Powikłania po wszczepieniu ICD/CRT - ilustracje
Powikłania po wszczepieniu ICD/CRT - ilustracje
Powikłania po wszczepieniu ICD/CRT - ilustracje
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Wszczepialny<br />
kardiowerter –<br />
defibrylator oraz terapia<br />
resynchronizująca<br />
II Katedra Kardiologii<br />
Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy<br />
Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu
Elektroterapia a wybrane czynniki<br />
wpływające na <strong>po</strong>wstanie i rozwój NS<br />
Bradykardia<br />
Tachykardia<br />
Niewydolność<br />
serca<br />
Dysfunkcja<br />
skurczowa<br />
lewej komory
Wszczepialne<br />
kardiowertery –<br />
defibrylatory<br />
(<strong>ICD</strong>)
Przyczyny zgonu w NS w zależności<br />
NYHA II<br />
12%<br />
24%<br />
64% n = 103<br />
od klasy NYHA<br />
59%<br />
NYHA III<br />
26%<br />
15%<br />
Progresja niewydolności serca<br />
Nagły zgon sercowy<br />
Inne przyczyny zgonu<br />
n = 27<br />
33%<br />
11%<br />
NYHA IV<br />
56%<br />
MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention<br />
trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2001-07.
% Nagłych zgonów sercowych<br />
Frakcja wyrzutowa lewej komory a<br />
wystę<strong>po</strong>wanie nagłego zgonu sercowego<br />
8<br />
7<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
7.5%<br />
5.1%<br />
0-30% 31-40% 41-50% >50%<br />
LVEF<br />
2.8%<br />
1.4%<br />
Vreede-Swagemakers JJ. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1500-1505.
Arytmie prowadzące do SCD<br />
VT<br />
62%<br />
Torsades de Pointes<br />
13%<br />
Bradykardia<br />
17%<br />
Pierwotne VF<br />
8%<br />
Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.
Wskazania do implantacji <strong>ICD</strong><br />
PREWENCJA WTÓRNA<br />
Pacjenci <strong>po</strong> nagłym zatrzymaniu krążenia<br />
Pacjenci z niewydolnością serca z frakcją wyrzucania (LVEF) ≤ 40%,<br />
którzy przebyli epizod groźnej arytmii komorowej (częstoskurcz<br />
komorowy niestabilny hemodynamicznie lub z omdleniem)<br />
PREWENCJA PIERWOTNA<br />
Pacjenci z <strong>po</strong>zawałową (niedokrwienną) niewydolnością serca w II/III<br />
klasie wg NYHA z niską LVEF ≤ 35%, co najmniej 40 dni <strong>po</strong> przebytym<br />
zawale serca<br />
Pacjenci z niewydolnością serca w II/III klasie wg NYHA, LVEF ≤ 35%, z<br />
niską frakcją wyrzucania bez choroby niedokrwiennej serca<br />
(kardiomiopatia rozstrzeniowa)<br />
WSZYSCY PACJENCI LECZENI OPTYMALNIE Z CZASEM PRZEŻYCIA > 1 ROKU
Migotanie komór
Nagły zgon sercowy w zapisie<br />
holterowskim
Michel (Mieczysław) Mirowski<br />
(1924 – 1990)<br />
- 4 lutego 1980<br />
- Johns Hopkins Hospital, Baltimore,<br />
Maryland, USA.<br />
-Pierwsza implantacja <strong>ICD</strong> u człowieka<br />
na świecie<br />
-1989, Gdańska Akademia Medyczna<br />
Pierwsza implantacja <strong>ICD</strong> w Polsce
Budowa <strong>ICD</strong><br />
Wszczepialny kardiowerter –<br />
Generator z aktywną<br />
obudową i kondensatorem<br />
wysokoenergetycznym<br />
Elektroda komorowa<br />
Stymulacja (tradycyjna i ATP)<br />
Terapia wysokoenergetyczna<br />
defibrylator <strong>ICD</strong><br />
(1 lub 2 coile; RV, SVC)<br />
Elektroda przedsionkowa<br />
(w układach dwujamowych)<br />
Elektrody nasierdziowe lub<br />
<strong>po</strong>dskórne (opcjonalnie)
Elektroda defibrylująca
Technika implantacji <strong>ICD</strong><br />
Implantacja elektrod i generatora – jak w klasycznej<br />
stymulacji<br />
Test defibrylacji (DFT) – ocena skuteczności roz<strong>po</strong>znawania<br />
