tc sağlık bakanlığı ş şl etfal hastanes ı. kulak-burun-boğaz & baş ve ...
tc sağlık bakanlığı ş şl etfal hastanes ı. kulak-burun-boğaz & baş ve ...
tc sağlık bakanlığı ş şl etfal hastanes ı. kulak-burun-boğaz & baş ve ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI<br />
ŞİŞLİ ETFAL HASTANESİ<br />
I. KULAK-BURUN-BOĞAZ & BAŞ VE BOYUN CERRAHİSİ KLİNİĞİ<br />
ŞEF: DOÇ. DR. SUAT TURGUT<br />
UZMANLIK TEZİ<br />
TIKAYICI UYKU APNE SENDROMLU HASTALARDA UYKU<br />
ENDOSKOPİSİ BULGULARININ MALLAMPATİ VE MÜLLER<br />
MANEVRASI BULGULARI İLE KARŞILAŞTIRILMASI<br />
DR.MÜGE ÖZÇELİK<br />
İSTANBUL-2009<br />
1
TEŞEKKÜR<br />
Uzmanl<strong>ı</strong>k eğitimim süresince eğitimimdeki büyük emek <strong>ve</strong> katk<strong>ı</strong>lar<strong>ı</strong>ndan dolay<strong>ı</strong><br />
klinik <strong>ş</strong>efimiz Say<strong>ı</strong>n Doç. Dr. Suat Turgut <strong>ve</strong> klinik <strong>ş</strong>ef yard<strong>ı</strong>mc<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>z Say<strong>ı</strong>n Doç.<br />
Dr Çetin Vural’a,<br />
Tezimi hazrlamamdaki yard<strong>ı</strong>m, emek <strong>ve</strong> eğitimimdeki katk<strong>ı</strong>lar<strong>ı</strong>ndan dolay<strong>ı</strong><br />
ba<strong>ş</strong>ta tez dan<strong>ı</strong><strong>ş</strong>man<strong>ı</strong>m, Op. Dr. Şenol Ci<strong>ve</strong>lek olmak üzere ba<strong>ş</strong>asistanlar<strong>ı</strong>m Op.<br />
Dr. Asl<strong>ı</strong> Batur Çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>, Doç. Dr. İbrahim Ercan <strong>ve</strong> Doç. Dr. Burak Ömür<br />
Çak<strong>ı</strong>r’a<br />
Beraber çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>maktan büyük keyif duyduğum tüm asistan arkada<strong>ş</strong>lar<strong>ı</strong>ma, servis<br />
<strong>ve</strong> ameliyathane hem<strong>ş</strong>irelerine <strong>ve</strong> yard<strong>ı</strong>mc<strong>ı</strong> <strong>sağl<strong>ı</strong>k</strong> personeline,<br />
Ya<strong>ş</strong>am<strong>ı</strong>m boyunca, maddi <strong>ve</strong> manevi anlamda her zaman yan<strong>ı</strong>mda olarak<br />
bugünlere gelmemi sağlayan değerli aileme, sonsuz te<strong>ş</strong>ekkürler ederim.<br />
Dr.Müge Özçelik<br />
2
KISALTMALAR……………………………………………………………………4<br />
1.GİRİŞ <strong>ve</strong> AMAÇ.....................................................................................................5<br />
2.GENELBİLGİLER.................................................................................................7<br />
2.1- TUAS ’ IN TARİHÇESİ..................................................................................8<br />
2.2-UYKU FİZYOLOJİSİ………………………………………………………..9<br />
2.3-ÜST SOLUNUM YOLU ANATOMİSİ …...................................................11<br />
2.4- ÜST SOLUNUM YOLU OBSTRÜKSİYONU FİZYOPATOLOJİSİ......12<br />
2.5- TANIM VE SINIFLAMA….………………………………………..……..15<br />
2.6- EPİDEMİYOLOJİ <strong>ve</strong> RİSK FAKTÖRLERİ.............................................18<br />
3-KLİNİK DEĞERLENDİRME............................................................................22<br />
4. TANI YÖNTEMLERİ ........................................................................................30<br />
5- TEDAVİ………………………………………………………………………....35<br />
6. MATERYAL METOD........................................................................................43<br />
7. BULGULAR.........................................................................................................49<br />
8.TARTIŞMA .........................................................................................................57<br />
9.ÖZET.....................................................................................................................62<br />
10.KAYNAKLAR………………………………………………………………....64<br />
3
KISALTMALAR :<br />
TUAS : T<strong>ı</strong>kay<strong>ı</strong>c<strong>ı</strong> Uyku Apne Sendromu<br />
AHİ: Apne hipopne indeksi<br />
BKİ: Beden kitle indeksi<br />
EUS: Epworth uykululuk skalas<strong>ı</strong><br />
MMS: Modifiye Mallampati S<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>flamas<strong>ı</strong><br />
PSG: Polisomnografi<br />
EEG: Elektroensefalogram<br />
REM: Rapid eye mo<strong>ve</strong>ment (H<strong>ı</strong>zl<strong>ı</strong> göz hareketleri)<br />
Non-REM: Non-Rapid Eye Mo<strong>ve</strong>ment(H<strong>ı</strong>zl<strong>ı</strong> olmayan göz hareketleri)<br />
ÜSY: Üst Solunum Yolu<br />
USB: Uykuda solunum bozukluğu<br />
ÜSDS: Üst solunum yolu direnç sendromu<br />
UPP: Uvulopalatoplasti<br />
UPPP: Uvulopalatofaringoplasti<br />
CPAP: Continuous positi<strong>ve</strong> airway pressure (sürekli pozitif havayolu bas<strong>ı</strong>nc<strong>ı</strong>)<br />
Bi-PAP: Bile<strong>ve</strong>l positi<strong>ve</strong> airway pressure<br />
4
1.GİRİŞ <strong>ve</strong> AMAÇ:<br />
Hayat<strong>ı</strong>n en önemli komponentlerinden birini te<strong>ş</strong>kil eden <strong>ve</strong> hayat<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>z<strong>ı</strong>n üçte birini<br />
kaplayan uyku, periyodik bir gereksinme olup d<strong>ı</strong><strong>ş</strong> uyar<strong>ı</strong>lardan bağ<strong>ı</strong>ms<strong>ı</strong>z bir ritmisite ile<br />
ortaya ç<strong>ı</strong>kmaktad<strong>ı</strong>r (1). Uykuda solunum bozukluklar<strong>ı</strong> ise büyük bir hastal<strong>ı</strong>k grubunu<br />
kapsamakta olup bu hastal<strong>ı</strong>klar<strong>ı</strong>n en önemli grubunu “uyku apne sendromu”<br />
olu<strong>ş</strong>turmaktad<strong>ı</strong>r. Tüm olgular<strong>ı</strong>n % 90-95’ini olu<strong>ş</strong>turmas<strong>ı</strong> nedeniyle uyku apne sendromu<br />
denildiğinde pratik olarak “t<strong>ı</strong>kay<strong>ı</strong>c<strong>ı</strong> uyku apne sendromu” (TUAS) anla<strong>ş</strong><strong>ı</strong>lmaktad<strong>ı</strong>r (2,3).<br />
Uyku apne sendromu terimi ilk kez 1973 y<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>nda Guilleminault <strong>ve</strong> arkada<strong>ş</strong>lar<strong>ı</strong> taraf<strong>ı</strong>ndan t<strong>ı</strong>p<br />
literatürüne girmi<strong>ş</strong> olup toplumda ki prevalans<strong>ı</strong> % 3-5 aras<strong>ı</strong>nda<br />
deği<strong>ş</strong>mektedir.Hipertansiyon insidans<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n <strong>ve</strong> kardiyovasküler morbidite oran<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n bu<br />
hastalarda yüksek olmas<strong>ı</strong> dolay<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>yla günümüzde giderek önem kazanmaktad<strong>ı</strong>r(4,5).<br />
1965 y<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>nda Gastaut taraf<strong>ı</strong>ndan geli<strong>ş</strong>tirilmi<strong>ş</strong> olan polisomnografi; TUAS tan<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n<br />
<strong>ve</strong> hastal<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n <strong>ş</strong>iddetinin belirlenmesinde kullan<strong>ı</strong>lan bir tan<strong>ı</strong> yöntemi olmakla birlikte<br />
apnenin fizyopatolojisine yönelik bilgi sağlamamaktad<strong>ı</strong>r(6).Ancak bu hastalarda obstruktif<br />
patolojinin saptanmas<strong>ı</strong> gerek hastal<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n prognozu gerekse uygun tedavinin planlanmas<strong>ı</strong><br />
aç<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>ndan son derece önemlidir. Bu amaçla uyku apne sendromunun tan<strong>ı</strong>mlanmas<strong>ı</strong>ndan<br />
günümüze kadar pek çok değerlendirme <strong>ve</strong> inceleme yöntemi geli<strong>ş</strong>tirilmi<strong>ş</strong>tir.Muayene<br />
yöntemlerinin yan<strong>ı</strong> s<strong>ı</strong>ra kraniofasiyal anormallikleri <strong>ve</strong> üst solunum yollar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong><br />
değerlendirmeye yönelik sefalometrik incelemeler, BT <strong>ve</strong> MRI incelemeleri, akustik <strong>ve</strong><br />
floroskopik ölçümler bu amaçla kullan<strong>ı</strong>lm<strong>ı</strong><strong>ş</strong> ancak pratik uygulamalar<strong>ı</strong> az <strong>ve</strong> tan<strong>ı</strong>da ki<br />
değerleri s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>rl<strong>ı</strong> kalm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r.(7).<br />
Bu hastalarda ilk yap<strong>ı</strong>lacak olan değerlendirme ayr<strong>ı</strong>nt<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong> bir <strong>kulak</strong> <strong>burun</strong> <strong>boğaz</strong><br />
muayenesi olup özellikle orofarenksin değerlendirilmesi önemlidir. Bu amaçla Friedman <strong>ve</strong><br />
ark.lar<strong>ı</strong> Mallampati s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>flamas<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> modifiye etmi<strong>ş</strong>ler <strong>ve</strong> kulland<strong>ı</strong>klar<strong>ı</strong> s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>flaman<strong>ı</strong>n TUAS l<strong>ı</strong><br />
hastalarda orofarenks <strong>ve</strong> dil kökü kaynakl<strong>ı</strong> problemlerin değerlendirilmesinde yol gösterici<br />
olabileceğini savunmu<strong>ş</strong>lard<strong>ı</strong>r(8).Ancak yap<strong>ı</strong>lan çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malarda modifiye mallampati<br />
s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>flamas<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n bu aç<strong>ı</strong>dan tek ba<strong>ş</strong><strong>ı</strong>na yeterli olamayacağ<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> cerrahi planlamada yan<strong>ı</strong>lt<strong>ı</strong>c<strong>ı</strong><br />
olabileceğine yönelik dü<strong>ş</strong>ünceler ileri sürülmü<strong>ş</strong>tür(9).<br />
5
Uyku apne sendromu olan hastalarda, hasta uyan<strong>ı</strong>kken farengeal kollaps<strong>ı</strong><br />
değerlendirmek için fiberoptik endoskopu ilk kullananlar Weitzman <strong>ve</strong> Hill<br />
olmu<strong>ş</strong>tur.(10,11). Borowiecki <strong>ve</strong> ark.lar<strong>ı</strong> ise 1978 y<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>nda, kapal<strong>ı</strong> bir hava yoluna kar<strong>ş</strong><strong>ı</strong><br />
inspiratuar efor sarfedilmesine dayanan Müller manevras<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n TUAS’l<strong>ı</strong> hastalarda farengeal<br />
kollaps eğilimini değerlendirmede kullan<strong>ı</strong>labilecek bir yöntem olduğunu<br />
söylemi<strong>ş</strong>lerdir(12). İlk kez Sher <strong>ve</strong> ark.lar<strong>ı</strong> Müller manevras<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> cerrahi planlama<br />
a<strong>ş</strong>amas<strong>ı</strong>nda kullanm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>lar <strong>ve</strong> özellikle uvulopalatal bölge patolojilerinde yol gösterici<br />
olduğunu savunmu<strong>ş</strong>lard<strong>ı</strong>r(13).Ancak daha sonra yap<strong>ı</strong>lan çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malar ile Müller manevras<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n<br />
hasta uyan<strong>ı</strong>k <strong>ve</strong> oturur halde yap<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong>ndan dolay<strong>ı</strong> cerrahi ba<strong>ş</strong>ar<strong>ı</strong> oranlar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> art<strong>ı</strong>rmada <strong>ve</strong><br />
retrolingual bölge patolojilerinin değerlendirilmesinde yetersiz kald<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> gösterilmi<strong>ş</strong>tir(14).<br />
Wootson yapt<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mada uyku <strong>ve</strong> uyan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda üst solunum yolunun<br />
fizyolojik özelliklerinin farkl<strong>ı</strong> olduğunu göstermi<strong>ş</strong>tir(15). Bu nedenle son zamanlarda ki<br />
ağ<strong>ı</strong>rl<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong> görü<strong>ş</strong>; TUAS’l<strong>ı</strong> hastalarda kullan<strong>ı</strong>lacak değerlendirme yönteminin as<strong>ı</strong>l olarak uyku<br />
esnas<strong>ı</strong>ndaki deği<strong>ş</strong>iklikleri göstermesi gerektiği yönündedir. Bu amaçla, ilk kez 1991<br />
y<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>nda Pringle <strong>ve</strong> Croft uyku s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda fiberoptik endoskop ile üst solunum yollar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n<br />
görüntülenmesine dayanan uyku endoskopisi sistemini geli<strong>ş</strong>tirmi<strong>ş</strong>ler <strong>ve</strong> ayn<strong>ı</strong> çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mada<br />
uyku endoskopisinin müller manevras<strong>ı</strong>na göre daha avantajl<strong>ı</strong> olduğunu savunmu<strong>ş</strong>lard<strong>ı</strong>r(16).<br />
Uyku endoskopisinin horlama <strong>ve</strong> apneye yol açan bölgenin direk olarak<br />
görüntülenmesine imkan tan<strong>ı</strong>mas<strong>ı</strong>, yap<strong>ı</strong>lacak cerrahi müdahalenin planlanlanmas<strong>ı</strong>nda<br />
klinisyene öenmli avantajlar sağlamaktad<strong>ı</strong>r. Bununla birlikte uyku endoskopisinin<br />
geçerliliğine yönelik tart<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malar da mevcut olup tart<strong>ı</strong><strong>ş</strong><strong>ı</strong>lan konulardan birincisi, ilaç ile<br />
sağlanan sedasyonun fizyolojik uykuyu ne kadar doğru yans<strong>ı</strong>tt<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> konusundad<strong>ı</strong>r. Bu<br />
durumun kaslarda ek bir gev<strong>ş</strong>emeye yol açabileceği <strong>ve</strong> bu nedenle farengeal bölgenin<br />
kollabe olma eğiliminin art<strong>ı</strong><strong>ş</strong> göstereceğini savunan dü<strong>ş</strong>ünceler mevcuttur(17). Tart<strong>ı</strong><strong>ş</strong><strong>ı</strong>lan<br />
bir diğer konu ise uyku endoskopisi s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda tek bir pozisyonda <strong>ve</strong> tek bir uyku döneminin<br />
değerlendirilebilmesidir. Bu tart<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malara aç<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k getirmek amac<strong>ı</strong>yla Osaka gurubunun PSG<br />
ölçümü ile yapt<strong>ı</strong>klar<strong>ı</strong> çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mada normal uyku <strong>ve</strong> sedasyon ile sağlanan uyku özellikleri<br />
değerlendirilmi<strong>ş</strong> <strong>ve</strong> ikisi aras<strong>ı</strong>nda belirgin farkl<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>k bulunamam<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r(18). Bir diğer çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mada<br />
ise horlama <strong>ş</strong>ikayeti bulunan <strong>ve</strong> bulunmayan hastalar ilaç ile indüklenmi<strong>ş</strong> uyku alt<strong>ı</strong>nda<br />
6
endoskopik aç<strong>ı</strong>dan değerlendirilmi<strong>ş</strong> <strong>ve</strong> ilaç ile sağlanan sedasyon s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda <strong>ş</strong>ikayeti<br />
olmayan hastalarda horlama ya da t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k geli<strong>ş</strong>mediği görülmü<strong>ş</strong>tür(19).<br />
Uyku endoskopisinin geli<strong>ş</strong>tirilmesini takip eden 15 y<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong> a<strong>ş</strong>k<strong>ı</strong>n zamanda bu yöntemin<br />
normal uyku halindeki fizyolojik deği<strong>ş</strong>iklikleri dinamik haliyle yans<strong>ı</strong>tabilen en iyi yöntem<br />
olduğunu destekleyen çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malar giderek artmaktad<strong>ı</strong>r. Ancak hala, literatürde uyku<br />
