Metody immunoenzymatyczne w diagnostyce zatruć substancjami ...

PRACE KAZUISTYCZNE
Ewa GOMÓ£KA 1,2
Piotr HYDZIK 3
Teresa MADEJ 4
Stanis³aw £ATA 5
Sebastian ROJEK 6
Metody immunoenzymatyczne w diagnostyce
zatruæ substancjami psychoaktywnymi
- problemy analityczne i interpretacyjne
Immunoassay methods used to diagnose patients
poisoned with psychoactive substances - analytical and
interpretation problems
1
Pracownia Toksykologii Analitycznej i Terapii
Monitorowanej
Uniwersytet Jagielloñski Collegium Medicum,
Kraków
Kierownik: dr in¿. Ewa Gomó³ka
2
Pracownia Toksykologii, Zak³ad Diagnostyki
Szpital Uniwersytecki w Krakowie
Kierownik: dr in¿. Ewa Gomó³ka
3
Klinika Toksykologii
Katedra Toksykologii i Chorób
Œrodowiskowych
Uniwersytet Jagielloñski Collegium Medicum,
Kraków
p.o. Kierownik: dr n. med. Piotr Hydzik
4
Dzia³ Diagnostyki Laboratoryjnej
Szpital Wojewódzki im. Œw. £ukasza SP ZOZ
w Tarnowie
Koordynator: mgr Teresa Madej
5
Oddzia³ Chorób Wewnêtrznych i Ostrych
Zatruæ
Szpital Wojewódzki im. Œw. £ukasza SP ZOZ
w Tarnowie
Ordynator: dr n. med. Stanis³aw £ata
6
Zak³ad Medycyny S¹dowej
Uniwersytet Jagielloñski Collegium Medicum,
Kraków
Kierownik: prof. dr hab. Ma³gorzata K³ys
Dodatkowe s³owa kluczowe:
diagnostyka toksykologiczna
zatrucie
metoda skriningowa
metoda referencyjna
Additional key words:
toxicological diagnosis
poisoning
drugs of abuse screening
reference method
Adres do korespondencji:
dr in¿. Ewa Gomó³ka
Pracownia Toksykologii Analitycznej i Terapii
Monitorowanej
Uniwersytet Jagielloñski Collegium Medicum
31-501 Kraków, ul. Œniadeckich 6
e-mail: egomolka@cm-uj.krakow.pl
Testy immunoenzymatyczne s¹ powszechnie
wykorzystywane do diagnostyki
pacjentów zatrutych substancjami
psychoaktywnymi, do monitorowania
terapii oraz badania abstynencji.
Metody te posiadaj¹ szereg zalet, nie
gwarantuj¹ jednak stuprocentowej
wiarygodnoœci wyników. Niezgodnoœci
szacuje siê na kilka procent i zwykle
dotycz¹ oznaczeñ opiatów, pochodnych
benzodiazepin, trójcyklicznych
leków przeciwdepresyjnych lub amfetaminy.
Celem pracy by³o przedstawienie
przypadków „fa³szywie pozytywnych”
wyników oznaczeñ tetrahydrokanabinoli
(THC) i pochodnych amfetaminy.
Przypadki dotyczy³y pacjentów
leczonych w oœrodkach zatruæ w Krakowie
i Tarnowie. Oznaczenia potwierdzaj¹ce
wykonane metodami referencyjnymi
wykluczy³y obecnoœæ substancji
psychoaktywnych w badanym materiale.
Podczas interpretacji wyników
oznaczeñ wykonanych metodami immunologicznymi
nale¿y uwzglêdniæ
mo¿liwoœæ uzyskania wyniku „fa³szywie
pozytywnego” lub „fa³szywie negatywnego”.
Lekarz powinien mieæ
œwiadomoœæ ograniczeñ tych metod i
w razie potrzeby zlecaæ wykonanie
potwierdzenia wyników metod¹ referencyjn¹
w laboratorium toksykologicznym.
Diagnostics of patients poisoned
with psychoactive substances is usually
performed by immunoenzymatic
methods. The results obtained by the
methods are not reliable. A few percent
of results can be "false positive" or
"false negative". The purpose of the
paper was to present cases of "false
positive" THC and amphetamine derivatives
results obtained in urine of
patients treated in Departments of
Toxicology in Krakow and in Tarnow.
