UČNA NEGOVALNA DOKUMENTACIJA Študija primera

UČNI ZAVOD 

KLINIKA, ODDELEK, ENOTA 

PREDMET 

DATUM (OD – DO) 

KOORDINATOR 

MENTOR 

ŠTUDENT 

ŠTUDIJSKO LETO 

LETNIK 

NAČIN ŠTUDIJA 

UČNA NEGOVALNA DOKUMENTACIJA 

Študija primera

NEGOVALNA ANAMNEZA 

PODATKI PACIENTA Datum sprejema/obravnave: / 

PACIENT (ZAČETNICE) Spol: moški ţenski 

DATUM ROJSTVA Starost: / / let/mesecev/dni 

ZAKONSKI STAN 

POKLIC 

STATUS zaposlen nezaposlen upokojen drugo: 

POGOVORNI JEZIK 

OBVESTITI V NUJNEM 

PRIMERU (ZAČETNICE) 

POSREDOVATI PODATKE O 

ZDR. STANJU (ZAČETNICE) 

PODATKI OB SPREJEMU 

VRSTA SPREJEMA nujen načrtovan 

PACIENT SPREJET od doma z drugega oddelka iz druge institucije 

OPIS VZROKA SPREJEMA/ 

OBRAVNAVE 

MEDICINSKA DIAGNOZA OB 

SPREJEMU 

VITALNE FUNKCIJE OB 

SPREJEMU 

PREJŠNJE ZDRAVSTVENE 

TEŽAVE/OPERACIJE/ 

HOSPITALIZACIJE/ 

PREDHODNJE IZKUŠNJE 

SPREMLJANJE 

ZDRAVSTVNEGA STANJA 

DOBIVAL KRVNE PRIPRAVKE 

REAKCIJE 

ALERGIJE NA 

P: /min RR: mmHg T: °C D: /min 

ne da 

ne da 

zdravila: ne da 

hrano: ne da 

obvezilni material: ne da 

drugo: ne da 

2

STALNA MEDIKAMENTOZNA TERAPIJA 

PACIENT IMA PRI SEBI 

ZDRAVILO ODMEREK POGOSTOST NAČIN 

Osebni pripomočki za nego: ne da 

Medicinsko tehnični pripomočki: ne da 

Druga lastnina: ne da 

PACIENT SEZNANJEN 

Hišni red: da ne 

Soglasje za zdravljenje/zdravstveni poseg: da ne 

Soglasje za sodelovanje v izobraţevalnem procesu: da ne 

Ţelja pacienta za aktivno sodelovanje v ZN: 

Ţelja pacienta po nazivanju: 

UGOTOVLJENI NEGOVALNI PROBLEMI OB SPREJEMU PACIENTA 

3 

ZADNJI 

ODMEREK 

PRI SEBI 

da ne 

da ne 

da ne 

da ne 

da ne 

da ne 

da ne 

da ne 

da ne 

da ne 

da ne 

da ne

SOCIALNA ANAMNEZA 

ČLANI DRUŽINE OZ. POMEMBNI DRUGI 

sorodstveno razmerje starost poklic zaposlitev 

Druţinske razmere – odnosi: 

STANOVANJSKE RAZMERE (BIVALNO OKOLJE, VARNOST) 

EKONOMSKO STANJE 

Prevozno sredstvo v druţini: da ne 

DIHANJE 

ANAMNEZA 

normalno: 

spremembe/teţave: 

zdravljenje z O2: 

vzdrţevanje prostih dihalnih poti: 

UGOTOVITVE 

frekvenca: ritem: globina: način: SpO2: 

spremembe/teţave: 

zdravljenje z O2: 

Vzdrţevanje prostih dihalnih poti: samostojno odstopanja: 

PREHRANJEVANJE IN PITJE 

ANAMNEZA 

Način hranjenja: per os sonda stoma parenteralno 

Vzorec (vrsta hrane/diete, število obrokov, posebnosti): 

Apetit: dober zmanjšan povečan 

Uţivanje tekočin: per os ml parenteralno ml 

Teţave pri ţvečenju/poţiranju: ne da 

Slabost: ne da Bruhanje: ne da 

TT: kg Izguba/pridobivanje: kg v času: TV: cm ITM: 

