Rekanalizacja prawej tętnicy wieńcowej
Rekanalizacja prawej tętnicy wieńcowej
Rekanalizacja prawej tętnicy wieńcowej
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Angioplastyka wieńcowa<br />
Klinika Kardiologii Collegium<br />
Medicum w Bydgoszczy<br />
Szpital Uniwersytecki nr 2
Anatomia serca i naczyń wieńcowych
Cel rewaskularyzacji <strong>wieńcowej</strong> zarówno<br />
angioplastyki jak leczenia chirurgicznego<br />
• Ustąpienie dolegliwości dławicowych<br />
• Przywrócenie zdolności do wykonywania<br />
wysiłku fizycznego<br />
• Przywrócenie prawidłowego ukrwienia<br />
mięśnia serca<br />
• Zmniejszenie częstości zgonów, zawałów i<br />
kolejnych rewaskularyzacji<br />
• Wydłużenie życia chorego
Wskazania do angioplastyki <strong>wieńcowej</strong><br />
• Świeży zawał serca z uniesieniem odcinka ST<br />
• Zawał serca bez uniesienia odcinka ST<br />
• Niestabilna choroba wieńcowa<br />
• Stabilna choroba wieńcowa w klasie III CCS pomimo<br />
farmakoterapii
Przeciwwskazania do angioplastyki <strong>wieńcowej</strong><br />
• Przeciwwskazanie bezwzględne: brak istotnej hemodynamicznie zmiany –<br />
zwężenie poniżej 50%<br />
• Przeciwwskazanie względne: poszerzania niezabezpieczonego pomostami pnia LTW<br />
zwłaszcza u chorego z cukrzycą i upośledzoną funkcją lewej komory (EF
Rodzaje zmian miażdżycowych wg AHA<br />
Typ A – wysoka<br />
skuteczność PTCA<br />
Typ B - umiarkowana<br />
skuteczność PTCA<br />
Do 10mm 10-20mm >20mm<br />
Koncentryczne Rurkowate Rozsiane<br />
Łatwy dostęp Umiarkowanie kręte Kręte<br />
Krzywizna: poniżej 45<br />
stopni<br />
Typ C - niska skuteczność<br />
PTCA<br />
45-90 stopni Ponad 90 stopni<br />
Brak zwapnień Obecne zwapnienia Rozsiane zmiany pomostów<br />
żylnych<br />
Nie obejmuje ujścia i<br />
rozgałęzienia<br />
Obejmuje ujście i<br />
rozwidlenie<br />
Bez skrzepliny Obecna skrzeplina<br />
Rozgałęzienie bez<br />
możliwości protekcji<br />
Bez pełnej okluzji Niedrożność do 3 miesięcy Niedrożność ponad 3<br />
miesiące<br />
Gładkie zarysy Nieregularny zarys
• Wstrząs<br />
• Obrzęk płuc<br />
Szczególne sytuacje kliniczne w czasie<br />
angioplastyki<br />
• Pacjent po nagłym, zatrzymaniu krążenia – nieprzytomny , zaintubowany<br />
• Nagłe zatrzymanie krążenia w czasie zabiegu w mechanizmie tachyarytmii<br />
lub bradyarytmii<br />
• Brak wolnego stołu zabiegowego<br />
• Pacjent otrzymuje doustne leki przeciwkrzepliwe
Mechanizm poszerzenia <strong>tętnicy</strong> podczas<br />
angioplastyki<br />
• Rozerwanie blaszki miażdżycowej<br />
• Przemieszczenie elementów blaszki<br />
miażdżycowej<br />
• Rozciągnięcie ściany naczyniowej
Powikłania angioplastyki <strong>wieńcowej</strong><br />
• Nagłe zamknięcie <strong>tętnicy</strong> na skutek rozwarstwienia, skrzepliny, skurczu lub<br />
spadku RR – 3-8% chorych > zgon u 0,3-1,0% lub zawał serca<br />
• Perforacja ściany naczynia > tamponada wymagająca nakłucia osierdzia i<br />
wszczepienia stentgraftu lub leczenia operacyjnego<br />
• Hipotonia<br />
• Zaburzenia rytmu serca<br />
• Powikłania miejsca wkłucia: krwiak, tętniak rzekomy, przetoka tętniczożylna<br />
• Restenoza – 10-30% chorych najczęściej w ciągu 6 miesięcy od zabiegu na<br />
skutek proliferacji neointimy > leczenie: doszerzenie balonem, implantacja<br />
stentu pokrywanego lekiem lub kwalifikacja do leczenia operacyjnego
Trudności podczas angioplastyki<br />
• Niemożność przejścia prowadnikiem lub balonikiem przez zmianę<br />
