Bolesti zad vertebrogenní algický syndrom

28.11.2010 

Doporučený postup 

Bolesti zad 

vertebrogenní algický syndrom 

MUDr.Bohumil Skála,Ph.D. 

SVL ČLS JEP 

LF UK Hradec Králové 

MUDr.Petr Herle 

SVL ČLS JEP, IPVZ Praha 

MUDr. Josef Effler 

Neurologické oddělení Nemocnice Na Františku 

Petr Fila DiS. 

fyzioterapeut 

Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 

1

28.11.2010 

Epidemiologie 

• Primárně vertebrogenní onemocnění jsou 

mimořádně častá: 

– roční prevalence: 15 – 45 % 

– celoživotní prevalence: 60 – 90 % 

– roční incidence: 5 % 

• Výrazný sociálně–ekonomický dopad 

– v populaci 1 % přechodně a 1 % trvale 

nemocných pro vertebrogenní potíže. 

Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 2

28.11.2010 

Epidemiologie bolestí zad 

• Druhý nejčastější chorobný stav 

po nemocech z nachlazení. 

• 1/3 všech pracovních 

neschopností, 

• Jedna z deseti nejčastějších příčin 

návštěvy praktického lékaře a 

pátý nejčastější důvod 

hospitalizace. 


28.11.2010 

Epidemiologie bolestí zad 

• Prevalence 7,6 – 37 % 

• Maximální výskyt (věk) 45 – 60 let 

• Pořadí četnosti bolestí 

v jednotlivých úsecích 

LS : C : Th páteře 4 : 2 : 1 


28.11.2010 

Dělení bolestí zad 

• Dle délky trvání: 

–Akutní, subakutní (až do 3 

měsíců) 

–Chronické (déle než 3 – 

6 měsíců) 


28.11.2010 

Dělení bolestí zad 

Nejčastější klinické jednotky 

• Bez postižení nervového systému 

(vertebrogenní bolesti zad, lumbago 

a bolesti zad bez prokázané 

organické/strukturální příčiny) – léčí 

praktický lékař 

• S postižením nervového systému 

(kořenové syndromy, 

cervikobrachiální syndrom, míšní 

syndromy při onemocnění páteře) 

– léčí specialista 


28.11.2010 

Etiopatogeneze chronických bolestí zad 

Zásadním faktorem jsou změny v současném 

životním stylu 

• Degenerativní změny páteře 

• Funkční poruchy, svalové dysbalance, 

instabilita páteře 

• Psychogenní faktory 

• Psychosociální faktory 

• Nádory, infekce, trauma, závažná 

neurogenní příčina 

• Patologické změny páteře u 

systémových onemocnění pojiva (tzv. 

kolagenóz) 

• Strukturální abnormality páteře 

• Failed back surgery syndrome 


28.11.2010 

Vertebrogenní onemocnění 

• Primární 

– neurologické syndromy, které vznikají 

následkem degenerativních změn obratlů a 

okolních pojivových struktur. 

• Sekundární 

– postižení nervových struktur v důsledku 

jasně definovaných, obvykle progredujících 

organických lézí páteře nádorového, 

zánětlivého, metabolického, vývojového či 

traumatického původu či poruchy funkce a 

bolesti v oblasti páteře v důsledku 

primárního postižení vzdálených orgánů a 

struktur. 


28.11.2010 


• „Instabilita je ztráta schopnosti 

páteře udržet při vystavení 

fyziologické zátěži takové postavení 

obratlů, aby nedocházelo k 

okamžitému nebo následnému 

poranění míchy a nervových kořenů a 

současně nedocházelo k vývoji 

invalidizující deformity a výrazné 

bolestivosti” (White and Panjabi 1997) 


28.11.2010 


• Význam svalového korzetu 

• Ke svalovému korzetu páteře patří 

všechny svaly podél páteře a 

všechny trupové svaly - samozřejmě 

taky všechny skupiny svalů břicha. 


28.11.2010 

Úloha PL v péči o nemocné 

s bolestmi v zádech 

• Odlišit závažná onemocnění, kde je 

nutná okamžitá intervence od 

poruch méně závažných, které 

snesou odklad v přesné diagnostice a 

léčbě a tím snížení zatížení sekund. a 

terc. linie 

• diagnostika a léčba běžných poruch 

(tj. cca 99%) 


Léčba bolestí zad – základní schéma 

Akutní bolesti: 

• Absolutní klid na lůžku 

• Chlad nebo teplo 

• Farmakoterapie 

(analgetika + myorelaxancia) 

28.11.2010 

Chronické bolesti: 

• Přiměřená pohybová 

aktivita nevyvolávající 

bolest, individualizovaná 

rehabilitace, dlouhodobý 

klid nevhodný! 