Samostojnost: 

UGOTOVITVE 

Način hranjenja: per os sonda stoma parenteralno 


Apetit: dober zmanjšan povečan Uţivanje tekočin: per os ml parenteralno ml 


Slabost: ne da Bruhanje: ne da 

Samostojnost pacienta: samostojen delno odvisen: odvisen: 

Drugo: 

4

IZLOČANJE IN ODVAJANJE 

ANAMNEZA 

URINIRANJE 

normalno: inkontinenca: 

TUK (datum vstavitve/vrsta/velikost): 

urinska stoma: druge teţave: 

ODVAJANJE 


obstipacija: odvajala: diareja: 

črevesna stoma: druge teţave: 

POTENJE 

normalno odstopanja: 

DRENI/DRENAŢE 

ne da Vrsta/lega/vsebina: 

UGOTOVITVE 

URINIRANJE 


TUK: 24 – urna diureza: urinska stoma: 

druge teţave: 

ODVAJANJE 

normalno: zadnje odvajanje: 

inkontinenca: obstipacija: odvajala: 

diareja: črevesna stoma: 

druge teţave: 

POTENJE 

normalno odstopanja: 

DRENI/DRENAŢE 

ne da Vrsta/lega/vsebina: 

Stanje koţe: 

GIBANJE IN USTREZNA LEGA 

ANAMNEZA 

Navade: Spremembe: 

Pripomočki pri gibanju: ne da 

UGOTOVITVE 

pomičen delno pomičen nepomičen drugo: 


Obračanje v postelji: Posedanje: 

Vstajanje in hoja: Drţa telesa: 

SPANJE IN POČITEK 

ANAMNEZA 

Navade: motnje: 

UGOTOVITVE 

normalno: motnje: 

OBLAČENJE IN UREJANJE 

ANAMNEZA 

Navade: 

UGOTOVITVE 

Zmoţnost oblačenja: samostojen delno odvisen: odvisen: 

Zmoţnost urejanja: samostojen delno odvisen: odvisen: 

5

VZDRŽEVANJE NORMALNE TELESNE TEMPERATURE 

ANAMNEZA 

Navade: 

Spremembe: 

UGOTOVITVE 

T: °C Mesto merjenja: 

Zmanjšan občutek za temperaturo: ne da 

Zmoţnost vzdrţevanja normalne telesne temperature: da ne 

ČISTOČA IN NEGA TELESA 

ANAMNEZA 

Navade: 

Spremembe: 

Potrebuje pomoč: ne da 

Posebnosti: 

UGOTOVITVE 

samostojen delno odvisen: odvisen: 

ZOBOVJE IN USTNA SLUZNICA 

Stanje/spremembe: 

KOŢA 

Barva: roţnata bleda modrikasta ikterična drugo: 

Turgor: Prekrvavitev: 

APGAR pri novorojenčku: 

Znamenja na koţi: ne da Mesto, velikost, barva: 

Ocena ogroţenosti za nastanek RZP po shemi: Točk: 

Prisotnost rane/RZP: ne da Mesto: Velikost/stopnja: 

Šivi/sponke: Izloček: 

Preveza (vrsta, datum): 

ŢILNI PRISTOP 

ne da Mesto: Vrsta/velikost: 

Datum vstavitve/menjave: / Preveza (vrsta, datum): 

Zapleti: 

IZOGIBANJE NEVARNOSTIM V OKOLJU 

ANAMNEZA 

Navade: 

Teţave v preteklosti: ne da 

ČUTILA 

Sluh: normalen naglušen gluh pripomočki: 

Vid: normalen slaboviden slep pripomočki: 

Občutek za tip: normalen odstopanja: 

RAZVADE 

Kajenje: ne da 

Uţivanje alkohola: ne da 

Druge razvade: ne da 

Posebnosti: 

UGOTOVITVE 

sposoben ni sposoben omejitve: 

Kategorija ZN: I. II. III. IV. 

