Referát
Referát
Referát
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Prezentace pro předmět Psychoterapie dětí (Psychologický ústav FF MU v Brně)<br />
Autor textu: Kamila Mrvová<br />
Možnosti a meze psychoterapie u psychosomatických a primárně<br />
somatických onemocnění<br />
- Psychoterapie (PT) je metoda ovlivňování nemoci převážně prostřednictvím<br />
komunikačních prostředků.<br />
- Je přirozenou součástí vztahu lékař - pacient od samého počátku těchto rolí a je hlavní<br />
součástí léčebné potence lékaře. (již jen samotný kontakt pacienta s lékařem je terapií)<br />
- Zatímco ještě v minulém století mohla být integrovanou součástí osobnosti lékaře, s<br />
dalším rozvojem somatické medicíny s důrazem na rozvoj materiálních a technických<br />
součástí diagnostiky a léčby se pro ni v procesu léčby dostává stále méně místa.<br />
• Pojmu psychosomatická nemoc poprvé použil lékař Heinroth v r. 1819 v knize<br />
Lehrbuch der Storungen des Seelenslebens (učebnice poruch duševního života)<br />
v souvislosti s poruchami spánku.<br />
Od té doby se tímto pojmem označují nemoci, které vypadají jako tělesné, ale jsou<br />
významně ovlivňovány duševním životem a psychikou.<br />
Neplatí na ně běžné prostředky léčby a nutí lékaře k vyhledávání jiných postupů.<br />
Psychoterapie nabízí velkou naději, i když psychosomaticky nemocný je i v<br />
psychoterapeutické praxi jedním z nejobtížnějších pacientů.<br />
Z historie<br />
- Psychosomatický pohled na nemoc se implicitně objevoval dávno v historii, ale větší<br />
pozornosti se mu dostalo až koncem 19.století<br />
- V 2. polovině 20. století se ale tendence orientovat medicínu psychoterapeuticky<br />
vytratila. Odpůrci tvrdí, že byla nahrazena vyspělejší a výkonnější, čistě biologickou<br />
medicínou.<br />
Nositelé psychosomatické medicíny:<br />
- Psychosomatické hnutí je založeno na psychoanalytické teorii. Nositeli byli zejména<br />
židovští lékaři. (kromě Junga)
o Největší vliv měl S. Freud (- koncept nevědomí), přestože sám byl neurologem<br />
a zůstal biologicky orientovaným vědcem<br />
- V 30. letech se komplexní přístup medicíny dostal do sporu s mocí a to co zbylo<br />
z celostní medicíny, bylo s pádem Třetí říše odmítnuto definitivně.<br />
- V poválečných letech se výrazně prosadily zobrazovací metody a technologie<br />
vůbec. Objev penicilinu a inzulinu posílil pozici farmakoterapie.<br />
o Převládlo schéma jednoduché příčinné zavislosti – 1 patogenní agens =<br />
výsledná nemoc a snížil se pocit zodpovědnosti lidí za svoje zdraví (ten zůstal<br />
jen v pozici hygieny práce a životního stylu s důrazem na pohyb, zdravé jídlo a<br />
zákaz kouření)<br />
- U nás před válkou a v době poválečné bylo udržováno psychosomatické myšlení<br />
jako součást lékařského povolání (praktici Vladimír Vondráček, Josef Lukáš, Josef<br />
Charvát, Jiří Trapl nebo Josef Hyne).<br />
- Další vlna zájmu o celostní medicínu se zvedla ještě v 60. letech.<br />
- Zatímco u nás byla PS medicína z ideologických důvodů nepřijatelná, v Německu,<br />
jehož ekonomika se vzpamatovala z poválečné krize, ovlivnily psychosomatické<br />
Myšlenky rozvoj celé sítě psychosomatických klinik. (u nás klinika jediná –<br />
v Třebotově – MUDr. Jiří Šavlík)<br />
Psychosomatické vědomosti v medicíně<br />
Rozlišení NEMOC x CHOROBA:<br />
• Choroba je soubor medicínsky označených symptomů a syndromů, u všech stejný<br />
• Nemoc – je individuální projev choroby<br />
O uplatnění PS vědomostí v medicíně rozhoduje - lékař (o tom níže)<br />
- pacient<br />
Pro pacienta je často těžké akceptovat psychosociální aspekty jejich nemoci. (Např.<br />
