KOAH Bülteni 2016 Sayı 1
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
a) Yürüyüş koridoru en az 30 metre uzunluğunda düz bir zemin olmalıdır.<br />
b) Yürüyüş e uygun kıyafet ve ayakkabı giyilmelidir.<br />
c) Deneme testi günün aynı saatinde yapılmalıdır.<br />
d) Gereken olgularda oksijen desteği sağlanmalıdır.<br />
e) Test 2 kere tekrar edilebilir. Test arasında en az 10 dakika dinlenme süresi<br />
olmalıdır.<br />
f) Pulseoksimetre takip edilmesi şart değildir.<br />
g) Testten once hastaya açıklamalar yapılmalıdır.<br />
h) Standart cesaretlenme cümleleri “iyi gidiyorsunuz”, “bunu koruyun” ya da<br />
“test bitimine 4 dakika kaldı” gibi ifadeler birer dakikalık aralarla<br />
kullanılmalıdır.<br />
<strong>KOAH</strong> VE 6 DYT<br />
<strong>KOAH</strong>’da rehabilitasyonunun ön plana çıkmasıyla 6DYT kullanımı artmıştır. 6DYT<br />
submaksimal bir testtir. Yaşam kalite anketleriyle korelasyon göstermesi nedeniyle<br />
günlük pratikte yaygın olarak kullanıma girmiştir. Solunum fonksiyon testleri ile zayıf<br />
korelasyon göstermektedir. Kardiyopulmoner egzersiz testinin (KPET)<br />
uygulanmasına göre daha sınırlı veri sağlamakla birlikte kullanım kolaylığı nedeniyle<br />
<strong>KOAH</strong>’lı hasta grubunda tercih edilir.<br />
<strong>KOAH</strong>’lı olgularda test öncesi kısa etkili bronkodilatatör kullanımı 6DYT<br />
mesafesinde artışa neden olmaktadır (8). 6DYT en sık olarak pulmoner<br />
rehabilitasyondan önce ve sonrasında etkinliğ in değ erlendirilmesinde kullanılmıştır.<br />
Cochrane veri tabanında ciddi <strong>KOAH</strong>’ı olan 450 olguluk bir meta-analizde pulmoner<br />
rehabilitasyon sonrası 6DYT mesafesinde ortalama artışın 49 metre olduğ u<br />
saptanmıştır (9). ‘National Emphysema Treatment Trial’ (NETT) çalışmasında da<br />
1218 hastada pulmoner rehabilitasyon öncesi ve sonrası etkinliğ in değ erlendirilmesinde<br />
6DYT kullanılmıştır (10). Ciddi <strong>KOAH</strong>’lı olgularda pulmoner
ehabilitasyon sonrası 6DYT mesafesindeki ortalama artışın 23.0±53.7 m olduğ u<br />
görülmüş tür.<br />
6DYT volüm küçültme ameliyatlarından sonra da değerlendirme ölçütü olarak<br />
kullanılmıştır. Ciccone ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada akciğ er hacim<br />
küçültme cerrahisi sonrasında 6DYT mesafesinin 6. ayda 61.9 metre arttığ ı ve bu<br />
artışın 3. yılın sonunda 39.3 metre olarak devam ettiği bildirilmiştir (11).<br />
Günümüzde 6DYT için standardize edilmiş normal referans değ erleri olmamakla<br />
birlikte, kadın ve erkekler için normal referans değ erlerin elde edilmesine yönelik<br />
formüller geliştirilmiştir (Tablo 1). Yapılan farklı çalışmalarda erkekler ve kadınlar<br />
için ortalama yürüme mesafeleri farklı bulunmuştur. Bütün çalışmalarda 6DYT<br />
mesafesinde cinsiyet, yaş , boy, ağ ırlık ve FEV 1 ’in belirleyici faktörler olduğ u akılda<br />
tutularak referans değ erlerin seçiminde test prosedürünün de dikkate alınması<br />
gerekmektedir. Referans değ erlerde geniş değ iş kenlik olabildiğ inden, 6DYT’nin<br />
yorumlanmasında mutlak değ er kullanımı ve kişinin mutlak değerinin değişimi takip<br />
edilmelidir.<br />
<strong>KOAH</strong>’lı olgularda egzersiz kapasitesinin hafif derecede bozulduğu durumlarda<br />
6DYT normal ya da normale yakın olabilir. <strong>KOAH</strong>’lı olgularda düşük 6DYT önemli<br />
prognostik bilgiler sunabilir. Bowen ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada pulmoner<br />
rehabilitasyon sonrası 6DYT’nin 155 m’den daha az olması durumunda, 4 yıllık<br />
mortalite %45olarak bildirilmiştir (12).<br />
Kişinin klinik durumunda biraz daha iyi ya da biraz daha kötüye olan değ iş imi ortaya<br />
koyan fark olarak ifade edilen “minimal klinik anlamlı değişim”, 6DYT sonuçlarının<br />
yorumlanmasında kullanılan bir diğ er yaklaşımdır. Farklı yöntemler kullanılmakla<br />
birlikte günümüzde 6DYT için minimal klinik anlamlı değişim 54 metre olarak kabul<br />
edilmektedir.<br />
Sonuç olarak 6DYT <strong>KOAH</strong> olgularında günlük pratikte kullanabileceğimiz, hastanın<br />
yaşam kalitesi ve mortalitesi hakkında bize bilgi sağlayan kullanışlı ve yapılması<br />
kolay bir saha testidir.
Kaynaklar<br />
1. Ergün P, Alan Testleri. Saryal SB, Ulubay G(Editörler).Solunum Fonksiyon<br />
Testleri,Toraks kitapları-sayı 16, İstanbul ; Aves yayıncılık 2012 :376-9.<br />
2. ATS statement : guidelines fort he six-minute walk test. Am J Respir Crit Care<br />
Med 2002; 166: 111-7<br />
3. Guyatt GH, Pugsley SO, Sullivaan MJ, et al. Effect of encouragement on<br />
walking test performance. Thorax 1984; 39: 818-22.<br />
4. Singh SJ, Morgan MDL, Scott S, et al.Development of a shuttle walking test<br />
of disability in patients with chronic airway obstruction. Thorax 1992; 47:<br />
1019-24.<br />
5. Enricht PL, Sherrill DL. Referance equations fors ix-minute walk in healty<br />
adults. Am J Respir Crit Med 1998; 158: 1384-87.<br />
6. Trooster T, Gosselik R, Decramer M. Six minute walking distance in healty<br />
eldery subjects. Eur Respir J 1999;14: 270.<br />
7. Okudan N. Göğüs Hastalıkları Kliniklerinde Uygulanan Egzersiz Testleri.<br />
Solunum Dergisi -Solunum 2012; 14: 32–4.<br />
8. Guyatt GH, Townsend M, Pugsley SO et al. Bronchodilators in choronic airflow<br />
limitation. Effects on airway function, exercise capacity, and quality of<br />
life. Am Rev Respir Dis 1987;135:1069-74.<br />
9. Laccasse Y, Brosseau L, Milne S, Martin S et al. Pulmonary rehabilitation for<br />
chronic respiratory disease. Cochrane Database Syt Rev 2002;(3):CD003793.<br />
10. National Emphysema Treatment Trial Research Group. Rational and design of<br />
The Na- tional Emphysema Treatment Trial: a prospective and randomised<br />
trial of lung volume reduction surgery.Chest 1999;116:1750-61.<br />
11. Ciccone AM, Meyers BF, Guthrie TJ et al. Long term out come of bilateral<br />
lung volu- me reduction in 250 consecutive patients with emphysema. J<br />
Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:513-25.<br />
12. Bowen JB, Votto JJ, Thrall RS et al. Functional status and survival following<br />
pulmonary rehabilitation. Chest 2000;118:697-703.
