KOAH Bülteni 2016 Sayı 1

a) Yürüyüş koridoru en az 30 metre uzunluğunda düz bir zemin olmalıdır.
b) Yürüyüş e uygun kıyafet ve ayakkabı giyilmelidir.
c) Deneme testi günün aynı saatinde yapılmalıdır.
d) Gereken olgularda oksijen desteği sağlanmalıdır.
e) Test 2 kere tekrar edilebilir. Test arasında en az 10 dakika dinlenme süresi
olmalıdır.
f) Pulseoksimetre takip edilmesi şart değildir.
g) Testten once hastaya açıklamalar yapılmalıdır.
h) Standart cesaretlenme cümleleri “iyi gidiyorsunuz”, “bunu koruyun” ya da
“test bitimine 4 dakika kaldı” gibi ifadeler birer dakikalık aralarla
kullanılmalıdır.
KOAH VE 6 DYT
KOAH’da rehabilitasyonunun ön plana çıkmasıyla 6DYT kullanımı artmıştır. 6DYT
submaksimal bir testtir. Yaşam kalite anketleriyle korelasyon göstermesi nedeniyle
günlük pratikte yaygın olarak kullanıma girmiştir. Solunum fonksiyon testleri ile zayıf
korelasyon göstermektedir. Kardiyopulmoner egzersiz testinin (KPET)
uygulanmasına göre daha sınırlı veri sağlamakla birlikte kullanım kolaylığı nedeniyle
KOAH’lı hasta grubunda tercih edilir.
KOAH’lı olgularda test öncesi kısa etkili bronkodilatatör kullanımı 6DYT
mesafesinde artışa neden olmaktadır (8). 6DYT en sık olarak pulmoner
rehabilitasyondan önce ve sonrasında etkinliğ in değ erlendirilmesinde kullanılmıştır.
Cochrane veri tabanında ciddi KOAH’ı olan 450 olguluk bir meta-analizde pulmoner
rehabilitasyon sonrası 6DYT mesafesinde ortalama artışın 49 metre olduğ u
saptanmıştır (9). ‘National Emphysema Treatment Trial’ (NETT) çalışmasında da
1218 hastada pulmoner rehabilitasyon öncesi ve sonrası etkinliğ in değ erlendirilmesinde
6DYT kullanılmıştır (10). Ciddi KOAH’lı olgularda pulmoner

ehabilitasyon sonrası 6DYT mesafesindeki ortalama artışın 23.0±53.7 m olduğ u
görülmüş tür.
6DYT volüm küçültme ameliyatlarından sonra da değerlendirme ölçütü olarak
kullanılmıştır. Ciccone ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada akciğ er hacim
küçültme cerrahisi sonrasında 6DYT mesafesinin 6. ayda 61.9 metre arttığ ı ve bu
artışın 3. yılın sonunda 39.3 metre olarak devam ettiği bildirilmiştir (11).
Günümüzde 6DYT için standardize edilmiş normal referans değ erleri olmamakla
birlikte, kadın ve erkekler için normal referans değ erlerin elde edilmesine yönelik
formüller geliştirilmiştir (Tablo 1). Yapılan farklı çalışmalarda erkekler ve kadınlar
için ortalama yürüme mesafeleri farklı bulunmuştur. Bütün çalışmalarda 6DYT
mesafesinde cinsiyet, yaş , boy, ağ ırlık ve FEV 1 ’in belirleyici faktörler olduğ u akılda
tutularak referans değ erlerin seçiminde test prosedürünün de dikkate alınması
gerekmektedir. Referans değ erlerde geniş değ iş kenlik olabildiğ inden, 6DYT’nin
yorumlanmasında mutlak değ er kullanımı ve kişinin mutlak değerinin değişimi takip
edilmelidir.
KOAH’lı olgularda egzersiz kapasitesinin hafif derecede bozulduğu durumlarda
6DYT normal ya da normale yakın olabilir. KOAH’lı olgularda düşük 6DYT önemli
prognostik bilgiler sunabilir. Bowen ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada pulmoner
rehabilitasyon sonrası 6DYT’nin 155 m’den daha az olması durumunda, 4 yıllık
mortalite %45olarak bildirilmiştir (12).
Kişinin klinik durumunda biraz daha iyi ya da biraz daha kötüye olan değ iş imi ortaya
koyan fark olarak ifade edilen “minimal klinik anlamlı değişim”, 6DYT sonuçlarının
yorumlanmasında kullanılan bir diğ er yaklaşımdır. Farklı yöntemler kullanılmakla
birlikte günümüzde 6DYT için minimal klinik anlamlı değişim 54 metre olarak kabul
edilmektedir.
Sonuç olarak 6DYT KOAH olgularında günlük pratikte kullanabileceğimiz, hastanın
yaşam kalitesi ve mortalitesi hakkında bize bilgi sağlayan kullanışlı ve yapılması
kolay bir saha testidir.

Kaynaklar
1. Ergün P, Alan Testleri. Saryal SB, Ulubay G(Editörler).Solunum Fonksiyon
Testleri,Toraks kitapları-sayı 16, İstanbul ; Aves yayıncılık 2012 :376-9.
2. ATS statement : guidelines fort he six-minute walk test. Am J Respir Crit Care
Med 2002; 166: 111-7
3. Guyatt GH, Pugsley SO, Sullivaan MJ, et al. Effect of encouragement on
walking test performance. Thorax 1984; 39: 818-22.
4. Singh SJ, Morgan MDL, Scott S, et al.Development of a shuttle walking test
of disability in patients with chronic airway obstruction. Thorax 1992; 47:
1019-24.
5. Enricht PL, Sherrill DL. Referance equations fors ix-minute walk in healty
adults. Am J Respir Crit Med 1998; 158: 1384-87.
6. Trooster T, Gosselik R, Decramer M. Six minute walking distance in healty
eldery subjects. Eur Respir J 1999;14: 270.
7. Okudan N. Göğüs Hastalıkları Kliniklerinde Uygulanan Egzersiz Testleri.
Solunum Dergisi -Solunum 2012; 14: 32–4.
8. Guyatt GH, Townsend M, Pugsley SO et al. Bronchodilators in choronic airflow
limitation. Effects on airway function, exercise capacity, and quality of
life. Am Rev Respir Dis 1987;135:1069-74.
9. Laccasse Y, Brosseau L, Milne S, Martin S et al. Pulmonary rehabilitation for
chronic respiratory disease. Cochrane Database Syt Rev 2002;(3):CD003793.
10. National Emphysema Treatment Trial Research Group. Rational and design of
The Na- tional Emphysema Treatment Trial: a prospective and randomised
trial of lung volume reduction surgery.Chest 1999;116:1750-61.
11. Ciccone AM, Meyers BF, Guthrie TJ et al. Long term out come of bilateral
lung volu- me reduction in 250 consecutive patients with emphysema. J
Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:513-25.
12. Bowen JB, Votto JJ, Thrall RS et al. Functional status and survival following
pulmonary rehabilitation. Chest 2000;118:697-703.

