26/08/2005 J. Starkopf. TÃ anestesioloogia ja - Perearstikeskus.ee
26/08/2005 J. Starkopf. TÃ anestesioloogia ja - Perearstikeskus.ee
26/08/2005 J. Starkopf. TÃ anestesioloogia ja - Perearstikeskus.ee
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>26</strong>/<strong>08</strong>/<strong>2005</strong><br />
Arstiteaduskonna 4. kursuse üliõpilastele<br />
V<strong>ee</strong> <strong>ja</strong> elektrolüütide tasakaal.<br />
Infusioonravi põhimõtted II<br />
Joel <strong>Starkopf</strong>,<br />
professor<br />
• Infusioonravi näidustused. Üldpõhimõtted<br />
• Infusioonravi läbiviimine<br />
• Infusioonravi hinnang.<br />
TÜ Anestesioloogia <strong>ja</strong> intensiivravi kliinik<br />
http://www.kliinikum.<strong>ee</strong>/aikliinik/<br />
1<br />
2<br />
Infusioonravi näidustused I<br />
Infusioonravi näidustused.<br />
Üldpõhimõtted<br />
Infusioonravi on näidustatud järgmistel <strong>ee</strong>smärkidel:<br />
• S<strong>ee</strong>detrakti väl<strong>ja</strong>langemisel v<strong>ee</strong> <strong>ja</strong> elektrolüütide<br />
füsioloogiliste va<strong>ja</strong>duste katmine, glükolüütiliste kudede<br />
glükoositarve tagamine<br />
• Patoloogiliste<br />
• väliste kadude (okse, nasogastraalaspiraat, dr<strong>ee</strong>nid, diarröa, jm)<br />
• s<strong>ee</strong>smiste kadude (3. ruum, kapilaarlekke sündroom) asendamine<br />
• Eelneva vedelikudefitsiidi korrig<strong>ee</strong>rimine<br />
3<br />
4<br />
Infusioonravi näidustused II<br />
• Rakuvälise vedeliku koostise häirete korrig<strong>ee</strong>rimine<br />
(elektrolüütide, HAT häired)<br />
• Optimaalse südame <strong>ee</strong>lkoormuse, vereringe <strong>ja</strong><br />
hapnikutranspordi tagamine<br />
• Vere hapnikukandevõime <strong>ja</strong> onkootse rõhu tagamine<br />
• S<strong>ee</strong>detrakti pikaa<strong>ja</strong>lisel väl<strong>ja</strong>langemisel täielik parenteraalne<br />
toitmine<br />
Üldpõhimõtted I – mis on priorit<strong>ee</strong>t?<br />
• Ravi alustamisel tuleb arvestada kujunenud häirete suhtelist tähtsust <strong>ja</strong><br />
vastavalt järjestada ravivõtted<br />
• Esmaseks priorit<strong>ee</strong>diks on alati stabiilse vereringe tagamiseks va<strong>ja</strong>liku<br />
ringleva vere mahu taastamine<br />
• Kõigil hüpovol<strong>ee</strong>milistel haigetel võib viivitamatult ravi alustada<br />
isotoonilise soolalahuse või kolloidlahusega, omamata laboratoorseid<br />
analüüse!<br />
• Ravi <strong>ee</strong>smärgiks on kudede perfusioon <strong>ja</strong> hapnikutransport, mitte<br />
isol<strong>ee</strong>ritult arteriaalne vererõhk.<br />
→ Kliinilised sümptomid! DO 2 = SMM x CaO 2<br />
5<br />
6<br />
J. <strong>Starkopf</strong>. TÜ <strong>anestesioloogia</strong> <strong>ja</strong><br />
intensiivravi kliinik 1
<strong>26</strong>/<strong>08</strong>/<strong>2005</strong><br />
Üldpõhimõtted II<br />
Üldpõhimõtted III<br />
• Ülekande kiirus <strong>ja</strong> haige stabilis<strong>ee</strong>rimiseks va<strong>ja</strong>lik vedelikukogus sõltub<br />
seisundi raskusest, jätkuvate kaotuste tempost <strong>ja</strong> vastusest<br />
infusioonravile<br />
• Biok<strong>ee</strong>milised häired mis va<strong>ja</strong>vad korrektsiooni esimestel raviminutitel:<br />
• Hüpoglük<strong>ee</strong>mia<br />
