2017-4-3
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ<br />
<strong>2017</strong>; Cilt:4 Sayı:3<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ<br />
Bosphorus Medical Journal<br />
İmtiyaz Sahibi<br />
Licence Owner<br />
Aytekin KAYMAKÇI<br />
Editör<br />
Editor<br />
İlknur AKTAŞ<br />
Editör Yardımcıları<br />
Asistant Editor and Secretary<br />
Yelda Buyru ÖZKURT, Feyza Ünlü ÖZKAN<br />
Tuba Cimilli ÖZTÜRK, Burak Yağmur ÖZTÜRK, Erdem DUYAR<br />
Yabancı Dil Editörü<br />
Foreign Language Editor<br />
Burcu Seher ANIL<br />
Yayın Kurulu<br />
Editorial Board<br />
Ayhan VERİT, Eren GÖZKE, Canan AĞALAR<br />
Onur Kurulu<br />
Honor Committee<br />
Abdulvahit SÖZÜER, Kemal MEMİŞOĞLU, Metin ÖZAYDIN, Şuayip BİRİNCİ<br />
Danışma Kurulu / Advisory Committee<br />
Arzu TATLIPINAR<br />
Aydın ATAKAN<br />
Ayhan VERİT<br />
Aysu Karatay ARSAN<br />
Ayşe SÖNMEZ<br />
Ayşe Ferzan AYTUĞ<br />
Aytekin KAYMAKCI<br />
Aziz Bora KARİP<br />
Banu AÇIKALIN<br />
Baransel SAYGI<br />
Barış YILMIZ<br />
Bora GÜRER<br />
Burak Yağmur ÖZTÜRK<br />
Burcu Seher ANIL<br />
Bülent KAYA<br />
Canan AĞALAR<br />
Cem NAZİKOĞLU<br />
Ceren KÖKSAL<br />
Cihangir UYAN<br />
Coşkun SAF<br />
Dilber Ayçiçek ÇEÇEN<br />
Dilek Erdoğan ARI<br />
Duygu Geler KÜLCÜ<br />
Elif AKSOY<br />
Ender ONUR<br />
Erdal OKUR<br />
Eren GÖZKE<br />
Erhan ÇELİKOĞLU<br />
Evrim Karadağ SAYGI<br />
Fatih URUÇ<br />
Fatma Alibaz ÖNER<br />
Fatma Nur BOY<br />
Fatma Nur AKGÜN<br />
Feyza Ünlü ÖZKAN<br />
Gül Nihal ÖZDEMİR<br />
Güldem TURAN<br />
Gülseren AKYÜZ<br />
Hacer Kuzu OKUR<br />
Hakan GÜNDÜZ<br />
Hakkı Muammer KARAKAŞ<br />
Hande Senem DEVECİ<br />
Hasan Hilmi MURATLI<br />
Hüseyin ÖZKURT<br />
Işıl Kalyoncu ASLAN<br />
İlker YAĞCI<br />
Iİlkin ZİNDANCI<br />
İlknur AKTAŞ<br />
İrşadi İstemi Alp YÜCEL<br />
Kemal MEMİŞOĞLU<br />
Kenan AKGÜN<br />
Korhan ÖZKAN<br />
Levent ÖZTÜRK<br />
Mehmet Akif SARGIN<br />
Mehmet Derya ONUK<br />
Mehmet Müfit ORAK<br />
Mehmet Özgür HABEŞOĞLU<br />
Meral KIZILTAN<br />
Merih İŞ<br />
Metin YILMAZ<br />
Nalan ÇAPAN<br />
Nalan OKUROĞLU<br />
Necati ÇAKIR<br />
Niyazi TUĞ<br />
Numan Doğu GÜNER<br />
Nuray OLTAN<br />
Olcay ÜNVER<br />
Ozan ÖZKAYA<br />
Özge Ecmel ONUR<br />
Özgür Haki YÜKSEL<br />
Özgür OKUMUŞ<br />
Pelin DOĞAN AK<br />
Pınar AKPINAR<br />
Rabia Gönül SEZER<br />
Seda SANCAK<br />
Semra KÜLEKÇİ<br />
Sevda Aydın KURNA<br />
Sinem Eroğlu ÇİLOĞLU<br />
Süheyla ABİTAĞAOĞLU<br />
Tomris ŞENGÖR<br />
Tuba Cimilli ÖZTÜRK<br />
Tülay Erden HABEŞOĞLU<br />
Ümit AKYÜZ<br />
Yelda ÖZKURT<br />
Yeşim Aydın ORAL<br />
Her hakkı saklıdır. Bu dergide yer alan yazı, makale, fotoğraf ve illüstrasyonların elektronik ortamlarda dahil olmak<br />
üzere kullanma ve çoğaltılma hakları Boğaziçi Tıp Dergisine aittir. Yazılı ön izin olmaksızın materyallerin tamamının ya da bir<br />
bölümünün çoğaltılması yasaktır. Dergi Basım Meslek İlkeleri’ne uymaktadır.<br />
All rights are reserved. Rights to the use and repraduction, including in the electronic, media, of all communication,<br />
papers, photographs and illustrations appearing in this journal belong to journal of The BOSPHORUS<br />
MEDICAL JOURNAL. Repraduction without prior written permission of part on all of any material is forbidden.<br />
The journal complies with the Professional Principles of the Press.
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ<br />
<strong>2017</strong>; Cilt:4 Sayı:3<br />
DERGİ HAKKINDA<br />
Boğaziçi Tıp Dergisi, Sağlık Bilimleri Üniversitesi Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi tarafından yayınlanan multidisipliner<br />
bilimsel hakemli bir dergidir.<br />
Boğaziçi Tıp Dergisi, tıbbi konular ile ilgili olabilecek retrospektif, prospektif ve deneysel araştırmalar, derlemeler, olgu sunumları, editöryal yorum/tartışmalar,<br />
editöre mektuplar, tıbbi eğitimler, bilimsel mektuplar, tıp gündemini belirleyen güncel konuları yayınlayan, ulusal ve uluslararası<br />
tüm tıbbi kurum ve personele ulaşmayı hedefleyen bilimsel dergidir.<br />
Boğaziçi Tıp Dergisi, yayınladığı makalelerde, konu ile ilgili en yüksek etik ve bilimsel standartlarda olmayı ve ticari kaygılardan uzak olmayı<br />
prensip edinmiştir. Yayınlanmak için gönderilen makalelerin daha önce başka bir yerde yayınlanmamış veya yayınlanmak üzere gönderilmemiş<br />
olması gerekir. Eğer makalede daha önce yayınlanmış; alıntı yazı, tablo, resim vs. mevcut ise makale yazarı, yayın hakkı sahibi ve yazarlarından<br />
yazılı izin almak ve bunu makalede belirtmek zorundadır. Bilimsel toplantılarda sunulan özetler, makalede belirtilmelidir.<br />
Dergiye gönderilen makale biçimsel esaslara uygun ise, editöryel komite tarafından danışman hakemlere gönderilir. Hakemlerin önerileri<br />
doğrultusunda yazardan, yazı ile ilgili düzeltme istenebilir. Düzeltilmiş yazı, hakemler ve editöryel komite tarafından uygun görülürse yayınlanır.<br />
Makale bilimsel değerlendirme için işleme alındıktan sonra yayın hakları devir formunda belirtilmiş olan yazar isimleri ve sıralaması esas alınır.<br />
Bu aşamadan sonra; makale hiçbir aşamada yayın hakları devir formunda imzası bulunan yazarlar dışında yazar ismi eklenemez ve yazar sırası<br />
değiştirilemez.<br />
Makale yazarlarından herhangi birinin isminin makaleden çıkarılması için konuyla ilgili tüm yazarların açıklamalı, yazılı izinleri alınmalı ve<br />
yayınevine bildirilmelidir.<br />
Editörler ve yayınevi, derginin reklam amacı ile kullanılan sayfaları ile ilgili sorumluluk kabul etmez. Bu sayfalarla ilgili tüm sorumluluk reklamı<br />
veren kuruluşa aittir.<br />
Periyodu<br />
Yayına başlama tarihi 2014<br />
e-Yayına başlama tarihi 2014<br />
Yayın Dili<br />
Yılda 3 sayı olarak Ocak, Mayıs ve Ekim aylarında yayınlanmaktadır.<br />
Türkçe, İngilizce<br />
ISSN 2149-0287<br />
Temel Hedef Kitlesi: Tıp alanında tüm branşlardaki hekimler, uzman ve öğretim üyeleri, tıp öğrencileri.<br />
İndekslendiği Dizinler: Türkiye Atıf Dizini (Turkiye Citation Index)<br />
Makalelerin ortalama değerlendirme süresi: 4 haftadır.<br />
Yayın Hakları: Boğaziçi Tıp Dergisi’nin basılı ve web ortamında yayınlanan yazı, resim, şekil, tablo ve uygulamalar yazılı izin alınmadan kısmen<br />
veya tamamen herhangi bir vasıtayla basılamaz. Bilimsel amaçlarla kaynak göstermek kaydıyla özetleme ve alıntı yapılabilir.<br />
Makale takibi - İletişim<br />
Prof. Dr. İlknur Aktaş<br />
iaktas@hotmail.com<br />
Boğaziçi Tıp Dergisi<br />
Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, E5 Karayolu Üzeri İçerenköy, Ataşehir, 34752 İSTANBUL<br />
Tel: +90 (216) 578 30 00 Faks: +90 (216) 578 30 00<br />
e-posta: info@bogazicitipdergisi.com<br />
YAZARLARA BİLGİ<br />
___________<br />
GENEL BİLGİLER<br />
Boğaziçi Tıp Dergisi (Bosphorus Medical Journal-BMJ), Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nin<br />
resmi bilimsel yayın organıdır, ulusal ve uluslararası makaleleri yayımlayan, ön değerlendirmeli ve açık erişimli bir genel tıp dergisidir. Dergi yılda<br />
üç sayı olarak Ocak, Mayıs, Ekim aylarında yayımlanır. Türkçe ve İngilizce tam metinlere Genel Ağ (İnternet) ulaşımı ücretsizdir. Yazılara http://<br />
www.bogazicitipdergisi.com adresinden ulaşılabilir. Boğaziçi Tıp Dergisi gönderilen yazıları sadece online olarak bu adresten kabul etmektedir.<br />
Boğaziçi Tıp Dergisi (Bosphorus Medical Journal-BMJ), klinik, temel ve deneysel araştırma makalelerini, olgu sunumlarını, görsel tanı bildirimlerini,<br />
literatür derlemelerini, çalışma ön sonuçlarını içeren kısa bildirileri, teknik notları, editöre mektupları, konferans, kongre ve toplantılarda<br />
sunulmuş, ancak yayımlanmamış bildirileri değerlendirmek üzere kabul eder. Dergide yayımlanan makaleler Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Fatih<br />
Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nin resmi görüşünü temsil etmez. Yayımlanan makale ve şekiller derginin malı olur.<br />
YAZILARIN GÖNDERİLMESİ<br />
Boğaziçi Tıp Dergisi’ne yazılar çevrimiçi gönderim sistemi üzerinden iletilmelidir. Yazarlar, ayrıca makale gönderim ve değerlendirme süreci<br />
hakkındaki soru ve isteklerini info@bogazicitipdergisi.com adresine e-posta olarak iletebilirler. Yazı belirtilen kurallara uygun olarak hazırlandıktan<br />
sonra çevrimiçi gönderim sistemi sayfasına gidilir. İlk kez sistemi kullanacaklar önce kayıt işlemini yapmalıdırlar. Kayıt işlemi bitince kullanıcı<br />
adı ve size özel şifrenizi içeren bir e-posta adresinize gönderilecektir. Daha detaylı bilgi için çevrimiçi makale gönderim sayfasına bakabilirsiniz<br />
(http://www.bogazicitipdergisi.com).<br />
YAZILARIN DEĞERLENDİRİLMESİ<br />
Yazıların dergide yer alabilmesi için daha önce başka bir dergide basılmamış olması ve Boğaziçi Tıp Dergisi Yönetim Kurulu’nun seçtiği Yayın<br />
Kurulu tarafından uygun görülmesi gerekir. Yazıların sorumluluğu yazarlara aittir. Yazıların değerlendirmeye alınması için, gönderilen yazıya tüm<br />
yazarların onay verdiklerine dair imzalı bir açıklama eklenmesi gerekir.<br />
Dergiye değerlendirilmek üzere gönderilen makaleler Türkçe ya da İngilizce olabilir.<br />
Gönderilen tüm yazılar önce yayın kurulu tarafından değerlendirilir. Boğaziçi Tıp Dergisi’nde yayınlaması uygun görülmeyen, yazım kuralları ve<br />
gerekliliklerini yerine getirmeyen veya içerik olarak yeterli bulunmayan bazı yazılar bu aşamada yazarlara geri gönderilir. Yayın kurulu tarafından<br />
uygun görülen yazılar daha detaylı değerlendirmeler için hakemlere gönderilir. Yazıların kabulü orijinallik, bilimsel içerik ve çalışmanın konusu<br />
ile ilgili derginin yayın dengesine bağlıdır. Yazı hakkında verilen karar genellikle 6 hafta içinde yazarlara e-posta yolu ile bildirilir. Editörler yazı<br />
hakkındaki kararı telefonda tartışmazlar. Tüm itirazlar ve istekler editörlere yazılı olarak bildirilmelidir. Yayın Kurulu, gerekli gördüğü durumlarda<br />
yazıların özünü değiştirmeden metinde düzeltme yapmaya yetkindir.<br />
Yayımlanmak için kabul edilen yazılar dergi düzenine uygun şekilde gramer, yazım kuralları ve stiller bakımından düzenlenir. Onay süreci<br />
tamamlandığında yazıya DOI numarası verilir.<br />
YAZI TÜRLERİ<br />
Boğaziçi Tıp Dergisi birçok yazı türünü kabul eder. Aşağıda bu türlere ait kısa açıklamalar verilmiştir.<br />
Araştırma Makaleleri: Boğaziçi Tıp Dergisi, tüm alanlarda yapılmış orijinal klinik (normal veya hasta bireylerle yapılan) veya deneysel (insan,<br />
hayvan veya in-vitro) araştırma makalelerini kabul eder.<br />
Olgu Sunumları: Boğaziçi Tıp Dergisi, ilginç, eğitici veya nadir karşılaşılan olgu sunumlarını yayınlar.
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ<br />
<strong>2017</strong>; Cilt:4 Sayı:3<br />
Görsel Tanı: Boğaziçi Tıp Dergisi, ilginç ve eğitici görsel materyal içeren kısa olgu bildirimlerini yayınlar.<br />
Derlemeler: Doğrudan veya davet edilen yazarlar tarafından yazılır. Boğaziçi Tıp Dergisi hastalıklarının doğal seyri, güncel tanı ve tedavi<br />
yaklaşımları hakkında klinisyenlere yönelik olarak yazılan klinik derlemeleri, hastalıklarının mekanizması ve tedavisinin bilimsel temeli üzerine<br />
yapılan temel bilim derlemelerini ve hastalıkların tedavisi için geliştirilen yeni ilaçlar ve cihazlar hakkında yazılmış güncel derlemeleri yayınlar.<br />
Editöryel Yorumlar: Bir makale hakkında yapılan yorum ve analizleri içeren yazılardır. Editöryel yorumlar üzerinde yorum yapılan makale ile<br />
aynı sayıda basılırlar.<br />
Editöre Mektup: Bu yazılar Boğaziçi Tıp Dergisi’nde yayınlanmış bir makale hakkında yapılan yorumları, eleştirileri ve katkıları içeren yazılardır.<br />
Bu yazılarda, üzerine yorum yapılan makalenin yazarlarına cevap hakkı tanınır. Editöre mektup yazılarında üzerine yorum yapılan makale kaynaklar<br />
arasında verilmelidir. Editöre mektuplar, hakkında yorum yapılan makalenin yazılı olarak basımından sonraki 4 hafta içinde gönderilmelidir.<br />
YAZILARIN HAZIRLANMASI<br />
Genel Format: Tüm yazılar A4 boyutlarında yazılmalı, sayfanın kenar boşlukları üstten, alttan ve yanlardan 2,5 cm kalacak şekilde düzenlenmelidir.<br />
Kaynaklar makale içinde yapılan atıf sırasına göre dizilmelidir. Dergimiz ilke olarak, makalelerde Türkçe yayınların da kaynak gösterilmesini<br />
önermektedir. Kaynaklar, tablolar ve şekil açıklamaları dahil metnin tümü 2 satır aralıklı, sola dayalı, satır sonu tireleme olmadan ve 11 punto<br />
yazı karakteri kullanılarak yazılmalıdır. Mümkün olduğu sürece metinler, semboller ve diğer özel karakterler için “Times New Roman” veya<br />
“Arial” yazı biçimi kullanılmalıdır. Koyu, Eğik, Yunan Alfabesi, Matematik, Altsimge ve Üstsimge karakterlerini göstermek için kelime işlemci<br />
programınızın biçimlendirme özellikleri kullanılmalıdır. Kısaltmaların açıklamaları ilk kullanıldıkları yerde verilmeli ve takiben parantez içinde<br />
kısaltması yazılmalıdır. Başlık sayfasından başlayarak tüm sayfalar numaralandırılmalıdır (1. sayfa başlık sayfası, 2. sayfa Türkçe özet, 3. sayfa<br />
İngilizce özet olacak şekilde). Sayfa numarası her sayfanın sağ üst köşesine yerleştirilmelidir. Yazının son halini özellikle yazım ve biçimlendirme<br />
hatalarına karşı dikkatlice inceleyiniz. Yazı türüne göre önerilen maksimum yazar, kelime, tablo/şekil ve kaynak sayıları aşağıdaki tabloya göre<br />
ayarlanmalıdır.<br />
Derginin yazım kurallarında Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals - International Committee of Medical<br />
Journal Editors (http://www.icmje.org) adlı belge temel alınmıştır. Bu belgenin 2008 güncellemesinin Türkçe çevirisine http://www.ulakbim.gov.tr/<br />
cabim/vt/uvt/tip/icmje_08.pdf adresinden ulaşabilirsiniz.<br />
Değerlendirmeye gönderilecek Türkçe metinlerin Türk Dil Kurumu’nun yazım kılavuzuna uygun olması ve dilimize yerleşmiş yabancı terimlerin<br />
kendi yazım kurallarımıza göre kullanılması gerekir.<br />
Yazılar herhangi bir kelime işlemci programı ile yazıldıktan sonra “.doc” veya “.rtf” şeklinde kaydedilmelidir. “PDF” formatında gönderilen yazılar<br />
kabul edilmeyecektir.<br />
YAYIN KURALLARI<br />
Orijinal Araştırma:<br />
Yazının Bölümleri: Tüm araştırma makaleleri aşağıdaki başlıklara uygun şekilde yazılmalıdır: (1) Başlık sayfası, (2) Türkçe özet ve anahtar<br />
sözcükler, (3) İngilizce özet ve anahtar sözcükler, (4) Giriş, (5) Yöntemler, (6) Bulgular, (7) Tartışma, (8) Teşekkür, (9) Çıkar çakışması (conflict of<br />
interest), (10) Fonlama kaynakları, (11) Kaynaklar, (12) Şekil açıklamaları, (13) Tablolar, (14) Şekiller.<br />
Başlık Sayfası: Başlık sayfasında aşağıdaki bölümler bulunmalıdır:<br />
1) Yazının başlığı, 2) Tüm yazarların açık ad-soyadları ve ünvanları, 3) Tüm yazarların kurumları, şehir ve ülke adları, 4) Yazışmaların yapılacağı<br />
yazarın adı soyadı, açık adresi, telefon ve faks numarası ile e-posta adresi, 5) Kelime sayısı (Başlık sayfası, özetler, kaynaklar, şekil açıklamaları<br />
ve tablolar dahil).<br />
Başlık sayfası hakem değerlendirmelerinde problem yaşanmaması ve olabilecek geri dönüşler nedeniyle vakit kaybedilmemesi açısından ‘’Tam<br />
Metin ‘’ içine konulmamalı, ayrı bir dosya olarak sisteme eklenmelidir.<br />
Çalışma daha önce sunulmuş ise başlık sayfasında ayrı bir satır olarak bu durum açıklanmalıdır.<br />
Özet: Makale metninden ayrı olarak yüklenmelidir. Türkçe ve İngilizce özetler en çok 350 sözcük içermeli ve aşağıdaki başlıklara göre biçimlendirilmelidir:<br />
(1) Amaç, (2) Yöntemler, (3) Bulgular, (4) Sonuç. Yukarıdaki başlıklar altında kısaca yazının konusu, çalışmanın nasıl yapıldığı, temel<br />
bulguları ve yazarların bu bulgulardan çıkardığı sonuç verilmelidir.<br />
Özet sayfasının altında en çok 5 adet anahtar sözcük girilmelidir. Türkçe anahtar kelimeler için Türkiye Bilim Terimleri (http://www.bilimterimleri.com)’nden<br />
listesinden ,İngilizce anahtar kelimeler için Amerikan Ulusal Tıp Kütüphanesi (National Library of Medicine, NLM) Tıbbi Konu<br />
Başlıkları (Medical Subject Headings, MeSH) listesinden yararlanılabilir.<br />
Giriş: Kısaca araştırılan konu ile ilgili mevcut veriler ile birlikte çalışmanın amacı yazılmalıdır.<br />
Yöntemler: Çalışmanın nasıl yapıldığı, katılımcıların nasıl seçildiği, hangi yöntemlerin kullanıldığı bu bölümde detaylıca yazılmalıdır. Bilinen<br />
yöntemler için kaynak eklenmelidir. Kullanılan yeni veya modifiye yöntemler detaylıca tanımlanmalıdır. İlaçlar ve kimyasal ajanların dozları,<br />
konsantrasyonları uygulama yolu ve süreleri belirtilmelidir.<br />
Yöntemler bölümünde bir alt başlık altında, verilerin özetlenmesi, hipotezin test edilmesi ve testlerde temel alınan istatistiksel farklılık düzeyi dahil<br />
kullanılan tüm istatistiksel metotlar kısa ve öz bir şekilde yazılmalıdır. Kabul aşamasına gelmiş tüm yazılar detaylı bir istatistiksel değerlendirmeden<br />
geçirilir. Mümkün olduğunca standart istatistiksel yöntemler kullanılmalı, daha nadir ve yeni istatistiksel yöntemler kullanıldığında bu yöntemlere<br />
ait kaynaklar eklenmelidir. Gerek duyulduğunda kullanılan sıra dışı, komplike veya yeni istatistiksel yöntemlere ait daha detaylı açıklamalar, ayrı<br />
dosyalar halinde, çevrimiçi destekleyici veri olarak okuyuculara sunulabilir. İstatistiksel analiz için kullanılan yazılımın adı ve sürüm numarası<br />
verilmelidir. İstatistiksel değerlendirmeler için “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for<br />
Biomedical Publication,” belgesinin istatistik bölümündeki öneriler temel alınmalıdır (http://www.ICMJE.org).<br />
Bulgular: Bulgular mantıksal bir sırada ve metinde olabildiğince ayrıntılı yazılmalı, şekil ve tablolar ile desteklenmeli; şekil ve tablolarda verilen<br />
bilgiler, gerekmedikçe metinde tekrarlanmamalıdır.<br />
Tartışma: Ağırlıklı olarak çalışma ile ilgili veriler tartışılmalı, yerli ve yabancı kaynaklarla desteklenmelidir. Konu ile doğrudan ilgisi olmayan<br />
genel bilgilere uzun uzun yer vermekten kaçınılmalıdır.<br />
Teşekkür: Çalışmaya katkısı olmuş ancak yazarlık kriterlerini karşılamayan bireylerin adları bu bölümde verilmelidir. Teşekkür bölümünde adları<br />
geçen tüm bireylerin onayı alınmalıdır. Teşekkür bölümü ayrı bir dosya olarak sisteme eklenmeli, ‘’Tam Metin ‘’ içine konulmamalıdır.<br />
Çıkar Çakışması (Conflict of Interest): Bu başlık altında tüm potansiyel çıkar çakışmaları ve varsa rekabet (competing interest) alanları beyan<br />
edilmelidir. İlaç şirketleri, biyomedikal cihaz üreticileri veya makalenin konusu ile ilgili servis veya ürünü olan diğer şirketlerle olan tüm ilişkiler<br />
açıkça belirtmelidir. Eğer çıkar çakışması yoksa bu bölüme “çıkar çakışması: yok” ifadesi yazılmalıdır. Çıkar çakışmalarına ait beyanlar kaynaklar<br />
sayfasından önceki sayfanın sonuna, teşekkür yazısından hemen sonrasına yazılmalıdır.<br />
Fon/Finans Kaynakları (funding sources): Bu başlık altında varsa çalışmayı destekleyen fon veya kuruluşların adları yazılmalıdır.
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ<br />
<strong>2017</strong>; Cilt:4 Sayı:3<br />
Kaynaklar: Kaynaklar metin içinde atıf sırasına göre dizilmelidir. Yayımlanmamış sonuçlar ve kişisel görüşmeler kaynak olarak gösterilmemelidir.<br />
Yazarların yalnızca doğrudan yararlandıkları çalışmaları kaynak olarak göstermeleri gerekir; yazımı doğrulanamayan kaynaklar yayın hazırlığı<br />
sırasında yazarlardan istenecektir. Dergi isimleri Index Medicus’ta kullanıldığı şekilde kısaltılmalıdır. Dergimiz için kullanılan kısaltma “Bosph<br />
Med J” şeklindedir. Altı ya da daha az sayıda olduğunda tüm yazarlar belirtilmeli, altıdan fazla yazar durumunda, altıncı yazarın arkasından “et al.”<br />
ya da “ve ark.” eklenmelidir. Kaynakların dizilme şekli ve noktalamalar için aşağıdaki örneklere uyulmalıdır:<br />
1. Dergi: Stephane A. Management of Congenital Cholesteatoma with Otoendoscopic Surgery: Case Report. Turkiye Klinikleri J Med Sci<br />
2010;30(2):803-7.<br />
Baskı aşamasında olanlar için doi numarasına göre: Roten L, Derval N, Sacher F, Pascale P, Wilton SB, Scherr D, et al. Ajmaline attenuates electrocardiogram<br />
characteristics of inferolateral early repolarization. Heart Rhythm 2011 Sep 19 [E-pub ahead of print], doi:10.1016/j.hrthm.2011.09.013.<br />
2. Kitap: Katz AM. Physiology of the heart. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.<br />
3. Kitap içinde bölüm: Anderson JL, Muhlestein JB. The role of infection. In: Theroux P, editor. Acute coronary syndromes: a companion to Braunwald’s<br />
Heart Disease. Philadelphia: W. B. Saunders; 2003. p. 88-107.<br />
4. Web sayfası: Amazing medical facts of the body. Available at:http://www.medindia.net/facts/index.asp?page=3. Accessed March 26, 2014.<br />
5. Sadece online yayınlar için: Doi tek kabul edilebilir online referanstır.<br />
Şekil Açıklamaları: Her şeklin açıklaması kaynaklardan hemen sonra ayrı bir sayfada “şekil açıklamaları” başlığı altında ve sıralı olarak verilmelidir.<br />
Şekil üzerindeki tüm kısaltmalar ve semboller tanımlanmalıdır.<br />
Şekiller: Bir makaleye ait tüm şekiller alınmadan değerlendirme süreci başlamaz. Şekil sayısı içeriğe uygun sayıda olmalı ve şekiller, metin ve<br />
tablolarda sunulan verileri tekrarlamamalıdır. Tüm şekiller ayrı dosyalar halinde, baskıya hazır boyutlarda ve elektronik formatta gönderilmelidir.<br />
Şekillerin maksimum yüksekliği 12.5 cm ve maksimum genişliği 18 cm olmalıdır. Renkli şekiller baskıya uygun biçimde RGB renk formatında<br />
ve en az 300 DPI çözünürlükte olmalıdır. Gri skaladaki şekiller en az 300 DPI, siyah-beyaz çizimler ise en az 1200 DPI çözünürlükte olmalıdır.<br />
Tüm şekiller TIFF veya JPEG formatında kayıt edilmelidir. Gönderilen hiçbir görüntü üzerinde hastanın tanınmasını sağlayacak herhangi bir bilgi<br />
bulunmamalıdır. Eğer gönderilen şekilde hasta tanınabiliyorsa hastanın yazılı onayı alınmalıdır.<br />
Tablolar: Her bir tablo ayrı bir sayfada ve iki satır aralıklı olarak hazırlanmalıdır. Tablolar sırasına göre numaralandırılmalıdır. Her tablonun<br />
üstünde tablo numarası ile birlikte tablo başlığı bulunmalıdır. Kolonlar arasında dikey çizgiler kullanılmamalıdır. Sadece kolon başlıklarının altında,<br />
üstünde ve tablonun en altında yatay çizgiler kullanılmalıdır. Gerek duyulduğunda her tablonun altında açıklayıcı bir not bulunmalıdır. Tabloda<br />
kullanılan tüm kısaltmaların açıklamaları tablo altında alfabetik sıraya göre yazılmalıdır. Tablo verileri yayımlanmış başka bir kaynaktan alınmışsa<br />
bunun için gerekli izinler alınmalıdır.<br />
Derleme:<br />
Tıbbi özellik gösteren her türlü konu için son tıp literatürü taranarak hazırlanmalıdır. Özet bölümsüz, en fazla 350 kelime olmalıdır. Özet Türkçe ve<br />
İngilizce hazırlanmalıdır. Konu alt başlıklar ile anlatılmalıdır.<br />
Olgu sunumları:<br />
Olgu sunumu özetlerinde herhangi bir alt başlık olmamalıdır. Özetlerde mümkün olduğunca az kısaltma kullanılmalıdır. Özetlerde kaynak olmamalı<br />
ve 250 kelimeyi geçmemelidir. Olgu sunumu giriş, olgu sunumu, tartışma ve kaynaklar olarak yapılandırılmalıdır.<br />
Görsel Tanı:<br />
Vakalar 2 bölüm olarak hazırlanmalıdır. İlk bölümde vaka özeti yapılarak görüntüler sunulmalıdır. İkinci bölümde ise başlıkta belirtilmiş olan tanı<br />
ve vakanın tedavisi tartışılmalıdır. Maksimum 2 yazar vakayı sunabilir. Referanslar (maksimum 5 referans) dâhil 500 kelime sınırı vardır. En fazla<br />
2 figür yüklenebilir. Bu yazı türü için tablo kabul edilmemektedir. Özet bölümüne ihtiyaç yoktur.<br />
Editöryel Yorum/Tartışma:<br />
Konu ile ilgili makalenin sonunda yayınlanır.<br />
Editöre Mektup:<br />
Son bir yıl içinde dergide yayınlanan makaleler ile ilgili okuyucuların değişik görüş, tecrübe ve sorularını içeren en fazla 500 kelimelik yazılardır.<br />
Başlık ve özet bölümleri yoktur. Kaynak sayısı 5 ile sınırlıdır. Hangi makaleye (sayı, tarih verilerek) ithaf olunduğu belirtilmeli ve sonunda yazarın<br />
ismi, kurumu, adresi bulunmalıdır. Mektuba cevap, editör veya makalenin yazarları tarafından, yine dergide yayınlanarak verilir.<br />
ETİK<br />
Boğaziçi Tıp Dergisi bilimsel yayın etiğinin kötüye kullanımı ya da ihlali ile ilgili olası durumlarda Committee on Publication Ethics (COPE) akış<br />
şemalarını temel almaktadır. Bu konudaki ayrıntılı bilgi için bkz. www.publicationethics.org.<br />
Gönderilen tüm yazılar değerlendirme sürecinde örtüşme veya metin benzerliklerine karşı intihal inceleme yazılımı (iThenticate) ile taranır.<br />
Yazar(lar), insanlar üzerinde yapılan çalışmalarda katılımcı bireylerden Bilgilendirilmiş Onam Formu alındığını yazılarında belirtmeli ve çalışmanın<br />
yapıldığı kurumun Etik Kurulu veya eşdeğeri bir kuruldan alınan onay belgesini yazıyla birlikte göndermelidir (ler). Olgu sunumlarında, her olgunun<br />
kendisine ait bilgilerin yayın amacıyla kullanılacağına dair bilgilendirildiğini gösterir bir belgenin sunulması gerekir.<br />
İlaç çalışmalarında, çalışmanın Sağlık Bakanlığı’nın ilgili yönetmeliklerine uygun olarak yürütüldüğü ve etik kurul izni alındığı belirtilmelidir.<br />
Etik Kurul onayı alınması gereken çalışmalarda, bu onayın gönderilmemesi durumunda yazı yayınlanmayacaktır. Ayrıca, tüm çalışmalarda “Helsinki<br />
Deklarasyonu”, “İyi Klinik Uygulamalar Kılavuzu” ve “İyi Laboratuvar Uygulamaları Kılavuzu’nda belirtilen esaslara uyulmalı, hastalar<br />
bilgilendirildikten sonra yazılı veya sözlü izinleri alınmalıdır. Yazılarda, insan ve hayvanlarda yapılan çalışmalarda kullanılan ameliyat sonrası ağrı<br />
giderici tedavi yöntemleri hakkında da bilgi verilmelidir.<br />
BİLİMSEL SORUMLULUK<br />
Gönderilen makalede yazar olarak sıralanan tüm bireyler çalışmaya yeterli emek vermiş olmalı, yazarlık kriterlerini karşılamalı ve katkıda<br />
bulunduğu içerik ile ilgili olarak sorumluluk almalıdır. Çalışmanın sonuçları ve bütünlüğü ile ilgili olarak yazıda yer alan her bölüm, en az bir<br />
yazarın sorumluluğu altında olmalıdır. Makalede adı geçen yazarlar aşağıdaki koşulların tümünü karşılamalıdır: (1) Çalışmanın düşüncesi ve<br />
tasarımı veya analizi ve yorumlanmasına veya her ikisine de önemli katkıda bulunmak, (2) Makalenin yazımı veya bilimsel içeriğinin revizyonuna<br />
önemli katkıda bulunmak, (3) Yayınlanmasına karar verilen makalenin son halini onaylamak.<br />
Çok-merkezli çalışmalarda, yazı başlığının altında yazar olarak bildirilenlerin tümü, yazarlık için yukarıda belirtilen şartları yerine getirmelidir.<br />
Çalışma için mali destek arama ve bulma ya da sadece verilerin toplanması gibi katkılar tek başına yazar olma hakkını doğurmaz. Ayrıca, çalışmayı<br />
yürütenlere yapılan genel yardım ve rehberlikler de yazarlık için yeterli değildir. Çalışmaya çeşitli şekillerde katkıda bulunan ancak yazarlık<br />
kriterlerini karışılamayan bireyler, kendi izinlerinin de alınması koşuluyla, “Teşekkür” bölümünde belirtilebilir. Yazarlık hakkında daha detaylı<br />
bilgiyi ICMJE sayfasında bulabilirsiniz. Makalelerde yazar sayısını gereksiz artırma gibi etik dışı bir uygulamanın ve kişilerin haksız akademik,<br />
vb. yarar sağlama davranışlarının önlenmesi için editör, yazarlardan her bir yazarın yazıya yaptığı katkının açıklanmasını isteyebilir ve bu bilginin<br />
yayınlanmasını uygun görebilir. Yazar sıralaması, tüm yazarların ortak kararına dayanmalıdır. Yazarlık sırasının belirlenmesindeki farklılıklardan<br />
dolayı, yazarlar tarafından aksi belirtilmedikçe, bildirilen sıra esas alınacaktır. Yazarlar, farklı bir sıralama söz konusu olduğunda bu durumu dipnotla<br />
açıklayabilirler.