Confirmation tests gave negative results.
Interpretation of results obtained
by immunoassay methods should include
possibility of "false" result. The
physician should consider verification
of the results and refer confirmation
by reference methods.
Wstêp
Diagnostyka zatruæ substancjami psychoaktywnymi
bazuje na metodach immunoenzymatych,
m.in. EMIT, FPIA, KIMS,
CEDIA, immunochromatografia (testy kasetowe
lub paskowe). Pozwalaj¹ one na szybkie
i tanie oznaczenia jakoœciowe lub pó³iloœciowe.
Szybkie testy (tzw. Point of Care
Test) stosowane s¹ powszechnie, równie¿
poza laboratorium, do diagnostyki pacjentów.
Zwykle podkreœla siê ich zalety (niski
koszt, krótki czas oczekiwania na wynik,
brak koniecznoœci zakupu kosztownej aparatury,
prostota wykonania, prosta ocena
wzrokowa wyniku) [2,4,5,9,11,12,14,17,
18,21,22,26]. Mniej uwagi zwraca siê na
wady wspomnianych metod, jak ograniczona
czu³oœæ i brak stuprocentowej specyficznoœci,
które mog¹ skutkowaæ uzyskaniem
wyników fa³szywie pozytywnych lub fa³szywie
negatywnych. Szczegó³y dotycz¹ce
ograniczeñ testów immunologicznych oraz
zwi¹zanych z tym problemów analitycznych
opisane zosta³y w piœmiennictwie [1,6,7,
16,19,23,27], a producenci testów w ulotkach
do³¹czanych do reagentów podaj¹
wykaz substancji, które mog¹ byæ przyczyn¹
interferencji. W rzeczywistoœci interpretacja
wyników niekoniecznie jest tak prosta,
jak sugerowa³aby prostota wykonania testu,
a wynik badania powinien zawieraæ odpowiedni
komentarz. Istotne s¹ informacje o
tym, jaka jest czu³oœæ metody, które anality
(substancje oznaczane, ich metabolity i pochodne)
wchodz¹ w reakcje krzy¿owe, jakie
substancje w oznaczeniu nie interferu-
Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 8
629

j¹. Uzyskany wynik odnosi siê zawsze do
ca³ej grupy oznaczanych zwi¹zków, a nie
jednej substancji (na przyk³ad stosuj¹c testy
do oznaczania morfiny wykrywamy grupowo
opiaty, testami do amfetaminy oznaczamy
ró¿ne pochodne amfetaminy, itd.).
Warto zapoznaæ siê z dok³adnymi informacjami
o zastosowanej metodzie, co pozwoli
z wiêkszym prawdopodobieñstwem rozpoznaæ
wynik „fa³szywie pozytywny” lub „fa³szywie
negatywny”.
Dodatkowo nale¿y zwróciæ uwagê na
szerok¹ ofertê ró¿nych testów do oznaczeñ
narkotyków z ró¿nymi poziomami wartoœci
odciêcia (cut-off). Brak standardów dotycz¹cych
stosowania narkotestów w laboratoriach
medycznych sprawia, ¿e istnieje du¿a
dowolnoœæ, jeœli chodzi o stosowane wartoœci
odciêcia. Powinny one zale¿eæ od tego,
jakie substancje siê oznacza oraz jaki jest
cel wykonania oznaczenia: diagnostyka
ostrego zatrucia, monitorowanie leczenia,
czy badanie abstynencji narkotykowej [1].
Dla bezpieczeñstwa najlepiej by³oby
wszystkie wyniki pozytywne i w¹tpliwe potwierdzaæ
metodami referencyjnymi: chromatografii
gazowej lub cieczowej z ró¿nymi
systemami detekcji (GC-MS, LC-MS,
HPLC-DAD). Tak zalecaj¹ producenci testów
immunologicznych. Takie zalecenia
spotyka siê te¿ w anglojêzycznej literaturze
podejmuj¹cej ten temat [6,27]. W obecnych
warunkach laboratoria medyczne niestety
nie zawsze dysponuj¹ odpowiednim
sprzêtem. Potwierdzanie wyników metodami
referencyjnymi jest mo¿liwe jedynie w
specjalistycznych laboratoriach toksykologicznych.
