You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
• Onkologia<br />
• Ta moja młodość...<br />
• Na dyżurze,<br />
po dyżurze<br />
<strong>Gazeta</strong><br />
Lekarzy<br />
dl@<br />
miesięcznik<br />
4_<strong>2014</strong>_kwiecień<br />
• Nowości<br />
• Kongresy<br />
medyczne<br />
• (Nie)typowe<br />
doznania<br />
• Koty malowane<br />
G Lekarzy<br />
dl@<br />
miesięcznik<br />
azeta<br />
1 kwietnia <strong>2014</strong> r.<br />
Świadczeniodawców<br />
ISSN 2300-2170<br />
• Nowości<br />
• Na dyżurze,<br />
po dyżurze<br />
• W Nowości trosce<br />
o polskiego<br />
• Moim<br />
pacjenta<br />
zdaniem<br />
• Wizerunek<br />
•<br />
własny<br />
Rogaś<br />
z Doliny<br />
• Na dyżurze<br />
Rozkoszy<br />
• Nietypowe<br />
doznania<br />
• Podróże<br />
• Koty malowane<br />
Medycyna<br />
w ręce mas!<br />
Rys. Zen<br />
• W trosce<br />
o polskiego<br />
pacjenta<br />
• Rogaś<br />
z Doliny<br />
Rozkoszy<br />
Mary Lasker<br />
Rozwój<br />
onkologii
Motto: Scribere necesse est, vivere non est<br />
Czyli: Tylko to się naprawdę zdarzyło, co zostało zapisane*<br />
*Przekład Tomasza Osoińskiego<br />
* Wchodzi śmiało do cukierni,<br />
W pas kłaniają się odźwierni,<br />
Już kelnerzy przyskakują,<br />
Grzecznie w rączkę ją całują.<br />
Dzisiaj rurki z kremem zjem,<br />
Bo ogromnie lubię krem.<br />
Proszę podać ze trzydzieści,<br />
Stolik więcej nie pomieści.<br />
Przy stoliku pchła zasiadła,<br />
Jedną rurkę z kremem zjadła,<br />
Zostawiła pełną tacę.<br />
Za tę jedną rurkę płacę!<br />
Wstała, wyszła, od niechcenia<br />
Powiedziała do wiedzenia<br />
I mignęły tylko z bryczki<br />
Purpurowe rękawiczki.<br />
Bardzo dziwią się kelnerzy:<br />
Jak rozumieć to należy!<br />
O trzydzieści rurek prosić,<br />
A po jednej mieć już dosyć?<br />
Nagle patrzą: Co to? Czemu<br />
W rurkach wcale nie ma kremu?<br />
Wszystkie puste? Co za kwestia?<br />
Zjadła cały krem ta bestia!<br />
Jan Brzechwa<br />
Pchła Szachrajka<br />
(fragment)<br />
Koleżanki i Koledzy,<br />
Onkologią zainteresowałam się przez przypadek. Od kilku lat moi koledzy<br />
dziennikarze medyczni gdzieś w okolicach marca zaczynali zadawać sobie<br />
nawzajem intrygująco brzmiące wówczas <strong>dla</strong> mnie pytanie: Czy jedziesz w tym<br />
roku na asco? Początkowo nie wiedziałam, o co pytają, ale jako osoba z natury<br />
dociekliwa postanowiłam rozszyfrować znaczenie tego pytania. Tajemnicze asco<br />
okazało się skrótem od American Society of Clinical Oncology – znakomitego<br />
towarzystwa naukowego organizującego każdego roku na przełomie maja i czerwca<br />
fantastyczne kongresy w Chicago. Zjeżdża się około 20 tysięcy ludzi z całego<br />
świata zainteresowanych rozwojem onkologii. Kongres obsługuje zwykle kilkuset<br />
dziennikarzy akredytowanych przez ASCO. Szczycę się tym, iż jestem od kilku lat<br />
wśród nich, a od dwóch lat jako dziennikarz reprezentujący „Gazetę <strong>dla</strong> Lekarzy”.<br />
Burzliwy rozwój amerykańskiej onkologii zaczął się w 1971, roku kiedy to<br />
prezydent Richard Nixon podpisał Cancer Act – dokument, który utorował<br />
drogę badaniom naukowym oraz umożliwił działanie ludziom aktywnym i realnie<br />
chcącym pomóc pacjentom onkologicznym.<br />
Główną rolę wśród nich odegrała kobieta! Nie politycy, nie prezydenci, nie<br />
naukowcy, ale filantrop Mary Lasker przyczyniła się do powstania National<br />
Cancer Institute, do ponaddwutysiąckrotnego powiększenia jego budżetu, wreszcie<br />
do powstania Cancer Act.<br />
Wnaszym kraju od kilku miesięcy słyszymy w mediach o „cancer-planie”,<br />
który ma uzdrowić sytuację. Określenie brzmi podobnie do terminu amerykańskiego<br />
i pewnie był taki świadomy zamysł wszechobecnych w naszym życiu<br />
publicznym speców od wizerunku. Czym się różnią te dwa pomysły na onkologię?<br />
O ile w Stanach Zjednoczonych za Cancer Act poszły prawdziwe pieniądze,<br />
realne działania i fantastyczne odkrycia, to u nas mamy slogany przedwyborcze<br />
oraz polityczne gry i zabawy.<br />
Znamy powiedzenie konia kują, żaba nogę podstawia. W odniesieniu do<br />
politycznych przymiarek naprawy onkologii polskiej trzeba by zmienić to<br />
przysłowie na: konia kują, pchła nogę podstawia. Dodajmy – pchła szachrajka, która<br />
zamawia trzydzieści rurek z kremem, ale jak przychodzi co do czego, płaci za jedną*.<br />
Krystyna Knypl<br />
ISSN 2300-2170<br />
Nr 4(26)_<strong>2014</strong><br />
Wydawca<br />
Krystyna Knypl<br />
Warszawa<br />
Redakcja<br />
Krystyna Knypl, redaktor naczelna<br />
krystyna.knypl@gazeta-<strong>dla</strong>-lekarzy.com<br />
Mieczysław Knypl, sekretarz redakcji<br />
m.knypl@gazeta-<strong>dla</strong>-lekarzy.com<br />
Katarzyna Kowalska, z-ca sekretarza redakcji<br />
Maciej Kowalski, redaktor działu zagranicznego<br />
Współpraca przy bieżącym numerze<br />
Alicja Barwicka, @Curcuma_Zedoaria, @Czerwo,<br />
Jagoda Czurak, Ewa Dereszak-Kozanecka,<br />
Monika Jezierska-Kazberuk, Rafał Stadryniak,<br />
Marzena Więckowska. Rysunki Zen.<br />
Okładka http://profiles.nlm.nih.gov/ps/retrieve/ResourceMetadata/TLBBDB<br />
Projekt graficzny i opracowanie<br />
komputerowe Mieczysław Knypl<br />
„<strong>Gazeta</strong> <strong>dla</strong> Lekarzy” jest miesięcznikiem redagowanym<br />
przez lekarzy i członków ich rodzin,<br />
przeznaczonym <strong>dla</strong> osób uprawnionych do wystawiania<br />
recept i posiadających prawo wykonywania<br />
zawodu lekarza.<br />
Opinie wyrażone w artykułach publikowanych<br />
w „Gazecie <strong>dla</strong> Lekarzy” są wyłącznie opiniami<br />
ich autorów.<br />
Redakcja zastrzega sobie prawo do redagowania<br />
nadesłanych do publikacji tekstów, w tym skracania,<br />
zmiany tytułów i śródtytułów.<br />
Wydawca i redakcja mogą odmówić publikowania<br />
reklam i ogłoszeń, a w razie przyjęcia ich do<br />
druku nie ponoszą odpowiedzialności za ich treść.<br />
Wszelkie prawa zastrzeżone.<br />
www.gazeta-<strong>dla</strong>-lekarzy.com
W numerze<br />
Nowości ...................................... 4, 5, 6, 9, 20, 24, 31, 42<br />
Przekażmy 1% na lekarskie dziecko!............................... 5<br />
Stosowanie leków przeciwbólowych w POZ<br />
Broń obosieczna Marzena Więckowska = @Famedyk ......... 7<br />
Artykuł poglądowy<br />
Wiosenne korepetycje jaskrowe Alicja Barwicka ............... 10<br />
7<br />
10<br />
17<br />
Kongresy medyczne<br />
Badania kliniczne nad chłoniakami niosą nadzieję<br />
Krystyna Knypl ......................................................................... 15<br />
Czy kardiologia zakwitła tej wiosny w Waszyngtonie?<br />
Krystyna Knypl ......................................................................... 21<br />
Onkologia<br />
Opieka onkologiczna w Stanach Zjednoczonych w <strong>2014</strong> r.<br />
Krystyna Knypl ......................................................................... 17<br />
Ta moja młodość...<br />
To, co częste… Monika Jezierska-Kazberuk ........................ 23<br />
Matka Boska na psychiatrii Monika Jezierska-Kazberuk .. 25<br />
30<br />
15<br />
21<br />
23<br />
27<br />
Na dyżurze<br />
Wrażliwość i medycyna Rafał Stadryniak = @Grypa......... 27<br />
32<br />
(Nie)typowe doznania<br />
Mój wielki brat Jagoda Czurak .............................................. 30<br />
Po dyżurze<br />
Cicha rozmowa Jagoda Czurak ............................................. 32<br />
Rogaś z Doliny Rozkoszy<br />
Przeżycia z uściskiem @Curcuma_Zedoaria ...................... 33<br />
Na marginesie<br />
Poszła Wena do doktora... Krystyna Knypl ......................... 35<br />
38<br />
35<br />
40<br />
33<br />
• Nowości<br />
• Na dyżurze,<br />
G Lekarzy<br />
dl@<br />
miesięcznik<br />
azeta<br />
1 kwietnia <strong>2014</strong> r.<br />
Świadczeniodawców<br />
36<br />
Kot w życiu człowieka<br />
Pan Józef i Mela Ewa Dereszak-Kozanecka ......................... 36<br />
po dyżurze<br />
• W Nowości trosce<br />
o polskiego<br />
• Moim<br />
pacjenta<br />
zdaniem<br />
• Wizerunek<br />
•<br />
własny<br />
Rogaś<br />
z Doliny<br />
• Na dyżurze<br />
Rozkoszy<br />
• Nietypowe<br />
Koty malowane<br />
Kwiecień – biały świat Ewa Dereszak-Kozanecka ............... 38<br />
42<br />
doznania<br />
• Podróże<br />
• Koty malowane<br />
Rys. Zen<br />
Medycyna<br />
w ręce mas!<br />
<strong>Gazeta</strong> <strong>dla</strong> Świadczeniodawców<br />
Hydroterapia podbija świat Ghost Writer ............................ 42<br />
Z pamiętnika małego trybika Krystyna Knypl .................... 44<br />
DONOŚ – poręczny program opieki zdrowotnej<br />
@Czerwo ................................................................................... 48<br />
Jak wyjść z łuku histerycznego? @Czerwo .......................... 50<br />
Medycyna w ręce mas! @Curcuma_Zedoaria ..................... 52<br />
Wiosenne porządki @Curcuma Zedoaria ........................... 54<br />
50<br />
52<br />
44<br />
54<br />
3 4_<strong>2014</strong> kwiecień
Nowości<br />
Rejestr pacjentów z migotaniem przedsionków GLORIA-AF Registry<br />
Do ogólnoświatowego programu<br />
rejestrowego dotyczącego<br />
długotrwałej terapii przeciwkrzepliwej<br />
pacjentów z migotaniem<br />
przedsionków zostanie<br />
włączonych około 56 tys. chorych<br />
z niemal 50 krajów. Celem<br />
jest zbadanie, jakie cechy<br />
pacjentów mają wpływ na wybór<br />
leku i ocenę profilu długoterminowej<br />
skuteczności i bezpieczeństwa<br />
eteksylanu dabigatranu<br />
w porównaniu z warfaryną.<br />
Projekt rejestru GLORIA-<br />
-AF został opublikowany w czasopiśmie<br />
„American Heart Journal”*.<br />
GLORIA-AF ma dostarczyć<br />
danych na temat roli i stosowania<br />
leków przeciwzakrzepowych<br />
w celu ochrony chorych<br />
z migotaniem przedsionków<br />
przed poważnymi następstwami<br />
udaru mózgu.<br />
W celu odzwierciedlenia rzeczywistych<br />
warunków program<br />
rejestrowy GLORIA-AF obejmie<br />
chorych z nowo zdiagnozowanym<br />
migotaniem przedsionków<br />
z różnych środowisk<br />
klinicznych, takich jak zakłady<br />
podstawowej opieki zdrowotnej,<br />
ośrodki specjalistyczne, szpitale<br />
rejonowe, szpitale uniwersyteckie,<br />
przychodnie i ośrodki<br />
leczenia przeciwkrzepliwego.<br />
Dane będą pochodzić od chorych<br />
leczonych różnymi lekami,<br />
w tym warfaryną i innowacyjnymi<br />
lekami przeciwzakrzepowymi<br />
zgodnie z zaleceniami<br />
wytycznych leczenia w celu<br />
ochrony przed poważnymi następstwami<br />
udaru mózgu związanego<br />
z migotaniem przedsionków.<br />
Ponadto zgromadzone zostaną<br />
dane dotyczące chorych<br />
stosujących kwas acetylosalicylowy<br />
oraz osób niestosujących leczenia<br />
przeciwkrzepliwego.<br />
Migotanie przedsionków<br />
jest najczęstszym utrwalonym<br />
zaburzeniem rytmu serca,<br />
zwiększającym pięciokrotnie<br />
ryzyko wystąpienia udaru<br />
mózgu. Udary mózgu w wyniku<br />
migotania przedsionków mają<br />
zwykle ciężki przebieg prowadzący<br />
do niepełnosprawności,<br />
a u połowy chorych kończą się<br />
zgonem w ciągu 12 miesięcy.<br />
Leczenie przeciwkrzepliwe jest<br />
najważniejszym elementem terapii<br />
w profilaktyce udaru mózgu<br />
związanego z migotaniem<br />
przedsionków. Program rejestrowy<br />
GLORIA-AF ma pozwolić<br />
na lepsze poznanie cech<br />
pacjentów, które wpływają na<br />
wybór leku przeciwzakrzepowego,<br />
takich jak współwystępujące<br />
choroby i jednocześnie stosowane<br />
leki. „Wprowadzenie innowacyjnych<br />
leków przeciwzakrzepowych<br />
zmieniło stosowane<br />
schematy profilaktyki udaru<br />
mózgu u pacjentów z migotaniem<br />
przedsionków na całym<br />
świecie” – powiedział dr Menno<br />
Huisman, profesor na Wydziale<br />
Trombozy i Hemostazy Uniwersytetu<br />
Medycznego w Lejdzie<br />
w Holandii, przewodniczący<br />
programu rejestrowego<br />
GLORIA-AF.<br />
Rejestr GLORIA-AF ma<br />
trójfazową strukturę. W trzech<br />
etapach zbierane są dane umożliwiające<br />
ocenę zmian stosowanych<br />
schematów leczenia<br />
przeciwkrzepliwego w czasie<br />
i w różnych regionach świata.<br />
Faza I to zbieranie danych<br />
dotyczących schematów leczenia<br />
przeciwkrzepliwego przed<br />
zatwierdzeniem innowacyjnych<br />
leków przeciwzakrzepowych.<br />
Obejmuje chorych wpisanych<br />
do rejestru w okresie od maja<br />
2011 r. do stycznia 2013 r.<br />
W fazie II, która rozpoczęła<br />
się po zatwierdzeniu w listopadzie<br />
2011 r. pierwszego innowacyjnego<br />
doustnego leku przeciwzakrzepowego,<br />
eteksylanu<br />
dabigatranu, zbierane są dane<br />
dotyczące bezpieczeństwa leczenia<br />
oraz wyjściowej charakterystyki<br />
chorych leczonych dabigatranem<br />
lub warfaryną.<br />
Faza III rozpocznie się, gdy<br />
dane dotyczące chorych z grupy<br />
leczenia dabigatranem będą<br />
się w wystarczającym stopniu<br />
pokrywać się z danymi chorych<br />
z grupy leczenia warfaryną.<br />
W tej fazie chorzy będą obserwowani<br />
przez trzy lata w celu<br />
oceny skuteczności i bezpieczeństwa<br />
stosowania dabigatranu<br />
w porównaniu z warfaryną<br />
z uwzględnieniem danych dotyczących<br />
wyników leczenia tych<br />
chorych. Będą także zbierane<br />
dane dotyczące ogólnego bezpieczeństwa<br />
i skuteczności innych<br />
leków przeciwzakrzepowych.<br />
Włączanie chorych do rejestru<br />
rozpoczęło się już w Europie,<br />
Ameryce Północnej Ameryce<br />
Łacińskiej i Azji, a pierwsze<br />
ogólnoświatowe wyniki spodziewane<br />
są w pierwszej połowie<br />
<strong>2014</strong> r.<br />
Firma Boehringer Ingelheim<br />
ogłosiła dołączenie do rejestru<br />
GLORIA-AF 10-tysięcznego<br />
chorego z migotaniem przedsionków.<br />
*Huisman M.V. et al. Design and<br />
rationale of Global Registry on<br />
Long-Term Oral Antithrombotic<br />
Treatment in Patients with Atrial<br />
Fibrillation: A global registry program<br />
on long-term oral antithrombotic<br />
treatment in patients<br />
with atrial fibrillation. Am Heart<br />
J. <strong>2014</strong>;167:329-34.<br />
Źródło: materiały prasowe<br />
Małżeństwo a serce kobiety<br />
„BMC Medicine” opublikowało<br />
doniesienie dr Sarah<br />
Floud i wsp. z Uniwersytetu<br />
w Oksfordzie zatytułowane<br />
Marital status and ischemic<br />
heart disease incidence and<br />
mortality in women: a large<br />
prospective study, w którym<br />
omówiono wpływ stanu cywilnego<br />
na serce i układ krążenia.<br />
Okazuje się, że z małżeństwa<br />
więcej korzyści kardiologicznych<br />
odnoszą panowie, natomiast<br />
nie udało się udowodnić<br />
tego w wypadku pań.<br />
W badaniu uczestniczyło<br />
734 626 kobiet, których losy<br />
były analizowane w ciągu<br />
8,8 lat. W badanej grupie<br />
81% kobiet było zamężnych<br />
lub miało partnera. Podczas<br />
trwania obserwacji 30 747 z tej<br />
grupy kobiet było hospitalizowanych<br />
z powodu pierwszego<br />
incydentu wieńcowego i 2148<br />
z nich zmarło. Kobiety zamężne<br />
lub mające partnerów były<br />
w jednakowym stopniu narażone<br />
na zachorowanie co<br />
panie żyjące jako singielki.<br />
Wyniki wcześniejszych badań<br />
sugerowały, że kobiety<br />
żyjące w pojedynkę są bardziej<br />
zagrożone schorzeniami<br />
sercowo-naczyniowymi niż<br />
kobiety zamężne. Być może<br />
jest to jeszcze jedna nieoczekiwana<br />
korzyść wynikająca<br />
z przemian obyczajowych.<br />
Źródło: http://www.<br />
biomedcentral.com/1741-<br />
7015/12/42/<br />
4 4_<strong>2014</strong> kwiecień
Nowości<br />
Nowe dane dotyczące długoterminowego stosowania Tysabri<br />
Biogen Idec ogłosił, że<br />
dane na temat Tysabri (natalizumab)<br />
opublikowane<br />
w internetowym wydaniu<br />
czasopisma „Journal of Neurology,<br />
Neurosurgery, and Psychiatry”<br />
potwierdzają profil<br />
bezpieczeństwa leku i pokazują<br />
niskie prawdopodobieństwo<br />
rzutu oraz niski odsetek<br />
progresji niepełnosprawności,<br />
ocenianej za pomocą Rozszerzonej<br />
Skali Niesprawności<br />
Ruchowej (EDSS) w pięcioletniej<br />
obserwacji pacjentów<br />
z rzutowo-remisyjną postacią<br />
stwardnienia rozsianego<br />
(RRMS).<br />
Informacje zamieszczone<br />
w czasopiśmie to wyniki<br />
analizy cząstkowej danych<br />
z badania TOP (Tysabri Observational<br />
Program) uzyskanych<br />
w okresie od lipca 2007<br />
do 1 grudnia 2012 r. W nowej<br />
pięcioletniej analizie cząstkowej<br />
danych z programu<br />
TOP, nadal prowadzonego,<br />
obserwacyjnego, otwartego,<br />
10-letniego badania prospektywnego,<br />
oceniono pacjentów<br />
z RRMS leczonych Tysabri<br />
w warunkach codziennej<br />
praktyki klinicznej.<br />
Dr Helmut Butzkueven,<br />
członek komitetu kierującego<br />
badaniem TOP, dyrektor<br />
Eastern Health MS Service<br />
oraz profesor na Uniwersytecie<br />
Melbourne powiedział:<br />
Przedstawiona analiza<br />
dostarcza ważnych danych<br />
naukowych pochodzących<br />
z codziennej praktyki klinicznej,<br />
które pokazują długoterminowy<br />
profil bezpieczeństwa<br />
Tysabri oraz pozytywny wpływ<br />
tego leku na kluczowe kliniczne<br />
parametry aktywności SM,<br />
roczny wskaźnik rzutów i progresję<br />
stopnia niepełnosprawności.<br />
Dane są zachęcające<br />
zarówno <strong>dla</strong> pacjentów, jak<br />
i lekarzy poszukujących opcji<br />
leczenia, które mogą w istotny<br />
sposób spowolnić progresję tej<br />
przewlekłej choroby i pozwolić<br />
lepiej ocenić zagrożenia i korzyści<br />
długoterminowej terapii.<br />
Program TOP jest prowadzony<br />
w 16 krajach w Europie,<br />
w Australii, Kanadzie i Argentynie.<br />
Pacjenci otrzymują Tysabri<br />
w dawce 300 mg dożylnie<br />
raz na cztery tygodnie.<br />
Wyniki badania<br />
Analiza cząstkowa wykazuje,<br />
że profil bezpieczeństwa<br />
leczenia Tysabri w warunkach<br />
codziennej praktyki klinicznej<br />
jest zgodny z wynikami poprzednich<br />
badań oraz że nie<br />
stwierdzono nowych sygnałów<br />
tym w zakresie. Łącznie u 2,6%<br />
pacjentów zaobserwowano<br />
ciężkie zdarzenie niepożądane<br />
uważane za związane lub<br />
potencjalnie związane z leczeniem<br />
Tysabri. Najczęściej było<br />
to zakażenie (1,9%).<br />
Średni roczny wskaźnik<br />
rzutów (ARR) w trakcie leczenia<br />
uległ istotnemu obniżeniu<br />
(z wyjściowego 1,99 do 0,31 po<br />
1 roku terapii) i utrzymywał<br />
się na niskim poziomie przez<br />
cały 5-letni okres obserwacji.<br />
Chociaż pacjenci leczeni Tysabri<br />
uzyskali istotną redukcję<br />
ARR bez względu na uprzednie<br />
leczenie, wartości ARR były<br />
najniższe u wcześniej nieleczonych<br />
pacjentów z niższą<br />
wyjściową liczbą punktów<br />
w skali EDSS, a najwyższe<br />
u osób z wcześniejszym leczeniem<br />
immunosupresyjnym.<br />
W trakcie leczenia punktacja<br />
EDSS utrzymywała się na<br />
stabilnym poziomie, a prawdopodobieństwo<br />
wystąpienia<br />
potwierdzonej poprawy<br />
w skali EDSS było istotnie<br />
wyższe od prawdopodobieństwa<br />
potwierdzonego pogorszenia<br />
(29% w porównaniu<br />
z 16% (p 2,0 punktów).<br />
Tysabri został zarejestrowany<br />
do leczenia w ponad<br />
65 krajach na całym świecie.<br />
W Stanach Zjednoczonych<br />
Tysabri jest zarejestrowany<br />
do monoterapii u pacjentów<br />
z rzutowymi postaciami SM.<br />
W Unii Europejskiej lek<br />
jest zarejestrowany jako monoterapia<br />
modyfikująca przebieg<br />
choroby do stosowania u pacjentów<br />
dorosłych z wysoce<br />
aktywną, rzutowo-remisyjną<br />
postacią SM (RRMS) z utrzymującą<br />
się wysoką aktywnością<br />
choroby pomimo leczenia<br />
interferonem beta lub octanem<br />
glatirameru bądź też u pacjentów<br />
z szybko postępującą, ciężką<br />
postacią RRMS.<br />
Tysabri zwiększa ryzyko<br />
rozwoju postępującej wieloogniskowej<br />
leukoencefalopatii<br />
(PML) – wirusowego<br />
zakażenia oportunistycznego<br />
mózgu, które zazwyczaj prowadzi<br />
do zgonu lub ciężkiej<br />
niepełnosprawności pacjenta.<br />
Czynnikami zwiększającymi<br />
ryzyko wystąpienia PML są<br />
obecność przeciwciał anty-<br />
-JCV, wcześniejsze leczenie<br />
immunosupresyjne oraz czas<br />
trwania leczenia.<br />
Podejmując się stosowania<br />
Tysabri trzeba rozważyć, czy<br />
oczekiwane korzyści terapeutycznej<br />
są wystarczające do<br />
przezwyciężenia ewentualnych<br />
zagrożeń wynikających z tej<br />
terapii.<br />
Charakterystyka produktu<br />
leczniczego Tysabri jest dostępna<br />
pod adresem:<br />
http://www.ema.europa.<br />
eu/docs/pl_PL/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000603/<br />
WC500044686.pdf<br />
Źródło: materiały prasowe oraz<br />
http://www.biogenidec.com<br />
Przekażmy 1% na lekarskie dziecko!<br />
Drodzy Czytelnicy, trwa przekazywanie 1% naszych podatków na szczytne<br />
cele. Chcemy Was prosić, abyście tym razem przekazali swój 1% na potrzeby<br />
rehabilitacji Michała Kozaneckiego, syna dr Ewy Dereszak-Kozaneckiej<br />
(@edk na Konsylium24.pl), naszej znakomitej autorki m.in. artykułów Lekarz<br />
ma kota?, Karuzela z Madonnami oraz serii Koty malowane.<br />
Oto potrzebne informacje:<br />
5Fundacja Avalon Bezpośrednia Pomoc Niepełnosprawnym KRS 0000270809<br />
4_<strong>2014</strong> kwiecień<br />
koniecznie z dopiskiem: Kozanecki 889.<br />
Numer konta fundacji 62 1600 1286 0003 0031 8642 6001.<br />
http://thorsteinulf.tumblr.com/post/36225522430/bofransson-<br />
-bruno-liljefors-cat-on-flowering
Nowości<br />
Koszty leczenia grzybic układowych są wysokie!<br />
Grzyby występują powszechnie<br />
w naszym środowisku,<br />
a do najczęściej potwierdzanych<br />
u ludzi patogenów<br />
należą te z rodzaju Candida<br />
(zdecydowana większość)<br />
i Aspergillus. Grzyby z rodzaju<br />
Candida występują powszechnie<br />
na skórze i w przewodzie<br />
pokarmowym człowieka.<br />
W związku z tym źródłem<br />
zakażenia drożdżakowego jest<br />
często sam chory lub osoby<br />
z jego otoczenia – personel<br />
medyczny czy inni pacjenci.<br />
Najczęstszą drogą inwazji<br />
grzybów z rodzaju Candida<br />
jest uszkodzona błona śluzowa<br />
przewodu pokarmowego<br />
i dróg oddechowych lub kolonizacja<br />
centralnego cewnika<br />
żylnego.<br />
Zakażenia grzybami pleśniowymi<br />
u przeważającej<br />
liczby pacjentów są egzogenne<br />
(źródłem kropi<strong>dla</strong>ka<br />
jest szeroko pojęte środowisko,<br />
występuje on w glebie,<br />
murach itp., a do wegetacji<br />
nie wymaga człowieka). Do<br />
zakażenia grzybami pleśniowymi<br />
(w tym m.in. z rodzaju<br />
Aspergillus, Mucor, Rhizopus<br />
czy Absidia) dochodzi zwykle<br />
drogą wziewną wskutek<br />
wdychania zarodników z powietrza.<br />
Po inwazji dochodzi<br />
do rozsiewu i tworzenia przerzutowych<br />
ognisk zakażenia<br />
przez naczynia krwionośne<br />
w różnych narządach: wątrobie,<br />
śledzionie, płucach, ośrodkowym<br />
układzie nerwowym,<br />
zatokach obocznych nosa<br />
i innych. Zakażenie narządów<br />
objawia się chorobami, takimi<br />
jak fungemia (zakażenie krwi<br />
obwodowej), zapalenie płuc,<br />
opon mózgowo-rdzeniowych,<br />
gałki ocznej, wsierdzia, wątroby,<br />
nerek).<br />
Grzybice często atakują<br />
skrycie, a pierwsze objawy są<br />
niespecyficzne i łatwo można<br />
je pomylić z infekcjami bakteryjnymi<br />
lub wirusowymi.<br />
W początkowej fazie choroby<br />
jedynym objawem może<br />
być gorączka, lecz w około<br />
10% przypadków zakażenia<br />
grzybicze przebiegają bez niej.<br />
Nierzadko pierwszą manifestacją<br />
kliniczną u pacjentów<br />
z głęboką neutropenią jest pełnoobjawowa<br />
fungemia z niewydolnością<br />
wielonarządową.<br />
W przypadkach aspergilozy<br />
płucnej częstym wczesnym<br />
objawem oprócz gorączki jest<br />
suchy kaszel, bóle opłucnowe,<br />
krwioplucie. Dlatego u każdego<br />
pacjenta w neutropenii<br />
przedłużająca się gorączka,<br />
niepoddająca się leczeniu<br />
antybiotykami, powinna nasuwać<br />
podejrzenie grzybicy oraz<br />
konieczność przeprowadzenia<br />
dodatkowych badań.<br />
Profilaktyka pierwotna<br />
dotyczy pacjentów, u których<br />
wcześniej nie stwierdzano objawów<br />
zakażenia grzybiczego<br />
– na ogół jest wdrażana<br />
w momencie zastosowania<br />
leczenia immunosupresyjnego.<br />
Profilaktyka wtórna obejmuje<br />
chorych, u których wcześniej<br />
rozpoznawano zakażenie grzybicze<br />
i powinno się rozważyć<br />
jej zastosowanie przed włączeniem<br />
