Pneumoonia - Perearstikeskus.ee
Pneumoonia - Perearstikeskus.ee
Pneumoonia - Perearstikeskus.ee
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Pneumoonia</strong>d ehk kopsupõletikud<br />
Alan Altraja<br />
TÜ Kopsukliinik 2005 (parand. sügis 2006)<br />
<strong>Pneumoonia</strong> e. kopsupõletik<br />
Olemus: äge infektsioosne põletik kopsu alveolaartasandil (kroonilise pneumoonia mõiste puudub)<br />
Definitsioon: Röntgenoloogiliselt sedastatavad värsked või progress<strong>ee</strong>ruvad kopsuinfiltraadid + 1-2<br />
järgnevast:<br />
• tekkinud või süvenenud köha<br />
• tekkinud või suurenenud rögaeritus<br />
• tekkinud või süvenenud hingeldus<br />
• palavik<br />
• pneumooniale iseloomulik auskultatoorne leid (kuulatlusleid)<br />
• bakteriaalsele infektsioonile iseloomulik laboratoorne leid (CRV↑, leukotsütoos↑, vasakule nihe<br />
valgeverepildis, SR↑)<br />
<strong>Pneumoonia</strong> definitsioon – obligatoorne diagnoosimise <strong>ee</strong>ldus!<br />
<strong>Pneumoonia</strong>d<br />
• On oluline osa alumiste hingamist<strong>ee</strong>de infektsioonidest (viimased on v<strong>ee</strong>l äge bronhiit, kroonilise<br />
bronhiidi ägenemine jt.)<br />
• <strong>Pneumoonia</strong> on:<br />
• Tavalisemaid haigestumise põhjusi<br />
• Tavalisemaid infektsioone esmatasandi arstiabis<br />
• Surma põhjuste seas 5. kohal (Niederman et al., 1998)<br />
• Otseseks surma põhjuseks 7 x 10 6 in. aastas (WHO 1997)<br />
• 1. kohal surma põhjustest infektsioonide hulgas<br />
• On olemuselt infektsioon, kuid ei ole nakkushaigus!<br />
<strong>Pneumoonia</strong>te klassifits<strong>ee</strong>rimine<br />
Tekke situatsiooni järgi<br />
• Keskkonnatekkene e. olmepneumoonia (tekib väljaspool haiglasviibimist – on kõige tavalisem)<br />
• Tervishoiuga seotud pneumoonia (“Health care-associated pneumonia”) – pneumoonia, mis tekib<br />
mistahes seoses tervishoiut<strong>ee</strong>nuste osutamisega (akuutravist pikaraviosakonna ja hooldekoduni):<br />
o Haiglatekkene e nosakomiaalpneumoonia – haiglaravil olevatel isikutel, kes on olnud<br />
hospitalis<strong>ee</strong>ritud muudel põhjustel vähemalt 48 tundi<br />
Ventilaatorpneumoonia (“Ventilator-associated pneumonia”) – mehhaanilisel ventilatsioonil olevatel<br />
patsientidel tekkiv<br />
Nn hooldekodupneumoonia – hooldekodus või pikaravis viibivatel inimestel, kes on ravil viibinud vähemalt 14<br />
päeva, omab nii keskkonnatekkesele pneumooniale kui nosakomiaalpneumooniale omaseid jooni<br />
Haiguspildi, haiguskulu ja vastavalt etioloogia ning patsiendikäsitluse iseloomu järgi<br />
• Tüüpiline – klassikaline haiguspilt, klassikaline tekitaja Streptococcus pneumoniae<br />
• Atüüpiline<br />
o Rida eriomadusi, klassikalised tekitajad: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae,<br />
Legionella spp.<br />
o Ei ole alati täheldatavad pneumoonia klassikalised sümptomid ja tunnused<br />
o Tekitajaid ei õnnestu kultiv<strong>ee</strong>rida rutiinsöötmete<br />
Puudub selge kliiniline korrelatsioon “atüüpilise” ja “tüüpilise” pneumoonia ning vastavate tekitajate<br />
vahel: järelikult ei saa neid kliinilise pildi alusel kindlalt eristada!<br />
Raskusastme järgi: kliinilise tähenduse seisukohast oluline, kas pneumoonia on raske või mitteraske<br />
• Mitteraske (kerge + keskmine)<br />
• Raske:<br />
o Rida krit<strong>ee</strong>riume klassifits<strong>ee</strong>rimaks raskena<br />
<strong>Pneumoonia</strong>d e kopsupõletikud 1
o Tõsine kulg<br />
o Suur tüsistuste tõenäosus<br />
o Suur ebasoodsa lõppe tõenäosus<br />
Röntgenoloogilis-morfoloogilise iseloomu järgi:<br />
• Koldeline e. bronhopneumoonia<br />
• Lobaarne e. krupoosne – haarab tervikuna vähemalt üht sagarat<br />
• Preval<strong>ee</strong>ruvalt interstitsiaalne<br />
Aspiratsioonipneumoonia kui pneumoonia variant<br />
• → s<strong>ee</strong>dekulgla sisaldise aspir<strong>ee</strong>rimisest tulenev põletik:<br />
• 3 olulist kahjustuse komponenti:<br />
o K<strong>ee</strong>miline põletik<br />
o Hingamist<strong>ee</strong>de sulgus vedelikust või võõrkehast, obstruktsioon limaskesta tursest<br />
o Infektsioon<br />
<strong>Pneumoonia</strong> patogen<strong>ee</strong>s<br />
Tervel inimesel alveolaartasand steriilne – seda tagavad:<br />
• mukotsiliaarne kliirens<br />
• sekr<strong>ee</strong>di ensüümid<br />
• fagotsüt<strong>ee</strong>rivad rakud (alveolaarmakrofaagid, polümorfonukleaarsed leukotsüüdid)<br />
<strong>Pneumoonia</strong> tekkeks vajalikud <strong>ee</strong>ldused:<br />
1. Infektsiooni sattumine ja fiks<strong>ee</strong>rumine alveolaartasandile<br />
• aspir<strong>ee</strong>rimisel (ülemiste hingamist<strong>ee</strong>de materjal)<br />
• hematog<strong>ee</strong>nsel t<strong>ee</strong>l<br />
• inhalatsiooni t<strong>ee</strong>l<br />
2. Soodustavad tegurid - kõik, mis kahjustab:<br />
• mukotsiliaarsüst<strong>ee</strong>mi<br />
• alveolaarmakrofaagise funktsiooni<br />
(Ägedad juhtehingamist<strong>ee</strong>de infektsioonid, suitsetamine jne.)<br />
Infits<strong>ee</strong>ritud sekr<strong>ee</strong>di aspiratsioon<br />
• Ülemistes hingamist<strong>ee</strong>des esineb mikrofloora – kolonisatsioon sealh. pneumoonia tekitajatega<br />
• Infits<strong>ee</strong>ritud sekr<strong>ee</strong>di aspiratsiooni võib esineda:<br />
• Teadvuse piiratuse olukordades:<br />
o tervetel inimestel magamise ajal<br />
o narkoosi vm. teadvusetusseisundi ajal<br />
o alkoholi- vm. Joobes<br />
• Invasiivsete manipulatsioonidega seoses:<br />
o nasogastraalsondi kasutamisel<br />
• Juhtehingamist<strong>ee</strong>de haigusseisundite puhul:<br />
o kõriturse puhul<br />
o kõri neuromuskulaarsete häirete korral<br />
o trahheobronhiaalpuu vigastuste korral<br />
o lokaalse obstruktsiooni (kasvaja, võõrkeha) korral<br />
o Ärritavate/söövitavate gaaside ja aurude ning infits<strong>ee</strong>ritud aerosoolide sissehingamisel<br />
• Kopsuparenhüümi enda <strong>ee</strong>lneva kahjustuse foonil:<br />
o südamehaiguste või rindkere kontusioonil tekkiva kopsuturse korral<br />
o kopsuvereringe häirete korral (kopsuembooliad, infarkt)<br />
<strong>Pneumoonia</strong> patogen<strong>ee</strong>s<br />
• Bakteriaalse kolonisatsiooni ja infektsiooni arengu <strong>ee</strong>lduseks mikroorganismide adhesioon<br />
perem<strong>ee</strong>sorganismi alveolaarepit<strong>ee</strong>lile “retseptor-ligand”-printsiibil<br />
o Algfaasis patog<strong>ee</strong>nsete mikroorganismide fagotsütoos (alveolaarmakrofaagide ja<br />
polümorfonukleaarsete neutrofiilide poolt)<br />
o Antig<strong>ee</strong>ni presentatsioon → immuunvastuse kujunemine<br />
<strong>Pneumoonia</strong>d e kopsupõletikud 2
↓↓↓<br />