Ocena tveganja za padec po MLP: ni tveganja zmerno tveganje visoko tveganje (točk) 

Nevarnost okuţbe: 

Prisotnost prenosljive okuţbe: ne da 

Izolacijski ukrepi: ne da 

Posebnosti: 

6

KOMUNIKACIJA, ODNOSI Z LJUDMI, IZRAŽANJE ČUSTEV, OBČUTKOV, POTREB 

ANAMNEZA 

Navade: 

Motnje: 

UGOTOVITVE 

Verbalna komunikacija: ne da 

Neverbalna komunikacija: ne da 

Pri komunikaciji je: odprt zadrţan odklonilen: 

Izraţanje čustev: ne da 

Vzpostavljanje medsebojnih odnosov: ne da 

Prisotnost zaskrbljenosti/strahu: ne da 

Posebnosti: 

VERA IN ZAUPANJE 

ANAMNEZA 

Verovanje/zaupanje: 

UGOTOVITVE 

Sprejemanje zdravstvenega stanja: da ne 

Potrebe pacienta: 

KORISTNO DELO, RAZVEDRILO IN REKREACIJA 

ANAMNEZA 

Koristno delo: ne da 

Hobiji: ne da 

UGOTOVITVE 

Izkazuje potrebo v zvezi s koristnim delom: ne da 

Izkazuje potrebo v zvezi z razvedrilom in rekreacijo: ne da 

Posebnosti: 

UČENJE IN PRIDOBIVANJE ZNANJA 

ANAMNEZA 

Navade: 

Zdravstveno-vzgojno izobraţevanje: 

UGOTOVITVE 

Sprejema nasvete: da ne 

Izkazuje potrebo po učenju: da ne 

Posebnosti: 

NEVROLOŠKE IN MENTALNE FUNKCIJE 

ANAMNEZA 

Spremembe zavesti: ne da 

Motnje kognitivnih funkcij: ne da 

Ogroţanje sebe in/ali drugih, okolice: ne da 

UGOTOVITVE 

Stopnja zavesti: normalna somnolenca sopor koma 

Orientacija: normalna odstopanja: 

Motnje zavesti: delirij demenca drugo: 

Motnje kognitivnih funkcij: ne da 

Motnje v zaznavanju sebe/drugih: ne da 

Ogroţanje sebe in/ali drugih, okolice: ne da 

Prisotnost anksioznosti/strahu: ne da 

Ocena zavesti po GCS: točk Odstopanja: 

Posebnosti: 

7

KRVNI OBTOK IN CIRKULACIJA 

ANAMNEZA 

P: normalen odstopanja: 

RR: normalen odstopanja: 

Bolečina v prsih: 

Barva koţe in sluznic: 

Edemi: 

Vrtoglavica: 

Utrujenost: 

Drugo: 

UGOTOVITVE 

P: /min ritem: jakost: 

RR: mmHg CVP: cmH2O 

Bolečina v prsih: Barva koţe in sluznic: 

Edemi: 

Vrtoglavica: 

Drugo: 

BOLEČINA 

ANAMNEZA 

Prisotnost bolečine: ne da Mesto: Trajanje: 

Opis: Lajšanje bolečine: 

Omejitev v OŢA: ne da 

UGOTOVITVE 


Opis: 

Ocena bolečine: VAS NIPS PAINAD (točk) 

Lajšanje bolečine: 


SPOLNI – REPRODUKTIVNI SISTEM 

ANAMNEZA 

Menarha: Menstruacijski ciklus in menstruacija: 

Datum zadnje menstruacije: Datum zadnjega PAP testa: 

Število porodov: Datumi porodov: 

AB: UPN: GEU: Kontracepcija: 

Stanje dojk/bradavic: 

Dojenje: 

Izcedek/krvavitev/lohija: ne da 

Teţave s prostato: ne da 

Druge teţave: 

UGOTOVITVE 

Stanje dojk/bradavic: 

Dojenje: 




OSTALA OPAŽANJA 

8 

Podpis:

