Bolečina po operaciji raka dojk (.pdf, 466 kB) - Onkološki inštitut
Bolečina po operaciji raka dojk (.pdf, 466 kB) - Onkološki inštitut
Bolečina po operaciji raka dojk (.pdf, 466 kB) - Onkološki inštitut
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
ONKOLOGIJA / pregledi<br />
leto XI / št.2 / december 2007<br />
<strong>Bolečina</strong> <strong>po</strong> <strong>operaciji</strong> <strong>raka</strong> <strong>dojk</strong><br />
(Rezultati raziskave med bolnicami na Onkološkem <strong>inštitut</strong>u v Ljubljani)<br />
Slavica Lahajnar-Čavlović<br />
Povzetek<br />
Preživetje bolnic z invazivnim rakom <strong>dojk</strong> (RD) se ob<br />
<strong>po</strong>večevanju deleža omejene bolezni in z novim načinom<br />
zdravljenja tudi v Sloveniji <strong>po</strong>stopno izboljšuje. Sodobno<br />
kirurško zdravljenje RD zagotavlja zanesljivo in dokončno<br />
diagnozo, <strong>po</strong><strong>po</strong>lno lokalno odstranitev bolezni in optimalen<br />
estetski rezultat.<br />
Po <strong>operaciji</strong> imajo lahko bolnice z odstranjenimi bezgavkami<br />
v pazduhi, v manjši meri pa tudi tiste z biopsijo prve bezgavke,<br />
več <strong>po</strong>znih <strong>po</strong>sledic – neboleče senzorične motnje ali<br />
kronično bolečino v predelu operirane <strong>dojk</strong>e, v pazduhi in na<br />
notranji strani nadlahti, omejeno gibljivost v rami in otekanje<br />
roke na operirani strani; to občutijo tudi več mesecev <strong>po</strong><br />
<strong>operaciji</strong>.<br />
Med bolnicami, ki so bile operirane na Onkološkem <strong>inštitut</strong>u<br />
v Ljubljani, smo opravili raziskavo, s katero smo želeli ugotoviti,<br />
koliko jih <strong>po</strong> <strong>operaciji</strong> RD doživlja kronično bolečino, to<br />
namreč v Sloveniji še ni bilo znano. Zanimala nas je razlika v<br />
<strong>po</strong>gostosti bolečine med bolnicami z odstranjenimi bezgavkami<br />
v pazduhi in tistimi z biopsijo prve bezgavke. Glede na<br />
izkušnje iz ambulante za zdravljenje bolečine na Onkološkem<br />
<strong>inštitut</strong>u v Ljubljani smo pričakovali, da zdravniki kronične<br />
bolečine <strong>po</strong> <strong>operaciji</strong> RD ne zdravijo; če pa jo, zdravljenje ni<br />
ustrezno.<br />
Dvesto bolnicam z RD, ki so bile operirane na Onkološkem<br />
<strong>inštitut</strong>u pred več kot 6 meseci, 100 z biopsijo bezgavke<br />
in 100 z odstranjenimi bezgavkami v pazduhi, smo <strong>po</strong>slali<br />
vprašalnike o nebolečih senzoričnih motnjah, kronični bolečini,<br />
omejeni gibljivosti in otekanju roke na operirani strani.<br />
Analizirali smo odgovore 174 bolnic, 86 z biopsijo bezgavke<br />
in 88 z odstranjenimi bezgavkami v pazduhi.<br />
Od vseh bolnic jih je 80,5 % imelo eno ali več <strong>po</strong>znih<br />
<strong>po</strong>sledic <strong>po</strong> <strong>operaciji</strong> RD. <strong>Bolečina</strong> je bila naj<strong>po</strong>gostejša<br />
<strong>po</strong>zna <strong>po</strong>sledica in tista, ki je bolnice največkrat precej ali<br />
zelo ovirala pri vsakdanjih dejavnostih. Bolnice z bolečino so<br />
imele v primerjavi s tistimi brez nje večkrat omejeno gibljivost<br />
v rami in otekanje roke ali pa kar vse tri <strong>po</strong>zne <strong>po</strong>sledice<br />
hkrati.<br />
Bolnice z biopsijo bezgavke so <strong>po</strong> <strong>operaciji</strong> RD redkeje<br />
navajale <strong>po</strong>zne <strong>po</strong>sledice, predvsem zatekanje roke. Manjkrat<br />
so imele tudi bolečino, ki jih je precej ali zelo ovirala pri vsakdanjih<br />
dejavnostih, raz<strong>po</strong>loženju, hoji, običajnih opravilih,<br />
odnosih z ljudmi, spanju in uživanju življenja, kot bolnice z<br />
odstranjenimi bezgavkami v pazduhi. Večkrat so imele blago<br />
bolečino.<br />
Pri mlajših bolnicah z odstranjenimi bezgavkami je bila <strong>po</strong><br />
<strong>operaciji</strong> RD verjetnost za nastanek kronične bolečine večja.<br />
Več kot 60 % bolnic je bolečino ocenilo kot srednje močno<br />
ali močno in več kot <strong>po</strong>lovico bolnic je bolečina precej ali<br />
zelo ovirala pri vsakdanjih dejavnostih, raz<strong>po</strong>loženju, hoji,<br />
običajnih opravilih, odnosih z ljudmi, spanju in uživanju<br />
življenja. Kljub temu so za lajšanje bolečine največkrat jemale<br />
neopioidne analgetike. Samo dve bolnici sta se zdravili v<br />
naši ambulanti za zdravljenje bolečine. Tretjina bolnic ni bila<br />
seznanjena z možnostjo, da <strong>po</strong> <strong>operaciji</strong> RD nastane kronična<br />
bolečina.<br />
Izsledki naših raziskav so primerljivi s tujimi.<br />
Potrdili smo svoja pričakovanja, da je bolečina <strong>po</strong> <strong>operaciji</strong><br />
RD slabo zdravljena. V programu zgodnje rehabilitacije bolnic<br />
<strong>po</strong> <strong>operaciji</strong> RD na Onkološkem <strong>inštitut</strong>u bi morali sodelovati<br />
tudi anesteziologi iz ambulante za zdravljenje bolečine, da bi<br />
z vprašalnikom o kronični bolečini bolnice z bolečino zgodaj<br />
odkrili in jih ustrezno zdravili.<br />
Laično javnost in zdravstveno osebje bi bilo treba bolje<br />
seznaniti z možnostmi nastanka <strong>po</strong>znih <strong>po</strong>sledic <strong>po</strong> <strong>operaciji</strong>,<br />
saj slabo zdravljena bolečina <strong>po</strong>slabša kakovost življenja in<br />
duševno zdravje bolnic. Le te imajo sicer čedalje boljše možnosti<br />
za ozdravitev, ker se <strong>po</strong>večuje delež omejene bolezni<br />
in in tudi ustrezno zdravljenje se izboljšuje.<br />
Kronična bolečina <strong>po</strong> <strong>operaciji</strong><br />
<strong>Bolečina</strong> je neprijetna čutna in čustvena izkušnja, ki kaže na<br />
dejansko ali verjetno <strong>po</strong>škodbo tkiva. Lahko je rezultat pasivnega<br />
prenosa bolečinskega dražljaja od mesta <strong>po</strong>škodbe do<br />
mesta zaznave, vendar doživljanje bolečine sooblikujejo tudi<br />
kvantitativni, kvalitativni in čustveni dejavniki ter izkušnje,<br />
kulturni in družbenoekonomski vidiki. Kronična bolečina traja<br />
več kot 3 do 6 mesecev <strong>po</strong> <strong>po</strong>škodbi (Mednarodno združenje<br />
za preučevanje bolečine, IASP, 1986).<br />
Vsako leto se pri 0,05 do 1,5 % bolnikov eno leto <strong>po</strong> operativnem<br />
<strong>po</strong>segu razvije kronična bolečina (1), ki je navadno<br />
