hastanemizde sürveyansla saptanan vre'lerin dağılımı, antibiyotik ...

T.C. 

SAĞLIK BAKANLIĞI 

OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA 

HASTANESİ ENFEKSİYON HASTALIKLARI 

VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ KLİNİĞİ 

ŞEF DR. TANER YILDIRMAK 

HASTANEMİZDE SÜRVEYANSLA 

SAPTANAN VRE’LERİN DAĞILIMI, 

ANTİBİYOTİK DUYARLILIKLARI 

VE KOLONİZE HASTALARDA 

RİSK FAKTÖRLERİNİN 

DEĞERLENDİRİLMESİ 

(UZMANLIK TEZİ) 

Dr. Hakan Sezgin SAYINER 

İSTANBUL, 2008

ÖNSÖZ 

Asistanlık eğitimim sırasında yetişmemde büyük emekleri olan; 

Kliniğimiz Şefi Sayın Dr. M.Taner YILDIRMAK’a, Kliniğimiz Şef 

Muavini Sayın Dr. Elvin DİNÇ’e 

Rotasyonum sırasında yardımlarından dolayı 2. Dahiliye Klinik Şefi 

Sayın Doç. Dr. Aysen HELVACI’ya, Çocuk Hastalıkları Klinik Şef 

Muavini Dr. Figen PEKÜN’e 

Tez çalışmamda laboratuar imkanlarından faydalanmamı sağlayan İ.Ü 

İTF Mikrobiyoloji ABD başkanı sayın Prof. Dr. Bülent GÜRLER’e, tez 

danışmanım Sayın Dr. Nur EFE İRİS’e, Asistanlığım süresince bilgi ve 

deneyiminden yararlandığım kliniğimiz Başasistanları Sayın Dr. Funda 

ŞİMŞEK’e ve Sayın Dr. Erdoğan AĞAÇ’a, Uzmanlarımız Sayın Dr. 

İsmail AYDIN, Sayın Dr. İlkay AKDİK, Sayın Dr. Gül ÇETMELİ, 

Sayın Dr. Arzu KANTÜRK, Sayın Dr. Tülay ERKMEN, Sayın Dr. 

Muret ARAT ve tüm asistan arkadaşlarıma, 

Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi 

Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği ve 

Laboratuvarı tüm çalışanlarına, 

Yetişmem için büyük emek sarfeden ve başardığım her işte payları 

olan annem ve babama, başından sonuna kadar sabırla beni destekleyen 

sevgili eşim Gül SAYINER’e. 

EN İÇTEN TEŞEKKÜRLERİMİ SUNARIM. 

1

İÇİNDEKİLER 

SAYFA NO 

GİRİŞ 3 

GENEL BİLGİLER 

Enterokokların Mikrobiyolojik Özellikleri 5 

Epidemiyoloji 10 

Virulans Faktörleri 11 

Neden Olduğu İnfeksiyonlar 13 

Antimikrobiyal Direnç 17 

Glikopeptid Direnci 21 

Tedavi 26 

VRE Risk Faktörleri 28 

VRE’den Korunma ve Kontrol Önlemleri 31 

GEREÇ VE YÖNTEM 38 

BULGULAR 44 

TARTIŞMA 50 

ÖZET 55 

SUMMARY 57 

KAYNAKLAR 59 

2

GİRİŞ 

Antibiyotiklerin tedavi amacıyla kullanımından kısa bir süre sonra ortaya çıkan direnç 

sorununun, bugün ulaştığı boyut endişe vericidir. Tıptaki ilerlemeler, kuşkusuz insan yaşamını 

uzatmış; ancak bunun yanında, önceleri pek de önemli sanılmayan birçok bakterinin ciddi 

infeksiyonlar oluşturmasına olanak sağlamıştır. Yüksek oranda antibiyotik direnci olan bakteriler 

daha çok hastane ortamında bulunmakta, ancak toplum kaynaklı olarak da saptanabilmektedir. 

Bunlardan barsak kolonizasyonu sık olan enterokoklar, son yıllarda özellikle hastane kaynaklı 

infeksiyonlarda etken olarak daha fazla önem kazanmışlardır (1). 

Günümüzde enterokoklar olarak adlandırılan grup eskiden fekal orjinli streptokoklar 

olarak gruplandırılmışlardır. 100 yıl önce, Andrews ve Holder dışkıdan izole ettikleri, mannitol 

ve laktozu asit oluşturarak fermente eden, rafinozu kullanmayan gram pozitif koklara 

Streptococcus faecalis adını vermişlerdir. 1940’lı yıllarda karbonhidrat fermantasyon 

reaksiyonları ile farklı ikinci bir fekal bakteri cinsi tanımlanmış ve Streptococcus faecium olarak 

adlandırılmıştır (2). Enterokoklar 1984 yılına kadar Lancefield sınıflamasında D grubu 

streptokoklara dahil edilmiş; bu yıldan sonra Kilpper-Balz tarafından yapılan genetik çalışmalar 

sonucunda Streptococcus faecalis ve Streptococcus faecium suşlarının bu genusun diğer 

üyelerinden ayrı bir genus olarak ele alınması gerektiği anlaşılmıştır. O zamandan beri, bu 

genusa Enterococcus denilmektedir (3, 4). 

Enterokok türleri doğada toprak, su ve yiyeceklerde, çeşitli hayvanların ve insanların 

florasında yer alabilir. İnsanlarda en çok gastrointestinal ve genitoüriner florada bulunur. 

Gastrointestinal florada (en fazla kolonda) varlığı tespit edilen enterokoklar arasında 

Enterococcus faecalis’in, Enterococcus faecium’a göre birkaç kat daha fazla olduğu tespit 

edilmiştir (2). İnfeksiyon etkeni olarak daha çok bu iki tür karşımıza çıkar. Enterococcus durans, 

Enterococcus avium, Enterococcus gallinarum, Enterococcus casseliflavus, Enterococcus hirae, 

Enterococcus raffinosus gibi türler de infeksiyon etkeni olarak nadir de olsa görülür. E. faecalis, 

E. faecium, E. avium ve E. durans insan barsak mikroflorasının elemanları olarak bulunurlarken, 

E. hirae ve E. gallinarum’a diğer hayvanların floralarında, Enterococcus mundtii ve E. 

casseliflavus’a ise bitkilerde rastlanır. 

Gram-pozitif koklardan oluşan enterokok türleri, çevre koşullarına dayanıklı olmaları, 

sefalosporinler, sülfometoksazol, makrolidler gibi bazı antibiyotiklere doğal direnç göstermeleri, 

penisilinlere azalmış duyarlılıkları ve ortamda yaygın olarak bulunmaları nedeniyle yıllar 

3

içerisinde klinik önem kazanmış, çok çeşitli infeksiyonlara yol açabilen bakterilerdir. 

Glikopeptid antibiyotiklere direnç kazanmaları ile birlikte tüm dünyada önemleri daha da 

artmıştır. (5) 

E. faecalis’e göre daha dirençli olan E. faecium türleri enterokok infeksiyonlarının 

%10’unu oluşturur. Hastane infeksiyonlarında bu oran E. faecium lehine artmaktadır. 

Vankomisine dirençli enterokokların tanımlanması ile enterokok türlerinin izolasyon ve 

identifikasyonun önemi artmıştır. 

VRE infeksiyonu ve kolonizasyonu hastane infeksiyonu açısından önemli bir sorundur. 

VRE kolonizasyon oranları; uzun süreli yatışların olduğu, antibiyotik kullanımının ve invazif 

girişimlerin fazla olduğu YBÜ’lerinde daha yüksektir. En önemli VRE rezervuarı, 

gastrointestinal sistemlerinde VRE taşıyan hastalardır (6). Riskli hastalardan sürveyans kültürleri 

yapılmadığında asemptomatik taşıyıcılık kolaylıkla gözden kaçabilmektedir. VRE izolasyonunu 

takiben planlanacak sürveyans çalışmaları, infeksiyon kontrolü açısından çok önemlidir. 

Hastanede yatan hastalarda VRE kolonizasyonunun erken tespiti ve bu amaçla rektal sürüntü 

kültürlerinin yapılması önerilmektedir. 

Tıpta öneminin artmasıyla birlikte klinik mikrobiyoloji laboratuvarına enterokoklar 

konusunda ek görevler düşmüştür. Laboratuvarlar enterokok identifikasyonuna özen göstermeli 

ve tür düzeyinde identifikasyon yapmalıdır. İzole edilen suşlarda antibiyotik duyarlılık testleri 

dikkatle yapılmalı ve kan ya da steril vücut bölgelerinden izole edilen bakterilerde yüksek düzey 

aminoglikozid direnci ve tüm izolatlarda vankomisin direnci araştırılmalıdır. 

Son yıllarda önemli bir sorun olarak karşımıza çıkan VRE’lerin rektal sürüntü kültürleri 

ile kolonizasyonun ortaya çıkarılması infeksiyonun yayılımını önlemektedir. Bu çalışmada SB. 

Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi çocuk kliniği süt çocuğu servisi, beyin cerrahi yoğun 

bakım, anesteziyoloji ve reanimasyon kliniği ve dahiliye kliniklerinde yatan hematoloji 

hastalarındaki rektal kolonizasyon ve risk faktörleri araştırılarak hastanemizdeki durumun ortaya 

konulması amaçlanmıştır. 

4

GENEL BİLGİLER 

ENTEROKOKLARIN MİKROBİYOLOJİK ÖZELLİKLERİ 

Enterokoklar gram pozitif tekli, ikili ya da kısa zincirler halinde görülebilen koklardır (7) 

(Şekil 1). Agar plaklarındaki üremelerde bakteriler kokobasil morfolojisinde görülebilir. 

Tiyogliolatlı buyyonda kısa zincirler halinde ovoid görünümdedir. Mikroskopik olarak 

streptokok türlerinden ayrılamazlar (Enterokok ve streptokok türlerinin kıyaslamalı fenotipik 

özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir). Enterokoklar fakültatif anaerop bakterilerdir. E. flavescens, 

E. casseliflavus ve E. gallinorum gibi bazı kökenler hareketlidir. Enterokokların sitokrom 

enzimleri olmadığından katalaz negatiftirler. Fakat bazı suşları (özellikle E. faecalis) ilk 

izolasyon sırasında görülüp seri pasajlarda kaybolan psödokatalaz üretir ve katalaz testinde zayıf 

bir pozitiflik görülebilir (3, 8, 9). 

Şekil 1: Enterokoklar (7). 

İdeal üreme ısısı 35˚C olmakla birlikte 10-45˚C arasında değişen bir üreme aralığına 

sahiptir. %6.5 NaCl’de ürerler. %40 safra varlığında eskülini hidrolize ederler (safra-eskülinli 

5

esiyeri ile bu özellik gözlenebilir). Tüm Streptococcus bovis türlerinin ve viridans 

streptokokların %10’unun safra-eskülin hidrolizi pozitiftir. E. cecorum, E. columbae ve E. 

saccharolyticus dışında tüm enterokoklar, PYR (L-pyronidonyl-betanaphthylamide) (+) dir (10). 

Tüm suşlar lösinaminopeptidaz (LAP) oluştururlar (3, 8, 9). Glikozdan gaz oluşturmazlar ve 

glikoz fermentasyonunun son ürünü laktik asittir. 60ºC’ ye 30 dakika dayanıklıdır. Kanlı agarda 

0,5 -1,5 mm boyutunda, (streptokoklardan daha büyük) kabarık, gri -beyaz renkte koloniler 

yaparlar. Bazen zayıf bir alfa hemoliz meydana getirebilirlerse de genellikle nonhemolitiktirler 

(2, 3, 8). E. faecalis ve E. durans suşları kanlı agarda beta-hemoliz yapabilirler. E. faecalis’ in 

bazı suşları at veya tavşan kanı içeren besiyerlerinde beta hemoliz yapmalarına rağmen, koyun 

kanı içeren besiyerlerinde hemoliz yapmazlar (3, 8, 9). 

Tablo 1: Streptokok ve enterokok türlerinde belli başlı fenotipik özellikler (3). 

Hippurat Safra- Safra 

Bakteri Hemoliz Basitrasin TMP-SMZ CAMP hidrolizi PYR eskülin NaCl Optokine duyarlılık 

Grup A β S R – – + – – R – 

Grup B β,γ R R + + – – D R – 

Grup CFG βα D S – – – – – R – 

Grup D nonenterokok α,γ R S – – – + – R – 

Grup D enterokok α,β,γ R R – D + + + R – 

Viridans streptokok α,γ D S – D – D – R – 

S. pneumoniae α D S – – – – – S + 

S: Duyarlı, R: Dirençli, D: Değişken, TMP-SMZ: Trimetoprim –sülfametoksazol. 

Enterokokların diğer gram pozitif koklara benzer hücre duvar yapısı vardır. Hücre 

duvarları Peptidoglikan, teikoik asit, lipoproteinler ve yüzey protein antijenlerinden oluşur. 

Lancefield' in grup D antijeni, hücre duvarı ile bağlantılı bir gliserol olan teikoik asitten oluşur. 

Enterokoklar %80 oranında D grubu antiserumlarla aglütinasyon verirler. Bu sonucu, 

ekstraksiyon işlemi ve antiserum kalitesi etkileyebilir. Grup D antijeni tespiti, enterokoklar 

dışında, S. bovis, S. equinus, S. suis, Pediococcus spp. ve Leuconostoc spp. gibi diğer gram 

pozitif bakterilerde de bulunabildiğinden, enterokokların özellikle doğal olarak glikopeptid 

6

direnci bulunan Leuconostoc spp. ve Pediococcus spp. den ayırımı için PYR hidrolizinden 

yararlanılır. 

Grup D streptokoklar, enterokoklar ve Listeria türleri %40 safra varlığında ürer ve 

eskülini eskületine hidrolize eder. Eskületin ferrik sitratla birleşir ve siyah bir kompleks oluşur. 

Viridans streptokok türlerinin çoğu eskülini hidrolize eder, fakat %40 safra varlığında üreyemez. 

Bu özellik enterokokların diğer streptokoklardan ayırt edilmesini sağlasa da inokülum yoğun 

olursa ve safra konsantrasyonu %40’tan düşük olursa viridans streptokoklarda da yalancı 

pozitiflik gözlenebilir. 

Lactococcus garvie PYR, BE ve NaCl pozitif olup, sadece grup D antijeni içermemesi ile 

enterokoklardan ayrılır. 

Klinik laboratuvarlardan izole edilen suşların %80-90’ı E. faecalistir. E. faecium ise 

izolatların %10 kadarını oluşturur. Son zamanlarda özellikle çoğul dirençli E. faecium suşlarının 

hastanelerde arttığı saptanmıştır. Nadir olarak da diğer enterokok suşları (E. durans, E. 

casseliflavus, E. raffinosus, E. gallinorum, E. mundtii, E. flavescens, E. avium ve E. hirae) klinik 

izolatlardan izole edilirken, E. malodoratus, E. pseudoavium ve E. sulfureus ise izole 

edilmemiştir. PYR testi negatif olan ve atipik enterokoklar olarak adlandırılan E. columbae, E. 

cecorum ve E. saccharolyticus da insanlardan izole edilmemiştir (10, 11). 

Enterokokların laboratuvar ortamında üretilmesi ve yaşatılması kolaydır. Çoğu 60°C’de 

30 dk ısıtılmaya dayanıklıdır. Buzdolabında aylarca, -70°C’de yıllarca saklanabilir, fakat donma 

ve sonra yeniden eritme işlemleri ömürlerini kısaltır. Normal etüv ortamında, her türlü 

besiyerinde kolayca ürer. Trypticase-soy-%5 koyun kanlı agar, Brain-Heart infüzyon-%5 koyun 

kanlı agar ya da herhangi bir kanlı besiyeri üremesini destekleyicidir. İzolasyonlarında seçici 

besiyerleri kullanılabilir. Azide içeren besiyerleri seçici izolasyonda başarılıdır. Azide, gram 

negatif bakterileri inhibe eder, besiyerindeki eskülini hidrolize ederek siyah koloniler oluşmasına 

neden olur (Eskülinli safralı azidli agar, coccosel agar). Columbia kolistin-nalidiksik asit (CNA) 

veya feniletil alkol agar (PEA) enterokokların seçici izolasyonlarında kullanılabilir. CNA, PEA’ 

ya göre bakterinin hemoliz özelliğini değerlendirmede daha değerlidir. Vankomisin dirençli 

enterokok saptanması için baz besiyerine 6µg/ml vankomisin eklenir. Dışkıdan yapılacak 

izolasyonlarda besiyerine gram-negatif bakterileri inhibe edecek ek antibiyotikler de eklenebilir 

(10). 

7

Test 

Test sonuçları: 

Enterococci 

Streptococci 

Lactococci 

Aerococ 

Gemella 

Morfoloji: 

cus 

Kok + + + + + + + - 

Kokobasil + + + - - - + + 

Çomak - + - - - - + + 

Tablo 2: Gram pozitif kok ve kokobasillerin ayrımında kullanılan testler (12) 

Kısaltmalar: +:olumlu, -:olumsuz, H:hassas, Di:dirençli, D:değişken, G: grubu 

(Lactobacillus easel, Pediococcus pentosaceus, ve Leuconostoc mesenteroides doğal olarak glikopeptidlere 

dirençlidirler. Ancak VRE'den hazırlanmış gen probları ile bu bakterilerin DNA'ları hibridize olmaz) (12). 

Enterokokların tiplendirilmesi için çeşitli moleküler teknikler kullanılmaktadır. Ayrıca 

bakteriyosin tiplendirmesi, faj tiplendirmesi, biyokimyasal reaksiyon profilleri, antimikrobiyal 

direnç paternleri ve serolojik yöntemler de kullanılabilir (Tablo 2) (12). 

Enterokoklar mannitol, sorbitol, sorboz içeren sıvı besiyerlerinde asit oluşturmalarına ve 

arginini hidrolize etmelerine göre beş gruba ayrılırlar (Tablo 3). 

Pediococci Leuconostoc 

Laclobacillus 

Diziliş: 

Zincir + + + - - - + + 

Çift + + + + + + + + 

Küme - - - + + + - - 

Glikozdan gaz 

- 

- 

- 

oluşumu 

Vankomisin H H H H H Di Di DiH 

- 

- 

- 

+ D 

Grup test Dg A-Vg Ng - - Dg - - 

Safra-eskulin + D D D - + + D 

PYR ase + D D + + + - D 

Losin 

+ + + - + + - 

D 

aminopeptidaz 

Üreme: 

%6.5 NaCl + - D + - D D D 

45 °Cde + D - - - + - D 

10 °Cde + - + - - - + D 

8

Grup 1: E. avium, E. malodoratus, E. raffinosus, E. pseudoavium, E. saccharolyticus, E. 

pallens, E. gilvus’dan oluşur. Bu türler mannitol, sorbitol ve sorboz sıvı besiyerinde asit 

oluşturur, ancak arginini hidrolize etmezler. 

Grup 2: E. faecalis, E. faecium, E. casseliflavus, E. haemoperoxidus, E. mundtii ve E. 

gallinorum’dan oluşur. Bu gruptaki türler arginini hidrolize ederler, mannitollü sıvı besiyerinde 

asit oluştururlar, sorbozdan asit oluşturmazlar ve sorbitollü sıvı besiyerinde değişken reaksiyon 

verirler. 

Grup 3: E. villorum, E. dispar, E. durans, E. hirae, E. ratti ve E. faecalis ile E. 

faecium’un mannitol negatif varyantları bu grubu oluşturur. Bu gruptaki türler D antijeni 

içermez, arginini hidrolize ederler, fakat mannitol, sorboz ve sorbitol içeren sıvı besiyerlerinin 

hiçbirisinde asit oluşturmazlar. 

Grup 4: E. sulfurens, E. asini, E. phoeniculicola ve E. cecorum bu grupta bulunmaktadır. 

Bu gruptaki türler mannitol ve sorboz içeren sıvı besiyerlerinde asit oluşturmaz ve arginini 

hidrolize etmezler. Sorbitol içeren sıvı besiyerinde ise E. cecorum asit oluştururken, E. sulfureus 

asit oluşturmaz. 

Grup 5: E. columbae, E. canis, E. moraviensis bu grupta bulunur. Bu gruptaki türler 

arginini hidrolize etmezler, monnitollü sıvı besiyerinde asit oluştururlar, sorbozdan asit 

oluşturmazlar ve sorbitollü sıvı besiyerinde değişken reaksiyon verirler. 

Tablo 3: Fenotipik özelliklerine göre enterokok türlerinin sınıflaması (13). 

