Bolesti zad vertebrogenní algický syndrom
Bolesti zad vertebrogenní algický syndrom
Bolesti zad vertebrogenní algický syndrom
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
28.11.2010<br />
Doporučený postup<br />
<strong>Bolesti</strong> <strong>zad</strong><br />
<strong>vertebrogenní</strong> <strong>algický</strong> <strong>syndrom</strong><br />
MUDr.Bohumil Skála,Ph.D.<br />
SVL ČLS JEP<br />
LF UK Hradec Králové<br />
MUDr.Petr Herle<br />
SVL ČLS JEP, IPVZ Praha<br />
MUDr. Josef Effler<br />
Neurologické oddělení Nemocnice Na Františku<br />
Petr Fila DiS.<br />
fyzioterapeut<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010<br />
1
28.11.2010<br />
Epidemiologie<br />
• Primárně <strong>vertebrogenní</strong> onemocnění jsou<br />
mimořádně častá:<br />
– roční prevalence: 15 – 45 %<br />
– celoživotní prevalence: 60 – 90 %<br />
– roční incidence: 5 %<br />
• Výrazný sociálně–ekonomický dopad<br />
– v populaci 1 % přechodně a 1 % trvale<br />
nemocných pro <strong>vertebrogenní</strong> potíže.<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 2
28.11.2010<br />
Epidemiologie bolestí <strong>zad</strong><br />
• Druhý nejčastější chorobný stav<br />
po nemocech z nachlazení.<br />
• 1/3 všech pracovních<br />
neschopností,<br />
• Jedna z deseti nejčastějších příčin<br />
návštěvy praktického lékaře a<br />
pátý nejčastější důvod<br />
hospitalizace.<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 3
28.11.2010<br />
Epidemiologie bolestí <strong>zad</strong><br />
• Prevalence 7,6 – 37 %<br />
• Maximální výskyt (věk) 45 – 60 let<br />
• Pořadí četnosti bolestí<br />
v jednotlivých úsecích<br />
LS : C : Th páteře 4 : 2 : 1<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 4
28.11.2010<br />
Dělení bolestí <strong>zad</strong><br />
• Dle délky trvání:<br />
–Akutní, subakutní (až do 3<br />
měsíců)<br />
–Chronické (déle než 3 –<br />
6 měsíců)<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 5
28.11.2010<br />
Dělení bolestí <strong>zad</strong><br />
Nejčastější klinické jednotky<br />
• Bez postižení nervového systému<br />
(<strong>vertebrogenní</strong> bolesti <strong>zad</strong>, lumbago<br />
a bolesti <strong>zad</strong> bez prokázané<br />
organické/strukturální příčiny) – léčí<br />
praktický lékař<br />
• S postižením nervového systému<br />
(kořenové <strong>syndrom</strong>y,<br />
cervikobrachiální <strong>syndrom</strong>, míšní<br />
<strong>syndrom</strong>y při onemocnění páteře)<br />
– léčí specialista<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 6
28.11.2010<br />
Etiopatogeneze chronických bolestí <strong>zad</strong><br />
Zásadním faktorem jsou změny v současném<br />
životním stylu<br />
• Degenerativní změny páteře<br />
• Funkční poruchy, svalové dysbalance,<br />
instabilita páteře<br />
• Psychogenní faktory<br />
• Psychosociální faktory<br />
• Nádory, infekce, trauma, závažná<br />
neurogenní příčina<br />
• Patologické změny páteře u<br />
systémových onemocnění pojiva (tzv.<br />
kolagenóz)<br />
• Strukturální abnormality páteře<br />
• Failed back surgery <strong>syndrom</strong>e<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 7
28.11.2010<br />
Vertebrogenní onemocnění<br />
• Primární<br />
– neurologické <strong>syndrom</strong>y, které vznikají<br />
následkem degenerativních změn obratlů a<br />
okolních pojivových struktur.<br />
• Sekundární<br />
– postižení nervových struktur v důsledku<br />
jasně definovaných, obvykle progredujících<br />
organických lézí páteře nádorového,<br />
zánětlivého, metabolického, vývojového či<br />
traumatického původu či poruchy funkce a<br />
bolesti v oblasti páteře v důsledku<br />
primárního postižení vzdálených orgánů a<br />
struktur.<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 8
