tc sağlık bakanlığı

T.C. 

SAĞLIK BAKANLIĞI 

Dr. Siyami Ersek Göğüs, Kalp ve Damar Cerrahisi 

Eğitim ve Araştırma Hastanesi 

Kardiyoloji Kliniği 

İstanbul 

YÜKSEK DUYARLIKLI C-REAKTİF PROTEİNİN (hs-CRP) ROMATİZMAL 

MİTRAL STENOZLU SİNÜS RİTMİNDEKİ HASTALARDA GELİŞEN 

ASEMPTOMATİK ATRİYAL FİBRİLASYON VE ATRİYAL TAŞİARİTMİ 

ATAKLARINI ÖNGÖRMEDEKİ ROLÜ 

Kardiyoloji Uzmanlık Tezi 

Dr. Ekrem ÜÇER 

İstanbul - 2006

...vatanın kurtulması ve korunması için kanlarını feda eden 

kahraman askerlerimize 

minnettarlığımız sonsuzdur! 

Bu tez çalışmasını onlara ve 

Ulu Önder Mustafa Kemal Atatürk’ün “diğer askerlerine”, 

bu vatanı Atatürk’ün aydınlattığı yolda daima ileriye götürmek için çalışan 

bilim insanlarımıza 

ithaf ediyorum... 

2

TEŞEKKÜR 

Tıp fakültesinin son aylarında mezun olmamıza az bir zaman kaldığı dönemlerde 

tüm arkadaşlarımın ve benim aklımızda tek düşünce, kalbimizde aynı heyecan vardı: 

“...bitse artık şu öğrencilik de, mesleğimize, gerçek hekimliğe başlasak...”. Şimdi, geçen 

dört sene sonunda Hipokrat’ın sözünü çok daha iyi anlıyorum: ”hayat kısa, sanat uzun, 

olay ani ve tehlikeli, deneyim aldatıcı, yargı zordur…”. Ve biliyorum ki bu meslekte ve 

hayatta öğrenciliğimiz hiç bitmeyecek ve bitmemelidir... 

Eğitimimin bir kısmını daha tamamladığım şu anda üzerimde emeği olan herkese 

teşekkürü bir borç bilirim. 

Ülkemizde göğüs, kalp ve damar cerrahisinin kurulmasını ve gelişmesini 

sağlayan, hastanemizin büyümesinde ve modernleşmesinde ilk temelleri atan Hocamız 

merhum Prof. Dr. Siyami Ersek’i saygıyla anıyorum. 

Değerli Başhekimim Sayın Prof. Dr. İbrahim Yekeler’e eğitimim boyunca bana 

verdiği yardım ve destekleri için sonsuz teşekkürlerimi sunuyorum. 

Eğitimimde, bilgi ve tecrübeleriyle büyük emekleri olan ve tez çalışmamda yardım 

ve desteklerini esirgemeyen Klinik Şefim ve tez hocam Dr. Tanju Ulufer’e ve tez 

danışmanım şef yardımcısı Doç. Dr. İzzet Celal Erdinler’e en içten teşekkürlerimi 

sunuyorum. 

Aynı şekilde birlikte çalışmaktan onur duyduğum, bilgi ve tecrübeleri ile 

eğitimimde sonsuz katkıları olan kardiyoloji klinik şeflerim Dr. Birsen Ersek, Dr. Aydın 

Çağıl, Dr. Tuna Tezel, Doç. Dr. Ahmet Narin, Doç. Dr. Kemal Yeşilçimen, Doç. Dr. Neşe 

3

Çam, Doç. Dr. Kadir Gürkan, Doç. Dr. Mehmet Eren, Doç. Dr. Osman Bolca ve Doç. 

Dr. Gülşah Tayyareci’ye; 

Kardiyoloji klinik şef yardımcılarım Dr. Öner Engin, Dr. Hasan Sunay, Dr. 

Recep Öztürk, Doç. Dr. Şevket Görgülü ve Doç. Dr. Seden Erten Çelik’e saygı ve 

teşekkürlerimi sunmayı bir borç bilirim. 

Bilgisi ve tecrübelerinden çok faydalandığım, bana hep destek olan Doç. Dr. Ayşe 

Emre’ye; kendilerinden çok şey öğrendiğim Doç. Dr. Enis Oğuz, Doç. Dr. Ertan Ökmen 

ve Dr. Ahmet Akyol’a en içten teşekkürlerimi sunuyorum. 

Birlikte çalışmaktan onur duyduğum kardiyoloji kliniğimizdeki diğer tüm 

başasistanlarıma, uzmanlarıma ve tüm asistan arkadaşlarıma ve şu an başka 

hastanelerde görevlerine devam eden hastanemizin eski asistanları sevgili arkadaşlarıma 

da teşekkürlerimi sunuyorum. 

Ayrıca hastanemizin cerrahi, radyoloji, pediatrik kardiyoloji kliniklerinin sayın 

şef ve şef yardımcısı hocalarıma da saygılarımı sunmak istiyorum. 

Tez çalışmamın tamamlanmasında büyük katkısı olan sevgili dostum Dr. Barış 

Güngör’e ve hasta grubunu paylaşmama olanak veren Dr. Nevzat Uslu’ya, yardımlarını 

esirgemeyen Dr. Hüseyin Uyarel’e ve çalışmama maddi destek sağlayan Türk 

Kardiyoloji Derneği’ne en derin teşekkürlerimi sunarım. Hasta takibindeki içten 

yardımları için Sayın Muzaffer Tok ve Edibe Yılmaz’a teşekkürleri borç bilirim. Gerekli 

analizleri çok kısıtlı sürede bitirebilmek için büyük bir özveriyle çalışan Dr Figen 

Çiloğlu ve Genlab Tıbbi Teşhis ve Araştırma Laboratuarı çalışanlarına ve gerekli 

literatürleri bulmamda yardımcı olan Sayın Mustafa Ağaoğlu ve Hasan Vural’a da 

şükranlarımı sunarım. 

Aynı şekilde tüm hemşire arkadaşlarıma, idari bölümlerde görevli arkadaşlarıma, 

birlikte çalıştığım hastanemizin diğer tüm çalışanlarına ve personeline teşekkür ederim. 

Tabii insanın işinde başarılı olmasını sağlayan faktörlerin başında olan ailemi ve 

yakınlarımı unutamam; 

Dört yıldır bana sevgi ve desteklerini veren Feridun Ağabey, Lale Abla’ya... 

Yine içten sevgi ve desteklerini esirgemeyen eşimin çok sevgili ailesine... 

Tam otuz yıldır bana verdikleri sonsuz ve karşılıksız sevgileri ve fedakarlıklarıyla 

beni bu noktaya getiren sevgili Annem, Babam ve Kardeşime.... 

4

Uzun, zor ve meşakkatli bu yolumda, bana sevgisiyle destek olan, her zaman 

yanımda olduğunu ve olacağını bildiğim sevgili eşim Hande’ye tüm kalbimle sevgi ve 

teşekkürlerimi sunuyorum... 

Dr. Ekrem ÜÇER, İstanbul 2006 

5

KARDİYOLOJİ UZMANLIK TEZİ 

Yüksek Duyarlıklı C-Reaktif Proteinin (hs-CRP) Romatizmal Mitral 

Stenozlu Sinüs Ritmindeki Hastalarda Gelişen Asemptomatik Atriyal 

Fibrilasyon ve Atriyal Taşiaritmi Ataklarını Öngörmedeki Rolü 

Dr. Ekrem ÜÇER 

Klinik şefi............... Dr. Tanju ULUFER 

Tez danışmanı...... Doç. Dr. İzzet Celal ERDİNLER 

6

İÇİNDEKİLER 

1. Giriş................................................................................................................................... 9 

2. Patofizyolojik temeller ve hastalık mekanizmaları............................................................10 

2.1 hs-CRP nedir?.................................................................................................................. 10 

2.2 Atriyal fibrilasyonun patofizyolojik temelleri.................................................... 12 

2.3 Romatizmal mitral stenoz patofizyolojisi...........................................................14 

2.4 Mitral stenozu olan hastalarda atriyal fibrilasyon...............................................15 

2.5 Atriyal fibrilasyon ve inflamasyon bağlantısı.....................................................16 

3. Çalışma protokolü..............................................................................................................17 

3.1 Çalışmanın amacı................................................................................................17 

3.2 Çalışmanın metodu............................................................................................. 18 

3.2.1 Çalışmaya dahil edilme kriterleri........................................................18 

3.2.2 Çalışmaya alınmama kriterleri............................................................18 

4. Tanımlar.............................................................................................................................19 

5. Metotlar................................................................................................................ .............20 

5.1 Hastalar............................................................................................................... 20 

5.2 Ambulatuvar EKG ve hs-CRP incelemeleri....................................................... 22 

5.2.1 Ambulatuvar EKG kayıtlarının incelenmesi.......................................22 

5.2.2 hs-CRP düzeylerinin ölçümü..............................................................22 

5.3 İstatistiksel analizler........................................................................................... 23 

5.4 Sonuçlar.............................................................................................................. 23 

5.4.1 Ambulatuvar EKG izlemleri...............................................................23 

5.4.2 Hastaların klinik özellikleri................................................................ 28 

5.4.2.1 Hastaların genel klinik ve biyokimyasal özellikleri........... 28 

5.4.2.2 Hastaların mitral stenoz açısından klinik özellikleri...........29 

5.4.3 Atriyal taşiaritmi görülen ve görülmeyen hasta gruplarının klinik 

özelliklerinin karşılaştırılması........................................................ 31 

5.4.3.1 Atriyal taşiaritmi görülen ve görülmeyen gruplardaki 

hs-CRP düzeyleri............................................................................33 

5.4.3.2 hs-CRP ile atriyal taşiaritmiler arasında korelasyon...........37 

5.4.3.3 hs-CRP ve atriyal aritmi etyolojisinde birlikte rol 

7

oynayabilecek bazı faktörlerin etkilerinin birbirinden bağımsız 

analizi..............................................................................................37 

5.4.4 hs-CRP için atriyal taşiaritmiyi göstermede kullanılabilecek 

eşik değerin hesaplanması........................................................................... 38 

6. Tartışma............................................................................................................................. 42 

7. Çalışmanın kısıtlılıkları......................................................................................................46 

8. Sonuç................................................................................................................................. 46 

9. Çalışmanın özeti................................................................................................................. 

48 

EK 1....................................................................................................................................... 49 

Referanslar............................................................................................................................. 52 

8

TABLOLAR 

Tablo 1: Tüm hastaların klinik özellikleri............................................................................. 21 

Tablo 2: Taşiaritmi gözlenen hastaların genel özellikleri......................................................26 

Tablo 3: İncelenen laboratuar parametreleri..........................................................................28 

Tablo 4: Hastaların ekokardiyografik ve klinik karakteristikleri...........................................30 

Tablo 5A: Taşiaritmisi olan ve olmayan grupların karşılaştırması........................................32 

Tablo 5B: Taşiaritmisi olan ve olmayan grupların karşılaştırması........................................32 

Tablo 6: Taşiaritmisi olan ve olmayan gruplardaki hs-CRP değerlerinin yayılım 

özellikleri ve Mann Whitney U testi ile hesaplanan istatistiksel olarak anlamlı fark............34 

Tablo 7: Atriyal taşiaritmi gelişimi üzerinde etkili olabilecek parametrelerin 

lineer regresyon analizi ile bağımsız etkilerinin saptanması................................................. 38 

Tablo 8A: hs-CRP’nin eşik değer 2.8 mg/L’nin altında ve üstünde olmasına 

göre yapılan gruplandırma..................................................................................................... 40 

Tablo 8B: hs-CRP’nin eşik değer 2.8 mg/L’nin üzerinde saptandığı grup............................ 

41 

Tablo 9: Atriyal taşiaritmi gelişimi üzerinde etkili olabilecek parametrelerin 

lineer regresyon analizi ile bağımsız etkilerinin saptanması................................................. 42 

ŞEKİLLER 

Şekil 1A: Atriyal taşiaritmi (ATA) sıklığı.............................................................................25 

Şekil 1B: Taşiaritmi tiplerinin genel dağılımı....................................................................... 25 

Şekil 2A: Atriyal taşiaritmi olan ve olmayan gruplarda mitral kapak girişimi varlığı.......... 33 

Şekil 2B: Atriyal taşiaritmisi olan ve olmayan hastalarda beta bloker 

kullanımının dağılım grafiği.................................................................................................. 33 

9

Şekil 3A: Atriyal taşiaritmi gözlenmeyen grupta hs-CRP değerlerinin dağılımı.................. 35 

Şekil 3B: Atriyal taşiaritmi gözlenen grupta hs-CRP değerlerinin dağılımı......................... 35 

Şekil 3C: Atriyal taşiaritmi gözlenmeyen grupta hs-CRP için 

–detrended- normal olasılık grafiği........................................................................................36 

Şekil 3D: Atriyal taşiaritmi gözlenen grupta hs-CRP için 

–detrended- normal olasılık grafiği........................................................................................36 

Şekil 4: Atriyal taşiaritmi gözlenen ve gözlenmeyen iki grupta hs-CRP düzeylerinin 

karşılaştırılması......................................................................................................................37 

Şekil 5: hs-CRP düzeylerinin atriyal taşiaritmi gelişimini öngören eşik değerin 

saptanmasında kullanılan ROC eğrisi....................................................................................38 

10

1. Giriş 

Romatizmal mitral stenoz gelişmiş ülkelerde son yıllarda önemli ölçüde azalmış olmakla 

beraber gelişmekte olan ülkelerde ve ülkemizde ne yazık ki hala çok sık karşılaşılan ve 

önemini kaybetmemiş olan kronik bir inflamatuvar hastalıktır. Ülkemizde mitral kapak 

cerrahisinin en sık nedenlerini oluşturmakta ve bu bağlamda önemli bir mortalite ve 

morbidite etkeni olmaktadır. Son yıllarda perkütan balon valvüloplasti girişimi 

uygulamaları sıklaşmış olsa da ülkemiz akut romatizmal ateş hecmeleri açısından yüksek 

riskli olduğu için çoğu vakada kapak lezyonu valvuloplastiye ve hatta kommissürotomiye 

uygun olmamaktadır. Romatizmal ateşin sık görüldüğü Pakistan, Hindistan gibi ülkelerde 

bu durum daha da belirgin bir sorun olmaya devam etmektedir. 

