5 Ñ/д - Hem-aids.ru
5 Ñ/д - Hem-aids.ru
5 Ñ/д - Hem-aids.ru
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Диагностика и лечение<br />
вторичных заболеваний у<br />
ВИЧ-инфицированных больных<br />
Шахгильдян В.И.<br />
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ ЦЕНТР<br />
ПБ СПИД МЗ РФ
Ведущие оппортунистические поражения<br />
у больных СПИДом в России<br />
• Туберкулез – более 60% (причина смерти<br />
более 50% больных)<br />
• ЦМВИ – 13-15% (причина смерти10-20%<br />
больных)<br />
• Церебральный токсоплазмоз- 5-7% (причина<br />
смерти 16-17% больных)<br />
• Пневмоцистная пневмония –7-9% (причина<br />
смерти 16-17% больных)<br />
• Кандидозный эзофагит и висцеральный<br />
кандидоз – 25-30% (причина смерти 10-13%<br />
больных)
Регистрация вторичных заболеваний у больных СПИДом в<br />
2006 году (1.01-1.09), КИБ №2, Москва (Ермак Т.Н., 2006)<br />
• ВСЕГО госпитализировано больных СПИДом 280<br />
Диагностированы:<br />
Туберкулез – 165 (59%)<br />
ЦМВИ - 37 (13,2%)<br />
Пневмоцистная пневмония - 16 (5,7%)<br />
Церебральный токсоплазмоз - 16 (5,7%)<br />
Кандидоз пищевода и висцеральный - 29 (10%)<br />
Криптококковый менингит - 7 (2,5%)<br />
Лимфомы - 5 (1,8%)<br />
Саркома Капоши - 3 (1,1%)
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ<br />
ВИЧ-ИНФЕКЦИИ (2001)<br />
1. Стадия инкубации<br />
2. Стадия первичных проявлений<br />
Варианты течения:<br />
А Бессимптомная<br />
Б Острая инфекция без вторичных заболеваний<br />
В Острая инфекция с вторичными заболеваниями.<br />
3. Субклиническая (латентная) стадия<br />
4. Стадия вторичных заболеваний<br />
4А. Потеря веса менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные<br />
поражения кожи и слизистых; опоясывающий лишай; повторные<br />
фарингиты, синуситы.<br />
Фазы:<br />
Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии,<br />
на фоне противоретровирусной терапии)<br />
Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной<br />
терапии, на фоне противоретровирусной терапии).
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ<br />
ВИЧ-ИНФЕКЦИИ (2001)<br />
(продолжение)<br />
4Б. Потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного<br />
месяца; волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие<br />
вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних<br />
органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай;<br />
локализованная саркома Капоши.<br />
Фазы:<br />
Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на<br />
фоне противоретровирусной терапии)<br />
Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной<br />
терапии, на фоне противоретровирусной терапии).<br />
4В. Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые,<br />
протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония;<br />
кандидоз пищевода, бронхов, легких; атипичные микобактериозы;<br />
диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной<br />
системы различной этиологии.<br />
Фазы:<br />
Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии,<br />
на фоне противоретровирусной терапии<br />
Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной<br />
терапии, на фоне противоретровирусной терапии.<br />
5. Терминальная стадия.