28.11.2010<br />
Vertebrogenní onemocnění<br />
• „Instabilita je ztráta schopnosti<br />
páteře udržet při vystavení<br />
fyziologické zátěži takové postavení<br />
obratlů, aby nedocházelo k<br />
okamžitému nebo následnému<br />
poranění míchy a nervových kořenů a<br />
současně nedocházelo k vývoji<br />
invalidizující deformity a výrazné<br />
bolestivosti” (White and Panjabi 1997)<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 9
28.11.2010<br />
Vertebrogenní onemocnění<br />
• Význam svalového korzetu<br />
• Ke svalovému korzetu páteře patří<br />
všechny svaly podél páteře a<br />
všechny trupové svaly - samozřejmě<br />
taky všechny skupiny svalů břicha.<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 10
28.11.2010<br />
Úloha PL v péči o nemocné<br />
s bolestmi v zádech<br />
• Odlišit závažná onemocnění, kde je<br />
nutná okamžitá intervence od<br />
poruch méně závažných, které<br />
snesou odklad v přesné diagnostice a<br />
léčbě a tím snížení zatížení sekund. a<br />
terc. linie<br />
• diagnostika a léčba běžných poruch<br />
(tj. cca 99%)<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 11
Léčba bolestí <strong>zad</strong> – základní schéma<br />
Akutní bolesti:<br />
• Absolutní klid na lůžku<br />
• Chlad nebo teplo<br />
• Farmakoterapie<br />
(analgetika + myorelaxancia)<br />
28.11.2010<br />
Chronické bolesti:<br />
• Přiměřená pohybová<br />
aktivita nevyvolávající<br />
bolest, individualizovaná<br />
rehabilitace, dlouhodobý<br />
klid nevhodný!<br />
• Otestovat vliv tepla,<br />
vyhýbat se chladu<br />
• Farmakoterapie<br />
(analgetika + koanalgetika,<br />
myorelaxancia jen při<br />
exacerbaci, krátkodobě)<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 12
Léčba bolestí <strong>zad</strong> – základní schéma<br />
28.11.2010<br />
• V rámci farmakologické léčby<br />
akutních bolestí <strong>zad</strong> se podle<br />
většinového názoru specialistů i<br />
praktických lékařů uplatňuje<br />
nejlépe KOMBINACE nesteroidních<br />
analgetik s centrálními<br />
myorelaxancii.<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 13
Léčba bolestí <strong>zad</strong> – základní schéma<br />
28.11.2010<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 14
28.11.2010<br />
Možnosti léčby chronických<br />
bolestí <strong>zad</strong><br />
• Farmakoterapie<br />
• Nefarmakologické postupy<br />
• Sociální podpora<br />
• Postupy alternativní medicíny<br />
• Invazivní metody<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 15
28.11.2010<br />
Systém „červených praporků“<br />
Alarmující příznaky získané<br />
anamnesticky a fyzikálně<br />
Nutnost urgentní konzultace<br />
u specialisty<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010<br />
16
28.11.2010<br />
• Tumory páteře<br />
anamnéza malignity, věk pod 20 a nad 50<br />
let,<br />
↓ hmotnosti, bolest nereaguje na<br />
konzervativní léčbu, vysoká intenzita<br />
bolesti, bolest snadno provokovatelná v<br />
klidu i vleže.<br />
• Infekční procesy páteře<br />
déletrvající nebo opakující se febrilie,<br />
anamnéza pyogenní infekce,<br />
imunosuprese, opakované i.v. aplikace,<br />
DM, ↑ FW a CRP, bolest intenzivní v<br />
klidu i vleže.<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 17
28.11.2010<br />
• Trauma páteře<br />
anamnéza traumatu, osteoporóza,<br />
dlouhodobá kortikoterapie, věk nad<br />
70 let.<br />
• Závažný neurologický stav<br />
<strong>syndrom</strong> kaudy (retence moči,<br />
perianogenitální hypestezie,<br />
sfinkterové poruchy)<br />
náhle vzniklá radikulární<br />
symptomatologie s progredujícím<br />
motorickým deficitem<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 18
28.11.2010<br />
• Je vždy nutno myslet i na<br />