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ<br />
<strong>2017</strong>; Cilt:4 Sayı:3<br />
Editörden;<br />
Sağlık Bilimleri Üniversitesi Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma<br />
Hastanesi bilimsel yayın organı ‘Boğaziçi Tıp Dergisi’ nin <strong>2017</strong> yılı 3. sayısında;<br />
5 makale, 6 olgu sunumu ve 1 derleme ile sizlerleyiz.<br />
Ekim ayı itibariyle Türkiye Atıf Dizini’ne kayıtlı dergiler arasında yer alan<br />
dergimiz sizlerin desteği ile büyümeye devam etmektedir. Sağlık çalışanlarının<br />
dergimize gösterdiği ilgiye teşekkür eder, desteklerinizin devamını dilerim.<br />
Prof. Dr. İlknur AKTAŞ<br />
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği, Eğitim Sorumlusu
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ<br />
<strong>2017</strong>; Cilt:4 Sayı:3<br />
Cilt (Volume) 4 Sayı (Number) 3<br />
<strong>2017</strong> Ekim<br />
İÇİNDEKİLER (Contents)<br />
İmtiyaz Sahibi<br />
Aytekin KAYMAKÇI<br />
Editör<br />
İlknur AKTAŞ<br />
Editör Yardımcıları<br />
Yelda Buyru ÖZKURT<br />
Feyza Ünlü ÖZKAN<br />
Tuba Cimilli ÖZTÜRK<br />
Burak Yağmur ÖZTÜRK<br />
Erdem DUYAR<br />
İstatiksel Danışma<br />
EMPİAR<br />
info@empiar.com<br />
Kapak Tasarım<br />
Burak BALCI<br />
Burak MENGİ<br />
ÖZGÜN ARAŞTIRMA MAKALESİ (Original Research Article)<br />
Correlation Between Internal Jugular Vein/Common Carotid Artery Ratio And Central Venous Pressure<br />
Internal Juguler Ven/Karoti̇ s Arter Oranının Santral Venöz Basınç ile İli̇ şki̇ si<br />
Burcu Azapoglu KAYMAK, Turgut DENIZ, Unase BUYUKKOCAK, Aliye OZTURK<br />
Epiretinal Membran Olgularında Pars Plana Vitrektomi Sonuçları<br />
Results of Pars Plana Vitrectomy of Epiretinal Membranes<br />
Neslihan SEVİMLİ<br />
Penetran Keratoplasti Uygulanan Keratokonus Hastalarında Farklı Sütür Tekniklerinin Ameliyat<br />
Sonrası Astigmatizma ve Görsel Prognoz Üzerine Etkisi<br />
The Effect of Different Suturing Techniques In Penetrating Keratoplasty On Postoperative Astigmatism And<br />
Visual Outcome of Keratoconus Patients<br />
Erkan DUMAN, Banu ACAR, Aslı KIRMACI<br />
Bariatrik Cerrahi Olmak İsteyen Obez Hastalarda Operasyon Öncesi Diyet Programlarının Etkileri<br />
The Effects of Pre-Operative Diet Programs In Morbid Obese Patients Willing Bariatric Surgery<br />
Erkan D. DİNÇER, Oğuz BALCAN, Seda SANCAK, Aziz B. KARİP, Nuriye E. BULUT, Ali ÖZDEMİR<br />
Sağlık Çalışanlarının Önem Verdikleri Motivasyon Araçlarının Belirlenmesi<br />
The Means of Determination of the Importance of Health Workers Motivation<br />
Gülten ÖZDEMİR, Ayşe EKEN<br />
117-120<br />
121-128<br />
129-136<br />
137-142<br />
143-148<br />
Grafik Tasarım<br />
Yaşar ÖZER<br />
Baskı<br />
Arena Dijital<br />
İletişim<br />
E5 Karayolu Üzeri, İçerenköy<br />
Ataşehir, 34752 İSTANBUL<br />
Tel: +90 (216) 578 30 00<br />
Faks: +90 (216) 578 30 00<br />
iaktas@hotmail.com<br />
B e d e l s i z d a ğ ı t ı l ı r<br />
OLGU SUNUMU (Case Report)<br />
Guillain-Barré Sendromu’nu Taklit Eden Sekonder Hiperkalemik Paralizi<br />
Secondary Hyperkalemic Paralysis That Mimics Guillain-Barré Syndrome<br />
Sinan KAZAN, Sena ULU, Hayri DEMİRBAŞ, Ebru CARAN, Mesut ÇELİKER, Elif Dizen KAZAN<br />
Karbonmonoksi̇ t Zehi̇ rlenmesi̇ ni̇ n Nöroloji̇ k Etki̇ si̇ : Globus Pallidus İnfarktı<br />
Neurological Effect of Carbonmonoxide Intoxication: Globus Pallidus Infarction<br />
Hatice Kübra ÖNDER, Özlem GÜNEYSEL, Eren GÖKDAĞ<br />
Mezenteri̇k Dermoi̇d Ki̇st: Olgu Sunumu<br />
Dermoid Cyst of the Mesentery: Case Report<br />
Zeynep SÖNMEZIŞIK, Burcu ANIL, Muammer Hakkı KARAKAŞ<br />
Essi̇ talopram Kullanımına Bağlı Geli̇ şen Bruksi̇ zm ve Dental Fraktur: Vaka Sunumu<br />
Bruxi̇ zm Anda Dental Fracture-Induced Esci̇ talopram Use: A Case Report<br />
İbrahi̇m GÜNDOĞMUŞ, Murat KIYANÇİÇEK, Mustafa İSPİR, Hakan KULLAKÇI, Ayhan ALGUL<br />
Edinsel Hepatoserebral Dejenerasyon: Olgu Sunumu<br />
Acquired Hepatocerebral Degeneration: A Case Report<br />
Eren GÖZKE, Mustafa ESER, Sıdıka Sinem TAŞDEMİR, Pelin Doğan AK<br />
Travma Sonrası Di̇ ssosi̇ yati̇ f Psi̇ koz: Olgu Sunumu<br />
Trauma-Induced Di̇ ssoci̇ ati̇ ve Psychosi̇ s: A Case Report<br />
İbrahi̇ m GÜNDOĞMUŞ, Mustafa İSPİR, Osman BAKKAL, Ayhan ALGUL<br />
DERLEME (Review)<br />
Ankilozan Spondilitte Laboratuar Bulguları<br />
Laboratory Findings of Ankylosing Spondylitis<br />
Arzu ATICI<br />
149-151<br />
152-154<br />
155-157<br />
158-160<br />
161-163<br />
164-166<br />
167-170<br />
ISSN: 2149-0287
Burcu Azapoglu Kaymak et al.<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):117-120 - Doi: 10.15659/bogazicitip.17.10.743<br />
Original Research Article<br />
Correlation Between Internal Jugular Vein/Common Carotid Artery Ratio<br />
And Central Venous Pressure<br />
Internal Juguler Ven/Karoti̇ s Arter Oranının Santral Venöz Basınç ile İli̇ şki̇ si<br />
Burcu AZAPOGLU KAYMAK 1 , Turgut DENIZ 2<br />
Unase BUYUKKOCAK 3 , Aliye OZTURK 4<br />
1. University of Health Sciences Fatih Sultan Mehmet Education and Research Hospital Emergency Department, Istanbul<br />
2. Kirikkale University Faculty of Medicine, Department of Emergency Medicine, Kirikkale, Turkiye<br />
3. Koru Hospitals, Department of Anesthesia and Reanimation , Ankara, Turkiye<br />
4. Kastamonu State Hospital , Department of Anesthesia and Reanimation, Kastamonu, Turkiye<br />
ABSTRACT<br />
Aim: The aim of this study was to evaluate a rapid and<br />
non-invasive method for estimating central venous pressure<br />
(CVP) by comparing ultrasound measurements of the<br />
internal jugular vein and common carotid artery to CVP<br />
measured by central venous catheter.<br />
Materials and Method: A portable ultrasound machine<br />
was used to determine cross-sectional areas of the internal<br />
jugular veins (IJV) and common carotid arteries (CCA).<br />
The measurements were performed on patients lying in the<br />
supine position at a 45 degree angle, with ratios of the<br />
IJV area to CCA area recorded as ratio 1(lying position)<br />
and ratio 2(45˚ position). The patients were categorized<br />
into 3 groups according to CVP, specifically; group1:<br />
CVP20mmHg.<br />
Results: Forty intensive care unit patients who were mechanically<br />
ventilated with a central venous catheter in place<br />
were enrolled during the study period. No statistically<br />
significant differences detected in ratio 1. Ratio 2 showed<br />
a mean ratio of 1.18 for group 1(min-max 0.72-1.64),<br />
2.64 for group 2 (min-max 1.73-3.55) and 3.00 for group<br />
3 (min-max 0.97-5.03). For ratio 2, it was observed that<br />
group 1 had a lower value than group 2 (p=0.020) and<br />
group 3 (p=0.021).<br />
Conclusions: Ultrasound measurement of internal jugular<br />
to common carotid area ratio at a position of 45 degrees<br />
showed that a low ratio was correlated with a low<br />
central venous pressure as measured by central venous<br />
catheter.<br />
ÖZET<br />
Amaç: Çalışmanın amacı santral venöz basıncı (SVB)<br />
karotis arter ve internal juguler venin ultrason ölçümlerini<br />
santral venöz kateter yoluyla ölçülmüş SVB ile<br />
karşılaştırarak hızlı ve non invaziv bir yöntemle değerlendirmek.<br />
Yöntem ve Gereçler: Ultrason ile internal juguler ven<br />
(IJV) ve karotis arterin (KA) alan ölçümleri yapıldı,<br />
oranları hesaplandı. Ölçümler hastalar supin ve 45 o<br />
yatar pozisyondayken yapıldı ve ölçüm sonuçları supin<br />
pozisyonda yatanlar için ‘oran1’ ve 45 o yatar pozisyon<br />
için ‘oran2’ olarak kaydedildi. Hastalar SVB değerlerine<br />
göre üç gruba ayrıldı : Grup 1 : SVB < 10 mmHg,<br />
Grup 2 SVB 10-20 mmHg, Grup 3: SVB > 20 mmHg.<br />
Sonuç: Çalışmaya çalışma sürecinde yoğun bakım ünitesinde<br />
yatmakta olan , invaziv mekanik ventilatörde takipli<br />
santral venöz kateteri olan 40 hasta dahil edildi.<br />
Oran1’de gruplar arası anlamlı fark tespit edilmedi.<br />
Oran2 ‘de grup 1’de ortalama 1.18 (min-max 0.72-<br />
1.64), grup 2’de 2.64 (min-max 1.73-3.55) ve grup 3’de<br />
3.00 (min-max 0.97-5.03) izlendi. Oran2’nin grup 1’de<br />
grup 2 ve 3’e göre daha anlamlı olduğu izlendi.<br />
Tartışma: 45 o yatar pozisyonda yapılan ultrason ölçümleriyle<br />
elde edilen İJV/KA oranının (oran2) santral<br />
venöz basıncı düşük ölçülmüş hasta grubunda (grup1)<br />
korelasyonunun daha iyi olduğu tespit edildi.<br />
Anahtar Kelimeler: ultrason; santral venöz basınç; noninvaziv;<br />
yoğun bakım<br />
Keywords: ultrasound; central venous pressure; non invasive;<br />
intensive care<br />
Contact:<br />
Corresponding Author: Dr. Burcu AZAPOĞLU KAYMAK , MD<br />
Address: University of Health Sciences İstanbul Fatih Sultan Mehmet<br />
Education and Research Hospital Emergency Department E5 Karayolu<br />
Üzeri İçerenköy, 34752 Ataşehir/İstanbul, Turkiye<br />
Phone Number: +90 (216) 578 30 00 Fax: +90 (216) 575 04 06<br />
E-mail: burcuazap@hotmail.com<br />
Submitted: 05.08.<strong>2017</strong><br />
Accepted: 03.10.<strong>2017</strong><br />
-117-
Burcu Azapoglu Kaymak et al.<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):117-120 - Doi: 10.15659/bogazicitip.17.10.743<br />
INTRODUCTION<br />
Nearly 80 years ago, Sir Thomas Lewis<br />
first described a technique for estimating<br />
central venous pressure (CVP) by measuring<br />
the height of jugular veins (1). Central venous<br />
pressure (CVP) can be an important parameter<br />
for estimating the fluid status of critically ill<br />
patients in the emergency department (ED) or<br />
intensive care unit (ICU). Estimation of CVP<br />
can help identify low preload conditions where<br />
early fluid resuscitation can improve outcome<br />
including sepsis, trauma, shock; also can identify<br />
high preload in patients suffering from congestive<br />
cardiac failure or other fluid overload<br />
conditions. Measuring CVP via central venous<br />
catheter (CVC) is the gold standard technique<br />
but placement of a central venous catheter is<br />
invasive and may result in iatrogenic complications.<br />
Using bedside ultrasound to augment the physical<br />
examination has increased in recent years as<br />
it is non-invasive, rapid, and readily performed<br />
at the bedside. Ultrasound training is included<br />
in emergency medicine training programs, often<br />
with a focus on trauma assessment, focused<br />
echocardiography, pulmonary assessment,<br />
procedural guidance (2, 3). Fast and reliable<br />
measurement of central venous pressure noninvasively<br />
is of paramount importance in cases<br />
of emergency medicine or critical care practice.<br />
Ultrasound can provide a noninvasive estimation<br />
of central venous pressure. Many research<br />
papers use collapsibility of the inferior vena<br />
cava (IVC) as an initial tool for early detection<br />
of hypovolemic shock or as an indicator of<br />
acute blood or volume loss exclude intubated<br />
patients (4-7). May be correlation of internal<br />
jugular vein/common carotid artery ratio more<br />
accurately reflects CVP value in critical patients.<br />
The aim of this study was to evaluate the accuracy<br />
of a non-invasive, rapid, ultrasound guided<br />
method for estimating intravascular fluid<br />
status by comparing the ratio of measurements<br />
of internal jugular vein (IJV) and common carotid<br />
artery (CCA) area to invasively determined<br />
CVP.<br />
METHODS<br />
This was a prospective study and approved<br />
by the local ethical committee. Patients<br />
hospitalized in University Faculty of Medicine<br />
Intensive Care Unit (ICU) during a 6 months<br />
period were enrolled in the study on a convenience<br />
basis. Eligible patients were had CVP<br />
monitoring via central venous catheter measurements<br />
and were mechanically ventilated.<br />
-118-<br />
Reasons for ICU admission included conditions<br />
such as malignancy, congestive heart failure,<br />
acute coronary syndrome, chronic obstructive<br />
pulmonary disease, pneumonia, sepsis, renal<br />
failure, stroke, trauma and venous thromboembolism.<br />
Patients with infectious neck lesions or<br />
prior history of neck surgery were excluded.<br />
Patient demographic features (age, sex), weight,<br />
hemodynamic parameters (blood pressure,<br />
heart rate) and APACHE scores were recorded<br />
before measurements.<br />
A portable ultrasound machine, the M7 Diagnostic<br />
Ultrasound System (Mindray, Shenzen,<br />
China) with a 7 MHz linear probe was used for<br />
comparing measurements of IJV and CCA area.<br />
Measurements were performed with patients in<br />
a supine position and lying at an angle of 45˚.<br />
The data was recorded as ratio 1 (lying position)<br />
and ratio 2 (45˚ position) respectively. Positive<br />
pressure ventilation was interrupted briefly<br />
and end expiratory diameter area values were<br />
measured. The ultrasound probe was placed 2<br />
cm above the clavicle on the opposite side of<br />
the central venous catheter. In order to prevent<br />
vein compression resulting in underestimation<br />
of IJV area, the, amount of pressure applied<br />
to skin was investigated by coordinating daily<br />
practice and reviewing studies measuring IJV–<br />
CVP correlation (8, 9). We determined that the<br />
most appropriate way to avoid compressing the<br />
vein was to inspect subcutaneous tissues during<br />
compression. Measurements were performed<br />
using the ‘area measurement’ option on the ultrasound<br />
device and images were recorded on<br />
the device.<br />
CVP was measured via CVC by ICU physicians,<br />
within an hour of ultrasound measurements<br />
and blinded to the ultrasound results.<br />
Physicians performing ultrasound exams were<br />
also blinded to CVP measurements.<br />
The patients were categorized into 3 groups<br />
according to CVP, group 1: CVP 20 mmHg ( n=7).<br />
Sonographic measures were performed by a<br />
single emergency physician to avoid interobserver<br />
variability. This emergency physician<br />
had undergone a 40 hour ultrasound training<br />
course and performed at least 4 vascular imaging<br />
studies per week. This study was planned<br />
and performed as a double blind study. Ultrasound<br />
and CVP measurements were performed<br />
close to each other to prevent variability in the<br />
hemodynamic states of patients during CVP<br />
and sonographic measurements.
Burcu Azapoglu Kaymak et al.<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):117-120 - Doi: 10.15659/bogazicitip.17.10.743<br />
To prevent differences during both CVP and<br />
sonographic measures, positive pressure was<br />
interrupted temporarily in patients who were<br />
ventilated in PEEP mode.<br />
Statistical analysis was done using SPSS 16.0<br />
(IBM, Armonk, New York, United States). One<br />
way ANOVA followed by Tukey and Bonferroni<br />
multiple comparison tests were used to<br />
determine the significance of the differences<br />
between groups. ANOVA and Student’s t test<br />
were used to investigate the significance of differences<br />
observed between group pairs.<br />
RESULTS<br />
Forty patients were enrolled in the study<br />
that were admitted to the intensive care unit during<br />
the study period and mechanically ventilated<br />
with central venous catheters in place.<br />
Out of the 40 patients with central venous catheters,<br />
65 percent were subclavian, 22.5 percent<br />
were jugular, and 12.5 percent were femoral<br />
catheters. 60 percent of patients were male.<br />
The mean age was 65.10±18.70 years.<br />
The reasons for being admitted to intensive<br />
care unit was are shown in Table 1.<br />
Malignancy detected as most common disease<br />
(n=13) in 40 patients. Cardiac disorders<br />
(n=12), Chronic Obstructive Pulmonary Disease<br />
(COPD)-pneumonia (n=8) were other<br />
common disorders. Some patients had multiple<br />
diseases.<br />
Mean arterial blood pressure was 86.80±20.40<br />
mmHg; mean heart rate was 90.77±12.57 beats/minute.<br />
In the evaluation of all cases mean APACHE<br />
score was 17.59±7.4.<br />
Mean CVP values for the three groups<br />
were: 3.71±2.42mmHg for group 1 (n=19),<br />
14.67±2.67mmHg for group 2 (n=14), and<br />
26.43±5.38mmHg for group 3 (n=7).<br />
Distribution of hemodynamic values, APAC-<br />
HE scores, age, sex, and weight by group are<br />
shown in Table 2. There was no statistically<br />
significant difference between these groups.<br />
The correlation between the ratio of IJV: CCA<br />
sonographic area measurements were evaluated<br />
through CVP groups based on ratio 1 and<br />
ratio 2. For ratio 1 the mean ratio was 2.26 for<br />
group 1 (min-max 1.53-2.99), 3.18 for group<br />
2 (min-max 2.30-4.05), and 2.87 for group 3<br />
-119-<br />
(min-max 2.32-3.44) with no statistically significant<br />
differences. For ratio 2 the mean value<br />
was 1.18 for group 1 (min-max 0.72-1.64), 2.64<br />
for group 2 (min-max 1.73-3.55), and 3.00 for<br />
group 3 (min-max 0.97-5.03). For ratio 2, group<br />
1 had a lower value than group 2 (p=0.020) and<br />
group 3 (p=0.021). No significant differences<br />
were observed between groups 2 and 3 (Table<br />
3). There was no statistically significant difference<br />
between groups in relation with three different<br />
types of CVCs (subclavian, jugular, and<br />
femoral) were used.<br />
In group 1, the evaluation of ratio 1 and ratio<br />
2 values showed that they were significantly<br />
lower as compared to the other groups (f<br />
(2,37)=4,454, p=0,018).<br />
Correlation Coefficient (r) evaluated of the groups,<br />
the r values were determined as; group 1:<br />
-0.241, group 2: -0.078 and group 3: 0.420. As<br />
this results suggest, the most meaningful relationship<br />
of ratio 1 and ratio 2 was observed in<br />
group 3. However, there was no significant differences<br />
between them.<br />
Table 1. The number of the patient’s diagnosis.<br />
Diagnosis<br />
No (n=)<br />
Malignancy 13<br />
CHF £ , Acute coronary syndrome 12<br />
COPD ¥ , Pneumonia, 8<br />
Sepsis 7<br />
Renal failure 4<br />
Stroke 4<br />
Trauma 3<br />
Pulmonary thromboembolism 2<br />
£CHF: Congestive Heart Failure<br />
¥COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease<br />
Table 2. Distribution of hemodynamic values, APACHE scores, age, sex,<br />
weight data’s into the groups.<br />
Group 1 Group 2 Group 3<br />
Age 64.74±21.72 66.82±9.45 69.14±13.51<br />
Sex (m/f) % 57.9/42.1 64.3/37.7 57.1/42.9<br />
Weight (kg) 72.21±21.31 76.45±15.08 78.57±35.67<br />
BP MAP(mmHg) 86.93±16.57 76.80±21.90 96.66±25.10<br />
Pulse(beats/min) 87.95±13.95 96.08±8.32 88.86±14.51<br />
APACHE 14.79±7.3 22.55±6.5 19.43±6.7<br />
Table 3. IJV/CCA area ratio in the groups in supine and 45˚ lying position.<br />
Ratio 1 Ratio 2<br />
Mean<br />
Minimummaximum<br />
Mean Minimummaximum<br />
Group 1 2.26 1.53-2.99 1.18 £ 0.72-1.64<br />
Group 2 3.18 2.30-4.05 2.64 1.73-3.55<br />
Group 3 2.87 2.32-3.44 3.01 0.97-5.03<br />
£ p =0.020 between group 1 and group 2; p=0.021 between group 1 and group<br />
3 in ratio 2.
Burcu Azapoglu Kaymak et al.<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):117-120 - Doi: 10.15659/bogazicitip.17.10.743<br />
DISCUSSION<br />
There are a great number of studies in the literature<br />
which describe the use of ultrasound to estimate<br />
CVP. These studies showed positive correlation but<br />
did not establish a normal range using a standardized<br />
measuring method. Inferior vena cava and internal<br />
jugular vein have been used to evaluate volume<br />
status in prior studies; however these studies have<br />
not compared these veins in order to identify the<br />
optimal vessel. In 1999, Lipton et al. first described<br />
the measurement of IJV for determining CVP and<br />
claimed that ‘bedside US of the IJV, performed by<br />
emergency physicians, provides immediate and important<br />
information’ (8). IJV diameter measurements<br />
have been shown to correlate with CVP: if anteroposterior<br />
diameter is between 5.7-8.3mm CVP is<br />
less then 10mmHg, if diameter is between 11.2-13.8<br />
mm CVP is greater than 10 cm H 2 O (9). Ultrasound<br />
estimation of central venous pressure by IJV diameter<br />
was determined to be 64.3% sensitive and 81.3%<br />
specific for high CVP and 88.9% sensitive and 77%<br />
specific for low CVP (10). Accuracy of these results<br />
may be hindered because of the variable diameter results<br />
depending on the amount of pressure applied.<br />
An observational clinical study performed by Raksamani<br />
et al. (11) described a correlation between<br />
cross-sectional area of the internal jugular vein and<br />
central venous pressure in January 2014. Based on<br />
this literature review we believe there is still not an<br />
optimal ultrasound measurement technique for the<br />
IJV. In 2012 a pilot study used internal juguler vein/<br />
common carotid artery ratio in 8 pediatric burn patients<br />
to estimate CVP (12).<br />
In previous studies, researchers have encountered<br />
problems in diameter measurements due to<br />
the collapsibility of vessels. Specifically, interobserver<br />
and intraobserver differences were high (8-10).<br />
Using area measurement rather than diameter may<br />
provide more accurate and valid results. In our study<br />
we compared central line CVP measurements with<br />
IJV: CCA area ratio in 40 adult patients. We measured<br />
IJV: CCA ratios in both supine and in a 45˚ lying<br />
position, allowing us to analyze the relation between<br />
position and IJV diameter-area. All patients were<br />
mechanically ventilated allowing us to avoid fluctuations<br />
in diameter during expiration and inspiration.<br />
During the measurements, mechanical ventilation<br />
support to the patients was never interrupted under<br />
any circumstances. Considering the potential fluctuations<br />
in the measurements with the effect of the positive<br />
pressure (PEEP), in mechanical ventilators the<br />
measurements were taken in durations of 10 seconds<br />
between each PEEP application.<br />
In the evaluation of correlation of area to CVP measurements,<br />
we observed that measurements in the<br />
45˚ lying position showed the most significant correlation.<br />
Although this correlation increased proportionally<br />
to the increase in CVP ratio, the obtained values<br />
were more significant in the normal CVP range.<br />
Further investigations are necessary for analyzing<br />
the significant area ratio relation to CVP values.<br />
In conclusion, ultrasound measurements of internal<br />
jugular vein to common carotid artery area at a position<br />
of 45 degrees were significantly correlated with<br />
low central venous pressure as measured by central<br />
venous catheter.<br />
Limitations of this study are being intensive care patients,<br />
and a small number of patients in each disease<br />
group. A correlation between ratios, CVP and kind of<br />
disease would be searched if more patients would be<br />
in group of each disease.<br />
REFERENCES<br />
1. Lewis T. Early signs of cardiac failure of the congestive<br />
type. Brit Med J 1930;1:849-52. Medline:20775436.<br />
2. Labovitz AJ, Noble VE, Bierig M, Goldstein SA, Jones R,<br />
Kort S et al. Focused cardiac ultrasound in the emergent setting:<br />
a consensus statement of the American Society of Echocardiography<br />
and American College of Emergency Physicians.<br />
J Am Soc Echocardiogr 2010;23:1225-30. Medline:21111923<br />
doi: 10.1016/j.echo.2010.10.005.<br />
3. Lichtenstein DA. Lung ultrasound in the critically ill.<br />
Ann Intensive Care 2014; 4:1. Medline: 24401163 doi:<br />
10.1186/2110-5820-4-1.<br />
4. Yanagawa Y, Nishi K, Sakamoto T, Okada Y. Early diagnosis<br />
of hypovolemic shock by sonographic measurement of inferior<br />
vena cava in trauma patients. J Trauma 2005;58:825–9.<br />
Medline: 15824662.<br />
5. Lyon M, Blaivas M, Brannam L. Sonographic measurement<br />
of the inferior vena cava as a marker of blood loss. Am J Emerg<br />
Med 2005;23:45–50. Medline: 15672337.<br />
6. Sefidbakht S, Assadsangabi R, Abbasi HR, Nabavizadeh A.<br />
Sonographic measurement of the inferior vena cava as a predictor<br />
of shock in trauma patients. Emerg Radiol 2007;14:181–<br />
5. Medline: 17541661.<br />
7. Kusaba T, Yamaguchi K, Oda H, Harada T. Echography<br />
of inferior vena cava for estimating fluid removed from patients<br />
undergoing hemodialy¬sis. Nihon Jinzo Gakkai Shi<br />
1994;36:914–20. Medline: 7933667.<br />
8. Lipton B. Estimation of Central Venous Pressure by Ultrasound<br />
of the Internal Jugular Vein. Am J Emerg Med<br />
2000:18:432-4. Medline: 10919533.<br />
9. Donahue SP, Wood JP, Patel BM, Quinn JV. Correlation<br />
of sonographic measurements of the internal jugular vein with<br />
central venous pressure. The American Journal of Emergency<br />
Medicine 2009;27:851-5. Medline: 19683116 doi: 10.1016/j.<br />
ajem.2008.06.005.<br />
10. Siva B, Hunt A, Boudville N. The sensitivity and specificity<br />
of ultrasound estimation of central venous pressure using<br />
the internal jugular vein. J Crit Care 2012;27:7-11. Medline:<br />
22137379 doi: 10.1016/j.jcrc.2011.09.008.<br />
11. Raksamani K, Udompornmongkol V, Suraseranivongse<br />
S, Raksakietisak M, von Bormann B. Correlation between<br />
cross-sectional area of the internal jugular vein and central<br />
venous pressure: an observational clinical study. Eur J Anaesthesiol<br />
2014;31:50-1. Medline: 23549127 doi: 10.1097/<br />
EJA.0b013e32835f9a50.<br />
12. Bailey JK, McCall J, Smith S, Kagan RJ. Correlation of internal<br />
jugular vein/common carotid artery ratio to central venous<br />
pressure: a pilot study in pediatric burn patients: J Burn<br />
Care Res 2012;33:89-92. Medline: 22240508 doi: 10.1097/<br />
BCR.0b013e318234d965.<br />
-120-
Neslihan Sevimli<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):121-128 - Doi: 10.15659/bogazicitip.17.10.765<br />
Özgün Araştırma Makalesi<br />
Epiretinal Membran Olgularında Pars Plana Vitrektomi Sonuçları<br />
Results of Pars Plana Vitrectomy of Epiretinal Membranes<br />
Neslihan SEVİMLİ 1 , Aylin Ardagil AKÇAKAYA 2<br />
1. Türk Eğitim Vakfı, Sultanbeyli Devlet Hastanesi, Göz Hastalıkları Kliniği, İstanbul<br />
2. Medeniyet Üniversitesi, Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul<br />
ÖZET<br />
Amaç: Primer ve sekonder epiretinal membran (ERM)<br />
nedeniyle pars plana vitrektomi (PPV) yapılan hastalarda<br />
sonuçları görmek, sonuçları etkileyen prognostik<br />
faktörleri saptamak.<br />
Yöntem ve Gereçler: ERM tanısıyla takip edilen 50<br />
hastanın 51 gözü çalışmaya dahil edildi. Herhangi bir<br />
oküler hastalığa bağlı oluşmayan ERM’ler primer (grup<br />
1), başka bir hastalığa bağlı oluşanlar sekonder (grup<br />
2) olarak gruplandırıldı. Ameliyat öncesi (AÖ) ve ameliyattan<br />
sonraki (AS) merkezi makula kalınlığı (MMK),<br />
görme keskinlikleri ve göz içi basınçları (GİB) kaydedildi.<br />
Cerrahi sırasında tüm hastalara 3 port PPV yapıldı.<br />
Bulgular: Çalışmaya katılan hastaların 25’i kadın<br />
(%50), 25’i erkek (% 50), yaş ortalaması 69,5±9,6 idi.<br />
Otuz iki göz (% 62,7) grup 1, 19 göz (%37,3) grup 2 idi.<br />
Grup 1’de AÖ ortalama en iyi düzeltilmiş görme keskinliği<br />
(EDGK) 0,19±0,11, grup 2’de 0,13±0,11 idi. Grup<br />
1’de AÖ EDGK anlamlı olarak daha yüksekti (p=0,025).<br />
AS grup 1’de 2 EDGK 0,47±0,32, grup 2 ‘de 0,42±0,32<br />
olarak bulundu. Kontrollerde iki grupta da EDGK’de<br />
AÖ döneme göre anlamlı artış bulundu, nihai görme<br />
keskinlikleri açısından iki grup arasında anlamlı fark<br />
yoktu (p=0,669). AÖ EDGK daha yüksek olan hastaların<br />
AS EDGK ortalamaları da yüksek bulundu. Nihai görme<br />
keskinliği ile AÖ görme keskinliği arasında anlamlı<br />
(p ˂ 0,05) pozitif korelasyon mevcuttu. Grup 1’de AÖ<br />
MMK 379±112,1 μ, grup 2’de 430,7±131,0 μ idi. Grup<br />
2’de AÖ MMK daha yüksekti ancak aralarındaki fark<br />
anlamlı değildi (p=0,173). AS grup 1’de ortalama MMK<br />
264,9±105,0 μ, grup 2’de 211,1±94,5 μ idi. AS her iki<br />
grupta da AÖ döneme göre MMK’de anlamlı düşüş saptandı,<br />
sekonder grupta düşüş daha hızlı idi ancak nihai<br />
MMK açısından iki grup arasında fark yoktu (p=0,212).<br />
Sonuç: Görme keskinliği çok düşmeden yapılan erken<br />
cerrahilerde prognoz daha iyidir. Grup 1 ve 2 arasında<br />
nihai sonuçlar açısından anlamlı fark yoktur.<br />
Anahtar Kelimeler: epiretinal membran, görme keskinliği,<br />
optik koherans tomografi, pars plana vitrektomi<br />
ABSTRACT<br />
Objective: To assess the outcomes in patients who underwent<br />
pars plana vitrectomy (PPV) due to primary and<br />
secondary epiretinal membrane (ERM), to determine the<br />
prognostic factors affecting the results.<br />
Materials and Method: Fiftyone eyes of 50 patients with<br />
ERM diagnosis were included in the study. ERMs that<br />
are not associated with any ocular disease were grouped<br />
as primary (group 1), while those due to another disease<br />
were grouped as secondary (group 2). Preoperative and<br />
postoperatively central macular thickness (CMT), visual<br />
acuity and intraocular pressure (IOP) were recorded.<br />
Three-port PPV was performed to all patients during<br />
surgery.<br />
Results: Twent-five of the patients (50%) were male and<br />
25 (50%) were female. The mean age was 69,5±9,6.<br />
Thirty-two eyes (62.7%) were in primary ERM group; 19<br />
eyes (37.3%) were in the secondary ERM group. Mean<br />
preoperative best corrected visual acuity (BCVA) was<br />
0.19±0.11 in group 1 and 0.13±0.11 in group 2. Mean preoperative<br />
best corrected visual acuity (BCVA) was significantly<br />
higher in primary group (p=0.025). Mean postoperative<br />
BCVA was 0.47±0.32 in group 1 and 0.42±0.32<br />
in group 2. In both groups there were significantly increase,<br />
but there was no significant difference between the<br />
groups in terms of the final visual acuity (p=0.669). Preoperative<br />
CMT was found 379±112.1 μ in group 1 and<br />
430.7±131.0 μ in group 2. Postoperative CMT mean was<br />
264.9±105.0 μ in group 1 and 211,1±94,5μ in group 2.<br />
According to the preoperative period a significant decrease<br />
in CMT was achieved in both groups after surgery.<br />
Although the decline was more rapid in the secondary<br />
group, there was no difference between the two groups in<br />
terms of final CMT (p= 0.212).<br />
Conclusion: Prognosis of early surgery performed without<br />
visual acuity reduction is better. There is no significant<br />
difference in the final results of the groups.<br />
Keywords: epiretinal membrane, visual acuity, optical<br />
coherence tomography, pars plana vitrectomy<br />
İletişim Bilgileri:<br />
Sorumlu Yazar: Neslihan SEVİMLİ, Uzm. Dr.<br />
Yazışma Adresi: Türk Eğitim Vakfı Sultanbeyli Devlet Hastanesi, Sultanbeyli,<br />
İstanbul<br />
Tel: +90 (506) 406 03 07<br />
E-Posta: neslihandumanli@gmail.com<br />
Makalenin Geliş Tarihi: 06.09.<strong>2017</strong><br />
Makalenin Kabul Tarihi: 27.09.<strong>2017</strong><br />
-121-
Neslihan Sevimli<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):121-128 - Doi: 10.15659/bogazicitip.17.10.765<br />
GİRİŞ<br />
Epiretinal membran, makula ve çevresine<br />
yerleşerek kontraksiyon yapan fibroselüler<br />
yapıya sahip bir vitreoretinal ara yüzey bozukluğudur<br />
(1). Genellikle yaşlı insanlarda ortaya<br />
çıkar ve retinada buruşukluk, görmede bulanıklık<br />
ve görme kaybına neden olur (2). Herhangi<br />
başka bir oküler hastalığın eşlik etmediği durumlarda<br />
primer veya idiyopatik olarak adlandırılır.<br />
Retina dekolman (RD) cerrahisi sonrası,<br />
kriyoterapi veya lazer sonrası, retinal vasküler<br />
hastalık, enflamasyon ve travmaya sekonder de<br />
oluşabilir (3). Standart tedavisi pars plana vitrektomi<br />
(PPV) ile beraber membran soyulmasıdır<br />
(2, 4). Son zamanlarda yapılan çalışmalarda<br />
membran soyulmasına ek olarak internal<br />
limitan membran (ILM) soyulmasının nüksleri<br />
azalttığı gösterilmiştir (1, 5, 6). Cerrahi tedavi<br />
ile primer ERM’de %70-%90 oranında başarı<br />
sağlanabilmektedir (3).<br />
Vitrektomi yöntemlerinin gelişmesiyle histopatolojik<br />
çalışmalar yapılarak makula hastalıklarının<br />
patofizyolojisi daha iyi anlaşılmıştır.<br />
Epiretinal membran patolojisini anlamak, oluşum<br />
mekanizmalarındaki benzerlik nedeniyle<br />
geniş yelpazede pek çok retina hastalığının<br />
erken tanısını sağlayacak, hastalığın meydana<br />
gelmesini önleyecek ve yeni tedavi modalitelerinin<br />
gelişmesine yardımcı olacaktır.<br />
Bu çalışmamızda, epiretinal membran hastalarının<br />
ameliyat öncesi ve sonrası görme keskinlikleri<br />
ve optik koherans tomografi (OKT)<br />
görüntülerini inceleyerek nihai görme düzeyi<br />
üzerinde etkili olan faktörleri ortaya koymayı<br />
amaçladık.<br />
YÖNTEM ve GEREÇLER<br />
ERM tanısı, fundoskopik muayene ve<br />
optik koherans tomografi (OKT) görüntülerine<br />
dayanılarak konulmuştur. Olgular fundoskopik<br />
muayenedeki morfolojilerine bakılarak<br />
Gass sınıflaması kullanılarak sınıflandırıldı:<br />
Evre 0: Selofan makulopati. Evre 1: Yüzey<br />
kırıştırıcı makulopati. Evre 2: Makuler pucker<br />
olarak isimlendirildi. Hastaların kayıtlı<br />
dosyalarından yaş, cinsiyet, sistemik ve oküler<br />
hastalıkları, ameliyat öncesi (AÖ) ve sonrası<br />
(AS) takiplerde en iyi düzeltilmiş görme keskinlikleri<br />
(EDGK), ön segment ve fundus muayene<br />
bulguları, göz içi basınçları (GİB), klinik<br />
semptomları, semptomların süresi, OKT bulguları,<br />
uygulanan cerrahi teknik ve cerrahiye<br />
bağlı gelişen komplikasyonlar kaydedildi. Herhangi<br />
bir oküler hastalığı olmayan epiretinal<br />
membranlar primer (grup 1), bilinen başka bir<br />
hastalığa bağlı oluşan epiretinal membranlar<br />
sekonder (grup 2) olarak gruplandırıldı. Hastaların<br />
görme keskinliği Snellen eşeli ile, göz<br />
içi basınçları (GİB) aplanasyon tonometresi ile<br />
değerlendirildi. Biyomikroskopik incelemede,<br />
lensin durumu, fakik hastalarda katarakt varlığı<br />
veya gelişimi subjektif olarak değerlendirildi.<br />
ERM’lerin yapısı, retina yüzeyiyle ve arka<br />
hyaloidle olan ilişkisi, merkezi makula kalınlığı<br />
(MMK), fovea kontürü (FK), psödohol varlığı<br />
ve intraretinal kist oluşumu; OKT cihazı<br />
ile değerlendirildi. Gerekli görülen olgularda<br />
fundus floresein anjiografi (FFA) çekildİ. Cerrahi<br />
tedavi sonrası EDGK’de artış “fonksiyonel<br />
başarı”, OKT’de makula kalınlığının regresyonu,<br />
foveal kontür düzenliliği ve fundus bulgularında<br />
ERM rekürrensinin olmaması “anatomik<br />
başarı” olarak değerlendirildi.<br />
Cerrahi 23 gauge 3 port pars plana vitrektomi<br />
ile yapıldı. Vitreusun merkezi kısmı temizlendikten<br />
sonra arka hyaloid triamsinolon enjeksiyonu<br />
yardımıyla dekole edildi. ERM’nin daha<br />
iyi görünmesi ve sınırlarının belirlenmesi amacı<br />
ile tripan mavisi kullanıldı. Kırk sekiz gözde<br />
brillant mavisi kullanılarak ILM boyandı ve soyuldu.<br />
Periferik retina iyatrojenik yırtıklar açısından<br />
incelendi. Retina periferinde yırtık saptanan<br />
hastalarda ameliyat sırasında endolazer<br />
uygulanarak yırtık çevrelendi. Gerekli görülen<br />
olgularda hava, SF 6 , C 3 F 8 gazları tamponad<br />
olarak tercih edildi. Hastalar 1.hafta, 1. ay, 6.<br />
ay, 1. yıl ve 2. yılda kontrole çağrıldı.<br />
Değişkenlerin dağılımı Kolmogorov Smirnov<br />
test ile kontrol edildi. Nicel verilerin analizinde<br />
Mann-Whitney U test kullanıldı. Nitel verilerin<br />
analizinde Ki-kare testi, Ki-kare koşulları<br />
sağlanmadığında Fischer testi kullanıldı. Tekrarlayan<br />
ölçümlerin analizinde Wilcoxon testi<br />
kullanıldı. Tüm istatistiksel analizlerde “p”<br />
değerinin < 0,05 olması anlamlı kabul edildi.<br />
Analizlerde SPSS 22.0 programı kullanıldı.<br />
BULGULAR<br />
Çalışmaya 50 hastanın 51 gözü dâhil edildi.<br />
Yirmibeşi erkek (%50) olan hasta grubunun<br />
yaşları 32 ile 90 arasında değişmekte olup, yaş<br />
ortalaması 69,5±9,6 idi. Çalışmaya dahil edilen<br />
51 gözün 31’i (%62) sağ, 18’i (%36) sol,<br />
1’inin (%2) ise her iki gözü ERM nedeniyle<br />
opere edilmişti. Oniki hasta (%24) 6 ay ile 1 yıl<br />
arası, 14 hasta (%28) 1 ile 2 yıl arası, 24 hasta<br />
(%48) ise 2 yıldan daha fazla süre takip edildi.<br />
Ortalama takip süresi 19 ay idi. Otuz iki gözde<br />
(% 62,7) membran oluşumunda bilinen bir<br />
etiyolojik faktör bulunamadı ve primer ERM<br />
olarak değerlendirildi. Ondokuz göz (% 37,3)<br />
sekonder ERM sınıfına dahil edildi (Tablo 1).<br />
-122-
Neslihan Sevimli<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):121-128 - Doi: 10.15659/bogazicitip.17.10.765<br />
Sekonder ERM sınıfına dahil olan 19 gözden<br />
15’inde (%78,9) neden olarak diyabetik retinopati<br />
(DRP), 2’sinde (%10,5) retina ven tıkanıklığı<br />
(RVT), 2’sinde (%10,5) daha önce<br />
geçirilmiş retina dekolmanı (RD) operasyonu<br />
gösterildi (Tablo 1).<br />
Tablo 1: ERM sınıfı ve sekonder ERM nedenleri.<br />
ERM sınıfı<br />
Sekonder ERM Nedeni<br />
n %<br />
Primer 32 62,70%<br />
Sekonder 19 37,30%<br />
DRP 15 78,90%<br />
RVT 2 10,50%<br />
RD 2 10,50%<br />
Otuzbeş gözde (%68,6) sadece pars plana vitrektomi<br />
(PPV) uygulanırken, AÖ kataraktı<br />
olan 8 gözde (%15,7) aynı seansta PPV’ye ek<br />
olarak Fako ile katarakt ekstrasiyou ve göz içi<br />
lens (GİL) yerleştirilmesi yapıldı (Tablo 3).<br />
Üç gözde (%5) ERM hava altında tripan mavisi<br />
ile boyanırken, 48 gözde (%94) %0,15’lik<br />
tripan mavisi kullanıldı. Kırksekiz gözde<br />
(%94) ILM brillant mavisi ile boyanmasının<br />
ardından soyuldu (Tablo 3). Ameliyatların sonunda<br />
33 göze (%64,7) tamponad olarak hava,<br />
14 göze SF6 (%27,5) ve 4 göze (%7,8) C3F8<br />
gazı verildi. Hiçbir olguda silikon yağı (Tablo<br />
3).<br />
Çalışmadaki 50 hastanın 12’sinin (%24) diğer<br />
gözünde de ERM bulunurken, yalnız 1 olguda<br />
bilateral cerrahi uygulandı. Olgular ERM<br />
morfolojilerine göre sınıflandırıldığında, 35<br />
gözün (%68,6) evre 1 -yüzey kırıştırıcı makulopati-,<br />
16 gözün (%31,4) evre 2 -makuler<br />
pucker- olduğu saptandı. Ameliyat edilen gözler<br />
arasında Evre 0 -selofan makulopati- olan<br />
göz yoktu. Primer grupta anlamlı olarak evre<br />
1 saptanırken, sekonder grupta evre 2 anlamlı<br />
olarak daha yüksek bulundu (p=0,000). Optik<br />
koherans tomografi (OKT) kullanılarak yapılan<br />
görüntülemede, 51 gözün 7’sinde (%13,7)<br />
psödohol olduğu görüldü. Psödohol varlığı iki<br />
grup arasında anlamlı fark göstermemekteydi<br />
(p=0,176). Olguların 30’u fakik (%58,9), 21’i<br />
(% 41,2) psödofakikti. Fakik gözlerin 8’inde<br />
katarakt, 16’sında nükleer skleroz mevcutken,<br />
6’sında (%11,8) katarakt saptanmadı. Tüm<br />
hastaların AÖ ortalama EDGK’si 0,17± 0,11<br />
olarak bulundu. Primer grupta AÖ EDGK’nin<br />
sekonder gruptan anlamlı olarak yüksek oluduğu<br />
görüldü (p=0,025) (Tablo 2). Tüm hastaların<br />
ortalama GİB 15,4±3,1 mmHg idi ve iki<br />
grup arasında anlamlı fark izlenmedi (p>0,05)<br />
(Tablo 2). Ortalama MMK ise 398,3±120,9<br />
olarak belirlendi. İki grup arasında AÖ MMK<br />
açısından anlamlı fark saptanmadı (p>0,05)<br />
(Tablo 2).<br />
Tablo 3: Ameliyat sırasındaki bulgular.<br />
Tedavi<br />
ILM Soyulması<br />
Tamponad<br />
Tablo 2: Ameliyat öncesi ortalamaların gruplara göre dağılımı.<br />
n %<br />
Sadece PPV 35 68,60%<br />
PPV+FAKO 6 11,80%<br />
PPV+Argon 8 15,70%<br />
PPV+FAKO+Argon 2 3,90%<br />
Evet 48 94,10%<br />
Hayır 3 5,90%<br />
Hava 33 64,70%<br />
SF 6<br />
14 27,50%<br />
C 3<br />
F 8<br />
4 7,80%<br />
AS 2. yılda tüm hastaların ortalama EDGK’si<br />
0,40±0,25 idi. EDGK primer ve sekonder<br />
grupta ayrı ayrı incelendiğinde; AÖ, AS 1. ay<br />
(p=0,035) ve 6. aydaki (p=0,003) EDGK ortalamaları<br />
primer grupta anlamlı olarak daha<br />
yüksekti. Ancak 1. ve 2. yıldaki ortalama<br />
EDGK arasında iki grup arasında anlamlı fark<br />
yoktu (p 0,05). Primer grubun daha hızlı iyileşme<br />
gösterdiği görüldü, ancak nihai görme<br />
keskinlikleri açısından iki grup arasında anlamlı<br />
fark yoktu. AÖ ile karşılaştırıldığında<br />
hem primer hem de sekonder grupta, AS 1. ay,<br />
6. ay ,1 yıl ve 2. yılda EDGK’de artış yönünde<br />
anlamlı değişim saptandı (Grafik 1).<br />
Primer ERM Sekonder ERM p<br />
Ort. ± s.s. (Min-Mak) Ort. ± s.s. (Min-Mak)<br />
Görme Keskinliği 0,19 ± 0,11 0 - 0,4 0,13 ± 0,11 0,02 - 0,4 0,025<br />
Göz İçi Basıncı 14,9 ± 2,5 12 - 22 16,3 ± 3,8 11 - 27 0,202<br />
Santral Makula Kalınlığı 379,1 ± 112,1 190 - 670 430,7 ± 131 220 - 740 0,173<br />
-123-
Neslihan Sevimli<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):121-128 - Doi: 10.15659/bogazicitip.17.10.765<br />
Çalışmadaki tüm olguların AS göz içi basınçları,<br />
AÖ’ye göre değişim göstermemektedir.<br />
AÖ ortalama GİB 15,4± 3,1 mmHg iken; AS<br />
ortalama GİB 15,2± 2,7 mmHg olarak saptanmıştır.<br />
Hastaların GİB’leri primer ve sekonder<br />
grup arasında AÖ ve AS dönemde anlamlı<br />
farklılık göstermemiştir.<br />
Tüm hastalarda AÖ 398,3 ±120,9 µ olan merkezi<br />
makula kalınlığı (MMK) ortalaması,<br />
AS’de aylara göre giderek azalmış ve 2. yıl<br />
sonunda ortalaması 249,0± 103,3 µ olarak bulunmuştur.<br />
AÖ primer ve sekonder ERM grubunda<br />
MMK açısından anlamlı bir fark bulunmazken;<br />
sekonder grubun ortalama MMK’sı<br />
daha yüksekti (410 µ). AS sekonder grupta<br />
MMK, primer gruba göre daha hızlı ve anlamlı<br />
bir düşüş göstermiştir. AS 1. ay, 6. ay ve<br />
1.yıl sonunda sekonder grupta MMK, primer<br />
ERM grubunun ortalama MMK’sından anlamlı<br />
olarak daha düşüktü. İkinci yıl sonunda sekonder<br />
grupta ortalama MMK primer gruptan<br />
daha düşük olmasına rağmen aralarındaki fark<br />
anlamlı bulunmadı (p=0,212). Bütün aylarda<br />
sekonder ERM grubundaki MMK değişimleri<br />
primer ERM grubuna göre anlamlı olarak<br />
yüksek bulundu (Tablo 4).<br />
Grafik 1: Görme keskinliğinin gruplara göre dağılımı.<br />
Ameliyat sırasında saat 12 yönünde 2 adet yırtık<br />
oluşan bir gözde, argon lazer yapılması ve<br />
C3F8 gazı ile ameliyatın sonlandırılmasının<br />
ardından retina dekolmanı gelişti. AÖ aspirin<br />
kullanan ve premedikasyon sırasında bunu<br />
ifade etmeyen bi hastanın gözünde sklerotomilerin<br />
kapatılması sırasında vitre içi hemoraji<br />
gelişti. Bir hastada üst nasaldeki trokar girişi<br />
sırasında ön kamarada hemoraji oluştu. Bu<br />
hastaya ameliyat sırasında ön kamara lavajı<br />
ve arka kapsül kesafetinin olmasından dolayı<br />
arka kapsülotomi yapıldı. Ancak takiplerinde<br />
kistoid makula ödemi (İrvine Gass) gelişti. Bu<br />
hastaya 3 doz intravitreal ranibizumab (IVR)<br />
enjeksiyonu yapıldı. Tedavinin ardından retina<br />
yatıştı ve EDGK 0,8’e çıktı. Diyabetik retinopati<br />
olan bir hastada AS 1. ayda koroidal<br />
neovasküler membran (KNVM) meydana geldi.<br />
Bir hastada AS 2. yıl kontrolünde glokom<br />
saptandı (Tablo 5). Hiçbir hastada nüks ERM<br />
gözlenmedi.<br />
Tablo 5: Ameliyat sonrası komplikasyon.<br />
Ameliyat<br />
Sonrası<br />
Komplikasyon<br />
Yok 46 90,2%<br />
Vitre İçi Hemoraji 1 2,0%<br />
Dekolman 1 2,0%<br />
KNVM 1 2,0%<br />
Glokom 1 2,0%<br />
İrvine Gass 1 2,0%<br />
Tablo 4: Ameliyat sonrası merkezi makula kalınlığının gruplara göre dağılımı.<br />
Mann-whitney u test / Wilcoxon test<br />
-124-
Neslihan Sevimli<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):121-128 - Doi: 10.15659/bogazicitip.17.10.765<br />
AÖ EDGK daha yüksek olan hastaların AS<br />
EDGK ortalamaları da yüksek bulundu. Nihai<br />
görme keskinliği ile AÖ görme keskinliği<br />
arasında anlamlı (p ˂ 0,05) pozitif korelasyon<br />
mevcuttu. AÖ MMK’nin nihai görme keskinliği<br />
sonuçlarını etkilemediği görüldü (Tablo 6).<br />
Tablo 6: AÖ EDGK ve MMK’nin nihai EDGK’ye etkisi.<br />
AS Nihai EDGK<br />
Spearman Korelasyon<br />
GASS Evre 1 grubunda bulunanan hastaların<br />
nihai görme keskinlikleri evre 2 grubuna<br />
göre anlamlı olarak daha yüksek bulundu<br />
(p=0,027).<br />
TARTIŞMA<br />
AÖ EDGK<br />
AÖ MMK<br />
r 0,411 0,024<br />
p 0,003 0,867<br />
İnsan ömrünün giderek uzaması ile ERM<br />
gibi yaşla birlikte görülme sıklığı artan hastalıkların<br />
tanı ve tedavisi de önem kazanmaktadır.<br />
1974’de Machemer (7) tarafından ilk kez uygulanan<br />
PPV ile membran soyulması ameliyatından<br />
bu yana cerrahi tedavi alanında büyük<br />
gelişmeler yaşanmıştır (8, 9).<br />
Çalışma grubumuzdaki hastaların yaş ortalamaları<br />
69,5±9,6 idi. 32 yaşındaki Tip 1 DM<br />
hastası hariç yaşlar 60 ile 90 arasında değişmekte<br />
ve bu sonuç The Blue Mountains (10)<br />
çalışması ile benzerlik göstermektedir. Bu sonuç,<br />
ERM’ye neden olan arka vitre dekolmanı<br />
(AVD) ve retina hastalıklarının yaş ile birlikte<br />
artmasından kaynaklanmaktadır (11). Bizim<br />
Tip 1 DM vakamızda olduğu gibi sekonder<br />
hastalıklara bağlı olarak daha genç yaşlarda<br />
da ortaya çıkabilmektedir (11).<br />
Genç olgularda gelişen ERM’lerin alttaki<br />
vasküler doku ile aralarında sıkı yapışıklıklar<br />
içerdiği ve cerrahi tedaviye cevaben hızla gelişebilen<br />
gliosis nedeniyle rekürrens ihtimalinin<br />
yüksek olduğunu gösterilmiştir (12).<br />
Çalışmaya dahil ettiğimiz gözlerin %25,5’inin<br />
diğer gözünde de ERM vardı. Benzer şekilde<br />
literatürde %20-30 oranında bilateralite gösterilmektedir<br />
(13, 14).<br />
Klein ve ark., bizim çalışmamızda olduğu gibi<br />
ERM ile en çok ilişkili olan sistemik hastalığın<br />
DM ve sekonder ERM’ye neden olan retina<br />
hastalığının DRP olduğunu belirlemişlerdir<br />
(11). Lobes ve ark. geçirilmiş cerrahi sonucu<br />
-125-<br />
gelişen sekonder ERM’lerde en sık nedenin<br />
RD ameliyatı olduğunu göstermişlerdir (15).<br />
Çeşitli çalışmalarda, komplikasyon olmayan<br />
başarılı ERM cerrahisi sonrası %66 - %90<br />
hastada ameliyattan sonra anlamlı görsel iyileşmeye<br />
ulaşılabildiği bildirilmiştir (5, 16).<br />
Bizim çalışmamızda 3 gözde EDGK AÖ’ye<br />
göre azalırken, 48 gözde ortalama 3 sıra artış<br />
gözlendi.<br />
Görme keskinliği azalan gözlerden biri AS<br />
RD gelişen göz, diğeri ameliyat sırasında yırtık<br />
saptanıp lazer uygulanan göz. Son hasta<br />
ise; başarılı cerrahi sonrası AS foveal atrofi<br />
ve yoğun nükleer katarakt gelişen, fakat tekrar<br />
opere olmak istemeyen bir hasta idi. Makulanın<br />
atrofik olması veya ISOS bandının<br />
bozulması gibi anatomik bozukluklar Snellen<br />
eşeline göre EDGK’de azalmaya yol açıyor<br />
olabilir (17,18). Bir çalışmada ISOS bandının<br />
korunmuş olduğu olgularda görme artışının<br />
daha fazla olduğu gösterilmiştir (16).<br />
Margherio ve ark. primer ve sekonder<br />
ERM’lerin sonuçlarını 8 yıl boyunca incelemişler<br />
ve primer ERM’lerde görsel ve anatomik<br />
başarının anlamlı olarak daha yüksek olduğunu<br />
saptamışlardır (19).<br />
Bizim çalışmamızda primer grupta iyileşme<br />
sekonder gruba göre daha hızlı olmakta ve<br />
nihai görme keskinliğine 6. ayda ulaşılmakta<br />
iken, sekonder grupta iyileşme daha yavaş<br />
olmakta, nihai görme keskinliğine ancak 2.<br />
yılın sonunda ulaşılmaktadır. Bu durum AÖ<br />
nükleer sklerozu olan hastaların sklerozlarının<br />
progresyonu ve kataraktı olmayan hastalarda<br />
katarakt gelişimi ile açıklanabilir. McDonald<br />
ve ark. AS başarıyı en olumsuz etkileyen ve<br />
en sık görülen komplikasyonun katarakt gelişimi<br />
olduğunu belirtmişlerdir (20).<br />
Thompson ve ark. yaptıkları bir araştırmada<br />
bizim çalışmamıza benzer şekilde AÖ görme<br />
keskinliği yüksek olanların nihai görme keskinliklerinin<br />
daha yüksek olduğunu bulmuşlar<br />
(21). AÖ düşük görme keskinliğine sahip olan<br />
gözlerde vizyon daha fazla artmasına rağmen<br />
nihai görme keskinliği AÖ görme keskinliği<br />
daha yüksek olanlara göre daha düşük seviyede<br />
kalmaktadır.<br />
ERM etyolojisinde rol oynayan faktörlerden<br />
biri arka hyaloidin ayrılması esnasında ILM<br />
üzerinde oluşan çatlaklardır. ERM ile beraber<br />
ILM soyulmasıyla retina yüzeyinde yeni gliotik<br />
membranların tutunabileceği destek dokusu<br />
kalmamakta ve ERM rekürrensi önlenmektedir<br />
(35).
