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抗 感 染 药 学<br />
社区获得性肺炎病原学分布及药物治疗概况<br />
*<br />
徐红冰 , 归 成 , 刘皋林 , 冯国忠<br />
1 1 1 2<br />
1 2<br />
上海市第一人民医院,上海 200080; 中国药科大学 国际商学院, 江苏 南京 210009<br />
【 摘 要 】 目的: 了解社区获得性肺炎病原体分布及药物治疗情况。 方法: 通过查阅相关国内、外文献。 结<br />
果: 社区获得性肺炎病原体中非典型病原体比率不断增加。 结论: 治疗社区获得性肺炎应强调应用针对非典型病<br />
原体的大环内酯类药物治疗<br />
【 关键词 】 社区获得性肺炎;病原体;药物治疗<br />
【中图分类号】 R 969.3 【文献标识码】 A 【文章编号】 1672-7878(2009)01-0009-04<br />
Pathogens Distribution of Community-acquired Pneumonia And Progress<br />
of Drug Treatment<br />
1* 1 1 2<br />
XU Hong-bing , GUI Cheng , LIU Gao-lin , FENG Guo-Zhong<br />
1<br />
Shanghai No.1 People's Hospital, Sh anghai 200080, China;<br />
2<br />
S chool of International Business, China Pharmaceutical University, Nanjing Jiangsu 210009, China<br />
【 ABSTRACT 】 Objective: To understand the pathogens distribution of c ommunity-acquired pneumonia and the<br />
progress of drug treatment. Methods: Consulting and referringto the relevant documents. Results: The ratio of at ypical<br />
pathogens is increasing. Con clusion: Antibiotics of erythromycin category shoud be prescribed to community-ac quired<br />
pneumonia.<br />
【 KEY WORDS】<br />
community-acquired pneumonia; pathogens distribution; progress of drug trea tment<br />
[ Anti Infect p harm, 2009, 6(1):9~12]<br />
社区获得性肺炎 (community acquired pneumonia,<br />
CAP) 是指在医院外罹患的感染性肺实质 ( 含肺泡壁<br />
即广义上的肺间质 ) 炎症 , 包括具有明确潜伏期的病<br />
原体感染而在入院后 平均潜伏期内发病的肺炎 , 是<br />
严重影响健康的常见疾病之一 。美国每年约有 CAP<br />
患者 300 万 ~ 560 万例 , 超过 100 万 人次入院 , 住院<br />
患者平 均病死率 8.80% ~ 15.80%, 而重症监护病房<br />
(ICU) 的重症 CAP 病人 死亡率高达 50%, 直接医疗<br />
花费 84 亿 ~ 97 亿美 元 , 居所有疾 病死因的第<br />
6 位。在英国 , CAP 发病率为每年 50 万例 , 居死因<br />
[1-2]<br />
第 4 位 。我国迄今 尚无 CAP 发 病率大规模的流<br />
行病学的数据 , 据估计每年有肺炎患者 250 万。由<br />
Anti Infect Pharm<br />
2009 March; 6(1)<br />
徐红冰 , 等 . 社区获得性肺炎病原学分布及药物治疗概况<br />
*<br />
【作者简介】: 徐红冰 (1965 - ), 女 , 本科 , 主任药师<br />
