Prijava ?kodnega dogodka - Cover-Direct
Prijava ?kodnega dogodka - Cover-Direct
Prijava ?kodnega dogodka - Cover-Direct
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Prijava</strong> š<strong>kodnega</strong> <strong>dogodka</strong><br />
odpoved potovanja<br />
<strong>Cover</strong>-<strong>Direct</strong>, Versicherungsmakler und<br />
Werbeagentur Ges.m.b.H. (zavarovalni posrednik in<br />
oglaševalna agencija d.o.o.)<br />
Fasangartengasse 14/8<br />
A - 1130 Dunaj<br />
!<br />
Prosimo priložite : - potrdilo o bolniškem staležu (velja samo za zaposlene)<br />
- potrditev rezervacije z dokazilom o zavarovanju<br />
- račun stroškov odpovedi organizatorja<br />
Če to velja za vaš primer, tudi:<br />
- potrdilo bolnišnice o stacionarnem bivanju / poročilo o nezgodi / mrliški list<br />
1. Podatki o zavarovancu<br />
Ime<br />
Priimek<br />
Naslov<br />
Pošt.št., kraj<br />
Ime banke<br />
IBAN<br />
BIC<br />
2. Podatki o odpovedi<br />
razlog odpovedi<br />
ime in priimek, rojstni<br />
podatki udeleženca<br />
1:<br />
2:<br />
3:<br />
Rojstni podatki<br />
Tel. številka<br />
e-pošta<br />
datum potovanja kraj potovanja<br />
4:<br />
5:<br />
potovalno zavarovanje<br />
telefon: +43 / 1 / 969 08 40 25<br />
faks: +43 / 1 / 969 08 41<br />
e-pošta: skodniprimer@cover-direct.com<br />
Sopotniki, ki odpovedo potovanje Sorodstveni odnos do udeležencev zavarovanja<br />
stran 1 / 2<br />
<strong>Cover</strong>-<strong>Direct</strong>, Versicherungsmakler und Werbeagentur Ges.m.b.H. (zavarovalni posrednik in oglaševalna agencija d.o.o.), Fasangartengasse 14 / 8, 1130 Dunaj<br />
Tel: +43 (0)1 / 969 08 40 25, Faks: +43 (0)1 / 969 08 41, vpisano pri Gospodarskem sodišču : Handelsgericht Wien / FN 196462s
3. Zdravniško potrdilo --- IZPOLNI ZDRAVNIK ---<br />
Spoštovana gospa zdravnica, spoštovani gospod zdravnik,<br />
zaradi obolenja oz. nezgode vašega bolnika se pri nas uveljavljajo pravice na podlagi zavarovanja odpovedi potovanja.<br />
Da bi lahko v skladu s pogoji sklenjenega zavarovanja obravnavali prijavljeni škodni dogodek, Vas prosimo, da odgovorite na<br />
naslednja vprašanja. Naš zavarovanec se obvezuje skladno s 8. členom, 4. odst. splošnih zavarovalnih pogojev zavarovanja<br />
odpovedi, da Vas odveže od poklicne molčečnosti.<br />
Stroške zdravniških spričeval in atestov se ne nadomestijo, krije jih zavarovanec sam.<br />
Najlepša hvala za sodelovanje !<br />
Ime, priimek bolnika Rojstni podatki<br />
Točna diagnoza<br />
Kdaj se je pojavila bolezenska slika?<br />
Ali se je obolenje pojavilo nenadoma?<br />
Ali gre za poslabšanje obstoječe bolezni ?<br />
Ali gre zdravniško gledano za težko<br />
bolezen / obstaja življenjska nevarnost ?<br />
Kdaj je bil bolnik zaradi omenjene bolezni<br />
sprejet na zdravljenje ?<br />
Ali gre za kronično obolenje ?<br />
Je bil bolnik na zdravljenju v 6 mesecih pred<br />
sklenitvijo zavarovanja ali je zaradi diagnoze<br />
na zdravljenju v bolnišnici ?<br />
Kdaj je bolnik naročen na ponovni pregled ?<br />
Prosimo, priložite kopijo potrdila o bolniškem staležu (velja samo za zaposlene).<br />
Če to velja za vaš primer, tudi:<br />
- potrdilo bolnišnice o stacionarnem bivanju / poročilo o nezgodi / mrliški list.<br />
Z mojim podpisom potrjujem, da zgoraj imenovani bolnik ne more potovati zaradi zgoraj navedenih vzrokov v/na/<br />
do__________________________s pričetkom potovanja____________________ , ter<br />
potrjujem točnost in popolnost mojih v obrazcu navedenih podatkov.<br />
Obvezujem se glede zgoraj navedenih podatkov odgovarjati na vprašanja zaupnih zdravnikov zavarovatelja.<br />
Zavarovatelj si pridrži pravico navajanje neresničnih podatkov preganjati v skladu s §146 kazenskega zakonika.<br />
dne podpis in žig zdravnika<br />
stran 2 / 2<br />
<strong>Cover</strong>-<strong>Direct</strong>, Versicherungsmakler und Werbeagentur Ges.m.b.H. (zavarovalni posrednik in oglaševalna agencija d.o.o.), Fasangartengasse 14 / 8, 1130 Dunaj<br />
Tel: +43 (0)1 / 969 08 40 25, Faks: +43 (0)1 / 969 08 41, vpisano pri Gospodarskem sodišču : Handelsgericht Wien / FN 196462s
Change language