MEDIKAMENTOZNA TERAPIJA 

DATUM ZDRAVILO ODMEREK POGOSTOST 

JEMANJA 

9 

NAČIN 

APLIKACIJE 

ČAS 

APLIKACIJE 

STRANSKI UČINKI PRI 

PACIENTU 

PREISKAVE OSTALE OBRAVNAVE 

PODPIS 

VRSTA PREISKAVE DATUM URA PODPIS VRSTA OBRAVNAVE DATUM URA PODPIS

Negovalna diagnoza: 





P E S 

P E S 

P E S 

P E S 

P E S 

10

11 

NAČRT ZDRAVSTVENE NEGE DATUM: NAČRT PRIPRAVIL: 

NEGOVALNA DIAGNOZA CILJI ZDRAVSTVENE NEGE NAČRTOVANJE NEGOVALNIH INTERVENCIJ 

IZVRŠENE NEGOVALNE 

INTERVENCIJE – ČAS, PODPIS 

ZAKLJUČNO VREDNOTENJE

12 

NEGOVALNA DIAGNOZA CILJI ZDRAVSTVENE NEGE NAČRTOVANJE NEGOVALNIH INTERVENCIJ 

DATUM: NAČRT PRIPRAVIL: 

IZVRŠENE NEGOVALNE 

INTERVENCIJE – ČAS, PODPIS 

ZAKLJUČNO VREDNOTENJE

KONČNO VREDNOTENJE 

ODPUST/PREMESTITEV PACIENTA 

Datum odpusta/premestitve: 

Kraj odpusta/premestitve: domov v socialni zavod: 

na drugi oddelek/enoto: drugo: 

Obvestilo sluţbi ZN: ne patronaţna sluţba drugo: 

Zagotavljanje pacientovih potreb po odpustu: 

Navodila pacientu/svojcem 

(ustna/pisna): 

Datum: Podpis: 

13

UGOTAVLJANJE POTREB PO ZN – OCENA PACIENTOVEGA STANJA 

DATUM: dopoldan popoldan 

DIHANJE 

frekvenca: ritem: globina: način: SpO 2: 

spremembe/teţave: zdravljenje z O 2: 

Vzdrţevanje prostih dihalnih poti: 

PREHRANJEVANJE IN PITJE 

Način hranjenja: Apetit: 


Uţivanje tekočin: per os ml parenteralno ml 


Slabost: ne da Bruhanje: ne da Opis: Drugo: 

IZLOČANJE IN ODVAJANJE 

URINIRANJE 

normalno inkontinenca TUK: 24 – urna diureza: drugo: 

ODVAJANJE 

normalno inkontinenca obstipacija: odvajala: diareja: 

črevesna stoma: zadnje odvajanje: drugo: 

DRENI/DRENAŽE: ne da Stanje koţe: 

POTENJE: normalno odstopanja: 

GIBANJE IN USTREZNA LEGA 

pomičen delno pomičen nepomičen drugo: 


Obračanje v postelji: Posedanje: 

Vstajanje in hoja: Drţa telesa: 

SPANJE IN POČITEK 

normalno: motnje: 

OBLAČENJE IN UREJANJE 

Zmoţnost oblačenja: 

Zmoţnost urejanja: 

VZDRŽEVANJE NORMALNE TELESNE TEMPERATURE 

T: °C Mesto merjenja: 

Zmoţnost vzdrţevanja normalne telesne temperature: 

ČISTOČA IN NEGA TELESA 

samostojen delno odvisen: odvisen: 

ZOBOVJE IN USTNA SLUZNICA: Stanje/spremembe: 

KOŽA 

Barva koţe in sluznic: Turgor: 

Prekrvavitev: Znamenja na koţi: 

APGAR pri novorojenčku: 

Ocena ogroţenosti za RZP po shemi: Točk: 

Prisotnost rane/RZP: ne da 

ŽILNI PRISTOP: ne da Opis: 

IZOGIBANJE NEVARNOSTIM V OKOLJU 

sposoben ni sposoben: omejitve: 

Kategorija ZN: I. II. III. IV. Ocena tveganja za padec po MLP: 

Prisotnost prenosljive okuţbe: ne da Izolacijski ukrepi: ne da 

KOMUNIKACIJA, ODNOSI Z LJUDMI, IZRAŽANJE ČUSTEV, OBČUTKOV, POTREB 

Verbalna komunikacija: Neverbalna komunikacija: 