Tablo 1: 6 DYT için eşitlik formülleri
1. Erkek=(7.757xB-cm)-(5.02xY)-(1.76xA-Kg)-309
Kadın=(2.11xB-cm)-(2.29xA-kg)-(5.58xY)+667
(normalin alt sınırı için kadında 139, erkekte 153 çıkartılır)
2. 218+(5.14xboy-5.32xyaş)-(1.80xkilo+51.31xcins)
Erkek=1 kadın=0
B:boy A:ağırlık Y:yaş cins:cinsiyet

KOAH Komorbiditeleri
Doç.Dr.Esra Ertan Yazar
Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi EAH
Giriş
KOAH'ın her evresinde komorbiditeler görülmekle birlikte ileri yaş hastalarda sıklığı artar.
Komorbiditeler bazen KOAH'ın hem tanısını hem de şiddetini değerlendirmeyi güçleştirir.
Diğer yandan komorbiditeler yaşam kalitesinde azalma, sağlık harcamalarında artış ve
mortalite riskinde artış nedenidir. Komorbidite prevalansı çalışmalara göre değişkenlik
göstermekle birlikte, bir çalışmada KOAH'lı hastaların %94'ünde ek hastalık gösterilmiş
olması KOAH ile komorbiditelerin her zaman birlikte düşünülmesi gerektiğini ortaya
koymaktadır (1). Bu kısa derlemede KOAH ile komorbidite birlikteliğinin nedenleri ve
mekanizması ile sık karşılaşılan komorbit durumların KOAH ile etkileşimini özetleyeceğiz.
KOAH ve komorbidite birlikteliğinin mekanizması
KOAH’da komorbiditeler bizzat KOAH sebepleri (genetik faktörler, sigara, yaşlanma)
ve/veya KOAH'ın oluşturduğu fizyopatolojik olaylar (doku hipoksisi, fiziksel inaktivite,
pulmoner inflamasyon) sonucunda gelişebilir (2). KOAH ve komorbidite birlikteliğinin
mekanizması konusunda en çok kabul gören iki hipotez; akciğerlerdeki lokal inflamasyonun
sistemik dolaşıma yayılıp birçok organ ve sistem de hastalık oluşturması ve sistemik
inflamatuar durumun bir çok hedef organı etkilediği gibi akciğerleri ve hava yollarını da
etkileyerek KOAH’ a yol açtığıdır. KOAH’ın “bir sebep mi, yoksa sonuç mu?” tartışması
halen devam etmektedir. Ancak çok sayıda çalışmada KOAH'lı hastaların serumlarında
sitokinlerin (interlökinler, TNFα, adipokinler ), akut faz reaktanlarının (CRP, fibrinojen,
serum amiloid A, surfaktan D) ve inflamatuar hücrelerin (monositler, lenfositler ve
nötrofiller) artışı sistemik inflamasyonun KOAH'a eşlik eden komorbiditelerin
mekanizmasında anahtar role sahip olduğunu göstermektedir (3,4).
Kardiyovasküler Hastalıklar
KOAH'da kardiyovasküler (KV) komorbiditelerin prevalansı %28-70 oranındadır ve
KOAH'ın sağkalımı üzerine direkt etkilidir. KOAH'a eşlik eden KV komorbiditeler ve
KOAH'da artmış risk oranları tablo1'de verildi (5).

Tablo1: KOAH'da kardiyovasküler komorbiditelerin relatif risk oranları
KV komorbidite
KOAH’da RR
KAH 0.7-6.8
KKY 1.8-3.9
Aritmiler 1.2-5.6
İnme 1.0-1.6
Arteriyel Hipertansiyon 1.1-1.6
Periferik arter hastalığı 1.1-5.5
KAH, koroner arter hastalığı; KKY, konjestif kalp yetmezliği; RR ,rate ratio.
Kardiyovasküler komorbiditelerin KOAH üzerine etkileri: Bir çalışmada 1164 KOAH
hastası 4 yıl süreyle takip edilmiş ve iskemik kalp hastalığı (İKH) varlığının KOAH'ın
mortalitesini arttırdığı gösterilmiştir (6). Başka bir çalışmada da İKH varlığının stabil
KOAH’lı hastalarda daha kötü yaşam kalitesine, daha şiddetli dispneye yol açtığı ve
alevlenme süresini uzattığı bildirilmiş (7). Kardiyovasküler cerrahi uygulanacak 1005
hastanın dahil edildiği ve 2.2±1.8 yıl süreyle takip edildiği bir çalışmada, KOAH’ın subklinik
left ventrikül (LV) disfonksiyonu riskini artırdığı ve subklinik LV disfonksiyonu olan KOAH
hastalarında olmayanlara göre tüm nedenlere bağlı mortalite artışı tespit edilmiş (8).
KOAH'ın KV komorbiditeler üzerine etkisi: Mannino ve arkadaşları 5000 olguyu
değerlendirdikleri çalışmalarında erken evre KOAH hastalarında dahi KVH'lar için artmış risk
olduğunu ve bu riskin ileri evrelerde daha da arttığını saptadılar (9). National Health and
Nutrition Examination Survey (NHANES) epidemiyolojik takip çalışması koroner olaylara
bağlı ölüm riskinin basit kronik bronşit semptomları varlığında %50, obstrüktif havayolu
hastalığında ise %30 oranında arttığını gösterdi (10). Diğer risk faktörlerinden bağımsız
olarak FEV1’ de ki her %10 azalmanın tüm nedenlere bağlı mortaliteyi %14 , kardiovasküler
mortaliteyi ise %28 oranında arttırdığı saptandı (10).
Çok merkezli 4132 kalp yetmezliği hastasının dahil edildiği büyük bir çalışma KOAH’ın kalp
yetmezliğine bağlı ölüm riskini arttırdığı (HR:1.18) bildirildi (11). Ayrıca KOAH

alevlenmeleri AMİ riskinde 3 kat, kalp yetmezliği riskinde ise 10 kat artışa sebep olur (12).
Tüm bu bulgular, alevlenmelerin önlenmesinin KOAH kadar KVH için de hayati önem
taşıdığını göstermektedir.
KOAH ve KVH'nın birlikte bulunması tedavide bazı çekinceleri beraberinde getirmektedir.
Bunların başında uzmanların KOAH'lı hastalarda beta-bloker kullanımından çekinmeleri
gelir. Bir çalışmada iskemik kalp hastalığı olan KOAH hastalarının sadece üçte birinin beta
bloker kullandığı rapor edildi (13). Ancak beta-blokerlerin KVH'ın morbidite ve mortalitesi
üzerine olumlu etkileri göz ardı edilemeyecek düzeydedir. Ayrıca kardiyoselektif beta
blokerlerle yapılan bir çalışmada bu ilaçların KOAH'da FEV1 üzerine olumsuz etkisi
olmadığı, solunumsal semptomları pleseboya göre arttırmadığı ve beta2- agonistlere FEV1
cevabını etkilemediği gösterilmiştir (14). Diğer yandan beta blokerlerle tedavinin KOAH’da
alevlenme riskini azalttığı ve sağ kalımı iyileştirdiği ileri sürülür (15).
KOAH ve KVH birlikteliği özellikle yaşlı hastalarda daha yaygın olup bu grup hastalarda
inhaler ilaçların kardiyovasküler güvenilirliği önemli bir soru işaretidir. Klinik araştırmalarda
LABA ya da LAMA’nın kardiyak riski arttırdığına dair bir bulguya rastlanmamış olsa da
(16,17), son yıllarda yayınlanan gözlemsel çalışmalarda uzun etkili bronkodilatörlerin
kardiyak riski arttırdığına dair işaretler saptanmıştır (18). Diğer taraftan retrospektif
çalışmalarda, KVH'ın tedavisinde kullanılan statin, ACE inhibitörü ve anjiyotensin reseptör
blokerlerinin KOAH'a bağlı hastaneye yatış oranlarını ve total mortaliteyi azalttığı
gösterilmiştir (19).
Diyabet ve Metabolik Sendrom
KOAH'a en sık eşlik eden endokrin bozuklukların başında diyabetes mellitus ve metabolik
sendrom gelmektedir. KOAH'da diyabet prevalansı %10.3-18.7 olup genel popülasyona göre
daha sıktır. Orta ve ağır KOAH’da artmış diyabet riski (sırasıyla RR:1.4-1.8) saptanmıştır ve
akciğer fonksiyonlarındaki azalmanın diyabet gelişimi için bir risk faktörü olduğu
gösterilmiştir (20). KOAH tedavisi ile ilişkili olarak sistemik steroid kullanımının glukoz
regülasyonunu bozduğu bilinmekle birlikte, inhaler steroidlerin etkisi halen tartışılmaktadır.
38.8584 hastanın 5.5 yıl süre ile takip edildiği çalışmada, solunumsal hastalıklar nedeniyle
İKS kullanan hastalarda İKS dozuna bağlı olarak diyabet riskinin arttığı ve var olan diyabetin
progrese olduğu gösterildi (21). KOAH’lı hastalarda da eş zamanlı diyabet varlığı daha kötü
sağlık durumu, KOAH alevlenmesine bağlı yatış sürelerinin uzaması, kötü prognoz ve
mortalite oranlarında artış ile ilişkili bulundu (9). KOAH’da metabolik sendrom prevalansı

