DENTAL TRIBUNE

More documents

Recommendations

Info

12 Perspektywy DEN TAL TRI BU NE Po lish Edi tion na poziomie energii odpowiedniej do przeprowadzenia zabiegu wykazały, że mechaniczna preparacja przed plombowaniem nie wzmocniła końcowego działania plomby. Promieniowanie lasera o mocy 600 mJ oraz wiertła usunęły największą ilość tkanki twardej. Promieniowanie laserowe nie eliminuje potrzeby wytrawiania szkliwa kwasem przed założeniem plomby. Może sie jednak okazać korzystne ze względu na właściwości oczyszczające i dezynfekujące. Należy zwracać uwagę na poziom aplikowanej mocy, aby uniknąć nadmiernej preparacji powierzchni ubytku i szczelin. Preparacja ubytku i usuwanie próchnicy Pomysł, że laser (mniej traumatyczny dla pacjenta) mógł zastąpić wiertło doprowadził do wprowadzenia tego instrumentu do stomatologii dziecięcej. Laser w przeciwieństwie do tradycyjnego wiertła opracowuje tkankę twardą bez kontaktu z powierzchnią zęba. Nie wytwarza także wibracji, nie wydaje dźwięku wiercenia, a jego zastosowanie jest mniej bolesne. Wiele badań i raportów klinicznych wykazało, że laser wprowadza element bezpieczeństwa do zabiegu, gdy jest stosowany jako alternatywa dla narzędzi obrotowych w stomatologii rekonstrukcyjnej, nawet w przypadku leczenia bardzo małych dzieci. Technika laserowa otwiera zatem drogę do minimalnej interwencji, która skupia się wyłącznie na tkance próchniczej. Przeprowadzono badania nad zastosowaniem rozmaitych laserów. Laser CO 2 wywoływał szkody termiczne leczonej tkanki. Inne eksperymenty kliniczne wykazały możliwość leczenia próchnicy szkliwa u dzieci laserem Nd:YAG. Niestety, analiza mikromorfologiczna zębów mlecznych poddanych zabiegowi laserowemu wykazała uszkodzenie tkanek zęba. Obecnie do leczenia tkanek twardych wykorzystuje się dwa typy laserów: Er, Cr: YSGG (2.780 nm) oraz Er: YAG (2.940 nm). Najwcześniejsze badania dotyczące stosowania laserów erbowych do preparacji ubytków i usuwania próchnicy powstały w 1989 r., kiedy Hibst i Keller ocenili wydajność lasera Er:YAG w nacinaniu tkanki twardej. Przez pierwsze 10 lat różni autorzy zajmowali się wieloma parametrami i zmiennymi laserów erbowych, wykorzystywanych do Tkanki mi´kkie Laser KTP 532 Laser argonowy Laser diodowy 810, 940, 980 Laser Nd:YAG 1.064 Laser CO 2 10.600 Tkanki twarde i mi´kkie Laser Er, Cr:YSGGG 2.780 Laser Er:YAG 2.940 Lasery niskoenergetyczne Laser helowo-neonowy 635 Laser diodowy 810 Tab. 1: Klasyfikacja laserów Ryc. 7a Ryc. 7b Ryc. 7c Ryc. 7 a-c: Ząb 7.5 jest odseparowany koferdamem – otwieranie otworu w zębie (a). Leczenie endodontyczne (b) przy użyciu lasera Er:YAG (parametry: końcówka 300 Îźm, moc 70-75 mJ, 20Hz, 1.4-1.5 W). W środkowej części parametry są zmniejszone, ubytek jest wypełniony tlenkiem cynku z eugenolem (ZOE) oraz cienką warstwą cementu glasjonomerowego (c). preparacji ubytków i