Physiotherpay&Medicine www.pandm.org 1 FORMULARZ OCENY I ...
Physiotherpay&Medicine www.pandm.org 1 FORMULARZ OCENY I ...
Physiotherpay&Medicine www.pandm.org 1 FORMULARZ OCENY I ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>FORMULARZ</strong> <strong>OCENY</strong> I POSTĘPÓW<br />
1<br />
Physiotherpay&<strong>Medicine</strong><br />
<strong>www</strong>.<strong>pandm</strong>.<strong>org</strong><br />
Imię i Nazwisko :…………………………….Płeć :..♀ ♂.....Data urodzenia :….……………..<br />
Imię i Nazwisko opiekuna :………..…………...Telefon kontaktowy :.……..…………………<br />
Wiek :…………..:………………………………………………………………………………<br />
Diagnoza :…………………………………………………………………………:……………<br />
Porażona część ciała :…………………...………………………………………………………<br />
Hemiplegia Prawa Lewa<br />
Diplegia<br />
Quadriplegia<br />
Typ porażenia :<br />
Spastyczne Wiotkie Atetotyczne<br />
Ataktyczne Mieszane<br />
Ocena siły mięśniowej za pomocą skali Lovetta :<br />
kkd Skala (0-5)<br />
PRAWA LEWA<br />
Zgięcie podeszwowe<br />
Zgięcie grzbietowe<br />
Zgięcie w stawie kolanowym<br />
Wyprost w stawie kolanowym<br />
Zgięcie w stawie biodrowym<br />
Wyprost w stawie biodrowym<br />
Odwiedzenie w st.biodrowym<br />
Przywiedzenie w st.biodrowym<br />
kkg Skala (0-5)<br />
PRAWA LEWA<br />
Zgięcie dłoniowe<br />
Zgięcie grzbietowe<br />
Zgięcie w stawie łokciowym<br />
Wyprost w stawie łokciowym<br />
Zgięcie w stawie ramiennym<br />
Wyprost w stawie ramiennym<br />
Odwodzenie w st.ramiennym<br />
Przywiedzenie w st.ramiennym<br />
Ogólna ocena napięcia :……………………………..………………………………………….<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………...<br />
…………………………………………………………………………………………………...
Ocena zakresu ruchomości( goniometrem) :<br />
Ruch w stawie<br />
Zakres ruchu w stopniach<br />
kkd PRAWA LEWA<br />
Zgięcie podeszwowe<br />
Zgięcie grzbietowe<br />
Zgięcie w stawie kolanowym<br />
Wyprost w stawie kolanowym<br />
Zgięcie w stawie biodrowym<br />
Wyprost w stawie biodrowym<br />
Odwiedzenie w st.biodrowym<br />
Przywiedzenie w st.biodrowym<br />
Rotacja zew.w st.biodrowym<br />
Rotacja wew.w st.biodrowym<br />
Ruch w stawie<br />
kkg<br />
Zgięcie dłoniowe<br />
Zgięcie grzbietowe<br />
Zgięcie w stawie łokciowym<br />
Wyprost w stawie łokciowym<br />
Zgięcie w stawie ramiennym<br />
Wyprost w stawie ramiennym<br />
Odwodzenie w st.ramiennym<br />
Przywiedzenie w st.ramiennym<br />
Rotacja zew.w st.ramiennym<br />
Rotacja wew.w st.ramiennym<br />
Zakres ruchu w stopniach<br />
PRAWA LEWA<br />
2<br />
Physiotherpay&<strong>Medicine</strong><br />
<strong>www</strong>.<strong>pandm</strong>.<strong>org</strong><br />
Ogólna ocena : ………………………………………………………………………………….<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………...<br />
…………………………………………………………………………………………………...<br />
Pomiary linijne :<br />
Długość kończyny<br />
Absolutna<br />
Względna<br />
Bezwzględna<br />
Miara<br />
P kd L kd P kg L kg<br />
Przykurcze i deformacje : ………………………………………………………….....................<br />
…………………………………………………………………………………………………...<br />
…………………………………………………………………………………………………...<br />
…………………………………………………………………………………………………...
3<br />
Physiotherpay&<strong>Medicine</strong><br />
<strong>www</strong>.<strong>pandm</strong>.<strong>org</strong><br />
Co dziecko potrafi :……………………………………………………………………………...<br />
…………………………………………………………………………………………………...<br />
…………………………………………………………………………………………………...<br />
…………………………………………………………………………………………………...<br />
…………………………………………………………………………………………………...<br />
…………………………………………………………………………………………………...<br />
…………………………………………………………………………………………………...<br />
…………………………………………………………………………………………………...<br />
Ocena postawy<br />
Plecy<br />
płaskie okrągłe wklęsłe wklęsło-okrągłe skolioza<br />
Objaw Trendelenburga : ………………………………………………………………………...<br />
Objaw Duchennea : ……………………………………………………………………………..<br />
Asymetrie : ……………………………………………………………………………………...<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
Kkd<br />
szpotawe koślawe<br />
Stopy<br />
szpotawa koślawa końsko-szpotawa płaska<br />
Ogólna ocena : ………………………………………………………………………………….<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………...<br />
…………………………………………………………………………………………………...<br />
Ocena chodu<br />
Szybkość chodu : ………………………….Długość kroku : …………………………………<br />
Typ chodu :<br />
Chód na palcach Czasem cała stopa, czasem palce<br />
Pełne i stałe obciążenie stopy Wzorzec pięta - palce<br />
Liczba pkt. w skali PRS : …………...Liczba pkt w zmodyfikowanej skali Ashowrt :………….<br />
Zaopatrzenie ortopedyczne :……………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………...<br />
Ogólna ocena : …………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………...<br />
…………………………………………………………………………………………………...<br />
…………………………………………………………………………………………………...<br />
…………………………………………………………………………………………………...<br />
…………………………………………………………………………………………………...<br />
…………………………………………………………………………………………………...<br />
…………………………………………………………………………………………………...<br />
…………………………………………………………………………………………………...
Change language