ise %34 olarak bildirildi ve düşük FEV1 ya da FVC'nin metabolik sendrom ile ilişkili olduğu
gösterildi (22).
Osteoporoz
Osteoporoz KOAH'da normal popülasyona göre daha sıktır ve prevalansı %24-%69 oranında
değişmektedir. Osteoporoz sıklığı KOAH'ın şiddeti ile ilişkili olmakla birlikte hafif havayolu
obstrüksiyonu olan hastalara da eşlik edebilir (23). İlginç olarak KOAH ile osteoporoz ilişkisi
erkek hastalarda kadınlara göre daha güçlüdür ve daha hızlı kemik kaybı ile seyretmektedir.
Ancak hekimler erkek hastalarda osteoporozu taramaya alışık olmadığı için KOAH’lı
hastaların %80’inden fazlasında osteoporoz tanısız ve tedavisiz kalmaktadır. KOAH kalça
kırığı ameliyatlarında perioperatif komplikasyonlar ve mortalite bakımından önemli bir risk
faktörüdür. Bu nedenle KOAH'da kemik kaybının erken tanısı ve önlenmesi hayati öneme
sahiptir (24). Diğer taraftan osteoporoz KOAH'da fiziksel inaktiviteyi ve vertebral kırık
riskini arttırır. Her vertebra kırığı FVC'de %9 azalmaya yol açar ve tekrarlayan vertebra
kırıkları kifoza ve dolayısı ile mevcut solunum sıkıntısının daha da artmasına neden olur (20).
Malnütrisyon ve iskelet kası güçsüzlüğü
KOAH’a sık eşlik eden komorbiditelerdir. Prevalans çalışmaya alınan KOAH’lı hastaların
evresine ve nutrisyonel durumu tanımlama şekline göre değişir. Yağsız kitle indeksinin
kadınlarda 15 kg/m 2 , erkeklerde 16kg/ m 2' altına inmesi malnütrisyon olarak kabul edilir.
KOAH’lı hastalarda 3 farklı malnütrisyon profili izlenir. Bunlar ve sıklıkları;
1. Düşük kilo ve düşük kas kitlesi (%60)
2. Düşük kilo ve normal kas kitlesi (%20)
3. Normal kilo ve düşük kas kitlesi (%20)
En sık 3. grup hastalarda malnütrisyon atlanmaktadır. KOAH'ı olan hastaların %20-50’sinde
yağsız kitle indeksinin düşük olduğu ve bu durumun ölüm riskini 2 kat arttırdığı bildirildi
(25). Malnütrisyonun eşlik ettiği hastalarda nütrisyonel destek, anti-inflamatuar ajanlar ve
anabolik hormonlar gibi birçok yeni ilaç denense de bugün için kesin olarak bilinen,
nütrisyonel desteği de içeren pulmoner rehabilitasyon programlarının kaşeksiyi ve kas
güçsüzlüğünü iyileştirebildiğidir (26).

Anemi
KOAH hastalarında hipoksi nedeniyle polisitemi daha sık beklenirken, çalışmalarda anemi
prevalansı %12.3-%23, polisitemi prevalansı ise %6 olarak rapor edilmiştir (27). KOAH'da
sigara, malnütrisyon ve kronik inflamasyonun etkisi ile eritrositlerin sağ kalımında azalma,
kemik iliğinde eritropoetin direnci ve demir hemostazının bozulması sonucu anemi geliştiği
düşünülmektedir. KOAH'da ileri yaş, ciddi havayolu obstrüksiyonu, düşük VKİ ve diğer
komorbiditelerin varlığı anemi için risk faktörleri arasındadır (28). Aneminin eşlik ettiği
KOAH hastalarında; dispne skorlarının daha yüksek, egzersiz kapasitelerinin daha düşük,
hastanede kalış sürelerinin daha uzun, sağlık harcamalarının daha fazla, sağ kalım oranlarının
daha düşük ve mortalite oranlarının daha yüksek olduğu bildirilmiştir (27). KOAH’a eşlik
eden aneminin tedavisinde eritropoetin ve kan transfüzyonu ile ilgili çok sınırlı sayıda çalışma
olması nedeniyle bugün için kesin bir tedavi önerisi bulunmamaktadır ve bu konuda yapılacak
yeni çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
Obstrüktif Uyku Apnesi
KOAH’da obstrüktif uyku apne (OUA) sıklığı genel popülasyonla benzer ya da hafif artmış
olarak rapor edilmiştir ( %8- %14). KOAH'da OUA için risk faktörleri genel popülasyonla
benzerdir (29). Birlikte bulunmaları her iki hastalığın sonuçlarını olumsuz etkilemekte olup
bu etkileşim tablo 2'de özetlendi. OUA için standart tedavi CPAP olup noktürnal hipoksemisi
olan ya da KOAH' a bağlı USOT endikasyonu olan hastalarda oksijen tedavisi de
eklenmelidir. KOAH ve OUA birlikteliğinde, CPAP kullanan hastalarda kullanmayanlara
göre sağ kalımın daha iyi olduğu saptanmıştır. Bu nedenle KOAH'a eşlik eden OUA'nin tanısı
ve tedavisi büyük önem taşımaktadır.
Tablo 2: KOAH-OUA birlikteliğinin sonuçları
Uyku kalitesinde azalma
Noktürnal hipoksemi ve desatürasyonda artma
Gün içi hiperkarbi sıklığında artış
PHT ve sağ kalp yetmezliği sıklığında artış
Alevlenme nedeniyle hastane başvurularında artış
Kardiyovasküler komorbiditelerde artış
Ölüm riskinde artış

