Ultrasonografia nr39 [8.00 MB] - Kwartalnik

ISSN 1429-7930 

Vol. 9, 39, 2009 

KWARTALNIK POLSKIEGO TOWARZYSTWA ULTRASONOGRAFICZNEGO

ISSN 1429-7930 

Vol. 9, 39, 2009 

KWARTALNIK POLSKIEGO TOWARZYSTWA ULTRASONOGRAFICZNEGO

Ultrasonografia jest pismem Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego wydawanym przez 

RoztoczaŃskĄ szkoŁĘ UltRasonogRafii 

Adres Redakcji: 

zakład Diagnostyki obrazowej ii Wydziału lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 

Wojewódzki szpital Bródnowski 

03-242 Warszawa, ul. kondratowicza 8, tel. (022) 326 58 10; fax (022) 326 59 91 

Prof. Radu Badea (cluj-napoca) 

Dr hab. med. Jan Baron (katowice) 

Dr n. med. agnieszka Brodzisz (lublin) 

Dr n. med. Wanda cyrul (kraków) 

Dr hab. med. grzegorz Ćwik (lublin) 

Dr n. med. Janusz Dębski (gdańsk) 

Prof. dr hab. med. Romuald Dębski (Warszawa) 

Dr n. med. anna Drelich-zbroja (lublin) 

Dr n. med. Michał Elwertowski (Warszawa) 

Dr n. med. ireneusz gierbliński (Warszawa) 

Prof. dr hab. med. Ewa Helwich (Warszawa) 

Prof. dr hab. med. Wiesław Jakubowski (Warszawa) 

Dr n. med. Henryk kaszyński (Warszawa) 

Dr n. med. Wojciech kosiak (gdańsk) 

Prof. dr hab. med. Wanda kawalec (Warszawa) 

Prof. dr hab. med. Jan kulig (kraków) 

Prof. dr hab. med. Ewa kuligowska (Boston) 

Dr Paweł lewandowski (Warszawa) 

Prof. dr hab. med. andrzej lewin (filadelfia) 

Redaktor Naczelny: 

Dr hab. med. kazimierz szopiński 

Sekretarz Redakcji: 

Prof. dr hab. inż. andrzej nowicki 

Sekretariat Redakcji: 

Dr n. med. Ewa Białek 

Dr n. med. anna trzebińska 

Dr n. med. krzysztof Mlosek 

lek. med. Paweł Wareluk 

lek. med. Maciej Jędrzejczyk 

Dr n. med. Wojciech kosiak 

Członkowie Kolegium Redakcyjnego: 

Projekt, skład i przygotowanie do druku: 

M.art studio grafiki komputerowej 

Druk: 

oficyna Poligraficzna aPla s.c. 

kielce, ul sandomierska 89, tel./fax: (+41) 344-16-82 

e-mail: drukarnia@apla.net.pl 

ISSN 1429-7930 

nakład: 1200 egz. 

Dr n. med. grzegorz Małek (Warszawa) 

Prof. dr hab. med. andrzej Marciński (Warszawa) 

Dr n. med. leszek Markuszewski (Łódź) 

Dr n. med. Monika Modrzejewska (szczecin) 

Prof. dr hab. inż. andrzej nowicki (Warszawa) 

Dr hab. med. andrzej Rakoczy (Warszawa) 

Prof. dr hab. med. Maria Respondek-liberska (Łódź) 

Dr n. med. Małgorzata serafin-król (Warszawa) 

Dr hab. med. Rafał słapa (Warszawa) 

Dr hab. med. andrzej smereczyński (szczecin) 

Dr hab. med. iwona sudoł-szopińska (Warszawa) 

Prof. dr hab. med. Jacek suzin (Łódź) 

Dr hab. med. kazimierz szopiński (Warszawa) 

Dr hab. med. Joanna Ścieszka (katowice) 

Dr n. med. Janusz tyloch (Bydgoszcz) 

Dr n. med. krystyna Walas (kraków) 

Prof. dr hab. med. Paweł Wieczorek (lublin) 

Dr Magdalena Woźniak (lublin) 

Wydawca: 

RoztoczaŃska szkoŁa UltRasonogRafii s.c. 

ul. chopina 3, 22-400 zamość, tel. 084 638 55 12, 638 80 90, 0600 815 515, fax 084 638 80 92 

e-mail: rsu@roztocze.pl

Od Redakcji 

Szanowni Czytelnicy, 

obecny numer kwartalnika UltRsonogRafia, 

ostatni w 2009 roku, w swojej zasadniczej części 

poświęcony jest przekazowi aktualnej wiedzy na przełomie 

2009 i 2010 roku z różnych diagnostycznych zastosowań 

badań usg. 

Redakcja kwartalnika UltRasonogRafia zwróciła 

się z prośbą do polskich Ekspertów ultrasonografii z prośbą 

o napisanie artykułów, które byłyby pewnym podsumowaniem 

postępów, aktualnych trendów i perspektyw na 

najbliższą ultrasonograficzną przyszłość. część z zaproszonych 

Ekspertów z różnych przyczyn i powodów nie 

była w stanie przyjąć zaproszenia redakcji. artykuły tych, 

który skorzystali z zaproszenia, znajdą Państwo w obecnym 

numerze naszego kwartalnika. Redakcja kwartalnika 

UltRasonogRafia bardzo dziękuje autorom eksperckich 

artykułów za ich napisanie oraz za budującą chęć 

dzielenia się ze społecznością ultrasonograficzną swoją 

wiedzą i doświadczeniem, zgodnie z najlepszymi zasadami 

nauczania i uczenia się w nieodłącznym systemie 

przynależnym do zawodu i powołania lekarza – stałego, 

systematycznego kształcenia. 

skończył się 2009 rok. Rok wielu kolejnych zdarzeń 

i wydarzeń, nie zawsze chlubnych i do naśladowania tak 

w polityce, życiu społecznym, jak i w służbie zdrowia. 

Rok 2009 nie przyniósł wielu dobrych zdarzeń w służbie 

zdrowia. ani Ministerstwo zdrowia, ani narodowy 

fundusz zdrowia niczym nam nie zaimponował, niczego 

nie zmienił na lepsze. 

coraz bardziej utwierdzamy się w przekonaniu, 

że lepsza przyszłość jest jedynie w naszych rękach 

i w naszej twórczej inwencji. 

Redaktor Naczelny 

kwartalnika ULTRASONOGRAFIA 

dr hab. med. Kazimierz Szopiński 

Dla równowagi, rok 2009 przyniósł wiele dobrych zdarzeń 

w naszej ultrasonografii. z przeprowadzonych badań 

w krajach Unii Europejskiej dowodnie wynika, że Polska 

ma jeden z najbardziej spokojnych i wzorcowych systemów 

nauczania ultrasonografii i systemu weryfikowania 

umiejętności ultrasonograficznych. to powód do chwały. 

Wiele się działo i zdarzyło w naszej rodzimej ultrasonografii. 

Wiele dobrego i twórczego, żeby tylko wymienić 

udział przeszło 1000 lekarzy w sympozjach, 1500 

w szkoleniach z usg, zakup przeszło 350 nowych ultrasonografów, 

włączenie wymogu szkolenia i egzaminów 

cząstkowych z ultrasonografii do wielu specjalizacji 

medycznych. 

niech tak dalej będzie i się tworzy. Dobrze to rokuje 

na 2010 rok, którego kumulacją będzie X Jubileuszowy 

Zjazd Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego 

w krakowie. 

Redakcja kwartalnika UltRsonogRafia dziękuje 

wszystkim swoim Czytelnikom za wspieranie działań 

w coraz lepszym wizerunku kwartalnika, za czynne 

uczestnictwo w rozwoju polskiej ultrasonografii i za 

życzliwość i wspaniałą, koleżeńską atmosferę, która jest 

tak cenna i pomocna w naszej, redakcyjnej pracy. 

Życzymy wszystkim naszym czytelnikom wielu 

dobrych zdarzeń w 2010 roku, zarówno w działalności 

zawodowej, jak i ultrasonograficznej. 

niech 2010 rok będzie dla Państwa dobrym rokiem 

w obfitości zdrowia, relaksu, nowych inicjatyw osobistych 

i zawodowych, utrzęsionym w mamonie, rokiem 

optymizmu, czasem uśmiechniętym i z samymi dobrymi 

wydarzeniami. niech się Państwu darzy i wydarzy 

w 2010 roku kaskadą wszystkiego co najlepsze w realiach, 

marzeniach i pragnieniach! 

Przewodniczący Zarządu Głównego 

Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego 

prof. Wiesław Jakubowski 

ULTRASONOGRAFIA nr 39, 2009 3

spis treści 

UltRasonogRafia nR 39 

Prace poglądowe 

1. Ultrasonografia w medycynie ratunkowej i stanach zagrożenia życia – stan na 2010 rok 

Wiesław Jakubowski ............................................................................................................................................9 

2. Postępy w diagnostyce ultrasonograficznej jamy brzusznej 

Grzegorz Ćwik, Rafał Kryza ................................................................................................................................13 

3. Współczesne możliwości endosonografii diagnostycznej i terapeutycznej gastroenterologii 

Anna Wiechowska-Kozłowska ...........................................................................................................................26 

4. Postępy w badaniach usg w proktologii 

Iwona Sudoł-Szopińska ......................................................................................................................................32 

5. Postępy w diagnostyce usg naczyń krwionośnych na koniec 2009 roku. 

Anna Drelich-Zbroja, Tomasz Jargiełło, Monika Miazga, Małgorzata Szczerbo-Trojanowska ...........................42 

6. Postępy w kardiologii prenatalnej 2007-2009 – przegląd piśmiennictwa i doświadczenia 

łódzkiego ośrodka kardiologii Prenatalnej typu c 1 

Maria Respondek-Liberska .................................................................................................................................48 

7. Postępy w diagnostyce usg płuc na koniec 2009 roku 

Wojciech Kosiak .................................................................................................................................................57 

8. Możliwości ultrasonografii w diagnostyce narządów miednicy mniejszej u kobiet z zaburzeniami 

statyki i nietrzymaniem moczu 

Andrzej Paweł Wieczorek ....................................................................................................................................62 

9. Postępy w zastosowaniu obrazowania ultrasonograficznego w okulistyce – stan na rok 2009 

Monika Modrzejewska ........................................................................................................................................73 

10. Postępy w diagnostyce ultrasonograficznej układu limfatycznego 

Ewa J. Białek ......................................................................................................................................................79 

11. Postępy w diagnostyce usg w reumatologii (na koniec 2009 r.) 

Małgorzata Wieczorek .........................................................................................................................................83 

12. Ultrasonografia klasyczna oraz wysokiej częstotliwości w badaniu skóry 

Robert Krzysztof Mlosek ......................................................................................................................................87 

13. naczyniaki wątroby – obraz usg w skali szarości a charakter wzmocnienia po podaniu 

ultrasonograficznego środka kontrastującego sonoVue. Wartość diagnostyczna metody w porównaniu 

do tomografii komputerowej z dożylnym podaniem środka kontrastowego 

Maciej Jędrzejczyk, Wiesław Jakubowski ...........................................................................................................93 

14. klasyfikacja BiRaDs w mammografii MR (MMR) 

Tadeusz Jan Popiela, Izabela Herman-Sucharska, Andrzej Urbanik ................................................................ 114 

15. Wartość współczesnej ultrasonografii w ocenie uszkodzeń łąkotek 

Paweł Wareluk ..................................................................................................................................................118 

16. Przydatność badań sonomammograficznych w diagnostyce różnicowej torbieli piersi 

Paweł Guzik .....................................................................................................................................................124 

4 ULTRASONOGRAFIA nr 39, 2009

Sprawozdania 

sprawozdanie z kursu doskonalącego pt. Diagnostyka i kliniczne aspekty chorób tarczycy – 

postępy, kontrowersje, rutyna 

Wiesław Jakubowski ........................................................................................................................................139 

Recenzje 

Recenzja książki ,,Diagnostyka obrazowa. Ultrasonografia przypadki kliniczne’’ 

William D. Middleton, Elsevier Urban i Partner, Wrocław 2009 


Regulamin drukowania prac w ULTRASONOGRAFII 

.......................................................................................................................................................................... 141 


Content list 

ULTRASONOGRAPHY 39 

Review papers 

1. Emergency and critical care ultrasound – in 2010 year 

Wiesław Jakubowski ............................................................................................................................................9 

2. advances in ultrasound diagnosis of the abdomen 

Grzegorza Ćwik, Rafał Kryza ..............................................................................................................................13 

3. current applications of diagnostic and therapeutic endoscopic ultrasound (EUs) 

Anna Wiechowska-Kozłowska ...........................................................................................................................26 

4. Progress in ano-rectal endosonography 

Iwona Sudoł-Szopińska ......................................................................................................................................32 

5. Progress in the ultrasound diagnosis of blood vessels in the end of 2009 year 

Anna Drelich-Zbroja, Tomasz Jargiełło, Monika Miazga, Małgorzata Szczerbo-Trojanowska ............................42 

6. Progress in fetal cardiology based on literature review (Medline) in 2007-2009 and an experience 

of the fetal cardiac tertiary center type c in lodz, Poland 

Maria Respondek-Liberska .................................................................................................................................48 

7. Progress in lung ultrasound in the end of 2009 

Wojciech Kosiak .................................................................................................................................................57 

8. Pelvic floor ultrasound in women with pelvic organ prolapse and urinary incontinence 

Andrzej Paweł Wieczorek ....................................................................................................................................62 

9. Progress in application of scan-ultrasonography in ophthalmology – conditio in 2009 

Monika Modrzejewska ........................................................................................................................................73 

10. advancements in ultrasound diagnostics of lymphatic system 

Ewa J. Białek ......................................................................................................................................................79 

11. advances in ultrasound diagnostics in rheumatology (at the end of year 2009) 

Małgorzata Wieczorek .........................................................................................................................................83 

12. classical ultrasound and high frequency ultrasound in examination of the skin 

Robert Krzysztof Mlosek ......................................................................................................................................87 

13. liver haemangiomas – gray-scale ultrasound image versus kontrast enhanced ultrasound after administration 

of sonoVue. Diagnostic value in comparison to contast enhanced computed tomography 

Maciej Jędrzejczyk, Wiesław Jakubowski ...........................................................................................................93 

14. BiRaDs classification in MR mammography (MMR) 

Tadeusz Jan Popiela, Izabela Herman-Sucharska, Andrzej Urbanik ................................................................ 114 

15. the value of modern ultrasonography in the assessment of meniscal lesions 

Paweł Wareluk ..................................................................................................................................................118 

16. Utility of modern ultrasonography in diagnostics of breast complex cysts 

Paweł Guzik .....................................................................................................................................................124 


Reports 

Report from advance course – Diagnostics and clinical aspects of thyroid diseases 

Wiesław Jakubowski………………… .......................................……………………………………………………...139 

Reviews 

Review of book ,,general and vascular ultrasound, case Review series’’ 



Regulations and reguirements of paper publishing in ULTRASONOGRAPHY 

.......................................................................................................................................................................... 141 


Ultrasonografia w medycynie ratunkowej 

i stanach zagrożenia życia – stan na 2010 rok 

Wiesław Jakubowski 

Emergency and critical care ultrasound in 2010 year 

zakład Diagnostyki obrazowej, ii Wydział lekarski, 

Warszawski Uniwersytet Medyczny 

Streszczenie 

W pracy przedstawiono współczesne zastosowania ultrasonografii w medycynie ratunkowej i stanach 

zagrożenia życia i perspektywy jej dalszego rozwoju. 

Summary 

in this paper was presented modern modalities of ultrasonography in emergency and critical care and 

future perspective developments. 

Słowa kluczowe 

ultrasonografia w medycynie ratunkowej, ultrasonografia w stanach zagrożenia życia 

Key words 

ultrasound in emergency, ultrasound and critical care 

od lat 90. XX wieku coraz bardziej wzrasta zainteresowanie 

wykorzystaniem możliwości badań usg 

w medycynie ratunkowej – w urazach wielonarządowych 

i w innych chorobach powodujących stany zagrożenia 

życia (1,2,). 

Bezpośrednio związane to jest z miniaturyzacją 

aparatury ultrasonograficznej, która w czasie ostatniej 

dekady ewaluowała technologicznie i konstrukcyjnie 

od aparatów jezdnych (przewoźnych, ruchomych), do 

aparatów przenośnych (kompaktowych), możliwych 

do diagnostycznego użycia w każdym miejscu (w tym 

poza jednostkami służby zdrowia), w którym znajdują 

się osoby wymagające natychmiastowego wykonania 

badania usg, a będące w stanach zagrożenia życia, co 

wymaga podjęcia szybkich, racjonalnych działań diagnostycznych 

i następowego szybkiego i efektywnego 

leczenia (1,5). 

nie ulega wątpliwości, że współczesna ultrasonografia 

z wykorzystaniem kompaktowych ultrasonografów 

jest pierwszym badaniem obrazowym możliwym do 

wykonania bezpośrednio po zaistnieniu urazu lub klinicznych 

objawów, wskazujących na stan zagrożenia 

życia. Jest również badaniem z wyboru do monitoro- 

wania efektywnych dostępów naczyniowych lub drenaży 

zbiorników płynu, które związane są z urazem lub 

innych patologicznych zbiorników płynów związanych 

z patologiami najczęściej zapalnymi (1). 

Ultrasonografia po raz pierwszy została wykorzystana 

u osób po urazach na przełomie lat sześćdziesiątych 

i siedemdziesiątych XX wieku (1). 

W latach dziewięćdziesiątych XX wieku opracowano 

technikę badania fast (focused assessnent sonography 

in trauma), do oceny obecności wynaczyniowej krwi po 

urazach jamy brzusznej, serca i płuc (2,5). od tego czasu 

nastąpił przyśpieszony rozwój zastosowań badań usg 

u osób po urazach i w stanach zagrożenia życia. 

obecne zastosowanie badań usg u osób po urazach 

i w stanach zagrożenia życia obejmują: 

• badanie fast. 

• rozszerzone badanie fast – e fast (extended fast), 

• badanie oczodołów, gałki ocznej i nerwów wzrokowych 

przy urazach głowy i twarzoczaszki, 

• badanie serca, 

• badanie klatki piersiowej, 

• badanie w ostrych chorobach jamy brzusznej 

i miednicy, 


• badanie zakrzepicy żylnej, 

• ocenę złamań kości, 

• ocenę tkanek miękkich i narządów położonych 

powierzchownie, 

• ocenę lokalizacji ciał obcych i monitorowanie ich 

usuwania, 

• monitorowanie zakładania dostępów naczyniowych, 

• monitorowanie perikardiocentezy, torakocentezy, 

paracentezy, artrocentezy, 

• monitorowanie opróżniania ropni i krwiaków, 

• monitorowania nakłucia lędźwiowego, 

• monitorowanie urazów, zwłaszcza narządów miąższowych 

(nerki, śledziona, wątroba) u osób pozostających 

w obserwacji i leczonych zachowawczo. 

FAST i e FAST 

Usg fast jest pierwszym badaniem obrazowym, które 

należy wykonać po urazach jamy brzusznej i klatki piersiowej, 

zwłaszcza u osób niestabilnych krążeniowo. 

cztery standardowe przyłożenia głowicy konweksowej 

(pod lewy, prawy łuk żebrowy, poniżej wyrostka 

mieczykowatego mostka i za spojenie łonowe), mają na 

celu wykrycie obecności wolnego płynu w jamie brzusznej, 

miednicy, w worku osierdziowym i u podstawy płuc 

w jamie opłucnej. 

Badanie usg fast umożliwia wiarygodną ocenę wolnego 

płynu w jamie brzusznej poczynając od objętości 

250 ml (1,5). 

Badanie fast jest obowiązkowe w systemie nauczania 

lekarzy medycyny ratunkowej i ratowników medycznych 

(5). 

Rozszerzone badanie fast (e fast) poza opisowym 

powyżej standardowym fast, dotyczy badania klatki 

piersiowej i ma na celu ocenę czy w klatce piersiowej 

jest płyn (krew) i czy występuje odma (1). 

Jeśli w tkance płucnej i opłucnej nie ma żadnych 

zmian w usg widoczna jest hiperechogeniczna linijna 

struktura od blaszek opłucnej i artefakty rewerberacji 

od powietrznej tkanki płucnej zwana linią a. Brak linii 

a świadczy o zmianach patologicznych w płucach jak 

obrzęk płuc, zapalenia, stłuczenie. W tych sytuacjach 

tkanka płucna przewodzi falę ultradźwiękową, a w usg 

obserwuje się obrazy podobne do artefaktu ogona komety, 

zwane linią B (1,5). 

Do badania klatki piersiowej używa się zarówno głowice 

konweksowe, szerokopasmowe 3,0–5,0 MHz jak 

i głowice liniowe, szerokopasmowe. 

5,0–12 MHz, przykładając je w trzeciej i czwartej 

przestrzeni międzyżebrowej, na przedniej ścianie klatki 

piersiowej i w trzeciej, czwartej i piątej przestrzeni międzyżebrowej 

w linii pachowej przedniej. 

Badanie oczodołów i gałki ocznej 

Badanie usg oczodołów i gałki ocznej w stanach po 

urazie wykorzystuje się do oceny: 

• uszkodzenia soczewki i odwarstwienia siatkówki, 

• obecności ciał obcych, 

• 

wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. 

zastosowanie badań usg do obrazowania uszkodzenia 

soczewki, odwarstwienia siatkówki i lokalizacji ciał 

obcych są rutynowymi badaniami stosowanymi w okulistyce 

od wielu lat (1,6). 

Ultrasonograficzna diagnostyka wzmożonego ciśnienia 

wewnątrzczaszkowego jest nowym i bardzo 

10 ULTRASONOGRAFIA nr 39, 2009 


praktycznym zastosowaniem usg u osób po urazach 

lub z chorobami, które mogą powodować wzmożone 

ciśnienie wewnątrzczaszkowe. W badaniu tym ocenia 

się grubość (średnicę) pochewek nerwów wzrokowych, 

które to pochewki dobrze widoczne są w badaniach usg 

gałki ocznej. 

W warunkach prawidłowych średnica pochewek nerwów 

wzrokowych jest mniejsza niż 5 mm. Pogrubienie 

tej średnicy powyżej 5 mm koreluje z objawami nadciśnienia 

wewnątrzczaszkowego. Wzmożone ciśnienie 

wewnątrzczaszkowe poprzez wzrost ciśnienia płynu 

mózgowo-rdzeniowego w przestrzeni podpajęczynowkowej 

wokół nerwów wzrokowych, powoduje pogrubienie 

ich pochewek, które są widoczne w usg. Badanie 

wykonuje się głowicą liniową o częstotliwości powyżej 

10 MHz poprzez zamkniętą powiekę. 

grubość pochewek nerwów wzrokowych należy mierzyć 

w odległości 3 mm od brzegu siatkówki. 

Wiele publikacji w ostatnich dziesięciu latach 

potwierdzają dużą wartość i przydatność diagnostyczną 

tego badania w ocenie wzmożonego ciśnienia 

wewnątrzczaszkowego (5,7). 

Badanie serca 

Po urazach i w stanach zagrożenia życia badanie usg 

pozwala na: 

• ocenę płynu w worku osierdziowym i jego ilości, 

• 

ocenę obecności czynności serca. 

Badanie wykonuje się głowicą konweksową umieszczoną 

jak w badaniu fast poniżej mostka. 

Ponadto w stanach zagrożenia życia usg umożliwia 

(1,8,9,10): 

• różnicowanie pomiędzy aktywnością elektryczną 

serca bez tętna i asystolią bez tętna, 

• ocenę ruchomości ścian serca w chorobie niedokrwiennej, 

• zagrożenie tamponadą serca, 

• 

ocenę nawodnienia poprzez obserwacje zmienności 

średnicy żyły głównej dolnej, zależną od cyklu oddechowego 

i zapadanie się ścian tego naczynia. 

Badanie klatki piersiowej 

W stanach pourazowych, nagłych i zagrożenia życia 

badanie usg pozwala na ocenę: 

• obecności wszystkich rodzajów płynów w jamie 

opłucnej – krew, przesięk, wysięk, ropa, 

• odmy, 

• obrzęku, 

• 

cech wskazujących na zatorowość. 

Badanie usg umożliwia różnicowanie prawidłowo 

powietrznej tkanki płucnej od stłuczonej, nadmiernym 

nagromadzeniem płynu, z procesem zapalnym. 

Różnicowanie to jest możliwe w związku z innym 

przewodzeniem fali ultradźwiękowej przez prawidłowo 

powietrzną tkankę płucną i zmienioną chorobowo 

(11,12). W piśmiennictwie są doniesienia o jeszcze 

innych zastosowaniach usg jak np. do różnicowania 

zastoinowej niewydolności krążenia i przewlekłej obtunacyjnej 

choroby płuc (13,14,15). 

Do badań stosuje się głowice konweksowe i liniowe 

przykładając je w dziewięciu strefach klatki piersiowej 

– przedniej wyznaczonej przez obojczyk, mostek i linię 

pachową przednią (zawiera cztery kwadranty), bocznej 

pomiędzy linią pachową przednią i tylną (zawiera dwa

Ultrasonografia w medycynie ratunkowej i stanach zagrożenia życia – stan na 2010 rok 

kwadranty) i tylną pomiędzy linią pachową tylną a kręgosłupem 

(zawiera trzy kwadranty) (1,12). 

Badanie w ostrych chorobach jamy brzusznej 

i miednicy 

Poza urazami badanie usg dotyczy ciąży pozamacicznej, 

tętniaka aorty brzusznej przy podejrzeniu jego rozwarstwienia 

i pękania, ostrych chorób układu moczowego, 

pęcherzyka żółciowego, objawów otrzewnowych 

(16,17,18,19). 

Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych 

choroba zaliczana jest do ostrych chorób wymagających 

szybkiego wdrożenia odpowiedniego leczenia ze 

względu na możliwe, groźne powikłanie jakim jest zatorowość 

płucna. szacuje się, że zatorowość płucna jako 

powikłanie zakrzepicy żylnej może występować aż do 

50% przypadków. 

Dla badania usg przypadków nagłych w celu potwierdzenia 

zakrzepicy żył głębokich, wystarczający jest test 

kontrolowanego ucisku i oceny, czy żyła udowa wspólna 

i żyła podkolanowa zapada się po ucisku głowicą. Jeżeli 

naczynia te nie zapadają się, a w ich świetle widoczne są 

niskoechogeniczne skrzepliny jest to wystarczające do 

rozpoznania zakrzepicy żylnej i wdrożenia odpowiedniego 

leczenia. W 98% występuje zgodność pomiędzy 

badaniem usg z uciskiem a pełnym badaniem ultrasonograficznym 

z doplerem kolorowym i spektralnym w rozpoznawaniu 

w rozpoznawaniu zakrzepicy żył głębokich 

kończyn dolnych (1,20,21). 

Tkanki miękkie, mięśnie i narządy położone 

powierzchownie 

Badania te dotyczą głównie osób po urazach mechanicznych 

i u których wykluczono krwawienie w jamie 

brzusznej, miednicy, klatce piersiowej, a które są niestabilne 

krążeniowo. 

Badanie usg służy do wykluczenia krwiaków, zwłaszcza 

w grupach dużych mięsni szkieletowych (1). 

Złamania kości 

Badania usg mają coraz większe zastosowanie do 

szybkiej po urazie, w miejscu urazu lub planowanej 

diagnostyce złamań kości. 

W usg złamania można ocenić w: 

• kościach czaszki, 

• żebrach, 

• mostku, 

• obojczyku, 

• 

kościach długich kończyn górnych i dolnych. 

W usg można uwidocznić istotę korową kości i ocenić 

czy jest ona przerwana czy nie i stwierdzić czy doszło 

do przemieszczenia lub kątowego ustawienia odłamów 

kostnych. 

Wydolność diagnostyczna usg w przypadkach złamań 

żeber i mostka jest większa niż badań radiologicznych 

(21,22,23). 

są doniesienia o monitorowaniu obrazem usg nastawiania 

złamań zwłaszcza u dzieci (1). 

Lokalizacja ciał obcych i monitorowanie ich usuwania 

cały szereg ciał jak drewniane, plastikowe nie uwidacznia 

się w badaniach radiologicznych. 

W usg w tkankach miękkich widoczne są wszystkie 

rodzaje ciał obcych – obok wyżej wymienionych metalowe, 

kamienne. 

W badaniu usg ciało obce uwidacznia się: 

• poprzez bezpośrednie uwidocznienie, 

• uwidocznienie pośrednie – cień akustyczny za ciałem 

obcym, 

• 

badanie obrzęku i odczynu zapalnego będącego reak- 

cją na ciało obce. 

Badania wykonuje się głowicą liniową szerokopasmową 

o częstotliwości 5–12 MHz. Przy poszukiwaniu 

i lokalizowaniu ciał obcych położonych w skórze, tkance 

podskórnej i do głębokości 20 mm należy stosować 

nakładkę. Monitorowanie usg usuwania ciał obcych 

odbywa się w warunkach aseptyki – skóra i głowica, 

narzędzia do usuwania ciał obcych (1). 

Dostępy naczyniowe 

zapewnienie dostępu naczyniowego u osób po urazach 

i w stanach zagrożenia życia jest pierwszym zabiegiem 

jaki należy u nich wykonać. 

Dostępy naczyniowe zakłada się w naczyniach 

krwionośnych położonych powierzchownie, które łatwo 

można uwidocznić w usg. 

Przed założeniem dostępu naczyniowego należy 

w usg je zlokalizować i uwidocznić naczynie oraz ocenić 

jego drożność. 

Dostępy naczyniowe monitoruje się głowicami liniowymi 

5–12 MHz zakładając na głowicę sterylną specjalną 

osłonkę lub sterylną rękawicę. najczęściej usg 

stosuje się do monitorowania nakłuwania żyły szyjnej 

wewnętrznej, żyły udowej, żyły podobojczykowej i żył 

obwodowych (1). 

Opróżnienie zbiorników płynowych i przestrzeni 

płynowych 

od co najmniej 20 lat badanie usg wykorzystuje się 

do monitorowania opróżnienia patologicznych zbiorników 

płynowych o lokalizacji narządowej i poza narządowej. 

Po zlokalizowaniu zbiornika płynu należy ocenić 

ich zawartość (rzadka, gęsta z poziomami płynów) 

oraz ich morfologię (jednokomorowy, wielokomorowy, 

z przegrodami), a także najkrótszą i najbezpieczniejszą 

drogę wkłucia igły do zbiornika. 

zabiegi opróżnienia wykonuje się w warunkach sterylnych, 

co dotyczy również głowicy ultrasonograficznej. 

W zależności od położenia zbiorników do monitorowania 

ich opróżnienia stosuje się albo głowice konweksowe 

3–5 MHz lub liniowe 5–12 MHz (1). 

Nakłucie lędźwiowe 

Usg znacznie ułatwia i przyśpiesza wykonanie nakłucia 

lędźwiowego poprzez uwidocznienie wyrostków 

kolczystych kręgów lędźwiowych, określenie ich głębokości 

i uwidocznienie tkanki podskórnej, wiązadła 

międzykolcowego i żółtego, a tym samym lokalizację 

przestrzeni międzykręgowych. 

samo wkłucie igły do przestrzeni podpajęczynówkowej 

nie jest monitorowana obrazem usg. 

Ultrasonografię można również stosować przy zabiegach 

wprowadzenia cennika do przestrzeni nadtwardówkowej 

i do znieczulenia w czasie porodu (24,25). 

zastosowanie ultrasonografii w medycynie ratunkowej 

i stanach zagrożenia życia mają obecnie ugruntowaną 

pozycje we wszystkich wyżej opisanych sytuacjach 


diagnostycznych i zabiegowych. W tych zastosowaniach 

ogniskują się zalety badania usg, jak możliwość wykonania 

w każdym miejscu, pełne bezpieczeństwo, prostota 

i łatwość wykonania, relatywne łatwe do nauczenia 

dla personelu medycznego spoza kręgu diagnostów 

obrazowych, zwiększające bezpieczeństwo zabiegów, 

skracające czas badań diagnostycznych, przyśpieszające 

rozpoczęcie leczenia (1). 

W medycynie ratunkowej i w stanach zagrożenia życia 

kluczową sprawą jest czas od zaistnienia urazu czy stanu 

zagrożenia życia do podjęcia działań leczniczych, ukierunkowanych 

właściwym rozpoznaniem. Usg ze swoimi 

wyżej opisanymi zaletami jest jedynym diagnostycznym 

badaniem obrazowym skracającym do minimum czas do 

rozpoczęcia skutecznego leczenia (1). 

Piśmiennictwo: 

1. noble V.E. nelson B., sutingo a. nicholas. Podręcznik 

ultrasonografii w medycynie ratunkowej i intensywnej 

terapii. Medipage Warszawa 2010. 

2. scalea t.m., Rodriguez a., chiu W.c. i wsp. focused 

assessment with sonography for trauma (fast): results 

from a international consessus confrence. J trauma 

1999; 46: 466 – 472. 

3. Blaivas M. Bedside emergency ultrasonographic diagnosis 

of diaphragmatic rupture in blunt abdominal trauma. 

am J Emerg Med 2004; 22: 601. 

4. Blaivas M., theodono D., Duggal s. Ultrasound guided 

drainage of peritonsillar abscess by the emergency physician. 

am J Emerg Med 2003; 21: 155 – 158. 

5. s quire B.t., fox J.c., anderson c. abscess: applied bedside 

sonography for conveniant evaluation of superficial 

soft tissue infections acta Emerg Med 2005; 601 – 606. 

6. american college of Emergency Phisicians. Emergency 

Ultrasound guidelines 2001, dostępne www. acep. org. 

7. lichtenstein D.a. Pneumothorax and introduction to 

ultrasound signs in the lung. W książce lichtenstein 

D.a., general ultrasound in the critically iU. new. York 

springer; 2004: 105 – 114. 

8. Bleivas M., theodoro D., sierzeński P. R. Evaluated 

intracranial pressure detected by bed side emergency 

ultrasonography of optic nerve sheath. acta Emerg Med 

2003; 10: 376 – 381. 

9. Moore c. l., Rose g., V. i wsp. Determination of left 

ventricular function by emergency phisician echocardiography 

of hypotensive patient. acta Emerg Med 2002; 9: 

186 – 193. 

10. De cara J. M., lang R. M., koch R. i wsp. the use of 



smau personal ultrasound devices by internist without 

formal training in echocardiography. Eur J Echocardiogr. 

2003; 4: 141 – 141. 

11. Blaivas M., fox J. outcome in cardiac arrest patients 

found to have cardiac stendstill on the bedside emergency 

department echocardiogram. acta Emerg Med 2001; 

8: 616 – 621. 

12. lichtenstein Da (ed) general Ultrasound in the 

critically iii. new York: springer; 2004. 

13. lichtenstein D, Meziere g. a lung ultrasound sing 

allowing bedside distinction between pulmonary edema 

and coPD: the comet-tail artifact. care Med 1998; 12: 

1331 – 4. 

14. Volpicelli g., Mussa a., garafalo g., etal. Bedside lung 

ultrasound in the assessment of alveolar-interstital syndrome. 

am J Emerg Med 2006; 24: 689 – 696. 

15. lichtenstein Da., lascols n., Meziere g., gepner a. 

Ultrasound diagnosis of alveolar consolidation in critically 

iii.intensive care Med 2004; 30: 276 -81 

16. fagenholz Pf., gutman Ja., Murray af., etal chest 

ultrsonography for the diagnosis and monitoring of 

high. chest 2006; 131: 1013 – 8. 

17. tayal v.s., cohen M., norton M. J. outcome of patients 

with an indeterminate emergency department first trimestr 

pelvic ultrasound to rule ectopic pregnancy. acta 

Emerg Med 2004; 11: 12 – 17. 

18. tayzl v.s., graf c.D., gibbs M.a. Prospective study of 

accuracy and outcome of emergency ultrasound for 

abdominal aortic aneurysm over two years. 

19. Mandavia D. P. Ultrasound training for emergency physicians 

– a prospective study. acta Emerg Med 2000; 7: 

1008 – 1014. 

20. kendall J.l., shimp R.J. Performance and interpretation 

of focused right upper quadrant ultrasound by emergency 

physicians. J Emer Med 2001; 21: 7 – 13. 

21. Blaivas M., lambert M.J., Harwood R.a i wsp. lover 

extremity Doppler for deep vein throm bosis- can emergency 

phisicans be accurate and fast? acta Emer Med 

2000; 7: 120 – 126. 

22. Dulchavsky s.a., Henry s.E., Moed B.R. i wsp. 

advanced ultrasonic diagnosis of extremity trauma: the 

fastER examination. J trauma 2002; 53: 28 – 32. 

23. smereczyński a., Bojko s., gałdyńska M., lubiński J. 

kliniczna przydatność ultrasonografii w wykrywaniu 

złamań żeber. Ultrasonografia 2008; 33: 28 – 32. 

24. smereczyński a., Bojko s., gałdyńska M., lubiński J. 

zmiany w mostku wykrywane badaniem ultrasonograficznym. 

Ultrasonografia 2008; 33: 33 – 38. 

25. grau t., leipold RW, conradi R., Martin E. Ultrasound 

control for presumed difficult epidural puncture. acta 

anaesthesiol scand 2001; 45: 766 – 71. 

26. Peterson Ma., abele J. Bedside ultrasound for difficult 

lumbar puncture. J Emerg Med 2005; 28: 197 – 200.

Postępy w diagnostyce ultrasonograficznej 

jamy brzusznej 

Grzegorz Ćwik, Rafał Kryza* 

Advances in ultrasound diagnosis of the abdomen 

ii katedra i klinika chirurgii ogólnej, gastroenterologicznej 

i nowotworów Układu Pokarmowego, 

Uniwersytet Medyczny w lublinie 

kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. grzegorz Wallner 

* zakład Radiologii Pediatrycznej Uniwersytetu Medycznego w lublinie 

kierownik: prof. dr hab. n. med. Paweł Wieczorek 

Dr hab. med. grzegorz Ćwik 

sPsk 1, klinika chirurgii ogólnej, gastroenterologicznej 

i nowotworów Układu Pokarmowego, 

20-081 lublin, ul. staszica 16 

tel. 0-81-5324127, fax 0-81-5328810 

E-mail: grzegorzcwik@poczta.fm 

Grzegorz Ćwik 

Streszczenie 

okres ostatnich kilku lat to znaczący postęp w diagnostyce ultrasonograficznej jamy brzusznej. to 

nie tylko zmiany w samej technologii, pojawienie się najnowszych aparatów usg o olbrzymiej rozdzielczości, 

o nowoczesnych wielofunkcyjnych głowicach i oprogramowaniu pozwalającym na odczytanie 

obrazu w trzech, a nawet czterech wymiarach. to technika, która wykorzystując kontrasty usg przenika 

do struktury narządu, wyraźnie określając miejsce, naturę ogniskowej i rozlanej patologii. samo badanie 

usg nabrało znaczenia nie tylko diagnostycznego. znaczący rozwój ultrasonografii zabiegowej, drenaż 

zbiorników płynowych, ropni, torbieli zarówno w wątrobie, trzustce jak i całej jamie brzusznej. kolejnym 

ważnym zadaniem jest ablacja zmian nowotworowych, głównie w wątrobie, wykonywana pod kontrolą 

badania usg. to również rosnąca rola endosonografii (EUs) w diagnostyce górnego odcinka przewodu 

pokarmowego oraz narządów miąższowych nadbrzusza, podobnie jak i w badaniu prowadzonym przez 

odbyt z oceną zmian odbytnicy i obszaru do niej przylegającego. W ostatnim okresie czasu zwraca się 

uwagę na wartość badania Bac, wykonywanego pod kontrolą usg zarówno przezskórnego, jak i w opcji 

EUs. coraz częściej wykorzystuje się ultrasonografię śródoperacyjną oraz laparoskopową. 

Summary 

the last few years give us a significant progress in ultrasound (Us) diagnosis of the abdomen. they are 

not only changes in technology, emergence of the newest, high resolution ultrasound units with modern 

multifunctional heads and software that allows analyzing image in three or even four dimensions. With 

technique, using ultrasound contrast, we can penetrate structure of organ, clearly specifying place and 

nature of focal and diffuse pathology. Ultrasound examination has exceeded diagnostic usage. significant 

development have been made in invasive Us guided procedures like liquid cisterns inside the abdomen, 

abscesses of the liver or pancreas pseudocysts percutaneus drainage. another important thing is tumor 

ablation, mainly in liver, performed under ultrasound control. a growing role of endosonography (EUs) in 

the upper alimentary tract and upper abdominal organs evaluation, similarly to endorectal examination, 

with evaluation of changes in rectum and adjacent space ca be seen. We are observing the growing 

value of Bacc examination – especially percutaneous Us or EUs guided. More often intraoperative 

ultrasonography (ioUs) or laparoscopic Us heads are used by surgeons. 


usg jamy brzusznej, postępy diagnostyki, różnicowanie zmian ogniskowych łagodnych i złośliwych 


Ultrasonografię wykorzystujemy głównie w ocenie 

zmian narządowych. Jednym z podstawowych wskazań 

jest obrazowanie zmian w obrębie trzustki, gdzie 

badanie usg jest obecnie zarówno badaniem podstawowym, 

jak i metodą wyznaczającą algorytm dalszego 

postępowania diagnostycznego (1). Według standardu 

ocenę trzustki przeprowadzamy przy użyciu głowic sektorowych 

lub typu convex o częstotliwości 3,5 MHz. 

Równocześnie zalecane jest badanie z użyciem kolorowego 

doplera i doplera mocy. Badania wspomagające to 

endosonografia oraz ultrasonografia śródoperacyjna. 

Współczesne zadania ultrasonografii diagnostycznej 

u chorych z ostrym zapaleniem trzustki (ozt) (1, 2): 

- określenie ewentualnego współistnienia kamicy 

pęcherzyka żółciowego oraz kamicy przewodowej. 

- Podejrzenie obecności martwicy trzustki. Metodą 

wspomagającą różnicowanie martwicy jałowej oraz martwicy 

zakażonej trzustki jest celowana biopsja przezskórna 

pod kontrolą usg lub endosonografii, z pobraniem 

materiału do badań bakteriologicznych. 

- zobrazowanie obecności zbiorników płynowych 

w obrębie jamy brzusznej, torbieli, ropni, ropowicy (ryc. 

1, 2). 

- określanie wskazań do interwencji chirurgicznej. 

- Monitorowanie przebiegu choroby. 

- Badanie usg doplerowskie pomaga w określeniu 

torbieli rzekomych, zakrzepicy naczyń głównie krążenia 

wrotnego oraz tętniaków rzekomych trzustki (ryc. 3). 

- Ultrasonografia zabiegowa pozwala na przeprowadzenie 

biopsji przezskórnej, zabiegów punkcyjnych 

i drenażowych pod kontrolą usg, endoskopowej nekrozektomii 

i drenażu przy użyciu endosonografii lub ultrasonografii 

laparoskopowej. 

Diagnostyka przewlekłego zapalenia trzustki (pzt) 

pozostaje w dalszym ciągu ważnym elementem badania 

usg jamy brzusznej. Współczesna ocena skłania się głównie 

do analizy zmian litych, wytwórczych, gdzie głównie 

nacisk położony jest na różnicowanie ich z guzami 

o nowotworowym charakterze. Podobnie ważną jest 

ocena zmian torbielowatych, włącznie z określeniem 

możliwości postępowania terapeutycznego. 

U większości chorych diagnostyka obrazowa pzt jest 

jednoznaczna. W części przypadków istnieją jednak 

wątpliwości, głównie wtedy, gdy mamy do czynienia 

z powstaniem ogniska o budowie guza. o ile w strukturze 

guza widoczne są zmiany degeneracyjne o charakterze 

torbielek, ogniskowych zwłóknień i zwapnień, to 

można podejrzewać obecność guza zapalnego (ryc. 4). 

Jeżeli natomiast zmiana ma charakter niejednoznaczny, 

gdy przeważa struktura o litym charakterze, a cechy 

degeneracyjne są słabo zaznaczone, należy wykonać 

bardziej szczegółowe badania. U takich pacjentów polecaną 

metodą jest endosonografia. Badanie EUs pozwala 

na dobre obrazowanie struktury trzustki, głównie 

w zakresie głowy, ale również większej części trzonu. 

Pozwala na wnikliwe określenie granicy zarówno prawidłowego 

jak i chorobowo zmienionego narządu (3). 


Grzegorz Ćwik, Rafał Kryza 

Key words 

us of the abdomen, progress in diagnosis, differentiation of focal benign and malignant lesions 

z dużą dokładnością obrazuje nieprawidłową strukturę 

zmienionej zapalnie trzustki w postaci małych pseudotorbielek, 

pasm oraz ognisk hiperechogenicznych 

zwłóknień. Prawidłowo ocenia poszerzenie przewodów 

trzustkowych i ich przebieg, lokalizuje złogi wapienne 

w głównych przewodach i odgałęzieniach oraz w otaczającym 

miąższu. Może przyczynić się do właściwego 

zróżnicowania zapalnych oraz nowotworowych guzów 

trzustki, a ostatnio polecaną metodą, posiadającą jednak 

również pewne ograniczenia, jest biopsja aspiracyjna 

przy użyciu EUs (3, 4, 5). Uważa się obecnie, że 

badanie z użyciem najnowszej generacji sprzętu EUs 

może z lepszą dokładnością niż ERcP ocenić wczesne 

zmiany w przebiegu pzt. nawet niewielkie hiperechogeniczne 

obszary w miąższu trzustki, słabo odgraniczone, 

bez cech zwłóknień czy zwapnień mogą świadczyć 

o wczesnej postaci schorzenia (3). EUs jest również 

badaniem z wyboru w ocenie patologii brodawki Vatera, 

gdzie włącznie z oceną okolicy głowy trzustki zostało 

określone jako „złoty standard” diagnostyczny, stosowany 

w różnicowej analizie zmian łagodnych i złośliwych 

(3, 6). 

zastosowanie środków kontrastowych znacznie 

poszerza spektrum diagnostyczne badania usg. Pozwala 

na doskonałe odróżnienie zmian chorobowych, głównie 

w zakresie tkanki wątrobowej, ale również zmian ogniskowych 

w trzustce. Badanie z użyciem kontrastu pozwala na 

zróżnicowanie słabo unaczynionych guzów raka trzustki 

od guzów zapalnych, o znacznie lepszym przepływie miąższowym. 

Współczesne badania kontrastowe są coraz częściej 

wykonywane przy użyciu EUs (4, 5). 

Usg śródoperacyjne używane jest w diagnostyce różnicowej 

chorobowo zmienionej trzustki. zasadniczym 

zadaniem jest uwidocznienie zmian ogniskowych, określenie 

ich charakteru i granicy oraz pobranie materiału 

biotycznego w trakcie operacji. zmianie guzowatej 

głowy trzustki w przebiegu przewlekłego zapalenia 

towarzyszą liczne cechy degeneracyjne. Przy odpowiednim 

ustawieniu sondy można ustalić poszerzony, kręty 

przebieg przewodu trzustkowego w obrębie trzonu, 

obecność licznych zwapnień zarówno wewnątrz przewodu 

jak i w miąższu trzustki (ryc. 5). Przy operacjach 

drenażowych pozwala to na ustalenie miejsca, w którym 

na wysokości poszerzonego przewodu dokonujemy 

nacięcia trzustki oraz pomaga w znajdowaniu kamieni 

powodujących obturację i usuwaniu ich. Ultrasonografia 

śródoperacyjna określa różnice w budowie zmian torbielowatych, 

lito-torbielowatych i litych w samej trzustce 

oraz w jej sąsiedztwie (5). 

torbiele rzekome są najczęściej następstwem ostrego 

lub przewlekłego zapalenia trzustki. zaliczamy do 

nich torbiele retencyjne oraz nekrotyczne, posiadające 

określoną torebkę (1) (ryc. 6). należy odróżnić pozapalne 

torbiele od zbiorników ostrej fazy w przebiegu 

ostrego zapalenia trzustki (ozt), w których nie dochodzi 

do wytworzenia się zewnętrznej torebki (ryc. 7). o ile 

samo zobrazowanie torbieli i określenie jej charakteru

w badaniu usg nie nastręcza obecnie większego kłopotu, 

to głównym zadaniem badającego jest obecnie ustalenie 

wskazań terapeutycznych. statystycznie przyjmuje się, 

że nie więcej niż 25% torbieli zanika samoistnie. nie 

leczymy małych torbieli wielkości 3–4 cm, które można 

z powodzeniem okresowo kontrolować w usg, o ile nie 

stwarzają niepokoju onkologicznego (4, 5, 8) (ryc. 8). 

Do zabiegu kwalifikujemy większe torbiele, zwykle 

o średnicy powyżej 5–6 cm, głównie w przypadku pojawienia 

się charakterystycznych objawów klinicznych 

(ryc. 9). (1, 2, 9). Współcześnie polecaną procedurą jest 

zabieg drenażowy. Badaniem znacznie podnoszącym 

bezpieczeństwo przeprowadzenia zabiegu jest ultrasonografia 

doplerowska. zalecaną metodą jest dopler 

zarówno w badaniu przezskórnym, jak i w EUs czy 

w badaniu śródoperacyjnym (1, 8). Drenaż zewnętrzny 

pod kontrolą usg może być stosowany w prostych 

zbiornikach, głównie płynu zapalnego w przebiegu ozt, 

gdzie nie ma połączenia z układem przewodów trzustkowych, 

tak, aby nie stworzyć stałej przetoki trzustkowej 

(9). Drenaż wewnętrzny jest obecnie metodą 

z wyboru w leczeniu rzekomych torbieli w przebiegu 

pzt o obturacyjnym charakterze (7, 8, 9). W zakresie 

procedur małoinwazyjnych polecaną jest endoskopowa 

gastrocystostomia lub rzadziej duodenocystostomia lub 

transpapilarna cystostomia. zabieg wykonuje się pod 

kontrolą procedury endosonograficznej, której celem 

jest określenie optymalnego miejsca założenia protezy 

(ryc. 10, 11, 12). 

Według współczesnej literatury, w 2 do 5% torbielowatych 

zmian w trzustce, możemy mieć do czynienia 

z nowotworowymi guzami torbielowatymi (7, 10). za 

ich obecnością przemawia pogrubienie ściany, często 

odcinkowe, oraz powstanie guzków w ścianie lub w jej 

wnętrzu oraz zwapnienia. W badaniach obrazowych 

można również zaobserwować obecność struktur groniastych 

w obszarze torbieli i wewnętrzne przegrody 

(ryc. 13). zalecaną metoda oprócz badania usg przezskórnego 

jest EUs oraz usg śródoperacyjne (ryc. 14). 

charakterystyczną cechą gruczolakotorbielaka surowiczego 

są liczne drobne torbiele niekiedy z wewnętrznym 

zwapnieniem, tworzące policykliczne układy. za 

obecnością guza wewnątrzprzewodowego (iPMn) 

przemawia uwidocznienie torbielowatego poszerzenia 

przewodu trzustkowego oraz wewnętrznych brodawczakowatych 

wyrośli, a za śluzotwórczym guzem torbielowatym 

– obecność zmiany torbielowatej o niejednorodnie 

pogrubiałej ścianie (6, 7, 8, 10). Podstawą 

diagnostyki są badania obrazowe, włącznie z Bac 

pod kontrolą usg lub EUs, cytologiczna i biochemiczna 

ocena płynu z torbieli, podobnie ocena zawartości 

mucyny przy podejrzeniu guzów śluzotwórczych oraz 

markerów nowotworowych (3, 7, 10). 

W dalszym ciągu najważniejszym problemem badania 

obrazowego trzustki pozostaje diagnostyka różnicowa 

zmian ogniskowych o litym charakterze. Współczesna 

medycyna wykorzystuje tutaj całe spektrum możliwych 

badań usg, spiralną wielorzędową tomografię, rezonans 

magnetyczny (MRi) włącznie z cholangiopankreatografią 

(MRcP) oraz pozytronową emisyjną tomografię 

z 18f-fluorodeoksyglukozą (fDg - PEt) (11). 

Przezskórna ultrasonografia jamy brzusznej jest 

powszechnie przyjętym badaniem pierwszego rzutu 

przy diagnostyce dolegliwości bólowych, dyskomfor- 

Postępy w diagnostyce ultrasonograficznej jamy brzusznej 

tu określonego w nadbrzuszu oraz żółtaczki (5, 11). 

Dokładność oceny zmian ogniskowych trzustki jest 

stosunkowo niska dla badania, wynosi średnio 50-70%. 

Rozszerzeniem możliwości oceny usg są: EUs, Bac 

pod kontrolą usg lub EUs, dopler kolorowy oraz dopler 

mocy, badania z użyciem środków kontrastowych, usg 

3D i dopler 3D, kontrastowe harmoniczne badanie usg 

w fazie kodowanej inwersji, elastografia oraz ultrasonografia 

śródoperacyjna i laparoskopowa (4, 5, 11, 12, 13, 

14, 15, 16, 17). 

EUs jest relatywnie nową metodą obrazowania 

zmian guzowatych w trzustce, stosowaną przy ocenie 

zaawansowania miejscowego guza oraz w ocenie 

powiększonych okolicznych węzłów chłonnych (11, 13, 

17) (ryc. 15). Badanie EUs wydaje się być czułą metodą 

w diagnostyce raka trzustki, szczególnie przy ocenie 

małych zmian guzowatych, lecz mało swoistą odnośnie 

określania możliwości resekcyjnych. Dość ważnym 

aspektem przedoperacyjnej oceny stopnia zaawansowania 

raka trzustki jest identyfikacja naciekania naczyń. 

Dodatkowe informacje można uzyskać rozszerzając 

badanie EUs o opcję 3D, czyli przestrzenne zobrazowanie 

ocenianych struktur (17). Badanie to w dokładniejszym 

stopniu ocenia zaburzenie miejscowego przepływu, 

zmiany szerokości naczynia lub całkowite jego 

zamknięcie. Posiada wysoką czułość w różnicowaniu 

guzów nowotworowych i guzów zapalnych, szczególnie 

w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki. 

ocena badania Bac w diagnostyce zmian ogniskowych 

trzustki jest stale dyskutowana. W ostatnim okresie 

czasu nastąpił wyraźny powrót do przeprowadzania 

tej procedury. Powodem jest rozszerzenie możliwości 

biopsji z uwagi na znaczną poprawę jakości obrazu usg, 

na stosowanie Bac nie tylko przy opcji przezskórnej, 

ale i pod kontrolą EUs, śródoperacyjnie i laparoskopowo 

(3, 5, 11, 12) (ryc. 16). kolejną nie mniej ważną 

przyczyną jest stosowanie leczenia skojarzonego, zarówno 

neoadjuwantowego, indukcyjnego jak i radioterapii 

śródoperacyjnej, gdzie wcześniejsze potwierdzenie raka 

jest bezdyskusyjne, również ze względów prawnych. 

Wielu badaczy uważa za obowiązek wykonanie 

przedoperacyjnych badań diagnostycznych prowadzących 

do określenia charakteru patologii w przypadkach 

guzów trzustki o nieznanym pochodzeniu lub trudnych 

do zobrazowania. Potwierdzenie w Bac obecności raka 

trzustki pozwala na właściwe zaplanowanie procedur 

leczniczych, na odpowiedni wybór metody operacyjnej. 

U chorych, którzy nie są kandydatami do operacji resekcyjnej 

z powodu potwierdzenia obecności nieoperacyjnego 

guza w badaniach obrazowych, Bac umożliwia 

stosunkowo szybką decyzję odnośnie leczenia paliatywnego 

z wykorzystaniem głównie poza chirurgicznych 

metod postępowania (5, 11, 12, 16). Przezskórna biopsja 

cienkoigłowa guzów trzustki jest badaniem charakteryzującym 

się wysoką swoistością. Praktycznie 

wszystkie prace oceniają swoistość metody na 100%. 

Mniej dokładnie wypada ocena czułości w diagnozowaniu 

zmian złośliwych, gdzie wynik kształtuje się 

w przedziale 68 do 82%. ośrodki kliniczne, w których 

wykonuje się dużą ilość biopsji, dysponujące dużym 

doświadczeniem określają czułość badania nawet na 88 

do 94%. W podobnym zakresie przedstawia się obecnie 

ocena Bac pod kontrolą EUs (5, 11, 13). 

Rozszerzeniem możliwości diagnostycznej ultraso- 


nografii jest ocena układu naczyniowego trzustki w projekcji 

kolorowego doplera oraz doplera mocy. Badanie 

ma na celu ukazanie stosunku pomiędzy guzem trzustki 

a głównymi naczyniami tętniczymi trzewnymi, takimi 

jak: pień trzewny, tętnica krezkowa górna, wątrobowa 

wspólna, śledzionowa oraz żołądkowo-dwunastnicza. 

Podobnie ocena dotyczy naczyń żylnych, do których 

zaliczamy przede wszystkim żyłę wrotną, spływ wrotny 

oraz żyłę krezkową górną (16, 18). czułość metody 

w diagnostyce naciekania układu naczyniowego została 

określona w przedziale 60 do 80%, a swoistość w 90 

do 95% (12, 16, 18) (ryc. 17). kolejnym rozszerzeniem 

badania jest obrazowanie 3D w opcji doplera kolorowego, 

które jeszcze w bardziej dokładny sposób przedstawia 

stosunki unaczynienia z guzem trzustki (ryc. 

18, 19). Wartości te są porównywalne z oceną spiralnej 

tomografii komputerowej oraz arteriografii. 

Współczesne badanie usg z zastosowaniem środków 

kontrastowych – contrast Enhanced Ultrasound 

(cEUs) znacznie poszerza możliwości diagnostyczne 

przepływowego usg (14, 15, 16). levovist, kontrast 

podawany dożylnie, wpływa na lepsze zróżnicowanie 

zmian ogniskowych w trzustce. Może być przydatny 

w ocenie małych zmian guzowatych, oraz tych o niejednoznacznym 

pochodzeniu. cEUs pozwala na odróżnienie 

słabo unaczynionych guzów raka trzustki od 

guzów endokrynnych oraz zmian zapalnych, o znacznie 

lepszym przepływie miąższowym. coraz częściej badania 

kontrastowe wykonuje się przy użyciu EUs (4, 5). 

nacieczenie naczyń tętniczych ocenione metodą przepływową 

wskazuje na obecność nieresekcyjnego raka 

i określa wskazania do zastosowania leczenia paliatywnego 

(15, 16, 18). 

kontrastowe harmoniczne badanie usg w fazie kodowanej 

inwersji, użycie głowic usg o podwyższonej rozdzielczości 

ma znaczący wpływ na właściwe zobrazowanie 

wewnętrznego unaczynienia guza (4). W wyniku 

zastosowania metody u 67% badanych z gruczolakorakiem 

trzustki potwierdzono obecność patologicznych 

naczyń o zróżnicowanym przepływie miąższowym. 

Może mieć to miejsce w przypadku zaistnienia różnic 

w budowie histologicznej guza, w stopniu neoangiogenezy, 

w ilości tkanki włóknistej, gęstości podścieliska 

oraz w objętości oraz średnicy naczyń. W guzach 

zapalnych nie widuje się naczyń o nieregularnym, krętym 

przebiegu. W większości przypadków raka trzustki 

mamy do czynienia ze słabo unaczynionymi guzami. 

Wstępne obserwacje przedstawiają teorię mówiącą 

o tym, że dobrze unaczynione raki cechujące wzmożona 

angiogeneza oraz agresywny przebieg i wczesne pojawienie 

się przerzutów (4). 

Miniaturyzacja sprzętu i głowic usg pozwala na 

coraz dokładniejszą ocenę drobnych zmian ogniskowych 

usytuowanych w okolicy okołobrodawkowej. 

Ultrasonografia wewnątrzprzewodowa (iDUs) służy do 

badania przewodu żółciowego wspólnego oraz przewodu 

trzustkowego (7, 19). Metoda ta pozwala na ocenę 

zwężeń przewodu żółciowego oraz trzustkowego, kamicy 

przewodowej, raka przewodu żółciowego wspólnego. 

Wykorzystywana jest w ocenie małych zmian ogniskowych 

w miąższu trzustki, guzów torbielowatych, w tym 

głównie wewnątrzprzewodowych brodawkowo-śluzowych 

nowotworów trzustki (iPMn) (7, 10, 19). 

nową propozycją badania diagnostycznego jest ela- 



stografia ultrasonograficzna. Metoda może służyć do 

oceny patologii narządów miąższowych, głównie wątroby, 

ale również i trzustki oraz przewodu pokarmowego 

(13, 20). Badanie wykonuje się wielokrotnie uciskając 

głowicą badany narząd. W czasie rzeczywistym uzyskuje 

się kodowane kolorem obrazy ukazujące zmiany napięcia 

tkanek powstające w czasie kompresji. W wyniku 

analizy komputerowej generowane są obrazy w różnych 

kolorach. z uwagi na zróżnicowaną sztywność badanych 

tkanek, możemy wnioskować o ich charakterze 

i obecnych zmianach o patologicznej budowie. Metoda 

znalazła zastosowane w ultrasonografii przezskórnej, 

oraz ostatnio w EUs (13). W diagnostyce różnicowej 

zmian łagodnych i złośliwych, czułość i swoistość elastografii 

sięga w niektórych opracowaniach nawet do 

90%. Badanie wymaga jednak dalszych dokładniejszych 

porównań i analiz. 

Ultrasonografia śródoperacyjna w klasycznej oraz 

laparoskopowej wersji jest dopełnieniem możliwości 

diagnostycznej usg. Metoda ta jest bardziej dokładna 

niż komputerowa tomografia (kt) i MRi (21). obecnie 

wykorzystywana jest przy różnicowaniu zmian ogniskowych 

trzustki, głównie przewodowego raka trzustki oraz 

zmian zapalnych, guzów endokrynnych, torbielowatych, 

iPMn. najbardziej przydatnym dla chirurga wydaje się 

być właściwa identyfikacja śródoperacyjna wyspiaków 

trzustki, rzadziej innych guzów endokrynnych. Ponadto 

zobrazowanie przewodu Wirsunga przy operacji zmienionej 

trzustki w przebiegu pzt, ocena zaawansowania 

guza nowotworowego trzustki i określenie zakresu 

resekcji (21, 22). Współcześnie polecanym jest rozszerzenie 

badania o obrazowanie doplerowskie (ryc. 20). 

Ultrasonografia laparoskopowa pozwala na dokładne 

określenie zaawansowania raka trzustki, a przede wszystkim 

na zobrazowanie zmian przerzutowych zarówno na 

powierzchni otrzewnej oraz powierzchownych zmian 

w wątrobie. Wykorzystanie ultrasonografii laparoskopowej 

włącznie z Bac poprawia skuteczność badania 

do wartości 88% (23). Ultrasonografia śródoperacyjna 

i laparoskopowa jest obecnie często stosowana w ocenie 

patologii i budowy dróg żółciowych, w śródoperacyjnej 

ocenie wątroby i pęcherzyka żółciowego (ryc. 21). 

Ultrasonografia ze względu na szeroką dostępność 

oraz relatywnie niski koszt jest podstawowym 

badaniem obrazowym w diagnostyce chorób wątroby. 

Badanie usg jest pomocne w diagnostyce uogólnionych 

zmian miąższowych, zmian ogniskowych a także patologii 

dotyczących dróg żółciowych i krążenia wątroby. 

konwencjonalna ultrasonografia w skali szarości będąca 

podstawowym narzędziem diagnostycznym może 

zostać uzupełniona o badanie z wykorzystaniem opcji 

doplerowskich oraz szereg bardziej zaawansowanych 

metod obejmujących ultrasonografię z użyciem środków 

kontrastujących, a ostatnio także elastografię lub 

wirtualne techniki obrazowania badające właściwości 

mechaniczne tkanek. W konwencjonalnym badaniu usg 

można określić wielkość wątroby, jej echostrukturę, 

obrysy oraz obecność zmian ogniskowych. W przypadku 

stwierdzenia obecności zmian ogniskowych ultrasonografia 

w skali szarości nie pozwala na postawienie 

rozpoznania, jednak uzupełniona badaniem z użyciem 

kolorowego doplera i doplera mocy pozwala niekiedy 

zawęzić diagnostykę różnicową, a w niektórych przy-

padkach postawić ostateczne rozpoznanie – np. obraz 

widocznych w kolorowym doplerze licznych naczyń 

o układzie przypominającym „koło ze szprychami” 

przemawia za rozpoznaniem fnH (ogniskowej hiperplazji 

guzkowej). zmiany ogniskowe w wątrobie są częstym 

i jednym z trudniejszych zagadnień w diagnostyce 

usg wątroby, a także w innych obszarach diagnostyki 

obrazowej. Łagodne zmiany występują najczęściej, a ich 

odsetek w badaniach autopsyjnych ocenia się na 52% 

populacji. zwykle są odkrywane przypadkowo, podczas 

badań wykonywanych z różnych wskazań, stanowiąc 

częsty problem w codziennej praktyce klinicznej (24). 

U każdego pacjenta ze zmianą ogniskową w wątrobie, 

a zwłaszcza u pacjentów z chorobą nowotworową, 

z zapaleniem wątroby, czy marskością wątroby należy 

przede wszystkim odróżnić zmiany łagodne od ogniska 

raka. W tym celu stosuje się szerokie spektrum narzędzi 

diagnostycznych obejmujących konwencjonalne 

badanie ultrasonograficzne, tomografię komputerową, 

rezonans magnetyczny, badania scyntygraficzne niekiedy 

także biopsję i badania histopatologiczne, wykonywane 

pod kontrolą usg bądź tomografii komputerowej. 

Pomocny także może okazać się dobrze zebrany 

wywiad lekarski oraz oznaczenie markerów nowotworowych. 

Podstawowym narzędziem, jak już wspomniano, 

ze względu na łatwą dostępność oraz relatywnie 

niski koszt jest ultrasonografia. konwencjonalne badanie 

ultrasonograficzne w skali szarości, uzupełnione 

użyciem prezentacji doplerowskich (kolorowy dopler, 

dopler mocy, a także badania spektralne) posiada wysoką 

czułość wykrywania zmian ogniskowych w wątrobie, 

jednak niska specyficzność metody nie zawsze pozwala 

na różnicowanie obrazowanych zmian, ani na wykluczenie 

ich złośliwego charakteru (25). 

Dotychczas pacjenci ze stwierdzonym zmianami 

w usg kierowani byli na badania tomografii komputerowej, 

rezonansu magnetycznego, biopsję lub scyntygrafię. 

W ostatnich latach w związku z postępem technologicznym 

aparatów usg i środków wzmacniających 

sygnał coraz większego znaczenia nabierają badania 

ultrasonograficzne z użyciem środków kontrastujących 

podawanych dożylnie (cEUs). W metodzie tej, dzięki 

pojawieniu się kolejnych, coraz doskonalszych generacji 

środków kontrastujących zanotowano olbrzymi postęp. 

Wprowadzenie ultrasonograficznego środka kontrastującego 

trzeciej generacji (sonoVue, Bracco, italy) 

znacznie podniosło czułość i specyficzność ultrasonografii 

w tej dziedzinie, czyniąc ją metodą równorzędną, 

w stosunku do tomografii komputerowej (tk), do chwili 

obecnej uznawanej za „złoty standard” w diagnostyce 

zmian ogniskowych w wątrobie (26, 27, 28). Podany 

dożylnie preparat sonoVue (mikropęcherzyki sześciofluorku 

siarki (sf6) z fosfolipidową otoczką o średniej 

wielkości pęcherzyków 2,5 µm) umożliwia długotrwałe 

wzmocnienie kontrastowe (ok. 3–8 min) mikrokrążenia 

miąższu wątroby. Przy jednoczesnym braku narażenia 

na promieniowanie rentgenowskie oraz dużej dostępności 

ultrasonografii metoda ta okazała się być idealna 

w diagnostyce różnicowej chorób wątroby. z uwagi na 

specyficzne unaczynienie wątroby (tętnica wątrobowa 

i żyła wrotna) zmiany ogniskowe posiadają odpowiednie 

wzorce perfuzji łożyska naczyniowego, co umożliwiło 

opracowanie kryteriów diagnostycznych pozwalających 

na zróżnicowanie ognisk złośliwych i łagodnych 


(29, 30, 31). Wzorce te są na tyle specyficzne, że umożliwiają 

na dokładne określenie, z jakiego typu zmianą 

mamy do czynienia (32, 33, 34). Przykładowe obrazy 

zmian ogniskowych po dożylnym podaniu preparatu 

sonoVue ukazują ryciny 22, 23 i 24. Ultrasonografia 

z wykorzystaniem współczesnych środków kontrastujących 

w sposób istotny podnosi czułość ultrasonografii 

w wykrywaniu patologii ogniskowej, w tym także zmian 

przerzutowych i złośliwych guzów pierwotnych. Według 

najnowszych doniesień w diagnostyce zmian złośliwych 

w wątrobie czułość cEUs wynosi około 90%, specyficzność 

99%, oraz dokładność 89%, co potwierdza jej 

istotną rolę wśród metod obrazowych (35). Wiele badań 

dowodzi, że czułość cEUs w wykrywaniu zmian przerzutowych 

w wątrobie jest porównywalna z wielorzędową 

tomografią komputerową i rezonansem magnetycznym, 

w obu przypadkach uzupełnionymi podaniem 

środków kontrastujących (36). ostatnio do diagnostyki 

obrazowej wątroby wprowadza się nowe technologie 

badające właściwości mechaniczne tkanek jak elastografię 

lub techniki pokrewne (np. Virtual touch tissue 

immaging). Przydatność tych technik wymaga jeszcze 

potwierdzenia w dalszych badaniach i analizach (20). 

Diagnostyka wątroby często jest uzupełniana o ocenę 

układu krążenia wątroby, w której podstawową rolę 

odgrywa ultrasonografia z użyciem kolorowego doplera 

oraz doplera spektralnego – techniki te pozawalają 

na ocenę morfologiczną naczyń oraz ocenę hemodynamicznych 

zaburzeń występujących w wielu schorzeniach 

wątroby. 

Przerzuty do wątroby i rak wątroby to dwa z najczęstszych 

powodów zgonów na świecie w przebiegu 

choroby nowotworowej. Jakkolwiek resekcja chirurgiczna 

jest metodą z wyboru w leczeniu tego typu nowotworu, 

w większości przypadków istnieją jednak przeciwwskazania 

do jej wykonania. Współczesną alternatywną 

metodą leczenia jest termoablacja z użyciem fal 

o częstotliwości radiowej (Rfa). zabieg wykonujemy 

zwykle pod kontrola usg lub kt (37, 38). termoablację 

można stosować przezskórnie lub śródoperacyjnie, również 

laparoskopowo, przy bezpośrednim przyłożeniu 

sondy usg z przystawką do wątroby (ryc. 25, 26, 27, 28, 

29). Polecaną obecnie metodą, którą stosujemy także 

w naszej klinice, jest połączenie termoablacji śródoperacyjnej 

głębokich ognisk z termoresekcją zmian przerzutowych 

znajdujących się w powierzchownych częściach 

narządu (39). zabieg ten przeprowadzamy pod kontrolą 

środoperacyjnej sondy usg włącznie z określeniem 

przepływu doplerowskiego w celu uniknięcia uszkodzenia 

struktur naczyniowych przylegających do niszczonych 

zmian przyrzutowych. Rozszerzeniem tej metody 

jest cEUs, polecany szczególnie w przypadkach, gdzie 

chcemy lepiej zobrazować ogniska nowotworowe, które 

są słabo odróżnicowane w usg. cEUs jest obecnie polecaną 

metodą kontrolowania ablacji, można go wykonać 

bezpośrednio po zabiegu w celu określenia pełnego 

zniszczenia tkanki rakowej (40). W razie zobrazowania 

pozostawionej tkanki nowotworu, można od razu ponowić 

procedurę ablacji. cEUs jest również, oprócz MRi, 

metodą z wyboru w okresowej kontroli chorych po Rfa, 

w poprawny sposób określa cechy nawrotu guza lub 

braku wznowy (39, 40) (ryc. 30). najnowszą procedurą, 

która może znacznie zwiększyć zakres ablacji oraz 

jej dokładność jest cE-3DUs, czyli cEUs w wymiarze 


3D (38). Metoda ta pozwala na kontrolowane osadzanie 

wielowiązkowej lub geometrycznej sondy ablacyjnej 

w strukturze guza. Dzięki tej procedurze możemy 

zniszczyć znacznie większą objętość raka bez potrzeby 

kolejnego ponawiania zabiegu. 

W ostatnim okresie uwidocznił się znaczny postęp 

w ocenie stopnia zaawansowania nowotworów wątroby 

za sprawą ultrasonografii śródoperacyjnej (ang. ioUs) 

oraz ultrasonografi laparoskopowej (lUs). Badania te 

wykonywane są najczęściej w celu określenia granicy 

guza pierwotnego oraz ewentualnych zmian wtórnych 

w przylegającym miąższu, lub do oceny obecności przerzutów 

z innych narządów, nie tylko jamy brzusznej 

(22). Badanie określa również zakres resekcji miąższu 

wątroby tak, aby zabieg w pełni odpowiadał kryteriom 

onkologicznym. ioUs jest wymaganą techniką przy operacyjnym 

drenażu ropni wątroby, szczególnie wtedy, gdy 

są głęboko położone (ryc. 31). oprócz wątroby i trzustki 

ultrasonografię śródoperacyjną możemy zastosować 

do oceny guzów przestrzeni pozaotrzewnowej, zmian 

w zakresie śledziony, nerek, nadnerczy oraz węzłów 

chłonnych jamy brzusznej. 

Usg odgrywa współcześnie ważną rolę w diagnostyce 

przewodu pokarmowego. Dotyczy to zarówno badania 

przezskórnego, doplerowskiego, oraz najbardziej polecanego, 

badania EUs (41, 42). Endosonografia służy do 

określania i różnicowania wczesnych zmian nowotworowych 

przełyku i żołądka, do diagnozowania guzów 

podśluzówkowych oraz zmian o typie gist (43) (ryc. 

32, 33). Endoskopowa resekcja z oceną EUs jest cenną 

metodą wiarygodnego i pełnego rozpoznania charakteru 

guzów podśluzówkowych górnego odcinka przewodu 

pokarmowego, stanowi obecnie alternatywną i najmniej 

inwazyjną metodę leczenia (41, 43). EUs pozwala 

na właściwe zróżnicowanie powierzchownych zmian 

nowotworowych, ograniczonych do warstwy błony śluzowej, 

od zmian głębiej penetrujących, naciekających 

warstwę mięśniową (42, 43). Pozwala to na odpowiednią 

kwalifikację do mało inwazyjnego endoskopowego 

usunięcia zmiany, ograniczonej, miejscowej resekcji lub 

też do klasycznej, najczęściej całkowitej resekcji żołądka, 

przy większym zaawansowania raka. Duże znaczenie 

w takich przypadkach odgrywa badanie doplerowskie 

oraz ocena guza w opcji 3D (42). 

nieswoiste choroby zapalne jelita, w tym choroba 

crohn’a oraz wrzodziejące zapalenia jelita grubego to 

jednostki chorobowe, gdzie główny nacisk diagnostyczny 

położony jest na badania kontrastowe radiologiczne 

oraz metody endoskopowe. obecnie uważa się jednak, 

że w wielu przypadkach wskazana jest ocena usg 

odnośnie określenia budowy ściany, jej grubości, zmian 

troficznych oraz ocena przepływu ściennego w doplerze, 

również z wykorzystaniem kontrastów ultrasonograficznych 

(44). zmiany w dystalnym odcinku jelita 

grubego mogą być z dużym powodzeniem oceniane 

w badaniu endosonograficznym, szczególnie tam, gdzie 

możemy mieć do czynienia z przetokami i ropniami 

usytuowanymi w ścianie lub poza ścianą jelita (44, 45). 



Endosonografia jest współcześnie polecanym badaniem 

w diagnostyce dolegliwości bólowych odbytu, w nietrzymaniu 

stolca, w ocenie zmian pourazowych, szczególnie 

tam gdzie planuje się rekonstrukcję zwieraczy. Ponadto 

w diagnostyce przetok okołoodbytowych i ropni (45). 

Rekonstrukcja obrazu 3D jest zwykle polecana w ocenie 

i planowaniu zabiegu operacyjnego przetok nawrotowych 

i rozległych uszkodzeń zwieraczy. EUs i MRi 

są porównywalnie dobrymi metodami oceny łagodnych 

zmian odbytowo-odbytniczych. 

zmiany nowotworowe odbytnicy to kolejne zadanie 

dla współczesnej ultrasonografii. Endorektalna ultrasonografia 

(ERUs) to użyteczna metoda obrazowania 

zmian łagodnych (gruczolaki) oraz najczęściej występującej 

w tej lokalizacji, zmiany o typie raka odbytnicy. 