Neslihan Sevimli<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):121-128 - Doi: 10.15659/bogazicitip.17.10.765<br />
Park ve ark.ları, ERM ile birlikte ILM’nin soyulduğu<br />
ve soyulmadığı olguları karşılaştırmış<br />
ve 2 grup arasında görme artışı açısından<br />
anlamlı fark bulmamakla birlikte; ILM soyulmayan<br />
grupta %21 olguda rezidüel ya da nüks<br />
eden ERM saptamışlardır (22). Sivalingam ve<br />
ark. ILM soyulmasının müller hücre rezeksiyonuna<br />
yol açarak foveal kontürü bozduğunu<br />
ve görme keskinliği üzerinde olumsuz etkileri<br />
olabileceğini savunan bir çalışma yapmışlardır<br />
(23). Diğer taraftan bu olumsuz etkinin ILM<br />
soyulması sırasında ILM’nin görünürlüğünü<br />
artıran ISY toksisitesine bağlı olabileceği de<br />
öne sürülmüştür (6, 24). Bir çalışmada, tripan<br />
mavisi yardımıyla ERM ile birlikte ILM soyulan<br />
olguların %57’sinde görme keskinliğinde<br />
2 sıra ve üzerinde artış sağlandığı ve hiçbir<br />
olguda nüks ERM gelişmediği bildirilmiştir<br />
(25). Yapılan çeşitli çalışmalarda, bizim çalışmamıza<br />
benzer şekilde ILM soyulan grupta,<br />
ILM soyulmayan gruba göre ERM nüks oranları<br />
daha düşük bulunmuş (5, 6, 22).<br />
Bizim çalışmamızda bütün olgularda 23 G<br />
PPV uygulandı. Son yıllarda sütürlere bağlı<br />
gelişen komplikasyonları önlemek amacıyla<br />
25 G transkonjonktival sütürsüz vitrektomi<br />
(TSV) tekniği de ERM cerrahisinde başarı<br />
ile uygulanmaktadır (26, 27). Kadonosono ve<br />
ark. 23 G PPV ile 25 G TSV tekniğini karşılaştırdıkları<br />
çalışmada AS hasta konforu ve<br />
daha kısa ameliyat süresi bakımından TSV’yi<br />
daha avantajlı bulurken; AS nihai EDGK açısından<br />
iki grup arasında anlamlı fark bulamamışlar<br />
(28).<br />
Alexandrakis ve ark. yaptıkları çalışmada<br />
kombine katarakt ve PPV’nin maaliyeti azalttığı<br />
ve EDGK’ye ulaşma süresini kısattığını<br />
bildirmişlerdir (29).<br />
Literatürde bizim çalışmamıza benzer şekilde<br />
ileri evre membranların cerrahi sonrası<br />
prognozunun erken evre membranlara kıyasla<br />
daha kötü olduğunu savunan çalışmalar mevcuttur<br />
(30).<br />
Çalışmamızda sekonder ERM grubunda AÖ<br />
MMK daha kalındı, AS kalınlık daha hızlı<br />
azaldı ve nihai MMK daha inceydi fakat aralarındaki<br />
fark anlamlı değildi. MMK’nin<br />
EDGK’e etkisinin olmadığı görüldü.<br />
Literatürde bizim çalışmamıza benzer şekilde<br />
MMK ile EDGK’nin ilişkili olmadığını bildiren<br />
raporlar mevcuttur (17, 31).<br />
Wilkins ve ark. AÖ MMK düzeylerinin yüksek<br />
olmasının görsel prognozu olumsuz etkilediğini<br />
rapor etmişlerdir (32).<br />
-126-<br />
ERM soyulması sırasında uygulanan traksiyon;<br />
RPE’de iyatrojenik travmaya yol açabilmektedir.<br />
RPE tabakası travmaya sekonder<br />
olarak proliferasyonla hipertrofiye uğrayabilmekte<br />
ya da yıkılıp atrofiye uğramaktadır<br />
(33). Bu da bazı hastalarımızda görülen foveal<br />
atrofinin nedenini açıklamaktadır. ISOS<br />
bandının bütünlüğünde bozulma olmasının,<br />
foveal kontürü bozarak nihai görme keskinliğini<br />
kötü etkilediğini belirten çalışmalar mevcuttur<br />
(17). Bu durum özellikle ILM soyulan<br />
hastalarda olmakta ve bu hastalarda metamorfopsi<br />
şikayeti gerilememektedir (34).<br />
Ameliyat mikroskobundan yayılan fototoksisite<br />
ve UV ışınları, vitrektomiye sekonder ön<br />
vitreus kavitesinde artan oksijen yüzdesi, olası<br />
mekanik mikrotravmalar ve kullanılan solüsyonun<br />
kimyasal toksisitesi katarakt oluşumundan<br />
sorumlu tutulmuştur (36). Ameliyat<br />
bitiminde kullanılan gaz tamponadın ve AS<br />
kullanılan topikal steroid içeren damlaların<br />
da katarakt gelişmesine neden olduğu bildirilmiştir<br />
(37).<br />
Literatürde ERM cerrahisi sırasında gelişen<br />
retina yırtığı oranı %1-6, dekolman gelişim<br />
oranı %1-7 olarak bildirilmiştir (24). Guillaubey<br />
ve ark. makula cerrahisi geçiren 634<br />
vakayı retrospektif olarak incelediklerinde,<br />
makuler hol cerrahisi sonrası RD’nın ERM<br />
cerrahisine göre daha sık görüldüğünü ve AÖ<br />
AVD ve saptanamayan periferik yırtık mevcudiyetinin<br />
RD açısından en büyük risk olduğunu<br />
rapor etmişlerdir. Ameliyat sırasında meydana<br />
gelen ve lazer ile çevrilen yırtıkların risk<br />
olmadığını belirtmişlerdir (38).<br />
Ameliyat sırasında arka hyaloidin görünürlüğünü<br />
artırmak için kullanılan triamsinolon<br />
asetonide bağlı GİB yükselmeleri bildirilmiştir<br />
(39). Bizim çalışmamızda kontrollere düzenli<br />
gelmeyen, ameliyat sonunda SF6 gazının<br />
tamponad olarak kullanıldığı ve AS katarakt<br />
gelişen ve katarakt ameliyatı olmak istemeyen<br />
bir hastada AS glokom gelişti ve glokom birimine<br />
yönlendirildi. DM ve RVT hastalarında<br />
AS VİH gelişebileceğini, bunun doğrudan<br />
ERM cerrahisi ile ilişkili olmadığını bildiren<br />
yayınlar mevcuttur (40). Makula cerrahisi sırasında<br />
Bruch membranının iyatrojenik hasarına<br />
bağlı olarak KNVM geliştiğini gösteren<br />
çalışmalar mevcuttur (41, 42).<br />
Frisinia ve ark. primer ERM nedeniyle opere<br />
ettikleri gözlerde AS KMÖ görülme sıklığını<br />
anlamlı olarak artmış olarak bulmuşlar ve bu<br />
gözlerin %90’nının AÖ intraretinal kistleri<br />
olan gözler olduğunu açıklamışlardır (43).<br />
Haritoglou ve ark. PPV sonrası %1,9 oranında
Neslihan Sevimli<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):121-128 - Doi: 10.15659/bogazicitip.17.10.765<br />
KMÖ saptamışlar. Bu olguların çoğu PPV ile<br />
aynı seansta katarakt ameliyatının yapıldığı<br />
olgular imiş. Çalışmada ILM soyulan gözlerde<br />
AS bu tarz makula değişimlerinin daha sık<br />
görüldüğü bildirilmiş. Ayrıca bu hastalarda<br />
RNFL hasarına bağlı olarak parasantral skotom<br />
görülebileceği vurgulanmış (44).<br />
Chen ve ark. yaptıkları çalışmada; ERM cerrahisi<br />
sonrası inatçı KMÖ olan hastalarda<br />
intravitreal bevacizumab (IVB) enjeksiyonu<br />
uygulamışlar ve MMK ve EDGK’de anlamlı<br />
değişiklik elde edememişler (45). ERM cerrahisinin<br />
uygulandığı gözlerde vitreus desteğinin<br />
olmaması AS anti-VEGF’in etkinliğini<br />
göstermesini engelliyor olabilir. Diğer taraftan<br />
KMÖ ile birlikte ERM’si olan ve opere<br />
olmayan gözlerdeki kalın membranlar, intravitreal<br />
uygulanan anti- VEGF’lerin etkinliğini<br />
azaltabilir. MMK’si yüksek ve kalın ERM’si<br />
olan gözlerde önce ERM cerrahisi uygulamak<br />
daha iyi bir seçenek olabilir.<br />
SONUÇ<br />
Epiretinal membran soyulması sonrası en iyi<br />
düzeltilmiş görme keskinliği Snellen eşeline<br />
göre 2 sıra ve daha fazla artış göstermektedir.<br />
KAYNAKLAR<br />
1. Lim JW, Cho JH, Kim HK. Assessment of macular function<br />
by multifocal electroretinography following epiretinal<br />
membrane surgery with internal limiting membrane peeling.<br />
Clin Ophthalmol 2010;4:689-94.<br />
2. Dawson SR, Shunmugam M, Williamson TH. Visual<br />
acuity outcomes following surgery for idiopathic epiretinal<br />
membrane: an analysis of data from 2001 to 2011. Eye (Lond).<br />
2014; 28(2): 219–24.<br />
3. Kwon SI, Ko SJ, Park IW. The clinical course of the idiopathic<br />
epiretinal membrane after surgery. Korean J Ophthalmol.<br />
2009; 23(4): 249–52.<br />
4. Jacobsen CH. Epiretinal membranes. Optom Clin.<br />
1996;5(1):77-94.<br />
5. Kwok AK, Lai TY, Li WW, Woo DC, Chan NR. Indocyanine<br />
green-assisted internal limiting membrane removal in<br />
epiretinal membrane surgery: a clinical and histologic study.<br />
Am J Ophthalmol 2004;138(2):194-9.<br />
6. Kwok A, Lai TY, Yuen KS. Epiretinal membrane surgery<br />
with or without internal limiting membrane peeling. Clin Exp<br />
Ophthalmol 2005;33(4):379-85.<br />
7. Machemer R. A new concept for vitreous surgery. 7. Two<br />
instrument techniques in pars plana vitrectomy. Arch Ophthalmol<br />
1974;92(5):407-12.<br />
8. Machemer R. [The surgical removal of epiretinal macular<br />
membranes (macular puckers) (author’s transl)]. Klin<br />
Monbl Augenheilkd 1978;173(1):36-42.<br />
Primer epiretinal membran grubunda ameliyat<br />
öncesi en iyi düzeltilmiş görme keskinliği<br />
daha yüksekken; nihai görme keskinliği<br />
açısından primer ve sekonder grup arasında<br />
anlamlı fark yoktur. Ameliyat öncesi en iyi<br />
düzeltilmiş görme keskinliği daha iyi olan<br />
hastalarda ameliyat sonrası sonuçlar daha iyi<br />
olmaktadır. Ameliyat öncesi erken Gass evresine<br />
sahip hastalarda görsel sonuç daha iyidir.<br />
Sekonder epiretinal membran grubunda ameliyat<br />
öncesi merkezi makula kalınlığı daha kalındır,<br />
ameliyat sonrası iki grupta da kalınlık<br />
azalır ve aralarında fark yoktur. Ameliyat öncesi<br />
merkezi makula kalınlık derecesi ameliyat<br />
sonrası görsel başarıyı etkilememektedir.<br />
Ameliyat sırasında boya kullanımı cerrahiyi<br />
kolaylaştırmakta ve başarıyı etkilememektedir.<br />
Ameliyat sırasında uygulanan cerrahi<br />
yöntem ve ek tedaviler görsel başarıyı değiştirmemektedir.<br />
İnternal limitan membran soyulması<br />
nüksleri azaltırken anatomik başarıyı<br />
artırmaktadır.<br />
Fonksiyonel başarının iyileşmesini engelleyen<br />
en önemli etken ve en sık karşılaşılan<br />
komplikasyon katarakt gelişmesidir ve katarakt<br />
ameliyatı sonrası görme keskinliği artış<br />
görülmektedir. Ameliyat sonrası gelişen<br />
komplikasyonlar literatürle uyumludur. ERM<br />
cerrahisi göz içi basınç değerlerini değiştirmemektedir.<br />
-127-<br />
9. McDonald HR, Verre WP, Aaberg TM. Surgical management<br />
of idiopathic epiretinal membranes. Ophthalmology<br />
1986;93(7):978-83.<br />
10. Fraser-Bell S, Guzowski M, Rochtchina E, Wang JJ,<br />
Mitchell P. Five-year cumulative incidence and progression of<br />
epiretinal membranes: the Blue Mountains Eye Study. Ophthalmology<br />
2003;110(1):34-40.<br />
11. Klein R, Klein BE, Wang Q, Moss SE. The epidemiology<br />
of epiretinal membranes. Trans Am Ophthalmol Soc<br />
1994;92:403-25; discussion 425-30.<br />
12. Michalewski J, Michalewska Z, Cisiecki S, Nawrocki<br />
J. Morphologically functional correlations of macular pathology<br />
connected with epiretinal membrane formation in spectral<br />
optical coherence tomography (SOCT). Graefes Arch Clin Exp<br />
Ophthalmol 2007;245(11):1623-31.<br />
13. Mitchell P, Smith W, Chey T, Wang JJ, Chang<br />
A. Prevalence and associations of epiretinal membranes.<br />
The Blue Mountains Eye Study, Australia. Ophthalmology<br />
1997;104(6):1033-40.<br />
14. Klein R, Klein BE, Linton KL, De Mets DL. The<br />
Beaver Dam Eye Study: visual acuity. Ophthalmology<br />
1991;98(8):1310-5.<br />
15. Lobes LA, Jr., Burton TC. The incidence of macular<br />
pucker after retinal detachment surgery. Am J Ophthalmol<br />
1978;85(1):72-7.<br />
16. Kim JH, Kim YM, Chung EJ, Lee SY, Koh HJ. Structural<br />
and functional predictors of visual outcome of epiretinal<br />
membrane surgery. Am J Ophthalmol 2012;153(1):103-10.e1.<br />
doi: 10.1016/j.ajo.2011.06.021. Epub 2011 Sep 19.<br />
17. Tanikawa A, Horiguchi M, Kondo M, Suzuki S, Terasaki<br />
H, Miyake Y. Abnormal focal macular electroretinograms<br />
in eyes with idiopathic epimacular membrane. Am J Ophthalmol<br />
1999;127(5):559-64.
Neslihan Sevimli<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):121-128 - Doi: 10.15659/bogazicitip.17.10.765<br />
18. Mitamura Y, Hirano K, Baba T, Yamamoto S. Correlation<br />
of visual recovery with presence of photoreceptor inner/<br />
outer segment junction in optical coherence images after epiretinal<br />
membrane surgery. Br J Ophthalmol 2009;93(2):171-5.<br />
doi: 10.1136/bjo.2008.146381. Epub 2008 Oct 29.<br />
19. Margherio RR, Cox MS, Jr., Trese MT, Murphy PL,<br />
Johnson J, Minor LA. Removal of epimacular membranes. Ophthalmology<br />
1985;92(8):1075-83.<br />
20. Mc.donald H, Johnson,RN., Ai,E. Vitreoretinal surgery<br />
for idiopatic epiretinal membranes. In: Ryan S, editor.<br />
Retina. St. Louis; Mosby;1999.p.327-37.<br />
21. Thompson JT. Epiretinal membrane removal in eyes<br />
with good visual acuities. Retina. 2005;25(7):875-82.<br />
22. Park DW, Dugel PU, Garda J, Sipperley JO, Thach A,<br />
Sneed SR, Blaisdell J. Macular pucker removal with and without<br />
internal limiting membrane peeling: pilot study Sneed Sr, et<br />
al. Ophthalmology 2003;110(1):62-4.<br />
23. Sivalingam A, Eagle RC, Jr., Duker JS, Brown GC,<br />
Benson WE, Annesley WH, Jr., et al. Visual prognosis correlated<br />
with the presence of internal-limiting membrane in histopathologic<br />
specimens obtained from epiretinal membrane<br />
surgery. Ophthalmology 1990;97(11):1549-52.<br />
24. Nur K. Epiretinal Membran ve Vitreomaküler Traksiyon<br />
Sendromunda Cerrahi Tedavi. Turkiye Klinikleri Journal of<br />
Ophthalmology Special Topics 2009;2(2):42-7.<br />
25. Li K, Wong D, Hiscott P, Stanga P, Groenewald C, Mc-<br />
Galliard J. Trypan blue staining of internal limiting membrane<br />
and epiretinal membrane during vitrectomy: visual results and<br />
histopathological findings. Br J Ophthalmol 2003;87(2):216-9.<br />
26. Gupta OP, Brown GC, Brown MM. A value-based<br />
medicine cost-utility analysis of idiopathic epiretinal membrane<br />
surgery. Am J Ophthalmol 2008;145(5):923-8. doi: 10.1016/j.<br />
ajo.2007.12.037. Epub 2008 Mar 10.<br />
27. Tewari A, Shah GK, Fang A. Visual outcomes with<br />
23-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy. Retina<br />
2008;28(2):258-62. doi: 10.1097/IAE.0b013e318159ec5a.<br />
28. Kadonosono K, Yamakawa T, Uchio E, Yanagi Y,<br />
Tamaki Y, Araie M. Comparison of visual function after epiretinal<br />
membrane removal by 20-gauge and 25-gauge vitrectomy.<br />
Am J Ophthalmol 2006;142(3):513-5.<br />
29. Alexandrakis G, Chaudhry NA, Flynn HW, Jr., Murray<br />
TG. Combined cataract surgery, intraocular lens insertion,<br />
and vitrectomy in eyes with idiopathic epiretinal membrane.<br />
Ophthalmic Surg Lasers 1999;30(4):327-8.<br />
30. Trese MT, Chandler DB, Machemer R. Macular pucker.<br />
I. Prognostic criteria. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol<br />
1983;221(1):12-5.<br />
31. Fine HF, Iranmanesh R, Iturralde D, Spaide RF. Outcomes<br />
of 77 consecutive cases of 23-gauge transconjunctival<br />
vitrectomy surgery for posterior segment disease. Ophthalmology<br />
2007;114(6):1197-200<br />
32. Wilkins JR, Puliafito CA, Hee MR, Duker JS, Reichel<br />
E, Coker JG et al. Characterization of epiretinal membranes<br />
using optical coherence tomography. Ophthalmology<br />
1996;103(12):2142-51<br />
33. King L JJ, Wirotsko WJ, Mieler WF. Epiretinal Membranes<br />
in Macular Surgery. Philadelphia; Lippincott Williams;<br />
2000.p.166-78.<br />
34. Lee JW, Kim IT. Outcomes of idiopathic macular<br />
epiretinal membrane removal with and without internal limiting<br />
membrane peeling: a comparative study. Jpn J Ophthalmol<br />
2010;54(2):129-34. doi: 10.1007/s10384-009-0778-0. Epub<br />
2010 Apr 18<br />
35. Bovey EH, Uffer S, Achache F. Surgery for epimacular<br />
membrane: impact of retinal internal limiting membrane<br />
removal on functional outcome. Retina 2004;24(5):728-35.<br />
36. Charles S CJ, Wood B. Epimacular Membranes in<br />
Vitreous Microsurgery. vitreous microsurgery (4 ed). Philadelphia;<br />
Lippincott Williams And Wilkins; 2007: 149-55.<br />
37. Haritoglou C, Gandorfer A, Schaumberger M,<br />
Priglinger SG, Mueller AJ, Gass CA et al. Trypan blue in macular<br />
pucker surgery: an evaluation of histology and functional<br />
outcome. Retina 2004;24(4):582-90.<br />
38. Guillaubey A, Malvitte L, Lafontaine PO, Hubert I,<br />
Bron A, Berrod JP et al. Incidence of retinal detachment after<br />
macular surgery: a retrospective study of 634 cases. Br J Ophthalmol<br />
2007;91(10):1327-30. Epub 2007 May 23<br />
39. Yamakiri K, Sakamoto T, Noda Y, Nakahara M, Ogino<br />
N, Kubota T et al. Reduced incidence of intraoperative complications<br />
in a multicenter controlled clinical trial of triamcinolone<br />
in vitrectomy. Ophthalmology 2007;114(2):289-96.<br />
40. Sato T, Morita S, Bando H, Sato S, Ikeda T, Emi K.<br />
Early vitreous hemorrhage after vitrectomy with preoperative<br />
intravitreal bevacizumab for proliferative diabetic retinopathy.<br />
Middle East Afr J Ophthalmol 2013;20(1):51-5. doi:<br />
10.4103/0974-9233.106387<br />
41. Ng EW, Bressler NM, Boyer DS, de Juan E, Jr. Iatrogenic<br />
choroidal neovascularization occurring in patients undergoing<br />
macular surgery. Retina 2002;22(6):711-8<br />
42. Ferrari TM, Dammacco R, Quaranta GM, Cardascia<br />
N, Boscia F, Sborgia C. Choroidal neovascularization secondary<br />
to vitrectomy for idiopathic epiretinal membrane: report of<br />
an unusual case. Eur J Ophthalmol 2003;13(2):218-20<br />
43. Frisina R, Pinackatt SJ, Sartore M, Monfardini A,<br />
Baldi A, Cesana BM et al. Cystoid macular edema after pars<br />
plana vitrectomy for idiopathic epiretinal membrane. Graefes<br />
Arch Clin Exp Ophthalmol 2015;253(1):47-56. doi: 10.1007/<br />
s00417-014-2655-x. Epub 2014 May 25<br />
44. Haritoglou C, Gass CA, Schaumberger M, Ehrt O,<br />
Gandorfer A, Kampik A. Macular changes after peeling of the<br />
internal limiting membrane in macular hole surgery. Am J Ophthalmol<br />
2001;132(3):363-8.<br />
45. Chen CH, Wu PC, Liu YC. Intravitreal bevacizumab<br />
injection therapy for persistent macular edema after idiopathic<br />
macular epiretinal membrane surgery. J Ocul Pharmacol Ther<br />
2011;27(3):287-92. doi: 10.1089/jop.2010.0166. Epub 2011<br />
Mar 23<br />
-128-
Erkan Duman ve ark.<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):129-136 - Doi:10.15659/bogazicitip.17.10.754<br />
Özgün Araştırma Makalesi<br />
Penetran Keratoplasti Uygulanan Keratokonus Hastalarında<br />
Farklı Sütür Tekniklerinin Ameliyat Sonrası Astigmatizma ve<br />
Görsel Prognoz Üzerine Etkisi<br />
The Effect of Different Suturing Techniques In Penetrating Keratoplasty On Postoperative Astigmatism<br />
And Visual Outcome of Keratoconus Patients<br />
Erkan DUMAN 1 , Banu ACAR 2 , Aslı KIRMACI 3<br />
1. Tuzla Devlet Hastanesi, İstanbul<br />
2. İstanbul Batıgöz Hastanesi, İstanbul<br />
3. Reşat Nuri̇ Belger Eği̇ti̇m Ve Araştırma Hastanesi, İstanbul<br />
ÖZET<br />
Amaç: Keratokonus hastalarında tek tek ve tek devamlı<br />
sütür teknikleri kullanılarak yapılan penetran keratoplasti<br />
(PK) sonuçlarını ameliyat sonrası astigmatizma ve<br />
görsel sonuç yönünden karşılaştırmak.<br />
Yöntem ve Gereçler: Ocak 2012-Aralık 2014 arasında<br />
61 keratokonus hastasının 61 gözüne PK uygulandı. Bu<br />
hastaların 30’unda devamlı (grup 1), 31’inde tek tek kesintili<br />
(grup 2) sütür tekniği kullanıldı. Kontrol muayenelerine<br />
düzenli gelen, keratokonus dışında ek patolojisi<br />
bulunmayan, keratoplasti sonrası greft saydamlığını etkileyebilecek<br />
göz içi basıncı (GİB) artışı olmayan, greft<br />
rejeksiyonu, greft ülseri, greft ayrışması geçirmemiş olan<br />
hastalar çalışmaya dahil edildi. Her iki grupta yer alan<br />
hastaların yaşı, cinsiyeti, ameliyat öncesi, ameliyat sonrası<br />
1.ay, 3. ay, 6. ay, 12. ay ve sütürler alındıktan sonra<br />
3. ayda yapılan otorefraktometre ölçümleri (sferik ve<br />
silindirik değerleri) ve en iyi düzeltilmiş görme keskinlikleri<br />
(Snellen eşeli ile) karşılaştırıldı.<br />
Bulgular: Ameliyat öncesi astigmatizma değerleri açısından<br />
iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark<br />
bulunmadı (P=0,217>0,001). Sütürler alındıktan sonra<br />
ortalama astigmatizma değeri karşılaştırıldığında da<br />
istatistiksel olarak anlamlı bir fark görülmedi (P=0,1).<br />
Ameliyat öncesi ortalama görme keskinliği grup 1’de<br />
0,07±0.05, grup 2’de 0,1±0.06 düzeylerindeydi. Grup<br />
1’de ameliyat öncesi görme keskinliği grup 2’ye göre<br />
istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük bulunurken<br />
(p=0.0460,05).<br />
Sonuç: PK’da uygulanan tek devamlı sütür ve tek tek<br />
sütür tekniklerinin refraktif değerler ve görsel sonuçlar<br />
açısından farkı yoktur. Sütür tekniği seçiminin cerrahın<br />
tecrübesine bağlı olduğunu düşünmekteyiz.<br />
Anahtar Kelimeler: keratoplasti, sütür teknikleri, keratokonus<br />
ABSTRACT<br />
Purpose: To compare the results in keratoconus patients<br />
who underwent penetrating keratoplasty (PK) using<br />
interrupted or single continuous suturing techniques in<br />
terms of postoperative astigmatism and visual outcome.<br />
Materials and Method: Penetrating keratoplasties were<br />
performed in 61 eyes of 61 keratoconus patients between<br />
January 2012-December 2014. Single continuous<br />
running suture tecnique was used in 30 patients (group<br />
1), and interrupted suture technique in 31 patients<br />
(group 2). The patients who had no comorbidities, who<br />
had no increase in intraocular pressure that may affect<br />
the transparency of the graft cornea after PK, who did<br />
not experience graft rejection, graft ulceration or graft<br />
detachment, and who tracked their follow-ups were included<br />
in the study. Patients’ age, gender, autorefractometeric<br />
measurements and best corrected visual acuity<br />
(with Snellen chart) were compared in these two groups.<br />
The autorefractometeric results were measured before<br />
the surgery, 1 month 3, 6, 12 months after surgery, and 3<br />
months after removing sutures.<br />
Results: There was no statistically significant difference<br />
between the two groups in terms of preoperative astigmatism<br />
(P=0.217>0,001). There was no statistically<br />
significant difference between the mean astigmatisma<br />
values after the removal of the sutures, as well (P=0.1).<br />
Preoperative mean visual acuity was 0.07±0.05 in group<br />
1, and 0.1±0.06 in group 2. The preoperative visual<br />
acuity was statistically significantly lower in group<br />
1 than group 2 (p=0.0460,05).<br />
Conclusion: There is no significant difference between<br />
the interrupted and single continuous suturing techniques<br />
in terms of the refractive values and the visual outcome.<br />
We think that the choice of suturing technique is up<br />
to surgeon’s experience.<br />
İletişim Bilgileri:<br />
Sorumlu Yazar: Erkan DUMAN, Uzm. Dr.<br />
Yazışma Adresi: İçmeler Mahallesi, Enise Sokak, No: 5 Tuzla, İstanbul<br />
Tel: +90 (553) 477 24 60<br />
E-Posta: drerkanduman@gmail.com<br />
Makalenin Geliş Tarihi: 08.08.<strong>2017</strong><br />
Makalenin Kabul Tarihi: 02.10.<strong>2017</strong><br />
Keywords: keratoplasty, suturing techniques, keratoconus<br />
-129-
Erkan Duman ve ark.<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):129-136 - Doi:10.15659/bogazicitip.17.10.754<br />
GİRİŞ<br />
Keratokonus, korneanın incelmesi ve dikleşmesi<br />
ile karakterize, ilerleyici, inflamatuar<br />
olmayan genelde iki taraflı ektatik bir hastalık<br />
olup, görme keskinliğinde (GK) ilerleyici azalma<br />
ile seyreder (1). Keratokonusta optik rehabilitasyonu<br />
sağlamaya yönelik pek çok yöntem<br />
olsa da bu yöntemler hastalığın ilerleyişini<br />
durdurmakta etkin olamamaktadır (2). Gözlük,<br />
kontakt lens, kornea içi halka ve korneal çapraz<br />
bağlama gibi tedavi yöntemleriyle görme keskinliğinde<br />
tatmin edici düzeylere erişilemediği<br />
ve/veya uygulamanın yapılamayacağı durumlarda<br />
son seçenek olarak keratoplasti uygulamaları<br />
gündeme gelmektedir. Lameller tekniklerdeki<br />
hızlı gelişmelere rağmen, penetran<br />
keratoplasti bu uygulamaların altın standardı<br />
olma özelliğini korumaktadır (1-3). Keratokonus<br />
ise farklı coğrafyalarda sıklığı değişmekle<br />
birlikte dünya genelinde en sık PK endikasyonudur<br />
(1-5).<br />
Penetran keratoplasti uygulamaları, kullanılan<br />
sütür teknikleri, ortaya çıkan sonuçlar ve<br />
bu tekniklerin uygulanma biçimi açısından da<br />
farklılıklar arz etmektedir. PK da yaygınlanmış<br />
sütür teknikleri; tek tek, tek devamlı, çift devamlı<br />
ve kombine olmak üzere 4 çeşittir. Biz<br />
bu çalışmamızda keratokonus tanısıyla kliniğimizde<br />
ameliyat edilen hastalarda en sık uygulanan<br />
2 teknik olan tek tek ve tek devamlı sütür<br />
tekniklerini ameliyat sonrası astigmatizma ve<br />
ortaya çıkan görsel sonuç bakımından karşılaştırmayı<br />
amaçladık.<br />
YÖNTEM ve GEREÇLER<br />
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma<br />
Hastanesi Göz Kliniği Kornea Birimi’nde keratokonus<br />
tanısı ile takip edilen ve tek cerrah<br />
tarafından PK uygulanan 61 hastanın 61 gözü<br />
çalışmaya dahil edildi. Görme keskinliklerinde<br />
gözlük ve kontakt lens ile artış sağlanamayan<br />
veya kontakt lens kullanamayan ileri keratokonus<br />
tanısı olan hastalara keratoplasti yapıldı.<br />
Ocak 2012-Aralık 2014 arasında 61 keratokonus<br />
hastasının 61 gözüne PK uygulandı. Bu<br />
hastaların 30’unda devamlı (grup 1), 31’inde<br />
tek tek (grup 2) sütür tekniği kullanıldı. Çalışmaya<br />
alınma kriterleri, hastaların kontrol muayenelerine<br />
düzenli gelebilmeleri, olgularda<br />
kornea patolojisi dışında oküler patoloji bulunmaması,<br />
keratoplasti sonrası greft saydamlığını<br />
etkileyebilecek göz içi basıncı (GİB) artışı,<br />
greft rejeksiyonu, greft ülseri, greft ayrışması<br />
geçirmemiş olması, takiplerde katarakt gelişimi<br />
gibi nedenlerle göz içi ameliyat geçirmemiş<br />
olması, keratoplasti ameliyatında kombine<br />
cerrahi uygulanmamış olması ve son kontrole<br />
İstatistiksel analizler için NCSS (NumberCruncher<br />
Statistical System) 2007 (Kaysville,<br />
Utah, USA) programı kullanıldı. Çalışma<br />
verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel<br />
metodların (ortalama, standart sapma,<br />
medyan, frekans, oran, minimum, maksimum)<br />
yanı sıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında<br />
normal dağılım göstermeyen parametrelerin<br />
iki grup karşılaştırmalarında Mann Whitney U<br />
Test kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen<br />
parametrelerin grup içi karşılaştırmalarında<br />
Friedman Test ve ikili karşılaştırmaların değerlendirilmesinde<br />
Wilcoxon Signed Ranks Test<br />
kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında<br />
ise Pearson Ki-Kare Test kullanıldı. Anlamlılık<br />
p
Erkan Duman ve ark.<br />
BULGULAR<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):129-136 - Doi:10.15659/bogazicitip.17.10.754<br />
Tablo 2: Sferik Değerlerin Ameliyat Öncesi ve Sonrasındaki Değişimi.<br />
Çalışmaya alınan hastaların 22’si (%36.1)<br />
kadın, 39’u (%63.9) erkekti. Birinci grupta 7<br />
(% 23.3) kadın, 23 (% 76.7) erkek, 2.grupta 15<br />
( %48.4 ) kadın, 16 (%51.6) erkek hasta vardı.<br />
Hastaların yaşları 18 ile 41 arasında değişmekte<br />
olup ortalama yaşlar grup 1 de 26.97±8.43,<br />
grup 2 de 26.23±6.52 düzeyinde ve 2 grubun<br />
ortalama yaşı 26.59±7.47 yıldı.<br />
Çalışmaya alınan 1. Grup içindeki kadın oranının<br />
2.gruptaki kadın oranından istatistiksel<br />
olarak anlamlı düzeyde düşük olduğu saptandı<br />
(p:0.042). Gruplar arasında hastaların yaşları<br />
bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark<br />
saptanmadı (p>0.05) (Tablo 1).<br />
Tablo 1: Grupların Yaş, Cinsiyet Dağılımı.<br />
Kon (n=30) Tek (n=31) p<br />
Yaş Ort±ss 26.97±8.43 26.23±6.52<br />
a<br />
0.702<br />
n (%) n (%)<br />
Cinsiyet<br />
Kadın 7 (23.3) 15 (48.4)<br />
Erkek 23 (76.7) 16 (51.6)<br />
c<br />
0.042*<br />
Min, Mak<br />
Ort±ss<br />
Yaş (yıl) 14, 41 26.59±7.47<br />
n %<br />
Cinsiyet<br />
Kadın 22 36,1<br />
Erkek 39 63,9<br />
Çalışmaya alınan iki grubun sferik değerleri<br />
karşılaştırıldığında; ameliyat sonrası 3.ay,<br />
6.ay, 12.ay ve final (sütürler alındıktan 3 ay<br />
sonra) değerleri bazında, 2 grup arasında istatistiksel<br />
olarak anlamlı fark saptanmadı<br />
(p>0.05). Gruplar arasında ameliyat öncesi<br />
değerlere göre 3.ay ve 12.ay değerlerinde,<br />
1.ay değerlerine göre 3.ay, 6.ay, 12.ay ve final<br />
değerlerinde, 3.ay değerlerine göre 12.ay ve<br />
final değerlerinde, 6.ay değerlerine göre 12.ay<br />
ve final değerlerinde, 12.ay değerlerine göre<br />
final değerlerinde gözlenen değişimler bakımından<br />
istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı<br />
(p>0.05). On ikinci ay değerlerine göre<br />
final değerlerinde gözlenen artış yönündeki<br />
değişimin her iki grupta da istatistiksel olarak<br />
anlamlı olduğu saptandı (p:0.005) (Tablo 2).<br />
Çalışmaya alınan hastaların preoperatif astigmatizma<br />
değerlerinin ortalaması 1. grupta<br />
6,89±1,64 D, 2. Grupta ise 7,49±1,75 D olarak<br />
tespit edilmiş olup her iki grubun analizinde<br />
istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı.<br />
-131-
Erkan Duman ve ark.<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):129-136 - Doi:10.15659/bogazicitip.17.10.754<br />
Tablo 3: Astigmatik Değerlerin Ameliyat Öncesi ve Sonrasındaki Değişimi.<br />
Ayrıca gruplar arasında ameliyat öncesi değerlere<br />
göre 1. ay, 3. ay, 6.ay, 12. ay ve final değerlerinde,<br />
1. ay değerlerine göre 3. ay, 6. ay, 12.<br />
ay ve final değerlerinde, 3.ay değerlerine göre<br />
6. ay, 12. ay ve final değerlerinde, 6.ay değerlerine<br />
göre 12. ay ve final değerlerinde, 12.ay<br />
değerlerine göre final değerlerinde gözlenen<br />
değişimler bakımından istatistiksel olarak<br />
anlamlı fark saptanmadı (p>0.05) (Tablo 3).<br />
Her iki grubun görme keskinlikleri (GK) karşılaştırıldığında<br />
devamlı sütür tekniği uygulanan<br />
hastaların ameliyat öncesi GK değerleri<br />
ortalamasının Snellen eşeli ile 0,07±0,05, tek<br />
sütür tekniği uygulanan hastaların ise 0,1±0,06<br />
seviyesinde olduğu saptandı. Devamlı sütür<br />
grubunun ameliyat öncesi görme keskinliğinin<br />
tek sütür grubuna göre istatistiksel olarak<br />
anlamlı düzeyde düşük olduğu saptandı<br />
(p:0.046). Devamlı sütür tekniği uygulanan<br />
hastaların ameliyat sonrası erken dönemdeki<br />
GK değerlerinin tek sütür tekniği uygulanan<br />
hastaların değerlerinden istatistiksel olarak<br />
anlamlı düzeyde düşük olduğu (p:0.036),<br />
ameliyat sonrası 3, 6, 12. aylar ve final değerlerinde<br />
ise istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı<br />
saptandı (Tablo 4).<br />
Her iki sütür tekniği uygulanan hasta grubunda<br />
da ameliyat öncesi değerlere göre ameliyat<br />
sonrası GK değerlerinde gözlenen artış yönündeki<br />
değişimin istatistiksel olarak anlamlı<br />
olduğu görülürken (p0.05) (Tablo 5).<br />
Tablo 4: Görme Keskinliği Seviyelerinin Ameliyat Öncesi ve Sonrasındaki Değişimi.<br />
Tablo 5: Görsel değerlere ilişkin değerlendirmeler.<br />
Görsel Kon (n=30) Tek (n=31) b<br />
p<br />
Preop<br />
Postop<br />
Değişim<br />
Ort±ss 0.07±0.05 0.10±0.06<br />
0.046*<br />
Medyan (Q1,Q3) 0.05 (0.04, 0.10) 0.10 (0.05, 0.20)<br />
Ort±ss 0.58±0.12 0.65±0.13<br />
0.036*<br />
Medyan (Q1,Q3) 0.60 (0.50, 0.70) 0.70 (0.60, 0.70)<br />
Ort±ss 0.51±0.16 0.54±0.14<br />
0,217<br />
Medyan (Q1,Q3) 0.50 (0.40, 0.58) 0.60 (0.40, 0.65)<br />
e<br />
p
Erkan Duman ve ark.<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):129-136 - Doi:10.15659/bogazicitip.17.10.754<br />
TARTIŞMA<br />
Keratokonus korneanın incelmesi ile karakterize<br />
inflamatuar olmayan ilerleyici, ektatik<br />
bir hastalıktır (1). Bilateral olarak izlenmesine<br />
rağmen asimetrik karakterdedir. Görme<br />
keskinliğinin arttırılmasında erken evrede çeşitli<br />
kontakt lens uygulamaları ile başarı sağlanırken<br />
hastalığın ileri evrelerinde kontakt<br />
lens intoleransı, görme aksında skar oluşumu<br />
ve görme keskinliğinde yeterli artış sağlanamaması<br />
sebebiyle %10-20 hastada cerrahi<br />
ihtiyacı doğmaktadır (1, 6, 7). Seçilecek cerrahi<br />
teknikler arasında PK uzun süre ilk tercih<br />
olarak yer almış ve halen lameller cerrahi<br />
endikasyonlarının sınırlı olması ve cerrahların<br />
konvansiyonel tekniği iyi uygulamaları sebebiyle<br />
ilk seçenek olmaya devam etmektedir<br />
(4, 8-10).<br />
Penetran keratoplasti endikasyonları arasında<br />
keratokonus en önde gelen sebeplerdendir (11-<br />
13). Çeşitli endikasyonlarla PK yapılan gözlerde<br />
ilk yıl sonunda %90’ın üzerinde saydam<br />
greft başarısı olmasına rağmen 5. ve 10. yılda<br />
bu oran azalmaktadır (14). Bunun yanında keratokonus<br />
sebebiyle PK yapılan hastalarda ise<br />
10 yıla kadar %88-95’lerde greft saydamlığı<br />
gibi yüksek oranlar bildirilmiştir (10, 15-19).<br />
Elde edilen başarılı sonuçlar keratokonusta<br />
PK için zamanlamanın tekrar gözden geçirilmesine,<br />
bazı yazarların daha erken evrelerde<br />
cerrahiyi tercih etmelerine neden olmuştur<br />
(20).<br />
Bizim çalışmamızda değerlendirilen 61 hastanın<br />
tek gözü çalışmaya alındı. Her iki gözüne<br />
de aynı cerrahi prosedür uygulanan hastalar<br />
olsa da, diğer gözlerde sütürlerin alınma zamanının<br />
çalışma kriteri olan zamanlarla örtüşmemesi<br />
ve bir kısmında da diğer gözlerin 15<br />
aylık takip süresini doldurmaması nedeniyle<br />
her hastanın tek gözü çalışmaya dahil edildi.<br />
Penetran keratoplasti sonrası greft saydamlığı<br />
ve greftlerin sağkalım süreleriyle ilgili çok<br />
iyi sonuçlar olsa da görme keskinliği sadece<br />
greft saydamlığıyla ilişkilendirilemeyecek<br />
kadar çok faktöre bağımlı bir kriterdir (21).<br />
Ameliyat edilen gözün ameliyat öncesi görme<br />
keskinliği, primer göz patolojisi, optik disk ve<br />
arka segmentin durumu, hastanın ambliyop<br />
olup olmaması gibi, görmeyi etkileyen birçok<br />
sebep olmakla birlikte kornea patolojisinden<br />
başka hiçbir problemin olmadığı hastalarda<br />
dahi ameliyat esnası ve sonrasındaki birçok<br />
dinamik, hastaların görme potansiyellerini belirlemektedir.<br />
Bahsedilen sebepler göz önüne<br />
alındığında ameliyat sonrası dönemde ortaya<br />
çıkan refraktif hatalar önemli bir yer teşkil etmektedir<br />
(21).<br />
-133-<br />
Özellikle keratokonus hastalarında refraktif<br />
hatalar diğer keratoplasti endikasyonlarında<br />
olduğundan daha önemli bir yer tutmaktadır.<br />
Zira hastalığın adölesan dönemde başlaması,<br />
görme duyusunun kortikal olarak gelişimini<br />
tamamlamış olması ve ambliyopi gibi sorunların<br />
aşılmış olması, yüksek görme potansiyeli<br />
olan bir hasta popülasyonu ortaya çıkarmaktadır<br />
(15, 22, 23).<br />
Yüksek miyopi ve astigmatizma sebebiyle<br />
ameliyat edilen bu hasta popülasyonunda<br />
görmeyi etkileyen en önemli parametrelerden<br />
biri ameliyat sonrasında kalan astigmatizmadır<br />
(24, 25). Ameliyat sonrası dönemde ortaya<br />
çıkan sferik değerleri korneanın aksiyel plandaki<br />
protrüzyonu ve konfigürasyonu oluşturan<br />
sütür tipi ile sütür gerginliği belirlerken silindirik<br />
değerleri belirleyen çok fazla parametre<br />
vardır.<br />
Donör ve alıcı yatağın histolojik yapısı, her<br />
iki dokunun yara dudaklarındaki düzensizlik,<br />
trepanizasyonun merkezi olup olmaması, kullanılan<br />
sütür tekniği, yaranın iyileşme süreci<br />
gibi birçok faktör ameliyat sonrası dönemde<br />
oluşacak astigmatizmayı etkilemekte ve bu<br />
durum cerrahları öngörülebilir sonuçlar vaad<br />
etmekten alıkoymaktadır (26-30).<br />
Biz bu çalışmada tek tek ve tek devamlı sütür<br />
teknikleri kullanılarak PK yapılan ve toplamda<br />
61 hastadan oluşan 2 grubun, ameliyat öncesi<br />
dönem, erken ameliyat sonrası dönem ve<br />
sütürler tamamen alınana kadar geçen süreçteki<br />
refraktif sonuçları ile,sütürler alındıktan<br />
sonraki final görme keskinliği (GK) düzeylerini<br />
karşılaştırdık.<br />
Penetran keratoplastide kullanılan sütür teknikleri<br />
ve sonuçlarıyla ilgili birçok çalışma<br />
yayınlanmış olmakla beraber sonuçlar arasında<br />
ciddi görüş ayrılıkları bildirilmiştir.<br />
Bizim çalışmamızda uyguladığımız tekniklerden<br />
biri olan tek tek sütür, PK’nın tarihçesiyle<br />
eşdeğer geçmişe sahip bir tekniktir<br />
(31). PK’nin başlangıcından beri uygulanan<br />
bu teknik kornea cerrahları tarafından çok iyi<br />
biliniyor ve uygulanıyor olmasının yanında,<br />
vaskülarize kornea, pediatrik yaş grubu hasta,<br />
RePK gibi durumlarda alternatifi olmayan ve<br />
cerrahın tercihinden neredeyse bağımsız bir<br />
uygulama haline gelen, artık konvansiyonel<br />
denebilecek bir sütür tekniğidir. Devamlı sütür<br />
tekniği ise önceleri çok fazla güven vermeyen<br />
ve uygulanmayan bir teknikiken, McNeil<br />
ve Wessels’in 1989 yılında sütür ayarlamasını<br />
tanımlamasıyla tercih edilmeye başlanan bir<br />
metod haline gelmiştir (32).
