Otitidy, sinusitidy, dysfunkce Eustachovy tuby a dysfonie v ordinaci ...

Otitidy, sinusitidy, dysfunkce
Eustachovy tuby a dysfonie v
ordinaci praktického lékaře
MUDr Michal Jurovčík
Praha 25.11.04

Cerumen/
/Pruritus/
Záněty zevního zvukovodu
Otitis externa circumscripta – furunculus
Otitis externa bacterialis – cave diabetici – otitis externa
maligna – ostitis
Ekzema meati acustici ext. – akutní exsudativní, chron. suchý
Otitis externa mykotica
Perichondritis auriculae
Myringitis

Záněty středního ucha
Otitis media acuta - nejčastěji děti, 75% lidí prodělá 1 a více otitid
viry bakterie,
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus infl., Str. pyogenes,
Branhamella catarrhalis, E.Colli
Klinický obraz – předchází prudký katar HCD, zalehnutí, bolest ucha
Teplota serozní, hnisavý hlenohnisavý výpotek
Ve stáří oslabené příznaky, provleklý průběh

Závisí na stadiu
Terapie
Místní - NK, Otobacid N, Burow – alkohol, ledové
obklady, paracenteza
Celková – ATB, antipyretika, analgetika, dostatek
tekutin

Otitis media acuta suppurativa
antibiotika děti – vysoká horečka, výrazné klinické
příznaky, vyklenutý bubínek, při
paracentéze hnis ad bakteriologie
dospělý – l ucho surditas, 2. akutní otitis
antibiotika zmírní obtíže, zkrátí klinický
průběh, zabrání komplikacím

Mastoiditis acuta, latens
Komplikace
Otogenní nitrolebeční komplikace – vzácné
Subperiostální absces, epidurální absces,
subdurální empyém, absces mozku

Empirická Empirick volba
aminopeniciliny – amoxicilin
Amoxicilin 250,500 mg Slovakofarma
Amoclen 250 mg por. plv. sir. Zentiva
Amoclen 250,500 mg cps Zentiva
Duomox 125, 250 mg Yamanouchi

cefalosporiny 1. generace – cefaclor
Cefaclen 125, 250 mg/5 ml susp., Slovakofarma
Cefaclor AL susp. Aliud
Cefaclor 125, 250 mg / 5ml susp. Slovakofarma
Cefaclen 250,500 mg por. tbt
kotrimoxazol Biseptol 120, 480 tbt, Polfa
makrolidy 1. generace – alergie na betalaktamová ATB
erytromycin

Akutní Akutn bakteriáln bakteri lní otitidy– otitidy změna zm na ATB
dle citlivosti
amoxicilin + kyselina klavulánová
Augmentin 156, 312 mg/5ml, tbt 375,625,lg S.K.B.
Augmentin Duo plv. 400 mg/ 5ml,
Amoksiklav susp. forte susp, 375,625,1g tbt LEK
cefalosporiny 2. generace
Cefzil O.S. 250 mg/5ml, 250, 500 mg tbt B.M.

Akutní Akutn bakteriáln bakteri lní otitidy –zm změna na ATB
dle citlivosti
alergie na betalaktámová ATB nebo cefalosporiny
makrolidy 2. generace
azitromycin Sumamed plv. susp. forte (100 a 200 mg)
sirup Pliva
Azitrox 250 tbt, 500 tbt Zentiva
Zitrocin sirup a forte sirup, tbt. 125 a 250 mg
Pliva-Lachema
klaritromycin - Klacid 125 a 250 mg susp., tbt 250 a 500 mg
Abbott S.p.A., Lekoklar, tbt 250 a 500 mg Lek,
Fromilid susp.
125 mg /5 ml, 250 a 500 mg tbt, Krka

Patologie Eustachovy trubice

Anatomie
Délka v dospělosti 3,5-4 cm
*Chrupavčitá část- 2/3 délky
- chrupavka hyalinní a vazivová (tvar žlábku)
- Podkladem pro torus tubarius u hltanového ústí
*Isthmus
*Kostěnná část - na průřezu trojboká
- stěny tvořeny kostní tkání pyramidy kosti spánkové

Funkce Eustachovy tuby
1.Ventilační - vyrovnávání tlaku ve středouší s tlakem
atmosférickým
2.Drenážní - odstraňování sekretu vytvořeného ve
středouší do nosohltanu
3.Ochranná - ochrana středouší před průnikem sekretu
z nosohltanu do středoušní dutiny
Všechny tři funkce ET pracují jednotně a vzájemně se ovlivňují.