Diagnosta oraz lekarz powinni mieæ
œwiadomoœæ odpowiedzialnoœci zwi¹zanej
z ryzykiem wydania wyniku nieprawdziwego.
Konsekwencje mog¹ byæ ró¿ne: prawne,
medyczne lub spo³eczne. „Fa³szywie
pozytywny” wynik prowadzi do sytuacji, kiedy
pacjent traktowany jest jak osoba po
przyjêciu narkotyku, co w konsekwencji
mo¿e prowadziæ do nieprawid³owej diagnozy
i nieprawid³owego leczenia, a obci¹¿aj¹ce
pacjenta informacje pozostaj¹ w dokumentacji
lekarskiej.
Badania potwierdzaj¹ce wykonywane
s¹ na zlecenie lekarza, zwykle z powodu
rozbie¿noœci pomiêdzy wynikiem oznaczenia,
a objawami klinicznymi lub informacjami
uzyskanymi od pacjenta. Najczêœciej pacjenci
kwestionuj¹ wyniki pozytywne i nie
przyznaj¹ siê do przyjmowania narkotyków.
Nale¿y wówczas uzupe³niæ wywiad o informacje,
z jakimi lekami, suplementami diety
i u¿ywkami pacjent mia³ kontakt. W istotny
sposób u³atwia to dalsze postêpowanie analityczno-diagnostyczne
i umo¿liwia szybsze
ustalenie przyczyny ewentualnych interferencji.
Wspó³praca lekarza z diagnost¹ -
toksykologiem mo¿e wówczas zaowocowaæ
nowymi doœwiadczeniami, a przede wszystkim
zwiêksza wiarygodnoœæ wyników oznaczeñ.
Celem pracy jest przedstawienie przypadków
„fa³szywie pozytywnych” wyników
oznaczeñ substancji psychoaktywnych
[THC, pochodnych amfetaminy i trójpierœcieniowych
leków przeciwdepresyjnych
(TLPD)] uzyskanych metodami immunoenzymatycznymi
u pacjentów leczonych w
oœrodkach ostrych zatruæ, a tak¿e pokazanie
przydatnoœci metod referencyjnych w
diagnostyce zatruæ lekami i suplementami
diety.
Materia³ i metody
Materia³ do badañ stanowi³y historie choroby pacjentów
Kliniki Toksykologii Szpitala Uniwersyteckiego
w Krakowie oraz Oddzia³u Chorób Wewnêtrznych i
Ostrych Zatruæ Szpitala Wojewódzkiego im. Œw. £ukasza
w Tarnowie.
Oznaczenia substancji psychoaktywnych (THC,
amfetaminy, barbituranów, benzodiazepin, ekstazy, metamfetaminy,
TLPD) wykonano metodami immunologicznymi:
EMIT (Viva-e firmy Siemens), KIMS (Cobas Integra
firmy Roche), immunochromatografi¹ (testy paskowe
firmy Biomaxima, testy kasetowe firmy Emapol i firmy
BioRad). By³y to rutynowe oznaczenia wykonane w
Pracowni Toksykologii Zak³adu Diagnostyki w Szpitalu
Uniwersyteckim w Krakowie oraz w Zak³adzie Diagnostyki
w Szpitalu œw. £ukasza w Tarnowie.
Potwierdzaj¹ce oznaczenia amfetaminy, leków i
sk³adników suplementów diety wykonano w Pracowni
Toksykologii Zak³adu Diagnostyki Szpitala Uniwersyteckiego
w Krakowie metod¹ wysokosprawnej chromatografii
cieczowej z detekcj¹ diodow¹ (HPLC-DAD) na chromatografie
cieczowym LaChrom Pump L-7100 z detektorem
Diode Array Detector L-7455 firmy Merck-Hitachi.
Potwierdzaj¹ce oznaczenia THC wykonano w Pracowni
Toksykologii Zak³adu Medycyny S¹dowej UJ Collegium
Medium w Krakowie metod¹ chromatografii cieczowej
z sprzê¿onej z tandemow¹ spektrometri¹ mas z
jonizacj¹ typu elektrospray (HPLC-ESI-MS-MS) na chromatografie
cieczowym serii 1200 ze spektrometrem mas
6410 Triple Quadrupole firmy Agilent Technologies.
Opis przypadków
Przypadek 1
Pacjentka - leczona w Poradni Leczenia Uzale¿nieñ
w Tarnowie zosta³a przeniesiona na SOR Wojewódzkiego
Szpitala im. Œw. £ukasza w Tarnowie z powodu podwy¿szonych
parametrów w¹trobowych (AlAT=1012 U/l,
AspAT=202 U/l, bilirubina=74,5 µmol/l), a nastêpnie przyjêta
na Oddzia³ Chirurgii, gdzie przesz³a zabieg usuniêcia
pêcherzyka ¿ó³ciowego z powodu kamicy ¿ó³ciowej.