• Śródścienne przejście prowadnika<br />
• Zespół no-reflow<br />
• Dystalna embolizacja<br />
• Utrzymywanie się skrzeplin<br />
• Przemieszczanie skrzeplin<br />
• Perforacja <strong>tętnicy</strong><br />
• Perforacja ściany <strong>prawej</strong> komory<br />
• Pomyłka topograficzna – udrożnienie bocznicy zamiast głównego naczynia
Angioplastyka w świeżym zawale serca<br />
• Angioplastyka pierwotna - wykonywana u chorego ze świeżym<br />
zawałem serca do 12 godzin od początku bólu lub we<br />
wstrząsie do 36 godziny zawału lub 18 godziny wstrząsu<br />
• Angioplastyka ratunkowa – po nieskutecznej trombolizie<br />
• Angioplastyka po skutecznej trombolizie - w ciągu 24 godzin<br />
• Angioplastyka u chorych z zawałem nie leczonych<br />
reperfuzyjnie - na podstawie wyniku testu obciążeniowego w<br />
2-3 tygodniu
• TIMI 0 – brak przepływu<br />
Kryteria przepływu TIMI<br />
• TIMI I – minimalna perfuzja, środek cieniujący nie<br />
wypełnia naczynia<br />
• TIMI II – częściowa perfuzja, środek cieniujący<br />
wypełnia naczynie z opóźnieniem w stosunku do<br />
zdrowego naczynia<br />
• TIMI III – pełna perfuzja, środek cieniujący wypełnia<br />
naczynie podobnie szybko jak inne
Farmakoterapia towarzysząca angioplastyce<br />
<strong>wieńcowej</strong><br />
• Inhibitor COX1 – Kwas acetylosalicylowy 300mg później<br />
1x75mg - doustnie<br />
• Inhibitor receptora P2Y12 – Klopidogrel doustnie: 300 mg co<br />
najmniej 6 godzin przed zabiegiem lub 600 mg co najmniej 3<br />
godziny przed zabiegiem, Prasugrel, Tikagrelor<br />
• Inhibitor receptora IIb/IIIa – Abciximab, Eptifibatyd, Tirofiban<br />
• Heparyna: niefrakcjonowana lub drobnocząsteczkowa<br />
• Bezpośredni inhibitor trombiny - Biwalirudyna
Farmakoterapia po zabiegu implantacji stentu<br />
wieńcowego<br />
• Inhibitor COX1 – Kwas acetylosalicylowy 75-150mg - stale<br />
• Inhibitor receptora P2Y12 – Klopidogrel, Prasugrel, Tikagrelor:<br />
po wszczepieniu stentu metalowego przez co najmniej 6<br />
tygodni, po wszczepieniu stentu pokrywanego lekiem – przez<br />
12 miesięcy<br />
• Leczenie czynników ryzyka miażdżycy: hyperlipidemii,<br />
cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, zakaz palenia tytoniu,<br />
redukcja nadwagi
Dostęp tętniczy i żylny
Test Allena – ocena drożności tętnic przedramienia przy<br />
kwalifikacji do dostępu promieniowego
Instrumentarium<br />
Skalpel<br />
Strzykawka z lekiem<br />
Koszulka naczyniowa<br />
Prowadnik<br />
Znieczulenie<br />
Igła
Instrumentarium do zabiegu angioplastyki –<br />
cewnik prowadzący, cewnik do podparcia,<br />
łącznik
Cewniki wieńcowe – różne krzywizny dla różnych<br />
anatomii naczyń wieńcowych<br />
Standardowe cewniki Judkinsa Krzywizny nietypowe
Instrumentarium do angioplastyki <strong>wieńcowej</strong> –<br />
cewnik balonowy i pompa strzykawkowa
Stenty wieńcowe<br />
• Stenty metalowe (BMS): stalowe (stal nieferromagnetyczna),<br />
kobaltowo-chromowe, platynowo-chromowe<br />
• Stenty metalowe pokrywane lekiem: Paclitaxel, Sirolimus,<br />
Biolimus, Everolimus.<br />
• Stenty biodegradowalne: wchłanialne np. stent Absorb firmy<br />
Abbott - polimer na bazie kwasu mlekowego pokryty<br />
everolimusem
Zabiegi terapeutyczne drogą wewnątrznaczyniową –<br />
angioplastyka wieńcowa z wszczepieniem stentu<br />
Stenty wieńcowe Rozprężenie stentu na balonie
Angioplastyka wieńcowa z implantacją stentu<br />
Implantacja stentu na balonie z<br />
użyciem ciśnienia 10-20 atm w ciągu<br />
30s.