nevropatska. Zanjo je pri 20 % bolnikov, ki se zdravijo v<br />
klinikah za zdravljenje bolečine, vzrok operativni <strong>po</strong>seg, in<br />
sicer nastane zaradi <strong>po</strong>škodbe senzoričnih živcev (2). Opisana<br />
je <strong>po</strong> torakotomiji (3), mastektomiji, <strong>operaciji</strong> dimeljske kile<br />
(4) in sternotomiji (5).<br />
Mehanizem nastanka periferne nevropatske bolečine je<br />
aberantno somatosenzorno prevajanje v perifernem ali osrednjem<br />
živčevju, ki ga sproži <strong>po</strong>škodba perifernega živca ali<br />
živčne korenine. Bolnik občuti s<strong>po</strong>ntano bolečino v predelu,<br />
ki ga oživčuje <strong>po</strong>škodovani živec, in sočasne znake somatosenzorne<br />
disfunkcije živca, kot so hi<strong>po</strong>estezija, dizestezija<br />
114
hiperalgezija/<br />
sumacija<br />
hiperalgezija/ hiperalgezija/ hiperalgezija/<br />
bolesumacija<br />
obutek dotika/ bole obutek sumacijadotika/<br />
bole obutek sumacijadotika/<br />
bole obutek dotika/<br />
zbodljaja zbodljaja<br />
zbodljaja<br />
zbodljaja<br />
hiperalgezija/ hipera<br />
sumacija sumac bo<br />
zb<br />
Kratek vprašalnik Kratek o boleini vprašalnik o boleini Kratek vprašalnik o Kratek boleini vprašalnik o boleini<br />
Kratek<br />
ONKOLOGIJA Vprašalnik / pregledi DN4 (3/7, Vprašalnik 4/10) DN4 (3/7, Vprašalnik 4/10) DN4 (3/7, Vprašalnik 4/10) DN4 (3/7, 4/10)<br />
Vpraša<br />
leto XI / št.2 / december 2007<br />
Bouhassira D. Neuropatihic pain Bouhassira Questionnaires: D. Neuropatihic could they painbe Bouhassira Questionnaires: used in clinical D. Neuropatihic could research? they be painused Bouhassira Questionnaires: in clinical D. research? Neuropatihic could they pain be used Questionnaires: in clinical research? could they be used in clinical research? Bouhassira D. Neuropatihic Bouhassirapain D. Neuropatihic Questionnaires: Bouhassirapain D. could Neur Ques<br />
Abstracts of the second international Abstractscongress of the second neuropathic international Abstracts pain. congress EJP, of supplement the on second neuropathic international 1; 2007 pain. Abstracts EJP, congress supplement of theon second neuropathic 1; 2007 international pain. EJP, congress supplement on neuropathic 1; 2007 pain. EJP, supplement Abstracts 1; 2007 of the second Abstracts international of the second Abstracts congress international of the neur sec<br />
ali hiperalgezija/alodinija (6, 7, 8); ti lahko zajamejo večje<br />
območje, kot ga oživčuje <strong>po</strong>škodovani živec (slika 1).<br />
Kronina nevropatska Kronina boleina nevropatska Kronina <strong>po</strong> <strong>operaciji</strong> boleina nevropatska Kronina <strong>po</strong> <strong>operaciji</strong> boleina nevropatska <strong>po</strong> <strong>operaciji</strong> boleina <strong>po</strong> <strong>operaciji</strong> Kronina Kronina nevropatska Kronina nevropatska boleina nevropatska boleina <strong>po</strong> <strong>operaciji</strong> bole <strong>po</strong><br />
vropatska oleina boleina<br />
Nevropatska boleina<br />
Nevropatska boleina<br />
ehanizem<strong>po</strong>z. senzorini <strong>po</strong>z. mehanizem senzorini<br />
<strong>po</strong>z. mehanizem senzorini<br />
simptomi simptomi navedbe bolnic navedbe simptomi bolnic<br />
• s<strong>po</strong>ntana<br />
• alodinija/<br />
hiperalgezija/<br />
sumacija<br />
ostro zbadajoa, ostro zbadajoa,<br />
strese • s<strong>po</strong>ntana kot elektrika, strese kot elektrika, • s<strong>po</strong>ntana<br />
pekoa, mrazea, pekoa, mrazea,<br />
bolečina<br />
• alodinija/<br />
• alodinija/<br />
hiperalgezija/<br />
hiperalgezija/<br />
bole sumacija obutek dotika/ bole obutek dotika/ sumacija<br />
zbodljaja zbodljaja<br />
• kirurški <strong>po</strong>seg • kirurški <strong>po</strong>seg • kirurški <strong>po</strong>seg • kirurški <strong>po</strong>seg<br />
<strong>po</strong>z. senzorini<br />
navedbe simptomi bolnic<br />
• <strong>po</strong>droje boleine • <strong>po</strong>droje boleine<br />
navedbe bolnic<br />
• <strong>po</strong>droje boleine • <strong>po</strong>droje boleine<br />
• senzorien izpad na • senzorien mestu boleine izpad na mestu • senzorien boleine izpad na mestu • senzorien boleine izpad na mestu boleine<br />
ostro zbadajoa,<br />
strese kot elektrika, • s<strong>po</strong>ntana<br />
pekoa, mrazea,<br />
• alodinija/<br />
hiperalgezija/<br />
• trajanje ostro zbadajoa, • trajanje<br />
strese kot elektrika,<br />
pekoa, mrazea,<br />
• trajanje<br />
• trajanje<br />
bole obutek dotika/ sumacija<br />
zbodljaja<br />
bole obutek dotika/<br />
zbodljaja<br />
• kirurški <strong>po</strong>s •<br />
• <strong>po</strong>droje bo•<br />
• senzorien • i<br />
• trajanje •<br />
Kratek vprašalnik Kratek o boleini vprašalnik o boleini<br />
Vprašalnik DN4 Vprašalnik (3/7, 4/10) DN4 (3/7, 4/10)<br />
Kratek vprašalnik o boleini Kratek vprašalnik o boleini<br />
risk factors and prevention. Lancet 2006;367:1618-25.<br />
Vprašalnik DN4 (3/7, 4/10) Vprašalnik DN4 (3/7, 4/10)<br />
Bouhassira D. Neuropatihic Bouhassira pain Questionnaires: D. Neuropatihic could pain they Questionnaires: be used in clinical could Bouhassira research? they be D. used Neuropatihic in clinical pain research? Questionnaires: Bouhassira could they D. be Neuropatihic used in clinical pain research? Questionnaires: could they be used in clinical research?<br />
Abstracts of the second international Abstracts of the congress secondon international neuropathiccongress pain. EJP, on supplement Abstracts neuropathic of1; the pain. 2007 second EJP, supplement international 1; congress 2007 on Abstracts neuropathic of the pain. second EJP, international supplement 1; congress 2007 on neuropathic pain. EJP, supplement 1; 2007<br />
Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent Kehlet <strong>po</strong>stsurgical H, Jensen TS, pain: Woolf CJ. Persistent Kehlet <strong>po</strong>stsurgical H, Jensen pain: TS, Woolf CJ. Persistent Kehlet <strong>po</strong>stsurgical H, Jensen pain: TS, Woolf CJ. Persistent <strong>po</strong>stsurgical pain:<br />
risk factors and prevention. Lancet 2006;367:1618-25.<br />
risk factors and prevention. Lancet 2006;367:1618-25.<br />
risk factors and prevention. Lancet 2006;367:1618-25.<br />
Slika 2. Območja kronične nevropatske bolečine <strong>po</strong> <strong>operaciji</strong> RD<br />
Kehlet H, Jensen TS, Wo Ke<br />