Fyziologické funkce systému ET - středouší

Mechanická obstrukce
1.vnitřní – je v naprosté většině případů
způsobena akutním nebo chronickým zánětlivým
prosáknutím sliznice ET.
2.vnější – je způsobena vnějším mechanickým
tlakem na ET adenoidní vegetací nebo u dětí
vzácně nádorovým procesem v nosohltanu.

Tympanometricky křivka B
Omezená pohyblivost bubínku
Sluchové ztráty 30-40 dB

Pocit zalehnutí
Zhoršení sluchu
Příznaky
Intenzita obtíží je závislá na velikosti podtlaku a množství a
charakteru sekretu
Potíže intenzivnější většinou ráno
Vpáčení bubínku
Hladinka tekutiny
Bublinky za bubínkem
Žlutavý bubínek
Vyklenutí bubínku v pozdější fázi
Ve středouší táhnoucí se klihovitá sekrece
Atrofizace blány bubínku
Fixace blány bubínku k mediální stěně dutiny bubínkové

kutní katarální zánět sluchové trubice
ánět sliznice, při kterém je vyměšován serosní výpotek
promíšený s hlenem
ozvoj při rýmě (samostatně X chřipka, spalničky, spála)
zalehlost ucha
nedoslýchavost
Ústup příznaků s ústupem rýmy a změn v nosohltanu

Léčba
ba
potlačení zánětu HCD a jeho prevence
Odstranění adenoidních vegetací
Provzdušnění středouší – politzerace , Otovent
autoprofuky
Odsávání z nosu u malých dětí

Chirurgická léčba
- myringotomie v celkové anestezii pod mikroskopem
-odsátísekretu
- zavedení ventilační trubičky (stipuly, gromety) jako primitivní
náhražky ET na dobu 6-12 měsíců i déle.
- normalizace sluchu
- vyrovnání tlaků zevní zvukovod - středouší
- návrat bubínku do fysiologické polohy
- inaktivace sekretorických buněk a normalizace sliznice

VND - součást horních cest dýchacích
- vzdušné prostory
- všechny jsou párové
- přední skupina: dutina čelistní
dutina čelní
přední čichové sklípky
- zadní skupina: dutina sfenoidální
zadní čichové sklípky

Ethmoidy – vytvořeny nejdříve
Sinus maxillaris – při narození velikosti hrášku
- do 2 let věku klinicky málo
významné
Sinus frontalis – vývoj začíná mezi 3.– 5. rokem
Sinus sfenoidalis – vývoj začíná mezi 5. – 10. rokem
Individuální rozdíly ve vývoji
VND.

Rozdělení sinusitid podle průběhu:
AKUTNÍ
- vznikají v průběhu akutní rýmy nebo při
jiných infekčních onemocněních, kdy je
organismus celkově oslaben
PROLONGOVANÉ A RECIDIVUJÍCÍ
- záněty, které byly již léčeny, ale klinické
příznaky a rtg nález se po delší dobu nemění

CHRONICKÉ
- příznaky onemocnění trvají:
dospělí: 8 – 12 týdnů nebo recidiva 4x ročně
děti: déle než 12 týdnů nebo recidiva 6x
ročně

-2 formy : a) hypertrofická
- sliznice je polyposně degenerovaná
- na rtg je široký okrajový slizniční lem
b) atrofická
-sliznice je potažená tenkým filmem zaschlého
sekretu
-na rtg je difusní zastření, ale výplach je
negativní
- dětí bývají až v 65 % alergického původu
-vodnatá, řídká sekrece, kýchání, pocit
ucpaného nosu a recidivy sinusitid v
sezónním období