Лечение ХГС у больных ВИЧ-инфекцией<br />
Моно<br />
ИНФ<br />
ИНФ 3 р./нед.<br />
+Ребетол<br />
ИНФ ежедн.<br />
+Ребетол<br />
ПЕГ<br />
Непосредственный ответ<br />
24%<br />
(2,4-55%)<br />
29%<br />
(23-41%)<br />
36%<br />
(33-40)<br />
64%<br />
(54-70%)<br />
26 - 44%<br />
Устойчивый вирусологический<br />
ответ<br />
17%<br />
(2,4-44%)<br />
22%<br />
(15-35,3%)<br />
31%<br />
35 – 59%<br />
(вып. протокол)<br />
67%<br />
2/3 ген, вып. прот.<br />
V.Soriano et al., 2002<br />
M.Sulkowski et al., 2002<br />
P.Ferenci et al., 2001<br />
M.Manns et al., 2000<br />
RIBAVIC, 2004<br />
M. Laguno et al.,2004
Тактика терапии ХГС у ВИЧ-инфицированных пациентов<br />
ВААРТ<br />
Не<br />
проводилась<br />
Не<br />
проводилась<br />
CD4-<br />
лимфоциты<br />
> 350 кл.<br />
200–350 РНК ВИЧ<br />
200 кл. Стабильное Терапия ХГС<br />
Проводится < 350 кл. Прогрессия<br />
ВИЧ-инфекции<br />
Стабилизация состояния<br />
– терапия ХГС<br />
ВААРТ<br />
(гепатотокс.<br />
препараты)<br />
> 200 кл. Стабильное Остановка ВААРТ –<br />
терапия ХГС –<br />
возобновление ВААРТ
ТУБЕРКУЛЕЗ<br />
• Частота развития ТБ у больных ВИЧ-инфекцией в 100 - 170 раз<br />
выше, чем в контрольной группе здоровых лиц.<br />
• На стадии СПИДа ТБ: J. Bartlett и др., 1998 – 5%, Испания – 34%,<br />
Индия, 2001 - 59%<br />
• Москва: 1987-1997:15.6%, 1998-1999: 32.1%, 2001: 27.7%, 2004: 64%<br />
• Аутопсии: Москва (КИБ№2) за 10 лет среди 535 пациентов –29%<br />
случаев ТБ, в том числе 14% - среди больных на стадии СПИДа<br />
(Архив патологии, 2004)<br />
• Среди умерших пациентов в 2001 г. 40% ТБ, 2002 - 39%, 2003 - 42%,<br />
2004 - 51%, 2005 – 33% .<br />
Среди умерших больных, имевших легочную патологию – в 50%<br />
случаев диагностирован ТБ.<br />
• Течение острое, подострое, хроническое. СD4+: 200 – 300 кл/мкл<br />
• Инфильтративные тени в нижних долях<br />
• Основные клинико-анатомические формы ТБ явились:<br />
генерализованный (35%), диссеминированный (30%), фибрознокавернозный<br />
(24%) туберкулез, казеозная пневмония (7%)<br />
(Тишкевич О.А., 2003)<br />
• «Огромное количество очагов казеозного некроза со слабо<br />
выраженными пролиферативными процессами по типу<br />
туберкулезного сепсиса».
ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ НА ПОЗДНИХ СТАДИЯХ<br />
ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
Туберкулез при СПИДе<br />
• Атипичное течение<br />
• Необычная локализация процесса даже<br />
при легочных формах + атипичные<br />
рентгенологические признаки<br />
• Наличие генерализованных и внелегочных<br />
форм
ПНЕВМОЦИСТНАЯ ПНЕВМОНИЯ
ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ТОКСОПЛАЗМОЗ
Спектр вторичных заболеваний<br />
в зависимости от количества<br />
CD4-лимфоцитов<br />
Число<br />
CD4-клеток<br />
Заболевания<br />
500-200<br />
Бактериальные пневмонии<br />
Кандидоз полости рта<br />
Герпетические инфекции<br />
Туберкулез легких<br />
Саркома Капоши(локализ.)<br />
Кандидозный эзофагит<br />
Рак шейки матки<br />
Лимфомы
Число CD4-клеток<br />
Менее 200<br />
Заболевания<br />
Пневмоцистная пневмония<br />
Диссеминированная герпетическая инфекция<br />
Кандидозный эзофагит<br />
Внелегочный/генерализованный туберкулез<br />
Токсоплазмоз<br />
Криптоспоридиоз<br />
Криптококкоз<br />
Менее 50<br />
ЦМВИ<br />
Атипичные микобактериозы
Клинические особенности<br />
• Чаще отмечается постепенное<br />
начало, медленное развитие<br />
• Отсутствие патогномоничных<br />
симптомов<br />
• Частое сочетание друг с другом<br />