risk factors and preventi ris<br />
Kronična Kronina bolečina nevropatska <strong>po</strong> <strong>operaciji</strong> boleina <strong>po</strong> RD<strong>operaciji</strong><br />
Opisi <strong>po</strong>sameznih primerov, številne Pogostnost soasnim retrospektivne simptomov, ki so bolnice precej in ovirali, redke<br />
pri nevropatski boleini pri nevropatski boleini<br />
prospektivne raziskave navajajo, da se bolnicah, ki so<br />
manjši tek<br />
manjši tek<br />
manjši tek<br />
jim zaradi RD odstranili vso ali del <strong>dojk</strong>e, hkrati pa zaradi<br />
• kirurški <strong>po</strong>seg • kirurški <strong>po</strong>seg<br />
prestrašenost • kirurški <strong>po</strong>seg prestrašenost<br />
prestrašenost<br />
zasevkov ali le preventivno tudi depresija bezgavke prve depresija in druge ravni<br />
depresija<br />
• <strong>po</strong>droje boleine • <strong>po</strong>droje boleine<br />
• <strong>po</strong>droje boleine<br />
slabša koncentracija<br />
slabša koncentracija<br />
slabša koncentracija<br />
v pazduhi, <strong>po</strong> <strong>operaciji</strong> RD razvije bolečina. Imenujejo jo<br />
zaspanost<br />
zaspanost<br />
zaspanost<br />
• senzorien izpad • senzorien na mestu boleine izpad mestu boleine • senzorien izpad na mestu boleine<br />
tudi <strong>po</strong>stmastektomijska bolečina,<br />
utrujenost<br />
bolečina<br />
utrujenost<br />
<strong>po</strong> odstranitvi<br />
utrujenost<br />
• trajanje • trajanje<br />
težave s spanjem • trajanje težave s spanjem<br />
težave • s trajanje<br />
spanjem<br />
pazdušnih bezgavk in bolečina <strong>po</strong> 0% <strong>po</strong>škodbi 10% 20% živca 30% 40% (9, 10, 50% 11).<br />
60%<br />
patska nina nevropatska boleina <strong>po</strong> boleina <strong>operaciji</strong><strong>po</strong> <strong>operaciji</strong><br />
Merila za <strong>po</strong>stavitev diagnoze kronične bolečine <strong>po</strong> <strong>operaciji</strong><br />
so vzrok, mesto, značaj in trajanje bolečine (12, 2, 5).<br />
1. Vzrok za bolečino (slika 2):<br />
Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Kehlet Persistent H, Jensen <strong>po</strong>stsurgical TS, Woolf pain: CJ. Persistent <strong>po</strong>stsurgical pain:<br />
risk factors and prevention. Lancet risk factors 2006;367:1618-25. and prevention. Lancet 2006;367:1618-25.<br />
• kirurški <strong>po</strong>seg na <strong>dojk</strong>i in v pazduhi.<br />
2. Območja bolečine:<br />
• notranja stran nadlahti,<br />
• pazduha,<br />
Posledice (slabo zdravljene) boleine<br />
• zunanja stran prsnega koša na strani telesa, kjer je bila<br />
ledice zdravljene) (slabo boleine zdravljene) boleine<br />
operirana <strong>dojk</strong>a in<br />
Kakovost življenja -<br />
• območje kazalci operirane kazalci <strong>dojk</strong>e.<br />
ostnost v, ki so soasnim bolnice precej simptomov, ovirali, ki so bolnice precej ovirali, Pogostnost soasnim simptomov, ki so bolnice precej Pogostnost ovirali, soasnim simptomov, ki so bolnice precej ovirali,<br />
ki boleini pri nevropatski boleini<br />
ek<br />
st<br />
ija<br />
ija<br />
st<br />
st<br />
m<br />
0% 30% 40% 50% 60%<br />
10% 20% 30% 40% 50% 60%<br />
delež bolnic %<br />
delež bolnic %<br />
Slika 1. Značilnosti nevropatske bolečine Posledice <strong>po</strong> <strong>operaciji</strong> (slabo Posledice zdravljene) RD (slabo boleine Posledice zdravljene) (slabo boleine zdravljene) boleine<br />
Kakovost življenja -<br />
Kronina nevropatska boleina <strong>po</strong> <strong>operaciji</strong> Kakovost življenja -<br />
kazalci<br />
Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent <strong>po</strong>stsurgical pain: Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent <strong>po</strong>stsurgical pain:<br />
risk factors and prevention. Lancet 2006;367:1618-25. risk factors and prevention. Lancet 2006;367:1618-25.<br />
Posledice (slabo zdravljene) boleine<br />
Kakovost življenja -<br />
kazalci<br />
Fizini:<br />
Fizini: Psihološki: Psihološki: Fizini:<br />
Psihološki: Fizini:<br />
pri nevropatski boleini<br />
pri nevropatski boleini<br />
3. funkcioniranje Značaj bolečine:<br />
funkcioniranje strah, depresija strah, depresijafunkcioniranje<br />
strah, depresija<br />
utrujenost<br />
utrujenost preživljanje prostega preživljanje prostega utrujenost<br />
preživljanje prostega utrujenost<br />
manjši tek<br />
• stalna, stiskajoča asa<br />
manjši<br />
spanje in <strong>po</strong>itek in pekoča asa tek<br />
spanje in <strong>po</strong>itek ali spanje in <strong>po</strong>itek asa<br />
apetit prestrašenost<br />
apetit srea<br />
prestrašenost srea<br />
apetit<br />
srea<br />
apetit<br />
• občasna, depresija ostra in v obliki depresija<br />
Socialni:<br />
Socialni: Duhovni:<br />
Duhovni: električnih Socialni: sunkov, Duhovni: Socialni:<br />
slabša breme koncentracija za svojce breme trpljenje za svojce slabša koncentracija trpljenje breme za svojce trpljenje<br />
•<br />
odnosi<br />
zmanjšan<br />
zaspanost<br />
občutek<br />
odnosi <strong>po</strong>men boleine<br />
na koži,<br />
zaspanost <strong>po</strong>men<br />
tj.<br />
boleine<br />
senzorična<br />
odnosi<br />
izguba,<br />
<strong>po</strong>men boleineodnosi<br />
videz utrujenost<br />
videz vera<br />
utrujenost vera<br />
videz<br />
vera<br />
videz<br />
• spremenjen občutek za dotik in temperaturo: hiperalgezija,<br />
težave za<strong>po</strong>slenost<br />
s spanjem<br />
za<strong>po</strong>slenost<br />
težave s spanjem<br />
za<strong>po</strong>slenost<br />
za<strong>po</strong>slenost<br />
0% 10% 20% 30% 40% 50% 0% 60% 10% 20% 30% 40% 50% 60%<br />
alodinija,<br />
delež bolnic %<br />
delež bolnic %<br />
• pri 40 % bolnic je močnejša pri gibanju z roko (10).<br />
4. Trajanje:<br />
• nastane <strong>po</strong> <strong>operaciji</strong> in traja stalno ali s prekinitvijo več kot<br />
3 do 6 mesecev (IASP, 1986).<br />
Kronična bolečina <strong>po</strong> <strong>operaciji</strong> RD je torej tista, ki nastane<br />
na mestu operacije, traja ali nastane tri ali več mesecev <strong>po</strong><br />
<strong>operaciji</strong> in je nevropatska. (11). Lahko je stalna ali občasna.<br />
Močnejša je pri delu z operirano roko in dvigovanju bremen.<br />
Kronično bolečino navaja 10 do 55 % bolnic (10, 11, 12).<br />
Pogostnost soasnim simptomov, ki Pogostnost so bolnice precej soasnim ovirali, simptomov, ki so bolnice precej ovirali,<br />
