SMERNICE ZA ZDRAVLJENJE TUMORJEV GLAVE IN VRATU
SMERNICE ZA ZDRAVLJENJE TUMORJEV GLAVE IN VRATU
SMERNICE ZA ZDRAVLJENJE TUMORJEV GLAVE IN VRATU
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>SMERNICE</strong> <strong>ZA</strong> <strong>ZDRAVLJENJE</strong> <strong>TUMORJEV</strong> <strong>GLAVE</strong> <strong>IN</strong> <strong>VRATU</strong><br />
1<br />
(po NCCN* navodilih za zdravljenje v onkologiji 2008)<br />
KA<strong>ZA</strong>LO<br />
Rak etmoidnih sinusov 2<br />
Rak maksilarnih sinusov 4<br />
Rak slinavk 8<br />
Rak ustnic 13<br />
Rak ustne votline 17<br />
Rak orofarinksa 22<br />
Rak hipofarinksa 27<br />
Rak neznanega izora 33<br />
Rak glotisa 39<br />
Rak supraglotisa 44<br />
Rak nazofarinksa 53<br />
Neoperabilni karcinom 56<br />
Recidivi 57<br />
Kemoterapija tumorjev glave in vratu 58<br />
Kategorije konsensa NCCN 59<br />
* National Comprihensive Cancer Network
2<br />
TUMORJI ETMOIDNIH S<strong>IN</strong>USOV (ETM-1)<br />
Razen<br />
limfomov<br />
DIAGNOSTIKA<br />
Nezdravljen<br />
A&St<br />
Endoskopija<br />
Biopsija<br />
CT in/ali MR<br />
(in vratu)<br />
Rtg p.c.<br />
UZ abd<br />
Glej<br />
Primarno<br />
zdravljenje<br />
in sledenje<br />
(ETM.-2)<br />
Etmoidni sinus:<br />
Planocelularni ca<br />
Nediferencirani ca<br />
Adenokarcinom<br />
Tu žlez slinavk<br />
Estezioneuroblastom<br />
Sarkom<br />
(ne rabdomiosarkom)<br />
Diagnoza z<br />
neradikalno<br />
ekscizijo<br />
A&St<br />
Endoskopija<br />
CT in/ali MR<br />
(in vratu)<br />
Revizija<br />
histologije<br />
Rtg p.c<br />
UZ abd<br />
Glej<br />
Primarno<br />
zdravljenje<br />
in sledenje<br />
(ETM.-2)<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
TUMORJI ETMOIDNIH S<strong>IN</strong>USOV (ETM-2)<br />
3<br />
KL<strong>IN</strong>IČNO<br />
STANJE<br />
PRIMARNO<br />
<strong>ZDRAVLJENJE</strong><br />
ADJUVANTNO<br />
<strong>ZDRAVLJENJE</strong><br />
SLEDENJE<br />
Novi T1, T2 Popolna resekcija<br />
(prednostno)<br />
ali<br />
radikalna RT<br />
Novi T3,T4,<br />
operabilni<br />
Novi,<br />
neoperabilni<br />
Diagnoza po<br />
nepopolni eksciziji<br />
- R2<br />
Popolna<br />
resekcija<br />
RTKT a<br />
ali RT<br />
ali klin. študija RT,<br />
KRG (če je možna<br />
ima prednost)<br />
ali<br />
RT ali RTKT a )<br />
RT, če neugodni<br />
dejavniki c – pretehtaj<br />
RTKT a (kategorija 2B)<br />
RT<br />
na ležišče ali pretehtaj<br />
RTKT a (neugodni<br />
dejavniki c )<br />
pretehtaj<br />
RTKT a<br />
(neugodni<br />
dejavniki c ,<br />
kategorija 2B)<br />
Pregledi<br />
1. leto<br />
vsakih 1-2 mesece<br />
2. leto<br />
vsake 2-4 mesece<br />
3. – 5. leto<br />
vsakih 3-6<br />
mesecev<br />
Rtg pc na 1 leto<br />
TSH na 6-12<br />
mesecev,<br />
če je bil obsevan<br />
vrat<br />
CT za kasnejšo<br />
primerjavo (3 mes<br />
po koncu TH)<br />
Diagnoza po<br />
nepopolni eksciziji<br />
- R1<br />
a glej načela KT (KT-A) Recidiv. Glej REC<br />
c neugodni dejavniki: R1, perinevralna invazija,<br />
RT<br />
ali KRG (če je možna) RT<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
TUMORJI MAKSILARNEGA S<strong>IN</strong>USA (MAKS-1)<br />
4<br />
DIAGNOSTIKA HISTOPATOLOGIJA<br />
T1-2 N0<br />
vse histologije<br />
Glej<br />
primarno zdravljenje<br />
(MAKS-2.)<br />
A&St, endoskopija, biopsija a<br />
CT glave in vratu in/ali MR<br />
(s kontrastom)<br />
konzultacija s stomatologom<br />
RTG p.c.<br />
UZ abd<br />
- planocelularni ca<br />
- nedifernecirani ca<br />
- adenokarcinom<br />
- tumorji žlez slinavk<br />
- estezionevroblastom<br />
- sarkom<br />
(ne rabdomiosarkom)<br />
T3-4 N0<br />
vsi T N+<br />
vse<br />
histologije<br />
Glej<br />
primarno zdravljenje<br />
(MAKS.-3)<br />
a Biopsija:<br />
- želena transnazalna biopsija<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno<br />
- sprejemljiva je tudi igelna biopsija<br />
- nesprejemljiva je punkcija fose kanine ali operacija po Caldwell-Luc-u
5<br />
TUMORJI MAKSILARNEGA S<strong>IN</strong>USA (MAKS-2)<br />
OBSEG<br />
BOLEZNI<br />
PRIMARNO <strong>ZDRAVLJENJE</strong> ADJUVANTNO <strong>ZDRAVLJENJE</strong> SLEDENJE<br />
V zdravo<br />
T1 N0<br />
vse histologije<br />
T2 N0<br />
planocelularni,<br />
nediferencirani<br />
T2 N0<br />
adenoidnocistični<br />
ca<br />
ali drugo<br />
Popolna<br />
resekcija<br />
Popolna<br />
resekcija<br />
Perinevralna<br />
invazija<br />
Robovi<br />
pozitivni<br />
Pretehtaj RT b<br />
ali RTKT c<br />
(kategorija 2B)<br />
Resekcija,<br />
če je mogoče<br />
V zdravo Pretehtaj RT b<br />
Perinevralna<br />
invazija<br />
Robovi<br />
pozitivni<br />
RT b<br />
ali RTKT c ?<br />
(kategorija 2B)<br />
Resekcija,<br />
če je mogoče<br />
Popolna<br />
resekcija RT b<br />
Robovi<br />
negativni<br />
Robovi<br />
pozitivni<br />
Robovi<br />
negativni<br />
Robovi<br />
pozitivni<br />
Pretehtaj RT b<br />
KTRT c<br />
(kategorija 2B)<br />
RT b<br />
RTKT c<br />
(kategorija 2B)<br />
Pregledi<br />
1. leto<br />
vsakih 1-2<br />
meseca<br />
2. leto<br />
vsake 2-4<br />
mesece<br />
3. – 5. leto<br />
vsakih 3-6<br />
mesecev<br />
RTG p.c. na 1 leto<br />
TSH na 6-12<br />
mesecev,<br />
če je bil obsevan<br />
vrat<br />
CT/MR za kasnejšo<br />
primerjavo (3 mes<br />
po koncu TH,<br />
kategorija 2B)<br />
b glej načela RT (MAKS-A); c glej načela KT (KT-A)<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
6<br />
TUMORJI MAKSILARNEGA S<strong>IN</strong>USA (MAKS-3)<br />
OBSEG<br />
BOLEZNI<br />
PRIMARNO <strong>ZDRAVLJENJE</strong> ADJUVANTNO <strong>ZDRAVLJENJE</strong> SLEDENJE<br />
Neugodni<br />
dejavniki d<br />
RTKT c lokoreg.<br />
(kategorija 2B)<br />
T3 N0<br />
operabilni T4<br />
vse histologije<br />
T4 nenoperabilni<br />
vse histologije<br />
Vsi T N+<br />
operabilni<br />
Popolna<br />
resekcija<br />
Klin. študija<br />
ali<br />
RT b<br />
ali RTKT c<br />
Resekcija<br />
+ disekcija<br />
bezgavk<br />
na vratu<br />
Brez neugodnih<br />
dejavnikov d<br />
Neugodni<br />
dejavniki d<br />
RT lokoreg. (kategorija 2B<br />
za vrat) velja<br />
za planocelularne ca<br />
in nediferencirane tumorje<br />
RTKT c lokoreg.<br />
(kategorija 2B)<br />
Brez neugodnih<br />
dejavnikov d RT lokoreg.<br />
Pregledi<br />
1. leto<br />
vsakih 1-2<br />
mesece<br />
2. leto<br />
vsake 2-4<br />
mesece<br />
3. – 5. leto<br />
vsakih 3-6<br />
mesecev<br />
RTG p.c. na 1 leto<br />
TSH na 6-12<br />
mesecev,<br />
če je bil obsevan vrat<br />
CT/MR za kasnejšo<br />
primerjavo (3 mes po<br />
koncu TH, kategorija<br />
2B)<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno<br />
b glej načela RT (MAKS:-A); c glej načela KT (KT-A);<br />
d neugodni dejavniki: R1, ekstrakapsularni prodor, perinevralna invazija
TUMORJI MAKSILARNEGA S<strong>IN</strong>USA (MAKS.-A)<br />
7<br />
NAČELA RADIOTERAPIJE<br />
Radikalna RT<br />
Pooperativna RT<br />
Primarni tu in manifestne metastaze: ≥66 Gy (2Gy/dan)<br />
Vratu, nizko tveganje: ≥50 Gy (2Gy/dan)<br />
Ležišče: ≥ 60 Gy (2Gy/dan)<br />
Vrat: visoko tveganje: ≥60 Gy (2Gy/dan)<br />
nizko tveganje: ≥50 Gy (2Gy/dan)<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
TUMORJI SL<strong>IN</strong>AVK (SL<strong>IN</strong>-1)<br />
8<br />
OBSEG BOLEZNI DIAGNOSTIKA <strong>ZDRAVLJENJE</strong><br />
Nezdravljen,<br />
klinično<br />
operabilen<br />
A+St, UZ vratu,<br />
