Patoloogiline anatoomia
Patoloogiline anatoomia
Patoloogiline anatoomia
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Patoloogiline</strong> <strong>anatoomia</strong>
Soovituslik kirjandus<br />
• Kumar, Abbas, Fausto. Robbins and Cotran “Pathologic<br />
Basis of Disease”. Elsevier Saunders, Philadelphia
• ÜLDOSA<br />
Materjalid Moodle õpikeskkonnas<br />
http://moodle.ut.ee
SISSEJUHATUS<br />
PATOLOOGIASSE
Patoloogia mõiste, koht meditsiinis<br />
Patoloogia (pathologia; pathos=haigus,<br />
logos=teadus) – haigusõpetus e. õpetus<br />
haiguslikkusest:<br />
Laiemas mõttes hõlmab kogu<br />
arstiteaduse, kitsamas mõttes aga<br />
patoloogilise <strong>anatoomia</strong>, histopatoloogia ja<br />
tsütopatoloogia.
Patoloogia on õpetus haigustest, sellega<br />
kaasnevatest organismi struktuuri- ja<br />
ainevahetuslikest häiretest.
Patoloogia kitsamas mõttes käsitleb seega<br />
haiguste puhul esinevaid morfoloogilisi<br />
muutusi elundite<br />
makroskoopilisel tasandil<br />
kudede tasandil – histopatoloogia<br />
rakkude tasandil – tsütopatoloogia.<br />
Organismi funktsionaalseid häireid käsitleb<br />
patofüsioloogia
Formaalselt :<br />
Akadeemiline patoloogia - käsitleb lisaks<br />
morfoloogilistele muutustele nende haiguslike<br />
morfoloogiliste muutuste kujunemise põhjuseid<br />
(etioloogia) ja mehhanisme (patogenees) ning<br />
nende teaduslikke aluseid.<br />
Diagnostiline (kliiniline) patoloogia – praktilise<br />
meditsiini haru, mis tegeleb haiguste elupuhuse<br />
ja surmajärgse diagnostikaga morfoloogiliste<br />
tunnuste alusel. Lisaks on tema eesmärgiks<br />
kliiniliste meditsiinierialade diagnostika ja<br />
ravikvaliteedi tagamine (tõenduspõhisus) ja<br />
hindamine;
• Haigus on organismi elutegevuse häire, mingi<br />
morfoloogilise kahjustuse avaldus. Kõrvalekalle<br />
tervisest e normist.<br />
Morbus (lad.), pathos (kr.).<br />
Haigusprotsess - s.o. käigus olev, kulgev, ajas<br />
muutuv kõrvalekaldumine, millel on oma algus,<br />
kulg ja lõpe.<br />
• Tervis (sanitas) on täieliku kehalise, vaimse ja<br />
sotsiaalse heaolu seisund.
Patoloogia seosed teiste distsipliinidega<br />
– patonatoomiaga<br />
– patohistoloogiaga<br />
– patotsütoloogiaga<br />
– molekulaarpatoloogiaga (õpetus biomolekulide<br />
osast haiguse kujunemisel)<br />
– patofüsioloogiaga
– kliinilise meditsiiniga patoloogia saab<br />
kliinikust uurimismaterjali ja on kliinilisele<br />
meditsiinile teoreetiliseks aluseks<br />
Alus-<br />
teadused<br />
Patoloogia<br />
patoloogia<br />
Kliiniline<br />
meditsiin
neuroloogia<br />
psühhiatria<br />
sisehaigused<br />
<strong>anatoomia</strong><br />
embrüoloogia<br />
histoloogia<br />
dermatoloogia<br />
anestesioloogia<br />
meditsiin<br />
kirurgia<br />
oftalmoloogia<br />
pediaatria<br />
eripatoloogia<br />
üldpatoloogia<br />
immunoloogia<br />
stomatoloogia<br />
farmakoloogia füsioloogia<br />
keemia<br />
füüsika<br />
radioloogia<br />
günekoloogia<br />
sünnitusabi<br />
geneetika<br />
mikrobioloogia<br />
rakubioloogia
Üldpatoloogia<br />
Käsitleb haigusi esilekutsuvate faktorite toimel<br />
kujunevaid üldisi reaktsioone ja morfoloogilisi<br />
muutusi (üldpatoloogilisi protsesse) elundites,<br />
kudedes ja rakkudes.<br />
Käsitleb haigusprotsesse üldistatult, jättes<br />
tahaplaanile nende regionaalsed iseärasused.<br />
(Nt.Alteratiivmuutused, põletikud, proliferatiivsed<br />
protsessid, neoplaasia)<br />
Eripatoloogia<br />
Käsitleb kindlate elundite ja elundsüsteemide<br />
haiguslike seisundite ja konkreetsete haiguste<br />
puhul esinevaid patoloogilisi muutusi.<br />
(Nt.Vereringeelundite, respiratoorelundite,<br />
jms.patoloogia)
HAIGUS<br />
on organismi elutegevuse häire, mingi<br />
morfoloogilise kahjustuse avaldus.<br />
Kõrvalekalle tervisest e normist.<br />
Terve ja viirusesse nakatatud tulp
• Etioloogia<br />
– haigusi vallandavad põhjused,<br />
eksogeensed ja endogeensed faktorid<br />
(etioloogilised faktorid), mis tingivad<br />
haiguste kujunemise.