Gastroözofageal reflü hastalığı
Araştırmalarda çok sayıda farklı tanımlamalar kullanılmış olsa da KOAH’da gastroösofagiyal
reflü hastalığı (GÖRH) prevalansı %16-62 ile genel popülasyondan daha yüksektir. Ancak
KOAH ile GÖRH arasındaki ilişki ve olası mekanizmalar konusunda bulgular yetersizdir.
Şiddetli öksürük, intratorasik ve intraabdominal basınç değişiklikleri gibi mekanik faktörlerin
rol oynayabileceği düşünülmektedir (30). GÖRH, KOAH’da daha kötü yaşam kalitesine ve
daha şiddetli semptomlara yol açar. ECLIPS çalışmasında GÖRH'nın, KOAH’da sık
alevlenme için bağımsız bir risk faktörü olduğu gösterildi (31).
Depresyon ve Anksiyete
KOAH’da depresyon prevalansı %20.6 oranında olup, genel popülasyondan (12.5%) daha
sıktır. Elli yaş üzerindeki KOAH hastalarında %40 oranında depresif semptomlara rastlanmış
ve bu oranın diyabet, inme ve KVH gibi diğer kronik hastalıklardan daha yüksek olduğuna
işaret edilmiştir (32). KOAH’lı hastalarda anksiyete prevalansı ise %8.6-%28 oranında olup
kadın cinsiyet ve kronik bronşit fenotipi ile ilişkili bulunmuştur (33).
KOAH'da anksiyete ve depresyon varlığı yaşam kalitesinde azalma, 6 dakika yürüme
mesafesinde kısalma, hastane yatışını takip eden 30 gün içinde yeniden başvuru ve mortalite
oranlarında artış ile ilişkili bulunmuştur. KOAH’da farmakolojik ajanlar ve diğer seçenekler
(kognitif ve davranışsal tedavi) ile depresyon ve anksiyete tedavisinin sonuçları çelişkili olsa
da denenmelidir. Rehabilitasyon programlarının depresyon ve anksiyete semptomlarını
iyileştirdiği gösterilmiştir (34).
Sonuç
Komorbiditeler göz ardı edilerek KOAH’ın şiddetini doğru değerlendirmek ve hastalığı
optimal bir düzeyde yönetebilmek mümkün görünmemektedir. Kırk yaşın üzerinde, ≥10 p/y
sigara anamnezi olan ve solunum fonksiyon testleri KOAH ile uyumlu her hasta ek hastalıklar
açısından dikkatle değerlendirilmelidir. Tespit edilen komorbiditelerin etkin şekilde tedavisi
KOAH’ın sonuçlarını da olumlu etkileyecektir. KOAH ile komorbid durumlar arasındaki
ortak yolakların ve mekanizmaların daha iyi anlaşılması, gelecekte daha iyi tedavi rehberleri
sağlayacaktır. Komorbiditelerin KOAH prognozu üzerindeki önemli etkileri nedeniyle GOLD
birleşik KOAH değerlendirme algoritması içine komorbiditelerin de dahil edilmesi yönünde
görüşler bildirilmektedir (35).

Kaynaklar
1. Mapel DW, Hurley JS, Petersen HV et al. Health care utilization in chronic obstructive
pulmonary disease: a case control study in a a health maintenance organization. Arch Intern
Med 2000; 160:2653-58.
2. Agusti AG. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac
Soc. 2005;2 (4):367-70.
3. Decramer M, Janssens W. Chronic obstructive pulmonary disease and comorbidities.
Lancet Respir Med. 2013;1:73-83.
4. Gan WQ, Man SFP, Senthilselvan A, et al. Association between chronic obstructive
pulmonary disease and systemic inflamation:a systemic review and meta-analysis. Thorax
2004;6:316-24.
5. Müllerova H, Agusti A, Erqou S, et al. Cardiovascular comorbidity in COPD:
systematic literature review. Chest. 2013;144(4):1163-78.
6. Divo M, Cote C, de Torres JP et al. Comorbidities and risk of mortality in patients with
chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2012;186(2):155-61.
7. Patel AR, Donaldson GC, Mackay AJ, et al. The impact of ischemic heart disease on
symptoms, health status, and exacerbations in patients with COPD. Chest. 2012;141(4):851-7.
8. Flu WJ, van Gestel YR, van Kuijk JP, et al. Co-existence of COPD and left ventricular
dysfunction in vascular surgery patients. Respir Med. 2010;104(5):690-6.
9. Mannino DM, Thorn D, Swensen A, et al. Prevalence and outcomes of diabetes,
hypertension and cardiovascular disease in COPD. Eur Respir J. 2008;32(4):962-9.
10. Sin DD, Man SF. Chronic obstructive pulmonary disease as a risk factor for
cardiovascular morbidity and mortality. Proc Am Thorac Soc. 2005;2(1):8-11.
11. De Blois J, Simard S, Atar D, et al. Norwegian Heart Failure Registry. COPD predicts
mortality in HF: the Norwegian Heart Failure Registry. J Card Fail. 2010;16(3):225-9.

12. Donaldson GC, Hurst JR, Smith CJ, et al. Increased risk of myocardial infarction and
stroke following exacerbation of COPD. Chest. 2010;137(5):1091-7.
13. Egred M, Shaw S, Mohammad B, et al. Under-use of beta-blockers in patients with
ischaemic heart disease and concomitant chronic obstructive pulmonary disease. QJM.
2005;98(7):493-7.
14. Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cardioselective beta-blockers for chronic obstructive
pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2005 19;(4):CD003566. Review.
15. Rutten FH, Zuithoff NP, Hak E, et al. Beta-blockers may reduce mortality and risk of
exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med.
2010;170(10):880-7.
16. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, et al. TORCH investigators. Salmeterol and
fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med.
2007;356(8):775-89.
17. Celli B, Decramer M, Leimer I, et al. Cardiovascular safety of tiotropium in patients with
COPD. Chest. 2010;137(1):20-30.
18. Gershon A, Croxford R, Calzavara A, et al. Cardiovascular safety of inhaled long-acting
bronchodilators in individuals with chronic obstructive pulmonary disease. JAMA Intern
Med. 2013;173(13):1175-85.
19. van Gestel YR, Hoeks SE, Sin DD, et al. Effect of statin therapy on mortality in patients
with peripheral arterial disease and comparison of those with versus without associated
chronic obstructive pulmonary disease. Am J Cardiol. 2008;102(2):192-6.
20. Cavaillès A, Brinchault-Rabin G, Dixmier A, et al.Comorbidities of COPD. Eur Respir
Rev. 2013;22(130):454-75.
21. Suissa S, Kezouh A, Ernst P. Inhaled corticosteroids and the risks of diabetes
onset and progression. Am J Med. 2010;123(11):1001-6.
22. Cebron Lipovec N, Beijers RJ, van den Borst B, et al. The Prevalence of Metabolic
Syndrome In Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Review. COPD.
2016;13(3):399-406.
23. Graat-Verboom L, Wouters EF, Smeenk FW, et al. Current status of research on
osteoporosis in COPD: a systematic review. Eur Respir J. 2009;34(1):209-18.
24. Morden NE, Sullivan SD, Bartle B, et al. Skeletal health in men with chronic
lung disease: rates of testing, treatment, and fractures. Osteoporos Int. 2011;22(6):1855-62.