Pri komunikaciji je: odprt zadrţan odklonilen Izraţanje čustev: 

Vzpostavljanje medsebojnih odnosov: 

Prisotnost zaskrbljenosti/strahu: 

VERA IN ZAUPANJE 

Potrebe pacienta: 

14

KORISTNO DELO, RAZVEDRILO IN REKREACIJA 

Koristno delo: 

Razvedrilo in rekreacija: 

UČENJE, PRIDOBIVANJE ZNANJA 

Sprejemanje zdravstvenega stanja: 

Sprejema nasvete: Izkazuje potrebo po učenju: 

NEVROLOŠKE IN MENTALNE FUNKCIJE 

Stopnja zavesti: Orientacija: Motnje zavesti: 

Motnje kognitivnih funkcij: Motnje v zaznavanju sebe/drugih: 

Ogroţanje sebe/drugih, okolice: Prisotnost anksioznosti/strahu: 

Ocena zavesti po GCS: (točk) Odstopanja: 

KRVNI OBTOK IN CIRKULACIJA 

P: /min ritem: jakost: 

RR: mmHg CVP: cmH 2O Bolečina v prsih: 

Barva koţe in sluznic: Edemi: 

Vrtoglavica: Drugo: 

BOLEČINA 

Prisotnost bolečine: ne da 

Ocena bolečine (VAS/NIPS/PAINAD): (točk) Lajšanje bolečine: 


SPOLNI – REPRODUKTIVNI SISTEM 

Stanje dojk/bradavic: Dojenje: 




SEZNAM KRATIC 

15 

Podpis: 

AB – spontani splav (abortus) 

CVP – centralni venski tlak 

D – dihanje 

GEU – zunajmaternična nosečnost (graviditas exstrauterina) 

GCS – Glasgowska točkovna lestvica (Glasgow coma scale) 

ITM – indeks telesne mase (teţa/višina 2 [kg/cm 2 ]) 

i.v. – v ţilo (intravenozno) 

MLP – Morsejeva lestvica padcev 

NIPS – lestvica za oceno bolečine pri novorojenčku/dojenčku (Neonatal Infant Pain Scale) 

O 2 – kisik 

OŢA – osnovna ţivljenjska aktivnost 

P – srčni utrip (pulz) 

PAINAD – ocena bolečine pri napredovali demenci (Pain Assessment in Advanced Dementia Scale) 

PAP test – odvzem brisa za test po Papanicolaouu 

RR – arterijski krvni tlak 

RZP – razjeda zaradi pritiska 

SpO 2 – parcialni tlak O 2 v arterijski krvi (saturacija) 

T – temperatura 

TT – telesna teţa 

TUK – trajni urinski kateter 

TV – telesna višina 

UPN – umetna prekinitev nosečnosti 

VAS – vizualna analogna skala 

ZN – zdravstvena nega

MEDIKAMENTOZNA TERAPIJA 

DATUM ZDRAVILO ODMEREK POGOSTOST 

JEMANJA 

16 

NAČIN 

APLIKACIJE 

ČAS 

APLIKACIJE 

STRANSKI UČINKI PRI 

PACIENTU 

PODPIS

Priloga 1: LESTVICE 

LESTVICA ZA OCENO BOLEČINE PRI NOVOROJENČKU/DOJENČKU (NIPS) 

MIMIKA OBRAZA 

JOK 

DIHANJE 

ROKE 

NOGE 

STANJE BUDNOSTI 

sproščena - miren obraz, nevtralen obraz 0 

pačenje - napete obrazne mišice, namrščene obrvi, brada, čeljust 1 

odsotnost joka - tih 0 

stokanje - tiho stokanje, prekinjen jok 1 

glasen jok - glasen, naraščajoč, kričeč, neprekinjen 2 

sproščeno - normalno 0 

spremenjeno - plitvo, nepravilno, hitrejše kot običajno, zadrţevanje sape 1 

sproščene - brez mišične otrdelosti, občasni spontani gibi 0 

skrčene/iztegnjene - napete, iztegnjene, togo in/ali hitro iztezanje, krčenje 1 

sproščene - brez mišične otrdelosti, občasni spontani gibi 0 

skrčene/iztegnjene - napete, iztegnjene, togo in/ali hitro iztezanje, krčenje 1 

speč/zbujen - tih, miren, speč ali zbujen in umirjen 0 

nemiren - buden 1 

Vrednotenje lestvice NIPS: Vir: Lawrence et al. (1993) 

− ocena več kot 3 točke opredeljuje bolečino. 