Haigused võivad olla:<br />
- monokausaalsed e. tingitud ühest põhjusest<br />
(nt. ensüümdefektidest põhjustatud<br />
ainevahetushaigused)<br />
- polükausaalsed e. tingitud mitmetest<br />
põhjustest, kusjuures enamasti toimivad<br />
eksogeensed ja endogeensed faktorid<br />
kombineerituna, eriti vanematel inimestel. (nt.<br />
ateroskleroos)
• Patogenees<br />
– haiguste ja nende puhul esinevate<br />
morfoloogiliste muutuste kujunemise<br />
mehhanismid.<br />
Kausaalne patogenees<br />
Formaalne patogenees
Kausaalne patogenees (miks kujuneb haigus?)<br />
hõlmab kokkuvõtlikult endo- ja eksogeensete<br />
faktoreite kompleksi, mis tingivad haiguse<br />
tekke ja tema edasise kulu iseärasused.<br />
Bakteriaalse infektsiooni teke ja kulg ei sõltu<br />
ainult haigustekitajast ja selle tüübist, vaid<br />
lisaks paljudest muudest faktoritest, nagu<br />
dispositsioon, eelnevad ainevahetushäired ja<br />
läbipõetud haigused, toitumus,<br />
elamistingimused, harjumused nagu alkoholi<br />
liigtarbimine, suitsetamine, ravimite<br />
tarvitamine jne.
Formaalne patogenees (kuidas kujuneb haigus?)<br />
käsitleb ajalises lõikes morfoloogilisi ja<br />
funktsionaalseid muutusi, mis haiguse puhul<br />
erinevates elundites ja elundsüsteemides aset<br />
leiavad, samuti haiguse lõpet.
• Haiguste riskifaktorid<br />
- faktorid, mille kaasnemise korral on haiguse<br />
kujunemise tõenäosus suurem, kui<br />
populatsioonis tavaliselt. Riskifaktor on haiguse<br />
tekke tõenäosuse näitaja (indikaator), ei pea<br />
olema aga haiguse põhjus.
• Dispositsioon (ka disponeeritus)<br />
/predispositsioon<br />
- soodumus / eelsoodumus haigestuda teatud<br />
haigusesse. On organismi geneetilisest<br />
muutusest/iseärasusest tingitud kaasasündinud<br />
haiguse vastuvõtlikkus, loomupärane kalduvus<br />
või omandatud pikemaaegne või ka ajutiselt<br />
langenud võime oma sisemiste<br />
regulatsioonimehhanismide abil väliskeskkonna<br />
kahjustavale toimele vastu seista ning<br />
sisekeskkonna bioloogilist tasakaalu<br />
(homöostaasi) säilitada. Olemas on haiguse<br />
tekke tõenäosuse tõus ehk kalduvus haigusele.
• Haigustele disponeeritust tingivad:<br />
a) geneetilised faktorid<br />
- geneetilistest eripäradest tingitud erinevate<br />
rasside disponeeritus teatud haigustele<br />
Nt. “valgel” rassil oluliselt kõrgem risk haigestuda<br />
pahaloomulisse melanoomi kui “värvilistel”<br />
rassidel<br />
- pärilik eelsoodumus (geneetiline taust)<br />
Nt. oluline paljude närvisüsteemi, lihashaiguste,<br />
südame ja veresoonkonna, samuti ainevahetusja<br />
immunhaiguste tekkes
) vanus<br />
- lastel puudub väljakujunenud immuunsus<br />
teatud haigustekitajate suhtes laste märksa<br />
sagedasem haigestumine infektsioonhaigustesse;<br />
- vanuritel immuunsüsteemi langenud<br />
reaktsioonivõime kõrgenenud soodumus<br />
haigestuda infektsioonhaigustesse<br />
- lastel ja noorukitel reaktiivsus kõrgem,<br />
mistõttu esineb neil sagedamini allergilisi haigusi
c) sugu<br />
- naissuguhormoonidest tingituna esineb<br />
naistel rinnavähki 100X enam, kui meestel;<br />
- naistel sagedamini ka koletsüstiit ja sapikivitõbi<br />
- podagra ja hemofiilia esinevad peamiselt<br />
meestel;<br />
d) keskkonnafaktorid<br />
- halvad hügieenitingimused ja alatoitumus<br />
soosivad infektisoonhaiguste teket, mis<br />
väljakujunemata immuunsüsteemi korral kulgevad<br />
veelgi raskemalt (Nt. arenguriikides peamine laste<br />
kõrge suremuse põhjus);<br />
- kroonilise alkoholism soodumus haigestuda;<br />
- ka ebasoodsad psühhosotsiaalsed faktorid<br />
tõstavad haigussoodumust;
e) eelnevalt esinevad haigused ja kahjustused<br />
- bakteriaalne endokardiit kujuneb eelneva<br />
reumaatilise kahjustusega südameklappidel;<br />
- sapipõievähk kujuneb praktiliselt eranditult<br />
kroonilisest koletsüstiidist kahjustunud ja<br />
armistunud sapipõies;
• Haigused kulu alusel jaotatakse :<br />
– üliägedad<br />
– ägedad<br />
– alaägedad<br />
– kroonilised
Üliäge e hüperakuutne e perakuutne haigus:<br />
fulminantse kuluga haigus, mis enamasti mõne<br />
päevaga surmlõppele viib.<br />
Äge e akuutne haigus: äkilise alguse ja kiire,<br />
dramaatilise kuluga (mõne päeva nädalate<br />
jooksul kujunev) lühiajaline teravaltväljendunud<br />
haigus. (Esineb siiski ka tagasihoidliku kliinilise<br />
pildiga ägedaid haigusi.) Täielik paranemine<br />
võimalik.
Alaäge e subakuutne haigus: ägeda algusega<br />
(vahel ka hiiliva algusega), kuid veniva kuluga<br />
(sageli nädalaid kulgev) haigus. Paranemine<br />
sageli küsitav.<br />
Krooniline haigus: hiiliva algusega ning peamiselt<br />
pikaajaliselt (kuude jooksul), sageli<br />
staadiumitena vähemdramaatiliselt kulgev<br />
haigus.