25. Vestbo J, Prescott E, Almdal T, et al. Body mass, fat-free body mass, and prognosis in
patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random population sample:
findings from the Copenhagen City Heart Study. Am J Respir Crit Care Med.
2006;173(1):79-83.
26. Berton DC, Silveira L, Da Costa CC, et al. Effectiveness of pulmonary rehabilitation in
exercise capacity and quality of life in chronic obstructive pulmonary disease patients with
and without global fat-free mass depletion. Arch Phys Med Rehabil. 2013;94(8):1607-14.
27. Cote C, Zilberberg MD, Mody SH, et al. Haemoglobin level and its clinical impact in a
cohort of patients with COPD. Eur Respir J. 2007;29(5):923-9.
28. Chambellan A, Chailleux E, Similowski T; ANTADIR Observatory Group. Prognostic
value of the hematocrit in patients with severe COPD receiving long-term oxygen therapy.
Chest. 2005;128(3):1201-8.
29. Machado MC, Vollmer WM, Togeiro SM, et al. CPAP and survival in moderate-to-severe
obstructive sleep apnoea syndrome and hypoxaemic COPD. Eur Respir J. 2010;35(1):132-7.
30. Kim J, Lee JH, Kim Y, et al. Association between chronic obstructive pulmonary disease
and gastroesophageal reflux disease: a national cross-sectional cohort study. BMC Pulm Med.
2013;13:51.
31. Vestbo J, Anderson W, Coxson HO, et al; ECLIPSE investigators. Evaluation of COPD
Longitudinally to Identify Predictive Surrogate End-points(ECLIPSE). Eur Respir J.
2008;31(4):869-73.
32. Schane RE, Walter LC, Dinno A, et al. Prevalence and risk factors for depressive
symptoms in persons with chronic obstructive pulmonary disease. J Gen Intern Med.
2008;23(11):1757-62.
33.Di Marco F, Verga M, Reggente M, et al. Anxiety and depression in COPD patients: The
roles of gender and disease severity. Respir Med. 2006;100(10):1767-74.
34. Pirraglia PA, Casserly B, Velasco R, et al. Association of change in depression and
anxiety symptoms with functional outcomes in pulmonary rehabilitation patients.
J Psychosom Res. 2011;71(1):45-9.
35. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the
Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Diseases.
2016, http://www.goldcopd.org/guidelines-publications-reviewed-2010.html

Literatür Özeti
Turan O, Emre JÇ, Deniz S, Baysak A, Turan PA, Mirici A. Adherence to Current COPD
Guidelines in Turkey. Expert Opinion On Pharmacotherapy 2016;17(2):153-8.
Türkiye’de KOAH Rehberlerine Uyum
Prof.Dr.Arzu Mirici
Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi
Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
KOAH’da tedavi yakın geçmişe kadar yalnızca hastaların spirometrik değerlerine göre
şekillendirilirken, hastalık durumunun daha iyi değerlendirilmesi ve olgularda tedavinin daha
iyi yönetilebilmesi için semptom ve alevlenmelerin dahil edildiği düzenleme GOLD 2011’den
itibaren yeni rehberlerde yer almıştır. Ulusal ve uluslararası rehberlere rağmen, KOAH
hastalarında seçilen tedavi modaliteleri her zaman bu rehberlerle uyumlu olmayabiliyor.
Çalışmamızda, KOAH için tedavi rehberlerine ne kadar uygun tedavi verildiğinin
araştırılması amaçlanmıştır.
Kesitsel olan ve 6 ayrı birimin dahil olduğu bu çalışmada, KOAH’da evreye göre tedavi
uyumu hakkında küçük bir Türkiye haritası çizilmesi fikri ile yola çıkıldı. Ülkemizin farklı
bölgelerinde çalışan göğüs hastalıkları uzmanları tarafından takip edilmekte olan KOAH tanılı
hastalar gözlemsel olarak incelendi. Hastalara uygulanan ilaç tedavilerinin, eski rehberdeki
GOLD evrelemesine (spirometrik değerlendirme) ve yeni rehberdeki A, B, C ve D gruplarına
önerilen tedavi protokollerine (birleşik değerlendirme) ne kadar uygun olduğu değerlendirildi.
Çalışmaya dahil edilen 307 hastanın 262’si erkek (85.3%) ve 45’i kadın (14.7%) olup yaş
ortalaması 66.4 idi (Tablo 1). Tablo 2’de hastaların her iki KOAH evreleme sistemine göre
dağılımı gösterildi. Tedavilerin %40.4’ü her iki tedavi protokolüne, %30.9’u sadece yeni,
%20.8’i ise sadece eski tedavi protokolüne uygundu. Hastaların %7.9’unun iki protokole de
1

uygun tedavi almadıkları gözlendi. Eski tedavi protokolüne uyumsuzluk %51.8 iken, yeni
sisteme göre bu oran %38.4 olarak bulundu (Şekil 1 ve 2).
Rehberlerin önerdiği modelde tedavi almayan hastaların %98’inde gereğinden fazla ilaç
kullanımı mevcuttu. Yeni rehber sistemine göre hastaların %36.8’i üçlü tedavinin (İKS +
LABA + LAMA) endike olduğu D grubuna dahil olmasına rağmen hastaların %58’i üçlü
tedavi alıyordu. Her iki tedavi sisteminin önerilerine aykırı olarak en sık gözlemlenen tedavi
hatası gereksiz İKS kullanımı oldu. Yeni evrelemeye göre 109 (%97.1), eski evrelemeye göre
148 hastada (%93.1) uygunsuz İKS kullanımı mevcuttu. Maliyet analizi yapıldığında,
gereksiz fazla ilaç kullanımının yılda yaklaşık olarak 18.000 $ ek tedavi maliyeti getirdiği
belirlendi.
Sonuç olarak, KOAH hastalarında evrelere göre tedavi protokolleri zaman içerisinde
değişiklik gösterse de hala yüksek oranda önerilen tedavi seçeneklerine uyulmamaktadır.
Rehberler en düşük maliyet ile en yüksek klinik etkinliğin sağlanacağı optimum tedavi
seçenekleri sunmaktadır. Bu nedenle rehberlere uygun tedavi verme konusunda uzmanlara
yönelik farkındalık ve bilgilendirme çalışmaları sürekli olarak yapılmalıdır.
2

Tablo 1: Çalışma hastalarının demografik ve karakteristik özellikleri.
Demografik ve karakteristik
bilgiler
Çalışma hastaları (307 hasta)
Yaş ± SS
(minimum-maksimum)
66.4 ± 10.2 (40-88)
Erkek/kadın (sayı, %) 262/45 (85.3/14.7)
FEV1 – litre ± SS
% ± SS
1,5 ± 0.5
57.3 ± 16.2
FVC – litre ± SS
% ± SS
1.8 ± 0.6
62.5 ± 15.3
FEV1 / FVC % ± SS 64.9 ± 14.9
Sigara (paket.yıl) 46.5 ± 17.7
KOAH alevlenme (/ 1 yıl) 0.49 ± 0.05
SS: standart sapma, FEV1: 1. saniyedeki zorlu ekspiratuvar volüm, FVC: Zorlu vital kapasite.
3

Tablo 2: Hastalarının her iki KOAH evreleme sistemine göre dağılımı.
Spirometrik sınıflama (Evre)
Birleşik
Sınıflama I II III IV
(Grup)
A 14 59 - -
B 2 69 - -
C 2 15 22 2
D 5 49 56 12
Evre 1'de LABA+İKS+LAMA kullanımı
Evre 1'de LABA+İKS kullanımı
Evre 1'de LABA/LAMA kullanımı
Evre 2'de İKS kullanımı
5
9
8
131
Evre 3'de İKS olmaması*
Evre 4'de İKS olmaması*
4
2
0 20 40 60 80 100 120 140
*Tekrarlayan ataklar varlığında.
LAMA: uzun etkili antikolinerjik, LABA: uzun etkili β2-agonist, İKS: inhale kortikosteroid.
Şekil 1: Spirometrik sınıflandırmada uygunsuz tedavi protokolü.
4