usuwania próchnicy. Badano efekty morfologiczne wpływu na tkankę twardą i miazgę, a także wpływ gęstości energii, wskaźnika powtórzeń impulsów oraz chłodzenia sprayem wodnym. W 1998 r. Moritz i inny odkryli, że rezultaty wytrawiania szkliwa laserem były takie same jak otrzymane poprzez wytrawianie kwasem ortofosforowym. Olivi i inni potwierdzili skuteczność lasera erbowego w preparacji ubytku i usuwaniu tkanki próchniczej. Adhezja laserowa i żywiczno-kompozytowa Badania koncentrujące się wokół zagadnienia adhezji kompozytu do powierzchni leczonych laserem dawały sprzeczne rezultaty. Kwestia ta nadal pozostaje kontrowersyjna.Wielu autorów dowi o - dło, że adhezja do wyciętej lub wytrawionej laserowo zębiny i szkliwa zębów stałych jest słabsza niż ta pomiędzy zębiną i szkliwem, które zostały opracowane tradycyjną metodą obrotową oraz wytrawianiem kwasem. Badania te podkreśliły, jak istotne jest dobranie odpowiedniej mocy, aby uniknąć uszkodzeń podpowierzchniowych. Zauważono także konieczność wprowadzenia standardowych ustaleń mocy w odniesieniu do różnych substratów oraz podkreślono, że wytrawianie kwasem powinno być obowiązkowe nawet po uprzednim przygotowaniu zębiny i szkliwa laserem. Badania na zębach mlecznych wykazały, że naświetlanie zębiny laserem Er:YAG (60 mJ/2 Hz; 80 mJ/2 Hz i 100 mJ 2 Hz) przed zastosowaniem protokołu adhezyjnego niekorzystnie wpłynęły na siłę zespolenia. Inni autorzy dowiedli, że zęby mleczne leczone laserem Er, Cr:YSGG przy niskim ustawieniu mocy (0.5 W; 50 mJ) nie wymagały stosowania wytrawiania kwasem. Należy jednak pamiętać, że przy zwiększaniu mocy warto stosować wytrawianie, aby zagwarantować dostateczne wiązanie. Badania dotyczące siły pomiędzy środkiem wiążącym a szkliwem zębów mlecznych wykazały lepsze wyniki u grupy pacjentów leczonych laserem Er:YAG (60 i 80 mJ) niż u grupy kontrolnej. Efekty stosowania lasera Er:YAG o mocy 100 mJ nie różniły się z kolei od otrzymywanych po preparacji mechanicznej i wytrawieniu kwasem. Badania koncentrujące się wokół mikroprzecieków w ubytkach opracowywanych laserem dawały różne wyniki. Niektórzy autorzy, posługując się metodą penetracji barwnika doszli do wniosku, że mikroprzecieki cementów glasjonomerowych (GIC) i materiałów kompozytowych są mniejsze w przypadku ubytków leczonych laserem niż ubytków poddawanych mechanicznej obróbce wiertłem. Zgodnie z wynikami badań porównawczych nad różnymi metodami preparacji ubytków (wiercenie, abrazja powietrzna i promieniowanie laserowe), ubytki opracowywane laserem Er:YAG (300 mJ/4 Hz i 400 mJ/4 Hz) zyskały najwyższy poziom infiltracji. Z kolei po zastosowaniu lasera Er:YAG i procedury wytrawiania kwasem otrzymano lepsze dopasowanie żywicy kompozytowej do brzegu zęba (Ryc. 4 i 5). Ryc. 8a Ryc. 9a Wnioski kliniczne Preparacja ubytku laserem wiąże się z czynnikami, które mogą spowodować