• Hüperkali<strong>ee</strong>mia<br />
• Krambisündroomi või teadvusehäiret põhjustav hüponatr<strong>ee</strong>mia<br />
• Krambisündroomi vallandav hüpokalts<strong>ee</strong>mia<br />
• Üldr<strong>ee</strong>gel – mida aeglasemalt kujunenud, kroonilisem on häire<br />
(hüponatr<strong>ee</strong>mia, hüpokali<strong>ee</strong>mia, tursesündroom, jm) seda aeglasem<br />
peaks olema korrektsioon !<br />
7<br />
• Ülekantavat vedelikku võib tinglikult <strong>ja</strong>otada<br />
• Korrektsiooni- e. asenduslahused<br />
• Säilitusvedelikud<br />
• Korrektsioonivedelikud – optimaalse seisundi taastamine, hüpovol<strong>ee</strong>mia<br />
korrektsioon. R<strong>ee</strong>glina isotoonilised soolalahused, kolloidlahused,<br />
verepreparaadid<br />
• Säilitusvedelik – jätkuvate kadude asendamine, füsioloogilise va<strong>ja</strong>duse<br />
katmine. Glükoosil bas<strong>ee</strong>ruv, naatriumi suhtes hüpotooniline lahus.<br />
Isotoonilise Na + lahuse osa tavalisest 1/2 ...1/3.<br />
8<br />
Üldpõhimõtted IV<br />
Üldpõhimõtted V<br />
• Infusioonravi plan<strong>ee</strong>rimine on läbiviidav stabiilses seisundis patsiendil<br />
– Arvestades ööpäevase vedelikuva<strong>ja</strong>duse ning manustades selle kas<br />
püsiinfusiooniga või kahe – õhtuse <strong>ja</strong> hommikuse – infusioonina<br />
– Vesi, elektrolüüdid <strong>ja</strong> toitained omastatakse seda paremini, mida<br />
ühtlasemalt nad on manustatud<br />
– Kaks v<strong>ee</strong>nit<strong>ee</strong>d: ühe kaudu ühtlase kiirusega füsioloogilise<br />
vedelikuva<strong>ja</strong>duse <strong>ja</strong> stabiilsete patoloogiliste kadude asendus<br />
elektrolüütide lisandiga glükoosilahusega, teine t<strong>ee</strong> optimaalse<br />
<strong>ee</strong>lkoormuse tagamiseks va<strong>ja</strong>like preparaatide ülekandeks<br />
vastavalt muutuvale hemodünaamilisele situatsioonile.<br />
9<br />
• Tüüpilised kliinilised situatsioonid: infusioonravi<br />
• Plaanilises kirurgias<br />
• Erakorralises abdominaalkirurgias<br />
• Traumahaigetel<br />
• Põletusšoki korral<br />
• Diab<strong>ee</strong>di dekompensatsiooni korral<br />
10<br />
Kas perif<strong>ee</strong>rne või tsentraalne v<strong>ee</strong>nit<strong>ee</strong>?<br />
Infusioonravi läbiviimine<br />
Perif<strong>ee</strong>rne v<strong>ee</strong>nikanüül<br />
• Ohutu, paigaldada võib õde<br />
• Kontsentr<strong>ee</strong>ritud, hüperosmolaarseid lahuseid ei saa<br />
kasutada flebiidiohu tõttu: K + mitte üle 10 mmol/ liitris,<br />
5 % glükoos<br />
Tsentraalne v<strong>ee</strong>nikanüül (v. subclavia, v. jugularis interna)<br />
• Eluohtlikud tüsistused, paigaldab arst<br />
• Kontsentr<strong>ee</strong>ritud lahuseid saab kasutada<br />
• Monitooringu võimalus<br />
11<br />
12<br />
J. <strong>Starkopf</strong>. TÜ <strong>anestesioloogia</strong> <strong>ja</strong><br />
intensiivravi kliinik 2
<strong>26</strong>/<strong>08</strong>/<strong>2005</strong><br />
• Intravenoossete lahuste infusiooni kiiruse määrab kanüüli<br />
diam<strong>ee</strong>ter, mitte kanül<strong>ee</strong>ritud v<strong>ee</strong>ni suurusega<br />
• Ei oma tähtsust, kas kanül<strong>ee</strong>ritud tsentraalne või<br />
perif<strong>ee</strong>rne v<strong>ee</strong>n<br />
Voolukiirus = (∆P • πr 4 ) / 8 µL<br />