o Lümfotsüüdid produts<strong>ee</strong>rivad tsütokiine → osalevad põletiku arengus, aktiv<strong>ee</strong>rivad<br />
alveolaarmakrofaage, stimul<strong>ee</strong>rivad fagotsüütide migratsiooni, aktiv<strong>ee</strong>rivad<br />
komplementsüst<strong>ee</strong>mi<br />
Lokaalsete kaitsesüst<strong>ee</strong>mide puudulikkuse korral infektsioon pääseb regionaalsetesse lümfisõlmedesse →<br />
bakteri<strong>ee</strong>mia<br />
Bakteri<strong>ee</strong>mia → metastaatiliste infektsioonikollete võimalus<br />
Soodsa kulu korral arenevad haigustekitajale spetsiifilised antikehad, intensiivistub fagotsütoos, algab<br />
paranemine<br />
<strong>Pneumoonia</strong> on patomorfoloogiliselt põletikulis-infiltratiivne protsess<br />
Kopsukoe nekroos pneumoonia koldes (abstsed<strong>ee</strong>rumine) - ei ole tavaline, tekib vaid nn. erandjuhtudel:<br />
• haigustekitaja eriliste omaduste korral (koekahjustust põhjustavad ekso- ja endotoksiinid, aktiivsed<br />
proteaasid, mukopolüsahharidaasid jne.)<br />
• massiivse infits<strong>ee</strong>rumise korral<br />
• organismi kaitsesüst<strong>ee</strong>mide oluliste häirete korral<br />
<strong>Pneumoonia</strong> sümptomatoloogia ja haiguspilt<br />
<strong>Pneumoonia</strong> sümptomatoloogia võib olla erinev eri tekitajate ja haiguse erinevate vormide puhul<br />
Tüüpilisele bakteriaalsele pneumooniale on iseloomulik:<br />
• järsk algus temperatuuri tõusu, nõrkuse ja külmavärinatega<br />
• koldelise pneumoonia puhul <strong>ee</strong>lneb ägeda respiratoorse infektsiooni või kroonilise bronhiidi ägenemise<br />
pilt<br />
• võib lisanduda köha<br />
• veriköha harv, kuigi raskematel juhtudel esineb punakat veresegust röga (eriti kui tekitajaks on S.<br />
pneumoniae)<br />
• sageli torkava iseloomuga (pleuriitiline) valu haigel rindkerepoolel<br />
• rögaeritus esineb, kuid ei ole algfaasis iseloomulik<br />
• ulatuslikuma protsessi või tugeva pleuraalse valusündroomi puhul võib esineda hingeldus<br />
Objektiivne leid pneumoonia korral<br />
Vaatlus:<br />
• herpes labialis (lobaarse pneumoonia puhul sageli)<br />
• ulatuslike vormide puhul tsüanoos, hingeldus<br />
• haaratud poole mahajäämus hingamisel<br />
Perkussioon:<br />
• kopsukõla lühenemine või tumestus (ulatuslike ja lobaarsete protsesside puhul kui ulatuvad rindkere<br />
seina lähedusse)<br />
Auskultatsioon:<br />
• Alveog<strong>ee</strong>nsed räginad – krepitatsioonid<br />
• lobaarse vormi puhul haiguse algul lühiaegselt crepitatio indux, kui alveoolid täituvad eksudaadiga →<br />
vaid bronhiaalne hingamiskahin, paranemisel teatud ajal crepitatio redux<br />
• koldelise, kuid rindkere seina lähedusse ulatuvate protsesside puhul → p<strong>ee</strong>nemullilised räginad (“fine<br />
crackles”) või krepitatsioonid<br />
Kommentaar<br />
Protsessid, mis lokalis<strong>ee</strong>ruvad sügavamale kui 3-5 cm rindkereseinast, ei ole perkutoorselt ja auskulatoorselt<br />
määratletavad<br />
R<strong>ee</strong>glipäraselt on vaene füüsikaline leid ka atüüpiliste pneumooniate puhul<br />
Laboratoorne leid pneumoonia korral<br />
Vereanalüüsid:<br />
Bakteriaalsele infektsioonile iseloomulik leid:<br />
• s<strong>ee</strong>rumi c-reaktiivse valgu (CRV) kontsentratsiooni tõus<br />
<strong>Pneumoonia</strong>d e kopsupõletikud 3
• leukotsütoos<br />
• vasakule nihe leukotsüütide valemis<br />
• settereaktsiooni (SR) kiirenemine<br />
Atüüpilise pneumoonia puhul on nimetatud muutused kliinilistes analüüsides tagasihoidlikud<br />
Röga (kui esineb):<br />
tüüpilisele pneumooniale iseloomulikröga limane, limasmädane või mädane röga<br />
• roostekarva röga → lobaarsete vormide puhul (sageli seoses S. pneumoniae’ga)<br />
• harva on röga vere lisandiga (→ lobaarsed vormid)<br />
<strong>Pneumoonia</strong> röntgenleid<br />
• Ebateravalt piirdunud, mitmesuguse kuju ja suurusega varjustuskolle või kolded<br />
o sagedamini alumistes kopsuosades<br />
o fooniks jämenenud, tugevnenud joonis, mille põhjuseks põletikuline vasodilatatsioon ja<br />
hüper<strong>ee</strong>mia<br />
• Iseloomulik on kollete laatumine<br />
• Mõnikord vastava poole kopsuvärati varju suurenemine<br />
• Kahepoolse protsessi puhul kolded ebasümm<strong>ee</strong>triliselt<br />
• Lobaarsetel ja segmentaarsetel vormidel → vastavate sagarate või segmentide homog<strong>ee</strong>nne varjustus<br />
bronhivalendike säilimisega (nn. “õhkbronhogramm”)<br />
• Haaratud kopsuosa või poole maht ei muutu oluliselt (pigem võib suureneda)<br />
• Mahu kootumisel →alternatiivne põhihaigus kõne all<br />
Joonis 1<br />
77-aastane m<strong>ee</strong>spatsient: rögast isol<strong>ee</strong>ritud nii S. pneumoniae kui H. influenzae. Näha ebateravalt piirdunud,<br />
mitmesuguse kuju ja suurusega laatunud varjustuskolded paremal kesk- ja alasagaras.<br />
<strong>Pneumoonia</strong>d e kopsupõletikud 4
Joonis 2<br />
“Positiivne dünaamika”: sama 77-aastane m<strong>ee</strong>spatsient, kes <strong>ee</strong>lmisel joonisel, kuid 9 päeva<br />
hiljem
Joonis 3<br />
81-aastane naispatsient kopsupõletikuga peamiselt paremal ülasagaras
CT-leid pneumoonia korral<br />
Joonis 4<br />
Sama 81-aastane naispatsient, kes <strong>ee</strong>lmisel joonisel: kopsupõletik peamiselt paremal ülasagaras. Näha<br />
õhkbronhogramm, samuti tuleb ilmsiks paremal pleuraefusioon<br />
<strong>Pneumoonia</strong>d e kopsupõletikud 7
<strong>Pneumoonia</strong> röntgenleid – kiire “positiivne dünaamika” e. radioloogiline paranemine<br />
Joonis 5<br />
62-aastane naispatsient kopsupõletikuga. Tüüpiline<br />
kopsupõletik esineb sagedamini alasagarates;
Joonis 6<br />
Kiire “positiivne dünaamika” e. radioloogiline paranemine: Sama 62-aastane naispatsient kopsupõletikuga,<br />
kes <strong>ee</strong>lmisel joonisel. Tüüpiline kopsupõletik esineb sagedamini alasagarates;
Parapneumooniline efusioon - pneumoonia sage komplikatsioon<br />
Joonis 7<br />
M<strong>ee</strong>spatsient abstsed<strong>ee</strong>ruva kopsupõletikuga vasaku kopsu ülasagaras (lingulas). Külgülesvõttel on<br />
selgemini näha pleuraefusioon, mis otseülesvõttel summ<strong>ee</strong>rub osaliselt infiltraadi varjuga. Lisaks<br />
vasakpoolne diafragma elevatsioon.<br />
<strong>Pneumoonia</strong>d e kopsupõletikud 10
Abstsed<strong>ee</strong>rumine - pneumoonia sage komplikatsioon<br />
Joonis 8<br />
47-aastane m<strong>ee</strong>spatsient abstsed<strong>ee</strong>ruva kopsupõletikuga. Paremas kopsus näha infiltraat,<br />
millesse on tekkinud ulatuslik destruktsioon e. lagunemine, samuti vedelikunivoo
Joonis 9<br />
27-aastane prügimäel elav m<strong>ee</strong>spatsient abstsed<strong>ee</strong>ruva kopsupõletikuga vasaku kopsu<br />
ülasagaras. Näha infiltraat destruktsiooni e. lagunemise ja vedelikunivooga<br />