endoskopisinin diğer yöntemlere üstünlüğünü vurgulayan <strong>ve</strong> sağlad<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> avantajlar<strong>ı</strong><br />
gösterecek nitelikte çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malar yeterli <strong>ve</strong> tatmin edici ölçüde değildir. Uyku endoskopisini<br />
mallampati <strong>ve</strong> müller ile tek tek kar<strong>ş</strong><strong>ı</strong>la<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>ran çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malar bulunmas<strong>ı</strong>na kar<strong>ş</strong><strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>k bu üç<br />
yöntemin birlikte değerlendirildiği bir çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>ma bulunmamaktad<strong>ı</strong>r.<br />
Bu amaçla ; çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mam<strong>ı</strong>zda TUAS tan<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong> alm<strong>ı</strong><strong>ş</strong> 40 hastan<strong>ı</strong>n modifiye mallampati<br />
skorlamas<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> Müller manevras<strong>ı</strong> ile elde edilen <strong>ve</strong>rileri, uyku endoskopisi s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda<br />
saptanan bulgularla kar<strong>ş</strong><strong>ı</strong>la<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>.Elde edilen bulgular neticesinde modifiye mallampati<br />
değerlendirmesinde dil kökü hipertrofisi tespit edilmeyen hastalarda da uyku endoskopisi<br />
s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda dil köküne bağl<strong>ı</strong> üst solunum yolu t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> geli<strong>ş</strong>ebildiği gözlendi. Yine<br />
hastalar<strong>ı</strong>n Müller manevras<strong>ı</strong> ile yap<strong>ı</strong>lan değerlendirmelerinin, uyku endoskopisine oranla<br />
yetersiz kald<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> uyku endoskopisinin bu aç<strong>ı</strong>dan Müller manevras<strong>ı</strong>na göre daha üstün<br />
olduğu tespit edildi. Dolay<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>yla uyku endoskopisinin TUAS’l<strong>ı</strong> hastalarda t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n<br />
geli<strong>ş</strong>tiği bölgelerin doğru tespit edilmesi <strong>ve</strong> cerrahi i<strong>ş</strong>lemin planlanmas<strong>ı</strong>nda diğer<br />
yöntemlere k<strong>ı</strong>yasla klinisyene daha fazla avantaj sağlayacağ<strong>ı</strong>, bu sayede gereksiz ya da<br />
eksik cerrahi uygulamadan kaç<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>labileceği dü<strong>ş</strong>ünüldü.<br />
7
2. GENEL BİLGİLER<br />
2.1-TUAS ’ IN TARİHÇESİ:<br />
TUAS’<strong>ı</strong>n tarihçesi milattan öncesine dayanmaktad<strong>ı</strong>r. Hastal<strong>ı</strong>k antik çağda tan<strong>ı</strong>nm<strong>ı</strong><strong>ş</strong><br />
olup, Büyük İskender devrinde Karadeniz Ereğli’sinde ya<strong>ş</strong>ayan zalim Dionysius’un<br />
TUAS’<strong>ı</strong>n bütün belirtilerine sahip olduğu tarih kitaplar<strong>ı</strong>nda belirtilmi<strong>ş</strong>tir. Dionysius’un a<strong>ş</strong><strong>ı</strong>r<strong>ı</strong><br />
derecede <strong>ş</strong>i<strong>ş</strong>man olduğu, s<strong>ı</strong>k s<strong>ı</strong>k uyuklad<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>, horlad<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> uyksunda boğulacak kadar<br />
solunumunun durduğu anlat<strong>ı</strong>lmaktad<strong>ı</strong>r (20). Bundan 165 y<strong>ı</strong>l önce ise Charles Dickens “The<br />
posthumous papers of the Pickwick Club “adl<strong>ı</strong> eserinde hastal<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> çok güzel bir <strong>ş</strong>ekilde<br />
tan<strong>ı</strong>mlam<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r.19. yüzy<strong>ı</strong>l sonlar<strong>ı</strong>nda İngiliz doktorlardan Hill <strong>ve</strong> Wells, <strong>burun</strong> t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> <strong>ve</strong><br />
farengeal hastal<strong>ı</strong>klara bağl<strong>ı</strong> solunum problemlerini yazm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>lard<strong>ı</strong>r. 1906 y<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>nda William<br />
Osler yazd<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> “Principles and Practice Medicine” isimli kitab<strong>ı</strong>nda baz<strong>ı</strong> <strong>ş</strong>i<strong>ş</strong>man ki<strong>ş</strong>ilerde<br />
horlama <strong>ve</strong> uyku bozukluğundan söz etmi<strong>ş</strong> <strong>ve</strong> hastalar<strong>ı</strong>n çoğunun Pickwick Paper’deki<br />
ki<strong>ş</strong>ilere benzediğini i<strong>ş</strong>aret etmi<strong>ş</strong>tir (20, 21, 22).<br />
Elektroensefalografinin(EEG) 1959'da Berger taraf<strong>ı</strong>ndan kullan<strong>ı</strong>lmaya baslanmas<strong>ı</strong>yla<br />
beraber uykunun kompleks bir aktivite oldugu <strong>ve</strong> uyan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k ile uyku aras<strong>ı</strong>nda farklar<br />
bulunduğu anla<strong>ş</strong><strong>ı</strong>lm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r (23). Elektrookülografinin kullan<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong>yla yavas <strong>ve</strong> h<strong>ı</strong>zl<strong>ı</strong> göz<br />
hareketleri tan<strong>ı</strong>mlanm<strong>ı</strong>s, REM faz<strong>ı</strong> s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda; rüya görme, solunumsal <strong>ve</strong> kardiyovasküler<br />
fenomenlerin fark<strong>ı</strong>na var<strong>ı</strong>lm<strong>ı</strong>st<strong>ı</strong>r (24). Burwell <strong>ve</strong> ark. 1956'da, "Pickwick sendromu" ile<br />
obezite, as<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong> uykululuk <strong>ve</strong> solunum sorunlar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n iliskili oldugunu savunduklar<strong>ı</strong> makaleleri<br />
ile önemli bir tespit yapm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>lard<strong>ı</strong>r (25).<br />
Seksene yak<strong>ı</strong>n uyku hastal<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n birbirinden ay<strong>ı</strong>rt edilmesinde <strong>ve</strong> özellikle TUAS<br />
tan<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>nda çok önemli yeri olan polisomnografi, 1965 y<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>nda ilk kez Gestaut <strong>ve</strong> arkada<strong>ş</strong>lar<strong>ı</strong><br />
taraf<strong>ı</strong>ndan uygulanm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r(2). “Uyku apne sendromu” terimi 1973 y<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>nda, Stanford<br />
Üni<strong>ve</strong>rsitesi’nde uyku kliniği kuran,Guilleminault <strong>ve</strong> arkada<strong>ş</strong>lar<strong>ı</strong> taraf<strong>ı</strong>ndan t<strong>ı</strong>p literatürüne<br />
girmi<strong>ş</strong>tir (26). 1978 y<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>nda Tilkian <strong>ve</strong> arkada<strong>ş</strong>lar<strong>ı</strong>, TUAS’ daki hemodinamik <strong>ve</strong> ritim<br />
bozukluklar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> yay<strong>ı</strong>nlam<strong>ı</strong><strong>ş</strong>lard<strong>ı</strong>r (27 ).<br />
TUAS’<strong>ı</strong>n tedavisinde 1978 y<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>nda Mata trakeostomiyi, 1952 y<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>nda İkematsu<br />
palatofarengoplasti tekniğini, 1981 y<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>nda Fujita uvulopalatofarengoplasti tekniğini<br />
8
tan<strong>ı</strong>mlam<strong>ı</strong><strong>ş</strong>lard<strong>ı</strong>r. 1982 y<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>nda Sulvian, uyku apnesinin tedavisinde nazal–CPAP<br />
kullanmaya ba<strong>ş</strong>lam<strong>ı</strong><strong>ş</strong> <strong>ve</strong> çok olumlu sonuçlar elde ettiğini bildirmi<strong>ş</strong>tir. LASER’in t<strong>ı</strong>p<br />
alan<strong>ı</strong>na kullan<strong>ı</strong>ma girmesi ile de TUAS’da palatal <strong>ve</strong> lingual cerrahide LASER kullan<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong><br />
ile ilgili teknikler tan<strong>ı</strong>mlanmaya ba<strong>ş</strong>lanm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r (20, 28, 29).<br />
2.2-UYKU FİZYOLOJİSİ:<br />
Eri<strong>ş</strong>kin bir insan<strong>ı</strong>n uyku süresi, kal<strong>ı</strong>t<strong>ı</strong>ma bağl<strong>ı</strong> olarak 4 ile 12 saat aras<strong>ı</strong>nda deği<strong>ş</strong>mekle<br />
birlikte ortalama 9.5 saattir. Uykunun en önemli özelliği, birbirini oldukça düzenli <strong>ş</strong>ekilde<br />
izleyen uyan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k <strong>ve</strong> uyku evreleri <strong>ş</strong>eklinde gerçekle<strong>ş</strong>mesidir. Sağl<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong> insan<strong>ı</strong>n uykusunda<br />
ba<strong>ş</strong>l<strong>ı</strong>ca REM (Rapid Eye Mo<strong>ve</strong>ment) <strong>ve</strong> non REM (Non-Rapid Eye Mo<strong>ve</strong>ment-NREM)<br />
olmak üzere <strong>ve</strong> gecede 4-6 kez tekrarlayan bir döngünün yakla<strong>ş</strong><strong>ı</strong>k 90 dakika sürdüğü<br />
ba<strong>ş</strong>l<strong>ı</strong>ca 2 evre vard<strong>ı</strong>r. Non REM evresi uykunun %75-80’ini te<strong>ş</strong>kil eder <strong>ve</strong> kendi içinde 4<br />
evreye ayr<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r. (30). Rechtscaffen <strong>ve</strong> Kales’in standardize ettiği kurallara göre Non-REM<br />
dönemindeki uyku dönemleri <strong>ş</strong>unlard<strong>ı</strong>r(31).<br />
Uyan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k: Uyan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k durumunu gösterir. Alfa aktivitesi <strong>ve</strong> /<strong>ve</strong>ya dü<strong>ş</strong>ük voltajl<strong>ı</strong>, kar<strong>ı</strong><strong>ş</strong><strong>ı</strong>k<br />
frekansl<strong>ı</strong> EEG ile karakterizedir.<br />
Evre 1: İlk uyan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ktan uykuya geçi<strong>ş</strong> dönemidir. Alfa aktivitesi uykuya dal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>la kaybolur<br />
<strong>ve</strong> polimorf, teta frekans<strong>ı</strong>nda bir faaliyete dönü<strong>ş</strong>ür. EEG’de santral bölgelerde asimetrik<br />
olabilen <strong>ve</strong>rteks “sharp” lar<strong>ı</strong> bu dönem için karakteristiktir.<br />
Evre 2: Kortikal bioelektrik aktivite daha yava<strong>ş</strong>lam<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r. Kas tonusu azalmaya devam eder.<br />
EEG’de bu faza özgü grafiksel elemanlar ortaya ç<strong>ı</strong>kar. K kompleksleri yakla<strong>ş</strong><strong>ı</strong>k yar<strong>ı</strong>m<br />
saniye süreli, temel aktiviteden daha yüksek amplitüdlü yava<strong>ş</strong> dalga kompleksleridir. Uyku<br />
iğleri, oldukça sinüzoidal yüksek frekansl<strong>ı</strong> k<strong>ı</strong>sa süreli biyoelektrik aktivitelerdir. Bunlar K<br />
komplekslerinin önünde <strong>ve</strong> arkas<strong>ı</strong>nda olabildikleri gibi bağ<strong>ı</strong>ms<strong>ı</strong>z olarak da görülebilir.<br />
Evre 3: Kas tonusu daha önceki evrelere göre daha da dü<strong>ş</strong>mü<strong>ş</strong>tür. EEG’de hakim frekans<br />
deltaya doğru kaymaya ba<strong>ş</strong>lam<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r.<br />
9
Evre 4: Tabloya delta frekans<strong>ı</strong>ndaki kortikal faaliyet hakimdir. Evre 4 uykunun en derin<br />
safhas<strong>ı</strong> olarak kabul edilir. Üçüncü <strong>ve</strong> dördüncü dönemler genellikle birlikte<br />
değerlendirilerek yava<strong>ş</strong> dalga uykusu (SWS =Slow wa<strong>ve</strong> sleep) ad<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> al<strong>ı</strong>r.<br />
REM Dönemi: Polisomnografide göz küresi kanallar<strong>ı</strong>nda h<strong>ı</strong>zl<strong>ı</strong> göz hareketleri yazd<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r.<br />
(REM =Rapid Eye Mo<strong>ve</strong>ments =H<strong>ı</strong>zl<strong>ı</strong> Göz Hareketleri),diafragma gibi önemli baz<strong>ı</strong> iskelet<br />
kaslar<strong>ı</strong> haricinde kas tonusu pratik olarak 0’a yakla<strong>ş</strong>m<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r. Seyrek olarak seyirme tarz<strong>ı</strong>nda<br />
k<strong>ı</strong>sa süreli tonus deği<strong>ş</strong>iklikler karakteristiktir. REM d<strong>ı</strong><strong>ş</strong><strong>ı</strong>ndaki dönemlerin tümüne Non-<br />
REM ad<strong>ı</strong> <strong>ve</strong>rilir (32).<br />
Uyku periyodu süresi, ilk uykuya dal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>la son uyan<strong>ı</strong><strong>ş</strong> aras<strong>ı</strong>ndaki süredir. Toplam uyku<br />
süresi ise uyku periyodu süresi içinde geçen, gece içindeki uyan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>klar<strong>ı</strong>n ç<strong>ı</strong>kar<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong> ile<br />
elde edilen rakam<strong>ı</strong>n dakika cinsinden ifade edilmesiyle bulunur (33). Uyku, solunum<br />
sisteminde rezistans<strong>ı</strong>n artt<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>, solunum h<strong>ı</strong>z<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> ritminin bozulduğu, kimyasal <strong>ve</strong> mekanik<br />
reseptörlerin duyarl<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n <strong>ve</strong> <strong>ve</strong>ntilasyonun azald<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>, kan gazlar<strong>ı</strong>nda olumsuz<br />
deği<strong>ş</strong>ikliklerin ya<strong>ş</strong>and<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> bir dönemdir.Non-REM uykusunda dakika <strong>ve</strong>ntilasyonu % 5-10<br />
oran<strong>ı</strong>nda azal<strong>ı</strong>r. Fazik REM uykusunda dakika <strong>ve</strong>ntilasyonu % 40 oran<strong>ı</strong>nda azal<strong>ı</strong>r. Uykuda<br />
hipoksik <strong>ve</strong> hiperkapnik <strong>ve</strong>ntilatuar yan<strong>ı</strong>tlar azal<strong>ı</strong>r. REM döneminde solunum kaslar<strong>ı</strong><br />
hipotonisi nedeni ile fonksiyonel rezidüel kapasite azal<strong>ı</strong>r (34).<br />
Uyku apneli hastalarda uykuya geçi<strong>ş</strong> evresi uzam<strong>ı</strong><strong>ş</strong>, Non-REM döneminin 3. <strong>ve</strong> 4.<br />
evrelerinde k<strong>ı</strong>salma vard<strong>ı</strong>r. Ayr<strong>ı</strong>ca uyku apneli hastalarda REM döneminde iskelet<br />
kaslar<strong>ı</strong>ndaki gev<strong>ş</strong>eme nedeniyle bu dönem daha da önem kazanmaktad<strong>ı</strong>r. Apne ataklar<strong>ı</strong><br />
REM uykusunda artarken uyku apneli hastalarda total REM uykusu süresi k<strong>ı</strong>salmaktad<strong>ı</strong>r<br />
(35).<br />
Özellikle uykudaki solunum bozukluğu olan olgular<strong>ı</strong>n klinik önemini sadece Apne<br />
/Hipopne indeksi, oksijen desatürasyonunun en dü<strong>ş</strong>ük düzeyi gibi değerlerle<br />
değerlendirmek yeterli olmamaktad<strong>ı</strong>r. Bunun yan<strong>ı</strong> s<strong>ı</strong>ra uyku kalitesini tam olarak<br />
değerlendirmek için Non-REM/REM döngüsü <strong>ve</strong> k<strong>ı</strong>sa süreli uyanmalar(aruosal) ile ortaya<br />
ç<strong>ı</strong>kan bölünmelerin de birlikte değerlendirilmesi gerekmektedir (36).<br />
10
2.3-ANATOMİ<br />
Üst havayolu <strong>burun</strong>, farenks, larenks <strong>ve</strong> ekstratorasik trakeadan olu<strong>ş</strong>maktad<strong>ı</strong>r. Bizim<br />
konumuzla ilgili en önemli k<strong>ı</strong>sm<strong>ı</strong> üstte nazofarenksten ba<strong>ş</strong>lay<strong>ı</strong>p, altta glottik aral<strong>ı</strong>kta<br />