Tablo 1: 6 DYT için eşitlik formülleri<br />
1. Erkek=(7.757xB-cm)-(5.02xY)-(1.76xA-Kg)-309<br />
Kadın=(2.11xB-cm)-(2.29xA-kg)-(5.58xY)+667<br />
(normalin alt sınırı için kadında 139, erkekte 153 çıkartılır)<br />
2. 218+(5.14xboy-5.32xyaş)-(1.80xkilo+51.31xcins)<br />
Erkek=1 kadın=0<br />
B:boy A:ağırlık Y:yaş cins:cinsiyet
<strong>KOAH</strong> Komorbiditeleri<br />
Doç.Dr.Esra Ertan Yazar<br />
Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi EAH<br />
Giriş<br />
<strong>KOAH</strong>'ın her evresinde komorbiditeler görülmekle birlikte ileri yaş hastalarda sıklığı artar.<br />
Komorbiditeler bazen <strong>KOAH</strong>'ın hem tanısını hem de şiddetini değerlendirmeyi güçleştirir.<br />
Diğer yandan komorbiditeler yaşam kalitesinde azalma, sağlık harcamalarında artış ve<br />
mortalite riskinde artış nedenidir. Komorbidite prevalansı çalışmalara göre değişkenlik<br />
göstermekle birlikte, bir çalışmada <strong>KOAH</strong>'lı hastaların %94'ünde ek hastalık gösterilmiş<br />
olması <strong>KOAH</strong> ile komorbiditelerin her zaman birlikte düşünülmesi gerektiğini ortaya<br />
koymaktadır (1). Bu kısa derlemede <strong>KOAH</strong> ile komorbidite birlikteliğinin nedenleri ve<br />
mekanizması ile sık karşılaşılan komorbit durumların <strong>KOAH</strong> ile etkileşimini özetleyeceğiz.<br />
<strong>KOAH</strong> ve komorbidite birlikteliğinin mekanizması<br />
<strong>KOAH</strong>’da komorbiditeler bizzat <strong>KOAH</strong> sebepleri (genetik faktörler, sigara, yaşlanma)<br />
ve/veya <strong>KOAH</strong>'ın oluşturduğu fizyopatolojik olaylar (doku hipoksisi, fiziksel inaktivite,<br />
pulmoner inflamasyon) sonucunda gelişebilir (2). <strong>KOAH</strong> ve komorbidite birlikteliğinin<br />
mekanizması konusunda en çok kabul gören iki hipotez; akciğerlerdeki lokal inflamasyonun<br />
sistemik dolaşıma yayılıp birçok organ ve sistem de hastalık oluşturması ve sistemik<br />
inflamatuar durumun bir çok hedef organı etkilediği gibi akciğerleri ve hava yollarını da<br />
etkileyerek <strong>KOAH</strong>’ a yol açtığıdır. <strong>KOAH</strong>’ın “bir sebep mi, yoksa sonuç mu?” tartışması<br />
halen devam etmektedir. Ancak çok sayıda çalışmada <strong>KOAH</strong>'lı hastaların serumlarında<br />
sitokinlerin (interlökinler, TNFα, adipokinler ), akut faz reaktanlarının (CRP, fibrinojen,<br />
serum amiloid A, surfaktan D) ve inflamatuar hücrelerin (monositler, lenfositler ve<br />
nötrofiller) artışı sistemik inflamasyonun <strong>KOAH</strong>'a eşlik eden komorbiditelerin<br />
mekanizmasında anahtar role sahip olduğunu göstermektedir (3,4).<br />
Kardiyovasküler Hastalıklar<br />
<strong>KOAH</strong>'da kardiyovasküler (KV) komorbiditelerin prevalansı %28-70 oranındadır ve<br />
<strong>KOAH</strong>'ın sağkalımı üzerine direkt etkilidir. <strong>KOAH</strong>'a eşlik eden KV komorbiditeler ve<br />
<strong>KOAH</strong>'da artmış risk oranları tablo1'de verildi (5).
Tablo1: <strong>KOAH</strong>'da kardiyovasküler komorbiditelerin relatif risk oranları<br />
KV komorbidite<br />
<strong>KOAH</strong>’da RR<br />
KAH 0.7-6.8<br />
KKY 1.8-3.9<br />
Aritmiler 1.2-5.6<br />
İnme 1.0-1.6<br />
Arteriyel Hipertansiyon 1.1-1.6<br />
Periferik arter hastalığı 1.1-5.5<br />
KAH, koroner arter hastalığı; KKY, konjestif kalp yetmezliği; RR ,rate ratio.<br />
Kardiyovasküler komorbiditelerin <strong>KOAH</strong> üzerine etkileri: Bir çalışmada 1164 <strong>KOAH</strong><br />
hastası 4 yıl süreyle takip edilmiş ve iskemik kalp hastalığı (İKH) varlığının <strong>KOAH</strong>'ın<br />
mortalitesini arttırdığı gösterilmiştir (6). Başka bir çalışmada da İKH varlığının stabil<br />
<strong>KOAH</strong>’lı hastalarda daha kötü yaşam kalitesine, daha şiddetli dispneye yol açtığı ve<br />
alevlenme süresini uzattığı bildirilmiş (7). Kardiyovasküler cerrahi uygulanacak 1005<br />
hastanın dahil edildiği ve 2.2±1.8 yıl süreyle takip edildiği bir çalışmada, <strong>KOAH</strong>’ın subklinik<br />
left ventrikül (LV) disfonksiyonu riskini artırdığı ve subklinik LV disfonksiyonu olan <strong>KOAH</strong><br />
hastalarında olmayanlara göre tüm nedenlere bağlı mortalite artışı tespit edilmiş (8).<br />
<strong>KOAH</strong>'ın KV komorbiditeler üzerine etkisi: Mannino ve arkadaşları 5000 olguyu<br />
değerlendirdikleri çalışmalarında erken evre <strong>KOAH</strong> hastalarında dahi KVH'lar için artmış risk<br />
olduğunu ve bu riskin ileri evrelerde daha da arttığını saptadılar (9). National Health and<br />
Nutrition Examination Survey (NHANES) epidemiyolojik takip çalışması koroner olaylara<br />
bağlı ölüm riskinin basit kronik bronşit semptomları varlığında %50, obstrüktif havayolu<br />
hastalığında ise %30 oranında arttığını gösterdi (10). Diğer risk faktörlerinden bağımsız<br />
olarak FEV1’ de ki her %10 azalmanın tüm nedenlere bağlı mortaliteyi %14 , kardiovasküler<br />
mortaliteyi ise %28 oranında arttırdığı saptandı (10).<br />
Çok merkezli 4132 kalp yetmezliği hastasının dahil edildiği büyük bir çalışma <strong>KOAH</strong>’ın kalp<br />
yetmezliğine bağlı ölüm riskini arttırdığı (HR:1.18) bildirildi (11). Ayrıca <strong>KOAH</strong>
alevlenmeleri AMİ riskinde 3 kat, kalp yetmezliği riskinde ise 10 kat artışa sebep olur (12).<br />
Tüm bu bulgular, alevlenmelerin önlenmesinin <strong>KOAH</strong> kadar KVH için de hayati önem<br />
taşıdığını göstermektedir.<br />
<strong>KOAH</strong> ve KVH'nın birlikte bulunması tedavide bazı çekinceleri beraberinde getirmektedir.<br />
Bunların başında uzmanların <strong>KOAH</strong>'lı hastalarda beta-bloker kullanımından çekinmeleri<br />
gelir. Bir çalışmada iskemik kalp hastalığı olan <strong>KOAH</strong> hastalarının sadece üçte birinin beta<br />
bloker kullandığı rapor edildi (13). Ancak beta-blokerlerin KVH'ın morbidite ve mortalitesi<br />
üzerine olumlu etkileri göz ardı edilemeyecek düzeydedir. Ayrıca kardiyoselektif beta<br />
blokerlerle yapılan bir çalışmada bu ilaçların <strong>KOAH</strong>'da FEV1 üzerine olumsuz etkisi<br />
olmadığı, solunumsal semptomları pleseboya göre arttırmadığı ve beta2- agonistlere FEV1<br />
cevabını etkilemediği gösterilmiştir (14). Diğer yandan beta blokerlerle tedavinin <strong>KOAH</strong>’da<br />
alevlenme riskini azalttığı ve sağ kalımı iyileştirdiği ileri sürülür (15).<br />
<strong>KOAH</strong> ve KVH birlikteliği özellikle yaşlı hastalarda daha yaygın olup bu grup hastalarda<br />
inhaler ilaçların kardiyovasküler güvenilirliği önemli bir soru işaretidir. Klinik araştırmalarda<br />
LABA ya da LAMA’nın kardiyak riski arttırdığına dair bir bulguya rastlanmamış olsa da<br />
(16,17), son yıllarda yayınlanan gözlemsel çalışmalarda uzun etkili bronkodilatörlerin<br />
