vox pediatriae 12/2007 - Dětský lékař

Karcinom děložního hrdla je vzácnou
a pozdní komplikací banální virové infekce
(obr. 1, relativní četnost lézí cervixu -
Schiffman MH, 1994 upraveno).
Přesto je zdrojem útrap a vážným zdravotním
i sociálním problémem: každým rokem
onemocní na světě 400 000 žen, v Evropě asi
50 000, ponejvíce mladých (mezi 30ti až 50ti
lety) a polovina z nich na tuto diagnózu umírá.
V naší zemi onemocní ročně více než 1000,
umírá 400 žen. Následující souhrn informací
má přispět k orientaci o základech problematiky.
Viry papilomatózních lézí se vyskytují
u všech obratlovců, každý je však druhově
specifický. Virus HPV patrně provází člověka
po miliony let vývoje lidského druhu.
Existuje v podobě infekčních částic –virionů
o průměru 55 nm jejichž povrch (ikosaedrální
kapsida) má tvar symetrického dvacetistěnu
ze 72 pětiúhelníkových plošek (kapsomer).
Strukturální jednotkou je nukleokapsida:
obsahuje kruhový genom dvouřetězcové DNA
(biologický substrát paměti se 7900 páry
bází), bez lipidové obálky, jen s plášťovými
proteiny (L1, L2 a histony).
Virus je relativně stabilní a ve vlhkém prostředí
je infekční několik měsíců. Molekulární
organizace všech nyní již více než 130 odlišných
typů dosud izolovaných je homologní ve
sledu párů bází DNA z více než 90%. V jednom
z obou řetězců je v genomu všech virů HPV
vždy 8-10 čtecích rámců (otevřených okének)
ve třech úsecích (dlouhý regulační, který
nekóduje, úsek raných proteinů E1 –E8 a úsek
pozdních plášťových proteinů L1 a L2).
E1 – protein počátku virové replikace
E2 – protein regulátoru transkripce viru
E3 – patrně bezvýznamný
E4 – proteiny uvolnění infekčních virionů do
okolí
E5 – onkogen růstového faktoru ochrana proti
cytotoxickým T lymfocytům
E6 – inaktivuje ochránce buněčné integrity,
buněčný protein p53 a aktivuje telomerázu
22
Přirozený průběh infekce virem lidských
papilomatózních lézí (HPV)
a kancerogeneza děložního hrdla
MUDr. Jiří Ondruš, MIAc
TOP GYN CENTER, s.r.o. Havířov
obr. č. 1
V O X P E D I A T R I A E
E7 – inaktivuje tumor supresorický buněčný
protein pRb,imortalizuje buňku
E8 – snad faktor latentní virové infekce v bazálních
buňkách epitelu
L1 – hlavní strukturální protein výstavby virového
obalu (kapsidy)
L2 - protein zabalení virové DNA do virionu
Současné typologické třídění typů HPV
vychází z klinicko-patologických důsledků
infekce, z funkčních i genetických vlastností
virů HPV: virus je soběstačný, nezávislý
patogen.
Infekci virem lze detekovat morfologicky,
hybridizací in situ, polymerázovou řetězovou
reakcí, imunohistochemicky, (protilátkami
proti antigenu kódovaném genem L1).
Virus lidských papilomatózních lézí se
replikuje výlučně na vnějším povrchu těla, tj.
kůži, genitáliích, v análním prstenci, v dutině
ústní a v dýchacích cestách. Jednotlivé typy
HPV infikují vždy určitou anatomickou lokalitu,
kde jádra tamních epiteliálních buněk určitý
virový genom aktivně přepisují. Imunitní odezva
je buněčné povahy, nejspíše specifická
k jednotlivým typům virů. K viremii s rozsevem
na vzdálená místa nedochází.
Při produktivních infekcích dochází k lokální
hyperproliferaci keratinocytů, někdy se zřejmými
projevy v podobě exofytických výrůstků,
často však probíhají bezpříznačně.
Virus HPV je nezbytnou příčinou onkogenezy
epiteliálních tumorů anogenitální
oblasti:(prokázán u karcinomů cervixu
v 99,7%, identický v metastázách a v primární
lézi, způsobuje in vitro často buněčné transformace,
virový genom je aktivně přepisován).
Anatomickým substrátem, vstupní branou
a pak kultivační půdou pro inokulaci
viru jsou mikrotraumata kůže nebo sliznice.
Virus může osídlit každou evoluční niku, ve
které je imunitní odezva chabá.
Benigní produktivní změny na kůži asi
10% infikovaných osob jsou na kůži veruky,
bradavice, na sliznicích papilomy: přenášejí
se přímým kontaktem nebo kontaminovanými
porézními předměty.Anatomická léze na kůži
je patrná po jednom či několika týdnech,
v anogenitální krajině za rok i delší dobu
Common warts (verruca vulgaris): hyperkeratotické
papulonoduly na rukou, pažích a
končetinách, kdekoli na neochlupené kůži,
léze přisedlé až stopkaté, běžné v dětství
(nevyzrálá buněčná imunitní odezva), u řezníků,
prodavačů drůbeže a ryb. Zvláštní profesionální
vnímavost („butcher´s warts“- HPV2
a HPV7) nebyla ještě zcela vysvětlena.
10x větší je i prevalence dětí i dospělých
s atopií a dospělých s imunosupresí.
Viry, které způsobují vznik veruk (HPV
1,2,4,7,27,57,60,65) mají afinitu ke keratinizované
epidermis a nejsou příčinou vzniku
genitálních kondylomů. Výjimkou jsou orální
i genitální léze z autoinokulace (HPV 2 i jiné).
U malých dětí je obvyklé spontánní zhojení,
v polovině případů do dvou let. Problémem
mohou být veruky periunguální, vyžadující
individuální volbu léčby. Pozoruhodné tloušťky
mohou dosahovat veruky planto-palmární
(HPV 1, HPV 2): mohou mít cystickou složku
a vzácně typ mozaiky.
Verruca plana (HPV 3,10 a někdy 2) jsou
VOX PEDIATRIAE - prosinec/2007 - č. 10 - ročník 7