СИНДРОМ ДИ ДЖОРДЖИ: ОТ КЛАССИЧЕСКОЙ ТРИАДЫ К ...

More documents

Recommendations

Info

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ альной фистулой, атрезией тощей кишки, пупочной грыжей, желчекаменной болезнью [2]. Возможны аномалии развития мочевыделительной системы: полное или неполное удвоение почки, односторонняя агенезия почки, дисплазия почки, гидронефроз и др. [2]. Длительно сниженный уровень кальция в крови является причиной множественного кариеса [14] и спонтанных переломов костей [3]. Характерны задержка психомоторного развития, позднее появление речи, нарушение внимания, возможна шизофрения [2,7,20]. Для таких пациентов характерны персистирующие вирусные (герпес-вирусы) и грибковые (кандиды) инфекции, тяжело протекающие в раннем возрасте. Вместе с тем бактериальные инфекции у них редки [7]. Вирусные инфекции (ветряная оспа, корь) протекают в очень тяжелой форме, часто отмечают неадекватную реакцию на вакцину БЦЖ [4]. Больные имеют повышенный риск развития аутоиммунной патологиии (болезнь Грейвса, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, ревматоидный артрит, экзема) [9]. Основной причиной смерти при синдроме Ди Джорджи являются ВПС. При этом, по данным Patrick Htain Win et al., летальность составляет около 8%. Большинство случаев смерти происходят в первые 6 месяцев жизни [21]. Лабораторными критериями синдрома Ди Джорджи являются: лимфоцитопения (снижение абсолютного количества лимфоцитов ниже 3000 в мм 3), снижение количества СД3 Т-лимфоцитов ниже 1500 в мм 3, гипокальциемия в течение 3 и более недель, делеция 22q11.2. [12]. Подтверждением диагноза служат: аплазия вилочковой и паращитовидных желез на рентгенограмме органов грудной клетки, при ультразвуковом исследовании (УЗИ), во время хирургического лечения; низкий уровень паратгормона в сыворотке крови; изменения в иммунограмме (снижение количества СД4- и СД8-субпопуляций Т-лимфоцитов, снижение пролиферативного ответа на действие основных митогенов — фитогемагглютинина и конкавалина А в реакции бласт-трансформации лимфоцитов, снижение продукции таких цитокинов, как ФНОα, ИНФ-γ, ИЛ-2); характерные кардиоваскулярные аномалии по данным эхокардиографии (Эхо-КГ) [4,5]. Наличие синдрома Ди Джорджи можно предположить еще в антенатальном периоде. Во втором триместре беременности во время УЗИ обнаруживают характерные аномалии развития сердца, сосудов и твёрдого нёба [16]. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить флюоресцентную гибридизацию in situ, или FISH (fluorescent in situ hybridization) с участками ДНК клеток, полученных при амниоцентезе на 14-ой неделе беременности. Результаты метода FISH подтверждают синдром Ди Джорджи в 95% случаях [10]. Основными направлениями лечения детей с синдромом Ди Джорджи [12] являются: коррекция гипокальциемии препаратами кальция и витамина Д, вторичная профилактика вирусных и грибковых инфекций, вакцинация по календарю, за исключением живых вакцин [13]. Целесообразным является назначение диеты с пониженным содержанием фосфора, консервативное и/или хирургическое лечение кардиоваскулярных дефектов, уменьшение контакта с инфекционными больными. Таким больным противопоказаны глюкокортикостероиды. При появлении первых симптомов вирусной инфекции необходимо назначать противовирусную, противогрибковую терапию, препараты тимуса (тимопентин), в тяжелых случаях показана трансплантация костного мозга, трансплантация эпителиальных клеток тимуса, трансплантация ткани тимуса [4,12]. 