Podstawowym zadaniem ERUs jest określenie zaawansowania 

guza (ryc. 34, 35). zmiana wczesna, t1, niestety 

niezbyt często potwierdzana oraz brak zajęcia 

węzłów chłonnych mezorektum, pozwala na kwalifikację 

do miejscowego usunięcia guza (46, 47). tEM 

(transanal Endoscopic Microsurgery), czyli przezodbytnicza 

mikrochirurgia endoskopowa pozwala na oszczędny 

zabieg z zachowaniem kryteriów onkologicznych, na 

mniejsze okaleczenie chorego, zabieg taki wykonujemy 

również w naszej klinice. określona w ERUs zmiana 

bardziej zaawansowana t2 kwalifikuje się do chirurgicznej 

operacji z użyciem staplerów. U wybranych chorych 

z zaawansowaniem t2, po neoadjuwantowej chemoradioterapii 

możliwe jest również wykonanie tEM, 

szczególnie wtedy, gdy w badaniu ERUs potwierdzimy 

pozytywną odpowiedź na leczenie skojarzone (47). 

Jakie są perspektywy ultrasonografii? są one z całą 

pewnością uzależnione od ciągłego postępu w rozwoju, 

miniaturyzacji sprzętu oraz technologicznych nowości 

pojawiających się na rynku. Przykładem są sondy 

śródnaczyniowe. nowoczesne mikrosondy używane do 

śródsercowej echokardiografii, podobnie do obrazowania 

śródmózgowego. nowością są przetworniki usg zintegrowane 

z cewnikiem do śródnaczyniowych procedur 

interwencyjnych (48). Mogą one służyć do oceny efektów 

fibrynolizy lub oceny działania filtrów w żyle głównej 

dolnej w przebiegu leczenia zatorowości. sondy te 

mogą służyć w ocenie skuteczności procedury zakładania 

protez wewnątrzaortalnych w leczeniu tętniaków. 

kolejną nowością jest niewątpliwie HifU (high-intensity 

focused ultrasound), czyli skupiona wiązka fal 

ultradźwiękowych o dużym natężeniu. W tej małoinwazyjnej 

procedurze ultradźwięki są wykorzystywane do 

niszczenia ogniskowych zmian o typie nowotworów, 

najczęściej złośliwych (49). Jednym z pierwszych było 

zastosowanie przezodbytniczego HifU w ablacji raka 

prostaty. obecnie trwają prace kliniczne nad zastosowaniem 

HifU w leczeniu guzów macicy, nerek, wątroby, 

trzustki oraz innych narządów. ablacja prowadzona 

jest przez źródło przyłożone poza jamą ciała. kontrola 

wyników leczenia może być oceniana przy użyciu elastografii 

ultrasonograficznej (49).

Ryc. 1. Ostre zapalenie trzustki, duży zbiornik zlokalizowany 

wokół trzustki, zawierający tkanki martwicze. 

Ryc. 2. Ropień zlokalizowany ku dołowi od trzustki, penetrujący 

do nasady krezki poprzecznicy. 

Ryc. 3. Tętniak rzekomy z tętnicy trzustkowo-dwunastniczej 

górnej. 

Ryc. 4. Guz zapalny głowy trzustki ze zwapnieniami, 

zwłóknieniami, torbielkami. 


Ryc. 5. Pzt – zwapnienia w miąższu trzustki, kamica przewodowa 

(Wirsung). Usg śródoperacyjne. 

Ryc. 6. Torbiel w głowie trzustki powodująca zastój w przewodzie 

trzustkowym. 

Ryc. 7. Zbiornik ostrej fazy ozt w torbie sieciowej. 

Ryc. 8. Mała torbiel zlokalizowana przy głowie trzustki 

powstała w przebiegu ostrego zapalenia trzustki. 


Ryc. 9. Duża objawowa torbiel po ozt. Treść płynowa 

o zwiększonej gęstości. Usg śródoperacyjne. 

Ryc. 10. Pseudotorbiel trzustki. Badanie EUS z jednoczesną 

oceną obrazu endoskopowego. 

Ryc. 10. Pseudotorbiel trzustki. Badanie EUS z jednoczesną 

oceną obrazu endoskopowego. 



Ryc. 11. Osadzanie protezy typu Tanenbaum po prowadnicy 

do światła pseudotorbieli w miejscu oznaczonym w badaniu 

EUS. 

Ryc. 12. Wypływ soku trzustkowego poprzez protezę. Skuteczny 

zabieg endoskopowej cystogastrostomii. 

Ryc. 13. Gruczolakotorbielak surowiczy trzustki – guz torbielowaty 

trzustki.

Ryc. 14. Guz torbielowaty trzonu trzustki – cystadenocarcinoma 

mucinosum, usg śródoperacyjne. 

Ryc. 15. EUS, guz głowy trzustki naciekający spływ krezkowo-wrotny 

(S k-w). 

Ryc. 16. BAC guza głowy trzustki. 

Ryc. 17. Guz głowy trzustki intymnie związany z naczyniami 

spływu krezkowo-wrotnego, stopień naciekania trudny 

do oceny w badaniu. 


Ryc. 18. Ten sam pacjent. Badanie 3 D Power Doppler, guz 

głowy trzustki naciekający 30% obwodu żyły wrotnej. 

Ryc. 19. 3D-PD. Guz T3 głowy trzustki, duża część obwodu 

spływu krezkowo-wrotnego nacieczona tkanką raka. 

Ryc. 20. Usg śródoperacyjne. G T – głowa trzustki, Ż K – 

żyła krezkowa górna, R W H – rak wyrostka haczykowatego 

trzustki. 

Ryc. 21. Rak przewodu żółciowego wspólnego zamykający 

światło. Usg śródoperacyjne. 


Ryc. 22. Badanie CEUS, FNH – ogniskowa hiperplazja guzkowa 

w fazie tętniczej, po stronie prawej prezentacja B. 

Ryc. 23. Badanie CEUS, naczyniak w fazie późnej, oraz 

prezentacja B. 

Ryc. 24. Badanie CEUS zmiana przerzutowa do wątroby 

w fazie tętniczej ze wzmocnieniem na obwodzie. 



Ryc. 25. Przerzut do wątroby, centralnie w płacie prawym. 

Ryc. 26. Przerzut do wątroby, osadzanie sondy RF. 

Ryc. 27. Przerzut do wątroby, efekt termoablacji. 

Ryc. 28. Obszar martwicy, stan po termoablacji, dwie doby.

Ryc. 29. Termoablacja przezskórna pod kontrolą usg. 

Ryc. 30. Badanie CEUS – zmiana przerzutowa do wątroby 

po zabiegu RF, bez wzmocnienia w żadnej z faz naczyniowych 

oraz prezentacja B. 

Ryc. 31. Ropień wątroby. Usg śródoperacyjne. 


Ryc. 32. Guz podśluzówkowy żołądka, nie nacieka lamina 

muscularis propria. 

Ryc. 33. EUS – GIST w dolnym odcinku przełyku. 

Ryc. 34. ERUS, guz odbytnicy zaawansowanie T1. 

Ryc. 35. ERUS, guz odbytnicy T3, miejscowo bez cech rozległego 

naciekania. 



1. tonsi af, Bacchion M, crippa s, Malleo g, Bassi c. 

acute pancreatitis at the begining of the 21st century: 

the state of the art. World J gastroenterol. 2009; 15 

(24): 2945-59. 

2. testoni Pa. Diagnostic approach to patients with acute 

idiopatic and recurrent pancreatitis, what should be 

done? World J gastroenterol. 2008; 14 (7): 1007-10. 

3. Morris-stiff g, Webster P, frost B, lewis Wg, Puntis 

M, Roberts sa. Endoscopic Ultrasound reliably identifies 

chronic Pancreatitis when other imaging modalities 

have been non-diagnostic. JoP. J Pancreas 2009; 

10(3):280-283. 

4. kitano M, kudo M, Maekawa k, suetomi Y, sakamoto 

H, fukuta n, nakaoka R, kawasaki t. Dynamic imaging 

of pancreatic diseases by contrast enhanced coded 

phase inversion harmonic ultrasonography. gut. 2004; 

53(6): 854–859. 

5. Horwhat JD, gress f: Defining the Diagnostic 

algorithm in Pancreatic cancer. JoP. J Pancreas 2004; 

5(4): 289-303. 

6. Baillie J. Endoscopic therapy in acute recurrent pancreatitis. 

World J gastroenterol. 2008; 14 (7): 1034-37. 

7. lipiński M, Degowska M, Rydzewska g. zmiany torbielowate 

w trzustce. Przegląd gastroenterologiczny 

2007; 2 (6): 315-319. 

8. Brounts lR, lehmann Rk, causey MW, sebesta Ja, 

Brown ta. natural course and outcome of cystic lesions 

in the pancreas. am J surg. 2009; 197: 619-623. 

9. loveday BPt, Mittal a, Phillips a, Windsor Ja. 

Minimally invasive management of pancreatic abscess, 

pseudocyst and necrosis: a systematic review of current 

guidelines. World J surg. 2008; 32: 2383-2394. 

10. ferrone cR, correa-gallego c, Warshaw al, Brugge 

WR, forcione Dg, thaver sP, fernandez-del-castillo 

c. current trends in pancreatic cystic neoplasms. arch 

surg. 2009; 144 (5): 448-454. 

11. Miura f, takada t, amano H, Yoshida M, furui s, 

takeshita k. Diagnosis of pancreatic cancer. HPB. 

2006; 8: 337-342. 

12. Ćwik g, ciechański a, Mądro P, Wallner g. Usg 3D 

Doppler i Bacc w kwalifikacji leczenia zmian guzowatych 

trzustki. nowotwory 2009; 59 supl. 2: 38. 

13. giovannini M, Botelberge t, Erwan B, Pesenti c, caillol 

f, Eksterni B. et all. Endosonic ultrasound elastography 

for evaluation of lymph nodes and pancreatic masses: 

a multicenter study. World J gastroenterol. 2009; 15 

(13): 1587-93. 

14. sofuni a, iijima H, Moriyasu f, nakayama D, shimizu 

M, nakamura k, itokawa f, itoi t: Differential diagnosis 

of pancreatic tumors using ultrasound contrast 

imaging. J gastroenterol 2005; 40: 518-525. 

15. scialpi M, Midiri M, BartolottatV, cazzolla MP, 

Rotondo a, Resta Mc, lagalla R, cardinale aE: 

Pancreatic carcinoma versus chronic focal pancreatitis: 

contrast-enhanced power Doppler ultrasonography findings. 

abdominal imaging 2005; 30: 222-227. 

16. Masaki t, ohkawa s, amano a, Ueno M, Miyakawa k, 

tarao k: noninvasive assessment of tumor vascularity 

by contrast-enhanced ultrasonography and the prognosis 

of patients with nonresectable pancreatic carcinoma. 

cancer 2005; 103 (5): 1026-1035. 

17. fritscher-Ravens a, knoefel Wt, krause c, swain chP, 

Brandt l, Patel k: three-dimensional linear endoscopic 

ultrasound-feasibility of a novel technique applied 

for the detection of vessel involvement of pancreatic 



masses. am J gastroenterol 2005; 100: 1296-1302. 

18. kaneko t, kimata H, sugimoto H, inoue s, ito s, 

ishiguci t, nakao a: Power Doppler ultrasonography 

for the assessement of vascular invasion by pancreatic 

cancer. Pancreatology 2002; 2: 61-68. 

19. Uehara H, nakaizumi a, ishikawa o, iishi H, tatsumi 

k, takakura R, ishida t, takano Y, tanaka s, takenaka 

A. Development of ductal carcinoma of the pancreas 

during follow-up of branch duct intraductal papillary 

mucinous neoplasm of the pancreas. gut. 2008; 

57(11):1561-65. 

20. Dyrla P, Wojtuń s, gil J, Jałocha J, kosik k, Błaszczak 

a, Wojtkowiak M. znaczenie elastografii ultrasonograficznej 

w rozpoznawaniu patologii przewodu pokarmowego. 

Pol. Merk. lek. 2009; 155: 536-38. 

21. shin lk, 

Brant-zawadzki g, kamaya A, Jeffrey RB. 

intraoperative ultrasound of the pancreas. Ultrasound 

Q. 2009; 25 (1): 39-48. 

22. kulig J, kołodziejczyk P, sierżęga M. Ultrasonografia 

laparoskopowa i śródoperacyjna. Ultrasonografia 2008; 

35: 9-12. 

23. Mortensen MB, fristrup c, ainsworth a, Pless t, 

larsen M, nielsen H, Hovendal c. laparoscopic ultrasound-guided 

biopsy in upper gastrointestinal tract 

cancer patients. surg Endosc. 2009, apr 9. Published 

online. 

24. karhunen PJ. Benign hepatic tumours and tumour like 

conditions in men. J clin Pathol 1986;39:183-8. 

25. gaiani s, casali a, serra c, Piscaglia f, gramantieri l, 

Volpe l et al. assessment of vascular patterns of small 

liver mass lesions: value and limitation of the different 

Doppler ultrasound modalities. am.J.gastroenterol. 

2000;95(12):3537-46. 

26. Passamonti M, Vercelli a, azzaretti a, Rodolico g, 

calliada f. characterization of focal liver lesions 

with a new ultrasound contrast agent using continuous 

low acoustic power imaging: comparison with 

contrast enhanced spiral ct. Radiol.Med.(torino) 

2005;109(4):358-69. 

27. D’onofrio M, Rozzanigo U, Masinielli BM, caffarri 

s, zogno a, Malago R et al. Hypoechoic focal liver 

lesions: characterization with contrast enhanced ultrasonography. 

J.clin.Ultrasound 2005;33(4):164-72. 

28. krix M, kiessling f, Essig M, Herth f, karcher a, le 

Huu M et al. low mechanical index contrast-enhanced 

ultrasound better reflects high arterial perfusion of liver 

metastases than arterial phase computed tomography. 

invest Radiol. 2004;39(4):216-22. soye Ja, Mullan cP, 

Porter s, Beattie H, Barltrop aH, nelson WM. the use 

of contrast-enhanced ultrasound in the characterisation 

of focal liver lesions. Ulster Med.J. 2007;76(1):22-5. 

29. Xu HX, liu gJ, lu MD, Xie XY, Xu zf, zheng Yl et 

al. characterization of focal liver lesions using contrast 

-enhanced sonography with a low mechanical index 

mode and a sulfur hexafluoride-filled microbubble contrast 

agent. J.clin.Ultrasound 2006;34(6):261-72. 

30. leen E, ceccotti P, kalogeropoulou c, angerson WJ, 

Moug sJ, Horgan Pg. Prospective multicenter trial 

evaluating a novel method of characterizing focal liver 

lesions using contrast-enhanced sonography. aJR 

am.J.Roentgenol. 2006;186(6):1551-9. 

31. Dietrich cf. characterisation of focal liver lesions 

with contrast enhanced ultrasonography. Eur.J.Radiol. 

2004;51 suppl:s9-17. 

32. Dai Y, chen MH, Yin ss, Yan k, fan zH, Wu W et al. 

focal liver lesions: can sonoVue-enhanced ultrasound 

be used to differentiate malignant from benign lesions?

invest Radiol. 2007;42(8):596-603. 

33. Bartolotta tV, Midiri M, galia M, Rollandi ga, 

cademartiri f, lagalla R et al. characterization of 

benign hepatic tumors arising in fatty liver with 

sonoVue and pulse inversion Us. abdom.imaging 

2007;32(1):84-91. 

34. lencioni R, crocetti l, Della Pina Mc, cioni D. 

guidelines for imaging focal lessions in liver cirrhosis. 

Expert Rev gastroenterol Hepatol. 2008; 2(5): 697-703. 

35. von Herbay A, Westendorff J, gregor M, Contrastenhanced 

ultrasound with sonoVue: Differentiation 

between benign and malignant focal liver lesions in 317 

patients. J clin Ultrasound. 2009 Sep 29. 

36. oldenburg A, albrecht T. Baseline and contrastenhanced 

ultrasound of the liver in tumor patients. 

Ultraschall Med. 2009 ;30(2): 125-7. 

37. Wong J, lee kf, lee Ps, Ho ss, Yu sc, ng WW, 

cheung Ys, tsang YY, ling E. Radiofrequency ablation 

for 110 malignant liver tumours: Preliminary results on 

percutaneous and surgical approaches. asian J surg. 

2009; 32 (1): 13-20. 

38. leen E, kumar s, khan sa, low g, ong ko, tait P, 

averkiou M. contrast-enhanced 3D ultrasound in 

the radiofrequency ablation of liver tumors. World J 

gastroenterol. 2009; 15 (3): 289-299. 

39. Eisele RM, zhukowa J, chopra s, schmidt sc, 

neumann U, Pratschke J, schumacher g. Results of 

liver resection in combination with with radiofrequency 

ablation for hepatic malignances. Eur J surg oncol 

2009; 1-6: (article in press). 

40. lassau n, lamuraglia M, chawi i, smayra t, Dromain 

c, koscielny s, de Baera t, leclere J, Roche a. Role of 

contrast-enhanced color Doppler ultrasonography and 

dynamic flow in the evaluation of hepatic tumors treated 


with radiofrequency. cancer imaging 2005; 5: 39-45. 

41. lok k-H, lai H-l, Yiu H-l, szeto M-l, leung s-k. 

Endosonographic surveillance of small gastrointestinal 

tumors orginating from muscularis propria. J 

gastrointestin liver Dis 2009; 18 (2): 177-180. 

42. frokjaer JB, Drewes aM, gregersen H. imaging of 

the gastrointestinal tract-novel technologies. World J 

gastroenterol 2009; 15 (2): 160-168. 

43. kwee RM, kwee tc. the accuracy of endoscopic 

ultrasonography in differentiating mucosal from deeper 

gastric cancer. am J gastroenterol 2008; 103 (7): 

1801-9. 

44. Horsthuis k, stokkers Pc, stoker J. Detection of 

inflammatory bowel diseases: diagnostic performance 

of cross-sectional imaging modalities. abdom imaging 

2008; 33: 407-16. 

45. felt-Bersma RJ. Endoanal ultrasound in benign anorectal 

disorders: clinical relevance and possibilities. Expert 

Rev gastroenterol Hepatol 2008; 2 (4): 587-606. 

46. zorcolo l, fantola g, cabras f, Marongiu l, D’alfa g, 

casula g. Preoperative staging of patients with rectal 

tumors suitable for transanal endoscopic microsurgery 

(tEM): comparison of endorectal ultrasound and histopathologic 

findings. surg Endosc 2009; 23: 1384-89. 

47. zieren J, Paul M, Menenakos c. transanal endoscopic 

microsurgery (tEM) vs. radical surgery (Rs) in the treatment 

of rectal cancer: indications, limitations. a review. 

acta gastroenterol Belg. 2007; 70 (4): 374-80. 

48. light ED, angle Jf, smith sW. Real-time 3-D ultrasound 

guidance of interventional devices. iEEE trans Ultrason 

ferroelectr freq control. 2008; 55 (9): 2066-79. 

49. kim Ys, Rhim HR, choi MJ, lim Hk, choi D. Highintensity 

focused Ultrasound therapy: an overview for 

radiologist. korean J Radiol 2008; 9: 291-302. 


Współczesne możliwości endosonografii 

diagnostycznej i terapeutycznej w gastroenterologii 

Anna Wiechowska-Kozłowska 

Dynamiczny rozwój endosonograficznych metod 

diagnostyki i terapii chorób przewodu pokarmowego 

rozpoczął się dopiero przed 15 laty. Wprowadzono 

wówczas po raz pierwszy echoendoskopy liniowe z sektorową 

płaszczyzną obrazowania, umożliwiające wykonywanie 

biopsji i zabiegów pod kontrolą obrazu ultrasonograficznego. 

od tego momentu endosonografia 

(EUs) poza możliwością zobrazowania narządów trudno 

dostępnych innym badaniom diagnostycznym, takim 

jak głębsze warstwy ściany przewodu pokarmowego 

czy trzustka i drogi żółciowe pozwoliła na ocenę mikroskopową 

stwierdzanych zmian i ich leczenie. Dzięki 

tym możliwościom endoskopowej ultrasonografii mógł 

nastąpić tak dynamiczny jej rozwój w dobie nowoczesnych 

metod obrazowania, jakimi są współczesna ultrasonografia, 

wielorzędowa tk i rezonans magnetyczny. 

o tym, jak częstym badaniem stała się endosonografia 

świadczą liczby wykonywanych rocznie badań 

i ilości aparatów echoendoskopowych, jakimi dysponują 

ośrodki gastroenterologiczne na świecie. W samych 

niemczech aż 600 pracowni endoskopowych posiada 

endosonografię, w których rocznie wykonywanych 

jest około 200 tysięcy badań, zaś we francji 70 tysięcy 

w 220 pracowniach [1]. Rozpowszechnienie endosonografii 

to nie tylko postęp technologiczny aparatów echoendoskopowych 

i większa ich dostępność, ale także 

systematyczny wzrost liczby gastroenterologów, którzy 

opanowali trudną umiejętność badania endosonograficznego, 

wykonując je już nie tylko w uniwersyteckich, 

wysokospecjalistycznych oddziałach gastroenterologicznych, 

ale w większości pracowni endoskopowych kra- 


Current applications of diagnostic 

and therapeutic endoscopic ultrasound (EUS) 


Pracownia Endoskopii szpitala MsWia w szczecinie 

kierownik Pracowni: dr n. med. anna Wiechowska-kozłowska 

Adres: 

Pracownia Endoskopii 

szpital MsWia w szczecinie 

ul. Jagiellońska 44, 70-362 szczecin 

E-mail: kosanna@neostrada.pl 

jów wysokorozwiniętych [2]. Dynamikę rozwoju endosonografii 

znakomicie ilustrują również ilości publikacji 

dotyczących tej tematyki i stale rosnąca liczba wskazań 

do badania, w których coraz częściej endosonografia 

stanowi standardową metodę postępowania. 

EUs jest już dziś badaniem z wyboru w ocenie: 

- zmian podśluzowkowych, podejrzeniu pogrubienia 

ścian przewodu pokarmowego czy ich impresji 

- stopnia zawansowania miejscowego nowotworów 

przewodu pokarmowego 

- zmian ogniskowych torbielowatych i litych trzustki, 

z możliwością oceny materiału biopsyjnego, badaniem 

cytologicznycm, histopatologicznym, poziomem 

markerów nowotworowych i innymi, rzadziej 

wykorzystywanymi metodami 

- kamicy przewodowej i mikrolitiazy żółciowej 

- nadnerczy, węzłów chłonnych, lewego płata wątroby 

- innych zmian dostępnych badaniu, a trudnych do 

oceny w innych metodach obrazowych 

Poza tymi ustalonymi wskazaniami diagnostycznymi, 

stosowanymi w większości pracowni endosonograficznych 

i omawianych już na łamach „Ultrasonografii”, 

za priorytetowe w rozwoju endosonografii grupa robocza 

w dziedzinie EUs w 2008 roku uznała: neurolizę 

i blokadę splotu trzewnego w chorobach trzustki, drenaż 

zbiorników płynowych trzustki, zabiegi endosonograficznego 

przezżołądkowego i przezdwunastniczego 

drenażu dróg żółciowych oraz leczenie ablacyjne guzów 

torbielowatych trzustki [2].

Neuroliza i blokada splotu trzewnego pod kontrolą 

EUS 

Różne techniki chemicznego uszkodzenia zwojów 

splotu trzewnego stosowane są w celu leczenia przeciwbólowego 

przewlekłych chorób trzustki już od 

około stu lat. Do niedawna dominowały metody przezskórnej 

neurolizy, wykonywanej pod kontrolą fluoroskopii, 

ultrasonografii i tomografii komputerowej, ale 

także sródoperacyjne na drodze chemicznego lub chirurgicznego 

uszkodzenia splotu. Możliwość dokładnego 

zobrazowania i celowanego nakłucia okolicy splotu 

trzewnego w badaniu EUs sprawiła, iż ta droga podania 

leków stała się na przestrzeni ostatnich lat metodą 

z wyboru w paliatywnym, przeciwbólowym leczeniu 

a 

b 

c 

Ryc. 1. EUS – neuroliza splotu trzewnego, a – bac nieoperacyjnego 

guza trzustki, b – okolica splotu trzewnego, odejście 

pnia trzewnego od aorty, c – nakłucie okolicy splotu 

z podaniem alkoholu w celu leczenia przeciwbólowego. 

nieoperacyjnego raka trzustki i przewlekłego zapalenia 

trzustki. autorzy prac podkreślają wysokie bezpieczeństwo 

tej metody z brakiem występowania ciężkich 

powikłań i jej stosunkowo wysoką skuteczność 

w zmniejszeniu dolegliwości bólowych [3,4,5]. Efekt 

przeciwbólowy zależny jest od rodzaju podawanego 

środka chemicznego. W przypadku alkoholizacji, czyli 

tzw. neurolizy splotu, stosowanej w zaawansowanym 

raku trzustki skuteczność w zmniejszeniu dolegliwości 

bólowych oceniana jest na 78 do 94%, zaś w blokadzie 

splotu polegającej na podaniu sterydów chorym 

z ciężkim przewlekłym zapaleniem trzustki, efektywność 

leczenia jest mniejsza i wynosi 50-55% [4,5,6]. 

W materiale własnym, 29 chorych z zaawansowanym 

rakiem trzustki poddanych zabiegowi neurolizy poprawa 

po leczeniu dotyczyła 86% pacjentów, nie wystąpiły 

żadne powikłania zagrażające życiu, a jedynie 

u 1 chorego epizod hipotonii i u 3 chorych przemijająca 

biegunka. należy podkreślić, iż u chorych z guzami 

trzustki w przypadku stwierdzenia w badaniu endosonograficznym 

nieoperacyjnego stadium choroby na 

podstawie oceny morfologicznej z naciekaniem naczyń, 

okolicznych tkanek i powiększenia okolicznych węzłów 

chłonnych możliwe jest jednoczasowe wykonanie biopsji 

cienkoigłowej z cytologicznym potwierdzeniem 

zmiany przed planowanym leczeniem chemioterapeutycznym 

i u chorych z silnymi dolegliwościami bólowymi 

wykonanie zabiegu neurolizy. Mimo iż zabiegi 

blokady i neurolizy splotu trzewnego są powszechnie 

stosowane w wielu ośrodkach endosonograficznych 

wciąż dyskutowana jest zalecana dawka podawanego 

leku, ilość i miejsce wykonywania wkłucia, możliwość 

powtarzania zabiegów i zastąpienia blokady sterydowej 

bardziej skuteczną alkoholizacją splotu u chorych 

z przewlekłym zapaleniem. ciągłe udoskonalanie tej 

alternatywnej i bezpiecznej metody leczenia przeciwbólowego 

ma na celu poprawę jej skuteczności, gdyż 

dotychczas stwierdzana 80-90% efektywność leczenia 

dotyczy u większości chorych jedynie zmniejszenia się 

dolegliwości bólowych, a nie całkowitego i stałego ich 

ustąpienia. 

Drenaż zbiorników płynowych trzustki pod kontrolą 

EUS 

Metodą z wyboru w leczeniu objawowych zbiorników 

płynowych pozapalnych trzustki jest drenaż pod 

kontrolą endoskopową, który u części chorych zastąpił 

wcześniej wykonywane drenaże chirurgiczne i przezskórne, 

obciążone większym ryzykiem powikłań i mniejszą 

skutecznością leczenia. Wykonywanie drenażu 

torbieli i ropni trzustki w badaniu endoskopowym bez 

aparatu echoendoskopowego możliwe jest tylko w przypadku 

zbiornika dającego w endoskopii wyraźne uwypuklenie 

ściany żołądka czy dwunastnicy. autorzy prac 

podkreślają jednak, iż wykonywanie tej procedury bez 

obrazu echoendoskopowego, „na ślepo” nie pozwala 

na ocenę charakteru treści torbieli, różnicowanie zmian 

pozapalnych z guzami torbielowatymi i kwalifikację 

do właściwego rodzaju drenażu. zwiększa natomiast 

ryzyko krwawienia, zwłaszcza u chorych z cechami 

krążenia obocznego, wytworzonego w przebiegu procesu 

zapalnego [7,8,9]. stwierdzono, że wprowadzenie 

techniki endosonograficznej do leczenia zbiorników 

płynowych trzustki aż u 37.5% przypadków zmieni- 


ło strategię postępowania w ich leczeniu, zwiększając 

jego skuteczność przy zmniejszeniu częstości powikłań 

[7]. Pozwoliło także na wykonywanie drenaży torbieli 

i ropni, wcześniej niedostępnych badaniu endoskopowemu, 

bo nie dających impresji na ścianę żołądka czy 

dwunastnicy. 

najczęstsza technika zabiegu, stosowana również 

w naszym ośrodku, to nakłucie zbiornika igłą 19g, 

z następowym umieszczeniem prowadnika w świetle 

torbieli i wprowadzenie cystotomu lub bezpośrednio 

balonu celem poszerzenia światła otworu w którym 

umieszcza się protezy typu „pig-tail”. W przypadku 

ropni trzustki lub gęstej treści zbiorników płynowych 

w celu ich płukania dodatkowo do światła torbieli 

wprowadza się cewnik donosowy, a w zakażeniu mas 

martwiczych wykonuje się nekrosektomię, czyli endoskopowe 

usunięcie mas martwiczych. skuteczność drenażu 

pseudotorbieli pod kontrolą EUs oceniana jest na 

82-100% średnio 91%, ropni 80-90%, a zakażonej martwicy 

72-81% [8,9,10]. częstość powikłań pod postacią 

zakażenia zbiornika płynowego, krwawienia, perforacji 

czy migracji protezy w ocenie różnych autorów bardzo 

zróżnicowana i wynosi od 0 do 31% [9,10]. Wszyscy 

autorzy prac są zgodni, iż pewnym utrudnieniem technicznym 

w wykonywaniu drenaży pod kontrola EUs 

jest stosunkowo wąski kanał biopsyjny oraz skośny 

kierunek ujścia igły oraz źródła światła. Wprowadzany 

aktualnie aparat z obrazowaniem prostopadłym do osi 

aparatu i ujściem kanału roboczego na wprost, tzw” forward 

– viewing” echoendoskop ma ułatwić wykonywanie 

tej procedury i zwiększyć jej skuteczność. 

a 

b 



c 

Ryc. 2. Drenaż torbieli trzustki pod kontrolą EUS. a. obraz 

EUS – igła w świetle torbieli. b, c – obraz endoskopowy drenów 

typu „pig-tail” i drenu donosowego wprowadzonych 

do światła torbieli. 

Diagnostyka i leczenie guzów torbielowatych trzustki 

zmiany torbielowate trzustki u chorych bez cech przebytego 

zapalenia w wywiadzie, najczęściej bezobjawowe 

stanowią częstą patologię trzustki, wykrywaną najczęściej 

przypadkowo w badaniach obrazowych, takich 

jak ultrasonografia czy tomografia komputerowa jamy 

brzusznej. ocena charakteru tych zmian z różnicowaniem 

ich surowiczej czy śluzowej treści i rozpoznawanie 

zmian potencjalnie złośliwych z właściwą kwalifikacją do 

leczenia możliwa jest dopiero po ich nakłuciu i pobraniu 

materiału do badań. Endosonografia z możliwością 

biopsji stanowi metodę z wyboru w diagnostyce i różnicowaniu 

guzów torbielowatych trzustki, a jej czułość 

oceniana jest na 55-97% [11]. Poza morfologiczną oceną 

charakteru zmiany, badaniem na obecność śluzu i poziom 

enzymów trzustkowych bardzo istotne znaczenie ma nie 

tylko badanie cytologiczne, ale także poziom markerów 

nowotworowych, a zwłaszcza cEa [11]. stwierdzono, 

że czułość poziomu cEa powyżej 192 ng/ml w rozpoznawaniu 

potencjalnie złośliwych torbieli śluzowych 

wynosi 73%, a specyficzność aż 84% [11]. Rozpoznanie 

zmiany torbielowatej złośliwej lub śluzowej o wysokim 

ryzyku złośliwości stanowi wskazanie do leczenia chirurgicznego, 

polegającego na częściowej resekcji trzustki, 

obciążonej jednak wysoką, bo około 14% śmiertelnością 

nawet w najlepszych ośrodkach chirurgicznych [12]. 

Minimalnie inwazyjny zabieg terapeutyczny, jakim 

jest ablacja alkoholowa guzów torbielowatych pod 

kontrolą EUs wydaje się być alternatywnym leczeniem 

dla chorych ze zbyt wysokim ryzykiem okołooperacyjnym 

oraz w grupie z małymi zmianami o średnicy od 

10-30 mm, z potencjalnie niskim ryzykiem złośliwości. 

Podawanie alkoholu do światła łagodnych torbieli objawowych 

wątroby czy nerek w celu ich leczenia, redukcji 

objętości i zmniejszenia objawów stosowane jest od 

dawna, a jego skuteczność oceniana jest na około 95% 

[13]. ablacyjna terapia alkoholowa torbieli trzustki pod 

kontrolą EUs stosowana jest od około 5 lat i dotyczy 

zarówno zmian pozapalnych, jak i guzów torbielowatych. 

Wyniki badań dotyczące guzów, wykazują jej 

33-79% skuteczność w uzyskaniu całkowitej regersji 

zmian [14]. Wprowadzenie w ostatnich latach terapii

Współczesne możliwości endosonografii diagnostycznej i terapeutycznej w gastroenterologii 

skojarzonej, z zastosowaniem alkoholu i chemioterapeutyków, 

takich jak bleomycyna czy paclitaxel ma na 

celu zwiększenie efektywności ablacyjnego leczenia torbieli 

trzustki [14]. 

a 

b 

c 

Ryc. 3. Diagnostyka guzów torbielowatych trzustki z możliwością 

ich ablacyjnego leczenia. a – zmiana torbielowata 

trzustki, b – nakłucie zmiany z badaniem płynu, c – zapadnięcie 

się zmiany torbielowatej z możliwością podania 

alkoholu do światła zmiany. 

Endosonograficzna terapia iniekcyjna i implantacyjna 

guzów nowotworowych 

Endosonografia od około 15 lat stosowana jest w szczegółowej 

ocenie stopnia zaawansowania nowotworów przewodu 

pokarmowego, pozwalając jednocześnie na potwierdzenie 

cytologiczne, a nawet histologiczne złośliwego charakteru 

zmiany. W ostatnich latach udowodniono również, 

że endosonografia umożliwia interwencje terapeutyczne 

w guzach przewodu pokarmowego. Jedna z metod polega 

na podawaniu injekcyjnym do masy nieoperacyjnego guza 

trzustki i przełyku pod kontrolą EUs chemioterapeutyku, 

paclitaxelu pod postacią termoczułego żelu, umożliwiającego 

wysoką koncentrację leku w zmianie, mającą 

poza bezpośrednim efektem terapeutycznym wpłynąć na 

poprawę skuteczności stosowanej radioterapii. Wstępne 

doniesienia wykazują ustąpienie dysfagii i zmniejszenie 

się masy guza u większości leczonych chorych z guzem 

przełyku [15]. W celu dalszej oceny skuteczności tego 

typu terapii prowadzone są dalsze badania kliniczne na 

większej grupie chorych, w których uczestniczą również 

polskie ośrodki endosonograficzne. obrazy endosonograficzne 

oceny masy guza przełyku i terapii injekcyjnej 

z materiału naszego ośrodka. 

a 

b 

c 

Ryc. 4. EUS – terapia iniekcyjna guza przełyku. a – okrężny 

naciek ściany przełyku z widocznym znacznym jej pogrubieniem 

i brakiem warstwowości, b – możliwość oceny 

objętości nacieku, c – nakłucie zmiany i podanie oncogelu 

do masy guza. 


terapia implantacyjna guzów nowotworowych polega 

na umieszczaniu w masie guza na drodze endosonografii 

znaczników dla celowanej radioterapii lub 

wprowadzeniu radioaktywnej substancji bezpośrednio 

do zmiany, czyli tzw brachyterapii. Pierwsza z metod 

ma na celu zwiększenie skuteczności standardowej 

radioterapii poprzez możliwość podania większej 

dawki promieniowania w bezpośrednią okolicę masy 

guza z zaoszczędzeniem otaczających, zdrowych tkanek 

[16]. Brachyterapia guzów przewodu pokarmowego 

dotychczas polegała na śródoperacyjnym podaniu 

radiofarmaceutyku. Dzięki endosonografii możliwe jest 

podanie substancji radioaktywnej, najczęściej i 125 do 

masy guza poprzez ścianę przewodu pokarmowego. 

Wstępne doniesienia wskazują na duże bezpieczeństwo 

tej metody oraz możliwość częściowej remisji zmiany ze 

znaczącym efektem przeciwbólowym, jednak bez wpływu 

na wieloletnie przeżycie w raku trzustki [17]. 

Terapia naczyniowa pod kontrolą EUS 

Endosonografia z opcją badania doplerowskiego 

pozwala na zobrazowanie patologicznego unaczynienia 

w samej ścianie przewodu pokarmowego i jej bezpośrednim 

otoczeniu z możliwością zastosowania terapii 

pod kontrolą EUs. Umożliwia szczegółową ocenę cech 

nadciśnienia wrotnego pozwalając na zobrazowanie 

patologicznych naczyń położony w głębszych warstwach 

ściany przewodu pokarmowego, niewidocznych 

w badaniu endoskopowym, których obecność zwiększa 

ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego[18]. 

a 

b 



c 

Ryc. 5. EUS – żylaki głębokie okolicy zespolenia przełykowo-żołądkowego, 

niewidoczne w badaniu endoskopowym. 

a – żylaki przy i okołoprzełykowe, b – żylaki ściany żołądka 

i przyżołądkowe, c – żylaki okołoprzełykowe. 

Pod kontrolą endosonografii przeprowadzane są zabiegi 

sklerotyzacji patologicznych naczyń, określanych jako 

żylaki głębokie zespolenia przełykowo-żołądkowego, ale 

również naczyń okolicy wrzodu żołądka i dwunastnicy, 

czy zmian o typie Dieulafoy. ta celowana terapia naczyniowa 

z zastosowaniem cyanoacrylu lub alkoholu 99% 

ma zwiększać skuteczność leczenia i przede wszystkim 

zmniejszyć ryzyko nawrotu krwawienia [18]. 

Endosonograficzny drenaż przewodów żółciowych 

i trzustkowych 

Endosonografia zabiegowa to także możliwość przezściennego 

lub przezbrodawkowego drenażu poszerzonych 

dróg żółciowych i trzustkowych, jako alternatywy 

standardowego protezowania na drodze wstecznej cholangiopankreatografii 

(EcPW). W doniesieniach dotyczących 

tej nowatorskiej metody leczenia cholestazy 

i poszerzenia przewodu Wirsunga podkreśla się jej zastosowanie 

u chorych z nieudanym drenażem tych przewodów 

w badaniu EcPW, najczęściej z powodu rozległości 

nacieku nowotworowego z zamknięciem światła przewodu 

lub zmianą anatomii przewodów i dostępu do nich 

po przebytym leczeniu operacyjnym górnego odcinka 

przewodu pokarmowego [19,20]. Endosonografia w tej 

grupie chorych może umożliwić leczenie endoskopowe 

w miejsce stosowanego dzisiaj drenażu przezskórnego 

poszerzonych dróg żółciowych lub leczenia chirurgicznego. 

Dotychczasowe wyniki badań wskazują iż nakłucie 

pod kontrolą EUs poszerzonego przewodu żółciowego 

wspólnego, wątrobowego i trzustkowego przez ścianę 

żołądka lub dwunastnicy z następowym umieszczeniem 

w ich świetle protezy, mającej ujście w świetle przewodu 

pokarmowego umożliwia ich drenaż u 60–90% pacjentów. 

częstość powikłań oceniania jest na 5–44% z najczęstszym 

problemem migracji protezy i możliwością 

zamknięcia się jej światła [20]. Podkreśla się konieczność 

dalszej oceny skuteczności i bezpieczeństwa tej metody 

w większej grupie chorych i przewiduje się, iż w przyszłości 

może stanowić ona metodę z wyboru w leczeniu 

cholestazy czy przewlekłego zapalenia trzustki z poszerzeniem 

przewodu Wirsunga.


Współczesne możliwości endosonografii diagnostycznej i terapeutycznej w gastroenterologii 

1. Palazzo l, godchaux JM. EUs:state of the art in 

Europe. gastrointest Endosc 2009;69:220-225. 

2. EUs 2008 Working group document: interventional 

EUs- a road for the future. gastrointest Endosc 

2009;69:1-2 

3. Wiersema MJ, Wiersema lM. Endosonographyguided 

celiac plexus neurolysis. gastrointest Endosc 

1996;44:656-62. 

4. gress f, schmitt c, sherman s i wsp. Endoscopic ultrasound 

celiac plexus block for managing abdominal pain 

associated with chronic pancreatitis: a prospective single 

center experience. am J gastroenterol 2001;96:409-16. 

5. levy MJ, topazian MD, Wiersema MJ. initial evaluation 

of the efficacy and safety of endoscopic ultrasound-guided 

direct ganglia neurolysis and block. am J 

gastroenterol 2008;103:98-103 

6. gunaratnam nt, sarma aV, norton iD i wsp. a prospective 

study of EUs-guided celiac plexus neurolysis 

for pancreatic cancer pain. gastrointest Endosc 

2001;54:316-24. 

7. fockens P, Johnson tg, van Dullemen i wsp. 

Endosonographic imaging of pancreatic pseudocysts 

before endoscopic transmural drainage. gastrointest 

Endosc 1997;46:412-6 

8. lopes cV, Presenti c, Bories E i wsp. Endoscopic ultrasound-guided 

drainage of pancreatic pseudocysts. arq 

gastroenterol 2008;45:17-21. 

9. giovannini M, Pesenti c, Rolland al i wsp. Endoscopic 

ultrasound-guided drainage of pancreatic pseudocysts 

or pancreatic abscesses using a therapeutic echo endoscope. 

Endoscopy 2001;33:473-7. 

10. Baron tH, Harewood gc, Morgan DE i wsp. outcome 

differences after endoscopic drainage of pancreatic necrosis, 

acute pancreatic pseudocysts and chronic pancreatic 

pseudocysts. gastrointest Endosc 2002;56:7-17. 

11. Brugge WR, lauwers gY, sahani D i wsp. cystic neoplasms 

of the pancreas. n Engl J Med 2004;351:1218-26. 

12. kotwall ca, Maxwell Jg, Brinker cc i wsp. national 

estimates of mortality rates for radical pancreaticoduodenectomy 

in 25 000 patients. ann surg oncol 

2002;9:847-54. 

13. Muscatiello n, Pietrini l, gentile M i wsp. Endoscopic 

ultrasound-guided ethanol lavage of a pancreatic fluid 

collection. Endoscopy 2006;38:951. 

14. oh Hc, seo DW, lee tY i wsp. new treatment for 

cystic tumors of the pancreas: EUs-guided ethanol 

lavage with paclitaxel injection. gastrointest Endosc 

2008;67:636-42. 

15. DuVall ga, tarabar D, seidel RH i wsp. Phase 2: 

a dose-escalation study of oncogel (Regel/paclitaxel), 

a controlled-release formulation of paclitaxel, as 

adjunctive local therapy to external-beam radiation in 

patients with inoperable esophageal cancer. anticancer 

drugs.2009 feb;20(2):89-95. 

16. Pishvaian ac, collins B, gagnon g i wsp. EUs-guided 

fiducial placement for cyberknife radiotherapy of 

mediastinal and abdominal malignancies. gastrointest 

Endosc 2006;64:412-7. 

17. Jin z, Du Y, li z i wsp. Endoscopic ultrasonography 

-guided interstitial implantation of iodine 125-seeds 

combined with chemotherapy in the treatment of 

unresectable pancreatic carcinoma: a prospective pilot 

study. Endoscopy 2008;40:314-20 

18. levy MU, Wong kee song lM, farnell MB i wsp. 

Endoscopic ultrasound (EUs)-guided angiotherapy of 

refractory gastrointestinal bleeding. am J gastroenterol 

2008;103:352-7. 

19. kahaleh M, Hernandez aJ, tokar J i wsp. EUs-guided 

pancreaticogastrostomy: analysis of its efficacy to drain 

inaccessible pancreatic ducts. gastrointest Endosc 

2007;65:224-30 

20. gines a, varadarajulu s, napoleon B. EUs 2008 

Working group Document: evaluation of EUs guided 

pabcreatic-duct drainage. gastrointest Endosc 

2008;69:43-48. 


Postępy w badaniach usg w proktologii 

Iwona Sudoł-Szopińska 

zakład Diagnostyki obrazowej ii Wydz. lek. Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, 

03-242 Warszawa, ul. kondratowicza 8 

E-mail: iwsud@ciop.pl 

Streszczenie: 

Mimo ugruntowanej od wielu lat, dobrej, a w niektórych obszarach wiodącej pozycji endosonografii 

w diagnostyce chorób proktologicznych, nadal obserwowany jest rozwój tej metody, poszerzający liczbę 

wskazań do wykonania badania oraz udoskonalający jakość diagnostyki. Wynika to zarówno ze szczególnie 

dynamicznego rozwoju chirurgii odbytu i odbytnicy, związanego z wprowadzeniem małoinwazyjnych 

technik operacji raka odbytnicy i operacji oszczędzających zwieracze, wymagających właściwej kwalifikacji 

chorych, jak i rozwoju technologicznego samej metody badawczej i związanych z tym lepszych 

możliwości diagnostycznych. 

W pracy przedstawiono nowe możliwości endosonografii mające praktyczne bądź potencjalne znaczenie 

w diagnostyce raka odbytnicy, ropni i przetok odbytu, oraz niewydolności zwieraczy odbytu, 

wynikające głównie z wprowadzenia endosonografii trójwymiarowej oraz techniki komputerowej analizy 

informacji wewnątrz trójwymiarowej bryły 3D – Volume Render Mode. Wstępne badania dowodzą, iż 

metoda ta jest przydatna w diagnostyce wczesnego raka odbytnicy, ropni kulszowo-odbytniczych, w tym 

resztkowych, przetok odbytu, zwłaszcza nawrotowych, oraz niewydolności zwieraczy o charakterze neurogennym. 

Summary 

continuous technical development of endosonography as well as particularly dynamic advancement 

in anal canal and rectum surgery following introduction of minimal-invasive techniques of rectal cancer 

surgery and sphincter saving surgery that require appropriate qualification of patients improves accuracy 

of endosonography and widen the list of its clinical applications. 

this paper discusses the practical and potential aspects of anorectal endosonography resulting from 

application of new technological solution, mainly introduction of 3D endosonography constructed from 

a synthesis of standard two dimensional cross-sectional images, and Volume Render Mode, a technique 

to analyze information inside a three-dimensional volume by digitally enhancing individual voxels. 

Preliminary results show that 3D and VRM endosonography seem to improve diagnosis of anorectal 

pathologies, especially of early rectal carcinoma, ischio-rectal abscesses, including residual, anal fistulas, 

especially recurrent, and neurogenic incontinency. 


endosonografia odbytnicy i kanału odbytu, rak odbytnicy, ropień odbytu, przetoka odbytu, niewydolność 

zwieraczy odbytu 

Key words 

anorectal endosonography, rectal tumor, anal abscess and fistula, anal sphincter defects 


Progress in ano-rectal endosonography

Wstęp 

Endosonografia kanału odbytu i odbytnicy jest od 

wielu lat cennym badaniem dodatkowym wykonywanym 

w ramach przedoperacyjnej diagnostyki i pooperacyjnej 

kontroli u pacjentów z rakiem odbytnicy, ropniami i przetokami 

odbytu, oraz uszkodzeniami zwieraczy odbytu. 

obserwowany od kilku lat szczególnie dynamiczny 

rozwój chirurgii odbytu i odbytnicy, związany głównie 

z wprowadzeniem technik małoinwazyjnych i operacji 

oszczędzających zwieracze z jednej strony, oraz stały 

rozwój technologiczny ultrasonografii z drugiej powodują, 

że pole zastosowań praktycznych endosonografii 

poszerza się i stale wzrasta dokładność metody (1,2). 

Rozwój technologiczny endosonografii odbytu 

i odbytnicy jest w głównej mierze efektem wprowadzenia 

endosonografii trójwymiarowej, stanowiącej syntezę 

dwuwymiarowych poprzecznych przekrojów do postaci 

trójwymiarowej bryły oraz wprowadzenia komputerowej 

opcji Volume Render Mode (VRM) umożliwiającej 

analizowanie informacji wewnątrz trójwymiarowej 

przestrzeni poprzez cyfrową zmianę parametrów pojedynczych 

wokseli (3). Podstawowa zasada obróbki 

wokseli opiera się na modelu przechodzenia promieni. 

Wiązka promieni jest wysyłana z dowolnego punktu 

ekranu i przenika przez dane objętości. napotyka na 

swojej drodze poszczególne woksele objętości. W zależności 

od różnych ustawień, dany woksel może być bądź 

to pominięty, bądź zostać wykorzystany do modyfikacji 

wiązki lub zapamiętany jako punkt odniesienia i użyty 

do filtrowania danych. Wszystkie obliczenia wpływają 

na kolor lub intensywność pojedynczych pikseli. W trybie 

Volume Render dostępne są cztery różne regulacje: 

Tab. 1. Nastawy parametrów postprocessingu w technice Volume Render Mode. 

choroba 

Rak odbytnicy 

We wczesnych latach 90-tych wzrosło znaczenie endosonografii 

jako metody wysoce specyficznej, zwłaszcza 

w diagnostyce wczesnego raka (t1 i t2) i przerzutów 

do węzłów chłonnych okołoodbytniczych. Było to efektem 

przełomu, jaki się dokonał w leczeniu operacyjnym 

raka odbytnicy, związanego głównie z wprowadzeniem 

technik małoinwazyjnych oraz z popularyzacją operacji 

oszczędzających zwieracze (1,2). Endosonografia okazała 

się niezwykle przydatna w kwalifikacji pacjentów 

do resekcji odbytnicy metodą klasyczną, miejscowego 

wycięcia, przezodbytniczego, endoskopowego mikrochirurgicznego 

wycięcia (w technice tEM), czy operacji 

nieprzezroczystość – ustawia względną przezroczystość 

objętości. im wyższa wartość, tym wiązka promieni 

może głębiej wnikać do wnętrza objętości. z powodu 

sumowania się jasności cała objętość staje się jaśniejsza. 

luminancja – reguluje odwrotność luminancji pojedynczych 

pikseli. Powinna być używana w połączeniu 

z ustawianiem nieprzezroczystości do ustawiania 

właściwej jasności wokseli. końcowe wrażenie odbioru 

obrazu powinno być zgodne z wymaganiami odbiorcy 

w zakresie jasności i kontrastu obrazu. 

grubość – określa górną granicę penetracji wiązki 

promieni do wnętrza objętości. stosuje się łącznie 

z parametrem nieprzezroczystości w celu ograniczenia 

maksymalnej głębokości penetracji. Wraz ze wzrostem 

głębokości zwiększa się penetracja wiązki, co często 

daje efekt delikatnie gładszej prezentacji z wrażeniem 

zwiększenia głębokości położenia zmiany. 

filtr – ustawia dolny punkt odcięcia intensywności 

pixeli. Piksele o jasności mniejszej niż ustawiony parametr 

filtru nie są wyświetlane na ekranie. 

Postępy w obrazowaniu endosonograficznym odbytu 

i odbytnicy, możliwe dzięki obrazowaniu 3D z opcją 

VRM są obserwowane w diagnostyce wczesnego raka 

odbytnicy, ropni i przetok odbytu, oraz u osób z objawami 

nietrzymania stolca i/lub gazów (inkontynencji). 

Pierwsze doniesienie nt. przydatności VRM w diagnostyce 

chorób odbytu i odbytnicy opublikowali santoro 

i fortling (3), którzy w oparciu o pilotażowe badania 

określili generalne „nastawy” czterech wymienionych 

powyżej parametrów postprocessingu (tab. 1). także 

badania własne potwierdzają przydatność tej nowoczesnej 

techniki. 

Parametry VRM 

nieprzezroczystość grubość luminancja filtr 

Rak odbytnicy wysoka duża średnia średni 

Przetoka odbytu średnia średnia średnia wysoki 

Uraz zzo* wysoka średnia wysoka średni 

Atrofia zzo średnia duża wysoka średni 

Uraz zwo niska średnia średnia średni 

zzo – zwieracz zewnętrzny odbytu; zwo – zwieracz wewnętrzny odbytu 

z dostępu laparoskopowego, oraz w planowaniu zakresu 

leczenia (zachowanie zwieraczy, czy decyzja o wyłonieniu 

odbytu brzusznego). 

Przeprowadzone badania porównawcze endosonografii 

2D, tk i MRi w ocenie zaawansowania miejscowego 

raka odbytnicy (T staging) potwierdziły wiodącą 

rolę endosonografii, tj. skuteczność odpowiednio: 97% 

(4,5,6); 83-86% (7,8) oraz 67-90% (9,10). zastosowanie 

endosonografii 3D stwarza dodatkowe korzyści, tj.: 

- precyzyjne pomiary objętości guza i jego odległości 

od zwieraczy, co pozwala na monitorowanie radio/ 

chemio-radioterapii; 

- dokładne monitorowanie pod kontrolą obrazu 3D 

toru igły biopsyjnej; 


- pomiary wielkości i liczby okołoodbytniczych węzłów 

chłonnych i szczegółowa ocena ich charakteru na 

podstawie analizy echogeniczności i kształtu. 

Według większości autorów zastosowanie opcji 3D 

z VRM znamiennie poprawia rozpoznawanie nacieku 

na warstwę podśluzową, w porównaniu do badania 2D 

(odpowiednio 85% vs 62,5%, p=0.022) (11) (ryc.1ab). 

W technice VRM możliwe jest dokładne zobrazowanie 

warstwy podśluzowej, tym samym rozpoznawanie lokalizujących 

się w niej wczesnych raków t1, oraz – co 

więcej – różnicowanie powierzchownego nacieku na 

warstwę podśluzową (tzw. sm-s lesion) z naciekiem głęboko 

zajmującym tę warstwę, co jest istotne pod kątem 

planowania leczenia i prognozowania wznowy (3). 

a 

b 

Ryc. 1. ab: Endosonografia raka odbytnicy T1. a) obraz 3D 

wskazuje na zmianę zajmującą tylko śluzówkę (gruczolak); 

b) w badaniu VRM 3D przy niskiej nieprzezierności 

i filtrze oraz dużej grubości widoczny jest powierzchowny 

naciek na warstwę podśluzową (sm-s lesion). 

Wstępne doniesienia wykazują przewagę endosonografii 

3D nad badaniem 2D również w ocenie guzów 

t2 i t3. najczęstszym problemem endosonografii 2D 

jest zawyżanie stopnia zaawansowania guzów t2 do 

guzów t3 (12-15). Dokładność endosonografii 3D 

w tym względzie sięga 90,9%, endosonografii 2D 84,8% 

(16). W przypadku pacjentów z guzami t3, których rozpoznanie 

jest istotne pod kątem kwalifikacji do leczenia 

neoadjuwantowego, dokładność endosonografii 3D 

wynosi 84.4%, zaś 2D 75.8% (16). 

Ropnie i przetoki odbytu 

ocena przedoperacyjna pacjentów z ropniami i przetokami 

odbytu w badaniu usg ma fundamentalne znaczenie 

przy wyborze techniki operacyjnej, zapobiega powikłaniom 

w postaci niewydolności zwieraczy i nawrotu 



choroby. W diagnostyce tych najczęstszych chorób 

proktologicznych endosonografia zajmuje stosunkowo 

dobrą pozycję. Problemem pozostaje identyfikacja 

ropni kulszowo-odbytniczych z uwagi na ich zbliżoną 

echogeniczność do tkanki tłuszczowej dołów kulszowo 

-odbytniczych oraz prawidłowe rozpoznawanie rodzaju 

dużych, podkowiastych ropni (różnicowanie ropni 

międzyzwieraczowych z kulszowo-odbytniczymi, lub 

złożonymi). trudności diagnostyczne stwarzają przetoki 

nawrotowe, niejednokrotnie o obrazie imitującym 

przetokę odbytu (17-20), problemem pozostaje określenie 

lokalizacji ujścia wewnętrznego (21-25) oraz różnicowanie 

niskich przetok przezzwieraczowych z niskimi 

miedzyzwieraczowymi oraz wysokich przezzwieraczowych 

z przetokami nadzwieraczowymi (26,27). 

Dokładność endosonografii 2D wynosi 50%-91,7% 

w diagnostyce kanału pierwotnego przetoki i 60%-68 % 

w przypadku rozgałęzień (21,28,29,30). skuteczność 

endosonografii 3D sięga 98,5% w rozpoznawaniu kanału 

pierwotnego przetoki, 98,5% w diagnostyce rozgałęzień 

oraz 96,4% w określaniu położenia ujścia wewnętrznego 

(31). Endosonografia ze wzmocnieniem kontrastowym 

(roztwór wody utlenionej podawany przez ujście 

zewnętrzne przetoki) bywa pomocna w rozpoznawaniu 

nawrotu przetoki, zwiększa także dokładność rozpoznawania 

kanału pierwotnego z 71% do 95% i rozgałęzień 

z 63% do 96,1% (17,32-35). Badania santoro i wsp. 

(36) na materiale obejmującym 57 pacjentów wykazały 

przewagę endosonografii 3D z opcją VRM nad badaniem 

2D w identyfikacji ujścia wewnętrznego przetoki 

(2D 66,7%, VRM 3D 89,5%; p=0.0033). 

Badania własne przeprowadzone u 62 pacjentów 

z ropniami i przetokami odbytu potwierdziły przydatność 

techniki VRM w następującym zakresie: 

VRM przy nastawach niska nieprzezierność, duża 

grubość warstwy i niski filtr, zdecydowanie poprawia 

diagnostykę ropni kulszowo-odbytniczych, zwłaszcza 

dużych i położonych głęboko w dole kulszowo-odbytniczym 

oraz ropni resztkowych. W przeciwieństwie do 

badań 2D i 3D, w których echogeniczność ropni jest 

niejednokrotnie identyczna jak otaczającej je tkanki 

tłuszczowej, w VRM mają wyraźnie niską echogeniczność. 

Ponadto VRM doskonale uwidacznia gaz lub 

płynną zawartość ropni, niewidoczne w wyjściowym 

badaniu 2D i 3D; 

Doskonale są widoczne w VRM mięśnie poprzecznie 

prążkowane (zwieracz zewnętrzny odbytu i mięsień 

łonowo-odbytniczy), co pozwala na dokładne określenie 

relacji ropnia do zwieraczy odbytu. Jest to niezwykle 

przydatne w różnicowaniu ropni kulszowo-odbytniczych 

z międzyzwieraczowymi, zwłaszcza dużymi 

i podkowiastymi; 

Dobrze są widoczne w VRM problematyczne zmiany 

zaodbytowe (ropnie, torbiele), przesłonięte niejednokrotnie 

w badaniu 2D i 3D przez cień kości krzyżowej 

(ryc. 2-5). 

W przypadku przetok odbytu badania własne nie 

wykazały tak spektakularnych korzyści z zastosowania 

opcji VRM, jak w diagnostyce ropni odbytu. niemniej 

VRM, przy ustawieniu wszystkich trzech parametrach 

postprocessingu na niskim poziomie, poprawiło diagnostykę:


a b 

Ryc. 2 ab. Resztkowy ropień w przedniej części lewego dołu kulszowo-odbytniczego: a) słabo wyróżniający się na tle tkanki 

tłuszczowej w badaniu 3D; b) dobrze widoczny w VRM. 

a 

Ryc. 3 ab. Resztkowy, zaodbytowy ropień kulszowo-odbytniczy i tylna przetoka: a) zatarte granice ropnia w badaniu 3D; 

b) dobrze widoczne w VRM. 

a 

c d 

Ryc. 4 a-d. Resztkowy ropień zaodbytowy (a,b) z przetoką nadzwieraczową tylną (c,d): ropień i przetoka nie widoczne 

w badaniu 3D i doskonale widoczne w VRM. 

b 

b 


a 

- w sposób zdecydowany przetok przebiegających głęboko 

w dole kulszowo-odbytniczym, 

- lepiej obrazowało płynową zawartość przetoki, co 

może mieć praktyczne znaczenie w różnicowaniu 

nawrotu choroby z blizną pooperacyjną, 

- było pomocne w diagnostyce ujścia wewnętrznego 

(przy nastawach średnia nieprzezierność i niski filtr 



Ryc. 5 ab. Rozległy ropień nadzwieraczowy: a) zatarte granice ropnia w badaniu 3D; b) wyraźnie widoczne zarysy w VRM. 

a 

c d 

uzyskiwano większą różnicę echogeniczności między 

ujściem wewnętrznym a zwieraczem, czy przestrzenią 

międzyzwieraczową), obrazowano gaz lub płynową 

treść w ujściu (ryc. 6-10). 

spektakularne obrazy obserwowane także u pacjentów 

z chorobą Verneuila (hydradenitis suppurativa) 

(ryc. 11). 

Ryc. 6a-d. Wysoka przednia przetoka międzyzwieraczowa z ujściem wewnętrznym: w porównaniu do wyjściowego badania 

3D (a,c), w technice VRM lepiej są widoczne zarówno kanał przetoki w otoczeniu odczynowo zmienionych tkanek, (b) jak 

i ujście wewnętrzne (d). 

b 

b


a b 

Ryc. 7ab. Przetoka przezzwieraczowa tylna: VRM w sposób spektakularny poprawia rozpoznawanie lokalizacji ujścia 

wewnętrznego (b), w porównaniu do badania wyjściowego (a). 

a 

Ryc. 8ab. Przetoka międzyzwieraczowa podkowiasta: a) w wyjściowym badaniu 3D obraz części zaodbytowej przetoki jest 

zatarty; b) w VRM jest doskonale widoczny (strzałki – ujście wewnętrzne). 

a 

Ryc. 9ab. Przednia przetoka międzyzwieraczowa: a) praktycznie nie widoczna w badaniu 3D; b) bardzo dobrze widoczna 

w VRM. 

a 

Ryc. 10ab. Przednia przetoka przezzwieraczowa: a) dyskusyjny obraz w badaniu 3D; b) obraz nie budzący wątpliwości 

w VRM. 

b 

b 

b 


Niewydolność zwieraczy odbytu 

nietrzymanie stolca i/lub gazów jest najczęściej spowodowane 

uszkodzeniem okołoporodowym (37,38) lub 

operacją na kanale odbytu (hemoroidektomia, sfinkterotomia, 

operacja szczeliny) (39,40,41). Endosonografia 

umożliwia różnicowanie przyczyn inkontynencji, 

tj. czy objawy są wynikiem uszkodzenia morfologicznego 

zwieraczy (przerwanie, ścieńczenie, atrofia), czy 

też mają podłoże neurogenne. W pierwszym przypadku 

zadaniem radiologa jest precyzyjne określenie zakresu 

uszkodzenia, natomiast w przypadku neurogennej 

inkontynencji pacjent z reguły jest kierowany na kolejne, 

bardziej specyficzne badania (np. manometrię odbytowo-odbytniczą). 

Rozległe, zwłaszcza stare uszkodzenia mechaniczne 

zwieraczy odbytu stwarzają duże trudności diagnostyczne, 

gdyż identyfikacja zachowanej masy zwieracza 

na tle blizn pourazowych lub pooperacyjnych – istotna 

w kwalifikacji do leczenia chirurgicznego – jest problematyczna. 

tym bardziej, iż chirurg planujący rekonstrukcję 

zwieraczy oczekuje od radiologa nie tylko 

określenia lokalizacji uszkodzenia i rozległości ubytku 

mięśnia, ale także oceny pozostałej „zdrowej” części 

mięśnia, potrzebnej do zeszycia. operacja rekonstrukcji 

zwieraczy odbytu wiąże się bowiem z dużym odsetkiem 

niepowodzeń i chirurg, planując zabieg, powinien 

przedstawić pacjentowi ryzyko operacji. Mając do dyspozycji 

wynik badania endosonograficznego może to 

ryzyko w przybliżeniu określić. 

W tym kontekście zaletą endosonografii 3D jest 

możliwość dokładniejszego niż w badaniu 2D pomiaru 

długości, grubości i objętości zachowanej masy zwieraczy 

oraz wielkości uszkodzenia (istotnej w kwalifikacji 

do operacji) (ryc. 12ab). Endosonografia z VRM jest – 



a b 

Ryc. 11ab. Choroba Verneuila sięgająca do głębokości kanału odbytu: a) w badaniu podstawowym 3D obraz zapalnie zmienionych 

tkanek dołu kulszowo-odbytniczego jest zatarty, b) zmiany są dobrze widoczne w VRM. 

także w opinii własnej – szczególnie cenna. Doskonale 

uwidaczniają się zachowane fragmenty zwieraczy 

(zwłaszcza zwieracza zewnętrznego i mięśnia łonowo 

-odbytniczego), które w wyjściowym badaniu 2D czy 

3D są trudne do jednoznacznej oceny (ryc. 13ab). Wg 

santoro i fortling (3) uszkodzenie zwieracza zewnętrznego 

można lepiej zobrazować przy nastawach: wysoka 

nieprzezierność, średnia grubość i wysoka luminancja. 

Uszkodzenie jest wówczas widoczne jako obszar 

hipoechogeniczny na tle hiperechogenicznego prawidłowego 

zwieracza. W diagnostyce urazów zwieracza 

wewnętrznego autorzy zalecają stosowanie niskiej nieprzezroczystości 

i grubości na poziomie średnim (wyjściowym). 

stosowanie powyższych nastawów VRM 

umożliwiło autorom precyzyjne określenie lokalizacji 

uszkodzenia (np. część górno-środkowa; środkowa 

i środkowo-dolna), podczas gdy w badaniu 2D lokalizowały 

się w środkowej części kanału odbytu. zgodność 

między endosonografią 2D a badaniem 3D z VRM była 

najwyższa dla uszkodzeń obejmujących środkową część 

kanału odbytu, średnia dla urazów lokalizujących się 

w części górno-środkowej i niska w przypadku uszkodzeń 

środkowo-dolnej części kanału (3). 

W przypadku neurogennej inkontynencji podkreślanym 

ograniczeniem endosonografii 2D i 3D jest trudność 

w rozpoznawaniu atrofii zwieracza zewnętrznego 

odbytu czy mięśnia łonowo-odbytniczego. Wynika 

to z niewielkiej różnicy echogeniczności tych mięśni 

i graniczącej z nimi tkanki tłuszczowej dołów kulszowo 

-odbytniczych (ryc. 14ab). opcja VRM poszerzyła możliwości 

diagnostyczne endosonografii także o tę grupę 

pacjentów. Przy nastawach: średnia nieprzezroczystość, 

duża grubość warstwy i wysoka luminancja (3) mięśnie 

poprzecznie prążkowane kanału odbytu są doskonale 

widoczne (ryc. 15ab).

a 


Ryc. 12 ab. Blizny po operacji ropnia i przetoki odbytu na tylnej ścianie kanału odbytu: a) przekrój poprzeczny środkowej 

części kanału odbytu; b) pełny zakres uszkodzenia obejmującego część dystalną i środkową kanału odbytu. 

a 

Ryc. 13 ab. Poporodowe przerwanie ciągłości zwieracza wewnętrznego (podwójne strzałki) i zewnętrznego (pojedyńcze strzałki): 

a) obraz w VRM wskazuje na bardziej rozległe uszkodzenie zwieracza zewnętrznego niż widoczne w wyjściowym badaniu 3D (b). 

a 

Ryc. 14 ab. Zewnętrzne zarysy zwieracza zewnętrznego odbytu są słabo widoczne w wyjściowym badaniu 3D (a); w technice 

VRM jakość obrazu ulega zdecydowanej poprawie. 

a 

Ryc. 15 ab. Atrofia prawej gałęzi mięśnia łonowo-odbytniczego: a) niejednoznaczny obraz w badaniu 3D; b) badanie 

w opcji VRM potwierdza brak prawej gałęzi mięśnia (lewa gałąź zaznaczona strzałkami). 

b 

b 

b 

b 


Przedstawione powyżej praktyczne przykłady zastosowań 

endosonografii 3D wraz z techniką VRM potwierdzają, 

iż wraz z postępem technologicznym poszerza 

się pole jej zastosowań praktycznych. Jest to szczególnie 

istotne, gdyż w ośrodkach, w których istnieje ścisła 

współpraca między proktologami a radiologami badanie 

endosonograficzne w wielu przypadkach przesądza 

o postępowaniu terapeutycznym i często jest jedyną 

metodą, na podstawie której pacjent bądź zostaje zdyskwalifikowany 

od planowanego zabiegu operacyjnego 

(np. niepotwierdzenie obecności przetoki podejrzewanej 

w badaniu klinicznym), bądź też zabieg jest przeprowadzany 

dwuetapowo, z wyłonieniem stomii (np. rozpoznanie 

przetoki wysokiej, przedniej), lub pacjent jest 

kierowany na przedoperacyjną chemio- lub chemioradioterapię 

(raki t3 i t4 i wszystkie z pozytywnymi węzłami 

chłonnymi), albo na terapię biofeedback w przypadku 

wykluczenia strukturalnego uszkodzenia zwieraczy. 


1. tjandra JJ, kilkenny JW, Buie WD, et al. the standards 

Practice task forse; the american society of colon 

and Rectal surgeons. Practice parameters for management 

of rectal cancer (revised). Dis colon Rectum 

2005;48(3):411-23. 

2. Hartley JE, Mehigan BJ, Qureshi aE, et al. total mesorectal 

excision:assesment of the laparoscopic approach. 

Dis colon Rectum 2001;44(3):315-21. 

3. santoro ga, fortling B. the advantages of volume rendering 

in three-dimensional endosonography of the anorectum 

Dis colon Rectum 2006;50:359-368. 

4. garcia-aguilar J, Pollack J, lee s-H, et al. accuracy of 

endorectal ultrasonography in preoperative staging of 

rectal tumors. Dis colon Rectum 2002;45:10-15. 

5. kauer Wk, Prantl l, Dittler HJ, et.al. the value oof 

endosonographic rectal carcinoma staging in routine 

diagnostics: a 10-year analysis. surg Endosc 

2004;18:1075-8. 

6. knaebel HP, koch M, feise t, et.al. Diagnostics of rectal 

cancer: endorectal ultrasound. Recent Results cancer 

Res 2005;165:46-57. 

7. kulinna c, scheidler j, strauss t, et.al. local staging of 

rectal cancer: assessment with double-contrast multislice 

computed tomography and transrectal ultrasound. J 

comput asist tomogr 2004;28:123-30. 

8. filippone a, ambrosini R, fuschi M, et al. Preoperative 

t and n staging of colorectal cancer: accuracy of contrast-enhanced 

multi-detector row ct colonography – 

initial experience. Radiology 2004;231:83-90. 

9. Poon fW, McDonalds a, anderson JH, et.al. accuracy 

of thin section magnetic resonance using phased-array 

pelvic coil in predicting the t-staging of rectal cancer. 

Eur J Radiol 2005; 53:256-62. 

10. gagliardi g, Bayar s, smith R, et.al. Preoperative 

staging of rectal cancer using magnetic resonance 

imaging with external phased-array coils. arch surg 

2002;137:447-51. 

11. santoro ga, Bara E, Di falco g. three-dimensional 

endorectal ultrasonography in the evaluation of early 

invasive rectal cancer. colorectal Dis 2004;6:0-20. 

12. adams WJ, Wong WD. Endorectal ultrasonic detection 

of malignancy within rectal villous lesions. Dis colon 

Rectum 1995;38:1093-6. 



13. akasu t, kondo H, Morioka Y, et al. Endorectal ultrasonography 

and treatment of early stage rectal cancer. 

World J surg 2000;24:1061-8. 

14. kim Jc, Yu cs, Jung HY, et.al. source of errors in the 

evaluation of early rectal cancer by andoluminal ultrasonography. 


15. Heriot ag, grundy a, kumar D. Preoperative staging 

of rectal carcinoma. Br J surg 1999;86:17-28. 

16. kim Jc, cho Yk, kim sY, et al. comparative study of 

three-dimensional and conventional endorectal ultrasonography 

udes in rectal cancer staging. surg Endosc 

2002;16:1280-5. 

17. kruskal JB, kane Ra, Morrin MM. Peroxide-enhanced 

anal endosonography: technique, image interpretation, 

and clinical applications. Radiographic 2001;21:51-73. 

18. sudoł-szopińska i, kołodziejczak M, Jakubowski W. 

Ultrasonografia przezodbytnicza w diagnostyce chorób 

proktologicznych. Med Rodz 2005;1:4-8. 

19. kruskal JB, kane Ra, Morrin MM. Peroxide-enhanced 

anal endosonography: technique, image interpretation, 

and clinical applications. Radiographic 2001;21:51-73. 

20. navarro-luna a, Mcisabel gD, Rius-Macías J ,Marco- 

Molina c. Ultrasound study of anal fistulas with hydrogen 

peroxide enhancement. Dis colon Rectum 2004; 

47(1):108-114. 

21. felt-Bersma RJf. Endoanal ultrasound in benign anorectal 

disorders: clinical relevance and possibilities. Expert 

Review of gastroenterol Hepatol 2008;2(4): 587-606. 

22. choen s, Burnett s, Bartram ci, nicholas R.J.: 

comparison between anal endosonography and digital 

examination in the evaluation of anal fistulae. Br J surg 

1991;78:445-447. 

23. law PJ, talbot RW, Bartram ci, northover JMa. anal 

endosonography in the evaluation of perianal sepsis and 

fistula in ano. Br J surg. 1989;76:752-755. 

24. Deen ki, Williams Jg, Hutchinson R, keighley MRB, 

kumar D. fistulas in ano: endoanal ultrasonographic 

assessment assists decision making for surgery. gut 

1994;35:391-394. 

25. orsoni P, Barthet M, Panuel M, Desjeux a, grimaud 

Jc. Prospective comparison of endosonography, magnetic 

resonance imaging and surgical findings in anorectal 

fistula and abscess complicating crohn’s disease. Br J 

surg 1999;86:360-364. 

26. cho D-Y. Endosonographic criteria for an internal opening 

of fistula-in–ano. Dis colon Rectum 1999;42:515- 

519. 

27. Marks cg, Ritchie Jk. anal fistulas at st Mark’s 

Hospital. Br J surg 1997;64:84-91. 

28. kołodziejczak M. Ropnie i przetoki odbytu. Borgis 

Warszawa 2003. 

29. catalda Pa, senagore a, luchtefeld Ma. intrarectal 

ultrasound in the evaluation of perirectal abscesses. Dis 

colon Rectum 1993;36: 554-8. 

30. lindsey i, Humphreys MM, george BD, et al. the role 

of anal ultrasound in the management of anal fistulas. 

colorectal Dis 2002;4:118-22. 

31. Ratto c, grillo E, Parello a, et al. Endoanal ultrasoundguided 

surgery for anal fistula. Endoscopy 2005;37:1-7. 

32. Ratto c, gentile E, Merico M, et al. How can the assessment 

of fistula-in-ano be improved? Dis colon Rectum 

2000;43:1375-82. 

33. sudoł-szopińska i, szczepkowski M, Panorska ak, et 

al. comparison of contrast-enhanced with non-contrast 

enhanced endosonography in the diagnostics of anal 

fistula. Eur Radiol 2004;14:2236-41. 

34. sloots cE, felt-Bersma RJ, Poen ac, et al. assessment 

and classification of fistula-in-ano in patients with

crohn’s disease by hydrogen peroxide enhanced transanal 

ultrasound. int J colorectal Dis 2001;16:292-7. 

35. navarro-luna a, garcia-Domingo Mi, Rius-macias J, et 

al. Ultrasound study of anal fistulas with hydrogen peroxide 

enhancement. Dis colon Rectum 2004;47:108-14. 

36. santoro ga, Ratto c, Di falco g. three-dimensional 

reconstructions improve the accuracy of endoanal ultrasonography 

in the identification of internal opening of 

anal fistulas. colorectal Dis 2004;6:214. 

37. zetterstrom JP, Mellgren a, Jensen ll, et al. Effects of 

delivery on anal sphincters morphology and function. 



38. Handa Vl, Danielsen BH, gilbert WM. obstetric anal 

sphincter lacerations. obstet gynecol 2001;98:225-30. 

39. speakman ct, Burnett sJ, kamm Ma, et al. sphincter 

injury after anal dilatation demonstrated by anal endosonography. 

Br J surg 1991;78:1429-30. 

40. khubchandani it, Reed Jf. sequelae of internal 

sphincterotomy for chronic fissure in ano. Br J surg 

1989;76:431-4. 

41. kennedy Hl, zegarra JP. fistulotomy without external 

sphincter division for high anal fistula. Br J surg 

1990;77:898-901. 


