Wniosek o bezpłatne obiady i zapomogę na ubranie szkolne
Wniosek o bezpłatne obiady i zapomogę na ubranie szkolne
Wniosek o bezpłatne obiady i zapomogę na ubranie szkolne
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Free School Meals and Clothing Grant Application Form - Polish<br />
<strong>Wniosek</strong> o <strong>bezpłatne</strong> <strong>obiady</strong> i <strong>zapomogę</strong> <strong>na</strong> <strong>ubranie</strong> <strong>szkolne</strong><br />
Formularz ten służy do złożenia podania o <strong>bezpłatne</strong> <strong>obiady</strong>, jeżeli dziecko chodzi do szkoły w dzielnicy<br />
Haringey. Mieszkańcy Haringey mogą również korzystać z tego formularza ubiegając się o <strong>zapomogę</strong> <strong>na</strong><br />
odzież szkolną, jeżeli dziecko przechodzi do szkoły średniej we wrześniu tego roku.<br />
Do formularza dołączyć <strong>na</strong>leży jeden z poniższych dokumentów z datą nie przekraczającą dwóch miesięcy.<br />
• Income Support – zasiłek dochodowy; list od ministerstwa pracy i emerytur DWP lub wyciąg z konta<br />
• Income Based Job Seekers Allowance – zasiłek dla bezrobotnych oparty <strong>na</strong> dochodach; list z Jobcentre<br />
Plus lub wyciąg z konta bankowego<br />
• Child Tax Credit – zasiłek <strong>na</strong> dziecko; dokument o przyz<strong>na</strong>niu zasiłku <strong>na</strong> bieżący rok fi<strong>na</strong>nsowy Tax Credit<br />
Award Notice TC 602, który stwierdza, że wnioskodawca nie jest uprawniony do pobierania zasiłku<br />
Working Tax Credit i że jego roczny dochód nie przekracza £15,575<br />
• Guaranteed Element of Pension Credit – zasiłek emerytalny gwarantujący wyrów<strong>na</strong>nie do poziomu<br />
dochodu minimalnego; dokument o przyz<strong>na</strong>niu zasiłku - M1000 Award Notice<br />
• Supported under Part V1 of the Immigration and Asylum Act 1999 – osoba wspiera<strong>na</strong> <strong>na</strong> mocy rozdziału VI<br />
ustawy o imigracji i azylu 1999; list od NASS<br />
Prosimy zapoz<strong>na</strong>ć się z załączonym dokumentem ‘Informacje i objaśnienia’ przed wypełnieniem niniejszego<br />
formularza.<br />
Wypełnia jedno z rodziców lub opiekun prawny dziecka/dzieci wskazanych poniżej.<br />
1. Imię i <strong>na</strong>zwisko ojca lub matki lub opieku<strong>na</strong> prawnego, który pobiera zasiłki<br />
Mr/Mrs/Ms/Miss<br />
Nazwisko<br />
Imię/Imio<strong>na</strong><br />
2. Numer Natio<strong>na</strong>l Insurance Data urodzenia<br />
3. Obecny adres:<br />
Numer domu lub mieszkania i ulica<br />
4. Data zamieszkania 5. Numer tel :<br />
6. Poprzedni adres w ciągu ostatnich 3 miesięcy (jeśli dotyczy)<br />
Numer domu lub mieszkania i ulica<br />
7. Imię i <strong>na</strong>zwisko dziecka/dzieci, w imieniu których składane jest podanie:<br />
Nazwisko Imię Chłopiec/dziewczynka<br />
Data<br />
urodzenia<br />
Kod pocztowy<br />
Kod pocztowy<br />
Nazwa szkoły w<br />
Haringey<br />
8. Zapomoga <strong>na</strong> odzież szkolną 2008/2009 – Jeśli dziecko przechodzi do szkoły średniej we wrześniu 2008 w wieku<br />
11 lat, składający podanie mieszka w Haringey, a dzieci są uprawnione do bezpłatnych obiadów w szkole czy<br />
chciał/abyś otrzymać jednorazową <strong>zapomogę</strong> <strong>na</strong> <strong>ubranie</strong> w wysokości £60? Tak Nie <br />
Nazwisko i imię dziecka, w którego imieniu składane jest podanie:<br />
Nazwisko Imię Data urodzenia Nazwa szkoły średniej<br />
Zapomoga musi być wykorzysta<strong>na</strong> do zakupienia ubrania lub obuwia <strong>szkolne</strong>go dla dziecka. Władze samorządowe mogą<br />
żądać okazania dowodów kup<strong>na</strong>. Podania składać moż<strong>na</strong> do 31 marca 2009.<br />
Kontynuowane <strong>na</strong> odwrocie strony<br />
www.haringey.gov.uk