(detekcji) i terapii migotania komór <strong>po</strong> implantacji <strong>ICD</strong> –<br />
zabieg w znieczuleniu ogólnym w obecności anestezjologa.<br />
Próg defibrylacji oznacza najmniejszą energię defibrylacji<br />
przerywającą migotanie komór, a DFT określa<br />
prawdo<strong>po</strong>dobieństwo skuteczności defibrylacji prądem o<br />
danej energii.<br />
Po zabiegu – zaprogramowanie optymalnych parametrów<br />
dla danego pacjenta
Test progu defibrylacji aspekty<br />
techniczne<br />
Ocena stanu hemodynamicznego pacjenta (RR, HR, SatO 2,<br />
duszność, ból wieńcowy), <strong>po</strong>nowna ocena przeciwwskazań do DFT<br />
Kontrola parametrów urządzenia przed testem<br />
Wybór s<strong>po</strong>sobu wywołania migotania komór<br />
przy <strong>po</strong>mocy szybkiej stymulacji komór,<br />
Zastosowanie prądu stałego<br />
„schock on T” - zsynchronizowane wyładowanie <strong>ICD</strong> w fazie ranliwej<br />
załamka T<br />
Ocena skuteczności terapii<br />
Ponowna ocena parametrów urządzenia i jego prawidłowe<br />
zaprogramowanie<br />
Ocena stanu hemodynamicznego pacjenta <strong>po</strong> teście
Etapy wykonywania testu DFT<br />
Włączenie wydruku EKG w programatorze<br />
Wywołanie migotania komór<br />
Koncentracja w czasie interwencji <strong>ICD</strong><br />
Przytrzymanie głowicy programatora nad lożą w urządzeniach bez<br />
komunikacji bezprzewodowej<br />
Obserwacja monitora programatora (monitora EKG)<br />
Wyłączenie wydruku EKG w programatorze<br />
Interrogacja - Odczytanie danych z urządzenia<br />
Analiza wykonanego testu<br />
Impedancja wysokonapięciowa<br />
Czas ładowania<br />
Wydrukowanie ra<strong>po</strong>rtu
Przeciwwskazania do wykonania DFT<br />
Bezwzględne<br />
Duże ryzyko zakrze<strong>po</strong>wo – zatorowe<br />
Skrzeplina w przedsionkach lub komorach<br />
Migotanie przedsionków bez skutecznej antykoagulacji<br />
Nieadekwatna anestezja<br />
Potencjalne problemy z defibrylacją zewnętrzną (bezwzględna<br />
sprawność defibrylatora!!! – optymalnie dwa na sali zabiegowej,<br />
Przyklejenie elektrod do defibrylacji!!! Przeszkolony personel!!!)<br />
Ciężka stenoza aortalna<br />
Ciężka niezrewaskularyzowana choroba wieńcowa z istotnym<br />
uszkodzeniem miokardium (EF < 15-20%)<br />
Niestabilność hemodynamiczna wymagająca leków inotro<strong>po</strong>wo -<br />
dodatnich
Przeciwwskazania do wykonania DFT<br />
Względne (kiedy korzyść z DFT bezwzględnie<br />
przewyższa ryzyko zabiegu)<br />
Skrzeplina w lewej komorze z adekwatną terapią<br />
przeciwkrzepliwą<br />
Ciężka niezrewaskularyzowana choroba wieńcowa<br />
z EF < 35%<br />
Niestabilność hemodynamiczna <strong>po</strong> zabiegu<br />
Świeży udar lub TIA<br />
Wątpliwa stabilność elektrody w zatoce<br />
wieńcowej (przy <strong>CRT</strong>D)
Indukcja arytmii<br />
Wyładowania 15J<br />
Wyładowania 25J<br />
Przerwanie arytmii<br />
Detekcja arytmii Roz<strong>po</strong>znanie VF i ładowanie<br />
kondesatorów<br />
Redetekcja<br />
Roz<strong>po</strong>znanie VF i ładowanie kondensatorów
Zasada działania <strong>ICD</strong> – terapia antytachyarytmiczna<br />
częstoskurczu komorowego (VT)
Zasada działania <strong>ICD</strong> – terapia<br />
wysokoenergetyczna migotania komór (VF)
Czynniki ryzyka zgonu w ciągu 1-ego<br />
Wiek > 80 lat HR 3.64<br />
FA w wywiadzie HR 3.35<br />
NYHA III/IV HR 3.07<br />
Kreatynina > 1.8 mg% HR 3.83<br />
roku <strong>po</strong> implantacji <strong>ICD</strong><br />
Parkash R et al. Am Heart J 2006; 151: 397-403.