Erkan Duman ve ark.<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):129-136 - Doi:10.15659/bogazicitip.17.10.754<br />
Lin ve arkadaşlarının randomize kontrollü çalışmalarında,<br />
tek devamlı sütür tekniğindeki<br />
ameliyat sonrası sütür ayarlaması sonuçları<br />
ile kornea cerrahları arasında tercih edilirliği<br />
önemli oranda artmış ve geçen yıllar içerisinde<br />
bu tekniğin uygulanıp uygulanmaması tartışması,<br />
yerini nasıl uygulanması gerektiği ile<br />
ilgili araştırma ve yayınlara bırakmıştır (30).<br />
Penetran keratoplasti uygulamalarında sütür<br />
tekniklerinin ameliyat sonrası astigmatizma<br />
açısından karşılaştırıldığı birçok çalışma mevcuttur.<br />
Naydis ve arkadaşları 150 hasta üzerinde<br />
yaptıkları, tek sütür, tek devamlı sütür<br />
ve çift devamlı sütür tekniğini birbirleriyle kıyasladıkları<br />
çalışmada tek sütür tekniğinin diğer<br />
iki tekniğe göre daha yüksek astigmatizma<br />
sonuçları verdiğini bildirmişlerdir (33). Kim<br />
SJ ve arkadaşları 38 göz üzerinde yaptıkları<br />
çalışmada çift devamlı sütür tekniğinin tek devamlı<br />
ve tek tek sütür tekniğine göre daha az<br />
astigmatizma yarattığını, tek devamlı teknik<br />
ile tek tek sütür tekniklerinin ise anlamlı fark<br />
oluşturmadığını bildirmişlerdir (34). Javadi ve<br />
arkadaşları yaptıkları 103 hastalık başka bir<br />
çalışmada tek devamlı sütür tekniğinin takip<br />
süresince çift devamlı sütür tekniği ve tek-tek<br />
sütür tekniğinden daha az astigmatizma yarattığını<br />
fakat sütürler alındıktan sonra 3 grup<br />
arasında görsel sonuç ve ortalama astigmatizma<br />
değerleri açısından anlamlı bir fark teşkil<br />
etmediğini bildirmişlerdir (20).<br />
Çalışmamızda birbiriyle kıyasladığımız 2<br />
grubun ameliyat öncesi, ameliyat sonrası erken<br />
dönem, 3., 6. ve 12. aydaki astigmatizma<br />
değerleri karşılaştırıldı ve ameliyat sonrası erken<br />
dönem haricinde hiçbir kontrolde anlamlı<br />
bir fark elde edilmediği izlendi (P=0,217,<br />
P=0,141, P=0,089, P=0,253).<br />
Literatürdeki çalışmaların çoğunda ameliyat<br />
sonrası dönemde devamlı teknik kullanılan<br />
hasta gruplarında, sütür ayarlaması yapılmış<br />
olması da bizim çalışmamızla ciddi bir farklılık<br />
oluşturmakta ve sonuçları önemli ölçüde<br />
etkilemektedir.<br />
Javadi ve arkadaşlarının çalışmasında ameliyat<br />
sonrası 2 ila 6. haftalar arasında devamlı<br />
sütür kullanılan gruplarda 4 D’nin üzerinde<br />
silindirik değer mevcutsa sütür ayarlaması<br />
yapılmıştır (20). Aynı şekilde Naydis ve arkadaşlarının<br />
çalışmasında da ameliyat sonrası 4.<br />
hafta ile 2. ay arasında sütür ayarlaması yapıldığı<br />
belirtilmiştir (33, 35-37).<br />
Vajpaye ve arkadaşları devamlı sütür tekniğinde<br />
ameliyat sonrası sütür ayarlamasının ciddi<br />
riskleri olduğunu ve tüm sütürler alındıktan<br />
-134-<br />
sonra sütür teknikleri arasında astigmatizma<br />
değerler arasında ciddi farklar olmadığı için,<br />
yapılmasının çok da elzem olmadığını bildirmişlerdir<br />
(38). Acar ve arkadaşları lameller<br />
keratoplasti uyguladıkları 54 hastalık keratokonus<br />
serisinde hiçbir sütür ayarlaması yapmadıklarını,<br />
tek-tek sütür tekniği, tek devamlı<br />
sütür tekniği ve kombine sütür tekniği arasında<br />
ameliyat sonrası astigmatizma değerleri ve<br />
GK arasında anlamlı fark olmadığını bildirmişlerdir<br />
(39).<br />
Bizim çalışmamıza dahil edilen hastalarda,<br />
gerek devamlı sütür tekniğinin beraberinde<br />
getirdiği riskler, gerekse sonuç üzerinde<br />
oluşturabileceği yatsınamaz etki göz önünde<br />
bulundurularak 2 grupta da sütür ayarlaması<br />
yapılmadı.<br />
Penetran keratoplasti uygulamalarından sonra<br />
sütür alınması da ayrı bir tartışma konusu olmayı<br />
uzun zamandır sürdürmektedir. Aslında<br />
hiçbir keratoplasti uygulaması tüm sütürlerin<br />
alınma zorunluluğunu beraberinde getirmez<br />
(23, 40). Tek tek sütür tekniğinde birbirinden<br />
bağımsız olan sütürler bu konuda diğer tekniklere<br />
göre üstünlük sağlamaktadır (40, 41).<br />
Tek tek atılmış korneal sütürlerin alınması ve<br />
astigmatizma ayarlaması diğer sütür tekniklerine<br />
göre daha basit ve risksizdir. Korneanın<br />
düz olduğu alanlara sütür atılarak o düzlemde<br />
yara dudakları düzleştirilirken korneanın tepesi<br />
dikleşmekte, tam tersine dik olan hattan<br />
sütür alındığında ise kornea düzleşmektedir.<br />
Sütür alınması sonrası ayrılma gerçekleşen<br />
alana tekrar tek sütür konarak yara bütünlüğü<br />
sağlamak da kolaydır. 16 adet tek sütür kullanılarak<br />
yapılmış bir keratoplasti sonrası yüksek<br />
astigmatik değerler mevcut ise sıkı olan<br />
sütür postoperatif 6-8. Haftalarda alınabilir<br />
fakat alınan sütürün 2 tarafındaki sütürler en<br />
az 6 ay kadar alınmamalıdır (23-26, 40). Devamlı<br />
sütür uygulamalarında ise basit bir sütür<br />
apsesi dahi tüm sütürlerin alınmasıyla aşılabilecek<br />
kadar ciddi problemler yaratabilmektedir<br />
(40).<br />
Sütür alımının getirdiği bir başka sorun ise<br />
öngörülemeyen refraktif değişikliklerdir. Javadi<br />
ve arkadaşlarının çalışmasında sütürlerin<br />
henüz alınmadığı dönemde tek devamlı<br />
sütür tekniği uygulanan hastaların astigmatizma<br />
değerleri tek – tek ve çift devamlı sütür<br />
tekniğine kıyasla anlamlı derecede azken<br />
sütürler alındıktan sonra ortaya çıkan sonuçlar<br />
açısından anlamlı bir fark olmadığı bildirilmiştir<br />
(20). Shimazaki ve arkadaşlarının<br />
yaptığı benzer bir çalışmada tek devamlı sütür<br />
tekniğinde sütürler varken ortalama astigmatizma<br />
değerleri 3,12 D düzeylerinde iken
Erkan Duman ve ark.<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):129-136 - Doi:10.15659/bogazicitip.17.10.754<br />
sütürler alındıktan sonra 1,91 D seviyelerine<br />
gelmiştir (42). McNeil ve arkadaşlarının yaptığı<br />
bir diğer çalışmada sütürler varken tek<br />
devamlı sütür tekniğinde ortalama astigmatizma<br />
değerleri 6,77 D iken sütürler alındıktan<br />
sonra 3,48 D seviyesine gelmiştir (43). Van<br />
Meter ve arkadaşlarının çalışmasında ortalama<br />
astigmatizma değerleri tek devamlı sütür<br />
tekniğinde 6,5 diyoptriden 1,5 diyoptri seviyesine<br />
inmiştir (27). Bu öngörülemez değişiklikler<br />
devamlı sütür tekniği uygulamalarında<br />
sütür alımının şart olmadığı, görsel sonuçların<br />
kontrol edilebilir düzeylerde olması ve inflamatuvar<br />
değişiklikler olmaması durumlarında<br />
sütürlerin yerinde bırakılabileceği sonucunu<br />
beraberinde getirmektedir.<br />
Bizim çalışmamızda devamlı sütür tekniği uygulanan<br />
hastaların sütürler alınmadan önceki<br />
son kontrollerinde astigmatizma değerleri -4,5<br />
D düzeylerindeyken sütürler alındıktan sonra<br />
-3,75 D’ye, tek tek sütür tekniği uygulanan<br />
hastalarda ise sütürlerin tamamı alınmadan<br />
önceki son kontrolde astigmatizma değerleri<br />
-5.0 D düzeylerindeyken sütürler alındıktan<br />
sonra -4,25 D düzeylerine inmiştir. Tek- tek<br />
sütür uygulanan gruptaki hastalarda, takip sürecinde<br />
erken vaskülarize olan, sütür apsesi<br />
ve lokalize inflamatuvar reaksiyonlara sebep<br />
olan sütürler çalışma süresi içinde kontrollü<br />
alınmış, enflamatuvar reaksiyon görülmeyen<br />
hastalarda ise bütün sütürler eş zamanlı alınmıştır.<br />
Bu durum tek sütür grubunu algoritmik<br />
alt gruplara ayırma şansımızı elimizden almıştır.<br />
Bu sebeple sütür alımının astigmatik akslar<br />
üzerindeki etkisi çalışmanın veri kriterleri<br />
arasına alınmamıştır. Her iki grupta da 12. ay<br />
ile final astigmatizma değerleri arasındaki değişim<br />
açısından fark olmamasının yanısıra iki<br />
grubun final astigmatizma değerleri arasında<br />
da anlamlı fark bulunmamıştır (P=0,100).<br />
Görsel sonuçların birbiriyle karşılaştırıldığı<br />
farklı çalışmalarda EİDGK açısından hiçbir<br />
sütür tekniğinin diğerlerinden daha iyi olduğu<br />
ispatlanmamıştır.<br />
Assil, Lin ve Spadea çalışmalarında farklı sütür<br />
teknikleri uygulanan hastalarda en iyi düzeltilmiş<br />
görme keskinliği açısından istatistiksel<br />
olarak ön plana çıkan bir sütür tekniğinden<br />
bahsetmemişlerdir (25-28).<br />
Biz bu çalışmamızda devamlı sütür grubunda<br />
ameliyat öncesi görme keskinliğini , tek tek<br />
sütür grubuna göre düşük anlamlı olarak düşük<br />
tespit ettik. İki grup arasındaki bu fark<br />
ameliyat sonrası erken evre kontrollerinde de<br />
devamlı sütür grubunun ortalama görme seviyelerine<br />
yansımıştır.<br />
-135-<br />
Final görme seviyeleri arasında istatistiksel<br />
olarak anlamlı bir fark olmasa dahi başlangıç<br />
görme seviyeleri arasında tek sütür gurubu lehine<br />
olan fark, çalışmanın zayıf noktası olarak<br />
dikkat çekmektedir.<br />
Çalışma kapsamında ortaya çıkan görme keskinliği<br />
seviyeleri takip süresince yer yer farklılıklar<br />
teşkil etse de final görme keskinliği<br />
seviyelerinin her iki grupta da kabul edilebilir<br />
düzeylerde olduğu görülmüştür.<br />
Sonuç olarak bugüne kadar farklı çalışmalarda<br />
farklı sütür tekniklerinin avantajlarından<br />
bahsedilmiş ve hangi sütür tekniğinin mutlak<br />
tercih edilebilir bir üstünlüğü olduğuyla<br />
ilgili bir görüş birliğine erişilememiştir. Çalışmamızda<br />
da tek tek ve tek devamlı sütür<br />
teknikleri kıyaslanmış, ortaya çıkan refraktif<br />
ve görsel sonuçlar açısından bir fark olmadığı<br />
gözlenmiştir.<br />
Bu sebeple biz, en fazla tecrübe edilen sütür<br />
tekniğinin her cerrah için farklı olmasını da<br />
öngörerek her sütür tekniğinin iyi bir uygulama<br />
ile tatmin edici sonuçlar verebileceğini<br />
düşünmekteyiz.<br />
KAYNAKLAR<br />
1. Rabinowitz YS. Keratoconus. Surv Ophthalmol 1998;<br />
42(4):297-319.<br />
2. ColiAn J., Velou S. Current surgical options for keratoconus.<br />
J Cataract Refract Surg, 2003. 29(2):379-86.<br />
3. Tuft SJ, Moodaley L, Gregory WM, Davison CR, Buckley<br />
RJ. Prognostic factors for the progression of kera toconus.<br />
Ophthalmology 1994; 101(3):439-47.<br />
4. Troutman RC,Lawless MA. Penetrating kerato plasty for<br />
keratoconus. Cornea 1987;6(4):298-305.<br />
5. Sharif KW, Casey TA. Penetrating keratoplasty for<br />
keratoconus: complications and long-term success. Br J Ophthalmol<br />
1991;75(3):142-6.<br />
6. Feldman ST, Brown SI. Reduction of astigmatism after<br />
keratoplasty. Am J Ophthalmol 1987;103(3 Pt 2):477-478.<br />
7. Lass JH, Lembach RG, Park SB, Hom DL, Fritz ME,<br />
Svilar GM, et al. Clinical management of keratoconus. A multicenter<br />
analysis. Ophthalmology 1990;97(4):433-45.<br />
8. Lawless MA, Troutman RC.The role of penetrating keratoplasty<br />
and epikeratoplasty in the surgical management of<br />
keratoconus. Aust N Z J Ophthalmol1989;17(4):387-93.<br />
9. Kirkness CM, Ficker LA, Steele AD, Rice NS.The success<br />
of penetrating keratoplasty for keratoconus. Eye (Lond)<br />
1990;4 (Pt 5):673-88.<br />
10. Zadok D, Schwarts S, Marcovich A, Barkana Y, Morad Y,<br />
Eting E, Avni I.Penetrating keratoplasty for keratoconus: longterm<br />
results. Cornea 2005;24(8):959-61
Erkan Duman ve ark.<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):129-136 - Doi:10.15659/bogazicitip.17.10.754<br />
11. Tay KH, Chan WK. Penetrating keratoplasty for keratoconus.<br />
Ann Acad Med Singapore. 1997;26(1):132-7<br />
12. Edwards M, Clover GM, Brookes N, Pendergrast D,<br />
Chaulk J, McGhee CN.Indications for corneal transplantation<br />
in New Zealand: 1991-1999. Cornea 2002;21(2):152-5<br />
13. The Australian Corneal Graft Registry. 1990 to 1992 report.<br />
Aust N Z J Ophthalmol. 1993;21(2 Suppl):1-48<br />
14. Williams K, Muehlberg SM, Lewis RF, Coster DJ. Longterm<br />
outcome in corneal allotransplantation. The Australian<br />
Corneal Graft Registry.Transplant Proc 1997;29(1-2):983<br />
15. Özdemir Ö. Keratoplasti tipleri,donör göz kaynakları,göz<br />
bankacılığı.6. Ulusal Oftalmoloji kursu: Kurs kitabı. Ankara.<br />
1986. p.63-73<br />
16. Cosar CB, Sridhar MS, Cohen EJ, Held EL, Alvim Pde T,<br />
Rapuano CJ,et al. Indications for penetrating keratoplasty and<br />
associated procedures, 1996-2000.Cornea. 2002;21(2):148-51<br />
17. Olson RJ, Pingree M, Ridges R, Lundergan ML, Alldredge<br />
C Jr, Clinch TE. Penetrating keratoplasty for keratoconus:<br />
a long-term review of results and complications. J Cataract<br />
Refract Surg 2000;26(7):987-91<br />
18. Lim L, Pesudovs K, Coster DJ.Penetrating keratoplasty<br />
for keratoconus: visual outcome and success. Ophthalmology<br />
2000;107(6):1125-31<br />
19. Frost NA, Wu J, Lai TF, Coster DJ.A review of randomized<br />
controlled trials of penetrating keratoplasty techniques.<br />
Ophthalmology 2006;113(6):942-9<br />
20. Javadi MA, Motlagh BF, Jafarinasab MR, Rabbanikhah<br />
Z, Anissian A, Souri H, et al. Outcomes of penetrating keratoplasty<br />
in keratoconus.Cornea. 2005;24(8):941-6<br />
21. Buzard KA, Fundingsland BR. Corneal transplant for<br />
keratoconus: results in early and late disease. J Cataract Refract<br />
Surg 1997;23(3):398-406<br />
22. Pamel GJ,Taylor DM.Combined procedures in: Brightbill<br />
FS, editor. Corneal Surgery Theory, Technique and Tissue<br />
2nd ed. Mosby;1987. p.177-192<br />
23. Holland E, et al: A comparison of suture types in the<br />
stimulation of corneal inflammation. Invest Ophthalmol Vis Sci<br />
Suppl 1990; 31(4):270<br />
24. Edwards M, Clover GM, Brookes N, Pendergrast D,<br />
Chaulk J, McGhee CN. Indications for corneal transplantation<br />
in New Zealand: 1991-1999. Cornea 2002;21(2):152-5<br />
25. Perlman EM. An analysis and interpretation of refractive<br />
errors after penetrating keratoplasty. Ophthalmology.<br />
1981;88(1):39-45<br />
26. Musch DC, Meyer RF, Sugar A, Soong HK. Corneal<br />
astigmatism after penetrating keratoplasty. The role of suture<br />
technique. Ophthalmology 1989;96(5):698-703<br />
27. Van Meter WS, Gussler JR, Soloman KD, Wood TO.<br />
Postkeratoplasty astigmatism control. Single continuous suture<br />
adjustment versus selective interrupted suture removal. Ophthalmology<br />
1991;98(2):177-83<br />
28. Assil KK, Zarnegar SR, Schanzlin DJ. Visual outcome<br />
after penetrating keratoplasty with double continuous or combined<br />
interrupted and continuous suture wound closure. Am J<br />
Ophthalmol 1992;114(1):63-71<br />
29. Busin M, Arffa RC. Deep suturing technique for penetrating<br />
keratoplasty. Cornea 2002;21(7):680-4<br />
30. Burk LL, Waring GO 3rd, Radjee B, Stulting RD. The effect<br />
of selective suture removal on astigmatism following penetrating<br />
keratoplasty. Ophthalmic Surg 1988;19(12):849-54<br />
31. Abadan S. Penetran keratoplasti-regreft sorunu.6. Ulusal<br />
Oftalmoloji Kursu Kurs Kitabı Ankara,1986. p. 87-95<br />
32. Lin DT, Wilson SE, Reidy JJ, Klyce SD, McDonald MB,<br />
Kaufman HE, et al. An adjustable single running suture technique<br />
to reduce postkeratoplasty astigmatism. A preliminary<br />
report. Ophthalmology 1990;97(7):934-8<br />
33. Naydis I, Klemm M, Hassenstein A, Richard G, Katz T,<br />
Linke SJ. Postkeratoplasty astigmatism: comparison of three<br />
suturing techniques. Ophthalmologe 2011;108(3):252-9. doi:<br />
10.1007/s00347-010-2272-y<br />
34. Kim SJ, Wee WR, Lee JH, Kim MK. The effect of different<br />
suturing techniques on astigmatism after penetrating keratoplasty.<br />
J Korean Med Sci 2008;23(6):1015-9. doi: 10.3346/<br />
jkms.2008.23.6.1015. Epub 2008 Dec 24<br />
35. Ng JD, Nekola M, Parmley VC, Richardson M, Mader T.<br />
Comparison of three corneal trephines for use in therapeutic<br />
penetrating keratoplasties for large corneal perforations. Ophthalmic<br />
Surg 1995;26(3):209-15<br />
36. Wiffen SJ, Maguire LJ, Bourne WM. Keratometric results<br />
of penetrating keratoplasty with the Hessburg-Barron and<br />
Hanna trephine systems using a standard double-running suture<br />
technique. Cornea 1997;16(3):306-13<br />
37. Kaufman HE, Barron BA, McDonald MB. The cor nea.<br />
2nd ed. Boston: Butterworth-Heinemann. 1998. p.405-466<br />
38. Vajpayee RB, Sharma V, Sharma N, Panda A, Taylor HR.<br />
Evaluation of techniques of single continuous suturing in penetrating<br />
keratoplasty. Br J Ophthalmol 2001;85(2):134-8.<br />
39. Acar BT, Vural ET, Acar S. Does the type of suturing<br />
technique used affect astigmatism after deep anterior lamellar<br />
keratoplasty in keratoconus patients? Clin Ophthalmol.<br />
2011;5:425-8. doi: 10.2147/OPTH.S18889. Epub 2011 Apr 1<br />
40. Busin M, Arffa RC. Deep suturing technique for penetrating<br />
keratoplasty. Cornea 2002;21(7):680-4<br />
41. Melles GR, Binder PS. A comparison of wound healing<br />
in sutured and unsutured corneal wounds. Arch Ophthalmol<br />
1990;108(10):1460-9<br />
42. Shimazaki J, Shimmura S, Tsubota K.Intraoperative versus<br />
postoperative suture adjustment after penetrating keratoplasty.<br />
Cornea 1998;17(6):590-4<br />
43. McNeill JI, Wessels IF. Adjustment of single continuous<br />
suture to control astigmatism after penetrating keratoplasty.<br />
Refract Corneal Surg 1989;5(4):216-23<br />
-136-
Erkan Deniz Dinçer ve ark.<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):137-142 - Doi:10.15659/bogazicitip.17.10.715<br />
Özgün Araştırma Makalesi<br />
Bariatrik Cerrahi Olmak İsteyen Obez Hastalarda<br />
Operasyon Öncesi Diyet Programlarının Etkileri<br />
The Effects of Pre-Operative Diet Programs In Morbid Obese Patients Willing Bariatric Surgery<br />
Erkan Deniz DİNÇER 1 , Oğuz BALCAN 1 , Seda SANCAK 2<br />
Aziz Bora KARİP 3 , Nuriye Esen BULUT 3 , Ali ÖZDEMİR 4<br />
1. Sağlık Bilimleri Üniversitesi Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Beslenme ve Diyet Bölümü, İstanbul<br />
2. Sağlık Bilimleri Ünv. Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Kliniği, İstanbul<br />
3. Sağlık Bilimleri Üniversitesi Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, İstanbul<br />
4. Sağlık Bilimleri Üniversitesi Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Dahiliye Kliniği, İstanbul<br />
ÖZET<br />
Amaç: Sağlık Bilimleri Üniversitesi Fatih Sultan Mehmet<br />
Eğitim ve Araştırma Hastanesi diyet polikliniğine<br />
yönlendirilen laparoskopik sleeve gastrektomi ameliyatı<br />
olmak isteyen obez bireylerin genel özelliklerini belirlemek,<br />
diyete uyumlarını değerlendirmek ve 3 aylık diyet<br />
programı sonrasındaki ameliyat kararı arasındaki ilişkiyi<br />
incelemek amaçlandı.<br />
ABSTRACT<br />
Objective: The purpose of this study was to determine<br />
directed to the Fatih Sultan Mehmet Education and Research<br />
Hospital Diet Policlinic wanted to be operated<br />
sleeve gastrectomy obese people’s characteristics and to<br />
evaluate the compliance of the diets and to investigate<br />
the relation between the operation decision after the 3<br />
month diet program.<br />
Yöntem ve Gereçler: Ekim 2016 ve Ocak <strong>2017</strong> ayları<br />
boyunca 3 ay süreyle diyet polikliniğine yönlendirilen<br />
ardışık 100 hasta araştırma kapsamına alındı. Bu hastalara<br />
diyetisyen tarafından 15 dakika süren beslenme<br />
eğitimi verildi. Hastalar ayda bir kontrole çağırıldı.<br />
Veri toplama yüz yüze ve telefonla anket tekniği kullanılarak<br />
yapıldı. 3.ayın sonunda tüm hastalar polikliniğe<br />
çağırılarak anketler tamamlandı. Hastaların yaş, cinsiyet,<br />
kilo, BKİ, meslek durumu, eğitim düzeyi durumları<br />
ile diyet programlarından sonraki 3 ayda kilo verme<br />
durumu ve ameliyat kararı arasındaki ilişki incelendi.<br />
Ayrıca Hollanda Yeme Alışkanlıkları Anketi (DEBQ) ile<br />
bireylerin dışsal/kısıtlayıcı/duygusal yeme ortalaması<br />
değerlendirildi. Veriler SPSS 16,0 paket programında<br />
değerlendirildi. Verilerin analizinde Pearson’s ki kare<br />
testi kullanıldı.<br />
Bulgular: Hastaların %81’i kadın, %19’u erkekti. Kadınların<br />
%47’si ev hanımıydı. Hastaların %65’i rutin işlerinden<br />
ayrı egzersiz yapmadığı belirlendi.3 aylık diyet<br />
uygulaması sonrası hastaların %60’ı zayıfladı, %25’i<br />
ameliyat olmaktan vazgeçti. Kilo veren hasta oranı erkeklerde<br />
anlamlı olarak daha yüksekti (p
Erkan Deniz Dinçer ve ark.<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):137-142 - Doi:10.15659/bogazicitip.17.10.715<br />
GİRİŞ<br />
Tarihsel süreç içerisinde aşırı kilo ve obezite<br />
hemen hemen tüm toplumlarda sağlık ve<br />
zenginlik belirtisi olarak algılana gelmiştir. İnsanoğlunun<br />
tarih boyunca açlık, kıtlık ve yokluklarla<br />
mücadele ettiği düşünülürse böyle bir<br />
algının olması doğal görünmektedir. Açlık ve<br />
yokluk bugün de bazı topluluklarda var olsa da<br />
artık, beslenme noksanlığı ve infeksiyon hastalıklarına<br />
bağlı sağlık sorunları yerini, çoğu yerde<br />
aşırı beslenme ve obezitenin getirdiği sağlık<br />
sorunlarına bırakmıştır. Obezite başlangıçta gelişmiş<br />
ülkelerin sorunu olarak kabul edilirken<br />
gelişmekte olan ülkelerde de gelir düzeylerinin<br />
artması, batı yaşam tarzının belirlenmesi, enerji<br />
alımı artarken enerji harcanmasının azalması<br />
ve nihayet kırsaldan kente göç olgusuyla birlikte<br />
kaçınılmaz olmuştur. Sonuçta obezite prevelansı,<br />
dünyada doğu-batı veya zengin-yoksul<br />
toplum ayrımı gözetmeksizin giderek artmaktadır.<br />
Günümüzde önlenebilir ölümlerin sigaradan<br />
sonra gelen ikinci önemli nedeni obezitedir<br />
(1).<br />
Obezite, genel olarak bedenin yağ kütlesinin,<br />
yağsız kütleye oranının aşırı artması sonucu<br />
boy uzunluğuna göre vücut ağırlığının arzu<br />
edilen düzeyin üstüne çıkması olarak tanımlanırken,<br />
DSÖ ise sağlığı bozacak ölçüde vücutta<br />
aşırı yağ birikmesi olarak tanımlamaktadır (2).<br />
Obezitenin tedavisinde tıbbi beslenme tedavisi,<br />
egzersiz, davranış değişikli tedavisi, farmakolojik<br />
tedavi ve cerrahi tedavi olmak üzere çeşitli<br />
tedavi yöntemleri kullanılmaktadır. Obezitede<br />
tıbbi beslenme tedavisinin amacı bireyin<br />
yaşına, cinsiyetine, fiziksel aktivite durumuna,<br />
yaşam şekline ve fizyolojik durumuna uygun<br />
besin öğesi gereksinimlerine yeterli ve dengeli<br />
bir şekilde sağlamak, doğru ve kalıcı beslenme<br />
alışkanlıkları kazandırmak, vücut ağırlığını<br />
hedeflenen düzeye indirmek, vücut ağırlığı<br />
hedeflenen düzeye geldiğinde tekrar kilo almayı<br />
engellemek ve sürekli istenen düzeyde<br />
tutmaktır. Kilo kaybının korunması için yeme<br />
alışkanlığındaki değişikliğin kalıcı olması gerekir.<br />
Yapılması planlanan değişikliklerin ilk<br />
basamağı, obez bireyin mevcut durumunu anlamak<br />
ve ortak bir bilinç ortamı oluşturmaktır.<br />
Beslenme programı kişiye özel olmalıdır. Bireyin<br />
mali ve zaman sınırlamalarını da içeren<br />
yaşam şeklinin anlaşılması ve yeri geldiğinde<br />
kültürel konular da önemlidir. Beslenme programı<br />
beslenme alışkanlıklarını uzun dönemde<br />
değiştirecek şekilde sunulmalı, kısa dönemli<br />
programlar uygulanmamalıdır. Zayıflama için<br />
önerilen beslenme programlarında günlük<br />
enerji miktarının belirlenmesinde ilke, kişiye<br />
harcadığından daha az enerji vermektir.<br />
-138-<br />
Bireyin günlük enerji alımı haftada 0,5-1 kg<br />
ağırlık kaybını sağlayacak şekilde azaltılmalıdır.<br />
Bu düzey çoğunlukla bireyin günlük alması<br />
gereken enerjisinden 500-1000 kalorilik<br />
azaltmayla sağlanabilir. Günlük olarak belirlenen<br />
enerjinin %12-15’i proteinlerden, %25-<br />
30’u yağlardan, %55-60’ı karbonhidratlardan<br />
sağlanmalıdır. Beslenme programı günlük 4-6<br />
öğün düzenlenmelidir. Öğünler arasındaki sürenin<br />
3-4 saat olması gerekmektedir. Günümüzde<br />
obezitenin artışıyla birlikte gazete ve<br />
dergilerde, televizyonlarda, internet sitelerinde<br />
yer alan popüler diyetler bilinçsizce uygulanmakta<br />
ve bu programlar bireylerin sağlığını<br />
olumsuz yönde etkilemektedir. Bu nedenle en<br />
uygun beslenme programının diyetisyen veya<br />
beslenme ve diyet uzmanı tarafından düzenlenip<br />
uygulanması gerekmektedir (1).<br />
Obezitenin farmakolojik tedavisi hastanın<br />
BKİ’nin >27-30 kg/m 2 olması ve obeziteyle<br />
ilişkili risk etkenleri veya komplikasyonlarından<br />
en az birinin varlığı ile sağlıklı beslenme<br />
ve egzersizi içeren davranış tedavisine yanıt<br />
alınamaması durumunda uygulanmaktadır(3).<br />
Obezitede de kullanılan cerrahi tedavi yöntemleri<br />
güvenilir ve etkin olmakla birlikte, öteki<br />
tedavi yöntemlerine yanıt vermeyen BKİ>40<br />
kg/m 2 veya BKİ’si 35-40 kg/m 2 arasında olan<br />
ve obeziteyle ilişkin hastalıklar için yüksek risk<br />
taşıyan hastalara uygulanmaktadır (2).<br />
Bu araştırma Sağlık Bilimleri Üniversitesi Fatih<br />
Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi<br />
diyet polikliniğine yönlendirilen sleeve<br />
gastrektomi ameliyatı olmak isteyen obez bireylerin<br />
genel özelliklerini belirlemek, diyete<br />
uyumlarını değerlendirmek ve 3 aylık diyet<br />
uygulamasının etkilerini incelemek amacıyla<br />
yapıldı.<br />
YÖNTEM ve GEREÇLER<br />
Araştırma kesitsel tipte bir çalışmadır.<br />
Sağlık Bilimleri Üniversitesi Fatih Sultan<br />
Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi diyet<br />
polikliniğine yönlendirilen sleeve gastrektomi<br />
ameliyatı olmak isteyen obez bireyler bu çalışmanın<br />
evrenidir. Ekim 2016 ve Ocak <strong>2017</strong><br />
ayları boyunca 3 ay süreyle diyet polikliniğine<br />
yönlendirilen ardışık 100 hasta araştırma<br />
kapsamına alınmıştır. Bu hastalara diyetisyen<br />
tarafından 15 dakika süren beslenme eğitimi<br />
verildi. Hastalar ayda bir kontrole çağırıldı.<br />
Veri toplama yüz yüze ve telefonla anket tekniği<br />
kullanılarak yapıldı. Kontrole gelmeyen<br />
hastalar telefonla aranarak kiloları veri kayıt<br />
formuna kaydedildi. Hedeflenen düzeyde kilo<br />
verme; obezite tedavisi rehberlerinde olduğu<br />
gibi haftada 0.5-1 kg ağırlık kaybı olduğundan
Erkan Deniz Dinçer ve ark.<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):137-142 - Doi:10.15659/bogazicitip.17.10.715<br />
ve diyet programları buna göre yazıldığından<br />
dolayı yaklaşık 3 ay süre için 10- 15 kg kabul<br />
edildi (1). Hastaların yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi,<br />
fiziksel aktivite düzeyi, beden kitle indeksi<br />
(BKİ), meslek, aylık gelir, beslenme alışkanlıkları<br />
belirlendi. 3 ay içindeki kilo değişimleri<br />
ve 3 ayın sonundaki ameliyat kararı sorgulandı.<br />
Ayrıca Hollanda Yeme Alışkanlıkları Anketi<br />
(DEBQ) ile bireylerin dışsal/kısıtlayıcı/<br />
duygusal yeme ortalaması değerlendirildi. 33<br />
maddeden oluşan anket ile duygusal yeme davranışlarını,<br />
(örneğin; mutsuz olduğunuz zaman<br />
tatlı yer misiniz?), dışsal yeme davranışlarını<br />
(yediğiniz şeyin kokusu çok güzelse, normalde<br />
yediğinizden daha fazla yer misiniz?) ve kısıtlanmış<br />
yemeyi (şişmanlamamak için yemek<br />
istediğinizden daha az yer misiniz?) ölçen 3<br />
bölümden meydana gelmektedir. Araştırmanın<br />
bağımlı değişkeni ameliyat kararı ve 3 ayın<br />
sonunda verilen kilo, araştırmanın bağımsız<br />
değişkeni ise cinsiyet, yaş, kilo, BKİ, meslek,<br />
eğitim durumu, gelir düzeyidir. Veriler SPSS<br />
16,0 paket programında değerlendirildi. Verilerin<br />
analizinde Pearson’s ki kare testi kullanıldı.<br />
BULGULAR<br />
Çalışmaya katılan hastaların %81’i kadın,<br />
%19’u erkekti. Hastaların yaşlarını incelediğimizde;<br />
hastaların %12’si 18-24 yaş grubunda,<br />
%27’si 25-34 yaş grubu arasında, %29’u 35-<br />
44 yaş grubunda, %27’si 45-54 yaş grubunda,<br />
%5’i 55-65 yaş grubunda idi. Hastaların beden<br />
kitle indekslerini (BKİ)incelediğimizde; %6’sı<br />
35-40 kg/m 2 arası BKİ, %70’i 40-50 kg/m 2<br />
BKİ, %21’i 50-60 kg/m2 BKİ, %2’si 60-70kg/<br />
m 2 BKİ, %1’i ise 70-80 kg/m 2 BKİ ye sahipti.<br />
Hastaların %30’u evli, %59’u bekar, %11’i<br />
ise boşanmış veya dul idi. Hastaların eğitim<br />
durumlarını incelendiğinde; hastaların %2’si<br />
okur-yazar değil, %2’si okur-yazar, %30’u ilkokul<br />
mezunu, %15’i ortaokul mezunu, %29’u<br />
lise mezunu, %22’si ise üniversite mezunu olduğu<br />
tespit edildi.<br />
Hastaların %16’sı serbest meslek ile uğraşmakta,<br />
%6’sı memur, %19’u işçi, %4’ü emekli,<br />
%47’si ev hanımı, %5’i işsiz, %3’ü ise öğrenci<br />
idi. Hastaların maddi durumlarını değerlendirdiğimizde<br />
ise;%12’sinin aylık gelirinin 1300<br />
tl’den az, %40’ının aylık gelirinin 1300-2000 tl<br />
arasında, %38’inin aylık geliri 2000-4000 tl arasında,<br />
%10’unun aylık gelirinin ise 4000 tl den<br />
fazla olduğu görüldü. Hastaların %71’inin ailesinde<br />
obez birey bulunmakta iken, %29’unun<br />
ailesinde ise obez bir birey bulunmamaktadır.<br />
Hastaların %54’ü çocukluk çağında kilolu olduğunu<br />
belirtirken, %46’sı ise çocukluk çağında<br />
normal kiloda olduğunu belirtti (Tablo 1).<br />
-139-<br />
Hastaların %21’i daha önce beslenme eğitimi<br />
almamıştı. %1’i devlet hastanesindeki hemşireden,<br />
%37’si devlet hastanesindeki diyetisyenden,<br />
%1’i devlet hastanesindeki doktordan,<br />
%40’ı özel hastane ya da klinikte doktor/<br />
diyetisyenden beslenme eğitimi aldığını belirtti.<br />
Hastaların %65’i hiç yürüyüş yapmıyor, %5’i<br />
haftada 1 kez yürüyüş yapıyor, %6’sı haftada<br />
2-3 kez yürüyüş yapıyor, %14’ü haftada<br />
4-5 kez yürüyüş yapıyor, %10’u her gün yürüyüş<br />
yapıyor idi.Hastaların %48’i daha önce<br />
spor salonuna gitmiş, %52’si daha önce spor<br />
salonuna gitmemişti. Hastaların %66’sı ekmek<br />
çeşidi olarak beyaz ekmek tercih ediyor,<br />
% 24’ü tam buğday ekmeği tercih ediyor,<br />
Tablo 1: Hastaların genel özellikleri.<br />
Cinsiyet<br />
Yaş<br />
BKİ<br />
Medeni durum<br />
Eğitim durumu<br />
Meslek<br />
Çocuklukta obez<br />
Aylık gelir<br />
Ailede obez birey varlığı<br />
n %<br />
Kadın 81 81<br />
Erkek 19 19<br />
18-24 12 12<br />
25-34 27 27<br />
35-44 29 29<br />
45-54 27 27<br />
55-65 5 5<br />
35-39,99 6 6<br />
40-49,99 70 70<br />
50-59,99 21 21<br />
60-69,99 2 2<br />
70-80 1 1<br />
Evli 30 30<br />
Bekar 59 59<br />
Dul 11 11<br />
Okur yazar değil 2 2<br />
Okur yazar 2 2<br />
İlkokul 30 30<br />
Ortaokul 15 15<br />
Lise 29 29<br />
Üniversite 22 22<br />
Serbest meslek 16 16<br />
Memur 6 6<br />
İşçi 19 19<br />
Emekli 4 4<br />
Ev hanımı 47 47<br />
İşsiz 5 5<br />
Öğrenci 3 3<br />
