T. C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ...

T. C. 

SAĞLIK BAKANLIĞI 

HAYDARPAŞA NUMUNE EĞĐTĐM 

VE 

ARAŞTIRMA HASTANESĐ 

KLĐNĐK MĐKROBĐYOLOJĐ BÖLÜMÜ 

Şef Vekili: Doç.Dr. Sebahat AKSARAY 

TOPLUM KAYNAKLI VE NOZOKOMĐYAL DERĐ VE YUMUŞAK DOKU 

ĐNFEKSĐYONLARINDAN ĐZOLE EDĐLEN STAPHYLOCOCCUS AUREUS’LARIN 

MLSb DĐRENCĐ VE ANTĐMĐKROBĐYAL DUYARLILIKLARI 

EFE SERKAN BOZ 

(UZMANLIK TEZĐ) 

ĐSTANBUL 2009

TEŞEKKÜR 

Đnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji şefi sayın Doç. Dr. Paşa Göktaş’a, 

değerli hocam, klinik şef vekilimiz sayın Doç. Dr. Sebahat Aksaray’a, tez konumun 

seçiminde ve hazırlanmasındaki değerli katkılarından ve sabrından dolayı tez 

danışmanım sayın Uzm. Dr. Naz Oğuzoğlu ve sayın Uzm. Dr. Faruk Çobanoğlu’na, 

birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum tüm uzman, asistan ve teknisyen çalışma 

arkadaşlarıma ve desteğini hep yanımda hissettiğim sevgili eşime teşekkür ederim. 

2

ĐÇĐNDEKĐLER 

TEŞEKKÜR 2 

ŞEKĐLLER LĐSTESĐ 4 

RESĐMLER LĐSTESĐ 4 

TABLOLAR LĐSTESĐ 4 

1. GĐRĐŞ ve AMAÇ 5 

2. GENEL BĐLGĐLER 7 

2.1. Stafilokokların Genel Özellikleri 8 

2.2. Sınıflandırma 8 

2.3. Morfoloji ve Kimyasal Özellikleri 8 

2.4. Virulans ve Patojeniteleri 9 

2.4.1. Kapsüler polisakkarit 9 

2.4.2. Hücre duvarı 10 

2.4.3. Enzimleri 11 

2.4.4. Toksinleri 13 

2.5. Tanı 17 

2.6. Đnfeksiyonlar 21 

2.6.1. Lokal infeksiyonlar 21 

2.6.1.1. Lokal piyojenik infeksiyonlar 22 

2.6.1.2. Yaygın döküntü ile giden lokal infeksiyonlar 24 

2.6.2. Ciddi infeksiyonlar 25 

2.7. Epidemiyoloji 28 

2.7.1. Nozokomiyal S.aureus infeksiyonları 30 

2.7.2. Toplum kaynaklı S.aureus infeksiyonları 30 

2.8. Antimikrobiyal duyarlılık 37 

3. GEREÇ VE YÖNTEM 49 

4. BULGULAR 54 

5. TARTIŞMA VE SONUÇ 68 

6. ÖZET 81 

7.KAYNAKLAR 85 

3

ŞEKĐLLER LĐSTESĐ 

Şekil 2.1: S.aureus hücre duvar yapıları 11 

Şekil 2.2: Penisilinin moleküler yapısı 37 

Şekil 2.3: Eritromisinin moleküler yapısı 40 

Şekil 2.4: Linkozamidlerin moleküler yapısı 41 

Şekil 2.5: Streptograminlerin moleküler yapısı 42 

RESĐMLER LĐSTESĐ 

Resim 2.1: S.aureus’un gram boyamadaki görüntüsü 7 

Resim2.2: S.aureus’un koyun kanlı agardaki betahemolitik kolonileri 9 

Resim2.3: D zon pozitifliği 43 

TABLOLAR LĐSTESĐ 

Tablo 2.1: S.aureus’un virulans faktörleri 15-16 

Tablo 2.2: CA-MRSA ve HA-MRSA arasındaki farklılıklar 36 

Tablo 2.3: MLSb tipi dirençlerin fenotipik ve genotipik özellikleri 44 

Tablo 3.1: Test edilen antimikrobiyaller ve disk duyarlılık standartları 53 

Tablo 4.1: Tüm hastaların servislere ve polikliniklere göre dağılımı 54 

Tablo 4.2: Yatan hastalardan toplanan örneklerin servislere göre dağılımı 55 

Tablo 4.3: Ayaktan muayene olan hastalardan toplanan örneklerin polikliniklere göre 

dağılımı 56 

Tablo 4.4: Tüm hastaların cinsiyetlerine göre dağılımları 57 

Tablo 4.5: Tüm hastaların yaş-cinsiyet dağılımları 57 

Tablo 4.6: Toplum kaynaklı ve hastane kaynaklı S.aureus’ların metisilin duyarlılık 

oranları 58 

Tablo 4.7: Tüm suşların antimikrobiyal duyarlılık dağılım yüzdeleri 59 

Tablo 4.8: Toplum kaynaklı S.aureus suşlarının antimikrobiyal duyarlılıkları 60 

Tablo 4.9: Hastane kaynaklı S.aureus suşlarının antimikrobiyal duyarlılıkları 62 

Tablo 4.10: Toplum ve hastane kaynaklı S.aureus suşlarının eritromisin duyarlılıkları 

ve MLSb direnç tipleri 64 

Tablo 4.11: Deri ve yumuşak doku etkeni MRSA ve MSSA’ların eritromisin 

duyarlılıklarının diğer antimikrobiyallerle karşılaştırılması 67 

4

1.GĐRĐŞ ve AMAÇ 

Mikroorganizmalar yüzyıllardır insanoğlunu etkilemiş, kavimlerin, toplulukların 

yaşam şartlarını belirlemiş canlılardır. Đlk çağlardan beri deri ve yumuşak doku 

infeksiyonları en sık karşılaşılan infeksiyon tiplerindendir. Tüm dünyada deri ve 

yumuşak dokuda infeksiyon nedeni olan etkenlerin başında Staphylococcus aureus 

gelmektedir. Özellikle gelişmekte olan ülkelerde ve gelişmiş ülkelerdeki 

sosyo-ekonomik açıdan düşük gruplarda deri ve yumuşak doku infeksiyonları daha 

yaygın görülmektedir. Uzun süre hastanede yatan, immun sistemi baskılanmış ya da 

diyabet gibi altta yatan başka bir hastalığı olanlar stafilokokal deri ve yumuşak doku 

infeksiyonları için yüksek riskli hastalardır. Bu infeksiyonlar sağlıklı kişilerde de ortaya 

çıkmakta, kışla, okul gibi toplu yaşama alanlarında daha sık görülmektedirler. 

Stafilokokal deri ve yumuşak doku infeksiyonları çoğunlukla basit ve kendi 

kendini sınırlayan tipte olup sadece basit cerrahi müdahalelerle tedavi edilebilirken bazı 

komplike infeksiyonlar bakteriyemi gibi ciddi tablolara da neden olmaktadır. 

Günümüzde ampirik antimikrobiyal tedavi seçenekleri sistemik ve topikal formlarda 

stafilokokal deri ve yumuşak doku infeksiyonlarında yaygın olarak kullanılmaktadır. 

Doğru antimikrobiyallerle yapılan tedaviler sonrası bu yara infeksiyonlarının ciddi 

boyutlara ulaşması engellenmektedir. Rutinde ampirik tedaviler öncesi kültür 

gönderilmemesi ve ampirik tedavide uygun olmayan antimikrobiyallerin seçilmesi 

nedeniyle tedavi başarısızlıkları ve nüksler de ortaya çıkmakta, dahası bu durum 

dirençli S .aureus suşlarının yayılmasını da hızlandırmaktadır. 

S.aureus’a karşı geliştirilen ilk antimikrobiyaller olan penisilinlere karşı gelişen 

direnci 1960’larda metisilin direnci izlemiştir. Günümüzde metisilin dirençli 

S.aureus’lar (MRSA) önemli bir nozokomiyal patojen haline gelmiş olup morbidite ve 

mortalite oranlarını yükseltmekte, hem hasta sağlığı, hem de tedavi maliyetleri 

açısından büyük bir sorun oluşturmakta ve üstelik nozokomiyal salgınlara da yol 

açmaktadır. MRSA suşları sadece yatan hastalar için bir tehlike oluşturmakla kalmayıp, 

infeksiyon riski düşük hastalarda da inatçı infeksiyonlara neden olmakta ve taşıyıcılar 

aracılığıyla diğer servislere ve tüm topluma yayılabilmektedir. 

2000’li yıllarda artık toplumdan izole edilen suşlarda da yüksek metisilin 

direnci görülmeye başlamasıyla hastane kaynaklı MRSA’lar ile toplum kaynaklı 

5

MRSA’ların ilişkisi incelenmiş ve aralarında hem yapısal hem de moleküler yönden 

bazı farklılıklar olduğu ortaya çıkmıştır. Önceleri toplum kaynaklı MRSA’ların neden 

olduğu infeksiyonların sadece damardan ilaç bağımlıları gibi gruplarda yaygın olduğu 

görülürken artık herhangi bir risk taşımayan hasta gruplarında da bu infeksiyonlar 

yaygınlaşmıştır. 

MRSA infeksiyonlarını toplum kaynaklı ve nozokomiyal olarak ayrı ayrı 

sınıflandırmanın önemi, toplum kaynaklı suşların hastane suşlarının aksine beta laktam 

olmayan antimikrobiyallere hala duyarlılıklarını büyük ölçüde korumalarıdır. Bu 

yüzden özellikle deri ve yumuşak doku infeksiyon etkeni olan toplum kaynaklı suşların 

tedavisinde, glikopeptidler ve oksazolidinon grubu gibi güçlü ajanlar yerine 

klindamisin, doksisiklin, trimetoprim-sülfametoksazol gibi deri ve yumuşak dokudaki 

etkileri daha iyi olan ajanların ya da fusidik asit, mupirosin gibi topikal ajanların 

kullanılması tavsiye edilmektedir. Böylece stafilokoklarda ortaya çıkan ve görülme 

sıklığı artan glikopeptid direncinin de önüne geçilebileceği düşünülmektedir. Toplum 

kaynaklı suşların da hastane salgınlarına yol açtığı düşünülecek olursa, belki de 

gelecekte toplum ve hastane kaynaklı suşlar arasında bir ayırım kalmayacak, birçok 

direnci birarada taşıyan S.aureus suşları tüm toplum için önemli bir tehdit haline 

gelebilecektir. 

Gün geçtikçe artan direnç oranları nedeniyle özellikle toplum kaynaklı 

suşlar başta olmak üzere deri ve yumuşak doku infeksiyonu etkeni olan S.aureus’ların 

tedavileri sürecinde mutlaka kültür gönderilip antibiyotik duyarlılıklarının takip 

edilmesi ve lokal duyarlılık paternlerinin izlenerek ampirik tedavilerin bu yönde 

uygulanması dirençlerin yayılmasının önüne geçilmesi yönünden büyük önem 

taşımaktadır. 

Çalışmamızda hastanemize başvuran hastalardan deri ve yumuşak doku 

infeksiyonu etkeni olarak en sık izole edilen etkenlerin başında gelen S.aureus 

suşlarının MLSb dirençlerini ve diğer antistafilokokal antimikrobiyallere olan 

duyarlılıklarını toplum kaynaklı ve nozokomiyal olmalarına göre değerlendirerek, 

hastanemizde kullanılacak antibiyotik politikalarına ve ülkemizde yapılacak 

epidemiyolojik araştırmalara yol gösterici olmayı amaçladık. 

6

2.GENEL BĐLGĐLER 

Stafilokokları ilk kez 1878’de Robert Koch tanımlamış, 1880’de Pasteur 

abseden izole ettiği stafilokokları sıvı besiyerinde üretmiştir. 1881’de Đskoçyalı cerrah 

Sir Alexander Ogdson fare ve kobaylar için patojen olduğunu vurgulamış ve 

stafilokokların tanımlanmasında mikroskoptaki görünümlerinden ötürü (Resim 2.1.) 

yunanca üzüm salkımı anlamına gelen “staphyle” terimini ilk kez kullanmıştır (1). 

1884’de Rosenbach beyaz renkli kolonileri Staphylococcus albus, sarı-portakal renkli 

kolonileri ise Staphylococcus aureus (altın sarısı) olarak adlandırmıştır. Bu ayrım yakın 

zamana kadar devam etmiştir. 

Tüm bakteriyel infeksiyonlar değerlendirildiğinde, gram pozitif koklar klinik 

örneklerden en çok izole edilen bakterilerden olup S.aureus’lar da bu grupta en sık izole 

edilen etkenlerin başındadır (2,3). 

Resim 2.1: S.aureus’un gram boyamadaki görüntüsü (4) 

7

2.1. STAFĐLOKOKLARIN GENEL ÖZELLĐKLERĐ 

Stafilokoklar Micrococcaceae familyası içinde mikrokoklar, stomatokoklar ve 

planokoklarla beraber ayrı bir cins olarak yer alırlar. Spor oluşturmadıkları halde 

çevreden sıklıkla izole edilirler. Stafilokoklar birçok dış etkene dayanıklıdırlar. Bunun 

yanında ısıya kısmen dirençlidirler ve yüksek tuz içeren ortamlarda da üreyebilirler. 

Stafilokoklar içinde insanda en sık infeksiyona neden olan türler Staphylococcus 

aureus başta olmak üzere, Staphylococcus epidermidis ve Staphylococcus 

saprophyticus’tur. 

2.2. STAFĐLOKOKLARIN SINIFLANDIRMASI 

Bacilli sınıfının, Bacillales alt grubunun, Staphylococcaceae ailesine ait bir tür 

olan stafilokoklar günümüzde 33 tür ve 13 alt türe ayrılmıştır. Stafilokoklar, kendileri 

gibi katalaz pozitif olan mikrokoklardan anaerobik ortamda glukozdan asit 

oluşturmaları, furozolidon ve lizostafine duyarlı oldukları halde lizozime direnç 

gösterip erimemeleri ve 0,4 µg/ml eritromisin içeren ortamda gliserolden asit 

oluşturmaları ile ayrılırlar. Ayrıca mikrokokların aksine basitrasin dirençlidirler. 

Đnsanda en sık infeksiyon oluşturan stafilokok türü olan S.aureus katalaz, koagülaz ve 

DNase pozitif olmasının yanı sıra mannitol ve trehalozdan asit oluşturarak ta 

S.epidermidis’ten ayrılır (2,3,5). 

2.3. MORFOLOJĐ ve KĐMYASAL ÖZELLĐKLERĐ 

Stafilokoklar birden fazla düzlemde bölünerek üzüm salkımı şeklinde düzensiz 

kümeler oluşturan, kok şeklinde ve 0,5-1,5 µm çapında bakterilerdir. Hareketsiz, 

oksidaz negatif, katalaz pozitiftirler. Aerop ve fakültatif anaerop (Staphylococcus 

saccharolyticus ve S.aureus subsp.anaerobius hariç) koşullarda, geniş bir ısı aralığında 

(6,5°C-45°C arası) üreyebilirlerse de optimal üreme ısıları 30°–37°C ve pH 7-7,5 

aralığıdır. 

Makroskopik olarak kanlı agardaki 18-24 saatlik inkübasyonlarında yuvarlak, 

düzgün, 1-4 mm çapında hafif konveks koloniler yaparlar. Gliserol mono asetat gibi 

yağ asitleriyle zenginleştirilmiş besiyerlerinde 37°C’de üretildiklerinde 

karotenoidlerinden dolayı pigment oluştururlar. Anaerop koşullarda ya da buyyonda 

üretildiklerinde pigment oluşturmazlar. Staphylococcus aureus altın renginde, 

8

S.epidermidis ise tebeşir beyazı renginde koloniler oluşturur. S.simulans, S.intermedius 

ve S.hyicus subsp.hyicus pigment oluşturmaz. Pigment üretimi oda ısısında ve gün 

ışığındaki 24-48 saatlik inkübasyonlarda artar. S.aureus suşlarının çoğu at, koyun ya da 

insan kanlı agar plaklarında 24-36 saatlik inkübasyonlar sonucunda beta hemoliz 

oluşturur (Resim2.2.). Kapsüllü oldukları zaman mukoid koloniler oluşturabilirler. 

Aminoglikozid tedavisinden sonra pigment oluşturmayan, nonhemolitik küçük koloni 

varyantları oluşturabilirler. Bu durum besiyerine hemin ve menadion (K3 vitamini) 

takviyesiyle düzelir (1,2,3). 

Resim2.2: S.aureus’un koyun kanlı agardaki beta hemolitik kolonileri(4) 

2.4. VĐRULANS VE PATOJENĐTELERĐ 

S.aureus konakta infeksiyon oluştururken yapısında bulunan birçok yapısal 

elemanlardan, enzimlerinden ve toksinlerinden yararlanır. Bu patojenite faktörleri 

sayesinde fagositozdan kaçabilir, deri ve deri altına kolayca yayılabilir ve tipik apse 

formunu oluşturabilirler. Ayrıca toksinleri aracılığı ile farklı infeksiyonlara da neden 

olurlar. S.aureus’un virulans faktörlerinden en önemlileri aşağıda sıralanmıştır; 

2.4.1.Kapsüler polisakkarit: Bu yapı konak hücrelere ve prostetik organlara 

yapışmayı kolaylaştıran bir tür ekzopolisakkarittir. 11 tip polisakkarit olmasına rağmen 

%70-80’inin tip 5 ve 8 olduğu tespit edilmiştir. Polisakkarit üretimi kültür koşulları ve 

besiyerinin içeriğine bağlıdır ve bakteriyi nötrofil fagositozundan korur. Polisakkarit 

9

tip 8’in TSST üretimi ile bağlantılı olduğu ve MRSA’larda ise daha çok tip 5’in 

bulunduğu saptanmıştır. 

2.4.2. Hücre duvarı: S.aureus’un hücre duvarının ana komponenti %50’sini oluşturan 

peptidoglikan tabakadır. Peptidoglikan tabaka, N-asetilmuramik asit ve 

N-asetilglukozamin alt ünitelerinden oluşan polisakkarit yapıda bir polimerdir. Bu basit 

polisakkarit polimer yapı birçok organizmada görülüyorsa da, çapraz bağlanmış 

pentaglisin yapı S.aureus’a özgüdür. Peptidoglikan yapı insan monositlerinden 

polimorfonükleer lökositleri aktive eden interlökin-1 salınımını uyararak endotoksin 

benzeri bir aktiviteyle komponenti aktive eder ve opsonizasyonu sağlayacak 

antikorların üretimini indükleyerek inflamasyonun artmasına neden olur. 

S.aureus hücre duvarının %40’ını oluşturan ribitol fosfat içeren polimerlere ise 

teikoik asit denir.Teikoik asitler hücre duvarına ya da membrana bağlı olabilirler. 

Özgül reseptörleri ile birleşerek S .aureus’un konağa adheransını sağlarlar. Ayrıca 

S.aureus dış peptidoglikan tabakasında fibronektin bağlayan proteinler, clumping 

faktör, kollajen ve elastin bağlayan proteinler gibi büyük adhezinler de bulunur. 

Bunların diğer bir adı MSCRAMM (microbial surface proteins recognising adhesive 

matrix molecules)’dır. Bunlar da bakterinin konak hücreye tutunmasına ve derin 

dokulara yayılmasına yardımcı olurlar. 

S.aureus’a özgü bir yapı olan protein A, 42,000 Da ağırlığında, çoğunlukla 

peptidoglikan yapıya kovalent olarak bağlı olsa da hücre dışına da salınabilen bir 

proteindir. Uygun koşullarda kompleman aktivasyonu yapabilirse de asıl özelliği 

immün sistemde insan IgG’lerinin (IgG3 hariç) Fc kısmına bağlanmasıdır. 

Ekstrasellüler olarak salgılanan protein A antikorlara bağlanarak immun kompleks 

oluşturur. Bu kompleks de komplemanı yıkan bir etki gösterir. Stafilokokal 

protein A’nın antifagositik, kemotaktik ve mitojenik etkilerinin yanı sıra bakterinin 

koagülaz ve nükleaz aktiviteleri ile korelasyon göstermesi, antibiyotik etkinliğini 

azaltması gibi özelliklerinin olması bu proteinin patojenite kriteri olduğuna işaret 

etmektedir (2). S.aureus’un hücre duvar yapıları Şekil 2.1’de gösterilmiştir: 

10

Şekil 2.1: S.aureus hücre duvar yapıları (4) 

2.4.3. ENZĐMLERĐ 

S.aureus çeşitli patojenik faktörlerden sorumlu birçok enzim ve toksini üretir ve 

salgılar. Özellikle S.aureus toksinlerinin saflaştırılmaları zor olduğu için patojeniteleri 

tam olarak anlaşılmamıştır. 

Katalaz: Tüm stafilokoklar hidrojen peroksidi suya ve oksijene çeviren katalaz 

enzimini içerir. Hidrojen peroksit hem bir konak savunması olarak nötrofillerden 

salgılanabilir, hem de oksijenli ortamda ortaya çıkan toksik oksijen radikallerinden 

biridir. Katalaz enziminin varlığı stafilokokların patojeniteleri ile ilişkili bulunmuştur. 

Nadiren bazı S .aureus türleri katalaz negatif olabilir. 

Koagülaz: Serbest ve bağlı olmak üzere iki tipi vardır; 

Serbest koagülaz: Ekstrasellüler salgılanabilen bir proenzim olan koagülaz plazmadaki 

CRF (coagulase-reacting factor) ile birleşerek aktif duruma geçer ve fibrinojenin fibrine 

dönüşümünü uyararak plazmayı pıhtılaştırır. Antijenik olarak 4 farklı tipi vardır. 

Filtrelerden geçebilir ve ısıya dirençli bir enzimdir. 

Bağlı koagülaz (Clumping Factor): Hücre duvarına bağlı halde fibrinojeni fibrine 

çevirerek hücre yüzeyinde fibrin presipitasyonu meydana getirir. Bunun sonucu olarak 

stafilokoklar aglütinasyon ve kümeleşmeye uğrar. Bakterinin patojenitesindeki rolü, 

fagositozu önlemek üzere bakterinin üzerine fibrin tabakası örtmesinden ileri 

gelmektedir (2,3). 

11

Hyaluronidaz (yayılma faktörü): Bağ dokusunun asellüler matriksindeki asit 

mukopolisakkaritlerden olan hyaluronik asidi hidrolize ederek bakterinin bağ dokuya 

invazyonundan sorumludur. Stafilokokların %90’ında bulunur (1). 

Lipaz:Lipidleri hidrolize eder. Stafilokokların yağlı deride yerleşmesini sağlar. 

Stafilokinaz: Isıya dirençli stafilokokal fibrinolizindir. Plazminojeni plazmine 

hidrolize eder. S.aureus’un dokuya yayılımını kolaylaştırır. 

Penisilinaz: S.aureus’un diğer önemli enzimlerinden biridir. Penisilindeki beta-laktam 

halkasını hidrolize ederek antimikrobiyallere direnç gelişmesine neden olur. Penisilinaz 

plazmidler tarafından kodlanır ve bu nedenle suşlar arasında direncin hızla yayılmasına 

neden olur. Ülkemizde ve dünyada penisilinaz sentezleyen stafilokoklar son derece 

yaygın olup oranları % 80-90 civarında değişmektedir (6). 

DNase: Endo ve ekzonükleaz aktivitesi ile nükleik asitleri 3’fosfomononükleotidlere 

parçalayan fosfodiesterazdır (2,3,7). 

Bunlardan başka stafilokokal serin proteaz (SspA), sistein proteaz (SspP), 

metalloproteaz (aureolysin; Aur) ve staphopain (Scp) gibi ekstra sellüler proteazlar da 

sentezlerler (1). 

2.4.4.TOKSĐNLERĐ 

Toksin adını almalarının nedeni konak hücre yapısı ve fonksiyonlarını 

etkilemeleridir. Bazılarının etkileri enzimatik aktivitelerinden kaynaklanırken, 

enterotoksin ve toksik şok sendromu toksini gibi toksinler ise güçlü sitokin 

indüktörüdürler. S.aureus, beş sitolitik ya da membran eritici toksin (alfa, beta, delta, 

gama ve Panton-Valentine lökosidin), iki eksfoliatif toksin (A ve B), 8 enterotoksin ve 

toksik şok sendromu toksinini (TSST-1) üretebilmektedir. Sitolitik toksinler hemolizin 

olarak ta adlandırılmaktadır. Đlk dört toksinin etkileri sadece eritrositlerle sınırlı 

olmadığından ve Panton-Valentine Lökosidin (PVL) eritrositleri etkilemediğinden tüm 

bu toksinlerin hemolizin olarak adlandırılmasının yanlış olduğu düşünülmektedir. 

12

Sitotoksinler nötrofilleri eriterek, lizozomal enzimlerinin açığa çıkmasına ve 

etraflarındaki dokuları haraplamalarına neden olur. Eksfoliatif toksin A, enterotoksinler 

ve TSST-1 süperantijen olarak adlandırılan bir polipeptid sınıfına dahildirler. 

Süperantijenler makrofajlardaki MHC-2 (major histocompatibility complex 2) 

moleküllerine bağlanır. MHC-2 molekülleri spesifik olarak T-hücre reseptörlerinin 

beta alt birimine bağlanarak T-hücrelerinin proliferasyonuna ve doku hasarını 

başlatacak sitokinlerin salınımına neden olurlar (4). S.aureus’lardan en sık izole edilen 

toksinler aşağıdadır; 

Alfa toksin: S.aureus insan suşlarının ana hemolizinidir. Birçok hücre membranına 

etkisi varsa da (lökosit,hepatosit, trombosit, fibroblast v.b.) en çok eritrositleri etkiler. 

Monositler ise bu toksine dirençlidir. Alfa toksin antijeniktir, damarlardaki düz kas 

hücrelerini harap eder, deride nekroz oluşturur ve S.aureus suşlarının kanlı agarda 

yaptığı beta hemolizden sorumludur. 

Beta toksin (sfingomyelinaz C): Stafilokokal sfingomyelinazdır, antijeniktir, ısıya 

dirençlidir. Diğer bir adı stafilotoksindir. Đnsan eritrositleri, lökosit ve fibroblastları 

etkiler. Eritrositlerin üzerindeki hemolitik aktiviteleri eritrosit membranının 

sfingomyelin içeriğine bağlıdır. Aktivasyonu için magnezyum ve kobalt iyonlarına 

gereksinimi vardır. Alfa toksin ile beraber stafilokokal infeksiyonlardaki doku hasarı ve 

apse formasyonunun oluşmasından sorumludurlar. 

Gama ve Delta Hemolizin: Gama hemolizin 5R suşunun majör sitolizinidir. 

Eritrositler üzerine toksik etkilidir. Delta hemolizin ise antijenik değildir. Güçlü bir 

yüzey aktif molekül olup biyolojik membranları deterjan benzeri bir etkiyle parçalar. 