VIZUALNA ANALOGNA SKALA (VAS) ZA OCENO BOLEČINE 

Vrednotenje lestvice VAS: Vir: Cesar Komar in Kolander Bizjak (2009) 

− blaga bolečina (0 - 3 točk), 

− srednje močna bolečina (4 - 7 točk), 

− zelo močna bolečina (8 - 10 točk). 

OCENA BOLEČINE PRI NAPREDOVALI DEMENCI (PAINAD) 

OD VOKALIZACIJE 

NEODVISNO DIHANJE 

NEGATIVNA 

VOKALIZACIJA 

OBRAZNI IZRAZ 

normalno 0 

brez 0 

zmoţen 

smejanja ali 

brez izraza 

GOVORICA TELESA sproščena 0 

UTOLAŽLJIVOST ni potrebe 0 

0 

občasno teţavno dihanje, kratke dobe 

hiperventilacije 

občasno stokanje in ječanje, tišji govor 

z negativnim značajem ali z 

nestrinjanjem 

ţalosten, prestrašen, z nagubanim 

čelom 

napeta, neenakomerno pospeševanje, 

ţivčnost 

utolaţljivost z glasom ali dotikom, 

preusmerjanje pozornosti drugam 

17 

1 

1 

zelo glasno dihanje, dolge dobe 

hiperventilacije 

ponavljajoči klic na pomoč, glasno 

stokanje in ječanje, jok 

1 obrazne grimase 2 

1 

1 

napet, stisnjene pesti, kolena pritegnjena 

k telesu, odrivanje ali pritegovanje k sebi, 

udarjanje 

utolaţljivosti ni moţna, pozornosti ni 

moţno speljati drugam 

Vrednotenje lestvice PAINAD: Vir: www.klinika-golnik.si 

− blaga bolečina (0 - 3 točk), 

− srednje močna bolečina (4 - 7 točk), 

− zelo močna bolečina (8 - 10 točk). 

2 

2 

2 

2

WATERLOW LESTVICA 

KONSTITUCIJA TEŽA/VIŠINA TIP KOŽE VIDNA/RIZIČNA MESTA SPOL IN STAROST DODATNA OGROŽENOST 

normalen 0 zdrava 0 moški 1 TKIVO, SLABA PREHRANJENOST 

nagnjen k suhosti ali k debelosti 1 tanka 1 ţenska 2 terminalna kaheksija 8 

debel 2 suha 1 14 - 49 1 odpoved večih org. sistemov 8 

suh 3 edematozna 1 50 - 64 2 odpoved enega org. sistema 5 

vlaţna, lepljiva, zvišana temperatura 1 65 - 74 3 obolenje perifernega ţilja 5 

bleda 2 75 - 80 4 anemija (Hb < 80) 2 

poškodovana 3 81+ 5 kajenje 1 

KONTINENCA GIBLJIVOST PREHRANJEVANJE NEVROLOŠKE OKVARE 

zadrţuje urin in blato, TUK 

urinska inkontinenca 

0 

1 

popolna 

nemiren 

0 

1 

normalno 

slabo 

0 

1 

diabetes, moţganska kap, 

paraplegija 

4 – 6 

inkontinenca blata 2 apatičen 2 tekoča hrana 2 OPERACIJE, POŠKODBE 

inkontinenca urina in blata 3 omejena 

nepomičen 

3 

4 

bruhanje, 

anoreksija 

3 

spinalna anestezija 

na operacijski mizi > 2 uri 

5 

5 

na vozičku 5 

na operacijski mizi > 6 ur 

ZDRAVILA 

8 

steroidi, citostatiki 4 

Vrednotenje Waterlow lestvice: Vir: Waterlow (1985; 2005) 

tveganje (> 10 točk), 

visoko tveganje (> 15 točk), 

zelo visoko tveganje (> 20 točk). 