Przyczyny zgonów u chorych z<br />
wszczepionymi<br />
kardiowerterami-defibrylatorami<br />
Główną przyczyną zgonów w przypadku tych chorych jest progresja<br />
niewydolności serca.<br />
Do innych przyczyn należy zaliczyć:<br />
a) nieskuteczność defibrylacji s<strong>po</strong>wodowaną zwiększeniem<br />
progu <strong>po</strong>wyżej maksymalnej energii <strong>ICD</strong><br />
b) wyczerpanie baterii<br />
c) awarie kardiowertera-defibrylatora<br />
d) wyłączenie <strong>ICD</strong><br />
e) uszkodzenie elektrod<br />
f) nieroz<strong>po</strong>znanie arytmii<br />
g) rozkojarzenie elektryczno-mechaniczne <strong>po</strong> defibrylacji<br />
h) nieskuteczną stymulację<br />
i) zawał serca, zator tętnicy płucnej
Stymulacja<br />
resynchronizująca<br />
(<strong>CRT</strong>)
Wskazania do implantacji układu<br />
resynchronizującego (ESC 2010)<br />
1. Pacjenci ze skurczową niewydolnością serca w III / IV wg NYHA, z frakcją<br />
wyrzutową (LVEF) ≤35%, z <strong>po</strong>szerzonym zes<strong>po</strong>łem QRS ≥120 ms, rytmem<br />
zatokowym, na optymalnej terapii farmakologicznej (OPT) z oczekiwanym<br />
okresem przeżycia > 1 roku (dla pacjentów w IV klasie NYHA – bez<br />
hospitalizacji w z <strong>po</strong>wodu NS w okresie 1 miesiąca przed wszczepieniem;<br />
przewidywany okres przeżycia > 6 miesięcy)<br />
2. Pacjenci ze wskazaniami do stałej stymulacji serca z niewydolnością serca w<br />
II-IV klasie NYHA z LVEF ≤35%<br />
3. Pacjenci z utrwalonym migotaniem przedsionków z wolną czynnością komór<br />
lub <strong>po</strong> ablacji węzła przedsionkowo – komorowego, w NYHA III/IV, LVEF<br />
≤35%, z QRS ≥130 ms, z przewidywanym odsetkiem stymulacji komór ≥<br />
95%<br />
4. Pacjenci z przewlekłą niewydolnością serca w klasie wg NYHA, LVEF ≤35%,<br />
QRS ≥150 ms, rytmem zatokowym, OPT
Blok lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB)
Blok lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB)<br />
Poszerzony zespół QRS o morfologii bloku lewej<br />
odnogi pęczka Hisa (LBBB):<br />
przejaw elektrokardiograficzny zaburzeń przewodzenia<br />
międzykomorowego<br />
Konsekwencje LBBB:<br />
zmiana sekwencji skurczu segmentów w LK<br />
niedomykalność mitralna<br />
skrócenie napełniania LK<br />
Jest to główna przyczyna asynchronicznego skurczu<br />
lewej komory
Blok lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB)<br />
Kryteria <strong>po</strong>dstawowe:<br />
QRS ≥ 120ms<br />
Opóźnienie zwrotu ujemnego w V5 i V6<br />
(ewentualnie w I i/lub aVL) wynosi co<br />
najmniej ≥ 60ms.<br />
Brak załamka Q w I i V6 (tzw. Q przegrodowego)<br />
Szeroki zazębiony R w V5, V6, aVL<br />
Przeciwstawny ST-T w stosunku do R w V5, V6
Blok lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB)
Śmiertelność w NS a czas trwania<br />
zes<strong>po</strong>łu QRS<br />
Czas trwania<br />
zes<strong>po</strong>łu<br />
QRS (msec)<br />
220<br />
Gottipaty V, Krelis S, Lu F et al. JACC 1999;33(2):145
Rozwój dysfunkcji skurczowej<br />
lewej komory i dyssynchronii
Zaburzenia synchronicznej czynności<br />
komór w NS<br />
Asynchronia międzykomorowa<br />
opóźnienie <strong>po</strong>budzenia LK w stosunku do PK<br />
brak symetrii w czynności skurczowej obu komór<br />
Asynchronia śródkomorowa<br />
<br />
zaburzenie skurczu <strong>po</strong>szczególnych segmentów LK<br />
opóźnienie aktywacji elektrycznej i mechanicznej segmentów<br />
ściany tylno – bocznej w stosunku do przegrody<br />
międzykomorowej<br />
zwiększenie wymiaru końcoworozkurczowego LK (LVEDD) i<br />
różnego stopnia redukcji LVEF.
Terapia resynchronizująca<br />
W 1994 r. badacze z dwóch niezależnych zes<strong>po</strong>łów (Cazeau<br />
i wsp. we Francji oraz Bakker i wsp. w Holandii) opisali<br />
korzystny efekt jednoczasowej stymulacji obu komór u<br />
chorych z o<strong>po</strong>rną na leczenie farmakologiczne skurczową<br />
niewydolnością lewej komory i <strong>po</strong>szerzonymi zes<strong>po</strong>łami<br />
QRS<br />
Od tego czasu nastąpił niezwykle szybki rozwój<br />
elektroterapii serca jako metody leczenia niewydolności<br />
serca u pacjentów bez wskazań do implantacji stymulatora<br />
z <strong>po</strong>wodu zaburzeń przewodzenia.
Układ <strong>CRT</strong><br />
generator<br />
Terapia resynchronizująca<br />
elektroda przedsionkowa<br />
elektroda prawokomorowa (ty<strong>po</strong>wo na<br />
środkowej przegrodzie lub w wierzchołku)<br />
elektroda lewokomorowa<br />
droga przezżylna - dorzecze zatoki wieńcowej (żyła<br />
przebiegająca nad ścianą boczną lewej komory).<br />
naszycie elektrody nasierdziowej (małoinwazyjny<br />
zabieg kardiochirurgiczny)
Elementy układu<br />
resynchronizującego
Terapia resynchronizująca –<br />
implantacja elektrod
Implantacja <strong>CRT</strong><br />
Najczęściej stosowana jest technika implantacji z zastosowaniem<br />
koszulki umożliwiającej kaniulację zatoki wieńcowej i umieszczenie<br />
elektrody lewokomorowej w jednej z żył nasierdziowych<br />
przebiegających nad ścianą boczną lewej komory.<br />
W trakcie kaniulacji zatoki wieńcowej wykonywana jest wenografia<br />
układu żylnego serca z oceną anatomii żył i wyboru optymalnej<br />
techniki implantacji elektrody lewokomorowej<br />
Zazwyczaj dąży się do implantacji elektrody w okolicy ściany bocznej<br />
lub dolno-bocznej lewej komory w celu otrzymania zadowalających<br />
parametrów stymulacji i uniknięcia stymulacji prze<strong>po</strong>ny.<br />
W razie nie<strong>po</strong>wodzenia tej metody możliwe jest chirurgiczne<br />
wszczepienie <strong>CRT</strong>, jednak nie ma dużych badań oceniających<br />
skuteczność i bezpieczeństwo tej metody.