Grup I Grup II Grup III Grup IV Grup V 

E. palens E. casseliflavus*** E. villorum E. sulfurens E. faecalis* 

E. malodoratus E. faecium* E. faecalis* E. phoeniculicola E. moraviensis 

E. raffinosus E. gallinorum*** E. ratti E. asini E. columbae 

E. pseudoavium E. mundtii E. durans E. cecorum E. canis 

E. gilvus E. faecalis* E. faecium* E. casseliflavus** 

E. avium E. haemoperoxidus E. dispar E. gallinarum*** 

E. saccharolyticus E. hirae 

*,**,*** Aynı türler farklı özelliklerine göre farklı gruplara dahil edilmiştir. 

9

Bazı Enterokok Türlerinin Özellikleri 

E. faecalis : Gastrointestinal flora üyesidir. Ağız, hepatobiliyer sistem ve vajinadan da izole 

edilmiştir. İnsan kaynaklı enfeksiyonlardan en sık sorumlu tutulan türdür. Ayrıca çeşitli 

hayvanlarda da bulunur. Üriner infeksiyon, yara, periton sıvısı, derin pelvik apse, endokardit ve 

kan kültürlerinden izole edilmiştir. Beta hemolitiktir. %6,5’luk NaCl ve pH 9,6 da ürer. 

E. faecium : İnsan ve sığırların gastrointestinal sisteminde bulunur. Yiyecek, sebze ve 

yemlerden de izole edilmiştir. İki biyotipi vardır. E. faecalis’e göre antimikrobiyallere daha 

rezistandır. Alfa hemolitiktir. %6,5’luk NaCl ve pH 9,6 da ürer. 

E. durans : Süt ve kuru gıdadan izole edilmiştir. İnsan ve hayvanda nadiren, barsak ve üriner 

sistemden izole edilmiştir. Alfa hemolitiktir. %6,5’luk NaCl ve pH 9,6 da ürer. 50°C de üremez. 

E. avium : Kuşlar, tavuk, köpek gibi hayvanlardan izole edilmiştir. İnsan gastrointestinal sistem 

florasının da bir parçasıdır. Apandisit, otit ve beyin apselerinden izole edilmiştir. Alfa 

hemolitiktir. %6,5’luk NaCl’de üremesi zayıftır. H2S üretir, pigment yapmaz. 

E. casseliflavus : Bitki ve toprakta bulunur. Vankomisine dirençlidir. Fırsatçı insan 

infeksiyonları yapar. %6,5’luk NaCl ve pH 9,6 da ürer. Hareketlidir, sarı pigment yapar. 

E. gallinorum : Evcil kuşların gastrointestinal sisteminde bulunur. İnsanda hemodiyalizli bir 

hastadan izole edilmiştir. Vankomisine dirençlidir. Koyun kanlı agarda nonhemolitiktir. At kanlı 

agarda beta hemoliz yapabilir. %6,5’luk NaCl ve pH 9,6 da ürer. Hareketlidir, pigment yapmaz. 

E. hirae : Domuz ve tavuklarda bulunur. Önceden atipik E. faecium sanılırdı. Hemoliz yapmaz. 

10-45°C arasında üreyebilir. %6,5’luk NaCl ve pH 9,6 da ürer (14-17). 

EPİDEMİYOLOJİ 

Enterokoklar, insan ve hayvanların gastrointestinal sistemlerinin üyeleridir. Doğada; 

toprak, su, bitki, kuşlar, böcekler ve memelilerde yaygın olarak bulunur. İnsanlarda, esas olarak 

10

gastrointestinal florada bulunmaları nedeni ile gerek hastane gerekse hastane dışı ortamda 

endojen kaynaklı infeksiyonlara yol açmaktadırlar. E. faecalis diğer enterokok türlerine göre 

dışkıda daha yüksek oranda bulunur (8). 

Enterokoklarda çevre koşullarına dayanıklı olduklarından her çeşit ortamda canlılıklarını 

sürdürebilirler. Hastane ortamında bulunan stetoskop, kapı tokmağı, yatak, komidin gibi cansız 

eşyalar üzerinde uzun süre yaşayabilmektedir. 

Enterococcus faecium ve Enterococcus faecalis kökenlerinin polivinil kloridde; hepsinin 

1 hafta, iki kökenin 4 ay hayatta kaldıkları gözlemlenmiştir (18). 

Hastanelerde tıbbi alet ve malzemeler, hasta odasında bulunan eşyalar (yatak, masa, kapı 

kolları, elektrik düğmeleri vb.) ve yüzeyler de önemli VRE kaynaklarıdır. Elektrikli termometre 

ve EKG elektrodu gibi, hastalarda ortak kullanılan aletler VRE yayılımından sorumlu 

olabilmektedirler (19). 

ABD’de bugün için en önemli VRE rezervuarı, hastane de yatan hastaların 

gastrointestinal sistem kolonizasyonudur. Bu kişiler genellikle asemptomatik olduklarından 

ancak sürveyans çalışmaları sırasında VRE taşıdıkları saptanabilir (19). Bu nedenle enterokoklar 

gerek cansız maddeler aracılığı ile, gerekse sağlık personeli ile hastadan hastaya taşınarak 

hastane infeksiyonu olarak salgınlara yol açabilmektedir (20). 

Enterokoklarda beta-laktam antibiyotiklere ve aminoglikozidlere 1980’li yıllarda direncin 

ortaya çıkması üzerine vankomisin uzun yıllar tek uygun antibiyotik olarak kullanılmıştır. 

VRE’ler ilk kez 1988 yılında Uttley ve arkadaşları tarafından İngiltere’den bildirilmiştir (21). 

Bunu diğer Avrupa ülkeleri ve ABD’den bildirilen olgular ve VRE epidemileri izlemiştir. 

Türkiye’den de ilk olgu 1998 yılında Akdeniz Üniversitesi’nden bildirilmiştir (22). National 

Nosocomial Infection Surveillance System (NNIS) tarafından yayınlanan rapora göre 1989-1993 

yılları arasında nozokomiyal VRE infeksiyonları %0.3’ten %7.9’a yükselmiştir. Yoğun bakım 

ünitelerinde ise bu oran %0.4’ten 34 kat artarak %13.6’ya ulaşmıştır (23). 

VİRULANS FAKTÖRLERİ 

Genel olarak enterokoklar, S. aureus, S. pyogenes gibi mikroorganizmalar kadar intrinsik 

virulansa sahip değildir. Orofarinkste kolonize olmalarına rağmen nadiren alt solunum yolu 

infeksiyonlarına yol açarlar. Klasik bir virulans faktörü olmamasına rağmen enterokokların çok 

sayıda antimikrobiyal ajana dirençli olması, geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi alan hastalarda 

11

yaşamalarına ve çoğalmalarına imkan tanıyarak süperinfeksiyonlara yol açması ve özellikle 

glikopeptide dirençli suşların hastanede yayılması açısından enterokoklar üzerinde yapılan 

çalışmalara önem verilmiştir (24). Çalışmalarda enterokokkal bakteriyemilerde %42-68 oranında 

mortalite bildirilse de bu hastalanın ileri derecede düşkün olması ve çoğunda polimikrobiyal 

bakteriyemi bulunması nedeniyle, enterokokların mortalitedeki rolleri tam olarak tespit 

edilememektedir (25). Bazı çalışmalarda da enterokokların mortalitedeki rolleri %31-37 

oranında saptanmıştır (26, 27). 

Sitolizin: Hemolitik özellik taşımaktadır. Sitolizin kodlayan gen bölgesi plazmid üzerinde ya da 

bakteriyel kromozoma entegre olarak bulunabilmektedir. İmmun sistem üzerinde makrofaj ve 

polimorfonükleer lökositlere zarar verici etkisi olduğu ve direkt doku harabiyeti yapabildiği 

gösterilmiştir. Ayrıca çok sayıda gram pozitif bakteriyi etkileyebilen bakteriyosin olarak da işlev 

gördüğü gösterilmiştir. Toksinin insan ile at kanlı agarlarda hemolitik aktiviteye sahipken, koyun 

eritrositlerinde etkili olmayışı klinik laboratuvarlarda tanısal açıdan önemli bir özelliktir (2). 

İnsanlarda patojen olan enterokok suşları arasında, sitolizin üretenlerin oranının, nonpatojen 

olduğu düşünülen suşlardan fazla olduğu gösterilmiştir. Sitolizin üretimi salgınlardan izole 

edilen E. faecalis suşlarında %60' a varan sıklıkta saptanabilen bir virülans faktörüdür (28). 

Agregasyon Faktörü: Bir yüzey proteinidir. Birçok özelliği ile bakterinin virülansına katkıda 

bulunmaktadır. Etkin alıcı ve verici hücre birleşmesini sağlayarak plazmid transferini 

kolaylaştırmaktadır. Aynı zamanda bakterilerin agregasyonunu da sağlayarak virülansa katkıda 

bulunmaktadır. Agregasyon faktörü, enterokoklara kalp kapakları ve böbrek epitel hücrelerine 

bağlanma ve bu sayede endokardit ve üriner sistem infeksiyonu oluşturma yeteneğini 

sağlamaktadır. E. faecalis suşlarına katetere tutunma yeteneğini, agregasyon faktörü 

sağlamaktadır. Özellikle katater infeksiyonlarında, E. faecalis izolasyonu E. faecium' a göre daha 

fazladır (2). 

Jelatinaz: Jelatinaz enzimi olan ve olmayan izojenik E. faecalis suşları ile yapılan çalışmalarda, 

Jelatinaz üreten suşların akut toksik etkilerinin üretmeyen suşlara kıyasla daha yüksek olduğu 

gösterilmiştir (2). 

12

Ekstraselüler Süperoksit: E. faecalis suşlarının büyük çoğunluğu ve bazı E. faecium türleri 

tarafından sentezlenmektedir. Süperoksit üretiminin bakterinin yaşam süresini uzattığı 

gösterilmiştir (2). 

Ekstraselüler Yüzey Proteini: İlk kez E. faecalis türlerinde tanımlanan büyük yüzey 

proteininin kompleks bir yapılanması bulunmaktadır. Karboksi ucu hücre duvarına tutunmayı 

sağlarken, proteinin iç kısmında tekrarlayan ünitelerden oluşan ve moleküle uzayıp kısalabilme 

özelliği kazandıran bölge bulunmaktadır. Bu proteinin bakterinin immun yanıttan kaçışını 

kolaylaştırdığı düşünülmektedir (2). 

Lipoteikoik asit: Enterokokların D grubu antijenini oluşturur. Tümör nekroz faktör ve 

interferon salınması neden olarak, immun cevabın düzenlenmesini sağlar (29). 

Antibiyotik Direnci: Nozokomiyal enterokokal infeksiyonların kabaca iki basamaklı bir yol 

izlediği söylenebilir. Öncelikle hastanın hastaneye yatışından kısa bir süre sonra intestinal 

florada bulunan, antibiyotik dirençli, sitolitik toksin oluşturma gibi virülans özelliklerine sahip 

suşlar, antibiyotik kullanımı sonucu duyarlı suşların ortadan kalkmaları ile birlikte sayıca 

artmakta ve sonraki aşamada, hastaların bir kısmında gastrointestinal floradan kaynaklanan bu 

suşlar doku invazyonuna neden olmaktadır. Virülans faktörleri arasında bulunan antibiyotik 

direnci suşların intestinal florada seçilip çoğalmasını kolaylaştırırken, sitolitik toksin ve jelatinaz 

gibi faktörler de doku invazyonunu kolaylaştırmaktadır (2) 

ENTEROKOKLARIN NEDEN OLDUĞU İNFEKSİYONLAR 

Son yıllarda enterokokların neden olduğu infeksiyonlar belirgin şekilde artmış olup, 

özellikle hastane infeksiyonlarına neden olan etkenler arasında ön sırada yer almaya başlamıştır. 

Enterokoklar aslında çok virülan değildir. Özellikle hastaneye yatırılan yaşlı, immünsuprese ve 

ciddi hastalığı olanlarda hastalık oluşturmaktadır. Üriner sistem infeksiyonları en sık rapor 

edilen infeksiyonlardır (30). 

Tüm enterokok infeksiyonlarının %80-90’nından E. faecalis, %5-15’inden ise E. faecium 

sorumludur. E. gallinorum, E. casseliflavus, E. avium ve E. raffinosus gibi diğer enterokok 

türleri klinik örneklerin %5’inden izole edilmiştir (31). 

13

Enterokoklar üriner sistem ve yara infeksiyonlarının yanı sıra endokardit, salpenjit, 

endometrit, peritonit, safra yolu infeksiyonları, karın içi abseleri, bakteriyemi ve bazen menenjit 

gibi ciddi infeksiyonlara neden olabilirler (10). 

1. Üriner sistem infeksiyonları: 

Klinik mikrobiyoloji laboratuvarında enterokoklar en sık idrar kültürlerinden izole 

edilirler. Üriner infeksiyonlar enterokokların en sık neden olduğu infeksiyonlardır. Büyük 

bölümü hastane kaynaklıdır. ABD' de nozokomiyal üriner sistem infeksiyonları arasında 

enterekoklar ikinci en sık etkendir (32, 33). Hemolitik enterokokların böbrek infeksiyonuna 

neden olma oranları diğer suşlardan daha sıktır (2). Üriner sistem girişimleri, kateterizasyon, 

özellikle sefalosporinler olmak üzere daha önceden antibiyotik kullanımı ve diğer genitoüriner 

patolojiler en önemli risk faktörleridir (34). Erkek olmakda, enterokok ve diğer gram (+) 

etkenler ile üriner infeksiyon için bir risk oluşturmaktadır. Piyelonefrit, komplike olmayan sistit, 

perinefritik apse veya prostatit etkeni olabilirler. Hastane dışında komplike olmayan sistit 

olgularının nadir nedenidir. Yapılan bir çalışmada E. faecalis' in, E. faecium' a oranla kateterlere 

yapışma oranının daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Enterokokal üriner infeksiyonlarda 

bakteriyemi gelişmediği sürece mortalite oldukça düşüktür (35). 

2. İntraabdominal ve pelvik infeksiyonlar: 

Enterokoklar barsakta bulunan diğer aerob ve anaerob bakterilerle birlikte polimikrobiyal 

floranın bir parçası olduğu için ikinci sıklıkta izole edildikleri infeksiyonlar intraabdominal 

infeksiyonlardır. Bu infeksiyonlarda, E. coli veya Bacteroides spp.'e göre daha az oranda 

bakteriyemi yaparlar (34). Enterokokların mikst intraabdominal ve pelvik infeksiyonlardaki rolü 

tam olarak aydınlatılamamış olsa da açıkça bilinen, bu mikroorganizmaların siroz veya nefrotik 

sendromlu hastalardaki spontan peritonit ve peritoneal diyalizli hastalardaki peritonitin etkeni 

olduğudur (3, 34). Saf enterokokal peritonit abdominal cerrahi veya travma komplikasyonu 

olarak görülür. Akut salpenjit veya endometrit komplikasyonu olarak abse veya bakteriyemi 

nedeni olabilirler (34, 35). 

14

3. Bakteriyemi: 

Enterokokların üçüncü sıklıkta neden olduğu infeksiyonlardır. %78'i nozokomiyaldir. 

Nozokomiyal enterokokal bakteriyemilerin çoğunda infektif endokardit yoktur, ancak hastane 

dışında gelişen bakteriyemilerin 1/3’inde endokardit vardır. Enterokoklar, pozitif kan 

kültürlerinin yaklaşık %5'inden izole edilirler (33). Enterokokal bakteriyeminin en sık nedeni 

üriner sistem infeksiyonlarıdır (%19-24). Diğer önemli kaynakları ise intraabdominal 

infeksiyonlar, hepatobiliyer sistem, özellikle diyabetik ayak ve dekübit ülserleri olmak üzere deri 

ve yumuşak doku infeksiyonlarıdır (34). Ayrıca intravasküler kateter ve yanık yaraları da önemli 

kaynaklar arasındadır (33). Solunum sistemi nadiren enterokokal bakteriyemi için bir kaynaktır. 

Enterokokal bakteriyemiler %40'a varan oranlarda polimikrobiyaldir ve mortaliteleri yüksektir. 

Tek başına enterokokal bakteriyemilerde ise %28 mortalite oranı vardır. Fakat bakteriyemiler 

genellikle yaşlı ve düşkün hastalarda görüldüğü ve polimikrobiyal olduğu için mortalitedeki 

rolleri tam olarak belirlenememektedir. Pür enterokokal bakteriyemilerde nadir olmakla birlikte, 

beraberinde septik şok ve DIC görülebilir. Genellikle gram negatif basillerle birlikte olan 

polimikrobiyal bakteriyemilerde daha sıktır. Metastatik infeksiyonlar nadirdir (27). Primer 

enterokokal bakteriyemiler daha çok immünsuprese hastalarda görülür ve monomikrobiyaldir. 

Kaynak genellikle gastrointestinal sistemdir (36). 

4. Endokardit: 

Tüm endokarditlerin %5-15' inde etken olarak enterokoklar izole edilmiştir (27). İnfektif 

endokarditlerin üçüncü sıklıkta rastlanan etiyolojik ajanlarıdır. Enterokokal bakteriyemilerde 

%8-30 oranında endokardit bildirilmiştir (26). Toplumdan kazanılmış bakteriyemilerde 1/3 

oranında iken, nozokomiyal bakteriyemilerde %1 oranındadır. Kapak hastalığı ve intravenöz ilaç 

bağımlılığı risk faktörleridir. Çoğunlukla sol taraf endokarditine neden olur ve mitral kapak, aort 

kapağına göre daha sık tutulur. Buna ilaç bağımlılarında görülen endokarditler de dahildir. 

Normal kapak endokarditine de neden olabilir (27). Aort kapak endokarditi daha yüksek oranda 

cerrahi girişim gerektirir. Subakut seyirlidir. Tüm enterokokal endokarditlerde en sık izole edilen 

suş E. faecalis' tir, bunu E. faecium izler (37). 

15

5. Deri ve yumuşak doku infeksiyonları: 

Enterokoklar, selülit ve yumuşak doku infeksiyonlarına nadiren neden olur (28, 37). 

Genellikle cerrahi yaralar ve yanık yaraları, diyabetik ayak ve dekübit ülserlerinin 

polimikrobiyal infeksiyonlarından izole edilir (27). Enterokoklar nadiren diyabetik olan veya 

olmayan kişilerde kronik osteomiyelite neden olur. Primer enterokokkal osteomiyelitten ziyade 

süperinfeksiyon şeklindedir (27, 34). 

6. Menenjit: 

Sağlıklı erişkinlerde enterokoklar nadiren menenjit etkenidir. Enterokokkal menenjit 

daha çok kafa travması, nöroşirürjikal girişim sonrası veya santral sinir sisteminde anatomik 

defekti olan hastalarda görülür. BOS' ta 200/mm 3 den az lökosit vardır (34). Akut lösemi veya 

AIDS' li immünsupresif hastalardaki enterokokkal bakteriyemilerde de menenjit etkeni olabilir 

(27). Çocuklarda gelişen menenjitlerde ise çoğunlukla altta yatan nöral tüp defekti ve hidrosefali 

vardır (2). 

7. Yenidoğan sepsisi: 

Menenjit veya bakteriyemi ya da ikisi ile birlikte, solunum güçlüğü, letarji ve ateşle 

karakterize, uygun antibiyotik tedavisine iyi cevap veren bir tablodur (34). E. faecalis veya E. 

faecium'un etken olduğu sepsis daha sık prematür veya düşük doğum ağırlıklı bebeklerde 

özellikle nazogastrik tüple beslenme, intravasküler kateter bulunması gibi durumlarda görülür 

(38). 

8. Diğer infeksiyonlar: 

Enterokoklar diyabetik hastalarda endoftalmite neden olabilir (34) . İleri yaş ve kronik 

hastalığı olanlarda solunum sistemi infeksiyonlarına ve periodontitis gibi oral kavite 

infeksiyonlarına da nadiren yol açabilir (2). 

16

ENTEROKOKLARDA ANTİMiKROBİYAL DİRENÇ 

Enterokoklar son yıllarda hastane infeksiyonu etkeni olarak giderek daha sık 

karşılaşılan ve antimikrobiyal ajanlara direnç oranlarında önemli artışlar kaydedilen 

bakterilerdir. Bu iki faktörden dolayı dirençli enterokoklar antibiyotiklerin yoğun olarak 

kullanıldığı ortamlarda hızla yayılabilirler (38,39). Enterokoklarda antimikrobiyal direnç iki ana 

başlık altında incelenebilir (Tablo 4) (23). 

Tablo 4: Enterokoklarda antimikrobiyal direnç (23). 