ETIOPATOGENEZE
je obdobná pro jednotlivé skupiny paranasálních
dutin.
1) virový infekt - rinoviry, adenoviry, RS viry, viry
influenzy a paraifluenzy
2) bakteriální superinfekce
Streptococcus pneumoniae 25 - 45 %
Haemophilus influenzae 13 - 30 %
Staphylococcus aureus 10 %
Streptococcus pyog. a Moraxella catar. 2 - 6 %
- děti - spíše monobakteriální flora
- dospělí - polybakteriální + anaerobní flora

3) anaerobní flora
- tvoří asi 10 % maxilárních sinusitid
- vzniká nejčastěji při ostitických změnách či
granulomech kořenového hrotu druhého
premoláru a prvního moláru
- charakteristický je hnilobný zápach
vyplachovaného sekretu
4) plísně
- poměrně řídký výskyt, hl.u pacientů s
imunodeficiencí
- mukormykóza (fykomykóza) - dekompenzovaní
diabetici
- aspergilóza, kandidóza - důsledek léčby
cytotoxickými léky nebo při základním
onemocnění (leukémie, lymfomy)

5) trauma - sinusitidy posttraumatické,
rozvíjející se v souvislosti hemosinem
6) sinusitidy u pacientů s dědičnými vrozenými
defekty
(Kartagenerův sy, cystická fibrosa)
7) nepříznivé vlivy zevního prostředí

- adenoidní vegetace
- polypy nosní
- stenózy choan
-rozštěpy patra
- přední tamponáda pro epistaxi
- dlouhodobá intubace nosem
- cizí tělesa
- dlouhodobě zavedená nasogastrická
sonda

-příčiny pomnožení bakter. infekce:
a) špatná drenáž VND v důsledku zúžení nebo
obstrukce jejich přirozených vývodů
-patologické procesy v oblasti ostiomeatálního
komplexu
-b) špatná drenáž nosních průchodů
- deformity septa nosního - deviace, kristy a
spiny basální

SYMPTOMATOLOGIE
U dětí je klinický obraz akut.zánětu odlišný od
dospělých. Převládají u nich celkové příznaky.
Čím je dítě menší, tím je reakce celého organismu
větší, bouřlivější. U kojenců a batolat bývá
zahrnován pod obraz tzv. KHCD.
Naopak u dospívajících převládají příznaky lokální.

Propagace bolestí hlavy při postižení jednotlivých VND

Maxilární sinusitida:
- bolesti hlavy v centrální části obličeje nebo na
postižené straně, někdy jen pocit plnosti a tlaku
- palpační citlivost nad výstupy II.větve n. trigeminu
- bolestivý poklep nad postiženou dutinou
- rinoskopie - prosáklá sliznice skořep na straně zánětu
- hnisavý sekret ve středním průchodu
nosním
Jednostranná
Oboustranná

Ethmoiditida:
- pocit plnosti a tlaku v oblasti kořene nosu
nebo v temporální oblasti
- porucha čichu
- rinoskopie - hnisavý sekret ve středním nebo
horním nos.průchodu

Frontální sinusitida:
- bolesti hlavy v oblasti čela
- palpační citl. nad I.větví n.trigeminu
nebo i stropu očnice
- bolestivý poklep nad postiženou dutinou
- rinoskopie – hnisavý sekret
v horním nosním průchodu

Sfenoiditida:
- pac.může být celkově alterován
- bolest hlavy a pocit tlaku vyzařující
okcipitálně nebo parietálně
- bolest v hloubce za očními bulby
- hnisavá sekrece z nosohltanu viditelná
za uvulou

ANAMNÉZA
DIAGNOSTIKA
Základem správné diagnostiky zůstává
pečlivá anamnéza a klinické vyšetření.
příznaky:
- bolesti hlavy a uší
- typický je noční kašel a respirační obtíže
- zvýšené teploty
-sekrece nosní
- porucha resonance ve smyslu uzavřené rinofonie
- respirační hypo- až anosmie
- porucha sluchu
- konjunktivitida
- dyspeptické obtíže až zvracení při polykání
nosního sekretu