Fizini:<br />
pri nevropatski boleini<br />
funkcioniranje<br />
utrujenost<br />
spanje in <strong>po</strong>itek<br />
Vzrokov Posledice za nastanek (slabo zdravljene) kronične boleine bolečine <strong>po</strong> <strong>operaciji</strong> RD je<br />
več. Naj<strong>po</strong>gosteje je navedena <strong>po</strong>škodba interkostobrahialnega<br />
(ICB)<br />
Kakovost<br />
živca<br />
življenja<br />
v pazduhi<br />
Kakovost -<br />
med<br />
življenja<br />
operacijo.<br />
Kakovost -<br />
Ta<br />
življenja<br />
senzorični<br />
-<br />
živec<br />
je veja drugega kazalci interkostalnega kazalci živca, kazalci oživčuje pa pazduho in<br />
notranjo Pogostnost stran soasnim simptomov, nadlahti. ki so bolnice precej Poteka ovirali, med bezgavkami v pazduhi,<br />
Fizini: Psihološki:<br />
Psihološki: Fizini:<br />
Psihološki: Fizini:<br />
Psihološki:<br />
pri nevropatski boleini<br />
pri nevropatski boleini<br />
funkcioniranje<br />
strah, depresija strah, funkcioniranje depresija<br />
strah, funkcioniranje depresija<br />
strah, depresija<br />
zato ga pri odstranitvi bezgavk kirurg <strong>po</strong>gosto prereže.<br />
utrujenost preživljanje prostega preživljanje utrujenost prostega preživljanje utrujenost prostega preživljanje prostega<br />
manjši tek<br />
Posledica prerezanega živca je lahko<br />
asa manjši manjši<br />
nevrinom,<br />
asa tek<br />
manjši tek<br />
spanje asa in <strong>po</strong>itek asa spanje in <strong>po</strong>itek spanje <strong>po</strong>itek ki ga tipamo<br />
prestrašenost apetit srea<br />
srea apetit<br />
srea apetit prestrašenost prestrašenost srea prestrašenost<br />
v pazduhi. depresija Tudi bolnice, Socialni: pri katerih Duhovni: Socialni: živec depresija ni bil depresija prerezan, depresija<br />
Socialni: Duhovni:<br />
Duhovni:<br />
Duhovni:<br />
slabša koncentracija breme trpljenje za svojce trpljenje breme za svojce trpljenje breme slabša koncentracija svojce slabša koncentracija trpljenje slabša koncentracija<br />
<strong>po</strong> <strong>operaciji</strong> RD čutijo bolečino, torej zadostuje že manjša<br />
zaspanost odnosi <strong>po</strong>men boleine <strong>po</strong>men odnosi boleine<br />
<strong>po</strong>men odnosiboleine<br />
zaspanost<br />
zaspanost <strong>po</strong>men boleine zaspanost<br />
utrujenost videz vera<br />
vera videz<br />
vera videz utrujenost<br />
utrujenost vera<br />
utrujenost<br />
<strong>po</strong>škodba živca (12, 13, 14, 15).<br />
• kirurški<br />
apetit<br />
<strong>po</strong>seg<br />
Socialni:<br />
• <strong>po</strong>droje boleine<br />
breme za svojce<br />
• senzorien<br />
odnosi<br />
izpad na mestu boleine<br />
videz<br />
za<strong>po</strong>slenost<br />
spanjem za<strong>po</strong>slenost<br />
za<strong>po</strong>slenost<br />
težave s<br />
0% 10% 20% 30% 40% 50% 20% 60% 30% 0% 0% 10% 40% 50% 60%<br />
10% 20% 30% 40% 50% 60%<br />
delež bolnic %<br />
delež bolnic %<br />
funkcioniranje<br />
spanje in <strong>po</strong>itek<br />
breme za svojce<br />
delež bolnic %<br />
delež bolnic %<br />
delež bolnic %<br />
Območje bolečine <strong>po</strong> <strong>operaciji</strong> <strong>dojk</strong> je tudi sprednja in<br />
lateralna stran prsnega koša, kjer so med operacijo <strong>dojk</strong>e<br />
prekinjeni senzorični kožni živci, ki so prav tako veje interkostalnih<br />
živcev.<br />
Nevarnostni dejavniki za nastanek kronične bolečine <strong>po</strong><br />
<strong>operaciji</strong> <strong>raka</strong> <strong>dojk</strong>:<br />
• število odstranjenih bezgavk (16),<br />
• zgodnji <strong>po</strong>operativni zapleti (17),<br />
• močnejša bolečina v <strong>po</strong>operativnem obdobju (12, 14, 18),<br />
• sistemsko zdravljenje <strong>raka</strong> in obsevanje pazduhe <strong>po</strong><br />
<strong>operaciji</strong>, ker dodatno okvarita živčno tkivo (17),<br />
• starost bolnice (19, 11, 16).<br />
Kakovost življenja -<br />
kazalci<br />
Psihološki:<br />
spanje in <strong>po</strong>itek sp<br />
Pogostnost soasnim Pogostnost simptomov, soasnim ki bolnice Pogostnost simptomov, precej soasnim ki ovirali,<br />
bolnice simptomov, precej ki ovirali, so bolnice precej ovi<br />
Fizini: Fiz<br />
pri nevropatski boleini pri nevropatski boleini<br />
funkcioniranje fu<br />
utrujenost ut<br />
apetit ap<br />
Socialni: So<br />
breme za svojce br<br />
odnosi od<br />
videz vid<br />
za<strong>po</strong>slenost<br />
težave s spanjem težave s spanjem težave s spanjem<br />
za<strong>po</strong>slenost za<br />
0% 10% 20% 10% 30% 20% 40% 10% 30% 50% 20% 40% 60% 30% 50% 40% 60% 5<br />
delež bolnic % delež bolnic %<br />
Verjetnost strah, depresijanastanka kronične bolečine <strong>po</strong> <strong>operaciji</strong> RD je<br />
preživljanje prostega<br />
večja asa pri večjem številu odstranjenih bezgavk, pri <strong>po</strong>operativnih<br />
zapletih (krvavitev in hematom v rani, vnetje in nekroza<br />
srea<br />
Duhovni:<br />
trpljenje<br />
robov rane, serom v rani), pri močnejši <strong>po</strong>operativni bolečini,<br />
<strong>po</strong>men boleine<br />
sistemskem vera zdravljenju in/ali obsevanju ter pri mlajših bolnicah.<br />
Več odstranjenega tkiva v <strong>dojk</strong>i ni nevarnostni dejavnik.<br />
Nekatere raziskave so odkrile, da bolnice z odstranitvijo<br />
dela <strong>dojk</strong>e <strong>po</strong>gosteje doživljajo kronično bolečino kot tiste z<br />
mastektomijo (17).<br />
Le nekatere bolnice z nevarnostnimi dejavniki <strong>po</strong> <strong>operaciji</strong><br />
RD doživljajo kronično bolečino, torej lahko sklepamo,<br />
da imajo psihosocialni in genetski dejavniki pri nastanku<br />
kronične bolečine verjetno <strong>po</strong>membno vlogo (20).<br />
Posledice Posledice (slabo zdravljene) Posledice (slabo zdravljene) (slabo boleine zdravljene boleine<br />
Nevropatsko bolečino <strong>po</strong> <strong>operaciji</strong> RD lajšamo z običajnimi<br />
analgetiki, tj. neopioidnimi in opioidnimi zdravili za zdravljenje<br />
bolečine, ter z dodatnimi zdravili, in sicer z antidepresivi<br />
Kakovost<br />
kazalci<br />
115
ONKOLOGIJA / pregledi<br />
leto XI / št.2 / december 2007<br />
in antiepileptiki. Če to ne zadošča, so včasih <strong>po</strong>trebne<br />
blokade živcev in živčnih korenin, stimulacija hrbtenjače<br />
ali intraspinalno dajanje zdravil. Pri sočasni depresiji in<br />
