You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
ξ<br />
Strani<br />
medicinski razgledi<br />
Med Razgl Letnik 45 Supplement 2<br />
Mikrobi in antibiotiki 2006<br />
Od 1–109<br />
1 ξ Uvodnik<br />
3 ξ Sodelovanje Slovenije v projektu EARSS – Jana Kolman, Marija Gubina, Slovenska skupina za EARSS<br />
11 ξ Kaj vemo o rabi antibiotikov v slovenskih bolni{nicah – Milan ^i`man, ESAC raziskovalna skupina<br />
17 ξ Metode racionalnega antibioti~nega zdravljenja – Bojana Beovi}<br />
23 ξ Prou~evanje odpornosti proti eritromicinu pri izolatih bakterije Streptococcus pyogenes iz dihal bolnikov v Sloveniji – Iztok [trumbelj,<br />
Helena Ribi~, Tatjana Franko - Kancler, Vinko Bo`ani}, Ur{ka Dermota, Ljudmila Sarjanovi}, Martina Kav~i~, Tatjana Harlander,<br />
Breda Naver`nik - Troha, Katja Seme<br />
29 ξ Spremljanje ob~utljivosti invazivnih izolatov bakterije Streptococcus pneumoniae za antibiotike v Sloveniji – Metka Paragi,<br />
Tamara Kastrin, Jana Kolman, Milan ^i`man, Marija Gubina, Helena Ribi~, Slovenska skupina za prou~evanje meningitisa<br />
39 ξ Odpornost bakterije Pseudomonas aeruginosa in bakterij iz rodu Acinetobacter, osamljenih iz ku`nin bolnikov, zdravljenih v Splo{ni<br />
bolni{nici Maribor v obdobju 2001–2005 – Andrej Golle, Slavica Loren~i~ Robnik, Du{an Novak, Jelka Reber{ek Gori{ek<br />
49 ξ Odpornost povzro~iteljev oku`b se~il pri otrocih, hospitaliziranih na Oddelku za nefrologijo Pediatri~ne klinike Klini~nega centra<br />
v Ljubljani – Helena Ribi~, Verica Mio~, Alenka Smole<br />
57 ξ Pojav visoko virulentnega ve~kratno odpornega tipa bakterije Clostridium difficile v Evropi – Maja Rupnik<br />
63 ξ Pomen tipizacijskih postopkov v bakteriologiji za odkrivanje novih epidemi~nih sevov – Manica Mueller - Premru, Vesna [pik<br />
69 ξ Pomen uporabe PFGE v endemskih pogojih pojavljanja MRSA – Tja{a @ohar ^retnik, Mario Poljak, Borut Juter{ek, Alenka [torman<br />
75 ξ Testi za dolo~anje proti meticilinu odporne bakterije Staphylococcus aureus – Viktorija Tomi~<br />
81 ξ Ukrepi in obvladovanje MRSA v Splo{ni bolni{nici Maribor v letih 1999–2005 – Bo`ena Kotnik Kevorkijan, Slavica Loren~i~ Robnik<br />
87 ξ Problematika MRSA na Primorskem – Martina Kav~i~, Miriana Pucer - Kruljac, Metka @ugelj<br />
95 ξ Pojavljanje in ob~utljivost salmonel za antibiotike v Slovenji – Alenka [torman, Tja{a @ohar ^retnik Nadja Ore{i~, Alenka Andlovic,<br />
Darja Dove~ar, Ingrid Berce, Tatjana Harlander, Iztok [trumbelj, Irena Grmek Ko{nik, Bojan Drinovec<br />
103 ξ Bakterijska interakcija – Irena Grmek - Ko{nik, Katja Seme, Alojz Ihan<br />
109 ξ Antimicrobial Susceptibility of Uropathogenic Escherichia Coli Isolated from Hospitalized and Outpatients in Macedonia During<br />
the Year 2005 – Milena Petrovska, G. Jankoska, E. Trajkovska Dokic, I. Hadzi Petruseva Meloska<br />
Ljubljana, junij 2006
ξ<br />
Strani<br />
Od 1–109<br />
medicinski razgledi<br />
Med Razgl Letnik 45 Supplement 2<br />
Mikrobi in antibiotiki 2006<br />
1 ξ Predgovor<br />
3 ξ Sodelovanje Slovenije v projektu EARSS – Jana Kolman, Marija Gubina, Slovenska skupina za EARSS<br />
11 ξ Kaj vemo o rabi antibiotikov v slovenskih bolni{nicah – Milan ^i`man, ESAC raziskovalna skupina<br />
17 ξ Metode racionalnega antibioti~nega zdravljenja – Bojana Beovi}<br />
23 ξ Prou~evanje odpornosti proti eritromicinu pri izolatih bakterije Streptococcus pyogenes iz dihal bolnikov v Sloveniji – Iztok [trumbelj,<br />
Helena Ribi~, Tatjana Franko - Kancler, Vinko Bo`ani}, Ur{ka Dermota, Ljudmila Sarjanovi}, Martina Kav~i~, Tatjana Harlander,<br />
Breda Naver`nik - Troha, Katja Seme<br />
29 ξ Spremljanje ob~utljivosti invazivnih izolatov bakterije Streptococcus pneumoniae za antibiotike v Sloveniji – Metka Paragi,<br />
Tamara Kastrin, Jana Kolman, Milan ^i`man, Marija Gubina, Helena Ribi~, Slovenska skupina za prou~evanje meningitisa<br />
39 ξ Odpornost bakterije Pseudomonas aeruginosa in bakterij iz rodu Acinetobacter, osamljenih iz ku`nin bolnikov, zdravljenih v Splo{ni<br />
bolni{nici Maribor v obdobju 2001–2005 – Andrej Golle, Slavica Loren~i~ Robnik, Du{an Novak, Jelka Reber{ek Gori{ek<br />
49 ξ Odpornost povzro~iteljev oku`b se~il pri otrocih, hospitaliziranih na Oddelku za nefrologijo Pediatri~ne klinike Klini~nega centra<br />
v Ljubljani – Helena Ribi~, Verica Mio~, Alenka Smole<br />
57 ξ Pojav visoko virulentnega ve~kratno odpornega tipa bakterije Clostridium difficile v Evropi – Maja Rupnik<br />
63 ξ Pomen tipizacijskih postopkov v bakteriologiji za odkrivanje novih epidemi~nih sevov – Manica Mueller - Premru, Vesna [pik<br />
69 ξ Pomen uporabe PFGE v endemskih pogojih pojavljanja MRSA – Tja{a @ohar ^retnik, Mario Poljak, Borut Juter{ek, Alenka [torman<br />
75 ξ Testi za dolo~anje proti meticilinu odporne bakterije Staphylococcus aureus – Viktorija Tomi~<br />
81 ξ Ukrepi in obvladovanje MRSA v Splo{ni bolni{nici Maribor v letih 1999–2005 – Bo`ena Kotnik Kevorkijan, Slavica Loren~i~ Robnik<br />
87 ξ Problematika MRSA na Primorskem – Martina Kav~i~, Miriana Pucer - Kruljac, Metka @ugelj<br />
95 ξ Pojavljanje in ob~utljivost salmonel za antibiotike v Slovenji – Alenka [torman, Tja{a @ohar ^retnik Nadja Ore{i~, Alenka Andlovic,<br />
Darja Dove~ar, Ingrid Berce, Tatjana Harlander, Iztok [trumbelj, Irena Grmek Ko{nik, Bojan Drinovec<br />
103 ξ Bakterijska interakcija – Irena Grmek - Ko{nik, Katja Seme, Alojz Ihan<br />
109 ξ Antimicrobial Susceptibility of Uropathogenic Escherichia Coli Isolated from Hospitalized and Outpatients in Macedonia During<br />
the Year 2005 – Milena Petrovska, G. Jankoska, E. Trajkovska Dokic, I. Hadzi Petruseva Meloska<br />
Ljubljana, junij 2006
II<br />
SPONZORJI / SPONSORS<br />
Glavni sponzor / Main Sponsor<br />
MIKRO + POLO, d. o. o., Maribor<br />
Ostali sponzorji / Other Sponsors<br />
DADE BEHRING<br />
MEDIAS INTERNATIONAL, d. o. o., Ljubljana<br />
LEK, d. d., Ljubljana<br />
MEDILINE, d. o. o., Kamnik<br />
MARITIM, d. o. o., Ljubljana<br />
IRIS Mednarodna trgovina, d. o. o., Ljubljana<br />
MEDIS, d. o. o.<br />
REMAS, d. o. o., Ljubljana<br />
SANOLABOR, d. d., Ljubljana
Program<br />
09.00–09.30 Otvoritev, N. van de Sande - Bruinsma Seven years of EARSS: The situation of<br />
Antibiotic Resistance in Europe, New Initiatives<br />
and the Future<br />
09.30–09.50 J. Kolman Sodelovanje Slovenije v projektu<br />
EARSS<br />
09.50–10.10 M. ^i`man Kaj vemo o rabi antibiotikov<br />
v slovenskih bolni{nicah<br />
10.10–10.30 B. Beovi~ Metode racionalnega antibioti~nega<br />
zdravljenja<br />
10.30–11.00 ODMOR KAVA<br />
11.00–11.15 I. [trumbelj s sod. Preu~evanje odpornosti proti<br />
eritromicinu pri izolatih bakterije<br />
Streptococcus pyogenes iz dihal<br />
bolnikov v Sloveniji<br />
11.15–11.35 M. Paragi s sod. Spremljanje ob~utljivosti invazivnih<br />
izolatov bakterije Streptococcus<br />
pneumoniae za antibiotike<br />
v Sloveniji<br />
11.35–12.05 A. Golle s sod. Odpornosti bakterije Pseudomonas<br />
aeruginosa in bakterij iz rodu<br />
Acinetobacter, osamljenih<br />
iz ku`nin pri bolnikih, zdravljenih<br />
v Splo{ni bolni{nici Maribor<br />
v obdobju 2001–2005<br />
12.10–12.25 H. Ribi~, V. Mio~, A. Smole Odpornost povzro~iteljev oku`b se~il<br />
pri otrocih, hospitaliziranih na<br />
Oddelku za nefrologijo Pediatri~ne<br />
klinike Klini~nega centra v Ljubljani<br />
12.25–12.40 M. Rupnik Pojav visoko virulentnega ve~kratno<br />
odpornega tipa bakterije Clostridium<br />
difficile v Evropi<br />
12.40–12.55 M. Petrovska s sod. Antimicrobial Susceptibility of<br />
Uropathogenic Escherichia coli<br />
Isolated from Hospitalized and<br />
Outpatients in Macedonia During<br />
the Year 2005<br />
12.55–14.00 ODMOR KOSILO<br />
14.00–14.20 M. Mueller Premru Pomen tipizacijskih postopkov<br />
v bakteriologiji za odkrivanje novih<br />
epidemi~nih sevov<br />
14.25–14.45 T. @ohar ^retnik s sod. Pomen uporabe PFGE v endemskih<br />
pogojih pojavljanja MRSA<br />
14.45–15.00 V. Tomi~ Testi za dolo~anje proti meticilinu<br />
odporne bakterije Staphylococcus<br />
aureus<br />
15.00–15.15 B. Kotnik Kevorkijan, S. Loren~i~ Robnik Ukrepi in obvladovanje MRSA<br />
v Splo{ni bolni{nici Maribor<br />
v letih 1999–2005<br />
15.15–15.30 M. Kav~i~, M. Pucer - Kruljac, M. @ugelj Problematika MRSA na Primorskem<br />
15.30–15.45 A. [torman s sod. Pojavljanje in ob~utljivost salmonel<br />
za antibiotike v Sloveniji<br />
15.45–16.00 I. Grmek Ko{nik, K. Seme, A. Ihan Bakterijska interakcija<br />
16.00 M. Gubina Sklepna misel in ZAKLJU^EK<br />
SRE^ANJA
Program<br />
09.00–09.30 Opening, N. van de Sande - Bruinsma Seven years of EARSS: The situation of<br />
Antibiotic Resistance in Europe, New Initiatives<br />
and the Future<br />
09.30–09.50 J. Kolman Participation of Slovenia in the EARSS<br />
Project<br />
09.50–10.10 M. ^i`man What we Know about Antibiotic<br />
Consumption in Slovene Hospitals<br />
10.10–10.30 B. Beovi~ Methods of Rational Use of<br />
Antibiotics<br />
10.30–11.00 COFFEE BREAK<br />
11.00–11.15 I. [trumbelj et al. Study of Erythromycin Resistance in<br />
Streptococcus pyogenes Isolates from<br />
Respiratory Tract Specimens of<br />
Patients in Slovenia<br />
11.15–11.35 M. Paragi et al. Monitoring of Antimicrobial<br />
Susceptibility of Invasive<br />
Streptococcus pneumoniae Isolates<br />
in Slovenia<br />
11.35–12.05 A. Golle et al. Resistance of Pseudomonas<br />
aeruginosa and Other Bacteria<br />
of the Acinetobacter Genus Isolated<br />
from Samples of Patiens Treated<br />
at the Maribor General Hospital<br />
during 2001–2005<br />
12.10–12.25 H. Ribi~, V. Mio~, A. Smole Resistance of Uropathogens in<br />
Children Hospitalized at the Pediatric<br />
Nephrology Department of the<br />
Ljubljana Medical Center<br />
12.25–12.40 M. Rupnik Emergence of a Hypervirulent<br />
Multiresistant Type of Clostridium<br />
difficile in Europe<br />
12.40–12.55 M. Petrovska et al. Antimicrobial Susceptibility of<br />
Uropathogenic Escherichia coli<br />
Isolated from Hospitalized and<br />
Outpatients in Macedonia During<br />
the Year 2005<br />
12.55–14.00 LUNCH BREAK<br />
14.00–14.20 M. Mueller Premru The Importance of Typing Methods in<br />
Bacteriology for the Detection of New<br />
Epidemic Strains<br />
14.25–14.45 T. @ohar ^retnik et al. Prudent Use of PFGE in Endemic<br />
Situations Caused by MRSA<br />
14.45–15.00 V. Tomi~ Tests for Determination of Methicilinresistant<br />
Staphylococcus aureus<br />
15.00–15.15 B. Kotnik Kevorkijan, S. Loren~i~ Robnik MRSA Control Measures at the<br />
Maribor Teaching Hospital from 1999<br />
to 2005<br />
15.15–15.30 M. Kav~i~, M. Pucer - Kruljac, M. @ugelj MRSA-related Problems in the<br />
Primorska Region<br />
15.30–15.45 A. [torman et al. Salmonella Serotypes and<br />
Antimicrobial Susceptibility<br />
Surveillance in Slovenia<br />
15.45–16.00 I. Grmek Ko{nik, K. Seme, A. Ihan Bacterial Interaction<br />
16.00 M. Gubina Final thought and the end
MED RAZGL 2006; 45: S 2: 1<br />
Pozdrav sre~anju Mikrobi<br />
in antibiotiki 2006<br />
Strokovni sestanek Mikrobi in antibiotiki 2006<br />
je sre~anje slovenskih medicinskih mikrobiologov,<br />
ki so povezani v zdravni{ki Sekciji za<br />
klini~no mikrobiologijo in bolni{ni~ne oku`be.<br />
V zadnjih petih letih – od sre~anja Mikrobi<br />
in antibiotiki 2001, ki je bilo namenjeno v glavnem<br />
antibiotikom, – smo se leta 2002 sre~ali<br />
v La{kem, kjer smo namenili pozornost Sanitarni<br />
mikrobiologiji v javnem zdravstvu, leto<br />
kasneje smo se posvetili Bolni{ni~nim oku`bam<br />
2003 in nato leta 2004 v Valdoltri Oku`bam<br />
vsadkov. Leta 2005 smo imeli, v sklopu Ple~nikovega<br />
memoriala Molekularna diagnostika<br />
v medicini 2005, svoje posvetovanje z naslovom<br />
Molekularna mikrobiologija.<br />
Namen tokratnega sre~anja je prikaz<br />
aktualnih bakteriolo{kih vsebin in na{ih rezultatov,<br />
povezanih s projektom EARSS (European<br />
Antimicrobial Resistance Surveillance System).<br />
To evropsko mre`o, ki zbira podatke o ob~utljivosti<br />
nekaterih invazivnih bakterij, je<br />
ustanovila Evropska komisija DG SANCO in<br />
Nizozemsko ministrstvo za zdravje in {port<br />
`e leta 1998. Projekt vodi delovna skupina na<br />
In{titutu za javno zdravje (National Institute<br />
of Public Health and the Environment – RIVM)<br />
v Bilthovnu na Nizozemskem. Ve~ o projektu<br />
je na spletni strani (www.earss.rivm.nl). V to<br />
mre`o, kjer sodeluje sedaj `e 31 dr`av in se<br />
zbirajo podatki iz skupno 1300 bolni{nic, smo<br />
bili povabljeni v letu 2000. V mre`i EARSS<br />
sodeluje vseh 12 slovenskih klini~nih laboratorijev<br />
z usklajenim naborom podatkov<br />
o invazivnih bakterijah, pridobljenih v redni<br />
diagnostiki hemokultur in likvorjev. Od<br />
leta 2005 se zbirajo podatki o 7 bakterijah:<br />
S. aureus, S. pneumoniae, E. coli, E. faecalis,<br />
E. faecium, K. pneumoniae in P. aeruginosa<br />
(Gubina M. in sod., Evropski projekt nadzora<br />
invazivnih bakterij. ISIS 2005; 12: 14–15).<br />
Na sre~anju nam bodo kolegi predstavili<br />
poleg na{ih rezultatov, zbranih v zvezi<br />
s projektom EARSS, tudi poglede infektologov<br />
na metode racionalnega antibioti~nega<br />
zdravljenja in rabo antibiotikov v slovenskih<br />
bolni{nicah. Spremljali bomo ob~utljivost bakterij<br />
pri nas, spoznali pomen najnovej{ih<br />
tipizacijskih postopkov in se zopet sre~ali<br />
s problemi, povezanimi s proti meticilinu<br />
odporno bakterijo Staphylococcus aureus.<br />
Vsem, ki vsak dan zvesto sledite strokovnim<br />
na~elom ob sre~evanju s starimi in<br />
novimi diagnosti~nimi izzivi, se za dosedanje<br />
sodelovanje iskreno zahvaljujem. Vabim vas,<br />
da stroko gradite naprej, uvajate nove metode,<br />
se povezujete v doma~e in mednarodne<br />
nadzorne mre`e in vedno znova i{~ete nove<br />
poti – tudi tam, kjer {e niso speljane.<br />
Prof. dr. Marija Gubina, dr. med.,<br />
klini~ni mikrobiolog<br />
1
MED RAZGL 2006; 45: S 2: 3–10<br />
IZVLE^EK<br />
Jana Kolman 1 , Marija Gubina 2 , Slovenska skupina za EARSS 3<br />
Sodelovanje Slovenije v projektu EARSS<br />
Participation of Slovenia in the EARSS Project<br />
KLJU^NE BESEDE: Streptococcus aureus, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, zdravilo odpornost bakterijska<br />
Prispevek prikazuje rezultate spremljanja odpornosti nekaterih invazivnih bakterij pri bolnikih<br />
v Sloveniji v okviru projekta EARSS (angl. European Antimicrobial Resistance Surveillance<br />
System). Od druge polovice leta 2000 do konca leta 2004 je bilo iz Slovenije v podatkovno bazo<br />
EARSS, po izklju~itvi ~etrtletnih in letnih dvojnikov, vklju~enih skupaj 4028 prvih izolatov<br />
iz krvi ali likvorja. Od teh je bilo 1346 izolatov Staphylococcus aureus, 635 izolatov Streptococcus<br />
pneumoniae (51 iz likvorja), 1781 izolatov Escherichia coli (4 iz likvorja) in 266 izolatov<br />
enterokokov (Enterococcus faecalis in E. faecium).<br />
Dele` MRSA med izolati S. aureus se je z 21,4 % leta 2000 zni`al na 11,8 % v letu 2004.<br />
V dvanajstih slovenskih bolni{nicah je bil skupni dele` MRSA od 7,7 % (39 izolatov) do 25 %<br />
(48 izolatov).<br />
Med izolati S. pneumoniae se je dele` proti penicilinu odpornih zni`al z za~etnih 22,5 %<br />
leta 2000 na 14,5 % v letu 2003, a je v letu 2004 porasel na 25,3 %. Proti penicilinu visoko<br />
odporne pnevmokoke smo zaznali v letu 2002 v 1 %, v letu 2004 jih je bilo 2,4 %. Med skupaj<br />
166 izolati S. pneumoniae v letu 2004 je bilo 13 (7,8 %) so~asno opornih proti penicilinu<br />
in eritromicinu, 29 (17,5 %) le proti penicilinu in 6 (3,6 %) le proti eritromicinu.<br />
Med vsemi invazivnimi izolati E. coli v {tiriletnem obdobju je bilo kar 63,3 % (1127) vseh<br />
osamljenih pri bolnikih, starih 65 in ve~ let. V tej starostni skupini je bil dele` proti ciprofloksacinu<br />
odpornih izolatov 12,7 %. Pri 17/1781 (1 %) izolatih so bile odkrite laktamaze beta<br />
z raz{irjenim spektrom delovanja (ESBL).<br />
Med enterokoki iz hemokultur je v vseh obdobjih prevladoval E. faecalis s skupnim 68,4 %<br />
dele`em. Opazno je bilo pove~anje dele`a E. faecium s 25,9 % leta 2000 na 37,4 % v letu 2004.<br />
Med prijavljenimi izolati ni bilo nobenega proti vankomicinu odpornega enterokoka.<br />
ABSTRACT<br />
KEY WORDS: Streptococcus aureus, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, drug resistance bacterial<br />
The results of monitoring antimicrobial resistance among invasive isolates from patients in<br />
Slovenia during the European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS) project<br />
are presented. From the second half of 2000 till the end of 2004, 4028 first isolates per<br />
patient per year from blood cultures and cerebrospinal fluids were included in the EARSS<br />
database after removing any duplicate records on a quarterly and yearly basis. Out of these,<br />
1 Jana Kolman, dr. med., Klini~ni center Ljubljana, Slu`ba za prepre~evanje in obvladovanje bolni{ni~nih<br />
oku`b, Japljeva 2, 1525 Ljubljana.<br />
2 Prof.dr.Marija Gubina, dr.med., In{titut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta, Univerza<br />
v Ljubljani, Zalo{ka 4, 1000 Ljubljana.<br />
3 J. Fi{er, I. Grmek-Ko{nik, T. Harlander, S. Loren~i~-Robnik, L. Merljak, M. Müller-Premru, I. Piltaver-Vajdec,<br />
H. Ribi~, L. Sarjanovi}, I. [trumbelj, V. Tomi~, B. Troha, T. @ohar - ^retnik; A. Adamlje, D. Bizjak,<br />
M. ^i`man, M. Dolenc, S. Kari`, M. Kerin - Pov{i~, V. Kostevc - Zorko, B. Kotnik - Kevorkijan, I. Prelog,<br />
T. Remec, M. [arman, A. [kafar, V. Vrabi~.<br />
3
4<br />
UVOD<br />
J. KOLMAN, M. GUBINA, SLOVENSKA SKUPINA ZA EARSS SODELOVANJE SLOVENIJE … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
1346 isolates of Staphylococcus aureus, 635 of Streptococcus pneumoniae (51 from cerebrospinal<br />
fluids), 1781 of Escherichia coli (4 from cerebrospinal fluids) and 266 isolates of<br />
enterococci (Enterococcus faecalis and E. faecium) were included.<br />
A decrease in MRSA isolates was observed: from 21.4% in the year 2000 to 11.8% in 2004.<br />
In twelve Slovene hospitals, the proportions of MRSA were from 7.7% (39 isolates) to 25%<br />
(48 isolates).<br />
In S. pneumoniae isolates, the proportion of penicillin non-susceptible isolates decreased<br />
from 22.5% in 2000 to 14.5% in 2003, and then increased back to 25.3% in 2004. Highly penicillin-resistant<br />
isolates were detected in 1% of cases in 2002 and in 2.4% in 2004. Out of<br />
166 isolates of S. pneumoniae in 2004, 13 (7.8%) had dual penicillin and erythromycin resistance,<br />
29 (17.5%) single penicillin and 6 (3.6%) single erythromycin resistance.<br />
In a four year follow-up, 63.3% (1127) of invasive isolates of E. coli were reported in patients<br />
aged 65 years or over. In this age group, the proportion of ciprofloxacin resistance was 12.7%.<br />
17 out of 1781 (1%) isolates were extended-spectrum beta-lactamase (ESBL) positive.<br />
E. faecalis was the predominant isolate among enterococci in all four years with the 68.4%<br />
proportion. An increase in the proportion of E. faecium from 25.9% in 2000 to 37.4% in 2004<br />
was also observed. No vancomycin-resistant enterococci were reported.<br />
Evropska mre`a za spremljanje odpornosti<br />
nekaterih invazivnih bakterij – EARSS (angl.<br />
European Antimicrobial Resistance Surveillance<br />
System) je bila ustanovljena kot projekt<br />
DG SANCO Evropske komisije leta 1998.<br />
Sede` je na dr`avnem in{titutu za javno<br />
zdravstvo (National Institute of Public Health<br />
and the Environment – RIVM) v Bilthovnu na<br />
Nizozemskem (1). Po pilotskem prvem letu<br />
so leta 1999 za~eli s {ir{im zbiranjem podatkov<br />
o invazivnih oku`bah z bakterijami Staphylococcus<br />
aureus in Streptococcus pneumoniae (2).<br />
V letu 2001 so v projekt vklju~ili {e invazivne<br />
oku`be z bakterijami Escherichia coli, Enterococcus<br />
faecalis in Enterococcus faecium ter<br />
v drugi polovici leta 2005 {e oku`be s Klebsiella<br />
pneumoniae in Pseudomonas aeruginosa<br />
(3, 4, 5). S postopnim vklju~evanjem dr`av<br />
v mre`o je bilo ob koncu leta 2004 v mre`o<br />
EARSS vklju~enih `e okrog 800 mikrobiolo{kih<br />
laboratorijev z okrog 1200 bolni{nicami<br />
iz 30 dr`av (5).<br />
Slovenija se je v EARSS vklju~ila julija<br />
2000 s podatki za S. aureus in S. pneumoniae<br />
iz desetih mikrobiolo{kih laboratorijev (6).<br />
S priklju~itvijo {e enega mikrobiolo{kega<br />
laboratorija smo z januarjem 2002 s {estnajstimi<br />
bolni{nicami zajeli prakti~no vse bolnike<br />
z omenjenimi invazivnimi izolati v Sloveniji<br />
(7). Zbrani podatki omogo~ajo grobo oceno<br />
pojavljanja posameznih invazivnih izolatov in<br />
njihove odpornosti proti antibiotikom znotraj<br />
posameznih dr`av ter primerjavo med dr`avami,<br />
ki so vklju~ene v projekt.<br />
NAMEN IN METODE<br />
Namen prispevka je prikazati nekatere zbrane<br />
podatke o invazivnih izolatih S. aureus, E. faecalis<br />
in E. faecium iz krvi ter E. coli in<br />
S. pneumoniae iz krvi in likvorja. V nabor<br />
podatkov smo vklju~ili rezultate vseh prvih<br />
invazivnih izolatov na bolnika na leto v Sloveniji<br />
v okviru projekta EARSS za obdobje od<br />
druge polovice leta 2000 do konca leta 2004.<br />
Zbiranje podatkov je potekalo v Sloveniji<br />
tako, da so sodelujo~i v posameznih mikrobiolo{kih<br />
laboratorijih ro~no izpolnjevali<br />
posebne obrazce (8). Deset laboratorijev je<br />
posredovalo podatke o ob~utljivosti bakterij<br />
za antibiotike, dobljene s prilagojeno Kirby-Bauerjevo<br />
metodo difuzije v agarju z diski po<br />
CLSI/NCCLS (angl. Clinical and Laboratory<br />
Standards Institute/National Committee for<br />
Clinical Laboratory Standards) v milimetrih,<br />
ter za dogovorjene antibiotike tudi minimalne<br />
inhibitorne koncentracije (MIK), dolo~ene<br />
z Etesti. En laboratorij, ki se je priklju~il<br />
v letu 2002, je posredoval podatke o ob~utljivosti,<br />
dobljene z avtomatiziranim sistemom<br />
ATB Expression (BioMérieux). Po vnosu podatkov<br />
v program Whonet 5 in izklju~itvi dvojnikov<br />
smo podatke o prvih invazivnih izolatih
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
Tabela 1. V mre`o EARSS vklju~eni mikrobiolo{ki laboratoriji, bolni{nice<br />
in odgovorne osebe. <strong>IMI</strong> MF – In{titut za mikrobiologijo in imunologijo<br />
Medicinske fakultete v Ljubljani, IVZ RS – In{titut za varovanje<br />
zdravja Republike Slovenije, ZZV – Zavod za zdravstveno varstvo.<br />
Mikrobiolo{ki laboratorij/ Bolni{nica/<br />
odgovorna oseba odgovorna oseba<br />
<strong>IMI</strong> MF Klini~ni center Ljubljana<br />
Manica Müller - Premru Milan ^i`man<br />
Onkolo{ki in{titut Ljubljana<br />
Milena Kerin - Pov{i~<br />
IVZ RS Splo{na bolni{nica Trbovlje<br />
(Helena Ribi~)/Breda Troha Anton Adamlje<br />
ZZV Maribor Splo{na bolni{nica Maribor<br />
Slavica Loren~i~ - Robnik Bo`ena Kotnik - Kevorkijan<br />
Splo{na bolni{nica dr. Jo`eta Potr~a<br />
Ptuj<br />
Majda [arman<br />
ZZV Celje Splo{na bolni{nica Celje<br />
Tja{a @ohar - ^retnik Branko [ibanc<br />
Splo{na bolni{nica Bre`ice<br />
Vanda Kostevc - Zorko<br />
Bolni{nica za plju~ne bolezni<br />
Topol{ica<br />
Verica Vrabi~<br />
ZZV Murska Sobota Splo{na bolni{nica Murska Sobota<br />
Iztok [trumbelj Ivan Prelog<br />
Mikrobiolo{ki laboratorij Splo{na bolni{nica Dr. Franca<br />
Derganca Nova Gorica<br />
Jerneja Fi{er Jerneja Fi{er (Diana Bizjak)<br />
ZZV Nova Gorica<br />
Ljudmila Sarjanovi}<br />
ZZV Kranj Splo{na bolni{nica Jesenice<br />
(Irena Grmek - Ko{nik) Matej Dolenc<br />
Helena Ribi~ Bolni{nica za ginekologijo in<br />
porodni{tvo Kranj<br />
Ivica Kopa~, Andreja [kafar<br />
Mikrobiolo{ki laboratorij Golnik Univerzitetna bolni{nica za plju~ne<br />
Viktorija Tomi~ bolezni in alergijo Golnik<br />
Viktorija Tomi~<br />
ZZV Koper Splo{na bolni{nica Izola<br />
Martina Kav~i~ Stojan Kari`<br />
Mikrobiolo{ki laboratorij Splo{na bolni{nica Slovenj Gradec<br />
Irena Piltaver - Vajdec Irena Piltaver - Vajdec<br />
na bolnika v opazovanem ~etrtletju poslali<br />
elektronsko na sede` mre`e EARSS na Nizozemskem.<br />
Podroben opis poteka prijavljanja<br />
in sodelovanja ustanov v Sloveniji je bil `e opisan<br />
(6–7, 9). Podatki o ob~utljivosti bakterij<br />
iz EARSS baze podatkov so bili obdelani<br />
s pomo~jo programa Excel, del podatkov pa<br />
je bil obdelan tudi s programom Whonet 5. Vsi<br />
laboratoriji so za zagotavljanje kakovosti<br />
podatkov vsako leto sodelovali v zunanjemu<br />
preverjanju kakovosti dela s strani NEQAS<br />
(angl. National External Quality Assessment<br />
System) iz Velike Britanije (2–3, 5, 10–12).<br />
V EARSS je podatke za Slovenijo prispevalo<br />
10, od leta 2002 pa 11 oz. 12 (za bolni{nico<br />
v Novi Gorici, kjer je v tem ~asu za~el delovati<br />
lasten mikrobiolo{ki laboratorij, ob~asno<br />
izvaja preiskave tudi prvotni mikrobiolo{ki<br />
laboratorij regionalnega ZZV, zato je ta laboratorij<br />
{e vedno vklju~en v EARSS mre`o<br />
v Sloveniji in v zunanje preverjanje kakovosti<br />
dela) mikrobiolo{kih laboratorijev s 16 bolni{nicami,<br />
za katere ti laboratoriji izvajajo<br />
mikrobiolo{ko dejavnost (tabela 1).<br />
REZULTATI<br />
Od druge polovice leta 2000 do konca<br />
leta 2004 je bilo v podatkovno bazo EARSS,<br />
po izklju~itvi ~etrtletnih in letnih dvojnikov,<br />
vklju~enih skupaj 4028 invazivnih prvih<br />
izolatov iz krvi ali likvorja. Od teh je bilo<br />
1346 izolatov S. aureus, 635 izolatov S. pneumoniae<br />
(51 iz likvorja), 1781 izolatov E. coli<br />
(4 iz likvorja) in 266 izolatov enterokokov (Enterococcus<br />
faecalis in E. faecium) (tabela 2).<br />
Invazivni izolati S. pneumoniae, E. faecalis,<br />
E. faecium in S. aureus so bili pogostej{i pri<br />
mo{kih, E. coli pa pri `enskah (tabela 3).<br />
Tabela 2. [tevilo bolnikov s prvimi izolati Staphylococcus aureus in enterokokov (Enterococcus faecalis in E. faecium) iz krvi ter izolati<br />
Escherichia coli in Streptococcus pneumoniae iz krvi in likvorja v Sloveniji, po dodatni izklju~itvi dvojnikov, za posamezno koledarsko<br />
leto. Evropska podatkovna baza EARSS, obdobje od druge polovice leta 2000 do vklju~no leta 2004. – se {e ni prijavljalo.<br />
Leto S. aureus S. pneumoniae E. coli Enterokoki Skupaj<br />
2. polovica 2000 154 40 – – 194<br />
2001 270 156 398 54 878<br />
2002 276 101 409 45 831<br />
2003 299 172 401 76 948<br />
2004 347 166 573 91 1177<br />
Skupaj 1346 635 1781 266 4028<br />
5
6<br />
J. KOLMAN, M. GUBINA, SLOVENSKA SKUPINA ZA EARSS SODELOVANJE SLOVENIJE … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
Tabela 3. Pojavljanje invazivnih izolatov Streptococcus pneumoniae, Enterococcus faecalis, E. faecium, Staphylococcus aureus in Escherichia<br />
coli med bolniki v Sloveniji po spolu, izra`eno v odstotkih. Evropska podatkovna baza EARSS, obdobje od druge polovice leta 2000<br />
do vklju~no leta 2004.<br />
Vrsta izolirane bakterije Mo{ki @enske Skupno {tevilo<br />
Streptococcus pneumoniae 64,3 % 35,7 % 635<br />
Enterococcus faecalis 62,6 % 37,4 % 182<br />
Enterococcus faecium 60,7 % 39,3 % 84<br />
Staphylococcus aureus 59,1 % 40,9 % 1346<br />
Escherichia coli 38,1 % 61,9 % 1781<br />
Skupaj 50,8 % 49,2 % 4028<br />
Staphylococcus aureus<br />
Med 1346 invazivnimi izolati S. aureus je bil<br />
skupni dele` proti meticilinu odpornih S. aureus<br />
(MRSA) 15,1 % (203 izolati). Upadanje dele-<br />
`a po letih prikazuje tabela 4.<br />
V eni bolni{nici ni bilo prijavljenega<br />
nobenega invazivnega izolata. V treh bolni-<br />
{nicah z zelo malo izolati S. aureus – v vseh<br />
opazovanih letih skupaj le 1, 4 in 20 izolatov –<br />
{e niso zaznali nobenega primera MRSA.<br />
V dvanajstih bolni{nicah je bil dele` izolatov<br />
MRSA od 7,7 % (39 izolatov S. aureus) do 25 %<br />
(48 izolatov S. aureus). Ocenjene pojavnostne<br />
stopnje oku`b krvi z bakterijo MRSA na<br />
100.000 bolni{ni~no oskrbnih dni so bile za<br />
Slovenijo 1,80 v letu 2002 in 2,00 (1,48–2,68)<br />
v letu 2004 (5, 10).<br />
Streptococcus pneumoniae<br />
Gibanje dele`a proti penicilinu nizko in visoko<br />
odpornih invazivnih izolatov ter zmerno<br />
ob~utljivih in odpornih izolatov S. pneumo-<br />
Tabela 4. [tevilo bolnikov v Sloveniji s prvim proti meticilinu ob~utljivim (MSSA) ali odpornim (MRSA) izolatom Staphylococcus aureus<br />
iz krvi, po dodatni izklju~itvi dvojnikov, za posamezno koledarsko leto. Evropska podatkovna baza EARSS, obdobje od druge polovice<br />
leta 2000 do vklju~no leta 2004. % – odstotek.<br />
Leto [tevilo MSSA [tevilo MRSA Skupaj % MRSA<br />
2. polovica 2000 121 33 154 21,4<br />
2001 217 53 270 19,6<br />
2002 238 38 276 13,8<br />
2003 261 38 299 12,7<br />
2004 306 41 347 11,8<br />
Skupaj 1143 203 1346 15,1<br />
Tabela 5. [tevilo in dele`i proti penicilinu in eritromicinu zmerno ob~utljivih in odpornih ter {tevilo testiranih izolatov Streptococcus pneumoniae<br />
po letih. Evropska podatkovna baza EARSS druga polovica leta 2000 do konca leta 2004. I – zmerno ob~utljiv, R – odporen, % – odstotek,<br />
[tev. – {tevilo.<br />
Penicilin Eritromicin<br />
Leto [tev. I + R % [tev. testiranih [tev. I + R % [tev. testiranih<br />
2. polovica 2000 9 + 0 22,5 40 1 + 2 12,0 25<br />
2001 31 + 0 19,9 156 1 + 18 17,8 107<br />
2002 18 + 1 18,8 101 0 + 10 10,4 96<br />
2003 22 + 3 14,5 172 2 + 14 9,4 171<br />
2004 38 + 4 25,3 166 2 + 17 11,4 166<br />
Skupaj 118 + 8 19,8 635 6 + 61 11,9 565
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
Tabela 6. [tevilo in dele`i za eritromicin zmerno ob~utljivih in odpornih ter {tevilo testiranih izolatov med za penicilin odpornimi in<br />
ob~utljivimi izolati Streptococcus pneumoniae po letih. Evropska podatkovna baza EARSS, druga polovica leta 2000 do konca leta 2004.<br />
I – zmerno ob~utljiv, R – odporen, S – ob~utljiv, [tev. – {tevilo, % – odstotek, E – eritromicin.<br />
Penicilin (I + R) Penicilin S<br />
Leto [tev. E (I + R) % [tev. testiranih [tev. E (I + R) % [tev. testiranih<br />
2. polovica 2000 0 + 1 20,0 5 1 + 1 10,0 20<br />
2001 1 + 12 52,0 25 0 + 6 7,3 82<br />
2002 0 + 3 16,7 18 0 + 7 9,0 78<br />
2003 1 + 7 33,3 24 1 + 7 5,4 147<br />
2004 1 + 12 31,0 42 1 + 5 4,8 124<br />
Skupaj 3 + 35 33,3 114 3 + 26 6,4 451<br />
Tabela 7. [tevilo in odstotek zmerno ob~utljivih in odpornih ter {tevilo testiranih izolatov bakterije Escherichia coli za dolo~ene antibiotike<br />
po letih. Evropska podatkovna baza EARSS, od leta 2001 do leta 2004. [tev. – {tevilo testiranih, I – zmerno ob~utljiv, R – odporen,<br />
% – odstotek, SXT – trimetoprim/sulfametoksazol.<br />
Leto [tevilo I + R (%)<br />
Ampicilin Ciprofloksacin Gentamicin [tev. Amikacin [tev. SXT [tev.<br />
2001 6 + 177 (46,0) 2 + 32 (8,5) 1 + 8 (2,3) 398 0 + 0 (0,0) 366 3 + 83 (22,2) 388<br />
2002 15 + 177 (46,9) 1 + 49 (12,2) 0 + 12 (2,9) 409 0 + 3 (0,8) 383 3 + 86 (22,9) 389<br />
2003 8 + 166 (43,4) 2 + 45 (11,7) 2 + 9 (2,7) 401 0 + 0 (0,0) 360 3 + 80 (22,1) 375<br />
2004 12 + 227 (41,7) 3 + 71 (12,9) 1 + 25 (4,5) 573 2 + 6 (1,5) 531 0 + 105 (19,0) 552<br />
Skupaj 41 + 747 (44,2) 8 + 197 (11,5) 4 + 54 (3,3) 1781 2 + 9 (0,7) 1640 9 + 354 (21,3) 1704<br />
niae proti eritromicinu od leta 2000 do 2004<br />
prikazuje tabela 5.<br />
Proti penicilinu visoko odporne izolate<br />
smo zaznali v letu 2002 (1 %), leta 2003 jih<br />
je bilo 1,7 %, leta 2004 pa 2,4 %. Med proti<br />
penicilinu zmerno odpornimi izolati S. pneu-<br />
[tevilo izolatov E. coli<br />
1200<br />
1000<br />
800<br />
600<br />
400<br />
200<br />
0<br />
1,7 %<br />
[tev. E. coli<br />
% CIP (I + R)<br />
59<br />
28<br />
10,7 %<br />
567<br />
10,9 %<br />
moniae je bil dele` proti eritromicinu odpornih<br />
izolatov 33,3 %, med za penicilin ob~utljivimi<br />
pa le v 6,4 %. Pojavljanje le-teh po letih<br />
prikazuje tabela 6.<br />
Med skupaj 166 izolati S. pneumoniae<br />
v letu 2004 je bilo 13 (7,8 %) izolatov so~asno<br />
1127<br />
0 do 4 5 do 19 20 do 64 65 in ve~<br />
Starostna skupina (leta)<br />
12,3 %<br />
14,0 %<br />
12,0 %<br />
10,0 %<br />
Slika 1. Pojavljanje invazivnih izolatov E. coli in odpornosti proti ciprofloksacinu po starostnih skupinah pri bolnikih v Sloveniji, EARSS<br />
od leta 2001 do leta 2004.<br />
8,0 %<br />
6,0 %<br />
4,0 %<br />
2,0 %<br />
0,0 %<br />
% (I + R) proti ciprofloksacinu<br />
7
8<br />
J. KOLMAN, M. GUBINA, SLOVENSKA SKUPINA ZA EARSS SODELOVANJE SLOVENIJE … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
Tabela 8. [tevilo in odstotek bolnikov s prvim izolatom Enterococcus faecalis ali E. faecium iz krvi v Sloveniji, po dodatni izklju~itvi<br />
dvojnikov, za posamezno koledarsko leto. Evropska podatkovna baza EARSS, obdobje od leta 2001 do vklju~no leta 2004. % – odstotek.<br />
Leto [tevilo (%) E. faecalis [tevilo (%) E. faecium Skupaj<br />
2001 40 (74,1) 14 (25,9) 54<br />
2002 32 (71,1) 13 (28,9) 45<br />
2003 53 (69,7) 23 (30,3) 76<br />
2004 57 (62,6) 34 (37,4) 91<br />
Skupaj 182 (68,4) 84 (31,6) 266<br />
odpornih proti penicilinu in eritromicinu,<br />
29 (17,5 %) le proti penicilinu in 6 (3,6 %) le<br />
proti eritromicinu.<br />
Escherichia coli<br />
V {tiriletnem obdobju je bilo 1127 od 1781<br />
(63,3 %) izolatov E. coli osamljenih pri bolnikih,<br />
starih 65 in ve~ let. V tej starostni skupini<br />
je bil dele` proti ciprofloksacinu zmerno ob~utljivih<br />
in odpornih izolatov najvi{ji (12,7 %)<br />
(slika 1).<br />
Pri 17 (1 %) izolatih so bile odkrite laktamaze<br />
beta z raz{irjenim spektrom delovanja<br />
(ESBL). Pojavljanje odpornosti proti testiranim<br />
antibiotikom prikazuje tabela 7.<br />
Enterokoki<br />
Med enterokoki iz hemokultur je v vseh<br />
obdobjih prevladoval E. faecalis s skupnim<br />
68,4 % dele`em. Opazno je bilo pove~anje<br />
dele`a E. faecium s 25,9 % v letu 2000 na<br />
37,4 % v letu 2004 (tabela 8).<br />
Obe vrsti enterokokov sta bili najpogosteje<br />
izolirani pri bolnikih na internisti~nih<br />
oddelkih (skupni dele` je 37,2 %). E. faecium<br />
se je pojavljal pri bolnikih v enotah intenzivnega<br />
zdravljenja v eni ~etrtini primerov, na<br />
tretjem mestu pa so sledili izolati na hemato-onkolo{kih<br />
oddelkih (16,7 %) (tabela 9).<br />
Med prijavljenimi izolati ni bilo nobenega<br />
proti vankomicinu odpornega enterokoka.<br />
V letu 2003 je bil prijavljen le en zmerno<br />
ob~utljivi izolat.<br />
RAZPRAVLJANJE<br />
IN ZAKLJU^KI<br />
V {tirih letih in pol zbrani podatki o pojavljanju<br />
nekaterih invazivnih izolatov pri bolnikih<br />
v Sloveniji ka`ejo, da je bila med njimi najpogostej{a<br />
E. coli, sledila sta S. aureus in<br />
S. pneumoniae, najmanj pa je bilo enterokokov,<br />
kar je bilo pri~akovano.<br />
Med izolati bakterije S. aureus iz krvi<br />
bolnikov iz Slovenije se je v prikazanih letih<br />
dele` bakterije MRSA vztrajno zni`eval: z 21,<br />
4 % v drugi polovici leta 2000 na 11,8 % konec<br />
leta 2004. V dvanajstih bolni{nicah je bil<br />
skupni dele` izolatov MRSA od 7,7 % (39 izo-<br />
Tabela 9. [tevilo in odstotek bolnikov v Sloveniji s prvim izolatom enterokoka (Enterococcus faecalis ali E. faecium) iz krvi glede na<br />
oddelek zaznave. Evropska podatkovna baza EARSS, obdobje od leta 2001 do leta vklju~no 2004. % – odstotek.<br />
Oddelek [tevilo (%) E. faecalis [tevilo (%) E. faecium Skupaj (%)<br />
internisti~ni 67 (36,8) 32 (38,1) 99 (37,2)<br />
enota intenzivnega zdravljenja 20 (11,0) 21 (25,0) 41 (15,4)<br />
infekcijski 25 (13,7) 6 (7,1) 31 (11,7)<br />
kirur{ki 23 (12,6) 7 (8,3) 30 (11,3)<br />
hemato-onkolo{ki 9 (4,9) 14 (16,7) 23 (8,6)<br />
otro{ki 12 (6,6) 0 (0,0) 12 (4,5)<br />
neonatalni 10 (5,5) 2 (2,4) 12 (4,5)<br />
urolo{ki 9 (4,9) 0 (0,0) 9 (3,4)<br />
ostali 7 (3,8) 2 (2,4) 9 (3,4)<br />
Skupaj 182 (100,0) 84 (100,0) 266 (100,0)
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
latov S. aureus) do 25% (48 izolatov S. aureus).<br />
Slovenija je bila s podatki do leta 2002 edina<br />
dr`ava v EARSS mre`i s statisti~no pomembnim<br />
zmanj{anjem dele`a MRSA (10, 13, 14).<br />
Razlike v pojavljanju MRSA med bolni{nicami,<br />
izra`eno v varianci za bolni{nico specifi~nega<br />
dele`a MRSA, so bile najni`je v slovenskih<br />
bolni{nicah, nizke pa so bile tudi v Franciji<br />
(14). S podatki o MRSA do leta 2004 je poleg<br />
Slovenije uspelo zni`ati dele` MRSA le {e<br />
Franciji in to s 33 % v letu 2001 na 28 % (5).<br />
Zni`anje MRSA v letu 2004 z 12,7 % na samo<br />
11,8 %, ob sicer majhnem {tevilu enoposteljnih<br />
sob za izolacijo bolnikov, pomanjkanju<br />
zdravstveno-negovalnega osebja, nara{~anju<br />
dele`a MRSA v sosednjih dr`avah (Hrva{ki,<br />
Italiji, Avstriji, Mad`arski), lahko ka`e na<br />
veliko prizadevanje vseh zaposlenih za bolni-<br />
{ni~no higieno in omejene mo`nosti za nadaljnje<br />
upadanje MRSA v Sloveniji (5, 13, 14).<br />
Med izolati S. pneumoniae iz krvi in likvorja<br />
se je dele` proti penicilinu nizko in<br />
visoko odpornih izolatov zni`al z za~etnih<br />
22,5 % leta 2000 na 14,5 % v letu 2003,<br />
v letu 2004 pa smo zaznali zvi{anje na 25,3 %.<br />
Tako smo bili v EARSS mre`i med tistimi<br />
dr`avami, ki so imele najvi{je dele`e takih<br />
izolatov. Povi{anje le visoke odpornosti proti<br />
penicilinu so zaznali poleg Slovenije, z 0 %<br />
leta 2000 na 2,4%, {e v Izraelu, s 5% leta 2001<br />
na 11 %, in v Italiji, z 2 % leta 2000 na 5 %<br />
v letu 2004 (5). Z 11,4 % odpornostjo proti<br />
eritromicinu v letu 2004 smo bili v spodnji<br />
polovici dr`av, med katerimi je bila ^e{ka<br />
z najni`jim (4 %) in Luksemburg z najvi{jim<br />
(33%) dele`em takih izolatov. Nara{~anje odpornosti<br />
proti eritromicinu so zaznali v Nem~iji,<br />
na Nizozemskem in na Finskem (5). Med<br />
dr`avami, ki so posredovale podatke o serolo-<br />
{kih skupinah S. pneumoniae, je bila odpornost<br />
proti penicilinu najpogostej{a pri serolo{kih<br />
skupinah 9 in 14, kar je veljalo tudi za Slovenijo.<br />
Pri serolo{kih skupinah 1, 3, 7 ni bilo<br />
proti penicilinu odpornih izolatov S. pneumoniae,<br />
pri serolo{kih skupinah 5, 8, 12 pa tudi<br />
ne proti eritromicinu (5). Podrobna analiza<br />
pojavljanja posameznih serolo{kih skupin<br />
S. pneumoniae po letih in odpornosti proti<br />
penicilinu bi mogo~e, poleg analize porabe<br />
antibiotikov, vsaj delno pojasnila razlike<br />
v dele`ih odpornih sevov po letih.<br />
E. coli se je v skoraj polovici primerov<br />
pojavljala pri bolnikih, starih od 70 do 90 let.<br />
V tej starostni skupini je bilo mogo~e opaziti<br />
nara{~anje {tevila izolatov po letih prijave<br />
(podatki niso bili prikazani). Dele` proti ciprofloksacinu<br />
odpornih izolatov je bil pri otrocih<br />
do {tirih let starosti pri~akovano nizek (1,7%),<br />
saj se ti antibiotiki praviloma ne predpisujejo<br />
otrokom. Z 12,9 % dele`em odpornosti proti<br />
fluorokinolonom v letu 2004 smo bili med<br />
12 dr`avami v EARSS projektu, ki so imele<br />
dele`e pod 15 %. Vendar je bil ta dele` za<br />
Slovenijo v primerjavi z dele`em leta 2001<br />
opa`en kot skoraj statisti~no zna~ilen porast (5).<br />
V primerjavi z letom 1999, ko je bil med izolati<br />
E. coli iz hemokultur, osamljenih na zavodih<br />
za zdravstveno varstvo v Sloveniji, dele` proti<br />
ciprofloksacinu odpornih sevov 7,8 %, je<br />
pove~anje skoraj dvakratno, vendar podatki<br />
z In{tituta za mikrobiologijo in imunologijo<br />
takrat niso bili zajeti (15). Ugodno nizek 0,7 %<br />
dele` E. coli je bil odporen proti amikacinu<br />
in 3,3 % izolatov je bilo odpornih proti gentamicinu,<br />
vendar se je tu od leta 2000 do<br />
leta 2004 dele` odpornih pove~al z 2,3 % na<br />
4,5 %. Zaznaven je bil tudi trend nara{~anja<br />
dele`a sicer {e redkih sevov E. coli z raz{irjenim<br />
spektrom laktamaz beta (ESBL) z 0,6 %<br />
(1 izolat) v letu 2001 na 1,7 % (8 izolatov)<br />
v letu 2004, ko smo zaznali ESBL pozitivne<br />
izolate v {tirih bolni{nicah, od tega v eni kar<br />
pri {tirih bolnikih.<br />
Invazivni izolati E. faecium so bili v obdobju<br />
med letoma 2001 in 2004 v porastu<br />
v primerjavi z E. faecalis, ki {e vedno prevladujejo<br />
tudi drugod (5). Najpogosteje sta bili<br />
obe vrsti izolirani pri bolnikih na internisti~nih<br />
oddelkih (s skupnim dele`em 37,2 %).<br />
E. faecium se je pojavljal pogosteje pri bolnikih<br />
v enotah intenzivnega zdravljenja (25 %)<br />
in na hemato-onkolo{kih oddelkih (16,7 %).<br />
V letu 2001 je bil izoliran le v {tirih bolni{nicah,<br />
do leta 2004 pa se je pojavljal `e v desetih<br />
bolni{nicah. Del teh pojavitev bi lahko pripisali<br />
mogo~emu {irjenju iz osrednje bolni{nice,<br />
vendar za to manjkajo potrebni podatki. Zelo<br />
ugodno je, da nismo zaznali nobenega proti<br />
vankomicinu odpornega seva E. faecium, saj<br />
se je v Evropi njihov dele` pove~al s skupno<br />
3,3 % v letu 2001 na 7,8 % v letu 2004, zlasti<br />
v Nem~iji, Franciji in na Irskem; domnevno na<br />
9
10<br />
J. KOLMAN, M. GUBINA, SLOVENSKA SKUPINA ZA EARSS SODELOVANJE SLOVENIJE … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
ra~un bolni{ni~no prilagojenega klona genetskega<br />
kompleksa 17 (5).<br />
Poznavanje problematike odpornih invazivnih<br />
bakterij v evropskih dr`avah je pomembno<br />
za na~rtovanje preventivnih ukrepov in prepre~evanje<br />
{irjenja teh bakterij. Glede na<br />
to, da se podatki v mre`i EARSS zbirajo na<br />
standardizirani na~in in da se redno prever-<br />
LITERATURA<br />
ja kakovost dela, lahko podatke za Slovenijo,<br />
ki so reprezentativni, primerjamo z ostalimi<br />
evropskimi dr`avami. Enako ali {e bolj<br />
pomembno bi bilo, da bi znali podatke v Sloveniji<br />
koristno uporabiti za izbolj{anje razmer<br />
na tistih podro~jih, kjer je ve~ invazivnih<br />
oku`b s proti antibiotikom odpornimi bakterijami.<br />
1. EARSS Management Team. EARSS Newsletter 1999; 1: 1–4.<br />
2. EARSS Management Team, the national representatives of EARSS. Annual report EARSS 2000. Period: October<br />
1999–December 2000. Bilthoven (NL), 2001.<br />
3. EARSS Management Team, members of the Advisory Board and the national representatives of EARSS. EARSS<br />
Annual report 2001. Period: January 1999–December 2001. Bilthoven (NL), 2002.<br />
4. EARSS Management Team, advisory board of EARSS. EARSS Manual 2005. Bilthoven (NL), 2005. Dosegljivo<br />
na: http://www.rivm.nl/earss/Images/Earss%20manual2005_tcm61-21261.pdf<br />
5. EARSS Management Team, members of the Advisory Board and the national representatives of EARSS. EARSS<br />
Annual Report 2004. Bilthoven (NL), 2005.<br />
6. Kolman J, Gubina M, Müller - Premru M, et al. Slovenski rezultati ob~utljivosti bakterij Staphylococcus aureus<br />
in Streptococcus pneumoniae iz hemokultur in likvorjev, zbrani v okviru projekta EARSS. In: Müller - Premru M,<br />
Gubina M, eds. Mikrobi in antibiotiki 2001: zbornik predavanj. Ljubljana: Zavod za farmacijo in preizku{anje<br />
zdravil; 2001. p. 185–92.<br />
7. Kolman J, Gubina M, Müller - Premru M, et al. Sodelovanje Slovenije v evropskem projektu EARSS – prikaz rezultatov<br />
dele`a MRSA izolatov iz hemokultur. ISIS 2003; 12: 30–3.<br />
8. EARSS Management Team, advisory board of EARSS. EARSS Manual 2001. Bilthoven (NL), 2001.<br />
9. Gubina M. Evropski projekt nadzora invazivnih bakterij. ISIS 2005; 12: 14–6.<br />
10. EARSS Management Team, members of the Advisory Board and the national representatives of EARSS. EARSS<br />
Annual report 2002. Bilthoven (NL), 2003.<br />
11. EARSS Management Team, members of the Advisory Board and the national representatives of EARSS. EARSS<br />
Annual Report 2003. Bilthoven (NL), 2004.<br />
12. Goettsch W, Bronzwaer SLAM, De Neeling AJ, et al. Standardisation and quality assurance for antimicrobial<br />
resistance surveillance of Streptococcus pneumoniae and Staphylococcus aureus within the European Antimicrobial<br />
Resistance Surveillance System (EARSS). Clin Microbiol Infect 2000; 6: 59–63.<br />
13. Kolman J, Gubina M. Trendi ob~utljivosti invazivnih izolatov bakterije Staphylococcus aureus v Sloveniji in Evropi<br />
– rezultati projekta EARSS. Med. Razgl 2004; 43 (Suppl 2): 11–7.<br />
14. Tiemersma EW, Bronzwaer SLAM, Lyytikainen O, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Europe,<br />
1999–2002. Emerg Infect Dis 2004; 10: 1627–34.<br />
15. Kolman J, [torman A, Robnik S, et al. Pogled v pogostnost in ob~utljivost bakterije Escherichiae coli osamljene<br />
iz hemokultur in se~a. Med Razgl 2000; 39 (Suppl 1): 29–38.