Bazı memelilerde cAMP üretimini ve bağlantılı olarak su absorbsiyonunu arttırdığı ve 

akut diareye neden olduğu gösterilmiştir. Ek olarak delta toksinin nonsitotoksik 

konsantrasyonlarının CD3 nötrofil reseptörlerini arttırarak regüle ettiği ve 

monositlerden tümör nekrotizan faktör alfa (TNF-α) üretimini arttırdığı da 

bilinmektedir (2,3,7). 

Đnsandan infeksiyon etkeni olarak izole edilmiş S.aureus suşlarının %92’sinde 

alfa ve delta toksinlerden en az biri, %82’sinde her ikisi birden bulunur (3). 

13

Panton-Valentine Lökosidin (non hemolitik lökosidin): Diğer por oluşturan 

lökosidinlerin aksine Panton-Valentine Lökosidin (PVL) eritrositleri haraplamaz, 

lökositler ve makrofajları etkiler. PVL fagositozu etkilediğinden virulansta rolü olan bir 

toksindir ve PVL geni bakteriye bir bakteriyofaj aracılığıyla geçer. Toksin 

elektroforetik olarak LukF (hızlı) ve LukS (yavaş) iki komponente ayrılır ve her iki 

komponent te antijeniktir. LukS komponenti öncelikle polimorfonükleer nötrofillerdeki 

spesifik reseptörüne bağlanır. Daha sonra LukF parçası da bu komponente bağlanır. Bu 

sıra ile bağlanan alt birimler heptamer (7’li) bir yapı oluşturarak lökosit üzerinde bir por 

oluşmasına neden olurlar. Por oluşumu, konak hücre protein kinazının LukS 

komponentini fosforile etmesiyle başlar. Bu da kalsiyum iyon kanallarını indükleyerek 

hücre içi haberleşme mekanizmasını aktive ederek interlökin ve inflamatuar 

medyatörlerin salgılanmasını arttırır. PVL bu mekanizmalarla ortamdaki yoğunluğuna 

göre hedef hücrede apoptozise ya da hücre lizisine yol açar. Özellikle pulmoner ve deri 

infeksiyonlarıyla ilişkili olduğu bulunmuştur (8). 

Enterotoksinler: Isıya ve mide asidine dirençlidirler. Genellikle S.aureus 3. ve 4. faj 

grubuna aittirler. Polipeptid yapıdadırlar. Enterotoksinleri S.aureus suşlarının yaklaşık 

yarısı üretir. A’dan F’ye 5 serolojik tipe ayrılır. C serotipinin 3 alt grubu vardır. 

Sempatik aktivasyonla intestinal peristaltizmi artırdıklarından dolayı besin 

zehirlenmelerinin en sık nedenlerindendirler. Enterotoksin F TSST-1 olarak adlandırılır 

ve tüm toksik şok sendromlarının %50’sinden, menstürasyon ile ilişkili toksik şok 

sendromlarının ise % 90’ından sorumludur. Enterotoksin A ve D tipleri besin 

zehirlenmelerinde, B tipi ise hastane infeksiyonlarında en sık karşılaşılan tiplerdir. 

Tümü T-lenfositlerin bir kısmını uyararak etkilerini gösterdiklerinden süperantijen 

grubuna dahildirler (2,3,9). 

Eksfoliatif (epidermolitik) toksin: Molekül ağırlığı 24,000 dalton olan ekzotoksin 

niteliğinde bir proteindir. Stafilokok infeksiyonlarının dermatolojik belirtilerinden 

sorumlu eksfoliatin S.aureus buyyon kültürlerinden izole edilebilir. Epidermisin 

stratum granulosum tabakasındaki hücrelerin desmoglein reseptörlerine bağlanarak, 

desmosom bağlarının kopmasına neden olur. Haşlanmış deri sendromuna neden olan 

eksfoliatin, epidermal nekroz ve dermatit oluşturan 2. faj grubuna aittir. 

14

Eksfoliatin A kromozomal kaynaklı olup, 100°C’de 20 dakika, Eksfoliatin B ise 

plazmid kaynaklı olup, 60°C’de 30 dakika ısıtılmaya dirençlidir. Toksin sitoliz ya da 

inflamasyon yapmadığından epidermis tabakalarının gram boyamasında stafilokoklara 

ya da lökositlere rastlanılmaz. Bu da tanı koydurucu bir özelliktir (2,3,7). 

S.aureus’un virulans faktörleri Tablo 2.1’de özetlenmiştir: 

Tablo 2.1: S.aureus’un virulans faktörleri(4) 

Virülans faktörleri Biyolojik etkileri 

Yapısal elemanlar 

Kapsül 

Peptidoglikan tabaka 

Teikoik asit 

Protein A 

Sitoplazmik membran 

Kemotaksis, fagositoz ve mononükleer hücrelerin 

proliferasyonunu inhibe eder, yabancı cisimlere 

yapışmayı kolaylaştırır. 

Osmotik stabiliteyi sağlar, endotoksin benzeri 

aktiviteyle endojen pirojenlerin üretimini uyarır, 

fagositozu inhibe eder, lökosit kemotaksisini 

uyarır(apse formu). 

Hücre membranındaki katyonik konsantrasyonu 

regüle eder, fibronektine bağlanır. 

IgG1, IgG2 ve IgG4'lerin Fc bölgelerine bağlanarak 

antikor bağımlı klirensi inhibe eder, lökosit 

kemotaksisini uyarır, anti-kompleman özelliktedir. 

Osmotik bariyer özelliğindedir, hücre içi ve dışı 

arasındaki alışverişi düzenler, hücrenin beslenmesi 

için gerekli enzimleri üretir. 

15

Tablo 2.1: S.aureus’un virulans faktörleri devamı 

Virülans faktörleri Biyolojik etkileri 

Enzimler 

Koagülaz Fibrinojeni fibrine çevirir 

Katalaz Hidrojen peroksidi suya ve oksijene parçalar. 

Hyaluronidaz 

Fibrinolizin Fibrin pıhtılarını eritir. 

Lipaz Lipidleri hidrolize eder. 

Nükleaz DNA'yı hidrolize eder. 

Bağ dokusundaki hyaluronik asidi parçalayarak 

stafilokokların dokuda yayılmasına yardımcı olur. 

Penisilinaz Penisilinleri hidrolize eder. 

Toksinler 

Sitotoksinler (alfa, beta, 

gama,delta, PVL) 

Eksfoliatif toksinler 

(ETA,ETB) 

Enterotoksinler 

Toksik şok sendromu 

toksini-1 

Lökosit, eritrosit, fibroblast, makrofaj ve trombosit 

gibi birçok hücre için toksik özelliktedirler. 

Serin proteaz aktivitesiyle epidermisin stratum 

granülosum tabakasındaki hücreler arası 

desmosom köprülerini parçalar. 

T-hücrelerinin proliferasyonunu ve sitokin 

salgılamalarını arttırıcı etki (süperantijen), mast 

hücrelerinden inflamatuar mediatörlerin salınımını 

stimüle eder, intestinal periztaltizmi ve su kaybını 

arttırır, mide bulantısı ve kusmaya neden olur. 

T-hücrelerinin proliferasyonunu ve sitokin 

salgılamalarını arttırıcı etki (süperantijen), endotel 

hücrelerinin parçalanmasına neden olur. 

16

2.5.TANI 

S.aureus’ların tanımlanmasında birçok seçici ve zenginleştirici besiyerleri 

kullanılabilir. Klinikte en sık kullanılan besiyeri koyun kanlı agardır. S.aureus bu 

besiyerinde 37 0 C’de 18-24 saatte genellikle beta-hemolitik, S tipi koloniler oluşturur. 

S.aureus ayırıcı tanısı için sık kullanılan besiyerlerinden biri de mannitol salt agar olup 

%1 mannitol, %7,5 NaCl, fenol kırmızısı ve pepton içerir. S.aureus’lar diğer koagülaz 

negatif stafilokoklardan, bu besiyerindeki mannitolü fermente etmelerinden açığa çıkan 

asitlik nedeniyle kolonilerinin etrafında sarı halka oluşmasıyla ayrılırlar. 

Stafilokokların selektif tanımlanmasında kullanılan besiyerlerinden olan 

Baird-Parker agar, yumurta sarısı emülsiyonu ve potasyum tellurit içeren bir 

besiyeridir. Yumurta sarısı lesitinaz aktivitesinin belirlenmesi amacıyla, potasyum 

tellurit ise Staphylococcus'ların telluriti telluriuma indirgemesi ve potasyum telluritin 

gram negatif mikroorganizmalar üzerinde inhibisyon etkisine sahip olması nedeniyle 

kullanılmaktadır. Bu besiyeri yumurta sarısı yerine kan ilavesi ile de hazırlanabilir ve 

böylece hemoliz reaksiyonu da değerlendirilebilir. Baird-Parker agar besiyerinde 

mikrokoklar ve diğer stafilokoklar da hafif siyah renkli koloniler oluşturarak 

gelişirlerse de bu kolonilerin S.aureus'dan ayrımı kolaydır. Besiyerinde koloni etrafında 

yumurta sarısının parçalanmasına neden olan lesitinaz enzim aktivitesi ile berrak bir 

zon oluşur. S.aureus’lar lesitinaz pozitif iken Baird-Parker agar besiyerinde gelişen 

diğer koloniler lesitinaz negatiftir. 

Bundan başka S.aureus’un spesifik olarak tanımlanmasını sağlayan 

identifikasyon besiyerleri de mevcuttur. Bu besiyerlerinde üreyen S.aureus suşları 

CHROM agarda açık mor ve leylak rengi kolonilerle, ChromID S.aureus (Biomerieux, 

France) agarda da alfa-glukozidaz üretimine bağlı olarak yeşil kolonilerle 

karakterizedir. S.aureus klinik materyallerin ekiminin yapıldığı nonspesifik 

besiyerlerinin çoğunda ürer. S.aureus suşlarının saklanması için rutinde kullanılan 

nutrient agar ya da skim milk agar besiyerleri kullanılabilir. Rutin laboratuvar tanısında 

koyun kanlı agardaki sarı, genellikle hemolizli koloniler seçilerek koloni tipi, gram 

boyama, biyokimyasal özelliklerine göre S.aureus’lar tanımlanır (7). 

17

S.aureus’un tanısında en çok kullanılan testlerden başlıcaları aşağıdadır; 

Katalaz testi: Katalaz testi stafilokokları streptokoklardan ayrımında kullanılan temel 

testlerden biridir. Katalaz, bakteriyi toksik oksijen radikallerinden koruyan bir sitokrom 

oksidaz enzimidir. Test %3’lük hidrojen peroksit ile bakterinin lam üzerinde 

karşılaştırılması prensibine dayanır. Stafilokoklardaki katalaz hidrojen peroksidi suya 

ve oksijene parçalar. Açığa çıkan oksijenden ötürü hızlı bir gaz çıkışı (kabarcık) 

gözlenir ve bu pozitif olarak değerlendirilir. Tercihen kanlı olmayan bir besiyerinden 

yapılmalıdır. Çünkü kanlı besiyerlerinde mevcut olan eritrositlerde de bir miktar katalaz 

olabilir ve yanlış pozitif sonuçlara neden olabilir. Tüm stafilokoklar katalaz pozitiftir. 

Bazı enterokoklar da pseudo katalaz oluşturabilir (7). Katalaz enziminin hidrojen 

perokside etkisi aşağıda formüle edilmiştir: 

Lizostafin: Stafilokokların hücre duvarındaki peptidoglikan tabakadaki glisinden 

zengin pentapeptid köprülerini yıkan bir tür endopeptidazdır. Test çalışılırken, içinde 

yeterince glisin bulunan Mueller-Hinton agara 0,5 Mc Farland bulanıklığında inoküle 

edilmiş bakteri üzerine 10µg lizostafin içeren disk konulup, 24 saat 35 o C’deki 

inkübasyondan sonra değerlendirilir. 10-16 mm zon çapı duyarlı kabul edilir. Tüpte 

yapılacaksa 200µg/ml lizostafin bakteri süspansiyonuna eklenir ve 35 o C’de 2 saat sonra 

bulanıklığın kaybolması pozitif olarak değerlendirilir. Lizostafin testi stafilokokların 

mikrokoklardan ayrımında kullanılır. Stafilokoklar lizostafine duyarlıdır, mikrokoklar 

ise dirençlidir (7). 

Furozolidon : Mikrokoklarla stafilokokları ayırt etmede kullanılan bir test olup bakteri 

0,5 Mc Farland bulanıklığında koyun kanlı agara inoküle edilir. Besiyerine 100µg 

furozolidon içeren disk yerleştirilir ve 35 o C’de 18-24 saat inkübe edilir. 15 mm’den 

geniş zon duyarlı kabul edilir. Stafilokoklar furozolidona duyarlı sonuç verir. 

Mikrokoklar ise 6 – 9 mm arası zon verir ve dirençli kabul edilir (7). 

18

Koagülaz: Plazmadaki fibrinojenin fibrine dönüşümünü katalizleyerek bakteriyi 

konağın savunma sisteminden korur. Koagülaz tayininde EDTA’lı tavşan plazması 

kullanılır. Bazı enterokoklar sitratlı plazmaları kullanıp yalancı pozitiflik oluşturabilir. 

Bağlı ve serbest koagülaz olmak üzere iki tipi vardır: 

Lam koagülaz-bağlı koagülaz- clumping faktör: Temiz bir lamın uca yakın 

kısımlarına birer damla saf su damlatılır. Kuşkulu satafilokok kolonilerinden öze ile 

alınarak bu iki damlayla karıştırılıp homojen süspansiyonlar elde edilir. Bu 

süspansiyonlardan birinin üzerine plazma, diğerinin üzerine negatif kontrol olarak 

fizyolojik tuzlu su damlatılır ve elde çevirme hareketleri yaparak karıştırılır. Olumlu 

sonuçlarda 10-30 saniye sonra plazma eklenen damlada stafilokokların birbirine 

yapışması nedeniyle gözle görülür bir kümeleşme oluşur. Bunun nedeni hücre 

duvarının yüzeyinde bulunan clumping faktördür. Bu faktör plazmadaki fibrinojenle 

reaksiyona girer ve hızlı hücre aglütinasyonuna yol açar. Yüksek tuz oranı 

otoaglütinasyona yol açabileceğinden mannitol salt agar gibi besiyerlerindeki 

kolonilerden çalışılmamalıdır. Lam koagülaz negatif olan suşlar tüp koagülazla 

doğrulanmalıdır. S.lugdunensis ve S.schleiferi sp.schleiferi lam koagülaz pozitif olabilir 

(10). 

Tüp koagülaz-serbest koagülaz: Test çalışılırken bir koloniden öze ile alınan örnek 

plazma içinde ezilerek emülsiyon haline getirilir. 37°C’lik su banyosunda bekletilip 1. 

ve 4. saatlerde pıhtı oluşumuna bakılır. Eğer pıhtı oluşmazsa 1 gece oda ısısında 

bekletilir. Fakat bazı suşlar fibrinolizin oluşturabileceğinden fazla beklemesi yalancı 

negatif sonuç verebilir. Pıhtılaşmanın nedeni ekstrasellüler sekrete edilip, plazmadaki 

CRF (coagulase reacting factor) ile birleşerek fibrinojeni fibrine çeviren koagülaz 

enzimidir. Bazı koagülaz negatif stafilokoklar (S.intermedius, S.hyicus, S.delphini, 

S.schleiferi sp.schleiferi) da pozitif reaksiyon verebilir. Koagülaz tayini S.aureus ile 

diğer koagülaz negatif stafilokokların ayırımında kullanılan temel testlerdendir. 

S.aureus hem lam koagülaz, hem de tüp koagülaz pozitiftir (7). 

19

DNase: Bazı S.aureus suşlarının tüp koagülaz ve katalaz testleri zayıf ya da belirsiz 

sonuçlanabilir. Böyle durumlarda S.aureus’u özellikle katalaz pozitif, koagülaz negatif 

olan stafilokoklardan ayırmak için DNase testi kullanılır. DNA içeren DNase agara 

S.aureus olduğu düşünülen koloni ekilir. 35 0 C’de 24 saat inkübasyon sonunda DNase 

enzimini içeren S.aureus besiyerindeki DNA’yı parçalayacaktır. Besiyerine oluşan 

kolonilerin üzeri 1 N HCl ile kaplandığında asit DNA’yı çökelteceğinden S.aureus 

kolonisinin etrafındaki bölge şeffaf kalırken, diğer bölgelerde halen DNA mevcut 

olduğundan buralar bulanık görülür. DNase testinde pozitifliği daha iyi görmek için 

besiyerine toluidin mavisi eklendiğinde DNase pozitif kolonilerin etrefında pembe bir 

hale görülür (7). 

Termostabil nükleaz (termonükleaz): S.aureus’un ısıya dayanıklı deoksiribonükleaz 

oluşturması temeline dayanır. Testin uygulanışında standart bir mikroskop lamı üzerine 

3 ml toluidin-blue DNA agar ilave edilir. Agar katılaştıktan sonra 2 mm çapında 

kuyucuklar açılır. Açılan 10-12 kuyucuğa su banyosunda 15 dakika tutulmuş 

örneklerden 0,01 ml ilave edilip nemli ortamda 35 0 C’de 4 saat inkübe edilir. Bu sürenin 

sonunda toluidin mavisi içeren agarda DNA’nın parçalanmasıyla açığa çıkan 

oligonükleotidler nedeniyle parlak pembe-kırmızı ya da mor renkli, 1 mm kalınlığında 

hale oluşması pozitif olarak değerlendirilir. 

S.aureus tanısında latex aglütinasyonla protein A aranması, fibrinojenle 

duyarlılaştırılmış koyun eritrositlerinin kullanıldığı pasif hemaglütinasyonla clumping 

faktör tayini ve sadece S.aureus’ta bulunan asetilglikozaminidaz enzimini saptayan EIA 

yöntemleri gibi farklı yöntemler de kullanılabilir (7). 

20

2.6. ĐNFEKSĐYONLAR 

Stafilokoklar canlı ve cansız yüzeylere yapışmaları ve buralarda olumsuz 

fiziksel şartlara rağmen uzun süre canlılığını koruyabilmeleri sayesinde, hem çevreden 

hem de canlıların floralarından en sık izole edilen mikroorganizmalardandır. Đnsanlar 

stafilokokları hem floralarında, hem de elbiselerinde taşıdıklarından, stafiloklar travma 

yaraları, deri ve yumuşak doku infeksiyonları ve yanık yaralarından sıklıkla izole edilen 

bakterilerdendir. 

S.aureus’un neden olduğu temel anatomik lezyon pürülan eksüda ya da apsedir. 

Bazen ekzotoksinlerin lenfositleri aktive etmesiyle besin zehirlenmesi, toksik şok 

sendromu gibi tablolarda olduğu gibi klinik görünüm değişebilir. S.aureus söz konusu 

infeksiyonlarda genellikle tek başına etken olarak izole edilirse de, bazen bir ya da 

daha fazla mikroorganizma ile beraber karışık infeksiyonlara da neden olabilir. En 

benign görünümlü yara infeksiyonu dahil herhangi bir lokalize infeksiyondan 

metastatik odaklar gelişebildiği gibi bu lokal infeksiyon potansiyel bir letal 

bakteriyeminin kaynağı haline de gelebilir. Özellikle birden fazla etkenin neden olduğu 

infeksiyonların semptomları birbiriyle karışabilir ve sepsis tablosu gelişene dek kesin 

tanı konulamayabilir. Sonuç olarak klinik göstergeler her zaman infeksiyon tipini tam 

anlamıyla tanımlamaya yetmeyebilir. S.aureus’ların neden olduğu infeksiyonlar lokal 

infeksiyonlar ve ciddi-generalize infeksiyonlar olmak üzere iki ana gruba ayrılır. Lokal 

infeksiyonlar da kendi arasında piyojenik infeksiyonlar ve yaygın döküntü ile giden 

infeksiyonlar olmak üzere incelenebilir (2). 

2.6.1. LOKAL ĐNFEKSĐYONLAR: 

S.aureus’un neden olduğu deri infeksiyonları piyojenik infeksiyonlar ve yaygın 

döküntü ile giden lokalize infeksiyonlar olmak üzere ikiye ayrılır. Lokal piyojenik 

infeksiyonlar genellikle stafilokok taşıyıcılarında minör travmalar, maserasyon ya da 

jüvenil akne ve ekzama gibi altta yatan deri hastalıklarıyla beraber görülür. Birçoğu kıl 

folliküllerinin etrafında ve derinin kıvrım yerlerinde oluşur. 

21

2.6.1.1. LOKAL PĐYOJENĐK ĐNFEKSĐYONLAR 

Lokal piyojenik infeksiyonlardan başlıcaları şunlardır; 

Follikülit: Kıl folikülleri ve çevresi ile sınırlıdır. Çok sayıda ağrılı lezyonlar ile 

karakterizedir. Yüzde, sakallı bölgede gelişmiş follikülitlere Sycosis barbae adı verilir. 

Genellikle topikal antimikrobiyallere duyarlıdırlar. 

Fronkül: Kıl foliküllerinin sınırlarını aşan, özellikle yüz, boyun, aksilla ve kalçalarda 

ağrılı, kırmızı, çevresi katılaşmış , 1-2 cm çapında, nodüler yapıdadırlar. Lezyonun orta 

kısmı bir süre sonra sarı renk alarak kendiliğinden açılır ve pürülan materyal ortaya 

çıkar. Bunun sonucu olarak otoinokülasyonla sekonder lezyonlar oluşabilir. Hastalar 

lezyonları genellikle böcek ısırığıyla karıştırır. Genel semptomlar görülmez ama 

nadiren diffüz fronküllerde hafif ateş ve halsizlik bildirilmiştir. Birçok vaka lokal 

antiseptiklerin kullanımı ve drenaj uygulanması ile başarılı bir şekilde tedavi edilebilir. 

Birkaç aya ya da bir yıla uzayan tekrarlayan pyodermalarla karakterize rekürren 

fronküllerin görülmesi henüz anlaşılamamış, tartışmalı bir klinik problemdir. 

Tekrarlayan fronkülleri olan genç hastalarda eğer fronküle eşlik eden süpüratif lenf 

nodları da varsa, bu hastalar fagositik disfonksiyon ve metabolik anomaliler gibi altta 

yatan muhtemel konak savunma eksiklikleri yönünden incelenmelidir. Daha da 

önemlisi hastalar ve yakın ilişkide oldukları kişiler nazal stafilokok taşıyıcılığı 

açısından taranmalıdır. Çünkü tekrarlayan fronkül vakalarının birçoğunun nedeni, 

ailedeki taşıyıcılardan kaynaklanan rekürren kolonizasyon ya da otoinokülasyondur (2). 

Karbonkül: Karbonküller birçok kıl folikülünün daha ciddi, derin yerleşimli 

infeksiyonudur. Birden fazla kıl folikülünü tutan, özellikle boyun bölgesinde deri altı 

dokulara ilerleyen ve birden fazla sinüsle dışarı açılan lezyonlardır. Genellikle boyun 

tabanında infeksiyonun elastik olmayan subkutanöz dokunun derinliklerine 

yayılmasından kaynaklanırlar. Hastalık ilerleyici granülasyon ve sert hipertrofik bir 

skar gelişimi ile iyileşen merkezi nekrotik krater gelişimine neden olur. Karbonküllü 

hastalarda titreme ve yüksek seyreden ateş sıklıkla görülür ve bu belirtiler stafilokokal 

bir septisemi gelişmesi olasılığını arttırır. Bununla birlikte bakteriyemi gelişen hastalar 

genellikle S.aureus burun taşıyıcısıdırlar. Eğer karbonkül üst dudak hizasından 

22

yukarıdaysa interserebral venlerde septik tromboflebit oluşumuna ve kavernöz sinüs 

trombozuna neden olabilir (2). 

Đmpetigo: Özellikle çocuklarda görülen yüzeyel bir deri infeksiyondur. Genellikle yüz 

ve kollarda gelişir. Kırmızı bir makül şeklinde başlar. Daha sonra oluşan veziküller 

hızla rüptüre olur ve üzeri sarımsı bir kurut tabakası ile kaplanır. Genellikle skar 

bırakmadan iyileşir. Sistemik semptomlar görülmez. Etkeni %80-90 S.aureus olmakla 

birlikte, lezyonları Herpes simplex ve Varicella zoster lezyonlarıyla ile de 

karıştırılabilir. Bu yüzden gram boyama ve kültür tanıda önemlidir (9). 

Süpüratif Hidradenit: Apokrin ter bezlerinin piyojenik infeksiyonudur. Aksilla, 

perine ve genital bölgede görülür. Lezyonlar bazen kendiliğinden drene olabilir ve 

genellikle hipertrofik skar dokusu ile iyileşir. Genital bölgede ortaya çıkan lezyonlar 

lenfogranüloma venerum ile karıştırılabilir. Tedavide topikal antimikrobiyaller ve 

drenaj uygulanır (2). 

Mastit: Emziren annelerin %1-3’ünde doğum sonrası 2.,3. haftalarda görülür. Ağrılı, 

eritromatöz nodüller şeklindedir. Tedavide insizyon ve drenajın yanı sıra topikal 

antimikrobiyaller, özellikle de penisilinaz dirençli penisilinler kullanılır (2,3,9). 

Cerrahi yara infeksiyonları: 

Cerrahi sonrası stafilokokal infeksiyonlar, yara yerinde cerrahi müdahaleden 2 gün 

ya da daha sonra gelişen ilerleyici görünümde ödem, eritem ve ağrı ile karakterizedir. 

Hafif semptomlar ve ateş sıklıkla görülür. Yara yerindeki dikişlerin alınması ya da 

hafifçe yara yerine bastırılması sırasında az miktarda bulanık, kokusuz ve hafif 

hemorajik bir akıntı görülür. S.aureus’un etken olduğu yara infeksiyonlarının 

tedavisinde, hastaların altta yatan hastalıkları nedeniyle immün sistemlerinin 

baskılanmış olup olmadığı, infeksiyon bölgesinde yabancı cisim varlığı, hastanın 

infeksiyon bölgesine yakın organlarının veya varsa protezlerinin kontamine olup 

olmadığı, infeksiyonun yayılması ve çeşitli semptomların varlığı göz önüne alınmalıdır. 

Bu yüzden bu tür yara infeksiyonlarının tedavisi vakaya özgüdür. Yüzeyel 

infeksiyonlarda dikişlerin alınması, yara yeri temizliği, debridman uygulanması ve 

23

7-10 gün süre ile antistafilokokal antimikrobiyallerle tedavi yeterliyken, infeksiyon 

kemik ve protez organlara da yayılmışsa 4-6 haftaya kadar uzayabilen efektif 

antimikrobiyal tedavi uygulanmasını ve protezlerin çıkarılmasını gerektirebilir(2). 

2.6.1.2.YAYGIN DÖKÜNTÜ ĐLE GĐDEN LOKAL ĐNFEKSĐYONLAR: 

vardır; 

S.aureus’un neden olduğu iki tip yaygın döküntü ile seyreden lokal infeksiyon 

Stafilokokal Haşlanmış Deri Sendromu: Yenidoğandaki şekline Ritter’in hastalığı ya 

da Pemphigus neonatorum denir. 1878’de Ritter tarafından tanımlanmıştır. 