Ułożenie chorego oraz wzmacniacza angiografu<br />
do zabiegu angioplastyki <strong>wieńcowej</strong><br />
Lewa tętnica wieńcowa Prawa tętnica wieńcowa
Kolejne etapy<br />
przygotowania do zabiegu<br />
A . Przygotowanie stołu<br />
B. Dezynfekcja pola<br />
C. Nakłucie <strong>tętnicy</strong> i<br />
wprowadzenie koszulki<br />
naczyniowej<br />
D. Płukanie i stabilizacja<br />
koszulki naczyniowej w<br />
<strong>tętnicy</strong>.
Dostęp tętniczy do zabiegu endowaskularnego –<br />
nakłucie <strong>tętnicy</strong> promieniowej
Zabieg<br />
Płukanie koszulki i podanie<br />
leków:<br />
-0,9%Nacl,<br />
-Heparyna.
Intubacja ujścia <strong>tętnicy</strong> <strong>wieńcowej</strong><br />
Lewa tętnica wieńcowa Prawa tętnica wieńcowa
Angioplastyka balonowa
Nefropatia po stosowaniu środków<br />
kontrastowych<br />
Pojawienie się de novo lub pogorszenie funkcji<br />
nerek po podaniu środka kontrastowego - ↑<br />
stężenia kreatyniny o min. 25% lub o 0,5<br />
mg/dl do wartości wyjściowej.<br />
Dotyczy 3,3 – 16,5% pacjentów; w grupach<br />
ryzyka (DM t2, PChN) do 50%.<br />
Pojawia się w ciągu 24-48 h od ekspozycji;<br />
ustępuje zwykle w ciągu 10 dni.
Implantacja stentu do <strong>prawej</strong> <strong>tętnicy</strong> <strong>wieńcowej</strong><br />
A . Wprowadzanie stentu<br />
B. Pozycjonowanie stentu w obrębie zwężenie<br />
C. Efekt końcowy po wszczepieniu stentu
<strong>Rekanalizacja</strong> <strong>prawej</strong> <strong>tętnicy</strong> <strong>wieńcowej</strong><br />
A Wprowadzenie cewnika terapeutycznego do ujścia <strong>tętnicy</strong><br />
B,C,D Kolejne etapy udrożnienia
Usunięcie skrzepliny z <strong>prawej</strong> <strong>tętnicy</strong> <strong>wieńcowej</strong><br />
Skrzeplina w PTW<br />
Usunięcie skrzepliny przy pomocy<br />
trombektomii aspiracyjnej
Koronarografia <strong>prawej</strong> <strong>tętnicy</strong> <strong>wieńcowej</strong> w<br />
projekcji LAO 60 – świeży zawał ściany dolnej
Stent na prowadniku w <strong>prawej</strong> <strong>tętnicy</strong><br />
<strong>wieńcowej</strong>
Wszczepienie dwóch stentów do <strong>prawej</strong> <strong>tętnicy</strong><br />
<strong>wieńcowej</strong><br />
Stent proksymalny Stent dystalny
Końcowy wynik angioplastyki <strong>prawej</strong> <strong>tętnicy</strong><br />
<strong>wieńcowej</strong> w zawale ściany dolnej
Nowoczesne sposoby zabezpieczenia miejsca<br />
nakłucia t. promieniowej<br />
Ucisk pneumatyczny Gotowe opatrunki uciskowe
Inny sposób<br />
zabezpieczenia miejsca<br />
wkłucia do <strong>tętnicy</strong><br />
promieniowej po zabiegu<br />
Kolejne etapy zakładania opatrunku<br />
uciskowego na t. promieniową.
Restenoza<br />
Nawrót zwężenia, obserwowany w ok. 20-30% PCI, w ciągu 6<br />
miesięcy po PCI - angiograficznie: zwężenie >50% uprzednio<br />
poszerzanej zmiany<br />
Kryteria kliniczne rozpoznania:<br />
• nawrót dolegliwości dławicowych<br />
• zmiana (-) wyniku testu wysiłkowego na (+)<br />
• przebycie zawału mięśnia serca w strefie poszerzanej <strong>tętnicy</strong>
Zasady postępowania niefarmakologicznego<br />
• bezwzględny zakaz palenia papierosów<br />
• wdrożenie diety śródziemnomorskiej<br />
• BMI < 25 kg/m 2<br />
• umiarkowane spożywanie alkoholu
Postępowanie niefarmakologiczne po PCI c.d.<br />
• kontrola ciśnienia tętniczego do pożądanych wartości (
Change language