İntrensek direnç: Aminoglikozid direnci (düşük düzeyde direnç) 

B- laktamlar (yüksek MIC değerleri) 

Linkozamidler (düşük düzeyde direnç) 

Trimetoprim - sülfometoksazol (sadece in vivo direnç) 

Kinupristin / dalfopristin (E. faecalis suşları streptogramin A’ya intrensek olarak dirençli) 

Kazanılmış direnç: Aminoglikozid direnci (yüksek düzeyde direnç) 

Β- laktamlar (PBP’ lerde değişiklik) 

Hücre duvarına etkili ajanlar (tolerans) 

Florokinolonlar 

Linkozamidler (yüksek düzeyde direnç) 

Makrolidler 

Penisilin ve ampisilin (β laktamaz) 

Rifampisin 

Tetrasiklin 

Vankomisin 

Kinupristin / dalfopristin 

Linezolid 

17

1. İNTRİNSİK (DOĞAL DİRENÇ) 

Bu direnç tipi türlerin tümünde bulunan kromozomal dirençtir. Enterokoklar 

sefalosporinlere, penisilinlere, linkozamidlere, aminoglikozidlere (düşük düzeyde) intrensek 

dirençlidir. 

β-laktam direnci: Enterokoklardaki intrensek penisilin direnci β-laktam antibiyotiklere düşük 

bağlanma afinitesi gösteren PBP 5 enziminin varlığına bağlıdır. PBP 5'in afinitesinde azalma 

sonucunda penisiline düşük düzeyde intrensek direnç gösterir. Özellikle E. faecium suşlarında 

dirençli suş oranı artış göstermektedir. E. faecium penisilin bağlayan proteinlerinin penisiline 

afinitesi son yıllarda belirgin azalma göstermiş ve E. faecium suşlarının %85-90'ı ampisiline 

dirençli duruma gelmiştir. E. faecalis suşlarında ise ampisilin direnci sadece %2-3 oranındadır. 

E. faecalis çoğu streptokoka kıyasla penisilinlere 10-100 kat az duyarlı iken E. faecium ise E. 

faecalis' ten en az 4-16 kat daha az duyarlıdır (3). Çoğu E. faecalis izolatı penisilin ya da 

ampisilinin 1-8µg/ml konsantrasyonları ile inhibe olur. E. faecium’da ise ortalama 16-64µg/ml 

büyümenin engellenmesi için gereklidir. Buna rağmen bazı izolatlar daha dirençlidir (40). 

Fontana ve arkadaşlarının çalışmasına göre, bir E. faecium' un PBP-5 üretme yeteneğinin kaybı, 

bu yüksek penisilin dirençli suşun, penisiline aşırı duyarlı hale gelmesine sebep olur (41). 

Ayrıca, hemen hemen izole edilen tüm enterokoklar, beta-laktamlara, vankomisin ve 

teikoplanin de dahil diğer hücre duvarına etkili ajanlara karşı tolerandır. Kısa süreli maruziyet 

hızla tolerans kazanılmasına neden olmaktadır. Bu nedenle bu ajanlar enterokoklara karşı 

bakteriyostatik etkilidir. Üriner sistem enfeksiyonları gibi bazı enfeksiyonlarda tek başına 

kullanılabilseler de, menenjit, endokardit gibi bakterisidal aktivite gerektiren infeksiyonlarda 

standart kombinasyon tedavisi kullanmak gereklidir. Bu antibiyotiklerin aminoglikozidlerle 

kombinasyonu sinerjistik bakterisidal etki göstermektedir (24). 

Aminoglikozid direnci: Enterokoklar intrensek olarak düşük düzeyde aminoglikozidlere 

dirençlidir. Bu intrensek direnç hücre duvarına geçebilme yeteneğindeki azlıkla ilişkili olup 

hücre duvarına etkili ajanlarla verilerek yenilebilir. 

Trimetoprim - Sülfometoksazol direnci: Çoğu enterokok suşu in vitro şartlarda trimetoprim - 

sulfometoksazole duyarlı olduğu halde bu ajan in vivo şartlarda enterokoklara etkisizdir. 

18

Enterokokların eksojen kaynaklı folik asiti kullanarak bu antibiyotiğin etkisini azalttığı tahmin 

edilmektedir (2, 27). 

Linkozamid direnci: Enterokokların düşük düzeyde linkozamid ve klindamisine intrensek 

direnci karakteristik belirtileridir. 

2. KAZANILMIŞ DİRENÇ: 

Enterokokların bir çok antibiyotiğe karşı kazanılmış direnç mekanizmaları da 

bulunmaktadır. Kazanılmış direnç genellikle bir DNA mutasyonu ya da yeni bir DNA 

segmentinin transferi sonucunda gelişir. Bu mutasyon sonucu oluşan dirençli genler enterokoklar 

arasında veya başka mikroorganizmalara transfer edilebilir. Buda yeni direnç determinantlarının 

kazanılmasını kolaylaştırır. Enterokoklarda yeni DNA segmenti transferinden en sık sorumlu 

olan mekanizma konjugasyondur. Başka mikroorganizmalar için tanımlanmış olan 

transduksiyon ve transformasyon gibi mekanizmalar enterokoklarda doğal koşullarda DNA 

transferine neden olmaz. Tetrasiklin direnci enterokoklarda konjugasyon yoluyla kazanılan 

direncin en tipik örneklerindendir (2, 27, 32). 

KLORAMFENİKOL, ERİTROMİSİN VE KLİNDAMİSİN DİRENCİ 

Kloramfenikol direnci: Direnç genlerinin bir enterokoktan diğerine transferi ilk olarak 1964 

yılında gösterilmiştir. Yapılan çeşitli çalışmalarda enterokokların %20-42' sinin kloramfenikole 

dirençli olduğu ve dirençten en sık sorumlu mekanizmanın kloramfenikol asetil transferaz 

üretimi olduğu bildirilmiştir. 

Eritromisin direnci: Enterokoklarda çok sık görülen diğer bir direnç türüdür ve genellikle ermB 

geni ile ilişkilidir. Bu gen, rRNA' nın metilasyonundan sorumludur. Metilasyon nedeniyle 

eritromisin ribozomlara bağlanamaz. Aynı mekanizma, klindamisine yüksek düzeyde dirençten 

de sorumludur. ErmB geni, Tn917 transpozonunun bir parçası olarak çeşitli plazmidler üzerinde 

taşınabilir (3). 

19

Tetrasiklin direnci: Enterokoklarda tetrasiklin grubu antibiyotiklere dirençten sorumlu olan çok 

sayıda gen tanımlanmıştır. Bunlardan tetM geni Tn916 transpozonu üzerinde taşınır. 

Enterokoklardaki diğer tetrasiklin direnç genleri tetO ve tetN dir. Bu genler muhtemelen 

tetrasiklinlerin ribozomlar üzerindeki etkisini inhibe eder. TetL geni ise enterokokal bir plazmid 

üzerinde taşınır. Bu direnç geni mikroorganizma tetrasiklinle karşılaştığında amplifiye olur. TetL 

geni tetrasiklinlerin hücre dışına pompalanmasını sağlayan aktif transport sistemini de kodlar 

(3). 

AMİNOGLİKOZİD DİRENCİ 

Enterokoklar aminoglikozidlere karşı yüksek düzeyde direnç kazanabilirler. Bu tür direnç 

gösteren bakterilerde duvar sentezini inhibe eden bir antibiyotik ile aminoglikozid 

kombinasyonundan elde edilen sinerjistik etki kaybolmuştur. 

Yüksek düzeyde aminoglikozid direnci iki farklı mekanizma ile meydana gelebilir: 

a) Ribozomal direnç: Ribozomlarda aminoglikozid bağlanma yerinin değişmesi ile oluşur. 

Yalnız streptomisine karşı gelişen ve transfer edilemeyen bu tür direnç nadirdir. 

b) Aminoglikozid modifiye eden enzimlerin sentezi ile oluşan direnç: Duyarlı suşlara 

transfer edilebildiğinden hızla yayılan bu tür dirençte adeniltrasferaz, fosfotransferaz, ve 

asetiltransferaz enzimleri rol oynar. Gentamisine yüksek düzeyde dirençten sorumlu olan enzim 

bir füzyon proteinidir. İki aktif bölgesi olan bu protein hem 6’-asetiltransferaz hem de 2"- 

fosfotransferaz aktivitesine sahiptir. Bu iki özellik streptomisin dışında diğer tüm 

aminoglikozidlerin sinerjistik etkisini ortadan kaldırır. Bu enzimler genellikle konjugatif 

plazmidler tarafından kodlanır. Gentamisine yüksek düzeyde direnç gösteren bir suşun 

streptomisin dışında diğer tüm aminoglikozidlere yüksek düzeyde dirençli olduğu unutulmamalı 

ve bu suşlar streptomisin direnci yönünden araştırılmalıdır (34, 38, 39, 42-47). 

BETA LAKTAM DİRENCİ 

Beta-Laktamaz Üretimi: İlk olarak 1983' te Texas' da β-laktamaz üreten E. faecium suşu 

tanımlanmıştır. Sonraları ABD' de diğer merkezlerden ve Buenos Aires' den başka suşlar 

20

ildirilmiştir (27). β-laktamaz üretimi, enterokoklarda sık görülmeyen bir özelliktir ve bu yüzden 

terapötik sorun yaratmaz. Primer olarak E. faecalis suşlarında daha sıktır, fakat E. faecium 

suşunda da gösterilmiştir (48,49). Enterokoklarda β-laktamaz enzimini kodlayan gen, transfer 

edilebilen bir plazmid üzerindedir. Bazı E. faecalis suşlarında, bu genin kromozomlarda 

yerleştiği gösterilmiştir (50,51). DNA hibridizasyon çalışmaları, enterokoklardaki beta laktamaz 

geni ile stafilokoklardaki beta laktamaz geninin büyük oranda benzediğini göstermiştir. Ancak 

stafilokoklardaki beta laktamaz üretimi indüklenebilirken enterokoklardaki konstitutif, düşük 

seviyede ve inokulum bağımlıdır (52,53). 

Beta-laktamaz sentezleyen enterokoklar inokulum etkisi gösterdiklerinden normal 

inokulum miktarından daha fazla miktarda kullanılarak rutin duyarlılık testlerinde direnç tespit 

edilebilir (3). Enterokoklarda indüklenmiş beta laktamaz yapımı stafilokoklardan daha az 

miktarda olduğu için, inokulum etkisi daha belirgindir. Beta laktamaz üreten enterokok 

suşlarının büyük çoğunluğunda, yüksek düzeyde gentamisin direnci de tespit edilmiştir (49). 

Yapılan araştırmalarda beta laktamazı ve aminoglikozidleri inaktive eden enzimleri kodlayan 

genlerin, aynı plazmidde bulunduğu gösterilmiştir (51). 

Tolerans: Hemen hemen tüm izole edilen enterokoklar, beta laktamlara, vankomisin ve 

teikoplanin de dahil diğer hücre duvarına etkili ajanlara karşı tolerandırlar. Kısa süreli maruziyet, 

hızla tolerans kazanılmasına neden olmaktadır. Bu nedenle bu ajanlar enterokoklara karşı 

bakteriyostatik etkilidir. Üriner sistem infeksiyonları gibi bazı infeksiyonlarda tek başına 

kullanılabilseler de menenjit, endokardit gibi bakterisidal aktivite gerektiren vakalarda standart 

kombinasyon tedavisi kullanmak gereklidir. Aminoglikozidlerle kombinasyonu, sinerjistik 

bakterisidal etki göstermektedir (24). 

GLİKOPEPTİD DİRENCİ 

Enterokoklarda peptidoglikan sentezi için 2D-alanin molekülünün bir ligaz enzimi 

tarafından birbirine bağlanması, oluşan D-ala-D-ala' nın UDP-N-asetil muramil-tripeptide 

eklenerek UDP N-Asetil muramil-pentapeptidin oluşması ve bunuda transglikozilasyon yoluyla 

mevcut peptidoglikanın eklenmesi gerekmektedir. Vankomisin ve teikoplanin, bu pentapeptidin 

D-ala-D-ala terminaline yüksek bir afiniteyle bağlanarak peptidoglikan sentezinin 

transglikozilasyon aşamasını inhibe eder. Glikopeptid antibiyotikleri D-alanin-D-alanin dipeptid 

21

yapısına bağlanmasını takiben bu prekürsörler hücre duvarı sentezinde kullanılamaz. 

Enterokoklarda glikopeptid direncinin temeli, D-ala-D-ala yerine D-ala-D-lac (VanA ve VanB) 

veya D-ala-D-ser (VanC) ile biten peptidoglikan prekürsörlerinin sentezlenmesine dayanır 

(Tablo 5). Vankomisin ve teikoplanin bu yeni terminale yüksek afiniteyle bağlanamaz ve duvar 

sentezini inhibe edemez. 

Tablo 5: Enterokoklarda glikopeptid direnci (19). 

Özellik VanA VanB VanC VanD VanE 

Vankomisin >64 4->1000 8-16 64-256 16 

Teikoplanin >16 0.25-2 0.12-2 4-32 0.5 

Genin 

kaynağı 

Yer 

Akkiz Akkiz İntrensek Akkiz Akkiz 

Tn1546 

Tn5482 

Tn1547 

Tn5382 

Prekürsör Laktat Laktat Serin Laktat Serin 

Transfer + + - - - 

İndüklenme 

vankomisin/ 

teikoplanin 

Mikro 

organizma 

Van A tipi direnç: 

+/+ 

Hepsi 

+/- 

E. Faecalis 

E. Faecium 

E. flavescens 

E. gallinorum 

Kr 

+/ - 

E. gallinorum 

E. flavescens 

Kr 

- 

E. faecium 

Kr 

+ 

E. faecalis 

Tüm glikopeptid direnç tipleri arasında en ayrıntılı olarak incelenmiş olanıdır. VanA 

izolatları hem vankomisine (MIC≥64 g/ml) hem de teikoplanine (MIC≥16 ug/ml) yüksek 

düzeyde dirençlidir. Bu dirençten esas olarak Tnl546 transpozonu ve bu transpozonla ilişkili 

elemanlar Tn5482 üzerinde taşınan VanA gen kümesi sorumludur. VanA gen kümesinin hem 

22

transfer edilebilen hem de transfer edilemeyen plazmidler ve bakteriyel kromozomlar üzerinde 

bulunabildiği bildirilmiştir. VanA geni esas olarak E. faecium'da tanımlanmıştır. Ancak başta E. 

faecalis olmak üzere, E. durans, E. gallinarum, E. avium, E. mundtii, E. casseliflavus, E. 

raffinosus ve enterokok dışı bazı türlerde bulunduğu gösterilmiştir (54-56). 

Tn 1546 transpozonu 9 ayrı gen içermektedir. Bu genlerden ikisi tranpozaz ve rezolvaz 

aktivitesi gösterir. Bu iki gen Tnl546' nın transpozisyonundan, transpozon üzerindeki diğer 

genler (VanR, VanS, VanH, VanA, VanX, VanY, VanZ) ise glikopeptid direncinden 

sorumludur. Bu genler E. faecium’da plazmid üzerindedir. VanR ve VanS iki komponentli bir 

regülatör sistem oluşturur. VanS glikopeptidlerin ortamdaki varlığı veya etkileri ile ilişkili 

sinyali saptayarak sinyali iletir. Buna bağlı olarak VanR kendi promoter bölgesini ve VanH, 

VanA, VanX promoter bölgesini aktive eder. Bu aktivasyon sonucunda VanH, VanA ve VanX 

genlerinin transkripsiyonu gerçekleşir. VanH bir dehidrogenazdır ve prüvatı D-laktata redükte 

eder. VanA ligaz D-laktatı D-ala-D-Lac sentezi için kullanır. Ancak vankomisine duyarlı olan 

normal D-ala-D-ala prekürsörü, ortamda bulunduğu sürece D-ala-D-Lac sentezi yüksek 

düzeyde vankomisin direnci oluşturmak için yeterli değildir. VanX bir D,D-dipeptidazdir ve 

ortamda bulunan D-ala-D-ala'nın hidrolizinden sorumludur. VanY ise bir D,D- 

karboksipeptidazdır ve görevi pentapeptid prekürsörlerin D-ala terminalini uzaklaştırmaktır. 

Vankomisin ve teikoplaninin geride kalan tetrapeptid prekürsör için afinitesi düşüktür. Bütün bu 

basamaklar sayesinde hücre duvarının glikopeptid antibiyotikler varlığında bile devam etmesi 

sağlanır. VanZ’nin vankomisin direncindeki rolü tam olarak bilinmemekte, teikoplanin 

direncinde rolü olduğu düşünülmektedir. Ancak mekanizma henüz tam olarak anlaşılamamıştır. 

VanZ, VanA fenotipinin ekspresyonu için mutlak gerekli değildir (54,55). 

İndüklenebilir VanA direncinde yalnızca vankomisin varlığında oluşan PBP’lerin artışı 

sonucunda beta-laktam antibiyotiklere karşı hipersensitivite meydana gelir. Bu da vankomisin 

dirençli enterokokların tedavisinde vankomisin-beta-laktam kombinasyonunun başarısını 

açıklamaktadır (58). 

Van B tipi direnç: 

Enterokoklarda VanB tipi glikopeptid direnci VanA ligaza yapısal benzerlik gösteren 

VanB ligaz ile oluşur. VanB proteini yine D-ala-D-ala-Lac pentapeptidinin oluşumuna neden 

olur. Kromozomal yerleşimlidir. Ancak Tnl547, Tn5382 transpozonu ve plazmidler üzerinde de 

23

taşınarak transfer edilebildiği de bildirilmiştir. VanB tipi direnç taşıyan enterokok izolatları 

vankomisine değişken düzeyde direnç gösterirken (MIC=4->1000 ug/ml), teikoplanine 

duyarlıdır. VanB tipi direnç esas olarak E. faecalis ve E. faecium da tanımlanmıştır. Buna ek 

olarak nadiren E. casseliflavus ve E. gallinorum ve enterokok dışı bazı türlerin de VanB gen 

kümesi taşıdığı bildirilmiştir. VanB gen kümesinde bulunan 6 gen VanA kümesindeki genlerle 

homoloji gösterir. VanA gen kümesinden farklı olarak VanB gen kümesinde VanZ’nin karşılığı 

yoktur. VanB gen kümesinde görevi tam olarak anlaşılamayan VanW geni mevcuttur. VanRB - 

VanSB sistemi vankomisin tarafından indüklenir ancak teikoplanin tarafından indüklenmez. Bu 

nedenle VanB tipi direnç taşıyan suşlar teikoplanine duyarlıdır. VanB izolatlarının vankomisin 

tarafından indüklenmesi sonucunda teikoplanine de direnç geliştiği bildirilmiştir. Ayrıca bu 

suşlarda glikopeptid tedavisi altında teikoplanin direnci geliştiği de gösterilmiştir (54-56). 

VanC tipi direnç: 

VanC direnç fenotipinin özelliği vankomisine düşük düzeyde dirençli teikoplanine ise 

duyarlı olmasıdır. VanC tipi direnç, E. gallinarum, E. casseliflavus ve E. flavescens 

suşlarında görülen intrensek bir direnç türüdür. Bu suşlarda hemen her zaman VanC geni 

bulunmasına rağmen vankomisin için MİK değeri genellikle 8-16 ug/ml arasındadır 

(intermediate). Bu direnç fenotipinin VanC-1, VanC-2 ve VanC-3 olmak üzere üç alt tipi 

bulunmaktadır ve genlerin türe spesifik olduğu düşünülmektedir. VanC-1 E. gallinarum' da, 

VanC-2 E. casseliflavus'ta, VanC-3 ise E. flavascens'te daha sıktır. E. casseliflavus ile E. 

flavescens’ in yüksek olasılıkla aynı türü temsil ettiği kabul edilmektedir ve VanC-2 ile VanC-3 

ün %98 oranında benzer olduğu gösterilmiştir. VanC-1, VanC-2 / VanC-3 ile %73, VanA veya 

VanB ile %37-39 oranında benzerlik gösterir. Kromozom üzerinde lokalize olan VanC operonu 

beş genden oluşmaktadır. VanH ve VanHB nin homoloğu olan VanT hücre zarına bağlı bir serin 

rasemaz enziminin kodlanmasından ve D-Ser sentezinden sorumludur. VanC gen kümesinde 

VanXYC, dipeptidaz ve karboksipeptidaz enzimlerini kodlar. VanRC ve VanSC nin vankomisin 

dirençli enterokokların tedavisinde vankomisin - beta - laktam kombinasyonunun başarısını 

açıklamaktadır (57). 

24

VanD tipi direnç: 

VanD, az sayıda E. faecium suşunda tanımlanmış yeni bir direnç tipidir. VanD geni 

kromozomal bir lokalizasyona sahiptir ve konjugasyonla transfer edilemediği bilinmektedir. 

VanD tipi direnç taşıyan suşlar hem vankomisine (MİK=64-256 ug/ml) hem de teikoplanine 

(MİK=4-32 ug/ml) dirençlidir. E. faecium BM4339 üzerinde yapılan çalışmalar, VanD direnci 

taşıyan suşlarda majör peptidoglikan prekürsörünün D-lac ile biten bir pentadepsipeptid 

olduğunu, D-ala ile biten normal pentapeptid sentezinin minimum düzeyde olduğunu 

göstermiştir. Bu çalışmalar ışığında direnç mekanizmasının VanA ve VanB ye benzer olduğu 

düşünülmektedir. Ancak VanD suşlarında D,D-dipeptidaz aktivitesi saptanmamıştır, 

karboksipeptidaz aktivitesi ise düşük düzeydedir. D,D-dipeptidaz aktivitesi bulunmamasına 

rağmen VanD gen kümesi VanXD, VanRD, VanSD, VanHD genlerini içermektedir. 

