Pobierz

PRACA MAGISTERSKA – Bartosz Kmita
MIEDNICA W WARUNKACH STATYCZNYCH I DYNAMICZNYCH
1

2
Spis treści
1. Wstęp .....................................................................................................................................3
2. Budowa anatomiczna obręczy miednicznej...............................................................................5
2.1 Budowa kości miednicy..................................................................................................................................5
2.1.1 Kość krzyżowa............................................................................................................................................5
2.1.2 Kość guziczna.............................................................................................................................................6
2.1.3 Kość miedniczna ........................................................................................................................................6
2.1.4 Kość udowa.................................................................................................................................................8
2.2 Budowa stawów miednicy..............................................................................................................................8
2.2.1 Staw krzyżowo-biodrowy .........................................................................................................................9
2.2.2 Staw krzyżowo-guziczny (połączenie krzyżowo-guziczne) .............................................................. 14
2.2.3 Połączenie miedzyguziczne .................................................................................................................... 14
2.2.4 Spojenie łonowe ....................................................................................................................................... 14
2.2.5 Staw biodrowy.......................................................................................................................................... 15
2.3 Mięśnie miednicy .......................................................................................................................................... 16
3. Biomechanika miednicy.........................................................................................................22
3.1 Model stabilności według Panjabiego. Strefa neutralna ........................................................................ 22
3.2 Kinematyka i kinetyka okolicy lędźwiowo-miedniczno-biodrowej ........................................................ 25
3.2.1 Kinematyka lędźwiowego odcinka kręgosłupa.................................................................................... 25
3.2.2 Kinematyka obręczy biodrowej.............................................................................................................. 28
3.2.3 Kinematyka stawu biodrowego .............................................................................................................. 30
3.2.4 Kinetyka kręgosłupa lędźwiowego........................................................................................................ 31
3.2.5 Kinetyka obręczy biodrowej................................................................................................................... 36
3.2.6 Kinetyka stawu biodrowego ................................................................................................................... 37
3.3 Biomechanika stawu krzyżowo-biodrowego i spojenia łonowego. Taśmy mięśniowe........................ 37
3.3.1 Biomechanika i stabilizacja stawu krzyżowo-biodrowego ................................................................ 37
3.3.2 Spojenie łonowe ....................................................................................................................................... 44
3.3.3 Taśmy mięśniowe..................................................................................................................................... 46
3.3.4 Czynnościowa integracja kompleksu lędźwiowo-miedniczno-biodrowego.................................... 46
3.4 Biomechanika czynnościowa. Chód........................................................................................................... 51
3.4.1 Biomechanika czynnościowa.................................................................................................................. 51
3.4.2 Chód ........................................................................................................................................................... 53
4. Badanie okolicy lędźwiowo-miedniczno-biodrowej .................................................................55
4.1 Badanie podmiotowe.................................................................................................................................... 55
4.2 Badanie przedmiotowe................................................................................................................................. 55
5. Zakończenie..........................................................................................................................63
Piśmiennictwo................................................................................................................................65

1.......................................................................................................................
Wstęp
Miednica jest elementem organizmu łączącym tułów z kończynami dolnymi. Jest podstawą
kręgosłupa, stanowi miejsce przyczepu wielu mięśni, powięzi i więzadeł działających w obrębie
samej miednicy, kręgosłupa, kończyn dolnych i kończyn górnych. Stanowi mechaniczną ochronę
dla jamy brzusznej i obwodowego układu nerwowego. Rozpatrując organizm człowieka jako
system biomechanicznych łańcuchów mięśniowo-powięziowo-więzadłowych ulokowanych na
kostnym szkielecie, miednica znajduje się w samym centrum, stanowiąc podstawę
biomechanicznego funkcjonowania organizmu. Ze względu na anatomiczne i funkcjonalne
powiązania miednicy, nie można postrzegać jej jako odrębnej części ciała. Prawidłowa
funkcjonalna analiza roli stabilności miednicy wymaga aby rozpatrywać ją łącznie z odcinkiem
lędźwiowym kręgosłupa i biodrami. Temat ten wymaga również holistycznego podejścia do całego
organizmu człowieka i zauważenia wzajemnych zależności poszczególnych układów względem
siebie. Stabilność miednicy odgrywa kluczową rolę podczas wykonywania wszelkich czynności w
życiu człowieka. Prawidłowa biomechanika całego organizmu w dużej części uzależniona jest od
prawidłowego działania okolicy lędźwiowo-miedniczno-biodrowej.
Podstawą do napisania niniejszej pracy jest rosnące na przestrzeni lat zainteresowanie
stabilnością miednicy na świecie, a ostatnio również w Polsce. Jednocześnie nie ma zbyt wielu
opracowań polskojęzycznych poświęconych w całości temu tematowi. Praca ta nie jest
podręcznikiem. Czytelnik nie znajdzie w niej więc wszystkich szczegółów budowy anatomicznej,
dogłębnej analizy biomechanicznej mechanizmów stabilnościowych czy szczegółowego badania.
Nie sposób też jest opisać wszystkie istniejące tezy i hipotezy na ten temat. Celem pracy jest
przedstawienie anatomii i biomechaniki miednicy w sposób pomocny dla zrozumienia znaczenia
tego zagadnienia. Przedstawienie wskazówek dających możliwość funkcjonalnej analizy
biomechaniki miednicy. Bez rozstrzygania o wyższości i prawidłowości różnych koncepcji
stabilności miednicy, zostały opisane te, które cieszą się największą popularnością i są stworzone i
uznawane przez światowej sławy naukowców, powszechnie postrzeganych jako autorytety w tej
kwestii.
W pracy krótko zostały opisane wybrane aspekty budowy anatomicznej w celu ułatwienia
wyobrażenia w jaki sposób poszczególne struktury przyczyniają się do mechanizmu stabilności
miednicy. Następnie opisana została biomechanika miednicy i strategie jej stabilizacji przez
organizm zarówno w warunkach statycznych jak i dynamicznych. Ponieważ problem dynamicznej
analizy funkcjonalnej miednicy jest tematem niezwykle skomplikowanym, któremu poświęcone są
3

ozdziały a nawet tomy wielu opracowań, w poniższej pracy został on przedstawiony w dużym
skrócie. Ostania część pracy przedstawia kilka testów umożliwiających ocenę stabilności miednicy.
Pokazuje to, że przedstawione teorie jak najbardziej wykorzystywane są w praktyce klinicznej. A
wiedza ta bardzo ułatwia diagnozę i prawidłowe leczenie. W pracy znajdują się również liczne
ilustracje i fotografie, które mają ułatwić zrozumienie treści zawartej w tekście.
4

2. Budowa anatomiczna obręczy miednicznej
Miednica tworzy zamknięty kręg kostno-stawowy utworzony przez 6 lub 7 kości połączonych
6 lub 7 stawami. Kości wchodzące w skład miednicy to: kość krzyżowa, pojedyncza lub podwójna
kość guziczna, dwie kości miedniczne, i dwie kości udowe. Stawy miednicy to: dwa stawy
krzyżowo-biodrowe, staw krzyżowo-guziczny, ewentualnie staw międzyguziczny, spojenie łonowe
oraz dwa stawy biodrowe. Należy zwrócić uwagę na różnicę w mianownictwie anatomicznym gdyż
w Polsce kości udowej i stawów biodrowych nie wlicza się w elementy składowe miednicy.
Natomiast w niniejszej pracy ze względu na kompleksowe podejście do tematu miednica będzie
rozpatrywana łącznie z tymi elementami .
2.1 Budowa kości miednicy
2.1.1 Kość krzyżowa
Kość krzyżowa utworzona jest przez połączenie pięciu kręgów krzyżowych, duża,
trójkątnego kształtu, grzbietowa strona jest wypukła zarówno w płaszczyźnie czołowej, jak i
poprzecznej. Strona brzuszna jest odpowiednio wklęsła. Ze wzglądu na położenie u podstawy
kręgosłupa nazywana jest często w literaturze, jako jego „fundament”. Znajduje się między dwoma
kośćmi biodrowymi. Cechą charakteryzującą tą kość jest jej znaczna zmienność w budowie
pomiędzy poszczególnymi osobnikami jak i pomiędzy prawą i lewą stroną tej samej kości oraz jej
zmiany w stosunku do wieku. Powierzchnia stawowa kości krzyżowej nazywana jest powierzchnią
uchowatą (kształtem przypomina literę L). Tworzą ją pozostałości żebrowe pierwszych trzech
segmentów krzyżowych. Powierzchnia uchowata jest ułożona w taki sposób, że jej krótsze ramię
(litery L) przebiega pionowo w obrębie pierwszego segmentu krzyżowego, natomiast długie ramię
biegnie poziomo przez segment drugi i trzeci (ryc.1).
Ryc.1 Kość krzyżowa. Powierzchnia uchowata [8].
5

6
Według Fryette występują trzy typy budowy kości krzyżowej: A, B i C. Elementem
różnicującym tą klasyfikację jest kierunek powierzchni stawowej kości krzyżowej
w płaszczyźnie czołowej, wiążący się z kierunkiem wyrostków stawowych górnych kręgu S1
(przejście lędźwiowo-krzyżowe). Typ A kości krzyżowej zwęża się ku dołowi na poziomie S1 i S2,
natomiast na wysokości S3 ulega poszerzeniu. Wyrostki stawowe S1 są zorientowane w
płaszczyźnie czołowej. Typ B kości krzyżowej zwęża się ku górze na poziomie S1. Wyrostki
stawowe S1 zorientowane są w płaszczyźnie strzałkowej. Typ C natomiast zwęża się ku dołowi po
jednej stronie ( jak A) oraz ku górze po drugiej stronie (jak w B). W związku z tym odpowiednio są
również zorientowane górne powierzchnie stawowe S1 (ryc.2).
Ryc.2 Typy kości krzyżowych [8].
2.1.2 Kość guziczna
Kość guziczna zbudowana jest z 4 (rzadziej 5) kręgów guzicznych. Często pierwszy krąg
występuje samodzielnie. U podstawy kości znajduje się powierzchnia stawowa łącząca się z
wierzchołkiem kości krzyżowej.
2.1.3 Kość miedniczna
kość (ryc.3).
Kość miedniczną tworzą trzy kości, biodrowa, łonowa i kulszowa zrastające się w jedną

Ryc.3 Kość miedniczna z opisem głównych punktów anatomicznych [8].
Kość biodrowa swoim kształtem przypomina śmigło. Buduje ona górną część panewki
stawu biodrowego. Grzebień biodrowy ma wypukły kształt w płaszczyźnie strzałkowej a
sinusoidalny w płaszczyźnie poprzecznej. Po stronie wewnętrznej kości w tylno-górnej części
znajduje się powierzchnia stawowa dla stawu krzyżowo-biodrowego. Nad tą powierzchnią znajduje
się guzowatość biodrowa, która jest miejscem przyczepu dla bardzo silnego więzadła krzyżowo-
biodrowego międzykostnego, które często pozostaje nieuszkodzone nawet, gdy na preparatach siłą
oddziela się kość krzyżową od biodrowej. Linia przebiegająca pomiędzy stawem krzyżowo-
biodrowym a wyniosłością łonowo-biodrową (miejsce połączenia kości łonowej z biodrową)
stanowi linię gdzie przenoszone jest obciążenie z kręgosłupa na kończynę dolną i wzmacniane jest
przez dodatkowe zagęszczenie beleczek kostnych (ryc.4).
7

8
A B
Ryc.4 A- Główna linia oporu [2]. B- dodatkowo układ beleczek kostnych. Strzałki ilustrują kierunek i zwrot sił [8].
Kość łonowa stanowi dolno-przyśrodkową część kości miednicznej łącząc się z kością
łonową strony przeciwnej poprzez spojenie łonowe. Od góry natomiast łączy się z kością biodrową
za pomocą gałęzi górnej kości łonowej, która tworzy 1/5 przednią panewki stawu biodrowego.
Boczna część tej kości skierowana jest ku kończynie dolnej i stanowi miejsce przyczepu dla wielu
mięśni grupy przyśrodkowej uda.
Kość kulszowa stanowi dolno-boczną część kości miednicznej. Górna część jej trzonu
buduje dno panewki stawu biodrowego i 2/5 jej powierzchni stawowej. W miejscu przejścia trzonu
tej kości w gałąź znajduje się guz kulszowy, który jest miejscem przyczepu dla silnych mięśni i
więzadeł. Natomiast tuż powyżej przyśrodkowo znajduje się kolec kulszowy, który również
stanowi miejsce przyczepu dla mięśni i więzadeł.
2.1.4 Kość udowa
W opisywanym aspekcie stabilizacji miednicy znaczenie kliniczne ma duża zmienność kąta
szyjkowo-trzonowego tzn. kąta między osią szyjki a osią trzonu kości udowej jak i kąta antetorsji
czyli kąta między szyjką kości udowej a płaszczyzną czołową [8].
2.2 Budowa stawów miednicy
Łącznie ze stawami poniżej przedstawiono struktury je otaczające, więzadła i powięzie.
Mięśnie natomiast zostaną opisana w kolejnym rozdziale.