CP<br />
RTG p.c., ali<br />
CT/MR (tu > 4<br />
cm/globoki lobus)<br />
glej SL<strong>IN</strong>-2<br />
Klinično in<br />
slikovno<br />
negativno<br />
Adjuvantna<br />
RT b<br />
Tumor slinavk<br />
- parotis<br />
-submandibularis<br />
- male slinavke<br />
Predhodno<br />
neradikalno<br />
zdravljen<br />
A+St, UZ vratu ali<br />
CT/MR<br />
revizija histol.<br />
RTG p.c.<br />
Klinično<br />
ali slikovno<br />
makroskopsk.<br />
bolezen<br />
Operacija,<br />
če je<br />
operabilen<br />
neoperabilen<br />
Adjuvantna<br />
RT b<br />
Radikalna<br />
RT b<br />
ali RTKT<br />
(kategorija<br />
2B)<br />
Sledenje<br />
(glej<br />
SL<strong>IN</strong>-4)<br />
aaa<br />
Nezdravljen,<br />
klinično<br />
neoperabilen<br />
A+St, UZ vratu,<br />
CP<br />
RTG p.c., CT/MR<br />
(pretehtaj)<br />
A= anamneza, St= Status, CT = računalniška tomografija, MR = Magnetna resonanca<br />
a lokalizacija in stadij določajo način terapije<br />
b glej načela RT<br />
aaaa<br />
Radikalna<br />
RT b<br />
ali RTKT<br />
(kategorija<br />
2B)<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
TUMORJI SL<strong>IN</strong>AVK (SL<strong>IN</strong>-2)<br />
9<br />
DIAGNOSTIKA PRIMARNO <strong>ZDRAVLJENJE</strong> ADJUVANTNO<br />
<strong>ZDRAVLJENJE</strong><br />
Benignen ali<br />
nizek gradus<br />
Samo sledenje<br />
Nezdravljen<br />
operabilen tumor,<br />
4 cm<br />
ali globoki lobus<br />
Resekcija<br />
Benigen Samo sledenje<br />
Mlg. tumorji<br />
parotis,<br />
drugih<br />
slinavk<br />
Glej zdravljenje<br />
salivark-SL<strong>IN</strong>.-3<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
TUMORJI SL<strong>IN</strong>AVK (SL<strong>IN</strong>-3)<br />
10<br />
PRIMARNO <strong>ZDRAVLJENJE</strong><br />
Radikalna<br />
ekscizija<br />
Brez neugodnih<br />
dejavnikov<br />
IG a ali HG a ali<br />
adenoidnocistični<br />
tesni ali R1 rob<br />
perinervralna<br />
rast<br />
N+, limfni ali žilni<br />
trombusi<br />
Glej sledenje<br />
(SL<strong>IN</strong>.4)<br />
Adjuvantna RT b<br />
ali KTRT<br />
(kategorija 2B)<br />
Parotis<br />
Klinično<br />
N0<br />
Parotidektomija Neradikalna<br />
ekscizija,<br />
makroskopski<br />
ostanek tu, nadaljnja<br />
krg. ni možna<br />
Radikalna RT b<br />
ali KTRT<br />
(kategorija 2B)<br />
Klinično<br />
N+<br />
Parotidektomija +<br />
ND<br />
Tumorji<br />
drugih<br />
slinavk<br />
aaaaa<br />
Klinično<br />
N0<br />
Klinično<br />
N+<br />
Popolna ekscizija žleze ±<br />
ND<br />
aaaaa Popolna<br />
ekscizija<br />
žleze + ND<br />
aaaaa aaaaa<br />
b<br />
Glej načela radioterapije (SL<strong>IN</strong>.-A); a IG, intermediarni gradus; HG, visoki gradus<br />
Za sledenje in recidiv glej SL<strong>IN</strong>-4<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
11<br />
TUMORJI SL<strong>IN</strong>AVK (SL<strong>IN</strong>-4)<br />
SLEDENJE RECIDIV <strong>ZDRAVLJENJE</strong><br />
Operabilen,<br />
loko-regionalno ali<br />
oddaljeno<br />
Resekcija ± ND<br />
RT<br />
Klinični pregled<br />
1. leto na 1 – 2 meseca<br />
2. leto na 2 – 4 mesece<br />
3. – 5. leto na 3 - 6 mesecev<br />
RTG p.c. na 1 leto<br />
TSH na 6 – 12 mesecev<br />
(če je bil obsevan vrat)<br />
CT/MR za kasnejšo primerjavo<br />
(3 mes po koncu TH, kategorija 2B)<br />
Neoperabilen,<br />
loko-regionalno<br />
RT b<br />
ali RTKT<br />
ali samo KT<br />
ali samo podporno<br />
zdravljenje<br />
aaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaa aaaa<br />
b glej načela radiotrapije (SL<strong>IN</strong>.–A)<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
NAČELA RADIOTERAPIJE (SL<strong>IN</strong>-A)<br />
12<br />
Radikalna RT<br />
Pooperativna RT<br />
Neresektabilni tumorji ali makroskopski ostanek<br />
Fotoni/elektroni<br />
Fotoni/elektroni<br />
Doza:<br />
- primarni tu in manifestne metastaze: ≥ 70 Gy (1,8 – 2Gy) 1<br />
- vrat, elektivno: 45 – 54 Gy (1,8 – 2Gy) 1<br />
Doza:<br />
- ležišče tumorja: ≥ 60 Gy (1,8 – 2Gy) 1<br />
- vrat, visoko tveganje: ≥ 60 Gy (1,8 – 2Gy)<br />
- vrat, nizko tveganje: 50 – 56 Gy (1,8 – 2Gy) 1<br />
1 Višina doze temelji na gradusu/naravnem poteku bolezni (n.pr., 1,8 Gy se lahko uporablja pri počasi rastočih tumorjih)<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebaj navedeno
RAK USTNIC (USTN-1)<br />
13<br />
PREISKAVE KL<strong>IN</strong>IČNI STADIJ<br />
T1-2, N0 Glej USTN-2<br />
Primerni za<br />
Glej USTN-3<br />
A & St<br />
Operacijo<br />
Biopsija<br />
RTG pc<br />
Po potrebi (za oceno Resektabilni<br />
primarnega tumorja) T3, T4, N0<br />
- Ortopan Vsi T, N+<br />
- CT/MR<br />
UZ vratu Radikalna RT a<br />
RT: pregled zobovja Neprimerni tumorja in bezgavk Sledenje<br />
za operacijo ali<br />
RTKT b<br />
Neresektabilni Glej <strong>ZDRAVLJENJE</strong> RAKA<br />
a<br />
Glej Smernice za radioterapijo (USTNICA-A).<br />
b Glej Smernice za kemoterapijo (KT-A).<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
RAK USTNIC (USTN-2)<br />
14<br />
KL<strong>IN</strong>IČNI <strong>ZDRAVLJENJE</strong> PRIMARNEGA ADJUVANTNO SLEDENJE<br />
STADIJ TUMORJA <strong>IN</strong> <strong>VRATU</strong> ZDRAVLJNJE<br />
<strong>ZDRAVLJENJE</strong><br />
Reekscizija<br />
ali RT a<br />
Pozitiven rob ali RTKT b<br />
(dokaz kategorije 3)<br />
RT a<br />
Pregledi:<br />
Kirurška ekscizija Perineuralna/žilna/ ali 1. leto,<br />
limfatična invazija RTKT b na 1-2 mesece<br />
(dokaz kategorije 3) 2. leto,<br />
na 2-4 mesece<br />
3-5. leto,<br />
ali na 3-6 mesecev<br />
Brez neugodnih RTG p.c. na 1 leto<br />
T1-2, N0 patoloških dejavnikov<br />
RT ≥ 50 Gy<br />
+Brahi-RT Ostanek ali<br />
Ali samo ponovitev tumorja KRG/rekonstrukcija<br />
Brahi-RT po RT<br />
ali<br />
RT ≥ 66 Gy<br />
a<br />
Glej Smernice za radioterapijo (USTNICA-A).<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno<br />
b Glej Smernice za kemoterapijo (KT-A). Pri T1 tumorjih RT primarnega tumorja; pri T2 tumorjih RT primarnega tumorja in področno.
RAK USTNIC (USTN-3)<br />
15<br />
KL<strong>IN</strong>IČNI STADIJ: <strong>ZDRAVLJENJE</strong> PRIMARNEGA TUMORJA <strong>IN</strong> <strong>VRATU</strong> ADJUVANTO SLEDENJE<br />
RESEKTABILNI T3, T4, N0; vsak T, N+ <strong>ZDRAVLJENJE</strong><br />
Ekscizija N0<br />
N0 primarnega TU<br />
± 1 pozitivna lgl<br />
uni ali bilateralna ND brez neugodnih Možna<br />
dejavnikov c,d<br />
RT a<br />
KRG Visoko c<br />
tveganje<br />
RTKT b<br />
RT a<br />
Ekscizija ali<br />
N+ primarnega TU, Neugodni RTKT b<br />
uni ali bilateralna ND dejavniki Nizko d<br />
Primerni za tveganje<br />
operacijo<br />
Ostanek ND<br />
Prim. TU: na vratu<br />
popoln<br />
odgovor Popoln Opazovanje<br />
RT a ± odgovor<br />
Brahi-RT na vratu<br />
ali<br />
RTKT Prim. TU: Rešilna<br />
nepopoln KRG ±<br />
odgovor ND<br />
Pregledi:<br />
1. leto,<br />
na 1-2 mesece<br />
2. leto,<br />
na 2-4 mesece<br />
3-5. leto,<br />
na 3-6 mesecev<br />
RTG p.c. na 1<br />
leto<br />
± CT/MR za<br />
kasnejšo primerjavo<br />
(3 mes po koncu<br />
TH)<br />
a<br />
Glej Smernice za radioterapijo (USTN-A,).<br />
b Glej Smernice za kemoterapijo (KT-A).<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebaj navedeno<br />
c Visoko tveganje: prehod preko kapsule in/ali pozitiven rob.<br />
d Nizko tveganje: več pozitivnih bezgavk (brez prehoda reko kapsule) ali prineuralna/limfatična/žilna invazija.
