Wniosek o ustalenie warunków zabudowy i zagospodarowania terenu
Wniosek o ustalenie warunków zabudowy i zagospodarowania terenu
Wniosek o ustalenie warunków zabudowy i zagospodarowania terenu
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
(imię wnioskodawcy)<br />
Kamień Pomorski - - r.<br />
(nazwisko wnioskodawcy)<br />
-<br />
(adres do korespondencji wnioskodawcy)<br />
(telefon kontaktowy)<br />
BURMISTRZ<br />
MIASTA I GMINY<br />
KAMIEŃ POMORSKI<br />
<strong>Wniosek</strong><br />
O USTALENIE WARUNKÓW ZABUDOWY I ZAGOSPODAROWANIA TERENU<br />
(PRZY ZMIANIE ZAGOSPODAROWANIA TERENU POLEGAJĄCEJ NA BUDOWIE OBIEKTU BUDOWLANEGO LUB WYKONANIU INNYCH ROBÓT<br />
BUDOWLANYCH, A TAKŻE PRZY ZMIANIE SPOSOBU UŻYTKOWANIA OBIEKTU BUDOWLANEGO LUB JEGO CZĘŚCI)<br />
Na podstawie art. 59 ustawy z dnia 27 marca 2003 roku o planowaniu i zagospodarowaniu<br />
przestrzennym (Dz. U. Nr 80 z 2003 r. poz. 717 z późn. zm.) zgłaszam wniosek o <strong>ustalenie</strong> warunków<br />
<strong>zabudowy</strong> i <strong>zagospodarowania</strong> <strong>terenu</strong> dla inwestycji polegającej na 1 :<br />
..........................................................................................................................................................................<br />
(opis rodzaju robót 1 )<br />
..........................................................................................................................................................................<br />
..........................................................................................................................................................................<br />
..........................................................................................................................................................................<br />
(określenie przedmiotu inwestycji 2 )<br />
zlokalizowanej 3 w ............................................ przy ulicy ..............................................................................<br />
na działce/działkach nr .....................................................................................................................................<br />
(numery geodezyjny)<br />
w obrębie ..........................................................<br />
(np. Wrzosowo, Żółcino, Kamień Pom. obręb 5 etc.)<br />
Podaję poniżej informacje dotyczące zamierzonej inwestycji 4 :<br />
1) Dwa egzemplarze kopii mapy zasadniczej w skali 1:500 lub 1:1000 5 lub w przypadku jej braku<br />
kopie mapy katastralnej, przyjęte do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego<br />
zawierające określenie granic <strong>terenu</strong> objętego wnioskiem i obszaru na który ta inwestycja będzie<br />
oddziaływać.<br />
2) Funkcja obiektu: ..................................................................................................................................<br />
3) Charakterystyka <strong>zagospodarowania</strong> <strong>terenu</strong> a w szczególności 6 :<br />
- układ zamierzonej inwestycji .........................................................................................................<br />
.........................................................................................................................................................<br />
- komunikacja zewnętrzna 7 ..............................................................................................................<br />
- architektura towarzysząca ..............................................................................................................<br />
1 Określić rodzaj robót np.: rozbudowa, nadbudowa, przebudowa, zmiana sposobu użytkowania, wymiana etc.<br />
2 Określić przedmiot inwestycji np.: budowa domu, wymiana okien, wykonanie przyłącza, nadbudowa piętra, zmiana kształtu dachu etc.<br />
3 Dotyczy lokalizacji inwestycji.<br />
4 W zależności od potrzeb i rodzaju inwestycji.<br />
5 W przypadku inwestycji liniowych dołączyć szkic sytuacyjny w stosownej skali.<br />
6 W formie opisowej i graficznej.<br />
7 Sposób rozwiązania, dostęp do drogi publicznej etc.
4) Charakterystyka <strong>zabudowy</strong>:<br />
- powierzchnia <strong>zabudowy</strong> .................................................................................................................<br />
- wielkość powierzchni sprzedaży (w przypadku planowanej budowy obiektu handlowego):<br />
.........................................................................................................................................................<br />
- wymiary gabarytowe:<br />
a) długość : ......................................................................................<br />
b) szerokość : ......................................................................................<br />
c) ilość kondygnacji : ......................................................................................<br />
- rodzaj dachu 8 : .................................................................................................................................<br />
.........................................................................................................................................................<br />
- dostęp działki inwestycyjnej do drogi publicznej (w przypadku gdy działka inwestycyjna nie<br />
przylega bezpośrednio do drogi publicznej) 9 : ................................................................................<br />
.........................................................................................................................................................<br />
- dane charakteryzujące wpływ inwestycji na środowisko lub jego wykorzystanie 10 :<br />
.........................................................................................................................................................<br />
.........................................................................................................................................................<br />
- inne nie wymienione: .....................................................................................................................<br />
5) Zapotrzebowanie na 11 :<br />
- wodę ............................................................................................................................. m 3<br />
- energię elektryczną ...................................................................................................... kW<br />
- gaz ................................................................................................................................ m 3<br />
- inne .....................................................................................................................................<br />
6) Sposób odprowadzania lub oczyszczania ścieków:<br />
- nieczystości płynnych ....................................................................................................................<br />
........................................................................................................................................................<br />
- wód opadowych .............................................................................................................................<br />
7) Sposób unieszkodliwiania odpadów ....................................................................................................<br />
...............................................................................................................................................................<br />
Dodatkowe wyjaśnienia: ..................................................................................................................................<br />
..........................................................................................................................................................................<br />
..........................................................................................................................................................................<br />
..........................................................................................................................................................................<br />
Jednocześnie oświadczam, że 12 :<br />
a) jestem właścicielem <strong>terenu</strong> (nieruchomości)<br />
b) jestem współwłaścicielem <strong>terenu</strong> (nieruchomości). Imię i nazwisko oraz adres<br />
współwłaściciela ............................................................................................................................<br />
c) inne .................................................................................................................................................<br />
d) stan prawny <strong>terenu</strong> nie jest mi znany<br />
Załączniki:<br />
1. Mapki jak w punkcie 1) wniosku ..................<br />
2. ........................................................................<br />
3. ........................................................................<br />
4. ........................................................................ .............................................<br />
5. ........................................................................ podpis inwestora lub osoby upoważnionej<br />
6. ........................................................................<br />
8 Kierunek spadku, geometria, pokrycie etc.<br />
9 Należy udokumentować dostęp jeśli przebiega po działkach nie należących do wnioskodawcy (służebność, umowa użyczenia, udział w działce etc.)<br />
10 W przypadku realizacji inwestycji szczególnie szkodliwych dla środowiska określić dane charakteryzujące wpływ zamierzonej inwestycji na środowisko lub<br />
jego wykorzystanie<br />
11 Należy wykazać możliwość dostępu do sieci potwierdzoną umową zawartą z właściwym zakładem bądź zapewnieniem w formie pisemnej.<br />
12 Właściwe podkreślić.
Change language