matka, která přinese kojence s ekzémem k lékaři, mnohem snadněji snese informace o<br />
škodlivém vlivu životního prostředí na dětskou pokožku než o vlivu svých emocí na<br />
organismus dítěte. Co by asi dělala s domácím napětím mezi babičkou a manželem, který<br />
je věčně pryč.). Proto někteří pacienti projdou celou řadou klinických vyšetření a léčby,<br />
než se přesvědčí, že se jim neulevilo.<br />
Kromě toho pacient získá v rodině určitý status, o který nechce přijít, a jeho nemoc je<br />
pro něj z tohoto hlediska velmi výhodná. Takový pacient je se svým statutem spokojen a<br />
léčbě se podvědomě může bránit.<br />
2
- V roce 1977 zmizel pojem psychosomatické onemocnění z MKN. Stalo se tak<br />
s odůvodněním odborníků WHO, že na každém onemocnění se určitou mírou<br />
podílejí jak somatické, tak i psychické faktory.<br />
- J. Weakland zavedl pojem „rodinná somatika“.<br />
- Oblast psychosomatického chápání nemocí se značně rozšířila z původních<br />
psychických faktorů převážně organických onemocnění na chápání souvislostí<br />
prakticky všech nemocí včetně n. infekčních, úrazů, onemocnění srdce a krevního<br />
oběhu, nemocí látkové výměny, autoimunitních chorob, malignity nevyjímaje.<br />
(Weakland,1977)<br />
- V r. 1977 označil Engel příčiny všech nemocí jako BIOPSYCHOSOCIÁLNÍ.<br />
Kritizuje lékaře, že se zabývají jen tím Bio.<br />
V současné době se termín psychosomatika, s výjimkou německy mluvících zemí, téměř<br />
nevyskytuje. To neznamená, že není. Transformoval se do řady dalších pojmů jako je<br />
- behaviorální medicína<br />
- psychoterapeutická medicína<br />
- holistická medicína<br />
- psychofyzická medicína<br />
- interaktivní směry v medicíně apod.<br />
Nemoci pravé a nepravé<br />
Za pravé jsou označeny ty nemoci, u kterých lze obtíže verifikovat objektivním<br />
nálezem na dané úrovni vzdělání lékaře. Ten podrobuje člověka zkoušce pravdy tělesným<br />
vyšetřováním, v krvi a výměšcích hledá důkazy toho, že je nemoc skutečná a nejen<br />
vymyšlená.<br />
Pokud lékař „nic nenajde“, je jen málo lidí, kteří si řeknou „Aha, nic mi není.“ Spíš hledají<br />
lepšího lékaře, který jim bude věřit a objektivní příčinu jejich nemoci najde.<br />
Nemoci s převahou objektivně neověřitelných příznaků bývají označovány jako<br />
psychické a v povědomí společnosti jsou vnímány jako nepatřičné, nepravé a neskutečné.<br />
Takové nemoci patrně odjakživa vyjadřovaly vnitřní obtíže organismu v tom, jak se vztahoval<br />
k prostředí. Byly výrazem konfliktů nejen intrapsychických, ale také takových, které<br />
vyjadřovaly obtíže při adaptaci na vnější podmínky a sociální vztahy.<br />
3
Dělení nemocí na akutní a chronické<br />
- Bere v úvahu časový faktor. N. akutní se považují za skutečnější, než n. chronické.<br />
- Označní choroby jako chronické však na jejím vysvětlení nic nezmění. Skupina<br />
chronických nemocí se tak zvětšuje jen proto, aby tito lidé unikli stigmatu nemocí<br />
psychických.<br />
Koncepce vývoje psychosomatické medicíny<br />
1) Výchozím bodem je psychoanalýza<br />
S. Freud uvedl problematiku konverze jako symbolického vyjádření intrapsychického<br />
konfliktu ve sféře tělesné .<br />
V pojednání o aktuálních neurózách popsal vznik tělesných a vegetativních reakcí jako<br />
vegetativního doprovodu emoční reakce na vnější inzult. Tyto doprovodné reakce podle<br />
něj vznikají bez intrapsychického zpracování, tedy bez účasti Ega. Tím se liší od<br />
psychoneuróz, v jejichž vzniku a rozvoji tato instance představuje významnou úlohu.<br />
2) Teorie specifických nevědomých konfliktů ( F. Alexander)<br />