Yenidoğanda nazofarenks, göbek ve üriner sistemde infeksiyon oluşturan S.aureus 

suşları infeksiyonun 24-48. saatlerinde deride yaygın büller oluşturur. Epidermisin 

stratum granulosum tabakasındaki hücrelerin desmoglein reseptörlerine bağlanarak, 

desmosom bağlarının kopmasına neden olan eksfoliatif toksin nedeniyle sağlam 

görünen deri hafif bir sürtünme ile sıyrılır hale gelir. Buna Nicolsky Belirtisi denir. 

Ciddi sıvı kaybı sonucu hipovolemi ve sepsis gelişebilir. Nadiren yetişkinlerde de 

ortaya çıkabilir (2). 

Stafilokokal Toksik Şok Sendromu: Çoğunlukla S.aureus vajinal kolonizasyonu olan 

ve menstürasyon sırasında tampon kullanan kadınlarda bakterinin salgıladığı toksinler 

nedeniyle oluşur. Tampon dışında vajinal infeksiyonlar, kontraseptif araç kullananlar, 

düşükler, doğum, cerrahi yara infeksiyonları ve osteomyelitler sonrasında da 

görülebilir. Olguların %50’sinden TSST-1 üreten S.aureus suşları sorumlu iken, diğer 

%50’sinden Enterotoksin B ve C üreten suşlar sorumludur. Şiddetli miyalji, ateş, kusma 

ve ishal en sık belirtilerindendir. Hipovolemik şok ve hipotansiyon görülebilir. Eğer 

yara infeksiyonu sonrası gelişmişse yara yerinden S.aureus izole edilebilir. Tedavide 

sıvı, kolloid ve elektrolit replasmanı yapılır. Tampon varsa uzaklaştırılır. Tedavide 

MSSA’lar için nafsilin, oksasilin ya da sefozolin, MRSA’lar için ise vankomisin, 

daptomisin gibi antimikrobiyallerin yanısıra intravenöz antitoksin de kullanılır (2,3,9). 

24

2.6.2.CĐDDĐ ĐNFEKSĐYONLAR 

S.aureus’lar yüzeyel infeksiyonların yanında birçok ciddi infeksiyona da neden 

olabilirler. Bunlar lokal infeksiyonların yayılmaları ile başlayabildiği gibi ani olarak ta 

başlayabilirler. Birçok ciddi S.aureus infeksiyonu diabet, kateterizasyon, immun 

sistemin baskılanması gibi durumlara bağlı ortaya çıkar. S.aureus’ların etken olduğu 

ciddi infeksiyonların başlıcaları aşağıdaki gibidir: 

Bakteriyemi: Etkeni S.aureus olan lokal infeksiyonlar vücut bariyerlerini aşıp kan 

akımına ulaşarak bakteriyemilere neden olabilirler. Bu lokal infeksiyonların nedeni 

ekstravasküler etkenler(sellülit, ülserler, yanık yaraları, osteomyelitler, dişeti 

infeksiyonları) olabileceği gibi, intravasküler etkenler (kateterler v.b.) de olabilir. 

Toplumdan kazanılmış stafilokok bakteriyemileri genellikle sellülit, osteomyelit ve 

pnömoni gibi bir odaktan kaynaklanırken, hastane kaynaklı bakteriyemiler daha çok 

intravenöz kateterlerden kaynaklanmaktadır. Genel olarak stafilokok bakteriyemilerinin 

%86’sı nozokomiyal kaynaklıdır. Toplum kaynaklı bakteriyemilerin ise %26’sının 

temelinde diabet bulunur. Đntravenöz ilaç alışkanlığı olanlarda gelişen bakteriyemiler 

toplum kaynaklı olmalarına rağmen MRSA görülme sıklığı hastane kaynaklı 

bakteriyemiler gibi yüksektir. Son yıllarda intravenöz ilaç alışkanlığı olmayan ayaktan 

hastalarda da bakteriyemi görülme sıklığı artmıştır. Üstelik yatan hastalarda 

bakteriyemi tanısı hızlı koyulabilirken ayaktan hastalarda tanı birkaç gün 

gecikebilmektedir. Günümüzde toplum kaynaklı suşlarda da nozokomiyal suşlardaki 

gibi yüksek antimikrobiyal dirençlere rastlanmakta ve bu dirençli suşların neden olduğu 

bakteriyemiler de en az nozokomiyal suşlar kadar tehlike arzetmektedir. Hem toplum 

kaynaklı hem de hastane kaynaklı bakteriyemiler antimikrobiyal tedavi verilse bile 

yüksek mortaliteye sahiptirler (2,3,9). 

Endokardit: S.aureus bakteriyemilerinden sonra endokardit gelişme sıklığı %1,7 ile 

%18 arasındadır. S.aureus endokarditi akut başlar ve hızla ilerler. Yüksek ateş, kalpte 

yeni üfürümler, yaygın metastatik infeksiyonlar, emboliler, myokardiyal apse, 

perikardit, ring apseleri, bilinç değişiklikleri ve akut bakteriyel menenjit hızla 

gelişebilir. Tanıda kan, idrar kültürü, deri lezyonlarının kültürü ve EKG yapılması 

yararlıdır (2,9). 

25

Perikardit: Genellikle travma veya göğüs cerrahisi sonrası veya hematojen yayılım 

yoluyla meydana gelir. Ölümle sonuçlanan perikardit vakalarının %22’sinde etken 

S.aureus’tur (2,3). 

Menenjit: Toplumdan kazanılmış bakteriyel menenjitlerin %2.4’ü S.aureus’a bağlıdır. 

Ancak mortalitesi %43’lere varır. Đleri yaş, kardiyovasküler hastalıklar ve 

immunyetmezlik predispozan faktörlerdir. Olguların %57’sinde endokardit görülür 

(2,3). 

Pnömoni: Aspirasyon ya da hematojen yayılım sonrası görülür. Akciğer apsesi ve 

plevral ampiyem gibi komplikasyonlara yol açabilir. Toplumdan kazanılan S.aureus 

pnömonileri genellikle influenza epidemilerinden sonra görülür. Hastane kaynaklı 

S.aureus pnömonileri ise genellikle entübasyon sonrası veya aspirasyona bağlı gelişir. 

Hastane kaynaklı pnömonilerde MRSA oranları yüksektir (3,9). 

Osteomyelit: Akut osteomyelitin en sık etkeni S.aureus’dur. Yenidoğanda umbilikal 

infeksiyon sonrası hematojen yayılımla ve özellikle alt ekstremitelerde görülür. Yüksek 

ateş ve uzun kemiklerin metafiz bölgesinde ağrı ile ortaya çıkar. Deri normal 

görünümdedir. Erişkinde ise vertebral osteomyelite neden olurlar. Ateş ve bel ağrısı ile 

ortaya çıkar. Komşuluk yoluyla oluşan osteomyelit ise cerrahi ve travmalar sonrası 

oluşur. Genellikle erken dönemde dışarı fistülize olur. S.aureus protez eklem 

infeksiyonlarının da en sık nedenidir. Böyle vakalarda protezin çıkarılması gerekebilir 

(9). 

Septik artrit: Puberte öncesi yaş grubunda septik artritin başlıca nedeni S.aureus’dur. 

Yetişkinlerde septisemi sonrası özellikle romatoid artritli kişilerde görülür. Eklem 

ödemli ve sıcaktır. Gram boyamada nötrofiller ve gram pozitif kokların görülmesi 

tanıda değerlidir (3). 

Septik bursit: Daha çok dirsek ve diz eklemlerinde görülür. Çevresindeki deri kızarık, 

sıcak ve ödemlidir ancak eklem rahatça hareket edebilmektedir. Genellikle travma 

sonrası gelişir (3). 

26

Pyomyozit: Daha çok tropikal bölgelerde S.aureus’un etken olduğu iskelet kaslarının 

pürülan infeksiyonudur. Ateş ve adele ağrısı ile başlar. Đnfekte adeleler ödemli ve tahta 

sertliğindedir (9). 

Kateter ve yabancı cisim kaynaklı infeksiyonlar: Đnfeksiyonların oluşumunda 

yabancı cisimlerin rolü klinisyenler tarafından yıllardır bilinen önemli bir faktördür ve 

intravasküler araçlar ve prostetik materyallerin artan kullanımı nedeniyle hala büyük 

önem taşımaktadırlar. Bu infeksiyonların çoğu S.aureus kaynaklıdır. Diğerleri ise 

koagülaz negatif stafilokoklar gibi gram pozitif flora bakterilerinden 

kaynaklanmaktadır. Çoğu yabancı cisim kaynaklı infeksiyon yabancı maddenin 

implantasyonu sırasında lokal kontaminasyondan kaynaklanır ve cerrahi işlemlerden 

kısa bir süre sonra oluşur. Yabancı cisim infeksiyonunun tedavisinde infeksiyon etkeni 

olan mikroorganizmanın invitro duyarlı olduğu antimikrobiyaller kullanılsa da yabancı 

madde infeksiyon bölgesinden uzaklaştırılmadan yalnız antimikrobiyal tedavi ile 

infeksiyon tedavi edilemez. Tedavinin başarısı için protezler gibi yabancı cisimler 

infeksiyon bölgesinden uzaklaştırılmalıdır. Buna rağmen önceden infekte olmuş 

bölgeye tedavi sonrası reimplantasyon yapmak ta oldukça zordur. 

Son yıllarda yeni deneysel yaklaşımlar, yabancı cisim kaynaklı infeksiyonlara 

neden olan ya da bu infeksiyonların süregen olmalarından sorumlu olan dört 

mekanizmayı ortaya koymuştur. Birincisi çoğu S.epidermidis suşu ve bazı S.aureus 

suşunun yabancı cisim yüzeyi ile temastan birkaç saat ya da gün sonra ekstrasellüler 

slime ürettikleridir. Bu madde mikroorganizmayı çevreden koruyan bir polisakkarit, 

adhezin ya da polisakkarid intrasellüler adhezinden oluşmaktadır. Đkincisi, yabancı 

cisime komşu olan fagositik populasyonun o bölgedeki S.aureus suşlarını öldürmede 

başarısız olduğunun gösterilmesidir. Üçüncü olarak S.aureus’un fibrinojen, fibronektin 

ya da kollajen kaplı yabancı yüzeylerde daha iyi tutunması da başka bir patolojik 

mekanizmayı oluşturmaktadır. Bu üç mekanizmanın birbirleriyle olan birliktelikleri 

halen araştırılmaktadır. Dördüncü olarak ise, S.aureus’ların yabancı yüzeylere 

tutunmalarını takip eden saatler içinde suşların antibiyotik duyarlılıklarını 

değiştirmeleridir. Bu suşların MIC (minimum inhibition concentration)’leri değişmemiş 

27

olmasına rağmen MBC (minimum bactericidal concentration)’leri dramatik olarak 

artmış olarak gösterilmiştir (2,3,9). 

Besin zehirlenmesi: Stafilokokal besin zehirlenmelerinin kaynağı genellikle 

enterotoksin üreten S.aureus suşlarını taşıyan besin hazırlamakla görevli kişilerdir. Bu 

kişilerin floralarında ya da açık yaralarında bulunan bakteriler hazırladıkları besinlere 

bulaşır ve buralarda ürer. Söz konusu besinler pişirilse bile bakteri enterotoksinleri ısıya 

dirençli olduğundan etkilerini korurlar. Bu enterotoksinler hem bağırsaktan su kaybına 

neden olur hem de süperantijen olarak etkilidir. Stafilokokal besin zehirlenmeleri 

salgınlar yapabilir. Salgınlardan genellikle sütlü tatlılar, konserveler, etli yiyecekler, 

konserveler, patates salataları ve dondurma gibi besinler sorumludur. Đnfekte besinlerin 

kokularında ve tadında bir değişiklik olmayabilir. Đnkübasyon periodu 2-6 saattir. Ani 

başlayan bulantı, kusma, tükürükte artış, karın krampları ve zaman zaman hemorajik 

olabilen ishalle karakterizedir. Ateş normaldir ve tanı koymak genelde zordur. Şüpheli 

besinlerden gram boyama ve kültürün yanında enterotoksinlerin araştırılması tanıda 

yardımcıdır. Ortalama 8 saat içinde kendiliğinden iyileşir. Antibiyotik tedavisi 

gereksizdir. Sıvı ve elektrolit replasmanı yeterlidir. Önlem olarak stafilokok taşıyıcısı 

kişilerin besinlerden uzaklaştırılması ve pişirilen besinlerin +4°C’de saklanması önerilir 

(2,3,9). 

2.7. EPĐDEMĐYOLOJĐ 

S.aureus spor oluşturmayan bir bakteri olmasına rağmen zorlu fiziksel koşullara 

dayanıklıdır. Yüksek tuz konsantrasyonlarında üreyebilir ve ısıya kısmen dirençlidir. 

Kurumuş klinik materyallerde aylarca canlı kalabilir. Bu özellikleri nedeniyle canlı ve 

cansız yüzeylerden devamlı izole edilebilen mikroorganizmalardandır. S.aureus 

çevreden sık izole edilse de doğal kaynağı insandır. Birçok yenidoğan, çocuk ve 

yetişkin belirli periyotlarla S.aureus’u nazofarinkslerinde, özellikle derilerinde ve 

kıyafetlerinde, nadiren vajen ve perine bölgelerinde taşırlar. Doğumla birlikte başta 

göbek çevresi, perianal bölge, deri ve gastrointestinal sistemde kolonize olurken, daha 

sonra aksilla ve burun kolonizasyonu öne çıkar. Yapılan çalışmalarda sağlıklı 

insanlarda devamlı S.aureus kolonizasyon oranı %20 iken, toplumun yaklaşık 

%60’ında ise periyodik taşıyıcılık bulunmuştur. Sağlık personellerinde ise bu oran çok 

28

daha fazladır. Deri ve yumuşak dokularda kolonize olan S.aureus suşları insandan 

insana aerosol ve direk temasla da bulaşabilir (11). 

Muköz membranlar ve deri lokal invazyona karşı etkili mekanik bariyerlere 

sahiptir. Ancak bu bariyerler travma ya da cerrahi müdahalelerle aşılırsa S.aureus alt 

dokulara geçip buralarda karakteristik lokal abse formasyonunda infeksiyonlar 

oluşturabilir. Bu apse nekrotik doku, fibrin ve çok sayıda canlı ya da ölü 

polimorfonükleer lökosit içerir. Deri ya da diğer organlara toksin salgılanması, toksik 

şok sendromuna neden olabildiği gibi değişik tipte deri döküntülerine ve akut diare gibi 

genel semptomlara da yol açabilir. S.aureus’lar, besin zehirlenmesinden deri ve 

yumuşak doku infeksiyonlarına, bakteriyemiden solunum sistemi infeksiyonlarına 

kadar birçok infeksiyondan tek başına ya da diğer mikroorganimalarla birlikte etken 

olarak izole edilebilir. 

Günümüzde stafilokoklarla ilgili en büyük sorunlardan biri giderek artan 

oranlarda metisilin direnci görülmesidir. Đlk MRSA suşunun Đngiltere, Danimarka ve 

1960’ların sonunda A.B.D. Boston Şehir Hastanesi’nde ortaya çıkmasıyla 

stafilokokların bu antimikrobiyale hızla direnç kazanacakları anlaşılmıştır (12,13). 

Bugün vankomisin ve teikoplanin gibi glikopeptidler MRSA’lara karşı güçlü 

bir etkinlik gösterseler de 1997’de önce Japonya’da daha sonra A.B.D.’de ortaya çıkan 

azalmış vankomisin duyarlılıkları ve son olarak 2002’de yine A.B.D.’de kateterden 

izole edilen vankomisin dirençli bir S.aureus suşu stafilokokların yakın gelecekte çok 

daha güçlü dirençlerle ortaya çıkacaklarını işaret etmektedir (14,15,16). 

Özellikle nozokomiyal bir etken olarak izole edilen MRSA’ların kolonizasyonu 

ayrı bir önem taşımaktadır. MRSA kökenlerinin hastanelere, kolonize hastalar ve 

hastane çalışanları tarafından taşındığı çalışmalarla ortaya konulmuştur. Dahası MRSA 

kolonizasyonu olan kişilerde stafilokokal infeksiyon görülme riski hassas suşlarla 

kolonize olanlardan daha yüksek bulunmuştur. Burnunda S.aureus kolonizasyonu olan 

hastaların, taşıyıcı olmayan hastalara göre, cerrahi bir operasyondan sonra stafilokokal 

yara infeksiyonu geçirme risklerinin de yükseldiği gösterilmiştir. Genellikle taşıyıcıları 

tespit etmek ve tedavilerini yapmak, genel hijyen şartlarını iyileştirmek nozokomiyal 

MRSA’larla mücadelede etkili olmaktadır. Günümüzde hayvan çalışmalarında 

kullanılan aşılar geliştirilmişse de henüz insanlarda kullanılan bir aşı yoktur (1,2,17). 

29

2.7.1. Nozokomiyal S.aureus Đnfeksiyonları 

S.aureus infeksiyonları içinde hastane ya da bakım evi kaynaklı MRSA’ların 

neden olduğu infeksiyonlar (health care–associated MRSA, HA-MRSA) özellikle 

yoğun bakım ünitelerinde, dializ hastalarında ya da diabet gibi kronik hastalığı bulunan 

hastalarda ortaya çıkar. Nozokomiyal bir etken olarak hastane içinde salgınlar 

yapabilirler. Genellikle nozokomiyal suşlar solunum sistemi, üriner sistem, kateter 

aracılı infeksiyonlar ve sepsis gibi ciddi infeksiyonlara neden olurlar. Hızlı yayılmaları 

ve direnç oranlarının yüksek olmasından dolayı hastane infeksiyonu etkeni olarak 

MRSA’lar halen önemli bir sorun teşkil etmektedir. 2000-2001 yılları arası A.B.D.’de 

yapılan bir çalışmada, hastanede yatan, S.aureus infeksiyonu olan hastaların S.aureus 

infeksiyonu olmayan yatan hastalara göre hastanede kalış sürelerinin 3 kat uzadığı, 

tedavi ve bakım masraflarının 3 kat arttığı ve bu hastaların hastanede yatarken ölme 

risklerinin de 5 kat arttığı gösterilmiştir. A.B.D.’de 1980’lerden beri yürütülen Ulusal 

Nozokomiyal Đnfeksiyon Tarama verilerine göre S.aureus, hastanelerden en fazla izole 

edilen ve yara infeksiyonlarına en fazla neden olan bakteri olarak tanımlanmıştır. 

S.aureus, A.B.D.’de tüm nozokomiyal infeksiyonların yaklaşık %50’sinden sorumlu 

iken en sık görülen iki nozokomiyal sepsis etkeninden de biridir (18,19,20). 

2.7.2. Toplum Kaynaklı S.aureus Đnfeksiyonları 

S.aureus infeksiyonları sadece yatan hastalarda değil toplumda da sık 

karşılaşılan infeksiyonlardandır. Toplum kaynaklı S.aureus infeksiyonları nozokomiyal 

infeksiyonlardan farklı olarak daha çok deri ve yumuşak doku infeksiyonu olarak 

karşımıza çıkmaktadır. Özellikle MRSA’lar önceleri daha çok nozokomiyal bir etken 

olarak izole edilirken günümüzde toplumdan izole edilme sıklıkları artmıştır. 

Toplumdaki MRSA insidansı önceleri damardan ilaç kullanan hastalarda yüksek iken, 

son yıllarda artık askerler, sporcular, bakım evlerinde kalanlar ya da taşıyıcılarla temas 

halinde olan kişilerde, çocuklarda, mahkumlarda, eşcinsel erkeklerde ve HIV 

taşıyıcılarında da yaygın görülmeye başlanmıştır. Bununla beraber saunaları kullanmak, 

ortak havlu kullanımı ve berberlerde traş olmak ta risk gruplarına dahil edilmiştir. 

Kolonizasyon toplum kaynaklı MRSA’ların infeksiyon oluşturmaları için majör 

şartlardan biridir. A.B.D.’de MRSA taşıyıcılık oranı yapılan bir çalışmada toplam 

populasyonda %0,2 ile %2,8 arasında bulunmuştur. Dikkat çekici olan artık yukarıdaki 

30

isk gruplarının hiçbirini taşımayan hastalarda da toplum kaynaklı MRSA oranlarının 

yükselmeye başlamasıdır. Örneğin A.B.D.’de 2000-2005 arasında deri ve yumuşak 

doku infeksiyonuna yol açtığı tespit edilen toplum kaynaklı MRSA suşlarının izole 

edilme oranının 6,84 kat arttığı gösterilmiştir (21,22). 

Đlk toplum kaynaklı infeksiyona neden olan MRSA(community associated 

MRSA,CA-MRSA) suşu A.B.D. Detroit’te 1980’de tanımlanmıştır. Daha sonra 

1998’de ABD’de, ardından Avustralya’da yerli toplumunda daha önce bilinen risk 

faktörleri ve hastanede yatış öyküsü bulunmayan çocuklarda MRSA infeksiyonları 

bildirilmiştir. 1999’da A.B.D. Minnesota’da 4 çocuğun CA-MRSA infeksiyonundan 

öldüğü saptanınca bu yönde çalışmalar artmıştır (23, 24, 25, 26). 

ABD’de toplum kaynaklı izolatlar arasında yapılan çalışmalarda iki klonal soy 

yaygın olarak bulunmuştur. Bunlar ST1 (USA400) ve ST80 (USA 300) olarak 

adlandırılmakta, bazı bölgelerde deri ve yumuşak doku infeksiyonlarından en sık bu 

suşlar izole edilmektedir (27). 

Hastane kaynaklı MRSA’da olduğu gibi bazı değişik direnç fenotiplerine sahip 

olan toplum kaynaklı izolatların da ülkeler ve kıtalar arasında yayılabildiği 

gösterilmiştir. Örneğin, toplum kaynaklı makrolid direnç genleri msrA-mph taşıyan 

ST80 suşunun birçok Avrupa ülkesine yayıldığı bildirilmektedir (28). 

Avrupa’da 2004 yılında yapılmış bir çalışmada, risk faktörü olmayan bireylerde 

toplum kaynaklı MRSA prevalansının % 0.03-1.5 arasında değiştiği gösterilmiştir (29). 

Riskli grupların dışında A.B.D.’de yapılan çalışmalarda hispanik, zenci ve bazı 

yerli gruplardaki CA-MRSA oranlarının beyazlardan daha yüksek olduğu saptanmıştır. 

Birçok çalışma beyaz olmayan ve düşük sosyo-ekonomik seviyedeki hastalarda 

CA-MRSA saptanma olasılığının daha fazla olduğunu göstermiştir. A.B.D.’de 

CA-MRSA insidansı 100,000 de 18 ile 25,7 arasında bulunmuştur (30). 

Đzole edilen MRSA suşlarının hastane kaynaklı mı toplum kaynaklı mı 

olduğunu tespit etmek zordur. Birçok ayaktan muayene hastasından izole edilen 

S.aureus suşlarının, hastaların kısa süre önce tedavi gördükleri kurumlardaki 

nozokomiyal patojenler olduğu tespit edilmiştir. Bunun tersi olarak hastane salgınları 

yapan toplum kaynaklı MRSA’lar da tespit edilmiştir. Hastalardan izole edilen suşların 

HA-MRSA mı yoksa CA-MRSA mı olduğunu belirlemek için CDC (Center for Disease 

Control) birtakım kriterler belirlemiştir. 

31

CDC kriterlerine göre: 

1- Ayaktan muayenesinde MRSA tanısı almış ya da hastaneye yatışının ilk 48 saati 

içinde alınan kültürlerinde MRSA izole edilmiş hastalarda, 

2- Daha önceden MRSA infeksiyonu ya da kolonizasyonu hikayesi yoksa, 

3- Hastanın son bir yıl içinde hastaneye yatış, dializ merkezinde tedavi ya da 

bakım evinde kalma hikayesi yoksa, 

4- Hastanın derisini delerek vücuduna giren (perkutanöz) herhangi bir kateter, şant 

ya da protezi yoksa bu hastalardan izole edilen metisiline dirençli S.aureus suşu 

CA-MRSA olarak nitelendirilebilir (31). 

CDC’ nin CA-MRSA tanımı yol gösterici olsa da S.aureus’ un hem metisilin 

direnci, hem de toplum kaynaklı olup olmadığı kesin olarak ancak moleküler 

yöntemlerle tespit edilebilmektedir. 

CA-MRSA’lar genellikle ayaktan tedavi edilen hastalardan izole edilse de bazı 

suşlar hastanelerde salgınlar yapabilmekte ve nozokomiyal salgınlarla 

karıştırılabilmektedirler. A.B.D. Minnesota’da izole edilen MW2 (USA400) suşu ilk 

hastane salgını yapan toplum kaynaklı suş olarak tanımlanmıştır. Kadın-doğum 

servisinde yatan 4’ü mastit tanısı almış 8 kadın hastada doğum sonrasında gelişen 

hastane kaynaklı gibi görünen S.aureus infeksiyonlarının toplum kaynaklı suşlar 

nedeniyle geliştiği saptanmıştır. Yine Ekim-Aralık 2004 tarihleri arasında Kanada’da 

38 yenidoğan ve 7 anneden izole edilen S.aureus suşlarının moleküler tiplendirmesi 

yapılmış ve bu toplum kaynaklı MRSA suşunun hastaların hepsine bakım hizmeti 

vermiş tek bir hemşireden bulaşarak salgın yaptığı gösterilmiştir (32,33). 

CA-MRSA infeksiyonlarının %75-95’i deri ve yumuşak doku infeksiyonlarıdır. 

Bunlar genellikle sellülit, fronkül, karbonkül ve daha nadir olarak impetigo olarak 

ortaya çıkarlar. Genellikle hastalarda apse formu görülür. Đnvaziv veya ciddi 

infeksiyonlarda tipik deri bulguları nadiren görülür. Deri infeksiyonu dışında 

CA-MRSA’ların neden olduğu infeksiyonlardan başlıcaları nekrotizan fasiit, nekrotizan 

pnömoni ve ciddi osteomyelittir. CA-MRSA’larda solunum yolu infeksiyonları, üriner 

sistem infeksiyonları ve nadiren de olsa sepsis görülür. CA-MRSA infeksiyonlarının 

tekrarlama yüzdesi % 10–27 arası bulunmuştur (34). 

32

Toplum kaynaklı S.aureus suşları hastane kaynaklı S.aureus suşlarından yapısal 

ve moleküler düzeyde birçok açıdan farklıdır. 2002’de yapılan bir çalışmada 

CA-MRSA’ların bölünme-üreme sürelerinin nozokomiyal S.aureus suşlarından daha 

kısa olduğu görülmüştür. CA-MRSA’ların tıpkı HA-MRSA’lar gibi tüm betalaktam 

grubu antimikrobiyallere dirençli oldukları fakat HA-MRSA’ların aksine taşıdıkları 

genler nedeniyle betalaktam grubu dışındaki antimikrobiyallere daha duyarlı oldukları 

çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir (35,36,37). 