VanE tipi direnç: 

Bu direnç tipi bir ilk olarak E. faecalis suşunda tanımlanmıştır. Tipik olarak vankomisine 

düşük düzeyde dirençli (MİK=16 ug/ml), teikoplanine ise duyarlıdır (MİK=0,5 ug/ml). VanE 

geni kromozom üzerinde lokalizedir ve transfer edilemediği bilinmektedir. Vankomisin direnci 

D-ala-D-ser ile sonlanan peptidoglikan prekürsörlerinin sentezi ile ilişkilidir. VanC tipi dirence 

benzemekle birlikte VanE tipi direncin genetik belirleyicisi farklıdır ve intrensek bir direnç tipi 

değildir. 

VanG tipi direnç: 

VanG tipi direnç ilk olarak E. faecalis WCH9 suşunda tanımlanmıştır. Tipik olarak 

vankomisine düşük düzeyde (MİK=16 ug/ml) direnç gözlenirken, teikoplanine duyarlıdır 

(MİK=0,5 ug/ml). Dirençten VanG geni sorumludur. Nadir görülen bir direnç tipi olup transfer 

edilemez (58). 

25

Vankomisine bağımlı enterokoklar (VDE): 

Vankomisin tedavisi altındaki hastalardan alınan primer kültürlerde çoğunlukla VanB 

tipi dirence sahip enterokokların ürediği rapor edilmiştir. Bu izolatlar subkültürleri yapıldığında 

üreyememekte ancak vankomisin diski çevresinde veya vankomisin içeren besiyerlerinde 

üreyebilmektedirler. Vankomisin bağımlı E. faecalis ve E. faecium kan, idrar ve dışkıdan izole 

edilmiştir. İzole edilen hastalarda vankomisin veya geniş spektrumlu bir antibiyotik tedavisi ve 

daha önce izole edilmiş bir VRE hikayesi mevcuttur. Bu VRE ile VDE "pulsed field gel 

elektroforezi” ile benzer DNA paterni göstermişlerdir. VanA ve VanB tarafından sentezlenen D- 

ala-D-Lac vankomisin indüksiyonu sonucunda üretilmektedir. Diğer bir deyişle vankomisin 

eksikliğinde hücre yaşamı için ve hücre duvarı sentezi için gerekli olan komponentleri 

üretememektedir (54). 

ENTEROKOK İNFEKSİYONLARINDA TEDAVİ 

Enterokok infeksiyonlarının tedavisi, ilginç antibiyotik duyarlılık özellikler göstermeleri 

ve bu bakterilerin duyarlılıklarının mikrobiyoloji laboratuvarınca doğru tespit edilememesi 

nedeniyle, oldukça zor ve karmaşıktır. Beta-laktamaz üretimi, yüksek düzeyli aminoglikozid ve 

penisilin direnci geliştirmeleri ve glikopeptidlere direnç görülmesi klinisyenin tedavi 

seçeneklerini kısıtlamaktadır (23). 

Penisilin G, ampisilin, vankomisin ve teikoplanin gibi hücre duvarına etkili ilaçlar, klinik 

olarak erişilebilir konsantrasyonlarda enterokokların çoğuna bakteriyostatik etkilidir. Enterokok 

infeksiyonlarında bakterisidal etki klasik olarak bu hücre duvarına etkili ajanlardan biri ile 

streptomisin veya gentamisin kombine kullanımı ile elde edilir (23). 

Bakteriyosatik etkili ilaçlar immun sistemi baskılanmamış konakta oluşan üriner sistem, 

peritonit, yumuşak doku infeksiyonu gibi derin yerleşimli ve intravasküler olmayan enterokok 

infeksiyonlarının tedavisinde yeterlidir. Penisilin G veya ampisilin duyarlı infeksiyonlarda tek 

başlarına yeterli tedavi sağlar. Önerilen tedavi süresi 7-14 gündür. Üreidopenisilinler ise karışık 

infeksiyonların tedavisinde daha geniş bir spektrum elde etmek için kullanılabilir. Penisilin allerjik 

hastalarda veya yüksek düzeyli penisilin direnci varsa (özellikle E. faecium’da) glikopeptid 

antibiyotikler kullanılabilir. Nitrofurantoin enterokok suşlarının çoğunda etkili olduğundan (%90- 

96) üriner sistem infeksiyonlarında kullanılabilir. Fosfomisin de in vitro enterokoklara oldukça 

26

etkiki olduğundan üriner infeksiyonların tedavisinde kullanılabilir (11, 23). 

Kinolonlar da nitrofurantoin gibi üriner sistem infeksiyonlarında tek başına kullanılabilir. 

Ancak üriner sistem infeksiyonu dışında başka bir infeksiyon varsa kullanılmamalıdır. 

Levofloksasin, moksifloksasin, siprofloksasin ve ofloksasine göre enterokoklara karşı in vitro daha 

etkilidir. Ancak siprofloksasin dirençli enterokok suşlarına karşı, bu ilaçların da etkinliği 

azalmaktadır ve kullanımlarının çoğul dirençli enterokok infeksiyonlarla tetrasiklinler, özellikle 

doksisiklin ve minosiklin enterokok suşlarına karşı etkilidir (23). Dirençli suşların gelişimine neden 

olacağından tek başına rifampisin kullanımından kaçınılmalıdır (59). 

Enterokoklarla gelişen endokardit ve menenjit gibi ciddi sistemik infeksiyonların tedavisi 

sorun yaratmaktadır. Enterokokal endokarditli hastaların çoğunda tek başına penisilin tedavisi 

başarısızlıkla sonuçlanmıştır. Bu tür infeksiyonların tedavisi, enterokokların hücre duvarına etkili 

bir antibiyotik ile yüksek düzeyde direnç göstermedikleri bir aminoglikozid antibiyotiği içeren 

bakterisidal bir kombinasyonlar ile sağlanır. Endokardit tedavisinde günlük gentamisin dozunun iki 

veya üçe ve streptomisin dozunun ikiye bölünerek verilmesi önerilmektedir. Enterokokların neden 

olduğu endokarditlerin tedavisinde dört haftalık süre genellikle yeterlidir. Ancak semptom süresi üç 

aydan uzun hastalarda, relapslarda, mitral ve prostetik kapak tutulumunda altı hafta süreli tedavi 

önerilmektedir. Enterokok endokarditi nedeniyle dört hafta 3mg/kg/gün’den daha yüksek dozda 

gentamisin kullanılan hastaların tümünde geri dönüşümlü nefrotoksisite ve streptomisin kullanılan 

hastaların %19’unda geri dönüşümsüz vestibüler toksisite geliştiği gösterilmiştir. Menenjitlerde ise 

iki-üç hafta süren tedavilere yanıt alınmaktadır (21, 23). VRE’ye karşı afinitesi ve BOS içine 

penetrasyonu oldukça iyi olan linezolid enterokoklara karşı bakteriyostatik olmasına rağmen VRE 

menenjitinde kullanılabilir (23). 

Aminoglikozidlere yüksek düzeyli dirence sahip suşların neden olduğu bakterisidal tedavi 

gerektiren infeksiyonlarda, en iyi tedavi seçeneğinin ne olduğu henüz bilinmemektedir. 

Endokarditlerde daha uzun süreli (8-12hafta) yüksek doz ampisilin veya penisilinin tek başına 

sürekli infüzyonu yararlı olabilir (23, 60). 

VRE izole edilen hastalarda tedaviye başlamadan önce, kolonizasyon-infeksiyon ayrımı 

yapılmalıdır. Lokal veya sistemik infeksiyon bulgusu olmayan hastada yüzeyel alanlarda, 

değiştirilen intravasküler kateterlerden, intraperitoneal ve safra drenlerinden ve piyüri olmadan 

idrardan VRE izole edildiğinde, kolonizasyon olarak değerlendirilmelidir ve antibakteriyel tedaviye 

gerek yoktur (42). 

Vankomisine dirençli E. faecium ise penisilin ve ampisiline daha dirençlidir. Ampisilin için 

27

MİK değeri ≤ 64µg/ml ise yüksek dozlarda ampisilin tedavide etkili olabilir. MİK değeri 

100µg/ml’nin üzerinde olan E. faecium suşlarında ise yeterli serum seviyesi sağlanamaz. 

Ampisilinin, sulbaktam ile kombinasyonu E. faecium’a karşı etkili bulunmuştur (61). 

Teikoplanin, VanB tipi direnç taşıyan suşların çoğuna etkilidir. Eğer yüksek düzey 

aminoglikozid direnci yoksa bir aminoglikozid ile birlikte kullanılarak bakterisidal etki elde 

edilebilir. Ancak teikoplanin tedavisi sırasında direnç gelişebileceği de bildirilmiştir. VanB tipi 

VRE’lerin etken olduğu endokarditlerin tedavisinde teikoplanin ve diğer bir aktif ajan (örn: 

aminoglikozid) kombinasyonu başarılı bulunmuştur (23). 

Yeni geliştirilen antibiyotiklerden bazıları (kinopristin-dalfopristin, linezolid, 

everninomisin, LY3328 (yeni bir glikopeptid türevi) çoğul dirençli enterokokların tedavisi için çok 

olmasa da umut vericidir. En fazla klinik veri kinopristin-dalfopristin (streptogramin B- 

streptogramin A ) için vardır. Bu antibakteriyel, E. faecalis için etkili olmayıp, E. faecium üzerine 

bakteriyostatik etkilidir. 

Linezolid, oksazolidinon sınıfından sentetik bir antibiyotiktir. Vankomisine dirençli E. 

faecalis ve E. faecium’a karşı bakteriyostatik etki göstermektedir. Klinik kullanımdaki 

antibiyotikleri etkileyen direnç mekanizmaları oksazolidinonları etkilememektedir. Ancak linezolid 

tedavisi sırasında dirençli enterokok suşlarının geliştiğini bildiren yayınlar vardır (60,61). 

Kloramfenikol, çoklu ilaç direnci gösteren E. faecium’a karşı in vitro aktivitesini 

korumaktadır. Ancak bazı VRE suşlarında kloramfenikole karşı da direnç gösterilmiştir. 

Kloramfenikol enterokoklara karşı bakteriyostatik etkilidir (23). 

Yeni kinolonlar, özellikle klinafloksasin ve sitafloksasin VRE’lere karşı, eski kinolonlara 

göre daha etkilidir. VRE ile oluşturulan deneysel endokarditlerde klinafloksasin tek başına veya 

penisilinle birlikte etkili bulunmuştur (60). 

İndüklenebilir VanA direncinde yalnızca vankomisin varlığında oluşan PBP’lerin artışı 

sonucunda, beta-laktam antibiyotiklere karşı duyarlılık meydana gelir. Bu durumda vankomisin 

dirençli enterokokların tedavisinde beta-laktam ve vankomisin kombinasyonu başarılı olabilir. 

İmipenem, ampisilin ve teikoplaninin üçlü kombinasyonunun E. faecium endokarditinde 

bakterisidal olup, sinerji sağladığı gösterilmiştir (58,59). Tüm bu çalışmalara rağmen etkili ve 

güvenilir bir tedavi henüz bulunamamıştır. 

28

VRE RİSK FAKTÖRLERİ 

VRE infeksiyonu ve kolonizasyonu hastane infeksiyonu açısından önemli bir sorundur. 

VRE kolonizasyonu hastanelerin bazı ünitelerinde, özellikle bazı hasta gruplarında, uzun süreli 

hastanede yatışlarda ve bazı antibiyotiklerin kullanıldığı hastalarda daha yüksektir. 

VRE kolonizasyonundaki risk faktörlerini araştırmak için bir çok çalışma yapılmış ve en 

önemli risk faktörlerinden birinin bazı grup antibiyotiklerin kullanımı olduğu bulunmuştur. 

Robin Patel' in yaptığı bir çalışmada seftriakson ve tikarsilin klavulonik asit kullanımı VRE 

kolonizasyonu için risk faktörü olarak saptanmış iken piperasilin-tazobaktam kullanımı ile VRE 

bağlantısı kurulamamıştır (62). VRE ile kolonize kanserli hastalarda yapılan bir çalışmada ise 

vankomisin kullanımı, gastrointestinal girişim, akut böbrek yetmezliği ve diabetes mellitusun 

varlığı (8); Padiglione ve arkadaşlarının üç merkezde 15 ay süreyle yaptığı prospektif bir 

çalışmada 1992 hastada, tikarsilin-klavulonik asit ve karbapenem kullanımı ile VRE 

kolonizasyonu arasında ilişki olduğu tespit edilirken, glikopeptid, sefalosporin, metronidazol 

kullanımları arasında bir ilişki kurulamamıştır (3). Yoğun bakım ünitesinde yapılan iki 

çalışmanın 1’inde 2. ve 3. kuşak sefalosporin kullanımı risk faktörü olarak tespit edilirken, 

vankomisin kullanımı ile bağlantı kurulamamıştır (63). Diğer bir çalışmada da immünsüpresyon, 

nötropeni ve vankomisin kullanımı, geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanımı, enteral 

beslenme, sukralfat kullanımı ile bağlantı kurulamamıştır (27). Bunun aksine diğer bir çalışmada 

vankomisinin kontrollü kullanılmasının VRE kolonizasyonunu azalttığı gösterilmiştir (64). 

Carmeli'nin yaptığı bir çalışmada ise 3. kuşak sefalosporin ve metronidazol kullanımının en 

önemli risk faktörü olduğu, kinolonların ise kullanım süresi ile orantılı olarak risk faktörü olduğu 

tesbit edilmiştir (4). 

VRE enfeksiyonu ile ilişkili konak risk faktörleri ise; malignite, "Acute Physiology 

and Chronic Health Evaluation" (APACHE II) skorunun yüksekliği, nötropeni varlığı, böbrek 

yetmezliği ve hematolojik malignite varlığı, hastane ile ilgili olarak da uzun süre hastanede 

yatış, kemik iliği transplantasyon ünitesinde yatma, yoğun bakım ünitesinde yatış, antibiyotik 

kullanım süresinin uzun olması olarak bildirilmiştir (26, 63, 65-68). Tornieport ve arkadaşlarının 

yaptığı bir çalışmada akut renal yetmezlik ve hemodiyalizin VRE kolonizasyonu açısından risk 

faktörü iken son dönem böbrek yetmezliği ile kolonizasyon arasında bir ilişki kurulamamıştır 

(70). 

Yapılan çalışmaların sonuçlarına göre VRE risk faktörlerini aşağıda özetlenmiştir (71-74) 

29

Hastaya ait faktörler: 

1. Kronik böbrek yetmezliği, 

2. Malignite, 

3. Nötropeni, 

4. Diabetes mellitus, 

5. Geçirilmiş intraabdominal cerrahi, 

6. Organ transplantasyonu, 

7. Yüksek APACHE II skoru. 

Hastaneye ait faktörler: 

1. Hastanede yatış süresinin uzun olması, 

2. Yoğun bakım, diyaliz, transplantasyon, hematoloji - onkoloji ünitelerinde yatış, 

3. VRE ile kontamine ekipmanlara maruziyet, 

4. VRE’li hastalarla temas veya VRE ile kontamine olmuş tıbbi aletlere maruz kalmak, 

5. Enteral beslenme, 

6. Kortikosteroid kullanımı, 

7. Antineoplastik tedavi uygulanması, 

8. Sukralfat kullanımı. 

Antimikrobiklerle ilgili risk faktörleri: 

1. Antibiyotik tedavisinin süresi ve miktarı, 

2. Kullanılan antibiyotikler: 

Vankomisin, 2.-3. kuşak sefalosporin, anti-anaerob antibiyotik, kinolon, aztreonam 

3. Operasyon öncesi barsak hazırlığı. 

SÜRVEYANS ÇALIŞMALARININ AMACI 

Gastrointestinal kolonizasyonu saptamak amacıyla sürveyans kültürlerinin alınması 

başarılı bir VRE kontrol programının en önemli bölümlerinden biridir. 

VRE sorunu olan merkezlerde hastaların çoğunun bu mikroorganizma ile sadece 

kolonize olması ve VRE infeksiyonu oranlarının yüksek olmaması sevindiricidir. VRE taraması 

amacıyla perirektal yada rektal kültüre dayalı sürveyans uygulanan bazı hastanelerde kolonize/ 

30

infekte hasta oranının 10/1' e kadar çıktığı bildirilmiştir (75). 

ABD' de bugün için en önemli VRE rezervuarı hastanede yatan hastalardaki GİS 

kolonizasyonudur. VRE ile kolonize hastaların hemen hepsi asemptomatik olduğu için yüksek 

risk grubuna giren hastalardan sürveyans kültürleri alınmadığı sürece, bu rezervuarın 

büyüklüğünün saptanması mümkün değildir. VRE infeksiyonları genellikle gastrointestinal 

kolonizasyonu takiben gelişen endojen infeksiyonlardır. Ancak gaita ve perirektal kültürlerin 

negatif olduğu bazı hastalarda farklı klinik örneklerden VRE izole edilebilmesi de mümkündür. 

Bu, VRE’nin ekzojen yollarla da alınabileceğinin bir göstergesidir (75). 

VRE önemli bir nozokomiyal patojendir ve hastane ortamında özellikle yoğun bakım 

ünitelerinde kolaylıkla yayılabilir. Geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanımına bağlı olarak 

selektif baskı nedeniyle çalışanların ellerinde ve ortamda yaşayabilir. Bu yüzden VRE rektal 

kolonizasyonunun prevalansı ve risk faktörlerinin saptanması önemlidir. VRE kolonizasyonunu 

etkileyen çeşitli faktörler; hastanede yatış süresinin uzun olması, özellikle renal yetmezlik ve 

nötropeni, karaciğer transplantasyonu gibi altta yatan hastalık varlığı, beslenme tüplerinin 

varlığı, antibiyotik (özellikle sefalosporin, anaerob etkili antibiyotikler ve vankomisin) 

kullanımıdır. 

Her merkez VRE kolonizasyon oranını ve fekal taşıyıcılık tarama programını 

belirlemelidir. Bu oran %20'nin üzerinde ise VRE fekal taşıyıcılık açısından sürekli sürveyans 

yapılmalıdır. VRE taşıyıcılık oranı düşük ya da hiç saptanmayan ünitelerde ise risk grubunu 

oluşturan hastalarda nokta prevalans ile VRE taramasının daha uygun olduğu bildirilmiştir (76). 

VRE' DEN KORUNMA VE KONTROL ÖNLEMLERİ 

VRE epidemiyolojisi henüz tam olarak açıklığa kavuşmamış olsa da bazı hasta 

gruplarında VRE kolonizasyonu ve/veya infeksiyon riskinin yüksek olduğu bilinmektedir. 

Özellikle yoğun bakım ünitesinde, onkoloji veya transplantasyon servislerinde yatmakta olan 

hastalarda, intraabdominal veya kardiyotorasik cerrahi geçirenlerde, uzun süre hastanede yatan 

veya çok sayıda antibiyotik verilen hastalarda, kalıcı üriner veya santral venöz kateteri olan 

hastalarda VRE kolonizasyonu daha fazladır. Enterokoklar normal GİS ve kadın genital sistem 

florasının bir elemanı oldukları için enterokokal infeksiyonların çoğunun hastanın endojen 

florasından kaynaklandığı düşünülmektedir. Ancak VRE dahil tüm enterokokların hastadan 

hastaya direk transferinin veya indirek olarak kontamine eller, kontamine yüzeyler ya da tıbbi 

31

cihazlar yoluyla transferinin mümkün olduğu da gösterilmiştir. Enterokoklardaki vankomisin 

direncinde gözlenen dramatik artış nedeniyle VRE yayılımının önlenmesi ve korunma amaçlı 

değişik yıllarda değişik rehberler oluşturulmuştur. Bunlar: 

1. 1995 "Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance 

recommendations of the hospital infection control practices advisory committee" (CDC / 

HICPAC) 

2. 1997 (CDC) 

3. 1997 (SHEA / IDSA) 

4. 1999 (APIC / CHICA / ICNA) 

olup, günümüzde en çok kabul gören HICPAC'tır (80). Bu önerilerde özellikle dört noktanın 

önemi vurgulanmaktadır: 

1. Uygun vankomisin kullanımı 

2. Hastane personelinin eğitimi 

3. Mikrobiyoloji laboratuvarının etkin kullanımı 

4. Kontrol önlemlerinin uygulanması 

Nozokomiyal VRE yayılımının minimale indirilebilmesi için çok sayıda bölümün ve 

personelin işbirliğini gerektiren multidisipliner bir yaklaşıma ihtiyaç vardır. 