Implantacja elektrody<br />
lewokomorowej - fluoroskopia
Obrazowanie RTG układu żył serca<br />
i elektrody lewokomorowej
Terapia resynchronizująca – obraz RTG
Stymulacja w resynchronizacji - EKG<br />
Elektrokardiogram chorego z wszczepionym układem <strong>ICD</strong> <strong>CRT</strong>;<br />
<strong>ICD</strong> DDD LV – stymulacja prawego przedsionka i lewej komory;<br />
<strong>ICD</strong> DDD RV – stymulacja prawego przedsionka i prawej komory;<br />
<strong>ICD</strong> DDD BiV – stymulacja prawego przedsionka oraz dwukomorowa.
Stymulacja dwukomorowa
Terapia resynchronizująca –<br />
res<strong>po</strong>nders vs non-res<strong>po</strong>nders<br />
Pomimo kwalifikacji zgodnej z wytycznymi<br />
na terapię <strong>CRT</strong> od<strong>po</strong>wiada tylko 60-70%<br />
pacjentów
Terapia resynchronizująca –<br />
res<strong>po</strong>nders vs non-res<strong>po</strong>nders<br />
Kwalifikacja pacjentów – dyskusyjne zagadnienia<br />
Brak „idealnego” wskaźnika dyssynchronii mechanicznej w badaniu<br />
echokardiograficznym<br />
Ocena dyssynchronii w echo należy do panelu badań przed wszczepieniem <strong>CRT</strong>,<br />
jednak decydujące znaczenie ma szerokość zes<strong>po</strong>łu QRS<br />
Tylko 70% pacjentów od<strong>po</strong>wiadających na terapię ma cechy dyssynchronii<br />
mechanicznej<br />
Pacjenci z <strong>po</strong>szerzeniem QRS na tle RBBB odnoszą korzyść z <strong>CRT</strong> tylko jeśli mają<br />
udowodnioną dyssynchronię mechaniczną<br />
W grupie non-res<strong>po</strong>nders częściej występuje: NS na tle niedokrwiennym (blizna<br />
<strong>po</strong>zawałowa na ścianie bocznej), znaczne <strong>po</strong>szerzenie wymiaru lewej komory<br />
(LVEDD ≥ 75 mm), ciężka niedomykalność mitralna<br />
Rzadziej na terapię od<strong>po</strong>wiadają pacjenci z <strong>po</strong>szerzeniem QRS 120 – 150 ms<br />
Poprawa parametrów echokardiograficznych (LVEDD, LVESV, LVEDV, EF) nie<br />
zawsze koreluje z <strong>po</strong>prawą kliniczną
Terapia resynchronizująca –<br />
res<strong>po</strong>nders vs non-res<strong>po</strong>nders<br />
Ograniczenia związane z zabiegiem implantacji <strong>CRT</strong><br />
Brak możliwości uzyskania dostępu do zatoki wieńcowej<br />
Nieoptymalne <strong>po</strong>łożenie elektrody lewokomorowej w dorzeczu zatoki<br />
wieńcowej (duża zmienność anatomiczna)<br />
Wysoki próg stymulacji elektrody lewokomorowej<br />
Stymulacja nerwu prze<strong>po</strong>nowego<br />
Przyczyny braku/<strong>po</strong>gorszenia od<strong>po</strong>wiedzi na <strong>CRT</strong> w kontroli<br />
ambulatoryjnej<br />
Utrata stymulacji LV, dyslokacja lub uszkodzenie elektrody LV (EKG)<br />
Suboptymalne zaprogramowanie urządzenia<br />
Nadkomorowe (FA, FlA, ST) i komorowe zaburzenia rytmu<br />
Naturalna progresja NS<br />
Suboptymalna farmakoterapia (odstawienie/redukcja dawek BB!!!)<br />
Choroby współistniejące: choroby nerek, płuc, tarczycy (amiodaron!!!),<br />
niedokrwistość
Terapia resynchronizująca –<br />
res<strong>po</strong>nders vs non-res<strong>po</strong>nders<br />
„Idealny” kandydat do <strong>CRT</strong><br />
NS w przebiegu kardiomiopatii innej niż niedokrwienna<br />
NYHA III/IV<br />
EF ≤ 35% ale ≥ 20%<br />
Rytm zatokowy<br />
Ciężka asynchronia skurczu<br />
QRS > 150 ms
<strong>CRT</strong> – bioimpedancja – wczesna<br />
diagnostyka zaostrzenia NS<br />
Płuca suche<br />