2.2.1 Staw krzyżowo-biodrowy
Staw krzyżowo-biodrowy zaliczany jest do stawów maziówkowych. Wielu badaczy (m.in.
Bowen i Cassidy, Schunke, Walker) uważa, że różnice w budowie makroskopowej jak i
mikroskopowej chrząstki stawowej wyściełającej powierzchnie stawową biodrową i krzyżową są
kwestią sporną. Powierzchnia stawowa kości krzyżowej jest wyściełana chrząstką szklistą
natomiast kości biodrowej chrząstką włóknistą, bardziej niebieską, mętną i prążkowaną. Różnią się
one również grubością, chrząstka szklista kości krzyżowej jest 3 do 5 razy grubsza od chrząstki
włóknistej kości biodrowej. Torebka stawowa składa się z dwóch warstw, zewnętrznej włóknistej
oraz wewnętrznej maziowej. Przednia część torebki jest wyraźnie oddzielona od więzadła
krzyżowo-biodrowego brzusznego natomiast tylna jej część jest wymieszana z włóknami
głębokiego więzadła międzykostnego. Idąc w dół torebka łączy się z okostną pokrywającą kość
krzyżową i biodrową. Torebka stawowa wzmacniana jest przez otaczające struktury, powięzie i
więzadła. Część z tych elementów wchodzi w skład najsilniejszych mechanizmów stabilizujących
miednice a co za tym idzie cały organizm człowieka.
Więzadło krzyżowo-biodrowe brzuszne tak naprawdę jest zgrubieniem przedniej i dolnej
części torebki stawowej i jest jednym z słabszych więzadeł tej okolicy, jednak, gdy staw krzyżowo-
biodrowy staje się nadmiernie ruchomy zawsze dochodzi do osłabienia tego więzadła i jego
bolesności.
Więzadło krzyżowo-biodrowe międzykostne jest z kolei jednym z najsilniejszych więzadeł
w organizmie człowieka. Wypełnia przestrzeń między grzebieniem krzyżowym bocznym a
guzowatością biodrową. Włókna biegną wielokierunkowo w dwóch warstwach, głębokiej i
powierzchownej.
Więzadło krzyżowo-biodrowe grzbietowe długie przebiega nad więzadłem międzykostnym
od grzebienia krzyżowego bocznego na wysokości S3 i S4 do kolca biodrowego tylnego górnego
(KBTG) i wargi wewnętrznej grzebienia biodrowego. Przyśrodkowe włókna łączą się z blaszką
głęboką powięzi piersiowo-lędźwiowej i rozcięgnem mięśnia prostownika grzbietu, głębsze z
mięśniem wielodzielnym a boczne z górnymi pasmami więzadła krzyżowo-guzowego. Podczas
ruchu kości krzyżowej jak i napięcia mięśni łączących się z więzadłem dochodzi do zmian jego
napięcia. Podczas kontrnutacji i skurczu m. prostownika grzbietu dochodzi do zwiększenia
napięcia. Natomiast podczas ruchu nutacji i aktywności mm. pośladkowego wielkiego i
najszerszego dochodzi do zmniejszenia napięcia tego więzadła.
Więzadło krzyżowo-guzowe (ryc.6, 7) budują trzy duże pasma: boczne (pomiędzy guzem
kulszowym a kolcem biodrowym tylnym dolnym, pokrywając mięsień gruszkowaty, od którego
otrzymuje włókna), środkowe (od guzków poprzecznych S3, S4 i S5 oraz od górnej części kości
9

guzicznej do guza kulszowego) i górne (biegnące powierzchownie nad więzadłem międzykostnym
od kości guzicznej do KBTG). Skurcz m. pośladkowego wielkiego powoduje wzmożenie napięcia
więzadła, co świadczy o wymieszaniu włókien obu struktur. Również głębsze warstwy m.
wielodzielnego mieszają się z powierzchowną częścią więzadła. Więzadło to stanowi przedłużenie
przyczepu ścięgnistego m. dwugłowego uda aż do dolnych kręgów (m. dwugłowy uda → guz
kulszowy → więzadło krzyżowo-guzowe → kość krzyżowa → więzadło krzyżowo-biodrowe →
kość biodrowa → więzadło biodrowo-lędźwiowe → dolne kręgi lędźwiowe) (ryc.5). U niektórych
ludzi mięsień ten omija guz kulszowy i łączy się bezpośrednio z więzadłem krzyżowo-biodrowym.
10
Ryc.5 Połączenie mięśni kulszowo goleniowych i więzadła krzyżowo guzowego [10].
Więzadło krzyżowo-kolcowe (ryc. 6, 7) biegnie od brzegu bocznego dolnej części kości
krzyżowej i dolnej części kości guzicznej do kolca kulszowego.

Ryc.6 Więzadła okolicy lędźwiowo-miedniczno-biodrowej [8].
Ryc.7 Więzadło krzyżowo-kolcowe i krzyżowo-guzowe [8].
11

12
Więzadło biodrowo-lędźwiowe dzieli się na pięć pasm: przednie, górne, dolne, pionowe i
tylne. Pasmo przednie przyczepia się do dolnej części wyrostka poprzecznego kręgu L5 i biegnie do
brzegu przedniego grzebienia biodrowego wcześniej łącząc się z pasmem górnym, biegnącym od
szczytu wyrostka poprzecznego L5. Pasmo tylne zaczyna się wspólnie z pasmem górnym, ale
dochodzi do guzowatości biodrowej. Pasmo dolne natomiast przebiega od trzonu i dolnej krawędzi
wyrostka poprzecznego L5, skośnie ku dołowi do dołu biodrowego. Pasmo pionowe zaczyna się na
przednio-dolnym brzegu wyrostka poprzecznego L5 i biegnie pionowo w dół do tylnej części kresy
łukowatej. Więzadło biodrowo-lędźwiowe wykazuje dużą zmienność ilości i kształtu jednak zawsze
przyczepia się do wyrostka poprzecznego L5, czasami L4. Przypuszcza się, że jest ono
odpowiedzialne za utrzymanie stabilności połączenia krzyżowo-lędźwiowego w płaszczyźnie
czołowej i strzałkowej (ryc.7).
Ryc.7 Więzadło biodrowo-lędźwiowe [8].
Powięź piersiowo-lędźwiowa jest bardzo ważnym elementem stabilizującym cały organizm.
Dużą rolę odgrywa przy przenoszeniu obciążenia z tułowia na kończynę dolną. Przyczepiają się do
niej mięśnie, które stabilizują obręcz biodrową. Ich aktywność przenosi się na powięź zwiększając
bądź zmniejszając jej napięcie. Mięśniami tymi są: poprzeczny brzucha, skośny wewnętrzny,
najszerszy grzbietu, prostownik grzbietu, wielodzielny i dwugłowy uda. Powięź zbudowana jest z
trzech warstw: przedniej, środkowej i tylnej. Warstwa przednia jest cienka, odchodzi od wyrostków
poprzecznych, miesza się z więzadłami międzypoprzecznymi, pokrywa przednią część m.
czworobocznego lędźwi. Warstwa środkowa stanowiąc początek rozcięgna m. poprzecznego
brzucha zaczyna się na szczytach wyrostków poprzecznych. Znajduje się do tyłu od m.
czworobocznego lędźwi. Warstwa tylna złożona jest z dwóch blaszek. Blaszka powierzchowna

pochodzi głównie z rozcięgna mięśnia najszerszego grzbietu. Otrzymuje ona również włókna od
m. skośnego zewnętrznego i m. czworobocznego lędźwi. Jej włókna biegną po skosie, doogonowo i
przyśrodkowo silnie łącząc się z więzadłami nadkolcowymi i wyrostkami kolczystymi kręgów
powyżej L4. Poniżej kręgu L4 blaszka powierzchowna już nie łączy się tak silnie w linii
pośrodkowej przekraczając ją przechodzi na stronę przeciwną i przyczepia się do grzebienia
biodrowego i kości krzyżowej, gdzie miesza się z powięzią pośladkową (ryc.8).
Ryc.8 Blaszka powierzchowna powięzi piersiowo-lędźwiowej [8].
Włókna blaszki głębokiej przebiegają bocznie i doogonowo przyczepiając się do KBTG,
grzebienia biodrowego, więzadeł krzyżowo-biodrowych tylnych oraz w linii pośrodkowej do
więzadeł międzykolcowych. Miejsce przyczepu blaszki głębokiej do kresy pośredniej grzebienia
biodrowego jest również miejscem gdzie przyczep swój mają m. skośny wewnętrzny i m.
poprzeczny brzucha. Niektóre włókna łączą się również z głęboką powięzią m. prostownika
grzbietu (ryc.9).
13

14
Ryc.9 Schemat połączeń powięzi piersiowo-lędźwiowej (po lewej) oraz jej blaszka głęboka (po prawej) [8].
Taki układ powięzi piersiowo-lędźwiowej, która sięga od ramion po miednice łącząc górną i
dolną część ciała oraz wiele mięśni w różnych częściach organizmu sprawia, że jest ona niezwykle
istotnym elementem zwiększającym stabilność obręczy biodrowej i kręgosłupa lędźwiowego.
2.2.2 Staw krzyżowo-guziczny (połączenie krzyżowo-guziczne)
Staw krzyżowo-guziczny ma charakter spojenia, choć czasami występuje tu staw
maziówkowy. Jest wzmocniony przez więzadła krzyżowo-guziczne brzuszne, grzbietowe i boczne.
2.2.3 Połączenie międzyguziczne
Połączenie międzyguziczne ma charakter spojenia. Z czasem ulega skostnieniu. Niekiedy
jest stawem maziówkowym.
2.2.4 Spojenie łonowe
Spojenie łonowe jest połączeniem dość specyficznym. Nie posiada błony maziowej ani
mazi, posiada natomiast krążek z chrząstki włóknistej. Wzmocnione jest poprzez więzadła: łonowe
górne, łukowate dolne, łonowe tylne i łonowe przednie. Więzadło łonowe tylne jest cienką błoną,
która łączy się z okostną natomiast przednie to gruba struktura zawierająca włókna zarówno
poprzeczne jak i skośne. Zawiera ono również włókna od rozcięgna mięśni brzucha i m.
przywodziciela długiego, co wpływa istotnie na zwiększenie efektywności ryglowania stawów
krzyżowo-biodrowych i szczegółowo zostanie omówione w kolejnym rozdziale (ryc.10 a, b, c).

Ryc.10 Spojenie łonowe. Więzadła i połączenia z mięśniami. (a) przekrój czołowy, (b) przekrój strzałkowy przez krążek
włóknisto chrzęstny, (c) powierzchnia przednia [8].
2.2.5 Staw biodrowy
Staw biodrowy jest stawem maziówkowym, jajowatego kształtu. Głowa kości udowej jest w
całości pokryta chrząstką szklistą z wyjątkiem małego dołka, gdzie przyczepia się więzadło głowy
kości udowej. Panewka stawu biodrowego ma kształt półkuli skierowanej do przodu, boku i dołu.
Powierzchnię stawową panewki tworzy powierzchnia księżycowata, która otacza dół panewki,
niewchodzący w skład powierzchni stawowej. Dół panewki jest miejscem przyczepu więzadła
głowy kości udowej. Torebka stawowa otacza staw biodrowy sięgając aż do końca szyjki kości
udowej. Jest ona wzmocniona przez niżej wymienione więzadła.
Więzadło biodrowo-udowe jest bardzo mocne, o trójkątnym kształcie, biegnące od kolca
biodrowego przedniego dolnego do kresy międzykrętarzowej. Wyglądem przypomina odwróconą
literę Y.
15

16
Więzadło łonowo-udowe przebiega od wyniosłości biodrowo-łonowej, gałęzi górnej kości
łonowej, grzebienia zasłonowego i błony zasłonowej do kresy międzykrętarzowej. Przestrzeń
pomiędzy więzadłami, biodrowo-udowym a łonowo-udowym jest miejscem gdzie torebka stawowa
nie jest wzmocniona żadnym więzadłem. Jednak do dynamicznej stabilizacji tej okolicy przyczynia
się ścięgno m. lędźwiowego większego, które jest oddzielone od torebki kaletką.
Więzadło kulszowo-udowe przyczepia się za tylnym brzegiem panewki i jej obrąbkiem.
Biegnie do góry i przodu ponad tylną powierzchnią szyjki kości udowej do dołu krętarzowego. Tuż
przed nim łączy się z więzadłem biodrowo-udowym.
Więzadło głowy kości udowej biegnie od dołka głowy kości udowej do końców
powierzchni księżycowatej i górnego brzegu więzadła poprzecznego.
Więzadło poprzeczne panewki jest przedłużeniem obrąbka stawowego w części dolnej.
Powoduje, że wcięcie panewki staje się otworem [8].
2.3 Mięśnie miednicy
Do miednicy bezpośrednio przyczepia się 35 mięśni, których zadaniem jest zapewnienie
jednocześnie stabilności i mobilności [8]. Mięśnie z pomocą więzadeł i powięzi (wymienionych
wyżej) muszą zapewnić tyle mobilności, aby człowiek mógł się poruszać, jednocześnie zachowując
tyle stabilności, aby robić to w sposób bezpieczny i powtarzalny przez całe życie. Mięśnie te to:
-m. najszerszy grzbietu,
-m. skośny wewnętrzny,
-m. skośny zewnętrzny,
-m. prosty brzucha,
-m. poprzeczny brzucha,
-m. piramidowy,
-m. pośladkowy wielki,
-m. pośladkowy średni,
-m. pośladkowy mały,
-m. gruszkowaty,
-m. bliźniaczy dolny,
-m. bliźniaczy górny,
-m. zasłaniacz zewnętrzny,
-m. zasłaniacz wewnętrzny,
-m. półścięgnisty,

-m. półbłoniasty,
-m. dwugłowy uda,
-m. czworogłowy uda,
-m. przywodziciel długi,
-m. przywodziciel krótki,
-m. przywodziciel wielki,
-m. grzebieniowy,
-m. smukły,
-m. prosty uda,
-m. krawiecki,
-m. naprężacz powięzi szerokiej,
-m. prostownik grzbietu,
-m. czworoboczny lędźwi,
-m. biodrowy,
-m. lędźwiowy mniejszy,
-m. wielodzielny,
-m. zwieracz cewki,
-m. poprzeczny powierzchowny krocza i kulszowo jamisty,
-m. guziczny,
-m. dźwigacz odbytu.
Poniżej przedstawiono budowę, rolę i działanie niektórych z tych mięśni, odgrywających
ważniejszą rolę podczas stabilizacji miednicy. Celem tego fragmentu pracy nie jest jednak opisanie
wszystkich przyczepów i przebiegu mięśni, (co można znaleźć w każdym podręczniku anatomii), a
ułatwienie wyobrażenia tego w jaki sposób praca mięśni o ustalonych przyczepach wpływa na
mechanikę miednicy.
Mięsień wielodzielny wraz z jego najgłębszymi włóknami zaczyna się na tylno-dolnej
powierzchni blaszki i torebce stawowej stawów międzywyrostkowych a kończy się na wyrostku
sutkowym kręgu poniżej. Pozostała część włókien przyczepia się w ten sposób, że pęczki
zaczynające się np. na L1 kończą się na L4, L5, S1 i grzebieniu biodrowym, (czyli 3 segmenty
niżej). Dla pęczków zaczynających się na L5 miejsce końcowego przyczepu znajduje się poniżej
S3, na grzebieniu krzyżowym pośrednim. Mięsień ten ma również połączenie z blaszką głęboką
powięzi piersiowo-lędźwiowej i więzadłem krzyżowo-guzowym. Te liczne powiązania
omawianego mięśnia powodują, że odgrywa on dużą role podczas stabilizacji okolicy lędźwiowo-
krzyżowej i miednicy (ryc.11) [8, 11, 13].
17

18
Ryc.11 Schematyczny przebieg włókien mięśnia wielodzielnego [13].
Mięsień prostownik grzbietu jest zbudowany z czterech mięśni. Należą do nich: mięsień
najdłuższy lędźwi zaczynający się na KBTG. Jego włókna przebiegają w postaci blaszek
przyczepiających się do wyrostków poprzecznych i wyrostka dodatkowego wszystkich kręgów
lędźwiowych w taki sposób, że najbardziej powierzchownie znajdują się włókna blaszki biegnącej
do kręgu L1. Włókna z kręgu L5 biegną bardziej do tyłu niż w dół, odwrotnie niż z kręgu L1.
Powoduje to, że włókna działając jednostronnie rotują kręg L5 natomiast działając obustronnie
spełniają funkcję tylnych zginaczy (ryc. 12) [8].
Ryc.12 Mięsień najdłuższy lędźwi. Przebieg włókien i wektory sił pojawiające się podczas jego skurczu (dolne włókna
działają silniej do tyłu natomiast górne do dołu) [8].