– primaar-kroonilised haigused: ilma teadaoleva<br />
kliinilise ägeda faasita pikaajaline ja<br />
süvenev kulg. Paranemine pole võimalik.<br />
– sekundaar-kroonilised haigused: kujunevad<br />
tüsistustega kulgenud, mitteparanenud<br />
ägedate haiguste järelfaasina. Pärast haiguse<br />
mõningast taandumist jäävad siiski<br />
koedefektid ja funktsioonihäired <br />
funktsionaalse ja sotsiaalse kohanemisvõime<br />
langus;
• Retsidiiv : enamasti kroonilise kuluga haiguste<br />
puhul haigusnähtude taasteke, nn. “ägenemine”.<br />
• Remissioon: haigusnähtude ajutine<br />
taandumine.
• Patomorfoos<br />
- haiguse iseloomuliku morfoloogilise pildi (ka<br />
kliinilise pild) muutumine ajas tingituna haiguse<br />
kulgu mõjutavatest faktoritest.<br />
Nt. Kaasajal uued ja efektiivsemad ravivõtted uued<br />
farmakoloogilised vahendid, ulatuslik<br />
antibiootikumide kasutamine jne.<br />
Sellest tingituna võib morfoloogiline leid erineda<br />
tavapärasest ja olla ebatüüpiline.
• Haiguse lõpe:<br />
– soodsa kulu puhul struktuuri ja funktsiooni täielik<br />
taastumine (restitutio ad integrum) e. täielik<br />
tervistumine;<br />
– ebasoodsa kulu korral jäävad, püsivad<br />
kahjustused e. defektid eriti kudedes, mille<br />
taastumispotentsiaal (regeneratsioonipotentsiaal) on<br />
väiksem ning, mis omakorda tingivad<br />
funktsioonihäireid (N. südamelihases sidekoeline<br />
arm);<br />
– adaptatsiooni- ja regulatsioonipiiride (-võime)<br />
ületamisel võib ebasoodne kulg viia surmlõppele<br />
(exitus letalis).
• Statistilised näitajad:<br />
– Haigestumus: mingi kindla haiguse<br />
esinemissagedus elanike teatud hulga kohta<br />
teatud kindlal ajavahemikul;<br />
Nt. reumatoidartriidi esmaselt diagnoositud juhtude<br />
arv 100 000 elaniku kohta aastas;<br />
– Suremus: mingist kindlast haigusest tingitud<br />
surmajuhtude arv 100 000 elaniku kohta aastas;<br />
– Perinataalne suremus: surnultsündinute ja<br />
esimese 7 elupäeva jooksul surnud<br />
vastsündinute arv 1000 sünni (nii elus- kui<br />
surnultsündinud kokku; sünnikaal vähemalt 500<br />
g ) kohta;<br />
– Letaalsus: surmajuhtude osakaal mingisse<br />
kindlasse haigusesse haigestunute üldarvust;
Surm<br />
Surm = ladina k.: mors<br />
kreeka k.: thanatos<br />
Tanatoloogia (thanatologia) = õpetus surmast,<br />
uurib surma põhjusi ja surma dünaamikat<br />
(tanatogeneesi)<br />
Üldine surm e organismi surm – organismi kui<br />
terviku elutegevuse lakkamine
• Üldise surma vormid:<br />
1. Loomulik surm – vananemisprotsessi loomulik järg.<br />
Surm kõrges vanuses (eelneva haigestumiseta),<br />
organismi koostisosade loomuliku “kulumise tagajärjel<br />
(mors necessaria).<br />
2. <strong>Patoloogiline</strong> e ebaloomulik e enneaegne surm:<br />
2.1. Surm haiguste tagajärjel. Haigus(ed) on<br />
põhjustanud organismis sedavõrd raskeid muutusi, mis<br />
ei ole kompenseeritavad ja ei võimalda organismi kui<br />
terviku elutegevuse jätkumist.<br />
2.1.1. Äkksurm<br />
2.1.2. Pikaldane surm kestva agoonia järgselt<br />
2.2. välispõhjustest tingitud surm e. vägivaldne surm<br />
(mors violenta)<br />
2.2.1. Õnnetusjuhtumid<br />
2.2.2. Tapmised<br />
2.2.3. Suitsiidid e enesetapud
Suremine – eluprotsesside lakkamine, mille<br />
tagajärjel saabub surm. Suremine ei ole<br />
ühemomentne sündmus, vaid protsess, mis<br />
kulgeb etappidena.<br />
• Suremisprotsessi etapid:<br />
- Preagoonia<br />
akuutne (äge) kriis: elutähtsate funktsioonide<br />
mittetäielik häirumine (vita reducta)<br />
- Agoonia e surmaheitlus<br />
finaalne kriis: elutähtsate funktsioonide lõplik<br />
häirumine (vita minima)
Agooniale iseloomulikud kliinilised nähud:<br />
– teadvushäired;<br />
– kramplik hingamine;<br />
– südame arütmia;<br />
– sfinkterite paralüüs;<br />
– krambid;<br />
– kopsuturse;
- Kliiniline surm<br />
- suremisprotsessi etapp, mis järgneb<br />
agooniale ja iseloomustub hingamise ja<br />
vereringe lakkamisega, kestus ca 5-6 min..<br />
- Bioloogiline surm<br />
- suremisprotsessi viimane etapp, mis<br />
järgneb kliinilisele surmale ning avaldub<br />
pöördumatute muutuste tõttu peaajus organismi<br />
elutähtsate funktsioonide pöördumatu<br />
lakkamisena. Muutused peaajus kujunevad ca<br />
10 min. jooksul.
Agoonia ja kliinilise surma erinevus bioloogilisest<br />
surmast:<br />
Agoonia ja kliinilise surma puhul on kujunenud<br />
muutused veel pöörduvad ning teatud<br />
tingimustel on võimalik organismi elustamine e.<br />
reanimatsioon (südame elektrodefibrillatsiooni,<br />
kunstliku hingamise või farmakoterapeutiliste<br />
vahendite abil).<br />
Bioloogilise surma puhul on muutused<br />
pöördumatud ja reanimatsioon võimatu.
