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2.4 新氟喹诺酮类<br />
90 年代后开发的司帕沙星、莫西沙星、加替<br />
沙星、吉林沙星等新喹诺酮类药物有某些共同特<br />
点 : ⑴以环丙沙星为代表的氟喹诺酮类主要作用于<br />
革兰阴性菌, 故环丙沙星一般不作为院外获得性肺<br />
炎的经验性治疗药物, 而新喹诺酮类对革兰阳性球<br />
菌的作用增强了 , 对肺炎链球菌、化脓性链球菌等<br />
的抗菌活性比环丙沙星提高了 45 ~ 倍 ; ⑵对肺炎支<br />
原体、衣原体、立克次体的抗菌活性也较环丙沙<br />
星明显提高, 而且易进入各种组织包括呼吸系统,<br />
并达到或超过许多常见致病菌的 CMIC;<br />
⑶一些新品<br />
种对厌氧菌活性如消化链球菌、艰难梭状菌的抗<br />
菌活性较甲硝唑显著提高 ; ⑷具有口服吸收迅速,生<br />
物利用度高, t1/2<br />
长等特点。<br />
2.5 碳青霉烯类<br />
此类药物抗菌谱广, 除对嗜麦芽窄食单孢菌、<br />
屎肠球菌、耐甲氧西林葡萄球菌外, 对临床常见的<br />
革兰阳性、革兰阴性需氧和厌氧菌均有很强的抗菌<br />
作用。对 β -内酰胺酶稳定 ( 包括对 AmpC 酶和<br />
ESBLs 均有效 ) 。临床主要用在多重耐药菌所致的<br />
严重感染。<br />
2.6 多肽类<br />
替考拉宁 (ticoplanin) 对革兰阳性球、杆菌如<br />
MRSA 、耐青霉素 G 肺炎链球菌 (PRSP) 、肠球菌,<br />
抗菌作用与万古霉素相似, 均有强大的抗菌作用,<br />
对部分 凝固酶阴性葡萄球菌的作用不如万古霉素,<br />
但耳、肾毒性等 ADR 发生率较万古霉素低。<br />
2.7<br />
林葡萄球菌 (MRS) 及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌<br />
(MRSA) 引起的 CAP 。复方新诺明 (SMZ-TMP) 、四<br />
环素、碳青霉烯类抗生素根据致病菌及病情轻重<br />
的不同而选用。氨基糖苷类抗生素常作为合并用<br />
[4-6]<br />
药进行相应的治疗 。<br />
3<br />
目前 , 国外指南均 根据患者的自身特点和肺炎<br />
的严重程度进行分类 , 针对其易感病原 体制订了经<br />
验性抗菌治疗推荐方案。<br />
3.1<br />
其它抗菌药物<br />
万古霉素可用于耐药的肺炎球菌和耐甲氧西<br />
抗菌药物的合理使用<br />
第Ⅰ类患者<br />
ISSN 1672-7878 / CN 32-1726/R Anti Infect Pharm 抗 感 染 药 学 2009 March; 6(1)<br />
www.aiph.org.cn E-mail: kgryx@126.com Tel: 86-512-65180291 Fax: 86-512-66607096<br />
通常没有耐药危险因素的年轻患者或仅有吸烟<br />
和慢性阻塞性肺病 (COPD) 的患者 , 其主要病原<br />
体包括青霉素敏感肺炎链球菌、肺炎衣原体以及肺<br />
炎支原体 , 对于合并 COPD 的吸烟患者病原菌还应<br />
覆盖流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。抗菌治疗建议为<br />
大环内酯类药物、青霉素、 复方新诺明 (SMZ-<br />
TMP) 、多西环 素、第 1 代头孢菌素、新喹诺 酮类<br />
等。如果肺炎链球菌对于四环素敏感 , 还可选择多<br />
西环素治疗。因红霉素对于流感嗜血杆菌的活性较<br />
差 , 因此不推荐作为合并 COPD 及吸烟患者的 经验<br />
性治疗。在我国部分城市医院 , 细菌耐药监测显示<br />
肺炎链球菌对大环内酯类耐药远高于青霉素, 而且<br />
高水平耐药株多。四环素耐药率亦较高。此 2 类药<br />
物单用治疗肺炎链球菌肺炎应当慎重。若判断感染<br />
非典型病原体的可能不大, 可仅予以单用 β -内酰胺<br />
类抗生素如阿莫西林治疗。<br />
3.2<br />
其特征年龄 > 50 岁 , 且存在其他合并症和耐药<br />
危险因素 , 需考虑 耐青霉素的肺炎链球菌 ( PRSP) 、<br />
非典型病原体混合感染以及 需氧革兰阴性杆菌如<br />
克雷伯杆菌、大肠埃希菌以及铜绿假单胞菌感<br />
染。用药建议 : 单用抗肺炎链球菌的新氟喹诺酮类<br />
药物 ( 如左氧氟沙星、加替沙星或莫西沙星 ) 或覆盖<br />
耐药菌株的 β - 内酰胺类抗生素 ( 如阿莫西林、阿莫<br />
西林 / 克拉维酸、头孢呋辛及头孢泊肟 ) 联合覆盖非<br />
典型病原体的大环内酯类药物 , 如果判断患者没有<br />
非典型病体感染的可能 , 可予以大剂量阿莫西林 (1<br />
000 mg/d, t.i.d) 或 β -内酰胺类抗生素。<br />
3.2<br />
第Ⅱ 类 患者<br />
第 Ⅲ类患者<br />
· 11<br />
·<br />
此类患者常为老年 ( 无需进入 ICU 的住院患者 ),<br />
存在感染 PRSP 或革兰阴性肠 杆菌感染的危险因<br />
素。可 静脉 单用阿奇霉素 , 或者使用抗肺炎链球菌<br />
的新氟喹诺酮类药物。如果有基础疾病 , 可给予静<br />
脉用氟喹诺酮类药物或第 2 代头孢菌素联合静脉<br />
或口服新型大环内酯类药物 。由于头孢噻肟的给<br />
药剂量至少为 1.0 g, q8h, 很少 使用 , 而头孢曲松因<br />
其良好的安全性、有效性以及 q.d 给药而受到大多<br />
数指南推荐。如果无非典型病原体感染依据 , 可单<br />
用 β -内酰胺类抗生素治疗。<br />
3.4 需入 ICU 住院的患者<br />
作为重度 CAP 患者 , 需考虑到一系列耐药致病<br />
菌感染的可能 , 根据有无假单胞菌的危险分为 ⅣA<br />
组和 Ⅳ B 组 , 抗生素均为静脉给药。Ⅳ A 组患者
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