152 В течение последних четырех лет под нашим наблюдением находились три пациента с синдромом Ди Джорджи. Наличие особенностей клинических проявлений у каждого из них послужили основанием представления их в данной статье. Девочка Алина П., 1 год 2 мес., поступила в отделение кардиохирургии, кардиологии и реабилитации Института неотложной и восстановительной хирургии им. В. К. Гусака НАМН Украины г. Донецка с жалобами матери на одышку при умеренной физической нагрузке, периоральный и акроцианоз, отставание в массе, затяжные респираторные заболевания в анамнезе. Девочка от I беременности, протекавшей с токсикозом I половины, угрозой прерывания в 20 недель. Родилась доношенной от I родов, осложненных слабостью родовой деятельности с проведением медикаментозной родостимуляции. Оценка по шкале Апгар 8–8 баллов. Девочка родилась с задержкой внутриутробного развития, масса при рождении 2500,0 г. С рождения над областью сердца выслушивался систолический шум, в легких мелкопузырчатые хрипы, отмечалась неврологическая симптоматика, стигмы дисэмбриогенеза (эпикант, узкий разрез глаз, микрогнатия, укороченная подъязычная связка, высокое небо и др.). При переводе из роддома в отделение патологии новорожденных отмечался судорожный синдром с самопроизвольным купированием. В двухнедельном возрасте диагностирован ВПС — тетрада Фалло, находилась под наблюдением детского кардиолога и кардиохирурга, получала медикаментозную терапию (каптоприл, верошпирон). В связи с перинатальным поражением ЦНС находилась под наблюдением невролога. Отставала в массе, но стато-моторное развитие соответствовало возрасту. Голову держит с 2 мес., сидит — с 6 мес., ходит — с 1 года 1 мес. До 4 мес. находилась на естественном вскармливании, прикормы введены своевременно. Обращало внимание, что на фоне сниженного аппетита девочка отдавала предпочтение творогу, которого могла съесть более 100,0 г. в сутки. Привита против туберкулеза, полиомиелита, коклюша, дифтерии и столбняка. На первом году жизни перенесла 3 острых респираторных инфекции (ОРИ), имевших следующие особенности: в 9 мес. — ОРИ с гипертермией в течение 2 недель; в 10 мес. — тяжелое течение бронхита с длительной фебрильной, а затем субфебрильной лихорадкой, получала антибактериальную терапию в течение 2 мес. В 12 мес. — ОРИ с гипертермией в течение 7 дней, осложнившаяся отитом. В семейном анамнезе врожденных аномалий развития, случаев смерти детей в раннем возрасте не было. Бабушка ребенка по линии матери во время беременности проживала в чернобыльской зоне. Во время кардиохирургической операции (радикальная коррекция тетрады Фалло с искусственным кровообращением) выявлена аплазия тимуса. В послеоперационном периоде развилась двухсторонняя пневмония, правосторонний экссудативный плеврит, токсический гепатит, токсическая почка. В течение 2,5 недель сохранялись явления сердечной и дыхательной недостаточности. Стабилизация состояния была достигнута благодаря интенсивной терапии с использованием антибактериальных препаратов (фортум, амикацин, меронем, ванкомицин, флуконазол, фромилид), веноиммуна, виферона, симптоматической терапии. Динамика показателей периферической крови пациентки отражена в таблице, из которой видно, что у ребенка имело место стойкое снижение абсолютного количества лимфоцитов. Сохранялась гипокальциемия (1,32–1,99 ммоль/л). Иммунограмма в послеоперацион- Современная педиатрия 5(45)/2012
Современная педиатрия 5(45)/2012 Показатели периферической крови Алины П. в динамике наблюдения ном периоде не изучалась ввиду неоднократно проведенных гемотрансфузий. Учитывая выявленную аплазию тимуса, наличие лицевых дисморфий, судорожный синдром в периоде новорожденности, лимфопению, гипокальциемию, тяжелое и длительное течение ОРИ на первом году жизни, осложненное течение послеоперационного периода, ребенку был выставлен диагноз: «Первичный иммунодефицит — синдром Ди Джорджи. Двусторонняя, полисегментарная пневмония, острое течение, осложненная правосторонним экссудативным плевритом, ДН II, токсический гепатит, токсическая почка. Состояние после радикальной коррекции ВПС (тетрада Фалло), ХСН IIА». Особенностью данного случая является недооценка клинической симптоматики на догоспитальном этапе, несмотря на присутствие классической триады симптомов (ВПС конотрункального типа, судороги в неонатальном периоде, тяжелое течение ОРИ). В следующем клиническом примере первичный иммунодефицит был выявлен на догоспитальном этапе. Ребенок Александр Л., 1 год 8 мес., поступил в отделение с жалобами матери на сниженный аппетит, отставание