Standard po prvi oceni: 

10 točk: na 24 ur, 

15 točk: 2-krat dnevno, 

20 točk: 3-krat dnevno. 

NORTONOVA LESTVICA 

NORTONOVA LESTVICA 

TELESNO STANJE DUŠEVNO STANJE POMIČNOST GIBLJIVOST INKONTINENCA 

dobro 4 priseben, 

vročina, 

(orientiran) 

sladkorna 

bolezen, 

anemija 

3 brezčuten, 

otopel 

debelost, 

shujšanost 

(kaheksija), 

karcinom 

koma, 

ohromitve 

4 

3 

2 zmeden 2 

1 

stuporozen 

(top, 

apatičen) 

hodi brez 

pomoči 

hodi s 

pomočjo 

za 

premikanje 

uporablja, 

voziček, 

hoduljo, 

bergle,… 

4 popolna 4 je ni 4 

3 malo 

omejena 

2 močno 

omejena 

18 

3 malo 

omejena 

2 močno 

omejena 

1 nepomičen 1 negibljiv 1 negibljiv 1 

Vrednotenje Nortonove lestvice: Vir: Norton et al. (1962); Unosson in Bjurulf (1989) 

nizko tveganje (> 18 točk), 

srednje tveganje (15 - 18 točk), 

visoko tveganje (10 - 14 točk), 

zelo visoko tveganje (< 10 točk). 

3 

2

GLASGOWSKA TOČKOVNA LESTVICA (GCS) 

ODPIRANJE OČI 

BESEDNI ODGOVOR 

MOTORIČNI ODGOVOR 

spontano 4 

na ukaz 3 

na bolečino 2 

nič 1 

orientiran odgovor 5 

zmeden odgovor 4 

posamezne besede 3 

nerazumljivi zvoki 2 

nič 1 

uboga ukaze 6 

lokalizira bolečino 5 

flektorni umik 4 

nenormalna fleksija 3 

ekstenzorni odgovor 2 

nič 1 

Vrednotenje lestvice GCS: Vir: Kodila (2008) 

blaga okvara moţganske funkcije (13 – 15 točk), 

srednje huda okvara moţganske funkcije (9 – 12 točk), 

huda okvara moţganske funkcije (3 – 8 točk). 

MORSEJEVA LESTVICA PADCEV (MLP) 

PADEC PRI PACIENTU V ANAMNEZI 

pacient je padel v času sedanje hospitalizacije ali v obdobju zadnjih treh mesecev ne = 0 da = 25 

SPREMJLAJOČE (SEKUNDARNE) MEDICINSKE DIAGNOZE 

v popisu bolezni sta navedeni dve ali več medicinskih diagnoz ne = 0 da = 15 

KAKŠNA PODPORA JE POTREBNA PACIENTU, DA SE LAHKO GIBLJE 

ne uporablja pripomočkov, leţi v postelji, potrebuje pomoč medicinske sestre 0 

pacient uporablja bergle, hoduljo, palico 15 

pacient se pri hoji upira na pohištvo v bolniški sobi 30 

INTRAVENOZNA TERAPIJA, KATETRI, MONITORING 

pacient ima predpisano intravenozno terapijo, monitoring, vstavljene različne katetre (infuzija/transfuzija, infuzijska 

stojala, urinski katetri, CVK …) 

SPOSOBNOST GIBANJA PRI PACIENTU 

19 

ne = 0 da = 20 

pacient hodi normalno, glava je pokonci, roke prosto nihajo, ali je v postelji umirjen, nepomičen 0 

pacientova hoja je nezanesljiva, med hojo se ustavlja, opira se na pohištvo v bolniški sobi, dela kratke korake, podrsava 

z nogami, je slaboten 

pacient je oslabljen, s teţavo vstane s stola, nima ravnoteţja, opira se na pohištvo v bolniški sobi ali na zdravstvene 

delavce, uporablja bergle, hoduljo ali palico, ali sploh ne more hoditi brez pomoči druge osebe 