1. Uygun vankomisin kullanımı 

Antibiyotiklere dirençli mikroorganizmaların kontrolüne yönelik önlemler genellikle, 

antibiyotik kullanımının kısıtlanması ve mikroorganizmaların hastalar arası yayılımının 

engellenmesi üzerinde yoğunlaşır. Vankomisin kullanımının VRE kolonizasyonu ve infeksiyonu 

için bir risk faktörü olduğu bir çok çalışma ile kanıtlanmıştır. Ayrıca, uygunsuz vankomisin 

kullanımının S. aureus ve S. epidermidis'de vankomisine direnç gelişimine (VRSA ve VRSE) ve 

yayılımına zemin hazırlayacağı düşünülmektedir. Bu nedenle HICPAC önerilerinde uygunsuz 

vankomisin kullanımının önemi özellikle vurgulanmış, vankomisin kullanımının uygun olduğu 

ve olmadığı durumlar belirtilmiştir. 

32

Vankomisin kullanımının uygun olduğu durumlar 

1. Beta-laktam antibiyotiklere dirençli gram-pozitif mikroorganizmaların neden olduğu ciddi 

infeksiyonlar, 

2. Beta-laktam antibiyotiklere karşı ciddi allerjisi (hayati tehlike yaratan) olan kişilerde gram- 

pozitif mikroorganizmalarla gelişen infeksiyonlar, 

3. Metronidazole yanıt vermeyen veya çok ağır seyreden antibiyotiğe bağlı ishal olguları, 

4. "American Heart Association" önerilerine uygun olarak infektif endokardit profilaksisi, 

5. MRSA veya MRSE infeksiyonlarının oranının yüksek olduğu merkezlerde protez cihaz 

implantasyonu içeren majör cerrahi girişimler (kardiyak veya vasküler girişimler, total kalça 

replasmanı vb) öncesindeki profilaksi: (Anestezi indüksiyonu sırasında tek doz yapılmalı, altı 

saatten uzun süren operasyonlarda ikinci bir doz verilmelidir. Maksimum iki dozdan sonra 

profilaksi sonlandırılmalıdır). 

Vankomisin kullanımından kaçınılması gereken durumlar 

1. Rutin cerrahi profilaksi, 

2. Febril nötropenik hastaların ampirik tedavisi: Sadece MRSA prevalansının yüksek olduğu 

hastanelerde ve febril nötropeni epizodunun başlangıcında, gram-pozitif infeksiyon şüphesinin 

yüksek olduğu durumlarda (kateter giriş yerinde inflamasyon vb.) ampirik vankomisin kullanımı 

önerilebilir. 

3. Diğer kan kültürlerinin negatif olduğu durumlarda kan kültüründeki tek bir MRSE 

üremesinin tedavisi, 

4. Ampirik olarak başlanan vankomisin tedavisine kültürde beta-laktam dirençli 

mikroorganizma izole edilmemiş olmasına rağmen devam edilmesi, 

5. Periferik veya santral vasküler kateteri olan hastalarda kolonizasyon veya infeksiyon 

gelişimini önlemek amacıyla profilaktik kullanım, 

6. Gastrointestinal sistemin selektif dekontaminasyonu, 

7. Antibiyotiğe bağlı ishal olgularının primer tedavisi, 

8. MRSA kolonizasyonunun eradikasyonu, 

9. Düşük doğum ağırlıklı bebeklerde rutin profilaksi, 

10. Devamlı ambulatuar periton diyalizi veya hemodiyaliz uygulanan hastalarda rutin profilaksi, 

33

11. Böbrek yetmezliği olan hastalarda beta-laktam antibiyotiklere duyarlı infeksiyonların 

tedavisi, 

12. Vankomisin içeren solüsyonların irrigasyon amacıyla ya da topikal olarak uygulanması. 

Özellikle 1980'li yıllarda vankomisin kullanımı önemli ölçüde artmıştır ve uygunsuz 

kullanımın önüne geçilmesinin VRE salgınlarının önlenmesine yardımcı olacağını gösteren 

çalışmalar vardır. Ancak VRE vankomisin dışında diğer birçok antibiyotiğe de dirençli olduğu 

için sadece vankomisin kullanımının kontrol altına alınması yeterli değildir. Özellikle 3. kuşak 

sefalosporinlerin ve antianaerobik etkinliği olan antibiyotiklerin VRE kolonizasyonu veya 

infeksiyonu için risk faktörü olduğu gösterilmiştir. Bu antibiyotiklerin uygunsuz kullanımının 

devam etmesi VRE için selektif bir avantaj sağlayacaktır. 

2. Eğitim programı 

VRE yayılımının önlenmesinde devamlı eğitim büyük önem taşır. Devamlı eğitimin 

hemşire, laboratuvar personeli, eczacı, konsültan ve asistan doktorlar, öğrenciler, temizlik 

işlerinden sorumlu personel ve hasta bakımı ile ilgili diğer tüm personeli kapsayacak 

şekilde yürütülmesi gereklidir. Eğitim programında öncelikle VRE’ nin neden önemli olduğu 

(maliyet, tedavi güçlüğü vb) açıklanmalı, ayrıca VRE epidemiyolojisi ve kontrol yöntemleri 

hakkında bilgi verilmelidir. 

3. Mikrobiyoloji laboratuvarının rolü 

VRE’ lerin nozokomiyal yayılımının önlenebilmesi için VRE ile kolonize veya infekte 

olan hastaların vakit kaybetmeden tespit edilmesi gerekir. Mikrobiyoloji laboratuvarı VRE’lere 

karşı mücadelede ilk basamak olarak kabul edilir. Çünkü tüm kontrol çalışmaları laboratuvardan 

gelen sonuçlara göre yönlendirilir. Hem mikroorganizma identifikasyonu, hem de duyarlılık 

paterni sonuçlarının hızlı ve doğru bir şekilde verilmesi, kontrol önlemlerinin erken dönemde 

uygulanabilmesini ve yayılımın sınırlanmasını sağlar. Hızlı ve doğru sonuç vermenin yanısıra 

laboratuvar ve infeksiyon kontrol komitesi arasındaki iletişimin de iyi olması bu konuda büyük 

önem taşır. Literatürdeki VRE salgınları gözden geçirildiğinde VRE suşlarının sadece %45-50' 

sinin idrar veya kan örneklerinden izole edildiği görülmektedir. Bu nedenle VRE’ un bir kez 

izole edildiği her hastanede tüm örneklerde üreyen enterokokların vankomisin duyarlılığı 

34

yönünden test edilmesi gereklidir. Vankomisin için MİK değerleri agar dilüsyon, agar gradiyent 

dilüsyon veya manuel broth mikrodilüsyon yöntemlerinden biriyle saptanmalı ve inkübasyon 

süresi 24 saat olmalıdır. Disk difüzyon yöntemini kullanan laboratuvarlarda da plakların 24 saat 

süreyle inkübe edilmesi ve inhibisyon zonlarının ışık altında okunması önerilir. Klinik bir 

örnekten VRE izole edilmesi durumunda duyarlılık testinin bu yöntemlerden herhangi biri 

kullanılarak tekrarlanması, ikinci testin sonucu beklenmeden hemen infeksiyon kontrol ekibine 

ve hastanın yatmakta olduğu servise haber verilmesi gereklidir. Böylece kesin sonuç belli olana 

kadar hastanın izole edilmesi mümkün olur. İzolasyona devam edilip edilmeyeceğine kesin 

sonuca göre karar verilir. Vankomisin direncinin (özellikle VanB) saptanmasında tam otomatize 

yöntemlerin hepsi aynı ölçüde güvenilir değildir. VanA tipi direncin saptanmasında ise tüm 

yöntemler aynı güvenilirliğe sahiptir. 

Enterokoklardaki vankomisin direnci polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) kullanılarak da 

saptanabilir. PCR özellikle düşük düzeyde vankomisin direnci taşıyan enterokok suşlarındaki 

(VanC veya VanB) direncin saptanması için yararlı bir yöntemdir. VRE için rutin tarama 

kültürlerinin yapılması hem çok fazla iş gücü ve zaman gerektirmekte hemde çok 

pahalıya mal olmaktadır. Gaitada PCR ile vankomisin direnci taranmasının bazı hastanelerde 

rutin VRE sürveyans kültürlerine alternatif oluşturabilecek "cost effective" bir yöntem olduğu 

bildirilmiştir. Ancak bu tür bir yöntemin tercih edilmesi durumunda suşların izolasyonu ve 

tiplendirilmesi mümkün olmayacağı için tarama yönteminin dikkatle seçilmesi gerektiği 

unutulmamalıdır. 

Hastane içindeki VRE yayılımının tek bir klondan mı yada birden fazla sayıda klondan 

mı kaynaklandığının saptanması, infeksiyon kontrol önlemleri açısından önem taşır. 

VRE suşları arasındaki klonal ilişkinin saptanmasında moleküler tiplendirme 

yöntemlerinden yararlanilabilir. "Pulsed Field Gel Electrophoresis (PFGE)" ve plazmid analizi 

gibi iki genotipik yöntemi birlikte kullanarak bir hastanede mevcut VRE suşlarının sayısı ve 

yayılım paterni hakkında güvenilir bilgi sahibi olmak mümkündür. 

4. Kontrol önlemleri 

HICPAC tarafından hastadan hastaya VRE geçişini önlemek için alınması gereken 

izolasyon önlemleri şunlardır: 

• VRE ile infekte veya kolonize (VRE pozitif) olan hastaların tek kişilik odalara ya da diğer 

35

VRE pozitif hastalarla birlikte aynı odaya yerleştirilmesi, 

• VRE pozitif hastaların odasına girerken steril olmayan temiz eldiven giyilmesi, 

• Hasta ile veya hasta odasındaki yüzeylerle temasın fazla olmasının beklendiği durumlarda, 

hastada idrar veya gaita inkontinansı olması, ileostomi, kolostomi veya açık yara drenajı 

varlığında VRE pozitif hastanın odasına girerken steril olmayan temiz bir önlük giyilmesi. Bazı 

merkezlerde bu öneri VRE pozitif her hastanın odasına girerken önlük giyilmesi şeklinde 

modifiye edilerek uygulanmaktadır. 

• Eldiven ve önlüğün hasta odasını terk etmeden hemen önce çıkarılması ve ellerin antiseptikli 

bir sabunla ya da su içermeyen antiseptik ajanlarla yıkanması. Eldiven ve önlük çıkarılıp eller 

yıkandıktan sonra odadaki yüzeylerin hiçbiriyle tekrar temas edilmemesi. 

VRE salgınının tek bir klonun yayılımına bağlı olduğu merkezlerde genellikle rutin 

eldiven-önlük uygulanmasının diğer infeksiyon kontrol önlemleri ile kombine edilmesi 

sonucunda salgının kontrol altına alınması sağlanabilmektedir. Bu izolasyon önlemlerine ek 

olarak VRE pozitif hastalar için kullanılan stetoskop, tansiyon aleti, rektal termometre gibi 

aletler diğer hastalar için kullanılmamalı, odalar arasında eşya transferi yapılmamalı, ortak 

kullanım yada transfer gereken durumlarda alet yada eşya temizlenmeli ve dezenfekte 

edilmelidir. Yeni saptanan bir VRE olgusu ile aynı odada yatan hasta varsa gaita kültürü veya 

perirektal kültür ile VRE kolonizasyonu yönünden araştırılmalıdır. 

VRE sorunu olan hastanelerde VRE pozitif hastalardan ne sıklıkta kültür alınması 

gerektiği, izolasyona ne zaman son verileceği, yeni bir olgu saptandığına aynı serviste yatan tüm 

hastaların taranmasına gerek olup olmadığı ve taramanın ne sıklıkta yapılacağı gibi konularda 

infeksiyon kontrol ekibi tarafından belirlenmiş yazılı politikaların olması gereklidir. VRE 

kolonizasyonunun çok uzun süre devam edebileceği bilindiği için genellikle izolasyonun en az 

bir hafta aralıkla alınmış 3 veya daha fazla negatif kültür sonucundan sonra sonlandırılması 

önerilir. Ayrıca taburcu olduklarında VRE pozitifliği devam eden hastaların hastane kayıtlarına 

bu yönde bir uyarı eklenmesi bu hastaların yeniden yatırılmaları durumunda hemen izole 

edilebilmeleri açısından önem taşır. 

VRE’lerin endemik olduğu veya VRE yayılımının yukarıda belirtilen önlemlere 

uyulmasına rağmen devam ettiği hastaneler için HICPAC şu önerilerde bulunmuştur. 

• Kontrol çalışmaları öncelikle yoğun bakım ünitelerinde ve VRE yayılımının en hızlı olduğu 

servislerde yoğunlaştırılmalıdır. Hasta transferi nedeniyle bu servislerin diğer servislere VRE 

yayılımına neden olan bir rezervuar konumunda olduğu unutulmamalıdır. 

36

• Eğer mümkünse VRE pozitif hasta grubuna bakım veren sağlık personelinin VRE negatif 

hastalara da bakım vermesinden kaçınılmalıdır. 

• Nadiren sağlık personelinde VRE taşıyıcılığı ve buna bağlı VRE yayılımı bildirilmiştir. VRE’ 

nin kontrol altına alınamadığı durumlarda personelin kronik cilt ve tırnak problemleri yönünden 

incelenmesi önerilir. Epidemiyolojik olarak VRE yayılımı ile ilişkili olduğu saptanan VRE 

taşıyıcısı personel, taşıyıcılık durumu sonlanana kadar VRE negatif hastaların bakımından 

uzaklaştırılmalıdır. 

• VRE yayılımında ortam kontaminasyonunun önemli olduğu çok sayıda çalışma ile 

kanıtlanmıştır. Bu nedenle VRE pozitif hastaların yattıkları odalardaki yüzeylerin ve cihazların 

temizliğine ve dezenfeksiyonuna özel önem verilmelidir. Bu tür çalışmaların infeksiyon kontrol 

ekibi tarafından yönlendirilmesi gereklidir. Yayılım paternlerini ve rezervuarları saptamak 

amacıyla seçilmiş suşların uygun aralıklarla moleküler tiplendirme yöntemlerinden biri ile 

benzerlik yönünden araştırılması yada bu tür bir işlem için bir referans laboratuvara 

gönderilmesi önerilir (54, 77). 

37

GEREÇ VE YÖNTEM 

Aralık 2004 tarihinde hastanemiz çocuk kliniği süt çocuğu servisinde yatan bir hastanın 

idrar kültüründe VRE saptanması üzerine Aralık 2004 - Temmuz 2005 tarihleri arasında 7 aylık 

sürede hastanemizde süt çocuğu, beyin cerrahi yoğun bakım, reanimasyon ünitelerinde yatan 

hastalardan, yatışlarını takiben ilk 72 saatte ve VRE pozitif saptananlarda yatışları süresince 

haftada bir alınan rektal sürüntülerle VRE rektal taşıyıcılığı araştırıldı. 

Örnek alımı sırasında hastaların yaşı, cinsiyeti, hastaneye yatış nedeni, yatış süresi, 

herhangi bir antibiyotik kullanıp kullanmadığı ve altta yatan bir hastalık olup olmadığı (DM, 

malignite, immün yetmezlik) kaydedildi. 

Örneklerin Alınması ve Ekimi 

Steril eküvyonlar ile rektal sürüntü örnekleri alındı. Vankomisin ve meropenem içeren 

BHI agar ve enterekokosel agar plaklarına tek koloni düşecek şekilde pasajlanarak 37°C’de 24- 

48 saat inkübe edildi (Şekil 4). BHI agar (Oxoid), enterokokosel agar (Oxoid) prospektüs 

bilgilerine göre besiyerleri hazırlanarak BHI agar ve enterokokosel agara vankomisin 6µg/ml, 

meronem 1µg/ml oranlarında ilave edilerek steril plaklara döküldü. 

Şekil 2: VRE besiyerinde üremiş koloniler 

38

Katalaz testi, safra eskulin testi, %6,5’luk NaCl' de üreme testi yapılarak Enterococcus 

spp. tanısı kondu. Miniapi (bioMeriux) Gram pozitif identifikasyon sistemi ile tiplendirme 

yapıldı. Tüm suşlara vankomisin ve teikoplanin direnci E test yöntemi ile çalışıldı. Antibiyotik 

duyarlılıkları ve yüksek düzey aminoglikozid direncinin belirlenmesi ise CLSI önerilerine göre 

(78) agar dilüsyon yöntemi ile ATB Enterıc5 (bioMerieux) kiti ile yapılmıştır. Vankomisine 

dirençli bulunan suşların doğrulanması İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Anabilim 

Dalı’nda E test ile MİC değerleri saptanarak ve Multipleks PCR ile direnç genleri belirlenerek 

yapılmıştır. Beta laktamaz aktivitesi Nitrosefin diski ile araştırılmıştır. 

İdentifikasyonda Kullanılan Testler 

Katalaz testi: Enterokok olduğu düşünülen koloniden lam üzerine konularak üzerine %3’lük 

H2O2 (hidrojen peroksit) damlatıldı. Hızla moleküler O2 üretimi sonucu damlatır damlatmaz 

hava kabarcığının oluşması pozitif test olarak kabul edilir. Katalaz testi negatif olan suşlar 

değerlendirmeye alındı. 

H2O2 Katalaz H2O + O2 Hava kabarcığı 

Safra eskulin testi: Bu test belirli bazı bakterilerinin (enterokoklar ve D grubu streptokoklar) 

eskulini %4 safra tuzlu veya %40 safralı ortamda hidrolize etmesi temeline dayanır. 

Eskulinin safralı ortamda hidrolizi glikoz ve eskuletinin açığa çıkmasına yol açar. 

Eskuletin zamanla besiyerindeki ferrik iyonlarla reaksiyona girerek siyah diffüz bir kompleks 

oluşturur. 

Bu test için hazır olarak temin edilen Bile-Esculin-Agar (Difco) kullanıldı. Bu besiyerine 

şüpheli koloniden ekim yapıldı. 35°C de 24-48 saatlik inkübasyon sonunda 

besiyerinde üreyen ve eskulini hidrolize ederek siyah renk oluşturan suşlar pozitif kabul edildi. 

%6,5’ luk NaCl de üreme testi: Şüpheli koloniden öze ile besiyeri içerisine ekim yapılarak 

35°C de 24-72 saat inkübe edildi. Besiyeri içerisinde bulanıklık oluşturan suşlar pozitif kabul 

edildi. 

PYR Testi : Enterokoklar ve A grubu beta hemolitik streptokokların identifikasyonunda 

kullanılan önemli bir testtir. Bu testte kullanılan substratı ‘L-onidonyl-betanaphtylamide’dir. Bu 

39

substrat spesifik bakteriyel aminopeptidaz enzimiyle hidrolize edilir. Sonuçta serbest beta 

naftilamid açığa çıkar ve bu son ürün N,N dimetil aminocinamldehit eklenmesiyle tesbit edilir. 

Oluşan kırmızı renk pozitif reaksiyonu gösterir. Hızlı testte emdirilmiş filtre kağıdı üzerine 

şüpheli koloniden 2-3 adet konularak önce broth damlatılır, 5 dakika beklenir. Ardından 

reageni bulunan diğer ayıraç damlatılıp 30-60 saniye içerisinde pozitif reaksiyon için kırmızı 

renk oluşması beklenir. Sarı veya portakal rengi negatif olarak değerlendirilir. 

Katalaz negatif, safra eskulin ve tuzlu su besiyerlerinde üreyen pozitif suşların 

Enterococcus spp. olduğuna karar verildi. 

İzole Edilen Enterokokların Tür Tayini : 

Tüm bu testlerle Enterococcus spp. diye belirlediğimiz bakterilerin tür tayini tam 

otomatize Rapid ID32 Strep sistemi-mini APİ yöntemi (bioMerieux) ile yapıldı. 

Rapid ID32 Strep Sistemi (bioMerieux) : 

Bu sistem streptokok ve streptokok benzeri bakteri identifikasyonu için adapte edilmiş 32 

testlik mini asimilasyon testlerinden oluşur. Sistem 4 saatlik süre sonunda identifikasyon sağlar. 

Sistemin çalışması 

Kit içindekiler : 

�Süspension medium 

�32 kuyucuktan oluşan strip 

�Densitometre 

�Dispenser 

�Steril dispenser ucu 

�VPA, VPB, FB, NIN ayıraçları. 

Okuyucu sistem : Mini API cihazı (bioMerieux) 

Koyun kanlı agara yapılmış 18-24 saatlik taze kültürlerden süspension medium içine 4 

Mc Farland olacak şekilde inokulum hazırlanır. 32 kuyucuğun olduğu stripteki her kuyucuğa 

40

otomatik dispenser ile 55 mclt’lik inokulum dağıtılır. 35-37°C’de 4 saat süreyle inkübe edilir. Bu 

süre sonunda ilgili ayıraçlar damlatılır. 5 dakika sonra mini API cihazında otomatik olarak 

okunur. Sonuç olarak bakterinin tür adı konulur. 