Na Oddziale Chirurgii pacjentka przebywa³a 13 dni. Po
opuszczeniu Oddzia³u Chirurgii zg³osi³a siê do Poradni
Leczenia Uzale¿nieñ. Tam pobrano mocz do zbadania
abstynencji narkotykowej i w Zak³adzie Diagnostyki Szpitala
œw. £ukasza stwierdzono pozytywny wynik THC i
barbituranów. Oznaczenia wykonano szybkimi testami
firmy BioMaxima. Powtórzono badanie tej samej próby
moczu metod¹ KIMS na analizatorze Integra firmy Roche,
oznaczone stê¿enie THC wynosi³o 83 ng/ml (cut off
= 50 ng/ml), barbituranów 603 ng/ml (cut off = 300 ng/
ml). W zwi¹zku z tym, ¿e pacjentka zaprzecza³a przyjmowaniu
substancji psychoaktywnych i z uwagi na jej
niedawn¹ hospitalizacjê podjêto decyzjê o wykonaniu
badañ potwierdzaj¹cych. Próba moczu zosta³a przes³ana
do Pracowni Toksykologii w Szpitalu Uniwersyteckim
w Krakowie. Oznaczenie THC testem paskowym da³o
wynik pozytywny, a metod¹ instrumentaln¹ EMIT - wynik
THC negatywny. Wartoœci odciêcia THC wymienionych
metod by³y jednakowe (50 ng/ml).
Ze wzglêdu na rozbie¿noœæ wyników zlecono badanie
potwierdzaj¹ce i próbê moczu przes³ano do Zak³adu
Medycyny S¹dowej w Krakowie. W pierwszej kolejnoœci
wykonano oznaczenie szybkim testem kasetowym
firmy Bio Rad (uzyskano wynik THC - negatywny),
a nastêpnie metod¹ referencyjn¹ HPLC-ES-MS-MS, która
w badanym moczu nie potwierdzi³a obecnoœci THC
ani barbituranów i wykaza³a obecnoœæ ketoprofenu, lewocetyryzyny
i cyprofloksacyny.
Przypadek 2
Pacjent przyjêty do SOR w Szpitalu Uniwersyteckim
w Krakowie. W wywiadzie mia³ nadu¿yæ tabletek Tisercinu
oraz od¿ywkê ThermalPro zawieraj¹ca w sk³adzie
kofeinê bezwodn¹, flawonoidy, olejki eteryczne i
alkaloidy efedryny. Obraz kliniczny przy przyjêciu: sennoœæ,
tachykardia nadkomorowa do 160/min. Po poprawie
stanu ogólnego pacjent zaprzecza³ przyjmowaniu
narkotyków. W badaniu toksykologicznym potwierdzono
w moczu pacjenta obecnoϾ amfetaminy, fenotiazyn
i trójpierœcieniowych leków przeciwdepresyjnych (TLPD),
wykluczono opiaty, kokainê, benzodiazepiny, barbiturany,
ekstazy i metamfetaminê. W badaniu potwierdzaj¹cym
metod¹ referencyjn¹ HPLC-DAD potwierdzono w
moczu pacjenta tylko pochodne fenotiazyn. Pozytywny
wynik TLPD wynika³ z interferencji fenotiazyn w badanym
materiale. Metoda HPLC-DAD wykluczy³a w moczu
pacjenta obecnoœæ amfetaminy i potwierdzi³a wysokie
stê¿enie kofeiny. „Fa³szywie pozytywny” wynik pierwszego
oznaczenia amfetaminy by³ najprawdopodobniej
spowodowany interferencj¹ sk³adników preparatu ThermalPro
(fenyletylamina, 1-3 dimetylamylamine i inne
pochodne efedryny).