kardiyak riski arttırdığına dair işaretler saptanmıştır (18). Diğer taraftan retrospektif<br />
çalışmalarda, KVH'ın tedavisinde kullanılan statin, ACE inhibitörü ve anjiyotensin reseptör<br />
blokerlerinin <strong>KOAH</strong>'a bağlı hastaneye yatış oranlarını ve total mortaliteyi azalttığı<br />
gösterilmiştir (19).<br />
Diyabet ve Metabolik Sendrom<br />
<strong>KOAH</strong>'a en sık eşlik eden endokrin bozuklukların başında diyabetes mellitus ve metabolik<br />
sendrom gelmektedir. <strong>KOAH</strong>'da diyabet prevalansı %10.3-18.7 olup genel popülasyona göre<br />
daha sıktır. Orta ve ağır <strong>KOAH</strong>’da artmış diyabet riski (sırasıyla RR:1.4-1.8) saptanmıştır ve<br />
akciğer fonksiyonlarındaki azalmanın diyabet gelişimi için bir risk faktörü olduğu<br />
gösterilmiştir (20). <strong>KOAH</strong> tedavisi ile ilişkili olarak sistemik steroid kullanımının glukoz<br />
regülasyonunu bozduğu bilinmekle birlikte, inhaler steroidlerin etkisi halen tartışılmaktadır.<br />
38.8584 hastanın 5.5 yıl süre ile takip edildiği çalışmada, solunumsal hastalıklar nedeniyle<br />
İKS kullanan hastalarda İKS dozuna bağlı olarak diyabet riskinin arttığı ve var olan diyabetin<br />
progrese olduğu gösterildi (21). <strong>KOAH</strong>’lı hastalarda da eş zamanlı diyabet varlığı daha kötü<br />
sağlık durumu, <strong>KOAH</strong> alevlenmesine bağlı yatış sürelerinin uzaması, kötü prognoz ve<br />
mortalite oranlarında artış ile ilişkili bulundu (9). <strong>KOAH</strong>’da metabolik sendrom prevalansı
ise %34 olarak bildirildi ve düşük FEV1 ya da FVC'nin metabolik sendrom ile ilişkili olduğu<br />
gösterildi (22).<br />
Osteoporoz<br />
Osteoporoz <strong>KOAH</strong>'da normal popülasyona göre daha sıktır ve prevalansı %24-%69 oranında<br />
değişmektedir. Osteoporoz sıklığı <strong>KOAH</strong>'ın şiddeti ile ilişkili olmakla birlikte hafif havayolu<br />
obstrüksiyonu olan hastalara da eşlik edebilir (23). İlginç olarak <strong>KOAH</strong> ile osteoporoz ilişkisi<br />
erkek hastalarda kadınlara göre daha güçlüdür ve daha hızlı kemik kaybı ile seyretmektedir.<br />
Ancak hekimler erkek hastalarda osteoporozu taramaya alışık olmadığı için <strong>KOAH</strong>’lı<br />
hastaların %80’inden fazlasında osteoporoz tanısız ve tedavisiz kalmaktadır. <strong>KOAH</strong> kalça<br />
kırığı ameliyatlarında perioperatif komplikasyonlar ve mortalite bakımından önemli bir risk<br />
faktörüdür. Bu nedenle <strong>KOAH</strong>'da kemik kaybının erken tanısı ve önlenmesi hayati öneme<br />
sahiptir (24). Diğer taraftan osteoporoz <strong>KOAH</strong>'da fiziksel inaktiviteyi ve vertebral kırık<br />
riskini arttırır. Her vertebra kırığı FVC'de %9 azalmaya yol açar ve tekrarlayan vertebra<br />
kırıkları kifoza ve dolayısı ile mevcut solunum sıkıntısının daha da artmasına neden olur (20).<br />
Malnütrisyon ve iskelet kası güçsüzlüğü<br />
<strong>KOAH</strong>’a sık eşlik eden komorbiditelerdir. Prevalans çalışmaya alınan <strong>KOAH</strong>’lı hastaların<br />
evresine ve nutrisyonel durumu tanımlama şekline göre değişir. Yağsız kitle indeksinin<br />
kadınlarda 15 kg/m 2 , erkeklerde 16kg/ m 2' altına inmesi malnütrisyon olarak kabul edilir.<br />
<strong>KOAH</strong>’lı hastalarda 3 farklı malnütrisyon profili izlenir. Bunlar ve sıklıkları;<br />
1. Düşük kilo ve düşük kas kitlesi (%60)<br />
2. Düşük kilo ve normal kas kitlesi (%20)<br />
3. Normal kilo ve düşük kas kitlesi (%20)<br />
En sık 3. grup hastalarda malnütrisyon atlanmaktadır. <strong>KOAH</strong>'ı olan hastaların %20-50’sinde<br />
yağsız kitle indeksinin düşük olduğu ve bu durumun ölüm riskini 2 kat arttırdığı bildirildi<br />
(25). Malnütrisyonun eşlik ettiği hastalarda nütrisyonel destek, anti-inflamatuar ajanlar ve<br />
anabolik hormonlar gibi birçok yeni ilaç denense de bugün için kesin olarak bilinen,<br />
nütrisyonel desteği de içeren pulmoner rehabilitasyon programlarının kaşeksiyi ve kas<br />
güçsüzlüğünü iyileştirebildiğidir (26).
Anemi<br />
<strong>KOAH</strong> hastalarında hipoksi nedeniyle polisitemi daha sık beklenirken, çalışmalarda anemi<br />
prevalansı %12.3-%23, polisitemi prevalansı ise %6 olarak rapor edilmiştir (27). <strong>KOAH</strong>'da<br />
sigara, malnütrisyon ve kronik inflamasyonun etkisi ile eritrositlerin sağ kalımında azalma,<br />
kemik iliğinde eritropoetin direnci ve demir hemostazının bozulması sonucu anemi geliştiği<br />
düşünülmektedir. <strong>KOAH</strong>'da ileri yaş, ciddi havayolu obstrüksiyonu, düşük VKİ ve diğer<br />
komorbiditelerin varlığı anemi için risk faktörleri arasındadır (28). Aneminin eşlik ettiği<br />
<strong>KOAH</strong> hastalarında; dispne skorlarının daha yüksek, egzersiz kapasitelerinin daha düşük,<br />
hastanede kalış sürelerinin daha uzun, sağlık harcamalarının daha fazla, sağ kalım oranlarının<br />
daha düşük ve mortalite oranlarının daha yüksek olduğu bildirilmiştir (27). <strong>KOAH</strong>’a eşlik<br />
eden aneminin tedavisinde eritropoetin ve kan transfüzyonu ile ilgili çok sınırlı sayıda çalışma<br />
olması nedeniyle bugün için kesin bir tedavi önerisi bulunmamaktadır ve bu konuda yapılacak<br />
yeni çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.<br />
Obstrüktif Uyku Apnesi<br />
<strong>KOAH</strong>’da obstrüktif uyku apne (OUA) sıklığı genel popülasyonla benzer ya da hafif artmış<br />
olarak rapor edilmiştir ( %8- %14). <strong>KOAH</strong>'da OUA için risk faktörleri genel popülasyonla<br />
benzerdir (29). Birlikte bulunmaları her iki hastalığın sonuçlarını olumsuz etkilemekte olup<br />
bu etkileşim tablo 2'de özetlendi. OUA için standart tedavi CPAP olup noktürnal hipoksemisi<br />
olan ya da <strong>KOAH</strong>' a bağlı USOT endikasyonu olan hastalarda oksijen tedavisi de<br />
eklenmelidir. <strong>KOAH</strong> ve OUA birlikteliğinde, CPAP kullanan hastalarda kullanmayanlara<br />
göre sağ kalımın daha iyi olduğu saptanmıştır. Bu nedenle <strong>KOAH</strong>'a eşlik eden OUA'nin tanısı<br />
ve tedavisi büyük önem taşımaktadır.<br />
Tablo 2: <strong>KOAH</strong>-OUA birlikteliğinin sonuçları<br />
Uyku kalitesinde azalma<br />
Noktürnal hipoksemi ve desatürasyonda artma<br />
Gün içi hiperkarbi sıklığında artış<br />
PHT ve sağ kalp yetmezliği sıklığında artış<br />
Alevlenme nedeniyle hastane başvurularında artış<br />
Kardiyovasküler komorbiditelerde artış<br />
Ölüm riskinde artış
Gastroözofageal reflü hastalığı<br />
Araştırmalarda çok sayıda farklı tanımlamalar kullanılmış olsa da <strong>KOAH</strong>’da gastroösofagiyal<br />
reflü hastalığı (GÖRH) prevalansı %16-62 ile genel popülasyondan daha yüksektir. Ancak<br />
<strong>KOAH</strong> ile GÖRH arasındaki ilişki ve olası mekanizmalar konusunda bulgular yetersizdir.<br />