Kaasajal käsitletakse surma hetkena ajusurma<br />
saabumise momenti.<br />
• Ajusurma diagnoosimise kriteeriumid:<br />
–teadvuse kadu (kooma);<br />
–spontaanse hingamise puudumine;<br />
–pupillide laienemine, mis ei allu müdriaatikumide<br />
(pupilli laiendav toimeaine) toimele;<br />
–korneaalrefleksi puudumine;<br />
–reaktsiooni puudumine valule trigeminaalpiirkonnas;<br />
–farüngeaal-trahheaalrefleksi puudumine;
• Ajusurma saab fikseerida:<br />
1) entsefaligrammiga (EEG).<br />
Ajusurma tunnusena käsitletakse<br />
-isoelektrilist entsefalogrammi või/ja<br />
-EEG akustiliselt indutseeritud potentsiaalide<br />
puudumist.<br />
2) Ajusurm loetakse saabunuks, kui lisaks<br />
eelnimetatud tunnustele on kahel korral<br />
kontrastainega Doppler-sonograafial (ultraheli<br />
uuringu võimalus mõõta veresoontes verevoolu<br />
kiirust) kinnitatud peaaju verevoolu lakkamine,<br />
vaatamata süsteemse arteriaalse rõhu<br />
säilimisele.
• Ajusurma morfoloogiliseks substraadiks on<br />
massiivne peaajuturse kujunenuna hüpoksiast<br />
tingitud kapillaaride läbilaskvuse (permeaabluse)<br />
tõusust ning pikemaaegse hüpoksia korral<br />
järgneb sellele närvirakkude kahjustus ja<br />
närvirakkude surm.
• Koolnumuutused<br />
- on pärast surma koolnul tekkivad muutused e.<br />
postmortaalsed e. pärastsurmased muutused,<br />
mis on üldise surma tunnusteks.<br />
Kindlateks üldise surma tunnustena<br />
käsitletavateks muutusteks on muutused mis<br />
saavad kujuneda vaid pärast südame-,<br />
hingamis-, ja ajutegevuse pöördumatut<br />
lakkamist<br />
-koolnulaigud (varased, hilised)<br />
-koolnukangestus<br />
-koolnulaostus<br />
-postmortaalsed verehüübed<br />
Ebakindlateks surma tunnusteks on:<br />
-koolnukülmus<br />
-silma sarvkesta hägustumine
1. Koolnulaigud (livores mortis): kujunevad välja 3-6<br />
tunni jooksul pärast surma saabumist, mil koolnu<br />
kehaosade allpool asetsevate piirkondade nahk muutub<br />
lillakaspunaseks.<br />
Varased koolnulaigud – tekivad vere ümberpaiknemisel<br />
(vajumisel) raskustungi mõjul keha allpool asetsevatesse<br />
piirkondadesse (hüpostaas), kahvatuvad vajutamisel ja<br />
paiknevad ümber kehaasendi muutmisel (esimesed 6<br />
tundi).<br />
Hilised koolnulaigud – vere paksenemise ja hemolüüsi<br />
tagajärjel kudede läbiimmutumine veresoontest väljunud<br />
vere vedelate osistega (postmortaalne imbibitsioon); ei<br />
kahvatu vajutamisel ega paikne ümber kehaasendi<br />
muutmisel.<br />
Tähtis kohtumeditsiinis!
2. Koolnukangestus (rigor mortis): mõni tund pärast<br />
surma tekkiv koolnu lihaste (nii vööt- kui silelihaste)<br />
jäigastumine. Protsess algab näolihastes (1-3 tundi<br />
pärast surma) ja levib edasi alanevas suunas kaela-,<br />
kere-, üla-, ja alajäsemete lihastele ning kujuneb<br />
lõplikuna välja 5-6 tunni jooksul. Samas järjekorras<br />
toimub 2-4 ööpäeval koolnukangestuse taandumine e.<br />
lahenemine.<br />
*Kangestus on tugevam sportladstel, nõrgem madalal<br />
välistemperatuuril, kahhektikutel ja enneaegsel<br />
vastsündinul (võib isegi puududa).<br />
Kangestuse kujunemise põhjus:<br />
- tsütoplasmaatilise ATP taseme langus lihasrakkudes,<br />
mille tagajärjel tugevneb aktiini- ja müosiinifilamentide<br />
interaktsioon (ATP nõrgendab seda normaalsetes<br />
oludes, s.o. ATP nn. lihaseid pehmendav toime).<br />
- lihaste füüsikalis-keemiliste omaduste muutumine<br />
glükogeeni anaeroobsel lagunemisel vabaneva<br />
piimhappe toimel; piimhape lagundab ATP-d.
3. Koolnukülmus (algor mortis):<br />
ainevahetusprotsesside lakkamisest tingitud<br />
koolnu jahtumine, kuna väliskeskkonna<br />
temperatuur on tavaliselt madalam<br />
kehatemperatuurist.<br />
Kehatemperatuur langeb kiirusega ca 1 tunnis<br />
18-20 -se välistemperatuuri korral.<br />
*Kui surma eel on olnud palavik või krambid, on<br />
jahtumine aeglasem.<br />
4. Silma sarvkesta hägustumine: kujuneb rakkude<br />
pundumise tõttu hüpoksia tingimustes; avatud<br />
silmade puhul ca 1 tunni jooksul, suletud silmade<br />
korral ca 2-4 tunni jooksul pärast surma.
5. Postmortaalne verehüübimine;<br />
- paiknemine: südameõõntes ja suurtes<br />
veresoontes;<br />
- iseärasused: postmortaalsed hüübed on<br />
sileda pinnaga, elastsed, punased (kui<br />
sisaldavad erütrotsüüte) või helekollased (kui ei<br />
sisalda erütrotsüüte), ei kinnitu vereteede<br />
seintele (erinevalt trombidest);<br />
* veri jääb postmortaalselt vedelaks: asfüksia<br />
e. lämbuse (asphyxia) korral, kui sisaldab<br />
rohkelt CO2 .