sonlanan farengeal havayolu olu<strong>ş</strong>turmas<strong>ı</strong>na rağmen, burnun önemi de gözard<strong>ı</strong> edilemez.<br />
Farenks sindirim sistemi <strong>ve</strong> solunum sisteminin fibromuskuler yap<strong>ı</strong>da ortak bir yoludur.<br />
Anatomik olarak nazofarenks, orofarenks <strong>ve</strong> hipofarenks <strong>ş</strong>eklinde s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>fland<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r. Yakla<strong>ş</strong><strong>ı</strong>k<br />
15 cm uzunlukta olup, kafa taban<strong>ı</strong>ndan ba<strong>ş</strong>layarak, süperiorda krikoid kartilaj<strong>ı</strong>n alt kenar<strong>ı</strong>na<br />
<strong>ve</strong> arkada alt<strong>ı</strong>nc<strong>ı</strong> servikal <strong>ve</strong>rtebran<strong>ı</strong>n alt kenar<strong>ı</strong>na uzan<strong>ı</strong>r. Hyoid kemik hizas<strong>ı</strong> en geni<strong>ş</strong><br />
k<strong>ı</strong>sm<strong>ı</strong>, yakla<strong>ş</strong><strong>ı</strong>k 5 cm, özefagus ile devam ettiği alt ucu ise en dar k<strong>ı</strong>sm<strong>ı</strong>, yakla<strong>ş</strong><strong>ı</strong>k 1. 5<br />
cm’dir.<br />
Nazofarenks, yumu<strong>ş</strong>ak damağ<strong>ı</strong>n üstünde <strong>ve</strong> nazal kavitelerin posterior uzan<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r.<br />
Nazofarenks posterior duvar<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> çat<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n müköz membran<strong>ı</strong>nda, farengeal tonsil olarak<br />
bilinen bir lenfoid doku birikimi mevcuttur.<br />
Orofarenks, orofarengeal istmustan oral kavitenin devam<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r. Üstten yumu<strong>ş</strong>ak damak,<br />
alttan dil kökü, yanlardan palatoglossal <strong>ve</strong> palatofarengeal plikalar ile s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>rl<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r. Yumu<strong>ş</strong>ak<br />
damaktan epiglotun üst kenar<strong>ı</strong>na kadar uzan<strong>ı</strong>r.Orofarenksin her iki yan<strong>ı</strong>nda palatin plikalar<br />
aras<strong>ı</strong>nda tonsilla palatina ad<strong>ı</strong> <strong>ve</strong>rilen lenfoid doku birikimi mevcuttur. Tonsilla palatinan<strong>ı</strong>n<br />
boyutlar<strong>ı</strong> ki<strong>ş</strong>iden ki<strong>ş</strong>iye farkl<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>k gösterir. Çocuklarda genelde büyük iken, ileri ya<strong>ş</strong>larda<br />
genellikle küçülmü<strong>ş</strong>tür <strong>ve</strong> s<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>kla görülmez. Yayg<strong>ı</strong>n olarak tonsilla palatinan<strong>ı</strong>n en büyük<br />
çap<strong>ı</strong> 2 cm’dir <strong>ve</strong> genellikle palatin arklar aras<strong>ı</strong>ndaki mesafeyi doldurmaz.<br />
Orofarenksin üst s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> olu<strong>ş</strong>turan yumu<strong>ş</strong>ak damak, damağ<strong>ı</strong>n arka üstte birlik<br />
fibromuskuler k<strong>ı</strong>sm<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r.<br />
Yumu<strong>ş</strong>ak damak hareketli, sert damağ<strong>ı</strong>n posterior kenar<strong>ı</strong>na bağl<strong>ı</strong> fibromuskuler bir<br />
katlant<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r. Konik bir olu<strong>ş</strong>um olan uvulan<strong>ı</strong>n as<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> serbest bir kenar ile posteroinferiorda<br />
sonlan<strong>ı</strong>r. Yanlarda farenks duvar<strong>ı</strong> ile devam eder, palatoglossal <strong>ve</strong> palatofarengeal plikalar<br />
ile s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>yla dil <strong>ve</strong> farenks birle<strong>ş</strong>ir.Tensor <strong>ve</strong>li palatina kas<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n geni<strong>ş</strong>leyen tendonu<br />
taraf<strong>ı</strong>ndan olu<strong>ş</strong>turulan palatin aponevroz ile yumu<strong>ş</strong>ak damak desteklenir. Orofarenksin<br />
üstden alt s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> olu<strong>ş</strong>turan dil kökü, oral kavite içerisinde yer alan oldukça hareketli<br />
muskuler bir organ olan dilin arka k<strong>ı</strong>sm<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r, dil kökü esas olarak ağ<strong>ı</strong>z taban<strong>ı</strong>na bağl<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r.<br />
11
İstirahat esnas<strong>ı</strong>nda dil, ağ<strong>ı</strong>z bo<strong>ş</strong>luğunun büyük k<strong>ı</strong>sm<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> doldurur. Dil k<strong>ı</strong>smen ağ<strong>ı</strong>zda, k<strong>ı</strong>smen<br />
de orofarenkste yerle<strong>ş</strong>im gösterir.Hipofarenks, farenksin larengeal k<strong>ı</strong>sm<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r. Epiglotun alt<br />
kenar<strong>ı</strong>ndan krikoid kartilaj<strong>ı</strong>n alt kenar<strong>ı</strong>na uzan<strong>ı</strong>r. Arkada servikal 4-6 <strong>ve</strong>rtebralar ile<br />
ili<strong>ş</strong>kilidir. Larenksin giri<strong>ş</strong>inin her iki taraf<strong>ı</strong>nda priform reses yer al<strong>ı</strong>r.(Resim 1)<br />
Resim 1 .Üst SolunumYolu Anatomisi<br />
2.4-ÜST SOLUNUM YOLU OBSTRÜKSİYONU FİZYOPATOLOJİSİ<br />
T<strong>ı</strong>kay<strong>ı</strong>c<strong>ı</strong> uyku apne sendromu; uyku s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda tekrarlayan üst solunum yolu<br />
obstrüksiyonu dönemleri ile karakterizedir. Risk faktörleri genellikle bilinmekle beraber<br />
olu<strong>ş</strong>um mekanizmalar<strong>ı</strong> halen tam olarak anla<strong>ş</strong><strong>ı</strong>lamam<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r. Uyan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k <strong>ve</strong> uyku döneminde<br />
üst hava yolunun hemen hemen daima devam eden aç<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>, büyük ölçüde üst hava yolunun<br />
morfolojik düzenine bağl<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r. Uykuda solunum bozukluklar<strong>ı</strong> ise üst solunum yolu<br />
aç<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n gece boyunca uyan<strong>ı</strong>k hale göre göreceli olarak azalmas<strong>ı</strong>ndan kaynaklan<strong>ı</strong>r.<br />
İnspire edilen havay<strong>ı</strong> <strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>tan, nemlendiren <strong>ve</strong> filtre eden nazal pasaj, kemik <strong>ve</strong> kartilaj ile<br />
çevrilidir. Larenks <strong>ve</strong> ekstratorasik trakea ise aç<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> kartilaj desteği ile sağlar. Farenks<br />
ise üst hava yolunun en çok kollabe olan k<strong>ı</strong>sm<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> olu<strong>ş</strong>turur (37).<br />
Uykuda solunum bozukluğu olan hastalarda en s<strong>ı</strong>k rastlan<strong>ı</strong>lan yap<strong>ı</strong>sal anomali <strong>ş</strong>iddeti <strong>ve</strong><br />
seviyesi bireysel farkl<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>k gösteren farengeal kollapsibilitedir.(Resim 2) Üst solunum<br />
12
yollar<strong>ı</strong>nda kollaps fizyolojik olarak ekspirasyonun sonunda ortaya ç<strong>ı</strong>kmaktad<strong>ı</strong>r <strong>ve</strong> bu durum<br />
“ statik kollaps” olarak adland<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>lmaktad<strong>ı</strong>r. Apneli olgularda ise ekspirasyon sonunda ortaya<br />
ç<strong>ı</strong>kan bu kollaps yan<strong>ı</strong>nda inspirasyon esnas<strong>ı</strong>nda lümende geni<strong>ş</strong>leme yerine “ dinamik<br />
kollaps” olarak adland<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>lan kapanma meydana gelmektedir. Sonuç olarak obstruktif apne<br />
mekanik anlamda ekspirasyonda ortaya ç<strong>ı</strong>kan bir problem iken biyolojik anlamda<br />
hipoksemi <strong>ve</strong>ya uykuda yüzeyelle<strong>ş</strong>meler nedeni ile inspiratuar bir hastal<strong>ı</strong>k olarak kabul<br />
edilmektedir.(38)<br />
Üst solunum yolu geni<strong>ş</strong>liği havayolunu kollabe etme özelliğinde olan bas<strong>ı</strong>nç kuv<strong>ve</strong>tleri<br />
ile (Negatif intraluminal bas<strong>ı</strong>nç <strong>ve</strong> artm<strong>ı</strong><strong>ş</strong> doku-ekstraluminal bas<strong>ı</strong>nç) ile havayolu<br />
aç<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> sağlamaya çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>an etkenler(farengeal dilatatör kaslar<strong>ı</strong>n kas<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong>) aras<strong>ı</strong>ndaki<br />
dengeye bağl<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r. Bu yüzden farenksin duvar içi bas<strong>ı</strong>nc<strong>ı</strong> (Ptm) lümen içi bas<strong>ı</strong>nc<strong>ı</strong> ile çevre<br />
bas<strong>ı</strong>nc<strong>ı</strong> aras<strong>ı</strong>ndaki farka e<strong>ş</strong>ittir.(Şekil 1). Ptm azald<strong>ı</strong>kça havayolu lümeni daral<strong>ı</strong>r, Ptm nin<br />
s<strong>ı</strong>f<strong>ı</strong>r olduğu nokta farenksin kapanma bas<strong>ı</strong>nc<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r.<br />
Resim 2 . Uyku S<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda Üst Solunum Yolunda Geli<strong>ş</strong>en Obstruksiyon<br />
13
Şekil 1: Üst solunum yolu lümen geni<strong>ş</strong>liği Ptm olarak adland<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>lan, Pdoku <strong>ve</strong> Plümen içi<br />
aras<strong>ı</strong>ndaki bas<strong>ı</strong>nç fark<strong>ı</strong> taraf<strong>ı</strong>ndan belirlenir.<br />
TUAS’l<strong>ı</strong> hastalarda farenksin lümen içi bas<strong>ı</strong>nc<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n artmas<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> aç<strong>ı</strong>klamaya yönelik olarak iki<br />
temel fizik kurali vard<strong>ı</strong>r. Bunlar “Bernoulli ilkesi” <strong>ve</strong> “Venturi prensibi” dir (39,40)<br />
Bernoulli ilkesi : Bir sütun içinden geçen hava ak<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>, o sütünun çeperine, kenarlar<strong>ı</strong>na<br />
k<strong>ı</strong>smi bir vakum <strong>ve</strong>ya negatif bas<strong>ı</strong>nç etkisi yapar. Bu etki hava ak<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong> artt<strong>ı</strong>kça artar.<br />
Venturi Prensibi: Daralm<strong>ı</strong><strong>ş</strong> bir pasaja giren s<strong>ı</strong>v<strong>ı</strong> <strong>ve</strong>ya hava ak<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n h<strong>ı</strong>z<strong>ı</strong> artar.<br />
Bu iki temel ilkeye göre Venturi etkisiyle daralm<strong>ı</strong><strong>ş</strong> üst hava yolundan geçen hava ak<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong><br />
normale göre daha h<strong>ı</strong>zlan<strong>ı</strong>r. Bernoulli ilkesine göre de h<strong>ı</strong>zlanm<strong>ı</strong><strong>ş</strong> olan bu hava, hava yolu<br />
çeperine normalden daha fazla negatif bas<strong>ı</strong>nç etkisi yapar. Bu bas<strong>ı</strong>nç üst hava yolu<br />
kaslar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n hava yolunu aç<strong>ı</strong>k tutmay<strong>ı</strong> sağlayan tonusunu a<strong>ş</strong><strong>ı</strong>nca kollaps <strong>ve</strong> apne geli<strong>ş</strong>ir. Bu<br />
kaslar<strong>ı</strong>n tonusu, özellikle derin uykuda iyice azal<strong>ı</strong>nca uyku apnesi tablosu daha kolay ortaya<br />
ç<strong>ı</strong>kar.<br />
Plümeniçi<br />
Ptransmural<br />
Ptm = Pdoku- Plümeniçi<br />
Apneyi takiben kanda O2 bas<strong>ı</strong>nc<strong>ı</strong> dü<strong>ş</strong>er, C02 bas<strong>ı</strong>nc<strong>ı</strong> yükselir <strong>ve</strong> Ph dü<strong>ş</strong>er. Bu geli<strong>ş</strong>meler<br />
santral sinir sistemi kemoreseptörlerini uyararak, ki<strong>ş</strong>inin apneden kurtulmas<strong>ı</strong> için refleks<br />
olarak uyanmas<strong>ı</strong>na <strong>ve</strong>ya daha hafif uyku evresine geçmesine neden olur. Bunun sonucunda<br />
tekrar kaslar<strong>ı</strong>n tonusunun artmas<strong>ı</strong> ile negatif bas<strong>ı</strong>nç a<strong>ş</strong><strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r <strong>ve</strong> kollabe olan bölge aç<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r. Hava<br />
ak<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong> tekrar ba<strong>ş</strong>lar, apne ortadan kalkar ; O2 bas<strong>ı</strong>nc<strong>ı</strong> yükselir, CO 2 bas<strong>ı</strong>nc<strong>ı</strong> dü<strong>ş</strong>er <strong>ve</strong> Ph<br />
14<br />
Pdoku
yükselir, hasta tekrar uykuya dalar. Bu <strong>ş</strong>ekilde uykuya dalma, apne, uyanma periyodlar<strong>ı</strong><br />
uyku boyunca devam eder. (40) (Şekil 2)<br />
Uyku<br />
Küçük Hava<br />
Yolu Rezistans Rezistans CO2<br />
Santral apnehipopne<br />
periyodik<br />
solunum<br />
obstruksiyonu<br />
15<br />
Arausal<br />
Hiper<strong>ve</strong>ntilasyon<br />
Şekil 2 .T<strong>ı</strong>kay<strong>ı</strong>c<strong>ı</strong> Uyku Apne Sendromunda Küçük Hava Yolu Etkile<strong>ş</strong>imi<br />
2.5-UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARININ TANIMLANMASI VE<br />
SINIFLAMASI:<br />
Uyku bozukluklar<strong>ı</strong>, ilk kez 1979 y<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>nda s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>fland<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>lm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r. İlk s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>flamada 4 ana<br />
grupta ele al<strong>ı</strong>nan uyku bozukluklar<strong>ı</strong> 1991 y<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>nda detayl<strong>ı</strong> olarak incelenmi<strong>ş</strong> <strong>ve</strong> ICSD<br />
(International Classification of Sleep Disorders) ad<strong>ı</strong>yla yay<strong>ı</strong>nlanm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r(41). Son olarak 2005<br />
y<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>nda 2. <strong>ve</strong>rsiyonu yay<strong>ı</strong>nlanan <strong>ve</strong> halen tüm dünyada büyük oranda kabul gören<br />
Uluslararas<strong>ı</strong> uyku bozukluklar<strong>ı</strong> s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>fland<strong>ı</strong>rmas<strong>ı</strong> ICSD-2 (International Classification of<br />
Sleep Disorders <strong>ve</strong>rsion 2)’ye göre 85 hastal<strong>ı</strong>k listelenmi<strong>ş</strong>tir. Bu hastal<strong>ı</strong>klar 8 kategoride ele<br />
al<strong>ı</strong>nm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r(42).<br />
Santral Solunum<br />
Kontrol<br />
Mekanizmalar<strong>ı</strong>nda<br />
CO2<br />
Uykuda, solunum paterninde patolojik düzeydeki deği<strong>ş</strong>ikliklere bağl<strong>ı</strong> olarak geli<strong>ş</strong>en<br />
<strong>ve</strong> bu hastalarda morbidite <strong>ve</strong> mortalitenin artmas<strong>ı</strong>na yolaçan klinik tablolara uykuda<br />
solunum bozukluklar<strong>ı</strong> (USB) denilmektedir. Solunum düzensizliklerinin çe<strong>ş</strong>idi, say<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong> <strong>ve</strong>
süresi hastal<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n türünü <strong>ve</strong> <strong>ş</strong>iddetini belirler.Uykuda solunum bozukluklar<strong>ı</strong> ilk s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>flamada<br />
dissomniler ba<strong>ş</strong>l<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> alt<strong>ı</strong>nda yer alan intrensek uyku bozukluklar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n bir alt grubu olarak<br />