uszkodzenie podpowierzchniowej warstwy zębiny: płynność, gęstość mocy i długość impulsu, angulacja lasera, tryb skupienia wiązki oraz intensywność chłodzenia powietrzem i sprayem wodnym. Dlatego też podczas końcowego kondycjonowania zaleca się stosowanie niskiej mocy znamionowej zarówno do opracowywania zębiny, jak i szkliwa. Wytrawianie kwasem napromieniowanej zębiny i szkliwa eliminuje cienką warstwę uszkodzeń podpowierzchniowych, uwydatnia włókna kolagenowe i tworzy substrat pod warstwę hybrydową. Wytrawianie kwasem sprawia, że szkliwo klasy 2. i 3. Silverstoneâ€a przechodzi w klasę 1., co zwiększa możliwości adaptacyjne kompozytu. Endodoncja Wykorzystywanie laserów o różnych długościach fal jest obszernie udokumentowane w leczeniu endodontycznym dorosłych pacjentów. Brakuje jednak literatury z zakresu stosowania laserów w terapii endodontycznej dzieci. W endodoncji lasery stosowane są do pokrywania miazgi, pulpotomii i dezynfekcji kanałów korzeniowych. Opisy badań zajmujących się wydajnością laserów w podtrzymywaniu żywotności miazgi znaleźć można w bazie medycznej Pub- Med. W tej dziedzinie zazwyczaj stosuje się lasery o niskiej mocy (0.5- 1W), tryb rozproszony oraz niski wskaźnik powtórzeń i/lub tryb Super Pulse. W 1997 r. Santucci wykorzystał laser Nd:YAG do koagulacji, a cement glasjonomerowy do pokrywania miazgi. Po 6 miesiącach wskaźnik sukcesu wynosił 90%. Rok później podobne efekty osiągnął Moritz i inni â€“ 89% i Ryc. 8b 93% po roku i 2 latach w porównaniu do 68% i 66% w grupie kontrolnej leczonej wodorotlenkiem wapnia. Laser CO 2 oddziałuje na tkankę wyłącznie termicznie â€“ 90-95% energii dostarczonej do tkanki jest pochłaniana przez cienką warstwę tkanki (100 mikronów) i zamieniana na ciepło. Długości fal laserów erbowych są także praktycznie całkowicie pochłaniane przez wodę znajdującą się w powierzchownej warstwie tkanki i zamieniane na ciepło. Lasery te nie wytwarzają jednak bardzo zauważalnego efektu koagulacyjnego (Ryc. 6-8). W 2006 r. Olivi i inni dowiedli, że lasery Er, Cr:YSGG z regulowanym chłodzeniem powietrzem i wodą są doskonałym małoinwazyjnym instrumentem do usuwania próchnicy i koagulacji miazgi. Nie prowadzą do nadmiernej preparacji lub przegrzania się szczątkowej warstwy tkanki, a współczynnik żywotności zęba po 4 latach wynosi 80%. W 2007 r. ten sam autor porównał skuteczność 2 systemów laserowych (Er, Cr :YSGG i Er:YAG) z tradycyjną procedurą opartą na wodorku wapnia. Po 2 latach współczynnik sukcesu dla grupy Er, Cr wynosił 80%, dla grupy Er:YAG 75%, a dla grupy kontrolnej 63%. Ryc. 8 a i b: Efekt końcowy: kolor i morfologia zęba są odbudowane przy zastosowaniu techniki warstwowania. Pozabiegowe zdjęcie rtg (b). Ryc. 9b Ryc. 9 a i b: Pacjent w wieku 8,9 lat. Nieskomplikowane złamanie korony zęba 2.1, który wcześniej pokryto pastą Ca(OH)2 (a). Zdjęcie rtg (b).