6. Koolnulaostus<br />
tekkemehhanismid:<br />
a) postmortaalne autolüüs – kudede eneselahustus<br />
rakkudest vabanenud proteolüütiliste ensüümide toimel,<br />
kujuneb kiiresti kõhunäärmes, neerupealiste säsis,<br />
maksas;<br />
b) autodigestsioon – elundite eneseseedumine<br />
seedefermentide toimel:<br />
- gastromalaatsia (gastromalacia) e.<br />
maopehmestus;<br />
- ösofagomalaatsia (oesophagomalacia) e.<br />
söögitorupehmestus, maomahla<br />
sattumisel söögitorusse;<br />
- atsiidne kopsupehmestus (pneumomalacia<br />
acida), oksemasside<br />
aspireerimisest hingamisteedesse;
c) Roiskumine (putrescentia s. putreficatio)<br />
Tekkemehhanism: koolnu kudede ja elundite laostus<br />
seedetraktist väljunud roisubakterite osalusel.<br />
Soodustavad:<br />
- väliskeskkonna kõrge t;<br />
- koolnu suur kehamass;<br />
aeglustab või peatab – balsameerimine.<br />
Tunnused:<br />
- koolnulehk;<br />
- kõhunaha rohekas värvus;<br />
- kudede ja elundite pehmestumine ja<br />
puhitumine kogunevate gaaside tõttu;<br />
- kudede (elundite) värvus roiskumisel<br />
vabaneva H2S toimel hemoglobiinsest rauast<br />
raudsulfiidi tekke tõttu räpasroheline või<br />
räpaspruun.
Uurimismeetodid patoloogias<br />
1. Haiguste surmajärgne e. postmortaalne diagnostika<br />
Lahang e. autopsia (autopsia)<br />
so. koolnu surmajärgne uurimine välise vaatluse,<br />
siseelundite makroskoopilise kirjeldamise ja elunditest<br />
ning kudedest võetud materjali mikroskoopilise uurimise<br />
teel. Selleks avatakse lahangu käigus koolnu kehaõõned<br />
ning eemaldatakse siseelundid, mis võimaldab neid<br />
lähemalt uurida ja vajalikeks lisauuringuteks<br />
(histoloogiline, mikrobioloogiline/viroloogiline,<br />
molekulaar-geneetiline uuring) koelist materjali koguda.
Lahangu eesmärk:<br />
a) surma põhjuse (vigastuse/haiguse) väljaselgitamine<br />
b) kõigi haigel esinenud haiguste diagnoosimine:<br />
- põhihaiguse ja tema tüsistuste väljaselgitamine<br />
- kõigi kaasuvate haiguste diagnoosimine<br />
- esinevate muutuste omavaheliste patogeneetiliste<br />
seoste selgitamine<br />
- patomorfoloogiliste muutuste võrdlemine elupuhuste<br />
haigustunnustega;<br />
c) kvaliteedikontroll<br />
– lahang on ravivale arstile viimane võimalus saada<br />
tagasisidet tema poolt püstitatud diagnooside ja<br />
määratud ravi õigsuse kohta<br />
- lahang annab arstile informatsiooni selle kohta, kas<br />
haige suri raske ja ravimatu haiguse tõttu, või<br />
ebaadekvaatse ravi või ka ravi kõrvaltoimete tõttu.
Kõik lahangul ilmnenud muutused kirjeldatakse<br />
lahanguprotokollis, milles tuuakse ära ka kõigi<br />
lisauuringute tulemused.<br />
Nende alusel vormistatakse lahanguprotokollis:<br />
Patoanatoomiline diagnoos, milles tuuakse ära:<br />
a) põhihaigus;<br />
b) põhihaiguse tüsistused;<br />
c) kaasuvad haigused.<br />
Patoanatoomiline epikriis e. lahanguleiu lühikokkuvõte<br />
milles märgitakse ära:<br />
- otsene surmapõhjus (sageli põhjustavad surma<br />
põhihaiguse tüsistused);<br />
- põhihaigus;<br />
- patoanatoomilise ja kliinilise diagnoosi võrdlus (kas<br />
esines lahknevust nende vahel või mitte).
2. Haiguste elupuhune e. intravitaalne diagnostika<br />
Morfoloogilised diagnostilised uuringud on<br />
kaasaegse tõenduspõhise kliinilise meditsiini<br />
tähtis osa Need võimaldavad haigusi täpsemalt<br />
diagnoosida, valida ravistrateegiat ja jälgida<br />
haiguse kulgu.<br />
a) tsütoloogiline uuring – rakulise materjali<br />
uurimine. Võimaldab suhteliselt lihtsate ja kiirete<br />
vahenditega haiguste diagnoosimist. Uuringu<br />
võimalused on aga piiratud materjali vähesuse<br />
ja koestruktuurist lahutatuse tõttu. Vaadeldakse<br />
üksikuid rakke.
) histoloogiline uuring – haigelt eemaldatud<br />
koematerjali mikroskoopiline uurimine pärast<br />
spetsiaalset koetöötlust. Annab sageli enam<br />
informatsiooni kui tsütoloogiline uuring.<br />
Reaalse diagnostika käigus tsütoloogia ja<br />
histoloogia täiendavad teineteist.