VanA, VanB, VanC genlerinin PCR yöntemiyle amplifikasyonu 

Gen Pozisyon Primerler(5′→3′) Ürün (bp) 

VanA 130 CAT GAA TAG AAT AAA AGT TGC AAT A 1030 

1136 CCC CTT TAA CGC TAA TAC GAT CAA 

VanB 138 GTG ACA AAC CGG AGG CGA GGA 433 

570 CCG CCA TCC TCC TGC AAA AAA 

VanC 126 GAA AGA CAA CAG GAA GAC CGC 796 

921 ATC GCA TCA CAA GCA CCA ATC 

24 saatlik bakteri kültüründeki bir veya iki koloni, ependorf tüpünde toplam hacim 100 

µl olacak şekilde, aşağıda gösterildiği gibi hazırlanmış reaksiyon çözeltisinde süspanse 

edilmiştir. 

Distile su 65.5µl 

10 mM PCR Buffer (10x) 

50 mM MgCl2 

0.2 mM dNTP (dATP,dCTP,dGTP,dTTP) 

0.5 µm primer 

2.5 U Taq DNA polimeraz 

Amplifikasyon için; 

5 dakika 94˚C’de lizis ve denatürasyon 

94 ˚C’de 30 saniye denatürasyon 

58 ˚C’de 30 saniye primer bağlanması 30 döngü 

72 ˚C’de 30 saniye primerin uzaması 

30 döngü sonunda 

72 ˚C’de 10 dakika 

olacak şekilde tüpler Thermal cyclar’a yerleştirilmiş ve 30 döngü sonunda PCR ürünleri 

41

%1.8’lik agaroz jel elektroforezi ile aşağıda tarif edildiği gibi analiz edilmiştir. 

10µl PCRürünü %1.8 0.5x TBE buffer [ 1x TBE buffer 89mM Tris, 89 mM borik asid ve 

2.5 mM EDTA (ph 8.3)] ile hazırlanmış ve 10µM etidyum bromid çözeltisi ile boyanmış jelde 

150 volt da bir saat boyunca elektroforez akımında bekletilmiştir. Elektroforez işlemi sonucunda 

jel bir transilüminatör üzerine alınarak UV ışığı (~304 nm) altında fotoğrafı çekildikten sonra 

amplifiye edilen DNA’nın molekül ağırlığı, marker ile karşılaştırılarak yaklaşık olarak 

belirlenmiştir (Şekil 5). 

Şekil 3: Multipleks PCR reaksiyonu ile elde edilen amplifikasyon 234 ürünlerinin elektroforez sonucu elde 

edilen bantlarının jeldeki görüntüleri. Kolon 1-7: Van A (1030 bp) direnci saptanan 1-7 no’lu izolatlar, 

Kolon 8: pozitif kontrol, Kolon 9: negatif kontrol, Kolon 10: Marker (φx174 Hae III). 

Duyarlılık Testleri : 

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 

1- Disk Difüzyon testi: Bakterilerin antibiyotiklere karşı duyarlılıkları Kirby-Bauer disk 

difüzyon tekniği ile NCCLS döküman M2A6 önerileri dikkate alınarak Mueller Hinton I agarda 

(Difco) Penisilin, ampisilin, fusidik asid, rifampisin, gentamisin, streptomisin, siprofloksasin, 

doksisiklin, linezolid, vankomisin ve teikoplanin için araştırıldı. 

2- E Test Yöntemi (AB Biodisk) : Yayılım temeline dayanan, ancak diskler yerine plastik 

stripler üzerinde bulunan antimikrobiyal ajanın MİK değerinin saptanabildiği bir duyarlılık 

yöntemidir. Stripin bir tarafında ilaç, belirli ve sürekli bir konsantrasyon değişimi olacak şekilde 

1.353 

1.078 

872 

603 

310 

281+271 

194 

42

ve kurutulmuş olarak bulunur. Diğer yüzünde de antimikrobiyal ajanın stripin ucundan olan 

uzaklığa karşılık gelen konsantrasyonları bir cetvel gibi sıralanmıştır. Standart bakteri 

inokulumu, katı ve test için uygun besiyeri yüzeyine yayıldıktan sonra stripler yerleştirilir. 

İnkübasyon süresi sonunda elips şeklindeki inhibisyon alanının stripi kestiği konsantrasyon MİK 

değeri olarak belirlenir. E Test stripleri AB Biodisk firmasından temin edildi. E Test stripleri – 

20ºC’de saklanır. Kullanımdan 30 dk. önce çıkarılıp oda sıcaklığına ulaşması sağlanır. 

Antimikrobiyal duyarlılık testi: Saf kolonilerden hazırlanan 0,5 McFarland bulanıklığındaki 

bakteri süspansiyonu Mueller Hinton agar (MHA) besiyerlerine yayılarak ekim yapıldı. 15 

dakika kuruması için bekletildikten sonra besiyerlerine E-test stripleri yerleştirildi. 35°C de 18- 

20 saatlik inkübasyon sonunda sonuçlar değerlendirildi. 

Vankomisine dirençli bulunan suşların doğrulanması İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi 

Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı’nda E test ile MİC değerleri saptanarak 

ve ayrıca Multipleks PCR yöntemi ile direnç genleri belirlenerek yapılmıştır. 

43

BULGULAR 

20.12.2004 tarihinde hastanemizin çocuk kliniği süt çocuğu servisinden laboratuvarımıza 

gönderilen idrar örneğinden saf kültür halinde 100.000 CFU/mm 3 , gram pozitif, kok şeklinde, 

katalaz negatif bir bakteri kökeni izole edildi. Bakterinin Kirby-Bauer disk diffüzyon yöntemiyle 

antibiyogram yapıldı ve aynı anda safralı eskülinli besiyerine ve %6.5’lik NaCl’li beyin kalp 

buyyonuna ekimleri yapıldı. 35°C’da 18 saatlik ekimler sonucunda safralı eskülinli besiyerinde 

ve %6.5’lik NaCl’li beyin kalp buyyonu besiyerinde üreme görüldü. (+) olan bakterinin 

enterokok olduğu saptandı. Bu enterokok kökeninin disk diffüzyon yöntemine göre penisilin, 

ampisilin, vankomisin, teikoplanin, norfloksasin, rifampisin, gentamisin, kloramfenikole dirençli 

olduğu görüldü. Bunun üzerine hastadan rektal ve perirektal örnekler alındı. Hasta odasındaki 

çarşaf, yastık, kapı kolu, komidinden örnekler alınarak VRE kolonizasyonu açısından tarandı. 

Hastanın rektal sürüntü örneği, çarşafı ve komodinde VRE üremesi olması üzerine hasta, 

izolasyon önlemleri alınarak çocuk infeksiyon kliniğine nakil edildi ve odası dezenfekte edildi. 

süt çocuğu servisinde yatan hastalar ve personele VRE taşıyıcılığını saptamak için rektal sürüntü 

taraması yapıldı. Bu arada hastanın doğrulama sonuçları geldi ve VRE pozitif oldukları 

kesinleşti. Hiçbir personelde VRE taşıyıcılığı saptanmadı. 3 çocukta rektal sürüntü sonucu VRE 

gelmesi üzerine bu hastalarda izolasyon önlemleri alınarak çocuk infeksiyon kliniğine nakledildi 

ve bu hastaların haftalık VRE kolonizasyonu açısından takiplerine devam edildi. Hastanemiz 

çocuk kliniği süt çocuğu servisi, reanimasyon ünitesi, beyin cerrahi yoğun bakım ünitesinde 

(BCYBÜ) yatan hastalar ve dahiliye kliniklerinde lösemi tanısı ile kemoterapi alan hastalardan 

yatışlarında ve 72 saat sonra VRE kolonizasyonu açısından rektal sürüntü örnekleri alındı. 

Materyaller 6µg/ml vankomisin ve 1µg/ml meropenem içeren VRE agar besiyerine (OXOID) 

ekildi; 24-48 saat sonrasında oluşan gri-siyah renkli kolonilerden klasik yöntemler ve Rapid Id32 

Strep (bioMerieux) kiti ile tür düzeyinde tanımlama yapıldı. 

Aralık 2004 – Temmuz 2005 tarihleri arasında toplam 250 hastadan rektal sürüntü örneği 

alınıp bunlardan 38’inde (%15) VRE pozitifliği saptandı. Bu hastaların 23’ü (%60.5) çocuk 

kliniği süt çocuğu servisinde, 4’ü (%10.5) reanimasyon ünitesinde, 9’u (%23.7) BCYBÜ’de, 2’si 

(%5.3) dahiliye kliniklerinde yatan lösemili hastalardı. VRE pozitifliği saptanması üzerine 

reanimasyon ünitesi ve BCYBÜ’de yatan hastalar bulundukları ünitede, süt çocuğu servisinde 

tespit edilen hastalara çocuk infeksiyon servisinde, dahiliye kliniklerinde tespit edilen hastalar 

infeksiyon hastalıkları kliniğinde izolasyon önlemleri alınarak haftalık rektal sürüntü takipleri 

44

yapıldı. Takiplerinde VRE üremesi olmayan hastalardan birer hafta arayla toplam üç rektal 

sürüntü kültürlerinde de VRE üremesi saptanmayınca VRE negatif kabul edilip takipten 

çıkarıldı. VRE negatifleşmeden taburcu edilen hastaların epikrizlerine VRE pozitif hasta olduğu 

belirtilip taburcu edilmeleri sonrasında ayda bir rektal sürüntü taraması yapıldı. VRE negatif 

sonucu olan hastalarda toplam üç kültür sonucunda da VRE negatifliği saptanması üzerine 

taramadan çıkarıldı. Reanimasyon ünitesinde yatan iki hasta, BCYBÜ’nde yatan bir hasta ex 

olduğundan, süt çocuğu servisinde yatan bir hasta ve BCYBÜ’nde yatan bir hasta taburcu 

olduktan sonra İstanbul dışına çıktığından toplam 5 hasta takipten çıkartıldı. 

Süt çocuğu servisinde tespit edilen 23 hastanın 12’si (%52.2) kız, 11’i (%47.8) erkekti. 

Yaşları 2.5 ayla 2 yaş (9.1 ay) arasında değişmekteydi. Hastaların 10’u (%43.4) Bronşiolit, 5’i 

(%21.7) Bronşiolit + Bronkopnömoni, 3’ü (%13) idrar yolu infeksiyonu, 3’ü (%13) bakteriyemi, 

1’i (%4.3) solunum yetmezliği, 1’i (%4.3) pnömoni tanısıyla takip ve tedavileri yapılmakta idi. 

12 hasta (%52.2) daha önce başka bir hastanede yatarak takip ve tedavisi yapılmış, 14 hasta 

(%60.8) süt çocuğu kliniğine yatmadan önce antibiyotik tedavisi almakta olup, 6 hasta ampisilin 

– sulbaktam, 4 hasta seftriakson, 1 hasta seftriakson + amikasin, 1 hasta seftazidim + amikasin, 1 

hasta netilmisin + tazosilin-sulbaktam, 1 hasta vankomisin + meropenem tedavisi almıştır. Bu 

hastalara süt çocuğu servisine yattıktan sonra 12 hastaya ampisilin-sulbaktam, 6 hastaya 

seftriakson, 3 hastaya seftriakson + amikasin ardından meropenem, 1 hastaya seftriakson + 

gentamisin, 1 hastaya da seftazidim + gentamisin tedavisi başlanmıştır (Tablo 6). Yatış ve tedavi 

süreleri 6 - 31 gün sürdü. Hiçbir hastanın VRE tespit edildikten sonra yapılan haftalık VRE 

takiplerinde negatifleşme olmadı. Taburcu olduktan sonra takip edilen 22 hastanın VRE 

taşıyıcılığı 1 hafta ile 5 ay arası sürede (ort. 6.18 ± 1,287haftada ) negatifleşti (Tablo 7). 

Tablo 6: Süt çocuğu servisinde VRE pozitif hastalarda kullanılan antibiyotikler ve dağılımı. 

ANTİBİYOTİKLER SAYI (n) % 

Ampisilin-sulbaktam 12 52.1 

3. ve 4. kuşak sefalosporinler 11 47.8 

Aminoglikozidler 3 13 

Karbapenemler 1 4.3 

45

Tablo 7: Süt çocuğu servisinde rektal VRE taşıyıcısı hastalarda taşıyıcılık süreleri (0rt. 6.18 ± 1,287 haf). 

Hasta no Taşıyıcılık süresi (hafta) 

1 4 

2 20 

3 3 

4 4 

5 12 

6 1 

7 2 

8 16 

9 4 

10 2 

11 3 

12 8 

13 1 

14 6 

15 4 

16 22 

17 6 

18 4 

19 1 

20 8 

21 3 

22 2 

Yoğun bakım ünitesinde VRE pozitifliği tespit edilen 13 hastanın 6’sı (%46.1) erkek, 

7’si (%53.9) kadındı. Erkek hastaların yaşları 46-66 yaş (ort 53.6), kadın hastaların yaşları 49-70 

(ort 50.8) yaş arasında değişmekteydi. 7 hasta (%53.9) öncesinde operasyon geçirmiş, (3’ü SAK, 

1’i araç içi trafik kazası, 1’i akustik nörinom, 1’i T. sella menengioma, 1’i trigeminal nevralji) 2 

hasta kafa travması, (epidural hemoraji) 1 hasta üst GİS kanaması, 1 hasta solunum yetmezliği, 1 

hasta rekürren stroke, 1 hasta aspirasyon pnömonisi tanılarıyla takip edilmekte olup, bu hastalar 

için kullanılan antibiyotikler ortalama 2’den fazlaydı. 2. ve 3. kuşak sefalosporin, vankomisin, 

karbapenem, metronidazol kullanımı ön plandaydı (Tablo 8). Takip edilen 9 hastanın taşıyıcılığı 

2 hafta ile 16 hafta arası sürede (ort 7,77 ± 1,47hafta) negatifleşti (Tablo 9). 

Çalışmaya dahil edilen 2 lösemili hastanın ikisi de kadındı. Yaşları 30 ve 56 idi. VRE 

taşıyıcılığı tespit edilene kadar ortalama 3 aydır dahiliye kliniklerinde yatmakta ve amikasin, 

46

meropenem ve teikoplanin tedavisi almaktaydılar. İzolasyon önlemleri alınarak infeksiyon 

hastalıkları kliniğine nakledildikten sonra mevcut antibiyotik tedavileri kesildi. Bir hastaya 

doksisiklin 2x100 mg 7 gün süreyle verildi. Hastanın tedavi sonrası alınan rektal sürüntü 

örneğinde VRE üremesi olmadı. Takip eden iki sürüntü kültüründe de üreme saptanmadı. Diğer 

hasta taburcu edildikten sonra rektal sürüntü kültürü onuncu haftada negatifleşti. Kolonize 

hastalar arasında VRE infeksiyonu gelişen olmadı. 

Tablo 8: YBÜ’nde VRE(+) hastalarda kullanılan antibiyotiklerin dağılımı. 

ANTİBİYOTİKLER Hasta Sayısı Oranı (%) 



Vankomisin 7 18.4 

Teikoplanin 2 5.2 

Aminoglikozid 11 28.9 

Piperasilin-tazobaktam 2 5.2 

Ampisilin-sulbaktam 12 31.5 

Metronidazol 5 13.1 

Tikarsilin-klavulonik asid 1 2.6 

Karbapenem 6 15.6 

Tablo 9: YBÜ’nde VRE(+) hastalarda taşıyıcılık süreleri (Ort: 7,77 ± 1,467 hafta). 

Hasta no Taşıyıcılık süresi (hafta) 

1 2 

2 8 

3 8 

4 6 

5 4 

6 16 

7 12 

8 10 

9 4 

47

Çalışmaya alınan 38 VRE suşunun %73.6’sı (28) E. faecium, %15.8’i (6) E. 

casseliflavus, %7.9’u (3) E. gallinarum, %2.7’si (1) E. faecalis’dir (Şekil 6). 

%15.8 

%7.9 

%2.7 

Şekil 4: VRE’lerin sınıflandırılması. 

%73.6 

E.faecium 

E.casseliflauvus 

E.gallinarum 

E.faecalis 

İzole edilen tüm VRE suşları vankomisin, teikoplanin, ampisilin, penisilin, eritromisin ve 

rifampisine dirençli bulunmuştur. Ayrıca yüksek düzey gentamisin direnci (YDGD) saptanan 

suşların sayısı 35 (%92), yüksek düzey streptomisin (YDSD) direnci saptanan suşların sayısı 36 

(%95) olarak bulunmuştur. Kloramfenikole %76, nitrofurantoine %75, siprofloksasine %45, 

levofloksasine %34, dalfopristin-kinopristine %3, fosfomisine (%6) oranında direnç mevcuttur. 

Linezolide direnç saptanmamıştır (Tablo 10). 

48

Tablo 10: Enterokokların antibiyotiklere direnç oranları. 

Antibiyotik Dirençli bakteri/toplam bakt. Say Direnç yüzdesi 

Enterokok (n:38) 

Penisilin 38/38 %100 

Ampisilin 38/38 %100 

Eritromisin 38/38 %100 

Rifampisin 38/38 %100 

Vankomisin 38/38 %100 

Teikoplanin 38/38 %100 

YDSD 36/38 %95 

YDGS 35/38 %92 

Nitrofurantoin 29/38 %76 

Kloramfenikol 29/38 %76 

Siprofloksasin 17/38 %45 

Levofloksasin 13/38 %34 

Tetrasiklin 11/38 %29 

Fosfomisin 2/38 %6 

Dalfopristin-Kinupristin 1/38 %3 

Linezolid 0/38 %0 

Çalışmaya alınan 24 suşun PCR ile direnç genleri araştırılmış ve hepsinde VanA tipi 

direnç paterni saptanmıştır. 

Tüm suşlarda E-test yöntemi ile vankomisin, teikoplanin ve linezolid direnci araştırıldı ve 

tüm suşlar vankomisin MİK >256µg/ml, teikoplanin MIK>256µg/ml olup dirençli saptandı. 

Linezolide direnç saptanmadı. Hiçbir suşta beta-laktamaz varlığı saptanmamıştır. 

49

TARTIŞMA 

Giderek karmaşık, invazif ve uzun süreli gerçekleşen hospitalizasyon süreci hastaları 

infeksiyonlara oldukça açık hale getirmektedir. Uygunsuz antibiyotik kullanımı ise bu 

infeksiyonların giderek daha dirençli olmasına yol açmaktadır. Daha sık ve daha dirençli 

infeksiyonlar her açıdan hekimlerin işlerini zorlaştırmakta, sağaltım yetersizliklerine ve önemli 

ekonomik kayıplara neden olmaktadır. Bu kısır döngünün kırılabilmesi için gereken alt ve üst 

yapıyı oluşturmak modern tıbbın birincil gereklerindendir 

İnsan bağırsak florasının doğal üyeleri olan enterokoklar, düşük virulanslarına rağmen, 

önemli nozokomiyal patojenlerden biri haline gelmiştir. Daha da kaygı verici bir nokta da 

antimikrobiyallerin çoğuna karşı intrensek veya kazanılmış dirence sahip olmalarıdır. Enterokok 

infeksiyonlarındaki artışın nedeni; enterokok kolonizasyonuna yol açabilen sefalosporinler, 

kinolonlar, beta-laktamlar gibi antimikrobiyallerin profilaksi veya tedavi amaçlı sık kullanılması 

olabilir. Enterokok türlerinde vankomisine duyarlı ve dirençli suşlar arasında virulans farkı 

saptanmamıştır. Ancak vankomisine duyarlı suşlarla olan bakteriyemilerde mortalite oranı 

%13.6-27 arasında iken, VRE bakteriyemisinde bu oranın %36.6-52 arasında olduğu 

saptanmıştır (79). 

İlk VRE suşu 1988 yılında Uttley ve arkadaşları tarafından İngiltere’den bildirilmiştir. 

Hemen ardından Fransa, Belçika, Almanya gibi diğer Avrupa ülkelerinden bildirilmiş, ABD’de 

daha sonra saptanmış ve çok hızlı bir yayılım göstermiştir (21). Yurdumuzda ilk VRE suşu 1998 

yılında Akdeniz Üniversitesi’nden bildirilmiş ve bunu diğer olgular izlemiştir (22). 