-wysoka impedancja śródtkankowa<br />
-pacjent wyrównany krążeniowo<br />
Płuca wilgotne<br />
- niska impedancja śródtkankowa<br />
- narastająca dekompensacja krążeniowa
<strong>CRT</strong> – bioimpedancja – wczesna<br />
diagnostyka zaostrzenia NS
<strong>CRT</strong>-P a <strong>CRT</strong>-D<br />
<strong>CRT</strong>-P jest układem resynchronizującym, złożonym z generatora<br />
impulsów (bez aktywnej obudowy), elektrody przedsionkowej,<br />
elektrody lewokomorowej i elektrody prawokomorowej. Posiada<br />
zdolność synchronicznej stymulacji ww. jam serca, bez możliwości<br />
terapii wysokoenergetycznej.<br />
<strong>CRT</strong>-D – składa się z generatora impulsów, który <strong>po</strong>siada aktywną<br />
obudowę oraz kondensatory wysokoenergetyczne, elektrodę<br />
przedsionkową i lewokomorową oraz elektrodę prawokomorową z<br />
jednym lub dwoma koilami wysokoenergetycznymi. Oprócz funkcji<br />
stymulacji <strong>po</strong>siada możliwość terapii wysokoenergetycznej<br />
(kardiowersji i defibrylacji) oraz stymulacji antytachyarytmicznej.<br />
Większość pacjentów zakwalifikowanych do terapii<br />
resynchronizującej ma jednocześnie wskazania do implantacji <strong>ICD</strong> w<br />
prewencji pierwotnej lub wtórnej – przewaga wszczepianych<br />
układów to <strong>CRT</strong>-D.
Elementy układu <strong>ICD</strong>/<strong>CRT</strong><br />
+<br />
Urządzenie Elektroda lub elektrody Programator<br />
+
Przygotowanie do zabiegu implantacji<br />
<strong>ICD</strong>, <strong>CRT</strong><br />
Poinformowanie chorego o celu i przebiegu procedury oraz<br />
o <strong>po</strong>tencjalnych <strong>po</strong>wikłaniach, <strong>po</strong>dpisanie przez chorego<br />
świadomej zgody na zabieg implantacji <strong>ICD</strong> lub <strong>CRT</strong><br />
Pacjent <strong>po</strong>zostaje na czczo 6 – 8 godzin przed zabiegiem,<br />
ocena stanu hemodynamicznego przed zabiegiem<br />
Rutynowe badania przedoperacyjne<br />
Grupa krwi, morfologia, <strong>po</strong>ziomy elektrolitów,<br />
parametry krzepnięcia, kreatynina, glukoza<br />
EKG
Przygotowanie do zabiegu implantacji<br />
<strong>ICD</strong>, <strong>CRT</strong> – cd.<br />
Dostęp do żyły obwodowej <strong>po</strong> stronie przeciwnej do wszczepianego<br />
urządzenia<br />
Za<strong>po</strong>bieganie infekcjom – <strong>po</strong>danie antybiotyku o aktywności<br />
przeciwgronkowcowej (np. cefalos<strong>po</strong>ryn) na godzinę przed zabiegiem<br />
lub w przypadku uczulenia na cefalos<strong>po</strong>ryny - wankomycyny na dwie<br />
godziny przed zabiegiem<br />
Ocena leczenie przeciwkrzepliwego i <strong>po</strong>tencjalnych <strong>po</strong>wikłań<br />
krwotocznych w czasie i <strong>po</strong> zabiegu<br />
Przygotowanie <strong>po</strong>la operacyjnego (usunięcie owłosienia z użyciem<br />
trymera – golenie nie jest wskazane) oraz przestrzeganie zasad<br />
antyseptyki <strong>po</strong>la operacyjnego i operatora zgodnie z wymogami<br />
stosowanymi w chirurgii ogólnej
Wy<strong>po</strong>sażenie sali operacyjnej<br />
Implantacja i reimplantacja <strong>ICD</strong>/<strong>CRT</strong>:<br />
2 urządzenia<br />
Komplet zapasowych elektrod<br />
pasywna/aktywna fiksacja, jedno-, dwukoilowe,<br />
prowadniki do elektrod<br />
Defibrylator zewnętrzny z naklejanymi patchami<br />
Niezależny monitor EKG<br />
Programator (rękaw sterylny na głowicę, papier,<br />