Mitral stenoz düşük debiye yol açarak ileriye doğru kalp yetersizliği semptomlarına, 

mitral kapaktaki stenoza bağlı olarak gelişen sol atriyum basıncının artışıyla pulmoner 

venöz konjesyon ve buna bağlı dispneye, sol atriyal staz nedeniyle sol atriyum içinde 

trombüse yol açarak serebrovasküler kardiyoemboliye neden olabilir. Atriyal fibrilasyon 

(AF) ise bu hastalarda en sık karşılaşılan klinik aritmidir. AF’nin varlığı sadece 

semptomların artışına yol açmaz aynı zamanda hastanın serebrovasküler olay riskini de 

arttırır. 

Atriyal fibrilasyon gelişiminde mitral stenozda gözlenen sol atriyal dilatasyonun büyük 

rolü olduğu düşünülmektedir. Ancak klinik pratiğimizde birçok ileri mitral stenoz 

hastasında sol atriyumdaki belirgin genişlemeye rağmen AF gelişmediğini gözlemliyoruz. 

Ayrıca romatizmal kapak hastalarında gözlenen AF’nin sadece sol atriyum dilatasyonu 

ile açıklanamayacağını bildiren yayınlar da mevcuttur. Acaba bu hastalarda AF ve diğer 

taşiaritmilerin ortaya çıkmasında mitral stenozun esas nedeni olan inflamasyon düzeyinin 

bağımsız bir rolü olabilir mi? 

Artık iyi şekilde biliniyor ki sistemik inflamasyon birçok hastalığın oluşumunda ve 

sonuçlarında önemli bir rol oynamaktadır. C-reaktif protein (CRP) karaciğerden 

sentezlenen bir akut faz reaktanıdır ve akut ve kronik inflamasyonun çok duyarlı bir 

göstergesidir. Son zamanlarda özellikle koroner arter hastalığının da kronik inflamatuvar 

11

ir proses olduğuna dair kanıtlar bulunmasıyla CRP’ye olan ilgi daha da yoğunlaşmıştır. 

Yine koroner arter hastalığı ile ilişkilendirilen kalsifik aort stenozlu hastalarda da CRP 

düzeylerinin yüksek olduğu bildirilmiştir. Hatta görünüşte sağlıklı olan bireylerde 

yükselmiş serum CRP düzeylerinin miyokard infarktüsü, serebrovasküler olay ve 

periferik arter hastalığı açısından artmış riski öngördüğü bildirilmektedir. Vücuttaki 

düşük düzeydeki inflamasyonun ölçülebilmesi için yüksek duyarlılıklı testler de 

geliştirilmiştir. 

Son zamanlarda atriyal fibrilasyonu olan hastalarda da düşük düzeyde inflamasyon 

saptanmış ve AF patofizyolojisinde inflamasyonun rolü tartışılmaya başlanmıştır. 

Bu nedenlerde dolayı mitral stenozlu ancak sinüs ritmindeki hastalarda altta yatan 

inflamatuvar prosesin düzeyinin hastalarda asemptomatik taşiaritmilerin gelişmesindeki 

etkisini araştırmak üzere sinüs ritmindeki hafif-orta düzeyde mitral stenozlu hastaların 

alındığı kesitsel bir çalışma planlandı. 

2. Patofizyolojik temeller ve hastalık mekanizmaları 

2.1 hs-CRP nedir? 

CRP karaciğerden sentezlenen bir akut faz reaktanıdır ve akut ve kronik inflamasyonun 

çok duyarlı bir göstergesidir. Sentez hızında inflamatuvar prosesde yer alan sitokinler 

başlıca rolü alırlar. Biyolojik yarı ömrü ortalama 13-16 saat olup bir akut faz reaktanı 

olarak inflamasyonun başlamasını takiben 24 saat içinde salgılanır. 

Çok hızlı salgılanıp yine hızlı bir şekilde yıkıldığı için inflamatuvar ve infeksiyöz 

hastalıklarda hastalığın aktivitesini saptamada ve tedaviye yanıtı değerlendirmede sıklıkla 

kullanılmaktadır. CRP düzeylerinin belirgin derecede yükseldiği (genellikle >10 mg/L 

yüksek ve hatta 100-500 mg/L’ye kadar ulaşabilen değerler) bu akut durumlarda CRP 

düzeyleri standart testlerle ölçülür. 

Son yıllarda CRP’nin özellikle kardiyovasküler riski belirlemede kullanılabileceği 

saptanmış ve vücuttaki düşük düzeyli kronik inflamatuvar prosesin özellikle 

12

aterosklerotik kalp hastalığının hem patogenezinde hem de bu hastalığın prognozunda rol 

aldığı bildirilmektedir 1 . 

Ancak bu düzeydeki, yani normalin üzerinde ancak standart CRP testlerinin 

duyarlılığından düşük düzeydeki inflamasyonu saptayabilmek için yeni CRP testleri 

geliştirilmiştir. Serum örneğindeki CRP’yi 0.2 mg/L kadar duyarlılıkla ölçebilen bu 

testlere yüksek duyarlıklı CRP ya da high sensitive (hs-CRP) testleri denilmektedir. 

Genellikle ELISA metodu gibi daha komplike ölçüm metodlarını kullanan bu testlerle 5 

mg/L’den daha düşük CRP düzeyleri kalitatif değil kantitatif olarak ölçülebilmektedir. 

Bu testlere göre normal sağlıklı bir insanda CRP düzeyi

2.2 Atriyal fibrilasyonun patofizyolojik temelleri 

Atriyal fibrilasyon (AF) 65 yaş üzerindeki insanların % 0.19’unda görülen ve klinikte en 

sık rastlanan kronik aritmidir. 

Etyolojisinde çok çeşitli faktörler ve hastalıklar rol almakla birlikte yapısal kalp 

hastalığının görülmediği genç insanlarda da ortaya çıkabilir. Bu durum idiyopatik (lone) 

AF olarak değerlendirilir. 

Etyolojisinde rol oynayan hastalıklar veya süreçler AF’nin temel fizyopatolojisini de 

açıkladığı için bu faktörlere kısaca değinmek gerekir. Öncelikle bilinmesi gereken AF’nin 

başlaması için birbirinden kimi noktalarda bağımsız kimi noktalarda ise birbirine bağımlı 

olan 3 temel faktörün bir araya gelmesi gerektiğidir. Bunlar “yapısal remodelling”, 

“elektriksel remodelling” ve başlatıcı faktör, yani “atriyal ekstra atım – ektopik atım ve 

veya atriyal taşikardi ve hatta atriyal flatter” olarak sıralanabilir. Özellikle yapısal ve bir 

noktaya kadar elektriksel remodelling “hassas doku” olarak niteleyebileceğimiz, AF’nin 

başlaması ve sonra da kronikleşebilmesi için uygun zemine sahip atriyumu oluştururlar. 

Konuyu biraz daha açarsak; AF atağı hemen daima atriyal ektopik atımlar sonrasında 

ortaya çıkar. 1998 yılında Haissaguerre’in pulmoner ven (PV) kaynaklı ektopik atımların 

AF’yi başlattığını göstermesi bu konudaki araştırmaları yoğunlaştırmıştır 2 . Kolb ve ark. 

12 derivasyonlu Holter kaydı alarak yaptıkları çalışmada paroksismal AF ataklarının 

%93’ünün atriyal erken vurularla %6.4’ünün ise atriyal flatter atağı ile ortaya çıktığını 

göstermiştir 3 . Hatta bu atriyal ektopilerin %77’si sol atriyum kaynaklıdır. AF atağı 

başlamadan önceki 30 saniye boyunca atriyal ektopilerde belirgin bir artış 

gözlemlemişlerdir. Yine Lu ve ark.da da paroksismal AF ataklarının %93 pulmoner ven 

orijinli ektopik atımlardan kaynaklandığını göstermişlerdir 4 . AF’yi başlatan erken 

atımların ikilenme aralığının (coupling interval) AF atağını başlatmayan ektopik atımların 

ikilenme aralığına göre daha kısa olduğu gösterilmiştir 4 . 

Peki atriyal ektopiler – tabii özellikle PV kaynaklı ektopik atımlar – tek başlarına AF 

atağını başlatıp devam etmesini sağlayabilirler mi? Bu soru iki yönlü olarak 

cevaplanabilir. Bu ektopik atımlar bir atağın başlamasında tetikleyici olarak rol alırlarken 

14

u esnada atriyumun AF gelişmesine izin verecek derecede yapısal ve/veya elektriksel 

değişimi – yani “hassas substratı” oluşturmuş olması gerekir. Yani yapısal değişiklikler 

sonucunda hassaslaşmış atriyumda uygun tetikleyici olan bir PV ektopisinde AF 

uyarılabilir. Bu şekilde meydana gelen AF atağı, atriyumda yapısal değişikliklerin 

üzerine bir de elektriksel remodellingin gelişmesine neden olur; yani atriyum daha da 

hassaslaşır ve AF atağının sonlandırılması zorlaşır, uyarılması ve kronikleşmesi ise 

kolaylaşır. 

Diğer taraftan yapısal kalp hastalığı olmayan bir kalpte de atriyal ektopilerle oluşan 

atriyal taşikardiler ve/veya diğer düzenli atriyal taşiaritmiler (atriyal flatter, 

AVNRT,WPW gibi) de bu kez elektriksel remodellinge yol açarak atriyumu AF’ye 

duyarlı hale yani “reentriye uygun atriyum” şekline getirirler. 

Elektriksel remodelling atriyum dokusunun hızlı atriyal ritime karşı gösterdiği bir 

savunma mekanizmasıdır. AF veya düzenli bir taşikardi esnasında hücre içine kalsiyum 

akışı artar. Yüksek Ca++ hücre için öldürücü olduğu için buna kısa sürede Ica++ akımını 

azaltarak yanıt verilir – ancak bu durumda aksiyon potansiyeli süresi, refrakter periyod ve 

dalga boyu kısalır ve AF’ye yatkınlık artar. Uzun dönemde ise L tipi Ca++ kanallarının 

da ekspresyonu azalır (bu kanallar aksiyon potansiyelinin plato fazından ve atriyum 

kontraksiyonundan sorumludur). Ek olarak Na+ akımı azalması (ileti hızını yavaşlatır) ve 

intersellüler birleştirici kanal proteini Connexin 40 azalması da gözlenir. Bu şekilde 

atriyal dalga boylarında oluşan heterojen azalmalar AF’nin sebat etmesini ve tekrar 

indüklenmesini kolaylaştırır. 

Fakat, “reentri gelişmesine izin veren hassas atriyumun” oluşmasından asıl sorumlu olan 

yapısal değişikliklerdir. AF’li hastaların otopsilerinde atriyumların yoğun fibrotik 

değişiklikler gösterdiği saptanmıştır. Bu değişiklikler en çok konjestif kalp yetersizliği, 

yaşlılık ve mitral kapak hastalığı ile koreledir. Aslında yapısal değişikliğe neden olan 

birçok hastalık ya da klinik durum vardır ama hemen hepsi aynı son noktayı oluştururlar. 

Atriyumlarda yağlı metamorfoz, fibrozis, atriyal miyokardda hipertrofi ve atrofi, bazı 

infiltratif hastalıklarda infiltrasyon; makroskopik olarak atriyal dilatasyon ve hipertrofi. 

Bu değişiklikler elektriksel aktivite açısından nonhomojen anisotropi, farklı 

refrakterlikler ve farklı ileti hızları anlamını taşır ki AF’deki “multiple circuit” reentrisi 

için uygun ortamı oluşturur. 

15

Kısaca bu hastalıklar yaşlılık (en önemli faktör), hipertansif kalp hastalığı, koroner arter 

hastalığı, postoperatif kalp hastalığı, senil amiloidosis, infiltratif kalp hastalıkları olarak 

sıralanabilir. 