– Kanüüli diam<strong>ee</strong>ter!<br />
– Rõhk!<br />
– Viskoossus<br />
Infusioonravi plan<strong>ee</strong>rimine<br />
• Infusioonravi plan<strong>ee</strong>rimine on läbiviidav stabiilses seisundis patsiendil<br />
• Kirurgiline haige<br />
• Haige seisundi hindamine, vedelikubilanss, ravi korrig<strong>ee</strong>rimine ~ 12<br />
tunnise intervalliga<br />
• Insensiibelsed kaod ≈ endog<strong>ee</strong>nne, oksüdatsioonil tekkiv vesi<br />
• Tüsistumata postop. perioodis peaks esimestel päevadel (1…2 päeva) ~<br />
1/3 vedelikust olema isotooniline Na + lahus<br />
13<br />
14<br />
1. Füsioloogiline va<strong>ja</strong>dus<br />
– vesi 20…40 ml/kg/ööp., sealhulgas<br />
diur<strong>ee</strong>s 0.5…1.0 ml/kg/h<br />
insensiibelsed kaod 10…15 ml/kg/ööp.<br />
– Na + 1.5…2.0 mmol/kg/ööp. (85 mmol/ööp.)<br />
– K + 1.0…1.5 mmol/kg/ööp. (50 mmol/ööp.)<br />
2. Patoloogilised kaod<br />
– nasogastraalaspiraat 80…100 mmol/l Na +<br />
– higistamine 40…50 mmol/ Na +<br />
– drenaaž kehaõõntest<br />
– ebanormaalselt suur diur<strong>ee</strong>s<br />
Glükoos infusioonravi komponendina<br />
Glükolüütiliste kudede va<strong>ja</strong>dus ~ 200 gr glükoosi ööpäevas<br />
Glükoosilahust kasutatakse, et<br />
• Tagada glükolüütiliste kudede glükoosiva<strong>ja</strong>dus<br />
• Vältida nälgusketoosi<br />
• Vältida valkude katabolismi<br />
• Viia organismi Na + vaba vett<br />
3. III vedelikuruum<br />
4. Eelnev defitsiit ?<br />
Tüsistumata postop. perioodis peaks<br />
esimestel päevadel (1…2 päeva) ~ 1/3<br />
vedelikust olema isotooniline Na + lahus<br />
15<br />
• Insuliini va<strong>ja</strong>dus 1TÜ 5 grammi glükoosi kohta<br />
16<br />
m<strong>ee</strong>s, 35.a., 85 kg<br />
op. Laparotoomia. Duod<strong>ee</strong>numi haavandi ekstsisioon, püloroplastika<br />
I postop. päeva hommik<br />
analüüsid: Hgb 1<strong>08</strong> g/l Na + 138 mmol/l urea 6.8 mmol/l<br />
Hkt 0.30 K + 5.2 mmol/l<br />
Infusioonravi hinnang<br />
diur<strong>ee</strong>s: 1200 ml<br />
nasogastraalaspiraat: 800 ml<br />
17<br />
18<br />
J. <strong>Starkopf</strong>. TÜ <strong>anestesioloogia</strong> <strong>ja</strong><br />
intensiivravi kliinik 3
<strong>26</strong>/<strong>08</strong>/<strong>2005</strong><br />
Organismi vedelikesüst<strong>ee</strong>mi seisund?<br />
Uuri haiget, mitte analüüse!<br />
• Rakuvälise vedeliku, ringleva vere mahu kliiniline hindamine<br />
Anamn<strong>ee</strong>s<br />
Arteriaalne vererõhk<br />
Diagnoos<br />
Tsentraalne v<strong>ee</strong>nirõhk<br />
Kliiniline pilt<br />
Kopsuarteri kiilurõhk<br />
Väline vedelikubilanss Diur<strong>ee</strong>s<br />
• Laboratoorsed analüüsid<br />
Hgb, Hkt<br />
Na + , osmolaarsus<br />
K +<br />
Üldvalk, albumiin, onkootne rõhk<br />
Kreatiniin, uurea<br />
Glükoos, laktaat<br />
Veregaasid, HAT<br />
19<br />
Anamn<strong>ee</strong>s<br />
• Kui kaua <strong>ja</strong> mil määral on katkenud normaalne toitumine?<br />
Joomine?<br />
• Oksendamine? Selle iseloom?<br />
• Kõhulahtisus? Selle iseloom?<br />
• Muud välised vedelikukaod?<br />
• Uriinihulga muutused?<br />
• Janu? Suu kuivamine?<br />
• Haiglatingimustes - väline vedelikubilanss?<br />
20<br />
Objektiivne staatus<br />
• Haige asend, aktiivsus? Kalduvus kollapsile?<br />
• Näojooned, silmad?<br />
• K<strong>ee</strong>le, suu limaskesta seisund?<br />