pióro)<br />
Analizator (sterylne kable)
Pacjent do <strong>ICD</strong>/<strong>CRT</strong> na sali zabiegowej<br />
Sprawdzenie czy na stole leży właściwy pacjent<br />
Czy właściwe urządzenie i akcesoria są przygotowane dla pacjenta<br />
Sprawdzenie drożności wkłucia <strong>po</strong> stronie przeciwnej do miejsca<br />
wszczepienia <strong>ICD</strong>/<strong>CRT</strong><br />
Ręce pacjenta muszą być unieruchomione<br />
Gotowość defibrylatora zewnętrznego do natychmiastowego użycia<br />
(<strong>po</strong>dłączenie do sieci, patche przyklejone do pacjenta, ew. żel na<br />
łyżkach)<br />
Sprawdzenie programatora (<strong>po</strong>dłączenie elektrod EKG do pacjenta,<br />
sprawdzenie jakości zapisu EKG, próbny wydruk EKG)
Zabieg implantacji na sali<br />
kardiologii inwazyjnej
Postę<strong>po</strong>wanie <strong>po</strong>operacyjne<br />
Jeżeli w czasie zabiegu stosowane było znieczulenie ogólne<br />
– pacjenta należy monitorować na sali intensywnego<br />
nadzoru – czas monitorowania zależny jest od rodzaju<br />
znieczulenia i stanu chorego<br />
Stosowanie ucisku na okolicę loży wszczepionego<br />
urządzenia (np. worek z piaskiem) przez okres około 6-8<br />
godzin, pacjent <strong>po</strong>winien przebywać w <strong>po</strong>zycji leżącej około<br />
12 godzin <strong>po</strong> zabiegu<br />
Kontrola okolicy w loży <strong>po</strong> <strong>wszczepieniu</strong> – aktywne<br />
krwawienie, tworzenie się krwiaka, zakrzepica żyły<br />
pachowej<br />
Leczenie przeciwbólowe w razie <strong>po</strong>trzeby
Postę<strong>po</strong>wanie <strong>po</strong>operacyjne – cd.<br />
Kontrola radiologiczna – RTG PA i boczne celem oceny<br />
<strong>po</strong>łożenie elektrod i wykluczenia odmy opłucnowej<br />
Kontrola echokardiograficzna – ocena obecności płynu w<br />
worku osierdziowym<br />
EKG, badania laboratoryjne<br />
Kontrola wszczepionego urządzenia, u pacjentów z <strong>CRT</strong> –<br />
obserwacja stymulacji prze<strong>po</strong>ny<br />
Wydanie choremu karty identyfikacyjnej („pasz<strong>po</strong>rtu”)<br />
<strong>ICD</strong>/ <strong>CRT</strong>, informacja dotycząca działania urządzenia<br />
Próba wysiłkowa z oceną parametrów <strong>ICD</strong> u chorych<br />
zdolnych do wysiłku na bieżni ruchomej (zalecana raczej<br />
<strong>po</strong> usunięciu szwów)
Postę<strong>po</strong>wanie <strong>po</strong> wypisie ze szpitala<br />
Usunięcie szwów <strong>po</strong> 8-10 dniach, ocena stanu gojenia się rany i<br />
<strong>po</strong>wikłań <strong>po</strong>operacyjnych, ocena możliwości włączenia leków<br />
przeciwkrzepliwych<br />
Kontrola urządzenia <strong>po</strong> 4 – 6 tygodniach, w miarę możliwości<br />
wykonanie próby wysiłkowej, jeśli nie była wykonana wcześniej,<br />
zaplanowanie testu defibrylacji jeśli nie był wykonany w trakcie<br />
hospitalizacji (np. z <strong>po</strong>wodu braku leczenia przeciwkrzepliwego)<br />
Kolejne kontrole co 3 miesiące w pierwszym roku od wszczepienia, w<br />
kolejnych latach co 6 miesięcy lub w razie konieczności związanej z<br />
interwencjami urządzenia lub jego nieprawidłowym działaniem (np.<br />
utrata stymulacji) – kontrole mogą być częstsze <strong>po</strong>d koniec żywotności<br />
baterii urządzenia. Ocena okolicy wszczepionego urządzenia, wywiad<br />
co do stosowanej farmakoterapii i objawów związanych z<br />
niewydolnością serca.