KLINICKÉ VYŠETŘENÍ
- celkový stav pacienta
-vyšetření:
- palpační vyš. výstupů n. trigeminu
- poklep na dutiny
- rinoskopie

-přední- Hartmannovo zrcátko nebo nosní
spekulum
Rinoskopie
- zadní - malé laryngoskopické zrcátko, přímá
optika (rigidní, flexibilní)

- hodnotíme stav sliznice,přítomnost
sekretu, jeho charakter a lokalisaci
- odběr materiálu na kultivaci - hl.
střední nosní průchod

DOPLŇUJÍCÍ VYŠ. METODY
- laboratorní vyš. - FW, KO, CRP
- diafanoskopie - orientační vyš.,
spíše sledování vývoje onemocnění

- rtg vyš. - projekce poloaxiální (okcipitomentální)
- ev. boční snímek (bitemporální)

-computerová tomografie - při nutnosti rozlišit zánět od
novotvaru, dg. hypoplasie nebo aplasie dutiny
-magnetická rezonance - hl. u chronických sinusitid k
odlišení slizničních změn ( cysty, polypy)

Diagnostika tekutiny
sonografie
diafanoskopie
RTG VDN – axiální /bočný/
CT VDN
sinoskopie

Diagnoza alergické rýmy
Sekrece, obstrukce,
svědění a kýchání

ALERGICKÁ RHINITIDA
Intermitentní Persistentní
Méně než 4 dny v týdnu více
Nebo méně než 4 týdny v roce více
Obstrukce +- +++
Sekrece ++ vodnatá +- seromuk.
Kýchání +++ +-
Poruchy čichu +- ++
Oční příznaky ++ +-
Asthma +- ++
Chronická sinusitis +- ++

TERAPIE
Základem je řešení konzervativní cestou.
Terapie se řídí intenzitou příznaků a rozsahem postižení
dutin.
Většina sinusitid odléčena za 7-10 dní.
Po odléčení sinusitidy neplavat alespoň 1 měsíc v
chlorované vodě.
Recid.sinusitidy- zjistit fokus / u dětí nejčastěji AV/
- nutno vyloučit bacilonosičství u členů
rodiny
- vyšetření buněčné a humorální imunity
- vyšetření alergologické

Mírný průběh s lehce zvýšenými teplotami:
-domácí klid
-potní kůra
- anemisace
- dekongescenční nosní kapky k uvolnění přirozeného vývodu dutiny
- antihistaminika- lokál.- Allergodil, Vibrocil, Livostin
celk. - kombinace H1 antihistaminika se
sympatomimetikem - Rhinopront,
Disophrol, Clarinase
- selektivní antihistaminika s minimál.
sedativními účinky – Zyrtec, Claritine,
Hismanal
- mukolytika - lokál. - Mucofluid nasal.spray
celk. - Mucosolvan, Fenorin, Sinupret

Prudší průběh s bolestmi a teplotami
- nutno předpokládat hnisavou formu zánětu
- ATB - podávat pokud možno cíleně dle výsledku bakter.vyš.
s prokázanou citlivostí
-ATB l.volby
- ampicilin (Ampicilin, Penstabil)
- amoxicilin (Amoclen, Duomox, Ospamox)
- sulfonamidy (Biseptol, Nopil, Sumetrolim) - velmi dobrý průnik
do kostí
- makrolidy (Meromycin, Rovamycin, Rulid, Sumamed)-alergie na PNC
- cefalosporiny 1. generace (Ceclor, Cefaclen, Duracef )
- tetracykliny (Deoxymykoin, Doxybene) - u dětí nad 10 roků
- komplikace - ATB se širším spektrem účinku
- amoxicilin + kys.klavulanová (Amoksiklav, Augmentin)
- ampicilin + sulbactam (Unasyn)
- cefalosporiny 2. generace (Zinnat)
- makrolidy (Klacid)
- změna ATB dle výsledku bakteriolog.vyš.