• Elupuhuse rakkude ja koelise materjali saamise/<br />
võtmise võimalused.<br />
1. Biopsia<br />
- avatud biopsia: pindmistest kudedest või ka<br />
operatsioonide käigus;<br />
- nõelbiopsia: sügavamatest kudedest ja<br />
siseelunditest;<br />
- tangbiopsia: endoskoopiline, bronho-, mediastino-,<br />
gastro-, kolo-, artroskoopia käigus;<br />
- abrasioonbiopsia: õõneselunditest (peamiselt<br />
emakast;<br />
Abistavad/suunavad visualiseerimismeetodid:<br />
- sonograafia;<br />
- kompuutertomograafia;
• Kudede histotehniline töötlus<br />
Histoloogiline uurimismaterjal:<br />
- fikseeritakse kohe peale organismist eraldamist 4%lises<br />
formaliinis (10%-line lahus, mis valmistatakse 40%lisest<br />
formaldehüüdist);<br />
- veetustatakse (tõusva kontsentratsiooniga<br />
alkoholilahused ksülool);<br />
- sisestatakse parafiini, millest valmistatakse 4-5 m<br />
paksused lõigud mikrotomeerimise teel;<br />
- lõigud deparafineeritakse vette (tõusva<br />
kontsentratsiooniga alkoholilahused ksülool);<br />
- lõigud värvitakse rutiinselt hematoksüliin-eosiiniga ning<br />
vajadusel viiakse läbi erivärvingud ja/või<br />
immunhistokeemilised reaktsioonid;<br />
Ajakulu kokku: 24-36 tundi
2. Tsütoloogilise materjali võtmine<br />
- punktsioontsütoloogia: organite/kehaõõnte/haiguskollete<br />
punkteerimine nõela või ka nn. peennõela abil rakkude<br />
saamise eesmärgil;<br />
- eksfoliatiivtsütoloogia:<br />
rakkude eemaldamine keha välis- ja sisepindadelt (naha<br />
pinnalt, emakakaelalt jne);<br />
- vedelike tsütoloogia; vabalt voolavatest vedelikest (uriin,<br />
röga jt) või loputusvedelikest (N. nn. bronhiolo-alveolaarne<br />
lavaaž) eraldatud rakkude uurimine;
• Rakkude tsütotehniline töötlus<br />
Rakuline uurimismaterjal:<br />
- punktsioonil või loputusel saadud vedelikud<br />
kontsentreeritakse tsütotsentrifuugimise teel<br />
preparaadiklaasile; pärast alkoholiga fikseerimist või<br />
pärast kuivatamist värvitakse rakud Giemsa (kuivatatud<br />
fikseerimata materjal) või Papanicolaou (fikseeritud<br />
materjal) meetodil; osa võimalik sisestada agarisse<br />
immuunhistokeemilised uuringud;<br />
- peennõela-aspiratsioonil saadud või eksfoliatiivne<br />
rakuline materjal asetatakse kohe prepraadiklaasile, mis<br />
samuti, pärast alkoholiga fikseerimist või pärast<br />
kuivatamist värvitakse Giemsa (kuivatatud fikseerimata<br />
materjal) või Papanicolaou (fikseeritud materjal) meetodil<br />
Ajakulu: minutid - mõned tunnid;
• Operatsiooniaegne kiiruuuring<br />
Nn. intraoperatiivseks diagnoosimiseks on võimalik läbi<br />
viia histoloogilisi kiiruuringuid, kui morfoloogilisest leiust<br />
sõltub operatsiooni edasine taktika, seda eriti<br />
onkoloogiliste operatsioonide puhul, et saada kinnitust<br />
maliigse kasvaja täieliku eemaldamise kohta, samuti<br />
kasvaja metastaatilise leviku ulatuse kohta.<br />
Selleks saadetakse operatsioonil eemaldatud koeproov<br />
koheselt patoloogiaosakonda, kus see külmutatakse ja<br />
ning vamistatakse ja värvitakse nn. “külmlõigud”<br />
histoloogiliseks uuringuks. Selliselt on võimalik saada<br />
operatsiooniaegne histoloogiline diagnoos 10-15 minuti<br />
jooksul;
Kiiruuringu puudus:<br />
külmutamisel tekivad kudede artefitsiaalsed muutused,<br />
mistõttu külmlõikude kvaliteet on oluliselt halvem<br />
parafiinlõikude kvaliteedist ja seetõttu on morfoloogilise leiu<br />
hindamine raskendatud ning üksikjuhtudel on võimalik<br />
diagnostiliste vigade teke. Vigade teket soosib ka uuringu<br />
kiire iseloom.<br />
Seetõttu on kiiruuringu vastus alati esialgse iseloomuga<br />
!! ning lõplik morfoloogiline diagnoos järgneb alati<br />
parafiinsisestatud materjalist (millel on ka võimalik ja sageli<br />
vajalik läbi viia täiendavaid uuringuid).<br />
Kiiruuringuid on soovitav mitte läbi viia materjalidel, mis nii<br />
ehk nii vajavad lisavärvimismeetodite kasutamist<br />
(lümfoomide, pehmete kudede- ja luukasvajate<br />
diagnostikas);<br />
Kiiruuring saab anda vastuse peamiselt küsimustele:<br />
- kasvaja? jah/ei?<br />
- healoomuline või maliigne?
Rutiinvärvinguna kasutatava<br />
hematoksüliin-eosiin (HE) värvingu kõrval<br />
on histoloogilistel lõikudel võimalik<br />
vastavalt vajadusele läbi viia rohkelt<br />
erinevaid lisavärvinguid ja –reaktsioone, et<br />
teatud koestruktuure ja -komponente<br />
paremini esile tuua (vt. tabel).<br />
Enamasti kasutusel kaks värvi, millest üks<br />
värvib tuumasid (hematoksüliin).