A'da LABA+İKS+LAMA kullanımı
28
A'da LABA+İKS kullanımı
A'da LABA+LAMA kullanımı
10
9
B'de İKS kullanımı
51
C'de LABA+İKS+LAMA kullanımı
20
0 10 20 30 40 50 60
LAMA: uzun etkili antikolinerjik, LABA: uzun etkili β2-agonist, İKS: inhale kortikosteroid.
Şekil 2: Birleşik sınıflandırmada uygunsuz tedavi protokolü.
5

Literatür Özeti
Meshe OF, Claydon LS, Bungay H, Andrew S. The relationship between physical activity and
health status in patients with chronic obstructive pulmonary disease following pulmonary
rehabilitation. Disability and Rehabilitation, DOI: 10.3109/09638288.2016.1161842
Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Hastalarında Pulmoner
Rehabilitasyonu Takiben Fiziksel Aktivite ve Sağlık Durumu Arasındaki
İlişki
Uz.Dr.Seda Tural Önür 1 , Uz. Dr. Nilüfer Aylin Acet Öztürk 2
1 Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi EAH
2
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Giriş
Fiziksel inaktivite KOAH hastalarında yüksek mortalite ve morbidite ile ilişkili olan önemli
bir klinik faktördür. Aktivite seviyelerinde azalma ve azalmış 6DYT mesafesi artmış hastane
başvurusu riskiyle korele olarak bulunmuştur. Pulmoner rehabilitasyon (PR) KOAH’lı
hastalar için nonfarmakolojik tamamlayıcı bir tedavidir. Denetimli egzersiz çalışmaları bütün
PR programlarının ana komponentidir ve bunu kişinin hastalığın yönetim eğitimi, psikolojik
ve sosyal destek takip eder. PR programlarından sonra erken dönemde (4-12 hafta) izlenen
olumlu etkiler programın tamamlanmasından 6-24 ay sonrasında kaybolmaktadır. Yeni
rehberler olumlu etkilerin süregelmesi amacıyla birinci pulmoner rehabilitasyon
programından sonra egzersiz ve aktivitenin sürdürülmesini önermektedir. Rehberler
doğrultusunda, PR programlarını tamamlayan KOAH hastaları, fonksiyonel kapasitelerini
maksimize etmek amacı ile idame egzersiz programlarına yönlendirilmektedir.
Bu derlemenin amacı, PR’u takiben KOAH hastalarının günlük yaşam aktivitesi, sağlık
ilişkili yaşam kalitesi ölçümleri ve hastane başvuruları arasındaki ilişkilerle ilgili kantitatif ve
kalitatif çalışmaları sentezlemektir. Kantitatif olarak fiziksel aktivite ile sağlık ilişkili yaşam
kalitesi ölçümleri ve hastane başvuruları arasındaki ilişkinin, kalitatif olarak ise PR sonrası

tamamlayıcı egzersize karşı hastaların tutumunu etkileyen faktörlerin değerlendirilmesi
amaçlanmaktadır.
Veri tabanı araştırması ve kaynakların taranması sonucunda altı kantitatif, onüç kalitatif
değerlendirme temelli çalışmalar değerlendirmeye alındı. Kantitatif çalışmalar bir randomize
kontrollü çalışmayı, bir non-randomize çalışmayı ve 4 kohort çalışmayı içermektedir. Kalitatif
çalışmaların onu yüz yüze yarı-yapılandırılmış görüşme, üç çalışma ise grup görüşmeleriyle
yapılmıştır.
Çalışmaya dahil edilen olguların ortalama yaşı 67,54±7,30 ve ortalama vücut kitle indeksi
25,5±6kg/m 2 olarak saptandı. GOLD sınıflamasına göre tüm evrelerde KOAH hastaları
çalışmada yer aldı. Ortalama FEV1 %47,05±16,36 idi. Kantitatif çalışmalara 588 (322 erkek
ve 256 kadın), kalitatif çalışmalara ise 216 (134 erkek, 82 kadın) olgu katıldı.
Bütün çalışmalarda katılımcılar 4-12 haftalık PR programına katılmış ve PR merkezi dışında
da egzersiz idame programlarına devam etmiştir. İdame egzersiz programının sıklığı ve süresi
iki çalışmada belirtilmiş (haftada 3 kez 30-45 dakika süre ile 12 ay ve 12 haftada 24 seans).
İdame egzersiz programları aerobik egzersiz (yürüme, bisiklet) ile kas direnç egzersizleri
şeklinde programlandırılmış.
Sonuçlar
Günlük yaşam aktivitesi, egzersiz kapasitesi, genel ve KOAH’a özel sağlık ilişkili yaşam
kalitesi ve hastane başvurusu sonuçları değerlendirildi.
Fiziksel aktivite, sağlık durumu ve hastane başvurusu arasındaki ilişki
Altı çalışmada (n=588) idame egzersiz tedavi ile 3. ve 6. ayda günlük yaşam aktivitesi ve
günlük/haftalık aktivitelerde geçirilen zamanda pozitif bir değişim mevcuttu. Ölçüm
yöntemlerindeki farklılıklardan dolayı ortalama düzelme belirtilemedi. Beş çalışmada 6DYT
mesafesinde ortalama iyileşme 62 m olarak saptandı. İdame egzersiz tedavi ile dispne
üzerinde pozitif bir etki izlendi ancak ölçüm yöntemlerindeki farklılıklardan dolayı verilerin
analizi mümkün olamadı. Dört çalışmanın (32-35) (n=523) total SGRQ skoru ortalama 2,31
kadar iyileşir iken, iki çalışmanın (30, 31) (n=65) total CRDQ skoru 15,66 kadar iyileşdi. Üç
çalışmanın (n=105) ortalama FEV1 düzelmesi en az %1,3 olarak saptandı.

Günlük yaşam aktivitesi, egzersiz kapasitesi, sağlık durumu ve dispne arasındaki ilişki
kantitatif çalışmalarla incelendi. Altı çalışmanın beşinde fiziksel aktivite ile egzersiz
kapasitesi arasındaki ilişki değerlendirili. Günlük yaşam aktivitesi subskorları ile egzersiz
kapasitesi ve 6DYT arasında yüksek anlamlı ilişki bulundu (r=0.636, p