<strong>Pneumoonia</strong> diagnostika<br />
<strong>Pneumoonia</strong> diagnoosi nõutavaks <strong>ee</strong>ltingimuseks on definitsiooni nõuete täitumine<br />
• radioloogiliselt sedastatavad värsked või progress<strong>ee</strong>ruvad kopsuinfiltraadid koos 1-2<br />
muu kliinilise elemendiga<br />
1.Anamnestilised andmed – suunatud iseloomulike haigustunnuste ja haiguskulu<br />
väljaselgitamisele<br />
2.Vajalikud järgmiste uuringute tulemused:<br />
• röntgenogrammid kopsudest kahes projektsioonis<br />
• füüsikaline uurimine<br />
• kliiniline vereanalüüs + CRV sisalduse määramine<br />
• Real juhtudest vajalik haigustekitaja(te) (patog<strong>ee</strong>nide) väljaselgitamine (etioloogiline<br />
diagnoos)
<strong>Pneumoonia</strong> etioloogia selgitamise põhimõtted<br />
Etioloogilise diagnoosi otstarbekus vaieldav:<br />
• esmane ravi on alati empiiriline, kuna ei tohi viibida<br />
• etioloogia selgitamine sageli aeganõudev, kallis ja vähe tulemuslik (õnnestub kuni 50%) ega vii ravi<br />
muutmisele<br />
• empiiriline ravi sageli tulemuslik mitteraske pneumooniaga patsientidel<br />
Haigustekitajate selgitamine siiski oluline:<br />
• piirkondades, kus on kohaliku segafloora liigiline koosseis ja resistentsuse andmed on teadmata<br />
• vanematel inimestel (>65 aastat)<br />
• patsientidel kaasuvate haigustega<br />
• rasketel, suure komplikatsiooni- või surmariskiga juhtudel<br />
• ebaõnnestunud ravi korral<br />
<strong>Pneumoonia</strong> etioloogia selgitamise m<strong>ee</strong>todid<br />
Uuritav materjal ja m<strong>ee</strong>todid selle saamiseks:<br />
• tavaline röga<br />
• induts<strong>ee</strong>ritud röga<br />
• bronhoskoopia aspiratsioonimaterjali saamiseks haiguskoldest erinevate m<strong>ee</strong>toditega – olulised on<br />
m<strong>ee</strong>tmed kontaminatsiooni vältimiseks<br />
• transtorakaalne punktsiooni materjali saamiseks otse haiguskoldest<br />
• bakteri<strong>ee</strong>mia kahtlusel verekülvid (3 x tunniste vahedega)<br />
• transtrahheaalne kateteris<strong>ee</strong>rimine (vähe kasutatav)<br />
• s<strong>ee</strong>rum, uriin jt. teatud tekitajate kahtlusel<br />
Oluline: materjali kvalit<strong>ee</strong>t ja õige käitlemine<br />
• mikroskoopiline uurimine (värvimg Gram’i j.)<br />
• kultiv<strong>ee</strong>rimine<br />
• erim<strong>ee</strong>todid (seroloogilised jt. immuunanalüüsi m<strong>ee</strong>todid)<br />
Esmane mikrobioloogiline test, millest võib juhinduda ravi valikul<br />
Röga ägepreparaadi värving Gram’i j.<br />
• Grampositiivsed diplokokid (S. pneumoniae?)<br />
• Grampositiivsed ahelkokid (Streptococcus spp.?)<br />
• Grampositiivsed kobarkokid (Staphylococcus spp.?)<br />
• Grampositiivsed komakujulised organismid (Nocardia asteroides) – harva transplantaadipatsientidel<br />
• Gramnegatiivsed diplokokid (Neisseria spp., n<strong>ee</strong>rukujulised - M. catarrhalis)<br />
• Gramnegatiivsed (pleomorfsed) kokobatsillid (Haemophilus spp.?)<br />
• Gramnegatiivsed pulkbakterid (Enterobakterid, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.) – mõnikord 2-kaupa<br />
otsakuti koos<br />
• Ei ole domin<strong>ee</strong>rivat mikroorganismi – atüüpilised tekitajad, viirused või ei ole materjal adekvaatselt<br />
võetud<br />
<strong>Pneumoonia</strong> diagnoosi vormistamine<br />
Esitada<br />
• Radioloogilis-morfoloogiline tüüp<br />
• protsessi lokalisatsioon poolte ja sagarate järgi<br />
• võimalusel etioloogia<br />
• Võib täpsustada raskusastet<br />
<strong>Pneumoonia</strong> diferentsiaaldiagnoos<br />
Erinevad haigusseisundid, mille korral võib esineda pneumooniaga sarnane kliiniline või radioloogiline leid või<br />
mõlemad<br />
• Äge bronhiit<br />
• Kroonilise bronhiidi ägenemine<br />
• Kopsutuberkuloos (<strong>ee</strong>skätt infiltratiivne ja koldeline, vahel ka dissemin<strong>ee</strong>runud kopsutuberkuloos)<br />
• Kopsuarteri emboolia (mõnel juhul infarktpneumoonia)<br />
• Kopsu kasvajad (<strong>ee</strong>skätt pahaloomulised)<br />
<strong>Pneumoonia</strong>d e kopsupõletikud 13
• Eosinofiilsed pneumooniad<br />
• Obliter<strong>ee</strong>riv bronhioliit<br />
• Difuussed parenhümatoossed kopsuhaigused (k.a. idiopaatilised interstitsiaalsed pneumooniad: IPF,<br />
DIP, RB-ILD, AIP, NSIP, COP, LIP), infiltraadid süst<strong>ee</strong>msete jt. organite haiguste korral)<br />
• Teised harvaesinevad kopsuhaigused<br />
Äge bronhiit ja kroonilise bronhiidi ägenemine pneumoonia diferentsiaaldiagnoosina<br />
Bronhiidi korral:<br />
• radioloogiliselt ei nähta kopsudes infiltratiivset tüüpi varjustust•auskultatsioonil ei kuulda krepitatsioone<br />
või p<strong>ee</strong>nemullilisi räginaid •põletikumuutused vereanalüüsides on vähem väljendunud<br />
• CRV kontsentratsiooni tõus on vähem väljendunud<br />
Äge bronhiit või pneumoonia – röntgenogrammi vajadus<br />
Suure tõenäosusega võib loobuda rindkere röntgenoloogilisest uuringust ja välistada pneumoonia kui (Snow<br />
et al., Ann Intern Med 2001) varasemalt tervetel ja alla 65-aastastel isikutel:<br />
o Ei esine eluliste näitajate kõrvalekaldeid:<br />
• Südame löögisagedus
Infiltratiivne kopsutuberkuloos pneumoonia diferentsiaaldiagnoosina<br />
Joonis 10<br />
• Parem palaviku taluvus<br />
• Väga vaene auskultatoorne leid<br />
• Põletikumuutused vereanalüüsides (k. a. CRV kontsentratsiooni tõus) tagasihoidlikud<br />
• Tuberkuloositekitajate leid!<br />
• Infiltraadid paiknevad enam ülemistes kopsuosades<br />
• Sageli destruktsioone (lagunemist)<br />
• Leid tihti suurem, kui lubab oletada subjektiivne haiguspilt<br />
<strong>Pneumoonia</strong>d e kopsupõletikud 15
Joonis 11<br />
• Mõnikord leid pneumoonia omast raskesti eristatav<br />
• Parem palaviku taluvus<br />
• Väga vaene auskultatoorne leid<br />
• Põletikumuutused vereanalüüsides (k. a. CRV tõus) tagasihoidlikud<br />
• Tuberkuloositekitajate leid!<br />
• Leid tihti suurem, kui lubab oletada subjektiivne haiguspilt<br />
<strong>Pneumoonia</strong>d e kopsupõletikud 16
Dissemin<strong>ee</strong>runud kopsutuberkuloos<br />
Joonis 12<br />
• nfiltraadid paiknevad enam ülemistes kopsuosades<br />
• Sageli destruktsioone (lagunemist)<br />
• Väga vaene auskultatoorne leid<br />
• Põletikumuutused vereanalüüsides (k. a. CRV tõus) tagasihoidlikud<br />
• Tuberkuloositekitajate leid – ainus spetsiifiline tunnus!<br />
Pahaloomulised kopsukasvajad pneumoonia diferentsiaaldiagnoosina<br />
• puudub pneumooniale iseloomulik kliiniline haiguspilt (äge algus kõrge palavikuga, nõrkusega<br />
• tsentraalse kasvaja korral tihti varjustatud kopsuosa maht vähenenud – kopsus obstruktiiv-atelektaatiline<br />
pneumoniit või (osaline) atelektaas<br />
• tsentraalse kasvaja kahtlusel ? bronhoskoopia koos biopsia ja haritsõtoloogiaga<br />