VRE kolonizasyonunun yayılmasını engellemek ve kolonize hastalarda enfeksiyonu 

önlemek önemlidir. Bu nedenle periyodik rektal ve perirektal sürüntü örneklerinin alınması VRE 

kolonizasyonunu tespit etmede altın standarttır. Landman ve arkadaşları (80) hastane kaynaklı 

VRE kolonizasyonu ile ilgili çalışmalarında; hastanede yatan 189 hastadan perirektal sürüntü 

örnekleri almışlar ve 101 (%53) hastada VRE kolonizasyonu tespit etmişlerdir. Ceryan ve 

arkadaşlarının (81) yaptığı bir çalışmada, rektal sürüntü kültüründen elde edilen 197 enterokok 

suşundan, 5 (%2.5)’ inde vankomisin direnci saptamışlardır. Harris ve arkadaşları 42 cerrahi 

yoğun bakım ünitesinde yaptıkları çalışmada 1362 olgunun 136’sının (%10) VRE ile kolonize 

olduğunu bildirmişlerdir. Grayson ve arkadaşlarının (82) 134 yoğun bakım hastasını içeren 

50

çalışmalarında bir (%0.7) hastada VRE kolonizasyonu saptanmıştır 

Vankomisine dirençli enterokoklar için risk grubunu oluşturan hastalarda daha yüksek 

oranda VRE kolonizasyonu ve infeksiyonuna rastlanmaktadır. Ankara’da yapılmış bir çalışmada 

(81); üç gün ya da daha uzun süre hastanede yatan hastalardan rektal sürüntü örnekleri alınmış 

ve izole edilen 197 enterokok suşundan 5’inde (%2.5) vankomisin direnci saptanmıştır. 

Türkiye’de, Akıncı ve ark.nın (83) Ankara’da, Akgül, Sümerkan ve ark.nın (84) Kayseri’de, 

çeşitli klinik örneklerden izole ettikleri enterokoklarla, Baykan ve ark.nın (85) Konya’da idrar 

örneklerinden izole ettikleri enterokoklarla yaptıkları çalışmalarda VRE saptanmamıştır. 

İtalya’da yapılmış bir çalışmada (86); yoğun bakım servisleri dışında yatan hastalarda VRE 

kolonizasyon oranı % 0-4; yoğun bakım, onkoloji ve diyaliz hastalarında ise %14-18 arasında 

saptanmıştır. Singapur’da 900 yataklı bir hastanede yapılan çalışmada (87); 299 hastanın dışkı 

örneğinden 35’inde (%12.3) VRE saptanmıştır. Söz konusu çalışmalarda elde edilen VRE 

kolonizasyon oranların çalışmamızda elde edilen orana yakın olduğu söylenebilir. Çalışmamızda 

250 hastadan rektal sürüntü örneği alındı. 38 (%15) hastada VRE kolonizasyonu saptandı. 

Atina’da 1996-2000 yılları arasında yapılan başka bir çalışmada (88); çeşitli klinik örneklerden 

izole edilen, 30’u yoğun bakım ünitelerinden olmak üzere toplam 52 enterokok suşundan 

hiçbirinde glikopeptit direncine rastlanmamıştır. 

VRE kolonizasyonu ile ilgili yapılan çalışmalarda risk faktörlerinin hastaya ait faktörler 

(immünsupresyon, nötropeni, böbrek yetmezliği gibi), hastaneye ait faktörler (yoğun bakım 

ünitesinde yatış, onkoloji ünitesinde yatış, uzun süreli yatış öyküsü gibi), ve başta vankomisin 

olmak üzere antibiyotik kullanımı olduğu bildirilmiştir (89). Çek Cumhuriyeti’nde yapılan bir 

çalışmada (90); hematoloji ve onkoloji kliniğinde yatan hastalarda 1998 yılında VRE oranı 

%15.1 iken glikopeptit ve üçüncü kuşak sefalosporinlerin kullanımının kısıtlanması ile bu oran 

2000 yılında %6.1’e düşmüştür. Çalışmamızda YBÜ’nde VRE pozitifliği tespit edilen hastalarda 

kullanılan antibiyotik sayısı ortalama olarak 2’den fazlaydı. 2. ve 3. kuşak sefalosporin, 

vankomisin, karbepenem, metronidazol kullanımı ön plandaydı. Ayrıca 13 hastanın 7’sinde 

(%53.9) operasyon geçirme öyküsü vardı. 

Enterokok türlerinden E. faecalis infeksiyon etkeni olarak en sık izole edilen türdür. E. 

faecium ise E. faecalis’e göre antimikrobiyallere daha dirençlidir (14-17). Son zamanlarda 

yapılan çalışmalarda, E. faecium’un daha sık izole edildiği, E. faecalis’in E. faecium’a oranının 

3.7/1 den 1.9/1’e düştüğü belirtilmektedir. (91). Çalışmamızda da, enterokok kolonizasyonunda 

E. faecium’un E. faecalis’ten daha fazla olduğu saptandı. İzole edilen 38 VRE suşundan 28’i 

51

(%73) E. faecium’du. 

Vankomisin dirençli enterokokların çoğu (özellikle E. faecalis) penisilin veya ampisiline 

duyarlı olabilir. Bu durumda VRE infeksiyonlarında önerilen tedavi; penisilin, ampisilin veya 

amoksisilin ile birilikte aminoglikozid kombinasyonudur. Enterokokların neden olduğu ciddi 

infeksiyonların tedavisinde bakterisidal etki elde etmek için, bir beta-laktam ya da glikopeptid 

gibi hücre duvarına etkili antibiyotikle birlikte aminoglikozid grubu bir antibiyotiğin 

kombinasyonu tercih edilir (24). 

Ancak vankomisine dirençli suşlar genellikle diğer antibiyotiklere de dirençlidirler (92, 

93). Ayrıca yüksek düzey aminoglikozid direncinin (YDAGD) de giderek yaygınlaşması 

Enterokok infeksiyonlarının tedavisinde önemli bir sorundur. YDAGD, tedavide kullanılan 

betalaktam + aminoglikozid kombinasyonunun sinerjistik etkisini ortadan kaldırır ve tedavi 

başarısızlığına neden olur. Çalışmamızda VRE suşlarının hepsinde penisilin, ampisilin, 

eritromisin, ve rifampisine de direnç saptanmıştır. Ayrıca yüksek düzey gentamisin direnci 

(YDGD) %92, yüksek düzey streptomisin direnci (YDSD) %95 olarak belirlenmiştir. 

Kloramfenikole %76, nitrofurantoine %75, siprofloksasine %45, levofloksasine %34 oranında 

direnç mevcuttur. 

Çetinkaya ve arkadaşlarının (94) 49 suş ile yapılan çalışmasında Hacettepe Üniversitesi 

Hastanesi’nde surveyans programı kapsamında izole edilen VRE suşlarının hepsinde 

teikoplanin, ampisilin, YDGD ve YDSD tespit edilmiş; nitrofurantoine %95.7, rifampisine 

%78.7, tetrasikline %55.3, kloramfenikole %17.7 oranında direnç saptanmıştır. Tetrasiklin 

direnci bizim oranlarımızdan daha yüksektir. Bizim çalışmamıza benzer şekilde beta laktamaz 

varlığı saptanmamıştır. Enterokoklarda beta-laktamaz üretimine bağlı yüksek direnç ilk olarak 

Murray ve arkadaşları (95) tarafından gösterilmiştir. Beta-laktamaz üretimi enterokoklar 

arasında nadir görülmektedir. Enterokoklardaki PBP’lerin azalması veya beta laktamaz üretimi 

beta laktam antibiyotiklere olan dirençten sorumludur. Bu nedenle Enterokoklarda beta laktamaz 

aktivitesi araştırılmalıdır (92). Gordon ve arkadaşları 705 suş üzerinde yaptıkları çalışmada 

Enterokoklardaki beta laktamaz pozitifliğini %1.6 olarak saptamışlardır (93). 

Çalışmamızda fosfomisine %6’lık direnç oranı tespit edilmiştir, ancak fosfomisin sadece 

E. faecalis suşlarında kullanımı önerilen bir antibiyotiktir (96). Dalfopristin-kinupristin ise 

vankomisine dirençli ciddi E. faecium infeksiyonlarının tedavisinde ruhsatlandırılmış, 

Streptogramin grubundan parenteral kullanılan bir antibiyotiktir. Çok sayıda klinik örnekle 

yapılan araştırmalarda vankomisine dirençli E. faecium’da etkili bulunmuştur. Bu ilaç 

52

kinupristin (streptogramin B) ve dalfopristin (streptogramin A) denen iki sinerjik parçadan 

oluşmaktadır. E. faecalis suşları streptogramin A’ya intrensek olarak dirençli olduğu için 

antibiyotik E. faecalis’e etkili değildir (97). Çalışmamızda dalfopristin-kinopristin %3’lük direnç 

oranı ile en etkili antimikrobiyallerden biri olarak görülmektedir. Çalışmamızdaki VRE 

suşlarının %73.6’sını E. faecium oluşturmaktadır. ABD’de E test ile 632 E. faecium suşu ile 

yapılan bir çalışmada suşların %87’si duyarlı bulunmuştur (98). 

Linezolid, vankomisin direncinden bağımsız olarak bütün enterokok türlerine karşı 

eşdeğerde aktiftir. Cercenado ve ark. (99) vankomisin direncinden bağımsız olarak tüm 

enterokok suşlarına linezolidin MİK değerini 1-2 mg/L olarak bulmuşlardır. Linezolide, etki 

mekanizmasındaki farklılıktan dolayı, benzer etkiye sahip diğer antimikrobiyallerle çapraz 

direnç gelişmediği bildirilmektedir. Brezilya’da yapılan bir çalışmada 33 VRE (17 E. faecium ve 

16 E. faecalis) suşunda linezolid direnci saptanmamıştır (100). Yurtdışında yapılmış geniş serili 

birçok çalışmaya göre linezolidin VRE suşlarına en etkili antimikrobiyal olduğu görülmektedir. 

Çalışmamızda da elde edilen sonuçlar bu yöndedir. Ancak nadiren de olsa linezolid tedavisi 

sırasında ya da spontan olarak enterokok suşlarında linezolid direnci gelişebildiği bildirilmiştir. 

Jones ve ark.(101) 2002 yılında diabetli bir hastadan, linezolid tedavisine başlamadan önce kan 

kültüründen izole ettikleri E. faecium suşunda spontan mutasyon sonucu gelişmiş linezolid 

direnci saptamışlardır. İngiltere’de ise linezolid almakta olan hastalardan tedavi sırasında izole 

edilen iki E. faecium ve bir E. faecalis suşunda direnç geliştiği saptanmıştır (102). Linezolide 

karşı spontan mutasyon sonucu direnç gelişimi olasılığı oldukça düşük olmasına karşın, 

linezolidin suboptimal dozlarda kullanılmasının dirençli suşların ortaya çıkmasına neden 

olabileceği belirtilmektedir (101). Bu nedenle diğer antimikrobiyallerde olduğu gibi linezolidin 

de uygun endikasyonlarda ve uygun dozlarda kullanılması gereklidir. 

Bildirilen bu olgularda fenotip çalışması yapılan suşların çoğunun Van A direnç paternli 

E. faecium olduğu görülmektedir (103-106). Hastanemizde izole ettiğimiz 38 VRE suşunun 

24’ünün direnç genleri araştırılmış ve diğer çalışmalardakine benzer şekilde hepsinin Van A 

direnç paterni gösteren E. faecium olduğu saptanmıştır. 

Sonuç olarak, çalışmamızda hastanede yatan hastalardan izole edilen enterokoklarda 

antibiyotiklere direnç oranlarının diğer birçok ülkeye göre düşük olmasına rağmen, dirençli 

enterokok suşlarının günümüzde artmakta olması ve türler arasında direnç oranlarının farklılık 

göstermesi nedeniyle, izole edilen enterokok suşlarının tür ayrımı ve duyarlılık paternlerinin 

belirlenmesinin enterokok infeksiyonlarının ampirik tedavisinde yol gösterici olacağı görüşü 

53

desteklenmiştir. Çalışmamızdaki VRE suşlarında glikopeptid direncinin yanında çok yüksek 

oranda YDAGD, penisilin, ampisilin, eritromisin, rifampisin, kloramfenikol ve nitrofurantoin 

direnci saptanmıştır. Kinolonlara orta düzeyde (%34, %45) bir direnç tespit edilmiş olup 

tetrasiklin (%29), fosfomisin (%6) ve dalfopristin-kinupristin (%3) düşük düzeyde direnç 

saptanmıştır. Linezolide direnç saptanmamış olup en etkili antimikrobiyal olarak görülmektedir. 

54

ÖZET 

Enterokoklar diğer birçok bakteri türünde varolan virülans faktörlerine sahip 

olmamalarına rağmen, çevre şartlarına dayanıklı olmaları, çeşitli antibiyotiklere intrensek 

dirençli olmaları ve yeni direnç geliştirme yeteneklerinden dolayı son on yılda hastane 

infeksiyonlarının önemli nedenleri arasında yer almaktadır. Son yıllarda enterokoklarda, 

antibiyotiklere karşı giderek artan oranda kazanılmış tipte direnç gelişimi gözlenmektedir. 

Hastanede yatan hastalarda VRE kolonizasyonunun erken tespiti, enterokokkal infeksiyonların 

kontrolünde önemlidir. Bu amaçla rektal sürüntü kültürlerinin yapılması önerilmektedir. 

Aralık 2004 tarihinde hastanemiz çocuk kliniği süt çocuğu servisinde yatan bir hastanın 

idrar kültüründe VRE saptanması üzerine Aralık 2004 - Temmuz 2005 tarihleri arasında 7 ay 

süreyle hastanemizde süt çocuğu, beyin cerrahi yoğun bakım, reanimasyon ünitelerinde yatan 

hastalardan, yatışlarını takiben ilk 72 saatte ve VRE pozitif bulunanlardan yatışları süresince 

haftada bir alınan rektal sürüntülerle VRE rektal taşıyıcılığı araştırıldı. Toplam 250 hastadan 

rektal sürüntü örneği alınıp bunlardan 38’inde (%15) VRE pozitifliği saptandı. Bu hastaların 

23’ü (%60.5) çocuk kliniği süt çocuğu servisinde, 9’u (%23.7) BCYBÜ’de, 4’ü (%10.5) 

reanimasyon ünitesinde, 2’si (%5.3) dahiliye kliniklerinde yatan lösemili hastalardı. Süt çocuğu 

servisinde saptanan 22 hastanın VRE taşıyıcılığı 1 hafta ile 5 ay arası sürede (ort. 6.1 haftada) 

negatifleşti. YBÜ’de saptanan 9 hastanın taşıyıcılığı 2 hafta ile 16 hafta arası sürede (ort 7.7 

hafta) negatifleşti. Bu hastalar için kullanılan antibiyotikler ortalama 2’den fazlaydı. En sık 

kullanılan antibiyotikler 3. ve 4. kuşak sefalosporinler, vankomisin ve ampisilin sulbaktam. 

Çalışmaya alınan 38 VRE suşunun %73.6’sı (28) E. faecium, %15.8’i (6) E. casseliflavus, 

%7.9’u (3) E. gallinarum, %2.7’si (1) E. faecalis’dir. İzole edilen tüm VRE suşları vankomisin, 

teikoplanin, ampisilin, penisilin, eritromisin ve rifampisine dirençli bulunmuştur. Ayrıca suşların 

%95 (36) yüksek düzey streptomisin (YDSD) direnci, %92’sinde (35) yüksek düzey gentamisin 

direnci (YDGD) saptanmıştır. Kloramfenikole %76, nitrofurantoine %75, siprofloksasine %45, 

levofloksasine %34, fosfomisine (%6), dalfopristin-kinopristine %3 oranında direnç mevcuttur. 

Linezolide direnç saptanmamıştır. Nitrocefin ile beta laktamaz varlığı saptanmamıştır. Tedavi 

gerektiren VRE infeksiyonu yoktu. 

Sonuç olarak, hastaların uzun süreli tedavi gördüğü ve antibiyotik kullanımının yaygın 

olduğu bu ünitelerde VRE görülme sıklığı yüksektir. Bu nedenle VRE taraması yapılmalı. VRE 

tespit edilen hastalar için kontrol ve korunma önlemleri alınmalıdır. İzole edilen VRE suşlarının 

55

antibiyotik duyarlılığı, tür tayini araştırılmalıdır. 

56

SUMMARY 

Enterococci have not many virulence factors as most of the other bacteria, they are able 

to grow and survive under hard conditions. They have intrinsic resistance to various antibiotics 

and able to acquire new mechanisms of resistance. For these reasons, enterococci are an 

important cause of nosocomial infections in recent years, and acquired type resistance to various 

antibiotics are being increased among enterococci. The early determination of VRE colonization 

in hospitalized patients is crucial for the control of the entrecoccal infections. For this reason 

rectal swab’s culture should be carried out. 

The investigation of the rectal VRE carriage has been determined out for almost 7 

months between December 2004 and July 2005 by checking periodically collected perirectal 

swabs that were taken from VRE (+) patients (once per week and especially starting from the 

hospitalization during the first 72 hours period) from the hospitalized patients of the infant unit, 

neorosurgery intensive care unit as well as the reanimation units after the VRE determination 

from the urine culture of a infant unit patient. After the collection of rectal swabs from 250 

hospitalized patients the VRE positivity was determined in 15% of those patients which are 

around 38 out of 250. 23 (60.5%) patients are in the infant unit, 4 (10.5%) are in the reanimation 

unit, 9 (23.7%) is neurosurgery intensive care unit and 2 (5.3%) are leukemic patients in the 

internal medicine clinic. In infant unit, 22 VRE determined patients had been negative within 1 

week to 20 weeks (average 6.1 weeks). In intensive care unit, 9 carrier patients’ had been 

negative within 2 weeks to 16 weeks(average 7.7 weeks ). Fecal carriers were using two or more 

antibiotics. Mostly used antibiotics were 3rd and 4th generation cefalosporins, vancomycin, 

ampicillin-sulbactam. 38 VRE strains which were under investigation are 73.6 % (28) E. 

faecium, 15.8% (6) E. casseliflavus, 7.9% (3) E. gallinarum, 2.7% (1) E. faecalis. All isolated 

VRE strains are found resistant to vancomycin, teicoplanin, ampicillin, penicillin, erityhromycin, 

rifampicin. High level streptomicin resistance (HLSR) determined strains are 95% (36) and high 

level gentamicin resistance (HLGR) determined strains are 92% (35). There is resistance of 

76% to chloramphenicole, 75% to nitrofurantoin, 45% to ciprofloxacin, 34% to levofloxacin, 

6% to fosfomycin and 3% to quinupristin-dalfopristin. There is no resistance against linezolid. 

The beta lactamase presence wasn’t detected with Nitrocefin. There wasn’t any VRE infection 

that needs treatment. 

As a result, enterococci are important nosocomial pathogens in the clinics where the 

57

patients have long-term treatment and the broad spectrum antibiotic use. For this reason the 

antibiotic susceptibility of enterococci, isolated species determination, vancomycin susceptiblity 

should be investigated. For the patients in whom VRE has been detected, infection control and 

prevention must be done. Sensitivity to antibiotics, determination of types should be investigated 

for isolated VRE strains. 

58

KAYNAKLAR 

1. Huycke M, Sahm D, Gilmore M. Multiple drug resistant enterococci: The nature of the 

problem and an agenda for the future. Emerg Infect Dis 1998;4:239-49. 

2. Gültekin M. Enterokoklar: Ed: Ulusoy S, Usluer G, Ünal S. Mikrobiyoloji, epidemiyoloji ve 

patogenez. Gram Pozitif Bakteri İnfeksiyonları. Ankara 2004:121-140 

3. Murray B. E. The life and times enterococcus. Clin. Microbiol. Rev. 1990;3:45-65. 

4. Schleifer K. H., Klipper B. R. Moleculer and chemotaxonomic approaches to the 

classification of streptococci, enterococci and lactococci: a review. Syst. Apll. Microbiol. 

1987;10:1-19. 

5. Arthur M, Courvalin P. Genetics and mechanisms of glycopeptide resistance in enterococci. 

Antimicrob Agents Chemother 1993;37:1563-71. 

6. Erdenizmenli M, Yapar N, Sezak N et al. Gastrointestinal and skin colonization of enterococci 

in hospitalized patients in an University hospital in Turkey. 12th Europen Congress of Clinical 

Microbiology and Infectious Diseases 2002, 18(supp/1);826 

7. Holt JG, Krieg NR, Sneath PHA, Staley JT, Williams ST. “Bergey’s Manual of Determinative 

Bacteriology”. 9th Ed. Baltimore: Williams&Willkins; 1994. 

8. Koneman E. W., Allen S. D., Janda W. M. Screckenberger P. C., Winn W. C. The gram 

positive cocci part 2: Streptococci and streptocccus-like bacteria. Diag. Microbiol. 4th edition. 

Philadelphia: J. B. Lippincott Company; 1992:431-66. 

9. Ruoff K. L. Maza L., Murtagh M. S., et al. Species identities of enterococci isolated from 

clinical specimens. J. Clin. Microbiol. 1990;28:435-7. 

10. Facklam RR, Sahm DF. Enterococcus. In: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, 

Yolken RH (eds). Manuel of Clinical Microbiology. Sixth edition. ASM Press. Washington 

1995: 308-315. 