leczenia immunosupresyjnego.<br />
Inwazyjne zakażenia grzybicze<br />
to choroby zakaźne,<br />
w których patogeny grzybicze<br />
atakują jeden lub więcej<br />
narządów, często przybierając<br />
postać zakażenia uogólnionego<br />
przebiegającego z fungemią<br />
(obecność patogenu we krwi).<br />
Szczególnie narażeni na zakażenie<br />
są chorzy z obniżoną<br />
odpornością, w tym pacjenci<br />
z ostrą białaczką szpikową<br />
lub zespołem mielodysplastycznym<br />
otrzymujący chemioterapię<br />
oraz pacjenci po<br />
przeszczepieniu szpiku, którzy<br />
otrzymują duże dawki leków<br />
immunosupresyjnych.<br />
Postęp medycyny umożliwił<br />
nam wprawdzie skuteczniejsze<br />
zwalczanie wielu chorób<br />
nowotworowych, ale do<br />
ceny, jaką przychodzi nam za<br />
to zapłacić, musimy doliczyć<br />
rachunek wystawiony przez<br />
zakażenia grzybicze. Częstość<br />
występowania inwazyjnych<br />
zakażeń grzybiczych u pacjentów<br />
z nowotworami krwi i po<br />
transplantacji sukcesywnie<br />
wzrasta. Powodem jest rosnąca<br />
liczba przeszczepów z jednej<br />
strony oraz intensywna chemio-<br />
i radioterapia oraz wydłużenie<br />
życia wielu chorych<br />
z immunospresją z drugiej.<br />
Częstość inwazyjnych zakażeń<br />
grzybiczych jest najwyższa<br />
u pacjentów poddanych przeszczepieniu<br />
narządów, przede<br />
wszystkim allogenicznych<br />
komórek krwiotwórczych<br />
(10-20%) i chorych leczonych<br />
z powodu ostrych białaczek<br />
(10%).<br />
Procedura przeszczepienia<br />
macierzystych komórek<br />
krwiotwórczych od dawcy<br />
niespokrewnionego lub nie<br />
w pełni zgodnego pozwala<br />
na ratowanie życia pacjentów<br />
z nowotworami krwi, niestety<br />
zdecydowanie osłabia układ<br />
odpornościowy organizmu,<br />
wystawiając pacjenta na ryzyko<br />
grzybicy. Ponieważ zakażenia<br />
te są bardzo trudne<br />
do wykrycia na wstępnym<br />
etapie, szacuje się, że opóźnienie<br />
diagnozy może wiązać<br />
się z ryzykiem śmierci od 30<br />
do nawet 90% pacjentów.<br />
Dlatego niezwykle ważna<br />
jest profilaktyka. Wprowadzenie<br />
leczenia przeciwgrzybiczego<br />
na tym etapie redukuje<br />
zagrożenie grzybicami układowymi<br />
o połowę. Szacuje się, że<br />
profilaktyka przeciwgrzybicza<br />
zmniejsza ogólną śmiertelność<br />
o 21%, a śmierć wywołaną<br />
przez grzybicę o 45%.<br />
Dostępne dane amerykańskie<br />
ukazują wysokie koszty po<br />
stronie płatnika. W wypadku<br />
inwazyjnej aspergilozy średni<br />
czas hospitalizacji to 17,5 dnia,<br />
a koszt wynosi blisko 82,5 tys.<br />
dol. W wypadku inwazyjnej<br />
kandydozy ten koszt waha się<br />
od 34 do 44,5 tys. dol.<br />
W Polsce szacunkowy<br />
koszt profilaktyki i leczenia<br />
inwazyjnych zakażeń grzybiczych<br />
przypadający na jednego<br />
pacjenta (w zależności<br />
od przyjmowanych leków)<br />
wynosi od 3468 do 12 484 zł<br />
w wypadku pacjentów z ostrą<br />
białaczką szpikową lub zespołem<br />
mielodysplastycznym do<br />
nawet 32 618 zł w wypadku<br />
pacjentów po allogenicznym<br />
przeszczepieniu macierzystych<br />
komórek krwiotwórczych.<br />
Niestety występują poważne<br />
problemy z płatnością przez<br />
NFZ za leczenie przeciwgrzybicze.<br />
Źródło: materiały prasowe<br />
6 4_<strong>2014</strong> kwiecień
Stosowanie leków przeciwbólowych w POZ<br />
Broń obosieczna<br />
Marzena Więckowska = @Famedyk<br />
Każdy lekarz niezależnie od specjalności wielokrotnie spotyka się w swojej pracy<br />
z problemem bólu u swoich pacjentów. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej mają<br />
z tym do czynienia szczególnie często, bo są na pierwszej linii frontu w walce z tą bodajże<br />
najczęściej zgłaszaną przez pacjentów dolegliwością.<br />
Leczenie na własną rękę<br />
Powszechna dostępność leków przeciwbólowych<br />
sprawia, że pacjenci bardzo często sami po nie sięgają.<br />
Paradoksalnie leki przeciwbólowe, a zwłaszcza niesteroidowe<br />
leki przeciwzapalne są postrzegane przez pacjentów<br />
z reguły jako bezpieczne. Zazwyczaj nie stwarza<br />
to większych problemów, jeśli w grę wchodzi gorączka,<br />
ból ucha czy zęba u dziecka lub młodej zdrowej osoby.<br />
Jednak problemy mogą być w wypadku osób starszych,<br />
z upośledzoną funkcją nerek, obciążonych wieloma<br />
schorzeniami, z których wiele daje dolegliwości bólowe,<br />
a jednocześnie przyjmujących w związku z tym dużo<br />
różnych leków.<br />
Wraz ze starzeniem się społeczeństwa coraz więcej<br />
osób cierpi na przewlekłe schorzenia narządu ruchu,<br />
a powszechna w mediach reklama leków skłania starsze<br />
osoby do stosowania na własną rękę leków przeciwbólowych,<br />
nie tylko paracetamolu, ale także niesteroidowych<br />
leków przeciwzapalnych. Powszechny jest także zwyczaj<br />
użyczania sobie nawzajem leków przeciwbólowych na<br />
wzór znanej z reklamy Goździkowej. Pacjenci często nie<br />
zdają sobie sprawy z mnogości niebezpiecznych działań<br />
niepożądanych, a także z wpływu tych leków na ich schorzenia<br />
oraz interakcji z innymi przyjmowanymi lekami,<br />
co więcej – usiłują czasami skłonić swojego lekarza, aby<br />
im wypisał receptę na ten „cudowny” lek przeciwbólowy,<br />
który pomógł sąsiadce. Czytają co prawda ulotki, ale<br />
często ich treść pojmują opacznie lub zwracają w nich<br />
uwagę na informacje nieistotne.<br />
Działania niepożądane i interakcje<br />
Są to przyczyny, <strong>dla</strong> których dużym wyzwaniem<br />
bywa <strong>dla</strong> lekarza POZ prowadzenie pacjentów<br />
obarczonych dużym ryzykiem działań niepożądanych<br />
i interakcji NLPZ z innymi lekami, a więc przede wszystkim<br />
osób starszych, z nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością<br />
serca, chorobą wieńcową, po przebytym<br />
zawale serca lub rewaskularyzacji naczyń wieńcowych,<br />
po przebytym TIA lub udarze mózgu, astmą, dyslipidemią,<br />
chorobą wrzodową, przewlekłymi chorobami<br />
wątroby i nerek, cukrzycą, RZS. Często się zdarza, że<br />
przyczyną zaostrzenia choroby, np. wystąpienia niewyrównanego<br />
nadciśnienia tętniczego, bywają stosowane<br />
przez pacjentów na własną rękę NLPZ, a wydobycie<br />
z nich tej informacji bywa nieraz bardzo trudne lub<br />
wręcz niemożliwe.<br />
Leki przeciwbólowe w codziennej praktyce POZ<br />
zajmują jedno z czołowych miejsc. Najczęstsze wskazania<br />
do ich stosowania stanowią ostre i przewlekłe<br />
schorzenia narządu ruchu, będące konsekwencją braku<br />
systematycznej aktywności fizycznej i niezdrowego stylu<br />
życia naszych pacjentów. Dość powszechnie spotykanym<br />
zjawiskiem bywa tu rozczarowanie lub wręcz oburzenie<br />
pacjentów, gdy lekarz POZ zaproponuje paracetamol<br />
jako lek pierwszego rzutu w razie bólu o lekkim lub<br />
umiarkowanym natężeniu, oraz towarzyszące temu<br />
głęboko zakorzenione przekonanie, że jedynym skutecznym<br />
lekiem może być tylko znany powszechnie<br />
preparat ketoprofenu w dawce 100 mg. Z rozmów z pacjentami<br />
wynika, że jest to lek będący podstawowym<br />
wyposażeniem prawie każdej domowej apteczki pomimo<br />
tego, że jest on dostępny wyłącznie na receptę. Trudno<br />
czasami wyperswadować pacjentom, że stosowanie<br />
ketoprofenu jest związane z dość wysokim ryzykiem<br />
wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego,<br />
7 4_<strong>2014</strong> kwiecień
Stosowanie leków przeciwbólowych w POZ<br />
a ryzyko to jest największe w ciągu pierwszych 30 dni<br />
stosowania leku. Innym ulubionym przez pacjentów i,<br />
co gorsza, przez lekarzy POZ jest diklofenak. Jest on<br />
produkowany we wszelkich możliwych postaciach oraz<br />
sposobach uwalniania, a w dawce 25 mg jest dostępny<br />
bez recepty. Jego stosowanie jest związane z ryzykiem<br />
powikłań sercowo-naczyniowych porównywalnym do<br />
ryzyka w razie stosowania rofekoksybu, który z tego<br />
właśnie powodu został wycofany z obrotu ok. 10 lat<br />
temu. Z kolei szeroko zachwalany przez pacjentów<br />
nimesulid jako preferencyjny inhibitor COX-2 jest<br />
preferowany u chorych ze zwiększonym ryzykiem<br />
powikłań ze strony przewodu pokarmowego, jednak<br />
ze względu na hepatotoksyczność jest to obecnie NLPZ<br />
wyłącznie drugiego rzutu.<br />
Niełatwe zadania i problemy<br />
Podjęcie decyzji o zastosowaniu NLPZ oraz wybór<br />
konkretnego leku przeciwbólowego u konkretnego<br />
pacjenta bywa więc często <strong>dla</strong> lekarza POZ niełatwym<br />
zadaniem, zwłaszcza w wypadku pacjentów z przewlekłymi<br />
chorobami, przyjmujących stale inne leki i obciążonych<br />
ryzykiem interakcji i działań niepożądanych.<br />
Wśród nich na szczególną uwagę zasługują pacjenci<br />
z grupy wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego oraz<br />
stosujący przewlekle leki przeciwpłytkowe, ponieważ<br />
ta grupa chorych jest szczególnie narażona na niepożądane<br />
działania NLPZ ze względu na ich mechanizm<br />
działania wynikający z hamowania w różnym stopniu<br />
COX-1 i COX-2 oraz metabolizm NLPZ przy udziale<br />
izoenzymów cytochromu P450. Dużym problemem są<br />
też pacjenci przyjmujący doustne antykoagulanty, gdyż<br />
NLPZ znacznie nasilają gastrotoksyczność acenokumarolu,<br />
a w wypadku warfaryny nawet zastosowanie<br />
paracetamolu może być niebezpieczne, gdyż paracetamol<br />
hamuje metabolizm warfaryny, zwiększając przez<br />
to ryzyko krwawienia z górnego odcinka przewodu<br />
pokarmowego.<br />
Szczególnym problemem w POZ są także pacjenci<br />
z bólem przewlekłym, trwającym powyżej 3-6<br />
miesięcy, a zwłaszcza z przewlekłym bólem pochodzenia<br />
nienowotworowego. Jest to jedna z częstszych przyczyn<br />
zgłaszania się pacjentów do lekarzy POZ. Ból przewlekły<br />
jest poważnym problemem <strong>dla</strong> pacjentów i ich rodzin,<br />
ale jest też istotnym problemem <strong>dla</strong> lekarzy POZ, ponieważ<br />
dotyczy kilkunastu procent dorosłej populacji.<br />
Pacjenci zwykle skarżą się na bóle krzyża, kolan, głowy<br />
i kończyn dolnych. U podłoża przewlekłych dolegliwości<br />
bólowych leży najczęściej choroba zwyrodnieniowa<br />
stawów, a także urazy i wypadanie dysku międzykręgowego.<br />
Część pacjentów tej grupy po wyczerpaniu<br />
wszystkich metod leczenia przyczynowego nadal cierpi<br />
na ból o znacznym natężeniu, nieustępujący po NLPZ<br />
z uwzględnieniem koanalgetyków, wymagający zastosowania<br />
leków z drugiego, a nawet z trzeciego stopnia<br />
drabiny analgetycznej.<br />
Obecnie w procesie leczenia nie dzieli się bólu na<br />
nowotworowy i nienowotworowy, <strong>dla</strong>tego oba rodzaje<br />
bólu powinny być leczone według tych samych zasad.<br />
Bardzo popularne ostatnio w praktyce POZ preparaty<br />
łączone paracetamolu z tramadolem nie są zbyt skuteczne<br />
w wypadku bólów o znacznym natężeniu, a przewlekłe<br />
stosowanie tramadolu może prowadzić do rozwoju<br />
tolerancji na tę substancję i uzależnienia od niej. Są to<br />
zjawiska występujące w praktyce POZ całkiem nierzadko.<br />
Dotyczy to zwłaszcza pacjentów uzależnionych także od<br />
benzodiazepin oraz alkoholu. Pacjenci z przewlekłym<br />
bólem nienowotworowym bywają także leczeni silnymi<br />
opioidami, jednak są to w POZ raczej sytuacje rzadkie.<br />
Nadal otwarte pozostaje pytanie, jak przewlekle stosować<br />
opioidy w leczeniu przewlekłego bólu pochodzenia<br />
nienowotworowego, by maksymalnie wykorzystać ich<br />
działanie analgetyczne oraz zminimalizować ryzyko<br />
wystąpienia działań niepożądanych oraz rozwoju tolerancji<br />
i uzależnienia. O ile bowiem stosowanie leków<br />
opioidowych, zwłaszcza silnych opioidów w wypadku<br />
bólu nowotworowego bywa dość powszechne w praktyce<br />
POZ i nie budzi zastrzeżeń, to w leczeniu przewlekłego<br />
bólu nienowotworowego nadal jest przedmiotem<br />
kontrowersji.<br />
Ogrom skali<br />
NLPZ stosuje przewlekle ok. 5% populacji, a po<br />
65. roku życia aż 10-20%. Co 6. dorosły człowiek cierpi<br />
na przewlekłe choroby reumatyczne, a 80% dorosłych<br />
ma co najmniej raz w życiu bóle kręgosłupa. W Polsce<br />
8 4_<strong>2014</strong> kwiecień
Stosowanie leków przeciwbólowych w POZ<br />
na chorobę zwyrodnieniową cierpi ok. 5 mln osób,<br />
a na reumatoidalne zapalenie stawów ok. 400 tysięcy.<br />
Jako lekarze POZ zlecamy leki przeciwbólowe bardzo<br />
często, pewnie zbyt często, zważywszy na to, że nawet<br />
niewielki procent działań niepożądanych NLPZ przy<br />
tak szerokim ich stosowaniu przekłada się na bardzo<br />
liczne przypadki. Sytuacji nie poprawia fakt, że zasady<br />
funkcjonowania POZ oraz narastająca ilość obowiązków<br />
biurokratycznych zmuszają nas często do podejmowania<br />
szybkich decyzji.<br />
W wypadku leków przeciwbólowych pojęcie<br />
„broń obosieczna” nabiera szczególnego znaczenia, <strong>dla</strong>tego<br />
decyzje o użyciu tej broni muszą być zawsze starannie<br />
przemyślane.<br />
http://pl.wikipedia.org/wiki/Plik:Filipendula_ulmaria_Sturm12.jpg<br />
Marzena Więckowska = @Famedyk<br />
internistka, lekarka rodzinna<br />
Spiraea, lub wiązówka błotna, jest niemiecką imienniczką<br />
Spirsäure (kwasu salicylowego), ostatecznie aspiryny.<br />
NOWOŚCI<br />
Najczęściej cytowane prace naukowe o nadciśnieniu tętniczym<br />
„Hypertension” opublikowało<br />
bardzo interesujący artykuł<br />
zatytułowany Anatomy<br />
of Success. The Top 100 Cited<br />
Scientific Reports Focused On<br />
Hypertension Research. Autorzy,<br />
Young S. Oh i Zorina<br />
S. Galis, wzięli pod lupę popularność<br />
doniesień nadciśnieniowych<br />
i ustalili, że najczęściej<br />
cytowano (7248 razy!)<br />
7 Joint National Committee<br />
(JNC) guidelines on prevention,<br />
detection, evaluation, and treatment<br />
of high blood pressure,<br />
opublikowane w „Journal of<br />
the American Medical Association“<br />
w 2003 roku. Mniejszą<br />
sławę miał ten sam dokument<br />
opublikowany na łamach „Hypertension”<br />
(cytowany 4480<br />
razy). Na medalowe miejsce<br />
zasługuje także 6JNC z roku<br />
1997 z ponad 4-tysięczną liczbą<br />
cytowań. Kolejna publikacja<br />
o dużej liczbie cytowań to<br />
omówienie badania HOT na<br />
łamach „The Lancet” w 1997<br />
roku. Pierwszą dziesiątkę najczęściej<br />
cytowanych zamykają<br />
artykuły z wytycznymi europejskimi<br />
oraz omówienia badania<br />
ALLHAT i LIFE.<br />
Analizowano również czas<br />
powstania doniesień i okazuje<br />
się, że aż 72% najczęściej cytowanych<br />
artykułów<br />
powstało przed 1990<br />
rokiem! Po tym roku<br />
wzrosła natomiast popularność<br />
artykułów<br />
nt. badań klinicznych.<br />
Najpopularniejsze<br />
artykuły były najczęściej<br />
publikowane<br />
w „New England<br />
Journal of Medicine”,<br />
The Lancet i „Journal of the<br />
American Medical Association”.<br />
Ze 100 najczęściej publikowanych<br />
doniesień aż 64<br />
pochodziło ze Stanów Zjednoczonych,<br />
20 z Wielkiej Brytanii<br />
i 18 z Włoch. Dalsze miejsca<br />
zajęły Szwecja, Francja i Niemcy.<br />
Najpopularniejsze doniesienia<br />
w 94% były pracami zespołowymi,<br />
angażującymi ponad<br />
trzech autorów. Tylko 6% prac<br />
było napisanych przez jednego<br />
autora. Najstarsza często cytowana<br />
praca pochodzi z 1934<br />
roku i była napisana przez<br />
Goldblatta i wsp., dotyczyła<br />
ona roli niedokrwienia nerki<br />
w patogenezie nadciśnienia<br />
tętniczego.<br />
Źródło: http://hyper.ahajournals.<br />
org/content/63/4/641/<br />
T1.expansion.html<br />
9 4_<strong>2014</strong> kwiecień
Artykuł poglądowy<br />
Wiosenne korepetycje<br />
jaskrowe<br />
Alicja Barwicka<br />
Jak co roku wiosną obchodzony jest światowy tydzień<br />
jaskry. W tym roku przypadał na 9-15 marca. Prowadzona w tym czasie działalność<br />
informacyjna była adresowana w szczególności do obecnych i przyszłych pacjentów.<br />
Na świecie jest blisko 70 milionów osób, u których rozpoznano jaskrę, a według ostatnich<br />
szacunków równie duża grupa chorych nie jest leczona i nawet nie wie o swojej<br />
chorobie. W Polsce choruje 700 tys. osób, ale w związku z brakiem objawów skłaniających<br />
do zgłoszenia się na wizytę okulistyczną tylko około ⅓ z tej liczby jest objęta<br />
stałą opieką lekarską. Wydaje się więc, że powinno być sporo osób zainteresowanych<br />
wiedzą w tym zakresie.<br />
Podczas prowadzonej w jednym czasie i w wielu<br />
krajach tygodniowej akcji odbywają się spotkania,<br />
prelekcje, wykłady, ale przede wszystkim organizuje<br />
się masowe badania przesiewowe <strong>dla</strong> zainteresowanych<br />
osób. Niestety nie tylko <strong>dla</strong> przeciętnego zjadacza<br />
chleba, ale i <strong>dla</strong> części środowiska lekarskiego jaskra<br />
jest ciągle chorobą tajemniczą. A przecież z uwagi na<br />
częstość występowania i fatalne skutki jakie może powodować<br />
neuropatia jaskrowa, umożliwienie pacjentom<br />
dostępu do chociażby najbardziej podstawowej wiedzy<br />
o zagrożeniu nie powinno ograniczać się wyłącznie do<br />
okulistycznych gabinetów lekarskich. Jest to o tyle ważne,<br />
że na temat jaskry ciągle funkcjonują niepokojące mity.<br />
Należy do nich np. przeświadczenie, że:<br />
to choroba wyłącznie ludzi starszych, a przecież<br />
zachorować można w każdym wieku, chociaż ryzyko<br />
faktycznie wzrasta z latami życia;<br />
jaskra jest uleczalna, ale niestety nie można przywrócić<br />
już utraconej funkcji widzenia, chociaż faktycznie<br />
dzięki zastosowaniu leczenia można opóźnić rozwój<br />
choroby i zachować widzenie;<br />
muszą wystąpić objawy, a to nieprawda! Mogą<br />
nie wystąpić, bo to choroba bardzo podstępna. Można<br />
utracić około 40% zakresu pola widzenia i dopiero wtedy<br />
zauważyć coś niepokojącego.<br />
W ramach obchodów światowego tygodnia jaskry<br />
z porcji najnowszej wiedzy mogą też skorzystać okuliści,<br />
bo nie licząc bieżących doniesień i przekazów ukazujących<br />
się w specjalistycznej literaturze i mediach, w tym<br />
właśnie czasie każdy kraj organizuje konferencje naukowe<br />
poświęcone tematyce jaskrowej. I tak np. w Warszawie 14<br />
marca br. odbyła się XIII Plenarna Konferencja Naukowo-<br />
-Szkoleniowa zajmująca się w szczególności aktualnymi<br />
kierunkami diagnostyki i leczenia neuropatii jaskrowej.<br />
Stan wiedzy i niewiedzy<br />
Nie można się dziwić istnieniu mitów, bo o jaskrze<br />
ciągle wiemy niewiele. Wiemy oczywiście, że znajduje<br />
się w grupie chorób ciężkich, przewlekle postępujących,<br />
mogących prowadzić do nieodwracalnych uszkodzeń<br />
nerwu wzrokowego, a tym samym do ślepoty. Istotą<br />
schorzenia jest zanik nerwu wzrokowego. Postępujący<br />
proces chorobowy dotyczy nieodwracalnego uszkodzenia<br />
włókien nerwowych oraz odpowiadających im komórek<br />
zwojowych siatkówki. Finałem jest apoptoza tych<br />
komórek. W uszkodzonym obszarze zostaje zaburzone<br />
przewodzenie bodźców wzrokowych do mózgu, a to<br />
z kolei przekłada się na postępujące, charakterystyczne<br />
ubytki w polu widzenia. Kiedy takie ubytki zamanifestują<br />
się w badaniu perymetrycznym, mogło już dojść<br />
10 4_<strong>2014</strong> kwiecień
Artykuł poglądowy<br />
do zniszczenia nawet 40...50% komórek zwojowych<br />
siatkówki! Niestety nie ma idealnego leku przeciw<br />
apoptozie komórek.<br />
Tylko jedno jest pewne w tej chorobie: zawsze<br />
z czasem będzie gorzej. O dobrym rokowaniu związanym<br />
z zahamowaniem procesu destrukcji n II można<br />
mówić tylko we wcześnie zdiagnozowanych przypadkach.<br />
Co prawda nie każda neuropatia jaskrowa wiąże<br />
się z progresją zmian, ale najczęściej nawet bardzo powolny<br />
proces destrukcyjny nerwu wzrokowego jednak<br />
postępuje. W najgorszej sytuacji są ci chorzy, u których<br />
rozpoznanie ustalono w czasie, gdy w polu widzenia<br />
były już ubytki.<br />
Coś wiemy, ale nie do końca<br />
Przyjęto co najmniej dwie teorie dotyczące<br />
powstawania uszkodzeń n II. Mechaniczna zakłada,<br />
że w wyniku zwiększenia oporu w drogach odpływu<br />
cieczy wodnistej przez siateczkę beleczkowania ciśnienie<br />
wewnątrzgałkowe ulega zwiększeniu i bezpośrednio<br />
uszkadza n II. Z kolei teoria niedokrwienna wskazuje<br />
na rolę zaburzeń w mikrokrążeniu doprowadzających<br />
do trwałego niedokrwienia n II. Ale te dwie teorie<br />
nie tłumaczą wielu zagadnień w zakresie mechanizmów<br />
powstawania i obrazów klinicznych choroby,<br />
stąd poszukiwanie innych przyczyń, w tym mutacji<br />
genowych i ich fenotypów, teorii zapalnych czy autoimmunologicznych.<br />
Według obecnego stanu wiedzy uważa się, że<br />
najważniejszym objawem klinicznym choroby jest podwyższone<br />
ciśnienie wewnątrzgałkowe. Jak to jednak<br />
bywa w chorobach tajemniczych „najważniejszym” nie<br />
znaczy „stale obecnym”. Mamy przecież jaskrę niskiego<br />
ciśnienia i mamy nadciśnienie oczne, które nie musi się<br />
skończyć neuropatią jaskrową. Jednak ten najważniejszy<br />
objaw potrafimy przynajmniej leczyć. A z wielu badań<br />
wynika, że jest to leczenie efektywne, bo uzyskanie<br />
spadku wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego tylko<br />
o 1 mmHg obniża ryzyko wystąpienia progresji zmian<br />
aż o 12-19%. Trzeba niestety zaznaczyć, że redukcja<br />
wysokości ciśnienia wewnątrzgałkowego nie prowadzi<br />
do wyleczenia choroby, lecz jedynie do spowolnienia<br />
procesu.<br />
Jak to jest z tym ciśnieniem?<br />
O zachowaniu się ciśnienia wewnątrzgałkowego<br />
wiemy sporo, co nie znaczy, że wszystko. W jaskrze<br />
pierwotnej otwartego kąta, stanowiącej zdecydowaną<br />
większość zachorowań, ważne jest osiągnięcie wartości<br />
docelowej tego parametru, czyli obniżenie ciśnienia<br />
do poziomu, przy którym nie postępują zmiany jaskrowe<br />
lub są maksymalnie zahamowane. Wartość<br />
ciśnienia docelowego ustalana jest indywidualnie <strong>dla</strong><br />
każdego chorego zależnie od wyjściowego stopnia<br />
uszkodzenia n II. Im jest ono większe, tym ciśnienie<br />
docelowe powinno być niższe. Uważa się, że powinno<br />
mieścić się w przedziale 12-15 mm Hg. Równie ważne<br />
jest uzyskanie w procesie terapeutycznym stabilności<br />
ciśnienia wewnątrzgałkowego w ciągu doby. Nie jest<br />
to wcale łatwe, bo przy dobowej fluktuacji wartości<br />
przekraczającej ± 3 mmHg znacznie wzrasta ryzyko<br />
progresji zmian jaskrowych. Trzeba pamiętać, że wśród<br />
osób chorujących na jaskrę przeważają osoby starsze,<br />
borykające się z wieloma innymi chorobami, zwłaszcza<br />
chorobami układu sercowo-naczyniowego, a większość<br />
badaczy podkreśla rolę negatywnego wpływu na przebieg<br />
jaskry zarówno zbyt wysokich, jak i zbyt niskich<br />
wartości ciśnienia tętniczego krwi oraz szeroko pojętej<br />
dysregulacji naczyniowej.<br />
Czy to się da leczyć?<br />
Na obecnym poziomie wiedzy leczenie jaskry polega<br />
na farmakologicznym, laserowym lub chirurgicznym<br />
obniżeniu ciśnienia wewnątrzgałkowego do poziomu<br />
określanego indywidualnie ciśnienia docelowego. Każdy<br />
rodzaj terapii dąży do spowolnienia progresji uszkodzeń<br />
w możliwym zakresie, by zachować użyteczną ostrość<br />
widzenia i jak najlepszą jakość życia. Równocześnie<br />
stopień uszkodzenia nerwu wzrokowego w aspekcie<br />
zmian anatomicznych i funkcjonalnych musi być cały<br />
czas monitorowany, co w praktyce sprowadza się często<br />
do weryfikacji założonych wartości ciśnienia docelowego.<br />
Przy rozpoczęciu leczenia najczęściej stosowaną<br />
metodą jest miejscowa terapia farmakologiczna.<br />
Stosuje się leki z grupy antagonistów receptorów<br />
β-adrenergicznych, inhibitorów anhydrazy węglanowej,<br />
agonistów receptorów α²-adrenergicznych,<br />
11 4_<strong>2014</strong> kwiecień
Artykuł poglądowy<br />
parasymapatykomimetików i symaptykomimetików<br />
oraz analogów prostaglandyn. Do dyspozycji lekarza<br />
są ponadto preparaty złożone zawierające dwie różne<br />
substancje czynne. Nie wszystkie preparaty są dobrze<br />
tolerowane. Często nie można osiągnąć efektu terapeutycznego<br />
w postaci stabilnego w ciągu doby ciśnienia<br />
wewnątrzgałkowego o wartości odpowiadającej ciśnieniu<br />
docelowemu. Przyczyny mogą być prozaiczne (niewłaściwa<br />
technika zapuszczania kropli, nieprzestrzeganie<br />
częstotliwości podawania leku) i <strong>dla</strong>tego niezbędne<br />
jest monitorowanie procesu leczenia. Ponieważ leczenie<br />