metastatické postižení páteře<br />
(tumory prostaty - někdy první<br />
příznak!, prsu atd.) S takovými<br />
pacienty se praktický lékař setkává<br />
relativně často!<br />
• U infektů nezapomínat na“<br />
renesanci“ TBC!<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 19
28.11.2010<br />
Cíle léčby bolestí <strong>zad</strong><br />
• Úleva od bolesti<br />
• Zvýšení funkční kapacity<br />
• Zlepšení kvality života<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 20
28.11.2010<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 21
28.11.2010<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 22
28.11.2010<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 23
28.11.2010<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 24
28.11.2010<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 25
28.11.2010<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 26
28.11.2010<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 27
28.11.2010<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 28
28.11.2010<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 29
28.11.2010<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 30
28.11.2010<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 31
28.11.2010<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 32
28.11.2010<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 33
28.11.2010<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 34
28.11.2010<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 35
28.11.2010<br />
Mb. Bechtěrev<br />
Séronegativní spondartritida<br />
…a další<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 36
28.11.2010<br />
Některé otázky léčby<br />
19%<br />
Preskripce centrálních myorelaxancií (M03B) podle specializací<br />
(2003 - 2005)<br />
6%<br />
26%<br />
8%<br />
41%<br />
GENERAL PRACTICE<br />
NEUROLOGY<br />
ORTOPEDICS<br />
RHEUMATOLOGY<br />
OTHERS<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 37
28.11.2010<br />
Poměr předepsaných myorelaxancií PL 1<br />
43%<br />
2% 1%<br />
16%<br />
22%<br />
16%<br />
Tetrazepam tabl<br />
Mefenoxalon<br />
Thiokolchikosid inj<br />
Thiokolchikosid kapsle<br />
Tolperison inj<br />
Tolperison tabl 150 mg<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 38
28.11.2010<br />
Poměr předepsaných myorelaxancií PL 2<br />
10%<br />
4%<br />
2%<br />
11%<br />
11%<br />
0%<br />
20%<br />
32%<br />
1% 4%<br />
1%<br />
0%<br />
4%<br />
Tetrazepam tabl<br />
Mefenoxalon<br />
Thiokolchikosid inj<br />
Thiokolchikosid kapsle<br />
Tolperison inj<br />
Tolperison tabl 150 mg<br />
Tolperison tabl 50 mg<br />
Baklofen 10 mg<br />
Baklofen 25 mg<br />
Tizanidin 2 mg<br />
karisoprodol + paracetamol<br />
Guaiafenesin inj<br />
Guaiafenesin<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 39
28.11.2010<br />
Přehled centrálních myorelaxancií<br />
Účinná látka Přípravek<br />
baklofen BACLOFEN, LIORESAL<br />
tizanidin SIRDALUD<br />
mefenoxalon DIMEXOL, DORSIFLEX<br />
guaifenesin +<br />
paracetamol<br />
karisoprodol +<br />
paracetamol<br />
GAUJACURAN,<br />
GUAJANAL<br />
SCUTAMIL C<br />
tolperison MYDOCALM<br />
thiokolchikosid MUSCORIL,<br />
COLTRAMYL<br />
chlorzoxazon +<br />
paracetamol<br />
ZAFOR<br />
tetrazepam MYOLASTAN<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 40
28.11.2010<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 41
28.11.2010<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 42
28.11.2010<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 43
28.11.2010<br />
Další poznámky k léčbě VAS<br />
Akutní: 1. Farmakoterapie<br />
2.Režimová opatření (klid,teplo)<br />
3.Rehabilitace<br />
Chronické: 1.Rehabilitace<br />
obecně :<br />
2.Režimová opatření (úprava<br />