• Nahavärvus, küünte, konjuktiivide värvus?<br />
• Nahaturgor, määratav turse?<br />
• Nahaalune v<strong>ee</strong>nivõrgustik kätel <strong>ja</strong> laba<strong>ja</strong>lgadel? Kaelav<strong>ee</strong>nide täitumus?<br />
• Jäsemete - käte, laba<strong>ja</strong>lgade - temperatuur?<br />
• Hingamise iseloom? Kopsude alaosade auskultatsioon<br />
• Pulsisagedus, iseloom?<br />
• Arteriaalne vererõhk?<br />
• Maksa palpatsioon<br />
• Lokaalsed vedelikukogumid – pehmed koed, kõhuõõs, pleuraõõs,<br />
Hüpovol<strong>ee</strong>mia<br />
• Anamn<strong>ee</strong>sis:<br />
• ringleva veremahu langus – äge krooniline verekaotus, füüsiline<br />
inaktiivsus, valguvaegus, arteriaalne hüpertensioon ilma<br />
südamepuudulikkuseta<br />
• rakuvälise vedeliku mahu langus – defitsiit välises<br />
vedelikubilansis, 3. vedelikuruumi teke, oliguuria või patoloogiline<br />
polüuuria<br />
• Tüh<strong>ja</strong>d, halvasti jälgitavad perif<strong>ee</strong>rsed v<strong>ee</strong>nid, madal tsentraalne<br />
venoosne rõhk, kopsuarteri kiilumisrõhk<br />
• Janutunne<br />
vedelik mao- või soolevalendikus? 21<br />
22<br />
Hüpovol<strong>ee</strong>mia<br />
• Arteriaalne hüpotoonia<br />
• Tahhükardia (massiivse verekaotuse korral võib algselt esineda<br />
bradükardia)<br />
• Verekaotuse puhul: kalduvus ortostaatilisele kollapsile, väike<br />
südamevari rindkere röntgenfilmil. Manifestsel juhul hemorraagiline<br />
šokk<br />
• Rakuvälise vedeliku mahu languse puhul: nõrkus, apaatia, hiljem<br />
teadvuse hägunemine, kooma. Isutus, iiveldus. Kollab<strong>ee</strong>runud v<strong>ee</strong>nid,<br />
teravnenud näojooned, aukuvajunud silmad. Kuiv k<strong>ee</strong>l.<br />
• Oliguuria, üleminekuga anuuriaks.<br />
23<br />
Hüpervol<strong>ee</strong>mia<br />
• Anamn<strong>ee</strong>sis:<br />
• ringleva veremahu tõus – vere preparaatide <strong>ja</strong>/või kolloidaalsete<br />
vereasenda<strong>ja</strong>te võimalik ületransfusioon, südame paispuudulikkus,<br />
v<strong>ee</strong> <strong>ja</strong> Na + retensioon<br />
• rakuvälise vedeliku mahu tõus – RVV mahu suurenemisega<br />
kulgev põhihaigus, positiivne vedelikubilanss infusioonravil<br />
• Veremahu tõus: täitunud perif<strong>ee</strong>rsed v<strong>ee</strong>nid (kaelav<strong>ee</strong>nid!), kõrgenenud<br />
tsentraalne venoosne rõhk, kopsuarteri kiilumisrõhk<br />
• Rakuvälise vedeliku mahu tõus: subkutaanse koe <strong>ja</strong> naha turselisus,<br />
pastoossus, periorbitaalne turse, skl<strong>ee</strong>rade turse. Anasarka, astsiit,<br />
hüdrotooraks.<br />
24<br />
J. <strong>Starkopf</strong>. TÜ <strong>anestesioloogia</strong> <strong>ja</strong><br />
intensiivravi kliinik 4
<strong>26</strong>/<strong>08</strong>/<strong>2005</strong><br />
Hüpervol<strong>ee</strong>mia<br />
• Hingeldus, paisunähud kopsuringes kopsuturse tekkimiseni.<br />
Krepitatsioonid kopsude auskultatsioonil. PaO 2 langus.<br />
• Maksa kiire suurenemine (kergesti sedastatav imikutel)<br />
• Positiivne kaaluiive<br />
• Tahhükardia<br />
Südame täitumisrõhud ringleva veremahu<br />
param<strong>ee</strong>tritena<br />
Infusioonravi <strong>ee</strong>smärgiks on piisava hapniku transpordi tagamine<br />
Südame löögimahu määravad<br />
– <strong>ee</strong>lkoormus<br />