s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>fland<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>lm<strong>ı</strong><strong>ş</strong> <strong>ve</strong> bu grupland<strong>ı</strong>rma içinde basit horlama, üst solunum yolu direnç<br />
sendromu (ÜSDS), obstruktif uyku apne sendromu ,santral uyku apne sendromu <strong>ve</strong> santral<br />
al<strong>ve</strong>olar hipo<strong>ve</strong>ntilasyon sendromu tan<strong>ı</strong>mlar<strong>ı</strong> yer alm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r (41). 2005’de yap<strong>ı</strong>lan son<br />
s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>fland<strong>ı</strong>rmada ise USB ; Santral Uyku Apne Sendromu, T<strong>ı</strong>kay<strong>ı</strong>c<strong>ı</strong> Uyku Apne Sendromu,<br />
Uykuyla ili<strong>ş</strong>kili Hipo<strong>ve</strong>ntilasyon/ Hipoksemik Sendromlar, Diğer Uykuyla ili<strong>ş</strong>kili Solunum<br />
Bozukluklar<strong>ı</strong> olmak üzere 4 temel gruba ayr<strong>ı</strong>lm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r (42). Ancak eski s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>flamada da yer<br />
alan bir tak<strong>ı</strong>m terimler hala kullan<strong>ı</strong>lmakta olup , hastal<strong>ı</strong>klar<strong>ı</strong>n anla<strong>ş</strong><strong>ı</strong>labilmesi için bu<br />
tan<strong>ı</strong>mlar<strong>ı</strong>n bilinmesi önemlidir.<br />
Horlama : Horlama üst solunum yollar<strong>ı</strong>nda direnç art<strong>ı</strong><strong>ş</strong><strong>ı</strong>na bağl<strong>ı</strong> olarak genellikle<br />
inspirasyon s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda farengeal bölgedeki yumu<strong>ş</strong>ak dokular<strong>ı</strong>n vibrasyonu ile ortaya ç<strong>ı</strong>kan<br />
sesin d<strong>ı</strong><strong>ş</strong>ar<strong>ı</strong>dan duyulmas<strong>ı</strong> olarak tan<strong>ı</strong>mlanabilir(43,44).<br />
O2 desatürasyonu: Kandaki oksijen satürasyonunun %90’<strong>ı</strong>n alt<strong>ı</strong>na dü<strong>ş</strong>mesi <strong>ve</strong>ya<br />
uyan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k halindeki oksijen saturasyonundan en az %3 ‘lük bir dü<strong>ş</strong>üs göstermesidir (43,44).<br />
Arousal: Uyku s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda mevcut fazdan bir önceki faza <strong>ve</strong>ya uyan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k durumuna geçi<strong>ş</strong>,<br />
Non-REM faz<strong>ı</strong>nda EEG frekans<strong>ı</strong>nda 3 sn’den uzun süren art<strong>ı</strong><strong>ş</strong> olmas<strong>ı</strong>, REM faz<strong>ı</strong>nda ise<br />
EMG aktivitesinde azalma ile belirlenir. Arousal oksijen desaturasyonuna yan<strong>ı</strong>t olarak<br />
ortaya ç<strong>ı</strong>kar, uyanmalara neden olarak uykuyu böler, uykunun <strong>ve</strong>rimliliğini azalt<strong>ı</strong>r. Gece<br />
boyunca PCO2 düzeyindeki art<strong>ı</strong><strong>ş</strong> <strong>ve</strong> O2 saturasyonunda ki azalmalar arousallara neden<br />
olmaktad<strong>ı</strong>r (43,44).<br />
Hipopne: Hava ak<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>nda en az 10 sn süre ile hava ak<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>nda %50 azalma olmas<strong>ı</strong> ya da<br />
%50 den daha az azalma ile birlikte oksijen saturasyonunda %3 den fazla dü<strong>ş</strong>me <strong>ve</strong>ya bir<br />
uyanm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>l<strong>ı</strong>k geli<strong>ş</strong>imi olarak tan<strong>ı</strong>mlanmaktad<strong>ı</strong>r. (44,45)<br />
Apne:En az 10 saniye süreyle ağ<strong>ı</strong>z <strong>ve</strong> <strong>burun</strong>dan hava ak<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n durmas<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r.Obstruktif,<br />
Santral <strong>ve</strong> mikst olmak üzere 3 tipe ayr<strong>ı</strong>lmaktad<strong>ı</strong>r.(Şekil 3)<br />
- Obstrüktif uyku apnesi: Oro-nazal hava ak<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n en az 10 sn süre ile kesilmesi , bu<br />
s<strong>ı</strong>rada torakal <strong>ve</strong> abdominal solunum hareketlerinin giderek artan bir amplitüdle devam<br />
etmesi ile karakterize bir olayd<strong>ı</strong>r.<br />
16
- Santral apne: Santral olarak solunum kaslar<strong>ı</strong>na giden uyar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n olmamas<strong>ı</strong>, solunum<br />
güdüsünün kayb<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> respiratuar efor olmaks<strong>ı</strong>z<strong>ı</strong>n hava ak<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n en az 10 saniye durmas<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r.<br />
- Mikst apne: Genel olarak santral apne ile ba<strong>ş</strong>layan, fakat her iki karakterde en az 10<br />
saniye hava ak<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n kesilmesidir.<br />
Apne indeksi: Tüm uyku süresince olu<strong>ş</strong>an apnelerin saatlik ortalamas<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r.<br />
Hipopne indeksi: Tüm uyku süresince olu<strong>ş</strong>an hipopnelerin saatlik ortalamas<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r.<br />
Apne-Hipopne indeksi (AHI): Tüm uyku süresince apne <strong>ve</strong> hipopnelerin saatlik ortalamas<strong>ı</strong><br />
olarak tan<strong>ı</strong>mlan<strong>ı</strong>r (44,45).<br />
Şekil 3: Apne Tipleri<br />
Basit Horlama: AHI ‘nin saatte 5’in alt<strong>ı</strong>nda olduğu, uyku esnas<strong>ı</strong>nda O2 saturasyonunun<br />
hep %90 ‘n<strong>ı</strong>n üzerinde seyrettiği <strong>ve</strong> inspirasyon s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda özofageal bas<strong>ı</strong>nc<strong>ı</strong>n -10 cmH2O<br />
nun alt<strong>ı</strong>na dü<strong>ş</strong>mediği hastalarda basit horlamadan bahsedilmektedir(45). Alt<strong>ı</strong>bin ki<strong>ş</strong>iyi<br />
kapsayan epidemiyolojik bir çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mada horlama, erkeklerin %24’ünde, kad<strong>ı</strong>nlar<strong>ı</strong>n ise<br />
%14’ünde saptanm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r (45)<br />
Üst Solunum Yolu Direnç Sendromu(ÜSDS): 1993 y<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>nda Guilleminault taraf<strong>ı</strong>ndan<br />
tan<strong>ı</strong>mlanm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>, apne <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya hipopneye yol açmadan, üst solunum yolunda rezistans art<strong>ı</strong><strong>ş</strong><strong>ı</strong><br />
sonucu, intratorasik bas<strong>ı</strong>nçta belirgin art<strong>ı</strong><strong>ş</strong>a yol açan <strong>ve</strong> sonunda k<strong>ı</strong>sa süreli, s<strong>ı</strong>k tekrarlayan<br />
arousallarla <strong>ve</strong> s<strong>ı</strong>k uyku bölünmesi ile sonlanan, bu nedenle gündüz a<strong>ş</strong><strong>ı</strong>r<strong>ı</strong> uyku hali ile<br />
karakterize bir USB tablosudur. Üst solunum yollar<strong>ı</strong>nda uyku s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda parsiyel <strong>ve</strong>ya geçici<br />
daralma ile apne, hipopne <strong>ve</strong> arteriel oksijen saturasyonunda dü<strong>ş</strong>me olmaks<strong>ı</strong>z<strong>ı</strong>n solunum<br />
eforunda art<strong>ı</strong><strong>ş</strong> görülür(45).<br />
17
T<strong>ı</strong>kay<strong>ı</strong>c<strong>ı</strong> Uyku Apnesi Sendromu(TUAS): Uyku s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda en az 10 saniye süreli,<br />
tekrarlay<strong>ı</strong>c<strong>ı</strong> apne ataklar<strong>ı</strong>yla seyreden, bu apne ataklar<strong>ı</strong>na uyan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k reaksiyonlar<strong>ı</strong>, oksijen<br />
saturasyonunun da uyan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğa göre en az %3- 4’lük dü<strong>ş</strong>meninde e<strong>ş</strong>lik ettiği <strong>ve</strong> bu durum<br />
nedeniyle gündüz uykululuk <strong>ş</strong>ikayetlerinin bulunduğu bir tablodur.Yedi saatlik bir gece<br />
uykusunda hem REM, hem non-REM evrelerinde 30’dan fazla apne <strong>ve</strong> / <strong>ve</strong>ya hipopne nöbeti<br />
olmas<strong>ı</strong> <strong>ve</strong>ya AHI’nin 5’ten fazla olmas<strong>ı</strong> ile karakterizedir.<br />
AHI oran<strong>ı</strong>na göre 3 grupta s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>fland<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>labilir. Hastal<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n ciddiyeti; AHI’nin yan<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>ra,<br />
apne <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya hipopne süresine, ortalama desatürasyon değerine, en dü<strong>ş</strong>ük desatürasyon<br />
değerine <strong>ve</strong> e<strong>ş</strong>lik eden elektrokardiyografik deği<strong>ş</strong>ikliklere de bağl<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r(44,45).T<strong>ı</strong>kay<strong>ı</strong>c<strong>ı</strong> uyku<br />
apnesi sendromu <strong>ş</strong>iddetine göre; “Hafif : 5
oran 60 ya<strong>ş</strong><strong>ı</strong>n üzerinde %60 a kadar ç<strong>ı</strong>kmaktad<strong>ı</strong>r(47). Günlük uykusuzluğun e<strong>ş</strong>lik ettiği<br />
obstruktif uyku apne sendromunun ise toplumda erkeklerde %3 ila 7, kad<strong>ı</strong>nlarda % 2 ila 5<br />
oran<strong>ı</strong>nda görüldüğü bildirilmektedir(48). 1993 y<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>nda Young <strong>ve</strong> ark. yapt<strong>ı</strong>klar<strong>ı</strong> bir<br />
çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mada, ya<strong>ş</strong>lar<strong>ı</strong> 30-60 aras<strong>ı</strong>nda deği<strong>ş</strong>en, <strong>sağl<strong>ı</strong>k</strong>l<strong>ı</strong> görünen bir popülasyonda 1453 ki<strong>ş</strong>ide<br />
habitüel horlama saptam<strong>ı</strong><strong>ş</strong>lar <strong>ve</strong> bunlar<strong>ı</strong>n 602’sine PSG uygulam<strong>ı</strong><strong>ş</strong>lard<strong>ı</strong>r. AHI değerinin >5,<br />
>10, >20 olu<strong>ş</strong>una göre s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>yla kad<strong>ı</strong>nlarda % 9, % 5, % 4; erkeklerde ise % 24, % 15, % 9<br />
gibi yüksek oranlarda TUAS prevalans<strong>ı</strong> saptam<strong>ı</strong><strong>ş</strong>lard<strong>ı</strong>r(49). T<strong>ı</strong>kay<strong>ı</strong>c<strong>ı</strong> uyku apnesinin<br />
insidans<strong>ı</strong> basit horlamaya göre daha dü<strong>ş</strong>ük oranda olmakla birlikte yap<strong>ı</strong>lan son çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malarda<br />
bu oran<strong>ı</strong>n beklenilenden daha fazla olduğu görülmektedir. Ülkemizde TUAS pre<strong>ve</strong>lans<strong>ı</strong><br />
üzerine Köktürk <strong>ve</strong> arkada<strong>ş</strong>lar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n yapt<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> tek çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mada horlamas<strong>ı</strong> olan bireylerde TUAS<br />
pre<strong>ve</strong>lans<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n % 0. 9-1. 9 olarak tahmin edilmi<strong>ş</strong>tir(50).<br />
TUAS’l<strong>ı</strong> hastalarda hastal<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n ortaya ç<strong>ı</strong>kmas<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> tetikleyen bir tak<strong>ı</strong>m risk faktörleri<br />
bulunmaktad<strong>ı</strong>r.<br />
2.6.2.Risk Faktörleri<br />
I. Genel faktörler:<br />
a. Ya<strong>ş</strong>: Ya<strong>ş</strong> art<strong>ı</strong>kça prevalans<strong>ı</strong>n artt<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> bilinmektedir. En yüksek prevalans 40-65 ya<strong>ş</strong><br />
gurubundad<strong>ı</strong>r. Ancak 65 ya<strong>ş</strong><strong>ı</strong>ndan sonra TUAS görülme s<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> baz<strong>ı</strong> yay<strong>ı</strong>nlara göre<br />
azalmaktad<strong>ı</strong>r(51,52).Ya<strong>ş</strong>lanma ile kilo al<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>, üst solunum yolu dilatatör kas tonusunun<br />
azalmas<strong>ı</strong>, doku elastikiyetinin bozulmas<strong>ı</strong>, vücut yağ dağ<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> artan diğer hastal<strong>ı</strong>klar,<br />
kullan<strong>ı</strong>lan ilaçlar uyku apne sendromu riskini artt<strong>ı</strong>rmaktad<strong>ı</strong>r(51).<br />
b. Cinsiyet: 80’li y<strong>ı</strong>llarda yap<strong>ı</strong>lan çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malarda kad<strong>ı</strong>n/erkek oranlar<strong>ı</strong> 1/7- 1/10 gibi<br />
değerlerde bulunmu<strong>ş</strong>tur. Oysa ki 90’l<strong>ı</strong> y<strong>ı</strong>llarda yap<strong>ı</strong>lan çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malarda kad<strong>ı</strong>nlarda da oldukça<br />
yüksek pre<strong>ve</strong>lans saptanm<strong>ı</strong><strong>ş</strong> <strong>ve</strong> her ya<strong>ş</strong> grubu için kad<strong>ı</strong>n/erkek oran<strong>ı</strong> 1/3 olarak belirtilmi<strong>ş</strong>tir<br />
(53). Ba<strong>ş</strong>lang<strong>ı</strong>çta kad<strong>ı</strong>nlarda böylesine az görülmesi östrojenle ili<strong>ş</strong>kilendirilmi<strong>ş</strong> <strong>ve</strong> hatta<br />
bulgular<strong>ı</strong> ağ<strong>ı</strong>r erkek olgularda östrojen kullan<strong>ı</strong>lm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>sa da izleme çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malar<strong>ı</strong> bu yakla<strong>ş</strong><strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>n<br />
geçerli olmad<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> ortaya koymu<strong>ş</strong>tur. Erkeklerde daha s<strong>ı</strong>k görülmesinin nedeni androjenik<br />
yağ dağ<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n santral niteliği olup boyun çevresinde yoğunla<strong>ş</strong>mas<strong>ı</strong> olarak<br />
gösterilmektedir(54).<br />
19
c. Obezite: Özellikle santral obezite ÜSY çevresinde yağ birikimi ile ÜSY aç<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> <strong>ve</strong><br />
kompliyans<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> etkileyerek, abdominal yağ birikimi ile de solunum paternini etkileyerek<br />
TUAS’a eğilimi artt<strong>ı</strong>rmaktad<strong>ı</strong>r. Obezitenin en önemli göstergesi , Beden Kitle İndeksidir<br />
(BKİ)(kg/m2 – beden ağ<strong>ı</strong>rl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n boyun karesine oran<strong>ı</strong>). Normalde kad<strong>ı</strong>nlarda 19-24,<br />
erkeklerde 20-25 olup, 28-40 obezite <strong>ve</strong> 40’<strong>ı</strong>n üzeri morbid obezite olarak isimlendirilir.<br />
BKİ’nin 28’in üzerinde olmas<strong>ı</strong> uyku apne sendromu riskini obez olmayanlara göre 8-12 kat<br />
artt<strong>ı</strong>rmaktad<strong>ı</strong>r. Uyku apnesi saptananlar<strong>ı</strong>n % 70’inde obezite bulunmu<strong>ş</strong>tur.BKİ otuzun<br />
üzerinde olanlar<strong>ı</strong>n % 60’<strong>ı</strong>nda AHİ be<strong>ş</strong>ten, %26’s<strong>ı</strong>nda on be<strong>ş</strong>ten büyük bulunmu<strong>ş</strong>tur. Genel<br />
olarak her 10 kilo art<strong>ı</strong><strong>ş</strong><strong>ı</strong>nda uykuda apne riskini iki kat artt<strong>ı</strong>rd<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> ileri sürülmektedir.<br />
Günümüzde, obezite uyku sendromu ili<strong>ş</strong>kisinin iki yönlü olduğu dü<strong>ş</strong>ünülmektedir. Obezite,<br />
bir ba<strong>ş</strong><strong>ı</strong>na apneye yol açabilecek bir faktördür. Öte yandan uyku apne sendromu olgular<strong>ı</strong>nda<br />
geli<strong>ş</strong>en metabolik deği<strong>ş</strong>meler, giderek obeziteye yol açabilmaktedir. Bu nedenle tedavi<br />