trwa wiele (bywa, że i dziesiątki) lat, musi być jak<br />
najmniej obciążające <strong>dla</strong> pacjenta. Stąd dążenie, by lek<br />
był aplikowany raz, najwyżej dwa razy dziennie i by<br />
leków nie było więcej niż trzy. Nie wolno zapomnieć<br />
o ubocznym, szkodliwym <strong>dla</strong> przedniej powierzchni<br />
gałki ocznej działaniu chlorku benzalkonium, który<br />
będąc popularnym konserwantem miejscowych leków<br />
okulistycznych i działając jak detergent może skutecznie<br />
przez lata uszkadzać nabłonek spojówki i rogówki,<br />
powodując kolejne patologie przedniej powierzchni<br />
oka. Dziś na szczęście dysponujemy już lekami niezawierającymi<br />
konserwantów bądź konserwowanymi<br />
znacznie bezpieczniejszym polyquadem. Zdarza się, że<br />
mimo dobrej tolerancji podawanego leku nie udaje się<br />
osiągnąć ciśnienia docelowego. Wówczas rozważa się<br />
stosowanie metod niefarmakologicznych.<br />
A jeśli krople to za mało?<br />
Są sytuacje, w których nie podejmuje się farmakoterapii<br />
i leczeniem z wyboru staje się chirurgia. Dotyczy<br />
to jaskry wrodzonej, gdzie przyczyna problemu leży<br />
w dysgenezie kąta przesączania oraz jaskry pierwotnej<br />
zamykającego się kąta z całkowitym lub prawie całkowitym<br />
zamknięciem kąta przesączania.<br />
Kiedy w innych typach jaskry z różnych przyczyn<br />
nie można stosować farmakoterapii, często konieczny<br />
staje się zabieg laserowy, a jeśli nadal obserwuje się progresję<br />
choroby, trzeba przeprowadzić operację przeciwjaskrową<br />
i zależnie od uzyskanego efektu kontynuować<br />
farmakoterapię lub jej zaprzestać.<br />
W leczeniu niefarmakologicznym celem nadal pozostaje<br />
obniżenie wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego.<br />
Laserowe zabiegi przeciwjaskrowe są z pewnością<br />
mniej traumatyzujące <strong>dla</strong> tkanek oka i od czasu pierwszych<br />
zastosowań w okulistyce w cyklodestrukcyjnych<br />
zabiegach zmniejszających produkcję cieczy wodnistej<br />
oraz w trabekuloplastyce poprawiającej odpływ cieczy<br />
wodnistej na poziomie beleczkowania wykorzystywano<br />
kolejne grupy urządzeń. Przeprowadzane dzisiaj zabiegi<br />
cyklodestrukcji to wykonywana laserem diodowym<br />
cyklofotokoagulacja i endocyklofotokoagulacja, a także<br />
cyklokrioaplikacja i cyklodiatermia pod płatkiem<br />
twardówki.<br />
Kiedy już ani krople, ani laser…<br />
W największym uproszczeniu chirurgiczne leczenie<br />
jaskry to chirurgia inwazyjna z dostępu ab externo<br />
oraz chirurgia minimalnie inwazyjna z dostępu ab<br />
interno.<br />
Wśród obecnie wykonywanych rodzajów operacji<br />
przeciwjaskrowych najdłuższą historię ma trabekulektomia,<br />
której zasadą jest wykonanie przetoki łączącej<br />
obie komory oka z przestrzenią śródtwardówkową.<br />
Aby to osiągnąć, wycina się część niedrożnego utkania<br />
beleczkowego wraz z fragmentem kanału Schlemma.<br />
To ciągle złoty standard zabiegów przeciwjaskrowych,<br />
chociaż obarczony niemałymi wadami (bliznowacenie<br />
i zarastanie przetoki filtracyjnej zmniejszającej efekt,<br />
ryzyko infekcji pęcherzyka filtracyjnego i pooperacyjny<br />
dyskomfort <strong>dla</strong> pacjenta). Znacznie mniej powikłań<br />
obserwuje się w wyniku niepenetrujących zabiegów<br />
filtracyjnych (sklerektomia głęboka czy wiskokanalostomia)<br />
oraz przy wprowadzaniu sztucznych implantów<br />
drenujących.<br />
W grupie operacji stwarzających nowe drogi<br />
odpływu cieczy wodnistej poza trabekulektomią znajdują<br />
się procedury wprowadzające sztuczne zastawki<br />
drenujące (setony i minisetony). Wśród operacji wspomagających<br />
naturalne drogi odpływu trzeba wspomnieć<br />
o kanaloplastyce ukierunkowanej na konwencjonalne<br />
drogi odpływu.<br />
Z uwagi na priorytet zachowania maksymalnego<br />
bezpieczeństwa i ograniczenie do minimum traumatyzacji<br />
tkanek podczas operacji, w ostatnim okresie<br />
chirurgia w jaskrze zwraca się w kierunku zabiegów<br />
12 4_<strong>2014</strong> kwiecień
Artykuł poglądowy<br />
minimalnie inwazyjnych (MIGS – minimally invasive<br />
glaucoma surgery). Wykonywane są z dostępu ab<br />
interno, co pozwala na bezpośrednie uwidocznienie<br />
struktur anatomicznych przy minimalnym wpływie<br />
na refrakcję po zabiegu oraz minimalnym uszkodzeniu<br />
powierzchni gałki ocznej. Charakteryzują się niewielką<br />
ingerencją w struktury gałki ocznej, bezpieczeństwem,<br />
krótkim czasem wykonania, dobrymi efektami, brakiem<br />
istotnych klinicznie powikłań, a przy tym obejmują trzy<br />
różne kierunki działania: kanał Schlemma, przestrzeń<br />
nadnaczyniówkową i przestrzeń podspojówkową.<br />
Wszystko wskazuje na to, że w najbliższych latach<br />
to ten typ operacji przeciwjaskrowych będzie dominował<br />
na świecie.<br />
Dzięki zabiegom typu MIGS współczesna chirurgia<br />
potrafi np. wprowadzić do kanału Schlemma<br />
substancję wiskoelastyczną <strong>dla</strong> poszerzenia światła<br />
i napiąć ściany kanału przez wprowadzenie do niego<br />
nici prolenowej. W rezultacie ściany kanału nie ulegną<br />
wtórnemu zapadnięciu, a drodze odpływu zostaje przywrócona<br />
drożność. Podobny efekt uzyskuje się dzięki<br />
„intubacji” kanału przez wprowadzenie do światła trabekularnego<br />
mikro by-passu (The iStent Inject device),<br />
czy też wszczepiając mikrostent do przestrzeni nadnaczyniówkowej<br />
(The Cypass suprachoroidal microstent).<br />
A co w (miejmy nadzieję bliskiej)<br />
przyszłości?<br />
Badacze problematyki jaskrowej skupiają się<br />
głównie na kilku zagadnieniach. Ciągle nie znamy<br />
wszystkich dróg patomechanizmu powstania tej choroby.<br />
Poszukiwanie brakujących ogniw to wtórnie wyznaczanie<br />
kierunku <strong>dla</strong> nowych metod diagnostycznych<br />
i terapeutycznych. Już powstała soczewka nagałkowa,<br />
która „sama” wykonuje i rejestruje cykliczne w ciągu<br />
doby pomiary wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego.<br />
Nie jest co prawda jeszcze dostępna na polskim rynku,<br />
ale może niedługo również nasi chorzy będą mogli<br />
z niej korzystać.<br />
Przyszłość to pewnie terapia genowa, czyli dostarczanie<br />
genu uwalniającego lecznicze białko, immunoterapia<br />
i zastępowanie uszkodzonych komórek<br />
zwojowych „nowymi”. Czekamy na nowe leki ułatwiające<br />
odpływ cieczy wodnistej, na nowe systemy ich dozowania,<br />
nowe mikrochirurgiczne procedury pozwalające<br />
na „czyszczenie” kolektorów w drogach odpływu, które<br />
z czasem zwężają światło i powoli zarastają. Chyba<br />
najszybciej doczekamy się terapii genowej, bo umiemy<br />
już usunąć „zły” gen przez zablokowanie białka i podać<br />
„opakowany” w wirusa ten „dobry”. Dzisiaj potrafimy<br />
zamienić około 160 genów. Może to nie jest imponująca<br />
liczba, ale skoro tyle się udało, to reszta jest już kwestią<br />
czasu. Trzeba tylko jeszcze rozpracować zagadnienie,<br />
jaki rodzaj genu może być przeniesiony jakim rodzajem<br />
wirusa i określić genowy serotyp tego wirusa. Dobra<br />
wiadomość <strong>dla</strong> bywalców gabinetów okulistycznych<br />
jest taka, że adenowirusy (w końcu na coś się przydały)<br />
wykazują tropizm do komórek nabłonka barwnikowego<br />
siatkówki i fotoreceptorów!<br />
Proza życia<br />
Zachowując nadzieję na szybkie rozwikłanie zagadek<br />
dotyczących diagnostyki i efektywnych sposobów<br />
leczenia jaskry pamiętajmy jednak, że przeważająca liczba<br />
chorych, jeśli już się leczy, to leczy się zachowawczo.<br />
Większość miejscowych leków obniżających ciśnienie<br />
wewnątrzgałkowe jest refundowanych przez NFZ, co<br />
wiąże się z relatywnie niską ceną <strong>dla</strong> pacjenta. Daje to<br />
rodzaj gwarancji, że większość zainteresowanych osób<br />
jest w stanie taki lek kupić. Jednak wieloletnie obserwacje<br />
zachowań chorych na jaskrę nie dają powodu do szczególnego<br />
optymizmu. Mimo niskich jednostkowych cen<br />
leków koszty wieloletniej terapii są <strong>dla</strong> części chorych<br />
istotną przeszkodą.<br />
Po rozpoczęciu leczenia pacjenci są silnie zmotywowani<br />
i zdyscyplinowani w aplikowaniu leków. Czują się<br />
zabezpieczeni przed skutkami groźnej choroby. Z czasem<br />
jednak zapał mija. Składa się na to wiele przyczyn, ale<br />
część z nich występuje bardzo często. Brak objawów<br />
choroby powoduje, że osoba leczona nie odczuwa żadnej<br />
korzyści z prowadzonej terapii. Nie może sobie sama<br />
zmierzyć ciśnienia wewnątrzgałkowego, a tym samym<br />
nie może ocenić pozytywnych skutków stosowanych<br />
do oczu kropli. Przewlekłość leczenia osłabia systematyczność<br />
i powoduje pojawianie się wątpliwości co do<br />
sensu stosowania leków, bo przecież po ominięciu dawki<br />
13 4_<strong>2014</strong> kwiecień
Artykuł poglądowy<br />
nic zauważalnego w procesie widzenia się nie dzieje.<br />
Również objawy uboczne występujące u części chorych<br />
krótko po aplikacji kropli (zamglenie widzenia, pieczenie,<br />
łzawienie) mogą być na tyle irytujące, że pacjent powoli<br />
rezygnuje z leczenia. Dość kłopotliwa <strong>dla</strong> niektórych<br />
osób może być politerapia, wymagająca zachowania<br />
około 10-minutowej przerwy przed podaniem kolejnego<br />
leku. Ten wymóg często nie jest respektowany i w rezultacie<br />
drugi lek wypłukuje z worka spojówkowego<br />
ten podany jako pierwszy. Jak widać monitorowanie<br />
procesu leczenia w jaskrze jest niezwykle ważne, bo<br />
brak efektów terapeutycznych może wynikać również<br />
z bardzo prozaicznych przyczyn.<br />
#<br />
Jaskry nie wolno się bać i mimo że leczenie jest<br />
żmudne, a nieraz sprawia wręcz wrażenie pozbawionego<br />
sensu, do terapii należy przekonywać pacjentów<br />
i nas samych. W końcu ze stosowaniem raz czy dwa<br />
razy dziennie kropli do oczu da się żyć, a w większości<br />
przypadków to zupełnie wystarczy do zatrzymania lub<br />
istotnego zahamowania postępu choroby. Nie zapominajmy<br />
też o sobie i zgódźmy się co jakiś czas na pomiar<br />
ciśnienia wewnątrzgałkowego i ocenę tarcz nerwów<br />
wzrokowych. To w końcu tylko kilka minut <strong>dla</strong> siebie…<br />
Tekst i zdjęcia<br />
Alicja Barwicka<br />
okulistka<br />
Piśmiennictwo u autorki<br />
14 4_<strong>2014</strong> kwiecień
Kongresy medyczne<br />
Lymphoma Workshop*<br />
Badania kliniczne nad chłoniakami<br />
niosą nadzieję<br />
Krystyna Knypl<br />
U podstaw rozwoju współczesnej onkologii leży coraz głębsze wnikanie w tajemnice<br />
najdrobniejszych aspektów funkcjonowania komórek zdrowych, chorych i tych,<br />
które zostały naznaczone dziedzictwem genetycznym do nieprawidłowego funkcjonowania.<br />
Niewątpliwie najbardziej dynamiczny postęp w medycynie odbywa się dziś<br />
w laboratoriach poszukujących nowych leków oraz w pracowniach tropiących zaburzenia<br />
w szlakach przekazu sygnału, nieprawidłowe ekspresje czy mutacje genetyczne.<br />
Badania kliniczne mają oczywiście wiele aspektów,<br />
a każdy z nich budzi silne emocje. Spoglądając na<br />
sprawę oczami Bena Goldeacre’a oraz śledząc koleje<br />
losów niektórych z leków, można ujrzeć Bad Pharmę.<br />
Pisaliśmy o tym w GdL 5/2013. Gdy na ten sam problem<br />
spojrzymy oczami pacjenta oczekującego na nowe leczenie,<br />
które być może wyleczy go z nowotworu lub zahamuje<br />
progresję ciężkiej choroby, dostrzeżemy też Good<br />
Pharmę. Oceniając wydłużenie życia o kilka miesięcy<br />
z punktu widzenia osoby zdrowej,<br />
posługujemy się zupełnie innym<br />
systemem wartości i inna perspektywą<br />
niż osoba chora.<br />
Piszę te słowa w Arizonie,<br />
stanie słynnym z urodziwych<br />
kaktusów, które widzę tu co krok.<br />
Posługują się tym motywem można<br />
stwierdzić, że osoba chora to<br />
ktoś, kto siedzi na kaktusie, gdy<br />
zdrowy jest rozparty w wygodnym<br />
fotelu. Poglądy tych osób,<br />
ich punkty widzenia nie są jednakowe.<br />
*Scottsdale, Arizona, 8 marca <strong>2014</strong><br />
roku<br />
Zdetronizowana królowa<br />
i piękna księżniczka<br />
Kardiologia, zwana przez wiele lat królową specjalności<br />
wywodzących się z interny, ma czego zazdrościć<br />
onkologii. Można sądzić, że już odkryto większość<br />
mechanizmów na poziomie receptorów, białek i innych<br />
struktur komórkowych dotyczących schorzeń układu<br />
sercowo-naczyniowego. Postęp mógłby nastąpić w zaangażowaniu<br />
się badaczy w działania z zakresu zdrowa<br />
publicznego, promocję zdrowego<br />
stylu życia. Nie jest to<br />
jednak łatwe ani nie przynosi<br />
szybkich i spektakularnych<br />
efektów.<br />
Widzę więc kardiologię<br />
w roli zdetronizowanej<br />
królowej interny, a onkologię<br />
jako piękną księżniczkę, do<br />
ręki której stoi długa kolejka<br />
zalotników. Księżniczka Onkologia<br />
ma się dobrze w tej<br />
atmosferze, bo któż czułby<br />
się źle, gdy globalny posag<br />
zacny i starających się wielu?<br />
Księżniczka Onkologia musi<br />
jednak uważać na fałszywych<br />
15 4_<strong>2014</strong> kwiecień
Kongresy medyczne<br />
zalotników, których szczególnie dużo w naszym kraju.<br />
Fałszywych zalotników charakteryzują nieszczere obietnice<br />
i takich deklaracji środowisko naszych pacjentów<br />
onkologicznych doświadcza w nadmiarze. Toksyczne<br />
slogany to jest to, czego mamy najwięcej w naszej onkologicznej<br />
rzeczywistości, oprócz walk podjazdowych<br />
pomiędzy zwolennikami centralnego zarządzania a ambitnymi<br />
ośrodkami terenowymi.<br />
Na świecie sprawa wygląda zupełnie inaczej. Nie<br />
tylko nakłady na leczenie pacjentów onkologicznych są<br />
nieporównanie większe, ale także inaczej traktowani są<br />
pacjenci. Nie oferuje się im gwiazdki z nieba, lecz realny<br />
dostęp do leczenia, również najnowszego w ramach<br />
badań klinicznych.<br />
Miałam okazję przekonać się o tym, uczestnicząc<br />
w Lymphoma Workshop w Scottsdale w marcu <strong>2014</strong><br />
r. Brałam udział w sesji plenarnej oraz warsztatach<br />
na temat chłoniaków z komórek płaszcza. To bardzo<br />
rzadki nowotwór układu chłonnego, sprawiający często<br />
trudności diagnostyczne.<br />
Chłoniak z komórek płaszcza (ang. mantle cell<br />
lymphoma – MCL) dotyka zwykle osoby starsze, po 65.<br />
roku życia. Mężczyźni chorują 3-krotnie częściej niż<br />
kobiety. MCL stanowi około 7% wszystkich chłoniaków<br />
typu non-Hodgkin.<br />
Dlaczego tam pojechałam? Odpowiedź jest prosta<br />
– po prawdziwą wiedzę z pierwszej ręki, bo wiedzę<br />
wysokiej jakości cenię niezwykle wysoko. Była to bardzo<br />
wartościowa pod względem merytorycznym wyprawa.<br />
Organizatorem konferencji była Lymphoma Foundation.<br />
Warto poznać bliżej tę instytucję.<br />
Lymphoma Foundation<br />
Prowadzi badania nad leczeniem chłoniaków oraz<br />
podejmuje szeroko zakrojoną akcję edukacyjną wśród<br />
pacjentów i ich rodzin. Poziom merytoryczny spotkań<br />
budzi szacunek – najwybitniejsi znawcy zagadnienia<br />
przybliżają pacjentom i ich rodzinom wszystkie aspekty<br />
diagnozowania i leczenia tych schorzeń onkologicznych.<br />
Dość powiedzieć, że pacjenci otrzymują rozległe informacje<br />
merytoryczne o chorobie i leczeniu, mają dostęp<br />
do konsultacji na temat prowadzonych badań klinicznych<br />
(porady są udzielane po angielsku i hiszpańsku)<br />
przez całą dobę telefonicznie. Pacjenci otrzymują także<br />
materiały edukacyjne podczas spotkań.<br />
Jakie merytoryczne tematy objaśniano pacjentom<br />
w trakcie warsztatów? Nie tylko takie podstawowe, jak<br />
obraz klinicznych choroby, ale także zasady nowoczesnej<br />
diagnostyki.<br />
Poradniki przeznaczone <strong>dla</strong> pacjentów w trakcie<br />
chemioterapii dostarczają cennych porad jak zachowywać<br />
się w życiu codziennym, obejmują wszystkie aspekty<br />
ludzkiego funkcjonowania, nie wyłączając wskazówek<br />
na temat seksu.<br />
Ameryka słynie zresztą z nierozwlekłych, doskonale<br />
opracowanych poradników na najróżniejsze<br />
tematy, często ilustrowanych pomocnymi rysunkami.<br />
Klasyczny poradnik lub instrukcja w wydaniu amerykańskim<br />
zawiera zwykle trzy punkty. Spotkamy instrukcje<br />
dosłownie na każdy temat. Spacerując ulicami<br />
Phoenix w słoneczną, marcową niedzielę, napotkałam<br />
instrukcję… przechodzenia przez ulicę, co odbywa się<br />
zresztą w zupełnie innej atmosferze niż u nas. Stany<br />
Zjednoczone to kraj nie tylko uprzejmych pieszych, ale<br />
i uważnych kierowców.<br />
Podczas Lymphoma Workshop dowiedziałam się<br />
także o bardzo dużej liczbie badań prowadzonych nad<br />
tego rodzaju nowotworami. Ich podsumowanie za rok<br />
2013 można znaleźć pod internetowym adresem http://<br />
www.ascopost.com/category2.aspx?filterby=Lymphoma.<br />
Tekst i zdjęcia<br />
Krystyna Knypl<br />
internista<br />
16 4_<strong>2014</strong> kwiecień
Onkologia<br />
Raport American Society of Clinical Oncology<br />
Opieka onkologiczna w Stanach<br />
Zjednoczonych w <strong>2014</strong> roku<br />
Krystyna Knypl<br />
Rozwój onkologii w Stanach Zjednoczonych budzi podziw i szacunek. Nie ma drugiej<br />
równie dynamicznie rozwijającej się specjalności medycznej ani kraju, który by<br />
z taką energią i tak kompleksowo do niej podchodził. W „Journal of Oncology Practice”<br />
ukazał się 25-stronicowy dokument zatytułowany The State of Cancer Care in<br />
America, <strong>2014</strong>: A Report by the American Society of Clinical Oncology omawiający stan<br />
onkologii i perspektywy rozwojowe tej specjalności (http://jop.ascopubs.org/content/early/<strong>2014</strong>/03/10/JOP.<strong>2014</strong>.001386).<br />
Postaramy się spojrzeć na ten dokument<br />
z uwzględnieniem perspektyw leczniczych <strong>dla</strong> pacjenta zamieszkałego w Europie.<br />
We wstępie artykułu prezydent ASCO profesor<br />
Clifford A. Hudis pisze, że podstawowym obowiązkiem<br />
onkologów jest zapewnienie wszystkim pacjentom<br />
możliwie najlepszej opieki, niezależnie od<br />
miejsca zamieszkania. Deklaracja taka jest możliwa do<br />
zrealizowania, bo współczesna onkologia dysponuje<br />
odpowiednimi narzędziami do niesienia pomocy. W Stanach<br />
Zjednoczonych dzięki inwestycjom podjętym 50 lat<br />
temu poznano bardzo szczegółowo wiele mechanizmów<br />
na poziomie komórkowym leżących u podstaw rozwoju<br />
nowotworów oraz stworzono wiele skutecznie działających<br />
leków. Efekty tych poczynań są bardzo konkretne<br />
i wymierne – o ile w latach 70. minionego wieku tylko<br />
połowa chorych onkologicznych przeżywała więcej niż<br />
5 lat, obecnie aż 2/3 takich pacjentów żyje ponad 5 lat.<br />
Skuteczna opieka to nie tylko inwestycje i rozwój<br />
naukowy, to także odpowiednia kadra. Stany Zjednoczone<br />
mogą pochwalić się liczbą 35 000 onkologów<br />
i innych profesjonalistów medycznych zaangażowanych<br />
w leczenie i opiekę nad pacjentami z chorobami<br />
nowotworowymi.<br />
Amerykańscy onkolodzy skupiają się na bieżących<br />
zdaniach, ale i intensywnie przygotowują się do tego, co<br />
niebawem nadejdzie. Eksperci szacują, że w 2030 roku<br />
liczba nowych przypadków pacjentów onkologicznych<br />
wzrośnie o 45% i będzie to przyczyna numer jeden<br />
zgonów w Stanach Zjednoczonych. ASCO szacuje, że<br />
popyt na usługi onkologiczne wzrośnie o 42%, podczas<br />
gdy liczba osób pracujących w tym sektorze zwiększy<br />
się tylko o 28%. Autorzy raportu zwracają uwagę, że<br />
obciążeni nadmierną pracą lekarze onkolodzy będą<br />
w większym stopniu doznawali wypalenia zawodowego<br />
i w konsekwencji przechodzili na wcześniejsze<br />
emerytury, uszczuplając zasoby kadrowe. Wskazuje<br />
się więc na nieuchronność zastępowania niektórych<br />
konsultacji poradami telemedycznymi. Autorzy podkreślają<br />
też konieczność lepszego rozpoznania przyczyn<br />
zespołu wypalenia zawodowego i opracowaniu metod<br />
zapobiegania mu.<br />
Nowości w rejestracji leków<br />
onkologicznych<br />
Liczba pacjentów, nad którymi sprawują nadzór<br />
amerykańscy onkolodzy, jest ogromna i będzie rosła.<br />
Szacuje się, że w 2020 roku będzie żyło 18 mln Amerykanów<br />
z przebytą chorobą nowotworową. W roku<br />
17 4_<strong>2014</strong> kwiecień
Onkologia<br />
2017 r. zmiany w strukturze ubezpieczeń dodadzą 29 mln<br />
obywateli uprawnionych do opieki zdrowotnej.<br />
Wielkość tego rynku dobrze oszacowała big<br />
pharma i wychodzi naprzeciw potrzebom. Tylko w 2013<br />
roku FDA zaakceptowała nowe wskazania rejestracyjne<br />
wielu leków przeciwnowotworowych. Wiele z tych rejestracji<br />
jest także dostępne <strong>dla</strong> pacjentów europejskich.<br />
Oto najważniejsze z nich.<br />
Sorafenib, nazwa firmowa Nexavar<br />
Do stosowania w zróżnicowanym raku tarczycy.<br />
Dotychczas sorafenib miał rejestrację do stosowania<br />
u chorych z rakiem wątrobowokomórkowym oraz u chorych<br />
z zaawansowanym rakiem nerkowokomórkowym,<br />
u których wcześniejsza terapia z zastosowaniem interferonu<br />
lub interleukiny nie była skuteczna, lub którzy<br />
nie kwalifikowali się do takiej terapii. Dotychczasowa<br />
europejska charakterystyka produktu leczniczego jest<br />
dostępna pod adresem http://www.ema.europa.eu/docs/<br />
pl_PL/document_library/EPAR_-_Product_Information/<br />
human/000690/WC500027704.pdf.<br />
Kryzotynib, nazwa firmowa Xalkori<br />
Do leczenia niedrobnokomórkowego raka płuc,<br />
ALK dodatniego, kapsułki twarde. W Polsce na tę postać<br />
raka rocznie zapada ponad 20 tysięcy osób, w tym z rearanżacją<br />
genu ALK jest około 900 osób (dane szacunkowe<br />
z raportu AOTM) http://www.aotm.gov.pl/bip/assets/files/<br />
zlecenia_mz/2013/151/AWA/151_AWA_OT_4351_13_XAL-<br />
KORI_kryzotynib_rak_pluca_2013-08-29.pdf.<br />
Leczenie kryzotynibem, będące drugą linią leczenia,<br />
może dotyczyć wg szacunków AOTM około 100<br />
osób. Dostępność do leczenia jest możliwa w specjalnym<br />
programie lekowym. Inne preparaty dostępne jako<br />
druga linia lekowa w ramach specjalnych programów<br />
to erlotynib, docetaksel, pemetreksed. Łącznie różnego<br />
Kaskada kinaz MAP<br />
http://pl.wikipedia.org/wiki/Plik:MAPKpathway.jpg<br />
18 4_<strong>2014</strong> kwiecień
Onkologia<br />
rodzaju chemioterapię drugiej linii otrzymuje w Polsce<br />
około 1000 osób.<br />
Ibrutinib, nazwa firmowa Imbruvica<br />
Został zarejestrowany do leczenia chłoniaka<br />
z komórek płaszcza. Ta grupa nowotworów cieszy się<br />
obecnie bardzo dużym zainteresowaniem badaczy. Na<br />
świecie toczy się ponad 800 prób klinicznych oceniających<br />
przydatność nowych leków do terapii różnego<br />
rodzaju chłoniaków.<br />
Europejska rejestracja dotyczy chłoniaka z dużych<br />
komórek B, charakterystyka produktu leczniczego jest<br />
pod adresem http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Orphan_designation/2013/11/WC500156182.pdf.<br />
Obinutuzumab, nazwa<br />
firmowa Gazyva<br />
Jest to przeciwciało monoklonalne anty CD-20.<br />
Nowym zarejestrowanym wskazaniem jest przewlekła<br />
białaczka limfatyczna. Lek także uzyskał rejestrację<br />
europejską pod koniec listopada 2013 r. http://www.ema.<br />
europa.eu/docs/en_GB/document_library/Orphan_designation/2012/11/WC500134822.pdf.<br />
Pertuzumab, nazwa firmowa Perjeta<br />
Także przeciwciało monoklonalne. Lek zarejestrowany<br />
do leczenia HER2(+) raka piersi. Lek ma również<br />
rejestrację europejską http://www.ema.europa.eu/docs/<br />
pl_PL/document_library/EPAR_-_Summary_for_the_public/<br />
human/002547/WC500141071.pdf.<br />
Paklitaksel, nazwa firmowa Abraxane<br />
Substancją czynną jest paklitaksel, który przyłącza<br />
się do albuminy ludzkiej. Lek jest zarejestrowany<br />
także w Europie w leczeniu raka piersi i przerzutowego.<br />
Charakterystyka produktu leczniczego jest dostępna pod<br />
adresem http://www.ema.europa.eu/docs/pl_PL/document_library/EPAR_-_Summary_for_the_public/human/000778/<br />
WC500020431.pdf.<br />
Afatynib, nazwa firmowa Gilotrif<br />
Do leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca,<br />
z mutacją EGFR. Lek jest także zarejestrowany w Europie.<br />
Charakterystyka produktu leczniczego jest dostępna<br />
pod adresem http://www.ema.europa.eu/docs/pl_PL/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/002280/<br />
WC500152392.pdf.<br />
Denosumab, nazwa firmowa Xgeva<br />
Do leczenia guza olbrzymiokomórkowego kości.<br />