Przypadek 3
Pacjent przyjêty do Oddzia³u Toksykologii Szpitala
Uniwersyteckiego w Krakowie. W wywiadzie 2 godziny
przed przyjêciem pacjent mia³ spo¿yæ leki: Propranolol,
Topamax, Memotropil. W chwili przyjêcia nieprzytomny,
okresowo pobudzony psychoruchowo, dwukrotnie napad
drgawek uogólnionych. Obserwowano tendencjê do bradykardii
(czynnoœæ serca 59 uderzeñ/min), ciœnienie têtnicze
110/90mmHg.
Przy przyjêciu wykonano oznaczenia toksykologiczne
i uzyskano pozytywne wyniki amfetaminy i propranololu
oraz ujemne wyniki etanolu, kwasu walproinowego i
karbamazepiny. Pacjent zaprzecza³ przyjmowaniu narkotyków.
Badanie metod¹ referencyjn¹ HPLC-DAD nie potwierdzi³o
obecnoœci amfetaminy w badanym materiale. Nie
ustalono przyczyny „fa³szywie pozytywnego” wyniku amfetaminy
w pierwszym rutynowym oznaczeniu.
Przypadek 4
Pacjent przyjêty do Kliniki Toksykologii w Krakowie
z powodu przyjêcia du¿ej dawki preparatu zawieraj¹cego
kofeinê i guaranê. Przy przyjêciu zg³aszaj¹cy z³e samopoczucie,
os³abienie, niepokój, nudnoœci oraz wymioty.
Badaniem fizykalnym: niewielka tachykardia 100/
min, wygórowane symetrycznie odruchy œciêgniste. W
badania laboratoryjnych: niewielka hiperglikemia, hipokaliemia,
podwy¿szona kreatynina. W kontrolnych badaniach
wzrost aktywnoœci CPK, kreatyniny, leukocytozy,
CRP. Odnotowano w zapisie EKG napad migotania
przedsionków. Nie obserwowano progresji niewydolnoœci
nerek. W badaniu toksykologicznym metod¹ HPLC-
DAD oznaczono wysokie stê¿enie kofeiny.
Dyskusja
Metody immunologiczne umo¿liwiaj¹
szybkie potwierdzenie zatrucia, przedawkowania
oraz monitorowanie przyjmowania
narkotyków i leków [5,12,16,17,22,26]. Metody
te s¹ przydatne nie tylko w oddzia³ach
ratunkowych i oddzia³ach leczenia zatruæ,
ale te¿ przy badaniu abstynencji (na przyk³ad
kierowców) [6]. Warunkiem prawid³owego
korzystania z tego typu testów jest
œwiadomoœæ ich wad i zalet oraz sta³e dokszta³canie
i wspó³praca lekarzy z pracownikami
laboratorium [20,23].
Testy immunologiczne znane s¹ od kilkudziesiêciu
lat, ale ci¹gle s¹ niedoskona-
³e, obarczone ryzykiem uzyskania wyniku
„fa³szywie pozytywnego” lub „fa³szywie negatywnego”.
Ich wiarygodnoϾ oszacowana przez
producentów wynosi od 93 do 100%. Publikacje
opisuj¹ce doœwiadczenia laboratoriów,
które wykonuj¹ oznaczenia potwierdzaj¹ce
substancji psychoaktywnych metodami referencyjnymi
pokazuj¹, ¿e ryzyko uzyskania
wyniku „fa³szywego” metodami immunologicznymi
zale¿y od rodzaju oznaczenia.
Najwiêksz¹ wiarygodnoœæ wykazano przy
630 Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 8 E. Gomó³ka i wsp.

oznaczeniach kokainy i THC (>99%), najmniejsz¹
przy oznaczeniach amfetaminy i
opiatów (ok. 96%) [3,7,8,15,24,25].
W naszym kraju testy potwierdzaj¹ce
zwykle nie s¹ wykonywane. Problemem s¹
ograniczone mo¿liwoœci aparaturowe, nie
bez znaczenia jest te¿ koszt weryfikacji
metod¹ referencyjn¹ oraz d³ugi czas oczekiwania
na wynik. Laboratoria medyczne nie
maj¹ dostêpu do technik GC-MS lub LC-
MS, co sprawia, ¿e do kosztów badañ potwierdzaj¹cych
nale¿y doliczyæ koszty transportu
do odpowiednio wyposa¿onego laboratorium.