Mięsień biodrowo-żebrowy lędźwi zaczyna się na KBTG oraz górnej części grzebienia
biodrowego. Na górze przyczepia się do szczytów wyrostków poprzecznych kręgów L4-L1.
Mięsień ten wydaje się być skuteczniejszym rotatorem od poprzedniego, ponieważ przyczepia się
bardziej bocznie do wyrostka poprzecznego, co powoduje, że działa na większej
dźwigni (ryc.13) [8].
lędźwi) [8].
Ryc.13 Miesień biodrowo-żebrowy lędźwi (wektory sił działają podobnie jak w przypadku mięśnia najdłuższego
Mięsień najdłuższy klatki piersiowej i mięsień biodrowo-żebrowy klatki piersiowej
zaczynają się również na KBTG omijając kręgi lędźwiowe i przyczepiając się do klatki piersiowej.
Mięśnie te dzięki temu mogą pośrednio wpływać na odcinek lędźwiowy [2, 8].
Mięsień czworoboczny lędźwi przyczepia się do górnego i dolnego pasma więzadła
biodrowo-lędźwiowego. Ma wpływ na napięcie tego więzadła, co powoduje, że odgrywa duże
znaczenie podczas stabilizacji dynamicznej połączenia lędźwiowo-krzyżowego [8].
Mięsień pośladkowy wielki miesza swoje włókna z mięśniem wielodzielnym tej samej
strony (poprzez połączenie powięzią piersiowo-lędźwiową) i z mięśniem najszerszym grzbietu po
stronie przeciwnej (również poprzez tą samą powięź) [8].
Mięsień gruszkowaty jest ważnym mięśniem stabilizującym staw krzyżowo-biodrowy. Jego
nadaktywność może prowadzić do ograniczenia ruchomości tych stawów i dolegliwości
bólowych [8].
Mięsień prosty brzucha odgrywa istotne znaczenie zwłaszcza w rejonie przyczepu dolnego
łączącego go ze spojeniem łonowym. Przyczep ten za pośrednictwem rozcięgna jest połączony
19

z m. poprzecznym brzucha, m. skośnym wewnętrznym, m. piramidowym i m. przywodzicielem
długim. Takie połączenie zapewnia stabilność spojenia łonowego a co za tym idzie całej
miednicy [8].
20
Mięsień piramidowy leży w pochewce m. prostego brzucha. Jest małym mięśniem, który
jednak poprzez wpływ na napięcie powięzi brzucha odgrywa znaczącą rolę w mechanizmie
stabilizacji [8].
Mięsień skośny zewnętrzny leży najbardziej powierzchownie i jest największym mięśniem
brzucha. Włókna tylne tego mięśnia przyczepiają się do wargi zewnętrznej przedniej części
grzebienia biodrowego. Włókna górne i środkowe przechodzą w rozcięgno przednie o dość
złożonej budowie. Rozcięgno to ma dwie warstwy i przypomina swoją budową warstwę tylną
powięzi piersiowo-lędźwiowej (ryc. 14) [8].
Ryc.14 Przednia powięź brzucha. Włókna przekraczają linię pośrodkową mieszając się z włóknami strony przeciwnej [8].
Mięsień skośny wewnętrzny wraz z jego włóknami środkowymi biegną do góry i
przyśrodkowo. Przechodzą w rozcięgno dwublaszkowe łącząc się z mięśniem skośnym
zewnętrznym tworząc krzyżującą się powięź [8].
Mięsień poprzeczny brzucha jest najgłębiej leżącym mięśniem brzucha. Jego włókna biegną
poprzecznie dookoła ciała, tworzą pochewkę mięśnia prostego brzucha łącząc się na kresie białej.
Mieszają się również z włóknami mięśnia wielodzielnego (ryc.15). Mięsień ten przyczepia się do
bocznej jednej trzeciej więzadła pachwinowego, przednich dwóch trzecich wargi wewnętrznej
grzebienia biodrowego, wzdłuż bocznego połączenia powięzi piersiowo-lędźwiowej i
powierzchniach wewnętrznych dolnych 6 chrząstek żebrowych [2, 8, 13].

lędźwiową [8].
Ryc.15 Mięsień poprzeczny brzucha i jego połączenie z mięśniem wielodzielnym poprzez powięź piersiowo-
Mięsień dźwigacz odbytu tworzy dno miednicy. Cześć łonowo-odbytnicza i łonowo-
guziczna tego mięśnia przyczepiają się do trzonu kości łonowej i przedniej części powięzi
zasłonowej. Pierwsza cześć biegnie do cewki moczowej, pochwy (u kobiet) i odbytnicy. Następnie
łączy się z odpowiadającym mięśniem strony przeciwnej, tworząc pętlę. Cześć biodrowo-guziczna i
kulszowo-guziczna przyczepiają się na przyśrodkowej części kolca kulszowego, powięzi
zasłonowej i więzadle krzyżowo-biodrowym i biegną do przedniej powierzchni kości krzyżowej na
wysokości S5 [8].
Mięsień lędźwiowy większy mimo, że oba jego przyczepy znajdują się poza miednicą
posiada duży wpływ na biomechanikę tej okolicy. Przyczepia się do wszystkich wyrostków
poprzecznych kręgów lędźwiowych oraz do krążków międzykręgowych i trzonów kręgów. Przy
przejściu mięśnia w ścięgno przyczepia się do niego mięsień biodrowy. Przyczep końcowy tego
mięśnia znajduje się na krętarzu mniejszym kości udowej, a ścięgno tego mięśnia oddzielone jest od
torebki stawu biodrowego kaletką biodrowo-lędźwiową [2, 8, 11, 13].
21

3. Biomechanika miednicy
22
Pod względem biomechanicznym najważniejszą funkcją układu szkieletowego, mięśniowo-
więzadłowego i nerwowego jest możliwość wykonania ruchu w sposób jak najbardziej
ekonomiczny i bezpieczny. Znaczącą rolę podczas lokomocji odgrywa miednica. Jest ona
połączeniem między tułowiem i kończynami dolnymi. Przenosi ciężar górnej części ciała.
Biomechaniczny punkt widzenia wymaga, aby miednicę rozpatrywać razem z odcinkiem
lędźwiowym kręgosłupa oraz biodrami. Dlatego mówi się o okolicy lędźwiowo-miedniczno-
biodrowej (LMB). Zadaniem tej okolicy jest zapewnienie organizmowi na tyle dużej stabilności,
aby mógł on sprawnie i bezpiecznie przenosić obciążenia z jednoczesnym zachowaniem na tyle
dużej mobilności, aby spełniać funkcję lokomocyjną. Zadanie to jak można sobie wyobrazić nie jest
proste i wymaga skomplikowanego i skoordynowanego systemu stabilizacyjno-mobilizującego.
3.1 Model stabilności według Panjabiego. Strefa neutralna
Model stabilizacji ogniw kinematycznych jaki zaproponował Panjabi polega na połączeniu
działania trzech układów: nerwowego, mieśniowo-powięziowego i kostno-stawowo-więzadłowego.
Sprawność tych trzech układów warunkuje prawidłowe działanie systemu stabilizującego. Kości,
stawy i więzadła tworzą system bierny, mięśnie i powięzie system czynny, natomiast układ
nerwowy to system kontrolny, który koordynuje pracę całego mechanizmu stabilizującego. Model
ten zakłada, że każdy system ma wpływ na dwa pozostałe i odwrotnie, a nieprawidłowe działanie
jednego elementu ma wpływ na działanie całego mechanizmu i prowadzi do kompensacyjnego
przeciążenia pozostałych, otwierając drogę do wtórnych dysfunkcji. Tworząc ten model Panjabi
miał na uwadze analizę stabilność kręgosłupa, jednak spójność i logiczność tego modelu pozwala z
powodzeniem stosować go dla całego organizmu człowieka (ryc.16) [3, 5, 6, 8, 13].

Ryc.16 Model stabilności według Panjabiego (na podstawie [8]).
Kolejnym elementem warunkującym stabilność i pozostającym w bezpośrednim związku z
powyższym modelem jest zdefiniowane przez Panjabiego pojęcie strefy neutralnej. Strefa neutralna
jest to niewielki zakres ruchu w pobliżu położenia zerowego (spoczynkowego) stawu, gdzie ruch
odbywa się w zakresie, w którym nie następuje jeszcze pobudzenie proprioreceptorów wokół stawu,
a tym samym nie następuje ośrodkowe pobudzenie napięcia mięśniowego (brak informacji
dośrodkowej → brak odpowiedzi odśrodkowej), natomiast opór kostno-więzadłowy jest minimalny
[8]. (ryc.17)
Ryc.17 Model strefy neutralnej według Panjabiego. Neutral zone-strefa neutralna, range of motion-zakres
ruchu, extension-wyprost, flexion-zgięcie, load-obciążenie, displacement-przemieszczenie [13].
Powiększenie zakresu ruchu strefy neutralnej jest sytuacją niebezpieczną dla stawu. Zbyt
późna informacja z proprioreceptorów do układu ośrodkowego o aktualnej pozycji stawu, co
prawda da odpowiedź ośrodkową w postaci napięcia mięśniowego w danej okolicy, jednak może
ona okazać się nieadekwatna do siły zewnętrznej działającej na staw i prowadzić do urazu.
23

Podobnie zmniejszony zakres ruchu strefy neutralnej jest niepożądany. Pobudzenie
proprioreceptorów będzie następowało zbyt wcześnie czego skutkiem będzie zwiększone napięcie
mięśni wokół stawu i np. ból. Czynniki, które zaburzają strefę neutralną to np. uraz, procesy
zwyrodnieniowe czy osłabienie stabilizacji mięśniowej (ryc.18).
24
.
Ryc.18 a) graficzne przedstawienie ruchu w fizjologicznej strefie neutralnej jako kulki (główka kości) w
półmisku (panewka), b) jeśli dojdzie do utraty ryglowania fizjologicznego, ruch w strefie neutralnej jest zwiększony, c)
zwłóknienie stawu powoduje, że ruch w strefie neutralnej jest zmniejszony, d) nadmierne siły ściskające działające na
staw powodują całkowite zablokowanie ruchu w strefie neutralnej, e) zaburzenie kontroli motorycznej powoduje, że
bierna ruchomość w strefie neutralnej jest prawidłowa, czynnościowo jednak kulka poruszając się w półmisku co
chwilę traci i odzyskuje kontakt z podłożem [8].
Przedstawiony powyżej model pokazuje, że stabilność organizmu człowieka jest zjawiskiem
dynamicznym zależnym od wielu czynników działających w danym czasie. Czynniki zewnętrzne to
siła ciężkości działająca na organizm powodująca występowanie pionowych i poziomych sił
ścinających. Czynniki wewnętrzne to spójność układu nerwowego, kostnego, stawowo-
więzadłowego i mięśniowo-powięziowego. Oznacza to, że stała, prawidłowa impulsacja aferentna z
mechanoreceptorów stawowych i otaczających tkanek miękkich umożliwia prawidłową
interpretację ośrodkową impulsów a przez to stosowną odpowiedź. Zdolność mięśni do
długotrwałego skurczu tonicznego i działania w sposób skoordynowany powoduje, że powstała siła
w najkorzystniejszy sposób utrzymuje zakres ślizgu w obrębie strefy neutralnej (najmniejsza strata
energii) wobec siły zewnętrznej. Mnogość czynników, od których uzależniona jest stabilność
powoduje, że mimo pewnych charakterystycznych i ogólnych cech przedstawionych powyżej
pozostaje ona sprawą bardzo indywidualną dla każdego organizmu.

3.2 Kinematyka i kinetyka okolicy lędźwiowo-miedniczno-biodrowej
W związku z tym, iż zarówno pojęcie „kinematyka” jak i „kinetyka” wykorzystywane są
często w kinezjologii, jak również oba te pojęcia określają ruch to wymagają one wyjaśnienia
różnicy pomiędzy nimi. Kinematyka zajmuje się ruchem ciała bez uwzględniania sił działających
na ciało, natomiast kinetyka bada wpływ sił na ruch przedmiotu. W stosunku do organizmu
człowieka wyróżniamy osteo-, artro-, i mio- kinematykę, oraz analogicznie osteo-, artro-, i mio-
kinetykę [1, 8].
3.2.1 Kinematyka lędźwiowego odcinka kręgosłupa
Z mechanicznego punktu widzenia każdy kręg lędźwiowy posiada 12 stopni swobody.
Ruchy mogą odbywać się w 3 płaszczyznach i 3 osiach. Wokół osi ruchy te to zgięcie/wyprost (oś
czołowa), zgięcie boczne w lewo/zgięcie boczne w prawo (oś strzałkowa) oraz rotacja w
lewo/rotacja w prawo (oś podłużna). Natomiast ruchy wzdłuż osi to przesunięcie równoległe
bocznie/przesunięcie równoległe przyśrodkowo (oś czołowa), translacja tylno-przednia/translacja
przednio-tylna (oś strzałkowa) oraz dystrakcja/kompresja (oś podłużna). Oczywiście model ten nie
uwzględnia czynników anatomicznych, które modyfikują ruch teoretycznie możliwy (ryc.19) [1, 8].
Ryc.19 Dwanaście teoretycznych stopni swobody kręgu lędźwiowego. Osie i ruchy w nich zachodzące [8].
25

26
Praktycznie połączenie krzyżowo-lędźwiowe wydaje się posiadać 4 stopnie swobody.
Zgięcie skojarzone z tylno-przednią translacją i wyprost skojarzony z przednio-tylną
translacją dają pierwsze 2 stopnie swobody. Ten skojarzony ruch kręgosłupa lędźwiowego zachodzi
podczas jego zginania i wyprostu. Wraz ze zgięciem dochodzi do tylno-przedniej translacji kręgu
(około 1-3mm). To powoduje, że oś dla kątowego ruchu zginania podczas jego wykonywania jest
ruchoma i przemieszcza się do przodu. Podczas wyprostu następuje sytuacja odwrotna (ryc. 20) [8].
Ryc.20 Ruch tylno-przedniej translacji. Oraz przesunięcie osi czołowej zgięcia/wyprostu, do przodu wraz ze
wzrostem zgięcia [8].
Zgięcie boczne w prawo/rotacja skojarzone z przyśrodkowo-boczną translacją oraz zgięcie
boczne w lewo/rotacja skojarzone z przyśrodkowo-boczną translacją dają kolejne 2 stopnie
swobody. Wiadomo powszechnie, że zgięciu bocznemu zawsze towarzyszy rotacja. Kwestią sporu
jest jej kierunek. Z przeprowadzonych badań (Pearcy i Tibrewal 1984) wynika, że poziom L5/S1
zawsze rotuje się zgodnie z kierunkiem zgięcia bocznego. Poziomy powyżej L4/L5 rotują się w
stronę przeciwną do zgięcia bocznego, natomiast poziom L4/L5 uznano za przejściowy, który raz
rotuje się jak segmenty leżące poniżej, a raz jak segmenty leżące powyżej (ryc. 21) [8].