Şiddetli öksürük, intratorasik ve intraabdominal basınç değişiklikleri gibi mekanik faktörlerin<br />
rol oynayabileceği düşünülmektedir (30). GÖRH, <strong>KOAH</strong>’da daha kötü yaşam kalitesine ve<br />
daha şiddetli semptomlara yol açar. ECLIPS çalışmasında GÖRH'nın, <strong>KOAH</strong>’da sık<br />
alevlenme için bağımsız bir risk faktörü olduğu gösterildi (31).<br />
Depresyon ve Anksiyete<br />
<strong>KOAH</strong>’da depresyon prevalansı %20.6 oranında olup, genel popülasyondan (12.5%) daha<br />
sıktır. Elli yaş üzerindeki <strong>KOAH</strong> hastalarında %40 oranında depresif semptomlara rastlanmış<br />
ve bu oranın diyabet, inme ve KVH gibi diğer kronik hastalıklardan daha yüksek olduğuna<br />
işaret edilmiştir (32). <strong>KOAH</strong>’lı hastalarda anksiyete prevalansı ise %8.6-%28 oranında olup<br />
kadın cinsiyet ve kronik bronşit fenotipi ile ilişkili bulunmuştur (33).<br />
<strong>KOAH</strong>'da anksiyete ve depresyon varlığı yaşam kalitesinde azalma, 6 dakika yürüme<br />
mesafesinde kısalma, hastane yatışını takip eden 30 gün içinde yeniden başvuru ve mortalite<br />
oranlarında artış ile ilişkili bulunmuştur. <strong>KOAH</strong>’da farmakolojik ajanlar ve diğer seçenekler<br />
(kognitif ve davranışsal tedavi) ile depresyon ve anksiyete tedavisinin sonuçları çelişkili olsa<br />
da denenmelidir. Rehabilitasyon programlarının depresyon ve anksiyete semptomlarını<br />
iyileştirdiği gösterilmiştir (34).<br />
Sonuç<br />
Komorbiditeler göz ardı edilerek <strong>KOAH</strong>’ın şiddetini doğru değerlendirmek ve hastalığı<br />
optimal bir düzeyde yönetebilmek mümkün görünmemektedir. Kırk yaşın üzerinde, ≥10 p/y<br />
sigara anamnezi olan ve solunum fonksiyon testleri <strong>KOAH</strong> ile uyumlu her hasta ek hastalıklar<br />
açısından dikkatle değerlendirilmelidir. Tespit edilen komorbiditelerin etkin şekilde tedavisi<br />
<strong>KOAH</strong>’ın sonuçlarını da olumlu etkileyecektir. <strong>KOAH</strong> ile komorbid durumlar arasındaki<br />
ortak yolakların ve mekanizmaların daha iyi anlaşılması, gelecekte daha iyi tedavi rehberleri<br />
sağlayacaktır. Komorbiditelerin <strong>KOAH</strong> prognozu üzerindeki önemli etkileri nedeniyle GOLD<br />
birleşik <strong>KOAH</strong> değerlendirme algoritması içine komorbiditelerin de dahil edilmesi yönünde<br />
görüşler bildirilmektedir (35).
Kaynaklar<br />
1. Mapel DW, Hurley JS, Petersen HV et al. Health care utilization in chronic obstructive<br />
pulmonary disease: a case control study in a a health maintenance organization. Arch Intern<br />
Med 2000; 160:2653-58.<br />
2. Agusti AG. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac<br />
Soc. 2005;2 (4):367-70.<br />
3. Decramer M, Janssens W. Chronic obstructive pulmonary disease and comorbidities.<br />
Lancet Respir Med. 2013;1:73-83.<br />
4. Gan WQ, Man SFP, Senthilselvan A, et al. Association between chronic obstructive<br />
pulmonary disease and systemic inflamation:a systemic review and meta-analysis. Thorax<br />
2004;6:316-24.<br />
5. Müllerova H, Agusti A, Erqou S, et al. Cardiovascular comorbidity in COPD:<br />
systematic literature review. Chest. 2013;144(4):1163-78.<br />
6. Divo M, Cote C, de Torres JP et al. Comorbidities and risk of mortality in patients with<br />
chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2012;186(2):155-61.<br />
7. Patel AR, Donaldson GC, Mackay AJ, et al. The impact of ischemic heart disease on<br />
symptoms, health status, and exacerbations in patients with COPD. Chest. 2012;141(4):851-7.<br />
8. Flu WJ, van Gestel YR, van Kuijk JP, et al. Co-existence of COPD and left ventricular<br />
dysfunction in vascular surgery patients. Respir Med. 2010;104(5):690-6.<br />
9. Mannino DM, Thorn D, Swensen A, et al. Prevalence and outcomes of diabetes,<br />
hypertension and cardiovascular disease in COPD. Eur Respir J. 2008;32(4):962-9.<br />
10. Sin DD, Man SF. Chronic obstructive pulmonary disease as a risk factor for<br />
cardiovascular morbidity and mortality. Proc Am Thorac Soc. 2005;2(1):8-11.<br />
11. De Blois J, Simard S, Atar D, et al. Norwegian Heart Failure Registry. COPD predicts<br />
mortality in HF: the Norwegian Heart Failure Registry. J Card Fail. 2010;16(3):225-9.
12. Donaldson GC, Hurst JR, Smith CJ, et al. Increased risk of myocardial infarction and<br />
stroke following exacerbation of COPD. Chest. 2010;137(5):1091-7.<br />
13. Egred M, Shaw S, Mohammad B, et al. Under-use of beta-blockers in patients with<br />
ischaemic heart disease and concomitant chronic obstructive pulmonary disease. QJM.<br />
2005;98(7):493-7.<br />
14. Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cardioselective beta-blockers for chronic obstructive<br />
pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2005 19;(4):CD003566. Review.<br />
15. Rutten FH, Zuithoff NP, Hak E, et al. Beta-blockers may reduce mortality and risk of<br />
exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med.<br />
2010;170(10):880-7.<br />
16. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, et al. TORCH investigators. Salmeterol and<br />
fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med.<br />
2007;356(8):775-89.<br />
17. Celli B, Decramer M, Leimer I, et al. Cardiovascular safety of tiotropium in patients with<br />
COPD. Chest. 2010;137(1):20-30.<br />
18. Gershon A, Croxford R, Calzavara A, et al. Cardiovascular safety of inhaled long-acting<br />
bronchodilators in individuals with chronic obstructive pulmonary disease. JAMA Intern<br />
Med. 2013;173(13):1175-85.<br />
19. van Gestel YR, Hoeks SE, Sin DD, et al. Effect of statin therapy on mortality in patients<br />
with peripheral arterial disease and comparison of those with versus without associated<br />
chronic obstructive pulmonary disease. Am J Cardiol. 2008;102(2):192-6.<br />
20. Cavaillès A, Brinchault-Rabin G, Dixmier A, et al.Comorbidities of COPD. Eur Respir<br />
Rev. 2013;22(130):454-75.<br />
21. Suissa S, Kezouh A, Ernst P. Inhaled corticosteroids and the risks of diabetes<br />
onset and progression. Am J Med. 2010;123(11):1001-6.<br />
22. Cebron Lipovec N, Beijers RJ, van den Borst B, et al. The Prevalence of Metabolic<br />
Syndrome In Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Review. COPD.<br />
<strong>2016</strong>;13(3):399-406.<br />
23. Graat-Verboom L, Wouters EF, Smeenk FW, et al. Current status of research on<br />
osteoporosis in COPD: a systematic review. Eur Respir J. 2009;34(1):209-18.<br />
24. Morden NE, Sullivan SD, Bartle B, et al. Skeletal health in men with chronic<br />
lung disease: rates of testing, treatment, and fractures. Osteoporos Int. 2011;22(6):1855-62.