3) Teorie specifických změn emocí ( F. Alexander, M. Kleinová, A. Garma…)<br />
Alexander přikládal značný význam vegetativnímu nervovému systému<br />
v patogenezi psychosomatických onemocnění. Podle něj vše začíná pocitem dětské<br />
závislosti, jež se může somatizovat prostřednictvím parasympatiku a tak vznikají:<br />
- Vředová choroba žaludku nebo dvanáctníku<br />
- Diarea<br />
- Colitis spastica nebo ulcerosa (a její maligní verze Crohnova nemoc)<br />
- Astma bronchiale<br />
Ve druhém případě se základní psychodynamický konflikt řeší úzkostí a<br />
kompetitivní agresivitou a prostřednictvím sympatiku vznikají:<br />
- migréna<br />
- esencielní hypertenze<br />
- hypertyreóza<br />
- diabetes melitus nebo<br />
- revmatoidní artritis<br />
Alexander odmítl symbolický význam psychosomatických nemocí. Podle něj<br />
nemoc vzniká, jsou-li emoce nepřiměřeně vyjádřeny, z toho vyplývá chronické napětí, jehož<br />
důsledkem jsou poruchy vegetativních fcí.<br />
4
4) Teorie o operativním myšlení (Marty, M´Uzan.)<br />
Autoři se domnívají, že psychosomatický příznak na rozdíl od neurotického nemá<br />
symbolický význam. Na tělesné příznaky psychosomatického onemocnění pohlížejí jako na<br />
výsledek psychofyziologické poruchy. Tyto příznaky jsou podle nich odrazem toho, co Freud<br />
nazval aktuální neurózou a nejsou tedy výsledkem práce instance Já. Psychosomatičtí<br />
nemocní postrádají fantazijní potenciál. Psychosomatický příznak vzniká u nich tak, že Já do<br />
krajnosti přeceňuje realitu a potlačuje fantazii, což je mechanismus obrany. Myšlení těchto<br />
jedinců je operativní.<br />
5) Koncepce alexitymie (Sifneos, Nemiah)<br />
- navazuje na předchozí koncepci. (Alexitymie = chudost fantazijního života a neschopnost<br />
psychosomatických nemocných verbalizovat své emoce. Příčin alexitymie může být několik:<br />
Múže jít o: - genetickou nebo neuroanatomickou abnormalitu v drahách spojujících<br />
limb. systém s neokortexem<br />
- neurochemický deficit v těchto oblastech mozku<br />
- neurofyziologický deficit v těchto oblastech mozku<br />
- vývojovou poruchu v raných fázích učení<br />
- sociokulturní charakteristiku<br />
- psychologický obranný mechanismus<br />
Nespecifické koncepce<br />
- přikládají kauzální význam působení různých zátěžových situací, především<br />
psychosociálních zátěží<br />
6) Teorie všeobecného emočního vzrušení<br />
Psychicky prožívaná zátěž může vyvolat stav chronické úzkosti, jejíž fyziologický korelát je<br />
identický s charakterem ohrožující situace. Tyto teorie navazují na Selyeho koncepci<br />
všeobecného adaptačního syndromu (General Adaptation Syndrom,GAS). Ten má 3 fáze, jež<br />
se rozvíjejí, je-li překročena intenzita eustresu – tj. stimulujícího stresu. Somatické, psychické<br />
a sociokulturní zátěže stimulují hypotalamická centra, jež ovládají individuální stav nálady a<br />
funkce vegetativního nervového systému. Mnoho lidí žije delší dobu v první, tzv. alarmové<br />
fázi adaptačního syndromu. Vegetativní a humorální obranné mechanismy jsou doprovázeny<br />
podrážděností a v dalším průběhu buď agresivitou, anebo naopak reakcí depresivní a<br />
úzkostnou – podle individuální charakteristiky osobnosti. Při delším trvání intenzivní zátěže<br />
5
mohou vznikat i organická poškození orgánů. Které podněty vyvolávají nepřiměřenou<br />
odpověď a která onemocnění vzniknou jako odpověď na tyto patogenní podněty, je určeno<br />
genetickou predispozicí, faktory prostředí a podmiňováním. Teorie všeobecného emočního<br />
vzrušení jsou v současné době favorizovány.<br />
7) Teorie konstituční zranitelnosti<br />