• perif<strong>ee</strong>rse kasvaja “pneumooniline variant” (tavaliselt bronhioloalveolaarne kartsinoom) → raske<br />
diferentsida protrahh<strong>ee</strong>ritud kuluga pneumooniast<br />
• → ei allu antibakteriaalsele ravile<br />
• perif<strong>ee</strong>rse kasvaja tõestus:<br />
• → bronhiaspiraadi tsütoloogiline uuring<br />
• → transtorakaalne nõelbiopsia<br />
• → torakoskoopial tehtud biopsiaga<br />
<strong>Pneumoonia</strong>d e kopsupõletikud 17
Joonis 13<br />
Algselt kopsupõletikuna trakt<strong>ee</strong>ritud epidermoidne vähk parema kopsu alasagaras 66-aastasel<br />
m<strong>ee</strong>spatsiendil. Paremal 1 kuu hiljem kui vasakul, patsient vahepeal saanud pneumoonia ravi.<br />
Joonis 14<br />
Algselt kopsupõletikuna trakt<strong>ee</strong>ritud epidermoidne vähk parema kopsu alasagaras 66-aastasel<br />
m<strong>ee</strong>spatsiendil. Külgülesvõtted. Paremal 1 kuu hiljem kui vasakul, patsient vahepeal saanud pneumoonia<br />
ravi.<br />
<strong>Pneumoonia</strong>d e kopsupõletikud 18
Joonis 15<br />
Algselt kopsupõletikuna trakt<strong>ee</strong>ritud epidermoidne vähk parema kopsu alasagaras 66-aastasel<br />
m<strong>ee</strong>spatsiendil. Sama patsient, keda kujutatud <strong>ee</strong>lnevatel joonistel. CT ülesvõtted, mis vastavad hilisemale<br />
rindkere röntgenogrammile.<br />
CT-leid pneumoonia (vasakul) ja kopsuvähi (paremal) korral<br />
Joonis 16<br />
Vasakul: 81-aastane naispatsient: kopsupõletik paremal, näha konsolidatsioon, selles õhkbronhogramm.<br />
Paremal 67-aastane m<strong>ee</strong>spatsient perif<strong>ee</strong>rse vähiga (epidermoidne) – kasvaja ekspansiivse iseloomu (massi<br />
kasvu) tõttu bronhivalendikud kadunud, õhkbronhogrammi ei teki.<br />
<strong>Pneumoonia</strong>d e kopsupõletikud 19
Joonis 17<br />
30-aastane m<strong>ee</strong>spatsient pneumooniaga. Tsentraalne varjustus paremal kopsujuure alaosa projektsioonis, mis PAülesvõttel<br />
m<strong>ee</strong>nutab tsentraalset kopsukasvajat. Külgülesvõttel näha, et varjustus paikneb dorsaalsel alasagaras. PA<br />
ülesvõttel parema kopsujuure kontuurid s<strong>ee</strong>tõttu selgelt eristatavad.<br />
Joonis 18<br />
Sama 30-aastane m<strong>ee</strong>spatsient pneumooniaga. Ülesvõtted tehtud 1 kuu hiljem. Näha oluline positiivne<br />
dünaamika.<br />
<strong>Pneumoonia</strong>d e kopsupõletikud 20
Joonis 19<br />
• 73-aastane m<strong>ee</strong>spatsient<br />
• Bronhoskoopial vasemal peabronhi lõpposas limaskest infiltr<strong>ee</strong>ritud tumoroosselt, lingula ja ülasagara<br />
suue ahenenud<br />
• DIAGNOOS: Adenocarcinoma centrale pulmonis sin. IV st. (T3N2M1)<br />
Kopsuerteri emboolia pneumoonia diferentsiaaldiagnoosina<br />
Kopsuemboolia – võib m<strong>ee</strong>nutada rasket pneumooniat - järsk algus hingeldusega, tugeva rindkerevaluga<br />
ja/või teadvusehäiretega, võib esineda veriköha<br />
Kopsuarteri trombemboolia (KATE) kasuks viitab:<br />
• süvav<strong>ee</strong>nide tromboosi esinemine<br />
• operatsioonide või traumade <strong>ee</strong>lnemine<br />
• muude KATE riskitegurite esinemine<br />
• Röntgenoloogiliselt:<br />
o ebaterav kolmnurkne varjustus alusega perif<strong>ee</strong>ria suunas pleurani või kollete grupp<br />
o pleuraalsed muutused (pleuraefusioon)<br />
• Kopsuarteri trombemboolia diagnoosi kinnitamine<br />
o Kopsude CT- angiograafia<br />
o Perfusiooni + ventilatsiooni stsintigraafia<br />
<strong>Pneumoonia</strong>d e kopsupõletikud 21
CT kopsuarteri trombemboolia diagnostikas<br />
Joonis 20<br />
Uuring kontrastainega 59-aastasel naispatsiendil<br />
• Suur täitumisdefekt vasakus pulmonaalarteris →<br />
o Nn. “sõõriku sümptom”<br />
• Pleuraefusioon paremal →<br />
CT leid “infarktpneumoonia” korral<br />
Joonis 21<br />
Uuring kontrastainega<br />
• Sama patsient, kes <strong>ee</strong>lmisel joonisel<br />
• Paremal alasagaras suur, alusega perif<strong>ee</strong>riasse suunatud varjustus, mis vastab sulgunud arteri<br />
varustusalale<br />
• Pleuraefusioon paremal<br />
<strong>Pneumoonia</strong>d e kopsupõletikud 22
Eosinofiilsed pneumooniad pneumoonia diferentsiaaldiagnoosina<br />
Arvesse tuleb <strong>ee</strong>lkõige äge eosinofiilne pneumoonia:<br />
• kliiniliselt m<strong>ee</strong>nutab pneumooniat kergest raskeni<br />
• anamn<strong>ee</strong>sis allergiailminguid (eriti ravimitele)<br />
• eosinofiilia BAL vedelikus (>25%)<br />
• sageli kaasneb bronhide obstruktsioon<br />
• glükokortikoididega suures annuses või ülitundlikkuse põhjuseks oleva ravimi elimin<strong>ee</strong>rimisega<br />
saavutatakse kiire raviefekt<br />
Röntgenoloogiline leid mitmekesine<br />
• difuusselt laatuvkoldeline leid<br />
• võib m<strong>ee</strong>nutada kopsutuberkuloosi<br />
Krüptog<strong>ee</strong>nne organis<strong>ee</strong>riv pneumoonia (COP) pneumoonia diferentsiaaldiagnoosina<br />
• Mõnest päevast mõne kuuni kestnud kuiv köha ja düspnoe, vahel kaalulangus<br />
• Tavaline on ka palavik, mistõttu diagnoositakse tihti keskkonnatekkest pneumooniat (ei saagi välistada<br />
kaasuvana!)<br />
• Haigust esineb erinevates eagruppides (20-80 a.), haigestumise keskmine iga on 50 a.<br />
• Lõppinspiratoorsed krepitatsioonid, trummipulksõrmi esineb harva (mõni %)<br />
• Restriktiivset tüüpi ventilatsioonifunktsiooni langus, kopsude difusioonivõime alanemine ca 80%-l<br />
juhtudest<br />
COP pneumoonia diferentsiaaldiagnoosina<br />
Joonis 21<br />
50-aastane naispatsient<br />
<strong>Pneumoonia</strong>d e kopsupõletikud 23
Joonis 22<br />
Sama 50-aastane naispatsient<br />
Obliter<strong>ee</strong>riv bronhioliit pneumoonia diferentsiaaldiagnoosina<br />
Obliter<strong>ee</strong>riva bronhioliidi korral:<br />
• enam hingeldust<br />
• antibakteriaalne ravi efektita<br />
• röntgenoloogiliselt difuussed infiltratiivsed kolded joonvarjudega<br />
Diferentsimine võimalik vaid morfoloogiliselt (põhilised muutused bronhioolides)<br />
<strong>Pneumoonia</strong> sagedamini esinevad tüsistused<br />
Parapneumooniline eksudatiivne pleuriit<br />
• algul tekib pleuriitiline rindkerevalu<br />
• pleuraeksudaadi lisandumisel süveneb hingeldus<br />
• diagnostikas füüsikalised uurimism<strong>ee</strong>todid, sonograafia, röntgenülesvõtted, vajadusel eri<br />
projektsioonides<br />
Abstsed<strong>ee</strong>rumine<br />
• rohke mädase röga eritus<br />
• mõnikord veresegune röga<br />
• palaviku (taas)tekkimine või tõus<br />
• sageli seisundi raskenemine, nõrkuse süvenemine<br />
• radioloogiliselt infiltraatide s<strong>ee</strong>s destruktsioonid<br />
Pleuraempü<strong>ee</strong>m<br />
• võib tekkida pleuravedeliku suppuratsioonil<br />
• radioloogiline leid pleuraefusioonile iseloomulik<br />