dahil edilen altı çalışmanın hiçbirisi fiziksel aktivite ve hastane başvurusu arasında bir ilişkiyi
göstermedi.
Kalitatif (hastaların bildirdiği) sonuçlar
Dahil edilen çalışmaların çoğunda katılımcıların özellikleri benzer olmakla birlikte çalışma
dizaynı, veri toplanması ve analiz yönleri ile çalışmalar arasında farklılıklar mevcuttu. Dahil
edilen çalışmalarda PR ve idame programlarına katılımı kolaylaştırıcı ve engelleyici etkenler,
egzersiz ve aktivite katılımını etkileyen faktörleri, PR’nin hasta tarafından farkedilen etkileri,
egzersizin faydaları, davranışsal değişiklik ve rehabilitasyon sonrası KOAH hastalarının
ihtiyaçları değerlendirilmiştir.
Hastalar tarafından en sık öne çıkarılan konu sosyal bütünleşme idi. Sosyal entegrasyon
öğrenmeye ve bilginin paylaşımına olanak sağlamakta, karşılıklı güven ve desteği teşvik
etmekte kendine güven, motivasyon ve hayat kalitesini arttırmaktadır. KOAH hastalarının PR
sonrasında ihtiyaç duyduğu destekler sırasıyla; KOAH hastalığı ile ilişkili bilginin ve
hastalığın yönetim becerilerinin desteklenmesi, KOAH hastalığı ile ilişkili toplumsal
bilgilenmenin yaygınlaştırılması, aile, arkadaş ve toplumun tedaviye katılması,
bireyselleştirilmiş danışmanlığa ulaşım, kişilerin kendi aralarında ve sağlık profesyonelleri ile
bağlantı içerisinde kalmaları olarak belirlenmiştir.
Çalışmaların çoğu PR’ın etkilerini ve idame egzersiz tedavisinin yararlarını değerlendirmeye
odaklanmıştır. Tedavinin faydaları sağlık, fiziksel, sosyal ve psikolojik yararlar olmak üzere
dört grupta incelenmiştir. Hastanın sağlık durumunu iyileştiren faktörler değerlendirildiğinde
nefes darlığının azaltılması ve aktivite sırasında nefes darlığı semptomunun kontrolü ön plana
çıkmaktadır. Sağlık durumundaki gelişmeyi gösteren diğer belirteçler: artmış hastalık bilgisi,
bireysel hastalık yönetimi, alevlenme sonrası iyileşme, sekresyon azaltımı, komorbid
durumların azaltılması ve nefes darlığının algılanmasında değişimi içermektedir. Hastaların
bildirdiği fiziksel yararlanımlar sıklık sıralamasına göre; artmış egzersiz kapasitesi, fiziksel
aktivite ve düzenli aktivite, artmış dayanıklılık ve kas gücü, azalmış yorgunluk, PR sonrası
kısıtlılıkların ve becerilerin farkına varılması olarak belirtilmiştir. Katılımcılar bu gelişmeleri
rehabilitasyon programı ile ilişkilendirmişlerdir. Ancak bir çalışmada bazı katılımcılar PR’ın
düzenli egzersiz alışkanlığı edinmelerinde onlara yardımcı olmadığını belirtmiştir. Bazı
katılımcılar da başlangıçtaki fiziksel kazanımların PR’den oniki hafta sonra azaldığını
belirtmiştir.

Pozitif psikolojik yararlar bütün çalışmalarda bildirilmiştir. Sıklık sıralamasına göre en sık
raporlanan psikolojik yararlar; artmış özgüven, azalmış aktivite korkusu, kendi hastalığını
yönetmeyi istemesi ve gelecekle ilgili beklentinin güçlenmesi olarak belirtilmiştir. Bazı
katılımcılar PR ve idame egzersiz programından fayda görmemiş ve bazı katılımcılar da
istenmeyen yan etkiler bildirmiştir. Dört çalışmada bazı katılımcılar nefes darlığı
semptomunda değişiklik olmadığını belirtmiş ve diğer iki çalışmada düzenli egzersiz ile nefes
darlığı arasında ilişki saptanmamıştır. Katılımcılar tarafından bildirilen olumsuz etkiler
yorgunluk, rahatsızlık ve egzersiz aletlerinden memnuniyetsizliktir.
PR programlarına katılımı arttıran kolaylaştırıcı faktörler sıklık sırasına göre; sağlık
personelinin tutumu, sosyal destek (aile üyeleri, arkadaşlar), motivasyon ve cesaretlenme,
aktiviteye karşı azalmış korku ve tedaviden fayda görme (artmış aktivite ve azalmış nefes
darlığı). Diğer katılımı arttıran faktörler kendine güven, programa katılmadan hoşlanmak,
hedef koymak, kişisel özellikler, farklı egzersiz seçeneklerine ulaşabilmek, irade gücü ve
egzersiz uygulamalarının kişisel programlaştırılmasıdır. Bu kolaylaştırıcı faktörler sadece
kalitatif çalışmalarda bildirildi. Sosyal desteğin olmaması, yorgunluk, egzersiz aletlerine
uyumsuzluk, fiziksel sağlığın değişmesi (komorbiditeler ve akut alevlenmeler) ve motivasyon
azlığı gibi engelleyici faktörler hem kalitatif hem de kantitatif çalışmalarda belirtildi. Diğer
engelleyici faktörler: maliyet, iletişim detaylarının değişmesi ve mesafe uzaklığı 5 kantitatif
çalışmada da vurgulandı. Beş diğer engelleyici faktör de: öğrenmenin didaktik doğası, çevre
(hava kirliliği, hava durumu, salon), uygun zamanlı sınıflara ulaşabilme zorluğu, KOAH ile
yaşama güçlüğünün üstesinden gelebilme ve güvenlik konuları 6 kalitatif çalışmada
raporlandı. Sıklık sıralamasına göre en sık tanımlanan engelleyici faktörler şunlardır: fiziksel
sağlık durumunda değişiklik, korku ve anksiyete, çevre, motivasyon azlığı ve sosyal
izolasyon.
Özet olarak artmış fiziksel aktivite ve egzersiz kapasitesi, nefes darlığının azalması ve sağlık
ilişkili yaşam kalitesi arasında pozitif bir ilişki kalitatif çalışmalarda gösterildi. Sağlık
profesyonellerinin tutumu, sosyal destek, azalmış korku ve farkedilen yararlar kolaylaştırıcı
faktörler olarak saptanmış iken sosyal desteğin azlığı, korku, komorbiditeler ve değişen
fiziksel sağlık/alevlenme durumu katılımı engelleyici faktörler olarak belirlendi.

Sonuç
KOAH hastalarında PR’dan sonra 6 aya kadar devam ettirilen artmış aktivite düzeyi ile 6DYT
mesafesinde 62m, SGRQ total skorunda 2,31 ve CRDQ total skorunda 15,66 puan, FEV1’de
%1,3 iyileşme belirlendi. 6DYT mesafesindeki iyileşme minimal klinik anlamlı değişiklikten
yüksek olmasına rağmen sağlık durumu ve FEV1 düzeyi anlamlı minimal klinik anlamlı
düzeye erişemedi. Hiçbir çalışma hastane başvurusu bildirmedi. Sağlık personelinin tutumu
ve sosyal destek aktivite artışı ve nefes darlığı azalmasını olumlu etkiledi. Sosyal desteğin
yokluğu, korku, eşlik eden komorbiditeler ve kötüleşen fiziksel sağlık ise egzersiz
programlarına uyumu düşürmektedir. Günlük fiziksel aktivite 6DYT ve fiziksel aktivite
sorgulamasına dayandırılmıştır ancak PR ve idame egzersiz tedavisi sürecinin günlük
aktiviteye etkisinin daha net değerlendirilmesi için objektif ölçüm yöntemlerinin
kullanılmasına ve yeni çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