Nosní přípravky
Lokální antiseptika
Mukoseptonex gtt. gtt.
nas. nas
Mukoseptonex E gtt. gtt.
nas. nas
Lokální sympatomimetika
Sanorin 0.5‰, liq., liq.,
1‰ liq., liq.,
emulse
Nasenspray Al spr. spr.
nas. nas
Olynth 0.05%, spr. spr.
dos., dos.,
0.1% spr. spr.
dos. dos
Vibrocil gtt. gtt.
nas., nas.,
spr. spr.
nas., nas.,
gel nas

Empyema antri Highmori
ad ORL, punkce a. Highmori
dle citlivosti ev. změna ATB

-punkce
- vždy při empyému v maxil.dutině
- u dětí v celkové anestezii
- od 3 let věku , výjimečně dříve
- odebrání punktátu na bakteriolog.vyš.
- validnější výsledek oproti výtěru z nosu
- lokál.instilace ATB do dutiny

Indikace punkce
Empyém čelistní dutiny
- hladinka na RTG či tekutina na CT
- zastření na RTG
+ manifestní klinické příznaky
+ komplikace / orbitocellulitis/
Probatorní
Podezření na tumorózní nebo pseudotumorózní
proces
Rhinologicky tangovaní pacienti – chronická
sinusitis...
Celková onemocnění s projevy v oblasti VDN

KOMPLIKACE
- relativně časté
- frekvence 0,3 - 0,4 %
- nejčastěji postiženi děti a mladiství - více než 1/3
tvoří děti do 10 let věku
- převaha chlapců nad děvčaty
- u dětí nejčastěji komplikace při zánětu čichových
sklípků - tenká lamina papyracea

1) kostní - ostitis, periostitis, osteomyelitis
2) orbitální - orbitocelulitis
- flegmona a absces očnice
- retrobulbární neuritida
-panoftalmie

3) intrakraniální
-meningitida
- absces epidurální
subdurální
mozkový
- tromboflebitida velkých nitrolebních žilních splavů
4) ušní - otitidy
- sinus cavernosus
- sinus longitudinalis superior
5) tracheobronchopulmonální - sinobronchiální syndrom

Orbitocellulitis acuta
příznaky:
- zarudnutí a otok horního a dolního očního víčka
- palp. citl. vnitřního očního koutku
- hnisavá sekrece ve středním a horním nos.průchodu
- vysoké teploty
- celková alterace stavu
- vys. FW, v KO leukocytóza s posunem doleva

Orbitocellulitis l.dx.

terapie: - hospitalisace
- ATB - širokospektrá, parenterálně
- anemisace + odsávání z vývodů dutin
- při zastření na rtg punkce čelistních dutin
- většina orbitocellulitid zvládnuta konzervativně
- v případě pokračujících zánětlivých změn nutné
chirurgické řešení

závažnou komplikací je:
- flegmona a absces očnice - bulbus omezeně
pohyblivý, vytlačen zevně a laterálně.
- retrobulbární neuritida optiku - přechodná i
trvalá porucha zraku až slepota.
nejzávažnější nitrolební komplikací je trombóza
kavernózního sinu, kdy dochází k oboustrannému
postižení očních bulbů.

Sinobronchiální syndrom
- výskyt hl. mezi 4. - 9. rokem věku
- příznaky:
- stékající hlenohnis na zadní stěně hltanu
- dyspeptické obtíže z polykání sekretu
- vleklý vlhký kašel s expektorací a s převahou
večerních a ranních záchvatů
- poslechově na plicích slyšitelné vlhké rachoty
- zvýšené recidivující teploty
- celková únava, bledost, nechutenství
- na rtg VND difusní zastření , na rtg S+P bronchitický
nález
- v bakteriologickém nálezu dominuje Staphylococcus
pyogenes