S.aureus’ta görülen metisilin direncine mec A adı verilen bir gen neden 

olmaktadır. Mec A’nın kodladığı PBP2a adlı protein beta laktam grubu taşıyan 

antibiyotiklere ya çok zayıf bağlanır ya da bağlanmaz. Bu nedenle PBP2a üreten suşlar 

metisilin gibi penisilinaz dirençli penisilin türevlerinin yanında tüm betalaktam 

antibiyotiklere de direnç geliştirebilir. Mec A geni, mecI ve mecRI adı verilen regülatör 

gen bölgeleriyle beraber bir gen kompleksi oluşturur. Bu kompleks stafilokokal kaset 

kromozom mec (SCCmec) adı verilen bir mobil genetik bölgenin üzerinde yer alır. 

Bu bölge belli bir bölgeye özel gen integrasyonu ve eksizyonu için gerekli olan kaset 

kromozom rekombinazlarını taşıdığı gibi, IS431 mec insersiyon sekansını da 

taşımaktadır (34). 

Yapılan çalışmalarda 5 tip SCCmec (1-5) olduğu ortaya konulmuştur. 

CA-MRSA’ların genellikle tip 4 ve 5 SCCmec taşıdığı, HA- MRSA’ların ise tip 1, 2 ve 

3’ü taşıdığı gösterilmiştir. S.aureus’un taşıdığı SCCmec tipine göre diğer antibiyotik 

dirençleri (Tn554-MLSb direnci, pT181-tetrasiklin direnci) de taşınabilmektedir. HA- 

MRSA’ların aksine CA-MRSA’lardaki SCCmec’ler (özellikle tip 4) genetik olarak 

daha küçük ve daha mobil olup bu antibiyotik dirençlerini daha nadir taşırlar (15). 

Örneğin indüklenebilir Makrolid-Linkozamid-Streptogramin b(iMLSB) direnç geni 

olan ermA’yı taşıyan gen bölgelerinden Tn554 gen bölgesi CA-MRSA’larda en sık 

bulunan SCCmec tip 4’te bulunmaz (38). 

A.B.D.’de yapılan PFGE (pulsed-field gel electrophoresis) ve MLST(multilocus 

sequence typing) analizleriyle HA-MRSA’lardan sorumlu klonların çoğunlukla 

USA100 ve USA200 klonuna ait olduğu, CA-MRSA’ların ise USA 300 ve USA 400 

klonlarına ait oldukları saptanmıştır (27). Avrupada da benzer köken çalışmaları vardır. 

33

MRSA’lar betalaktam grubu antibiyotiklere dirençli iken vankomisin, 

kinopristin/dalfopristin, daptomisin, linezolid ve tigesikline duyarlı olabilirler. Hem 

CA-MRSA’larda hem de HA-MRSA’larda sıklıkla eritromisin direncine rastlanırken 

her iki grupta da artan kinolon direnci göze çarpmaktadır. Bunun yanında 

HA-MRSA’ların aksine CA-MRSA’lar sıklıkla klindamisin, rifampin, 

trimetoprim-sülfametoksazol ve tetrasiklin gibi ajanlara duyarlıdırlar. Yapılan bir 

çalışmada 402 S.aureus izolatında CA-MRSA’larda iMLSB direnç oranı 

%33’ken, HA-MRSA’larda %56 olarak bulunmuştur (36,37,39). 

Antimikrobiyal direnç farklılıklarının yanı sıra CA-MRSA’larda 

Panton-Valentin lökosidin (PVL), enterotoksin A,C, ve K gibi toksinler daha sık 

bulunur. Özellikle PVL’nin nekrotize deri ve yumuşak doku infeksiyonlarından izole 

edilen CA-MRSA’larda % 90’lara varan oranlarda bulunduğu anlaşılmıştır. Bunun 

yanında PVL üreten suşlar kollajen ve laminine daha büyük afinite göstermektedir. 

Buna rağmen PVL halen CA-MRSA infeksiyonlarının genel bir belirteci olmaktan 

uzaktır (40). 

Toplum kaynaklı suşların betalaktam grubu olmayan antimikrobiyallere hastane 

kaynaklılardan daha duyarlı olmaları nedeniyle birçok kurum tedavi politikalarını bu 

yönde geliştirmiştir. 

SWAPS (Staphylococcal Reference Facility in Sydney) rutin uygulanan bir 

prosedür olarak CA-MRSA’larda tetrasiklin, eritromisin, gentamisin, siprofloksasin, 

moksifloksasilin, rifampisin, fusidik asit ve trimetoprim-sülfametoksazol’un test 

edilmesini ve gentamisin hariç diğerlerinin duyarlılıklarının bildirilmesini önerir (41). 

IDSA(Infectious Diseases Society of America) ise impetigo tedavisinde; 

dikloksasilin, sefaleksin, eritromisin, klindamisin, amoksisilin-klavulanat ve 

mupirosinin, MSSA’nın neden olduğu diğer deri ve yumuşak doku infeksiyonlarının 

tedavisinde; nafsilin-oksasilin, sefazolin, klindamisin, dikloksasilin, sefaleksin, 

doksisilin-minosiklin ve trimetoprim-sülfametoksazolün, MRSA’nın neden olduğu 

deri ve yumuşak doku infeksiyonlarının tedavisinde; vankomisin, linezolid, 

klindamisin, daptomisin, doksisilin-minosiklin ve trimetoprim-sülfametoksazolün 

kullanımını tavsiye etmektedir (42). 

34

Klinik ve Laboratuar Standartları Enstitüsü(CLSI-Clinical and Laboratory 

Standards Institute)’nün 2008 yılında yayınladığı M100-S18 Antibiyotik Duyarlılık 

Testleri Uygulama Standartları Rehberi’nde Klinik Mikrobiyoloji Laboratuarında 

Kolay Üreyen Mikroorganizmaların Rutin Test ve Bildirimlerinde Önerilen 

Onaylanmış Antimikrobiyal Đlaç Gruplamaları’na göre; stafilokok suşlarına 

uygulanacak antimikrobiyal duyarlılık testlerinde birincil test ve bildirim grubunda 

azitromisin veya klaritromisin veya eritromisin, klindamisin, 

trimetoprim-sülfametoksazol, tüm penisilin gruplarını temsil etmek üzere penisilin ve 

metisilin direncini belirlemek üzere sefoksitin disklerinin kullanılması önerilmektedir. 

Birincil test-kısıtlı bildirim grubunda ise linezolid, telitromisin, sadece MĐK yöntemleri 

geçerli olmak üzere daptomisin, doksisiklin, tetrasiklin, vankomisin ve rifampini 

önermektedir. Rehber; tetrasiklinin tüm tetrasiklin grubu antimikrobiyalleri temsil 

edebileceğini ve sonuçlarının doksisiklin ve minosikline uyarlanabileceğini, buna 

karşın bazı mikroorganizmaların doksisiklin ve minosikline tetrasiklinden daha duyarlı 

olabileceğini de belirtmektedir. Ayrıca rifampinin tek başına antimikrobiyal terapide 

kullanılmaması önerilmektedir. Ek kısıtlı bildirim grubunda ise kloramfenikol, 

kinopristin/dalfopristin, gentamisin, siprofloksasin veya levofloksasin veya ofloksasinin 

kullanılmasını önermekte, kinopristin/dalfopristinin sadece MSSA’lar için bildirilmesi 

gerektiğini belirtmektedir (43). 

35

Toplum kaynaklı ve hastane kaynaklı MRSA’lar arasındaki farklılıklar 

tablo 2.2 ‘de özetlenmiştir (34): 

Tablo 2.2: CA-MRSA ve HA-MRSA arasındaki farklılıklar 

Risk faktörleri CA-MRSA taşıyıcısı 

CA-MRSA HA-MRSA 

olabilecek kişilerle direk ya 

da dolaylı temas, kreş ve 

bakım evi görevlileri, 

sporcular, mahkumlar, 

askerler, intravenöz ilaç 

kullananlar, eşcinsel 

erkekler ve daha önce 

antibiyotik kullananlar. 

36 

Hastanede yatarak tedavi 

olmuş hastalar, HA-MRSA 

taşıyıcısı olabilecek kişilerle 

direk ya da dolaylı temas, 

hemodializ hastaları, 

devamlı katateri 

bulunanlar ve böbrek 

yetmezliği, kafa travması ve 

diabet gibi altta yatan 

hastalığı bulunanlar 

Yaygın infeksiyon alanı Deri ve yumuşak doku Solunum sistemi, üriner 

SCCmec tipi 4(yaygın genotip),5 1,2,3 

Panton-Valentin lökosidin 

varlığı 

Non beta laktam 

antibiyotiklere duyarlılık 

Genellikle mevcut Nadir 

sistem, kateter aracılı 

infeksiyonlar ve sepsis 

Genellikle duyarlı Genellikle dirençli

2.8. ANTĐMĐKROBĐYAL DUYARLILIK 

Stafilokokların tedavisinde birçok antimikrobiyal denenmiş ve kullanılmış olup 

bugünlerde hala yeni antimikrobiyaller geliştirilmeye devam edilmektedir. 1930’lu 

yıllarda stafilokok infeksiyonlarının tedavisinde ilk olarak kullanıma giren 

sülfonamidler büyük umutlarla uygulanmaya başlansa da kısa bir süre sonra direnç 

gelişmesiyle kullanımdan kalkmıştır. 1940’larda kullanıma giren antistafilokokal 

etkinliği yüksek olan benzil penisilinler de penisilinaz üreten suşlar yüzünden kısa 

sürede etkinliklerini kaybetmişlerdir. 1961’de metisilin direncinin ortaya çıkmasından 

sonra 1970’lerde, yaygın olarak kullanılan birçok antimikrobiyale de direnç gelişmiştir. 

Stafilokok infeksiyonlarının tedavisinde en yaygın kullanılan antimikrobiyaller aşağıda 

sıralanmıştır; 

PENĐSĐLĐNLER: 

Penisilinler tüm dünyada en sık kullanılan antimikrobiyaller olup hücre duvarı 

sentezinde peptid zincirleri arasındaki çapraz bağları oluşturan enzimleri oluşturan 

PBP’lere bağlanarak son basamak olan transpeptidasyonu inhibe eder (Şekil 2.2.). 

Şekil 2.2: Penisilinin moleküler yapısı (45) 

1940’larda kullanıma giren penisilinlere karşı 1944’lerde ilk dirençlerin ortaya 

çıkmasıyla yeni penisilinlerin geliştirilmesi gerekmiştir. 1959 yılında Batchelor ve 

arkadaşları Penicillium chrysogenum’dan penisilin çekirdeği olan 6-amino-penisilanik 

asidi izole ederek sentetik penisilinlerin üretilebilmesi için ilk adımı atmışlardır(44). 

Penisilin zincirine izoksazolil yan zincirinin eklenmesiyle üretilen benzil penisilinler, 

penisilinaz dirençli penisilinler olarak 1960’larda geliştirilmiştir. Penisilinaza dirençli 

37

penisilinler özellikle stafilokokal infeksiyonlarda kullanıldıklarından antistafilokokal 

penisilinler olarak ta adlandırılırlar. Bunlar nafsilin, metisilin, kloksasilin, dikloksasilin, 

flukloksasilin ve oksasilindir. Bu antistafilokokal penisilinlerin kullanılmaya 

başlanmasından kısa bir süre sonra ortaya çıkan metisilin direnci, stafilokoklarda 

giderek yayılmış ve bugün en yaygın direnç tiplerinden biri haline gelmiştir. Metisilin 

direnci penisilin bağlayan proteinler (PBP)’lerdeki değişime bağlıdır. PBP tip 2a’yı 

taşıyan bakteriler betalaktam halkası taşıyan antimikrobiyallere dirençli hale gelir. Bu 

PBP’nin üretimi mec A genine bağlıdır. Bu yüzden beta laktam sınıfı 

antimikrobiyallerin stafilokoklardaki kullanımları sadece MSSA’larla sınırlı kalmıştır. 

Penisilin direnci temel olarak 3 grupta incelenir: 

1- Plasmid bağımlı betalaktamaz üretimi: Bu direnç tipi plazmidlerle aktarılabilen 

bir direnç tipidir ve bu plazmidler eritromisin ve tetrasiklin dirençlerini de 

taşıyabilirler. Plazmid bağımlı betalaktamaz üreten şuşlar penisiline dirençli 

olmalarına rağmen penisilinaz dirençli penisilinlere duyarlıdırlar. 

2- Kromozomal olarak mec A geni taşıyıp PBP2a üretenler: Bu suşlar sadece 

penisilinler değil beta laktam halkası taşıyan tüm antimikrobiyallere 

dirençlidirler. 

3- mec A geni taşımadıkları halde penisilinaza dirençli penisilinlere dirençli 

olanlar: Böyle suşlar fazla beta laktamaz ürettiklerinden metisilin dirençleri ve 

dolayısıyla beta laktam antimikrobiyallere dirençleri değişkendir. Bu suşlara 

BORSA (Borderline Resistance Staphylococcus aureus) denir. 

Betalaktamaz inhibitörlü penisilinler: Beta laktam inhibitörleri; klavulonik asit, bir 

penisilanik asit sülfon olan sulbaktam ve onun bir derivesi olan tazobaktamdır. Bunlar 

antibakteriyel etkileri zayıf beta-laktam molekülleridir. Bu üç molekül de beta-laktamaz 

inhibisyonunda yaklaşık aynı yolları kullanır ve irreversibl inhibitör olarak davranırlar. 

Pasif kovalent inhibitör olarak ta gruplandırılan bu bileşikler beta-laktamazlar ile 

inaktif yeni bir molekül oluşturmak üzere birleşirler. Pratikte penisilinlerle kombine 

preparatlar olarak kullanılırlar. Bunlar; klavulanik asitle kombine edilmiş amoksisilin 

ve tikarsilin, sulbaktam ile kombine edilmiş ampisilin ve tazobaktam ile kombine 

38

edilmiş piperasilindir.Stafilokoklardaki etkileri metisilin duyarlı stafilokoklardaki beta 

laktamazları inhibe etmeleridir. Metisilin dirençli stafilokoklara karşı etkileri yoktur. 

SEFALOSPORĐNLER 

Đlk defa 1940’da Cephalosporium acremonium adındaki mantardan izole 

edilmişlerdir. Penisilinlerdeki 5 üyeli tiazolidon halkası yerine sefalosporinlerde 6 üyeli 

dihidrotiazin halkası (sefem çekirdeği) eklenmiştir. Bu özellik sefalosporinlerin 

betalaktamazlara karşı daha dayanıklı olmasını sağlamıştır. Oral ve parenteral olmak 

üzere iki gruba ayrılırlar. Oral sefalosporinler diğer bakteriyel etkenlerden kaynaklanan 

toplum kaynaklı infeksiyonlara etkili olsalar da S.aureus’a karşı etkileri zayıftır. 

Parenteral sefalosporinler ise yapılarına ve antimikrobiyal etkinliklerine göre 1.,2.,3. ve 

4. kuşak olarak adlandırılırlar. 1. kuşaktan 4. kuşağa gidildikçe gram pozitif etkinlik 

azalır, gram negatif etkinlik ise artar. Dolayısıyla S.aureus infeksiyonlarına en çok 

1. kuşak sefalosporinler etkiliyse de diğer betalaktam ajanlar gibi MRSA’lara etkileri 

yoktur. 1. kuşak sefalosporinler genelde ampirik tedavide ve cerrahi profilaksilerde 

kullanılmaktadır. Stafilokokların yaptığı betalaktamazlara en dayanıklı 1. kuşak 

sefalosporin sefalotindir. 

KARBAPENEMLER: 

Betalaktam grubu içinde en geniş spektrumlu antibiyotiklerdir. Meropenem ve 

imipenemin penisilinlerden farkı C2-C3 pozisyonlarında doymuş bir bağ olması ve C1 

pozisyonunda karbon atomu yerine kükürt olması ve bunun bir tiazolidon halkasıyla 

birleşmesidir. Karbapenemler diğer betalaktam grubu antimikrobiyaller gibi 

MRSA’lara etkisizdirler. MSSA’lara etkili olan karbapenemlerden imipenem 

meropenemden daha etkilidir. 

KĐNOLONLAR: 

1960’lı yıllardan beri kullanılan kinolonlar tamamen sentetik olarak üretilen 

kemoterapötiklerdir. Bakterisidal etkilerini bakterinin DNAgiraz (topoizomeraz 2) 

enzimini inhibe ederek gösterirler. Bu grubun ilk üyesi antimalaryal bir ajan olan 

klorokinin saflaştırılmasıyla elde edilen nalidiksik asittir. Daha sonra nalidiksik asitten 

üretilen 2. ve 3. kuşak kinolonlar halen birçok infeksiyon etkenine karşı kullanılan 

39

geniş spektrumlu antibiyotiklerdir. Başlangıçta özellikle 2. kuşak ajanlardan 

siprofloksasilin ve ofloksasilinin S.aureus‘a karşı etkinliklerinin yüksek olması olumlu 

bulunmuşsa da kısa sürede yaygınlaşan direnç nedeniyle artık kinolonlar primer 

antistafilokoksik ajanlar arasında yer almamaktadır. 

MAKROLĐDLER: 

Đlk olarak 1957’de Streptomyces erytreus’tan izole edilen eritromisinle 

gündeme gelen makrolidler, benzer kimyasal yapıları ve antimikrobiyal etkinlikleri 

nedeniyle homojen bir antibiyotik grubudur. Ana yapısı makrosiklik lakton halkası ile 

buna eklenmiş şekerlerden oluşmaktadır. Eritromisinin etkinliği düşük pH’da 

azaldığından yerine yeni makrolidler geliştirilmiştir. Makrolidler içerdikleri lakton 

halkalarının sayısına göre sınıflandırılırlar: 

14 üyeliler: eritromisin, klaritromisin, diritromisin, fluritromisin, roksitromisin. 

15 üyeliler: azitromisin. 

16 üyeliler: spiramisin, josamisin, midekamisin, rokitamisin. 

Makrolidler bakteri protein sentezini geri dönüşümlü inhibe eden bakteriyostatik bir 

antibiyotik grubudur. Makrolidler 70S bakteriyel ribozomun 50S alt biriminin 23S alt 

birimine bağlanarak peptidil-transfer RNA translokasyonunu engeller. Özellikle gram 

pozitif bakterilere ve intrasellüler bakterilere etkinlikleri yüksektir (46). 

Eritromisinin moleküler yapısı Şekil 2.3’te gösterilmiştir: 

Şekil 2.3:Eritromisinin moleküler yapısı (47) 

40

LĐNKOZAMĐDLER: 

Đlk 1962 yılında Streptomyces lincolnensis’ten izole edilen linkomisin 

linkozamid grubu antimikrobiyallerin ilk üyesidir. Bunun yanında günümüzde 

klindamisin artık linkomisinin yerini almıştır. Klindamisin 25 yıldır kullanımda 

olmasına rağmen halen oldukça potent bir antibiyotik seçeneğidir. Etki mekanizması 

makrolide benzer fakat aynı değildir. Bakteri ribozomunun 50S alt birimine bağlanarak 

protein sentezini inhibe eder. Kullanılan doza ve mikroorganizmanın tipine göre 

bakteriyostatik veya bakterisidal etki gösterebilir. Gram pozitif bakterilerin çoğuna, 

anaeroplara ve bazı protozoonlara etkili olan klindamisinin yan etkileri makrolidler gibi 

hafif olsa da bazen pseudomembranöz enterokolit gelişebileceği unutulmamalıdır(46). 

Klindamisin S.aureus’un neden olduğu deri ve yumuşak doku infeksiyonlarında 

sıklıkla kullanılan bir ajandır. Linkozamidlerin moleküler yapısı Şekil 2.4’te 

gösterilmiştir: 

Şekil 2.4: Linkozamidlerin moleküler yapısı (47) 

STREPTOGRAMĐNLER: 

Streptomyces pristinaspiralisten elde edilen streptograminler 

makrolid-linkozamid-streptogramin ailesine dahil yarı sentetik antimikrobiyallerdir. 

Kinopristin pristinamisin 1A’dan üretilmiş streptogramin B iken, dalfopristin 

pristinamisin 2B’den üretilmiş streptogramin A’dır. Tek başlarına sınırlı etkileri varken 

beraber kullanıldıklarında sinerjistik etkilidirler. Sabit konsantrasyonda %30 

kinopristin, %70 dalfopristin olarak bulunurlar. Bakterinin 50S ribzomal alt ünitesine 

bağlanarak protein sentezini inhibe ederler. Dalfopristin ribozoma bağlandığında 

yapısal bir değişiklik oluşturur. Bunun sonucunda kinopristinin bağlanması kolaylaşır. 

41

Kinopristin peptid zincir uzamasını inhibe ederken, dalfopristin peptidil transferaz 

aktivitesini bozar. Birlikte kullanıldıklarında birçok gram pozitif bakteriye etkilidirler. 

Streptograminlerin moleküler yapısı Şekil 2.5’te gösterilmiştir: 

Şekil 2.5: Streptograminlerin moleküler yapısı (47) 

Makrolid-Linkozamid-Streptogramin türü antimikrobiyaller kimyasal olarak 

farklı olsalar da bakterilerdeki 50S ribozomun 23S alt birimine bağlandıklarından bu 

antimikrobiyallere çapraz direnç gelişebilmektedir. S.aureus’ta görülen MLSb direnci 

üç farklı şekilde olabilir. Bunlar; antibiyotiğin hedefinde değişikliğin oluşması, 

antibiyotiğin ATP bağımlı bir pompa ile hücre dışına pompalanması(efluks) ve 

antibiyotiğin enzimle inaktive edilmesidir. 

MLSb tipi antimikrobiyallere dirençli suşlarda en yaygın direnç tipi, 

23S rRNA’yı metile eden bir enzim salgılanarak(metilaz) bu antimikrobiyallerin 

ribozoma bağlanmalarının engellenmesidir. Bu metilazı kodlayan genler genel olarak 

erm (eritromycin ribosome methylation) olarak adlandırılırlar. 23S rRNA’nın 

metilasyonu sonrası her üç tip antimikrobiyale de direnç gelişmektedir. Enzim 

plazmid(ermB, erm C) ya da transpozonlarda(ermA) kodlanmaktadır. Enzimin sentezi 

yapısal ya da indüklenebilen türdedir. Yapısal formda bakteri fenotipik olarak 

makrolidlere, linkozamidlere ve streptograminB’ye dirençlidir. Đndüklenebilen formda 

ise bakteri 14 atomlu makrolidlere dirençli iken 16 atomlu makrolidlere, linkozamidlere 

ve streptograminlere duyarlı görünür. Fakat tedavi sırasında bu ajanlara direnç 

gelişebilir. Bu indüklenebilir direnci ortaya çıkarmanın en pratik yolu 

42

Fiebelkorn ve arkadaşları (48) tarafından 2003 yılında tanımlanan D-zon testidir 

(Resim2.3.). 

Resim 2.3: D zon pozitifliği 

MLSb direnci dalfopristin(streptograminA) duyarlılığını etkilemez. 

Kinopristin/dalfopristin kombinasyonuna duyarlılık devam eder fakat bakterisidal 

aktivitesi azalarak bakteriyostatik hale gelir (49). 

Đkinci tip direnç bir efluks pompa sistemiyle antimikrobiyalin hücre dışına 

atılmasıdır. MLSb tipi antimikrobiyaller ribozoma etki ettiklerinden hücre içine girişleri 

önemli olup msrA (macrolide streptogramin B resistance) geni ile kodlanan efluks 

mekanizması bakterinin 14 ve 15 atomlu makrolidlere ve streptograminB’ye dirençli 

olmasına neden olur ve bu yüzden M fenotipi adını alır. Bununla beraber streptogramin 

A’ya karşı effluks kodlayan vgaA ve vgaB genleri de mevcuttur. 

Diğer bir direnç tipi ilacın enzim ile inaktive edilmesidir. Bunlar; plazmid 

kaynaklı linA geni tarafından kodlanan linkozamidleri inaktive eden 

3-linkomisin, 4-klindamisin o-nükleotidiltransferaz (linkomisine yüksek, klindamisine 

düşük düzeyde direnç), plazmid kaynaklı vatA ve vatB genlerince kodlanan 

streptogramin A’yı enzimatik modifikasyonla inaktive eden streptograminA 

asetiltransferaz ve plazmid kaynaklı vgbA ve vgbB genlerince kodlanan 

streptograminB’yi hidrolize eden streptograminB hidrolaz enzimleridir. Spesifik olarak 

antimikrobiyalleri inaktive eden enzimleri kodlayan genler tek başlarına bulunabildiği 

gibi aynı suş, dirence yol açan enzimlerden iki ya da daha fazlasını üretebilir. 

S.aureus’larda makrolid, linkozamid ve streptogramin türü antimikrobiyallere karşı 

43

oluşan dirençler fenotipleri, genotipleri ve direnç mekanizmalarına göre Tablo 2.3‘te 

sıralanmıştır; 

Tablo 2.3: MLSb tipi dirençlerin fenotipik ve genotipik özellikleri 

Fenotip Genotip Direnç mekanizması 

Duyarlı - - S S S S 

iMLSb 

indüklenebilir 

direnç 

cMLSb 

yapısal direnç 

L fenotipi-izole 

linkomisin 

direnci 

44 

Eritromisin 

Streptomisin 

Klindamisin 

Kinopristin/ 

dalfopristin 

ermA,B,C Hedef değişikliği R S S S 

ermA,B,C Hedef değişikliği R R R S 

linA 

Enzim 

[(3-linkomisin 

(4 klindamisin) 

nükleotidiltransferaz)] 

S S R S 

M fenotipi msrA Efluks R S S S 

SA-izole 

streptogramin 

A direnci 

SA+SB fenotipi 

(S=duyarlı, R=dirençli) 

vga, vgaB Efluks S S S S 

vat, vatB + 

vgb 

Enzim 

(streptogramin A 

asetiltransferaz ve 

streptogramin B 

hidrolaz) 

S S S R

GLĐKOPEPTĐDLER: 

Streptomyces orientalis’ten izole edilmişlerdir. 1956’da kullanıma girdilerse de 

metisilinin kullanıma girmesiyle önemlerini yitirmiş ancak daha sonra MRSA’ların 

hızla yayılmasıyla günümüzde tekrar gündeme gelmişlerdir. En önemli ve kullanımda 

olan üyeleri vankomisin ve teikoplanin olup, etki bakımından birbirine benzer 

özellikler gösterirler ve birbirlerinin alternatifi olarak kullanılırlar. 

