VodiÄ za dijagnostikovanje i leÄenje raka grliÄa materice - Institut za ...
VodiÄ za dijagnostikovanje i leÄenje raka grliÄa materice - Institut za ...
VodiÄ za dijagnostikovanje i leÄenje raka grliÄa materice - Institut za ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Radikalna histerektomija omogućava odličnu lokalnu kontrolu tumora, ali s druge strane<br />
pove<strong>za</strong>na je sa značajnim morbiditetom. Najveći deo morbiditeta uzrokovan je uklanjanjem<br />
parametrijuma koja sadrže autonomna nervna vlakna pove<strong>za</strong>na sa bešikom, debelim<br />
crevom i seksualnom funkcijom.<br />
Korist od resekcije parametrijuma kod žena sa ranim stadijumom karcinoma cerviksa je<br />
predmet diskusija. Anali<strong>za</strong> velkog broja slučajeva malih Ia1 do Ib1 tumora poka<strong>za</strong>la je da je<br />
<strong>za</strong>hvaćenost parametrijuma kod malih tumora (manje od 2cm, sa manje od 10mm dubine<br />
invazije u stromu i bez limfovaskularne invazije) svega 0.4%- 0.6% 72,73 , sa stopom recidiva<br />
tokom 5 godina praćenja između 0.7% i 4% 73,74 .<br />
Ovi podaci ne opravdavaju radikalnu parametrektomiju kod svih pacijentkinja ranog<br />
stadijuma bolesti, jer broj i težina komplikacija daleko nadmašuje rizik od recidiva. Zbog toga<br />
je savremeni koncept planiranja operacija prilagođavanje veličine hirurške resekcije<br />
parametrijuma (engl. „tailoring“- krojenje) koji se danas smatra prihvatljivim i sigurnim 75 .<br />
Poređenje preživljvanja, relapsa i morbiditeta između modifikovane radikalne i radikalne<br />
histerektomije (tip II i tip III po Piver-u) poka<strong>za</strong>lo je da su obe ove operacije jednakog efekta,<br />
ali da je radikalna histerektomija bila pove<strong>za</strong>na sa visokom stopom kasnih komplikacija 76 .<br />
Time je i dosadašnja klasifikacija po Piveru prevaziđena, pa je hirurški pristup danas upućen<br />
na nove klasifikacije, od kojih je jedna od najpreciznijih ona koju su dali Morrow i Querleu 77 .<br />
U slučajevima koji <strong>za</strong>htevaju radikalnu parametrektomiju, uvedena je specifična poštedna<br />
operacija kojom se čuva inervacija mokraćne bešike („nerve sparing“ tehnika) 78 kako bi se<br />
izbegli ozbiljni problemi koji su pove<strong>za</strong>ni sa obimom radikalne histerektomije .<br />
Mnoge studije jasno ističu da je najvažniji faktor koji određuje ishod bolesti sistematska<br />
limfadenektomija, odnosno što veći broj limfnih čvorova otklonjenih operacijom. Prosečan<br />
broj operativno otklonjenih limfnih čvorova iznosi 23-28. Sa povećanjem broja izvađenih<br />
čvorova, procenat nala<strong>za</strong> pozitivnih limfnih čvorova povećava se od 10,5% pozitivnih kada<br />
se izvadi manje od 20 čvorova, na 26,5% ukoliko se izvadi više od 50 limfnih čvorova 79. Ne<br />
postoji, međutim, koncenzus u pogledu minimalnog broja limfnih čvorova koji je potrebno<br />
otkloniti da bi se limfadenektomija smatrala dovoljnom. Za sada se optimalnim brojem<br />
smatra 11 i vise limfnih čvorova, jer nije poka<strong>za</strong>na statstički značajna razlika u preživljavanju<br />
u <strong>za</strong>visnosti od broja otklonjenih čvorova, ukolikoon iznosi preko 11 80,81 .<br />
Kod pacijentkinja sa karcinomom grlića <strong>materice</strong> <strong>za</strong>hvaćenost limfnih čvorova je najvažniji<br />
prediktor dugotrajnog preživljavanja. Zbog toga sve hirurški lečene pacijentkinje imaju i<br />
limfadenektomiju. Međutim, ova procedura takođe je pove<strong>za</strong>na sa značajnim morbiditetom<br />
(limfocite, limfedemi, tromboze), a većina pacijentkinja sa ranim stadijumom bolesti nema<br />
metastaze u limfne čvorove, pa se mapiranje sa biopsijom stražarskih limfnih nodusa<br />
(Snetinel lymph node biopsy- SLN) ispituje kao moguća <strong>za</strong>mena <strong>za</strong> kompletnu disekciju<br />
limfnih čvorova karlice. Poka<strong>za</strong>no je da je senzitivnost 91% <strong>za</strong> pacijentkinje sa histološki<br />
pozitivnim čvorovima i 97% negativne prediktivne vrednost <strong>za</strong> metastatsku bolest u nestražarskim<br />
limfnim čvorovima 82 . Sa kombinovanom primenom vodiča i ultrastejdžinga,<br />
senzitivnost mapiranja limfnih čvorova je bolja od sistematske limfadenektomije i u<br />
budućnosti će možda predstavljati najbolji izbor <strong>za</strong> predviđanje statusa limfnih čvorova 83 .<br />
Studije rađene tokom poslednjih desetak godina poka<strong>za</strong>le su da se rani cervikalni kancer<br />
može uspešno tretirati i laparoskopski asistiranom vaginalnom histerektomijom (LARVH) sa<br />
sličnom efikasnošću i stopom recidiva kao kod abdominalne radikalne histerektomije 84 .<br />
Savremeni koncept lečenja mladih žena obolelih od malignih bolesti ne podrazumeva samo<br />
očuvanje fizičkih, psihičkih i socijalnih sposobnosti, već i budućih reproduktivnih funkcija. U<br />
ovim slučajevima kod mlade žene, koja želi da rađa primenjuje radikalna trahelektomija.<br />
47
Change language