MED RAZGL 2006; 45: S 2: 11–15<br />
IZVLE^EK<br />
Milan ^i`man 1 , ESAC raziskovalna skupina 2<br />
Kaj vemo o rabi antibiotikov<br />
v slovenskih bolni{nicah<br />
What we know about Antibiotic Consumption<br />
in Slovene Hospitals<br />
KLJU^NE BESEDE: antibiotiki, zdravilo poraba, bolni{nice<br />
Namen: Protimikrobna zdravila so med najpogosteje predpisovanimi zdravili v bolni{nicah.<br />
Prejema jih 30–67 % bolnikov. Namen prispevka je prikazati porabo protibakterijskih u~inkovin<br />
v Sloveniji na nivoju dr`ave, bolni{nic in posameznih oddelkov v letu 2004.<br />
Metode: Za izra~un porabe smo uporabljali anatomsko terapevtsko kemi~no (ATC) klasifikacijo<br />
in porabo izrazili v definiranih dnevnih dozah (DDD) na 100 bolni{ni~no oskrbnih<br />
dni (BOD) ali 1000 prebivalcev na dan. Pri izra~unu smo uporabljali SZO, verzijo 2005.<br />
Rezultati: Celokupna poraba protibakterijskih u~inkovin v letu 2004 je bila 1,68DDD/1000 prebivalcev<br />
na dan oz. 48,50DDD/100BOD. Poraba se je mo~no razlikovala glede na vrsto bolni{nic,<br />
razlika pa je bila o~itna tudi med bolni{nicami iste vrste. Najvi{ja je bila v kirur{kih intenzivnih<br />
enotah in najni`ja na pediatri~nih oddelkih.<br />
Zaklju~ek: Podatki so osnova za ukrepe za izbolj{anje predpisovanja antibiotikov in za raziskave<br />
povezave med porabo antibiotikov in odpornostjo bakterij. Podatki omogo~ajo tudi oceno<br />
kakovosti predpisovanja in prispevajo k izbolj{anju predpisovanja antibiotikov.<br />
ABSTRACT<br />
KEY WORDS: antibiotics, drug utilization, hospitals<br />
Objective: Antimicrobials are among the most commonly prescribed drugs in hospitals and<br />
are received by 30 to 67% of inpatients. The aim of the article is to present data on antibiotic<br />
consumption at the Slovene National Hospital and world-wide in 2004.<br />
Methods: Data on hospital care were collected using the Anatomic Therapeutic Classification<br />
(ATC)/Defined Daily Doses (DDD) classification (WHO version 2005) and the results were<br />
expressed in DDD per 1000 inhabitants per day (DID) or in DDD per 100/bed-days.<br />
Results: In 2004, the total consumption of antibacterials for systemic use was 1.68 DID<br />
or 48.5 DDD/100 bed-days. Consumption varied significantly among different types of hospitals,<br />
as well as among similar hospitals. Antibiotic consumption was the highest in surgical<br />
intensive care units and the lowest in pediatric wards.<br />
Conclusions: The collected data provide the basis for interventions to improve antibiotic<br />
prescriptions, evaluate the correlation between antibiotic consumption and resistance, assess<br />
the quality indicators for antibiotic consumption, and improve prescribing of antibiotics.<br />
1 Prof. dr. Milan ^i`man, dr. med., Klinika za Infekcijske bolezni in vro~inska stanja, Japljeva 2, 1525 Ljubljana.<br />
2 ESAC (European Surveillance of Antimicrobial Consumption) raziskovalna skupina: Metka Bogovi~, Silva<br />
Jenko, Franci Tratar, Nata{a Kobal, Brigita Mavsar Najdenov, Polonca Drofenik, Nada Bernad, Cvetka<br />
Balkovec, Danilo Salemovi~, Alenka Ovni~, Metka Stefan~i~, Tatjana Martin~i~, Rajko Kreft, Monika<br />
Sonc, Lu~ka Kri`man, Janez Globo~nik, Mojca Kra{evec, Dita Fijav`, Melita Dolen{ek, Nata{a Faganeli,<br />
Tatjana Siko{ek, Cvetka Ba~ar, Loredana Urban~i~, Marjeta Zorc, Jo`ica Podpe~an, Mezinec Majda,<br />
Magdalena Urban~i~, Majda Ke~ek.<br />
11
12<br />
UVOD<br />
M. ^I@MAN, ESAC RAZISKOVALNA SKUPINA KAJ VEMO O RABI ANTIBIOTIKOV … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
Protimikrobna zdravila so med najpogosteje<br />
predpisovanimi zdravili v bolni{nicah.<br />
Raziskave navajajo, da jih prejema 30–67 %<br />
pacientov (1–3). ^eprav predstavlja poraba<br />
v bolni{nicah le 10–20 % celokupne porabe<br />
protimikrobnih zdravil v humani medicini, je<br />
bolni{nica epicenter nastanka odpornosti proti<br />
bakterijam. Najpomembnej{i razlogi so:<br />
hospitalizirani bolniki so pogosto zdravljeni<br />
ali prejemajo antibiotike profilakti~no, zdravljenje<br />
pa je pogosto dolgotrajno, kar pove~uje<br />
mo`nost nastanka odpornih mutant. Zaradi<br />
pogostih stikov med zdravstvenimi delavci in<br />
bolniki ter velike gostote bolnikov obstaja ve~je<br />
tveganje za prenos odpornih bakterij. Nesmotrna<br />
raba antibiotikov je glavni vzrok za<br />
selekcijo odpornih bakterij, slaba higiena in<br />
slab nadzor nad bolni{ni~nimi oku`bami pa<br />
za {irjenje le-teh. O rabi antibiotikov v slovenskih<br />
bolni{nicah smo pisali `e predhodno<br />
(4–6).<br />
Namen prispevka je prikazati podatke<br />
o rabi antibiotikov v Sloveniji na nivoju dr`ave,<br />
bolni{nic in posameznih oddelkov.<br />
METODE<br />
Bolni{nice<br />
Slovenija je imela v letu 2004 27 bolni{nic, od<br />
tega 11 splo{nih bolni{nic, 4 klinike (Bolni-<br />
{nica Golnik, Klini~ni center (KC) Ljubljana,<br />
Onkolo{ki in{titut Ljubljana, Psihiatri~na klinika<br />
Ljubljana) in 12 specialnih bolni{nic,<br />
med katere pri{tevamo 4 psihiatri~ne bolni-<br />
{nice, 2 porodni{nici, 2 bolni{nici za rehabilitacijo,<br />
1 plju~no, ortopedsko bolni{nico,<br />
kirur{ki sanatorij in negovalno bolni{nico.<br />
V letu 2005 se je pridru`ila {e privatna kirur{ka<br />
bolni{nica (Medicor). Podatke o porabi<br />
protibakterijskih u~inkovin so posredovali<br />
bolni{ni~ni farmacevti oz. drugi zdravstveni<br />
delavci, ki so zaposleni v manj{ih bolni{ni~nih<br />
lekarnah. Vse slovenske bolni{nice sodelujejo<br />
pri evropskem projektu ESAC (European<br />
Surveilance of Antimicrobial consumption), ki<br />
ga finan~no podpira evropska komisija. Projekt<br />
je bil ustanovljen leta 2001. Cilj projekta<br />
je zbrati zanesljive in primerljive podatke<br />
o porabi antibiotikov v Evropi (6).<br />
Poraba antibiotikov<br />
Bolni{ni~ni farmacevti so nam posredovali<br />
porabo v {tevilu {katel ali komadov za protibakterijske<br />
u~inkovine, ki se uporabljajo<br />
sistemsko, to je parenteralno, per os ali z inhalacijo<br />
(skupina J01). Za izra~un porabe smo<br />
uporabljali anatomsko terapevtsko kemi~no<br />
(angl. Anatomic Therapeutic Chemical – ATC)<br />
klasifikacijo in porabo izrazili v definiranih<br />
dnevnih dozah (DDD) na 100 bolni{ni~no<br />
oskrbnih dni (BOD) ali 1000 prebivalcev<br />
na dan. Pri izra~unu smo uporabljali zadnjo<br />
verzijo SZO (7).<br />
Bolni{ni~ni podatki<br />
Podatke o {tevilu BOD in {tevilo sprejetih<br />
bolnikov, razen za leto 2004, smo dobili<br />
v zdravstvenem letopisu, ki ga izdaja In{titut<br />
za varovanje zdravja (IVZ) RS ali neposredno<br />
v statisti~ni pisarni IVZ-ja (8).<br />
REZULTATI<br />
V letu 2003 je bilo v slovenskih bolni{nicah<br />
hospitaliziranih 324.203 bolnikov, ki so le`ali<br />
v povpre~ju 7,4 dni. BOD je bilo 2.526.596.<br />
V letu 2004 se je {tevilo BOD pove~alo<br />
na 2.621.464. Zaradi varstva podatkov nismo<br />
uspeli dobiti {tevila sprejetih bolnikov. Celokupna<br />
poraba protibakterijskih u~inkovin<br />
v Sloveniji je bila v letu 2004 1,68DDD/1000 prebivalcev/dan.<br />
V istem letu je bila ambulantna<br />
Tabela 1. Bolni{ni~na poraba (DDD/1000 prebivalcev/dan)<br />
protibakterijskih u~inkovin v Sloveniji v letu 2004 (SZO,<br />
verzija 2005). (*trimetoprim/sulfametoksazol)<br />
Skupine antibiotikov % celokupne rabe<br />
penicilini 39,1<br />
cefalosporini 20,5<br />
kinoloni 15,0<br />
makrolidi 5,4<br />
aminoglikozidi 5,4<br />
drugi antibiotiki (glikopeptidi, parenteralni<br />
metronidazol, fucidinska kislina, linezolid) 4,8<br />
linkozamidi 4,2<br />
TMP/SMX* 3,6<br />
karbapenemi 1,2<br />
metronidazol oralno 1,2<br />
tetraciklini 0,6<br />
celokupna poraba v DDD/1000 prebivalcev/dan 1,68
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
Tabela 2. Bolni{ni~na poraba (DDD/100 BOD) protibakterijskih u~inkovin v bolni{nicah v Sloveniji v letih 2001, 2002, 2003 in 2004<br />
(SZO, verzija 2005). (*bolni{nici za plju~ne bolezni, privatni bolni{nici, Onkolo{ki in{titut)<br />
Bolni{nica 2001 2002 2003 2004<br />
Klini~ni center 57,40 61,97 61,78 60,43<br />
splo{ne bolni{nice 47,86 49,52 55,92 57,13<br />
(39,71–57,53) (38,73–60,50) (44,78–69,39) (46,22–71,22)<br />
n=9 n=8 n=11 n=11<br />
ortopedska bolni{nica<br />
n=1<br />
31,41 23,40 23,51 25,24<br />
porodni{nici 26,69 25,63 27,48 27,86<br />
n=2 27,83 29,32 31,31 31,27<br />
psihiatri~ne bolni{nice 7,82 7,09 8,46 8,77<br />
n=5 (4,08–13,27) (4,93–11,70) (5,15–11,16) (6,25–11,72)<br />
negovalna bolni{nica<br />
n=1<br />
48,36 52,66 40,45 42,44<br />
rehabilitacijska centra 5,02 5,36 11,46 11,10<br />
n=2 13,42 11,33 12,35 12,74<br />
posebne bolni{nice* 20,21–81,73 45,51–85,82 18,22–86,36 55,61–117,01<br />
n=4 n=4 n=4 n=5<br />
poraba 16,75 DDD/1000 prebivalcev/dan,<br />
kar pomeni, da je bila bolni{ni~na poraba<br />
9,2 % celokupne porabe protibakterijskih<br />
u~inkovin v Sloveniji. Celokupna poraba,<br />
izra`ena v DDD/100 BOD, je bila v letu 2004<br />
48,50 DDD/100 BOD. Poraba posameznih<br />
skupin antibiotikov je prikazana v tabeli 1.<br />
Poraba protibakterijskih u~inkovin v razli~nih<br />
bolni{nicah v Sloveniji v obdobju<br />
2001–2004 je prikazana v tabeli 2.<br />
Poraba antibiotikov na posameznih oddelkih<br />
splo{nih bolni{nic in v Klini~nem centru<br />
v letu 2004 je prikazana v tabeli 3.<br />
RAZPRAVLJANJE<br />
Celokupna poraba protibakterijskih u~inkovin<br />
je bila v letu 2004 1,68 DDD/1000 prebivalcev/dan<br />
oz. 48,50 DDD/100 BOD. V kolikor<br />
upo{tevamo samo splo{ne bolni{nice in Klini~ni<br />
center skupaj, je bila poraba v letu 2004<br />
57,49DDD/100BOD. V primerjavi z letom 2003<br />
je celokupna poraba rahlo narasla (1,68 proti<br />
1,65DDD/1000 prebivalcev/dan oz. 48,50 proti<br />
47,69 DDD/100 BOD).<br />
V 16 evropskih dr`avah je bila v letu 2002<br />
povpre~na poraba antibiotikov 2,1 DDD/1000<br />
prebivalcev/dan, Slovenija je bila po porabi<br />
na 9. mestu (9). Najni`ja poraba je bila<br />
na Norve{kem in na [vedskem, in sicer<br />
1,3 DDD/1000 prebivalcev/dan, najvi{ja pa<br />
v Franciji in na Finskem, to je 3,9DDD/1000 prebivalcev/dan.<br />
Finci vklju~ujejo v porabo v bolni{nicah<br />
tudi porabo antibiotikov v domovih<br />
za ostarele, kar pomeni, da niso primerljivi<br />
z drugimi evropskimi dr`avami. Bolni{ni~na<br />
poraba je bila med 6,4 in 17,8 % celokupne<br />
porabe protibakterijskih u~inkovin (Fin-<br />
Tabela 3. Poraba (DDD/100 BOD) protibakterijskih u~inkovin na posameznih oddelkih splo{nih bolni{nic in v Klini~nem centru (KC)<br />
v letu 2004 (SZO, verzija 2005). (*Pediatri~na klinika)<br />
Oddelki DDD/100 BOD<br />
povpre~je (od – do)<br />
KC (DDD/100 BOD)<br />
internisti~ni oddelki (n = 8) 66,87 (52,54–81,38) 61,59<br />
kirur{ki oddelki (n = 8) 54,92 (39,13–75,52) 71,75<br />
pediatri~ni oddelki (n = 9) 48,4 (25,53–76,37) 28,97*<br />
internisti~na intenzivna terapija (n = 5) 144,6 (102,16–197,86) 115,38<br />
kirur{ka intenzivna terapija (n = 5) 236,2 (165,94–366,70) 220,53<br />
13
14<br />
M. ^I@MAN, ESAC RAZISKOVALNA SKUPINA KAJ VEMO O RABI ANTIBIOTIKOV … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
ska 17,8 %). Dr`ave, ki imajo visoko porabo<br />
antibiotikov v bolni{nicah, imajo obi~ajno tudi<br />
visoko ambulantno porabo (9). Podatki o porabi<br />
v letih od 2002 do 2004 v Sloveniji z drugimi<br />
dr`avami niso povsem primerljivi, ker<br />
smo v letu 2004 ra~unali porabo v Sloveniji<br />
po zadnji verziji SZO, ki ima druge vrednosti<br />
DDD (npr. za amoksicilin/klavulansko kislino<br />
parenteralno obliko se je DDD v letu 2005<br />
zvi{al z 1 g na 3 g). V evropskih dr`avah predpisujejo<br />
najve~ penicilinov (13–57 %), sledijo<br />
cefalosporini (8–31 %), kinoloni (4–17 %),<br />
makrolidi (3–13 %), tetraciklini (0–12 %) in<br />
drugi antibiotiki (6–27 %) (9). Slovenija se po<br />
porabi ne razlikuje od drugih dr`av. Najpogosteje<br />
predpisovani antibiotiki v slovenskih<br />
bolni{nicah v letu 2004 so bili: amoksicilin/klavulanska<br />
kislina, ciprofloksacin, cefuroksim<br />
(parenteralno in oralno), gentamicin,<br />
ceftriakson, TMP/SMX, metronidazol, penicilin,<br />
cefazolin, cefotaksim in azitromicin.<br />
Najpogosteje predpisovani antibiotiki so po<br />
dr`avah razli~ni. V bolni{nicah na Danskem<br />
so v letu 2004 najpogosteje predpisovali penicilin<br />
z ozkim spektrom, sledijo penicilini<br />
s {irokim spektrom, cefalosporini druge generacije,<br />
protistafilokokni penicilini in kinoloni<br />
(10). Na Nizozemskem so v letu 2002<br />
najpogosteje predpisovali penicilin v kombinaciji<br />
z zaviralci betalaktamaze, sledi amoksicilin,<br />
ciprofloksacin in protistafilokokni<br />
penicilin (11). Na [vedskem so v letu 2004<br />
najpogosteje predpisovali cefalosporine, ki so<br />
LITERATURA<br />
tvorili 17–19 % celokupne rabe, sledijo protistafilokokni<br />
penicilini, kinoloni, tetraciklini<br />
in penicilini s {irokim spektrom (1). Med<br />
cefalosporini so najpogosteje predpisovali<br />
cefuroksim. Najpogostej{a indikacija za rabo<br />
cefalosporina je bila doma pridobljena plju~nica<br />
(1).<br />
ZAKLJU^EK<br />
V Sloveniji opa`amo stabilno rabo antibiotikov<br />
v bolni{nicah. V primerjavi s skandinavskimi<br />
dr`avami in Nizozemsko je celokupna poraba<br />
vi{ja. Opa`amo velike razlike celokupne<br />
porabe med posameznimi splo{nimi bolni{nicami,<br />
specialnimi bolni{nicami in med<br />
sorodnimi oddelki. V posameznih bolni{nicah<br />
opa`amo mo~an porast porabe in tudi velike<br />
razlike v strukturi porabe. V splo{nih bolni{nicah<br />
je pri odraslih zelo visoka poraba<br />
amoksicilin/klavulanske kisline, cefalosporinov<br />
in kinolonov, pri otrocih pa makrolidov<br />
in amoksicilin/klavulanske kisline. Podatkov<br />
o porabi antibiotikov je v literaturi malo. Za<br />
izbolj{anje predpisovanja antibiotikov so ti<br />
podatki neobhodni, zato jih moramo sistematsko<br />
zbirati in to na nivoju dr`ave, bolni{nice<br />
in posameznih oddelkov (12). Podatki so osnova<br />
za na~rtovanje ukrepov za smotrno rabo<br />
in za raziskave povezave med porabo antibiotikov<br />
in odpornostjo bakterij. Omogo~ali bodo<br />
oceno kakovosti predpisovanja in prispevali<br />
k izbolj{anju predpisovanja antibiotikov.<br />
1. Swedres 2004. A Report on Swedish Antibiotic Utilisation and Resistance in Human Medicine. ISSN 1400-3473.<br />
Swedish Strategic Programme for the rational use of antimicrobial agents (STRAMA) and the Swedish Institute<br />
of Infectious Disease Control, Solna, Sweden.<br />
2. Porretta A, Giuliani L, Vegni FE, et al. Prevalence and patterns of antibiotic prescribing in Italian hospitals.<br />
Infect 2003; 31: Suppl 2: 16–21.<br />
3. Mc Donald CL, Yo HT, Yin HC, et al. Correlates of antibiotic use in Taiwan hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol<br />
2001; 22: 565–71.<br />
4. ^i`man M, Kari` S, Kobal N, et al. Kaj vemo o porabi antibiotikov v bolni{nicah. V: ^i`man M, Strle F, ur. Infektolo{ki<br />
simpozij 2002. Med Razgl 2002; 41: S2: 35–42.<br />
5. ^i`man M, Beovi} B. Antibiotic Policy – Slovenian Experiences. V: Gould MI, van der Meer JWM, eds. Antibiotic<br />
policies: theory and practice. Kluwer academic, New York; 251–60.<br />
6. ^i`man M, ^ad - Pe~ar S, Stefan~i~ M, et al. Consumption of antibiotics in Slovenia. Eureopean Surveillance of<br />
Antimicrobial Consumption. Results of the retrospective data collection 1997–2001. Posters presented at ECCMID,<br />
Glasgow, 2003.<br />
7. World Health Organization. Guidelines for ATC Classification and DDD Assignment. Oslo: WHO Collaborating<br />
Centre for Drug Statistics Methodology, Norwegian Institute of Public Health; 2005.<br />
8. In{titut za varovanje zdravja RS. Zdravstveni statisti~ni letopis, Slovenija 2003. ISSN 1581–5846.<br />
9. Vander Stichele R, Elseviers M, Ferech M, et al. Hospital consumption of antibiotics in Europe. Results of the<br />
ESAC retrospective data collection (1997–2002). J Antimicrob Chemoth 2006; poslano za objavo.
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
10. Liem TBY, Filius PGM, Van der Linden PD, et al. Changes in antibiotic use in Dutch hospitals over a 6-year period:<br />
1997–2002. Neth J Med 2005; 63: 354–60.<br />
11. DANMAP 2003. Use of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from food<br />
animals, foods and humans in Denmark. ISSN 1600-2032. Danish Veterinary Institute, Copenhagen, Denmark.<br />
12. The Council of the European Union. Council recommendation of 15 November 2001 on the prudent use of antimicrobial<br />
agents in human medicine (text with EEA relevance). Official Journal of the European Communities 2002:<br />
L34/13–6.<br />
15
MED RAZGL 2006; 45: S 2: 17–22<br />
IZVLE^EK<br />
Bojana Beovi} 1<br />
Metode racionalnega antibioti~nega<br />
zdravljenja<br />
Methods of Rational Use of Antibiotics<br />
KLJU^NE BESEDE: antibiotiki, zdravilo uporaba nadzor, bolni{nice<br />
Napa~na in prekomerna raba antibiotikov je v zadnjih desetletjih postala problem svetovnih<br />
razse`nosti. Po vsem svetu opa`ajo razvoj in {irjenje proti antibiotikom odpornih bakterijskih<br />
sevov, po nepotrebnem se pove~ujejo stro{ki zdravljenja. Pretirano rabo antibiotikov<br />
v bolni{nicah sku{amo omejiti s seznami antibiotikov, ki jih lahko predpi{e le poobla{~ena<br />
oseba, navadno specialist infektolog. Na rabo antibiotikov lahko vplivamo tudi s kolobarjenjem,<br />
pri katerem lahko v dolo~enih ~asovnih obdobjih izmenjaje predpisujemo zdaj ene, zdaj<br />
druge antibiotike po vnaprej dolo~enem zaporedju. V zadnjem ~asu ugotavljajo, da je me{ano<br />
antibioti~no zdravljenje pri prepre~evanju razvoja odpornosti u~inkovitej{e od kolobarjenja.<br />
V nekaterih bolni{nicah sku{ajo na predpisovanje antibiotikov vplivati z ra~unalni{ko podprtimi<br />
sistemi odlo~anja. Raziskave posledic omejene rabe antibiotikov dokazujejo, da omenjene<br />
metode zmanj{ujejo stro{ke zdravljenja, v ve~ini primerov se je izbolj{ala tudi ob~utljivost<br />
bakterij za antibiotike. Manj je znanega o vplivu omejevanja rabe antibiotikov na izid zdravljenja<br />
in trajanje bivanja v bolni{nici. Kljub dokazom, da so ukrepi za zmanj{evanje porabe<br />
antibiotikov lahko u~inkoviti, pa problemi nepravilnega predpisovanja antibiotikov in odpornosti<br />
bakterij {e niso re{eni. Potrebni bodo ve~ji napori specialistov infektologov, klini~nih<br />
mikrobiologov in {ir{e javnosti.<br />
ABSTRACT<br />
KEY WORDS: antibiotics, drug utilization review, hospitals<br />
Antibiotic overuse and misuse have been recognized as a global problem. The spreading of<br />
resistant bacterial strains has been observed worldwide. Excessive use of antibiotics contributes<br />
to unnecessary health-care costs. The use of antibiotics in hospitals may be regulated by using<br />
lists of antibiotics that have to be approved by the authorities, most often by an infectious<br />
diseases consultant. Antibiotic cycling is another method of regulated use of antibiotics, in<br />
which an antibiotic regimen is chosen for a specified time interval, later switching to another<br />
regimen for another specified time interval. Antibiotic mixing seems to be more effective<br />
for control of antibiotic resistance than cycling. In some hospitals, antibiotics guidelines are<br />
implemented through computer assisted decision support systems. Studies on the effects of<br />
the above-mentioned methods of antibiotic restrictions have shown a favourable influence<br />
of such restrictions on treatment costs and in most cases also on antimicrobial resistance. In<br />
spite of favourable study results, the problem of antibiotic overuse and bacterial resistance<br />
seems to remain unsolved. Intensified efforts of infectious disease specialists, clinical microbiologists<br />
and the general public will be needed in the future.<br />
1 Doc. dr. Bojana Beovi}, dr. med., spec. infektolog, Klini~ni center Ljubljana, Klinika za infekcijske bolezni<br />
in vro~inska stanja, Japljeva 2, 1525 Ljubljana.<br />
17
18<br />
UVOD<br />
B. BEOVI] METODE RACIONALNEGA ANTIBIOTI^NEGA ZDRAVLJENJA MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
Na napa~no in prekomerno rabo antibiotikov<br />
so za~eli opozarjati `e kmalu po za~etku<br />
obdobja antibiotikov (1, 2), sedaj je napa~no<br />
ali prekomerno uporabljena kar polovica vseh<br />
antibiotikov (2, 3). Zaradi razvoja {irokospektralnih<br />
antibiotikov je postalo izkustveno<br />
zdravljenje na videz enostavno in le redki zelo<br />
izobra`eni zdravniki so se uspeli upreti njihovi<br />
{iroki uporabi, saj so bolnikom in zdravnikom<br />
omogo~ali ob~utek varnosti pred posledicami<br />
napa~nega zdravljenja. Nara{~ati je za~ela<br />
poraba antibiotikov, pove~evali so se stro{ki<br />
zdravljenja, {irili so se proti antibiotikom<br />
odporni mikroorganizmi. Ukrepi za omejevanje<br />
porabe antibiotikov so bili sprva namenjeni<br />
predvsem zmanj{anju stro{kov zdravljenja, le<br />
malo kasneje pa so za~eli ugotavljati vpliv<br />
omejene porabe na odpornost bakterij v bolni{nici<br />
in v posameznih primerih tudi vpliv<br />
na uspe{nost zdravljenja. Med metodami za<br />
zmanj{anje rabe antibiotikov razli~ni avtorji<br />
navajajo vzgojno-izobra`evalne ukrepe, nadzor<br />
nad stiki med farmacevtsko industrijo in<br />
zdravniki, razli~ne komisije za zdravila, redne<br />
analize porabljenih zdravil, dolo~anje ob~utljivosti<br />
bakterij za antibiotike, ki so v rabi<br />
v bolni{nici, in nadzor nad predpisovanjem<br />
antibiotikov z omejitvenimi ukrepi (1).<br />
OMEJITEV RABE POSAMEZNIH<br />
ANTIBIOTIKOV<br />
Predpisovanje zdravil je v nekaterih bolni{nicah<br />
omejeno s t. i. listami zdravil (angl. drug<br />
formularies), na katerih so za vsako bolezen<br />
oz. indikacijo navedena zdravila, ki se v bolni{nici<br />
lahko uporabljajo (4). Raba antibiotikov<br />
je lahko {e dodatno omejena s seznamom<br />
antibiotikov, ki jih je mo`no predpisati le pod<br />
posebnimi pogoji. Na seznamu omejene rabe<br />
so navadno dragi antibiotiki, toksi~ni antibiotiki<br />
in antibiotiki, ki predstavljajo zadnjo<br />
obrambno ~rto proti ve~kratno odpornim bakterijam.<br />
V nekaterih primerih gre le za<br />
priporo~ila, v drugih pa predpisovanje dolo-<br />
~enih antibiotikov ni dovoljeno brez privolitve<br />
poobla{~ene osebe, navadno specialista infektologa.<br />
Prve raziskave omejene rabe posameznih<br />
antibiotikov segajo `e v sedemdeseta leta.<br />
Z administrativnimi ukrepi omejena uporaba<br />
najdra`jih antibiotikov, predvsem cefalosporinov,<br />
je bistveno zni`ala stro{ke zdravljenja,<br />
z vplivom na u~inkovitost zdravljenja in<br />
odpornost bakterij proti antibiotikom pa se<br />
raziskave v glavnem niso ukvarjale (1, 5, 6,<br />
8–10). Nekoliko kasneje so se v literaturi<br />
pri~ele pojavljati tudi raziskave, ki so dokazovale<br />
vpliv ukrepov za zmanj{anje rabe<br />
antibiotikov na odpornost bakterij proti antibiotikom<br />
(7, 13–16).<br />
KOLOBARJENJE<br />
Kolobarjenje ali kro`enje (angl. cycling) je<br />
posebna oblika omejevanja rabe antibiotikov.<br />
Gre za izmenjavanje bolj ali manj ozko dolo-<br />
~ene skupine antibiotikov, ki jo je dovoljeno<br />
uporabljati v obi~ajno nekajmese~nih ~asovnih<br />
obdobjih. Metoda temelji na spoznanjih,<br />
da na razvoj odpornosti bistveno vpliva poraba<br />
antibiotikov, in na rezultatih raziskav, ki<br />
so pokazale, da se ob~utljivost bakterij za antibiotike<br />
lahko povrne, ~e mikroorganizem<br />
antibiotiku nekaj ~asa ni izpostavljen (18, 19).<br />
Gerding s sodelavci opisuje primer izmenjavanja<br />
gentamicina z amikacinom v desetletnem<br />
obdobju. Amikacin so pri~eli predpisovati, ko<br />
je narasla odpornost bakterij proti gentamicinu<br />
in tobramicinu (19), kasneje po ponovni<br />
uvedbi gentamicina odpornost proti gentamicinu,<br />
najverjetneje zaradi nadzorovane rabe,<br />
ni narasla (20). Podobne so bile izku{nje Younga<br />
in sodelavcev (21). V osemdesetih letih se<br />
je navdu{enje nad kolobarjenjem nekoliko<br />
poleglo zaradi uvedbe novih zelo {irokospektralnih<br />
antibiotikov, ki so obetali re{itev te`av<br />
z odpornostjo (22). V zadnjem ~asu v literaturi<br />
ponovno opa`amo poskuse nadzora nad<br />
pojavljanjem in {irjenjem odpornih bakterij<br />
s pomo~jo kolobarjenja na posameznih oddelkih.<br />
Kolobarjenje se je posebej izkazalo na<br />
oddelkih za intenzivno zdravljenje. Kollef<br />
s sodelavci je v prvi raziskavi ugotovil, da se<br />
je po {estmese~ni zamenjavi ceftazidima<br />
s ciprofloksacinom pri izkustvenem zdravljenju<br />
oku`b s po Gramu negativnimi bakterijami<br />
zna~ilno zmanj{ala pogostnost plju~nic, ki<br />
jih povzro~ajo proti antibiotikom odporne po<br />
Gramu negativne bakterije pri umetno predihavanih<br />
bolnikih, manj{a je bila tudi pogostnost<br />
bakteriemije s po Gramu negativnimi bakterijami<br />
(23). V nekoliko kasnej{i podobni
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
raziskavi so bili bolniki z gramnegativnimi<br />
oku`bami pogosteje zdravljeni z ustreznimi<br />
izkustvenimi antibiotiki, manj{a je bila smrtnost<br />
zaradi bolni{ni~nih oku`b (24). Nekoliko<br />
druga~en postopek je opisal Gruson s sodelavci.<br />
Kolobarjenje betalaktamskih antibiotikov<br />
in aminoglikozidov je bilo mese~no, za mesec<br />
dolo~ene antibiotike so predpisovali izkustveno<br />
in jih po prejemu mikrobiolo{kih izvidov<br />
niso zamenjali, ~e to ni bilo nujno potrebno.<br />
Obenem so omejili uporabo ceftazidima in<br />
ciprofloksacina. Vse antibiotike v opazovanem<br />
obdobju sta predpisovala raziskovalca.<br />
[tevilo plju~nic pri umetno predihavanih<br />
bolnikih se je v dveh letih v primerjavi z dveletnim<br />
predhodnim obdobjem zna~ilno<br />
zmanj{alo, med povzro~itelji se je mo~no<br />
zmanj{alo {tevilo po Gramu negativnih bakterij.<br />
Izbolj{ala se je tudi ob~utljivost po Gramu<br />
negativnih bakterij za ve~ino antibiotikov in<br />
ob~utljivost bakterije Staphylococcus aureus<br />
za meticilin (3). Izmenjavanje ceftazidima in<br />
ciprofloksacina ni vplivalo na koloniziranost<br />
z enterokoki, odpornimi proti vankomicinu<br />
(25). Podobno kolobarjenje je opisal tudi<br />
Raymond, ki je prav tako ugotovil posledi~no<br />
zmanj{anje pogostnosti oku`b z odpornimi<br />
po Gramu pozitivnimi in negativnimi bakterijami,<br />
obenem pa tudi zna~ilno manj{o smrtnost<br />
zaradi oku`b. Statisti~na analiza je pokazala,<br />
da je bila uporaba kolobarjenja neodvisni<br />
dejavnik pre`ivetja (26). Izku{nje s kolobarjenjem<br />
pri nevtropeni~nih bolnikih so bolj<br />
skope in zaenkrat predvsem dokazujejo, da<br />
je kolobarjenje antibiotikov tudi v tej skupini<br />
bolnikov varno (22).<br />
Kolobarjenje je opisano tudi na oddelkih<br />
za intenzivno zdravljenje novorojen~kov. Starej{a<br />
raziskava je pokazala (podobno kot<br />
raziskave pri odraslih bolnikih) zmanj{anje<br />
odpornosti proti gentamicinu v ~asu, ko so<br />
namesto gentamicina uporabljali amikacin (28),<br />
v bolj nedavni raziskavi pa vpliva kolobarjenja<br />
na odpornost niso dokazali (29). Podoben<br />
je bil rezultat nedavne raziskave na oddelku<br />
za intenzivno zdravljenje otrok (30).<br />
ME[ANJE<br />
Bergstrom je s sodelavci razvil matemati~ni<br />
model, s katerim je dokazal, da je me{anje<br />
(angl. mixing) antibiotikov pri zmanj{evanju<br />
razvoja odpornih bakterij in njihovega {irjenja<br />
u~inkovitej{e od kolobarjenja. Pri me{anju<br />
bolniki v bolni{nici so~asno prejemajo razli~ne<br />
antibiotike. Model je pokazal, da pri simetri~nih<br />
populacijah odpornih in ob~utljivih sevov<br />
izmenjavanje antibiotikov vodi v zmanj{evanje<br />
odpornosti. Pri nesimetri~nih populacijah<br />
bakterijskih sevov, pri katerih je dele` odpornih<br />
bakterij v za~etku majhen, pa se odporni<br />
sevi {irijo bolj uspe{no, ~e gre za kolobarjenje.<br />
Obdobja, v katerih bolniki pri kolobarjenju<br />
prejemajo eno vrsto antibioti~nega zdravljenja,<br />
omogo~ajo odpornim bakterijam stabilno<br />
okolje, v katerem se uspe{no {irijo z bolnika<br />
na bolnika. Ob~utljivi del populacije ob tem<br />
nima nobene prednosti, zaradi prisotnosti<br />
u~inkovitega antibiotika se celo zmanj{uje.<br />
Model zaenkrat ni bil preizku{en v klini~ni<br />
raziskavi (31).<br />
NADZOR PORABE<br />
ANTIBIOTIKOV S POMO^JO<br />
RA^UNALNI[KO PODPRTEGA<br />
ODLO^ANJA<br />
Pestotnik je s sodelavci razvil ra~unalni{ki<br />
program za nadzor porabe antibiotikov. Za<br />
osnovo programa so slu`ila priporo~ila za<br />
profilakti~no, izkustveno in usmerjeno rabo<br />
antibiotikov, ki so jih oblikovali na podlagi<br />
podatkov iz literature, nacionalnih priporo-<br />
~il, natan~ne analize razmer v bolni{nici in<br />
s soglasjem klini~nih zdravnikov. Programi<br />
so bili narejeni tako, da so sledili obravnavi<br />
posameznega bolnika in pomagali zdravniku<br />
pri predpisovanju antibioti~nega zdravljenja.<br />
Uporaba antibiotika brez uporabe programa<br />
ni bila mogo~a. Vpliv programa na porabo<br />
antibiotikov so nadzorovali sedem let. ^eprav<br />
je v tem ~asu dele` bolnikov v bolni{nici, ki<br />
je prejemal antibiotike, narastel z 31,8 % na<br />
53,1 % in dele` {irokospektralnih antibiotikov<br />
s 24 % na 47 %, se je so~asno zmanj{al dele`<br />
stro{kov za zdravila, namenjen za antibiotike,<br />
in sicer s 24,8 % na 12,9 %. Vsota denarja,<br />
porabljena za antibiotike pri enem bolniku,<br />
se je zmanj{ala s 122,66 na 51,9 dolarja. Mo~no<br />
je narasla tudi pravilna kirur{ka antibioti~na<br />
profilaksa, primernej{i je postal ~as profilakti~ne<br />
uporabe antibiotika, {tevilo profilakti~nih<br />
odmerkov pa se je zmanj{alo. Odpornost bakterij<br />
proti antibiotikom je ostala nespremenjeno<br />
19
20<br />
B. BEOVI] METODE RACIONALNEGA ANTIBIOTI^NEGA ZDRAVLJENJA MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
nizka (32). Ista skupina je ra~unalni{ko podprt<br />
sistem za predpisovanje antibiotikov<br />
preizkusila tudi na oddelku za intenzivno<br />
zdravljenje. Primerjava enoletnega obdobja<br />
uporabe programa z dveletnim obdobjem<br />
pred tem je pokazala, da se je v ~asu uporabe<br />
programa statisti~no zna~ilno zmanj{alo<br />
{tevilo bolnikov, ki so dobili antibiotik, na<br />
katerega so bili v preteklosti `e preob~utljivi,<br />
odmerki so bili manj{i, trajanje zdravljenja<br />
ustreznej{e, manj je bilo ne`elenih u~inkov<br />
antibiotikov, pogosteje se je antibioti~no zdravljenje<br />
ujemalo z antibiogramom. Pri bolnikih,<br />
pri katerih so metodo uporabili, je bilo antibioti~no<br />
in celotno zdravljenje cenej{e, bolni{ni~no<br />
zdravljenje pa kraj{e v primerjavi s so~asno<br />
zdravljenimi bolniki na istem oddelku, pri<br />
katerih antibiotikov niso predpisovali s pomo~jo<br />
ra~unalni{kega programa (33).<br />
RAZPRAVLJANJE<br />
Raziskave, v katerih so ocenjevali u~inke omejevanja<br />
rabe posameznih antibiotikov in<br />
antibioti~nih skupin, so nedvomno dokazale,<br />
da je z omejevanjem mo`no zmanj{ati stro{ke<br />
zdravljenja. Z izjemo raziskave, ki jo je<br />
objavil Recco (6), se je bolj ali manj prepri~ljivo<br />
izbolj{ala tudi ob~utljivost bakterij na<br />
antibiotike, ki so jih v opazovanih obdobjih<br />
uporabljali manj pogosto. Raziskave so se<br />
ukvarjale predvsem z vplivom omejene rabe<br />
cefalosporinov na ob~utljivost po Gramu negativnih<br />
bakterij. Med rezultati gotovo izstopa<br />
bolj{a ob~utljivost sevov bakterije Klebsiella<br />
pneumoniae na ceftazidim (15) po omejitvi<br />
njegove rabe in manj{e {tevilo oku`b in<br />
kolonizacij s K. pneumoniae, odpornih proti<br />
ceftazidimu, do katerega je pri{lo {ele po<br />
zmanj{anju rabe vseh cefalosporinov (16).<br />
Raziskava Rahala in sodelavcev spominja na<br />
»stiskanje balona« (34). Te`a problema bakterijske<br />
odpornosti ene bakterijske vrste proti<br />
dolo~enemu antibiotiku se je po omejitvi<br />
rabe antibiotika prenesla na drugo bakterijsko<br />
vrsto in antibiotik, ki so ga v bolni{nici po<br />
omejitvi prej{njega za~eli uporabljati pogosteje.<br />
Proti imipenemu odporni sevi Pseudomonas<br />
aeruginosa so na sre~o ostali ob~utljivi za druge<br />
antibiotike. V nadaljevanju raziskave Rahal<br />
in sodelavci opisujejo pomen so~asnega izvajanja<br />
ukrepov za zajezitev prenosa odpornih<br />
bakterij in nadzorovane rabe antibiotikov.<br />
Zaradi manj{e rabe ceftazidima se je zmanj-<br />
{ala odpornost zanje pri sevih K. pneumoniae.<br />
Posledi~no se je pove~ala raba imipenema in<br />
s tem odpornost proti imipenemu pri sevih<br />
P. aeruginosa in Acinetobacter spp. Slednje<br />
je bilo mo`no omejiti z ukrepi bolni{ni~ne<br />
higiene (35).<br />
Dobri rezultati raziskav, ki so se ukvarjale<br />
s kolobarjenjem antibiotikov, so sicer posnemanja<br />
vredni, zbujajo pa nekatere pomisleke.<br />
Zelo verjetno se bomo s kolobarjenjem te`ko<br />
borili proti ve~kratno odpornim bakterijam,<br />
izpostavljanje bakterij zdaj enim, zdaj drugim<br />
antibiotikom pa lahko razvoj ve~kratne odpornosti<br />
celo pospe{i (22, 36). Kolobarjenje je<br />
la`je izvedljivo na manj{ih oddelkih; ~e bi<br />
metodo uporabili na ravni ve~je bolni{nice,<br />
bi bila organizacija dela lahko zelo te`avna.<br />
Pomanjkanje alternativnih mo`nosti zdravljenja<br />
predvsem proti po Gramu pozitivnim<br />
odpornim bakterijam kolobarjenje omejuje,<br />
uvajanje novih antibiotikov, kot sta kvinupristin<br />
z dalfopristinom in linezolid, pa lahko<br />
precej pove~a stro{ke zdravljenja (22).<br />
V nedavnem preglednem ~lanku o antibioti~nem<br />
kolobarjenju avtorja ugotavljata, da je<br />
raziskav, ki bi utemeljevale metodo, {e vedno<br />
premalo, in zato odsvetujeta kolobarjenje<br />
kot rutinsko metodo omejevanja bakterijske<br />
odpornosti proti antibiotikom (37). Trajanje<br />
posameznega kroga kolobarjenja ni znano,<br />
verjetno je ob tem treba upo{tevati hitrost,<br />
s katero se pod vplivom posameznega antibiotika<br />
razvije odpornost pri dolo~eni bakterijski<br />
vrsti. Ob~utljivost po Gramu pozitivnih kokov<br />
za kinolone se po nekaterih podatkih lahko<br />
povrne po dveh mesecih, v katerih kinolonski<br />
antibiotiki niso bili uporabljani (27).<br />
Poleg ~asovnega kolobarjenja je mo`no izkustveno<br />
antibioti~no zdravljenje na~rtovano spreminjati<br />
tudi od bolnika do bolnika (me{anje)<br />
(27, 31). Klini~ne raziskave, ki bi potrdile u~inkovitost<br />
takega na~ina predpisovanja antibiotikov,<br />
zaenkrat {e niso bile opravljene,<br />
matemati~ni model pa dokazuje prednost<br />
me{anja pred kolobarjenjem, ~e ob~utljiva in<br />
odporna bakterijska populacija nista simetri~ni.<br />
V klini~nem okolju gre navadno za nesimetri~no<br />
populacijo, saj je odpornih bakterij<br />
v dolo~enem bolni{kem okolju najprej malo,<br />
nato pa se postopno {irijo. Pri~akovati je, da
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
bo me{anje v praksi pri zmanj{evanju bakterijske<br />
odpornosti u~inkovitej{e od kolobarjenja.<br />
Obi~ajno predpisovanje antibiotikov v bolni-<br />
{nici bolj spominja na me{anje, zato je nadome{~anje<br />
obi~ajnega na~ina s kolobarjenjem<br />
zelo vpra{ljivo (31).<br />
Tudi ra~unalni{ko podprti sistemi odlo-<br />
~anja o antibioti~nem zdravljenju so bili<br />
dele`ni kritike. [e posebno je vpra{ljiva raziskava,<br />
s katero so `eleli utemeljiti uporabo<br />
sistema na oddelku za intenzivno zdravljenje,<br />
saj raziskava ni bila randomizirana, bolniki<br />
v primerjalni skupini v raziskavi, ki jo je<br />
objavil Evans s sodelavci, pa so bili verjetno<br />
huje bolni od bolnikov, pri katerih so sistem<br />
odlo~anja uporabili (38). Razmislek je potreben<br />
tudi glede priporo~il, ki so osnova ra~unalni{ko<br />
podprtega sistema odlo~anja. Gre za<br />
pomisleke, ki spremljajo priporo~ila na splo-<br />
{no. Pogosto priporo~ila temeljijo na mnenjih<br />
vplivnih posameznikov ali skupin, priporo~ila,<br />
ki temeljijo na kontroliranih raziskavah, so<br />
{e vedno redka. Pomembna je tudi natan~nost<br />
oz. dolo~nost navodil in njihova uporabnost<br />
pri posameznem bolniku (39).<br />
LITERATURA<br />
Opisane metode racionalne rabe antibiotikov<br />
so se v raziskavah pogosto izkazale kot<br />
u~inkovite. Ve~ji problem predstavlja izbira<br />
prave metode in njeno uveljavljanje v vsakdanji<br />
klini~ni praksi. Pretirano predpisovanje<br />
je pogosto posledica preobremenjenosti zdravnikov<br />
z delom in prekratkega ~asa, posve~enega<br />
posameznemu bolniku. ^eprav programi<br />
za omejevanje antibiotikov pogosto olaj{ajo<br />
izbiro antibiotika, opozarjajo na mo`no posledi~no<br />
refleksno (in spet pretirano) predpisovanje<br />
antibiotikov, ki jih ukrepi ne omejujejo,<br />
razmi{ljanje zdravnikov lahko postane »monosinapti~no«<br />
(34). V okolju, kjer so odporne<br />
bakterije pogoste, predstavlja poseben problem<br />
izkustveno zdravljenje. Dana{nje diagnosti~ne<br />
metode v bakteriologiji zaenkrat {e ne<br />
omogo~ajo zgodnjega usmerjenega zdravljenja,<br />
ki bi bilo u~inkovito, obenem pa z ozkim<br />
protimikrobnim spektrom ne bi po nepotrebnem<br />
spodbujalo razvoja bakterijske odpornosti.<br />
Poleg pomanjkljivega védenja o povzro~itelju<br />
bolezni pri posameznem bolniku opozarjajo<br />
tudi na pomanjkljivo poznavanje farmakokineti~nih<br />
in farmakodinamskih lastnosti antibiotikov.<br />
1. Moleski RJ, Andriole VT. Role of the infectious disease specialist in containing costs of antibiotics in the hospital.<br />
Rev Infect Dis 1986; 8: 488–93.<br />
2. White AC Jr, Atmar RJ, Wilson J, et al. Effects of requiring prior authorization for selected antimicrobials: expenditures,<br />
susceptibilities, and clinical outcomes. Clin Infect Dis 1997; 25: 230–9.<br />
3. Gruson D, Hilbert G, Vargas F, et al. Rotation and restricted use of antibiotics in a medical intensive care unit.<br />
Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 837–43.<br />
4. Laurence DR, Bennett PN, Brown MJ. Clinical Pharmacology. New York: Churchill Livingstone; 1997.<br />
5. Craig WA, Uman SJ, Shaw WR, et al. Hospital use of antimicrobial drugs. Survey at 19 hospitals and results of<br />
antimicrobial control program. Ann Intern Med 1978; 89: 793–5.<br />
6. Recco RA, Gladstone JL, Friedman SA, et al. Antibiotic control in a municipial hospital. JAMA 1979; 241: 2283–6.<br />
7. Betts RF, Valenti WM, Chapman SW, et al. Ann Intern Med 1984; 100: 219–22.<br />
8. McGowan JE Jr, Finland M. Usage of antibiotics in a general hospital: effect of requiring justification.<br />
J Infect Dis 1974; 130: 165–8.<br />
9. Woodward RS, Medoff G, Smith MD, et al. Antibiotic cost saving from restrictions and physician monitoring<br />
in a medical-schol-affiliated hospital. Am J Med 1987; 8: 817–23.<br />
10. Hirschman SZ, Meyers BR, Bradbury K, et al. Use of antimicrobial agents in a university teaching hospital. Evolution<br />
of a comprehensive control program. Arch Intern Med 1988; 148: 2001–7.<br />
11. Coleman RW, Rodondi LC, Kaubisch S, et al. Cost-effectiveness of prospective and continuous parenteral antibiotic<br />
control: experinece at the Palo Alto veterans affairs medical ceter from 1987 to 1989. Am J Med 1991; 90: 439–44.<br />
12. Himmelberg CJ, Pleasant RA, Weber DJ, et al. Use of antimicrobial drugs in adults before and after removal of<br />
restriction policy. Am J Hosp Pharm 1991; 48: 1220–7.<br />
13. King JW, White MC, Todd JR, et al. Alterations in the microbial flora and in the incidence of bacteremia at a university<br />
hospital after adoption of amikacin as the sole formulary aminoglycoside. Clin Infect Dis 1992; 14: 908–15.<br />
14. Bamberger DM, Dahl SL. Impact of voluntary vs enforced compliance of third-generation cephalosporin use<br />
in a teaching hospital. Arch Intern Med 1992; 152: 554–7.<br />
15. Rice LB, Eckstein C, DeVente J, et al. Ceftazidime-resistant Klebsiella pneumoniae isolates recovered at the Cleveland<br />
department of Veterans affairs medical center. Clin Infect Dis 1996; 23: 118–24.<br />
21
22<br />
B. BEOVI] METODE RACIONALNEGA ANTIBIOTI^NEGA ZDRAVLJENJA MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
16. Rahal JJ, Urban C, Horn D, et al. Class restriction of cephalosporin use to control total cephalosporin resistance<br />
in nosocomial Klebsiella. JAMA 1998; 280: 1233–7.<br />
17. Climo MW, Israel DS, Wong ES, et al. Hospital-wide restriction of clindamycin. Effect on the incidence of Clostridium<br />
difficile – associated diarrhea and cost. Ann Intern Med 1998; 128: 989–95.<br />
18. Niederman MS. Is »crop rotation« of antibiotics the solution to the »resistant« problem in the ICU? Am J Respir<br />
Crit Care Med 1997; 156: 1029–31.<br />
19. Gerding DN, Larson TA, Hughes RA, et al. Aminoglycoside resistance and aminoglycoside usage. Ten years of<br />
experience in one hospital. Antimicrob Agents Chemother 1991; 35: 1284–90.<br />
20. Gerding DN, Larson TA, Hughes RA, et al. Aminoglycoside resistance and aminoglycoside usage: ten years of<br />
experience in one hospital. Antimicrob Agents Chemother 1991; 35: 1284–90.<br />
21. Young EJ, Sewell CM, Koza MA, et al. Antibiotic resistance patterns during aminoglycoside restriction. Am J Med<br />
Sci 1985; 290: 223–7.<br />
22. Ibrahim KH, Gunderson B, Rotschafer JC. Intensive care unit antimicrobial resistance and the role of the pharmacist.<br />
Crit Care Med 2001; 29: Suppl: 108–13.<br />
23. Kollef MH, Vlasnik J, Sharpless L, et al. Scheduled change of antibiotic classes. A strategy to decrease the incidence<br />
of ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 1029–31.<br />
24. Kollef MH, Ward S, Sherman G, et al. Inadequate treatment of nosocomial infections is associated with certain<br />
empiric antibiotic choices. Crit Care Med 2000; 28: 3456–64.<br />
25. Puzniak LA, Mayfield J, Leet T, et al. Acquisition of vancomycin-resistant enterococci during scheduled antimicrobial<br />
rotation in an intensive care unit. Clin Infect Dis 2001; 33: 151–7.<br />
26. Raymond DP, Pelletier SJ, Crabtree TD, et al. Impact of a rotating empiric schedule on infectious mortality in<br />
an intensive care unit. Crit Care Med 2001; 29: 1101–8.<br />
27. Dominguez EA, Smith TL, Reed E, et al. A pilot study of antibiotic cycling in a hematology-oncology unit. Infect<br />
Control Hosp Epidemiol 2000; 2: Suppl: 4–8.<br />
28. Saravolatz LD, Arking L, Pohlod D, et al. An outbreak of gentamicin-resistant Klebsiella pneumoniae: analysis<br />
of control measures. Infect Control 1984; 5: 79–84.<br />
29. Toltzis P, Dul M, Hoyen C, et al. The effect of antibiotic cycling in a pediatric intensive care unit. Pediatrics 2002;<br />
110: 707–11.<br />
30. Moss WJ, Beers MC, Johnson E, et al. Pilot study of antibiotic cycling in a pediatric intensive care unit. Crit Care<br />
Med 2002; 30: 1877–82.<br />
31. Bergstrom CT, Lo M, Lipsitch M. Ecology theory suggests that antimicrobial cycling will not reduce antimicrobial<br />
resistance in hospitals. Proc Natl Acad Sci USA 2004; 101: 13285–90.<br />
32. Pestotnik SL, Classen DC, Evans RS, et al. Implementing antibiotic practice guidelines through computer-assisted<br />
decision support: clinical and financial outcomes. Ann Intern Med 1996; 124: 884–90.<br />
33. Evans RS, Pestotnik SL, Classen DC, et al. A computer-assisted management program for antibiotics and other<br />
antiinfective agents. N Engl J Med 1998; 338: 232–8.<br />
34. Burke JP. Antibiotic resistance – squeezing the ballon? JAMA 1998; 280: 1270–1.<br />
35. Rahal JJ, Urban C, Segal - Maurer S. Nosocomial antibiotic resistance in multiple gram-negative species: experience<br />
at one hospital with squeezing the resistance balloon at multiple sites. Clin Infect Dis 2002; 34: 499–503.<br />
36. John JF, Rice LB. The microbial genetics of antibiotic cycling. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: Suppl 1: 22–31.<br />
37. Brown EM, Natwani D. Antibiotic cycling or rotation: a systematic review of the evidence of efficacy. J Antimicrob<br />