Diğer bir ilginç nokta ise bu yapısal değişikliklerin hassas atriyumu oluşturmadaki en 

önemli rolü oynamalarının yanında AF atağını başlatan ektopik atımların oluşmasında 

veya sıklıklarının artmasında da yer almalarıdır. PV’lerin içindeki miyokardiyal 

kalıntıların (embriyolojik gelişmeden kalan) AF’si olan hastaların %100’ünde olduğu 

gösterilmiştir. Diğer yandan AF’si olmayan normal insanların da %85-95’inde bu 

miyokardiyal doku artıklarına rastlanır 5,6 . Bu dokular yaşın getirdiği atriyal yağlı 

metamorfozla ya da PV’lerde oluşan gerilme ve dilatasyonla aktifleşir ve spontane ve 

hızlı uyarılar üreterek AT ve AF’ye neden olabilirler. Diğer bir örnek olarak konjestif 

kalp yetersizliğinde gelişen Na+/Ca++ kotransporterindeki artış verilebilir. Bu taşıyıcı 

normalde hücre içine 3 Na+ alırken dışarıya 1 Ca++ pompalar. Aktivitesindeki artış 

gecikmiş arddepolarizasyonlara ve tetiklenmiş aktiviteye yol açar. Bu durumda da mesela 

PV’lerden ektopik akım çıkması artar. Görüldüğü gibi konjestif kalp yetersizliği yapısal 

değişiklikler yaratarak AF için yapısal bir zemin hazırlarken aynı zamanda AF’nu 

başlatacak olan ektopik aktivite gelişimine de fonksiyonel bir katkıda bulunmaktadır. 

2.3 Romatizmal mitral stenoz patofizyolojisi 

Romatizmal mitral stenoz, gelişmiş ülkelerde sıklığı giderek azalan, ancak ülkemizde 

önemini halen korumakta olan bir hastalıktır. Sık rastlanmasına ve tedavisinde önemli 

adımlar atılmış olmasına rağmen patofizyolojisindeki bütün sırlar açıklanamamıştır. 

Genel olarak kabul edilen görüş, insan kalp dokusunun ve grup A hemolitik Streptokokun 

ortak olarak barındırdıkları M protein antijeni, streptokokal infeksiyona karşı oluşturulan 

yanıtın kalp dokusunda da otoimmun bir reaksiyona yol açmasına neden olmasıdır 7,8,9 . 

Bu inflamasyon başta endokard olmak üzere miyokardı ve perikardı tutabilir. Bu süreç 

yineleyen akut romatizmal ateş ataklarıyla belirginleşse de kronik inflamasyon, skar ve 

fibroz doku oluşumu son ataktan sonra da devam ederek yıllar sonra ciddi kapak hasarını 

16

ortaya çıkarır. İşte bu kronik sürecin mekanizması halen tartışma konusudur ve iki farklı 

görüş öne sürülmektedir; 

1. Devam eden düşük derecede romatizmal aktivite 

2. İlk hasarın gelişmiş olduğu kapaklarda hemodinamik streslerin etkisi 9 . 

İlk görüşü destekler şekilde, kronik inflamasyonun güvenilir bir göstergesi olan hs- 

CRP’nin kimi MS’li hastalarda daha yüksek olduğu ve bu durumdaki persistan 

inflamasyonun perkütan balon valvotominin sonuçlarını olumsuz etkilediği 

bildirilmiştir 11,12,13 . Gölbaşı ve ark. benzer şekilde kronik romatizmal kapak hastalığı olan 

113 hastada hs-CRP düzeylerinin kontrol grubundaki sağlıklı bireylerden ciddi derecede 

yüksek olduğunu bildirmişlerdir ve inflamatuvar yanıtın kronik dönemde de devam ettiği 

sonucuna varmışlardır 14 . 

2.4 Mitral stenozu olan hastalarda atriyal fibrilasyon 

MS’li hastalarda en önemli sorunlardan biri hastaların %40’ında gelişen AF’dir 10 . AF’nin 

hemodinami üzerindeki olumsuz etkileri yanında, atriyal kontraksiyonların tamamen 

ortadan kalkmasıyla zaten yavaşlamış olan sol atriyal kan akımı iyice bozularak 

tromboemboli riskinde belirgin artış ortaya çıkar. 

Romatizmal kapak hastalıklarında gelişen AF’nin nonromatizmal AF’den farklı 

patofizyolojik nedenleri olduğu düşünülmektedir. Nonromatizmal AF’de atriyum 

büyüklüğü ve basıncı aritmiyi tetikleyen ana nedenler olarak kabul edilir. Buna göre sol 

atriyumu küçülten manevralar aritmiyi önlemede veya geri döndürmede etkili olabilir. 

Ancak MS’de sol atriyum boyutlarıyla AF arasında bir korelasyon görülse de, erken 

balon valvotominin, AF gelişmesini önlemediği bulunmuştur 11,12,13 . 

Bunun nedeni MS’li hastalarda gelişen AF’nin multifaktöryel olması olabilir. Devam 

eden kronik inflamasyon ve sol atriyal fibrozisin, sol atriyal boyutlar ve sol atriyal 

basınçlara ek olarak AF patogenezinde rol alması çok muhtemeldir. Yani MS’li bir 

hastada kapak lezyonuna bağlı olarak büyüyen sol atriyumun yanında hastalığın temel 

17

özelliği olan inflamasyonun atriyumda oluşturduğu fibrozis ve dejenerasyon da AF 

riskini arttırmada ek rol oynuyor olabilir. 

MS’de kronik inflamasyonun her hastada aynı düzeyde olmadığı ve bunun hs-CRP 

düzeyleri ile saptanabildiğine daha önce değinilmişti 11 . Hatta bu inflamasyonun derecesi 

balon valvotomi sonuçlarını etkileyecek derecede önemli olabilmekteydi. Klinik 

pratiğimizde belirgin olarak dilate sol atriyuma sahip ama sinüs ritminde olan ve bunun 

yanında AF’si kronikleşmiş ama sol atriyumu çok büyümemiş olan MS’li hastalar 

olduğunu görmekteyiz. Buradan bu hastalarda inflamasyonun AF gelişiminde sol atriyal 

dilatasyon kadar ve belki ondan daha fazla rol alabildiği düşünülebilinir. 

AF’nin patofizyolojisi ile ilgili bölümde de değinildiği gibi, artan düzeydeki inflamasyon 

atriyumlarda yapısal değişikliklere neden olabilirken aynı zamanda atriyal ektopilere ve 

buna bağlı olarak atriyal taşiaritmilere zemin hazırlayabilir. 

Histolojik çalışmalarda normal ve hasta atriyal lifler arasında yamalı fibrosis saptanmakta 

ve bunun atriyal refrakterlikteki nonhomojenitenin nedeni olduğu düşünülmektedir. 

Fibrosis ve yağlı değişim sinus nodunu da tutabilir. Tüm bunlar saptanması güç olan 

inflamatuvar sürece bir reaksiyonu gösteriyor olabilir. Atriyumlardaki bu değişiklikler 

AF gelişmesi için gerekli substratların ortaya çıkmasına yardımcı olacaktır. 

Bilinen başka bir klinik durum da sinüs ritminde olan MS’li hastalarda asemptomatik 

atriyal taşiaritmilerin olduğudur. Ramsdale ve ark. sinüs ritmindeki 63 hastayı 24 saatlik 

EKG kaydı ile incelemişler ve %55.6 hastada supraventriküler taşiaritmiye 

rastlamışlardır. % 39.7’sinde paroksismal atriyal taşikardi, %22.2’sinde atriyal 

fibrilasyon, %12.7’sinde multifokal atriyal taşikardi ve %5 hasta da atriyal flatter 

saptanmıştır. İlginç olan diğer bir nokta ise epizotların %95’inin tamamen asemptomatik 

olması ve %14’ü gibi yüksek bir oranda embolik olay gelişmesidir 15 . 

2.5 Atriyal fibrilasyon ve inflamasyon bağlantısı 

Atriyal fibrilasyon gelişiminde inflamasyonun da rol alabileceği fikri ilk kez kardiyak 

cerrahi geçiren hastaların gözlemleri sonucu ortaya çıkmıştır 16 . Bu hastalarda maksimal 

düzeyine 2’inci günde ulaşan CRP düzeyleri ile yine bu dönemdeki AF sıklığı arasında 

18

korelasyon saptanmıştır. Son zamanlardaki çalışmalar sonucunda idiyopatik ve hatta 

yapısal nedenlere bağlı AF’si olan hastalarda gözlenen yüksek CRP’nin aritminin altında 

yatan inflamatuvar mekanizmanın bir göstergesi olabileceği öne sürülmüştür. Persistan 

AF’si olan hastalarda paroksismal AF’lilere göre daha yüksek CRP seviyesi saptanırken 

(0,34 mg/dl’ye 0.18 mg/dl); bu iki gruptaki değerlerin kontrol grubuna göre daha yüksek 

olduğu görülmüştür (0.096 mg/dl) 17,18 Yine bu çalışmada CRP düzeyi ile AF’nin sinüs 

ritmine dönme yüzdesi arasında ilişki tespit edilmiştir. Son yıllardaki bir çalışmada 

kortikosteroid tedavi alan hastalarda azalan hs-CRP düzeylerinin rekürren atriyal 

fibrilasyon sıklığını da azaltabildiği gösterilmiştir 18 . Yine inflamasyon göstergeleri olan 

CRP ve IL-6 düzeyleri yüksek olan hastalarda daha sık olarak AF atağı geliştiği 

bildirilmiştir 20-21 . 

3. Çalışma protokolü 

3.1 Çalışmanın amacı 

Görüldüğü üzere özellikle paroksismal AF gelişimi hs-CRP dolayısıyla inflamasyon 

düzeyi arasında anlamlı bir ilişki mevcuttur. 

Inflamatuvar proseslerin rol oynadığı romatizmal MS’de de farklı düzeylerdeki kronik 

inflamasyon bu hastalarda farklı sıklıkta ve şekilde görülen atriyal taşiaritmilerden 

sorumlu olabilir. 

Bunlara dayanarak, sinus ritmindeki MS’li hastaların holter kayıtlarındaki atriyal 

taşiaritmiler ile bu hastaların hs-CRP düzeyleri, dolayısıyla devam eden düşük derecedeki 

kronik inflamasyon, arasında bir bağlantı olabileceği hipotezi öne sürülebilir. 

Eğer eş değer klinik özelliklere sahip MS’li hastalar arasında artan hs-CRP düzeyleri, 

atriyal taşiaritmi sıklığını bağımsız olarak öngörüyorsa, bu durum bu hastalardaki kronik 

inflamasyonun aritmiye olan etkisini gösterebilir. 

Bu hipotezi incelemek amacıyla hafif ve orta derecede romatizmal mitral stenozlu 

hastalarda kronik inflamasyonun bir göstergesi olan hs-CRP seviyelerinin ölçüldüğü ve 

19

unların hastaların 24 saatlik holter kayıtlarında saptanan atriyal taşiaritmiler ile ilişkisini 

gösteren bir çalışma plandı. 

3.2 Çalışmanın metodu 

Çalışmaya Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Merkezi Kardiyoloji 

Polikliniğine ve Ekokardiyografi Laboratuarına başvuran hafif orta derecede mitral 

stenozu olan sinüs ritmindeki hastalar alındı. AF sıklığının 50 yaş üzerindeki hastalarda 

belirgin artış göstermesi nedeniyle sadece 50 yaş altı hastalar dahil edildi. 

Hastalardan ayrıntılı bir çarpıntı anamnezi alınarak ve EKO skoru da dahil olmak üzere 

ayrıntılı ekokardiyografik inceleme yapıldı. Çalışmada kullanılacak olan veri toplama ve 

hasta sorgulama şablonu ek 1’de görülmektedir. Daha sonra tam biyokimya, tiroid 

hormonları, sedimentasyon, hemogram ve hs-CRP tayini amacıyla kan alındı. Takiben 

hastalara aritmi polikliniğinde holter cihazı takılarak 24 saatlik ritim kayıtları alındı ve 

atriyal taşiaritmi varlığı araştırıldı. Holter takılması sırasında eğer daha önceden 

kullanılmakta olan antiaritmik bir ilaç varsa bu ilaç yarılanma ömrünün en az 4 katı süre 

önce bırakılmış olması öngörüldü. 