25. Vestbo J, Prescott E, Almdal T, et al. Body mass, fat-free body mass, and prognosis in<br />
patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random population sample:<br />
findings from the Copenhagen City Heart Study. Am J Respir Crit Care Med.<br />
2006;173(1):79-83.<br />
26. Berton DC, Silveira L, Da Costa CC, et al. Effectiveness of pulmonary rehabilitation in<br />
exercise capacity and quality of life in chronic obstructive pulmonary disease patients with<br />
and without global fat-free mass depletion. Arch Phys Med Rehabil. 2013;94(8):1607-14.<br />
27. Cote C, Zilberberg MD, Mody SH, et al. Haemoglobin level and its clinical impact in a<br />
cohort of patients with COPD. Eur Respir J. 2007;29(5):923-9.<br />
28. Chambellan A, Chailleux E, Similowski T; ANTADIR Observatory Group. Prognostic<br />
value of the hematocrit in patients with severe COPD receiving long-term oxygen therapy.<br />
Chest. 2005;128(3):1201-8.<br />
29. Machado MC, Vollmer WM, Togeiro SM, et al. CPAP and survival in moderate-to-severe<br />
obstructive sleep apnoea syndrome and hypoxaemic COPD. Eur Respir J. 2010;35(1):132-7.<br />
30. Kim J, Lee JH, Kim Y, et al. Association between chronic obstructive pulmonary disease<br />
and gastroesophageal reflux disease: a national cross-sectional cohort study. BMC Pulm Med.<br />
2013;13:51.<br />
31. Vestbo J, Anderson W, Coxson HO, et al; ECLIPSE investigators. Evaluation of COPD<br />
Longitudinally to Identify Predictive Surrogate End-points(ECLIPSE). Eur Respir J.<br />
2008;31(4):869-73.<br />
32. Schane RE, Walter LC, Dinno A, et al. Prevalence and risk factors for depressive<br />
symptoms in persons with chronic obstructive pulmonary disease. J Gen Intern Med.<br />
2008;23(11):1757-62.<br />
33.Di Marco F, Verga M, Reggente M, et al. Anxiety and depression in COPD patients: The<br />
roles of gender and disease severity. Respir Med. 2006;100(10):1767-74.<br />
34. Pirraglia PA, Casserly B, Velasco R, et al. Association of change in depression and<br />
anxiety symptoms with functional outcomes in pulmonary rehabilitation patients.<br />
J Psychosom Res. 2011;71(1):45-9.<br />
35. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the<br />
Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Diseases.<br />
<strong>2016</strong>, http://www.goldcopd.org/guidelines-publications-reviewed-2010.html
Literatür Özeti<br />
Turan O, Emre JÇ, Deniz S, Baysak A, Turan PA, Mirici A. Adherence to Current COPD<br />
Guidelines in Turkey. Expert Opinion On Pharmacotherapy <strong>2016</strong>;17(2):153-8.<br />
Türkiye’de <strong>KOAH</strong> Rehberlerine Uyum<br />
Prof.Dr.Arzu Mirici<br />
Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi<br />
Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı<br />
<strong>KOAH</strong>’da tedavi yakın geçmişe kadar yalnızca hastaların spirometrik değerlerine göre<br />
şekillendirilirken, hastalık durumunun daha iyi değerlendirilmesi ve olgularda tedavinin daha<br />
iyi yönetilebilmesi için semptom ve alevlenmelerin dahil edildiği düzenleme GOLD 2011’den<br />
itibaren yeni rehberlerde yer almıştır. Ulusal ve uluslararası rehberlere rağmen, <strong>KOAH</strong><br />
hastalarında seçilen tedavi modaliteleri her zaman bu rehberlerle uyumlu olmayabiliyor.<br />
Çalışmamızda, <strong>KOAH</strong> için tedavi rehberlerine ne kadar uygun tedavi verildiğinin<br />
araştırılması amaçlanmıştır.<br />
Kesitsel olan ve 6 ayrı birimin dahil olduğu bu çalışmada, <strong>KOAH</strong>’da evreye göre tedavi<br />
uyumu hakkında küçük bir Türkiye haritası çizilmesi fikri ile yola çıkıldı. Ülkemizin farklı<br />
bölgelerinde çalışan göğüs hastalıkları uzmanları tarafından takip edilmekte olan <strong>KOAH</strong> tanılı<br />
hastalar gözlemsel olarak incelendi. Hastalara uygulanan ilaç tedavilerinin, eski rehberdeki<br />
GOLD evrelemesine (spirometrik değerlendirme) ve yeni rehberdeki A, B, C ve D gruplarına<br />
önerilen tedavi protokollerine (birleşik değerlendirme) ne kadar uygun olduğu değerlendirildi.<br />
Çalışmaya dahil edilen 307 hastanın 262’si erkek (85.3%) ve 45’i kadın (14.7%) olup yaş<br />
ortalaması 66.4 idi (Tablo 1). Tablo 2’de hastaların her iki <strong>KOAH</strong> evreleme sistemine göre<br />
dağılımı gösterildi. Tedavilerin %40.4’ü her iki tedavi protokolüne, %30.9’u sadece yeni,<br />
%20.8’i ise sadece eski tedavi protokolüne uygundu. Hastaların %7.9’unun iki protokole de<br />
1
uygun tedavi almadıkları gözlendi. Eski tedavi protokolüne uyumsuzluk %51.8 iken, yeni<br />
sisteme göre bu oran %38.4 olarak bulundu (Şekil 1 ve 2).<br />
Rehberlerin önerdiği modelde tedavi almayan hastaların %98’inde gereğinden fazla ilaç<br />
kullanımı mevcuttu. Yeni rehber sistemine göre hastaların %36.8’i üçlü tedavinin (İKS +<br />
LABA + LAMA) endike olduğu D grubuna dahil olmasına rağmen hastaların %58’i üçlü<br />
tedavi alıyordu. Her iki tedavi sisteminin önerilerine aykırı olarak en sık gözlemlenen tedavi<br />
hatası gereksiz İKS kullanımı oldu. Yeni evrelemeye göre 109 (%97.1), eski evrelemeye göre<br />
148 hastada (%93.1) uygunsuz İKS kullanımı mevcuttu. Maliyet analizi yapıldığında,<br />
gereksiz fazla ilaç kullanımının yılda yaklaşık olarak 18.000 $ ek tedavi maliyeti getirdiği<br />
belirlendi.<br />
Sonuç olarak, <strong>KOAH</strong> hastalarında evrelere göre tedavi protokolleri zaman içerisinde<br />
değişiklik gösterse de hala yüksek oranda önerilen tedavi seçeneklerine uyulmamaktadır.<br />
Rehberler en düşük maliyet ile en yüksek klinik etkinliğin sağlanacağı optimum tedavi<br />
seçenekleri sunmaktadır. Bu nedenle rehberlere uygun tedavi verme konusunda uzmanlara<br />
yönelik farkındalık ve bilgilendirme çalışmaları sürekli olarak yapılmalıdır.<br />
2
Tablo 1: Çalışma hastalarının demografik ve karakteristik özellikleri.<br />
Demografik ve karakteristik<br />
bilgiler<br />
Çalışma hastaları (307 hasta)<br />
Yaş ± SS<br />
(minimum-maksimum)<br />
66.4 ± 10.2 (40-88)<br />
Erkek/kadın (sayı, %) 262/45 (85.3/14.7)<br />