Chemother 2005; 55: 1–5.<br />
38. Majumdar SR, Ross - Degnan D. A computer assisted management program for antiinfective agents.<br />
N Engl J Med 1998; 338: 1775.<br />
39. McDonald CJ, Overhage JM. Guidelines you can follow and can trust. JAMA 1994; 271: 872–3.<br />
40. Kunin CM. Editorial response: antibiotic Armagedon. Clin Infect Dis 1997; 25: 240–1.
MED RAZGL 2006; 45: S 2: 23–28<br />
Iztok [trumbelj 1 , Helena Ribi~ 2 , Tatjana Franko - Kancler 3 , Vinko Bo`ani} 4 ,<br />
Ur{ka Dermota 5 , Ljudmila Sarjanovi} 6 , Martina Kav~i~ 7 , Tatjana Harlander 8 ,<br />
Breda Naver`nik - Troha 9 , Katja Seme 10<br />
Prou~evanje odpornosti proti eritromicinu<br />
pri izolatih bakterije Streptococcus pyogenes<br />
iz dihal bolnikov v Sloveniji<br />
Study of Erythromycin Resistance in Streptococcus pyogenes Isolates<br />
from Respiratory Tract Specimens of Patients in Slovenia<br />
IZVLE^EK<br />
KLJU^NE BESEDE: dihala oku`be – mikrobiologija, Streptococcus pyogenes, eritromicin, zdravilo odpornost mikrobna<br />
Namen: Na izolatih, pridobljenih iz dihal v Sloveniji v letih od 2001 do 2004, prikazati podatke<br />
o odpornosti bakterijske vrste Streptococcus pyogenes proti eritromicinu.<br />
Metode: V osmih slovenskih mikrobiolo{kih laboratorijih so v letih od 2001 do 2004 iz<br />
dihal osamili 3919 izolatov vrste Streptococcus pyogenes in pri njih dolo~ili ob~utljivost za eritromicin.<br />
Podatke so analizirali glede na starost bolnikov, regionalni izvor izolatov in druge<br />
dejavnike.<br />
Rezultati: Dele` odpornosti proti eritromicinu v celotnem obdobju je bil 8,4 %. Odpornost<br />
je bila pogostej{a pri odraslih kot pri otrocih. Razlike med regijami so bile velike, najve~ji<br />
dele` odpornih izolatov so ugotovili v koprski regiji (22,8 %), najmanj{ega v gori{ki regiji (5,3 %).<br />
Odstotek odpornosti se je pove~al s 5,6 % v letu 2001 na 11,9 % v letu 2004.<br />
Zaklju~ek: Ugotovljeni dele`i odpornih izolatov proti eritromicinu in trend nara{~anja odpornosti<br />
so razlog za zaskrbljenost. Potrebni so u~inkoviti ukrepi za prepre~evanje odpornosti.<br />
ABSTRACT<br />
KEY WORDS: respiratory tract infections – microbiology, Streptococcus pyogenes, erythromycin, drug resistance microbial<br />
Objective: To determine the rates of erythromycin resistance in Streptococcus pyogenes isolates<br />
obtained from respiratory tract specimens in Slovenia during the period 2001–2004.<br />
1 Mag. Iztok [trumbelj, dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo Murska Sobota, Ulica arhitekta Novaka 2B,<br />
9000 Murska Sobota.<br />
2 Helena Ribi~, dr. med., In{titut za varovanje zdravja Ljubljana, Grablovi~eva 44, 1000 Ljubljana in Zavod<br />
za zdravstveno varstvo Kranj, Gosposvetska 12, 4000 Kranj.<br />
3 Tatjana Franko - Kancler, prof. biol., Zavod za zdravstveno varstvo Maribor, Prvomajska 1, 2000 Maribor.<br />
4 Mag. Vinko Bo`ani}, dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo Celje, Ipav~eva 18, 3000 Celje.<br />
5 Ur{ka Dermota, univ. dipl. mikrobiologinja, Zavod za zdravstveno varstvo Kranj, Gosposvetska 12,<br />
4000 Kranj.<br />
6 Prim. Ljudmila Sarjanovi}, dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo Nova Gorica, Vipavska cesta 13,<br />
5000 Nova Gorica.<br />
7 Martina Kav~i~, dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo Koper, Verdijeva ulica 11, 6000 Koper.<br />
8 Tatjana Harlander, dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo Novo mesto, Mej vrti 5, 8000 Novo mesto.<br />
9 Breda Naver`nik - Troha, univ. dipl. biologinja, In{titut za varovanje zdravja Ljubljana, Grablovi~eva 44,<br />
1000 Ljubljana.<br />
10 Doc. dr. Katja Seme, dr. med., In{titut za mikrobiologijo in imunologijo, Zalo{ka 4, 1000 Ljubljana.<br />
23
24<br />
UVOD<br />
I. [TRUMBELJ, H. RIBI^, T. FRANKO - KANCLER, V. BO@ANI], U. DERMOTA, L. SARJANOVI], … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
Methods: In 2001–2004, eight Slovene microbiology laboratories isolated 3919 S. pyogenes<br />
isolates from respiratory tract specimens. Their susceptibility to erythromycin was determined.<br />
The data were analyzed with regard to patient age, geographic region and other factors.<br />
Results: The overall rate of resistance to erythromycin in all tested strains was 8.4%.<br />
Resistance was more common in adults than in children. There were great differences among<br />
individual regions; the highest rate of resistance was found in the Koper region (22.8%) and<br />
the lowest in the Nova Gorica region (5.3%). The rate of resistance increased from 5.6% in 2001<br />
to 11.9% in 2004.<br />
Conclusions: The observed increase in erythromycin resistance and current rates of resistance<br />
are a cause of concern. Efficient interventions to prevent antibiotic resistance are necessary.<br />
Bakterija Streptococcus pyogenes sodi med<br />
najpomembnej{e povzro~itelje oku`b pri ~loveku<br />
(1). Mikrobiolo{ki laboratoriji obmo~nih<br />
zavodov za zdravstveno varstvo in In{tituta<br />
za varovanje zdravja RS so januarja 2001 za~eli<br />
spremljati odpornost izolatov vrste S. pyogenes<br />
iz dihal proti izbranim antibiotikom (2, 3).<br />
Namen tega prispevka je pregledno prikazati<br />
rezultate analize odpornosti proti eritromicinu<br />
iz obdobja od 2001 do 2004.<br />
MATERIAL IN METODE<br />
V enoten protokol {tudije smo vklju~ili vse izolate<br />
vrste S. pyogenes iz dihal (prvi izolat pri<br />
vsakem bolniku), ki so jih v letih od 2001<br />
do 2004 osamili v okviru redne mikrobiolo{ke<br />
diagnostike vseh mikrobiolo{kih laboratorijev<br />
obmo~nih zavodov za zdravstveno varstvo<br />
in In{tituta za varovanje zdravja RS (IVZ).<br />
Regije smo poimenovali po kraju laboratorija:<br />
Ljubljana – IVZ (LJ), Maribor (MB), Celje (CE),<br />
Kranj (KR), Nova Gorica (NG), Koper (KP),<br />
Novo mesto (NM) in Murska Sobota (MS).<br />
Kratica SI (Slovenija) na slikah pomeni, da gre<br />
za zdru`ene podatke vseh sodelujo~ih regij<br />
(laboratorijev).<br />
Podrobnosti o identifikaciji izolatov in<br />
dolo~anju ob~utljivosti za antibiotike (metoda<br />
z diski) so v prej{njih objavah (2, 3). Odpornost<br />
(kratica »R«, rezistenca) v tem prispevku<br />
pomeni, da je izolat odporen proti eritromicinu<br />
(2, 3). Drugih antibiotikov in kategorij<br />
ob~utljivosti oz. odpornosti ne omenjamo.<br />
Za izolate iz leta 2004 iz razli~nih regij<br />
smo iz {tevila izolatov in {tevila odpornih<br />
izolatov (vzorec) izra~unali 95 % interval<br />
zaupanja za odstotek odpornih izolatov v populaciji<br />
posameznih regij (4).<br />
Statisti~no pomembnost razli~nih dele`ev<br />
odpornih izolatov v dveh primerjanih populacijah<br />
izolatov smo ugotavljali z metodo<br />
hi-kvadrat. Uporabili smo funkcije programa<br />
Microsoft Excel. Za statisti~no pomembno<br />
vrednost smo vzeli vrednost p < 0,05.<br />
Tabela 1. Primerjava dele`ev odpornosti proti eritromicinu v razli~nih populacijah izolatov Streptococcus pyogenes, osamljenih iz dihal<br />
od leta 2001 do 2004.<br />
Opis prou~evane lastnosti Opis populacije A Dele` »R« Opis populacije B Dele` »R« Statisti~no pomembna<br />
({tevilo izolatov) izolatov ({tevilo izolatov) izolatov razlika (p)<br />
Izvor izolatov (po{iljatelji) Vzorci iz primarnih 8,6 % Vzorci iz bolni{nic 8,1 % Ne<br />
ambulant (N = 2340). (1579 izolatov) (0,92)<br />
Vrsta ku`nine Vzorci iz `rela 8,3 % Druge ku`nine Ne<br />
(N = 3397) (N = 522) 9,0 % (0,57)<br />
^as osamitve izolata, polletje Januar–junij 7,8 % Julij–december 9,4 % Ne<br />
(N = 2413) (N = 1506) (0,07)<br />
Starost bolnikov < 10 let 7,3 % ≥ 10 let 9,9 % Da<br />
(N = 2263) (N = 1656) (0,004)<br />
Dvoletno ~asovno obdobje Se{tevek 2001 in 5,8 % Se{tevek 2003 in 11,4 % Da<br />
2002 (N = 2101) 2004 (N = 1818) (0,0000000007)
% odpornosti<br />
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
16<br />
14<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
4,6<br />
REZULTATI<br />
6,6<br />
Analiza celotne populacije<br />
izolatov iz obdobja od 2001<br />
do 2004<br />
V celotnem opazovanem obdobju smo iz dihal<br />
osamili 3919 izolatov vrste S. pyogenes. Proti<br />
eritromicinu jih je bilo odpornih 329 ali 8,4%.<br />
V letih 2001, 2002, 2003 in 2004 smo testirali<br />
(v enakem zaporedju) 1133, 968, 887 in<br />
931 izolatov. [tevilo v enem letu osamljenih<br />
izolatov se je v {tirih letih zmanj{alo<br />
za 18 %.<br />
6,9<br />
7,9<br />
8,7 8,4<br />
< 2 leti 2–3 leta 4– 5 let 6– 7 let 8– 9 let 10– 20 let 20– 29 let 30– 39 let 40– 49 let > 49 let<br />
130 361 696 673 403 666 271 376 132 211<br />
Slika 1. Dele`i odpornosti proti eritromicinu v razli~nih starostnih skupinah bolnikov pri izolatih Streptococcus pyogenes, osamljenih<br />
od leta 2001 do 2004. [tevilka pod starostno skupino pomeni {tevilo izolatov v skupini.<br />
% odpornosti<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
7,1<br />
6,1<br />
9,5<br />
7,3<br />
10,3<br />
9,8<br />
V nadaljevanju v tabeli 1 prikazujemo<br />
odpornost v podskupinah z razli~nimi lastnostmi,<br />
na sliki 1 je prikazana pogostost odpornosti<br />
glede na starost bolnikov, na sliki 2 pa glede<br />
na regijo, kjer so bili izolati osamljeni.<br />
Analiza izolatov po posameznih<br />
letih<br />
Podatki po posameznih letih in regijah so prikazani<br />
na sliki 3.<br />
[tevilo izolatov v letu 2004 in dele`i odpornosti<br />
s 95 % intervalom zaupanja so prikazani<br />
na sliki 4.<br />
LJ MB CE KR NG KP NM MS<br />
352 1351 631 227 300 203 120 370<br />
Slika 2. Dele`i odpornosti proti eritromicinu v razli~nih regijah pri izolatih Streptococcus pyogenes, osamljenih od leta 2001 do 2004.<br />
[tevilka pod kratico regije pomeni {tevilo izolatov v skupini.<br />
5,3<br />
22,8<br />
9,2<br />
15,2<br />
9,5<br />
10,9<br />
25
26<br />
% odpornosti<br />
I. [TRUMBELJ, H. RIBI^, T. FRANKO - KANCLER, V. BO@ANI], U. DERMOTA, L. SARJANOVI], … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
SI NG KR LJ MB MS NM CE KP<br />
Za leto 2004 smo primerjali dele`e odpornih<br />
izolatov v nekaterih izbranih regijah in<br />
izra~unali, ali so dele`i odpornosti v njih<br />
statisti~no pomembno razli~ni. Rezultati:<br />
razlika v dele`u odpornih izolatov med NM<br />
in NG je 13,5 % in je statisti~no pomembna<br />
(p = 0,003); razlika v dele`u odpornih izolatov<br />
med KP in NM je 13,5 % in statisti~no ni<br />
2001 2002 2003 2004<br />
Slika 3. Dele`i odpornosti proti eritromicinu pri izolatih Streptococcus pyogenes iz dihal v Sloveniji po regijah v letih od 2001 do 2004.<br />
% odpornosti<br />
45<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
–5<br />
SI<br />
931<br />
14<br />
12<br />
10<br />
LJ<br />
67<br />
18<br />
10<br />
3<br />
9<br />
6<br />
4 3<br />
–1<br />
KR<br />
0<br />
NG<br />
50 125<br />
pomembna (p = 0,15); razlika v dele`u odpornih<br />
izolatov med CE in MB je 5,9 % in<br />
statisti~no ni pomembna (p = 0,07).<br />
RAZPRAVLJANJE<br />
Eritromicin in drugi makrolidi so zdravila<br />
izbire za bolnike, ki so preob~utljivi na peni-<br />
Slika 4. Dele`i proti eritromicinu odpornih sevov z izra~unanim 95 % intervalom zaupanja pri izolatih Streptococcus pyogenes iz dihal<br />
v letu 2004 v Sloveniji po regijah. (Navpi~na ~rta ozna~uje razpon intervala zaupanja. Srednja {tevilka ob njej je podatek o odstotku<br />
odpornosti testiranih izolatov v regiji, zgornja in spodnja {tevilka ob navpi~nici sta izra~unani zgornja in spodnja meja intervala zaupanja.<br />
[tevilka pod oznako regije pove {tevilo izolatov, testiranih v regiji v letu 2004.)<br />
KP<br />
53<br />
43<br />
30<br />
18<br />
CE<br />
143<br />
23<br />
17<br />
11<br />
MB<br />
395<br />
14<br />
11<br />
8<br />
MS<br />
62<br />
23<br />
15<br />
6<br />
NM<br />
36<br />
29<br />
17<br />
4
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
cilin (1). Rezultati eritromicina veljajo tudi<br />
za azitromicin, diritromicin, klaritromicin<br />
in roksitromicin, zato teh antibiotikov ni treba<br />
posebej testirati (2, 5).<br />
Vklju~itev nekaterih statisti~nih analiz<br />
v prikaz je pomembna, ko vzor~ne podatke<br />
uporabimo za celotno populacijo. Izra~unani<br />
interval zaupanja pomeni, da lahko s 95 %<br />
verjetnostjo sklepamo, da je pravi podatek<br />
o dele`u odpornosti v populaciji znotraj izra-<br />
~unanega intervala (4). Iz slike 4 je razvidno,<br />
da je interval manj{i, ~e je {tevilo testiranih<br />
izolatov ve~je.<br />
Izbrani primeri ugotavljanja statisti~ne<br />
pomembnosti razli~nih dele`ev odpornosti<br />
v dveh primerjanih populacijah ilustrirajo<br />
dejstvo, da je lahko tudi majhna razlika v dele-<br />
`u odpornih izolatov dveh populacij pri<br />
velikem {tevilu izolatov statisti~no pomembna<br />
(npr. v tabeli 1 prikazana primerjava<br />
izolatov bolnikov razli~ne starosti), lahko pa<br />
velika razlika v dele`u odpornih izolatov<br />
dveh regij statisti~no ni pomembna, ~e gre za<br />
majhno {tevilo izolatov (npr. primerjava izolatov<br />
regij NM in KP v letu 2004).<br />
Menimo, da so prikazani podatki potrebni<br />
za ustrezno izkustveno zdravljenje bolnikov.<br />
Na dr`avni ravni lahko ugotovimo, da je bil<br />
dele` odpornih izolatov v celotnem opazovanem<br />
obdobju 8,4 %, vendar pa se je dele`<br />
s 5,6% v letu 2001 pove~al na 11,9% v letu 2004,<br />
kar je zaskrbljujo~e. S 95 % intervalom zaupanja<br />
lahko ugotovimo, da je bil dele` odpornih<br />
izolatov v letu 2004 med 10 % in 14 %, kar Slovenijo<br />
uvr{~a med dr`ave z zmerno stopnjo<br />
odpornosti (5, 6). Menimo, da je dele` odpornosti<br />
vrste S. pyogenes v ve~ini regij tolik{en,<br />
da je potreben odvzem kulture za preverjanje<br />
ob~utljivosti pred za~etkom zdravljenja<br />
verjetne ali dokazane streptokokne oku`be<br />
z makrolidnimi antibiotiki, posebej zato, ker<br />
v Sloveniji med odpornimi izolati prevladujejo<br />
izolati z neugodnim, konstitutivnim fenotipom<br />
odpornosti, ki imajo praviloma visoko stopnjo<br />
odpornosti proti eritromicinu (2, 3).<br />
Iz prikazanih podatkov lahko predvidimo,<br />
da pri~akovani dele` odpornosti verjetno ne<br />
bo pomembno druga~en, ~e se zdravi bolnik<br />
v primarnem zdravstvu ali na sekundarnem<br />
nivoju, prav tako ni pomembno, ali gre za izolat<br />
iz `rela ali za drugo ku`nino iz dihal. Pa~<br />
pa bo odstotek odpornosti verjetno ni`ji pri<br />
otroku, in vi{ji pri odraslem bolniku. Navedena<br />
predvidevanja temeljijo na velikem {tevilu<br />
testiranih izolatov, `al pa veljajo za povpre~je,<br />
za celotno Slovenijo.<br />
Bolnik pa ni »povpre~en dr`avljan«, ampak<br />
prebivalec neke regije, zato je treba za vsakega<br />
bolnika splo{ne podatke prilagoditi in upo{tevati<br />
regijske podatke, ti pa so pogosto pridobljeni<br />
iz majhnega {tevila izolatov in je interval zaupanja<br />
pri~akovanega dele`a odpornosti velik.<br />
Kljub temu zdravnik lahko pribli`no oceni pri-<br />
~akovani dele` odpornosti: v koprski regiji je<br />
bil npr. leta 2004 s 95 % intervalom zaupanja<br />
izra~unani dele` odpornosti med 18% in 43%,<br />
v gori{ki regiji med 0 % in 6 %, v ve~ini ostalih<br />
regij pa med 9 % in 23 % (slika 4).<br />
Zanesljivost podatkov se pove~uje s {tevilom<br />
izolatov, vendar se je kljub ve~ji potrebi<br />
po testiranju (zaradi pogostej{e odpornosti)<br />
{tevilo izolatov pri nas od leta 2001 do 2004<br />
zmanj{alo (za 18%). Bakteriolo{ko neu~inkovitost<br />
antibiotika lahko klini~no spregledamo –<br />
klini~ni simptomi streptokoknega faringitisa<br />
praviloma v nekaj dneh minejo sami od sebe<br />
tudi brez antibiotika ali z neu~inkovitim antibiotikom,<br />
S. pyogenes pa ob tem ostane v `relu<br />
in lahko povzro~i {irjenje bolezni na druge<br />
osebe in imunolo{ke zaplete (revmatska vro-<br />
~ica), ki so posebnost te bolezni (1). Zdravniki<br />
lahko izbolj{ajo zanesljivost podatkov za svojo<br />
regijo s pogostej{im po{iljanjem ku`nin za<br />
antibiogram.<br />
Podatke obi~ajno objavljamo z enoletno<br />
ali dvoletno zakasnitvijo, odvisno od mo`nosti<br />
za objavo. Analize, pogostej{e kot enkrat letno,<br />
bi bile glede na {tevilo izolatov nesmiselne,<br />
lahko pa bi mo~no zmanj{ali omenjeno zakasnitev,<br />
tako da bi zbirali preverjene podatke na<br />
javno dostopnih »uradnih« spletnih straneh.<br />
Leta 2005 se je mre`i sodelujo~ih laboratorijev<br />
pridru`il In{titut za mikrobiologijo in<br />
imunologijo Medicinske fakultete v Ljubljani,<br />
tako da se bo {tevilo izolatov iz ljubljanske<br />
regije pove~alo.<br />
V sodelujo~ih laboratorijih zbirajo odporne<br />
izolate in z dodatnimi (predvsem molekularnimi)<br />
analizami bi lahko opredelili prisotne<br />
mehanizme odpornosti in ugotovili, ali gre za<br />
razsoj posameznih klonov. Tako bi verjetno<br />
la`e na~rtovali potrebne ukrepe. Nasprotno<br />
bi zmanj{anje virov, ki so namenjeni spremljanju<br />
in analizi odpornosti bakterij, poslab{alo<br />
sedanje stabilno spremljanje odpornosti.<br />
27
28<br />
I. [TRUMBELJ, H. RIBI^, T. FRANKO - KANCLER, V. BO@ANI], U. DERMOTA, L. SARJANOVI], … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
ZAKLJU^EK<br />
Rezultati ve~letnega spremljanja odpornosti<br />
izolatov S. pyogenes iz dihal nudijo zdravnikom<br />
uporaben vpogled v stanje odpornosti<br />
proti eritromicinu v Sloveniji po regijah. Zaznavamo<br />
spremembe v ~asu in velike razlike<br />
LITERATURA<br />
med slovenskimi regijami. Poleg uporabnosti<br />
za smiselno izkustveno zdravljenje lahko<br />
zbrane podatke uporabimo tudi za analize<br />
povezanosti rabe antibiotikov z dele`em<br />
odpornosti ter za na~rtovanje in spremljanje<br />
ukrepov, s katerimi sku{amo omejiti {irjenje<br />
odpornih sevov.<br />
1. Marolt - Gomi{~ek M. Streptokokne oku`be. V: Marolt - Gomi{~ek M, Rad{el - Medve{~ek A, ur. Infekcijske bolezni.<br />
Ljubljana: Tangram; 1992. p. 1–18.<br />
2. [trumbelj I, Ribi~ H, Franko - Kancler T, et al. Streptococcus pyogenes in Streptococcus pneumoniae – odpornost izolatov<br />
iz dihal v prvem tri~etrtletju leta 2001 in 2002. Med Razgl 2003; 42 (Suppl 1): 3–10.<br />
3. [trumbelj I, Ribi~ H, Franko - Kancler T, et al. Streptococcus pyogenes – porast odpornosti izolatov iz dihal leta 2003.<br />
Zdrav Vars 2005; 44: 69–73.<br />
4. Knapp RG, Miller MC. Clinical epidemiology and biostatistics. Baltimore; Maryland: Wiliams & Wilkins; 1992.<br />
p. 1–222.<br />
5. NCCLS. Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Testing. Thirteenth Informational Supplement.<br />
Disk diffusion. NCCLS document M 100-S12 (M2). NCCLS: Villanova, PA: 2003.<br />
6. Kristiansen BE, Sandnes RA, Mortensen L, et al. The prevalence of antibiotic resistance in bacterial respiratory<br />
pathogens from Norway is low. Clin Microbiol Infect 2001; 7: 682–7.<br />
7. Bozdogan B, Appelbaum PC, Kelly LM, et al. Activity of telithromycin compared with seven other agents against 1039<br />
Streptococcus pyogenes pediatric isolates from ten centers in central and eastern Europe. Clin Microbiol Infect 2003;<br />
9: 741–5.
MED RAZGL 2006; 45: S 2: 29–37<br />
Metka Paragi 1 , Tamara Kastrin 2 , Jana Kolman 3 , Milan ^i`man 4 , Marija Gubina 5 , Helena Ribi~ 6 ,<br />
Slovenska skupina za prou~evanje meningitisa 7<br />
Spremljanje ob~utljivosti invazivnih izolatov<br />
bakterije Streptococcus pneumoniae za<br />
antibiotike v Sloveniji<br />
IZVLE^EK<br />
The Antimicrobial Susceptibility in Invasive Isolates<br />
of Bacteria Streptococcus pneumoniae in Slovenia<br />
KLJU^NE BESEDE: Streptococcus pneumoniae, antibiotiki, zdravilo odpornost mikrobna<br />
Streptococcus pneumoniae je eden najpogostej{ih povzro~iteljev invazivnih obolenj pri ljudeh.<br />
V opazovanem obdobju (med letoma 2002 in 2005) je pojavnost pnevmokoknih oku`b v Sloveniji<br />
nara{~ala zlasti pri odraslih bolnikih. Podatki o ob~utljivosti S. pneumoniae pri otrocih<br />
so pokazali v povpre~ju skoraj dvakrat ve~je dele`e odpornih izolatov kot pri odraslih. Od<br />
leta 2002, zlasti v letu 2004, je pri{lo do porasta odpornosti proti nekaterim antibiotikom.<br />
V letu 2005 smo zabele`ili padec odpornosti proti penicilinu, trimetoprimu s sulfametoksazolom,<br />
tetraciklinu in eritromicinu celo pod nivo iz leta 2002. Izolati, ki so bili odporni proti<br />
penicilinu, so pripadali serotipom 14, 9V, 19F in 19A ter serotipu 6B, ki je bil pogostej{i pri<br />
otrocih. Z molekularnimi metodami smo dolo~ili mehanizme odpornosti proti makrolidom.<br />
V Sloveniji je bil prevladujo~ mehanizem odpornosti proti makrolidom, dolo~en z molekularnimi<br />
metodami, posledica pridobitve gena erm(B) (59 %) in gena mef (33 %). Gen erm(B)<br />
je bil povezan s serotipom 6B, gen mef pa s serotipom 14.<br />
ABSTRACT<br />
KEY WORDS: Streptococcus pneumoniae, antibiotics, drug resistance microbial<br />
Streptococcus pneumoniae is among the most significant causes of bacterial invasive diseases<br />
in humans. During the observed period (from 2002 to 2005), the incidence of pneumococcal<br />
infections in Slovenia increased, especially among adult patients. The resistance figures<br />
were twice as high in children as in adult patients. A significant rise in antibiotic resistance<br />
has been observed since 2002, especially in the year 2004. In 2005, a decrease in resistance<br />
to penicillin, trimethoprim/sulfamethoxazole, tetracycline and erythromycin was observed.<br />
Isolates showing resistance to penicillin among adult patients belonged to serotypes 14, 9V,<br />
1 Metka Paragi, In{titut za varovanje zdravja RS, Trubarjeva 2, Ljubljana.<br />
2 Tamara Kastrin, In{titut za varovanje zdravja RS, Trubarjeva 2, Ljubljana.<br />
3 Jana Kolman, Slu`ba za prepre~evanje in obvladovanje bolni{ni~nih oku`b, Klini~ni center Ljubljana,<br />
Japljeva 2, 1525 Ljubljana.<br />
4 Milan ^i`man, Klinika za infekcijske bolezni in vro~inska stanja, Klini~ni center Ljubljana, Japljeva 2,<br />
Ljubljana.<br />
5 Marija Gubina, In{titut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta, Zalo{ka 4, 1000 Ljubljana.<br />
6 Helena Ribi~, Zavod za zdravstveno varstvo Kranj, Kranj.<br />
7 Slovenska skupina za prou~evanje meningitisa: Kraigher, Jerneja Fi{er, Jana Kolman, Du{an Novak,<br />
Borut Drinovec, Tatjana Harlander, Davorin Sabotin, Vinko Bo`ani~.<br />
29
30<br />
UVOD<br />
M. PARAGI, T. KASTRIN, J. KOLMAN, M. ^I@MAN, M. GUBINA, H. RIBI^, SLOVENSKA SKUPINA … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
19F and 19A, while 6B was more frequent in children. We identified the molecular basis of<br />
macrolide resistance. The prevalent mechanism resulted from the presence of the erm(B)<br />
(59%) gene, followed by the mef (33%) gene. A correlation was found between the erm(B)<br />
gene and serotype 6B, and between the mef gene and serotype 14.<br />
Bakterija Streptococcus pneumoniae (pnevmokok)<br />
je glavni povzro~itelj invazivnih bakterijskih<br />
oku`b pri otrocih in starej{ih ljudeh. Prav tako<br />
je pomemben povzro~itelj neinvazivnih obolenj,<br />
npr. bakterijske plju~nice, bronhitisa,<br />
vnetja obnosnih votlin, srednjega u{esa in<br />
drugih (1). V dr`avah v razvoju je pnevmokok<br />
pomemben povzro~itelj smrti, saj letno<br />
zaradi njega umre vsaj en milijon otrok, mlaj-<br />
{ih od 5 let (2). Pnevmokokne bolezni imajo<br />
v Evropi pomemben javnozdravstveni dele`<br />
kot infekcijske bolezni, ki jih je potrebno stalno<br />
nadzorovati in spremljati (3). Tudi v Sloveniji<br />
je pnevmokok najpomembnej{i povzro~itelj<br />
bakterijskih invazivnih oku`b pri otrocih in<br />
odraslih (4). Najbolj ogro`ena skupina so otroci<br />
pod 5 leti in odrasli po 50. letu (5).<br />
Glavni virulen~ni dejavnik pnevmokokov<br />
je polisaharidna kapsula, ki jih {~iti pred fagocitozo<br />
in tako olaj{uje vdor v kri. Pnevmokoki<br />
so del normalne mikrobne flore nosno-`relne<br />
sluznice, pogostej{i so pri otrocih. Na sluznici<br />
so izpostavljeni razli~nim protimikrobnim<br />
zdravilom, kar pogosto povzro~i izginotje ob~utljivih<br />
sevov bakterije in daje ve~jo mo`nost za<br />
nosilstvo in {irjenje odpornih sevov (6). Odpornost<br />
bakterij proti antibiotikom je v zadnjem<br />
desetletju porasla in je postala pomemben<br />
javnozdravstveni problem. Pove~anje {tevila<br />
proti antibiotikom odpornih sevov S. pneumoniae<br />
vzbuja skrb, ker ote`uje zdravljenje<br />
sistemskih oku`b. Zaskrbljujo~e je predvsem<br />
nara{~anje nizke in tudi `e visoke odpornosti<br />
proti penicilinu, odpornosti proti makrolidom<br />
in pojav ve~kratno odpornih sevov.<br />
V Evropi opa`amo nara{~anje odpornosti<br />
pnevmokokov zlasti proti penicilinu, cefalosporinom<br />
tretje generacije in makrolidom.<br />
Odpornost proti penicilinu je razli~na v posameznih<br />
dr`avah in se spreminja sorazmerno<br />
s porabo antibiotikov (6). Tako bele`imo npr.<br />
v Nem~iji 1,4% proti penicilinu nizko in visoko<br />
odpornih sevov, na Norve{kem 1,5 %, v Izraelu<br />
kar 37 % ter v [paniji in na Slova{kem<br />
29% (7). V ZDA je dele` invazivnih pnevmokokov,<br />
nizko in visoko odpornih proti penicilinu,<br />
24 %, nekateri med njimi ka`ejo tudi ve~kratno<br />
odpornost (8).<br />
Eritromicin so za~eli uporabljati leta 1952<br />
in so takoj zatem `e poro~ali o prvih odpornih<br />
izolatih stafilokokov (9). Novi derivati<br />
eritromicina, kot sta klaritromicin in azitromicin,<br />
imajo bolj{e farmakokinetske lastnosti,<br />
manj stranskih u~inkov, {ir{i spekter delovanja,<br />
kar je vodilo v {e ve~jo porabo. Danes je<br />
odstotek proti makrolidom odpornih invazivnih<br />
izolatov pnevmokokov v Evropi najvi{ji<br />
v Belgiji in na Slova{kem (33 %) ter v Italiji<br />
(28 %) (7). Pri neinvazivnih izolatih so ti dele-<br />
`i praviloma {e vi{ji. Dele` proti makrolidom<br />
odpornih neinvazivnih izolatov, osamljenih<br />
iz dihal (raziskava je bila opravljena na In{titutu<br />
za mikrobiologijo in imunologijo), je s 7,4 %<br />
v letu 1998 narasel na 27,2 % v letu 2002 (10).<br />
Odpornost proti makrolidom pri pnevmokokih<br />
omogo~ata dva `e poznana mehanizma:<br />
sprememba tar~e delovanja antibiotika in<br />
aktivno ~rpanje antibiotika iz celice. Za prvega<br />
je odgovoren gen erm(B), ki kodira encim, ki<br />
metilira molekulo adenina v peptidil transferazni<br />
zanki 23S rRNK (11). Metilacija onemogo~i<br />
vezanje 14-, 15- in 16-~lenskim makrolidom,<br />
linkozamidom in streptograminu B (fenotip<br />
MLS B ). Izra`anje gena erm(B) je lahko konstitutivno<br />
ali inducibilno (12). Drugi mehanizem<br />
odpornosti posreduje gen mef (angl. macrolide<br />
efflux pump). Kodira transportni mehanizem,<br />
ki aktivno iz~rpava 14- in 15-~lenske makrolide<br />
iz celice. Izra`a se kot fenotip M (odporen<br />
proti makrolidom in ob~utljiv za linkozamide).<br />
Ostali mehanizmi, ki lahko posredujejo<br />
odpornost proti makrolidom, so mutacije<br />
v predelih, ki sodelujejo pri vezavi makrolidov,<br />
oz. v predelih, ki pomembno vplivajo na<br />
konformacijsko strukturo peptidil transferazne<br />
regije znotraj 23S rRNK. Omenjena mesta<br />
so dokazali v domeni V in II molekule 23S<br />
rRNK (13–15) ter v dveh ribosomalnih proteinih<br />
L4 (gen rplD) in L22 (gen rplV) (15–18).
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
MATERIALI IN METODE<br />
Na Oddelku za medicinsko mikrobiologijo<br />
In{tituta za varovanje zdravja RS poteka od<br />
leta 1993 nacionalni projekt z naslovom »Epidemiologija<br />
invazivnih obolenj, povzro~enih<br />
s Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis<br />
in Streptococcus pneumoniae, pri otrocih<br />
v Sloveniji«. Projekt smo leta 1996 raz{irili {e<br />
na odrasle bolnike. Izolate nam po{iljajo<br />
vsi regionalni zavodi za zdravstveno varstvo<br />
(Maribor, Celje, Kranj, Novo mesto, Nova<br />
Gorica, Murska Sobota, Koper) in In{titut<br />
za mikrobiologijo in imunologijo Medicinske<br />
fakultete v Ljubljani. Vsem tako dobljenim<br />
izolatom potrdimo identifikacijo, dolo~imo<br />
ob~utljivost za antibiotike, jih tipiziramo in<br />
zamrznemo na –70 °C. Izolatom dolo~imo<br />
serotip z reakcijo nabrekanja kapsule ali Neufeld-Quellungovo<br />
reakcijo z monoklonskimi<br />
protitelesi proizvajalca Statens Seruminstitut,<br />
Danska. Presejalni test z oksacilinskim diskom<br />
(OX-1) za betalaktamske antibiotike smo testirali<br />
z metodo difuzije v agarju z diski v skladu<br />
s standardi CLSI (angl. Clinical and Laboratory<br />
Standards Institute). Pri izolatih s premerom<br />
zaviralnega pasu ≤ 19 mm z diskom OX-1 smo<br />
Pojavnost/100.000 otrok<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
minimalno zaviralno koncentracijo (MIK) za<br />
penicilin, eritromicin, tetraciklin, trimetoprim<br />
s sulfametoksazolom, cefotaksim in kloramfenikol<br />
dolo~ili z Etesti (AB Biodisk, Solna,<br />
[vedska). Enako smo dolo~ili tudi MIK-e ostalih<br />
antibiotikov. Za obe metodi smo uporabljali<br />
Mueller-Hinton agar s 5 % ov~jo krvjo, ki smo<br />
ga nato inkubirali 24 ur pri 35 °C v atmosferi<br />
s5%CO 2 . Kontrola ob~utljivosti je bila izvedena<br />
s standardnim sevom S. pneumoniae<br />
ATCC 49619 v skladu s priporo~ili CLSI (19).<br />
V obdelavo smo zajeli izolate iz obdobja od<br />
leta 2002 do leta 2005, z izjemo pri odraslih<br />
(≥ 15 let), kjer so bili testirani izolati do oktobra<br />
2005.<br />
Za dolo~anje mehanizmov odpornosti<br />
proti makrolidom so bili izbrani izolati pnevmokokov<br />
iz obdobja od leta 1998 do leta 2004,<br />
odporni proti eritromicinu. Iz teh izolatov<br />
smo z aparatom MagNa Pure in uporabo<br />
kompleta LC DNA Isolation Kit III (Roche) po<br />
navodilih proizvajalca osamili DNK. Dobljene<br />
vzorce DNK smo zamrznili na –20 °C.<br />
Z veri`no reakcijo s polimerazo (PCR) smo<br />
dokazovali prisotnost genov erm(B), erm(TR)<br />
in mef. Pri dokazanem genu mef smo naprej<br />
lo~evali med mef(E) in mef(A) (20).<br />
0<br />
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999*<br />
Leto<br />
2000 2001 2002 2003 2004 2005<br />
S. pneumoniae N. meningitidis H. influenzae<br />
Slika 1. Kumulativna pojavnost (na 100.0000) invazivnih bolezni, ki so jih povzro~ile bakterije S. pneumoniae, H. influenzae in<br />
N. meningitidis, pri otrocih v letih od 1993 do 2005. * – leto uvedbe cepljenja proti H. Influenzae.<br />
31
32<br />
M. PARAGI, T. KASTRIN, J. KOLMAN, M. ^I@MAN, M. GUBINA, H. RIBI^, SLOVENSKA SKUPINA … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
Tabela 1. Dele` proti antibiotikom odpornih (I+R) invazivnih sevov S. pneumoniae pri otrocih od leta 2002 do 2005 in odraslih od leta 2002<br />
do oktobra 2005. I – intermediarno odporen, R – odporen, n – {tevilo testiranih, % – odstotek, * – nizka stopnja odpornosti (I).<br />
Antibiotik [tevilo / % (I + R)<br />
Otroci (n = 138) Odrasli (n = 438) Skupaj (n = 576)<br />
penicilin 39 / 28,5 % 65 / 14,8 % 18,1 %<br />
eritromicin 24 / 17,5 % 37 / 8,4 % 10,6 %<br />
tetraciklin 16 / 11,7 % 27 / 6,2 % 7,5 %<br />
trimetoprim s sulfametoksazolom 40 / 29,2 % 69 / 15,8 % 18,9 %<br />
cefotaksim * 10 / 7,3 % * 22 / 5 % * 5,6 %*<br />
kloramfenikol 1 / 0,7 % 5 / 1,1 % 1,0 %<br />
REZULTATI<br />
Na sliki 1 je prikazana skupna pojavnost<br />
invazivnih oku`b, povzro~enih s H. influenzae,<br />
N. meningitidis in S. pneumoniae, pri otrocih<br />
po posameznih letih. Vidimo, da so se v tem<br />
preiskovanem obdobju spremenili dele`i posameznih<br />
bakterij, ki so bili v letu 1993 skoraj<br />
enaki, v letu 2003 pa je najve~ji dele` pripadal<br />
pnevmokoknim invazivnim boleznim, ki<br />
so vseskozi po~asi nara{~ale, zlasti po uvedbi<br />
cepljenja proti Hib v letu 1999.<br />
Na sliki 2 je prikazana skupna pojavnost<br />
invazivnih bolezni, ki so jih povzro~ile omenjene<br />
tri bakterije, pri odraslih po posameznih<br />
Pojavnost/100.000 odraslih<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
letih. Dele`i posameznih povzro~iteljev se<br />
niso tako spreminjali kot pri otrocih. V vseh<br />
letih prevladujejo pnevmokokne invazivne<br />
bolezni, katerih pojavnost ravno tako nara{-<br />
~a, {e posebej v letih 2004 in 2005.<br />
Pregled ob~utljivosti pnevmokokov za<br />
nekatere antibiotike v letih od 2002 do 2005<br />
ka`e visok odstotek odpornih (I in R) izolatov<br />
zlasti pri trimetoprimu s sulfametoksazolom,<br />
penicilinu in eritromicinu. Pri otrocih opa`amo<br />
v povpre~ju skoraj dvakrat ve~je dele`e<br />
odpornih izolatov kot pri odraslih (tabela 1).<br />
Pri dolo~anju ob~utljivosti za cefalosporine<br />
smo zaznali le nizko odporne (I) izolate.<br />
0<br />
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005<br />
Leto<br />
S. pneumoniae N. meningitidis H. influenzae<br />
Slika 2. Kumulativna pojavnost (na 100.0000) invazivnih bolezni, ki so jih povzro~ile bakterije S. pneumoniae, H. influenzae in<br />
N. meningitidis, pri odraslih v Sloveniji v letih od 1996 do 2005.
Odstotek<br />
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
2002 2003 2004 2005*<br />
Leto<br />
PEN I PEN R<br />
Slika 3. Gibanje dele`a proti penicilinu nizko in visoko odpornih invazivnih izolatov S. pneumoniae v letih od 2002 do 2005.<br />
* – za odrasle podatki do oktobra 2005.<br />
Pregled gibanja nizko (I) in visoko odpornih<br />
izolatov (R) proti penicilinu po letih je<br />
prikazan na sliki 3. Opazni so porasti nizko in<br />
visoko odpornih izolatov v letih 2003 in 2004<br />
in nato v letu 2005 padec odpornih izolatov.<br />
Dinamika nara{~anja oz. padanja odpornosti<br />
proti izbranim antibiotikom (penicilin –<br />
PEN, eritromicin – ERY, ceftriakson – CTX, trimetoprim<br />
s sulfametoksazolom – TMP/SMX,<br />
tetraciklin – TET in kloramfenikol – CHL) je prikazana<br />
na sliki 4. Razvidno je, da je po letu 2002<br />
pri{lo do porasta odpornosti, v letu 2004 zlasti<br />
proti penicilinu in trimetoprimu s sulfame-<br />
N %<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
2002 2003 2004 2005*<br />
Leto<br />
PEN<br />
CTX (mening)<br />
CTX (non mening)<br />
ERY<br />
toksazolom. V letu 2005 pa bele`imo padec<br />
ob~utljivosti za penicilin, trimetoprim s sulfametoksazolom,<br />
tetraciklin in eritromicin<br />
celo pod nivo iz leta 2002.<br />
Pripadnost proti penicilinu nizko in visoko<br />
odpornih invazivnih izolatov S. pneumoniae<br />
k razli~nim serotipom je prikazana na sliki 5.<br />
Serotipi, ki ka`ejo omenjeno odpornost, so 14,<br />
9V, 19F in 19A in se pojavljajo tako pri otrocih<br />
kot pri odraslih. Izjema je serotip 6B, ki<br />
prevladuje pri otrocih.<br />
Primerjava najpogostej{ih serotipov S. pneumoniae<br />
z najpogostej{imi serotipi proti penicilinu<br />
TET<br />
TMP/SMX<br />
Slika 4. Gibanje dele`a proti razli~nim antibiotikom odpornih in vmesno odpornih invazivnih izolatov S. pneumoniae v letih od 2002 do 2005.<br />
* – vklju~eni podatki za odrasle do oktobra 2005.<br />
CHL<br />
33
34<br />
Odstotek I + R<br />
M. PARAGI, T. KASTRIN, J. KOLMAN, M. ^I@MAN, M. GUBINA, H. RIBI^, SLOVENSKA SKUPINA … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
14 9V 19F 19A 6B 23F 1 15B 18F 22F 24F 6A 9A<br />
nizko in visoko odpornih invazivnih izolatov<br />
je prikazana v tabeli 2. Razvidne so razlike,<br />
in to pri otrocih na ra~un zelo pogoste izolacije<br />
serotipa 1, ki je ob~utljiv za penicilin. Pri<br />
odraslih pa sta pogosta za penicilin ob~utljiva<br />
serotipa 3 in 1. Razvidno je, da najpogosteje<br />
izolirani serotipi niso vedno povezani tudi<br />
z nizko oz. visoko odpornostjo proti penicilinu.<br />
V opazovanem obdobju od leta 1998 do<br />
leta 2004 je dele` proti makrolidom odpornih<br />
izolatov S. pneumoniae stalno nara{~al.<br />
Pri otrocih in odraslih skupaj je od leta 1998<br />
do leta 2004 s 3,9 % narasel na 11,1 %. [e bolj<br />
je ta porast opazen pri otrocih, starih od 0 do<br />
Serotipi<br />
OdrasliI<br />
Slika 5. Pripadnost proti penicilinu nizko in visoko odpornih invazivnih izolatov S. pneumoniae, izoliranih v letih od 2002 do 2005<br />
pri otrocih in odraslih, razli~nim serotipom.<br />
Tabela 2. Primerjava pogostosti serotipov invazivnih izolatov<br />
S. pneumoniae pri otrocih in odraslih s serotipi proti penicilinu nizko<br />
in visoko odpornih invazivnih izolatov v letih od 2002 do 2005.<br />
PEN – penicilin, I – intermediaren (nizko odporen), R – odporen.<br />
Otroci Odrasli<br />
Rang<br />
pogostosti<br />
Vsi PEN (I + R) Vsi PEN (I + R)<br />
1 14 14 3 14<br />
2 1 6B 1 9V<br />
3 6B 9V 14 19F<br />
4 18C 19A 7F 19A<br />
5 4 19F 4 6B<br />
Otroci<br />
14 let. Od leta 1998 do leta 2004 je narasel<br />
s 4,2 % na 17,6 %.<br />
Od leta 1998 do vklju~no leta 2004 smo<br />
prejeli 892 invazivnih izolatov S. pneumoniae.<br />
Od teh je bilo 80 (8,9 %) odpornih proti<br />
eritromicinu. Pri 48 (59 %) od teh smo dokazali<br />
prisotnost gena erm(B), pri 26 (33 %)<br />
izolatih pa prisotnost gena mef. Med temi smo<br />
pri 23 potrdili prisotnost gena mef(E), pri treh<br />
pa gena mef(A), ki je sicer pri pnevmokokih<br />
33 %<br />
8 %<br />
59 %<br />
erm(B) mef ostalo<br />
Slika 6. Porazdelitev molekularnih mehanizmov odpornosti pri invazivnih<br />
izolatih S. pneumoniae, izoliranih v letih od 1998 do 2004<br />
v Sloveniji.
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
[tevilo primerov<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
6B 14 19A 19F 9V 6A 1<br />
Serotip<br />
23F 9N 15A 24F 27 3<br />
erm(B) mef(E) mef(A) ostalo<br />
Slika 7. Porazdelitev genov za odpornost proti makrolidom po serolo{kih tipih invazivnih izolatov pnevmokokov za obdobje od leta 1998<br />
do leta 2004.<br />
redkeje prisoten. Pri {estih (8%) izolatih nismo<br />
dokazali prisotnosti nobenega od najpogostej{ih<br />
genov za odpornost (erm(B), erm(TR),<br />
mef). Porazdelitev prikazuje slika 6.<br />
Pojavnost/100.000 preb.<br />
8<br />
7<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
Pri pregledu pojavljanja posameznega<br />
mehanizma odpornosti po letih smo<br />
ugotovili, da nenehno nara{~a {tevilo izolatov<br />
z dokazanimi geni erm(B) in mef kot<br />
A B C D E F G H<br />
Regija<br />
ostalo mef erm(B)<br />
Legenda za regije:<br />
A = Ljubljana<br />
B = Maribor<br />
C = Celje<br />
D = Kranj<br />
E = Novo mesto<br />
F = Nova Gorica<br />
G = Koper<br />
H = Murska Sobota<br />
Slika 8. Pojavnost genov za odpornost proti makrolidom invazivnih izolatov pnevmokokov na 100.000 prebivalcev v letih od 1998<br />
do 2004 po regijah Slovenije.<br />
35
36<br />
M. PARAGI, T. KASTRIN, J. KOLMAN, M. ^I@MAN, M. GUBINA, H. RIBI^, SLOVENSKA SKUPINA … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
tudi odstotek sevov, odpornih proti eritromicinu.<br />
Slika 7 prikazuje porazdelitev genov za<br />
odpornost po serotipih. Gen erm(B) je v 22 od<br />
48 primerov prisoten pri serotipu 6B. Pri<br />
odpornih izolatih serotipa 6B je v 96 % (22 od<br />
23 primerov) prisoten gen erm(B). Kot najpomembnej{i<br />
mehanizem odpornosti je gen<br />
erm(B) prisoten tudi med odpornimi izolati<br />
serotipov 19A (85 %), 19F (83 %) in 6A (80 %).<br />
Gen mef(E) prevladuje pri odpornih izolatih<br />
serotipa 14 (78 %) in 9V (83 %).<br />
V raziskavi smo prou~ili tudi pojavljanje<br />
mehanizmov odpornosti po regijah Slovenije.<br />
Na sliki 8 je prikazana pojavnost posameznih<br />
genov za odpornost proti makrolidom po<br />
regijah v Sloveniji. Iz podatkov so vidne razlike<br />
v zastopanosti le-teh v posameznih<br />
regijah. V ljubljanski in novome{ki regiji prevladuje<br />
gen erm(B), medtem ko v kranjski<br />
regiji prevladuje gen mef. V celjski regiji sta<br />
gena erm(B) in mef enako pogosto zastopana.<br />
RAZPRAVLJANJE<br />
Pojavnost invazivnih pnevmokoknih obolenj<br />
ka`e, da {tevilo primerov nara{~a tako pri<br />
odraslih kot pri otrocih. Zaskrbljujo~e je zlasti<br />
nara{~anje teh bolezni pri odraslih po<br />
letu 2003. To bi bil lahko `e razlog za opozarjanje<br />
k ve~ji precepljenosti odraslih po 50. letu<br />
s pnevmokoknim polisaharidnim cepivom,<br />
kar je `e ute~ena praksa v {tevilnih evropskih<br />
dr`avah. Cepljenje je {e toliko bolj smiselno<br />
zaradi precej{nje prisotnosti izolatov z nizko<br />
odpornostjo proti penicilinu, ki za obdobje<br />
med letoma 2002 in 2005 zna{a 18,1 %.<br />
Pomemben je podatek, da je dele` nizke<br />
odpornosti proti penicilinu zelo padel s pribli`no<br />
25 % leta 2004 na 10 % v letu 2005<br />
(izolati odraslih testirani do oktobra 2005).<br />
Povpre~ni dele` proti penicilinu nizko in visoko<br />
odpornih pnevmokokov v Evropi v letu 2004<br />
je bil 9 % (7), kar je pribli`no enako kot pri<br />
nas v letu 2005. Nekoliko druga~na je slika, ~e<br />
pogledamo obdobje med letoma 1998 in 2001<br />
in obdobje med letoma 2002 in 2005 pri<br />
otrocih, ko je bilo v prvem obdobju nizko in<br />
visoko odpornih proti penicilinu 24 % (4) in<br />
je ta dele` v drugem obdobju narasel v pov-<br />
pre~ju na 28,5 %. V zadnjem opazovanem<br />
obdobju smo pri otrocih v povpre~ju zabele`ili<br />
skoraj dvakrat ve~je dele`e odpornosti proti<br />
nekaterim antibiotikom (penicilinu, eritromicinu,<br />
tetraciklinu in trimetoprimu s sulfametoksazolom)<br />
kot pri odraslih.<br />
Skupni (pri otrocih in odraslih) povpre~ni<br />
padec odpornosti v letu 2005 bele`imo tudi<br />
za trimetoprim s sulfametoksazolom in cefotaksim.<br />
Povpre~na odpornost proti eritromicinu<br />
v Evropi v letu 2004 je bila 16% (7), v Sloveniji<br />
pa 17,6 %, kar nas uvr{~a med dr`ave s srednjimi<br />
vrednostmi (nihajo od 3,9 % do 33 %).<br />
Serotipi, ki so najpogosteje nosili odpornost<br />
proti penicilinu, so bili 14, 9V, 19F, 19A<br />
in 6B, ki pa je bil pogostej{i pri otrocih.<br />
Z zastavljeno raziskavo smo dobili vpogled<br />
tudi v molekularne mehanizme odpornosti<br />
pri nas. Dolo~ili smo osnove odpornosti proti<br />
makrolidom pri invazivnih izolatih pnevmokokov,<br />
izoliranih v letih od 1998 do 2004<br />
v Sloveniji. Dokazali smo, da je gen erm(B)<br />
v Sloveniji prevladujo~ mehanizem odpornosti,<br />
sledi gen mef(E). Pri sevih, ki nimajo niti<br />
gena erm(B) niti gena mef(E), je verjetni<br />
vzrok odpornosti v mutaciji regije ribosoma,<br />
ki pomembno vpliva na njegovo delovanje.<br />
Dokazali smo pri~akovano povezavo med<br />
mehanizmom odpornosti erm(B) in serotipom<br />
6B ter med mef(E) in serotipom 14. Iz<br />
dobljenih rezultatov lahko sklepamo na pojav<br />
mednarodno raz{irjenih ve~kratno odpornih<br />
klonov tudi pri nas. To predpostavko bomo<br />
morali potrditi z nadaljnjimi raziskavami,<br />
saj je prou~evanje, spremljanje in obvladovanje<br />
takih klonov bistvenega pomena za<br />
dr`avo.<br />
SKLEPI<br />
Padec dele`a proti penicilinu in trimetoprimu<br />
s sulfametoksazolom odpornih izolatov<br />
pnevmokokov lahko ka`e na bolj{e osve{~anje<br />
zdravnikov glede racionalne rabe antibiotikov.<br />
Bakterijsko odpornost proti antibiotikom je<br />
potrebno spremljati {e naprej, hkrati pa je<br />
potrebno dolo~ati njene mehanizme ter slediti<br />
{irjenje mnogotero odpornih klonov.
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
LITERATURA<br />
1. Jacobs MR. Streptococcus pneumoniae: epidemiology and patterns of resistance. Am J Med 2004; 117 Suppl 3A: 3S–15S.<br />
2. World Health Organisation. Pneumococcal vaccines-WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec 1999; 74(23): 177–83.<br />
3. Cartwright K. Pneumococcal disease in western Europe: burden of disease, antibiotic resistance and management.<br />
Eur J Pediatr 2002; 161: 188–95.<br />
4. Paragi M, Kolman J, Kraigher A, Cizman M, Gubina M, Ribic H. Possibility of application of new pneumococcal<br />
conjugate vaccines in children in Slovenia. Vaccine 2003; 21: 4708–14.<br />
5. Paragi M. Molekularno epidemiolo{ke zna~ilnosti invazivnih sevov bakterije Neisseria meningitidis izoliranih<br />
v letih 1993–2003 v Sloveniji. Doktorsko delo, december 2005.<br />
6. ^i`man M, Zakotnik B. Dejavniki tveganja za pojav proti antibiotikom odpornih bakterij v splo{ni populaciji.<br />
Med Razgl 2003; 42 Suppl 1: 23–33.<br />
7. European Antimicrobial resistance Surveillance System Annual Report 2004. On-going surveillance of S. pneumoniae,<br />
S. aureus, E. coli, E. faecalis/E. faecium. Netherlands: RIVM; 2004.<br />
8. Kellner JD, Ford-Jones EL. Streptococcus pneumoniae carriage in children attending 59 Canadian child centres.<br />
Toronto Child Care Centre study group. Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153: 495–502.<br />
9. Roberts MC, Sutcliffe J, Courvalin P, Jensen LB, Rood J, Seppala H. Nomenclature for macrolide and macrolide-lincosamide-streptogramin<br />
B resistance determinants. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: 2823–30.<br />
10. Seme K, Mueller - Premru M. Spremljanje ob~utljivosti izolatov Streptococcus pyogenes in Streptococcus pneumoniae,<br />
osamljenih na In{titutu za mikrobiologijo in imunologijo Medicinske fakultete v Ljubljani od leta 1994 do 2002.<br />
Med Razgl 2003; 42 Suppl 1: 11–21.<br />
11. Weisblum B. Erythromycin resistance by ribosome modification. Antimicrob Agents Chemother. 1995; 39: 577–85.<br />
12. Weisblum B. Insights into erythromycin action from studies of its activity as inducer of resistance. Antimicrob<br />
Agents Chemother 1995; 39: 797–805.<br />
13. Depardieu F, Courvalin P. Mutation in 23S rRNA responsible for resistance to 16-membered macrolides and<br />
streptogramins in Streptococcus pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45: 319–23.<br />
14. Tait-Kamradt A, Davies T, Cronan M, Jacobs MR, Appelbaum PC, Sutcliffe J. Mutations in 23S rRNA and ribosomal<br />
protein L4 account for resistance in pneumococcal strains selected in vitro by macrolide passage. Antimicrob<br />
Agents Chemother 2000; 44: 2118–25.<br />
15. Reinert RR, Wild A, Appelbaum P, Lütticken R, Yücel Cil M, Al-Lahham A. Ribosomal mutations conferring resistance<br />
to macrolides in Streptococcus pneumoniae clinical strains isolated in Germany. Antimicrob Agents<br />
Chemother 2003; 47: 2319–22.<br />
16. Musher DM, Dowell ME, Shortridge VD, Flamm RK, Jorgensen JH, Le Magueres P, Krause KL. Emergence of<br />
macrolide resistance during treatment of pneumococcal pneumonia. N Engl J Med 2002; 346: 630–1.<br />
17. Pihlajamaki M, Kataja J, Seppälä H, Elliot J, Leinonen M, Huovinen P, Jalava J. Ribosomal mutations in Streptococcus<br />
pneumoniae clinical isolates. Antimicrob Agents Chemother 2002; 46; 654–8.<br />
18. Tait-Kamradt A, Davies T, Appelbaum PC, Depardieu F, Courvalin P, Petitpas J et al. Two new mechanisms of<br />
macrolide resistance in clinical strains of Streptococcus pneumoniae from Eastern Europe and North America.<br />
Antimicrob Agents Chemother 2000; 44: 3395–401.<br />
19. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; fifteenth<br />
informational supplement. CLSI/NCCLS document M100-S15. Clinical and Laboratory Standards<br />
Institute; 2005.<br />
20. Del Grosso M, Iannelli F, Messina C, Santagati M, Petrosillo N, Stefani S et al. Macrolide efflux genes mef(A)<br />
and mef(E) are carried by different genetic elements in Streptococcus pneumoniae. J Clin Microbiol 2002; 40: 774–8.<br />
37
MED RAZGL 2006; 45: S 2: 39–48<br />
Andrej Golle 1 , Slavica Loren~i~ Robnik 2 , Du{an Novak 3 , Jelka Reber{ek Gori{ek 4<br />
Odpornost bakterije Pseudomonas aeruginosa<br />
in bakterij iz rodu Acinetobacter, osamljenih<br />
iz ku`nin bolnikov, zdravljenih v Splo{ni<br />
bolni{nici Maribor v obdobju 2001–2005<br />
Resistance of Pseudomonas aeruginosa and Other Bacteria of the<br />
Acinetobacter Genus Isolated from Samples of PatiensTreated<br />
at the Maribor General Hospital during 2001–2005<br />
IZVLE^EK<br />
KLJU^NE BESEDE: Pseudomonas aeruginosa, acinetobacter, zdravilo odpornost bakterijska<br />
V prispevku smo posku{ali oceniti stopnjo odpornosti bakterije Pseudomonas aeruginosa in<br />
bakterij iz rodu Acinetobacter, ki smo jih osamili iz ku`nin bolnikov iz Splo{ne bolni{nice Maribor<br />
v 5-letnem obdobju od 2001 do 2005. Analizirali smo rezultate vsakodnevnega testiranja<br />
ob~utljivosti. Posebej smo analizirali podatke za oddelke intenzivne nege in terapije. V analizi<br />
smo upo{tevali le prvi izolat, ki smo ga osamili pri posami~nem bolniku v tistem letu. Stopnja<br />
odpornosti za celotno Splo{no bolni{nico Maribor za 5-letno obdobje je bila slede~a: za P. aeruginosa:<br />
piperacilin 8,5 %, piperacilin + tazobaktam 15,3 %, ceftazidim 4,3 %, cefoperazon 8,7 %,<br />
imipenem 10,9 %, meropenem 12,2 %, gentamicin 16,5 %, amikacin 9,6 %, netilmicin 20,7 %,<br />
tobramicin 18,3 % in ciprofloksacin 19,8 %; za Acinetobacter spp.: piperacilin 55,2 %, piperacilin+tazobaktam<br />
13,3%, ceftazidim 29,6%, imipenem 1,3%, meropenem 1,9%, gentamicin 43,3%,<br />
amikacin 11,0 %, netilmicin 39,2 %, tobramicin 10,6 %, ciprofloksacin 48,9 %, ampicilin + sulbaktam<br />
3,7 %, trimetoprim + sulfametoksazol 43,5 %. Na{i rezultati so primerljivi s podatki<br />
drugih evropskih dr`av. Opazne so nekatere razlike, ki ka`ejo, da so lokalni podatki o odpornosti<br />
pomembni pri oblikovanju smernic za izkustveno protimikrobno zdravljenje.<br />
ABSTRACT<br />
KEY WORDS: Pseudomonas aeruginosa, acinetobacter, drug resistance bacterial<br />
In this survey, the objective was to estimate the degree of resistance for Pseudomonas aeruginosa<br />
and Acinetobacter spp. isolated from clinical samples of patients from the Maribor General<br />
Hospital in the 5-year period from 2001 to 2005. The results of routine susceptibility testing<br />
were analysed. Data from intensive care wards were analysed separately. In this analysis,<br />
the first isolate per patient per year was used. Degrees of resistance found for the Maribor<br />
General Hospital in the 5-year period were as follows: P. aeruginosa: piperacillin 8.5%,<br />
piperacillin + tazobactam 15.3%, ceftazidime 4.3%, cefoperazone 8.7%, imipenem 10.9%,<br />
meropenem 12.2%, gentamicin 16.5%, amikacin 9.6%, netilmicin 20.7%, tobramicin 18.3% and<br />
ciprofloxacin 19.8%; Acinetobacter spp.: piperacillin 55.2%, piperacillin + tazobactam 13.3%,<br />
1 Andrej Golle, dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo Maribor, Prvomajska ulica 1, 2000 Maribor.<br />
2 Slavica Loren~i~ Robnik, dr.med., Zavod za zdravstveno varstvo Maribor, Prvomajska ulica 1, 2000 Maribor.<br />
3 Prof. dr.Du{an Novak, dipl. biol., Zavod za zdravstveno varstvo Maribor, Prvomajska ulica 1, 2000 Maribor.<br />
4 Jelka Reber{ek Gori{ek, dr. med., Splo{na bolni{nica Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor.<br />
39
40<br />
A. GOLLE, S. LOREN^I^ ROBNIK, D. NOVAK, J. REBER[EK GORI[EK ODPORNOST BAKTERIJE … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
ceftazidime 29.6%, imipenem 1.3%, meropenem 1.9%, gentamicin 43.3%, amikacin 11.0%,<br />
netilmicin 39.2%, tobramicin 10.6%, ciprofloxacin 48.9%, ampicillin+sulbactam 3.7%, trimethoprim<br />
+ sulfamethoxazole 43.5%. Our results are comparable with data from other European<br />
countries. However, there are certain differences which indicate the importance of local resistance<br />
patterns by which to guide empiric antimicrobial therapy.<br />
UVOD<br />
Bakterija Pseudomonas aeruginosa in bakterije<br />
rodu Acinetobacter so nefermentativne po<br />
Gramu negativne bakterije. Glede pogojev<br />
rasti so nezahtevne, kar jim skupaj z odpornostjo<br />
proti fizikalnim in kemi~nim vplivom<br />
ter relativno odpornostjo proti protimikrobnim<br />
zdravilom omogo~a veliko sposobnost<br />
pre`ivetja. Najdemo jih povsod v okolju (1).<br />
Pri osebah z neokrnjeno odpornostjo te bakterije<br />
redko povzro~ajo oku`be, pri zdravih<br />
posameznikih jih lahko osamimo kot del normalne<br />
bakterijske flore (2). P. aeruginosa<br />
osamimo kot del normalne flore pri 2–6 %<br />
zdravih nosilcev (3). Bakteriji sta pomembni<br />
predvsem kot povzro~iteljici oku`b pri hospitaliziranih<br />
bolnikih, zlasti pri bolnikih, ki se<br />
zdravijo na enotah intenzivne nege. Nekatere<br />
dejavnike tveganja za oku`bo, povzro~eno<br />
s P. aeruginosa in Acinetobacter spp., navaja<br />
tabela 1 (2, 4, 5, 6).<br />
Bakterija P. aeruginosa povzro~a {irok<br />
razpon oku`b, je ena od glavnih povzro~iteljic<br />
bolni{ni~nih oku`b dihal, pogosto povzro~iteljica<br />
oku`b urinarnega trakta, seps in oku`b<br />
ran (3, 4). Pri hospitaliziranih bolnikih stopnja<br />
kolonizacije s P. aeruginosa pogosto presega<br />
50 %, kolonizacija sama pa je pogosto predstopnja<br />
oku`be (4).<br />
Tabela 1. Prikaz dejavnikov tveganja za oku`bo, povzro~eno<br />
s P. aeruginosa oz. Acinetobacter spp.<br />
Dejavniki tveganja za oku`bo s P. aeruginosa in Acinetobacter spp.<br />
• cisti~na fibroza • nevtropenija<br />
• z zdravili povzro~ena • po{kodba ko`e/sluznice<br />
imunska oslabelost<br />
• stopnja kolonizacije • opekline<br />
• kemoterapija malignih • {irokospektralna protimikrobna<br />
obolenj zdravila<br />
• umetno predihavanje • intubacija<br />
• urinarni katetri • `ilni katetri<br />
• huda kroni~na obolenja • starost<br />
Izvenbolni{ni~ne oku`be, ki jih povzro~a<br />
P. aeruginosa, so najpogosteje oku`be ko`e in<br />
oku`be povrhnjih struktur o~esa (bakterijski<br />
keratitis, blefarokonjuktivitis).<br />
Bolni{ni~ne oku`be, ki jih povzro~ajo<br />
bakterije iz rodu Acinetobacter, prav tako najpogosteje<br />
prizadenejo dihala in urinarni<br />
trakt, pogosto povzro~ajo tudi oku`be ran in<br />
v nekaterih primerih sepso (5). Acinetobacter<br />
baumanii se pojavlja tudi kot povzro~itelj<br />
meningitisa v povezavi z nevrokirur{kimi<br />
posegi (6).<br />
Bakterija P. aeruginosa in bakterije iz rodu<br />
Acinetobacter so odporne proti protimikrobnim<br />
zdravilom razli~nih skupin, kar ote`i in<br />
podra`i zdravljenje oku`b, ki jih te bakterije<br />
povzro~ajo (7, 8).<br />
Odpornost je lahko intrinzi~na ali pa so<br />
jo bakterije s~asoma pridobile s prenosom<br />
genetskih determinant odpornosti (1). Ve~ina<br />
bakterij P. aeruginosa in Acinetobacter spp. je<br />
odporna proti ampicilinu, amoksicilinu s klavulansko<br />
kislino, antistafilokoknim penicilinom,<br />
cefalosporinom (razen ceftazidima in cefepima),<br />
tetraciklinom, makrolidom, rifampinu<br />
in kloramfenikolu. Bakterija P. aeruginosa<br />
je odporna proti ampicilinu v kombinaciji<br />
s sulbaktamom in proti kombinaciji sulfametoksazola<br />
s trimetoprimom, {tevilni klini~ni<br />
izolati Acinetobacter baumanii pa so odporni<br />
proti gentamicinu in fluorokinolonom.<br />