• palaviku (taas)tekkimine või tõus<br />
• hingelduse süvenemine, seisundi raskenemine<br />
Mäda-õhkrind (püopneumotooraks)<br />
• abstsessiõõne sisaldise murdumisel pleuraõõnde<br />
Kliiniliselt:<br />
• järsku tekkiv valu rindkeresse<br />
• õhupuudus<br />
• võib kaasneda kollaps ja šokk<br />
• hingamiskahin puudub<br />
• Röntgenoloogiliselt:<br />
• õhkrind horisontaalse nivooga<br />
<strong>Pneumoonia</strong>d e kopsupõletikud 24
Pleuraempü<strong>ee</strong>m – puudulikult ravitud või ravimata pneumoonia sagedane komplikatsioon<br />
Joonis 23<br />
M<strong>ee</strong>spatsient parempoolse pleuraempü<strong>ee</strong>miga<br />
Pleuraempü<strong>ee</strong>m ja püopneumotooraks – puudulikult ravitud või ravimata pneumoonia sagedased<br />
komplikatsioonid<br />
Joonis 24<br />
M<strong>ee</strong>spatsient abstsed<strong>ee</strong>ruva kopsupõletiku tüsistusena tekkinud parempoolse püopneumotooraksiga.<br />
Liidetega osadeks eraldunud pleuraefusioonile lisaks näha pleuraõõne tagumisse ossa asetatud pleuradr<strong>ee</strong>n<br />
ja osaline, liidetega piiratud õhkrind<br />
<strong>Pneumoonia</strong>d e kopsupõletikud 25
Püopneumotooraks – ravimata pneumoonia sagedane komplikatsioon<br />
Joonis 25<br />
63-aastane naispatsient püopneumotooraksiga. Haigestunud mitu kuud tagasi, kuid ei pöördunud arsti poole.<br />
Näha paremal pool massiivne pleuraefusioon koos horisontaalse nivooga, samuti keskseinandi nihe tervele<br />
poolele.<br />
Joonis 26<br />
Sama 63-aastane naispatsient püopneumotooraksiga. Seisund pärast dr<strong>ee</strong>ni asetamist ja mäda väljutamist.<br />
Näha dr<strong>ee</strong>n, samuti vedelikunivooga õhkrind koos osaliselt kollab<strong>ee</strong>runud ja sellisesse asendisse fiks<strong>ee</strong>runud<br />
parema kopsuga.<br />
<strong>Pneumoonia</strong>d e kopsupõletikud 26
Joonis 27<br />
CT uuring rindkerest samal 63-aastasel naispatsiendil püopneumotooraksiga. Seisund pärast dr<strong>ee</strong>ni<br />
asetamist ja mäda väljutamist. Näha dr<strong>ee</strong>n ja osaliselt kollab<strong>ee</strong>runud ning sellisesse asendisse fiks<strong>ee</strong>runud<br />
parem kops (alasagar) koos selgelt paksenenud vistseraalse pleuraga. Parempoolselt kaadrilt on näha, et<br />
paremal kopsul on suhteliselt paremini säilinud ülasagar.<br />
<strong>Pneumoonia</strong>d e kopsupõletikud 27
Joonis 28<br />
48-aastane m<strong>ee</strong>spatsient parempoolse püopneumotooraksiga, anamn<strong>ee</strong>sis n<strong>ee</strong>ru transplantatsioon<br />
kroonilise n<strong>ee</strong>rupuudulikkuse tõttu glomerulonefriidi tagajärjel. Näha rohkete liidete varal sopistunud ja<br />
horisontaalsete nivoodega vedelikukogumid, samuti paksenenud vistseraalne pleura.<br />
Joonis 29<br />
CT ülesvõtted rindkerest samal 48-aastasel m<strong>ee</strong>spatsiendil parempoolse püopneumotooraksiga. Näha<br />
rohkete liidete varal sopistunud ja horisontaalsete nivoodega vedelikukogumid, samuti paksenenud<br />
vistseraalne pleura.<br />
<strong>Pneumoonia</strong> raskemad tüsistused<br />
• Septiline šokk<br />
• Äge hingamispuudulikkus<br />
• Täiskasvanute respiratoorne disstressi sündroom (ARDS)<br />
• Äge südamepuudulikkus, kopsuturse,<br />
• Püopneumotooraks<br />
• Äge n<strong>ee</strong>rupuudulikkus<br />
• Hulgiorganpuudulikkus<br />
ARDS<br />
ARDS – täiskasvanute respiratoorse disstressi sündroom<br />
Olemus - raske hingamispuudulikkusega (hüpoks<strong>ee</strong>miaga) kulgev mittekardiog<strong>ee</strong>nne, põletikuline kopsuturse<br />
(neutrofiilid)<br />
• Radioloogiliselt bilateraalsed kopsuinfiltraadid<br />
• Morfoloogiliselt<br />
o interstiitsiumi ja parenhüümi turse, kopsude heterog<strong>ee</strong>nne kahjustus<br />
o mikrotrombid kapillaarides, obliteratsioon<br />
o alveoolide ja perif<strong>ee</strong>rsete hingamist<strong>ee</strong>de kollaps<br />
• Kliiniliselt raske hüpoks<strong>ee</strong>mia sellest tulenevate tagajärgedega<br />
o difusiooni ja perfusiooni mittevastavus<br />
Septiline šokk<br />
Kliinilised tunnused:<br />
• akrotsüanoos<br />
• tahhükardia<br />
• tahhüpnoe<br />
• arteriaalne hüpotensioon (RR
Kopsuturse<br />
Kliinilised tunnused:<br />
• hingeldus ja õhupuudus<br />
• rohke vesise, vahutava röga eritumine<br />
• hingamispuudulikkuse süvenemine<br />
• auskultatsioonil mullilised räginad<br />
Radioloogiliselt mõlemapoolne, küllalt sümm<strong>ee</strong>triline varjustus, raskuspunktiga tsentraalsel, laienenud<br />
kopsuveresoonte joonise foonil<br />
Joonis 30<br />
Intensiivravil olev m<strong>ee</strong>spatsient kopsutursega<br />
<strong>Pneumoonia</strong>d e kopsupõletikud 29
Joonis 31<br />
46-aastane n<strong>ee</strong>rupuudulikkusega naispatsient kopsutursega<br />
<strong>Pneumoonia</strong> muud tüsistused<br />
Müokardiit<br />
• kliiniliselt väsimus, tahhükardia<br />
• uuringutest EKG koormusega või ehhokardiograafia<br />
Perikardiit<br />
• kliiniliselt torkava iseloomuga valu rindkeres, hingeldus<br />
• röntgenmuutused, sonograafia<br />
Meningiit<br />
• püsiv või süvenev peavalu<br />
• meningeaalsümptomid<br />
• lumbaalpunktaadi uuring<br />
<strong>Pneumoonia</strong> sagedase retsidiv<strong>ee</strong>rumise põhjused<br />
Võivad esineda kaasuvad haigused või kliinilised situatsioonid:<br />
• Bronhiektaasiatõbi<br />
• Bronhiaalkartsinoom<br />
• Bronhi adenoom või muu healoomuline kasvaja<br />
• Krooniline bronhiit obstruktsiooniga<br />
• Kopsuarteri trombemboolia (korduv)<br />
• Võõrkeha bronhis<br />
• Korduv aspiratsioon<br />
• Refluksösofagiit<br />
• Söögitoru ahalaasia<br />
• Immuunsüst<strong>ee</strong>mi puudulikkus (erinevad vormid)<br />
<strong>Pneumoonia</strong>d e kopsupõletikud 30
• Tsüstiline fibroos<br />
<strong>Pneumoonia</strong> etioloogia üldküsimused<br />
Sõltub mitmetest asjaoludest:<br />
• On seotud patsiendiga seotud riskidega, sõltub:<br />
o vanusest<br />
o kaasuvatest (kroonilistest) haigustest<br />
o teatud tekitajate levikust populatsioonis (piirkond, riik, linn)<br />
Teada mitmed kaasaja arengutrendid seoses haigustekitajatega:<br />
• Tõuseb gramnegatiivsete, atüüpiliste, ravimresistentsete tekitajate osakaal<br />
• Tõuseb kopatog<strong>ee</strong>nsuse osakaal haigusjuhtudest (pneumoonia on mitme tekitaja segainfektsioon)<br />
• Tõuseb tekitajate ravimresistentsus<br />
<strong>Pneumoonia</strong> etioloogia<br />
Tõenäolised tekitajad patsientidel
Keskkonnatekkese pneumoonia tekitajad Eestis (1999, Tartu, Kopsukliinik)<br />
Patog<strong>ee</strong>n isol<strong>ee</strong>ritud ~50% juhtudest. SELLEST:<br />
S. pneumoniae 24%<br />
Penitsilliinresistentsus - 21%<br />
Grampositiivseid kokku 45%<br />
M. catarrhalis 11%<br />