FEV1 – litre ± SS<br />
% ± SS<br />
1,5 ± 0.5<br />
57.3 ± 16.2<br />
FVC – litre ± SS<br />
% ± SS<br />
1.8 ± 0.6<br />
62.5 ± 15.3<br />
FEV1 / FVC % ± SS 64.9 ± 14.9<br />
Sigara (paket.yıl) 46.5 ± 17.7<br />
<strong>KOAH</strong> alevlenme (/ 1 yıl) 0.49 ± 0.05<br />
SS: standart sapma, FEV1: 1. saniyedeki zorlu ekspiratuvar volüm, FVC: Zorlu vital kapasite.<br />
3
Tablo 2: Hastalarının her iki <strong>KOAH</strong> evreleme sistemine göre dağılımı.<br />
Spirometrik sınıflama (Evre)<br />
Birleşik<br />
Sınıflama I II III IV<br />
(Grup)<br />
A 14 59 - -<br />
B 2 69 - -<br />
C 2 15 22 2<br />
D 5 49 56 12<br />
Evre 1'de LABA+İKS+LAMA kullanımı<br />
Evre 1'de LABA+İKS kullanımı<br />
Evre 1'de LABA/LAMA kullanımı<br />
Evre 2'de İKS kullanımı<br />
5<br />
9<br />
8<br />
131<br />
Evre 3'de İKS olmaması*<br />
Evre 4'de İKS olmaması*<br />
4<br />
2<br />
0 20 40 60 80 100 120 140<br />
*Tekrarlayan ataklar varlığında.<br />
LAMA: uzun etkili antikolinerjik, LABA: uzun etkili β2-agonist, İKS: inhale kortikosteroid.<br />
Şekil 1: Spirometrik sınıflandırmada uygunsuz tedavi protokolü.<br />
4
A'da LABA+İKS+LAMA kullanımı<br />
28<br />
A'da LABA+İKS kullanımı<br />
A'da LABA+LAMA kullanımı<br />
10<br />
9<br />
B'de İKS kullanımı<br />
51<br />
C'de LABA+İKS+LAMA kullanımı<br />
20<br />
0 10 20 30 40 50 60<br />
LAMA: uzun etkili antikolinerjik, LABA: uzun etkili β2-agonist, İKS: inhale kortikosteroid.<br />
Şekil 2: Birleşik sınıflandırmada uygunsuz tedavi protokolü.<br />
5
Literatür Özeti<br />
Meshe OF, Claydon LS, Bungay H, Andrew S. The relationship between physical activity and<br />
health status in patients with chronic obstructive pulmonary disease following pulmonary<br />
rehabilitation. Disability and Rehabilitation, DOI: 10.3109/09638288.<strong>2016</strong>.1161842<br />
Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Hastalarında Pulmoner<br />
Rehabilitasyonu Takiben Fiziksel Aktivite ve Sağlık Durumu Arasındaki<br />
İlişki<br />
Uz.Dr.Seda Tural Önür 1 , Uz. Dr. Nilüfer Aylin Acet Öztürk 2<br />
1 Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi EAH<br />
2<br />
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı<br />
Giriş<br />
Fiziksel inaktivite <strong>KOAH</strong> hastalarında yüksek mortalite ve morbidite ile ilişkili olan önemli<br />
bir klinik faktördür. Aktivite seviyelerinde azalma ve azalmış 6DYT mesafesi artmış hastane<br />
başvurusu riskiyle korele olarak bulunmuştur. Pulmoner rehabilitasyon (PR) <strong>KOAH</strong>’lı<br />
hastalar için nonfarmakolojik tamamlayıcı bir tedavidir. Denetimli egzersiz çalışmaları bütün<br />
PR programlarının ana komponentidir ve bunu kişinin hastalığın yönetim eğitimi, psikolojik<br />
ve sosyal destek takip eder. PR programlarından sonra erken dönemde (4-12 hafta) izlenen<br />
olumlu etkiler programın tamamlanmasından 6-24 ay sonrasında kaybolmaktadır. Yeni<br />
rehberler olumlu etkilerin süregelmesi amacıyla birinci pulmoner rehabilitasyon<br />
programından sonra egzersiz ve aktivitenin sürdürülmesini önermektedir. Rehberler<br />
doğrultusunda, PR programlarını tamamlayan <strong>KOAH</strong> hastaları, fonksiyonel kapasitelerini<br />
maksimize etmek amacı ile idame egzersiz programlarına yönlendirilmektedir.<br />
Bu derlemenin amacı, PR’u takiben <strong>KOAH</strong> hastalarının günlük yaşam aktivitesi, sağlık<br />
ilişkili yaşam kalitesi ölçümleri ve hastane başvuruları arasındaki ilişkilerle ilgili kantitatif ve<br />
kalitatif çalışmaları sentezlemektir. Kantitatif olarak fiziksel aktivite ile sağlık ilişkili yaşam<br />
kalitesi ölçümleri ve hastane başvuruları arasındaki ilişkinin, kalitatif olarak ise PR sonrası
tamamlayıcı egzersize karşı hastaların tutumunu etkileyen faktörlerin değerlendirilmesi<br />
amaçlanmaktadır.<br />
Veri tabanı araştırması ve kaynakların taranması sonucunda altı kantitatif, onüç kalitatif<br />
değerlendirme temelli çalışmalar değerlendirmeye alındı. Kantitatif çalışmalar bir randomize<br />
kontrollü çalışmayı, bir non-randomize çalışmayı ve 4 kohort çalışmayı içermektedir. Kalitatif<br />
çalışmaların onu yüz yüze yarı-yapılandırılmış görüşme, üç çalışma ise grup görüşmeleriyle<br />
yapılmıştır.<br />
Çalışmaya dahil edilen olguların ortalama yaşı 67,54±7,30 ve ortalama vücut kitle indeksi<br />
25,5±6kg/m 2 olarak saptandı. GOLD sınıflamasına göre tüm evrelerde <strong>KOAH</strong> hastaları<br />
çalışmada yer aldı. Ortalama FEV1 %47,05±16,36 idi. Kantitatif çalışmalara 588 (322 erkek<br />
ve 256 kadın), kalitatif çalışmalara ise 216 (134 erkek, 82 kadın) olgu katıldı.<br />
Bütün çalışmalarda katılımcılar 4-12 haftalık PR programına katılmış ve PR merkezi dışında<br />
da egzersiz idame programlarına devam etmiştir. İdame egzersiz programının sıklığı ve süresi<br />
iki çalışmada belirtilmiş (haftada 3 kez 30-45 dakika süre ile 12 ay ve 12 haftada 24 seans).<br />
İdame egzersiz programları aerobik egzersiz (yürüme, bisiklet) ile kas direnç egzersizleri<br />
şeklinde programlandırılmış.<br />
Sonuçlar<br />
Günlük yaşam aktivitesi, egzersiz kapasitesi, genel ve <strong>KOAH</strong>’a özel sağlık ilişkili yaşam<br />
kalitesi ve hastane başvurusu sonuçları değerlendirildi.<br />
Fiziksel aktivite, sağlık durumu ve hastane başvurusu arasındaki ilişki<br />
Altı çalışmada (n=588) idame egzersiz tedavi ile 3. ve 6. ayda günlük yaşam aktivitesi ve<br />
günlük/haftalık aktivitelerde geçirilen zamanda pozitif bir değişim mevcuttu. Ölçüm<br />
yöntemlerindeki farklılıklardan dolayı ortalama düzelme belirtilemedi. Beş çalışmada 6DYT<br />
mesafesinde ortalama iyileşme 62 m olarak saptandı. İdame egzersiz tedavi ile dispne<br />
üzerinde pozitif bir etki izlendi ancak ölçüm yöntemlerindeki farklılıklardan dolayı verilerin<br />
analizi mümkün olamadı. Dört çalışmanın (32-35) (n=523) total SGRQ skoru ortalama 2,31<br />
kadar iyileşir iken, iki çalışmanın (30, 31) (n=65) total CRDQ skoru 15,66 kadar iyileşdi. Üç<br />
çalışmanın (n=105) ortalama FEV1 düzelmesi en az %1,3 olarak saptandı.