Med proti antibiotikom odpornimi sevi<br />
P. aeruginosa in bakterijami iz rodu Acinetobacter<br />
spp. se pojavljajo t. i. ve~kratno odporni<br />
sevi, ki so odporni proti ceftazidimu, ciprofloksacinu,<br />
gentamicinu in imipenemu. Ti sevi so<br />
posebno nevarni zato, ker so praviloma<br />
odporni tudi proti drugim razredom protimikrobnih<br />
zdravil, vklju~no proti fluoriranim<br />
kinolonom in aminoglikozidom. Pogosto so<br />
edina skupina zdravil, ki u~inkujejo proti<br />
tem sevom, polimiksini (9).<br />
Najpogostej{i mehanizmi odpornosti pri<br />
bakterijah P. aeruginosa in Acinetobacter spp. so:
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
Tabela 2. Prikaz ku`nin, ki smo jih vklju~ili v testiranje ob~utljivosti bakterije P. aeruginosa na protimikrobna zdravila (za celotno Splo{no<br />
bolni{nico Maribor), v letih 2001–2005.<br />
Leto [tevilo bolnikov [tevilo ku`nin po skupinah<br />
respiratorni trakt ko`a/sluznice rane, abscesi, fistule … katetri/kanile urin kri/sterilne<br />
(aspirati traheje,<br />
BAL, sputum)<br />
(brisi) (brisi, aspirati) telesne teko~ine<br />
2001 529 143 96 198 10 74 8<br />
2002 544 132 100 228 10 68 6<br />
2003 561 136 81 224 11 97 12<br />
2004 518 111 64 212 14 99 18<br />
2005 514 137 71 190 11 92 13<br />
• neprepustnost zunanje membrane (4, 5),<br />
• pove~ano delovanje ~rpalk, ki ~rpajo zdravila<br />
iz bakterijske celice (10–13),<br />
• sprememba tar~nega mesta (2, 4–6),<br />
• encimska razgradnja protimikrobnega zdravila<br />
(14–19).<br />
S prispevkom smo posku{ali oceniti in vitro<br />
u~inkovitost protimikrobnih zdravil, testiranih<br />
na iz ku`nin osamljenih sevih P. aeruginosa<br />
in Acinetobacter spp. v Centru za mikrobiologijo<br />
ZZV Maribor.<br />
MATERIAL IN METODE<br />
Podatke o ob~utljivosti na protimikrobna zdravila<br />
smo zbrali retrospektivno iz podatkovne<br />
baze Centra za mikrobiologijo ZZV Maribor.<br />
Podatke smo iz podatkovne baze prenesli<br />
v ra~unalni{ki program Microsoft Excel, kjer<br />
smo jih analizirali z uporabo standardne<br />
vrtilne tabele.<br />
V analizo smo vklju~ili podatke vseh ku`nin,<br />
ki so jih poslali na preiskave iz Splo{ne<br />
bolni{nice Maribor (v nadaljevanju: SBM)<br />
v obdobju od leta 2001 do vklju~no leta 2005.<br />
Pregledali smo rezultate testiranj za bolni{nico<br />
v celoti in posebej {e rezultate testiranj za<br />
oddelke intenzivne nege in terapije (OIT):<br />
Oddelek intenzivne interne medicine, Oddelek<br />
perioperativne intenzivne terapije, Klini~ni<br />
oddelek za pediatrijo – enota za intenzivno<br />
nego, Oddelek za nevrokirurgijo in Oddelek<br />
za neonatologijo Splo{ne bolni{nice Maribor.<br />
Analizirali smo rezultate vsakodnevnega<br />
testiranja ob~utljivosti, ki smo ga opravili za<br />
Splo{no bolni{nico Maribor. V analizo smo<br />
vklju~ili prvi izolat, ki smo ga osamili pri posami~nem<br />
bolniku v tistem letu.<br />
Bakterije smo osamili in identificirali<br />
s standardnimi metodami, ki jih uporabljamo<br />
pri vsakdanjem delu. Ob~utljivost bakterij za<br />
protimikrobna zdravila smo testirali z diskdifuzijsko<br />
metodo v skladu z navodili NCCLS/CLSI<br />
(National Commmittee for Clinical Laboratory<br />
Standards/Clinical and Laboratory Standards<br />
Institute).<br />
REZULTATI<br />
Od 1. 1. 2001 do 31. 12. 2005 smo testirali na<br />
ob~utljivost za protimikrobna zdravila izolate<br />
Tabela 3. Prikaz ku`nin, ki smo jih vklju~ili v testiranje ob~utljivosti bakterij iz rodu Acinetobacter na protimikrobna zdravila (za celotno<br />
Splo{no bolni{nico Maribor), v letih 2001–2005.<br />
Leto [tevilo bolnikov [tevilo ku`nin po skupinah<br />
respiratorni trakt ko`a/sluznice rane, abscesi, fistule katetri/kanile urin kri/sterilne<br />
(aspirati traheje,<br />
BAL, sputum)<br />
(brisi, aspirati) telesne teko~ine<br />
2001 134 62 4 39 3 22 4<br />
2002 101 35 14 27 5 16 4<br />
2003 128 64 8 35 1 13 7<br />
2004 109 38 5 31 5 21 9<br />
2005 122 53 17 21 2 26 3<br />
41
42<br />
A. GOLLE, S. LOREN^I^ ROBNIK, D. NOVAK, J. REBER[EK GORI[EK ODPORNOST BAKTERIJE … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
Tabela 4. Prikaz {tevila izolatov P. aeruginosa, ki smo jih testirali na ob~utljivost za protimikrobna zdravila, in prikaz dele`a proti protimikrobnim<br />
zdravilom odpornih izolatov v letih 2001–2005 za celotno Splo{no bolni{nico Maribor in posebej za intenzivne oddelke.<br />
Celotna SBM Intenzivni oddelki SBM<br />
Antibiotik Leto [tevilo testiranih izolatov % neob~utljivih izolatov [tevilo testiranih izolatov % neob~utljivih izolatov<br />
piperacilin 2001 522 6,9 110 10,9<br />
2002 536 7,5 103 12,6<br />
2003 561 8,4 109 15,6<br />
2004 516 11,2 110 17,3<br />
2005 512 8,8 81 13,6<br />
piperacilin/ 2001 0 0,0 0 0,0<br />
tazobaktam 2002 0 0,0 0 0,0<br />
2003 149 17,5 99 15,2<br />
2004 188 15,4 104 9,6<br />
2005 187 13,4 80 12,5<br />
ceftazidim 2001 209 4,3 108 3,7<br />
2002 200 7,5 101 8,9<br />
2003 557 4,1 109 12,8<br />
2004 518 3,3 110 5,5<br />
2005 514 4,1 81 11,1<br />
cefoperazon 2001 523 5,4 111 7,2<br />
2002 537 6,0 104 10,6<br />
2003 158 17,1 104 15,4<br />
2004 196 12,8 109 8,3<br />
2005 185 14,6 80 15,0<br />
imipenem 2001 122 1,6 99 2,0<br />
2002 120 6,7 89 5,6<br />
2003 154 13,6 104 14,4<br />
2004 196 14,8 109 20,2<br />
2005 185 13,5 80 22,5<br />
meropenem 2001 21 0,0 17 0,0<br />
2002 119 10,9 91 9,9<br />
2003 154 11,7 104 14,4<br />
2004 196 13,3 109 17,4<br />
2005 185 13,5 80 17,5<br />
gentamicin 2001 528 18,6 111 9,0<br />
2002 542 17,7 104 16,4<br />
2003 561 16,0 109 14,7<br />
2004 518 15,1 110 12,7<br />
2005 514 14,8 81 14,8<br />
amikacin 2001 527 11,0 111 6,3<br />
2002 541 10,4 103 8,7<br />
2003 561 9,1 109 5,5<br />
2004 518 8,7 110 4,6<br />
2005 514 9,0 81 12,4<br />
netilmicin 2001 201 19,9 108 9,3<br />
2002 183 22,4 99 15,2<br />
2003 155 18,1 105 15,2<br />
2004 196 22,5 109 12,8<br />
2005 185 20,0 80 13,8<br />
tobramicin 2001 123 12,2 99 7,1<br />
2002 122 18,9 90 12,2<br />
2003 154 16,9 103 13,6<br />
2004 196 22,5 109 12,8<br />
2005 185 18,9 80 15,0<br />
ciprofloksacin 2001 528 18,9 111 12,6<br />
2002 540 20,9 103 15,5<br />
2003 560 18,4 108 15,7<br />
2004 518 21,8 110 20,9<br />
2005 514 18,9 81 24,7
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
Tabela 5. Prikaz skupnega dele`a odpornosti izolatov P. aeruginosa za celotno Splo{no bolni{nico Maribor in posebej za intenzivne<br />
oddelke, v letih 2001–2005.<br />
Antibiotik % odpornosti za celotno SBM % odpornosti na intenzivnih oddelkih<br />
piperacilin 8,5 14,0<br />
piperacilin + tazobaktam 15,3 12,4<br />
ceftazidim 4,3 8,3<br />
cefoperazon 8,7 11,0<br />
imipenem 10,9 12,9<br />
meropenem 12,2 14,2<br />
gentamicin 16,5 13,4<br />
amikacin 9,6 7,2<br />
netilmicin 20,7 13,2<br />
tobramicin 18,3 12,1<br />
ciprofloksacin 19,8 17,5<br />
P. aeruginosa, osamljene iz 2666 ku`nin bolnikov,<br />
in izolate Acinetobacter spp. iz 594 ku`nin<br />
bolnikov, ki so se zdravili v SBM. Vrste in {tevilo<br />
ku`nin, ki smo jih po na~elu prvega izolata<br />
na bolnika vklju~ili v pregled, prikazujeta<br />
tabeli 2 in 3. Zaradi preglednosti smo ku`nine<br />
razdelili v 6 skupin.<br />
Dele` odpornih izolatov P. aeruginosa in<br />
Acinetobacter spp. proti protimikrobnim sredstvom<br />
v odstotkih prikazujeta tabeli 4 in 6 za<br />
posami~na leta, tabeli 5 in 7 pa prikazujeta<br />
zbirne podatke za stopnjo odpornosti za celotno<br />
obdobje (2001–2005).<br />
PRIKAZ ODPORNOSTI<br />
BAKTERIJE PSEUDOMONAS<br />
AERUGINOSA<br />
Pri bakteriji P. aeruginosa, osamljeni iz ku`nin<br />
celotne SBM, je bila najni`ja stopnja odpornosti<br />
proti ceftazidimu (4,3 %), nizka je bila tudi<br />
odpornost proti cefoperazonu, piperacilinu in<br />
amikacinu (< 10 %). Najvi{ja je bila stopnja<br />
odpornosti proti netilmicinu, tobramicinu in<br />
ciprofloksacinu (20,7 %, 18,3 % in 19,8 %).<br />
Pri bakteriji P. aeruginosa, osamljeni iz<br />
ku`nin OIT, je bila najni`ja stopnja odpornosti<br />
proti amikacinu (7,2 %) in ceftazidimu<br />
(8,3 %). Na intenzivnih oddelkih je bila najvi{ja<br />
odpornost proti ciprofloksacinu (17,5%).<br />
PRIKAZ ODPORNOSTI BAKTERIJ<br />
IZ RODU ACINETOBACTER<br />
Pri bakterijah iz rodu Acinetobacter, osamljenih<br />
iz ku`nin celotne SBM, je bila najni`ja<br />
odpornost proti imipenemu (1,3 %) in meropenemu<br />
(1,8 %), nizka je bila tudi odpornost<br />
proti ampicilinu v kombinaciji s sulbaktamom<br />
(3,7 %).<br />
Visoka je bila odpornost proti piperacilinu<br />
(55,2 %), ciprofloksacinu (48,9 %), trimetoprimu<br />
s sulfametoksazolom (43,5 %) in gentamicinu<br />
(43,4 %).<br />
Pri Acinetobacter spp., osamljenih iz ku`nin<br />
OIT, je bila najni`ja odpornost proti imipenemu<br />
(1,3 %) in meropenemu (1,6 %), nizka<br />
je bila odpornost proti kombinaciji ampicilina<br />
s sulbaktamom (2,5 %) in proti amikacinu<br />
in tobramicinu (7,2 % in 8,7 %).<br />
RAZPRAVA<br />
V prispevku obravnavamo dele` odpornosti<br />
bakterije P. aeruginosa in Acinetobacter spp.<br />
v letih 2001–2005.<br />
Pseudomonas aeruginosa<br />
Primerjava dele`a odpornih izolatov na OIT<br />
z dele`em odpornih izolatov v celotni SBM<br />
poka`e, da je dele` odpornih izolatov proti<br />
nekaterim protimikrobnim zdravilom vi{ji<br />
na OIT (piperacilin, ceftazidim, cefoperazon,<br />
imipenem, meropenem), dele` odpornosti<br />
proti drugim protimikrobnim zdravilom (aminoglikozidi<br />
in ciprofloksacilin) pa je vi{ji med<br />
izolati, ki smo jih osamili iz ku`nin SBM<br />
v celoti. Razliko si razlagamo z razli~no porabo<br />
protimikrobnih zdravil na posameznih oddelkih.<br />
Podobno kot v drugih bolni{nicah razli~ni<br />
dele` odpornosti bakterij med intenzivnimi<br />
43
44<br />
A. GOLLE, S. LOREN^I^ ROBNIK, D. NOVAK, J. REBER[EK GORI[EK ODPORNOST BAKTERIJE … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
Tabela 6. Prikaz {tevila izolatov Acinetobacter spp., ki smo jih testirali na ob~utljivost za protimikrobna zdravila, in prikaz dele`a proti<br />
protimikrobnim zdravilom odpornih izolatov v letih 2001–2005 za celotno Splo{no bolni{nico Maribor in posebej za intenzivne oddelke.<br />
Celotna SBM Intenzivni oddelki SBM<br />
Antibiotik Leto [tevilo testiranih izolatov % neob~utljivih izolatov [tevilo testiranih izolatov % neob~utljivih izolatov<br />
piperacilin 2001 74 73,0 56 85,7<br />
2002 44 72,7 35 74,3<br />
2003 109 55,1 59 54,2<br />
2004 92 51,1 40 47,5<br />
2005 101 38,6 41 36,6<br />
piperacilin + 2001 0 0,0 0 0,0<br />
tazobaktam 2002 0 0,0 0 0,0<br />
2003 73 12,3 56 8,9<br />
2004 55 10,9 37 5,4<br />
2005 75 16,0 41 24,4<br />
ceftazidim 2001 67 29,9 56 32,1<br />
2002 40 55,0 34 61,8<br />
2003 115 32,2 59 37,3<br />
2004 98 29,6 40 35,0<br />
2005 112 17,9 41 26,8<br />
imipenem 2001 65 0,0 55 0,0<br />
2002 38 2,6 35 2,9<br />
2003 75 0,0 58 0,0<br />
2004 59 0,0 40 0,0<br />
2005 75 4,0 41 4,9<br />
meropenem 2001 22 0,0 20 0,0<br />
2002 36 0,0 33 0,0<br />
2003 75 0,0 58 0,0<br />
2004 59 3,4 40 2,5<br />
2005 75 4,0 41 4,9<br />
gentamicin 2001 133 60,2 57 73,7<br />
2002 101 52,5 39 61,5<br />
2003 128 39,1 59 42,4<br />
2004 109 42,2 40 42,5<br />
2005 122 23,0 41 17,1<br />
amikacin 2001 133 20,3 57 15,8<br />
2002 100 17,0 39 12,8<br />
2003 128 3,9 59 1,7<br />
2004 109 10,1 40 0,0<br />
2005 122 4,1 41 4,9<br />
netilmicin 2001 66 48,5 55 54,6<br />
2002 39 48,7 36 50,0<br />
2003 76 39,5 58 37,9<br />
2004 59 44,1 40 42,5<br />
2005 74 21,6 40 12,5<br />
tobramicin 2001 66 18,2 56 19,6<br />
2002 41 9,8 35 8,6<br />
2003 78 6,4 58 5,2<br />
2004 61 11,5 40 5,0<br />
2005 75 8,0 41 2,4<br />
ciprofloksacin 2001 132 65,9 58 77,6<br />
2002 99 53,5 38 65,8<br />
2003 127 46,5 58 50,0<br />
2004 109 48,6 40 47,5<br />
2005 122 29,5 41 29,3<br />
ampicilin + 2001 134 5,2 58 3,5<br />
sulbaktam 2002 101 5,9 39 5,1<br />
2003 128 2,3 59 0,0<br />
2004 109 2,8 40 2,5<br />
2005 122 2,5 41 2,4<br />
trimetoprim + 2001 134 60,5 58 75,9<br />
sulfam 2002 101 50,5 39 64,1<br />
2003 128 43,8 59 52,5<br />
2004 107 41,1 39 48,7<br />
2005 121 20,7 41 29,3
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
Tabela 7. Prikaz skupnega dele`a odpornosti izolatov Acinetobacter spp. za celotno Splo{no bolni{nico Maribor in posebej za intenzivne<br />
oddelke, v letih 2001–2005.<br />
Antibiotik % odpornosti za celotno SBM % odpornosti na intenzivnih oddelkih<br />
piperacilin 55,2 60,6<br />
piperacilin + tazobaktam 13,3 12,7<br />
ceftazidim 29,6 37,4<br />
imipenem 1,3 1,3<br />
meropenem 1,9 1,6<br />
gentamicin 43,3 48,7<br />
amikacin 11,0 7,2<br />
netilmicin 39,2 40,2<br />
tobramicin 10,6 8,7<br />
ciprofloksacin 48,9 55,3<br />
ampicilin + sulbaktam 3,7 2,5<br />
trimetoprim + sulfamet 43,5 55,5<br />
in drugimi oddelki ne sledi nekemu splo{nemu<br />
pravilu. Nekateri avtorji razlik v odpornosti<br />
med razli~nimi oddelki sploh ne opa`ajo (20),<br />
drugi opisujejo situacijo podobno kot v SBM (1).<br />
Piperacilin in kombinacija piperacilina<br />
s tazobaktamom<br />
Odpornost proti piperacilinu nara{~a. Pri izolatih<br />
iz celotne SBM (s 6,9 % v 2001 na 8,8 %<br />
v 2005) in izolatih iz OIT (z 10,9 % v 2001 na<br />
13,6 % v 2005) odpornost proti piperacilinu<br />
nara{~a. V obeh primerih ve~ji porast zabele-<br />
`imo leta 2004.<br />
Primerjava celokupne odpornosti proti<br />
piperacilinu ter piperacilinu v kombinaciji<br />
s tazobaktamom v OIT na{e bolni{nice z odpornostjo,<br />
kot so jo zabele`ili na enotah intenzivne<br />
nege v Nem~iji, Franciji in Italiji, poka`e, da<br />
je stanje na OIT v na{i bolni{nici najbolj primerljivo<br />
z nem{kimi bolni{nicami (stopnja<br />
odpornosti 10,7% za piperacilin v kombinaciji<br />
s tazobaktamom in 14,1% za piperacilin) (21).<br />
Ceftazidim<br />
Stopnja odpornosti bakterije P. aeruginosa<br />
proti ceftazidimu v celotni SBM je stabilna,<br />
opazna pa je tendenca porasta na OIT (s 3,7%<br />
v 2001 na 11,1% v 2005). V primerjavi s podatki<br />
nekaterih evropskih dr`av za enote intenzivne<br />
nege je stopnja odpornosti proti ceftazidimu<br />
pri nas nizka (Italija 56,7 %, Nem~ija 14,9 %,<br />
Francija 14,9 %) (21), kar je morda posledica<br />
uvrstitve tega zdravila na rezervno listo predpisovanja<br />
antibiotikov.<br />
Cefoperazon<br />
Odpornost izolatov P. aeruginosa proti cefoperazonu<br />
v pregledovanem obdobju raste tako<br />
v celotni SBM (s 5,4% v 2001 na 14,6% v 2005)<br />
kot tudi na OIT (s 7,2 % v 2001 na 15,0 %<br />
v 2005).<br />
Imipenem<br />
V primeru imipenema opa`amo visok porast<br />
odpornosti v celotni SBM (z 1,6 % v 2001 na<br />
13,5% v 2005). Na OIT je porast dele`a odpornih<br />
izolatov {e ve~ji (z 2 % v 2001 na 22,5 %<br />
v 2005), kar je verjetno posledica ve~je porabe<br />
imipenema na OIT v primerjavi s porabo<br />
v celotni bolni{nici.<br />
Podoben dele` proti imipenemu odpornih<br />
izolatov navajajo na intenzivnih oddelkih<br />
francoskih bolni{nic (21,4 %) (21).<br />
Meropenem<br />
Odpornost proti meropenemu v celotni SBM<br />
poraste (z 10,9 % v 2002 na 13,5 % v 2005). [e<br />
ve~ji porast bele`imo na OIT (z 9,9 % v 2002<br />
na 17,5% v 2005). ^e na{e podatke iz intenzivnih<br />
enot primerjamo s podatki iz intenzivnih<br />
enot v francoskih, nem{kih in italijanskih<br />
bolni{nicah, zna{a dele` proti meropenemu<br />
odpornih izolatov pri nas povpre~je dele`a<br />
odpornih izolatov, kot ga navajajo za intenzivne<br />
enote v bolni{nicah teh dr`av (21).<br />
45
46<br />
A. GOLLE, S. LOREN^I^ ROBNIK, D. NOVAK, J. REBER[EK GORI[EK ODPORNOST BAKTERIJE … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
Ciprofloksacin<br />
@e v prvem letu, ki smo ga zajeli v pregled, je bila<br />
odpornost proti ciprofloksacinu visoka (18,9%<br />
v SBM oz. 12,6 % na OIT). Skozi vse pregledano<br />
obdobje je bila odpornost na nivoju celotne<br />
bolni{nice stabilna, odpornost na OIT pa je<br />
nara{~ala od 12,6 % (2001) do 24,7 % (2005).<br />
^e primerjamo na{e podatke s podatki iz<br />
{tudije SENTRY (9), ugotavljamo, da je odpornost<br />
P. aeruginosa proti ciprofloksacinu ni`ja<br />
v primerjavi z evropskimi bolni{nicami (za<br />
leto 1999 navajajo 32,4 % dele` sevov, ki niso<br />
ob~utljivi za ciprofloksacin).<br />
Amikacin<br />
V celotni SBM je odpornost osamljenih izolatov<br />
P. aeruginosa proti amikacinu postopno<br />
padala (z 11 % v 2001 na 9,0 % v 2005). Padec<br />
je verjetno posledica uvrstitve amikacina na<br />
rezervno listo antibiotikov. Na OIT je odpornost<br />
nihala s tendenco zvi{evanja (s 6,3 %<br />
v 2001 na 12,4 % v 2005).<br />
Netilmicin<br />
V celotni SBM je bila odpornost proti netilmicinu<br />
skozi preiskovano obdobje stabilna<br />
(20%), na OIT je dele` odpornih izolatov nihal<br />
med 9,3 % (2001) in 13,8 % (2005).<br />
Gentamicin<br />
V celotni SBM je bila odpornost proti gentamicinu<br />
najvi{ja leta 2001 (18,6 %) in je<br />
postopoma padala do leta 2005 (14,8 %). Na<br />
OIT je nizka odpornost zabele`ena leta 2001<br />
(9,0 %), v preostalih letih je nihala okoli 14 %.<br />
Tobramicin<br />
Od leta 2001 do 2005 je opaziti porast odpornosti,<br />
zlasti je visok med letoma 2001 in 2002,<br />
tako v celotni SBM (z 12,2 % na 18,9 %) kot<br />
tudi na OIT (s 7,1 % na 15,0 %).<br />
Acinetobacter species<br />
Primerjava dele`a odpornih izolatov na OIT<br />
z dele`em odpornih izolatov v celotni SBM<br />
poka`e, da je dele` odpornosti proti piperacilinu,<br />
ceftazidimu, gentamicinu, netilmicinu,<br />
ciprofloksacinu in kombinaciji trimetoprima<br />
s sulfametoksazolom vi{ji na OIT kot na<br />
ostalih oddelkih SBM.<br />
Piperacilin<br />
Dele` odpornosti proti piperacilinu v celotni<br />
SBM in na OIT je od 2001 do 2005 kazal<br />
tendenco postopnega padanja.<br />
Porasla je odpornost proti kombinaciji<br />
piperacilina s tazobaktamom (celotna SBM:<br />
z 12,3 % v 2003 na 16,0 % v 2005; OIT: z 8,9 %<br />
v 2003 na 24,4 % v 2005).<br />
Odpornost Acinetobacter spp. proti piperacilinu<br />
in kombinaciji le-tega s tazobaktamom<br />
se po evropskih dr`avah zelo razlikuje, tako<br />
zna{a od 7,5 % (kombinacija s tazobaktamom)<br />
v Nem~iji do 69,9 % (brez tazobaktama) v Italiji<br />
(21).<br />
Ceftazidim<br />
Odpornost izolatov Acinetobacter spp. proti<br />
ceftazidimu je bila najvi{ja leta 2002 (55,0 %<br />
v SBM; 62,0 % na OIT). V letih 2003, 2004<br />
in 2005 opa`amo tendenco padanja dele`a<br />
proti ceftazidimu odpornih izolatov (leta 2005:<br />
17,9 % v SBM oz. 26,8 % na OIT).<br />
Odpornost proti ceftazidimu v SBM je primerljiva<br />
s podatki iz evropskih dr`av in ZDA,<br />
v Evropi se dele` odpornih oz. ob~utljivih<br />
izolatov med posami~nimi dr`avami zelo<br />
razlikuje (1, 22), na intenzivnih enotah bolni{nic<br />
v Nem~iji je odpornih 14,5 % izolatov,<br />
v Franciji 35,5 % in v Italiji 68,5 % izolatov<br />
(21).<br />
Imipenem<br />
Dele` odpornosti proti imipenemu je nizek,<br />
v bolni{nici se giblje od 0,0 % (leta 2001,<br />
2003, 2004) do 4,0 % (leta 2005), podobno<br />
velja za OIT.<br />
Meropenem<br />
Podobno kot pri imipenemu je nizek tudi<br />
dele` odpornosti proti meropenemu, giblje se<br />
od 0,0 % (leta 2001, 2003, 2004) in poraste<br />
leta 2004 na 3,4 % v celotni SBM oz. 4,9 %<br />
na OIT.<br />
Imipenem in meropenem sta povsod<br />
navedena kot protimikrobni zdravili, ki naju-<br />
~inkoviteje delujeta proti Acinetobacter spp.<br />
Dele` odpornih izolatov se giblje med 0 %<br />
(Francija), 1–3 % (VB, ZDA), do zaskrbljujo-<br />
~ih 80 % ([panija, Tur~ija) (1, 22, 23).
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
Ciprofloksacin<br />
Dele` odpornosti Acinetobacter spp. proti ciprofloksacinu<br />
je bil najve~ji leta 2001 (65,9 %<br />
v SBM; 77,6 % na OIT). Nato dele` odpornih<br />
izolatov postopno pada (29 % v 2005 za celotno<br />
SBM in za OIT).<br />
Stopnja ob~utljivosti za ciprofloksacin se<br />
v evropskih dr`avah precej razlikuje, na intenzivnih<br />
oddelkih so tako opisovali 19 % dele`<br />
za ciprofloksacin ob~utljivih izolatov v [paniji,<br />
22 % v Franciji, 82 % v Belgiji. Po drugi<br />
strani v Gr~iji bele`ijo 92,6 % dele` odpornih<br />
Acinetobacter spp. na OIT (24, 25).<br />
Aminoglikozidi<br />
V primeru aminoglikozidov (amikacin, gentamicin,<br />
netilmicin in tobramicin) opa`amo<br />
padanje dele`a izolatov, odpornih proti aminoglikozidom.<br />
Za vse aminoglikozide je padec<br />
dele`a odpornih izolatov bolj izrazit na OIT<br />
kot v celotni SBM.<br />
V razli~nih evropskih dr`avah se stopnja<br />
odpornosti proti aminoglikozidom zelo razlikuje.<br />
V ve~ini primerov so Acinetobacter<br />
spp. najbolj ob~utljivi za amikacin in tobramicin<br />
(22).<br />
Ampicilin v kombinaciji s sulbaktamom<br />
Stopnja odpornosti proti ampicilinu v kombinaciji<br />
s sulbaktamom je nizka in v pregledanem<br />
obdobju pade (za SBM: s 5,2% v 2001 na 2,5%<br />
v 2005; za OIT: s 3,5 % v 2001 na 2,4 %<br />
v 2005).<br />
Sulfametoksazol v kombinaciji<br />
s trimetoprimom<br />
Odpornost proti kombinaciji sulfametoksazola<br />
s trimetoprimom je od 2001 do 2005 padala,<br />
{e vedno zna{a 20,7 % v celotni SBM oz.<br />
29,3 % na OIT.<br />
V Evropi opisujejo od 15,6 % do 88,9 %<br />
odpornost proti kombinaciji sulfametoksazola<br />
s trimetoprimom (22, 21).<br />
LITERATURA<br />
ZAKLJU^EK<br />
Pri oku`bah, povzro~enih z bakterijo P. aeruginosa<br />
in bakterijami rodu Acinetobacter spp.,<br />
se moramo zavedati, da so te bakterije `e po<br />
naravi zelo odporne proti razli~nim protimikrobnim<br />
zdravilom, poleg tega pa imajo<br />
tudi sposobnost hitrega pridobivanja novih<br />
mehanizmov odpornosti (1). Dele` proti<br />
posami~nemu zdravilu odpornih izolatov je<br />
odvisen od ve~ dejavnikov, domnevamo, da<br />
igra pri tem pomembno vlogo selekcijski pritisk<br />
zaradi pove~ane rabe protimikrobnih<br />
zdravil (26, 27). Ker se politika predpisovanja<br />
zdravil razlikuje med posameznimi dr`avami,<br />
neredko pa se razlikujejo smernice<br />
za izkustveno zdravljenje celo med raznimi<br />
ustanovami v isti dr`avi, prihaja med<br />
posameznimi ustanovami do razlik tudi pri<br />
relativnem dele`u izolatov, odpornih proti<br />
dolo~enemu zdravilu. Zato je za uspe{no<br />
izbiro izkustvenega zdravljenja pomembno<br />
spremljanje odpornosti oz. ob~utljivosti bakterij<br />
na lokalnem nivoju.<br />
Rezultati testiranj ob~utljivosti bakterije<br />
P. aeruginosa in bakterij iz rodu Acinetobacter<br />
spp. so primerljivi z rezultati testiranj<br />
v bolni{nicah razli~nih evropskih dr`av.<br />
Podobno kot drugod tudi v SBM opa`amo<br />
zaskrbljujo~ porast dele`a izolatov P. aeruginosa,<br />
ki so odporni proti imipenemu in<br />
meropenemu. Ugotavljamo pa tudi nekatere<br />
posebnosti. Tako je pri izolatih P. aeruginosa<br />
{e vedno nizka stopnja odpornosti proti ceftazidimu,<br />
pri bakterijah iz rodu Acinetobacter<br />
pa opa`amo padanje odpornosti proti ceftazidimu,<br />
ciprofloksacinu in aminoglikozidom.<br />
Prikaz na{ih rezultatov nas ponovno opozarja<br />
na pomembnost rednega spremljanja<br />
odpornosti bakterij na lokalnem nivoju in<br />
posredovanja podatkov zdravnikom v klini~ni<br />
praksi. Taki podatki naj bi slu`ili kot<br />
osnova za usklajevanje smernic in priporo~il<br />
za izkustveno zdravljenje.<br />
1. Karlowsky JA, Draghi DC, Jones ME, et al. Surveillance for antimicrobial susceptibility among clinical isolates<br />
of Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii from hospitalized patients in the United States,<br />
1998 to 2001. Antimicrob. Agents Chemother 2003; 47: 1681–18.<br />
2. Kiska DL, Gilligan PH. Pseudomonas. In: Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Pfaller MA, YolkenRH, editors. Manual<br />
of clinical microbiology. 8th ed. Washington, D. C.: ASM Press; 2004. p. 719–28.<br />
47
48<br />
A. GOLLE, S. LOREN^I^ ROBNIK, D. NOVAK, J. REBER[EK GORI[EK ODPORNOST BAKTERIJE … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
3. Morison AJ Jr, Wenzel RP. Epidemiology of infections due to Pseudomonas aeruginosa. Rev Inf Dis 1984;<br />
6 (Suppl 3): 627–34.<br />
4. Pollack M. Pseudomonas aeruginosa. In: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, editors. Principles and practice of infectious<br />
diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p. 2310–27.<br />
5. Schreckenberger PC, Maryam ID, Weyant RS, et al. Acinetobacter, Achromobacter, Alcaligenes, Moraxella, Methylobacterium,<br />
and other nonfermentative gram-negative rods. In: Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, et al. Manual<br />
of clinical microbiology. 8th ed. Washington, D. C.: ASM Press; 2004. p. 749–79.<br />
6. Allen DM, Hartman BJ. Acinetobacter Species. In: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, editors. Principles and practice<br />
of infectious diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p. 2339–44.<br />
7. Carmeli Y, Troillet N, Karchmer A, et al. Health and economic outcomes of antibiotic resistance in Pseudomonas<br />
aeruginosa. Arch. Intern. Med 1999; 159: 1127–32.<br />
8. Harris A, Torres-Viera C, Venkataraman L, et al. Epidemiology and clinical outcomes of patients with multiresistant<br />
Pseudomonas aeruginosa. Clin. Infect. Dis 1999; 28: 1128–1133.<br />
9. Gales AC, Jones RN, Turnidge J, et al. Characterization of Pseudomonas aeruginosa isolates: occurrence rates,<br />
antimicrobial susceptibility patterns and molecular typing in the global SENTRY Antimicrobial Surveillance<br />
Program, 1997–1999. Clin Infect Dis 2001; 32 (Suppl 2): 146–55.<br />
10. Nikaido H. Prevention of drug acces to bacterial targets: permeability barriers and active efflux. Science 1994;<br />
264: 382–8.<br />
11. Taiji Nakae, Akira Nakajima, Toshihisa Ono, et al. Resistance to β-lactam antibiotics in Pseudomonas aeruginosa<br />
due to interplay between the Mexab-Oprm efflux pump and β-lactamase. Antimicrob Agents Chemoter 1999;<br />
43: 1301–3.<br />
12. Hyunjoo Pai, Jong-Won Kim, Jungmin Kim, et al. Carbapenem Resistance Mechanisms in Pseudomonas aeruginosa<br />
Clinical Isolates. Agents Chemoter 2001; 45: 480–4.<br />
13. Kiyomi Okamoto, Naomasa Gotoh, Takeshi Nishino. Pseudomonas aeruginosa Reveals High Intrinsic Resistance<br />
to Penem Antibiotics: Penem Resistance Mechanisms and Their Interplay. Antimicrob Agents Chemother 2001;<br />
45: 1964–71.<br />
14. Hancock RE. Resistance mechanism in Pseudomonas aeruginosa and other nonfermentative gram-negative bakteria.<br />
Clin Infect Dis 1998; 27 (Suppl 1): 93–9.<br />
15. Bush K. Metallo-beta-lactamases: a class apart. Clin Infect Dis1998; 27 (Suppl 1): 48–53.<br />
16. Senda K, Arakawa Y, Nakashima K, et al. Multifocal outbreaks of metallo-beta-lactamase-producing Pseudomonas<br />
aeruginosa resistant to broad-spectrum beta-lactams, including carbapenems. Antimicrob Agents Chemother 1996;<br />
40: 349–53.<br />
17. Magnet S, Courvalin P, Lambert T. Resistance-Nodulation-Cell Division-Type Efflux Pump Involved in Aminoglycoside<br />
Resistance in Acinetobacter baumannii Strain BM4454. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45: 3375–80.<br />
18. Perilli M, Felici A, Oratore A, et al. Characterization of the chromosomal cephalosporinases produced by Acinetobacter<br />
lwoffii and Acinetobacter baumannii clinical isolates. Antimicrob Agents Chemother 1996; 40: 715–9.<br />
19. Riccio ML, Franceschini N, Boschi L, et al. Characterization of the Metallo-β-Lactamase Determinant of Acinetobacter<br />
baumannii AC-54/97 Reveals the Existence of bla (IMP) Allelic Variants Carried by Gene Cassettes of<br />
Different Phylogeny. Antimicrob Agents Chemother 2000; 44: 1229–35.<br />
20. Eldere JV. Multicentre surveillance of Pseudomonas aeruginosa susceptibility patterns in nosocomial infections.<br />
J. Antimicrob Chemother 2003; 51: 347–52.<br />
21. Jones ME, Draghi DC, Thornsberry C, et al. Emerging resistance among bacterial pathogens in the intensive<br />
care unit – a European and North American Surveillance study (2000–2002). Ann Clin Microbiol<br />
Antimicrob. 2004; 3: 14.<br />
22. Looveren MV, Goosens H, Baquero F, et al. Antimicrobial resistance of Acinetobacter spp. in Europe. Clin Microbiol<br />
Infect 2004; 10: 684–704.<br />
23. Ruiz J, Nunez ML, Perez J, et al. Evolution of resistance among clinical isolates of Acinetobacter over a 6-year<br />
period. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999; 18: 292–5.<br />
24. Glupczynski Y, Delmee M, Goosens H, et al. A multicenter survey of antimicrobial resistance in gram-negative<br />
isolates from Belgian intensive care units in 1994–1995. Acta Clin Belg 1998; 53: 28–38.<br />
25. Hanberger H, Garcia-Rodriguez JA, Gobernado MGoosens H, et al. Antibiotic susceptibility among aerobic gram-negative<br />
bacilli in intensive care units in 5 European countries. french and Portuguese ICU Study Groups. JAMA 1999;<br />
281: 67–71.<br />
26. Boffi E, Amary E, Chamot E, et al. Influence of previous exposure to antibiotic therapy on the susceptibility<br />
pattern of Pseudomonas aeruginosa bacteremic isolates. Clin Infect Dis 2001; 33: 1859–64.<br />
27. Loeffler JM, Garbino J, Lew D, et al. Antibiotic consumption, bacterial resistance and their correlation in a Swiss<br />
university hospital and its adult intensive care units. Scand J Infect Dis. 2003; 35: 843–50.
MED RAZGL 2006; 45: S 2: 49–55<br />
Helena Ribi~ 1 , Verica Mio~ 2 , Alenka Smole 3<br />
Odpornost povzro~iteljev oku`b se~il<br />
pri otrocih, hospitaliziranih na Oddelku<br />
za nefrologijo Pediatri~ne klinike<br />
Klini~nega centra v Ljubljani<br />
Resistance of Uropathogens in Children Hospitalized at the Pediatric<br />
Nephrology Department of the Ljubljana Medical Center<br />
IZVLE^EK<br />
KLJU^NE BESEDE: se~ila oku`be – mikrobiologija, antibiotiki, mikrobni ob~utljivostni testi<br />
Namen raziskave je bil pri bolnikih Oddelka za nefrologijo Pediatri~ne klinike Klini~nega centra<br />
v Ljubljani ugotoviti najpogostej{e povzro~itelje oku`b se~il, njihovo ob~utljivost za<br />
antibiotike in trende ob~utljivosti v obdobju od januarja 2000 do decembra 2005. Ob~utljivost<br />
za antibiotike smo dolo~ili s standardno metodo difuzije antibiotika v agarju z diski. Podatke<br />
o ob~utljivosti smo za najpogosteje osamljene bakterije Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella<br />
species, Pseudomonas aeruginosa in enterokoke analizirali retrogradno s pomo~jo ra~unalni{kega<br />
programa Mbio. V raziskavi je bila najpogosteje osamljena bakterija E. coli (52,2 %). Ob~utljivost<br />
izolatov E. coli, P. mirabilis in Klebsiella spp. skupaj je bila za ampicilin 42,5%, za amoksicilin<br />
s klavulansko kislino 70,2 %, za cefaklor 89,9 %, za cefuroksim 94,2 %, za gentamicin 97,2 %,<br />
za trimetoprim s sulfametoksazolom 72,8 % in za nitrofurantoin 88,8 %; ob~utljivost se je za<br />
ve~ino antibiotikov v letih 2004 in 2005 nekoliko zve~ala. Ob~utljivost enterokokov za ampicilin<br />
je bila 98,2 %, za gentamicin 92,9 % in za nitrofurantoin 96,4 %. Ob~utljivost P. aeruginosa<br />
je bila za vse testirane antibiotike 89 % ali ve~. Nizka ob~utljivost najpogostej{ih povzro~iteljev<br />
oku`b se~il za ve~ino testiranih antibiotikov je izhodi{~e za spremembe priporo~il za zdravljenje<br />
oku`b in za odlo~anje o ukrepih za obvladovanje odpornosti.<br />
ABSTRACT<br />
KEY WORDS: urinary tract infections – microbiology, antibiotics, microbial sensitivity tests<br />
The aim of the study was to determine the most frequent uropathogens, their antimicrobial<br />
susceptibility and trends of susceptibility in the period from January 2000 to December 2005.<br />
The analysed group included patients from the Pediatric Nephrology Department of the<br />
Ljubljana Medical Centre. Antimicrobial susceptibility was determined using the disk-diffusion<br />
method. The susceptibility data of the most frequently isolated bacteria, namely Escherichia<br />
coli, Proteus mirabilis, Klebsiella species, Pseudomonas aeruginosa and enterococci, were analysed<br />
retrospectively with the MBio informational program. The most frequent isolate found in<br />
the study was the bacteria E. coli (52.2%). The combined susceptibility of E. coli, P. mirabilis,<br />
and Klebsiella spp. strains was 42.5% for ampicillin, 70.2% for co-amoxiclav, 89.9% for cefaclor,<br />
1 Helena Ribi~, dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo, Gosposvetska 12, 4000 Kranj.<br />
2 Verica Mio~, univ. dipl. mikrobiol., In{titut za varovanje zdravja republike Slovenije, Grablovi~eva 44,<br />
1000 Ljubljana.<br />
3 Alenka Smole, univ.dipl.biol., In{titut za varovanje zdravja republike Slovenije, Grablovi~eva 44, 1000 Ljubljana.<br />
49
50<br />
UVOD<br />
H. RIBI^, V. MIO^, A. SMOLE ODPORNOST POVZRO^ITELJEV OKU@B SE^IL PRI … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
94.2% for cefuroxime 97.2% for gentamicin, 72.8% for co-trimoxazole, and 88.8% for nitrofurantoin.<br />
There was a small increase in susceptibility to the majority of the tested antibiotics<br />
in the years 2004 and 2005. Enterococcal susceptibility to ampicillin was 98.2%, to gentamicin<br />
92.9% and to nitrofurantoin 96.4%. The susceptibility of P. aeruginosa to most of the tested<br />
antibiotics was 89% or higher. The low rate of susceptibility of the most frequent uropathogens<br />
to the majority of the tested antibiotics is the reason to change empirical treatment guidelines<br />
and institute measures for containment of antibiotic resistance.<br />
Oku`be se~il so bolezni, s katerimi se pediatri<br />
v svojih ordinacijah sre~ujejo vsak dan. Po<br />
uvedbi antibioti~nega zdravljenja in intenzivnej{e<br />
diagnostike se je v preteklem stoletju<br />
smrtnost zaradi oku`b se~il pri otrocih<br />
pomembno zmanj{ala, {e vedno pa ni mogo-<br />
~e povsem prepre~iti poznih posledic bolezni,<br />
kot so: napredujo~a odpoved ledvic, zvi{an<br />
krvni pritisk in zapleti med nose~nostjo (1).<br />
Pri otrocih imajo oku`be se~il pogosto<br />
nezna~ilno klini~no sliko in prikrit potek.<br />
Zato zdravniki bolezni nemalokrat ne prepoznajo<br />
in je ne zdravijo dovolj zgodaj, da<br />
bi povsem prepre~ili omenjene posledice.<br />
Pomembno je, da pediatri na oku`bo se~il<br />
pomislijo in ~im prej postavijo natan~no<br />
diagnozo, ki temelji na urinokulturi z antibiogramom<br />
(1). Sum na oku`bo se~il je potrebno<br />
za~eti zdraviti takoj, vsekakor pred rezultati<br />
antibiograma. Izbira antibiotika tako temelji<br />
na lokalnih podatkih o etiologiji in odpornosti<br />
povzro~iteljev, potrebno pa je upo{tevati<br />
tudi resnost oku`be, bolnikovo stanje in druge<br />
nevarnostne dejavnike za te`ji potek bolezni,<br />
~im o`ji protimikrobni spekter antibiotika,<br />
njegovo varnost in u~inkovitost ter nenazadnje<br />
ceno zdravljenja. V Sloveniji strokovnjaki<br />
za zdravljenje akutnega vnetja se~nega mehurja<br />
in bla`jih primerov akutnega vnetja ledvi~nih<br />
~a{ic pri otrocih priporo~ajo trimetoprim s sulfametoksazolom<br />
(TMP-SMX), druga mo`nost<br />
je amoksicilin s klavulansko kislino ali cefalosporin<br />
(2). Huj{e primere vnetja ledvi~nih<br />
~a{ic pri otrocih zdravimo izkustveno z gentamicinom<br />
(2).<br />
Odpornost bakterij, ki povzro~ajo oku`be<br />
se~il, se v svetu pove~uje (3–6). Najpomembnej{i<br />
dejavnik za razvoj in {iritev odpornih<br />
sevov je neustrezna uporaba in prevelika<br />
poraba antibiotikov (7). [tevilni strokovnjaki<br />
ocenjujejo, da se {e vedno od 30 do 50 % anti-<br />
biotikov zunaj bolni{nic predpi{e po nepotrebnem.<br />
Rezultati raziskav, ki so jih v preteklih<br />
letih izvedli strokovnjaki v Sloveniji, ka`ejo na<br />
to, da je dele` proti antibiotikom odpornih<br />
sevov E. coli, ki najpogosteje povzro~ajo oku`be<br />
se~il, pri otrocih visok (8–10).<br />
Da se lahko odlo~ijo za ustrezen antibiotik<br />
in da lahko predvidijo uspeh zdravljenja,<br />
morajo zdravniki poznati najpogostej{e povzro~itelje<br />
oku`b se~il in njihovo ob~utljivost<br />
za antibiotike v posameznih skupinah bolnikov.<br />
Eden izmed na~inov za pridobitev teh<br />
podatkov je laboratorijsko spremljanje rezultatov<br />
mikrobiolo{kih preiskav (11). Spremljanje<br />
in analiza podatkov skozi dalj{e ~asovno obdobje<br />
omogo~ata ugotavljanje trendov in oceno<br />
uspe{nosti ukrepov, ki smo jih izvedli za zmanj-<br />
{evanje odpornosti.<br />
Namen raziskave je bil pri bolnikih Oddelka<br />
za nefrologijo Pediatri~ne klinike Klini~nega<br />
centra v Ljubljani ugotoviti pogostost posameznih<br />
povzro~iteljev oku`b se~il, odpornost<br />
petih najpogostej{ih bakterij in trende<br />
ob~utljivosti v obdobju od januarja 2000 do<br />
decembra 2005.<br />
MATERIALI IN METODE<br />
V raziskavi smo analizirali rezultate urinokultur<br />
bolnikov iz Oddelka za nefrologijo<br />
Pediatri~ne klinike (ON PK) Klini~nega centra<br />
v Ljubljani. Preiskave smo opravili v obdobju<br />
od 1. 1. 2000 do 31. 12. 2005 v okviru rednega<br />
dela laboratorija In{tituta za varovanje zdravja<br />
Republike Slovenije. Meja za zna~ilno bakteriurijo<br />
je 100.000 bakterij ali ve~ (angl. colony<br />
forming units – CFU) v enem mililitru sve`ega<br />
se~a, dobljenega s prestrezanjem srednjega<br />
curka urina ali s katetrizacijo (1). V dolo~enih<br />
primerih, ko je porasla le ena vrsta bakterij<br />
ali gliv, smo jo identificirali tudi pri ni`jem {tevilu<br />
CFU (10 4 /ml) (1). Vzorec se~a, iz katerega
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
so porasle tri ali ve~ vrst bakterij ali gliv, smo<br />
definirali kot kontaminiran in smo ga izklju-<br />
~ili iz nadaljnje obravnave. Iz preiskovanih<br />
3592 vzorcev se~a smo osamili 3031 izolatov<br />
bakterij in gliv. Identificirali smo jih s standardnimi<br />
metodami (12).<br />
Dolo~ili smo dele`e posameznih vrst in<br />
rodov in jih razvrstili po pogostosti. Pri {tirih<br />
najpogosteje osamljenih gramnegativnih bakterijah<br />
(Escherichia coli, Proteus mirabilis,<br />
Klebsiella spp. in Pseudomonas aeruginosa) in<br />
pri najpogosteje osamljenih grampozitivnih<br />
bakterijah (enterokoki) smo analizirali rezultate<br />
testiranja ob~utljivosti za antibiotike. Pri<br />
gramnegativnih bakterijah smo analizirali<br />
obdobje {estih let, pri enterokokih pa zaradi<br />
omejitev programa Mbio obdobje treh let, in<br />
sicer od 1. 1. 2003 do 31. 12. 2005.<br />
Ob~utljivost za antibiotike smo dolo~ili<br />
s standardizirano metodo difuzije antibiotika<br />
v agarju z diski po priporo~ilih ameri{ke<br />
komisije Clinical and Laboratory Standards<br />
Institute (13–18). Rezultate antibiograma smo<br />
uvrstili v eno izmed kategorij: »S« ali ob~utljiv,<br />
»I« ali intermediaren ali zmerno ob~utljiv<br />
in »R« ali odporen (13–18).<br />
Izmed kinolonov smo v letih od 2000<br />
do 2002 testirali norfloksacin, v letih od 2003<br />
do 2005 pa ciprofloksacin. Antibiotik cefuroksim<br />
je na voljo v dveh oblikah: v peroralni<br />
(cefuroksim aksetil) in parenteralni (cefuroksim<br />
natrij). Razlaga rezultatov antibiograma<br />
je za vsako od oblik razli~na (13–18). Pri sevih<br />
P. aeruginosa smo ob~utljivost za piperacilin<br />
Tabela 1. [tevilo in dele` izolatov bakterij in gliv, osamljenih iz<br />
vzorcev se~a bolnikov Oddelka za nefrologijo Pediatri~ne klinike<br />
KC, v obdobju od 1. 1. 2000 do 31. 12. 2005.<br />
Sev bakterije ali glive [tevilo (dele`) izolatov<br />
Escherichia coli 1582 (52,2 %)<br />
Enterococcus spp. 446 (14,7 %)<br />
koagulazanegativni stafilokoki 331 (10,9 %)<br />
Klebsiella spp. 166 (5,5 %)<br />
Proteus mirabilis 131 (4,3 %)<br />
Pseudomonas aeruginosa 124 (4,1 %)<br />
Staphylococcus aureus 42 (1,4 %)<br />
Citrobacter spp. 33 (1,1 %)<br />
Candida spp. 31 (1,0 %)<br />
ostale grampozitivne in gramnegativne 145 (4,5 %)<br />
bakterije ter glive<br />
Skupno {tevilo osamljenih bakterij in gliv 3031 (100 %)<br />
s tazobaktamom testirali le v letih 2004<br />
in 2005.<br />
Rezultati testiranja ampicilina se lahko pri<br />
E. coli, Klebsiella spp., P. mirabilis in enterokokih<br />
uporabljajo tudi za amoksicilin (18–20).<br />
Pri enterokokih se rezultati ampicilina lahko<br />
uporabijo tudi za amoksicilin, amoksicilin<br />
s klavulansko kislino, piperacilin in piperacilin<br />
s tazobaktamom (18). Rezultate antibiogramov<br />
smo za obdobje od leta 2000 do leta 2003<br />
analizirali za vsako leto posebej, za leti 2004<br />
in 2005 pa smo zaradi te`av z ra~unalni{kim<br />
programom Mbio rezultate prikazali za obe<br />
leti skupaj.<br />
REZULTATI<br />
[tevilo in pogostost iz urinokultur osamljenih<br />
bakterij in gliv prikazuje tabela 1.<br />
Ob~utljivost za antibiotike {tirih najpogostej{ih<br />
gramnegativnih bakterij prikazujeta<br />
tabeli 2 in 3, ob~utljivost enterokokov za<br />
antibiotike pa tabela 4. Ob~utljivost gramnegativnih<br />
bakterij E. coli, P. mirabilis in Klebsiella<br />
spp., ki so skupaj predstavljale 62 % vseh<br />
izolatov, je bila za TMP-SMX 72,8 %, za amoksicilin<br />
s klavulansko kislino pa 70,2 %. Ker<br />
sta dele`a za TMP-SMX in za amoksicilin<br />
s klavulansko kislino ob~utljivih sevov zelo<br />
pomembna pri odlo~anju za za~etno zdravljenje,<br />
smo v letu 2003 analizirali ob~utljivost<br />
sevov E. coli pri posameznih starostnih skupinah.<br />
Ob~utljivost za TMP-SMX je bila pri<br />
otrocih, mlaj{ih od 1 leta, 82,5 %, za amoksicilin<br />
s klavulansko kislino pa 85,1 %. Pri eno<br />
leto starih sta bila dele`a 58,1 % in 62,8 %, pri<br />
otrocih, starih od 2 do 5 let, 68,1 % in 75,6 %,<br />
pri od 6 do 9 let starih 70,3 % in 78,4 % ter pri<br />
od 10 do 18 let starih 68,8 % in 64,5 %.<br />
Trende ob~utljivosti smo v {estletnem<br />
obdobju spremljali za E. coli in za gramnegativne<br />
bakterije E. coli, P. mirabilis in Klebsiella<br />
spp. skupaj. Prikazani so na sliki 1.<br />
Med 1582 izolati E. coli smo osamili 4 izolate,<br />
ki so izlo~ali encime ESBL (laktamaze<br />
beta raz{irjenega spektra, angl. extended spectrum<br />
beta-lactamases), po enega v letu 2000<br />
in 2002 in dva seva v letu 2003. Po standardu<br />
CLSI so izolati E. coli, Klebsiella spp.<br />
in P. mirabilis z encimi ESBL odporni proti<br />
vsem penicilinom in cefalosporinom (18). En<br />
ESBL-pozitiven izolat E. coli je bil odporen<br />
51
52<br />
H. RIBI^, V. MIO^, A. SMOLE ODPORNOST POVZRO^ITELJEV OKU@B SE^IL PRI … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
Tabela 2. [tevilo in dele` za antibiotike ob~utljivih izolatov E. coli, P. mirabilis in Klebsiella spp., osamljenih iz se~a bolnikov Oddelka<br />
za nefrologijo PK KC, v obdobju od 1. 1. 2000 do 31. 12. 2005. »S« – ob~utljivi izolati, AMC – amoksicilin s klavulansko kislino,<br />
TMP-SMX – trimetoprim s sulfametoksazolom. * rezultati za norfloksacin so za obdobje od 1. 1. 2000 do 31. 12. 2002, ** rezultati<br />
za ciprofloksacin so za obdobje od 1. 1. 2003 do 31. 12. 2005.<br />
E. coli Klebsiella spp. P. mirabilis Skupaj<br />
[tevilo »S«/ Dele` [tevilo »S«/ Dele` [tevilo »S«/ Dele` [tevilo »S«/ Dele`<br />
{tevilo »S« {tevilo »S« {tevilo »S« {tevilo »S«<br />
testiranih testiranih testiranih testiranih<br />
ampicilin 712/1580 45,1 % 1/166 0,6 % 84/130 64,6 % 797/1876 42,5 %<br />
AMC 1060/1582 67,0 % 140/166 84,3 % 119/131 90,8 % 1319/1879 70,2 %<br />
cefaklor 1406/1580 89,0 % 154/166 92,8 % 127/131 96,9 % 1687/1877 89,9 %<br />
cefuroksim 1494/1581 94,5 % 149/166 89,8 % 126/131 96,2 % 1769/1878 94,2 %<br />
cefuroksim aksetil 512/1573 32,5 % 52/166 31,3 % 117/131 89,3 % 681/1870 36,4 %<br />
ceftriakson 1576/1581 99,7 % 163/166 98,2 % 131/131 100,0 % 1870/1878 99,6 %<br />
TMP-SMX 1133/1582 71,6 % 137/166 82,5 % 98/131 74,8 % 1368/1879 72,8 %<br />
nitrofurantoin 1542/1580 97,6 % 122/166 73,5 % 2/131 1,5 % 1666/1877 88,8 %<br />
norfloksacin * 692/706 98,0 % 63/63 100,0 % 66/67 98,5 % 821/836 98,2 %<br />
ciprofloksacin ** 850/876 97,0 % 100/103 97,1 % 61/64 95,3 % 1011/1043 96,9 %<br />
gentamicin 1549/1581 98,0 % 155/166 93,4 % 121/131 92,4 % 1825/1878 97,2 %<br />
netilmicin 1570/1581 99,3 % 159/166 95,8 % 127/130 97,7 % 1856/1877 98,9 %<br />
tudi proti gentamicinu in netilmicinu, eden<br />
pa proti TMP-SMX, vsi {tirje izolati so bili<br />
ob~utljivi za kinolone in za nitrofurantoin.<br />
Med 166 izolati Klebsiella spp. so bili na encime<br />
ESBL pozitivni trije (1,8 %). Vsi so bili<br />
odporni proti gentamicinu, netilmicinu in<br />
TMP-SMX, ob~utljivi pa za norfloksacin ali<br />
ciprofloksacin ter nitrofurantoin. V letu 2004<br />
smo osamili tudi tri ESBL-pozitivne izolate<br />
Citrobacter spp.<br />
Tabela 3. [tevilo in dele` za antibiotike ob~utljivih izolatov<br />
P. aeruginosa, osamljenih iz se~a bolnikov Oddelka za nefrologijo<br />
PK KC, v obdobju od 1. 1. 2000 do 31. 12. 2005. »S« – ob~utljivi<br />
izolati, * rezultati za norfloksacin so za obdobje od 1. 1. 2000<br />
do 31. 12. 2002, ** rezultati za ciprofloksacin so za obdobje od<br />
1. 1. 2003 do 31. 12. 2005.<br />
Antibiotik [tevilo »S«/{tevilo testiranih Dele` »S«<br />
norfloksacin * 37/39 94,9 %<br />
ciprofloksacin ** 80/85 94,1 %<br />
netilmicin 60/67 89,6 %<br />
amikacin 116/124 93,5 %<br />
ceftazidim 118/122 96,7 %<br />
cefoperazon 109/123 88,6 %<br />
piperacilin<br />
s tazobaktamom 41/45 91,1 %<br />
imipenem 113/124 91,1 %<br />
RAZPRAVA IN ZAKLJU^KI<br />
Oddelek za nefrologijo Pediatri~ne klinike<br />
Klini~nega centra opravlja ve~ji del svoje<br />
dejavnosti na terciarnem nivoju. Na oddelku<br />
je obravnavana ve~ina otrok z oku`bo se~il iz<br />
{ir{e ljubljanske regije in za diagnostiko zahtevnej{i<br />
primeri iz vse Slovenije.<br />
V obdobju od januarja 2000 do decembra<br />
2005 smo iz vzorcev se~a najpogosteje<br />
osamili E. coli (v 52,2 %), sledili so enterokoki<br />
(14,7 %) in koagulazanegativni stafilokoki<br />
(10,9 %). Ostale bakterijske vrste in rodovi<br />
so bili osamljeni bistveno redkeje: Klebsiella<br />
spp. v 5,5 %, P. mirabilis v 4,3 % in P. aeruginosa<br />
v4,1%.<br />
Pri vseh obravnavanih gramnegativnih<br />
bakterijskih vrstah in rodovih je bila ob~utljivost<br />
za ve~ino antibiotikov, ki jih predpisujemo<br />
ambulantno, nizka. Ob~utljivost za ampicilin<br />
je bila pri E. coli, Klebsiella spp. in P. mirabilis,<br />
ki skupaj predstavljajo 62 % izolatov, 42 %,<br />
za amoksicilin s klavulansko kislino 70,2 % in<br />
za TMP-SMX 72,8 %. Nekoliko ve~ja je bila<br />
ob~utljivost za cefaklor (89,9 %). Po priporo-<br />
~ilih za ambulantno zdravljenje oku`b se~il<br />
se za izkustveno zdravljenje akutnega cistitisa<br />
in bla`jih oblik akutnega pielonefritisa uporablja<br />
TMP-SMX, ~e odpornost sevov E. coli
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
Tabela 4. [tevilo in dele` za antibiotike ob~utljivih izolatov enterokokov, osamljenih iz se~a bolnikov Oddelka za nefrologijo PK KC,<br />
v obdobju od 1. 1. 2000 do 31. 12. 2005. Legenda: »S« – ob~utljivi izolati.<br />
2003 2004–2005 Skupaj<br />
Antibiotik [tevilo »S«/ Dele` »S« [tevilo »S«/ Dele` »S« [tevilo »S«/<br />
{tevilo testiranih {tevilo testiranih {tevilo testiranih Dele` »S«<br />
ampicilin 82/84 97,6 % 138/140 98,6 % 220/224 98,2 %<br />
ciprofloksacin 19/84 22,6 % 55/133 41,4 % 74/217 34,1 %<br />
nitrofurantoin 81/84 96,3 % 135/140 96,4 % 216/224 96,4 %<br />
gentamicin 81/84 96,3 % 127/140 90,7 % 208/224 92,9 %<br />
vankomicin 84/84 100,0 % 140/140 100 % 224/224 100,0 %<br />
teikoplanin 84/84 100,0 % 140/140 100 % 224/224 100,0 %<br />
ne presega 20 % (2). Pri podrobnej{i analizi<br />
razli~no starih bolnikov je bila ob~utljivost<br />
ve~ja od 80 % le pri otrocih, mlaj{ih od enega<br />
leta (82,5 %), pri ostalih starostih pa je bila<br />
70 % ali manj. Potrebno je upo{tevati, da gre<br />
pri pri~ujo~i analizi za otroke, obravnavane<br />
v terciarni bolni{nici. Vsekakor bi bilo potrebno<br />
spremljati odpornost proti antibiotikom<br />
tudi v skupini otrok, ki so obravnavani v ambulantah<br />
zunaj bolni{nic.<br />
Za parenteralne antibiotike je bila ob~utljivost<br />
pri E. coli, Klebsiella spp. in P. mirabilis<br />
100 %<br />
90 %<br />
80 %<br />
70 %<br />
60 %<br />
50 %<br />
40 %<br />
30 %<br />
20 %<br />
10 %<br />
0 %<br />
94% ali ve~; za gentamicin je bila 97,2%. Ob~utljivost<br />
za nitrofurantoin je bila pri E. coli<br />
97,7 % in pri Klebsiella spp. 73,5 %. Pri P. mirabilis<br />
sta bila za nitrofurantoin ob~utljiva le dva<br />
izolata, pri katerih je najverjetneje pri{lo do<br />
mutacije, saj je bakterija P. mirabilis proti nitrofurantoinu<br />
naravno odporna (21).<br />
Podobno analizo so v letih od 2000<br />
do 2002 izvedli v raziskavi TSN (The Surveillance<br />
Network), v kateri so sodelovale ZDA,<br />
Kanada, Nem~ija, Italija in Francija (22).<br />
Obravnavali so pediatri~ne bolnike z oku`bo<br />
AM AMC CEC TMP-SMX AM AMC CEC TMP-SMX<br />
E. coli skupaj<br />
Bakterijski izolati/antibiotiki<br />
2000 2001 2002 2003 2004–2005<br />
Slika 1. Trendi ob~utljivosti izolatov E. coli (N = 1580) in treh gramnegativnih bakterij skupaj (E. coli, P. mirabilis in Klebsiella spp.,<br />
N = 1879), osamljenih iz se~a bolnikov Oddelka za nefrologijo Pediatri~ne klinike KC, v obdobju od 1. 1. 2000 do 31. 12. 2005.<br />
AM – ampicilin, AMC – amoksicilin s klavulansko kislino, CEC – cefaklor, TMP-SMX – trimetoprim s sulfametoksazolom.<br />
53
54<br />
H. RIBI^, V. MIO^, A. SMOLE ODPORNOST POVZRO^ITELJEV OKU@B SE^IL PRI … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
se~il v ve~jih regionalnih in v terciarnih bolni{nicah.<br />
Rezultati na{e raziskave so najbolj<br />
podobni ameri{kim, kjer je bila ob~utljivost<br />
E. coli za amoksicilin s klavulansko kislino<br />
76,1 % (v ON PK 67 %), za TMP-SMX 72,4 %<br />
(v ON PK 72,6 %), za nitrofurantoin 97,6 %<br />
(v ON PK 97,6 %), za gentamicin 95,8 % (v ON<br />
PK 98 %) in za ceftriakson 98,4 % (v ON PK<br />
99,7 %); podobni so bili tudi rezultati za Klebsiella<br />
spp. in P. mirabilis (22). V Italiji je bila<br />
ob~utljivost za TMP-SMX pri izolatih iz se~a<br />
E. coli in Klebsiella spp. ve~ja kot v Sloveniji<br />
(85,2% in 85%), v Nem~iji in Franciji pa manj-<br />
{a (22).<br />
Pri bakteriji E. coli sami kot tudi pri skupini<br />
bakterij E. coli, Klebsiella spp. in P. mirabilis<br />
smo v {estih letih ugotovili trend zve~evanja<br />
dele`a ob~utljivih izolatov za ampicilin, amoksicilin<br />
s klavulansko kislino in TMP-SMX,<br />
ob~utljivost za cefaklor pa je ostala na pribli`no<br />
enakem nivoju.<br />
Pri vrsti P. aeruginosa je ob~utljivost za vse<br />
testirane antibiotike presegla 90 %, razen za<br />
cefoperazon (88,6 %) in netilmicin (89,6 %).<br />
Za ceftazidim je bila ob~utljivost 96,7 % in za<br />
amikacin 93,5 %.<br />
Ob~utljivost enterokokov za ampicilin<br />
(amoksicilin) in nitrofurantoin je visoka (98,2%<br />
LITERATURA<br />
in 96,4 %). V treh letih je ostala na pribli`no<br />
enakem nivoju. Ob~utljivost za gentamicin pa<br />
se je s 96,3 % v letu 2003 zmanj{ala na 90,7 %<br />
v letih 2004 in 2005.<br />
Trend nara{~anja ob~utljivosti pri povzro-<br />
~iteljih oku`b se~il je sicer spodbuden, vendar<br />
so dele`i ob~utljivih izolatov {e vedno nizki.<br />
Verjetnost, da s priporo~enim za~etnim zdravljenjem<br />
ne bomo uspe{ni, je relativno visoka.<br />
Potrebna je podrobnej{a analiza odpornosti<br />
pri otrocih, obravnavanih zunaj bolni{nic, in<br />
verjetno tudi sprememba priporo~il za za~etno<br />
zdravljenje oku`b se~il. Poraba antibiotikov<br />
je v Sloveniji {e vedno visoka, zato je potrebno<br />
aktivnosti usmeriti k racionalnej{emu<br />
predpisovanju antibiotikov in k seznanjanju<br />
bolnikov in star{ev o delovanju in uporabi<br />
antibiotikov, o posledicah nepravilne uporabe<br />
ter o pomenu bakterijske odpornosti (23, 24).<br />
ZAHVALA<br />
Za spodbudo in nasvete se zahvaljujemo<br />
prof. dr. Rajku Kendi, dr. med., za pomo~ pri<br />
analizi podatkov se zahvaljujemo Toniju<br />
Ora`mu, dr. med., za administrativno pomo~<br />
pa Tatjani Prijatelj Barana{i}.<br />
1. Kenda R. Oku`be se~il pri otrocih. Ljubljana: Lek; 1996.<br />
2. ^i`man M, Beovi~ B. Priro~nik za ambulantno predpisovanje protimikrobnih zdravil. Ljubljana: Arkadija; 2002.<br />
3. Garcia-Rodriguez JA, Munoz-Bellido JL. Oral cephalosporins in uncomplicated urinary tract infections. Clin Microbiol<br />
Infect 2000; 6 Suppl 3: 73–5.<br />
4. Sahm DF, Thornsberry C, Mayfield DC, et al. Multidrug resistant urinary tract isolates of Escherichia coli: prevalence<br />
and patient demographics in the United States in 2000. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45: 1405–6.<br />
5. Goldstein FW, the Multicentre study group. Antibiotic susceptibility of bacterial strains isolated from patients<br />
with community-acquired urinary tract infections in France. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000; 19: 112–7.<br />
6. Gupta K, Sahm DF, Mayfield D, et al. Antimicrobial resistance among uropathogens that cause community-acquired<br />
urinary tract infections in women: a nationwide analysis. Clin Infect Dis 2001; 33: 89–94.<br />
7. Bronzwaer SLAM, Cars O, Buchholz U, et al. A European study on the relationship between antimicrobial use<br />
and antimicrobial resistance. Emerg Inf Dis 2002; 8: 278–82.<br />
8. Kolman J, [torman A, Robnik S, et al. Pogled v pogostnost in ob~utljivost bakterije Escherichia coli, osamljene<br />
iz hemokultur in se~a. Med Razgl 2000; 39 Suppl 1: 29–38.<br />
9. Beovi} B, Ribi~ H, Smole A, et al. Ambulantno zdravljenje oku`b se~il: ali je potrebno spremeniti priporo~ila<br />
za izkustveno zdravljenje. Med Razgl 2003: 42 Suppl 1: 53–66.<br />
10. Ribi~ H, Dermota U, Novak D, et al. Odpornost povzro~iteljev oku`b se~il v Sloveniji. Med Razgl 2006 (v tisku).<br />
11. Livermore DM, Macgowan AP, Wale MCJ. Surveillance of antimicrobial resistance. Br Med J 1998; 317: 614–5.<br />
12. Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, et al. Manual of Clinical Microbiology. 7th ed. Washington: ASM, 1999.<br />
13. NCCLS. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. Tenth informational supplement.<br />
Document M100-S10. Villanova (PA): NCCLS; 2000.<br />
14. NCCLS. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. Eleventh informational supplement. Document<br />
M100-S11. Villanova (PA): NCCLS; 2001.<br />
15. NCCLS. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. Twelfth informational supplement. Document<br />
M100-S12. Villanova (PA): NCCLS; 2002.
