Karcinom děložního hrdla je vzácnou a pozdní komplikací banální virové infekce (obr. 1, relativní četnost lézí cervixu - Schiffman MH, 1994 upraveno). Přesto je zdrojem útrap a vážným zdravotním i sociálním problémem: každým rokem onemocní na světě 400 000 žen, v Evropě asi 50 000, ponejvíce mladých (mezi 30ti až 50ti lety) a polovina z nich na tuto diagnózu umírá. V naší zemi onemocní ročně více než 1000, umírá 400 žen. Následující souhrn informací má přispět k orientaci o základech problematiky. Viry papilomatózních lézí se vyskytují u všech obratlovců, každý je však druhově specifický. Virus HPV patrně provází člověka po miliony let vývoje lidského druhu. Existuje v podobě infekčních částic –virionů o průměru 55 nm jejichž povrch (ikosaedrální kapsida) má tvar symetrického dvacetistěnu ze 72 pětiúhelníkových plošek (kapsomer). Strukturální jednotkou je nukleokapsida: obsahuje kruhový genom dvouřetězcové DNA (biologický substrát paměti se 7900 páry bází), bez lipidové obálky, jen s plášťovými proteiny (L1, L2 a histony). Virus je relativně stabilní a ve vlhkém prostředí je infekční několik měsíců. Molekulární organizace všech nyní již více než 130 odlišných typů dosud izolovaných je homologní ve sledu párů bází DNA z více než 90%. V jednom z obou řetězců je v genomu všech virů HPV vždy 8-10 čtecích rámců (otevřených okének) ve třech úsecích (dlouhý regulační, který nekóduje, úsek raných proteinů E1 –E8 a úsek pozdních plášťových proteinů L1 a L2). E1 – protein počátku virové replikace E2 – protein regulátoru transkripce viru E3 – patrně bezvýznamný E4 – proteiny uvolnění infekčních virionů do okolí E5 – onkogen růstového faktoru ochrana proti cytotoxickým T lymfocytům E6 – inaktivuje ochránce buněčné integrity, buněčný protein p53 a aktivuje telomerázu 22 Přirozený průběh infekce virem lidských papilomatózních lézí (HPV) a kancerogeneza děložního hrdla MUDr. Jiří Ondruš, MIAc TOP GYN CENTER, s.r.o. Havířov obr. č. 1 V O X P E D I A T R I A E E7 – inaktivuje tumor supresorický buněčný protein pRb,imortalizuje buňku E8 – snad faktor latentní virové infekce v bazálních buňkách epitelu L1 – hlavní strukturální protein výstavby virového obalu (kapsidy) L2 - protein zabalení virové DNA do virionu Současné typologické třídění typů HPV vychází z klinicko-patologických důsledků infekce, z funkčních i genetických vlastností virů HPV: virus je soběstačný, nezávislý patogen. Infekci virem lze detekovat morfologicky, hybridizací in situ, polymerázovou řetězovou reakcí, imunohistochemicky, (protilátkami proti antigenu kódovaném genem L1). Virus lidských papilomatózních lézí se replikuje výlučně na vnějším povrchu těla, tj. kůži, genitáliích, v análním prstenci, v dutině ústní a v dýchacích cestách. Jednotlivé typy HPV infikují vždy určitou anatomickou lokalitu, kde jádra tamních epiteliálních buněk určitý virový genom aktivně přepisují. Imunitní odezva je buněčné povahy, nejspíše specifická k jednotlivým typům virů. K viremii s rozsevem na vzdálená místa nedochází. Při produktivních infekcích dochází k lokální hyperproliferaci keratinocytů, někdy se zřejmými projevy v podobě exofytických výrůstků, často však probíhají bezpříznačně. Virus HPV je nezbytnou příčinou onkogenezy epiteliálních tumorů anogenitální oblasti:(prokázán u karcinomů cervixu v 99,7%, identický v metastázách a v primární lézi, způsobuje in vitro často buněčné transformace, virový genom je aktivně přepisován). Anatomickým substrátem, vstupní branou a pak kultivační půdou pro inokulaci viru jsou mikrotraumata kůže nebo sliznice. Virus může osídlit každou evoluční niku, ve které je imunitní odezva chabá. Benigní produktivní změny na kůži asi 10% infikovaných osob jsou na kůži veruky, bradavice, na sliznicích papilomy: přenášejí se přímým kontaktem nebo kontaminovanými porézními předměty.Anatomická léze na kůži je patrná po jednom či několika týdnech, v anogenitální krajině za rok i delší dobu Common warts (verruca vulgaris): hyperkeratotické papulonoduly na rukou, pažích a končetinách, kdekoli na neochlupené kůži, léze přisedlé až stopkaté, běžné v dětství (nevyzrálá buněčná imunitní odezva), u řezníků, prodavačů drůbeže a ryb. Zvláštní profesionální vnímavost („butcher´s warts“- HPV2 a HPV7) nebyla ještě zcela vysvětlena. 10x větší je i prevalence dětí i dospělých s atopií a dospělých s imunosupresí. Viry, které způsobují vznik veruk (HPV 1,2,4,7,27,57,60,65) mají afinitu ke keratinizované epidermis a nejsou příčinou vzniku genitálních kondylomů. Výjimkou jsou orální i genitální léze z autoinokulace (HPV 2 i jiné). U malých dětí je obvyklé spontánní zhojení, v polovině případů do dvou let. Problémem mohou být veruky periunguální, vyžadující individuální volbu léčby. Pozoruhodné tloušťky mohou dosahovat veruky planto-palmární (HPV 1, HPV 2): mohou mít cystickou složku a vzácně typ mozaiky. Verruca plana (HPV 3,10 a někdy 2) jsou VOX PEDIATRIAE - prosinec/<strong>2007</strong> - č. 10 - ročník 7
Avent - magic hrnky