RAK USTNIC (USTN-A)<br />
16<br />
NAČELA RADIOTERAPIJE<br />
Radikalna radioterapija<br />
• Primarni tumor in klinično manifestne regionalne<br />
metastaze:<br />
≥ 66 Gy (2 Gy/dan)<br />
teleradioterapija z γ-žarki 50 Gy + brahiradioterapija<br />
ali<br />
samo brahiradioterapija<br />
• Vrat, elektivno: ≥ 50 Gy<br />
Pooperativna radioterapija<br />
• Ležišče tumorja: ≥ 60 Gy (2 Gy/dan)<br />
• Vrat :<br />
- visoko tveganje ≥ 60 Gy (2 Gy/dan)<br />
- nizko tveganje ≥ 50 Gy (2 Gy/dan)<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
KARC<strong>IN</strong>OM USTNE VOTL<strong>IN</strong>E (UV-1)<br />
17<br />
DIAGNOSTIKA OBSEG BOLEZNI<br />
T1-2, N0<br />
Glej zdravljenje<br />
primarnega tumorja in vratu<br />
(UV – 2)<br />
- A&St<br />
- biopsija<br />
- RTG p.c<br />
± CT a toraksa<br />
- po potrebi ortopan<br />
- po potrebi CT/MR<br />
- UZ vratu, trebuha<br />
- direktoskopija<br />
- sanacija zobovja<br />
- ocena govora in hranjenja<br />
Operabilen<br />
T3, N0<br />
Operabilen<br />
T1-3, N+<br />
Glej zdravljenje<br />
primarnega tumorja in vratu<br />
(UV – 2)<br />
Glej zdravljenje<br />
primarnega tumorja in vratu<br />
(UV – 3)<br />
Operabilen<br />
T4, vsi N<br />
Glej zdravljenje<br />
primarnega tumorja in vratu<br />
(UV – 4)<br />
Neoperabilen<br />
Glej zdravljenje raka glave in vratu<br />
(ADV – 1)<br />
a CT toraksa le pri bolnikih z visokim tveganjem za M+<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
KARC<strong>IN</strong>OM USTNE VOTL<strong>IN</strong>E (UV-2)<br />
18<br />
OBSEG<br />
BOLEZNI<br />
PRIMARNO <strong>ZDRAVLJENJE</strong> ADJUVANTNO <strong>ZDRAVLJENJE</strong> SLEDENJE<br />
T1-2 N0<br />
T3 N0<br />
operabilni<br />
Teleterapija ±<br />
brahiterapija<br />
ali<br />
Ekscizija prim. tu.<br />
(prednost) b<br />
± unilateralna<br />
ali bilateralna<br />
ND<br />
Resekcija prim tu.<br />
± rekonstrukcija<br />
uni-ali bil. ND,<br />
Brez ostanka<br />
ostanek<br />
Brez neugodnih<br />
dejavnikov b c<br />
N1 brez neugodnih<br />
dejavnikov b,c<br />
N1-3<br />
Brez neugodnih<br />
dejavnikov b ali<br />
nizko tveganje<br />
KRG<br />
RT<br />
Visoko<br />
Tveganje b<br />
Pretehtaj RT d<br />
(kategorija 2B)<br />
Visoko<br />
tveganje b<br />
Nizko<br />
tveganje c<br />
RTKT d e<br />
(kategorija 1)<br />
RT d<br />
RTKT d e<br />
(kategorija 1)<br />
Pregledi<br />
1. leto<br />
na 1-2<br />
meseca<br />
2. leto<br />
na 2-4<br />
mesece<br />
3. – 5. leto<br />
na 3-6<br />
mesecev<br />
RTG p.c. na 1<br />
leto<br />
TSH na 6-12<br />
mesecev,<br />
(če je bil obsevan<br />
vrat);<br />
Ocena govora<br />
In požiranja<br />
± CT/MR za<br />
kasnejšo<br />
primerjavo (3 mes<br />
po koncu TH)<br />
b Visoko tveganje – neugodni dejavniki: R1/R2, ekstrakapsularni prodor<br />
c Nizko tveganje – neugodni dejavniki: >N1 brez neugodnih dejavnikov, perinevralna/vaskularna/limfatična invazija, pT3 ali pT4<br />
tumorji, metastaze v regijah IV ali V<br />
d glej načela RT (UV-A);<br />
e glej načela KT (KT-A);<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
KARC<strong>IN</strong>OM USTNE VOTL<strong>IN</strong>E (UV-3)<br />
19<br />
OBSEG<br />
BOLEZNI<br />
PRIMARNO <strong>ZDRAVLJENJE</strong> ADJUVANTNO <strong>ZDRAVLJENJE</strong> SLEDENJE<br />
T1-3 N1-3<br />
T4a N0-3<br />
operabilni<br />
OP<br />
N0,<br />
N1,<br />
N2a,b<br />
N3<br />
N2c<br />
OP primarnega<br />
tumorja<br />
+ istostranska ND<br />
± drugostranska ND<br />
± rekonstrukcija<br />
OP primarnega<br />
tumorja<br />
bilateralna ND<br />
± rekonstrukcija<br />
Brez<br />
neugodnih<br />
dejavnikov b,c<br />
Z neugodnimi<br />
dejavniki<br />
Visoko<br />
tveganje b<br />
Nizko<br />
tveganje c<br />
pretehtaj<br />
RT d<br />
RTKT d,e<br />
(kategorija 1)<br />
RT d<br />
Pregledi<br />
1. leto<br />
na 1-2<br />
mesece<br />
2. leto<br />
na 2-4<br />
mesece<br />
3. – 5. leto<br />
na 4-6<br />
mesecev<br />
>5 let<br />
vsakih 6-12<br />
mesecev<br />
RTG p.c. po<br />
potrebi<br />
TSH na 6-12<br />
mesecev,<br />
(če je bil obsevan<br />
vrat);<br />
Ocena govora<br />
In požirannja<br />
± CT/MR za<br />
kasnejšo primerjavo<br />
(3 mes po koncu<br />
TH)<br />
b Visoko tveganje – neugodni dejavniki: R1/R2, ekstrakapsularni prodor<br />
c Nizko tveganje – neugodni dejavniki: >N1 brez neugodnih dejavnikov, perinevralna/vaskularna/limfatična invazija, pT3 ali pT4<br />
tumorji, metastaze v regijah IV ali V<br />
d glej načela RT (UV-A);<br />
e glej načela KT (KT-A);<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
KARC<strong>IN</strong>OM USTNE VOTL<strong>IN</strong>E (UV – A)<br />
20<br />
NAČELA RADIOTERAPIJE<br />
Radikalna radioterapija<br />
• Primarni tumor in manifestne bezgavke:<br />
≥70 Gy (2Gy/dan)<br />
ali<br />
tele RT ≥ 50 Gy ± brahiradiotherapija<br />
• Vrat, elektivno: ≥ 50 Gy (2Gy/dan)<br />
Pooperativna RT<br />
• Ležišče TU ≥ 60 Gy (2Gy/dan)<br />
• Vrat<br />
- neugodni dejavniki a : ≥60 Gy (2Gy/dan)<br />
- ostali b : ≥ 50 Gy (2Gy/dan)<br />
Pooperativna RTKT (neugodni dejavniki a )<br />
• Sočasna aplikacija cisplatina<br />
a Neugodni dejavnik (visoko tveganje)i: R1/R2, ekstrakapsularni prodor<br />
b >N1 brez neugodnih dejavnikov, perinevralna/vaskularna/limfatična invazija, pT3 ali pT4 tumorji,<br />
metastaze v regijah IV ali V<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebaj navedeno<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
21<br />
RAK OROFAR<strong>IN</strong>KSA (OF-1)<br />
- A&St<br />
- endoskopija z<br />
biopsijo<br />
- testiranje na HPV<br />
- RTG p.c. a<br />
- CT ali MR s kontrastom<br />
ali UZ vratu<br />
- ortopan p.p.<br />
- UZ trebuha<br />
- sanacija zob<br />
- ocena govora<br />
in hranjenja<br />
T1-2, N0-1 Glej zdravljenje ORF-2<br />
T3-4, N0 Glej zdravljenje ORF-3<br />
Vsi T, N2-3 Glej zdravljenje ORF-4<br />
T3-4, N+<br />
Neoperabilni Glej zdravljenje tumorjev<br />
glave in vratu (ADV-1)<br />
a CT pljuč pri bolnikih z visokim tveganjem za pljučne metastaze<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
RAK OROFAR<strong>IN</strong>KSA (OF-2)<br />
22<br />
STADIJ <strong>ZDRAVLJENJE</strong> ADJUVANTNO<br />
<strong>ZDRAVLJENJE</strong><br />
T1-2<br />
N0-1<br />
Radikalna RT b<br />
(kategorija 2B)<br />
ali<br />
RTKT<br />
samo T1-2 N1<br />
(kategorija 3)<br />
ali<br />
ekscizija<br />
primarnega tu<br />
+ enostranska ali<br />
obojestranskastra ND<br />
Primarni tu<br />
ozdravljen<br />
Ostanek<br />
Primarni tu<br />
ozdravljen<br />
Ostanek<br />
T1 N0-1 brez<br />
neugodnih<br />
dejavnikov c,d<br />
Neugodni<br />
dejavniki<br />
Visoko<br />
tveganje c<br />
Nizko<br />
Tveganje<br />
operacija<br />
operacija<br />
pretehtati<br />
RT b<br />
RTKT b,e<br />
(kategorija 1)<br />
RT b<br />
Pregledi<br />
1. leto<br />
na 1-2<br />
mesece<br />
2. leto<br />
na 2-4<br />
mesece<br />
3. – 5. leto<br />
na 4-6<br />
mesecev<br />
>5 let<br />
vsakih 6-12<br />
mesecev<br />
RTG p.c. po potrebi<br />
TSH na 6-12<br />
mesecev,<br />
(če je bil obsevan vrat);<br />
Ocena govora<br />
in požiranja<br />
± CT/MR za kasnejšo<br />
primerjavo (3 mes<br />
po koncu TH)<br />
b glej načela RT (OF-A)<br />
b Visoko tveganje – neugodni dejavniki: R1/R2, ekstrakapsularni prodor<br />
c Nizko tveganje – neugodni dejavniki: >N1 brez neugodnih dejavnikov, perinevralna/vaskularna/limfatična invazija, pT3 ali pT4, pN2-3<br />
e glej načela KT<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
RAK OROFAR<strong>IN</strong>KSA (OF-3)<br />
23<br />
STADIJ <strong>ZDRAVLJENJE</strong> ADJUVANTNO<br />
<strong>ZDRAVLJENJE</strong><br />
Primarni tu<br />
ozdravljen<br />
T3-4a<br />
N0<br />