в физическом развитии, частые ОРИ, периоральный и акроцианоз при физической нагрузке, приступы потери сознания, сопровождающиеся тоническими судорогами. Мальчик от I беременности, протекавшей с угрозой прерывания в 9–10 нед., на фоне удвоения матки, хронического пиелонефрита, анемии легкой степени (на всем протяжении беременности), кольпита, многоводия в 25 нед., ОРИ в 27 нед. Родился доношенным от I родов, осложненных слабостью родовой деятельности. Оценка по шкале Апгар 7–8 баллов. При рождении констатирована задержка внутриутробного развития, масса при рождении 2600,0 г, длина тела — 46,0 см. Стигмы дисэмбриогенеза были представлены укороченной подъязычной связкой, высоким небом, выраженной сандалевидной щелью, неполной синдактилией II–IV пальцев на стопах. С рождения над областью сердца выслушивался шум, топика порока установлена в 9 мес.: перимембранозный ДМЖП 0,54 см., клапанный стеноз легочной артерии, открытое овальное окно (0,2 см). Давление в легочной артерии — 27,0 см рт. ст. Поводом для обследования послужила потеря сознания с судорожным синдромом, что вначале расценивалось как проявление перинатального гипоксического поражения ЦНС. При проведении холтеровского мониторирования ЭКГ частота сердечных сокращений (ЧСС) днем в пределах возрастной нормы, ночью умеренная тахикардия, субмаксимальная ЧСС КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Таблица достигнута (71% от максимально возможной для данного возраста). В течение времени наблюдения выявлено удлинение корригированного интервала QT свыше 450,0 мс в течение 8 ч. 34 мин. (42% времени), увеличение дисперсии QT до 88 мс (норм-40 мс). При проведении УЗИ тимуса (9 мес.) вилочковая железа не визуализировалась. В 11 мес. выявлена гипохромная анемия легкой степени (Нb-90 г/л, эр.-4,38 Т/л, ЦП-0,6), умеренная тромбоцитопения. Приступы потери сознания с судорожным синдромом повторились в 12 мес., 14 мес., 15 мес., 17 мес. (на фоне ОРЗ с гипертермией), в 18 мес. (на фоне тяжелой кишечной инфекции), в 20 мес. В 12 мес. проведена электроэнцефалограмма (ЭЭГ): во время физиологического сна регистрировалась высокоамплитудная биоэлектрическая активность мозга, эпи-феномены отсутствовали. При бодрствовании отмечались умеренные неспецифические изменения без признаков локальной патологии и пароксизмальной активности. Повторная ЭЭГ в 18 мес. выявила высокоамплитудную биоэлектрическую активность мозга с наличием эпизодических разрядов одиночных пиков над отведениями левой гемисферы. При проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга с ангиографией артерий головного мозга (18 мес.) обнаружена агенезия мозолистого тела, задняя трифуркация правой внутренней сонной артерии. В иммунограмме, проведенной в 18 мес.: CD3 — Т-л — 58,31%, CD3 — Т-л (абс.) — 2414 клеток /мкл; CD4 — Т-л хелперы — 20,99%, CD4 — Т-л хелперы (абс.) — 869 клеток/мкл; CD8 — Т-л супрессоры — 35,835, CD8 — Т-л супрессоры (абс.) — 1483 клеток/мкл; CD3 CD56 — натуральные киллеры — 31,02%, CD3 CD56 — натуральные киллеры (абс.) — 1284 клеток/мкл; CD 20 — В-л — 36,7%, CD 20 — В-л (абс.) — 1520 клеток/мкл. Паратгормон — 17,61 (15,0–65,0) пг/мл, кальций — 2,01 (2,15–2,50) ммоль/л. Консультирован окулистом — среды и глазное дно без патологии; невропатологом — симптоматическая эпилепсия. На основании наличия у мальчика агенезии/гипоплазии тимуса, уменьшения относительного и абсолютного количества CD3, CD4, CD8, CD3 CD56, тяжелой респираторной инфекции, тяжелой кишечной инфекции, судорожного синдрома на фоне преходящей гипокальциемии, ВПС, аномалии строения правой внутренней сонной артерии, патологии строения головного мозга был поставлен диагноз: «Первичный иммунодефицит, синдром Ди Джорджи. ВПС (ДМЖП, клапанный стеноз легочной артерии), ХСН IIА. Агенезия мозолистого тела, задняя трифуркация правой внутренней сонной артерии. Эпилепсия». 153
Page 1: СИНДРОМ ДИ ДЖОРДЖИ:
Page 5: трикуспидального к

СИНДРОМ ДИ ДЖОРДЖИ: ОТ КЛАССИЧЕСКОЙ ТРИАДЫ К ...

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?