【 联系电话 】 : E-mail: xu-hongbing@hotmail.com<br />
此可见 , CAP 是威胁人类健康的常见病、多发病 ,<br />
尤其是抗微生物药物的大量应用导致病原菌的耐药<br />
率逐渐升高 , 合理应用抗微生物药物是治疗 CAP 时<br />
[1-2]<br />
考虑的重要前提 。笔者就 CAP 病原体流行病学<br />
及治疗药物综述如下。<br />
1 CAP 病原体流行病学<br />
· 9<br />
·<br />
CAP 的病原体在全球范围内基本一致 , 区别<br />
在于其发生率及对抗生素的敏感性 。所分离出的<br />
CAP 病 原体为以下四类 : ⑴细菌病 原体。 细菌 占<br />
40% ~ 60%( 包括肺炎链 球菌 10% ~ 15% 、流感嗜血
· 10<br />
·<br />
ISSN 1672-7878 / CN 32-1726/R Anti Infect Pharm 抗 感 染 药 学 2009 March; 6(1)<br />
www.aiph.org.cn E-mail: kgryx@126.com Tel: 86-512-65180291 Fax: 86-512-66607096<br />
杆菌 2%~10% 及卡他莫拉菌 0~ 5% 等 ); ⑵<br />
非典型 病原体。 非典型病原体 占 10% ~ 30%( 包括<br />
肺炎支 原体 1% ~ 10% 、肺炎衣原体 5% ~ 15% , 以<br />
及嗜肺军团菌 0~ 15% 等 ); ⑶其他致病原。 其他<br />
致病原 占 2% ~ 25% , 包括病毒 2% ~ 15% 、卡氏肺<br />
孢菌 0~ 10% 及结核 分枝杆菌 0~ 10%; ⑷不明病<br />
原体。 不明病原体 占 30% ~ 60% 。由此可见, 肺炎<br />
链球菌仍为 CAP 患者最常见致病菌 , 病毒或非典<br />
[3]<br />
型病原体与肺炎链球菌合并感染占有一定比例 。<br />
2<br />
2.1<br />
青霉素类药物的抗菌作用机制 主要是影响细<br />
菌细胞壁合成, 为繁殖期杀菌药, 毒副反应小, 但易<br />
发生过敏反应, 且不同品种之间有交叉过敏反应。<br />
在我国 , 规定用药前要做皮肤过敏试验。青霉素 G<br />
为窄谱抗生素, 对肠道革兰阴性杆菌无效, 不耐酶,<br />
80%<br />
金 黄色葡萄球菌 对其耐药。敏感的致病菌包<br />
括革兰 阳性球菌 ( 如肺炎球菌、溶血性链球菌、厌<br />
氧的阳 性球茵、消化 性球菌与消化性链球菌 ) 、革<br />
兰阴性杆菌 ( 如白喉棒状杆菌、炭疽杆菌等 ) 、革兰<br />
阴性球菌 ( 如脑膜炎球菌等 ) 及螺旋体。青霉素类口<br />
服制剂对酸稳定,但对青霉素酶不稳定。常用的有<br />
青霉素 V。耐青霉素酶的青霉素有<br />
甲氧西林、苯<br />
唑青霉素, 多用于治疗耐青霉素的葡萄球菌感染。<br />
广谱青霉素有氨苄西林、阿莫西林, 哌拉西林、替<br />
卡西林等。由于其对酶不稳定, 因此目前多与酶抑<br />
制剂做成联合制剂, 达 到较好的抗菌效果, 品种有<br />
舒巴坦 与氨苄西林复方制剂 ( 优立新 ) 、哌拉西林<br />
/ 他唑巴坦 复方制剂 ( 特治星 ) 、替卡西林 / 克拉维酸<br />
钾 复方制剂 ( 特美汀 ) 等。对一些相应产酶的革兰阳<br />
性细菌和阴性细菌均有较好的效果。<br />
2.2<br />
药物治疗<br />
青霉素类<br />
头孢菌素类<br />
头孢菌素类药物与青霉素的结构中均含有 β-<br />
内酰胺 环, 故统称为 β - 内酰胺类抗生素, 是目前开<br />
发速度较快、临床应用较广的一类抗生素。总体<br />
来说头孢菌素从 1 代发展到 4 代, 其抗菌作用不断<br />
加强, 抗菌谱不断扩大。<br />
2.2.1 第 1 代头孢菌素<br />
对革兰阳性细菌 ( 包括对青霉素耐药的金黄色<br />
葡萄球菌 ) 有较好的抗菌作用, 优于第 2 、 3 代头<br />
孢菌素, 但对革兰阴性杆菌产生的 β -内酰胺酶不<br />
稳定, 抗阴性杆菌作用较弱, 对绿脓杆菌和厌氧菌<br />
无效。其 ADR 主要是肾毒性。目前常用的有头孢<br />