• Otestovat vliv tepla, 

vyhýbat se chladu 


(analgetika + koanalgetika, 

myorelaxancia jen při 

exacerbaci, krátkodobě) 



28.11.2010 

• V rámci farmakologické léčby 

akutních bolestí zad se podle 

většinového názoru specialistů i 

praktických lékařů uplatňuje 

nejlépe KOMBINACE nesteroidních 

analgetik s centrálními 

myorelaxancii. 



28.11.2010 


28.11.2010 

Možnosti léčby chronických 

bolestí zad 


• Nefarmakologické postupy 

• Sociální podpora 

• Postupy alternativní medicíny 

• Invazivní metody 


28.11.2010 

Systém „červených praporků“ 

Alarmující příznaky získané 

anamnesticky a fyzikálně 

Nutnost urgentní konzultace 

u specialisty 

Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 

16

28.11.2010 

• Tumory páteře 

anamnéza malignity, věk pod 20 a nad 50 

let, 

↓ hmotnosti, bolest nereaguje na 

konzervativní léčbu, vysoká intenzita 

bolesti, bolest snadno provokovatelná v 

klidu i vleže. 

• Infekční procesy páteře 

déletrvající nebo opakující se febrilie, 

anamnéza pyogenní infekce, 

imunosuprese, opakované i.v. aplikace, 

DM, ↑ FW a CRP, bolest intenzivní v 

klidu i vleže. 


28.11.2010 

• Trauma páteře 

anamnéza traumatu, osteoporóza, 

dlouhodobá kortikoterapie, věk nad 

70 let. 

• Závažný neurologický stav 

syndrom kaudy (retence moči, 

perianogenitální hypestezie, 

sfinkterové poruchy) 

náhle vzniklá radikulární 

symptomatologie s progredujícím 

motorickým deficitem 


28.11.2010 

• Je vždy nutno myslet i na 

metastatické postižení páteře 

(tumory prostaty - někdy první 

příznak!, prsu atd.) S takovými 

pacienty se praktický lékař setkává 

relativně často! 

• U infektů nezapomínat na“ 

renesanci“ TBC! 


28.11.2010 

Cíle léčby bolestí zad 

• Úleva od bolesti 

• Zvýšení funkční kapacity 

• Zlepšení kvality života 


28.11.2010 


28.11.2010 


28.11.2010 


28.11.2010 


28.11.2010 


28.11.2010 


28.11.2010 


28.11.2010 


28.11.2010 


28.11.2010 


28.11.2010 


28.11.2010 


28.11.2010 


28.11.2010 


28.11.2010 


28.11.2010 

Mb. Bechtěrev 

Séronegativní spondartritida 

…a další 


28.11.2010 

Některé otázky léčby 

19% 

Preskripce centrálních myorelaxancií (M03B) podle specializací 

(2003 - 2005) 

6% 

26% 

8% 

41% 

GENERAL PRACTICE 

NEUROLOGY 

ORTOPEDICS 

RHEUMATOLOGY 

OTHERS 


28.11.2010 

Poměr předepsaných myorelaxancií PL 1 

43% 

2% 1% 

16% 

22% 

16% 

Tetrazepam tabl 

Mefenoxalon 

Thiokolchikosid inj 

Thiokolchikosid kapsle 

Tolperison inj 

Tolperison tabl 150 mg 


28.11.2010 

Poměr předepsaných myorelaxancií PL 2 

10% 

4% 

2% 

11% 

11% 

0% 

20% 

32% 

1% 4% 

1% 

0% 

4% 

Tetrazepam tabl 

Mefenoxalon 

Thiokolchikosid inj 

Thiokolchikosid kapsle 

Tolperison inj 



Baklofen 10 mg 

Baklofen 25 mg 

Tizanidin 2 mg 

karisoprodol + paracetamol 

Guaiafenesin inj 

Guaiafenesin 


28.11.2010 

Přehled centrálních myorelaxancií 

Účinná látka Přípravek 

baklofen BACLOFEN, LIORESAL 

tizanidin SIRDALUD 

mefenoxalon DIMEXOL, DORSIFLEX 

guaifenesin + 

paracetamol 

karisoprodol + 

paracetamol 

GAUJACURAN, 

GUAJANAL 

SCUTAMIL C 

tolperison MYDOCALM 

thiokolchikosid MUSCORIL, 

COLTRAMYL 

chlorzoxazon + 

paracetamol 

ZAFOR 

tetrazepam MYOLASTAN 


28.11.2010 


28.11.2010 


28.11.2010 


28.11.2010 

Další poznámky k léčbě VAS 

Akutní: 1. Farmakoterapie 

2.Režimová opatření (klid,teplo) 