anksioznosti <strong>po</strong>magajo antidepresivi, anksiolitiki in vedenjska<br />
terapija.<br />
Kljub vsem ukre<strong>po</strong>m je bolečino težko obvladati, predvsem<br />
če traja dalj časa. Zato je treba bolnice že pred operacijo<br />
seznaniti, da lahko pride do kronične bolečine, saj bodo tako<br />
prej <strong>po</strong>iskale <strong>po</strong>moč.<br />
evropatska leina boleina Nevropatska boleina<br />
ehanizem <strong>po</strong>z. senzorini<br />
simptomi<br />
Kronična<br />
mehanizem<br />
<strong>po</strong>z. senzorini<br />
bolečina, tako kot<br />
<strong>po</strong>z. limfedem<br />
senzorini<br />
in zmanjšana gibljivost<br />
rame, <strong>po</strong>slabša simptomi navedbe kakovost bolnicnavedbe življenja simptomi<br />
bolnic (21) (slika navedbe 3). Bolnice bolnic<br />
ovira<br />
pri vsakdanjih dejavnostih in uživanju življenja. Tretjino bolnic<br />
ostro zbadajoa, ostro zbadajoa,<br />
ostro zbadajoa,<br />
ovira pri spanju, kar vpliva na njihovo delazmožnost (22).<br />
strese • s<strong>po</strong>ntana kot elektrika, strese kot elektrika, • s<strong>po</strong>ntana • strese kot kot elektrika,<br />
Tudi depresija, pekoa, mrazea, ki je <strong>po</strong>sledica pekoa, mrazea, kronične bolečine, pekoa, mrazea,<br />
zmanjša<br />
• alodinija/<br />
• alodinija/ • njihovo delovno hiperalgezija/ s<strong>po</strong>sobnost (10, hiperalgezija/<br />
23).<br />
• s<strong>po</strong>ntana<br />
• alodinija/<br />
hiperalgezija/<br />
sumacija<br />
bole sumacija obutek dotika/ bole obutek dotika/ sumacija<br />
zbodljaja zbodljaja<br />
bole obutek dotika/<br />
zbodljaja<br />
Če želimo, da je bolnic z bolečino manj, kronično bolečino<br />
najučinkoviteje preprečimo tako, da odstranimo vzroke zanjo<br />
Kratek vprašalnik Kratek o boleini vprašalnik o boleini Kratek vprašalnik o o boleini<br />
oziroma nevarnostne dejavnike.<br />
Vprašalnik DN4 (3/7, Vprašalnik 4/10) DN4 (3/7, 4/10)<br />
Vprašalnik DN4 (3/7, 4/10)<br />
Nove, manj agresivne<br />
Bouhassira kirurške<br />
D. D. Neuropatihic pain<br />
tehnike,<br />
pain Questionnaires: ki<br />
could could<br />
pri<br />
they they be<strong>operaciji</strong> used used in clinical research?<br />
bezgavk<br />
v pazduhi omogočajo ohranitev interkostobrahialnega<br />
Abstracts of of the the second international congress on on neuropathic pain. pain. EJP, EJP, supplement 1; 1; 2007 2007<br />
živca, zmanjšajo verjetnost nastanka kronične bolečine (22,<br />
24). Manj <strong>po</strong>gosta je pri bolnicah z biopsijo prve bezgavke,<br />
pri katerih je živec ICB ohranjen (12, 25, 26).<br />
Bouhassira D. Neuropatihic pain Bouhassira Questionnaires: D. Neuropatihic could they painbe Questionnaires: used in clinical could research? they be used in clinical research?<br />
Abstracts of the second international Abstractscongress of the second neuropathic international pain. congress EJP, supplement on neuropathic 1; 2007 pain. EJP, supplement 1; 2007<br />
patska onina boleina nevropatska <strong>po</strong> <strong>operaciji</strong> Kronina boleina <strong>po</strong> nevropatska <strong>operaciji</strong> boleina <strong>po</strong> <strong>po</strong> <strong>operaciji</strong><br />
Teoretično bi bilo bolnic s kronično bolečino <strong>po</strong> <strong>operaciji</strong><br />
<strong>raka</strong> <strong>dojk</strong> manj, tudi če bi odpravili vse nevarnostne dejavnike<br />
za nastanek kronične bolečine, zato to bolečino preprečujemo<br />
• kirurški<br />
različno.<br />
<strong>po</strong>seg<br />
V<br />
• kirurški<br />
prospektivnih<br />
<strong>po</strong>seg<br />
raziskavah<br />
• kirurški • <strong>po</strong>seg<br />
je kot učinkovito<br />
izkazalo • <strong>po</strong>droje boleine dobro • <strong>po</strong>droje lajšanje boleine perioperativne • <strong>po</strong>droje • bolečine. boleine<br />
Zdravila,<br />
ki • delujejo senzorien izpad na na • mehanizem senzorien mestu boleine izpad na nastanka mestu boleine • senzorien • kronične izpad nevropatske<br />
na na mestu boleine<br />
bolečine, • trajanje lahko • trajanje preprečijo njen nastanek • trajanje • (12, 18, 27).<br />
Kronično bolečino <strong>po</strong> <strong>operaciji</strong> RD zdravniki redko odkrivajo<br />
in zdravijo (2, 28, 29). Kirurgi bolnic ne seznanijo z vsemi<br />
možnimi <strong>po</strong>sledicami operacije (2). Nekateri zdravniki menijo,<br />
da so težave, ki jih bolnice opisujejo, psihične narave (30).<br />
Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent Kehlet H, <strong>po</strong>stsurgical Jensen TS, pain: Woolf CJ. Persistent <strong>po</strong>stsurgical pain: Kehlet Kehlet H, H, Jensen Jensen TS, TS, Woolf Woolf CJ. CJ. Persistent <strong>po</strong>stsurgical pain: pain:<br />
Le redke bolnice na<strong>po</strong>tijo k zdravniku z do<strong>po</strong>lnilnim znanjem<br />
risk factors and prevention. Lancet risk 2006;367:1618-25.<br />
factors and prevention. Lancet 2006;367:1618-25. risk risk factors factors and and prevention. Lancet Lancet 2006;367:1618-25.<br />
o zdravljenju bolečine.<br />
sledice zdravljene) (slabo boleine zdravljene) Posledice boleine (slabo zdravljene) boleine<br />
Kakovost življenja Kakovost - življenja -<br />
kazalci kazalci<br />
, gostnost ki so bolnice soasnim precej simptomov, ovirali, ki so bolnice precej Pogostnost ovirali,<br />
soasnim simptomov, ki so ki so bolnice precej precej ovirali,<br />
Fizini:<br />
Fizini: Psihološki:<br />
Psihološki: Fizini:<br />
i boleini pri nevropatski boleini<br />
pri pri nevropatski boleini<br />
funkcioniranje funkcioniranje<br />
strah, depresija strah, depresija funkcioniranje<br />
utrujenost<br />
utrujenost preživljanje prostega preživljanje prostega utrujenost<br />
i tek<br />
manjši manjši tek<br />
spanje in <strong>po</strong>itek spanje asa in <strong>po</strong>itek asa spanje in in <strong>po</strong>itek<br />
nost<br />
apetit prestrašenost<br />
apetit srea<br />
srea apetit<br />
resija<br />
depresija<br />
Socialni:<br />
Socialni: Duhovni:<br />
Duhovni: Socialni:<br />
racija<br />
slabša slabša breme koncentracija<br />
za svojce breme trpljenje za svojce trpljenje breme za za svojce<br />
nost<br />
odnosi zaspanost<br />
odnosi <strong>po</strong>men boleine <strong>po</strong>men boleine odnosi<br />
nost<br />
videz utrujenost<br />
videz vera<br />
vera videz<br />
njem<br />