• Рецидивирующее течение
Клинический диагноз<br />
оппортунистического заболевания<br />
требует обязательного<br />
лабораторного подтверждения
Роль ПЦР в диагностике<br />
манифестной ЦМВ-инфекции<br />
у ВИЧ-инфицированных больных<br />
(Шахгильдян В.И., Шипулина О.Ю. и др., 2004)<br />
• Наличие высокой концентрации ДНК ЦМВ в крови<br />
подтверждает диагноз манифестной ЦМВИ<br />
• В лейкоцитах крови: титр 1:1000 (4+) ДНК ЦМВ<br />
(полуколичественный метод)<br />
>3 log10 ДНК ЦМВ<br />
(Real-time PCR)<br />
>2 log10 ДНК ЦМВ + ДНК ЦМВ в биоптате органа<br />
• В плазме крови: > 10 000 копий ДНК ЦМВ в мл плазмы<br />
(> 4.0 log10 ДНК ЦМВ)<br />
(количественный метод)
Диагностическое значение обнаружения ДНК ЦМВ<br />
в лаважной жидкости и биоптатах бронхов<br />
• Диагностическая фибробронхоскопия – 744 больных ВИЧинфекцией<br />
(CD4-лимфоциты < 200 кл/мм3 – 75%).<br />
• БАЛЖ – 294 (39.5%), биоптаты бронхов – 112 (15.1%)<br />
• Больные ЦМВ-пневмонией: 70<br />
• ДНК ЦМВ в лаважной жидкости: 90%<br />
• ДНК ЦМВ в биоптате бронхов: 79%<br />
• Наличием ДНК ЦМВ в БАЛЖ: 294 ЦМВ-пневмония - 28%<br />
• Наличие ДНК ЦМВ в ББ: 112 ЦМВ-пневмония –49%<br />
• Диагностическая чувствительность наличия ДНК ЦМВ в БАЛЖ -<br />
90%, специфичность – 65.7%.<br />
• Диагностическая чувствительность наличия ДНК ЦМВ в биоптате<br />
бронха – 78.6%, специфичность – 91.5%.<br />
Шахгильдян В.И., Литвинова Н.Г. и др., 2006
Диагностическое значение<br />
обнаружения ДНК ЦМВ в ликворе<br />
• Наличие ДНК ЦМВ в спинномозговой<br />
жидкости ВИЧ-инфицированных пациентов:<br />
80.0% больных ЦМВ-энцефалитом,<br />
3.8% больных с поражением ЦНС иной этиологии<br />
100% больных ЦМВ-миелитом<br />
Шахгильдян В.И, 1998
Этиологическая диагностика<br />
оппортунистических заболеваний<br />
у больных ВИЧ-инфекцией<br />
• Бактериальные пневмонии<br />
(Str.pneumoniae, St. aureus, H. influenzae, P.ae<strong>ru</strong>ginosa идр.)<br />
Выделение возбудителей из крови, плевральной жидкости<br />
(посев), БАЛЖ и материала биопсии (посев с количественной<br />
оценкой микробной обсемененности)<br />
• Туберкулез<br />
Обнаружение M. tuberculosis в мокроте (посев), БАЛЖ (посев,<br />
ПЦР?), биопсийном материале, полученном при трансбронхиаль<br />
ной биопсии (посев, ПЦР).<br />
Наличие микобактерий в крови (ПЦР, посев)<br />
• Атипичный микобактериоз<br />
Выделение M. intracellulare avium из крови, биопсийного<br />
материала легких (посев, ПЦР?)
Этиологическая диагностика оппортунистических<br />
заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией<br />
• Пневмоцистная пневмония<br />
Выявление Pn. сarinii в индуцированной мокроте (?), лаважной<br />
жидкости, биопсийном материале (АГ (ИФА, РИФ), ПЦР?)<br />
• Инвазивные микозы легких (C. albicans, Cryptococcus neoformans идр.)<br />
Выявление грибов в мокроте, полученной из глубоких отделов<br />
дыхательных путей, БАЛЖ (световая микроскопия: наличие мицелия,<br />
псевдомицелия и обилия почкующихся бластоспор).<br />
Посев мокроты, БАЛЖ с количественной оценкой грибковой<br />
обсемененности (содержание C. albicans в мокроте >10х3 КОЕ/мл),<br />
Наличие возбудителя при гистологическом исследовании и<br />
в посеве биоптата легкого.<br />
• Криптоспоридиоз легких<br />
Выявление ооцист Cryptosporidium при микроскопии мокроты (редко).<br />
В связи с внутриклеточным расположением криптоспоридий для<br />
выявления ооцист показано исследование биопсийного материала для<br />
подтверждения поражения легких криптоспоридиями.