Glikopeptidler, gram pozitif hücre duvarını oluşturan peptidlerin terminal 

D-ala D-ala dizisine bağlanarak transglikolizasyon reaksiyonunu ve peptidoglikan 

oluşumunu inhibe ederler. Dolayısıyla çoğalmakta olan bakteriler üzerine bakterisidal 

etki gösterirler. Gram negatif bakterilerde ise lipid membranından penetre olamadıkları 

için etkili değildirler. Oral preparatları yoktur. Hem vankomisin hem de teikoplanin 

MSSA ve MRSA’lara etkilidirler. 30 yıldır kullanımda olmalarına rağmen halen yaygın 

bir S.aureus direnci görülmemiştir. Fakat son yıllarda kullanımları yaygınlaştığından 

nadiren de olsa azalmış duyarlılık gösteren suşlar bildirilmektedir. Bu azalmış 

duyarlılık gösteren suşlar VISA (Vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus) 

olarak adlandırılmaktadır. Đlk vankomisin dirençli S.aureus (VRSA) 2002’de A.B.D.’de 

tanımlanmıştır. VRSA’ların yaygınlaşmasından tüm dünyada korkulmaktadır. Bu 

yüzden özellikle hastane kaynaklı ciddi S.aureus infeksiyonlarında kullanılmaları 

önerilmekte, diğer antimikrobiyallere duyarlı olan S.aureus suşlarının neden olduğu 

infeksiyonlarda glikopeptidlerin son seçenek olarak kullanılması tavsiye edilmektedir 

(16,46). 

OKSAZOLĐNĐDONLAR: 

Linezolid ve eperozolid yeni bir antibakteriyal sınıf olan oksazolidinonlar içinde 

yer alan, organik sentez yoluyla elde edilen ajanlardır. Bakteriyostatik etkilerini, 50S 

ribozomal alt üniteye bağlanıp N-formilmetionil-tRNA’nın 70S ribozoma bağlanmasını 

önleyip, 30S başlatıcı kompleks oluşmasını engelleyerek ve bunun sonucu olarak 

bakteri protein sentezini inhibe ederek gösterirler. Aerop gram pozitif bakterilere, 

anaeroplara ve bazı gram negatif bakterilere etkilidir. Gram negatif etkinlikleri 

sınırlıdır. Özellikle S.aureus’larda 2 saate varan PAE (post antibiyotik etki) 

oluştururlar. Yüksek etkinliklerine rağmen sınırlı endikasyonları vardır. Vankomisin 

duyarlılığı azalmış VISA suşlarında, vankomisinle cevap alınamayan ya da 

45

vankomisini tolere edemeyen hastalarda, MRSA tedavisinde vankomisin + rifampin 

ikili tedavisi yerine kullanılabilir. S.aureus için deri ve yumuşak doku infeksiyonlarının 

ve toplum kaynaklı pnömonilerin tedavisinde kullanılması önerilmektedir (46). 

TETRASĐKLĐNLER: 

Đlk olarak 1948’de Streptomyces aureofaciens’ten izole edilmişlerdir. Ana 

yapılarında 4 halkalı bir hidronaftasen çekirdeği bulunur. Tetrasiklin analogları bu 

çekirdek yapının 5. 6. ve 7. pozisyonlarındaki farklılıklarla birbirinden ayrılır. Bu 

grubun üyelerinden uzun etkili olan minosiklin ve doksisiklin deri ve yumuşak doku 

infeksiyonlarında kullanılmaktadır. Bakterinin 30S ribozomal alt ünitesine bağlanarak 

aminoaçil tRNA’nın ribozomal akseptör bölgeye tutulmasını engellerler. Böylece 

protein sentezini engelleyerek bakteriyostatik etki yapmış olurlar. Geniş spektrumlu 

olsalarda yüksek yan etkilerinden dolayı artık kullanımları sınırlıdır. Tetrasiklin grubu 

antimikrobiyallerde iki tip direnç görülür. Bunlardan biri hücrenin ilacı enerji bağımlı 

bir pompayla uzaklaştırması-efluks sistemi olup, dirençten plazmid kaynaklı tetK ve 

tetL genleri sorumludur. Sadece tetrasikline karşı direnç oluşur. Diğer bir direnç tipi ise 

ribozomal koruma-bağlanamamadır. Bu dirençten kromozomal kaynaklı tetM geni 

sorumludur. Tetrasiklin ve minosikline karşı direnç oluşur. Son yıllarda özellikle 

hayvan yemlerine tetrasiklin karıştırılması sonucu insanda infeksiyon yapan bakteriler 

arasında da direnç yaygınlaşmıştır (1). 

TRĐMETOPRĐM-SÜLFAMETOKSAZOL 

Trimetoprim ve sülfametoksazolün tek başlarına kullanıldıklarında 

antimikrobiyal etkileri varsa da sinerjistik etkilerinden dolayı kombine preparatları 

tercih edilen antimikrobiyallerdir. Bakteriyel infeksiyonların tedavisinde sistemik 

olarak kullanılan ilk antimikrobiyaller sülfonamidlerdir. Sülfometoksazol diğer 

paraaminobenzensülfonamid türevleri gibi paraaminobenzoik asitten (PABA) 

dihidropteroik asit oluşturan dihidropteroat sentetaz enzimini inhibe ederek folik asit 

sentezini engeller. Trimetoprim ise dihidrofolik asidi tetrahidrofolik aside çeviren 

dihidrofolat redüktaz enzimini inhibe eder. Đki ajan da tek başlarına folik asit sentezini 

inhibe edebilirlerse de beraber olarak kullanıldıklarında (TMP-SMZ 1/20) sinerjistik 

46

etkilidirler. Birçok gram pozitif, negatif kok ve basillere etkileri varsa da günümüzde 

yaygın kullanımları sonucu direnç görülme sıklığı artmıştır. 

Sülfonamide karşı oluşan dirençlerden biri kromozomal mutasyonlar sonucu 

PABA’nın aşırı sentezi ile folat metabolizmasında sülfonamidlerin oluşturduğu 

inhibisyonun engellenmesidir ve stafilokoklarda gözlenen bir direnç tipidir. Diğer bir 

direnç ise sıklıkla plazmid kontrolünde bakterilerin sülfonamidlerin düşük afinite 

gösterdiği değişik bir dihidropteroat sentetaz enzimi sentezlemeleridir.Trimetoprime 

karşı oluşan direnç ise bakterilerin aşırı dihidrofolat redüktaz enzimi sentezlemesi, 

trimetoprime geçirgenliğin azalması şeklinde olabileceği gibi, trimetoprime düşük 

affiniteli ya da tamamen dirençli dihidrofolat redüktaz enziminin üretilmesinden de 

kaynaklanabilmektedir. Bu son direnç tipi stafilokoklarda gözlenen direnç tipidir ve 

plazmid ya da transpozonlardaki drfA ve drfB genleri tarafından kodlanır (1). 

RĐFAMPĐSĐN: 

Streptomyces mediterranei’den izole edilen rifamisinin sentetik bir türevidir. 

Bakterisid etkisini DNA’ya bağımlı RNA polimerazı inhibe ederek gösterir. Ciddi 

S.aureus infeksiyonlarında vankomisinle ya da diğer antistafilokokal ajanlarla beraber 

kullanılır. Tek başına kullanılması önerilmemektedir. Rifampisin direncinin en önemli 

nedeni bakterilerin DNA bağımlı RNA polimerazın altbirimini değiştirmeleridir (46). 

FUSĐDĐK ASĐT: 

Fussidium coccineum mantarından elde edilmiştir. Oral, intravenöz ve topikal 

olarak kullanılabilir. Avrupa’da 1962’lerde beri kullanımdayken ülkemizde 1998 

yılından beri kullanımdadır. Özellikle S.aureus etkinliği yüksek bulunmuştur. Fusidik 

asit bakteri ribozomunda guanozintrifosfat (GTP) hidrolizini inhibe ederek protein 

sentezini engeller. Beta-laktam antimikrobiyallerle çapraz direnç göstermedikleri için 

MRSA suşlarında güvenle kullanılabilir. Penisilin ve metisilin dirençli S.aureus 

infeksiyonlarında oral kullanım kolaylığı ve maliyetinin düşük olması nedeniyle 

vankomisin ve teikoplanine alternatif oluşturabilecek bir antibiyotiktir. 

47

Fusidik asit metisilin dirençli suşların neden olduğu infeksiyonların uzamış 

tedavilerinde glikopeptidlerden sonra ardışık olarak ta kullanılabilir. Stafilokokların 

neden olduğu akut ve kronik osteomyelit, septik artrit, endokardit, yumuşak doku 

infeksiyonları ve kistik fibrozlu hastalarda gelişen alt solunum yolu infeksiyonlarında 

kullanılabilir. Topikal preparatlarıyla deri ve yumuşak doku infeksiyonlarının 

tedavisinde sık kullanılan bir antimikrobiyaldir (46). 

MUPĐROSĐN: 

Pseudomonas fluorescens’ten fermentasyonla elde edilen doğal bir 

antibiyotiktir. Diğer antimikrobiyallerde olmayan özel bir kimyasal yapıya sahiptir. 

Monikasite ester bağıyla bağlı kısa bir yağ asidi yan zinciri(9-hidroksi nonanyonik asit) 

içerir. Bakteriyel izolösil-tRNA sentetaz enzimine geri dönüşümlü bağlanarak RNA ve 

protein sentezini inhibe eder. Đsolösil-tRNA sentetaz enzimine bağlanma yerindeki 

değişikliğe bağlı düşük düzey direnç görülebilirken(ileS geni-kromozomal), MupA 

geninin kodladığı(plazmid aracılı) yeni bir izolösil-tRNAsentetaz üretimine bağlı 

yüksek düzey direnç te görülür. Mupirosin direnci sonucu diğer antimikrobiyallere 

çapraz direnç gelişmez. Sistemik olarak hızla metabolize edildiğinden sadece topikal 

formu vardır. Deri infeksiyonu etkeni S.aureus’lara etkilidir. S.aureus burun 

taşıyıcılığının eradikasyonunda başarılıdır. Topikal formu sık kullanılırken nazal formu 

henüz ülkemizde kullanıma girmemiştir (1,46). 

48

3.GEREÇ VE YÖNTEM 

Çalışmamıza 01.03.2008 – 28.02.2009 tarihleri arasında Sağlık Bakanlığı 

Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Mikrobiyoloji ve Klinik 

Mikrobiyoloji Laboratuvarı’na poliklinik ve kliniklerden gönderilen yara yeri sürüntü 

ve püy-apse örneklerinden CDC kriterlerine göre infeksiyon etkeni olarak izole edilen 

100 adet S.aureus suşu dahil edilmiştir. Bu suşların 50’si yatan hastalardan, 50’si ise 

ayaktan tedavi gören hastalardan örneklenmiştir. Aynı hastaya ait örneklerden sadece 

tek örnek çalışmaya alınmıştır. 

Klinik ve polikliniklerden gelen örnekler çukulata ve koyun kanlı besiyerlerine 

ekilmiştir. 18-24 saatlik 35 0 C’de inkübasyondan sonra izole edilen suşlardan koloni 

morfolojisi, gram boyama, katalaz, tüp koagülaz ve DNase testleriyle S.aureus olduğu 

saptanan suşlar BBL Crystal ID System Gram Positive ID Kit ( Becton, Dickinson) ile 

doğrulanmıştır. Tanımlama testlerinin kalite kontrolü için S.aureus ATCC 25923 suşu 

kullanılmıştır. 

Tüm suşlar çalışma yapılıncaya kadar stok besiyeri olarak Nutrient agar 

kullanılarak saklanmıştır. Kültürlerden elde edilen saf koloniler öze ile saklama 

besiyerlerine pasajlanmıştır. 35-37°C’de bir gece etüvde inkübe edildikten sonra hava 

almaması için kapakları sıkıca kapatılarak -20 ο C’de ve karanlıkta antimikrobiyal 

duyarlılık testleri yapılana kadar en fazla 3 ay saklanmış, pasajlar daha sonra 

yenilenmiştir. Toplanan suşlar, çalışmaya alınmadan bir gün önce kanlı agara tek koloni 

pasajı yapılarak 35 0 C’de 18-24 saat etüvde bekletilmiş ve taze kültürlerden elde edilen 

koloniler çalışmaya alınmıştır. 

Antimikrobiyal duyarlılık deneyi için Kirby-Bauer Disk Difüzyon yöntemi 

kullanıldığından, ticari olarak temin edilen dehidrate Mueller Hinton agar (BBL) üretici 

firmanın tavsiyeleri doğrultusunda hazırlanmıştır. Steril saf su ile sulandırılan 

besiyerleri 121 0 C’de 1 atm basınçta 15 dakika otoklavlandıktan sonra 45-50°C’lik su 

banyosunda soğutulmuş ve düzgün, yatay bir zemin üzerinde 150 mm'lik petri 

kaplarına her petriye 60-70 ml besiyeri olacak şekilde dökülmüş ve 4 mm besiyeri 

kalınlığı elde edilmiştir. Agar plakları oda sıcaklığında katılaştıktan sonra buzdolabında 

2- 8°C’de saklanmıştır. Her besiyeri hazırlandığında hazırlanan plakları temsil edecek 

sayıda agar plağı 30-35°C'de 24 saat inkübe edilerek sterilite kontrolü yapılmıştır. Her 

çalışma periyodundan bir gün önce bu işlemler yapılarak taze besiyeri kullanılmıştır. 

49

Kullanım sırasında agar yüzeyinde bulunan fazla nemi uzaklaştırmak için, plaklar 

kapakları aralık olarak 35°C’de etüvde bekletilerek (genellikle 10-30 dakika) yüzey 

neminin buharlaşması sağlanmıştır. 

Antimikrobiyal duyarlılık deneyi için Kirby-Bauer Disk Difüzyon yöntemi 

kullanılmıştır. Duyarlılık testleri, Klinik ve Laboratuvar Standartları Enstitüsü 

(CLSI-Clinical and Laboratory Standards Institute)’nün 2008 yılında yayınladığı 

M07-A8, M02-A9 ve M100-S18 rehberlerine uygun olarak yapılmıştır. Antimikrobiyal 

duyarlılık testlerinde sefoksitin (FOX), eritromisin (E), klindamisin (CC), spiramisin 

(SP), fusidik asit (FA), mupirosin (MU), kinopristin/dalfopristin (QD), 

trimetoprim-sülfametoksazol (SXT), tetrasiklin (TE), vankomisin (VAN), teikoplanin 

(TEC) ve linezolid (LZD) (Oxoid) diskleri kullanılmıştır. Sefoksitin, eritromisin, 

klindamisin, kinopristin/dalfopristin, tetrasiklin, vankomisin, teikoplanin ve linezolid 

antimikrobiyallerine ait duyarlılık sonuçları CLSI M100-S18 (Antimikrobik Duyarlılık 

Testleri için Uygulama Standartları Ocak 2008) rehberine göre duyarlı, orta duyarlı ve 

dirençli olarak değerlendirilmiştir. Spiramisin, fusidik asit ve mupirosin 

antimikrobiyallerine ait duyarlılık sonuçları ise Fransız Mikrobiyoloji Cemiyeti 

Antibiyogram Komitesi (Comite De L’Antibiogramme De La Societe Francaise)’nin 

rehberlerine göre duyarlı, orta duyarlı ve dirençli olarak değerlendirilmiştir 

(43,50,51,52). Disk difüzyon testlerinin kontrolü; CLSI M100-S18 rehberine uygun 

olarak Kolay Üreyen Mikroorganizmalarda Disk Difüzyon Testlerinin Doğruluğunu 

Đzlemede Kullanılan Kalite Kontrol Suşları Đçin Kabul Edilebilir Sınırlar Listesi’nde 

belirtildiği gibi S.aureus ATCC 25923 suşu kullanılarak yapılmıştır (43). 

Duyarlılık testi için, inokülum yoğunluğunun standardizasyonunda McFarland 

0.5 standardına eşdeğer bir BaS04 bulanıklık standartı kullanılmıştır. BaS04 McFarland 

0.5 standardı 0.048 mol/l BaCl, (%1.175 w/v BaCl, 2H20) çözeltisinden 0.5 ml ile 

0.18 mol/l H2S04 (%1 v/v)'den 99.5 ml devamlı karıştırılarak süspansiyon elde edilerek 

hazırlanmıştır. Hazırlanan bulanıklık standardı, duyarlılık testinde bakteri inokülumunu 

hazırlamada kullanılan tüplerle aynı ölçülerde olan burgu kapaklı tüpler içine 5 ml 

konularak oda sıcaklığında karanlıkta saklanmıştır. Standart Mc Farland tüpü her 

kullanımdan önce vorteksle çalkalanmış ve homojen görünümde olduğu kontrol edilerek 

kullanılmıştır. 

50

Đnokulumlar, saklama besiyerinden pasajlanmış suşların 18-24 saatlik kanlı agar 

plağındaki tek düşmüş kolonilerden doğrudan serum fizyolojik içinde süspansiyon 

yapılarak hazırlanmıştır. Bakteri pasajlarının yapıldığı plaklardan 1-2 koloni alınarak 5 

ml serum fizyolojik içeren steril tüplerde süspansiyon hazırlanmıştır. Oluşan 

bulanıklık standart Mc Farland bulanıklığıyla karşılaştırılmış ve yoğunluğu 

0,5 Mc Farland bulanıklık standartına göre ayarlanmıştır. 

Bakteri inokulumu hazırlanırken steril eküvyon kullanılmış ve eküvyon tüp 

çeperine bastırılarak fazla süspansiyon tüpe geri akıtılmıştır. Bakteri süspansiyonu ile 

ıslatılmış eküvyon besiyeri yüzeyine homojen dağılım sağlanacak şekilde ve besiyeri 

plağı her seferinde 60 derece döndürülerek ekim yapılmıştır. Bakteri inokulumunun 

yayılması için besiyeri 3-5 dakika bekletilmiştir. 

Yüzey ekimi yapılmış agar plağı üzerine Amerikan Đnfeksiyon Hastalıkları 

Cemiyeti (IDSA) rehberlerine göre belirlenmiş antibiyotik diskleri oda ısısına 

getirildikten sonra agar yüzeyi ile tam temas edecek şekilde bastırılarak ve merkezleri 

arasında en az 25 mm ara bulunacak şekilde yerleştirilmiştir. Disklerin 

yerleştirilmesinden sonra 15 dakika içinde plaklar kapakları alta gelecek şekilde 

35°C'ye ayarlanmış normal atmosfer basınçlı etüvde 18-24 saat inkübasyona 

bırakılmıştır (42). 

Metisilin direncinin saptanması: Metisilin direnci, CLSI M100-S18 rehberi 

doğrultusunda disk difüzyon yöntemi ile 30µg sefoksitin (Oxoid) diski kullanılarak 24 

saatlik inkübasyondan sonra belirlenmiştir. Sefoksitin zonları yansıyan ışık altında 

büyüteç ve çıplak göz ile incelenmiştir. Sefoksitin diskinin çevresindeki zondaki küçük 

üremeler görüldüğünde duyarlılık testleri tekrarlanmıştır. Sefoksitin diski için zon çapı 

22 mm ve üzeri olanlar metisilin duyarlı olarak, 21 mm ve altı olanlar ise metisilin 

dirençli olarak kabul edilmiştir. 

D-zon testi: D-zonu testi için CLSI M100-S18 rehberine göre 15-26 mm arayla 

yan yana konmuş 15 µg’lık eritromisin diski (Oxoid) ile 2µg’lık klindamisin diski 

(Oxoid) kullanılmıştır. 18-24 saat 35 0 C’deki inkübasyondan sonra klindamisin zonunda 

küntleşme görülmeyen suşlar klindamisine duyarlı olarak değerlendirilmiştir. 

51

Klindamisin diskinin eritromisin diskine bakan kenarında küntleşme olan zonlar “D” 

zonu olarak tanımlanmış ve bu da indüklenebilir MLSb direncini gösterdiğinden bu 

suşlar klindamisine dirençli olarak değerlendirilmiştir. Klindamisin diskinin 

çevresindeki inhibisyon zonu içinde buğu şeklinde üreyen suşlar D-zonu olsa da olmasa 

da dirençli kabul edilmiştir. Özellikle eritromisin zonunun içinde üreyen küçük 

kolonilerden tekrar duyarlılık çalışılmıştır. 

Sadece 14 ve 15 karbonlu makrolidlere ve streptogramin b’ye karşı direnç 

oluşturan msrA efluks tipi direnci göstermek için 14 karbonlu makrolidleri temsilen 

eritromisin (E) (Oxoid) ve 16 karbonlu makrolidleri temsilen 100µg spiramisin (SP) 

(Oxoid) diski kullanılmıştır. Eritromisin dirençli, klindamisin ve spiramisin hassas 

suşlar efluks tipi direnci gösteren M fenotipi olarak tanımlanmıştır. Hem eritromisin, 

hem de klindamisine dirençli suşlar yapısal MLSb dirençli suşlar olarak tanımlanmıştır. 

Tetrasiklin grubu antimikrobiyallerin duyarlılıkları CLSI M100-S18 rehberine 

uygun olarak 30 µg tetrasiklin diskine (Oxoid) göre saptanmış ve yorumlanmıştır. 

Sefoksitin disk zonu hariç diğer tüm antimikrobiyallerin zonları parlak ışık 

altında büyüteç ve çıplak göz ile değerlendirilerek tam inhibisyonun gözlendiği alanın 

çapı (disk çapı dahil) cetvel kullanılarak petri kabının tersinden mm cinsinden tam sayı 

olarak ölçülmüştür. Antimikrobiyal duyarlılık testlerinde kullanılan disklerin zon 

çapları CLSI M100-S18 ve Fransız Mikrobiyoloji Cemiyeti rehberlerine uygun olarak 

Tablo 3.1’deki standartlara göre değerlendirilmiştir: 

52

Tablo 3.1: Test edilen antimikrobiyaller ve disk duyarlılık standartları 

Antimikrobiyal Dirençli 

*CLSI Antimikrobik Duyarlılık Testleri Đçin Uygulama Standartları Ocak 2008 

Doküman: M100-S18 (43) 

**Fransız Mikrobiyoloji Cemiyeti disk difüzyon duyarlılık standartları (52) 

53 

Orta Derecede 

Duyarlı 

Duyarlı 

Sefoksitin (30µg)* ≤ 21 - ≥ 22 

Vankomisin (30µg)* - - ≥ 15 

Teikoplanin (30µg)* ≤ 10 11-13 ≥ 14 

Linezolid (30µg)* - - ≥ 21 

Eritromisin (15µg)* ≤ 13 14-22 ≥ 23 

Klindamisin (2µg)* ≤ 14 15-20 ≥ 21 

Tetrasiklin (30µg)* ≤ 14 15-18 ≥ 19 

Kinopristin\dalfopristin (15µg)* ≤ 15 16-18 ≥ 19 

Trimetoprim-sülfametoksazol 

(1,25\23,75µg)* 

≤ 10 11-15 ≥ 16 

Spiramisin (100µg)** ≤ 19 - ≥ 24 

Fusidik Asit (10µg)** ≤ 15 - ≥ 22 

Mupirosin (5µg)** - - ≥ 19

4.BULGULAR 

Çalışmamıza 01.03.2008 – 28.02.2009 tarihleri arasında Sağlık Bakanlığı 

Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Mikrobiyoloji ve Klinik 

Mikrobiyoloji Laboratuvarı’na gönderilen yara yeri sürüntü, apse ve püy örneklerinden 

izole edilen 100 adet S.aureus suşu dahil edilmiştir. Örneklerin %50’si yatan hastalar, 

%50’si ise ayaktan hastalara aittir. Tüm hastalardan alınan örneklerin servislere ve 

polikliniklere göre dağılımı Tablo 4.1’de gösterilmiştir: 

Tablo 4.1: Tüm hastaların servislere ve polikliniklere göre dağılımı 

KBB 

%5 

Enfeksiyon 

Hastalıkları 

%11 

Cildiye 

%1 

Beyin Cerrahisi 

%12 

Kadın Doğum 

%2 

Dahiliye 

%5 

Çocuk Hastalıkları 

%4 

Nöroloji 

%2 

54 

Anestezi ve 

Reanimasyon 

%2 

Plastik Cerrahi 

%11 

Genel Cerrahi 

%22 

Ortopedi 

%23

(Tablo 4.2). 

Yatan hastalara ait örnekler en çok genel cerrahi kliniğinden gönderilmiştir 

Tablo 4.2: Yatan hastalara ait örneklerin servislere göre dağılımı 

Enfeksiyon 


%4 

Anestezi ve 

Reanimasyon 

%4 


%16 

Çocuk 

%6 


%4 

Nöroloji 

%4 

55 

Kadın Doğum 

%4 

Ortopedi 

%16 

Genel Cerrahi 

%32 

Dahiliye 

%10

Ayaktan muayene olan hastalara ait örnekler ise en çok ortopedi polikliniğinden 

gönderilmiştir (Tablo 4.3). 

Tablo 4.3: Ayaktan muayene olan hastalara ait örneklerin polikliniklere göre 

dağılımı 

Enfeksiyon 


%18 

Cildiye 

%2 


%8 

Çocuk 

%2 

KBB 

%10 

56 


%18 

Genel Cerrahi 

%12 

Ortopedi 

%30

(Tablo 4.4). 

Tüm hastalar içinde erkeklerin yüzdesi %63, kadınların yüzdesi ise %37’dir 

Tablo 4.4: Tüm hastaların cinsiyetlerine göre dağılımları 

Tablo 4.5: Tüm hastaların yaş-cinsiyet dağılımları 

Tüm hastalar ele alındığında yaş ortalaması 46,1 olup, kadınlarda yaş ortalaması 

47, erkeklerde ise 46 bulunmuştur. Tüm hastaların %11’i 0-18 yaş arası , %26’sı 19-39 

yaş arası, %35’i 40-59 yaş arası ve %28’i 60 yaş ve üzeri olarak bulunmuştur. 

57

Tüm S.aureus suşlarının %41’metisilin dirençli, %59’u ise metisilin duyarlı 

olarak tanımlanmıştır. Toplum kaynaklı S.aureus’larda metisilin dirençli suşların oranı 

%22 iken, metisilin duyarlı suşların oranı %78 olarak bulunmuştur. Hastane 

kaynaklılarda ise MRSA oranı %60’a ulaşırken, MSSA oranı %40’larda kalmaktadır 

(Tablo 4.6). 

Tablo 4.6: Toplum kaynaklı ve hastane kaynaklı S.aureus’ların metisilin 

duyarlılık oranları(%) 

Tüm S.aureus suşlarının %49’u eritromisine, %57’si klindamisin ve 

spiramisine, %47’si tetrasikline, %95’i trimetoprim-sülfametoksazola, %88’i fusidik 

aside, %94’ü mupirosine, %100’ü ise kinopristin/dalfopristin, vankomisin, teikoplanin 

ve linezolide duyarlı olarak bulunmuştur. 

Tüm MSSA’ların (59) %73’ü eritromisine, %85’i klindamisin ve spiramisine, 

%75’i tetrasikline, %98’i trimetoprim-sülfametoksazole, %88’i fusidik aside, %95’i 

mupirosine, %100’ü ise kinopristin/dalfopristin, vankomisin, teikoplanin ve linezolide 

duyarlı olarak bulunmuştur. 

Tüm MRSA’ların (41) %15’i eritromisine, %17’si klindamisin ve spiramisine, 

%7’si tetrasikline, %90’ı trimetoprim-sülfametoksazole, %88’i fusidik aside, %93’ü 

mupirosine, % 100’ü ise kinopristin/dalfopristin, vankomisin, teikoplanin ve linezolide 

58

duyarlı olarak bulunmuştur. Tüm suşların antimikrobiyal duyarlılık dağılım yüzdeleri 

Tablo 4.7’ de gösterilmiştir. 