Natychmiastowa i pilna kontrola<br />
kardiowertera - defibrylatora<br />
KONTROLA NATYCHMIASTOWA (należy wezwać karetkę!)<br />
Nieustające interwencje <strong>ICD</strong> (> 1 minuty) – burza elektryczna<br />
Utrwalona tachyarytmia<br />
Pierwsze omdlenie <strong>po</strong> <strong>wszczepieniu</strong> <strong>ICD</strong><br />
KONTROLA PILNA<br />
Infekcja loży <strong>ICD</strong><br />
Pierwszy elektrowstrząs<br />
Kilka interwencji <strong>ICD</strong> w krótkim czasie<br />
Nawracające omdlenia i zasłabnięcia<br />
Alarm urządzenia
<strong>Powikłania</strong> <strong>po</strong> <strong>wszczepieniu</strong> <strong>ICD</strong>/<strong>CRT</strong><br />
<strong>Powikłania</strong> wczesne<br />
1. Związane z nakłuciem żyły <strong>po</strong>dobojczykowej lub pachowej<br />
Odma opłucnowa<br />
Krwiak opłucnej<br />
Uszkodzenie żyły <strong>po</strong>dobojczykowej/pachowej<br />
Nakłucie tętnicy <strong>po</strong>dobojczykowej<br />
Uszkodzenie przewodu piersiowego lub splotu barkowego (b. rzadko)<br />
2. Związane z wprowadzeniem elektrody<br />
Perforacja prawej komory, prawego przedsionka, dużych naczyń<br />
Perforacja zatoki wieńcowej lub żyły nasierdziowej (<strong>CRT</strong>)<br />
Zaburzenia rytmu<br />
Uszkodzenie zastawki<br />
Blok całkowity (zwłaszcza u chorych z blokiem lewej odnogi pęczka Hisa)<br />
Stymulacja prze<strong>po</strong>ny <strong>po</strong> implantacji <strong>CRT</strong>
<strong>Powikłania</strong> <strong>po</strong> <strong>wszczepieniu</strong> <strong>ICD</strong>/<strong>CRT</strong><br />
<strong>Powikłania</strong> wczesne – cd.<br />
3. Związane z oznaczaniem progu defibrylacji<br />
Burza elektryczna<br />
Nasilenie niewydolności serca<br />
4. Inne<br />
Krwawienie, krwiak loży<br />
<strong>Powikłania</strong> znieczulenia ogólnego<br />
Złe <strong>po</strong>dłączenie elektrod do <strong>ICD</strong> / <strong>CRT</strong>
<strong>Powikłania</strong> <strong>po</strong> <strong>wszczepieniu</strong> <strong>ICD</strong>/<strong>CRT</strong><br />
<strong>Powikłania</strong> późne<br />
Uszkodzenie elektrod lub izolacji<br />
Awarie <strong>ICD</strong>, <strong>CRT</strong><br />
Przemieszczenie elektrody<br />
Wzrost progu stymulacji<br />
Odleżyna, przetoka skórna nad lożą, zespół skręcenia (Twiddlers syndrome),<br />
wypadnięcie stymulatora z loży<br />
Zakrzepica żylna (z zes<strong>po</strong>łem żyły głównej górnej)<br />
Infekcyjna zapalenie wsierdzia<br />
Zatorowość płucna<br />
Nieadekwatne interwencje <strong>ICD</strong><br />
Niedomykalność zastawki trójdzielnej<br />
Utrata stymulacji lewokomorowej u pacjentów z <strong>CRT</strong> – arytmie przedsionkowe i<br />
komorowe, dyslokacja i uszkodzenie elektrody lewokomorowej, narastanie progu<br />
stymulacji lewokomorowej
<strong>Powikłania</strong> <strong>po</strong> <strong>wszczepieniu</strong><br />
<strong>ICD</strong>/<strong>CRT</strong> - <strong>ilustracje</strong><br />
Rozległy <strong>po</strong>dskórny krwiak w okolicy wszczepionego urządzenia
<strong>Powikłania</strong> <strong>po</strong> <strong>wszczepieniu</strong><br />
<strong>ICD</strong>/<strong>CRT</strong> - <strong>ilustracje</strong><br />
Duży krwiak loży wszczepionego urządzenia
<strong>Powikłania</strong> <strong>po</strong> <strong>wszczepieniu</strong><br />
<strong>ICD</strong>/<strong>CRT</strong> - <strong>ilustracje</strong><br />
Martwicze zapalenie skóry nad lożą wszczepionego urządzenia
<strong>Powikłania</strong> <strong>po</strong> <strong>wszczepieniu</strong><br />
<strong>ICD</strong>/<strong>CRT</strong> - <strong>ilustracje</strong><br />
Zespół skręcenia (Twiddlers syndrome) – skręcenie i uszkodzenie<br />
Elektrod wywołane manipulacjami pacjenta w okolicy urządzenia
<strong>Powikłania</strong> <strong>po</strong> <strong>wszczepieniu</strong><br />
<strong>ICD</strong>/<strong>CRT</strong> - <strong>ilustracje</strong><br />
Erozja loży z następczym wypadnięciem urządzenia
<strong>Powikłania</strong> <strong>po</strong> <strong>wszczepieniu</strong><br />
<strong>ICD</strong>/<strong>CRT</strong> - <strong>ilustracje</strong><br />
Erozja loży <strong>ICD</strong> z widocznymi elektrodami
<strong>Powikłania</strong> <strong>po</strong> <strong>wszczepieniu</strong><br />
<strong>ICD</strong>/<strong>CRT</strong> - <strong>ilustracje</strong><br />
Erozja loży <strong>ICD</strong> z wyłonieniem urządzenia
<strong>Powikłania</strong> <strong>po</strong> <strong>wszczepieniu</strong><br />
<strong>ICD</strong>/<strong>CRT</strong> - <strong>ilustracje</strong><br />