Postępy w diagnostyce usg naczyń krwionośnych 

na koniec 2009 roku 

Anna Drelich-Zbroja, Tomasz Jargiełło, Monika Miazga, 

Małgorzata Szczerbo-Trojanowska 

zakład Radiologii zabiegowej i neuroradiologii Uniwersytetu Medycznego w lublinie 

kierownik: prof. dr hab. Małgorzata szczerbo-trojanowska 

adres autora: 

anna Drelich-zbroja 

zakład Radiologii zabiegowej i neuroradiologii Uniwersytetu Medycznego w lublinie, 

ul. Jaczewskiego 8, 20-954 lublin, tel: 081 742 55 11, fax: 081 742 56 66 

E-mail: zbroanna@interia.pl 

Streszczenie 

W pracy omówiono postępy w diagnostyce ultrasonograficznej naczyń krwionośnych. 

Summary 

Progress in the ultrasound diagnosis of blood vessels was presented in this article. 


ultrasonografia doplerowska, naczynia krwionośne, obrazowanie harmoniczne, sonograficzne środki 

kontrastujące 

Key words 

Doppler Us, blood vessels, harmonic imaging, ultrasound contrast agents 

Patologie układu naczyniowego uznawane są za choroby 

cywilizacyjne. nieprawidłowości związane z układem 

tętniczym charakteryzują się dramatyczną manifestacją 

kliniczną, zaś choroby układu żylnego z uwagi 

na ich częstość stanowią bardzo istotny problem terapeutyczny. 

Do badań obrazowych służących do oceny 

naczyń krwionośnych należą: ultrasonografia, angiografia 

i flebografia, angio-tk oraz angio-MR. „złotym 

standardem” w ocenie systemu tętniczego przez szereg 

lat pozostawała angiografia, badanie drogie, inwazyjne, 

wymagające hospitalizacji chorego oraz wiążące się 

z możliwością wystąpienie powikłań. angio-tk oraz 

angio-MR są nadal mało dostępne na krajowym rynku 

usług medycznych, poza tym są badaniami drogimi. 


Progress in the ultrasound diagnosis of blood vessels 

in the end of 2009 year 

Pośród wszystkich wymieniowych powyżej technik jedynie 

ultrasonografia charakteryzuje się szeroką dostępnością. 

sonograficzna ocenia tętnic i żył to badania 

relatywnie tanie, nieinwazyjne i powtarzalne. Do oceny 

naczyń wykorzystujemy obrazowanie w skali szarości 

oraz techniki doplerowskie tj. zapis spektralny i przepływ 

krwi kodowany kolorem. każde z wymienionych 

badań (angio-tk, angio-MR, angiografia, flebografia, 

usg) pozwala na ocenę morfologii zmienionego naczynia 

żylnego czy tętniczego, natomiast jedynie w badaniu 

usg doplerowskim dodatkowo można ocenić zmiany 

w hemodynamice przepływu krwi. ciągłe ulepszanie 

rozwiązań dotyczących tworzenia obrazu, zdolności do 

obrazowania przepływu krwi w czasie rzeczywistym,

wykonywanie ilościowych pomiarów prędkości przepływającej 

krwi oraz określenie kierunku przepływu 

ugruntowuje pozycję ultrasonografii w procesie diagnostycznym 

naczyń krwionośnych. W wielu ośrodkach 

diagnostyczną angiografię i flebografię w dużej mierze 

zastąpiono badaniami doplerowskimi. Możliwość jaką 

daje badanie usg w postaci jednoczasowego przedstawienia 

obrazu morfologicznego i hemodynamicznego 

w wielu przypadkach pozwala na postawienie jednoznacznego 

rozpoznana, niewymagającego weryfikacji 

w innych technikach i zakwalifikowanie chorego do 

optymalnego leczenia. Postęp w dziedzinie ultrasonografii 

jaki obserwujemy w ciągu ostatnich lat dotyczy 

zarówno obrazowania w skali szarości (B-mode) jak 

i opcji doplerowskich. i choć ocena ultrasonograficzna 

naczyń krwionośnych przez wielu uważana jest za 

badania przede wszystkim doplerowskie, nie można 

zapominać o zasadniczym znaczeniu obrazowania 

w skali szarości w ocenie morfologii zmian żylnych czy 

tętniczych. Wiązkę ultradźwiękową można ogniskować 

w celu poprawienia jakości obrazu w obrębie obszaru 

podlegającego ogniskowaniu. ogniskowanie wiązki 

polega na uwzględnieniu elementów pobudzanych 

w określonym zakresie czasowym. W wielu nowoczesnych 

ultrasonografach wykorzystuje się wielokrotne 

ogniskowanie stref umiejscowionych na różnych głębokościach. 

górna część obrazu, zlokalizowana w pobliżu 

przetwornika, jest wytwarzana z użyciem ogniskowej 

o małej długości. Pozostała część obrazu powstaje 

dzięki wykorzystaniu dłuższej ogniskowej. zaletą tej 

metody jest uzyskanie lepszej jakości całego obrazu. 

natomiast wadą jest to, że częstość powtarzania obrazu 

jest zmniejszona 1/(liczba stref ogniskowania) razy. 

Równoległe kształtowanie wiązki to technika, którą 

można wykorzystać do polepszenia częstości powtarzania 

obrazu (np. liczby obrazów wytwarzanych w ciągu 

sekundy). W tym celu używa się szerokiej, słabo zogniskowanej 

wiązki. sygnał powstający podczas odbioru 

tej wiązki można przetwarzać z wykorzystaniem różnych 

połączeń przerw, co umożliwia utworzenie dwóch 

lub większej liczby wiązek. Większa liczba otrzymywanych 

sygnałów pozwala na wytworzenie większej liczby 

linii dla każdego przekazanego impulsu, umożliwiając 

w ten sposób polepszenie częstości powtarzania obrazu. 

najnowsza generacja aparatów ultrasonograficznych 

pozwala na uzyskiwanie obrazów lepszej jakości, 

szczególnie z użyciem obrazowania harmonicznego 

i zespolonego. W metodzie harmonicznej (tissue harmonic 

imaging–tHi) wykorzystano zjawisko nieliniowego 

rozchodzenia się fali ultradźwiękowej o wysokiej 

amplitudzie oraz jej stopniowego przesunięcia podczas 

przechodzenia przez tkankę. W trybie tHi odbiornik 

jest nastrojony na odbieranie echa o częstotliwości 

równej podwójnej częstotliwości wysyłanego impulsu. 

zazwyczaj impuls emitowany w tHi ma niższą częstotliwość, 

niż ten stosowany w tradycyjnym obrazowaniu. 

na przykład, podczas badania jamy brzusznej 

technika tradycyjną wykorzystuje się częstotliwość 3,5 

MHz, natomiast w badaniu tHi stosowana jest częstotliwość 

1,75 MHz, umożliwiająca uzyskanie drugiej 

częstotliwości harmonicznej 3,5 MHz. obrazowanie 

harmoniczne umożliwia uzyskiwanie lepszej jakości 

obrazów ultrasonograficznych, zwiększa rozdzielczość 

bliskich obszarów zarówno dla lepszego obrazowania 

małych części jak i penetracji odległych pól. opcja sRi 

(speckle Reduction imaging) redukuje artefakty w czasie 

rzeczywistym dzięki czemu lepiej jest uwidaczniana 

rzeczywista budowa tkanej i narządów. z kolei zaletami 

obrazowania crossXBeam są zwiększona rozdzielczość 

kontrastowa z lepszym różnicowaniem tkanek i wyraźnymi 

konturami narządów, wyraźniej zaznaczone są 

także ściany naczyń i warstwy tkanek, co ułatwia ich 

rozpoznanie. opisane nowe techniki dotyczące prezentacji 

B-mode pozwalające uzyskać doskonała jakość 

obrazów, mają ogromne znaczenie w diagnostyce sonograficznej 

naczyń krwionośnych. każde badanie żył 

i tętnic rozpoczynamy właśnie od oceny w B prezentacji, 

analizując zarówno w projekcji poprzecznej jak 

i podłużnej przebieg naczyń, ich poszerzenia, zwężenia 

światła, obecność zmian w ścianie, obecność blaszek 

miażdżycowych czy skrzeplin. Dzięki opisanym technikom 

uzyskujemy doskonały „kontrast tkankowy” (ściana/światło), 

precyzyjnie określamy grubość kompleksu 

intima-media, szczegółowo charakteryzujemy blaszki 

miażdżycowe, opisując ich wielkość, echogeniczność, 

powierzchnię, spoglądamy za zwapnienie. Dodatkowo 

rozpoznajemy powikłania w blaszkach miażdżycowych, 

takie jak: pęknięcia, owrzodzenia, powstanie zakrzepów 

na powierzchni blaszki, krwotoki do blaszki. na 

rycinach 1 i 2 pokazano jak obrazowanie harmoniczne 

oraz opcja crossXBeam poprawiają jakość obrazu blaszek 

miażdżycowych w tętnicach szyjnych w porównaniu 

z obrazem tradycyjnym (ryc. 1, ryc. 2). korzyści 

opisywanych technik zaprezentowano również w ocenie 

tętniakowato poszerzonej aorty brzusznej (ryc. 3). 

najnowsze ultrasonografy charakteryzują się większą 

czułością w wykrywaniu przepływów krwi w układzie 

żylnym i tętniczym. B-flow jest jedną z najbardziej 

zaawansowanych i najnowszych technologii oceny przepływu 

krwi w naczyniach. Wysoka rozdzielczość obrazu 

Ryc. 1. Poprawa jakości obrazu tętnic szyjnych przy użyciu opcji harmonicznej i CrossXBeam w porównaniu do 

obrazowania tradycyjnego. 



Anna Drelich-Zbroja, Tomasz Jargiełło, Monika Miazga, Małgorzata Szczerbo-Trojanowska 

Ryc. 2. Porównanie obrazowania tradycyjnego, harmonicznego oraz harmonicznego i opcji CrossXBeam w wizualizacji 

zmian w tętnicy szyjnej. 

Ryc. 3. Porównanie obrazowania tradycyjnego, harmonicznego 

oraz harmonicznego i opcji CrossXBeam w wizualizacji 

tętniaka aorty brzusznej.

w połączeniu ze zwiększeniem liczby klatek na sekundę 

pozwala na dokładne odzwierciedlenie nawet drobnych 

naczyń obwodowych. Dzięki temu możliwa jest dokładna 

ocena żył płucnych płodu oraz ewentualnych nieprawidłowości 

ich spływu w przypadku wykorzystania tej 

technologii w badaniu ciąży. W badaniu tętnic szyjnych 

przy użyciu B-flow można jednoznacznie zdefiniować 

światło przepływu krwi, co szczególnie dotyczy odcinków 

zwężonych. technika ta pokazuje „prawdziwe” 

światło przepływu krwi, pozwala na lepszą ocenę obry- 

Postępy w diagnostyce usg naczyń krwionośnych na koniec 2009 roku 

su/powierzchni blaszki miażdżycowej, jest bardziej 

wrażliwa na niskie prędkości (ryc. 4). W ocenie stopnia 

stenozy tętnic szyjnych opcja B-flow jest porównywalna 

z angiografią subtrakcyjną oraz z techniką Power. 

aktualnie stosowane głowice; wysokiej-, zmiennej 

częstotliwości czy matrycowe pozwalają na głębszą 

penetrację. Dzięki zastosowaniu głowic o częstotliwości 

5-10 MHz, czy 6-12 MHz można znacznie lepiej oceniać 

naczynia „trudne”, takie jak tętnica i żyła udowa 

na wysokości kanału przywodzicieli (ryc. 5). 

Ryc. 4. Porównanie obrazowania tradycyjnego, opcji Power Doppler oraz opcji B-flow w ocenie tętnic szyjnych. 

Ryc. 5. Diagnostyczny obraz naczyń udowych na wysokości kanału przywodzicieli. 

obrazowanie ultrasonograficzne 3D/4D jako stosunkowo 

młode narzędzie budzi nadal sporo kontrowersji 

co do jego przydatności w codziennej praktyce. Wartość 

diagnostyczna tej techniki nadal jest szeroko dyskutowana, 

dla wielu kojarzona jest jedynie z badaniami 

w położnictwie, które są odpowiedzią na komercyjne 

zapotrzebowania obecnego społeczeństwa. obrazowanie 

trójwymiarowe 3D (zwane również wolumetrycznym) 

posiada zalety diagnostyczne dostarczając wielu cennych 

informacji klinicznych. obecna ultrasonografia 3D daje 

możliwości uzyskiwania obrazów wielopłaszczyznowych, 

zarówno w trybie rzeczywistym (4D) jak i w trybie 

rekonstrukcji. Pozwala również dzielić uzyskany trójwymiarowy 

obraz na cienkie warstwy. zasada działania tego 

obrazowania polega na pozyskiwaniu danych objętościowych 

z obrazów 2D za pomocą specjalnych przetworników 

zaprojektowanych do skanowania 2D, przeanalizowania 

3D i skanowania 4D w czasie rzeczywistym. 

Wiązka ultradźwięków jest odchylana pod różnym kątem 

dzięki czemu informacja o danym obszarze jest uzyskiwana 

z kilku źródeł, a następnie jest przetwarzana przez 

komputer czego efektem końcowym jest obraz 3D/4D. 

nie byłoby to możliwe, gdyby nie miniaturyzacja elementów 

głowic. Do obrazowania wolumetrycznego wykorzystywane 

są dwa rodzaje głowic. starsze to głowice oparte 

na połączeniu elementów elektronicznych z mechanicznymi. 

Wadą tych głowic jest konieczność nieruchomego 

trzymania jej podczas skanowania. głowice nowszej 

generacji to głowice całkowicie matrycowe składające się 

z tysięcy aktywnych, niezależnych elementów. ogromną 

zaletą głowic matrycowych jest niezależność obrazowania 

od ruchu, zwiększając tym samym dokładność 

badania. Metoda wolumetrycznego obrazowania 3D/4D 

znajduje zastosowanie nie tylko w ginekologii i położnictwie, 

może być ponadto wykorzystywana do oceny jamy 

brzusznej z pomiarami poszczególnych narządów, przezciemiączkowego 

badania mózgowia, czy dokładnej oceny 

morfologii zwężonego odcinka tętnicy. 



Anna Drelich-Zbroja, Tomasz Jargiełło, Monika Miazga, Małgorzata Szczerbo-Trojanowska 

Mówiąc o postępach w diagnostyce sonograficznej 

naczyń krwionośnych nie można pominąć ultrasonograficznych 

środków kontrastujących. zwiększają one 

wartość diagnostyczną ultrasonografii. Dzięki ich zastosowaniu 

więcej badań kończy się jednoznacznym rozpoznaniem. 

choć badania ultrasonograficzne z zastosowaniem 

środków kontrastowych uznawane są za nową 

gałąź ultrasonografii, ich narodziny datują się na koniec 

lat 60-tych. za pionierów uważani są gramiak i shah, 

którzy jako pierwsi uzyskali wzmocnienie echogeniczności 

krwi, podając do niej roztwór soli fizjologicznej 

z pęcherzykami powietrza. 

W latach 2002-2003 wprowadzono środki kontrastujące 

nowej generacji, zalicza się do nich sonoVue, zawierający 

mikropęcherzyki sześciofluorku siarki, których 

osłonką stabilizującą są fosfolipidy i kwas palmitynowy. 

Średnia pęcherzyka oscyluje wokół 2,5-3,0 um. Dzięki 

osłonce mikropęcherzyki sonoVue są odporne na zmiany 

ciśnienia w układzie krążenia, dodatkowo osłonka 

z fosfolipidów pozwala na oscylacyjne zmiany objętości 

pęcherzyków pod wpływem zmiennego ciśnienia akustycznego 

wiązki fali ultradźwiękowej. Przy zastosowaniu 

odpowiedniej energii fali ultradźwiękowej, pęcherzyki 

zaczynają oscylować nieliniowo. Powoduje to, że 

oprócz odbicia fali ultradźwiękowej o częstotliwości 

wysłanej, powstają fale ultradźwiękowe o częstotliwości 

harmonicznej, które mogą być odbierane przez głowice 

szerokopasmowe. Daje to efekt większego wzmocnienia 

sygnału kosztem obniżenia szumów, a tym samym ocenę 

i rejestrację przepływów krwi w naczyniach krwionośnych 

o niskich prędkościach. ostatnie lata przyniosły 

rozkwit ultrasonograficznych środków kontrastowych, 

a ich zastosowanie jest coraz szersze i znajduje kolejnych 

zwolenników. Jest to podyktowane przede wszystkim 

faktem, że inne diagnostyczne metody obrazowe takie 

jak angio-MR, angio-ct są metodami drogimi, a dostępność 

do nich jest nadal ograniczona, zaś subtrakcyjna 

angiografia cyfrowa jest badaniem inwazyjnym. 

W badaniach echokardiograficznych środki wzmacniające 

sygnał doplerowski znalazły swoje miejsce 

w wykazywaniu obecności przecieków, wad zastawkowych, 

w ocenie zaburzeń ruchu ścian serca, w uwidacznianiu 

fali zwrotnej w niedomykalności zastawek 

aortalnej lub mitralnej. W zakresie krążenia obwodowego 

w doplerowskiej ocenie transkranialnej, w ocenie 

zewnątrzczaszkowych odcinków tętnic szyjnych, 

w grupie chorych z niedokrwieniem kończyn dolnych. 

Ponadto w ocenie tętnic nerkowych i trzewnych. 

Ultrasonograficzne środki kontrastujące znajdują także 

zastosowanie w monitorowaniu chorych po zabiegach 

wewnątrznaczyniowych. Metoda śródnaczyniowego 

leczenia tętniaków aorty brzusznej przy użyciu stentgraftów 

czy stentowania tętnic szyjnych cieszy się coraz 

większym uznaniem. Pomimo ciągłego udoskonalania 

stentgraftów nadal ,,piętą achillesową,, tej metody 

leczenia są zacieki krwi do worka tętniaka. tomografia 

komputerowa uważna jest za "złoty standard" w wykrywaniu 

i monitorowaniu zacieków krwi do worka tętniaka, 

uwidaczniających się w tym badaniu jako nagromadzenie 

środka cieniującego w obrębie worka tętniaka. 

ostatnio dużą wartość diagnostyczną w wykrywaniu 

zacieków krwi do worka tętniaka przypisuje się badaniu 

duplex Doppler zarówno bez jak i z zastosowaniem 

ultrasonograficznych środków kontrastujących. 

nieprawidłowy sygnał przepływającej krwi w obrębie 

worka tętniaka oceniany jest jako zaciek. Jest on równomierny, 

odtwarzalny i nie zanika w rozkurczu. Badanie 

ultrasonograficzne bez i z podaniem środka kontrastującego 

ma nieocenioną wartość diagnostyczną w wykrywaniu 

i klasyfikowaniu zacieków, szczególnie typu ii ze 

szczególnym uwzględnieniem kierunku, prędkości oraz 

hemodynamiki napływającej krwi do worka tętniaka 

(ryc. 6). 

Ryc. 6. W badaniu przed podaniem Sono-Vue brak patologicznego 

sygnału obrębie worka tętniaka. Po podaniu Sono 

-Vue nastąpiło wzmocnienie sygnału i rozpoznano zaciek 

do worka tętniaka. 

Badania ultrasonograficzne z zastosowaniem środków 

wzmacniających sygnał doplerowski z uwagi na bardzo 

wysoką skuteczność diagnostyczną, ponadto nieinwazyjność, 

powtarzalność, szeroką dostępność, relatywnie 

niski koszt, są bardzo atrakcyjną i jednocześnie konkurencyjną 

metodą w obrazowaniu naczyń obwodowych, 

tętnic trzewnych oraz tętnic nerkowych, a tym samym 

w monitorowaniu chorych po zabiegach wewnątrznaczyniowych 

takich jak implantacja stentgraftów.


1. 

2. 

3. 

4. 

5. 

6. 

7. 

8. 

Postępy w diagnostyce usg naczyń krwionośnych na koniec 2009 roku 

Umemura a, Yamada k. B-mode flow imaging of the 

carotid imaging. stroke 2001;32:2055. 

De Jong n, ten cate fJ, lancee ct, Roelandt JR, Bom 

n. Principles and recent developments in ultrasound 

contrast agents. Ultrasonics 1991, 29, 324-330. 

Bolondi l, gaiani s. overview of application of contrast 

media. syllabus, EfsUMB post-graduate course 

in vascular Doppler, lubljana 1999, 29-32. 

gramiak R, shah PM. Echocardiography of the aortic 

root. invest Radiol 1968, 3, 356-366. 

Dittrich Hc, Bales gl, kuvelas t. Myocardial contrast 

echo-cardiography in experimental coronary artery occlusion 

with a new intravenously administered contrast 

agent. J am soc Echocardiogr 1995, 8, 465-474. 

sidhu P.s., allan P.l., cattin f., cosgrove D.o., Davies 

a.H., Do D.D., karakagil s., longholtz J., legemate 

D.a., Martegani a., llull J-B., Pezzoli c., spinazzi 

a.: Diagnostic efficacy of sonoVue, a second generation 

contrast agent, in the assessment of extracranial 

carotid or peripheral arteries using colour and spectral 

Doppler ultrasound: a multicenter study. the British 

Journal of Radiology. 2006, 79, 44-51. 

Von Bibra H, sutherland g, Becher H, neudart J, 

nihoyaannopoulos P. clinical evaluation of left heart 

Doppler contrast enhancement with a saccharide-based 

transpulmonary agent. J am coll cardiol 1995, 25, 

500-508. 

sitzer M, Rose g, fürst g, siebler M, steinmetz H. 

characteristic and clinical value of an intravenous echo 

-enhancement agent in evaluation of high-grade inter- 

9. 

10. 

11. 

12. 

13. 

14. 

15. 

nal carotid stenosis. J neuroimaging 1997, 7 (supl 1), 

22-25. 

Escribano JM, samso JJ, serrando R, Valenzuela Vf, 

Montoya sB, Docampo MM. Use of ultrasound contrast 

in the diagnosis of carotid artery occlusion. J Vasc 

surg 2000, 31, 4, 736-741. 

gilling-smith g.:. freedom from endoleak after endovascular 

aneurysm repair does not equal treatment success. 

Eur J Vasc Endovasc surg. 2000, 19, 4, 421-425. 

Mansueto g., cenzi D., D’onofrio M., Petrella E., 

gumbs a.a., Mucelli R.P.: treatment of type ii endoleaks 

after endovascular repair of abdominal aortic 

aneurysms: transcaval approach. cardiovascular and 

interventional Radiology 2005, 28, 641-645. 

Wilson s.E., gelfand D., White g.H.: clinical significance 

of type ii endoleaks occuring after endovascular 

aortic aneurysm repair. ann Vasc surg. 2006, 20, 

1, 69-74. 

McWilliams R.g., Martin J., White D., gould D.a., 

Rowlands P.c., Haycox a., Brennan J., gilling-smith 

g.l., Harris P.l.: Detection of endoleak with enhanced 

ultrasound imaging: comparison with biphasic computed 

tomography. J Endovasc ther. 2002, 9,170-179. 

abuRahma a.f., Welch c.a., Mullins B.B., Dyer B.: 

computed tomography versus color duplex ultrasound 

for surveillance of abdominal aortic stent-grafts. J 

Endovasc ther. 2005, 12, 5, 568-573. 

McWilliams R.g., Martin J., White D., gould D.a., 

Rowlands P.c., Haycox a., Brennan J., gilling-smith 

g.l., Harris P.l.: Detection of endoleak with enhanced 

ultrasound imaging: comparison with biphasic computed 

tomography. J Endovasc ther. 2002, 9,170-179. 


Postępy w kardiologii prenatalnej 2007-2009 – 

przegląd piśmiennictwa i doświadczenia łódzkiego 

ośrodka kardiologii Prenatalnej typu c 1 

Progress in fetal cardiology based on literature review (Medline) 

in 2007-2009 and an experience of the fetal cardiac tertiary center type C 

in Łódź, Poland 

Maria Respondek-Liberska 

zakład Diagnostyki i Profilaktyki Wad Wrodzonych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 

& instytutu centrum zdrowia Matki Polki 

www.fetalecho.pl 

ośrodek kardiologii Prenatalnej Programu Polkard-Prenatala/ kardio-Prenatal typu c 

www.orpkp.pl 

Adres do korespondencji: 

iczMP 

ul. Rzgowska 281/289, 93-345 Łódź 

E-mail: majkares@uni.lodz.pl 

Streszczenie 

W pracy dokonano przeglądu wybranych pozycji z piśmiennictwa bazy danych Medline z lat 2007- 

2009, zwracając uwagę na nowości w zakresie kardiologii prenatalnej w 1, 2 i 3 trymestrze ciąży. 

W 1 trymestrze, omówiono min. prace dotyczące poszerzenia nt z prawidłowym kariotypem płodu 

oraz znaczenie kardiomegalii w 13, 14 tyg. przy prawidłowej budowie serca płodu. 

W 2 trymestrze omówiono min. prace dotyczące roli badania echokardiograficznego w diagnozowaniu 

zespołów genetycznych, rosnącą rolę badania śródpiersia płodu, zasady wprowadzania prewencji wystąpienia 

bloku iii stopnia u płodów. 

W 3 trymestrze zwrócono uwagę min. na trudności w prenatalnej diagnostyce koarktacji aorty, znacznie 

badania serca płodu w monitorowaniu wad pozasercowych, na możliwości terapii płodu w niewydolności 

krążenia. 

omówiono także rolę i znaczenie techniki badania stick/ 3D/4D oraz zmiany w systemie organizacji 

opieki perinatalnej w Polsce, z uwzględnieniem 3 poziomów ośrodków kardiologii prenatalnej (poziom 

c rejestrujący w internecie WWW.orpkp.pl > 100 przypadków rocznie patologii kardiologicznej u płodu, 

poziom B > 50 przypadków rocznie, poziom c > 10 przypadków rocznie). omówiono dwa rodzaje badań 

serca u płodu: skriningowe mające na celu wykrycie anomalii – (badania wykonywane przez położników 

i radiologów) i badań specjalistycznych wraz z konsultacją dla płodów diagnozowanych w ośrodkach 

kardiologii prenatalnej (badania i konsultacje wykonywane i udzielane przez kardiologów prenatalnych, 

dziecięcych i pediatrów). 

Summary 

it was a literature review of selected Medline publications in fetal cardiology in years 2007-2009. 

about 1st trimester interested papers were found dealing with an increased nuchal translucency and 

normal fetal karyotype and about clinical significance of fetal cardiomegaly at this stage of pregnancy. 

2nd trimester papers were presented about prenatal diagnoses of genetic syndromes and fetal echocardiography, 

about an increasing significance of fetal medisatinum evaluation and about prevention of fetal 

complete heart block using fetal echocardiography findings. 

3rd trimester papers were presented about the difficulties in prenatal diagnoses of coarctation of the 

aorta and vessels of the aortic arch, the role of fetal echocardiography in monitoring extracardiac malformations 

and about prenatal treatment in fetal congestive heart failure. 

the meaning and role of stick and 3D/4D in fetal echocardiography was also described. 

the Polish fetal cardiac program was presented: centers type c – evaluating and presenting on internet 

data base www.orpkp.pl > 100 fetal congenital heart defects per year, centers type B > 50, centers type 

a > 10. 


two types of fetal cardiac evaluation was described: screening (usually performed by obstetricians or 

radiologists) and diagnostic fetal echocardiography and counseling ( by fetal, pediatric cardiologists or 

pediatricians). 


kardiologia prenatalna, echokardiografia, wady serca płodu, łuk aorty, śródpiersie płodu, baza danych 

Key words 

prenatal cardiology, echocardiography, fetal heart defects, aortic arch, mediastinum, data base 

Echokardiografiści prenatalni, podobnie jak i ultrasonografiści 

uzależnieni są od postępu technologicznego, 

coraz szybszej wymiany wiedzy i doświadczenia oraz 

coraz lepszej organizacji pracy. 

czas trwania ciąży nie zmienia się od lat, ale nasze 

możliwości coraz co roku są coraz większe, co skutkuje 

coraz lepszymi diagnozami i możliwościami terapii 

w okresie perinatalnym, ale także pociąga to za sobą 

wydłużenie czasu badań i wzrost ich cen. 

Postępy w zakresie kardiologii prenatalnej w oparciu 

o wybrane prace z piśmiennictwa z lat 2007-2009 postaram 

się przedstawić je w następujący sposób: 

1. nowości w echokardiografii prenatalnej w 1 trymestrze 



4. aktualności organizacyjne. 

ad. 1 W ciążach wysokiego ryzyka, szczególnie 

w tych przypadkach, kiedy poprzednia ciąża zakończyła 

się urodzeniem dziecka z wadą serca lub zespołem genetycznym, 

aktualnie zalecamy pierwsze badanie echokardiograficzne 

w 13-14 tygodniu ciąży (1)(2) (fot. 1, 2, 3). 

Badanie to jest trudne technicznie nawet dla najbardziej 

doświadczonych echokardiografistów prenatalnych, ale 

w większości przypadków pozwala na potwierdzenie 

prawidłowego przebiegu ciąży, co ma istotne znaczenie 

dla uspokojenia zestresowanej ciężarnej. Jednocześnie 

mamy okazję do precyzyjnego zaplanowania drugiego 

szczegółowego badania echokardiograficznego pomiędzy 

18-20 tygodniem ciąży, jeżeli wówczas i to badanie 

będzie prawidłowe, z dokładnością ok. 95% możemy 

wykluczyć prawdopodobieństwo rozwoju wady serca 

wymagającej leczenia kardiologiczno-kardiochirurgicznego 

w okresie noworodkowym. 

Bardzo istotnym wskazaniem do wczesnego badania 

echokardiograficznego i/lub amniopunkcji jest poszerzenie 

przezierności karkowej > 3, 5 mm (3) (fot. 4). 

Warto przypomnieć, iż poszerzona przezierność karkowa 

może świadczyć o wadzie serca u płodu niezależnie 

od wyniku kariotypu (fot. 5). 

Prawidłowy wynik badań echokardiograficznych 

z 13-14 oraz 18-20 tyg. ciąży nie wyklucza możliwości 

ujawnienia się w późniejszym wieku małych ubytków 

przegród czy łagodnych zwężeń zastawek. nie można 

także mieć pewności, iż u noworodka czy niemowlęcia 

nie dojdzie do przetrwania otwartego otworu owalnego, 

który kiedyś w przyszłości może się okazać ubytkiem 

przegrody międzyprzedsionkowej. W przypadku noworodka 

urodzonego przedwcześnie, a u części z nich 

a także u części urodzonych o czasie, może nigdy nie 

zamknąć się przewód tętniczy. Dlatego prawidłowy 

opis badania echokardiograficznego płodu nie zwalnia 

Ryc. 1. Obraz 3D zarysów płodu w 12,6 tyg. ciąży. 

Ryc. 2. U tego samego płodu obraz 4 jam serca w prezentacji 

Power angio: dwa symetryczne przedsionki i dwie symetryczne 

komory. 

Ryc. 3. U tego samego płodu co na fot. 1 i 2 prawidłowy 

przepływ krwi metodą doplera przez zastawkę trójdzielną. 


Ryc. 4. Obraz 2D płodu w 14 tyg. ciąży z poszerzoną przeziernością 

karkową (NT) do do 4,6 mm – wskazanie do 

pilnego badania echokardiograficznego u płodu. 

Ryc. 5. Nieprawidłowy obraz 4 jam serca płodu w 14 tyg. 

ciąży: kardiomegalia, asymetria przedsionków i komór, 

poszerzony prawy przedsionek. W szczegółowym badaniu 

echokardiograficznym uwidoczniono holosystoliczną niedomykalność 

zastawki trójdzielnej, atrezję zastawki płucnej. 

Ciężarna podjęła decyzję o zakończeniu ciąży (kariotyp 

płodu był prawidłowy 46 XY). 

z czujności neonatologa czy pediatrę badających serce 

dziecka w późniejszym okresie. 

na etapie 13-14 tygodnia ciąży można wykryć duże 

istotne wady serca: np. z. Ebsteina, hipoplazję lewego 

serca, serce jednokomorowe, wspólny pień tętniczy. 

Wykrycie dużej wady serca może być pierwszym sygnałem 

współistnienia aberracji chromosomowej, dlatego 

w tych przypadkach zalecamy amniopunkcję genetyczną 

(a nie bichochemiczne testy skriningowe). 

Poszerzenie nt może być jednym z markerów zespołu 

Downa lub innych zespołów genetycznych (4) ale 

coraz częściej w ciągu ostatnich dwóch lat zwraca się 

uwagę na dalszy przebieg ciąży z poszerzonym nt 

i prawidłowym kariotypem (5). W tej grupie dominują 

patologie kardiologiczne. 

Poszerzenie nt i prawidłowy kariotyp płodu mogą 

towarzyszyć zespołowi cantrela: jest to ektopia serca 

z ubytkiem mostka i części przepony, przepuklina pępowinowa 

i zwykle wada serca. Większość z nas mając 

taki obraz płodu przed oczami traktuje ten zespół anomalii 

jako wady letalne. i jest to prawda w odniesieniu 



do płodów z 3 trymestru i noworodków, u których post 

mortem taką diagnozę potwierdzają anatomopatolodzy, 

ale zastosowanie prenatalnej ultrasonografii i echokardiografii 

umożliwia wykrycie takiego zespołu wad już 

w pierwszym trymestrze ciąży, a ponieważ nie wszystkie 

ciężarne pomimo niekorzystnej diagnozy prenatalnej 

decydowały się na terminację ciąży, można było 

prześledzić ewolucję zmian w czasie życia płodowego 

powodującą, iż w 2 i 3 trymestrze ciąży serce płodu ulegało 

przemieszczaniu w głąb klatki piersiowej. zidere 

i allan opisali 3 takie przypadki wszystkie zakończone 

nie tylko przeżyciem płodów i noworodków, ale także 

kolejnych zabiegów naprawczych z follow-upem sięgającym 

2, 5 i 8 lat (6). 

W ośrodkach kardiologii prenatalnej wykonujących 

badania echokardiograficzne coraz częściej zwraca się 

uwagę na możliwość oceny serca płodu nie tylko pod 

względem strukturalnym, ale także pod względem 

zmian czynnościowych które mogą mówić o rokowaniu 

dla dalszego przebiegu rozwoju płodu (7). 

Badając serce płodu w 1 trymestrze przy jego prawidłowej 

budowie można wykryć kardiomegalię. 

kardiomegalia oraz przyśpieszone przepływy w naczyniach 

obwodowych zwróciły uwagę na możliwość wystąpienia 

anemizacji płodu w przebiegu infekcji B19 już na 

tak wczesnym etapie ciąży. Potwierdzenie tej diagnozy 

(metodą PcR) pozwoliło na zastosowanie skutecznej 

terapii (transfuzji dopłodowej w 13 tyg. ciąży) z korzystnym 

przebiegiem dalszego rozwoju płodu i okresu noworodkowego 

u 2 płodów z ośrodka w Bonn (8). 

Do badań eksperymentalnych należy stosowanie 

ultradźwiękowych fal doplerowskich w okresie trwania 

embriogenezy (9, 10). niewątpliwie badania te zaspokajają 

ciekawość naukowców, aprobowaną nawet przez 

szpitalne komitety bioetyczne, należy jednak podchodzić 

do nich z dużą rezerwą gdyż nie znamy losów odległych 

tych ciąż i nie mamy danych mówiących o nieszkodliwości 

stosowania ultradźwięków w czasie trwania 

embriogenezy. 

W roku 2009 odszedł od nas prof. Hansmann, twórca 

niemieckiej szkoły ultrasonografii i zasady badań skriningowych 

w ciąży. Prof. Hansmann zalecał, aby pierwsze 

badanie usg w ciąży wykonywać dopiero w 10 tyg. 

ciąży, aby mieć co najmniej 2 tygodniowy okres pewności, 

iż nie wkraczamy ultradźwiękami w okres embriogenezy, 

który kończy się w 8 tygodniu ciąży. 

ad. 2. Drugi trymestr ciąży, a ściślej mówiąc przesiewowe 

badanie usg 18-20 tydz., nazywane nadal anomalny 

scan, to badanie ukierunkowane na wykrywanie 

wad wrodzonych, w tym najczęstszych anomalii, czyli 

wad serca. Ponieważ co druga wada serca płodu jest 

skojarzona z innymi anomaliami najczęściej na tym 

etapie ciąży wykrywa się zespoły genetyczne. W grupie 

514 płodów z nieprawidłowymi kariotypami (w latach 

1990–2004), najczęściej stwierdzano zespół Downa 

(n=270), trisomie 18 (n=70), trisomie 13 (n=28) 

i zespół turnera (n=69). We wszystkich najczęstszą 

wadą strukturalną była wada serca (11). 

Poza zespołami genetycznymi ocena serca płodu ma 

istotne znaczenie w wadach pozasercowych. od obecności 

lub wykluczenia współistnienia wady serca zależy 

rokowanie dla wad pozasercowych, zarówno w odniesieniu 

do przepukliny przeponowej (12), przepukliny 

pępowinowej (13), czy wad płuc płodu (14).

Postępy w kardiologii prenatalnej 2007-2009 – przegląd piśmiennictwa i doświadczenia łódzkiego Ośrodka Kardiologii Prenatalnej typu C 1 

Przy prawidłowej budowie serca płodu warto zwracać 

uwagę na obecność kardiomegalii u płodu, która 

może być jednym z pierwszych objawów rzadko występujących 

chorób klinicznie manifestujących się dopiero 

u dzieci jak np. mukopolisacharydozy (15). 

Po wykluczeniu wady serca na podstawie obrazu 

4 jam aktualnie dużą wagę przywiązujemy do śródpiersia 

płodu. Możemy tam znaleźć lewostronny lub prawostronny 

łuk aorty (fot. 6, 7). Jeśli jest to anomalia 

izolowana nie ma znaczenia klinicznego, ale najczęściej 

jest to ważny marker patologii kardiologicznej. 

Ryc. 6. Prawidłowy obraz śródpiersia płodu – 3 naczynia 

w jednej linii, podobnej szerokości, najszersze naczynie to 

t. płucna oddająca gałęzie. Dobrze widoczne zarysy grasicy 

płodu. 

Ryc. 7. Nieprawidłowy obraz śródpiersia płodu: t. płucna po 

lewej stronie kręgosłupa i tchawicy, a aorta po prawej stronie, 

po tej samej stronie żyła główna górna. Prawostronny 

łuk aorty jako anomalia izolowana czy obraz wady serca? 

Do wyjaśnienia w szczegółowym badaniu echokardiograficznym 

w ośrodku C. 

nieprawidłowy obraz 4 jam serca jest już coraz 

łatwiejszy do analizy przez położników ale czeka nas 

nowa era w wykrywaniu wad serca przez tych którzy 

naucza się interpretować obraz śródpiersia płodu. 

W znakomitej pracy sklansky (16) przekonuje nas, iż 

pora zmienić przyzwyczajenia i wejść na inny wyższy 

poziom. anomalie w obrębie śródpiersia płodu decydują 

bowiem o tzw. krótkoterminowym rokowaniu dla 

płodów i noworodków (czy konieczna będzie operacja 

u noworodka?), natomiast anomalie w obrębie 4 jam 

serca mają znaczenie dla ustalenia postępowania w późniejszym 

okresie życia dziecka (czy będzie konieczna 

operacja kardiochirurgiczna u niemowlaka?). 

o terapii płodu zwykle myśleliśmy w 3 trymestrze, 

ale szczegółowe badanie echokardiograficzne i wykrycie 

bloku i stopnia lub ii stopnia u płodów matek z przeciwciałami 

anty ssa/Ro i anty ssB/la powinno nas skłaniać 

do monitorowania stanu płodu co 7 dni oraz do wprowadzenia 

już na tym etapie ciąży leczenia sterydami celem 

prewencji progresji uszkodzenia węzła przedsionkowokomorowego. 

to ważne spostrzeżenie bo zamiast leczyć 

noworodka z blokiem całkowitym iii stopnia możemy 

skupić nasze wysiłki na zapobieganiu (17). 

ad. 3. Prawidłowy przebieg 1 i 2 trymestru ciąży nie 

gwarantuje iż nie pojawią się anomalie u płodu w kolejnych 

tygodniach ciąży. 

Do takich anomalii należy między innymi pojawienie 

się w 3 trymestrze kardiomegalii u płodu, która między 

innymi może zwiastować methylmalonic kwasicę 

i homocystinuria, cblc type [cobalamin c (cblc) deficiency] 

(MiM 277400) (18). 

Do anomalii zwykle ujawniających w 3 trymestrze 

należy między innymi zespół aperta (craniosynostoza, 

przedwczesne zarośnięcie szwów czaszkowych, obustronna 

syndaktylia, inne anomalie) wyjątkowo rzadko rozpoznawany 

w i połowie ciąży a znacznie częściej w 2 połowie 

(19). Rokowanie w tym zespole co do możliwości przeżycia 

noworodka zależy od współistniejących wad serca. 

szanse na przeżycie mają tylko płody bez wady serca. 

Badanie płodu w 3 trymestrze przy sprzyjających 

warunkach może umożliwić wizualizację innych anomalii 

dotychczas rzadko ocenianych. należy do nich 

między innymi łuk aorty płodu. Przyzwyczailiśmy się, 

iż anomalie łuku aorty, takie jak koarktację oceniamy 

na podstawie objawów pośrednich u płodu, czyli dysproporcji 

w obrazie jam serca (poszerzenia światła prawego 

przedsionka i prawej komory w 2/3 trymestrze), 

po wykluczeniu innych anomalii. W niektórych przypadkach 

kiedy udało się uwidocznić łuk aorty w osi 

długiej wydawało się, iż zwężenie cieśni aorty jest 

bezsporne (fot. 8), a tym czasem rodził się noworodek 

z prawidłowym łukiem aorty. nawet przy dobrej wizualizacji 

i dużym doświadczeniu zauważenie subtelnych 

Ryc. 8. Nietypowy obraz łuku aorty w osi długiej u płodu 

w 34,6 tyg. ciąży. Zwężenie cieśni aorty? Obserwacja 

w kierunku koarktacji aorty u noworodka? Rozpoznanie 

fałszywie dodatnie. U noworodka przepływ w łuku aorty 

prawidłowy. 


óżnic w ocenie łuku aorty pomiędzy normą a koarktacją 

może być trudne (fot. 9, 10). Dlatego w przypadku 

prenatalnej diagnozy „coa” odsetek wyników fałszywie 

dodatnich sięgał do 20%. Również był bardzo wysoki 

do 16-18% odsetek wyników fałszywie ujemnych ponieważ 

nie stawiono podejrzenia koarktacji aorty u płodu 

a znajdowano ją u noworodków. 

Ryc. 9. Obraz prawidłowego łuku aorty w osi długiej u płodu 

w 35 tyg. ciąży (prawidłowy łuk aorty u noworodka). 

Ryc. 10. Obraz nieprawidłowego łuku aorty w osi długiej 

u płodu w 38 tyg. ciązy (koarktacja aorty u noworodka 

wymagająca leczenia operacyjnego). 

Ryc. 11. U tego samego płodu z fot. 10 obraz śródpiersia 

płodu: stosunek szerokości pnia płucnego do aorty 2:1. 



istotnym postępem w tym zakresie stało się wprowadzenie 

zasady oceny śródpiersia płodu wraz z pomiarem 

szerokości naczyń (aorty i t. płucnej) i liczenia stosunku 

pomiaru tych naczyń (fot. 11). W grupie z prawdziwą 

coa stosunek Pa/ao wynosił 2.03 +/- 0.48, w grupie 

z fałszywie pozytywną coa i wąskim łukiem aorty 

wynosił1.60 +/- 0.23 (P = .0018, t test), w grupie z fałszywie 

pozytywną coa i prawidłowym łukiem wynosił: 

1.35 +/- 0.14. (P = .0002, t test). oceniono iż stosunek 

Pa/ao posiadał czułość 83.0%; specyficzność 85.0%; 

PPV 62.5% i nPV 94.0%.(20) 

ocena łuku aorty płodu wraz z postępem technologicznym 

staje się coraz częściej możliwa również w sposób 

bezpośredni i coraz częściej znajdujemy anomalie 

łuku aorty, nie tylko pod postacią koarktacji aorty. 

należy do nich „aberrant subclavian artery widoczna 

jako dodatkowe, czwarte naczynie dogłowowe odchodzące 

od łuku aorty (obok typowych 3 naczyń: pień ramienno 

-głowowy (który dzieli się na prawą tętnicę szyjną i prawą 

tętnicę podobojczykową), lewa tętnica szyjna wspólna 

i lewa tętnica podobojczykowa. W przypadku obecności 

zamiast 3 naczyń 4 naczyń dogłowowych w osi długiej 

należy brać pod uwagę aberrant subclavian artery. 

Ryc. 12. Nietypowy obraz naczyń dogłowowych odchodzących 

od części poprzecznej łuku aorty w prezentacji Power 

angio (zamiast typowych 3 naczyń widoczne są 4 naczynia). 

Ryc. 13. U tego samego płodu z fot. 12 obraz mediastinum 

w prezentacji High Definition Flow: od aorty za kręgosłupem 

biegnące w prawo dodatkowe naczynie (ARSA).


kliniczne znaczenie takiego znaleziska u płodu może 

być wariantem normy, który spotyka się u 0,5 do 1, 5% 

zdrowych pacjentów (fot. 12, 13). U większości z nich 

przebieg kliniczny jest bezobjawowy, u części mogą 

występować zaburzenia połykania, u części z nich może 

to mieć znaczenie dopiero w późniejszym okresie życia 

np. w czasie diagnostycznych badań z zastosowaniem 

endoskopu powodującego ucisk na dodatkowe naczynie 

i zaburzenia krążenia. 

U płodów z aRsa znaleziono częstsze występowanie 

tej anomalii w przypadku zespołu Downa lub mikrodelecji 

22q11. Wg chaouiego częstość aRsa u płodów 

z zespołem Downa wynosi 28,5% -20% (21). 

Poza diagnostyką wad płodu istotnym elementem naszej 

pracy staje się ustalenie rokowania dla płodów i noworodków. 

Pomocną rolę w tym względzie spełnia skala wydolności 

układu krążenia opracowana przez Huhtę (22). na 

podstawie analizy 131 płodów z wadami serca, w przypadku 

cVPs < 7 punktów zwiększało się prawdopodobieństwo 

zgonu płodu lub noworodka, a zmniejszało się gdy 

cVPs > 8 (87.5% vs. 15.2% śmiertelność w obu grupach; 

P < 0.0001, chi square = 24.5) (22). 

Poza postępami w zakresie diagnostyki warto odnotować 

także publikacje dotyczącą terapii kardiologicznej 

u płodów. Jeżeli w 3 trymetrze ciąży stwierdza się 

objawy niewydolności krążenia jedną z opcji postępowania 

jest prowadzenie leczenia przezłożyskowego. 

Amerykanie opisani zastosowanie skali niewydolności 

krążenia płodu cVPs przed leczeniem i w trakcie 

leczenia (badania echokardiograficzne wykonywano 

co 7 dni). Brano pod uwagę: kardiomegalię, niedomykalności 

zastawek, obrzęk płodu, nieprawidłowe przepływy 

żylne i tętnicze u 28 płodów (23). 

ogólna śmiertelność wyniosła 32% (odds ratio 2.34, 

95% confidence interval 1.10-4.96), czułość 0,83, specyficzność 

0,75. 

Wszystkie płody które zmarły miały pulsację w żyle 

pępowinowej. 

U wszystkich płodów wykazano działanie digoxiny 

(cVPs uległ podwyższeniu (p = 0.003). 

na temat działania digoxiny u płodów i możliwości 

uzyskania poprawy stanu hemodynamicznego przekonaliśmy 

się także w naszym ośrodku u płodów monitorowanych 

z powodu krytycznej stenozy zastawki 

aortalnej. Wydaje się że farmakologiczne przygotowanie 

płodu do porodu może wpłynąć na jego stan po 

porodzie i przyczynić się do skutecznej walwuloplastyki 

u noworodka. aktualnie udało się w naszym ośrodku 

referencyjnym kardiologii prenatalnej i kardiologii 

noworodkowej osiągnąć termin wykonania walvulopastyki 

u noworodka po diagnozie prenatalnej w 3 godzinie 

życia postnatalnego. stało się to możliwe dzięki 

dobrej współpracy lekarzy wielu specjalności (24, 25). 

Udowodniliśmy także korzystny choć przejściowy 

tylko efekt stosowania digoxiny u płodu z kardiomegalią 

i hipoplazją płuc z powodu zespołu Ebsteina (26). 

nie w każdym przypadku patologii kardiologicznej 

płodu ma sens wprowadzanie terapii przezłożyskowej, 

ponieważ można przewidzieć zgon płodu lub noworodka. 

Do takich przypadków zaliczamy aktualnie wady 

serca płodu przebiegające z blokiem całkowitym (27). 

Ponieważ w jednym z takich przypadków pomimo ustalenia 

przez nas niekorzystnego rokowania dla noworodka, 

i odesłania ciężarnej do porodu w jej macierzystym 

szpitalu blisko miejsca zamieszkania, neonatolodzy 

podjęli skuteczną akcję zorganizowania transportu 

noworodka na oddział intensywnej terapii iczMP gdzie 

dziecko zmarło po 6 dniach, przedstawiliśmy aktualny 

algorytm postępowania dla płodów z blokiem całkowitym 

serca (28). algorytm ten powstał w oparciu o nasze 

doświadczenie w grupie 45 płodów (jedna z większych 

grup płodów w piśmiennictwie, pierwsza taka publikacja 

w Polsce) (29). 

Warto także odnotować pracę z filadephii dotyczącą 

nowej skali oceny wydolności krążenia płodów z zespołem 

transfuzji pomiędzy bliźniakami. Dotychczas stosowana 

skala Quinetro opierająca się tylko na kryteriach sonograficznych 

(min. stanie wypełnienia pęcherzy moczowych 

płodów, obecności wielowodzia/małowodzia), jest 

stosowana coraz rzadziej (30). coraz więcej uwagi natomiast 

przywiązuje się do oceny kardiologicznej płodów 

z zespołem przetoczenia stosując zarówno skalę Huhty 

(cardiovascular profil score), jak i nową rozszerzona 

skalę do oceny stanu hemodynamicznego biorcy (31). 

Porównanie obydwu tych skal pozwala na ocenę skuteczności 

zabiegów laseroterapii u płodów (32). 

obserwacje dotyczące stanu kardiologicznego płodu 

w wadach pozasercowych stanowiły i stanowią nadal 

margines zainteresowań kardiologów prenatalnych a to 

pole kryje w sobie jeszcze liczne niespodzianki. należy 

do nich echokardiograficzne monitorowanie stanu płodów 

przed i po zabiegach interwencyjnych nie tylko 

w ciążach mnogich, ale i w pojedynczych. opisaliśmy 

bardzo interesujący przypadek manifestacji zmian czynnościowych 

u płodu z torbielą jajnika, które to zmiany 

całkowicie ustąpiły po zabiegu odbarczenia torbieli 

u płodu. czyżby zmiany czynnościowe w sercu płodu 

mogły być reakcją bólową na powiększającą się lub 

skręcającą torbiel jajnika? taką hipotezę pozostawiliśmy 

w naszej pracy. W opisanym przypadku urodziła się 

zdrowa dziewczynka, a torbiel uległa stopniowej spontanicznej 

regresji (33). 

• 

W innym przypadku działań inwazyjnych u płodu 

(dwukrotne odbarczania hydrothorax, 2 x zakładanie 

shuntu opłucnowo-owodniowego u tego samego 

płodu fot. 14), seryjne badania echokardiograficzne 

wykazywały brak reakcji ze strony płodu, a to pomagało 

w podjęciu decyzji o przeprowadzeniu kolejnego 

inwazyjnego zabiegu u płodu. Wysunęliśmy hipotezę 

iż udokumentowanie braku zmian czynnościowych 

w sercu płodu świadczy o dobrej tolerancji przebiegu 

schorzenia u płodu. opisywany noworodek urodził 

się bez płynu w jamie opłucnowej a wieku 3 miesięcy 

był eutroficznym niemowlakiem bez zmian w badaniu 

klinicznym (34, 34), (fot. 15). 


Ryc. 14. Masywny hydrothorax (obustronny płyn w jamach 

opłucnowych) u płodu w 28 tyg. ciąży, 12 dni po założeniu 

shuntu opłucnowo-owodniowego, poprzedzonego 2 x 

nieskutecznym odbarczeniem hydrothoraxu. Stan hipoplazji 

płuc płodu? Dalsza obserwacja? A może kolejny zabieg 

założenia shuntu? Czy płód przeżyje taki zabieg? Czy będzie 

to może zgon wywołany zabiegiem ? Odpowiedź przyniosło 

kolejne badanie echokardiograficzne: stan hemodynamiczny 

płodu jest dobry, ewentualny zabieg powinien być bezpieczny 

dla płodu i operatora (20). 

Ryc. 15. Ten sam pacjent co na ryc. 14, w wieku 3 miesięcy, 

na badaniu kontrolnym w Zakładzie Diagnostyki i Profilaktyki 

Wad Wrodzonych ICZMP. 

Ryc. 16. Obraz w prezentacji 3D wygenerowany komputerowo 

w programie 4DView w systemie offline (bez pacjenta) 

prezentujący szeroki przewód tętniczy oraz koarktację 

aorty u płodu (w badaniu w czasie rzeczywistym u płodu 

trudności w diagnostyce różnicowej: koarktacja aorty czy 

przerwanie łuku aorty?) (43). 



Ryc. 17. Obraz w prezentacji 3D/4D wygenerowany komputerowo 

w programie 4DView w systemie offl-line (bez 

pacjenta) przedstawiający obraz szerokiej drogi wypływu 

(PA) z prawej komory (RV) u płodu z hipoplazja lewej 

komory i szczątkową aortą (analogiczny obraz HLHSu 

widoczny w badaniu 2D u płodu w czasie rzeczywistym). 

Ryc. 18. Obraz w prezentacji 3D/4D wygenerowany komputerowo 

w programie 4DView w systemie offl-line (bez 

pacjenta) przedstawiający obraz nietypowej wady serca 

płodu: prawy przedsionek łączy się z lewą komorą, która 

ma charakterystyczny kształt „pantofelka baletnicy” (lewy 

przedsionek łączy się z prawą komorą, która ma charakterystyczny 

kształt trapezoidalny związany z trabekulacją tej 

komory). Z lewej komory odchodzi szeroka tętnica płucna, 

dzieląca się na prawą i lewą gałąź płucną (RPA i LPA). 

Pomiędzy komorami ubytek typu VSD. Jest to skorygowana 

l-transpozycja dużych naczyń. Noworodek urodzony 

w dobry stanie klinicznym, operacji nie wymagał. 

Ryc. 19. Uśmiech zadowolenia naszego pacjenta badanego 

w 30 tyg. ciąży.


Ryc. 20. Niektórzy pacjenci lubią pokazać język w czasie 

badania (37 tydz. ciąży). 

Ryc. 21. Niektórzy pacjenci ziewają w czasie badania, 

ale ocena gardła płodu jest jeszcze przed nami... (29 tydz. 

ciąży). 


1. Dane B, Dane c, sivri D, kiray M, cetin a, Yayla 

M. Ultrasound screening for fetal major abnormalities 

at 11-14 weeks. acta obstet gynecol scand. 

2007;86(6):666-70. 

2. kaczmarek Piotr, Respondek-liberska Maria, 

Borowski Dariusz, Wielgoś Mirosław, czuba Bartosz, 

oszukowski Przemysław. ocena układu krążenia płodu 

w późnym pierwszym trymestrze – doniesienie wstępne. 

ginekologia Polska 2007; 78: 861-864. 

3. Bulletins, acog committee on Practice. acog Practice 

Bulletin no. 77: screening for fetal chromosomal abnormalities. 

obstet gynecol. 2007, 109(1):217-27. 

4. Vergani P, ghidini a, Weiner s, locatelli a, Pozzi E, 

Biffi a. Risk assessment for Down syndrome with genetic 

sonogram in women at risk. Prenat Diagn. 2008, 

28(12):1144-8. 

5. Bilardo cM, Müller Ma, Pajkrt E, clur sa, van zalen 

MM, Bijlsma Ek. increased nuchal translucency thickness 

and normal karyotype: time for parental reassurance. 

Ultrasound obstet gynecol. 2007, 30(1):11-8. 

6. zidere V, allan lD. changing findings in pentalogy of 

cantrell in fetal life. Ultrasound obstet gynecol. 2008, 

32(6):835-7. 

7. szymkiewicz-Dangel J, Hamela-olkowska a, Własienko 

P, Jalinik k, czajkowski k. the possibility of evaluation 

of the myocardial performance index in fetuses at 11,0 

to 13,6 week of gestation]. ginekol Pol. 2007, 78 (3): 

218-22. 

8. kempe a, Rösing B, Berg c, kamil D, Heep a, 

gembruch U, geipel a. first-trimester treatment of 

fetal anemia secondary to parvovirus B19 infection. 

Ultrasound obstet gynecol. . 2007, 29(2):226-8. 

9. Włoch a, Rozmus-Warcholinska W, czuba B, Borowski 

D, Włoch s, cnota W, sodowski k, szaflik k, Huhta 

Jc. Doppler study of the embryonic heart in normal 

pregnant women. J Matern fetal neonatal Med. 2007, 

20(7) : 533-9. 

10. Hamela-olkowska a, Wiech k, Jalinik k, zaryjewski 

D, kornatowski l, Dangel J. [Evaluation of the embryonic 

and foetal heart rate at 6(+0) to 11(+6) weeks of 

gestation]. ginekol Pol. 2009, 80(3):188-92. 

11. Papp c, szigeti z, tóth-Pál E, Hajdú J, Joó Jg, Papp z. 

Ultrasonographic findings of fetal aneuploidies in the 

second trimester-our experiences. fetal Diagn ther. 

2008;23(2):105-13. 

12. Respondek-liberska Maria, foryś sebastian, 

Janiszewska-skorupa Joanna, szaflik krzysztof, 

Wilczyński Jan, oszukowski Przemysław, krasomski 

grzegorz, Maroszyńska iwona, Biegański tadeusz, 

kulig andrzej, Jakubowski lucjusz, chilarski andrzej:. 

Problemy diagnostyczne i losy płodów z przepukliną 

przeponową w ośrodku referencyjnym iczMP w latach 

1994-2006. ginekologia Polska. 2008, 79: 23-30. 

13. Respondek-liberska M, Papis a, oszukowski P, 

krasomski g, Maroszyńska i, chilarski a, Wilczyński 

J. fetal echocardiography in 83 fetuses with omphalocele 

from Dept. for Diagnoses and Prevention of fetal 

Malformations, Research institute Polish Mother’s 

Memorial Hospital, and Medical University of lodz, 

(1999-2006)]. ginekol Pol. 2008, 79(9):602-11. 

14. Harmath a, csaba a, Hauzman E, Hajdú J, Pete B, 

Papp z. congenital lung malformations in the second 

trimester: prenatal ultrasound diagnosis and pathologic 

findings. J clin Ultrasound. Jun; 2007, 35(5):250-5. 

15. chen cP, lin sP, tzen cY, Hwu Wl, chern sR, chuang 

ck, chiang ss, Wang W. Prenatal diagnosis and genetic 

counseling of mucopolysaccharidosis type ii (Hunter 

syndrome). genet couns. 2007, 18(1):49-56. 

16. sklansky Ms, Berman DP, Pruetz JD, chang Rk. 

Prenatal screening for major congenital heart disease: 

superiority of outflow tracts over the 4-chamber view. J 

Ultrasound Med. 2009, 28(7):889-99. 

17. Mevorach D, Elchalal U, Rein aJ. Prevention of complete 

heart block in children of mothers with anti-ssa/Ro 

and anti-ssB/la autoantibodies: detection and treatment 

of first-degree atrioventricular block. curr opin 

Rheumatol. 2009, 21(5):478-82. 

18. De Bie i, nizard sD, Mitchell ga. fetal dilated cardiomyopathy: 

an unsuspected presentation of methylmalonic 

aciduria and hyperhomocystinuria, cblc type. 

Prenat Diagn. 2009, 29(3):266-70. 

19. athanasiadis aP, zafrakas M, Polychronou P, florentinarar 

l, Papasozomenou P, norbury g, Bontis Jn. 

apert syndrome: the current role of prenatal ultrasound 

and genetic analysis in diagnosis and counselling. 

fetal Diagn ther. 2008, 24(4):495-8. 

20. slodki M, Rychik J, Moszura t, Janiak k, Respondekliberska 

M. Measurement of the great vessels in the 

mediastinum could help distinguish true from falsepositive 

coarctation of the aorta in the third trimester. J 


Ultrasound Med. 2009, strony J Ultrasound Med. 2009, 

28(10):1313-7. 

21. chaoui R, Rake a, Heling ks. aortic arch with four 

vessels: aberrant right subclavian artery. Ultrasound 

obstet gynecol. 2008, 31(1):115-7. 

22. Wieczorek a, Hernandez-Robles J, Ewing l, leshko 

J, luther s, Huhta J. Prediction of outcome of fetal 

congenital heart disease using a cardiovascular profile 

score. Ultrasound obstet gynecol. 31(3) 2008, 284-8. 

23. Patel D, cuneo B, Viesca R, Rasanen J, leshko J, Huhta 

J.,. Digoxin for the treatment of fetal congeistive heart 

failure with sinus rhythm assessed by cardiovascular 

profile score. Journal of Matrnel fetal and neonatal 

Medicine. 2008, 21(7), 477-482. 

24. Radzymińska-chruściel B, grzyb a, Weryński P, 

załuska-Pitak B, król-Jawien W, Rudziński a, 

Respondek-liberska M:. obraz kliniczny i przebieg 

pourodzeniowy krytycznego zwężenia zastawki aortalnej 

rozpoznanego w życiu płodów. Ultrasonografia. 

2007, 28, 61-64. 

25. Wieczorek a., Żarkowska a, Radzymińska-chruściel 

B, kaczmarek r, oszukowski P, gulczyńska E, 

Maroszyńska i, Moszura t, sysa a, Respondek-liberska 

M. krytyczna stenoza zastawki aortalnej – diagnostyka 

i postępowanie w ośrodku referencyjnym dla kardiologii 

prenatalnej. Polski Przegląd kardiologiczny. 2008, 

10(1), 78-84. 

26. Respondek-liberska M, Wilczyński J, Maroszyńska i, 

sysa a, Moll JJ, Moll J. Próba zahamowania progresji 

kardiomegalii i grożącej hipoplazji płuc udokumentowana 

w badaniach echokardiograficznych – opis przypadku,. 

ginekologia Polska. 2007, 78: 565-569. 

27. Respondek-liberska M, Żarkowska a, krekora 

M, oszukowski P, gulczyńska E, Moll J, kulig a, 

Wilczyński J. kardiomiopatia gąbczasta u płodu powikłana 

wadą serca oraz blokiem całkowitym – opis 

dwóch przypadków. Ultrasonografia w ginekologii 

i Położnictwie . 2007, 3(3): 211-217. 

28. Respondek-liberska M, Żarkowska a, oszukowski 

P, krasomski g, Wilczyński J, gulczyńska E, sysa a, 

tchórzewski H. zasady postępowania w bloku całkowitym 

serca płodu opracowane przez zespół specjalistów 

instytutu. Polski Przegląd kardiologiczny .2007, 

9, 6 , 423-427. 

29. Respondek-liberska M, Żarkowska a, Moll J, sysa 

a.:. Rokowanie u płodów z całkowitym blokiem serca 

z uwzględnieniem okresu noworodkowego – analiza 45 

przypadków. Polski Przegląd kardiologiczny. 2008, 10, 

3: 207-211. 

30. Ville Y. twin-to-twin transfusion syndrome: time to 



forget the Quintero staging system? Ultrasound obstet 

gynecol. 2007, 30(7) : 924-7. 

31. Rychik J, tian z, Bebbington M, Xu f, Mccann M, 

Mann s, Wilson RD, Johnson MP. the twin-twin transfusion 

syndrome: spectrum of cardiovascular abnormality 

and development of a cardiovascular score to assess 

severity of disease. am J obstet gynecol. 2007, 197(4), 

392-8. 

32. Janiak k, Respondek-liberska M, szaflik k. in twin to 

twin transfusion syndrome (ttts) there is improvement 

in cVPs of the recipient. Ultrasound in obstetrics 

and gynecology. 2008, 32, 3, 386. 

33. słodki M, Janiak k, szaflik k, Respondek-liberska 

M. fetal echocardiography before and after prenatal 

aspiration of a fetal ovarian cys. ginekol Pol. 2009, 

80(8):629-31. 

34. słodki M, Janiak k, szaflik k, Respondek-liberska M. 

Hydrothorax treated in utero and monitored by fetal 

echocardiography. ginekol Pol. 2009, 80(5):386-9. 

35. słodki M, Respondek-liberska M. [Proposal of screening 

fetal heart examination form granted by Polish 

Ministry of Health Program kardio-Prenatal 2008]. 

ginekol Pol. . 2009, 80(6):466-70. 

36. Wood D, Respondek-liberska M, Puerto B, Weiner 

s i group, World association of Perinatal Medicine 

Ultrasonography Working. Perinatal echocardiography: 

protocols for evaluating the fetal and neonatal heart. J 

Perinat Med. 2009, 37(1):5-11. 

37. szymkiewicz-Dangel J. 3D/4D Echocardiography 

– stic. Donald school Journal of Ultrasound in 

obstetrics and gynecology. 2008, 2(4):22-28. 

38. www.orpkp.pl. 

39. Respondek-liberska M. Rola prenatalnego badania kardiologicznego 

w opiece perinatalnej. Życie i płodność; 

2008, 4, 25-34. 

40. Respondek-liberska M. Rodzaje prenatalnych badań 

ultrasonograficznych i echokardiograficznych, aspekty 

organizacyjune. UltRasonogRafia.2008, 34, 

78-86. 

41. Respondek-liberska M, szymkiewicz-Dangel J, 

tobota z, słodki M. założenia i wstępne wnioski 

ogólnopolskiego Rejestru Patologii kardiologicznych 

Płodu (www.orpkp.pl). Polski Przegląd kardiologiczny 

2008, 10, 2, 129-135. 

42. www.fetalecho.pl. 

43. foryś s, slodki M, Moszura t, Respondek-liberska 

M. Podstawy praktycznej ultrasonografii w ginekologii 

i położnictwie. 22.30, 761-764 : Exemplum, Poznań, 

2009.

Postępy w diagnostyce usg płuc na koniec 2009 r. 

Wojciech Kosiak 

Streszczenie 

Wprowadzenie 

Progress in lung ultrasound in the end of 2009 

klinika chorób nerek i nadciśnienia tętniczego Dzieci i Młodzieży, gdański Uniwersytet Medyczny 

kierownik kliniki: dr hab. n. med. aleksandra Żurowska 


Wojciech kosiak 

klinika chorób nerek i nadciśnienia tętniczego Dzieci i Młodzieży, gdański Uniwersytet Medyczny 

ul. Dębinki 7, 80-211 gdańsk 

tel.: 0048 583492884, fax: 0048 583492852 

E-mail: kwojtek@amg.gda.pl 

W pracy przedstawiono aktualny stan wiedzy odnośnie prawidłowego obrazu płuc w przezklatkowym 

badaniu ultrasonograficznym z uwzględnieniem możliwości wykorzystania oceny podstawowych artefaktów 

w diagnostyce różnicowej chorób płuc. Dodatkowo omówiono istotne zdaniem autora pozycje 

z piśmiennictwa, które opublikowano w ostatnich 12 miesiącach. 

Summary 

this paper presents current knowledge about ultrasound images of healthy lung in trans thoracic ultrasound 

examination, and also focuses on values of sonographic artifacts in diagnostics of lung disease. 

in addition author presents a review of significant publication about transthoracic ultrasound published 

during last 12 months. 


ultrasonografia, płuca, przezklatkowe badanie ultrasonograficzne płuc 

Key words 

ultrasound, lung, transthoracic ultrasound examination 

obrazowanie płuc za pomocą ultradźwięków nie 

znalazło jeszcze należnego miejsca w algorytmach diagnostycznych 

chorób płuc i nadal nie jest powszechnie 

akceptowane przez kolegów klinicystów. Pomimo szerokiego 

dostępu do bardzo licznych publikacji, w których 

dobrze udokumentowano przydatność oceny ultra- 

Finding new ways to see; 

seeing new ways to cure.” 

John l. Montgomery 

Postgrad Med 1997 Dec; 102(6):144-8, 155. 

sonograficznej płuc w codziennej praktyce klinicznej, 

nadal powszechne jest przekonanie o braku możliwości 

i przydatności badania tkanki płucnej za pomocą ultradźwięków. 

akceptowana jest jedynie ocena ultrasonograficzna 

obecności płynu w jamie opłucnowej i ocena 

obszarów konsolidacji w zapaleniu płuc. należy jednak 

uwzględnić fakt, że klatka piersiowa jest obszarem anatomicznym, 

w którym na stosunkowo dużej powierzch- 


ni powietrze pozostaje w ścisłym związku z wodą. 

Wzajemna interakcja tych dwóch ośrodków umożliwia 

obrazowanie ultrasonograficzne płuc, dzięki powstającym 

na ich granicy artefaktom (1). obecność lub 

brak tych artefaktów jest podstawą ultrasonograficznej 

diagnostyki różnicowej najczęściej stwierdzanych 

zmian patologicznych układu oddechowego u pacjentów 

oddziałów ratunkowych i intensywnej terapii (2). 

czułość i specyficzność przezklatkowego badania usg 

(PUB) płuc w diagnostyce obrzęku płuc wynosi odpowiednio 

100% i 92% (3), w przypadku odmy opłucnowej 

wartości te wynoszą: czułość 66% i specyficzność 

100% (4), a w rozpoznawaniu zatorowości płucnej specyficzność 

przezklatkowego badania usg szacuje się na 

95%, a czułość na 74% (5). 

tak więc PBU płuc z wykorzystaniem oceny artefaktów 

pozwala na ocenę nie tylko obecności płynu w jamie 

opłucnowej, czy zmian zapalnych w miąższu płuc, lecz 

również na potwierdzenie lub wykluczenie odmy opłucnowej, 

obrzęku płuc i zatorowości płucnej. 

Prawidłowy obraz płuc w przezklatkowym 

badaniu ultrasonograficznym (PBU) 

obecnie prawidłowy obraz płuc w PBU jest już dobrze 

poznany i opisany (1,2,3,4,5,6,7,8,9). Ultrasonografia 

płuc to ultrasonografia oparta na ocenie artefaktów, 

które dzieli się na artefakty statyczne i dynamiczne 

(6), oraz grupę artefaktów wykorzystywanych w ocenie 

zmian zapalnych płuc (7). U osób zdrowych przykładając 

głowicę ultrasonograficzną podłużnie, w dowolnym 

międzyżebrzu, nad powierzchnią płuc uzyskujemy 

powtarzalne, prawie identyczne obrazy, zawierające 

dwa podstawowe artefakty: objaw ślizgania i artefakty 

określane jako artefakty linii a. kolejne dwa artefakty 

stwierdzane w prawidłowym obrazie usg płuc to: artefakty 

linii z, które występują w około 80% badań i artefakty 

linii B stwierdzane w około 27% badań, głównie 

w tylno-dolnych segmentach płuc (8). ocena linii 

opłucnej jest jednym z kluczowych elementów PBU 

płuc (4), ponieważ większość artefaktów wywodzi się 

z tej linii. W warunkach prawidłowych linia opłucnej, 

na którą składają się: opłucna ścienna, opłucna płucna 

i niewielka objętość płynu pomiędzy tymi błonami, 

widoczna jest jako silnie hiperechogenne, linijne pasmo 

odgraniczające struktury klatki piersiowej od miąższu 

płuca. Poniżej tej linii widzimy tylko stosunkowo jednorodnie 

echogenne odbicia bez możliwości wyróżnienia 

jakichkolwiek struktur, poza artefaktami będącymi składową 

obrazu prawidłowego. artefakt określany jako 

objaw ślizgania (ang. sliding sign lub gliding sign) jest 

artefaktem dynamicznym. Powstaje on na linii opłucnej, 

w wyniku przemieszczania się zgodnie z akcją oddechową 

opłucnej płucnej względem nieruchomej opłucnej 

ściennej, jako konsekwencja zmian w objętości płuca. 

zdecydowanie lepiej widoczny w przypodstawnych partiach 

płuc niż w ich szczytach. W szczególnych przypadkach 

przy problemach z uwidocznieniem tego objawu 

w prezentacji B, należy próbować udokumentować 

jego obecność korzystając z opcji M – mode. W opcji 

tej prawidłowy obraz określany jest jako obraz „brzegu 

morskiego” (ang. seashore sign) (10). 



Diagnostyka różnicowa chorób płuc z wykorzystaniem 

artefaktów 

Objaw ślizgania opłucnej 

W diagnostyce różnicowej artefakt objawu ślizgania 

ma podstawowe znaczenie dla wykluczenia bądź 

potwierdzenie odmy opłucnowej. Jego obecność ze 

100% pewnością wyklucza, a jego brak sugeruje obecność 

odmy opłucnowej, lecz tylko w obszarze przyłożenia 

głowicy. stąd, konieczna jest ocena całej przedniej 

i bocznej części klatki piersiowej, co nawet u pacjenta 

w bardzo ciężkim stanie ogólnym możliwe jest do 

wykonania praktycznie w każdych warunkach (2). 

zawsze jednak wynik badania oceniamy w kontekście 

klinicznym uwzględniając możliwość obecności bardzo 

nasilonych zrostów opłucnej, jak i bardzo ciężkiej 

postaci rozedmy płuc, w stanach tych objaw ślizgania 

może być ujemny, lokalnie lub nad znaczną powierzchnią 

płuc (11,12). artefakt objawu ślizgania opłucnej 

wykorzystać można do oceny położenia rurki dotchawiczej 

po zabiegu intubacji (13). Jego brak po jednej 

stronie przemawia za nieprawidłową jej lokalizacją. 

ocena artefaktu objawu ślizgania opłucnej może być 

wykorzystywana do monitorowania powikłania, jakim 

jest odma opłucnowa po zabiegach diagnostyczno-terapeutycznych, 

takich jak: nakłucie jamy opłucnowej, 

biopsja opłucnej czy podopłucnowo zlokalizowanej 

zmiany ogniskowej, jak również założenie wkłucia głębokiego 

do naczyń podobojczykowych. Brak tego artefaktu 

po wykonanym zabiegu pozwala postawić pewne 

rozpoznanie odmy opłucnowej zwłaszcza, jeśli objaw 

ślizgania widoczny był podczas badania wykonanego 

przed zabiegiem (11,14). Podsumowując praktyczną 

przydatność oceny objawu ślizgania opłucnej należy 

podkreślić, że jego obecność lub jego brak pozwala 

wykluczyć, lub potwierdzić obecność odmy opłucnowej 

w grupie pacjentów z nagle pojawiającą się dusznością: 

po zabiegach diagnostyczno-terapeutycznych w obrębie 

klatki piersiowej, nagłego pogorszenia się wydolności 

oddechowej u pacjentów leczonych respiratoroterapią, 

czy pacjentów po tępym urazie klatki piersiowej. 

„Lung point” 

Dodatkowo w diagnostyce odmy opłucnowej ważnym 

objawem jest uwidocznienie tzw. lung point. 

Jest to anglojęzyczne określenie miejsca granicznego 

pomiędzy prawidłowo powietrznym płucem a obszarem 

odmy opłucnowej, czyli granicy, na której widzimy 

objaw ślizgania opłucnej i strefy płuca bez tego objawu. 

zobrazowanie „lung point” potwierdza obecność odmy 

opłucnowej (4,15,16,17). 

Artefakty linii: A, B i Z 

kolejnymi artefaktami stwierdzanymi w obrazie 

prawidłowym płuc są artefakty statyczne określane 

jako artefakt linii a, artefakt linii B i artefakt linii z. 

artefakt linii a: to poziome, miernie hiperechogenne 

linie, równoległe do linii opłucnej, powtarzające 

się w tej samej odległości od siebie do granicy ekranu. 

odległość ta odpowiada odległości pomiędzy linią

opłucnej a powierzchnią klatki piersiowej. artefakt ten 

powstaje na linii opłucnej, jest artefaktem rewerberacji, 

a generowany jest przez obecność powietrza w miąższu 

płuc. znacznie diagnostyczne artefaktu linii a: obecność 

tego artefaktu wraz z obecnym artefaktem ślizgania 

opłucnej odpowiada obrazowi prawidłowemu płuc 

w PBU i obecność tego artefaktu przy braku artefaktu 

ślizgania opłucnej potwierdza rozpoznanie odmy opłucnowej. 