Histoloogilised värvingud<br />
Meetod Tulemus Märkused<br />
Hemtoksüliin-eosiin punane (eosiin):<br />
tsütoplasma<br />
(valgud), sidekude,<br />
osteoid, eksudaat,<br />
sarkolemm<br />
Van Gieson kollane (pikriinhape)<br />
v. Gieson elastsetele<br />
kiududele<br />
tsütoplasma<br />
(valgud),<br />
sarkolemm,<br />
amüloid, fibrinoid;<br />
must (resortsiinfuksiin);<br />
punane (asokarmiin)<br />
tuumad, fibriin,<br />
fibrinoid<br />
violetne<br />
(hematoksüliin):<br />
tuumad, bakterid,<br />
lubisoolad<br />
punane (fuksiin):<br />
sidekude, hüaliin;<br />
rutiinvärving<br />
patoloogias<br />
sidekoe rutiinvärving
Hõbetamised:<br />
-Gomori<br />
-Levaditi<br />
-Masson-Fontana<br />
-Kossa<br />
-Grocott<br />
-Warthin-Starry<br />
retikuliinkiud, närvikiud;<br />
Treponema pallidum;<br />
melaniin;<br />
kaltsiumisoolad;<br />
seened;<br />
bakterid (Helicobacter)<br />
Sudaan III punane: neutraalrasvad violetne<br />
(hematoksüliin):<br />
tuumad<br />
Kongo punane oranzhikaspunane:<br />
amüloid<br />
May-Grünwald-<br />
Giemsa<br />
sinine (metüülviolett):<br />
tuumad, bakteid;<br />
basofiilsed graanulid<br />
violetne<br />
(hematoksüliin):<br />
tuumad<br />
punane (azuureosiin):tsütoplasma;<br />
eosiofiilsed<br />
graanulid<br />
külmlõikudel<br />
polarisatsioonil:<br />
õunroheline<br />
tsütoloogiline<br />
rutiinvärving
Berliini sinisega<br />
värving<br />
Sinine<br />
(ferrotsüaankaltsium):<br />
hemosideriin, Fe+++<br />
Weigert fibriinile sinine (kristallviolett):<br />
PAS (Schiffreaktsioon<br />
perioodhappega)<br />
fibriin<br />
purpurpunane (Schiffireaktiiv):<br />
lima, polüsahhariidid,<br />
basaalmembraan;<br />
seened<br />
Ziehl-Neelsen punane<br />
(karboolfuksiin):<br />
happekindlad bakterid<br />
punane (ehtne<br />
tuumapunane):<br />
tuumad<br />
punane (ehtne<br />
tuumapunane):<br />
tuumad<br />
sinine (hemalaun):<br />
tuumad<br />
sinine (hemalaun):<br />
tuumad<br />
rauareaktsioon<br />
värving fibriinile<br />
glükogeen positiivne<br />
vaid veevabal<br />
töötlusel<br />
bakterioloogiline<br />
värving
Grami värving Sinine<br />
(gentsiaanviolett):<br />
gram-positiivsed<br />
bakterid<br />
Papanicolaou sinakas-violett<br />
(hematoküliin):<br />
tuumad<br />
Punane (safraniin):<br />
gram-negatiivsed<br />
bakterid<br />
punane (eosiiin,<br />
oranzh G,<br />
heleroheline):<br />
tsütoplasma,<br />
nukleoolid<br />
bakterioloogiline<br />
värving<br />
günekoloogilistele<br />
äietele ja üldiselt<br />
tsütoloogias
Hõbetamine (magu H.pylori)
Hõbetamine (Purkinje kiud)
Sudaan III (adipitsüüdid)
H-E<br />
Amüloid roosa<br />
Kongo punane<br />
Amüloid õunroheline
May-Grünwald-Giemsa (veri)
Berliini sinise reaktsioon rauale
Nnahk ja elastsed kiud<br />
A) HE B) Weigert fibrilliinile
Glükogeen PAS (Schiff) reaktsiooniga punane
Ziehl-Neelseni värvinguga punased bakterid
Gram positiivsed sinised kokid
Papanicolau värvinguga günekoloogiline tsütoloogia
Võimalikud lisauuringud koelisel materjalil.<br />
* histoloogiliste lõikude uurimine erinevatel<br />
füüsikalistel tingimustel, nt.<br />
ultraviolettvalguses (fluorestseerivate<br />
markeritega märgistatud valgud, ka<br />
haigustekitajad) või polariseeritud valguses<br />
(kolesterool, talk, kvarts, võõrkehad, ka amüloid<br />
Kongo punase järgi värvituna annavad<br />
iseloomuliku topeltmurdumise).
* histokeemilised reaktsioonid<br />
võimaldavad kudede koostisosi ja neis<br />
sisalduvaid aineid biokeemiliselt määrata:<br />
- raua esiletoomine Berliini sinisega värvingul<br />
(nn. Perls´i reaktsioon);<br />
- rakkudes sisalduva lima või ka glükogeeni<br />
esiletoomine Schiff-reaktsioonil perioodhappega<br />
(PAS-värving); happeline lima: altsiaansinisega;<br />
- lipiidide esiletoomine sudaanvärvingutel (nn.<br />
Sudaan-punane ja sudaan-must);<br />
- RNA määramine Brachet´reaktsiooniga.
* ensüümhistokeemilised reaktsioonid<br />
võimaldavad rakkudes leiduvaid ensüüme kindlaks<br />
teha ja määrata ka ensüümide aktiivsust:<br />
- ATP-aasi määramine lihashaiguste diagnostikas<br />
võimaldab esile tuua nn I ja II tüüpi lihaskiude. Samuti<br />
kasutatakse lihashaiguste diagnoosimisel mitmet teiste<br />
ensüümide jt määramist.<br />
- vereloomekoe haiguste diagnostikas ASD-atsetaatesteraasi,<br />
ASD-kloroatsetaat-esteraasi, samuti aluselise<br />
ja happelise ning tartraatresistentse fosfataasi<br />
määramist müelopoeesi erineva küpsusastmega<br />
rakkude või ka teatud tüüpi kasvajarakkude<br />
esiletoomiseks.
* immuunhistokeemilised reaktsioonid<br />
võimaldavad spetsiifiliselt määrata kindlaid valke<br />
(antigeene) kudedes ning selle alusel :<br />
- määrata rakkude histogeneetilist päritolu,<br />
- selle alusel omakorda kasvajate histogeneetilist<br />
kuuluvust ja liiki) (Nt. mesenhümaalsed – vimentiin,<br />
epiteliaalsed – tsütokeratiin)<br />
- demonstreerida teatud valkude esinemist, mis seotud<br />
ravile allumise ja prognoosiga (Nt. östrogeen- ja<br />
progesteroonretseptorid ja Her-2 rinnavähis);<br />
- määrata rakkude proliferatiivset e. paljunemisaktiivsust<br />
kudedes (tähtis kasvajate diagnostikas markerid Ki-67,<br />
PCNA)<br />
- haigustekitajate jm esiletoomist.