yakla<strong>ş</strong><strong>ı</strong>mlar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n bu noktalar<strong>ı</strong> da kapsayacak <strong>ş</strong>ekilde planlanmas<strong>ı</strong> daha uygun<br />
olacakt<strong>ı</strong>r(55,56).<br />
d-Boyun Çevresi : TUAS’ta boyun çap<strong>ı</strong> önemli bir risk faktörü olup, erkeklerde 43 cm (17<br />
inch), kad<strong>ı</strong>nlarda ise 38cm (15 inch) üstü anlaml<strong>ı</strong> kabul edilmektedir. Bu olgularda boyun<br />
çevresi üst hava yolundaki adipoz doku ya da yumu<strong>ş</strong>ak doku kitlesini göstermektedir.<br />
Boyun çevresi artm<strong>ı</strong><strong>ş</strong> olgularda cilt kal<strong>ı</strong>nl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n da artm<strong>ı</strong><strong>ş</strong> olmas<strong>ı</strong> ÜSY’da adipoz doku<br />
kitlesinin götergesi olup, Katz <strong>ve</strong> arkada<strong>ş</strong>lar<strong>ı</strong> da apnesi olmayan hastalara göre TUAS’<strong>ı</strong><br />
olan hastalarda boyun çevresini daha kal<strong>ı</strong>n bulmu<strong>ş</strong>lard<strong>ı</strong>r(57,58). TUAS’l<strong>ı</strong>larda lateral<br />
farengeal dokunun etraf<strong>ı</strong>ndaki artm<strong>ı</strong><strong>ş</strong> adipoz dokunun hava yoluna bas<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong> nedeniyle lateral<br />
daralma meydana gelmektedir. Ayn<strong>ı</strong> zamanda nedeni bilinmemekle beraber bu olgularda<br />
lateral farengeal duvarlar<strong>ı</strong>n kal<strong>ı</strong>nl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> da artmaktad<strong>ı</strong>r (58).<br />
e. Horlama: Uyku s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda ÜSY’nun daralmas<strong>ı</strong>na bağl<strong>ı</strong> geli<strong>ş</strong>en türbülan ak<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>n farenks<br />
boyunca iletilmesi ile olu<strong>ş</strong>an sestir. ÜSY’nundaki daralma tüm segmenti kaplar <strong>ve</strong> tam<br />
t<strong>ı</strong>kanma olu<strong>ş</strong>ursa apne geli<strong>ş</strong>mektedir. Nonapneik basit horlama; ya<strong>ş</strong>lanma, kilo alma <strong>ve</strong><br />
a<strong>ş</strong><strong>ı</strong>r<strong>ı</strong> horlamaya bağl<strong>ı</strong> yumu<strong>ş</strong>ak damaktaki vibrasyon hasar<strong>ı</strong> nedeniyle, ilerleyen y<strong>ı</strong>llarda<br />
apneye neden olabileceğinden, uyku apne sendromu için predispozan faktör kabul<br />
edilmektedir. Horlaman<strong>ı</strong>n, kad<strong>ı</strong>nlarda, ya<strong>ş</strong>, sigara kullan<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>, BKİ <strong>ve</strong> diğer kardiovaskuler<br />
20
hastal<strong>ı</strong>k risk faktörlerinden bağ<strong>ı</strong>ms<strong>ı</strong>z olarak kardiovaskuler hastal<strong>ı</strong>klar için orta derecede <strong>ve</strong><br />
anlaml<strong>ı</strong> olarak riski artt<strong>ı</strong>rd<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> ortaya konmu<strong>ş</strong>tur.(56)<br />
f-Alkol, ilaçlar <strong>ve</strong> sigara: Alkol <strong>ve</strong> sedatif – hipnotik ilaçlar ÜSY nöromuskuler<br />
aktivitesini azaltarak <strong>ve</strong> arousal e<strong>ş</strong>iğini artt<strong>ı</strong>rarak TUAS için bir risk te<strong>ş</strong>kil ederler <strong>ve</strong> /<strong>ve</strong>ya<br />
TUAS’<strong>ı</strong> ağ<strong>ı</strong>rla<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>rlar.Issa <strong>ve</strong> ark. yapt<strong>ı</strong>g<strong>ı</strong> bir çal<strong>ı</strong>smada, alkolün, farenksin dilatatör kas<br />
aktivitesini bozdugu <strong>ve</strong> apnelere santral cevab<strong>ı</strong> azaltt<strong>ı</strong>g<strong>ı</strong> için TUAS’<strong>ı</strong>n siddetini artt<strong>ı</strong>rd<strong>ı</strong>g<strong>ı</strong><br />
göstermistir(59). Sigaran<strong>ı</strong>n etkisi net olarak bilinmemekle beraber hava yolu<br />
inflamasyonunu artt<strong>ı</strong>rarak TUAS’ a eğilimi artt<strong>ı</strong>rd<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> bildirilmektedir.<br />
g. E<strong>ş</strong>lik eden hastal<strong>ı</strong>klar: Hipertansiyon, koroner arter hastal<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>, aritmi gibi<br />
kardiovasküler; kronik obstruktif akciğer hastal<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>(KOAH), bron<strong>ş</strong>ial hiperreaktivite gibi<br />
pulmoner; <strong>ve</strong> hipotiroidi, akromegali, diabetes mellitus gibi endokrinolojik hastal<strong>ı</strong>klar ba<strong>ş</strong>ta<br />
olmak üzere birçok sisteme ait hastal<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> olanlarda uyku apne sendromu riski artmaktad<strong>ı</strong>r.<br />
Bunlar<strong>ı</strong>n bir k<strong>ı</strong>sm<strong>ı</strong> uyku apne sendromu için predispozan faktör, bir k<strong>ı</strong>sm<strong>ı</strong> ise uyku apne<br />
sendromunun sonucudur. Özellikle kardiovasküler sistemde ortaya ç<strong>ı</strong>kan deği<strong>ş</strong>meler, uyku<br />
apne sendromunun komplikasyonlar<strong>ı</strong> olarak değerlendirilmektedir(60,61).Solunum<br />
sistemindeki patolojiler uyku apne sendromu ile neden sonuç ili<strong>ş</strong>kisi içinde ele<br />
al<strong>ı</strong>nabilir.Nörolojik patolojiler aç<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>ndan uyku apne sendromunun ele al<strong>ı</strong>nmas<strong>ı</strong> önem<br />
ta<strong>ş</strong><strong>ı</strong>maktad<strong>ı</strong>r. Genel olarak nörolojik hastal<strong>ı</strong>klar<strong>ı</strong>n prodromal döneminde uyku bozukluklar<strong>ı</strong><br />
bir ön belirti olabileceği gibi tablonun gidi<strong>ş</strong> <strong>ve</strong> nekahet dönemlerinde de uyku bozukluklar<strong>ı</strong><br />
görülebilmektedir.<br />
II. Nöromüsküler Faktörler:<br />
Uyku apneli hastalarda tam olarak bilinmeyen bir mekanizma ile dilatatör kaslar<strong>ı</strong>n tonik<br />
aktivitesinin azalmas<strong>ı</strong>, ÜSY ’nun kollabe olmas<strong>ı</strong>na yol açmaktad<strong>ı</strong>r.<br />
III. Santral Faktörler:<br />
Sağl<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong> ki<strong>ş</strong>ilerde, arteryel kandaki karbondioksit belli bir değerin üstüne ç<strong>ı</strong>kt<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>nda,<br />
solunum düzenini sağlayan sistemler uyar<strong>ı</strong>larak solunum düzenlenmektedir. Uyku apneli<br />
hastalarda, beyin sap<strong>ı</strong>ndaki solunumu düzenleyen sistemlerin, kandaki karbondioksit<br />
düzeyinin yükselmesine kar<strong>ş</strong><strong>ı</strong> duyarl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> azalmakta <strong>ve</strong> solunum düzenlemesi bozulmaktad<strong>ı</strong>r.<br />
Bu deği<strong>ş</strong>imin ba<strong>ş</strong>lang<strong>ı</strong>çta varolan bir yatk<strong>ı</strong>nl<strong>ı</strong>kla m<strong>ı</strong> ili<strong>ş</strong>kili olduğu, yoksa hastal<strong>ı</strong>k içinde<br />
geli<strong>ş</strong>en bir durum mu olduğu henüz aç<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k kazanm<strong>ı</strong><strong>ş</strong> değildir(62).<br />
21
IV. Anatomik Faktörler:<br />
Üst hava yolunda anatomik darl<strong>ı</strong>k <strong>ve</strong>ya t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğa neden olan faktörler <strong>burun</strong>dan epiglot<br />
düzeyine kadar her yerde olabilir. Yap<strong>ı</strong>sal olarak üst solunum yolu darl<strong>ı</strong>klar<strong>ı</strong> en çok görülen<br />
patolojilerdir. Bunlar<strong>ı</strong>n üstüne diğer faktörler de geli<strong>ş</strong>ince kolayl<strong>ı</strong>kla üst solunum yolunda<br />
t<strong>ı</strong>kanmalar olu<strong>ş</strong>maktad<strong>ı</strong>r. Burunda septum deviasyonu, konka hipertrofisi, adenoid<br />
hipertrofisi, tonsil hipertrofisi, makroglossi, mikrognati, maksiller hipoplazi <strong>ve</strong> vokal kord<br />
paralizisi, üst hava yolu obstruksiyonunun ba<strong>ş</strong>l<strong>ı</strong>ca anatomik nedenleridir (63).<br />
TUAS’ l<strong>ı</strong> hastalarda görülebilecek anatomik anomaliler<br />
1. a.Büyük ödemli uvula<br />
b.Geni<strong>ş</strong> arka plika mukozas<strong>ı</strong><br />
c. Lateral <strong>ve</strong> posterior faregeal duvardan kaynaklanan büyük mukozal k<strong>ı</strong>vr<strong>ı</strong>mlar<br />
2. Yumu<strong>ş</strong>ak damağ<strong>ı</strong>n a<strong>ş</strong>ağ<strong>ı</strong> uzanmas<strong>ı</strong>na bağl<strong>ı</strong> olu<strong>ş</strong>an palatal ark dü<strong>ş</strong>üklüğü<br />
3. Büyük dil<br />
4 Floppy <strong>ve</strong>ya omega <strong>ş</strong>eklinde epigot, ariepiglottik plika fazlal<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong><br />
5. Tonsil hipertrofisi<br />
6. Lateral duvar fazlal<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong><br />
V. Mekanik Faktörler:<br />
Uyku apneli hastalar<strong>ı</strong>n uyan<strong>ı</strong>kken de havayolu çap<strong>ı</strong> normal ki<strong>ş</strong>ilere göre dard<strong>ı</strong>r. Farenksteki<br />
retropalatal bölge, obstrüksiyonun primer yeri olup yatar pozisyonda, mekanik olarak<br />
t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k olu<strong>ş</strong>mas<strong>ı</strong>na uygun hale gelmektedir. Diğer mekanik faktörler ise mukozan<strong>ı</strong>n yağ<br />
dokusu <strong>ve</strong> boyun yap<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r. Dokulardaki yağ miktar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n fazlal<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>, elastikiyeti bozduğundan<br />
solunum gibi aktif, çe<strong>ş</strong>itli yap<strong>ı</strong>lar aras<strong>ı</strong>nda koordinasyonun sonucunda düzenlenen i<strong>ş</strong>levleri<br />
kolayl<strong>ı</strong>kla bozabilmektedir.Boynun k<strong>ı</strong>sa <strong>ve</strong> kal<strong>ı</strong>n olu<strong>ş</strong>u, ba<strong>ş</strong>ta dil kas<strong>ı</strong> olmak üzere, üst<br />
solunum bölgesiyle ili<strong>ş</strong>kili yap<strong>ı</strong>lar<strong>ı</strong>n yerle<strong>ş</strong>imlerinin farkl<strong>ı</strong> olmas<strong>ı</strong>na, uyku s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda<br />
kolayl<strong>ı</strong>kla t<strong>ı</strong>kanmaya yol açmaktad<strong>ı</strong>r(62,63).<br />
3-TUAS VE HORLAMADA KLİNİK DEĞERLENDİRME<br />
3.1.Tan<strong>ı</strong><br />
Uykuda solunum durmas<strong>ı</strong> ya da horlama yak<strong>ı</strong>nmas<strong>ı</strong> ile ba<strong>ş</strong>vuran hastalar<strong>ı</strong>n tan<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>nda<br />
izlenecek temel değerlendirme yöntemleri <strong>ş</strong>öyledir;<br />
22
I.-Anamnez <strong>ve</strong> Fizik Muayene<br />
II-.KBB muayenesi<br />
III-.Fleksibl fiberoptik nazofarengoskopi<br />
IV-.Görüntüleme yöntemleri(BT, MRG, Sefalometrik analizler)<br />
V-.Polisomnografi<br />
I.Anamnez <strong>ve</strong> Fizik Muayene:<br />
a.Anamnez : TUAS tan<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>nda hasta hikayesi çok önemlidir. Bu değerlendirmeyi yatak<br />
partneri <strong>ve</strong> ailesiyle yapmak önem ta<strong>ş</strong><strong>ı</strong>r, çünkü bu hastalar horlamalar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n <strong>ve</strong> uyanmalar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n<br />
büyük bir k<strong>ı</strong>sm<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n fark<strong>ı</strong>na varmazlar. Hastalarda görülen ba<strong>ş</strong>l<strong>ı</strong>ca semptomlar; a<strong>ş</strong><strong>ı</strong>r<strong>ı</strong><br />
horlama, nefes durmas<strong>ı</strong>, rahat uyku uyuyamama <strong>ve</strong> gündüz uyuklamalard<strong>ı</strong>r(64).<br />
-Horlama: Uykuda inspirasyonun parsiyel olarak engellenmesiyle orofarenkste olu<strong>ş</strong>an<br />
gürültülü vibratuvar sestir. TUAS’l<strong>ı</strong> hastalarda habitüel horlama (haftada en az 5 gece <strong>ve</strong>ya<br />
daha fazla ) görülmekte olup, s<strong>ı</strong>k tekrarlayan apneler nedeniyle horlaman<strong>ı</strong>n düzensiz olmas<strong>ı</strong><br />
tipiktir. Horlamaya genellikle sabah uyand<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>nda ağ<strong>ı</strong>z, <strong>boğaz</strong> kuruluğu da e<strong>ş</strong>lik eder.<br />
-Tan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong> Apne: TUAS’l<strong>ı</strong> hastalar<strong>ı</strong>n uyku s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda olu<strong>ş</strong>an apnelerin fark<strong>ı</strong>nda olmamalar<strong>ı</strong><br />
nedeniyle, genellikle bunlara tan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k eden e<strong>ş</strong>leri <strong>ve</strong> yak<strong>ı</strong>nlar<strong>ı</strong> hastan<strong>ı</strong>n hekime ba<strong>ş</strong>vurmas<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong><br />
sağlarlar. Apne epizodlar<strong>ı</strong> 20 ile 60 saniye aras<strong>ı</strong>nda deği<strong>ş</strong>mekte olup, nadiren 2 dakikaya<br />
uzayabilir. Hasta e<strong>ş</strong>leri, gürütülü <strong>ve</strong> düzensiz horlaman<strong>ı</strong>n aral<strong>ı</strong>klarla kesildiğini, ağ<strong>ı</strong>z <strong>ve</strong><br />
<strong>burun</strong>dan solunumun durmas<strong>ı</strong>na rağmen göğüs <strong>ve</strong> kar<strong>ı</strong>n hareketlerinin paradoksal olarak<br />
devam ettiğini tan<strong>ı</strong>mlayabilirler. Bu a<strong>ş</strong>amada apne ataklar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n yakla<strong>ş</strong><strong>ı</strong>k s<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n, süresinin<br />
<strong>ve</strong> bu esnada hastan<strong>ı</strong>n nefes almak için bir çapa sarfedip sarfetmediğinin sorulmas<strong>ı</strong> apnenin<br />
tipi <strong>ve</strong> <strong>ş</strong>iddeti konusunda bir ön fikir edinmek aç<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>ndan önemlidir(65).<br />
-Gündüz A<strong>ş</strong><strong>ı</strong>r<strong>ı</strong> Uyku Hali: TUAS’l<strong>ı</strong> hastalarda s<strong>ı</strong>k tekrarlayan apnelere bağl<strong>ı</strong> olarak<br />
uykunun bölünme s<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> artt<strong>ı</strong>kça gün boyu a<strong>ş</strong><strong>ı</strong>r<strong>ı</strong> uykululuk hali de görülmeye ba<strong>ş</strong>lan<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r.<br />
Apnenin <strong>ş</strong>iddetini tahmin etmek için uyuklaman<strong>ı</strong>n genelde istirahat halinde mi yoksa bir<br />
i<strong>ş</strong>le uğra<strong>ş</strong><strong>ı</strong>yorken mi meydana geldiğini sorgulamak önemlidir(64). Günümüzde gündüz<br />
a<strong>ş</strong><strong>ı</strong>r<strong>ı</strong> uyku halinin değerlendirilmesinde en s<strong>ı</strong>k kullan<strong>ı</strong>lan yöntem Epworth Uykululuk<br />
Skalas<strong>ı</strong>’ (Epworth Uykululuk Skalas<strong>ı</strong> = EUS) (Tablo 1). Subjektif bir değerlendirme olan<br />
bu test sekiz adet soru ile günlük aktivite s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda uykuya yatk<strong>ı</strong>nl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n sorguland<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> bir<br />
formdur, 8-10 puan <strong>ve</strong> üzeri anlaml<strong>ı</strong> kabul edilir(66). Johns <strong>ve</strong> ark.lar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n yapt<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mada<br />
23
TUAS’l<strong>ı</strong> olgularda EUS ortalamalar<strong>ı</strong>, nokturnal oksijen desaturasyonu ile ili<strong>ş</strong>kili<br />
bulmazken;apne s<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> ile yak<strong>ı</strong>ndan ili<strong>ş</strong>kili olarak saptanm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r(67).<br />