Tablo 4.7: Tüm suşların antimikrobiyal duyarlılık dağılım yüzdeleri(%) 

Yüzde değeri (%) 

120 

100 

80 

60 

40 

20 

0 

15 

17 

17 

7 

90 

88 

93 

100 

100 

100 

100 

73 

85 

85 

59 

75 

98 

88 

95 

100 

100 

100 

100 

49 

57 

57 

47 

95 

88 

94 

100 

100 

100 

100 

MRSA(41) MSSA(59) Tüm suşlar(100) 

Suşlar 

Eritromisin Klindamisin Spiramisin 

Tetrasiklin Trimetoprim-Sülfometoksazol Fusidik asit 

Mupirosin Kinopristin/dalfopristin Vankomisin 

Teikoplanin Linezolid 

Toplum kaynaklı S.aureus suşlarının %62’si eritromisine, %68’i klindamisin ve 

spiramisine, %60’ı tetrasikline, %92’si trimetoprim-sülfametoksazole, %90’ı fusidik 


ve linezolide duyarlı bulunmuştur. 

Toplum kaynaklı MSSA suşlarının %74’ü eritromisine, %80’i klindamisin ve 

spiramisine, %72’si tetrasikline, %97’si trimetoprim-sülfametoksazole, %90’ı fusidik 

aside, %95’i mupirosine, %100’ü ise kinopristin/dalfopristin, vankomisin, teikoplanin 

ve linezolide duyarlı bulunmuştur.

Toplum kaynaklı MRSA suşlarının %18’i eritromisine, %27’si klindamisin ve 

spiramisine, %18’i tetrasikline, %73’ü trimetoprim-sülfametoksazole, %91’i fusidik 

asit ve mupirosine, %100’ü ise kinopristin/dalfopristin, vankomisin, teikoplanin ve 

linezolide duyarlı bulunmuştur. 

Toplum kaynaklı suşların en duyarlı bulunduğu antimikrobiyaller %100’lük 

duyarlılık oranıyla vankomisin, teikoplanin ve linezolid iken en dirençli oldukları 

antimikrobiyaller ise %38 direnç oranı ile eritromisin, %32 ile klindamisin ve 

spiramisin olarak tespit edilmiştir. 

Toplum kaynaklı MSSA suşlarının en duyarlı bulunduğu antimikrobiyaller 

%100’lük duyarlılık oranıyla vankomisin, teikoplanin ve linezolid iken en dirençli 

oldukları antimikrobiyaller ise %28 direnç oranıyla tetrasiklin ve %26 ile eritromisin 

olarak tespit edilmiştir. 

Toplum kaynaklı MRSA suşlarının en duyarlı bulunduğu antimikrobiyaller 

%100’lük duyarlılık oranıyla vankomisin, teikoplanin ve linezolid iken en dirençli 

oldukları antimikrobiyaller ise %82 direnç oranlarıyla tetrasiklin ve eritromisin, %73 

ile klindamisin ve spiramisin olarak tespit edilmiştir. Toplum kaynaklı S.aureus 

suşlarının antimikrobiyal duyarlılıkları Tablo 4.8’de gösterilmiştir. 

Tablo 4.8: Toplum kaynaklı S.aureus suşlarının antimikrobiyal duyarlılıkları 

Antimikrobiyaller 

% 

Suşların 

Dağılımı(sayı) Eritromisin 

Klindamisin % 

Spiramisin % 

60 

Kinopristin/dalfopristin% 

Toplum kaynaklı MRSA 

(11) 18 27 27 100 18 73 91 91 100 100 100 

Toplum kaynaklı MSSA 

(39) 74 80 80 100 72 97 90 95 100 100 100 

Toplam (50) 62 68 68 100 60 92 90 94 100 100 100 

Tetrasiklin % 

Trimetoprim-sülfametoksazol % 

Fusidik asit % 

Mupirosin % 

Vankomisin % 

Teikoplanin% 

Linezolid %

Hastane kaynaklı S.aureus suşlarının %36’sı eritromisine, %46’sı klindamisin 

ve spiramisine , %34’ü tetrasikline, %98’i trimetoprim-sülfametoksazole, %86’sı 

fusidik aside, %94’ü mupirosine, %100’ü ise kinopristin/dalfopristin, vankomisin, 

teikoplanin ve linezolide duyarlı bulunmuştur. 

Hastane kaynaklı MSSA suşlarının %70’i eritromisine, %95’i klindamisin ve 

spiramisine, %80’i tetrasikline, %85’i fusidik aside, %95’i mupirosine, %100’ü ise 

trimetoprim-sülfametoksazol, kinopristin/dalfopristin, vankomisin, teikoplanin ve 


Hastane kaynaklı MRSA suşlarının %13’ü eritromisin, klindamisin ve 

spiramisine, %3’ü tetrasikline, %97’si trimetoprim-sülfametoksazole, %87’si fusidik 


ve linezolide duyarlı bulunmuştur. 

Hastane kaynaklı suşların en duyarlı bulunduğu antimikrobiyaller %100’lük 

duyarlılık oranıyla vankomisin, teikoplanin ve linezolid iken en az duyarlı oldukları 

antimikrobiyaller ise %34 duyarlılık oranıyla tetrasiklin, %36 duyarlılık oranıyla 

eritromisin ve %46 duyarlılık oranlarıyla klindamisin ve spiramisin olarak tespit 

edilmiştir. 

Hastane kaynaklı MSSA suşlarının en duyarlı bulunduğu antimikrobiyaller 

%100’lük duyarlılık oranıyla vankomisin, teikoplanin ve linezolid iken en az duyarlı 

oldukları antimikrobiyaller ise %70 duyarlılık oranıyla eritromisin ve %80 duyarlılık 

oranıyla tetrasiklin olarak tespit edilmiştir. 

Hastane kaynaklı MRSA suşlarının en duyarlı bulunduğu antimikrobiyaller 

%100’lük duyarlılık oranıyla vankomisin, teikoplanin ve linezolid iken en az duyarlı 

oldukları antimikrobiyaller ise %3 duyarlılık oranlarıyla tetrasiklin, %13 duyarlılık 

oranlarıyla eritromisin, klindamisin ve spiramisin olarak tespit edilmiştir (Tablo 4.9). 

61

Tablo 4.9: Hastane kaynaklı S.aureus suşlarının antimikrobiyal duyarlılıkları 

Antimikrobiyaller 

Suşların 

Dağılımı(sayı) 

Hastane kaynaklı MRSA 

(30) 

Hastane kaynaklı MSSA 

(20) 

Eritromisin % 

Klindamisin % 

Spiramisin % 

62 

Kinopristin/dalfopristin% 

Tetrasiklin % 

Trimetoprim-sülfametoksazol % 

13 13 13 100 3 97 87 93 100 100 100 

70 95 95 100 80 100 85 95 100 100 100 

Toplam (50) 36 46 46 100 34 98 86 94 100 100 100 

Deri ve yumuşak doku infeksiyonu etkeni olarak izole edilen tüm S.aureus 

suşlarının %49’u eritromisine duyarlı bulunurken %51’i dirençli olarak tanımlanmıştır. 

Eritromisine dirençli bulunan suşlar incelendiğinde, tüm suşlarda indüklenebilir MLSb 

direnci görülme oranı %31, yapısal MLSb direnci görülme oranı %12 ve M fenotipinin 

görülme oranı %8 olarak bulunmuştur. 

Toplum kaynaklı S.aureus suşlarının %62’si eritromisin duyarlı, %38’i ise 

dirençli olarak bulunmuştur. Eritromisin dirençli suşlar incelendiğinde tüm suşların 

%22’si indüklenebilir MLSb dirençli, %10’u yapısal MLSb dirençli ve %6’sı ise 

M fenotipi olarak tespit edilmiştir. 

Toplum kaynaklı MSSA suşlarının %74’ü eritromisin duyarlı, % 26’sı dirençli 

olarak bulunmuştur. Eritromisine dirençli suşlar incelendiğinde tüm toplum kaynaklı 

MSSA suşlarının %13’ü indüklenebilir MLSb dirençli, %8’i yapısal MLSb dirençli ve 

%5’i ise M fenotipi olarak bulunmuştur. 

Toplum kaynaklı MRSA suşlarının %18’i eritromisin duyarlı,%82’si dirençli 

olarak bulunmuştur. Eritromisin dirençli suşlar incelendiğinde tüm toplum kaynaklı 

Fusidik asit % 

Mupirosin % 

Vankomisin % 

Teikoplanin% 

Linezolid %

MRSA suşlarının %55’i indüklenebilir MLSb dirençli, %18’i yapısal MLSb dirençli ve 

%9’u ise M fenotipi olarak bulunmuştur. 

Toplum kaynaklı suşlarda hem MSSA hem de MRSA suşlarında en sık tespit 

edilen MLSb direnç tipi %22’lik oranla iMLSb olarak tespit edilmiştir. 

Hastane kaynaklı S.aureus suşlarının %36’sı eritromisin duyarlı, %64’ü dirençli 

olarak bulunmuştur. Eritromisin dirençli suşlar incelendiğinde tüm hastane kaynaklı 

suşların %40’ı indüklenebilir MLSb dirençli, %14’ü yapısal MLSb dirençli ve %10’u 

ise M fenotipi olarak tespit edilmiştir. Hastane kaynaklı MSSA suşlarının %70’i 

eritromisin duyarlı, %30’u dirençli olarak bulunmuştur. Eritromisin dirençli suşlar 

incelendiğinde tüm hastane kaynaklı MSSA suşlarının %5’i yapısal MLSb dirençli ve 

%25’i ise M fenotipi olarak bulunmuştur. Hastane kaynaklı MSSA’larda 

indüklenebilen tipte MLSb direncine rastlanmamıştır. 

Hastane kaynaklı MRSA suşlarının %13’ü eritromisin duyarlı, %87’si dirençli 

olarak bulunmuştur. Eritromisin dirençli suşlar incelendiğinde tüm hastane kaynaklı 

MRSA suşlarının %67’si indüklenebilir MLSb dirençli, %20’si yapısal MLSb dirençli 

olarak bulunmuş, M fenotipi görülmemiştir. Hastane kaynaklı suşlarda toplamda en sık 

tespit edilen MLSb tipi direnç %31’lik oranıyla iMLSb olmuş, bu durum hastane 

kaynaklı MRSA suşlarında %67’lik oranla değişmezken, hastane kaynaklı MSSA’larda 

en sık tespit edilen MLSb direnç tipi %25’lik oranıyla M fenotipi olmuştur. Toplum ve 

hastane kaynaklı S.aureus suşlarının eritromisin duyarlılıkları ve MLSb direnç tipleri 

Tablo 4.10’da gösterilmiştir: 

63

Tablo 4.10: Toplum ve hastane kaynaklı S.aureus suşlarının eritromisin 

duyarlılıkları ve MLSb direnç tipleri 

MLSb Direnç Durumu 

Suşların Dağılımı (sayı) 

Eritromisin 

duyarlı % 

64 

Eritromisin 

dirençli % 

Toplum kaynaklı suşlar (50) 62 38 22 

Toplum kaynaklı MRSA (11) 18 81 55 

Toplum kaynaklı MSSA (39) 74 26 13 

Hastane kaynaklı suşlar (50) 36 

Eritromisin dirençli suşlar 

iMLSb % 

cMLSb % 

10 6 

18 9 

8 5 

64 40 14 10 

Hastane kaynaklı MRSA (30) 13 87 67 20 - 

Hastane kaynaklı MSSA (20) 70 

30 - 5 25 

Toplam (100) 49 51 31 12 8 

Deri ve yumuşak doku infeksiyonu etkeni olarak izole edilen toplum kaynaklı 

S.aureus’ların %62’ si eritromisine duyarlı bulunmuş iken bu oran hastane kaynaklı 

suşlarda %36’ya inmektedir. Hem hastane kaynaklı, hem de toplum kaynaklı 

S.aureus’larda en sık saptanan MLSb direnç tipi indüklenebilir MLSb tipi direnç 

olmuştur. Hastane kaynaklı MRSA’larda M fenotipinde, hastane kaynaklı MSSA’larda 

ise iMLSb tipi direnç saptanmamıştır. 

Deri ve yumuşak doku infeksiyonlarının tedavisinde kullanılabilecek ajanlardan 

olan klindamisine karşı toplum kaynaklı suşlar hastane kaynaklılara göre daha duyarlı 

bulunmuşlardır (%68’e karşı %46). Yine de bu infeksiyonların tedavisinde klindamisin 

kullanılacaksa mutlaka kültür gönderilmesi ve MLSb dirençlerinin tespit edilmesi 

gerektiği de anlaşılmıştır. 

M Fenotipi %

Deri ve yumuşak doku infeksiyon etkeni olarak izole edilen S.aureus 

suşlarındaki makrolid dirençleri ile diğer antistafilokokal ajanlardaki dirençler 

karşılaştırıldığında; indüklenebilir MLSb tipi direnç taşıyan S.aureus suşlarının %94’ü 

tetrasikline de dirençli bulunmuştur. iMLSb tipi direnç taşıyan MRSA suşlarının tümü, 

iMLSb tipi direnç taşıyan MSSA suşlarının ise %60’ı tetrasikline dirençli olarak tespit 

edilmiştir. 

Đndüklenebilir MLSb tipi direnç taşıyan S.aureus suşlarının %10’u fusidik aside 

de dirençli bulunmuştur. iMLSb tipi direnç taşıyan MRSA suşlarının %8’i, iMLSb tipi 

direnç taşıyan MSSA suşlarının ise %20’si fusidik aside dirençli olarak tespit 

edilmiştir. 

Đndüklenebilir MLSb tipi direnç taşıyan S.aureus suşlarının %7’si mupirosine de 

dirençli bulunmuştur. iMLSb tipi direnç taşıyan MRSA suşlarının %8’i fusidik aside 

dirençli olarak tespit edilmiştir, iMLSb tipi direnç taşıyan MSSA suşlarının tümü 

mupirosine duyarlı bulunmuştur. 

Đndüklenebilir MLSb tipi direnç taşıyan S.aureus suşlarının %10’u 

trimetoprim-sülfametoksazole de dirençli olarak bulunmuştur. iMLSb tipi direnç 

taşıyan MRSA suşlarının %12’si trimetoprim-sülfametoksazole dirençli olarak tespit 

edilmiş olup iMLSb tipi direnç taşıyan MSSA suşlarının tümü trimetoprim- 

sülfametoksazole duyarlı olarak bulunmuştur. 

Yapısal MLSb tipi direnç taşıyan S.aureus suşlarının %75’i tetrasikline de 

dirençli olarak bulunmuştur. cMLSb tipi direnç taşıyan MRSA suşlarının %88’i, 

cMLSb tipi direnç taşıyan MSSA suşlarının ise %50’si tetrasikline dirençli olarak 

tespit edilmiştir. 

Yapısal MLSb tipi direnç taşıyan S.aureus suşlarının %22’si fusidik aside de 

dirençli olarak bulunmuştur. cMLSb tipi direnç taşıyan MRSA suşlarının %13’ü 

cMLSb tipi direnç taşıyan MSSA suşlarının ise %25’i fusidik aside dirençli olarak 

tespit edilmiştir. 

Yapısal MLSb tipi direnç taşıyan S.aureus suşlarının %11’i 

trimetoprimsulfametoksazole de dirençli olarak bulunmuştur. cMLSb tipi direnç taşıyan 

MRSA suşlarının %13’ü trimetoprim-sülfametoksazole dirençli olarak tespit edilmiş 

olup cMLSb tipi direnç taşıyan MSSA suşlarının tümü trimetoprim-sülfametoksazole 

65

duyarlı olarak bulunmuştur. cMLSb tipi direnç taşıyan tüm S.aureus suşları mupirosine 

duyarlı bulunmuştur. 

M fenotipi gösteren S.aureus suşlarının %38’i tetrasikline de dirençli olarak 

bulunmuştur. M fenotipi direnç taşıyan MSSA suşlarının %43’ü tetrasikline dirençli 

olarak tespit edilmiş olup, M fenotipi direnç taşıyan MRSA suşlarının tümü tetrasikline 

duyarlı bulunmuştur. 

M fenotipi gösteren S.aureus suşlarının %50’si fusidik aside de dirençli olarak 

bulunmuştur. M fenotipi direnç taşıyan MSSA suşlarının %57’si fusidik aside dirençli 

olarak tespit edilmiş olup, M fenotipi direnç taşıyan MRSA suşlarının tümü fusidik 

aside duyarlı bulunmuştur. 

M fenotipi gösteren S.aureus suşlarının %38’i mupirosine de dirençli olarak 

bulunmuştur. M fenotipi direnç taşıyan MRSA suşlarının tümü mupirosine dirençli 

olarak tespit edilmiş olup, M fenotipi direnç taşıyan MSSA suşlarının %29’u 

mupirosine dirençli bulunmuştur. M fenotipi gösteren tüm S.aureus suşları 

trimetoprim-sülfametoksazole duyarlı bulunmuştur. 

Eritromisin duyarlı olarak bulunan S.aureus suşlarının ise %25’i tetrasikline 

dirençli, %6’sı fusidik aside dirençli, %2’si mupirosine dirençli ve %2’si 

trimetoprim-sülfametoksazole dirençli olarak tespit edilmiştir. 

Metisilin duyarlı ve metisilin dirençli S.aureus suşlarının eritromisin 

duyarlılıklarının diğer antistafilokokal antimikrobiyallerle karşılaştırılması 

Tablo 4.11’de gösterilmiştir: 

66

Tablo 4.11: Deri ve yumuşak doku infeksiyonu etkeni MRSA ve MSSA’ların 

eritromisin duyarlılıklarının diğer antimikrobiyallere direnç durumuyla 

karşılaştırılması 

Diğer Antimikrobiyallere Direnç 

MLSb Direnç Durumu(sayı) 

Tetrasiklin dirençli % 

Eritromisin duyarlı (49) 25 6 2 2 

Eritromisin dirençli (51) 

67 

Fusidik asit dirençli % 

Mupirosin dirençli % 

Trimetoprim-sülfametoksazol 

dirençli % 

Tüm iMLSb (31) 94 10 7 10 

iMLSb-MRSA (26) 100 8 8 12 

iMLSb-MSSA (5) 60 20 - - 

Tüm cMLSb (12) 75 22 - 11 

cMLSb-MRSA (8) 88 13 - 13 

cMLSb-MSSA (4) 50 25 - - 

Tüm M Fenotipi 

(8) 

38 50 38 - 

M Fenotipi-MRSA 

(1) - - 100 

M Fenotipi-MSSA 

(7) 

43 57 29 - 

Toplam(100) 53 12 6 5 

-

5.TARTIŞMA VE SONUÇ 

S.aureus tüm dünyada yüksek oranda morbidite ve mortaliteye neden olan, 

hastane ve toplum kaynaklı birçok infeksiyonun etkenidir. Deri, sindirim ve solunum 

yollarının normal florasında yer alıp, hem yüzeylerde tutunmalarını sağlayan hücre 

duvarı yapıları, hem de deri ve yumuşak dokuya kolayca penetre olmalarını sağlayan 

enzimleri sayesinde sabit ve geçici flora üyesi oldukları vücut bölgelerinde birçok farklı 

infeksiyona yol açabilirlerse de tüm dünyada ve ülkemizde en sık deri ve yumuşak 

doku infeksiyonlarından izole edilirler ve neden oldukları infeksiyonlar uygun şekilde 

tedavi edilmezse daha ciddi sistemik infeksiyonlara, sepsis tablolarına yol açabilirler. 

Moet ve arkadaşlarının 1998-2004 yılları arasında gerçekleştirdikleri Sentry 

Antimikrobiyal Sürveyans Programı dahilindeki çalışmada deri ve yumuşak doku 

infekiyonu etkeni olarak izole edilen tüm mikroorganizmalar içinde Kuzey Amerika 

suşlarının %44,6’sını , Avrupa suşlarının % 37,5’ini ve Latin Amerika suşlarının 

%33,5’ini oluşturan S .aureus, deri ve yumuşak doku infeksiyonlarından bu üç 

coğrafyada da en sık izole edilen etken olarak tanımlanmıştır (53). 

Denton ve arkadaşlarının EPISA çalışması dahilinde Fransa, Đrlanda ve 

Đngiltere’de yaptıkları sürveyans çalışmasında toplum kaynaklı deri ve yumuşak doku 

infeksiyonu olan 1374 hastadan, % 47,7’lik oranla S.aureus en sık izole edilen 

mikroorganizma olarak bulunmuştur (54). 

Jones ve arkadaşlarının The Surveillance Network (TSN) kapsamında, 85098 

suşla yaptıkları çalışmada S.aureus; deri ve yumuşak doku etkeni mikroorganizmalar 

içinde Fransa’da %29,2, Almanya’da %18,8 ve Đtalya’da %24,2 oranlarla ilk sırada 

gelirken, A.B.D.’de %23,7 ve Đspanya’da %17’lik oranlarla ikinci en sık görülen 

mikroorganizma olarak tanımlanmıştır (55). 

Ho ve arkadaşlarının Hong Kong’ta yaptıkları bir çalışmada deri ve yumuşak 

doku infeksiyonu tanısı alan 298 hastanın %42,3’ünden S.aureus izole edilerek ilk 

sırada yer almıştır (56). 

68

Adaleti ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada yatan hastaların yara 

örneklerinden izole edilen mikroorganizmaların başında %36 ile S.aureus gelmiştir 

(57). 

Çetin ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada cerrahi alan infeksiyonu etkeni 

mikroorganizmalar arasında S.aureus %29,1 oranla ilk sırayı almaktadır (58). 

Hastanemizde yapılan sürveyans çalışmalarında ise S.aureus 2007 yılında deri 

ve yumuşak doku infeksiyonlarının %33,3’ünden, 2008’de ise %27,3’ünden izole 

edilerek bu infeksiyonlardan en sık izole edilen mikroorganizma olmuştur. Bu nedenle 

bu çalışmada hastanemizdeki deri ve yumuşak doku infeksiyonu etkenlerinin başında 

yer alan S.aureus’ların antimikrobiyal duyarlılıklarını ve direnç paternlerini ortaya 

koymayı amaçladık. 

Günümüzde stafilokok infeksiyonlarının tedavisi, beta laktam türü 

antimikrobiyallerin kullanımını sınırlayan metisilin direncinin giderek artan ortanlarda 

görülmesi nedeniyle büyük bir sorun oluşturmaktadır. Özellikle MRSA’ların etken 

olduğu deri ve yumuşak doku infeksiyonlarının tedavisinde sistemik, topikal veya 

kombine tedavi seçeneklerinden hangisinin tercih edileceğinin belirlenmesi önem 

kazanmaktadır. MRSA’lar önceleri nozokomiyal bir patojen olarak tanımlanırlarken, 

günümüzde tüm dünyada yaygın hale gelmişlerdir. 



infekiyonu etkeni olarak izole edilen S.aureus suşları içinde MRSA oranı Kuzey 

Amerika’da %35,9, Latin Amreika’da %29,4 ve Avrupa’da 22,8 olarak bulunmuştur 

(53). 

Denton ve arkadaşlarının EPISA çalışması dahilinde gerçekleştirdikleri Fransa, 

Đrlanda ve Đngiltere’de yaptığı sürveyans çalışmasında toplum kaynaklı suşlarda 

CA-MRSA oranı %4,2 olarak bulunmuştur (54). 

Fluit ve arkadaşlarının yaptıkları 25 üniversite hastanesinin yer aldığı ve 3051 

S.aureus suşunun çalışıldığı SENTRY araştırmasında tüm suşlarda MRSA oranı %25, 

deri ve yumuşak doku infeksiyonu etkeni olan S.aureus suşlarında MRSA oranı %22,4 

olarak bulunmuştur (59). 

69

Jones ve arkadaşlarının The Surveillance Network (TSN) kapsamında 

yaptıkları çalışmada MRSA oranları A.B.D.’de %44,4, Fransa’da %34,7, Almanya’da 

%12,4, Đtalya’da %41,8 ve Đspanya’da 32,4 olarak bulunmuştur. Toplum kaynaklı 

suşlarda MRSA oranı A.B.D.’de %29,1, Fransa’da %27,9, Almanya’da %4, Đtalya’da 

%27,4 ve Đspanya’da %14,8 olarak bulunmuştur. Hastane kaynaklı suşlarda MRSA 

oranı A.B.D.’de %44, Fransa’da %34,7, Almanya’da %12, Đtalya’da %40,8 ve 

Đspanya’da %32,4 olarak bulunmuştur (55). 

Kim ve arkadaşlarının yaptıkları çeşitli klinik örneklerden izole edilen ve 

%29’unu yara izolatlarının oluşturduğu çalışmada S.aureus suşlarının %64’ü MRSA 

olarak tanımlanmıştır (60). 

Huang ve arkadaşlarının 2006 yılında yaptıkları % 61’ini deri ve yumuşak doku 

infeksiyonlarından izole edilen suşların oluşturduğu çalışmada MRSA oranı %42 olarak 

bulunmuştur (61). 

Ho ve arkadaşlarının deri ve yumuşak doku infeksiyonu olan hastalarda 

yaptıkları çalışmada toplum kaynaklı suşların %10,3’ü MRSA olarak tanımlanmıştır 

(56). 

Skiest ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada %60’ı deri ve yumuşak doku 

infeksiyonu geçiren hastalardan izole edilen toplum kaynaklı suşların %63’ü 

CA-MRSA, %37’si ise CA-MSSA olarak tanımlanmıştır (62). 

Davis ve arkadaşlarının 2003-2005 yılları arasında yaptıkları suşların %80’inin 

deri infeksiyonlarından izole edildiği bir çalışmada, tüm toplum kaynaklı S.aureus 

suşlarında CA-MRSA oranı %26,7 olarak bulunmuştur (63). 

Rohani ve arkadaşlarının yaptıkları, suşların %73,3’ünün yara örneklerinden 

izole edildiği bir çalışmada MRSA oranı %39,7 olarak tespit edilmiştir (64). 

Szumowski ve arkadaşlarının deri ve yumuşak doku infeksiyonu etkeni olan 

S.aureus’larla yaptıkları çalışmada MRSA oranı %57 olarak bulunmuştur (65). 

Arıdoğan ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada çeşitli klinik örneklerden izole 

edilen %61’ini yara örneklerinin oluşturduğu S.aureus suşlarında MRSA oranı % 41 

olarak tespit edilmiştir (66). 

Kurutepe ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada tüm S.aureus suşlarında MRSA 

oranı %38 olarak bulunmuştur. Çalışmada CA-MRSA oranı %30,2, HA-MRSA oranı 

%51,5 olarak tespit edilmiştir (67). 

70

Altun ve arkadaşlarının yaptıkları ve suşların %46’sının deri ve yumuşak doku 

örneklerine ait olduğu çalışmada MRSA oranı %63 olarak bulunmuştur (68). 