Günlük yaşam aktivitesi, egzersiz kapasitesi, sağlık durumu ve dispne arasındaki ilişki<br />
kantitatif çalışmalarla incelendi. Altı çalışmanın beşinde fiziksel aktivite ile egzersiz<br />
kapasitesi arasındaki ilişki değerlendirili. Günlük yaşam aktivitesi subskorları ile egzersiz<br />
kapasitesi ve 6DYT arasında yüksek anlamlı ilişki bulundu (r=0.636, p
dahil edilen altı çalışmanın hiçbirisi fiziksel aktivite ve hastane başvurusu arasında bir ilişkiyi<br />
göstermedi.<br />
Kalitatif (hastaların bildirdiği) sonuçlar<br />
Dahil edilen çalışmaların çoğunda katılımcıların özellikleri benzer olmakla birlikte çalışma<br />
dizaynı, veri toplanması ve analiz yönleri ile çalışmalar arasında farklılıklar mevcuttu. Dahil<br />
edilen çalışmalarda PR ve idame programlarına katılımı kolaylaştırıcı ve engelleyici etkenler,<br />
egzersiz ve aktivite katılımını etkileyen faktörleri, PR’nin hasta tarafından farkedilen etkileri,<br />
egzersizin faydaları, davranışsal değişiklik ve rehabilitasyon sonrası <strong>KOAH</strong> hastalarının<br />
ihtiyaçları değerlendirilmiştir.<br />
Hastalar tarafından en sık öne çıkarılan konu sosyal bütünleşme idi. Sosyal entegrasyon<br />
öğrenmeye ve bilginin paylaşımına olanak sağlamakta, karşılıklı güven ve desteği teşvik<br />
etmekte kendine güven, motivasyon ve hayat kalitesini arttırmaktadır. <strong>KOAH</strong> hastalarının PR<br />
sonrasında ihtiyaç duyduğu destekler sırasıyla; <strong>KOAH</strong> hastalığı ile ilişkili bilginin ve<br />
hastalığın yönetim becerilerinin desteklenmesi, <strong>KOAH</strong> hastalığı ile ilişkili toplumsal<br />
bilgilenmenin yaygınlaştırılması, aile, arkadaş ve toplumun tedaviye katılması,<br />
bireyselleştirilmiş danışmanlığa ulaşım, kişilerin kendi aralarında ve sağlık profesyonelleri ile<br />
bağlantı içerisinde kalmaları olarak belirlenmiştir.<br />
Çalışmaların çoğu PR’ın etkilerini ve idame egzersiz tedavisinin yararlarını değerlendirmeye<br />
odaklanmıştır. Tedavinin faydaları sağlık, fiziksel, sosyal ve psikolojik yararlar olmak üzere<br />
dört grupta incelenmiştir. Hastanın sağlık durumunu iyileştiren faktörler değerlendirildiğinde<br />
nefes darlığının azaltılması ve aktivite sırasında nefes darlığı semptomunun kontrolü ön plana<br />
çıkmaktadır. Sağlık durumundaki gelişmeyi gösteren diğer belirteçler: artmış hastalık bilgisi,<br />
bireysel hastalık yönetimi, alevlenme sonrası iyileşme, sekresyon azaltımı, komorbid<br />
durumların azaltılması ve nefes darlığının algılanmasında değişimi içermektedir. Hastaların<br />
bildirdiği fiziksel yararlanımlar sıklık sıralamasına göre; artmış egzersiz kapasitesi, fiziksel<br />
aktivite ve düzenli aktivite, artmış dayanıklılık ve kas gücü, azalmış yorgunluk, PR sonrası<br />
kısıtlılıkların ve becerilerin farkına varılması olarak belirtilmiştir. Katılımcılar bu gelişmeleri<br />
rehabilitasyon programı ile ilişkilendirmişlerdir. Ancak bir çalışmada bazı katılımcılar PR’ın<br />
düzenli egzersiz alışkanlığı edinmelerinde onlara yardımcı olmadığını belirtmiştir. Bazı<br />
katılımcılar da başlangıçtaki fiziksel kazanımların PR’den oniki hafta sonra azaldığını<br />
belirtmiştir.
Pozitif psikolojik yararlar bütün çalışmalarda bildirilmiştir. Sıklık sıralamasına göre en sık<br />
raporlanan psikolojik yararlar; artmış özgüven, azalmış aktivite korkusu, kendi hastalığını<br />
yönetmeyi istemesi ve gelecekle ilgili beklentinin güçlenmesi olarak belirtilmiştir. Bazı<br />
katılımcılar PR ve idame egzersiz programından fayda görmemiş ve bazı katılımcılar da<br />
istenmeyen yan etkiler bildirmiştir. Dört çalışmada bazı katılımcılar nefes darlığı<br />
semptomunda değişiklik olmadığını belirtmiş ve diğer iki çalışmada düzenli egzersiz ile nefes<br />
darlığı arasında ilişki saptanmamıştır. Katılımcılar tarafından bildirilen olumsuz etkiler<br />
yorgunluk, rahatsızlık ve egzersiz aletlerinden memnuniyetsizliktir.<br />
PR programlarına katılımı arttıran kolaylaştırıcı faktörler sıklık sırasına göre; sağlık<br />
personelinin tutumu, sosyal destek (aile üyeleri, arkadaşlar), motivasyon ve cesaretlenme,<br />
aktiviteye karşı azalmış korku ve tedaviden fayda görme (artmış aktivite ve azalmış nefes<br />
darlığı). Diğer katılımı arttıran faktörler kendine güven, programa katılmadan hoşlanmak,<br />
hedef koymak, kişisel özellikler, farklı egzersiz seçeneklerine ulaşabilmek, irade gücü ve<br />
egzersiz uygulamalarının kişisel programlaştırılmasıdır. Bu kolaylaştırıcı faktörler sadece<br />
kalitatif çalışmalarda bildirildi. Sosyal desteğin olmaması, yorgunluk, egzersiz aletlerine<br />
uyumsuzluk, fiziksel sağlığın değişmesi (komorbiditeler ve akut alevlenmeler) ve motivasyon<br />
azlığı gibi engelleyici faktörler hem kalitatif hem de kantitatif çalışmalarda belirtildi. Diğer<br />
engelleyici faktörler: maliyet, iletişim detaylarının değişmesi ve mesafe uzaklığı 5 kantitatif<br />
çalışmada da vurgulandı. Beş diğer engelleyici faktör de: öğrenmenin didaktik doğası, çevre<br />
(hava kirliliği, hava durumu, salon), uygun zamanlı sınıflara ulaşabilme zorluğu, <strong>KOAH</strong> ile<br />
yaşama güçlüğünün üstesinden gelebilme ve güvenlik konuları 6 kalitatif çalışmada<br />
raporlandı. Sıklık sıralamasına göre en sık tanımlanan engelleyici faktörler şunlardır: fiziksel<br />
sağlık durumunda değişiklik, korku ve anksiyete, çevre, motivasyon azlığı ve sosyal<br />
izolasyon.<br />
Özet olarak artmış fiziksel aktivite ve egzersiz kapasitesi, nefes darlığının azalması ve sağlık<br />
ilişkili yaşam kalitesi arasında pozitif bir ilişki kalitatif çalışmalarda gösterildi. Sağlık<br />
profesyonellerinin tutumu, sosyal destek, azalmış korku ve farkedilen yararlar kolaylaştırıcı<br />
faktörler olarak saptanmış iken sosyal desteğin azlığı, korku, komorbiditeler ve değişen<br />
fiziksel sağlık/alevlenme durumu katılımı engelleyici faktörler olarak belirlendi.