Atroficzna tkanka <strong>po</strong>dskórna u starszej osoby kilka lat <strong>po</strong> <strong>wszczepieniu</strong> urządzenia
<strong>Powikłania</strong> <strong>po</strong> <strong>wszczepieniu</strong><br />
<strong>ICD</strong>/<strong>CRT</strong> - <strong>ilustracje</strong><br />
Infekcyjne zapalenie wsierdzia – wegetacje na elektrodach
<strong>Powikłania</strong> <strong>po</strong> <strong>wszczepieniu</strong><br />
<strong>ICD</strong>/<strong>CRT</strong> - <strong>ilustracje</strong><br />
Obrzęk w okolicy wszczepionego urządzenia
<strong>Powikłania</strong> <strong>po</strong> <strong>wszczepieniu</strong><br />
<strong>ICD</strong>/<strong>CRT</strong> - <strong>ilustracje</strong><br />
Dyslokacja elektrody defibrylującej Stan <strong>po</strong> re<strong>po</strong>zycji elektrody
<strong>Powikłania</strong> <strong>po</strong> <strong>wszczepieniu</strong><br />
<strong>ICD</strong>/<strong>CRT</strong> - <strong>ilustracje</strong><br />
Dyslokacja elektrody lewokomorowej<br />
i przedsionkowej<br />
Stan <strong>po</strong> re<strong>po</strong>zycji elektrod
<strong>Powikłania</strong> <strong>po</strong> <strong>wszczepieniu</strong><br />
<strong>ICD</strong>/<strong>CRT</strong> - <strong>ilustracje</strong><br />
Uszkodzenie osłonki elektrody
<strong>Powikłania</strong> <strong>po</strong> <strong>wszczepieniu</strong><br />
<strong>ICD</strong>/<strong>CRT</strong> - <strong>ilustracje</strong><br />
Złamanie elektrody
<strong>Powikłania</strong> <strong>po</strong> <strong>wszczepieniu</strong><br />
<strong>ICD</strong>/<strong>CRT</strong> - <strong>ilustracje</strong><br />
Zespół zmiażdżenia (Crush syndrome) – złamanie elektrody w okolicy więzadła żebrowo - obojczykowego
Zalecenia dotyczące prowadzenia <strong>po</strong>jazdów<br />
mechanicznych <strong>po</strong> implantacji <strong>ICD</strong><br />
Pacjenci z <strong>ICD</strong> wszczepionym w ramach prewencji wtórnej SCD nie<br />
<strong>po</strong>winni prowadzić <strong>po</strong>jazdów w celach prywatnych przez 3 miesiące<br />
<strong>po</strong> zabiegu implantacji.<br />
Pacjenci z <strong>ICD</strong> wszczepionym w ramach prewencji pierwotnej SCD nie<br />
<strong>po</strong>winni prowadzić <strong>po</strong>jazdów w celach prywatnych przez 4 tygodnie<br />
<strong>po</strong> implantacji. Zaleca się uprzednio przeprowadzić wizytę kontrolną<br />
w celu oceny funkcjonowania układu.<br />
Pacjenci z <strong>ICD</strong> wszczepionym w ramach prewencji pierwotnej i<br />
wtórnej <strong>ICD</strong> <strong>po</strong> adekwatnej terapii nie <strong>po</strong>winni prowadzić <strong>po</strong>jazdów<br />
w celach prywatnych przez 3 miesiące <strong>po</strong> interwencji.
Zalecenia dotyczące prowadzenia <strong>po</strong>jazdów<br />
mechanicznych <strong>po</strong> implantacji <strong>ICD</strong> - cd<br />
Pacjenci z <strong>ICD</strong> wszczepionym w ramach prewencji pierwotnej i<br />
wtórnej SCD <strong>po</strong> nieadekwatnej interwencji mogą prowadzić <strong>po</strong>jazdy<br />
w celach prywatnych <strong>po</strong> wizycie kontrolnej, aby za<strong>po</strong>biec kolejnym<br />
nieadekwatnym interwencjom.<br />
Pacjenci z <strong>ICD</strong> wszczepionym w ramach prewencji pierwotnej i<br />
wtórnej SCD nie mogą prowadzić zawodowo <strong>po</strong>jazdów.<br />
Pacjenci oraz ich rodziny <strong>po</strong>winni zostać szczegółowo <strong>po</strong>informowani<br />
o <strong>po</strong>stę<strong>po</strong>waniu w wypadku interwencji <strong>ICD</strong>, a także za<strong>po</strong>znani z<br />
zaleceniami dotyczącymi prowadzenia <strong>po</strong>jazdów. Zaleca się<br />
odbywanie regularnych wizyt kontrolnych.
Uwagi końcowe<br />
Każdy pacjent zarówno przed wszczepieniem kardiowertera<br />
– defibrylatora lub <strong>CRT</strong> jak i <strong>po</strong> <strong>wszczepieniu</strong> musi być<br />
optymalnie leczony farmakologicznie – odstawienie leków<br />
lub przerwa w ich stosowaniu stanowi zagrożenie dla<br />
zdrowia i życia chorego. <strong>ICD</strong>/<strong>CRT</strong> nie zastąpi leczenia<br />
farmakologicznego i okresowej konsultacji lekarskiej,<br />
W razie <strong>po</strong>trzeby przed wszczepieniem <strong>ICD</strong>/<strong>CRT</strong>, jak i <strong>po</strong><br />
<strong>wszczepieniu</strong> <strong>ICD</strong>/<strong>CRT</strong> może zachodzić konieczność<br />
wykonania koronarografii i angioplastyki wieńcowej lub<br />
wszczepienia bypassów dla zapewnienia optymalnej<br />
funkcji serca chorego. Może być także kandydatem do<br />
przeszczepu serca.
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ
Change language