Adaleti ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada yatan hastaların yara yeri 

örneklerinden izole edilen S.aureus suşlarının %52’si MRSA olarak tanımlanmıştır 

(57). 

Doğan ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada S.aureus suşlarında MRSA oranı 

%67,2 olarak bulunmuştur (69). 

Derbentli Ş. ‘nin yaptığı derlemeye göre 2003-2004 yılları arasında Türkiye’de 

yapılmış çalışmalarda ülkemizde S.aureus suşlarında MRSA oranı ortalama %52 olarak 

tespit edilmiştir (70). 

Bizim çalışmamızda deri ve yumuşak doku infeksiyonu etkeni olarak izole 

edilen tüm S.aureus suşlarında MRSA oranı %41, MSSA oranı ise %59 olarak tespit 

edilmiştir. Toplum kaynaklı S.aureus suşlarında MRSA oranı %22 iken, hastane 

kaynaklı S.aureus suşlarında MRSA oranı %60 olarak bulunmuştur. Dünyadaki diğer 

çalışmalarda olduğu gibi bizim çalışmamızda da hastane kaynaklı S.aureus suşlarındaki 

MRSA oranları toplum kaynaklı S.aureus’lardan daha yüksek bulunmuştur. 

Deri ve yumuşak doku infeksiyonu etkeni olan S.aureus’ların antimikrobiyallere 

duyarlılıkları bölgelere göre değişken olup aynı bölgelerde yapılan çalışmalarda bile 

birbirinden farklı oranlarla karşılaşılmaktadır. MRSA’ların beta laktam dışı 

antimikrobiyallere MSSA’lardan daha dirençli oldukları bilinmektedir. Dahası 

S.aureus’lar metisilin direncinin yanında toplum kaynaklı ve hastane kaynaklı 

olmalarına göre de farklı antimikrobiyal duyarlılıkları gösterebilirler. 



infeksiyonu etkeni olarak izole edilen 5158 S.aureus suşundan Kuzey Amerika 

suşlarının %76,7’si klindamisine, %50,5’i eritromisine, %98,6’sı 

trimetoprim-sülfametoksazole ve %92’si tetrasikline duyarlı olarak bulunmuştur. Latin 

Amerika suşlarının %72,6’sı klindamisine, %61,2’si eritromisine, %90,4’ü 

trimetoprim-sülfametoksazole ve %75’i tetrasikline duyarlı olarak bulunmuştur. 

Avrupa suşlarının %86’sı klindamisine, %71,1’i eritromisine, %98,2’si 

trimetoprim-sülfametoksazole ve %85,2’si tetrasikline duyarlı olarak bulunmuştur. 

Tüm suşlar vankomisine duyarlı bulunmuştur (53). 

71

Denton ve arkadaşlarının EPISA projesi dahilinde Fransa, Đrlanda ve 

Đngiltere’de gerçekleştirdikleri sürveyans çalışmasında toplum kaynaklı deri ve 

yumuşak doku infeksiyonu etkeni olan 646 S.aureus suşunun toplamda %83,4’ü 

eritromisine, %98,8’i klindamisine, %95,7’si tetrasikline, %79’u fusidik aside ve 

%99,4’ü mupirosine duyarlı bulunmuştur. Fransa’dan izole edilen suşların %67,8’i 

eritromisine, %96,6’sı klindamisine, %94,1’i tetrasikline, %93,7’si fusidik aside ve 

%99’u mupirosine duyarlı bulunurken, Đrlanda’dan izole edilen suşların ise %88,6’sı 

eritromisine, %99,5’i klindamisine, %96,8’i tetrasikline, %68,6’sı fusidik aside ve tümü 

mupirosine duyarlı bulunmuştur. Đngiltere’den izole edilen suşların %92,8’i 

eritromisine, %100’ü klindamisine, %95,9’u tetrasikline, %75,6’sı fusidik aside ve 

%99,1’i mupirosine duyarlı bulunmuştur (54). 

Jones ve arkadaşlarının The Surveillance Network (TSN) kapsamında A.B.D., 

Đtalya, Almanya, Đspanya ve Fransa’da yaptıkları çalışmada deri ve yumuşak doku 

infeksiyonu etkeni olan MSSA suşlarının eritromisine duyarlılıkları %73,2-86,6 

arasında, trimetoprim-sülfametoksazole duyarlılıkları ise %94,9-99,3 arasında 

bulunmuştur. MRSA suşlarının eritromisine duyarlılıkları %7,3–30,4 arasında, 

trimetoprim-sülfametoksazole duyarlılıkları ise %84,1–97,8 arasında bulunmuştur (55). 

Fluit ve arkadaşlarının yaptıkları 25 üniversite hastanesinin yer aldığı ve 3051 

S.aureus suşunun çalışıldığı SENTRY araştırmasında MRSA suşlarının %4,8’i 

eritromisine, %23,3’ü klindamisine, %42,9’u tetrasikline, %99,5’i 

kinopristin/dalfopristine duyarlı bulunmuştur. MSSA suşlarının ise %77,5’i 

eritromisine, %93,7’si klindamisine, %89,7’si tetrasikline, %99,3’ü 

kinopristin/dalfopristine duyarlı bulunmuştur. Tüm örnekler vankomisin, teikoplanin ve 

linezolide duyarlı bulunmuştur (59). 

Rohani ve arkadaşlarının Malezya’da yaptıkları çalışmada %73,3’ü püy ve 

yaralardan izole edilmiş olan 390 S.aureus suşunun %97,9’u klindamisine, %52,8’i 

eritromisine, %61,5’i trimetoprim-sülfametoksazole, %52,8’i tetrasikline, %97,2’si 

mupirosine, %96,4’ü fusidik aside duyarlı bulunmuştur. Tüm suşlar vankomisine 

duyarlı bulunmuştur (64). 

72

Szumowski ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada deri ve yumuşak doku 

infeksiyonu etkeni olan tüm toplum kaynaklı S.aureus suşlarının %69,6’sı 

klindamisine, %21,6’sı eritromisine, %97,4’ü trimetoprim-sülfametoksazole, %46,2 

tetrasikline duyarlı olarak bulunmuştur (65). 

Skiest ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada %60’ı deri ve yumuşak doku 

infeksiyonu geçiren hastalardan izole edilen toplum kaynaklı MRSA suşlarının %6’sı 

eritromisine, %82’si klindamisine, %92’si tetrasikline ve tümü 

trimetoprim-sülfametoksazole duyarlı bulunmuştur (62). 

Kim ve arkadaşlarının yaptıkları çeşitli klinik örneklerden izole edilen ve 

%29’unu yara izolatlarının oluşturduğu çalışmada MRSA suşlarının %15,7’si 

klindamisine, %2,3’ü eritromisine, %10,5’i tetrasikline, %91,1’i trimetoprim- 

sülfametoksazole, %85,9’u fusidik aside duyarlı bulunmuştur. MSSA suşlarının 

%88,5’i klindamisine, %63,3’ü eritromisine, %78,2’si tetrasikline, %98,8’i 

trimetoprim-sülfametoksazole, %68,3’ü fusidik aside duyarlı bulunmuştur. Tüm suşlar 

kinopristin/dalfopristine, vankomisine, teikoplanine ve linezolide duyarlı bulunmuştur 

(60). 

Yurtsever ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada yara örneklerinden izole edilen 

MRSA suşlarının %25’i eritromisine, %36’sı klindamisine, %92’si 

trimetoprim-sülfametoksazole ve %58’ i tetrasikline duyarlı bulunmuştur. MSSA 

suşlarının %94’ü eritromisine, %99’u klindamisine, %98’i 

trimetoprim-sülfametoksazole ve % 94’ü tetrasikline duyarlı bulunmuştur. Tüm suşlar 

vankomisine duyarlı bulunmuştur (71). 

Altun ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada suşların MRSA’ların %47’si 

eritromisine, %90’ı trimetoprim-sülfametoksazole ve %97’si fusidik aside duyarlı 

bulunmuştur. MSSA’ların ise %94’ü eritromisine, %97’si 

trimetoprim-sülfametoksazole ve tümü fusidik aside duyarlı bulunmuştur (68). 

Şenbayrak ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada deri ve yumuşak doku 

infeksiyonlarından izole edilen MRSA suşlarının %91’i mupirosine, %87’si fusidik 

aside duyarlı bulunmuştur. Tüm suşlar vankomisin ve teikoplanine duyarlı bulunmuştur 

(72). 

73

Doğan ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada MRSA suşlarının %24,4’ü 

eritromisine, %77,8’i tetrasikline, %71,1’i trimetoprim-sülfametoksazole duyarlı 

bulunmuştur. MSSA suşlarının %31,8’i eritromisine, %81,8’i tetrasikline, %77,3’ü 


Derbentli Ş. ‘ nin yaptığı derlemeye göre 2003-2004 yılları arasında Türkiye’de 

yapılmış çalışmalarda ortalama olarak S.aureus suşlarının %40’ı eritromisine, %50’si 

klindamisine, %72’si trimetoprim-sülfametoksazole, %87’si fusidik aside duyarlı 


Bizim çalışmamızda deri ve yumuşak doku etkeni olarak izole edilen S.aureus 

suşlarının tümünün %49’u eritromisine, %57’si klindamisin ve spiramisine, %47’si 

tetrasikline, %95’i trimetoprim-sülfametoksazole, %88’i fusidik aside, %94’ü 

mupirosine duyarlı olarak bulunmuştur. Çalışmamızda MRSA suşlarının %15’i 

eritromisine, %17’si klindamisin ve spiramisine, %7’si tetrasikline, %90’ı trimetoprim- 

sülfametoksazole, %88’i fusidik aside, %93’ü mupirosine duyarlı bulunurken, MSSA 

suşlarının %73’ü eritromisine, %85’i klindamisin ve spiramisine, %75’i tetrasikline, 

%98’i trimetoprim-sülfametoksazole, %88’i fusidik aside, %95’i mupirosine duyarlı 

olarak bulunmuştur. Hem MRSA, hem de MSSA suşlarının hepsi 

kinopristin/dalfopristin, vankomisin, teikoplanin ve linezolide %100 duyarlı olarak 

bulunmuştur. Dünyadaki diğer çalışmalardaki gibi bizim çalışmamızda da deri ve 

yumuşak doku infeksiyon etkeni olarak izole edilen S.aureus suşlarından MSSA’lar 

betalaktam olmayan antimikrobiyallere MRSA’lardan daha duyarlı olarak tespit 

edilmiştir ve hem hastane, hem de toplum kaynaklı S.aureus’larda 

kinopristin/dalfopristin, vankomisin, teikoplanin ve linezolide direnç tespit 

edilmemiştir. 

Toplum kaynaklı deri ve yumuşak doku infeksiyonlarından izole edilen MRSA 

suşlarının beta laktam olmayan antimikrobiyallere hastane kaynaklı metisilin dirençli 

suşlardan daha duyarlı olduğunun anlaşılmasından sonra birçok ulusal ve uluslararası 

rehberde sözkonusu antimikrobiyallerin tedavide kullanımları tavsiye edilir hale 

gelmiştir. Fusidik asit, mupirosin gibi topikal ajanlar yüzeyel infeksiyonların 

tedavisinde birçok çalışmada etkin bulunmuş, özellikle mupirosinin nazal formlarının 

nazal S.aureus taşıyıcılığının eradike edilmesinde faydalı olduğu anlaşılmıştır (73). 

74

Toplum kaynaklı suşların trimetoprim-sülfametoksazol, tetrasiklinler, makrolid, 

linkozamid ve streptogramin grubu gibi antimikrobiyallere duyarlılıklarını kısmen 

korumuş olmaları nedeniyle, bu ajanların deri ve yumuşak doku infeksiyonlarının 

tedavisinde glikopeptid ve oksazolidinon gruplarının yerine kullanılarak son yıllarda 

dramatik olarak artan oranlarda görülmeye başlanan glikopeptitlere karşı azalmış 

duyarlılıkların önüne geçilebileceğini düşündürmektedir. 

Bu yüzden toplum kaynaklı S.aureus’un etken olabileceği deri ve yumuşak doku 

infeksiyonlarında da mutlaka kültür gönderilmesi ve antibiyotik duyarlılık testlerinde 

betalaktam grubu olmayan antistafilokokal antimikrobiyallerin duyarlılık sonuçlarının 

da raporlanması gerekmektedir. 

Jones ve arkadaşlarının The Surveillance Network (TSN) kapsamında A.B.D., 

Đtalya, Almanya, Đspanya ve Fransa’da yaptıkları çalışmada CA-MRSA suşlarının 

eritromisine duyarlılıkları %12-60,9 arasında, trimetoprim-sülfametoksazole 

duyarlılıkları %79-94,7 arasında bulunmuştur. CA-MSSA suşlarının eritromisine 

duyarlılıkları %72,2-86,7 arasında, trimetoprim-sülfametoksazole duyarlılıkları 

%97-99,5 arasında bulunmuştur. HA-MRSA suşlarının eritromisine duyarlılıkları 

%7,6-30,9 arasında, trimetoprim-sülfametoksazole duyarlılıkları %84,1-98,1 arasında 

bulunmuştur. HA-MSSA suşlarının eritromisine duyarlılıkları %73,5-86,2 arasında, 

trimetoprim-sülfametoksazole duyarlılıkları %94,8-99,3 arasında bulunmuştur (55). 

Szumowski ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada CA-MRSA suşlarının 

%51,8’i klindamisine, %6,2’si eritromisine, %46,2’si tetrasikline, %99,5’i 

trimetoprim-sülfametoksazole duyarlı olarak bulunmuştur. CA-MSSA suşlarının %93’ü 

klindamisine, %42,1’i eritromisine, %94,7’si trimetoprim-sülfametoksazole duyarlı 

bulunmuştur. CA-MSSA suşlarında tetrasiklin direnci görülmemiştir. Tüm suşlar 

vankomisine duyarlı bulunmuştur (65). 

Davis ve arkadaşlarının 2003-2005 yılları arasında yaptıkları ve suşların 

%80’inin deri infeksiyonlarından izole edildiği çalışmada CA-MRSA suşlarının %54’ü 

klidamisine, %9’u eritromisine, %99’u trimetoprim-sülfametoksazole ve % 91’i 

tetrasikline duyarlı olarak bulunmuştur. CA-MSSA suşlarının ise %75’i klidamisine, 

%69’u eritromisine ve %100’ü trimetoprim-sülfametoksazole duyarlı olarak 


75

Ho ve arkadaşlarının deri ve yumuşak doku infeksiyonu olan hastalarda 

yaptıkları çalışmada CA-MRSA suşlarının %77’si eritromisine, %77’si klindamisine, 

%77’si tetrasikline, %7,7‘si fusidik aside duyarlı bulunmuştur. CA-MSSA suşlarının 

%69,9’u eritromisine, %74,8’i klindamisine, %73,8’i tetrasikline, %1,9’u fusidik aside 

duyarlı bulunmuştur. Tüm CA-MRSA ve CA-MSSA suşları trimetoprim- 

sülfametoksazole duyarlı bulunmuştur (56). 

Huang ve arkadaşlarının California’da yaptıkları çalışmada CA-MRSA 

suşlarının %7’si eritromisine, %96’sı klindamisine, %80’i tetrasikline ve %100’ü 

trimetoprim-sülfametoksazole duyarlı bulunmuştur. HA-MRSA suşlarının suşlarının 

%8’i eritromisine, %48’i klindamisine, %88’i tetrasikline ve %98’i 

trimetoprim-sülfametoksazole duyarlı bulunmuştur. Tüm suşlar vankomisine duyarlı 


Patel ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada CA-MRSA suşlarının %89,7’si 

tetrasikline ve %100’ü trimetoprim-sülfametoksazole duyarlı bulunmuştur. HA-MRSA 

suşlarının %92,9’u tetrasikline ve %99’u trimetoprim-sülfametoksazole duyarlı 


Arıdoğan ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada CA-MRSA suşlarının %50’si 

eritromisine, %62,5’i klindamisine, %75’i trimetoprim-sülfametoksazole duyarlı 

bulunmuştur. CA-MSSA suşlarının %81’i eritromisine, %97’si klindamisine, %94’ü 

trimetoprim-sülfametoksazole duyarlı bulunmuştur. HA-MRSA suşlarının %33’ü 

eritromisine, %53’ü klindamisine, %96’sı trimetoprim-sülfametoksazole duyarlı 

bulunmuştur. HA-MSSA suşlarının %81’i eritromisine, %92’ si klindamisine, %87’si 


Kurutepe ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada Ca-MRSA suşlarının %54,8’i 

eritromisine, %48,4’ü tetrasikline duyarlı bulunmuştur. CA-MSSA suşlarının %90,1’i 

eritromisine, %78,7’si tetrasikline duyarlı bulunmuştur. HA-MRSA suşlarının % 

36,6’sı eritromisine, %37,5’i tetrasikline duyarlı bulunmuştur. HA-MSSA suşlarının 

%80,4’ü eritromisine, % 67,1’i tetrasikline duyarlı bulunmuştur (67). 

Vardar ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada MRSA suşlarının %68,4’ü, 

MSSA suşlarının %89,4’ü mupirosine duyarlı bulunmuştur (74). 

76

Bizim çalışmamızda CA-MRSA suşlarının %18’i eritromisine, %27’si 

klindamisin ve spiramisine, %18’i tetrasikline, %73’ü trimetoprim-sülfametoksazole, 

%91’i fusidik asit ve mupirosine duyarlı bulunurken, CA-MSSA suşlarının ise %74’ü 

eritromisine, %80’i klindamisin ve spiramisine, %72’si tetrasikline, %97’si 

trimetoprim-sülfametoksazole, %90’ı fusidik aside, %95’i mupirosine duyarlı 

bulunmuştur. HA-MRSA suşlarının %13’ü eritromisin, klindamisin ve spiramisine, 

%3’ü tetrasikline, %97’si trimetoprim-sülfametoksazole, %87’si fusidik aside, %93’ü 

mupirosine duyarlı bulunurken, HA-MSSA suşlarının %70’i eritromisine, %95’i 

klindamisin ve spiramisine, %80’i tetrasikline, %85’i fusidik aside, %95’i mupirosine 

ve % 100’ü trimetoprim-sülfametoksazole duyarlı bulunmuştur. Tüm S.aureus suşları 

kinopristin/dalfopristin, vankomisin, teikoplanin ve linezolide duyarlı bulunmuştur. 

Kinopristin/dalfopristin, vankomisin, teikoplanin ve linezolide duyarlılıkları dünyada ki 

diğer çalışmalardaki verilerle uyumludur. Özellikle hem toplum kaynaklı, hem de 

hastane kaynaklı MRSA suşlarının beta laktam grubu olmayan antimikrobiyallerden 

trimetoprim-sülfametoksazol, fusidik asit ve mupirosine tüm dünyada olduğu gibi 

ülkemizde ve hastanemizde de duyarlılıklarını korumaları olumludur. Deri ve yumuşak 

doku infeksiyonu etkeni olarak izole edilen S.aureus suşlarının antimikrobiyal 

duyarlılıkları test edilirken bu ajanlar da mutlaka test edilmeli ve duyarlılıkları 

bildirilmelidir. Yine de beta laktam grubunda yer almayan bu antimikrobiyallerin 

tedavideki yeterlilikleri ancak çok merkezli klinik çalışmaların verileri ışığında 

anlaşılacaktır. 

S.aureus’un etken olduğu deri ve yumuşak doku infeksiyonlarının tedavisinde 

kullanılabilecek başka bir antimikrobiyal grubu da makrolid, linkozamid, streptogramin 

(MLS) grubu ajanlardır. Makrolid grubu antimikrobiyallerin ilki olan eritromisin 

günümüzde yaygınlaşan dirençler ve yan etkileri nedeniyle artık tercih edilmemektedir. 

Fakat linkozamid grubu bir antimikrobiyal olan klindamisin hem bakteriyostatik etkisi 

ve yan etkilerinin az olması, hem de anti enzimatik etkinliği sayesinde S.aureus’ların 

virulanslarının önemli bir parçası olan enzimlerinin üretimini inhibe etmesi nedeniyle 

deri ve yumuşak doku infeksiyonlarının tedavisinde sıklıkla kullanılmaktadır. 

77

MLS grubu antimikrobiyallerin arasındaki çapraz direnç nedeniyle, MLS grubu 

antimikrobiyallere karşı oluşan direnç klindamisin kullanımını da sınırlamaktadır. M 

fenotipindeki MLSb direncine sahip S.aureus suşları sadece eritromisine dirençli 

fenotiptedir. Yapısal tipte MLSb direncine sahip S.aureus suşları hem eritromisin, hem 

de klindamisine dirençliyken, indüklenebilir tipte MLSb direnci taşıyan suşlar 

eritromisine dirençli, klindamisine hassas fenotipte görünürler. Fakat böyle suşlar 

klindamisine direnç geliştirebileceğinden, iMLSb direncine sahip olan S.aureus’ların 

neden olduğu infeksiyonların tedavisinde klindamisin kullanılırsa tedavide 

başarısızlıklar söz konusu olabilir. 

Bu indüklenebilir tipte direnci saptamak için Fiebelkorn ve arkadaşlarının 

geliştirdiği D-zon testi kullanılır. D-zon testi pozitif olan S.aureus suşları eritromisine 

ve klindamisine dirençli olarak raporlanmalıdır (48). 

Fluit ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada eritromisin dirençli MRSA’ların 

%88’i cMLSb, %20’si iMLSb olarak bulunmuştur. Eritromisin dirençli MSSA 

suşlarının %37’si cMLSb, %63’ü iMLSb olarak bulunmuştur (59). 

Skiest ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada eritromisin dirençli-klindamisin 

hassas MRSA suşlarının %9,1’inde iMLSb tipi direnç bulunmuştur (62). 

Patel ve arkadaşlarının eritromisin dirençli-klindamisin hassas S.aureus 

suşlarında yaptıkları çalışmada MSSA’larda iMLSb oranı %60 olarak bulunmuştur. 

Toplum kaynaklı MRSA’ larda iMLSb oranı %33, hastane kaynaklı MSSA’ larda 

iMLSb oranı %67 olarak bulunmuştur (39). 

Chavez ve arkadaşlarının 197 eritromisin dirençli-klindamisin duyarlı 

CA-MRSA suşuyla yaptıkları çalışmada 1999-2002 yılları arasında iMLSb direnç 

oranlarının %93’lerden %7’lere düştüğü saptanmış ve bunun nedeni olarak ta 

CA-MRSA suşlarında meydana gelen klonal değişimler olduğu gösterilmiştir (75). 

Schreckenberger ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada tüm MRSA suşlarının 

%7-12’sinde iMLSb tipi direnç, %83-84’ünde cMLSb tipi direnç görülürken %9-6’sı 

klindamisine duyarlı olarak bulunmuştur. Tüm MSSA suşlarının %19-20’sinde iMLSb 

tipi direnç, %3-18’inde cMLSb tipi direnç görülürken %63-77’si klindamisine duyarlı 


78

Kim ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada eritromisin dirençli MRSA 

suşlarının %86’sında cMLSb, %14’ünde iMLSb tipi direnç gözlenirken, eritromisin 

dirençli MSSA suşlarının %24’ünde cMLSb, %76’sında iMLSb tipi direnç 

gözlenmiştir. Tüm suşlar kinopristin/dalfopristine duyarlı bulunmuştur (60). 

Huang ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada toplum ve hastane kaynaklı 

eritromisin dirençli klindamisin hassas S.aureus suşlarında iMLSb tipi direnç görülme 

oranı %10 olarak bulunmuştur (61). 

Ho ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada klindamisin dirençli MSSA suşlarının 

%63’ünde cMLSb tipi direnç, %37’sinde iMLSb tipi direnç gözlenmiştir (56). 

Aktaş ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada eritromisin dirençli S.aureus 

suşlarının %58,3’ünde cMLSb tipi direnç, %20,8’inde iMLSb tipi direnç ve %20,8’inde 

M fenotipi direnç bulunmuştur. Eritromisin dirençli MRSA suşlarının %63’ünde 

cMLSb tipi direnç, %18’inde iMLSb tipi direnç ve %18’inde M fenotipinde direnç 

gözlenmiştir (77). 

Arıdoğan ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada MRSA suşlarının %46’sında 

ve MSSA suşlarının %2’sinde ve tüm S.aureus suşlarının %20’sinde cMLSb tipi direnç 

gözlenmiştir. MRSA suşlarının %19’unda, MSSA suşlarının %15’inde ve tüm S.aureus 

suşlarının %17’sinde M fenotipinde direnç gözlenmiştir (66). 

Adaleti ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada MSSA suşlarının %11’inde 

iMLSb tipi direnç, %4’ünde cMLSb tipi direnç ve %3’ünde M fenotipinde direnç 

saptanmıştır (57). 

Doğruman ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada hastane kaynaklı MRSA 

suşlarının %50,8’inde cMLSb tipi direnç, %20,6’sında iMLSb tipi direnç gözlenmiştir. 

Suşların %28,6’sı eritromisin duyarlı bulunmuştur. HA-MRSA suşlarının tümü 

kinopristin/dalfopristin ve linezolide duyarlı bulunmuştur (78). 

Bizim çalışmamızda tüm S .aureus suşlarının %51’i eritromisine dirençli olarak 

bulunmuştur. Eritromisine dirençli suşlar incelendiğinde, tüm suşlarda indüklenebilir 

MLSb direnci görülme yüzdesi %31, yapısal MLSb direnci görülme yüzdesi %12 ve 

M fenotipinin görülme yüzdesi %8 olarak bulunmuştur. Toplum kaynaklı S.aureus 

suşlarının %22’sinde iMLSb tipi direnç, %10’unda cMLSb tipi direnç ve %6’sında M 

fenotipinde direnç gözlenmiştir. Hastane kaynaklı S.aureus suşlarının %40’ında iMLSb 

79

tipi direnç, %14’ünde cMLSb tipi direnç ve %10’unda M fenotipinde direnç 

gözlenmiştir. 

Tüm bu verilerin ışığında bizim çalışmamızda da dünyadaki çalışmalarda 

olduğu gibi vankomisin, teikoplanin ve linezolid direncine rastlanmamıştır. 

Çalışmamızda tüm suşlar kinopristin/dalfopristine de duyarlı bulunmuştur. Diğer 

antimikrobiyallere duyarlılıklar incelendiğinde hastane kaynaklı S.aureus suşlarının, 

toplum kaynaklı suşlardan ve metisilin dirençli suşların, metisilin duyarlı suşlardan 

antistafilokokal antimikrobiyallere daha dirençli olduğu anlaşılmıştır. Makrolid ve 

tetrasiklin grubu antimikrobiyallere olan duyarlılıklar toplum kaynaklı suşlarda hastane 

kaynaklı suşlara göre daha yüksek bulunmuş olsa da bu ajanların duyarlılıkları sadece 

MSSA suşlarında yüksek duyarlılık oranlarına yaklaşmıştır. Bunun yanında makrolid 

direnci açısından hastane kaynaklı suşlarda indüklenebilir MLSb direnç oranları toplum 

kaynaklı suşlardan daha yüksek olarak tespit edilmiştir. 