Literatür Özeti
Screening for Chronic Obstructive Pulmonary Disease US Preventive Services Task Force
Recommendation Statement. US Preventive Services Task Force (USPSTF)
JAMA. 2016;315(13):1372-1377
KOAH Taraması İçin USPSTF Önerileri
Doç.Dr. Gazi Gülbaş
İnönü Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
USPSTF; semptomları olmayan hastalara yönelik öneriler hazırlar, önerilerinde fayda‐zarar
dengesini esas alır, maliyet boyutunu hesaba katmaz ve kanıttan ziyade klinik karar vermeyi
önemser.
Kanıt ve önerinin özeti
Asemptomatik erişkinlerde anket ve spirometri kullanılarak KOAH taraması yapılması
için öneri seviyesi D’dir (USPSTF kanıt düzeyi ve kesinlik derecesi önerileri Tablo
1’de tanımlandı).
Taramanın maliyetinin yüksek olması yanı sıra tarama amaçlı anket ile birlikte veya
tek başına spirometri için önemli zaman ve çaba harcanması söz konusudur.
Semptomlar gelişmeden önce erken KOAH teşhisi hastalığın seyrini değiştirmez.
Asemptomatik KOAH hastalarında tarama orta kesinlik düzeyinde faydasızdır.
Sonuç olarak, KOAH’ı düşündürecek semptomlara sahip olmayanlarda tarama
önerilmez.
Sigara dumanına veya toksik dumanlara maruziyet KOAH riskini artırır. Epidemiyolojik
çalışmalar sigara içenlerin %15-50’sinde KOAH geliştiğini ortaya koymuştur. KOAH
olgularının %70’inden fazlasında sigara içiciliği (halen veya bırakmış) öyküsü mevcuttur.
Toksinlere, tozlara ve endüstriyel kimyasallara mesleki maruziyet tüm KOAH olgularının

tahmini olarak %15’ini oluşturur. Biyoyakıt dumanı ve trafik kaynaklı çevre kirliliği de
KOAH riskini artırır. Astım, çocukluk çağı solunum yolları enfeksiyonları ve a1fa-1
antitripsin eksikliği risk faktörleri arasında yer alır.
Tarama iki şekilde yapılabilir.
1) Anket pozitif ise tanısal (bronkodilatör sonrası) spirometri testi.
2) Bronkodilatör öncesi (tarama) spirometri testi pozitif ise tanısal (bronkodilatör
sonrası) spirometri testi.
USPSTF halen sigara içen ve sigarayı bırakmış popülasyonu değerlendiren çalışmaları gözden
geçirdi. Ancak bu iki grupta tarama testlerinin yerini değerlendiren çalışma bulunamadı.
Farklı risk gruplarında tarama testlerinin yerini ve uzun dönem sonuçları değerlendirecek
çalışmalara ihtiyaç var. Hastalığın seyrindeki heterojeniteyi değerlendiren uzun dönem
epidemiyolojik çalışmalar klinik kötüleşmede rol alan risk faktörlerinin tanımlanmasına
yardımcı olabilir.
TARTIŞMA
Hastalık Yükü
Her yıl 13.7 milyon civarında yetişkin KOAH’a yakalanmaktadır. Solunum fonksiyonları
bozuldukça, hastalar çalışma yeteneklerinde ve günlük fizİKSel aktivitelerinde belirgin
kısıtlanma hissederler. ABD’ de 2013 yılında KOAH 10,3 milyon uzman doktor başvurusuna
ve 1,5 milyon acil servis başvurusuna neden oldu. KOAH ile ilişkili sağlık giderlerinin yıllık
32 milyar dolar olduğu tahmin edilmektedir. Artan sigara içme oranları, çevresel maruziyet
veya KOAH’a yatkınlığı artıran biyolojik mekanizmalara bağlı olarak kadınlar arasında
mortalitesi ve sıklığı giderek artmaktadır.
Derlemenin Kapsamı
USPSTF’nin 2008 öneri raporundan beri, asemptomatik olgularda KOAH taramasının yaşam
kalitesi, hastalık veya mortalite üzerine olumlu etkisine dair hala bir kanıt yok. USPSTF,
KOAH taramasının sigara bırakma veya aşılama gibi önleyici yaklaşımlar üzerine olumlu
etkisini araştırmayı planladı. Hafif ve orta KOAH’lılarda taramanın potansiyel faydalarının

yanı sıra zararları da araştırıldı. Ayrıca tarama araçlarının (anket ve spirometri) doğruluğu da
bu derlemede değerlendirildi.
Tarama testlerinin doğruluğu
USPSTF risk faktörlerine, belirtilere ve her ikisine dayalı 3 adet geçerli anket belirledi:
KOAH Diyagnostik Anketi (COPD Diagnostic Questionnaire), Akciğer Fonksiyon Anketi
(Lung Function Questionnaire) ve KOAH Nüfus Taraması (COPD Population Screener).
KOAH Diyagnostik Anketi %90 duyarlılık ve % 40 özgüllüğe, Akciğer Fonksiyon Anketi
%88 duyarlılık ve % 25 özgüllüğe, KOAH Nüfus Taraması ise %67 duyarlılık ve %73
özgüllüğe sahiptir.
USPSTF, el tipi PEFmetre ile PEF ölçümünün ABD’de birinci basamakta tarama testi olarak
kullanılamayacağına karar verdi. Avustralya ve İsveç’te tarama amaçlı bronkodilatörsüz
yapılan solunum fonksiyon testinin (eşik değer FEV1/FVC 0.70 alındığında) %50 duyarlılık,
%90 özgüllüğe sahip olduğu tespit edildi. Yunanistan’da bronkodilatör test ile yapılan
çalışmada, aynı eşik değer için duyarlılığın % 80, özgüllüğün %95 olduğu rapor edildi.
ABD’de solunum fonksiyon testi ile yapılmış tarama çalışması bulmadı.
Erken tespit ve tedavinin etkililiği
Asemptomatik yetişkinlerde KOAH taramasının ölüm, hastalık oranı ve yaşam kalitesi
üzerine etkilerini doğrudan değerlendiren çalışma bulunamadı. Aynı şekilde aşılama oranları
üzerine taramanın etkililiğini inceleyen hiçbir çalışma bulunamadı. Taramanın sigara bırakma
üzerine etkisini değerlendiren 5 adet çalışma tespit edildi. Bu çalışmalar öncelikli olarak
sigara bırakma programlarına spirometri testi ilave etmenin kattığı değeri inceledi. Bir
çalışma spirometri sonuçları üzerine akciğer yaşı söylenerek açıklama yapılan katılımcılarda,
açıklama yapılmayanlara göre sigara bırakma oranlarında istatistiksel olarak anlamlı artış
olduğunu ortaya koydu. Diğer dört çalışmada istatistiksel anlamlı fark tespit edilmedi.
KOAH tedavisinde kullanılan dört ilaç grubunun etkinliği incelendi: Uzun-etkili beta
agonistler (LABA), inhaler kortikosteroidler (İKS), uzun etkili antikolinerjikler (tiotropium)
ve İKS ile LABA kombinasyonu. Asemptomatik veya tarama ile belirlenen popülasyonda
tedavi çalışması yapılmadı. Tüm çalışmalar orta KOAH’lı hastalarda yürütüldü. İki LABA
çalışmasında tedavi ve kontrol gruplarının mortalite oranları arasında fark bulunmadı, ancak
LABA kolunda alevlenme semptomlarında azalma tespit edildi. Alevlenme semptomlarındaki

azalma, orta ve ağır KOAH’lı hasta gruplarında rapor edildi. Ancak alevlenme oranı son
derece düşüktü (