Этиологическая диагностика оппортунистических<br />
заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией<br />
• Токсоплазмоз легких<br />
Обнаружение T. gondii в биоптатах легких (микроскопия, ПЦР),<br />
наличие ДНК T.gondii в крови методом ПЦР (?).<br />
Наличие антитела класса IgМ к T. gondii (редко)<br />
• Цитомегаловирусная пневмония<br />
Наличие цитомегалоклеток (ЦМК) в биопсийном материале<br />
(световая микроскопия).<br />
Выявление ДНК ЦМВ (ПЦР), АГ ЦМВ (ИФА с моноклональными АТ)<br />
в биоптатах легких?<br />
Высокое содержание ДНК ЦМВ в крови: высокий титр ДНК ЦМВ в<br />
клетках крови (> 1:100 или >3.0 log10 ДНК ЦМВ в 10х5 лейкоцитах) или<br />
высокая концентрация ДНК ЦМВ в плазме (> 10 000 коп/мл) (метод ПЦР) или<br />
>2.0 log10 ДНК ЦМВ в 10х5 лейкоцитах + ДНК ЦМВ в биоптате органа<br />
Опухоли (саркома Капоши, лимфомы, рак легких)<br />
Визуальный осмотр при проведении фибробронхоскопии.<br />
Цитологическое исследование БАЛЖ на наличие атипичных клеток<br />
Морфологическая верификация диагноза. Гистологическое<br />
исследование биоптатов.
Лечение туберкулеза и атипичного микобактериоза<br />
• Туберкулез<br />
Рифампицин 600 мг/сут (10 мг/кг/сут) + изониазид 300 мг/сут (5 мг/кг/сут) +<br />
+ пиразинамид 20 - 30 мг/кг/сут (max доза препарата 2.5 г/сут) +<br />
+ этамбутол 15 - 25 мг/кг/сут или стрептомицин 1г/сут<br />
Длительность терапии: 9 мес. или не менее 6 мес. после последнего обнаружения МБТ в посеве.<br />
Без рифампицина или изониазида длительность лечения не менее 18 мес. или не менее 12 мес.<br />
после последнего обнаружения МБТ в посеве.<br />
• Атипичный микобактериоз<br />
При генерализованной форме комплекс препаратов:<br />
кларитромицин 500 мг х 2 р/сут или азитромицин 600 мг/сут +<br />
+ этамбутол 15 мг/кг/сут + рифампицин 600 мг/сут или рифабутин 450 - 600 мг/сут.<br />
или<br />
кларитромицин или азитромицин + этамбутол +<br />
+ амикацин 15 мг/кг/сут или ципрофлоксацин 500 - 750 мг х 2 р/сут или<br />
стрептомицин (15 - 20 мг/кг/сут).<br />
Профилактическое лечение МАС (при СD4+ < 75 кл/мкл):<br />
кларитромицин 500 мг/сут или азитромицин 1200 мг/нед или рифабутин 300 мг/сут
Лечение пневмоцистной пневмонии<br />
• Этиотропная терапия<br />
Триметоприм - сульфаметоксазол (бисептол-480)<br />
Триметоприм 15 – 20 мг/кг/сут. Суточная доза – на 4 приема.<br />
(бисептол-480 = 80 ТМП + 400 СМК; вес 60 кг х 20 мг = 1200 мг : 4 = 300 мг (4 табл.).<br />
или<br />
Дапсон 100 мг внутрь 1 р/сут + триметоприм 15 - 20 мг/кг/сут<br />
или<br />
Пентамидин 4 мг/кг/сут в/в.<br />
Длительность лечения 21 день.<br />
Тяжелая форма пневмоцистоза легких (рО2 < 70 мм рт.ст.):<br />
бисептол-480 в/в 4 р/сут +<br />
+ преднизолон 40 мг 2 р/д 5 дн., 40 мг/д 5 дн., 20 мг/д 11 дн.<br />
• Профилактика пневмоцистоза<br />
(при количестве СD4–лимфоцитов < 200 кл/мкл)<br />
ТМП/СМК 160/800 мг (бисептол-480 2 таб.) х 3 р/нед
Лечение токсоплазмоза<br />
• Индукционная терапия.<br />
Пириметамин 100 мг первые сутки, 50 – 100 мг 1 р/сут +<br />
+ фолиновая кислота 10 мг/сут + сульфадиазин 4 - 8 г/сут.<br />
или<br />
«Фансидар»: 100 мг х 2 раза в сутки +<br />
+ «Лейковорин» 25 мг через день (для профилактики развития<br />
выраженной тромбоцитопении и геморрагического синдрома).<br />
Или<br />
Бисептол-480 4 табл. х 2 р/сут или (4 капс. х 2 р/сут в/в кап.)<br />
Длительность терапии: 6 недель и более.<br />
• Поддерживающая терапия.<br />
Пириметамин 25 - 50 мг/д + фолиновая кислота 10 – 25 мг/сут +<br />
+ сульфадиазин 1-5 г/сут.<br />
• Вторичная профилактика (CD4+ < 100 кл/мкл).<br />
Бисептол-480 в дозе по 2 таблетки один раз в день.