A B
Ryc.21 A - Poziom L5/S1. Ruch zgięcia tułowia w prawo powoduje zgięcie boczne kręgu L5 w prawo i jego
rotację w prawo [8]. B - Ten sam ruch tułowia na poziomie L3/L4 powoduje zgięcie boczne kręgu w prawo i jego
rotację w lewo [8].
Wyżej wymienione badania były przeprowadzane w pośredniej pozycji kręgosłupa co
powoduje, że brakuje analizy jak kręgi rotowały się podczas zgięcia do boku w pozycji zgięciowej
lub wyprostnej kręgosłupa. Według Bogduka, jednego z autorytetów w tej dziedzinie, czysta rotacja
osiowa lędźwiowego segmentu ruchowego jest możliwa jedynie do 3 stopni (najmniejsza na
przejściu lędźwiowo-krzyżowym stopniowo zwiększająca się im wyższy segment lędźwiowy). Po
przekroczeniu 3 stopni rotacji początkowa oś ruchu przebiegająca pionowo przez tylną część trzonu
kręgowego przemieszcza się do stawu międzykręgowego po stronie przeciwnej do rotacji (staw ten
znajduje się w kompresji natomiast torebka przeciwnego jest rozciągana). Teraz kręg leżący
powyżej obraca się względem tej osi w kierunku tylno-bocznym jeszcze powiększając kompresję
jednego stawu i rozciąganie torebki drugiego. Dalszy ruch może powodować uraz. Bogduk zgadza
się z wynikami badań przedstawionymi powyżej, jednocześnie zaznaczając, że występują
indywidualne odrębności, które zaprzeczają istnieniu jakichkolwiek zasad ruchomości odcinkowej.
Mnogie badania nad tą ruchomością potwierdzają, że zmienia się ona pod wpływem wielu
czynników m.in. wieku i procesów zwyrodnieniowych (Farfan 1986, Panjabi, White 1978, Gilmore
1986). Dlatego nawet jeśli w przyszłości biomechanika odcinka lędźwiowego zostanie
rozstrzygnięta to wielość czynników wpływających na jej zmianę powoduje, że dokładne badanie
kliniczne pacjenta staje się najprostszym i najlepszym sposobem oceny klinicznej tego odcinka
mimo braku obiektywności [8]. Rozwiązaniem powyższego problemu wydaje się być stwierdzenie,
że jest on niemożliwy do rozwiązania.
27

3.2.2 Kinematyka obręczy biodrowej
28
Ruchy miednicy należy podzielić na:
Samoistną ruchomość miednicy, która zachodzi we wszystkich trzech płaszczyznach ciała
(miednica porusza się jako całość) [8].
Wewnętrzną ruchomość miednicy możliwą dzięki ruchomości w stawach krzyżowo-
biodrowych i spojeniu łonowym.
Badania potwierdziły, że ruchomość w SKB to 1,8 rotacji i 0,7 mm translacji u mężczyzn
oraz 1,9 rotacji i 0,9 mm translacji u kobiet. Specyfika ruchu odbywającego się w tych stawach
spowodowała, że przyjęło się określanie zgięcia kości krzyżowej względem biodrowej nutacją,
natomiast przeciwny ruch wyprostu kontrnutacją. Podczas nutacji kości krzyżowej wzgórek kości
krzyżowej porusza się w przód, do środka miednicy wokół osi czołowej. Następuje ślizg ku dołowi
i do tyłu (amplituda ruchu ślizgowego wynosi około 2mm, jednak jest ona możliwa do zbadania
palpacyjnie). Ruch ten ograniczany jest przez więzadło międzykostne oraz krzyżowo-guzowe, a
także przez kształt kości krzyżowej i nierówności powierzchni stawowej (ryc.22). Fizjologicznie
ruch ten zachodzi np. podczas unoszenia się z pozycji leżenia na wznak do pozycji stojącej
(obustronnie) lub podczas unoszenia nogi w pozycji stojącej po stronie nogi uniesionej
(jednostronnie) [8].
Ryc.22 Ruch nutacji kości krzyżowej. Ruch ten ograniczony jest przez więzadło międzykostne i krzyżowo-
guzowe. Podczas tego ruch kość krzyżowa ślizga się do dołu i w tył [8].
Podczas kontrnutacji następuje ruch wzgórka do tyłu wokół osi czołowej, kość krzyżowa
ślizga się do przodu i ku górze, co ogranicza więzadło międzykostne wspomagane przez mięsień
wielodzielny (ryc.23) [8].

Ryc.23 Ruch kontrnutacji kości krzyżowejślizgającej się w przód i w górę.
Omawiany ruch występuje obustronnie podczas leżenia na wznak, a jednostronnie podczas
wyprostu kończyny dolnej po tej stronie. Również w stosunku do ruchomości kości miednicznej w
SKB przyjęło się używanie specyficznych nazw ruchów. Jest to rotacja przednia kości
miednicznej-kość ta ślizga się ku górze i w przód. Ruch ten odpowiada kontrnutacji kości
krzyżowej. Drugim ruchem jest rotacja tylna kości miednicznej-kość ślizga się ku dołowi i w tył, a
ruch ten odpowiada ruchowi nutacji kości krzyżowej (ryc.24) [8].
Ryc.24 Ruch przedniej rotacji kości miednicznej ślizgającej się ku dołowi i w tył odpowiadający ruchowi
nutacji kości krzyżowej (po lewej). Ruch tylnej rotacji kości miednicznej ślizgającej się ku przodowi i w górę, co
odpowiada kontrnutacji kości krzyżowej (po prawej) [8].
29

3.2.3 Kinematyka stawu biodrowego
30
Staw ten łączy kość udową z miednicą. Jest to staw sferyczny, panewkowy i z
mechanicznego punktu widzenia posiada 12 stopni swobody (nie uwzględniając barier
anatomicznych) (ryc.25) [8].
Ryc.25 Dwanaście teoretycznych stopni swobody stawu biodrowego. Osie i ruch w nich zachodzące [8].
Pod względem artrokinematyki normalny ruch kości biodrowej względem miednicy nie jest
ruchem czystym (ruch w jednej osi) lecz ruchem kombinowanym. Podczas chodu następuje zgięcie,
przywiedzenie i rotacja zewnętrzna (faza przenoszenia) oraz wyprost, odwiedzenie i rotacja
wewnętrzna (faza podporu). Na przykładzie ruchu kości udowej w stawie biodrowym ciekawie
można też przybliżyć zależność osi ruchu od punktu stabilności (punktum fixum). Kiedy punktem
stabilnym układu jest stopa, miednica obraca się wokół głowy kości udowej a oś podłużna tego
ruchu przebiega od środka głowy kości udowej do jej kłykcia bocznego. Natomiast jeśli punktem
stabilności jest miednica, wtedy kość udowa może posiadać wiele osi długich [8].

3.2.4 Kinetyka kręgosłupa lędźwiowego
Funkcją kręgosłupa lędźwiowego pod względem analizy kinetycznej jest przeciwstawianie
się ściskaniu, skręcaniu i tylno-przedniemu ślizgowi. Możliwe to jest dzięki prawidłowej budowie
anatomicznej tej okolicy oraz mechanizmie stabilności opisanym powyżej [8, 11].
Odcinek lędźwiowy podlega kompresji (ściskaniu) gdy dwie siły działają przeciwstawnie
wobec siebie (ryc.26).
Ryc.26 Kompresja trzonów kręgów na poziomie L5/S1 [8].
W segmencie ruchowym odcinka lędźwiowego główny opór sile ściskającej stawia układ
trzon kręgu/krążek międzykręgowy (około 80% lub więcej), pozostałe 20% obciążenia przenoszone
jest przez stawy międzykręgowe, jednak jest to zależne od stopnia lordozy. Spowodowane to jest
pionową orientacją powierzchni stawowych stawów międzykręgowych. Większy udział w
przenoszeniu obciążenia stawy te mają podczas wyprostu kręgosłupa lędźwiowego, kiedy to dolny
wyrostek stawowy kręgu leżącego powyżej wywiera kompresję osiową w stawie. Warto zauważyć,
że strukturą, która jako pierwsza poddaje się przeciążeniom kompresyjnym jest chrząstka szklista
blaszki granicznej. Jest ona więc słabsza od jej obwodowych części, a także od jądra miażdżystego i
pierścienia włóknistego [8, 11]. Można to zinterpretować jako swoisty mechanizm obronny, gdzie
przy zbyt dużych obciążeniach zniszczeniu ulega blaszka graniczna, a nie pierścień włóknisty.
Skręcanie w odcinku lędźwiowym następuje gdy trzon obraca się wokół pionowej osi
przebiegającej przez jego środek (ryc.27).
31

32
Ryc.27 Skręcanie osiowe kręgu L5 [8].
Sile tej przeciwstawiają się struktury anatomiczne w obrębie łuku kręgowego oraz układ
trzon kręgu/krążek międzykręgowy [8, 11]. Warstwowa budowa pierścienia włóknistego oraz
ułożenie włókien kolagenowych w poszczególnych warstwach pod kątem około 90 w stosunku do
poprzedniej warstwy, powoduje, że struktura ta skutecznie opiera się siłą na nią
działającym (ryc.28) [12].
Ryc.28 Warstwowa budowa pierścienia włóknistego [7].
Strukturą, która istotnie wpływa na przeciwstawianie się sile skręcającej w połączeniu
lędźwiowo-krzyżowym i całym odcinku lędźwiowym jest więzadło biodrowo-lędźwiowe. Istotna
jest również długość wyrostka poprzecznego kręgu L5 do, którego więzadło się przyczepia. Im jest
on dłuższy tym więzadło ma większą zdolność do przeciwstawiania się sile skręcającej, działając na
większej dźwigni [8].
Jednak aby odcinek lędźwiowy był skutecznie stabilizowany podczas wykonywania ruchów
rotacyjnych potrzebna jest również czynna stabilizacja, opisana poniżej.

Kolejnym rodzajem siły działającej na omawianą okolicę jest siła ścinająca (tylno-przednie
ścinanie). Do ścinania dochodzi gdy dwie przyłożone siły powodują przesuwanie dwóch płaszczyzn
względem siebie. Siła ścinająca działająca na odcinek lędźwiowy usiłuje przemieścić górny krąg do
przodu względem kręgu leżącego poniżej (przesunąć w kierunku tylno-przednim) (ryc.29) [8].
Ryc.29 Tylno-przednie ścinanie na poziomie L5/S1 [8].
Strukturami anatomicznymi, które opierają się tej sile są wyrostki stawowe dolne i górne
(wyrostki stawowe dolne wklinowują się w wyrostki stawowe górne kręgu leżącego poniżej). Na
poziomie L5/S1 sile tej opiera się także więzadło biodrowo-lędźwiowe. Jednak podczas dużego
obciążenia oraz w dynamice, w odcinku lędźwiowym mogą pojawić się również siły ścinające
przednie (przednio-tylne).Wtedy stabilizacja odcinka lędźwiowego wymaga połączenia ryglowania
samoistnego (przez strukturę) oraz ryglowania wymuszonego (działanie mięśni). Mechanizm
stabilizujący musi tak rozłożyć siły ściskające i ścinające działające na układ, aby nie przekraczały
one wytrzymałości stawów i struktur je otaczających. Elementy, które odgrywają zasadniczą rolę w
tym mechanizmie to powięź piersiowo-lędźwiowa oraz mięśnie ją napinające/pod jej wpływem
napinane. Dzięki bezpośrednim połączeniom mięśnia poprzecznego brzucha zarówno z blaszką
powierzchowną jak i warstwą środkową powięzi piersiowo-lędźwiowej oraz z wyrostkami
poprzecznymi wszystkich kręgów lędźwiowych, jest to mięsień, który posiada korzystne warunki
dla uzyskani napięcia ograniczającego ścinanie, rotację i translację kręgów
lędźwiowych (ryc.30) [8, 13].
33

34
A B
Ryc.30 A- schemat napięcia brzegu bocznego powięzi piersiowo-lędźwiowej (LR) przez mięsień poprzeczny
brzucha (TA) [13]. B- model kontroli ruchomości kręgu lędźwiowego przez napięcie mięśnia poprzecznego brzucha i
powięzi piersiowo-lędźwiowej [13].
Gracovetsky i Farfan odkryli, że „dla każdego obciążenia, dla minimalnego,
skompensowanego napięcia jest uprzywilejowana strefa stabilna w odniesieniu do sytuacji, w której
moment siły będzie zrównoważony w trzech równych częściach przez układ mięśniowy,
pośrodkowy układ więzadłowy i mięśnie brzucha za pośrednictwem powięzi piersiowo-
lędźwiowej” [8].
Badania przeprowadzone w ostatnim czasie (Hodges i Richardson 1996) pokazują, że
mięsień poprzeczny brzucha jest najważniejszym mięśniem stabilizującym kręgosłup lędźwiowy.
Powięź piersiowo-lędźwiowa natomiast jest ściśle z nim powiązana. Wzmacnia ona skurcz mięśnia
poprzecznego brzucha oraz mięśnia wielodzielnego. Badanie Hodgesa i Richardsona udowodniło,
że przed jakimkolwiek ruchem kończyną górną lub dolną najpierw następuje pobudzenie mięśnia
poprzecznego brzucha oraz mięśnia wielodzielnego, a dopiero później zaplanowany ruch.
Elektromiograficzny zapis aktywności mięśni podczas ruchów kończyną górną wyraźnie
pokazuje, że zanim nastąpi skurcz mięśnia naramiennego wprowadzającego dany ruch, następuje
aktywacja mięśnia poprzecznego brzucha i mięśnia wielodzielnego w celu ustabilizowania
kompleksu lędźwiowo-miedniczno-biodrowego [8, 13]. Dopiero po uzyskaniu tej centralnej
stabilizacji może zostać bezpiecznie wprowadzony ruch na obwodzie. Taka strategia organizmu
dotyczy każdego ruchu. Jeśli mechanizm centralnej stabilizacji jest niewydolny, często objawia się
to bólem w odcinku lędźwiowym kręgosłupa (ryc.31).