- Vzhledem k pestrosti a různorodosti příznaků
spoléháme v diagnostice sinobronchitidy hlavně na
anamnestické údaje, klinické pozorování a potvrzení
časové návaznosti onemocnění obou oddílů dýchacího
ústrojí.
terapie:
- komplexní a dlouhodobá
- spolupráce internisty, otolaryngologa, alergologa,
imunologa
- lázeňská terapie
- z ORL hlediska spočívá v odstranění fokusu v HCD
- nejdůležitější je prevence, která spočívá v řádné léčbě
akutních afekcí HCD

AH 13.r.
Kazuistika
XII. – hosp. na ORL pro incip. Orbitocelullitis vlevo / dif dg mukokéla/
Vánoce – doma, ústup obtíží
21.1. – opět hospitalizace – recidiva pansinusitis vlevo, otok víček med.
ATB parenterálně, provedeno CT – pansinusitis l. sin.mírná
dislokace levého bulbu laterálně, rozvoj rezistence frontopariet.
l. sin.
26.1.- Překlad na kliniku , znovu CT mozku – epidurální absces komunikující
s abscesem v podkoží vlevo frontálně , osteolytické
defekty frontálně, infiltrace dury
NCH revize s evakuací epidurálního empyému a sanace
front. sinu

Dg: Pansinusitis l. sin.
Abscessus epiduralis
Abscessus subcutaneus reg. reg
frontalis l. sin.

Osteomyelitis ossis frontalis l. sin.

ZÁVĚR
Sinusitidy jsou společnou problematikou
všeobecného lékaře / pediatra / a
otolaryngologa, proto je důležitá naše
vzájemná každodenní spolupráce, jejímž cílem
je zabránit přechodu akutních zánětů do
chronického stadia.

Vývojové vady/
Záněty
Nádory
Poruchy hrtanové inervace

Záněty
Laryngitis acuta catarrhalis – viry, superinfekce, prostředí, životní styl
Laryngitis subglottica –děti
Epiglottitis CAVE
Laryngitis oedematosa – Quinkeho edém . Venostáza, lymfostáza
toxiny -.hmyz, alergie, celkové příčiny , kortikoterapie
Laryngitis chronica – součást vleklých zánětů – sinusitis,
tonsilopharyngitis, parestesie – sucho…
Atrofická a hypertrofická forma , zpěvácké uzlíky, kontaktní vředy
Specifické záněty – TBC, Syphillis

Benigní – papilom , haemangiom
papilom HPV 6,11, jako kondylomata
Maligní – Ca laryngis
nejčastější zhoubný Tu v ORL oblasti, 95% muži v ČR,
maximum okolo 60 roku, u žen, 95% kuřáci, alkohol,
hygiena
supraglottis , glottis, infraglottis
CAVE Chrapot déle než 2 týdny u mužů kuřáků – ad ORL

Poruchy inervace
n. X – n. laryngeus superior, n. laryngeus recurrens
Neuralgie, křeče, dysestezie, obrny
Obrny fonačního svalstva - centrální – fonastenie, vzácnější
periferní - nejčastěji obrna NLR – uzlinová
a aortální patologie, thyroidectomie
Dysfonie, dyspnoe
Terapie – KS, B vitamíny, hlasová RHB, chir. terapie, laterofixace

.H. 8 l.
KAZUISTIKA
6.6. na ŠvP febrilní, vyšetřen na DS pro bolesti v krku,
nasazen azithromycine pro tonsilopharyngitis
7.6. převezen rodiči do Prahy, kde vyšetřen u DL,
proveden
RTG S+P, odeslán k vyš. ORL - zjištěna

Dg. Epiglottitis ac.

Balónovitě zduřelá, infiltrovaná epiglottis
X
Laryngitis subglot.
- začervenalá epiglottis – kašel, zvracení, vždy
ŠTÍHLÁ
laboratoř - bakteriální zánět
- hemokultura 3xd

Epiglottitis acuta – hospitalizace
Haemophilus influenzae typ b
amoxicillin+ clavulanát iv. 100 mg/kg/den
včasná intubace