11. Hoffman S. A., Moellering R. C. Jr. The enterococcus: “Putting the bug in our ears” Ann. 

Intern. Med. 1987;106:757-61. 

12. Performance Standarts for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests. Aproved Standart M2-A6 

Vol: 18 No:1, 1998. 

13. Facklam RR, Teixeria LM. Enterococcus. In: Collier L, Bolows A, Sussman (eds). Toplet & 

Wilson’s Microbiology and microbial infections. Vol 2 (Systematic Bacteriology). 9th edition. 

London 1998:669-682. 

59

14. Barrie PS, Christou NV, Patchen Dellinge E, et al. “Patologenicity of The Enterococcus in 

Surgical I nfections” Annals of Surgery, 1990: 212, 155-159. 

15. Chenoweth C, Schaberg D. “The Epidemiology of Enterococcus”. Eur. J. Clin. Microbiol. 

Infect. Dis. 1990; 9: 80-89. 

16. Eliopoulos GM, Eliopoulos CT. Therapy of Enterococcal Infections. Eur. J. Clin. Microbiol. 

Infect. Dis.1990; 9: 118-126 

17. Koneman E.W, Allen S.D, Janda W.M, et al. “The Gram Positive Cocci Part || Streptococci, 

Enterococci and The Streptococci Like Bacteria”. In Color Atlas and Textbook of Diagnostic 

Microbiology, 5th Ed. Philadelphia: Lippincott; 1997: 577-629. 

18. Toutouza M, Skandami V, Poujiouko-Ber M, Fakiri H, Karabassi V, Komninou Z. 

“Resistance Phenotypes in Enterococci İsolated from Clinical Specimens During 3 year period. 

Clin. Microbiol. And Infect. Vol 6, suppl 1, 2001: 1-394. 

19. Wilke AT, Söyletir Güner, Doğanay M. In: Korten V. İnfeksiyon hastalıkları ve klinik 

mikrobiyoloji, eds. Cilt 2 2002:1497-1506 

20. Lawrence L, Livornese Jr MD, Susan Dias, et al. Hospital-acquired Infection with 

vancomycin-resistant Enterococcus faecium transmitted by electronic thermometers. Annals of 

Internal Medicine 1992;117:112-116. 

21. Uttley AHC, Collins CH, Naidoo J. George RC. Vancomycin resistant enterococci. Lancet 

1988; 1: 57-8. 

22. Vural T, Şekercioğlu AS, Öğünç D ve ark:Vankomisine dirençli Enterococcus faecium suşu, 

ANKEM Derg 1999;13:1-4 

23. Robert C, Moellering RC. Enterococcus species, Streptococcus bovis and Leuconostoc 

spesies. In: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R (edc). Principles and Practice of Infectious Disease. 

Vol 2. Sixth edition. Elsevier Churchıll Livingstone 2005: 2411-2417. 

24. Robert C, Moellering RC. Eterococcus species bovis and Leuconostoc species. Principles 

and Practise of Infectious Disease 5th edition. Churchill-Livingstone; 2000;2147-53 

25. Edmond M. B., Ober J. F., Weinbaum D. L., et al. Vancomycin-resistant E. faecium 

bacteriemia: Risk factors for infection. Clin. Infect. Dis. 1995;20:1120-1133. 

26. Edmond M. B., Ober J. F., Dawson J. D., et al. Vancomycin-resistant enterococcal 

bacteriemia: Natural history and attributable mortality. Clin. Infect. Dis. 1996;23:1234. 

27. Kreft B, Marre R., Schramm U., Wirth R. Aggregation substance of E. faecalis mediates 

adhesion to cultured renal tubuler cells. Infect. Immun. 1992;60 (1): 25-30. 

60

28. Tailor A.N.S., Bailey E., Rybak M.J. Enterococcus, an emerging pathogen. Ann. 

Pharmacother. 1993;27:1231-41. 

29. Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Screckenberger PC, Winn WC. Procop G, Woods G. 

Color Atlas and Textbook of Diagnostik Microbiology. Sixth edition. Philadelphia: Lippincott 

Co 2005:700-711. 

30. Centers for Disease Control and Prevention Hospital Infection Program. (On-line) 

http://www.cdc.gov/ncidod/hip/nnis 14 November 2000, date last accessed). 

31. Başustaoğlu A, Aydoğan H. Enterokoklar. Ed: Uzun Ö. İnfeksiyon Hastalıkları Serisi. 

Bilimsel Tıp Yayınevi. Ankara 2002;5(2):45-60. 

32. Moellering R.C.Jr. Infections due to group D streptococci. Infect. Dis. Rew. 1981;6:1-7 

33. Krieger J. N., Kaiser D. L., Wenzel R. P. Urinary tract etiology of bloodstream infections in 

hospitalize patients. J. Infect. Dis. 1983;148:57-62. 

34. Kaye D. Enterococci. Biologic and epidemiologic characteristcs and in vitro suspectibility. 

Arch. Intern. Med. 1982;142:2006-9. 

35. Linden P.K., Pasculle A.W., Manez R., et al. Differences in outcomes for patients with 

bacteremia due to vancomycin-resistant E. faecium or vancomycin suspectible E. faecium. Clin. 

Infect. Dis. 1996;22:663-70. 

36. Megron D. W. Enterococcal endocarditis. Clin. Infect. Dis. 1992;15:63-72. 

37. Coudron P.E., Myhall C. G., Facklam R. R., et al. Streptococcus faecium outbreak in a 

neonatal intensive care unit. J. Clin. Microbiol. 1984;20:1044-8. 

38. Herman D. J., Gerding D. N. Antiicrobial resistance among enterococci. Antimicrob. Agents. 

Chemother. 1991;35 (1): 1-4 

39. Derbentli Ş. Stafilokok ve enterokokarda antibiyotik duyarlılık deneylerinin özellikleri. 

Aknem Dergisi 1996;10:211-9. 

40. Murray B. E. Vancomycin resistant enterococci. Am. J. Med. 1997; 101: 284-93. 

41. Fontana R., Grossata A., Rossi L., Cheng Y. R., Sata G. Transition from resistance to 

hypersusceptibility to β-lactam antibiotics associated with loss of a lower-affinity penicilin- 

binding protein in a Streptococcus faecium mutant highly resistant to penicillin. Antimicrob. 

Agents Chemother. 1985; 28: 678-83. 

42. Moellering R. C. The enterococcus: a classic example of the impact of antimicrobial 

resistance on therapeutic options. J. Antimicrob. Chemother. 1991;28:1-12 

43. Söyletir G., Çerikçioğlu N. Enterokoklar ve infeksiyonları. İnfeksiyon hastalıkları. 1. baskı 

61

Ankara, Nobel Tıp Kitapevleri Ltd. Şti. 1996;334-5. 

44. Hindler J. A., Howard B. J., Keiser J. F. Antimicrobial agents and antimicrobial 

susceptibility testing. Clinical and Pathogenic Microbiology. 2nd edition. St. Louis. Mosby, 

1994; 145-95. 

45. Brooks G. F., Butel J. S., Ornston L. N. Jawetz, Melnick, and Adelberg’s Medical 

Microbiology. 20 th edition, USA: Appleton and Lange, 1995: 202-4 

46. Gür D. Antibiyotiklere direnç gelişmesi. Klinik uygulamada antibiyotikler ve diğer 

antimikrobiyal ilaçlar. 1. baskı, Ankara, Güneş Kitapevi, 1994: 19-37. 

47. Eliopoulus G. M. İncreasing problems in the therapy of enterococcal infections. Eur. J. Clin. 

Microbiol. Infect. Dis. 1993;12:409-12. 

48. Murray B.E., Singh K. V., Markowitz S. M., Kavindra V., Sheldon M., et al. Evidence for 

clonal spread of a single strain of β-lactamase-producing Enterococcus faecalis to six hospitals 

in five states. J. Infect. Dis. 1991;163:780-5. 

49. Markowitz S. M., Wells V. D., Williams D. S., Stuart C. G., et al. Antimicrobial 

susceptibility and moleculer epidemiology of β-lactamase-producing aminoglycoside-resistant 

isolates of Enterococcus faecalis. Antimicrob. Agents Chemother. 1991;35 (6): 1075-80. 

50. Moellering R. C. Emergance of Enterococcus as a significant pathogen. Clin. Infect. Dis. 

1992;14:1173-78. 

51. Çınar T., Leblebicioğlu H., Eroğlu C., Sünbül M. Enterokoklarda penisilin-aminoglikozid 

sinerjizminin araştırılması. Klimik Dergisi; 1999;12 (1): 39-42. 

52. Herman D. J., Gerding D. N. Screening and treatment of infections caused by resistant 

enterococci. Antimicrob. Agents Chemother. 1991;35:215-9. 

53. Murray B. E. β-lactamase-producing enterococci. Antimicrob. Agents Chemother. 

1992;36:2355-9. 

54. Çetinkaya Y., Falk P., Mayhall CG. Vancomycin-resistant enterococci. Clin. Microbiol. Rev. 

2000;13:686-707. 

55. Malathum K., Murray B. E. Vancomycin-resistant enterococci, drug resistance updates. 

1999;2:224-43. 

56. Rice L. B. Emergence of vancomycin-resistant enterococci. Emerging Infectious Diseases 

2001;7:183-7 

57. Başustaoğlu A. Antibiyotiklere direnç mekanizmaları ve çözüm önerileri: Glikopeptidlere 

direnç. Hastane infeksiyonları, 2001; 5 (3): 202-9. 

62

58. Başustaoğlu A. Enterokoklarda antibakteriyel direnç mekanizmaları ve direnç sorunu. Ed: 

Ulusoy S, Usluer G, Ünal S. Gram Pozitif Bakteri İnfeksiyonları. Bilimsel Tıp Yayınevi. Ankara 

2004:141-158. 

59. Lefort A, Mainandi JL, Tod M, Lortholory O. Antienterococcal antibiotics. Med. Clin. North 

Ame. 2000;6:1471-1495 

60. Kutlu SS, Dokuzoğuz B. Enterokok infeksiyonlarında tedavi seçenekleri. Ed: Ünal S, 

Vahapoğlu H. Yeni ve Yeniden Gündeme Gelen İnfeksiyonlar. Bilimsel Tıp Yayınevi. Ankara 

2004:23-32. 

61. Balık İ, Birengel S. Oksazolidonlar: Ed: Leblebicioğlu H, Usluer G, Ulusoy S. Linezolid- 

eperozolid. Antibiyotikler. Bilimsel Tıp Yayınevi. Ankara 2003: 365-374. 

62. Patel R. Clinical impact of vancomycin-resistant enterococci. J. Antimicrob. Chemother. 

2003;51 (Suppl): 13-21. 

63. Ostrowsky B. E., Venkataraman L., D’Agata E. M. C., et al. Vancomycin-resistant 

enterococci in intensive care units. Arch. Intern. Med. 1999; 159: 1467-72 

64. Linden P. K., Miller C. B. Vancomycin-resistant enterococci: the clinical effect of a common 

nosocomial pathogen. Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 1999; 33: 113-20. 

65. Boyce J. M., Opal S. M., Chow J. W., wt al. Outbreak of multidrug resistant E. faecium with 

transferable VanB class vancomycin resistance. J. Clin. Microbiol. 1994; 32: 1148-53. 

66. Handwerger S, Raucher B, Altarac D, et al. Nosocomial outbreak due to E. faecium highly 

resistant to vancomycin, penicillin, and gentamycin. Clin. Infect. Dis. 1993;16:750-5. 

67. Lautenbach E., Bilker W., Brennan P., J. Enterococcal bacteremia: risk factors for 

vancomycin resistance and predictors of mortality. Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 1999; 20: 

318-23. 

68. Montecalvo M. A., Shay D. K., Patel P., et al. Blood stream infections with vancomycin- 

resistant enterococci. Arch. Intern. Med. 1996; 156: 1458-62. 

69. Shay DK, Maloney SA, Montecalvo M., et al. Epidemiology and mortality risk of 

vancomycin resistant enterococcal blood stream infections. J. Infect. Dis. 1995; 172: 993-1000. 

70. Tornieporth N. G., Roberts R. B., John J., Hafner A., Riley L. W. Risk factors associated 

with vancomycin-resistant E. faecium infection or colonization in 145 matched case patients and 

control patients. Clin. Infect. Dis. 1996; 23: 767-72. 

71. Boyle J. F., Soumakis S. A., Rendo A., et al. Epidemiologic analysis and genotypic 

characterization of a nosocomial outbreak of vancomycin-resistant enterococci. J. Clin. 

63

Microbiol. 1993; 31: 1280-85. 

72. Çetinkaya Y. Vankomisin dirençli enterokoklar: Epidemiyoloji ve kontrol. Flora Dergisi, 

2000; 1 (5): 24-33. 

73. Perl T. M. The threat of vancomycin resistance. Am J Med 1999; 3; 106 (5A): 26-37. 

74. Pest V., Tallon C. S., Sanchez A., et al. Epidemiological, microbiological, clinical and 

prognostic factors of bacteremia caused by high-level vancomycin-resistant enterococcus 

species. Eur. J. Clin. Microb. Infect. Dis. 2000; 19: 742-9. 

75. Çetinkaya Y. Vankomisine dirençli enterokoklara bağlı hastane infeksiyonlarının 

epidemiyolojisi ve kontrolü. Önemli ve Sorunlu Gram Pozitif Bakteri İnfeksiyonları, Bilimsel 

Tıp Yayınevi; 2004:171-85. 

76. Delisle S., Perl T. M. Vancomycin-resistant enterococci: A road map on how to prevent the 

emergence and transmission of antimicrobial resistance. Chest. 2003; 123: 504-18. 

77. Recommendations for preventing the spread of vancomycin-resistance. Recommendations of 

the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR Recomm. 

Rep. 1995; 44 (RR-12): 1-13. 

78. Clinical and Laboratory Standards Institute: (Formerly NCLS). Antibiyotik duyarlılık testleri 

için uygulama standartları; onbeşinci bilgi eki M2-A. Ocak 2005. 

79. Gültekin M, Günseren F. Vankomisin dirençli enterokoklar. Hastane infeksiyonları Dergisi 

2000; 4: 195-204. 

80. Landman D, Quale JM, Oydna E, Willey B, et al. Comparison of selective media for 

identifiying fecal carriage of vancomycin-resistant enterococci. J. Clin. Microbiol. 1996; 34: 

751-752. 

81. Ceryan N, Ülkar GB, Gürbüz OA, Apaydın N, Oskovi H, Mert A. Enterokoklarda 

glikopeptid direnci [Özet]. In: Cengiz AT, Erdem B, Dolapçı Gİ, Tekeli FA, eds. XXIX. Türk 

Mikrobiyoloji Kongresi (8-13 Ekim 2000, Antalya) Program ve Özet Kitabı. İstanbul: Türk 

Mikrobiyoloji Cemiyeti & Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği 2000: 380. 

82. Grayson ML, Grabsch AE, Johnson PDR, et al. Outcome of a screening program for 

vancomycin-resistant enterococci in a hospital in Victoria. MJA 1999; 171: 133-136. 

83. Akıncı E, Balık İ, Tekeli E. Klinik örneklerden izole edilen enterokok türlerinin 

antimikrobiyal duyarlılığının belirlenmesi. Flora 1999; 4(1):40-5. 

84. Akgül SG, Sümerkan B. Çeşitli klinik örneklerden izole edilen enterokokların biyokimyasal 

özelliklerine göre tiplendirilmesi. İnfeks Derg 1999; 13(3):399-402. 

64

85. Baykan M, Kaya M, Arslan U, Baysal B. İdrar örneklerinden izole edilen enterokokların in- 

vitro antibiyotik duyarlıklarının belirlenmesi. ANKEM Derg 2000;14:134. 

86. Scagnelli M, Pellizer G, de Lalla F, et al. Epidemiological analysis of vancomycin-resistant 

enterococci in a large tertiary-care hospital in Northern Italy. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 

2001; 20: 609-16. 

87. Chiew YF, Oon LLE, Ling ML. Gastrointestinal colonisation of vancomycin-resistant 

enterococcus in a Singapore hospital. Pathology 2000; 33: 216-21. 

88. Athanasouli EA, Pournaras S, Siristatidis N, Kossou M, Maniatis A, Pangalis A. Molecular 

epidemiology of Enterococcus spp. from childrensÕ bacteremia. Clin Microbiol Infect 2001; 7 

(Suppl 1): 90. 

89. Zaas A. K., Song X., Tucker P., Perl T. M. Risk factors for development of vancomycin- 

resistant enterococcal bloodstream infection in patients with cancer who are colonized with 

vancomycin-resistant enterococci. Clin. Infect. Dis. 2002; 35: 1139-46. 

90. Kolar M, Vagnerova I, Pantucek R, Cermak P. Impact of rational antibiotic usage on 

occurrence of vancomycin-resistant enterococci in hematological patients [Abstract]. Clin. 

Microbiol. Infect. 2001; 7(Suppl 1):91. 

91. Sümerkan B. Vankomisine dirençli enterokoklar. In: Günaydın M, Esen Ş, Saniç A, 

Leblebicioğlu H, eds. Sterilizasyon Dezenfeksiyon ve Hastane İnfeksiyonları Samsun:Samsun 

İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Araştırmaları Derneği 2002: 329-334. 

92. French GN. Enterococci and Vankomycin resistance Clin İnfect Dis 1998;27 (suppl 1) 75-83 

93. Gordon S, Swenson JM, Hill BC, et al. Antimicrobial susceptibilitiy patterns of common and 

unysyal species of enterococcus caming infections in the US. J Clin Microbial 1992; 9: 372-8 

94. Çetinkaya Y, Zarakolu P, Altun B, Kaya G, Yıldırım A, Ünal S. Hacettepe Üniversitesi 

Erişkin Hastanesi’nde sürveyans programı kapsamında izole edilen VRE’lerin epidemiyolojik 

özellikleri. XXXl. Türk Mikrobiyoloji Kongresi, Kongre kitabı 2004, s.263 

95. Murray BE, Mederski-Samoraj B. Transferable beta-lactamase a new mechanism for in vitro 

penicilin resistance in Streptococcus faecalis. J. Clin. Invest 1983; 72:1168-1171 

96. National Committe for Clinical Laboratory Standards. Performance Standards for 

Antimicrobial susceptibilty testin, Aproved Standard M 100-59, NCCLS, Wayne (1999) 

97. Sunouten MA, Voss A, Hoogkamp-Kanstaye JAA and Tue Europan VRE Study Group: 

Antimicrobial Susceptibility patterns of enterococci cousin infection in Europe, Antimicrobial 

Agents Chemotuer 1999;43 (10): 2542-6. 

65

98. Kurt Ö, Tekeli E. Gram pozitif bakteri infeksiyonlarında yeni ilaçlar. Flora 2002;/(2): 71-80 

99. Cercenado E, Garcia-Garrote F, Bouza E: In vitro activity of linezolid against multiply 

resistant Gram-positive clinical isolates, J Antimicrob Chemother 2001;47:77. 

100. Reis AO, Cordeiro JC, Machado AM, Sader HS: In vitro antimicrobial activity of linezolid 

tested against vancomycin-resistant enterococci isolated in Brazilian hospitals, Braz J Infect Dis 

2001;5(5):243 

101. Jones RN, Della-Latta P, Lee LV, Biedenbach DJ: Linezolid-resistant Enterococcus 

faecium isolated from a patient without prior exposure to an oxazolidinone: report from the 

SENTRY Antimicrobial Surveillance Program, Diagn Microbiol Infect Dis 2002;42(2):137.. 

102. Auckland C, Teare L, Cooke F et al: Linezolid-resistant enterococci:report of the first 

isolates in the United Kingdom, J Antimicrob Chemother. 2002;50(5):743. 

103. Başustaoğlu A, Özyurt M, Beyan C, ve arkadaşları. Kan kültürlerinden izole edilen 

Glikopeptid dirençli E. faecium suşu. Flora 200; 5: 142-7 

104. Çetinkaya Y, Zarakolu P, Altun B, Kaya G, Yıldırım A, Ünal S. Hacettepe Üniversitesi 

Erişkin Hastanesi’nde sürveyans programı kapsamında izole edilen VRE’lerin epidemiyolojik 

özellikleri. XXXl. Türk Mikrobiyoloji Kongresi, Kongre kitabı 2004, s.263 

105. Gündeş S, Wilke A, Ateş B. Kocaeli Üniversitesi Hastanesi’nde ilk VRE izolasyonunu 

takiben yapılan nokta prevalans çalışmasınını sonuçları. Klimik Derg 2002, 2002,cilt 5:3;s.78-81 

106. Öngen B, Gürler N, Esen F, Karayay S, Töreci K. Glikopeptidlere ve denendiği tüm 

antibiyotiklere dirençli E. faecium suşu, ANKEM Derg 1999; 12: 501-5 

66

hastanemizde sürveyansla saptanan vre'lerin dağılımı, antibiyotik ...

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?