-Nöropsikiyatrik semptomlar: Hipersomnolans alg<strong>ı</strong> fonksiyonunda <strong>ve</strong> motor yeteneklerde<br />
gerilemeye yol açabilir. Konsantrasyon bozukluğu, haf<strong>ı</strong>za kayb<strong>ı</strong>, ba<strong>ş</strong>ağr<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> ki<strong>ş</strong>ilik<br />
deği<strong>ş</strong>ikliği hasta <strong>ve</strong> yak<strong>ı</strong>nlar<strong>ı</strong> taraf<strong>ı</strong>ndan s<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>kla belirtilmekle birlikte günlük ya<strong>ş</strong>ant<strong>ı</strong>lar<strong>ı</strong>nda<br />
ki aksamalar <strong>ve</strong> çevreye uyum göstermekte ya<strong>ş</strong>ad<strong>ı</strong>klar<strong>ı</strong> zorluklar nedeniyle<br />
anksiyete,agresyon <strong>ve</strong> depresyon gibi psikiyatrik bozukluklarda görülebilir. Cinsel<br />
fonksiyonlarda bozulmaya bu hastalarda s<strong>ı</strong>k rastlan<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r. Cinsel fonksiyon bozukluğunun<br />
ortaya ç<strong>ı</strong>kmas<strong>ı</strong>nda uykuda solunum bozukluğuna bağl<strong>ı</strong> olarak geli<strong>ş</strong>en yorgunluk, isteksizlik<br />
<strong>ve</strong>ya psikiyatrik bozukluklar, hem de bu hastal<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n yaratt<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> hormanal deği<strong>ş</strong>iklikler rol<br />
oynar(68).<br />
-Kardiyopulmoner semptomlar: Uyku apnesi, hipertansiyon, aritmi, miyokard<br />
enfarktüsü(ME), serebrovasküler olaylar, pulmoner hipertansiyon <strong>ve</strong> konjestif kalp<br />
yetmezliğinin içinde bulunduğu pek çok bozuklukla ili<strong>ş</strong>kilendirilmi<strong>ş</strong>tir(69,70). Bu nedenle<br />
bu hastalar<strong>ı</strong>n ek hastal<strong>ı</strong>klar aç<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>ndan da sorgulanmas<strong>ı</strong> önem ta<strong>ş</strong><strong>ı</strong>maktad<strong>ı</strong>r. TUAS ile<br />
hipertansiyon ili<strong>ş</strong>kisi yakla<strong>ş</strong><strong>ı</strong>k 20 y<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>r bilinmekte olup bu hastalarda s<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> yakla<strong>ş</strong><strong>ı</strong>k %50<br />
oran<strong>ı</strong>ndad<strong>ı</strong>r(71). Guilleminault <strong>ve</strong> ark.lar<strong>ı</strong> uyku apnesi olan hastalar<strong>ı</strong>n uyku çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mas<strong>ı</strong><br />
s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda %48 inde kardiyak aritmi tespit etmi<strong>ş</strong>ler <strong>ve</strong> trakeotomi uygulanan hastalarda<br />
iyile<strong>ş</strong>me olduğunu belirtmi<strong>ş</strong>lerdir.(72) Bunun yan<strong>ı</strong> s<strong>ı</strong>ra konjestif kalp yetmezlikli hastalar<br />
aras<strong>ı</strong>nda da TUAS s<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> %11 ile %37 aras<strong>ı</strong>nda bildirilmi<strong>ş</strong>tir(73). TUAS ile koroner arter<br />
hastal<strong>ı</strong>klar<strong>ı</strong> aras<strong>ı</strong>ndaki ili<strong>ş</strong>ki de çe<strong>ş</strong>itli çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malarla gösterilmi<strong>ş</strong> <strong>ve</strong> myokard enfarktüsü ile<br />
ili<strong>ş</strong>kili olduğu bildirilmi<strong>ş</strong>tir.(74).<br />
Bütün bunlar<strong>ı</strong>n yan<strong>ı</strong> s<strong>ı</strong>ra TUAS’ l<strong>ı</strong> hastalarda yak<strong>ı</strong>n zamanda kilo alma hikayesi<br />
mevcuttur. Ek olarak hastalarda nokturnal poliüri çok s<strong>ı</strong>k görülen bir semptomdur. Gece 2-<br />
3 kez hissedilen idrar yapma ihtiyac<strong>ı</strong> hastal<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n ilerlemi<strong>ş</strong> dönemlerinde görülen tipik bir<br />
belirtidir. Gece terlemesi, uykuda a<strong>ş</strong><strong>ı</strong>r<strong>ı</strong> hareketli <strong>ve</strong> huzursuz uyuma, uykuya dalma da <strong>ve</strong><br />
sürdürmede zorluk gibi belirtiler de hikayede mutlaka sorgulanmal<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r(45).<br />
24
Epworth Uykululuk Skalas<strong>ı</strong>:<br />
1- Otururken, okurken<br />
2- TV seyrederken<br />
3- Tiyatro,toplant<strong>ı</strong> salonlar<strong>ı</strong> gibi yerlerde inaktif olarak otururken<br />
4- Araç içinde mola <strong>ve</strong>rmeden 1 saatlik yolculuk yaparken<br />
5- Öğleden sonra dinlenirken<br />
6- Birisiyle konu<strong>ş</strong>urken<br />
7- Alkolsüz bir öğle yemeği sonras<strong>ı</strong> otururken<br />
8- Araç kullan<strong>ı</strong>rken trafikteki birkaç dakikal<strong>ı</strong>k duraklamalarda<br />
‘ İç geçmesi,uyuklama, hafif uykuya dalma olur mu ? ’<br />
sorular<strong>ı</strong>na hastalar<strong>ı</strong>n;<br />
0= ‘Asla yok.’<br />
1= ‘Hafif derecede var.’<br />
2= ‘Orta derecede var.’<br />
3= ‘İleri derecede var.’ seçeneklerden biriyle yan<strong>ı</strong>t <strong>ve</strong>rmesi istenir.<br />
-Toplam skorun 10’dan büyük olmas<strong>ı</strong> TUAS için anlaml<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r.<br />
-Toplam skorun 8’den büyük, 10’dan küçük olmas<strong>ı</strong> primer horlama<br />
için anlaml<strong>ı</strong> kabul edilir.<br />
Tablo 1 .Epworth Uykululuk Skalas<strong>ı</strong><br />
b-Fizik Muayene: TUAS’ta fizik muayenin tan<strong>ı</strong>sal değeri s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>rl<strong>ı</strong> olsa da, hastalar<strong>ı</strong>n<br />
mortalite <strong>ve</strong> morbiditesini artt<strong>ı</strong>ran <strong>ve</strong> TUAS’a e<strong>ş</strong>lik eden durumlar<strong>ı</strong>n belirlenmesinde<br />
önemlidir. Hastan<strong>ı</strong>n genel durumu (obezite, alt çene pozisyonu, maksiler hipoplazi olup<br />
olmad<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>) obstruksiyon bölgesinin tayini tedavi <strong>ve</strong> yakla<strong>ş</strong><strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n seçiminde rol<br />
oynamaktad<strong>ı</strong>r.Uyku apnesi olan hastalar<strong>ı</strong>n boy <strong>ve</strong> kilosunun, boyun çevresinin ölçülmesi<br />
önemlidir. Obstruktif uyku apnesi <strong>ve</strong> horlama olu<strong>ş</strong>umunda büyük öneme sahip olan<br />
obezitenin değerlendirilmesi için beden kitle indeksi (BKİ) kullan<strong>ı</strong>lmaktad<strong>ı</strong>r. BKİ hastan<strong>ı</strong>n<br />
boyu <strong>ve</strong> ağ<strong>ı</strong>rl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> tespit edildikten sonra Kilo(kg)/ [Boy(m) ] 2 formülü kullan<strong>ı</strong>larak<br />
25
hesaplan<strong>ı</strong>r. Boyun çevresi krikotiroid membran hizas<strong>ı</strong>nda ölçülmelidir.Erkeklerde boyun<br />
çevresinin 17 inch(43.18 cm) büyük olmas<strong>ı</strong> bir risk faktörü olarak değerlendirilir. 17 inch<br />
den daha büyük boyun çevresine sahip erkeklerin %30 unda uyku apnesi sendromu<br />
mevcuttur. Kad<strong>ı</strong>nlarda bu değer 15 inch .(38.10 cm) dir(57) .<br />
II-KBB Muayenesi<br />
TUAS etyolojisinde pek çok faktör sorumlu tutulmas<strong>ı</strong>na rağmen, obstruksiyonun<br />
as<strong>ı</strong>l meydana geldiği <strong>ve</strong> kollabe olma özelliğine sahip olan ÜSY’undaki muhtemel<br />
obstruksiyon bölgelerinin tespiti <strong>ve</strong> obstruksiyonun <strong>ş</strong>iddetinin artmas<strong>ı</strong>na yol açabilecek<br />
bulgular<strong>ı</strong>n tayini için üst solunum yollar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n ayr<strong>ı</strong>nt<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong> olarak değerlendirilmesi<br />
gerekmektedir.<br />
a.Kraniyofasiyal İskelet Yap<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>: Hastan<strong>ı</strong>n ilk değerlendirmesinde maksilla <strong>ve</strong><br />
mandibulan<strong>ı</strong>n yap<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong> ile dental oklüzyonu kabaca değerlendirilir. Özellikle zay<strong>ı</strong>f ya da<br />
normal kilolu hastalarda kraniyofasiyal iskelet yap<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong> detayl<strong>ı</strong> olarak incelenmelidir.Maksiler<br />
hipoplazi değerlendirilirken nazion’dan subnazale’ye uzanan düzlemden faydan<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r.<br />
Naziondan inen <strong>ve</strong>rtikal çizgi normalda subnazalden geçmelidir. Subnazale bu <strong>ve</strong>rtikal<br />
çizginin posteriorunda kal<strong>ı</strong>yorsa maksiller hipoplaziden bahsetmek mümkündür. Yine<br />
horizontal Frankfort pozisyonunda <strong>ve</strong>rmillion s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>ndan indirilen <strong>ve</strong>rtikal çizgiyle prognion<br />
(çenenin en öndeki ç<strong>ı</strong>k<strong>ı</strong>nt<strong>ı</strong> yeri) aras<strong>ı</strong>nda 2 mm ‘den fazla mesafe varsa retrognatizm<br />
vard<strong>ı</strong>r.Retrognatizmi olan hastalarda dil kökü <strong>ve</strong> yumu<strong>ş</strong>ak dokular posteriora doğru yer<br />
deği<strong>ş</strong>tireceğinden orofarenks <strong>ve</strong> hipofarenks seviyesinde obstruksiyon geli<strong>ş</strong>me riski<br />
yüksektir(75).<br />
b Burun Muayenesi: Endonazal deformiteler ba<strong>ş</strong>l<strong>ı</strong> ba<strong>ş</strong><strong>ı</strong>na obstruksiyon olu<strong>ş</strong>turmalar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n<br />
yan<strong>ı</strong> s<strong>ı</strong>ra, <strong>burun</strong> rezistans<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> yükseltmek suretiyle farenksteki negatif intraluminal bas<strong>ı</strong>nc<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong><br />
art<strong>ı</strong>rarak farenksin kollaps<strong>ı</strong>na yol açarlar. Ayr<strong>ı</strong>ca CPAP kullanacak hastalarda <strong>burun</strong><br />
anatomisinin bilinmesi <strong>ve</strong> gerektiğinde deformitelerin düzeltilmesi laz<strong>ı</strong>md<strong>ı</strong>r. Burun<br />
muayenesinde eksternal çat<strong>ı</strong>, septum, internal nazal valv <strong>ve</strong> konkalar muayene edilir.<br />
c.Oral Kavite <strong>ve</strong> Orofarenks muayenesi:Uyku apnesi hastalar<strong>ı</strong>nda problemin s<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>kla<br />
bulunduğu bölge olan oral kavite <strong>ve</strong> orofarenks muayenesinde iki lokalizasyon öne<br />
ç<strong>ı</strong>karmaktad<strong>ı</strong>r; retropalatal <strong>ve</strong> retrolingual bölgeler. Oral kavitenin muayenesi dil <strong>ve</strong><br />
26
yumu<strong>ş</strong>ak damağ<strong>ı</strong>n nötral pozisyonunun tayini ile ba<strong>ş</strong>lar. Dilin büyüklüğü <strong>ve</strong> pozisyonu<br />
saptan<strong>ı</strong>r. Dilin değerlendirmesinde en s<strong>ı</strong>k kullan<strong>ı</strong>lan yöntemlerden bir tanesi modifiye<br />
mallampati s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>flamas<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r(MMS). Hastalar<strong>ı</strong>n orofarengeal muayenesinde dil kökü <strong>ve</strong><br />
damağ<strong>ı</strong>n pozisyonlar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n birbiriyle ili<strong>ş</strong>kilerini belirlemek için kullan<strong>ı</strong>lan Mallampati<br />
s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>flamas<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n Friedman modifikasyonu hasta oturur pozisyonda, ağz<strong>ı</strong> aç<strong>ı</strong>k <strong>ve</strong> dil nötral<br />
pozisyonda iken yumu<strong>ş</strong>ak damağ<strong>ı</strong>n görünümü değerlendirilerek yap<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r.Hastalar a<strong>ş</strong>ağ<strong>ı</strong>daki<br />
kriterlere uygun olarak s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>fland<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r. (8 ,75).(Şekil 4)<br />
Oral kaviteden sonra yumu<strong>ş</strong>ak damak, tonsil, uvula <strong>ve</strong> farengeal duvarlar<strong>ı</strong>n meydana<br />
getirdiği orofarenks incelenmelidir. Yumu<strong>ş</strong>ak damak yap<strong>ı</strong> itibariyle çok farkl<strong>ı</strong><br />
konfigürasyonlara sahip olabilir. Kabaca dü<strong>ş</strong>ük, kal<strong>ı</strong>n, bilobüle ya da posterior farengeal<br />
duvara yak<strong>ı</strong>n yerle<strong>ş</strong>imli olarak s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>fland<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>labilir.Uvulan<strong>ı</strong>n boyu 1 cm’yi a<strong>ş</strong><strong>ı</strong>yorsa uzun<br />
olarak kabul edilir. Tonsillerin büyüklüğü de önem ta<strong>ş</strong><strong>ı</strong>r. Orofarenksi, dolay<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>yla solunum<br />
yolunu daraltan tonsiller de az ya da çok uyku apnesinden sorumludurlar. Çe<strong>ş</strong>itli<br />
çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malarda tonsil boyutu ile AHI aras<strong>ı</strong>nda bir ili<strong>ş</strong>ki bulunduğu saptanm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r(76,77)<br />
Şekil 4. Modifiye Mallampati S<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>fland<strong>ı</strong>rmas<strong>ı</strong><br />
Grade 1:Yumu<strong>ş</strong>ak damak,uvula,plikalar <strong>ve</strong> tonsillerin tamam<strong>ı</strong> görülür<br />
Grade 2: Uvulan<strong>ı</strong>n tamam<strong>ı</strong> görülürken ,plikalar <strong>ve</strong> tonsillerin üst k<strong>ı</strong>sm<strong>ı</strong> görülür<br />
Grade 3: Yaln<strong>ı</strong>zca yumu<strong>ş</strong>ak damak <strong>ve</strong> sert damak tam olarak görülebilmektedir.<br />
Grade 4: Yaln<strong>ı</strong>zca sert damak görülebilmektedir<br />
27
d.Endoskopik Muayene Yöntemleri<br />
-Uyan<strong>ı</strong>k Fiberoptik Endoskopi :<br />
Hasta uyan<strong>ı</strong>k iken yap<strong>ı</strong>lan fiberoptik endoskopi <strong>burun</strong>dan trakeaya kadar tüm üst hava<br />
yollar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n görüntülenmesini sağlar. Hastalara nazal topikal anestezi sonras<strong>ı</strong> oturur <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya<br />
supin pozisyonda fiberoptik endoskop ile nazofarengolarengoskopik muayene yap<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r.<br />
Nazal giri<strong>ş</strong>ten ba<strong>ş</strong>layarak, nazal mukoza, konkalar, nazofarenks, yumu<strong>ş</strong>ak damak dorsal<br />
yüzü, lateral farengeal duvarlar, orofarenks, hipofarenks, dil kökü, supraglottik <strong>ve</strong> glottik<br />
bölge endoskopik olarak incelenir. Ayr<strong>ı</strong>ca üst hava yolunda obstruksiyon olu<strong>ş</strong>turan kitlesel<br />
lezyonlar da tespit edilebilir.<br />
-Müller Manevras<strong>ı</strong> :<br />
Negatif intralüminal bas<strong>ı</strong>nç esnas<strong>ı</strong>nda üst hava yolunun çap<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n değerlendirilmesi uykuda<br />
solunum bozukluğu olan hastalarda üst hava yolu kapanmas<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n patofizyolojisinin<br />
anla<strong>ş</strong><strong>ı</strong>labilmesi <strong>ve</strong> dolay<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>yla yap<strong>ı</strong>lacak cerrahi tedavinin belirlenebilmesi için önemlidir.<br />
Müller manevras<strong>ı</strong> üst hava yolunda kollaps olu<strong>ş</strong>turarak uykuda olu<strong>ş</strong>an apneyi taklit etme <strong>ve</strong><br />
kollabe olmaya yatk<strong>ı</strong>nl<strong>ı</strong>k olan <strong>ve</strong>ya kollabe olan bölgenin saptanmas<strong>ı</strong> esas<strong>ı</strong>na dayan<strong>ı</strong>r. Bu<br />
muayene yöntemi kolay uygulanabilen, zaman kazand<strong>ı</strong>ran noninvaziv bir yöntemdir.<br />