E. coli 9%<br />
K. pneumoniae 9%<br />
P. aeruginosa 6%<br />
Enterobacter spp. 4%<br />
Kopatog<strong>ee</strong>nsus<br />
18% (8% atüüpilised)<br />
Candida spp. kaasnevana 20%<br />
Atüüpilisi tekitajaid 16%<br />
H. L<strong>ee</strong>sik, 2000<br />
<strong>Pneumoonia</strong> ravi ja prognoosi seisukohalt olulised kaasuvad haigused<br />
Eriti olulised on nn. kardiopulmonaalsed kaasuvad haigused:<br />
• Krooniline bronhiit, krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK)<br />
• Südamepuudulikkus<br />
Lisaks v<strong>ee</strong>l:<br />
• Suhkurdiab<strong>ee</strong>t<br />
• N<strong>ee</strong>ruhaigused (puudulikkus)<br />
• Alkoholism<br />
• Pahaloomulised kasvajad<br />
• Maksahaigused (puudulikkus)<br />
<strong>Pneumoonia</strong> korral kesksel kohal patsiendil lasuva riski hindamine<br />
• Ebasoodsa haiguskulu risk<br />
o Surm<br />
o Tüsistused<br />
• Oluliselt määrab riski<br />
o Vanus ≥65 a<br />
o Kaasuvad haigused<br />
• Riski hindamine on aluseks hospitalis<strong>ee</strong>rimise ja ravi otsuse tegemisel<br />
Hospitalis<strong>ee</strong>rimise näidustused keskkonnatekkese pneumoonia korral<br />
• Vahetud raske pneumoonia tunnused<br />
• Viited komplikatsiooni olemasolule<br />
o destruktsioon<br />
o pleuraefusioon või empü<strong>ee</strong>m<br />
o metastaatiline infektsiooni levik<br />
<strong>Pneumoonia</strong>d e kopsupõletikud 32
• Kodus on ravi läbiviimine võimatu (olenemata põhjusest)<br />
• Bioloogilised ja radioloogilised krit<strong>ee</strong>riumid<br />
Raske pneumoonia kliinilised tunnused<br />
• tº
otsakuti koos<br />
• Pole domin<strong>ee</strong>rivat mikroorganismi – atüüpilised tekitajad, viirused või ei ole materjal adekvaatselt võetud<br />
Keskkonnatekkese pneumoonia ravi – millised kaalutlused?<br />
• <strong>Pneumoonia</strong> suremus: 1-15% 65 a<br />
Kerge<br />
Säästa raha<br />
Keskmine<br />
Raske<br />
Säästa elu!<br />
Esinemissagedus<br />
Suremus<br />
<strong>Pneumoonia</strong>ga patsientide jaotus ravi läbiviimise aspektist (ATS, 2001)<br />
Arvestatakse:<br />
• Ambulatoorsel ravil või hospitalis<strong>ee</strong>ritud<br />
o kas on hospitalis<strong>ee</strong>ritud intensiivraviosakonda<br />
• Kaasuvate haiguste, eriti kardiopulmonaalsete) olemasolu<br />
o krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK)<br />
o südame paispuudulikkus<br />
• “Kaasuvaid (modifits<strong>ee</strong>rivaid) tegureid”<br />
o ravimresistentse S. pneumoniae olemasolule<br />
o gramnegatiivse infektsiooni olemasolu (hooldekodus viibimine jne.)<br />
o P. aeruginosa olemasolule<br />
Patsiendid jagatakse 4 gruppi<br />
<strong>Pneumoonia</strong>ga patsientide jaotus ravi läbiviimise aspektist (ATS, 2001)<br />
I Ambulatoorsed patsiendid ilma kardiopulmonaalsete kaasuvate haiguste ja modifits<strong>ee</strong>rivate teguriteta<br />
II Ambulatoorsed patsiendid kardiopulmonaalsete kaasuvate haiguste ja/või modifits<strong>ee</strong>rivate teguritega<br />
III Hospitalis<strong>ee</strong>ritud patsiendid<br />
a) ilma kardiopulmonaalsete kaasuvate haiguste ja modifits<strong>ee</strong>rivate teguriteta<br />
b) kardiopulmonaalsete kaasuvate haiguste ja/või modifits<strong>ee</strong>rivate teguritega<br />
IV Intensiivraviosakonda hospitalis<strong>ee</strong>ritud patsiendid<br />
a) ilma P. aeruginosa esinemise riskita<br />
b) P. aeruginosa esinemise riskiga<br />
Nn. “modifits<strong>ee</strong>rivad tegurid” (ATS, 2001)<br />
• Resistentse S. pneumoniae riskitegurid<br />
• S<strong>ee</strong>detrakti gramnegatiivsete bakterite patog<strong>ee</strong>nina esinemise riskitegurid<br />
• Pseudomonas aeruginosa patog<strong>ee</strong>nina esinemise riskitegurid (kõne all tavaliselt enam intensiivravis)<br />
Resistentse S. pneumoniae riskitegurid (ATS, 2001)<br />
• Vanus ≥65 a.<br />
• Ravi β-laktaamiga viimase 3 kuu jooksul<br />
• Alkoholism<br />
• Mitu kaasuvat haigust<br />
• Immunosupressiooniga seotud haigus või immunosupressiivse toimega ravi<br />
• Pikem kontakt lastega lastepäevakodus<br />
S<strong>ee</strong>detrakti gramnegatiivsete bakterite patog<strong>ee</strong>nina esinemise riskitegurid (ATS, 2001)<br />
• Hooldekodupatsient<br />
<strong>Pneumoonia</strong>d e kopsupõletikud 34
• Kaasuv kardiopulmonaalne haigus<br />
• Mitu kaasuvat haigust<br />
• Antibakteriaalne ravi lähiminevikus<br />
Pseudomonas aeruginosa patog<strong>ee</strong>nina esinemise riskitegurid (ATS, 2001)<br />
• Bronhiektaasiatõbi või bronhiektaasid<br />
• Laiaspektriline antibakteriaalne ravi (kestusega >7 päeva) viimase kuu jooksul<br />
• Krooniline glükokortikoidravi (annuses >10 mg prednisolooni päevas)<br />
• (III-IV staadiumi krooniline obstruktiivne kopsuhaigus)<br />
Keskkonnatekkese pneumoonia ravi (ATS, 2001)<br />
Ambulatoorsetel patsientidel ilma kaasuvate haiguste ja modifits<strong>ee</strong>rivate teguriteta (grupp I) (ATS,<br />
2001)<br />
• Uuem makroliid (klaritromütsiin, asitromütsiin või roksitromütsiin)<br />
VÕI<br />
• Doksütsükliin<br />
VÕI<br />
• Aminopenitsilliin (ei ole aktiivne M. catarrhalis’e ja atüüpiliste telitajate vastu)*<br />
*kohalik soovitus<br />
Ambulatoorsetel patsientidel kaasuvate haiguste ja/või modifits<strong>ee</strong>rivate teguritega (grupp II) (ATS,<br />
2001)<br />
• (2. põlvkonna) suukaudsed tsefalosporiinid<br />
VÕI<br />
• β-laktaam β-laktamaasi inhibiitoriga<br />
VÕI<br />
Amoksitsilliin suures annuses<br />
• JA<br />
Makroliid (klaritromütsiin või asitromütsiin) või doksütsõkliini<br />
• 3. põlvkonna (“antipneumokokiline”) fluorokinoloon üksinda<br />
Keskkonnatekkese pneumoonia ravi hospitalis<strong>ee</strong>ritud patsientidel (grupp III) (ATS, 2001)<br />
ilma kardiopulmonaalsete kaasuvate haiguste ja modifits<strong>ee</strong>rivate teguriteta<br />
• Asitromütsiin i.v. (USA soovitus ainult)<br />
VÕI<br />
• β-laktaam (2. või 3. põlvkonna tsefalosporiin või muu β-laktaam β-laktamaasi inhibiitoriga)<br />
VÕI<br />
Makroliidallergia (harv!) korral doksütsükliin + β-laktaam<br />
Alternatiivina monoteraapia:<br />
• 3. põlvkonna (“antipneumokokiline”) kinoloon üksinda<br />
Keskkonnatekkese pneumoonia ravi hospitalis<strong>ee</strong>ritud patsientidel (grupp III) (ATS, 2001)<br />
ilma kardiopulmonaalsete kaasuvate haiguste ja modifits<strong>ee</strong>rivate teguritega<br />
• i.v. β-laktaam (2. või 3. põlvkonna tsefalosporiin või muu β-laktaam β-laktamaasi inhibiitoriga või<br />
ampitsilliin suures annuses)<br />
JA<br />
• i.v. või suukaudne makroliid või doksütsükliiin<br />
Alternatiivina monoteraapia:<br />
• 3. põlvkonna (“antipneumokokiline”) kinolooniga üksinda<br />
<strong>Pneumoonia</strong>d e kopsupõletikud 35