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
16. NCCLS. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. Thirteenth informational supplement.<br />
Document M100-S13. Villanova (PA): NCCLS; 2003.<br />
17. NCCLS. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. Fourteenth informational supplement.<br />
Document M100-S14. Villanova (PA): NCCLS; 2004.<br />
18. CLSI Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. Fifteenth informational supplement. Document<br />
M100-S15. Villanova (PA): CLSI; 2005.<br />
19. NCCLS. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests; Approved standard – Seventh Edition.<br />
NCCLS document M2-A7. Villanova (PA): NCCLS; 2000.<br />
20. NCCLS. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests; Approved standard – Eighth Edition.<br />
NCCLS document M2-A8. Villanova (PA): NCCLS; 2002.<br />
21. Winstanley TG, Limb DI, Eggington R, et al. A 10 year survey of the antimicrobial susceptibility of urinary tract<br />
isolates in the UK: the Microbe Base project. J Antimicrob Chemother 1997; 40: 591–4.<br />
22. Jones ME, Karlowsky JA, Draghi DC, et al.. Rates of antimicrobial resistance among common bacterial pathogens<br />
causing respiratory, blood, urine, and skin and soft tissue infections in paediatric patients. Eur J Clin Microbiol<br />
Infect Dis 2004; 23: 445–55.<br />
23. Furst J, Peklar J. Vloga zavarovalnice pri smiselni ambulantni porabi antibiotikov. Med Razgl 2004: 43 Suppl 2: 27–34.<br />
24. ^i`man M, Pe~ar ^ad S., Slovenska skupina sodelavcev pri projektu ESAC. Uporaba protimikrobnih zdravil v Sloveniji<br />
in Evropi. Kje smo in kaj naj storimo? Med Razgl 2004: 43 Suppl 2: 3–10.<br />
55
MED RAZGL 2006; 45: S 2: 57–61<br />
IZVLE^EK<br />
Maja Rupnik 1<br />
Pojav visoko virulentnega ve~kratno<br />
odpornega tipa bakterije Clostridium<br />
difficile v Evropi<br />
Emergence of a Hypervirulent Multiresistant Type<br />
of Clostridium difficile in Europe<br />
KLJU^NE BESEDE: Clostridium difficile, zdravilo odpornost ve~kratna bakterijska, fluorokinoloni, virulenca<br />
Nov epidemi~ni tip bakterije Clostridium difficile, ki od leta 2001 povzro~a izbruhe z mo~no<br />
pove~ano obolevnostjo in smrtnostjo v Severni Ameriki, je bil v letih 2004 in 2005 odkrit tudi<br />
v Evropi, in sicer v Veliki Britaniji, Belgiji in na Nizozemskem. Sevi iz vseh na{tetih geografskih<br />
regij so med seboj sorodni in jih uvr{~amo v tip BI/NAP1/027. Pri vseh sevih tega tipa<br />
najdemo delecijo v regulatornem genu tcdC, spremembe v toksinskih genih tcdA in tcdB, sevi<br />
delajo {e tretji toksin – binarni toksin – in so odporni proti fluorokinolonom. Da bi lahko nadzorovali<br />
nadaljnje {irjenje teh visoko virulentnih, ve~kratno odpornih sevov, je treba spremljati<br />
gibanje {tevila oku`b, zmanj{ati uporabo fluorokinolonov v primeru izbruha in izolirati ter<br />
tipizirati bakterije v diagnosti~nem laboratoriju.<br />
ABSTRACT<br />
KEY WORDS: Clostridium difficile, drug resistance multiple bacterial, fluoroquinolones, virulence<br />
A new epidemic type of Clostridium difficile has been causing outbreaks with increased disease<br />
morbidity and mortality in North America since 2001; in 2004 and 2005 it was also reported<br />
in the UK, Netherlands and Belgium. Strains from all geographical regions are closely related<br />
and belong to type BI/NAP1/027. Furthermore, these strains have a deletion in the regulatory<br />
gene tcdC and changes in the toxin genes tcdA and tcdB; they also produce an additional, binary<br />
toxin and are resistant to fluoroquinolones. To control its further spread, increases in the<br />
average infection prevalence should be monitored and fluoroquinolone use should be regarded<br />
as an important risk factor and minimized in the case of an outbreak. Moreover, diagnostic<br />
laboratories should be capable of isolating and typing C. difficile.<br />
1 Doc. dr. Maja Rupnik, univ. dipl. biol., Zavod za zdravstveno varstvo Maribor, Center za mikrobiologijo,<br />
Prvomajska 1, 2000 Maribor in Univerza v Mariboru, Medicinska Fakulteta.<br />
57
58<br />
UVOD<br />
M. RUPNIK POJAV VISOKO VIRULENTNEGA VE^KRATNO ODPORNEGA TIPA … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
Clostridium difficile je anaeroben, po Gramu<br />
pozitiven, sporogen bacil, ki povzro~a ~revesne<br />
oku`be. Bolezen lahko poteka kot driska, kolitis<br />
ali psevdomembranozni kolitis (PMC) (1).<br />
Bakterija se uspe{no namno`i v ~revesju, kadar<br />
se poru{i sestava normalne ~revesne flore,<br />
najve~krat pri zdravljenju z antibiotiki ali drugimi<br />
kemoterapevtiki. Razen antibiotikov so<br />
dejavniki tveganja {e dalj{e bivanje v bolni-<br />
{nici ter starost nad 60 let.<br />
Bolezenske znake povzro~ajo samo toksigeni<br />
sevi. Toksina A (TcdA; enterotoksi~no in<br />
citotoksi~no delovanje) in B (TcdB; mo~an<br />
citotoksin) sta glavna dejavnika virulence,<br />
nekateri sevi pa delajo {e binarni toksin CDT<br />
(1, 2). Vsi trije toksini posredno ali neposredno<br />
delujejo na aktinski celi~ni citoskelet, vendar<br />
spadajo v dve razli~ni skupini in imajo razli-<br />
~en mehanizem delovanja (3). Toksina TcdA<br />
in TcdB sta glikoziltransferazi in spadata v skupino<br />
velikih klostridijskih citotoksinov (LCT;<br />
large clostridial cytotoxins). S prenosom glukoznega<br />
ostanka inaktivirata majhne GTP-aze<br />
iz dru`ine Rho in Ras, ki so med drugim<br />
pomembne pri uravnavanju polimerizacije<br />
aktinskega citoskeleta. Toksina TcdA in TcdB<br />
tako posredno poru{ita celi~ni citoskelet,<br />
celica se zaokro`i in odmre. Binarni toksin<br />
CDT pa je ADP-riboziltransferaza, ki deluje<br />
direktno na aktinske molekule. Glede na<br />
zgradbo ter antigenske zna~ilnosti ga uvr{~amo<br />
v skupino klostridijskih binarnih toksinov.<br />
Zadnjih deset let opa`amo pri pojavljanju<br />
oku`be s C. difficile spremembe: bakterija postaja<br />
pomemben povzro~itelj obolenj pri `ivalih (4),<br />
pojavljajo se oku`be pri ljudeh, ki niso bili hospitalizirani<br />
ali niso jemali antibiotikov (5),<br />
{tevilo oku`b nara{~a v bolnicah in izven njih,<br />
potek bolezni je te`ji (6, 7). V Severni Ameriki<br />
se je leta 2001 pojavil tudi nov tip bakterije<br />
C. difficile, ki povzro~a izbruhe s pove~ano obolevnostjo<br />
in smrtnostjo, leta 2005 pa so ga opisali<br />
tudi v nekaterih dr`avah EU.<br />
RAZ[IRJENOST IN ZNA^ILNOSTI<br />
NOVEGA VISOKO<br />
VIRULENTNEGA VE^KRATNO<br />
ODPORNEGA TIPA C. difficile<br />
V letih od 2001 do 2004 se je v {tevilnih bolni{nicah<br />
tako v ZDA kot v Kanadi mo~no<br />
pove~alo {tevilo izbruhov zaradi bakterije<br />
C. difficile (8, 9). Z molekularnimi tehnikami<br />
tipizacije so potrdili, da v obeh dr`avah<br />
v izbruhih prevladuje isti tip bakterije C. difficile,<br />
ki so ga glede na uporabljeno metodo<br />
tipizacije uvrstili v tip BI (tipizacija fragmentov<br />
genomske DNK po rezanju z encimom<br />
HindIII; REA) ali NAP1 (North American PFGE<br />
Type 1; makrorestrikcijski fragmenti s pulzno<br />
elektroforezo) (8, 10).<br />
Novembra 2003 je bil dokumentiran prvi<br />
izbruh tega tipa v Evropi: v neki bolni{nici<br />
v Angliji se je {tevilo pozitivnih vzorcev pove-<br />
~alo s 85 na 209 letno, zaznali pa so tudi te`ji<br />
potek bolezni (11). V Evropi je standardna<br />
metoda za tipizacijo C. difficile ribotipizacija,<br />
s katero so nov epidemi~ni tip BI/NAP1 uvrstili<br />
v ribotip 027. Epidemiolo{ke primerjalne<br />
analize so potrdile, da gre v Evropi, ZDA in<br />
v Kanadi za sorodne seve, tako da govorimo<br />
obi~ajno o tipu BI/NAP1/027. Do februarja<br />
2006 je bil ta epidemijski tip nato potrjen<br />
v Veliki Britaniji v 43 bolni{nicah.<br />
Julija 2005 so C. difficile 027 zasledili {e<br />
na Nizozemskem, ko se je v neki bolni{nici {tevilo<br />
obolelih na 10.000 sprejemov pove~alo<br />
s 4 v celem letu 2004 na 83 v samo {tirih<br />
mesecih, od aprila do junija 2005 (12), kasneje<br />
pa so sev potrdili {e vsaj v 7 bolni{nicah.<br />
V Belgiji so prvega izmed treh do sedaj znanih<br />
izbruhov s tipom BI/NAP1/027 odkrili<br />
septembra 2005 (13).<br />
Zna~ilnosti novega epidemi~nega tipa<br />
so razen uvrstitve v BI/NAP1/027 {e visoka<br />
odpornost proti fluorokinolonom (ciprofloksacin,<br />
levofloksacin, gatifloksacin, moksifloksacin),<br />
spremenjeni geni za toksina TcdA<br />
in TcdB ter njune regulatorne gene (toksinotip<br />
III) in izdelovanje binarnega toksina<br />
CDT (8, 10, 12, 13).<br />
C. difficile 027 JE VARIANTNI<br />
TOKSINOTIP<br />
Gena za toksina TcdA in TcdB s tremi dodatnimi<br />
geni tvorita 19 kb veliko regijo, imenovano<br />
patogenetski lokus (PaLoc) (14). Ve~ina<br />
sevov ima identi~en PaLoc kot referen~ni<br />
sev VPI 10463, pri katerem so prvi~ dolo~ili<br />
nukleotidno zaporedje te regije. Seve, ki<br />
imajo v lokusu PaLoc delecije, insercije ali<br />
to~kovne mutacije, pa razdelimo na 24 variant-
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
nih toksinotipov (15, dosegljivo tudi na:<br />
http://www.mf.uni-mb.si/mikro/tox/).<br />
Toksinotip III, v katerega uvr{~amo tudi<br />
seve C. difficile BI/NAP1/027, je relativno<br />
pogost, z ribotipizacijo pa ga lahko razdelimo<br />
na tri ribotipe 027, 034 in 075. Ribotip 027<br />
je bil do pojava epidemije v Evropi izjemno<br />
redek (16).<br />
RAZVOJ ODPORNOSTI PROTI<br />
FLUOROKINOLONOM PRI<br />
NOVEM TIPU C. difficile 027<br />
Odpornost proti antibiotikom je pomembna,<br />
saj sevom omogo~a rast v razmerah, ko je<br />
obi~ajna ~revesna flora zaradi antibioti~ne<br />
terapije zavrta. Vsi sevi C. difficile so odporni<br />
proti aminoglikozidom ter cikloserinu in<br />
cefoksitinu. Pri humanih sevih je odpornost<br />
proti MLSB antibiotikom (makrolid-linkozamid-streptogramin<br />
B) pogosto povezana z epidemi~nimi<br />
sevi C. difficile (17) ali z odpornostjo<br />
proti drugim antibiotikom (18). Postopoma<br />
se zni`uje tudi ob~utljivost za antibiotika vankomicin<br />
in metronidazol (19–21), ki ju uporabljamo<br />
za zdravljenje oku`b s C. difficile.<br />
Ena od zna~ilnosti novega epidemi~nega<br />
tipa C. difficile 027 je njegova odpornost proti<br />
fluorokinolonom, ki se je razvila {ele po<br />
letu 2001. Prvi sevi tipa BI/NAP1/027 v zbirkah<br />
so iz leta 1988, vendar do sedaj niso bili<br />
pogosti. S primerjavo starej{ih sevov BI (izoliranih<br />
pred letom 2001) z novej{imi (izoliranimi<br />
med izbruhi po letu 2001) so ugotovili, da<br />
je pri obeh skupinah primerljiva odpornost<br />
proti klindamicinu (71 % ali 79 %) in levofloksacinu<br />
(100%). Starej{i sevi BI niso bili odporni<br />
proti gatifloksacinu in moksifloksacinu, vsi<br />
novej{i sevi pa so. Odpornost proti gatifloksacinu<br />
in moksifloksacinu je pri ne-BI sevih<br />
42 % (8). Odpornosti proti ciprofloksacinu<br />
v tej {tudiji niso testirali, potrdili pa so jo pri<br />
kanadskih in belgijskih izolatih (10, 13).<br />
Razvoj odpornosti proti novim fluorokinolonom<br />
sovpada tudi s {irjenjem tipa BI/<br />
NAP1/027 in s povi{ano virulenco sevov.<br />
POVI[ANA VIRULENCA<br />
PRI TIPU C. difficile 027<br />
Za izbruhe s tipom BI/NAP1/027 je razen mo~nega<br />
nara{~anja {tevila oku`b zna~ilno tudi<br />
povi{anje {tevila huj{ih oblik bolezni ter<br />
povi{ana smrtnost (8, 9, 22). Vzrok za povi-<br />
{ano virulenco je zaenkrat nepojasnjen. Ena<br />
od prvih razlag je bila izdelovanje ve~je koli-<br />
~ine toksinov TcdA in TcdB v kulturi, kar naj bi<br />
bilo posledica delecije v regulatornem genu<br />
tcdC, ki jo imajo vsi sevi tipa 027 (23). Vendar<br />
rezultati drugih skupin ka`ejo, da je s te`jim ali<br />
la`jim potekom bolezni povezana samo koli-<br />
~ina toksinov v blatu, ne pa tudi izdelovanje<br />
toksinov v kulturi (24).<br />
Sevi tipa 027 izdelujejo {e tretji toksin,<br />
binarni toksin CDT, ki bi sicer lahko<br />
prispeval k virulenci (25), ne more pa je<br />
v celoti pojasniti, saj binarni toksin delajo tudi<br />
drugi sevi C. difficile, ki so manj virulentni od<br />
tipa BI/NAP1/027. Sevov z binarnim toksinom<br />
(A + B + CDT + ) je med humanimi izolati<br />
obi~ajno manj kot 10 % (26), vendar je novej-<br />
{a italijanska {tudija pokazala, da pogostnost<br />
takih sevov pri ljudeh v zadnjih 20 letih<br />
raste (27).<br />
Kot smo `e omenili, uvr{~amo seve BI/<br />
NAP1/027 glede na spremembe v genih za<br />
TcdA in TcdB v toksinotip III. Ta toksinotip<br />
je izmed vseh 24 variantnih toksinotipov<br />
najpogosteje izoliran pri bolnikih s PMC,<br />
zato bi bil lahko razlog za povi{ano virulenco<br />
genetski ustroj toksinotipa III, ki bi vklju~eval<br />
tako ve~jo toksi~nost spremenjenih toksinov<br />
TcdA in TcdB kot tudi do sedaj {e nedefinirane<br />
dejavnike virulence.<br />
ZDRAVLJENJE IN UKREPI<br />
V BOLNI[NICAH Z IZBRUHI<br />
C. difficile 027<br />
Kljub temu, da antibiotiki povzro~ijo nastanek<br />
bolezni, pri ljudeh te`je driske in psevdomembranozni<br />
kolitis tudi zdravimo z antibiotiki.<br />
Zdravili izbora sta metronidazol in vankomicin<br />
(1). Pri izbruhu s tipom 027 na Nizozemskem<br />
poro~ajo, da klini~no ni bilo izbolj{anja<br />
po zdravljenju z metronidazolom, ~eprav so<br />
bili sevi in vitro ob~utljivi (12). Podobno so<br />
Pepin in sodelavci (9) opazili, da so imeli bolniki,<br />
ki so bili zdravljeni z vankomicinom,<br />
manj zapleten potek bolezni kot bolniki, zdravljeni<br />
z metronidazolom.<br />
V bolni{nicah, kjer so se pojavili izbruhi<br />
s tipom BI/NAP1/027, so zaradi njegove<br />
virulence ob doslednem upo{tevanju pravil<br />
59
60<br />
M. RUPNIK POJAV VISOKO VIRULENTNEGA VE^KRATNO ODPORNEGA TIPA … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
higiene (umivanje rok z milom in toplo vodo,<br />
rokavice) uvedli {e dodatne ukrepe: osamitev<br />
in omejeno preme{~anje s C. difficile oku`enih<br />
bolnikov in omejevanje uporabe dolo~enih<br />
antibiotikov (cefalosporini, klindamicin, fluorokinoloni).<br />
ZAKLJU^EK<br />
Tudi v Evropi se je pri~el pojavljati nov epidemi~ni<br />
tip bakterije C. difficile, ki povzro~a<br />
ve~je {tevilo oku`b in te`je oblike bolezni. Da<br />
bi lahko uspe{no nadzorovali in prepre~evali<br />
njegovo {irjenje, je treba v posameznih dr`avah<br />
dolo~iti trenutno povpre~no {tevilo oku`b<br />
z bakterijo C. difficile ter spremljati {tevilo<br />
novih oku`b. Temu je treba prilagoditi<br />
LITERATURA<br />
tudi uporabo fluorokinolonov, ki so eden od<br />
dejavnikov tveganja za oku`be z novim epidemi~nim<br />
tipom.<br />
Mikrobiolo{ki laboratoriji so postopoma<br />
opu{~ali diagnostiko, ki je temeljila na izolaciji<br />
C. difficile v kulturi, tako da v dolo~enih<br />
dr`avah EU ve~ina laboratorijev uporablja za<br />
dolo~anje toksinov TcdA in TcdB le {e hitre<br />
komercialne teste. Vendar je za prou~evanje<br />
izbruhov ter za spremljanje odpornosti proti<br />
antibiotikom nujna izolacija povzro~itelja<br />
v kulturi (28). Prav tako je treba na nivoju<br />
dr`av ali na evropskem nivoju (ECDC) vzpostaviti<br />
mre`o za nadzor in obve{~anje ter<br />
mre`o referen~nih laboratorijev za tipizacijo<br />
sevov C. difficile.<br />
1. Johnson S, Gerding DN. Clostridium difficile-associated diarrhea. Clin Infect Dis 1998; 26: 1027–34.<br />
2. Perelle S, Gibert M, Bourlioux P, et al. Production of a complete binary toxin (actin-specific ADP-ribosyltransferase)<br />
by Clostridium difficile CD196. Infect Immun 1997; 65: 1402–7.<br />
3. Voth DE, Ballard JD. Clostridium difficile toxins: mechanism of action and role in disease. Clin Microbiol Rev 2005;<br />
18: 247–63.<br />
4. Songer JG. The emergence of Clostridium difficile as a pathogen of food animals. Animal Health Res Rev 2004;<br />
5: 321–6.<br />
5. Chernak E, Johnson CC, Weltman A, et al. Severe Clostridium difficile – associated disease in populations previously<br />
at low risk – four States. MMWR 2005; 54: 1201–5.<br />
6. McDonald C. Clostridium difficile: responding to a new threat from an old enemy. Infect Control Epidemiol 2005;<br />
26: 672–5.<br />
7. McDonald LC, Owings M, Jernigan DB. Increasing rates of Clostridium difficile infection among patients discharged<br />
from US short-stay hospitals, 1996–2003. Emerg Infect Dis 2006 (ahead of print available from http://www.cdc.gov/<br />
ncidod/EID/vol12no03/05-1064.htm).<br />
8. McDonald LC, Killgore GE, Thompson A, et al. An epidemic, toxin gene – variant strain of Clostridium difficile.<br />
N Engl J Med 2005; 353: 2433–41.<br />
9. Pepin J, Valiquette L, Alary ME, et al. Clostridium difficile-associated diarrhea in a region of Quebec from 1991<br />
to 2003: a changing pattern of disease severity. CMAJ 2004; 171: 466–72.<br />
10. Loo VG, Poirier L, Miller MA, et al. A predominantly clonal multi-institutional outbreak of Clostridium difficile-associated<br />
diarrhea with high morbidity and mortality. N Engl J Med 2005; 353: 2442–9.<br />
11. Anonymous. Outbreak of Clostridium difficile in a hospital in south east England. CDR weekly 2005; 15: no 24<br />
(http://www.hpa.org.uk/cdr/archives/archive05/News/news2405.htm).<br />
12. van Steenbergen J, Debast S, van Kregten E, et al. Isolation of Clostridium difficile ribotype 027, toxinotype III<br />
in the Netherlands after increase in C. difficile-associated diarrhoea. Eurosurveillance weekly 2005; 10: 198.<br />
13. Joseph R, Demeyer D, Vanrenterghem D, et al. First isolation of Clostridium difficile PCR ribotype 027, toxinotype<br />
III in Belgium. Eurosurveillance weekly 2005; 10: 274.<br />
14. Braun V, Hundesberger T, Leukel P, et al. Definition of the single integration site of the pathogenicity locus in<br />
Clostridium difficile. Gene 1996; 181: 29–38.<br />
15. Rupnik M, Avesani V, Janc M, et al. A novel toxinotyping scheme and correlation of toxinotypes with serogroups<br />
of Clostridium difficile isolates. J Clin Microbiol 1998; 36: 2240–7.<br />
16. Rupnik M, Brazier JS, Duerden BI, et al. Comparison of toxinotyping and PCR ribotyping of Clostridium difficile<br />
strains and description of novel toxinotypes. Microbiology 2001; 147: 439–47.<br />
17. Johnson S, Samore MH, Farrow KA, et al. Epidemics of diarrhea caused by a clindamycin-resistant strain of Clostridium<br />
difficile in four hospitals. N Engl J Med 1999; 341: 1645–51.<br />
18. Ackermann G, Degner A, Cohen SH, et al. Prevalence and association of macrolide-lincosamide-streptogramin<br />
B (MLSB) resistance with resistance to moxifloxacin in Clostridium difficile. J Antimicrob Chemother 2003;<br />
51: 599–603.
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
19. Pelaez T, Alcala L, Alonso R, et al. Reassessment of Clostridium difficile susceptibility to metronidazole and vancomycin.<br />
Antimicrob Agents Chemother 2002; 46: 1647–50.<br />
20. Peláez T, Alcalá L, Alonso R, et al. In vitro activity of ramoplanin against C. difficile including strains with reduced<br />
suspectibility to vancomycin or with resistance to metronidazole. Antimicrob Agent Chemother 2005; 49:<br />
1157–9.<br />
21. Bishara J, Bloch Y, Garty M, et al. Antimicrobial resistance of Clostridium difficile isolates in a tertiary medical<br />
center, Israel. Diagn Microbiol Infect Dis 2006; 54: 141–4.<br />
22. Pepin J, Valiquette L, Cossette B. Mortality attributable to nosocomial Clostridium difficile-associated disease<br />
during an epidemic caused by a hypervirulent strain in Quebec. CMAJ 2005; 73: 1037–42.<br />
23. Warny M, Pepin J, Fang A, et al. Toxin production by an emerging strain of Clostridium difficile associated with<br />
outbreaks of severe disease in North America and Europe. Lancet 2005; 366: 1079–84.<br />
24. Akerlund T, Svenungsson B, Lagergren A, et al. Correlation of disease severity with fecal toxin levels in patients<br />
with Clostridium difficile-associated diarrhea and distribution of PCR ribotypes and toxin yields in vitro of corresponding<br />
isolates. J Clin Microbiol 2006; 44: 353–8.<br />
25. Barbut F, Decre D, Lalande V, et al. Clinical features of Clostridium difficile-associated diarrhoea due to binary<br />
toxin (actin-specific ADP-ribosyltransferase)-producing strains. J Med Microbiol 2005; 54: 181–5.<br />
26. Rupnik M, Grabnar M, Geric B. Binary toxin producing Clostridium difficile strains. Anaerobe 2003; 9: 289–94.<br />
27. Spigaglia P, Mastrantonio P. Molecular analysis of the pathogenicity locus and polymorphism in the putative<br />
negative regulator of toxin production (TcdC) among Clostridium difficile clinical isolates. J Clin Microbiol 2002;<br />
40: 3470–5.<br />
28. Delmee M, Van Broeck J, Simon A, et al. Laboratory diagnosis of Clostridium difficile-associated diarrhoea: a plea<br />
for culture. J Med Microbiol 2005; 54: 187–91.<br />
61
MED RAZGL 2006; 45: S 2: 63–68<br />
IZVLE^EK<br />
Manica Mueller - Premru 1 , Vesna [pik 2<br />
Pomen tipizacijskih postopkov<br />
v bakteriologiji za odkrivanje<br />
novih epidemi~nih sevov<br />
The Importance of Typing Methods in Bacteriology<br />
for the Detection of New Epidemic Strains<br />
KLJU^NE BESEDE: epidemije, bakterijske oku`be – mikrobiologija, bakterija tipizacijski postopki, genotip, fenotip<br />
S tipizacijo razlikujemo mikroorganizme znotraj vrste na seve ali tipe, glede na fenotipske in<br />
genotipske razlike med njimi. Tipizacija je skupaj z epidemiolo{kimi in klini~nimi podatki<br />
potrebna za razjasnjevanje epidemij z novimi epidemi~nimi sevi zunaj bolni{nice (npr. proti<br />
meticilinu odporen Staphylococcus aureus doma~ega okolja, Streptococcus pneumoniae, Neisseria<br />
meningitidis, Salmonella spp., Campylobacter jejuni, Helicobacter pylori) in bolni{ni~nih oku`b<br />
(tudi tistih, ki jih povzro~ajo proti antibiotikom odporne bakterije). Tipizacijske metode delimo<br />
na fenotipske in genotipske. Fenotipske metode so biotipizacija, antibiogram, serotipizacija<br />
in fagotipizacija. Z genotipskimi metodami analiziramo genom bakterij (plazmide, kromosomsko<br />
DNK). Najbolj sta se uveljavili makrorestrikcijska analiza kromosomske DNK s pulzno<br />
elektroforezo in tipizacijske metode na osnovi veri`ne reakcije s polimerazo, ki jih lahko dopolnimo<br />
z dolo~anjem zaporedja. Pri nekaterih bakterijah lahko dolo~amo zaporedje raznolikih<br />
regij posameznega gena (npr. tipizacija spa pri S. aureus). V zadnjem ~asu se uveljavlja ve~genska<br />
sekven~na tipizacija, kjer dolo~amo zaporedje delov izbranih genov. ^e sumimo na<br />
zelo virulentne bakterije, lahko tipizacijo dopolnimo {e z dolo~itvijo toksinov oz. genov za<br />
toksine, prav tako z veri`no reakcijo s polimerazo (npr. dolo~itev genov lukS-lukF za levkocidin<br />
Panton-Valentine pri proti meticilinu odpornem S. aureus doma~ega okolja). Primernost<br />
posameznih metod za tipizacijo razli~nih bakterijskih vrst se dolo~i izkustveno. Rezultati tipizacije<br />
nam pomagajo pri preu~evanju izvora in {irjenja dolo~enih klonov lokalno, v dr`avi in<br />
{ir{e, pri preu~evanju sorodnosti sevov znotraj vrste in pri na~rtovanju in izvedbi ukrepov<br />
za prepre~evanje oku`b.<br />
ABSTRACT<br />
KEY WORDS: disease outbreaks, bacterial infections – microbiology, bacterial typing techniques, genotype, fenotype<br />
Typing involves the differentiation of microorganisms within a species to individual strains<br />
according to their phenotypic and genotypic differences. Together with epidemiologic and<br />
clinical data, bacterial typing is useful for the study of epidemics caused by new epidemic<br />
strains outside hospitals (e. g. community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus,<br />
Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Salmonella spp., Campylobacter jejuni,<br />
Helicobacter pylori) and inside hospitals (including those with resistant bacteria). Phenotypic<br />
1 Prof.dr.Manica Mueller-Premru, dr.med., spec. klin. mikrobiol., In{titut za mikrobiologijo in imunologijo,<br />
Medicinska fakulteta, Zalo{ka 4, Ljubljana.<br />
2 Vesna [pik, univ.dipl.mikrobiol., In{titut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta, Zalo{ka 4,<br />
Ljubljana.<br />
63
64<br />
UVOD<br />
M. MUELLER - PREMRU, V. [PIK POMEN TIPIZACIJSKIH POSTOPKOV … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
and genotypic methods can be used. Phenotypic methods include biotyping, antibiotic susceptibility<br />
testing, serotyping and phage typing, while genotypic methods are employed to<br />
analyze the bacterial genome (plasmids, chromosomal DNA). The most useful ones among<br />
the latter are macrorestriction analysis of chromosomal DNA by pulsed-field gel electrophoresis<br />
and typing methods based on polymerase chain reaction. In some bacteria, sequencing of variable<br />
regions of a single gene (e. g. S. aureus spa typing) is also undergoing evaluation. Recently,<br />
multilocus sequence typing in which genes are sequenced is becoming more accessible. For very<br />
virulent bacteria, typing can be accompanied by toxin or toxin gene detection (e. g. lukS-lukF<br />
genes for Panton-Valentine leukocidin). The suitability of typing methods for typing of certain<br />
bacterial species is empirically established. The results of typing help us study the sources<br />
and spreading of certain clones locally, within the country and in a broader region, i. e. in the<br />
study of strain relatedness and in planning infection prevention.<br />
Tipizacija je razlikovanje mikroorganizmov<br />
(bakterij, gliv, virusov, parazitov) znotraj<br />
vrste na seve ali tipe, glede na fenotipske in<br />
genotipske razlike med njimi (1, 2). Skupaj<br />
z natan~nimi epidemiolo{kimi in klini~nimi<br />
podatki je potrebna za razjasnjevanje epidemij.<br />
S tipizacijo ugotavljamo obseg epidemije<br />
z dolo~enim mikroorganizmom, rezervoar<br />
in izvor tega mikroorganizma in poti prenosa<br />
(2–5). ^e doka`emo med preiskovanimi<br />
izolati en sam sev ali klon, pomeni, da izhajajo<br />
iz istega izvora in so epidemiolo{ko povezani.<br />
Tipizacijo bakterij uporabljamo za<br />
razjasnjevanje epidemij zunaj bolni{nice (npr.<br />
proti meticilinu odporen S. aureus oz. MRSA<br />
doma~ega okolja, Streptococcus pneumoniae,<br />
Salmonella spp., Neisseria meningitidis, Campylobacter<br />
jejuni, Helicobacter pylori) in bolni-<br />
{ni~nih oku`b (tudi tistih, ki jih povzro~ajo<br />
proti antibiotikom odporne bakterije, npr. bolni{ni~ni<br />
MRSA, Klebsiella pneumoniae, ki<br />
izlo~a laktamaze beta raz{irjenega spektra-ESBL,<br />
proti vankomicinu odporni enterokoki-VRE,<br />
ipd.).<br />
Tipizacijske metode delimo na fenotipske<br />
in genotipske. Primernost posameznih tipizacijskih<br />
metod za tipizacijo razli~nih bakterijskih<br />
vrst se dolo~i izkustveno. ^e je potrebno,<br />
lahko uporabljamo tudi kombinacijo ve~ tipizacijskih<br />
metod (5, 6). Dolo~ena tipizacijska<br />
metoda je primerna za tipizacijo neke vrste,<br />
~e lahko z njo tipiziramo vse izolate te vrste,<br />
dobimo ponovljive rezultate, dobro lo~ljivost<br />
med tipi (sevi), izvedba in obrazlo`itev<br />
sta enostavni, rezultati pa so primerljivi in<br />
dovolj hitri, da lahko na njihovi osnovi ukrepamo<br />
(5, 6).<br />
Fenotipske tipizacijske metode<br />
S fenotipskimi metodami bakterijske izolate<br />
iste vrste lo~ujemo glede na presnovne aktivnosti<br />
in druge biolo{ke lastnosti. Fenotipske<br />
metode so biotipizacija, antibiogram, serotipizacija<br />
in fagotipizacija. Pri biotipizaciji<br />
uporabljamo za razlikovanje bakterijskih izolatov<br />
iste vrste {tevilne biokemi~ne reakcije.<br />
Slabost te metode je majhna sposobnost lo~evanja<br />
med izolati iste vrste. Z antibiogramom<br />
mikrobiolo{ki laboratoriji rutinsko ugotavljajo<br />
ob~utljivost bakterij za antibiotike. Ugotovitev<br />
novega ali neobi~ajnega vzorca ob~utljivosti<br />
za antibiotike med izolati razli~nih bolnikov<br />
lahko pomeni, da gre za epidemijo z dolo~enim<br />
sevom. Primernost te metode je odvisna<br />
od vrste bakterije, ki jo tipiziramo, in {tevila<br />
ter vrste uporabljenih antibiotikov. Metoda<br />
ni primerna pri zelo odpornih bakterijah<br />
(npr. Pseudomonas spp.) in pri ob~utljivih<br />
bakterijah (npr. Streptococcus spp.). Slabost te<br />
metode je tudi, da se ob~utljivost bakterij, ki so<br />
pod antibioti~nim pritiskom, zelo hitro spreminja.<br />
Geni za odpornost proti posameznim<br />
antibiotikom in celo proti skupinam antibiotikov<br />
se med bakterijami namre~ hitro {irijo<br />
s plazmidi in s transposoni. Nasprotno pa<br />
s prenehanjem antibioti~nega pritiska bakterije<br />
izgubijo gene za odpornost in postanejo<br />
spet ob~utljive za antibiotike.<br />
Serotipizacija je reakcija bakterijskih antigenskih<br />
determinant z aglutinacijo s specifi~nimi<br />
protitelesi. Antigensko raznolikost<br />
opa`amo pri lipopolisaharidih, kapsularnih<br />
polisaharidih, membranskih proteinih in bakterijskih<br />
bi~kih. Serotipizacijo uporabljamo pri<br />
{tevilnih vrstah po Gramu pozitivnih in po<br />
Gramu negativnih bakterij. Tako lahko Hae
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
mophilus influenzae tipiziramo glede na kapsularni<br />
polisaharid (serotip b je {e posebno<br />
patogen), Escherichia coli in Salmonella spp.<br />
glede na lipopolisaharid in antigen bi~kov. Slabost<br />
serotipizacije je v tem, da potrebujemo<br />
zelo kvalitetna komercialno pridobljena protitelesa<br />
in da je lo~ljivost med sevi pogosto slaba.<br />
Fagotipizacija je tipizacija bakterij z liti~nimi<br />
bakteriofagi. Razli~ni sevi iste vrste ka`ejo razli~no<br />
ob~utljivost na bakteriofage. V referen~nih<br />
laboratorijih so na voljo standardne zbirke<br />
bakteriofagov za tipizacijo bakterij S. aureus<br />
in Salmonella. Slabosti te metode sta, da je tehni~no<br />
zahtevna in da se pogosto pojavijo sevi,<br />
ki se ne dajo ve~ tipizirati (3–5).<br />
Genotipske tipizacijske metode<br />
Z njimi analiziramo genom bakterij (plazmide,<br />
kromosomsko DNK). Te majhne sestavine<br />
analiziramo z elektroforezo tako, da dobimo<br />
pri razli~nih sevih razli~ne vzorce (fingerprinte)<br />
ali pa z dolo~anjem zaporedja tako, da<br />
dobimo {tevil~ne rezultate. So bolj natan~ne od<br />
fenotipskih metod. Z genotipskimi ali molekularno<br />
epidemiolo{kimi metodami ugotovimo,<br />
ali so izolati neke vrste genetsko istovetni, torej<br />
imajo isti genotip, kar imenujemo klon (5, 6).<br />
Plazmidna analiza<br />
Razli~ni sevi bakterij imajo lahko razli~no<br />
{tevilo razli~no velikih plazmidov. Plazmide<br />
izoliramo tako, da liziramo celi~no steno bakterij.<br />
Plazmidno DNK lahko {e razgradimo<br />
z restrikcijskimi encimi in jo analiziramo z elektroforezo<br />
tako, da dobimo fingerprinte (5).<br />
Analiza kromosomske DNK<br />
Lahko uporabljamo obi~ajno analizo kromosomske<br />
DNK (polimorfizem dol`ine restrikcijskih<br />
fragmentov), makrorestrikcijsko analizo kromosomske<br />
DNK s pulzno elektroforezo (PFGE, od<br />
angl. pulsed-field gel electrophoresis) ali pa analizo<br />
kromosomske DNK, katere dele predhodno<br />
pomno`imo z veri`no reakcijo s polimerazo<br />
(PCR, od angl. polymerase chain reaction) (4–6).<br />
Makrorestrikcijska analiza<br />
kromosomske DNK s pulzno<br />
elektroforezo<br />
Z restrikcijskimi encimi, ki razre`ejo kromosomsko<br />
DNK (velikosti okrog 2Mb) na manj{e<br />
{tevilo (10–25) ve~jih fragmentov (od 50 do<br />
700 kb) dobimo po pulzni elektroforezi primerljive<br />
(PFGE) vzorce. Izolati, ki imajo isti<br />
PFGE vzorec, predstavljajo isti genotip ali<br />
klon. Izolati, ki imajo do tri razlike, so podtipi<br />
in so tesno povezani z osnovnim genotipom,<br />
izolati, ki imajo ve~ kot {est razlik, pa so nepovezani.<br />
Metodo uporabljamo za tipizacijo<br />
ve~ine bakterijskih vrst. Odlikuje jo dobra<br />
lo~ljivost in ponovljivost, je pa tehni~no zelo<br />
zahtevna. Ker s PFGE ugotavljamo hitro nastajajo~e<br />
spremembe na kromosomu (predvsem<br />
to~kovne mutacije), je primerna za razjasnjevanje<br />
epidemij na manj{em geografskem<br />
podro~ju v kraj{em obdobju, ne pa na {ir{em<br />
geografskem podro~ju v dalj{em obdobju (7–9).<br />
Ker je vizualno primerjanje PFGE vzorcev na<br />
razli~nih gelih te`ko, jih analiziramo z ra~unalni{kim<br />
programom, npr. Gel Compar (Applied<br />
Maths, Kortrijk, Belgija). Tako je Murchan<br />
v okviru projekta HARMONY standardiziral<br />
protokol za tipizacijo MRSA in s pomo~jo programa<br />
Gel Compar razvrstil do takrat {tevilne<br />
sorodne PFGE vzorce bolni{ni~nih sevov iz<br />
razli~nih evropskih dr`av v samo tri poglavitne<br />
skupine: iberski klon, ju`nonem{ki klon in<br />
angle{ki epidemi~ni MRSA-16 (EMRSA-16) (8).<br />
Iberski in ju`nonem{ki klon smo dokazali tudi<br />
v Sloveniji (8).<br />
Veri`na reakcija s polimerazo<br />
PCR je namenjena diagnostiki in tipizaciji.<br />
Kadar je del genoma bakterije znan, ga pomno`imo<br />
z vrstno specifi~nimi oligonukleotidi,<br />
potem pa sledi restrikcija. Izolati, ki imajo isti<br />
restrikcijski vzorec, predstavljajo isti klon (6).<br />
^e genoma bakterij ne poznamo, uporabimo<br />
metodo RAPD-PCR (od angl. random<br />
amplified polymorphic DNA) ali pa rep-PCR<br />
(od angl. repetitive enterobacterial pallindromic<br />
sequences). Pri RAPD z uporabo enega ali ve~<br />
naklju~nih oligonukleotidov, dolgih 10 bp,<br />
naklju~no pomno`ujemo zaporedja v nespecifi~nih<br />
pogojih (pri nizki temperaturi hibridizacije).<br />
Izberemo oligonukleotid, ki hibridizira<br />
na ve~ mestih tako, da dobimo fingerprinte.<br />
Metoda je hitra, vendar slabo ponovljiva (10).<br />
Pri rep-PCR uporabljamo oligonukleotide,<br />
komplementarne naravnim ponavljajo-<br />
~im se zaporedjem, ki jih najdemo pri ve~ini<br />
bakterijskih vrst. Oligonukleotidi pomno`ujejo<br />
regije med temi zaporedji. Odvisno od<br />
65
66<br />
M. MUELLER - PREMRU, V. [PIK POMEN TIPIZACIJSKIH POSTOPKOV … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
vrste, ki jo tipiziramo, pomno`ujemo REP<br />
(angl. repetitive extragenic pallindromic) zaporedja,<br />
ERIC (angl. enterobacterial repetitive<br />
intergenic consensus) zaporedja ali BOX elemente<br />
(11).<br />
Dolo~anje zaporedja raznolikih<br />
ponavljajo~ih se regij DNK<br />
posameznega gena<br />
S kombinacijo pomno`evanja in dolo~anja<br />
zaporedja raznolikih regij posameznega gena<br />
(VNTR, od angl. variable-number of tandem<br />
repeats; sestavljene so iz 1–10bp dolgih, ponavljajo~ih<br />
se enot in so udele`ene pri kontroli<br />
izra`anja genov) tipiziramo bakterije glede na<br />
{tevilo in razporeditev teh enot. Prednost te<br />
metode je, da dobimo {tevil~ne podatke, ki jih<br />
la`je obrazlo`imo in primerjamo kot fingerprinte.<br />
Ta metoda se je uveljavila za pomno-<br />
`evanje raznolikih regij gena za protein A pri<br />
S. aureus (angl. spa typing). Lo~ljivost metode<br />
je nekoliko manj{a od lo~ljivosti pulzne elektroforeze,<br />
lahko pa jo uporabljamo kot presejalno<br />
metodo, ko se pojavijo novi epidemi~ni<br />
sevi (12, 13).<br />
Ve~genska sekven~na tipizacija<br />
Pri MLST (od angl. multilocus sequence typing)<br />
dolo~amo zaporedje delov sedmih genov, ki<br />
so pomembni za najpomembnej{e presnovne<br />
funkcije bakterij. Dobimo specifi~na zaporedja<br />
za vsak lokus, iz katerih sestavimo {tevil~ni<br />
alelni profil. [tevilo genov, potrebnih za analizo,<br />
je odvisno od enotnosti preu~evane vrste<br />
in stopnje lo~ljivosti, ki jo potrebujemo.<br />
Prednost te metode je, da dobimo {tevil~ne<br />
podatke, ki jih la`je obrazlo`imo in primerjamo<br />
kot fingerprinte. Ker se zaporedja<br />
prou~evanih genov ne spreminjajo pogosto,<br />
je metoda primerna za dolgoro~na sledenja<br />
evolucije bakterijskih vrst. Uporabna je tudi<br />
za izdelavo filogenetskih dreves. Manj primerna<br />
je za analizo posameznih epidemij<br />
v kratkem ~asovnem obdobju (14). Z njo so<br />
analizirali {tevilne bakterijske vrste: Staphylococcus<br />
aureus, Streptococcus pneumoniae,<br />
Neisseria meningitidis, Campylobacter jejuni,<br />
Salmonella spp., Helicobacter pylori, idr. Pri<br />
ve~ini vrst velik del populacije spada v omejeno<br />
{tevilo tesno sorodnih genotipov, ki<br />
jih imenujemo klonski skupki (kompleksi).<br />
Sestavljeni so iz prevladujo~ega genotipa, ki<br />
se zaradi svojih virulentnih dejavnikov raz-<br />
{iri med ljudmi bolj kot drugi, nato se po~asi<br />
spreminja in nastane klonski skupek. Potomci<br />
prevladujo~ega tipa v za~etku nimajo spremenjenega<br />
alelnega profila, s~asoma pa<br />
nastanejo (zaradi to~kaste mutacije ali rekombinacije)<br />
razli~ice, kjer je spremenjen eden<br />
od sedmih alelov. Takim razli~icam pravimo<br />
razli~ice posameznega lokusa (SLV od angl.<br />
single locus variants). ^e se te {e naprej spreminjajo,<br />
lahko nastanejo spremembe na ve~<br />
lokusih (15).<br />
Pri S. aureus so izolati z razli~nih geografskih<br />
podro~ij, ki vsebujejo za meticilin<br />
ob~utljive in odporne izolate, uvr{~eni v ve~<br />
kot 700 MLST tipov. Pri tej vrsti genetske spremembe<br />
nastanejo zaradi to~kastih mutacij. Te<br />
povzro~ijo, da se kloni spreminjajo po~asi in<br />
dobimo malo klonskih skupkov, znotraj njih<br />
pa veliko razli~ic. Iberski klon MRSA spada<br />
v MLST tip ST247, ju`nonem{ki klon v ST228,<br />
klon New York/Japan v ST5, EMRSA-16 pa<br />
v ST36 (15). Pogosto so zelo virulentnim,<br />
epidemi~nim izolatom MRSA s PCR dolo-<br />
~ili tudi toksine (enterotoksine, levkocidin<br />
Panton-Valentine). Dolo~ili so jim tudi tip prenosnega<br />
genetskega elementa, na katerem se<br />
nahaja gen mecA, SCCmec (od angl. staphylococcal<br />
chromosome cassette). Bolni{ni~ni sevi<br />
nosijo SCCmec elemente tipov I–III. V zadnjem<br />
desetletju povsod po svetu poro~ajo<br />
o MRSA doma~ega okolja, ki pa obi~ajno nosi<br />
SCCmec element tipa IV, ni ve~kratno odporen<br />
in nosi gen za levkocidin Panton-Valentine<br />
(16).<br />
Nekatere druge bakterijske vrste pa ka`ejo<br />
ve~jo raznolikost znotraj vrste. Pri S. pneumoniae<br />
so na{li `e 2083 MLST tipov. Ve~ina<br />
izolatov proti antibiotikom odpornega serotipa<br />
23F spada v MLST tip ST81 (15).<br />
Pri Campylobacter jejuni so pogoste rekombinacije,<br />
ki povzro~ijo, da se kloni hitro<br />
spreminjajo in tvorijo zapletene klonske skupke<br />
(15).<br />
Visoko stopnjo rekombinacij in hitro spreminjanje<br />
klonov so dokazali tudi pri bakteriji<br />
Neisseria meningitidis. Pravilno so identificirali<br />
glavne hipervirulentne klone meningokokov,<br />
ki so jih `e prej opredelili s komparativno analizo<br />
(17).
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
Pri Salmonella enterica sta se PFGE in<br />
MLST ujemali s serotipizacijo, znotraj posameznih<br />
serotipov pa je bilo ve~ raznolikosti<br />
kot znotraj drugih (18).<br />
Pri Helicobacter pylori, kjer so dolo~ili<br />
zaporedje notranjih fragmentov treh genov,<br />
so ugotovili, da pogosto prihaja do mutacij,<br />
hkrati pa pri me{anih oku`bah {e do rekombinacij<br />
med sevi, zato ne opa`amo klonskih<br />
skupkov. Pri dru`inskih ~lanih so zaradi prenosa<br />
ve~krat na{li iste tipe ali pa tipe, ki so<br />
se razlikovali v posameznih alelih. Filogenetske<br />
analize pa so pokazale geospecifi~nost, kar<br />
LITERATURA<br />
pomeni, da so med sevi, ki izvirajo iz Azije, in<br />
sevi, ki izvirajo iz Afrike, velike razlike (19).<br />
ZAKLJU^EK<br />
Z novimi tipizacijskimi metodami smo dosegli<br />
ve~jo standardizacijo in medsebojno primerljivost<br />
rezultatov. Raziskovalci si {tevil~ne<br />
rezultate tipizacije izmenjujemo preko interneta.<br />
Tako lahko na {ir{em podro~ju sledimo<br />
rezervoarjem virulentnih sevov, ki povzro~ajo<br />
epidemije, njihovim izvorom in potem prenosa<br />
ter njihovi evoluciji.<br />
1. Soll DR, Lockhart SR, Pujol C. Laboratory procedures for the epidemiological analysis of microorganisms. In:<br />
Murray PR, Baron EJ, Jorgenson JH, Pfaller MA, Yolken RH, editors. Manual of clinical microbiology. 8th ed.<br />
Washington: ASM Press; 2003. p. 139–61.<br />
2. Swaminathan B, Matar GM. Molecular typing methods. In: Persing DH, Smith TF, Tenover TC, White TJ, editors.<br />
Diagnostic molecular microbiology. Washington: American Society for Microbiology; 1993. p. 26–49.<br />
3. Mueller - Premru M. Vloga tipizacije mikroorganizmov za odkrivanje bolni{ni~nih oku`b. In: <strong>Zbornik</strong> strokovnega<br />
sre~anja sekcije za klini~no mikrobiologijo in hospitalne infekcije Laboratorijske metode – pomo~<br />
epidemiologiji, Ljubljana 1994: 5–7.<br />
4. Tenover FC. Bacterial strain typing through the decades: a personal reflection. In: Persing DH, Tenover FC, Versalovic<br />
J, Tang YW, Unger ER, Relman DA, White TJ, editors. Molecular microbiology: diagnostic principles and<br />
practice. Washington: ASM Press; 2004. p. 183–4.<br />
5. Tenover FC, Arbeit Rd, Goering RV. How to select and interpret molecular strain typing methods for epidemiological<br />
studies of bacterial infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18: 426–39.<br />
6. Rademaker JL, Savelkoul P. PCR amplification-based microbial typing. In: Persing DH, Tenover FC, Versalovic J,<br />
Tang YW, Unger ER, Relman DA, White TJ, editors. Molecular microbiology: diagnostic principles and practice.<br />
Washington: ASM Press; 2004. p. 197–221.<br />
7. Goering RV. Pulsed-field gel electrophoresis. In: Persing DH, Tenover FC, Versalovic J, Tang YW, Unger ER, Relman<br />
DA, White TJ, editors. Molecular microbiology: diagnostic principles and practice. Washington: ASM Press;<br />
2004. p. 185–96.<br />
8. Murchan S, Kaufmann ME, Deplano A et al. Harmonization of pulsed-field gel electrophoresis protocols for<br />
epidemiological typing of strains of methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a single approach developed<br />
by consensus in 10 European laboratories and its application for tracing the spread of related strains. J Clin Microbiol<br />
2003; 41: 1574–84.<br />
9. Tenover FC, Arbeit RD, Goering RV et al. Interpreting chromosomal DNA restriction patterns produced by pulsed-field<br />
gel electrophoresis: criteria for bacterial strain typing. J Clin Microbiol 1995; 33: 2233–9.<br />
10. Van den Braak N, Power E, Anthony R et al. Random amplification of polymorphic DNA versus pulsed field<br />
gel electrophoresis of Sma I DNA macrorestriction fragments for typing strains of vancomycin-resistant enterococci.<br />
FEMS Microbiol Lett 2000; 192: 45–52.<br />
11. Versalovic J, Koeuth T, Lupski JR. Distribution of repetitive DNA sequences in eubacteria and application to<br />
fingerprinting of bacterial genomes. Nucleic Acids Research 1991; 19: 6823–31.<br />
12. Mathema B, Kreiswirth BN. Genotyping bacteria by using variable-number tandem repeats. In: Persing DH,<br />
Tenover FC, Versalovic J, Tang YW, Unger ER, Relman DA, White TJ, editors. Molecular microbiology: diagnostic<br />
principles and practice. Washington: ASM Press; 2004. p. 223–33.<br />
13. Harmsen D, Claus H, Witte W et al. Typing of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a university hospital<br />
setting by using novel software for spa repeat determination and database management. J Clin<br />
Microbiol 2003; 41: 5442–8.<br />
14. Hanage WP, Feil EJ, Brueggemann AB et al. Multilocus sequence typing: strain characterization, population biology,<br />
and patterns of evolutionary descent. In: Persing DH, Tenover FC, Versalovic J, Tang YW, Unger ER, Relman<br />
DA, White TJ, editors. Molecular microbiology: diagnostic principles and practice. Washington: ASM Press; 2004.<br />
p. 235–43.<br />
15. Feil EJ, Li BC, Aanensen DM et al. eBURST: inferring patterns of evolutionary descent among clusters of related<br />
bacterial genotypes from multilocus sequence typing data. J Bacteriol 2004; 186: 1518–30.<br />
67
68<br />
M. MUELLER - PREMRU, V. [PIK POMEN TIPIZACIJSKIH POSTOPKOV … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
16. Hiramatsu K, Kuroda M, Baba T et al. Application of genomic information to diagnosis, management, and control<br />
of bacterial infections: the Staphylococcus aureus model. In: Persing DH, Tenover FC, Versalovic J, Tang<br />
YW, Unger ER, Relman DA, White TJ, editors. Molecular microbiology: diagnostic principles and practice. Washington:<br />
ASM Press; 2004. p. 407–18.<br />
17. Maiden MCJ, Bygraves JA, Feil E et al. Multilocus sequence typing: a portable approach to the identification of<br />
clones within populations of pathogenic microorganisms. Microbiology 1998; 95: 3140–5.<br />
18. Torpdahl M, Skov MN, Sandvang D et al. Genetic characterization of Salmonella by multilocus sequence typing,<br />
pulsed-field gel electrophoresis and amplified fragment length polymorphism. Journal of Microbiological Methods<br />
2005; 63: 173–84.<br />
19. Owen RJ, Xerry J, Gotada T et al. Analysis of geospecific markers for Helicobacter pylori variants in patients<br />
from Japan and Nigeria by triple-locus nucleotide sequence typing. Microbiology 2004; 150: 151–61.
MED RAZGL 2006; 45: S 2: 69–74<br />
IZVLE^EK<br />
Tja{a @ohar ^retnik 1 , Mario Poljak 2 , Borut Juter{ek 3 , Alenka [torman 4<br />
Pomen uporabe PFGE v endemskih<br />
pogojih pojavljanja MRSA<br />
Prudent Use of PFGE in Endemic Situations Caused by MRSA<br />
KLJU^NE BESEDE: Staphylococcus aureus, meticilinska odpornost, elektroforeza, gel pulzirajo~e polje<br />
Proti meticilinu odporen Staphylococcus aureus (MRSA) se v ve~ini zdravstvenih ustanov, ki se<br />
sre~ujejo s tem povzro~iteljem bolni{ni~nih oku`b, pojavlja endemsko. [e vedno ne poznamo<br />
najuspe{nej{ega na~ina obvladovanja {irjenja te bakterije, ko gre za endemsko epidemiolo{ko<br />
sliko. Ker le slabo poznamo genetsko strukturo izolatov, ki so v tak{nih razmerah prisotni,<br />
v resnici ne poznamo zakonitosti razvoja in vztrajanja endemskega stanja in zato tudi ne moremo<br />
biti uspe{ni pri njegovem obvladovanju. Ker se obi~ajno sre~ujemo s stotinami izolatov,<br />
ki jih z molekularnimi tipizacijskimi metodami ne zmoremo vseh opredeliti, smo `eleli raziskati,<br />
kako katera skupina izolatov odra`a genetsko strukturo celotne populacije MRSA<br />
v ustanovi. V raziskavi smo primerjali vse invazivne izolate iz obdobja od leta 1993 do vklju~no<br />
2001 (skupaj 72) in po 30 naklju~no izbranih neinvazivnih izolatov iz vsakega drugega leta<br />
v opazovanem obdobju (skupaj 150). Opredelili smo 23 PFGE genotipov. Genotip T s 17 pripadajo~imi<br />
podtipi je prevladoval v letu 1993. Pripadalo mu je 86,7 % neinvazivnih izolatov<br />
in edini invazivni izolat, osamljen v tem letu. Po letu 1995 ga med izbranimi izolati nismo<br />
ve~ na{li. Genotip B s pripadajo~imi 12 podtipi se je pojavil v letu 1994 in dosegel vrh s 100 %<br />
dele`em med invazivnimi izolati v letu 1994 in 60 % dele`em med neinvazivnimi izolati<br />
v letu 1997. Genotip A s pripadajo~imi 18 podtipi smo med izbranimi izolati prvi~ na{li<br />
v letu 1995. V letu 2000 je s 100 % dele`em dosegel vrh med invazivnimi izolati in s 93 % dele-<br />
`em vrh med neinvazivnimi izolati. Vsi trije prevladujo~i sevi MRSA so se hkrati pojavili med<br />
invazivnimi in ne-invazivnimi izolati, postali prevladujo~i v enakem obdobju in tudi izzveneli<br />
so~asno. Z raziskavo smo pokazali, da so si v obdobju od 1993 do vklju~no 2001 v ustanovi<br />
sledile tri epidemije, ki so se med seboj prekrivale in so jih povzro~ili trije genetsko nesorodni<br />
sevi. Rezultati ka`ejo, da je gibanje epidemiolo{ko najpomembnej{ih sevov v endemski situaciji<br />
mogo~e spremljati s pomo~jo rutinske tipizacije invazivnih izolatov MRSA.<br />
ABSTRACT<br />
KEY WORDS: Staphylococcus aureus, methicillin resistance, electrophoresis, gel pulsed-field<br />
An endemic pattern of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) occurrence is the<br />
most frequently observed epidemiological situation in health care institutions all over the<br />
world. The most successful containment strategy in an endemic situation is yet to be discovered.<br />
Because not much is known about the genetic structure of isolates that form an endemic,<br />
the real nature of this epidemiologic state is not understood and we are thus mostly unsuc-<br />
1 Asist. mag. Tja{a @ohar ^retnik, dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo, Gregor~i~eva 5, 3000 Celje.<br />
2 Prof. dr. Mario Poljak, dr. med., In{titut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta v Ljubljani,<br />
Zalo{ka 4, 1000 Ljubljana.<br />
3 Mag. Borut Juter{ek, univ. dipl. mikrobiol., Zavod za zdravstveno varstvo, Gregor~i~eva 5, 3000 Celje.<br />
4 Alenka [torman, dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo, Gregor~i~eva 5, 3000 Celje.<br />
69
70<br />
UVOD<br />
T. @OHAR ^RETNIK, M. POLJAK, B. JUTERŠEK, A. [TORMAN POMEN UPORABE PFGE … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
cessful in resolving it. Molecular typing methods are needed to gain insight into this problem.<br />
As hundreds of isolates are usually isolated in such circumstances, two of the most<br />
important questions that were addressed in our study were: firstly, how extensive routine<br />
typing is needed to be able to detect epidemic MRSA strains that are introduced into health<br />
care institutions, and, secondly, how to select a representative set of isolates to follow major<br />
changes in the genetic structure of MRSA isolates present in a selected institution. Invasive<br />
isolates were selected as a representative group and compared with non-invasive isolates<br />
of MRSA. The gold standard molecular typing method for MRSA, pulsed field gel electrophoresis<br />
(PFGE), was used. All isolates from blood cultures (72 isolates) and 150 non-invasive,<br />
randomly selected isolates, recovered every two years from different clinical samples, were<br />
analyzed. In this analysis, 23 PFGE genotypes were detected. Genotype T with its 17 different<br />
subtypes prevailed in 1993. As much as 86.7% of non-invasive isolates, as well as the only<br />
isolate from blood culture, belonged to this genotype. However, it was no longer present in 1995.<br />
Genotype B with its 12 subtypes appeared in 1994. The proportion of isolates characterized<br />
as genotype B reached 100% among invasive isolates in 1994, and 60% among non-invasive<br />
isolates in 1997. Genotype A with its 18 subtypes was detected in 1995. In 2000, 100%<br />
of invasive isolates and 93.3% of non-invasive isolates belonged to genotype A. All the three<br />
predominant MRSA strains detected in our study appeared simultaneously among invasive<br />
and non-invasive isolates, became predominant in similar time frames, and also disappeared<br />
at the same time during the observation period. In our study, it was demonstrated that, in<br />
the years from 1993 to 2001, three different overlapping epidemic waves were caused by unrelated<br />
MRSA strains giving the appearance of endemic spread. The results show that detection<br />
of predominant MRSA strains in an endemic situation is possible by routine typing of invasive<br />
isolates using the PFGE method.<br />
Proti meticilinu odporen Staphylococcus aureus<br />
(MRSA) je pomemben povzro~itelj bolni{ni~nih<br />
oku`b. Omejevanje {irjenja MRSA postaja<br />
vse pomembnej{e tudi zaradi dodatne odpornosti<br />
MRSA proti glikopeptidom. Njegovo<br />
pojavljanje se razlikuje glede na celino, dr`avo,<br />
ustanovo in celo posamezne oddelke. V redkih<br />
zdravstvenih ustanovah in dr`avah so za~etno<br />
epidemijo uspe{no obvladali in prepre~ili<br />
razvoj endemske slike. ^eprav je endemsko<br />
pojavljanje MRSA v svetu najpogostej{a oblika<br />
njegove prisotnosti, pa genetsko strukturo<br />
izolatov, ki sestavljajo endemijo, in zakonitosti<br />
pojavljanja razli~nih uspe{nih sevov in klonov<br />
slabo poznamo. V Splo{ni bolni{nici Celje se je<br />
MRSA pojavil 1989, vsaj od leta 1993 naprej<br />
pa se pojavlja endemsko. Genetske strukture<br />
izolatov in dinamike njenega spreminjanja,<br />
ki sta prav tako za vsako okolje specifi~ni<br />
spremenljivki, doslej nismo poznali. Za oblikovanje<br />
najbolj{e strategije prepre~evanja<br />
{irjenja MRSA so ti podatki nujno potrebni.<br />
Z raziskavo smo `eleli opredeliti prevladujo~e<br />
tipe MRSA, njihovo zastopanost med<br />
invazivnimi in neinvazivnimi izolati ter njihovo<br />
morebitno razli~no pojavljanje skozi ~as.<br />
MATERIALI IN METODE<br />
V raziskavo smo vklju~ili dve skupini izolatov<br />
MRSA, ki smo jih v letih od 1993 do<br />
vklju~no 2001 osamili iz klini~nih in nadzornih<br />
vzorcev bolnikov, zdravljenih v Splo{ni<br />
bolni{nici Celje. V prvo smo uvrstili vse izolate,<br />
osamljene iz hemokultur v letih od 1993<br />
do vklju~no 2001. V kontrolno skupino smo<br />
z metodo naklju~nega izbora uvrstili po<br />
30 neinvazivnih izolatov iz vsakega drugega<br />
leta opazovanega obdobja, torej iz let 1993,<br />
1995, 1997, 1999 in 2001. Zbirka, iz katere smo<br />
opravili nabor za kontrolno skupino, je bila<br />
sestavljena iz prvih shranjenih izolatov MRSA<br />
pri posameznih bolnikih. Skupaj smo tako<br />
v kontrolni skupini tipizirali 150 izolatov.<br />
Skupno {tevilo pozitivnih bolnikov v bolni{nici<br />
je v opazovanem obdobju nihalo med 123<br />
in 270. V podobnih dolgoro~nih raziskavah<br />
se je pokazalo, da tudi nabor izolatov s {tiriletnimi<br />
premori zadovoljivo spremlja dinamiko<br />
spreminjanja epidemiolo{ke slike (1).