W pracy przedstawiono przypadki, kiedy
badania potwierdzaj¹ce zosta³y zlecone
przez lekarzy, co umo¿liwi³o weryfikacjê „fa³szywie
pozytywnych” wyników oraz dokonanie
w³aœciwego rozpoznania przyczyny
zatrucia.
Nale¿y zwróciæ uwagê na rozbie¿noœci
wyników THC uzyskanych ró¿nymi metodami
immunologicznymi. Ró¿ne testy (EMIT,
KIMS, immunochromatografia) da³y wyniki
rozbie¿ne, chocia¿ ich wartoœci odciêcia
by³y jednakowe (cut off = 50 ng/ml). Dlatego
zlecono badanie weryfikuj¹ce metod¹
HPLC-ES-MS-MS, które jednoznacznie wykluczy³o
obecnoœæ THC w badanej próbie
moczu. „Fa³szywie pozytywny” wynik w tym
wypadku obci¹¿a³ pacjentkê objêt¹ programem
leczenia uzale¿nieñ, czego konsekwencj¹
mog³o byæ uniemo¿liwienie jej dalszej
terapii. Pacjent pos¹dzony nies³usznie
o ³amanie abstynencji narkotykowej mo¿e
straciæ motywacjê do utrzymywania wymaganej
dyscypliny oraz dalszego leczenia.
Kolejne przypadki dotyczy³y pacjentów
przyjêtych do oddzia³u zatruæ z powodu nadu¿ycia
leków lub suplementów diety o dzia-
³aniu pobudzaj¹cym, zawieraj¹cych m. in.
kofeinê i guaranê. Tego typu preparaty s¹
bardzo popularne i dostêpne w ró¿nych formach
(napoje, tabletki, dra¿etki). Mog¹ zawieraæ
w swoim sk³adzie pochodne efedryny
i fenyloetyloaminy, które przy oznaczaniu
pochodnych amfetaminy mog¹ byæ przyczyn¹
wyników „fa³szywie pozytywnych”. W
takim wypadku pacjent mo¿e zostaæ nies³usznie
zdiagnozowany jako osoba po przyjêciu
narkotyku. Metoda referencyjna pozwala
nie tylko zweryfikowaæ wyniki oznaczeñ
wykonanych testem immunologicznym,
ale te¿ zidentyfikowaæ dodatkowe substancje.
Dla bezpieczeñstwa przed odpowiedzialnoœci¹
zwi¹zan¹ z wydaniem wyniku,
który nie jest w stu procentach wiarygodny,
diagnosta powinien do wyniku do³¹czyæ odpowiedni,
rozbudowany komentarz informuj¹cy
o czu³oœci, specyficznoœci metody i zaleceniu
wykonania badania potwierdzaj¹cego.
Jak pokazuj¹ przedstawione przypadki,
takie potwierdzenie mo¿e byæ ca³kowicie
uzasadnione. Wielu autorów wrêcz podkreœla
koniecznoœæ potwierdzania wyników
w¹tpliwych, oraz korzyœci p³yn¹ce ze wspó³pracy
lekarza z diagnost¹ toksykologiem
[6,7,27]. Autorzy prac dotycz¹cych zastosowania
metod referencyjnych w diagnostyce
zatruæ podkreœlaj¹ koniecznoœæ ci¹g³ego
rozwoju i dostosowania metod analitycznych
do aktualnych potrzeb (oznaczania
nowych leków, suplementów diety i tzw. „dopalaczy”)
[27].
Wyniki „fa³szywe”wynikaj¹ z ograniczonej
specyficznoœci metod immunoenzymatycznych.
Istotne informacje dotycz¹ce substancji,
które s¹ za nie odpowiedzialne podawane
s¹ przez producentów testów w ulotkach.