Posiadam konto bankowe Tak Nie Jeżeli wnioskodawca nie posiada konta, czek może zostać wpłacony <strong>na</strong><br />
konto innej wskazanej przez niego osoby. Dane konta tej osoby prosimy podać <strong>na</strong> osobnej stronie.<br />
Deklaracja – <strong>na</strong>leży uważnie przeczytać<br />
• Składam podanie o <strong>bezpłatne</strong> <strong>obiady</strong> w szkole lub/i <strong>zapomogę</strong> <strong>na</strong> <strong>ubranie</strong> <strong>szkolne</strong><br />
• Informacje tu przeze mnie podane są prawdziwe i kompletne zgodnie z moją wiedzą i przeko<strong>na</strong>niem.<br />
• Dokumenty załączone <strong>na</strong> poparcie wniosku są prawdziwe i kompletne.<br />
• Upoważniam stronę rozpatrującą podanie do sprawdzenia podanych przeze mnie informacji w innych<br />
wydziałach urzędu dzielnicy oraz w orga<strong>na</strong>ch rządowych pod warunkiem, że spełnia to wymogi ustawy o<br />
ochronie danych osobowych<br />
• Zdaję sobie sprawę, że jeśli podam informacje nieprawdziwe lub niekompletne mogę zostać zmuszony/a<br />
do zwrotu wartości otrzymanych zapomóg. Zwraca się uwagę, że informacje te mogą zostać udostępnione<br />
innym wydziałom urzędu dzielnicy oraz organom rządowym.<br />
• Zdaję sobie sprawę, że stronę rozpatrującą podanie muszę <strong>na</strong>tychmiast powiadomić <strong>na</strong> piśmie o<br />
jakiejkolwiek zmianie w mojej sytuacji życiowej.<br />
Podpis rodzica lub opieku<strong>na</strong> prawnego<br />
Data<br />
Pochodzenie etniczne<br />
Władze dzielnicy Haringey przywiązują dużą wagę do kompletowania statystyk dotyczących pochodzenia<br />
etnicznego, ponieważ pozwala im to lepiej monitorować korzystanie z usług świadczonych przez gminę.<br />
Informacje tu podane są poufne i wykorzystane będą jedynie do zapewnienia równego i sprawiedliwego<br />
dostępu do usług dla wszystkich grup lokalnej społeczności.<br />
Pochodzenie etniczne: Do jakiej <strong>na</strong>leżysz grupy etnicznej? Zaz<strong>na</strong>cz (x) odpowiednią ramkę.<br />
Rasa biała:<br />
Brytyjczyk Irlandczyk Grek Cypryjczyk Turek Cypryjczyk Kurd Turek<br />
in<strong>na</strong> rasa biała - proszę sprecyzować<br />
Rasa miesza<strong>na</strong>:<br />
biała i czar<strong>na</strong> karaibska biała i czar<strong>na</strong> afrykańska biała i azjatycka<br />
in<strong>na</strong> rasa miesza<strong>na</strong> - proszę sprecyzować<br />
Rasa azjatycka i czar<strong>na</strong> azjatycka:<br />
Hindus Pakistańczyk Banglijczyk azjatycka: Afryka Wschodnia<br />
in<strong>na</strong> rasa azjatycka – proszę sprecyzować<br />
Rasa czar<strong>na</strong> lub czar<strong>na</strong> brytyjska:<br />
karaibska<br />
afrykańska<br />
in<strong>na</strong> rasa czar<strong>na</strong> – proszę sprecyzować<br />
Chińczyk:<br />
in<strong>na</strong> grupa etnicz<strong>na</strong> – proszę sprecyzować<br />
Ustawa o ochronie danych osobowych (Data Protection Act 1998). Informacje tu podane będą wykorzystane<br />
do rozpatrzenia podania o <strong>bezpłatne</strong> <strong>obiady</strong> w szkole i <strong>zapomogę</strong> <strong>na</strong> odzież szkolną. Władze mają obowiązek<br />
chronienia przyz<strong>na</strong>nych im funduszy państwowych i mogą wykorzystać podane tu informacje do zapobieżenia<br />
lub wykrycia ewentualnych oszustw. Władze mogą również z tych samych powodów dzielić się tymi danymi z<br />
innymi organizacjami, które rozporządzają funduszami państwowymi.<br />
Student Fi<strong>na</strong>nce and Entitlements, 48 Station Road, Wood Green, London, N22 7TY<br />
Ph: 020 8489 2135 Fax: 020 8489 1945 Minicom: 020 8489 3326 Email: Student.Fi<strong>na</strong>nce@haringey.gov.uk<br />
Do oficjalnego użytku - For office use only<br />
Clothing grant approved by<br />
Date
Change language