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
Tabela 1. [tevilo podtipov znotraj posameznega genotipa in njihove<br />
oznake.<br />
Tip [tevilo podtipov (oznake)<br />
A 18 (A 1 –A 18 )<br />
B 12 (B 1 –B 12 )<br />
C 2 (C 1 –C 2 )<br />
E 3 (E 1 –E 3 )<br />
G 2 (G 1 –G 2 )<br />
J 2 (J 1 –J 2 )<br />
K 3 (K 1 –K 3 )<br />
L 3 (L 1 –L 3 )<br />
T 17 (T 1 –T 17 )<br />
V 2 (V 1 –V 2 )<br />
Vse seve smo identificirali s pomo~jo klasi~nih<br />
mikrobiolo{kih metod: prisotnosti encima<br />
deoksiribonukleaze in koagulazne aktivnosti.<br />
S pomo~jo hibridizacijskega testa EVIGENE<br />
(Statens Serum Institut, Kopenhagen, Danska)<br />
smo pri vseh izolatih dolo~ili prisotnost mec-<br />
A gena in nuc gena, ki kodira stafilokokno<br />
nukleazo.<br />
[tevilo izolatov<br />
50<br />
45<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
PFGE smo izvedli po protokolu, ki so ga<br />
avtorji uporabili v multicentri~ni evropski {tudiji<br />
z namenom, da oblikujejo standardizirani<br />
protokol, ki bo omogo~al medlaboratorijsko<br />
primerljivost rezultatov (2). Za kontrolo pravilnega<br />
izvajanja postopkov tipizacije smo uporabili<br />
standardni sev S. aureus z oznako NCTC 8325.<br />
Restrikcijske profile smo analizirali v skladu<br />
s predlogom po Tenoverju (3). Stopnjo podobnosti<br />
sevov pa smo ugotavljali s pomo~jo<br />
ra~unalni{kega programa Gel Compar II (Applied<br />
Mathematics, Saint-Martens-Latem, Belgija,<br />
ver. 3.0).<br />
REZULTATI<br />
S pulzno elektroforezo smo med 222 izolati<br />
MRSA opredelili 23 genotipov, ozna~enih<br />
od A do W. Pri desetih genotipih smo opredelili<br />
od 2 do 18 podtipov. V tabeli 1 so prikazani<br />
tipi s {tevilom pripadajo~ih podtipov in njihove<br />
oznake. Tipi D, F, H, I, M, N, O, P, Q, R,<br />
S, U in W nimajo podtipov. Pripada jim le po<br />
en izolat.<br />
2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993<br />
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W<br />
Slika 1. [tevilo izolatov, pripadajo~ih razli~nim genotipom, po letih.<br />
Leto<br />
71
72<br />
T. @OHAR ^RETNIK, M. POLJAK, B. JUTERŠEK, A. [TORMAN POMEN UPORABE PFGE … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
Tabela 2. Dele`i genotipov A, B in T med izolati v kontrolnih skupinah in iz hemokultur.<br />
Dele`i izolatov iz kontrolnih skupin v % Dele`i izolatov iz hemokultur v %<br />
(absolutna {tevila) (absolutna {tevila)<br />
A B T A B T<br />
2001 93,3 (28/30) 6,7 (2/30) 0 (0/30) 92,9 (13/14) 7,1 (1/14) 0 (0/14)<br />
2000 / / / 100,0 (14/14) 0 (0/14) 0 (0/14)<br />
1999 83,3 (25/30) 10,0 (3/30) 0 (0/30) 66,7 (6/9) 11,1 (1/9) 0 (0/9)<br />
1998 / / / 66,7 (6/9) 11,1 (1/9) 0 (0/9)<br />
1997 16,7 (5/30) 60,0 (18/30) 0 (0/30) 71,4 (5/7) 28,6 (2/7) 0 (0/7)<br />
1996 / / / 11,1 (1/9) 88,9 (8/9) 0 (0/9)<br />
1995 6,7 (2/30) 46,7 (14/30) 0 (0/30) 0 (0/4) 100,0 (4/4) 0 (0/4)<br />
1994 / / / 0 (0/5) 20,0 (1/5) 75,0 (4/5)<br />
1993 0 (0/30) 0 (0/30) 86,7 (26/30) 0 (0/1) 0 (0/1) 100,0 (1/1)<br />
Glede na {tevilo izolatov, ki pripadajo<br />
posameznim skupinam podtipov, je naj{tevil~nej{i<br />
genotip A s 106 izolati, sledi genotip B<br />
s 55 izolati in genotip T z 31 izolati.<br />
V posameznih letih smo odkrili prisotnost<br />
od enega (leto 2000, ko so analizirani le izolati<br />
iz hemokultur) do 12 razli~nih genotipov<br />
izolatov. Najve~jo pestrost pojavljanja razli~nih<br />
genotipov smo zabele`ili v letu 1995 (12 razli~nih<br />
genotipov), sledita leti 1997 in 1999<br />
s po {estimi razli~nimi genotipi izolatov.<br />
^asovna porazdelitev izolatov ka`e, da so<br />
izolati genotipa A izpodrinili izolate genotipa<br />
B, slednji pa izolate genotipa T.<br />
Dele` v %<br />
120<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
Nara{~anje in upadanje dele`ev izolatov<br />
naj{tevil~nej{ih genotipov A, B in T skozi ~as,<br />
med izolati v kontrolnih skupinah in med izolati<br />
iz hemokultur, je prikazano v tabeli 2 in<br />
slikah 2 in 3.<br />
Genotip T s 17 pripadajo~imi podtipi je<br />
prevladoval v letu 1993 s 86,7 % dele`em med<br />
izolati iz kontrolne skupine. Pripadal mu je<br />
tudi edini izolat iz hemokulture. Izzvenel je<br />
v letu 1995.<br />
Genotip B z 12 pripadajo~imi podtipi se<br />
je pojavil v letu 1994, dosegel vrh med izolati<br />
iz hemokultur v letu 1994 s 100 % dele`em<br />
in med izolati iz kontrolnih skupin v letu 1997<br />
1993 1994 1995 1996 1997<br />
Leto<br />
1998 1999 2000 2001<br />
Slika 2. Dele`i genotipov A, B in T med izolati iz hemokultur, po letih.<br />
A B T<br />
120<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
Dele` v %<br />
100 100<br />
s 60,0 % dele`em. Med izolati iz hemokultur<br />
v letu 2000 se ni ve~ pojavil, leta 2001 pa je<br />
v kontrolni skupini znova prisoten s 6,7 %<br />
dele`em.<br />
Genotip A z 18 pripadajo~imi podtipi se je<br />
pojavil v letu 1995, dosegel 100,0 % dele` med<br />
izolati iz hemokultur v letu 2000 in 93,3% dele`<br />
med izolati v kontrolni skupini v letu 2001.<br />
RAZPRAVA<br />
90 90<br />
80 80<br />
70 70<br />
60 60<br />
50 50<br />
40 40<br />
30 30<br />
20 20<br />
10 10<br />
0 0<br />
1993 1995 1997<br />
Leto<br />
1999 2001<br />
A B T<br />
Slika 3. Dele`i genotipov A, B in T med izolati v kontrolnih skupinah, po letih.<br />
Brez molekularnih tipizacijskih metod ne<br />
moremo zadovoljivo spremljati pojavljanja<br />
razli~nih ve~kratno odpornih bakterij ter<br />
podpirati odlo~anja in ukrepanja strokovnjakov,<br />
ki se ukvarjajo z obvladovanjem in<br />
s prepre~evanjem bolni{ni~nih oku`b. Molekularna<br />
opredelitev izolatov mora potekati<br />
tako na lokalnem kot nacionalnem nivoju, in<br />
to rutinsko (4). V pogojih endemskega pojavljanja,<br />
ko je lahko {tevilo izolatov veliko, v SBC<br />
smo npr. iz ku`nin v letu 2001 osamili<br />
1001 izolat MRSA pri 268 bolnikih (5), je zaradi<br />
omejenih finan~nih sredstev molekularna<br />
opredelitev vseh izolatov nedosegljiva. Vsaj<br />
enkrat pa je potrebno analizirati notranjo<br />
strukturo izolatov, ki navzven ka`ejo endemsko<br />
sliko, in s pomo~jo rezultatov oceniti, kdaj<br />
je v prihodnje smiselno tipizirati izolate<br />
s pomo~jo molekularnih metod.<br />
V letih od 1993 do vklju~no 2001 so se<br />
v Splo{ni bolni{nici Celje izmenjali trije genotipi.<br />
Pojavljanje vsakega od njih je potekalo<br />
v obliki epidemije in ne kot stalno, stabilno<br />
pojavljanje, kar obi~ajno razumemo, ko govorimo<br />
o endemskem stanju. Med seboj prekrivajo~e<br />
se epidemije tako dajejo la`ni vtis endemije.<br />
Koliko prevladujo~ih tipov je v dolo~enem<br />
~asu prisotnih v posamezni ustanovi, je odvisno<br />
od lokalnih razmer. Najve~jo pozornost<br />
moramo posvetiti novim vnosom v ustanovo,<br />
poznati moramo strukturo izolatov v ustanovah,<br />
iz katerih preme{~amo bolnike, zlasti<br />
~e tam prevladujejo drugi tipi, in dopolniti<br />
anamnezo pri bolniku z epidemiolo{kimi<br />
podatki, ki se dotikajo mo`nosti prenosa<br />
MRSA. Vsak od na novo vne{enih izolatov<br />
namre~ lahko povzro~i novo epidemijo.<br />
Podobno dogajanje so opisali v Franciji<br />
v letih od 1992 do 2000. Izolate so tipizirali<br />
le s pomo~jo dolo~anja ob~utljivosti za antibiotike.<br />
Prvih pet let so se vodilni sevi izmenjavali<br />
na eno do dve leti, od 1997 naprej pa<br />
prevladuje le eden, ki je {e vedno v porastu<br />
in dosega 77 % dele` med vsemi izolati MRSA<br />
v bolni{nici (6). Tudi v [paniji sta se v petletnem<br />
opazovanem obdobju izmenjala le dva<br />
prevladujo~a seva, ki sta si sledila eden za drugim<br />
(7). V devetletni irski raziskavi z dvema<br />
{tiriletnima preskokoma (rezultati so poda-<br />
73
74<br />
T. @OHAR ^RETNIK, M. POLJAK, B. JUTERŠEK, A. [TORMAN POMEN UPORABE PFGE … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
ni za leto 1989, 1993, 1994 in 1998) so avtorji<br />
uporabili tipizacijo s pomo~jo dolo~anja ob~utljivosti<br />
za antibiotike. V vsakem letu sta prevladovala<br />
po dva enakovredna seva (8). V [vici pa<br />
so v univerzitetni bolni{nici v @enevi v letu 1997<br />
opisali kar tri hkrati prisotne, enakovredne prevladujo~e<br />
seve (9). Kot podobno lahko ocenjujemo<br />
tudi dogajanje na Portugalskem, kjer je<br />
v ve~ bolni{nicah iberski klon najprej izpodrinil<br />
doma~ega, portugalskega, iberskega pa<br />
postopno izpodriva brazilski klon (10).<br />
Pomembna je ugotovitev, da je v na{em<br />
primeru genetska struktura izolatov iz hemokultur<br />
enaka strukturi neinvazivnih izolatov.<br />
Najuspe{nej{i genotip v vseh letih prevladuje<br />
tudi med izolati iz hemokultur. Celo edini<br />
izolat iz hemokulture v letu 1993 je pripadal<br />
takrat prevladujo~emu genotipu T. Za opazovano<br />
obdobje tudi velja, da nara{~anje {tevila<br />
izolatov iz hemokultur odra`a skupni porast<br />
MRSA pozitivnih bolnikov, kar ne velja vedno<br />
(11). Kolikor nam je znano, doslej ni bila<br />
opravljena raziskava, ki bi primerjala genetsko<br />
strukturo izolatov iz hemokultur in neinvazivnih<br />
izolatov skozi dalj{e ~asovno obdobje<br />
v pogojih endemskega pojavljanja MRSA.<br />
Ker je molekularna opredelitev vseh izolatov<br />
v tak{nih pogojih nedostopna, je ugotovitev,<br />
da s spremljanjem invazivnih izolatov zanes-<br />
LITERATURA<br />
ljivo identificiramo prevladujo~e genotipe,<br />
uporabna in pomembna za obvladovanje {irjenja<br />
MRSA.<br />
ZAKLJU^KI<br />
Z raziskavo smo pokazali, da se je genetska<br />
struktura izolatov MRSA v Splo{ni bolni{nici<br />
Celje v opazovanem obdobju spreminjala<br />
in da je v dolo~enem obdobju prevladoval<br />
posamezen genotip MRSA, saj so med skupno<br />
23 PFGE tipi prevladovali genotipi A, B<br />
in T, ki so povzro~ili tri velike zaporedne in<br />
med seboj prekrivajo~e se epidemi~ne valove,<br />
katerih skupna slika daje vtis endemskega<br />
pojavljanja MRSA v SBC.<br />
Ker smo med invazivnimi in neinvazivnimi<br />
izolati ugotovili prevladovanje istih<br />
genotipov, menimo, da je v pogojih endemskega<br />
pojavljanja MRSA smiselno s pomo~jo<br />
molekularne tipizacijske metode opredeliti<br />
vse invazivne izolate.<br />
Menimo, da je molekularna opredelitev<br />
izolatov potrebna tudi takrat, ko zaznamo<br />
novi rezistotip, ko gre za epidemijo, ko je bil<br />
bolnik preme{~en iz tujine, ko `elimo oceniti<br />
vlogo zaposlenih pri prenosu MRSA in ko<br />
`elimo razlikovati med dolgotrajnim nosilstvom<br />
in kolonizacijo z novim tipom.<br />
1. Naimi TS, LeDell KH, Boxrud DJ, et al. Epidemiology and clonality of community-acquired methicillin-resistant<br />
Staphylococcus aureus in Minnesota, 1996–1998. Clin Infect Dis 2001; 33: 990–6.<br />
2. Chung M, de Lencastre H, Matthews P, et al. Molecular typing of methicillin-resistant Staphylococcus aureus by<br />
pulsed field gel electrophoresis: comparison of results obtained in a multilaboratory effort using identical protocols<br />
and MRSA strains. Microbial Drug Resistance 2000; 6: 189–98.<br />
3. Tenover FC, Arbeit RD, Goering RV, et al. Interpreting chromosomal DNA restriction patterns produced by pulsed-field<br />
gel electrophoresis: criteria for bacterial strain typing. J Clin Microbiol 1995; 33: 2233–9.<br />
4. Monnet DL. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus and its relationship ta antimicrobial use: possible implications<br />
for control. Infect Control Hosp Epidemiol 1998; 19: 552–9.<br />
5. @ohar ^retnik T, Le{ni~ar G, [torman A, et al. MRSA v Splo{ni bolni{nici Celje. In: Le{ni~ar G ed. Infektolo{ki<br />
simpozij: (zbornik predavanj), Celje; 2001: 89–96.<br />
6. Donnio PY, Louvet L, Preney L, et al. Nine-year surveillance of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in<br />
a hospital suggests instability of mecA DNA region in an epidemic strain. J Clin Microbiol 2002; 40: 1048–52.<br />
7. Dominguez MA, de Lencastre H, Linares J, et al. Spread and maintenance of a dominant methicillin-resistant Staphylococcus<br />
aureus (MRSA) clone during an outbreak of MRSA disease in Spanish hospital. J Clin Microbiol 1994; 32: 2081–7.<br />
8. Rossney AS, Keane CT. Strain variation in the MRSA population over a 10-year period in one Dublin hospital.<br />
Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21: 123–6.<br />
9. Blanc DS, Pittet D, Reuf C, et al. Molecular epidemiology of predominant clones and sporadic strains of methicillin-resistant<br />
Staphylococcus aureus in Switzerland and comparison with European epidemic clones. Clin<br />
Microbiol Infect 2002; 8: 419–26.<br />
10. Amorim ML, de Sousa MA, Santos Sanchez I, et al. Clonal and antibiotic resistance profiles of methicillin-resistant<br />
Staphylococcus aureus (MRSA) from Porugese hospital over time. Microbial Drug Resistance 2002; 8: 301–9.<br />
11. Gray JW, George RH. Is the incidence of MRSA bacteraemia representative of the rate of MRSA infection in<br />
general? J Hosp Infect 2001; 49: 79–85.
MED RAZGL 2006; 45: S 2: 75–79<br />
Viktorija Tomi~ 1<br />
Testi za dolo~anje proti meticilinu odporne<br />
bakterije Staphylococcus aureus<br />
Tests for Determination of Methicilin-resistant Staphylococcus aureus<br />
IZVLE^EK<br />
KLJU^NE BESEDE: stafilokokne infekcije – mikrobiologija, Staphylococcus aureus, meticilinska odpornost<br />
Uvod: Resen problem pri zdravljenju stafilokoknih oku`b predstavlja odpornost bakterije Staphylococcus<br />
aureus proti meticilinu, kar v klini~nem smislu pomeni odpornost proti vsem<br />
beta-laktamskim antibiotikom. Proti meticilinu odporen S. aureus (angl. methicillin resistant<br />
S. aureus – MRSA) je tudi pomemben bolni{ni~ni higienski problem. Za ustrezno zdravljenje<br />
oku`b in prepre~evanje {irjenja MRSA v zdravstvenih in negovalnih ustanovah je zelo<br />
pomembna hitra in zanesljiva laboratorijska diagnostika. Napa~na identifikacija bakterijskega<br />
seva in/ali napa~na opredelitev odpornosti proti meticilinu ima hude klini~ne, epidemiolo{ke<br />
in nenazadnje tudi ekonomske posledice.<br />
Glavni namen na{e raziskave je bil ugotoviti zanesljivost, trajanje izvedbe in ekonomi~nost<br />
razli~nih testov za dokazovanje izolatov S. aureus, odpornih proti meticilinu, ter na osnovi<br />
ugotovitev sestaviti najprimernej{i algoritem za hitro in zanesljivo odkrivanje sevov MRSA.<br />
Material in metode: Primerjali smo 7 razli~nih testov za identifikacijo bakterijske vrste<br />
S. aureus in 6 mikrobiolo{kih testov za ugotavljanje odpornosti bakterije S. aureus proti meticilinu.<br />
Uporabili smo 197 naklju~no izbranih izolatov stafilokokov, od katerih je bilo 45 izolatov<br />
za meticilin ob~utljive bakterije S. aureus, 100 izolatov MRSA in 52 izolatov koagulazno negativnih<br />
stafilokokov. Priklju~ili smo jim 3 kontrolne seve.<br />
Rezultati: Ob~utljivost testov za identifikacijo bakterije S. aureus, ugotovljena v na{i raziskavi,<br />
je zna{ala od 90 do 100 %, specifi~nost med 90 in 100 %. Ob~utljivost testov za ugotavljanje<br />
odpornosti proti meticilinu je bila med 94 in 100 %, specifi~nost med 90,8 in 100 %.<br />
Zaklju~ek: Kombinacija uporabe goji{~a ORSAB (angl. Oxacillin resistance screening agar<br />
base), hitrega lateks aglutinacijskega testa Pastorex Staph Plus, testa koagulaze v epruveti in<br />
presejalne plo{~e oksacilin slanega agarja je omogo~ila dovolj zanesljivo in cenovno ugodno<br />
dokazovanje izolatov MRSA.<br />
ABSTRACT<br />
KEY WORDS: staphylococcal infections – microbiology, Staphylococcus aureus, methicillin resistance<br />
Background: For successful treatment of staphylococcal infections, it is very important to determine<br />
resistance to methicillin very early in the course of treatment, since in clinical terms<br />
it means resistance to all beta-lactam antibiotics. Methicillin-resistant S. aureus (MRSA) is<br />
well established as an infection control problem in hospitals and long-term care facilities all<br />
over the world. For appropriate treatment of MRSA infections and to prevent spreading of<br />
MRSA in health-care facilities, early and reliable laboratory detection of MRSA is of utmost<br />
importance. False identification of bacterial strains and/or false determination of resistance<br />
to methicillin can have serious clinical, epidemiological as well as financial consequences.<br />
1 Mag.Viktorija Tomi~, dr.med., Bolni{nica Golnik – Klini~ni oddelek za plju~ne bolezni in alergijo, Golnik 36,<br />
4204 Golnik.<br />
75
76<br />
UVOD<br />
V. TOMI^ TESTI ZA DOLO^ANJE PROTI METICILINU ODPORNE BAKTERIJE … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
The aim of our study was to find the combination of tests that would provide reliability,<br />
shortest possible time to end result, and affordability in terms of the costs of each test<br />
employed in routine MRSA detection.<br />
Materials and methods: In this study, 7 different tests for identification of S. aureus and<br />
6 different tests for determination of methicillin resistance were compared. 197 randomly<br />
selected staphylococcal isolates (45 methicillin-sensitive S. aureus, 100 MRSA and 52 coagulase-negative<br />
staphylococci) and 3 control strains were tested.<br />
Results: The sensitivity of our bacterial identification tests was 90% to 100%, and their specificity<br />
was 90% to 100%. The sensitivity of our tests for determining methicillin resistance was<br />
94% to 100%, and their specificity was 90.8% to 100%.<br />
Conclusion: A combination of Oxacillin Resistance Screening Agar Base (ORSAB) plates,<br />
Pastorex Staph Plus latex agglutination test, free coagulase test and oxacillin salt screening<br />
plate enabled reliable and cost-effective determination of MRSA isolates.<br />
Staphylococcus aureus sodi med najpomembnej-<br />
{e bakterijske povzro~itelje oku`b pri ~loveku.<br />
Prvo poro~ilo o pojavu proti meticilinu odporne<br />
bakterije S. aureus (angl. methicillin resistant<br />
Staphylococcus aureus – MRSA) so objavili `e<br />
leta 1961 (1). Kmalu je postala pomemben<br />
povzro~itelj bolni{ni~nih oku`b povsod po svetu.<br />
Bolniki kolonizirani z MRSA v 30–60 %<br />
razvijejo klini~no pomembno oku`bo. Nadzor<br />
nad {irjenjem MRSA v bolni{nici je dokaj<br />
drag, vendar je dopu{~anje {irjenja {e dra`je.<br />
Za uspe{en nadzor oz. za uspe{no prepre~evanje<br />
{irjenja v bolni{ni~nem okolju je zelo<br />
pomembno hitro in zanesljivo laboratorijsko<br />
odkrivanje izolatov bakterije S. aureus, ki so<br />
odporni proti meticilinu. V laboratorijski diagnostiki<br />
se lahko pojavljajo problemi `e pri hitri<br />
identifikaciji kolonij, saj pri starej{i generaciji<br />
lateks aglutinacijskih testov za dokazovanje<br />
vezane koagulaze pri nekaterih sevih MRSA<br />
opa`ajo la`no negativen rezultat (2–4). Glavna<br />
pomanjkljivost hitrih identifikacijskih testov,<br />
zlasti njihovih starej{ih generacij, je majhna<br />
ob~utljivost in specifi~nost.<br />
Za ugotavljanje odpornosti proti meticilinu<br />
ve~ina laboratorijev uporablja razli~ne<br />
fenotipske metode, ki so enostavne, poceni,<br />
ne zahtevajo posebne, drage tehni~ne opreme,<br />
so pa relativno po~asne. Poleg tega fenotipske<br />
metode niso dovolj zanesljive za lo~evanje<br />
dejanskih izolatov MRSA z genom mecA, ki<br />
posreduje odpornost proti meticilinu, in sevov<br />
bakterijske vrste S. aureus, ki ka`ejo zmanj-<br />
{ano ob~utljivost za meticilin in nimajo gena<br />
mecA. Napa~na identifikacija bakterijskega<br />
seva in/ali napa~na opredelitev odpornosti<br />
proti meticilinu ima lahko hude klini~ne, epidemiolo{ke<br />
in tudi ekonomske posledice. Poleg<br />
zanesljivosti testov je pri ugotavljanju MRSA<br />
pomemben tudi ~as, ki ga porabimo za izvedbo<br />
testov in poro~anje rezultatov. Negovalni<br />
in terapevtski postopki pri bolniku s sumom<br />
na kolonizacijo z MRSA obremenjujejo osebje<br />
in pove~ujejo stro{ke obravnave bolnika.<br />
Pri sumu na oku`bo z bakterijo S. aureus je za<br />
izbiro najustreznej{ega antimikrobnega zdravljenja<br />
odlo~ilno hitro ugotavljanje ob~utljivosti<br />
za meticilin.<br />
V na{i raziskavi smo primerjali 7 razli~nih<br />
testov za identifikacijo bakterijske vrste<br />
S. aureus (test tvorbe koagulaze v epruveti,<br />
lateks aglutinacijski test Slidex Staph Plus,<br />
lateks aglutinacijski test Dry Spot Staphytect<br />
Plus, lateks aglutinacijski test Pastorex Staph<br />
Plus, DNazni test, hibridizacijski test Accu-<br />
Probe® in diferencialno goji{~e Oxacillin Resistance<br />
Screening Agar Base – ORSAB) in<br />
6 mikrobiolo{kih metod za ugotavljanje odpornosti<br />
bakterije S. aureus proti meticilinu (diferencialno<br />
goji{~e ORSAB, diskdifuzijsko<br />
metodo po Kirby-Bauerju z 1μg diskom oksacilina,<br />
presejalno plo{~o oksacilin slanega agarja<br />
s koncentracijo oksacilina 6 μg/ml, dolo~anje<br />
minimalne inhibitorne koncentracije oksacilina<br />
z Etestom, aglutinacijski test za dokazovanje<br />
penicilin ve`o~e beljakovine PBP2a<br />
(angl. penicillin binding protein) in molekularno<br />
metodo za dolo~anje gena mecA). Po<br />
dosegljivih podatkih iz literature je to prva<br />
raziskava, ki je primerjala tako veliko {tevilo<br />
razli~nih mikrobiolo{kih testov za dokazovanje<br />
MRSA.
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
MATERIAL IN METODE<br />
V raziskavo smo vklju~ili naklju~no izbrane<br />
izolate stafilokokov iz mikrobiolo{ke zbirke<br />
Laboratorija za respiratorno mikrobiologijo<br />
Bolni{nice Golnik – Klini~nega oddelka za<br />
plju~ne bolezni in alergijo (KOPA), ki obsega<br />
464 izolatov. Vklju~ili smo 100 izolatov, ki so<br />
bili ob osamitvi identificirani kot MRSA,<br />
45 izolatov MSSA (angl. methicilin sensitive<br />
S. aureus) in 52 izolatov KNS (koagulaza negativni<br />
stafilokok) (25 izolatov S. haemolyticus,<br />
17 S. epidermidis,2S. intermedius,2S. simulans,2S.<br />
warneri,1S. lugdunensis,1S. capitis,<br />
1 S. hominis,1S. xylosus) ter 3 kontrolne seve<br />
(MRSA ATCC 43300, MSSA ATCC 25923,<br />
S. epidermidis ATCC 12228). Vsi klini~ni izolati<br />
so bili izolirani pri razli~nih bolnikih in<br />
shranjeni pri –70°C. Izolate smo o`ivili z nacepitvijo<br />
na obogaten krvni agar s 5 % ov~je krvi.<br />
Pred izvajanjem testiranja smo izolate precepili<br />
v dveh zaporednih dneh. Vse teste smo<br />
izvedli z uporabo 24-urnih kultur. V raziskavi<br />
smo primerjali 7 razli~nih testov za identifikacijo,<br />
in sicer: test tvorbe koagulaze v epruveti,<br />
lateks aglutinacijski test Slidex Staph Plus<br />
(bioMerieux, Marcy l'Etoile, Francija), lateks<br />
aglutinacijski test Dry Spot Staphytect Plus<br />
(Oxoid, Basingstoke, V. Britanija), lateks aglutinacijski<br />
test Pastorex Staph Plus (Bio Rad,<br />
Marnes la Coquette, Francija), DNazni test,<br />
hibridizacijski test AccuProbe (Gen Probe, San<br />
Diego, ZDA) in diferencialno goji{~e ORSAB,<br />
ter 6 razli~nih testov za ugotavljanje odpornosti<br />
bakterije S. aureus proti meticilinu, in sicer:<br />
diferencialno goji{~e ORSAB (Oxoid, Basingstoke,<br />
V. Britanija), diskdifuzijsko metodo<br />
po Kirby-Bauerju z 1 μg diskom oksacilina,<br />
presejalno plo{~o oksacilin slanega agarja<br />
s koncentracijo oksacilina 6 μg/ml, dolo~anje<br />
minimalne inhibitorne koncentracije oksacilina<br />
z Etestom (AB Biodisk, Solna, [vedska),<br />
aglutinacijski test DR900M za dokazovanje<br />
beljakovine PBP2a (Oxoid, Basingstoke, V. Britanija)<br />
in molekularno metodo za dolo~anje<br />
gena mecA Genotype® MRSA (Hain Lifescience<br />
GmbH, Nehren, Nem~ija). Iz vseh rezultatov<br />
za posamezno vrsto testa smo po ustaljenem<br />
postopku izra~unali ob~utljivost in<br />
specifi~nost testa, pozitivno napovedno vrednost<br />
(PNV) in negativno napovedno vrednost<br />
(NNV) (5).<br />
REZULTATI<br />
Pri~akovali smo, da bomo z molekularno diagnostiko<br />
odkrili izolate, ki so bili v preteklosti<br />
z uporabo klasi~nih metod napa~no identificirani.<br />
Trije izolati so bili dejansko napa~no<br />
identificirani, in sicer: 1 izolat MSSA, ki je bil<br />
prvotno identificiran kot S. epidermidis, 1 izolat<br />
MSSA, ki je bil prvotno identificiran kot<br />
S. intermedius, in 1 izolat MRSA, ki je bil prvotno<br />
identificiran kot S. epidermidis. Rezultati<br />
vseh testiranj (ob~utljivost, specifi~nost, PNV,<br />
NNV), cene za posamezni test in ~as, potreben<br />
za izvedbo, so prikazani v tabeli 1.<br />
Tabela 1: Zbirna tabela vseh rezultatov na{ih testiranj, cen in ~asa za izvedbo testov. DD – diskdifuzija, OX plo{~a – presejalna plo{~a<br />
oksacilin slanega agarja, DR900M – aglutinacijski test za dolo~anje PBP2a, ID – identifikacija, R – rezistenca (odpornost) proti meticilinu,<br />
PNV – pozitivna napovedna vrednost, NNV – negativna napovedna vrednost.<br />
Ob~utljivost (%) Specifi~nost (%) PNV (%) NNV (%) Cena na izolat (SIT) ^as<br />
Koagulaza v epruveti 98,6 96,0 98,6 96,0 195 4–24 h<br />
Slidex Staph Plus 97,3 96,0 98,6 92,3 195 5 min<br />
Dry Spot Staphytect Plus 90,0 98,0 99,2 76,5 408 5 min<br />
Pastorex Staph Plus 100,0 96,0 98,6 100,0 473 5 min<br />
DNazni test 98,6 90,0 96,7 95,7 25 24 h<br />
Test AccuProbe ® 100,0 100,0 100,0 100,0 1237 1 h<br />
Goji{~e ORSAB 99,0 90,8 91,8 98,8 30 24 h<br />
DD metoda 96,2 90,9 95,5 92,3 35 24 h<br />
OX plo{~a 96,2 93,9 96,9 92,5 30 24 h<br />
Etest 100,0 90,9 95,7 100,0 725 24 h<br />
DR900M 94,0 100,0 100,0 89,1 2283 2 h<br />
PCR 100,0 100,0 100,0 100,0 1300 4 h<br />
77
78<br />
V. TOMI^ TESTI ZA DOLO^ANJE PROTI METICILINU ODPORNE BAKTERIJE … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
Med 197 izolati, vklju~enimi v raziskavo,<br />
je bilo 7 takih izolatov, pri katerih sta vsaj dva<br />
testa, uporabljena za identifikacijo, dala<br />
napa~en rezultat. Med temi te`avnimi izolati<br />
je bilo 5 izolatov MRSA. Neskladnost rezultatov<br />
ugotavljanja odpornosti proti meticilinu<br />
smo zaznali pri 7 izolatih KNS. Pri enem izolatu<br />
MRSA smo ugotovili negativen rezultat<br />
testiranja prisotnosti PBP2a in la`no negativen<br />
rezultat diskdifuzijskega testa z 1 μg diskom<br />
oksacilina, vsi ostali testi za ugotavljanje odpornosti<br />
proti meticilinu pri vseh ostalih izolatih<br />
MRSA so dali pri~akovani rezultat.<br />
Z izborom testov, ki so pokazali najbolj-<br />
{o in najugodnej{o kombinacijo posameznih<br />
rezultatov, cene in ~asovne komponente,<br />
smo sestavili algoritem, ki ga prikazuje slika 1.<br />
Ob upo{tevanju posameznih priporo-<br />
~enih kombinacij testov, ki so navedene<br />
v algoritmu, smo v na{i raziskavi pravilno<br />
opredelili od 93 do 100% vseh izolatov MRSA.<br />
Z izvedbo hibridizacijskega testa AccuProbe®<br />
PASTOREX STAPH PLUS<br />
4 – 24 UR 24 UR<br />
KU@NINA<br />
TEST KOAGULAZE V EPRUVETI PRESEJALNA PLOŠCA<br />
OKSACILIN SLANEGA AGARJA<br />
POZIT.<br />
MRSA<br />
24 UR<br />
KRVNI AGAR ORSAB<br />
Temno modre kolonije<br />
pri temno modrih kolonijah na goji{~u ORSAB<br />
bi pravilno opredelili 101 od 102 (99 %) izolatov<br />
MRSA. Neopredeljen bi ostal le en izolat,<br />
ki je na goji{~u ORSAB kazal svetlo modre<br />
kolonije, ki ga tudi ob pozitivnem hibridizacijskem<br />
testu AccuProbe® ne bi mogli interpretirati<br />
kot verjeten izolat MRSA. ^eprav bi s testom<br />
AccuProbe® lahko `e 24 ur po zasajanju ku`nin<br />
pravilno opredelili vse temnomodre<br />
kolonije na goji{~u ORSAB kot MRSA, pa test<br />
za rutinsko uporabo ni primeren, ker bi bila<br />
taka diagnostika dvakrat dra`ja kot kombinacija<br />
klasi~nih testov, ki jo priporo~amo<br />
v na{em algoritmu, obenem pa potrebujemo<br />
za izvedbo AccuProbe® dodatno opremo, ki<br />
v ve~ini rutinskih klini~nih mikrobiolo{kih<br />
laboratorijev ni na voljo. Ob upo{tevanju<br />
rezultatov testa Pastorex Staph Plus in rasti na<br />
goji{~u ORSAB bi pravilno opredelili 99 %<br />
(101/102) izolatov MRSA. Vsi rezultati zgoraj<br />
omenjenih kombinacij testov so nam bili<br />
na voljo 24 ur po nacepljanju ku`nin na<br />
POZIT.<br />
Slika 1. Algoritem uporabe testov za identifikacijo izolatov stafilokokov in ugotavljanja odpornosti proti meticilinu.<br />
DA<br />
ACCU Probe ®<br />
≥ 50 000 RLU<br />
MRSA<br />
ZELO VERJETNO<br />
MRSA
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
goji{~a. Z dodatno izvedbo testa koagulaze<br />
v epruveti, pri katerem potrebujemo nadaljnje<br />
4 ure, da dobimo rezultat, bi pravilno opredelili<br />
93 % izolatov MRSA. Neopredeljenih bi<br />
ostalo 6 izolatov, ki so imeli test koagulaze<br />
v epruveti negativen po 4 urah in 1 izolat<br />
MRSA, ki je rasel na goji{~u ORSAB v obliki<br />
svetlomodrih kolonij. Po 24-urni inkubaciji<br />
testa koagulaze v epruveti bi pravilno opredelili<br />
vse izolate MRSA. Z uporabo kombinacije<br />
goji{~a ORSAB, testa za dokazovanje vezane<br />
koagulaze Pastorex Staph Plus, testa koagulaze<br />
v epruveti za dokazovanje proste koagulaze<br />
in presejalne plo{~e oksacilin slanega agarja<br />
bi pravilno opredelili vse izolate MRSA.<br />
LITERATURA<br />
ZAKLJU^KI<br />
Kombinacija goji{~a ORSAB, lateks aglutinacijskega<br />
testa Pastorex Staph Plus, testa koagulaze<br />
v epruveti in presejalne plo{~e oksacilin slanega<br />
agarja je dovolj zanesljiva in cenovno<br />
ugodna. Pri vseh klasi~nih testih za identifikacijo<br />
bakterije S. aureus in testih za ugotavljanje<br />
odpornosti proti meticilinu so mo`ni la`no<br />
pozitivni in la`no negativni rezultati. Pri neujemanju<br />
rezultatov testov za identifikacijo<br />
bakterije S. aureus in/ali testov za ugotavljanje<br />
odpornosti bakterije S. aureus proti meticilinu,<br />
je potrebna identifikacija bakterije S. aureus in<br />
dolo~itev gena mecA z molekularnim testom.<br />
1. Jevons PM. »Celbenin«-resistant Staphylococci. Br Med J 1961; 1: 125–6.<br />
2. Wilkerson M, McAllister S, Miller JM, et al. Comparison of five agglutination tests for identification of Staphylococcus<br />
aureus. J Clin Microbiol 1997; 35: 148–51.<br />
3. Luijendijk A, van Belkum A, Verbrugh H, et al. Comparison of five tests for identification of Staphylococcus aureus<br />
from clinical samples. J Clin Microbiol 1996; 34: 2267–9.<br />
4. Van Griethuysen A, Bes M, Etienne J, et al. International multicenter evaluation of latex agglutination tests for<br />
identification of Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol 2001; 39: 86–9.<br />
5. Constantine NT, Lana DP. Immunoassays for the diagnosis of infectious diseases. In: Murray PR, Baron EJ, Jorgensen<br />
JH, Pfaller MA, Yolken RH, eds. Manual of clinical microbiology. 8th ed. Washington D. C.: ASM Press;<br />
2003: 218–33.<br />
79
MED RAZGL 2006; 45: S 2: 81–86<br />
IZVLE^EK<br />
Bo`ena Kotnik Kevorkijan 1 , Slavica Loren~i~ Robnik 2<br />
Ukrepi in obvladovanje MRSA v Splo{ni<br />
bolni{nici Maribor v letih 1999–2005<br />
MRSA Control Measures at the Maribor Teaching Hospital<br />
from 1999 to 2005<br />
KLJU^NE BESEDE: stafilokokne infekcije-prepre~evanje in nadzor, Staphylococcus aureus, meticilinska odpornost<br />
V prispevku sva prikazali pomen ukrepov za prepre~evanje in obvladovanje proti meticilinu<br />
odpornega Staphylococcus aureus (MRSA) v Splo{ni bolni{nici Maribor, ki smo jih uvedli po<br />
epidemiji MRSA leta 1999. MRSA smo osamili iz klini~nih vzorcev in nadzornih ku`nin. Poudarek<br />
ukrepov je bil na sprotnem obve{~anju o vsakem novem bolniku z MRSA, izvedbi izolacijskih<br />
ukrepov, dekolonizaciji nosilcev MRSA, presejalnem testiranju ob sprejemu v bolni{nico, izobra`evanju<br />
osebja in rednem nadzoru nad izvajanjem teh ukrepov. Po uvedbi ukrepov za<br />
prepre~evanje {irjenja MRSA znotraj bolni{nice smo opa`ali upad {tevila novo odkritih bolnikov<br />
z MRSA, predvsem bolnikov z MRSA oku`bo. Postopno je pri~elo {tevilo novo odkritih<br />
bolnikov spet nara{~ati, predvsem je naraslo {tevilo nosilcev MRSA, ki smo jih odkrili s presejalnimi<br />
testi ob sprejemu. Leta 2005 smo ustanovili Enoto za obvladovanje bolni{ni~nih oku`b<br />
ter zaposlili zdravnika in medicinsko sestro za obvladovanje bolni{ni~nih oku`b z namenom,<br />
da bi nadzorovali vse bolni{ni~ne oku`be, tudi MRSA.<br />
ABSTRACT<br />
KEY WORDS: staphylococcal infections-prevention and control, Staphylococcus aureus, methicillin resistance<br />
The aim of this article is to assess the effectiveness of additional measures for preventing<br />
and controlling the spread of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA). They were<br />
introduced after the first important MRSA outbreak occurred at the Maribor Teaching Hospital<br />
in 1999. MRSA was isolated from routine clinical material and from surveillance swabs. The<br />
most important control measures were: early reporting about each new patient with MRSA,<br />
performance of isolation measures, decolonisation of MRSA colonised patients, screening for<br />
MRSA upon admission to hospital, education of staff, strict supervision of consistent performance<br />
of the original instructions for preventing MRSA spread. The spread of MRSA thus<br />
slowed down, particularly that of MRSA infections. In 2002, the number of affected patients<br />
began rising again slightly because of new-found MRSA carriers discovered upon admission<br />
to hospital. In 2005, the Infection Control Unit was established with a full-time Infection Control<br />
Doctor (ICD) and Infection Control Nurse (ICN) in order to prevent all types of nosocomial<br />
infections, including MRSA.<br />
1 Bo`ena Kotnik Kevorkijan, dr.med., Oddelek za nalezljive bolezni in vro~inska stanja, Enota za obvladovanje<br />
bolni{ni~nih oku`b, Splo{na bolni{nica Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor.<br />
2 Slavica Loren~i~ Robnik, dr. med., Center za mikrobiologijo, Zavod za zdravstveno varstvo Maribor,<br />
Prvomajska 1, 2000 Maribor.<br />
81
82<br />
UVOD<br />
B. KOTNIK KEVORKIJAN, S. LOREN^I^ ROBNIK UKREPI IN OBVLADOVANJE MRSA … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
^eprav predstavlja proti meticilinu odporni<br />
Staphylococcus aureus (MRSA) velik problem<br />
zdravstva povsod po svetu, smo ga v obdobju<br />
zadnjih 20 let iz klini~nih vzorcev ali nadzornih<br />
ku`nin pri posameznih bolnikih v Splo{ni<br />
bolni{nici Maribor dokazovali le redko (1). Iz<br />
leta v leto je {tevilo bolnikov z MRSA postopno<br />
nara{~alo, vendar ti bolniki niso predstavljali<br />
epidemiolo{kega problema. Leta 1999 pa<br />
nas je presenetila prva epidemija MRSA, ki<br />
smo jo sku{ali zajeziti s standardnimi ukrepi<br />
za prepre~evanje {irjenja MRSA. ^eprav smo<br />
imeli napisana vsa navodila za delo z bolniki,<br />
ki so nosilci MRSA, ali pa imajo oku`bo,<br />
povzro~eno z MRSA, se je izkazalo, da za zajezitev<br />
epidemije to ni dovolj. MRSA se je {iril<br />
naprej po bolni{nici. V okviru Komisije za<br />
obvladovanje bolni{ni~nih oku`b smo pri~eli<br />
iskati nove na~ine in ukrepe za prepre~evanje<br />
{irjenja MRSA med bolniki ter sku{ali<br />
motivirati zdravstvene delavce za dosledno<br />
upo{tevanje in izvajanje uvedenih ukrepov.<br />
[tevilo novo odkritih bolnikov z MRSA je sprva<br />
padalo, nato pa pri~elo postopno ponovno<br />
nara{~ati, zato smo morali ponovno uvesti nove<br />
ukrepe in poostriti nadzor nad izvajanjem<br />
ukrepov za prepre~evanje {irjenja MRSA.<br />
METODE<br />
Osamitev in dolo~itev ob~utljivosti MRSA so<br />
opravili v Centru za mikrobiologijo Zavoda za<br />
zdravstveno varstvo Maribor. MRSA so izolirali<br />
po standardnih metodah, testiranje ob~utljivosti<br />
za oksacilin pa v skladu z navodili NCCLS<br />
(The National Committee for Clinical Laboratory<br />
Standards). V nejasnih primerih so potrdili<br />
gen mecA z uporabo metode PCR (2, 3).<br />
MRSA so dokazovali iz klini~nega materiala<br />
(hemokultur, brisov ran, vzorcev iz dihal,<br />
mo`ganske teko~ine, abscesov) in nadzornih<br />
ku`nin (brisa nosu, brisa `rela, brisa ko`e).<br />
Bolnike smo opredelili kot nosilce MRSA ali<br />
pa kot bolnike z MRSA oku`bo, glede na klini~no<br />
sliko in vrsto pozitivnih mikrobiolo{kih<br />
vzorcev v ~asu bivanja v bolni{nici (4).<br />
UKREPI ZA PREPRE^EVANJE<br />
[IRJENJA MRSA<br />
Pred leti, ko je bila osamitev MRSA redka,<br />
smo v okviru Komisije za obvladovanje bol-<br />
ni{ni~nih oku`b (KOBO) pripravili in izdali<br />
pisna navodila, kako ravnati z bolniki z MRSA<br />
oku`bo in bolniki – nosilci MRSA. Ta navodila<br />
so bila napisana v skladu z evropskimi<br />
navodili in priporo~ili (5, 6). Navodila so obsegala<br />
ukrepe kontaktne osamitve za bolnike<br />
z MRSA: kdaj jo izvedemo, trajanje osamitve,<br />
navodila za zdravstvene delavce, navodila za<br />
obiskovalce, higieno rok s poudarkom na razku`evanju,<br />
prevoz bolnikov na preiskave in<br />
na druge oddelke, ozna~evanje dokumentacije,<br />
presejalno testiranje na MRSA za sobolnike<br />
v sobi, navodila za ~istilno ekipo. Navodila<br />
smo po potrebi dopolnjevali (7, 8, 9).<br />
V jeseni 1999 so mikrobiologi opazili<br />
porast MRSA v klini~nih vzorcih bolnikov,<br />
takoj za tem pa smo tudi v Splo{ni bolni{nici<br />
Maribor zaznali {irjenje MRSA med bolniki<br />
posameznih oddelkov in kasneje po vsej bolni{nici.<br />
Sprva je kazalo, da {irjenja MRSA ne<br />
bomo mogli zajeziti, kljub navodilom za obvladovanje<br />
MRSA in zagotavljanju zdravstvenih<br />
delavcev, da jih upo{tevajo. V okviru KOBO<br />
smo izdelali dodatna navodila za obvladovanje<br />
MRSA, ki so bila uspe{na, saj smo po nekaj<br />
mesecih zaznali upad {tevila novo odkritih<br />
bolnikov z MRSA, predvsem pa upad {tevila<br />
bolnikov, ki so MRSA pridobili znotraj Splo-<br />
{ne bolni{nice Maribor.<br />
Dodatna navodila in ukrepi:<br />
1. mikrobiologi vsako novo osamitev MRSA<br />
javijo hkrati na oddelek in KOBO, tako da<br />
vemo za vsakega novega bolnika z MRSA,<br />
tudi ~e ga z oddelka niso prijavili,<br />
2. eden od ~lanov KOBO, zdravnik za obvladovanje<br />
bolni{ni~nih oku`b (ZOBO) ali<br />
medicinska sestra za obvladovanje bolni-<br />
{ni~nih oku`b (SOBO), vsak dan obi{~e<br />
vse bolnike z MRSA, po potrebi svetuje in<br />
pomaga pri izvedbi osamitve bolnika,<br />
3. vsakega novo odkritega bolnika z MRSA<br />
dekoloniziramo, ~e ni kontraindikacij za<br />
dekolonizacijo (npr. odprte rane, traheostoma,<br />
alergija, …). Dekolonizacijo izvajamo<br />
5 zaporednih dni po slede~i shemi (10):<br />
• nana{anje mazila z mupirocinom trikrat<br />
dnevno v nos,<br />
• umivanje ko`e in lasi{~a z razku`ilnim<br />
milom, ki vsebuje 4,5 % klorheksidin,<br />
• grgranje ali ustna nega z 0,2 % raztopino<br />
klorheksidina vsaj trikrat dnevno<br />
po jedi ob ustrezni higieni zobovja,
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
• dodatni postopki dekolonizacije v primeru<br />
osamitve MRSA na drugih delih<br />
telesa po dogovoru z ZOBO ali infektologom,<br />
4. redno presejalno testiranje ob sprejemu<br />
v Splo{no bolni{nico Maribor vseh bolnikov<br />
iz skupin z ve~jim tveganjem za<br />
pridobitev MRSA (11, 12), to so:<br />
• bolniki, ki so bili hospitalizirani v zadnjih<br />
12 mesecih,<br />
• bolniki, ki so preme{~eni iz drugih slovenskih<br />
in tujih bolni{nic,<br />
• varovanci domov za starej{e ob~ane in<br />
drugih socialno-varstvenih ustanov,<br />
• vsi bolniki v enotah za intenzivno terapijo,<br />
• bolniki, ki so bili v stiku z bolnikom, ki<br />
ima MRSA,<br />
• bolniki, ki so imeli MRSA v preteklosti,<br />
5. presejalno testiranje zdravstvenih delavcev<br />
(bris nosu, bris `rela) v primeru epidemije<br />
ali suma, da je zdravstveni delavec<br />
izvor epidemije; dekolonizacija MRSA-pozitivnih<br />
zdravstvenih delavcev po enaki<br />
shemi kot velja za bolnike (11, 12, 13),<br />
6. obvezno izobra`evanje s podro~ja prepre~evanja<br />
in obvladovanja bolni{ni~nih<br />
oku`b za vse delavce Splo{ne bolni{nice<br />
Maribor, program in obseg izobra`evanja<br />
je prilagojen izobrazbi in delovnemu<br />
mestu (14),<br />
7. uvedena je bila lista rezervnih antibiotikov,<br />
ki jih smejo predpisovati samo infektologi<br />
in zdravniki v enotah za intenzivno<br />
zdravljenje (11, 12),<br />
8. v primeru oku`be z MRSA lahko predpi-<br />
{e antibiotik samo infektolog,<br />
Tabela 1. Bolniki z MRSA v Splo{ni bolni{nici Maribor.<br />
9. vsakega novo odkritega bolnika z MRSA<br />
ozna~imo v podatkovni bazi Splo{ne bolni-<br />
{nice Maribor, tudi ~e je bil dekoloniziran,<br />
tako da je ob vsakem vnosu bolnikovega<br />
imena sprejemni zdravnik opozorjen in<br />
bolnika osami (15),<br />
10. za bolnike in njihove svojce smo pripravili<br />
zlo`enko o MRSA, v kateri so navodila<br />
in nasveti, kako ravnati z nosilcem MRSA,<br />
kako izvesti dekolonizacijo v doma~em<br />
okolju, kako se obvarovati, da svojci ne<br />
pridobijo MRSA; na oddelkih medicinske<br />
sestre svetujejo obiskovalcem pred vstopom<br />
v izolacijsko sobo,<br />
11. leta 2001 so v mariborskih domovih starej{ih<br />
ob~anov organizirali svoje komisije<br />
za obvladovanje bolni{ni~nih oku`b z rednim<br />
sodelovanjem na{ega ZOBO, tako da<br />
delamo v bolni{nici in domovih po enakih<br />
strokovnih navodilih, saj je prehajanje<br />
bolnikov iz domov starej{ih ob~anov<br />
v bolni{nico in obratno zelo pogosto (16).<br />
REZULTATI<br />
Leta 1999 smo imeli epidemijo MRSA, pri<br />
~emer je imelo MRSA 0,23 bolnikov/100 sprejemov,<br />
10% vseh osamljenih S. aureus pa je bilo<br />
odpornih proti meticilinu. Po uvedbi stro`jih<br />
ukrepov in vsakodnevnega nadzora nad izvajanjem<br />
ukrepov smo opazili bistveno izbolj{anje<br />
vseh pokazateljev, ki smo jih sledili.<br />
[tevilo novo odkritih bolnikov z MRSA je<br />
sprva dve leti padalo (tabela 1). Med bolniki<br />
z MRSA je bilo vse ve~ nosilcev (koloniziranih),<br />
dele` oku`b, povzro~enih z MRSA, pa<br />
je padal (tabela 2.).<br />
Leto [tev. sprejemov v Splo{ni Bolniki Bolniki z MRSA Dele` MRSA med [tev. bolnikov<br />
bolni{nici Maribor s S. aureus S. aureus (%) z MRSA/100 sprejemov<br />
1998 50237 1016 71 7,0 0,14<br />
1999 50520 1140 114 10,0 0,23<br />
2000 52111 1148 73 6,4 0,14<br />
2001 53971 1164 53 4,5 0,10<br />
2002 55245 1212 66 5,4 0,12<br />
2003 55137 1268 85 6,7 0,15<br />
2004 56822 1225 109 8,9 0,19<br />
2005 56205 1101 82 7,4 0,15<br />
83
84<br />
B. KOTNIK KEVORKIJAN, S. LOREN^I^ ROBNIK UKREPI IN OBVLADOVANJE MRSA … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
Tabela 2. Dele` koloniziranih bolnikov in bolnikov z MRSA oku`bo<br />
med vsemi novo odkritimi bolniki z MRSA v Splo{ni bolni{nici<br />
Maribor.<br />
Leto Bolniki MRSA MRSA<br />
z MRSA kolonizacija (%) oku`be (%)<br />
1999 114 20,2 79,8<br />
2000 73 53,5 46,5<br />
2001 53 60,4 39,6<br />
2002 66 65,1 34,9<br />
2003 85 72,9 27,1<br />
2004 109 88,1 11,9<br />
2005 82 87,0 13,0<br />
Leta 2002 pa je pri~elo {tevilo bolnikov<br />
z MRSA ponovno nekoliko nara{~ati, prav<br />
tako je bil ponovno v porastu dele` MRSA<br />
med vsemi osamljenimi S. aureus. Leta 2004<br />
se je {tevilo bolnikov z MRSA/100 sprejemov<br />
`e pribli`alo {tevilu v letu 1999, ko smo {irjenje<br />
MRSA te`ko zaustavili. Potrebovali smo<br />
nov ukrep za obvladovanje MRSA, novo motivacijo<br />
za osebje in natan~nej{i nadzor nad<br />
izvajanjem ukrepov. [e zmeraj so bila v veljavi<br />
vsa navodila in ukrepi, ki smo jih uvedli ob<br />
epidemiji leta 1999, {tevilo bolnikov z MRSA<br />
pa je nara{~alo, in to kljub zagotovilom zdravstvenega<br />
osebja, da upo{tevajo vsa pisna navodila<br />
in ukrepe. Kon~no smo uspeli prepri~ati vodstvo<br />
na{e bolni{nice, da potrebujemo stalno<br />
strokovno ekipo, ki bo skrbela za obvladovanje<br />
vseh bolni{ni~nih oku`b, ne samo MRSA.<br />
Septembra leta 2005 je bila ustanovljena<br />
Enota za obvladovanje bolni{ni~nih oku`b, ki<br />
organizacijsko sodi na Oddelek za nalezljive<br />
bolezni in vro~inska stanja, dela pa strokovno<br />
samostojno na podro~ju celotne Splo{ne<br />
bolni{nice Maribor. Hkrati smo zaposlili medicinsko<br />
sestro za obvladovanje bolni{ni~nih<br />
oku`b in kasneje {e zdravnika za obvladovanje<br />
bolni{ni~nih oku`b, oba s polnim delovnim<br />
~asom. [tevilo bolnikov z MRSA je ponovno<br />
padlo.<br />
RAZPRAVA<br />
Po uvedbi dodatnih ukrepov za obvladovanje<br />
bolni{ni~nih oku`b leta 1999 je pri~elo {tevilo<br />
novo odkritih bolnikov z MRSA upadati,<br />
epidemija se je umirila. Klju~ni ukrepi so bili:<br />
sprotno obve{~anje o vsakem novem bolni-<br />
ku z MRSA s strani mikrobiologov ter vsakodnevni<br />
obiski in izobra`evanje na oddelkih, kjer<br />
so le`ali bolniki z MRSA.<br />
Leta 2002 smo zaznali manj{i porast {tevila<br />
novo odkritih bolnikov z MRSA, {tevilo<br />
je nara{~alo tudi v letu 2003. Med bolniki<br />
z MRSA je bilo vse ve~ nosilcev MRSA, dele`<br />
oku`b z MRSA pa je padal. To smo pri~akovali<br />
in lahko pojasnili s presejalnim testiranjem,<br />
ki smo ga uvedli, in na ta na~in odkrili veliko<br />
nosilcev MRSA `e ob sprejemu v Splo{no<br />
bolni{nico Maribor (17). To je zna~ilno za vse<br />
dr`ave, ki za obvladovanje MRSA uporabljajo<br />
metodo Search and destroy (12). Do leta 1999<br />
pa smo dokazovali MRSA slu~ajno, predvsem<br />
iz klini~nih vzorcev, odvzetih bolnikom z oku`bami.<br />
[irjenje med bolniki znotraj SBM je bilo<br />
manj pogosto, saj smo novo odkrite nosilce<br />
MRSA osamili. Zaradi oznake v podatkovni<br />
bazi smo osamili tudi bolnike, ki so imeli<br />
v preteklosti dokazan MRSA, zato so bile mo`nosti<br />
za {irjenje MRSA znotraj bolni{nice<br />
majhne. Nosilce MRSA smo dekolonizirali, ~e<br />
je obstojala indikacija za dekolonizacijo. Nosilce<br />
MRSA smo odpustili v doma~o nego takoj,<br />
ko je njihovo zdravstveno stanje to dopu{~alo.<br />
Dele` MRSA med vsemi osamljenimi S. aureus<br />
je bil nizek, ves ~as pod 10%. To je zelo pomembno<br />
za obvladovanje MRSA oku`b, saj je znano,<br />
da je MRSA oku`bi vedno predhodna MRSA<br />
kolonizacija (18).<br />
Leta 2004 pa je {tevilo bolnikov, pri katerih<br />
je bil dokazan MRSA, znatno poraslo.<br />
Kljub zagotavljanju zdravstvenega osebja, da<br />
upo{teva vse ukrepe za obvladovanje bolni-<br />
{ni~nih oku`b in MRSA, menimo, da niso vsi<br />
upo{tevali pisnih navodil in da so se zana{ali<br />
na dobro klini~no prakso. ^lani KOBO, ki<br />
se ukvarjamo z MRSA, pa smo popustili pri<br />
nadzoru nad izvajanjem ukrepov (19).<br />
Leta 2005 smo pri~eli z novim krogom<br />
izobra`evanja vseh delavcev Splo{ne bolni-<br />
{nice Maribor s poudarkom na higieni rok,<br />
osamitvenih ukrepih in prijavljanju bolni{ni~nih<br />
oku`b. Septembra 2005 je bila ustanovljena<br />
Enota za obvladovanje bolni{ni~nih<br />
oku`b, zaposlili smo ZOBO in SOBO s polnim<br />
delovnim ~asom in {tevilo bolnikov z MRSA<br />
je spet upadlo, prav tako {tevilo bolnikov<br />
z MRSA/100 sprejemov (na 0,15/100 sprejemov).