Diğer beta laktam olmayan antimikrobiyallerden fusidik asit, mupirosin ve 

trimetoprim-sülfametoksazole karşı hem MRSA, hem MSSA suşlarında toplum ve 

hastane kaynaklı olup olmadıklarına bakılmaksızın yüksek duyarlılık gözlenmiştir. Bu 

antimikrobiyaller topikal ve sistemik olarak kullanıldıklarında S.aureus’un etken 

olduğu deri ve yumuşak doku infeksiyonlarının tedavisinde başarılı olacakları 

düşünülmektedir. Yine de bu yüksek duyarlılık oranlarının klinik göstergelerle 

desteklenmesi gerekmektedir. Böylece bu ajanların deri ve yumuşak doku 

infeksiyonlarında tercih edilerek glikopeptid kullanımını azaltabilecekleri 

düşünülmektedir. 

Sonuç olarak tüm dünyada ve ülkemizde S .aureus’un neden olduğu deri ve 

yumuşak doku infeksiyonlarının tanısında mutlaka kültür alınmalı, kültürlerden izole 

edilen suşlarda metisilin direncinin yanı sıra alternatif tedavide yer alan antistafilokokal 

antimikrobiyallere olan duyarlılıklar da belirlenmelidir. Bu duyarlılık paternlerinin 

belirlenmesi, ampirik tedavi protokollerinin duyarlılık sonuçlarına göre yeniden gözden 

geçirilmesini sağlayacak, morbidite ve mortaliteyi azaltacak ve ülke genelinde ve 

hastanemizde yapılacak epidemiyolojik çalışmalara da katkıda bulunacaktır. 

80

6. ÖZET 

S.aureus ülkemizde ve dünyada deri ve yumuşak doku infeksiyonlarından en sık 

izole edilen etkendir. Bu çalışmada 2008-2009 yılları arasında Haydarpaşa Numune 

Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ndeki hastaların deri ve yumuşak doku 

infeksiyonlarından izole edilen S.aureus suşlarının antimikrobiyallere duyarlılıkları 

toplum ve hastane kaynaklı olmalarına göre değerlendirilmiştir. 

Suşlar koloni morfolojisi, katalaz, tüp koagülaz, DNase testleri ve BBL Crystal 

ID System Gram Positive ID Kit ( Becton, Dickinson) ile tanımlanmıştır. Suşların 

antimikrobiyal duyarlılıkları disk difüzyon metodu ile belirlenmiş ve CLSI 

Antimikrobik Duyarlılık Testleri için Uygulama Standartları’na göre 

değerlendirilmiştir. 

Yatan hastalardan 50, ayaktan tedavi gören hastalardan 50 S.aureus suşu 

çalışmamıza dahil edilmiştir. Örneklerin %37’si kadın, %63’ü erkek hastalara aittir. 

Çeşitli servis ve polikliniklerden gönderilen örneklerden izole edilen S.aureus suşları 

toplum kaynaklı ya da hastane kaynaklı olmalarına göre ayrılmıştır. 

Toplum kaynaklı S.aureus suşlarının %62’si eritromisine, %68’i klindamisin ve 

spiramisine, %60’ı tetrasikline, %92’si trimetoprim-sülfametoksazole, %90’ı fusidik 

aside, %94’ü mupirosine duyarlı bulunurken, hastane kaynaklı S.aureus suşlarının 

%36’sı eritromisine, %46’sı klindamisin ve spiramisine, %34’ü tetrasikline, %98’i 

trimetoprim-sülfametoksazole, %86’sı fusidik aside, %94’ü mupirosine duyarlı 

bulunmuştur. Suşların tümü kinopristin/dalfopristin, vankomisin, teikoplanin ve 


Toplum kaynaklı S.aureus suşlarının %22’sinde iMLSb, %10’ unda cMLSb ve 

%6’sında M fenotipinde direnç gözlenirken, hastane kaynaklı S.aureus suşlarının 

%40’ında iMLSb, %14’ünde cMLSb ve %10’unda M fenotipinde direnç gözlenmiştir. 

Toplum kaynaklı deri ve yumuşak doku infeksiyonu etkeni olan S.aureus 

suşlarında saptanan iMLSb ve cMLSb oranları hastane kaynaklılardan düşük 

bulunmuştur. 

S.aureus’un etken olduğu deri ve yumuşak doku infeksiyonlarının tedavisinde 

kültür gönderilmesi ve izole edilen suşların antimikrobiyallere olan duyarlılıklarının 

belirlenmesi ve antimikrobiyal tedavinin bu duyarlılıklara göre düzenlenmesi hem 

81

glikopeptid kullanımını azaltacak, hem de ulusal ve lokal ampirik tedavi politikalarına 

yön verecektir. 

82

6-ABSTRACT 

S.aureus is the most isolated agent from skin and soft tissue infections in our 

country and in the world. In this study, the susceptibilities of S.aureus strains, which 

were obtained from skin and soft tissue infections of patients in Haydarpaşa Numune 

Education and Research Hospital between 2008-2009, to antimicrobials were assessed 

according to being community or hospital acquired. 

Strains were identified with colony morphology, catalase, tube coagulase, 

DNase tests and BBL Crystal ID System Gram Positive ID Kit (Becton, Dickinson). 

Antimicrobial susceptibilities of the strains were determined with disc diffusion method 

and assessed according to CLSI Performance Standards for Antimicrobial 

Susceptibility Testing. 

Fifty S.aureus strains from hospitalized patients and fifty S.aureus strains from 

outpatients were included to our study. 37% of included samples were obtained from 

women and 63% of them were obtained from men. S.aureus strains that were isolated 

from samples from several services and clinics were separated according to being 

community acquired and hospital acquired. 

Whereas the susceptibility rates of community acquired S.aureus strains were 

62% to erytromycin, 68% to clindamycin and spiramycin, 60% to tetracycline, 92% to 

trimethoprim-sulphamethoxazole, 90% to fusidic acid, 94% to mupirocine, the 

susceptibility rates of hospital acquired S.aureus strains were 36% to erytromycin, 46% 

to clindamycin and spiramycin, 34% to tetracycline, 98% to trimethoprim- 

sulphamethoxazole, 86% to fusidic acid, 94% mupirocine. All strains were found to be 

susceptible to quinupristin/dalfopristin, vancomycin, teicoplanin and linezolid. 

Whereas community acquired S.aureus strains had 22% iMLSb, 10% cMLSb 

and 6% M fenotype resistance, hospital acquired S.aureus strains had 40% iMLSb, 14% 

cMLSb and 10% M fenotype resistance. 

iMLSb and cMLSb rates determined in S.aureus strains that cause community 

acquired skin and soft tissue infections were found to be lower than the hospital 

acquired ones. 

83

In the treatment of skin and soft tissue infections caused by S.aureus, culture 

sending and determining the susceptibilities of isolated strains to antimicrobials and 

improving the antimicrobial treatment according to these susceptibilities will reduce the 

use of glicopeptides and orient to national and local ampiric treatment policies. 

84

7.KAYNAKLAR 

1- Peacock S. Staphylococcus aureus. In:Gillespie S.H., Hawkey P.M. Principles and 

Practice of Clinical Bacteriology John Wiley & Sons, England, Second Edition 

2005;73-98 

2-Waldvogel FA: Staphylococcus aureus (Including Staphylococcal Toxic Shock). In: 

Mandell GL, Bennett JE, Dolin R . Mandell, Douglas and Bennet’s Principles and 

Practice of Infectious Diseases. New York: Churchill Livingstone; 2000:2069-2092. 

3-Cengiz A.T. Staphylococcus. Ustaçelebi Ş. Temel ve Klinik Mikrobiyoloji 

Kitabından. Güneş Kitabevi, Ankara; 1999: 339-346. 

4- Murray P.R., Rosenthal K.S., Pfaller M.A. Staphylococcus and Related Organisms 

in: Medical Microbiology- Fifth Edition. Elsevier Mosby. 2005;221-236. 

5- Vos P.D., Garrity G., Jones D., Krieg N.R., Ludwig W., Rainey F.A., Schleifer K.H., 

Whitman W.B. Bergey’ s Manual of Systematic Bacteriology. Second Edition. 

Volume 3 (The Firmicutes) 2009. 

6- Livermore D.M. ß-lactamases in laboratory and clinical resistance. Clin Microb Rev 

1995; 8:557- 84. 

7-Winn W, Allen S, Janda W, Koneman E, Procop G, Schreckenberger P, Woods: 

Koneman’s Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology, 6. baskı, Lippincott 

Williams & Wilkins, UK. 2006;624-648. 

8-Boyle-Vavra S., Daum R.S.Community-acquired methicillin-resistant 

Staphylococcus aureus: the role of Panton–Valentine leukocidin Laboratory 

Investigation 2007; 87, 3–9. 

9-Topçu Wilke A, Söyletir G, Doğanay M. Đnfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. 

Nobel Tıp Kitapevi, 3. baskı Đstanbul,2002;cilt 2: 1507-1516. 

10-Freney J., Brun Y., Bes M. Staphylococcus lugdunensis sp.nov. and Staphylococcus 

schleiferi sp.nov., two species from human clinical specimens. International Journal of 

Systematic Bacteriology 1988; 38, 168–72. 

11-Kluytmans J., van Belkum A., Verbrugh H. Nasal carriage of Staphylococcus 

aureus: epidemiology, underlying mechanisms, and associated risks. Clinical 

Microbiology Reviews 1997; 10, 505–20. 

85

12-Barrett F.F., McGehee R.F. Jr., Finland M. Methicillin-resistant Staphylococcus 

aureus at Boston City Hospital. Bacteriologic and epidemiologic observations. N Engl J 

Med 1968; 279:441–448. 

13- Jevons, M. “Celbenin”-resistant staphylococci. Br. Med. J. 1961;1:124–125. 

14- Hiramatsu K, Hanaki H, Ino T, Yabuta K, Oguri T, Tenover FC. Methicillin- 

resistant Staphylococcus aureus clinical strain with reduced vancomycin susceptibility. 

J Antimicrob Chemother 1997; 40: 135-6. 

15-Hiramatsu K., Hanaki H., Ino T., Yabuta K., Oguri T., Tenover F.C. Methicillin- 

resistant Staphylococcus aureus clinical strain with reduced vancomycin susceptibility, 

J Antimicrob Chemother 1997; 40(1):135-6. 

16-CDC.Staphylococcus aureus resistant to vancomycin-United States.MMWR 

2002;51 (26): 565-7. 

17-Herwaldt L.A. Staphylococcus aureus nasal carriage and surgical-site infections. 

Surgery 2003; 134:S2–S9. 

18- Lowry, F. 1998. Staphylococcus aureus infections. N. Engl. J. Med. 339:520-532. 

19-National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System. A report from the 

National Nosocomial Infections Surveillance System—data summary Overview of 

Staphylococcus aureus in Medicine 9 from October 1986–April 1996, issued May 

1996. Am J Infect Control 1996; 24:380–388. 

20-Noskin G.A., Rubin R.J., Schentag J.J. The burden of Staphylococcus aureus 

infections on hospitals in the United States: an analysis of the 2000 and 2001 

Nationwide Inpatient Sample Database. Arch Intern Med 2005; 165:1756–1761. 

21-Salgado C.D., Farr B.M., Calfee D.P. Community-acquired methicillin- resistant 

Staphylococcus aureus: a meta-analysis of prevalence and risk factors. Clin Infect Dis. 

2003;36:131-139. 

22-Hota B., Ellenbogen C., Hayden M.K., Aroutcheva A., Rice T.W., Weinstein R.A. 

Community-Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Skin and Soft 

Tissue Infections at a Public Hospital. Arch Intern Med. 2007;167:1026-1033. 

23- Hunt C., Dionne M., Delorme M., Murdock D., Erdrich A., Wolsey D. Four 

pediatric deaths from communityacquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus – 

Minnesota and North Dakota, 1997–1999. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1999; 48: 

707–10. 

86

24-Saravolatz L.D., Markowitz N., Arking L., Pohlod D., Fisher E. Methicillin-resistant 

Staphylococcus aureus. Epidemiologic observations during a community-acquired 

outbreak. Ann Intern Med 1982; 96: 11–16. 

25-Herold B.C., Immergluck L.C., Maranan M.C. Community-acquired methicillin- 

resistant Staphylococcus aureus in children with no identified predisposing risk. JAMA 

1998;279(8):593-8. 

26-Turnridge J.D., Bell J.M. Methicillin-resistant Staphylococcal aureus evolution in 

Australia over 35 years, Microb Drug Resist 2000;6(3):223-9. 

27-Seybold U., Kourbatova E.V., Johnson J.G. Emergence of community-associated 

methicillinresistant Staphylococcus aureus USA 300 genotype as a major cause of 

health care associated blood stream infections. Clin Infect Dis 2006;42(5):647-56. 

28-Witte W., Strommenger B., Cuny C., Heuck D., Nübel U. Methicillin-resistant 

Staphylococcus aureus containing the Panton-Valentin Leukocidin gene in Germany in 

2005-2006, J Antimicrob Chemother 2007;60(6):1258-63. 

29-Tiemersma E.W., Bronzwaer S.L., Lyytikäinen O. European Antimicrobial 

Resistance Surveillance System Participants: Methicillin-resistant Staphylococcus 

aureus in Europe 1999-2002, Emerg Infect Dis 2004;10(9):1627-34. 

30- Fridkin S.K., Hageman J.C., Morrison M., Sanza L.T., Como- Sabetti K., Jernigan 

J.A., Harriman K., Harrison L.H., Lynfield R., Farley M.M. The Active Bacterial Core 

Surveillance Program of the Emerging Infections Program Network. Methicillin- 

resistant Staphylococcus aureus disease in three communities. N. Engl. J. Med. 2005; 

352:1436–1444. 

31-CDC: Community-associated MRSA information for clinicians. Available at 

http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca_clinicians.html. 

32-Saiman L., O’Keefe M., Graham P.L. III.,Wu F., Said-Salim B., Kreiswirth B. 

Hospital transmission of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus 

aureus among postpartum women. Clin Infect Dis 2003; 37: 1313–19. 

33- Saunders A., Panaro L., McGeer A., Rosenthal A., White D., Willey B.M. , Gravel 

D., Bontovics E., Yaffe B., Katz K. A nosocomial outbreak of community-associated 

methicillin-resistant Staphylococcus aureus among healthy newborns and postpartum 

mothers. Can. J. Infect. Dis. Med. Microbiol 2007;18(2):128-132. 

87

34- Paez A., Skies D. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: From the Hospital to 

the Community. Current Infectious Disease Reports 2008;10:14–21 

35- Okuma K., Iwakawa K.,Turnidge J.D., Grubb W.B., Bell J.M., O’Brien F.G. 

Dissemination of new methicillin-resistant Staphylococcus aureus clones in the 

community. J Clin Microbiol 2002; 40: 4289–94. 

36-Moran G.J., Krishnadasan A., Gorwitz R.J. Methicillin-resistant S.aureus infections 

among patients in the emergency department. N Engl J Med 2006, 355:666–674. 

37-Frazee B.W., Lynn J., Charlebois E.D. High prevalence of methicillin-resistant 

Staphylococcus aureus in emergency department skin and soft tissue infections. Ann 

Emerg Med 2005;45:311–320. 

38- McDougal L.K., Steward C.D., Kilgore G.E., Chaitram J.M., McAllister S.K., 

Tenover F.C. Pulsed-field gel electrophoresis typing of oxacillin-resistant 

Staphylococcus aureus isolates from the United States: establishing a national database. 

J. Clin. Microbiol. 2003;41:5113–5120 

39- Patel M., Waites K.B., Moser S.A., Cloud G.A., Hoesley C.J. Prevalance of 

Inducible Clindamycin Resistance among Community- and Hospital-Associated 

Staphylococcus aureus Isolates. Journal of Clinical Microbiology 2006;2481-2484. 

40- Naimi T.S., LeDell K.H., Como-Sabetti K. Comparison of community- and health 

care-associated methicillinresistant Staphylococcus aureus infection. JAMA 2003; 

290:2976–2984 

41-Gosbell I.B., Barbagiannakos T., Mercer J.L. South Western Area Pathology 

Service Staphylococcal Reference Facility Quarterly Report 4, First Annual Report 

Period: 8/10/02–30/9/03. South Western Area Pathology Service; 2003. Report No. 1. 

42- Stevens D.L., Bisno A.L., Chambers H.F., Everett E.D., Dellinger P., Goldstein 

E.J.C., Gorbach S.L., Hirschmann J.V., Kaplan E.L., Montoya J.G., Wade J.C. Practice 

Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft-Tissue Infections. 

Clinical Infectious Diseases 2005; 41:1373–406 

43- CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute. Antimikrobik Duyarlılık Testleri 

için Uygulama Standartları Ocak 2008 Doküman: M100-S18. 

44- Batchelor F.R., Doyle F.P., Naylor J.H.C. Synthesis of penicillin: 6-Amino- 

penicillanic acid in penicillin fermentations. Nature. 1959;183:257. 

88

45-Akova M., Kayaalp S.O. Beta Laktam Antibiyotikler1: Penisilinler. Kayaalp S.O., 

Tıbbi Farmakoloji Kitabından. Hacettepe-Taş Yayınları, 11. baskı. 2005;168. 

46- Leblebicioğlu H, Usluer G, Ulusoy S. Güncel Bilgiler Işığında Antibiyotikler. 

Bilimsel Tıp Yayınevi, Ankara. 2003. 

47-Nakajıma Y. Mode of Action and Resistance Mecanisms of Antimicrobial 

Macrolids In: Omura S. Macrolide Antibiotics. Second Edition. Elsevier Science 

U.S.A. 2002;464-465. 

48-Fiebelkorn K.R., Crawford S.A., McElmeel M.L., Jorgensen J.H. Practical disk 

diffusion method for detection of inducible clindamycin resistance in Staphylococcus 

aureus and coagulase-negative staphylococci. J. Clin. Microbiol. 2003;41:4740–4744. 

49-Fuchs P.C., Barry A.L., Brown S.D. Bactericidal activity of quinupristindalfopristin 

against Staphylococcus aureus: clindamycin susceptibility as a surrogate indicator. 

Antimicrob Agents Chemother 2000; 44:2880–2. 

50- CLSI Aerop Üreyen Bakteriler için Dilüsyon Yönyemi ile Antimikrobik Duyarlılık 

Testleri Ocak 2008 Doküman: M07-A7. 

51- CLSI Antimikrobik Disk Duyarlılık Testleri Đçin Uygulama Standartları Ocak 2006 

Doküman: M2-A09. 

52- Comite de l’Antibiogramme de la Societe Française de Microbiologie. 

Communique. Pathol Biol 1996; 44: 1-8 

53- Moet G.J., Jones R.N., Biedenbach D.J., Stilwell M.G., Fritsche T.R. Contemporary 

causes of skin and soft tissue infections in North America, Latin America, and Europe: 

Report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (1998-2004). 

Diagnostic Microbiology and Infections Disease 2007;57:7-13. 

54-Denton M., O’ Connell B., Bernard P., Jarlier V., Williams Z., Henriksen A.S. The 

EPISA study: antimicrobial susceptibility of Staphylococccus aureus causing primary 

or secondary skin and soft tissue infections in the community in France, the UK and 

Ireland. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008;61:586-588. 

55- Jones M.E., Karlowsky J.A., Draghi D.C., Thornsberry C., Sahm D.F., Nathwani D. 

Epidemiology and antibiotic susceptibility of bacteria causing skin and soft tissue 

infections in the USA and Europe: a guide to appropriate antimicrobial therapy. 

International Journal of Antimicrobial Agents 2003;22:406-419. 

89

56-Ho P.L., Chuang S.K., Choi Y.F., Lee R.A., Lit A.C.H., Ng T.K., Que T.L., Shek 

K.C., Tong H.K., Tse C.W.S., Tung W.K., Yung R.W.H. Community-associated 

methicillin-resistant and methicillin-sensitive Staphylococcus aureus: skin and soft 

tissue infections in Hong Kong. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 

2008;61:245-250. 

57-Adaleti R., Nakipoğlu Y., Taşdemir C., Kaya F., Ceran N., Taşdemir S. Metisiline 

Duyarlı Staphylococcus aureus Suşlarında Makrolid-Linkozamid-Streptogramin D, 

Ketolid ve Linezolid Direncinin Araştırılması. Flora 2008;13(4):189-193. 

58-Çetin E., Kaya S., Taş T., Arıdoğan B., Demirci M. Cerrahi Alan Đnfeksiyonlarında 

Mikroorganizma Profili ve Antibiyotik Duyarlılık Durumu. ANKEM Derg. 

2006;20(2):89-93. 

59- Fluit A.C., Wielders C.L.C., Verhoef J., Schmitz F.J. Epidemiology and 

Susceptibility of 3,051 Staphylococcus aureus Isolates from 25 University Hospitals 

Participating in the European SENTRY Study. Journal of Clinical Microbiology 2001; 

3727-3732. 

60-Kim H.B., Jang H.C., Nam H.J:, Lee Y.S., Kim B.S., Park W.B., Lee K.D., Choi 

Y.J., Park S.W., Oh M., Kim E.C., Choe K.W. In Vitro Activities of 28 Antimicrobial 

Agents against Staphylococcus aureus Isolates from Tertiary-Care Hospitals in Korea: a 

Nationwide Survey. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2004;1124-1127. 

61- Huang H., Flynn N.M., King J.H., Monchaud C., Morita M., Cohen S.H. 

Comparisons of Community-Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus 

(MRSA) and Hospital-Associated MRSA Infections in Sacramento, California. Journal 

of Clinical Microbiology 2006;2423-2427. 

62- Skiest D.J., Brown K., Cooper T.W., Hoffman-Roberts H., Musa H.R., Elliott A.C. 

Prospective comparison of methicillin-susceptible and methicillin-resistant community- 

associated Staphylococcus aureus infections in hospitalized patients. Journal of 

Infection 2007;54:427-434. 

63-Davis S.L., Peri M.B., Donabedian S. M., Manierski C., Singh A., Vager D., Haque 

N.Z., Speirs K., Muder R.R., Robinson-Dunn B., Hayden M.K., Zervos M.J. 

Epidemiology and Outcomes of Community-Associated Methicillin-Resistant 

Staphylococcus aureus Infection. Journal of Clinical Microbiology 2007;1705-1711 

90

64-Rohani M.Y., Raudzah A., Lau M.G., Zaidatul A.A.R., Salbiah M.N., Keah K.C., 

Noraini A., Zainuldin T. Susceptibility pattern of Staphylococcus aureus isolated in 

Malaysian hospitals. International Journal of Antimicrobial Agents 2000;13:209-213. 

65- Szumowsky J.D., Cohen D.E., Kanaya F., Mayer K.H. Treatment and Outcomes of 

Infections by Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus at an Ambulatory Clinic. 

Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2007; 423-428. 

66-Arıdoğan A., Atasever L., Bal Ç. Klinik Örneklerden Đzole Edilen Staphylococcus 

aureus Suşlarının Antibiyotiklere Dirençleri. Türk Mikrobiyol. Cem. Derg. 

2004;34:20-23. 

67-Kurutepe S., Sürücüoğlu S., Gazi H., Teker A., Özbakkaloğlu B. Metisiline Dirençli 

ve Duyarlı Staphylococcus aureus Suşlarının Antibiyotiklere Direnç Oranları. 

Đnfeksiyon Dergisi(Turkish Journal of Infection) 2007;21(4):187-191. 

68-Altun B., Kocagöz S., Hasçelik G., Uzun Ö. Akova M. Ünal S. Çeşitli Hastanelerde 

Đzole Edilen Stafilokok Suşlarının Fusidik Asit ve Sık Kullanılan Diğer Antibiyotiklere 

Duyarlılıkları. Türk Mikrobiyoloji Cem. Derg. 2003;33:8-11. 

69-Doğan Ö., Çırak M., Engin D., Türet S. Klinik Örneklerden Đzole Edilen 

Stafilokoklarda Metisilin Direnci ve Çeşitli Antibiyotiklere Đn-vitro Duyarlılıkları. 

ANKEM Derg. 2005;19(1):39-42. 

70-Derbentli Ş. Stafilokoklarda Antibiyotik Direnci: 2003-2004 Türkiye Haritası. 

ANKEM Derg. 2005;19(Ek2):54-60. 

71-Yurtsever S.G., Kurultay N., Çeken N., Yurtsever Ş., Afşar Đ., Şener G., Yılmaz N. 

Yara Yeri Örneklerinden Đzole Edilen Mikroorganizmalar ve Antibiyotik 

Duyarlılıklarının Değerlendirilmesi. ANKEM Derg. 2009;23(1):34-38. 

72-Şenbayrak S., Oğuzoğlu N., Şengöz A., Küçükercan M., Çobanoğlu F. Deri ve 

Yumuşak Doku Đnfeksiyonlarından Đzole Edilen Metisiline Dirençli Staphylococcus 

aureus Suşlarının Fusidik Asit ve Mupirosin Duyarlılığı. Klimik Dergisi 

2005;18(3):117-120. 

73- Van Rijen M.M.L., Bonten M., Wenzel R.P., Kluytmans J. Intranasal mupirocin for 

reduction of Staphylococcus aureus infections in surgical patients with nasal carriage: a 

systematic review. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008;61:254–261 

91

74-Vardar G., Ünlü M., Yağmuroğlu A. Klinik Örneklerden Soyutlanan 

Staphylococcus aureus ve Koagülaz Negatif Stafilokok Đzolatlarında Mupirosin 

Direnci. ANKEM Derg. 2006;20(4):222-225. 

75- Chavez S., Bozdoğan B., Katz K., Bowlware K.L., Cushion N., Cavuoti D., Ahmad 

N., McCracken G.H., Appelbaum P.C. Inducible Clindamycin Resistance and 

Molecular Epidemiologic Trends of Pediatric Community-Acquired Methicillin- 

Resistant Staphylococcus aureus in Dallas, Texas. Antimicrobial Agents and 

Chemotherapy 2005;2283-2288. 

76-Schreckenberger P.C., Ilendo E., RistowK.L., Incidence of Constitutive and 

Inducible Clindamycin Resistance in Staphylococcus aureus and Coagulase-Negative 

Staphylococci in a Community and a Tertiary Care Hospital. Jounal of Clinical 

Microbiology 2004;2777-2779. 

77-Aktaş Z. Arıdoğan A., Kayacan Ç.B., Aydın D., Resistance to Macrolide, 

Lincosamide and Streptogramin Antibiotics in Staphylococci Isolated in Đstanbul, 

Turkey. The Journal of Microbiology 2007;286-290. 

78-Doğruman F., Akca G., Aykan B., Sipahi A.B., Çağlar K. Metisiline Dirençli 

Staphylococcus aureus Suşlarında Kinopristin/dalfopristin, Linezolid Duyarlılıkları ve 

Makrolid-Linkozamid-Streptogramin B Direnci. Đnfeksiyon Dergisi(Turkish Journal of 

Infection) 2008;22(3):153-163. 

92

T. C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ...

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?