Лечение оппортунистических заболеваний<br />
• Висцеральный кандидоз (лечение 2 - 3 нед.)<br />
Дифлюкан (флюконазол) 400 мг первые сутки, далее 200 мг/сут,<br />
или низорал (кетоконазол) 200 – 400 мг/сут, или интраконазол 200 мг,<br />
или амфотерицин В 0.3 – 0.6 мг/кг/сут в/в.<br />
Поддерживающий курс (профилактика рецидивов)<br />
Дифлюкан 100 - 200 мг/сут или низорал 200 мг/сут<br />
• Криптококкоз<br />
Амфотерицин В 0.7 – 1.0 мг/кг/сут в/в + 5-ФС 25 мг/кг 4 р/д 14 дней, далее<br />
дифлюкан 400 мг/сут 8 недель, далее 200 мг/сут,<br />
или дифлюкан 400 - 800 мг/сут +5-ФС 25 мг/кг 4 р/д в течение 6 - 10 недель,<br />
далее 200 мг/сут,<br />
или АмБизон 4 мг/кг/сут в/в + 5-ФС 25 мг/кг 4 р/д 10 дней,<br />
далее дифлюкан 400 мг/сут 8 недель, далее 200 мг/сут.<br />
• Саркома Капоши<br />
Проспидин или<br />
Даунозом (липосомальный даунорубицин) 40- 60 мг/м2 в/в 1 раз в 2 недели.
Лечение ВПГ - инфекции<br />
Лечение первичной инфекции<br />
(поражение кожи и слизистых, генитальный герпес)<br />
• Легкая и средняя степень тяжести<br />
Ацикловир 400 мг 3 р/д внутрь (250 мг 5 р/д)<br />
Фамцикловир 500 мг 2 - 3 р/д внутрь (250 мг 3 р/д)<br />
Валацикловир 1 г 2 р/д внутрь<br />
длительность лечения не менее 7 - 14 дней (10 дн.)<br />
• Местно (кожа и слизистые): 5% крем ацикловира<br />
(«Зовиракс») 5 р/д (через 1 час) в течение 5-10 дней<br />
• Пароректальный герпес: ацикловир 400 мг 5 р/д в течение<br />
10 дней
Лечение ВПГ - инфекции<br />
Лечение первичной инфекции<br />
(поражение кожи и слизистых, генитальный герпес)<br />
• Тяжелая степень тяжести<br />
Или<br />
или<br />
Ацикловир 5 - 10 мг/кг/ в/в кап. каждые 8 час. не менее 7 - 10 дн.<br />
(Ацикловир 800 мг 5 р/д per os?)<br />
Ацикловир 5 - 10 мг/кг/ в/в кап. каждые 8 час. до начала<br />
регресса поражений, далее ацикловир внутрь 400 мг 3 – 5 р/д<br />
или фамцикловир 500 мг 2 р/д или валацикловир 1 г 2 р/д до<br />
полного излечения поражений,<br />
Фоскарнет 60 мг/кг в/в каждые 12 часов 21 день.