Evet 54 54<br />
Hayır 46 46<br />
1300 tl den az 12 12<br />
1300-2000 40 40<br />
2000-4000 38 38<br />
4000 ve üzeri 10 10<br />
Var 71 71<br />
Yok 29 29
Erkan Deniz Dinçer ve ark.<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):137-142 - Doi:10.15659/bogazicitip.17.10.715<br />
%3 ü kepek ekmeği tercih ediyor, %7’si ise<br />
çavdar ekmeği tercih ediyor idi.Katılımcıların<br />
%19’u meşrubat tüketmiyor, %11’i her gün<br />
meşrubat tüketiyor, %40’ı haftada 1-2 kez tüketiyor,<br />
%19’u ayda 1-2 kez tüketiyor, %11’i<br />
ise yılda birkaç kez nadiren meşrubat tüketiyor<br />
idi (Tablo 2).<br />
Tablo 2: Hastaların beslenme ve fiziksel aktivite ile ilgili özellikleri.<br />
Beslenme eğitimi<br />
alma durumu<br />
Fiziksel aktivite<br />
Spor salonuna<br />
gitme durumu<br />
Tüketilen<br />
ekmek çeşidi<br />
Meşrubat<br />
tüketme<br />
Tablo 3: Hastaların 3 ayda kilo verme durumunun cinsiyete göre<br />
dağılımı.<br />
3 ayda<br />
kaç kilo<br />
verdiniz?<br />
Total<br />
P=0,0030,05<br />
Tablo 5: Hastaların BKİ değerlerine göre ameliyat kararı dağılımı.<br />
BKİ<br />
Total<br />
P=0,326>0,05<br />
kadın<br />
erkek<br />
35-39,99<br />
40-49,99<br />
50-59,99<br />
60-69,99<br />
70-80<br />
Ameliyat kararı<br />
evet<br />
hayır<br />
64 17 81<br />
Total<br />
79,00% 21,00% 100,00%<br />
11 8 19<br />
57,90% 42,10% 100,00%<br />
75 25 100<br />
75,00% 25,00% 100,00%<br />
Ameliyat Kararı<br />
evet<br />
hayır<br />
3 3 6<br />
Total<br />
50,00% 50,00% 100,00%<br />
53 17 70<br />
75,70% 24,30% 100,00%<br />
16 5 21<br />
76,20% 23,80% 100,00%<br />
2 0 2<br />
100,00% 0,00% 100,00%<br />
1 0 1<br />
100,00% 0,00% 100,00%<br />
75 25 100<br />
75,00% 25,00% 100,00%<br />
-140-
Erkan Deniz Dinçer ve ark.<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):137-142 - Doi:10.15659/bogazicitip.17.10.715<br />
Tablo 6: Hastaların kilo verme durumuna göre ameliyat kararları<br />
dağılımı.<br />
3 ayda kaç<br />
kilo verdiniz?<br />
P=0,000
Erkan Deniz Dinçer ve ark.<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):137-142 - Doi:10.15659/bogazicitip.17.10.715<br />
normalde yediğinizden daha fazla yer misiniz?)<br />
ve kısıtlanmış yemeyi (şişmanlamamak<br />
için yemek istediğinizden daha az yer misiniz?)<br />
ölçen 3 skaladan meydana gelmektedir. Kısıtlayıcı<br />
yeme; kişinin vücut ağırlığını kontrol<br />
altında tutabilmek için besinlerden ne zaman<br />
ve ne kadar uzak durduğunu belirtmektedir.<br />
Dışsal yeme; bireyin dışarıdan gelen uyaranlardan<br />
(besinin kokusu, tadı, görüntüsü vs)<br />
etkilenerek normalde yediğinden daha fazla<br />
besin tüketip tüketmediği anlamına gelmektedir.<br />
Duygusal yeme; sinir, korku, üzüntü ve<br />
mutluluk gibi duyguların yeme davranışı ve<br />
tüketim üzerine; yeme motivasyonu, besinlere<br />
etkili cevap, besin seçimi, çiğneme, yemek<br />
yeme hızı, tüketim miktarı gibi etkileri olup<br />
olmadığı anlamına gelmektedir (8). Bu çalışmada,<br />
en yüksek ortalama duygusal yeme,<br />
daha sonra dışsal yeme, en düşük ortalama ise<br />
kısıtlayıcı yeme olarak bulundu.<br />
Bu çalışmada hastalardan 3 ayda 10-12 kg<br />
vermesini hedefleyerek diyet programlarını<br />
planladık. Çalışmamızda diyete tam uyumu 3<br />
ayda 10 kg ve üzeri zayıflama olarak kabul ettiğimizde<br />
diyete tam uyum %12 olarak bulundu.<br />
Hastalarda tedavi uyumda ciddi bir direnç<br />
olduğu görüldü. Burada en önemli nokta obezitenin<br />
ömür boyu tedavi edilmesi gereken bir<br />
hastalık olduğunun, kilo verme sürecinin uzun<br />
ve zahmetli olacağının ve sonrasında yapılan<br />
yaşam tarzı değişikliklerinin, verilen kiloyu<br />
korumak adına, hayatın bir parçası olması gerektiğinin<br />
kabullenilmesidir (9).<br />
Çalışmadaki kısıtlayıcı faktörlerden birisi,<br />
ameliyattan vazgeçme konusunda korku, aile<br />
baskısı gibi diyet dışı faktörlerin bulunabilmesi<br />
ihtimalidir. Bir diğer faktör de, bu hastaların<br />
obezite cerrahisi için başvurmuş olmasının<br />
diyete uyumunu ve motivasyonunu düşürebileceği<br />
durumudur. Ayrıca, her ne kadar tüm<br />
hastalar 3.ayın sonunda polikliniğe kontrole<br />
gelmiş olsa da, 1. ve 2. ayda kontrole gelmeyen<br />
hastaların telefonda verdiği kilo bilgileri<br />
yanıltıcı olabilir.<br />
SONUÇ<br />
Bu çalışmada, diyete tam uyum ve hedeflenilen<br />
düzeyde kilo verme %12 olarak bulundu.<br />
Bu oranı arttırmak için hedef kitleyi ve direnç<br />
gösterilen noktaları iyi analiz etmemiz gerekmektedir.<br />
Çalışmaya katılanların %47’sini ev hanımlarının<br />
oluşturması, erkeklerin kadınlara oranla<br />
daha fazla zayıflaması, % 65’inin rutin işlerinden<br />
hariç hiç egzersiz yapmaması gibi sonuçların<br />
hazırlayacağımız eğitimlerin içeriğini,<br />
eğitim verilecek grupları daha doğru planlamamızı<br />
sağlayacağı kanaatindeyiz.<br />
Obezite cerrahisi planlanan hastalarda ameliyat<br />
öncesi diyet ve egzersizin sadece ameliyat<br />
olma oranını değil, olan hastalarda da ameliyat<br />
komplikasyonlarını azaltabileceğini ve<br />
uzun dönemde ameliyat başarısını arttıracağını<br />
düşünüyoruz.<br />
Elde ettiğimiz veriler ışığında, diyet ve egzersiz<br />
eğitimi alıp ameliyat olan hastalarla bu<br />
şekilde bir eğitim almaksızın ameliyat olan<br />
hastaların uzun dönem bariatrik cerrahi başarılarını<br />
inceleyen bir çalışma planlanması ihtiyacı<br />
doğmuştur.<br />
KAYNAKLAR<br />
1. Obezite Tanı ve Tedavi Klavuzu. Türkiye Endokrinoloji<br />
ve Metabolizma Derneği, Ankara, <strong>2017</strong>. p. 11,34-35.<br />
2. Tam AA., Çakır B., Birinci basamakta obeziteye<br />
yaklaşım, Ankara MedicalJournal 2012;12(1):37-41.<br />
3. Türkiye Sağlıklı Beslenme ve Hareketli Hayat Programı<br />
(2013-<strong>2017</strong>), T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu,<br />
Türkiye Sağlıklı Beslenme ve Hareketli Hayat Programı,<br />
2013, Ankara. Erişim adresi: http://webtasarım.hsk.saglik.<br />
gov.tr/thskweb/Document/bilgi/Turkiye-Saglikli-Beslenme-ve-<br />
Hareketli-Hayat-Programı.pdf-13775948140.pdf<br />
4. Akbaş F., Atmaca HU., Karadaş E., Yıldız İ., Ökten<br />
İN., Hastanemizde İlk Kez Kurulan Bir Birim Olarak İstanbul<br />
Eğitim ve Araştırma Hastanesi Obezite Polikliniği ve 2 Yıl Sonundaki<br />
Verilerimizin Değerlendirilmesi, İstanbul Med J 2013;<br />
14: 253-6.<br />
5. Çayır A., Atak N., Köse SN., Beslenme ve Diyet Kliniğine<br />
Başvuranlarda Obezite Durumu ve Etkili Faktörlerin Belirlenmesi,<br />
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası 2011, 64(1).<br />
6. Arıkan H., Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim Ve<br />
Araştırma Hastanesi Çayyolu Semt Polikliniği Diyet Bölümüne<br />
Başvuruda Bulunan Hastalarda Obezite Durumunun Belirlenmesi,<br />
The Journal of Gynecology - Obstetrics and Neonatology<br />
10 (40) 1651-1655.<br />
7. Yılmaz A., Trabzon Özel İmperial Hastanesi Diyet<br />
Polikliniğine Başvuran 20-64 Yaş Kadınlarda Antropometrik<br />
Ölçümler, Kan Biyokimyasal Değerleri, Kronik Hastalık Durumu<br />
ve Yaşam Kalitesinin Değerlendirilmesi, Yüksek Lisans<br />
Tezi, 2014.<br />
8. Bozan N., Hollanda Yeme Davranışı (Debq) Anketinin<br />
Türk Üniversite Öğrencilerinde Geçerlik ve Güvenirliğinin<br />
Sınanması, Yüksek Lisans Tezi, 2009.<br />
9. Haslam DW., James WP. Obesity. Lancet<br />
2005;366(9492):1197-209.<br />
-142-
Gülten Özdemir ve ark.<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):143-148 - Doi:10.15659/bogazicitip.17.10.691<br />
Özgün Araştırma Makalesi<br />
Sağlık Çalışanlarının Önem Verdikleri Motivasyon Araçlarının Belirlenmesi<br />
The Means of Determination of the Importance of Health Workers Motivation<br />
Gülten ÖZDEMİR 1 , Ayşe EKEN 2<br />
1. Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Sağlık Bakanlığı Hizmetleri Müdürlüğü, İstanbul<br />
2. Sağlık Bilimleri Üniversitesi., Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürlüğü, İstanbul<br />
ÖZET<br />
Amaç: Sağlık gibi hayati önem taşıyan alanlarda faaliyet<br />
gösteren çalışanların önem verdikleri motivasyon<br />
araçlarının saptanması kurum politikalarının belirlenmesi<br />
açısından son derece önemlidir. Bu düşünceden<br />
yola çıkarak yapılan bu çalışma ile, sağlık çalışanlarının<br />
önem verdikleri motivasyon araçlarının belirlenmesini<br />
amaçladık.<br />
Yöntem ve Gereçler: Bu araştırma, Nisan 2014’de Fatih<br />
Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesinde yapıldı.<br />
Araştırmada anket yöntemi kullanılmış olup, toplam<br />
202 sağlık çalışanı katılmıştır. Elde edilen veriler SPSS<br />
(Statistical Package for Social Sciences) programında<br />
analiz edilmiş ve anket soruları yüz yüze görüşme yöntemi<br />
ile uygulanmıştır.<br />
Bulgular: Araştırmaya katılan sağlık çalışanlarının<br />
%67,8’i lisans/lisansüstü mezunu olup, %52,6’sı yüksek<br />
riskli alanlarda çalışmaktadır. 5 yıl üzeri çalışan<br />
oranı ise %64,4’tür. Çalışanların %54,3’ü yaptığı işin<br />
yeteneklerine uygun olmasının, %65,4’ü iş ortamındaki<br />
arkadaşlık ilişkilerinin güçlü olmasının, %60,9’u aldığı<br />
ücretin yüksek olmasının ve %60,9’u yapılan işin takdir<br />
edilmesinin motivasyonlarını artırdığını düşünürken,<br />
%60’ı işlerini yaparken gerekli malzeme ve ekipmandaki<br />
eksikliklerin çıkardığı zorlukların, %66,3’ü işyerindeki<br />
aydınlatma, havalandırma, gürültü gibi fiziksel faktörlerin<br />
uygunsuzluğunun ve %63,9‘u kurumda ücret düşüklüğünden<br />
çok, ücret adaletsizliğinin motivasyonlarını<br />
azalttığını düşünmektedir.<br />
Sonuç: Kurumda çalışan sağlık personelinin motivasyonunu<br />
etkileyen çeşitli faktörler vardır. Sağlık kurumlarında<br />
verimlilik artışı ve hasta memnuniyetini sağlamak<br />
isteyen bir yöneticinin, çalışanların motivasyonunu ve<br />
motivasyon araçlarını etkin bir şekilde kullanması gerekir.<br />
Yöneticilerin, sağlık çalışanlarının motivasyon araçları<br />
konusundaki geri dönüşlerini dikkate alarak yönetim<br />
sistemini oluşturmaları ve motivasyonu artırmak amacı<br />
ile düzeltici ve önleyici faaliyetlerde bulunması önerilebilir.<br />
Anahtar Kelimeler: motivasyon, motivasyon araçları,<br />
sağlık çalışanları<br />
ABSTRACT<br />
Objective: Detection of the importance of motivation tools<br />
for employees who are active in vital areas such as<br />
health are very important in terms of determining institutional<br />
policies. By thinking this way, with this study; We<br />
aim to determine the importance of motivation tools for<br />
health workers.<br />
Materials and Method: In this study was done at Fatih<br />
Sultan Mehmet Education and Research Hospital in April<br />
2014. Survey method was used in the study and 202<br />
medical staff attended in total. The obtained data analyzed<br />
in the SPSS program (Statistical Package for Social<br />
Sciences) and face-to-face interview method was applied<br />
for the questionnaire.<br />
Results: 67,8% of the health workers participating in the<br />
survey have undergraduate/graduate degree, 52,6% of<br />
whom working in high risk areas. Working over 5 years<br />
percentage is 64,4%. 54.3% of the employees thinks suitability<br />
for the job, 65.4% of them emphasize that strong<br />
friendship relations in the business environment, 60.9%<br />
of them consider high wage and 60.9% of them imply<br />
appreciation of the work done increases their motivation.<br />
60% of the employees emphasize lack of equipment and<br />
required materials ; 66,3% think inadequacy of physical<br />
factors as lighting, aeration and noisiness; 63,9% declare<br />
injustice of the wages rather than low wages reduce<br />
their motivation. 63,9% thinks that it reduces the motivation<br />
of the wage injustice beside the low wage.<br />
Conclusion: There are several factors that influence<br />
the motivation of healthcare personel who work in the<br />
institution. An administrator who wants to increase efficiency<br />
and patient satisfaction in health care organizations<br />
needs to use effectively employee motivation and<br />
motivation tools. It is recommended managers to consider<br />
health workers feedback on their motivation tools<br />
when they creating management systems and do corrective<br />
and preventive activities for increasing motivation.<br />
Keywords: motivation, motivation tools, health care<br />
workers<br />
İletişim Bilgileri:<br />
Sorumlu Yazar: Gülten ÖZDEMİR, Hemşire<br />
Yazışma Adresi: Sağlık Bilimleri Ünv., Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve<br />
Araştırma Hastanesi, E-5 Karayolu Üzeri, İçerenköy, Ataşehir, İstanbul<br />
Tel: +90 (544) 742 08 56<br />
E-Posta: cesminaz40@hotmail.com<br />
Makalenin Geliş Tarihi: 22.03.<strong>2017</strong><br />
Makalenin Kabul Tarihi: 15.05.<strong>2017</strong><br />
-143-
Gülten Özdemir ve ark.<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):143-148 - Doi:10.15659/bogazicitip.17.10.691<br />
GİRİŞ<br />
Sağlık hizmetlerinin sunumunda temel hedef,<br />
kaliteli bir sağlık bakımı vermektir (10).<br />
Bilimsel norm ve standartlara uygun kaliteli bir<br />
sağlık hizmeti verilebilmesinin temel koşulu<br />
ise sağlık personelinin yeterli bilgi ve beceriye<br />
sahip olmasının yanı sıra motivasyonunun sağlanması<br />
ile mümkündür (6). Kaliteli sağlık hizmeti,<br />
hastanelerin etkinliği ve verimliliği, sağlık<br />
çalışanlarının motivasyon ve memnuniyet<br />
düzeyi ile doğrudan orantılıdır (1). Motivasyon<br />
düzeyi yüksek çalışanlar mesleki başarılarının<br />
yanı sıra, çalıştıkları kurumun amaçlarına ulaşmasına<br />
olumlu katkı sağlar ve daha üretken,<br />
mesleğine daha bağlı olurlar (3, 4, 8). Motive<br />
olmayan bir çalışanın verimli olabilmesi, yüksek<br />
performans göstermesi beklenmemelidir<br />
(5).<br />
Sağlık profesyonellerinin mesleki tatmin düzeylerinin<br />
ölçülmesi gerekliliği günümüzde<br />
artarak benimsenmektedir (3). Hızla ilerleyen<br />
teknoloji ile birlikte yönetim bilimlerine ve<br />
özellikle personel yönetimine karşı artan ilgiye<br />
bağlı olarak iş göreni motive edici faktörlerin<br />
belirlenmesi giderek daha büyük bir önem arz<br />
etmektedir (9). Tanzanya’da 2006 yılında yapılan<br />
bir araştırmada da, sağlık kurumlarının<br />
etkililiğinin arttırılması için sağlık çalışanlarının<br />
motive olmaları ve bilgi/becerilerini kullanabilmeleri<br />
gerektiği belirtilmiştir. (7). Yapılan<br />
çalışmalarda, önemleri kişiye ve kuruma göre<br />
değişmekle birlikte farklı birçok motivasyon<br />
araçları saptanmıştır (2).<br />
Sağlık gibi hayati önem taşıyan alanlarda faaliyet<br />
gösteren kurumların, çalışanlarının memnuniyet<br />
ve motivasyon düzeylerinin yüksek<br />
tutulması için diğer sektörlere nazaran daha<br />
fazla çaba sarf etmeleri kaçınılmazdır. Çalışan<br />
personelin önem verdiği motivasyon araçlarının<br />
saptanması da kurum politikalarının belirlenmesi<br />
açısından son derece önemlidir (7). Bu<br />
düşünceden yola çıkarak bu çalışma ile, sağlık<br />
çalışanlarının önem verdikleri motivasyon<br />
araçlarının belirlenmesi amaçlanmıştır.<br />
YÖNTEM ve GEREÇLER<br />
Bu çalışma, sağlık çalışanlarının önem<br />
verdikleri motivasyon araçlarının belirlenmesi<br />
amacıyla yapılmıştır. Anketleme Nisan<br />
2014’de Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma<br />
Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurul<br />
izni alındıktan sonra, Kırcı’nın (6), Sağlık Çalışanlarının<br />
Motivasyonunu Etkileyen Faktörler<br />
adlı çalışmasında kullandığı “Çalışan Motivasyon<br />
Ölçeği” örnek alınıp toplam 17 soru yöneltilerek<br />
yapılmıştır.<br />
-144-<br />
Kullanılan ölçeğin yanı sıra katılımcıların tanımlayıcı<br />
özelliklerini içeren 7 soruluk bölüm<br />
(cinsiyet, yaş, eğitim durumu, meslek, çalışılan<br />
bölüm, mesleki çalışma süresi, kurumda çalışma<br />
süresi) yer almaktadır. Ölçekte sorulan<br />
sorulara “kesinlikle katılıyorum, katılıyorum,<br />
kararsızım, katılmıyorum, kesinlikle katılmıyorum”<br />
şeklinde cevap verilmesi istenmiştir.<br />
Kırcı (2013) tarafından çalışan motivasyon ölçeğinin<br />
güvenilirlik analizi yapılmıştır ve Cronbach<br />
alfa güvenilirlik katsayısı 0.618 olarak<br />
bulunmuştur. Buradan ölçeğin oldukça güvenilir<br />
olduğu söylenebilir. Fatih Sultan Mehmet<br />
Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde çalışmakta<br />
olan tüm hemşire, ebe, sağlık memuru, acil tıp<br />
teknisyeni ve sağlık teknikerleri çalışmanın<br />
evrenini oluşturması (n=258) ve araştırmada<br />
evrenin tamamına ulaşılması planlanmıştır. Çalışmanın<br />
evrenini gönüllü olur formu doğrultusunda<br />
araştırmaya katılmayı kabul eden; 202<br />
hemşire, 32 ebe, 10 sağlık memuru, 10 acil tıp<br />
teknisyeni ve 4 sağlık teknikeri oluşturmuştur.<br />
Elde edilen verilerin SPSS (Statistical Package<br />
for Social Sciences) programında analiz edilmiş<br />
olup, anket soruları yüz yüze görüşme yöntemi<br />
ile uygulanmıştır.<br />
BULGULAR<br />
Araştırmaya katılanların demografik özellikleri<br />
Tablo 1’de görülmektedir. Araştırmaya<br />
katılan sağlık çalışanlarının %87,8’inin kadın<br />
olduğu, %30,7’sinin 26-30 yaş aralığında olduğu<br />
ve lisans/lisansüstü mezun oranının %67,8<br />
olduğu belirlendi. Sağlık çalışanlarının mesleki<br />
durumları incelendiğinde; %78,5’inin hemşire<br />
olduğu, %36,6’sının kliniklerde (cerrahi ve<br />
dahili) çalıştıkları, %30,3’ünün mesleki çalışma<br />
süresinin 10-20 yıl aralığında olduğu ve<br />
%52,6’sının kurumda çalışma süresinin 1-5 yıl<br />
aralığında olduğu belirlendi.<br />
Sağlık çalışanlarında motivasyon ölçeği verileri<br />
Tablo 2’de görülmektedir. Araştırmaya katılan<br />
sağlık çalışanlarının %41,9’u, “Aldığım<br />
eğitime uygun bir işte çalışıyorum” ifadesine<br />
katılıyorum yanıtını vermiştir. “Yaptığım işin<br />
yeteneklerime uygun olması motivasyonumu<br />
artırır” ifadesine %54,3’ü ve “İş ortamındaki<br />
arkadaşlık ilişkilerimin güçlü olması motivasyonumu<br />
artırır” ifadesine %65,4’ü kesinlikle<br />
katılıyorum yanıtını vererek çoğunluğu oluşturmuştur.<br />
Çalışanların, “Aldığım ücretin yaptığım işin<br />
karşılığı olduğunu düşünüyorum” ifadesine<br />
%56’sının kesinlikle katılmıyorum yanıtını<br />
verdiği ve %60,9’unun “Aldığım ücret ne kadar<br />
yüksek olursa iş motivasyonum o derece<br />
artar” ifadesine kesinlikle katılıyorum yanıtını<br />
verdiği belirlenmiştir.
Gülten Özdemir ve ark.<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):143-148 - Doi:10.15659/bogazicitip.17.10.691<br />
Tablo 1: Tanımlayıcı Özellikler Frekans Dağılımı.<br />
Cinsiyet<br />
Kadın<br />
Erkek<br />
Yaş<br />
18-25<br />
26-30 yaş<br />
31-35<br />
36-40<br />
41-45<br />
46 ve üzeri<br />
Eğitim durumu<br />
Tanımlayıcı Özellikler Frekans %<br />
Lise<br />
Önlisans<br />
Lisans/Lisansüstü mezunu<br />
Meslek<br />
Hemşire<br />
Sağlık memuru<br />
Ebe<br />
ATT<br />
Diğer<br />
Bölüm<br />
Acil servis<br />
Yoğun Bakım<br />
Ameliyathane<br />
Cerrahi ve Dahili Klinikler<br />
Diğer<br />
Mesleki çalışma süresi<br />
0-1 yıl<br />
1-5 yıl<br />
5-10 yıl<br />
10-20 yıl<br />
20 yıl ve üzeri<br />
Kurumda çalışma süresi<br />
0-1 yıl<br />
1-5 yıl<br />
5-10 yıl<br />
10-20 yıl<br />
20 yıl ve üzeri<br />
180<br />
25<br />
46<br />
63<br />
60<br />
20<br />
14<br />
2<br />
32<br />
34<br />
139<br />
161<br />
10<br />
22<br />
9<br />
3<br />
37<br />
42<br />
29<br />
75<br />
22<br />
27<br />
54<br />
43<br />
62<br />
19<br />
49<br />
108<br />
34<br />
10<br />
4<br />
87,8<br />
12,2<br />
22,4<br />
30,7<br />
29,3<br />
9,8<br />
6,9<br />
0,9<br />
15,6<br />
16,6<br />
67,8<br />
78,5<br />
4,9<br />
10,7<br />
4,4<br />
1,5<br />
18,1<br />
20,4<br />
14,1<br />
36,6<br />
10,8<br />
13,2<br />
26,4<br />
20,9<br />
30,3<br />
9,2<br />
24<br />
52,6<br />
16,5<br />
4,9<br />
Toplam 205 100<br />
2<br />
-145-<br />
“İş yerinde yönetimin personele davranış<br />
stratejisinden memnunum” ifadesine %34,2<br />
ve “Çalışan personelin problemleri hastane<br />
yönetimi tarafından kısa sürede çözülmektedir”<br />
ifadesine %32,7 sağlık çalışanı kesinlikle<br />
katılmıyorum yanıtını vermiştir. “Hastane<br />
yönetimi görev alanımla ilgili kararlarda fikirlerime<br />
önem verir” ifadesine ise çalışanların<br />
%33,2’si katılmıyorum yanıtını vermiştir.<br />
“İlgi alanlarıma göre çeşitli konferanslara<br />
katılımının sağlanması motivasyonumun artmasını<br />
sağlar” ifadesine %43,9’u katılıyorum<br />
yanıtını vermiştir.<br />
Araştırmaya katılanların %60’ı “İşimi yaparken<br />
gerekli malzeme ve ekipmandaki eksikliklerin<br />
çıkardığı zorluklar motivasyonumu<br />
düşürür” ve %66,3’ü “İşyerindeki aydınlatma,<br />
havalandırma, gürültü gibi fiziksel faktörlerin<br />
uygunsuzluğu motivasyonumu azaltır” ifadesine<br />
kesinlikle katılıyorum yanıtını vermiştir.<br />
“Çalışma saatlerimin belirsizliği motivasyonumu<br />
düşürür” ifadesine %65,4’ü, “Hastane<br />
çalışanları parasal ödüllere manevi ödüllerden<br />
daha çok önem verir” ifadesine 29,1’i, “Yapılan<br />
işin takdir edilmesi çalışanlarda derin bir<br />
tatmin duygusu yaratır” ifadesine %60,9’u ve<br />
“Bir kurumda ücret düşüklüğünden çok, ücret<br />
adaletsizliği çalışanlar arasında huzursuzluk<br />
yaratır” ifadesine %63,9’u kesinlikle katılıyorum<br />
yanıtını vermiştir.<br />
Araştırmaya katılanların %37,5’i “Çalışabileceğim<br />
en iyi kurumun yine bu kurum olduğun<br />
düşünüyorum” ve %34,1’i “Başka bir kurumda<br />
iş bulsam şuanki işimi bırakabilirim” ifadesine<br />
kararsızım yanıtını vermiştir.<br />
TARTIŞMA<br />
Araştırmanın yapıldığı kurumdaki insan<br />
gücünün çoğunluğunun %87,8 ile kadınların<br />
oluşturduğu ve yaş değişkeni incelendiğinde<br />
de çoğunluğun 26-30 yaş (%30,7) aralığında<br />
olduğu görülmüştür. Sağlık çalışanlarında<br />
eğitim durumu değişkeni dikkate alındığında,<br />
“lisans” mezunu oranının %57,5 ile yüksek<br />
olduğu dikkati çekmektedir. Eğitim düzeyinin<br />
yüksek olması; kurumda kaliteli ve verimli<br />
hizmet verilmesini, verilen hizmetin kalitesinin<br />
sürekli artmasını ve sağlık çalışanının gelişen<br />
ve değişen teknolojiye uyum sağladığını<br />
düşünülmektedir. Sağlık çalışanlarının mesleki<br />
durumu incelendiğinde; %78,5’inin hemşire<br />
ile çoğunluğu oluşturduğu görüldü. Sağlık<br />
çalışanlarının çalıştıkları bölüm incelendiğinde;<br />
%18,1’inin acil servis, %20,4’ünün yoğun<br />
bakım, %14,1’inin ameliyathane, %36,6’sının<br />
klinik ve %10,8’inin diğer bölümler olduğu<br />
görüldü.
Gülten Özdemir ve ark.<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):143-148 - Doi:10.15659/bogazicitip.17.10.691<br />
Tablo 2: Sağlık Çalışanlarında Motivasyon Ölçeği Frekans Dağılımı.<br />
Kesinlikle<br />
Katılıyorum<br />
Katılıyorum Kararsızım Katılmıyorum<br />
Kesinlikle<br />
Katılmıyorum<br />
Frekans % Frekans % Frekans % Frekans % Frekans %<br />
Aldığım eğitime uygun bir işte<br />
çalışıyorum.<br />
69 33,6 86 41,9 20 9,8 16 7,8 14 6,9<br />
Yaptığım işin yeteneklerime uygun olması<br />
motivasyonumu artırır.<br />
111 54,3 90 43,9 - - 2 0,9 2 0,9<br />
İş ortamındaki arkadaşlık ilişkilerimin<br />
güçlü olması motivasyonumu artırır.<br />
134 65,4 67 32,8 3 1,4 - - 1 0,4<br />
Aldığım ücretin yaptığım işin karşılığı<br />
olduğunu düşünüyorum.<br />
13 6,4 11 5,4 19 9,3 47 22,9 115 56<br />
Aldığım ücret ne kadar yüksek olursa iş<br />
motivasyonum o derece artar.<br />
125 60,9 70 34,3 10 4,8 - - - -<br />
İş yerinde yönetimin personele davranış<br />
stratejisinden memnunum.<br />
Çalışan personelin problemleri hastane<br />
yönetimi tarafından kısa sürede<br />
çözülmektedir.<br />
Hastane yönetimi görev alanımla ilgili<br />
kararlarda fikirlerime önem verir.<br />
İlgi alanlarıma göre çeşitli konferanslara<br />
katılımının sağlanması motivasyonumun<br />
artmasını sağlar.<br />
İşimi yaparken gerekli malzeme ve ekipmandaki<br />
eksikliklerin çıkardığı zorluklar<br />
motivasyonumu düşürür.<br />
İşyerindeki aydınlatma, havalandırma,<br />
gürültü gibi fiziksel faktörlerin<br />
uygunsuzluğu motivasyonumu azaltır.<br />
Çalışma saatlerimin belirsizliği<br />
motivasyonumu düşürür.<br />
5 2,4 40 19,5 32 15,6 58 28,3 70 34,2<br />
3 1,4 30 14,7 46 22,4 59 28,8 67 32,7<br />
8 3,9 30 14,7 41 20 68 33,2 58 28,2<br />
80 39 90 43,9 22 10,8 8 3,9 5 2,4<br />
123 60 64 31,3 4 1,9 7 3,4 7 3,4<br />
136 66,3 54 26,5 4 1,9 7 3,4 4 1,9<br />
134 65,4 45 21,9 11 5,4 7 3,4 8 3,9<br />
Hastane çalışanları parasal ödüllere<br />
manevi ödüllerden daha çok önem verir.<br />
60 29,1 41 20 54 26,5 28 13,6 22 10,7<br />
Yapılan işin takdir edilmesi çalışanlarda<br />
derin bir tatmin duygusu yaratır.<br />
Bir kurumda ücret düşüklüğünden çok,<br />
ücret adaletsizliği çalışanlar arasında<br />
huzursuzluk yaratır.<br />
Çalışabileceğim en iyi kurumun yine bu<br />
kurum olduğun düşünüyorum.<br />
125 60,9 64 31,3 12 6 2 0,9 2 0,9<br />
131 63,9 50 24,5 15 7,3 3 1,4 6 2,9<br />
13 6,3 22 10,7 77 37,5 39 19 54 26,5<br />
Başka bir kurumda iş bulsam şuan ki işimi<br />
bırakabilirim.<br />
56 27,3 31 15,2 70 34,1 32 15,6 16 7,8<br />
-146-
Gülten Özdemir ve ark.<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):143-148 - Doi:10.15659/bogazicitip.17.10.691<br />
Kurumda dahili ve cerrahi birimlerin birlikte<br />
değerlendirilmesi sonucunda kliniklerde çalışma<br />
oranı (%36,6) çoğunluğu oluşturmaktadır.<br />
Sağlık çalışanlarının mesleki çalışma süresi<br />
için frekans dağılımı incelendiğinde; çoğunluğun<br />
10-20 yıl (%30,3) aralığında olduğu<br />
görüldü. Sağlık çalışanlarının kurumda çalışma<br />
süresi incelendiğinde; çoğunluğun 1-5<br />
yıl (%52,6) aralığında olduğu görülmüştür.<br />
Araştırmanın yapıldığı kurumda genç yaş grubunun<br />
(26-30 yaş) çalışıyor olması, kurumda<br />
kadınların çoğunlukta olması (%87,2) ve<br />
buna paralel olarak kadın sağlık çalışanlarını<br />
birtakım sorumluluklarının (evlilik, eş tayini,<br />
doğum, çocuk bakımı ve eğitimi vb.) bulunması<br />
kurumda çalışma süresini doğrudan etkilemektedir.<br />
“Aldığım eğitime uygun bir işte çalışıyorum”<br />
ifadesine, araştırmaya katılan sağlık çalışanlarının<br />
%33,6’sı kesinlikle katılıyorum ve<br />
%41,9’u katılıyorum yanıtını verirken, “Yaptığım<br />
işin yeteneklerime uygun olması motivasyonumu<br />
artırır” ifadesine araştırmaya katılan<br />
sağlık çalışanlarının%54,3’ü kesinlikle<br />
katılıyorum yanıtını vermiştir. Bu sonuçlar<br />
analiz edildiğinde hastanede çalışan sağlık<br />
personelinin aldığı eğitime ve yeteneğine uygun<br />
bir işte çalıştığı söylenebilmektedir. Kişilerin<br />
aldığı eğitime ve yeteneğine uygun bir<br />
işte çalışması hem motivasyon hem de iş doyuma<br />
açısından önemlidir. Bu durumun aynı<br />
zamanda etkin çalışmayı ve hasta memnuniyetini<br />
olumlu etkileyeceği düşünülmektedir.<br />
“İş ortamındaki arkadaşlık ilişkilerimin güçlü<br />
olması motivasyonumu artırır” ifadesine araştırmaya<br />
katılan sağlık çalışanlarının %65,4’ü<br />
kesinlikle katılıyorum yanıtını vererek çoğunluğu<br />
oluşturmuştur. Bu sonuçtan yola çıkarak,<br />
birçok farklı eğitim ve meslek grupları<br />
ile uyumlu çalışılması motivasyonu doğrudan<br />
etkileyerek, verimliliği artıracağı söylenebilir.<br />
Araştırmaya katılan sağlık çalışanlarının, “Aldığım<br />
ücretin yaptığım işin karşılığı olduğunu<br />
düşünüyorum” ifadesine %56’sının kesinlikle<br />
katılmıyorum yanıtını verdiği ve %60,9’unun<br />
“Aldığım ücret ne kadar yüksek olursa iş motivasyonum<br />
o derece artar” ifadesine kesinlikle<br />
katılıyorum yanıtını verdiği görülmüştür. Sonuçlara<br />
göre, sağlık çalışanlarının çoğunluğu<br />
tarafından harcadıkları işgücünün maddi olarak<br />
karşılığını alamadıklarıve ücretin yüksekliğinin<br />
motivasyon üzerinde etkisinin büyük<br />
-147-<br />
olduğu ifade edilmektedir. Bu durumun motivasyon<br />
üzerinde olumsuz etki yaratabileceği<br />
söylenebilir. “İş yerinde yönetimin personele<br />
davranış stratejisinden memnunum” ifadesine<br />
%34,2, “Çalışan personelin problemleri<br />
hastane yönetimi tarafından kısa sürede çözülmektedir”<br />
ifadesine %32,7 kesinlikle katılmıyorum<br />
ve “Hastane yönetimi görev alanımla<br />
ilgili kararlarda fikirlerime önem verir” ifadesine<br />
ise çalışanların %33,2’si katılmıyorum<br />
yanıtını vermiştir. Bu sonuçlara göre sağlık<br />
çalışanlarının bir kısmının yönetimin davranış<br />
stratejisinden memnun olmadığı, mevcut<br />
sorunların kısa sürede çözülmediği ve ayrıca<br />
yönetimin personelin görev alanları ile ilgili<br />
fikirlerine değer vermediği sonucu çıkarılabilmektedir.<br />
Bu da gösteriyor ki, davranış stratejileri<br />
yönetsel-örgütsel motivasyon araçları<br />
yönünden sağlık çalışanları üzerinde olumsuz<br />
etki göstermektedir. Yöneticilerin, sağlık çalışanlarının<br />
bu konudaki geri dönüşlerini dikkate<br />
alarak motivasyonu artırmak amacı ile<br />
düzeltici ve önleyici faaliyetlerde bulunması<br />
önerilebilir.<br />
“İlgi alanlarıma göre çeşitli konferanslara<br />
katılımının sağlanması motivasyonumun artmasını<br />
sağlar” ifadesine %43,9’u katılıyorum<br />
ve %39’u kesinlikle katılıyorum yanıtı ile çoğunluğu<br />
oluşturmaktadır. Sağlık personelinin<br />
bilimsel çalışmalara (konferans, sempozyum,<br />
eğitimler vb.) katılımlarının sağlanmasının,<br />
çalışma alanında motivasyonu olumlu etkileyeceği<br />
söylenebilir.<br />
Araştırmaya katılanların %60’ı “İşimi yaparken<br />
gerekli malzeme ve ekipmandaki eksikliklerin<br />
çıkardığı zorluklar motivasyonumu<br />
düşürür” ve %66,3’ü “İşyerindeki aydınlatma,<br />
havalandırma, gürültü gibi fiziksel faktörlerin<br />
uygunsuzluğu motivasyonumu azaltır” ifadesine<br />
kesinlikle katılıyorum yanıtını vermiştir.<br />
Bu oranlar ele alındığında, çalışma ortamlarının<br />
fiziki yapısının ve ekipman eksikliğinin<br />
motivasyon üzerinde olumsuz etkisi olduğu<br />
ifade edilebilir. Bu olumsuz faktörlerin giderilmesinin<br />
çalışanların motivasyonlarını direkt<br />
olarak artıracağı düşünülebilir.<br />
“Çalışma saatlerimin belirsizliği motivasyonumu<br />
düşürür” ifadesine %65,4’ü kesinlikle<br />
katılıyorum yanıtını vermiştir. Bu sonuç gösteriyor<br />
ki çalışma saatlerindeki belirsizlik, sağlık<br />
çalışanının motivasyonu üzerinde olumsuz<br />
etkileşim sergilediği gibi çalışma alanındaki<br />
verimini de olumsuz yönde etkileyebilir.