Wykonując PBU płuc w opcji M – mode, w której 

prawidłowy obraz określany jest jako obraz „brzegu 

morskiego”, w przypadku odmy opłucnowej uzyskamy 

obraz zupełnie inny nazywany „stratosphere sign” 

(2,10). artefakty linii B: to pionowe, hiperechogenne 

linie, powstająca na linii opłucnej, widoczne na całej 

długości ekranu i przemieszczające się zgodnie z ruchami 

opłucnej płucnej. artefakty te generowane są przez 

obecność niewielkiej objętości płynu pod opłucną płucną, 

najczęściej w przegrodach międzypęcherzykowych. 

Uważa się, że są one typowym artefaktem rewerberacji, 

jednakże zjawiska w wyniku, których powstają są nadal 

przedmiotem dyskusji (18,19,20). kliniczne znaczenie 

artefaktu linii B wynika z istoty jego powstawania 

związanego z obecnością wody pod opłucną płucną. 

stwierdzenie w PBU płuc bardzo licznych, ułożonych 

blisko siebie linii B odpowiada zmianom o typie zespołu 

śródmiąższowo-pęcherzykowego i ma podobne znacznie 

jak w badaniu tomografii komputerowej. stwierdzenie 

nad całymi płucami zmian określanych jako profil B 

odpowiada obecność tzw. „mokrego płuca” u chorych 

na zespół ostrej niewydolności oddechowej (aRDs, 


Tab. 1. Pacjent z dusznością – diagnostyka różnicowa w PBU płuc. 

acute respiratory distress syndrome), z przewlekłą 

niewydolnością krążenia, czy chorobą śródmiąższową 

płuc. oznacza to w praktyce możliwość wykorzystania 

tego objawu do szybkiej oceny pacjentów z niewydolnością 

oddechową, jak i w przypadkach niejednoznacznego 

wyniku klasycznego badania radiologicznego płuc 

(20,21,22,23). należy pamiętać, że artefakty linii B 

stwierdzane są w około 27% badań, głównie w tylnodolnych 

segmentach płuc w grupie zdrowych osób(8). 

artefakty linii z: mają bardzo podobny obraz do artefaktu 

linii B, lecz jego hiperechogenna linia nie dochodzi 

do granic ekranu, a z reguły kończą się w około 1/2– 

2/3 jego długości. znaczenie praktyczne obecności tego 

artefaktu nie jest jednoznacznie określone, lecz w pierwotnych 

założeniach nadano mu literę z, jako ostatnią 

z liter alfabetu sugerując brak znaczenia klinicznego. 

obecnie przyjęto, że artefakt linii z jest składową częścią 

obrazu prawidłowego ze względu na fakt iż jego 

obecność stwierdza się w około 80% badań wykonanych 

w populacji osób zdrowych (2,8). Przedstawione 

powyżej podstawowe założenia teoretyczne ultrasonografii 

przezklatkowej z wykorzystaniem artefaktów 

oparte są w główniej mierze na koncepcji opracowanej 

przez Daniela lichtensteina i współpracowników. 

liczne publikacje tego zespołu potwierdzają praktyczną 

przydatność PBU płuc z wykorzystaniem artefaktów 

w codziennej praktyce klinicznej. W tabeli nr 1 przedstawiono 

elementy podstawowej diagnostyki różnicowej 

chorób płuc z wykorzystaniem opisanych powyżej 

artefaktów u pacjenta z dusznością. 

objawy i artefakty ultrasonograficzne sugerowana jednostka chorobowa 

objaw artefaktu ślizgania z artefaktem linii a 

Profil B – liczne artefakty linii B widoczne obustronnie 

choroba dróg oddechowych, zaburzenia 

metaboliczne, neurologiczne 

obrzęk płuc: w przebiegu 

przewlekłej niewydolności krążenia 

i innych możliwych przyczyn 

Pozycja 

piśmiennictwa 

6, 22, 

20,21,22,23, 

27,28 

obszar konsolidacji tkanki płucnej z licznymi liniami B zapalenie płuc 6, 22,24 

obecność tzw. „lung point” odma opłucnowa 4, 6, 8, 22 

Brak objawu ślizgania i profil a – obecne liczne artefakty 

linii a, bez widocznych artefaktów linii B 

obszary konsolidacji tkanki płucnej widoczne 

podopłucnowo, o typowym kształcie, 

z artefaktem linii c poniżej zmian 

Przegląd piśmiennictwa z zakresu diagnostyki 

ultrasonograficznej płuc opublikowanych 

w ostatnich 12 miesiącach 

Przegląd piśmiennictwa z zakresu diagnostyki ultrasonograficznej 

płuc opublikowanych w okresie ostatnich 

12 miesiącach obejmuje kilkadziesiąt pozycji. Poniżej 

przedstawiono najbardziej interesujące zdaniem auto- 

odma opłucnowa 6, 11,14,25 

Prawdopodobna 

mikrozatorowość płucna 

5, 26,29 

ra pozycje, z którymi warto zapoznać się bliżej. wDla 

osób, które przygotowują się do diagnostyki ultrasonograficznej 

płuc ważnym artykułem poglądowym może 

być praca Q.M. Razzaq opublikowana w Eur. J. Emerg. 

Med. 2008 aug;15(4):238-41 – ”Use of the “sliding lung 

sign” in emergency bedside ultrasound”. Jest to publikacja, 

w której autor przedstawia możliwości praktycznego 

wykorzystania przezklatkowego badania ultrasonogra- 


ficznego płuc w oddziale intensywnej opieki medycznej. 

kolejną pozycją jest praca autorów włoskich g. soldati 

i s. sher, “Bedside lung ultrasound in critical care 

practice” (Minerva anestesiol. 2009 sep;75(9):509- 

17). autorzy omawiają w niej wszystkie zalety diagnostyki 

ultrasonograficznej płuc, uwzględniając aspekty 

diagnostyki różnicowej, zwracając jednocześnie uwagę 

n a n i e r o z w i ą z a n e d o t y c h c z a s p r o b l e m y i t r u d n o ś c i . 

Praca potwierdzająca przydatność PBU płuc w opiece 

przedszpitalnej w diagnostyce odmy opłucnowej 

i obrzęku płuc dostępna jest pod adresem internetowym 

http://creativecommons.org/licenses/by/2.0, 

a zatytułowana ” Evaluation of a thoracic ultrasound 

training module for the detection of pneumothorax 

and pulmonary edema by prehospital physician care 

providers”. Pochodzi ona z dwóch ośrodków intensywnej 

opieki medycznej z Bostonu i Paryża (pierwszym 

jej autorem jest Vicki E. noble) i potwierdza tezę, że 

PBU płuc w diagnostyce tych dwóch stanów chorobowych 

jest stosunkowo prostą metodą diagnostyczna, 

łatwą do przyswojenia i wykorzystania w codziennej 

praktyce. z zakresu diagnostyki stanów nagłych należy 

wymienić jeszcze dwie pozycje oceniające skuteczność 

oceny ultrasonograficznej położenia rurki intubacyjnej. 

Pierwsza praca ukazała się w czerwcu w Pediatrics, 

(2009 Jun;123(6):e1039-44), “a prospective comparison 

of diaphragmatic ultrasound and chest radiography 

to determine endotracheal tube position in a pediatric 

emergency department”. Wnioski z tej prospektywnej 

pracy są niezwykle interesujące, również w kontekście 

drugiej publikacji. analizie podano grupę 127 pacjentów 

pediatrycznych, w której wykazano, że ocena ruchomości 

przepony w badaniu ultrasonograficznym jest mniej 

skuteczną metoda oceny prawidłowego położenia rurki 

intubacyjnej niż klasyczne badanie radiologiczne klatki 

piersiowej, jednak czas uzyskania informacji był o około 

8 minut krótszy przy zastosowaniu ultrasonografii. 

Druga publikacja ukazała się w sierpniu w Emerg. Med. 

australas. (2009 aug; 21(4):293-7), ”confirmation 

of endotracheal intubation by combined ultrasonographic 

methods in the Emergency Department”. s.c. 

Park i wsp. udokumentowali, że u pacjentów w ciężkim 

stanie ogólnym, w tym w grupie chorych po urazach, 

wykorzystując zarówno bezpośrednie badanie usg 

z przyłożenia głowicy w okolicy błony pierścieniowotarczowej 

podczas zabiegu intubacji i przezklatkowe 

badanie ultrasonograficzne, a w zasadzie jeden artefakt 

jakim jest artefakt objawu ślizgania opłucnej, możliwe 

jest prawidłowe określenie położenia rurki intubacyjnej 

ze 100% dokładnością. Wydaje się, że interesująca 

mogłaby być praca oceniająca jednoczasową ocenę 

ultrasonograficzną zarówno ruchomości przepony jak 

i artefaktu ślizgania opłucnej w porównaniu z konwenc 

j o n a l n y m b a d a n i e r a d i o l o g i c z n y m k l a t k i p i e rs i o w e j . 

interesującą pozycją piśmiennictwa z 2009 roku jest 

praca g. soldatiego i wsp. "sonographic interstitial 

syndrome: the sound of lung water” podsumowująca 

aktualny stan wiedzy na temat artefaktu linii B, zarówno 

w aspekcie klinicznym jaki i eksperymentalnym, 

w k o n t e k ś c i e g e n e z y p o j a w i a n i a s i ę t e g o a r t e f a k t u . 

kolejne trzy artykuły z 2009 roku dotyczą diagnostyki 

ultrasonograficznej zapaleń płuc. autorzy włoscy s. 

Parlamento i wsp. („Evaluation of lung ultrasound for 

the diagnosis of pneumonia in the ED”, am. J. Emerg. 



Med. 2009 May;27(4):379-84) potwierdzają przydatność 

przezklatkowego badania ultrasonograficznego 

płuc w diagnostyce zapaleń płuc w grupie pacjentów na 

oddziałach ratunkowych. D. lichtenstein i wsp. (“the 

dynamic air bronchogram. a lung ultrasound sign of 

alveolar consolidation ruling out atelectasis”, chest. 

2009 Jun;135(6):1421-5) opisują kolejny dynamiczny 

artefakt ultrasonograficzny jakim jest dynamiczny 

bronchogram powietrzny ułatwiający diagnostykę różnicową 

pomiędzy obszarem konsolidacji tkanki płucnej 

w przebiegu zapalenia płuc a obszarem niedodmowym. 

trzeci artykuł to praca poglądowa a. Reisig i wsp. 

„transthoracic sonography in the diagnosis of pulmonary 

diseases: a systematic approach” Ultraschall in 

Med 2009; 30:438-458. autorzy w wyczerpujący sposób 

podsumowują dotychczasową wiedzę odnośnie ultrasonograficznej 

diagnostyki chorób zapalnych płuc. ten 

poglądowy artykuł może służyć za kompendium wiedzy 

z tego zakresu i niewątpliwe godnym jest polecenia. 

na zakończenie należy wspomnieć o dwóch publikacjach 

polskojęzycznych grzegorza Mysiorskiego i wsp. 

„Miejsce ultrasonografii w diagnostyce pulmonologicznej”, 

Pneumonol. alergol. Pol. 2008; 76: 155–159 

i tadeusz M. zielonki „zastosowanie ultrasonografii 

w chorobach płuc. komentarz do pracy g. Mysiorskiego 

i wsp. „Miejsce ultrasonografii w diagnostyce pulmonologicznej”. 

obie pozycje niezwykle cenne, pierwsza 

prezentująca możliwości wykorzystania przezklatkowej 

ultrasonografii płuc w codziennej praktyce w oddziale 

chorób płuc pisana z pozycji lekarza praktyka, a druga 

pozycja mimo, iż opublikowana w formie listu do redakcji 

przedstawia obecny stan wiedzy z zakresu ultrasonografii 

płuc. autorom obu prac należą się słowa uznania 

za doskonała znajomość prezentowanych zagadnień. 

Podsumowanie 

Podsumowując publikacje, które ukazały się w okresie 

ostatnich 12 miesięcy należy zwrócić uwagę na następujące 

aspekty. tylko jedno doniesienie dotyczy nowych 

technologicznych rozwiązań w obrazowaniu płuc (30), 

autorzy tej publikacji zwracają uwagę na możliwość 

wykorzystania głowic o niskiej częstotliwości, (od 10 

do 750 kHz) w obrazowaniu płuc. Pozostałe prace 

uwzględniają praktyczne aspekty przezklatkowej ultrasonografii 

płuc możliwe do wykorzystania w codziennej 

praktyce klinicznej. Jest to niezwykle istotny element 

wskazujący na rozwój tej metody obrazowania zmian 

w płucach. Podobnie jak w ostatnich kilku latach największa 

liczba istotnych publikacji dotyczy zagadnień 

związanych z diagnostyką pacjentów w ciężkim stanie 

ogólnym lub w stanie zagrożenia życia. tak więc ocena 

chorego przy jego łóżku, ocena pacjentów w oddziałach 

ratunkowych, w tzw. „trauma room”, czy po zabiegach 

interwencyjnych w obrębie klatki piersiowej to miejsce 

dla PBU płuc. niezależnie czy dotyczy to pacjentów 

dorosłych, czy dzieci. Jeżeli dodatkowo uwzględnimy 

coraz powszechniej podnoszony aspekt ochrony radiologicznej 

populacji pediatrycznej, szerzej stosowana 

ultrasonografia przezklatkowa może przyczynić się do 

istotnego zmniejszenia ekspozycji tej grupy pacjentów 

na promieniowanie rentgenowskie. Jest to jedno z najprostszych 

technicznie badań ultrasonograficznych, 

którego czas wykonania w sytuacjach nagłych nie prze-

kracza kliku minut. Możliwe do wykonania praktycznie 

w każdych warunkach i co najważniejsze, dostarcza 

cennych z punktu widzenia klinicysty informacji. 

Pozwala udzielić odpowiedzi na konkretne zapytania 

i może z powodzenie być wykorzystywane w algorytmie 

diagnostycznym pacjenta z dusznością. znaczenie 

i wartość kliniczna PBU płuc w ocenie stanu pacjenta 

istotnie wzrasta jeżeli wykonane jest jednoczasowo 

z podstawowym badaniem echokardiograficznym serca 

i dwupunktowym testem oceny naczyń żylnych kończyn 

dolnych. 


1. lichtenstein D. lung ultrasound in the critically ill. in: 

Yearbook of intensive care and Emergency Medicine. 

Heidelberg, springer,2004, s. 625–644. 

2. lichtenstein D. Ultrasound in the management 

of thoracic disease. crit care Med 2007; 

35[suppl.5]:s250–s261. 

3. lichtenstein D, Meziere g: a lung ultrasound sign 

allowing bedside distinction between pulmonary edema 

and coPD: the comet-tailartifact. intensive care Med 

1998; 24:1331–1334. 

4. lichtenstein D., Meziere g., Biderman P., gepner a. 

the lung point: an ultrasound sign specific to pneumothorax. 

intensive care Med 2000; 26:1434–1440. 

5. Mathis g., Blank W., Reissig a., lechleitner P., Reuss J., 

schuler a., Beckh s. thoracic Ultrasound for Diagnosis 

Pulmonary Embolism. chest 2005; 128: 1531-1538. 

6. lichtenstein D a, Mezière g a. Relevance of lung 

ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: 

the BlUE protocol. chest. 2008 Jul;134(1):117-25. 

7. Reissig a, kroegel c. sonographic Diagnosis and 

follow-Up of Pneumonia: a Prospective study. 

Respiration. 2007; 74:537–547. 

8. lichtenstein D. the Respiratory system. in Practical 

Ultrasound in anesthesia for critical care and Pain 

Management. informa Healthcare Usa, inc. new York, 

2008, s. 194-214. 

9. kosiak W. Diagnostyka ultrasonograficzna chorób 

zapalnych płuc. część 1. obraz prawidłowy i podstawy 

diagnostyki ultrasonograficznej zmian zapalnych 

w płucach. Ultrasonografia, 9; 37:26-31. 

10. lichtenstein D. general ultrasound in the critically ill. in 

3rd Ed. Heidelberg; new York: springer-Verlag, 2005. 

11. lichtenstein Da, Meziere g, lascols n, Biderman P, 

courret JP, gepner a, goldstein i, tenoudji-cohen M: 

Ultrasound diagnosis of occult pneumothorax. crit 

care Med 2005, 33:1231-1238. 

12. slater a., goodwin M., anderson k.E., gleeson f.V. 

coPD can mimic the appearance of pneumothorax on 

thoracic ultrasound. chest 2006; 129: 545–550. 

13. Park SC, Ryu JH, Yeom sR, Jeong JW, cho sJ: 

confirmation of endotracheal intubation by combined 

ultrasonographic methods in the Emergency 

Department. Emerg Med australas. 2009 

aug;21(4):293-7. 

14. targhetta R, Bourgeois JM, chavagneux R, Balmes P: 

Diagnosis of pneumothorax by ultrasound immediately 

after ultrasonically guided aspiration biopsy. chest 


1992, 101:855-856. 

15. Dulchavsky sa, schwarz kl, kirkpatrick aW, Billica 

RD, Williams DR, Diebel ln, campbell MR, sargysan 

aE, Hamilton DR: Prospective evaluation of thoracic 

ultrasound in the detection of pneumothorax. J trauma 

2001, 50:201-205. 

16. kirkpatrick aW, sirois M, laupland kB, liu D, 

Rowan k, Ball cg, Hameed sM, Brown R, simons R, 

Dulchavsky sa, et al.: Handheld thoracic sonography 

for detecting post-traumatic pneumothoraces: the 

Extended focused assessment with sonography for 

trauma (Efast). J trauma 2004, 57:288-295. 

17. zhang M, liu zH, Yang JX, gan JX, Xu sW, You XD, 

Jiang gY: Rapid detection of pneumothorax by ultrasonography 

in patients with multiple trauma. crit care 

2006, 10:R112. 

18. lichtenstein D, Meziere g, Biderman P, gepner a, 

Barre o: the comet-tail artifact. an ultrasound sign of 

alveolar-interstitial syndrome. am J Respir crit care 

Med 1997, 156:1640-1646. 

19. lichtenstein D, Meziere g: a lung ultrasound sign allowing 

bedside distinction between pulmonary edema 

and coPD: the comet-tail artifact. intensive care Med 

1998, 24:1331-1334. 

20. Soldati g, Copetti R, sher S. sonographic interstitial 

syndrome: the sound of lung water. J Ultrasound Med. 

2009 feb;28(2):163-74. 

21. copetti R, soldati g, copetti P. chest sonography: 

a useful tool to differentiate acute cardiogenic pulmonary 

edema from acute respiratory distress syndrome. 

cardiovascular Ultrasound 2008,29;6:16. 

22. Bouhemad B,, zhang M , lu Q,Rouby J.J. clinical 

review: Bedside lung ultrasound in critical care practice. 

critical care 2007, 11:205. (Dostępny online: 

http://ccforum.com/content/11/1/205) 

23. arbelot C, ferrari f, Bouhemad B, Rouby JJ. lung ultrasound 

in acute respiratory distress syndrome and acute 

lung injury. curr opin crit care. 2008 feb;14(1):70-74. 

24. Reisig a, gorg c, Mathis g. „transthoracic sonography 

in the diagnosis of pulmonary diseases: a systematic 

approach” Ultraschall in Med 2009; 30:438-458. 

25. lichtenstein D, Meziere g, Biderman P, gepner a: the 

comet tail artifact: an ultrasound sign ruling out pneumothorax. 

intensive care Med 1999, 25:383-388. 

26. Reissig a, kroegel c. transthoracic Ultrasound of lung 

and Pleura in the Diagnosis of Pulmonary Embolism: 

a novel non – invasive Bedside approach. Respiration 

2003; 70(5):441-452. 

27. Reissig a, kroegel c. transthoracic sonography of diffuse 

parenchymal lung disease: the role of comet tail 

artefacts. J Ultrasound Med 2003; 22:173–180. 

28. agricola E, Bove t, oppizzi M, Marino g, zangrillo 

a, Margonato a, Picano E. “Ultrasound comet – tail 

images”: a marker of pulmonary edema: a comparative 

study with wedge pressure and extravascular lung 

water. chest 2005; 127(5):1690-1695. 

29. kosiak M, korbus-kosiak a, kosiak W, Potaz 

P. is chest sonography a breakthrough in diagnosis 

of pulmonary thromboembolism in children? 

Pe d i a t r P u l m o n o l . 2 0 0 8 D e c ; 4 3 ( 1 2 ) : 1 1 8 3 - 7 . 

30. Rueter D, Hauber JP, Droeman D, zabel P, Uhlig 

S. low-frequency Ultrasound Permeates the Human 

thorax and lung: a novel approach to non-invasive 

Monitoring. Ultraschall Med. 2009 Jul 6. [e –first - 

epub ahead of print] 


Możliwości ultrasonografii w diagnostyce narządów 

miednicy mniejszej u kobiet z zaburzeniami statyki 

i nietrzymaniem moczu 

Andrzej Paweł Wieczorek 

zakład Radiologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w lublinie 

al. Racławickie 1, 20-095, lublin 

E-mail: rtg@dsk.lublin.pl 

Wstęp 

Streszczenie 

Praca prezentuje współczesne możliwości diagnostyki ultrasonograficznej w ocenie struktur miednicy 

mniejszej u kobiet z zaburzeniami statyki narządów rodnych i/lub nietrzymaniem moczu. artykuł omawia 

metody ultrasonografii dwuwymiarowej (2D) i trójwymiarowej (3D) z różnych dostępów (technika 

przezkroczowa i przezpochwowa), przy użyciu różnych głowic, wraz z możliwościami oraz ograniczeniami 

poszczególnych metod. 

Summary 

Paper presents the possibilities of modern diagnostic ultrasound in the assessment of pelvic structures 

in patients with pelvic organ prolapse and/or urinary incontinence urinary. the article discusses the 

method of two-dimensional ultrasound (2D) and three-dimensional (3D) ultrasound from various accesses 

(transperineal and transvaginal technique), using a variety of transducers, along with the possibilities 

and limitations of individual methods. 


ultrasonografia, miednica mniejsza, nietrzymanie moczu, zaburzenia statyki narządów rodnych 

Key words 

ultrasound, pelvic floor, urinary incontinence, pelvic organ prolapse 

Problemy zaburzeń statyki narządów miednicy 

mniejszej i nietrzymania moczu u kobiet stanowią 

jedną z częstszych przyczyn zgłaszania się po poradę do 

ginekologa. Wspomniane problemy dotyczą około 1/3 

populacji kobiet po 40 r.ż. i w okresie okołomenopauzalnym. 

W oparciu o dane dotyczące Usa rokrocznie 

wykonuje się tam około 300 tys. zabiegów operacyjnych 


Pelvic floor ultrasound in women with pelvic organ prolapse 

and urinary incontinence 

korygujących zaburzenia statyki narządów miednicy 

mniejszej, do których pacjentki kwalifikuje się głównie 

w oparciu o badanie kliniczne lub/i urodynamiczne. 

W grupie operowanych pacjentek około 30% wymaga 

reoperacji bądź też efekty terapii są niesatysfakcjonujące 

(1;2). W celu zmniejszenia tak wysokiego odsetka 

niepowodzeń wzrasta liczba badań obrazowych, w tym 

ultrasonograficznych oceniających struktury miednicy 

mniejszej (ang. pelvic floor).

Ultrasonografia przezkroczowa 

Podstawowym i bardzo dostępnym narzędziem 

diagnostycznym zaburzeń statyki narządów miednicy 

mniejszej i nietrzymania moczu u kobiet jest dwuwymiarowa 

ultrasonografia przezkroczowa (transperineal 

ultrasound – 2D TPUS) (3). Badanie to można wykonywać 

głowicami konweksowymi rutynowo służącymi do 

badań ultrasonograficznych narządów jamy brzusznej 

w radiologii, czy też wykorzystywanych do badań położniczych. 

Badania te można wykonywać także głowicami 

konweksowymi przeznaczonymi do badań przezpochwowych 

lub też przezodbytniczych (ryc. 1). 

a 

b 

Ryc. 1. a) Głowice konweksowe wykorzystywane do badań 

miednicy mniejszej dwuwymiarowych (2D) (cztery głowice 

od lewej) i trójwymiarowych (3D) (dwie głowice od 

prawej) z dostępu przezkroczowego. Głowice, które rutynowo 

służą do badań jamy brzusznej (Zakłady Radiologii, 

Oddziały Urologii), badań płodu (Oddziały Położnicze) 

oraz innych narządów. 

b) Głowice konweksowe typu end-fire także mogą być 

wykorzystywane do badań miednicy mniejszej dwuwymiarowych 

(2D) (dwie głowice od dołu) i trójwymiarowych 

(3D) (pierwsza głowica od góry) z dostępu przezkroczowego. 

Głowice, które rutynowo służą do badań przez 

pochwowych i przez odbytniczych (Oddziały Ginekologii 

i Położnictwa, Oddziały Urologii). 

W badaniu 2D tPUs głowica ultrasonograficzna 

przykładana jest delikatnie w okolicy przedsionka 

pochwy, lub w okolicy krocza. Miejsce przyłożenia 

głowicy ma istotne znaczenie, gdyż warunkuje możliwość 

uwidocznienia wszystkich struktur narządowych 

znajdujących się między spojeniem łonowym a kością 

guziczną (ryc. 2). Badanie 2D tPUs ma na celu ocenę 

relacji anatomicznych między pęcherzem moczowym 

i cewką moczową a ścianami pochwy, wraz z oceną 

położenia odbytu i bańki odbytnicy (ryc. 3). Badanie to 

a 

b 

Ryc. 2. W zależności od miejsca przyłożenia głowicy w trakcie 

badania przezkroczowego uwidaczniane są struktury 

narządowe znajdujące się między spojeniem łonowym 

a kością guziczną. Z uwagi na zbyt małe pole widzenia 

głowicy niemożliwe jest uwidocznienie wszystkich struktur 

(przedniego, środkowego i tylnego dołu) jednocześnie. 

a) Sposób przyłożenia głowicy umożliwiający uwidocznienie 

struktur przedniego i środkowego dołu miednicy 

mniejszej. 

b) Sposób przyłożenia głowicy umożliwiający uwidocznienie 

struktur środkowego i tylnego dołu miednicy 

mniejszej. 

wykonuje się zwykle w płaszczyźnie strzałkowej w spoczynku 

jak i w trakcie wykonywania próby Valsalvy. 

celem badania dynamicznego w trakcie próby Valsalvy 

w zakresie przedniego przedziału miednicy mniejszej 

jest określenie ruchomości cewki moczowej i pęcherza 

moczowego w relacji do dolnego brzegu spojenia 

łonowego (bladder-symphysis distance – BSD) (ryc. 4). 

Maksymalna zmiana położenia cewki moczowej i jej tzw. 

rotacja określana jest ilościowo przez oznaczenie kątów 

alfa i beta (ryc. 5). kąt alfa (alpha (α) angle) jest to kąt 


Ryc. 3. Badanie przezkroczowe techniką dwuwymiarową 

(2D TPUS) umożliwia ocenę relacji anatomicznych między 

pęcherzem moczowym (bladder – B), cewką moczową 

(urethra – U), spojeniem łonowym (symphysis pubis – SP) 

a ścianami pochwy, wraz z oceną położenia odbytu i bańki 

odbytnicy (anal canal – A). 

a 

b 

Ryc. 4. Badanie przezkroczowe (2D TPUS) dynamiczne. 

Celem badania dynamicznego w trakcie próby Valsalvy 

w zakresie przedniego przedziału miednicy mniejszej jest 

określenie ruchomości cewki moczowej i pęcherza moczowego 

w relacji do dolnego brzegu spojenia łonowego (bladder-symphysis 

dystance – BSD). 

a) Badanie w spoczynku. 

b) Badanie w trakcie próby Valsalvy. 



a 

b 

Ryc. 5. Maksymalna zmiana położenia cewki moczowej 

i jej tzw. rotacja określana jest ilościowo przez oznaczenie 

kątów alfa i beta. 

a) Kąt alfa (alpha (α) angle) jest to kąt utworzony poprzez 

linię poprowadzoną od szyi pęcherza do spojenia łonowego, 

a linię poprowadzoną przez środek spojenia łonowego. Kąt 

alfa u zdrowych kobiet waha się od 80° w trakcie skurczu 

miednicy mniejszej do 100° podczas próby Valsalvy, podczas 

gdy u kobiet z nietrzymaniem moczu kąty te wynoszą 

odpowiednio od 90° do 120°. 

b) Kąt beta (beta (β) angle) jest to kąt utworzony pomiędzy 

linią równoległą do osi proksymalnej części cewki 

moczowej a linią równoległą do osi dystalnej cewki moczowej. 

Prawidłowa średnia wartość kąta β wynosi od 20° 

w spoczynku do 21° w trakcie próby Valsalvy, podczas gdy 

u kobiet z nietrzymaniem moczu waha się od 5° podczas 

próby Valsalvy do 12° w spoczynku. 

Ryc. 6. Badanie przezkroczowe 2D (2D TPUS). Widoczna 

prawidłowo zaimplantowana siatka (strzałki).

Możliwości ultrasonografii w diagnostyce narządów miednicy mniejszej u kobiet z zaburzeniami statyki i nietrzymaniem moczu... 

utworzony poprzez linię poprowadzoną 

od szyi pęcherza do spojenia 

łonowego a linię poprowadzoną 

przez środek spojenia łonowego 

(4). kąt alfa u zdrowych kobiet 

waha się od 80° w trakcie skurczu 

miednicy mniejszej do 100° podczas 

próby Valsalvy, podczas gdy 

u kobiet z nietrzymaniem moczu 

kąty te wynoszą odpowiednio od 

90° do 120° (4). kąt beta (beta 

(β) angle) jest to kąt utworzony 

pomiędzy linią równoległą do 

osi proksymalnej części cewki 

moczowej a linią równoległą do 

osi dystalnej cewki moczowej (4). 

Prawidłowa średnia wartość kąta 

β wynosi od 20° w spoczynku do 

21° w trakcie próby Valsalvy, podczas 

gdy u kobiet z nietrzymaniem 

moczu waha się od 5° podczas 

próby Valsalvy do 12° w spoczynku 

(5). Badanie dynamiczne środkowego 

i tylnego dołu miednicy 

mniejszej ma na celu potwierdzenie 

bądź wykluczenie zaburzeń 

statyki narządów miednicy mniejszej typu recto/enterocele 

i wypadania macicy. Badania przezkroczowe znajdują 

swoje zastosowanie także w ocenie pooperacyjnej 

położenia taśm i siatek (ryc. 6). stosowane do badań 

2D tPUs głowice mają niestety ograniczenia związane 

z częstotliwością, która najczęściej nie przekracza 6 

MHz, dlatego też jakość obrazów wynikająca z niewielkich 

częstotliwości i ograniczonej rozdzielczości nie 

pozwala na dokładną ocenę morfologii badanych narządów. 

ograniczeniem metody 2D jest ocena jedynie pewnego 

przekroju i wycinka anatomicznego najczęściej 

obrazowanego w płaszczyźnie strzałkowej lub rzadziej 

czołowej. określenie stopnia zaburzenia statyki narządów 

miednicy mniejszej mogą niekiedy być trudne do 

oceny ultrasonograficznej, gdyż wynicowanie pochwy 

przez cysto bądź recto/enterocele znacznie zmniejsza 

kontakt głowicy ze wszystkimi narządami miednicy 

mniejszej. W tych przypadkach wykonuje się badanie 

z przyłożeniem głowicy ultrasonograficznej do jednej 

z warg sromowych. obecność treści kałowej i gazów 

u pacjentek z recto/enterocele uniemożliwia ocenę kąta 

odbytowo-odbytniczego (anorectal angle – ARA) oraz 

uniemożliwia określenie stopnia obniżenia macicy wg 

klasyfikacji PoPQ (pelvic organ prolapse quantification 

– POPQ) stosowanej w praktyce uroginekologicznej. 

Wspomniane artefakty niekiedy uniemożliwiają 

ocenę stopnia wypadania narządów miednicy mniejszej, 

zwłaszcza w całkowitym wypadaniu w zakresie wszystkich 

trzech przedziałów miednicy mniejszej. 

znacznym wzbogaceniem diagnostyki ultrasonograficznej 

2D narządów miednicy mniejszej z dostępu 

przezkroczowego jest wykonywanie badania usg przezkroczowego 

w technice trójwymiarowej – 3D (three 

dimensional transperineal ultrasound – 3D TPUS) (5). 

Badania te wykonuje się głowicami o częstotliwościach 

od 4 do 8 MHz z systemem automatycznej akwizycji 

danych. głowice te służą rutynowo do badań przezbrzusznych 

w radiologii i położnictwie. Prekursorem tej 

Ryc. 7. Badanie techniką przezkroczową w trójwymiarze (3D TPUS). Uzyskanie 

trzech prostopadłych do siebie przekrojów narządów miednicy mniejszej można 

wzbogacić o bardzo spektakularną ocenę objętościową tzw. render mode. 

Ryc. 8. Badanie techniką przezkroczową w trójwymiarze 

(3D TPUS). Badanie 3D TPUS wzbogacone techniką render 

mode. Ocena położenia taśmy podcewkowej (strzałki). 

Cewka moczowa (urethra – U), odbyt (anus – A), 

spojenie łonowe (symphysis pubis – SP), dźwigacz odbytu 

(levator ani – L). 

techniki są urządzenia firmy kretz. zaletą metody 3D 

tPUs jest duża dostępność systemów ultrasonograficznych 

i łatwość wykonania badania. Uzyskanie trzech 

prostopadłych do siebie przekrojów narządów miednicy 

mniejszej można wzbogacić o bardzo spektakularną 

ocenę objętościową tzw. render mode (ryc. 7, 8). Wadą 

wspomnianej metody jest niekiedy kilkakrotnie większa 

powierzchnia głowic i ich kształt mogący skutkować uciskiem 

badanych struktur. Wady te mogą wpływać na fałszywy 

obraz pomiarów BsD i rotacji cewki moczowej. 

Dodatkową wadą wynikającą z niewielkiej częstotliwości 

stosowanych głowic jest niska rozdzielczość, przy 

dużej penetracji, co uniemożliwia ocenę struktur ana- 


tomicznych krocza położonych powierzchownie, takich 

jak mięśnie opuszkowo-gąbczasty (bulbospongiosus) 

i kulszowo-jamisty (ischiocavernosus). technologia 3D 

tPUs umożliwia uzyskanie obrazu narządów miednicy 

mniejszej w przekroju osiowym, który pozwala na ocenę 

symetrii między narządami położonymi w obrębie rozworu 

moczowo-płciowego (urogenital hiatus), ale także 

ich ocenę w obrębie struktur rozworu utworzonego 

przez dźwigacz odbytu (levator hiatus). Ponadto opcja 

3D tPUs pozwala na ocenę mięśniówki dźwigacza 

odbytu wraz z oceną jego przyczepów do wewnętrznych 

powierzchni kości łonowych. Punkt referencyjny w ocenie 

symetrii stanowią obie gałęzie spojenia łonowego, 

wobec którego cewka moczowa znajduje się na godzinie 

12.00, zaś odbyt na godzinie 6.00. Rozwór dźwigacza 

odbytu można określić poprzez pomiar pola powierzchni. 

Pomiary te mogą być pomocne w analizowaniu 

zmian zachodzących w rozworze dźwigacza odbytu 

w trakcie ciąży, połogu i w zaburzeniach statyki narządów 

miednicy mniejszej u kobiet. Dodatkową zaletą 

3D tPUs, a zwłaszcza jej opcji obrazowania tomograficznego 

(tomographic imaging) jest ocena morfologii 

elementów mięśniowych dźwigacza odbytu i określenie 

miejsca jego uszkodzenia. opcja tomograficzna pozwala 

na ocenę rozległości uszkodzenia dźwigacza odbytu 

w wymiarze głowowo-ogonowym (6). Uszkodzenia 

dźwigacza mogą skutkować asymetrią położenia cewki 

moczowej. Przemieszczenie cewki moczowej na jedną 

ze stron może być efektem tzw. defektu bocznego. 

Wykonanie badania 3D tPUs pozwala na ocenę płaszczyzny 

czołowej w ocenie położenia narządów miednicy 

mniejszej. stwierdzenie odchylenia od pionu cewki 

moczowej wraz z asymetrią położenia pęcherza moczowego 

po jednej ze stron spotykane jest w subklinicznym 

cystocele i może tłumaczyć związek ze zgłaszanym 

przez pacjentkę problemem nietrzymania moczu, mimo 

braku ewidentnych zmian w badaniu klinicznym. 

Badanie 3D tPUs może również być wykonywane 

w trakcie próby Valsalvy, tak w przekroju osiowym 

jak i strzałkowym w opcji 4D służąc do spektakularnego 

udokumentowania istniejących nieprawidłowości. 

zalety wspomnianej techniki są przydatne do oceny 

u pacjentek po zabiegach operacyjnych korygujących 

zaburzenia statyki narządu rodnego. osiowe przekroje 

narządów miednicy mniejszej pozwalają w sposób 

dokładny na ocenę lokalizacji, przebiegu i symetrii 

implementowanych taśm i siatek stosowanych rutynowo 

w uroginekologii. 

Ultrasonografia przezpochwowa 

ocena ultrasonograficzna narządów miednicy mniejszej 

może być dokonywana także z dostępu przezpochwowego 

za pomocą głowic rotacyjnych z automatyczną 

akwizycją danych z prostopadłym do narządów 

miednicy mniejszej formowaniem wiązki ultradźwiękowej 

(endovaginal ultrasound – EVUS). Do badań 

tych wykorzystuje się głowice znane i stosowane od lat 

w proktologii. Jednym z przykładów omawianej technologii 

jest mechaniczna głowica ultrasonograficzna typu 

2050/2052 (B-k Medical, Herlev, Denmark) pracująca 

w trybie częstotliwości 9 do 16 MHz. obracające się na 

długości 60 mm kryształy poruszane są automatycznie 

przez zmotoryzowany system wbudowany w głowicy 

w czasie około 60 sekund wykonując 300 przekrojów 



osiowych (ryc. 9). sekwencję przekrojów i akwizycję 

danych rozpoczyna się powyżej szyi pęcherza moczowego 

oceniając struktury narządowe miednicy mniejszej 

doogonowo do skóry krocza, obejmując mięśnie 

powierzchowne krocza takie jak: opuszkowo-gąbczasty 

(bulbospongiosus) i kulszowo-jamisty (ischiocavernosus) 

wraz z mięśniem poprzecznym krocza (transverse 

perinei) (ryc. 10). należy wspomnieć, iż mięśnie te nie 

są dostępne do obrazowania w technikach 2/3D przezkroczowo, 

omawianych powyżej. Możliwość uzyskiwania 

dużej liczby przekrojów anatomicznych osiowo 

i bardzo dobra rozdzielczość badanych struktur narządów 

miednicy mniejszej przedstawiana jest w postaci 

sześcianu (ryc. 11). Dane trójwymiarowe możliwe są do 

analizy w trzech równoległych do siebie płaszczyznach 

w opcji tzw. wielopłaszczyznowej rekonstrukcji (multiplanar 

reconstruction MPR) znanych także w badaniach 

tk i MR (ryc. 12). Płaszczyzna osiowa podobnie 

jak w badaniu 3D tPUs pozwala na ocenę symetrii 

położenia cewki moczowej i odbytu wraz z oceną ich 

dokładnych wymiarów i morfologii (7). Duża rozdzielczość 

tej techniki pozwala na uwidocznienie struktur 

podtrzymujących cewkę moczową w postaci tzw. bruzd 

pochwowych (vaginal sulci) (ryc. 13) (8), różnicowanie 

mięśniówki gładkiej cewki moczowej i mięśniówki 

prążkowanej znajdującej się w obwodowej części cewki 

moczowej, jak również uwidocznienie struktur otaczających 

cewkę moczową takich jak mięsień zwieracz 

cewkowo-pochwowy (urethro-vaginal sphincter/compressor 

urethrae) (ryc. 14). Różnicy w budowie histologicznej 

towarzyszy także różna funkcja obu wspomnianych 

typów mięśniówki, stąd też możliwość uwidocznienia 

ich patologii może mieć istotne znaczenie do 

zrozumienia przyczyn nieprawidłowości w badaniu urodynamicznym 

oraz tłumaczyć przyczyny nietrzymania 

moczu. Badanie 3D EVUs pozwala również na dokładną 

ocenę poszczególnych elementów składowych mięśnia 

dźwigacza odbytu (9). Wysoka jakość obrazowania 

wynikająca z zalet EVUs daje niemal anatomiczną możliwość 

prześledzenia ciągłości poszczególnych struktur 

składowych mięśnia dźwigacza odbytu, pozwalając 

różnicować uszkodzenie i przerwanie ciągłości elementów 

mięśniowych od jego atrofii, rozciągnięcia i zwiotczenia. 

Płaszczyzna strzałkowa 3D EVUs pozwala na 

ocenę położenia cewki moczowej w relacji do dolnego 

brzegu spojenia łonowego z jednoczasowym określeniem 

kąta odbytowo-odbytniczego (ryc. 15). Wysoka 

jakość uzyskiwanych obrazów w technice 3D EVUs 

pozwalana na jej zastosowanie u pacjentek planowanych 

do zabiegu operacyjnego korygującego zaburzenia 

statyki z wszczepieniem taśm bądź siatek. Możliwość 

manipulacji i przemieszczania poszczególnych płaszczyzn 

wraz z ich pochylaniem pod różnymi kątami prowadzącymi 

do uzyskiwania wielu płaszczyzn skośnych 

i pochylonych na jednym przekroju jest bardzo przydatne 

w ocenie pooperacyjnej korekty położenia narządów 

miednicy mniejszej implementowanych elementów 

„plastikowych” (ryc. 16). technika EVUs pozwala na 

ocenę przebiegu taśm i siatek wraz z oceną ich położenia 

i symetrii. zaletą techniki 3D EVUs jest opcja 

rekonstrukcji objętościowej render mode. Możliwość 

„post-procesingu” i manipulacja gęstością, jasnością, 

przejrzystością uzyskanych danych trójwymiarowych są 

przydatne w ocenie powikłań po wspomnianych zabie-


a b 

Ryc. 10. Badanie przezpochwowe głowicą mechaniczną 

2050/2052 (B-K Medical, Herlev, Denmark) pracująca 

w trybie częstotliwości 9 do 16 MHz umożliwia ocenę 

powierzchownych struktur krocza obejmując mięśnie 

powierzchowne krocza, takie jak opuszkowo-gąbczasty 

(bulbospongiosus) i kulszowo-jamisty (ischiocavernosus) 

wraz z mięśniem poprzecznym krocza (transverse perinei) 

oraz środkiem ścięgnistym krocza (perineal body). 

Ryc. 9. Głowica przezpochwowa/ 

przezodbytnicza (model 2050 lub 

2052) (BK Medical, Herlev, Denmark). 

Sposób działania głowicy przezpochwowej/przezodbytniczej 

(model 

2050 lub 2052) (BK Medical, 

Herlev, Denmark). Obracające 

się na długości 60 mm kryształy 

poruszane są automatycznie przez 

zmotoryzowany system wbudowany 

w głowicy w czasie około 60 

sekund wykonując 300 przekrojów 

osiowych. 

Ryc. 11. Badanie przezpochwowe głowicą mechaniczną 

2050/2052 (B-K Medical, Herlev, Denmark). Możliwość 

uzyskiwania dużej liczby przekrojów anatomicznych 

osiowo i bardzo dobra rozdzielczość badanych struktur 

narządów miednicy mniejszej przedstawiana jest w postaci 

sześcianu. Cewka moczowa (urethra – U), odbyt (anus 

– A), spojenie łonowe (symphysis pubis – SP), głowica 

w pochwie (vagina – V). 

Ryc. 12. Badanie przezpochwowe głowicą mechaniczną 2050/2052 (B-K Medical, Herlev, Denmark). Dane trójwymiarowe 

możliwe są do analizy w trzech równoległych do siebie płaszczyznach w opcji tzw. wielopłaszczyznowej rekonstrukcji (multiplanar 

reconstruction MPR) znanych także w badaniach TK i MR. 


Ryc. 13. Badanie przezpochwowe. Duża rozdzielczość tej 

techniki pozwala na uwidocznienie struktur podtrzymujących 

cewkę moczową w postaci tzw. bruzd pochwowych 

(vaginal sulci). 

a 

b 

Ryc. 14. Badanie przezpochwowe. 

a) Płaszczyzna osiowa – Widoczny zwieracz poprzecznie 

prążkowany cewki moczowej (rhabdosphincter) oraz mięsień 

zwieracz cewkowo-pochwowy (urethro-vaginal sphincter/compressor 

urethrae). 

b) Płaszczyzna skośna – Widoczny zwieracz poprzecznie 

prążkowany cewki moczowej (rhabdosphincter) oraz mięsień 

zwieracz cewkowo-pochwowy (urethro-vaginal sphincter/compressor 

urethrae). 



Ryc. 15. Badanie trójwymiarowe z dostępu przezpochwowego 

głowicą typu 2050/2052 (B-K Medical, Herlev, Denmark). 

Płaszczyzna strzałkowa 3D EVUS pozwala na ocenę 

położenia cewki moczowej w relacji do dolnego brzegu spojenia 

łonowego z jednoczasowym określeniem kąta odbytowo-odbytniczego. 

Spojenie łonowe (symphysis pubis – SP), 

cewka moczowa (urethra – U), głowica w pochwie (vagina 

– V), kanał odbytu (anal canal – A). 

a 

b 

Ryc. 16. a) Schemat ilustrujący sposób prawidłowego założenia 

taśmy podcewkowej. 

b) Badanie przezpochwowe głowicą rotacyjną typu 

2050/2052 (B-K Medical, Herlev, Denmark) wzbogacone 

opcją render mode – widoczna prawidłowo założona taśma 

podcewkowa (strzałki). Cewka moczowa (urethra – U).

a 


b 

Ryc. 17. a), b) Badanie przezpochwowe głowicą mechaniczną 

2050/2052 (B-K Medical, Herlev, Denmark). Możliwość 

„post-procesingu” i manipulacja gęstością, jasnością, 

przejrzystością uzyskanych danych trójwymiarowych są 

przydatne w ocenie powikłań po zabiegach operacyjnych. 

Najczęstszym z nich są przetoki pęcherzowo-pochwowe 

(strzałki) lub też nieprawidłowe zbiorniki płynowe. 

gach. najczęstszym z nich są przetoki pęcherzowo-pochwowe 

(ryc. 17) lub też nieprawidłowe zbiorniki płynowe. 

Badania 3D EVUs mogą być wykonywane w trakcie 

próby Valsalvy jak i w trakcie próby zamknięcia cewki 

(squeeze) (10). Dynamiczny charakter badania wykonywanego 

w przekroju osiowym pozwala na ocenę symetrii 

położenia cewki moczowej i odbytu jak również symetrii 

mięśnia dźwigacza odbytu (ryc. 18). 

Wadą metody EVUs jest fakt, iż wprowadzenie głowicy 

do pochwy w przypadkach dużego stopnia zaburzeń 

statyki przemieszcza i unosi badane struktury 

narządowe ku górze, przez co może wpływać na fałszywą 

ocenę ich położenia. Ponadto długość głowicy 

wynikająca ze skomplikowanej budowy wymaga dużej 

wprawy w wykonywaniu badań, gdyż niewielki nawet 

ucisk głowicy i brak jej naturalnego ułożenia w pochwie 

może skutkować uzyskiwaniem wymuszonej asymetrii 

rejestrowanych przekrojów. 

innym typem głowicy ultrasonograficznej służącej do 

oceny narządów miednicy mniejszej z dostępu przezpochwowego 

jest głowica typu 8848 (B-k Medical, Herlev, 

Denmark). głowica ta jest połączeniem głowicy liniowej 

i konweksowej pracujących w trybie częstotliwości 9.0 

– 12.0 MHz (ryc. 19). Jest głowicą elektroniczną, przez 

co pozwala na ocenę unaczynienia badanych struktur 

narządowych w opcjach doplerowskich. akwizycję 

danych w opcji 3D można wykonywać za pomocą syste- 

a 

b 

Ryc. 18. Badanie przezpochwowe głowicą rotacyjną typu 

2050/2052 umożliwiającą obrazowanie kąta 360 o – przekrój 

osiowy. Spojenie łonowe (symphysis pubis – SP), 

cewka moczowa (urethra – U), kanał odbytu (anal canal 

– A), dźwigacz odbytu (levator ani – L). 

a) Symetria organów u nieródki bez zaburzeń statyki narządów 

miednicy mniejszej i nietrzymania moczu. Cewka 

moczowa na godz. 12.00, odbyt na godz. 6.00. 

b) Asymetria organów (defekt boczny lewostronny) 

u pacjentki z POPQ1 oraz nietrzymaniem moczu. Cewka 

moczowa na godz. 1.00, odbyt na godz. 5.00. 

mu mechanicznego lub z wolnej ręki. Wysoka częstotliwość 

głowicy wraz z dobrą rozdzielczością i bliskim 

ogniskowaniem wiązki ultradźwiękowej pozwalają na 

jej wykorzystanie do dokładnej oceny cewki moczowej 

w przekroju strzałkowym, jak i poprzecznym. 

obrazowanie żeńskiej cewki moczowej za pomocą 

omawianej głowicy umożliwia różnicowanie mięśniówki 

prążkowanej cewki moczowej położonej obwodowo 

(rhabdosphincter) i koncentrycznie w części środkowej 

od dwóch warstw mięśniówki gładkiej otaczającej 

światło cewki moczowej (ryc. 20) wraz z oceną dystrybucji 

naczyń krwionośnych w części podśluzówkowej 

(11). analityczność obrazowania znajduje zastosowanie 

w diagnostyce pacjentek z nietrzymaniem moczu (ryc. 

21). ocena wad wrodzonych w postaci dystopicznego 

ujścia moczowodów do cewki moczowej (ryc. 22), jej 

uchyłków (ryc. 23), obecności zwapnień (ryc. 24) wraz 

z oceną ich dystrybucji, zatarcia struktur warstwowej 

budowy cewki moczowej wraz z zaburzeniami relacji 

proporcji cewki moczowej w części środkowej i śród- 


Ryc. 19. Głowica ultrasonograficzna służąca do oceny 

narządów miednicy mniejszej z dostępu przezpochwowego 

– typ 8848 (B-K Medical, Herlev, Denmark). 

Głowica ta jest połączeniem głowicy liniowej i konweksowej 

pracujących w trybie częstotliwości 9.0–12.0 MHz. 

Ryc. 20. Badanie przezpochwowe głowicą 8848 w płaszczyźnie 

osiowej. Obraz prawidłowej cewki moczowej w części 

środkowej. Strzałkami oznaczony zwieracz poprzecznie 

prążkowany (rhabdosphincter). 

a 

b 

Ryc. 21. Badanie przezpochwowe głowicą 8848 w płaszczyźnie 

strzałkowej z wykorzystaniem możliwości obróbki 

obrazu 3D (post-processing) w postaci nachylenia płaszczyzny 

obrazowania. Zwieracz poprzecznie prążkowany cewki 

moczowej (rhabdosphincter) (strzałki): 

a) Prawidłowy mięsień. 

b) Hypotrofia mięśnia u pacjentki z nietrzymaniem moczu. 



a 

b 

Ryc. 22. Badanie przezkroczowe – przekrój strzałkowy. 

a) Obraz dystopicznego moczowodu uchodzącego do cewki 

moczowej. Pęcherz moczowy (bladder – B), cewka moczowa 

(urethra – U). 

b) Badanie przezpochwowe głowicą 8848. Strzałkami oznaczony 

dystopiczny moczowód uchodzący do cewki moczowej. 

Cewka moczowa (urethra – U). 

Ryc. 23. Badanie przezpochwowe głowicą 8848 (B-K Medical. 

Herlev, Denmark) w płaszczyźnie strzałkowej z zastosowaniem 

opcji kolorowego doplera. Widoczne uchyłki 

cewki moczowej (strzałki). Pęcherz moczowy (bladder – B), 

spojenie łonowe (symphysis pubis – SP), cewka moczowa 

(urethra – U).


Ryc. 24. Badanie przezpochwowe głowicą 8848 (B-K 

Medical. Herlev, Denmark) w płaszczyźnie osiowej. 

Zwapnienia w obrębie cewki moczowej jako wyraz zmian 

pozapalnych/zwyrodnieniowych (strzałki). Cewka moczowa 

(urethra – U). 

a 

b 

Ryc. 25. Badanie przezpochwowe głowicą 8848 (B-K Medical. 

Herlev, Denmark) w płaszczyźnie strzałkowej. Zatarcie 

struktury (strzałki) i wydłużenie części śródściennej 

(pomiędzy linią nr 1 a linią nr 2) cewki moczowej jako 

wyraz zmian zwyrodnieniowych. Pęcherz moczowy (bladder 

– B), spojenie łonowe (symphysis pubis – SP), zewnętrzne 

ujście cewki moczowej (linia nr 3). 

c 

Ryc. 26. Badanie przezpochwowe głowicą 8848. 

a) Badanie z wykorzystaniem opcji kolorowego doplera 

umożliwiające ocenę unaczynienia cewki moczowej. 

b) Badanie z wykorzystaniem opcji kolorowego doplera 

umożliwiające ocenę unaczynienia cewki moczowej wzbogacone 

opcją render mode. 

c) Badanie z wykorzystaniem opcji spektralnego doplera 

umożliwiające ocenę unaczynienia cewki moczowej. 


a 

ściennej (w miejscu połączenia szyi pęcherza z cewką 

moczową) (12) (ryc. 25) możliwa jest w sposób znacznie 

lepszy od innych typów głowic ultrasonograficznych. 

Uzyskiwanie obrazów poprzecznych cewki moczowej 

i jej waskularyzacji pozwala uwidocznić zaburzenia 

perfuzji poszczególnych elementów cewki moczowej 

w różnych typach nietrzymania moczu, jak również 

w różnych przedziałach wiekowych pacjentek (ryc. 26). 

Wspomniana głowica służy również do dokładnej oceny 

przyczepów m. dźwigacza odbytu do spojenia łonowego, 

co ma duże znaczenie w przypadkach podejrzenia 

awulsyjnego uszkodzenia mięśnia dźwigacza odbytu. 

ogromną zaletą tej metody jest możliwość rejestracji 

wielu sekwencji badania w postaci filmu wideo, którego 

analiza w zwolnionym tempie może być pomocna 

we wnikliwej ocenie fizjologii i patologii czynnościowej 

cewki moczowej. Badanie czynnościowe może dotyczyć 

także tylnego dołu miednicy mniejszej w przypadkach 

potrzeby różnicowania enterocele od rectocele. 

zalety głowicy 8848 wykorzystywane są do oceny 

pooperacyjnej u pacjentek z chirurgiczną korektą 

zaburzeń statyki miednicy mniejszej w stopniu jeszcze 

dokładniejszym od głowicy typu 2050/2052 (ryc. 27). 

Podsumowanie 

omawiane powyżej pokrótce opcje ultrasonograficznej 

oceny narządów miednicy mniejszej u pacjentek 

z nietrzymaniem moczu i zaburzeniami statyki stanowią 

dziś podstawowe narzędzia diagnostyczne umożliwiające 

w sposób szybki, łatwy, powtarzalny, tani i dostępny 

potwierdzenie i udokumentowanie diagnozy klinicznej 

jak i diagnostykę zmian subklinicznych. szeroki wachlarz 

dostępnych badań ultrasonograficznych w sposób naturalny 

powoduje zmniejszanie liczby skierowań na badania 

kontrastowe, rentgenowskie jak cysto-kolpo-proktografia, 

czy też badania rezonansu magnetycznego. 



Ryc. 27. Badanie przezpochwowe głowicą 8848 (B-K Medical, Herlev, Denmark) w technice trójwymiarowej (3D) umożliwia 

ocenę pooperacyjną zaimplantowanych taśm i siatek, ich liczby, lokalizacji oraz położenia. 

a) Pofałdowanie siatki zaimplantowanej w przednim przedziale miednicy mniejszej (strzałki). 

b) Uwidocznienie dwóch zaimplantowanych „elementów plastikowych”. Strzałki od lewej – taśma położona prawidłowo. 

Strzałki od prawej – siatka. 

b 


1. Dietz HP. the aetiology of prolapse. int. 

Urogynecol.J.Pelvic.floor.Dysfunct. 2008;19(10):1323-9. 

2. Hsu Y, chen l, Huebner M, ashton-Miller Ja, Delancey 

Jo. Quantification of levator ani cross-sectional area differences 

between women with and those without prolapse. 

obstet.gynecol. 2006;108(4):879-83. 

3. Dietz HP. Ultrasound imaging of the pelvic floor. Part i: 

two-dimensional aspects. Ultrasound obstet.gynecol. 

2004;23(1):80-92. 

4. Pregazzi R, sartore a, Bortoli P, grimaldi E, troiano l, 

guaschino s. Perineal ultrasound evaluation of urethral 

angle and bladder neck mobility in women with stress 

urinary incontinence. BJog. 2002;109(7):821-7. 

5. Dietz HP. Ultrasound imaging of the pelvic floor. Part 

ii: three-dimensional or volume imaging. Ultrasound 


6. Dietz HP, shek c. levator avulsion and grading of pelvic 

floor muscle strength. int.Urogynecol.J.Pelvic.floor. 

Dysfunct. 2008;19(5):633-6. 

7. santoro ga, Wieczorek aP, stankiewicz a, Wozniak 

MM, Bogusiewicz M, Rechberger t. High-resolution 

three-dimensional endovaginal ultrasonography in 

the assessment of pelvic floor anatomy: a preliminary 

study. int.Urogynecol.J.Pelvic.floor.Dysfunct. 2009 

oct;20(10):1213-22. 

8. athanasiou s, khullar V, Boos k, salvatore s, cardozo 

l. imaging the urethral sphincter with three-dimensional 

ultrasound. obstet.gynecol. 1999;94(2):295-301. 

9. shobeiri sa, leclaire E, nihira Ma, Quiroz lH, 

o’Donoghue D. appearance of the levator ani muscle 

subdivisions in endovaginal three-dimensional ultrasonography. 


10. stankiewicz a., Wieczorek a.P., Woźniak M.M., 

Bogusiewicz M., futyma k., santoro g.a. et al. 

comparison of accuracy of functional measurements 

of the urethra in transperineal vs. endovaginal 

ultrasound in incontinent women. Pelviperineology 

2008;27(4):145-7. 

11. Wieczorek a.P., Woźniak M.M., stankiewicz a., 

Bogusiewicz M., santoro g.a., Rechberger t. et al. the 

assessment of normal female urethral vascularity with 

color Doppler endovaginal ultrasonography: preliminary 

report. Pelviperineology 2009;28:59-61. 

12. ashton-Miller Ja, Delancey Jo. functional anatomy 

of the female pelvic floor. ann.n.Y.acad.sci. 

2007;1101:266-96.

Postępy w zastosowaniu 

obrazowania ultrasonograficznego w okulistyce – 

stan na rok 2009 

Progress in application of scan-ultrasonography in ophthalmology – 

condition in 2009 

Monika Modrzejewska 

katedra i klinika okulistyki Pomorskiej akademii Medycznej w szczecinie 

Department of ophthalmology Pomeranian Medical University in szczecin 

kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Danuta karczewicz 

adres autora: 

Dr med. Monika Modrzejewska 

katedra i klinika okulistyki PaM 

70-111 szczecin, Powst. Wlkp. 72 

E-mail: monika_modrzej@op.pl 

Streszczenie 

celem pracy jest przedstawienie możliwości obrazowania gałki ocznej i oczodołu przy pomocy stosowanych 

technik ultrasonograficznych. Dodatkowo omówiono nowoczesne techniki ultrasonograficzne 

i laserowe używane do oceny przepływu krwi w naczyniach gałki ocznej. 

Badania ultrasonograficzne należą do powszechnie stosowanych metod w obrazowaniu struktur tkankowych 

gałki ocznej i oczodołu. Dostępność, powtarzalność i bezpieczeństwo otrzymywanych wyników 

powodują, że badania te są chętnie stosowane przez okulistów w diagnostyce różnych chorób oczu 

zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. 

Badanie to odgrywa pomocniczą rolę w rozpoznawaniu schorzeń ciała szklistego, siatkówki, naczyniówki 

i oczodołu. Ultrasonografia z opcją doplera znajduje zastosowanie nie tylko w ocenie prędkości 

przepływu krwi w naczyniach krwionośnych oka, ale również do oceny wewnątrzgałkowych lub oczodołowych 

zmian chorobowych nawet o charakterze guzowym. Dostępność i możliwość wykorzystania opcji 

doplerowskich powoduje, że wykrywanie i różnicowane guzów nowotworowych oraz naczyniowych jest 

znacznie ułatwione. Badanie to ma szczególne znaczenie w diagnostyce okulistycznej w przypadku braku 

przezierności ośrodków optycznych oka, które uniemożliwiają ocenę tylnego odcinka oka. W tych przypadkach 

ustalenie rozpoznania klinicznego bez wykonania badania ultrasonograficznego jest utrudnione, 

a czasem niemożliwe. Wśród metod wykorzystujących fale ultradźwiękowe w okulistyce wykorzystanie 

znajdują: ultrasonografia w projekcji a i B, ultrasonografia doplerowska w kolorze, ultrasonografia mocy, 

przezczaszkowa ultrasonografia doplerowska. 

Wnioski: Metody ultrasonograficzne znajdują szerokie zastosowanie w diagnostyce schorzeń okulistycznych. 

Wymienione techniki diagnostyczne stają się badaniami pierwszego „rzutu” w codziennej 

praktyce okulistycznej. 

Summary 

the aim of this research is to present the possibilities of imaging the eyeball and orbit with assistance 

of ultrasonographic techniques used nowadays. additonally, there are presented the modern ultrasonography 

and laser technics to evaluation the blood flow in eyeball vessels. 

Ultrasonographic examinations belong to most often used techniques in imaging the tissue structures 

of eyeball and orbit. availability, repeatability and reliability of achieved results cause that ultrasonography 

is used in the diagnostics of different diseases of eyes in adults and in children. Ultrasonographic 

examination plays an important role as an additional one in recognition of vitreous body, retina, choroid 

and orbit. Doppler ultrasonography finds its application in estimating blood flow velocity in blood vessels 

of an eye or is used to evaluate intrabulbar or orbital changes characterizing in tumor. availability and 

possibility to use Doppler options make detecting choroid lesions much easier. this examination has 


Wstęp 

1. Rys historyczny i etapy rozwoju ultrasonografii 

w okulistyce 

Badanie ultrasonograficzne (usg) zajmuje uprzywilejowane 

miejsce wśród różnych technik diagnostycznych 

w wielu specjalnościach medycznych, w tym również 

w okulistyce. stosowanie głowic ultradźwiękowych 

o szerokim zakresie częstotliwości umożliwia wizualizację 

struktur tkankowych gałki ocznej i regionów 

pozagałkowych, których ocena do tej pory była znacznie 

ograniczona lub wręcz niemożliwa. 

za początek okresu rozwoju ultrasonografii okulistycznej 

można uznać 1956 r., kiedy to Mundt i Hughes 

donosili o zastosowaniu fal ultradźwiękowych do pomiarów 

długości gałki ocznej, badanie ultrasonograficzne 

w prezentacji a, a Baum i greenwood w 1958 r. informowali 

o możliwości obrazowania chorobowych zmian 

wewnątrzgałkowych w badaniu ultrasonograficznym 

w prezentacji B [1, 2]. Dane dotyczące obrazowania 

i różnicowania tkanek oka w badaniu usg można znaleźć 

w publikacjach ossoiniga z roku 1974 [3]. W okulistyce 

polskiej pierwsze doniesienia naukowe na ten temat 

pojawiły się w piśmiennictwie w latach 70. i 80. XX 

wieku i od tego czasu obserwuje się stały rozwój technik 

ultradźwiękowych w tej dziedzinie medycyny [4, 5, 6, 7, 

8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15]. 

zaletą badań ultradźwiękowych są: łatwość wykonania, 

powtarzalność, niski koszt. Dla pacjenta technika 

ta jest bezbolesna i pozbawiona ryzyka powikłań. 

nieprzezierne ośrodki optyczne odcinka przedniego 

i tylnego gałki ocznej nie stanowią przeciwwskazania do 

wykonania tego badania. W diagnostyce okulistycznej 

najczęstsze zastosowanie znajdują techniki ultradźwiękowe 

w prezentacji a i B przy użyciu głowic ultradźwiękowych 

o częstotliwościach 10–10,5 MHz. W ultrasonografii 

doplerowskiej używane są głowice o częstotliwości 

7,5–10,5 MHz, w biomikroskopii ultradźwiękowej 

20,0–50,0 MHz (a nawet 80,0–100,0 MHz). Dzięki 

wykorzystaniu głowic ultradźwiękowych o dużych częstotliwościach 

50 i 80 MHz z zasięgiem penetracji wiązki 

ultradźwiękowej kolejno 5 i 6 mm do 1 i 2 mm, możliwa 

jest szczegółowa ocena zmian chorobowych odcinka 

przedniego oka, których wizualizacja dotąd była znacznie 

ograniczona lub niemożliwa [12, 13, 14, 15]. 



a special meaning in ophthalmological diagnostics when there is lack of transparency of optical media, 

which make it impossible to evaluate the ocular fundus. in such cases establishing the clinical recognition 

without ultrasonographic examination becomes difficult and sometimes impossible. among the 

methods using ultrasound waves in ophthalmology are: a and B scan ultrasonography, color Doppler 

ultrasonography, power Doppler and transcranial Doppler ultrasonography. 

conclusion: Ultrasonographic methods are widely applied in the diagnostics of ophthalmologic diseases. 

this diagnostic technique is been state the first step of menagement in daily proceeding in ophthalmic 

training. 


okulistyka, techniki ultrasonograficzne oceniające zmiany wewnątrzgałkowe, ultrasonograficzne 

i laserowe metody oceniające przepływ krwi w naczyniach oczodołowych 

Key words 

ophthalmology, ultrasonography technics to evaluation of intrabulbar leasions, ultrasonography and 

laser methods for measurement of blood flow in retrobulbar vessels 

technika ultradźwiękowa o wysokich częstotliwościach, 

znana jako biomikroskopia ultradźwiękowa, stosowana 

jest w rozpoznawaniu schorzeń odcinka przedniego 

gałki ocznej: rogówki, komory przedniej, kąta rogówkowo-tęczówkowego, 

tęczówki, ciała rzęskowego, wyrostków 

rzęskowych oraz twardówki. W chirurgii zaćmy 

metoda ta umożliwia obrazowanie położenia sztucznej 

soczewki wewnątrzgałkowej, a w chirurgii jaskry pozwala 

na monitorowanie skuteczności leczenia po zabiegach 

przetokowych [12, 14]. Ultradźwiękowa ocena morfologii 

rogówki i jej struktur wykorzystywana jest w leczeniu 

korekcyjnym: chirurgicznym i laserowym wad refrakcji 

narządu wzroku [12]. trójwymiarowa diagnostyka ultrasonograficzna 

(3D-Usg) jest najmłodszą z metod diagnostycznych 

stosowanych w okulistyce. Uzyskiwanie 

obrazów przestrzennych stworzyło nowe możliwości 

obrazowania całej powierzchni badanej struktury oka. 

Wprowadzenie trzeciego wymiaru w badaniu ultrasonograficznym 

jest pomocne w przestrzennym obrazowaniu 

morfologii i unaczynienia guzów wewnątrzgałkowych, 

proliferacji szklistkowo–siatkówkowych, ciał obcych 

wewnątrzgałkowych oraz umożliwia wizualizację struktury 

warstwowej rogówki [15]. 

2. Ultrasonograficzne techniki badania przepływu krwi 

w naczyniach krwionośnych regionu oczodołowego 

W diagnostyce naczyń krwionośnych w regionie szyjnym 

i oczodołowym badanie usg-B wykorzystywane 

jest do oceny anatomicznego przebiegu tętnic i żył, do 

pomiaru grubości błony wewnętrznej i środkowej ściany 

naczyniowej, jak również do obrazowania przyściennych 

zmian chorobowych w świetle naczynia [16, 17]. 

Ultrasonografia doplerowska stanowi obecnie standard 

w ocenie przepływu krwi w tętnicach szyjnych oraz 

w tętnicach pozagałkowych doprowadzających krew do 

struktur oka. Badanie to wprowadzone zostało w latach 

80. XX w. i polega na różnicowaniu stopnia zwężenia 

w badanej tętnicy na podstawie przyspieszenia prędkości 

przepływu. Dokładność tej metody w tętnicach 

szyjnych oceniana jest na około 50–79% w porównaniu 

z wybiórczą arteriografią [18]. W tętnicach pozagałkowych, 

które są naczyniami o najmniejszej średnicy, 

ocena stopnia zwężenia naczynia jest trudna, podobnie 

jak znacznie ograniczone jest obrazowanie zmian 

przyściennych lub zamykających ich światło [19].

Postępy w zastosowaniu obrazowania ultrasonograficznego w okulistyce – stan na rok 2009 

istotne znaczenie w rozwoju naczyniowej diagnostyki 

nieinwazyjnej było wprowadzenie metody duplex, czyli 

połączenia prezentacji B z prezentacją doplerowską 

[20]. Dołączenie do tej metody koloru – tzw. kolorowe 

doplerowskie obrazowanie przepływu – umożliwiło bardziej 

dokładną lokalizację zmian chorobowych i zaburzeń 

w prędkości przepływu krwi w tętnicach szyjnych 

i w dużych naczyniach pozagałkowych oraz ich ocenę 

morfologiczną na podstawie kodowania w kolorze [21, 

22]. Dodatkowym elementem różnicującym zmiany 

chorobowe tętnic w tej metodzie jest wprowadzenie 

ultradźwiękowych środków kontrastowych, które dają 

lepsze wybarwienie naczyń niskooporowych o obniżonym 

przepływie krwi, jednak w patologii okulistycznej 

substancje te są rzadko wykorzystywane [23]. 

Uzupełnienie kolorowego obrazowania doplerowskiego 

o opcję power Doppler (dopler mocy) zwiększyło czułość 

w wykrywaniu niewielkich przepływów, ale bez 

określenia ich kierunku i prędkości. Badanie ultrasonograficzne 

doplerowskie z opcją mocy obrazuje unaczynienie 

chorobowych zmian o charakterze guzowym oraz 

różnicuje tzw. pseudoniedrożności i owrzodzenia miażdżycowe 

światła naczynia [11, 13, 24]. obrazy trójwymiarowej 

ultrasonografii (3D-Usg), dzięki obróbce 

komputerowej i sumowaniu skanów ultradźwiękowych, 

dają trójwymiarowe odwzorowanie struktury naczynia, 

umożliwiając plastyczne wyobrażenie kształtu zmian 

wewnątrznaczyniowych lub wewnątrzgałkowych, a jednocześnie 

określają objętość blaszki miażdżycowej [15, 

25]. Ultrasonografia czterowymiarowa (4D-Usg), rejestruje 

zmianę w czasie trójwymiarowego obrazu naczynia. 

Ma to znaczenie w obserwacji dynamiki poruszania 

blaszek miażdżycowych przez prąd krwi, jak również 

do oceny ich powierzchni. Wizualizacja nierówności 

powierzchni blaszek miażdżycowych ma znaczenie 

prognostyczne w przypadku wystąpienia możliwości 

pęknięcia wraz z powstaniem zatorów wewnątrznaczyniowych 

[26]. Przy omawianiu różnych metod obrazowania 

naczyń pozagałkowych i układu szyjnego należy 

wspomnieć o stosowanej coraz rzadziej metodzie przezczaszkowej 

ultrasonografii doplerowskiej (tcD-Usg). 

Badanie to ocenia również przepływ krwi w tętnicach 

oczodołowych, szyjnych w odcinku wewnątrzczaszkowym 

oraz w tętnicach mózgowych. Dzięki tej metodzie 

można określić krążenie oboczne oraz rezerwę autoregulacyjną 

krążenia mózgowego. Pozwalają na to przezczaszkowe 

testy autoregulacyjne z acetazolamidem oraz 

testy reaktywności naczyń mózgowych z dwutlenkiem 

węgla [7, 27]. W technice tej stosowane są również 

opcje kodowania kolorem (tcD-kD) wraz z prezentacją 

mocy (Usg-PD). 

3. Nowoczesne techniki oceny przepływu krwi 

w tętnicach gałki ocznej 

Badanie zmian w krążeniu siatkówkowo-naczyniówkowym 

oka od wielu lat wzbudza zainteresowanie wielu 

lekarzy. z biegiem czasu udoskonalone zostały metody 

badawcze naczyń tętniczych i żylnych, lecz dotąd nie 

znaleziono innych technik niż cDU, które w sposób 

bezpośredni i nieinwazyjny określają przepływ naczyniowy. 

obecnie stosowane metody wymagają przeziernych 

ośrodków optycznych oka i oceniają mikrokrążenie 

siatkówkowe, nie obejmując układu naczyniowego 

naczyniówki. najczęściej są to metody półilościowe 

i inwazyjne dla pacjenta. Wyjątek stanowi technika 

ultrasonografii doplerowskiej, która jako jedyna ze znanych 

metod pomiarowych określa prędkość przepływu 

krwi w tętnicach i żyłach regionu pozagałkowego i jest 

niezależna od stopnia przejrzystości optycznej układu 

wzrokowego. najdłużej znaną i nadal chętnie stosowaną 

techniką badawczą naczyń krwionośnych oka jest 

angiografia fluoresceinowa (af), która wykorzystuje 

zjawisko fluorescencji, tzn. emisji światła o określonej 

długości fali pod wpływem światła pobudzającego. 

zastosowanie kliniczne polega na dożylnym podaniu 

barwnika – soli sodowej fluoresceiny i kolejno na 

uwidocznieniu kontrastu w naczyniach w celu oceny 

układu tętniczo-żylnego siatkówki na dnie oka. analiza 

kolejnych zdjęć angiograficznych polega na ocenie przebiegu 

prawidłowych naczyń siatkówkowych i naczyniówkowych 

oraz na wykrywaniu nieprawidłowości 

unaczynienia badanych struktur oka. Pierwsze kliniczne 

zastosowanie angiografii do wykrywania patologii na 

dnie oka, ale bez wykonywania zdjęć fotograficznych 

zostało dokonane przez Mauenee w 1954 r. jako angioskopia 

fluoresceinowa [28]. 

skaningowa angiografia laserowa (slo) jest metodą 

ilościowo oceniającą przepływ krwi w naczyniach 

siatkówki. Podstawą tej techniki diagnostycznej jest 

źródło światła, którą stanowi wiązka lasera argonowego 

o niskiej mocy, dzięki czemu możliwa jest penetracja 

fali poprzez zmętniałe ośrodki optyczne. Wiązka laserowa 

ogniskowana jest na siatkówce do punktu o wymiarach 

ok. 8–15 mikrometrów. Wielkość tego punktu jest 

uwarunkowana właściwościami oka badanego pacjenta. 

Maksymalne oświetlenie siatkówki laserem wynosi 

około 720 mW/cm. skaningowa angiografia laserowa 

nazywana jest też konfokalną techniką laserową, ponieważ 

odbite światło przechodzi kolejno przez źrenicę 

i konfokalny otwór, a następnie dochodzi do czujnika 

trójwymiarowego. czujnik generuje napięcie elektryczne, 

którego wielkość zależy od intensywności światła, 

a ono z kolei, odbierane w odpowiednim czasie, wytwarza 

sygnał wideo. Uzyskane obrazy są podobne do tych, 

które powstają w wideoangiografii, lecz posiadają lepszą 

rozdzielczość i lepszy kontrast. analiza tych obrazów 

pozwala na uzyskanie informacji o hemodynamice 

przepływu, takich jak czas przepływu tętniczo-żylnego 

(aVP) i średnia prędkość przepływu barwnika. Przy 

pomocy tej metody można ocenić okołoplamkowy przepływ 

włośniczkowy. technika slo może być wykorzystywana 

do oceny mechanizmów autoregulacji w ocznym 

przepływie krwi w schorzeniach okulistycznych 

o podłożu naczyniowym. Wydłużenie czasu aVP i zwolnienie 

średniej prędkości przepływu barwnika w badanych 

naczyniach jest cechą zaburzeń krążenia siatkówkowo 

-naczyniówkowego [29]. 

Do szczegółowej diagnostyki naczyń naczyniówki 

wykorzystać można slo z zielenią indocyjaniny, która 

określa czas wypełniania tych naczyń przy użyciu tzw. 

analizy powierzchni rozjaśnienia. technika slo stanowi 

duże osiągnięcie w ilościowym określeniu parametrów 

hemodynamicznych oraz obrazowaniu naczyń 

siatkówki, jednak jej wykorzystanie jest ograniczone 

głównie poprzez wysoki koszt aparatury i konieczność 

posiadania znacznego doświadczenia osoby wykonującej 

badanie. są to przyczyny ograniczające stosowanie 

slo w okulistyce. 