Tam mo¿na znaleŸæ informacje o najwa¿niejszych
przyczynach interferencji: kodeina
- przy oznaczaniu morfiny, fenfluramina
- przy oznaczaniu amfetaminy, karbamazepina
i chloropromazyna przy oznaczaniu
TLPD. Dodatkowym Ÿród³em informacji
o ograniczeniach szybkich testów narkotykowych
jest literatura. Wykazano, ¿e przyczyn¹
wyników „fa³szywie pozytywnych”
mog¹ byæ niesterydowe leki przeciwzapalne
(NLPZ). Oksaprozyna, lek z grupy NLPZ,
interferuje przy oznaczaniu benzodiazepin,
inny NLPZ - kwas niflumowy interferuje przy
oznaczaniu THC [3,7,13]. Informacje dotycz¹ce
mo¿liwych interferencji nale¿y ci¹gle
aktualizowaæ. Pojawiaj¹ce siê nowe leki,
narkotyki i suplementy diety mog¹ byæ potencjalnym
Ÿród³em wyników „fa³szywych”.
Mnogoœæ producentów, dystrybutorów i
punktów sprzeda¿y sprawia, ¿e dok³adny iloœciowy
i jakoœciowy sk³ad sprzedawanych
preparatów nie zawsze jest znany, co utrudnia
analizê toksykologiczn¹.
Osobnym zagadnieniem jest œwiadomy
wybór metod oznaczania substancji psychoaktywnych
cechuj¹cych siê dobr¹ jakoœci¹ i
co za tym idzie najbardziej wiarygodnych.
W opisie pierwszego przypadku pokazano
sytuacjê, gdzie nie ustalono przyczyny wyników
"fa³szywie pozytywnych" THC, a ró¿-
ne metody immunologiczne da³y wyniki rozbie¿ne.
St¹d wniosek, ¿e wiarygodnoœæ testów
immunologicznych mo¿e te¿ zale¿eæ
od ich rodzaju i jakoœci. Tego typu ocena jest
mo¿liwa poprzez udzia³ laboratorium w systemie
zewn¹trzlaboratoryjnej kontroli wiarygodnoœci
oznaczeñ narkotyków. Gdy jedynym
kryterium, decyduj¹cym o wyborze dostawcy
testu jest cena, mo¿e (chocia¿ nie musi)
dojœæ do zwiêkszenia liczby przypadków wyników
„fa³szywych”. Udzia³ laboratorium systemie
kontroli jakoœci jest sposobem weryfikacji,
pomocnym w eliminacji testów obarczonych
du¿ym ryzykiem rozbie¿noœci [10,20].
Wnioski
1. Przyczyn¹ „fa³szywie pozytywnych”
wyników oznaczeñ narkotyków i innych substancji
psychoaktywnych oznaczanych metodami
immunoenzymatycznymi mog¹ byæ
leki, u¿ywki i suplementy diety.
2. Metody immunologiczne nale¿y traktowaæ
jako metody wstêpne, a wyniki pozytywne
potwierdzaæ metodami referencyjnymi.
3. Metody referencyjne umo¿liwiaj¹
oznaczenie w materiale biologicznym substancji
czynnych, których nie mo¿na oznaczyæ
metodami immunoenzymatycznymi.
Piœmiennictwo
1. AGSA Drug of Abuse Testing Guidelines 2006. Available
on-line: www.cscq.ch/agsa.
2. Alapat P.M., Zimmerman J.L.: Toxicology in the critical
care unit. Chest 2008, 133, 1006.
3. Boettcher M., Haenseler E., Hoke C. et al.: Precision
and comparability of Abuscreen OnLine assays
for drugs of abuse screening in urine on Hitachi 917
with other immunochemical tests and with GC/MS.
Clin. Lab. 2000, 46, 49.
4. Brent J., Wallace K, Burkhart K., Phillips S., Donovan
J.: Critical Care Toxicology. Diagnosis and
Management of the Critically Poisoned Patient.
Elsevier Mosby, New York, 2005.
5. Christo P.J., Manchikanti L., Ruan X. et al.: Urine
drug testing in chronic pain. Pain Physician 2011,
14, 123.
6. Crouch D.J., Hersch R.K., Cook R.F. et al.: A field
evaluation of five on-site drug-testing devices. J. Anal.
Toxicol. 2002, 26, 493.
7. Fraser A.D., Worth D.: Monitoring urinary excretion
of cannabinoids by fluorescence-polarization immunoassay:
a cannabinoid-to-creatinine ratio study.
Ther. Drug Monit. 2002, 24, 746.
8. Garcia-Jimenez S., Heredia-Lezama K., Bilbao-
Marcos F. et al.: Screening for marijuana and cocaine
abuse by immunoanalysis and gas chromatography.