DEN TAL TRI BU NE Po lish Edi tion Perspektywy 13 wykrywanie próchnicy preparacja ubytków (szliwo-z´bina) oraz usuwanie próchnicy traumatyczne urazy tkanki twardej i mi´kkiej zabiegi chirurgiczne endodoncja ortodoncja biostymulacja i uÊmierzanie bólu Tab. 2: Procedury w stomatologii laserowej Ryc. 10a Ryc. 10b Ryc. 10c Ryc. 10 a-c: Leczenie o minimalnym stopniu inwazyjności wykonywane laserem erbowym (a). Aplikacja systemu szkliwo-zębina oraz odbudowywanie brzegu siecznego (b). Efekt końcowy po wykończeniu i polerowaniu (c). Pulpotomia jest bardzo powszechną techniką stosowaną podczas leczenia zębów mlecznych. Chociaż potwierdzono skuteczność pulpotomii z zastosowaniem formokrezolu (rozczyn 1:5), obecnie istnieje tendencja poszukiwania alternatywnych technik ze względu na potencjalne właściwości rakotwórcze i mutagenne tego komponentu formaldehydowego. Do wykonywania pulpotomii zaczęto wykorzystywać lasery, a badania porównawcze (Pescheck i in., 2002) wykazały przewagę laserów CO 2 nad terapią formokrezolem podczas wykonywania pulpotomii zębów mlecznych. Pozytywny wynik leczenia uzyskano w 91-98% przypadków. Inne badania wykazały wyższą skuteczność trybu Super Pulse nad trybem fali ciągłej. W 1999 r. Elliot i inni także potwierdzili odwrotną korelację znaczącą pomiędzy energią laserową aplikowaną do miazgi a stopniem powstania zapalenia po 28 dniach. Autorzy tego badania po 4 latach uzyskali wskaźnik sukcesu klinicznego o wartości 99,4%, w porównaniu z 88,2% w grupie kontrolnej leczonej formokrezolem. Guelmann i inni (2002) zauważyli natomiast korelację pomiędzy procesem gojenia a wiekiem i rozmiarem wierzchołka zęba mlecznego. Laser Nd:YAG wykorzystywano także do pulpotomii zębów mlecznych. Niedawne badania wykazały wskaźnik sukcesu klinicznego o wartości 85,7% i wskaźnik sukcesu badań radiograficznych o wartości 71,42% po 12 miesiącach. W grupie formokrezolu wskaźniki sukcesu klinicznego i radiograficznego wyniósł 90,47%. Podczas gdy raporty dotyczące leczenia endodontycznego dzieci są niezwykle rzadkie, istnieją badania na temat leczenia zębów stałych za pomocą laserów diodowych oraz Nd:YAG, których bakteriobójcze właściwości wykorzystywane są podczas leczenia kanałów głównych i bocznych. Baza danych PubMed zawiera tylko jeden artykuł na temat badania poświęconego terapii laserowej zębów mlecznych. Porównuje ono efekty stosowania różnych procedur (lasery Er, Cr:YSGG, techniki ręczne oraz stosowanie instrumentów obrotowych) podczas oczyszczania i kształtowania ścian kanałów korzeniowych w zębach mlecznych. Leczenie laserem Er, Cr:YSGG dało efekty podobne do tych, osiągniętych za pomocą instrumentów rotacyjnych. Obie techniki okazały się bardziej skuteczne niż zabieg przy użyciu instrumentów ręcznych. Ukończenie oczyszczania i kształtowania kanałów techniką laserową w porównaniu z pozostałymi metodami okazało się znacznie szybsze. Wnioski kliniczne Podczas zabiegu pokrywania miazgi należy zwrócić uwagę na aplikowaną moc. Zastosowanie niskiej mocy w trybie rozproszonej wiązki oraz w trybach pulsującym i Super Pulse gwarantuje powstanie dobrej koagulacji powierzchniowej oraz dekontaminacji, która podtrzymuje żywotność pozostałej miazgi. Ze względu na charakterystyczną anatomię wierzchołka oraz głębokość penetracji laserów na podczerwień, należy wykazać się szczególną ostrożnością, stosując laser podczas oczyszczania i dezynfekcji kanałów korzeniowych zębów mlecznych. Wykorzystywanie lasera w traumatologii stomatologicznej W przypadku dziecięcych traum stomatologicznych, często związanych ze skomplikowanymi, a nawet krytycznymi przypadkami, terapia laserowa oferuje nowe możliwości leczenia. Literatura