Lek jest także zarejestrowany w Europie. Charakterystyka<br />
produktu leczniczego jest dostępna pod adresem http://<br />
www.ema.europa.eu/docs/pl_PL/document_library/EPAR_-_<br />
Product_Information/human/002173/WC500110381.pdf.<br />
Lenalidomid,<br />
nazwa firmowa Revlimid<br />
Do leczenia chłoniaka z komórek płaszcza. W Europie<br />
nie ma takiej rejestracji http://www.ema.europa.eu/<br />
docs/pl_PL/document_library/EPAR_-_Product_Information/<br />
human/000717/WC500056018.pdf. Lek jest zarejestrowany<br />
do leczenia szpiczak mnogiego oraz zespołów mielodysplastycznych.<br />
Trametinib, nazwa firmowa Mekinist<br />
Do leczenia czerniaka z mutacjami BRAF V600E<br />
lub V600K. Lek hamuje szlaki sygnałowe kinaz aktywowanych<br />
miogenami. Zaburzenia tego szlaku prowadzą<br />
do niekontrolowanego pobudzenia i w efekcie zezłośliwienia<br />
komórki.<br />
Dabrafenib, nazwa firmowa Tafinlar<br />
Do leczenia czerniaka z mutacją BRAF V600E.<br />
Zarejestrowanie kolejnego leku do tej postaci czerniaka<br />
jest istotnym postępem, wiadomo bowiem, że mutacja<br />
BRAF V600E jest kojarzona ze skłonnością do przerzutów.<br />
Dzieje się to przez neoangiogenezę.<br />
Dichlorek radu Ra 223,<br />
nazwa firmowa Xofigo<br />
Do leczenia raka gruczołu krokowego opornego<br />
na kastrację. Preparat również zarejestrowany w Europie,<br />
charakterystyka produktu leczniczego jest dostępna<br />
pod adresem http://www.ema.europa.eu/docs/pl_PL/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/002653/<br />
WC500156172.pdf.<br />
19 4_<strong>2014</strong> kwiecień
Onkologia<br />
Erlotinib, nazwa firmowa Tarceva<br />
Do leczenia raka niedrobnokomorkowego z mutacjami<br />
w genie EGFR (z delecją w eksonie 19 lub w eksonie<br />
21 – L858R). Mutacje te stanowią około 90% mutacji<br />
wykrywanych w genie EGRF, w rakach płuc.<br />
Trastozumab emtanzyny,<br />
nazwa firmowa Kadcyla<br />
Do leczenia przerzutowego raka piersi HER2<br />
(+). Lek jest także od listopada 2013 r. dopuszczony do<br />
obrotu w Unii Europejskiej http://leki-informacje.pl/lek/<br />
epar/5168,kadcyla.html. Informacja ogólna o leku jest<br />
dostępna pod adresem http://www.ema.europa.eu/docs/<br />
pl_PL/document_library/EPAR_-_Summary_for_the_public/<br />
human/002389/WC500158596.pdf.<br />
Pomalidomid,<br />
nazwa firmowa Pomalyst<br />
Do leczenia szpiczaka mnogiego. Pomalidomid<br />
jest skuteczny w leczeniu nawrotów szpiczaka mnogiego,<br />
w przypadkach opornych na leczenie lenalidomidem<br />
i bortezomibem.<br />
Chlorowodorek doksorubicyny,<br />
postać generyczna preparatu Doxil<br />
Do leczenia raka jajnika. Lek jest dostępny w Europie,<br />
charakterystyka produktu leczniczego http://www.<br />
ema.europa.eu/docs/pl_PL/document_library/EPAR_-_Summary_for_the_public/human/000089/WC500020173.pdf.<br />
Chlorowodorek doksorubicyny,<br />
postać generyczna preparatu Doxil<br />
Do leczenia mięsaka Kaposiego u osób z AIDS. To<br />
wskazanie zostało także zarejestrowane w Europie http://<br />
www.ema.europa.eu/docs/pl_PL/document_library/EPAR_-_<br />
Summary_for_the_public/human/000089/WC500020173.pdf.<br />
Bevacyzumab, nazwa firmowa Avastin<br />
Do leczenia raka jelita grubego. Lek także zarejestrowany<br />
w Europie, charakterystyka produktu<br />
leczniczego http://www.ema.europa.eu/docs/pl_PL/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000582/<br />
WC500029271.pdf.<br />
To dużo rejestracji jak na jeden rok, a także dużo<br />
nadziei <strong>dla</strong> pacjentów i ich rodzin. Skoro wiadomo,<br />
czym można się leczyć, następnym pytaniem jest – gdzie<br />
to zrobić?<br />
Jaki model praktyki onkologicznej?<br />
W Stanach Zjednoczonych pacjenci mogą się<br />
leczyć w małych praktykach onkologicznych, w których<br />
pracuje kilku lub kilkunastu onkologów, albo w dużych<br />
ośrodkach klinicznych. Czym różnią się te ośrodki? Jak<br />
wykazała przeprowadzona przez ASCO w 2012 roku<br />
ankieta, lekarz z prywatnej praktyki onkologicznej<br />
przyjmuje tygodniowo 74 pacjentów, podczas gdy jego<br />
akademicki kolega tylko 37 pacjentów. Czas poświęcony<br />
bezpośrednio pacjentom to 43 godziny tygodniowo<br />
w praktykach prywatnych i 29 godzin w ośrodkach<br />
akademickich. W ośrodku prywatnym pierwsza wizyta<br />
pacjenta trwa średnio 52 minuty, a wizyta kontrolna 18<br />
minut. W ośrodku akademickim 54 minuty trwa pierwsza<br />
wizyta, 21 minut wizyta kontrolna. Jak widać są to<br />
porównywalne warunki, na które może liczyć pacjent.<br />
Równie ważnym elementem w terapii onkologicznej<br />
jest edukacja pacjentów i ich rodzin. W tym zakresie<br />
Stany Zjednoczone także mają bardzo duże osiągnięcia.<br />
Krystyna Knypl<br />
internista<br />
NOWOŚCI<br />
ASCO <strong>2014</strong><br />
W dniach od 30 maja do<br />
3 czerwca <strong>2014</strong> odbędzie się<br />
w Chicago kolejny kongres<br />
American Society of Clinical<br />
Oncology. Bliższe dane są<br />
dostępne pod adresem http://<br />
am.asco.org/?cmpid=nm_am_<br />
rh_ascoweb_mur_all_11-25-<br />
13_amhtml.<br />
Szczególnie interesująco<br />
zapowiadają się tzw. genomics<br />
oriented sessions http://am.a-<br />
sco.org/genomics-oriented-<br />
-sessions.<br />
Źródło: http://am.asco.org/<br />
20 4_<strong>2014</strong> kwiecień
Kongresy medyczne<br />
Kongresy medyczne<br />
American College of Cardiology <strong>2014</strong><br />
Czy kardiologia zakwitła tej wiosny<br />
w Waszyngtonie?<br />
Krystyna Knypl<br />
Jest jeszcze wczesna jesień minionego roku, gdy dostaję kolejną korespondencję na<br />
temat kongresu, który odbędzie się wiosną <strong>2014</strong>. Zgrabny film zachęca do wzięcia<br />
udziału w nadchodzącym spotkaniu kardiologów z całego świata http://accscientificsession.cardiosource.org/ACC/Education.aspx?WT.mc_id=A14120.<br />
Wykorzystano tę porę<br />
roku do pokazania kardiologii jako dziedziny rozkwitającej. Czy tak jest w istocie?<br />
Osobiście postanowiło się przekonać się o tym 13 tysięcy<br />
kardiologów, którzy przyjechali do Waszyngtonu,<br />
by osobiście uczestniczyć w kongresie. Podczas sesji<br />
inauguracyjnej podkreślono, że w <strong>2014</strong> roku przypada<br />
65. rocznica powstania American College of Cardiology.<br />
Czy udało się utrzymać nastrój sukcesu podczas<br />
kolejnych licznych sesji? Raczej nie.<br />
Nowe urządzenia nie oznaczają<br />
sukcesu w leczeniu<br />
Niewątpliwie najciekawsze podczas pierwszego<br />
dnia sesji typu Late Breaking Clinical Trial było przedstawienie<br />
wyników badania SYMPLICITY HTN-3.<br />
Niepomyślny wynik badania był już znany wcześniej<br />
w związku z ogłoszeniem go przez sponsora. Dodatkowo<br />
29 marca <strong>2014</strong> ukazała się publikacja na ten temat<br />
w „New England Journal of Medicine”. Najkrócej rzecz<br />
ujmując, denerwacja tętnic nerkowych nie jest metodą,<br />
dzięki której nadciśnienie oporne przestaje być oporne.<br />
W badaniu SYMPLICITY HTN-3 uczestniczyło 535 pacjentów<br />
z opornym nadciśnieniem tętniczym, u których<br />
ciśnienie skurczowe wynosiło nie mniej niż 160 mmHg<br />
pomimo stosowania trzech lub więcej leków hipotensyjnych.<br />
W grupie, w której zastosowano dodatkowo<br />
denerwację, średnie obniżenie ciśnienia skurczowego<br />
krwi wynosiło 14,1 mmHg, a w grupie otrzymującej – jak<br />
to określono w omówieniu – „sham treatment control”,<br />
czyli placebo, obniżenie wynosiło średnio 11,7 mmHg.<br />
Omówienie wyników badania można przeczytać<br />
na łamach „New England Journal of Medicine” pod<br />
adresem http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJ-<br />
Moa1402670?query=featured_home.<br />
Jak napisali prof. Franz Messerli i prof. Sripal<br />
Bangalore w artykule wstępnym (http://www.nejm.<br />
org/doi/full/10.1056/NEJMe1402388) komentującym<br />
badanie kliniczne, SYMPLICITY HTN-3 pokazało<br />
jedynie, jak wygląda historia naturalna opornego na<br />
leczenie nadciśnienia tętniczego. Niebywale dyplomatyczna<br />
powściągliwość, ale jeżeli zważymy, że jeden<br />
z komentatorów słynie ze znakomitego pióra, wszystko<br />
będzie jasne.<br />
Inne badanie przedstawione na tej samej sesji<br />
polegało na porównaniu leczenia wady zastawki aortalnej<br />
dwiema metodami (tradycyjna kardiochirurgiczna<br />
v. CoreValve Medtronic) – wyniki uzyskano<br />
podobne. Tak więc pierwszy dzień kongresu ACC nie<br />
dostarczył producentowi zastawek aortalnych i urządzeń<br />
do denerwacji tętnic nerkowych powodów do<br />
21 4_<strong>2014</strong> kwiecień
Kongresy medyczne<br />
radości. Szczegółowe omówienie wyników porównania<br />
dwóch metod leczenia wady zastawek aorty<br />
opublikowała JAMA (http://jama.jamanetwork.com/<br />
article.aspx?articleid=1854355). Dodatkowo wyniki<br />
omówiono w artykule redakcyjnym http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1854354.<br />
Kolejne doniesienia dotyczyły wpływu nie tylko<br />
aktywności fizycznej, na którą wszyscy zwracają uwagę,<br />
ale także pogody i soft-drinków na układ sercowo-naczyniowy.<br />
Okazuje się, że w chłodniejsze miesiące nasz<br />
lipidogram jest gorszy niż w ciągu cieplejszych miesięcy.<br />
Stwierdzono, że LDL jest wyższy zimą o 2-4 mg%.<br />
Także wyższe o 2,5% są trójglicerydy. Badacze wiążą to<br />
z większą aktywnością fizyczną w cieplejszych okresach.<br />
Stwierdzono także, ze kobiety w wieku postmenopauzalnym,<br />
które spożywają więcej dwa soft-drinki<br />
dziennie, mają podwyższone o 30% ryzyko schorzeń<br />
sercowo-naczyniowych oraz o 50% podwyższone ryzyko<br />
zgonu z powodu schorzeń sercowo-naczyniowych<br />
w porównaniu z kobietami, które nie piją takich napojów<br />
lub czynią to bardzo rzadko.<br />
Tematyka badania oceniana z naszej perspektywy<br />
może wydać się nieco egzotyczna, ale gdy popatrzymy<br />
na Stany Zjednoczone, to dostrzeżemy masowość takich<br />
niepożądanych nawyków – gęsto zastawione napojami<br />
półki sklepowe, picie ich w każdej okoliczności i nieomal<br />
bez przerwy.<br />
Z nowymi lekami też bywa różnie<br />
Patogeneza choroby wieńcowej kryje w sobie<br />
jeszcze wiele tajemnic. W niestabilnych blaszkach<br />
Fot. Ktystyna Knypl<br />
miażdżycowych obserwuje się wysoką aktywność fosfolipazy<br />
A2 związanej z lipoproteidami (Lp-PLA2).<br />
Sądzono, że inhibitor tego enzymu, jakim jest darapladib,<br />
ustabilizuje sytuację i z tą nadzieją zaprojektowano<br />
badanie o nazwie Stablility. Niestety wyniki w grupie<br />
otrzymującej darapladib i placebo były podobne. W ciągu<br />
3,7 lat pierwotne punkty końcowe zaobserwowano u 769<br />
osób z 7924 pacjentów (9,7%) leczonych darapladibem<br />
i u 819 z 7904 osób otrzymujących placebo (10,4%).<br />
Więcej danych na temat tego badania jest pod adresem<br />
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1315878.<br />
Również nie można uznać za sukces wyników badania<br />
BRAVE 4, w którym testowano dwa zestawy leków<br />
przeciwpłytkowych i przeciwzakrzepowych u chorych<br />
z zawałem serca: w jednej grupie stosowano prasugrel<br />
plus biwalirudinę, a w drugiej klopidogrel i heparynę.<br />
Wyniki w obu grupach nie różniły się istotnie.<br />
Ciekawe natomiast były wyniki leczenia hipercholesterolemii<br />
z wykorzystaniem przeciwciała monklonalnego<br />
o nazwie evolocumab (http://ht.ly/vaYHa),<br />
którego podanie powodowało obniżenie poziomu cholesterolu<br />
o 63-75%.<br />
Interesująco także przedstawiają się wyniki<br />
badania PARADIGM-HF (http://www.novartis.com/<br />
newsroom/media-releases/en/<strong>2014</strong>/1772754.shtml).<br />
Przedzieranie się przez długie protokoły badań<br />
klinicznych, które w dodatku nie przynoszą ciekawych<br />
wyników, może być nużące. Nic więc dziwnego, że liczba<br />
uczestników ćwierkających na Twitterze na temat kongresu<br />
American College of Cardiology liczyła ponad 14<br />
tysięcy osób. Osoby zainteresowane innymi doniesieniami<br />
mogą więc za jednym kliknięciem dowiedzieć się interesujących<br />
nowości. Dziś liczy się zwięzłość doniesienia!<br />
Podsumowanie<br />
Nie wszystko, co pojawia się wiosną, jest w stadium<br />
rozkwitu, a wyniki ważniejszych kongresowych doniesień<br />
z kardiologii są tego przykładem. Przed kardiologią trudna<br />
era – raczej wdrażania zmian w zakresie stylu życia na<br />
skalę społeczną niż osiągania spektakularnych sukcesów<br />
za pomocą nowych leków czy urządzeń technicznych.<br />
Krystyna Knypl<br />
internista<br />
22 4_<strong>2014</strong> kwiecień
Ta moja młodość...<br />
To, co częste…<br />
Monika Jezierska-Kazberuk<br />
Staż z chorób płuc do specjalizacji z medycyny rodzinnej miałam na Wiodącej<br />
Krakowskiej Klinice, której mury oraz pracownicy wręcz ociekali nauką przez duże N.<br />
Wobec tego taki przyszły lekarz rodzinny był traktowany mocno nieufnie, bo co to<br />
takie coś potrafi? Tutaj rozważane są poważne problemy pulmonologiczne, zespół<br />
Goodpasteura, histiocytoza płucna, proteinoza pęcherzyków płucnych, ornitozy<br />
płucne etc. NAUKA! Kongresy międzynarodowe! Badania kliniczne!<br />
Oczywiście, uczyć to coś było trzeba, w końcu klinika<br />
to miejsce do nauki. Toteż dostałam do prowadzenia<br />
salę chorych, których leczyłam pod kierunkiem<br />
znakomitego pulmonologa, dr Ani.<br />
Sala była mała, męska, chorych czterech – każdy<br />
kaszlący i słaby. Najbardziej kaszlący i słaby był pan Józef,<br />
który leżał na łóżku pod oknem – ogromne chłopisko<br />
z zapadłej góralskiej wsi, małomówne, chude jak szkielet,<br />
uparcie kaszlące i podejrzewane o jakąś tajemniczą<br />
jednostkę chorobową. Co gorsza – nie wiadomo jaką.<br />
Pacjent miał wykonanych mnóstwo badań, ogromną<br />
liczbę RTG płuc, CT płuc (MRI wtedy nie było), miał<br />
wykonane wielokrotne bronchoskopie z pobraniem materiału,<br />
testy alergiczne etc.; nawet w przypływie rozpaczy<br />
wykonana została biopsja otwarta płuca z pobraniem<br />
tkanki płuc. I nic, diagnozy nadal nie było. Pacjent<br />
kasłał coraz bardziej, chudł, gorączkował, eozynofilia<br />
bezwzględna rosła pod sufit, wskaźniki zapalne były<br />
trwałe – praktycznie niezależnie od zastosowanego<br />
leczenia. I na dodatek patolog uparcie<br />
twierdził, że w bioptatach i skrawkach<br />
jest niespecyficzny naciek i nic ponadto.<br />
Pacjent słabł i tyle.<br />
Ważna Pani Profesor kazała uporządkować<br />
dokumentację tego pacjenta,<br />
bo jego przypadek miał być skonsultowany<br />
w klinikach Japonii i w Londynie<br />
(to były czasy, kiedy te nazwy brzmiały<br />
tak dostojnie, że aż trzęsły się kolana), no<br />
to oczywiście padło na mnie.<br />
Rys. Zen<br />
Trzeba było przede wszystkim chronologicznie<br />
uporządkować rentgenogramy płuc. Jak powiedziałam,<br />
było ich mnóstwo. W dyżurce wisiał olbrzymi, długi<br />
negatoskop, RTG płuc (PA i bok) jednocześnie mieściły<br />
się cztery na raz (czyli 8 zdjęć). No to wieszałam: PA<br />
i bok, PA i bok… i opisywałam numerkami.<br />
Wtrakcie tej pracy mimowolnie zaczęłam się tym<br />
zdjęciom przyglądać. I jakby myśleć. I zastanowiło<br />
mnie jedno – jakaś to dziwna choroba spaceruje<br />
po płucach jak chce – tutaj segment górny, tu dolny, tu<br />
znika, tu znowu się pojawia… coś mi błysnęło…<br />
Jak to pisano w dawnej prasie „myśl raz zrodzona<br />
nie dała się łatwo odegnać”. Poszłam do dr Ani i zapytałam,<br />
ot z głupia frant, czy to nie są zwiewne nacieki<br />
Lofflerowskie. Otrzymałam oczywiście odpowiedź, że<br />
na pulmonologii to ja się nie znam i mam doczytać<br />
temat, a nie gadać bzdury, ale wysłuchała mojego toku<br />
rozumowania. I puściła badania w kierunku pasożytów,<br />
aby był komplet.<br />
I wyszły… OWSIKI!!!<br />
W badaniach wyszła masywna<br />
owsica. I w Wiodącej Krakowskiej Klinice<br />
rozpętało się piekło dantejskie, bo<br />
pacjent po otrzymaniu solidnych dawek<br />
pyrantelum zaczął zdrowieć w oczach.<br />
Wszystko wracało do normy, nawet jeść<br />
zaczął. Co gorsza, trzeba było o tym powiedzieć<br />
Ważnej Pani Profesor, bo przecież<br />
dokumentacja miała iść do konsultacji do<br />
Japonii i Londynu!<br />
23 4_<strong>2014</strong> kwiecień
Ta moja młodość...<br />
Doktor Ania kazała mi natychmiast iść na urlop<br />
i przeczekać piekło. Wzięła całość awantury na<br />
siebie, dzielna kobieta! Nie wiem, jak się to skończyło,<br />
bo wróciłam po tygodniu, gdy wszystko ucichło. Razem<br />
poszłyśmy do pana Józefa. Leżał na swoim łóżku przy<br />
oknie i wyglądał zdecydowanie lepiej.<br />
Doktor Ania była wściekła. Bez ogródek zapytała:<br />
– Panie Józefie, czemu pan nie powiedział, że<br />
pana odbyt swędzi?<br />
– Coooo???<br />
– No, dupa swędzi!<br />
Wtedy pacjent wyprostował się na całą długość<br />
w łóżku (przypominam, góral!) i powiedział godnie:<br />
– Z babami o takich rzecach to się nie godzi<br />
godać!!!<br />
#<br />
Od tej pory jak się spotykam z doktor Anią,<br />
wspominamy tego pacjenta. Wrył mi się w pamięć na<br />
mur, ponieważ stanowił żywy przykład sprawdzalności<br />
maksymy mojego Mistrza Interny, pana profesora<br />
Janickiego, który mawiał:<br />
„Pamiętaj, dziecko – to co jest częste,<br />
to jest częste, a co jest rzadkie, to<br />
jest rzadkie!”<br />
Monika Jezierska-Kazberuk<br />
specjalista medycyny rodzinnej<br />
NOWOŚCI<br />
Pacjenci z chorobą Cushinga czekają na decyzję MZ<br />
Zapadalność na chorobę<br />
Cushinga w Polsce wynosi<br />
0,1-1/100 000 osób rocznie,<br />
przy czym 3-4 razy częściej<br />
występuje ona u kobiet w wieku<br />
25-40 lat. Jest to choroba<br />
rzadka charakteryzująca<br />
się wysoką śmiertelnością,<br />
4-krotnie większą niż w populacji<br />
ogólnej osób zdrowych.<br />
Najczęstszą przyczyną choroby<br />
Cushinga jest gruczolak<br />
przysadki mózgowej, który<br />
stwierdza się w 90% przypadków.<br />
W praktyce rozpoznanie<br />
choroby Cushinga następuje<br />
często po kilku latach od wystąpienia<br />
pierwszych objawów.<br />
Gruczolak przysadki powoduje<br />
zwiększone wydzielanie<br />
hormonu adrenokortykotropowego,<br />
doprowadzając do<br />
wzrostu produkcji kortyzolu<br />
przez nadnercza. Nadmiar<br />
kortyzolu w chorobie Cushinga<br />
prowadzi do specyficznych<br />
<strong>dla</strong> tej choroby objawów:<br />
otyłość typu centralnego<br />
z otłuszczeniem twarzy, karku,<br />
tułowia, zmiany skórne, zaburzenia<br />
psychiczne, a wśród<br />
nich bezsenność, depresja<br />
(nawet ostra psychoza), osteoporoza,<br />
nadciśnienie tętnicze,<br />
cukrzyca, upośledzenie miesiączkowania<br />
oraz zaburzenia<br />
potencji.<br />
To rzadkie schorzenie nieleczone<br />
może prowadzić do<br />
zgonu. Dla tych pacjentów,<br />
którzy nie kwalifikują się do<br />
leczenia operacyjnego lub<br />
u których zabieg chirurgiczny<br />
zakończył się niepowodzeniem,<br />
przeznaczony jest<br />
lek Signifor (pasyreotyd). Jest<br />
on analogiem somatostatyny,<br />
który wykazuje duże powinowactwo<br />
do obecnego w tych<br />
guzach podtypu 5. receptora<br />
somatostatynowego. Signifor<br />
to celowane leczenie na gruczolaka<br />
przysadki wydzielającego<br />
ACTH, będącego bezpośrednią<br />
przyczyną choroby Cushinga.<br />
Jego działanie istotnie<br />
obniża podwyższony poziom<br />
kortyzolu. Signifor stanowi<br />
więc nowoczesną opcję terapeutyczną,<br />
ukierunkowaną na<br />
przyczynę leżącą u podstaw<br />
choroby.<br />
W 2012 r. Europejska<br />
Agencja Leków (EMA) wydała<br />
pozytywną opinię o leku Signifor<br />
(pasyreotyd) w leczeniu<br />
pacjentów z chorobą Cushinga,<br />
którzy nie kwalifikują się do<br />
leczenia chirurgicznego lub<br />
u których operacja zakończyła<br />
się niepowodzeniem.<br />
W lutym 2013 roku rozpoczął<br />
się proces objęcia refundacją<br />
preparatu Signifor<br />
(pasyreotyd) w leczeniu pacjentów<br />
z chorobą Cushinga. 5<br />
sierpnia 2013 r. prezes Agencji<br />
Oceny Technologii Medycznych<br />
zarekomendował objęcie<br />
refundacją produktu leczniczego<br />
Signifor (pasyreotyd)<br />
w ramach programu lekowego<br />
„Leczenie dorosłych z chorobą<br />
Cushinga, u których leczenie<br />
chirurgiczne nie jest możliwe<br />
lub zakończyło się niepowodzeniem”.<br />
Prezes Agencji Oceny<br />
Technologii Medycznych,<br />
przychylając się do stanowiska<br />
Rady Przejrzystości uważa,<br />
że na podstawie dostępnych<br />
dowodów naukowych można<br />
wnioskować o skuteczności<br />
pasyreotydu, będącego lekiem<br />
sierocym nowej generacji. Pacjenci<br />
z chorobą Cushinga czekają<br />
na decyzję Ministerstwa<br />
Zdrowia w tej sprawie. Tymczasem<br />
gruczolaki przysadki<br />
rosną, poziom kortyzolu też,<br />
a zmiany narządowe nasilają<br />
się.<br />
Źródło: materiały prasowe<br />
24 4_<strong>2014</strong> kwiecień
Ta moja młodość...<br />
Matka Boska na psychiatrii<br />
Monika Jezierska-Kazberuk<br />
Psychiatria zawsze jawiła mi się jako ląd nieznany i tajemniczy. Na studiach jako<br />
przedmiot była (o ile dobrze pamiętam) na piątym roku i jej nauka polegała głównie<br />
na wkuwaniu terminów psychiatrycznych. Diagnostyki różnicowej było mało,<br />
pacjentów widzieliśmy sporadycznie.<br />
Podczas stażu do specjalizacji na tzw. moduł psychiatrii<br />
trafiłam na odział C męski szpitala. Na<br />
tym oddziale byli hospitalizowani przeważnie młodzi<br />
ludzie podejrzewani o schizofrenię i diagnozowani<br />
w tym kierunku. Towarzystwo pacjentów i lekarzy było<br />
małe, oddział nieduży – szybko się wszyscy poznawali<br />
i zaznajamiali ze sobą.<br />
Poprzedni staż miałam na internie, więc mocno<br />
prozaiczny – nadciśnienia, cukrzyce, zapalenia nerek,<br />
kamice pęcherzyka, zapalenia płuc etc., toteż pacjenci<br />
zespołu C byli <strong>dla</strong> mnie egzotyczni jak kolorowe rajskie<br />
ptaki.<br />
Paweł albo Kamil<br />
Choćby pan Paweł, który był podejrzewany<br />
o podwójną osobowość; bo w zależności od nastroju,<br />
humoru czy pogody za oknem był albo Pawłem, albo<br />
Kamilem. Paweł był człowiekiem spokojnym, zrównoważonym,<br />
introwertycznym, mówił miarowo, spokojnie,<br />
metodycznie i logicznie, chodził powoli, skręcał zawsze<br />
pod kątem prostym i utrzymywał wokoło swojego łóżka<br />
pedantyczny porządek. Łóżko porządnie posłane, koc<br />
w nogach, czyściutko i pod linijkę. Kamil był rozpasanym,<br />
hałaśliwym i psotnym stworzeniem, skakał,<br />
tańczył, ubierał się w jaskrawe kolory, robił sobie często<br />
makijaż farbkami akwarelowymi i był zdecydowanie<br />
nieobliczalny. Robił również nieopisany bałagan na<br />
sali, opowiadał głupie dowcipy, śmiał się na całe gardło.<br />
Zdecydowanie woleliśmy Pawła, aczkolwiek Kamil miał<br />
też swoje dobre strony – jak kiedyś na tzw. kręgu inny<br />
pacjent wpadł w trans kaznodziejski i za nic nie można<br />
go było uspokoić i zmusić do milczenia, Kamil wylał mu<br />
na głowę kubek mleka (zimnego na szczęście) i tamten<br />
natychmiast spokorniał.<br />
Krzysztof<br />
Pan Krzysztof widział duchy. Podobno jego problem<br />
zaczął się od tego, że poszedł kiedyś do wróżki i ta<br />
wywołała przy nim ducha, który się do niego przyczepił<br />
i za nic odczepić się nie chciał. Duch przekazywał mu<br />
informacje na tematy różne, głównie związane z zaświatami<br />
i z życiem tam, ale nie zawsze. Komentował<br />
również doczesne życie pana Krzysztofa oraz jego poczynania.<br />
Raz duch powiedział, że żona pana Krzysztofa<br />
go zdradza z sąsiadem i z tego powodu pan Krzysztof<br />
pobił sąsiada całkiem dotkliwie, no i w ten sposób trafił<br />
(wraz z duchem) na oddział C. Duch ostatnio pokazywał<br />
się bardzo rzadko, więc wszystko było na dobrej drodze,<br />
aczkolwiek kiedyś zdrętwiałam ze strachu, jak pan<br />
Krzysztof popatrzył gdzieś za moje plecy i powiedział<br />
spokojnie: – O, stoi za tobą.<br />
Włodek<br />
Pan Włodek potrafił obrać człowieka z grzechów,<br />
zdejmując je z niego jak niewidzialne niteczki. Robił to<br />
na początku ciągle i ze wszystkimi, w każdym momencie,<br />
co było nieco kłopotliwe. Dodatkowo mył stale ręce<br />
i jego dłonie były niemalże zdarte do mięśni z powodu<br />
ciągłego kontaktu z wodą i szorowania, czasem nawet<br />
trzeba było zakładać mu na ręce opatrunki, bo rany<br />
krwawiły. Był w trakcie terapii elektrowstrząsami i o ile<br />
przymus mycia rąk był zdecydowanie mniej nasilony,<br />
to grzechy zdejmował dalej. Co prawda dużo mniej –<br />
ale jednak.<br />