Ann. N. Y. Acad. Sci. 2008, 1139, 422.
9. George S., Braithwaite R.A.: Use of on-site testing
for drugs of abuse. Clin. Chem. 2002, 48, 1639.
10. Gomó³ka E., Morawska A.: Zalety i wady szybkich
testów, czyli jak oznaczaæ narkotyki w laboratorium
medycznym? Diagn. Lab. 2011, 47, 197.
11. Gomó³ka E.: Immunoassay in Toxicology Diagnosis.
Trends in Immunolabelled and Related techniques.
Eltayb Abuelzein Publ. InTech, 2012. DOI:
10.5772/36388. Available on-line: http://
www.intechopen.com/books/trends-inimmunolabelled-and-related-techniques/immunoassay-in-toxicology-diagnosis.
12. Greene D.N., Lehman C.M., McMillin G.A.: Evaluation
of the integrated E-Z split key cup II for rapid
detection of twelve drug classes in urine. J. Anal.
Toxicol. 2011, 35, 46.
13. Kovatsi L., Pouliopoulos A., Papadaki A. et al.:
Development and validation of a high-performance
liquid chromatography method for the evaluation of
niflumic acid cross-reactivity of two commercial
immunoassays for cannabinoids in urine. J. Anal.
Toxicol. 2010, 34, 229.
14. Lewandowski K., Flood J., Finn C. et al.: Implementation
of Point-of-Care Urine Testing for Drugs of
Abuse in the Emergency Department of an Academic
Medical Center. Am. J. Clin. Pathol. 2008, 129, 796.
15. Lu N.T., Taylor B.G.: Drug screening and confirmation
by GC-MS: comparison of EMIT II and Online
KIMS against 10 drugs between US and England
laboratories. Forensic Sci. Int. 2006; 157, 106.
16. Manchikanti L., Malla Y., Wargo B.W. et al.: Protocol
for accuracy of point of care (POC) or in-office
urine drug testing (immunoassay) in chronic pain
patients: a prospective analysis of immunoassay and
liquid chromatography tandem mass spectometry
(LC/MS/MS). Pain Physician 2010, 13, E1.
17. McCarberg B.H.: A critical assessment of opioid
treatment adherence using urine drug testing in
chronic pain management. Postgrad. Med. 2011,
123, 124.
18. Melanson S.E.: Drug-of-abuse testing at the point
of care. Clin. Lab. Med. 2009, 29, 503.
19. Moody D.E., Fang W.B., Andrenyak D.M. et al.: A
comparative evaluation of the instant-view 5-panel
test card with OnTrak TesTcup Pro 5: comparison
with gas chromatography-mass spectrometry. J.
Anal. Toxicol. 2006, 30, 50.
20. O'Kane M.J., McManus P., McGowan N. et al.:
Quality error rates in point-of-care testing. Clin.
Chem. 2011, 57, 1267.
21. Penders J., Verstraete A.: Laboratory guidelines
and standards in clinical and forensic toxicology.
Accred. Qual. Assur. 2006, 11, 284.
22. Pergolizzi J., Pappagallo M., Stauffer J. et al.: The
role of urine drug testing for patients on opioid
therapy. Pain Pract. 2010, 10, 497.
23. Reisfield G.M., Webb F.J., Bertholf R.L. et al.: Family
physicians' proficiency in urine drug test interpretation.
J. Opioid Manag. 2007, 3, 333.
24. Schwettmann L., Kulpmann W.R., Vidal C.: Drug
Screening in urine by cloned enzyme donor immunoassay
(CEDIA) and kinetic interaction of
microparticles in solution (KIMS): a comparative
study. Clin. Chem. Lab. Med. 2006. 44, 479.
25. Tomaszewski C., Runge J., Gibbs M. et al.: Evaluation
of a rapid bedside toxicology screen in patients
suspected of drug toxicity. J. Emerg. Med. 2005, 28, 389.
26. Vadivelu N., Chen I.L., Kodumudi V. et al.: The
implications of urine drug testing in pain management.
Curr. Drug Saf. 2010, 5, 267.
27. Wu A.H.: Limitations of point-of-care testing in the
ED or ICU: a role for regional centralized toxicology
laboratories. Clin. Pharmacol. Ther. 2010, 88, 295.
Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 8
631