Ryc.31 Elektromiograficzny zapis aktywności mięśni. Kolejność pobudzania w czasie, podczas wykonywania
ruchu. Flexion- zgięcia, abduction- przywiedzenia i extension- wyprostu kończyny górnej. Deltoid- mięsień
naramienny, TrA- mięsień poprzeczny brzucha, OI- mięsień skośny wewnętrzny brzucha, OE- mięsień skośny
zewnętrzny brzucha, RA- mięsień prosty brzucha, MF- mięsień wielodzielny. Onset- początek aktywności mięśnia [13].
Hodges i Richardson (1996) zbadali również, że u pacjentów z przewlekłym „bólem krzyża”
znacznie zaburzona jest kontrola motoryczna głównie mięśnia poprzecznego brzucha, a mięsień
wielodzielny jest atroficzny z licznymi procesami włóknienia i bliznowacenia (ryc.32) [8, 13].
Ryc.32 Obraz tomografii komputerowej pacjenta z przewlekłymi dolegliwościami bólowymi lędźwiowego
odcinka kręgosłupa. Wyraźnie widoczne są większe zmiany włóknienia i bliznowacenia po lewej stronie pacjenta (po
prawej na zdjęciu). Zdrowa, zdolna do skurczu tkanka mięśniowa ma odcień szary, tkanka niezdolna do skurczu jest
czarna [13].
35

3.2.5 Kinetyka obręczy biodrowej
36
Mięśnie stabilizujące obręcz biodrową (okolicę lędźwiowo-miedniczno-biodrową) można
podzielić na dwie grupy, grupę wewnętrzną i grupę zewnętrzną z czterema układami: tylnym
skośnym, podłużnym głębokim, przednim skośnym i bocznym [8].
Grupa wewnętrzna składa się z mięśnia dźwigacza odbytu połączonego z mięśniami
brzucha, mięśnia wielodzielnego i przepony (ryc.33) [8].
przepona [8].
Ryc.33 Mięśnie grupy wewnętrznej. Mięsień wielodzielny, poprzeczny brzucha, mięśnie dna miednicy i
Sapsford przeprowadził badania (1998) dotyczące współdziałania czterech części mięśnia
dźwigacza odbytu oraz mięśni brzucha. Badania te potwierdziły hipotezę, że skurcz jednej grupy
powoduje aktywację drugiej i na odwrót. Sapsford uważa, że mięsień łonowo-guziczny ma
skłonność do skurczu z mięśniem poprzecznym brzucha, a biodrowo-guziczny i kulszowo-guziczny
ze skośnymi brzucha. Napięcie tych mięśni pozwala na kontrolę ustawienia kości krzyżowej.
Obustronny skurcz mięśnia biodrowo-guzicznego ustala kość krzyżową w kontrnutacji, natomiast
skurcz mięśnia wielodzielnego utrzymuje kość krzyżową w kontrnutacji. Odpowiednia
kokontrakcja mięśnia dźwigacz odbytu oraz mięśnia wielodzielnego powoduje ryglowanie
wymuszone i prawidłowe ustawienie podstawy kręgosłupa. Utrzymanie tego ustawienia wspomaga
mięsień poprzeczny brzucha napinając z boku powięź piersiowo-lędźwiową co przyczynia się do
wzrostu ciśnienia śródbrzusznego i stabilizacji odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Dzieje się tak
dzięki bezpośrednim połączeniom mięśnia poprzecznego brzucha zarówno z blaszką
powierzchowną jak i głęboką powięzi piersiowo lędźwiowej oraz z wyrostkami poprzecznymi

wszystkich kręgów lędźwiowych. To pozwala na uzyskanie napięcia ograniczającego rotację i
translację kręgów lędźwiowych [8, 13].
Grupa zewnętrzna mięśni stabilizujących obręcz biodrową działa lokalnie, regulując bardzo
dokładnie w zakresie ślizgu rzędu 1-2mm wzajemne ułożenie kości krzyżowej i miednicznej
względem siebie. Natomiast silne układy grupy zewnętrznej działają globalnie, utrzymując to
ustawienie w statyce i w dynamice. Lee wyróżniła 4 układy mięśniowo-powięziowe należące do
grupy zewnętrznej stabilizującej miednice. Natomiast Myers, nie zajmując się rolą stabilności
miednicy opisuje przebieg taśm mięśniowych tłumacząc wzajemne zależności pomiędzy
strukturami anatomicznymi leżącymi w różnych częściach ciała. 4 układy w większej części
pokrywają się z odpowiednimi taśmami mięśniowymi. W dalszej części pracy pojęcia te będą
używane zamiennie. Układy grupy zewnętrznej, poszerzone o elementy uwzględnione przez
Myersa zostaną przedstawione w rozdziale opisującym staw krzyżowo-biodrowy i spojenie łonowe.
3.2.6 Kinetyka stawu biodrowego
Staw biodrowy podczas swojej normalnej aktywności poddawany jest obciążeniom, których
wartość wielokrotnie przekracza ciężar ciała. Do jego stabilności przyczynia się konfiguracja
anatomiczna stawu, kierunek przebiegu beleczek kostnych, wytrzymałość i ukierunkowanie torebki
stawowej i więzadeł oraz siła okołostawowych mięśni i powięzi [8].
3.3 Biomechanika stawu krzyżowo biodrowego i spojenia łonowego. Taśmy
mięśniowe
3.3.1 Biomechanika i stabilizacja stawu krzyżowo-biodrowego
Stabilizacja stawów krzyżowo-biodrowych polega na współfunkcjonowaniu i uzupełnianiu
się dwóch mechanizmów:
⎯ ryglowania strukturalnego (samoistnego), w którym ułożenie przestrzenne struktur
uniemożliwia przemieszczanie się centralnego elementu ku dołowi (ryc.34) [3, 8].
⎯ ryglowania siłowego (wymuszonego) w którym, centralny element układu
pozostanie stabilny jedynie gdy zadziałają siły poprzeczne zwiększając tarcie
(potrzebny wydatek energetyczny) (ryc.34) [3, 8].
37

38
Ryc.34 Ryglowanie strukturalne (po lewej) i ryglowanie siłowe (po prawej) [3].
Po połączeniu tych dwóch mechanizmów uzyskamy model działania stawu krzyżowo-
biodrowego, dzięki któremu zachowuje on prawidłową stabilność z zachowaniem pewnych
możliwości ruchowych przy minimalnych kosztach energetycznych (ryc.35) [3, 8].
Ryc.35 Schemat autoryglowania stawów krzyżowo-biodrowych [3].
Anatomia SKB powoduje, że siła działająca na staw w pozycji wyprostowanej dzieli się na
siłę działającą prostopadle do powierzchni stawu-kompresyjną i siłę skierowaną równolegle-
ścinającą. Siła kompresyjna powoduje, że zwartość stawu zwiększa się, zmniejsza się jego
ruchomość, co zabezpiecza go skutecznie przed podwichnięciem (wraz z zwiększającym się
obciążeniem wzrasta stabilność). W zrównoważeniu siły ścinającej dużą rolę odgrywa struktura
powierzchni stawowej SKB oraz struktura pokrywającej ją chrząstki. Mogą one przybierać różne
formy: chrząstka od gładkiej do szorstkiej, a powierzchnia stawowa od płaskiej do
pofałdowanej [3].
Połączenie mechanizmu zamknięcia siłowego i strukturalnego stanowi makroskopowe
ukształtowanie powierzchni stawowych. SKB jest stawem płaskim co istotnie wpływa na transmisje
sił poprzecznych i zginających w stosunku do stawu kulistego [3]. W celu lepszego zrozumienia

tego aspektu poniżej przedstawiono schematy działania sił poprzecznych i zginających na staw
płaski oraz na staw kulisty.
W przypadku sił poprzecznych działających na staw płaski działająca siła boczna wywoła
boczne przesunięcie jednego członu kostnego, aż do momentu gdy ruch zostanie ograniczony przez
więzadła (układ bierny) lub mięśnie (układ czynny). Zaburzone zostaje liniowe ułożenie członów
kostnych w związku z czym pojawia się ryzyko urazu (podwichnięcia, zwichnięcia). W odniesieniu
do sił poprzecznych działających na staw kulisty nie istnieje powyższa możliwość ze względu na
ukształtowanie powierzchni stawowych (ryc.36) [3].
Ryc.36 Działanie sił poprzecznych na staw kulisty (po lewej) oraz działanie sił poprzecznych na staw płaski
(po prawej). Fp, Fp1- przeciwnie skierowane siły poprzeczne działające na staw [3].
W przypadku działania sił zginających następuje działanie momentu zginającego. I tak w
odniesieniu do stawu płaskiego ramię siły (r1) działającej na stabilizujące więzadła będzie
największe z możliwych. Siła wywoła boczne pochylenie jednego z członów kostnych, rozszerzenie
szpary stawu po jednej stronie i przesunięcie punktu kontaktu kości na krawędź jej powierzchni
Natomiast działanie sił zginających na staw kulisty powoduje, że zwężenie szpary stawu nastąpi
dopiero po ruchach toczenia i ślizgu śródstawowego, przez co ramię siły działającej na więzadła
będzie mniejsze (ryc.37) [3].
39

40
Ryc.37 Schemat działania momentu zginającego (Mz) na staw płaski (u góry) oraz na staw kulisty (u dołu).
Fk - siła kompresyjna, Fr - siła reakcji powierzchni stawu, Fs - siła wywołująca separację powierzchni stawu, Fw - siła
wytwarzana przez więzadła, r1 - ramię dźwigni [3].
Stosunek wymiarów linijnych SKB w każdej płaszczyźnie odniesienia do pola powierzchni
pozostaje wysoki co powoduje, że siły działające na więzadła posiadają długie dźwignie. To
predysponuje staw do dużej mobilności. Jednak z drugiej strony staw ten posiada silne układy
mięśniowo-powięziowo-więzadłowe, których zadaniem jest tą mobilność ograniczać. SKB działa w
układzie, w którym element mechanizmu zamknięcia strukturalnego optymalizuje efektywność
działania mechanizmu zamknięcia siłowego [3].
Skuteczność zamknięcia siłowego SKB zapewniają duże układy mięsiniowo-więzadłowo-
powięziowe, które generują siły prostopadłe do powierzchni stawu, zwiększając kompresję i siłę
tarcia, co równoważy siły ścinające działające na staw [3, 8]. Do najważniejszych z nich należą
taśma powierzchowna tylna, taśma funkcjonalna tylna, układ boczny oraz taśma funkcjonalna
przednia.
Taśma powierzchowna tylna (ang. superficial back line - SBL), według Lee odpowiada
układowi podłużnemu głębokiemu. Przebieg tej taśmy jest następujący: podeszwowa
powierzchnia palucha i palców → rozcięgno podeszwowe i krótkie zginacze palców → pięta →
ścięgno Achillesa, mięsień brzuchaty łydki → kłykcie kości udowej → mięśnie kulszowo-
goleniowe → guz kulszowy → więzadło krzyżowo-guzowe → kość krzyżowa → powięź
piersiowo-lędźwiowa, mięsień prostownik grzbietu → guzowatość potyliczna → czepiec

ścięgnisty, powięź czaszki → brzeg nadoczodołowy (pogrubioną czcionką oznaczone zostały
kostne przyczepy). Wszystkie wymienione elementy znajdują się po jednej stronie ciała (ryc.38)
[10]. Aktywność tej taśmy powoduje wzmożone napięcie powięzi piersiowo-lędźwiowej co istotnie
przyczynia się do kompresji w SKB. Jednocześnie kontrola napięcia mięśnia dwugłowego uda
pozwala na sterowanie zakresem nutacji kości krzyżowej.
Ryc. 38 Taśma podłużna tylna i schemat jej przebiegu (na podstawie [10]).
Taśma funkcjonalna tylna (ang. back functional line - BFL) według tej samej autorki
odpowiada układowi tylnemu skośnemu. Przebieg tej taśmy jest następujący: guzowatość
piszczelowa → ścięgno podrzepkowe → rzepka → mięsień obszerny boczny → trzon kości
udowej → mięsień pośladkowy wielki → kość krzyżowa → powięź krzyżowa i piersiowo-
lędźwiowa, mięsień najszerszy grzbietu → trzon kości ramiennej (kursywą wyróżnione zostały
elementy umiejscowione kontralateralnie, pogrubioną czcionką oznaczone zostały kostne
przyczepy) (ryc.39) [10].
41

42
Ryc.39 Taśma funkcjonalna tylna i schemat jej przebiegu (na podstawie [10]).
Przebiegające prostopadle do płaszczyzny SKB włókna mięśnia pośladkowego wielkiego
mieszają się z powięzią piersiowo-lędźwiową i włóknami mięśnia najszerszego grzbietu strony
przeciwnej. Napięcie tej taśmy powoduje zwiększenie kompresji SKB. Jej aktywność odgrywa dużą
rolę podczas ruchów skrętnych np. podczas chodu [8].
Układ boczny składa się z mięśnia pośladkowego średniego i małego oraz mięśni
przywodzicieli uda po stronie przeciwnej. Mimo, iż mięśnie te nie biorą bezpośredniego udziału w
ryglowaniu wymuszonym SKB, to odgrywają one dużą rolę w działaniu miednicy w trakcie stania i
chodzenia. Są też odruchowo hamowane gdy SKB staje się niestabilny (ryc.40) [8].