25 4_<strong>2014</strong> kwiecień
Ta moja młodość...<br />
Pan Włodek bardzo lubił pana Krzysztofa i często<br />
razem rozmawiali – o rzeczach ważnych i istotnych.<br />
Raz odwiedzający pana Krzysztofa szwagier czy kuzyn<br />
przemycił na oddział <strong>dla</strong> niego „świerszczyka” (<strong>dla</strong><br />
ludzi nieobeznanych – pisemko pornograficzne, wtedy<br />
zagraniczne, głównie niemieckie) i stan pana Włodka<br />
znacznie się pogorszył. Pan Włodek zaczął zdejmować<br />
grzechy nie tylko z ludzi, ale i z przedmiotów, a jego ręce<br />
wyglądały okropnie. Świerszczyk znaleziono, usunięto<br />
z oddziału, pan Krzysztof dostał stosowną reprymendę,<br />
grzechów znowu ubyło do ilości akceptowalnej i wszystko<br />
wróciło do normy.<br />
Nowy<br />
Co poniedziałek odbywał się krąg – wszyscy<br />
siadali razem, pacjenci, lekarze, terapeuci, pielęgniarki<br />
w kole i rozmawialiśmy o minionym tygodniu: co się<br />
zdarzyło, kto co nabroił, kogo należy pochwalić; przedstawiali<br />
się nowi pacjenci, żegnaliśmy tych wypisywanych.<br />
Potem pacjenci szli na śniadanie, a my (już w gronie<br />
medycznym) planowaliśmy terapię. Przy okazji były<br />
omawiane terapie, spisywane obserwacje etc.<br />
Na kręgu pojawił się nowo przyjęty pacjent –<br />
siedział nieco na uboczu, odwrócony do wszystkich<br />
bokiem, i coś mamrotał. Jednocześnie inni pacjenci<br />
jakby się od niego odsuwali, izolowali i byli nastawieni<br />
nieco nieprzyjaźnie. Nie to, żeby ktoś coś robił, skądże<br />
znowu – ale trzymali dystans.<br />
Po kręgu i omówieniu pacjentów ordynator wysłał<br />
mnie, abym porozmawiała z „nowym”, zebrała wywiad<br />
itd.; zabrałam więc historię choroby i poszłam do niego.<br />
Ale nie dotarłam. Zatrzymał mnie bowiem pan Krzysztof.<br />
– Pani do niego nie idzie – powiedział.<br />
– Dlaczego mam nie iść? – spytałam.<br />
– Pani nie idzie – powtórzył – myśmy już z nim<br />
gadali, nie warto z nim rozmawiać, szkoda czasu, to<br />
KOMPLETNY WARIAT!!! Ty wiesz, że jemu się Matka<br />
Boska ukazuje?<br />
Monika Jezierska-Kazberuk<br />
specjalista medycyny rodzinnej<br />
Rys. Zen<br />
26 4_<strong>2014</strong> kwiecień
Na dyżurze<br />
Wrażliwość i medycyna<br />
Rafał Stadryniak = @Grypa<br />
Początek pod psem<br />
Nasz Doktor miał pieski tydzień i nie chodziło tu<br />
na pewno o psa rasowego. Najpierw załapał 5 punktów<br />
i 300 zł mandatu za wymuszenie pierwszeństwa w przyłączaniu<br />
się do ruchu. Oczywiście z naprzeciwka jechał<br />
samochód policyjny, a w środku policjant z koleżanką<br />
w mundurze. Dzień później przeżywał wraz z pacjentem<br />
pogryzionym przez psa jego perypetie związane<br />
najpierw z doprowadzeniem właściciela do jego psa<br />
(właśnie tak), a potem psa do weterynarza. Wszystkie<br />
gryzące psy są u nas bezpańskie, a jedynie przez czystą<br />
złośliwość przystawiają się do konkretnego gospodarza<br />
i skomlą, gdy ich nie wpuścić. Jak doktor usłyszał z ust<br />
pogryzionego, został on standardowo zapewniony,<br />
że „pies nie gryzie”, po czym pies mógł już spokojnie<br />
zabrać się za to, co umie najlepiej, oprócz obsikiwania<br />
nogawek ma się rozumieć. Pacjent jest listonoszem,<br />
bardzo przejętym do tego całą tą sytuacją. Nic dziwnego.<br />
Nerwowo gestykulował, wracał co chwila, żeby<br />
się upewnić, czy dobrze zrozumiał zalecenia doktora.<br />
W końcu Nasz Doktor począł dopatrywać się zaczątków<br />
piany w kącikach ust pogryzionego. No może było tej<br />
piany trochę, troszeczkę, tyle co kot napłakał. Nasz<br />
Doktor też kiedyś został pogryziony przez radosnego<br />
wilczura, który pewnie nie słyszał, że jak ktoś stoi słupka<br />
i nie ucieka, to się go nie gryzie. Gdy pogryziony do<br />
woli młodociany Nasz Doktor dowlókł się do domu, to<br />
jeszcze dostał w skórę za to, że dał się pogryźć. Taka<br />
wtedy była tradycja.<br />
Pieska seria trwała w najlepsze. Następnego ranka<br />
osobista wyżlica, wydelikacona i rozpieszczona, dostała<br />
biegunki. Niby nic, ale wieczorem wyskamlała sobie<br />
pozostanie w garażu… Doktor zacisnął zęby i ugryzł<br />
się przy tym w język, żeby nie puścić solidnej wiązki,<br />
która niestety i tak się wyrwała. Było tam trochę o psach<br />
i wszystko o sukach. Przy okazji okazało się, że do psa<br />
nikt w rodzinie się nie przyznaje. Żona powiedziała nawet<br />
sakramentalne: „nie znam tego psa”. Junior oderwał na<br />
chwilę zmącony wzrok od ekranu laptopa i rzucił przez<br />
ramię: „to my mamy psa?”. Dopiero posprzątawszy co<br />
nieco Doktor zorientował się, że został wpuszczony<br />
w maliny. Nigdy nie karmił zwierzęcia, a wyglądało na<br />
to, że nie żałowano mu karmy. Kim byli owi karmiciele?<br />
Znajomi, koledzy i przyjaciele<br />
W pracy jak u starego Hitchcocka: straszna zagadka<br />
goni zagadkę, a wszyscy pacjenci pod napięciem.<br />
„Nic to, odpocznę sobie na dyżurze”, pomyślał Nasz<br />
Doktor i dodał: „muszę być twardy”. Wiedział, że musi<br />
być jednocześnie wrażliwy i twardy, żeby wszystkich<br />
zadowolić, a samemu nie wystawić się do bicia. Właściwie<br />
to cokolwiek by się nie zrobiło, to człowiek się<br />
wystawia – taka praca.<br />
Autorytetem <strong>dla</strong> Naszego Doktora był kolega<br />
Nie-z-tych. Ten przydomek zawdzięczał szlacheckiemu<br />
Rys. Zen<br />
27 4_<strong>2014</strong> kwiecień
Na dyżurze<br />
nazwisku, które jednak nie pochodziło od znanej magnackiej<br />
familii, tylko tak dokładnie nie wiadomo skąd.<br />
Znajomi okazali się bezlitośni, doklejając mu ironiczny<br />
herb-pseudonim. Nasz Doktor prosił kolegę, by kiedyś<br />
podszkolił go trochę w asertywności. Mimo dramatycznych<br />
nalegań w stylu „ucz mnie, mistrzu” Nie-z-tych<br />
pozostał obojętny, oszczędzając energię na płeć piękną,<br />
pośród której siał zamęt i był tego świadomy.<br />
Nie-z-tych, zwany przez przyjaciół Johnnym<br />
N., być może od nazwy pewnej whisky, do której aż<br />
piszczał, był dzisiaj w świetnym nastroju, który udzielił<br />
się Naszemu Doktorowi. Johnny z powodzeniem mógł<br />
brać grube pieniądze za propagowanie drogich ciuchów,<br />
markowego obuwia i ryzykownych zachowań, był bowiem<br />
urodzonym lanserem, a tylko przez przypadek<br />
trafił na medycynę. Był autorem nieskończonej liczby<br />
powiedzonek i pewnym przepisem na rewelacyjną<br />
zabawę oraz pożeraczem lub raczej konsumentem serc<br />
niewieścich.<br />
Z owym kultowym już kolegą wiązał Nasz Doktor<br />
pewne wspomnienie, które nauczyło go pokory i dystansu<br />
do własnych osądów. Doktor miał teorię, którą właśnie<br />
dyskutował z innym kolegą. Teoria dotyczyła ukrytej<br />
wrażliwości Nie-z-tycha, takiej wrażliwości zupełnie<br />
nienachalnej, lecz prawdziwej, szczerej i głęboko ukrytej.<br />
Nasz Doktor przekonywał ze swadą, że arogancja<br />
i bezczelna postawa kultowego kolegi wynika właśnie<br />
z wewnętrznej niepewności, a może nawet z jakichś<br />
kompensowanych kompleksów. W toku ożywionej<br />
dyskusji wpadł Przedmiot Rozważań z typową <strong>dla</strong> siebie<br />
bezceremonialnością i przywitał się chwytem z kravmagi,<br />
dodajmy bolesnym. Nasz Doktor postanowił kuć żelazo,<br />
póki gorące.<br />
– Czy ty jesteś wrażliwy? – zwrócił się do Nie-z-tycha,<br />
który, zaskoczony pytaniem, zaprzestał wykręcania<br />
ręki kolegi, po czym wypalił:<br />
– Na co q... wrażliwy?<br />
No cóż, pewna teoria legła w gruzach. Może jeszcze<br />
metaanalizy ją potwierdzą, pocieszał się Nasz Doktor.<br />
Tymczasem Nie-z-tych ulotnił się, zostawiając<br />
delikatny zapach drogich perfum i pokrzywkę na ręce<br />
poszkodowanego. Dobrze, że pacjenci tego nie widzą,<br />
bo to bardzo szanowany doktor. W pracy jest pewnie<br />
grzeczny, jak już wyszaleje się na kolegach i pobałamuci<br />
koleżanki, za ich entuzjastyczną zgodą, ma się rozumieć.<br />
Nasz Doktor zaczął rozmyślać o powołaniu lekarskim<br />
i parytetach na uczelniach, które przyjmowały<br />
po równo kobiety i mężczyzn. Teoretycznie bardziej<br />
empatyczne i współczujące są kobiety, które mają macierzyństwo<br />
i inne treningi wrażliwości. Ale sam test<br />
wstępny na uczelnie medyczne preferuje mózgi chłodne<br />
i nieulegające odruchom serca.<br />
Pacjentka ekskluzywna<br />
Takimi i innymi myślami zabawiał się Nasz Doktor,<br />
aż niepostrzeżenie znalazł się na dyżurze. Już pierwsza<br />
pacjentka stanowiła duże wyzwanie <strong>dla</strong> delikatnej strony<br />
osobowości lekarza.<br />
Doktor postanowił zmierzyć jej ciśnienie; zresztą<br />
to było i tak nieuniknione. Jeśli lekarz robi jakikolwiek<br />
ruch w stronę pacjenta, ten odruchowo wyciąga odsłonięte<br />
ramię jak do pomiaru ciśnienia. Trzeba to po<br />
prostu przyjąć do wiadomości i zachować czujność, żeby<br />
nie nadziać się na nokautujący prosty podbródkowy.<br />
Obecna w pokoju badań pacjentka była w ogóle<br />
jakaś inna. Oprócz typowego podbródkowego, ma się<br />
rozumieć. Lekko najeżona, rękę też podsunęła ze zgiętą<br />
kiścią, jakby po wielkopańsku. „Szykuje się niezła jazda”,<br />
zdążył pomyśleć Nasz Doktor i zaczęło się. Najeżona<br />
ze zbolałą miną pozwoliła założyć sobie mankiet na<br />
ramię, po czym w miarę pompowania dał się słyszeć<br />
coraz głośniejszy syk. Nasz Doktor sprawdził, czy to nie<br />
mankiet przepuszcza, ale nie, pełna szczelność. Przestał<br />
pompować – syczenie ustało. Dopuścił powietrza –<br />
rozległ się głośniejszy syk. Ciśnieniomierz pokazywał<br />
130/80. Doktor stłamsił emocje i jak najnormalniej<br />
w świecie zapytał, <strong>dla</strong>czego pacjentka syczy podczas<br />
badania. „A wie pan, jak to boli?”<br />
„O żesz, właśnie trafiłem na ekskluzywną pacjentkę,<br />
o niskim progu pobudliwości na działania<br />
medyczne.” Doktor znał ten typ, niestety. Profilu dopełniały:<br />
niezadowolenie ze wszystkich działań lekarskich,<br />
żądanie natychmiastowego wyleczenia oraz ekskluzywny,<br />
zupełnie odwrotny efekt wszystkich leków. Objawiało<br />
się to wzrostem ciśnienia po lekach hipotensyjnych,<br />
nasileniem bólu po środkach przeciwbólowych i objawy<br />
28 4_<strong>2014</strong> kwiecień
Na dyżurze<br />
uboczne ukazujące się w kolejności alfabetycznej, jak<br />
na ulotce. Aż dziw bierze, że tacy nieszczęśnicy chcą<br />
się jeszcze leczyć. Trzeba to docenić. Tymczasem zbliżył<br />
się do najeżonej coraz bardziej ze stetoskopem. „Teraz<br />
będzie ostra jazda” zdążył pomyśleć i jak na żądanie<br />
zaczęło się syczenie i prychanie. „No tak, znowu nie<br />
podgrzałem słuchawek w mikrofalówce.”<br />
Po takim treningu wrażliwości reszta dyżuru<br />
przemknęła jak szalona.<br />
Dzień jak co dzień<br />
Następnego dnia w pracy Nasz Doktor był zgaszony<br />
i nieobecny duchem. Normalnym ludziom wolno<br />
czasem sobie pozwolić na takie fanaberie, ale od lekarza<br />
oczekuje się pełnego profesjonalizmu. Nasz Doktor wziął<br />
się w garść i spokojnie oraz metodycznie zabrał się do<br />
pracy. Dzisiejsi chorzy generalnie zmówili się po różne<br />
zaświadczenia. Wypełnianie druczków do MOPS-u,<br />
do sanatorium, na rehabilitację z dotacją. Trafił się też<br />
jeden rodzynek na płatne „orzeczenie <strong>dla</strong> kierowców”.<br />
Zjawiła się też młoda pacjentka po „wszystkie badania”<br />
przed planowanym w klinice zabiegiem zamykania<br />
laserowego pajączków na udach. Nie kryła, że płaci<br />
podatki, finansuje służbę zdrowia i oczekuje, że raz<br />
w roku należy jej się komplet badań.<br />
– Ja się chcę leczyć, a pan mi utrudnia. Przychodzę<br />
do was raz w roku i odmawia mi się.<br />
Pacjentka miała ten defekt, że nie znała pojęcia<br />
„kulturalna odmowa”. Gdy w końcu opuściła gabinet<br />
w stanie najwyższego wzburzenia, nasz doktor delikatnie<br />
opadł na krzesło. Tymczasem do gabinetu wślizgnęła<br />
się pielęgniarka, przynosząc bieżącą korespondencję,<br />
a w niej rachunki za badania biochemiczne oraz usg<br />
i rtg. Doktor ukrył twarz w dłoniach i zapłakał. Niestety.<br />
Pacjenci, którym z oczywistych powodów odmówił<br />
nienależnych badań, znaleźli sobie „locus minoris resistentiae”<br />
u kolegów, którzy badania zlecili.<br />
Nasz Doktor jednak nie potrafił działać inaczej.<br />
Co by było, gdyby wszyscy zaczęli się bawić w Dobrą<br />
Wróżkę Badaniową?<br />
I tak trudno opędzić się od znajomych, którzy<br />
usiłują się zaprzyjaźnić z lekarzem tylko po to, by za<br />
chwilę przychodzić po badania, które „przydałoby się<br />
zrobić, bo w tym roku jeszcze żadnych nie było”. Ci pacjenci,<br />
właściciele warsztatów samochodowych, sklepów,<br />
fachowcy różnej maści przy okazji dostawania badań<br />
polecali śmiało swoje usługi, jednak nie było mowy<br />
o bezpłatności lub choćby zniżce. Nasz Doktor to rozumiał.<br />
Wszak nie mógł zmusić nikogo do promocji<br />
tylko <strong>dla</strong>tego, że jest lekarzem. Sam nie mógł uciec<br />
przed przymusowymi jednostronnymi przyjaźniami…<br />
Pewien poważny doktor do dzisiaj nie może przeboleć,<br />
że budując dom, wyłożył na dach tyle materiałów, że<br />
starczyłoby na dwa dachy. I starczyło. Fachowiec też<br />
człowiek, też chce się pobudować.<br />
Specyfiką kontaktów z fachowcami było traktowanie<br />
lekarzy jak dzieci we mgle i serwowanie im<br />
zawyżonych cen, z kosmosu, oraz zapewnianie, że<br />
na pewno się dogadamy i nieśmiertelne: będzie pan<br />
zadowolony.<br />
Zaprzątnięty takim myślami nasz doktor prawie<br />
nie zauważył, kiedy do gabinetu wparował Nie-z-tych,<br />
w całej swej męskiej okazałości. Wniósł do gabinetu<br />
niebanalny zapach perfum i wigor obcy większości<br />
lekarzy. Ponadto był wrażliwy. Nasz Doktor nie mógł<br />
tak łatwo zrezygnować ze swojej hipotezy i postanowił,<br />
że jeszcze tak podejdzie Johnnego Nie-z-tycha, że ten<br />
objawi się w całej swej wrażliwości.<br />
Niestety. Kolejne wspólne wyjazdy rekreacyjne<br />
uparcie nie potwierdzały karkołomnej tezy o wrażliwości,<br />
a nawet wracając z bardzo męczącej wycieczki sam<br />
Johnny usiłował wybić ją Doktorowi z głowy, sadowiąc<br />
się tuż za nim i waląc go co jakiś czas pustą butelką po<br />
coli. Fakt że starał się robić to w takt muzyki aż dudniło.<br />
„Odgłos głuchy, bo butelka pusta”, usiłował racjonalizować<br />
sytuację Doktor, czekając na kolejne razy. I za co<br />
to wszystko, czyżby za ową wrażliwość? :)<br />
Rafał Stadryniak<br />
internista<br />
29 4_<strong>2014</strong> kwiecień
(Nie)typowe doznania<br />
Mój wielki brat<br />
Jagoda Czurak<br />
Mam dwie siostry. Jakiś czas temu okazało się, że mam też brata. Wygląda na to, że<br />
pragnie mnie poznać, jakby chciał nadrobić wieloletnie zaległości wynikłe z niezawinionej<br />
nieobecności. Oto jak próbował to osiągnąć.<br />
Wydawało mi się, że jestem ostrożna jak mało kto.<br />
Nie mam konta bankowego dostępnego przez<br />
internet. Byłam pewna, że dzięki temu nikt nie wyśledzi,<br />
jakie robię przelewy i <strong>dla</strong>czego na tak niewielkie<br />
sumy. Nie kupuję niczego przez internet, nawet biletu<br />
do kina, więc byłam przekonana, że w wystarczający<br />
sposób chronię swoją prywatność. Nie ćwierkam, nie<br />
lajkuję, choć wiele rzeczy lubię, nie komentuję w sieci<br />
żadnych, ale to żadnych informacji. Jednym słowem:<br />
nie zachowuję się ryzykownie, chociaż tak naprawdę<br />
nie mam nic do ukrycia. Jakże byłam naiwna! Wysyłałam<br />
mejle, korzystałam z popularnej wyszukiwarki<br />
i <strong>dla</strong>tego dałam się namierzyć. Brat podejrzewa mnie<br />
o niestabilność uczuciową, o to, że mogę mieć problemy<br />
zdrowotne, podpowiada, jak mogę<br />
zorganizować mój czas wolny, dba<br />
o moje wykształcenie.<br />
Jak inaczej mogę ocenić<br />
reklamy czy informacje pojawiające<br />
się w związku z tematami moich<br />
wyszukiwań? Na początek mój<br />
brat ustalił, że mimo iż korzystam<br />
z poczty elektronicznej na amerykańskim<br />
serwerze, piszę większość<br />
wiadomości po polsku. Zaczęłam<br />
dostawać reklamy w moim ojczystym<br />
języku. Moja narodowość<br />
już więc gdzieś została zapisana.<br />
Ustalił, że lubię podróżować,<br />
skoro otrzymuję mejle od biur<br />
podróży, więc zaproponował „szaloną<br />
środę” (bilet lotniczy za 289<br />
zł). Zachęcał do zarezerwowania<br />
hotelu w Anglii, w miejscowości<br />
związanej z pewnym moim<br />
Rys. Zen<br />
literackim tematem. Chyba nie jest pewien, ile zarabiam<br />
albo zakłada, że na każdym etapie życia może się przydać<br />
dodatkowy dochód, skoro podpowiada, jak mogę zarobić<br />
wyjeżdżając do Turcji albo nie wychodząc z domu (sukces<br />
gwarantowany, wypowiedzi zadowolonych beneficjentów<br />
do przejrzenia, tylko kliknąć). Proponuje skorzystanie<br />
z badania naukowego <strong>dla</strong> ochotników z chorobami układu<br />
krążenia lub <strong>dla</strong> osób mających problemy z trzustką.<br />
Ponieważ nie klikam na te linki, brat nie poddaje się<br />
i drąży temat mojego zdrowia. Może szukasz alternatywnej<br />
diety <strong>dla</strong> diety Dukana, pyta. Czy wiesz, jakich<br />
produktów nie wolno ci jeść? Może masz zablokowane<br />
tętnice i chcesz wiedzieć, co z tym zrobić? Ostrzega<br />
mnie przed metodami odchudzania, które przerażają<br />
lekarzy. Tu porusza się po omacku,<br />
ale skoro nie reaguję na takie zaczepki,<br />
wypuszcza kolejną sondę:<br />
zagadki kliniczno-diagnostyczne<br />
godne dr. House’a (niejednoznaczne<br />
wyniki badań, łamigłówki<br />
interpretacyjne, zaskakujące rozwiązania<br />
– zachęca). Nie klikam,<br />
wolę obejrzeć serial. Zero reakcji<br />
z mojej strony – więc jeszcze jedna<br />
próba, tym razem po angielsku:<br />
link do stowarzyszenia chorych na<br />
Alzheimera. No, muszę przyznać,<br />
strzał z grubej rury. Ponieważ nie<br />
reaguję, po pewnym czasie podsuwa<br />
mi kolejną pokusę: „poznaj 5<br />
oznak choroby…”. Nie zdradzam<br />
żadnego zainteresowania i zapewne<br />
stąd po jakimś czasie następna<br />
podpucha: latynoskie piękności,<br />
do wyboru, do koloru. Aha, myślę,<br />
30 4_<strong>2014</strong> kwiecień
(Nie)typowe doznania<br />
nie znasz mojej płci ani orientacji seksualnej. Nie dam<br />
się sprowokować, nie kliknę, choć czysta ciekawość<br />
mnie zżera, by sprawdzić, jaką figurę mają te piękne<br />
buzie przedstawione na fotkach. No to zaczepka z innej<br />
beczki: poznaj singli około pięćdziesiątki, chrześcijan.<br />
A ja nic, jak głaz.<br />
W którymś momencie zaczął namawiać mnie do<br />
zmiany samochodu. Może lexus? Może nissan quashqai?<br />
Nie interesuje mnie ten temat? Proszę, oto oferta butów<br />
sportowych za 1500 euro. Chyba zwariował albo strzela<br />
na ślepo! Kusi grą zręcznościową: złap karalucha, możesz<br />
wygrać. No tak, amerykański serwer, więc karaluchy<br />
jako problem codzienny wielu tamtejszych obywateli.<br />
Hej, hello, tu jest Polska, nie mamy karaluchów. Niech<br />
łapią je profesjonaliści. Niezainteresowana? To może<br />
chcesz wiedzieć, jaka jest pogoda w Warszawie? Nie chcę.<br />
Ale ten nic sobie nie robi z mojego désintéressement<br />
i podaje, że mgliście i chłodno. No przecież widzę! To<br />
może chcesz wygrać bon o wartości 50 zł na zakupy<br />
w sklepie X? Wyślij swój przepis na danie ze szpinaku.<br />
Trafił na twardą sztukę. No to dwie ostatnie<br />
próby ustalenia „who am I”: „Written a book?” Możesz<br />
otrzymać darmowy poradnik, jak wydać książkę. Zgaduję,<br />
że w Stanach. No i zaskakująca reklama – Konsulium24.<br />
czyli sprawdź, co robią lekarze na dyżurze<br />
i po nim. Skąd u licha dowiedział się, że moje teksty<br />
można przeczytać na tym forum? Wyraźny ślad, że<br />
odcyfrowuje moje mejle! Edward Snowden ma rację.<br />
Śledzą mnie i nawet nie wiem kto! Ratunku!!! Bracie,<br />
odpuść! Rodziny realnej i wirtualnej (jak widać także)<br />
nie wybieramy sobie. A kysz!<br />
Jagoda Czurak<br />
ekonomistka z rodziny lekarskiej<br />
PS Właśnie otworzyłam pocztę, a mój brat podrzuca mi<br />
link do darmowego programu rozliczenia PIT 2013!<br />
Skąd wie, że ja jeszcze nie rozliczyłam podatku?!<br />
Luty <strong>2014</strong> r.<br />
NOWOŚCI<br />
WHO i WHL opracowały plan zmniejszenia spożycia soli<br />
Dwie organizacje zajmujące<br />
się nadciśnieniem tętniczym<br />
– World Hypertension<br />
League i International Society<br />
of Hypertension przygotowały<br />
apel do rządów, organizacji pozarządowych<br />
oraz przemysłu<br />
spożywczego w sprawie ograniczenia<br />
spożycia soli. Apel został<br />
opublikowany w lutowym<br />
numerze „Journal of Clinical<br />
Hypertension”. Autorzy apelu<br />
piszą, że konieczne jest większe<br />
zaangażowanie wszystkich<br />
organizacji, przemysłu spożywczego<br />
i poszczególnych<br />
osób w promocję zmniejszonego<br />
spożycia soli.<br />
Celem do osiągnięcia rekomendowanym<br />
przez WHO<br />
jest spożycie soli
Po dyżurze<br />
Fot. Jagoda Czurak<br />
Ta sama gwiazda trzyma nas w zasięgu.<br />
Rzucamy cienie na tych samych prawach.<br />
Próbujemy coś wiedzieć, każde na swój sposób,<br />
a to, czego nie wiemy, to też podobieństwo.<br />
Objaśnię, jak potrafię, tylko zapytajcie:<br />
co to takiego oglądać oczami,<br />
po co serce mi bije<br />
i czemu moje ciało nie zakorzenione. 1<br />
Cicha rozmowa<br />
Jagoda Czurak<br />
Nie bój się, siostrzyczko. Wiem, jeszcze niedawno<br />
było dość cicho wokół. Niezbyt ruchliwa ulica,<br />
śpiew ptaków rano, zapach kwiatu dzikiej róży i jaśminu<br />
w czerwcowe wieczory, uporczywe brzęczenie pszczół.<br />
Za ogrodzeniem ze zwykłej siatki niewielkie ogródki<br />
działkowe. Jacyś ludzie krzątający się wokół malutkich<br />
niby-domków, czasem zapach dymu i smażonego<br />
na grillu mięsa. W oddali, za kępą drzew otulających<br />
staw, słońce kończyło swój codzienny żywot, malując<br />
na niebie różowe smugi. Oczywiście w te dni, gdy nie<br />
padał deszcz. A gdy była plucha i mokro, gdy zacinał<br />
wiatr i niesiony przezeń śnieg, tuliłyśmy się do siebie.<br />
Po drugiej stronie ulicy z parterowego budyneczku<br />
dobiegały odgłosy dźwięczących naczyń i sztućców,<br />
a z każdym otwarciem drzwi słodko-kwaśny zapach<br />
przekraczał jezdnię i docierał do nas.<br />
Pamiętasz? Któregoś dnia przyjechały ciężarówki,<br />
zaczął się rejwach. Kurz, hałas maszyn, pokrzykiwania<br />
ludzi. Nowe domy zaczęły się wznosić, dość daleko od<br />
naszej posesji, za daleko by je dojrzeć z tego miejsca. Zaczęły<br />
jeździć samochody, powietrze z domieszką czegoś,<br />
co utrudnia oddychanie, stało się nie do zniesienia. I ci<br />
ludzie, nowi, krzykliwi, wyrzucający w krzaki na skraju<br />
naszej posesji puszki, butelki, szeleszczące torebki, które<br />
fruwają przy większym wietrze. Nie słyszeli, jak do nich<br />
wołałyśmy, by tego nie robili. Potem zaczęto budować<br />
wielkie gmaszysko po drugiej stronie ulicy. A obok<br />
nas – nowy dom. Jakie piękne drzewka pojawiły się<br />
za prętami ogrodzenia. Widzisz je? Nie, to nie palmy.<br />
Wyglądają jak baletnice w ukłonie. Te zgięte kolana,<br />
suto pomarszczone spódnice z łukowato wygiętych<br />
cieniutkich gałązek, wąska talia. Zjawiskowo kruche.<br />
A pamiętasz, co widziałyśmy, mimo że właściciel zasłonił<br />
firanki?<br />
Nie bój się, siostrzyczko. Wiem, wjechali na naszą<br />
posesję, pościnali drzewa i gdzieś je wywieźli, zamiast<br />
zostawić tutaj, by pokolenia owadów i chrząszczy mogły<br />
się pożywić. Smutne krzywe pieńki wyglądają żałośnie.<br />
Suche gałęzie złożyli w rogu placu. Żaden ptak nie<br />
zakwili. Żaden owoc się nie zaczerwieni. Zrobiło się<br />
przestronnie – ale co z tego. Zostałyśmy tylko my. Zobaczysz,<br />
jeszcze zakwitniemy.<br />
Luty <strong>2014</strong> r.<br />
1<br />
Wisława Szymborska<br />
Milczenie roślin<br />
z tomiku pod tym<br />
samym tytułem.<br />
Wydawnictwo Znak,<br />
Kraków 2011.<br />
Fot. Jagoda Czurak<br />
32 4_<strong>2014</strong> kwiecień
Rogaś z Doliny Rozkoszy<br />
Przeżycia z uściskiem<br />
@Curcuma_Zedoaria<br />
To był całkowicie prywatny tydzień. Urlop.<br />
Rogaś czuł się koszmarnie. Głowa pękała, oczy piekły,<br />
całe ciało przeszywały szpile bólu. Nie miał na nic<br />
sił ani ochoty. Nie miał już forsy na wódkę. Po prostu<br />
nic mu się nie chciało. Wszystko było mdłe, byle jakie,<br />
niewarte zachodu.<br />
Żadnych planów, żadnego celu. Nie dość, że nie<br />
miał pomysłu, to jeszcze przedwczoraj padł mu laptop<br />