Sonuç<br />
<strong>KOAH</strong> hastalarında PR’dan sonra 6 aya kadar devam ettirilen artmış aktivite düzeyi ile 6DYT<br />
mesafesinde 62m, SGRQ total skorunda 2,31 ve CRDQ total skorunda 15,66 puan, FEV1’de<br />
%1,3 iyileşme belirlendi. 6DYT mesafesindeki iyileşme minimal klinik anlamlı değişiklikten<br />
yüksek olmasına rağmen sağlık durumu ve FEV1 düzeyi anlamlı minimal klinik anlamlı<br />
düzeye erişemedi. Hiçbir çalışma hastane başvurusu bildirmedi. Sağlık personelinin tutumu<br />
ve sosyal destek aktivite artışı ve nefes darlığı azalmasını olumlu etkiledi. Sosyal desteğin<br />
yokluğu, korku, eşlik eden komorbiditeler ve kötüleşen fiziksel sağlık ise egzersiz<br />
programlarına uyumu düşürmektedir. Günlük fiziksel aktivite 6DYT ve fiziksel aktivite<br />
sorgulamasına dayandırılmıştır ancak PR ve idame egzersiz tedavisi sürecinin günlük<br />
aktiviteye etkisinin daha net değerlendirilmesi için objektif ölçüm yöntemlerinin<br />
kullanılmasına ve yeni çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
Literatür Özeti<br />
Screening for Chronic Obstructive Pulmonary Disease US Preventive Services Task Force<br />
Recommendation Statement. US Preventive Services Task Force (USPSTF)<br />
JAMA. <strong>2016</strong>;315(13):1372-1377<br />
<strong>KOAH</strong> Taraması İçin USPSTF Önerileri<br />
Doç.Dr. Gazi Gülbaş<br />
İnönü Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı<br />
USPSTF; semptomları olmayan hastalara yönelik öneriler hazırlar, önerilerinde fayda‐zarar<br />
dengesini esas alır, maliyet boyutunu hesaba katmaz ve kanıttan ziyade klinik karar vermeyi<br />
önemser.<br />
Kanıt ve önerinin özeti<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Asemptomatik erişkinlerde anket ve spirometri kullanılarak <strong>KOAH</strong> taraması yapılması<br />
için öneri seviyesi D’dir (USPSTF kanıt düzeyi ve kesinlik derecesi önerileri Tablo<br />
1’de tanımlandı).<br />
Taramanın maliyetinin yüksek olması yanı sıra tarama amaçlı anket ile birlikte veya<br />
tek başına spirometri için önemli zaman ve çaba harcanması söz konusudur.<br />
Semptomlar gelişmeden önce erken <strong>KOAH</strong> teşhisi hastalığın seyrini değiştirmez.<br />
Asemptomatik <strong>KOAH</strong> hastalarında tarama orta kesinlik düzeyinde faydasızdır.<br />
Sonuç olarak, <strong>KOAH</strong>’ı düşündürecek semptomlara sahip olmayanlarda tarama<br />
önerilmez.<br />
Sigara dumanına veya toksik dumanlara maruziyet <strong>KOAH</strong> riskini artırır. Epidemiyolojik<br />
çalışmalar sigara içenlerin %15-50’sinde <strong>KOAH</strong> geliştiğini ortaya koymuştur. <strong>KOAH</strong><br />
olgularının %70’inden fazlasında sigara içiciliği (halen veya bırakmış) öyküsü mevcuttur.<br />
Toksinlere, tozlara ve endüstriyel kimyasallara mesleki maruziyet tüm <strong>KOAH</strong> olgularının
tahmini olarak %15’ini oluşturur. Biyoyakıt dumanı ve trafik kaynaklı çevre kirliliği de<br />
<strong>KOAH</strong> riskini artırır. Astım, çocukluk çağı solunum yolları enfeksiyonları ve a1fa-1<br />
antitripsin eksikliği risk faktörleri arasında yer alır.<br />
Tarama iki şekilde yapılabilir.<br />
1) Anket pozitif ise tanısal (bronkodilatör sonrası) spirometri testi.<br />
2) Bronkodilatör öncesi (tarama) spirometri testi pozitif ise tanısal (bronkodilatör<br />
sonrası) spirometri testi.<br />
USPSTF halen sigara içen ve sigarayı bırakmış popülasyonu değerlendiren çalışmaları gözden<br />
geçirdi. Ancak bu iki grupta tarama testlerinin yerini değerlendiren çalışma bulunamadı.<br />
Farklı risk gruplarında tarama testlerinin yerini ve uzun dönem sonuçları değerlendirecek<br />
çalışmalara ihtiyaç var. Hastalığın seyrindeki heterojeniteyi değerlendiren uzun dönem<br />
epidemiyolojik çalışmalar klinik kötüleşmede rol alan risk faktörlerinin tanımlanmasına<br />
yardımcı olabilir.<br />
TARTIŞMA<br />
Hastalık Yükü<br />
Her yıl 13.7 milyon civarında yetişkin <strong>KOAH</strong>’a yakalanmaktadır. Solunum fonksiyonları<br />
bozuldukça, hastalar çalışma yeteneklerinde ve günlük fizİKSel aktivitelerinde belirgin<br />
kısıtlanma hissederler. ABD’ de 2013 yılında <strong>KOAH</strong> 10,3 milyon uzman doktor başvurusuna<br />
ve 1,5 milyon acil servis başvurusuna neden oldu. <strong>KOAH</strong> ile ilişkili sağlık giderlerinin yıllık<br />
32 milyar dolar olduğu tahmin edilmektedir. Artan sigara içme oranları, çevresel maruziyet<br />
veya <strong>KOAH</strong>’a yatkınlığı artıran biyolojik mekanizmalara bağlı olarak kadınlar arasında<br />
mortalitesi ve sıklığı giderek artmaktadır.<br />
Derlemenin Kapsamı<br />
USPSTF’nin 2008 öneri raporundan beri, asemptomatik olgularda <strong>KOAH</strong> taramasının yaşam<br />
kalitesi, hastalık veya mortalite üzerine olumlu etkisine dair hala bir kanıt yok. USPSTF,<br />
<strong>KOAH</strong> taramasının sigara bırakma veya aşılama gibi önleyici yaklaşımlar üzerine olumlu<br />
etkisini araştırmayı planladı. Hafif ve orta <strong>KOAH</strong>’lılarda taramanın potansiyel faydalarının
yanı sıra zararları da araştırıldı. Ayrıca tarama araçlarının (anket ve spirometri) doğruluğu da<br />
bu derlemede değerlendirildi.<br />
Tarama testlerinin doğruluğu<br />
USPSTF risk faktörlerine, belirtilere ve her ikisine dayalı 3 adet geçerli anket belirledi:<br />
<strong>KOAH</strong> Diyagnostik Anketi (COPD Diagnostic Questionnaire), Akciğer Fonksiyon Anketi<br />
(Lung Function Questionnaire) ve <strong>KOAH</strong> Nüfus Taraması (COPD Population Screener).<br />
<strong>KOAH</strong> Diyagnostik Anketi %90 duyarlılık ve % 40 özgüllüğe, Akciğer Fonksiyon Anketi<br />
%88 duyarlılık ve % 25 özgüllüğe, <strong>KOAH</strong> Nüfus Taraması ise %67 duyarlılık ve %73<br />
özgüllüğe sahiptir.<br />
USPSTF, el tipi PEFmetre ile PEF ölçümünün ABD’de birinci basamakta tarama testi olarak<br />
kullanılamayacağına karar verdi. Avustralya ve İsveç’te tarama amaçlı bronkodilatörsüz<br />
yapılan solunum fonksiyon testinin (eşik değer FEV1/FVC 0.70 alındığında) %50 duyarlılık,<br />
%90 özgüllüğe sahip olduğu tespit edildi. Yunanistan’da bronkodilatör test ile yapılan<br />
çalışmada, aynı eşik değer için duyarlılığın % 80, özgüllüğün %95 olduğu rapor edildi.<br />
ABD’de solunum fonksiyon testi ile yapılmış tarama çalışması bulmadı.<br />
Erken tespit ve tedavinin etkililiği<br />
Asemptomatik yetişkinlerde <strong>KOAH</strong> taramasının ölüm, hastalık oranı ve yaşam kalitesi<br />
üzerine etkilerini doğrudan değerlendiren çalışma bulunamadı. Aynı şekilde aşılama oranları<br />
üzerine taramanın etkililiğini inceleyen hiçbir çalışma bulunamadı. Taramanın sigara bırakma<br />
üzerine etkisini değerlendiren 5 adet çalışma tespit edildi. Bu çalışmalar öncelikli olarak<br />
sigara bırakma programlarına spirometri testi ilave etmenin kattığı değeri inceledi. Bir<br />
çalışma spirometri sonuçları üzerine akciğer yaşı söylenerek açıklama yapılan katılımcılarda,<br />
açıklama yapılmayanlara göre sigara bırakma oranlarında istatistiksel olarak anlamlı artış<br />
olduğunu ortaya koydu. Diğer dört çalışmada istatistiksel anlamlı fark tespit edilmedi.<br />
<strong>KOAH</strong> tedavisinde kullanılan dört ilaç grubunun etkinliği incelendi: Uzun-etkili beta<br />
agonistler (LABA), inhaler kortikosteroidler (İKS), uzun etkili antikolinerjikler (tiotropium)<br />
ve İKS ile LABA kombinasyonu. Asemptomatik veya tarama ile belirlenen popülasyonda<br />
tedavi çalışması yapılmadı. Tüm çalışmalar orta <strong>KOAH</strong>’lı hastalarda yürütüldü. İki LABA<br />
çalışmasında tedavi ve kontrol gruplarının mortalite oranları arasında fark bulunmadı, ancak<br />
LABA kolunda alevlenme semptomlarında azalma tespit edildi. Alevlenme semptomlarındaki
azalma, orta ve ağır <strong>KOAH</strong>’lı hasta gruplarında rapor edildi. Ancak alevlenme oranı son<br />
derece düşüktü (