Twój osobisty przewodnik po dializie otrzewnowej (DO)
Twój osobisty przewodnik po dializie otrzewnowej (DO)
Twój osobisty przewodnik po dializie otrzewnowej (DO)
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Uzgodnienie urlopu i <strong>po</strong>dróży<br />
Informacje o szpitalu<br />
Nazwa szpitala<br />
Adres<br />
Telefon<br />
Osoba kontaktowa w szpitalu<br />
Adres email szpitala<br />
Dane dotyczące zamówienia<br />
Nr ref.<br />
Nr zamówienia FME<br />
S<strong>po</strong>sób dostawy<br />
Data<br />
Szczegóły dotyczące pacjenta<br />
Nazwisko pacjenta Nr klienta FME<br />
Adres domowy Telefon<br />
Faks<br />
email Telefon komórkowy<br />
Szczegóły <strong>po</strong>dróży<br />
Adres w miejscu docelowym<br />
Kontakt Telefon Faks email<br />
Organizator <strong>po</strong>dróży Telefon organizatora <strong>po</strong>dróży Nr rezerwacji<br />
Nazwisko osoby, która zarezerwowała <strong>po</strong>dróż (jeśli inna niż pacjent) Telefon<br />
Płyny mają być dostarczone do (jeśli adres inny niż adres <strong>po</strong>bytu na czas wyjazdu)<br />
Kontakt<br />
Telefon<br />
Data urlopu od do czas trwania: tygodnie / dni<br />
System pacjenta (proszę zaznaczyć) CA<strong>DO</strong> A<strong>DO</strong> proszę wymienić :<br />
Zamówione materiały<br />
Nr artykułu Opis produktu Wielkość worka Liczba w kartonach<br />
Kopia listu ze szpitala w załączeniu jeśli nie załączone, dane szpitalne zostaną przysłane<br />
Inne informacje<br />
Zamówienie zatwierdzone / sprawdzone<br />
Zamówienie zatwierdzone i sprawdzone przez Data<br />
111<br />
Urlop i <strong>po</strong>dróż
Change language