Gülten Özdemir ve ark.<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):143-148 - Doi:10.15659/bogazicitip.17.10.691<br />
“Hastane çalışanları parasal ödüllere manevi<br />
ödüllerden daha çok önem verir” ifadesine<br />
%29,1 sağlık çalışanı kesinlikle katılıyorum<br />
derken, %13,6’sı katılmıyorum ve %10,7’si<br />
kesinlikle katılmıyorum yanıtını vermiştir.<br />
Sonuçlar incelendiğinde sağlık çalışanlarının<br />
parasal ödüller kadar manevi ödüllere de önem<br />
verdiği söylenebilir.<br />
“Yapılan işin takdir edilmesi çalışanlarda<br />
derin bir tatmin duygusu yaratır” ifadesine<br />
%60,9’u kesinlikle katılıyorum yanıtını vererek,<br />
büyük çoğunluğun katılıyorum cevabı ile<br />
takdir edilmenin tatmin ve motivasyon üzerinde<br />
etkisinin büyük olduğunu düşündüğü<br />
söylenebilir. Çalışanların olumlu davranış ve<br />
alandaki başarılarının fark edilerek, kişilerin<br />
ödüllendirilmesine yönelik girişimlerde bulunulması<br />
önerilebilir.<br />
“Bir kurumda ücret düşüklüğünden çok, ücret<br />
adaletsizliği çalışanlar arasında huzursuzluk<br />
yaratır” ifadesine %63,9’u kesinlikle katılıyorum<br />
yanıtını vermiştir. Ekip içinde aynı işi<br />
yapan sağlık çalışanlarının farklı ücret alması<br />
kişilerarası iletişimi olumsuz etkilemekle<br />
birlikte çalışma alanındaki verimi de olumsuz<br />
yönde etkileyebileceği düşünülebilir.<br />
Araştırmaya katılanların %37,5’i “Çalışabileceğim<br />
en iyi kurumun yine bu kurum olduğunu<br />
düşünüyorum” ve %34,1’i “Başka bir kurumda<br />
iş bulsam şu anki işimi bırakabilirim”<br />
ifadesine kararsızım yanıtını vermiştir. Kararsız<br />
yanıtının çoğunluğu oluşturması sağlık çalışanlarının<br />
diğer kurumlardaki çalışma koşulları<br />
ile ilgili bilgilerinin yeterince olmaması<br />
nedeniyle kararsızlık ifadesi kullandığı söylenebilir<br />
ve araştırma sonucuna göre elde edilen<br />
yaş değişkeni ile ilgili çoğunluğun (%22,4 ve<br />
%30,7) 18-25 ve 26-30 yaş aralığında olduğu<br />
görüldüğünde, ilk mesleki deneyimlerinin bu<br />
kurumda başladığı ve büyük bir kısmının da<br />
mesleki deneyimlerini yine bu kurumda devam<br />
ettirdiği sonucuna ulaşılmıştır.<br />
SONUÇ<br />
Kurumda çalışan sağlık personelinin motivasyonunu<br />
etkileyen çeşitli faktörler vardır.<br />
Sağlık kurumlarında verimlilik artışı ve hasta<br />
memnuniyetini sağlamak isteyen bir yöneticinin,<br />
çalışanların motivasyonunu ve motivasyon<br />
araçlarını etkin bir şekilde kullanması<br />
gerekir. Yöneticilerin, sağlık çalışanlarının<br />
motivasyon araçları konusundaki geri dönüşlerini<br />
dikkate alarak yönetim sistemini oluşturmaları<br />
ve motivasyonu artırmak amacı ile<br />
düzeltici ve önleyici faaliyetlerde bulunması<br />
önerilebilir.<br />
KAYNAKLAR<br />
1. Ünalan D., Çetinkaya F., Özyurt Ö., Kayabaşı A., Bir<br />
Üniversite Hastanesinde Çalışan Sekreterlerde İş Memnuniyeti.<br />
Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, 2006;9 (1):1-18.<br />
2. Kavuncubaşı S. Sağlık Kurumları Yönetimi. Anadolu<br />
Üniversitesi Açık Öğretim Fakültesi, Yayın No: 1778 Eskişehir,<br />
2007.<br />
3. Altındiş S., Özdemir S., Bir Üniversite Hastanesinde<br />
Çalışan Hemşirelerin Motivasyon Düzeyleri. IV. Ulusal Sağlık<br />
Kuruluşları Yönetimi Kongresi,Bilimsel Kitabı, 2006.<br />
4. Aslantekin F, Göktaş B, Uluşen M, Erdem R. Sağlık<br />
Hizmetlerinde Kalite Deneyimi: Dr. Ekrem Hayri Üstündağ<br />
Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi Örneği. Fırat Sağlık<br />
Hizmetleri Dergisi 2007;2(6): 55-71.<br />
5. Aşıkoglu M. İnsan Kaynaklarını Verimliliğe Yönlendirme<br />
Aracı Olarak Motivasyon. İstanbul: Üniversite Kitabevi;1996.<br />
6. Kırcı A, Törüner M. Sağlık Çalışanlarının Motivasyonunu<br />
Etkileyen Faktörler. Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp<br />
Fakültesi Hastanesi;2013.<br />
7. Erkut H., 1992. Verimlilik Özendirme.Verimlilik Dergisi,<br />
Sayı 4: Ankara.<br />
8. Pınar G, Öktem M, Algıer L, Doğan N, Zeyneloğlu H.<br />
Sağlık Personelinin Acil Kontrasepsiyonuna İlişkin Bilgi Görüş<br />
ve Uygulamaları. Turkish Journal of Obstetrics and Gynecology<br />
2005;2(3):204-9.<br />
9. Manongi RN, Marchant TC, Bygbjerg IC. Improving motivation<br />
among primary health care workers in Tanzania: a health<br />
worker perspective. Hum Resour Health 2006;4:6.<br />
10. Arcak R, Kasımoğlu E. Diyarbakır Merkezdeki Has tane ve<br />
Sağlık Ocaklarında Çalışan Hemşirelerin Sağlık Hizmetlerindeki<br />
Rolü ve İş Memnuniyetleri. Dicle Tıp Dergisi 2006;33(1):23-<br />
30.<br />
-148-
Sinan Kazan ve ark.<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):149-151 - Doi: 10.15659/bogazicitip.17.10.717<br />
Olgu Sunumu<br />
Guillain-Barré Sendromu’nu Taklit Eden Sekonder Hiperkalemik Paralizi<br />
Secondary Hyperkalemic Paralysis That Mimics Guillain-Barré Syndrome<br />
Sinan KAZAN 1 , Sena ULU 1 , Hayri DEMİRBAŞ 2 , Ebru CARAN 3 , Mesut ÇELİKER 3<br />
Elif Dizen KAZAN 4<br />
1. Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Nefroloji Bilim Dalı, Afyon<br />
2. Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Nöroloji Bilim Dalı, Afyon<br />
3. Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Afyon<br />
4. Sandıklı İlçe Devlet Hastanesi, İç Hastalıkları Kliniği, Afyon<br />
ÖZET<br />
GİRİŞ<br />
Parestezi ve paralizi gibi nörolojik bulgular<br />
daha çok hipopotaseminin klinik belirtileri olsa da,<br />
ciddi hiperpotasemi de nadiren paralizi ile prezente<br />
olabilir. Asendan paralizi ile başvuran bir hastada<br />
ilk akla Guillain-Barré sendromu (GBS) gelse<br />
de, hiperkalemi nadiren asendan paraliziye sebep<br />
olabilir. Burada nadir görülmesi nedeniyle GBS’yi<br />
taklit eden bir sekonder hiperkalemik paralizi olgusunu<br />
sunuyoruz. Asendan paralizi ile gelen bir<br />
hastada elektrolit anormalliği olabileceği akılda<br />
tutulmalıdır. Gelişebilecek mortal komplikasyonları<br />
önleyebilmek için elektrolit inbalansı hızla tedavi<br />
edilmelidir.<br />
Anahtar kelimeler: diyaliz, hiperkalemi, paralizi<br />
SUMMARY<br />
Neurological findings such as paresthesia and<br />
paralysis are more likely clinical manifestations of<br />
hypopotassemia, whereas severe hyperpotasemia<br />
may rarely be presumed to be paralysis. Although<br />
Guillain-Barré syndrome is the first disease coming<br />
to mind in a patient presenting with ascending<br />
paralysis, hyperkalemia rarely causes ascending<br />
paralysis. Here we present a case of secondary<br />
hyperkalemic paralysis mimicking GBS because of<br />
its rarity. It should be kept in mind that there may<br />
be an electrolyte abnormality in a patient with ascending<br />
paralysis. To prevent mortal complications<br />
that may develop, electrolyte inbalance should be<br />
treated rapidly.<br />
Keywords: dialysis, hyperkalemia, paralysis<br />
İletişim Bilgileri<br />
Sorumlu Yazar: Sinan KAZAN, Arş. Gör. Dr.<br />
Yazışma Adresi: Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Nefroloji<br />
Bilim Dalı, Afyon<br />
Tel: +90 (505) 322 94 71<br />
E-Posta: sinankazan@hotmail.com<br />
Makalenin Geliş Tarihi: 12.06.<strong>2017</strong><br />
Makalenin Kabul Tarihi: 28.09.<strong>2017</strong><br />
Hiperkalemi serum potasyum seviyesinin<br />
5,5 mEq/l’nin üzerinde olması olarak tanımlanmaktadır.<br />
Çoğu zaman asemptomatik olsa<br />
da ciddi hiperkalemi hayatı tehdit eden klinik<br />
tablo ile prezente olabilir. Parastezi ve paralizi<br />
gibi nörolojik belirtiler ciddi hiperkalemide<br />
görülebilir (1, 2). Asendan paralizi ile gelen bir<br />
hastada ilk akla gelen Guillain-Barré sendromu<br />
(GBS) olsa da hiperkalemi de nadiren asendan<br />
paraliziye sebep olabilir. Burada nadir görülmesi<br />
nedeniyle GBS’yi taklit eden bir sekonder<br />
hiperkalemik paralizi olgusunu sunuyoruz.<br />
OLGU<br />
47 yaşında erkek hasta acil servise 3-4<br />
gündür süren ishal ve son 24 saat içerisinde<br />
başlayan alt ekstremitelerde güçsüzlük, yürüyememe<br />
yakınması ile başvurdu. Hasta acil<br />
serviste nöroloji kliniği ile beraber değerlendirildi.<br />
Hasta nöroloji kliniğine GBS ön tanısı<br />
ile konsulte edilmişti. Özgeçmişinde 10 yıldır<br />
bilinen hipertansiyon (HT) ve 9 yıldır diyabetes<br />
mellitus (DM) tanısı mevcuttu. Hastaya<br />
1 yıl kadar önce kronik böbrek yetmezliği<br />
(KBY) tanısı konmuş glomeruler filtrasyon<br />
hızı 61 ml/dk olarak hesaplanmıştı. O dönemde<br />
serum kreatinin değeri 1,7 mg/dl olarak belirtilmişti.<br />
Hasta HT için kandesartan 32 mg<br />
1x1, DM için metformin 1000 mg 2x1, gliklazid<br />
30 mg 1x2 tedavilerini almaktaydı. KBY<br />
açısından ilaç kullanımı yoktu.<br />
Fizik muayenesinde şuuru açık, koopere ve<br />
oryente idi. Ateş: 36,8 C o , TA: 130-85 mmHg,<br />
nabız dakika sayısı 85 olarak belirlendi. Pupiller<br />
ışık refleksi bilateral normaldi. Kranial<br />
sinir muayeneleri normal saptandı ve meninks<br />
irritasyon bulgusu yoktu. Alt ekstremite motor<br />
değerlendirmesinde kas gücü bilateral 2/5 saptandı.<br />
Üst ekstremitelerin kas gücü bilateral<br />
3/5 olarak değerlendirildi. Alt ve üst ekstremitelerde<br />
derin tendon refleksleri alınamadı.<br />
-149-
Sinan Kazan ve ark.<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):149-151 - Doi: 10.15659/bogazicitip.17.10.717<br />
Batın muayenesinde barsak sesleri artmış olarak<br />
bulundu. Diğer sistem muayenelerinde patolojik<br />
bir özellik yoktu. İdrar çıkışı mevcuttu.<br />
Hastanın çekilen EKG’sinde T sivriliği dışında<br />
anormal bir bulgu yoktu (Şekil 1).<br />
Laboratuar tetkiklerinde üre: 120 mg/dl, kreatinin:<br />
4,74 mg/dl, K + : 9,3 mEq/l, Na + : 140 mEq/l,<br />
Cl - : 109 mEq/l, pH:7,24, HCO 3: 15 mmol/l,<br />
pO 2: 82 mmHg, pCO 2: 33 mmHg saptandı. Kan<br />
gazı analizi metabolik asidoz ile uyumlu olarak<br />
değerlendirildi. Hastaya 1 ampul kalsiyum<br />
glukonat intravenöz yapıldı. Hasta akut böbrek<br />
yetmezliği ve hiperkalemi nedeniyle nefroloji<br />
servisine yatırıldı. Olası bir diyaliz ihtiyacı<br />
açısından hepatit markerları gönderildi. Hiperkalemi<br />
için tamponize mayi başlandı. İnhaler<br />
B-2 mimetik verildi. Hastanın serum potasyum<br />
düzeyi sık aralıklarla kontrol edildi (Şekil 2).<br />
Hastanın kontrol potasyum değerleri sırasıyla<br />
8,0 mEq/L, 7,8 mEq/L ve 7,5 mEq/L olması<br />
üzerine hasta dirençli hiperkalemi nedeniyle 2<br />
saatlik hemodiyalize alındı. Diyaliz öncesi fizik<br />
muayenesinde alt ve üst ekstremitelerde kas<br />
gücü 2/5 olarak değerlendirildi. Hemodiyaliz<br />
sonrası K + : 4,87 mEq/L saptandı. Hemodiyaliz<br />
sonrası hastanın yürüyememe şikayeti düzeldi<br />
ve fizik muayenesinde her iki alt ekstremitede<br />
kas gücü normal olarak değerlendirildi.<br />
TARTIŞMA<br />
Potasyum temel olarak hücre içinde bulunan<br />
bir iyondur. Vücutta bulunan potasyumun yaklaşık<br />
%95’i intraselüler alanda bulunur. Serum<br />
potasyum seviyesinin 6,5 mEq/l’nin üzerinde<br />
olması özellikle kardiyak aritmilere bağlı ciddi<br />
morbidite ve mortalite ile ilişkilendirilmiştir (3).<br />
Şekil 1: Hastanın başvuru anındaki EKG’si.<br />
Şekil 2: Hastanın potasyum seyri.<br />
-150-
Sinan Kazan ve ark.<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):149-151 - Doi: 10.15659/bogazicitip.17.10.717<br />
Bu nedenle ciddi hiperkalemi acil müdahale<br />
edilmesi gereken bir durumdur.<br />
Primer hiperkalemik paralizi sodyum kanal mutasyonu<br />
sonucu görülen kalıtsal bir hastalıktır,<br />
sekonder hiperkalemik paralizide ise potasyum<br />
yüksekliğine sebep olan böbrek disfonksiyonu,<br />
ilaç kullanımı ve Addison hastalığı gibi bir hastalık<br />
mevcuttur (4). Bizim vakamızda hem akut<br />
böbrek yetmezliği olması hem de hiperkalemi<br />
yapabilecek bir antihipertansif ilaç kullanması<br />
bu derece ciddi hiperkalemi ile başvurmasına<br />
sebep olmuş olabilir. Kas güçsüzlüğü, kas<br />
krampları ve paraliziler daha çok hipokaleminin<br />
klinik belirtileri olarak bilinse de ciddi hiperkalemi<br />
varlığında da benzer nöromusküler<br />
bulgular görülebilir.<br />
Naumann ve arkadaşları ilk kez 1994 yılında<br />
akut GBS’yi taklit eden bir hiperkalemi vakası<br />
bildirmişlerdir (5). Naumann ve arkadaşlarının<br />
vakasında da kronik böbrek yetmezliği tanısı<br />
mevcuttu ve hastada son 24 saat içerisinde alt<br />
ekstremitelerden başlayan simetrik tetraparezi<br />
gelişmişti. Bizim vakamızda da benzer şekilde<br />
tetraparezi 24 saat içerisinde ve alt ekstremitelerden<br />
başlayarak yukarı doğru ilerleyen<br />
şekilde gelişmişti. Dutta ve arkadaşları 2001<br />
yılında enalapril kullanımı sonucu gelişen hiperkalemiye<br />
bağlı bir paralizi olgusu bildirmişlerdi<br />
(6). Onların olgusunda da paralizi GBS’yi<br />
taklit eder tarzda meydana gelmişti. Bizim vakamızda<br />
hiperkalemi etyolojisinde birkaç faktörün<br />
rol oynama ihtimali olsa da klinik prezantasyonu<br />
Dutta ve arkadaşlarının vakası ile<br />
benzerlik göstermektedir.<br />
Sekonder hiperkalemik paralizi için insülin ve<br />
glukoz infüzyonu, inhaler β-2 mimetik, bazı diüretikler,<br />
bikarbonat infüzyonu ve hemodiyaliz<br />
tedavi seçeneklerini oluşturmaktadır. Paralizi<br />
çoğu zaman tedavi şeklinden bağımsız olarak<br />
serum potasyum seviyesinin normal seviyelere<br />
indirilmesi ile düzelir.<br />
Bizim vakamızda ilk bakılan tetkiklerde ciddi<br />
hiperkalemi olduğundan hasta için hemodiyaliz<br />
hazırlıklarına başlanmış ve diğer taraftan<br />
da potasyum düşürücü tedaviye vakit<br />
kaybedilmeden başlanmıştır. Diyaliz tedavisi<br />
sonrasında alt ve üst ekstremitelerde kas<br />
gücü dramatik bir şekilde normale gelmiştir.<br />
Sonuç olarak sekonder hiperkalemik paralizi<br />
erken tanınır ve hızlı tedavi edilirse hastanın<br />
semptomları çok kısa bir süre içerisinde düzelme<br />
göstermektedir. Semptomatik düzelmenin<br />
sağlanmasının yanında gelişebilecek mortal<br />
aritmilerin de önlenmesi hiperkaleminin hızlı<br />
düzeltilmesi ile sağlanabilir. Bu açıdan acil<br />
servise paralizi ile başvuran hastalarda ayrıntılı<br />
elektrolit paneli bakılması önem taşımaktadır.<br />
KAYNAKLAR<br />
1. Delgado-Alvarado M, Palacio-Portilla E, Pelayo-<br />
Negro AL, Lerena P, Berciano J. From ileostomy to sudden<br />
quadriplegia with electrocardiographic abnormalities: a<br />
short and unfortunate path. Neurol Sci 2013;34(8):1471-3.<br />
2. Wahab A, Panwar RB, Ola V, Alvi S. Acute onset quadriparesis<br />
with sine wave: a rare presentation. Am J Emerg M<br />
2011;29(5):575e1-e2.<br />
3. Rastegar A. Serum Potassium. In: Walker HK, Hall<br />
WD, Hurst JW , editors. Clinical Methods: The History,<br />
Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Boston:<br />
Butterworths; 1990. Chapter 195. Available from:<br />
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK307/<br />
4. Naik KR, Saroja AO, Khanpet MS. Reversible electrophysiological<br />
abnormalities in acute secondary hyperkalemic<br />
paralysis. Ann Indian Acad Neurol. 2012;15:339-<br />
43.<br />
5. Naumann M, Reiners K, Schalke B, Schneider C. Hyperkalaemia<br />
mimicking acute Guillain-Barré syndrome. J<br />
Neurol Neurosurg Psychiatry. 1994;57(11):1436-7.<br />
6. Dutta D, Fischler M, McClung A. Angiotensin converting<br />
enzyme inhibitor induced hyperkalaemic paralysis.<br />
Postgrad Med J 2001 Feb;77(904):114-5.<br />
Olgumuz; 12-16 Nisan <strong>2017</strong> tarihlerinde gerçekleştirilen “6. Güncel Böbrek Hastalıkları Hipertansiyon ve Transplantasyon<br />
Toplantısı”nda Poster Bildiri olarak sunulmuştur.<br />
-151-
Hatice Kübra Önder ve ark.<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):152-154 - Doi: 10.15659/bogazicitip.17.10.716<br />
Olgu Sunumu<br />
Karbonmonoksi̇ t Zehi̇ rlenmesi̇ ni̇ n Nöroloji̇ k Etki̇ si̇ : Globus Pallidus İnfarktı<br />
Neurological Effect of Carbonmonoxide Intoxication: Globus Pallidus Infarction<br />
Hatice Kübra ÖNDER 1 , Özlem GÜNEYSEL 1 , Eren GÖKDAĞ 1<br />
1. Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Lütfi Kırdar Eğitim Araştırma Hastanesi, Kartal, İstanbul<br />
ÖZET<br />
Acil servise bilinç değişikliği nedeniyle getirilen<br />
ve karbonmonoksit zehirlenmesi tanısı koyulan<br />
; santral sinir sistemi görüntülemelerinde tipik<br />
difüzyon MR bul gularına rastlanan bir olgu sunulmuştur.<br />
Karbon monoksit intoksikasyonu sık rastlanan bir<br />
klinik olsa da kanıtlanmış nörolojik bulguları oranı<br />
bilinmeyecek kadar nadirdir. Santral sinir sistem<br />
görüntüleme yöntemlerinde karbonmonksit zehirlenmesine<br />
bağlı bilateral glo bus pallidus infarktını<br />
olgu olarak sunuyoruz. Santral sinir sistem lezyonlarında<br />
karbonmonksit zehirlenmesi akılda tutulmalıdır.<br />
Anahtar kelimeler: karbonmonoksit zehirlenmesi;<br />
globus pallidus; acil servis<br />
SUMMARY<br />
A fifty-one year old male, with altered mental<br />
status, who was diagnosed as carbon monoxide<br />
intoxication, with typical central nervous system<br />
diffusion MR lesions. Although carbon monoxide<br />
intoxication is a common clinical condition, the<br />
proportion of proven neurological findings is too<br />
low to be known.<br />
Here we report a case, who has bilateral globus<br />
pallidus infarction due to carbon monoxide intoxication<br />
in central nervous system imaging. carbon<br />
monoxide poisoning should be kept in mind in patients<br />
with central nervous system lesions.<br />
Keywords: carbonmonoxide intoxication; globus<br />
pallidus; emergency room<br />
İletişim Bilgileri<br />
Sorumlu Yazar: Hatice Kübra ÖNDER, Dr.<br />
Yazışma Adresi: Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Cevizli Mh.<br />
Ş.Denizer Cd. E-5 Cevizli Mevkii, 34890, Kartal, İstanbul<br />
Tel: +90 (505) 659 116 30<br />
E-Posta: kubraonder@gmail.com<br />
Makalenin Geliş Tarihi: 31.05.<strong>2017</strong><br />
Makalenin Kabul Tarihi: 27.09.<strong>2017</strong><br />
-152-<br />
GİRİŞ<br />
21.yüzyılın “gözden kaçan zehiri”, “sessiz<br />
katil” olarak nitelendirilen karbon monoksit<br />
(CO); renksiz, kokusuz, tatsız ve irritasyona<br />
yol açmayan bir gaz olduğu için etkilenme kolay<br />
fark edilmez. Bulgular genellikle silik ve<br />
nonspesifiktir (1).<br />
CO sitotoksik bir gazdır; inhale edildiğinde alveolar<br />
kapiller membrandan geçerek intravasküler<br />
alana girer. Çoğu eritrositlerde biriktikten<br />
sonra miyoglobin ve hem protein enzimlerine<br />
bağlanır. Bu şekilde oksijenin hemoglobine<br />
bağlanmasını inhibe eder ve hemoglobinde yapısal<br />
değişiklik oluşturarak dokuya oksijen verilmesini<br />
zorlaştırır, hipoksiye neden olur.<br />
Optimal Ph değerinde (7,45) hemoglobine affinitesi<br />
oksijenden 220 kat fazladır. Hipoksiye<br />
en duyarlı olan sistemler (santral sinir ve kardiyovasküler<br />
sistem) en önce semptom verir.<br />
Baş ağrısı, baş dönmesi, senkop sık rastlanan<br />
başvuru yakınmalarıdır. Bulantı, kusma, letarji,<br />
nöbet, koma, göğüs ağrısı, çarpıntı, emosyonel<br />
labilite, davranış değişiklikleri gibi şikayetlerle<br />
başvuran hastalarda da CO zehirlenmesi akla<br />
getirilmelidir (2).<br />
Nörolojik bulguları olan hastalara santral sinir<br />
sistemi görüntülemesi yapılır. Kranial bilgisayarlı<br />
tomografide (BT) beyin ödemi, fokal lezyonlar<br />
veya tipik olarak bazal gangliyonlarda<br />
bilateral ve simetrik düşük dansiteli lezyonlar<br />
saptanabilir. Difüzyon manyetik rezonans görüntülemede<br />
(MR) bazal gangliyonlarda bilateral<br />
difüzyon kısıtlılığı görülebilir. Nadiren<br />
görülen bu bulgu, tanı için oldukça yardımcı ve<br />
spesifik kabul edilmektedir.<br />
Bu olgu sunumunda, acil servise bilinç değişikliği<br />
nedeniyle getirilen ve nörolojik defisiti<br />
saptanan; santral sinir sistemi görüntülemelerinde<br />
tipik difüzyon MR bulgularına rastlanan<br />
bir olgudan bahsedilmektedir.
Hatice Kübra Önder ve ark.<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):152-154 - Doi: 10.15659/bogazicitip.17.10.716<br />
OLGU<br />
51 yaşında erkek hasta, bilinç kapalı şekilde<br />
112 tarafından acil servise getirildi.<br />
Evinde baygın halde bulunan ve bilinen hastalık<br />
öyküsü olmayan hastanın vital bulguları<br />
TA: 100/60 mmHg SPO 2: %92 Nabız: 93<br />
atım/dk, KŞ: 142 mg/dl idi. GKS: 6 (G1 M3<br />
V2), oryante koopere değildi, ağrıyı lokalize<br />
etmiyordu. Sağ üst ekstremite spontan hareketliyken,<br />
sol üst ekstremite 3/5 kas gücüne<br />
sahipti. Bilateral alt ekstremitelerin kas gücü<br />
5/5 idi. Hastanın diğer sistem muayenelerinde<br />
anlamlı bulgusu saptanmadı.<br />
Resim 1: Kranial BT, bilateral glodus pallidusta izlenen<br />
hipodens alanlar.<br />
Kan gazı analizinde Ph: 7.44, PCO 2: 39.8<br />
mmHg HCO 3: 26 mEq/L ve COHb: 24.3 olarak<br />
saptandı. Beyaz küre: 17.000/mm 3 iken biyokimya<br />
değerlerinde bir özellik yoktu. Hastaya<br />
CO zehirlenmesi tanısı konularak geri<br />
solumasız maske ile %100 O 2 başlandı.<br />
Resim 2: Difüzyon MR, bilateral globus pallidusta izlenen hiperintens alanlar.<br />
Resim 3: Difüzyon MR, bilateral globus pallidusta (kronik) hiperintens alanlar.<br />
-153-
Hatice Kübra Önder ve ark.<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):152-154 - Doi: 10.15659/bogazicitip.17.10.716<br />
Nörolojik defisit olan hastaya kranial BT çekildi;<br />
bilateral periventriküler hipodens alanlar<br />
görüldü (Resim 1). Kanama ekarte edildikten<br />
sonra, hipodens alanların karakteristiğinin görüntülenmesi<br />
amacıyla difüzyon MR çekildi<br />
ve CO zehirlenmesi için spesifik olan Globus<br />
pallidusta simetrik infarkt alanları saptandı<br />
(Resim 2).<br />
Hava yolu güvenliğini sağlamak adına entübe<br />
edilen hastaya hiperbarik oksijen tedavisi<br />
(HBOT) başlandı ve sonrasında hasta yoğun<br />
bakım ünitesine alındı. 12 gün boyunca yoğun<br />
bakım ünitesinde takip edilen ve HBOT devam<br />
eden, 7. günde ekstübe olan hasta bilinci açık,<br />
nörolojik sekelleri gerilemiş şekilde poliklinik<br />
kontrolüne gelmek üzere ile taburcu edildi. Taburcu<br />
edildikten 6 gün sonra hasta, konuşamama,<br />
bilinçte dalgalanma gibi şikayetlerle acil<br />
servisimize tekrar başvurdu. Başvuruda GKS 8<br />
(E2 V1 M5) bulunması üzerine kranial BT ve<br />
difüzyon MR görüntülemeleri tekrarlandı. Globus<br />
pallidusta kronik infarkt ile uyumlu alanlar<br />
görüldü (Resim 3). Hasta CO zehirlenmesine<br />
bağlı geç nörolojik sekel olarak değerlendirilip<br />
tekrar yoğun bakım ünitesine alındı. Yoğun bakım<br />
takibinden 4 gün sonra nöroloji servisine<br />
alınıp kısmen iyileşme sağlanarak, oral alımı<br />
başlatılıp GKS 8 şekilde taburcu edildi.<br />
TARTIŞMA<br />
Karbon monoksit zehirlenmesine oda<br />
ısıtıcıları, odun sobaları, ısınmak için kömür<br />
yakılması sebebiyle özellikle kış aylarında oldukça<br />
fazla rastlanılmaktadır. CO duman inhalasyonundaki<br />
en toksik bileşen olup, yangınla<br />
ilişkili ölümlerde önemli bir etkendir. Bulgular<br />
nonspesifik ve siliktir. Baş ağrısı, baş dönmesi<br />
sık rastlanan başvuru şikayetleri iken göz problemleri,<br />
rabdomiyoliz, akut böbrek yetmezliği,<br />
non-kardiyojenik pulmoner ödem nadir de<br />
olsa görülebilir. CO zehirlenmesinin belirti ve<br />
bulguları spesifik olmadığından, zehirlenmenin<br />
tespitinde en önemli yöntem klinik olarak şüphelenmektir.<br />
Bazen, evdeki diğer kişiler veya<br />
ev hayvanlarında bulunan eş zamanlı belirtiler<br />
tanıda yardımcı olsa da, klinik prezentasyon<br />
komorbid hastalıklara ve kaynaktan maruziyet<br />
derecesine göre farklılık gösterebilir (3). Akut<br />
zehirlenme sırasında serebral hasar nadiren de<br />
olsa gelişebilir; nörolojik bulguları olan hastalar<br />
bu açıdan değerlendirilmelidir. İntrakranial<br />
kanama, iskemik serebrovasküler olaylar<br />
gibi bilinç kaybına yol açacak diğer nedenleri<br />
tanımlamak veya ekarte etmek adına kranial<br />
görüntüleme yapılmalıdır. Bilhassa, yüksek<br />
oranda oksijen tüketen bazal gangliyonlardaki<br />
hücreler CO’nun nörotoksik etkisine duyarlı<br />
olduğundan, difüzyon MR’daki globus<br />
-154-<br />
pallidusta bilateral difüzyon kısıtlılığı, öykü<br />
alınamayan ve tanık olmayan olaylarda tanımlayıcı<br />
olabilir. Nadir rastlanan bu bulgu bizim<br />
olgumuzda yol gösterici olmuş, erken dönemde<br />
tedaviye başlamamıza yardımcı olmuştur. Akut<br />
dönemde nörolojik bulgu olmasa dahi, 3-240<br />
gün arasında % 10-12 hastada gecikmiş nörolojik<br />
sekel olarak nitelendirilen değişen derecede<br />
bilişsel fonksiyonlar, kişilik bozuklukları, fokal<br />
nörolojik defisitler görülebilir (4).<br />
Karboksihemoglobin (COHb) seviyesi %20-25<br />
üzerinde olup nörolojik defisiti gelişmiş hastaların<br />
HBOT’tan fayda gördüğüne dair birçok<br />
çalışma vardır. Bu hastalarda yakın takiple beraber<br />
HBOT düşünülebilir. Bizim olgumuzda<br />
da akut zehirlenmenin yanı sıra nörolojik bulgu<br />
saptandığından derhal HBOT başlandı. Ancak<br />
tedavi sonrası taburcu edilen hasta, geç gelişen<br />
nörolojik sekelle tarafımıza tekrar başvurdu.<br />
Her ne kadar HBOT etkinliği erken ve geç dönem<br />
için tartışmalı olsa da; etkinliği akılda soru<br />
işareti bırakmaktadır. Hastamızda da görüldüğü<br />
üzere HBOT, geç dönem nörolojik sekel oluşmasını<br />
engelleyememiştir. Bunun sebebi yetersiz<br />
doz ve seansta yapılan HBOT olabilir.<br />
CO intoksikasyonunda nörolojik bulguların geç<br />
dönemde görüldüğüne dair kanılar varsa da,<br />
erken dönemde de (günler içinde) karşılaşmanın<br />
mümkün olduğu, bilinç değişikliği ile acil<br />
servise başvuran her hastada karbon monoksit<br />
intoksikasyonunun akla getirilmesi gerektiği ve<br />
kranial görüntülemelerin gecikmeden yapılması<br />
unutulmamalıdır.<br />
SONUÇ<br />
Karbon monoksit intoksikasyonu sık rastlanan<br />
bir klinik olsa da kanıtlanmış nörolojik<br />
bulguları oranı bilinmeyecek kadar nadirdir. Bu<br />
olgu sunumu, globus pallidus bilateral infarktı<br />
açısından farkındalık oluşturmayı ve bu konuda<br />
bilgi paylaşımını artırmayı amaçlamaktadır.<br />
KAYNAKLAR<br />
1. Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and<br />
Management of Adult Patients Presenting to the Emergency<br />
Department With Acute Carbon Monoxide Poisoning. ACEP,<br />
Oct 13, 2016.<br />
2. Thompson TM. Carbon Monoxide Poisoning In: Schaider<br />
JJ, Barkin RM, Rosen P, editors; Rosen & Barkin’s 5-Minute<br />
Emergency Medicine Consult (The 5-Minute Consult Series).<br />
Wolters Kluwer Health Adis (ESP), 2014.<br />
3. Maloney G. Carbon Monoxide, In:Tintinalli JE, editor.<br />
Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study<br />
Guide. Ed: Tintinalli JE. McGraw-Hill Education, 2016.<br />
4. http://www.turktox.org.tr Erişim Tarihi: 30.05.<strong>2017</strong>.