i złamało się pióro. Ledwo udało mu się zapanować<br />
nad kartkami, które uparcie chowały się przed jego<br />
wzrokiem. Pióro nie dawało się złapać. Kiedy wreszcie<br />
zacisnął na nim rękę, ugryzło go. Jego wierne pióro!<br />
Srebrzysty, zdobiony szylkretem mont blanc. Dostał<br />
go na gwiazdkę od żony pewnego celebryty jako wyraz<br />
wdzięczności za znakomitą współpracę...<br />
Pióro... gryzło, pluło atramentem, wykręcało<br />
stalówkę, byle tylko nie dotknąć papieru. Nie dam<br />
rady. Jak je przekonać do współpracy? Boże – pomyślał<br />
Rogaś – w głowie mi się miesza. Przecież nie mogę<br />
dyskutować z piórem!<br />
– A ze mną możesz? – zapytał Diabeł. W eleganckim<br />
garniturze, w koronie ze skręconych rogów, kiwał<br />
się na krześle za biurkiem.<br />
Jutro idę do lekarza – postanowił Rogaś i poszedł<br />
spać.<br />
Nad ranem Diabeł nadal się kiwał.<br />
Do doktora była spora kolejka, ale znajoma pielęgniarka<br />
wprowadziła Rogasia poza kolejnością.<br />
– Słucham, redaktorze – lekarz wygodniej usadowił<br />
się w fotelu. Doktor był ciężki, zwalisty, solidny jak<br />
bidermeirowski kredens. Wzbudzał zaufanie.<br />
Rogaś układał sobie w głowie objawy.<br />
– Doktorze, cierpię na niemoc twórczą. Nie mam<br />
pomysłów i nie chce mi się nic robić, a na chleb zarabiać<br />
muszę. Na dodatek jestem postacią powszechnie znaną,<br />
chętnie czytaną, zapraszaną na rauty, bale i przyjęcia,<br />
a tu... taki klops! Wczoraj pogryzło mnie pióro, a diabeł<br />
rozsiadł się za biurkiem...<br />
– Tak? Interesujące, niech<br />
pan pokaże gardło – doktor patrzył<br />
na niego uważnie, bardzo uważnie.<br />
– Proszę głośno powiedzieć<br />
aaaaaaaaaaaaaaaaa.<br />
– AAAAAAAAAAAAAAAA<br />
– zaśpiewał Rogaś.<br />
– No tak. Bardzo ostry nieżyt, jak brzytwa. Proszę<br />
przestać tyle pić. Odstawić narkotyki, przewietrzyć głowę,<br />
a najlepiej wyjechać, gdzie diabeł mówi dobranoc.<br />
Proszę, tu są proszki robione, brać dwa razy dziennie,<br />
myć głowę w zimnej wodzie, pióro sprzedać na Allegro,<br />
a alkohol wylać do zlewu. Dziękuję – tu doktor leciutko<br />
wypchnął Rogasia za drzwi.<br />
No tak. Więc Rogaś był chory. Miał ostry nieżyt. To<br />
wyjaśniało wiele. Powoli wlókł się po schodach.<br />
Drzwi do mieszkania były szeroko otwarte. Ale Rogaś<br />
się nie bał. Wszak był u lekarza i zażył już jeden proszek.<br />
Za biurkiem nadal siedział Diabeł. A na blacie<br />
upozowana wdzięcznie, w potarganym wieńcu ona –<br />
Rogasiowa Wena. Od razu ją rozpoznał. To była jego<br />
własność! Diabeł nerwowo pocierał rogi, a Wena wstydliwie<br />
odwróciła wzrok, usiłując dyskretnie zasłonić<br />
malinki. Poczuł złość. A więc to tak – pomyślał.<br />
– No wiesz – odparła Wena (gdyż jak to wena,<br />
czytała w myślach) – on ma temperament, a czekanie<br />
się dłuży... – tu spiekła raka.<br />
Urocza – pomyślał Rogaś.<br />
– Mamy <strong>dla</strong> ciebie plan – zagaił Diabeł. – Nie<br />
wiesz, co ze sobą zrobić, opuściła cię wena... Ale ja ją,<br />
Rogaś, tu przyprowadziłem. Traktuj ją dobrze, zaspokajaj<br />
kaprysy, bo to kobieta z charakterem jest, nie można<br />
jej zaniedbać. Wiesz, ilu na nią czeka? Wiesz, co mi za<br />
nią obiecują? Szanuj ją, cackaj się, nie zostawiaj samej,<br />
zwłaszcza na przeciągu, bo jeszcze zaciąży, ona słabego<br />
zdrowia jest. – Diabeł przyczesał się i zniknął.<br />
Rys. Zen<br />
33 4_<strong>2014</strong> kwiecień
Rogaś z Doliny Rozkoszy<br />
Rogaś został sam na sam z Weną. Biurko skrzypiało,<br />
pióro ze wzruszenia roniło łzy. Kartki szeleściły<br />
w zachwycie.<br />
– Wena, Wena, Wena, ach to ty!<br />
No więc wreszcie ją miał. Może na moment,<br />
może na chwilę, ale miał. Tylko <strong>dla</strong> siebie. Uśmiechnął<br />
się. Wena patrzyła na niego z niepokojem... uparcie<br />
unikała jego wzroku. Ujął ją za rękę.<br />
– Co się dzieje, Wenuś?<br />
W zielonych oczach zabłysły łzy.<br />
– Widzisz, Rogaś, ja już nie mam sił. Tyle lat<br />
haruję ciężko, a jeszcze przedłużyli mi wiek emerytalny.<br />
Rogaś popatrzył uważniej. Dopiero teraz zauważył,<br />
że biała szmatka okrywająca z lekka Weny wdzięki była<br />
sprana i wystrzępiona, a sandałki mocno zużyte i odarte<br />
z pozłoty. Puścił jej dłoń – Wena miała połamane paznokcie<br />
i wygryzione skórki.<br />
– Boże mój, biedactwo – ulitował się z nagła.<br />
– Tak, tak, Rogaś, gdzie ja już nie bywałam, komuż<br />
to nie musiałam... – chlipała. Przywołała wspomnienie<br />
Spółdzielni Rolniczej „Twórcza Zagroda” i ostatni zjazd<br />
rządzącej partii. – A teraz? Wnioski unijne, nudne rozporządzenia<br />
NFZ i list ministra do przyjaciół... nie ma<br />
temu końca – chlipała.<br />
Rogaś czuł, jak serce przepełnia mu współczucie.<br />
Sprawę listu również uważał za nadużycie,<br />
owszem, był przy narodzinach, nawet pomagał słowa<br />
sklejać, ale niewiele mógł zrobić, bo ministra poniósł<br />
twórczy temperament. Z racji ważności urzędu nie<br />
dał się okiełznać.<br />
Patrzył na nią i czuł, jak ogarnia go fala czułości.<br />
Była taka słodka, śliczna i nadużyta. Najwyraźniej cierpiała<br />
na zespół wypalenia zawodowego. Wstukał objawy<br />
w internet... no tak, wszystko się zgadza.<br />
– Nie martw się, kochanie – Rogaś przygarnął<br />
Wenę – prześpimy się, a jutro pójdziemy do lekarza.<br />
Znam takiego – solidny jak stary kredens. Chcesz coś<br />
zjeść? Zamówimy pizzę.<br />
Tej nocy Rogaś spał spokojnie, tuląc w objęciach<br />
skołataną Wenę. Napawał się gładkością jej skóry, zapachem<br />
włosów i łukiem bioder. Ach, skóra mu cierpła<br />
i włos się jeżył, gdy pomyślał, kto przed nim dotulał ją<br />
w ramionach.<br />
Zsamego rana poszli do doktora. Znajoma pielęgniarka<br />
zaprowadziła Rogasia wprost do gabinetu.<br />
Doktor spokojnie wysłuchał historii Weny. Patrzył na<br />
redaktora, który przejęty, żywo gestykulując, zwracał<br />
się do kogoś obok.<br />
– Doktorze, proszę o pomoc, już nie <strong>dla</strong> siebie, <strong>dla</strong><br />
niej, biduli... – zakończył Rogaś, nadal patrząc w bok.<br />
Doktor westchnął głęboko. Ach, ci pacjenci.<br />
– Tak więc mówicie, że ona wypalona? A emerytura<br />
coraz dalej? Hmm...<br />
– A może, doktorze, może wniosek rentowy? –<br />
podsunął Rogaś.<br />
Doktor sięgnął po papier.<br />
– No dobrze, to piszemy. Ale co tu napisać?<br />
Doktor sam potrzebował weny. Tworzył wniosek<br />
za wnioskiem i czasami wydawało mu się, że nic już<br />
nie jest w stanie napisać. Czy ktoś mógłby mi pomóc?<br />
– pomyślał.<br />
– Tak! Chętnie pomogę. – Wena delikatnie dotknęła<br />
jego ramienia.<br />
– Auuu – zawył doktor i upuścił pióro. Jeszcze<br />
tego mu brakowało. Zawsze wiedział, że w końcu od<br />
tych papierów pomiesza mu się w głowie. Straci zmysły<br />
i zwariuje. – Ratunku, pomóżcie – krzyczał oszalały<br />
doktor.<br />
Jednocześnie rzucili się na pomoc. Zwabiona<br />
hałasem pielęgniarka wpadła jak burza. Zobaczyła, jak<br />
doktor z redaktorem kotłowali się na biurku. Zboczeńcy!<br />
Musi zadzwonić do mediów! Tyle lat pracy <strong>dla</strong> takiego<br />
zboczeńca! Urażona na godności wypłynęła z gabinetu.<br />
Zjednoczeni uściskiem Rogaś z doktorem patrzyli, jak<br />
gniewnie sapiąc, oddala się kołysząc biodrami. Już<br />
układała w głowie oświadczenie. Wreszcie zrozumiała,<br />
<strong>dla</strong>czego doktor nie darzył jej estymą, zapewne już<br />
wcześniej robił takie rzeczy. A ona tak się starała. Oj,<br />
będzie miała co opowiadać.<br />
Cóż było począć. Świadoma swych obowiązków<br />
Wena z rezygnacją poprawiła potargany wieniec i podreptała<br />
za nią posłusznie.<br />
Cdn.<br />
@Curcuma_Zedoaria<br />
psychiatra<br />
34 4_<strong>2014</strong> kwiecień
Na marginesie<br />
Rys. Zen<br />
Poszła Wena do doktora...<br />
Choć nie była bardzo chora,<br />
Chciała tylko ponarzekać,<br />
Się przebadać, podociekać,<br />
Co się jej należy – Wenie,<br />
Kiedy znajdzie się na scenie.<br />
Z gruntu słabo jest obyta<br />
Z pompą, blichtrem i paradą.<br />
Trudno mówić jej ze swadą,<br />
Wściekłe męczą ją migreny,<br />
W okolicach każdej sceny.<br />
Co ma robić biedna Wena?<br />
Czy ma wołać pogotowie?<br />
Czy na dyżur pobiec szybko?<br />
Lub się spotkać z złotą rybką<br />
I życzenia wyrzec szybko.<br />
Lekarz się na nogach słania,<br />
Co mi z Weny przyjmowania?<br />
Jakie zrobić jej badania?<br />
Więc wiązaną rzecze mową,<br />
Wolno cedząc każde słowo.<br />
Pragnę pani wyznać jeno,<br />
Że niełatwo z panią, Weno,<br />
Mieć romansik lub spotkanie,<br />
Kiedy wszystko jest nietanie,<br />
Cnotą zaś jest oszczędzanie.<br />
Wraca Wena więc do głowy,<br />
A tam czeka temat nowy.<br />
Czy ktoś Wenę refunduje?<br />
Czy to w ogóle się opłaca?<br />
Czy lekarska to jest praca?<br />
I wyznała Wena z mocą,<br />
Lekarzowi szeptem, nocą,<br />
Werdykt krótki, ostateczny,<br />
Może nawet zgoła wieczny:<br />
ŚWIATŁO FLESZY WENĘ PESZY<br />
Krystyna Knypl<br />
internista<br />
35 4_<strong>2014</strong> kwiecień
Kot w życiu człowieka<br />
Pan Józef i Mela<br />
Ewa Dereszak-Kozanecka<br />
Wiosna nadeszła. W tym roku ramię w ramię ta<br />
kalendarzowa z tą prawdziwą. Nawet przyjemnie<br />
było wstać, ubrać się i w niedzielny poranek wyjść do<br />
kościoła. Powolutku szedł pan Józef wydeptaną ścieżką<br />
przez osiedlowe ugory. Potem jeszcze mostek, przejście<br />
<strong>dla</strong> pieszych i już widać jak na dłoni nowy, świeżutki<br />
kościół pod wezwaniem św. Karola Boromeusza.<br />
Nawet im się ten kościółek udał. Bryła trochę<br />
niezgrabna z modnym półłukiem głównej nawy, ale za<br />
to kościółek niewielki, skromnie urządzony, sprzyjający<br />
modlitwie i skupieniu. Pan Józef rozglądał się dokoła<br />
z zadowoleniem, nie znajdując we wnętrzu śladów<br />
próżności.<br />
Pokrzepiony duchowo zebrał się w sobie i ruszył<br />
do parku. Śpiewały ptaki. Forsycje kąpały się w kwiatach.<br />
Trawa nabierała blasku soczystej zieleni. Niestety<br />
nie czuł już wiosennych zapachów. Tak tęsknił za nimi.<br />
Pewnym pocieszeniem było, że nie czuł również zapachu<br />
starości. Musiał pamiętać o rygorach czystości i dbał<br />
o siebie z nawyku bardziej, niż ze zmysłowej potrzeby.<br />
Ludzie mijali go obojętnie. To on musiał przystawać<br />
i przepuszczać ich środkiem. Nie widzieli go. Był<br />
całkowicie przezroczysty. Ze swoją starością, ze swymi<br />
96 latami nie znaczył nic. Tak jakby przestał istnieć.<br />
Taka była gorzka prawda. Młodsza od niego o 20<br />
lat urocza żona Helenka od kilku lat nie żyła, a nim<br />
odeszła, zwariowała. Już na 10 lat przed swoją śmiercią<br />
przestała go poznawać. Ona, taka zawsze dystyngowana,<br />
powściągliwa i dbająca o siebie, stała się roztargniona,<br />
bezwstydna, wrzaskliwa i niedbała. Musiał ja myć,<br />
ubierać, karmić, pilnować nocami, żeby nie uciekła.<br />
Westchnął. Tak, było ciężko, ale nie chciał jej oddać.<br />
Opiekował się, jak potrafił. Pomagali też dobrzy ludzie,<br />
krewni i znajomi. No i jakoś wspólnym trudem dobrnęli<br />
do końca.<br />
Dom się wyciszył. Tak jakoś wystygł, zamknął<br />
się w sobie. Ludzie przestali zachodzić, nikt nie zaglądał,<br />
prawie nikt nie dzwonił.<br />
Rys. Zen<br />
Od trzech lat prześcielał co rano puste, nieużywane<br />
łóżko. Nie potrafił zwinąć koców i wynieść pościeli.<br />
Nie umiał usunąć jej rzeczy z szafy.<br />
Porządki poczekają. Umrze i on, to następcy<br />
uprzątną od razu wszystko.<br />
Pan Józef miał takie dni niemej goryczy i głuchego<br />
żalu. Ale dziś było tak pięknie...<br />
Nie, nie miał na co liczyć. Codziennie próbował<br />
nie zadać sobie pytania: Po co? Jaki to miało sens? Czy<br />
Bogu na mnie zależy? Nauczyli cię myśleć, że tak, więc<br />
tego się trzymaj – karcił sam siebie.<br />
Syn pana Józefa zginął w wypadku samochodowym.<br />
Ledwo skończył szkołę, zdał maturę i zrobił prawo<br />
jazdy, umówił się na wiosenny spacer z kolegami i zabrał<br />
ojca samochód. Za jego, Józefa, zgodą. Nie, nie, to był<br />
dobry chłopak, nigdy nie zrobiłby niczego wbrew ojcu...<br />
szanował go i zawsze się pytał.<br />
Pan Józef musiał być przy wszystkim, bo żona<br />
przestała myśleć. Zaległa w łóżku i przestała się odzywać.<br />
W kilka tygodni po pogrzebie syna wstała i poszli na grób.<br />
Ale stopniowo dziwaczała coraz bardziej. Kochała go,<br />
tuliła się do niego, ale jakoś nie umiała czerpać z niego<br />
pocieszenia. Osiwiała z dnia na dzień. Głaskał jej siwe<br />
włosy, pocieszał, jak umiał. Spotkamy się wszyscy, powtarzał.<br />
Ale jego słowa nie koiły...<br />
Wtedy zrozumiał, jak naprawdę jest słaby i jak<br />
niewiele zależy od niego.<br />
36 4_<strong>2014</strong> kwiecień
Kot w życiu człowieka<br />
Potem córka. I cała ta smutna sprawa. Tak chciał ja<br />
ochronić. Powtarzał od dziecka, że będzie kochana,<br />
że będzie światłem i radością <strong>dla</strong> tego, kogo pokocha.<br />
Córka patrzyła na miłość rodziców i tak bardzo w nią<br />
wierzyła.<br />
No więc szybko wyszła za mąż. On wykształcony,<br />
inteligentny, z dobrej rodziny. Byli dumni, cieszyli się.<br />
Nocami pan Józef myślał o dobroci Boga. Zabrał syna,<br />
ale dał im zięcia.<br />
A potem córka zaszła w ciążę i urodziła dziecko.<br />
Z głębokim niedorozwojem umysłowym i porażeniem<br />
mózgowym. Wnuczkowi dali Miłosz. Ale miły ojcu to<br />
on nie był. Oj, nie.<br />
Pana Józefa przeniknął zimny, zły dreszcz, kiedy<br />
przypomniał sobie, jak córka zadzwoniła: Tato<br />
– płakała – on wyjechał. Wyjechał do Afryki. Będzie<br />
pomagał ofiarom wojny i pisał reportaże. Powiedział,<br />
że już nie wróci, bo nie może na nas patrzeć. Co ja<br />
mam zrobić, tato?”<br />
Pan Józef odpuścił. Cóż miał zrobić. Córka poświęciła<br />
życie dziecku, a on pomagał, jak mógł. Wiedział,<br />
że nie ma kiedy go odwiedzać, a on już nie czuł się na<br />
siłach jeździć do niej na kraniec miasta. Na córce i ciężko<br />
chorym wnuku, który nawet go nie poznawał, kończyło<br />
się jego życie. Tak wyszło...<br />
Chciał dobrze, pracował ciężko, ale Bóg postanowił<br />
widać wynagrodzić innemu.<br />
Wczoraj akurat było Józefa. Nikt nie zadzwonił.<br />
Ale w radio przypomnieli, nawet ktoś wymyślił<br />
życzenia i wygrał bukiet kwiatów <strong>dla</strong> swojego Józka.<br />
Nadstawiał trochę ucha, ale jedynie jeszcze po 15 trafił<br />
na audycję młodej pani redaktor o dzisiejszym solenizancie,<br />
pamiętnym <strong>dla</strong> wszystkich potworze z Gruzji Józefie<br />
Wissarionowiczu Dżugaszwilim.<br />
Obruszył się. To już naprawdę nie mają o kim<br />
pamiętać? Nie mają kogo przywołać? Ten świat kompletnie<br />
oszalał.<br />
Pan Józef z nagła poczuł ciężar lat na swoich barkach.<br />
Nie cieszył go już spacer, irytowali ludzie, a droga<br />
powrotna wydała się nie do pokonania.<br />
No cóż, wraca. Do swoich śmieci, do swojego od<br />
20 lat nieremontowanego mieszkania, gdzie wiosenne<br />
słońce bezlitośnie obnaża brud ścian.<br />
Gdzieniegdzie tylko jaśnieją prostokąty czystszego<br />
koloru – to rany po obrazach. Niezabliźnione prostokąty<br />
rozstań. Z bólem, ale wydał je wszystkie, jeden po drugim<br />
swojej nieszczęsnej córce i wnukowi. Mogli je sprzedać<br />
i czasem zasilić chwiejny domowy budżet.<br />
Szedł i patrzył na mijających go ludzi. Szedł<br />
i patrzył na pędy drzew, to chyba bez, pomyślał,<br />
zatrzymując się przy rozłożystym krzaku. Za ogrodzeniem<br />
parafii pękały otulone futrzastą skórką<br />
kwiaty magnolii.<br />
Jeszcze skręci do sklepu. O, otwarte! Musi kupić świeżą<br />
wątróbkę. Uśmiechnął się w myślach. To córka<br />
wmusiła mu to zwierzę. Nie chciał, ale musiał. Biała<br />
kociczka z czarną łatą nad uchem. Po przejściach podobno.<br />
Drobna, chudziutka i dzika. Przez kilka miesięcy<br />
nie przychodziła na zawołanie. Mela, Mela, nawoływał...<br />
i nic. Ale kiedy wyłożył świeżą wątróbkę na talerz...<br />
zjawiała się natychmiast.<br />
Trudno, kiedy on umrze, córka będzie miała<br />
jeden kłopot więcej. Ale na razie się cieszył. Mela<br />
czekała pod drzwiami. Lizała jego dłonie. I siedziała<br />
na poduszce, kiedy rano się budził. Patrzyła na niego<br />
uważnie. Sprawdza, czy żyję, pomyślał.<br />
Zawrócił i wszedł do sklepu. Sprzedawczyni<br />
bardzo się ucieszyła. To, co zwykle, <strong>dla</strong> Meli? Przytaknął.<br />
Wracał do domu. Cieszył się. Zauważył rzecz<br />
dziwną. Odkąd w jego domu pojawiła się Mela, stracił<br />
nieco ze swej przejrzystości. Sąsiedzi pozdrawiali go.<br />
Uśmiechali się. Pytali o zdrowie, pytali o kota. Czasem<br />
ktoś nawet zapukał ze znudzonym wnuczkiem, żeby<br />
pokazać mu zwierzątko. Zobacz, zobacz, pan ma kotka,<br />
kici, kici, popatrz jaki śliczny.<br />
Pan Józef na chwilę zapominał wtedy, że go<br />
nie ma. Wciągał głęboko w płuca ożywcze powietrze<br />
i chciał dożyć następnego dnia. Jeszcze raz wrócić<br />
myślą do wspomnień. Jeszcze raz pomyśleć o bliskich.<br />
Jeszcze raz nałożyć Meli wątróbkę na talerz... Wierzył,<br />
że kot go ostrzeże, kiedy nadejdzie jego, Józefa,<br />
dzień ostatni.<br />
Ewa Dereszak-Kozanecka<br />
psychiatra<br />
37 4_<strong>2014</strong> kwiecień
Koty malowane<br />
http://www.thegreatcat.org/wp-content/uploads/2013/10/Heyer-Arthur-Persian-cats-Sun-private-collection.jpg<br />
http://www.thegreatcat.org/wp-content/uploads/2013/10/arthur-heyer-1.jpg<br />
Kwiecień – biały świat<br />
Ewa Dereszak-Kozanecka<br />
Zazwyczaj w kwietniu świat jest kolorowy. Czasem<br />
jeszcze w powietrzu zawirują białe płatki śniegu<br />
– wiadomo: kwiecień, plecień, trochę zimy, trochę<br />
lata... Jak się rozejrzeć, to<br />
i trochę białych kwiatków<br />
się znajdzie. Zaczęłam się<br />
więc uważnie rozglądać.<br />
Rozglądam się, rozglądam<br />
http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Arthur_Heyer_Drei_neugierige_Katzen.jpg?uselang=de http://www.thegreatcat.org/wp-content/uploads/2013/10/Heyer-Playing-with-the-Clock.jpg<br />
i co wypatrzyłam? Wszystko białe! Wyłącznie białe,<br />
nieskazitelne, boskie, delikatne, eleganckie. Na zielonej<br />
łące. Na kwiecistym fotelu. Na progu domu, w otwartych<br />
drzwiach. Polujące na żuczka. W zadziwieniu śledzące<br />
lot motyli. Przed akwarium ze złotymi rybkami... Łapa<br />
w łapę z buldogiem… Wszędzie.<br />
Biały świat białych kotów. Długowłosych, mięciutkich<br />
angor... Zdziwienie i zaskoczenie – wyłącznie<br />
białe koty! Gdyby ktoś uczył się świata wg Arthura<br />
Heyera, mógłby do takiego wniosku dojść – na świecie<br />
są tylko i wyłącznie białe koty!<br />
http://www.thegreatcat.org/wp-content/uploads/2013/10/Angora-on-a-chair-Arthur-Heyer.jpg<br />
38 4_<strong>2014</strong> kwiecień
Koty malowane<br />
http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Arthur_Heyer_Wei%C3%9Fe_Katze_und_zwei_Zitronenfalter.<br />
jpg?uselang=de<br />
http://commons.wikimedia.org/wiki/<br />
Category:Arthur_Heyer?uselang=de<br />
Oto mam zaszczyt przedstawić<br />
Państwu malarza<br />
białych chwil. Artur<br />
Heyer urodził się w 1872<br />
roku w Turyngii, malarstwo<br />
studiował w latach 1890-1895<br />
w Berlinie. W czasie studiów<br />
zetknął się z kulturą węgierską.<br />
Jak się domyślam, oczarowany nią, około 1896 roku<br />
przeniósł się do Budapesztu i na stałe związał z Węgrami,<br />
będącymi podówczas częścią Austro-Węgier. Przyjął<br />
węgierskie obywatelstwo. Był bardzo popularny, miał<br />
liczne wystawy, także w rodzinnej Turyngii, Wiedniu<br />
i Budapeszcie. W Budapeszcie otrzymał tytuł profesora.<br />
Malował głównie zwierzęta, a przede wszystkim koty.<br />
Wyłącznie białe. Ze względu na swoje zamiłowanie do<br />
tych zwierząt nazywany był żartobliwie „Kot Heyer”.<br />
Zmarł w 1931 roku w Budapeszcie. Kolejny mistrz malarskiego<br />
starego świata i straconych złudzeń... Czemuż,<br />
ach czemuż ten czas tak szybko płynie, a obyczaje i gusty<br />
tak bardzo się zmieniają?<br />
Zaczarował mi mistrz Arthur świat... Teraz kwiecień<br />
musi być biały, delikatny i nostalgiczny. Wiosennie<br />
zdziwiony i łagodny jak angory.<br />
Z obowiązku dodam, że kwietniem rządzą zodiakalne,<br />
poznane już w marcu uparte Barany, które<br />
powoli ustępują miejsca Bykom. Te zaś reprezentują chęć<br />
posiadania, dostatku oraz umiejętność rozkoszowania<br />
się posiadanym dobrem.<br />
Takim posiadanym dobrem może być np. biała,<br />
mięciutka angora.<br />
Albo kilka białych,<br />
mięciutkich angor...<br />
http://www.thegreatcat.org/wp-content/uploads/2013/10/<br />
arthur-heyer-Two-persians-in-front-of-a-goldfish-tank.jpg<br />
Tak więc<br />
kwiecień tego roku<br />
powinien być biały.<br />
Biały na przemian,<br />
http://www.thegreatcat.org/wp-content/uploads/2013/10/Motherand-kittens-drinking-milk-Arthury-Heyer-private-collection.jpg<br />
39 4_<strong>2014</strong> kwiecień<br />
http://www.thegreatcat.org/wp-content/uploads/2013/10/arthur-heyer2.jpg<br />
od pojedynczych wirujących płatków śniegu i białych<br />
delikatnych kwiatów jabłoni. Płatek za płatek, zimny<br />
wiatr na przemian z promieniami słońca. Niech kwitnie.<br />
Niech pięknieje i prowadzi nas do lata, dzień po dniu<br />
coraz bliżej, coraz cieplej i jednak bardziej kolorowo...<br />
Dużo szczęścia z kotem w objęciach szczęśliwym<br />
właścicielom kotów, ale także tym, którzy teraz z różnych<br />
powodów kota nie posiadają, życzy autorka kwietniowego<br />
zawirowania – z całego serca! Wesołych świąt!<br />
Ewa Dereszak-Kozanecka<br />
psychiatra<br />
http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Arthur_Heyer_Katzen_und_Marienk%C3%A4fer.jpg?uselang=de
<strong>Gazeta</strong><br />
Lekarzy<br />
dl@<br />
miesięcznik<br />
1 kwietnia <strong>2014</strong> r.<br />
Świadczeniodawców<br />
• Nowości<br />
• Na dyżurze,<br />
po dyżurze<br />
• W Nowości trosce<br />
o polskiego<br />
• Moim<br />
pacjenta<br />
zdaniem<br />
• Wizerunek<br />
•<br />
własny<br />
Rogaś<br />
z Doliny<br />
• Na dyżurze<br />
Rozkoszy<br />
• Nietypowe<br />
doznania<br />
• Podróże<br />
• Koty malowane<br />
Medycyna<br />
w ręce mas!<br />
Rys. Zen
Lekarski ludu pracujący<br />
miast i wsi!<br />
Wodpowiedzi na ministerialny plan wycięcia rakowatych tkanek<br />
z systemu ochrony zdrowia odpowiadamy, iż wychodząc naprzeciw<br />
oczekiwaniom władzy, dokonamy samowcielenia się do ZOMO, czyli<br />
Zmilitaryzowanych Oddziałów Medycznych Ochotników. Dzięki paramilitarnej<br />
strukturze nowego systemu będziemy pracować bez wytchnienia,<br />
bez przerwy i bez wynagrodzenia.<br />
Nadeszła bowiem niepowtarzalna możliwość samozrealizowania<br />
naszego powołania i udokumentowania, że nie na darmo przysięgaliśmy<br />
Hipokratesowi, a literackie ideały dr. Judyma są nam nieobce.<br />
Podkreślimy też, że wdzięczność wobec sponsorów naszego lekarskiego<br />
wykształcenia jest dozgonna, a nawet przejdzie na nasze dzieci i wnuki.<br />
Wszyscy absolwenci wydziału lekarskiego otrzymują PWZŚM, czyli<br />
Prawo Wykonywania Zawodu Świadczeniodawcy Medycznego,<br />
nadane przez Okręgową Izbę Świadczeniodawców Medycznych.<br />
„<strong>Gazeta</strong> <strong>dla</strong> Lekarzy” postanowiła zerwać ze swym dotychczasowym<br />
burżuazyjnie brzmiącym tytułem i przemianowała się na „Gazetę <strong>dla</strong><br />
Świadczeniodawców”, a stanowisko redaktor naczelnej zostało przemianowane<br />
na stanowisko o nazwie oficer prowadzący gazetę (OPG).<br />
Sekretarz redakcji został mianowany szefem sztabu gazety (SSG), a autorzy<br />
– oficerami piszącymi (OP).<br />
Przysięgamy stać na straży naszego medycznego powołania i wysokości<br />
zadania!<br />
Krystyna Knypl , OPG<br />
Ś<br />
<strong>Gazeta</strong><br />
Lekarzy<br />
dl@<br />
1 kwietnia <strong>2014</strong> r.<br />
miesięcznik<br />
wiadczeniodawców<br />
Redakcja<br />
Oficer prowadzący gazetę<br />
Krystyna Knypl<br />
Szef sztabu gazety Mieczysław Knypl<br />
Oficerowie piszący @Curcuma_Zedoaria,<br />
@Czerwo, Ghost Writer<br />
Oficer i_lustrator Zen<br />
„<strong>Gazeta</strong> <strong>dla</strong> Świadczeniodawców” jest redagowana<br />
przez świadczeniodawców medycznych<br />
i członków ich rodzin, przeznaczona <strong>dla</strong> osób<br />
posiadających prawo wykonywania zawodu<br />
świadczeniodawcy medycznego.<br />
Opinie wyrażone w artykułach publikowanych<br />
w „Gazecie <strong>dla</strong> Świadczeniodawców” są wyłącznie<br />
opiniami ich autorów.<br />
Wszelkie prawa zastrzeżone.