PACIENTOVO DUŠEVNO STANJE 

pacientova samoocena glede zmoţnosti pri hoji je smiselna in skladna z navodili o njegovih omejitvah, ki jih je dobil od 

zdravstvenih delavcev 

pacient pozablja, da so pri njegovem gibanju podane omejitve, je nerealen, precenjuje svoje zmoţnosti, vstaja iz 

postelje brez priporočene pomoči zdravstvenih delavcev 

Vrednotenje ocene po MLP: Vir: Morse (1985) 

ni tveganja za padec (0 – 24 točk), 

srednje tveganje za padec (25 – 50 točk), 

visoko tveganje za padec (> 51 točk). 

10 

20 

0 

15

Priloga 2: SPREJETA IN IZLOČENA TEKOČINA 

Sprejeto Datum: Datum: Datum: 

Ura 7 – 15 15 – 22 22 – 7 Skupaj 7 – 15 15 – 22 22 – 7 Skupaj 7 – 15 15 – 22 22 – 7 Skupaj 

Tekočina 

Hrana 

Sonda 

Stoma 

Infuzija 

Krvni pripravki 

Skupaj 

Izločeno Datum: Datum: Datum: 

Ura 7 – 15 15 – 22 22 – 7 Skupaj 7 – 15 15 – 22 22 – 7 Skupaj 7 – 15 15 – 22 22 – 7 Skupaj 

Urin 

Potenje 

Izbruhane mase 

Želodčna sonda 

Dreni 

Stolica 

Skupaj 

20

Priloga 3: OBVESTILO SLUŢBI ZDRAVSTVENE NEGE 

Ime in priimek pacienta (kratice): 

Datum rojstva: Diagnoza: 

Premestitev/odpust iz: na/v: 

Datum: ob: 

PSIHOFIZIČNO STANJE PO OSNOVNIH ŢIVLJENJSKIH AKTIVNOSTIH 

Dihanje 

Prehranjevanje in pitje 

Izločanje 

Odvajanje 

Gibanje in ustrezna lega 

Spanje in počitek 

Oblačenje in urejanje 

Vzdrţevanje normalne T 

Čistoča in nega telesa 

Izogibanje nevarnostim 

v okolju 

Komuniciranje 

Vera in zaupanje 

Koristno delo, razvedrilo 

in rekreacija 

Učenje in pridobivanje 

znanja 

POSTOPKI IN POSEGI ZDRAVSTVENE NEGE 

Prehrana: normalna dieta: 

Normalno Odstopanje in opis negovalnega problema 

Hranilna sonda - vrsta: datum vstavitve/zadnje menjave: / 

mesto: nos/D nos/L usta: posebnosti: 

Ţilni pristop: ne da mesto: vrsta/velikost: 

datum vstavitve/zadnje menjave: / preveza: 

TUK: ne da vrsta/velikost: Datum vstavitve/zadnje menjave: / 

posebnosti: 

Rana/RZP: ne da mesto: opis: 

Rana/RZP oskrbljena: ne da posebnosti: 

Dreni/drenaţe: ne da 

Osebna lastnina: list za obleko vse odnesli svojci: 

denar: ne da koliko: 

dragocenosti: ne da kaj: 

dokumenti: ne da kaj: 

ortopedski pripomočki: ne da kaj: 

21

ZDRAVILA: Danes dobil/a ob: 

Preiskave opravljene/poslane na dan premestitve/odpusta: ne da 

22 

ne da 

ne da 

ne da 

ne da 

ne da 

ne da 

ne da 

ne da 

ne da 

ne da 

ne da 

ne da 

ne da 

ne da 

ne da 

ne da 

ne da 

ne da 

Vitalne funkcije pred odhodom: P: /min RR: mmHg T: °C D: /min 


Opis: Lajšanje bolečine: 

Pacient bil na oddelku od: skupaj dni: 

Ostala opaţanja: 

Podpis:

UČNA NEGOVALNA DOKUMENTACIJA Študija primera

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?