Pulsacyjny oczny przepływ krwi (PoBf) to badanie 

określające zmiany objętości krwi w gałce ocznej przy 

wykorzystaniu zależności pomiędzy pomiarami pulsacyjnego 

ciśnienia wewnątrzgałkowego a cyklem częstości 

akcji serca. Pomiary te opierają się na spostrzeżeniu, 

iż pulsacja ciśnień wewnątrzgałkowych związana jest 

z pulsacją krwi dopływającej i odpływającej z gałki ocznej, 

która w 80% magazynowana jest w naczyniówce. 

W badaniu tym wykorzystuje się zmodyfikowany pneumotonometr, 

który jest połączony z mikrokomputerem 

zapisującym puls oczny. Wykonując ok. 200 pomiarów 

na sekundę, oblicza rzeczywisty czas zmian ciśnienia 

wewnątrzgałkowego w czasie cyklu serca. otrzymany 

zapis ma kształt sinusoidy z zakresem do 2 mmHg. Jest 

to tzw. pulsacyjna składowa ocznego przepływu krwi, 

który prawidłowo wynosi ok. 600−900 ml/min. Jego 

komponentami są przepływ skurczowy i rozkurczowy, 

a więc objętość krwi dostarczana w czasie skurczu 

i rozkurczu serca. W schorzeniach ocznych o podłożu 

naczyniowym badanie to wykazuje zmniejszenie wartości 

w porównaniu z osobami zdrowymi [30]. Wadami 

tego badania jest możliwość oceny objętości krwi przepływającej 

głównie przez naczyniówkę przy braku informacji 

o przepływie w siatkówce i nerwie wzrokowym. 

laserowy doplerowski pomiar prędkości przepływu 

(lDV) jest techniką określającą największą 

wartość prędkości komórek krwi poruszających się 

w dużych naczyniach siatkówki, zarówno w tętnicach, 

jak i w żyłach. określenie tych prędkości opiera się na 

podstawie analizy przesunięć doplerowskich obserwowanych 

w świetle rozproszonym przez poruszające się 

komórki krwi. Po raz pierwszy badanie to zostało wprowadzone 

w latach 80. XX w. [31, 32, 33]. Światło lasera 

oświetla badane naczynie, a następnie wiązka odbitego 

światła laserowego kierowana jest do systemu powielającego 

i przekształcana w sygnał elektryczny, który 

zawiera dane o częstotliwości spektrum światła laserowego. 

częstotliwość ta wykazuje przesunięcia zgodne 

z efektem doplera, a więc jest wprost proporcjonalna 

do prędkości, z jaką poruszają się komórki krwi. zapis 

w postaci widma doplerowskiego zawiera szczyt, czyli 

maksymalną prędkość przepływu krwi oraz szum odpowiadający 

obniżeniu tej prędkości. z wartości końcowej 

częstotliwości, obliczanej obecnie poprzez analizę komputerową, 

ocenia się maksymalną i średnią prędkość 

przepływu oraz średnicę naczynia w miejscu, w którym 

dokonuje się pomiaru. znając prędkość i średnicę 

naczynia, możliwe jest określenie objętości przepływu 

krwi zgodnie ze wzorem: 

Q = s V śr. 

Q – oznacza objętość przepływającej krwi; 

s – powierzchnia przekroju, przy uwzględnieniu średnicy 

naczynia mierzonej mikrometrycznie; 

V śr – prędkość średnia poruszających się komórek 

krwi w badanym naczyniu obliczona, jako V śr = V max 

/ 1,6 [32]. 

Metoda laserowego doplerowskiego pomiaru przepływu 

krwi przez siatkówkę używana jest do pomiaru 

przepływu krwi w naczyniach włośniczkowych przedniej 

części nerwu wzrokowego, jak również do oceny 

przepływu objętościowego krwi w siatkówce. Wartości 

przepływu krwi w naczyniach włośniczkowych w tej 



metodzie pozostają przybliżone ze względu na fakt 

powstawania licznych artefaktów związanych z różnokierunkowym 

działaniem lasera na poruszające się 

krwinki w badanych włośniczkach [31]. 

siatkówkowy przepływomierz laserowy typu 

Heidelberg (HRf) stanowi uzupełnienie laserowego 

doplerowskiego pomiaru przepływu. Badanie polega 

na skaningowym laserowym pomiarze fali doplerowskiej 

i jest stosowane do oceny perfuzji krwi w rejonie 

okołotarczowym oraz w naczyniach włośniczkowych 

tarczy nerwu wzrokowego. W technice tej wykorzystuje 

się wiązkę światła lasera diodowego o długości fali 785 

nm., która oświetlając dno oka, wykonuje mapy przepływu 

krwi w naczyniach siatkówki. Wszystkie punkty 

pomiaru o wystarczającej jakości obrazu są prezentowane 

w postaci histogramu, a skumulowane procentowo 

punkty orientacyjne wykorzystuje się do określenia 

kształtu rozmieszczenia przepływu w siatkówce. 

W metodzie HRf do pomiarów prędkości przepływu 

krwi i jej objętości wykorzystuje się zmiany w częstotliwości 

natężeniu światła odbitego z pewnego obszaru 

tkanki. Wadą tej techniki jest ocena całkowitego 

objętościowego przepływu krwi, zarówno tętniczego 

jak i żylnego oraz podatność urządzeń HRf na błędy 

wynikające z nieodpowiednio dobranych natężeń czułości 

badanych punktów. interpretacja map przepływu 

siatkówkowego jest dość trudna i nawet małe zmiany 

w lokalizacji pomiaru powodują znaczne odchylenia 

w odczycie wartości przepływu [34]. znaczenie kliniczne 

otrzymywanych danych w badaniu HRf nie jest 

jednoznaczne, lecz pomimo tej trudności wykazano, 

że metoda ta wychwytuje nawet niewielkie wahania 

w przepływie krwi [35]. 

Wymienione i opisane techniki w przybliżony sposób 

oceniają przepływ krwi tylko w naczyniach siatkówki, 

natomiast swym zasięgiem badawczym nie obejmują 

błony naczyniowej. zjawisko to jest spowodowane 

brakiem możliwości technicznych tych metod do 

oceny naczyń naczyniówki oraz regionu pozagałkowego 

w badaniach in vivo. Bezpośrednia obserwacja przepływu 

krwi w obszarach poza siatkówką stała się możliwa 

dopiero po wprowadzeniu technik ultrasonografii 

doplerowskiej. W Polsce pionierami w zastosowaniu 

metod doplerowskich w ocenie przepływu krwi w dorzeczu 

tętnic szyjnych, ocznych i środkowej siatkówki 

byli: krawczykowi i wsp. czajkowski, augustyniak 

i Świetliczko, natomiast koziełło był pierwszym autorem 

doniesienia o wykorzystaniu zjawiska doplera do 

badania przepływu w tętnicach rzęskowych [4, 6, 7, 

8, 36]. Przyżyciowe monitorowanie przepływu krwi 

w naczyniach naczyniówki przy zastosowaniu ultrasonografii 

pulsacyjnej zogniskowanej zostało wprowadzone 

przez augustyniak i jako metoda badawcza w okulistyce 

znana jest od 1986 r. [37]. 

Przez kolejne lata obserwowano szybki rozwój doplerowskich 

technik ultrasonograficznych od metod laserowych, 

pulsacyjnych, poprzez techniki duplex, power 

Doppler, aż do obrazowania w kolorze. Możliwości 

wykorzystania tej ostatniej metody w różnych dziedzinach 

medycyny, w tym w okulistyce, pojawiły się już 

na początku lat 90. XX w. [19, 38, 39]. zastosowanie 

ultrasonografii doplerowskiej w kolorze jest zawiązane 

przede wszystkim z zaletami tej metody, takimi jak nieinwazyjność, 

powtarzalność oraz coraz większa dostęp-

Postępy w zastosowaniu obrazowania ultrasonograficznego w okulistyce – stan na rok 2009 

ność, co powoduje, iż badanie to jest wykorzystywane, 

jako uzupełniające, w rozpoznawaniu wielu różnorodnych 

patologii oczodołu oraz schorzeń okulistycznych 

o etiopatogenezie naczyniowej [22]. 

Wnioski: Metody ultrasonograficzne znajdują szerokie 

zastosowanie w diagnostyce schorzeń okulistycznych. 

Ultrasonograficzne techniki diagnostyczne stają 

się badaniami pierwszego „rzutu” w codziennej praktyce 

okulistycznej. 


1. Mundt g.H., Hughes W.f.: Ultrasonics in ocular diagnosis. 

am. J. ophthalmol. 1956, 41, 488−94. 

2. Baum g., greenwood i.: the application of ultrasonic 

locating techniques to ophthalmology: part 2. Ultrasonic 

visualization of soft tissues. arch. ophthalmol. 1958, 

60, 263−279. 

3. ossoinig k.c.: Quantitative echography: the basis 

of tissue differentiation. J. clin. Ultrasound. 1974, 2, 

33–46. 

4. krawczykowa z., czajkowski J., zajgner J., orzeł H.: 

Wykorzystanie zjawiska Dopplera w ultradźwiękowej 

ocenie krążenia w dorzeczu tętnicy szyjnej wspólnej. i. 

zastosowanie ultradźwiękowego detektora przepływu 

UDP-10 do oceny prędkości krążenia w gałce ocznej. 

klin. oczna 1977, 47, 369–370. 

5. Borodziński k., filipczyński l., nowicki a., Pawłowski 

t.: Badania prędkości przepływu ultradźwiękową metodą 

wykorzystującą zjawisko Dopplera. iPPt, Pan 

1972, 40. 

6. czajkowski J.: oftalmosonograficzna ocena stwardnienia 

tętnic szyjnych. klin. oczna, 1980, 82, 93–95. 

7. koziełło t.: Wykorzystanie zjawiska Dopplera do badania 

przepływu krwi w naczyniach rzęskowych. klin 

oczna 1978, 48, 59–60. 

8. augustyniak E., Świetliczko J.: nowe możliwości oceny 

krążenia siatkówkowego i naczyniówkowego metodą 

ultrasonografii dopplerowskiej pulsacyjnej zogniskowanej. 

klin. oczna, 1988, 90, 384–386. 

9. Mysior M., grałek M., czajkowski J., Wojciechowski 

a., Jędrzejczyk s: kolorowa ultrasonografia dopplerowska 

w diagnostyce naczyń gałki ocznej i oczodołu. 

klin. oczna, 1994, 96, 305–308. 

10. karczewicz D., andrzejewska W., Modrzejewska M., 

szumiłowicz g., falkowski a., cieślińska – Wilk g.: 

zmiany w narządzie wzroku u chorych z niedrożnością 

tętnic szyjnych. klinika oczna, 1995, 97, 9–12. 

11. krzanowski M., Łuszczycka a: atlas ultrasonografii 

naczyń. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, kraków, 

1996. 

12. kęcik t., lewandowski P., kęcik D.: Metody obrazowania 

w okulistyce. alcon, Warszawa 2001. 

13. Małek g.: Ultrasonografia dopplerowska. zastosowania 

kliniczne. t. 1. Warszawa, MediPage, Warszawa 2003, 

15, 121–134. 

14. kosmala J., czechowicz-Janicka k.: Przydatność badania 

ultrabiomikroskopowego (UBM) w diagnostyce 

oraz ocenie skuteczności leczenia operacyjnego jaskry. 

Ultrasonografia, 2006, 26, 33–40. 

15. kosmala J.: Ultrasonografia trójwymiarowa – doniesienie 

wstępne. klin. oczna, 2006, 108, 13−15. 

16. Rilley W. a., Barnes R. W., Bond M. g., Evans g. W., 

chambless l., Heiss g.: High resolution B-mode ultra- 

sound scanning methods in the atherosclerosis Risk in 

the communities study (aRic). J. neuroimag. 1991, 

1, 168–172. 

17. salonen J. t., salonen R.: Progression of carotid atherosclerosis 

and its determinants: a population-based 

ultrasonography study. atherosclerosis, 1990, 81, 

33–40. 

18. Daigle R. J., stavros a. t., Platon R., anderst D. B., 

nurre P. D.: Velocity criteria for differentiation of 

60–79% carotid stenosis from 80% or greater stenosis. 

J. Vasc. technol. 1988, 7, 176–183. 

19. Ericson s. J., Hendrix l.E., Massaro B.c., Harris g., 

lewandowski M.f., foley W. D., lawson t.l.: color 

Doppler flow imaging of the normal and abnormal 

orbit. Radiology, 1989; 173, 511–516. 

20. goertler M., niethammer R., Widder B.: Differentiating 

subtotal carotid artery stenosis from occlusions by 

color-coded duplex sonography. J. neurol. 1994, 241, 

301–305. 

21. Małek g.: Postępy w ultrasonografii naczyń. 

Ultrasonografia, 2004, 15, 20. 

22. Modrzejewska M.: zastosowanie kolorowej ultrasonografii 

dopplerowskiej w okulistyce. in: Metody obrazowania 

w okulistyce. Eds: kęcik t. P., lewandowski P., 

kęcik D. alcon, Warszawa 2001, 81–100. 

23. sitzer M., fuerst g., siebler M., steinmetz H.: 

Usefulness of an intravenous contrast medium in the 

characterization of high-grade internal carotid stenosis 

with color Doppler-assisted duplex imaging. stroke, 

1994, 25, 385–389. 

24. griewing B., Morgerstern f., Driesner g., kallwellis 

g., Walker M.l., kessler c.: cerebrovascular disease 

assessed by color-flow and power Doppler ultrasonography. 

comparison with digital subtraction angiography 

in internal carotid artery stenosis. stroke 1996, 

27, 95–100. 

25. Bucek R.a., Reiter M., Dirisamer a., Haumer M., fritz 

a., Minar E. et al.: three-dimensional color Doppler 

sonography in carotid artery stenosis. aJnR am. J. 

neuroradiol. 2003, 24, 1294–1299. 

26. Meairs S., Röther J., Neff W., Hennerici M.: New and 

future developments in cerebrovascular ultrasound, 

magnetic resonance angiography, and related techniques. 

J. clin. Ultrasound. 1995 feb; 23, 139–149. 

27. lindegaard k. f., Bakke s. J., aaslid R., nornes H.: 

Doppler diagnosis of intracranial artery occlusive 

disorders. J. neurol. neurosurg. Psychiatry, 1986, 49, 

510–518. 

28. kałużny J., Mierzejewski a., Milewski s.a., kałużny 

J.J.: Badania angiograficzne dna oka. Volumed, 

Wrocław, 1998, 1–76. 

29. Duijm H.f., van den Berg t.J., greve E.l.: a comparison 

of retinal and choroidal hemodynamics in patients 

with primary open-angle glaucoma and normal-pressure 

glaucoma. am. J. ophthalmol. 1997, 123, 644–656. 

30. trew D.R., smith s.E.: Postural studies in pulsatile 

ocular blood flow. ii. chronic open glaucoma. Br. J. 

ophthalmol. 1991, 75, 71–75. 

31. Riva c.E., grunwald J.E., sinclair s.H.: laser Doppler 

measurement of relative blood velocity in the human 

optic nerve head. invest. ophthalmol. Vis. sci. 1986, 

27, 1706–1712. 

32. Riva c.E., grunwald J.E., sinclair s.H, Petrig B.l.: 

Blood velocity and volumetric flow rate in human retinal 

vessels. invest. ophthalmol. Vis. sci. 1985, 26, 

1124–1132. 

33. 

Riva c.E., Petrig B.: Blue field entopic phenomenon 


34. 

35. 

36. 

and blood velocity in the retinal capillaries. J. opt. soc. 

am. 1980, 70, 1234–1238. 

Harris a.: ocena ocznego przepływu krwi w jaskrze. 

górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław, 2002, 

27–28. 

45kagemann l., Harris a., chung H.s., Evans D., Buck 

s., Martin B.: Heidelberg retinal flowmetry: factors 

affecting blood flow measurement. Br. J. ophthalmol. 

1998, 82, 131–136. 

46 czajkowski J.: Przydatność oftalmosonografii dopplerowskiej 

w ocenie przepływu krwi w zwężeniach 

i zakrzepach tętnicy szyjnej. klin. oczna, 1982, 84, 

203–205. 



37. augustyniak E., aaslid R., Świetliczko i., spencer 

M.P.: flow velocity in basal cerebral arteries, ophthalmic 

artery, central retinal artery and ciliary arteries. 

abstract book. first international conference on transcranial 

Doppler sonography. Roma, 1986. 

38. lieb W. E., Merton D.A., shields J.A., cohen s.M., 

Mitchell D.D., goldberg B.B.: colour Doppler imaging 

in the demonstration of an orbital varix. Br. J. 

ophthalmol. 1990, 74, 305–308. 

39. Sergott R. C., Bosley t.M., savino P.J.: color Doppler 

imaging. a new noninvasive technique to diagnose 

and monitor carotid cavernous sinus fistulas. arch. 

ophthalmol. 1991, 109, 522–526.

Postępy w diagnostyce ultrasonograficznej 

układu limfatycznego 

Ewa J. Białek 


kierownik: prof. dr hab. med. Wiesław Jakubowski 

Adres: 


ul. kondratowicza 8, 03-242 Warszawa, 

E-mail: ewa.ewa@mp.pl 

Streszczenie 

W opracowaniu przedstawiono zastosowanie najnowszych metod ultrasonofgraficznych w diagnostyce 

różnicowej chorób węzłów chłonnych oraz identyfikacji węzłów chłonnych wartowniczych. 

Summary 

the paper presents application of new ultrasound methods in differential diagnostics of lymph nodes 

diseases and identification of sentinel lymph nodes. 


ultrasonografia, węzły chłonne, środki kontrastujące, układ limfatyczny, elastografia 

Key words 

sonography, lymph notes, kontrast agents, lymphatic system, elastography 

Diagnostyka różnicowa chorób węzłów chłonnych 

jest bardzo istotna klinicznie. to oczywiste stwierdzenie 

dla każdego lekarza bez względu na specjalizację. 

Jednak mimo znacznego postępu technicznego i pojawiających 

się nowych metod lub opcji diagnostycznych, 

nadal pozostaje problemem wyznaczenie ścisłej 

granicy pomiędzy obrazem złośliwych i niezłośliwych 

chorób węzłów chłonnych. We wszystkich metodach 

diagnostycznych, w tym ultrasonografii, cechy prawidłowych 

lub odczynowych i zapalnych węzłów 

chłonnych pokrywają się częściowo z cechami węzłów 

chłonnych zajętych przez przerzuty lub złośliwego 

chłoniaka. Poza tym, we wszystkich metodach istnieją 

trudności w skutecznym wykrywaniu mikroprzerzutów. 

Dlatego każda nowo wprowadzona metoda, śro- 

Advancements in ultrasound diagnostics 

of lymphatic system 

dek kontrastujący, czy opcja aparaturowa są testowane 

również pod kątem potencjalnej przydatności w diagnostyce 

węzłów chłonnych. 

Do oceny powierzchownych węzłów chłonnych 

najlepsza jest ultrasonografia (usg), oferująca w tym 

obszarze największą rozdzielczość i możliwość prezentacji 

szczegółów. Do rutynowej diagnostyki weszły już 

różnorodne opcje wyostrzające obraz usg, w tym obrazowanie 

harmoniczne, a także metody panoramiczne, 

pozwalające łatwiej zmierzyć duże zmiany i lepiej je 

udokumentować [1,2]. obrazowanie trójwymiarowe, 

mimo przydatności do dokładniejszej oceny kształtu 

wnęki węzła chłonnego [3], jest w codziennej praktyce 

trudne do stosowania ze względu na dużą czasochłonność 

obróbki obrazu. 


spośród metod wprowadzonych do diagnostyki ultrasonograficznej 

w ostatnich latach, nadzieje na istotny 

wkład w proces diagnostyki chorób węzłów chłonnych 

wiązane są z zastosowaniem ultrasonograficznych środków 

kontrastujących (uśk) i z sonoelastografią. 

Pierwszymi próbami zastosowania ultrasonograficznych 

środków kontrastujących wszystkich generacji 

w diagnostyce węzłów chłonnych było uzyskanie lepszego 

sygnału z „dużych” naczyń wnękowych węzła 

chłonnego i ich odgałęzień. te zastosowania zostaną 

pominięte w niniejszym omówieniu na korzyść analizy 

prac dotyczących wzmocnienia „miąższowego” pochodzącego 

z mikrokrążenia. W porównaniu z zastosowaniem 

uśk w diagnostyce innych narządów, zwłaszcza 

wątroby, ilość prac dotyczących węzłów chłonnych jest 

dotychczas bardzo skąpa. 

najciekawszą i najbardziej dokładną metodologicznie 

jest praca Rubaltelli i wsp [4]. Przebadano w niej 

56 węzłów chłonnych u 45 osób (30 niezłośliwych i 26 

zajętych przez proces złośliwy: w tym 18 przerzutów i 8 

chłoniaków nieziarniczych). Jednorodne wzmocnienie po 

podaniu uśk zaobserwowano w 28 z 30 węzłów chłonnych 

odczynowych. Przykład z materiałów własnych na 

ryc. 1. Ubytki przepływu wystąpiły w 17 węzłach chłonnych, 

z których 15 było zajętych przez proces złośliwy, 

a 2 były odczynowe. Przykład z materiałów własnych 

na ryc. 2. intensywne, ale niejednorodne „plamkowe” 

wzmocnienie we wczesnej fazie tętniczej obserwowano 

w 5 chłoniakach. skąpe wzmocnienie lub brak wzmocnienia 

zaobserwowano w 4 przerzutach. 

Ryc. 1.A. Szyjny węzeł chłonny w skali szarości. 

Ryc. 1.B. Ten sam węzeł chłonny w fazie miąższowej 

wzmocnienia kontrastowego po dożylnym podaniu środka 

kontrastującego SonoVue. Wzmocnienie jest równomierne 

i całkowite. Węzeł chłonny odczynowy (potwierdzone 

w badaniu histopatologicznym). 



Ryc . 2.A. Szyjny węzeł chłonny – obraz wyjściowy w opcji 

kontrastowej. 

Ryc. 2.B. Ten sam węzeł chłonny w fazie miąższowej 

wzmocnienia kontrastowego po dożylnym podaniu środka 

kontrastującego SonoVue. Wzmocnienie jest nierównomierne 

i niejednorodne. Węzeł chłonny przerzutowy (potwierdzone 

w badaniu histopatologicznym). 

W tej pracy specyficzność, czułość i trafność rozpoznania 

ultrasonograficznego istotnie statystycznie wzrosła 

po zastosowaniu ultrasonograficznego środka kontrastującego 

drugiej generacji w porównaniu z konwencjonalną 

oceną ultrasonograficzną (ocena w skali szarości 

i w doplerze mocy) i wynosiła odpowiednio po zastosowaniu 

uśk: 93%, 92%, and 92.8%, a w konwencjonalym 

badaniu ultrasonograficznym: 76%, 80% i 78%. 

Drugim źródłem szczegółowej analizy różnych wzorców 

wzmocnienia po podaniu uśk może być artykuł 

solbiatiego i wsp., nie posiadający jednak szczegółowej 

analizy statystycznej [5]. W węzłach chłonnych 

odczynowych solbiati i wsp. obserwowali jednorodne 

wzmocnienie, poza węzłami chłonnymi z rozległym 

stłuszczeniem, kiedy wzmacnia się tylko wnęka, a kora 

pozostawała jednorodnie niewzmocniona. W węzłach 

chłonnych przerzutowych obserwowali obszary słabiej 

wzmocnione po podaniu uśk. natomiast w chłoniakach 

w początkowym etapie fazy miąższowej wzmocnienia 

po podaniu uśk autorzy obserwowali rozsiane jasne 

kropki (jak „płatki śniegu”), które następnie zlewały

się w jednorodnie wzmocniony obraz. W chłoniakach 

ziarniczych w typie nodular sclerosis obserwowali bardzo 

wyraźnie odgraniczone zaokrąglone obszary bez 

wzmocnienia lub słabiej wzmocnione, niż pozostała 

część węzła chłonnego. 

W innej pracy Rubaltelli i wsp. zapisane obrazy po 

podaniu środka kontrastowego analizowano za pomocą 

map chromatycznych oznaczając ilościowo wzmocnienie 

w okolicach maksymalnego i minimalnego wzmocnienia 

(31 badanych) [6]. Wyniki otrzymane z obszarów 

maksymalnego wzmocnienia nie różniły się pomiędzy 

węzłami złośliwymi niezłośliwymi, ale wyniki otrzymane 

z obszarów minimalnego wzmocnienia dawały istotną 

statystycznie różnicę. testowany program, oparty na 

analizie danych ilościowych po podaniu uśk, okazał się 

przydatny do różnicowania przerzutowych i niezłośliwych 

węzłów chłonnych. 

zenk i wsp. przeprowadzili analizę porównawczą 

kryteriów sonomorfologicznych i danych ilościowych 

otrzymanych z analizy komputerowej po podaniu uśk 

[7]. W tej pracy kryteria uzyskane po zastosowaniu uśk 

nie poprawiły przedoperacyjnej wykrywalności węzłów 

chłonnych zajętych przez proces złośliwy. chociaż kinetyka 

środka kontrastowego dostarczyła nowe kryteria 

identyfikacji przerzutowych węzłów chłonnych (istotne 

statystycznie), jednak kryteria te nie poprawiły wykrywania 

złośliwych węzłów chłonnych (n= 60 pacjentów). 

Hocke i wsp. badali przydatność ultrasonografii przezprzełykowej 

z zastosowaniem środka kontrastującego 

w różnicowaniu śródpiersiowych i brzusznych niezłośliwych 

i złosliwych węzłów chłonnych [8]. autorzy 

przebadali 122 węzły chłonne. W skali szarości rozpoznano 

64 z 74 niezłośliwych węzłów chłonnych (specyficzność 

86%) i 33 z 48 złośliwych węzłów chłonnych 

(czułość 68%). Po zastosowaniu ultrasonograficznego 

środka kontrastującego rozpoznano 68 z 74 niezłośliwych 

węzłów chłonnych (specyficzność 91%) i 29 z 48 

złośliwych węzłów chłonnych (czułość 60%). Po wyłączeniu 

złośliwych chłoniaków czułość wzrosła do 73%. 

Podanie uśk poprawiło specyficzność rozpoznawania 

niezłośliwych węzłów chłonnych w stosunku do skali 

szarości, ale nie poprawiło prawidłowej identyfikacji 

złośliwych węzłów chłonnych. Ultrasonografia ze środkiem 

kontrastującym według wyników otrzymanych 

przez autorów nie może zastąpić biopsji. 

odmienne wyniki zaprezentowali autorzy kanamori 

i wsp., którzy analizowali retrospektywnie 46 węzłów 

chłonnych: 22 niezłośliwych i 24 złośliwe zlokalizowane 

w śródpiersiu lub jamie brzusznej [9]. Większość 

węzłów chłonnych niezajętych przez proces złośliwy 

wykazywała jednorodne wzmocnienie po podaniu uśk 

(19/22), natomiast we wszystkich węzłach chłonnych 

zajętych przez proces złośliwy występowały defekty 

wzmocnienia po uśk. 

innym kierunkiem zastosowania uśk jest identyfikacja 

węzłów chłonnych wartowniczych. Większość prac dotyczyła 

modeli zwierzęcych, a wyniki były podsumowane 

jako zadowalające i konkurencyjne w stosunku do dotychczasowych 

metod oznaczania węzłów chłonnych wartowniczych 

[10,11]. curry i wsp. uzyskali rezultaty porównywalne 

z zastosowaniem błękitu metylenowego [12]. 

skuteczność wykrywania pachowych węzłów chłonnych 

wartowniczych w raku sutka w próbie klinicznej 

wykazali omoto i wsp. [13]. Jednak nie wszystkie 

Postępy w diagnostyce ultrasonograficznej układu limfatycznego 

próby były uwieńczone sukcesem. Rue nilsen i wsp. 

uwidocznili wartownicze węzły chłonne po podaniu 

sonoVue w okolice czerniaka tylko u jednego z 10 

badanych chorych [14]. 

Druga z omawianych metod, elastografia opiera się 

na podobnej zasadzie, jak diagnostyka palpacyjna, czyli 

na wykryciu tkanki nowotworowej, która wydaje się 

twardsza, niż prawidłowa. W sonoelastografii stosuje 

się ucisk mechaniczny tkanek miękkich, a za pomocą 

ultrasonografii uzyskuje się mapę deformacji tkanek 

miękkich. Wyniki przedstawiane są na obrazie zwanym 

elastogramem. twardsze obszary są ciemniejsze, lub 

w obrazowaniu kolorowym, bardziej niebieskie, a miększe 

są jaśniejsze, lub bardziej zielone (żółte, czerwone). 

Przydatność sonoelastografii w diagnostyce szyjnych 

węzłów chłonnych sprawdzali w swojej pracy lyshchik 

i wsp. [15]. autorzy oceniali między innymi widoczność 

węzła chłonnego w elastografii, sztywność węzła 

chłonnego i współczynnik sztywności węzła chłonnego 

w odniesieniu do otaczających mięśni. okazało się, że 

93% przerzutowych węzłów chłonnych było widocznych 

dobrze lub częściowo na elastogramach, ale tylko 63% 

było znacznie ciemniejszych (tzn. sztywniejszych) niż 

otaczające mięśnie. 85% przerzutowych węzłów chłonnych 

było ponad 1,5 razy sztywniejszych niż otaczające 

mięśnie (P < .01). natomiast tylko 33% prawidłowych/ 

odczynowych węzłów chłonnych było widocznych na 

elastogramach dobrze lub częściowo. 95% z nich było 

nieznacznie ciemniejszych, jaśniejszych, lub tej samej 

sztywności co otaczające mięśnie, a w stosunku do 

mięśni 98% prawidłowych/odczynowych węzłów chłonnych 

było mniej niż 1.5 razy sztywniejszych. autorzy 

wnioskują, że wyniki w metodzie ucisku z wolnej ręki 

są zależne od jakości ucisku oraz od jakości stosowanych 

algorytmów, a ponieważ post-processing jest za 

bardzo czasochłonny i pracochłonny, trzeba poczekać 

na lepsze algorytmy, aby myśleć o wprowadzeniu elastografii 

do praktyki klinicznej. szybkie algorytmy, które 

autorzy mieli dostępne w czasie rzeczywistym, były 

mniej dokładne niż późniejszy post-processing. 

Pojawiają się również prace oceniające przydatność 

sonoelastografii w badaniach endoskopowych. 

giovannini i wsp. po zastosowaniu sonoelastogarfii 

potrafili z większą czułością, specyficznością i trafnością 

odróżnić złośliwe i niezłośliwe okołotrzustkowe węzły 

chłonne, niż w samym obrazowaniu klasycznym w skali 

szarości [16]. Janssen i wsp. po zastosowaniu sonoelastografii 

w diagnostyce śródpiersiowych węzłów chłonnych 

uzyskali trafność rozpoznawania niezłośliwych 

węzłów chłonnych rzędu 81,8-87,9%, a przerzutowych 

84,6-86,4%, co uznali za całkiem dobre wyniki, jak na 

technikę nieinwazyjną, ale gorsze niż Bacc [17]. 

Podsumowując, na podstawie dotychczasowych prac, 

analiza wzmocnienia miąższowego węzła chłonnego 

po podaniu ultrasonograficznego środka kontrastującego 

może istotnie statystycznie poprawić możliwości 

diagnostyki różnicowej chorób węzłów chłonnych. 

Dodatkowo, zastosowanie ultrasonograficznego środka 

kontrastującego może być alternatywną metodą wykrywania 

węzłów chłonnych wartowniczych w chorobach 

nowotworowych. 

natomiast sonoelastografia jako technika nieinwazyjna 

może pomóc w wyborze węzłów chłonnych do 


weryfikacji biopsyjnej, ale aby sonoelastografia została 

przyjęta w praktyce klinicznej, kryteria oceny wymagają 

doprecyzowania. Potencjalną przydatność sonoelastografii 

deprecjonuje fakt konieczności późniejszej intensywnej 

i czasochłonnej obróbki wyników. W technice 

opisanej na przykład przez lyshchika i wsp. wymagała 

ona około 30-40 minut [15]. a szybkie algorytmy w czasie 

rzeczywistym możliwe do analizy w trakcie badania, 

autorzy uznali za mniej dokładne niż późniejszy postprocessing. 


1. 

2. 

3. 

4. 

5. 

6. 

7. 

Białek E.J., Jakubowski W., szczepanik a.B., Maryniak 

R.k., Prochorec-sobieszek M., Bilski R. superficial 

lymph nodes involved by lymphoma in modern gray-scale 

ultrasound imaging. Pol. J Radiol. 2007; 72(4): 30-34. 

Białek E.J., Jakubowski W., szczepanie a.B., Marynia 

R.k., a Prochorec-sobieszek M., Bilski R., serafin-król 

M. zastosowanie obrazowania harmonicznego i panoramicznego 

w ultrasonograficznej ocenie powierzchownych 

węzłów chłonnych. Ultrasonografia 2006; 27:42-47. 

Białek E.J., Jakubowski W., szczepanie a.B., Marynia 

R.k., Bilski R., Prochorec-sobieszek M., serafinkról 

M. 3D ultrasound examination of the superficial 

lymph nodes. Does it bring additional information? 

Ultraschall in der Medizin (Europ J Ultrasound) 2006; 

27:467-472. 

Rubaltelli l., khadivi Y., tregnaghi a., stramare R., 

ferro f., Borsato s. et al. Evaluation of lymph node 

perfusion using continuous mode harmonic ultrasonography 

with a second-generation contrast agent. 

J.Ultrasound Med. 2004;23(6):829-36. 

solbiati l., cova l. improved characterization of 

reactive and malignant lymph nodes using contrastenhanced 

ultrasound. in: contrast-enhanced ultrasound 

in clinical practice. springer-Verlag italia, Milan 

2005:39-50. 

Rubaltelli l., corradin s., Dorigo a., tregnaghi a., 

adami f., Rossi c.R., stramare R. automated quantitative 

evaluation of lymph node perfusion on contrast 

-enhanced sonography. aJR am J. Roentgenol. 2007 

apr;188(4):977-83. 

zenk J., Bozzato a., Hornung J., gottwald f., Rabe c., 

gill s., iro H. neck lymph nodes: prediction by computer-assisted 

contrast medium analysis? Ultrasound 

Med. Biol. 2007; 33(2):246-53. 



8. Hocke M., Menges M., topalidis t., Dietrich c.f., 

stallmach a. contrast-enhanced endoscopic ultrasound 

in discrimination between benign and malignant 

mediastinal and abdominal lymph nodes. J. cancer Res 

clin oncol. 2008; 134(4): 473-80. 

9. kanamori a., Hirooka Y., itoh a., Hashimoto s., 

kawashima H., Hara k., Uchida H., goto J., ohmiya 

n., niwa Y., goto H. Usefulness of contrast-enhanced 

endoscopic ultrasonography in the differentiation 

between malignant and benign lymphadenopathy. am J 

gastroenterol. 2006; 101(1):45-51. 

10. goldberg B.B., Merton D.a., liu J.B., Murphy g., 

forsberg f. contrast-enhanced sonographic imaging 

of lymphatic channels and sentinel lymph nodes. J 

Ultrasound Med. 2005; 24(7):953-965. 

11. lurie D.M., seguin B., schneider P.D., Verstraete f.J., 

Wisner E.R. contrast-assisted ultrasound for sentinel 

lymph node detection in spontaneously arising 

canine head and neck tumors. invest Radiol. 2006; 

41(4):415-21. 

12. curry J.M., Bloedon E., Malloy k.M., cognetti D.M., 

Merton D.a., goldberg B.B., keane W.M., Rosen D., 

Pribitkin E.a. Ultrasound-guided contrast-enhanced sentinel 

node biopsy of the head and neck in a porcine model. 

otolaryngol Head neck surg. 2007; 137(5):735-41. 

13. omoto k., Hozumi Y., omoto Y., taniguchi n., itoh k., 

fujii Y., Mizunuma H., nagai H. sentinel node detection 

in breast cancer using contrast-enhanced sonography 

with 25% albumin–initial clinical experience. J 

clin Ultrasound. 2006; 34(7):317-26. 

14. Rue nielsen k, klyver H, Hougaard chakera a, 

nedergaard l, Hesse B, Bachmann nielsen M. sentinel 

node detection in melanomas using contrast-enhanced 

ultrasound. acta Radiol. 2009 (4): 412-417. 

15. lyshchik a, Higashi t, asato R, tanaka s, ito J, 

Hiraoka M, insana Mf, Brill aB, saga t, togashi 

k. cervical lymph node Metastases: Diagnosis at 

sonoelastography–initial Experience. Radiology 2007; 

243:258-267. 

16. giovannini M, thomas B, Erwan B, christian P, 

fabrice c, Benjamin E, geneviève M, Paolo a, Pierre 

D, Robert Y, Walter s, Hanz s, carl s, christoph D, 

Pierre E, Jean-luc Vl, Jacques D, Peter V, andrian 

s. Endoscopic ultrasound elastography for evaluation 

of lymph nodes and pancreatic masses: a multicenter 

study. World J gastroenterol 2009; 15(13):1587-93. 

17. Janssen J, Dietrich cf, Will U, greiner l. Endosonographic 

elastography in the diagnosis of mediastinal lymph nodes. 

Endoscopy 2007; 39(11):952-957.

Postępy w diagnostyce usg w reumatologii 

(na koniec 2009 r.) 

Małgorzata Wieczorek 

Advances in ultrasound diagnostics in rheumatology 

(at the end of year 2009) 

zakład Radiologii instytutu Reumatologii im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher 

ul. spartańska 1, 02-637 Warszawa 

autorka pełni obowiązki kierownika zakładu 

Streszczenie 

Mija 9. rok światowej dekady kości i stawów ogłoszonej w 2000 r. Rzs jest najczęstszą i najbardziej 

agresywną chorobą tkanki łącznej, prowadzącą do niepełnosprawności i kalectwa. Postęp w terapii – 

wprowadzenie leków biologicznych, które skutecznie ograniczają rozwój choroby naklada na klinicystów 

obowiązek jak najwcześniejszego rozpoznania Rzs, po to, by wkroczyć z leczeniem zanim pojawią się 

utrwalone zmiany. Dziś już nikogo nie trzeba przekonywać, że badanie usg jest czułym badaniem, wykrywającym 

wczesne zmiany, które są niewidoczne w rtg, może służyć do oceny stopnia aktywności zapalenia 

i stopnia zaawansowania zmian oraz skuteczności leczenia. W kryteriach rozpoznania wczesnego 

Rzs opracowanych przez zespół polskich ekspertów ultrasonografia wpisana jest wymiennie z rezonansem 

magnetycznym, w standardy diagnostyki. 


ultrasonografia, usg, reumatoidalne zapalenie stawów, rzs, reumatologia, diagnostyka, dopler mocy 

Summary 

the year 2009 the ninth year of the world bone and joint decade announced in 2000, is coming to the 

end. Rheumatoid arthritis (Ra) is the most frequent and the most aggressive disorder of the connective 

tissue leading to the physical disability. the revolutionary progress in therapy the introduction of biological 

therapy that effectively reduces the development of the disease rcquires clinicians to early recognize 

Ra, to start the treatment as carly as possible, before the definitive changes occur. nowadays it’s widely 

recognized that Us is sensitive and can detect early changes which are invisible on X-ray. Us enables the 

assessment of the degree of inflammatory process and its activity, as well as monitoring of the treatment. 

ln the year 2008 Us or MR imaging was brought into standards of diagnostic of early Ra worked out by 

polish experts. 

Key words 

ultrasonography, Us, rheumatoid arthritis, Ra, rheumatology, diagnostic, power Doppler 

Rzs (reumatoidalne zapalenie stawów) jest najczęstszą 

chorobą tkanki łącznej. Uaktualnione polskie 

dane epidemiologiczne wskazują, że Rzs dotyka 0,6% 

populacji. nadal nie jest znana etiopatogeneza choroby. 

Definicja Rzs sformułowana w „stanowisku zespołu 

Ekspertów konsultanta krajowego ds. Reumatologii 

w sprawie diagnostyki i terapii reumatoidalnego zapa- 

lenia stawów” z 2008r. brzmi: „Reumatoidalne zapalenie 

stawów (Rzs) jest przewlekłą układową chorobą 

tkanki łącznej o podłożu immunologicznym, charakteryzującą 

się nieswoistym zapaleniem symetrycznych 

stawów, występowaniem zmian pozastawowych i powikłań 

układowych, prowadzącą do niepełnosprawności, 

inwalidztwa i przedwczesnej śmierci” (1). Uważa się, że 


w etiopatogenezie mogą brać udział czynniki genetyczne 

i przewlekłe choroby autoimmunizacyjne. 

choroba przede wszystkim dotyczy stawów, głównie 

rąk (stawy nadgarstka, śródręczno paliczkowe i międzypaliczkowe 

bliższe) i stóp (śródstopno-paliczkowe 

i międzypaliczkowe bliższe). często też zajęte są duże 

stawy, barkowe, kolanowe, łokciowe i biodrowe oraz 

stawy kręgosłupa szyjnego. zmiany mogą dotyczyć 

również stawów skokowych, skroniowo-żuchwowych, 

rzadziej mostkowo-obojczykowych. 

Rozpoznanie choroby opiera się na wywiadzie, badaniu 

klinicznym i badaniach laboratoryjnych (przyspieszone 

oB, zwiększenie stężenia białka c-reaktywnego, 

niedokrwistość,). U ok. 75% chorych występuje czynnik 

reumatoidalny. U większości chorych, ale też nie 

u wszystkich występują przeciwciała przeciw peptydom 

cytrulinowym. Badania obrazowe: rentgenografia, ultrasonografia 

i/lub rezonans magnetyczny są dodatkowym 

narzędziem diagnostycznym. 

Ultrasonografia jest jedną z bardziej przydatnych 

metod obrazowych u chorych na Rzs. Badanie stawów, 

ocena ścięgien i ich pochewek oraz kaletek jest 

kluczowym badaniem obrazowym dla oceny rozległości 

i aktywności zmian w układzie mięśniowo-szkieletowym 

w przebiegu Rzs. chorzy niejednokrotnie 

wymagają również oceny tarczycy (możliwość współwystępowania 

wola Hashimoto), ślinianek (zespołu 

sjdgrena), narządów jamy brzusznej, zwłaszcza wątroby 

i nerek (z powodu możliwości amyloidozy, zmian 

naczyniowych i polekowych powikłań) oraz nerwów 

(np. w zespole cieśni nadgarstka) i naczyń – z powodu 

zmian zapalnych w śródbłonku. 

Przydatność i technika badania ultrasonograficznego 

układu mięśniowo-szkieletowego w Rzs zostały omówione 

we wcześniejszych publikacjach, 7(2,3) i zasadniczo 

nie uległy zmianie. Po latach doświadczeń możemy 

stwierdzić, że praktyczne zastosowanie ultrasonografii 

w ocenie zmian zależy od stopnia zaawansowania 

choroby. 

Wczesne RZS 

W ostatnich latach wprowadzono leczenie biologiczne 

chorych na Rzs. zastosowanie inhibitorów cytokin 

prozapalnych oraz czynników hamujących aktywację 

limfocytów B lub t zrewolucjonizowało terapię, która 

skutecznie zmniejsza aktywność choroby, tym samym 

spowalnia uszkodzenia stawów. Ma to zasadniczy 

wpływ na utrzymanie sprawności i poprawę jakości 

życia chorych. im wcześniej będzie wykryta choroba, 

tym szybciej będzie można podjąć leczenie hamujące 

chorobę. Dlatego główny nacisk wiodących ośrodków 

reumatologicznych na świecie kładziony jest na wczesną 

diagnostykę. 

„Wczesne Rzs jest to zapalenie trwające nie dłużej 

niż rok i spełniające co najmniej trzy kryteria kliniczne 

acR (american college of Rheumatology), ale niespełniające 

kryteriów radiologicznych, w którym stwierdza 

się dodatkowo jedno z następujących kryteriów: 

• 

• 

występowanie czynnika reumatoidalnego i/lub 

przeciwciał antycytrulinowych (anti-citrulinated 

protein antibodies – acPa), 

występowanie nadżerek w badaniu ultrasonogra- 

ficznym lub rezonansie magnetycznym (MRi) (1) 

(5)”. 



Punkt dotyczący badań obrazowych jest niezwykle 

istotny, bowiem u większości chorych z wczesnym Rzs 

czynnik reumatoidalny pozostaje ujemny. Ujemne może 

też być badanie acPa – obecność przeciwciał anty-ccP 

wykazano tylko u 38% chorych z ujemnym czynnikiem 

reumatoidalnym we wczesnym Rzs (4)(1), co oznacza, 

że ponad 30% chorych w tej fazie choroby nie wytwarza 

przeciwciał. 

trwają w Polsce prace nad przygotowaniem programu 

badań przesiewowych. zaangażowany w nie jest 

głównie instytut Reumatologii. W opracowanym programie 

główną rolę odgrywa diagnostyka kliniczna i laboratoryjna, 

nie jest ona jednak wystarczająca. niezbędne 

są badania obrazowe – rtg i usg. 

Obie metody obrazowania zmian u chorych na RZS 

wymagają dużego doświadczenia i są czasochłonne, na 

szczęście mniej – we wczesnym okresie. Ocena rentgenogramów 

praktycznie, sprowadza się do oceny osteoporozy 

okołostawowej i znalezienia nadżerki, w usg – do 

znalezienia nadżerki, co przy pełnej lub tylko częściowo 

ograniczonej ruchomości w stawie, przy ogólnie niezmienionych 

powierzchniach kostnych jest łatwiejsze. 

Uwaga badającego koncentruje się również na znalezieniu 

płynu, obrzęku błony maziowej i naczyń w jej obrębie 

– co znów – wobec mniejszej ilości zajętych stawów 

rąk i/lub stóp jest łatwiejsze i zajmuje mniej czasu. 

istnieją próby automatyzacji badań usg i komputerowej 

analizy obrazów oraz ultrasonograficznych badań 

3D stawów, jednak jak dotąd nie przyniosły satysfakcjonujących 

wyników, dlatego nie są przytoczone w niniejszym 

artykule. 

Ocena aktywności choroby i kontroli leczenia 

Do klinicznej oceny aktywności choroby służy wskaźnik 

Das i jego uproszczona wersja – Das-28 uwzględniający 

bolesność i obrzęk stawów. 

odczuwanie bólu jest subiektywne i zależy od wielu 

czynników, również od stanu psychicznego, który co 

prawda często jest związany z odczuwaniem bólu, ale nie 

tylko. kliniczne badanie obrzęku stawów przy niewielkich 

zmianach może być ujemne (5) fałszywie dodatnie 

może być w przypadku obecności obrzęku limfatycznego 

w okolicy badanego stawu lub otyłości chorego. 

Badaniami obrazowymi wykrywającymi zmiany 

zapalne w stawach w postaci obrzęku błony maziowej 

i/lub zwiększonej ilości płynu stawowego są rezonans 

magnetyczny i ultrasonografia. Przewaga ultrasonografii 

nie ulega wątpliwości, ze względu na czas i koszt 

badania, dostępność oraz komfort badanego. 

Parametrami świadczącymi o zmniejszeniu aktywności 

choroby jest: 

- zmniejszeniu ilości płynu, 

- zmniejszenie obrzęku błony maziowej 

- zmniejszenie przekrwienia. 

zawsze należy zwrócić uwagę, by przyłożenie sondy 

do miejsca badanego było z możliwie jak najmniejszym 

uciskiem. idealne jest uzyskanie obrazu z widoczną 

cienką warstwą żelu między głowicą a skórą. takie przyłożenie 

sondy jest istotne zarówno wtedy, gdy oceniana 

jest ilość płynu, jak i przekrwienie błony maziowej 

wewnątrzstawowej lub w pochewkach ścięgien. 

najważniejszym i najwcześniejszym objawem zmniejszenia 

aktywności zapalnej choroby w badaniach obrazowych 

jest zmniejszenie ukrwienia zmienionych cho-

obowo tkanek. na świecie, również w Polsce pojawiły 

się publikacje, które udowadniają, że ultrasonograficzne 

badania z kontrastem zwiększają możliwość wykrycia 

przekrwienia błony maziowej (6) (2). obserwujemy 

stały postęp techniczny w obrazowaniu niskich przepływów. 

Widzimy coraz więcej, coraz drobniejszych naczyń 

i na dobrą sprawę należałoby przeprowadzać podobne 

badania – porównujące przepływy uwidaczniane z kontrastem 

i bez, po zakupieniu nowego aparatu, z unowocześnioną 

opcją dopler mocy (PD). Pewnym dowodem 

na to są próby autorki porównania opcji PD w badaniu 

na aparacie z 2006 r. z opcją 3D na aparacie z bardzo 

czułym PD, ale z 1999 r. okazało się to niemożliwe, 

ponieważ naczynia widoczne w nowszym aparacie 

(potwierdzone uzyskaniem widma przepływu w badaniu 

doplerowskim) w ogóle nie były widoczne na starym 

aparacie – ani w opcji PD, ani w opcji 3D. nasuwa się 

wniosek, że jeśli badanie w opcji Power Doppler lub 

w opcji kolorowego obrazowania przepływów nie uwidacznia 

przepływu, to wcale nie znaczy, że badana tkanka 

nie jest ukrwiona. Doświadczenie autorki uczy, że 

zanim przystąpi się do oceny naczyń należy sprawdzić, 

który aparat w pracowni (jeśli jest wybór) jest najczulszy 

i najlepiej uwidacznia przekrwienie, a następnie – 

która sonda jest najczulsza. nie zawsze sonda o wyższej 

częstotliwości będzie lepiej uwidaczniać przepływy. 

zanim się dostatecznie pozna sprzęt, który służy do 

wykrywania drobnych przepływów, należy każdy kolorowy 

obszar uwidoczniony w doplerze mocy sprawdzić 

w badaniu dupplex Doppler. nieuzyskanie widma może 

oznaczać, że aparat produkuje artefakty udąjące piksele 

z naczyń, w których w ogóle nie ma przepływu. zawsze 

należy pamiętać o odpowiedniej stabilizacji badanego 

miejsca i ręki osoby badającej. 

W opisie badania powinna znaleźć się informacja 

jakim aparatem było wykonane badanie i jaką sondą 

badane były przepływy. lekarz wykonujący badanie 

kontrolne powinien mieć dostęp do obrazów z poprzednich 

badań – niezwykle istotne jest ustawienie takich 

samych parametrów badania. tylko tym sposobem 

będzie można porównać badania wykonane w różnych 

odstępach czasu, przez różnych badających. na ogół 

jeden badający pracuje na własnych ustawieniach, które 

powtarza w każdym badaniu. Dobrze jest też zaprogramować 

odpowiednie ustawienia do badania drobnych 

struktur kostnych, tak by po przełączaniu sondy 

w odpowiedniej aplikacji ustawienia zawsze były takie 

same – o jak najniższym progu czułości. Rolą badąjącego 

będzie pamiętanie o odpowiedniej zmianie sondy 

i aplikacji. trudno u każdego chorego z rozpoznanymi 

zmianami w przebiegu Rzs stosować kontrast w każdym 

badaniu kontrolnym. Dlatego niezwykle istotny 

jest odpowiedni dobór sprzętu, który pozwoli na uwidocznienie 

przekrwienia w strukturach, które mają do 

2 mm grubości. 

Zakończenie 

Jednym z wyznaczników postępu diagnostyki obrazowej 

w reumatologii jest stanowisko zespołu Ekspertów 

konsultanta krajowego ds. Reumatologii, że do wykrycia 

nadżerki we wczesnym Rzs powinno się przeprowadzić 

badanie RM lub usg (nie rtg) oraz, że obecnie 

nie ma uzasadnienia do wykonania diagnostycznej 

Postępy w diagnostyce usg w reumatologii (na koniec 2009 r.) 

artroskopii stawów (l) (5). Jest to zasługa rozwoju 

badań obrazowych, głównie ultrasonografii i rezonansu 

magnetycznego. 

ogólnopolskie badanie epidemiologiczne w 2002 r. 

wykazało, że ok. 60% dorosłych mieszkańców Polski 

odczuwa dolegliwości "reumatyczne" (7)(4). Połowa 

z nich z tego powodu zgłosiła się do lekarza. z własnego 

doświadczenia wiem, że część z nich – zanim 

pójdzie do lekarza sama skieruje się na badania, by na 

wizytę u specjalisty zgłosić się już z częścią wyników. 

często kontakt z lekarzem wykonującym badanie usg 

jest pierwszym kontaktem chorego ze służbą zdrowia. 

Wtedy do zadań badającego (jesteśmy lekarzami, a nie 

technikami ultrasonografistami) należy również zebranie 

w czasie badania wywiadu, m.in.: od kiedy są dolegliwości, 

ilu i których stawów dotyczą, kiedy jest nąjwiększe 

ich nasilenie – w nocy, czy w ciągu dnia – rano, 

czy wieczorem, czy był jakiś czynnik poprzedzający 

objawy (np. uraz) oraz czy wraz z bólem stawu/stawów 

wystąpiły inne dolegliwości, np. gorączka, ogólne osłabienie, 

czy zmiany skórne? są to wszystkie informacje, 

które mogą pomóc w różnicowaniu zmian. niestety, 

zmieniony zapalnie staw na ogół tak samo wygląda 

w badaniu usg, niezależnie od czynnika etiologicznego. 

zgłoszenie przez chorego sztywności porannej stawów 

trwającej przynajmniej godzinę, jednoczasowy ból 

i obrzęk przynajmniej 3 stawów lub zapalenie stawów 

rąk oraz symetria zmian każe podejrzewać, że wykryte 

w usg zmiany zapalne powstały w przebiegu Rzs. 

zajęcie pojedynczego stawu (choć nie wyklucza choroby 

reumatologicznej), ból nasilający się pod koniec dnia 

budzi podejrzenie choroby leżącej w zakresie leczenia 

ortopedycznego. lekarz wykonujący badanie usg jest 

zobowiązany pomyśleć również o czynniku onkologicznym, 

pomimo, że prawdopodobieństwo zamian nowotworowych 

w stawie, czy ścięgnach jest najmniejsze. 

na zakończenie badania chory powinien otrzymać 

wynik wraz z sugestią do jakiego specjalisty powinien 

się udać. im wcześniej będzie zastosowana odpowiednia 

terapia, tym lepiej dla chorego, a patrząc szerzej na 

problem – również dla społeczeństwa. 


1. 

2. 

3. 

4. 

tłustochowicz W., Brzosko M., filipowiczsosnowska 

a., głuszko P., kucharz f.1., Maśliński 

W., samborski W., szchciński J., Wiland P.: 

stanowisko zespołu Ekspertów konsultanta 

krajowego ds. Reumatologii w sprawie diagnostyki 

i terapii reumatoidalnego zapalenia stawów. 

Reumatologia 2008: 46 (3):111-114 

Wieczorek M.: Miejsce ultrasonografii w diagnostyce 

reumatoidalnego zapalenia stawów (Rzs). 

Ultrasonografia 2006; 25: 11-16 

Wieczorek M. standardy badań ultrasonograficznych 

Polskiego towarzystwa Ultrasonograficznego. t. XV 

z serii wydawniczej Praktyczna Ultrasonografia, 

Wyd. 111, str.184 Warszawa-zamość,2008 

filipowicz-sosnowska a., zubrzycka-sienkiewicz 

a., kwiatkowska B., Przygodzka M., Rupiński R., 

stanisławska-Biernat E.: Program ograniczania 


5. 

6. 

późnych skutków Rzs. kryteria klasyfikacyjne 

reumatoidalnego zapalenia stawów u chorych na 

wczesne niesklasyfikowane zapalenie stawów – 

wyniki badań wstępnych. Reumatologia 2007, 45 

(1) (supl. 1): 57–63 

Madej t., Dybiec E., stępniak c.,Wieczorek P.: 

ocena ultrasonograficzna stawów rąk u pacjentów 

z niejednoznacznymi klinicznie dolegliwościami 

bólowymi. Ultrasonografia 2007 (28): 33-36 

Madej t., kolarz B., stępniak c., orłowska E., 



7. 

Michalska-sak J., Wieczorek P.: Ultrasonograficzne 

środki kontrastujące w ocenie aktywności procesu 

zapalnego w obrębie stawów i pochewek ścięgnistych 

rąk u chorych na reumatoidalne zapalenie 

stawów. Ultrasonografia 2007 (31): 85-89 

Moskalewicz B., Wyman E.,Świerkocka k., 

Wojtyniak B., goryński P., kramarz P.: Prevalence 

of rheumatic complaints in the adult population. 

Polish arthritis survey 2002. Probl Hig Epidemiol 

2008, 89(3): 332-338

Ultrasonografia klasyczna 

oraz wysokiej częstotliwości w badaniu skóry 

Classical ultrasound and high frequency ultrasound in examination of the skin 

Robert Krzysztof Mlosek 

zakład Diagnostyki obrazowej ii Wydziału lekarskiego Uniwersytetu Medycznego w Warszawie 

kierownik zakładu: prof. dr hab. med. Wiesław Jakubowski 

Streszczenie 

Wraz ze skonstruowaniem głowic wysokiej częstotliwości, możliwe stało się obrazowanie skóry a tym 

samym ultrasonografia wkroczyła do dermatologii i kosmetologii. Badania nad zastosowaniem ultrasonografii 

do diagnozowania skóry trwają od przeszło 20 lat. W dermatologii ultrasonografia wykorzystywana 

jest do oceny zmian ogniskowych zarówno łagodnych jak i złośliwych oraz w przypadku chorób tj. twardzina, 

łuszczyca. W dermatologii estetycznej ultrasonografia wykorzystywana jest do oceny morfologii 

skóry oraz zmian zachodzących pod wpływem procesu starzenia oraz fotostarzenia. Badania ultrasonograficzne 

są również bardzo przydatne w monitorowaniu przebiegu leczenia oraz monitorowaniu terapii 

z zakresu dermatologii estetycznej. 


ultrasonografia, ultrasonografia wysokich częstotliwości, skóra, dermatologia, dermatologia estetyczna 

Summary 

the construction of high frequency transducer became possible imaging the skin and ultrasound entered 

dermatology and cosmetology. the research on applying the ultrasound for diagnosing the skin lasts 

for over 20 year. the ultrasonography in dermatology is used to evaluate focal lesions both benign and 

malignant, and to diagnose diseases such as psoriasis, scleroderma. in aesthetic dermatology, ultrasonography 

is used to evaluate skin morphology and the changes occurring in it in connection with aging and 

photoagenig. the ultrasound examinations are also very useful in monitoring treatment and monitoring 

therapy of aesthetic dermatology. 

Keywords 

ultrasound, high frequency ultrasound, skin, dermatology, aesthetic dermatology 

Dynamiczny rozwój technologiczny, który dokonał 

się w ostatnich latach pozytywnie wpłyną również na 

rozwój ultrasonografii. Przełomem było skonstruowanie 

głowic ultrasonograficznych o częstotliwości powyżej 

20 MHz dzięki czemu możliwe stało się obrazowanie 

tkanek powierzchownych, a ultrasonografia wkroczyła 

na nowe, dotąd niepoznane obszary badawcze w dermatologii, 

okulistyce, dermatologii estetycznej, kosmetologii. 

Pionierami badań ultrasonograficznych skóry 

są Harnold i Miller, którzy w roku 1970 przeprowadzili 

badania stosując głowice 15 MHz [1]. Jednym z pierwszych 

ultrasonografów do badania skóry był aparat 

z 40MHz przetwornikiem skonstruowany przez zespół 

pod kierownictwem Yano [2] w latach 80. dwudziestego 

wieku. W kolejnych latach powstawały kolejne eksperymentalne 

urządzenia opracowane przez np. Hossa 

[3], Bersona [4] i innych. obecnie jest kilka firm, które 

produkują tego typu ultrasonografy, poza tym w wielu 

ośrodkach badawczych stale trwają prace nad zastosowaniem 

ultrasonografii do badania skóry. 


W Polsce badania nad ultrasonografią wysokiej częstotliwości 

trwają od około 20 lat. ośrodkiem naukowym, 

który konstruuje ultrasonografy wysokiej częstotliwości 

jest zakład Ultradźwięków instytutu Podstawowych 

Problemów techniki Polskiej akademii nauk pod kierownictwem 

prof. a. nowickiego. Pierwszy aparat, którym 

oceniano skórę powstał w latach 90. dwudziestego 

wieku. aparat skonstruowano w oparciu o komputer iBM 

Pc 486 do, którego podłączono specjalny moduł z głowicą 

sektorową o częstotliwości 32MHz [5]. W kolejnych 

latach konstruowano nowsze modele. obecnie do badania 

skóry stosowany jest aparat u uscan wykorzystujący 

technikę transmisji kodowanej, która pozwala na uzyskanie 

wyższej jakości obrazowania w całym zakresie głębokości. 

aparat wyposażony jest w głowicę o częstotliwości 

35 MHz i ogniskowej 13 mm [6,7,8]. 

Ultrasonografia skóry i tkanki podskórnej 

aPaRatURa i tEcHnika BaDania 

W celu obrazowania tkanek powierzchownych stosuje 

się ultrasonografy wysokiej częstotliwości z głowicami 

mechanicznymi, sektorowymi o częstotliwościach 

ponad 30 MHz. W tego typu głowicach przetwornik 

piezoelektryczny wprowadzany jest w ruch drgający za 

pomocą silnika. Ruch drgający powoduje odchylenie 

promieniowanej wiązki ultradźwiękowej od jej położenia 

spoczynkowego od 20 do 45stopni. Pole obrazkowe 

ma kształt wycinka koła i dlatego nazywane jest sektorowym 

[9]. W głowicach mechanicznych zazwyczaj 

ośrodkiem, w którym dochodzi do przetworzenia fali 

akustycznej jest woda, która wypełnia przestrzeń między 

przetwornikiem a powierzchnią badanego miejsca. 

W ultrasonografii wysokich częstotliwości możliwe jest 

obrazowanie struktur skóry do głębokości 8 mm [1]. 

W celu zbadania struktur położonych głębiej stosujemy 

klasyczne ultrasonografy z głowicami liniowymi o częstotliwości 

15–18 MHz. W tego typu głowice obecnie 

wyposażane są nowoczesne, wysokiej klasy aparaty usg. 

nowością w klasycznej ultrasonografii, która może być 

użyteczna w badaniach skóry jest zastosowanie w aparatach 

opcji do pomiaru elastyczności badanej tkanki 

w stosunku do innych widocznych na obrazie ultrasonograficznym 

struktur anatomicznych. 

Badania ultrasonograficzne skóry są wykonywane 

podobnie jak badania innych narządów, przy czym 

aparat musi dokonywać pomiarów z dokładnością co 

najmniej 0,1 mm. konieczne jest dokonywanie dokumentacji 

zdjęciowej, a w sytuacji gdy celem badania jest 

monitorowanie przebiegu leczenia lub terapii z zakresu 

dermatologii estetycznej zapisu obrazów należy dokonać 

w postaci cyfrowej na tej samej stacji roboczej tak, 

aby można było po jakimś czasie porównać poszczególne 

badania. 

osobę badaną układamy w pozycji dowolnej odpowiednio 

do badanej okolicy skóry. Przed rozpoczęciem 

badania w okolicę skóry, którą będziemy oceniać wcieramy 

niewielką ilość żelu ultrasonograficznego celem 

wyeliminowania drobnych pęcherzyków powietrza 

znajdujących się w warstwie rogowaciejącej naskórka. 

kolejno nakładamy nieco większą ilość żelu na ocenianą 

okolicę rozpoczynamy badanie. W trakcie badania głowicę 

ultrasonograficzną (zarówno klasyczną jak i wysokiej 

częstotliwości) przesuwamy bardzo powoli. W sytuacji 

gdy oceniamy skórę w przypadku chorób tj. skle- 



rodermia lub lupus dermatosclerosus musimy wykonać 

badania w obrębie zmiany oraz skóry zdrowej w jednoimiennej 

lokalizacji. Jest to związane z faktem występowania 

istotnych różnic w grubości naskórka i skóry 

właściwej oraz zmienności w częstości występowania 

mieszków włosowych w poszczególnych lokalizacjach 

anatomicznych. Jeżeli celem badania ultrasonograficznego 

jest monitorowanie terapii z zakresu dermatologii 

estetycznej ,przed rozpoczęciem terapii konieczne jest 

przeprowadzenie badania na wybranych fragmentach 

skóry, która będzie poddana tym zabiegom. W wyniku 

zamieszczamy datę badania, dane pacjenta oraz 

koniecznie informacje o użytym sprzęcie diagnostycznym, 

a w przypadku badań z dermatologii estetycznej 

informacje o wykonanym zabiegu lub stosowanej terapii. 

W opisie powinny być podane grubości naskórka, 

skóry właściwej, tkanki podskórnej oraz charakterystyka 

ich cech ultrasonograficznych (np. echogeniczność, 

obrzęk). W opisie powinny znaleźć się również wnioski 

diagnostyczne. 

UltRasonogRaficznY oBRaz skÓRY 

W ultrasonograficznym obrazie (zarówno w wysokiej 

częstotliwości, jak i w klasycznym usg) skóry możemy 

wyróżnić kolejno od głowicy 3 główne warstwy: 

- echo od naskórka 

- skórę właściwą 

- tkankę podskórną [8,9] 

Ponadto możemy zaobserwować mieszki włosowe 

i naczynia krwionośne. 

W ultrasonografii wysokiej częstotliwości dzięki 

temu, że badanie wykonywane jest z większą rozdzielczością 

przy zmniejszeniu głębokości penetracji możemy 

dodatkowo zaobserwować między naskórkiem 

a skórą właściwą hipoechogeniczne pasmo stanowiące 

granicę skórno-naskórkową tzw. slEB (Subepidermal 

Low Echogenic Band) oraz mamy możliwość dokładniejszej 

oceny poszczególnych warstw i ewentualnych 

zmian (ryc. 1). 

Dzięki programom komputerowym, w które wyposażone 

są ultrasonografy wysokiej częstotliwości możemy 

dokonać pomiarów grubości naskórka, skóry właściwej, 

echogeniczności. W przypadku naskórka należy 

pamiętać, iż jego obraz składa się z echa między żelem 

a powierzchnią skóry oraz echa naskórka, w związku 

z czym dane uzyskane z pomiarów nie są w pełni obiektywne. 

Biorąc pod uwagę grubość naskórka (około 0.1 

mm) możliwość popełnienia błędu pomiarowego jest 

bardzo duża. 

W ultrasonografii wysokiej częstotliwości, z racji 

tego, że możemy obrazować struktury skóry do około 

8mm w głąb nie jesteśmy w stanie zmierzyć grubości 

tkanki podskórnej. Pomiar grubości tkanki podskórnej 

jest możliwy tylko w ultrasonografii klasycznej. 

Poza tym korzystając z najnowszych osiągnięć technik 

w ultrasonografii klasycznej możliwe jest dokonanie 

pomiaru elastyczności skóry. Pomiar elastyczności 

może być mierzony jako odkształcenie tkanek w wyniku 

ich uciśnięcia. W trakcie badania ultrasonograficznego 

lekko uciska się tkanki położone pod czołem głowicy, 

które ulegają przemieszczeniu. następnie ucisk jest 

zwalniany i dochodzi do powrotu odkształconej wcześniej 

tkanki do stanu początkowego. za pomocą specja-

Ultrasonografia klasyczna oraz wysokiej częstotliwości w badaniu skóry 

Ryc. 1. Ultrasonograficzny obraz skóry normalnej. A – w ultrasonografii klasycznej, B – w ultrasonografii wysokiej 

częstotliwości; 1 – naskórek, 2 – skóra właściwa, 3 – tkanka podskórna. 

listycznego oprogramowania komputerowego mierzy się 

przemieszczenie tkanek (odkształcenie). Wyniki przedstawiane 

są w skali barwnej oraz za pomocą wykresów. 

kolor niebieski na skali oznaczana obszar najmniej 

odkształcający się, natomiast kolor czerwony obszar 

najbardziej odkształcający się. na uzyskanych obrazach 

ultrasonograficznych można zaznaczać dowolne obszary 

zainteresowania, a następnie dokonywać szczegółowej 

analizy ich odkształcenia (ryc. 2). 

Ultrasonografia w dermatologii 

zmiany skórne oceniane są poprzez bezpośrednią 

obserwacje wzrokową oraz z wykorzystaniem 

takich urządzeń jak: dermatoskop, videodermatoskop. 

Wprowadzenie do dermatologii badań ultrasonograficznych 

dało nadzieję na stosowanie bezinwazyjnej 

diagnostyki zmian skórnych. W celu sprawdzenia użyteczności 

badań ultrasonograficznych przeprowadzono 

szereg badań. koncentrowano się głównie na badaniu 

zmian nowotworowych i możliwości różnicowania 

zmian łagodnych od zmian złośliwych. Przydatność 

ultrasonografii badano również w odniesieniu do wielu 

chorób skóry oraz sprawdzano jej użyteczność w moni- 

Ryc. 2. Ultrasonograficzny pomiar elastyczności skóry. 

torowaniu przebiegu leczenia. Uwidocznienie za pomocą 

ultrasonografii danej zmiany nie stwarza problemów, 

gdyż większość zmian charakteryzuje obniżona echogeniczność. 

szczególnie łatwo odróżnić torbiel, gdyż 

są one zmianami bezechowymi oraz zmiany lite, które 

są zmianami hipoechogenicznymi. Również określenie 

rozmiaru oraz rozległości zmian ogniskowych za pomocą 

usg nie jest trudne. Porównanie pomiarów zmian 

ogniskowych za pomocą ultrasonografii w odniesieniu 

do wyników histopatologii pokazało, że szerokość 

zmian zmierzona za pomocą usg była nieco większa niż 

w wyniku histopatologicznym. natomiast głębokość 

nacieku pokrywała się [10]. samo jednak uwidocznienie 

zmiany nie ma większego znaczenia diagnostycznego 

w związku z czym uwaga badaczy koncentrowała 

się przed wszystkim na ustaleniu ultrasonograficznych 

obrazów dla poszczególnych typów zmian, a co 

za tym idzie dokonywania bezinwazyjnej diagnostyki. 

Przeprowadzono szereg badań, które miały na celu 

pokazać czy różnicowanie typów poszczególnych zmian 

zarówno łagodnych, jak i złośliwych jest możliwe przy 

użyciu ultrasonografii. Jak pokazują wyniki badań 

wykonanych przez Harlanda i współ. [11], w których 


porównywano ultrasonograficzny obraz czerniaka, raka 

podstawnokomórkowego oraz znamion barwnikowych 

jedynie w przypadku czerniaka obraz ultrasonograficzny 

posiadał cechy specyficzne. czerniak w obrazie ultrasonograficznym 

przedstawia się jako zmiana niskoechowa, 

hipoechogeniczna położona tuż pod naskórkiem. 

Porównanie obrazów ultrasonograficznych czerniaka 

i raka podstawnokomórkowego wykazało, że czerniak 

widoczny jest jako zmiana o soczewkowatym kształcie 

bardziej spłaszczona niż rak podstawnokomórkowy. 

Wymiar poprzeczny czerniak był zdecydowanie większy 

niż jego głębokość. W przypadku czerniaka nie 

stwierdzono również występowania cienia akustycznego. 

autorzy badań uznali, że ultrasonograficzny obraz 

czerniak jest tak charakterystyczny, iż można go rozpoznać 

z czułością wynoszącą 100% i specyficznością 

79%. niestety nie wszyscy badacze potwierdzają takie 

stanowisko. Porównanie obrazów ultrasonograficznych 

znamion barwnikowych oraz raka podstawnokomórkowego 

nie wykazało różnic między nimi co niestety uniemożliwia 

różnicowanie zmian łagodnych od zmian złośliwych. 

obecnie w wielu ośrodkach nadal trwają prace 

badawcze nad określeniem specyficznych cech ultrasonograficznych 

dla poszczególnych typów zmian [12], 

gdyż aktualnie nie jesteśmy w stanie dokonać pełnej 

diagnostyki zmian skórnych za pomocą ultrasonografii. 

Ultrasonografia w dermatologii wykorzystywana 

jest również do diagnozowania wielu chorób skóry. 

szczególnie przydatna okazała się w przypadku badania 

łuszczycy, róży, twardziny, chorób pęcherzowych oraz 

naczyniaków [13]. Do diagnozowania chorób skóry, 

w tym głównie twardziny jesteśmy w stanie wykorzystać 

zarówno ultrasonografię klasyczną jak i wysokiej częstotliwości 

[7,14]. stale trwają też prace nad ustalaniem 

ultrasonograficznych kryteriów oceny poszczególnych 

jednostek chorobowych. W przypadku wyżej wymienionych 

chorób za pomocą ultrasonografii jesteśmy w stanie 

ocenić zmiany, które wywołała dana choroba oraz 

monitorować ich zmienność w trakcie leczenia. 

Ultrasonografia w dermatologii estetycznej i kosmetologii 

Ultrasonografia stosowana jest coraz częściej 

w medycynie estetycznej i kosmetologii. Ma ona głównie 

zastosowanie w monitorowaniu zmian zachodzących 

w trakcie różnych zabiegów z zakresu dermatologii 

estetycznej dotyczących głównie skóry właściwej oraz 

tkanki podskórnej. Monitorowanie tego typu może być 

zastosowane w przypadku wykonywania dermabrazji, 

mikrodermabrazji, peelingów lekarskich, mezoterapii, 

terapii antycelulitowych i innych zabiegów mających na 

celu odmłodzenie skóry. Ultrasonografia wysokich częstotliwości 

koncentruje się przede wszystkim na skórze 

właściwej oraz naskórku. natomiast ultrasonografia 

klasyczna pozwala na monitorowanie zmian w obrębie 

tkanki podskórnej oraz pomiar elastografii. 

Podejmując badania nad użytecznością ultrasonografii 

w dermatologii estetycznej wielu badaczy podjęło 

próbę poznania zmian zachodzących w skórze pod 

wpływem procesu starzenia oraz niekorzystnego działania 

czynników zewnętrznych (np. promieniowanie słoneczne). 

Badania koncentrowały się głównie na obserwacji 

zmian zachodzących w skórze właściwej w wyniku 

naturalnego procesu starzenia oraz fotostarzenia. 



Parametrami, które najczęściej poddawano ocenie była 

grubość i echogeniczność skóry właściwej. Wielu autorów 

próbowało rozstrzygnąć jak zmienia się grubość 

skóry wraz z wiekiem. niestety w literaturze odnajdujemy 

sprzeczne opinie na ten temat, choć większość badaczy 

przychyla się do opinii ,że wraz z wiekiem dochodzi 

do ścieńczenia skóry [15,16,17]. Porównano również 

grubość skóry u kobiet i mężczyzn. stwierdzono, że 

u mężczyzn w tej samej grupie wiekowej skóra właściwa 

była zdecydowanie grubsza niż u kobiet [18]. 

Jak wynika z badań M. gniadeckiej [19,20], w przypadku 

osób poddających się nadmiernej ekspozycji słonecznej, 

zmiany lokalizują się głównie w górnej części 

skóry właściwej i można je zaobserwować jako wzrost 

echogeniczności. W odniesieniu do fotostarzenia stosunek 

echogeniczności warstwy górnej skóry właściwej 

do dolnej jej warstwy dolnej wzrasta proporcjonalnie do 

stopnia uszkodzenia skóry. 

stosunkowo często ultrasonografię stosuje się w celu 

oceny skuteczności terapii mających za zadanie poprawę 

wyglądu skóry. ocenia się wówczas w badaniu ultrasonograficznym 

skórę przed terapią i po jej zakończeniu 

oraz ewentualnie w trakcie jej trwania. najczęściej ocenie 

poddawana jest skuteczność różnego typu terapii 

antycellulitowych [8]. W obrazie ultrasonograficznym 

charakterystyczną cechą dla cellulitu jest wrastanie 

tkanki podskórnej w skórę właściwą (ryc. 3). W wyniku 

stosowanych terapii długość tych pas zmniejsza się 

a tym samym granica między skórą właściwą a tkanką 

podskórną staje się linią prostą tak jak ma to miejsce 

w prawidłowym obrazie skóry. Ponadto w ocenie skuteczności 

terapii antycellulitowych pomiarowi poddaje 

się następujące parametry: grubość skóry właściwej, 

echogeniczność skóry właściwej, grubość tkanki podskórnej, 

występowanie lub brak obrzęków [8] oraz 

elastyczność tkanki względem mięśnia położonego 

poniżej. tkanka podskórna przed terapią- kolor zielony 

i czerwony charakteryzowała się dużym stopniem 

odkształcenia, natomiast po przeprowadzonej terapii 

w polu zainteresowania obejmującym tkankę podskórną 

dominuje kolor niebieski co świadczy o tym, że tkanka 

stała się mniej podatna na odkształcenia. na wykresach 

linia koloru żółtego odpowiada obszarowi zainteresowania 

obejmującemu tkankę podskórną, natomiast linia 

koloru różowego obszarowi zainteresowania obejmującego 

mięsień. analizując przebieg krzywych przed i po 

terapii antycellulitowej zauważamy, że zbliżają się one 

do siebie co wskazuje na fakt, że w wyniku stosowanej 

terapii tkanka podskórna stała się bardziej elastyczna 

(ryc. 4). Jak pokazują wyniki badań po zakończeniu 

terapii antycellulitowej ponad to u większości badanych 

dochodzi do wzrostu echogeniczności skóry właściwej, 

zmniejszenia grubości tkanki podskórnej oraz do 

zmniejszenia długości pasm tkanki podskórnej wrastającej 

w skórę właściwą. 