Nowości<br />
Hydroterapia podbija świat<br />
Wydawca i redaktor naczelna „Gazety <strong>dla</strong> Lekarzy”<br />
miała szerszy plan niż jednostkowe zaistnienie na<br />
krajowym rynku wydawniczym. Czuła swój potencjał<br />
intelektualny i biznesowy. Wiedziała, że ważne są dni,<br />
których jeszcze nie znamy oraz że ważne są dni, na<br />
które jeszcze czekamy.<br />
Podczas ekstrawaganckiej podróży na antypody<br />
na kongres transplantologiczny wpadła na pomysł<br />
transplantacji krajowych pomysłów na grunt australijski,<br />
a z czasem na szersze wody międzynarodowe. W końcu<br />
dokoła takiej Australii tyle wody… a pomysł dr. Bartolomeo<br />
Karierra-Nieuwierra był taki porywający!<br />
Na szerszym planie<br />
dostrzegliśmy „Gazetę<br />
<strong>dla</strong> Lekarzy”. A jednak<br />
nie upadła, lecz wyemigrowała!<br />
Pierwsi zaproszeni goście<br />
zmierzali energicznymi<br />
krokami na<br />
degustację.<br />
Zzałogą oddanych pracowników podpłynęła do<br />
wybrzeży Australii w okolicach Sydney Opera House<br />
i z właściwą sobie energią przystąpiła do realizacji<br />
nowego pomysłu biznesowego.<br />
Trwały przygotowania. Hol Sydney Opera House<br />
tuż przed otwarciem wyglądał tak.<br />
Smakowali, robili pamiątkowe zdjęcia.<br />
Bankiet rozwijał się, rósł w siłę<br />
i potęgę. Hydroterapia podbiła kolejny<br />
kontynent!<br />
42<br />
Świadczeniodawców<br />
Ghost<br />
1 kwietnia <strong>2014</strong><br />
Writer<br />
→
Nowości<br />
Ozmierzchu opustoszał hol Sydney Opera House...<br />
Sukces! Sukces! Sukces! – mówili wszyscy wychodzący<br />
z hydro-party. Redaktor naczelna wsiadła<br />
do widocznego za przedszkolną ścianą wycieczkowca<br />
i popłynęła w sobie tylko znanym kierunku. NIE-<br />
ZATAPIALNA, niezatapialna – mruczeli pod nosami<br />
konkurenci.<br />
Zgodnie z międzynarodowymi wymaganiami opracowano<br />
dokument:<br />
Charakterystyka produktu leczniczego Empatyczna Szklanka Wody<br />
1. Nazwa produktu leczniczego<br />
Empatyczna Szklanka Wody.<br />
2. Skład jakościowy i ilościowy<br />
Woda lana od rana.<br />
3. Postać farmaceutyczna<br />
Woda empatyczna trafiająca przez żołądek do serca<br />
pacjenta.<br />
4. Szczegółowe dane kliniczne<br />
Woda H 2<br />
O plus E m<br />
P a<br />
T i<br />
A.<br />
4.1. Wskazania do stosowania<br />
Niedobór empatii w organizmie pacjenta otrzymywanej<br />
od doktora w wyniku kontaktu bezpośredniego.<br />
4.2. Dawkowanie i sposób podawania<br />
Dorośli: Quantum satis.<br />
Osoby w podeszłym wieku: Uważać, aby nie przewodnić<br />
i nie przeempatować.<br />
Dzieci: Lepiej reagują na naklejki Dzielny Pacjent.<br />
Stosowanie u chorych z niewydolnością nerek i wątroby:<br />
Zmniejszyć dawkę o połowę.<br />
4.3. Przeciwwskazania<br />
Niewydolność lewo- i prawokomorowa.<br />
4.4. Interakcje z innymi produktami<br />
Nieznane.<br />
4.5. Wpływ na płodność, ciążę i laktację<br />
Empatyczna Szklanka Wody ZAMIAST obniża<br />
płodność.<br />
4.6. Działania niepożądane<br />
Wzmożona diureza przy dużych dawkach.<br />
43<br />
1 kwietnia <strong>2014</strong><br />
Świadczeniodawców
Na dyżurze, po dyżurze<br />
Z pamiętnika małego trybika*<br />
Krystyna Knypl<br />
Miesięcznik „Modne Diagnozy” rósł w siłę i potęgę. Aby zdobyć jeszcze większą<br />
popularność, postanowił zorganizować konkurs literacki <strong>dla</strong> czytelników. Temat<br />
brzmiał „Moja troska. Moje powołanie”, a zadanie polegało na opisaniu, jak lekarze<br />
Sarmalandii wychodzą naprzeciw potrzebom pacjentów, oczekiwaniom władzy oraz<br />
wymaganiom płatnika. Pierwsze miejsce jednogłośnie przyznano autorce pamiętnika<br />
„Pomocna dłoń ze szklanką wody”. Oto zwycięska praca.<br />
Motto:<br />
„Lepiej kamienie nas szosie tłuc<br />
Jeżeli chcieć nie znaczy móc”<br />
Była godzina 7.01, gdy energicznym krokiem<br />
weszłam do budynku POZ, czyli Przyjacielskiej Opieki<br />
Zdrowotnej. Pod drzwiami mojego gabinetu stała spora<br />
grupka potrzebujących natychmiastowej pomocy. Tak<br />
na oko jakieś 150 osób. Powitałam ich z uśmiechem<br />
oraz najszczerzej i z głębi serca przeprosiłam za moje<br />
skandaliczne spóźnienie. To w końcu 60 tysięcy milisekund!<br />
Tak długi czas oczekiwania może być zabójczy <strong>dla</strong><br />
*Fragment (rozdział 10.) najnowszej książki pt. Diagnoza:<br />
gorączka złota.<br />
schorowanego człowieka z katarem, zaparciem lub innym<br />
stanem nagłym czy ciężkim. Wygłosiłam słowa szczerej<br />
samokrytyki, obiecałam niezwłoczną poprawę i złożyłam<br />
wyjaśnienie na temat przyczyn mojego opuszczenia się<br />
w pracy. Dziecko marudziło i nie chciało pod przedszkolem<br />
rozstać się ze mną. Zostawiłam je samo pod drzwiami tej<br />
placówki pedagogicznej, w końcu musi się nauczyć, że nie<br />
jest najważniejsze w moim życiu. Ma trzy i pół roku – to<br />
już duże chłopisko i powinno być samodzielne! Na mnie<br />
czekają pacjenci, tacy bezbronni, niezaradni i tylko ja<br />
mogę im przyjść z pomocą! Nie powinnam lekceważyć<br />
pracy, zobowiązań, podpisanych kontraktów.<br />
Po złożeniu samokrytyki podałam każdemu pacjentowi<br />
rękę na przywitanie. W ferworze szejkhendów<br />
w pierwszej chwili nie zauważyłam, że jeden pacjent<br />
44 1 kwietnia <strong>2014</strong><br />
Świadczeniodawców
Na dyżurze, po dyżurze<br />
miał gips na kończynie górnej. Chciałam schwycić drugą<br />
kończynę i, co za pech, ta też była zagipsowana! Uznając<br />
za swą bezwzględną powinność uściśnięcie kończyny<br />
każdego pacjenta na powitanie i przez to zainicjowanie<br />
empatycznej więzi duchowej, bez chwili wahania pochyliłam<br />
się ku kończynom dolnym zagipsowanego na<br />
górze oczekującego i serdecznie je uścisnęłam. Gest ten<br />
spodobał się pacjentom, a i ja miałam bonus <strong>dla</strong> moich<br />
nozdrzy, które długo jeszcze wibrowały po zetknięciu się<br />
z aromatem ściskanych kończyn, dolnych w szczególności.<br />
Ponieważ biedaków czekało dłuższe oczekiwanie<br />
na bezwzględnie należne im świadczenie, które mieli<br />
zrealizować w gabinecie, postanowiłam umilić czas zaserwowaniem<br />
szklanki wody każdemu z moich miłych<br />
podopiecznych. Wbiegłam do gabinetu, przebrałam się<br />
w strój służbowy i rzuciłam okiem na lustro, czy wyglądam<br />
w nim dostatecznie profesjonalnie. Do twarzy mi było<br />
w tym mundurku w szerokie pasy biało-czarne, oj, do<br />
twarzy! Następnie chwyciłam za saturator i wyjechałam<br />
z nim na korytarz, aby podać terapeutyczną szklankę<br />
wody oczekującym. Od roku mamy ten gest w katalogu<br />
obowiązków lekarskich. To taka nasza symboliczna troska,<br />
wymyślona przez dział sprzedaży usług lekarskich i marketingu.<br />
Nalewając jednym spragnionym wodę czystą, innym<br />
wodę z sokiem, zauważyłam, że ktoś pstryknął mi zdjęcie.<br />
Pomyślałam, że pewnie na pamiątkę miłego tu pobytu.<br />
Szybko uwinęłam się z nawodnieniem kolejki<br />
i ruszyłam z kopyta do pracy szeregowego świadczeniodawcy<br />
usług lekarskich <strong>dla</strong> naszych miłych odbiorców.<br />
Poprosiłam ciepłym głosem pierwszego oczekującego przez<br />
odczytanie jego peselu. Tak właśnie, peselu, bo przecież<br />
nie mogę tak bezceremonialnie łamać prawa do ochrony<br />
danych osobowych naszych milusińskich, wywołując ich<br />
po imieniu i nazwisku. W końcu nawet gdy siedzą pod<br />
gabinetem schorzeń przenoszonych drogą [cenzura! ], to<br />
jeszcze nie musi oznaczać, że mają cokolwiek wspólnego<br />
z tymi chorobami. Mogli przyjść na wizytę ot tak, aby<br />
sprawdzić, czy ja się znam na tym, co robię, albo po prostu<br />
wykorzystać należny każdemu abonament. Rozumiem<br />
te prawa i je szanuję oraz akceptuję w całej rozciągłości.<br />
Do gabinetu wszedł pierwszy świadczeniobiorca.<br />
Podkręciłam temperaturę mojego ciepłego głosu do jakichś<br />
41 o C i zapytałam:<br />
– Proszę powiedzieć, co panu dolega?<br />
Pacjent spojrzał na mnie przenikliwym wzrokiem<br />
wymagającego partnera w procesie diagnostyczno-terapeutycznym<br />
i stwierdził tonem nieznoszącym sprzeciwu:<br />
– To pani powinna wiedzieć, co mi jest, chyba od<br />
tego tu pani jest!<br />
Przeprosiłam go najuprzejmiej jak potrafiłam:<br />
– Proszę wybaczyć, to odruch i przyzwyczajenie<br />
z epoki słusznie minionej, w której takimi słowy zaczynaliśmy<br />
rozmowę z pacjentem. Przez to karygodne moje<br />
spóźnienie zapomniałam, że teraz obowiązuje Medicina<br />
Nova, Niech się Stara Schowa (MNNSS). Zaryzykuję diagnozę,<br />
że schorzenie pańskie jest zlokalizowane poniżej<br />
przepony, czy tak?<br />
– Tak czy siak, gadaj pani dalej – stanowczo odpowiedział<br />
świadczeniobiorca.<br />
– Czy między nogami? – zapytałam ujmującym<br />
głosem.<br />
– Bingo, he he he – odpowiedział dowcipnie partner<br />
procesu diagnostyczno-terapeutycznego.<br />
– Heeehhhheeee – zareagowałam odruchowo, olśniona<br />
jego błyskotliwym poczuciem humoru. – W takim<br />
razie jeszcze doprecyzuję, czy pan szanowny oddawał<br />
się uciechom pozamałżeńskim?<br />
– Ślubu z panią nie brałem i nie będę się spowiadał.<br />
U pani to się można wściec! – skarcił mnie świadczeniobiorca.<br />
– No dobrze, już dobrze, dobrze, proszę się nie denerwować.<br />
Ludzka rzecz oddać sie uciechom. Będę musiała<br />
panu zaordynować antybiotyk. Do wyboru w karcie dań<br />
na schorzenie nabyte drogą pozamałżeńską mamy kilka<br />
antybiotyków. Oto lista. Co pan szanowny sobie życzy?<br />
– A co jest najsmaczniejsze i co pani poleca? Tylko<br />
ma mi być refundowane!<br />
– A czy ma pan dowód ubezpieczenia zdrowotnego?<br />
– zapytałam może trochę nieroztropnie.<br />
– Nie pani interes – rzucił elegancką ripostą świadczeniobiorca.<br />
– No już dobrze, dobrze, ja tylko tak pro forma pytam,<br />
bo mam w ankiecie. Jak by się okazało, że pan nie ma ubezpieczenia,<br />
to chętnie zapłacę. W końcu od tego tu jestem.<br />
Szybko wypisałam recepty, a na oddzielnej karteczce<br />
podałam numer mojego konta, tak na wszelki<br />
45 1 kwietnia <strong>2014</strong><br />
Świadczeniodawców
Na dyżurze, po dyżurze<br />
wypadek, żeby kontrola z Narodowego Brata Płatnika<br />
wiedziała, do którego banku wysłać fakturę za koszty<br />
kuracji, gdyby okazało się, że status ubezpieczeniowy<br />
odbiorcy moich usług jest trochę nie ten teges.<br />
Następny świadczeniobiorca miał podwyższone<br />
ciśnienie krwi i potrzebował powtórzenia leków.<br />
– Jakie leki pan bierze? – zapytałam <strong>dla</strong> nawiązania<br />
rozmowy.<br />
– To pani nie pamięta???! – słusznie się obruszył.<br />
– Przepraszam, najmocniej przepraszam! To ciągle<br />
te moje przyzwyczajenia prowadzenia rozmowy w starym<br />
stylu. Muszę się poprawić, chyba zapiszę się na jakiś kurs<br />
podyplomowy z zakresu Medycyna Empatyczna XXI<br />
wieku. Tak, widzę, że muszę tak zrobić.<br />
– No, coś pani oporna jest na tę medycynę nakierowaną<br />
na świadczeniobiorcę. W końcu wykształciliśmy<br />
was za nasze podatki, utrzymujemy wasze placówki, a wy<br />
jakoś nie możecie zrozumieć, że to jest inna epoka.<br />
– Obiecuję najmocniej poprawę, zapewniam.<br />
Potem wszedł trzeci, czwarty, kolejny i ani się<br />
obejrzałam, wszedł sto pięćdziesiąty. Szybko zleciało!<br />
Wypełniłam jeszcze 117 rubryk <strong>dla</strong> płatnika, dopisałam<br />
pełne kody rozpoznań ICD 10, podstemplowałam<br />
dokumentację papierową i podpisałam się elektronicznie<br />
podpisem kwalifikowanym, który z przyjemnością<br />
wykupiłam za kilkaset reali wirtualandzkich, aby moje<br />
sprawozdania nie budziły najmniejszych wątpliwości co<br />
do ich autentyczności.<br />
Już miałam się zbierać po odbiór dziecka z przedszkola,<br />
gdy zadzwonił telefon od wicemenedżera ds. kontaktów<br />
z Narodowym Bratem Płatnikiem. Podniosłam<br />
słuchawkę bez najmniejszej zwłoki i zameldowałam się<br />
zgodnie z przepisami:<br />
– Świadczeniodawca o numerze PWZ 243547<br />
melduje się do dyspozycji szefostwa. Co mogę zrobić<br />
lepiej i wydajniej?<br />
– Spocznijcie, koleżanko.<br />
– Dziękuję za tę życzliwość, pani dyrektor.<br />
– Mam tu jedną nieprzyjemną sprawę, która poważnie<br />
rzutuje na całą naszą placówkę i to niestety jest<br />
przez was.<br />
– Słucham, pani dyrektor, jak mogę to naprawić<br />
i o co chodzi, jeśli mogę zapytać nieśmiało.<br />
– Pamiętacie jak dziś wykonywaliście poranny<br />
obchód w celu nawodnienia świadczeniobiorców?<br />
– Tak, oczywiście. Wprawdzie spóźniłam się aż 60<br />
tysięcy milisekund, ale szczerze za ten występek wszystkich<br />
cierpiących przeprosiłam.<br />
– Nooo, to dobrze, ale tu jest inna sprawa. Nalewaliście<br />
wodę z saturatora i jedna z osób w kolejce zrobiła<br />
wam zdjęcie, czy tak?<br />
– Tak, myślałam, że na pamiątkę, że tak miło<br />
i sympatycznie.<br />
– Myślicielka od siedmiu boleści z was! To była<br />
kontrola z Narodowego Brata Płatnika realizowana<br />
w formule „tajemniczy świadczeniobiorca”, a zdjęcie jest<br />
dowodem w sprawie. Okazuje się, że nalewaliście 95%<br />
pojemności kubka, a my w opisie oferty podaliśmy, że<br />
zapewniamy 100% nawodnienia. No i teraz nasza oferta<br />
jest uznana za niezgodną z tym, co jest w rzeczywistości.<br />
Kara sięgnie 33% kontraktu…<br />
– Pani dyrektor, biorę wszystko na siebie. Proszę<br />
potrącić z mojej pensji. To moja wina, bardzo wielka wina.<br />
Nikt inny nie może ucierpieć finansowo z tego powodu.<br />
Obiecuję poprawę. Właśnie zamierzam zapisać się na<br />
kurs podyplomowy Empatyczna Medycyna XXI wieku.<br />
– Nooo, żeby mi to było ostatni raz – oznajmiła<br />
życzliwie pani menedżer.<br />
– Obiecuję, pani dyrektor, przecież wiem, że jestem<br />
tylko małym trybikiem w wielkiej machinie niesienia<br />
pomocy naszemu świadczeniobiorcy. Wiem, ile pracy ma<br />
menedżer generalny, jego sześciu zastępców, cała rada<br />
nadzorcza. Pokornie proszę o wybaczenie.<br />
– Wybaczam, wybaczam – oznajmiła pani menedżer.<br />
Kamień spadł mi z serca. Szybko pojechałam do<br />
przedszkola. Syn był ostatnim dzieckiem do odbioru, ale co<br />
tam! Najważniejsze, że dziś nikogo nie zawiodłam w mojej<br />
pracy i dałam z siebie wszystko, a może nawet więcej niż<br />
wszystko. Tak myślę, że taka kara za niedolewki wody<br />
w kubkach to chyba na jednej pensji się nie skończy. Ale<br />
to drobiazg, malusi drobiażdżek wobec wielkiego dzieła,<br />
w realizację którego jestem zaangażowana.<br />
Zawsze i wszędzie pamiętam, że jestem tylko<br />
małym trybikiem w wielkim dziele niesienia pomocy<br />
naszym drogim świadczeniobiorcom.<br />
46 1 kwietnia <strong>2014</strong><br />
Świadczeniodawców
Na dyżurze, po dyżurze<br />
#<br />
Konkurs spotkał się z uznaniem Ministerstwa<br />
Wyłącznie Dobrych Decyzji, a szczególnie idea nawadniania<br />
pacjentów. Z uwagi na załamanie budżetowe<br />
z powodu epidemii recept refundowanych rozpoczęto<br />
intensywne propagowanie hydroterapii w różnych jej<br />
formach. Minister Bartolomeo Karierra-Nieuwierra nie<br />
omijał żadnej okazji, aby promować tę metodę leczniczą.<br />
Zaproszony do stacji telewizyjnej To-Nie-Ten tak<br />
opowiadał o hydroterapii:<br />
To-Nie-Ten: – Panie ministrze, jak powinni<br />
lekarze troszczyć się o pacjentów?<br />
Minister: – Oooo, to bardzo proste, często wystarczy<br />
zwykły ludzki gest.<br />
To-Nie-Ten: – Jaki gest, panie ministrze, proszę<br />
jaśniej.<br />
Minister: – Wystarczy podać SZKLANKĘ<br />
WODY!<br />
To-Nie-Ten: – Ale kiedy należy podać tę szklankę<br />
wody: przed wizytą u lekarza, po wizycie, w trakcie?<br />
Minister: – ZAMIAST WIZYTY, redaktorze!!!<br />
ZAMIAST!!! Przecież to oczywiste! Woda ma wiele<br />
cennych właściwości, przede wszystkim wypłukuje<br />
chore żądze skorzystania z naszego wspaniałego systemu!<br />
Ponadto uspokaja. A gdyby komuś nie pomogła szklanka<br />
wody zamiast wizyty u lekarza i nadal niepokoił się swoim<br />
stanem zdrowia, to może kupić sobie bardzo dobre<br />
tabletki dostępne bez recepty, nazywają się Nastrach.<br />
Sam je biorę, gdy idę na dywanik do szefa, i bardzo<br />
dobrze się czuję po nich.<br />
To-Nie-Ten: – Panie ministrze! Ale czy to nie<br />
jest niedozwolona reklama leku przez lekarza, którym<br />
pan ciągle jest?<br />
Minister: – Jestem lekarzem, gdy leczę pojedynczego<br />
pacjenta, ale w mojej obecnej pracy leczę „My, naród”<br />
i to jest posłannictwo! To chyba oczywiste, że muszę<br />
dbać o interesy moich przełożonych, a przybliżenie tego,<br />
jak przygotowuję się do wizyty u szefa nie jest niczym<br />
niestosownym.<br />
To-Nie-Ten: – No oczywiście, jak mogliśmy<br />
zapomnieć, że pan minister jest tu jeden, ale w dwóch<br />
osobach, to zupełnie coś innego. Dziękujemy za te cenne<br />
informacje. A teraz, proszę państwa, pora na reklamę<br />
tabletek, które pomagają wszystkim, nawet ministrom.<br />
#<br />
Sponsorem audycji była firma WODĘ LEJĘ I MAM NA-<br />
DZIEJĘ oraz producent tabletek uspokajających Nastrach.<br />
Tekst i zdjęcia<br />
Krystyna Knypl<br />
internista hydrolog<br />
47 1 kwietnia <strong>2014</strong><br />
Świadczeniodawców
W trosce o polskiego pacjenta<br />
DONOŚ – poręczny program<br />
opieki zdrowotnej<br />
@Czerwo<br />
Już wkrótce ruszy elektroniczna platforma DONOŚ – Dobrowolne Ogólnodostępne<br />
Narzędzie Oceny Świadczeniodawców! Władze oceniają, że DZIŚ – Domowy<br />
Zintegrowany Informator Świadczeniobiorców nie przyniósł zadowalających efektów.<br />
Nie udało się wytropić wielkich skandali w ośrodkach zdrowotnych. Było kilka<br />
małych skandalików, ale ani nie zachwyciły mediów, ani tym bardziej nie skróciły<br />
kolejek do lekarzy.<br />
DONOŚ ma być połączeniem portalu społecznościowego<br />
i narzędzia do społecznej kontroli<br />
jakości usług w polskiej służbie zdrowia. W materiałach<br />
informacyjnych celowo używa się terminu „służba”,<br />
bo ochrona zdrowia czy opieka zdrowotna jeszcze się<br />
nie przyjęło.<br />
Na takich portalach jak znanyświadczeniodawca.<br />
pl i rankingświadczeniodawców.pl zniknęła możliwość<br />
dawania głosów pozytywnych, fejsbukowych „lajknięć”<br />
czy guglowych „plusików”. Wszystko po to, by uniknąć<br />
zafałszowania wyników, bo lekarze wystawialiby pozytywne<br />
opinie sami sobie.<br />
Naczelna Inspekcja Danych Osobowych (NIDO)<br />
została zapytana, czy jest możliwość podawania danych<br />
głosującego. Kategorycznie stwierdził, że to niezgodne<br />
z prawem. Uznano, że jedynie anonimowa forma głosowania<br />
jest dopuszczalna.<br />
Inaczej ma się rzecz z danymi świadczeniodawców,<br />
a nawet samych lekarzy. Jakość usług, które proponują,<br />
będzie można ocenić minusikami. Gdzie więcej<br />
minusików, tam gorzej.<br />
Polscy pacjenci, instytucje czy po prostu zaciekawieni<br />
funkcjonowaniem służby zdrowia będą mogli<br />
odpowiedzieć na kilka kluczowych pytań, takich jak:<br />
1. Czy stawiane są właściwe diagnozy, zgodne z oczekiwaniami<br />
pacjenta?<br />
2. Czy wystawiane są skierowania na wszystkie badania,<br />
które pacjent uważa za niezbędne?<br />
3. Czy leki są dobierane dobrze, tak aby spełniały nie<br />
tylko oczekiwania terapeutyczne pacjenta, ale także aby<br />
odpłatność za nie odpowiadała mu?<br />
Platforma DONOŚ będzie dostępna nie tylko na<br />
komputerach stacjonarnych, ale także w urządzeniach<br />
przenośnych, w tym smartfonach. Będzie możliwość<br />
ocenienia poszczególnych cech lekarzy w skali od 0 do<br />
5 gwiazdek w następujących kategoriach:<br />
• Empatia<br />
• Fachowość<br />
• Cierpliwość<br />
• Wsłuchiwanie się<br />
• Punktualność.<br />
T<br />
elewizja To Nie Ten (TNT) już zapowiada reality<br />
show „MAMY CIĘ!!!”. Kiepskie wyniki, tzn.<br />
zbyt duża liczba minusików czy zbyt mała punktacja<br />
gwiazdkowa pozwoli zlokalizować na mapie Polski<br />
ośrodki – szpitale i poradnie, gdzie liczba zaniedbań<br />
jest alarmująco duża. Ale nie chodzi o to, żeby świadczeniodawcy<br />
wypadli z rynku usług medycznych, tylko<br />
żeby ich zmobilizować do bardziej starannej służby<br />
Polskiemu Pacjentowi. Producenci reality show „MAMY<br />
CIĘ!!!” spadną jak grom z jasnego nieba i podszywając<br />
się pod Polskiego Pacjenta (żeby było realistycznie,<br />
będą niecierpliwi, roszczeniowi i niezbyt ogarnięci),<br />
o jakości służby zdrowia przekonają się na własnej<br />
48 1 kwietnia <strong>2014</strong><br />
Świadczeniodawców
W trosce o polskiego pacjenta<br />
skórze. Ministra Krystyna Maria Barabara zgodziła<br />
się być bohaterką pierwszego odcinka show – wyraziła<br />
też zgodę na przebranie się za niewysokiego,<br />
podtytego mężczyznę w średnim wieku, by nie zostać<br />
zdemaskowaną jako ważna postać dbająca o prawa<br />
Polskiego Pacjenta.<br />
NIDO ma zbadać, czy jest dopuszczalne przesyłanie<br />
zdjęć ze smartfona i nagrań z dyktafonu prosto na<br />
platformę. Ponoć nie będzie z tym problemu!<br />
Trwają pracę nad połączeniem DONOŚ z wszystkimi<br />
instytucjami władzy i samorządu świadczeniodawców.<br />
Użytkownik sam wybierze, która instytucja<br />
powinna być powiadomiona o problemie – będzie też<br />
opcja korespondencji seryjnej. Długo opracowywano<br />
nazwę zakładki i uznano, że „Poinformuj o zaobserwowanym<br />
problemie” brzmi najdelikatniej i nikomu się<br />
nie skojarzy ze skarżeniem czy donoszeniem, ponieważ<br />
jak wiadomo Polacy są honorowi i do takich kroków<br />
się nie posuwają.<br />
Trzymaj rękę na pulsie –<br />
DONOŚ już wkrótce w Twoim domu<br />
i zagrodzie!<br />
DONOŚ w Twoim smartfonie<br />
i samochodzie!<br />
Jest drugi projekt w opracowaniu. Stacje telewizyjne<br />
po otrzymaniu scenariusza prześcigają się w staraniach<br />
o prawa do emisji. Program „CZY IM SIĘ NA-<br />
LEŻY?!”. Pomysł prosty i chwytliwy. Ekipa telewizyjna<br />
przeprowadza lokalne rozeznanie, jeździ po rodzinach<br />
dotkniętych niedostatkiem. Nie tylko same względy<br />
medyczne, ale i te inne są silnym argumentem za tym,<br />
żeby to w miejscu zamieszkania lekarz z najbliższej (ale<br />
niekoniecznie) poradni podjechał ocenić stan zdrowotny<br />
jednego z członków rodziny, a w razie potrzeby<br />
wszystkich obecnych.<br />
Polska kapryśna aura, trudności w zorganizowaniu<br />
transportu przez rodzinę, duże odległości do poradni<br />
to poważna przeszkoda w dostępie do tego, co się należy,<br />
czyli wizyt na ubezpieczenie. Wtedy rozwiązaniem jest<br />
wizyta domowa!<br />
Zapłakana matka, zasmarkane dzieciaki, niedołężni<br />
rodzice, kaszanka na blacie w kuchni. Tylko gdzie<br />