3.2.1 Çalışmaya dahil edilme kriterleri 

- sinüs ritminde olan hafif-orta derecede romatizmal mitral stenozu 

- < 50 yaş 

3.2.2 Çalışmaya alınmama kriterleri 

- AF etyolojisinde rol oynayabilecek mitral stenoz dışında majör kardiyak hastalık 

varlığı 

- Konjestif kalp yetersizliği 

20

- Valvular regurjitasyon ( > = 2+) 

- hafiften ileri aort stenozu 

- Koroner arter hastalığı, geçirilmiş miyokard infarktüsü, akut-kronik koroner 

sendromlar (yakın veya uzak geçmiş) 

- Hipertansiyon ya da hipertansiyon nedeniyle ilaç kullanıyor olmak 

- Hipertiroidi 

- Hipotiroidi 

- Başka bir nedene bağlı olduğu bilinen AF’si olanlar 

- Diyabetes mellitus 

- Obezite 

- CRP’yi yükseltebilecek akut/kronik inflamatuvar hastalıklar 

- Kollojen doku hastalıkları 

- Son 1 ay içinde geçirilmiş ateşli infeksiyonlar 

- Yüksek LDL düzeyi 

- Kronik obstrüktif akciğer hastalığı 

- Son 3 ay içinde herhangi bir cerrahi operasyon hikayesi olanlar 

21

4. Tanımlar 

Hastalar çalışmaya dahil edilirken mitral stenoz ve diğer kapak lezyonları açısından şu 

tanımlamaya uyulması öngörüldü: 

- Hafif orta romatizmal mitral stenoz: Geçirilmiş romatizmal ateş anamnezi olsun 

veya olmasın ekokardiyografik olarak romatizmal mitral stenoz tanısı alan hastalar. 

- Normal hemodinamik şartlar altında ortalama mitral kapak gradiyenti 1.5 cm 2 hafif; ortalama gradiyent 5- 

10 mmHg, kapak alanı 1-1.5 cm 2 orta MS olarak değerlendirildi 

- Maksimal ve ortalama gradiyent ile planimetrik yöntemle hesaplanan kapak 

alanı arasında uyumsuzluk olduğu durumda devamlılık denklemi ile de kapak alanı 

hesaplanarak hastalık ciddiyetini belirlemede kapak alanları ön planda tutuldu. 

- Diğer kapak lezyonları – mitral yetersizlik, aort yetersizliği ve stenozu, triküspit 

yetersizliği ve stenozu ve pulmoner yetersizlik ve stenoz – hafif olduğu sürece hastalar 

çalışmaya dahil edildi. Yetersizlikler renkli doppler ile regürjitan akım alanının görsel 

değerlendirilmesi ile tanımlandı. 

- Mitral kapak EKO skoru için Wilkins skorlama sistemi kullanıldı. 

- Atriyal taşiaritmi: 24 saatlik holter kaydında görülen her tür en az 4 vuruluk 

supraventriküler run, unifokal ya da multifokal atriyal taşikardi, flatter atağı, paroksimal 

ya da persistan atriyal fibrilasyon atağı, tüm bu ataklar spontan sonlansın ya da 

sonlanmasın taşiaritmi olarak kabul edildi. 

22

5. Metotlar 

5.1 Hastalar 

Araştırma kesitsel bir çalışma şeklinde dizayn edilmiş olup hasta seçimi rastlantısal 

şekilde hastanemiz ekokardiyografi laboratuarına başvuran hastalar arasından yapıldı. 

İncelemelerde hastanemiz laboratuarındaki General Electric Vivid 7, General Electric 

Vivid 3 (General Electric Company, Connecticut, USA) ve Hewlett-Packard System 5 

(Hewlatt-Packard Company, California, USA) cihazları kullanıldı (2.5 MHz transduser 

ile). Ekokardiyografik incelemeler çalışmadan habersiz doktorlar tarafından yapılmış 

olup günlük raporlar incelenerek Eylül 2005-Mart 2006 tarihleri arasında başvuran 178 

hastanın dahil edilme ve dışlanma kriterleri göz önünde bulundurulmak suretiyle uygun 

olan ardışık 50 hasta araştırmaya alındı. Tanımlamalara uygun olmayacak şekilde 

eksiklikleri bulunan hasta raporları incelemeler GE Vivid 3 cihazında tekrarlanarak (Dr. 

EÜ ve Dr BG tarafından) tamamlandı. 

Gerekli laboratuar incelemelerde de çalışmaya uygun oldukları saptanan bu 50 hastanın 

hepsine 24 saatlik EKG izlemi için ELA medikal tarafından üretilen 5 elektrodlu olup 3 

kanal üzerinden EKG kaydı yapabilen Spiderview holter cihazı (Sorin Group Company, 

ELA medical, Milan, İtalya) takıldı. Hastalar 24 saatlik kayıt sırasında normal günlük 

aktivitelerini devam ettirmeleri ve özellikle çarpıntı ve benzeri şikayetlerini kayıt etmeleri 

konusunda uyarıldı. Hastalardan aynı esnada rutin biyokimyasal testler ve hs-CRP 

ölçümü için venöz kan alınarak laboratuar gönderildi. Hastaların klinik detayları tablo 

1’de gösterilmektedir. 

Tablo 1: Tüm hastaların klinik özellikleri 

Toplam hasta sayısı 50 

Kadın 45 (%90) 

Erkek 5 (%10) 

Yaş dağılımı – yıl (ortalama±SD; minimum-maksimum/değer aralığı) 38±6; 25-50/50 

Hafif mitral stenoz 31 (%62) 

Orta mitral stenoz 19 (%38) 

Mitral valvuloplasti 14 (%28) 

Açık/kapalı komissürotomi 9 (%18) 

Geçirilmiş paroksismal atriyal taşiaritmi hikayesi 1 (%2) 

23

Geçirilmiş kardiyoversiyon hikayesi 1 (%2) 

Geçirilmiş sistemik emboli hikayesi 2 (%4) 

Atipik çarpıntı şikayeti mevcut 27 (%54) 

Dispne NHYA-I 32 (%64) 

Dispne NYHA-II 18 (%36) 

Çalışma anında ilaç kullanımı 

Hiç ilaç kullanmamış 8 (%8) 

Beta bloker 21 (%42) 

Kalsiyum kanal blokeri 6 (%12) 

Digoksin 4 (%8) 

ACE-inhibitörü 9 (%18) 

Amiodarone 1 (%2) 

Diüretik 16 (%32) 

ASA 25 (%50) 

Warfarin 4 (%8) 

Profilaksi amaçlı penisilin kullanıyor 19 (%38) 

Hiç penisilin kullanmamış 20 (%40) 

5.2 Ambulatuvar EKG ve hs-CRP incelemeleri 

5.2.1 Ambulatuvar EKG kayıtlarının incelenmesi 

Hastaların 24 saatlik EKG kayıtları üç kanallı SyneScope adlı holter yazılım programı 

(SyneScope, Sorin Group, ELA Medical, Milan, İtalya) programı ile incelendi. İnceleme 

öncelikle ana araştırmacı kardiyolog (Dr. EÜ) tarafından yapıldı; ancak saptanan tüm 

aritmilerde bağımsız olarak ikinci bir kardiyolog görüşü alındı (Dr. BG). Bu iki 

araştırmacının itilafta kalması durumunda üçüncü kardiyolog (Dr. İCE) görüşüne 

başvuruldu. 

Taşiaritmiler sınıflandırılırken şu tanımlamalar göz önünde tutuldu: 

1. Paroksismal atriyal fibrilasyon (PxAF): ani başlayan taşikardi; birlikte fibrilasyon 

dalgaları görülmesi ya da ayırt edilebilen P dalgalarının olmaması ve tamamen 

düzensiz ventriküler yanıt varlığı 

2. Paroksismal atriyal taşikardi (PxAT): ani başlangıçlı düzenli taşikardi atağı; > 100 

vuru/dk ve sabit morfolojide P’ dalgalarını izleyen ardışık en az 3 QRS kompleksi 

varlığı 

24

3. Paroksismal multifokal atriyal taşikardi (MAT): ani başlangıçlı ve düzenli ya da 

minimal düzensiz taşikardi; > 100 vuru/dk ve değişken morfolojide P’ dalgalarını 

izleyen en az 3 QRS kompleksi varlığı 

4. Paroksismal atriyal flatter (PxAFlu): ani başlangıçlı taşikardi; ortalama 250-300 

vuru/dk hızında düzenli, inferior derivasyonlarda tipik testere dişi şeklindeki 

flatter dalgaları varlığı 

Tüm taşiaritmilerin süresi ve ventriküler yanıtlar (ventriküler hız) dikkatli şekilde ölçülüp 

kaydedildi. 

5.2.2 hs-CRP düzeylerinin ölçümü 

Holter cihazlarının bağlanması sırasında alınan venöz kan örnekleri alımı takiben 15-30 

dk arasında santrifüje edilerek ardından – 20 C soğuklukta muhafaza edildi. Tüm hasta 

örnekleri alındıktan sonra serumlar GenLab laboratuarında (GenLab Laboratuar 

Hizmetleri A.Ş., İstanbul, Türkiye) Immundiagnostik marka hs-CRP kitleri 

(Immundiagnostik AG, Bensheim, Almanya) kullanılarak ELISA yöntemi ile incelendi. 

5.3 İstatistiksel analizler 

İstatistiksel analizler Windows için SPSS (versiyon 13) adlı istatistik yazılımı ile yapıldı. 

Grupların normal dağılıma uygunluğu Shapiro-Wilks testi ile araştırıldı. Normal dağılım 

gösteren sayısal değişkenler arasındaki fark bağımsız Student t testi ile, normal dağılıma 

uymayan sayısal değişkenler arasındaki fark ise Mann Whitney U testi ile analiz edildi. 

Ordinal ve nominal özellikteki değişkenlerin oluşturduğu gruplar arasındaki fark ki-kare 

testi ile incelendi. Ayrıca normal dağılım özellikleri göstermeyen gruplarda iki-değişkenli 

korelasyon analizi için Spearman yöntemi ve değişkenlerin bağımsız etkilerini göstermek 

için sayısal ve nonparametrik gruplar bir arada olduğu için lojistik regresyon analizi 

kullanıldı. Kesitsel bir çalışma olduğu için uygun durumlarda risk etkenleri için odds 

oranı gösterildi. hs-CRP için eşik değer tespiti “receiver operating characteristic” (ROC) 

25

eğrisi ile yapıldı. Tüm sonuçlar için p

5.4 Sonuçlar 

5.4.1 Ambulatuvar EKG izlemleri 

Ambulatuvar EKG kayıtlarının incelenmesi sonucunda hastaların 22’sinde (%44) 

tanımlara uyan en az bir ya da daha fazla atriyal taşiaritmi saptandı (Şekil 1A ve B). 

Tablo 2’de ise bu taşiaritmi epizodları detay olarak incelenmiştir. Bu taşiaritmi 

ataklarının %96’sının tamamen asemptomatik olduğu gözlendi; yani taşiaritmileri 

gösterilen hastaların %96’sı holter cihazını teslim ederken sorgulandıklarında hiç bir 

çarpıntı atağı tariflemediler. Yine tüm bu atakların tamamının süreksiz (non-sustained) 

olduğu izlendi. Gözlenen taşiaritmiler şu şekilde özetlenebilir: 

1. Supraventriküler (SV) prematüre atımlar, SV-ikili vurular ve SV-üçlü vurular: 39 

hastada (%78) izole, 33 (%66) hastada ikili ve 1 (%2) hastada üçlü SV erken atım 

gözlendi. İzole vuruların maksimal 14893 adet/gün’e kadar ulaşabildiği; 

genellikle multifokal eğilimi taşıdıkları ve gün içine homojen olarak yayıldıkları 

izlendi. 

2. Paroksismal atriyal taşikardi: 10 (%20) hastada toplam 33 adet PxAT atağı 

gözlendi. Bu epizotların ortalama süreleri 1.2 ila 29 sn (ortalama 15.8±9.5 sn) 

arasında ve ventrikül hızları 117/dk ila 178/dk (ortalama 144±16/dk) olarak 

saptandı. 

3. Paroksismal multifokal atriyal taşikardi: 2 (%4) hastada toplam 3 adet MAT atağı 

gözlendi. Bu epizotların ortalama süreleri 2.0 ila 6.8 sn (ortalama 3.9±2.5 sn) 


saptandı. 

4. Paroksismal atriyal fibrilasyon: 14 (%28) hastada toplam 63 adet PxAF atağı 

gözlendi. Bu epizotların ortalama süreleri 1.0 ila 30.0 sn (ortalama 9.8±7.4 sn) 


saptandı. 

27

5. Paroksismal atriyal flatter: 1 (%2) hastada toplam 1 adet 12 sn süren kalp hızının 

Hasta 

sayısı 

167/dk olduğu PxAFlu atağı gözlendi. 

6. Ventiküler erken vuru (VEV), ikili VEV ve üçlü VEV(=V-Run): 38 hastada 

(%66) izole, 3 hastada (%6) ikili VEV ve 2 hastada da 8 ve 12 vurudan oluşan V- 

Run şeklinde ataklar izlenmiştir. 

7. Toplam 100 taşiaritmi epizodunun %63’ü PxAF, %33’ü PxAT, %3’ü MAT ve 

30 

25 

2 

15 

10 

5 

0 

%1’i PxAFlu olarak kaydedildi. Taşiaritmisi olan hastaların sadece 5’inde 

(taşiaritmili gurubun % 22’si) iki farklı taşiaritmi saptandı. Bunlar 4 hastada 

PxAF+PxAT, bir hastada ise PxAflu+PxAT şeklindeydi. 

