vox pediatriae 12/2007 - Dětský lékař

drobné měkké papuly průměru 1 – 4 mm,
vystupující méně než 1 mm nad niveau okolí,
tvarů rozeklaných pohoří a údolí, s poruchami
pigmentace (bělavé a bledě hnědavé),
na krku, tvářích, končetinách, u adolescentů
bolestivé. Jsou kosmetickým problémem na
nekryté kůži. Převážně provázejí imunologický
deficit.
Epidermodysplasia verruciformis může
být z 10% důsledkem příbuzenského zplození,
na podkladě autosomální recesivní dědičnosti,
většinou však provází imunosupresi.
Celoživotní chronická infekce viry HPV kůže,
podobná seborrhoické dermatitis, se projevuje
od dětství nebo dospívání v podobě plochých
a rudohnědých exofytických papilomů na trupu,
končetinách, tvářích i ušních lalůčcích.
Vlivem UV záření se zvolna transformují ve 40ti
až 60ti letech věku a realizovaný verukózní
karcinom má slabou tendenci k metastázování,
nepostihuje lymfatické cévy ani uzliny.
Kožní změny EV nejsou kontaktně přenosné
na zdravého člověka. Zatím bylo popsáno jen
195 onemocnění z východní Evropy a Latinské
Ameriky.
HPV infekce jsou příčinou lézí orofaryngu,
včetně bradavic: týkají se nejvýše 0,5%
lidí, početnější u osob s poruchami imunitní
odezvy.
Také v této lokalizaci jde o solitární nebo
vícečetné exofytické přisedlé nebo stopkaté
papilomy s verukózními výčnělky až květákovitými
výrůstky.
Obávaným onemocněním kojenců, batolat
a imunosuprimovaných dospělých je laryngeální
papilomatóza, příčina dechových
potíží, zjistitelná laryngoskopií. Vyskytuje se
sporadicky u kojenců v důsledku prostupu
porodními cestami matky a později ve věku
kolem tří let. Vzácná je rekurentní respirační
papilomatóza dospělých. Infekce se může
manifestovat i v podobě papilomů nazálních,
konjunktiválních, na víčkách očních a horních
dýchacích cest.
Analogické změny nastávají i v oblasti
anogenitální, kde infekce postihuje jak
povrch kůže, tak její adnexa, tj. žlázky ekkrinní
i apokrinní,(v hluboké dermis s výstelkou
z kuboidního epitelu), holokrinní pilosebaceózní
aparát v epidermis a folikly chloupků (ze
stratum germinativum epidermis): exofytické
nebo ploché ložiskové změny se zde označují
jako kondylomy: od papul až k objemným exofytickým
masám tkáňové hyperproliferace.
Ty se prezentují také na vrstevnatém
dlaždicovém epitelu interiéru vaginy, u muže
na glans penis, membru a kůži perigenitálně,
24
obr. č. 2
V O X P E D I A T R I A E
perineálně, na sliznici urethry. Nejčastěji je
však postižen cervix uteri (obr. 2): cylindrický
či konický útvar 3-4cm délky a 2,5-3,5 cm
šíře (v závislosti na věku, paritě a hormonální
situaci). Jeho vnější část, zvaná čípek (portio
vaginalis) vyčnívá do interiéru poševního. Ústí
do vaginy zevní brankou (os externum), od
ní periferně ke stěnám poševním je ektocervix.
Hrdlo samotné je endocervix., průsvitu
tvaru amfory, ústí vnitřní brankou do dutiny
děložní. Podložní stroma je z pojivové tkáně
(fibroblasty a fibrocyty,v extracellulárním
viskoelastickém materiálu převažuje kolagen
I a III, a proteoglykany), jen v 15% hmotnosti
z buněk hladkých svalů, s cévami, lymfatickou
drenáží a hojnými nervovými vlákny se
senzitivními zakončeními zejména ve vnitřním
průsvitu hrdla.
Cervix je pokryt dvěma typy epitelů: dlaždicovým
epitelem (vrstevnatým, nerohovějícím)
a žlázovým cylindrickým epitelem (jednořadým,
hlenotvorným, místy s řasinkami). Na
strategických místech pod cylindrickým žlázovým
epitelem jsou roztroušeny buňky rezervní
s bipolární možností diferenciace. Dlaždicový
epitel adheruje na papily podložního stromatu,
oddělen bazální membránou (tenkou
rohoží tuhé extracellulární proteinové matrix).
Žlázový epitel je výstelkou četných tubulárních
žlázových krypt. Nepodléhá cyklické deskvamaci
jako endometrium.
Linie setkání obou epitelů cervixu (skvamokolumnární
junkce) sleduje embryonálně
danou distribuci, dynamicky se posouvá
v závislosti na věku, hladině estrogenů, porodním
traumatu i v graviditě.
Častá je z těchto různých příčin everze
cylindrického epitelu na ektocervix (ektopie).
Cervikální hlen (glykoprotein mucin, produkovaný
sekrečními žlázovými buňkami)
je v estrogenní fázi cyklu profúzní, vodnatý
a alkalický, koncentrace natria a kalia v něm
se projevuje krystalizací. Po ovulaci pod vlivem
gestagenů je hlen vazký, s příměsí leukocytů.
Ve vaginálním interiéru je cervikální hlen
pozměněn acidifikujícím sekretem.
Žlázové buňky proto podléhají destrukci
a příležitostně jsou nahrazovány nově tvořenými
buňkami metaplastickými v podobě
transformační zony.
Nepřímá dlaždicobuněčná metaplasie
začíná ložiskovou proliferací a diferenciací
rezervních buněk a vytváří tenký nevrstvený
epitel – nezralý metaplastický, později většinou
vyzrálý. U malé menšiny žen se může
nezralý metaplastický epitel měnit na dysplastický
v důsledku infekce HPV: patrně na podkladě
různosti lokalizované buněčné imunitní
odezvy (a reprodukčního účelu nereagovat na
„cizí“ sperma).
Analogická je anatomie epiteliálního
pokryvu análního prstence: keratinizovaná
epidermis perinea (kde léze může překrývat
hyperkeratóza a mohou být pigmentované)
je proximálně vystřídána nonkeratinizujícím
vrstevnatým dlaždicovým epitelem trubice
o délce 3 – 4 cm,a pak transformační zonou
k výše uloženému cylindrickému žlázovému
epitelu rektosigmoidea. Odehrávají se tu stejné
změny jako v dolním genitálním traktu,
avšak s četností jen několika procent počtů
změn genitálních.
K infekci virem lidských papilomatózních
lézí v anogenitální oblasti dochází především
obr. č. 3
VOX PEDIATRIAE - prosinec/2007 - č. 10 - ročník 7