氨苄、头孢拉定、头孢唑林等。<br />
2.2.2 第 2 代头孢菌素<br />
第 2 代 较 第 1 代头孢菌素提高了对酶的稳定性,<br />
对革兰阴性杆菌的作用加强了。对阳性球菌包括产<br />
酶的金黄色葡萄球菌仍有较好的抗菌活性, 作用较<br />
第 3 代头孢菌素强, 对绿 脓杆菌无效, 肾毒性较 第<br />
1 代头孢菌素低。常用有头孢呋新、头孢克洛等。<br />
2.2.3 第 3 代头孢菌素<br />
第 3 代头孢菌素 较 第 2 代 头孢菌素抗阴性杆<br />
菌的作用更强。抗菌谱进 一步扩大, 对绿脓杆菌有<br />
不同程度的抗菌作用。对革兰阳性球菌的抗菌作<br />
用不如某些 第 1、 2 代头孢菌素。对细菌外膜的穿<br />
透力及组织的穿透力强。常用的有头孢他定、头<br />
孢曲松、头孢哌酮、头孢噻肟等。<br />
2.2.4<br />
第 4 代头孢菌素<br />
第 4 代头孢菌素 对革兰阳性球菌、革兰阴性<br />
杆菌均有效, 对青霉素结合蛋白有更高的亲和力。<br />
对 β - 内酰胺酶较 第 3 代头孢菌素更加稳定, 提高<br />
了对超广谱酶 (ESBL s ) 的稳定性。对 AmpC 酶有中<br />
度活性。常用的有头孢匹 罗、头孢吡肟, 多用于医<br />
院内获得性肺炎的治疗, 对青霉素过敏或对青霉素<br />
耐药的肺炎球菌, 以及革兰阴性杆菌所致的 CAP<br />
可选用头孢菌素治疗。<br />
2.3 大环内酯类<br />
大环内酯类药物抗菌作用机制为抑制细菌蛋<br />
白质的合成, 并有较强的细胞内穿透作用, 对耐青<br />
霉素的金黄色葡萄球菌和链球菌感染有效。对支<br />
原体、衣原体、军团菌有强大的抗菌活性。阿奇<br />
霉素作为新 1 代的大环内酯类药物是在红霉素 A<br />
内酯环的 9 位插入 1个含有取代甲基氮原子的<br />
15 元环大环内酯类氮酯类新型抗生素。作为第<br />
2 代大环内酯类抗生素, 其抗菌谱与红霉素相仿, 不<br />
但对非典型病原菌有较好疗效, 而且对流感嗜血杆<br />
菌、脑膜炎奈瑟菌、莫拉菌等革兰阴性菌的作用<br />
也很强。此外, 因具有对酸稳定、组织渗透性好、<br />
细菌胞内浓度较高, 能抑 制细菌生物被膜的形成,<br />
血浆 t1/2 长达 70 h,<br />
临床适应证广、疗效显著、<br />
ADR 少、 患者依从性好 等特点 , 已被广泛应用于<br />
CAP 患者的临床治疗中。
2.4 新氟喹诺酮类<br />
90 年代后开发的司帕沙星、莫西沙星、加替<br />
沙星、吉林沙星等新喹诺酮类药物有某些共同特<br />
点 : ⑴以环丙沙星为代表的氟喹诺酮类主要作用于<br />
革兰阴性菌, 故环丙沙星一般不作为院外获得性肺<br />
炎的经验性治疗药物, 而新喹诺酮类对革兰阳性球<br />
菌的作用增强了 , 对肺炎链球菌、化脓性链球菌等<br />
的抗菌活性比环丙沙星提高了 45 ~ 倍 ; ⑵对肺炎支<br />
原体、衣原体、立克次体的抗菌活性也较环丙沙<br />
星明显提高, 而且易进入各种组织包括呼吸系统,<br />
并达到或超过许多常见致病菌的 CMIC;<br />
⑶一些新品<br />
种对厌氧菌活性如消化链球菌、艰难梭状菌的抗<br />
菌活性较甲硝唑显著提高 ; ⑷具有口服吸收迅速,生<br />
物利用度高, t1/2<br />
长等特点。<br />
2.5 碳青霉烯类<br />
此类药物抗菌谱广, 除对嗜麦芽窄食单孢菌、<br />
屎肠球菌、耐甲氧西林葡萄球菌外, 对临床常见的<br />
革兰阳性、革兰阴性需氧和厌氧菌均有很强的抗菌<br />
作用。对 β -内酰胺酶稳定 ( 包括对 AmpC 酶和<br />
ESBLs 均有效 ) 。临床主要用在多重耐药菌所致的<br />
严重感染。<br />
2.6 多肽类<br />
替考拉宁 (ticoplanin) 对革兰阳性球、杆菌如<br />
MRSA 、耐青霉素 G 肺炎链球菌 (PRSP) 、肠球菌,<br />
抗菌作用与万古霉素相似, 均有强大的抗菌作用,<br />
对部分 凝固酶阴性葡萄球菌的作用不如万古霉素,<br />
但耳、肾毒性等 ADR 发生率较万古霉素低。<br />
2.7<br />