Endoskop retropalatal bölgeye ilerletilerek hastan<strong>ı</strong>n <strong>burun</strong> pasaj<strong>ı</strong> doktor taraf<strong>ı</strong>ndan<br />
kapat<strong>ı</strong>lm<strong>ı</strong><strong>ş</strong> iken <strong>ve</strong> hasta ağz<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> kapatm<strong>ı</strong><strong>ş</strong> iken zorlu inspirasyon yapmas<strong>ı</strong> istenir. Hem<br />
retropalatal hem de retrolingual bölge de müller manevras<strong>ı</strong> tekrarlanarak bu bölgelerde<br />
olu<strong>ş</strong>an kollaps subjektif olarak değerlendirilir(Tablo 2). Ancak bu teknik obstruksiyonun<br />
farkl<strong>ı</strong> seviyelerini e<strong>ş</strong> zamanl<strong>ı</strong> gösteremez. Ayn<strong>ı</strong> zamanda uygulaman<strong>ı</strong>n hasta uyan<strong>ı</strong>k <strong>ve</strong><br />
oturur pozisyonda iken yap<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong>ndan dolay<strong>ı</strong> uyku an<strong>ı</strong>ndakine e<strong>ş</strong>değer değerlendirme<br />
sağlayamayacağ<strong>ı</strong> bilinmelidir.Bu nedenle müller manevras<strong>ı</strong> ile saptanan obstruksiyon<br />
bulgular, uyku s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>ndaki obstrüksiyon yerinin kesin bir göstergesi değildir.(78)<br />
Skor Daralma<br />
1 + %0- %25 kollaps<br />
2+ %26-%50 kollaps<br />
3+ %51- %75 kollaps<br />
4+ %76-%100 kollaps<br />
Tablo 2:Müller Manevras<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n Lümen Darl<strong>ı</strong>k Oran<strong>ı</strong>na Göre Skorlamas<strong>ı</strong><br />
28
Resim 3.Fiberoptik nazofarengoskopi s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda Müller manevras<strong>ı</strong> ile retropalatal(A) <strong>ve</strong><br />
hipofarengeal (B) seviyelerin gözlenmesi.<br />
-Uyku Endoskopisi :<br />
Uykuda hava yolu özelliklerinde deği<strong>ş</strong>iklikler meydana gelmektedir. Fiberoptik endoskopik<br />
muayene hastan<strong>ı</strong>n uyan<strong>ı</strong>k olduğu dönemde yap<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>nda kas tonüsleri uyku durumundan<br />
farkl<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>k gösterdiğinden, uykudaki obstruksiyon bölgesinin gösterilmesinde yan<strong>ı</strong>lt<strong>ı</strong>c<strong>ı</strong><br />
olabilmektedir. İlk kez 1991 y<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>nda Pringle <strong>ve</strong> Croft uykuda fiberoptik endoskopi tekniğini<br />
uygulam<strong>ı</strong><strong>ş</strong> <strong>ve</strong> bu teknik ile horlaman<strong>ı</strong>n kaynakland<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> obstruksiyon bölgesinin tespitinin,<br />
uyan<strong>ı</strong>kken yap<strong>ı</strong>lan fiberoptik endoskopi ile Müller manevras<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n sonuçlar<strong>ı</strong>ndan daha üstün<br />
olduğunu öne sürmü<strong>ş</strong>lerdir.(16,79) Temel olarak bu teknik uyku esnas<strong>ı</strong>nda horlama sesinin<br />
kaynakland<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> ya da apne geli<strong>ş</strong>iminin olu<strong>ş</strong>mas<strong>ı</strong>ndan sorumlu bölgenin direk olarak<br />
görülebilmesini sağlayan dinamik bir değerlendirme yöntemidir.<br />
Uyku Endoskopisi özellikle cerrahi operasyon planlanan, ağ<strong>ı</strong>r TUAS olmayan, e<strong>ş</strong>lik<br />
eden ciddi hastal<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> morbid obezitesi olmayan hastalarda tercih edilir.Bunun yan<strong>ı</strong> s<strong>ı</strong>ra<br />
uygulama endikasyonlar<strong>ı</strong> aras<strong>ı</strong>nda basit horlama hastalar<strong>ı</strong>, üst solunum yolu direnç<br />
sendromu olan <strong>ve</strong> ba<strong>ş</strong>ar<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>z cerrahi giri<strong>ş</strong>im öyküsü bulunan hastalarda yer almaktad<strong>ı</strong>r.<br />
Uygulama genel anestezi ekipmanlar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n bulunduğu sessiz <strong>ve</strong> karanl<strong>ı</strong>k bir ortamda anestezi<br />
29
uzman<strong>ı</strong> e<strong>ş</strong>liğinde uygulan<strong>ı</strong>r.Hasta supin pozisyonda yat<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r. İ<strong>ş</strong>lem öncesi hastan<strong>ı</strong>n<br />
iritasyonunu önlemek <strong>ve</strong> nazal kaviteden geçisi kolayla<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>rmak için intranazal topikal<br />
anestezik <strong>ve</strong> dekonjestan uygulamak önemlidir. Bunun yan<strong>ı</strong> sekresyonun yaratacağ<strong>ı</strong><br />
olumsuz etkisiyi engellemek için yar<strong>ı</strong>m saat önce antikolinerjik bir ajan uygulanmas<strong>ı</strong> <strong>ve</strong><br />
hastaya uyumadan önce tükürüğünü yutmas<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n hat<strong>ı</strong>rlat<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong> gerekir. İ<strong>ş</strong>lemin uygulanmas<strong>ı</strong><br />
boyunca hasta, oksijen saturasyonu <strong>ve</strong> kardiyak ritim takibi aç<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>ndan monitörize edilir.<br />
Ciddi oksijen saturasyonunu engellemek için bir kanül ya da maske yard<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>yla oksijen<br />
<strong>ve</strong>rilmesi yard<strong>ı</strong>mc<strong>ı</strong> olacakt<strong>ı</strong>r.<br />
Sedasyonu sağlamak için deği<strong>ş</strong>ik ilaçlar kullan<strong>ı</strong>lm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>sada günümüzde s<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>kla<br />
Propofol <strong>ve</strong> midazalom kombinasyonu kullan<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r. Midazolam (Dormicum) gibi çabuk etkili<br />
sedatifler ile sedasyon ba<strong>ş</strong>lat<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r <strong>ve</strong> propofol (dipirivan) infuzyonu ( 50-100 µg/ kg/min) ile<br />
horlama <strong>ve</strong> apne olu<strong>ş</strong>acak seviyeye kadar devam edilir. Hastan<strong>ı</strong>n spontan solunumunu<br />
sürdürmesine dikkat edilir. Bu sebeple, horlama olu<strong>ş</strong>turacak yeterli kas gev<strong>ş</strong>emesini<br />
sağlayan, ancak solunum depresyonu olu<strong>ş</strong>turmayan sedasyon seviyesinin sağlanmas<strong>ı</strong><br />
önemlidir. Hasta horlamaya ba<strong>ş</strong>lad<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> anda obstruksiyon <strong>ve</strong>ya darl<strong>ı</strong>k saptanan bölge tespit<br />
edilir(69,71). Darl<strong>ı</strong>k görülen bölgeler genel olarak; yumu<strong>ş</strong>ak damak, lateral farengeal<br />
duvar, tonsiller, dil kökü, epiglot, hipofarinks düzeyindedir. Saptanan bulgular<strong>ı</strong>n<br />
derecelendirilmesiyle ilgili farkl<strong>ı</strong> görü<strong>ş</strong>ler mevcut olmakla birlikte günümüzde henüz fikir<br />
birliğine var<strong>ı</strong>lm<strong>ı</strong><strong>ş</strong> bir s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>flama sistemi bulunmamaktad<strong>ı</strong>r(79,80). Uyku endoskopisinin bir<br />
diğer avantaj<strong>ı</strong> özellikle maksillofasiyal problemi olan hastalarda mandibula ilerletme<br />
manevras<strong>ı</strong> ile farenks <strong>ve</strong> dil kökü düzeyindeki aç<strong>ı</strong>lman<strong>ı</strong>n görülmesine <strong>ve</strong> böylelikle<br />
özellikle oral ayg<strong>ı</strong>t kullan<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>ndan yarar görecek hastalar<strong>ı</strong>n belirlenmesine imkan<br />
tan<strong>ı</strong>mas<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r.(81).<br />
4. UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARINDA TANI YÖNTEMLERİ:<br />
4.1-Polisomnografi:<br />
Uykuda ortaya ç<strong>ı</strong>kan hastal<strong>ı</strong>klar<strong>ı</strong>n tam te<strong>ş</strong>hisi polisomnografik tetkik ile ortaya<br />
konur. Polisomnografi bir çok fizyolojik parametrenin uyku laboratuar<strong>ı</strong>nda, gece uyku<br />
s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda simultane olarak kaydedilmesi, analizi <strong>ve</strong> yorumlanmas<strong>ı</strong> i<strong>ş</strong>lemidir. Bu tetkikde<br />
30
elektroensefalografi(EEG), Elektrookulografi(EOG), çene <strong>ve</strong> ekstremite elektromiyografisi<br />
(EMG), elektrokardiyografi, nazal <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya oral hava ak<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>, abdominal <strong>ve</strong> torasik solunum<br />
hareketleri, solunum eforu, oksijen saturasyonu, vücut pozisyonu, trakea sesler,<br />
transkutanöz <strong>ve</strong>ya end-tidal CO2 gibi parametreler kaydedilir(82).<br />
Polisomnografik incelmeye karar <strong>ve</strong>rilen hasta yeterli teknik donan<strong>ı</strong>ml<strong>ı</strong>,tercihen ses<br />
yal<strong>ı</strong>t<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong> iyi <strong>ve</strong> video monitorizasyonunun bulunduğu odalarda bir gece süreyle yat<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r <strong>ve</strong><br />
uyku boyunca uyku evreleri <strong>ve</strong> birçok fizyolojik parametreler birlikte incelenebilir.<br />
Standart PSG incelemesinde kaydedilmesi gereken parametreler Tablo 3’de belirtilmi<strong>ş</strong>tir.<br />
1. Elektroensefalogram (EEG)<br />
2. Elektromyogram (EMG-submental)<br />
3. Elektromyogram (EMG-tibialis)<br />
4. Elektrookulogram (EOG)<br />
5. Elektrokardiyografi (EKG)<br />
6. Oral/nazal hava ak<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong><br />
7. Torako-abdominal solunum hareketleri<br />
8. Kan oksijen saturasyonu<br />
9. Vücut pozisyonu<br />
TUAS’da karakteristik PSG bulgular<strong>ı</strong>:<br />
Tablo 3:Standart PSG parametreleri<br />
1. Yüzeyel uykuda (Non-REM evre1, 2) artma, derin uyku (Non-REM evre3,4) <strong>ve</strong> REM<br />
periyodunda azalma izlenir.<br />
2. S<strong>ı</strong>k tekrarlayan apneler (genellikle % 80’ den fazlas<strong>ı</strong> obstruktif tiptedir), hipopneler <strong>ve</strong><br />
arousaller görülür.<br />
3. S<strong>ı</strong>k tekrarlayan oksijen desaturasyonu epizodlar<strong>ı</strong> izlenir.<br />
4. REM uykusu apnelerin s<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>, süresini, oksijen desaturasyonunun derecesini <strong>ve</strong><br />
süresini artt<strong>ı</strong>rmaktad<strong>ı</strong>r.<br />
31
5. Paradoksal göğüs <strong>ve</strong> kar<strong>ı</strong>n hareketleri tipiktir.<br />
6. Apne s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda kalp h<strong>ı</strong>z<strong>ı</strong> genellikle yava<strong>ş</strong>lar <strong>ve</strong> postapneik dönemde h<strong>ı</strong>zlan<strong>ı</strong>r, aritmiler<br />
görülebilir.<br />
7. Solunum sesi kayd<strong>ı</strong> yap<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong> halinde s<strong>ı</strong>k tekrarlayan apne epizodlar<strong>ı</strong> ile kesilen düzensiz<br />
<strong>ve</strong> gürültülü horlama duyulur.<br />
TUAS’<strong>ı</strong>n Polisomnografik S<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>flamas<strong>ı</strong>:<br />
Bir gecelik PSG sonunda tesbit edilen apne-hipopne indeksine göre TUAS<br />
derecelendirilmesi yap<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r. Burada tesbit edilen ”5” s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>r değeri tan<strong>ı</strong>mlamada<br />
standardizasyon olmas<strong>ı</strong> bak<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>ndan tamamen tesadüfen belirlenmi<strong>ş</strong> bir değerdir. AHİ’si<br />
5’in ütüde olan olgular TUAS olarak kabul edilmekle beraber klinik olarak önemi olan<br />
olgular AHİ>20 olan olgulard<strong>ı</strong>r. çünkü bu olgularda mortalitenin AHİ
a-Lateral Sefalometri:<br />
Lateral sefalometrik incelemeler, üst havayolu kraniyofasiyal <strong>ve</strong> yumu<strong>ş</strong>ak doku<br />
yap<strong>ı</strong>lar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> incelemek için kullan<strong>ı</strong>lan ba<strong>ş</strong> <strong>ve</strong> boynun standart lateral radyografisidir.<br />
Sefalometrik inceleme için, grafilerin, ba<strong>ş</strong><strong>ı</strong>n doğal pozisyonda stabilizasyonu sağland<strong>ı</strong>ktan<br />
sonra, di<strong>ş</strong>ler sentrik okluzyonda <strong>ve</strong> dil di<strong>ş</strong>lere dokunur halde iken ekspirasyon sonunda<br />
çekilmesi gerekir. Ba<strong>ş</strong><strong>ı</strong>n doğal pozisyonu Frankfurt yatay (d<strong>ı</strong><strong>ş</strong> kantustan tragusa çizilen<br />
çizgi) düzleminin yere paralel olmas<strong>ı</strong> <strong>ve</strong>ya hastan<strong>ı</strong>n kar<strong>ş</strong><strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>ndaki aynada gözbebeklerine<br />
bakmas<strong>ı</strong>yla sağlanabilir(83).<br />
Bu grafi üzerinde kemik <strong>ve</strong> yumu<strong>ş</strong>ak dokulara ait çe<strong>ş</strong>itli referans noktalar<br />
belirlenerek, mesafe aç<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> alan ölçümleri yap<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong>na ise sefalomatrik analiz denir. Bu<br />
yöntem ile uyku apne sendromu patogenezinde rol oynayan kraniofasiyal <strong>ve</strong> yumu<strong>ş</strong>ak doku<br />
anomalileri ortaya konabilir(83,84).<br />
Sefalometrik analizde deği<strong>ş</strong>ik teknikler kullan<strong>ı</strong>lmaktad<strong>ı</strong>r. Uyku apneli <strong>ve</strong> horlamal<strong>ı</strong><br />
hastalar<strong>ı</strong>n sefalometrik değerlendirilmesinde en s<strong>ı</strong>k kullan<strong>ı</strong>lan <strong>ve</strong> klasik teknik olarak<br />
adland<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>lan, Tweed tekniğidir. Tweed analizinde obstrüktif uyku apneli hastalar<strong>ı</strong>n<br />
değerlendirilmesinde en s<strong>ı</strong>k kullan<strong>ı</strong>lan parametrelerden baz<strong>ı</strong>lar<strong>ı</strong> <strong>ş</strong>unlard<strong>ı</strong>r:<br />
SNA - Sella- nasion-subspinal aras<strong>ı</strong>ndaki aç<strong>ı</strong><br />
SNB - Sella- nasion- submental aras<strong>ı</strong>ndaki aç<strong>ı</strong><br />
MPH - Mandibular hyoid plan<br />
PAS - Arka hava yolu bo<strong>ş</strong>luğu<br />
PNS-P - Yumu<strong>ş</strong>ak damak uzunluğu<br />
C3-Hy-RGn C3, hyoid,retrognathion aç<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong><br />
Cd-Gn Kondil-gnathion aras<strong>ı</strong>ndaki uzunluk (Mandibula boyu).(74)<br />
TUAS’l<strong>ı</strong> hastalarda retrognati, mikrognati, maksiller retropozisyon, arka hava yolu<br />
daralmas<strong>ı</strong>, yumu<strong>ş</strong>ak damak hipertrofisi gibi olas<strong>ı</strong> kraniofasiyal iskelet anomalileri<br />
belirlenebilir. Sefalometrik grafiler üzerinde orofarengeal alan ölçümü yap<strong>ı</strong>larak hyolingual<br />
kompleks anomalileri belirlenebilir. Sefalometri ek olarak horlama hastalar<strong>ı</strong>nda oral<br />
33
protezlerin etkinliğinin belirlenmesinde de kullan<strong>ı</strong>labilir. Sefalometrinin avantajlar<strong>ı</strong> kolayca<br />
görüntü al<strong>ı</strong>nabilmesi, cihaz<strong>ı</strong>n MRI <strong>ve</strong> BT’ye oranla daha yayg<strong>ı</strong>n olmas<strong>ı</strong>, kilo limitinin<br />
olmamas<strong>ı</strong>, BT <strong>ve</strong> MRI kadar pahal<strong>ı</strong> olmamas<strong>ı</strong> olarak say<strong>ı</strong>labilir. Dezavantajlar<strong>ı</strong> ise cihaz<strong>ı</strong>n,<br />
çekim tekniğinin <strong>ve</strong> yorum tekniğinin standardizasyonu gerektirmesi, oturarak <strong>ve</strong>ya ayakta<br />
çekilmesi, yumu<strong>ş</strong>ak <strong>ve</strong> kemik dokular<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n sadece 2 boyutlu değerlendirilebilmesi, hacimsel<br />