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
Vse to ka`e, da potrebujemo v na{em okolju<br />
poleg strokovnih pisnih navodil dober in<br />
redni nadzor nad izvajanjem ukrepov in stalno<br />
strokovno ekipo, ki lahko vsak dan pomaga<br />
na posameznih oddelkih (20).<br />
Zavedamo se, da bi morali narediti {e<br />
ve~ tudi za obvladovanje drugih bolni{ni~nih<br />
oku`b, ne samo tistih, ki so povezane z MRSA.<br />
MRSA je nemogo~e povsem izkoreniniti, zlasti<br />
zato, ker moramo kot regijska bolni{nica<br />
sprejeti vsakega bolnika, ne glede na to, ali<br />
ima MRSA ali ne. Potrebujemo pa stalen<br />
nadzor in osve{~anje osebja, da bomo obvla-<br />
LITERATURA<br />
dovali MRSA pa tudi druge ve~kratno odporne<br />
bakterije tako, da bo {tevilo teh bolnikov<br />
v obvladljivih okvirih. Na drugi strani pa<br />
potrebujemo tudi ustrezne materialne mo`nosti<br />
in zadostno {tevilo zdravstvenih delavcev,<br />
saj je premajhna kadrovska zasedba<br />
eden od glavnih dejavnikov za {irjenje MRSA<br />
znotraj bolni{nic povsod po svetu (20, 21, 22).<br />
Z obvladovanjem MRSA lahko bolni{nica<br />
prihrani visoke stro{ke, ki so povezani z zdravljenjem<br />
bolnikov z MRSA, ~eprav so tudi stro{ki<br />
nadzora zaradi rednega odvzemanja nadzornih<br />
ku`nin precej{nji (23, 24, 25).<br />
1. Grosserode MH, Wenzel RP. The continuing importance of staphylococci as major hospital pathogens. J Hosp<br />
Infect 1991; 19 (Suppl B): 3–17.<br />
2. Anonymous. The gram-positive cocci: Part I: Staphylococci and related organisms. In: Koneman FW, Allen SD,<br />
Janda WM, Schreckenberger PC, Winn WC. Color atlas and textbook of diagnostic microbiology, 5th edn. Philadelphia,<br />
New York: Lippincot 1997; 539–66.<br />
3. Bertrand X, Thouverez M, Talon D. Antibiotic susceptibility and genotypic characterization of methicillin-resistant<br />
Staphylococcus aureus strains in eastern France. J Hosp Infect 2000; 46: 280–7.<br />
4. Boyce JM. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Detection, epidemiology and control measures. Infect Dis Clin<br />
North Am 1989; 3: 901–13.<br />
5. Ayliffe GAJ. Revised guidelines for the control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection in hospitals.<br />
J Hosp Infect 1998; 39: 253–90.<br />
6. Bijl D, Voss A. Infection control in the Netherlands. J Hosp Infect 2001; 47: 169–72.<br />
7. Vanderbroucke-Grauls CMJE. Management of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in the Netherlands.<br />
Rev Med Microbiol 1998; 9: 109–16.<br />
8. Herwaldt L. Control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in the hospital setting. Am J Med 1999; 106: 11–8.<br />
9. Voss A, Widmer AF. No time for handwashing!? Handwashing versus alcoholic rub: can we afford 100% compliance?<br />
Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18: 205–8.<br />
10. Asensio A, Guerrero A, Quereda C, et al. Colonization and infection with methicillin-resistant Staphylococcus<br />
aureus: Associated factors and eradication. Infect Control Hosp Epidemiols 1996; 17: 20–8.<br />
11. Marshall C, Wesselingh S, McDonald M, et al. Control of endemic MRSA-what is the evidence? A personal view.<br />
J Hosp Infect 2004; 56: 253–68.<br />
12. Wertheim HFL, Vos MC, Boelens HAM, et al. Low prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)<br />
at hospital admission in the Netherlands: the value of search and destroy and restrictive antibiotic use. J Hosp<br />
Infect 2004; 56: 321–5.<br />
13. Papia G, Louie M, Tralla A, et al. Screening high-risk patients for methicillin-resistant Staphylococcus aureus on<br />
admission to the hospital: Is it cost effective? Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 473–7.<br />
14. Worsley MA. Education and infection control. In: Emmerson AM, Arrowsmith M. Infection control practices.<br />
Europe, 3M Medical Markets Laboratory 1998; 27–30.<br />
15. Pittet D, Safren E, Harbarth S, et al. Automatic alerts for methicillin-resistant Staphylococcus aureus surveillance<br />
and control: Role of a hospital information system. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17: 496–502.<br />
16. Kotilainen P, Routamaa M, Peltonen R, et al. Eradication of methicillin-resistant Staphylococcus aureus from a health<br />
center ward and associated nursing home. Arch Intern Med 2001; 61: 859–63.<br />
17. Eveillard M, Lancien E, Barnaud G, et al. Impact of screening for MRSA carriers at hospital admission on risk-adjusted<br />
indicators according to the imported MRSA colonization pressure. J Hosp Infect 2005; 59: 254–8.<br />
18. Huang SS, Platt R. Risk of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection after previous infection or colonization.<br />
Clin Infect Dis 2003; 36: 281–5.<br />
19. Harbarth S, Martin Y, Rohner P, et al. Effect of delayed infection control measures on a hospital outbreak of<br />
methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Hosp Infect 2000; 46: 43–9.<br />
20. Eveollard M, Eb F, Tramier B, et al. Evaluation of the contribution of isolation precautions in prevention and<br />
control of multi-resistant bacteria in a teaching hospital. J Hosp Infect 2001; 47: 116–24.<br />
21. Bignardi BG, Askew C. Workload may be related to the spread of MRSA and other infections. J Hosp Infect 2000;<br />
45: 78–80.<br />
85
86<br />
B. KOTNIK KEVORKIJAN, S. LOREN^I^ ROBNIK UKREPI IN OBVLADOVANJE MRSA … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
22. Daschner FD. European guidelines – yes, but how? J Hosp Infect 2003; 53: 234.<br />
23. Bjoerholt I, Haglind E. Cost-savings achieved by eradication of epidemic methicillin-resistant Staphylococcus aureus<br />
(EMRSA-16) from a large teaching hospital. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004; 23: 688–95.<br />
24. Von Eiff C, Becker K, Machka K, et al. Nasal carriage as a source of Staphylococcus aureus bacteremia.<br />
N Engl J Med 2001, 344: 11–6.<br />
25. Chaix C, Durand-Zaleski I, Alberti C, et al. Control of endemic methicillin-resistant Staphylococcus aureus. A cost-benefit<br />
analysis in an intensive care unit. J Am Med Ass 1999; 282: 1745–51.
MED RAZGL 2006; 45: S 2: 87–94<br />
IZVLE^EK<br />
Martina Kav~i~ 1 , Miriana Pucer - Kruljac 2 , Metka @ugelj 3<br />
Problematika MRSA na Primorskem<br />
MRSA-related Problems in the Primorska Region<br />
KLJU^NE BESEDE: infekcija navzkri`na – prepre~evanje in nadzor, Staphylococcus aureus, meticilinska odpornost<br />
Pojavljanje proti meticilinu odpornih izolatov bakterije Staphylococcus aureus (MRSA) pri bolnikih<br />
v bolni{nicah velja v svetu `e nekaj let za pomemben kazalec kakovosti bolni{ni~ne oskrbe.<br />
Pomanjkljiva higiena rok zdravstvenega osebja je namre~ eden najpomembnej{ih vzrokov za<br />
prenos omenjene bakterije med temi bolniki. V Splo{ni bolni{nici Izola poteka sistemati~no<br />
sledenje bolnikov z MRSA od leta 2002, v Ortopedski bolni{nici Valdoltra pa od leta 2000.<br />
Strategija prepre~evanja prenosa in {irjenja MRSA, ki je usmerjena v zgodnje odkrivanje nosilstva<br />
in prepre~evanje prenosa bakterije, daje vzpodbudne rezultate, saj smo v letih od 2002<br />
znatno zmanj{ali {tevilo novih primerov bolnikov z MRSA. Pojavnost (incidenca) MRSA na<br />
100 sprejemov se je v Splo{ni bolni{nici Izola v obdobju od leta 2001 do 2005 zni`ala z 0,48 na<br />
0,16, medtem ko se je v Ortopedski bolni{nici Valdoltra v obdobju od 2000 do 2005 gibala<br />
med 0,07 in 0,18. Od leta 2003 se je {tevilo prenosov MRSA v Enoti intenzivne terapije (EIT)<br />
pomembno zni`alo. Zlasti je razveseljiv upad dele`a MRSA med izolati iz hemokultur v letu 2005,<br />
in sicer na 4,8 %. Kljub temu rezultati epidemiolo{kega spremljanja ka`ejo, da bo za izkoreninjenje<br />
MRSA treba {e veliko storiti na podro~ju nenehnega izobra`evanja zdravstvenega<br />
osebja ter nadzora nad izvajanjem ukrepov.<br />
ABSTRACT<br />
KEY WORDS: cross infection – prevention and control, Staphylococcus aureus, methicillin resistance<br />
Nowadays, methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) is becoming an increasingly<br />
important indicator of the quality of medical care in hospitals around the world. Poor hand<br />
hygiene among health care workers is one of the most important causes of transmission of<br />
this bacterium among hospitalised patients. At the Izola General Hospital, systematic MRSA<br />
surveillance has been performed since the end of 2002 and at the Valdoltra Orthopedic Hospital<br />
since 2000. The strategy of preventing MRSA transmission, such as early detection of carriers<br />
and prevention of transmission of these bacteria among the patients, has yielded encouraging<br />
results. Since 2001, the incidence of MRSA infection per 100 admissions has decreased from<br />
0.48 to 0.16 at the Izola General Hospital, while at the Valdoltra Orthopedic Hospital it has varied<br />
between 0.07 and 0.18. Since 2003, MRSA transmission in EIT units has been decreasing<br />
significantly and the continually decreasing proportion of MRSA in hemocultures to 4.8%<br />
in 2005 is particularly encouraging.<br />
In spite of this, the results of epidemiological surveillance have shown that a lot of work still<br />
needs to be done, especially in terms of education and training of health care workers and<br />
controlling of instituted measures in order to be able to achieve even better results in eradicating<br />
MRSA from hospitals.<br />
1 Martina Kav~i~, dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo Koper, Vojkovo nabre`je 4 a, 6000 Koper.<br />
2 Miriana Pucer - Kruljac, dr. Med., Ortopedska bolni{nica Valdoltra, Jadranska 30, 6230 Ankaran.<br />
3 Metka @ugelj, VMS, Splo{na bolni{nica Izola, Polje 35, 6310 Izola.<br />
87
88<br />
M. KAV^I^, M. PUCER - KRULJAC, METKA @UGELJ PROBLEMATIKA MRSA NA PRIMORSKEM MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
UVOD<br />
Pojavljanje proti meticilinu odpornih izolatov<br />
bakterije Staphylococcus aureus (MRSA) pri<br />
bolnikih v bolni{nicah velja v svetu `e nekaj<br />
let za pomemben kazalec kakovosti bolni{ni~ne<br />
oskrbe. Pomanjkljiva higiena rok zdravstvenega<br />
osebja je namre~ eden najpomembnej{ih<br />
vzrokov za prenos omenjene bakterije med<br />
temi bolniki. [irjenje MRSA lahko prepre~imo<br />
z doslednim razku`evanjem rok z alkoholnim<br />
razku`ilom pred in po stiku z vsakim bolnikom.<br />
Pomembna ukrepa pri prepre~evanju<br />
prenosa in {irjenja sta tudi zgodnje odkrivanje<br />
bolnikov z MRSA in kontaktna izolacija le-teh<br />
v ~asu kolonizacije ali oku`be.<br />
Za sledenje u~inkovitosti nadzora nad<br />
izvajanjem ukrepov za prepre~evanje {irjenja<br />
MRSA izra`amo pojavnost (incidenco) kot {tevilo<br />
novih bolnikov z MRSA na 100 sprejemov<br />
ali 1000 bolni{kih oskrbnih dni (1). Pove~ano<br />
{tevilo novih nozokomialnih primerov bolnikov<br />
z MRSA v primerjavi s {tevilom postelj<br />
v bolni{nici prikazuje tabela 1 (2).<br />
Kadar je pojavnost MRSA visoka, moramo<br />
nujno izbolj{ati nadzor nad bolni{ni~nimi<br />
oku`bami (3).<br />
^eprav je pojavnost MRSA v nordijskih<br />
dr`avah (Danska, Finska, Islandija, Norve{ka<br />
in [vedska) v primerjavi z mnogimi evropskimi<br />
dr`avami nizka, v zadnjih 3–5 letih opa`ajo<br />
pomemben porast le-te. Pove~anje opa`ajo<br />
kljub temu, da v tem ~asu niso spreminjali<br />
politike strogega nadzora nad bolni{ni~nimi<br />
oku`bami, s katero so uspe{no vzdr`evali nizko<br />
pojavnost (pod 1 %) od srede 70. let prej{njega<br />
stoletja (4).<br />
Pogostost (prevalenca) MRSA je dele`<br />
MRSA med vsemi osamljenimi sevi bakterije<br />
S. aureus. Prika`e nam obseg problema<br />
v ustanovi ali dr`avi.<br />
Med posameznimi institucijami in med<br />
geografskimi regijami obstajajo precej{nje raz-<br />
Tabela 1. Mejna vrednost za oceno visoke stopnje pojavnosti<br />
prenosov MRSA.<br />
[t. bolni{kih postelj Novi nozokomialni primeri<br />
bolnikov z MRSA/100 sprejemov<br />
< 200 0,13<br />
200–499 0,25<br />
> 500 0,5<br />
like v pogostosti MRSA. V Evropi je na splo{no<br />
opaziti gradient od severa proti jugu, na severu<br />
je pogostost nizka (40%)<br />
imajo dr`ave v ju`nem delu Evrope (5).<br />
Podatki o pogostosti MRSA iz razli~nih<br />
dr`av so med seboj te`ko primerljivi zaradi<br />
razli~ne metodologije zbiranja podatkov.<br />
Prva nacionalna pre~na raziskava v Sloveniji<br />
v letu 2001 je pokazala, da je bila med<br />
izolati bakterije S. aureus, povzro~itelji bolni-<br />
{ni~nih oku`b, pogostost MRSA 61,8 % (6).<br />
V na{em prispevku `elimo prikazati rezultate,<br />
ki smo jih pridobili v okviru prizadevanj<br />
Komisij za obvladovanje in prepre~evanje bolni{ni~nih<br />
oku`b (KOBO) Splo{ne bolni{nice<br />
Izola in Ortopedske bolni{nice Valdoltra skozi<br />
prikazano obdobje.<br />
VLOGA IN DELO KOMISIJE<br />
ZA OBVLADOVANJE<br />
BOLNI[NI^NIH OKU@B<br />
(KOBO) V SPLO[NI<br />
BOLNI[NICI IZOLA PRI<br />
PREPRE^EVANJU PRENOSA<br />
IN [IRJENJA MRSA<br />
^eprav smo spremljali pojavljanje MRSA `e<br />
prej, smo v Splo{ni bolni{nici Izola za~eli s sistemati~nim<br />
sledenjem bolnikov z MRSA proti<br />
koncu leta 2002, ko je bila ustanovljena KOBO<br />
v novi sestavi. Povod je bil pojav ve~jega {tevila<br />
bolnikov z MRSA na kirur{kem oddelku.<br />
Strokovna direktorica je imenovala zdravnico<br />
za obvladovanje bolni{ni~nih oku`b (ZOBO)<br />
ter medicinsko sestro za obvladovanje bolni-<br />
{ni~nih oku`b (SOBO), ki sta od takrat naprej<br />
za~eli tesno sodelovati kot delovna skupina.<br />
V KOBO smo za~eli delati po programu<br />
in si v namen prepre~evanja MRSA zastavili<br />
delo z naslednjimi smernicami:<br />
• pravilna higiena rok,<br />
• ugotavljanje nosilcev MRSA med bolniki<br />
z nadzornimi ku`ninami (presejanje),<br />
• vodenje evidence o bolnikih z MRSA (obrazec<br />
za spremljanje MRSA),<br />
• kontaktna izolacija,<br />
• dekolonizacija bolnikov, nosilcev MRSA,<br />
• informacije o MRSA za bolnike in svojce,<br />
• podatki o MRSA v bolnikovi dokumentaciji<br />
(barvne oznake),<br />
• obve{~anje o MRSA,<br />
• izobra`evanje zdravstvenega osebja.
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
Navodila, ki so `e obstajala, smo pregledali<br />
in jih za~eli dopolnjevati ter pripravljati<br />
nova, manjkajo~a. Najprej smo se osredoto-<br />
~ili na higieno rok. Razku`evanje rok {e ni<br />
bilo povsem sprejeto pravilo. V uporabi so bile<br />
cenej{e rokavice s smukcem, veliko je bilo prito`b<br />
glede dermatitisa rok zdravstvenega osebja.<br />
Bolnikom so npr. v Enoti intenzivne terapije<br />
(EIT) v tem obdobju jemali nadzorne ku`nine<br />
le enkrat tedensko, odvzemno mesto je dolo-<br />
~il le~e~i zdravnik.<br />
V KOBO smo predvidevali, da zdravstveno<br />
osebje med delom s posameznimi bolniki nima<br />
veliko ~asa za pravilno umivanje rok, zavest<br />
o potrebi po razku`evanju rok pa po mnenju<br />
KOBO ni bila na `eleni ravni. Z `eljo, da bi<br />
prepri~ali zaposlene, kako pomembna je pravilna<br />
higiena rok, s poudarkom na razku`evanju<br />
pri prepre~evanju prenosa MRSA, smo proti<br />
koncu leta 2002 na to temo organizirali predavanje<br />
strokovnjaka z Infekcijske klinike<br />
v Ljubljani, ki nas je seznanil z izku{njami te<br />
ustanove na podro~ju boja proti MRSA.<br />
Zavedali smo se, da to ne bo dovolj, zato<br />
smo pripravili kar nekaj razli~nega reklamnega<br />
gradiva (plakati), s katerim smo oskrbeli<br />
vso bolni{nico. Poskrbeli smo, da je postalo<br />
primerno razku`ilo za roke {iroko in povsod<br />
dostopno ter ukinili uporabo rokavic s smukcem.<br />
Postavili smo program u~nih delavnic<br />
o higieni rok po oddelkih, ki smo ga za~eli<br />
izvajati v za~etku leta 2003.<br />
V tistem ~asu smo v okviru KOBO odredili<br />
odvzem nadzornih ku`nin vsem bolnikom<br />
ob sprejemu v EIT, in sicer iz nosu in presredka,<br />
po potrebi tudi iz drugih predelov glede na<br />
tveganje (npr. rana), postavili smo tudi indikacije<br />
za odvzem nadzornih ku`nin ob sprejemu<br />
za ostale oddelke. SOBO je za~ela voditi evidenco<br />
o vsakem bolniku, pri katerem smo ugotovili,<br />
Tabela 2. Rezultati spremljanja pojavnosti MRSA v Splo{ni bolni{nici<br />
Izola.<br />
Leto Skupno {tevilo novo Pojavnost/<br />
odkritih bolnikov 100 sprejemov<br />
z MRSA v SB Izola<br />
2001 45 0,35<br />
2002 62 0,48<br />
2003 33 0,26<br />
2004 32 0,24<br />
2005 22 0,16<br />
da je nosilec MRSA, in sicer s pomo~jo obrazca,<br />
ki smo ga izdelali v ta namen. Vzpostavili<br />
smo sistem hitrega obve{~anja odkritja MRSA<br />
pri bolniku. Pomembno je bilo evidentirati<br />
vsakega novega bolnika z MRSA in opredeliti<br />
na~in pridobitve MRSA. Vsakega bolnika<br />
smo osamili po pravilih kontaktne izolacije.<br />
Dogovorili smo se za pravila dekolonizacije<br />
bolnikov z MRSA in jo izvajali po sprejetih<br />
navodilih.<br />
Po zgledu klinike v Baslu in Infekcijske<br />
klinike v Ljubljani smo pripravili navodila in<br />
informacije o MRSA za bolnike in svojce.<br />
Od leta 2003 naprej smo izvedli vrsto u~nih<br />
delavnic in predavanj za zaposlene na temo<br />
prepre~evanja MRSA in oblikovali vrsto navodil.<br />
Seveda je bilo potrebno stalno izobra`evanje<br />
zdravstvenega osebja, saj so se sproti<br />
pojavljala {tevilna vpra{anja in problemi.<br />
V letu 2004 smo pri~eli z delavnicami in jih<br />
popestrili s prakti~nim prikazom uspe{nosti<br />
razku`evanja rok. Pravilnost in u~inkovitost<br />
razku`evanja rok lahko preverjamo s pomo~jo<br />
Veriboxa, u~nega pripomo~ka, v katerem<br />
pod ultravijoli~no svetlobo opazujemo ko`o<br />
rok, predhodno razku`eno s fluorescen~nim<br />
pripravkom. Tako lahko nazorno prikazujemo,<br />
katera podro~ja so bila v stiku s fluorescen~nim<br />
pripravkom in katera ne, s tem pa posredno<br />
ugotavljamo tudi pravilen oz. nepravilen<br />
postopek razku`evanja rok.<br />
Za vse novo zaposlene smo pripravili<br />
poseben program izobra`evanja. KOBO od<br />
leta 2003 periodi~no seznanja vodstvo in zaposlene<br />
s podatki o pojavljanju MRSA v bolni{nici<br />
in z opozorili za upo{tevanje navodil.<br />
Bolni{nica Izola je splo{na bolni{nica<br />
z 294 posteljami. Od leta 2001 v Splo{ni bolni{nici<br />
Izola spremljamo vse nove primere<br />
bolnikov z MRSA. Z doslednim ugotavljanjem<br />
nosilstva MRSA z nadzornimi ku`ninami ob<br />
sprejemu bolnikov, s sistemati~nim pristopom<br />
k obravnavi vsakega novo odkritega bolnika<br />
z MRSA ter poskusom opredelitve, ali gre za<br />
bolni{ni~ni prenos, smo `eleli zmanj{ati {tevilo<br />
prenosov MRSA znotraj bolni{nice.<br />
V tabeli 2 prikazujemo podatke za obdobje<br />
od 2001 do 2005, in sicer {tevilo novih bolnikov<br />
z MRSA po letih ter pojavnost MRSA<br />
na 100 sprejemov, ne glede na na~in, kako so<br />
se oku`ili.<br />
89
90<br />
M. KAV^I^, M. PUCER - KRULJAC, METKA @UGELJ PROBLEMATIKA MRSA NA PRIMORSKEM MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
9<br />
8<br />
7<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
jan feb mar apr maj jun jul avg sep okt nov dec<br />
2001 2002 2003 2004 2005<br />
Slika 1. [tevilo novo odkritih bolnikov z MRSA v Splo{ni bolni{nici Izola po letih in mesecih.<br />
Pojavnost novo odkritih bolnikov na<br />
100 sprejemov se je z 0,35 v letu 2001 zmanj-<br />
{ala na 0,16 v letu 2005.<br />
V letu 2005 je bila povpre~na starost<br />
bolnikov z MRSA 73,8 let, med njimi je bilo<br />
41 % `ensk in 59 % mo{kih.<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
Na sliki 1 je razvidno gibanje {tevila<br />
novo odkritih bolnikov z MRSA glede na<br />
mesec v posameznem letu, v obdobju od 2001<br />
do 2005. Vrhovi krivulj poudarjajo mesece, ko<br />
je {tevilo novih bolnikov z MRSA {e posebej<br />
izstopalo.<br />
2002 2003 2004 2005<br />
EIT EIIT<br />
Slika 2. [tevilo novo odkritih bolnikov z MRSA po letih v Enoti intenzivne terapije (EIT) in Enoti internisti~ne intenzivne terapije (EIIT)<br />
v Splo{ni bolni{nici Izola.
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
Tabela 3. [tevilo bolnikov z MRSA glede na na~in pridobitve v EIT (prirejeno po 7).<br />
LETO [tevilo sprejetih [tevilo koloniziranih [tevilo prenosov % bolnikov Novi nozokomialni primeri<br />
bolnikov ob sprejemu MRSA z MRSA bolnikov z MRSA/100 sprejemov<br />
2001 368 1 9 2,7 2,40<br />
2002 348 4 8 3,6 2,30<br />
2003 368 4 4 2,1 1,08<br />
2004 321 6 0 1,2 0<br />
2005 323 1 0 0,3 0<br />
Nazorne podatke o zmanj{anju {tevila<br />
bolnikov z MRSA kot posledice u~inkovitih<br />
ukrepov za prepre~evanje pojavljanja in {irjenja<br />
MRSA v intenzivnih enotah, zlasti v EIT,<br />
prikazuje slika 2.<br />
Podrobnej{i prikaz pojavnosti MRSA v EIT<br />
prikazujemo v tabeli 3, kjer so podani podatki<br />
o {tevilu sprejemov za posamezno leto, {tevilu<br />
bolnikov, koloniziranih z MRSA ob sprejemu,<br />
{tevilu bolnikov, ki so MRSA pridobili v EIT,<br />
ter pojavnost novih nozokomialnih primerov<br />
bolnikov na 100 sprejemov.<br />
Trend v {tevilu prenosov MRSA v intenzivnih<br />
enotah se je zmanj{al, kar je razvidno<br />
iz slike 2 in tabele 3. V obdobju od 2003<br />
do 2005 se je {tevilo prenosov MRSA v EIT<br />
pomembno zni`alo na 4, v primerjavi z obdobjem<br />
od 2001 do 2002, ko je bilo prenosov 17<br />
(p = 0,00022; metoda hi-kvadrat, program<br />
Microsoft Excel).<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
Ugotavljali smo tudi manj prenosov na<br />
oddelkih. S preu~evanjem vzrokov, ki so privedli<br />
do skokov v {tevilu novo odkritih bolnikov<br />
z MRSA, in prenosov znotraj bolni{nice (prikazano<br />
po letih na sliki 3) smo ugotovili, da<br />
je presejanje z nadzornimi ku`ninami pri<br />
bolnikih s tveganjem bistvenega pomena pri<br />
prepre~evanju prenosa. Obi~ajno je bil namre~<br />
vzrok prenosa MRSA ravno sprejem bolnika,<br />
za katerega nosilstvo MRSA ni bilo znano, in<br />
sicer zaradi neupo{tevanja izvajanja dogovorjenega<br />
presejanja z nadzornimi ku`ninami.<br />
Slika 3 prikazuje {tevilo nozokomialnih<br />
primerov bolnikov z MRSA (prenosov znotraj<br />
bolni{nice) po mesecih v letih 2001, 2002<br />
in 2003.<br />
Od leta 2000 sta Splo{na bolni{nica Izola<br />
in Laboratorij za medicinsko mikrobiologijo<br />
Zavoda za zdravstveno varstvo Koper<br />
vklju~ena v program EARSS (angl. European<br />
jan feb mar apr maj jun jul avg sep okt nov dec<br />
2003 2004 2005<br />
Slika 3. [tevilo prenosov MRSA znotraj bolni{nice v letih od 2003 do 2005.<br />
91
92<br />
M. KAV^I^, M. PUCER - KRULJAC, METKA @UGELJ PROBLEMATIKA MRSA NA PRIMORSKEM MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
{tevilo<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Antimicrobial Resistance Surveillance System).<br />
Spremljamo odpornost nekaterih bakterij,<br />
osamljenih iz hemokultur in likvorja. Podatki<br />
za obdobje od 2001 do 2005, in sicer za<br />
S. aureus, so prikazani na sliki 4. Prikazani<br />
rezultati so vzpodbudni, saj je viden trend<br />
upadanja dele`a MRSA med vsemi osamljenimi<br />
izolati S. aureus. V primerjavi s podatki<br />
za Slovenijo (zajeta je prakti~no vsa populacija,<br />
saj prihajajo podatki iz vseh mikrobiolo{kih<br />
laboratorijev), kjer je za obdobje od 2000<br />
do 2004 dele` MRSA med vsemi izolati 15 %,<br />
je ta za Splo{no bolni{nico Izola 17,3 % (8).<br />
Dele` MRSA med izolati S. aureus iz<br />
hemokultur v Splo{ni bolni{nici Izola se je<br />
v letu 2005 zni`al celo na 4,8 %, vendar statisti~ne<br />
pomenljivosti zaradi nizkega {tevila<br />
izolatov ni mogo~e z zanesljivostjo opredeliti.<br />
VLOGA IN DELO KOMISIJE<br />
ZA OBVLADOVANJE<br />
BOLNI[NI^NIH OKU@B<br />
(KOBO) ORTOPEDSKE<br />
BOLNI[NICE VALDOLTRA PRI<br />
PREPRE^EVANJU PRENOSA<br />
IN [IRJENJA MRSA<br />
Spremljanje bolnikov z MRSA v Ortopedski<br />
bolni{nici Valdoltra izvajamo od leta 2000.<br />
Bolni{nica ima 200 bolni{kih postelj.<br />
11<br />
1<br />
13<br />
9<br />
3 3<br />
2001 2002 2003 2004 2005<br />
leto<br />
15<br />
S.aureus (skupaj) S. aureus MRSA<br />
Slika 4. [tevilo izolatov MRSA iz hemokultur, odvzetih bolnikom v Splo{ni bolni{nici Izola v letih od 2001 do 2005.<br />
2<br />
Iz tabele 4 je razvidno, da lahko Ortopedsko<br />
bolni{nico Valdoltra uvrstimo med tiste<br />
z zmernim pojavljanjem MRSA. V obdobju od<br />
leta 2000 do 2005 smo zabele`ili 41 novih<br />
bolnikov z MRSA (kolonizacija ali oku`ba).<br />
37 bolnikom smo nadzorne ku`nine odvzeli<br />
`e ob sprejemu in s tem izklju~ili pri nas pridobljeno<br />
oku`bo.<br />
Najpogosteje smo prisotnost MRSA ugotavljali<br />
pri bolnikih, ki so bili v na{o bolni{nico<br />
preme{~eni iz drugih bolni{nic, ali pa so bili<br />
hospitalizirani v zadnjem letu pred sprejemom<br />
v na{o bolni{nico (tabela 5).<br />
Obseg problematike MRSA v na{i ustanovi<br />
smo prikazali s pogostostjo MRSA, pri<br />
~emer smo upo{tevali dele` MRSA med vsemi<br />
izolati S. aureus. Pogostost MRSA z leti<br />
upada in nas uvr{~a med bolni{nice z zmernim<br />
dele`em MRSA (tabela 6). V tem obdobju<br />
v Ortopedski bolni{nici Valdoltra ni pri{lo do<br />
nobenega dokazanega prenosa MRSA.<br />
Tabela 4. Pojavnost MRSA v Ortopedski bolni{nici Valdoltra.<br />
Leto Novi primeri MRSA/100 sprejemov<br />
21<br />
2000 0,18<br />
2001 0,13<br />
2002 0,13<br />
2003 0,09<br />
2004 0,12<br />
2005 0,07<br />
1
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
Tabela 5. Kraj, kjer so se bolniki kolonizirali ali oku`ili z MRSA.<br />
Kraj pridobitve [tevilo Dele`<br />
kolonizacije/oku`be bolnikov bolnikov (%)<br />
Doma 1 2<br />
Druga bolni{nica 38 93<br />
Dom starej{ih ob~anov 2 5<br />
Dekolonizacijo izvajamo od leta 2001.<br />
Med 15, ki smo jih izvedli, sta bili 2 neuspe-<br />
{ni. Edini primer odpornosti proti mupirocinu<br />
smo zaznali leta 2005.<br />
ZAKLJU^EK<br />
Z dobro strategijo prepre~evanja pojavljanja<br />
MRSA lahko pomembno zni`amo {tevilo bolnikov<br />
z MRSA v bolni{nici. Bistvenega pomena<br />
je nenehen nadzor in opozarjanje zdravstvenega<br />
osebja na dosledno spo{tovanje navodil.<br />
Izkoreninjenje MRSA iz bolni{nice pa je<br />
mo`no le, ~e poleg prekinitve verige prenosa<br />
(dosledno razku`evanje rok) izkoreninimo<br />
tudi vire (iskanje in dekolonizacija nosilcev<br />
MRSA) (9).<br />
Zni`anje {tevila primerov MRSA v Splo{ni<br />
bolni{nici Izola je sicer opazno, kljub temu<br />
z njim ne moremo biti zadovoljni, zato je treba<br />
spremeniti strategije izkoreninjenja MRSA<br />
ter poostriti nadzor nad izvajanjem `e uveljavljenih<br />
in u~inkovitih ukrepov.<br />
Morda bi bilo treba upo{tevati potencialne<br />
slabe strani ukrepov nadzora nad MRSA.<br />
Znano je namre~, da kontaktna izolacija lahko<br />
vodi v neustrezno oskrbo in zdravljenje<br />
bolnika. Za uspe{en nadzor nad MRSA pa je<br />
treba upo{tevati, da sta MRSA-pozitiven in<br />
MRSA-negativen bolnik dele`na enakovredne<br />
oskrbe. In ~e `elimo prepre~iti {irjenje MRSA<br />
z MRSA-pozitivnega bolnika, potrebujemo<br />
ve~ zdravstvenega osebja, saj je delo z bolnikom<br />
v kontaktni izolaciji zelo zahtevno in<br />
zamudno (4).<br />
Kontinuirano izobra`evanje in vzgoja<br />
zaposlenih ter seveda upo{tevanje navodil je<br />
izrednega pomena pri obvladovanju in {irjenju<br />
MRSA ter bolni{ni~nih oku`b na splo{no.<br />
Vsi zaposleni morajo pri pridobivanju dobrih<br />
navad sodelovati, {e posebno pri pravilnem<br />
razku`evanju rok. Zavedati se moramo, da so<br />
Tabela 6. Pogostost MRSA v Ortopedski bolni{nici Valdoltra.<br />
Leto MRSA (%)<br />
2000 29,5<br />
2001 33,3<br />
2002 23,6<br />
2003 18,4<br />
2004 19,6<br />
2005 14,9<br />
najpreprostej{i ukrepi najbolj u~inkoviti, in to<br />
tudi osvojiti.<br />
Zelo pomembno je, da pravo~asno odkrivamo<br />
nosilstvo MRSA med bolniki ob sprejemu,<br />
najve~krat je namre~ vzrok {irjenja MRSA<br />
v bolni{nici prav bolnik, nosilec MRSA, za<br />
nosilstvo pa zdravstveno osebje ne ve ali<br />
izve prepozno.<br />
S kontaktno izolacijo nosilca lahko bistveno<br />
zmanj{amo mo`nost {irjenja, s pravilno<br />
indicirano in izvedeno dekolonizacijo pa pripomoremo<br />
k izkoreninjenju MRSA.<br />
Sledenje pojavljanja bolnikov z MRSA in<br />
periodi~no poro~anje o stanju v bolni{nici je<br />
pomembno za sprotno ocenjevanje uspe{nosti<br />
zastavljenih ukrepov.<br />
[e vedno nam na splo{no primanjkuje<br />
znanja o obvladovanju MRSA. Ker je v marsikateri<br />
ustanovi (negovalne bolni{nice, domovi<br />
starej{ih oskrbovancev) problem predvsem<br />
finan~ne narave, na voljo namre~ ni ustreznega<br />
zdravstvenega osebja, pripomo~kov, ni prostorskih<br />
pogojev, itd., je izkoreninjenje MRSA<br />
v Sloveniji ote`eno. Za re{itev teh problemov<br />
je potrebna pomo~ in naklonjenost dr`avnih<br />
institucij, vodstvenih ter strokovnih struktur<br />
zdravstvenih ustanov. Prav tako je pomembno<br />
sodelovanje strokovnjakov, ki se sre~ujejo<br />
ob delu z bolniki in z vsakdanjimi problemi<br />
na tem podro~ju. Zavedati se moramo, da je<br />
za uspe{nej{i boj proti MRSA potreben enoten<br />
pristop in sodelovanje vseh sodelujo~ih<br />
pri oskrbi bolnika.<br />
Nadzor nad MRSA in spremljanje odpornosti<br />
drugih medicinsko pomembnih mikroorganizmov<br />
je bistvenega pomena pri uspe{nem<br />
nadzoru nad bolni{ni~nimi oku`bami, to<br />
pa bi morali upo{tevati tudi pri oblikovanju<br />
dr`avnega programa na podro~ju javnega<br />
zdravja.<br />
93
94<br />
M. KAV^I^, M. PUCER - KRULJAC, METKA @UGELJ PROBLEMATIKA MRSA NA PRIMORSKEM MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
LITERATURA<br />
1. Boyce JM. Incidence of methicilin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in hospitals in the United States (abstract).<br />
Infect Control Hosp Epidemiol 1995; 16: P19.<br />
2. Wenzel RP, Reagan DR, Bertino JS et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus outbreak: A consensus panel's<br />
definition and management guidelines. Am J Infect Control 1998; 26 (2): 102–10.<br />
3. Fluckiger U, Widmer AF. Epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Chemotherapy 1999; 45: 121–34.<br />
4. Skov R, Kolmos HJ, Peltonen R, et al. The First Report of the SSAC Nordic Working Party on MRSA, Year 2004.<br />
Scandinavian Society for Antimicrobial Chemotherapy (SSAC) June 2005. Dosegljivo na: http://www.srga.org/SSAC/<br />
doc/2005/SSAC_MRSAreport_2004.pdf<br />
5. Stefani S, Varaldo PE. Epidemiology of methicillin-resistant staphylococci in Europe. Clin Microbiol Infect 2003;<br />
9: 1179–86.<br />
6. Klavs I, Bufon LT, [kerl M et al. Prevalence of and risk factors for hospital-aquired infections in Slovenia: results<br />
of the first national survey, 2001. J Hosp Infect 2003; 54: 149–57.<br />
7. Ro`ac A. Spremljanje oku`b, povzro~enih z zlatim stafilokokom, odpornim proti meticilinu, v Enoti intenzivne<br />
terapije (Diplomsko delo). Visoka {ola za zdravstvo; Ljubljana 2005.<br />
8. European Antimicrobial Resistance Surveillance System: EARSS Annual Report 2004. Dosegljivo na: http://www.earss.rivm.nl<br />
9. Trampu` A, Muzlovi~ I, Tomi~ V, Rezar L. Kako izkoreniniti MRSA v Sloveniji – iluzija ali realnost? ISIS marec 2003; 31–4.
MED RAZGL 2006; 45: S 2: 95–102<br />
Alenka [torman 1 , Tja{a @ohar ^retnik 2 , Nadja Ore{i~ 3 , Alenka Andlovic 4 , Darja Dove~ar 5 ,<br />
Ingrid Berce 6 , Tatjana Harlander 7 , Iztok [trumbelj 8 , Irena Grmek Ko{nik 9 , Bojan Drinovec 10<br />
IZVLE^EK<br />
Pojavljanje in ob~utljivost salmonel<br />
za antibiotike v Slovenji<br />
Salmonella Serotypes and Antimicrobial Susceptibility<br />
Surveillance in Slovenia<br />
KLJU^NE BESEDE: Salmoneloze, Salmonella, mikrobni ob~utjivostni testi, antibiotiki, serotipi<br />
Salmonele spadajo pri nas in po svetu med najpogostej{e povzro~itelje ~revesnih oku`b, ki v zadnjih<br />
letih postajajo vedno bolj odporni proti antibiotikom. V Sloveniji do leta 2001 ni bilo<br />
podatkov o dele`ih razli~nih serotipov in ob~utljivosti salmonel za antibiotike. Zato smo v laboratorijih<br />
Zavodov za zdravstveno varstvo (ZZV), In{tituta za varovanje zdravja (IVZ) in In{tituta<br />
za mikrobiologijo in imunologijo (<strong>IMI</strong>) v ku`ninah ~love{kega izvora in nekaterih vzorcih okolja<br />
pri~eli z zbiranjem podatkov o prisotnosti razli~nih serotipov salmonel in o njihovi ob~utljivosti<br />
za 12 antibiotikov. V letih od 2001 do 2005 smo osamili 13266 salmonel; od tega 27,9% v Mariboru,<br />
16,1 % v Celju, 12,4 % in 9,1 % v Ljubljani, 11,3 % v Novem mestu, 11,2 % v Murski Soboti, 5,1 %<br />
v Kranju, 3,9 % v Kopru ter 3,2 % v Novi Gorici. Prevladoval je serotip Salmonella Enteritidis<br />
v 92 % (12300 izolatov), in sicer od 75,5 % v Novi Gorici do 97,3 % v Novem mestu. Na drugem<br />
mestu je serotip Salmonella Typhimurium, ki smo jo v povpre~ju osamili v 3 % (335 izolatov).<br />
Ostali serotipi so bili prisotni v po manj kot 1 %. Za vse testirane antibiotike je bilo v letu 2004<br />
ob~utljivih 90,5 % izolatov, 7,6 % je bilo odpornih proti enemu antibiotiku, 0,6 % proti dvema<br />
antibiotikoma in 1,3% proti trem ali ve~ antibiotikom. Za cefalosporine 3. generacije so bili ob~utljivi<br />
vsi izolati. 99,9 % izolatov je bilo ob~utljivih za ciprofloksacin in gentamicin, 99,7 % za<br />
kanamicin, 99,6 % za trimetoprim in kloramfenikol, 99,5 % za trimetoprim/sulfometoksazol,<br />
98,2% za streptomicin, 96,8% za ampicilin, 94,5% za tetracikline, 94,4% za sulfonamide in 92,7%<br />
za nalidiksi~no kislino. Ve~kratno odporna S. Typhimurium z zna~ilnim rezistotipom, ki ga<br />
ozna~ujemo z ACSSuT (ampicilin (A), kloramfenikol (C), streptomicin (S), sulfonamidi (Su),<br />
tetraciklini (T)), je v razli~nih letih predstavljala med 46 % in 19 % vseh izolatov tega serotipa.<br />
Rezultati petletnega spremljanja serotipov so pokazali izjemno visok dele` S. Enteritidis<br />
in visok dele` ve~kratno odporne S. Typhimurium. Rezultati testiranja ob~utljivosti salmonel<br />
za antibiotike so za na{o dr`avo ugodni, ker prevladujejo izolati S. Enteritidis, ki so dobro ob~utljivi<br />
za antibiotike. Izku{nje v ZDA in nekaterih evropskih dr`avah ka`ejo, da se lahko razmere<br />
ob pojavu odpornih serotipov zelo hitro spremenijo, zato je potrebno nadaljnje sledenje.<br />
1 Alenka [torman, dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo Celje, Ipav~eva 18, 3000 Celje.<br />
2 As. mag. Tja{a @ohar ^retnik, dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo Celje, Ipav~eva 18, 3000 Celje.<br />
3 Nadja Ore{i~, univ. dipl. biol., Zavod za zdravstveno varstvo Maribor, Prvomajska 1, 2000 Maribor.<br />
4 Alenka Andlovic, dr. med., In{titut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta v Ljubljani,<br />
Zalo{ka 4, 1000 Ljubljana.<br />
5 Darja Dove~ar, univ. dipl. biol., In{titut za varovanje zdravja Ljubljana, Grablovi~eva 44, 1000 Ljubljana.<br />
6 Ingrid Berce, dr.vet. med., Zavod za zdravstveno varstvo Nova Gorica, Vipavska 12a 16A, 5000 Nova Gorica.<br />
7 Tatjana Harlander, dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo Novo mesto, Mej vrti 5, 8000 Novo mesto.<br />
8 Mag. Iztok [trumbelj, dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo Murska Sobota, Ulica arhitekta Novaka 2B,<br />
9000 Murska Sobota.<br />
9 Mag. Irena Grmek Ko{nik, dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo Kranj, Gosposvetska 12, 4000 Kranj.<br />
10 Bojan Drinovec, univ. dipl. biol., Zavod za zdravstveno varstvo Koper, Verdijeva ulica 11, 6000 Koper.<br />
95
96<br />
A. [TORMAN, T. @OHAR ^RETNIK, N. ORE[I^, A ANDLOVIC, D. DOVE^AR, I. BERCE, T. HARLANDER, … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
ABSTRACT<br />
KEY WORDS: Salmonella infection, Salmonella, microbial sensitivity tests, antibiotics, serotyping<br />
Salmonellae are among the most common causes of food-borne diseases worldwide. Their<br />
rising incidence and increasing rates of antibiotic resistance have been reported in various<br />
regions throughout the world and certain multiple antibiotic-resistant clones have become<br />
disseminated in areas rather distant from each other. To date, no data has been collected on<br />
salmonella resistance in Slovenia. Therefore, a national survey of salmonella serotypes and<br />
antimicrobial resistance to 12 antibiotics was started in the year 2001 by all medical microbiological<br />
laboratories involved in salmonella detection.<br />
In the years 2001 to 2005, 13266 strains were isolated: 27.9% in Maribor, 16.1% in Celje,<br />
12.4% and 9.1% in Ljubljana, 11.3% in Novo Mesto, 11.2% in Murska Sobota, 5.1% in Kranj,<br />
3.9% in Koper and 3.2% in Nova Gorica. The predominant serotype was Salmonella enteritidis<br />
in 92% of cases (12,300 isolates), i. e. from 75.5% in Nova Gorica to 97.3% in Novo Mesto.<br />
The second most common serotype was Salmonella typhimurium, isolated in 3% of cases (335 isolates).<br />
Other serotypes appeared in less than 1% of cases. In the year 2004, 90.5% of strains<br />
were susceptible to all antimicrobials, 7.6% were resistant to one, 0.6% to two and only 1.3%<br />
to three or more antimicrobials. All isolates were susceptible to third generation cephalosporins,<br />
99.9% to ciprofloxacin and gentamicin; 99.7% to kanamycin, 99.6% to trimethoprim<br />
and chloramphenicol, 99.5% to trimethoprim-sulfamethoxazole, 98.2% to streptomycin, 96.8%<br />
to ampicillin, 94.5% to tetracyclines; 94.4% to sulphonamides and 92.7% to nalidixic acid. S. enteritidis<br />
was usually susceptible to most antimicrobials, while S. typhimurium was far more resistant.<br />
Among S. typhimurium isolates, the resistotype ACSSuT (ampicillin, chloramphenicol, streptomycin,<br />
sulphonamides, and tetracycline) was present from 46% to 19% during the years 2001<br />
to 2005. The results of five-year surveillance are favourable, because susceptible strains of<br />
S. enteritidis are predominant. Experience from the USA and certain European countries indicates<br />
that continuous surveillance is necessary.<br />
UVOD<br />
Oku`be s salmonelami se pojavljajo povsod<br />
po svetu in predstavljajo pomemben javno<br />
zdravstveni in ekonomski problem. V Sloveniji<br />
so oku`be s salmonelami v primerjavi<br />
z drugimi evropskimi dr`avami zelo pogoste.<br />
V letu 2004 je bilo ugotovljenih 162,6 primerov<br />
na 100.000 prebivalcev, kar je med<br />
dr`avami Evropske unije (EU) tretja najvi{ja<br />
incidenca (1). Kljub visokemu dele`u prijavljenih<br />
primerov je ugotavljanje in prijavljanje<br />
salmoneloz v na{i dr`avi {e vedno podcenjeno,<br />
~e upo{tevamo rezultate {tudije, ki so jo<br />
izvedli {vedski avtorji (2). Oku`be pri ljudeh<br />
so ve~inoma sporadi~ne, lahko pa potekajo kot<br />
epidemija. Pri ugotavljanju izvora epidemije,<br />
povzro~ene s salmonelami, je pomembna<br />
metoda serotipizacije.<br />
Laboratorijsko spremljanje serotipov in<br />
testiranja ob~utljivosti salmonel na podro~ju<br />
medicinske mikrobiologije je bilo vzpostavljeno<br />
v letu 2001 in v njem sodelujejo vsi<br />
slovenski medicinski mikrobiolo{ki laboratoriji,<br />
ki se ukvarjajo z osamitvijo salmonel (3).<br />
Znanih je ve~ kot 2500 serotipov vrste Salmonella<br />
enterica, ki lahko povzro~ijo oku`bo<br />
pri ~loveku in `ivalih (4). Obstaja zna~ilna<br />
povezanost med serotipom in virom oku`be.<br />
Tako je Salmonella Enteritidis obi~ajno povezana<br />
s perutnino in jajci, Salmonella Dublin<br />
in Salmonella Newport z govedom, Salmonella<br />
Marina je pogosta pri plazilcih (5).<br />
Oku`be pri ljudeh v zadnjih letih v ve~ini<br />
dr`av najve~krat povzro~i Salmonella Enteritidis,<br />
nato Salmonella Typhimurium in ostali<br />
serotipi (1, 6, 7, 8).<br />
Domnevamo, da je vir oku`be v ve~ini<br />
primerov hrana `ivalskega izvora. Popolnih<br />
podatkov o dele`u oku`enih ~red oz. jat in<br />
prevladujo~em serotipu pri `ivalih v Sloveniji<br />
zaenkrat {e nimamo.<br />
Pri ve~ini oku`b zdravljenje z antibiotiki<br />
ni potrebno, pri te`jih oblikah bolezni pa je<br />
pravilen izbor u~inkovitega antibiotika `iv-
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
ljenjskega pomena za bolnika. Pojav odpornosti<br />
pri bakterijah, ki se prena{ajo z `ivali na<br />
~loveka, je velikokrat posledica pogoste uporabe<br />
antibiotikov v veterini (9, 10). Pojav<br />
odpornosti bakterij proti dolo~enemu antibiotiku<br />
je odvisen od koli~ine porabljenega<br />
antibiotika, pri ~emer se dinamika razvoja<br />
odpornosti pri razli~nih serotipih razlikuje<br />
(11). Uporaba antibiotikov za pospe{evanje<br />
rasti rejnih `ivali konec osemdesetih let<br />
je pomembno prispevala k pojavu ve~kratno<br />
odpornih sevov salmonel. Znan je pojav proti<br />
petim antibiotikom odpornega rezistotipa<br />
S. Typhimurium ACSSuT (ampicilin (A), kloramfenikol<br />
(C), streptomicin (S), sulfonamidi<br />
(Su), tetraciklini (T)), ki v ve~ini primerov<br />
pripada fagotipu DT 104. Le-ta nastane zaradi<br />
vgradnje genomskega oto~ka SGI1 v kromosom.<br />
O njegovem pojavu in hitrem {irjenju<br />
so najprej poro~ali v Angliji. Sprva se je omenjena<br />
salmonela pojavila pri govedu in se nato<br />
prek `ivilske verige raz{irila med ljudi. Sev se<br />
je hitro raz{iril po svetu in povzro~il epidemije<br />
v ZDA in {tevilnih evropskih ter drugih<br />
dr`avah. Vrstila so se poro~ila o {irjenju seva<br />
med `ivalmi iste vrste in razli~nih vrst. Sev<br />
S. Typhimurium DT 104 se zelo hitro prena-<br />
{a, saj se je v kratkem ~asu raz{iril povsod (5).<br />
Zaskrbljujo~a so tudi poro~ila o vse ve~ji patogenosti<br />
omenjenega seva. Ameri{ki strokovnjaki<br />
so ugotovili zna~ilen porast {tevila in<br />
trajanja bolni{ni~nega zdravljenja in pogostej-<br />
{i pojav bakteriemije (11, 12). V {tudiji, ki so<br />
jo izvedli na Danskem, so ugotovili, da je oku`ba<br />
z ve~kratno odpornim sevom povezana<br />
tudi z ve~jo smrtnostjo (13). Skrb zbujajo~e<br />
je dejstvo, da ve~kratno odporne salmonele<br />
lahko pridobijo dodatno odpornost proti trimetoprimu,<br />
ciprofloksacinu in cefalosporinom<br />
3. generacije (5). Pojav in hitro {irjenje<br />
takih sevov zelo omeji izbor antibiotikov za<br />
zdravljenje te`kih oku`b.<br />
V nasprotju z ZDA in nekaterimi zahodnoevropskimi<br />
dr`avami Slovenija do leta 2001<br />
ni imela vzpostavljenega sistema za sledenje<br />
ob~utljivosti za antibiotike pri salmonelah<br />
v zdravstvu in veterini (1,7,14). Ve~ina laboratorijev<br />
zaradi `elje naro~nikov, da pri salmonelah<br />
ne dolo~amo ob~utljivosti za antibiotike,<br />
ni imela podatkov o njihovi ob~utljivosti. Da<br />
bi zagotovili manjkajo~e podatke, smo se medicinski<br />
mikrobiolo{ki laboratoriji, ki izvajamo<br />
osamitev, identifikacijo in serotipizacijo salmonel,<br />
odlo~ili, da pri vsakem, za dolo~enega<br />
bolnika prvem izolatu salmonele, dolo~imo<br />
{e ob~utljivost za antibiotike. Zbrani podatki<br />
bodo dobra osnova za dolo~itev izkustvenega<br />
antibioti~nega zdravljenja, lahko pa bodo<br />
izhodi{~e za nadaljnje epidemiolo{ko raziskovanje<br />
ter vzpostavljanje sistema HACCP (angl.<br />
hazard analysis and critical control point) na<br />
nekaterih podro~jih (15, 16). Z vklju~itvijo<br />
v mednarodni sistem sledenja bomo priskrbeli<br />
podatke za razli~ne mednarodne mre`e<br />
in tako pripomogli k u~inkovitej{emu prepre-<br />
~evanju {irjenja salmonel na mednarodni<br />
ravni.<br />
METODE<br />
V raziskavo je od leta 2001 vklju~enih sedem<br />
medicinskih mikrobiolo{kih laboratorijev, ki<br />
delujejo v okviru Zavodov za zdravstveno<br />
varstvo (ZZV), mikrobiolo{ki laboratorij In{tituta<br />
za varovanje zdravja (IVZ) in laboratorij<br />
za salmonele In{tituta za mikrobiologijo in<br />
imunologijo (<strong>IMI</strong>), ki se je v {tudijo vklju~il<br />
leta 2002.<br />
Serotipizacijo izolatov salmonel, ki so bili<br />
vklju~eni v raziskavo, smo izvedli po modificirani<br />
Kaufman-Whiteovi shemi (4). Ob~utljivost<br />
za antibiotike smo dolo~ili po metodi difuzije<br />
v agarju z diski, skladno z navodili Clinical<br />
Laboratory Standards Institute (CLSI) (17). Pri<br />
vsakem sevu smo dolo~ili ob~utljivost za<br />
12 antibiotikov: ampicilin (AM), kloramfenikol<br />
(C), cefotaksim (CTX) oz. ceftriakson (CRO),<br />
gentamicin (GM), kanamicin (K), streptomicin<br />
(S), sulfonamide (Su), tetracikline (Te),<br />
trimetoprim (TMP), trimetoprim in sulfometoksazol<br />
(SXT), nalidiksi~no kislino (NA) in<br />
ciprofloksacin (CIP). Nabor antibiotikov vklju-<br />
~uje vse klini~no in epidemiolo{ko pomembne<br />
antibiotike in je usklajen z evropskimi priporo~ili<br />
(18). Vse seve smo shranili za nadaljnja<br />
testiranja.<br />
Za vsako ~etrtletje smo rezultate vnesli<br />
v ra~unalni{ki program Whonet 5.3, ki ga uporabljamo<br />
za zajem in obdelavo podatkov.<br />
Za zunanje preverjanje kakovosti dela<br />
so laboratoriji vklju~eni v program Svetovne<br />
zdravstvene organizacije (SZO) External Quality<br />
Assurance System (EQUAS) on serotyping<br />
and susceptibility testing of Salmonella, ki ga<br />
97
98<br />
A. [TORMAN, T. @OHAR ^RETNIK, N. ORE[I^, A ANDLOVIC, D. DOVE^AR, I. BERCE, T. HARLANDER, … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
skupaj z njihovim uradom v @enevi in centrom<br />
CDC v Atlanti organizira danski veterinarski<br />
in{titut. Preverjanje se izvaja enkrat letno<br />
z osmimi sevi salmonel, ki jih je potrebno<br />
serotipizirati in dolo~iti ob~utljivost za enajst<br />
antibiotikov (19).<br />
REZULTATI IN RAZPRAVA<br />
V obdobju od 1. 1. 2001 do 31. 12. 2005 smo<br />
v medicinskih mikrobiolo{kih laboratorijih<br />
v Sloveniji osamili, serotipizirali in dolo~ili<br />
ob~utljivost za antibiotike skupaj 13266 izolatom<br />
salmonel (1900 v 2001, 2612 v 2002,<br />
3929 v 2003, 3244 v 2004 in 1581 v 2005), od<br />
tega 27,9 % v Mariboru, 16,1 % v Celju, 12,4 %<br />
in 9,1 % v Ljubljani, 11,3 % v Novem mestu,<br />
11,2 % v Murski Soboti, 5,1 % v Kranju, 3,9 %<br />
v Kopru ter 3,2 % v Novi Gorici.<br />
Najve~ salmonel, kar 98 %, smo osamili iz<br />
iztrebkov, sledijo izolati iz okolja in `ivil<br />
v 1 %, iz hemokultur v 0,5 % in iz ostalih<br />
vzorcev, kot so absces, urin in rana v 0,5 % salmonel.<br />
S serotipizacijo smo letno dolo~ili od 50 do<br />
60 razli~nih serotipov, med katerimi je najpogostej{i<br />
S. Enteritidis, ki smo ga v povpre~ju<br />
osamili v 92 %, sledi S. Typhimurium s povpre~no<br />
3 %, ostale serotipe smo osamili v po<br />
manj kot 1 %. V letu 2004 smo serotip dolo~ili<br />
za 3218 (99,2 %) izolatov, pri 26 (0,8 %)<br />
izolatih pa je tipizacija uspela samo do skupine.<br />
V petletnem obdobju spremljanja serotipov<br />
smo ugotovili, da se pove~uje `e v letu 2001<br />
ugotovljen zelo visok dele` S. Enteritidis, ki<br />
je med najvi{jimi v Evropi in presega povpre~je,<br />
ki je znano za te dr`ave. V tabeli 1<br />
prikazujemo primerjavo dele`ev najpogostej-<br />
{ih serotipov v Sloveniji v letih 2001 in 2004<br />
ter povpre~je EU za leto 2004 po podatkih<br />
mre`e EnterNet, ki jo podpira Directorate<br />
General for Health and Consumer Affairs (DG<br />
SANCO). Podobne podatke zbirajo tudi druge<br />
in{titucije, npr. European Food Safety Authority<br />
(EFSA) in Svetovna zdravstvena organizacija<br />
(SZO). Ker v mre`o EnterNet poro~amo<br />
laboratoriji neposredno o vseh izolatih, menimo,<br />
da so podatki te mre`e o ob~utljivosti<br />
izolatov in dele`ih razli~nih serotipov salmonel<br />
najbolj zanesljivi.<br />
Podobno kot v evropskem prostoru tudi<br />
znotraj dr`ave po regijah dele`i serotipov<br />
S. Enteritidis, S. Typhimurium in ostalih<br />
niso enakomerno razporejeni. Od povpre~ja<br />
najbolj odstopata laboratorij v Novem mestu<br />
z najvi{jim dele`em S. Enteritidis in laboratorij<br />
v Novi Gorici z najni`jim dele`em S. Enteritidis<br />
in visokim dele`em S. Typhimurium.<br />
Razlogov za tak{ne razlike v na{i dr`avi<br />
ne poznamo. Na sliki 1 prikazujemo povpre~ne<br />
dele`e obeh najpogostej{ih serotipov<br />
v letih 2001 do 2005 po posameznih slovenskih<br />
laboratorijih.<br />
Tabela 1. Dele`i pogostih serotipov v Sloveniji v letih 2001 in 2004 ter v EU v letu 2004. n – {tevilo testiranih sevov, * – EU podatki<br />
bodo objavljeni na spletni strani http: /www.phls.co.uk/international/Enter-Net/enter-net.htm.<br />
Salmonella SLO 2001 (%) n = 1877 SLO 2004 (%) n = 3244 EU* EnterNet 2004 (%) n = 103215<br />
Enteritidis 86,9 95,0 65,5<br />
Typhimurium 4,7 1,3 15,9<br />
Coeln 0,7 0,5 –<br />
Saintpaul 0,6 0,2 0,6<br />
Infantis 0,6 0,3 1,2<br />
Stanleyville 0,5 0,3 –<br />
Paratyphi B 0,5 0,1 –<br />
Newport 0,4 < 0,1 1,1<br />
Hadar 0,4 < 0,1 0,7<br />
Bredney 0,3 0,1 –<br />
Remo 0,3 0 –<br />
Virchow 0,1 0,1 1,4<br />
Derby 0,1 0,1 0,5<br />
Thompson 0,1 0,1 0,3<br />
ostali 3,6 2,2 10,6
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
92,4<br />
2,9<br />
90,3<br />
3,7<br />
94,5<br />
82,4<br />
Pri testiranju ob~utljivosti smo ugotovili,<br />
da je bilo v letu 2001 87% izolatov ob~utljivih za<br />
vse testirane antibiotike, 7 % odpornih proti<br />
enemu antibiotiku, 3 % proti dvema antibiotikoma<br />
in 3 % proti trem ali ve~ antibiotikom.<br />
[e bolj ugodne rezultate smo dobili v letu 2004,<br />
ko je bilo 90,5% izolatov ob~utljivih za vse testirane<br />
antibiotike, 7,6 % odpornih proti enemu<br />
antibiotiku, 0,6 % proti dvema antibiotikoma<br />
in 1,3 % proti trem ali ve~ antibiotikom.<br />
Podobno kot drugod po svetu smo ugotovili,<br />
da je pojavljanje odpornosti povezano<br />
z dolo~enim serotipom. Zelo redko se pojavlja<br />
pri S. Enteritidis in pogosto pri S. Typhimurium<br />
ter posami~no pri drugih serotipih.<br />
1,6<br />
6,1<br />
86,4<br />
94,3<br />
95,3<br />
3,4 2,3 2,2<br />
imi ivz zzvce zzvkp zzvkr<br />
Laboratorij<br />
zzvmb zzvms zzvng zzvnm<br />
S. Enteritidis S. Typhimurium<br />
Slika 1. Dele`i serotipov S. Enteritidis in S. Typhimurium med vsemi serotipi po laboratorijih v letih 2001–2005.<br />
75,5<br />
97,3<br />
V tabelah 2 in 3 prikazujemo primerjavo<br />
pojavljanja ve~kratne odpornosti S. Enteritidis<br />
in S. Typhimurium v letu 2004 v Sloveniji,<br />
v dveh sosednjih dr`avah in na Nizozemskem,<br />
kjer se `e dalj ~asa sistemati~no ukvarjajo<br />
s spremljanjem odpornosti proti antibiotikom.<br />
Iz primerjave je razvidno, da je pri S. Enteritidis<br />
dele` za vse antibiotike ob~utljivih sevov<br />
zelo visok, ob~asno pa se pojavljajo tudi ve~kratno<br />
odporni izolati. Bolj zaskrbljujo~a je<br />
slika pri S. Typhimurium, kjer ugotavljamo,<br />
da je komaj tretjina izolatov ob~utljiva za vse<br />
antibiotike. Potrebna bi bila podrobnej{a<br />
analiza za ugotavljanje izvora in {irjenja<br />
odpornih sevov. Iz podatkov za Dansko in<br />
Tabela 2. Dele`i ob~utljivih in proti enemu ali ve~ antibiotikom odpornih izolatov S. Enteritidis v letu 2004 v Sloveniji in drugod po<br />
Evropi. n – {tevilo testiranih sevov, * – EFSA poro~ilo http: /www.efsa.eu.int/science/monitoring_zoonoses/reports/1277_en.html<br />
Ob~utljivost/odpornost Slovenija (%) *Avstrija (%) *Mad`arska (%) *Nizozemska (%)<br />
izolatov S. Enteritidis n = 3082 n = 6076 n = 11791 n = 588<br />
ob~utljiva za vse antibiotike 91,6 93,8 77,8 85<br />
odporna proti 1 antibiotiku 7,7 5,3 10,2 13<br />
odporna proti 2 antibiotikoma 0,5 0,1 4,3 1<br />
odporna proti 3 antibiotikom 0,1 0,4 1,5 1<br />
odporna proti 4 antibiotikom 0,1 0,2 0,1 0<br />
odporna proti > 4 antibiotikom 0,1 0,1 0,1 0<br />
6,8<br />
0,5<br />
99
100<br />
A. [TORMAN, T. @OHAR ^RETNIK, N. ORE[I^, A ANDLOVIC, D. DOVE^AR, I. BERCE, T. HARLANDER, … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
Tabela 3. Dele`i ob~utljivih in proti enemu ali ve~ antibiotikom odpornih izolatov S. Typhimurium v letu 2004 v Sloveniji in drugod po<br />
Evropi. n – {tevilo testiranih sevov, * – EFSA poro~ilo: http: /www.efsa.eu.int/science/monitoring_zoonoses/reports/1277_en.html<br />
Ob~utljivost/odpornost Slovenija (%) *Avstrija (%) *Mad`arska (%) *Nizozemska (%)<br />
izolatov S. Typhimurium n = 42 n = 697 n = 1598 n = 334<br />
ob~utljiva za vse antibiotike 33,3 73,5 24,2 55<br />
odporna proti 1 antibiotiku 4,8 3,9 17,5 10<br />
odporna proti 2 antibiotikoma 4,8 0,9 33,0 3<br />
odporna proti 3 antibiotikom 7,1 2,0 19,8 9<br />
odporna proti 4 antibiotikom 11,9 6,6 3,0 3<br />
odporna proti > 4 antibiotikom 38,1 13,2 0,6 1<br />
Nizozemsko je mo`no sklepati, da je svinjsko<br />
meso najpogostej{i izvor oku`be z ve~kratno<br />
odporno S. Typhimurium (1).<br />
V primerjavi z ZDA in evropskimi dr`avami,<br />
ki sodelujejo v evropski mre`i za spremljanje<br />
salmonel, je bila `e v letu 2001 ve~ina<br />
v Sloveniji osamljenih salmonel {e vedno<br />
dobro ob~utljiva za antibiotike (3). Primerjava<br />
za leto 2004 pa ka`e, da so se v Sloveniji<br />
dele`i ob~utljivih sevov pri vseh antibiotikih<br />
{e pove~ali in so ve~ji kot v evropskih dr`avah,<br />
ki sodelujejo v EnterNetu (tabela 4).<br />
Iz tabele 4 je razvidno, da v slovenskih<br />
laboratorijih z metodo difuzije v agarju z diski<br />
nismo na{li nobenega izolata, odpornega<br />
proti cefalosporinom 3. generacije ali ciprofloksacinu.<br />
Pri tem moramo omeniti, da zaradi<br />
omejenih sredstev nismo uporabili posebne<br />
metode za dolo~anje beta laktamaze z raz{irjenim<br />
spektrom delovanja (ESBL). Mogo~e je,<br />
da bi z uporabo dodatnih metod odkrili tudi<br />
kak ESBL-pozitiven sev. Prav tako je potrebna<br />
previdnost pri interpretaciji podatkov o ob~utljivosti<br />
za ciprofloksacin. V literaturi je namre~<br />
opisanih ve~ primerov neuspe{nega zdravljenja<br />
oku`b, ki so jih povzro~ili izolati, za katere<br />
je bilo z metodo difuzije v agarju po kriterijih<br />
standarda CLSI ugotovljeno, da so ob~utljivi<br />
za ciprofloksacin (20). Za bolj{e zaznavanje<br />
zmanj{ane ob~utljivosti za ciprofloksacin<br />
velja testiranje odpornosti proti nalidiksi~ni<br />
kislini. To je v svoji {tudiji potrdil tudi finski<br />
avtor Hakanen, ki je med 1010 testiranimi<br />
na{el 50 salmonel z zmanj{ano ob~utljivostjo<br />
za ciprofloksacin. Vseh 50 izolatov je bilo<br />
odpornih proti nalidiksi~ni kislini, kar je ugotovil<br />
tudi pri 12 izolatih, ki so bili dobro<br />
ob~utljivi za ciprofloksacin (21).<br />
Ugotovili smo, da je ve~ina izolatov S. Enteritidis<br />
ob~utljiva za cefalosporine 3. generacije,<br />
Tabela 4. Primerjava ob~utljivosti/odpornosti vseh serotipov salmonel skupno za antibiotike v Evropi in Sloveniji v letu 2004. R – odporen,<br />
I – intermediaren, S – ob~utljiv, * – EU podatki bodo objavljeni na spletni strani http: /www.phls.co.uk/international/Enter-Net/<br />
enter-net.htm<br />
Antibiotik [tevilo testiranih R (%) I (%) S (%)<br />
EU* SLO* EU SLO EU SLO EU SLO<br />
ampicilin 16105 3166 23,9 2,7 1,9 0,5 74,2 96,8<br />
cefotaksim 14016 3166 0,9 0 0,3 0 98,8 100<br />
ciprofloksacin 16154 3167 3,0 0 0,2 0,1 96,9 99,9<br />
kloramfenikol 15532 3167 11,2 0,3 0,7 0 88,1 99,6<br />
gentamicin 14348 3167 1,6 0,1 2,3 0 96,1 99,9<br />
tetraciklini 15436 3167 25,2 1,1 14,0 4,4 60,9 94,5<br />
trimetoprim 14802 3167 7,9 0,4 0,9 0 91,2 99,6<br />
nalidiksi~na kislina 14126 3167 15,6 3,7 1,9 3,5 82,6 92,7<br />
streptomicin 13414 3167 21,7 1,2 5,1 0,6 73,2 98,2<br />
sulfonamidi 13539 3167 39,1 4,0 0,6 1,5 60,4 94,4<br />
kanamicin 14280 3167 4,3 0,2 2,3 0,2 93,5 99,7<br />
trimetoprim/sulfometoksazol / 3167 / 0,5 / 0 / 99,5
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
gentamicin, ciprofloksacin, kloramfenikol,<br />
kanamicin, trimetoprim in sulfometoksazol,<br />
streptomicin ter trimetoprim.<br />
Podobno kot pri S. Enteritidis smo tudi pri<br />
S. Typhimurium pri vseh antibiotikih zaznali<br />
zmanj{evanje dele`a odpornih izolatov. [e<br />
vedno pa je zaskrbljujo~ visok dele` ve~kratno<br />
odpornih izolatov.<br />
Rezistotip ACSSuT je v letih 2001, 2002,<br />
2003, 2004 in 2005 predstavljal 39%, 46%, 35%,<br />
26 % in 19 % vseh izolatov serotipa S. Typhimurium.<br />
Omenjeni rezistotip je z izjemo Dolenjske<br />
raz{irjen po vsej Sloveniji in je pogosto<br />
pridobil odpornost {e proti drugim antibiotikom,<br />
zlasti nalidiksi~ni kislini.<br />
Ve~kratno odporne izolate smo zasledili<br />
tudi med ostalimi serotipi, vendar so se pojavljali<br />
posami~no in le v nekaterih laboratorijih.<br />
Pri sledenju ob~utljivosti salmonel za antibiotike<br />
od leta 2001 do leta 2005 smo v Sloveniji<br />
zaznali pove~anje dele`a ob~utljivih izolatov<br />
pri vseh testiranih antibiotikih, dele` je ve~ji<br />
kot v drugih dr`avah EU, kar je verjetno<br />
posledica prevladovanja serotipa S. Enteritidis,<br />
ki je bolj ob~utljiv kot drugi serotipi.<br />
ZAKLJU^EK<br />
V petih letih spremljanja serotipov in ob~utljivosti<br />
salmonel za antibiotike na medicinskem<br />
podro~ju smo uspeli zbrati podatke za vse<br />
izolate za celotno dr`avo. Uporabili smo standardizirane<br />
metode, usklajen nabor antibiotikov<br />
LITERATURA<br />
in zagotovili ustrezno kakovost dela, kar nam<br />
je omogo~ilo primerjanje rezultatov znotraj<br />
dr`ave in v svetovnem merilu. V evropsko<br />
mre`o EnterNet smo pravo~asno poro~ali<br />
podatke v zahtevani obliki in tako omogo~ili<br />
primerljivost na evropskem nivoju. Potreben<br />
bi bil bolj{i dostop do informacij, da bi lahko<br />
podatke posredovali vsem pristojnim<br />
organizacijam.<br />
Petletno spremljanje serotipov je pokazalo,<br />
da v na{i dr`avi predstavlja epidemiolo{ki<br />
problem raz{irjenost S. Enteritidis, ki ima<br />
v primerjavi z ostalimi evropskimi dr`avami<br />
v na{em okolju izjemno visok dele`. Zaskrbljujo~<br />
je tudi visok dele` ve~kratno odporne<br />
S. Typhimurium.<br />
Tudi pri nas je, podobno kot v svetu, prisotna<br />
S. Typhimurium, rezistotip ACSSuT, za<br />
katero je znano, da je bolj patogena in lahko<br />
pridobi odpornost {e proti drugim antibiotikom.<br />
V neugodnih epidemiolo{kih razmerah<br />
se omenjena salmonela lahko zelo hitro raz-<br />
{iri, zato moramo te seve pravo~asno zaznati<br />
in odkriti njihov izvor.<br />
K bolj{emu ugotavljanju izvorov in poti<br />
prenosa bo pripomogla uvedba dodatnih tipizacijskih<br />
metod in izbolj{anje sodelovanja<br />
strokovnjakov z medicinskega ter veterinarskega<br />
podro~ja. Treba bo primerjati izolate<br />
salmonel v veterini in v medicini. Izku{nje iz<br />
tujine ka`ejo, da tak na~in dela daje dobre<br />
rezultate.<br />
1. Anonymous. EFSA's first community summary report on trends and sources of zoonoses, zoonotic agents and<br />
antimicrobial resistance in the European Union in 2004. European Food Safety Authority. Dosegljivo na:<br />
http://www.efsa.eu.int/science/monitoring_zoonoses/reports/1277_en.html<br />
2. De Jong B, Ekdahl K. The comparative burden of salmonellosis in the European Union member states, associated<br />
and candidate countries. BMC Public Healt 2006; 6 Dosegljivo na: http://www.biomedcentral.com/1471-2458/6/4.<br />
3. [torman A, Ore{i~ N, Zrim{ek R, et al. Spremljanje serotipov in ob~utljivosti salmonel za antibiotike v Sloveniji.<br />
In: @ohar ^retnik T, Gubina M, editors. Sanitarna mikrobiologija v javnem zdravstvu 2002. La{ko 2002; 121–33.<br />
4. Popoff MY. Antigenic formulas of the Salmonella serovars. WHO Collaborating Centre for Reference and Research,<br />
Institute Pasteur, Paris, France. 2001.<br />
5. McDermott P. F. Antimicrobial resistance in nontyphoidal salmonellae. In: Aarestrup FM, editor. Antimicrobial<br />
resistance in bacteria of animal origin. Washington: ASM Press; 2006; 293–315.<br />
6. Ekdahl K, De Jong B, Wollin R, et.al. Travel-associated non-typhoidal salmonellosis: geographical and seasonal<br />
differences and serotype distribution. Clin Microbiol Infect 2005; 11: 138–144.<br />
7. Anonymous. International surveillance network for the enteric infections Salmonella and VTEC O157 (Enter-Net).<br />
Dosegljivo na: http://www.hpa.org.uk/hpa/inter/enter-net_menu.htm.<br />
8. Anonymous. National antimicrobial resistance monitoring system: enteric bacteria (NARMS) 2000 Annual Report.<br />
Centers for Disease Control and Prevention CDC. Dosegljivo na: http://www.cdc.gov/narms/annuals.htm.<br />
9. Threlfall EJ, Ward LR, Frost JA, et.al. The emergence and spread of antibiotic resistance in food-borne bacteria.<br />
Int J Food Microbiol 2000; 62: 1–5.<br />
101
102<br />
A. [TORMAN, T. @OHAR ^RETNIK, N. ORE[I^, A ANDLOVIC, D. DOVE^AR, I. BERCE, T. HARLANDER, … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
10. Wegener HC, Aarestrup FM, Gerner-Smidt P, et.al. Transfer of antibiotic resistant bacteria from animals to man.<br />
Acta Vet Scand Suppl 1999; 92: 51–7.<br />
11. Molbak K, Varma J, Rossiter S, et al. Antimicrobial resistance in Salmonella serotype Typhimurium, R-type ACSSuT,<br />
is associated with bacteremia: NARMS 1996–2000. International Conference on Emerging Infectious Diseases 2002;<br />
Atlanta, GA.<br />
12. Varma J, Mølbak K, Rossiter S et al. Antimicrobial resistance in Salmonella is with increased hospitalization;<br />
NARMS 1996–2000. International Conference on Emerging Infectious Diseases 2002; Atlanta, GA.<br />
13. Helms M, Vastrup P, Gerner-Smidt P, Molbak K. Excess mortality associated with antimicrobial drug-resistant<br />
Salmonella Typhimurium. Emerg Infect Dis 2002; 8: 490–5.<br />
14. Bole - Hribov{ek V, Zdovc I. Odpornost bakterij, ki se prena{ajo z `ivali na ~loveka, v Sloveniji. Med Razgl 2002;<br />
41 (S2): 7–24.<br />
15. Hutwagner LC, Maloney EK, Bean NH, et al. Using laboratory-based surveillance data for prevention: an algorithm<br />
for detecting Salmonella outbreaks Emerg Infect Dis. 1997; 3: 395–400.<br />
16. Panisello PJ, Rooney R, Quantick PC, Stanwell-Smith R. Application of foodborne disease outbreak data in the<br />
development and maintenance of HACCP systems. Int J Food Microbiol 2000; 59: 221–34.<br />
17. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility<br />
tests; sixteenth informational supplement M100-S16. Wayne, PA: CLSI, 2006.<br />
18. Threfall EJ, Fhisher IS, Ward LR, Tschape H, Gerner-Smidt P. Harmonization of antibiotic susceptibility testing<br />
for Salmonella: results of a study by 18 national reference laboratories within the European Union-funded Enter-net<br />
group. Microb Drug Resist 1999; 5: 195–200.<br />
19. Petersen A, Aarestrup FM, Angulo FJ, et al. WHO global salm-surv external quality assurance system (EQAS):<br />
an important step toward improving the quality of Salmonella serotyping and antimicrobial susceptibility testing<br />
worldwide. Microb Drug Resist. 2002; 8: 34–53.<br />
20. Vasallo FJ, Martin-Rabadan P, Alcala L, et al. Failure of ciprofloxacin therapy for invasive nontyphoidal salmonellosis.<br />
Clin Infect Dis 1998; 26: 535–6.<br />
21. Hakanen A, Kotilainen P, Jalava J, et al. Detection of decreased fluoroquinolone susceptibility in Salmonellas<br />
and validation of nalidixic acid screening test. J Clin Microbiol 1999; 37: 3572–7.