Ryc.40 Układ boczny. Mięśnie przywodzące udo oraz mięsień pośladkowy średni i mały strony przeciwnej [8].
Przedstawiony powyżej system stabilizacji kompleksu biodrowo-miedniczno-lędźwiowego,
nazywany bywa koncepcją łuku miednicznego (ang. pelvic arch concept) ponieważ opiera się na
fizycznych zasadach konstrukcji łuku architektonicznego. Układ ten jest wydolny tylko wtedy gdy
działają wszystkie jego składowe. Usunięcie lub nieprawidłowe działanie nawet jednego elementu
powoduje niewydolność całego systemu. Tak jak w przypadku sklepienia łukowego, dopiero
dodanie ostatniego klinowatego elementu powoduje, że stabilność układu wzrasta z 0% do
100% [3].
Ciekawym poglądem na stabilność SKB jest mechanizm napięcia powięzi piersiowo-
lędźwiowej przez mięsień wielodzielny zaproponowany przez Moseley’a (2002). W okolicy
miednicy mięsień ten zawiera się pomiędzy grzbietową powierzchnią kości krzyżowej i blaszką
głęboką powięzi piersiowo-lędźwiowej. Napięcie głębokich włókien mięśnia wielodzielnego
wyczuwalne jest jako pogrubienie tego mięśnia (ryc.41) [8, 9, 13].
Ryc.41 Palpacja mięśnia wielodzielnego. Jego napięcie powinno być wyczuwalne jako wyraźne zgrubienie
pod palcami [13].
43

44
Napięcie włókien tego mięśnia powoduje zwiększenie jego objętość i „pompowanie”
powięzi piersiowo-lędźwiowej. Ta z kolei powoduje, że na SKB działa siła kompresyjna o kierunku
prostopadłym do powierzchni stawu. Wynika z tego, że mięsień zorientowany w osi pionowej
uczestniczy w wytwarzaniu sił poprzecznych. Oczywiście mechanizm ten podkreśla rolę powięzi
piersiowo-lędźwiowej w mechanizmie stabilizacji (ryc.42 i 43) [9].
Ryc.42 Kirunek sił wytwarzanych przez mięsień wilodzielny i transmitowanych przez powięź piersiowo-
lędźwiową na SKB (na podstawie [9]).
Ryc.43 Efekt „pompowania” powięzi piersiowo-lędźwiowej przez mięsień wielodzielny [13].
3.3.2 Spojenie łonowe
Praca wykonywana przez tylne układy mięśniowo-powięziowe wytwarzające siły potrzebne
do autoryglowania SKB wydaje się być wystarczająca, aby mechanizm ten był wydolny. Jednak
dzieje się tak w warunkach, w których zapotrzebowanie na składową siłową autoryglowania SKB
nie jest zbyt wielkie. W warunkach dynamicznych, obciążenia drastycznie wzrastają. Włączające
się tylne taśmy mięśniowe powodują kompresję SKB, zwiększa się współczynnik tarcia pomiędzy
powierzchniami stawowymi, co prowadzi do rozszerzania zakresu efektywnego działania
mechanizmu autoryglowania. Wtedy istniej możliwość włączenia innych grup mięśniowych w
wytwarzanie siły potrzebnej do czynnego zaryglowania SKB. Szczególnie predysponowany do

tego, z racji swojego położenia anatomicznego i pracy jaką jest zdolny wykonać, wydaje się być
mięsień przywodziciel długi uda pracujący w taśmie funkcjonalnej przedniej [4].
Taśma funkcjonalna przednia ( ang. front functional line - FFL) częściowo odpowiada ona
układowi przedniemu skośnemu opisanemu przez Lee, gdzie występują mięśnie skośne brzucha.
Przebieg tej taśmy jest następujący: kresa chropawa kości udowej → mięsień przywodziciel długi
→ guzek kości łonowej i spojenie łonowe → boczny brzeg mięśnia prostego brzucha → chrząstki
5 i 6 żebra → boczny brzeg mięśnia piersiowego większego → brzeg kości ramiennej (kursywą
wyróżnione zostały elementy umiejscowione kontralateralnie, pogrubioną czcionką oznaczone
zostały kostne przyczepy) (ryc.44) [10].
Ryc.44 Schemat przebiegu taśmy funkcjonalnej przedniej (na podstawie[10]).
W płaszczyźnie czołowej przebieg włókien przywodziciela długiego jest bardzo podobny do
mięśnia pośladkowego wielkiego uważanego za jednego z głównych mięśni generujących siłę w
mechanizmie autoryglowania. Znaczy to, że wektory sił tych mięśni będą wykazywały podobny
zwrot i kierunek. Gdy SKB jest poddawany dużym obciążeniom, siła generowana przez mięsień
pośladkowy wielki jest niewystarczająca. Jednak powoduje zwiększenie współczynnika tarcia i
rozszerzenie zakresu efektywnego ryglowania siłowego. Wtedy brakująca siła potrzebna do
stabilizacji SKB może zostać wygenerowana przez mięsień przywodziciel długi, a dokładniej przez
przednią taśmę funkcjonalną (przedni układ skośny). Napięcie mięśnia przywodziciela długiego
45

oraz kontralateralnych mięśni brzucha łączących się powięziowo nad spojeniem łonowym
spowoduje niechybnie kompresję SKB (ryc.45) [4].
46
Ryc.45 Schematyczny przebieg włókien mięśnia pośladkowego wielkiego (po lewej) i mięśnia przywodziciela
długiego (po prawej) (na podstawie [4]).
3.3.3 Taśmy mięśniowe.
Niezależnie od tego jak mięśnie pracują indywidualnie, pracują one także wzdłuż
funkcjonalnych, zintegrowanych szlaków połączonych powięziami i więzadłami. Szlaki te w
organizmie człowieka układają się w określony schematyczny sposób. To pozwala na
wyodrębnienie i podzielenie ich na taśmy (układy) mięśniowe [10]. Każdy skurcz mięśnia, jego
napięcie, siła zewnętrzna rozprzestrzenia się na całą taśmę. Taki układ mięśniowy pozwala na
wygenerowanie większej siły, lepszą amortyzacje i przenoszenie obciążeń. Powoduje również, że
mięśnie leżące w pewnej odległości od np. miednicy również mogą mieć na nią wpływ i
wspomagać działanie innych mięśni bezpośrednio z nią związanych. Wyodrębnione powyżej
układy mięśniowe odgrywają zasadniczą rolę w mechanizmie stabilizacji miednicy. Ich
schematyczne zilustrowanie pokazuje, że dysfunkcja w obrębie jednej z taśm, zlokalizowana w
mięśniach bezpośrednio nie połączonych z miednicą również może być przyczyną niewydolności
tego mechanizmu.
3.3.4 Czynnościowa integracja kompleksu lędźwiowo-miedniczno-biodrowego
Badania nad strukturą i funkcją kompleksu biodrowo-miedniczno-lędźwiowego
wykazują, że poszczególne ogniwa wchodzące w jego skład cechuje daleko posunięta
czynnościowa integracja. Zgodnie z modelem stabilności według Panjabi’ego, zaburzenie działania

jednego z podsystemów stabilizujących, powoduje kompensacyjne zmiany w pozostałych i może
doprowadzić do rozwoju objawowej dysfunkcji najsłabszego ogniwa kompleksu.
Mnogość i rozległość powiązań strukturalnych powoduje, że zaburzenie to może mieć znacznie
szerszy zakres funkcjonalnego oddziaływania (od stóp po obręcz kończyny górnej) (ryc.46) [6].
Ryc.46 Schemat łącznotkankowych powiązań pomiędzy różnymi strukturami wchodzącymi w skład
kompleksu lędźwiowo-mieniczno-biodrowego [6].
47

48
Przestrzenna orientacja odcinka lędźwiowego kręgosłupa determinuje ustawienie centralnej
osi ludzkiego szkieletu. To z kolei jest ściśle związane z pozycją miednicy. Delmas określił trzy
typy kręgosłupa w stosunku do przodopochylenia miednicy: statyczny (mniejszy kąt
przodopochylenia, kość krzyżowa ustawiona bliżej pionu, mniejsza głębokość fizjologicznych
wygięć kręgosłupa), dynamiczny (większy kąt przodopochylenia, kość krzyżowa ustawiona bliżej
poziomu, większa głębokość fizjologicznych wygięć) oraz typ pośredni. Wynika z tego, że
ustawienie miednicy może wpływać na zdolności amortyzacyjne całego kręgosłupa, a przez to
predysponować do rozwoju wszelakich zmian przeciążeniowych (spondyloza, dyskopatia). Zmiana
kąta pochylenia miednicy wpływa na zmianę głębokości krzywizny kręgosłupa lędźwiowego,
piersiowego i szyjnego. Dysfunkcje kręgosłupa szyjnego to druga grupa schorzeń narządu ruchu
pod względem częstości występowania. Jak wiele z tych dysfunkcji, takich jak zespoły uciskowe
nerwów obwodowych kończyny górnej czy nudności, wymioty i bóle głowy, posiada swoją
pierwotną przyczynę w dysfunkcji miednicy i/lub odcinka lędźwiowego? Ten sam mechanizm
może dotyczyć kręgosłupa piersiowego. Gdzie często spotykamy się z ograniczeniami ruchomości
połączeń kręgów oraz żeber, co symuluje problemy z krążeniem wieńcowym, niejednokrotnie
niewłaściwie leczone i wywołujące uzasadnione obawy pacjenta [6].
Odległe implikacje zmian napięcia generowanego w obrębie miednicy można odnaleźć
również obserwując przebieg mięśnia najszerszego grzbietu (końcowy przyczep na grzebieniu
guzka mniejszego kości ramiennej). Zwiększenie tonusu tego mięśnia może skutkować
ograniczeniem ruchomości kompleksu barkowo-ramiennego. Zgięcie odwiedzenie i rotacja
zewnętrzna może wyzwalać dolegliwości bólowe i zaburzać rytm łopatkowo-ramienny. Działając
jednostronnie mięsień ten uczestniczy w ruchu zgięcia bocznego i rotacji tułowia. Sugeruje się, że
mięsień ten wraz z czworobocznym i równoległobocznym wpływają na proces utrwalania się
bocznych skrzywień kręgosłupa [6].
Mając na uwadze mięśnie dwustawowe przechodzące nad stawem biodrowym i kolanowym
oraz dalsze ich koneksje z mięśniem strzałkowym długim i piszczelowym przednim, pracujących w
taśmie spiralnej, nie sposób nie zauważyć możliwość oddziaływania miednicy na staw kolanowy,
skokowy i stopę (ryc.47). Kapandji czytelnie przedstawia te zależności. Hipo - jak i hipertonia
mięśnia strzałkowego długiego powoduje szpotawe ustawienie stawu skokowego, przyczyniając się
do wadliwej transmisji obciążeń i utrudniając lokomocję. Mięsień dwugłowy uda, przyczepiający
się do głowy strzałki może wpływać na możliwości ruchowe więzozrostu strzałkowo-
piszczelowego bliższego, a tym samym i dalszego, w efekcie wpływając na ruchomość stawu
skokowego górnego, zarówno w kierunku zgięcia jak i wyprostu[6].

Ryc.47 Schemat przebiegu taśmy spiralnej. Widoczne m.in. miesień dwugłowy uda, naprężacz powięzi
szerokiej, piszczelowy przedni, strzałkowy długi (na podstawie [10]).
Nieprawidłowa dystrybucja napięcia mięśniowego w obrębie miednicy może wpływać na
odległe narządy ruchu człowieka, a niekiedy również na struktury innych układów. Dzieje się tak w
przypadku syndromu mięśnia gruszkowatego. Usytuowanie anatomiczne tego mięśnia powoduje, że
mięsień ten jest przyczyną rozwoju zespołu uciskowego nerwu kulszowego (nerw przebiega często
między włóknami tego mięśnia). Głębokie ułożenie tego mięśnia w sąsiedztwie mięśni dna
miednicy, powoduje również, że jego dysfunkcja imituje często dolegliwości natury
ginekologicznej lub enterologicznej dając objawy bólowe w okolicy odbytniczej [6].
Możliwe są również powiązania kompleksu lędźwiowo-miednicznego-biodrowego z
układem oddechowym. Mięśnie wchodzące w skład głębokiego układu stabilizującego, przepona i
mięsień poprzeczny brzucha biorą aktywny udział w realizacji ruchów respiracyjnych. I to ta
funkcja tych mięśni została rozpoznana w pierwszej kolejności, hipotezy dotyczące ich funkcji
posturalnej pojawiły się później. Centralny układ nerwowy tak musi zawiadywać tymi mięśniami
by podczas oddychania jednocześnie mogły one spełniać swoją funkcję stabilizującą. Zmiany
aktywności respiracyjnej powodują zmiany aktywności posturalnej mięśnia poprzecznego brzucha.
Przepona natomiast cały czas realizując funkcje respiracyjną, modyfikuje swój tonus zależnie od
49

potrzeb stabilizacyjnych zadań ruchowych aktualnie wykonywanych. Możliwe zatem jest, że
zaburzenia omawianych mięśni indukowane w obrębie narządu ruchu mogą prowadzić do zaburzeń
oddechowych, zachwiania gospodarki tlenowej a przez to oddziaływać na globalny poziom
wydolności fizycznej całego organizmu [6].
50
Tonus mięśni dna miednicy może być zaburzony poprzez każdy incydent bólowy w obrębie
miednicy lub kręgosłupa lędźwiowego. Hipotonia tzw. przepony moczowo-płciowej może
przejawiać się w postaci inkontynencji zawartości pęcherza i jelit. Powszechny jest problem
wysiłkowego nietrzymania moczu, kiedy nietrzymanie moczu następuje podczas prostych
czynności związanych ze zwiększeniem ciśnienia śródbrzusznego takich jak: kichanie, śmiech,
kaszel, wstanie z pozycji siedzącej/leżącej, przy czynnościach z większym obciążeniem
zewnętrznym. Często problem ten występuje wraz z dolegliwościami bólowymi lędźwiowego
odcinka kręgosłupa. Problem inkontynencji często dotyczy kobiet w okresie przekwitania, z
upływem czasu może dołączyć do niej wypadanie narządów rodnych. U mężczyzn natomiast
pojawia się problem z przepuklinami. Można przypuszczać, że przyczyną co najmniej części tych
przypadków jest zaburzenie działania układu stabilizacyjnego kompleksu lędźwiowo-miedniczno-
biodrowego [6].