Keskkonnatekkese pneumoonia ravi intensiivravipatsientidel (grupp IV) (ATS, 2001)<br />
ilma P. aeruginosa riskiteguriteta<br />
• i.v. 2. või 3. põlvkonna tsefalosporiin<br />
JA<br />
• i.v. makroliid (asitromütsiin) või fluorokinoloon<br />
•<br />
Keskkonnatekkese pneumoonia ravi intensiivravipatsientidel (grupp IV) (ATS, 2001)<br />
ilma P. aeruginosa riskitegurite olemasolul<br />
• i.v. antipseuomonas-aktiivsusega β-laktaam JA antipseuomonas-aktiivsusega fluorokinoloon<br />
VÕI<br />
• i.v. antipseuomonas-aktiivsusega β-laktaam JA i.v. aminoglükosiid JA<br />
o i.v. makroliid (asitromütsiin)<br />
o VÕI<br />
o i.v. mitte-antipseudomonas-fluorokiniloon<br />
Keskkonnatekkese pneumoonia ravi hospitalis<strong>ee</strong>ritud patsientidel – erijuhud (Bartlett et al. 1998)<br />
Allergia β-laktaamide suhtes:<br />
• Klindamütsiin 600 mg ×3<br />
Kui on kahtlus aspiratsioonile:<br />
• 3. põlvkonna kinoloon + klindamütsiin<br />
Kui olemas struktuurne kopsuhaigus:<br />
• Pseudomonas spp. suhtes aktiivne 3. põlvkonna tsefalosporiin<br />
+ uuem makroliid<br />
+ aminoglükosiid<br />
Ravimi manustamise t<strong>ee</strong> valik pneumoonia korral<br />
• Suukaudne ravi seal, kus võimalik<br />
• Parenteraalne ravi seal ja niikaua, kui vaja<br />
• Hospitalis<strong>ee</strong>ritud patsientidel alustada i.v.<br />
Suukaudsele ravile siirdumine pneumoonia korral<br />
I.v. ravi on oluliselt kallim; suukaudsel ravile siirdumine on võimalik kui:<br />
• Patsiendi kliiniline seisund paraneb<br />
• On vähenenud köha<br />
• On vähenenud hingamispuudulikkus<br />
• Selgelt on langemas palavik<br />
• Langemas on leukotsütoos<br />
• Patsient on hemodünaamiliselt stabiilne<br />
• Puudub kaasuvate haiguste dekompensatsioon<br />
• Puuduvad pneumoonia tüsistused (sh. südamepuudulikkus<br />
• Puuduvad resistentsed või kõrge riskiga seotud patog<strong>ee</strong>nid (Pseudomonas spp., S. aureus, K.<br />
pneumoniae)<br />
• Patsient on võimeline suu kaudu ravimeid võtma<br />
• S<strong>ee</strong>detrakti imendumisvõime on rahuldav<br />
Tavaliselt realis<strong>ee</strong>rub tavaosakonnas 3 päeva möödudes<br />
Näidustused pneumooniahaige varaseks haiglast väljakirjutamiseks (ATS, 1998)<br />
• Tervishoiukulud ambulatoorsel ravil on 10-20× väiksemad kui hospitalis<strong>ee</strong>ritud patsiendil<br />
• Eelduseks on efektiivne esialgne ravi<br />
Võimalik järgmiste krit<strong>ee</strong>riumide täitumisel:<br />
• Olemas kliiniline paranemine 48-72 tunni jooksul<br />
• Võimalik üle minna i.v. manustamiselt suukaudsele ravile<br />
• Seisund on kliiniliselt stabiilne<br />
• Köha ja hingeldus on positiivse dünaamikaga<br />
<strong>Pneumoonia</strong>d e kopsupõletikud 36
• Patsient on olnud palavikuvaba vähemalt 8 tundi<br />
• Valgeverepilt on normalis<strong>ee</strong>rumas<br />
• Kaasuvad haigused on stabiilses seisus<br />
• Suukaudne ravi on võimalik ja imendumine s<strong>ee</strong>detraktist on normaalne<br />
• Patsient on kooperatiivne<br />
• Kõik tingimused koduseks hakkamasaamiseks on olemas<br />
• On võimalik kindlustada patsiendi jälgimine (perearst)<br />
<strong>Pneumoonia</strong> ravi kestus<br />
• Puuduvad kontrollitud uuringute andmed<br />
• Tüüpilise pneumoonia ravi lõpetada, kui taanduvad bakteriaalsele põletiku tunnused:<br />
o Patsient palavikuvaba 72 h<br />
o CRV sisalduse langus normi piiresse (10 mg/L)<br />
• Tavaliselt kujuneb ravi kestuseks 5-10 päeva, selle määrab:<br />
o Haige seisundi reag<strong>ee</strong>rimine ravile<br />
o Kaasuvad haigused ja vanus<br />
o Komplikatsioonide teke<br />
o Patog<strong>ee</strong>n<br />
o Kasutatav ravim (pikatoimelised makroliidid (asitromütsiin) ja anti-Streptococcus-kinoloonid –<br />
ravi kestus 30% lühem)<br />
• Atüüpiliste pneumooniate korral kestus reglement<strong>ee</strong>ritud<br />
<strong>Pneumoonia</strong>haige antibakteriaalse ravi efektiivsuse hindamine<br />
Miks on oluline adekvaatselt ja kiiresti hinnata?<br />
• Õigel ajal ravi korrig<strong>ee</strong>rimiseks<br />
• Õigel ajal ekstensiivne diagnostika, suunatud haigustekitaja või alternatiivse diagnoosi leidmisele<br />
• Mitt<strong>ee</strong>fektiivse ravi ja tüsistuste väga kõrge hind<br />
o Ravi kulukam (tüsistused)<br />
o Põhjendamatud probl<strong>ee</strong>mid patsiendile<br />
o Ebasoodne (tihti surmlõppega) haiguskulg<br />
Antibakteriaalse ravi adekvaatsuse põhikrit<strong>ee</strong>riumid pneumooniahaigel<br />
• Palaviku langus 48 tundi<br />
• S<strong>ee</strong>rumi CRV sisalduse langus 48-72 tundi<br />
Paranemist loomulikult aeglustavad tegurid:<br />
• Vanus (≥ 65 a.)<br />
• Oluline kaasuv haigus<br />
• Kliiniliselt raske pneumoonia<br />
• Bakteri<strong>ee</strong>miline kulg<br />
• Teatud tekitajate korral (gramnegatiivsed, Legionella spp.)<br />
Ravi efektiivsuse teised näitajad pneumooniahaigel<br />
• Perif<strong>ee</strong>rse vere leukotsüütide hulga langus 2-4 päeva<br />
• Sümptomite (köha, hingeldus jne.) taandumine 3-5 päeva<br />
• Subjektiivne paranemine 3-5 päeva<br />
• PaO 2 tõus hingamispuudulikkusega patsientidel 2-4 päeva<br />
• Bakteri<strong>ee</strong>mia kestus 24-48 tundi<br />
• Auskultatoorse leiu kadumine 7-14 päeva<br />
<strong>Pneumoonia</strong>d e kopsupõletikud 37
<strong>Pneumoonia</strong> röntgenleiu dünaamika Fein et al. 1999<br />
Haigustekitaja Esialgne negatiivne Röntgenleiu kadumine Jääkmuutuste teke<br />
dünaamika<br />
S. pneumoniae Vahetevahel 1-3 kuud Harva<br />
S. pneumoniae Suuremal osal 3-5 kuud 25-35%<br />
bakteri<strong>ee</strong>miaga<br />
M. pneumoniae Harva 2-4 nädalat Harva<br />
Chlamydia spp. Harva 1-3 kuud 10-20%<br />
H. Influenzae Vahetevahel 1-5 kuud Juhuslik<br />
Legionella spp. Suuremal osal 2-6 kuud 25%<br />
Radioloogilise leiu dünaamika tähendus<br />
• Sageli algselt negatiivne radioloogiline dünaamika, vaatamata kliiniliselt efektiivsele ravile (infiltraatide<br />
progress<strong>ee</strong>rumine või pleuraefusiooni teke)<br />
• Mitteraske pneumoonia ja kliiniliselt positiivse dünaamika korral ei ole negatiivsel radioloogilisel<br />
dünaamikal tähtsust<br />
• Raske pneumoonia korral aga omab negatiivne radioloogiline dünaamika halba prognostilist tähendust,<br />
suurendab suremuse tõenäosust (Torres et al., 1991)<br />
Röntgenmuutuste dünaamika pneumoonia korral<br />
Palju aeglasem võrreldes kliinilise paranemisega<br />
Röntgenleiu dünaamikat aeglustavad tegurid<br />
• Patsiendipoolsed<br />
o vanem iga (≥ 65 a.)<br />
o kaasuvad haigused (eriti KOK, alkoholism)<br />
o aspiratsioonisündroom<br />
• Haigustekitajaga seotud<br />
o gramnegatiivsed tekitajad (Klebsiella spp.)<br />
o Legionella spp.<br />
Röntgenuuringute vajadus pneumooniahaige käsitluses<br />