__ 

ATA yok 

ATA var 

Şekil 1A: Atriyal taşiaritmi (ATA) sıklığı 

28

Şekil 1B: Taşiaritmi tiplerinin genel dağılımı 

__ 

PxAF %63 

PxAT %33 

MAT %3 

PxAFlu %1 

29

Tablo 2: Taşiaritmi gözlenen hastaların genel özellikleri: 4, 5, 6 ve 7’inci sütunlarda sırasıyla sütunun belirttiği epizodunun sayısı; 

maksimal ventrikül hızı ve en uzun epizodun süresi yer almaktadır. SVE: serebrovasküler emboli; BVP: balon valvuloplasti; MKT: 

mitral kommissürotomi 

HASTA YAŞ CİNS 

MS 

DERECESİ 

PxAF PxAT PxAFLU MAT DİĞER 

1 41 K H 5; 198/dk; 20 sn 8; 128/dk; 26 sn - - SVO+BVP 

2 48 K O - 1; 131/dk, 1.9 sn - - MKT 

3 39 K H 1; 144/dk; 4.0 sn - - - - 

4 47 K H - 1; 157/dk; 12 sn - - - 

5 40 K O 3; 150/dk, 1.8 sn - - - - 

6 43 K H - - - 1; 150/dk, 2.0 sn MKT 

7 36 K H 21; 158/dk, 15 sn - - - - 

8 37 K H - 1; 138/dk, 1.6 sn - - - 

9 38 K O 1; 198/dk; 1.9 sn 1; 166/dk; 7.6 sn - - MKT 

10 45 K H 4; 160/dk, 3.2 sn - - - MKT 

11 42 K H 7; 188/dk, 27 sn 5; 156/dk; 29 sn - - BVP 

12 38 E H 9; 176/dk; 20 sn 9; 175/dk; 29 sn - - SVO 

13 43 K H - 1; 145/dk; 28 sn 1; 167/dk; 12 sn - BVP 

14 32 E O - 5; 152/dk; 2.1 sn - - BVP 

TABLO 2: (devam) 

30

HASTA YAŞ CİNS 

MS 

DERECESİ 

PxAF PxAT PxAFLU MAT DİĞER 

15 38 K H 1; 178/dk; 30.0 sn - - - BVP 

16 34 K O 1; 138/dk; 2.5 sn - - - MKT 

17 42 K O - 1; 163/dk; 5.6 sn - - - 

18 49 K H 3; 138/dk; 8.0 sn - - - BVP 

19 40 E O - - - 2; 138/dk; 6.8 sn BVP 

20 47 K O 1; 158/dk; 1.2 sn - - - BVP 

21 34 K O 1; 130/dk, 8.0 sn - - - 

BVP+AF 

hikayesi 

22 41 K H 5; 130/dk; 18.0 sn - - - BVP 

31

5.4.2 Hastaların klinik özellikleri 

5.4.2.1 Hastaların genel klinik ve biyokimyasal özellikleri 

Çalışmaya alınan tüm hastalar hs-CRP düzeyleri ve atriyal taşiaritmi sıklığını 

arttırabilecek klinik hastalıklar açısından sorgulandı ve ilgili biyokimyasal ve hematolojik 

analizler yapıldı. Hastaların hiçbiri hipertansiyon, koroner arter hastalığı ve tiroid bezi 

bozukluğu semptomları ve hikayesi tanımlamadı. Semptomatik koroner arter 

hastalığından şüphelenilen 3 erkek hastaya uygulanan egzersiz EKG testi ile de koroner 

arter hastalığı ekarte edildi. Hastalar aktif infeksiyonlar ve gizli infeksiyon kaynakları 

(örneğin diş apsesi), kronik inflamatuvar hastalıklar, kollojen doku hastalıkları açısından 

sorgulandı ve bu klinik durumlar ekarte edildi. Tüm hastaların laboratuar sonuçları 

tiroid fonksiyon testleri de dahil olmak üzere normal sınırlar içinde saptandı. İncelenen 

parametreler tablo 3’te verilmiştir. 

Tablo 3: İncelenen laboratuar parametreleri: sonuçlar tüm hastalarda normal 

sınırlarda saptanmıştır. 

WBC Kan şekeri Total protein 

Hemotokrit ALT Albümin 

Hemoglobin AST Total bilirubin 

Sedimantasyon Serbest T4 Üre 

Sodyum Serbest T3 Kreatinin 

Potasyum Total T4 Total kolesterol 

Klor TSH HDL 

Kalsiyum LDH Trigliserit 

Magnezyum GGT LDL 

32

5.4.2.2 Hastaların mitral stenoz açısından klinik özellikleri 

Çalışmamıza sadece hafif ve orta derecede mitral stenoz hastaları alınmıştır. 

Ekokardiyografik incelemede hafiften daha ileri mitral yetersizliği, aort yetersizliği, 

triküspit yetersizliği, pulmoner yetersizliği, sol atriyumda orta ve ileri düzeyde genişleme, 

ileri düzeyde pulmoner hipertansiyon ve her derecede aort stenozu ve triküspit stenozu ve 

pulmoner stenoz ve ASD, VSD gibi şanta neden olan lezyonları olan hastalar çalışmaya 

dahil edilmemiştir. Hastaların genel klinik özellikleri tablo 1’de verilmişti. Bu tablodan 

alınan bazı değerlere hastaların ekokardiyografik incelemeleri de detaylı olarak eklenerek 

tüm hastaların karakteristiklerinin sergilendiği tablo 4 oluşturulmuştur. Hasta 

popülasyonunun %90’ının kadınlardan oluşması romatizmal mitral stenozun kadın 

cinsiyette belirgin olarak fazla görülmesi ile uyumludur. Hastaların çoğunluğu, 31 hasta 

(%62), hafif mitral stenoza sahip olup hemen hepsinde hafif derecede triküspit 

regürjitasyonu saptandı. Sol atriyum için parasternal uzun eksen kesitte anteroposterior; 

sağ ve sol atriyumlar için apikal dört boşluk kesitte apikobazal ve mediyolateral çaplar 

birkaç hastada artmış olmakla birlikte ortalamalara bakıldığında değerlerin normal 

sınırlarda olduğu gözlendi. Hastaların tahmini pulmoner arter basıncı ortalamaları da 

hafif pulmoner hipertansiyonu yansıtmaktaydı. Toplam 23 hastaya daha önceden mitral 

darlığını azaltmak amacıyla perkütan balon valvuloplasti (14 hasta, % 28) ve açık/kapalı 

cerrahi kommissürotomi (9 hasta, %18) uygulandığı saptandı. Hastaların çoğunluğu (32 

hasta, %64) asemptomatik olup New York Kalp Cemiyeti fonksiyonel kapasite 

sınıflamasına göre Sınıf I’de yer almaktadır. 

33

Tablo 4: Hastaların ekokardiyografik ve klinik karakteristikleri (*= ortalama±SD; 

minimum-maksimum/değer aralığı) 

Toplam hasta sayısı 50 

Kadın 45 %90 

Erkek 5 %10 

Yaş dağılımı – yıl * 38±5.9; 25-50/50 

Maksimal kapak gradiyenti - mmHg * 14.2±5.2; 7-30/23 

Ortalama kapak gradiyenti – mmHg * 5.7±2.6; 2-10/12 

Mitral kapak alanı planimetrik – cm 2 1.60±0.31;1.1-2.5/1.4 

Mitral kapak alanı PHT yöntemi – cm 2 1.61±0.31; 1.0-2.7/1.7 

Hafif mitral stenoz – hasta 31 (%62) 

Orta mitral stenoz – hasta 19 (%38) 

Mitral kapak EKO skoru * 7±1; 4-10/6 

Sol atriyum anteroposterior çapı (LAAP) – mm * 40±6; 30-58/28 

Sol atriyum mediyolateral çapı (LAML) – mm * 45±9; 30-85/55 

Sol atriyum apikobazal çapı (LAAB) – mm * 53±8; 39-72/33 

Sağ atriyum apikobazal çapı (RAAB) – mm * 44±6; 30-56/26 

Sağ atriyum mediyolateral çapı (RAML) – mm* 39±5; 29-49/20 

Hafif mitral yetersizlik – hasta 34 (%68) 

Hafif triküspit yetersizliği – hasta 29 (%58) 

Hafif aort yetersizliği – hasta 49 (%98) 

Tahmini pulmoner arter basıncı – mmHg * 32±8; 20-50/30 

Mitral valvuloplasti hikayesi 14 (%28) 

Açık/kapalı komissürotomi hikayesi 9 (%18) 

Dispne NHYA-I 32 (%64) 

Dispne NYHA-II 18 (%36) 

5.4.3 Atriyal taşiaritmi görülen ve görülmeyen hasta gruplarının klinik 

özelliklerinin karşılaştırılması 

Paroksismal atriyal taşiaritmilerin gözlendiği taşiaritmili hasta grubunun klinik 

özelliklerini, 24 saatlik holter kayıtlarında taşiaritmi epizoduna rastlanmayan hasta 

grubunun özellikleri ile karşılaştırdık (Tablo 5A ve B). Her iki grubun klinik özellikleri, 

yaş, mitral kapak alanı, mitral kapak maksimal ve ortalama gradiyentleri, mitral kapak 

eko skoru, ekokardiyografide saptanan sol ve sağ atriyum çapları, daha önceden 

34

açık/kapalı kommissürotomi veya balon valvuloplasti, beta bloker, ACE-İ, digoksin, 

kalsiyum kanal blokeri, hastanın semptomatik durumu, çarpıntı anamnezi verip 

vermemesi, tahmini pulmoner arter basıncı açısından değerlendirildi. Tablo 5’te de 

görüleceği gibi değişkenlerin normal dağılıma uygunlukları kontrol edildikten sonra iki 

bağımsız grup için Student t testi ile yapılan istatistik analiz sonucunda p değerleri 

anlamsız bulundu. Dolayısıyla iki grup klinik özellikler açısından birbirine 

benzemektedir. Tablo 5B’de aynı gruplardaki nonparametrik değişkenler ki-kare testi ile 

karşılaştırıldı ve mitral kapak girişimi ve beta bloker kullanımı taşiaritmisi olan grupta 

anlamlı olarak daha sık saptandı. İstatistik hesaplar açısından belirtilmesi gereken nokta 

ise grupların maksimal kapak gradiyentleri ve LAML çapları normal dağılım özelliği 

göstermedikleri için bu iki bağımlı değişken Mann Whitney U testi ile karşılaştırıldığıdır. 

Tablo 5A: Taşiaritmisi olan ve olmayan grupların karşılaştırması 

(*=Mann Whitney U testi; diğerlerine bağımsız Student t testi uygulandı) MKG=mitral 

kapak gradiyenti; MKA= mitral kapak alanı; SEM= ortalamanın standart hatası 

Taşiaritmi- SEM Taşiaritmi + SEM p değeri 

Yaş (yıl) 37.6±6.5 ±1.2 40.6±4.7 ±1.0 0.07 

Maksimal MKG (mmHg)* 14±5 ±1.1 13±4 ±1.0 0.54 

Ortalama MKG (mmHg) 5.8±2.6 ±0.48 5.7±2.8 ±0.59 0.62 

MKA-planimetrik (cm 2 ) 1.63±0.35 ±0.07 1.57±0.24 ±0.05 0.52 

MKA-PHT(cm 2 ) 1.63±0.37 ±0.07 1.60±0.21 ±0.05 0.72 

EKO skoru 7±1 ±0.2 8±1 ±0.3 0.13 

LAAP (cm) 39±6 ±1.4 42±6 ±1.3 0.12 

LAML (cm)* 44±10 ±2.0 45±8 ±1.0 0.45 

LAAB (cm) 53±9 ±1.7 53±7 ±1.5 0.93 

RAAB (cm) 43±6 ±1.1 45±5 ±1.1 0.24 

RAML (cm) 38±4 0.9 39±5 1.1 0.37 

TPAB (mmHg) 32±7 1.4 32±8 1.7 0.80 

35

Tablo 5B: Taşiaritmisi olan ve olmayan grupların karşılaştırması 

Atriyal taşiaritmi – (n=28) Atiyal taşiaritmi + (n=22) p 

Mitral kapak girişimi + %28 %68 0.005 

Beta-bloker kullanımı + %21 %68 0.001 

Kalsiyum kanal blokeri+ %14 %9 0.575 

Digoksin kullanımı + %3.6 %13.6 0.193 

Penisilin kullanımı + %53 %68 0.295 

ACEİ kullanımı + %17 %18 0.976 

Diüretik kullanımı + %25 %40 0.231 

ASA kullanımı + %39 %63 0.087 

Çarpıntı hissi + %53 %54 0.945 

NHYA II %42 %27 0.254 

20 

Hast 

a 

sayısı 

15 

10 

5 

0 

yok 

var 

Şekil 2A: Atriyal taşiaritmi olan ve olmayan gruplarda 

mitral kapak girişimi varlığı 

Mitral kapağa 

girişim hikayesi 

--Yok 

--Var 

36

Hast 

a 

sayısı 

25 

20 

15 

10 

5 

0 

yok 

5.4.3.1 Atriyal taşiaritmi görülen ve görülmeyen gruplardaki hs-CRP düzeyleri 

Bir önceki paragrafta görüldüğü üzere diğer klinik özellikleri açısından istatistiksel olarak 

anlamlı fark gözlenmeyen taşiaritmisi olan ve olmayan bu iki grupta ELISA metodu ile 