MED RAZGL 2006; 45: S 2: 103–108<br />
IZVLE^EK<br />
Irena Grmek - Ko{nik 1 , Katja Seme 2 , Alojz Ihan 3<br />
Bakterijska interakcija<br />
Bacterial Interaction<br />
KLJU^NE BESEDE: Staphylococcus aureus, meticilinska odpornost, celica komunikacija<br />
Uporaba antibiotikov selekcionira odporne seve patogenih bakterij in zmoti normalno mikrobno<br />
floro, kar dodatno oslabi obrambo proti oku`bi. Komenzalne bakterije namre~ interferirajo/ovirajo<br />
patogene bakterije. Medsebojno delovanje bakterij verjetno vpliva na oblike nosilstva<br />
bakterije S. aureus v nosu in na nosilstvo proti meticilinu odporne bakterije S. aureus (MRSA).<br />
Mikroorganizmi vplivajo eden na drugega. Ve~ine teh vplivov {e ne poznamo in bodo podro~je<br />
raziskovanja v prihodnosti. Strategije za zdravljenje oku`b v prihodnosti bodo poleg uporabe<br />
antibiotikov tudi zdravljenje z bakterijami, feromoni in njihovimi derivati ter nova bakterijska<br />
cepiva.<br />
ABSTRACT<br />
KEY WORDS: Staphylococcus aureus, methicillin resistance, cell communication<br />
The use of antibiotics selects resistant strains of bacteria and also disturbs the normal flora,<br />
which additionally weakens protection against infection. Commensal bacteria interfere with<br />
the growth of pathogenic bacteria. Bacterial interaction probably influences the carrier status<br />
of nasal bacteria S. aureus and methicillin-resistant S. aureus (MRSA). Microbes influence<br />
one another. The mechanisms of this interaction are not sufficiently understood and will be<br />
the subject of future research. In addition to antibiotics, strategies to cure infections in the<br />
future will also include bacterial therapy, pheromones and their derivatives, and new bacterial<br />
vaccines.<br />
1 Mag.Irena Grmek-Ko{nik, dr. med., spec. klin. mikrobiol., Zavod za zdravstveno varstvo Kranj, Gosposvetska 12,<br />
4000 Kranj.<br />
2 Doc. dr. Katja Seme, dr. med., spec. klin. mikrobiol., Medicinska fakulteta, In{titut za mikrobiologijo in<br />
imunologijo, Zalo{ka 4, 1000 Ljubljana.<br />
3 Prof. dr. Alojz Ihan, dr. med., spec. klin. mikrobiol., Medicinska fakulteta, In{titut za mikrobiologijo in<br />
imunologijo, Zalo{ka 4, 1000 Ljubljana.<br />
103
104<br />
UVOD<br />
I. GRMEK - KO[NIK, K. SEME, A. IHAN BAKTERIJSKA INTERAKCIJA MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
Zaradi vse ve~je odpornosti bakterij proti antibiotikom<br />
znanstveniki neutrudno i{~ejo nove<br />
pristope za obvladovanje bakterijskih oku`b.<br />
Uporaba antibiotikov selekcionira odporne<br />
seve patogenih bakterij. Antibiotiki zmotijo<br />
tudi normalno floro, kar dodatno oslabi obrambo<br />
proti oku`bi. Komenzalne bakterije namre~<br />
interferirajo/ovirajo patogene bakterije (1).<br />
Medsebojno delovanje bakterij je verjetno<br />
pomembno tudi pri kolonizaciji oseb z bakterijo<br />
S. aureus oz. MRSA. Znano je, da 20 %<br />
zdravih ljudi stalno nosi bakterije S. aureus,<br />
60 % nosi bakterije ob~asno, pri ~emer se sevi<br />
izmenjujejo z razli~no frekvenco, 20% ljudi pa<br />
te bakterije ne nosi nikoli (2). V literaturi so<br />
opisani rezultati raziskav medsebojnega vpliva<br />
bakterije MRSA in bakterije S. aureus, ob~utljive<br />
za meticilin (MSSA), inhibitorni vplivi<br />
komenzalnih bakterij na bakterijo S. aureus<br />
v humanem mleku, inhibitorni vpliv zelene~ih<br />
streptokokov na kolonizacijo MRSA ustne votline<br />
pri novorojencih, vpliv koagulaze negativnih<br />
stafilokokov na bakterijo S. aureus, vpliv<br />
difteroidov na kolonizacijo nosne sluznice z bakterijo<br />
S. aureus (3–9). Bakterioterapija je metoda<br />
zdravljenja, pri kateri v telo vna{amo ne{kodljive<br />
bakterije z namenom, da izrinejo patogene<br />
bakterije. Med bakterijskimi sevi namre~<br />
obstaja kompleksno medsebojno delovanje.<br />
Eden od mehanizmov medsebojnega vplivanja<br />
med bakterijami je vrstna in medvrstna medceli~na<br />
komunikacija (quorum sensing) (10).<br />
Bakterijska interakcija<br />
Mikrobno interakcijo je opisal `e Fleming<br />
leta 1929. Njen pomen je v vzpostavljanju<br />
ravnote`ja med razli~nimi mikroorganizmi<br />
v normalni flori. Mo`ni mehanizmi bakterijske<br />
interakcije so: izlo~anje toksi~nih snovi<br />
(kot so: bakteriocini, bakterioliti~ni encimi,<br />
vodikov peroksid, lakti~ne in ma{~obne kisline,<br />
amoniak), tekmovanje bakterij za specifi~na<br />
vezavna mesta in medceli~no sporazumevanje<br />
ali avtoindukcija (11–14). Signalizacija med<br />
celicami je ena klju~nih dejavnosti mikroorganizmov.<br />
Kemi~ne in fiziolo{ke spremembe<br />
v lokalnem okolju, kakr{ne nastopijo npr.<br />
v primeru stresa in stradanja, povzro~ijo<br />
spremembe morfologije in aktivnosti mikroorganizmov.<br />
Ti zaznajo spremembo v okolici in<br />
se preko aktivacije genov za{~itijo proti neugodnemu<br />
okolju. Signalne molekule npr. regulirajo<br />
proizvajanje antibiotikov, bioluminiscenco,<br />
tvorbo biofilma, genetsko tekmovanje, sporulacijo,<br />
gibljivost in virulenco. Bakterije proizvajajo<br />
kemi~ne signale za medceli~no sporazumevanje,<br />
preko katerih se celotna bakterijska<br />
populacija prilagaja okolju, npr. v primeru<br />
stresa in stradanja. Ta mehanizem imenujemo<br />
medceli~no sporazumevanje ali avtoindukcija<br />
oz. s tujko quorum sensing. S spremljanjem<br />
koncentracije avtoproizvajalcev bakterija lahko<br />
zaznava ({teje) druge bakterije iste vrste.<br />
Ponavadi koncentracija zunajceli~nih signalnih<br />
molekul (avtoproizvajalcev) naraste vzporedno<br />
z gostoto bakterij. Ko koncentracija<br />
avtoproizvajalcev dose`e kriti~no vrednost, se<br />
spro`i signalna kaskada, ki spremeni izra`anje<br />
genov. Medceli~no sporazumevanje kolektivno<br />
okrepi obrambne sposobnosti ene bakterijske<br />
vrste nasproti drugim mikroorganizmom<br />
ali gostiteljevim obrambnim mehanizmom (10).<br />
Medceli~no sporazumevanje je tudi proces,<br />
pri katerem bakterije nadzorujejo oz. spremljajo<br />
gostoto celi~ne populacije.<br />
Vrstno specifi~no celi~no<br />
sporazumevanje<br />
Medceli~no sporazumevanje po Gramu negativnih<br />
bakterij temelji na LuxI/LuxR sistemu,<br />
pri po Gramu pozitivnih bakterij pa na dvokomponentni<br />
oligopeptidni poti.<br />
LuxI encimi so odgovorni za proizvodnjo<br />
specifi~nih acil-homoserinskih laktonskih<br />
(AHL) molekul. Vsaka vrsta po Gramu negativnih<br />
bakterij proizvaja svojstveno AHL molekulo<br />
oz. kombinacijo AHL molekul, ~e ima ve~ LuxI<br />
proteinov. Le bakterije iste vrste spoznajo in<br />
odgovorijo na dolo~eno molekulo AHL. AHL<br />
koncentracija nara{~a sorazmerno s celi~no<br />
gostoto. Molekule AHL prosto prehajajo<br />
v celice in iz njih. Ko je dose`en prag, se molekule<br />
ve`ejo na citoplazemski LuxR protein.<br />
LuxR protein se ve`e na DNK in povzro~i prepis<br />
genov. Medsebojno delovanje LuxR proteina<br />
in AHL je vrstno specifi~no, zato gre za<br />
izredno usmerjeno sporazumevanje v me{ani<br />
populaciji bakterij. Poznanih je `e preko<br />
70 vrst po Gramu negativnih bakterij, ki za<br />
uravnavanje procesov uporabljajo LuxI/LuxR<br />
sistem. Po Gramu pozitivne bakterije proizvajajo<br />
avtoinducirajo~e peptide (AIP) in jih pre-
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
na{ajo v okolje. AIP sestojijo iz 5–17 aminokislin.<br />
Bakterijska celi~na membrana ni prosto prepustna<br />
za AIP. Za transport AIP v zunajceli~no<br />
okolje so potrebni povr{inski oligopeptidi.<br />
Zaznavanje AIP posreduje dvokomponentni<br />
prena{alni sistem, ki zaznava spremembe<br />
koncentracije AIP v zunajceli~nem prostoru,<br />
prena{a informacijo v celico in spremeni gensko<br />
izra`anje. Tako kot pri z AHL posredovanim<br />
celi~nim sporazumevanjem tudi pri<br />
AIP obstajajo razlike v aminokislinskih zaporedjih,<br />
kar omogo~a vrstno specifi~no sporazumevanje.<br />
Bakterija Staphylococcus aureus<br />
ima AIP s tiolaktonskim obro~em, ki nadzoruje<br />
virulen~ne dejavnike glede na gostoto<br />
celi~ne populacije. Pozno v eksponentni fazi<br />
rasti kopi~enja specifi~nih AIP povzro~i, da<br />
bakterije zmanj{ajo izdelovanje povr{inskih<br />
struktur, ki omogo~ajo pritrjevanje, in pove-<br />
~ajo izdelovanje drugih beljakovin, tudi toksinov.<br />
Ta sprememba v aktivaciji genov, ki<br />
nadzorujejo pritrjevanje bakterij in izlo~anje<br />
toksinov, omogo~a bakteriji S. aureus napredovanje<br />
od za~etne povr{inske kolonizacije do<br />
napada gostitelja. Bakterijo S. aureus glede<br />
na AIP delimo v {tiri razrede. AIP bakterije<br />
S. aureus delujejo na nivoju podvrstnih sevov.<br />
AIP ene skupine sevov spro`ijo virulen~no<br />
kaskado, hkrati pa inhibirajo za~etek virulen~ne<br />
kaskade vseh drugih skupin sevov bakterije.<br />
Izklju~na vrstna specifi~nost signalnih<br />
molekul omogo~a bakterijam lo~evanje lastnega<br />
od tujega kot tudi sprejemanje signala<br />
iz bakterijskega {uma (10).<br />
Medvrstno celi~no<br />
sporazumevanje<br />
Poleg vrstno specifi~nega sporazumevanja<br />
imajo bakterije tudi mehanizme za zaznavanje<br />
prisotnosti drugih vrst. Bakterija Vibrio<br />
harveyi uporablja dva razli~na signala oz.<br />
kemi~ni substanci, ki ju proizvaja sama, in<br />
sicer AHL tip quorum sensing, zna~ilen za po<br />
Gramu negativne bakterije, ter dvokomponentne<br />
signalne prenosne proteine, zna~ilne<br />
za po Gramu pozitivne bakterije. Genetske in<br />
biokemi~ne {tudije dokazujejo, da ti zadnji<br />
proteini, imenovani AI-2, omogo~ajo sporazumevanje<br />
med vrstami. AI-2 protein je<br />
furanozilni boratni diester. Sintetizira se<br />
z encimom LuxS. Podobno kot AHL proteini<br />
tudi AI-2 nastane iz S-adenozilmetionina<br />
v treh encimatskih stopnjah. Za zaznavanje<br />
potrebuje dva proteina LuxP in LuxQ. Slednji<br />
deluje kot dvokomponentni protein s senzorsko<br />
kinazo in regulatornim odgovorom. AI-2<br />
uravnava kompleksno mre`o s pozitivno in<br />
tudi z negativno regulacijo. Tako npr. C. perfringens<br />
in S. pyogenes koristita AI-2 za<br />
uravnavanje tvorbe toksinov. Molekulo AI-2<br />
proizvaja veliko {tevilo bakterij in omogo~a<br />
medvrstno sporazumevanje. AI-2 vsebuje<br />
atom bora. Znanstveniki `e dolgo vedo, da je<br />
bor nujen element za {tevilne organizme,<br />
vzroka za to pa niso poznali. Menijo, da medvrstno<br />
sporazumevanje okrepi sodelovanje in<br />
olaj{a pre`ivetje ve~ine ali vseh bakterijskih<br />
vrst v me{ani populaciji. Dodatne {tudije bodo<br />
razjasnile ali gre za enotne kemi~ne strukture.<br />
Po drugi strani pa je molekula AI-2 dru`ina<br />
molekul iz skupnega predhodnika 4,5-dihidroksil-2,3-pentadiona<br />
(DPD), kjer posamezna<br />
me{anica AI-2 povezanih molekul, prisotnih<br />
v danem okolju, vsebuje vse zahtevane informacije<br />
za dolo~anje identitete stanovalcev.<br />
Bakterijska interakcija pri<br />
nadziranju gostote celi~ne<br />
populacije<br />
Tako prokarionti kot tudi evkarionti uporabljajo<br />
interferenco – se ovirajo oz. prekinjajo<br />
medceli~no sporazumevanje (10). ^e ena<br />
bakterijska vrsta inaktivira ali odstrani komunikacijske<br />
molekule (angl. autoinducers) druge<br />
vrste bakterij oz. jih spremeni v antagoniste,<br />
to pomeni prednost te bakterijske vrste pred<br />
drugo. Podobno je med oku`bo s patogenimi<br />
bakterijami, katerih virulenca je odvisna od<br />
medceli~nega komunikacijskega sistema, da<br />
obramba gostitelja ovira bakterije s signalnim<br />
procesom in tako ustavi oku`bo. Z odkritjem<br />
in dolo~itvijo molekul AI-2 se poraja novo<br />
upanje, da bodo sintetizirani agonisti in antagonisti<br />
tega univerzalnega signala. Inhibitorji<br />
AHL in AIP lahko uspe{no tekmujejo<br />
s specifi~nimi medceli~nimi komunikacijskimi<br />
sistemi. Protibakterijske snovi, ki bodo<br />
inhibirale LuxS usmerjeno sintezo DPD, ali<br />
antagonist AI-2 bodo delovali kot {irokospektralni<br />
antibiotik, ki bo prekinjal sporazumevanje<br />
med bakterijami. Bakterijsko interferenco<br />
kot metodo zdravljenja so posku{ali uporabiti<br />
`e pred ve~ kot 50 leti. Ugotovili so, da kolonizacija<br />
novorojencev s stafilokoki fagne sku-<br />
105
106<br />
I. GRMEK - KO[NIK, K. SEME, A. IHAN BAKTERIJSKA INTERAKCIJA MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
pine 52/52A/80/81 pogosto povzro~a bolezen.<br />
Prisotnost drugega seva bakterije S. aureus<br />
pred stikom s sevom S. aureus 80/81 prepre-<br />
~i kolonizacijo s tem sevom. Zato so novorojence<br />
kolonizirali z nepatogenim sevom<br />
bakterije S. aureus 502A. U~inek te kolonizacije<br />
je bilo zmanj{anje {tevila kolonizacij<br />
s patogenim sevom. Ta strategija se je veliko<br />
uporabljala v porodni{nicah v 60. letih. S sledenjem<br />
zapletov (5,9 %) interferen~nega programa<br />
pa je postalo jasno, da sev 502A ni<br />
popolnoma nepatogen. Zapleti so bili pustule,<br />
konjunktivitis, ognojek in primer septikemije.<br />
Zato je izvajanje nadomestne kolonizacije<br />
zatonilo v pozabo (15). Novej{e {tudije Uehara<br />
in sodelavcev poro~ajo o nizki pojavnosti<br />
nositeljstva S. aureus pri osebah, ki so kolonizirane<br />
z bakterijo Corynebacterium spp. (7).<br />
Ko so s S. aureus koloniziranim osebam inokulirali<br />
Corynebacterium spp., so odpravili<br />
kroni~no nositeljstvo S. aureus pri 12 od 17 oseb.<br />
Heikkila in sodelavci so v raziskavi, v kateri so<br />
prou~evali vpliv komenzalnih bakterij v humanem<br />
mleku na bakterijo S. aureus, ugotovili,<br />
da 4 % izolatov bakterije S. epidermidis zavre<br />
rast S. aureus, 18 % pa zmanj{a njihovo rast.<br />
Inhibitorno delovanje na S. aureus ima kar<br />
41 % Streptococcus salivarius in 23 % ostalih<br />
zelene~ih streptokokov (4). Protimikrobno<br />
aktivnost omenjenih bakterij so merili z modificiranimi<br />
metodami (16, 17). Ugotovili so, da<br />
imajo komenzalne bakterije v mleku za mater<br />
in novorojenca za{~itno vlogo proti oku`bam<br />
z bakterijo S. aureus. Mo`ne razlage tega<br />
medsebojnega delovanja so bakteriocini. V literaturi<br />
so opisani bakteriocini S. epidermidis<br />
proti S. aureus (18, 19). Lina in sodelavci so<br />
na osnovi matemati~ne analize podatkov<br />
o izolatih nosne flore zdravih preiskovancev<br />
s poudarkom na stafilokoknih agr alelih postavili<br />
delovni model bakterijskih interakcij (20).<br />
Ugotovili so, da se kolonizacija z bakterijo<br />
S. aureus spreminja glede na spremljajo~o<br />
floro. Ve~ina sevov MRSA nosi agr-1 Sa , kolonizacija<br />
z agr-1 Sa pa je po matemati~nem<br />
modelu zdru`ena z nizko stopnjo kolonizacije<br />
s Corynebacterium spp. ter agr-3 Se S. epidermidis<br />
(21). Z matemati~nim modelom so<br />
prikazali, da je verjetnost kolonizacije z agr-1 Sa<br />
S. aureus (MRSA) v odsotnosti S. epidermidis<br />
ali Corynebacterium spp. pove~ana za faktor 33.<br />
Agr sistem stafilokokov je medceli~ni komunikacijski<br />
sistem, ki nadzoruje izra`anje zuna-<br />
njih in povr{inskih proteinov v fazi rasti.<br />
Zunajceli~ni signal, ki ga upo{teva agr sistem,<br />
je majhen peptid feromon. Primarno zaporedje<br />
feromonov razli~nih vrst kot tudi podskupin<br />
znotraj ene vrste se popolnoma razlikuje.<br />
Za tri podskupine bakterije S. aureus so dokazali,<br />
da ustrezajo~i feromoni lahko inhibirajo<br />
agr odgovor drugih podskupin. Otto s sodelavci<br />
je dokazal, da je feromon bakterije S. epidermidis<br />
u~inkovit inhibitor agr sistema bakterije<br />
S. aureus podskupine 3, zmerno je u~inkovit<br />
tudi za S. aureus podskupin 1 in 2, medtem ko<br />
je za S. aureus podskupine 4 neu~inkovit (22).<br />
Obratno pa le feromon S. aureus podskupine<br />
4 deluje inhibitorno na agr S. epidermidis.<br />
Vsekakor je feromon bakterije S. epidermidis<br />
bolj u~inkovit inhibitor agr sistema bakterije<br />
S. aureus kot obratno. Prevlada bakterije S. epidermidis<br />
na ko`i in pri kroni~nih oku`bah<br />
vsadkov in protez je morda posledica tega<br />
mehanizma. Kot normalni prebivalec flore<br />
ko`e prispeva k obrambi pred kolonizacijo<br />
s patogenimi sevi bakterije S. aureus preko<br />
inhibicije z medceli~nim sporazumevanje oz.<br />
quorum sensing sistemom. Pri tem je zanimiva<br />
izjema bakterije S. aureus podskupina 4, ki je<br />
u{la iz tega polo`aja z mutacijo. S. aureus podskupine<br />
4 `ivi pove~ini na ko`i, kjer prihaja<br />
v tesen stik z bakterijo S. epidermidis, ki spada<br />
v normalno floro ko`e. Feromon bakterije<br />
S. aureus podskupine 4 se od podskupine 1<br />
razlikuje le v eni aminokislini. Znanstveniki<br />
to razlagajo s tem, da se je podskupina 4 bakterije<br />
S. aureus razvila iz podskupine 1, zato<br />
da lahko tekmuje z bakterijo S. epidermidis na<br />
ko`i (22). Agr nadzira izra`anje {tevilnih virulen~nih<br />
faktorjev bakterije S. aureus, kot so: alfa,<br />
beta, delta toksin, serinska proteaza, DNaza,<br />
fibrinolizin, enterotoksin B in toksin toksi~nega<br />
{oka. Raziskave na mi{ih so pokazale, da<br />
do stafilokokne oku`be ko`e ni pri{lo v primeru,<br />
~e so poleg bakterije S. aureus vbrizgali<br />
tudi feromon tuje podskupine bakterije (23).<br />
Zaradi tega so agr feromoni in njihovi derivati<br />
predvideni za nova zdravila proti oku`bam,<br />
ki jih povzro~ajo bakterije S. aureus in S. epidermidis.<br />
Zdravljenje z bakterijami<br />
Roos s sodelavci je prikazal u~inke komenzalnih<br />
zelene~ih streptokokov, s katerimi so<br />
ponovno kolonizirali nos in `relo pri otrocih
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
s ponavljajo~imi vnetji srednjega u{esa (24).<br />
V randomizirani {tudiji se je pogostost ponovitev<br />
otitisov razpolovila. Rezultati Rosove {tudije<br />
so tudi pokazali, da antibioti~no zdravljenje<br />
samo po sebi pove~a tveganje za ponavljajo-<br />
~e oku`be srednjega u{esa. Splo{no je znano,<br />
da antibioti~no zdravljenje zmoti ravnovesje<br />
genitalne in perianalne flore in pove~a tveganje<br />
za oku`bo se~il pri mladih `enah.<br />
Zdravljenje s ~revesnimi bakterijami se je<br />
uporabilo za namen zdravljenja ponavljajo-<br />
~ih oku`b, povzro~enih z bakterijo Clostridium<br />
difficile. Nepatogene seve E. coli so uspe{no<br />
uporabili za zdravljenje ulceroznega kolitisa.<br />
ZAKLJU^EK<br />
Antibiotiki zmotijo tudi normalno floro, kar<br />
dodatno oslabi obrambo proti oku`bi. Komen-<br />
LITERATURA<br />
zalne bakterije namre~ interferirajo/ovirajo<br />
patogene bakterije. Strategije za zni`evanje<br />
oku`b v prihodnosti so poleg zdravljenja z bakterijami,<br />
feromoni in njihovimi derivati tudi<br />
izbolj{ani higienski standardi, posebej v bolni-<br />
{nicah in domovih za ostarele, ter nova bakterijska<br />
cepiva. V resnici {e vedno zelo malo<br />
vemo o kompleksnosti ~love{ke flore (1).<br />
Pregleden prispevek o bakterijski interakciji<br />
nam pomaga pri razumevanju, da<br />
mikroorganizmi vplivajo eden na drugega.<br />
Ve~ine teh vplivov {e ne poznamo in bodo<br />
podro~je raziskovanja v prihodnosti. Z bolj-<br />
{im razumevanjem medsebojnih vplivov<br />
mikrobov, gostitelja in okolja bi lahko odgovorili<br />
na mnoga vpra{anja med drugim tudi<br />
na vpra{anje, zakaj se nekatere osebe nikoli<br />
ne kolonizirajo z MRSA.<br />
1. Huovinen P. Bacterioterapy: the time has come. BMJ 2001; 323: 353–4.<br />
2. Williams REO, Vandenbergh MF, Yzerman EP, et al. Follow up of Staphylococcus aureus nasal carriage after<br />
8 years: redefining the persistent carrier state. J Clin Microbiol 1999; 37: 3133–40.<br />
3. Rao GG, Wong J. Interaction between methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and methicillin-sensitive<br />
Staphylococcus aureus (MSSA). J Hosp Infect 2003; 55: 116–8.<br />
4. Heikkila MP, Saris PEJ. Inhibition of Staphylococcus aureus by the commensal bacteria of human milk. J Appl Microbiol<br />
2003; 95: 471–8.<br />
5. Uehara Y, Kikuchi K, Nakamura T, et al. H2O2 produced by viridans group streptococci may contribute to inhibition<br />
of methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonization of oral cavities in newborns. Clin Infect Dis 2001;<br />
32: 1408–13.<br />
6. Tegmark K, Morfeldt E, Arvidson S. Regulation of agr-dependent virulence genes in Staphylococcus aureus by<br />
RNAIII from coagulase-negative staphylococci. J Bacteriol 1998; 180: 3181–6.<br />
7. Uehara Y, Nakama H, Agematsu K, et al. Bacterial interference among nasal inhabitants: eradication of Staphylococcus<br />
aureus from nasal cavities by artifical implantation of Corynebacterium spp. J Hosp Infect 2000; 44: 127–33.<br />
8. Lina G, Boutite F, Tristan A, et al. Bacterial competition for human nasal cavity colonization: Role of staphylococcal<br />
agr alleles. Appl Environ Microbiol 2003; 69: 18–23.<br />
9. Brook I. 1999. bacterial interferenca in upper respiratory tract infections. J Med Microbiol 10: 225–33.<br />
10. Federle MJ, Bassler BL. Interspecies communication in bacteria. J Clin Invest 2003; 112: 1291–9.<br />
11. Tagg JR, Dajani AS, Wannamaker LW. Bacteriocins of Gram-positive bacteria. Bacteriol Rev 1976; 40: 722–56.<br />
12. DeLisa MP, Bentley WE. Bacterial autoinduction: looking outside the cell for new metabolic engineering targets.<br />
Microb Cell Fact 2002; 1: 5.<br />
13. Ji G, Beavis RC, Novick RP. Cell density control of staphylococcal virulence mediated by an octapeptide pheromone.<br />
Proc Natl Acad Sci USA. 1995; 92 (26): 12055–9.<br />
14. Bassler BL. How bacteria talk to each other: regulation of gene expression by quorum sensing. Curr Opin Microbiol<br />
1999; 2: 582–7.<br />
15. Peacock SJ, Silva I, Lowy FD. What determines nasal carriage of Staphylococcus aureus? Trends Microbiol 2001;<br />
9: 605–10.<br />
16. Grahn E, Holm SE, Ekedahl C, et al. Interference of α-Hemolitytic Streptococci Isolated from Tonsillar Surface<br />
on β-Hemolytic Streptovcocci (Streptococcus Pyogenes) – A Methodological Study. Zentralbl Bakteriol Mikrobiol<br />
Hyg 1983; 254: 459–68.<br />
17. Gopal Rao G, Wong J. Interaction between methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and methicillin-sensitive<br />
Staphylococcus aureus (MRSA). J Hosp Infect 2003; 55: 116–8.<br />
18. Heilmann C, Peters G. Biology and pathogenicity of Staphylococcus epidermidis. In: Fischetti VA, Novick RP,<br />
Ferretti JJ, Portnoy DA, Rood JI, eds. Gram-positive pathogens. Washington: American Society for Microbiology;<br />
2000. p. 442–9.<br />
107
108<br />
I. GRMEK - KO[NIK, K. SEME, A. IHAN BAKTERIJSKA INTERAKCIJA MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2<br />
19. Nakamura T, Hirai K, Shibata Y, et al. Purification and properties of a bacteriocin of Staphylococcus epidermidis<br />
isolated from dental plaque. Oral Microbiol Immunol 1998; 13: 387–9.<br />
20. Lina G, Boutite F, Tristan A, et al. Bacterial competition for human nasal cavity colonization: Role of staphylococcal<br />
agr alleles. Appl Environ Microbiol. 2003; 69: 18–23.<br />
21. Van Leeuwen W, Van Nieuwenhuizen W, Gijzen C, et al. Population studies of methicillin-resistant and – sensitive<br />
Staphylococcus aureus strains reveal a lack of variability in the agrD gene, encoding a staphylococcal<br />
autoinducer peptide. J Bacteriol 2000; 182: 5721–9.<br />
22. Otto M, Echner H, Voelter W, et al. Pheromone Cross- Inhibition between Staphylococcus aureus ans Staphylococcus<br />
epidermidis. Infect Immun 2001; 69: 1957–60.<br />
23. Otto M, Sussmuth R, Vuong C, et al. Inhibition of virulence factor expression in Staphylococcus aureus by the<br />
Staphylococcus epidermidis agr pheromone and derivates. FEBS Lett 1999; 450: 257–62.<br />
24. Roos K, Holm SE, Grahn Hakansson E, et al. Recolonization with selected alfa-streptococci for prophylaxis of<br />
recurrent streptococcl pharyngotonsillitis – a randomised placebo-controlled multicentre study. Scand J Infect<br />
Dis 1996; 28: 459–62.
MED RAZGL 2006; 45: S 2: 109<br />
Milena Petrovska 1 , G. Jankoska 2 , E. Trajkovska Dokic 3 , I. Hadzi Petruseva Meloska 4<br />
Antimicrobial Susceptibility of<br />
Uropathogenic Escherichia Coli Isolated<br />
from Hospitalized and Outpatients<br />
in Macedonia During the Year 2005<br />
BACKGROUND<br />
Urinary tract infections (UTI) are among most<br />
common human infections and Escherichia<br />
coli is the most prevalent pathogen in UTI.<br />
UTI are commonly treated with antibiotics<br />
and, therefore, are a potential source for<br />
the emergence and/or selection of resistant<br />
bacteria. Although susceptibility to some<br />
antibiotics is still high, resistance is an issue<br />
both for community- and hospital-acquired<br />
UTI. Some prescribed antibiotics are able to<br />
affect the commensal flora, potentially selecting<br />
resistant organisms. Treatment of UTI is<br />
often empiric, especially in the community<br />
setting, and is guided by inadequate information<br />
about the (local) rates of resistance,<br />
selection and emergence of resistance.<br />
METHODS<br />
The present review summarizes antimicrobial<br />
susceptibility of uroisolated Escherichia<br />
coli during 2004, obtained from hospitalized<br />
patients and outpatients of the Medical<br />
Faculty Clinics, as well as outpatients from<br />
primary health care organizations in Skopje,<br />
Macedonia, and correlates them with E. coli<br />
urovirulence detected using molecular methods.<br />
A total of 12 agents were tested against<br />
2227 strains of Escherichia coli using disk-diffusion<br />
and agar dilution tests.<br />
RESULTS<br />
Cumulative resistance (percent) data for some<br />
antimicrobial agents tested on E. coli isolated<br />
from outpatients, children and adults, respectively,<br />
were ranked as follows: trimethoprim-sulfamethoxazole<br />
(53.0 and 42.5);<br />
amoxicillin-clavulanic acid (28.9 and 27.5); fluoroquinolones<br />
(pefloxacin, ofloxacin, ciprofloxacin,<br />
norfloxacin) (3.4; 4.5; 3.9; 3.9 and<br />
35.1; 33.6; 32.5; 32.1). Higher resistance to the<br />
above-mentioned antimicrobials is seen among<br />
strains isolated from hospital setings (40.5; 35.5;<br />
34.3; 35.6; 34.0; 33.4, respectively). A significantly<br />
higher resistance to fluoroquinolones at<br />
the Urology Clinic than at the Nephrology Clinic<br />
provides evidence of nosocomial spread (>82%<br />
and < 30%, respectively). The resistance of<br />
E. coli is not correlating with the higher urovirulence<br />
(presence of the pap, aer, sfa, hly genes).<br />
CONCLUSION<br />
As expected, there are differences in antimicrobial<br />
susceptibility of uroisolated bacteria<br />
from children and adults, patients with first and<br />
recurrent UTI, community acquired and hospital<br />
UTI, or patients from primary health care<br />
(PHC) institutions, outpatients and patients<br />
hospitalized at surgical and internal medicine<br />
clinics. These data suggest reconsidering the<br />
use of trimethoprim-sulfamethoxazole according<br />
to the national guidelines and preparing<br />
a stronger antimicrobial policy for hospitals.<br />
1 Milena Petrovska, Prof., MD, PhD, Institute of Microbiology and Parasitology, Medical Faculty, University<br />
»St. Cyrilus and Methodius«, Vodnjanaska str. No.17, 1000, Skopje, R. Macedonia.<br />
2 G. Jankoska, Teaching Assistant, MD, MS, Institute of Microbiology and Parasitology, Medical Faculty,<br />
University »St. Cyrilus and Methodius«, Vodnjanaska str. No.17, 1000, Skopje, R. Macedonia.<br />
3 E. Trajkovska Dokic, Assistant Profesor, MD, PhD, Institute of Microbiology and Parasitology, Medical<br />
Faculty, University »St. Cyrilus and Methodius«, Vodnjanaska str. No.17, 1000, Skopje, R. Macedonia.<br />
4 I. Hadzi Petruseva Meloska, Teaching Assistant, MD, MS, Institute of Microbiology and Parasitology, Medical<br />
Faculty, University »St. Cyrilus and Methodius«, Vodnjanaska str. No.17, 1000, Skopje, R. Macedonia.<br />
109
110
Na{e temeljno vodilo je nemoteno oskrbovanje bolni{nic, javnih zdravstvenih ustanov,<br />
raziskovalnih in{titucij in zasebnikov s kakovostnimi proizvodi ob »Just in time« logistiki.<br />
Le to omogo~a zadovoljstvo vseh nas, vas Dragi uporabnik in va{ih klientov.<br />
Na{e podjetje zastopa in distribuira mednarodno prepoznavne in uveljavljene blagovne<br />
znamke s podro~ja humane in veterinarske medicine. Pri svojem delu se trudimo biti<br />
profesionalen, strokoven ter zaupanja vreden tim.<br />
Smo ekskluzivni zastopnik za:<br />
Smo distributer za:<br />
➢ TIB MOLBIOL<br />
➢ RAMCO LABORATORIES<br />
➢ AMERSHAM BIOSCIENCES<br />
➢ PHADIA (prej{nja PHARMACIA)<br />
➢ INTERNATIONAL MICROBIO<br />
➢ EURODIAGNOSTICA<br />
➢ BIONOR A/S<br />
➢ R & D PRODUCTS<br />
➢ FÜLLER LABORATORIES<br />
➢ PANBIO INDX<br />
➢ CALTAG LABORATORIES<br />
➢ MEDIAGNOST<br />
➢ HYCLONE<br />
➢ MP BIOMEDICALS<br />
➢ EUROIMMUN<br />
Kontaktni telefon: 01 200 66 84<br />
@e 25 let smo z vami, in vi z nami. Hvala vam!<br />
Naj tako ostane vsaj {e naslednjih 25 let!<br />
mediji za oplojevanje `ensk z biomedicinsko pomo~jo<br />
reagenti za diagnosticiranje celiakije<br />
biokemijski reagenti in hitri testi za diagnosticiranje infekcijskih bolezni<br />
laboratorijski reagenti za koagulacijo<br />
reagenti za ~i{~enje in dezinfekcijo<br />
laboratorijska plastika<br />
➢ PAA LABORATORIES<br />
➢ WATHMAN<br />
➢ LABORATOIRE C. C. D.<br />
➢ BIOZYM<br />
➢ NUNC, NALGENE<br />
➢ NICHYRIO<br />
➢ IVAGEN<br />
➢ NOVATEC<br />
➢ TEPNEL DIAGNOSTICS<br />
➢ GRADIPORE<br />
➢ LDBIO DIAGNOSTICS<br />
➢ COPAN<br />
➢ LIGHT DIAGNOSTICA<br />
➢ SARTORIUS<br />
➢ HT BIOTECHNOLOGY<br />
111
Walkaway ® 96 SI<br />
Walkaway ® 40 SI<br />
@e 25 let – produkti in storitve najvi{je kakovosti<br />
Avtomatizirani analizatorji za identifikacijo<br />
mikroorganizmov (ID) in ugotavljanje njihove<br />
ob~utljivosti na protimikrobna zdravila (AST)<br />
♦ LabPro Alert System – ekspertni program za analizo<br />
rezisten~nih fenotipov<br />
♦ Combo paneli – ID in AST na eni plo{~i<br />
♦ Poleg klasi~ne tudi RAPID (fluorescen~na) tehnologija –<br />
Identifikacija v 2–2.5 h in antibiogram v 3.5 h<br />
♦ Avtomatsko odkrivanje klini~no relevantnih rezisten~nih<br />
fenomenov: MRSA, MRSE, VRE, ESßL<br />
♦ Interpretacija v skladu s CLSI (NCCLS) smernicami<br />
♦ FDA odobrjeni antibiotiki<br />
♦ Bidirekcionalna povezava z LIS-om<br />
♦ CE oznaka<br />
autoSCAN ® –4 Paneli<br />
MicroScan ®<br />
WA 96 Si<br />
WA 40 Si<br />
autoSCAN ® -4<br />
WWW.dadebehring.com<br />
Avtomatizacija v mikrobiologiji<br />
Gram (–) bakterije<br />
Gram (+) bakterije<br />
Glive<br />
Haemophilus/Neisseria<br />
Branhamella<br />
Gardnerella<br />
Anaerobi<br />
MicroScan ®
PCR DIAGNOSTIKA<br />
Za laboratorije za molekularno mikrobilogijo vam med drugim nudimo tudi<br />
PCR aparate proizvajalca Corbett research:<br />
• Gradientni PCR aparat (Palm cycler)<br />
• Real-Time PCR aparat (Rotor-gene 6000)<br />
• Robot za pripravo PCR vzorcev (CAS-1200)<br />
• Robot za izolacijo nukleinskih kislin (X-Tractor Gene)<br />
�����<br />
�����������<br />
Oxoid<br />
Meridian Bioscence<br />
MBL<br />
Euro Diagnostica<br />
Abbot Laboratories<br />
American Diagnostica<br />
Bühlmann Laboratories<br />
Care Diagnostica<br />
Dade Behring<br />
Diamed<br />
Medis, d. o. o., Brn~i~eva 1, Ljubljana<br />
tel 01 589 69 17, fax 01 561 21 18
LABORATORIES
Medicinski razgledi 2006<br />
Letnik 45<br />
Supplement 2<br />
Junij 2006<br />
Mikrobi in antibiotiki 2006<br />
<strong>Zbornik</strong> predavanj<br />
Organizator<br />
Sekcija za klini~no mikrobiologijo in bolni{ni~ne oku`be SZD<br />
Glavni urednik<br />
Marija Gubina<br />
Recezenti<br />
Marija Gubina, Sre~ko Koren, Manica Mueller Premru, Katja Seme<br />
Uredni{tvo<br />
Helena Haskaj, Tina Jeri~, Marko Kav~i~, Mojca Mlinari~, Matev` Trdan, Petra Zajc<br />
Izdajo tega zbornika so omogo~ili:<br />
Mikro + Polo, d. o. o. (glavni sponzor), Dade Behring, Medias International, d. o. o.,<br />
Lek, d. d., Mediline, d. o. o., Maritim, d. o. o., Iris Mednarodna trgovina, d. o. o.,<br />
Medis, d. o. o., Remas, d. o. o., Sanolabor d. d.<br />
Glavni urednik<br />
Andra` Cerar<br />
Odgovorni urednici<br />
Jana Kenda, Orjana Velikonja<br />
Tehni~ni uredniki<br />
Helena Haskaj, Jernej Kos, Mojca Mlinari~,<br />
Anja Kokalj<br />
Uredni{ki odbor<br />
Jernej Berden, Marjana Bergant, Bla`<br />
Gro{elj, Jera Gro{elj, @iga Jan, Tina Jeri~,<br />
Marko Kav~i~, Andreja Klevi{ar, [pela<br />
Pretnar, Matev` Trdan, Kristina Urani~,<br />
Marijana Vidmar, Petra Zajc, Ur{ka Zoran,<br />
Urh Gro{elj<br />
Klju~ne besede<br />
In{titut za biomedicinsko informatiko<br />
To revijo indeksirajo in/ali<br />
abstrahirajo<br />
Biological Abstracts<br />
Biomedicina Slovenica<br />
Bowker International<br />
Chemical Abstract<br />
Nutritional Abstracts<br />
Lektorja<br />
Matej Klemen, Katarina Movrin<br />
Lektorja za angle{ki jezik<br />
Ksenija Davidovi~, Paul Townend<br />
Naslov uredni{tva<br />
Medicinski razgledi<br />
Korytkova 2, 1000 Ljubljana<br />
Tel., faks: (01) 52 42 356<br />
http://www.medrazgl.si<br />
E-po{ta: info@medrazgl.si<br />
TRR: 02014-0050652588<br />
Prelom<br />
SYNCOMP d. o. o.<br />
Tisk<br />
Tiskarna Ple{ko, Ro`na dolina<br />
cesta IV / 32–34, 1000 Ljubljana<br />
Fotografija na naslovnici<br />
Marija Gubina<br />
Copyright © Medicinski razgledi 2006<br />
Vse pravice pridr`ane. Razmno`evanje ali raz{irjanje posameznih delov ali celote te publikacije s katerim koli sredstvom<br />
brez pisnega privoljenja zalo`be je prepovedano.
Editorial<br />
Participation of Slovenia in the EARSS Project – Jana Kolman, Marija Gubina, Slovenska skupina za EARSS<br />
What we know about Antibiotic Consumption in Slovene Hospitals – Milan ^i`man, ESAC raziskovalna skupina<br />
Methods of Rational Use of Antibiotics – Bojana Beovi}<br />
Study of Erythromycin Resistance in Streptococcus pyogenes Isolates from Respiratory Tract Specimens of Patients<br />
in Slovenia – Iztok [trumbelj, Helena Ribi~, Tatjana Franko - Kancler, Vinko Bo`ani}, Ur{ka Dermota,<br />
Ljudmila Sarjanovi}, Martina Kav~i~, Tatjana Harlander, Breda Naver`nik - Troha, Katja Seme<br />
Monitoring of Antimicrobial Susceptibility of Invasive Streptococcus pneumoniae Isolates in Slovenia – Metka Paragi,<br />
Tamara Kastrin, Jana Kolman, Milan ^i`man, Marija Gubina, Helena Ribi~, Slovenska skupina za prou~evanje meningitisa<br />
Resistance of Pseudomonas aeruginosa and Other Bacteria of the Acinetobacter Genus Isolated from Samples of PatiensTreated at<br />
the Maribor General Hospital during 2001–2005 – Andrej Golle, Slavica Loren~i~ Robnik, Du{an Novak, Jelka Reber{ek Gori{ek<br />
Resistance of Uropathogens in Children Hospitalized at the Pediatric Nephrology Department of the Ljubljana Medical<br />
Center – Helena Ribi~, Verica Mio~, Alenka Smole<br />
Emergence of a Hypervirulent Multiresistant Type of Clostridium difficile in Europe – Maja Rupnik<br />
The Importance of Typing Methods in Bacteriology for the Detection of New Epidemic Strains – Manica Mueller - Premru, Vesna [pik<br />
Prudent Use of PFGE in Endemic Situations Caused by MRSA – Tja{a @ohar ^retnik, Mario Poljak, Borut Juter{ek, Alenka [torman<br />
Tests for determination of Methicilin-resistant Staphylococcus aureus – Viktorija Tomi~<br />
MRSA Control Measures at the Maribor Teaching Hospital from 1999 to 2005 – Bo`ena Kotnik Kevorkijan, Slavica Loren~i~ Robnik<br />
MRSA-related Problems in the Primorska Region – Martina Kav~i~, Miriana Pucer - Kruljac, Metka @ugelj<br />
Salmonella Serotypes and Antimicrobial Susceptibility Surveillance in Slovenia – Alenka [torman, Tja{a @ohar ^retnik, Nadja<br />
Ore{i~, Alenka Andlovic, Darja Dove~ar, Ingrid Berce, Tatjana Harlander, Iztok [trumbelj, Irena Grmek Ko{nik, Bojan Drinovec<br />
Bacterial Interaction – Irena Grmek - Ko{nik, Katja Seme, Alojz Ihan<br />
Antimicrobial Susceptibility of Uropathogenic Escherichia Coli Isolated from Hospitalized and Outpatients in Macedonia During the<br />
Year 2005 – Milena Petrovska, G. Jankoska, E. Trajkovska Dokic, I. Hadzi Petruseva Meloska<br />
Ljubljana, June 2006<br />
From 1–109<br />
Pages<br />
ω 1<br />
ω 3<br />
ω 11<br />
ω 17<br />
ω 23<br />
ω 29<br />
ω 39<br />
ω 49<br />
ω 57<br />
ω 63<br />
ω 69<br />
ω 75<br />
ω 81<br />
ω 87<br />
ω 95<br />
ω 103<br />
ω 109