Podle této teorie nejvíce zranitelný orgán (geneticky predisponovaný) začíná špatně fungovat<br />
anebo dochází k jeho organickému poškození jako reakci na zátěžovou situaci.<br />
8) Teorie učení orgánové odpovědi<br />
Tyto teorie tradují, že hlavní příčinou biologické malfunkce nebo poškození orgánu je<br />
specifická reakce orgánu na emoční stimulaci a že tato reakce je naučená. Teorie navazují na<br />
teorie všeobecného emočního vzrušení. Základní otázkou však zůstává, zda behaviorální<br />
charakteristiky nemoci mohou být naučeny. Volní odpovědi naučeny být mohou, ale<br />
problémem zůstává úloha učení na úrovni vegetativního nervového systému. Pokusné práce<br />
však ukázaly, že různé gastrointestinální, kardiovaskulární a jiné orgánové odpovědi mohou<br />
být podmíněny zevními nebo vnitřními podněty.<br />
9) Teorie vegetativního učení (Lachman, 1972)<br />
Podle této teorie jsou psychosomatické poruchy výsledkem častých a/nebo prolongovaných a<br />
/nebo příliš intenzivních reakcí vyvolávajících stimulaci receptoru. Struktura výsledné<br />
psychosomatické reakce závisí na genetické predispozici a na ovlivnění učením a prostředím.<br />
Základní předpoklady této teorie, která je podle Latimera (1979) nejkonzistentnější<br />
s klinickými pozorováními a experimentálními výsledky, jsou tyto: nové podněty mohou<br />
sloužit jako spouštěče fyziologických reakcí mechanismem procesu učení, tyto naučené<br />
emoční odpovědi jsou velmi rezistentní, naučené fyziologické odpovědi mají svůj korelát<br />
v chování, a to může být ovlivněno. Podle tohoto výkladu teorie vegetativního učení<br />
představuje zřetelný přechod ke koncepcím behaviorální medicíny.<br />
10) Hypotéza o stylu chování A<br />
Podle hypotézy Friedmanna a Rosenmanna (1959) jedinci vykazující charakteristiky<br />
chování typu A disponují k rozvoji ischemické choroby srdeční a jejím komplikacím. Typ<br />
chování A je behaviorální syndrom neboli styl života. Není to ani rys osobnosti nebo<br />
standardní reakce na zevní podněty, nýbrž spíše reakce predisponovaného jedince na situaci,<br />
6
jež je vnímána jako ohrožení nebo výzva. Tento typ chování je charakterizován značnou<br />
soutěživostí, touhou po ocenění, agresivitou (často silně potlačovanou), netrpělivostí,<br />
zvýšenou psychomotorickou aktivitou, napětím v obličejovém svalstvu, explozivním stylem<br />
řeči a nedostatkem času, který vede ke zrychlení řečového projevu i psychomotorického<br />
tempa. Tito jedinci vykazují i nutkavé prvky v chování, jsou velmi aktivní, přijímají a sami si<br />
zadávají stále více úkolů. Dostávají se tak do neustálé časové tísně a do častých konfliktů<br />
s okolím, to vede ke chronickému napětí a úzkosti, na neúspěchy reagují depresivně. Postupně<br />
se aktivují mechanismy vegetativní a humorální a rozvíjí se esenciální hypertenze a posléze<br />
ischemická choroba srdeční. U těchto jedinců, kteří se zřetelně liší od úzkostných neurotiků,<br />
jde převážně o naučené chování. Další rizikové faktory jsou věk, výška systolického krevního<br />
tlaku, hladina cholesterolu a lipidů, kouření a další).<br />
Byl rovněž popsán styl chování B, pro který jsou charakteristické některé mírněji vyjádřené<br />
charakteristiky typu A a sklon k reakcím neurotickým.<br />
Přechodným mezi oběma popsanými je typ X.<br />
Autoři hypotézy doporučili např. behaviorální metody k přeučení tohoto typu chování.<br />
Hypotéza se zrodila v USA a je poplatná tamnímu životnímu stylu, je proto nutné dbát na<br />
mezikulturní rozdíly.<br />
11) Kortikoviscerální koncepce<br />