Podjęto również próby dokonania ultrasonograficznej 

klasyfikacji cellulitu, co jest istotne biorąc pod uwagę 

fakt, iż dotychczas cellulit oceniany jest jedynie w badaniu 

palpacyjnym. natomiast stopień jego zaawansowania 

odnoszony jest do różnych klasyfikacji. ocena cellulitu 

w badaniu palpacyjnym niestety obarczona jest 

dużym subiektywizmem, w związku z tym istotne byłoby 

stworzenie klasyfikacji opartej na kryteriach obiek-

Ryc. 3. Wrastanie pasm tkanki podskórnej w skórę właściwą. A – przed terapią antycellulitową, B – po terapii antycellulitowej. 

tywnych. Próby stworzenia ultrasonograficznej klasyfikacji 

cellulitu były i są nadal podejmowane zarówno 

w Polsce jaki na świecie [21,22]. niestety dotychczas 

nie udało stworzyć się takiej klasyfikacji. 

Ultrasonografia wkroczyła do dermatologii oraz 

dermatologii estetycznej wraz z opracowaniem głowic 

wysokiej częstotliwości, dzięki czemu możliwe stało się 

ultrasonograficzne obrazowanie największego narządu 

ciała ludzkiego jakim jest skóra. Badania nad zastoso- 

Ryc. 4. Elastyczność tkanki 

podskórnej. A – przed 

terapią antycellulitową. 

B – po terapii antycellulitowej. 

waniem ultrasonografii w tej dziedzinie prowadzone 

są od przeszło 20 lat, mimo to nadal wiele problemów 

pozostaje nierozwiązanych. Biorąc jednak pod uwagę 

zalety badań ultrasonograficznych tj.: dostępność, niski 

koszt, bezinwazyjność, bezpieczeństwo pacjenta oraz 

możliwość wielokrotnego powtarzania istotne wydaje 

się dalsze kontynuowanie prac badawczych dotyczących 

tej tematyki. szczególnie wprowadzenie nowych 

opcji do oprogramowania tj. elastografia stwarza nowe 


możliwości diagnozowania. należy jednak pamiętać, 

iż dla pełnego zdiagnozowania skóry nie można ograniczyć 

się tylko do ultrasonografii wysokich częstotliwości 

lub ultrasonografii klasycznej. Biorąc pod uwagę 

zalety i wady każdej z tych metod zasadne wydaje się 

ich łączne wykorzystywanie. nie bez znaczenia dla rozwoju 

ultrasonografii skóry jest również fakt, że coraz 

bardziej popularna jest dermatologia estetyczna, gdzie 

monitorowanie przebiegu terapii za pomocą ultrasonografii 

jest zazwyczaj jedyną obiektywną metodą oceny 

zachodzących zmian. 


1. 

2. 

3. 

4. 

5. 

6. 

7. 

8. 

Hoffmann k., El gammal s., Winkler k.: skin tumors in 

high-frequency ultrasound, in altmeyer P., el gammal 

s., Hoffmann k(eds):Ultrasound in Dermatology 1992, 

181-202, 

Yano t. fukuita H. ,Ueno s., fukumoto a., 40MHz 

ultrasound diagnostics system for dermatologic 

examination. iEEE 1987 Ultrasonic symposium 

Procceding;857-878,1987 

Hoss a. Ermert H., El- gammal s., altmeyer P., signal 

processing ion high- frequency broadband imaging 

system for dermatologic application, in: acoustical 

imaging, vol.19 Plenum Press, 243-249; 1992 

Berson M., Vaillant l., Patat f., Pourcelot l., High 

resolution real time ultrasonic scanner, Ultrasound 

Med.and Biol.1992, 18; 5; 471-478 

Mlosek R.k.: Ultrasonografia skóry, służba zdrowia 

1997 , nr 35-36; 6 

Mlosek R.k, nowicki a., szymańska E., Jakubowski 

W., secomski W., karowicz P., litniewski J., 

lewandowski M., Ultradźwiękowy system mikrosonografii 

skóry: instrumentacja i zastosowanie kliniczne, 

Ultrasonografia 1998:2:67-76 

szymańska E., nowicki a., Mlosek k. litniewski J., 

lewandowski M., secomski W. tymkiewicz R., skin 

imaging with high frequency ultrasound – preliminary 

results, European Journal of Ultrasound, 2000,12;9-16 

Mlosek R.k., Dębowska R.M, lewandowski M., 

Malinowska s., truszkowski R., nowicki a., Eris i., 

zastosowanie badań ultrasonograficznych wysokiej częstotliwości 

w monitorowaniu terapii antycellulitowej - 



doświadczenia własne, Pol J cosm 2009, w druku 

9. nowicki a. Wstęp do ultrasonografii .Podstawy fizyczne 

i instrumentacja. Medipage 2004 

10. sieradzan-skrzetuska R., Ultrasonografia wysokich częstotliwości 

jako nowa metoda diagnostyczna w schorzeniach 

i defektach skóry, Pol J of cosm 2005:2: 93-100 

11. Harland c.c., kale s.g., Jackson P., Mortimer P.s., 

Bamber J.c., Differentiation of common benign pigmented 

skin lesions from melanoma by high- frequency 

ultrasound, Brit J Dermatol 200:143:281-289 

12. Desai tD., Desai a.d., Horoweitz D.c., kartono f., 

Wahl t., the use of High –frequency Ultrasound in 

the Evaluation of superficial and nodular Basal cell 

carcinomas, Dermatol surg 2007: 33:1220-1227 

13. Wortsman X.c., Holm E.a., Wulf H.c., Jemec g.B., 

Real–time spatial compound ultrasound imaging of 

skin, skin Res technol2004;10(1):23-31 

14. cosnes a., anglade M-c., Revuz J., Radier c., clinical 

and laboratory investigations.thirteen- megahertz 

ultrasound probe: its role in diagnosing localized scleroderma, 

Bri assoc of Dermatol, 2003; 148:724-729 

15. Hoffman k, Dirschka tP, stucker M i współ. . 

assessment of actinic skin damage by 20 .MHzsonography. 

Photodermatol Photoimmunol Photomed 

1994; 10: 97-101. 

16. tan cY, statham B, Marks R i wspól. skin thickness measurement 

by pulsed ultrasound: its reproducibility. validation 

and variability B J Dermatol 1982: 106: 657-67. 

17. gilchrest Ba, the variable face of photoagtng: influence 

of skin type, Cosmet Toiletries 1992: 107: 41-2. 

18. seidenari s, Pagnonoi a.,Di nardo a., giannetti a., 

Echographic evaluation with imaging analysis of normal 

skin:Variation according to age and sex,skin 

Pharmacol 1994;7:201-209 

19. gniadecka M, Jamec gBE , Quantitative evaluation of 

chronological ageing and photoageing in vivo: studies 

on skin echogenicity and thickness, Brit J Dermatol 

1998; 139:815-821 

20. gniadecka M. ,Effects of ageing on dermal 

echogenicity,skin Res technol 2001;7:204-207 

21. sieradzan- skrzetuska R., nowoczesne metody obrazowe 

w diagnostyce tkanki podskórnej ze szczególnym 

uwzględnieniem panikulopatii obrzękowo- zwłóknieniowo- 

stwardnieniowej (cellulite)Pol J of cosm 

2005:1: 10-17 

22. ortonne J.P., zartarian M., Verschoore M., Queille- 

Roussel c., Duteil l., cellulite and skin ageing:is there 

any interaction?.JEaDV 2008;22: 827-834

naczyniaki wątroby – obraz usg w skali szarości a charakter 

wzmocnienia po podaniu ultrasonograficznego 

środka kontrastującego sonoVue. Wartość diagnostyczna 

metody w porównaniu do tomografii komputerowej 

z dożylnym podaniem środka kontrastowego 

Liver haemangiomas – gray-scale ultrasound images versus contrast 

enhanced ultrasound after administration of SonoVue. Diagnostic value in comparison 

to contrast enhanced computed tomography 

Maciej Jędrzejczyk, Wiesław Jakubowski 

zakład Diagnostyki obrazowej ii Wydziału lekarskiego Uniwersytetu Medycznego w Warszawie 

kierownik zakładu: prof. dr hab. med. Wiesław Jakubowski 



zakład Diagnostyki obrazowej ii Wl, WUM 

03-242 Warszawa, ul. kondratowicza 8 

E-mail: mjedrzejczyk@interia.pl 

Praca naukowa finansowana z grantu MNiSW nr 2P05B05230 oraz częściowo z prac 

własnych kierownika ZDO II Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego 

w Warszawie prof. dr hab. med. Wiesława Jakubowskiego o symbolu 2WH/W1/07 

Streszczenie 

celem pracy było ustalenie, czy istnieje zależność między obrazem naczyniaków wątroby w skali szarości 

a sposobem ich wzmocnienia po dożylnym podaniu ultrasonograficznego środka kontrastującego 

(UŚk) 2-giej generacji oraz ocena przydatności badania usg z zastosowaniem sonoVue w diagnostyce 

naczyniaków wątroby w porównaniu do tomografii komputerowej (tk). zbadano 62 osoby ze 128 zmianami 

ogniskowymi wątroby. 107 guzów zostało zweryfikowanych jako naczyniaki wątroby w badaniach referencyjnych, 

zmiany te stwierdzono u 53 osób: 32 kobiet i 21 mężczyzn. Do badania kwalifikowano osoby 

ze wstępnym rozpoznaniem naczyniaków wątroby lub obserwowanych po stwierdzeniu obecności takich 

zmian w wątrobie. Przeprowadzano u tych osób konwencjonalne badanie usg, następnie wykonywano 

badanie usg z użyciem ultrasonograficznego środka kontrastującego sonoVue (Bracco). Wszyscy pacjenci 

byli objęci obserwacją minimum 9 miesięczną. W badaniu usg z UŚk zmiany ogniskowe obserwowane 

były w 3 fazach naczyniowych w czasie rzeczywistym. czułość i swoistość usg w skali szarości względem 

tk wyniosła: 62,2% i 43,3%, czułość i swoistość usg z UŚk względem tk wyniosła: 91% i 55,5%. nie 

zaobserwowano istotnych statystycznie zależności pomiędzy echogenicznością miąższu wątroby a obrazem 

naczyniaków w usg w skali szarości oraz szybkością ich wzmocnienia, czy wzorcem wzmocnienia po podaniu 

UŚk z wyjątkiem naczyniaków olbrzymich. zastosowanie ultrasonograficznego środka kontrastującego 

2-giej generacji podwyższyło znacząco czułość i swoistość badania usg w diagnostyce naczyniaków wątroby 

w porównaniu do badania usg w skali szarości. zgodność rozpoznań badania usg z UŚk z tk jest wysoka. 

czułość i wartość predykcyjna dodatnia (88,5%) badań usg z UŚk jest zbliżona do tk, natomiast swoistość 

i wartość predykcyjna ujemna (62,5%) znacząco niższe. Usg z zastosowaniem ultrasonograficznego 

środka kontrastującego sonoVue jest metodą przydatną w diagnostyce naczyniaków wątroby. 

Summary 

the aim of the work was to assess correlation between haemangiomas image on gray-scale ultrasound 

and their type of enhancement after administration of the 2nd generation ultrasound contrast agent 


Wstęp 

Wraz z rozwojem diagnostyki obrazowej, i co za 

tym idzie, z coraz większą dostępnością obrazowych 

badań diagnostycznych, zmiany ogniskowe w wątrobie 

wykrywane są z coraz większą częstością u pacjentów 

z różnymi grupami schorzeń, także u pacjentów 

z chorobami nowotworowymi. Metodą diagnostyczną 

o wysokiej czułości używaną jako badanie pierwszego 

rzutu w przypadku chorób narządów jamy brzusznej 

jest ultrasonografia. Mimo znaczącego postępu w technice 

ultradźwiękowej (opcje doplerowskie, techniki 

poprawiające jakość i kontrast obrazu) swoistość klasycznej 

ultrasonografii w różnicowaniu guzów wątroby 

jest niska [1,2]. trafność diagnostyczną ultrasonografii 

w tej dziedzinie znacznie podwyższyło wprowadzenie 

środków kontrastujących drugiej i trzeciej generacji. 

obecnie skuteczność ultrasonografii z dożylnym 

podaniem środka kontrastującego porównuje się do 

tk z kontrastem i MR z kontrastem [3]. niespotykane 

w innych narządach unaczynienie wątroby z dwóch 

dorzeczy – tętnicznego i żylnego wrotnego pozwala na 

obserwację fazowości wzmocnienia w badaniach obrazowych 

po podaniu kontrastu. 

W badaniu ultrasonograficznym z dożylnym poda- 



and evaluation of usefulness of contrast enhanced ultrasound (cEUs) with sonoVue in diagnosis of the 

liver haemangiomas in comparison to contrast enhanced computed tomography (cE-ct). 62 persons 

with 128 focal liver lesions were investigated. 107 tumours revealed to be a haemangioma in reference 

examinations, those focal liver lesions were detected in 53 persons, 32 women and 21 men. only patients 

with preliminary diagnosis of haemangioma or observed with already reckognized haemangioma were 

qualified to the study. Within this investigated group conventional gray-scale ultrasound examination was 

conducted, followed by cEUs with ultrasound contrast agent sonoVue (Bracco). the minimum observation 

period for all persons was 9 months. in cEUs all focal liver lesion were observed during 3 vascular 

phases in real-time examination. sensitivity and specificity for gray-scale ultrasound in comparison to 

the ct were 62,2% and 43,3%, sensitivity and specificity for cEUs in comparison to ct were 91% and 

55,5%. no significant statistical corelation was observed between echogenicity of the liver parenchyma 

and gray-scale haemangiomas image, and between their enhancement speed and enhancement pattern 

after ultrasound contrast administration, with exception of giant haemangiomas. Use of the 2nd generation 

ultrasound contrast agent increased significantly sensitivity and specificity of ultrasound examination 

in comparison to gray-scale ultrasound examination in diagnostics of the liver haemangiomas. 

concordance of cEUs and ct diagnosis was high. sensitivity and Positive Predictive Value (88,5%) of 

cEUs was approximate to ct, however specificity and negative predicitve value (62,5%) are significantly 

lower. Different patterns of haemangimas enhancement and speed of enhancement are observed in 

cEUs. cEUs with use of sonoVue is a useful diagnostic method concerning liver haemangiomas. 


naczyniak wątroby, ultrasonograficzne środki kontrastujące, usg z UŚk 

Key words 

liver haemangioma, ultrasound contrast agent, cEUs 

Skróty użyte w pracy: CD – color Doppler, CE-CT – contrast enhanced computed tomography, CE-MR – contrast 

enhanced magnetic resonance, CEUS – contrast enhanced ultrasound, CnTi – contrast tuned imaging, CPI – coded 

pulse inversion, CPS – contrast pulse sequences, HI – harmonic imaging, IM – indeks mechaniczny, PD – power 

Doppler, PIHI – pulse inversion harmonic imaging, PI – pulse inversion, RM – rezonans magnetyczny, TK – tomografia 

komputerowa, Usg – ultrasoografia, UŚK – ultrasonograficzny środek kontrastujący, WPD – wartość predykcyjna 

dodatnia, WPU – wartość predykcyjna ujemna 

niem środka kontrastującego wyróżnia się fazę tętniczą, 

fazę wrotną oraz fazę późną. istnieją oficjalne 

wytyczne dotyczące diagnostyki guzów wątroby za 

pomocą ultrasonografii po dożylnym podaniu ultrasonograficznego 

środka kontrastującego oraz schematy 

wzmocnienia zmian ogniskowych tego narządu 

uwzględniające fazowość wzmocnienia według których 

można różnicować zmiany na złośliwe i niezłośliwe. 

Metoda ta umożliwia także szczegółowe scharakteryzowanie 

większości guzów. typowe wzmocnienie po 

podaniu ultrasonograficznych środków kontrastujących 

obserwuje się w przypadku większości naczyniaków. 

W wytycznych EfsUMB [4] opisuje się je jako hiperintensywne 

wzmocnienie zmiany względem miąższu 

wątroby na obwodzie, w postaci pierścienia lub nieregularnych 

obszarów („guzków”) w fazie tętniczej, postępujące 

dośrodkowo. Dalsze dośrodkowe wzmacnianie 

się zmiany następuje w fazie wrotnej aż do całkowitego 

izo- lub nieznacznie hiperintensywnego wzmocnienia 

całej zmiany w fazie późnej (ryc. 1). 

naczyniaki wątroby są najczęściej rozpoznawanymi 

niezłośliwymi zmianami litymi wątroby, ich występowanie 

w różnych populacjach waha się od 2% do 

20% [5,6]. Jednak typowy wygląd naczyniaka wątroby 

(hiperechogeniczny, dobrze odgraniczony od otoczenia,

Naczyniaki wątroby – obraz usg w skali szarości a charakter wzmocnienia po podaniu ultrasonograficznego środka kontrastującego SonoVue... 

Ryc. 1. Typowy dla naczyniaka wzorzec wzmocnienia w badaniu usg z UŚK. 

a) W usg w skali szarości zmiana ma niecharakterystyczny obraz. b) W badaniu usg z opcją PD widoczne naczynia 

jedynie na obwodzie zmiany ogniskowej. c) Początek fazy tętniczej. Widoczne jest hiperintensywne wzmocnienie na 

obwodzie guza w formie nieregularnych obszarów, guzków. Miąższ wątroby nie uległ jeszcze wzmocnieniu. d) Faza 

tętnicza, 15 sekunda wzmocnienia. Widoczne nieregularne, hiperintensywne obszary wzmocnienia na obwodzie zmiany, 

wzmocnienie powoli postępuje dośrodkowo. e) Faza wrotna. Dalsze, powolne, dośrodkowe wypełnianie się zmiany 

ogniskowej UŚK. f) i g) Faza późna. 180 i 270 sekunda wzmocnienia. Całkowite wypełnienie się naczyniaka UŚK. 

Zmiana jest wzmocniona hiperintensywnie w porównaniu do otaczającego miąższu wątroby. 

o gładkich obrysach guz, słabo unaczyniony lub bez 

widocznego unaczynienia w obrębie zmiany w badaniu 

z opcjami doplerowskimi) w badaniu ultrasonograficznym 

w skali szarości nie może zwalniać od dalszej diagnostyki 

zmiany. obraz sugerujący naczyniaka przedstawiać 

także mogą np. przerzuty neuroendokrynne, niektóre 

przerzuty nowotworów przewodu pokarmowego, 

nerek, sutka, a w marskiej wątrobie guzki dysplastyczne 

lub ogniska pierwotnego raka wątroby [7]. nierzadko 

naczyniaki mogą przybierać nietypowy wygląd w badaniu 

ultrasonograficznym, sugerujący inny charakter 

guza, zwłaszcza w przypadku naczyniaków jamistych, 

naczyniaków ze zmianami wstecznymi lub naczyniaków 

w tzw. hiperechogenicznych (najczęściej stłuszczonych) 

wątrobach [8]. obecnie szeroko stosowanymi metodami 

obrazowymi w diagnostyce zmian ogniskowych wątroby 

jest wielofazowa tomografia komputerowa z podaniem 

środka kontrastowego lub tomografia rezonansu 

magnetycznego z podaniem środka kontrastowego [9]. 

Po wprowadzeniu do użycia ultrasonograficznych środków 

kontrastujących w wielu krajach azji oraz Europy 

w weryfikacji guzów wątroby stosuje się na pierwszym 

miejscu to badanie. Ultrasonografia z dożylnym podaniem 

środka kontrastującego jest uważane za metodę 

bezpieczną, szybką i skuteczną, co przyczynia się do 

jego rozpowszechnienia [4,10]. 


Cel pracy 

celem pracy było stwierdzenie, czy istnieje zależność 

między obrazem naczyniaków wątroby w skali szarości 

a sposobem ich wzmocnienia po dożylnym podaniu 

ultrasonograficznego środka kontrastującego 2-giej 

generacji oraz ocena przydatności badania usg z zastosowaniem 

sonoVue w diagnostyce naczyniaków wątroby 

w porównaniu do tomografii komputerowej z dożylnym 

podaniem środka kontrastowego. 

Materiał i metoda 

Do badania zakwalifikowano osoby ze zmianami 

ogniskowymi wątroby przypadkowo wykrytymi w trakcie 

badania usg jamy brzusznej, które w badaniach 

referencyjnych okazały się naczyniakami lub osoby 

z rozpoznanymi wcześniej i obserwowanymi naczyniakami, 

u których wystąpiły wątpliwości diagnostyczne 

z powodu zmiany wymiarów guza, zmiany jego obrazu 

w trakcie obserwacji lub w przypadku wykrycia dodatkowych 

zmian ogniskowych. Wśród 62 badanych osób 

(35 kobiet, 27 mężczyzn) wykryto 128 zmian ogniskowych 

wątroby. Rozpoznano 107 naczyniaków wątroby. 

ich wielkość (uwzględniono najdłuższy wymiar) wahała 

się od 7 do 113 mm, średnia wielkości zmiany wyniosła 

27 mm. Pojedyncze naczyniaki stwierdzono u 30 osób 

(56,5%), mnogie (od 2 do 11) u 23 osób. 

Przedział wiekowy badanych osób wyniósł 18-72 

lata, średnia wieku 48 lat. 

ostateczne rozpoznanie oparto na wynikach obrazowych 

badań referencyjnych (tk, RM, scyntygrafia, 

wynikach badań mikroskopowych) oraz obserwacji 

zmian w usg przez minimum 9 miesięcy. 

W przypadku wątpliwości klinicznych lub diagnostycznych 

postępowano według ogólnie uznanych standardów 

diagnostycznych. 

Badanie przeprowadzono za zgodą komisji 

Bioetycznej akademii Medycznej w Warszawie. każdy 

pacjent podpisał pisemną zgodę na udział w badaniu. 

Badanie usg z UŚk przeprowadzono według zaleceń 

EfsUMB. aparatami przy pomocy których przeprowadzono 

badania usg z ultrasonograficznym środkiem 

kontrastującym były: 

• 

• 

• 

Voluson Expert 730 (general Electric) z opro- 

gramowaniem cPi, z głowicą konweksową 

c2-5MHz oraz objętościową konweksową 

2-5MHz RaB 3D, 

technos MPX (Esaote) z oprogramowaniem 

cnti z głowicą konweksową c2-5MHz i liniową 

l8-3MHz, 

acuson sequoia 9.0 (siemens) z oprogramo- 

waniem cPs z głowicą konweksową 2c6s oraz 

1c4s stosowany także do wszystkich badań 

kontrolnych. 

Ultrasonograficznym środkiem kontrastującym, 

podawanym dożylnie był sonoVue (Bracco, Mediolan, 

Włochy) w pojedynczej dawce 2,4 ml na zmianę ogniskową 

lub zmiany znajdujące się blisko siebie (widoczne 

w tym samym polu widzenia). W przypadku pacjentów 

otyłych, u których obrazowanie usg wątroby w skali 

szarości było utrudnione lub nieprawidłowego obrazu 

miąższu wątroby (stłuszczenie, włóknienie) pojedyn- 



czą dawką było 4,8 ml (u 4 pacjentów). Środek kontrastujący 

podawano dożylnie, do żyły kończyny górnej 

o dużej średnicy (preferencyjnie do żyły odłokciowej) 

przez wenflon 20g w bolusie. następnie podawano 

5-10 ml soli fizjologicznej w celu przepłukania dojścia 

dożylnego. Badanie rozpoczynano w skali szarości, 

gdzie oceniano ilość zmian ogniskowych, ich położenie 

i wielkość. następnie, po włączeniu odpowiednich opcji 

do obrazowania z niskim indeksem mechanicznym 

(iM 0.02 – 0.23) po podaniu środka kontrastującego. 

Badanie to trwało od 4 do 6 minut z uwzględnieniem 

fazy tętniczej (czas trwania 15-20 sekund po podaniu 

UŚk), fazy wrotnej (czas trwania 120 sekund) oraz fazy 

późnej. całość badania archiwizowana była elektronicznie 

w postaci zdjęć oraz plików filmowych w celu późniejszego 

ich odtworzenia i ponownej oceny. 

część badań referencyjnych wykonana była poza 

zakładem Diagnostyki obrazowej ii Wydziału 

lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. 

osoba przeprowadzająca i opisująca badania usg nie 

wykonywała badań referencyjnych, ale miała wgląd 

do dokumentacji zdjęciowej i opisanych wyników. na 

potrzeby badania retrospektywnie podzielono naczyniaki 

wątroby według następujących kategorii: 

• wielkość, 

• obraz w badaniu usg w skali szarości, 

• 

szybkość i schemat wzmocnienia po podaniu 

UŚk. 

1. zmiany ogniskowe podzielono według rozmiaru 

na trzy grupy, zgodnie z propozycjami umieszczonymi 

w pracach dotyczących naczyniaków: olbrzymie, o średnicy 

równej lub większej od 40 mm, średniej wielkości 

o średnicy poniżej 40 mm i powyżej 15 mm oraz małe 

o średnicy równej lub mniejszej od 15 mm [5,6,8,11]. 

W określaniu wielkości zmiany brano pod uwagę jej 

najdłuższy wymiar. 

2. W ocenie echogeniczności zmian zastosowano 

następujące kryteria: zmiana hiperechogeniczna 

o echogeniczności wyższej niż otaczający miąższ (ta 

cecha miała odpowiadać typowemu obrazowi naczyniaka), 

zmiana niejednorodna o mieszanej echogeniczności, 

z obszarami o podwyższonej, obniżonej lub echogeniczności 

równej otoczeniu z obecnością zwłóknień, 

zwapnień lub pseudo-torebką, zmiana hipoechogeniczna 

o echogeniczności niższej niż otaczający miąższ. 

zmiany, w których zachodził efekt anizotropii klasyfikowano 

jako o mieszanej echogeniczności. 

3. kryteria typowego wzmocnienia się naczyniaka 

w badaniu usg z UŚk oparto na wytycznych EfsUMB 

[4], gdzie jako typowy charakter wzmocnienia uważa 

się powolne wzmocnienie, dośrodkowe, rozpoczynające 

się w fazie tętniczej pod postacią pierścienia lub 

nieregularnych obszarów („guzków”) położonych na 

obwodzie zmiany postępującego do wewnątrz zmiany 

w fazie wrotnej, z całkowitym lub prawie całkowitym 

wzmocnieniem w fazie późnej. W celu lepszej charakterystyki 

poszczególnych grup naczyniaków podzielono 

ich szybkość wzmocnienia na naczyniaki z szybkim 

wzmocnieniem wzmacniające się całkowicie w fazie 

tętniczej, o średniej szybkości wzmocnienia, wzmacniające 

się całkowicie w fazie wrotnej oraz wzmacniające 

się wolno, całkowicie lub niecałkowicie w fazie późnej. 

W zależności od wzorca wzmocnienia w fazie tętniczej 

zmiany podzielono na wzmacniające się na obwo-


dzie w formie guzków, pełnego pierścienia, niepełnego 

pierścienia w kształcie litery c, pojedynczego guzka, 

wzmocnienia całkowitego od obwodu, wzmocnienia 

całkowitego niejednorodnego lub odśrodkowego lub 

braku widocznego wzmocnienia. Wzorzec wzmocnienia 

w fazie późnej podzielono na wzmocnienie całkowite, 

niecałkowite, jednorodne lub niejednorodne oraz 

w odniesieniu do miąższu wątroby na hipointensywne, 

izointensywne oraz hiperintensywne. Przykłady różnych 

wzorców wzmocnień naczyniaków wątroby przedstawiono 

na rycinach nr 2 do nr 7. 

kolejne badania kontrolne przeprowadzano przy 

pomocy usg w skali szarości. Badaniami referencyjnymi 

były tk z kontrastem wykonane u wszystkich pacjentów 

(n=127 guzów) oraz w przypadku wątpliwości 

klinicznych lub rozbieżności między badaniami tk 

i usg z UŚk, RM z kontrastem wykonane u 5 pacjentów 

(n=22 guzy), scyntygrafia ze znakowanymi te 99 

erytrocytami 1 pacjent (n=2 guzy) oraz Bac lub wycinki 

pobrane śródoperacyjnie u 2 pacjentów (n=4 guzy). 

każdy z pacjentów podlegał minimum dziewięciomiesięcznej 

obserwacji począwszy od pierwszego badania 

usg ze środkiem kontrastującym w celu potwierdzenia 

stabilności zmian ogniskowych (kryterium progresji 

zmiany było powiększenie się każdego z 3 wymiarów 

przynajmniej o 10 procent) [12,13,14]. zakres czasu 

obserwacji badanych osób wyniósł 9-60 miesięcy, średni 

czas obserwacji 31 miesięcy. 

Dyskwalifikowani byli pacjenci z rozpoznaniem ostatecznym 

innym niż naczyniak, niejasnym rozpoznaniem 

w badaniach referencyjnych (n=12 guzów), obserwowani 

krócej niż 9 miesięcy lub u których nie wykonano 

jednego z koniecznych badań obrazowych. z badania 

wykluczeni zostali również pacjenci, którzy zrezygnowali 

z dalszej obserwacji lub z którymi utracono kontakt 

(9 pacjentów). 

Wyniki 

Do analizy zakwalifikowano 120 guzów wątroby 

widocznych w badaniu usg w skali szarości oraz 

8 naczyniaków wątroby niewidocznych w badaniu usg, 

uwidocznionych w badaniach tk i RM. z pośród 120 

guzów uwidocznionych w badaniu usg rozpoznano 

Ryc. 2. Wzorzec wzmocnienia średniej wielkości naczyniaka, powoli wypełniającego się UŚK. a) Nietypowy obraz naczyniaka 

w usg w skali szarości. Hipoechogeniczna zmiana ogniskowa w miąższu wątroby o podwyższonej echogeniczności. 

b) Faza tętnicza, 12 sekunda wzmocnienia. Brak widocznego wzmocnienia w obrębie zmiany. c) Koniec fazy tętniczej. 

Widoczne są drobne guzki, wzmocnione izointensywnie na obwodzie zmiany. d) Faza wrotna, 90 sekunda wzmocnienia. 

Widoczne są nieregularne obszary na obwodzie guza, dyskretnie hiperintensywne, powoli powiększające się w kierunku 

dośrodkowym. e) Początek fazy późnej, 150 sekunda wzmocnienia. Wzmocnienie powoli postępuje dośrodkowo. f) Faza 

późna, 300 sekunda wzmocnienia. Zmiana ogniskowa wzmocniona jest całkowicie, izointensywnie. 


ostatecznie jako naczyniaki 107 zmian ogniskowych. 

11 zmian ogniskowych o innym charakterze zdiagnozowano 

jako: 5 obszarów ogniskowego stłuszczenia 

wątroby, 2 przerosty guzkowe miąższu wątroby, 

2 słabo zróżnicowane przerzuty, pojedyncza, powikłana 

torbiel z gęstą treścią. 9 zmian widocznych w badaniu 

usg w skali szarości oraz po podaniu ultrasonograficznego 

środka kontrastującego i zinterpretowanych 

jako naczyniaki nie uwidoczniono w badaniach 

referencyjnych. Jedna zmiana opisana w badaniu usg 

w skali szarości nie została uwidoczniona w żadnym 

innym badaniu obrazowym. 

W populacji objętej badaniem występowanie naczyniaków 

było częstsze u kobiet, w stosunku 3:2. Mnogie 

zmiany występowały częściej u kobiet (n=12) niż 

u mężczyzna (n=11), ale nie było to znamienne statystycznie. 

W usg w skali szarości nie uwidoczniono 8 naczyniaków, 

17 zmian nie będących naczyniakami zinterpretowano 

fałszywie dodatnio jako naczyniaki, natomiast 



Ryc. 3. Naczyniak olbrzymi. Typowy wzorzec wzmocnienia dla naczyniaka w badaniu usg z UŚK. a) W usg w skali 

szarości zmiana jest hiperechogeniczna, niejednorodna. b) Początek fazy tętniczej. Widoczne jest hiperintensywne 

wzmocnienie na obwodzie guza w formie nieregularnych obszarów. Miąższ wątroby nie ulega jeszcze wzmocnieniu. 

c) Faza tętnicza, 12 sekunda wzmocnienia. Widoczne nieregularne, hiperintensywne obszary wzmocnienia na 

obwodzie zmiany, wzmocnienie nierównomiernie, powoli postępujące dośrodkowo. d) Faza wrotna. Dalsze, powolne, 

dośrodkowe, nierównomierne wypełnianie się zmiany ogniskowej UŚK. f) i g) Faza późna. 160 i 240 sekunda 

wzmocnienia. Całkowite wypełnienie się naczyniaka UŚK. Zmiana jest wzmocniona dyskretnie intensywniej od 

otaczającego miąższu wątroby, nieco niejednorodnie. 

38 naczyniaków mających obniżoną lub niejednorodną 

echogeniczność scharakteryzowano fałszywie ujemnie, 

jako guzy nie będące naczyniakami. 4 zmiany ogniskowe 

wątroby, które nie miały w usg typowego obrazu 

naczyniaków poprawnie zakwalifikowano do grupy 

innego typu zmian. 6 zmian ogniskowych, których nie 

uwidoczniono miało małe rozmiary (średnica poniżej 

13 mm) i były położone głęboko w segmentach 4, 6, 7 

i 8. Dwie pozostałe niewidoczne zmiany – o wymiarach 

27 mm i 43 mm, wykryto w badaniach weryfikacyjnych 

u pacjentów z hiperechogenicznym miąższem wątroby, 

opisywanym jako masywne stłuszczenie lub uszkodzenie. 

Większy z naczyniaków położony był głęboko, na 

granicy segmentów 7 i 8, mniejszy w segmencie 2, podtorebkowo. 

Wielkość zmiany w przypadku naczyniaków olbrzymich 

może predysponować do określonej echogeniczności 

guza. 14 (70%) z tych zmian miało mieszaną 

echogeniczność, 1 była hipoechogeniczna, a 4 hiperechogeniczne. 

Większość mniejszych naczyniaków


Ryc. 4. Nietypowy wzorzec wzmocnienia małego naczyniaka, powoli wypełniającego się UŚK. a) Typowy obraz 

naczyniaka w usg w skali szarości: hiperechogeniczna, owalna, o gładkich obrysach zmiana ogniskowa w miąższu 

wątroby. b) Faza tętnicza, 8 sekunda wzmocnienia. Widoczny pojedynczy, hiperintensywny guzek na obwodzie 

zmiany. c) Koniec fazy tętniczej. Widoczne są drobne guzki, wzmocnione izo- lub hiperintensywnie na obwodzie 

zmiany. d) Faza wrotna, 90 sekunda wzmocnienia. Widoczne są nieregularne obszary na obwodzie guza, dyskretnie 

izointensywne. Wzmocnienie powoli postępuje w kierunku dośrodkowym. e) Faza późna, 240 sekunda wzmocnienia. 

Zmiana ogniskowa wzmocniona jest niecałkowicie, izointensywnie. 

miała typową dla nich echogeniczność w badaniu usg 

w skali szarości – podwyższoną: 26 (72%) małych oraz 

31 (61%) ze średnich zmian ogniskowych. najwięcej 

hipoechogenicznych zmian uwidoczniono w grupie 

średniej wielkości naczyniaków – 14 (82%). Wyniki 

przedstawiono w tab. 1. 

W badaniu tk z kontrastem stwierdzono obecność 

98 naczyniaków wątroby, w tym 61 spełniających kryteria 

naczyniaka w usg w skali szarości, 3 niewidocznych 

oraz 34 nietypowych dla obrazu usg w skali szarości 

(zmiany hipoechogeniczne lub o niejednorodnej 

echogeniczności). 5 zmian będących naczyniakmi nie 

uwidoczniono w obu badaniach obrazowych, 17 hiperechogenicznych, 

owalnych, małych zmian ocenionych 

jako naczyniaki w usg nie opisano w wynikach tk. 

8 guzów wątroby obie metody określiły jako innego typu 

zmiany ogniskowe. Wyniki badania usg w skali szarości 

oraz tk z kontrastem przedstawiono w tab. 2. 

czułość i swoistość badania usg w skali szarości 

w odniesieniu do tk z kontrastem wyniosła odpo- 

wiednio 62,2% i 43,3%. Wartość predykcyjna dodatnia 

wyniosła 78,2% a wartość predykcyjna ujemna wyniosła 

26%. zgodność wyników obu metod wyniosła 62,2%. 

W badaniu usg z UŚk poprawnie zdiagnozowano 

107 (83,6%) zmian ogniskowych wątroby, w tym 95 

naczyniaków oraz 12 innych guzów. nie uwidoczniono 

w badaniu 12 naczyniaków. 9 z tych zmian miało mały 

rozmiar (średnicy poniżej 13 mm), 2 średni (22 i 27 

mm), jedna duży (43 mm). 6 z małych położonych była 

głęboko, 5 w miąższu wątroby o podwyższonej echogeniczności. 

W przypadku jednej z małych zmian wynik 

tk budził wątpliwości. opisano ją jako naczyniaka 

leżącego w bliskim sąsiedztwie olbrzymiego naczyniaka, 

a w usg z UŚk opisano ten mały guz jako część dużej 

zmiany. obydwa średniej wielkości naczyniaki położone 

były głęboko w segmencie 6 i 7, w hiperechogenicznym 

miąższu wątroby. Duża zmiana położona była głęboko, 

na granicy 7 i 8 segmentu w hiperechogenicznym 

miąższu wątroby, opisanym jako znacznie stłuszczony, 

dodatkowo przesłonięta była częściowo gazami jeli- 




Ryc. 5. Naczyniak z szybkim przepływem: a) Obraz w skali szarości. Hipoechogeniczna zmiana w miąższu wątroby 

o podwyższonej echogeniczności, b) Badanie z opcją PD. Widoczne bogate unaczynienie zmiany. c) Faza tętnicza, 

2 sekunda wzmocnienia. d) Faza tętnicza, 3 sekunda wzmocnienia, e) Faza tętnicza, 4 sekunda wzmocnienia. 

Widoczne szybkie wypełnianie się zmiany ogniskowej UŚK w kierunku od obwodu do środka w kolejnych sekundach 

wzmocnienia. f) Hiperintensywne wzmocnienie guza pod koniec fazy tętniczej, 20 sekunda wzmocnienia, 

g) Hiperintensywne wzmocnienie w fazie wrotnej, 90 sekunda wzmocnienia, h) Dyskretnie hiperintensywne wzmocnienie 

w fazie późnej, 240 sekunda wzmocnienia.


Ryc. 6. Mały, szybko wzmacniający się naczyniak. a) Typowy obraz naczyniaka w usg w skali szarości. b) Faza tętnicza, 

2 sekunda wzmocnienia. Widoczne wzmocnienie zmiany na obwodzie z dużym naczyniem odżywczym dochodzącym 

do naczyniaka. c) i d) Faza tętnicza, 3 i 6 sekunda wzmocnienia. Zmiana ogniskowa dopełnia się szybko, 

dośrodkowo UŚK. e) Koniec fazy tętniczej, początek fazy wrotnej. Naczyniak wzmocniony jest w całości, hiperintensywnie. 

f) Faza późna, 150 sekunda wzmocnienia. Zmiana ogniskowa nadal jest hiperintensywna w porównaniu do 

otaczającego miąższu wątroby. 

towymi. z kolei 9 zmian niewidocznych w badaniach 

weryfikacyjnych opisano jako naczyniaki. Wszystkie te 

zmiany były małe (średnicy do 15 mm) i zostały wykryte 

u pacjentów z mnogimi naczyniakami. 

W badaniu usg z zastosowaniem UŚk z uwagi na 

ciągłą, długą obserwację wzmocnienia zmian można 

ocenić szybkość ich wzmocnienia po podaniu środka 

kontrastującego. naczyniaki, które szybko i całkowicie 

wzmacniają się w fazie tętniczej mogą sprawiać trudności 

diagnostyczne w badaniach tk lub RM, w przypadku, 

gdy nie uchwyci się ich typowego wzmocnienia 

na obwodzie we wczesnym okresie tej fazy naczyniowej. 

Dotyczy to zwłaszcza małych i średnich zmian 

ogniskowych. W badaniu rozpoznano 8 naczyniaków 

z szybkim przepływem, pozostałe wzmacniały się wolno 

lub ze średnią szybkością (tab. 3). 

W badaniu usg z UŚk obserwuje się zróżnicowane 

wzorce wzmocnienia naczyniaków w fazie tętniczej 

oraz późnej z uwzględnieniem typowego postępującego 

od obwodu do środka zmiany wzmocnienia. 

zaobserwowano następujące, charakterystyczne sche- 

maty wzmocnienia naczyniaków w fazie tętniczej: 

guzkowe obwodowe, w formie pełnego nieregularnego 

pierścienia na obwodzie, w formie niepełnego, nieregularnego 

pierścienia w kształcie litery c na obwodzie, 

w formie widocznego pojedynczego guzka na obwodzie, 

całkowitego wzmocnienia oraz braku wzmocnienia 

w obrębie zmiany. natomiast w fazie późnej zaobserwowano 

następujące schematy wzmocnienia: całkowite 

hiperintensywne, niecałkowite hiperintensywne, 

całkowite niejednorodne, niecałkowite niejednorodne, 

całkowite izointensywne, niecałkowite izointensywne. 

najczęściej występował wzorzec wzmocnienia w formie 

pierścienia w fazie tętniczej oraz całkowitego wzmocnienia 

hiperintensywnego w fazie późnej – w przypadku 

19 naczyniaków (15,8% zmian). Wszystkie naczyniaki 

z szybkim przepływem wzmacniały się całkowicie 

w fazie tętniczej oraz całkowicie hiperintensywnie 

w fazie późnej (tabela nr 4). 

obraz naczyniaków w badaniu usg w skali szarości 

jest bardzo zróżnicowany. W wykonanych badaniach 

uwidoczniono 57 zmian o typowej, wysokiej echoge- 




Ryc. 7. Naczyniak olbrzymi. Nietypowy wzorzec wzmocnienia w badaniu usg z UŚK. 

a) W usg w skali szarości zmiana jest niejednorodna, hiperechogeniczna z licznymi, prawie bezechowymi obszarami 

w jej obrębie. b) Początek fazy tętniczej. Widoczne jest hiperintensywne wzmocnienie na obwodzie guza w formie 

nieregularnych obszarów. Miąższ wątroby nie ulega jeszcze wzmocnieniu. c) Faza tętnicza, 10 sekunda wzmocnienia. 

Widoczne nieregularne, hiperintensywne obszary wzmocnienia na obwodzie zmiany, wzmocnienie nierównomiernie, 

powoli postępuje dośrodkowo. d) Koniec fazy tętniczej. Wzmocnienie nadal postępuje dośrodkowo, wzmocnione obszary 

w zmianie są hiperintensywne. e) Faza wrotna. Dalsze, powolne, dośrodkowe, nierównomierne wypełnianie się zmiany 

ogniskowej UŚK. f) Faza późna. 240 sekunda wzmocnienia. Niecałkowite wypełnienie się naczyniaka UŚK. Zmiana jest 

wzmocniona dyskretnie intensywniej od otaczającego miąższu wątroby, z obszarami niewzmocnionymi. Są to prawdopodobnie 

zmiany wsteczne, charakterystyczne dla dużych naczyniaków – zakrzepy lub zwyrodnienia płynowe. 

Tab. 1. Tabela krzyżowa porównująca echogeniczność naczyniaków wątroby w badanie usg w skali szarości do wymiarów 

tych guzów, gdzie „Hiper” oznacza hiperechogeniczną zmianę sugerującą obecność naczyniaka, a „Hipo” zmianę hipoechogeniczną, 

„Inh” – zmianę o mieszanej echogeniczności nietypowe dla obrazu naczyniaka w usg, „NW” – zmiany niewidoczne 

w badaniu usg. 

Wymiar ogółem 

Echogeniczność Mały Średni Duży 

nW liczebność 6 1 1 8 

% z Echogeniczności 75.0% 12.5% 12.5% 100.0% 

Hiper liczebność 26 31 4 61 


Hipo liczebność 2 14 1 17 


inh liczebność 2 5 14 21 


ogółem liczebność 36 51 20 107 

% z Echogeniczności 33.6% 47.7% 18.7% 100.0%


Tab. 2. Tabela krzyżowa porównująca badanie usg w skali szarości do TK z kontrastem, gdzie „Hiper” oznacza hiperechogeniczną 

zmianę sugerującą obecność naczyniaka, a „Hipo” zmianę hipoechogeniczną, „Inh” – zmianę o mieszanej echogeniczności 

nietypowe dla obrazu naczyniaka w usg, „NW” zmiany niewidoczne w badaniu usg. 

niczności oraz 38 zmian hipoechogenicznych lub niejednorodnych. 

szybko wzmacniało się 8 naczyniaków, 

30 ze średnią szybkością i 57 w sposób wolny. nie 

uzyskano istotnej statystycznie korelacji między echogenicznością 

tych zmian ogniskowych a ich szybkością 

wzmocnienia (tab. 5). 

Porównano także wzorzec wzmocnienia naczyniaków 

w fazie tętniczej oraz późnej z ich echogenicznością, 

nie uzyskano istotnej statystycznie zbieżności między 

tymi cechami (tab. 6 i tab. 7). 

W piśmiennictwie dotyczącym naczyniaków i ich 

sposobu wzmocnienia po podaniu środków kontrastujących 

w tk, RM oraz usg poruszony został kilkukrotnie 

problem wielkości naczyniaków i ich szybkości wypełniania 

się kontrastem [5,6,8,15]. Uważa się, że małe 

zmiany wypełniają się szybko, a duże zmiany wolno 

i niejednorodnie z obszarami niewzmocnionymi [6]. 

W przeprowadzonych badaniach nie stwierdzono takiej 

korelacji (tab. 8 i tab. 9), oprócz naczyniaków olbrzymich, 

które w większości przypadków w fazie późnej 

po podaniu UŚk miały niecałkowite, niejednorodne 

wzmocnienie (tab. 10). 

W badaniu usg z UŚk zaobserwowano bardzo zróżnicowane 

schematy wzmocnienia naczyniaków wątroby, 

biorąc pod uwagę szybkość, jak i wzorzec wzmocnienia 

w fazie tętniczej i późnej. Dla wszystkich grup 

typowe było postępujące dośrodkowo wzmocnienie 

zmiany oraz brak wypłukiwania się naczyniaków 

z UŚk w fazie późnej, co wyróżnia je od innych zmian 

ogniskowych wątroby zarówno o charakterze złośliwym, 

jak i niezłośliwym. 

W badaniach usg z UŚk i tk uzyskano zgodność na 

poziomie 81,3%. 15 guzów charakteryzowano jako inne 

tk ogółem 

inny guz Naczyniak 

skala szarości nW liczebność 5 3 8 

% z Echogeniczności 62.5% 37.5% 100.0% 

Hiper liczebność 17 61 78 


Hipo liczebność 8 13 21 


inh liczebność 0 21 21 

% z Echogeniczności .0% 100.0% 100.0% 

ogółem liczebność 30 98 128 


Tab. 3. Rozkład naczyniaków o różnej szybkości wzmocnienia w badaniu usg po podaniu UŚK. 

szybkość wzmocnienia częstość Procent Procent ważnych Procent skumulowany 

szybka 8 8.4 8.4 8.4 

Średnia 30 31.6 31.6 40 

Wolna 57 60 60 100 

ogółem 95 100.0 100.0 

niż naczyniaki zmiany, natomiast zgodnie rozpoznano 

92 naczyniaki. W badaniu usg ze środkiem kontrastującym 

fałszywie rozpoznano jako naczyniaki 12 guzów, 

z czego 9 nie uwidoczniono w badaniu referencyjnym, 

a 3 okazały się naczyniakami w RM lub scyntygrafii 

(w tk opisane jako prawdopodobnie zmiany przerzutowe). 

Jako fałszywie ujemne określono 9 zmian, których 

nie uwidoczniono w badaniu usg z UŚk. czułość 

badania ultrasonograficznego z zastosowaniem UŚk 

względem tk wyniosła 91%, swoistość 55,5%, wartość 

predykcyjna dodatnia 88,5% oraz wartość predykcyjna 

ujemna 62,5%. Wyniki przedstawiono w tabeli nr 11. 

zgodność badania usg w skali szarości z badaniem 

usg z UŚk wyniosła 60,9%. Rozpoznano 66 naczyniaków 

i wykluczono obecność naczyniaków w przypadku 

12 guzów, z tym, że 8 z nich nie uwidoczniono. W przypadku 

12 zmian sugerujących obecność naczyniaka 

w badaniu usg w skali szarości, wszystkie miały inne 

rozpoznanie zarówno w usg z UŚk, jak i w badaniach 

referencyjnych. 38 zmian ogniskowych wątroby miało 

w usg w skali szarości obraz nietypowy dla naczyniaka, 

w badaniu usg z UŚk zostały rozpoznane jako naczyniaki 

(tabela nr 12). 

nie zaobserwowano żadnych poważnych działań 

ubocznych po podaniu dożylnym sonoVue w grupie 

badanych osób. odnotowano jedynie dolegliwości 

o łagodnym przebiegu i słabym nasileniu. 2 badane 

osoby zgłosiły metaliczny posmak w jamie ustnej tuż 

po podaniu UŚk, 1 osoba zgłaszała świąd i zaczerwienienie 

skóry w miejscu założenia wenflonu, które ustąpiły 

po kilku godzinach. Dodatkowo 4 osoby zgłaszały 

ból i uczucie pieczenia podczas przepłukiwania dojścia 

dożylnego 10 ml soli fizjologicznej. 


faza tętnicza/faza późna 



Tab. 4. Częstość występowania wzorców wzmocnienia badanych naczyniaków po podaniu UŚK w fazie tętniczej i późnej. 

Faza tętnicza: guzki na obwodzie [GO], nieregularny pierścień na obwodzie [P], niepełny pierścień w kształcie litery C 

na obwodzie [PC], wzmocnienie całkowite, postępujące od obwodu [C], pojedynczy guzek na obwodzie zmiany [GP], 

wzmocnienie niewidoczne [N], wzmocnienie całkowite, niejednorodne [CN], wzmocnienie całkowite, izoechogeniczne 

[CIzo]. Faza późna: wzmocnienie całkowite hipointensywne [CHipo], wzmocnienie niecałkowite hipointensywne [NcHipo], 

wzmocnienie całkowite niejednorodne [CN], wzmocnienie niecałkowite niejednoordne [NcN], wzmocnienie całkowite 

hiperintensywne [CHiper], wzmocnienie niecałkowite hiperintensywne [NcHiper], wzmocnienie całkowite izointensywne 

[CIzo], wzmocnienie niecałkowite izointensywne [NcIzo], brak wzmocnienia [BW]. 

częstość Procent Procent ważnych Procent skumulowany 

c/cHiper 8 6.6 6.6 26.7 

go/cHiper 2 1.7 1.7 28.3 

go/cizo 4 3.3 3.3 31.7 

gwwo/cn 2 1.7 1.7 33.3 

go/ncHiper 9 7.5 7.5 40.8 

go/ncizo 1 0.8 0.8 41.7 

go/ncizo 9 7.5 7.5 49.2 

go/ncn 4 3.3 3.3 52.5 

n/izo 1 0.8 0.8 53.3 

n/ncizo 5 4.2 4.2 57.5 

n/ncn 1 0.8 0.8 58.3 

P/cHiper 19 15.8 15.8 74.2 

P/cizo 4 3.3 3.3 77.5 

P/cn 2 1.7 1.7 79.2 

P/ncHiper 7 5.8 5.8 85.0 

P/ncHiper 1 0.8 0.8 85.8 

P/ncizo 7 5.8 5.8 91.7 

P/ncn 2 1.7 1.7 93.3 

P/nHiper 1 0.8 0.8 94.2 

Pc/cHiper 1 0.8 0.8 95.0 

Pc/cn 1 0.8 0.8 95.8 

Pc/ncHiper 3 2.5 2.5 98.3 

Pc/ncizo 1 0.8 0.8 99.2 

Pc/ncn 1 0.8 0.8 100.0 

ogółem 95 100.0 100.0 

Tab. 5. Zależność szybkości wzmocnienia naczyniaków wątroby od ich echogeniczności, gdzie „Hiper” oznacza hiperechogeniczną 

zmianę sugerującą obecność naczyniaka, a „Hipo” zmianę hipoechogeniczną, „Inh” – zmianę o mieszanej echogeniczności 

nietypowe dla obrazu naczyniaka w usg, „NW” zmiany niewidoczne w badaniu usg. 

Echogeniczność 

ogółem 

Hiper 

Hipo 

inh 

szybkość wzmocnienia 

szybkie Średnie Wolne 

ogółem 

liczebność 4 16 37 57 







% z Echogeniczności 8.3% 31.3% 60.4% 100.0%


Tab. 6. Zależość wzorca wzmocnienia w fazie tętniczej naczyniaków od ich echogeniczności, gdzie „Hiper” oznacza hiperechogeniczną 

zmianę sugerującą obecność naczyniaka, a „Hipo” zmianę hipoechogeniczną, „Inh” – zmianę o mieszanej 

echogeniczności nietypowe dla obrazu naczyniaka w usg, „NW” zmiany niewidoczne w badaniu usg, guzki na obwodzie 

[GO], nieregularny pierścień na obwodzie [P], niepełny pierścień w kształcie litery C na obwodzie [PC], wzmocnienie całkowite, 

postępujące od obwodu [C], pojedynczy guzek na obwodzie zmiany [GP], wzmocnienie niewidoczne [N], wzmocnienie 

całkowite, niejednorodne [CN], wzmocnienie całkowite, izoechogeniczne [CIzo]. 

Tab. 7. Zależność wzorca wzmocnienia w fazie późnej naczyniaków od ich echogeniczności, gdzie „Hiper” oznacza hiperechogeniczną 

zmianę sugerującą obecność naczyniaka, a „Hipo” zmianę hipoechogeniczną, „Inh” – zmianę o mieszanej 

echogeniczności nietypowe dla obrazu naczyniaka w usg, „NW” zmiany niewidoczne w badaniu usg. Wzmocnienie całkowite 

hipointensywne [CHipo], wzmocnienie niecałkowite hipointensywne [NcHipo], wzmocnienie całkowite niejednorodne 

[CN], wzmocnienie niecałkowite niejednoordne [NcN], wzmocnienie całkowite hiperintensywne [CHiper], wzmocnienie 

niecałkowite hiperintensywne [NcHiper], wzmocnienie całkowite izointensywne [CIzo], wzmocnienie niecałkowite izointensywne 

[NcIzo], brak wzmocnienia [BW]. 

Dyskusja 

Wraz z rozwojem diagnostyki obrazowej oraz z coraz 

większą dostępnością obrazowych badań diagnostycznych 

zmiany ogniskowe w wątrobie wykrywane są 

często u pacjentów z różnymi chorobami, zwłaszcza 

u okresowo kontrolowanych pacjentów onkologicznych. 

Metodą diagnostyczną stosowaną jako badanie pierwszego 

rzutu w wykrywaniu zmian ogniskowych wątroby 

jest ultrasonografia w prezentacji B, w skali szarości. 

Mimo znaczącego postępu w technice ultradźwiękowej 

czułość i swoistość klasycznej ultrasonografii w różnicowaniu 

guzów wątroby jest niska [4,16]. trafność 

diagnostyczną ultrasonografii w tej dziedzinie znacznie 

podwyższyło wprowadzenie środków kontrastujących 

faza t ogółem 

Echogeniczność 0 C go N P PC 

nW liczebność 8 0 0 0 0 0 8 

% z Echogeniczności 100.0% .0% .0% .0% .0% .0% 100.0% 

Hiper liczebność 3 4 21 6 22 5 61 

% z Echogeniczności 4.9% 6.6% 34.4% 9.8% 36.1% 8.2% 100.0% 

Hipo liczebność 0 3 2 1 10 1 17 

% z Echogeniczności .0% 17.6% 11.8% 5.9% 58.8% 5.9% 100.0% 

inh liczebność 0 1 8 0 11 1 21 

% z Echogeniczności .0% 4.8% 38.1% .0% 52.4% 4.8% 100.0% 

ogółem liczebność 11 8 31 7 43 7 107 

% z Echogeniczności 10.3% 7.5% 29.0% 6.5% 40.2% 6.5% 100.0% 

faza P ogółem 

Echogeniczność 0 cHiper CIzo CN ncHiper NcIzo NcN 

nW liczebność 8 0 0 0 0 0 0 8 

% z 

Echogeniczności 

100.0% .0% .0% .0% .0% .0% .0% 100.0% 

Hiper liczebność 3 16 8 4 6 18 6 61 

% z 


4.9% 26.2% 13.1% 6.6% 9.8% 29.5% 9.8% 100.0% 

Hipo liczebność 0 10 0 0 4 2 1 17 

% z 


.0% 58.8% .0% .0% 23.5% 11.8% 5.9% 100.0% 

inh liczebność 0 4 1 1 11 3 1 21 

% z 


.0% 19.0% 4.8% 4.8% 52.4% 14.3% 4.8% 100.0% 

ogółem liczebność 11 30 9 5 21 23 8 107 

% z 


10.3% 28.0% 8.4% 4.7% 19.6% 21.5% 7.5% 100.0% 

drugiej generacji. obecnie skuteczność diagnostyczną 

ultrasonografii z dożylnym podaniem środka kontrastującego 

w różnicowaniu guzów wątroby na złośliwe 

i niezłośliwe porównuje się do tk z kontrastem i MR 

z kontrastem [17,18,19,20,21]. niespotykane w innych 

narządach unaczynienie wątroby z dwóch dorzeczy – 

tętniczego i żylnego wrotnego pozwala na obserwację 

fazowości wzmocnienia w badaniach obrazowych po 

podaniu kontrastu i różnicowanie zmian w zależności 

od charakteru wzmocnienia w danej fazie naczyniowej. 

typowe wzmocnienie po podaniu ultrasonograficznych 

środków kontrastujących obserwuje się w przypadku 

większości naczyniaków. W wytycznych EfsUMB [4] 

opisuje się je jako hiperintensywne wzmocnienie zmiany 

względem miąższu wątroby na obwodzie, w postaci 


pierścienia lub nieregularnych obszarów („guzków”) 

w fazie tętniczej, postępujące dośrodkowo. Dalsze 

dośrodkowe wzmacnianie się zmiany następuje w fazie 

wrotnej aż do całkowitego izo- lub nieznacznie hiperintensywnego 

wzmocnienia całej zmiany w fazie późnej. 

W doniesieniach naukowych dotyczących diagnostyki 

guzów wątroby przy pomocy usg z UŚk wszyscy autorzy 

potwierdzają standardowy schemat wzmocnienia większości 

przypadków badanych naczyniaków. Podkreśla 

się równocześnie obecność naczyniaków o nietypowych, 

odmiennych wzorcach wzmocnienia, istnieją także roz- 



Tab. 8. Zależność szybkości wzmocnienia naczyniaków od ich wielkości. 

szybkość 

wzmocnienia 

ogółem 

szybka 

Średnia 

Niewidoczne 

Wolne 

Mały 

Wymiar 

Średni Duży 

ogółem 


% z szybkości 

wzmocnienia 

25.0% 75.0% .0% 100.0% 



wzmocnienia 

26.7% 53.3% 20.0% 100.0% 



wzmocnienia 

72.7% 18.2% 9.1% 100.0% 



wzmocnienia 

31.0% 46.6% 22.4% 100.0% 



wzmocnienia 

33.6% 47.7% 18.7% 100.0% 

Tab. 9. Zależność wzorca wzmocnienia w fazie tętniczej naczyniaków od ich wymiaru. 

N Średnia 

odchylenie 

standardowe 

Błąd standardowy 

95% przedział ufności 

dla średniej 

Dolna górna 

Min. Maks. 

granica granica 

C 8 24.25 8.498 3.004 17.15 31.35 9 35 

go 31 30.42 23.626 4.243 21.75 39.09 11 113 

N 7 18.00 10.893 4.117 7.93 28.07 7 39 

P 42 27.28 15.941 2.431 22.37 32.18 8 73 

PC 7 28.00 7.550 2.854 21.02 34.98 17 40 

ogółem 95 27.42 17.759 1.813 23.82 31.01 7 113 

Tab. 10. Zależność wzorca wzmocnienia w fazie późnej naczyniaków od ich wymiaru. 

N Średnia 

odchylenie 

standardowe 

Błąd standardowy 

95% przedział ufności 

dla średniej 

Dolna górna 

Minimum Maksimum 

granica granica 

cHiper 29 22.40 9.141 1.669 18.99 25.81 8 48 

CIzo 9 16.00 6.225 2.075 11.22 20.78 7 25 

CN 5 25.00 7.517 3.362 15.67 34.33 15 35 

ncHiper 21 44.86 24.210 5.283 33.84 55.88 15 113 

NcIzo 23 22.26 12.042 2.511 17.05 27.47 10 51 

NcN 8 29.63 21.023 7.433 12.05 47.20 11 70 

ogółem 95 27.42 17.759 1.813 23.82 31.01 7 113 

bieżności dotyczące obrazu wzmocnienia tych guzów 

w fazie tętniczej [8,22,23,24]. 

typowy wygląd naczyniaka wątroby stwierdzony 

w badaniu ultrasonograficznym w skali szarości nie 

może zwalniać od dalszej diagnostyki zmiany w przypadku 

pacjentów z obciążeniem onkologicznym lub marskością 

wątroby [25,26]. natomiast osoby, u których nie 

podejrzewa się choroby rozrostowej, bez dolegliwości 

klinicznych, a u których wykryto przypadkowo hiperechogeniczną, 

jednorodną, owalną zmianę ogniskową, 

powinni podlegać jedynie kresowej obserwacji w usg.


Tab. 11. Tabela krzyżowa porównująca wyniki badania usg z UŚK z TK z kontrastem. 

Dowiódł to leifer w swoim retrospektywnym badaniu 

obejmującym 213 osób z rozpoznanymi w usg w skali 

szarości naczyniakami. Badana grupa obserwowana była 

przez minimum 2 lata. W okresie obserwacji okazało się, 

że jedynie 4 zmiany miały inny charakter niż naczyniaki, 

w tym jedna z nich była guzem złośliwym [14]. gibney 

w swojej pracy opisał 6-letnią obserwację 68 naczyniaków 

rozpoznanych w badaniu usg w skali szarości. 56 

zmian na podczas okresu obserwacyjnego nie zmieniła 

swego obrazu w usg ani rozmiarów, 1 zmiana zmniejszyła 

się, jedna urosła, w 7 przypadkach obniżyła się ich 

echogeniczność, 3 zmian nie uwidoczniono w badaniach 

kontrolnych. Żadna ze zmian ogniskowych wątroby nie 

okazała się złośliwym guzem [27]. 

Jednak zdaniem autora powyższej pracy wskazana 

jest dalsza diagnostyka guzów wątroby o obrazie usg 

w skali szarości sugerującym obecność naczyniaka. 

Pogląd ten oparty jest na własnych doświadczeniach. 

W niniejszej pracy 12 zmian o typowym dla naczyniaków 

obrazie w usg w skali szarości okazało się innymi 

guzami, w tym 3 o charakterze złośliwym. Ponadto 

w przeglądzie publikacji dotyczących zmian ogniskowych 

wątroby napotkano na kazuistyczne przypadki 

tk ogółem 

inny guz Naczyniak 

Usg z UŚk inny guz liczebność 15 9 24 

% z usg z UŚk 62.5% 37.5% 100.0% 

% z tk 50.0% 9.2% 18.8% 

% z ogółem 11.7% 7.0% 18.8% 

Naczyniak liczebność 12 92 104 

% z usg z UŚk 11,5% 91,5% 100.0% 

% z tk 50.0% 90.8% 81.3% 

% z ogółem 11.7% 69.5% 81.3% 


% z cEUs 23.4% 76.6% 100.0% 

% z tk 100.0% 100.0% 100.0% 

% z ogółem 23.4% 76.6% 100.0% 

Tab. 12. Tabela krzyżowa, porównanie wyników usg w skali szarości z badaniem usg z zastosowaniem UŚK, gdzie „Hiper” 

oznacza hiperechogeniczną zmianę sugerującą obecność naczyniaka, a „Hipo” zmianę hipoechogeniczną, „Inh” – zmianę 

o mieszanej echogeniczności nietypowe dla obrazu naczyniaka w usg, „NW” zmiany niewidoczne w badaniu usg. 

Usg z UŚk ogółem 

0 1 

skala szarości nW liczebność 8 0 8 

% z Echogeniczności 100.0% .0% 100.0% 

Hiper liczebność 12 66 78 


Hipo liczebność 4 17 21 


inh liczebność 0 21 21 

% z Echogeniczności .0% 100.0% 100.0% 



guzów złośliwych, imitujących naczyniaka wątroby 

[1,7,25]. obraz sugerujący naczyniaka wątroby przedstawiać 

mogą np. przerzuty neuroendokrynne, przerzuty 

nowotworów przewodu pokarmowego, nerek, sutka 

oraz małe zmiany typu przerostu guzkowego miąższu 

wątroby, gruczolaki i odpryskowiaki [16,28]. W marskiej 

wątrobie owalne, hiperechogeniczne, jednorodne 

zmiany ogniskowe są zwykle guzkami dysplastycznymi 

lub ogniskami pierwotnego raka wątroby. caturelli 

w i wsp. w swojej pracy przebadali 1982 pacjentów 

z marskością wątroby. Wykryli oni 70 guzów wątroby 

spełniających wszystkie kryteria naczyniaków wątroby 

usg w skali szarości. 44 z nich okazało się Hcc, 

4 guzkami dysplastycznymi, a 22 naczyniakami [26]. 

nierzadko naczyniaki mogą przybierać nietypowy 

wygląd w badaniu ultrasonograficznym, sugerujący 

inny charakter guza. Wynika to ze zmian morfologicznych 

zachodzących w obrębie guzów, nietypowego ich 

unaczynienia oraz patologicznych zmian zachodzących 

w miąższu i naczyniach wątroby [5,6,28]. Rozpoznanie 

naczyniaka opiera się na wynikach badań obrazowych, 

rzadko potwierdzane jest cytologicznie lub histologicznie. 

W przypadku wątpliwości diagnostycznych należy 


wykonać dodatkowe badania obrazowe oraz obserwować 

pacjentów. niektórzy autorzy uważają za obowiązkowe 

wykonanie biopsji naczyniaków mających nietypowy 

wygląd w badaniach obrazowych lub ulegających 

znaczącym zmianom w czasie u pacjentów obciążonych 

wywiadem onkologicznym lub z marskością wątroby 

[8]. W latach 80-tych i 90-tych uważano, że biopsja 

naczyniaków wątroby jest obarczona dużym ryzykiem 

powikłań, (zwłaszcza krwawienia), w związku z tym 

odstępowano od tej procedury [29,30,31]. W ostatnich 

latach w szeregu publikacji dowiedziono, iż biopsja gruboigłowa 

naczyniaków, wykonana według określonych 

zasad jest badaniem bezpiecznym i skutecznym diagnostycznie 

[8,26,32,33]. obecnie szeroko stosowanymi 

metodami obrazowymi weryfikującymi rozpoznanie 

w usg w diagnostyce zmian ogniskowych wątroby 

jest wielofazowa tomografia komputerowa z podaniem 

środka kontrastowego lub tomografia rezonansu magnetycznego 

z podaniem środka kontrastowego. ta ostatnia 

metoda uważana jest za „złoty standard” w diagnostyce 

obrazowej naczyniaków wątroby ze względu na 

typowe obrazy t1 i t2 oraz charakterystyczny wzorzec 

wzmocnienia po dożylnym podaniu kontrastu [5,6,11]. 

Jednak badanie RM ze względu na niską dostępność, 

wysokie koszty oraz długi czas potrzebny na jego przeprowadzenie 

sprawiają, że wykonywany jest rzadziej niż 

badanie tk. Po wprowadzeniu do użycia ultrasonograficznych 

środków kontrastujących w wielu krajach azji 

oraz Europy w weryfikacji guzów wątroby stosuje się tą 

metodę jako badanie pierwszego rzutu [4,17,34]. 

grupa osób objętych badaniem nie różniła się znacząco 

od populacji opisywanych w piśmiennictwie dotyczącym 

diagnostyki naczyniaków wątroby. Rozkład częstości 

występowania tego typu zmian u mężczyzn i kobiet jest 

podawany z przewagą dla kobiet [5,6,8,11]. W powyższym 

badaniu wyniósł w przybliżeniu 3:2 (32:21). 

Wiek populacji pacjentów jest czynnikiem dyskusyjnym 

– w większości prac średnia przedziału wiekowego 

oscyluje w granicach 50-60 roku życia. Ma to 

związek z badanymi przesiewowo lub kontrolnie grupami 

pacjentów, a nie z czasem pojawienia się naczyniaków 

[5,6,11,35]. W powyższym badaniu średnia wieku 

wyniosła 48 lat. trzeba podkreślić, że warunkiem kwalifikacji 

osoby do badania była pełnoletniość, nie badano 

więc dzieci oraz młodzieży, co stanowiło dolny limit dla 

wieku. W większości przypadków w wątrobie naczyniaki 

występują pojedynczo, rzadziej spotyka się zmiany 

mnogie [5,6,8,11,28]. autor tej pracy zbadał 30 pacjentów 

z pojedynczymi zmianami ogniskowymi wątroby 

oraz 23 pacjentów z mnogimi zmianami (ich liczba 

wahała się od 2 do 11). Wymiary zbadanych naczyniaków 

wahały się od 7 do 113 mm, co stanowi szeroki 

przedział, przedstawiany również w piśmiennictwie 

[5,6,8,11,23,28]. Średnia wielkość tych zmian ogniskowych 

wyniosła 27 mm, rozkład wielkości był typowy dla 

populacji opisanych w wymienionych powyżej doniesieniach. 

Małe naczyniaki stanowiły 33,6% badanej 

grupy, średnie 47,7%. Duże naczyniaki stanowiły 18,7% 

wszystkich guzów. są to guzy, których wygląd w badaniach 

obrazowych jest często niejednoznaczny ze względu 

na niejednorodność oraz obecność rozległych zmian 

wstecznych jak zakrzepy, zwłóknienia, zwapnienia, rzadziej 

przestrzenie płynowe [6,8]. W badaniach tk i RM 

z kontrastem wzmacniają się one częściowo, nierówno- 



miernie i nietypowo, co może imitować obecność zmian 

złośliwych, przerzutowych [15,28]. obraz kliniczny 

osób z naczyniakami olbrzymimi wątroby budzi często 

wątpliwości. W przypadku dużych zmian istnieje ryzyko 

ich pęknięcia podczas urazu jamy brzusznej. olbrzymie 

naczyniaki mogą powodować dolegliwości bólowe lub 

uczucie dyskomfortu poprzez modelowanie i ucisk 

sąsiadujących narządów. Rzadko zdarza się poważne 

powikłanie w postaci zespołu kassabach-Merrit. 

W badaniu usg z UŚk wszystkie naczyniaki olbrzymie, 

oprócz pojedynczego, niewidocznego, zostały ocenione 

poprawnie, mimo niejednorodnego i niecałkowitego 

wzmocnienia w fazie późnej. 

Wymiary naczyniaków mogą wpływać na ich obraz 

w badaniu usg w skali szarości. Duże zmiany w większości 

przypadków mają niejednorodną echogeniczność. Jest 

to cecha związana, jak wspomniano powyżej, z obecnością 

zmian degeneracyjnych w ich obrębie. Vilgrain i wsp. 

oraz Dietrich i wsp. opisują w swoich pracach olbrzymie 

naczyniaki z obszarami włóknienia, szkliwienia, masywnymi 

zakrzepami i zwyrodnieniami płynowymi [6,8]. 

najliczniejszą grupą, która miała charakterystyczny 

dla naczyniaka obraz w badaniu usg, były małe zmiany. 

Średniej wielkości naczyniaki w większości przypadków 

były także hiperechogeniczne, jednak część z nich miała 

obniżoną echogeniczność. 

Warto podkreślić, że badanie usg w skali szarości ma 

bardzo niską czułość i swoistość w diagnostyce zmian 

ogniskowych wątroby, w tym naczyniaków [4,20,21]. 

Wyniki powyższego badania potwierdzają tą tezę. 

obraz typowy dla naczyniaków wątroby w badaniu 

usg posiadało 12 zmian ogniskowych o innym charakterze. 

Wszystkie były hiperechogeniczne, jednorodne, 

owalne, dobrze odgraniczone od otoczenia. 2 okazały 

się niskozróżnicowanymi przerzutami, jedna wysoko 

zróżnicowanym ogniskiem raka pierwotnego wątroby. 

najczęściej spotykanymi zmianami niezłośliwymi, 

które imitowały swoim obrazem naczyniaki były dobrze 

odgraniczone ogniska stłuszczonego miąższu wątroby 

(n=5). Ponadto opisano jako naczyniaki 3 zmiany typu 

fnH oraz pojedynczą, powikłaną torbiel o wyglądzie 

owalnego, hiperechogenicznego guza. W piśmiennictwie 

wymienia się zmiany o różnym charakterze, które 

mogą imitować obraz naczyniaka w usg w skali szarości. 

fałszywie dodatnie wyniki przeprowadzonego badania 

pokrywają się z przykładami zawartymi w piśmiennictwie 

[25,26,36]. 

Ponadto 9 zmian widocznych w badaniach usg, ale nie 

uwidocznionych w badaniach referencyjnych zostało ocenionych 

jako naczyniaki. stanowiły one część fałszywie 

dodatnich rozpoznań. zmiany te obserwowano u osób 

z mnogimi naczyniakami, były one małe (7-15 mm). 

liczne zmiany ogniskowe z rozpoznaniem fałszywie 

ujemnym były naczyniakami. Wynikało to z ich niejednorodnej 

lub obniżonej echogeniczności w usg w skali 

szarości. Mody i wsp. w swojej pracy dotyczącej 29 

naczyniaków o nietypowym wyglądzie w usg w skali 

szarości (hipoechogeniczna zmiana ogniskowa wątroby, 

zmiana o niejednorodnej echogeniczności lub hipoechogeniczna 

zmiana z hiperechogeniczną otoczką), zauważyli 

że taki ich wygląd, mimo imitacji guza o innym 

charakterze nie może wykluczyć obecności naczyniaka 

[37]. Dietrich i wsp. uważają, że zmiany takie, jeśli nie 

mają typowego wzorca wzmocnienia chociaż w jednym


z wykonanych badań obrazowych po podaniu kontrastu 

wymagają biopsji lub przeprowadzenia dodatkowego, 

weryfikującego badania obrazowego. W jego pracy 

dotyczącej 58 nietypowych naczyniaków poprawnie 

udało się zweryfikować w badaniu usg z UŚk większość 

z nich (n=52, 90%) [8]. 

Usg w skali szarości jest niedoskonałym narzędziem 

diagnostycznym, charakteryzującym się wysokim odsetkiem 

wyników fałszywie dodatnich oraz fałszywie ujemnych. 

Wprowadzenie do badań ultrasonograficznych 

środków kontrastujących znacznie poprawiło przydatność 

diagnostyczną ultrasonografii w różnicowaniu 

zmian ogniskowych wątroby. 

W badaniach z zastosowaniem ultrasonograficznych 

środków 1-szej generacji (np. levovist) używanych do 

wzmocnienia sygnału w opcjach doplerowskich cD lub 

PD obserwowano typowe dla naczyniaków obwodowe 

wzmocnienie z postępującym dośrodkowym wypełnianiem 

się zmiany kolorem i przetrwałym wzmocnieniem 

kodowanym kolorem w obrębie zmiany w późnej fazie. 