międzynarodowa nie zawiera wielu materiałów na temat laserowej terapii traumatologicznej w stomatologii. Brak także jednoznacznych wytycznych dotyczących zastosowania lasera w tej dziedzinie klinicznej, chociaż zalety terapii laserowej sprawiają, że jest ona korzystną opcją w leczeniu tkanki twardej i miękkiej oraz odkrytej miazgi. Urazy traumatyczne tkanki twardej Złamanie korony wiąże się z uszkodzeniem szkliwa i zębiny, a w złożonych przypadkach z odsłonięciem miazgi. Jak zauważono, tylko lasery erbowe mogą zagwarantować korzystne wyniki ekskawacji zęba, zmniejszając dyskomfort pozabiegowy i nadwrażliwość zęba oraz zapewniając rozwiązanie o minimalnej inwazyjności. Lasery te mogą być wykorzystywane do wykonywania całkowitej procedury zabiegowej składającej się z: preparacji i wykończenia brzegu zęba, koagulacji obnażonej miazgi (w razie potrzeby), pulpotomii lub pulpektomii oraz leczenia tkanek miękkich (Ryc. 9-10). Ułamana korona odkrywa dużą liczbę kanalików zębiny. Lasery erbowe, z niewielkim chłodzeniem sprayem wodnym lub bez chłodzenia mogą połączyć i uszczelnić kanaliki (do głębokości 4 µm), tym samym zmniejszając przepuszczalność płynów przez tkanki i nadwrażliwość zębiny. Inne lasery (diodowe, Nd:YAG, CO 2 ) także posiadają właściwości terapeutyczne. Urazy traumatyczne tkanki miękkiej Pośrednie urazy traumatyczne są związane z uszkodzeniem struktur podporowych, w szczególności kości wyrostka zębodołowego, przyzębia, dziąseł, więzadeł, wędzidełka języka oraz ust. Lasery stanowią obecnie jedną z opcji leczenia tkanki miękkiej i zapewniają dobrą koagulację (przy zachowaniu niezwykle czystego pola roboczego), skuteczne odkażanie, fotobiostymulację oraz mają właściwości przeciwbólowe. Z tych względów zaleca się stosowanie laserów w leczeniu traumatycznych urazów tkanki miękkiej. Brak konieczności zakładania szwów przyczynia się do skutecznego i szybkiego procesu gojenia się ran oraz znacznie zmniejsza dyskomfort pacjenta. W oparciu o doświadczenie autorów niniejszego artykułu można stwierdzić, że leczenie laserowe usprawnia procedury: – odkażania zębodołu po utracie zęba, – leczenia ubytku przyzębia po zwichnięciu lub nadwichnięciu zęba, – zabiegów augmentacji dziąsła w przypadku leczenia traumatycznych urazów stomatologicznych, – esekcji i plastyki dziąsła, –cięcia chirurgicznego (np. w celu usunięcia fragmentu zęba). Wnioski kliniczne Wszystkie wyżej wymienione korzyści związane ze stosowaniem terapii laserowej (tkanki twardej i miękkiej oraz odkrytej miazgi) sprawiają, że technologia laserowa jest bardzo pomocna w tej dziedzinie. Wykorzystywanie laserów małej mocy Biostymulacja i kontrola bólu (LLLT) Terapia laserem małej mocy (LLLT) lub laserem miękkim może wprowadzić pacjenta w stomatologię pozbawioną traumatycznych doświadczeń. Chociaż literatura naukowa poświęcona tym zagadnieniom jest obszerna, wciąż istnieją rozbieżności w metodologii oraz stosowanych dawkach. Stosowane na początku lasery helowoneonowe (632.8 nm) zastąpiono półprzewodnikowymi laserami diodowymi (830 nm lub 635 nm). Lasery te działają przeciwbólowo, pobudzają biostymulację oraz przyspieszają proces regeneracji tkanki, zatem wpływają na wiele systemów komórkowych (fibroblasty, makrofagi, limfocyty, komórki nabłonka, śródbłonek) i korzystnie oddziałują na mechanizm zapalny, zmniejszając fazę wysiękową i jednocześnie stymulując proces gojenia się. Procesy te są ważnymi klinicznie zaletami, szczególnie w odniesieniu do najmłodszych pacjentów o osłabionym układzie obronnym (pacjentów z cukrzycą insulino-zależną, dysfunkcją zastawki lub wadą wrodzoną, z protezami zastawek serca, a także pacjentów po chirurgicznej