težave za<strong>po</strong>slenost<br />
težave s spanjem s za<strong>po</strong>slenost<br />
za<strong>po</strong>slenost<br />
30% 40% 10% 50% 20% 60% 30% 40% 50% 0% 10% 60% 10% 20% 20% 30% 30% 40% 40% 50% 50% 60% 60%<br />
Kakovost življenja - -<br />
kazalci<br />
Psihološki:<br />
strah, depresija<br />
preživljanje prostega<br />
asa asa<br />
srea<br />
Duhovni:<br />
trpljenje<br />
<strong>po</strong>men boleine<br />
vera vera<br />
odklanjajo, ker se bojijo neželenih učinkov in odvisnosti od<br />
njih (31).<br />
Na nastanek kronične bolečine <strong>po</strong> <strong>operaciji</strong> RD anesteziologi<br />
Onkološkega <strong>inštitut</strong>a o<strong>po</strong>zarjamo že dolgo vrsto let (32),<br />
vendar je samo majhen delež teh bolnic zdravljen v naši<br />
ambulanti za zdravljenje bolečine. Zaradi te bolečine se je<br />
med letoma 2000 in 2005 zdravilo <strong>po</strong>vprečno 40 bolnic na<br />
leto, leta 2005 samo 4 bolnice in leta 2006 10 bolnic.<br />
V slovenskem prostoru ni bilo <strong>po</strong>datka, koliko bolnic <strong>po</strong><br />
<strong>operaciji</strong> RD ima kronično bolečino. Tudi v bolniških kartonih<br />
je bolečina redko navedena kot moteč simptom.<br />
Rezultati raziskave in razprava<br />
Bolnice z bolečino so iz<strong>po</strong>lnile Kratek vprašalnik o bolečini,<br />
kjer so navedle <strong>po</strong>vprečno jakost bolečine in koliko jih je<br />
bolečina ovirala pri vsakdanjih dejavnostih, raz<strong>po</strong>loženju,<br />
hoji, običajnih opravilih, odnosih z ljudmi, spanju in uživanju<br />
življenja. Navedle so tudi demografske <strong>po</strong>datke. Iz <strong>po</strong>pisov<br />
smo dobili <strong>po</strong>datke o <strong>operaciji</strong> in stanju bolezni.<br />
Po biopsiji bezgavke in odstranitvi vseh bezgavk je 39,7 %<br />
bolnic (69/174) navajalo bolečino in 24,1 % (42/174) jih je<br />
imelo bolečino, ki jih je precej ali zelo ovirala pri vsakdanjih<br />
dejavnostih, raz<strong>po</strong>loženju, hoji, običajnih opravilih, odnosih z<br />
ljudmi, spanju in uživanju življenja.<br />
Metaanaliza šestih študij (33) kaže na zelo različno <strong>po</strong>gostost<br />
kronične bolečine eno leto <strong>po</strong> odstranitvi bezgavka v pazduhi,<br />
od 12 do 51 %. V raziskavah niso bili u<strong>po</strong>rabljeni enotni<br />
vprašalniki in merila za vključitev bolnic.<br />
Bolnice z izpraznjeno pazduho so navajale bolečino <strong>po</strong>gosteje<br />
(46,6 %) kot bolnice z biopsijo bezgavke (32,6 %) in<br />
bolečina jih je večkrat precej ali zelo ovirala.<br />
Primerjali smo <strong>po</strong>datke 69 bolnic s kronično bolečino in<br />
105 bolnic, ki je niso imele. Obe skupini sta se statistično<br />
<strong>po</strong>membno razlikovali v srednji starosti bolnic, številu metastatskih<br />
bezgavk, do<strong>po</strong>lnilnem zdravljenju in številu sočasnih<br />
<strong>po</strong>znih <strong>po</strong>sledic.<br />
Pri mlajših bolnicah je bilo tveganje za nastanek kronične<br />
bolečine večje. Bolnice, mlajše od 60 let, so večkrat (58 %)<br />
navajale bolečino kot bolnice, stare 60 let ali več (26,4 %). Po<br />
mnenju avtorjev tujih raziskav mlajše bolnice občutijo močnejšo<br />
bolečino zaradi večjega čustvenega stresa, ko zbolijo<br />
zaradi <strong>raka</strong>, in pridružene anksioznosti, kar bi v naši raziskavi<br />
lahko dokazali s <strong>po</strong>sebnimi vprašalniki (11).<br />
Bolnice, ki so imele odstranjene štiri ali več metastatskih<br />
bezgavk, so bile bolj ogrožene za nastanek kronične bolečine.<br />
V tujih raziskavah so nastanek bolečine <strong>po</strong>vezovali s številom<br />
vseh odstranjenih bezgavk (16), kar pa se v naši raziskavi ni<br />
<strong>po</strong>kazalo za statistično <strong>po</strong>membno.<br />
lež bolnic %<br />
delež bolnic %<br />
delež delež bolnic bolnic % %<br />
Slika 3. Posledica (slabo zdravljene) bolečine<br />
Bolnice redko govorijo o bolečini, ker menijo, da je nujna<br />
<strong>po</strong>sledica zdravljenja <strong>raka</strong>. Zdravila za lajšanje bolečine<br />
V naši raziskavi so bile bolnice z bolečino <strong>po</strong>gosteje deležne<br />
kombiniranega <strong>po</strong>operativnega zdravljenja z obsevanjem ter<br />
sistemskim in hormonskim zdravljenjem, bolnice brez bolečine<br />
pa so bile deležne hormonskega zdravljenja samega ali v<br />
kombinaciji z obsevanjem. O vplivu do<strong>po</strong>lnilnega zdravljenja<br />
<strong>po</strong> <strong>operaciji</strong> RD na nastanek kronične bolečine tuji avtorji<br />
nimajo enakega mnenja (11, 16).<br />
116
ONKOLOGIJA / pregledi<br />
leto XI / št.2 / december 2007<br />
Bolnice z bolečino <strong>po</strong> <strong>operaciji</strong> RD so <strong>po</strong>gosteje kot bolnice<br />
brez bolečine navajale še drugi <strong>po</strong>zni <strong>po</strong>sledici. Med 69<br />
bolnicami s kronično bolečino jih je imelo 60 tudi omejeno<br />
gibljivost v rami ali otekanje roke, 18 med temi pa oboje.<br />
Med bolnicami z bolečino in tistimi brez nje ni bilo statistično<br />
<strong>po</strong>membnih razlik v izobrazbi, ali so imele <strong>po</strong>leg bezgavk<br />
odstranjen del ali vso <strong>dojk</strong>o, v številu odstranjenih bezgavk v<br />
pazduhi, prisotnosti zgodnjih <strong>po</strong>operativnih zapletov (krvavite,<br />
hematom, <strong>po</strong>novna operacija, vnetje, količina in trajanje<br />
seroma), legi tumorja v <strong>dojk</strong>i, velikosti in stopnji malignosti<br />
tumorja, prisotnosti hormonskih receptorjev in receptorjev<br />
HER2.<br />
Razmerje med številom bolnic brez bolečine in bolnic z<br />
bolečino je bilo v prid prvih pri odstranitvi dela <strong>dojk</strong>e in<br />
biopsiji bezgavke in v prid drugih pri odstranitvi dela <strong>dojk</strong>e in<br />
vseh bezgavk v pazduhi, vendar razlike v vrsti operacije med<br />
bolnicami z bolečino in brez nje niso bile statistično značilne.<br />
Po mnenju avtorjev tujih raziskav na <strong>po</strong>jav kronične bolečine<br />
<strong>po</strong> <strong>operaciji</strong> RD vplivajo tudi depresija pred operacijo, stanje<br />
živca ICB med operacijo in jakost <strong>po</strong>operativne bolečine (12,<br />
18). V naši raziskavi so bile med zdravljenjem RD bolnice<br />
s kronično bolečino večkrat depresivne kot bolnice brez<br />
bolečine. Podatkov o depresiji pred operacijo nismo imeli.<br />