Лечение ВПГ - инфекции<br />
Лечение рецидивов герпетической инфекции<br />
Ацикловир 400 мг 3 р/д внутрь (250 мг 5 р/д)<br />
Фамцикловир 500 мг 2 р/д внутрь ( 250 мг 2 р/д, 125 мг 3 р/д)<br />
Валацикловир 1 г 2 р/д (500 мг 2 р/д)<br />
Длительность терапии от 5 до 10 дней.<br />
Профилактика рецидивов герпетической инфекции<br />
(проводится, если у пациента наблюдают 6 и более эпизодов ВПГ- инфекции в<br />
течение года):<br />
Ацикловир 400 мг 2 р/д внутрь,<br />
Фамцикловир 250 мг 2 р/д внутрь (125 мг 3 р/д)<br />
Валацикловир 0,5 - 1 г 1 р/д внутрь<br />
Длительность терапии 6 – 12 месяцев.
Лечение герпетического кератита<br />
Поверхностная форма<br />
Местно: 3% мазь ацикловира 2 р/д с интервалом 12 часов<br />
в сочетании с офтальмофероном (глазные капли) по 1-2 кап 4 р/д.<br />
Назначение полудана: капли (развести до 5 мл) по 1-2 кап. 5 – 6 р/д<br />
Глубокая форма<br />
Местно: 3% мазь ацикловира 2 – 5 р/д<br />
Внутрь: Ацикловир 400 мг 3 р/д внутрь,<br />
Фамцикловир 500 мг 3 р/д внутрь<br />
Валацикловир 1 г 2 р/д<br />
Длительность терапии 14 - 21 день.<br />
Назначение полудана: инъекции с новокаином по 1 мл парабульбарно<br />
или под конъюнктиву ч/д или ежедневно.
Генитальный герпес беременных<br />
• Наличие у беременной женщины к началу родовой<br />
деятельности герпетических поражений -<br />
показание для кесарева сечения<br />
• Первичный генитальный герпес менее чем за 4 – 6<br />
недель до родов или рецидив инфекции за<br />
несколько дней до родов требует назначения<br />
ацикловира внутрь или внутривенно (при тяжелом<br />
течении заболевания).
ВПГ-инфекция с поражением внутренних органов<br />
• Лечение пневмонии, эзофагита, гепатита<br />
Ацикловир 10 мг/кг/ в/в кап. каждые 8 часов 14 - 21 день<br />
или<br />
Ацикловир 5 - 10 мг/кг/ в/в кап. каждые 8 час. не менее 2 - 7 дней или<br />
до момента клинического улучшения, далее переход на терапию<br />
валацикловиром (1 г 2 р/д). Общая длительность терапии не менее 10 дн.<br />
Далее терапию продолжить приемом внутрь фамцикловира,<br />
ацикловира, валацикловира.<br />
или<br />
Фоскарнет 60 мг/кг в/в каждые 12 часов 21 день.<br />
• Лечение энцефалита<br />
Ацикловир 10 мг/кг/ в/в кап. каждые 8 часов 14 – 21 день<br />
или<br />
Фоскарнет 60 мг/кг в/в каждые 12 часов 21 день.
Рекомендуемые схемы лечения<br />
генитального герпеса у беременных женщин<br />
Заболевание<br />
Первый эпизод<br />
генитального герпеса<br />
(ВПГ- 2 в 70 – 95%)<br />
II – III триместр<br />
беременности<br />
Рецидив<br />
генитального герпеса<br />
II – III триместр<br />
беременности<br />
При первичном ГГ<br />
более чем за 6 нед. до<br />
родов или при частых<br />
рецидивах ГГ во время<br />
беременности)<br />
Ацикловир 400 мг 3 р/д<br />
Рекомендуемые схемы лечения<br />
Фамцикловир 500 мг 2 р/д<br />
Валацикловир 1 г 2 р/д<br />
Терапия проводится 7 - 10 дней<br />
Длительность лечения может быть увеличена.<br />
Возможно проведение в/в терапии.<br />
Ацикловир 200 мг х 5 р/д или 400 мг 3 р/д<br />
Фамцикловир 250 мг х 2 р/д<br />
Валацикловир 500 мг 2 р/д<br />
Терапия проводится 5 - 7 дней<br />
Ежедневная супрессивная терапия с 36 недели<br />
беременности:<br />
Ацикловир 400 мг 2 р/д внутрь<br />
Возможно исследование соскоба из цервикального<br />
канала на наличие ДНК ВПГ с целью решения вопроса о<br />
способе родоразрешения.