pohybových stereotypů, životního stylu)<br />
3.Farmakoterapie<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 44
28.11.2010<br />
• V úvodu hraje důležitou roli<br />
farmakoterapie.<br />
• NSA ( zejm. s rychlým nástupem) +<br />
myorelaxancia + analgetika včetně<br />
slabých opioidů<br />
• Výhodná (psychologický efekt)<br />
parenterální aplikace<br />
• Ke zmírnění algií adekvátní techniky<br />
reflexní léčby včetně obstřiků<br />
hyper<strong>algický</strong>ch zón<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 45
28.11.2010<br />
NSA<br />
• Efekt NSA spolehlivě prokázán<br />
• Účinnost jednotlivých NSA se významně neliší<br />
• Časově omezené podávání – pro nežádoucí účinky<br />
• Podle poměru inhibice COX-1 a COX-2 dělíme NSA:<br />
• 1. COX-neselektivní = „standardní“<br />
• 2. COX-2 preferenční = nimesulid, meloxikam<br />
• 3. COX-2 selektivní = „koxiby“<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 46
28.11.2010<br />
• Perorální retardované formy NSA, analgetika.<br />
• Po zmírnění bolesti rehabilitační techniky:<br />
• mobilizace a manipulace, masáže, elektroléčba,<br />
vodoléčebné procedury, cvičení, postizometrická<br />
relaxace, reflexní metody včetně obstřiků HAZ<br />
• Jako doplňkovou léčbu:<br />
• sedativa či antidepresiva, někdy koanalgetika<br />
nebo SNRI, gastroprotektiva<br />
• Dlouhodobá režimová opatření s úpravou<br />
pohybových stereotypů a životního stylu<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 47
28.11.2010<br />
• Ve světle „evidence based medicine“ chybí<br />
většinou vědecky hodnověrné důkazy o<br />
efektivnosti většiny uvedených léčebných<br />
postupů.<br />
• Řada z používaných a zažitých léčebných schémat<br />
je pouze empiricky zdůvodněných, v léčbě<br />
užíváme vysoké procento placebo efektu a<br />
psychologického ovlivnění pacienta, zejména<br />
prvků manuální medicíny a infúzní a nitrožilní<br />
aplikace léků.<br />
• Cochranova databáze: Krátkodobý efekt<br />
paracetamolu a NSA, myorelaxancií. Není efekt u<br />
chronických potíží, není efekt injekční léčby<br />
včetně steroidů a lokálních anestetik u<br />
subakutních a chronických potíží.<br />
(Bednařík,2006)<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 48
28.11.2010<br />
Obecné schéma indikace<br />
skupin analgetik dle intenzity<br />
bolesti<br />
• VAS 0 - 4 neopioidní analgetika<br />
• VAS 4 - 7 slabá opioidní analgetika<br />
• VAS 7 - 10 silná opioidní analgetika<br />
Rozmezí vizuální analogové škály (VAS) 0 - 10<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 49
28.11.2010<br />
Farmakoterapie bolestí <strong>zad</strong><br />
• Volba a vedení analgetické léčby vychází z<br />
údajů o intenzitě a charakteru bolesti a z<br />
klinického stavu<br />
• Analgetický žebříček – postup „step up“(<br />
step down u akutní bolesti)<br />
• Titrace analgetika proti bolesti, používá se<br />
nejnižší analgeticky efektivní dávka<br />
• Přednost má neinvazivní podávání<br />
analgetik<br />
• Podávání dle časového plánu<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 50
28.11.2010<br />
Farmakoterapie bolestí <strong>zad</strong><br />
• Zásadně nekombinovat různá NSA!<br />
• Aditivní efekt mají kombinace:<br />
NSA + paracetamolu<br />
neopioidních + opioidních analgetik<br />
adjuvantních analgetik s analgetiky<br />
• Individualizace volby a dávky analgetika<br />
• Monitoring efektivity léčby a vedlejších účinků<br />
• Výběrově poskytnout záchrannou medikaci<br />
• Příznivý poměr riziko/prospěšnost léčby<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 51
28.11.2010<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 52
28.11.2010<br />
Děkuji Vám za<br />
pozornost<br />
Semináře SVL ČLS JEP - prosinec 2010 53
Change language