• Esmane röntgenogramm pneumoonia diagnoosiks<br />
Edasi oluline patsiendi kliiniline jälgimine<br />
• Kliinilise paranemise korral röntgenuuringute intervall 1-2 nädalat<br />
Pikemaajalisem radiograafiline jälgimine piiratud kontingendil (>40 a. isikud, suitsetajad):<br />
• pneumoonialeiu resorptsiooni dokumenterimiseks<br />
• kasvajalise protsessi välistamiseks<br />
Röntgenuuringute vajadus pneumooniahaige käsitluses<br />
Korduv röntgenuuring vajalik kohe, kui kliiniliselt tekib kahtlus:<br />
• Alternatiivsele diagnoosile<br />
• Mitt<strong>ee</strong>fektiivsele ravile<br />
• Infiltraatide olulisele progress<strong>ee</strong>rumisele<br />
• Destruktsiooni tekkele kopsukoes (mädane röga)<br />
• Pleuraefusiooni, õhkrinna või püopneumotooraksi tekkele (hingeldus, pleuriitiline rindkerevalu)<br />
• ARDS’i või kopsuturse tekkele<br />
• Dr<strong>ee</strong>ni asukoha kindlakstegemiseks<br />
<strong>Pneumoonia</strong>d e kopsupõletikud 38
Patsiendi terviklik käsitlus keskkonnatekkese pneumoonia korral<br />
<strong>Pneumoonia</strong>ga patsient<br />
Esialgne empiiriline ravi<br />
Etioloogia<br />
teadmata<br />
Kliiniline<br />
efekt?<br />
Tekitaja<br />
isol<strong>ee</strong>ritud<br />
Jätkata<br />
empiirilist<br />
ravi<br />
Paranemine<br />
Muutusteta<br />
Kitsam<br />
antibakteriaalne<br />
spekter<br />
Progress<strong>ee</strong>rumine<br />
Ravi suu<br />
kaudu<br />
Jätkata<br />
parenteraalselt<br />
! Ekstensiivne<br />
diagnostika<br />
<strong>Pneumoonia</strong> ravi ebaõnnestumise põhjused<br />
Seisund muutusteta või halveneb vaatamata ravile<br />
Ebaõige diagnoos<br />
Diagnoos õige<br />
Dif. diagnoos<br />
-kasvaja<br />
-emboolia<br />
-atelektaas<br />
-kopsupais<br />
-kopsufibroosid<br />
-ARDS, BOOP<br />
-vaskuliidid<br />
-hemorraagia<br />
Patsiendist<br />
tingitud<br />
-Lokaalsed<br />
tegurid<br />
-Tüsistus<br />
-Kaitsedefitsiit<br />
-Ei võta<br />
ravimeid<br />
Ravimist<br />
tingitud<br />
-Viga ravimi<br />
valikul,<br />
annuses,<br />
manust. viisis<br />
-kõrvaltoim.<br />
Tekitajast<br />
tingitud<br />
-Resistentsed,<br />
harvaesinevad<br />
või mittebakt.<br />
patog<strong>ee</strong>nid<br />
<strong>Pneumoonia</strong> mitteparanemise põhjused<br />
• Tekitaja on resistentne empiiriliselt valitud antibiootikumi toimespektri suhtes (k.a. mittebakteriaalne<br />
patog<strong>ee</strong>n)<br />
• Haigustekitaja on tundlik in vitro, kuid mitte in vivo<br />
• Valitud antibiootikum ei anna farmakokinetiliselt adekvaatset kontsentratsiooni kopsukoes<br />
(põletikukoldes)<br />
• Abstsed<strong>ee</strong>rumine või empü<strong>ee</strong>m, mis ei ole dren<strong>ee</strong>runud/dren<strong>ee</strong>ritud<br />
• Võõrkehast või kasvajast tingitud seisund, kus ei ole <strong>ee</strong>ldusi paranemiseks konservatiivse raviga<br />
• Põletikukolle on verevarustusest isol<strong>ee</strong>ritud (abstsess, nekroos, kopsuarteri emboolia, hüpoperfusioon<br />
muul põhjusel)<br />
<strong>Pneumoonia</strong>d e kopsupõletikud 39
• Ravimite interaktsioonid (antagonism mistahes tasemel, inaktivatsioon)<br />
• Antibiootikumi efekti langus põletikukoldes (näit. madal pH)<br />
• Superinfektsioon või kaasuv koinfektsioon resistentsest tekitajast (k.a. lisanduv/kaasnev s<strong>ee</strong>ninfektsioon,<br />
mükobakterioos jne.)<br />
• Mitteinfektsioosne haigus või antibiootikumile mittereag<strong>ee</strong>riv infektsioon (“Alternatiivne diagnoos”)<br />
“Mitteparaneva pneumoonia” alternatiivne diagnoos?<br />
Praktikas 4 suurt haiguste klassi<br />
• Neoplasmaatilised haigused<br />
• Immuunpatoloogilised protsessid (vaskuliidid, eosinofiilsed pneumooniad, sarkoidoos, AIP...)<br />
• Vaskulaarsed haigused (südamepuudulikkus, kopsuembooliad)<br />
• Ravimite toksiline toime<br />
Taktika “mitteparaneva pneumoonia” korral<br />
• Enne kui rutata antibiootikumide vahetamisega: taktikaliselt uuesti analüüsida kogu anamn<strong>ee</strong>s,<br />
objektiivne leid, haiguse senine kulg ja teostatud uuringud nii komplits<strong>ee</strong>rivate tegurite kui alternatiivsete<br />
diagnooside aspektist<br />
• Edasised diagnostilised uuringud<br />
Kliiniliselt rakendatavad diagnostikam<strong>ee</strong>todid “mitteparaneva pneumoonia” korral<br />
• Bronhoskoopia koos abim<strong>ee</strong>toditega<br />
• Videotorakoskopia (VATS)<br />
• Lahtine kopsubiopsia<br />
Atüüpilised pneumooniad<br />
Alumiste hingamist<strong>ee</strong>de infektsioonid (pneumooniad), mille puhul<br />
• ei ole alati täheldatavad pneumoonia klassikalised sümptomid ja tunnused<br />
• tekitajaid ei õnnestu kultiv<strong>ee</strong>rida rutiinsöötmetel<br />
Kliiniliselt ei ole võimalik eristada atüüpilist pneumooniat tüüpilisest (Hammerschlag, 1999)<br />
Epidemioloogia<br />
• Esinemissageduse tõus (>33% kõikidest pneumooniatest)<br />
• Sageneb kopatog<strong>ee</strong>nsus (segainfektsioon) tüüpiliste tekitajatega<br />
• Mikroepid<strong>ee</strong>miline (mikrokooskonnaline) levik<br />
• Ebatüüpiline haigestumise aeg (suvine või aastaringne)<br />
Atüüpilised pneumooniad<br />
Mikrobioloogia<br />
Klassikalised “atüüpilised tekitajad”:<br />
• Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila<br />
• Laiemalt võib käsitleda atüüpilisena ka rea teiste mikroorganismide esilekutsutud kopsuinfektsioone<br />
(bakterid, riketsiad, viirused, algloomad, s<strong>ee</strong>ned)<br />
Kliinilised iseärasused<br />
• Erineva raskusega, kuid sageli kergem kulg, madalam palavik (v. a. Legionella-pneumoonia)<br />
• Tähtsal kohal üldsümptomid<br />
• Köha kuiv, röga väga vähene<br />
• Bronhopneumoonia või interstitsiaalne pneumoonia, enam ühepoolne (v. a. Legionella-pneumoonia)<br />
• Pleuropneumoonia korral efusioon vähene<br />
Atüüpilised pneumooniad<br />
Laboratoorne leid ja diagnostika<br />
• Leukotsüütide arv vähe tõusnud või normis<br />
• ADA aktiivsus s<strong>ee</strong>rumis paljudel juhtudel suurenenud<br />
• Diagnostika seroloogia + DNA m<strong>ee</strong>todid + kultiv<strong>ee</strong>rimine<br />
• Rögas domin<strong>ee</strong>rivaid mikroorganisme ei leidu<br />
Ravi<br />
• Makroliidid, uued (3. põlvkonna) fluorokinoloonid, tetratsükliinid<br />
<strong>Pneumoonia</strong>d e kopsupõletikud 40
• β-laktaamid ei toimi<br />
• Ravi kestus reglement<strong>ee</strong>ritud (Mycoplasma pneumoniae 3 nädalat, Chlamydia pneumoniae 2 nädalat,<br />
Legionella pneumophila kuni 3 (2) nädalat)<br />
Atüüpiline (Mycoplasma pneumoniae-tekkene) pneumoonia<br />
Joonis 32<br />
61-aastane naispatsient Mycoplasma pneumoniae-tekkese pneumooniaga. Näha mõlemapoolne pehme<br />
infiltratiivset tüüpi varjustus, enam vasakul.<br />
<strong>Pneumoonia</strong>d e kopsupõletikud 41
Change language