Лечение инфекции, вызванной вирусом Varicella Zoster<br />
• Первичная инфекция (ветряная оспа)<br />
Ацикловир 10 мг/кг в/в каждые 8 часов 7 – 10 дней до нормализации t тела,<br />
далее валацикловир 1 г 3 р/д или фамцикловир 500 мг 3 р/д внутрь.<br />
• Опоясывающий лишай (кожная форма инфекции)<br />
Основные терапевтические режимы:<br />
Фамцикловир 500 мг 3 р/д<br />
Валцикловир 1 г 3 р/д<br />
Альтернативный режим<br />
Ацикловир 800 мг 5 р/д внутрь<br />
Длительность терапии 7-10 дней или не менее 5-7 дней от момента последних высыпаний.<br />
• Поражение органов зрения (кератит в сочетании и иридоциклитом,<br />
ретинит, острый ретинальный некроз, неврит зрительного нерва)<br />
Ацикловир 10 мг/кг в/в каждые 8 часов не менее 14 – 21 дня.<br />
Местно (кератит) 3% мазь глазная ацикловира 5 р/д с интервалом 4 часа.<br />
• При наличии некрозов сетчатки и количестве CD4- лимфоцитов < 100 кл/мкл<br />
лечение проводят ганцикловиром в сочетании с противогерпетическими<br />
препаратами. При количестве CD4-лимфоцитов > 100 кл/мкл назначается<br />
ацикловир для внутривенного введения.
Лечение инфекции, вызванной вирусом Varicella Zoster<br />
• Диссеминированное поражение кожи, поражение<br />
внутренних органов<br />
Ацикловир 10 мг/кг в/в каждые 8 часов не менее 14 – 21 дня<br />
• Профилактика ВВЗ-инфекции<br />
Проводится в том случае, если у пациента не имеется указаний в анамнезе<br />
на заболевание ВО или опоясывающим лишаем, отсутствуют в крови антитела к<br />
ВВЗ, а пациент имел контакт с больным ВО или опоясывающим лишаем.<br />
Профилактику необходимо начать в течение 96 ч после контакта<br />
(предпочтительнее в течение 48 ч).<br />
Профилактику проводят специфическим к ВВЗ иммуноглобулином согласно<br />
инструкции, по применению данного препарата (5 флаконов (в дозе 6.25 мл).
Этиотропное лечение герпетических инфекций<br />
• Чем раньше начато лечение, тем лучше. Лечение следует начинать<br />
в течение первых 24 часов (ВВЗ - в течение первых 4-х дней появления<br />
высыпаний или в период новых высыпаний.<br />
Назначение препарата в ранние сроки заболевания при ГЗ<br />
облегчает его течение и снижает (на 30%) частоту развития<br />
осложнений (постгерпетической невралгии тройничного нерва).<br />
• Если не получен клинический ответ на терапию, то суточная доза<br />
ацикловира повышается до 30 мг/кг/сут в/в и проводится тест на<br />
чувствительность изолята вируса к ацикловиру. Если установлен<br />
факт резистентности вируса к ацикловиру, то назначается<br />
ацикловир в более высоких дозах (12-15 мг/кг в/в каждые 8 часов)<br />
или в виде постоянных инфузий препарата. Возможно применение<br />
фамцикловира, а также препарата фоскарнет.<br />
• Поддерживающая терапия не проводится.<br />
• При поражении ЦНС возможно применение ацикловира в высокой<br />
дозе (60 мг/кг/сут в/в) в течение 21 дня (Kimberlin, 2001).