iodrowego [6].
Ryc.48 Schemat możliwych odległych wpływów funkcjonalnego stanu kompleksu lędźwiowo-miedniczno-
3.4 Biomechanika czynnościowa. Chód
Aby zrozumieć jaką rolę odgrywa stabilność miednicy należy pokrótce przybliżyć
biomechanikę okolicy lędźwiowo-miedniczno-biodrowej podczas wykonywania ruchów
czynnościowych.
3.4.1 Biomechanika czynnościowa
Zgięcie tułowia powoduje, że miednica jako całość przesuwa się do tyłu. Kości miednicze
obracają się do przodu na głowach kości udowych wokół osi poprzecznej przechodzącej przez
stawy biodrowe. Pięć kręgów lędźwiowych zgina się do przodu od kręgu L1 do czasu aż L5 ulegnie
51

zgięciu i przedniemu ślizgowi względem kości krzyżowej. Kości miedniczne względem siebie nie
ruszają się, co powoduje że KBTG powinny równo, płynnie przemieścić się w tym samym zakresie
ruchu w górę i przyśrodkowo (ze względu na niewielką rotację zewnętrzną kości miednicznych-
otwieranie się miednicy). Podczas stania kości krzyżowa znajduje się w niewielkiej nutacji ustalona
przez wcześniej opisane grupy mięśni, co sprzyja ryglowaniu wymuszonemu. Podczas ruchu
zginania czasami nutacja kości krzyżowej pogłębia się (pierwsze 60 ruchu). Ruch ten zależny jest
od rozciągliwości głębokiego układu podłużnego (taśmy powierzchownej tylnej). Gdy elastyczność
tego układu zostanie wykorzystana to względna elastyczność kości krzyżowej okazuje się mniejsza
niż kości miednicznych. Te obracając się dalej do przodu powodują, że kość krzyżowa znajdzie się
w kontrnutacji. Moment, w którym następuje odwrócenie nutacji kości krzyżowej wydaje się mieć
kluczowe znaczenia dla stabilności SKB. Nutacja bowiem, ułatwia kompresję SKB, a więc jego
stabilność natomiast pojawienie się kontrnutacji sprzyja zaburzeniom stabilności. Kości krzyżowa
powinna przez cały ruch zginania do przodu pozostawać w nutacji. SKB jest wtedy ściśnięty i
skutecznie może przenosić obciążenia przez miednicę na kończynę dolną. Silnie napięte mięśnie
tylnej grupy uda powodują, że podczas zginania kość krzyżowa szybko znajdzie się w kontrnutacji i
układ może stać się niewydolny, gdyż słabiej ściśnięty SKB wymaga znacznie większej kontroli
motorycznej, aby mógł bezpiecznie przenosić obciążenia. W praktyce zadarza się, że wiele urazów
kręgosłupa lędźwiowego zdarza się właśnie w tej pozycji. Według Vleeminga pojawienie się
kontrnutacji nawet na końcu ruchu zginania jest nieprawidłowością. Mięśnie uczestniczące w ruchu
zginania tułowia do przodu to: mięsień prostownik grzbietu, wielodzielny, czworoboczny lędźwi,
pośladkowy wielki i mięśnie tylnej grupy uda. Są to mięśnie, które wykonują ten ruch, a właściwie
kontrolują go ekscentrycznie przeciwstawiając się sile grawitacji. Jednak by doszło do tego ruchu
najpierw niezbędna jest stabilizacja odcinka lędźwiowego i kości krzyżowej poprzez układ
wewnętrzny, szczególnie przez mięsień poprzeczny brzucha, wielodzielny i mięśnie dna miednicy.
W stabilizacji i koordynacji tego ruchu pomiędzy odcinkiem lędźwiowym, a miednicą i biodrem
udział mają również rotatory, odwodziciele i przywodziciele stawu biodrowego [8].
52
Zgięcie tułowia w tył powoduje, że miednica przemieszcza się w przód, a rzut środka
ciężkości do przodu płaszczyzny podparcia. Kręgosłup piersiowo-lędźwiowy prostuje się
począwszy od górnych segmentów, aż do momentu gdy kręg L5 ulegnie wyprostowi i tylnej
translacji względem S1. Oba KBTG przemieszczają się w tym samym zakresie w dół, a kości
krzyżowa znajduje się w nutacji. Mięśnie które odśrodkowo kontrolują ten ruch to mięśnie brzucha,
mięsień czworogłowy, naprężacz powięzi szerokiej i biodrowo-lędźwiowy. Oczywiście aby ruch
mógł być wykonany bezpiecznie, skutecznie przenosząc obciążenia i zużywając przy tym jak

najmniej energii, niezbędna jest aktywność mięśni stabilizujących, jak podczas zgięcia. Różnica
polega jedynie na odpowiednio zmodyfikowanej kontroli motorycznej [8].
Podczas ruchów asymetrycznych (naprzemiennych), chodzenia czy wspinania się w
miednicy dochodzi do ruchów skrętnych. Obie kości miedniczne rotują się względem siebie.
Podczas ugięcia prawej nogi w pozycji stojącej prawa kość miedniczna ulega tylnej rotacji, a kość
krzyżowa obraca się w prawo. W tym momencie kość krzyżowa znajduje się w kontrnutacji
względem lewej kości miednicznej oraz w nutacji względem prawej kości miednicznej. Ruch
uniesienia jednej kończyny dolnej wymaga skoordynowanego torowania i hamowania właściwych
grup mięśniowych. Aby było to możliwe potrzebna jest prawidłowa informacja dośrodkowa z
mechanoreceptorów stawowych. Przyjęcie pozycji stania na jednej nodze wymaga ustabilizowania
najpierw miednicy w płaszczyźnie czołowej, co następuje dzięki mięśniowi pośladkowemu
średniemu, małemu i naprężaczowi powięzi szerokiej po stronie nogi nie uniesionej. Dzieje się tak,
ponieważ podczas ruchu uniesienia drugiej nogi następuje ściśnięcie głowy kości udowej w dole
panewki, co powoduje, że receptory znajdujące się w więzadle obłym wysyłają impulsy i następuje
odruchowe napięcie tych mięśni [8].
Ruch opisane powyżej to ruchy, które każdy człowiek wykonuje każdego dnia wielokrotnie.
Dzięki prawidłowemu mechanizmowi stabilizującemu ruchy te wykonywane są właściwie bez
większego wysiłku, bezpiecznie i możliwe do powtórzenia wiele razy dziennie (np. chód).
Niewydolność mechanizmu stabilizacyjnego powoduje, że wszelkie czynności w życiu codziennym
nadmiernie obciążają stawy, tkanki miękkie i zwiększają koszty energetyczne tych ruchów.
Pierwszym objawem tej niewydolności odczuwanym przez pacjenta jest ból.
3.4.2 Chód
Dla pełnego zrozumienia zagadnienia roli stabilności miednicy niezbędna jest również
wiedza na temat jej funkcji i pracy podczas chodu. W związku z tym, że temat ten jest bardzo
rozległy poniżej aspekt ten przedstawiony został w dużym skrócie.
Podczas fizjologicznego chodu miednica porusza się asymetrycznie we wszystkich trzech
płaszczyznach. Wszystkie ruchy miednicy podczas chodu są niewielkie. W płaszczyźnie czołowej
miednica opada/unosi się w zakresie 7 . W płaszczyźnie strzałkowej dochodzi do 4 przodo/tyło
pochylenia. W płaszczyźnie poprzecznej miednica rotuje się w prawo/lewo o
około 10 (ryc.49) [12].
53

54
Ryc.49 Ruchy miednicy podczas fizjologicznego chodu. Pelvic drop- opadanie miednicy, Anterior tilt-
przodopochylenie, rotation- rotacja [12].
Tuż przed fazą pierwszego kontaktu pięty z podłożem miednica jest ustawiona w pozycji
neutralnej w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej oraz jest zrotowana o około 5 w płaszczyźnie
poprzecznej w kierunku nogi podporowej. Dochodzi wtedy również do pobudzenia tylnej grupy
mięśni uda. Skurcz mięśnia dwugłowego powoduje napięcie więzadła krzyżowo-guzowego,
przyczyniając się do nasilenia mechanizmu ryglowania wymuszonego. Przejęcie ciężaru przez
kończynę powoduje zmianę ustawienia miednicy we wszystkich trzech płaszczyznach. Jest to
związane z funkcją amortyzującą. Podczas fazy podparcia na prawej nodze miednica obraca się w
prawo, przesuwa się do przodu i odwodzi na prawej kości udowej. Prawa kość miedniczna obraca
się do przodu, a lewa do tyłu, kość krzyżowa obraca się w lewo. Tym samym mamy kontrnutację
prawego SKB i nutację lewego. Mięśnie kulszowo-goleniowe rozluźniają się, bardziej aktywny
staje się mięsień pośladkowy wielki. Jednocześnie następuje kontrrotacja tułowia i pobudzenie
kontralateralnie leżącego mięśnia najszerszego grzbietu. Oba te mięśnie napinają powięź piersiowo-
lędźwiową i wspomagają mechanizm ryglowania wymuszonego w SKB. Podczas fazy wykroku
miednica w całości przesuwa się na głowach kości udowych w płaszczyźnie poprzecznej, w stronę
nogi obciążonej. Powoduje to, że zmniejszeniu ulega zakres wymaganego zgięcia i wyprostu w
stawie biodrowym. Równocześnie miednica ulega odwiedzeniu na nodze która jest obciążona,
redukuje to szczyt uniesienia pionowego środka ciężkości. Biorąc pod uwagę, że w fazie wykroku
znajduje się prawa kończyna dolna, miednica obraca się poprzecznie w lewo, przesuwa do przodu i
ulega odwiedzeniu na lewej głowie kości udowej (jako całość przesuwa się w prawo w płaszczyźnie
czołowej). W tym samym momencie prawa kość miedniczna obraca się do tyłu, lewa do przodu.
Kość krzyżowa obraca się w prawo. Dochodzi do nutacji w prawym SKB i kontrnutacji w lewym.
To powoduje, że więzadło krzyżowo-guzowe i międzykostne napina się, jest to przygotowanie do
mającego za chwilę nastąpić kontaktu pięty z podłożem. Wzrost napięcia nasila kompresję i
stabilność SKB. Cykl się powtarza [8, 12].

4. Badanie okolicy lędźwiowo-miedniczno-biodrowej
W rozdziale tym zostanie przedstawiony schemat badania miednicy pacjenta. Bardziej
szczegółowo zostaną przedstawione testy nakierowane w szczególności na wykrycie zaburzeń
biomechanik tej okolicy.
Badanie jest integralną częścią terapii, a dokładna analiza wyników badania pozwala
terapeucie na postawienie trafnej diagnozy i dostosowanie skutecznej terapii. Jak napisała Lee:
„Terapeuci, którzy poświęcają czas, by rozwinąć nawyk dokładnego badania, później zostaną
nagrodzeni zdolnością do szybkiego rozpoznania podobnych wzorców dysfunkcji” [8].
4.1 Badanie podmiotowe
Badanie podmiotowe obejmuje dokładny wywiad z pacjentem. W przypadku badania
nakierowanego na biomechanikę obręczy miednicznej oprócz informacji ogólnych szczególnie
ważne są informacje na temat:
⎯ początku dolegliwości (jaki był? nagły czy powolny? czy wystąpił czynnik urazowy?),
⎯ bólu i zaburzeń czucia (gdzie dokładnie ból się znajduje? czy jest to ból promieniujący? co
nasila ból, a co go łagodzi?),
⎯ objawów podczas snu (jak sen wpływa na objawy? na jakim łóżku śpi pacjent?),
⎯ zawódu, aktywność w wolnym czasie (jaka aktywność? jakie cele terapii dla pacjenta?) [8].
4.2 Badanie przedmiotowe
Na badanie przedmiotowe składa się analiza chodu i postawy, ocena testów
czynnościowych, ocena swoistych testów ruchomości i stabilności stawowej, ocena czynności
mięśniowej, neurologicznej i naczyniowej oraz badania dodatkowe [8].
Celem tej części pracy nie jest przedstawienie całego szczegółowego badania, a jedynie
zwrócenie uwagi na to, że istnieje możliwość zbadania stabilności miednicy pozwalające na
wysunięcie z tego wniosków diagnostycznych.
Problemem testów czynnościowych jest ich wiarygodność i obiektywizm, bowiem wiele z
nich zostało zakwestionowanych pod tymi względami. Jak napisał Bogduk „biomechaniczna
diagnoza wymaga biomechanicznych kryteriów, a występowanie bólu w trakcie ruchu nie jest
jednym z nich.” [8]. Z tego względu przedstawione poniżej przykładowe testy nie będą testami
prowokacji bólu (powszechnie stosowane i również istotne podczas badania). Są to testy kliniczne
oceniające biomechanikę okolicy lędźwiowo-miedniczno-biodrowej, a nie opierające się na
55

występowaniu bólu. Mimo swych niedoskonałości pozostają jak na razie najlepszymi testami dla
badania tej okolicy.
56
Pierwszym testem jest badanie objawu wyprzedzania. W teście tym badamy prawidłowość
tylnej rotacji kości miednicznej względem kości krzyżowej w obu SKB. U pacjenta stojącego z
równomiernie obciążonymi kończynami dolnymi wyczuwamy KBTG po obu stronach. Pacjent
pochyla się do przodu, badający obserwuje ruch kolców. Powinny poruszać się równomiernie
powoli w górę. Jeśli jeden z kolców porusza się w większym zakresie i szybciej świadczy to o
braku tylnej rotacji kości miednicznej po tej stronie. Jest to określane, jako dodatni objaw
wyprzedzania (ryc.50) [8].
Ryc.50 Badanie objawu wyprzedzania. Po lewej pozycja początkowa, po prawej pozycja po wykonaniu skłonu
w przód (na podstawie [8]).
Drugi z omawianych testów to test czynnego uniesienia wyprostowanej nogi (ang. the active
straight leg rise. Test ASLR). Jak napisała Lee: „Uważa się ten test za rzetelną metodę badania
czynności układu przenoszenia obciążenia pomiędzy kręgosłupem a nogą” [8].
Test ten pozwala na zróżnicowanie czy system jest wydolny, oraz który układ jest
niewydolny bierny czy czynny. Składa się on z kilku etapów:

1) Pacjent leży na plecach następnie prosi się go o uniesienie wyprostowanej w kolanie nogi.
Ocenia się jakość wykonanego ruch (łatwość wykonania). Obserwujemy również ruchy
kompensacyjne tułowiem. Jeśli niewydolny jest układ czynny miednica będzie miała tendencje do
obracania się w kierunku unoszonej nogi (ryc.51) [8].
Ryc.51 Test ASRL w leżeniu na wznak. W badaniu ocenia się jakość ruchu. (na podstawie [8]).
2) W tej samej pozycji badający wzmacnia ryglowanie strukturalne dociskając SKB poprzez
ucisk na talerze kości biodrowych. Pacjent powtarza ruch uniesienia nogi, a badający obserwuje czy
zaszły jakieś zmiany. Jeśli pacjent wykonuje ruch łatwiej, swobodniej, bez boleśnie w porównaniu
z poprzednim ruchem, świadczy to o zaburzeniu stabilności poprzez ryglowanie strukturalne
(ryc.52) [8].
57

58
Ryc.52 Test ASRL przy wzmocnieniu ryglowania strukturalnego w leżeniu na wznak. (na podstawie [8]).
3) W tej samej pozycji badający wzmacnia ryglowanie siłowe (poprzez przednią taśmę
ukośną), prosząc pacjenta o zgięcie i obrócenie tułowia w kierunku testowanej nogi przeciw
oporowi terapeuty. W tej pozycji prosi się pacjenta o uniesienie nogi i ocenia się jakość tego ruchu
porównując do poprzednich prób. Jeśli w tym przypadku jakość ruch jest lepsza przemawia to za
niestabilnością na tle niewydolności układu ryglowania siłowego (wymuszonego), co dobrze rokuje
dla powodzenia rehabilitacji poprzez ćwiczenia (ryc.53) [8].
Ryc.53 Test ASRL przy wzmocnieniu ryglowania wymuszonego w leżeniu na wznak. (na podstawie [8]).