RTKT b,e<br />
priporočeno<br />
(kategorija 1)<br />
ali<br />
Operacija<br />
ali<br />
Indukcijska KT,<br />
ki ji sledi RTKT<br />
(kategorija 3)<br />
ali<br />
Ostanek<br />
Brez neugodnih<br />
dejavnikov c,d<br />
Z neugodnimi<br />
dejavniki<br />
Primarni tu<br />
ozdravljen<br />
Ostanek<br />
Visoko<br />
tveganje c<br />
Nizko<br />
tveganje d<br />
Rešilna<br />
operacija<br />
RT b<br />
RTKT b,e<br />
(kategorija 1)<br />
RT b<br />
rešilna operacija<br />
Pregledi<br />
1. leto<br />
na 1-2<br />
mesece<br />
2. leto<br />
na 2-4<br />
mesece<br />
3. – 5. leto<br />
na 4-6<br />
mesecev<br />
>5 let<br />
vsakih 6-12<br />
mesecev<br />
RTG p.c. po potrebi<br />
TSH na 6-12<br />
mesecev,<br />
(če je bil obsevan vrat);<br />
Ocena govora<br />
In požiranja<br />
± CT/MR za kasnejšo<br />
primerjavo (3 mes<br />
po koncu TH)<br />
Klinične raziskave z<br />
evaluacijo funkcije<br />
b glej načela RT (OF-A)<br />
c Visoko tveganje – neugodni dejavniki: R1/R2, ekstrakapsularni prodor<br />
d Nizko tveganje – neugodni dejavniki: >N1 brez neugodnih dejavnikov, perinevralna/vaskularna/limfatična invazija, pT3 ali pT4,<br />
pN2-3<br />
e glej načela KT<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
RAK OROFAR<strong>IN</strong>KSA (OF-4)<br />
24<br />
ADJUVANTNNO<br />
STADIJ <strong>ZDRAVLJENJE</strong> <strong>ZDRAVLJENJE</strong><br />
T3-4a N+<br />
ali<br />
vsak T<br />
N2-3<br />
RTKT b,e<br />
priporočeno<br />
(kategorija 1)<br />
ali<br />
Indukcijska KT,<br />
ki ji sledi RTKT<br />
(kategorija 3)<br />
ali<br />
Operacija<br />
lokalno in<br />
na vratu<br />
ali<br />
Klinične raziskave z<br />
evaluacijo funkcije<br />
Primarni<br />
tu<br />
ozdravljen<br />
Ostanek<br />
Brez<br />
neugodnih<br />
dejavnikov<br />
ali nizko<br />
tveganje d<br />
Visoko<br />
tveganje c<br />
Ostanek<br />
na vratu<br />
Brez ostanka<br />
na vratu<br />
ND<br />
Operacija<br />
RT b<br />
RTKT b,e<br />
(kategorija 1)<br />
Pregledi<br />
1. leto<br />
na 1-2<br />
mesece<br />
2. leto<br />
na 2-4<br />
mesece<br />
3. – 5. leto<br />
na 4-6<br />
mesecev<br />
>5 let<br />
vsakih 6-12<br />
mesecev<br />
RTG p.c. po potrebi<br />
TSH na 6-12<br />
mesecev,<br />
(če je bil obsevan vrat);<br />
Ocena govora<br />
In požiranja<br />
± CT/MR za kasnejšo<br />
primerjavo (3 mes po<br />
koncu TH)<br />
b glej načela RT (OF-A)<br />
c Visoko tveganje – neugodni dejavniki: R1/R2, ekstrakapsularni prodor<br />
d Nizko tveganje – neugodni dejavniki: >N1 brez neugodnih dejavnikov, perinevralna/vaskularna/limfatična invazija, pT3 ali pT4, pN2-3<br />
e glej načela KT<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
25<br />
RAK OROFAR<strong>IN</strong>KSA (OF-A)<br />
NAČELA RADIOTERAPIJE<br />
Radikalna RT - izbrani T1-2, N0-1<br />
• Konvencionalna frakcionacija (70 Gy, 2Gy/dan)<br />
• Konkomitantni boost (72 Gy/6 tednov: 1,8 Gy/fr<br />
• velika polja in 1,5 Gy boost zadnjih 12 frakcij)<br />
Hiperfrakcionacija (81,6 Gy/7 tednov: 1,2 Gy/fr 2x/dan)<br />
• Akcelerirana RT (70 Gy, 6 fr/teden, 2 Gy/dan)<br />
Radikalna RT - T2-4 N0-3<br />
Primarni tumor in metastaze na vratu: 70 Gy (2 Gy/dan)<br />
Vrat, elektivno: ≥50 Gy (2 Gy/dan)<br />
Pooperativna RT<br />
TU ležišče ≥ 60 Gy (2Gy/dan)<br />
Vrat<br />
- pN+: ≥60 Gy (2Gy/dan)<br />
- cN0 ali pN0: ≥ 50 Gy (2Gy/dan)<br />
Pooperativna RTKT (viskoko tveganje)<br />
• Sočasna aplikacija cisplatina med RT<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
26<br />
PREISKAVE KL<strong>IN</strong>IČNI STADIJ<br />
RAK HIPOFAR<strong>IN</strong>KSA (HIPO-1)<br />
• A & St<br />
Zgodnji T-stadij, ki ne<br />
zahteva TLE<br />
Glej Zdravljenje primarnega<br />
tumorja in vratu (HIPO-2)<br />
• RTG p.c. ali CT a • večina T1<br />
•<br />
UZ vratu ali • majhni T2<br />
CT ali MR s kontrastom<br />
• Endoskopija<br />
• Biopsija T1, N2-3; Glej Zdravljenje primarnega<br />
• UZ trebuha<br />
Operabilni napredovali rak,<br />
T2-3, vsi N tumorja in vratu (HIPO-3)<br />
• RT: pregled zob<br />
• Ocena govora in<br />
hranjenja<br />
ki zahteva TLE<br />
• T1 N+; T2-4a, vsi N<br />
T4, vsi N Glej Zdravljenje primarnega<br />
tumorja in vratu (HIPO-4)<br />
Neoperabilni Glej Zdravljenje primarnega<br />
tumorja in vratu (ADV-1)<br />
a CT prsnega koša pri bolnikih z visokim tveganjem za pljučne metastaze.<br />
TLE- Totalna laringektomija<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
RAK HIPOFAR<strong>IN</strong>KSA (HIPO-2)<br />
27<br />
KL<strong>IN</strong>IČNI STADIJ <strong>ZDRAVLJENJE</strong> PRIMARNEGA TUMORJA <strong>IN</strong> <strong>VRATU</strong> ADJUVANTNO <strong>ZDRAVLJENJE</strong> SLEDENJE<br />
Primarni TU:<br />
popoln odgovor<br />
Ostanek na<br />
vratu<br />
Popoln odgovor<br />
na vratu<br />
ND<br />
Opazovanje<br />
Radikalna RT b<br />
Pregeldi:<br />
• 1. leto<br />
Primarni TU: KRG na 1-2 mesece<br />
Zgodnji T-stadij ostanek ± ND • 2. leto<br />
(ne zahteva TLE) na 2-4 mesece<br />
• Večina T1N0-1 ali • 3-5. leto<br />
• Majhni T2N0-1 na 3-6 mesecev<br />
KRG: parcialna<br />
(laringo)faringektomija<br />
+ ipsi- ali bilateralna<br />
ND<br />
• RTG pc na 1 leto<br />
Brez neugodnih dejavnikov c,d • TSH na 6-12<br />
mesecev<br />
(če je obsevan<br />
vrat)<br />
± CT/MR za<br />
kasnejšo<br />
primerjavo (3 mes<br />
RT b<br />
Visoko<br />
tveganje c<br />
Neugodni<br />
dejavniki po koncu TH<br />
RTKT b,e<br />
(kategorija 1)<br />
Nizko<br />
tveganje d<br />
b Glej Smernice za radioterapijo<br />
c Visoko tveganje – neugodni dejavniki: R1/R2, ekstrakapsularni prodor<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno<br />
d Nizko tveganje – neugodni dejavniki: >N1 brez neugodnih dejavnikov, perinevralna/vaskularna/limfatična invazija, pT3 ali pT4 , pN2-3<br />
e Glej Smernice za kemoteraijo.<br />
TLE – Totalna laringektomija
RAK HIPOFAR<strong>IN</strong>KSA (HIPO-3)<br />
KL<strong>IN</strong>IČNI <strong>ZDRAVLJENJE</strong> PRMARNEGA TUMORJA <strong>IN</strong> <strong>VRATU</strong> ADJUVANTNO SLEDENJE<br />
STADIJ <strong>ZDRAVLJENJE</strong><br />
Indukcijska KT e x 2 Glej Odgovor na<br />
kroga (kategorija 1) Indukcijsko KT<br />
28<br />
ali<br />
• T1 N2-3;<br />
• T2-N2-3,<br />
T3, vsi N ali<br />
(če je<br />
potrebna<br />
TLE)<br />
Parcialna<br />
(larigo)faringektomija<br />
ali<br />
faringolaringegtomija<br />
Brez neugodnih RT b<br />
dejavnikov c,d<br />
+ ND Visoko<br />
tveganje c<br />
Neugodni<br />
dejavniki<br />
Nizko<br />
tveganje d<br />
RTKT b,e<br />
(kategorija 1)<br />
RT b<br />
Primarni Ostanek ND<br />
TU: na vratu<br />
popoln<br />
odgovor Popoln<br />
odgovor Opazovanje<br />
Konkomitatntna na vratu<br />
RTKT<br />
(kategorija 2B) Primarni<br />
TU: KRG ± ND<br />
ali ostanek<br />
Pregeldi:<br />
• 1. leto<br />
na 1-2 mesece<br />
• 2. leto<br />
na 2-4 mesece<br />
• 3-5. leto<br />
na 4-6 mesecev<br />
• >5 let<br />
na 6-12 mesecev<br />
• RTG p.c. glede na<br />
klinično stanje<br />
•TSH na 6-12<br />
mesecev (če je<br />
obsevan vrat)<br />
± CT/MR za<br />
kasnejšo<br />
primerjavo (3 mes<br />
po koncu TH)<br />
Klinične raziskave<br />
z oceno funkcije<br />
b Glej Smernice za radioterapijo.<br />
c Visoko tveganje – neugodni dejavniki: R1/R2, ekstrakapsularni prodor<br />
d Nizko tveganje – neugodni dejavniki: >N1 brez neugodnih dejavnikov, perinevralna/vaskularna/limfatična invazija, pT3 ali pT4 , pN2-3<br />
e Glej Smernice za kemoteraijo. TLE – Totalna laringektomija<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
RAK HIPOFAR<strong>IN</strong>KSA (HIPO-4)<br />
29<br />
ODGOVOR NA <strong>IN</strong>DUKCIJSKO KT ADJUVANTNO SLEDENJE<br />