Vypracovali ji Bykov a později i Krucin ( leningradská škola, 1952 - 55) a vychází<br />
z učení Pavlova o podmíněných reflexech. Představitelé této školy prokázali experimentálně<br />
těsné vzájemné vztahy mezi vyšší nervovou činností a somatickými a vegetativními<br />
funkcemi. A dále skutečnosti, že činnost vnitřních orgánů je řízena kůrou mozkovou. Detailně<br />
propracovali etiologii vředové nemoci žaludku a dvanácterníku. Podle nich jsou patogenními<br />
faktory zejména dlouhotrvající intenzívní emoce, zvláště negativní.<br />
Tato koncepce ale přecenila význam korových regulací a nedocenila některé jiné<br />
mechanismy, zejména humorální a redukovala psychické činnosti člověka na typy vyšší<br />
nervové činnosti.<br />
12) Životní události a nemoc<br />
Holmes a Rahe (1967) rozpracovali vztahy mezi životními událostmi a vznikem<br />
nemocí. Životní události (life events) jsou většinou neočekávané závažné změny v životě<br />
jedince, které od něj vyžadují zvýšené úsilí a značnou adaptaci. Jde o pestrou škálu situací (<br />
např. ztráta partnera, rozvod, nezaměstnanost, ztráta majetku, věznění atd.). Dosud byly snahy<br />
7
konstruovat různé dotazníky na změření důležitosti a intenzity těchto událostí. Je nutno<br />
zdůraznit, že i události s kladným emočním nábojem (výhra v loterii) mohou působit jako<br />
negativní faktor. Dopad životních událostí je nejpodrobněji rozpracován u nádorových<br />
onemocnění.<br />
Ne všechny zátěžové situace působí jako stresory, některé mohou působit projektivně. Jedním<br />
z projektivních faktorů u člověka je osobnost typu „hardiness“ (nezdolnosti).<br />
Psychoterapie psychosomatických poruch<br />
V současné době se v ČR nejvíce prosazuje rodinná terapie a systemický přístup.<br />
Největší důležitost se klade na kvalitně provedenou rodinnou anamnézu, která v mnoha<br />
případech příčinu nemoci odhalí.<br />
Jednou z metod používaných např. Trapkovou, Chválou apod. je Časová osa. Je<br />
známo, že životní události ovlivňují psychický i fyzický stav člověka. Zpětné propojení<br />
událostí je ale obtížné. Pacient v tomto případě nemůže lékaři vyjít vstříc, protože událost,<br />
která se projevila somatizací, je od svých následků v mysli oddělena, disociována.V praxi se<br />
postupuje tak, te pacienta necháme povídat o všem, o čem potřebuje mluvit. Sami si pozorně<br />
všímáme časových údajů a zaznamenáváme je na linku času. Postupujeme zpětně až do<br />
takové minulosti, jakou si klient pamatuje. O událostech děláme záznamy na časovou osu a<br />
poté se po ose vracíme zpět a rekonstruujeme klientův příběh. Tak se dostanou symptomy a<br />
odpovídající události tam, kde před disociací byly.<br />
Sociální děloha<br />
Pojem Trapkové a Chvály, který je ekvivalentem nepostradatelného výživného<br />
prostředí biologické dělohy v biologickém prenatálním vývoji. Pojem dělohy umožňuje<br />
neoddělovat od sebe fyzické a psychické, ale chápat je v kontinuitě vývoje od biologického<br />
k sociálnímu. Autoři vyzdvihují důležitost sexuality v rodičovském páru, ale nejen fyzický<br />
(tělesná sexuální potence) ale zejména její psychický aspekt (psychická potence, kterou<br />
rozumí důvěrný vztah muže a ženy s potencí růstu). Jen takový pár se stane živným<br />
prostředím pro dítě. Pokud je rodina psychicky impotentní (Freudův termín), po určité době<br />
začnou členové rodiny tvořit somatické příznaky. Lidé mají rozdílnou schopnost psychickou<br />
impotenci snášet a do léčby se dostává zpravidla ten nejcitlivější. To že jsou jím nejčastěji<br />
děti, ukazuje, jak dalece manželská psychická impotence zasahuje celý rodinný systém.<br />
8