4) W pozycji probacyjnej poleca się pacjentowi uniesienie wyprostowanej w kolanie nogi i
ocenia się jakość ruchu (jak poprzednio, również uwzględniając wyniki w leżeniu na
plecach) (ryc.54) [8].
Ryc.54 Test ASRL w leżeniu na brzuchu. Ocenia się jakość ruchu. (na podstawie [8]).
5) Następnie wzmacnia się ryglowanie strukturalne poprzez nacisk na talerze kości biodrowych
w kierunku SKB i również ocenia się jakość ruchu uniesienia nogi (ryc.55) [8].
Ryc.55 Test ASRL przy wzmocnionym ryglowaniu strukturalnym w leżeniu na brzuchu (na podstawie [8]).
6) Ostatni etap badania pozwala ocenić wydolność ryglowania siłowego poprzez taśmę skośną
tylną (m. pośladkowy wielki i m. najszerszy grzbietu strony przeciwnej oraz powięź piersiowo-
lędźwiowa). Badanemu poleca się wykonać wyprost zrotowanego wewnętrznie ramienia przeciw
59

oporowi po stronie przeciwnej do badanej (napięcie m. najszerszego grzbietu i powięzi piersiowo
lędźwiowej). Następnie badany unosi nogę, a terapeuta ocenia jakość ruchu (ryc.56) [8].
podstawie [8]).
60
Ryc.56 Test ASRL przy wzmocnionym ryglowaniu wymuszonym w pozycji leżenia na brzuchu (na
Kolejnym przykładem jest badanie mięśni grupy wewnętrznej. Składa się ono z dwóch
etapów. W pierwszym bada się mięsień poprzeczny brzucha i wielodzielny. Dla ułatwienia
wykonania i obiektywizacji badania możemy użyć aparatu ciśnieniowego działającego na zasadzie
biofeedbacku. Podczas badania pacjent leży na brzuchu, pod którym umieszczamy aparat
ciśnieniowy i pompujemy go do 70 mmHg. Prosi się pacjenta o wciągnięcie brzucha (napięcie m.
poprzecznego brzucha), co powinno spowodować przemieszczenie pępka do góry i środka.
Terapeuta monitoruje napięcie mięśnia poprzecznego 2 cm w dół i przyśrodkowo od KBPG
(ryc.58) [8, 13].
Ryc.58 Miejsce palpacji mięśnia poprzecznego brzucha [8, 13].

Mięsień poprzeczny brzucha ma w tym miejscu 4 mm. Badający powinien czuć wyraźne
napięcie tego mięśnia w tym miejscu, jednak nie wybrzuszenie co świadczy już o napięciu m.
skośnego wewnętrznego leżącego nad nim (grubość ok. 15 mm.). Jednocześnie bada się aktywność
mięśnia wielodzielnego poprzez palpację po bokach wyrostków kolczystych kręgów lędźwiowych
(ryc.43). Badający powinien wyczuć wyraźne napięcie tego mięśnia. Aby wykluczyć
kompensacyjne napięcia mięśnia prostego brzucha i mięśni skośnych brzucha obserwuje się zmiany
ciśnienia w manometrze. Przy pobudzeniu jedynie warstwy wewnętrznej mięśni brzucha ciśnienie
powinno spaść o nie więcej niż 6-8 mmHg. Jeśli spadek ciśnienia jest większy świadczy to o
zgięciu kręgosłupa lędźwiowego poprzez napięcie mięśnia prostego brzucha. Dla prawidłowej
oceny mięśni grupy wewnętrznej skurcz należy utrzymać kilkakrotnie przez 10 sekund, ponieważ
najczęstszym problemem jest nie sama siła tych mięśni a ich wydolność (zdolność do utrzymania
długotrwałego napięcia, potrzebnego do stabilizacji) (ryc.58) [8, 12].
podstawie [8]).
Ryc.58 Badanie mięśni grupy wewnętrznej. Mięśnia poprzecznego brzucha i mięśnia wielodzielnego (na
Drugim etapem badania mięśni grupy wewnętrznej jest badanie mięśni dna miednicy.
Można je wykonać na dwa sposoby. Fizjoterapeuci specjalizujący się w zaburzeniach moczowych i
odbytowo odbytniczych wykonują to badanie wewnątrzpochwowo (u kobiet) oceniając siłę i
koordynację skurczu tych mięśni. Prawdopodobnie jest to najlepszy sposób na zbadanie tych mięśni
[8]. Jednak w Polsce fizjoterapeuci nie są przeszkoleni w tym zakresie, ani uprawnieni do
wykonywania badania wewnątrzpochwowego. Istniej jednak inna możliwość. Poleca się pacjentowi
61

położyć się na plecach z podgiętymi biodrami i kolanami. Terapeuta bada palpacyjnie okolice nad
mięśniem poprzecznym brzucha oraz szczyt kości krzyżowej. Następnie prosi się pacjenta o
przybliżenie kości krzyżowej do spojenia łonowego co aktywizuje mięśnie dna miednicy.
Prawidłowo wykonane polecenie powinno spowodować odsunięcie się szczytu kości krzyżowej od
ręki badającego (kontrnutacja kości krzyżowej) oraz napięcie m. poprzecznego brzucha (napina się
jednocześnie z dnem miednicy) (ryc.59) [8].
62
Ryc.59 Badanie mięśni grupy wewnętrznej, mięśni dna miednicy (na podstawie [8]).
Przedstawione powyżej testy to tylko kilka przykładów spośród wielu mniej lub bardziej
popularnych testów wykorzystywanych podczas badania miednicy. Testy te w połączeniu z
doświadczeniem terapeuty pozwalają na precyzyjną ocenę stabilności miednicy. Poza tym
pozwalają na zróżnicowanie przyczyny ewentualnej niestabilności pomiędzy ryglowaniem
strukturalnym a siłowym, a nawet pozwalają ocenić, która taśma mięśniowa jest odpowiedzialna za
niewydolność tego ostatniego mechanizmu. W praktyce pozwala to terapeucie na dostosowanie
programu ćwiczeń do danej dysfunkcji. Trzeba jednak podkreślić, że mimo istotnej wartości
diagnostycznej testów są one tylko częścią całego badania na podstawie, którego możemy postawić
diagnozę.

Zakończenie
Praca ta jest próbą przedstawienia i przybliżenia roli miednicy i mechanizmu stabilności
miednicy. Celowo pomija ona jedne szczegóły anatomiczne czy kinezjologiczne, jednocześnie
skupiając się na innych, po to aby temat ten przedstawić w sposób jak najbardziej zrozumiały i
ciekawy. Większą część pracy poświęcono analizie miednicy w statyce natomiast aspekt analizy
dynamicznej podczas chodu został opisany w dużym skrócie gdyż temat ten, jak już wcześniej
zaznaczono, jest zbyt obszerny. Wychodząc z założenia, że podstawą postępowania z pacjentem
jest rzetelne badanie kliniczne bazujące na znajomości anatomii funkcjonalnej, kolejność treści w
niniejszej pracy jest tak ułożona aby czytelnik najpierw zapoznał się stopniowo z niezbędną wiedzą
teoretyczną, a następnie mógł przeczytać i zrozumieć jej zastosowanie w praktyce klinicznej.
Jednak jak podkreślono we wstępie nie jest to podręcznik mający nauczać, chodzi o przybliżenie i
pokazanie sposobu myślenia na temat roli stabilizacji miednicy w organizmie człowieka. Temat
pracy wymagał przedstawienia nie tylko mechanizmu stabilności miednicy, ale również jego roli w
stosunku do pozostałych funkcji i układów organizmu. To z kolei wymagało podejścia do
organizmu człowieka i jego anatomii w sposób holistyczny i funkcjonalny. Oczywiście praca nie
wyczerpuje tematu. Jest to po prostu niemożliwe, a także bezcelowe. Traktuje ona również niektóre
tematy bardziej szczegółowo wymagając od czytelnika już pewnej wiedzy z anatomii, biomechaniki
czy fizjologii chodu. Opisywanie tych zagadnień niepotrzebnie zwiększyłoby rozmiary pracy i
uczyniło ją mniej ciekawą.
Budowa miednicy i analiza jej funkcji zarówno w statyce jak i dynamice zawsze stanowiła
obiekt zainteresowania badaczy. Rozległość biomechanicznych powiązań miednicy powoduje, że
dysfunkcja zlokalizowana w jej obrębie może objawiać się w zupełnie innej części ciała i
odwrotnie, dysfunkcja np. w obrębie stopy może dawać objawy na poziomie miednicy. Stopniowy
rozwój wiedzy na temat tych rozległych implikacji funkcjonalnych pozwala na ciągłe
udoskonalanie testów diagnostycznych i metod terapeutycznych. Obecnie odpowiednio
wykształcony terapeuta posługujący się jako narzędziem pracy swoją dłonią jest w stanie rozwiązać
wiele problemów pacjenta z dolegliwościami bólowymi o charakterze zaburzeń biomechanicznych
okolicy lędźwiowo-miedniczno-biodrowej w sposób nieinwazyjny, bez użycia środków
farmakologicznych (lub przy ich znacznym ograniczeniu) a przede wszystkim skutecznie, szybko i
długotrwale. Praca przedstawia wybrane poglądy, które stanowią najnowsze doniesienia
naukowców na ten temat i jest próbą ich usystematyzowania. Z pewnością wiedza w tym kierunku
będzie się nadal powiększała co zapewnia dalszy rozwój i udoskonalanie technik diagnostycznych i
terapeutycznych.
63

64
Podsumowując należy podkreślić, że organizm człowieka to bio-psycho-fizyczna jedność i
na wszystkie przedstawione powyżej mechanizmy zawsze wpływ ma stan emocjonalny każdego
człowieka. Aspekt ten celowo został tylko wspomniany, jednak nie należy zapominać, że odgrywa
on tak samo istotną rolę jak wszystkie inne składowe systemu stabilizującego miednicę.

Piśmiennictwo:
1. Błaszczyk W.: „Biomechanika kliniczna. Podręcznik dla studentów medycyny i fizjoterapii”.
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2004,
2. Bochenek A., Reicher M.: „Anatomia człowieka. Tom I. Anatomia ogólna, kości, stawy i
więzadła, mięśnie”. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2006,
3. Gnat R., Saulicz E., Kokosz M., Kuszewski M.: „Biomechaniczne aspekty nowoczesnych modeli
stabilizacji miednicy. Część I: staw krzyżowo-biodrowy i mechanizm autoryglowania”.
„Fizjoterapia Polska”, 2006, 6, 280-288,
4. Gnat R., Saulicz E., Kokosz M., Kuszewski M.: „Biomechaniczne aspekty nowoczesnych
modeli stabilizacji miednicy. Część II: spojenie łonowe i przednia ukośna taśma mięśniowa”.
„Fizjoterapia Polska”, 2006, 6, 328-333,
5. Gnat R., Saulicz E., Kuszewski M.: „Współczesne poglądy na temat systemów stabilizacyjnych
kompleksu biodrowo-miedniczno-lędźwiowego”. „Fizjoterapia”, 2006, 14, 3, 68-81,
6. Gnat R., Saulicz E., Kuszewski M.: „Zaburzenia funkcjonowania systemów stabilizacyjnych
kompleksu biodrowo-miedniczno-lędźwiowego”. „Fizjoterapia”, 2006,14,3, 83-91,
7. Jorittsma W.: „Anatomia na żywym człowieku. Wstęp do terapii manualnej”.
Urban&Partner, Wrocław, 2004,
8. Lee D.: „Obręcz biodrowa”. DB Publishing, 2001,
9. Lee D.: „Principles of the Integrated Model of Function and its Application to the Lumbopelvic-
hip Region”. http://dianelee.ca/articles/articles.php,
10. Myers T. W.: „Anatomy trains. Myofacial Meridians for Manual and Movement Therapists”.
Churchill Livingstone, 2001,
65

11. Oatis C. A.: „Kinesiology. The Mechanics and Pathomechanics of Human Movement”.
Lippincott Williams & Wilkins, 2004,
12. Perry J.: „ Gait Analysis: Normal and Pathological Function”. Slack Inc 1992,
13. Richardson C., Hodges P. Hides J.: „Therapeutical Exercise for Lumbopelvic Stabilization.
A Motor Control Approach for the Treatment and Prevention of Low Back Pain”. Churchill
Livingstone, 2004.
66