Bolnice z bolečino so imele večkrat prerezan živec ICB, vendar<br />
so kirurški <strong>po</strong>datki o tem ne<strong>po</strong><strong>po</strong>lni. Jakost <strong>po</strong>operativne<br />
bolečine v zdravniški dokumentaciji ni bila navedena.<br />
V naši raziskavi je 34,8 % bolnic ocenilo bolečino kot blago,<br />
58 % kot srednje močno in 7,2 % kot močno. Med bolnicami<br />
z blago bolečino je bilo več tistih z biopsijo bezgavke, med<br />
bolnicami s srednje močno in močno bolečino pa tistih z<br />
odstranjenimi bezgavkami v pazduhi, kar je bila statistično<br />
<strong>po</strong>membna razlika.<br />
Polovica bolnic z bolečino je jemala analgetike. Čeprav jih je<br />
imela več kot <strong>po</strong>lovica srednje močno bolečino in je bolečina<br />
<strong>po</strong> <strong>operaciji</strong> RD nevropatska, so med analgetiki prevladovali<br />
neopioidi. Samo šest bolnic je jemalo srednje močne opioide<br />
in samo ena dodatna zdravila iz skupine antidepresivov.<br />
Stevens (1995) v raziskavi navaja, da tri četrtine bolnic ni<br />
jemalo analgetikov, ostale samo neopioide, ker so menile,<br />
da opioidi <strong>po</strong>vzročajo neželene učinke, nobena pa ni jemala<br />
dodatnih zdravil. Tasmuth 1996 ugotavlja, da večina bolnic<br />
za lajšanje bolečine u<strong>po</strong>rablja nefarmakološke metode. Ovire<br />
za dobro zdravljenje bolečine so <strong>po</strong> mnenju Gunnarsdottira<br />
2002 strah pred neželenimi učinki zdravil, vdanost v usodo,<br />
slaba komunikacija z zdravstvenimi delavci in predhodne<br />
slabe izkušnje z analgetiki.<br />
Tudi v evropski raziskavi o kronični bolečini je bilo ugotovljeno,<br />
da je bolečina slabo zdravljena. S telefonsko anketo<br />
je bilo ugotovljeno, da ima 19 % odraslih v Evropi srednje<br />
močno do močno bolečino (6 do 8 % nevropatsko bolečino),<br />
ki bistveno vpliva na njihovo socialno in delovno zmogljivost.<br />
Tretjina jih nikoli ni jemala analgetikov, <strong>po</strong>lovica jih jemlje<br />
neustrezne analgetike in samo 2 % se jih zdravi pri specialistu<br />
za zdravljenje bolečine (29).<br />
Le pri 20 bolnicah v naši raziskavi je bila kronična bolečina<br />
<strong>po</strong> <strong>operaciji</strong> RD navedena v njihovi zdravstveni dokumentaciji<br />
in le dve sta bili zdravljeni v naši protibolečinski ambulanti,<br />
kar kaže, da bolnice o bolečini ne govorijo in zdravniki <strong>po</strong><br />
njej ne sprašujejo.<br />
Tretjina bolnic ni bila niti pred operacijo niti <strong>po</strong> njej seznanjena<br />
z možnostjo, da se <strong>po</strong> <strong>operaciji</strong> RD <strong>po</strong>javi kronična<br />
bolečina, druge so se o tem <strong>po</strong>govarjale s kirurgom ali<br />
družinskim zdravnikom.<br />
Sklep<br />
Rezultati naše raziskave <strong>po</strong>dpirajo prednost minimalnega<br />
invazivnega <strong>po</strong>stopka, tj. biopsije bezgavke, za ugotavljanje<br />
razširjenosti RD in načrtovanje do<strong>po</strong>lnilnega zdravljenja pri<br />
vseh bolnicah, kjer narava bolezni to dopušča, pred standardno<br />
odstranitvijo vseh bezgavk v pazduhi. Bolnice z biopsijo<br />
bezgavke imajo redkeje <strong>po</strong>zne <strong>po</strong>sledice. Redkeje tudi<br />
navajajo bolečino, ki jih precej ali zelo ovira pri vsakdanjih<br />
dejavnostih, raz<strong>po</strong>loženju, hoji, običajnih opravilih, odnosih<br />
z ljudmi, spanju in uživanju življenja. Če imajo bolečino, je<br />
večkrat blaga.<br />
Med bolnicami, ki so sodelovale v naši raziskavi, so bile tiste<br />
s kronično bolečino mlajše od bolnic brez bolečine. Večkrat<br />
so bile <strong>po</strong>ročene ali so živele v zunajzakonski skupnosti in<br />
so bile za<strong>po</strong>slene. Večkrat kot bolnice brez bolečine so bile<br />
depresivne. Med operacijo so imele odstranjenih več metastatskih<br />
bezgavk in <strong>po</strong>gosteje prerezan živec ICB. Po <strong>operaciji</strong><br />
so <strong>po</strong>gosteje nadaljevale zdravljenje RD z obsevanjem,<br />
sistemsko in hormonsko terapijo.<br />
Ker kronična bolečina zmanjšuje kakovost življenja bolnic <strong>po</strong><br />
<strong>operaciji</strong> RD, je treba odkrivanju in lajšanju te težave <strong>po</strong>svetiti<br />
več <strong>po</strong>zornosti. Zato predlagam, da v zgodnji rehabilitaciji<br />
bolnic, ki so <strong>po</strong> naših izsledkih bolj rizične, sodelujejo<br />
anesteziologi v ambulanti za zdravljenje bolečine na Onkološkem<br />
<strong>inštitut</strong>u. Z u<strong>po</strong>rabo vprašalnika o kronični bolečini <strong>po</strong><br />
<strong>operaciji</strong> RD bi lahko dovolj zgodaj odkrili bolnice z neobvladano<br />
bolečino in jih ustrezno zdravili. Družinski zdravniki,<br />
kirurgi, onkologi internisti in radioterapevti, tj. zdravniki, ki<br />
sodelujejo pri zdravljenju bolnic z RD, morajo biti seznanjeni<br />
z možnimi <strong>po</strong>znimi zapleti <strong>po</strong> <strong>operaciji</strong> in možnostmi njihovega<br />
zdravljenja. Za lažje odkrivanje bolnic, ki imajo kronično<br />
bolečino <strong>po</strong> <strong>operaciji</strong> RD, jim pri<strong>po</strong>ročamo u<strong>po</strong>rabo Kratkega<br />
vprašalnika o bolečini in vprašalnika DN4. V kratkem bodo<br />
izdelana tudi slovenska pri<strong>po</strong>ročila za zdravljenje nevropatske<br />
bolečine, ki je <strong>po</strong>sledica <strong>po</strong>škodbe živcev. Vsem zdravnikom<br />
so že dostopna pri<strong>po</strong>ročila za zdravljenje srednje močne in<br />
močne bolečine z opioidi.<br />
Tudi seznanjanje laične javnosti z možnimi <strong>po</strong>znimi <strong>po</strong>sledicami<br />
<strong>po</strong> zdravljenju RD pri<strong>po</strong>more k temu, da jih bolje<br />
obvladamo. Ženske, ki vedo za možnost nastanka <strong>po</strong>znih<br />
<strong>po</strong>sledic <strong>po</strong> <strong>operaciji</strong> RD in njihovega zdravljenja, prej<br />
<strong>po</strong>iščejo zdravniško <strong>po</strong>moč. Tako je tudi zdravljenje bolečine<br />
učinkovitejše.<br />
Viri<br />
1. Brown AK, Christo PJ, Wu CL. Strategies for <strong>po</strong>stoperative<br />
pain management. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2004; 18:<br />
703–17.<br />
2. Macrae WA. Chronic pain after surgery. Br J Anaesth 2001; 87:<br />
88–98.<br />
117
ONKOLOGIJA / pregledi<br />
leto XI / št.2 / december 2007<br />