3.Rehabilitace 

Chronické: 1.Rehabilitace 

obecně : 

2.Režimová opatření (úprava 

pohybových stereotypů, životního stylu) 

3.Farmakoterapie 


28.11.2010 

• V úvodu hraje důležitou roli 

farmakoterapie. 

• NSA ( zejm. s rychlým nástupem) + 

myorelaxancia + analgetika včetně 

slabých opioidů 

• Výhodná (psychologický efekt) 

parenterální aplikace 

• Ke zmírnění algií adekvátní techniky 

reflexní léčby včetně obstřiků 

hyperalgických zón 


28.11.2010 

NSA 

• Efekt NSA spolehlivě prokázán 

• Účinnost jednotlivých NSA se významně neliší 

• Časově omezené podávání – pro nežádoucí účinky 

• Podle poměru inhibice COX-1 a COX-2 dělíme NSA: 

• 1. COX-neselektivní = „standardní“ 

• 2. COX-2 preferenční = nimesulid, meloxikam 

• 3. COX-2 selektivní = „koxiby“ 


28.11.2010 

• Perorální retardované formy NSA, analgetika. 

• Po zmírnění bolesti rehabilitační techniky: 

• mobilizace a manipulace, masáže, elektroléčba, 

vodoléčebné procedury, cvičení, postizometrická 

relaxace, reflexní metody včetně obstřiků HAZ 

• Jako doplňkovou léčbu: 

• sedativa či antidepresiva, někdy koanalgetika 

nebo SNRI, gastroprotektiva 

• Dlouhodobá režimová opatření s úpravou 

pohybových stereotypů a životního stylu 


28.11.2010 

• Ve světle „evidence based medicine“ chybí 

většinou vědecky hodnověrné důkazy o 

efektivnosti většiny uvedených léčebných 

postupů. 

• Řada z používaných a zažitých léčebných schémat 

je pouze empiricky zdůvodněných, v léčbě 

užíváme vysoké procento placebo efektu a 

psychologického ovlivnění pacienta, zejména 

prvků manuální medicíny a infúzní a nitrožilní 

aplikace léků. 

• Cochranova databáze: Krátkodobý efekt 

paracetamolu a NSA, myorelaxancií. Není efekt u 

chronických potíží, není efekt injekční léčby 

včetně steroidů a lokálních anestetik u 

subakutních a chronických potíží. 

(Bednařík,2006) 


28.11.2010 

Obecné schéma indikace 

skupin analgetik dle intenzity 

bolesti 

• VAS 0 - 4 neopioidní analgetika 

• VAS 4 - 7 slabá opioidní analgetika 

• VAS 7 - 10 silná opioidní analgetika 

Rozmezí vizuální analogové škály (VAS) 0 - 10 


28.11.2010 

Farmakoterapie bolestí zad 

• Volba a vedení analgetické léčby vychází z 

údajů o intenzitě a charakteru bolesti a z 

klinického stavu 

• Analgetický žebříček – postup „step up“( 

step down u akutní bolesti) 

• Titrace analgetika proti bolesti, používá se 

nejnižší analgeticky efektivní dávka 

• Přednost má neinvazivní podávání 

analgetik 

• Podávání dle časového plánu 


28.11.2010 

Farmakoterapie bolestí zad 

• Zásadně nekombinovat různá NSA! 

• Aditivní efekt mají kombinace: 

NSA + paracetamolu 

neopioidních + opioidních analgetik 

adjuvantních analgetik s analgetiky 

• Individualizace volby a dávky analgetika 

• Monitoring efektivity léčby a vedlejších účinků 

• Výběrově poskytnout záchrannou medikaci 

• Příznivý poměr riziko/prospěšnost léčby 


28.11.2010 


28.11.2010 

Děkuji Vám za 

pozornost

Bolesti zad vertebrogenní algický syndrom

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?