Mimo, że badania przeprowadzane były przy użyciu 

wysokiego indeksu mechanicznego, powodującego niszczenie 

mikropęcherzyków UŚk, autorzy udowodnili 

wyższość tej techniki obrazowania nad usg w skali szarości 

[21,38]. Wermke i wsp. podzielił wzorce wzmocnienia 

naczyniaków w badaniu usg z UŚk w opcji 

PD w zależności od ich budowy histopatologicznej. 

zaobserwowali oni, że naczyniaki jamiste wzmacniają 

się typowo, oprócz guzów, które zawierają zmiany 

wsteczne (niecałkowite wzmocnienie), natomiast 

naczyniaki włośniczkowe wzmacniają się bardzo powoli, 

głównie na obwodzie, niecałkowicie. Wyodrębnił też 

nieliczną grupę naczyniaków wzmacniających się bardzo 

szybko, całkowicie w fazie tętniczej, imitujących 

dobrze unaczynione zmiany o charakterze złośliwym. 

Były to naczyniaki z szybkim przepływem (high-flow 

hemagioma), charakter ich wzmocnienia Wermke uzależnił 

od obecności przetok tętniczo-wrotnych [24]. Po 

wprowadzeniu nowocześniejszych technik obrazowania 

usg – obrazowania harmonicznego (Hi) oraz obrazowania 

harmonicznego z opcją odwróconego impulsu 

(PiHi) czułość i swoistość metody zwiększyły się, co 

udowodnił w swojej pracy strobel i wsp. zastosowanie 

techniki PiHi podwyższyło odsetek poprawnie ocenionych 

zmian ogniskowych wątroby z 59% w badaniu usg 

z levovistem w opcji PD do 93%. naczyniaki stanowiły 

liczną grupę guzów w tym badaniu – 32/101. 28 z nich 

(91%) została poprawnie zdiagnozowana [39]. W doniesieniu 

naukowym Janga i wsp. dotyczącym badania 105 

zmian ogniskowych wątroby usg z levovistem przy użyciu 

wysokiego indeksu mechanicznego z opcją obrazowania 

harmonicznego (cHa – coded harmonic angio) 

charakterystyczny wzorzec wzmocnienia miało 21 z 22 

naczyniaków. Pojedynczy naczyniak nie uległ wzmocnieniu 

[40]. furuse i wsp. stwierdzili, że wzmocnienie 

zmian ogniskowych wątroby na obwodzie w fazie tętniczej 

po podaniu levovistu oraz przetrwałe wzmocnienie 

w guzie na obwodzie lub całej zmiany, w fazie 

późnej jest typowe dla naczyniaków. Dla kombinacji 

tych cech dotyczących wzmocnienia czułość w rozpoznaniu 

naczyniaka wyniosła 76,5% a swoistość 100%. 

Badanie obejmowało 89 zmian ogniskowych, w tym 17 

naczyniaków, przeprowadzono je z użyciem wysokiego 

indeksu mechanicznego oraz opcji cHa [41]. isozaki 

i wsp. porównali charakter wzmocnienia 183 zmian 

ogniskowych wątroby, podzielonych na 3 grupy – 116 

raków pierwotnych wątroby, 42 zmiany przerzutowe 

oraz 25 naczyniaków. W badaniu usg z levovistem stosowali 

wysoki iM oraz obrazowanie Hi w skali szarości. 

czułość i swoistość tej metody w diagnostyce naczyniaków 

wyniosła odpowiednio 88% i 97,8%. zaobserwowali 

oni brak wzmocnienia tych zmian w fazie tętniczej 

w przypadku 19 guzów, wzmocnienia na obwodzie 

w przypadku 6 zmian. Dalsze, postępujące wzmocnienie 

w fazie wrotnej obserwowano w przypadku 24 

naczyniaków, całkowite wzmocnienie w pojedynczym 

przypadku. W fazie późnej przetrwałe wzmocnienie 

uwidoczniono w obrębie 24 zmian, brak wzmocnienia 

w przypadku 1 zmiany [42]. Warto zaznaczyć, że zastosowanie 

wysokiego iM w badaniu usg z UŚk w opcjach 

doplerowskich oraz cHa, Hi i PiHi stwarzało znaczne 

ograniczenia techniczne podczas wykonywania badania. 

obrazowanie zmiany ogniskowej wątroby musiało 

być przeprowadzane z przerwami, by nie zniszczyć 

mikropęcherzyków UŚk przebywający w polu widzenia. 

Ponadto levovist miał krótszy półokres rozpadu pęcherzyków 

środka kontrastującego niż obecnie stosowane 

środki kontrastujące, był mniej wytrzymały na zmiany 

ciśnienia w układzie krążenia oraz bardziej podatny na 

niszczenie w polu wiązki usg. Średnica naczyń, w których 

można było obrazować wzmocnienie była większa 

od 40 µm – nie obejmowało ono mikrokrążenia. 

W związku z tym niektóre z naczyniaków, zwłaszcza 

włośniczkowych ulegała wzmocnieniu jedynie na obwodzie, 

nie obserwowano wzmocnienia całych zmian, jak 

to ma miejsce w badaniu usg z UŚk nowej generacji. 

Wprowadzenie obrazowania harmonicznego i odwróconego 

impulsu podwyższyło zdolności rozdzielcze metody, 

pozwoliło na zastosowanie niższego iM (do 0,3) oraz 

wydłużyło czas badania [43]. Wprowadzenie drugiej 

generacji UŚk, mikropęcherzyków elastyczniejszych, 

wytrzymalszych i powodujących silniejsze wzmocnienie 

akustyczne ułatwiło zastosowanie niskiego indeksu 

mechanicznego i wytłumienie liniowych odbić ech 

od tkanek. W nowoczesnych ultrasonografach obraz 

usg po podaniu UŚk przedstawia wzmocnienie jedynie 

w obszarach, gdzie przemieszczają się mikropęcherzyki 

środka kontrastującego. W różnicowaniu zmian na 

złośliwe i niezłośliwe czułość i swoistość tej metody 

w porównaniu do rozpoznania histopatologicznego 

lub kombinacji wyników badań obrazowych i wyników 

badań mikroskopowych wynosi odpowiednio 81-100% 

oraz 89-95%, w porównaniu do tk i 76 -88% i 87-89% 

[20,21,44]. W wykrywaniu zmian przerzutowych czułość 

i swoistość badania usg z UŚk w porównaniu do 

wyników badania histopatologicznego wyniosła 88,5% 

i 94%. W tym samym badaniu wartości tych cech dla 

spiralnej, wielorzędowej tk wyniosły kolejno 92,3% 

oraz 89,2% [19]. konopke i wsp. porównywali usg 

z UŚk z tk w wykrywaniu zmian ogniskowych wątroby. 

złotym standardem było badanie usg śródoperacyjne. 

czułość usg z UŚk wyniosła 86%, tk 76%, swoistość 

89% i 87% [45]. W ostatnio opublikowanych 

wynikach badania wieloośrodkowego dotyczącego 

przydatności usg z UŚk w różnicowaniu zmian ogniskowych 

wątroby (n=1034) na złośliwe i niezłośliwe 

czułość osiągnęła wartość 79,4%, a swoistość 88,1%. 

Wyniki badania ultrasonograficznego porównywano do 


ostatecznego rozpoznania postawionego na podstawie 

kombinacji wyników badań spiralnej tk, RM i mikroskopowych. 

naczyniaki stanowiły grupę liczącą 144 zmiany. 

Prawidłowo oceniono w badaniu usg z UŚk 123 z nich. 

otrzymano 37 wyników fałszywie dodatnich, w tym jako 

naczyniaki opisano 19 zmian o charakterze złośliwym 

(11 przerzutów, 8 Hcc w wątrobie marskiej). Uzyskano 

20 wyników fałszywie ujemnych, w tym 10 naczyniaków 

opisano jako zmiany przerzutowe. czułość i swoistość 

badania usg z UŚk w diagnostyce naczyniaków wyniosła 

odpowiednio 85,4% i 93,7% [17]. 

W niniejszym badaniu autor ocenił jako typowe 

w badaniu usg z UŚk wzmocnienie 80 naczyniaków 

wątroby. W grupie nietypowo wzmacniających się 

zmian 8 wzmocniło się całkowicie w fazie tętniczej, 

a w obrębie 7 nie uwidoczniono wzmocnienia w tej 

fazie. W pierwszym przypadku, dzięki wysokiej rozdzielczości 

czasowej tej metody obrazowania można 

było obserwować szybkie wzmocnienie zmiany postępujące 

od obwodu do środka, opisywane w doniesieniach 

naukowych jako typowe dla naczyniaków z szybkim 

przepływem [8,24]. 3 z nich ocenione zostały w tk 

jako dobrze unaczynione zmiany o złośliwym charakterze, 

2 jako zmiany o niejasnym charakterze wymagające 

dalszej diagnostyki. Wszystkie zmiany, w obrębie których 

nie obserwowano wzmocnienia w fazie tętniczej 

dopełniały się bardzo wolno dośrodkowo w następnych 

fazach. Prawdopodobnie były to naczyniaki włośniczkowe 

z bardzo wolnym przepływem. 

W porównaniu do 3 badań dotyczących diagnostyki 

naczyniaków wątroby przy pomocy usg z UŚk [8,23,46] 

uzyskano podobne wzorce wzmocnienia. zmiany ogniskowe 

wątroby wzmocnione całkowicie w fazie tętniczej 

występowały z częstością 1/20, 3/35 oraz 9/58. zmiany 

nie ulegające wzmocnieniu w fazie tętniczej występowały 

w tych badaniach z częstością 1/20, 0/35, 6/58. 

Dodatkowo w fazie tętniczej autor niniejszego opracowania 

ocenił wzorce wzmocnienia naczyniaków jako 

guzkowe obwodowe wzmocnienia, wzmocnienie w formie 

pierścienia lub niepełnego pierścienia. Dietrich 

i wsp. zanegowali wzmocnienie naczyniaków w fazie 

tętniczej w formie pierścienia, uważając taki wzorzec 

za typowy dla zmian o charakterze przerzutowym [8]. 

W badaniach kima i wsp. oraz Bartolotty i wsp. uwidoczniono 

taki typ wzmocnienia w nielicznych przypadkach 

(2/20 oraz 1/35) [23,46]. Ponadto w pojedynczym 

doniesieniu naukowym opisano kilka przypadków 

odśrodkowego, nietypowego wzmacniania się naczyniaków 

[47]. Wynikało to zapewne z obrazowania zmiany 

w pojedynczym wybranym przez operatora ultrasonografu 

przekroju w fazie tętniczej, a nie z rzeczywistego 

odśrodkowego wzmacniania się zmiany ogniskowej 

oraz z subiektywnej oceny wzorca wzmocnienia. 

Wzorce wzmocnienia w fazie późnej opisane w badaniu 

pokrywały się z tymi przedstawianymi w doniesieniach 

naukowych, jednak dokładniej różnicowały cechy 

wzmocnienia na całkowite, niecałkowite oraz jednorodne, 

niejednorodne z przewagą hiperintensywnego lub 

izointensywnego wzmocnienia. Bartolotta obserwował 

w późnej fazie całkowite, jednorodne wzmocnienie 

w 26 przypadkach, całkowite niejednorodne w 3 przypadkach, 

niecałkowite wzmocnienie bez różnicowania 

na jednorodne lub niejednorodne w 6 przypadkach 

[23]. Dietrich obserwował całkowite wzmocnienie 



naczyniaków w fazie późnej w 45 przypadkach, niecałkowite 

w 13 przypadkach, bez różnicowania na jednorodne 

i niejednorodne [8]. Wzmocnienie w tej fazie po 

podaniu UŚk może się znacznie różnić w zakresie jego 

intensywności i jednorodności oraz obecności obszarów 

niewzmocnionych, jednak najbardziej charakterystyczne 

dla tych grup jest przetrwałe wzmocnienie obszarów 

które wypełniły się UŚk w fazie tętniczej i wrotnej. 

Warto zwrócić uwagę na liczne podtypy wzmocnienia 

naczyniaków wątroby w badaniu usg z UŚk w różnych 

fazach, opisywane także w badaniach scyntygraficznych, 

tk i RM by uniknąć pomyłek diagnostycznych 

lub wykonywania dodatkowych, niepotrzebnych badań 

weryfikujących rozpoznanie. 

naczyniaki po podaniu sonoVue w większości 

wzmacniają się powoli. W niniejszym badaniu wolno 

(całkowite lub prawie całkowite wzmocnienie w fazie 

późnej) wzmacniało się 60% tego typu zmian (n=57). 

Średnia szybkość wzmocnienia zdefiniowana była jako 

całkowite wzmocnienie w fazie wrotnej, dotyczyła ona 

31,6% naczyniaków (n=30). szybko, czyli całkowicie 

w fazie tętniczej wzmocniło się 8,4% zmian (n=8). Były 

to naczyniaki z szybkim przepływem, w obrębie których 

obserwuje się często przetoki tętniczo-żylne. te zmiany 

w przypadku przeoczenia początkowej części fazy tętniczej 

– typowego dla naczyniaka dośrodkowego wzmocnienia, 

są trudne do różnicowania z innymi, szybko 

i intensywnie wzmacniającymi się zmianami ogniskowymi 

wątroby, jednak w badaniu usg z UŚk mają one 

typowy charakter wzmocnienia dla zmian niezłośliwych. 

shimata i wsp. opisał trudności w różnicowaniu 

naczyniaków wątroby z szybkim przepływem w angiografii, 

zwłaszcza ze zmianami typu Hcc i dobrze unaczynionymi 

przerzutami [48]. W tk tego typu naczyniaki 

otoczone są obszarem miąższu wątroby, który 

wzmacnia się inaczej od otoczenia w fazie tętniczej po 

podaniu kontrastu (tHaD – transient hepatic attenuation 

differences) z widocznymi, wcześnie ulegającymi 

wzmocnieniu gałęziami żyły wrotnej. obraz taki jest 

niecharakterystyczny, najczęściej spotykany w przypadku 

raka pierwotnego wątroby, dobrze unaczynionych 

zmian przerzutowych oraz ropni [6,22]. W RM oprócz 

wyżej wymienionych cech podkreśla się, że naczyniaki 

z szybkim przepływem mają nieco niższą od płynu 

mózgowo-rdzeniowego intensywność w obrazie t2 

zależnym [22,49]. W piśmiennictwie częstość występowania 

zmian typu high-flow hemangioma oceniana jest 

na 2-16%, w tym wśród małych zmian (poniżej 10 mm) 

do 42% [6,8,23]. 

W badaniu nie stwierdzono wpływu echogeniczności 

miąższu wątroby na obraz naczyniaka w usg skali 

szarości i sposób jego wzmocnienia po podaniu UŚk. 

nie wykazano też wpływu takich cech jak echogeniczność 

zmiany w badaniu usg w skali szarości, czy jej 

wielkość na szybkość i wzorzec wzmocnienia w badaniu 

ultrasonograficznym z zastosowaniem sonoVue. 

Wyjątek stanowią duże naczyniaki (średnica powyżej 

40 mm), które w przeważającej większości przypadków 

mają niejednorodny obraz w usg w skali szarości, co 

można wytłumaczyć obecnością zmian degeneracyjnych, 

co omówiono powyżej. Bertolotta i wsp. uważają, 

że naczyniaki o średnicy powyżej 30 mm w większości 

przypadków mają nietypowy obraz w usg w skali szarości. 

Jest to też grupa guzów, w której nie zaobserwowa-


no szybkiego wzmocnienia. Może to wynikać z rodzaju 

naczyń tętniczych zaopatrujących zmianę oraz ze średnicy 

naczyń w obrębie naczyniaka, jak i z obecności 

zakrzepów, zwłóknień w części z nich [23]. 

zgodność wyników badania usg z UŚk z wynikami 

badań tk wyniosła 81,3%, co można ocenić jako wysoką. 

czułość metody oszacowano na 91,08%, co koreluje 

z danymi z piśmiennictwa, natomiast swoistość 

metody oszacowano na 55,5%, co stanowi niską wartość. 

została ona zaniżona przez 9 zmian ogniskowych 

o obrazie typowym dla naczyniaka w usg w skali szarości 

oraz charakterze wzmocnienia ocenionym jako typowy 

dla naczyniaka po podaniu UŚk, nie uwidocznionych 

w tomografii komputerowej. Wszystkie te zmiany były 

małe (średnicy 6-15 mm, średnia ich wielkość wyniosła 

10 mm), co mogło znamiennie utrudnić ich charakterystykę 

w tk. należy podkreślić, że badanie usg z UŚk 

posiada wyższą rozdzielczość przestrzenną od tk oraz 

jest przeprowadzane w sposób ciągły, co ułatwia uwidocznienie 

i charakterystykę badanego guza. Warto też 

dodać, że te 9 zmian ogniskowych wątroby było uwidocznionych 

jedynie u osób z mnogimi naczyniakami. 

Ponieważ badanie tk zostało zdefiniowane jako 

weryfikacyjne wszystkie te zmiany zaliczono do grupy 

wyników fałszywych dodatnio. Pomijając wspomniane 

9 zmian ogniskowych swoistość usg z UŚk wzrosła 

by do 78,95% i korelowała by z danymi przedstawianymi 

w doniesieniach naukowych, a zgodność rozpoznań 

wzrosła by do 93,9%. zasługuje na uwagę również 

fakt, że wszystkie zmiany rozpoznane błędnie przez 

tk zostały poprawnie scharakteryzowane w badaniu 

usg z UŚk. W 2 przypadkach guzy o charakterze złośliwym 

potwierdzonym histopatologicznie zostały opisane 

w badaniu tk jako naczyniaki, natomiast w przypadku 

11 wyników fałszywie ujemnych obecność naczyniaków 

potwierdziło badanie RM (n=9) oraz scyntygrafia 

(n=2). niewątpliwie dużą wadą niniejszej pracy 

jest brak weryfikacji wszystkich wyników badań tk, 

co prawdopodobnie znacznie podwyższyło by czułość 

i swoistość badania usg ze środkiem kontrastującym. 

Wynikało to głównie z ograniczeń finansowych oraz 

niższej dostępności badania RM w Polsce. 

Wymienione powyżej trudności z uwidocznieniem 

zmian ogniskowych wątroby w badaniu usg z UŚk 

odzwierciedlają techniczne ograniczeniami tej metody. 

Przy zastosowaniu niskiego iM penetracja fal ultradźwiękowych 

jest słabsza niż w klasycznym badaniu 

usg w skali szarości. W piśmiennictwie podaje się trudności 

z oceną guzów wątroby położonych w odległości 

większej niż 12-15 cm od czoła głowicy lub głębiej. 

Dodatkowo, miąższ wątroby o podwyższonej echogeniczności 

tłumi fale ultradźwiękowe. W tym przypadku 

zasięg wiązki usg może być ograniczony od kilku do 10 

cm. autorzy doniesień naukowych podkreślają, że te 

ograniczenia zależą także od klasy ultrasonografu przy 

pomocy którego jest przeprowadzane badanie, zastosowanej 

głowicy usg, rodzaju oprogramowania oraz nastawień 

technicznych aparatu usg [3,4,10,50]. 

zastosowanie UŚk w badaniu usg istotnie podwyższyło 

wartości czułości i swoistości w porównaniu do 

badania usg w skali szarości z 62,2% do 91% i z 43,3% 

do 55,5% względem wyników tk. Potwierdzają to dane 

z piśmienictwa, w którym czułość i swoistość w diagnostyce 

zmian ogniskowych wątroby wzrosła po zasto- 

sowaniu UŚk w badaniu usg o kilkadziesiąt procent 

[19,20,21,44] i zmieniła znacząco liczne rozpoznania 

postawione na podstawie badania usg w skali szarości. 

typowy obraz usg naczyniaka wątroby w przypadku 

zmiany ogniskowej uwidocznionej w badaniu usg w skali 

szarości nie przesądza o rozpoznaniu. co więcej, często 

spotykane są naczyniaki wątroby, której mają nietypowy 

obraz (w tym badaniu było to 35% wszystkich naczyniaków), 

co powoduje wysoki odsetek wyników fałszywie 

ujemnych w badaniu usg w skali szarości. W związku 

z tym przewaga badania usg z UŚk nad badaniem usg 

w skali szarości wydaje się być oczywista. 

na podstawie uzyskanych wyników można przyjąć, 

że czułość na poziomie 91% i wartość predykcyjna na 

poziomie 88,5% w odniesieniu do tk potwierdzają 

przydatność badania usg z UŚk w wykrywaniu naczyniaków. 

Wnioski 

obraz naczyniaka wątroby w badaniu usg w skali 

szarości nie ma istotnego wpływ na rodzaj i schemat 

wzmocnienia tej zmiany po podaniu UŚk. Wyjątkiem są 

naczyniaki olbrzymie, których obraz usg w skali szarości 

oraz schemat wzmocnienia odbiegają od typowego. 

Ultrasonografia z zastosowaniem ultrasonograficznego 

środka kontrastującego sonoVue jest metodą 

przydatną w diagnostyce naczyniaków wątroby, 

dla zmian o typowym i nietypowym wyglądzie w usg 

w skali szarości. 

czułość i swoistość tej metody są zbliżone do tomografii 

komputerowej z dożylnym podaniem środka kontrastowego 

– badania obrazowego wykonywanego najczęściej 

w diagnostyce guzów wątroby. 

Ultrasonografia z zastosowaniem ultrasonograficznych 

środków kontrastujących powinna być ujęta 

w schemacie diagnostycznym zmian ogniskowych 

w wątrobie, których wygląd sugeruje obecność naczyniaków 

wątroby oraz jako badanie kontrolne rozpoznanych 

już naczyniaków, w przypadku zmiany ich obrazu 

lub wielkości. 


1. 

2. 

3. 

4. 

5. 

6. 

choi BY, nguyen MH. the Diagnosis and Management 

of Benign Hepatic tumors. Journal of clinical 

gastroenterology 2005;39:401-412 

Prószyński B. Radilogia. Wydawnictwo lekarskie 

PzWl 2001 

albrecht t. kontrastmittelgestutzter Ultraschall der 

leber-Herausforderung und chance fur die deutsche 

Radiologie, fortschr Rontgenstr 2003; 175:889-891. 

claudon M. et el. guidelines and good clinical Practice 

Recomendations for contrast Enhanced Ultrasound 

(cEUs) – Update 2008. Ultraschall in Medizine 

2008;29:28-44 

Vilgrain V, Boulous l, Vullierme MP, Denys a, terris 

B, Menu Y. imaging of atypical Hemangiomas of the 

liver with Pathologic correlation. Radiographics 

2000;20:379-397 

Prasad s, sahani D, saini s. cavernous Hemangioma, 

liver. eMedicine, Medscape 2007. 

ULTRASONOGRAFIA nr 39, 2009 

111

7. kremer H, Drobiński W. Diagnostyka ultrasonograficzna. 

Urban&Partner 2004. 

8. Dietrich cf, Martens Jc, Braden B, schuessler g, ignee 

a. contrast-Enhanced Ultrasound of Histologically 

Proven liver Hemangiomas. Hepatology 2007; 

45:1139-1145. 

9. zheng WW, zhou kR, chen zW, shen Jz, chen cz, 

zhang sJ. characterization of focal hepatic lesions. 

World Journal of gastroenterology 2002;8:82-86. 

10. goldberg BB, Raichlen Js, forsberg f. Ultrasound 

contrast agents. Basic principles and clinical applications. 

2nd edition. Dunitz 2001. 

11. Raghuraman U, Wolf D Hemangiomas, Hepatic. eMedicine, 

Medscape 2006. 

12. terkivatan t, Vrijland WW, den Hoed Pt, de Man Ra, 

Hussain sM, tilanus HW, ijzermans nM. size of the 

lesion is not a criterion for resection during management 

of giant liver haemangioma.British Journal of 

surgery society 2002; 

13. farges o, Daradkeh s, Bismuth H. cavernous 

Hemangiomas of the liver: are there any indications 

for Resection? World Journal of surgery 1995;19:19-24. 

14. leifer DM, Middleton WD, teefey sa, Menias co, 

leahy JR. follow-up of Patients at low Risk for Hepatic 

Malignancy with a characteristic Hemangioma at Us. 

2000;214:167-172. 

15. takayasu k, Moriyama n, shima Y, Muramatsu Y, 

Yamada t, Makuuchi M, Yamasaki s, Hirohashi s. 

atypical Radiographic findings in Hepatic cavernous 

Hemangioma: correlation with histologic features. 

american Journal of Radiology 1986;146:1149-1153. 

16. chezmar Jl, nelson Rc. Diagnostic approach to 

Hepatic Hemangiomas. Radiology 1990;176:11-13. 

17. tranquart f, le gouge a, correas JM, Vilgrain V, 

claudon M, licidarme o, trillaud H, et al. Role of 

contrast-enhanced ultrasound in the blinded assessment 

of focal liver lesions in comparison with MDct 

and cEMRi: Results from a multicentre clinical trial. 

European Journal of cancer 2008;suppl.3:9-15. 

18. von Herbay a, Vogt c, Haussinger D. late-phase pulse 

-inversion sonography using the contrast agent levovist: 

differentiation between benign and malignant 

focal lesions of the liver. aJR am J Roentgenol 2002; 

179(5):1273–9. 

19. Dietrich cf, kratzer W, strobel D et al. assessment of 

metastatic liver disease in patients with primary extrahepatic 

tumors by contrast-enhanced sonography versus 

ct and MRi. World Journal of gastroenterology 

2006;12:1699-1705. 

20. catala V, nicolau c, Vilana R, Pages M, Bianchi l, 

sanchez M, Bru c. Vharacterization of focal liver 

lesions: comparative study of contrast-enhanced ultrasound 

versus spiral computed tomography. European 

Radiology 2006;27:1707-1717. 

21. Quaia E, Bertolotto M, forgacs B, et al. Detection of 

liver metastases by pulse inversion harmonic imaging 

during levovist late phase: comparison with conventional 

ultrasound and helical ct in 160 patients. Eur 

Radiol 2003; 13:475–483. 

22. Jang HJ, kim tk, lim Hk, Park sJ, sim Js, kim HY, 

lee JH. Hepatic Hemangioma: atypical apearances on 

ct, MR imaging, and sonography. american Journal of 

Roentgenology 2003;180:135-141 

23. Bartolotta tV, Midiri M, Quaia E, Bertolotto M, 

cademartiri f, lagall R. liver haemangiomas ndetermined 

at grey-scale ultrasound: contrst-enhancement patterns 

with sonoVue and pulse-inversion Us. European 



Radiology 2005;15:685-693. 

24. Wermke W, gassmann B. tumour Diagnostics of the liver 

with Echo Enhancers. colour atlas. springer 1998. 

25. gierbliński iW. najczęstsze pomyłki w diagnostyce 

ultrasonograficznej zmian ogniskowych w wątrobie. 

Ultrasonografia 2005;22:42-48. 

26. caturelli E, Pompili M, Bartolucci f, siena Da, 

sperandeo M, andriulli a, Bisceglia M. Hemangiomalike 

lesions in chronic liver Disease: Diagnostic 

Evaluation in Patients. Radiology 2001;220:337-342. 

27. gibney Rg, Hendin aP, cooperberg Pl. 

sonographically Detected Hepatic Hemangiomas: 

absence of change over time. american Journal of 

Radiology 1987;149:953-957. 

28. caseiro-alves f, Brito J, araujo aE, Belo-soares P, 

Rodrigues H, cipriano a, sousa D, Mathieu D. liver 

haemangioma: common and uncommon findings and 

how to improve the differential diagnosis. European 

Radiology 2007;17:1544-1554. 

29. adam Yg, Huvos ag, fortner Jg. giant hemangiomas 

of the liver. anals of surgery 1970;172:230-245 

30. Haaga JR, Vanek J. computed tomography guided 

liver biopsy using the Menghini needle. Radiology 

1979;133:405-408. 

31. Pagani JJ. Biopsy of focal hepatic lesions. Radiology 

1983;147:673-675. 

32. tung ga, cronan JJ. Percutaneous needle Biopsy of 

Hepatic cavernous Hemangioma. Journal of clinical 

gastroenterology 1993;16:117-122. 

33. cronan JJ, Esparza aR, Dorfman gs, Ridlen Ms, 

Paolella lP. cavernous Hemangioma of the liver: Role 

of Percutaneous Biopsy. Radiology 1988;166:135-138. 

34. albrecht t, Barr R, Blomley M, et al. seeking consensus: 

contrast ultrasound in radiology. invest Radiol 

2002; 37:205–214. 

35. Vilanova Jc, Barcelo J, smirnitopoulos Jg, Perezandres 

R, Villalon M, Miro J, Martin f, capellads J, Ros 

PR. Hemangioma from Head to toe: MR imaging with 

Pathologic correlation. Radiographics 2004;24:367-385. 

36. Brancatelli g, federle Mo, Blachar a, grazioli l. 

Hemangioma in the cirrhotic liver: Diagnosis and 

natural History. Radiology. 201;219:69-74. 

37. Moody aR, Wilson sR. atypical Hepatic Hemangioma: 

a suggestive sonographic Morphology. Radiology 

1993;188:413-417. 

38. Wilson sR, Burns Pn, Murdali D, et al. Harmonic 

hepatic Us with microbubbles contrast agent: initial 

experience showing improved characterisation of haemangioma, 

hepatocellular carcinoma and metastasis. 

Radiology 2000; 215:147–151. 

39. strobel D, Raeker s, Martus P, Hahn Eg, Becker D. 

Phase inversion harmonic imaging versus contrast-enhanced 

power Doppler sonography for the characterization 

of focal liver lesions. int J colorectal Dis 2003; 

18(1):63–72. 

40. Jang HJ, lim Hk, lee WJ, kim sH, kim ka. 

Ultrasonographic Evaluation of focal Hepatic lesions: 

comparison of Pulse inversion Harmonic, tissue 

Harmonic and conventional imaging techniques. 

Journal of Ultrasound in Medicine. 2001;19:293-299 

41. furuse J, nagase M, ishii H, Yoshino M. contrast 

enhancement patterns of hepatic tumours during the 

vascular phase using coded harmonic imaging and 

levovist to differentiate hepatocellular carcinoma from 

other focal lesions. Br J Radiol 2003; 76:385–392. 

42. isozaki t, numata k, kiba t, Hara k, Morimoto et 

al. Differential Diagnosis of Hepatic tmors by Using


43. 

44. 

45. 

46. 

contrast Enhancement Patterns at Us. Radiology 

2003;229:798-805 

kim Ea, Yoon kH, lee YH, Juhng sk, Won JJ. focla 

Hepatic lesions: contrast-Enhancement Patterns at 

Pulse-inversion Harmonic Us using a Microbubble. 

korean Journal of Radiology 2003;4:224-233 

von Herbay a et al. Real-time imaging with the sonographic 

contrast agent sonoVue, Differentiation 

between benign and malignant hepatic lesions. Journal 

of Ultrasound in Medicine 2004;23:1557-1568 

konopke R. et al. Detection of liver lesions by contrast 

-enhanced ultrasound – comparison to intraoperative 

findings. Ultrashall in Medicine 2005;26:107-113. 

kim Ea, Yoon kH, lee YH, Juhng sk, Won JJ. focla 

Hepatic lesions: contrast-Enhancement Patterns at 

Pulse-inversion Harmonic Us using a Microbubble. 

korean Journal of Radiology 2003;4:224-233 

47. Bartolotta tV, taibbi a, galia M, lo Rg, la grutta 

l, grassi R. cebtrifugal (inside-out) enhancement of 

liver hemangiomas: a possible atypical appearance on 

contrast-enhanced Us. European Journal of Radiology 

2007;64:447-455 

48. shimada M, Matsumata t, ikeda Y, Urata k, Hayashi 

H, shimitzu M, sugimachi k. Multiple Hepatic 

Hemangiomas with significant arterioportal Venous 

shunting. cancer 1994;73:304-307. 

49. Jeong Mg, Yu Js, kim kW. Hepatic cavernous 

Hemangioma: temporal Peritumoral Enhancement 

During Multiphase Dynamic MR imaging. Radiology 

2000;216:692-697. 

50. Bauer a, solbiati l, Weissman n. Ultrasound imaging 

with sonoVue: low Mechanical index Real-time 

imaging, acad Radiol 2002; 9(suppl 2):s282–s284. 


klasyfikacja BiRaDs w mammografii MR (MMR) 

BIRADS clasification in MR mammography (MMR) 

Tadeusz J. Popiela 1 , Izabela Herman-Sucharska 2 , Andrzej Urbanik 2 

1. i katedra chirurgii ogólnej Uniwersytet Jagielloński collegium Medicum 

2. katedra Radiologii Uniwersytet Jagielloński collegium Medicum 

Streszczenie 

Mammografia MR (MMR) w porównaniu do innych metod obrazowych, takich jak usg lub mammografia 

jest badaniem o największej, przekraczającej 90%, skuteczności w wykrywaniu zmian patologicznych 

piersi. Jednocześnie z wielu względów możliwość wykonania na terenie naszego kraju badania 

MMR, spełniającego wszystkie warunki jakościowe, jest ograniczona. Poniższa praca prezentuje rekomendacje 

zarówno Polskiego lekarskiego towarzystwa Radiologicznego (PltR), jak i american college 

of Radiology (acR) dotyczące zasad kwalifikowania do badania MMR, podstawowych wymogów technicznych 

jakie powinny spełniać pracownie MR oraz standardów opisów i kategoryzacji zmian patologicznych 

uwidacznianych w tym badaniu. 

Summary 

MR Mammography (MMR) compared with other imaging techniques, such as Us or mammography 

has highest, over 90% sensitivity in detecting breast pathologies. at the same time, for many reasons, 

performing MMR that is meeting quality requirements is limited in Poland. the following overview is 

presenting recommendations and guidelines of the Polish Medical society of Radiology and american 

college of Radiology (acR) concerning standards for qualifying patients to MMR, basic technical requirements 

for MR labs and units, and standards for the descriptions and categorization of pathologies 

visualized in this examination. 


mammografia MR, BiRaDs MR, wskazania do MR piersi 

Key words 

mammography MR, BiRaDs MR, indications for breast MR 

W przeprowadzonych w ostatnich latach badaniach 

wieloośrodkowych (1, 2) wykazano wysoką skuteczność 

badania MMR w diagnostyce chorób piersi. 

W zależności od ośrodka, czułość tej metody w wykrywaniu 

zmian patologicznych piersi osiąga od 94 do 

99%. Równocześnie wysoki koszt badania, konieczność 

posiadania przynajmniej 1.5t aparatu MR oraz cewki 

dedykowanej do badania piersi sprawiają, że dostęp do 

tej metody diagnostycznej jest znacząco ograniczony. 


Polskie lekarskie towarzystwo Radiologiczne rekomenduje 

wykonywanie MMR w następujących sytuacjach 

klinicznych (zawsze po wykonaniu poprzedzających 

badań usg lub/i mammografii): 

a) u pacjentek z podejrzeniem tzw. raka ukrytego 

(carcinoma occultum), 

b) po leczeniu oszczędzającym raka piersi, 

c) przy planowaniu leczenia oszczędzającego celem 

dokładnego określenia rozmiarów guza, wykluczenia

wieloogniskowości i wieloośrodkowości, 

d) monitorowanie wyników leczenia chemioterapią 

neoadjuwantową lub terapią hormonalną, 

e) przy zajęciu przez proces npl ścian klatki piersiowej 

celem określenia stopnia zaawansowania nacieku 

nowotworowego, 

f) przy podejrzeniu uszkodzenia protezy piersi lub 

innych powikłań związanych z założeniem implantów, 

g) w przypadku rozbieżności w wynikach dotychczas 

wykonanych badań diagnostycznych. 

W 1997 r. american cancer society opracowało 

wytyczne dotyczące osób, u których powinno wykonywać 

się coroczne badanie MMR jako skrining raka piersi 

(3). W grupie tej znajdują się: 

1. nosicielki mutacji w genach BRca. 

2. krewni 1stopnia nosicieli mutacji (nie badani pod 

kątem posiadania mutacji). 

3. 

4. 

5. 

osoby, u których ryzyko zachorowania na raka pier- 

si w ciągu życia wynosi 20-25% lub więcej, wyliczone 

np. według modelu BRcaPRo (4). 

Pacjenci, u których przeprowadzono radioterapię 

klatki piersiowej pomiędzy 10-30 rokiem życia. 

chorzy z zespołem: li-fraumeni oraz cowden 

i Bannayan-Riley-Ruvalcaba, łącznie z ich krewnymi 

1 stopnia. 

Brak jednoznacznych dowodów przemawiających za 

lub przeciwko wykonywaniu MMR jako badania skriningowego 

występuje u osób z: 

1. 

2. 

3. 

4. 

5. 

Ryzykiem zachorowania na raka piersi w ciągu życia 

wynoszącym 15-20%, wyliczonym np. według modelu 

BRcaPRo. 

Przedinwazyjnym rakiem zrazikowym (lcis) lub 

atypowym przerostem zrazikowym (alH). 

atypowym przerostem wewnątrzprzewodowym 

Piersiami o budowie gęstej gruczołowej lub z niesymetrycznym 

rozkładem tkanki gruczołowej. 

Przebytym rakiem piersi włączając w to raka przedinwazyjnego 

wewnątrzprzewodowego (Dcis). 

Brak wskazań do wykonywania MMR jako badania 

skriningowego występuje u kobiet z ryzykiem mniejszym 

niż 15% na zachorowanie na raka piersi w ciągu życia. 

Pomimo wysokiej czułości MMR w wykrywaniu 

zmian patologicznych w piersiach, swoistość tej metody 

w wykrywaniu raka piersi nie przekracza często 80-90% 

(1, 2). stosunkowo duża ilość przypadków fałszywie 

pozytywnych prowadzi często do niepotrzebnych 

biopsji, a czasami nawet do zabiegów operacyjnych. 

Wykrycie w MMR takich dodatkowych (fałszywie pozytywnych) 

podejrzanych zmian u osób kwalifikowanych 

do leczenia oszczędzającego często skutkuje następowym 

wykonaniem mastektomii. sytuacji takiej sprzyjają 

istotne różnice w protokołach MMR w zależności od 

ośrodka, wykonywanie MMR na aparatach o polu ≤ 1T 

oraz różne kryteria oceny uwidacznianych zmian. 

celem ujednolicenia protokołu badania oraz wprowadzeniem 

jednolitego słownictwa używanego w opisach 

MMR, american college of Radiology (acR) w 2003 r. 

wydał po raz pierwszy leksykon Breast imaging Reporting 

and Data system MRi (acR BiRaDs MRi). Podobnie 

Tadeusz J. Popiela, Izabela Herman-Sucharska, Andrzej Urbanik 

jak w przypadku mammografii i usg definiuje on podstawowe 

wymagania techniczne oraz rekomenduje najważniejsze 

sekwencje, które powinny zostać wykonane 

w każdym badaniu MMR. Równocześnie wprowadza 

nowe określenia, które powinno się stosować podczas 

opisywania zmian uwidacznianych podczas badania. 

Rekomendacje techniczne: 

1. natężenie pola magnetycznego aparatu MR nie 

powinno być mniejsze niż 1.5t. 

2. konieczna jest dedykowana cewka do badania 

MMR, najlepiej o otwartej konstrukcji, co daje możliwość 

wykonania biopsji pod kontrolą MR. 

3. Przed badaniem MMR w zależności od wieku i budowy 

piersi pacjentka powinna mieć wykonane standartowe 

badania obrazowe – mammografię i usg. 

4. Wszystkie wyniki wykonanych poprzednio badań 

obrazowych piersi, biopsji, jak i operacji piersi 

powinny być dostarczone przed badaniem MMR. 

5. Pacjentka powinna odstawić wszystkie zażywane 

środki hormonalne przynajmniej 4 tygodnie przed 

badaniem. 

6. celem wyeliminowania wzrostu sygnału zdrowej 

tkanki włóknisto-gruczołowej piersi u kobiet miesiączkujących 

w zależności od cyklu hormonalnego, 

zaleca się wykonywanie MMR w 2 tygodniu cyklu 

miesięcznego. 

7. W czasie badania zawsze stosowany jest dożylny 

środek kontrastowy podawany przy użyciu strzykawki 

automatycznej. 

8. standartowy protokół badania powinien zawierać 

akwizycje w wysokiej rozdzielczości: sekwencje 

t1-zależne przed i po dożylnym podaniu środka 

kontrastującego; celem oceny stopnia wzmocnienia 

kontrastowego w funkcji czasu wykonuje się sekwencje 

dynamiczne 3D z kilkukrotnym powtórzeniem 

akwizycji po podaniu kontrastu, polem obejmującym 

całe piersi, przy czym czas jednej akwizycji 

powinien wynosić od 40 do120s. 

najczęściej używana matryca to 512 x 512. Podczas 

badania jednej piersi używa się pola widzenia (foV) 

o wymiarach od 16-20cm, podczas badania obu piersi 

jego wymiary wzrastają do 30-35cm. 

sekwencje z wytłumianiem sygnału tłuszczu – fat 

supression lub/ i metodę subtrakcji obrazu wykorzystuje 

się do oceny zmian, których intensywność 

sygnału po podaniu kontrastu wzrasta do poziomu 

otaczającej tkanki tłuszczowej. 

Projekcje maksymalnej intensywności (MiP) najczęściej 

wykorzystuje się celem oceny typu wzmocnienia 

kontrastowego. 

Sekwencje T2 wykonywane przed podaniem kontrastu 

pomagają zróżnicować zmiany łagodne takie jak: 

torbiele, włókniakogruczolaki lub węzły chłonne. 

9. Wszystkie potencjalne czynniki związane z wystąpieniem 

artefaktów w czasie badania powinny zostać 

odnotowane w opisie. 

ACR BIRADS Leksykon 

na wynik badania składają się (5): ocena morfologiczna 

zmiany oraz analiza tzw. dynamiki wzmocnienia 

kontrastowego. 


115

Morfologia 

zmiany dzielimy na guzki (mass), zmiany ogniskowe 

(focus/foci) oraz bezpostaciowe obszary wzmocnienia 

(nonmass-like enhancements). 

guzek jest trójwymiarową zmianą przestrzenną większą 

niż 5mm, którą charakteryzuje kształt (okrągły, owalny, 

zrazikowaty, nieregularny), margines (gładki, nieregularny, 

spikularny) oraz rodzaj wzmocnienia wewnętrznego 

(jednorodnego, niejednorodnego, obrączkowatego, 

z obecnością niewzmacniających przegród wewnętrznych, 

z obecnością wzmacniających przegród wewnętrznych 

lub wzmocnieniem centralnym) (ryc. 1-3). 

zmiana ogniskowa nie przekracza 5mm. ze względu 

na małe wymiary nie może być opisywana przy użyciu 

cech morfologicznych. trudna do oceny na podstawie 

krzywej wzmocnienia kontrastowego, ze względu na 

efekt automatycznego uśredniania parametrów wzmocnienia 

pochodzących od otaczającej „zdrowej” tkanki 

objętej wyznaczonym obszarem zainteresowania – 

region of interest (Roi) (ryc. 4). 

Bezpostaciowy obszar wzmocnienia (BoW) jest 

opisywany poprzez sposób rozmieszczenia w piersi, 

a więc: ogniskowy, liniowy, przewodowy, segmentarny 

(o kształcie trójkąta z wierzchołkiem w okolicy brodawki) 

- odpowiadający systemowi rozgałęzień pojedynczego 

przewodu mlekowego, regionalny – czyli zajmujący 

większy obszar niż segmentarny, multiregionalny - kiedy 

występują przynajmniej 2 obszary o typie rozmieszczenia 

regionalnego, oddzielone od siebie zdrową tkanką 

oraz typ wzmocnienia rozproszonego. Równocześnie 

każdy BoW może być dalej charakteryzowany przez 

swoją strukturę wewnętrzną. Rozróżniamy strukturę 

wewnętrzną: jednorodną, niejednorodną, punktową/ 

punkcikowatą, zbitą/bezkształtną oraz siatkowatą/ 

drzewkowatą (ryc. 5). Dodatkowo należy określić czy 

BoW występuje symetrycznie w obu piersiach, czy jest 

ograniczony do jednej piersi (asymetria). 

Dynamika wzmocnienia kontrastowego 

ocena polega na analizie szybkości z jaką wzrasta 

sygnał obserwowanej zmiany w zależności od czasu jaki 

upłynął od momentu podania środka kontrastowego. 

Przeprowadza się ją na podstawie wyrysowanej krzywej 

wzmocnienia kontrastowego w funkcji czasu (wykres 1). 

faza wczesna obejmuje okres pierwszych 2 minut 

od podania kontrastu lub od momentu kiedy krzywa 

wzmocnienia zaczyna się zmieniać. Rozróżniamy szybki, 

średni lub wolny wzrost sygnału. 

faza późna liczona jest od 2 minuty od podania kontrastu 

lub od momentu kiedy krzywa zaczyna się ponownie 

zmieniać. Może dalej jednostajnie wzrastać, po początkowym 

wzroście ustabilizować się na jednym poziomie 

(objaw plateau) lub po początkowym wzroście zacząć się 

obniżać (objaw wash-out/wymywania kontrastu). 

Opis badania z klasyfikacją BIRADS 

Powinien składać się z następujących elementów (6): 

• Podstawowe dane o pacjentce razem z określeniem 

podstawowego celu badania. 

• Porównanie z poprzednio wykonanymi badaniami 

obrazowymi piersi (MMR, usg, mammografia). 

Pominięcie w opisie tego punktu jest równoznaczne 

z niewykonaniem porównania. 


Klasyfikacja BIRADS w mammografii MR (MMR) 

Wykres 1. Krzywe wzmocnienia sygnału po podaniu środka 

kontrastowego w funkcji czasu. 

Ryc. 1. Gładkokonturowany, owalnego kształtu guzek. 

(a) o wysokim sygnale w sekwencji T1. (b) niskim sygnale 

w sekwencji T2 – torbiel. 

Ryc. 2. Gładkokonturowany, owalnego kształtu guzek: (a) 

o niskim sygnale w sekwencji T1, (b) o pośrednim sygnale 

w sekwencji T2 – włókniakogruczolak. 

Ryc. 3. Nieregularnego kształtu guzek, o spikularnym 

kształcie: (a) o niskim sygnale w sekwencji T1 przed podaniem 

środka kontrastowego, (b) o silnym wzmocnieniu 

sygnału po podaniu środka kontrastowego, sekwencja 

z subtrakcją sygnału tłuszczu – rak przewodowy.

• opis sekwencji użytych podczas badania. 

• zaznaczony typ budowy piersi, podobny jak w mammografii 

czy usg, tj. gruczołowe, gruczołowo-tłuszczowe, 

tłuszczowo-gruczołowe lub tłuszczowe. 

• szczegółowy opis wszystkich zmian o sygnale wyższym 

od otaczających tkanek. każda taka zmiana 

powinna być scharakteryzowana według opisanego 

powyżej acR BiRaDs leksykonu. 

• szczegółowy opis dynamiki wzmocnienia kontrastowego 

dla każdej ujawnionej zmiany wykazującej 

nieprawidłowe wzmocnienie sygnału. 

• opis innych ewentualnie uwidocznionych zmian 

w dodatkowych projekcjach uzyskanych po wtórnej 

obróbce komputerowej. 

• Jasno sprecyzowana kategoria BiRaDs dla każdej 

z uwidocznionych zmian. 

• ogólna konkluzja wynikająca z wyniku badania 

z zawartą sugestią co do dalszego postępowania: 

np. biopsja, powtórzenie MMR za określony czas 

lub ewentualna konieczność wykonania powtórnego 

badania usg – tzw. second-hand usg itd. 

kategorie acR BiRaDs MRi 

grupa 0 konieczność wykonania dodatkowych badań 

grupa 1 brak uwidocznienia zmian podejrzanych 

Tadeusz J. Popiela, Izabela Herman-Sucharska, Andrzej Urbanik 

Ryc. 4. Liczne drobne ogniska 

wzmocnienia widoczne w całej 

piersi, mniejsze niż 5mm. 

Ryc. 5. Bezpostaciowy obszar wzmocnienia kontrastowego 

o typie przewodowym, zbitym/bezkształtnym: (a) o niskim 

sygnale w sekwencji T1 przed podaniem środka kontrastowego, 

(b) o silnym wzmocnieniu sygnału po podaniu środka 

kontrastowego, sekwencja z subtrakcją sygnału tłuszczu 

– rak przewodowy. 

grupa 2 typowa, jednoznaczna zmiana łagodna: 

włókniakogruczolaki, torbiele 

grupa 3 prawdopodobnie zmiana łagodna, konieczna 

kontrola w badaniu obrazowym, 

przeprowadzonym za 6 miesięcy 

grupa 4 zmiana podejrzana, celowe rozważenie biopsji 

grupa 5 zmiana bardzo podejrzana z wysokim 

prawdopodobieństwem raka 

grupa 6 zmiana zweryfikowana histopatologicznie 

jako rak, najczęściej badanie MMR 

wykonuje się przed planowanym leczeniem 

oszczędzającym lub celem kontroli 

skuteczności terapii 

Podsumowanie 

Wprowadzone przez acR rekomendacje co do 

ogólnych warunków technicznych jakie musi spełniać 

pracownia MR włącznie z uszczegółowieniem sekwencji, 

jakie powinny być obecne w prawidłowo przeprowadzonym 

badaniu, podnosi jakość samego badania 

MMR. leksykon BiRaDs w sposób przejrzysty kategoryzuje 

uwidaczniane w MMR zmiany podejrzane, 

wprowadzając jednocześnie jednolite słownictwo używane 

do ich opisu. Wszystko to daje możliwość zwiększenia 

swoistości badania oraz poprawienia przejrzystości 

opisów MMR, co przekłada się na większe ich 

zrozumienie przez klinicystów i ma wpływ na dalsze 

postępowanie kliniczne. 


1. Boné B, aspelin P, Bronge l et al: sensitivity and 

specificity of MR mammography with histopathological 

correlation in 250 breasts. acta Radiologica, 

1996; 37 (2), 208-213. 

2. Heywang-kobrunner sH, Viehweg P, Heinig a et 

al: contrast-enhanced MRi of the breast: accuracy, 

value, controversies, solutions. European Journal of 

Radiology, 1997; 24 (2), 94-108 

3. http://caonline.amcancersoc.org/cgi/content/ 

full/57/2/75 

4. Berry Da, Parmigiani g, sanchez J, et al.: Probability 

of carrying a mutation of breast- ovarian cancer gene 

BRca1 based on family history. J natl cancer inst. 

1997; 89:227-238 

5. agrawal g, Min-Ying sU, nalcioglu o, et al.: 

significance of Breast lesion Descriptors in the acR 

Bi-RaDs MRi lexicon. cancer. 2009; 115:1363-1380 

6. tardivon aa, athanasiou a, thibault f, et al.: Breast 

imaging and reporting data system (BiRaDs): Magnetic 

resonance imaging. Eur J Radiol. 2007; 61: 212-215 


117

Streszczenie pracy doktorskiej 

Wartość współczesnej ultrasonografii 

w ocenie uszkodzeń łąkotek 

Paweł Wareluk 


Wojewódzki szpital Bródnowski, ul. kondratowicza 8, 03-242 Warszawa 

kierownik: prof. dr hab. med. Wiesław Jakubowski 

E-mail autora: pwareluk@wum.edu.pl 

Promotor: dr hab. med. kazimierz szopiński 

Wstęp 

Słowa kluczowe: 

ultrasonografia, uszkodzenia łąkotek 

Key words: 

ultrasonography, meniscal injuries 

Urazy stawu kolanowego stanowią około 15-30% 

wszystkich uszkodzeń ciała 1 . Według różnych źródeł 

uszkodzenia łąkotek to od 25 do 80% wszystkich 

obrażeń stawu kolanowego. Dane amerykańskie szacują 

częstość ich występowania na 61 przypadków 

na 100.000 rocznie – dane z 1985 roku 2 , z wyraźną 

przewagą płci męskiej (3:1). Przewagę tą ukazują również 

dane brytyjskie z roku 2008, określające częstość 

występowania uszkodzeń łąkotek na 23 przypadki na 

100.000, na rok 3 . Brak niestety polskich opracowań 

statystycznych na ten temat. 

izolowane uszkodzenia łąkotek występują niezbyt 

często (18-20%) 4 , częściej towarzyszą im uszkodzenia 

więzadeł pobocznych i krzyżowych, a także chrząstki 

stawowej. 

Pęknięcie łąkotki może być wynikiem urazów, 

zwyrodnień, zaburzeń ruchomości stawów, złamań 

wewnątrzstawowych. Uszkodzenie występuje jednak 

najczęściej po niekontrolowanych ruchach skrętnych, 


The value of modern ultrasonography 

in the assessment of meniscal lesions 

a nie po urazie zewnętrznym 5 . Uszkodzenia znacznie 

częściej dotyczą łąkotki przyśrodkowej niż bocznej (od 

2 do 8 razy) 6 . 

Problem uszkodzeń łąkotek dotyczy wielu grup 

pacjentów, wymagających odpowiedniej diagnostyki 

jak i postępowania leczniczego. W samych stanach 

zjednoczonych ameryki rocznie wykonuje się ponad 

półtora miliona zabiegów operacyjnych u pacjentów 

z uszkodzeniami łąkotek, a leczenia zachowawczego 

i rehabilitacji wymaga jeszcze więcej osób 4 . 

niezbędnym elementem całego procesu leczniczego 

jest właściwa diagnostyka uszkodzeń pozwalająca na 

wybranie i wdrożenie optymalnego postępowania leczniczego. 

Badanie ultrasonograficzne na przestrzeni ostatnich 

lat znalazło stałe miejsce w diagnostyce układu mięśniowo-szkieletowego, 

a jego niskie koszty w porównaniu 

do badania RM pozwalają znacznie zredukować koszty 

diagnostyki i terapii, co dostrzegane jest nawet w USA, 

tradycyjnie znanych ze sceptycznego podejścia do ultrasonografii 

(w porównaniu do badania RM) 7 . Nie we

wszystkich patologiach układu mięśniowo-szkieletowego 

przydatność badania ultrasonograficznego postrzegana 

jest podobnie. o ile na przykład ocena wysięku 

w stawie, ciągłości ścięgna mięśnia czworogłowego, czy 

więzadła rzepki nie budzi wątpliwości, o tyle diagnostyka 

struktur wewnątrzstawowych (w tym łąkotek) jest 

często różnie oceniania lekarzy ortopedów decydujących 

o dalszym postępowaniu leczniczym. 

nietrudno o pewien sceptycyzm, jeśli wziąć pod 

uwagę znacznie różniące się wyniki publikacji na temat 

skuteczności badania usg w ocenie łąkotek. Postęp 

i rozwój diagnostyki obrazowej na przestrzeni ostatnich 

lat skłania do ponownej weryfikacji przydatności 

diagnostyki ultrasonograficznej jako istotnego elementu 

algorytmu diagnostycznego pacjentów z podejrzeniem 

uszkodzenia łąkotki. 

Łąkotki stawu kolanowego są strukturami włóknistochrzęstnymi 

umiejscowionymi pomiędzy powierzchniami 

stawowymi kości udowej i piszczelowej. W stawie 

kolanowym wyróżnia się łąkotkę boczną i przyśrodkową. 

obie przybierają formę półkolistych klinów, ułożonych 

na górnej powierzchni stawowej piszczeli w sposób 

przedstawiony na ryc. 1. 

Łąkotka 

przyśrodkowa 

Łąkotka 

boczna 

Ryc. 1. Łąkotki stawu kolanowego prawego, widok z góry. 

Histologicznie łąkotki zbudowane są z komórek 

i macierzy pozakomórkowej utworzonej przez sieć 

włókien kolagenowych, glikoproteiny oraz elastynę. 

Elementy komórkowe są mieszaniną chondrocytów 

i fibroblastów, stąd nazywane mogą być fibrochondrocytami. 

największym ilościowo składnikiem łąkotki 

są włókna kolagenowe stanowiące około 75%, z których 

ponad 90% stanowi kolagen typu i (oprócz tego 

mniejsze ilości kolagenu typu ii, iii, V i Vi) 8 . Większa 

część łąkotki nie zawiera naczyń, komórki odżywiane 

są przez składniki płynu stawowego, a sam proces 

zachodzi na drodze biernej dyfuzji lub aktywnego 

transportu. naczynia częściowo zaopatrujące łąkotki 

pochodzą z okołołąkotkowego splotu włosowatego. 

Powstaje on z połączenia kilku naczyń będących gałęziami 

tętnicy podkolanowej. ocenia się, że unaczynienie 

łąkotek ogranicza się do 10-25% (łąkotka boczna) 

lub 10-30% (łąkotka przyśrodkowa) części obwodowej 9 . 

stwierdzono również, że unaczynienie zmniejsza się 

z wiekiem (o około 20% w 40 roku życia), co może być 

następstwem stałych przeciążeń 5 . odpowiednie unaczynienie 

jest niezbędnym czynnikiem, warunkującym prawidłową 

naprawę uszkodzeń łąkotek. 


Unerwienie łąkotek jest ściśle powiązane z rozkładem 

naczyń, obejmuje więc obszar obwodowej 1/3, 

choć stwierdzono również obecność nielicznych włókien 

nerwowych poza tą strefą. 

Łąkotki stawu kolanowego pełnią szereg istotnych 

funkcji, wiele informacji na ten temat uzyskano z długoterminowych 

obserwacji pacjentów po zabiegach 

całkowitego usunięcia łąkotek5 . najważniejsze z poznanych 

funkcji łąkotek to: 

• przenoszenie i amortyzowanie obciążeń, 

• ułatwianie ruchu i dopasowanie powierzchni stawowych 

oraz zwiększenie powierzchni kontaktu, 

• rola w stabilizacji stawu kolanowego, 

• rozprowadzanie płynu stawowego, 

• udział w propriocepcji. 

najczęstszą patologią łąkotek są uszkodzenia pourazowe. 

Pęknięcie łąkotki może być patologią izolowaną, 

lecz znacznie częściej towarzyszą mu inne zmiany 

pourazowe (uszkodzenie więzadeł, ścięgien, chrząstki). 

Łąkotki przyśrodkowe ulegają uszkodzeniom znacznie 

częściej (według różnych autorów od 2 do 8 razy) niż 

łąkotki boczne. związane jest to między innymi z mniejszą 

ruchomością łąkotki przyśrodkowej, wynikającą ze 

ścisłego powiązania z torebką stawową i włóknami więzadła 

pobocznego piszczelowego. 

istnieje wiele schorzeń stawu kolanowego mogących 

wywoływać podobne objawy, jak te występujące przy 

patologii łąkotkowej. 

W rozpoznaniu różnicowym należy brać pod uwagę 

między innymi: 

• uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego lub 

tylnego, 

• złamanie kostno-chrzęstne, 

• niestabilność i chondromalację stawu rzepkowoudowego, 

• uszkodzenie więzadła pobocznego, 

• uszkodzenie ścięgna mięśnia podkolanowego, 

• obecność ciała wolnego, 

• obecność fałdu błony maziowej, 

• artrozę, 

• 

martwicę chrzęstno-kostną wydzielająca (osteochon- 

dritis dissecans). 

istnieje wiele podziałów uszkodzeń łąkotek uwzględniających 

typ pęknięcia, rozległość, stabilność, a także 

budowę i unaczynienie łąkotek. Jednym z najprostszych 

podziałów uszkodzeń jest określenie grubości pęknięcia 

jako pełnego lub niepełnego. kolejną metodą klasyfi- 

Norma Pęknięcie pionowe 

podłużne 

Pęknięcie 

"dziób papugi" 

Ryc. 2 Typy pęknięć łąkotek. 

Pęknięcie 

"rączka od wiadra" 

Pęknięcie pionowe 

radialne 


Pęknięcie 

typu "flap" 

119

kacji uszkodzeń łąkotek jest określenie zakresu uszkodzenia 

w odniesieniu do stref unaczynienia. najczęściej 

używana metodą podziału pęknięć łąkotek jest określenie 

rodzaju uszkodzenia, odnosząc się do kierunku 

i płaszczyzny pęknięcia. Ryc. 2 przedstawia propozycję 

podstawowego podział uszkodzeń. 

Diagnostyka uszkodzeń łąkotek stawu kolanowego 

obejmuje: badanie podmiotowe (wywiad), przedmiotowe 

(fizykalne) oraz badania dodatkowe czyli diagnostykę 

obrazową (w tym artroskopię diagnostyczną). 

Wśród technik obrazowych stosowanych obecnie 

i w przeszłości w diagnostyce łąkotek można wyróżnić: 

• zdjęcia rentgenowskie, 

• artrografię, 

• termografię, 

• scyntygrafię, 

• tomografię komputerową (tk), 

• rezonans magnetyczny, 

• ultrasonografię. 

Usg jest w Polsce najczęściej wykonywanym badaniem 

pierwszego rzutu, zaraz po zdjęciu rentgenowskim. 

Przydatność ultrasonografii w diagnostyce łąkotek 

jest jednym z najbardziej kontrowersyjnych tematów, 

od początków jej stosowania. oprócz oczywistych 

zalet usg, czyli między innymi: 

• braku obciążeń dla pacjenta, 

• szerokiej dostępności, 

• niskich kosztów, 

• możliwości wykonywania badań dynamicznych, 

• istnieją szeroko dyskutowane niedogodności: 

• mała powtarzalność, 

• trudności w archiwizacji i porównywaniu badań, 

• wysokie wymagania sprzętowe, 

• 

• 

duża zależność od kwalifikacji i doświadczenia 

badającego, 

zależność od warunków anatomicznych. 

obecnie coraz szerzej wykorzystywane są nowe techniki 

obrazowania usg, mające za zadanie poprawę jakości 

otrzymywanych obrazów. zastosowanie ultrasonografii 

trójwymiarowej pozwala na dokładną, warstwową 

analizę łąkotek, a także uzyskanie obrazu płaszczyzny 

równoległej do powierzchni głowicy, nieosiągalnej 

w tradycyjnym badaniu usg. Może to pozwolić na 

dokładniejszą ocenę rozległości i lokalizacji pęknięcia. 

obrazowanie harmoniczne i złożone pozwala z kolei na 

redukcję lub nawet eliminację artefaktów powstających 

podczas badania usg (na przykład rewerberacji, rozproszenia), 

zwiększa rozdzielczość, polepsza kontrast, 

poprawia zarysy granic badanych struktur. Umożliwia to 

dokładniejszą ocenę echostruktury łąkotek, tym samym 

może zwiększyć trafność rozpoznania uszkodzenia. 

Cele pracy 

1. ocena przydatności współczesnej ultrasonografii 

wykorzystującej obrazowanie trójwymiarowe i inne 

techniki wspomagające w ocenie uszkodzeń łąkotek 

stawu kolanowego. 

2. ocena wpływu dodatkowych czynników: etiologii 

uszkodzenia, czasu od urazu, rodzaju łąkotki, płci, 

wieku, masy ciała i aktywności fizycznej pacjentów 

na wartość badania usg łąkotek. 


Wartość współczesnej ultrasonografii w ocenie uszkodzeń łąkotek 

Materiał 

W latach 2005–2007 w zakładzie Diagnostyki 

obrazowej ii Wydziału lekarskiego Warszawskiego 

Uniwersytetu Medycznego, wykonano badania ultrasonograficzne 

jednego ze stawów kolanowych u 85 osób. 

Badaniami objęto osoby hospitalizowane w klinice 

ortopedii i Rehabilitacji ii Wydziału lekarskiego 

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego i pacjentów 

skierowanych przez poradnię chirurgii urazowej. 

kryteriami włączenia pacjentów do badania były: 

stwierdzone przez lekarza ortopedę kliniczne podejrzenie 

uszkodzenia łąkotki (ewentualnie łąkotek) oraz 

obecność wskazań do wykonania artroskopii. zabiegi 

przeprowadzano w krótkim czasie (do kilku dni) po 

badaniach usg. grupę badaną stanowiło 85 pacjentów, 

45 kobiet i 40 mężczyzn, w wieku od 16 do 70 lat (średnia 

wieku: 36,2 lata), u których zbadano 170 łąkotek. 

U pięciu pacjentów nie wykonano artroskopii z różnych 

przyczyn (na przykład infekcje i inne zachorowania, 

zdarzenia losowe), co skutkowało wykluczeniem 

z grupy badanej. ostatecznie uwzględniono 80 osób, 42 

kobiet i 38 mężczyzn, u których zbadano 160 łąkotek. 

Metoda 

Pacjenci biorący udział w badaniu zgłaszali się do 

zakładu Diagnostyki obrazowej ii Wydziału lekarskiego 

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, celem wykonania 

badania ultrasonograficznego stawu kolanowego. 

każdy z pacjentów został wcześniej zbadany przez lekarza 

ortopedę, który po ustaleniu wstępnego rozpoznania 

kierował osoby z podejrzeniem uszkodzenia łąkotki (lub 

łąkotek) na badanie ultrasonograficzne. Badania przeprowadzone 

zostały przy użyciu ultrasonografu Voluson 730 

Expert, wyprodukowanego przez firmę general Electric, 

z wykorzystaniem szerokopasmowej głowicy o częstotliwości 

6-12 MHz, umożliwiającej automatyczną akwizycję 

danych objętościowych. następnie pacjenci, zazwyczaj 

w ciągu kilku dni (od jednego do czterech) od badania 

usg, poddawani byli zabiegowi artroskopii przeprowadzanemu 

w klinice ortopedii i Rehabilitacji Warszawskiego 

Uniwersytetu Medycznego. Posługując się opisem zabiegu 

operacyjnego umieszczonym w historii choroby pacjenta, 

dokonano porównania wyników z oceną łąkotek w badaniu 

usg. zebrane dane poddano analizie statystycznej, 

uwzględniając podział pacjentów na grupy, biorąc pod 

uwagę płeć, wiek, etiologię uszkodzeń, czas od urazu, 

rodzaj urazu, rodzaj łąkotki (przyśrodkowa, boczna), masę 

ciała i aktywność sportową. Porównując wyniki badania 

ultrasonograficznego łąkotek oraz wyniki artroskopii, 

do celów statystycznych utworzono dwie zmienne informujące 

o tym, czy uszkodzenie łąkotki wystąpiło (skala 

wyników: uszkodzenie lub bez uszkodzenia). Porównując 

zmienne, sprawdzono ich niezależność za pomocą testów: 

chi-kwadrat, dokładnego testu fishera, testu związku 

liniowego, ilorazu wiarygodności, z uwzględnieniem 

poprawki na ciągłość. istotność statystyczną przyjęto na 

poziomie p

Wyniki 

Wyniki uzyskane z badań ultrasonograficznych miały 

ścisły związek z wynikami artroskopii. zgodność badań 

usg z wynikami artroskopii była znamienna statystycznie 

(przy poziomie istotności p

uzyskiwane wartości miar statystycznych: czułość od 

30% do 100%, swoistość od 21% do 100% w różnych 

pracach. Badania ultrasonograficzne wykorzystujące 

nowe techniki – obrazowanie złożone i trójwymiarowe 

– również były weryfikowane pod kątem przydatności 

w diagnostyce uszkodzeń łąkotek. Ultrasonografia 

z obrazowaniem złożonym była metodą wybraną przez 

shanbhogue’a i wsp. do oceny łąkotek 11 . W pracy tej 

porównano usg z tomografią rezonansu magnetycznego, 

uzyskując dobre wyniki. autorzy zwracają uwagę 

na zalety obrazowania złożonego, ułatwiające ocenę 

łąkotki przy trudnych warunkach i w wątpliwych przypadkach. 

Jedna z nowszych publikacji (najafi i wsp.) 

przedstawia wyniki badań z zastosowaniem głowicy 

o częstotliwości 6,5 MHz typu microconvex, nawet 

lepsze od uzyskiwanych przy użyciu obrazowania rezonansu 

magnetycznego. Ultrasonograficzne obrazowanie 

trójwymiarowe w obrazowaniu uszkodzeń łąkotek było 

tematem badań Helwiga i wsp. 12 , którzy porównywali 

je z RM oraz Riedla i wsp. 13 , którzy sprawdzali zgodność 

usg z artroskopią, a także różnice między obrazowaniem 

dwuwymiarowym a trójwymiarowym. ostatnia 

z wymienionych prac potwierdza wysoką przydatność 

badania ultrasonograficznego w diagnostyce uszkodzeń 

łąkotek, nie stwierdzając przy tym statystycznie istotnych 

różnic między obrazowaniem dwu- i trójwymia- 

Wartość współczesnej ultrasonografii w ocenie uszkodzeń łąkotek 

Tab. 2. Porównanie badań przydatności ultrasonografii w diagnostyce uszkodzeń łąkotek stawu kolanowego. 

autor Rok liczba pacjentów czułość swoistość 

Heuchemer i wsp. 1987 200 - 86% 

Boos i Bugyi 1989 73 80% 90% 

Mattli i wsp. 1990 99 64% 83% 

fusting i wsp. 1991 60 76,7% 90% 

friedl i glaser 1991 84 89% 78% 

gorschewsky i wsp. 1991 191 - 78% 

Mattli i wsp. 1993 177 30% 85,3% 

grifka i wsp. 1994 1186 58/83%* 98/90%* 

Riedl i wsp. 1998 60 92/100%** 83/88%** 

Petersen i Rasmussen 1999 51 86% 83% 

Azzoni i wsp. 2002 321 60% 21% 

Najafi i wsp. 2005 218 68,1% 100% 

Najafi i wsp. 2006 50 100% 95% 

khan i wsp. 2006 60 90% 92% 

Helwig i wsp. 2006 34 50% 75% 

sandhu i wsp. 2007 51 100% 54% 

shanbhogue i wsp. 2008 35 90% 90% 

timotijević i wsp. 2008 198 91,1/97,2%*** 80/90,2%*** 

shetty i wsp. 2008 35 86,4% 69,2% 

Park i wsp. 2008 41 86,2% 84,9% 

* – wyniki podzielone odpowiednio dla bocznej i przyśrodkowej łąkotki 

** – wyniki odpowiednio dla ultrasonografii dwu- i trójwymiarowej 

*** – tylko łąkotki przyśrodkowe, pierwsze wartości – uszkodzenia ostre, drugie – przewlekłe 


rowej, mimo nieco większej czułości i swoistości tego 

ostatniego. Badanie z wykorzystaniem techniki trójwymiarowej 

okazało się jednak lepsze w poszczególnych 

badanych podgrupach, uwzględniających podział na 

łąkotkę boczną i przyśrodkową oraz łąkotki z objawami 

i bezobjawowe 13 . 

trudno nie zgodzić się z wieloma autorami, polecającymi 

ultrasonografię jako pierwsze badanie, z wyboru 

po badaniu klinicznym 11,12,13,14,15,16,,17,18,19,20,21 . nie chodzi 

tu bynajmniej o zastąpienie badania RM ultrasonografią, 

lecz o włączenie jej do algorytmu badań. czasem 

badanie usg może nie przynieść pewnego rozpoznania 

ewentualnego uszkodzenia łąkotki i tutaj weryfikacja 

w tomografii rezonansu magnetycznego może się okazać 

najlepszym rozwiązaniem. niekiedy jednak RM nie 

może być wykonany, ze względu na przeciwwskazania 

u danego pacjenta (na przykład obecność ciał obcych 

zawierających ferromagnetyki), małą dostępność czy 

wysoką cenę badania. Ultrasonografia – metoda o wiele 

tańsza, dostępna, nieinwazyjna i nieobciążająca pacjenta, 

umożliwiająca ocenę dynamiczną – ma wiele zalet. 

niezbędna wydaje się być jednak standaryzacja badań, 

aby wyniki były powtarzalne i wiarygodne. W Polsce 

standardy ultrasonograficznego badania narządu ruchu 

utworzono i opisano po raz pierwszy dzięki Polskiemu 

towarzystwu Ultrasonograficznemu 22 . Usg powinno

poprzedzać badanie RM, a tym bardziej artroskopię. 

U wielu pacjentów wynik badania usg może być wystarczający 

do podjęcia decyzji o operacji. 

z dostępnych w polskim piśmiennictwie opracowań 

znaleziono zaledwie jedno, które porusza problem uszkodzeń 

łąkotek i ultrasonografii: retrospektywne badanie, 

w którym krzyżanowski i wsp. zweryfikowali badanie 

ultrasonograficzne przy użyciu artroskopii i/lub tomografii 

rezonansu magnetycznego 23 . Uzyskano dobre wyniki: 

trafność diagnostyczna usg dla łąkotki przyśrodkowej 

87%, dla łąkotki bocznej 73%, co pozostaje w zgodzie 

z większością prac zagranicznych. Mała liczba dostępnych 

prac badawczych również wpływa niekorzystnie na 

świadomość, uznanie i zaufanie do ultrasonografii jako 

metody obrazującej uszkodzenia łąkotek. W stanach 

zjednoczonych ameryki przydatność ultrasonografii 

w badaniach układu ruchu nie jest wysoce oceniana, 

powszechnie stosuje się tam tomografię rezonansu magnetycznego. 

trudno znaleźć pracę opisującą zalety usg. 

choć i to się zmienia – co prawda głównie za sprawą 

liczenia kosztów – opublikowany w 2008 roku artykuł 

Parkera i wsp. przedstawia analizę badań usg i RM, z której 

wynika, że 45,4% rozpoznań ustalonych w tomografii 

rezonansu magnetycznego można było uzyskać za pomocą 

ultrasonografii 24 . Jak przewidują autorzy mogłoby to 

doprowadzić do uzyskania oszczędności na poziomie 6.9 

miliardów dolarów w latach 2006-2020. Paradoksalnie 

oszczędności i czas kryzysu na rynkach finansowych, 

którego teraz doświadczamy, mogą mieć pozytywne konsekwencje 

dla rozwoju diagnostyki ultrasonograficznej. 

Badania na większą skalę można przeprowadzać również 

w Polsce. Duże, odpowiednio dobrane grupy pacjentów, 

profesjonalnie wykonywane badania ultrasonograficzne 

w powiązaniu z dokładną weryfikacją pooperacyjną 

pozwoliłyby na wzrost wiarygodności usg jako badania 

przydatnego w ocenie łąkotek stawu kolanowego. 

Wnioski 

1. Współczesna ultrasonografia jest wiarygodną metodą 

oceny uszkodzeń łąkotek stawu kolanowego, charakteryzuje 

się wysoką czułością i swoistością. 

2. Ultrasonografia jest szczególnie przydatna w ocenie 

uszkodzeń łąkotek po urazach skrętnych stawu 

kolanowego. lepsze wyniki uzyskuje się u osób ze 

świeżymi uszkodzeniami (do jednego miesiąca od 

urazu), choć różnice nie są znamienne statystycznie. 

nie stwierdzono istotnego wpływu na przydatność 

badania ultrasonograficznego łąkotek pozostałych 

badanych czynników: płci, masy ciała, aktywności 

fizycznej, rodzaju łąkotki (boczna, przyśrodkowa). 


1. Widuchowski J.: Diagnostyka obrażeń stawu kolanowego 

u sportowców. Medicina sportiva 2 (4) 1998: 

279-288 

2. Baker B.E., Peckham a.c.Pupparo f. et al.: Review of 

meniscal injury and associated sports. aJosM,1985 13 

(1), 1-4 

3. clayton R.a., court-Brown c.M.: the epidemiology of 


musculoskeletal tendinous and ligamentous injuries. 

injury. 2008; 39(12):1338-44. Epub 2008 nov 25 

4. aiello M.R. : knee, Meniscal tears (MRi), www.cme. 

emedicine.com, dostęp w grudniu 2008 r. 

5. Rath E., Richmond J.c.: the menisci: basic science 

and advancements in treatment. Br J sports Med 2000; 

34:252-257 

6. Mcnally E.g. Ultrasonografia układu ruchu (wyd. polskie 

pod red. W. Jakubowskiego), Wrocław, Elselvier 

Urban & Partner, 2008; 154 

7. Parker l., nazarian l.n., carrino J.a. et al: 

Musculoskeletal imaging: medicare use, costs, and 

potential for cost substitution. JacR, 2008, Vol. 5 (3): 

182-188 

8. Baker B.s., lubowitz J : Meniscus injuries. 2004, www. 

cme.emedicine.com, dostęp luty 2008 r. 

9. arnoczky s.P., Warren R.f.: Microvasculature of the 

human meniscus. am J sports Med. 1982;10:90-95 

10. Renström P., Johnson R.J.: anatomy and biomechanics 

of the menisci. clin sports Med 1990; 9(3): 523-538 

11. shanbhogue a.k., sandhu M.s., singh P. et al.: Real 

time spatial compound ultrasound in the evaluation of 

meniscal injuries: a comparison study with conventional 

ultrasound and MRi. knee. 2008 Dec 5. [Epub 

ahead of print] 

12. Helwig P., Bahrs c., Weise k. et al.: Value of threedimensional 

ultrasound and MRi in meniscal lesions. 

orthopade. 2006; 35(9):982-988 

13. Riedl s., tauscher a., kuhner c. et al.: 3-dimensional 

ultrasound in clinical diagnosis of meniscus lesions. 