3. Perttunen K, Tasmuth T, Kalso E. Chronic pain after thoracic<br />
surgery: a follow up study. Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43:<br />
563–7.<br />
4. Aasvang E, Kehlet H. Chronic <strong>po</strong>stoperative pain: the case of<br />
inguinal herniorrhaphy. Br J Anaesth 2005; 95: 69–76.<br />
5. Bruce J, Drury N, Poobalan AS, Jeffrey RR, Smith W, Chambers<br />
W. The prevalence of chronic chest and leg pain following cardiac<br />
surgery: a historical cohort study. Pain 2003; 104: 265–73.<br />
6. Gottrup H, Andersen J, Arendt-Nielsen L, Jensen TS. Psyhophysical<br />
examination in patients with <strong>po</strong>st-mastectomy pain. Pain<br />
2000; 87: 275–84.<br />
7. Meyer-Rosberg K, Kvarnstrom A, Kinnman E, Gordh T, Nordfors<br />
LO, Kristoffersson A. Peripheral neuropathic pain: a multidimensional<br />
burden for patients. Eur J Pain 2001; 5: 379–89.<br />
8. Eisenberg E. Post-surgical neuralgia. Pain 2004; 111: 3–7.<br />
9. Ivens D, Hoe AL, Podd TJ, Hamilton CR, Taylor I, Royle GT.<br />
Assessment of morbidity from complete axillary dissection. Br J<br />
Cancer 1992; 66: 136–8.<br />
10. Stevens PE, Dibble SL, Miaskowski C. Prevalence, characteristics<br />
and impact of <strong>po</strong>stmastectomy pain syndrome: an investgation of<br />
women′s experiences. Pain 1995; 61: 61–8.<br />
11. Smith WCS, Bourne D, Squair J, Phillips DO, Chambers WA. A<br />
retrospective cohort study of <strong>po</strong>st mastectomy pain sindrome.<br />
Pain 1999; 83: 915.<br />
12. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent <strong>po</strong>stsurgical pain: risk<br />
factors and prevention. Lancet 2006; 367: 1618–25.<br />
13. Kolonič V, Stopar T. Preservation of intercostobrachial nerve and<br />
<strong>po</strong>st-mastecomy pain syndrome. In: Pain in Europe. 2nd congress<br />
of European Federation of IASP chapters. Barcelona: EFIC 1997:<br />
110.<br />
14. Tasmuth T, Kataja M, Blomqvist C, von Smitten K, Kalso E.<br />
Treatment-related factors predis<strong>po</strong>sing to chronic pain in patients<br />
with breast cancer: a multivariate approach. Acta Oncol 1997;<br />
36: 625–30.<br />
15. Abdullah TI, Iddon J, Baildam AD, Bundred NJ. Prospective<br />
randomized controlled trial of preservation of the intercostobrachial<br />
nerve during axillary node clearence for breast cancer. Br J<br />
Surg 1998; 85: 1443–5.<br />
16. Liljegren G, Holmberg L. Arm morbidity after sector resection<br />
and axillary dissection with or without <strong>po</strong>stoperative radiotherapy<br />
in breast cancer stage I: results from a randomised trial.<br />
Uppsala-Orebro breast cancer study group. Eur J Cancer 1997;<br />
33: 193–9.<br />
17. Tasmuth T, von Smitten K, Hietanen P, Kataja M, Kalso E. Pain<br />
and other symptoms after different treatment modalities of breast<br />
cancer. Ann Oncol 1995; 6: 453–9.<br />
18. Shipton EA, Tait B. Flagging the pain: preventing the burden of<br />
chronic pain by identifying and treating risk factors in acute pain.<br />
Eur J Anaesthesiol 2005; 22: 405–12.<br />
19. Baron RH, Kelvin JF, Bookbinder M. Patient's sensations after<br />
breast cancer surgery. Cancer Pract 2000; 8: 215–22.<br />
20. Siddall PJ, Cousins MJ. Persistent pain as a disease entity: implications<br />
for clinical management. Anesth Analg 2004; 99: 510–20.<br />
21. Amichetti M, Caffo O. Pain after quadrantectomy and radiotherapy<br />
for early-stage breast cancer: incidence, characteristics and<br />
influence on quality of life. Oncology 2003; 65: 23–8.<br />
22. Tasmuth T, Blomqvist C, Kalso E. Chronic <strong>po</strong>st-treatment symptoms<br />
in patients with breast cancer operated in different surgical<br />
units. Eur J Surg Oncol 1999; 25: 38–43.<br />
23. Engel J, Kerr J, Schlesinger-Raab A, Sauser H, Holzel D. Axilla<br />
surgery affects quality if life: results of a 5-yers prospective study<br />
in breast cancer patients. Breast cancer Res Treat 2003; 79:<br />
47–57.<br />
24. Freeman SRM, Washington SJ, Pritchard T, Barr L, Baildam AD,<br />
Bundred NJ. Long term results of a randomised prospective study<br />
of preservation of the intercostobrachial nerve. Eur J Surg Oncol<br />
2003; 29: 213–15.<br />
25. Schrenk P, Rieger R, Shamiyeh A, Wayand W. Morbidity following<br />
sentinel lymph node biopsy versus axilary lymph node dissection<br />
for patients with breast carcinoma. Cancer 2000; 88: 608–14.<br />
26. Swenson K, Nissen M, Ceronsky C, Swenson L, Lee M, Tuttle T.<br />
Comparison of side effects between sentinel lymph node and<br />
axillary lymph node dissection for breast cancer. Ann Surg Oncol<br />
2002; 9: 745–53.<br />
27. Reuben SS, Makari-Judson G, Lurie SD. Evaluation of the<br />
perioperative administration of venlafaxine XR in the prevention<br />
of <strong>po</strong>stmastectomy pain syndrome. J Pain Symptom Manage<br />
2004; 27: 133–9.<br />
28. Watson CP, Evans RJ, Watt VR. The <strong>po</strong>st-mastectomy pain syndrome<br />
and the effect of topical capsaicin. Pain 1989; 38: 177–86.<br />
29. Breivic H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey<br />
of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life and<br />
treatment. Eur J Pain 2006; 10: 287–333.<br />
30. Salmon RJ, Ansquer Y, Asselain B. Preservation versus section of<br />
intercostal-brachial nerve (IBN) in axillary dissection for breast<br />
cancer: a prospective randomized trial. Eur J Surg Oncol 1998;<br />
24: 158–61.<br />
31. Gunnarsdottir S, Donovan H, Serlin R, Voge C, Ward S. Patientrelated<br />
barriers to pain management: the barriers questionnaire<br />
II. Pain 2002; 99: 383–96.<br />
32. Mavrič O. <strong>Bolečina</strong> <strong>po</strong> zdravljenju <strong>raka</strong> <strong>dojk</strong>. In: Dšuban G,<br />
Čufer T, eds. Zdravljenje in rehabilitacija onkološkega bolnika,<br />
psihofizične <strong>po</strong>sledice zdravljenja ter pričakovani <strong>po</strong>tek bolezni:<br />
zbornik prispevkov s strokovnega seminarja za zdravnike<br />
izvedence invalidskih komisij. Ljubljana: ZPIZ, <strong>Onkološki</strong> <strong>inštitut</strong><br />
1997; 43–5.<br />
33. Rietman JS, Dijkstra PU, Hoekstra HJ et al. Late morbidity after<br />
treatment of breast cancer in relation to daily activities and<br />
quality of life: a systematic review. Eur J Surg Oncol 2003; 29:<br />
229–38.<br />
118