Лечение ВЭБ - инфекции<br />
• Волосатая лейкоплакия языка<br />
Фамцикловир 500 мг 3 р/д внутрь,<br />
Валфцикловир 1 г 3 р/д внутрь,<br />
Ацикловир 800 мг per os 5 р/д<br />
Длительность терапии 14 – 21 день;<br />
или (альтернативная терапия)<br />
Ганцикловир (Цимевен) 5 мг/кг в/в 2 р/д каждые 12 часов<br />
Валганцикловир 900 мг 2 р/д внутрь<br />
Длительность терапии 14 – 21 день.
Лечение манифестной ЦМВ-инфекции<br />
Ганцикловир (Цимевен)<br />
Лечебный (индукционный) курс:<br />
5 мг/кг (1/2 флакона) на 200 мл физ. р-ра в/в медленно в<br />
течение 1 часа х 2 раза в сутки с 12 часовым интервалом<br />
(10/мг/кг/сут) на протяжении 21 дня и более.<br />
Противовирусный эффект ганцикловира обусловлен подавлением<br />
синтеза ДНК ЦМВ путем конкурентного ингибирования вирусной<br />
ДНК-полимеразы и нарушения удлинения цепи ДНК.
Валганцикловир (Вальцит)<br />
Применяется для лечения и профилактики<br />
манифестной ЦМВ-инфекции<br />
Биодоступность Валганцикловира по сравнению с<br />
Ганцикловиром для перорального приема выше в 10 раз<br />
Схема применения:<br />
• лечебный курс: 900 мг 2 р/сут per os<br />
• поддерживающий курс: 900 мг 1 р/сут per os
Упреждающая (превентивная) терапия<br />
ЦМВИ у больных ВИЧ-инфекцией<br />
• Упреждающая (превентивная) терапия<br />
Проводится больным, имеющим высокий риск развития<br />
клинически выраженной ЦМВ-инфекции:<br />
а) Количество СD4-лимфоцитов < 50 кл/мкл (< 100 кл/мкл ?)<br />
б) Наличие лабораторных признаков активной репликации ЦМВ<br />
(ДНК ЦМВ в цельной крови в концентрации 2.0 и более log10 ген/мл<br />
(> 1.0 и более log10 ген/мл ?) или ДНК ЦМВ в плазме)<br />
Валганцикловир 900 мг 1 р/сут per os<br />
Терапии проводится под контролем ДНК ЦМВ в крови.<br />
Длительность терапии не менее 1 месяца.
Упреждающая (превентивная) терапия<br />
ЦМВИ у больных ВИЧ-инфекцией<br />
• Профилактику можно прекратить при отсутствии<br />
ДНК ЦМВ в клетках крови.<br />
• Необходимо контролировать наличие ДНК ЦМВ до<br />
повышения числа CD4-лимфоцитов выше 100<br />
кл/мкл, сохраняющегося 3 – 6 месяцев.<br />
• ЦМВ-увеит при восстановлении иммунной системы<br />
на фоне ВААРТ.<br />
Воспаление заднего сегмента глаза у пациентов с латентным<br />
ЦМВ-ретинитом обусловлено восстановлением иммунной<br />
системы на фоне ВААРТ. Рекомендуется системное или<br />
периокулярное введение стероидов.
Лечение детей с манифестной ЦМВИ<br />
Ганцикловир (Цимевен):<br />
6 мг/кг 2 раза в сутки в/в с 12-часовым<br />
интервалом (10/мг/кг/сут) 14 дней,<br />
далее 10 мг/кг через день 3 месяца<br />
«Современная терапия в неонатологии» под ред. Шабалова Н.П,2000
Цитотект<br />
(способ применения, дозы)<br />
Лечение активной ЦМВ-инфекции<br />
Предупреждение перинатального инфицирования ЦМВ<br />
(при наличии у беременной женщины достоверных признаков<br />
активной ЦМВИ)<br />
• 1 мл/кг массы тела 1 р/сут в/в 3 введения с интервалом в 2 недели<br />
Профилактика манифестации заболевания у новорожденных<br />
и детей первого года жизни с активной ЦМВИ<br />
2 мл/кг массы тела 1 р/сут в/в 3 введения каждые 2 - 3 дня,<br />
далее 3 введения с интервалом в 2 недели<br />
Скорость введения не более 20 кап в 1 мин (1 мл/мин).