ölçülen hs-CRP düzeyleri karşılaştırıldı. hs-CRP düzeyleri mg/L olarak alındı. Öncelikle 

normal olasılık ve dentrended normal olasılık grafikleri çizilerek ve aynı zamanda 

Shapiro-Wilks testleri ile hs-CRP değerlerinin normal dağılım gösterip göstermedikleri 

saptandı (Shapiro-Wilks analizine göre her iki grup için normal dağılıma uygunluk 

arasında fark yoktur hipotezi (H0-hipotezi) anlamlı şekilde reddedilmiştir; p= 0.001 ve 

p=0.017) Tablo 6’da ve Şekil 3A-B-C-D atriyal taşiaritmi gözlenen ve gözlenmeyen 

gruplardaki hs-CRP düzeylerinin tanımlayıcı istatistikleri verilmektedir. Normal dağılım 

özellikleri saptanmaması üzerine her iki grup arasında nonparametrik test olan Mann- 

var 

Şekil 2B: Atriyal taşiaritmisi olan ve olmayan hastalarda 

beta bloker kullanımının dağılım grafiği 

Beta-bloker 

Kullanımı 

-- Hayır 

-- Evet 

37

Whitney U testi ile yapılan istatistiksel analizde atriyal taşiaritmi görülen grupta hs-CRP 

düzeylerinin anlamlı olarak (p

6 

5 

4 

Sıklı 

k 

3 

2 

1 

0 

0,00 

2,00 

4,00 

hs-CRP düzeyi (mg/dl) 

Şekil 3B: Atriyal taşiaritmi gözlenen grupta hs-CRP değerlerinin dağılımı 

6,00 

8,00 

Ortalama = 4.20 

SD = 2.57 

N = 22 

39

Nor 

mal 

den 

sap 

mal 

ar 

1,5 

1,0 

0,5 

0,0 

-0,5 

0 

Atriyal taşiaritmi gözlenmeyen grup 

2 

Gözlenen hs-CRP değerleri 

4 

Şekil 3C: Atriyal taşiaritmi gözlenmeyen grupta hs-CRP için –detrended- normal 

olasılık grafiği 

0, 

Nor 

mal 

den 

sap 

mal 

ar 

0, 

0, 

0, 

-0, 

2 

-0, 

4 

-0, 

6 

0 

2 

4 

Gözlenen hs-CRP değerleri 

6 

Şekil 3D: Atriyal taşiaritmi gözlenen grupta hs-CRP için –detrended- normal 

olasılık grafiği 

6 

8 

8 

1 

40

hs- 

CRP 

(mg/ 

dl) 

8,0 

6,0 

4,0 

2,0 

0,0 

Şekil 4: Atriyal taşiaritmi gözlenen ve gözlenmeyen iki grupta hs-CRP düzeylerinin 

karşılaştırılması 

5.4.3.2 hs-CRP ile atriyal taşiaritmiler arasında korelasyon 

hs-CRP düzeyleri atriyal taşiaritmi gözlenen grupta anlamlı derecede yüksek çıktığı için 

Spearman testi ile iki grup arasında yapılan bağıntı analizinde orta düzeyde pozitif ilişki 

saptanmıştır (r= 0.461, p

5.4.3.3 hs-CRP ve atriyal aritmi etyolojisinde birlikte rol oynayabilecek bazı 

faktörlerin etkilerinin birbirinden bağımsız analizi 

Bu amaçla her iki gruptaki hs-CRP, yaş, mitral kapak alanı, ortalama gradiyent ve 

geçirilmiş mitral kapak girişimi değişkenleri lojistik regresyon analizi ile incelendi. Buna 

göre hs-CRP ve daha önceden mitral kapak için perkütan ya da cerrahi girişim atriyal 

taşiaritmi gelişiminde bağımsız şekilde rol almaktadır. Tabloda da görüleceği gibi hs- 

CRP’nin yüksekliği atriyal taşiaritmi riskini 1.647 kat, girişim öyküsü ise 9.022 kat 

arttırmaktadır ve bu değerler istatistiksel olarak anlamlıdır; p=0.003 ve p=0.009 (Tablo 

7). 

Tablo 7: Atriyal taşiaritmi gelişimi üzerinde etkili olabilecek parametrelerin lineer 

regresyon analizi ile bağımsız etkilerinin saptanması 

p Exp (B) 

%95 Güven limiti 

Alt sınır Üst sınır 

hs-CRP 0,003 1,647 1,185 2,289 

Yaş 0,239 1,085 0,947 1,243 

MVA 

Planimetrik 

0,130 0,028 0,001 2,881 

Ortalama 

0,183 0,729 0,458 1,160 

MKG 

Girişim 

öyküsü+ 

0,009 9,022 1,731 47,037 

5.4.4 hs-CRP için atriyal taşiaritmiyi göstermede kullanılabilecek eşik değerin 

hesaplanması 

ROC eğrisi ile yapılan analizde hs-CRP’nin 2.8 mg/L olduğu düzey eşik değer olarak 

saptandı. Bu kez hastalar hs-CRP düzeylerinin 2.8 mg/L’den küçük ve 2.8 mg/L ve 

üzerinde olmasına göre gruplandırıldı ve tüm klinik ve ekokardiyografik parametreler ve 

atriyal taşiaritmi sıklığına göre incelendi (Şekil 5). Bu durumda sol atriyum apikobazal 

42

çapında hs-CRP’si

Tablo 8A: hs-CRP’nin eşik değer 2.8 mg/L’nin altında ve üstünde olmasına göre 

yapılan gruplandırma: RAML ve LAAB çaplarda anlamlı fark bulunmuştur. 

(*= Bu değişkenlerin ortalamaları Mann Whitney U testi ile karşılaştırılmıştır; 

MKG=mitral kapak gradiyenti; MKA= mitral kapak alanı). 

hs-CRP

Tablo 8B: hs-CRP’nin eşik değer 2.8 mg/L’nin üzerinde saptandığı grup: 

atriyal taşiaritmi anlamlı olarak daha fazla gözlenmektedir. 

hs-CRP

6. Tartışma 

Romatizmal mitral stenozlu hastalarda AF ve atriyal flatter sık gözüken taşiaritmiler olup 

bu hastalara genellikle sinüs ritmindeki hastalara göre daha agresif bir tedavi uygulanır, 

örneğin daha sık olarak antikoagülan başlanması ve daha erken dönemde mitral kapak 

girişimi gibi. Aslında sinüs ritminde olan hastalar da semptomatik olsun olmasın gün 

içinde sık taşiaritmik epizotlar yaşamaktadırlar. Nitekim incelediğimiz hafif orta mitral 

stenozlu 50 hastanın %44’ünde atriyal fibrilasyon başta olmak üzere değişik sıklık ve 

sürelerde atriyal taşiaritmi atakları saptanmıştır. Bu oran Ramsdale ve ark. 63 hastayı 

inceledikleri çalışmadaki orandan (%55) biraz daha az olmakla beraber yine de klinikte 

önemli sayıda hastayı ilgilendirmektedir 15 . 

Çalışmamızın en önemli sonucu atriyal fibrilasyon ve diğer taşiaritmilerin gözlendiği 

hasta grubunda hs-CRP ile ölçülen inflamasyon düzeyinin anlamlı olarak yüksek 

saptanmasıdır. Romatizmal mitral stenoz kronik bir hastalık olmakla beraber hala tam 

olarak ortaya konulamayan durum, ilk atakla birlikte başlayan inflamasyonun sonraki 

dönemde de devam edip etmediğidir. Son yıllarda hs-CRP ile yapılan çalışmalar 

romatizmal kapak hastalığı olan bireylerde CRP düzeylerinin normal popülasyona göre 

daha yüksek olduğunu ve bu hastalarda düşük düzeydeki inflamasyonun devam ettiğini 

işaret etmektedir 12,14,22 . Romatizmal kapak hastalığını başlatan romatizmal ateş 

epizodunun sadece kardiyak kapakları tutmadığını, endokard, miyokard ve perikardı da 

içeren bir pankardit yaptığını bilmekteyiz 10 . Bu bağlamda kronik inflamasyonun uzun 

dönemde sadece mitral kapak ve diğer kapaklarda değil atriyum miyokardında da etkili 

olabileceği yadsınamaz. Bu inflamasyonun bir göstergesi olan CRP’nin kompleman 

sisteminin klasik yolunun majör aktivatörü olduğu bilinmekte olup aynı zamanda uzun 

zincirli asil-karnitin ve lisofosfotidilkolin oluşumuna yol açarak buna bağlı hücre 

membranı disfonksiyonuna ve inflamatuvar lenfosit infiltrasyonuna neden olduğu atriyal 

biyopsilerde gösterilmiştir 23,24,25,26 . Dernellis ve ark. çok güzel şekilde açıkladıkları gibi 

kalsiyum iyonları varlığında CRP spesifik olarak fosfotidilkoline ve özellikle 

lipofosfotidilkolin bağlanmaktadır. İnflamasyon görülen miyokardda CRP’nin en önemli 

ligandının hücre membranı olduğu ve fosfotidilkolinden üretilen uzun zincirli acil- 

46

karnitinlerin ve lisofosfotidilkolinlerin sarkolemmal veziküllerde sodyum ve kalsiyum 

değişimini inhibe ederek aritmi oluşumuna neden olacak şekilde membran 

disfonksiyonuna yol açtığı düşünülmektedir 27,28,29 . Bunlarla birlikte inflamatuvar 

hücrelerin yol açtığı romatizmal miyokardit de atriyumlarda fibrozise ve 

disorganizasyona ve farklı ileti hızları ve non-uniform refrakter periyotlara neden 

olmaktadır. Tüm bunların sonucunda otomatisiteye ya da reentriye bağlı bir odaktan 

kaynaklanan atriyal erken (prematür) bir aktivite atriyumu hassas (vulnerable) bir 

dönemde yakalayarak atriyal taşikardi – flatter ve fibrilasyona neden olabilmektedir 30 . Bu 

hipotezi destekler şekilde taşiaritmi görülen hastalarımızın hepsinde çok sayıda 

supraventriküler erken vuru saptanmışken diğer grupta ise 28 hastanın 6’sında yine çok 

sayıda erken atım gözlenmiştir. Sadece supraventrikuler erken vuru varlığına göre yapılan 

analizde, atriyal erken vuruların gözlendiği grupta hs-CRP düzeyleri belirgin olarak daha 

yüksek olmakla beraber (2.54 mg/L’ye karşın 3.54 mg/L; p=0.098) bu istatistiksel anlama 

ulaşmamıştır. Sonuç olarak CRP düzeyiyle ifade edilebilen inflamasyon yoğunluğu 

arttıkça romatizmal hastalığın neden olduğu atriyal miyokardiyal hasar ve bunun sonucu 

olan taşiaritmilerin sıklığı artmaktadır. 

İnflamasyon ile atriyal aritmilerin ve özellikle AF’nin bağlantısını araştıran daha önceki 

bazı çalışmalarda tartışılan ve net olarak ortaya konulamayan bir durum inflamasyonun 

mu AF’yi tetiklediği, yoksa AF ve buna bağlı kalp hızındaki artışların inflamatuvar yanıta 

neden olarak hs-CRP düzeylerini arttırdığıdır. Sata ve ark. hs-CRP, IL-6 ve TNF-alfa 

düzeylerini ölçtükleri bir çalışmada paroksismal AF ataklarında inflamasyonun bir sonuç 

değil bir neden olduğunu bildirmişlerdir 31 . Biz spesifik olarak bunu araştırmış olmasak 

da hasta grubundaki taşiaritmi ataklarının çok kısa süreli olması nedeniyle (en uzun atak 

30 sn) taşiaritmilerin CRP düzeylerini arttırmış olabileceğini beklememekteyiz. 

Atriyal taşiaritmi üzerinde etkisi olduğunu saptadığımız diğer bir faktör ise mitral kapağa 

cerrahi ya da perkütan girişim uygulanmasıdır. Çoklu regresyon analizinde CRP 

düzeyleri ile girişim uygulanmasının birbirinden bağımsız şekilde taşiaritmiyi öngördüğü 

gösterildi. Bununla beraber mitral kapak girişimine gerek duyulan hastaların, 

inflamasyonun daha yoğun olduğu ve bu nedenle daha ciddi ve daha semptomatik 

hastalar olabileceği düşünülebilinir. Hastaları kapak girişimi varlığına göre 

sınıfladığımızda girişim yapılanlarda daha yüksek CRP düzeylerine meyil olmakla 

47

irlikte istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı görüldü (3.2 mg/L’ye karşın 2.6 mg/L; 

p=0.360). Yine de daha fazla hasta sayısıyla bu durum anlamlı düzeye ulaşabilir. 

