36. 36. NEUROLOOGIA

36. NEUROLOOGIA
– Sekundaarne SAH
Ajuhemorraagia tungib ajuvatsakestesse. Diferentsiaaldiagnostiliselt
raske.
– Trauma
Kergemategi kontusioonide korral on liikvoris
verd
Trauma-anamnees muudab lumbaalpunktsiooni
vastunäidustatuks, pealegi pole sel diagnostilist
väärtust
– Hemorraagia kalduvust põhjustavad
Trombotsütopeenia, leukeemia, aplastiline
aneemia, Hodgkini tõbi, koagulatsioonidefekt,
maksahaigused, hemofiilia, idiopaatilised seisundid
Haigused on tihti hilisstaadiumis ja põhidiagnoos
teada
Antikoagulatsioonravi
Üldiselt üksi ei põhjusta SAH-i, on lisapõhjusi
– trauma?
– Ajukasvaja
Hemorraagia sümptomitega võib alata ka
intraventrikulaarne ajukasvaja
– Põletikud
Põletikuline haigus
Sepsis (meningokokk)
Mükootilised aneurüsmid
– Veresoontehaigused
Kollagenoosid, polüarteriit
Purpur
Spinaalne hemorraagia
AV-malformatsioon
Tuumor
– Põhjuseta
15–20% SAH patsientidest, hea prognoos
Taustal võib olla ka väike tromboseerunud
aneurüsm või ajutüve piirkonna hemorraagia
– Artefaktne veri
Lumbaalpunktsiooni tehniline teostus raske?
(36.06)
Veenipunktsioon
Kompuutertomograafia (KT) SAH
diagnostikas
– SAH diagnoositakse KT-uuringuga, mida tuleks
teha kohe, kui oletatakse hemorraagiat. Kolme
esimese ööpäeva jooksul on positiivne tulemus
üle 95%, kahe nädala järel alla 50%. Suurem osa
hemorraagia põhjustest, vere levimine ja selle
määr saavad selgeks. Primaarse ja sekundaarse
hemorraagia diferentsiaaldiagnoos on KT-s selge,
sageli ka hemorraagia lokalisatsioon. Samas
tehakse kindlaks ka võimalik intratserebraalne
hemorraagia.
– Kui KT kasutamine on võimalik, on seoses
SAH-iga lumbaalpunktsiooni näidustuseks kas
diferentsiaaldiagnoos põletiku ja kahtlustatava
verevalumi kergete sümptomite vahel või mitme
haiguse eristusdiagnoos. Mõni tilk peeni-
920
kese nõelaga võetud liikvorit on selleks küllaldane.
Kliiniliselt selge, kuid KT-negatiivse
SAH-i kahtlust tuleb kinnitada lumbaalpunktsiooniga.
Aneurüsmihemorraagia prognoos
– 30% sureb hemorraagiasse otsekohe ja kolme
kuu jooksul sureb 30–35% korduvasse verejooksu.
– Hemorraagiaoht seejärel väheneb, aga on aastas
3%. Pooled hemorraagia saanutest surevad.
Korduva verevalumiga suurenevad morbiidsus
ja mortaalsus kord-korralt.
Ägeda perioodi aegne ravi
– Tõusnud intrakraniaalse rõhu (36.18), peavalu
ja oksendamise sümptomaatiline ravi.
– Teadvuseta patsient vajab intensiivravi. Respiraatori
vajadus on võimalik.
– SAH diagnoosi järel tuleb teha angiograafiline
uuring – soovitatavalt ööpäeva jooksul hemorraagiast.
Nii karootisangiograafia kui ka vertebrobasilaarpiirkonna
uuring oleks vajalik.
Tähtsaim on siiski selgitada lokaalsete sümptomitega
seotud veresoonkonna muutusi.
Kirurgilise ravi ajastamine
– On korduva hemorraagia riski tõttu ja spasmi
vältimiseks viimasel ajal ettepoole nihkunud.
– Haiget peaks opereerima esimeste päevade jooksul
ehk kohe, kui angiograafia näit on saadud.
– Erakorraline operatsioon on vajalik temporaalhematoomi
ja mõnikord akuutse hüdrotsefaalia
korral.
– Osale haigetest on endovaskulaarne aneurüsmi
sulgemine hea alternatiiv kirurgiale.
Aneurüsmikirurgia
– Esiotsa ligeeritakse mikrokirurgiliselt aneurüsmi
kael.
– 30%-l patsientidest võib aneurüsm olla hulgine,
6%-l ülisuur, üle 25 mm.
– Lõhkemata aneurüsmi veritsusrisk on isegi niisama
suur, kui oht rebenenud aneurüsmist saada
korduv verejooks aasta hiljem (2–3% aastas).
Lõhkemata aneurüsmi peab reeglina opereerima.
Ajuarteri spasm
– SAH kardetud komplikatsioon, mis tuleb 6–10
ööpäeva jooksul pärast hemorraagiat. Spasm on
angiograafias kindlakstehtav veresoone kitsenemine,
mis hiljem muutub tõeliseks struktuuseks
ahenemiseks.
– Sümptomeid esineb 30%-l patsientidest.15%-l
on isheemilised sümptomid püsivad.
– Spasmi vältimiseks kasutatakse kaltsiumiantagoniste,
nimodipiini.