林葡萄球菌 (MRS) 及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌<br />
(MRSA) 引起的 CAP 。复方新诺明 (SMZ-TMP) 、四<br />
环素、碳青霉烯类抗生素根据致病菌及病情轻重<br />
的不同而选用。氨基糖苷类抗生素常作为合并用<br />
[4-6]<br />
药进行相应的治疗 。<br />
3<br />
目前 , 国外指南均 根据患者的自身特点和肺炎<br />
的严重程度进行分类 , 针对其易感病原 体制订了经<br />
验性抗菌治疗推荐方案。<br />
3.1<br />
其它抗菌药物<br />
万古霉素可用于耐药的肺炎球菌和耐甲氧西<br />
抗菌药物的合理使用<br />
第Ⅰ类患者<br />
ISSN 1672-7878 / CN 32-1726/R Anti Infect Pharm 抗 感 染 药 学 2009 March; 6(1)<br />
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通常没有耐药危险因素的年轻患者或仅有吸烟<br />
和慢性阻塞性肺病 (COPD) 的患者 , 其主要病原<br />
体包括青霉素敏感肺炎链球菌、肺炎衣原体以及肺<br />
炎支原体 , 对于合并 COPD 的吸烟患者病原菌还应<br />
覆盖流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。抗菌治疗建议为<br />
大环内酯类药物、青霉素、 复方新诺明 (SMZ-<br />
TMP) 、多西环 素、第 1 代头孢菌素、新喹诺 酮类<br />
等。如果肺炎链球菌对于四环素敏感 , 还可选择多<br />
西环素治疗。因红霉素对于流感嗜血杆菌的活性较<br />
差 , 因此不推荐作为合并 COPD 及吸烟患者的 经验<br />
性治疗。在我国部分城市医院 , 细菌耐药监测显示<br />
肺炎链球菌对大环内酯类耐药远高于青霉素, 而且<br />
高水平耐药株多。四环素耐药率亦较高。此 2 类药<br />
物单用治疗肺炎链球菌肺炎应当慎重。若判断感染<br />
非典型病原体的可能不大, 可仅予以单用 β -内酰胺<br />
类抗生素如阿莫西林治疗。<br />
3.2<br />
其特征年龄 > 50 岁 , 且存在其他合并症和耐药<br />
危险因素 , 需考虑 耐青霉素的肺炎链球菌 ( PRSP) 、<br />
非典型病原体混合感染以及 需氧革兰阴性杆菌如<br />
克雷伯杆菌、大肠埃希菌以及铜绿假单胞菌感<br />
染。用药建议 : 单用抗肺炎链球菌的新氟喹诺酮类<br />
药物 ( 如左氧氟沙星、加替沙星或莫西沙星 ) 或覆盖<br />
耐药菌株的 β - 内酰胺类抗生素 ( 如阿莫西林、阿莫<br />
西林 / 克拉维酸、头孢呋辛及头孢泊肟 ) 联合覆盖非<br />
典型病原体的大环内酯类药物 , 如果判断患者没有<br />
非典型病体感染的可能 , 可予以大剂量阿莫西林 (1<br />
000 mg/d, t.i.d) 或 β -内酰胺类抗生素。<br />
3.2<br />
第Ⅱ 类 患者<br />
第 Ⅲ类患者<br />
· 11<br />
·<br />
此类患者常为老年 ( 无需进入 ICU 的住院患者 ),<br />
存在感染 PRSP 或革兰阴性肠 杆菌感染的危险因<br />
素。可 静脉 单用阿奇霉素 , 或者使用抗肺炎链球菌<br />
的新氟喹诺酮类药物。如果有基础疾病 , 可给予静<br />
脉用氟喹诺酮类药物或第 2 代头孢菌素联合静脉<br />
或口服新型大环内酯类药物 。由于头孢噻肟的给<br />
药剂量至少为 1.0 g, q8h, 很少 使用 , 而头孢曲松因<br />
其良好的安全性、有效性以及 q.d 给药而受到大多<br />
数指南推荐。如果无非典型病原体感染依据 , 可单<br />
用 β -内酰胺类抗生素治疗。<br />
3.4 需入 ICU 住院的患者<br />
作为重度 CAP 患者 , 需考虑到一系列耐药致病<br />
菌感染的可能 , 根据有无假单胞菌的危险分为 ⅣA<br />
组和 Ⅳ B 组 , 抗生素均为静脉给药。Ⅳ A 组患者
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