Ultraschall Med. 1998;19(1): 28-33 

14. friedl W., glaser f.: Dynamic sonography in the diagnosis 

of ligament and meniscal injuries of the knee. 

arch orthop trauma surg. 1991;110(3):132-138 

15. fusting M., casser H.R.: Dynamic examination 

technique in meniscus sonography. sportverletz 

sportschaden. 1991; 5(1): 27-36 

16. grifka J., Richter J., gumtau M.: clinical and sonographic 

meniscus diagnosis. orthopade. 1994; 23(2): 102-111 

17. najafi J., Bagheri s., lahiji f.a.: the value of sonography 

with micro convex probes in diagnosing meniscal 

tears compared with arthroscopy. J Ultrasound 

Med. 2006; 25(5):593-597 

18. Park g.-Y., kim J.-M., lee s.-M. et al.: the value of 

ultrasonography in the detection of meniscal tears diagnosed 

by Magnetic Resonance imaging. am J Phys Med 

Rehabil. 2008; 87(1):14-20 

19. sandhu M.s., Dhillon M.s., katariya s. et al.: High 

resolution sonography for analysis of meniscal injuries. 

J indian Med assoc. 2007; 105(1):49-50, 52 

20. shetty a.a., tindall a.J., James k.D. et al.: accuracy 

of hand-held ultrasound scanning in detecting meniscal 

tears. J Bone Joint surg Br. 2008; 90(8):1045-1048 

21. timotijević s., Vukasinović z., Bascavević z.: Validity 

of clinical and ultrasound examination related to arthroscopy 

in acute injury of the medial meniscus of the 

knee. srp arh celok lek. 2008; 136(1-2):28-32 

22. Jakubowski W.: standardy badań ultrasonograficznych 

Polskiego towarzystwa Ultrasonograficznego. 

Roztoczańska szkoła Ultrasonografii, Warszawa 2008, 

wyd. 3, 157-161 

23. krzyżanowski W., szymańska a., gawęda k. et al.: 

ocena ultrasonograficzna uszkodzeń pourazowych stawu 

kolanowego. Pol Przegl Radiol 2007; 72(sup 1):253-254 

24. Parker l., nazarian l.n., carrino J.a. et al: 

Musculoskeletal imaging: medicare use, costs, and potential 

for cost substitution. JacR, 2008, Vol. 5 (3): 182-188 


123

Streszczenie pracy doktorskiej 

Przydatność badań sonomammograficznych 

w diagnostyce różnicowej torbieli piersi 

Paweł Guzik 

Wojewódzki szpital Podkarpacki im. Jana Pawła ii w krośnie 

oddział ginekologiczno-Położniczy 

Pracownia Diagnostyki Ultrasonograficznej, ul. grodzka 53 w krośnie 

krosno 2009 

Promotor: prof. dr hab. med. Wiesław Jakubowski 

Utility of modern ultrasonography 

in diagnostics of breast complex cysts 

Streszczenie 

Ultrasonograficzne badanie piersi można stosować w celach diagnostycznych lub przesiewowych. od 

metod obrazowania piersi wymaga się wykrywania i oceny zmian patologicznych. Względne znaczenie 

wykrywania i oceny jest różne dla skriningu i dla diagnostyki. zasadniczym celem badań przesiewowych 

jest wykrycie raka piersi w dużej populacji kobiet bez objawów klinicznych. głównym zaś celem diagnostycznej 

ultrasonografii piersi jest charakterystyka zmian patologicznych, które zostały wcześniej wykryte 

w przesiewowej mammografii lub badaniu palpacyjnym. Współczesna sonomammografia dysponuje obecnie 

znakomitym instrumentarium i wieloma programami użytkowymi, które w istotny sposób poprawiają 

jakość uzyskiwanych obrazów usg. Jest badaniem wysoce wystandaryzowanym i najczęściej stosowanym 

spośród badań obrazowych w szczegółowej diagnostyce i profilaktyce chorób sutków. Jest wreszcie badaniem 

niezastąpionym w badaniach usg sutków z przewagą objętościową tkanki gruczołowej. 

Podstawą anatomiczną i funkcjonalną jednostką tkanki gruczołowej sutka jest jednostka przewodowo-zrazikowa 

(terminal ductolobular unit – tDlU), którą można uwidocznić w badaniach usg. W tej 

anatomicznej i czynnościowej jednostce powstaje większość chorób sutka, w tym większość raków przewodowych. 

zrozumienie roli i znaczenia tej jednostki oraz możliwość jej uwidocznienia w badaniu usg, 

stwarza znakomite szanse wczesnej diagnostyki chorób sutka, w tym raka. torbiele piersi, podobnie jak 

torbiele innych narządów mogą być klasyfikowane jako proste i złożone. 

torbiele piersi są najczęstszymi zmianami ogniskowymi, występującymi powyżej 50% u kobiet między 

35 a 50 rokiem życia. zazwyczaj są wykrywane przypadkowo podczas badania ultrasonograficznego lub 

mammograficznego. W przypadku zmian palpacyjnych, badanie ultrasonograficzne powinno być pierwszym 

badaniem obrazowym w diagnostyce guzów piersi. Umożliwia ono z bardzo dużą dokładnością 

różnicowanie zmian litych i torbielowatych. W zmianach o średnicy powyżej 5 mm badanie ultrasonograficzne 

w prawie 100% potwierdza obecność torbieli. 

za cel pracy przyjęto ocenę torbieli złożonych piersi w wysokorozdzielczej i wysokoczęstotliwościowej 

sonomammografii. Realizowano go przez: ocenę ultrasonograficzną torbieli piersi w zestawieniu 

z danymi z badania przedmiotowego i podmiotowego, i z oceną wielkości uwidocznionych zmian; 

systematykę (pogrupowanie) elementów morfologicznych stwierdzonych w obrazie usg a świadczących 

o obecności torbieli złożonej; weryfikację zmian na podstawie celowanej biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej 

lub gruboigłowej; zestawienie ostatecznego rozpoznania histopatologicznego ze skalą BiRaDs–usg. 

Podjęto również próbę opracowania algorytmu diagnostycznego w powikłanych torbielach piersi na podstawie 

zestawienia wybranych elementów morfologii torbieli, z cechami klinicznymi i demograficznymi 

pacjentek oraz wynikami badania cytologicznego zawartości złożonych torbieli piersi. 

W latach 2005–2008 w pracowni ultrasonograficznej w krośnie wykonano 2000 badań usg piersi. 

Do analizy włączono 200 kobiet, u których w obrazie usg stwierdzono torbiel o złożonej morfologii. 

zgodnie z najnowszymi kryteriami włączono pacjentki, u których zmiany zakwalifikowano powyżej 


Paweł Guzik 

BiRaDs–usg 2. U 60 kobiet (30,00%) badanie usg piersi wykonano po badaniu mammograficznym. 

ostateczną weryfikację zmian stwierdzonych badaniami usg torbieli piersi przeprowadzono na podstawie 

materiału uzyskanego w biopsji aspiracyjnej celowanej cienkoigłowej (Bacc) oraz biopsji gruboigłowej. 

Uwzględniając charakter zmian oraz ich cechy cytologiczne do analizy statystycznej włączono wyłącznie 

pacjentki, u których stwierdzono zmiany włóknisto- torbielowate (n = 43) i torbiele (n = 139). 

systematyka morfologii, w tym zastosowanie klasyfikacji BiRaDs - usg pozwala na racjonalne podejście 

do każdego przypadku, w tym określenie czy powinna być wykonana biopsja aspiracyjna. ocena 

cytologiczna i histopatologiczna zmiany zobrazowanej w usg ostatecznie przesądza o jej charakterze, 

stanowi podstawę ostatecznego rozpoznania i rozpoczęcia ewentualnego leczenia. 

należy pamiętać, że każda klasyfikacja posiada słabe punkty oraz procesy nowotworowe są zbyt słabo 

poznane, aby w każdym przypadku jednoznacznie określić, że stwierdzona zmiana pozostawiona bez dalszego 

postępowania klinicznego (w tym biopsji) po upływie czasu nie stanie się podłożem do dalszych procesów 

o charakterze złośliwym. na podstawie uzyskanych wyników sformułowano następujące wnioski: 

badanie usg umożliwia diagnostykę zmian płynowych w procesach z ostrym podziałem na torbiele proste 

i złożone; istnieją w obrazach usg cechy morfologiczne pozwalające zakwalifikować zmianę płynową do 

grupy torbieli złożonych; informacje z badania przedmiotowego i podmiotowego, i ocena wielkości złożonych 

torbieli nie są pomocne w ich diagnostyce różnicowej; każda złożona torbiel wymaga dalszej diagnostyki 

w celu wykluczenia raka piersi; biopsja monitorowana obrazem usg jest najlepszą metodą weryfikacji 

złożonych torbieli piersi i wykluczenia lub potwierdzenia raka piersi; torbiele złożone w zależności 

od ich morfologii w obrazach usg kwalifikuje się do kategorii BiRaDs–usg 3 lub 4; opracowany algorytm 

diagnostyczny jest pomocny w racjonalnej, dalszej ich diagnostyce i wykonywaniu okresowych, kontrolnych 

badań usg po wcześniejszym wykluczeniu raka piersi. 

Summary 

the ultrasonography examination of breasts can be used for diagnostic or screening purposes. the 

breast picturing methods are required to detect and evaluate the pathological changes. the relative significance 

of detection and evaluation is different for screening and for diagnosis. the main aim of screening 

is to detect the breast cancer in a big population of women without clinical symptoms, whereas the 

main goal of the diagnostic breast ultrasonograph examination is the characteristics of the pathological 

changes, which had been earlier detected during the screening mammography or palpable examination. 

the modern sonomammography offers marvelous instruments and many functional programs, which 

significantly improve the quality of the usg pictures. it is very highly standardized and most commonly 

used examination for detailed diagnosis and prophylaxis in the mammary gland diseases. it is also the 

examination which can not be replaced by any other in the usg examinations of mammary glands with 

the volume majority of the glandular tissue. the anatomical basis and the functional unit of the glandular 

tissue of the mammary gland is the terminal ductobulat unit – tDlU, which can be visualized in the usg 

examinations. the majority of mammary glands' diseases originate in their very anatomical and functional 

unit, including most of the ductal cancers. the understanding of the significance and role of this unit 

and the possibility of its visualization in the usg examination creates big chances of an early diagnosis of 

the mammary glands' diseases, including cancer. the breast cysts, like the cysts of any other organs, may 

be classified as simple or complex. Breast cysts are the most common focal changes occurring in more 

than 50% women between 35 and 50. they are usually detected accidentally during the utrasonograph 

or mammography examination. in case of palpable changes, the ultrasonograph examination should be 

the first picturing examination in the breast tumor diagnosis. it gives the possibility of a very accurate 

differentiation between solid and cystoid changes. in case of changes with the diameter bigger than 5 mm 

the ultrasonograph examination confirms the presence of the cyst almost in 100%. 

the aim of this thesis is the evaluation of the complex breast cysts in high resolving power and high 

frequency sonomammography. the aim was achieved by: ultrasonograph evaluation of breast cysts in 

comparison with the data received from subjective and objective examinations and with the evaluation of 

the size of the visible changes; systematization of the morphological elements detected in the usg pictures 

and certifying the presence of the complex cyst; verification of changes on the basis of the guided aspirative 

thin-needle or thick-needle biopsy; comparison of the final diagnosis with the BiRaDs scale – usg. 

the attempts were made to create the diagnostic algorithm in complicated breast cysts on the basis of the 

comparison of the chosen elements of cysts morphology with the clinical and demographical features of 

patients and with the results of cytological examination of the contents of the complex breast cysts. 

Within the years 2005 and 2008 there were 2000 examinations performed in the ultrasonograph lab in 

krosno. 200 women, whose usg pictures showed the cysts of complex morphology, were included in the 

analysis. in compliance with the latest criteria, the patients who were included showed changes qualified 

as higher BiRaDs–usg 2. 60 women (30%) underwent the usg examination of breasts after the mammography 

examination. the final verification of changes detected by the usg examination was run on the basis 

of the material collected by the guided aspirative thin-needle (Bacc) and thick needle biopsy. taking into 

consideration the character of the changes and their cytological features, only the patients with the fibrous 

– cystoid changes (n = 43) and cysts (n = 139) were included in the statistical analysis. 

the systematics of morphology, including the use of the BiRaDs classification – usg allows the rational 

attitude towards each case including the decision whether the aspirative biopsy should be performed 

or not. 

the cytological and histopathological evaluation of the change visualized in the usg, finally decides 

about its character and constitutes the basis for the final diagnosis and the beginning of the possible 

treatment. 


125

Wstęp 

Przydatność badań sonomammograficznych w diagnostyce różnicowej torbieli piersi 

it must be remembered that each classification has its weak points and the cancerous processes are 

too little known yet to state unequivocally, in every given case, that the detected change left without farther 

clinical procedures (including biopsy) will not, after some time, become the basis for the farther processes, 

malignant in character.on the basis of the collected results the following conclusions were drawn: 

the usg examination allows for the diagnosis of the liquid changes in the processes with acute division 

into simple and complex cysts; there are, in the usg pictures, some morphological features making it 

possible to classify the liquid change into the complex cysts group; the information gathered from the 

subjective and objective examination and the evaluation of the size of the complex cysts is not helpful 

in their differentiating diagnosis; each complex cyst requires farther diagnosis in order to eliminate the 

breast cancer; the biopsy monitored by the usg picture is the best method of verification of the complex 

cysts and the best way to eliminate or confirm the breast cancer; the complex cysts, depending on their 

morphology in the usg pictures, are classified into category BiRaDs–usg 3 or 4; the diagnostic algorithm 

is helpful in rational farther diagnosis and performing the periodical, check up usg examinations after the 

breast cancer had been previously excluded. 


ultrasonografia, sutek, torbiel prosta, torbiel złożona, 

Key words 

ultrasonography, breast, simple cyst, complex cyst 

Ultrasonograficzne badanie piersi można stosować 

w celach diagnostycznych lub przesiewowych. od 

metod obrazowania piersi wymaga się wykrywania 

i oceny zmian patologicznych. Względne znaczenie 

wykrywania i oceny jest różne dla skriningu i dla diagnostyki. 

zasadniczym celem badań przesiewowych jest 

wykrycie raka piersi w dużej populacji kobiet bez objawów 

klinicznych. głównym celem diagnostycznej ultrasonografii 

piersi jest charakterystyka zmian patologicznych, 

które zostały wcześniej wykryte w przesiewowej 

mammografii lub badaniu palpacyjnym. Współczesna 

sonomammografia dysponuje obecnie znakomitym 

instrumentarium i wieloma programami użytkowymi, 

które w istotny sposób poprawiają jakość uzyskiwanych 

obrazów usg. Jest badaniem wysoce wystandaryzowanym 

i najczęściej stosowanym spośród badań 

obrazowych w szczegółowej diagnostyce i profilaktyce 

chorób sutków. Jest wreszcie badaniem niezastąpionym 

w badaniach usg sutków z przewagą objętościową 

tkanki gruczołowej (16,17,18,19,29,21). Podstawą anatomiczną 

i funkcjonalną jednostką tkanki gruczołowej 

sutka jest jednostka przewodowo-zrazikowa (terminal 

ductolobular unit – tDlU) (13,14), którą można uwidocznić 

w badaniach usg. W tej anatomicznej i czynnościowej 

jednostce powstaje większość chorób sutka, 

w tym większość raków przewodowych. zrozumienie 

roli i znaczenia tej jednostki oraz możliwość jej uwidocznienia 

w badaniu usg, stwarza znakomite szanse 

wczesnej diagnostyki chorób sutka, w tym raka. 

torbiele piersi, podobnie jak torbiele innych narządów 

mogą być klasyfikowane jako proste i złożone.torbiele 

piersi są najczęstszymi zmianami ogniskowymi, występującymi 

powyżej 50% u kobiet między 35 a 50 rokiem 

życia. zazwyczaj są wykrywane przypadkowo podczas 

badania ultrasonograficznego lub mammograficznego 

(23). W przypadku zmian palpacyjnych, badanie ultrasonograficzne 

powinno być pierwszym badaniem obrazowym 

w diagnostyce guzów piersi. Umożliwia ono 

z bardzo dużą dokładnością różnicowanie zmian litych 


i torbielowatych. W zmianach o średnicy powyżej 5 mm 

badanie ultrasonograficzne w prawie 100% potwierdza 

obecność torbieli (29). Proste torbiele mogą być pojedyncze 

lub mnogie. Jeśli jest ich dużo będą nawzajem modelowały 

swoje kształty (ryc. 1). torbiel złożona może być 

zdefiniowana jako, torbiel, która nie spełnia kryteriów 

dla rozpoznawania torbieli prostej. torbiel prosta musi 

być bezechowa i dobrze odgraniczona; powinna mieć 

cienką, echogeniczną ścianę zewnętrzną albo torebkę, 

wzmocnienie za tylną ścianą (zwiększone przewodzenie) 

i cienkie cienie brzeżne. Wszystkie te pięć kryteriów musi 

być spełnione, żeby można było zakwalifikować ją jako 

torbiel prostą. niespełnienie jednego z nich wyklucza 

charakterystykę torbieli jako prostej i wymaga określenia 

jej jako złożonej albo powikłanej (27). 

Powikłane torbiele sutków dotyczą wszystkich, nieprawidłowych 

zmian w ich obrębie takich jak: 

- gęsta zawartość (ryc. 2), 

- różne pod względem gęstości poziomy płynów (ryc. 2), 

- ech w świetle torbieli zmieniających swoje położenie 

pod wpływem ucisku głowicą i przy zmianie pozycji 

piersi w czasie badania, 

- przegród częściowych i pełnych (ryc. 3), 

- grubych ścian, 

- policyklicznych granic, 

- zwapnień w ścianach ( ryc.4), 

- egzofitycznych, tkankowych, przyściennych zmian 

morfologicznych, które nie zmieniają swojego położenia 

po ucisku głowicą i zmianie pozycji piersi podczas 

badania, 

- konglomeraty drobnych torbieli, 

- rozrostów nowotworowych (ryc. 5). 

Wszystkie te nieprawidłowe zmiany morfologiczne 

w świetle torbieli definiują je jako torbiele powikłane, 

które wymagają dalszej diagnostyki, co by potwierdzić 

ich łagodny lub złośliwy charakter. nieprawidłowe 

zmiany w powikłanych torbielach mogą dotyczyć bardzo 

różnych zmian morfologicznych w ich świetle, 

począwszy od zmian dotyczących gęstej zawartości 

płynu w torbieli do zmian wzrostowych wychodzących 

z nabłonka ściany torbieli.

Ryc. 1. Torbiele wzajemnie modelujące swoje kształty. 

Ryc. 2. Torbiele z gęstą zawartością oraz różną gęstością 

płynów w torbieli. 

Ryc. 3. Torbiel z pełną przegrodą. 

Ryc. 4. Zwapnienie w ścianie torbieli. 

Paweł Guzik 

Ryc. 5. Rak w torbieli. 

Ryc. 6. Torbiel mlekowa z widocznym przepływem w doplerze 

mocy ( PD) w ścianie torbieli. 

Ryc. 7. Zmiany włóknisto-torbielowate piersi. 


127


ogólne zasady w diagnostyce usg torbieli złożonych 

piersi dotyczą następujących spostrzeżeń: 

a) złośliwe torbiele złożone mają na ogół wyraźnie 

podejrzany obraz, 

b) większość torbieli złożonych zalicza się do szerokiego 

spektrum zmian torbielowato-włóknistych. 

Większość złośliwych zmian płynowych to lite, podejrzane 

guzki, w których nastąpiła martwica płynowa lub 

krwotoczna, albo są to nowotwory, które naciekają wtórnie 

wcześniej istniejącą, sąsiadującą z nim torbiel (34). 

główne objawy ultrasonograficzne w torbielach złożonych 

budzące podejrzenie procesu złośliwego to: 

- grube, izoechogeniczne przegrody, 

- przyścienne zmiany tkankowe, 

- obecność szypuły włóknisto-naczyniowej, 

- wygląd zmiany (drobnotorbielowata, mikrolobularna 

z licznymi drobnymi uwypukleniami). 

Jeśli nawet tylko jeden z wymienionych objawów jest 

obecny w obrazie ultrasonograficznym torbieli, zmianę 

tą należy wykluczyć z kategorii BiRaDs–usg 2 lub 

BiRaDs–usg 3 i zaklasyfikować do kategorii BiRaDs- 

usg 4 i wykonać jej biopsję (40, 41, 42). 

Cel 

Współczesna, wysokoczęstotliwościowa ultrasonografia 

z zastosowaniem drugiej harmonicznej, kolorowego 

doplera oraz doplera mocy pozwala na obrazowanie nieprawidłowych 

zmian w piersiach. Umożliwia dokładną 

ocenę morfologii tych zmian, co stanowi istotny element 

diagnostyki różnicowej i wybór dalszego postępowania 

diagnostycznego, leczniczego lub badań kontrolnych. 

torbiele złożone zdefiniowano jako zmiany, które 

w obrazie usg mają inną zawartość niż surowicza. celem 

pracy była ocena torbieli złożonych piersi w wysokorozdzielczej 

i wysokoczęstotliwościowej sonomammografii. 

cel ten realizowano przez: ocenę ultrasonograficzną 

torbieli piersi w zestawieniu z danymi z badania 

przedmiotowego i podmiotowego, i z oceną wielkości 

uwidocznionych zmian; systematykę (pogrupowanie) 

elementów morfologicznych stwierdzonych w obrazie 

usg a świadczących o obecności torbieli złożonej; 

weryfikację zmian na podstawie celowanej biopsji aspiracyjnej 

cienkoigłowej lub gruboigłowej; zestawienie 

ostatecznego rozpoznania histopatologicznego ze skalą 

BiRaDs–usg. Podjęto również próbę opracowania algorytmu 

diagnostycznego w powikłanych torbielach piersi 

na podstawie zestawienia wybranych elementów morfologii 

torbieli, z cechami klinicznymi i demograficznymi 

pacjentek oraz wynikami badania cytologicznego 

zawartości złożonych torbieli piersi. 

Materiał i metody 

W latach 2005–2008 w pracowni ultrasonograficznej 

w krośnie wykonano 2000 badań usg piersi. Do analizy 

włączono 200 kobiet, u których w obrazie usg stwierdzono 

torbiel o złożonej morfologii. zgodnie z najnowszymi 

kryteriami zakwalifikowano pacjentki, u których stwierdzono 

zmiany powyżej BiRaDs–usg 2. Badania usg 

wykonano ultrasonografem VolUson EXPERt 730 

gE z elektroniczną głowicą liniową 7,5 MHz. obrazy 

usg wykonanych badań dokumentowano w postaci zdjęć 

z wideodrukarki i zapisów cyfrowych. Wszystkie bada- 


nia usg wykonał ten sam lekarz, zgodnie z standardami 

badań ultrasonograficznych Polskiego towarzystwa 

Ultrasonograficznego. U 60 kobiet badanie usg piersi 

wykonano po badaniu mammograficznym. ostateczną 

weryfikację zmian stwierdzonych w usg przeprowadzono 

na podstawie materiału uzyskanego w biopsji aspiracyjnej 

celowanej cienkoigłowej (Bacc) oraz biopsji gruboigłowej 

(tab. 1). Uwzględniając charakter zmian oraz 

ich cechy cytologiczne do analizy statystycznej włączono 

pacjentki, u których stwierdzono zmiany włóknisto-torbielowate 

(n = 43) i torbiele (n = 139). Średnia wieku 

wynosiła 42,92 ± 8,88 lat, natomiast pole zmiany zobrazowanej 

w usg 91,47 ± 127,46 mm 2 . 

Wyniki (wybrane) 

Wymiary oraz pole powierzchni torbieli piersi uzyskane 

na podstawie badania usg były istotnie statystycznie 

większe dla zmian, które w Bacc ocenione jako 

torbiel w porównaniu do zmian zakwalifikowanych 

jako zmiany włóknisto-torbielowate (p < 0,05) (ryc. 8). 

kobiety, u których stwierdzono unaczynienie w zmianie 

w doplerze mocy (PD) były istotnie statystycznie starsze 

w porównaniu do kobiet bez unaczynienia w zobrazowanej 

zmianie (ryc. 9). 

oceniając wpływ granic torbieli (nierówny obrys) 

na wybrane cechy kliniczne i demograficzne pacjentek 

stwierdzono, że ból piersi istotnie statystycznie częściej 

zgłaszały pacjentki o równych granicach torbieli w porównaniu 

do pacjentek, u których zmiana posiadała nierówne 

granice [12/23 (52,17%) vs. 47/159 (29,56%) – p < 0,05] 

(ryc. 10). stwierdzono, że przegroda pełna istotnie statystycznie 

częściej występuje w torbielach o równych granicach 

w porównaniu do tych, które mają nierówne granice 

[15/23 (65,22%) vs. 42/159 (29,56%) – p < 0,001]. 

natomiast gęstą treść stwierdzono istotnie statystycznie 

częściej w torbielach o nierównych granicach [79/158 

(50,00%) vs. 2/23 (13,04%) – p < 0,05]. Wymiary torbieli 

oraz jej pole powierzchni były istotnie statystycznie 

większe u kobiet, u których stwierdzono konglomeraty 

w torbielach w porównaniu z kobietami z torbielami bez 

konglomeratów (p < 0,001) (tab. 6; ryc. 11). 

oceniając wpływ gęstej treści w torbielach piersi na 

wybrane cechy kliniczne i demograficzne stwierdzono, 

że gęsta treść istotnie statystycznie częściej występuje 

w zmianie u pacjentek zgłaszających w wywiadzie 

ból [33/82 (40,24%) vs. 25/99 (25,25%) – p < 0,05] 

oraz występowanie raka w rodzinie [9/82 (10,98%) vs. 

2/99 (2,02%) – p < 0,05]. konglomeraty istotnie statystycznie 

częściej stwierdzano w torbielach w porównaniu 

do zmian włóknisto-torbielowatych [27/139 

(19,42%) vs. 3/43 (6,98%) – p < 0,05]. oceniając wiek 

pacjentek oraz wielkość zmiany stwierdzonej w obrazie 

usg nie stwierdzono różnicy istotnej statystycznie 

w zależności od zakwalifikowania patologii na podstawie 

BiRaDs – usg (p = 0,1123). 

zmianę klasyfikowano jako BiRaDs–usg 4 istotnie 

statystycznie częściej, gdy w obrazie usg stwierdzono 

przegrodę pełną (ryc. 12). 

zmianę klasyfikowano jako BiRaDs–usg 4 istotnie 

statystycznie częściej, gdy w obrazie usg stwierdzano 

konglomerat torbieli (ryc. 13). 

Systematyka morfologii, w tym zastosowanie klasyfikacji 

BiRaDs–usg pozwala na racjonalne podejście

Paweł Guzik 

Tab. 1. Cytologiczna ocena materiału uzyskanego w biopsji aspiracyjnej celowanej cienkoigłowej (BACC) piersi w badanej 

grupie kobiet. 

n % 

torbiel prosta piersi 23 11,50 

łagodna dysplazja piersi 28 14,00 

torbiel piersi z metaplazją apokrynową 104 52,00 

zmiany włóknisto-torbielowate piersi 1 0,50 

obraz cytologiczny odpowiada zmianie łagodnej 2 1,00 

rozrost nabłonka przewodów mlekowych 9 4,50 

ropień piersi 5 2,50 

torbiel piersi 1 0,50 

gruczolak wydzielniczy 1 0,50 

gruczolakowłókniak 5 2,50 

torbiel prosta piesi o gęstej zawartości 2 1,00 

mnogie, drobne brodawczaki wewnątrzprzewodowe; rozrost nabłonka przewodów mlekowych 2 1,00 

torbiel mlekowa 2 1,00 

torbiel łagodna piersi z gęstą, białkową zawartością 2 1,00 

konglomerat torbieli piersi z metaplazją apokrynową 1 0,50 

torbiel piersi z gęstą białkową zawartością 1 0,50 

torbiel prosta piesi z licznymi koloniami bakteryjnymi 2 1,00 

włókniakotłuszczak 1 0,50 

węzeł chłonny wewnątrzsutkowy 1 0,50 

torbiel piersi z metaplazją płaskonabłonkową 2 1,00 

torbiel prosta piersi z gęstą zawartością 1 0,50 

liczne komórki i skupienia komórek raka 3 1,50 

rak wewnątrzprzewodowy, podtyp sitowaty (g1) 1 0,50 

Tab. 2. Wybrane cechy z wywiadu klinicznego badanych 

kobiet. 

n % 

antykoncepcja hormonalna 30 16,48 

Htz 18 9,89 

ból piersi 59 32,42 

rak u matki 14 7,69 

rak w rodzinie 11 6,04 

W zmianie najczęściej występowały nierówne obrysy 

(87,36%). 

Tab. 4. Rozpoznanie w BACC zmiany a lokalizacja zmian w piersiach. 

200 100,00 

Tab. 3. Cechy torbieli złożonych stwierdzone w obrazie usg. 

n % 

nierówne obrysy 159 87,36 

gęsta treść 82 45,05 

przegroda pełna 57 31,32 

przegroda niepełna 30 16,48 

konglomerat zmian 30 16,48 

unaczynienie w PD 16 8,79 

nie stwierdzono różnicy istotnej statystycznie w lokalizacji 

zmian w zależności od rozpoznania cytologicznego 

(p = 0,6025). 

torbiel zmiany włóknisto-torbielowate 

n % n % 

dw 9 6,47 1 2,33 

dz 18 12,95 9 20,93 

gw 23 16,55 6 13,95 

gz 84 60,43 26 60,47 

zabrodawkowo 5 3,60 1 2,33 

[pierś lewa – 113 (62,09%), pierś prawa – 69 (37,91%)] 

p 

0,6025 


129


Ryc. 8. Typ cytologiczny a pole powierzchni zmiany. 

Ryc. 9. Unaczynienie zmian uwidocznione w doplerze mocy (PD) a wiek badanych kobiet. 

do każdego przypadku, w tym określenie czy powinna 

być wykonana biopsja aspiracyjna. ocena cytologiczna 

i histopatologiczna zmiany zobrazowanej w usg ostatecznie 

przesądza o jej charakterze, stanowi podstawę 

ostatecznego rozpoznania i rozpoczęcia ewentualnego 

leczenia. część zmian zaklasyfikowanych jako BiRaDs 

–usg 3 została jednak odbarczona i zweryfikowana 

za pomocą biopsji aspiracyjnej, gdyż opierając się na 


doświadczeniu własnym, lepiej aspirować treść torbieli 

(której wymiary na to pozwalają) niż pozostawić 

pacjentkę z lękiem wywołanym stwierdzoną patologią. 

należy pamiętać, że każda klasyfikacja posiada słabe 

punkty oraz procesy nowotworowe są zbyt słabo poznane, 

aby w każdym przypadku jednoznacznie określić, że 

stwierdzona zmiana pozostawiona bez dalszego postępowania 

klinicznego (w tym biopsji) po upływie czasu

Paweł Guzik 

Ryc. 10. Granice torbieli a dolegliwości bólowe piersi. 

Ryc. 11. Konglomerat a pole powierzchni zmiany (mm 2 ). 

Ryc. 12. Przegroda pełna a BIRADS–usg. 


131


Ryc. 13. Konglomerat zmian a BIRADS–usg. 

Ryc. 14. Lokalizacja złożonych torbieli piersi. 

Ryc. 15. Algorytm postępowania diagnostycznego w złożonych torbielach piersi uwidocznionych w badaniach usg. 


nie stanie się podłożem do dalszych procesów o charakterze 

złośliwym. 

Dyskusja (wybrane najważniejsze punkty) 

zastosowanie współczesnej, wysokoczęstotliwościowej 

ultrasonografii z drugą harmoniczną, kolorowym 

doplerem i doplerem mocy w badaniu piersi, przyczyniło 

się do zwiększenia wykrywalności zmian mających 

obrazy jak łagodne zmiany, a które w rezultacie są złożonymi, 

skomplikowanymi, atypowymi torbielami piersi. 

oszacowano, że wykrywalność złożonych, powikłanych 

torbieli piersi podczas badania ultrasonograficznego 

sięga około 5% (29,44). 

Badanie ultrasonograficzne ma ugruntowaną pozycję 

w diagnostyce torbieli piersi (29, 44). Jest to najdokładniejsze 

badanie obrazowe, wykonywane w diagnostyce 

torbieli piersi, niezależnie od wieku i niezależnie od 

tego czy zmiany są kliniczne czy też nie (89, 90, 91). 

Wzrost zastosowania współczesnej, wysokoczęstotliwościowej 

ultrasonografii z zastosowaniem drugiej 

harmonicznej, kolorowego doplera i doplera mocy 

w diagnostyce chorób piersi, wpływa na częste wykrywanie 

identycznych, wyglądających na łagodne zmian 

o charakterze nowotworowym. Postępy w technice 

ultrasonograficznej oraz wysokiej rozdzielczości obrazu 

przyczyniły się do wykrywania bardzo małych zmian 

o średnicy poniżej 10 milimetrów (93). 

Paweł Guzik 

Tab. 5. Wiek pacjentek oraz pole powierzchni zmiany w obrazie usg. 

n min max M SD Me 

wiek (lata) 182 25,00 79,00 42,92 8,88 43,00 

pole zmiany (mm 2 ) 182 6,00 759,00 91,47 127,46 47,93 

Tab. 6. Rozpoznanie w BACC a wymiary torbieli i pole powierzchni zmiany (mm 2 ). 

torbiel zmiany włóknisto-torbielowate 

n M SD n M sD 

wymiar 1 (mm) 139 11,47 6,98 43 8,14 2,39 0,0152 

wymiar 2 (mm) 139 6,95 4,36 43 4,90 1,33 0,0243 

pole zmiany (mm 2 ) 139 106,74 142,05 43 42,09 20,99 0,0164 

Tab. 7. Konglomerat a wymiary stwierdzonych zmian. 

konglomeraty 

nie tak 

n M SD n M SD 

wymiar 1 (mm) 152 9,91 5,69 30 14,58 8,08 0,0007 

wymiar 2 (mm) 152 6,06 3,67 30 8,49 4,73 0,0008 

pole zmiany (mm 2 ) 152 78,42 112,27 30 157,57 174,24 0,0006 

Tab. 8. BIRADS–usg a wiek badanych kobiet (w latach). 

n min max M SD Me p 

BiRaDs–usg 3 75 25,00 62,00 42,85 8,08 44,00 

BiRaDs–usg 4 104 25,00 68,00 41,59 8,95 41,00 

BiRaDs–usg 5 21 30,00 79,0 46,00 11,55 47,00 

W przypadku zmian w piersiach mających w usg 

cechy zmian łagodnych nazywanych inaczej złożonymi, 

skomplikowanymi lub atypowymi, torbiel jest najbardziej 

interesującą zmianą, która jest najczęściej wykrywana 

w badaniu ultrasonograficznym piersi. 

nie ma zgody, co do tego jak postępować w przypadku 

zdiagnozowania złożonej, skomplikowanej torbieli piersi 

(124). Można dyskutować, czy nie jest to zjawisko związane 

z dobrze rozwiniętą technologią ultrasonograficzną, 

które ma małe znaczenie kliniczne i żadnych konsekwencji, 

jeżeli chodzi o wykrywanie raka (125). 

Raki rozwijające się wewnątrz torbieli stwierdza się 

wyjątkowo rzadko. stanowią one około 0,5–1,5% wszystkich 

guzów złośliwych piersi. zazwyczaj guzy te wolno 

rosną i długo nie dają klinicznych objawów (29, 44). 

Rozrosty wewnątrz torbieli występują rzadko. 

tabar (57) w serii 434 pneumocystografii wykonanych 

u 338 kobiet wykrył 26 rozrostów wewnątrz torbieli. 

najczęstszą przyczyną rozrostu wewnątrz torbieli są 

brodawczaki. znacznie rzadszą przyczynę stanowią 

raki rozwijające się w świetle torbieli (29, 44). kopans 

podaje, że stwierdzono raka poniżej 2% obserwowanych 

torbieli (94). 

W badaniu ultrasonograficznym można uwidocznić 

nierówny zarys ściany, przegrody wewnątrz torbieli, 

masę tkankową wewnątrz torbieli. czasami guz może 

wypełniać całą torbiel dając obraz ultrasonograficzny 

zmiany litej. 


p 

p 

0,1123 

133


W badaniu kolorowym doplerem i doplerem mocy 

można uwidocznić unaczynienie w obrębie masy guza 

(57, 94). 

Jedna z polskich prac przedstawia diagnostykę ultrasonograficzną 

zmian torbielowatych, które nie były 

prostymi torbielami piersi. W pracy przedstawiono 

doświadczenia własne autora w zakresie ultrasonograficznej 

diagnostyki torbieli piersi, które nie spełniały 

kryteriów charakterystycznych dla torbieli prostych (44, 

96, 97, 98, 99). Prezentowany materiał został zebrany 

w latach 1988–1993. W grupie 1622 badanych kobiet, 

u których stwierdzono w usg torbiele sutka, nieprawidłowe 

torbiele rozpoznano u 26, tj. 1,6%. U 22 (1,36%) 

kobiet torbiele te oceniono jako podejrzane o rozrost 

nowotworowy w ścianie. 

W diagnostyce chorób piersi badanie sonomammograficzne 

największe znaczenie posiada w precyzyjnym 

różnicowaniu zmian litych i torbielowatych oraz innych 

niż torbiele nieprawidłowych zbiorników płynów (krew, 

treść ropna). Dokładność tej metody badania w różnicowaniu 

wymienionych zmian o średnicy powyżej 10 

mm sięga 100%, a zmian o średnicy poniżej 10 mm 90 

–95% (96, 97). 

W diagnostyce zmian torbielowatych, tj. w rozpoznawaniu 

pojedynczych prostych torbieli sutka, mnogich 

torbieli, guzów torbielowatych i dysplazji włóknisto-torbielowatej 

przydatność badania usg jest również wysoko 

oceniana (95, 96, 97). 

Diagnostyka różnicowa pomiędzy prostą torbielą 

sutka, a torbielą podejrzaną o rozrost nowotworowy 

w ścianie lub inną zmianą zawierającą treść płynną 

i zmianą ogniskową torbielowato-litą jest stosunkowo 

łatwa w badaniu usg, zwłaszcza przy zastosowaniu do 

badań sutka głowic o częstotliwości 7–12 MHz. Dotyczy 

to zarówno zmian dużych średnicy powyżej 10 mm jak 

i zmiany małe o średnicy poniżej 10 mm (95). 

We wszystkich przypadkach torbieli z rozrostem 

nowotworowym w materiale własnym ich płyn miał 

zabarwienie krwiste. Podobne obserwacje były cytowane 

w piśmiennictwie (97, 99, 100). 

istnieją obiektywne kryteria diagnostyczne, które 

pomagają w odróżnieniu zmian łagodnych od złośliwych 

w torbielach (14). Wątpliwości diagnostyczne 

pojawiają się kiedy, zmiany torbielowate nie mają cech 

wymaganych do zakwalifikowania ich jako prostych torbieli 

lub, gdy wykryte cechy niejednoznacznie wskazują 

na prostą lub złożoną torbiel. 

Brak ech w zmianie, dobrze wyznaczone granice 

zmiany, gładkie i bardzo cienkie, prawie niezauważalne 

ściany to kryteria wskazujące na prostą torbiel. Jeśli 

występuje większość wymienionych cech i jeśli zmiana 

jest niebadalna palpacyjnie oraz bezobjawowa, można 

przyjąć, że tego typu zmiany nie wymagają dalszej diagnostyki, 

a tylko obserwacji (14, 102, 104). 

Pojęcie torbiel złożona nie należy do klasyfikacji 

histopatologicznej. Jest to jedynie termin używany podczas 

badania ultrasonograficznego. 

obecność masy wewnątrztorbielowej może być postrzegana 

jako torbiel złożona, ale jeśli wykryto guzek o stałej 

konsystencji w strukturze torbieli należy traktować taki 

przypadek jako zmianę o podwyższonym stopniu ryzyka 

złośliwości. należy wtedy również odstąpić od biopsji 

cienkoigłowej i w celu dokładniej diagnostyki wykonać 

ewentualną biopsję gruboigłową lub chirurgiczną. 


ostateczną weryfikację zmian stwierdzonych badaniami 

usg torbieli przeprowadzono na podstawie materiału 

uzyskanego w biopsji aspiracyjnej celowanej cienkoigłowej 

(Bacc) oraz biopsji gruboigłowej. 

W badaniu własnym, raka piersi rozpoznano 

w 4 przypadkach wszystkich wykrytych patologii 

w obrębie torbieli złożonych, co stanowi 2% w stosunku 

do całej grupy badanej. Badania własne wykazały, 

że proporcja między wykrytymi w badaniu ultrasonograficznymi 

torbielami złożonymi mogącymi sugerować 

toczący się w ich obrębie proces złośliwy jest zależna od 

kryteriów stosowanych do definiowania tych zmian. 

Potrzebne jest standaryzowanie terminologii i kryteriów 

stosowanych przy definiowaniu złożonych zmian 

torbielowatych, co pozwoli na lepszą ocenę i porównanie 

badań z różnych ośrodków. 

Porównanie badań Venta, Berga jak również własnych 

wynika, że skala wykrywalności raka w złożonych 

torbielach piersi jest na poziomie 0,3-0,5 % (105, 124). 

W oparciu o przeprowadzone własne badania i dane 

z piśmiennictwa podjęto próbę stworzenia algorytmu 

w diagnostyce usg złożonych torbieli piersi. taki algorytm 

powinien pokazywać, w którym momencie wymagana 

jest interwencja lekarska i rozszerzenie diagnostyki 

ze względu na niepokojące cechy morfologiczne 

w obrazach usg złożonych torbieli piersi. 

kategoryzacja złożonych torbieli ze względu na możliwość 

wystąpienia ryzyka raka oraz zaproponowany 

w tej pracy algorytm postępowania ma na celu wsparcie 

lekarzy, którzy udzielają rad kobietom, u których 

wykryto w badaniu ultrasonograficznym złożone torbiele 

piersi. Pod warunkiem, że odpowiednie informacje 

zostaną przekazane pacjentce, złożone torbiele z niewielkim 

ryzykiem wystąpienia procesu nowotworowego 

nie potrzebują biopsji cienkoigłowej pod kontrolą usg, 

chyba, że na wyraźną prośbę pacjentki (124). 

W pracy własnej w oparciu o dane z piśmiennictwa 

i własne obserwacje opracowano morfologiczne kryteria 

dla złożonych torbieli piersi, którymi są: 

- nierówne granice torbieli, 

- przegroda pełna w świetle torbieli, 

- przegroda niepełna w świetle torbieli, 

- konglomerat torbieli z przegrodami pełnymi 

i niepełnymi, 

- obecne unaczynienie torbieli w doplerze mocy, 

- gęsta zawartość w torbieli. 

Podobne kryteria są opisane w pracach Venty, Berga, 

loui’go, sterna (89, 102, 106). 

Proste torbiele, których morfologiczne cechy są 

dokładnie opisane i powszechnie akceptowane (112) 

są zawsze zmianami łagodnymi i nie wymagają dalszej 

diagnostyki (113). W skali BiRaDs–usg zalicza się je 

do kategorii 2. 

Wszystkie inne torbiele (zmiany płynowe), które 

mają nierówne granice, gęstą zawartość, poziomy płynów, 

echa przyścienne lub są zgrupowane w konglomeraty, 

można zakwalifikować do kategorii BiRaDs–usg 3 

i dalej diagnozować lub wykonywać okresowe, kontrolne 

badania obrazowe. 

z nielicznych publikowanych danych wynika, że 

w torbielach z rozrostami przyściennymi, zwiększa się 

ryzyko obecności procesu złośliwego, którego skalę 

określa się na 20 do 43% (40, 105). torbiele o takiej 

morfologii powinny być dalej diagnozowane przez

wykonanie biopsji (117). 

Ryzyko obecności procesu złośliwego w skomplikowanych 

torbielach nie jest wysokie i znajduje się na 

poziomie poniżej 2% (19). 

Dobrze to koreluje z skalą BiRaDs–usg 3. Wszystkie 

nieprawidłowe zmiany w piersiach w tej kategorii mają 

ryzyko złośliwości poniżej 2%. Potwierdziły to również 

własne badania. 

Problemem otwartym pozostaje sprawa dotycząca 

rodzaju i częstotliwości wykonywania kontrolnych badań 

u kobiet ze skomplikowanymi torbielami piersi, u których 

nie wykonywano w celach diagnostycznych biopsji 

(105). Pomimo, że nie ma opracowanych takich zaleceń, 

dane z piśmiennictwa, własne doświadczenia i standardy 

badań usg Polskiego towarzystwa Ultrasonograficznego 

(32) wskazują na potrzebę takich badań. 

najbardziej racjonalnym i efektownym postępowaniem 

są okresowe badania lekarskie i badanie usg 

wykonywane systematycznie co 6 miesięcy w celu oceny 

ewentualnych zmian morfologicznych w skomplikowanych 

torbielach. 

takie samo postępowanie powinno być stosowane 

u kobiet z negatywnym wynikiem biopsji (124). 

najbezpieczniejszą i najpewniejszą metodą oceny 

wszystkich dużych zmian wykrywanych w badaniu klinicznym 

lub podejrzanych zmian obecnych w badaniu 

mammograficznym lub ultrasonograficznym jest histologiczna 

lub cytologiczna ocena materiału uzyskanego 

podczas biopsji. 

zarówno biopsja cienkoigłowa, jak i biopsja gruboigłowa 

są wystarczającymi metodami diagnostycznymi 

w porównaniu z biopsją otwartą i stanowią wartościowe 

narzędzie w badaniu rozrostów nowotworowych (118). 

Biopsja cienkoigłowa w diagnostyce złożonych torbieli 

piersi w porównaniu z gruboigłową jest szybsza, 

łatwiejsza i nie wymaga znieczulenia. Wyższość biopsji 

cienkoigłowej nad biopsją gruboigłową nie została dotąd 

zbadana, a w przypadku większości zmian metody te 

są porównywalne pod względem skuteczności. Jedno 

z badań klinicznych wykazała, że biopsja cienkoigłowa 

ma większą czułość niż biopsja gruboigłowa (97,5% vs. 

90%) (36). 

Ultrasonografia ugruntowała swoją pozycję w diagnostyce 

obrazowej. stanowi podstawowe narzędzie do 

oceny morfologii wielu narządów oraz stwierdzenia nieprawidłowości 

i patologii. 

szereg elementów, które stwierdza się w torbielach 

piersi powoduje wątpliwości co do dalszego postępowania 

diagnostycznego klinicznego. każdy niejednoznaczny 

obraz usg rodzi pytanie jaki charakter ma stwierdzona 

zmiana, a także czy podejmować dalsze działania diagnostyczne 

i terapeutyczne? Wychodząc naprzeciw tym 

diagnostycznym wątpliwością w oparciu o przeprowadzone 

własne badania i dane z piśmiennictwa opracowano 

algorytm diagnostyczny w przypadku stwierdzenia 

torbieli złożonej w obrazie usg (ryc. 15). systematyka 

morfologii, w tym zastosowanie klasyfikacji BiRaDs–usg 

pozwala na racjonalne podejście do każdego przypadku, 

w tym określenie czy powinna być wykonana biopsja 

aspiracyjna. ocena cytologiczna i histopatologiczna 

zmiany zobrazowanej w usg ostatecznie przesądza o jej 

charakterze, stanowi podstawę ostatecznego rozpoznania 

i rozpoczęcia ewentualnego leczenia. 

należy pamiętać, że każda klasyfikacja posiada słabe 

Paweł Guzik 

punkty, oraz że procesy nowotworowe są zbyt słabo 

poznane, aby w każdym przypadku jednoznacznie określić, 

że stwierdzona zmiana pozostawiona bez dalszego 

postępowania klinicznego (w tym biopsji), po upływie 

czasu nie stanie się podłożem do dalszych procesów 

o charakterze złośliwym. i dlatego tak ważne jest, aby 

wykorzystując proponowany algorytm we wszystkich 

przypadkach, które po wykonanych badaniach nie są 

leczone operacyjnie wykonywać systematycznie okresowe 

badania kontrolne usg co 6 miesięcy. Przy kwalifikacji 

zmian do kategorii BiRaDs–usg 3, w której ryzyko 

złośliwości oceniane jest poniżej 2% i nie ma nakazu 

wykonywania w każdym przypadku biopsji, należy o tym 

bardzo precyzyjnie poinformować konkretną kobietę. 

W przypadku jej dużego poziomu niepokoju i obaw 

w związku z wykrytą w usg zmianą decyzję o wykonaniu 

biopsji należy podjąć wspólnie diagnosta – kobieta. Jest 

to niezbywalne prawo każdej, konkretnej kobiety. 

Wnioski 

1. Badanie usg umożliwia diagnostykę zmian płynowych 

w piersiach z ostrym podziałem na torbiele proste 

i złożone. 

2. istnieją w obrazach usg cechy morfologiczne pozwalające 

zakwalifikować zmianę płynową do grupy torbieli 

złożonych. 

3. informacje z badania przedmiotowego i podmiotowego, 

i ocena wielkości złożonych torbieli nie są 

pomocne w ich diagnostyce różnicowej. 

4. każda złożona torbiel wymaga dalszej diagnostyki 

w celu wykluczenia raka piersi. 

5. Biopsja monitorowana obrazem usg jest najlepszą 

metodą weryfikacji złożonych torbieli piersi i wykluczenia 

lub potwierdzenia raka piersi. 

6. torbiele złożone w zależności od ich morfologii 

w obrazach usg kwalifikuje się do kategorii BiRaDsusg 

3 lub 4. 

7. Opracowany algorytm diagnostyczny jest pomocny 

w racjonalnej, dalszej ich diagnostyce i wykonywaniu 

okresowych, kontrolnych badań usg po wykluczeniu 

raka piersi. 


1. 

2. 

3. 

4. 

5. 

6. 

Basset lW, kimme-smith c. Breast sonography: 

technique, equipment, and normal anatomy. semin 

Ultrasound gr MR 1989; 10: 82-89 

giusseppetti gM, Rizatto g, gozzi g et al. Role of 

ultrasonic’s the diagnosis of sublinical carcinoma of the 

breast. Radiol Med (turin) 1989; 78: 339- 442 

Egan Rl, Egan kl. Detection of breast carcinoma: 

comapatison of automated after path whole breast 

sonography, mammography, and physical examination. 

aJR am J Roentgenol 1984; 143: 493- 497 

fletcher sW, Black W, Haris R, et al. Report of the 

international workshop on screening for breast cancer. 

J natl cancer inst 1993; 85: 1644- 1656 

Jellins J, kobayashi t. imaging of the breast. W: 

Handbook of clinical ultrasound. 1978; s. 379 

Jakubowski W. (red.) Diagnostyka Ultradźwiękowa; s. 

267- 280; Warszawa 1989 


135


7. Jellins J, kossof g, croll J. fourth international 

congress on the Ultrasonic Examination of the Breast; 

sydney 1985 

8. Maturo V. g. et al. Ultrasound appearance of mammary 

carcinoma with a dedicated whole- breast cancer; 

Radiology 1982, 142, 713 

9. cole-Beuglet c. et al. Ultrasound analysis of 104 primary 

breast carcinomas classified according to histopathologic 

type; Radiology 198, 147, 191 

10. Rothschild c. kimme-smith, Bassett l.W. et al. 

Ultrasound breast examination of asymptomatic 

patients with normal but radio dense mammograms. 

Utrasound Med. Biol. 1988; 1: 113-119 

11. Madjar H et al. Valume of high resolution sonography 

in breast cancer screening. Ultraschall Med. 1994; 15: 

20- 23 

12. Jakubowski W. sonomammografia - ultrasonograficzna 

diagnostyka sutka. seria Wydawnicza Ultrasonografia 

Praktyczna. Makmed, gdańsk 1996 

13. teboul M, Halliwell M. atlas of anatomic intelligence 

into the breast imaging. Blackwell science, london 

1995teboul M, Halliwell M. atlas of anatomic intelligence 

into the breast imaging. Blackwell science, 

london 1995 

14. stawros a.t, thickman D, Rapp c.l. et al. solid breast 

nodules: use sonography to distingnish between 

benign and malignant nodules. Radiology 1995; 196; 

123 - 134 

15. stavros a.t. Breast Ultrasound. lippincott, Williams 

and Wilkins 2004 

16. stavros a.t. Ultrasonografia piersi. Medipage 2007 

17. Jakubowski W. (red). atlas Ultrasonograficzny. seria 

Wydawnicza Ultrasonografia Praktyczna. Mak- med., 

gdańsk 1992 

18. Jakubowski W. Ultrasonograficzny atlas sutka. seria 

Wydawnicza Praktyczna Ultrasonografia. Warszawazamość 

2006 

19. leucht D, Madjar H. atlas ultrasonograficzny sutka. 

Urban i Partner, Wrocław 1998 

20. Madjar H. the practice of Breast Ultrasound. thieme 

Verlag 2000 

21. lanfranchi M.E. Breast Ultrasound. Marban lisbon 

2000 

22. kazer l et al. Ultrasonographically defined parenchymal 

patterns of the breast: relationship to mammographic 

patterns and other risk factors for breast cancer. 

Br J Radiol 1988; 61: 118- 124 

23. Ma l, fishell E, Wright B et al. case control study of 

factors associated with failure to detect breast cancer 

missed by mammography. J natl cancer inst 1992; 84: 

781-785 

24. Madjar H et al. Value of high resolution sonography 

in breast cancer screening. Ultraschall Med 1994; 15: 

20-23 

25. sickels E.a, filly R.a., callen PW: Breast cancer detection 

with sonography and mammography: comparison 

using state-of the art equipment. aJR am J Roentgenol 

1983; 140: 843-845 

26. Urbanowicz z. et al. comparison of mammogrphy and 

sonography in diagnosis of the breast cysts. ginekologia 

Polska 1992; 63 (2): 82-83 

27. Venta l.a et al. sonographic evaluation of the breast. 

Radiographics 1994; 14 (1): 29-50 

28. Weiss H. et al. sonographic detection of intracystic breast 

tumors. Ultraschall Med 1985; 6 (4): 233-236 

29. sielużycka J, Postolski M, Jakubowski W, Pieńkowska 

E.s. Rak piersi wewnątrz torbieli. opis przypadku. 

Ultrasonografia, nr 24, 2006; 106- 108 


30. Jakubowski W, słowiaczek M. zalecenia Polskiego 

towarzystwa Ultrasonograficznego dotyczące stosowania 

klasyfikacji BiRaDs w badaniach usg sutków. 

Ultrasonografia, nr 34, 2008; 97- 99 

31. Jakubowski W, słowiaczek M. klasyfikacja zmian 

w sutkach BiRaDs w odniesieniu do sonomammografii. 

Ultrasonografia nr 30, 2007; 73-74 

32. Jakubowski W, (red). standardy Badań Ultrasonograficznych 

Polskiego towarzystwa Ultrasonograficznego 

(trzecie wydanie). seria Wydawnicza Praktyczna 

Ultrasonografia. Warszawa - zamość 2008 

33. gorins a et al. Breast cysts. Verh k acad geneeskd Belg 

1991; 53 (2): 101-120 

34. schepps B, scola fH, frates RE. Benign circumscribed 

breast masses. Mammographic and sonographic 

appearance. obstet gynecol clin north am1994; 21 

(3): 519-537 

35. Blend R at al. Parenchymal patterns of the breast defined 

by red time ultrasound. Eur J cancer Prer 1995; 4: 

293-298 

36. gordene W. Radiological anatomy of the breast. J Belge 

Radiol 1995; 78: 1-5 

37. Jellins JE, et al. Detection and classification of liquidfilled 

masses in the breast by gray scale echography. 

Radiology 125; (10): 205-212 

38. khaleghian R. Breast cysts: pitfalls in sonographic diagnosis. 

australas Radiol 1993; 37 (2): 192-194 

39. omori lM, et al. Breast masses with mixed cystic - 

solid sonographic appearance. J clin Ultrasound 1993; 

21 (8): 489-495 

40. sneige n, fomage BD, saleh g. Ultrasound - guided 

fine-needle aspiration of nonpalpable breast lesions. 

Radiology 1989; 171 (5): 377-379 

41. feig sa. Breast masses. Radiol clin n amer 1992; 30 

(1): 67-92 

42. navas MDM, et al. intracystic papilloma in male breast: 

ultrasonography and pneumocystography diagnosis. 

J clin Ultrasound 1993; 21(1): 38-40 

43. Białek JE, Jakubowski W, nita J, serafin-król, Wysocki 

M. Wewnątrztorbielowy rak brodawkowaty sutkaobraz 

w badaniu ultrasonograficznym i diagnostyka 

różnicowa. Ultrasonografia nr 5, 2001; 39- 42 

44. liston Jc. case report: an unusual interval breast cancer 

masquerading as a simple cyst. clin Rdiol 1997 

nov; 52 (11):876-878 

45. Dawson aE, Mulford Dk. Benign versus malignant 

papillary neoplasms of the breast. Diagnostic clues in 

fine needle aspiration cytology. acta cytol 1994 Janfeb; 

38 (1): 23-28 

46. Jeffrey PB. ljung BM. Benign and malignant papillary 

lesions of the breast. a cytomorphologic study. am J 

clin Pathol 1994 apr; 101 (4):500-507 

47. squires JE, Betsil Wl. intracystic carcinoma of the breast: 

a correlation of cytomorphology, gross pathology, 

microscopic pathology and clinical data. acta cytol 

1981; 25: 267- 271 

48. Bargum k, nielsen sM, case report: fat necrosis of the 

breast. J Ultrasound Med 1987; 6: 213-215 

49. crowe DJ, Helvie Ma, Wilson tE, Breast infection. 

Mammoraphic and sonographic findings with clinical 

correlation. invest Radiol 1995; 30 (10): 461-462 

50. Hayes R, Mitchel M, nunnerley HB. acute inflammation 

of the breast- the role of breast ultrasound in 

diagnosis and mangement. clin Radiol 1991; 44 (4): 

253-256 

51. Mezi s et al. the use of mammary echotomography in 

the diagnosis and monitoring of the pregnant and puerperal 

breast: three cases of galactocele g chir 1990; 11

(4): 238-242 

52. savjak D, Pikula B. Relation of epithelial metaplasia 

and calcification with epithelial proliferation in fibrocystic 

breast disease. Med arh 1991; 45 (1-2): 59-62 

53. Jakubowski W. anatomia usg sutka - jednostka przewodowo-zrazikowa 

sutka (tDlU). Ultrasonografia nr 

30, 2007; 32-35 

54. Jakubowski W. Diagnostyka wycieków z brodawki 

sutka. Ultrasonografia nr 30, 2007; 50-51 

55. Bardales RH, suhrland MJ, stanley MW: Papillary neoplasms 

of the breast: fine-needle aspiration findings in 

cystic and solid casus. Diagn cytopathol 1994; 10 (4): 

336-341 

56. tabar l, Pentek z, Dean P.B. the diagnosis and therapeutic 

value of breast cyst puncture and pneumocystography. 

Radiology 1981; 141: 659-663 

57. Birdwell Rl, ikeda DM, Jeffrey ss et al. Preliminary 

experience with Power Doppler imaging of solid breast 

masses. aJR am J Roentgenol 1997; 169 (3): 703- 707 

58. Balu-Maestro c, Bruneton Jn, giudicelli t et al. color 

Doppler in breast tumor pathology. J Radiol 1991; 72: 

579- 583 

59. campi R, carlotto M, gorreta l et al.the role of color 

Doppler echography in the diagnosis of breast tumors. 

Radiol Med (torino) 1990; 79: 182-184 

60. Buadu lD, Murakami J, Murayama s, et al. colour 

Doppler onography of breast masses: a multiparameter 

analysis. clin Radiol 1997; 52 (12): 917-923 

61. Drukker BH. Breast disease: a primer on diagnosis and 

management. int J fertil Womens Med 1997; 42 (5): 

278-287 

62. khaleghian R. Breast cystis: pitfalls in sonographic 

diagnosis, australas Radiol 1993; 37 (2): 192-194 

63. cassier c et al. Radiographic aspects of galactoceles. 

Radiology 1986; 67(11): 803-806 

64. gomez a et al. galactocele: three distinctive radiographic 

appearances. Radiology 1986; 158 (1): 43-44 

65. Hall fM. galactocele: three distinctive radiographic 

appearances [letter]. Radiology 1986; 160 ( 3): 852- 

853 

66. Mezi s et al. the use of mammary echotomography in 

the diagnosis and monitoring of the pregnant and puerperal 

breast: three cases of galactocele g chir 1990; 11 

(4): 238-242 

67. nokes sR, osteen Pk, fincher Rl. Radiological case 

ofthe month: galactocele. J ark Med soc 1992; 89 (7): 

353-354 

68. salvador R et al. galactocele of the breast: radiologic 

and ultrasonographic findings. Br J Radiol 1990; 63 

(746): 140-142 

69. Blohmer JU et al. non-puerperal mastitis in real 

time and color Doppler ultrasound. geburtshilfe 

frauenheilkd 1994; 54 (3): 161- 166. 

70. Boisserie-lacroix M, lafitte JJ, sirben c et al. 

inflammatory and infectious lesions of the breast: contribution 

of sonography. J chir1993; 130(10): 408-415 

71. crowe DJ et al. Breast infection: mammographic and 

sonographic findings with clinical correlation [non-puerperal 

mastitis in real time and color Doppler ultrasound], 

Breast masses. Mammographic and sonographic 

evaluation. invest Radiol 1995; 30 (10): 582-587 

72. Dixon J. Repeated aspiration of breast abscesses in lactating 

women. BMJ 1988; 297: 1517- 1518 

73. Bertrand H, Rosenblood lk. stripping out pus in lactational 

mastistis: a means of preventing breast abcess. 

cMaJ 1991; 145: 299-306 

74. Harris VJ, Jackson VP. indications for breast imaging 

in women under age 36 years. Radiology 1989; 172 (2): 

Paweł Guzik 

445-446 

75. karstrup s et al. Ultrasonically guided percutaneous 

drainage of breast abscesses. acta Radiol 1990; 31 (2): 

157-159 

76. karstrup s et al. acute puerperal breast abscesses: 

Us-guided drainage. Radiology 1993;188 (3): 807-809 

77. loyer iM, Harmeet k, David cl et al. importance of 

dynamic assessment of the soft tissues in the sonographic 

diagnosis of echogenic superficial abscesses. J 

Ultrasound Med 1995; 14: 669- 671 

78. ciatto s, Morrone D, Bravetti P. Differential diagnosis 

of intracystic breast lesions in hemorrhagic cysts. 

Radiol Med ( torino) 1991; 81 (5): 592-59 

79. gollentz B et al. Breast hematoma and cytosteatonecrosis: 

apropos of 55 cases. J Radiol 1990; 71 (1): 33-43 

80. Pignattelli V et al. Hematoma and fat necrosis of the 

breast: mammographic and echographic features. 

Radiol Med (torino) 1995; 89 (1-2): 36-41 

81. Jakubowski W. choroba Mondora w badaniu ultrasonograficznym 

- własne obserwacje. Ultrasonografia nr 

30, 2007; 22-26 

82. Mahesh ks, Watson aB. Mondor’s disease of the breast: 

sonographic and mammographic findings. aJR am 

J Roentgenol 2000; 177: 893-896 

83. camiel MR. Mondor’s disease in the bresat. am J 

obstet gynecol 1985; 152 (7): 879-881 

84. catania s et al. Mondor’s disease and breast cancer. 

cancer 1992; 69 (9): 2267-2270 

85. conant E et al. superficial thrombophlebitis of the 

(Mondor’s disease): mammographic findings. aJR am 

J Roentgenol 1993; 160 (6): 1201-1203 

86. chiedozi lc, aghahowa Ja. Mondor’s disease associated 

with breast cancer. surgery 1988; 103 (4): 438-439 

87. Decembrini P et al. Mondor’s disease: our experience. 

g chir 1994; 15 (8-9): 355-357 

88. florica JV. special problems: Mondor’s disease, macrocysts, 

trauma, squamous metaplasia, miscellaneous 

disorders of the nipple. obstet gynecol clin north am 

1994; 21 (3): 479-485 

89. Houssami n, irwig l, simpson JM, Mckessar M, Blome 

s, noakes J. the sydney Breast imaging accuracy 

study: comparative sensitivity and specificity of mammography 

and sonography in women with symptoms. 

am. J. Roentgenol. 2003; 180: 935- 40 

90. sickles Ea, filly Ra, callen PW. Benign breast lesions: 

ultrasound detection and diagnosis. Radiology 1984; 

151: 467- 70 

91. leucht WJ, Rabe DR, Humbert kD. Diagnostic value of 

different interpretive criteria in real- time sonography 

of the breast. Ultrasound Med. Biol. 1988; 14: 59- 73 

92. irwig l. Houssami n, van Vliet c. new technologies in 

screening for breast cancer: a systematic review of their 

accuracy. Br. J. cancer 2004; 90: 2118- 22 

93. sickles Ea. Probably benign breast lesions: when should 

follow-up be recommended and what is the optimal 

follow- up protocol? Radiology 1999: 213: 11-14 

94. kopans D.B. Breast imaging. lippincott- Raven, 

Philadelphia, 1998, 511- 615 

95. Hackeloer B.J, Duda V, lauth D. Ultrasound mammography, 

springer-Verlag 1989. Bening Dieseases, 19- 49 

96. leucht W. teaching atlas of Bresat Ultrasound. georg 

thieme Verlag 1992 

97. Rizzato g, giuseppetti g, Bonifacino a, chersevani R, 

Bedassare s, Ranieni E. Breast Ultrasound. Editoriale 

grasso 1993 

98. adler D.D. Ultrasound of Benin breast conditions. 

seminars in Ultrasound, ct an MR 1989, 10, 106- 118 

99. tsunoda-shimizu H, Ueno E, tohno E, nakamurs n, 


137


Hirano M, itai Y. fluid-fluid level in the diagnosis of 

cystic lesion of the breast 

100. kasumi f, Ueno E. topics in Breast Diagnosis. 

shinonara Publishers inc. tokio, 1991, 168- 173 

101. Houssami n, zadelis s, Barratt a. Benign appearing 

breast lesions found incidentally on ultrasound examination 

(abstract). Presented at the fourth leura 

international Breast cancer conference, november 

2000, available from: http://www.bci.org.au/medical/ 

leura_abstracts2000/abstracrs21to25.htm 

102. Venta la, kim JP, Pelloski cE, Morrow M. Management 

of complex breast cysts. aJR aM. J. Roentgenol. 1999; 

173: 1331-6 

103. Health insurance commission (Hic). Medicare 

Benefits schedule interne. canberra: Hic. available 

from: http://www.hic.gov.au/providers/health_statistics 

/statistical_reporting.htm. 

104. tohno E, cosgrove Do, sloane JP. Ultrasound 

Diagnosis of Breast Diseases. Edinburgh: churchill 

livingstone, 1994; 104-17 

105. Berg Wa, campassi ci, ioffe oB. cystic lesions of the 

breast: sonographic- pathologic correlation. Radiology 

2003;227: 183-91 

106. louie l, Velez n, Earnest D, staren ED. Management 

of nonpalpable ultrasound- indeterminate breast 

lesions. surgery 2003; 134: 667-91 

107. staren ED. Ultrsound-guided biopsy of nonpalpable 

breast masses by surgeons. annsurg.oncol. 1996; 3: 

476-82 

108. Houssami n, irwig l. like lihood ratios for clinical 

examination, mammography, ultrasound and fine needle 

biopsy in women with breast problems. Breast 1998; 

7: 85-9 

109. Reuter k, D’orsi cJ, Reale f. intracystic carcinoma of 

the breast: the role of ultrasonography. Radiology 1984; 

153: 233-234 

110. Dogan BE, Whitman gJ, Middleton lP, et al. intracystic 

papillary carcinoma of the breast. aJR am J Roengenol 

2003; 181: 186 

111. obenauer s, Dammert s. Palpable masses in the breast 

during lactation. clin imaging 2007; 31: 1- 5 

112. american collage of Radiology. Breast imaging reporting 

and data system (Bi- RaDs). 3rd ed. Reston, Va: 


American College of Radiology, 2003 

113. Bassett lW, kimme- smith c. Breast sonography. aJR 

am J Roentgenol 1991; 156: 449- 455 

114. graf o, Helbeich tH, Hopf g, at al. Probably benign 

breast masses at Us: is follow- up an acceptable alternative 

to biopsy? Radiology 2007; 244: 87-93 

115. Buchberger W, Dekoekkoek-Doll P, springer P et al. 

incidental findings on sonography of the breast: clinical 

significance and diagnostic workup. aJR am J 

Roentgenol 1999; 173: 921-927 

116. Hilton sV, leopold gR, olson lk, et al. Real- time 

breast sonography: application in 300 consecutive 

patients. am J Roentgenol 1986; 147: 479-486 

117. Pisano ED, fajardo ll, caudry DJ, et al. fine-needle 

aspiration biopsy of nonpalpable breast lesions in 

a multicenter clinical trial: results from the Radiologic 

Diagnostic oncology group V. Radiology 2001 

118. Berner a, Davidson B, sigstad E et al. fine-needle 

aspiration cytology vs. core biopsy in the diagnosis of 

breast lesions. Diagn cytopathol 2003;29: 344- 348 

119. lau s, Mckee g, Weir M et al. the negative predicative 

value of breast fine-needle aspiration biopsy: the 

Massachusetts general Hospital experience. Breast 

J 2004; 10; 487-491 

120. Ballo M, sniege n. can core needle biopsy replace fineneedle 

aspiration cytology in the diagnosis of palpable 

breast carcinoma? a comparative study of 124 women. 

cancer 1996; 78: 773- 777 

121. Westenend P, sever a, Beekmann-d Volder H, et al. 

A comparison of aspiration cytology and core needle 

biopsy in the evaluation of breast lesions. cancer 

(cancer cytopathol) 2001; 93: 146- 150 

122. schmidt W, Wachtel Ms, Jones Mk, et al. the triple 

test: a cost-effective diagnosis tool. lab Med 1994; 25: 

715- 719 

123. arisio R, cuccorses c, accinelli g, et al. Role of fineneedle 

aspiration biopsy in breast lesins: analycis of 

a series of 4, 110 cases. Diagn cytopathol 1998; 18: 

462- 467 

124. Housami n, irwig l, Ung o. Review of complex breast 

cysts: implications for cancer detection and clinical 

practice. anz J. surg. 2005; 75: 1080-1085

sprawozdanie z kursu doskonalącego 

pt. Diagnostyka – kliniczne aspekty chorób tarczycy 

– postępy, kontrowersje, rutyna 

W dniach 20–22 listopada 2009 roku w zamościu 

w ramach działalności edukacyjnej Roztoczańskiej szkoły 

Ultrasonografii, odbył się kurs doskonalący z zakresu diagnostyki 

obrazowej w chorobach tarczycy w połączeniu 

z problematyką kliniczną w chorobach tego gruczołu. 

kurs cieszył się bardzo dużym zainteresowaniem. 

Wzięło w nim udział 120 lekarzy endokrynologów, 

diagnostów obrazowych i ultrasonografistów. 

W czasie 20 godzin kursu znakomite grono wykładowców 

zaprezentowało 15 wykładow obejmujących 

większość problematyki klinicznej chorób tarczycy 

u dorosłych i dzieci oraz obrazowe metody diagnostyczne 

z zakresu badań izotopowych i ultrasonograficznych 

i mikroskopowych. 

Problematykę kliniczną chorób tarczycy u dorosłych 

i dzieci przedstawili dr med. Barbara kalina i prof. Jerzy 

sowiński, badania izotopowe – prof. leszek królicki, 

badania mikroskopowe – dr med. tadeusz kubicki, 

a badania ultrasonograficzne – dr med. agnieszka 

Brodzisz, doc. Rafał słapa i piszący to sprawozdanie. 

Były to wykłady i wystąpienia na najwyższym, merytorycznym 

poziomie. Wszyscy uczestnicy kursu mieli 

ogromną frajdę i satysfakcję podczas słuchania tych 

wykładów. Dyskusji nie było końca. Duże brawa dla 

wykładowców i organizatorów. 

W czasie dwóch wieczorów była okazja do wspólnej 

zabawy i biesiadowania w jedynej w swoim rodzaju 

przyjaznej i uśmiechniętej ultrasonograficznej atmosferze 

osób chcących i potrafiących ciężko pracować, zdobywać 

wiedzę i cieszyć się przebywaniem ze sobą. 

opisywany kurs od roku 2009 wchodzi jako cykliczna, 

coroczna impreza szkoleniowa do kalendarza kursów 

Roztoczańskej szkoły Ultrasonografii. 

Prof. Wiesław Jakubowski 

Zakład Diagnostyki Obrazowej, 

II Wydział Lekarski, Warszawski 

Uniwersytet Medyczny 


139

Recenzja książki "Diagnostyka obrazowa. 

Ultrasonografia przypadki kliniczne" 


Ukazało się polskie tłumaczenie wydanej w 2007 roku 

serii wydawniczej case Review series w wydawnictwie 

Mosby Elsevier książki W.D. Middleton pt. general and 

Vascular Ultrasound. case Review series. 

seria wydawnicza case Review series jest dobrze 

znana polskim czytelnikom. Ukazało się w niej dotychczas 

kilka tytułów z różnych obszarów diagnostyki 

obrazowej, w tym z ultrasonografii. 

Myślą przewodnią wszystkich tych pozycji jest 

dostarczenie czytelnikowi przeglądu przypadków diagnostycznych 

i metod obrazowania ciała ludzkiego 

w postaci zdjęć przedstawiających anatomię prawidłową 

i jej warianty oraz różne rodzaje nieprawidłowych 

zmian morfologicznych prezentujących patologię. od 

łatwych i oczywistych do trudnych i skomplikowanych. 

Do zdjęć dołączone są pytania dotyczące prezentowanych 

na nich obrazów, na które należy samodzielnie 

udzielić odpowiedzi, a dla pewności można skonfrontować 

swoje przemyślenia z odpowiedziami poprawnymi, 

do których dołączony jest merytoryczny komentarz 

uzasadniający wybór i zalecane piśmiennictwo. 

Podobnie skonstruowana jest trafiająca do polskich 

czytelników książka general and Vascular Ultrasound. 

Prezentuje ona 229 różnych przypadków diagnostycznych 

i anatomicznych z zakresu ogólnej i naczyniowej 

ultrasonografii. Dobór przypadków trafny i dobrze 

przemyślany, tak aby przedstawić szerokie i całościowe 

spektrum różnych patologii i obrazów z zakresu anatomii 

ultrasonograficznej. 

obrazy, dołączone do nich pytania i komentarze, 

w miarę ich zagłębiania i własnej interpretacji, zaczynają 

twórczo wciągać w czasie studiowania książki. 


Jest ona świetnym repetytorium własnej wiedzy ultrasonograficznej 

i umiejętności dedukcji diagnostycznej, 

różnicowania różnych patologii i konfrontowania ich ze 

stanem faktycznym. 

ta książka co swego rodzaju interaktywne kompendium 

wiedzy ultrasonograficznej, przeznaczone dla 

wszystkich diagnostów obrazowych i ultrasonografistów 

od początkujących do zaawansowanych, w tym dla profesjonalistów. 

znakomity podręcznik do nauki i odświeżenia 

swojej wiedzy. Jej studiowanie może być dobrym, 

obiektywnym sprawdzianem własnej wiedzy i jej poziomu. 

osobiście uważam, że jeśli studiujący tę książkę 

poprawnie odpowiedzą na co najmniej 80% zawartych 

w niej pytań i zagadek diagnostycznych mogą uważać się 

za wysoce profesjonalnych ultrasonografistów. Wyniki 

pomiędzy 50% a 75% poprawnych odpowiedzi powinien 

dać dużo do myślenia i spowodować mobilizację do dalszej 

nauki. Wyniki poniżej 50% poprawnych odpowiedzi 

powinny być sygnałem i ostrzeżeniem że własna wiedza 

ultrasonograficzna jest wysoce niekompetentna i wymaga 

szybkiego i rzetelnego uzupełnienia. 

gorąco polecam studiowanie tej książki, mądrej 

i bardzo przydatnej we własnej, nieustającej edukacji 

ultrasonograficznej. 

Jej studiowanie będzie wysoce przydatne w ocenie, 

w którym miejscu w dążeniu do profesjonalnej ultrasonografii 

znajdujesz się czytelniku. 

Prof. Wiesław Jakubowski 

Zakład Diagnostyki Obrazowej, 

II Wydział Lekarski, Warszawski 

Uniwersytet Medyczny

Ultrasonografia nr39 [8.00 MB] - Kwartalnik

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?