Zeynep Sönmezışık ve ark.<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):155-157 - Doi: 10.15659/bogazicitip.17.10.706<br />
Olgu Sunumu<br />
Mezenteri̇ k Dermoi̇ d Ki̇ st: Olgu Sunumu<br />
Dermoid Cyst of the Mesentery: Case Report<br />
Zeynep SÖNMEZIŞIK 1 , Burcu ANIL 1 , Muammer Hakkı KARAKAŞ 1<br />
1. Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Kliniği, İstanbul<br />
ÖZET<br />
Dermoid kist matür teratomların alt grubu<br />
olup ağırlıklı olarak ektodermal elemanlar içerir.<br />
Mezenterik dermoid kist abdominal bölgede oldukça<br />
nadir rastlanan bir tümördür ve mezenterik<br />
kistik lezyonların ayırıcı tanısında yer almalıdır.<br />
Olgumuzda enfekte mezenterik dermoid kistin radyolojik<br />
bulguları ve zaman içerisinde takibinde kist<br />
çevresinde komşu mezenterde ortaya çıkan reaktif<br />
değişikliklerin sunulması amaçlanmıştır.<br />
Anahtar kelimeler: dermoid kist, mezenter, mezenterik<br />
kist<br />
SUMMARY<br />
Dermoid cyst is a subgroup of mature teratoma<br />
that contains mainly ectodermal elements.<br />
Dermoid cyst of the mesentery is a rarely encountered<br />
tumor in abdominal region and it should be<br />
considered in the differential diagnosis of the cystic<br />
masses of the mesentery. Herein, we aim to present<br />
the radiologic findings in a spontaneously infected<br />
mesenteric dermoid cyst and the reactive changes<br />
in surrounding mesentery over time during followup.<br />
Keywords: dermoid cyst, mesentery, mesenteric<br />
cyst<br />
GİRİŞ<br />
Mezenterik dermoid kistler yetişkinlerin<br />
oldukça nadir rastlanan mezenterik kistik lezyonlarındandır.<br />
Dermoid kistler farklı germ<br />
hücre tabakalarından köken alır, matür elemanlar<br />
içerir, ayrıca enkapsüle ve yavaş büyüme<br />
eğilimindedirler. Genellikle solid ve kistik<br />
elemanların kombinasyonu şeklinde izlenirler;<br />
diş, saç, tırnak, kartilaj yağ, sebum, yağ<br />
gibi elemanlar içerebilirler. Genellikle overde<br />
görülmekle birlikte teorik olarak ektodermal<br />
hücrelerin migrasyon yolundaki her bölgede;<br />
orta hatta daha fazla olmak üzere görülebilirler.<br />
Sıklıkla çocuklarda ve 20 yaş altı popülasyonda<br />
tanı alırlar [1].<br />
OLGU<br />
44 yaşında 28 haftalık gebe hasta, hastanemiz<br />
acil servisine batın sol üst kadran ağrısı<br />
şikayeti ile başvurdu. Yapılan fizik muayenesinde<br />
defans ya da rebound bulguları, laboratuar<br />
tetkiklerinde acil abdominal patolojiyi<br />
destekleyecek bulgu saptanmadı. Anamnezinde<br />
geçirilmiş operasyon öyküsü veya bilinen<br />
kronik hastalığı yoktu. Hastanın batın ultrasonografi<br />
incelemesinde (US) acil girişim<br />
gerektiren patoloji düşünülmemekle birlikte<br />
artan üst kadran ağrısı nedeniyle hastanın rızası<br />
alınarak acil üst batın manyetik rezonans<br />
görüntüleme (MRG) yapıldı.<br />
İletişim Bilgileri<br />
Sorumlu Yazar: Zeynep SÖNMEZIŞIK, Dr.<br />
Yazışma Adresi: Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi,<br />
E-5 Karayolu Üzeri, İçerenköy, Ataşehir, İstanbul<br />
Tel: +90 (555) 547 49 66<br />
E-Posta: zeynepbirol163@gmail.com<br />
Makalenin Geliş Tarihi: 19.04..<strong>2017</strong><br />
Makalenin Kabul Tarihi: 11.05.<strong>2017</strong><br />
Olgunun üst batın MRG incelemesinde sol<br />
anterior pararenal FASYA ventralinde jejunal<br />
anslara komşu 38x50x42mm boyutlu içerisinde<br />
yağ/sıvı seviyelenmesi izlenen kistik lezyon<br />
saptandı. Kistik lezyon yağ içeriği nedeni<br />
ile mezenterik dermoid kist açısından anlamlı<br />
bulundu. Kiste komşu mezenter boyunca devamlılık<br />
gösteren efüzyon izlendi. Hastanın<br />
takibinde lökositoz saptanması üzerine kistik<br />
lezyonun enfekte olduğu sonucuna varıldı.<br />
Hasta genel cerrahi servisine interne edilip 10<br />
gün antibiyoterapi uygulandı. Hastanın yaklaşık<br />
10 gün sonra çekilen kontrol üst batın<br />
MRG incelemesinde kist medialinde izlenen<br />
yoğun içerikli sıvının loküle form aldığı ve<br />
yaklaşık 26x38mm büyüklüğüne ulaştığı saptandı.<br />
-155-
Zeynep Sönmezışık ve ark.<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):155-157 - Doi: 10.15659/bogazicitip.17.10.706<br />
Hastanın tedavi sonrası şikayetlerinin ve lökositozunun<br />
gerilemesi üzerine hasta taburcu<br />
edildi ve elektif şartlarda gebelik sonrası kontrolü<br />
uygun bulundu.<br />
Resim 1: MRG’ de sol anterior pararenal fasya ventralinde T2<br />
HASTE sekansında içerisinde yağ-sıvı seviyelenmesi izlenen<br />
mezenterik dermoid kist.<br />
Hastanın yaklaşık 1 sene sonra çekilen kontrol<br />
bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesinde, sol<br />
üst kadranda tarif edilen dermoid kistin sebat<br />
etmekte olduğu, medialinde izlenen kistik lezyonun<br />
37x38 mm’ye ulaştığı gözlendi. Medial<br />
yerleşimli kistik lezyonun da yağ/yoğun içerikli<br />
sıvı seviyelenmesi gösterdiği gözlendi.<br />
Ek olarak bu kistin medialinde 25x20 mm boyutlu<br />
yoğun içerikli 3. bir kistin geliştiği görüldü.<br />
Hastaya bu incelemeden 3 ay sonra sırta<br />
vuran karın ağrısı şikayetinin gerilememesi<br />
üzerine genel cerrahi tarafından kist rezeksiyonu<br />
uygulandı ve patolojisi dermoid kist ile<br />
uyumlu geldi.<br />
TARTIŞMA<br />
Resim 2: İlk incelemeden 10 gün sonra çekilen MRG’ de yağ<br />
baskılı T2 sekansında kalın cidarlı mezenterik dermoid kistin<br />
medialinde loküle form alan kistik lezyon.<br />
Resim 3: 1 yıl sonra çekilen kontrol BT’ de batın sol üst<br />
kadranda, Resim 1 ve 2 ‘de tarif edilen lezyonların medialinde<br />
gelişen 3. kistik lezyon. Resim 2 ‘de izlenen loküle form alan<br />
kistik lezyonun boyutları artmış olup BT incelemede dermoid<br />
kist ile uyumlu yağ-sıvı seviyelenmesi göstermektedir.<br />
-156-<br />
Dermoid kistler erişkin popülasyonda<br />
ve mezenterik lokalizasyonda oldukça nadir<br />
görülürler. Oluşum mekanizması tam olarak<br />
bilinmemekle birlikte literatürde omental ve<br />
ileoçekal dermoid kistlerin oluşum mekanizmaları<br />
üzerine yapılan çalışmalarda bazı hipotezler<br />
öne sürülmüştür. Bunlarda bazıları; primitif<br />
totipotent germ hücrelerinin gestasyonun<br />
3-6 haftalarında yolk saktan çıkarak ürogenital<br />
ridge’e göçü sırasında sıkışması ve dermoidin<br />
bu dokudan köken alması [2, 3]. Dermoidin<br />
omentumda yer alan over dokusundan ya da<br />
genital ridge’de yer alan totipotent hücre remnantlarından<br />
köken almasıdır [4-6].<br />
Embriyolojik dönemde overler abdominal kaviteden<br />
pelvise göç etmektedir. Yukarıda bahsedilen<br />
mekanizmalara benzer şekilde olgumuzda<br />
sol üst kadranda saptanan mezenterik dermoid<br />
kist, göç sırasında bu alanda sıkışmış ya da bu<br />
lokalizasyona implante olmuş totipotent hücrelerden<br />
gelişmiş olabilir. Ayrıca olgumuzda<br />
dermoid kistin çevresinde gelişen inflamasyona<br />
bağlı, komşuluğunda zaman içinde ikinci bir<br />
dermoid kistin oluşumu da izlenmektedir. Bu<br />
bulgular dermoid kist içeriğinin dışarı açıldığı<br />
takdirde implante olabileceğini göstermektedir.<br />
Nitekim cerrahi sırasında rüptür sonrası batın<br />
içine yayılan kist içeriğinin kimyasal peritonite<br />
sebep olabileceği ve peritonda kalınlaşma, mezenterde<br />
çizgilenme gibi bulgular ile peritoneal<br />
karsinomatozisi taklit edebileceği gösterilmiştir<br />
[7].<br />
Dermoid kistlerin tanısında ve takibinde US ilk<br />
planda tercih edilen görüntüleme yöntemidir<br />
BT’nin tanıdaki duyarlılığı oldukça yüksektir,<br />
fakat iyonizan radyasyon maruziyeti sebebi ile
Zeynep Sönmezışık ve ark.<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):155-157 - Doi: 10.15659/bogazicitip.17.10.706<br />
rutinde tanı ve takip amacı ile tercih edilmez<br />
[8]. BT’de izlenen yağ dansitesi, yağ, sıvı seviyelenmesi,<br />
rokitansky nodülü, saç yumakları,<br />
kalsifikasyonlar tanıyı %98 oranında koymamızı<br />
sağlar [9].<br />
Matür teratomlar genellikle benign olmakla birlikte<br />
embriyonik doku içerenler metastaz yapabilir.<br />
Bu nedenle histolojik matür karakter, bize<br />
tümör davranışı hakkında kesin bilgi veremez<br />
[10]. Ayrıca 10 cm’den büyük, düzensiz sınırlı,<br />
kontrastlanan yumuşak doku komponentinin<br />
izlendiği kitlelerde malin transformasyon olabileceği<br />
göz önünde bulundurulmalıdır [9].<br />
Mezenterik ya da omentalkistik karakterde bir<br />
kitlenin ayırıcı tanısında mezenterik ve omental<br />
kistler (lenfanjiyom, enterikduplikasyon<br />
kistleri, enterik kistler, psödokistler), kistik teratomlar,<br />
kistik iğsi hücreli tümörler ve kistik<br />
mezotelyomalar düşünülmelidir. Bunlardan en<br />
sık karşılaşılanı ise lenfanjiyomdur [11]. Enterik<br />
kist dışındaki mezenterik kistler cerrahi<br />
olarak enükleasyon uygulanarak tedavi edilir.<br />
Enterik kistler ise barsaklar ile aynı kaynaktan<br />
beslendiğinden barsak rezeksiyonu ile birlikte<br />
çıkarılmaları gerekir [12].<br />
Vakamızda sunulan dermoid kist spontan enfekte<br />
olarak prezente olması, mezenterik lokalizasyonu<br />
ve zaman içinde komşu mezenterik<br />
planlara implantasyon yapması özellikleri ile<br />
literatürde ilk olma özelliği taşımaktadır.<br />
KAYNAKLAR<br />
1. Yu C. W, Liu KL, Lin, WC,Li YW. Mature cystic teratoma<br />
of the pancreas in a child. Pediatr Radiol, 2003; 33(4),<br />
266-8.<br />
2. Printz, JL, Choate, JW, Townes, PL, Harper, RC. The<br />
embryology of supernumerary ovaries. Obstetr Gynecol<br />
1973;41(2), 246-52.<br />
3. Shah, RS, Kaddu, SJ, Kirtane JM. Benign mature<br />
teratoma of the large bowel: a case report. J Pediatr Surg<br />
1996;31(5), 701-2.<br />
4. Hogan, ML, Barber DD, Kaufman RH. Dermoid Cyst<br />
in Supernumerary Ovary of the Greater Omentum. Obstetr<br />
Gynecol1967;29(3), 405-8.<br />
5. Gowdy JM. Dermoid cyst of the cecum. Gastroenterology,<br />
1956;31(4), 447.<br />
6. Kay S.Teratoid cyst of the cecum. Dig Dis Sci<br />
1971;16(3), 265-8.<br />
7. Erbay G, Ozen M, Karadeli E. Ruptured ovarian dermoid<br />
cyst mimicking peritoneal carcinomatosis: CT and<br />
MRI. J Clin Anal Med 2015;6:701-3.<br />
8. van Aalst J, Hoekstra F, Beuls EAM, Cornips EMJ,<br />
Weber JW, Sival DA et al. Intraspinal dermoid and epidermoid<br />
tumors: report of 18 cases and reappraisal of the literature.<br />
Pediatr Neurosurg 2009;45(4), 281-90.<br />
9. Najjar MW, Kusske JA, Hasso AN. Dorsal intramedullary<br />
dermoids. Neurosurg Rev. 2005, 28: 320-325.<br />
10. Deppe G, Malviya, VK, Jacobs, AJ. Extragonadal,<br />
mature, solid teratoma with omental implants. A case report.<br />
The J Reprod Med 1988;33(9), 792-4.<br />
11. Stoupis C, Ros PR, Abbitt PL, Burton SS, Gauger J.<br />
Bubbles in the belly: imaging of cystic mesenteric or omental<br />
masses. Radiographics 1994;14(4), 729-37.<br />
12. Sikora Z, Rylski J. Case of traumatic cyst of intestinal<br />
mesentery in a child. Polski Przeglad Chirurgiczny<br />
1977;49(2), 157.<br />
-157-
İbrahim Gündoğmuş ve ark.<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):158-160 - Doi: 10.15659/bogazicitip.17.10.702<br />
Olgu Sunumu<br />
Essi̇talopram Kullanımına Bağlı Geli̇şen Bruksi̇zm ve Dental Fraktur: Vaka Sunumu<br />
Escitalopram Induced Bruxism and Dental Fracture<br />
İbrahi̇ m GÜNDOĞMUŞ 1 , Murat KIYANÇİÇEK 1 , Mustafa İSPİR 1<br />
Hakan KULLAKÇI 1 , Ayhan ALGUL 1<br />
1. Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Sultan Abdülhamid Han Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üsküdar, İstanbul<br />
ÖZET<br />
Günümüzde depresyon tedavisinde SSRI olan<br />
ilaçlar düşük yan etkileri ve kolay tolere edilebilmelerinden<br />
dolayı ilk sırada tercih edilen güçlü ve etkili<br />
ilaçlardır. Sinaptik aralıkta serotonin miktarını arttırarak<br />
etki gösteren essitalopramın, yan etki profili<br />
SSRI sınıfındaki diğer ilaçlarla benzerdir. Nokturnal<br />
bruksizm, uyku sırasında dişlerin fonksiyonel olmayan<br />
şekilde sıkılması, istemsiz çene kilitlenmesi, diş<br />
gıcırdatma ve aşındırmayı içine alan bir motor bozukluktur.<br />
Nokturnal bruksizmin başlangıç mekanizması<br />
henüz tam anlaşılabilmiş değildir fakat nörokimyasal<br />
mekanizmalar üzerinde durulmaktadır. Serotonerjik<br />
aktivite artışı ile SSRI’ların nokturnal bruksizm<br />
oluşturabileceğini gösteren yayınlar mevcuttur. Bu<br />
yazımızda essitolapram 10 mg/gün kullanan hastada<br />
gelişen bruksizm ve dental fraktürün sunulması<br />
amaçlanmıştır.<br />
Anahtar kelimeler: bruksizm, dental fraktür, essitalopram<br />
ABSTRACT<br />
Today, in the treatment of depression, SSRI,<br />
which are powerful and effective drugs, preferred<br />
at the first, because of less side effect and easy tolerated.<br />
Escitalopram, which increases the amount<br />
of serotonin in the synaptic spacing, side effects are<br />
similar to other drugs in SSRI class. Nocturnal bruxism<br />
is a motor disorder containing; nonfunctional<br />
clenching of the teeth during sleep, involuntary jaw<br />
locking, teeth grinding and abrasion. Initiation<br />
mechanism of nocturnal bruxism has not been fully<br />
understood, yet but neurochemical mechanisms are<br />
emphasized. There are publications showing that<br />
SSRIs can create nocturnal bruxism with increased<br />
serotonergic activity. In this article, we aimed to<br />
present a patient using 10 mg / day essitolapram<br />
with bruxism and dental fracture.<br />
Keywords: bruxizm, dental fracture, escitalopram<br />
İletişim Bilgileri<br />
Sorumlu Yazar: İbrahim GÜNDOĞMUŞ, Arş. Gör. Dr.<br />
Yazışma Adresi: Tıbbiye Cd. Sultan Abdülhamid Han Eğitim ve<br />
Araştırma Hastanesi, Üsküdar, İstanbul<br />
Tel: +90 (216) 542 20 20<br />
E-Posta: dribrahim06@gmail.com<br />
Makalenin Geliş Tarihi: 13.04.<strong>2017</strong><br />
Makalenin Kabul Tarihi: 13.09.<strong>2017</strong><br />
-158-<br />
GİRİŞ<br />
Nokturnal bruksizm, uyku sırasında dişlerin<br />
fonksiyonel olmayan şekilde sıkılması,<br />
istemsiz çene kilitlenmesi, diş gıcırdatma ve<br />
aşındırmayı içine alan bir motor bozukluktur ve<br />
toplumda görülme sıklığı yaklaşık % 8-10’dur<br />
(1). Dişlerde aşınmalar, kırıklar, mobilite, temporamandibular<br />
eklem fonksiyon bozuklukları,<br />
periodental destek kaybı, çene ağrısı, yaygın<br />
kas ağrıları ve uyku bozuklukları gibi önemli<br />
ve geri dönüşümsüz sağlık sorunlarına sebep<br />
olabilir (2). Nokturnal bruksizm sadece hastalar<br />
için değil hastalarla aynı odada hatta aynı evde<br />
kalanlar için de bir rahatsızlık sebebi olabilir.<br />
Serotonerjik, dopaminerjik, adrenerjik sistemin<br />
ve bazı beyin sapı yapılarının uyku sırasında<br />
çene hareketlerini etkilediği düşünülmektedir<br />
fakat hangi faktörün daha etkin olduğu belirsizdir<br />
(3). Serotonerjik aktivite artışı ile selektif<br />
serotonin re-uptake inhibitörlerinin (SSRI)<br />
nokturnal bruksizm oluşturabileceğini gösteren<br />
yayınlar mevcuttur (4).<br />
Günümüzde depresyon tedavisinde SSRI olan<br />
ilaçlar düşük yan etkileri ve kolay tolere edilebilmelerinden<br />
dolayı ilk sırada tercih edilen<br />
güçlü ve etkili ilaçlardır (5). Essitalopram<br />
SSRI sınıfından bir ilaç olup sitolapramın<br />
s-enantiomerdir ve postsinaptik nöronda serotonin<br />
geri alım pompasını bloke ederek intersinaptik<br />
aralıkta serotonin miktarını arttırarak<br />
etki göstermektedir. Yan etki profili SSRI sınıfındaki<br />
diğer ilaçlarla benzerdir (6). Essitalopramın<br />
serotonin dışındaki nörotransimitterlere<br />
ve 5-HT reseptör alt tiplerine karşı bilinen bir<br />
etkinliği yoktur ve serotonin geri alım pompasına<br />
en seçici bağlandığı düşünülmektedir (7).<br />
Bu yazımızda essitolapram 10 mg/gün kullanan<br />
hastada gelişen bruksizm ve dental fraktürü<br />
olan olgu anlatılacaktır.<br />
OLGU<br />
Yirmibir yaşında, bekar, lise mezunu, kadın<br />
hasta 2 ay önce ağlama krizleri, isteksizlik,<br />
uykuya dalmada güçlük, sinirlilik, dikkat dağınıklığı,<br />
moral bozukluğu, az konuşma, halsizlik<br />
yakınmalarıyla kliniğimize başvurdu.
İbrahim Gündoğmuş ve ark.<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):158-160 - Doi: 10.15659/bogazicitip.17.10.702<br />
Yapılan psikiyatrik muayenesinde bilinci açık,<br />
koopere, yer-zaman-kişi yönelimi tam, duygudurum<br />
ve duygulanım depresif-anksiyöz, bellek<br />
normal, dikkat azalmış, yargılama, soyut<br />
düşünme ve gerçeği değerlendirme yerinde, algısı<br />
normaldi. Fizik ve nörolojik muayenesinde<br />
patolojik bulgu saptanmadı. Tıbbı özgeçmişinde<br />
ve soygeçmişinde özellik bulunmayan hastanın,<br />
alkol ve madde kullanım öyküsü yoktu.<br />
Hamilton Anksiyete Derecelendirme Ölçeği<br />
(HAM-A) ve Hamilton Depresyon Derecelendirme<br />
Ölçeği (HAM-D) puanları sırasıyla 23<br />
ve 27 idi. Psikiyatrik öykü ve muayene sonucunda<br />
hastaya DSM- 5 (Diagnostic and Statistical<br />
Manual of Mental Disorders) ölçütlerine<br />
göre major depresyon bozukluğu tanısı kondu.<br />
Herhangi bir ilaç kullanmayan hastaya essitalopram<br />
10 mg/gün başladı. Bir ay sonraki<br />
kontrolünde hastanın kontrol muayenesinde<br />
HAM-A ve HAM-D puanları sırasıyla 21 ve<br />
23 idi. Yakınmalarında azalma olduğunu belirten<br />
hasta tedaviye başlandıktan ikinci haftadan<br />
sonra geceleri diş sıkmalarının ve çene<br />
ağrılarının olduğunu ve annesinin dişlerini gıcırdattığını<br />
söylediğini ifade etti. Sonraki hafta<br />
ise sabahları farkına vardığı dişlerinde küçük<br />
kırılmalar olduğunu belirtti. Hasta endokrinoloji,<br />
diş hekimliği ve kulak burun boğaz kliniklerine<br />
konsulte edildi. Diabet, nöropati, travma,<br />
geçirilmiş cerrahi ve ilaç kullanımı yönünden<br />
ayrıntılı biçimde sorgulandı. Hastanın bakılan<br />
hormon profili (progesteron,östrojen , LH, FSH<br />
ve prolaktin), , tam kan sayımı, karaciğer (ALT,<br />
AST, GGT, ALP, bilirubin, albümin) ve böbrek<br />
işlev testleri (üre, kreatinin), elektrolitleri (Na,<br />
K, Cl, Ca), tam idrar tetkiki, sedimentasyon ve<br />
tiroid işlev testleri normaldi. Diş muayenesinde<br />
dişlerde mine yüzeyinde fraktür ve dişlerin<br />
okluzalinde abrazyon olduğu belirlendi. Essitalopram<br />
10 mg/gün sonlandırılarak trazodon<br />
150 mg/gün başlanan hasta bir ay sonra kontrole<br />
geldiğinde diş kırılması ve diş sıkmalarının<br />
geçtiğini belirtti. İlk müracaat şikayetlerinde<br />
de azalma olduğunu belirten hasta aylık kontrollere<br />
çağırıldı. Advers etki değerlendirmesi<br />
için yapılan Naranjo algoritmasına göre essitalopram<br />
kullanımına bağlı bruksizmin advers<br />
etki skoru 5 ( 5-8 muhtemel advers etki) olarak<br />
saptandı.<br />
Literatürde SSRI kullanımına bağlı oluşan<br />
nokturnal bruksizmin tedavisinde buspiron,<br />
tandospiron ve trazodon kullanımı görülmüştür<br />
(9-11, 13). Olgumuzda literatür bilgileri<br />
ışığında essitalopram tedavisi sonlandırılarak<br />
trazodon tedavisine başlanmış ve hastamızın<br />
şikayetlerinin gerilemesi sağlanmıştır (13).<br />
Nokturnal bruksizmin başlangıç mekanizması<br />
henüz tam anlaşılabilmiş değildir fakat<br />
nörokimyasal mekanizmalar üzerinde durulmaktadır.<br />
Yapılan araştırmalar kas ve motor<br />
aktiviteyi kontrol eden merkezi dopaminerjik<br />
sistemin nokturnal bruksizmin patofizyolojisinde<br />
rol oynayabileceğini ileri sürmüşlerdir ve<br />
genç-sağlıklı nokturnal bruksizm hastalarına<br />
dopamin aganisti verildiğinde nokturnal bruksizmde<br />
azalma görülmüştür (3, 14). Nokturnal<br />
bruksizmdeki seratonin etkisi açıklanabilmiş<br />
değildir ancak essitalopramın seratonin miktarını<br />
artırırken dopamin miktarını azaltması<br />
nokturnal bruksizme neden olabileceğini düşündürmektedir<br />
(15). Öte yandan bruksizmin<br />
akatizi veya diskinezinin bir varyantı olduğu<br />
ileri sürülülen yayınlar mevcuttur (16).<br />
Nokturnal bruksizmi tamamen ortadan kaldırabilen<br />
bir tedavi yöntemi henüz bulunmamaktadır<br />
fakat tedavide oklüzal splitler gibi odontol<br />
tedaviler, psikoterapi ve medikal tedaviler<br />
kullanılabilmektedir. Nokturnal bruksizmin<br />
medikal tedavisinde dopamin agonistleri, antidepresanlar,<br />
benzodiazepinler, klonidin, antikonvulzanlar,<br />
beta-bloker ve kas gevşeticiler<br />
denenmiştir (17). Çok şiddetli nokturnal bruksizm<br />
tedavisinde lokal botulinum toksininin<br />
enjeksiyonları araştırmacılar tarafından önerilmiştir<br />
(18).<br />
Sonuç olarak depresyon tedavisinde ilk seçenek<br />
olan SSRI’ların kullanımı her geçen gün<br />
artmaktadır. Hekimlerin tedavide kullandıkları<br />
ilaçların etkilerini, yan etkilerini bilmeleri ve<br />
hastaları gerektiği kadar bilgilendirmeleri tedavi<br />
oranını yükseltecek ve ilaç uyumunu artıracaktır.<br />
Essitalopram kullanımı sırasında oluşabilecek<br />
yan etkilere karşı dikkatli olunması<br />
hasta konforu açısından ve geri dönüşümü olmayan<br />
olayların yaşanmaması için faydalı olacaktır.<br />
TARTIŞMA<br />
Literatürde SSRI grubu ilaçlardan sertralin,<br />
paroksetin, fluoksetin, essitalopram ve<br />
citalopram kullanımı ile gelişebilen nokturnal<br />
bruksizm rapor edilmiştir (8-11). Essitalopram<br />
kullanımına bağlı gelişen nokturnal bruksizmle<br />
ilgili iki olgu sunumu şeklinde yayın vardır<br />
(12).<br />
-159-<br />
KAYNAKLAR<br />
1. Lavigne GJ, Montplaisir JY. Restless legs syndrome<br />
and sleep bruxism: prevalence and association among Canadians.<br />
Sleep. 1994;17(8):739-43.<br />
2. Kuloglu M, Ekinci O, Caykoylu A. Venlafaxineassociated<br />
nocturnal bruxism in a depressive patient successfully<br />
treated with buspirone. J Psychopharmacol.<br />
2010;24(4):627-8..
İbrahim Gündoğmuş ve ark.<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):158-160 - Doi: 10.15659/bogazicitip.17.10.702<br />
3. Lavigne GJ, Kato T, Kolta A, Sessle BJ. Neurobiological<br />
mechanisms involved in sleep bruxism. Crit Rev Oral<br />
Biol Med. 2003;14(1):30-46.<br />
4. Lobbezoo F, van Denderen RJ, Verheij JG, Naeije M.<br />
Reports of SSRI-associated bruxism in the family physician’s<br />
office. J Orofac Pain. 2001;15(4):340-6.<br />
5. Anderson IM, Nutt DJ, Deakin JF. Evidence-based<br />
guidelines for treating depressive disorders with antidepressants:<br />
a revision of the 1993 British Association for Psychopharmacology<br />
guidelines. British Association for Psychopharmacology.<br />
J Psychopharmacol. 2000;14(1):3-20.<br />
6. Lachkar Y, Bouassida W. Drug-induced acute angle<br />
closure glaucoma. Curr Opin Ophthalmol. 2007;18(2):129-<br />
33. doi: 10.1097/ICU.0b013e32808738d5.<br />
7. Hyttel J. Citalopram--pharmacological profile of<br />
a specific serotonin uptake inhibitor with antidepressant<br />
activity. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry.<br />
1982;6(3):277-95.<br />
8. Wise M. Citalopram-induced bruxism. Br J Psychiatry.<br />
2001;178:182.<br />
9. Sabuncuoglu O, Ekinci O, Berkem M. Fluoxetineinduced<br />
sleep bruxism in an adolescent treated with buspirone:<br />
a case report. Spec Care Dentist. 2009;29(5):215-<br />
7.<br />
10. Kishi Y. Paroxetine-induced bruxism effectively treated<br />
with tandospirone. J Neuropsychiatry Clin Neurosci.<br />
2007;19(1):90-1. doi: 10.1176/jnp.2007.19.1.90.<br />
11. Bostwick JM, Jaffee MS. Buspirone as an antidote<br />
to SSRI-induced bruxism in 4 cases. J Clin Psychiatry.<br />
1999;60(12):857-60.<br />
12. Raja M, Raja S. Two cases of sleep bruxism associated<br />
with escitalopram treatment. J Clin Psychopharmacol.<br />
2014;34(3):403-5.<br />
13. Grinshpoon A, Weizman A, Amrami-Weizman A. The<br />
beneficial effect of trazodone treatment on escitalopramassociated<br />
nocturnal bruxism. J Clin Psychopharmacol.<br />
2014;34(5):662.<br />
14. Lobbezoo F, Lavigne GJ, Tanguay R, Montplaisir JY.<br />
The effect of catecholamine precursor L-dopa on sleep bruxism:<br />
a controlled clinical trial. Mov Disord. 1997;12(1):73-8.<br />
15. Tanda G, Carboni E, Frau R, Di Chiara G. Increase<br />
of extracellular dopamine in the prefrontal cortex: a trait of<br />
drugs with antidepressant potential? Psychopharmacology<br />
(Berl). 1994;115(1-2):285-8.<br />
16. Jaffee MS, Bostwick JM. Buspirone as an antidote<br />
to venlafaxine-induced bruxism. Psychosomatics.<br />
2000;41(6):535-6.<br />
17. Winocur E, Gavish A, Voikovitch M, Emodi-Perlman<br />
A, Eli I. Drugs and bruxism: a critical review. J Orofac<br />
Pain. 2003;17(2):99-111.<br />
18. See SJ, Tan EK. Severe amphethamine-induced bruxism:<br />
treatment with botulinum toxin. Acta Neurol Scand.<br />
2003;107(2):161-3.<br />
-160-
Eren Gözke ve Ark.<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):161-163 - Doi: 10.15659/bogazicitip.17.10.692<br />
Olgu Sunumu<br />
Edinsel Hepatoserebral Dejenerasyon: Olgu Sunumu<br />
Acquired Hepatocerebral Degeneration: A Case Report<br />
Eren GÖZKE 1 , Mustafa ESER 1 , Sıdıka Sinem TAŞDEMİR 1 , Pelin Doğan AK 1<br />
1. Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İstanbul<br />
ÖZET<br />
Kronik karaciğer hastalıkları nörolojik belirti ve<br />
bulgularla ortaya çıkabilir. Seruloplazmin eksikliğine<br />
bağlı olarak gelişen ve genetik kökenli olan Wilson<br />
hastalığı en bilinen örnektir. Başka kronik karaciğer<br />
patolojileri de klinik tablodan sorumlu olabilir. Kranial<br />
MR’da bazal ganglionlar düzeyinde özellikle mangan olmak<br />
üzere ağır metal birikimleri görülür. Burada denge<br />
bozukluğu, dilde peltekleşme, ellerde titreme ve istemsiz<br />
hareketleri olan kriptojenik siroz tanılı, edinsel (non-<br />
Wilsonian) hepatolentiküler dejenerasyon olarak değerlendirilen<br />
54 yaşındaki kadın hasta sunulmaktadır.<br />
Anahtar kelimeler: kronik karaciğer hastalığı, edinsel<br />
hepatoserebral dejenerasyon, hareket bozukluğu<br />
ABSTRACT<br />
Chronic liver diseases can manifest itself with neurological<br />
sign and symptoms. Wilson disease is a rare<br />
genetic disorder related to ceruloplasmin deficiency and<br />
best-known example of chronic liver diseases related neurological<br />
findings. Also other chronic liver pathologies<br />
can be responsible for clinical picture. Cranial MRI<br />
shows heavy metal deposits, especially manganese, at the<br />
level of basal ganglions. Here we present a 54-year-old<br />
female patient diagnosed with acquired (non-Wilsonian)<br />
hepatolenticular degeneration related to cryptogenic<br />
cirrhosis who has balance disorder, dysarthria, tremor<br />
at hands and involuntary movements.<br />
Keywords: chronic liver diseases, acquired hepatocerebral<br />
degeneration, movement disorder<br />
GİRİŞ<br />
Geç başlangıçlı hareket bozuklukları ile<br />
başvuran hastalarda metabolik ve sistemik<br />
hastalıklar etyolojide yer alabilir. Kronik karaciğer<br />
hastalıkları ensefalopati ve hareket<br />
bozuklukları başta olmak üzere çeşitli nörolojik<br />
bulgularla karşımıza çıkabilir. Wilson hastalığı<br />
hareket bozukluğuna neden olan kronik<br />
karaciğer hastalıkları arasında ilk sırada yer<br />
alır. Bununla birlikte başka karaciğer patolojileri<br />
de hepatoserebral dejenerasyon tablosuna<br />
neden olabilirler (1). Burada nörolojik<br />
bulguları olan kriptojenik sirozlu bir olgu sunulmaktadır.<br />
OLGU<br />
54 yaşında kadın hasta; denge bozukluğu,<br />
dilde peltekleşme, ellerde titreme ve istemsiz<br />
hareketler nedeni ile incelendi.<br />
Bir yıldır denge bozukluğu, yürürken etrafa<br />
çarpma, dilde peltekleşme ve ellerde titremesi<br />
olan olgunun şikayetlerinde giderek artış<br />
olmuş. Düşme sonucu gelişen fraktür nedeni<br />
ile 2011 yılında omurgasına operasyon uygulanmış.<br />
Travma nedeni ile hastanede yattığı<br />
süreç içerisinde rutin kontrollerinde karaciğer<br />
yetmezliği ve üçüncü evre özofagus varisleri<br />
saptanarak gastroenteroloji bölümü tarafından<br />
kriptojenik karaciğer sirozu tanısı konmuş<br />
ve özofagus varisleri için propronalol<br />
tedavisi başlanmış. Nörolojik şikayetleri bu<br />
olaydan sonra giderek artan hastaya başka bir<br />
merkezde pirasetam ve anemi için demir preperatı<br />
başlanmış.<br />
İletişim Bilgileri<br />
Sorumlu Yazar: Eren GÖZKE<br />
Yazışma Adresi: Sağlık Bilimleri Ünv., Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve<br />
Araştırma Hastanesi, E-5 Karayolu Üzeri, İçerenköy, Ataşehir, İstanbul<br />
Tel: +90 (216) 578 30 00<br />
E-Posta: egozke@hotmail.com<br />
Makalenin Geliş Tarihi: 24.03.<strong>2017</strong><br />
Makalenin Kabul Tarihi: 06.04.<strong>2017</strong><br />
-161-<br />
Özgeçmişinde düşme sonucu gelişen fraktür<br />
ile ilgili omurilik operasyonu dışında özellik<br />
olmayan hastanın soy geçmişinde de özellik<br />
saptanmadı.<br />
Fizik muayenede arteriyel kan basıncı<br />
120/80mmHg, nabız dakikada 80 ve ritmik<br />
olarak bulundu. Ödem, ikter, siyanoz yoktu.<br />
Batın muayenesinde splenomegali saptandı.