<strong>ZA</strong> T1 N+; T2-3 VSI N <strong>ZDRAVLJENJE</strong><br />
Primarni TU: Radikalna RT b<br />
• popoln (kategorija 1)<br />
odgovor<br />
Ostanek<br />
na vratu<br />
Popoln<br />
odgovor Opazovanje Pregledi:<br />
Primarni TU: na vratu • 1. leto<br />
popoln na 1-3 mesece<br />
Primarni TU: odgovor • 2. leto<br />
• delen odgovor KT Popoln Opazovanje na 2-4 mesece<br />
(za oceno ev. +1 krog odgovor • 3-5. leto<br />
endoskopija) Primarni TU: KTRT na 3-6 mesecev<br />
delni odgovor (kateg.2B) Ostanek Rešilna • RTG pc na 1 leto<br />
operacija • TSH na 6-12<br />
Primarni TU mesecev<br />
RAK HIPOFAR<strong>IN</strong>KSA (HIPO-5)<br />
30<br />
KL<strong>IN</strong>IČNI <strong>ZDRAVLJENJE</strong> ADJUVANTNO SLEDENJE<br />
STADIJ PRIMARNEGA TUMORJA <strong>IN</strong> <strong>VRATU</strong> <strong>ZDRAVLJENJE</strong><br />
KRG + ND RT ali RTKT b,e<br />
(priporočeno)<br />
ali Ostanek ND<br />
na vratu<br />
Indukcijska KT, Primarni TU:<br />
ki ji sledi KTRT popoln<br />
ali RT (kateg. 3) odgovor Popoln<br />
odgovor Opazovanje<br />
T4a vsi N Konkomitantna<br />
na vratu<br />
RTKT<br />
(kategorija 3)<br />
ali<br />
Primarni TU:<br />
ostanek KRG ± ND<br />
Pregledi:<br />
1. leto<br />
na 1-2 mesece<br />
2. leto<br />
na 2-4 mesece<br />
3-5. leto<br />
na 3-6 mesecev<br />
RTG pc na 1 leto<br />
TSH na 6-12<br />
mesecev (če je<br />
obsevan vrat)<br />
±CT/MR za<br />
kasnejšo<br />
primerjavo (3<br />
mes po koncu<br />
TH)<br />
Klinične raziskave<br />
z oceno funkcije<br />
b Glej Smernice za radioterapijo.<br />
e Glej Smernice za kemoteraijo.<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
RAK HIPOFAR<strong>IN</strong>KSA (HYPO-a)<br />
31<br />
<strong>SMERNICE</strong> <strong>ZA</strong> RADIOTERAPIJO<br />
Radikalna RT<br />
• Primarni tumor in makroskopsko povečane bezgavke:<br />
≥ 70 Gy (2.0 Gy/dan)<br />
• Vrat, elektivno: ≥ 50 Gy (2.0 Gy/dan)<br />
Pooperativna RT<br />
• Primarni tumor: ≥ 60 Gy (2 Gy/dan)<br />
• Vrat<br />
- Bezgavčne lože z visokim tveganjem:<br />
≥60 Gy (2.0 Gy/dan)<br />
- Bezgavčne lože z nizkim tveganjem:<br />
≥ 50 Gy (2.0 Gy/dan)<br />
(katerikoli izmed dejavnikov nizkega tvegaja: več pozitivnih bezgavk in<br />
brez prehoda preko kapsule ali perinevralna/limfatična/vaskularna invazija)<br />
Pooperativna kemoradioterapija za patološke dejavnike visokega<br />
tveganja 1,2,3<br />
• Eden ali več dejavnikov visokega tveganja: Prehod preko kapsule in/ali<br />
pozitiven rob.<br />
• Priporočilo: konkomitantna aplikacija cisplatina.<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
RAK NEZNANEGA IZVORA (NI-1)<br />
32<br />
KL<strong>IN</strong>IČNI<br />
STATUS DIAGNOSTIKA<br />
Tumor na<br />
vratu<br />
Aspiracijska biopsija<br />
s tanko iglo a<br />
Ploščatocelični Ca<br />
AdenoCa<br />
Anaplastični<br />
epitelni tumorji b<br />
ORL pregled, pozor koža<br />
Endoskopija vključno z<br />
nazofaringoskopijo<br />
RTG p.c.<br />
CT ali MR s kontrastom<br />
(od baze lobanje do<br />
torakalne aperture)<br />
PET (pred ev. biopsijo)<br />
Testiranje na HPV in<br />
EBV (pri<br />
ploščatoceličnem ali<br />
nediferenciranem Ca)<br />
Glede na<br />
ugotovitev<br />
primarnega<br />
tumorja<br />
Ca ščitnice<br />
Glej navodila za Ca<br />
ščitnice<br />
Melanom<br />
Glej navodila za melanom<br />
Glej zdravljenje<br />
melanoma<br />
a<br />
Ponoviti citološko punkcijo ali probatorno ekscizijo v primeru nejasne histologije. Pri tem mora biti bolnik<br />
pripravljen na ND, če bi bila ta potrebna.<br />
b Opredeljeno z imunohistokemičnim barvanjem<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
RAK NEZNANEGA IZVORA (RNI-2)<br />
33<br />
PATOLOGIJA DIAGNOSTIKA PRIMARNO <strong>ZDRAVLJENJE</strong><br />
Področja<br />
obolelih<br />
bezgavk: I,II,III<br />
in V zgoraj<br />
Področji<br />
obolelih<br />
bezgavk: IV<br />
in V spodaj<br />
c<br />
Glej načela RT (RNI-A)<br />
d<br />
Glej načela KT (RNI-A)<br />
• endoskopske<br />
preiskave v<br />
narkozi s<br />
palpacijo &<br />
inspekcijo<br />
• biopsija sumljivih<br />
predelov<br />
vključno s<br />
tonzilektomijo<br />
• direktna<br />
laringoskopija,<br />
bronhoskopija,<br />
ezofagoskopija<br />
• CT pjluč, trebuha<br />
in medenice<br />
Adenokarcinom<br />
Ploščatocelični Ca<br />
Slabo diferenciran<br />
ali<br />
neporoženevajoči<br />
ploščatocelični Ca<br />
ali nediferenciran Ca<br />
ali anaplastični Ca<br />
(ne ščitnični)<br />
Primarni tumor<br />
najden<br />
Regije I-III<br />
Regije IV-V,<br />
tireoglobulin<br />
neg.<br />
ND<br />
ali<br />
RT c<br />
(kategorija 3)<br />
ali<br />
RTKT c,d<br />
(kategorija 3)<br />
ali<br />
Indukcijska<br />
KT d +<br />
RTKT d ali RT<br />
(kategorija 3)<br />
ND +parotidekt.,<br />
če je indikacija<br />
ND<br />
Zdravljenje glede na predpisani protokol<br />
za posamezno lokalizacijo<br />
N1 z TIAB<br />
ali<br />
N1 z odprto biopsijo<br />
ali<br />
Ekstrakapsularni<br />
prodor ali N2, N3<br />
Ni ostanka bolezni<br />
Ostanek bolezni<br />
RT vratu<br />
± parotidne regije<br />
Iskanje origa<br />
infraklavikularno<br />
Pretehtati RT<br />
(kot v RNI-3)<br />
RT (glej RNI-3)<br />
(glej RNI-4)<br />
Opazovnje<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno<br />
ND
RAK NEZNANEGA IZVORA (RNI-3)<br />
34<br />
Regija I<br />
RT c samo vratu (kategorija 3)<br />
ali<br />
RT c ustne voltine, Waldayerjevega obroča, orofarinksa<br />
obeh strani vratu (ščiti grlo)<br />
N1 z odprto<br />
biopsijo<br />
Regija II, III, V zgoraj<br />
Regija IV<br />
RT c samo vratu (kategorija 3)<br />
ali<br />
RT c nazofarinksa, orofarinksa, hipofarinksa,<br />
grla, obeh strani vratu<br />
RT c samo vratu (kategorija 3)<br />
ali<br />
RT c Waldayerjevega obroča, grla, hipofarinksa, obeh strani vratu<br />
C glej načela radioterapije (RNI-A)<br />
Regija V spodaj<br />
RT c samo vratu (kategorija 3)<br />
ali<br />
RT c grla, hipofarinksa, obeh strani vratu<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
METASTAZE NA <strong>VRATU</strong> NEZNANEGA IZVORA (RNI-4)<br />
35<br />
Regija I<br />
RT c ustne voltine, Waldayerjevega obroča, orofarinksa,<br />
obeh strani vratu (ščiti grlo)<br />
ali<br />
RTKT d (kategorija 2B)<br />
ali<br />
RT c samo vratu (kategorija 3)<br />
Ekstrakapsularni prodor<br />
ali<br />
N2,N3<br />
Regija II, III, V zgoraj<br />
Regija IV<br />
RT c ali nazofarinksa, orofarinksa, hipofarinksa,<br />
grla, obeh strani vratu<br />
ali<br />
RTKT d (kategorija 2B)<br />
ali<br />
RT c samo vratu (kategorija 3)<br />
RT Waldayerjevega obroča, orofarinksa, hipofarinksa,<br />
grla, obeh strani vratu<br />
ali<br />
RTKT d (kategorija 2B)<br />
ali<br />
RT c samo vratu (kategorija 3)<br />
C Glej načela radioterapije (RNI-A)<br />
d<br />
Glej načela kemoterapije (RNI-A)<br />
Regija V spodaj<br />
RT c na larinks, hipofarinks, obe strani vratu<br />
ali<br />
RTKT d (kategorija 2B)<br />
ali<br />
RT c samo vratu (kategorija 3)<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
RAK NEZNANEGA IZVORA (RNI-5)<br />
36<br />
PRIMARNO <strong>ZDRAVLJENJE</strong> <strong>ZA</strong> NEZNANI IZVOR - MELANOM<br />
Regija V,<br />
okcipitalne bezgavke<br />
Vse druge<br />
bezgavčne regije<br />
Posteriorna lateralna<br />
disekcija bezgavk<br />
MRND<br />
±RT na ležišče bezgavk<br />
±Adjuvantna sistemska terapija<br />
(Glej NCCN navodila za melanom)<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
METASTAZE NA <strong>VRATU</strong> NEZNANEGA IZVORA (RNI-A)<br />
37<br />
NAČELA RADIOTERAPIJE (RNI – A)<br />
Sluznica<br />
• 50 – 60 Gy (2 Gy /dan) na sluznico, odvisno od velikosti<br />
polja in ev. dodatka kemoterapije.<br />