rekonstrukcji komory serca, chemioterapii lub napromieniowaniu). Lasery małej mocy wytwarzają moc o wartości 10/50m W, a energia promieniowania wynosi od kilku mJ do 1 lub 2 J. Już 1-3 dni po biostymulacji można zauważyć znaczne zmniejszenie opuchlizny i przyspieszone powstawanie nabłonka oraz włókien kolagenowych. Metoda LLLT ma wiele zastosowań w stomatologii, zarówno w odniesieniu do tkanek miękkich (biostymulacja zmian chorobowych, afty, opryszczki, schorzenia błony śluzowej, pulpotomia) i twardych (przyspieszenie ruchu ortodontycznego), jak i w leczeniu bólu o podłożu neurologicznym (nadwrażliwość na ból, regeneracja nerwów, bóle stawu skroniowo-żuchwowego, ból pozabiegowy oraz podrażnienia ze strony aparatu ortodontycznego). Podsumowanie Różne parametry użytkowania oraz różne rezultaty kliniczne i eksperymentalne opisywane w literaturze międzynarodowej zazwyczaj dezorientują niedoświadczonych dentystów, którzy chcieliby zastosować technologię laserową w stomatologii dziecięcej. Badania dotyczące tkanki miękkiej są konsekwentne i zgodne z ustalonymi protokołami i dzięki temu dają powtarzalne wyniki. Jest to możliwe, ponieważ stosowane lasery (diodowe, Nd:YAG, CO 2 ) działają w oparciu o tę samą technologię. W badaniach nad tkanką twardą wykorzystuje się lasery erbowe, które różnią się nie tylko długościami fal (2.780 nm i 2.940 nm), ale także ogólną budową. Przeprowadzone do tej pory badania nie mogą być ze sobą porównane z kilku powodów: gęstość i płynność mocy stanowią tylko jeden aspekt procesu dostarczania energii do tkanki docelowej. Przede wszystkim, lasery te wyposażone są w inne systemy działania: włókna optyczne (puste włókna) oraz ramiona przegubowe transmitują energię w różny sposób, więc energia docierająca do tkanki może być inna niż na wyświetlaczu. Płynność i ciśnienie systemu chłodzenia powietrzem i sprayem wodnym, długość impulsów oraz profil wiązki są kolejnymi parametrami wpływającymi na efekt końcowy oddziaływania lasera na tkankę. Sukces minimalnie inwazyjnej terapii laserowej, w której najważniejszym czynnikiem jest dobór odpowiedniej energii (minimalny skuteczny poziom), zależy także od znajomości technologii laserowej. Operator musi nauczyć się, jak precyzyjnie oddziaływać na tkanki. Przed skutecznym wykorzystaniem instrumentu należy poświęcić wiele czasu na uczenie się właściwej techniki. Aby stosowanie laserów było bezpieczne, a młodzi pacjenci w pełni skorzystali z nowej technologii, ważne jest, aby dentyści zrozumieli charakterystykę długości fal oraz ich oddziaływania z tkankami biologicznymi. Odpowiednia podejście psychologiczne do pacjenta także przyczynia się do skuteczności terapii laserowej, która często przez pacjentów i ich rodziny postrzegana jest jako prawdziwa magia. DT Piśmiennictwo dostepne u wydawcy. Kontakt Claudia Caprioglio – lek. dent., specjalista chirurg, prof. wizytujący na Uniwersytecie w Parmie (Włochy) – Via San Zeno 1 27100 Pavia, Włochy – E-mail: ac.caprioglio@tin.it Giovanni Olivi – lek. dent, prof. wizytujący na Uniwersytecie w Genui (Włochy) – Piazza F. Cucchi n. 3 Rzym, Włochy – E-mail: olivi.g@tiscali.it Maria Daniela Genovese – lek. dent., prowadzi prywatną praktykę w Rzymie, Włochy.
Page 1 and 2: 1 News Wewnątrz numeru: Implant Tr
Page 3 and 4: DEN TAL TRI BU NE Po lish Edi tion
Page 11: DEN TAL TRI BU NE Po lish Edi tion
Page 15: DEN TAL TRI BU NE Po lish Edi tion
Page 18 and 19: 2 Opinie IMPLANT TRI BU NE Po lish
Page 20 and 21: 4 Perspektywy IMPLANT TRI BU NE Po
Page 22 and 23: 2 Perspektywy ENDO TRI BU NE Po lis
Page 24: ENDO TRI BU NE Po lish Edi tion Per

DENTAL TRIBUNE

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?