Diğer taraftan çalışmamızda girişim yapılan tüm hastalar bir grup olarak değerlendirilmiş 

ve istatistiksel analizler de buna göre yapılmıştır. Balon valvuloplastinin atriyal 

miyokardda yaratacağı hasar kommissürotomiye oranla çok daha az olacağı için 

girişimleri bir bütün olarak ele alıp buna göre girişim hikayesinin taşiaritminin gerçekten 

bir belirleyicisi olduğunu söylemek tam olarak doğru olmayabilir. Diğer taraftan balon 

valvuloplastinin sonraki dönemde atriyal aritmi gelişimi üzerine olumlu bir etkisinin 

olmadığını bildiren çalışmalar da mevcuttur 12 . 

Hafif orta mitral stenozlu hastalarda CRP ve girişim varlığı atriyal taşiaritmi gelişimi 

üzerinde bağımsız olarak etkiliyken, yaş, cinsiyet, hastaların kapak alanları ve mitral 

kapak gradiyentlerinin anlamlı bir etkisinin olmadığı gözlendi. CRP düzeyleri arttıkça 

taşiaritmi sıklığı da artmakla birlikte korelasyonun orta düzeyde olduğu saptandı. 

Bununla birlikte CRP için eşik değer olarak 2.8 mg/L’yi aldığımızda taşiaritmiyi 

öngörme gücünün 4 kat arttığı görüldü. 

Gerçekte AF sıklığı ile özellikle sol atriyum boyutları arasında ilişki olduğu uzun süredir 

bilinmekle beraber, çalışmamızda atriyum boyutlarının atriyal taşiaritmiyi öngörmede 

etkisiz kalmasının nedeni çalışma grubumuzu oluşturan hastalarda belirgin dilatasyonun 

olmaması ile açıklanabilir. 

Hastaların CRP düzeylerini pozitif ve negatif yönde etkileyebilecek klinik durumları 

anamnez ve fizik muayene ile dışlamaya çalışmış olsak da CRP’yi yükseltebilecek 

gözden kaçabilen nedenler olabilir 11 . CRP ile yapılan diğer çalışmalarda da her zaman bu 

ihtimal üzerinde durulmaktadır. Yine de çoğunluğunu 35-40 yaşlarındaki bayanların 

(%90) oluşturduğu hasta popülasyonumuzda CRP’nin diğer nedenlere bağlı yükselmesi 

beklenmemektedir 32 . Benzer yaş grubundan kadınların oluşturduğu iki büyük çalışmada 

bulunan ortanca (median) CRP değerleri 1.3 mg/L ve 1.6mg/L olarak bulunmuş olup 

bizim hasta grubumuzdakine göre belirgin olarak daha düşüktür (2.1 mg/L) 33,34 . 

Açıklanması gereken önemli bir fark ise atriyal taşiaritmisi olan hastaların anlamlı şekilde 

yüksek oranda beta bloker ve kalsiyum kanal blokeri kullanıyor olmalarıdır. Bu durum şu 

şekilde açıklanabilir: bu hastalar sürekli taşikardileri olmasa da muhtemelen daha fazla 

atipik şikayetler ve çarpıntı benzeri semptomlar belirtiyor ve bu nedenle hekimin hız 

48

kısıtlayıcı tedavi başlaması ihtimalini arttırıyor olabilirler. Diğer taraftan kalsiyum kanal 

blokeri ve özellikle beta bloker kullanımının atriyal taşiaritmi sıklığını azaltmada önemli 

bir rollerinin olmadığı düşünülebileceği gibi belki de daha fazla sayıda olabilecek 

epizotları yine de azalttıkları ama tamamen engelleyemedikleri de söz konusu olabilir 12 . 

Çalışmamızda daha önceden persistan atriyal fibrilasyon atağı ve/veya geçirilmiş 

kardiyoemboliye bağlı serebrovasküler olay hikayesi 3 hastada mevcutken iken bu oran 

Ramsdale ve ark. yaptığı çalışmaya göre çok daha düşük düzeydedir (%6) 15 . Sistemik 

emboli ile portaya çıkan mitral stenoz hastalarının %20’sinin sinüs ritmindedir ve 

Ramsdale’in hastalarının %14.5’u da daha önceden sistemik embolik atak geçirmiştir 35 . 

Diğer çalışmalar ve gözlemlerde de benzer sonuçlar bulunmuştur 36,37,38 . Ramsdale’in 

vardığı sonuç şu şekilde özetlenebilir: “eğer sistemik emboli mitral stenozun yanında 

devamlı değişen atriyal ritim – çalışmasında da görülen süreksiz atriyal taşiaritmiler de 

dahil olmak suretiyle - ile bağlantılıysa, bu durumda hakim ritmin sinüs olduğu hastalarda 

da sistemik embolizm riski artmıştır ve bu hastalara antikoagülan tedavi başlanmalıdır”. 

Yukarıda da belirttiğimiz gibi bizim hasta grubumuzda sistemik emboli yüzdesi diğer 

diğer çalışmalara göre daha düşük olmakla birlikte bizim iki hastamızda da 24 saatlik 

EKG izleminde sık olarak atriyal taşiaritmi ve atriyal fibrilasyon ataklarına rastlanmıştır 

(Tablo 2’deki 1 ve 12 numaralı hastalar). Esas ilginç olan ise her iki hastanın da hs-CRP 

düzeylerinin belirgin şekilde yüksek olmasıdır (no1: 6.1 mg/L, no 2: 5.8 mg/L). Ayrıca 

sadece biri valvuloplasti olmuş diğer hasta ise medikal tedavi ile izlenmektedir. Yani 

atriyal taşiaritmi sıklığını arttırabilecek majör bir operasyon hikayesi yoktur. Biz de bu 

nedenlerle Ramsdale ve ark. katılmakla birlikte onların saptamaları bir basamak ileriye 

götürebileceğimizi düşünüyoruz. Sinüs ritminde olan hafif ve orta düzeyde mitral 

stenozlu hastaların CRP düzeyleri de yüksek, özellikle 2.8 mg/L üzerinde ise, bu hastalar 

uzun dönemde antikoagülan tedaviden fayda görebilirler. 

Çalışmamıza göre hs-CRP düzeylerinin yüksekliği daha fazla inflamasyon bu da daha 

fazla taşiaritmi ve klinik risk demek olduğunu göre acaba CRP düzeylerini de hedef alan 

bir tedavi bu hasta grubunda yararlı olabilir mi? Statinlerin pleotropik etkileri ile hs-CRP 

düzeylerini düşürücü etkileri bilinmektedir ve teorik olarak bu özellikten fayda 

sağlanabilir 39 . Yine de bu durum randomize kontrollü kohort çalışmalarla araştırılmalıdır. 

49

Bu majör bulgularımızın yanında çalışmamızda bazı gözlemsel sonuçlar da elde ettik. 

Bunlar içinde en önemlisi hastaların %8’inin hiç ilaç kullanmıyor olması ve %40’ının 

hiçbir dönemde penisilin profilaksisine alınmamış olduğudur. Bunların %70’inde ise 

klinik indikasyon olmakla birlikte izleyen hekim tarafından profilaksinin hiç önerilmemiş 

olduğudur. AHA/ACC kapak hastalığı tedavi kılavuzuna göre romatizmal kardit geçiren 

ve kalıcı hasarı olan hastalarda en az 40 yaşına kadar penisilin kullanımı klas 1 

indikasyondur. Bu nedenle infeksiyonun yoğun olarak gözlendiği ülkemizde hastaların 

önemli bir kısmının profilaksiden yoksun bırakılması önemli bir sorun olarak ortaya 

çıkmaktadır. 

7. Çalışmanın kısıtlılıkları 

Hasta sayısının göreceli olarak az olması ve tamamen sağlıklı bireylerden oluşan bir 

kontrol grubunun olmaması çalışmamızın başlıca kısıtlılıklarını oluşturmaktadır. 

24 saatlik EKG takibinde saptanan aritmi sıklığı fikir verici olsa da daha uzun takiplerde 

daha uzun süreli atriyal fibrilasyon ve taşiaritmi atakları olacağı çok muhtemel 

gözükmektedir. 

Atriyal fibrilasyonun en önemli risk faktörü olan hipertansiyon hiçbir hastada 

bulunmamakla beraber bu anamneze ve hastanede tek bir kez yapılan ölçümlere 

dayanılarak araştırılmıştır. Daha detaylı bir araştırmada hipertansiyon saptanması ihtimali 

artabilir. 

Çalışmaya sadece hafif ve orta düzeyde mitral stenozlu hastalar alınmış olup ciddi mitral 

stenozlu hastaların da alındığı gruplarla karşılaştırmalar da yapılmalıdır. 

50

8. Sonuç 

Sinüs ritmindeki mitral stenozlu hastalarda %44 gibi yüksek bir oranda asemptomatik 

atriyal taşiaritmiler gözlenmektedir. Bu taşiaritmiler paroksismal atriyal fibrilasyon başta 

olmak üzere azalan sıklıklarla paroksismal atriyal taşikardi, multifokal atriyal taşikardi ve 

atriyal flatter şeklindedir. hs-CRP atriyal taşiaritmi gelişimini ön görmede bağımsız bir 

faktör olup özellikle CRP’nin 2.8 mg/L’nin üzerinde olması atriyal taşiaritmi sıklığını 4 

kat arttırmaktadır. Ayrıca mitral kapak girişimi hikayesine de atriyal taşiaritmili 

hastalarda 7-9 kat daha fazla sıklıkta rastlanmaktadır. Bu sonuçlara göre sinüs ritmindeki 

hafif ve orta mitral stenozlu hastalarda özellikle mitral girişim öyküsü ve hs-CRP 

yüksekliği de mevcutsa sistemik emboliden koruma amacıyla antikoagülan tedavi 

uygulanması yararlı olabilir. 

51

9. Çalışmanın özeti 

Amaç: Romatizmal mitral stenozda atriyal fibrilasyon gelişmesi hemodinamiyi 

kötüleştirmenin yanında sistemik tromboemboli riskini de önemli derecede arttırır. Ancak 

sinüs ritmindeki mitral stenoz hastalarında da sistemik tromboemboli sık olmakta ve bu 

grupta asemptomatik atriyal taşiaritmi ataklarına rastlanılmaktadır. İnflamasyonun atriyal 

fibrilasyon gelişimi üzerinde rol oynadığı ve düşük düzeyli inflamasyonun göstergesi 

olan hs-CRP düzeylerinin atriyal fibrilasyon varlığıyla korelasyon gösterdiği 

bilinmektedir. Bu çalışmada inflamatuvar bir hastalık olan romatizmal mitral stenozlu 

hastalarda hs-CRP düzeylerinin asemptomatik atriyal taşiaritmi ataklarını ön görmedeki 

rolü araştırıldı. 

Yöntemler: Hastanemiz ekokardiyografi laboratuarına başvuran 50 yaş altındaki hafif ve 

orta mitral stenozlu sinüs ritmindeki 178 hasta incelendi ve uygun olan 50 hasta (5 erkek, 

%10) çalışmaya alındı. Belirlenen sorgulama ve klinik muayeneyi takiben hastalardan hs- 

CRP analizi için kan alındı ve ardından 24 saatlik ritim holter cihazı takıldı. 

Bulgular: Toplam 22 hastada (%44) %96’sı asemptomatik olan toplam 100 atriyal 

taşiaritmi atağı saptandı. Bunların % 63’ü atriyal fibrilasyon, %33’ü paroksismal atriyal 

taşikardi, %3’ü multifokal atriyal taşikardi ve %1’i paroksismal atriyal flatter 

şeklindeydi. Taşiaritmi varlığına göre yapılan gruplandırmada her iki grup arasında yaş, 

mitral kapak alanı, mitral kapak gradiyentleri, atriyum çapları arasında fark yoktu. hs- 

CRP düzeyleri ile mitral kapağa perkütan veya cerrahi girişim varlığı taşiaritmi olan 

grupta anlamlı olarak daha yüksek bulundu (1.99±0.36’ya karşın 4.2±0.55 p

EK 1: 

HASTA ADI- : PRT.NO : TARİH: 

YAS : TELEFON: 

CİNSİYET : 

-HSCRP 

-TAM BIYOKİMYA HEMOGRAM SEDİMENTASYON SERBEST- T4 TSH İÇİN 

KAN -ALINMASI 

50 mm/sn ile EKG ALINMASI 

ARA ANAMNEZİ : ilk atağı hatırlıyor mu? evet ise zamanı: 

MS SÜRESI : 

toplam kaç atak? 

SEMPTOM DURUMU : çarpıntı : evet hayır kısa/uzun 

düzenli/düzensiz 

efor dispnesi: evet hayır 

ARA PROFİLAKSİSİ : ilaç kullanıyor mu kaç senedir?:(penisilin) 

bıraktıysa ne zaman – toplam kaç sene kullandı?: 

BASKA ILAC KULANIMI VAR MI? Statin ASA NSAİİ 

Beta bloker KKB Dijital 

Diüretik diğer: 

MİTRAL STENOZ İÇİN GİRİŞİMSEL TEDAVİ ALMIŞ MI? 