• Pretehtati boost do 60 – 64 Gy na sumljiva področja<br />
Vrat<br />
• Neprizadeta bezgavčna področja:<br />
≥ 50 Gy (2 Gy/dan)<br />
• Prizadeta bezgavčna področja:<br />
60 – 66 Gy* (2 Gy/dan)<br />
*Do 70 Gy v primeru, če je bila narejena zgolj ekscizija N1<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
RAK GLOTISA (GLOT-1)<br />
38<br />
PREISKAVE a KL<strong>IN</strong>IČNI STADIJ <strong>ZDRAVLJENJE</strong> PRIMARNEGA TUMORJA<br />
<strong>IN</strong> <strong>VRATU</strong><br />
• A & St<br />
• RTG p.c. ali CT b<br />
• Priporočen CT ali MR tumorja<br />
in vratu s kontrastom in<br />
tankimi rezi v področju grla c<br />
• UZ vratu (pri T>2)<br />
• Pregled v splošni<br />
• anesteziji z endoskopijo in<br />
biopsijo<br />
• UZ trebuha (pri T>2)<br />
• RT: pregled zobovja (pri T>2)<br />
• Ocena požiranja in govora<br />
Karcinom in situ Glej zdravljenje in sledenje (GLOT-2)<br />
• TLE ni potrebna Glej zdravljenje in sledenje (GLOT-2)<br />
• večina T1-2,<br />
• Resektabilni<br />
• Potrebna TLE Glej zdravljenje in sledenje (GLOT-3)<br />
• Večina T3, vsi N<br />
T4a Glej zdravljenje in sledenje (GLOT-4)<br />
Neresektabilni Glej zdravaljenje raka glave in vratu<br />
(ADV-1)<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno<br />
a Vse navedene preiskave niso potrebne pri stadiju Tis, T1.<br />
b CT prsnega koša pri bolnikih z visokim tveganjem za pljučne metastaze.<br />
c Obvezno pri napredovalem karcinomu glotisa in pri zajetosti sprednje komisure tudi pri nižjih stadijih.<br />
TLE – Totalna laringektomija
RAK GLOTISA (GLOT-2)<br />
39<br />
KL<strong>IN</strong>IČNI STADIJ <strong>ZDRAVLJENJE</strong> PRIMARNEGA TUMORJA <strong>IN</strong> <strong>VRATU</strong> SLEDENJE<br />
Karcinom in situ RT c<br />
RT<br />
TLE ni potrebna ali<br />
Večina T1-2 PLE<br />
ali<br />
Endoskopska KRG<br />
(dekorttikacija/laser)<br />
N0<br />
Opazovnje<br />
Pregledi:<br />
1. leto<br />
na 1-2 mesece<br />
2. leto<br />
na 2-4 mesece<br />
3-5. leto<br />
na 3-6 mesecev<br />
RTG pc na 1 leto<br />
TSH na 6-12<br />
mesecev (če je obsevan<br />
vrat)<br />
Po potrebi ocena in<br />
rehabilitacija govora,<br />
požiranja<br />
N+ (redko) ND in/ali RT c<br />
c Glej smernice za radioterapijo.<br />
TLE – Totalna laringektomija<br />
PLE – Parcialna larigektomija<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
40<br />
RAK GLOTISA (GLOT-3)<br />
KL<strong>IN</strong>IČNI STADIJ <strong>ZDRAVLJENJE</strong> PRIMARNEGA TUMORJA <strong>IN</strong> <strong>VRATU</strong> <strong>ZDRAVLJENJE</strong> SLEDENJE<br />
ADJUVANTNO<br />
Priporočena<br />
konkomitantna<br />
RTKT b,c<br />
s cisplatinom<br />
(kategorija 1)<br />
Ostanek ND<br />
Primarni TU: na vratu<br />
popoln<br />
odgovor<br />
Popoln<br />
odgovor<br />
na vratu<br />
Primarni TU: KRG<br />
• Resektabilen, ostanek ± ND<br />
• Potrebna TLE<br />
• Večina T3, vsi N<br />
ali<br />
Brez neugodnih<br />
dejavnikov<br />
Opazovanje<br />
Pregled:<br />
• 1. leto, na 1-2 mes<br />
• 2. leto, na 2-4 mes<br />
• 3-5. leto, na 3-6<br />
mes<br />
RTG p.c. na 1 leto<br />
TSH na 6-12 mes<br />
(če je obsevan vrat)<br />
± CT/MR za kasnejšo<br />
primerjavo (3 mes<br />
po koncu TH)<br />
Ocena funkcije<br />
požiranja/govora in<br />
rehabilitacija glede<br />
na klinično stanje<br />
TLE ± ND<br />
Neugodni<br />
dejavniki<br />
Visoko RTKT b,c<br />
tveganje d (kategorija 1)<br />
Nizko RT b ali<br />
tveganje d pretehtaj RTKT b,c<br />
b Glej smernice za radioterapijo. c Glej smernice za kemoterapijo.<br />
d Visoko tveganje – neugodni dejavniki: R1/R2, ekstrakapsularni prodor<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno<br />
d Nizko tveganje – neugodni dejavniki: perinevralna/vaskularna/limfatična invazija, pT4, pN2-3 brez ekstrakapsularnega prehoda<br />
TLE – Totalna laringektomija
GLOTIS (GLOT-4)<br />
41<br />
KL<strong>IN</strong>IČNI <strong>ZDRAVLJENJE</strong> PRIMARNEGA TUMORJA <strong>IN</strong> <strong>VRATU</strong> ADJUVANTNO SLEDENJE<br />
STADIJ <strong>ZDRAVLJENJE</strong><br />
Ostanek ND<br />
Primarni TU: na vratu<br />
popoln<br />
Možnosti: odgovor<br />
• Konkomitantna RTKT b,c<br />
Izbrani Ali Popoln<br />
T4a • Klinična raziskava odgovor Opazovanje<br />
funkcijo ohranjujočega na vratu<br />
zdravljenja (kirurškega<br />
ali nekirurškega)<br />
Primarni TU: KRG<br />
Stadij ostanek ± ND<br />
T4<br />
Pregled:<br />
• 1. leto, na 1-2 mes<br />
• 2. leto, na 2-4 mes<br />
• 3-5. leto, na 3-6 mes<br />
RTG p.c. na 1 leto<br />
TSH na 6-12 mes<br />
(če je obsevan vrat)<br />
± CT/MR za kasnejšo<br />
primerjavo (3 mes<br />
po koncu TH)<br />
Ocena funkcije<br />
požiranja/govora in<br />
rehabilitacija glede<br />
na klinično stanje<br />
T4a, vsi N TLE± ND RTKT b,c<br />
(kategorija 1)<br />
b Glej smernice za radioterapijo.<br />
c Glej Smernice za kemoteraijo.<br />
TLE – Totalna laringektomija<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
RAK GLOTISA (GLOT-5)<br />
42<br />
<strong>SMERNICE</strong> <strong>ZA</strong> RADIOTERAPIJO<br />
Radikalna RT<br />
• Primarni tumor in makroskopsko povečane bezgavke:<br />
T1, N0 63-66 Gy (2,25-2,0 Gy/dan)<br />
≥T2 in povečane bezgavke<br />
70 Gy (2 Gy/dan) v 7 tednih<br />
72 Gy v 6 tednih (konkomitantni boost – 1,8 Gy veliko polje, 1,5 Gy kot boost v<br />
drugi dnevni frakciji v času zadnjih 12 dni zdravljenja)<br />
79.2-81.6 Gy (hiperfrakcionacija – 1.2 Gy/frakcijo, 2 frakciji/dan)<br />
• Elektivno obsevanje na vrat: 50 Gy (2 Gy/dan)<br />
Pooperativna RT<br />
• Ležišče primarnega tumorja: ≥ 60 Gy (2 Gy/dan)<br />
• Vrat:<br />
- Bezgavčne lože z (dstranjenimi) metastazami:<br />
≥60 Gy (2.0 Gy/dan)<br />
- Bezgavčne lože brez metastaz:<br />
≥ 50 Gy (2.0 Gy/dan)<br />
Pooperativna kemoradioterapija v primerih z negativnimi dejavniki<br />
tveganja:<br />
• prehod preko kapsule in/ali pozitiven rob.<br />
• priporočilo: konkomitantna aplikacija cisplatina.<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
RAK SUPRAGLOTISA (SPG – 1)<br />
43<br />
DIAGNOSTIKA OBSEG BOLEZNI<br />
- operabilen<br />
- ni potrebna TLE<br />
- večina T1-2, N0<br />
Glej zdravljenje<br />
primarnega tumorja in vratu<br />
(SPG – 2)<br />
• A & St<br />
• RTG p.c. ali CT a<br />
• Priporočen CT ali MR<br />
tumorja in vratu s<br />
kontrastom in tankimi rezi v<br />
področju grla<br />
• UZ vratu<br />
• Pregled v splošni<br />
anesteziji z endoskopijo in<br />
biopsijo<br />
• UZ trebuha<br />
• RT: pregled zobovja<br />
• Ocena požiranja in govora<br />
- operabilen<br />
- potrebna TLE<br />
- T3, N0<br />
- T4a, N0<br />
- brez destrukcije hrustancev<br />
- majhna zajetost korena jezika<br />
- operabilen<br />
- T4a, N0<br />
- destrukcija hrustanca<br />
- zajetost kože<br />
- obsežna zajetost korena jezika<br />
Metastaze v bezgavkah<br />
Glej zdravljenje<br />
primarnega tumorja in vratu<br />
(SPG – 3)<br />
Glej zdravljenje<br />
primarnega tumorja in vratu<br />
(SPG – 4)<br />
Glej (SPG – 5)<br />
Neoperabilen<br />
Glej zdravljenje raka glave in vratu<br />
(ADV – 1)<br />
a CT toraksa le pri bolnikih z visokim tveganjem za M+<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
KARC<strong>IN</strong>OM SUPRAGLOTISA (SPG – 2)<br />
44<br />
OBSEG BOLEZNI <strong>ZDRAVLJENJE</strong> PRIMARNEGA ADJUVANTNO SLEDENJE<br />
TUMORJA <strong>IN</strong> <strong>VRATU</strong> <strong>ZDRAVLJENJE</strong><br />
- operabilen<br />
- ni potrebna TLE<br />
- večina T1-2, N0<br />
Parcialna LE ± ND<br />
ali<br />
Kurativna RT b<br />
N1 brez neugodnih<br />
dejavnikov<br />
R1/2<br />
Ekstrakapsularni<br />
prodor<br />
Pretehtati RT b<br />
Reoperacija<br />
ali RT b<br />