– kontraktiilsus<br />
– kontraktsiooni koordin<strong>ee</strong>ritus<br />
– järelkoormus<br />
DO 2 = SMM x CaO 2<br />
Infusioonravi peaks tagama optimaalse venoosse naasu, <strong>ee</strong>lkoormuse<br />
südamele – südamekiudude lõppdiastoolse venituse<br />
25<br />
Eelkoormuse hindamiseks sobivad<br />
– tsentraalne venoosne rõhk<br />
– kopsuarteri kinnikiilumisrõhk<br />
– ehhokardiograafia<br />
<strong>26</strong><br />
Tsentraalne venoosne rõhk<br />
• Normaalne tsentraalse venoosse rõhu väärtus noortel inimestel 0...5 cm<br />
H 2 O, vanemealistel 5...10...12 cm H 2 O<br />
• Tsentraalse venoosse rõhu määravad veremaht venoosses süst<strong>ee</strong>mis,<br />
venoosse süst<strong>ee</strong>mi toonus, parema südamepoole pumbafunktsioon,<br />
kehaasend, keskmine intratorakaalne rõhk<br />
• Juhitaval hingamisel tsentraalne venoosne rõhk tõuseb (intratorakaalne<br />
rõhk!)<br />
• Infusioonravi <strong>ee</strong>smärgiks on väl<strong>ja</strong> tiitrida iga haige <strong>ja</strong>oks individuaalne<br />
Starlingi kõver. Leida täitumisrõhk, mille korral südame minutimaht<br />
enam ei parane, kõver läheb üle platooks.<br />
27<br />
28<br />
Infusiooni koguse,<br />
kiiruse <strong>ja</strong> lahuse otsustamisel pea silmas<br />
• Haige vanus<br />
• Kaasuvad haigused<br />
• Test-infusioon: 250...500 ml kiiresti, kas parandab<br />
hemodünaamikat?<br />
• Vanemaealised patsiendid, eriti kaasuvate haiguste (kopsu-,<br />
südamepatoloogia) esinemisel, võivad va<strong>ja</strong>da inotroopset<br />
toetust kohe ravi algusest, parall<strong>ee</strong>lselt vedelikudefitsiidi<br />
asendamisega.<br />
29<br />
Vedelikuseisundi häired ägeda kõhu puhul I<br />
• Hüpovol<strong>ee</strong>mia<br />
– Sõltuvalt põhihaigusest <strong>ja</strong> anamn<strong>ee</strong>si pikkusest<br />
– Strangulatsiooniileuse, rohke valgurikka eksudaadiga üldperitoniit<br />
– Jämesooleiileus – üldseisund häirunud vähem<br />
• Na + ravile saabudes normis või langenud, jätkuvad kaod ~<br />
isotoonilised.<br />
• Operatsiooni<strong>ee</strong>lne <strong>ja</strong> –aegne infusioon isotooniline lahus,<br />
kolloidid<br />
• Infusioonravi alustada kohe haiglasse saabumise järgselt!<br />
30<br />
J. <strong>Starkopf</strong>. TÜ <strong>anestesioloogia</strong> <strong>ja</strong><br />
intensiivravi kliinik 5
<strong>26</strong>/<strong>08</strong>/<strong>2005</strong><br />
Vedelikuseisundi häired ägeda kõhu puhul II<br />
• Oliguuria <strong>ja</strong> tahhükardia esmane ravi peritoniidihaigel ei ole<br />
furosemiid <strong>ja</strong> digoksiin. Ka südamehaigetel<br />
• Hinda põh<strong>ja</strong>likult organismi vedelikesüst<strong>ee</strong>mi seisundit<br />
• Ka eakatel patsientidel võib esmaseks seisundi<br />
stabilis<strong>ee</strong>rimiseks osutuda va<strong>ja</strong>likuks agressiivne<br />
infusioonravi<br />
• Hinda organismi seisundit hoolikalt ka ravi a<strong>ja</strong>l - väldi<br />
üleinfusiooni!<br />
• Kõigil pika anamn<strong>ee</strong>siga, tüsistunud kuluga või <strong>ee</strong>lnevalt<br />
kahhektilistel haigetel on otstarbekas postoperatiivselt kohe<br />
rakendada parenteraalset toitmist<br />
31<br />
J. <strong>Starkopf</strong>. TÜ <strong>anestesioloogia</strong> <strong>ja</strong><br />
intensiivravi kliinik 6
Change language