Eren Gözke ve Ark.<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):161-163 - Doi: 10.15659/bogazicitip.17.10.692<br />
Nörolojik muayenede bilinç açık, kooperasyon<br />
ve orientasyon tamdı. Ancak hafif apati<br />
hali mevcuttu. Ense sertliği yoktu. Pupiller<br />
izokorik ve orta hatta idi. Işık refleksi +/+ ve<br />
fundus normal sınırlarda bulundu. Ekstraoküler<br />
göz hareketleri her yöne serbestti. Fasiyal<br />
asimetri yoktu. Dil ve uvula orta hatta idi. Kas<br />
gücü tüm ekstremitede 5/5 bulundu ve tonus<br />
normaldi. His kusuru yoktu. Derin tendon refleksleri:<br />
+++/+++, Taban derisi refleksi: fleksör/fleksör<br />
olarak alındı. Dizartrik konuşma<br />
mevcuttu. Yürüyüş ataksikti ve Romberg pozitif<br />
bulundu. Bilateral dismetri, disdiadokinezi,<br />
postural ve aksiyonel tremor mevcuttu.<br />
Muayene sırasında istemli hareketle tetiklenen<br />
koreoatetoid hareketler, ağız çevresinde<br />
belirgin diskinetik hareketler izlendi.<br />
Resim 1: Her iki taraflı globus pallidusta T1 sekansında hafif derecede<br />
hiperintens görünüm.<br />
Resim 2: Pons posteriorunda periaquaductal alanda myelinolizis<br />
açısından şüpheli sinyal artışları.<br />
Rutin laboratuar bulgularında Hb: 10 g/dL,<br />
eritrosit: 3.13 M/uL, lökosit: 2 K/uL , trombosit:49<br />
K/uL, Anti-Hbs (+) , Hbs Ag(-) , Anti-<br />
HCV (-) ,Anti HIV (–), AST ve ALT normal,<br />
GGT hafif yüksek olarak bulundu. INR: 1.46<br />
idi. Vit B12 ve folat düzeyleri normaldi. 24<br />
saatlik idrarda ve serumda bakır düzeyi ve<br />
serum seruloplazmin düzeyi normal bulundu.<br />
Serum ferritini de normaldi. Serum Mangan<br />
düzeyi 23,4µg/l (üst sınır 11µ/l); Amonyak<br />
209,2µg/dl (üst sınır 87) idi. Lomber ponksiyonda<br />
BOS değerleri normal sınırlarda bulundu.<br />
EEG normal sınırlarda olarak yorumlandı.<br />
Batın BT’de multipl evre 3 özofagus varisleri,<br />
kronik KC hastalığı ve splenomegali saptandı.<br />
Kranial MR’da her iki taraflı globus<br />
pallidusta T1 sekansında hafif derecede hiperintens<br />
görünüm; pons posteriorunda periaquaductal<br />
alanda myelinolizis açısından şüpheli<br />
sinyal artışları; her iki taraflı globus pallidusta<br />
simetrik sublentiform seviyeye uzanım gösteren<br />
T2 GRE sekansında milimetrik hipointens<br />
değişiklikler izlendi (Resim 1, 2, 3).<br />
Resim 3: Her iki taraflı globus pallidusta simetrik sublentiform seviyeye<br />
uzanım gösteren T2 GRE sekansında milimetrik hipointens değişiklikler.<br />
-162-<br />
Pansitopeni nedeniyle iç hastalıkları tarafından<br />
değerlendirilen hastada periferik yayma<br />
sonucu normaldi. Pansitopeni splenomegali<br />
ile ilişkilendirildi.<br />
Hastanın nörolojik bulgularının kriptojenik<br />
siroza bağlı olarak beyin parankiminde mangan,<br />
amonyak ve demir birikimine bağlı olduğu<br />
düşünüldü.<br />
TARTIŞMA<br />
Edinsel (non-Wilsonian) hepatoserebral<br />
dejenerasyon progressif piramidal, ekstrapiramidal,<br />
serebellar bulgular ve mental bozukluklar<br />
ile karakterizedir. Kronik karaciğer<br />
hastalığında, özellikle portosistemik shunt
Eren Gözke ve Ark.<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):161-163 - Doi: 10.15659/bogazicitip.17.10.692<br />
varlığında, ensefalopati atakları olmaksızın<br />
ortaya çıkan kalıcı nörolojik defisitler ile giden<br />
nadir görülen bir tablodur. İlk kez 1914<br />
yılında Woerkem tarafından bildirilmiştir<br />
(Wilson’dan iki yıl sonra). Daha sonra Victor,<br />
Adams ve Cole tarafından ayrıntılı olarak<br />
tanımlanmıştır (1). Prevelans tam bilinmemektedir.<br />
Başlangıç genellikle 6.-7. dekadlardadır.<br />
Sinsi ya da subakut başlayabilir.<br />
Genellikle progresif olmakla birlikte arada<br />
stabil seyredebilir. Sürvi haftalar-yıllar düzeyindedir.<br />
Ölüm nedeni karaciğer yetmezliğinin<br />
komplikasyonlarıdır (enfeksiyonlar, koagulopati,<br />
hepatorenal sendrom, hepatoselüler<br />
karsinom, hepatik koma). Kliniği Wilson<br />
hastalığına oldukça benzemekle beraber serum<br />
bakır ve seruloplazmin düzeyleri normal<br />
sınırlar içindedir ve Kayser-Fleisher halkası<br />
saptanmaz. Parkinsonizm, ataksi, distoni,<br />
kore ve orobukkolingual stereotipi, (fenomenolojik<br />
olarak tardif diskineziye benzeyen)<br />
görülebilir (2). Portosistemik şant varlığında<br />
portal dolaşımda bulunan nöroaktif maddeler<br />
hepatik metabolizma ve bilier eliminasyon ile<br />
yok edilemeyerek sistemik dolaşımla beyne<br />
geçer. Spesifik bir nörotoksin gösterilmemiştir.<br />
Amonyak düzeyi hepatik ensefalopatide<br />
önemlidir (3).<br />
Aromatik amino asidler (triptofan, fenilalanin,<br />
tirozin) dopaminerjik yolları bozmaları<br />
nedeni ile klinik bulguların ortaya çıkışında<br />
adaydırlar. Son iki dekaddaki bulgular ağır<br />
metaller ve özellikle mangan üstünde yoğunlaşmaktadır.<br />
En belirgin nöropatolojik bulgu<br />
serebral ve serebellar korteks, bazal ganglionlar<br />
ve diensefalik nükleuslardaki protoplazmik<br />
astrositlerin (tip II Alzheimer hücreleri)<br />
hiperplazisidir (4).<br />
T1-ağırlıklı MR görüntülerinde artmış sinyal<br />
intensitesi sık görülmez. Görüldüğü zaman<br />
lipid birikimi, hemorajilerde demir gibi paramanyetik<br />
maddeler ve melanin pigmentine<br />
bağlı olarak melanomalar düşünülmelidir.<br />
Globus palliduslarda birikmeye daha yatkın<br />
olduğu deneysel hayvan çalışmalarında gösterilen<br />
manganez, T1-ağırlıklı serilerde hiperintens<br />
sinyallere neden olur (5-7).<br />
Tedavide şelatör ajanlar (EDTA, trientin),<br />
dallanmış zincirli aminoasitler (lösin, izolösin,<br />
valin), laktuloz, antibiyotikler kullanılır.<br />
Mangandan fakir (tahıl, kuruyemiş, çay, meyve<br />
ve sebzeler) diyet önerilir. Mümkün olursa<br />
karaciğer transplantasyonu yapılabilir. Nörolojik<br />
semptomların tedavisinde mevcut bulgulara<br />
göre dopamin agonistleri, levodopa,<br />
ya da dopamin antagonistleri, tetrabenazin<br />
verilebilir (3, 8).<br />
KAYNAKLAR<br />
1. Ropper AH, Samuels MA. Chronic acquired (nonWilsonian)<br />
hepatocerebral degeneration. In: Adams, Victor’s<br />
editor. Principles of Neurology. Ninth Edition. New York:<br />
McGraw Hill; 2009:1099-1100.<br />
2. Ferrara J, Jankovic J. Acquired hepatocerebral degeneration.<br />
J Neurol 2009; 256:320-332.<br />
3. Romeiro FG, Américo MF, Yamashiro FS, Caramori<br />
CA, Schelp AO, Santos AC et al. Acquired hepatocerebral<br />
degeneration and hepatic encephalopathy: correlations and<br />
variety of clinical presentations in overt and subclinical<br />
liver disease. Arq Neuropsiquiatr. 2011 Jun;69(3):496-501.<br />
4. Burkhard PR, Delavelle J, Du Pasquier R, Spahr L.<br />
Chronic parkinsonism associated with cirrhosis: a distinct<br />
subset of acquired hepatocerebral degeneration. Arch Neurol<br />
2003;60:521-528.<br />
5. Lee J, Lacomis D, Comu S, et al. Acquired hepatocerebral<br />
degeneration: MR and pathologic findings. Am J Neuroradiol<br />
1998;19:485-487.<br />
6. Klos KJ, Ahlskog JE, Josephs KA, Fealey RD, Cowl<br />
CT, Kumar N. Neurologic spectrum of chronic liver failure<br />
and basal ganglia T1 hyperintensity on magnetic resonance<br />
imaging. Arch Neurology 2005;62:1385-1390.<br />
7. Klos KJ, Ahlskog J E, Kumar N, Cambern S, Butz J,<br />
Burritt M et al. Brain metal concentrations in chronic liver<br />
failure patients with pallidal T1 MRI hyperintensity. Neurology<br />
2006; 67:1984-1989.<br />
8. Wijdicks EF, Wiesner RH. Acquired (non-Wilsonian)<br />
hepatocerebral degeneration: complex management decisions.<br />
Liver Transpl 2003;9:993-994.<br />
-163-
İbrahim Gündoğmuş ve ark.<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):164-166 - Doi: 10.15659/bogazicitip.17.10.703<br />
Olgu Sunumu<br />
Travma Sonrası Di̇ssosi̇yati̇f Psi̇koz: Olgu Sunumu<br />
Trauma-Induced Di̇ ssoci̇ ati̇ ve Psychosi̇ s: A Case Report<br />
İbrahi̇ m GÜNDOĞMUŞ 1 , Mustafa İSPİR 1<br />
Osman BAKKAL 1 , Ayhan ALGUL 1<br />
1. Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Sultan Abdülhamid Han Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üsküdar, İstanbul<br />
ÖZET<br />
Dissosiyasyon, bellek, bilinç, kimlik, beden temsili,<br />
algı, emosyon, motor kontrol ve davranış gibi<br />
psikolojik işlevlerin arasında ayrışma ile karakterizedir.<br />
Toplumda görülen en sık psikiyatrik hastalıklardan<br />
biri olan dissosiyatif bozukluklar, etyolojisinde<br />
genetik etkinliğin en zayıf fakat travma ve çevresel<br />
etkenlerle en fazla ilişkisi olan psikiyatrik rahatsızlıklardır.<br />
Psikotik ve dissosiyatif özelliklerin bir arada<br />
olduğu dissosiyatif psikoz; davranış, düşünce, affekt<br />
ve bilişsel işlevlerde ani başlangıçlı bir bütünlük kaybının<br />
meydana geldiği, gerçeği değerlendirmenin<br />
bozulabildiği, dissosiyatif içerikli ve kısa sürede tam<br />
iyileşebilen, travmatik etkenlerin yol açtığı bir psikozdur.<br />
Dissosiyatif psikoz tablosunda, ani başlangıç,<br />
işitsel ve görsel varsanılar, sanrılar, depersonalizasyon,<br />
dezorganize davranışlar, intihar girişimi, hafıza<br />
kaybı, çocuksu davranışlar, büyük çılgınlıklar, bağırıp<br />
çağırma, donakalım, deliryum izlenimi verecek<br />
derecede şaşkınlık ve çevresini-insanları tanımama<br />
hali, gülmeler, ağlamalar, kendisine ve çevresine zarar<br />
verme görülebilir. Ağır bir travma sonrası ortaya<br />
çıktığı düşünülen bu durum birkaç gün en fazla<br />
birkaç hafta sürebilmekte, antipsikotik ilaçlara yanıt<br />
vermemekte, kısa sürede tam remisyona ulaştığı düşünülmektedir.<br />
Ülkemizde düşünülenden daha sık görülmekte<br />
olan dissosiyatif psikoz, ruhsal bir travma<br />
sonrası bir kriz dönemi olarak da adlandırılabilir ve<br />
genellikle acil başvurusu görülür. Burada travmaya<br />
bağlı dissosiyatif psikoz olgusunu sunuyoruz.<br />
Anahtar kelimeler: dissosiatif, travma, dissosiyasyon<br />
ABSTRACT<br />
Dissociation is characterized by a disconnection<br />
between psychological functions as thoughts,<br />
perception, emotion, motor control, identity, consciousness,<br />
memory, body representation and behavior.<br />
Dissociative disorders are one of the most common<br />
psychiatric disorders in the community with the least<br />
genetic effect in etiology in contrast to the greatest<br />
association with trauma and environmental factors.<br />
Dissociative psychosis in which psychotic and dissociative<br />
features coexist; is a psychosis caused by<br />
traumatic factors, which is characterized by dissociation<br />
of a sudden onset of completeness in behavior,<br />
thought, affection and cognitive functions, disorientation<br />
of reality, dissociative content and short-lived<br />
recovery. Sudden onset, auditory and visual hallucinations,<br />
delirium, depersonalization, disorganized<br />
behaviors, suicide attempts, memory loss, childlike<br />
behavior, great madness, screaming, catatonia, delirium,<br />
crying, self-harm and harming others can be<br />
observed in the dissociative psychosis table. This<br />
condition which is believed to have emerged after a<br />
severe trauma lasts from a few days up to several weeks,<br />
does not respond to antipsychotic drugs, and is<br />
believed to achieve full remission in a short period<br />
of time. Dissociative psychosis, which is more frequently<br />
seen in our country, may be called as a crisis<br />
period after a mental trauma and is usually seen in<br />
urgent applications. Here in we are presenting a case<br />
of trauma-induced dissociative psychosis.<br />
Keywords: dissociative psychosis, Ttrauma, dissociation<br />
İletişim Bilgileri<br />
Sorumlu Yazar: İbrahim GÜNDOĞMUŞ, Arş. Gör. Dr.<br />
Yazışma Adresi: Tıbbiye Cd. Sultan Abdülhamid Han Eğitim ve<br />
Araştırma Hastanesi, Üsküdar, İstanbul<br />
Tel: +90 (216) 542 20 20<br />
E-Posta: dribrahim06@gmail.com<br />
Makalenin Geliş Tarihi: 13.04.<strong>2017</strong><br />
Makalenin Kabul Tarihi: 14.08.<strong>2017</strong><br />
-164-
İbrahim Gündoğmuş ve ark.<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):164-166 - Doi: 10.15659/bogazicitip.17.10.703<br />
GİRİŞ<br />
Kelime olarak bağ kurmanın zıt anlamlısı<br />
olan dissosiyasyon, bellek, bilinç, kimlik,<br />
beden temsili, algı, emosyon, motor kontrol<br />
ve davranış gibi psikolojik işlevlerin normal<br />
olarak bütünleştirici ve birleştirici işlevlerinde<br />
değişme ya da azalma meydana gelmesidir.<br />
Toplumda görülen en sık psikiyatrik hastalıklardan<br />
olan dissosiyatif bozukluklar, etyolojisinde<br />
genetik etkinliğin en zayıf fakat travma<br />
ve çevresel etkenlerle en fazla ilişikisi olan psikiyatrik<br />
rahatsızlıklardır. Dissosiyatif bozuklukların<br />
genel olarak çocukluk çağı travmaları<br />
ile ilişkili olduğu düşüncesi her zaman kabul<br />
görmüştür. Ülkemizde kadınlarda en sık evlilik<br />
sorunları ve tacizlere bağlı olduğu, erkeklerde<br />
ise cezaevi ve askerlik koşullarına bağlı<br />
olduğu düşünülmektedir. Tahmin edilebileceği<br />
üzere yaşanılan travmalar ruhsal bozukluk ve<br />
dissosiyasyon birlikteliğine neden olabilmekte<br />
veya ruhsal bozukluğa dissosiyatif özellik katabilmektedir.<br />
Psikotik ve dissosiyatif özelliklerin<br />
bir arada bulunduğu dissosiyatif psikoz;<br />
davranış, düşünce, affekt ve bilişsel işlevlerde<br />
ani başlangıçlı bir bütünlük kaybının meydana<br />
geldiği, gerçeği değerlendirmenin bozulabildiği,<br />
dissosiyatif içerikli ve kısa sürede tam<br />
iyileşebilen, travmatik etkenlerin yol açtığı bir<br />
psikozdur. Dissosiyatif psikoz tablosunda, ani<br />
başlangıç, işitsel ve görsel varsanılar, sanrılar,<br />
depersonalizasyon, dezorganize davranışlar,<br />
intihar girişimi, hafıza kaybı, çocuksu davranışlar,<br />
büyük çılgınlıklar, bağırıp çağırma, donakalım,<br />
deliryum izlenimi verecek derecede<br />
şaşkınlık ve çevresini-insanları tanımama hali,<br />
gülmeler, ağlamalar, kendisine ve çevresine zarar<br />
verme görülebilir. Ağır bir travma sonrası<br />
ortaya çıktığı düşünülen bu durum birkaç gün<br />
en fazla birkaç hafta sürebilmekte, antipsikotik<br />
ilaçlara yanıt vermemekte, kısa sürede tam remisyona<br />
ulaştığı düşünülmektedir.<br />
Yazımızda askerlik sırasında yaşanılan bir travma<br />
sonrası kliniğimize dissosiyatif psikozla getirilen<br />
bir olguyu tartışıyoruz.<br />
OLGU<br />
psikiyatri polikliniğinde konversiyon bozukluğu<br />
tanısı konulmuş. Ertesi gün yastığının altında<br />
bıçak bulunan hasta koğuş arkadaşlarından<br />
çok korktuğunu ve yaklaşırlarsa bu bıçakla<br />
onlara saldıracağını söylemiş. Elinden bıçak<br />
alınmak istendiğinde kendini öldürmeyi düşündüğünü<br />
söyleyip ağlamaya başlamış. Tekrar<br />
hastaneye götürülmeye ikna edilemeyince<br />
ailesi çağrılmış. Bu süre içinde hastanın davranışları<br />
ve konuşmaları adeta 5-6 yaşındaki<br />
çocuklar gibi olmuş. Ailesini gördüğünde ‘’siz<br />
kimsiniz, neden geldiniz?’’ gibi sorular sorarak<br />
onları tanımamış. Hasta ailesiyle birlikte ileri<br />
tetkik, tanı ve tedavi amaçlı İstanbul’da bulunan<br />
kliniğimize sevk edilmiş. Geldiğinde sorulan<br />
her soruya ‘‘o ne demek’’ diye cevap veriyor,<br />
arkadaşlarının kendisine zarar vereceğini<br />
söylüyor, küçük bir çocuk gibi konuşuyor ve<br />
davranıyor, kendi kendine konuşuyor, kulağına<br />
emir veren sesler geldiğini, on yaşında olduğunu<br />
ve bir günlük asker olduğunu söylüyordu.<br />
Dezorganize konuşma ve davranışlar, homisidal<br />
ve suisidal düşünceleri olduğu için kapalı<br />
kliniğimize yatışı yapıldı.<br />
İki kardeşten büyüğü olan hastanın büyüme ve<br />
gelişmesinde sorun olmamış, ailesinde psikiyatrik<br />
hastalık öyküsü yokmuş, ara ara tamirat<br />
işleri yapıyormuş, atölyeye çevirdiği bir yerde<br />
kendi kendine çalışmalar yapıyormuş. Hastanın<br />
fizik muayenesinde vital bulguları, nörolojik<br />
muayene ve diğer sistem muayeneleri, laboratuvar<br />
bulguları normaldi.<br />
Ruhsal durum muayenesinde ayakta ve yaşından<br />
küçük, şaşkın görünümdeydi. Göz teması<br />
kuruyor. Genel hijyeni kötüydü, saçları dağınık,<br />
çevresindekilere karşı çekingen bir tutum<br />
sergilemekle birlikte sağlık ekibine devamlı<br />
buradan sıkıldığını ve taburcu zamanını soruyordu.<br />
Konuşma çocuksu özellikler göstermekte,<br />
zaman zaman duraksamalar olmaktaydı.<br />
Monoton bir ses tonuna sahipti. Mizacı sıkıntılı-çocuksu,<br />
mimik ve jestleri mizacı ile uyumlu,<br />
algılamada işitsel halisünasyonları mevcut,<br />
gerçeği değerlendirme yetisi ve yargılaması<br />
bozulmuş, düşünce içeriğinde perseküsyon ve<br />
referans hezeyanları mevcuttu.<br />
Otuz yaşında, erkek, bekâr, meslek yüksekokul<br />
mezunu, işsiz, üç aydır İzmir’de askerlik<br />
yapan hasta, hafıza kaybı, kimseyi tanımama,<br />
kendisine zarar geleceği düşüncesi ve çocuksu<br />
davranışları olduğu için ailesiyle birlikte<br />
psikiyatri kliniğimize başvurdu. Hastanın ilk<br />
şikayetleri yedi gün önce koğuş arkadaşlarının<br />
yaptığı ağır şakalar, tehditler ve korkutmalar<br />
sonrası unutkanlık, içe kapanma ve uykusuzlukla<br />
başlamış. Bu şikayetlerle götürüldüğü<br />
İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi<br />
-165-<br />
Hastanın kapalı kliniğimize yatışından sonra<br />
yapılan rutin laboratuvar tetkiklerinde patoloji<br />
saptanmadı. Psikometrik testlerinde SANS:67,<br />
SAPS:39 olarak değerlendirildi. Çekilen beyin<br />
MR ve EEG tetkikleri normaldi. Daha önce ilaç<br />
kullanımı olmayan hastanın tedavisi diazepam<br />
10 mg/gün olarak düzenlendi. Yatış sırasında<br />
intamuskuler olarak yapılan 5mg haloperidolden<br />
başka herhangi bir antipsikotik verilmeyen<br />
hastanın kliniği dramatik bir şekilde düzeldi.<br />
Takiplerinde herhangi bir dissosiyatif ve
İbrahim Gündoğmuş ve ark.<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):164-166 - Doi: 10.15659/bogazicitip.17.10.703<br />
psikotik bir bulgusu kalmayan hastanın tedavisi<br />
diazepam 10mg/gün azaltılarak sonlandırıldı.<br />
Yatışının dördüncü gününde sertralin 50<br />
mg/gün tedavisi ve 1 ay istirahat verilerek salah<br />
ile taburcu edildi.<br />
TARTIŞMA<br />
Daha önceden herhangi bir ruhsal yakınması<br />
olmayan genç erkek hasta yaşadığı travma<br />
sonrası hem psikotik, hem bilişsel belirtiler<br />
içeren akut başlangıçlı bir tablo ile kliniğimize<br />
başvurmuştur. İncelemelerde organik bir neden<br />
bulunamayan hasta hiçbir kalıntı belirti ve<br />
yıkım olmadan dört gün içerisinde tamamen<br />
düzelmiştir. Hastanın öykü, klinik muayene ve<br />
takibi sonucu DSM-V tanı kriterlerine göre şizofreni,<br />
bipolar duygudurum bozukluğu, akut<br />
psikotik atak, şizoaffektif bozukluk, sanrılı<br />
bozukluk, madde kullanımına bağlı psikotik<br />
bozukluk ve organik psikotik bozukluk dışlanmıştır.<br />
Tanı sistemleri incelendiğinde bu klinik<br />
görünüm, başlangıç ve seyir özellikleri, tedavi<br />
yanıtını içine alacak biçimde bütüncül olarak<br />
tanımlanamamaktadır.<br />
Ülkemizde düşünülenden daha sık görülmekte<br />
olan dissosiyatif psikoz, etyolojik açıdan çocukluk<br />
çağı travmatik yaşantılarına bağlı olarak<br />
ortaya çıkan kronik post-travmatik stres<br />
bozukluğu ile birlikte psikotik özelliklerin bir<br />
arada bulunmasıdır. Ruhsal bir travma sonrası<br />
bir kriz dönemi olarak da adlandırabileceğimiz<br />
dissosiyatif psikoz genellikle acil başvurusu ve<br />
çoğu zaman kapalı klinik yatışı ile görülür. Antipsikotik<br />
tedaviye gerek olmaksızın rezidüel<br />
hiçbir kalıntı belirti ve yıkım bırakmadan aniden<br />
düzelme ile sonuçlanır.<br />
Tahminlerimize göre hospitalizasyon sırasında<br />
çevreden uzaklaştırmanın tedaviye etkisi<br />
büyüktür. Hastanın stabilizasyonu sağlanırken<br />
travmatik ortam ve sürecin hastayı etkilemesi<br />
ile ilgili önlemler almak yerinde olacaktır. Hasta<br />
anksiyolitik, sedatif ve antipsikotik ilaçlarla<br />
desteklenmekten fayda görecektir. Araştırmacılara<br />
göre diğer dissosiyatif bozukluklarda<br />
olduğu gibi akut dönem sonrası tecrübeli klinisyenlerce<br />
yapılacak dinamik temelli ayaktan<br />
yoğun bireysel psikoterapi faydalı olacaktır.<br />
DSM tanı sisteminin bir parçası olmayan dissosiyatif<br />
psikoz tanısı, çok eski tarihlerden beri<br />
bilinmektedir. Vakamız resmiyette başka türlü<br />
adlandırılamayan (BTA) psikoz olarak geçiyor<br />
olsa da aslında dissosiyatif psikoz tanı kriterlerini<br />
taşımaktadır ve vakamızın klinik özelliklerinin<br />
dissosiyatif psikoz tanısı ile daha iyi tanımlanabileceği<br />
düşünülebilir. Vakamız bugün<br />
için bütüncül bakış açısının korunabilmesi için<br />
nadiren de olsa tanı sistemlerinin dışına çıkılabileceğini<br />
gösteren bir örnektir.<br />
KAYNAKLAR<br />
1. Sar V, Akyuz G, Dogan O. Prevalence of dissociative<br />
disorders among women in the general population. Psychiatry<br />
Res. 2007;149(1-3):169-76.<br />
2. Yazıcı I. İstanbul Üniversitesi Yayınları Psikiyatri.<br />
2009, İstanbul.<br />
3. Van der Hart O, Horst R. The dissociation theory of<br />
Pierre Janet. J Trauma Stress. 1989: 2(4);1-11.<br />
4. Şar, V. Dissociative depression: A common cause of<br />
treatment resistance. In: Female Turkish Migrants with Recurrent<br />
Depression. Studia. 2011:112-124.<br />
5. Akyuz G. Frequency of dissociative identity disorder<br />
in the general population in Turkey. Compr Psychiatry.<br />
1999: 40(2);151-9.<br />
-166-
Arzu Atıcı ve Ark.<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):167-170 - Doi: 10.15659/bogazicitip.17.10.687<br />
Derleme<br />
Ankilozan Spondilitte Laboratuar Bulguları<br />
Laboratory Findings of Ankylosing Spondylitis<br />
Arzu ATICI 1<br />
1. Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği, İstanbul<br />
ÖZET<br />
Ankilozan spondilit, sakroiliak eklemler ve omurga<br />
tutulumu ile karakterize spondilartropati grubundan sistemik<br />
inflamatuar bir hastalıktır. Hastalığın semptomları<br />
sıklıkla geç adolesan veya erken erişkin dönemde başlar.<br />
Tanı klinik, laboratuar ve radyolojik bulgulara dayanır.<br />
AS için spesifik laboratuar testleri yoktur. Ancak hastalık<br />
aktivitesini değerlendirmek için akut faz reaktanları,<br />
sınıflama için ise HLA B-27 sıklıkla kullanılmaktadır. Bu<br />
makalede ankilozan spondilitte kullanılan laboratuar<br />
bulguları tartışılacaktır.<br />
Anahtar Kelimeler: ankilozan spondilit, laboratuar testler,<br />
CRP, HLA-B27<br />
ABSTRACT<br />
Ankylosing spondylitis is a systemic chronic inflammatory<br />
disease that mainly affects the sacroiliac joint<br />
and spine. It is a type of spondyloarthritis. Symptoms<br />
usually start at late adolescent or early adult period. Diagnosis<br />
is based on a combination of clinical, laboratory<br />
and radiology findings. There is no specific diagnostic<br />
laboratory test, but acute phase reactants indicate disease<br />
activity and classification criteria include HLA-B27<br />
test. Laboratory findings of ankylosing spondylitis is<br />
discussed in this article.<br />
Keywords: ankylosing spondylitis, laboratory tests,<br />
CRP, HLA-B27<br />
İletişim Bilgileri<br />
Sorumlu Yazar: Arzu ATICI, Uzm. Dr.<br />
Yazışma Adresi: Sağlık Bilimleri Ünv., Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve<br />
Araştırma Hastanesi, E-5 Karayolu Üzeri, İçerenköy, Ataşehir, İstanbul<br />
Tel: +90 (216) 578 30 00<br />
E-Posta: arzususinatici@gmail.com<br />
Makalenin Geliş Tarihi: 21.03.<strong>2017</strong><br />
Makalenin Kabul Tarihi: 08.06.<strong>2017</strong><br />
GİRİŞ<br />
Ankilozan spondilit (AS), kendine özgü<br />
klinik, fizyopatolojik, radyografik ve genetik<br />
özellikleri olan etyolojisi kesin olarak bilinmeyen,<br />
sakroiliak ve omurga eklem tutulumu<br />
ile karakterize kronik romatizmal bir hastalıktır<br />
(1). İnflamatuar bel ağrısı ile karakterizedir.<br />
Omurgada kısıtlılık ve fiziksel fonksiyon kaybına<br />
yol açacağı için erken tanı ve tedavisi oldukça<br />
önemlidir. Tanı klinik, muayene ve radyolojik<br />
bulgularla konulmaktadır. Daha sonra<br />
Assessement of Spondyloarthritis International<br />
Society (ASAS) tarafından tanımlanan ASAS<br />
aksiyal spondilartrit sınıflama kriterleriyle laboratuar<br />
bulgusu olarak CRP ve HLA-B27 de<br />
değerlendirmeye katılmıştır (2). Ayrıca akut faz<br />
reaktanlarından sedimentasyon ve CRP hastalık<br />
aktivitesi izleminde sıklıkla kullanılmaktadır.<br />
Kronik hastalık olması ve diğer organ tutulumlarına<br />
bağlı olarak hematolojik ve biyokimyasal<br />
bulgular saptanabilir. Ayrıca günümüzde<br />
çeşitli biyolojik belirteçler de araştırılmaktadır.<br />
Hemogram, Biyokimya ve Otoantikorlar:<br />
Bazı şiddetli vakalarda orta derecede normositer<br />
anemi ve trombositoz görülebilir (3).<br />
Periferik kandaki lökositlerin sayısı normaldir.<br />
Kemik kaynaklı serum ALP düzeyi bazı hastalarda<br />
orta derecede yükselebilir (1, 4). Kreatin<br />
kinazda hafif artış olabilir, ancak hastalık<br />
aktivitesi ile ilişkili değildir (5). Renal tutulum<br />
olursa üre, kreatinin değerleri yükselebilir ve<br />
idrar tetkikinde proteinüri veya hematüri saptanabilir<br />
(6). RF negatiftir ya da normal toplumdakine<br />
benzer düşük titrede pozitif olabilir.<br />
Otoantikorlar genellikle negatiftir. Serum<br />
kompleman düzeyleri normal ya da artmış olabilir.<br />
Serum Ig A düzeyleri hastaların çoğunda<br />
artmaktadır ve akut faz reaktanlarıyla, hastalık<br />
aktivitesiyle ve periferik eklem tutulumuyla<br />
korelasyon göstermektedir (1).<br />
-167-
Arzu Atıcı ve Ark.<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):167-170 - Doi: 10.15659/bogazicitip.17.10.687<br />
Akut faz reaktanları:<br />
Akut faz yanıtı, inflamasyon, doku hasarı,<br />
bakteriyel enfeksiyon, malignite, travma ve<br />
cerrahi işlemler sonrasında ortaya çıkan nonspesifik<br />
bir reaksiyondur. Hem akut hem de süregelen<br />
inflamasyonun yansımasıdır. Akut faz<br />
proteinleri, aktive olmuş monosit, makrofaj,<br />
endotel hücreleri ve diğer hücreler tarafından<br />
salınan IL-6, IL-1 ve TNF gibi sitokinler tarafından<br />
uyarılır ve hepatositler tarafından üretilirler<br />
(7). Pozitif reaktanlar yani inflamasyon<br />
sırasında artan en önemli akut faz proteinleri:<br />
CRP, Fibrinojen, alfa1-antitripsin, haptoglobulin,<br />
seruloplazmin, serum amiloid protein A ve<br />
özellikle kompleman 3 başta olmak üzere değişik<br />
kompleman komponentleridir. Negatif akut<br />
faz reaktanlarından başlıcaları ise albumin,<br />
transferin, alfa-fetoprotein, transtretin sayılabilir<br />
(8, 9).<br />
Akut faz proteinleri patojenlerin fonksiyonlarını<br />
kolaylaştırır ve inflamatuar hücrelerden<br />
salınan proteolitik enzim ve serbest oksijen<br />
radikallerini inhibe ederek, doku hasarını önler<br />
ve hasar gören dokuların onarımına katkıda<br />
bulunurlar (10).<br />
Sedimentasyon (ESH): Akut faz proteinlerindeki<br />
artışı indirek olarak gösteren bir yöntem<br />
olsa da günümüzde hala çok yaygın olarak<br />
kullanılan bir tetkiktir. 0.4 cc sitrat ile 1.6 cc<br />
kan karıştırılır ve bu karışımdaki eritrositlerin<br />
200mm’lik Westergreen tüpündeki 1 saatte<br />
çökme miktarı olarak ölçülür. Erkeklerde<br />
15mm/h, kadınlarda 20mm/h’e kadar normal<br />
kabul edilir. ESH yaşla birlikte artar. Ayrıca<br />
cinsiyet, tokluk, gebelik gibi çeşitli faktörlerden<br />
etkilenir. Saklanmış örneklerde bakılamaz<br />
(10). Plazma fibrinojen düzeyinin yükselmesi<br />
eritrositlerin agregasyonu ile eritrosit sedimentasyon<br />
hızında (ESH) artışa yol açar (11). Alfa2<br />
makroglobulin ve immünglobulinler gibi çeşitli<br />
proteinlerin arttığı mono ve poliklonal gamapati<br />
durumlarında ve eritrosit düzeyi azaldığında<br />
ESH yükselir. Orak hücreli anemi, polisitemi,<br />
sferositoz, hepatik ve kardiyak yetmezlikte ise<br />
ESH azalır (10).<br />
C-reaktif protein (CRP): CRP’ye bu isim, Streptococcus<br />
pneumoniae’nın C-polisakkaridini<br />
presipite edebildiği için verilmiştir (12). Gelişimini<br />
yüzmilyonlarca yıl korumuş, 23-kD<br />
subünitlerine non-kovalent olarak bağlanan 5<br />
benzer subunit içeren bir pentamerdir. Tüm insanların<br />
plazmasında eser miktarda mevcuttur<br />
(12). CRP, infeksiyonun, travmanın, inflamatuar<br />
romatizmal ve malign hastalıkların yol açtığı<br />
inflamasyonu en iyi gösteren ve en yaygın<br />
kullanılan testtir. CRP’nin sentezi esas olarak<br />
Matrixmetalloproteinazları (MMP) ve Metalloproteinazların<br />
doku ihibitörleri (TIMP):<br />
Kronik artritlerin patolojik özelliği ekstrasellülermatriks<br />
(ESM) komponentlerinin degradasyonudur.<br />
-168-<br />
karaciğerde, inflamasyon olan dokudan salgılanan<br />
başta IL-6 olmak üzere sitokinlerin etkisi<br />
ile gerçekleşir (12). Serum CRP düzeyleri radioimmunassay,<br />
enzim immunoassay ve lazer<br />
nefelemetri ile mg/dl, mg/L veya microgram/<br />
ml olarak ölçülebilir (7). Sağlıklı genç bireylerde<br />
serum CRP düzeyi ortalama 1 mg/L’dir (14).<br />
ESH ve CRP AS hastalarının %50-70’inde<br />
yüksek bulunmaktadır (15). Periferik eklem<br />
tutulumu veya inflamatuar barsak hastalığı ile<br />
birlikte olanlarda ESH ve CRP daha çok yükselmektedir<br />
(16). Yüksek serum CRP düzeylerinin<br />
sakroiliit progresyonunda güçlü pozitif<br />
bir gösterge olduğu da saptanmıştır (3).<br />
Serum Amiloid A (SAA): Bir apolipoproteindir.<br />
Primer sentez yeri karaciğerdir, ancak ekstrahepatik<br />
üretim de bildirilmiştir. SAA sentezinin<br />
başlatılmasında öncelikle IL-1 ve IL-6 olmak<br />
üzere çeşitli sitokinler ve TNF rol oynamaktadır.<br />
Ekstrasellüler matriksi parçalayan enzimleri<br />
uyarır ve inflamatuar hücrelerin inflamasyon<br />
bölgesine kemotaksisini sağlar.<br />
Amiloidozda depolanan Amiloid A proteininin<br />
prekürsörüdür. SAA düzeylerinde artan yaşla<br />
birlikte değişiklik saptanmamıştır. Enfeksiyöz<br />
veya nonenfeksiyöz inflamasyonda 6-8 saat<br />
içinde normal değerlerini 1000 katına çıkabilmektedir.<br />
CRP’ye göre daha erken ve daha hızlı<br />
yükselmektedir (8).<br />
Yapılan bir çalışmada AS hastalarında SAA düzeylerindeki<br />
artışın ESR, CRP ve klinik aktivite<br />
skoru BASDAI ile önemli korelasyon gösterdiği<br />
saptanmıştır (17). Başka bir çalışmada<br />
ise inflamatuar markerlardan özellikle CRP ve<br />
SAA’nın etanercept ve infliximab tedavisi alan<br />
AS hastalarında inflamasyonun izleminde faydalı<br />
olduğu gösterilmiştir (18). ESH, CRP gibi<br />
inflamatuar hastalık markerları AS hastalarının<br />
çoğunda yükselse de tüm hastalarda artış olmamaktadır<br />
ve hastaların semptomlarıyla ve radyolojik<br />
progresyonla her zaman korelelasyon<br />
göstermemektedir. Bundan dolayı bu markerlar<br />
AS hastalık aktivitesini izlemde her zaman yardımcı<br />
olamamaktadırlar (3). Bu da hastalık aktivitesi<br />
ve tedaviye cevabın değerlendirilmesi<br />
için daha kesin belirteçlerin gerekliliğini ortaya<br />
koymaktadır. Günümüzde bu amaçla çeşitli biyolojik<br />
belirteçler araştırılmaktadır.<br />
Biyolojik Belirteçler:
Arzu Atıcı ve Ark.<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):167-170 - Doi: 10.15659/bogazicitip.17.10.687<br />
MMP’lerin ekstrasellülermatriksin degradasyon<br />
ve remodeling sürecinde önemli rolleri vardır<br />
ve normal fizyolojik sürecin yanı sıra birçok<br />
artrit, kanser ve kardiyovasküler hastalık gibi<br />
patolojik süreçlerde de rol oynarlar. MMP’ler<br />
artriti olanlarda fibroblastlar, makrofajlar, sinovyal<br />
hücreler, endotelyal hücreler, nötrofiller<br />
ve kondrositler tarafından IL-1, TNF alfa gibi<br />
proinflamatuar sitokinlerin uyarılmasına yanıt<br />
olarak salgılanır. MMP aktivitesi alfa-2 makrogobulinler<br />
ile TIMP gibi inhibitörler tarafından<br />
regüle edilir. MMP ve inhibitörleri arasındaki<br />
dengenin bozulması inflame eklemde Ekstra-<br />
Sellüler Matriks (ESM) degradasyonu ile sonuçlanır<br />
(19, 20).<br />
MMP ve TIMP serum düzeylerinin hastalık aktivitesini<br />
saptamada klinik yararı araştırılan, 42<br />
AS hastası ve 20 sağlıklı bireyde yapılan bir çalışmada,<br />
MMP’ler arasında sadece MMP3’ün<br />
düzeyi sağlıklı kontrol grubuna göre yüksek<br />
bulunmuştur. Ayrıca MMP3 düzeyi ile BAS-<br />
DAI arasında da pozitif korelasyon saptanmış<br />
ve korelasyon 1 yıllık izlemde devam etmiştir.<br />
MMP3’ün AS’de yüksek hastalık aktivitesinin<br />
belirlenmesinde sedimentasyon ve CRP’ye<br />
göre daha hassas olduğu saptanmıştır (21).<br />
Sitokinler:<br />
Makrofaj koloni stimüle edici faktör (M-CSF):<br />
AS hastalarında M-CSF’nin rolü araştırılmıştır.<br />
Yapılan bir çalışmada 41 AS hastasında serum<br />
M-CSF düzeyi sağlıklı kontrollere göre anlamlı<br />
olarak yüksek bulunmuş. Ayrıca serum M-CSF<br />
düzeyleri ile BASDAI, sedimentasyon ve serum<br />
IgA düzeyleri arasında anlamlı korelasyon<br />
saptanmıştır (19).<br />
IL-6: Serum IL-6 seviyelerinin AS’li hastalarda<br />
sağlıklı bireylere göre daha yüksek olduğu<br />
bilinmektedir (22). Aktif hastalığı olanlarda<br />
IL-6 düzeyinin daha da yüksek olduğu saptanmıştır<br />
(23). Çeşitli araştırmalarda IL-6 ile<br />
ESH, trombosit sayısı, tutukluk (vizuel analog<br />
skor), BASDAI, fiziksel mobilite düzeyi gibi<br />
parametreler arasında korelasyon bulunmuştur<br />
(20). Multipl regresyon analizleri göstermiştir<br />
ki IL-6 düzeyindeki erken azalma, BASDAI<br />
skorundaki ve spinal magnetik rezonans görüntüleme<br />
(MRG) aktivite düzeyindeki iyileşme<br />
ile önemli derecede ilişki bulunmaktadır (24).<br />
Kartilaj ve Kemik Biyolojik Belirteçleri: Artiküler<br />
katrilaj başlıca proteoglikan agrekanla<br />
kompleks yapmış Tip II kollajen fibrillerden<br />
oluşur. Dejeneratif ve inflamatuar eklem hastalığında<br />
Tip II kollajenin ayrılmasıyla neopitoplar<br />
oluşur. C2C ve C1, 2C neoepitopları degradasyon<br />
belirteci olarak kabul edilmektedir.<br />
-169-<br />
Tip II kollejen sentezi, kartilajda TipII kollajen<br />
C-propeptid (CPII) ile direk orantılıdır.<br />
CPII/2C oranı tip II kollajen sentez ve degradasyon<br />
dengesini yansıtır. Esas kartilajproteoglikanı<br />
olan agrekandır. Agrekan döngüsündeki<br />
artışı aggrekanepitopu (846) yansıtır (20, 25).<br />
Yapılan bir çalışmada AS’li hastalarda serum<br />
CPII, CPII/C2C oranı, agekan 846 epitopu sağlıklı<br />
kontrol grubuna göre anlamlı olarak yüksek<br />
bulunmuştur ve CPII/C2C oranının CRP<br />
düzeyleri ile korele olduğu gösterilmiştir. Serum<br />
CPII ve 846 epitopunun hyalin kıkırdak ve<br />
intervertebral disklerdeki biyosentez döngüsü<br />
ile ilişkili olabileceği ve enkondral ossifikasyonun<br />
sonucu olan progresif kemik formasyonunu<br />
yansıtabileceği bildirilmiştir (26).<br />
Genetik Testler:<br />
Patogenezinde genetik etmenlerin en fazla<br />
rol oynadığı romatizmal hastalık olan AS ile<br />
ilgili olarak çok sayıda HLA ve HLA dışı gen<br />
araştırılmıştır. Artık AS ile en güçlü ilişkinin<br />
HLA-B27 genleri arasında olduğu bilinmektedir.<br />
HLA B27, MHC sınıf I moleküllerinin HLA-B<br />
allelidir ve AS için genetik sorumluluk taşıyan<br />
belirteçlerin en iyi tanınanıdır (27). AS hastalarında<br />
% 74-89 oranında HLA-B27 pozitiftir.<br />
HLA B-27 pozitif bireylerde AS için risk %2-10<br />
arasındadır (28). Bu da göstermektedir ki HLA<br />
B-27 AS için oldukça sensitiftir, ancak spesifitesi<br />
düşüktür. AS HLA B-27 yokluğunda da<br />
oluşabileceği için rutin taramada kullanılması<br />
uygun değildir (1). Ancak ASAS sınıflama kriterlerine<br />
göre kliniğin olduğu ancak radyolojik<br />
olarak sakroileit saptanmadığı durumlarda<br />
önem taşımaktadır (28).<br />
HLA B27’nin 140’tan daha fazla alt tipi tespit<br />
edilmiştir (27). Hepsi AS ile ilişkili değildir.<br />
AS ile ilişkisi olan alt tiplerin en sık rastlanılanı<br />
HLA-B*27:05, B27:01, B*27:02, B*27:04 ve<br />
B*27:07’dir (27). Bazı bulgular HLA-B27 pozitif<br />
hastalarda, negatif olanlara göre hastalığın<br />
daha şiddetli olabileceğini göstermekle birlikte<br />
bu konuda yeterli çalışma bulunmamaktadır<br />
(29).<br />
Genetik çalışmalar sonucu AS’in, HLA<br />
B-27’den başka HLA-B40, HLA-B51,<br />
HLA-B7, HLA-A2 ve HLA-DRB1’in de AS<br />
için predispozan faktör olduğu gösterilmiştir<br />
(30).<br />
Sinovyal Sıvı Analizi: Ankilozan spondilitte<br />
periferik eklem tutulumu varlığında eklemden<br />
yapılan sinovyal sıvı analizi, diğer inflamatuar<br />
artritlerden farklılık göstermemektedir.
Arzu Atıcı ve Ark.<br />
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):167-170 - Doi: 10.15659/bogazicitip.17.10.687<br />
Normal sinovyal sıvı berrak, renksiz veya açık<br />
sarı ve akışkandır. Efüzyonun bulanık olması<br />
inflamatuar hücrelerin varlığını gösterir. İnflamatuar<br />
artritlerde sinovyal sıvının akışkanlığı<br />
azalır. 2000-50000 hücre/mm 3 inflamatuar olarak<br />
tanımlanır (31).<br />
Solunum Fonksiyon Testleri: AS’de göğüs<br />
ekspansiyonunda azalma akciğer kapasitesinde<br />
dispneye yol açacak kadar azalmaya sebep<br />
olmaz. Diyafragmatik katılımda artma yeterli<br />
ventilasyonu sağlayabilir. Ancak nadiren de<br />
olsa AS hastalarında parankim ve plevral tutulum<br />
olabilir ve parankimal tutulumla ilişkili<br />
olarak restriktif akciğer hastalığı görülebilir<br />
(5). Böyle hastalarda SFT’de vital kapasitede<br />
azalma ve fonksiyonel rezidüel volümde artış<br />
saptanır (15).<br />
KAYNAKLAR<br />
1. Kamanlı A, Gülkesen A. Ankilozan spondilit ve romatoid<br />
artritin sistemik karşılaştırması. Türkiye Klinikleri J Immunol<br />
Rheumatol-Special Topics 2011;4 (1):89-98.<br />
2. Rudwaleit M, Van der Heijde D, Landewe R, Listing J, Akkoc<br />
N, Brandt J, et al. The development of assessment of spondyloarthritis<br />
international society classification criteria for axial<br />
spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann<br />
Rheum Dis 2009;68 (6):777-83.<br />
3. Ehrenfeld M. Spondyloarthropathies. Best Practice&Research<br />
Clin Rheum 2012;26: 135-145.<br />
4. Kabasakal Y. Spondilartritler. Gümüşdiş G, Doğanavşargil E.<br />
Klinik Romatoloji. İstanbul: Deniz matbaası; 1999. sy:147-159.<br />
5. Özgöçmen S. Ankilozan spondilitin klinik ve laboratuar<br />
bulguları. Romatoloji. Ed. Ataman Ş, Yalçın P. Ankara: NM &<br />
Medikal Nobel Tıp Kitabevi; 2012. sy:583-596.<br />
6. Çeliker R. Ankilozan spondilit klinik özellikleri. Romatizma<br />
2000;15: 15-21.<br />
7. Doğan ŞK, Tur BS. Akut faz proteinleri. Romatoloji. Ed. Ataman<br />
Ş, Yalçın P. Ankara: NM & Medikal Nobel Tıp Kitabevi<br />
2012. sy: 201-208.<br />
8. Batırel A, Gençer S, Özer S. Enfeksiyon göstergesi olarak akut<br />
faz reaktanları: CRP ve Serum amiloid A (SAA). Kartal Eğitim<br />
ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi 2003; 14(3):220-224.<br />
9. Singh NK, Varshney AN, Meena RP. Serum amyloid A as a<br />
sensitive marker of disaese activity in rheumatic diseases. Internet<br />
Journal of Rheumatology and Clinical Immunology 2014;<br />
2(S1):1-6.<br />
10. Keser G. Romatolojik hastalıkların tanısında hematolojik,<br />
biyokimyasal ve seroimmünolojik incelemeler. Gümüşdiş G,<br />
Doğanavşargil, editörler. E. Klinik Romatoloji. İstanbul: Deniz<br />
Matbaası, 1999. sy: 147-159.<br />
11. Wilk AS, Fritzler MJ. Romatizmal hastalıklarda laboratuar<br />
testler. Çev. Ed. Arasıl T . Ankara: Rotatıp Kitabevi 2011. sy:<br />
219-237.<br />
12. Yücel AE. C-Reaktif Protein ve diğer akut faz proteinlerinin<br />
klinik kullanımı. Türkiye Tıp Dergisi 2004; 11(1): 42-52.<br />
13. Ballou SP, Kushner I. İnflamasyonun laboratuar<br />
değerlendirmesi. Çev. Ed. Arasıl T. Kelley Romatoloji, Ankara:<br />
Güneş Kitabevi 2006. sy: 720-727.<br />
-170-<br />
14. Hutchinson WL, Koenig W, Fröhlich M, Sund M, Lowe G,<br />
Pepys MB. Immunoradiometric assay of circulating C-reactive<br />
protein: age-related values in the adult general population.<br />
Clin Chem 2000 ;46(7): 934–38.<br />
15. J Sieper, J Braun, M Rudwaleit, A Boonen, A Zink. Ankylosing<br />
spondylitis: an overview. Extended report. Ann Rheum<br />
Dis 2002;61(Suppl III):iii8–iii18<br />
16. Zochling J, Braun J. Assesment of ankylosing spondylitis.<br />
Clin Exp Rheumatol 2005; 23(Supp 39):133-41.<br />
17. Lange U, Boss B, Teichmann J, Klor HU, Neeck G. Serum<br />
amyloid A: an indicator of inflammation in ankylosing spondylitis.<br />
Rheumatol Int. 2000;19:119–22.<br />
18. de Vries MK, van Eijk IC, van der Horst-Bruinsma IE,<br />
Peters MJ, Nurmohamed MT, Dijkmans BA, Hazenberg BP,<br />
Wolbink GJ. Erythrocyte sedimentation rate, C-reactive protein<br />
level, and serum amyloid A protein for Patient selection<br />
and monitoring of anti–tumor necrosis factor treatment in ankylosing<br />
spondylitis. Arthritis Rheum 2009; 61(11): 1484–90.<br />
19. Chen CH, Yan Yu DT, Chou CT. Biomarkers in spondyloarthropathies.<br />
In: Lopez- LarreaC,Diaz-Pena R, eds. Molecular<br />
mechanism of spondyloarthropathies. Landes Bioscience and<br />
Springer Science + Business Media, 2009. p.122-32.<br />
20. Bodur H. Ankilozan spondilitte biyolojik belirteçler. Türkiye<br />
Klinikleri J Immunol Rheumatol-Special Topics 2011;4(1):23-<br />
7.<br />
21. Chen CH, Lin KC, Yu DTY, Yang C, Huang F, Chen HA<br />
et al. Serum matrixmetallo proteinases and tissue inhibitors of<br />
metalloproteinases in ankylosing spondylitis: MMP-3 is a reproducibly<br />
sensitive and specific biomarker of disease activity.<br />
Rheumatology 2006;45 (4):414–420<br />
22. Bal A, Ünlü E, Bahar G, Aydoğ E, Ekşioğlu E, Yorgancıoğlu<br />
R. Comparison of serum IL-1β, sIL-2R, IL-6, and TNF-α levels<br />
with disease activity parameters in ankylosing spondylitis. Clin<br />
Rheumatol, 2007;26:211-215.<br />
23. Gratacos J, Collado A, Pons F, Osaba M, Sanmartı R,<br />
Roque M, Larrosa M, J. Munoz-gomez. Significantloss of bone<br />
mass in patients with early, active ankylosing spondylitis. Arthritis<br />
Rheum 1999; 42 (11): 2319–2324.<br />
24. Visvanathan S, Wagner C, Marini JC, Baker D, Gathany<br />
T, Han J, et al. Inflammatory biomarkers, disease activity and<br />
spinal disease measures in patients with ankylosing spondylitis<br />
after treatment with infliximab. Ann Rheum Dis 2008; 67:511-<br />
7.<br />
25. Vlam K. Soluble and tissue biomarkers in ankylosing spondylitis.<br />
Best Practice&Research Clinical Rheumatology 2010<br />
(24); 671-682.<br />
26. Kim TH, Stone M, Payne U, Zhang X, Ionescu M, Lobanok<br />
T, King L, Poole AR, Inman RD. Cartilage biomarkers<br />
in ankylosing spondylitis relationship to clinical variables and<br />
treatment response. Arthritis Rheum. 2005; 885-891.<br />
27. Kaya T. Ankilozan spondilitte etiyoloji ve patogenez, Ataman<br />
Ş, Yalçın P, editörler. Romatoloji. Ankara: NM & Medikal<br />
Nobel Tıp Kitabevi. Sy: 575-582.<br />
28. Taurog JD, Chhabra A, Colbert R. Ankylosing spondylitis<br />
and axial spondyloarthritis. N Engl J Med 2016; 374:2563-<br />
2574.<br />
29. Maksymowych WP. Ankilozan spondilitin etiyolojisi, patogenezi<br />
ve patolojisi. Çev.Ed.Arasıl T. Ankara: Rotatıp Kitabevi<br />
2011. sy: 1115-1129.<br />
30. Sieper J, Poddubnyy D. Axial spondyloarthritis. Lancet<br />
<strong>2017</strong>. doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31591-4.<br />
31. Wise C. Eklem ve yumuşak dokuların artrosentez ve<br />
enjeksiyonları. Çev.Ed.Arasıl T. KelleyRomatoloji. sy:692-709.