jest mąż rodziny?<br />
Pijany, śpi, to dobrze, dobrze... Ty, stary, wstawaj,<br />
państwo z telewizji przyjechali, wstawaj, bo w końcu<br />
doktor do domu przyjedzie!!!”<br />
Ekipa naświetla problem, że jak tu dotrzeć do<br />
POZ czy AOS, przecież nie autobusem czy taksówką,<br />
a tu katar i biegunka i gorączka. Na dole ekranu pojawia<br />
się pasek:<br />
„Czy im się należy wizyta domowa lekarza?<br />
Tak – wyślij SMS za 0,20 PLN na 666 123 689<br />
Nie – 9,99 PLN na 689 321 666”.<br />
Pasek na tak się rozrasta w niebotycznym tempie.<br />
Ekipa traci panowanie nad emocjami i wysyła serię<br />
poleconych.<br />
Tydzień później rozwiązanie problemu. W domu<br />
z państwem wita się psychiatra z PZP, dwóch lekarzy<br />
rodzinnych, gastrolog i laryngolog. Wszyscy członkowie<br />
rodziny skonsultowani, zaopatrzeni, recepty poszły<br />
w ruch. Redaktor pyta przybyłych, czy to naprawdę taki<br />
problem – wizyta domowa do rodziny w kryzysie? Doktorzy<br />
odpowiadają z zaangażowaniem emocjonalnym:<br />
– Osoba z problemem alkoholowym nie wyciągnie<br />
ręki po pomoc, rękę trzeba podać.<br />
– Mamy to w kontrakcie, więc się z niego wywiązujemy.<br />
– Wizyta domowa to okazja do poznania całej rodziny<br />
i wydaje się bardziej efektywną metodą współpracy<br />
z pacjentami niż wizyta w poradni.<br />
– Nieżyt nosa u dziecka okazał się łagodny i przejściowy,<br />
ale zawsze mógł stanowić zagrożenie życia!<br />
– Nieżyt żołądkowo-jelitowy u dziecka okazał się<br />
łagodny i przejściowy, ale zawsze mógł stanowić zagrożenie<br />
życia!<br />
Reklama:<br />
Nastrach – uniwersalne tabletki na strach<br />
@Czerwo<br />
psychiatra<br />
49 1 kwietnia <strong>2014</strong><br />
Świadczeniodawców
Rogaś z Doliny Rozkoszy<br />
Jak wyjść<br />
z łuku<br />
histerycznego?<br />
@Czerwo<br />
Polaków bardziej niż jakość świadczonych<br />
usług zdrowotnych interesują<br />
zarobki w służbie zdrowia. Przecież nie może być tak, że byle lekarzyna nabija miesięcznie<br />
50.000, a człowiek haruje za średnią krajową. O niczym bym nie wiedział,<br />
gdyby nie wydarzenie z wczorajszej nocy, kiedy to redaktor Rogaś, który przybył do<br />
Wrocławia na konferencję. Niespodziewanie doznał incydentu zaburzenia psychicznego,<br />
zresztą niepierwszego i pewnie nieostatniego. Gdy Rogaś rusza w teren, tą samą<br />
trasą rusza pech!<br />
Redaktor miło spędzał czas w pokoju hotelowym<br />
ze swoją dziunią od PR. Zażyli po działce białej<br />
substancji wciąganej przez nos, która miała ich pobudzić,<br />
ale okazała się sproszkowaną tabletką clonazepamu<br />
à 2 mg. W efekcie dziunia zasnęła jak dziecko, a Rogaś<br />
postanowił nie tracić nocy, lecz ruszyć w miasto. Przedtem<br />
jednak udał się do łazienki, zażył drażetkę ecstazy<br />
i popił ją wodą. Po chwili padł na podłogę, wyginając<br />
się w łuk histeryczny, chociaż bardziej prawdopodobne<br />
jest, że doznał masywnych dyskinez mięśni grzbietu<br />
wskutek interakcji między benzodiazepiną a drugą<br />
pigułką. Został sam i bez szansy na ratunek. Miał<br />
na szczęście zestaw głośno mówiący, wersja hi-tech<br />
z identyfikacją głosu. Warknął: „Psychiatra Wrocław<br />
szukaj”. Google szybko doprowadziły go do gabinetu dr.<br />
@Czerwo, gdzie telefony odbiera rejestratorka. Ecstazy<br />
się już zupełnie wchłonęło i redaktor wpadł w obfitą<br />
biegunkę słowną, ale także poczuł głęboką więź emocjonalno-empatyczną<br />
z rejestratorką, która wydała mu<br />
się symbolem ludu wykorzystywanego do pracy przez<br />
zachłannych lekarzy. Rozhamowany clonazepamem<br />
wyśpiewał wszystko, łącznie z okolicznościami swojej<br />
łazienkowej niedyspozycji.<br />
Najnowszy program – objaśniał rejestratorce Rogaś<br />
nadal wygięty w łuk – będzie nosił nazwę „ILE SIĘ<br />
MUSISZ NAROBIĆ, ŻEBY TYLE ZAROBIĆ?!”. Ma być<br />
trochę w stylu tabloidowych doniesień: „Posły chleją za<br />
nasze!”, „Politycy się rozbijają drogimi autami, a w kraju<br />
bieda!”. Tylko kogo to interesuje, skoro w sumie nie<br />
wiadomo, ile zarabiają politycy? A lekarze wiadomo, że<br />
po 50.000, więc weźmiemy temat po lupę. Odcinki będą<br />
miały krótką, kilkuminutową formę. Ma być wersja telewizyjna<br />
i internetowa. W lewym okienku doktor siedzi<br />
w gabinecie, pije kawę, ziewa, zajada się bombonierami<br />
i plotkuje z repami. Po prawej – dramatyczne i wzbudzające<br />
współczucie przykłady ludzi pracujących naprawdę:<br />
panie nabijające produkty na kasę w hipermarkecie,<br />
sprzedające na targu nać pietruszki, sprzątające klatki<br />
schodowe, panowie układający produkty na paletach<br />
w sklepach wielkopowierzchniowych. Po lewej niebotyczne<br />
kwoty – setki i tysiące (<strong>dla</strong> uproszczenia brutto<br />
i tyle, ile dostaje świadczeniodawca), po prawej – licznik<br />
leniwie się przesuwający w tempie 5 zł na godzinę.<br />
Upojny wieczór we Wrocławiu miał posłużyć do<br />
świętowania wspaniałego projektu, ale także<br />
Rys. Zen<br />
50 1 kwietnia <strong>2014</strong><br />
Świadczeniodawców
Rogaś z Doliny Rozkoszy<br />
doszlifowania tej perełki. Brakowało jeszcze dżingla<br />
muzycznego. Dziunia z sypialni wybełkotała w półśnie:<br />
Dajmy Money, money, money Abby. Redaktor:<br />
Zwariowałaś? Takie kabaretowe? I w ogóle ile sobie<br />
za to policzą, pewnie z nas zedrą, a to nie projekt do<br />
inwestowania, tylko przynoszenia zysków i sławy. Tabletki<br />
Nastrach już się piszą na reklamę, te kolorowe<br />
kapsułeczki sprzedają się w aptekach jak świeże bułeczki.<br />
(Rogaś zupełnie nieświadomie zaprezentował schizofrenopodobne<br />
dźwięczenie, ale to pewnie po esctazy).<br />
Wszyscy dobrze wiedzą, że lepiej się sprzedaje ludzki<br />
niedostatek i nieszczęście, a nie sukces, więc po co ludzi<br />
drażnić melodiami kojarzącymi się z sukcesem.<br />
Wkońcu Rogaś umęczony niezręczną pozycją<br />
i ułożeniem ciała, syknął do rejestratorki:<br />
– Pani, ślij pani psychiatrę na wizytę domową, tfu,<br />
hotelową – na NFZ.<br />
– Szanowny panie, na NFZ to na grudzień, ale<br />
pozwolę sobie doradzić, że w histerii najlepsze efekty<br />
daje policzek wymierzony sobie samemu w twarz...<br />
Bateria zestawu słuchawkowego się wyczerpała<br />
i połączenie zostało przerwane. Rogaś nie miał innego<br />
wyboru, jak skorzystać z zaproponowanej rady. Dziunia<br />
spała, a nie mógłby sobie przecież pozwolić na taki<br />
dyshonor jak policzek od dziuni. Wziął głęboki oddech,<br />
zamknął oczy i chlast!<br />
Łuk – o dziwo – puścił.<br />
Rogaś ubrał się szybko, chwycił walizkę podróżną<br />
i skierował się w stronę wyjścia. O Boże, co oni dodają<br />
do wody wodociągowej we Wrocławiu, pomyślał.<br />
– Port lotniczy Wrocław? Najbliższy samolot na<br />
Okęcie! Wracam do Warszawy!!!<br />
Co za miasto, tu nawet w pysk człowiek sam<br />
musi sobie dać. Tak dalej być nie może!<br />
@Czerwo<br />
psychiatra<br />
Fot. Mieczysław Knypl<br />
51 1 kwietnia <strong>2014</strong><br />
Świadczeniodawców
Rogaś z Doliny Rozkoszy<br />
Medycyna w ręce mas!<br />
@Curcuma_Zedoaria<br />
Rogaś nie mógł odsapnąć. Nie miał wolnej chwili na złapanie oddechu. Sława deptała<br />
mu po piętach, publika koczowała pod domem, a rząd rozwoził opancerzoną limuzyną.<br />
Czwarta władza to skarb, zwłaszcza władza oddana i do usług gotowa.<br />
Rogaś wrócił z Soczi owiany słodką tajemnicą bohatera<br />
i obrońcy polskiego honoru. Jego starcie<br />
z potężnym władcą Rusi wyniosło go na szczyty. Był<br />
teraz najbardziej pożądaną, najgorętszą osobą życia<br />
publicznego. Nikt chwilowo nie pamiętał o Rogasia<br />
słabych stronach, nawet on sam...<br />
Nie zdziwił się przeto, kiedy dostał wezwanie<br />
na burzę mózgów i zamykającą ją konferencję prasową<br />
Ministerstwa Zdrowia i szczęścia powszechnego.<br />
Wszak minister już nieraz przekonał się, jak bardzo<br />
może na nim polegać. To on, Rogaś, omal życiem nie<br />
przepłacił testów Narodowego Programu Wirtualnej<br />
Opieki Zdrowotnej. To on własna piersią forsował barykady<br />
uprzedzeń i burzył mity przekonań o potrzebie<br />
osobistego kontaktu ofiary z lekarzem. To on, Rogaś, na<br />
własnej nodze sprawdzał skuteczność prowincjonalnej<br />
medycyny. To on ozdabiał tańcem zapyziałe SOR-y. To<br />
wreszcie on, Rogaś redaktor, na wezwanie ministra<br />
rozwijał program naprawczy Medycyna w Ręce Mas.<br />
Rogaś wiedział, że empatyczny, łagodny jak baranek<br />
minister Bartolomeo bez niego nie ruszy. To Rogaś<br />
wypytywał społeczeństwo, zbierał opinie i przedstawiał<br />
je ministrowi... To on...<br />
Ach, dość już tego, pomyślał zniecierpliwiony.<br />
Przecież to oczywiste. Beze mnie ten kraj nie rozkwitnie.<br />
Tak więc pognał na wezwanie. W rozwianym trenczu<br />
z czupryną na żelu, w nowiutkich butach od<br />
Walenciaki... Mężczyzna bez granic. Owoc szczęścia.<br />
Dar Boga. On, Rogaś, przyszłość tego kraju.<br />
Minister już na niego czekał. Kiedy zobaczył<br />
Rogasia, popłakał się ze szczęścia.<br />
– Wiecie, Rogaś, ja mister pracujący jestem. Żadnej<br />
pracy się nie boję. Żadna władza nie hańbi! Nawet<br />
rozwija... więc ja się rozwijam! Patrzcie, Rogaś, jaki ja<br />
empatyczny jestem. Sama empatia i wdzięk. I tak bardzo<br />
kocham swojego Padre. I chcę go zaspokoić. On taki surowy,<br />
taki wymagający – minister zaszlochał. – A ja bym<br />
tak chciał, żeby popatrzył na mnie z dumą. Po plecach<br />
poklepał. Żeby taki zadowolony ze mnie był... – szlochał.<br />
– No to bierzmy się do roboty – zaświergotał<br />
Rogaś. – Co mamy zrobić?<br />
– Skrócić kolejki! – znów zaszlochał Bartolomeo.<br />
– Ja żadnej pracy się nie boję, żadna władza nie hańbi,<br />
ale to takie trudneeee – zawodził.<br />
Rogaś pomyślał. Te kolejki to chyba żart...<br />
– Przecież piszemy, że kontakt z lekarzem to<br />
śmierć prawie pewna! Niesiemy oświatę, że jak lekarzy<br />
nie ma, to i zgonu nikt nie stwierdzi. A ludzie uparcie<br />
swoje!<br />
– Rogaś, pomyśleliśmy już o wszystkim. Nie został<br />
skraweczek rzeczywistości zdrowotnej nieopisany<br />
systemem zakazów i nakazów. Nieobarczony groźbą<br />
kar. Wszystko jest zaksięgowane, opatrzone numerem,<br />
wyceną i procedurą. Ujęte w harmonogramy. A ci idioci<br />
ciągle chcą leczyć. Rogaś, na tych ludzi nie ma siły. Według<br />
naszych ustaleń już dawno powinni byli porzucić<br />
zdrowie i zasilić inny godniejszy sektor gospodarki. Mogą<br />
pisać PiT-y, budować drogi, czyścić parki. Cokolwiek,<br />
Rogaś, cokolwiek!! Ale oni nie... leczyć im się zachciewa.<br />
A ludziskom chorować... Co za kraj, co za dzicz, jakie<br />
kiepskie rokowanie...<br />
Rogaś pomyślał ponownie…<br />
– No, a gdyby wpuścić trochę nowej krwi w ten<br />
stary, zgniły, zmurszały system? Ja mogę szkolić pielęgniarki<br />
– ciągnął Rogaś, tylko te młode, do trzydziestki.<br />
Przyślę panu formularz z wymaganymi wymiarami. Poza<br />
tym trzeba wpuścić w system uzdrowicieli. Mamy ich<br />
100 tysięcy! I studentów! I skrócić studia! 6 lat to tyle<br />
52 1 kwietnia <strong>2014</strong><br />
Świadczeniodawców
Rogaś z Doliny Rozkoszy<br />
czasu, że można kilka razy rozwieść się i ożenić. A ile<br />
pieniędzy odprowadzić do budżetu!!!<br />
Minister patrzył urzeczony.<br />
– Coś jeszcze, Rogaś? – zapytał.<br />
– No, można by antybiotyki sprzedawać w marketach.<br />
Bez recept. Ludziska wiedzą, czego im brak.<br />
Szpitale przerobić na hotele ze spa. Sprywatyzować.<br />
Koledzy wezmą za bezcen, jak się poprosi... I fryzjerów<br />
przywrócić do małej chirurgii. Tak, są rezerwy...<br />
– Coś jeszcze?<br />
– Szanowny ministrze – ciągnął Rogaś – nieważne,<br />
co wymyślimy. Ważne, jak to podamy. Proszę, skupmy<br />
się na tym, jak przedstawić program odnowy w duchu<br />
deregulacji zawodu lekarza i szerszego otwarcia na ogół!!!<br />
– Musimy się przygotować. Trzeba kupić nowe<br />
garnitury. I koszule. Tylko polskie. Żadnej europejskiej<br />
tandety! Ogłosimy nabór do nowego programu: Mam<br />
Talent X Doctor! Laureaci będą mogli leczyć natychmiast!<br />
Dla lepszej zachęty – dodał minister – zdobywcy nagród<br />
wskoczyliby na stołki krajowych konsultantów!!!<br />
– Tak, tak!!!<br />
Z radości padli sobie w objęcia. Oto objawił<br />
im się ten sam plan – genialny, cudowny. Świeża krew<br />
<strong>dla</strong> medycyny! A do tego telewizyjny szoł, z ogromną<br />
oglądalnością...<br />
Świętowali do wieczora.<br />
Dzień konferencji prasowej zastał Rogasia na lekkim<br />
kacu. Etopiryna i jeden skręt postawiły go na nogi.<br />
Lekki i rześki jak poranna bryza spłynął do auta i nie<br />
bacząc na światła, pognał do Sejmu. Jeszcze raz rzucił<br />
okiem na listę nieuzgodnionych brutalnych pytań ludu<br />
do władzy i wyrzucił ją przez okno...<br />
W kuluarach gęstniał tłum... Rogaś przypiął<br />
plakietkę, ujął kamerę i ruszył w bój... Poproszono go<br />
o zajęcie miejsca w pierwszym rzędzie.<br />
I oto ukazał się oczom Rogasia korowód... Najważniejsi<br />
z ważnych, władza, ministrowie i sekretarze. Do<br />
tego tłum specjalistów i konsultantów krajowych. A w tle<br />
korowód pielęgniarek zakwalifikowanych do szkolenia...<br />
Rogasiowi zaparło dech, zakręciło się w głowie, i wszystko<br />
uleciało z pamięci... Teraz widział tylko jedno, wiedział<br />
tylko jedno i jakże, ach, jakże chciał szkolić!!!... Tyle dobra,<br />
tyle dobra... I to wszystko ukrywali w POZ-ach? Takie<br />
Rys. Zen<br />
talenty... Serce przyspieszyło... Oddech przyspieszył...<br />
Krople potu rosiły czoło...<br />
Brunetki, blondynki, ja wszystkie z was, dziewczynki,<br />
dziś szkolić chcę – huczało w Rogasiowej głowie.<br />
Z łomotem serca, z hukiem krwi w uszach, z gorącą<br />
piersią i płonącym czołem patrzył i oczom nie wierzył.<br />
Boski obraz wirował i wirował. Coraz szybciej i szybciej.<br />
Łomot serca rozsadzał czaszkę... Pomocy! – wycharczał.<br />
Ostatnie, co zapamiętał, to anielskie zastępy pochylających<br />
się nad nim fertycznych pielęgniarek... co za<br />
sztuki... – tu westchnął i ustał...<br />
Dzień pogrzebu Rogasia ogłoszono dniem żałoby<br />
narodowej.<br />
Aw następnej kadencji po zwycięskich wyborach<br />
minister Bartolomeo Karierra-Nieuwierra został<br />
w pierwszym rozdaniu powołany do rządu i otrzymał<br />
tekę ministra spraw wewnętrznych i administracji...<br />
@Curcuma_Zedoaria<br />
psychiatra<br />
53 1 kwietnia <strong>2014</strong><br />
Świadczeniodawców
Rogaś z Doliny Rozkoszy<br />
Rys. Zen<br />
Wiosenne porządki<br />
@Curcuma_Zedoaria<br />
Doktor Bezgraniczny miał akurat spokojną<br />
chwilkę. Poprawił się na krześle. Przeciągnął.<br />
Kości bolały od tego siedzenia. Wciągnął<br />
haust powietrza pełnego zapachów po<br />
ostatnich pacjentach. Idę otworzyć okno, pomyślał.<br />
Wstał, a wtedy z hukiem otwarły się drzwi gabinetu. Za nimi niecierpliwie<br />
dreptał ożywiony, radosny tłum.<br />
– Nie trzeba, doktorze, proszę nie wstawać! –<br />
ryknął tubalnie zażywny jegomość, wtaczając się do<br />
gabinetu. – Siadajcie, siadajcie – tłustą łapą wcisnął<br />
Bezgranicznego w fotel. – Chodźta, a ino szybko – zawołał<br />
do roześmianej gromadki.<br />
Jeden po drugim wtłoczyli się do gabinetu. Bezgraniczny<br />
patrzył z kompletnym niezrozumieniem.<br />
Kontrola z NFZ??? Chyba nie. Tamci zawsze dreptali<br />
powściągliwie z należytą dbałością o godność wizerunku<br />
i z absolutnym brakiem jakiegokolwiek wyrazu na<br />
twarzy... przypominali korowód inkwizycji raczej, a ten<br />
tłumek był swobodny i wyraźnie rozbawiony. Albo się<br />
naćpali, albo mają władzę, pomyślał doktor. Tak czy<br />
inaczej – kłopot. Tłum gęstniał w gabinecie.<br />
– Ciasno tu – zauważyła śliczna panienka w lateksie<br />
i z piórkami we włosach. Żuła gumę. Doktorowi<br />
to nie przeszkadzało, ale panna zawstydziła się nagle.<br />
Przeczesał wzrokiem tłum. Chciał tylko wiedzieć,<br />
czego może się po nich spodziewać. Tylko tyle.<br />
Zlinczować go chyba nie przyszli? Jeśli tak, nie obroni<br />
się, nie ma szans. Ale radosny nastrój podnieconej<br />
grupki raczej wykluczał złe intencje. Poza zażywnym<br />
przywódcą stada i lateksową panienką grupka składała<br />
się jeszcze z anemicznego młodzieńca o tłustych włosach,<br />
dwóch starszych pań w obcisłych kolorowych sweterkach,<br />
drobnego mężczyzny w drelichowych spodniach<br />
i pryszczatego osiłka, który cały czas palił.<br />
– Tu jest zakaz palenia – wydukał doktor.<br />
– Już nie – odburknął pryszczaty, ściągając wywieszkę.<br />
Zażywny uznał widać, że czas na wyjaśnienia.<br />
– Siadajcie, proszę – zwrócił się do reszty. –<br />
Doktorze, to my, forpoczta zmian, awangarda nowego.<br />
Właśnie dostaliśmy do pana nakaz pracy z Urzędu.<br />
Jesteśmy świeżo powołaną grupą Kontroli Społecznej.<br />
Sami wiecie, doktorze, że wam, lekarzom, nie można<br />
ufać. Trzeba wam patrzeć na ręce, przekazywać najważniejsze<br />
wartości, prostować kręgosłup, śledzić kontakty,<br />
dbać o trzeźwość i rzetelność. Kupa roboty. Jeden doktor,<br />
a tyle zadań generuje. W końcu też warto zadbać<br />
o doktora wizerunek i charakter pisma. Wszystko do<br />
poprawki! – zażywny roześmiał się tubalnie. – Proszę,<br />
tu są nasze skierowania do pracy, tu stosowna ustawa<br />
o Komisjach Kontroli Społecznej, tu wstępny kosztorys.<br />
Tyle trzeba przygotować na nasze wynagrodzenia, ZUS<br />
i podatki. W ustawie jest wyraźnie napisane „Członkowie<br />
Społecznych Komisji muszą mieć zapewniony komfort,<br />
niezależność i niezawisłość. Ich praca podlega ocenie<br />
jedynie Najwyższych Władz”.<br />
Doktor patrzył i nie pojmował. Był Bezgraniczny,<br />
ale nie aż tak!!!<br />
– Zwariowałem! – krzyknął doktor. – Zwariowałem,<br />
zwariowałem! Nareszcie, po tylu latach pracowitego,<br />
układnego życia! Bóg się zmiłował i zabrał mi rozum...<br />
– Nie zwariował pan, doktorze, jeszcze nie teraz.<br />
Dość tych pieszczot. Przedstawiam personel: to<br />
pani Basieńka – wskazał na tańczącą laskę w lateksie.<br />
– Pani Basieńka jest świeżo po szkole pielęgniarskiej,<br />
jeszcze nie pracowała, to jej debiut. Basieńka będzie<br />
cięła koszty...<br />
54 1 kwietnia <strong>2014</strong><br />
Świadczeniodawców
Rogaś z Doliny Rozkoszy<br />
Doktor z niepokojem patrzył na tańczącą blondynkę.<br />
Ta tymczasem przysiadła na prawym oparciu<br />
krzesła i przykleiła wyżutą gumę pod blatem. Smukłą<br />
dłonią przeczesała siwiejącą czuprynę doktora.<br />
– Po kosztach tniemy, po kosztach – zaśpiewała.<br />
– Obiecuję, że nie będzie bolało.<br />
Bezgraniczny rzucił okiem w papiery pani Basieńki.<br />
W rubryce zainteresowania i umiejętności stało<br />
jak byk „brak”. Pracownik idealny, westchnął doktor.<br />
– A starsze panie? – zapytał.<br />
– Starsze panie, jak zapewne doktor zauważył,<br />
są dwie. Będą czuwać nad wygodą, zdrowiem zespołu<br />
i przestrzeganiem praw pracowniczych, gdyby doktor<br />
zechciał je łamać. Wiemy, że pracujecie po 20 godzin<br />
na dobę. Starsze panie będą pilnować pana snu.<br />
Starsze panie podeszły do biurka.<br />
– Jesteśmy starsze panie, starsze panie dwie. Choć<br />
szron na głowie, choć nie to zdrowie, to nam się ciągle<br />
chce... – zaśpiewały. Błysnęły uśmiechem i drutami<br />
i zajęły doktorowi leżankę.<br />
– To w ramach nadzoru moralnego – sapnęła ta<br />
z większym odrostem .<br />
Ta świeżo po ondulacji wsparła ją uśmiechem.<br />
Urocze, pomyślał doktor.<br />
– Teraz Miecio. Miecio, chodź tu!<br />
Napakowany pryszczaty osobnik podciągnął<br />
ramiona i kołysząc się w biodrach, z wolna podszedł<br />
do doktora.<br />
– Miecio bezrobotny od lat bywał. Mrukliwy taki.<br />
Szkół nie skończył, bo pod górkę miał. Będzie pilnował<br />
refundacji i wypisywania recept. W innych POZ miał<br />
świetne wyniki. Pod jego okiem żaden doktor nie wypisał<br />
więcej niż jednej recepty! Pamiętaj, Miecio, prosto ma<br />
być: jeden pacjent, jedna recepta! Dasz radę?<br />
– Ano – odmruknął Miecio.<br />
– A ten blady? Ten blady anemiczny w tłustych<br />
włosach? On od czego?<br />
Zażywny zachłysnął się z oburzenia.<br />
– Ano blady, bo mu jeszcze doktor pensji nie płaci!<br />
Pensję dostanie, to się zarumieni. Podtuczycie wy go<br />
jeszcze, oj, podtuczycie! Patrzcie, doktor, i uczcie się. To<br />
samiec alfa. Najważniejsza osoba w zespole. Specjalista<br />
do spraw kontaktów z płatnikiem. Będziecie, doktor,<br />
słuchać go, kadzić mu i płacić takie sumy, że wam<br />
się nie śniło! Za to za kilka lat chłopaka nie poznacie.<br />
Odkarmi się, odpasie, brykę odlotową kupi, dziewuchę<br />
przygrucha, dzieciaków narobi... i to będzie wasza zasługa,<br />
Bezgraniczny, wasz trud, medal i zwycięstwo! No dobra,<br />
to teraz regulamin pracy.<br />
– A z czego ja wam zapłacę? – zapytał doktor.<br />
– Ze stawki kapitacyjnej!!! – ryknął tłum.<br />
– Dostajecie tyle tego za martwe dusze, czas się podzielić.<br />
Tak więc regulamin. Zaczynamy o 10.00. Poranna<br />
kawa i tosty. Potem Basieńka tnie, panie pilnują obyczaju,<br />
a Miecio pieczętuje. O 12.00 przerwa regeneracyjna.<br />
Doktor skacze po pierogi. Panie robią skwarki. Basieńka<br />
się mizdrzy do młodego. Potem znowu dwie godzinki<br />
popracujesz. A potem przerwa na lancz. Wychodzimy,<br />
zamykamy. Doktor zostaje uzupełnić dokumenty. Trza co<br />
dnia robić raport dobowy naszej aktywności. Po obiedzie<br />
młody zbiera dane i samochodem doktora przewozi do<br />
Płatnika. Wychodzimy, doktor sprząta i nastawia kawę<br />
na jutro! Tu proszę regulamin podpisać, że akceptuje<br />
pan i przyjmuje do wiadomości.<br />
Doktor rzucił okiem na papier. Nie wierzył własnym<br />
oczom, ale czytał dalej.<br />
– A ten w drelichu? – dopytał.<br />
– Stasieniek? – grupka popatrzyła na niego przyjaźnie.<br />
– Stasieniek po prostu jest! Wisienka na torcie.<br />
Może trzymać klucz i podkreślać wężykiem!<br />
Doktor czytał dalej.<br />
...Będąc przy zdrowych zmysłach, mocą nadanej<br />
mi władzy warunki pracy POZ-ów na poniższych zasadach<br />
ustalam...<br />
Doktor czytał, i czytał, i czytał... Żegnajcie, marzenia<br />
o domku, żegnajcie, wyjazdy do Chorwacji, żegnajcie,<br />
kolacje w koktajl-barze. Wszystko przepadło.<br />
Kto to podpisał?<br />
Wreszcie dobrnął do końca.<br />
O, jest.<br />
Z upoważnienia Premiera p.o. Ministra Zdrowia<br />
i Opieki Społecznej red. Rogaś.<br />
No tak. Można się było tego spodziewać.<br />
@Curcuma_Zedoaria<br />
psychiatra<br />
55 1 kwietnia <strong>2014</strong><br />
Świadczeniodawców
Woda na antypodach<br />
Fot. Krystyna Knypl
Change language