ali RTKT (kat.2B)<br />
RTKT b,c<br />
(kategorija 2B)<br />
Pregled:<br />
• 1. leto, na 1-2 mes<br />
• 2. leto, na 2-4 mes<br />
• 3-5. leto, na 3-6 mes<br />
RTG p.c. na 1 leto<br />
TSH na 6-12 mes<br />
(če je obsevan vrat)<br />
± CT/MR za kasnejšo<br />
primerjavo (3 mes<br />
po koncu TH)<br />
Ocena funkcije<br />
požiranja/govora in<br />
rehabilitacija glede<br />
na klinično stanje<br />
b Glej načela radioterapije (SPG-A)<br />
c Glej načela kemoterapije (SPG-A)<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
KARC<strong>IN</strong>OM SUPRAGLOTISA (SPG – 3)<br />
45<br />
OBSEG BOLEZNI <strong>ZDRAVLJENJE</strong> PRIMARNEGA ADJUVANTNO SLEDENJE<br />
TUMORJA <strong>IN</strong> <strong>VRATU</strong> <strong>ZDRAVLJENJE</strong><br />
- operabilni<br />
- potrebna je TLE<br />
- T3, N0<br />
- T4a, N0<br />
- brez destrukcije<br />
hrustanca<br />
- majhna zajetost<br />
korena jezika<br />
TLE + ND<br />
ali<br />
Priporočeno:<br />
konkomitantna<br />
RTKT c<br />
(c isplatin,<br />
kategorija 1)<br />
N0 ali N1 brez<br />
neugodnih dejavnikov<br />
Ekstrakapslarni<br />
prehod, R1/R2 d<br />
Ostali e<br />
Primarni tumor:<br />
popolni odgovor<br />
Primarni tumor:<br />
ostanek<br />
Pretehtaj RT b<br />
KTRT b,c<br />
(kategorija 1)<br />
RT b<br />
Operacija<br />
± ND<br />
Pregled:<br />
• 1. leto, na 1-2 mes<br />
• 2. leto, na 2-4 mes<br />
• 3-5. leto, na 3-6 mes<br />
RTG p.c. na 1 leto<br />
TSH na 6-12 mes<br />
(če je obsevan vrat)<br />
± CT/MR za kasnejšo<br />
primerjavo (3 mes<br />
po koncu TH)<br />
Ocena funkcije<br />
požiranja/govora in<br />
rehabilitacija glede<br />
na klinično stanje<br />
b Glej načela radioterapije (SPG-A)<br />
c Glej načela kemoterapije (SPG-A)<br />
d Visoko tveganje – neugodni dejavniki: R1/R2, ekstrakapsularni prodor<br />
e Nizko tveganje – neugodni dejavniki: perinevralna/vaskularna/limfatična invazija, pT4, pN2-3 brez ekstrakapsularnega prehoda<br />
TLE – Totalna laringektomija<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
46<br />
KARC<strong>IN</strong>OM SUPRAGLOTISA (SPG – 4)<br />
OBSEG BOLEZNI <strong>ZDRAVLJENJE</strong> PRIMARNEGA ADJUVANTNO SLEDENJE<br />
TUMORJA <strong>IN</strong> <strong>VRATU</strong> <strong>ZDRAVLJENJE</strong><br />
- operabilen<br />
- T4a, N0<br />
- destrukcija hrustanca<br />
- zajetost kože<br />
- obsežna zajetost korena jezika<br />
TLE + ND<br />
ali<br />
klinična<br />
študija<br />
RT b<br />
ali<br />
RTKT b,c<br />
(kategorija 1)<br />
Pregled:<br />
• 1. leto, na 1-2 mes<br />
• 2. leto, na 2-4 mes<br />
• 3-5. leto, na 3-6 mes<br />
RTG p.c. na 1 leto<br />
TSH na 6-12 mes<br />
(če je obsevan vrat)<br />
± CT/MR za kasnejšo<br />
primerjavo (3 mes<br />
po koncu TH)<br />
Ocena funkcije<br />
požiranja/govora in<br />
rehabilitacija glede<br />
na klinično stanje<br />
b Glej načela radioterapije (SPG-A)<br />
c Glej načela kemoterapije (SPG-A)<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebaj navedeno
KARC<strong>IN</strong>OM SUPRAGLOTISA (SPG – 5)<br />
47<br />
DIAGNOSTIKA OBSEG BOLEZNI<br />
- operabilen<br />
- ni potrebna TLE<br />
- T1-2 N+ in<br />
izbrani T3-4a<br />
Glej zdravljenje<br />
primarnega tumorja in vratu<br />
(SPG – 6)<br />
N+<br />
- operabilen<br />
- potrebna je TLE<br />
- večina T3-4a N+<br />
- brez destrukcije hrustanca<br />
- majhna zajetost korena jezika<br />
Glej zdravljenje<br />
primarnega tumorja in vratu<br />
(SPG – 7)<br />
- T4a N+<br />
- destrukcija hrustanca<br />
- infiltracija kože<br />
- obsežna zajetost korena jezika<br />
Glej zdravljenje<br />
primarnega tumorja in vratu<br />
(SPG – 8)<br />
- neoperabilen<br />
Glej zdravljenje raka glave in<br />
vratu (ADV – 1)
KARC<strong>IN</strong>OM SUPRAGLOTISA (SPG – 6)<br />
OBSEG <strong>ZDRAVLJENJE</strong> PRIMARNEGA TUMORJA <strong>IN</strong> <strong>VRATU</strong> ADJUVANTNO SLEDENJE<br />
BOLEZNI <strong>ZDRAVLJENJE</strong><br />
48<br />
- operabilen<br />
- ni potrebna TLE<br />
- T1-2 N+ in<br />
izbrani T3-4a<br />
Kurativna<br />
RT b<br />
ali<br />
sočasna<br />
RTKT c s<br />
cisplatinom<br />
ali<br />
Parcialna<br />
supraglotisna<br />
LE + ND<br />
Primarni<br />
tumor:<br />
popoln<br />
odgovor<br />
Primarni<br />
tumor:<br />
ostanek<br />
Brez<br />
neugodnih<br />
dejavnikov d<br />
Ostanek<br />
na vratu<br />
Ni ostanka<br />
na vratu<br />
Operacija<br />
± ND<br />
ND<br />
Opazovanje<br />
Opazovanje<br />
Pregled:<br />
• 1. leto, na 1-2 mes<br />
• 2. leto, na 2-4 mes<br />
• 3-5. leto, na 3-6 mes<br />
RTG p.c. na 1 leto<br />
TSH na 6-12 mes<br />
(če je obsevan vrat)<br />
± CT/MR za kasnejšo<br />
primerjavo (3 mes<br />
po koncu TH)<br />
Ocena funkcije<br />
požiranja/govora in<br />
rehabilitacija glede<br />
na klinično stanje<br />
b Glej načela radioterapije (SPG-A)<br />
c Glej načela kemoterapije (SPG-A)<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno<br />
d Visoko tveganje – neugodni dejavniki: R1/R2, ekstrakapsularni prodor<br />
e Nizko tveganje – neugodni dejavniki: perinevralna/vaskularna/limfatična invazija, pT4, pN2-3 brez ekstrakapsularnega prehoda<br />
TLE – Totalna laringektomija<br />
Z neugodnimi<br />
dejavniki d<br />
Visoko<br />
tveganje<br />
Nizko<br />
tveganje<br />
RTKT b,c<br />
(kategorija 1)<br />
RT b
RAK SUPRAGLOTISA (SPG – 7)<br />
49<br />
OBSEG <strong>ZDRAVLJENJE</strong> PRIMARNEGA TUMORJA <strong>IN</strong> <strong>VRATU</strong> ADJUVANTNO SLEDENJE<br />
BOLEZNI <strong>ZDRAVLJENJE</strong><br />
- operabilni<br />
- potrebna je LE<br />
- večinaT3, T4a, N+<br />
- brez destrukcije<br />
hrustanca<br />
- majhna zajetost<br />
korena jezika<br />
Priporočena:<br />
RTKT b,c<br />
(kategorija 1)<br />
ali<br />
TLE + ND<br />
ali<br />
V izbranih<br />
primerih N2,N3:<br />
indukcijska KT c in<br />
sočasna KT-RT b,c<br />
Lokalno:<br />
popolni odgovor<br />
Lokalno: ostanek<br />
Brez neugodnih<br />
dejavnikov<br />
Z neugodnimi<br />
dejavniki<br />
Ostanek na<br />
vratu<br />
Brez ostanka<br />
na vratu<br />
Rešilna<br />
operacija ±<br />
ND<br />
ND<br />
RT b<br />
Visoko<br />
tveganje d<br />
Nizko<br />
tveganje e<br />
Opazovanje<br />
RTKT b,c<br />
(kategorija1)<br />
RT b<br />
Pregled:<br />
• 1. leto, na 1-2 mes<br />
• 2. leto, na 2-4 mes<br />
• 3-5. leto, na 3-6<br />
mes<br />
RTG p.c. na 1 leto<br />
TSH na 6-12 mes<br />
(če je obsevan<br />
vrat)<br />
± CT/MR za<br />
kasnejšo<br />
primerjavo (3 mes<br />
po koncu TH)<br />
Ocena funkcije<br />
požiranja/govora in<br />
rehabilitacija glede<br />
na klinično stanje<br />
b Glej načela radioterapije (SPG-A)<br />
c Glej načela kemoterapije (SPG-A)<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno<br />
d Visoko tveganje – neugodni dejavniki: R1/R2, ekstrakapsularni prodor<br />
e Nizko tveganje – neugodni dejavniki: perinevralna/vaskularna/limfatična invazija, pT4, pN2-3 brez ekstrakapsularnega prehoda<br />
TLE – Totalna laringektomija
KARC<strong>IN</strong>OM SUPRAGLOTISA (SPG – 8)<br />
50<br />
OBSEG BOLEZNI <strong>ZDRAVLJENJE</strong> PRIMARNEGA TUMORJA <strong>IN</strong> <strong>VRATU</strong> ADJUVANTNO SLEDENJE<br />
<strong>ZDRAVLJENJE</strong><br />
- operabilen<br />
- obsežen T4, N+<br />
- destrukcija hrustanca<br />
- zajetost kože<br />
TLE + ND<br />
ali<br />
klinična<br />
raziskava<br />
RTKT b,c<br />
(kategorija 1)<br />
Pregled:<br />
• 1. leto, na 1-2 mes<br />
• 2. leto, na 2-4 mes<br />
• 3-5. leto, na 3-6 mes<br />
RTG p.c. na 1 leto<br />
TSH na 6-12 mes<br />
(če je obsevan vrat)<br />
± CT/MR za kasnejšo<br />
primerjavo (3 mes<br />
po koncu TH)<br />
Ocena funkcije<br />
požiranja/govora in<br />