Immuunhistokeemilise reaktsiooni põhimõte:<br />
antigeen-antikeha reaktsiooni läbiviimine ning<br />
esiletoomine värvainega (kromogeeniga) histoloogilistel<br />
koelõikudel, preparaadiklaasil<br />
NB! Lihtsustatud<br />
skeem!<br />
Kaasajal on olemas kommertsiaalsed (firmadest<br />
saadaolevad) antikehad enamike olulisemate<br />
valkude vastu
Koelise kuuluvuse määramisel on tähtsaimateks<br />
valkudeks intermediaarsed filamendid, mida peetakse<br />
koeliigi spetsiifilisteks. Omab erilist tähtsust kasvajate<br />
diagnostikas, sest neid valke sisaldavad enamasti ka<br />
vastavast koeliigist lähtunud kasvajad, mistõttu nende<br />
vastu tekitatud antikehi kasutatakse kasvajate liigi<br />
määramiseks. Spetsiifilised maliigsuse markerid seni<br />
puuduvad!<br />
Koeliigi spetsiifilisteks intermediaarsed filamendid on:<br />
1) tsütokeratiinid – epiteliaalsete kudede rakkudes leiduv<br />
intermediaarne filament;<br />
2) vimentiin – mesenhümaalsete kudede rakkudes leiduv<br />
intermediaarne filament;<br />
3) desmiin – lihasrakkudes;<br />
4) neurofilamendid – närvirakud (neuroektodermaalset<br />
päritolu rakud);<br />
5) gliia fibrillaarne happeline proteiin (GFAP) – gliiarakud<br />
(neuroektodermaalset päritolu rakud);
tsütokeratiin loote<br />
epiteliaalsetes kudedes<br />
tsütokeratiin<br />
adenokartsinoomis
• Vimentiin, desmiin<br />
vimentiin<br />
desmiin bronhioolide (sile)lihasrakkudes
GFAP e. gliia fibrillaarne happeline<br />
proteiin astrotsüütides
Hemopoeetilise koe kasvajate ja lümfoomide<br />
diagnostikas kasutatakse erinevaid nn CD<br />
(cluster differentiation) rea antikehasid<br />
CD20 CD3
Mõned kasvajatega seotud markerid:<br />
HMB-45 melanoomirakkudes CA 19 jämesoole<br />
krüptide epiteelis
östrogeenretseptorid progesteroonretseptorid<br />
rinnavähis
Her-2 rinnavähis Proliferatsioonimarker Ki-67<br />
lümfifolliiklis
* elektronmikroskoopiline uuring<br />
teatud juhtudel ja eriti neeruhaiguste ja<br />
lihashaiguste diagnostikas, samuti teatud<br />
kasvajate liigi määramisel tuleb kudesid ja rakke<br />
uurida ultrastruktuuri tasandil;<br />
selline materjal fikseeritakse glutaaraldehüüdis,<br />
sisestatakse spetsiaalsesse plastikusse ning<br />
valmistatakse nn poolõhukesed (1 m) ja<br />
ultraõhukesed (ca 60 nm) lõigud, mida uuritakse<br />
elektronmikroskoobi abil.
endoteeli-<br />
rakk<br />
ultrastruktuur<br />
mesangiumirakk<br />
basaalmembraan<br />
podotsüütide<br />
jätked<br />
Normaalse päsmakese<br />
endoteelirakkude<br />
poorid
kromatiin<br />
tuumas<br />
tuum<br />
mitok.<br />
tuumake<br />
sarkoom
* molekulaarbioloogilised uuringud<br />
– In situ hübridisatsioon: võimaldab määrata<br />
koelõikudel mRNA-d ehk geeniekspressiooni ja<br />
teatud DNA järjestusi;<br />
– polümeraasahelreaktsioon kudedest eemaldatud<br />
DNA-l;<br />
Need meetodid võimaldavad määrata kasvajates<br />
esinevaid geneetilisi muutusi, mis võivad olla<br />
diagnostilise tähendusega,<br />
aga ka näiteks teatud ensüümdefektidega seotud<br />
haiguste puhul esinevaid geneetilisi muutusi/defekte.
• Elupuhuse patomorfoloogilise uuringu (histoloogilise, tsütoloogilise ja<br />
lisauuringute) kokkuvõttena vormistab patoloog uuringuvastuse, milles<br />
tuuakse ära:<br />
- makroskoopiline kirjeldus (operatsioonimaterjali puhul): kuju, suurus,<br />
kaal, patoloogiliste muutuste iseloom (kuju, suurus, värvus, piirdumus,<br />
ulatus, konsistents);<br />
- histoloogiline kirjeldus: patoloogiliste muutuste iseloom ja ulatus (n.<br />
kasvaja infiltratsiooni- ja levikuulatus) mikroskoopilisel tasandil; siin<br />
tuuakse tavaliselt ära ka erivärvingute ja immuunhistokeemiliste<br />
uuringute tulemused;<br />
- lisauuringute (elektronmikroskoopia, molekulaar-bioloogilised<br />
uuringud) tulemused<br />
- diagnoos/kokkuvõte:<br />
tuuakse ära haiguse nimetus või morfoloogiliste muutuste iseloomu<br />
väljendav diagnoos (Nt. äge mädane põletik), kasvajahaiguse puhul ka<br />
staadium (Nt. TNM süsteemis), kui võimalik, antakse ka soovitusi<br />
edasiste vajalike uuringute kohta.
Tänan tähelepanu eest!
Change language