TİPİ PBV? AÇIK/KAPALI MİTRAL KOMİSSÜROTOMİ 

ZAMANI: 

GİRİŞİM ÖNCESİ VE SONRASI RİTİM ANAMNEZİ 

53

ŞU ANKİ RİTİM: sinüs? 

antiaritmik ted. altında mı : 

evet ise hangi ilacı alıyor? ne zamandır : 

HİÇ AF ATAĞI OLMUŞ MU? : EVET İSE SÜRESİ: 

KARAKTERİ? : PAROKSİSMAL 

PERSİSTAN İSE HANGİ TED İLE DÖNMÜŞ : 

HANGİ SIKLIKTA TEKRARLAMIŞ: 

EKOKARDİYOGRAFİ 

LV ÇAPI 

LA ÇAPI (AP*AB*ML): * * 

RA ÇAPI ( AB*ML) : * 

EF % : 

TROMBÜS VARLIĞI : LA VE LAA İÇİNDE 

MİTRAL KAPAK ALANI: PHT ile: 

Planimetrik: 

Devamlılık denklemi (gereğinde): 

: PERSİSTAN 

MİTRAL KAPAK GRADİYENTLERİ: maksimal: ortalama: 

MİTRAL YETERSİZLİK: EVET HAFİF / YOK 

AORT KAPAK: AY? AS? 

TRİKÜSPİT KAPAK: TY? TS? 

PULMONER KAPAK: PY? PS? 

Tahmini pulmoner arter basıncı: 

EKO SKORU DETAYLI OLARAK BELİRTİLECEK 

KALSİFİKASYON MOBİLİTE SUBV.APP KALINLIK 

54

HOLTER SONUCU: Supraventriküler erken atım: 

DİĞER 

SV-couplet: 

SV-triplet: 

Atriyal taşiaritmi yok: 

Atriyal taşiaritmi var: SV Run 

A Taşikardi 

A Flatter 

A Fibrilasyon 

Toplam sayı: max/min kalp hızı: süre: 



Multifokal atriyal taşikardi 


Ventiküler erken atım 

V-couplet V-triplet V-run 

**** Birden fazla atriyal taşiaritmi varlığında tüm epizotların tipi, süresi ve ventrikül hızı 

belirtilecek. 

LABORATUVAR SONUÇLARI 

hs-CRP düzeyi (mg/dl): 

WBC: Kan şekeri: Total protein: 

Hemotokrit: ALT: Albümin: 

Hemoglobin: AST: Total bilirubin: 

Sedimantasyon: fT4: Üre: 

Sodyum: fT3: Kreatinin: 

Potasyum: tT4: Total kolesterol: 

Klor: TSH: HDL: 

Kalsiyum: LDH: Trigliserit: 

Magnezyum: GGT: LDL: 

55

Referanslar: 

1. AHA/CDC Scientific Statement: Markers of Inflammation and Cardiovascular 

Disease-Application to clinical and public health practice. Circulation 2003;107:499-511. 

2. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, Takahashi A, Hocini M, Quiniou G, Garrigue S, Le 

Mouroux A, Le Metayer P, Clementy J. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by 

ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med. 1998 Sep 3;339(10):659- 

66. 

3. Kolb C, Nürnberger S, Ndrepepa G, Zrenner B, Schomig A, Schmitt C. Modes of 

initiation of paroxysmal atrial fibrillation from analysis of spontaneously occurring 

episodes using a 12-lead Holter monitoring system. Am J Cardiol. 2001 Oct 

15;88(8):853-7. 

4. Lu TM, Tai CT, Hsieh MH, Tsai CF, Lin YK, Yu WC, Tsao HM, Lee SH, Ding YA, 

Chang MS, Chen SA. Electrophysiologic characteristics in initiation of paroxysmal atrial 

fibrillation from a focal area. J Am Coll Cardiol. 2001 May;37(6):1658-64. 

5. Hassink RJ, Aretz HT, Ruskin J, Keane D. Morphology of atrial myocardium in human 

pulmonary veins: a postmortem analysis in patients with and without atrial fibrillation. J 

Am Coll Cardiol. 2003 Sep 17;42(6):1108-14. 

6. Saito T, Waki K, Becker AE. Left atrial myocardial extension onto pulmonary veins in 

humans: anatomic observations relevant for atrial arrhythmias. J Cardiovasc 

Electrophysiol. 2000 Aug;11(8):888-94. 

7. Bessen D, Jones KF, Fischetti VA. Evidence for two distinct classes of streptococcal 

M protein and their relationship to rheumatic fever. J Exp Med. 1989;169:269 –283. 

56

8. Smoot JC, Barbian KD, Van Gompel JJ, Smoot LM, Chaussee Ms, Slyva GL, 

Sturdevant DE, Ricklefs SM, Porcella SF, Parkins LD, Beres SB, Campbell DS, Smith 

TM, Zhang Q, Kapur V, Daly JA, Veasy LG, Musser JM. Genome sequence and 

comparative microarray analysis of serotype M18 group A streptococcus strains 

associated with acute rheumatic fever outbreaks. Proc Natl Acad Sci U S A. 2002;99: 

4668–4673. 

9. Stollerman GH. Rheumatogenic streptococci and autoimmunity. Clin Immunol 

Immunopathol. 1991;61:131–142. 

10. Carabello BA. Contemporary reviews in cardiovascular medicine: Modern 

management of mitral stenosis. Circulation. 2005;112:432-437. 

11. Krasuski RA, Bush A, Kay JE, Mayes CE Jr, Wang A, Fleming J, Pierce C, Kisslo 

KB, Harrison JK, Bashore TM. C-reactive protein elevation independently influences the 

procedural success of percutaneous balloon mitral valve commissurotomy. Am Heart J. 

2003 Dec;146(6):1099-104. 

12. Krasuski RA, Assar MD, Wang A, Kisslo KB, Pierce C, Harrison JK, Bashore TM. 

Usefulness of percutaneous balloon mitral commissurotomy in preventing the 

development of atrial fibrillation in patients with mitral stenosis.. 

Am J Cardiol. 2004 Apr 1;93(7):936-9. 

13. Abe S, Matsubara T, Hori T, Nakagawa I, Imai S, Ozaki K, Mezaki T, Nasuno A, 

Tanaka T, Tamura Y, Yamazoe M, Aizawa Y. Effect of percutaneous transvenous mitral 

commissurotomy for the preservation of sinus rhythm in patients with mitral stenosis. J 

Cardiol. 2001 Jul;38(1):29-34. 

14. Golbasi Z, Ucar O, Keles T, Sahin A, Cagli K, Camsari A, Diker E, Aydogdu S. 

Increased levels of high sensitive C-reactive protein in patients with chronic rheumatic 

valve disease: evidence of ongoing inflammation. Eur J Heart Fail. 2002 Oct;4(5):593-5. 

57

15. Ramsdale DR, Arumugam N, Singh SS, Pearson J, Charles RG. Holter monitoring in 

patients with mitral stenosis and sinus rhythm. Eur Heart J. 1987 Feb;8(2):164-70. 

16. Bruins P, te Velthuis H, Yazdanbakhsh AP, et al. Activation of the complement 

system during and after cardiopulmonary bypass surgery: postsurgery activation involves 

C-reactive protein and is associated with postoperative arrhythmia. Circulation. 

1997;96:3542–3548. 

17. Dernellis J, Panaretou M. C-reactive protein and paroxysmal atrial fibrillation: 

evidence of the implication of an inflammatory process in paroxysmal atrial fibrillation. 

Acta Cardiol. 2001 Dec;56(6):375-80. 

18. Chung MK, Martin DO, Sprecher D, Wazni O, Kanderian A, Carnes CA, Bauer JA, 

Tchou PJ, Niebauer MJ, Natale A, Van Wagoner DR. C-reactive protein elevation in 

patients with atrial arrhythmias: inflammatory mechanisms and persistence of atrial 

fibrillation. Circulation. 2001 Dec 11;104(24):2886-91. 

19. Dernellis J, Panaretou M. Relationship between C-reactive protein concentrations 

during glucocorticoid therapy and recurrent atrial fibrillation. Eur Heart J. 2004; 25: 

1100-7. 

20. Psychari SN, Apostolou TS, Sinos L, Hamodraka E, Liakos G, Kremastino DT. 

Relation of elevated C-reactive protein and interleukin-6 levels to left atrial size and 

duration of episodes in patients with atrial fibrillation. Am J Cardiol. 2005;95:764–767. 

21. Gaudino M, Andreotti F, Zamparelli R, Di Castelnuovo A, Nasso G, Burzotta F, 

Iacoviello L, Donati MB, Schiavello R, Maseri A, Possati G. The 2174G/C interleukin-6 

polymorphism influences postoperative interleukin-6 levels and postoperative atrial 

fibrillation. Is atrial fibrillation an inflammatory complication? Circulation. 

2003;108:195–199. 

58

22. Chiu-Braga YY, Hayashi SY, Schafranski M, Messias-Reason IJ. Further evidence of 

inflammation in chronic rheumatic valve disease (CRVD): High levels of advanced 

oxidation protein products (AOPP) and high sensitive C-reactive protein (hs-CRP). Int J 

Cardiol. 2005 Jun 6; [Epub ahead of print]. 

23. Bruins P, te Velthuis H, Yazdanbakhsh AP, Jansen PG, van Hardevelt FW, de 

Beaumont EM, Wildevuur CR, Eijsman L, Trouwborst A, Hack CE. Activation of the 

complement system during and after cardiopulmonary bypass surgery: postsurgery 

activation involves C-reactive protein and is associated with postoperative arrhythmia. 

Circulation. 1997 Nov 18;96(10):3542-8. 

24. Kaplan MH, Volanakis JE. Interaction of C-reactive protein complexes with the 

complement system. J Immunol. 1974 Jun;112(6):2135-47. 

25. Volanakis JE, Wirtz KW. Interaction of C-reactive protein with artificial 

phosphatidylcholine bilayers. Nature. 1979 Sep 13;281(5727):155-7. 

26. Frustaci A, Chimenti C, Bellocci F, Morgante E, Russo MA, Maseri A. Histological 

substrate of atrial biopsies in patients with lone atrial fibrillation. 

Circulation. 1997 Aug 19;96(4):1180-4. 

27. Wu J, Corr PB.Influence of long-chain acylcarnitines on voltage-dependent calcium 

current in adult ventricular myocytes. Am J Physiol. 1992 Aug;263(2 Pt 2):H410-7. 

28. del Balzo U, Polley MJ, Levi R. Cardiac anaphylaxis. Complement activation as an 

amplification system. Circ Res. 1989 Sep;65(3):847-57. 

29. del Balzo UH, Levi R, Polley MJ. Cardiac dysfunction caused by purified human C3a 

anaphylatoxin. Proc Natl Acad Sci U S A. 1985 Feb;82(3):886-90. 

59

30. Noble RJ, Fisch C. Factors in the genesis of atrial fibrillation in rheumatic valvular 

disease. Cardiovasc Clin. 1973;5(2):97-114., 

31. Sata N, Hamada N, Horinouchi T, Amitani S, Yamashita T, Moriyama Y, Miyahara 

K. C-reactive protein and atrial fibrillation. Is inflammation a consequence or a cause of 

atrial fibrillation? Jpn Heart J. 2004 May;45(3):441-5. 

32. Erlandsen EJ, Randers E. Reference interval for serum C-reactive protein in healthy 

blood donors using the Dade Behring N Latex CRP mono assay. Scand J Clin Lab Invest. 

2000 Feb;60(1):37-43. 

33. Primatesta P, Falaschetti E, Poulter NR. Influence of hormone replacement therapy 

on C-reactive protein: population-based data. J Cardiovasc Risk. 2003 Feb;10(1):57-60 

34. Ridker PM, Rifai N, Rose L, Buring JE, Cook NR. Comparison of C-reactive protein 

and low-density lipoprotein cholesterol levels in the prediction of first cardiovascular 

events. N Engl J Med. 2002 Nov 14;347(20):1557-65. 

35. Coulshed N, Epstein EJ, McKendrick CS, Galloway RW, Walker E. Systemic 

embolism in mitral valve disease. Br Heart J. 1970 Jan;32(1):26-34. 

36. Casella L, Abelmann WH, Ellis LB. Patients with mitral stenosis and systemic 

emboli; hemodynamic and clinical observations. Arch Intern Med. 1964 Dec;114:773-81 

37. Ellis LB, Harken DE. Arterial embolization in relation to mitral valvuloplasty. 

Am Heart J. 1961 Nov;62:611-20. 

38. Kellogg F, Lu CK, Fishman IW, Larson R. Systemic and pulmonary emboli before 

and after mitral commissurotomy. Circulation. 1961 Aug;24:263-6. 

60

39. Jialal I, Stein D, Balis D, Grundy SM, Adams-Huet B, Devaraj S. Effect of 

hydroxymethyl glutaryl coenzyme a reductase inhibitor therapy on high sensitive C- 

reactive protein levels. Circulation. 2001 Apr 17;103(15):1933-5. 

61

tc sağlık bakanlığı

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?