rehabilitacija glede<br />
na klinično stanje<br />
b Glej načela radioterapije (SPG-A)<br />
c Glej načela kemoterapije (SPG-A)<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
51<br />
KARC<strong>IN</strong>OM SUPRAGLOTISA (SPG – A)<br />
NAČELA RADIOTERAPIJE<br />
Kurativna radioterapija<br />
Primarni tumor in manifestne metastaze na vratu:<br />
≥ 70 Gy (2 Gy/dan)<br />
Vrat elektivno:<br />
≥ 50 Gy (2 Gy/dan)<br />
Pooperativna radioterapija<br />
Ležišče tumorja: ≥ 60 Gy (2Gy/dan)<br />
Vrat:<br />
- prizadete bezgavčne lože: ≥60 Gy (2Gy/dan)<br />
- neprizadete bezgavčne lože: ≥50 Gy (2Gy/dan)<br />
Pri neugodnih dejavnikih – visoko tveganje d priključiti RTKT.<br />
Priporočena konkomitantna monokemoterapija s cisplatinom.<br />
d Visoko tveganje – neugodni dejavniki: R1/R2, ekstrakapsularni prodor<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebaj navedeno
KARC<strong>IN</strong>OM NAZOFAR<strong>IN</strong>KSA (NF-1)<br />
52<br />
DIAGNOSTIKA STADIJI<br />
- A&St (s pregledom možganskih<br />
živcev)<br />
- Lokalni status z endoskopijo<br />
in biopsija<br />
- MR nazofarinksa od baze lobanje<br />
do ključnic s kontrastom<br />
in/ali CT s kontrastom<br />
- RTG p.c. ali CT a toraksa<br />
- UZ trebuha<br />
- Sanacija zob p.p<br />
- Ocena govora in požiranja p.p<br />
- Tumorji WHO tip II/III oz. N2-3:,<br />
scintigrafija skeleta, p.p. biopsija<br />
KM, PET<br />
T1, N0, M0<br />
T2a, N0, M0<br />
T1 - 2a, N1 - 3<br />
T2b - T4, vsi N<br />
Vsi T, vsi N, M1<br />
Glej zdravljenje primarnega<br />
tumorja in vratu (NF-2)<br />
a CT toraksa le pri bolnikih z visokim tveganjem za M+<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
KARC<strong>IN</strong>OM NAZOFAR<strong>IN</strong>KSA (NF-2)<br />
53<br />
OBSEG<br />
BOLEZNI<br />
<strong>ZDRAVLJENJE</strong> SPREMLJANJE<br />
T1, N0, M0<br />
T2, N0, M0<br />
T1-2a, N1-3;<br />
T2b-T4,<br />
vsi N<br />
Vsi T, vsi N,<br />
M1<br />
Kurativna RT a<br />
nazofarinksa in<br />
elektivna RT vratu<br />
Cisplatin, 100mg/m 2<br />
1., 22.,43. dan +<br />
RT (≥70 Gy) na primarni<br />
tumor<br />
in na manifestne<br />
metastaze<br />
(kategorija 1) in ≥ 50 Gy<br />
na obe strani vratu<br />
Na platinolu temelječa<br />
kombinirana KT<br />
a Glej načela radioterapije za nazofarinks<br />
Cisplatin 80<br />
mg/m 2<br />
1. dan + 5-FU,<br />
1000 mg/m 2<br />
1-4. dni;<br />
na 4 tedne, 3<br />
krogi<br />
Popoln<br />
odgovor<br />
Vrat:<br />
ostanek<br />
Vrat:<br />
Ni ostanka<br />
Kurativna<br />
RT na<br />
primarni<br />
tumor in<br />
vrat<br />
Disekcija<br />
bezgavk<br />
na vratu<br />
opazovanje<br />
Pregledi<br />
Pregled:<br />
• 1. leto, na 1-2<br />
mes<br />
• 2. leto, na 2-4<br />
mes<br />
• 3-5. leto, na 3-6<br />
mes<br />
• >5 let, na 6-12<br />
mes<br />
RTG p.c. na 1 leto<br />
TSH na 6-12 mes<br />
± CT/MR za<br />
kasnejšo<br />
primerjavo (3<br />
mes po koncu<br />
TH)<br />
Ocena funkcije<br />
požiranja/govora<br />
in rehabilitacija<br />
glede na klinično<br />
stanje<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
KARC<strong>IN</strong>OM NAZOFAR<strong>IN</strong>KSA (NF-A)<br />
54<br />
NAČELA RADIOTERAPIJE<br />
Kurativna radioterapija<br />
Primarni tumor in manifestne metastaze na vratu:<br />
≥ 70 Gy (2 Gy/dan)<br />
Vrat elektivno:<br />
≥ 50 Gy (2 Gy/dan)<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
NEOPERABILNI KARC<strong>IN</strong>OM<br />
55<br />
DIAGNO<strong>ZA</strong> <strong>ZDRAVLJENJE</strong><br />
Neresektabilen tumor M0:<br />
T4b, vsi N<br />
ali<br />
neresektabilne bezgavke<br />
Priporočeno:<br />
klinična raziskava<br />
Standardno<br />
zdravljenje<br />
Zmogljivost<br />
0 - 1<br />
Zmogljivost 2<br />
Sočasna KT-RT a,b s cisplatinom<br />
ali karboplatinom (kategorija 1)<br />
ali<br />
indukcijska KT b in<br />
KT-RT (kategorija 3)<br />
Indukcijska KT a in<br />
KT-RT a<br />
ali<br />
radikalna RT a ± sistemska<br />
KT b<br />
Ostanek na vratu:<br />
pretehtati ND<br />
(če je primarni tumor<br />
kontroliran)<br />
Zmogljivost 3<br />
Radikalna RT a<br />
ali podporno zdravljenje<br />
a Glej načela RT<br />
b Glej načela KT<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
56<br />
RECIDIVI <strong>TUMORJEV</strong> <strong>GLAVE</strong> <strong>IN</strong> <strong>VRATU</strong> (REC)<br />
DIAGNO<strong>ZA</strong> <strong>ZDRAVLJENJE</strong><br />
Loko-regionalno<br />
brez poprejšnje<br />
RT<br />
Operabilen<br />
Neoperabilen<br />
Operacija ± RT b<br />
Ali RT-KT b,c<br />
Glej zdravljenje tumorjev G&V<br />
Recidiv<br />
Loko-regionalno<br />
ali nov primarni tu<br />
s poprejšnjo RT<br />
Oddaljenje<br />
metastaze<br />
Operabilen<br />
Neoperabilen<br />
Priporočeno:<br />
klinična raziskava<br />
Zmogljivost<br />
0-1<br />
Operacij ± reRT,<br />
ali klinična raziskava (priporočeno)<br />
Reiradiacija,<br />
ali klinična raziskava (priporočeno)<br />
ali<br />
KT c (glej oddaljene metastaze)<br />
Kombinirana KT<br />
ali<br />
MonoKT<br />
Kemoterapija<br />
(klinična raziskava)<br />
ali<br />
simptomatsko<br />
zdravljenje<br />
Standardno<br />
zdravljenje d<br />
Zmogljivost 2<br />
MonoKT<br />
ali<br />
simptomatsko zdravljenje<br />
Simptomatsko<br />
zdravljenje<br />
Zmogljivost 3<br />
Simptomatsko zdravljenje<br />
b Glej načela RT<br />
c Glej načela KT<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebej navedeno
KEMOTERAPIJA <strong>TUMORJEV</strong> <strong>GLAVE</strong> <strong>IN</strong> <strong>VRATU</strong> – (KEM)<br />
57<br />
Izbor zdravljenja temelji na individualni oceni bolnika<br />
NAVODILO <strong>ZA</strong> SOČASNO KEMOTERAPIJO Z<br />
OBSEVANJEM<br />
Ploščatocelični karcinom (nosna in obnosne<br />
votline, ustnica, ustna votlina, orofarinks,<br />
hipofarinks, glotis, supraglotis, origo ignota)<br />
Mitomicin C 15 mg /m 2 1 aplikacija po 10 –12 Gy<br />
Bleomycin 5 mg 2x tedensko vsaj do 35 mg.<br />
ali<br />
Cisplatin 100 mg / m 2 / 3 tedne 2 - 3x (tudi za rak<br />
nazofarinksa)<br />
ali<br />
Cisplatin 30 mg/m 2 tedensko med obsevanjem<br />
(minimum 200 mg/m 2 )<br />
ali<br />
Carboplatin AUC 1,5 tedensko v času RT (okrnjena<br />
ledvična funkcija)<br />
Za bolnike, ki niso primerni za kemoterapijo:<br />
Cetuximab 400 mg/m 2 1 teden pred pričetkom RT,<br />
nato 200 mg/m 2 tedensko v času RT<br />
Verukozni karcinom:<br />
Vinblastin 2mg (dan 1), methotrexate (dan 2), bleomycin<br />
(dan 2 in 3) v infuziji, ponoviti na 2-3 tedne<br />
Nazofaringealni karcinom<br />
RTKT, ki ji sledi adjuvantna KT<br />
• cisplatin + RT,<br />
ki mu sledi adjuvantna KT cisplatin 5-FU<br />
Recidiv karcinoma<br />
Kombinirana kemoterapija<br />
Cisplatin ali<br />
carboplatin + 5-FU<br />
Cisplatin ali<br />
carboplatin + taxane<br />
Monokemoterapija<br />
Paclitaxel<br />
Docetaxel<br />
5-FU<br />
Methotrexate<br />
Ifosfamide<br />
Bleomycin<br />
Gemcitabine<br />
Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebaj navedeno
58<br />
NCCN* KATEGORIJE KONSEN<strong>ZA</strong><br />
Kategorija 1<br />
Obstaja soglasen NCCN konsenz na podlagi zelo pomembnih (high level) dokazov, da je<br />
priporočilo primerno.<br />
Kategorija 2A<br />
Obstaja konsenz uniformni (usklajen) NCCN konsenz osnovan na dokazih nižje ravni, vključno s<br />
kliničnim izkušnjo, da je priporočilo primerno.<br />
Kategorija 2B<br />
Uniformnega (usklajenega) NCCN konsensa ni, vendar tudi ne pomembnejšega nestrinjanja;<br />
obstajajo pa dokazi na nižji ravni, vključno s kliničnim izkušnjo, da je priporočilo primerno.<br />
Kategorija 3<br />
Obstaja veliko nesoglasje NCCN glede primernosti priporočila<br />
* National Comprihensive Cancer Network