ölçümlerin yap<strong>ı</strong>lamamas<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> total protez kullanan hastalarda kullan<strong>ı</strong>lamamas<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r(83,84).<br />
b-Bilgisayarl<strong>ı</strong> Tomografi<br />
Üst hava yolunun, yumu<strong>ş</strong>ak <strong>ve</strong> kemik yap<strong>ı</strong>lar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> yüksek kalitede görüntüler. Üstün<br />
kemik <strong>ve</strong> yumu<strong>ş</strong>ak doku rezolusyonu sayesinde ayr<strong>ı</strong>nt<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong> bilgiler sağlayan, yayg<strong>ı</strong>n olarak<br />
bulunan, non-invaziv,kolay uygulanabilir, ancak pahal<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> radyasyon maruziyeti olan bir<br />
görüntüleme yöntemidir.Üst havayolu alan ölçümünde kullan<strong>ı</strong>labilir. Üst solunum yolunun<br />
aksiyel plan kesitlerinden hacimsel rekonstrüksiyonlar yap<strong>ı</strong>labilir.Dinamik BT çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malar<strong>ı</strong><br />
ile üst hava yolu çap<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n respirasyon fazlar<strong>ı</strong>ndan nas<strong>ı</strong>l etkilendiği konusunda da önemli<br />
bilgiler sağlanm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r.. MR ile kar<strong>ş</strong><strong>ı</strong>la<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>nda yumu<strong>ş</strong>ak doku kontrast rezolusyonu<br />
s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>rl<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r(85,86).<br />
c-Magnetik Rezonans<br />
ÜSY yağ dokular<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n <strong>ve</strong> dil kökü ile faringeal duvar aras<strong>ı</strong>ndaki posterior hava<br />
yolunun değerlendirilmesinde, hacim <strong>ve</strong> alan belirlenmesinde gü<strong>ve</strong>nle kullan<strong>ı</strong>labilir.<br />
Aksiyal, sagittal <strong>ve</strong> koronal planlarda görüntü al<strong>ı</strong>nabilir. MR ile ÜSY’nun yumu<strong>ş</strong>ak<br />
dokular<strong>ı</strong>, özellikle yumu<strong>ş</strong>ak damak <strong>ve</strong> preepiglotik alandaki yağ birikimi hakk<strong>ı</strong>nda bilgi<br />
sahibi olunmaktad<strong>ı</strong>r. Bu nedenle TUAS’l<strong>ı</strong> olgularda yumu<strong>ş</strong>ak doku art<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong> ile daralm<strong>ı</strong><strong>ş</strong> olan<br />
üst solunum yolunun posteroanterior çap<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> değerlendirmede BT’den daha üstündür. Üç<br />
boyutlu rekonstruksiyon yap<strong>ı</strong>labilir. Radyasyon riski olmadan hem uyan<strong>ı</strong>kken hem uyurken<br />
uygulanabilir. MR incelemesinin uzun süre almas<strong>ı</strong>, solunum <strong>ve</strong> yutkunmaya bağl<strong>ı</strong> hareket<br />
artefakt<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n olmas<strong>ı</strong> en önemli dezavantaj<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r.Ayr<strong>ı</strong>ca manyetik alan nedeniyle uyku s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda<br />
elektrofizyolojik çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>ma yap<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong> da imkans<strong>ı</strong>zd<strong>ı</strong>r. Morbid obez hastalar<strong>ı</strong>n çoğu cihaz<strong>ı</strong>n<br />
ölçülerinin s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>rl<strong>ı</strong> olmas<strong>ı</strong> nedeniyle MR çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mas<strong>ı</strong> içn uygun değildirler. Pacemakerl<strong>ı</strong> <strong>ve</strong><br />
implantl<strong>ı</strong> hastalarda uygulanamaz (85,86,87).<br />
34
d-Floroskopi<br />
Uyan<strong>ı</strong>kken <strong>ve</strong> uykuda ÜSY’nun dinamik incelenmesini sağlayan bir görüntüleme<br />
yöntemidir. Bu teknik ba<strong>ş</strong>lang<strong>ı</strong>çta yumu<strong>ş</strong>ak damak mekaniğini incelemek <strong>ve</strong> çocuklarda<br />
TUAS tan<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong> koymak için kullan<strong>ı</strong>lm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r. İnceleme s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda dil <strong>ve</strong> farengeal bölge kal<strong>ı</strong>n bir<br />
tabaka baryumla kaplan<strong>ı</strong>r <strong>ve</strong> hipofarenksin daha iyi görüntülenebilmesi için ba<strong>ş</strong> 30 derece<br />
yüksekte olmal<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r. Diğer görüntüleme yöntemlerine üstünlüğü, uykuda apne s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda<br />
ÜSY <strong>ve</strong> yumu<strong>ş</strong>ak dokularda olan deği<strong>ş</strong>iklikleri dinamik olarak görüntüleyebilmesidir.<br />
Dezavantaj<strong>ı</strong> ise, ÜSY’nun kesitsel boyutlar<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> kemik yap<strong>ı</strong> ölçümlerinin yap<strong>ı</strong>lamamas<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r.<br />
Radyasyon maruziyetinin de olmas<strong>ı</strong> rutin kullan<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> imkans<strong>ı</strong>z k<strong>ı</strong>lmaktad<strong>ı</strong>r(84,85,86).<br />
e-Akustik Refleksiyon<br />
Ses dalgalar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n yans<strong>ı</strong>mas<strong>ı</strong> esas<strong>ı</strong>na dayanan noninvazif bir tekniktir. Ses dalgalar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n<br />
ÜSY’dan yans<strong>ı</strong>mas<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n ölçülmesi ile ÜSY alan<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n hesaplanmas<strong>ı</strong>na imkan sağlar. Basit,<br />
ucuz, radyasyon maruziyetinin olmad<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>, bu nedenle ayn<strong>ı</strong> hastaya birçok kez<br />
uygulanabilecek bir tekniktir. Önemli bir diğer avantaj<strong>ı</strong>, 0,2 sn’lik aral<strong>ı</strong>klarla ölçüm<br />
yapabilmesi <strong>ve</strong> bu <strong>ş</strong>ekilde ÜSY’nun dinamik görüntülenmesine imkan sağlamas<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r. Ancak<br />
ÜSY’nun anatomik yap<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong> hakk<strong>ı</strong>nda bilgi <strong>ve</strong>remez. Üstelik oturur pozisyonda, bir oral<br />
aparey ile uygulanmas<strong>ı</strong> nedeniyle farengeal anatomi deği<strong>ş</strong>mektedir. Her yerde<br />
bulunmamas<strong>ı</strong>, kooperasyon gerektirmesi, yaln<strong>ı</strong>z uyan<strong>ı</strong>k durumda uygulanabilmesi, bir<br />
cm’den k<strong>ı</strong>sa mesafeyi değerlendirememesi gibi dezavantajlar<strong>ı</strong> vard<strong>ı</strong>r. Bu nedenle primer<br />
olarak ara<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>rmalar için kullan<strong>ı</strong>lan bir tekniktir (84,87).<br />
5- TEDAVİ:<br />
Temel olarak TUAS’da 2 tedavi yöntemi vard<strong>ı</strong>r:<br />
1- MEDİKAL TEDAVİ:<br />
I. Predispozan:faktörlerin <strong>ve</strong> patolojiyi art<strong>ı</strong>ran etmenlerin kald<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong>na yönelik <strong>ve</strong> uyku<br />
kalitesini art<strong>ı</strong>rmaya yönelik öneriler<br />
II. E<strong>ş</strong>lik Eden: T<strong>ı</strong>bbi hastal<strong>ı</strong>klar<strong>ı</strong>n tedavisi<br />
II. Mekanik aletler;<br />
a. Pozitif hava bas<strong>ı</strong>nc<strong>ı</strong>;<br />
-nCPAP / nasal continuous positi<strong>ve</strong> airway pressure,<br />
35
-BiPAP / bile<strong>ve</strong>l continuous positi<strong>ve</strong> airway pressure,<br />
b. Oral ayg<strong>ı</strong>tlar.<br />
2- CERRAHİ TEDAVİ:<br />
I. T<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> devre d<strong>ı</strong><strong>ş</strong><strong>ı</strong> b<strong>ı</strong>rakan giri<strong>ş</strong>im / trakeotomi<br />
II. T<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> ortadan kald<strong>ı</strong>ran giri<strong>ş</strong>imler<br />
a. Yumu<strong>ş</strong>ak dokuya yönelik;<br />
-Nazal Cerrahi<br />
-Tonsillektomi/ Adenoidektomi.<br />
-Uvulopalatoplasti<br />
-Lazer yard<strong>ı</strong>ml<strong>ı</strong> uvulopalatoplasti / LAUP(Lazer yard<strong>ı</strong>ml<strong>ı</strong> uvulopalatoplasti)<br />
-Radyofrekansla termal ablasyonu / RFTA<br />
-CAPSO; koter yard<strong>ı</strong>ml<strong>ı</strong> palatal gerginle<strong>ş</strong>tirme operasyonu<br />
-Uvulopalatal flep<br />
-Pillar damak implant<strong>ı</strong><br />
-Uvulopalatofarengopalatoplasti / UPPP (Uvulofarengopalatoplasti)<br />
-Dilkökü cerrahisi:<br />
.Radyofrekansla termal ablasyonu / RFTA<br />
.Lazerle Orta hat glossektomi/lingual tonsillektomi <strong>ve</strong> lingualplasti<br />
.Dil köküne ask<strong>ı</strong> diki<strong>ş</strong>i(Repose ameliyatlar<strong>ı</strong>)<br />
.SMILE (Submucosal minimal invazi<strong>ve</strong> lingual excision) tekniği<br />
b. İskelet sistemine yönelik;<br />
-Mandibuler osteotomi, genioglossus kas<strong>ı</strong> ilerletmesi<br />
-Hyoid miyotomisi <strong>ve</strong> süspansiyonu<br />
-Mandibulo-maksiller ilerletme<br />
5.1-MEDİKAL TEDAVİ:<br />
I-Predispozan faktörlerin <strong>ve</strong> patolojiyi art<strong>ı</strong>ran etmenlerin kald<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong>na yönelik <strong>ve</strong><br />
uyku kalitesini art<strong>ı</strong>rmaya yönelik öneriler;<br />
36
a-Kilo <strong>ve</strong>rme: Özellikle santral obezite hem üst solunum yolu (ÜSY) aç<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> daraltarak<br />
hem de abdominal yağ birikimini <strong>ve</strong> solunum paternini etkileyerek TUAS’a eğilimi<br />
artt<strong>ı</strong>rmaktad<strong>ı</strong>r. Obezite <strong>ve</strong> TUAS aras<strong>ı</strong>ndaki yak<strong>ı</strong>n ili<strong>ş</strong>ki nedeniyle kilo <strong>ve</strong>rme, bireyin uyku<br />
<strong>ve</strong> uyan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>kta oksijenizasyonunu düzeltir, gece olan solunumsal olaylar<strong>ı</strong>n s<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> üst<br />
solunum yolunun t<strong>ı</strong>kanabilirliğini azalt<strong>ı</strong>r(88,89).<br />
b-Alkol <strong>ve</strong> sedatif-hipnotiklerden sak<strong>ı</strong>nma: Obstruktif uyku apnelerini agre<strong>ve</strong> eden<br />
faktörlerin ba<strong>ş</strong><strong>ı</strong>nda alkol <strong>ve</strong> sedatif ilaçlar gelir.Orofarenks <strong>ve</strong> larenks rijiditesini sağlayan<br />
kaslar<strong>ı</strong>n inervasyonundan sorumlu nervus hipoglossus <strong>ve</strong> nervus rekürrensin aktivitesi<br />
sedatif –hipnotik ilaç kullan<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>yla azal<strong>ı</strong>r, böylece ÜSY kollaps<strong>ı</strong> kolayla<strong>ş</strong><strong>ı</strong>r. Bu nedenle<br />
TUAS’l<strong>ı</strong> bireylerin sedatif-hipnotik ilaç kullan<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>ndan sak<strong>ı</strong>nmas<strong>ı</strong> gerekmektedir.(88)<br />
c-Uyku Hijyeni <strong>ve</strong> Uykusuzluk: Bireyin uyku kalitesinin art<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong> için uyunulan<br />
ko<strong>ş</strong>ullar<strong>ı</strong>n düzeltilmesi, uyku hijyeninin sağlanmas<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> kronik uykusuzluk yaratacak risk<br />
faktörlerinin ortadan kald<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong> gerekmektedir(88).<br />
d-Pozisyonel tedavi: Pozisyonel tedavi daha s<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>kla horlama <strong>ve</strong> apnelerin daha kötüle<strong>ş</strong>tiği<br />
s<strong>ı</strong>rtüstü yatmay<strong>ı</strong> engellemeye <strong>ve</strong>ya ba<strong>ş</strong><strong>ı</strong>n pozisyonunu deği<strong>ş</strong>tirmeye yöneliktir. S<strong>ı</strong>rtüstü<br />
yatt<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>nda sinyal <strong>ve</strong>ya rahats<strong>ı</strong>zl<strong>ı</strong>k <strong>ve</strong>ren aletler bu amaçla kullan<strong>ı</strong>labilir. S<strong>ı</strong>rt üstü yatan<br />
birey, ba<strong>ş</strong><strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> 60 dereceye kadar kald<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>rsa yak<strong>ı</strong>nmalar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n azald<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> görülür.(88,90).<br />
e- Obstruktif uyku apnesi ile birlikte bulunabilecek hastal<strong>ı</strong>klar<strong>ı</strong>n tedavisi:<br />
Hipotrodizim, akromegali, konjestif kalp yetmezliği, larengofarengeal reflü obstruktif uyku<br />
apnesi sendromuna neden olabilir <strong>ve</strong>ya var olan tabloyu kötüle<strong>ş</strong>tirebilir. Bu hastal<strong>ı</strong>klar<strong>ı</strong>n<br />
medikal tedaviside obstruktif uyku apnesi sendromunun tedavisine yard<strong>ı</strong>mc<strong>ı</strong> olur(88,91).<br />
II. Farmakolojik Tedavi<br />
TUAS tedavisinde tam olarak etkin bir farmakolojik ajan bulunmamaktad<strong>ı</strong>r. Bu amaçla<br />
birçok ilaç denenmi<strong>ş</strong>, ancak baz<strong>ı</strong> hafif dereceli TUAS’l<strong>ı</strong>larda etkili olabilmi<strong>ş</strong>, ya da yan<br />
etkilerinden dolay<strong>ı</strong> daha fazla kullan<strong>ı</strong>lamam<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r. Bu amaçla en s<strong>ı</strong>k kullan<strong>ı</strong>lan ajanlar<br />
<strong>ş</strong>unlad<strong>ı</strong>r.<br />
37
a-Trisiklik antidepresanlar,: Apne süesinin uzad<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> oksijen desaturasyonunun artt<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong><br />
uykudaki REM periyodunu k<strong>ı</strong>salt<strong>ı</strong>rlar. Yap<strong>ı</strong>lan çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malarda gece oksijen saturasyonunu<br />
düzelttiği, gündüz uyku eğilimini <strong>ve</strong> apne eğilimini azaltt<strong>ı</strong>klar<strong>ı</strong> görülmü<strong>ş</strong>tür(90).<br />
b-Serotonerjik ajanlar : Serotoninin ÜSY nöromotor aktivitesini artt<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>c<strong>ı</strong> etkisi vard<strong>ı</strong>r. Bu<br />
nedenle serotonin geri al<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> inhibe eden ilaçlar TUAS tedavisinde kullan<strong>ı</strong>lm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>, ancak<br />
klinik çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malarda etkili olmad<strong>ı</strong>klar<strong>ı</strong> görülmü<strong>ş</strong>tür (90,92).<br />
c-Tedavi Edici Etkisi Tart<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mal<strong>ı</strong> İlaçlar ;<br />
- Progesteron<br />
-Medroksi progesteron asetat (MPA)<br />
-Clormadinone acetate<br />
-Teofilin<br />
-L- Triptofan<br />
III. Mekanik Aletler :<br />
a.CPAP :<br />
-n-CPAP : 1981’de ilk tan<strong>ı</strong>mland<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>ndan beri, nazal devaml<strong>ı</strong> pozitif hava yolu bas<strong>ı</strong>nc<strong>ı</strong><br />
(CPAP) TUAS’<strong>ı</strong>n geni<strong>ş</strong> çevrelerce kabül gören tedavisi olmu<strong>ş</strong>tur. Uyku apneli hastalarda<br />
özellikle REM uykusunda olu<strong>ş</strong>an negatif bas<strong>ı</strong>nç üst solunum yollar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n kollaps<strong>ı</strong>na yol açar.<br />
CPAP respiratuar siklus süresince hava yollar<strong>ı</strong>na<br />
devaml<strong>ı</strong> pozitif bas<strong>ı</strong>nç sağlar. Bu sayede geli<strong>ş</strong>en artan negatif bas<strong>ı</strong>nç sonucu geli<strong>ş</strong>ecek<br />
kollaps, dolay<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>yla apne <strong>ve</strong> hipopne geli<strong>ş</strong>imi engellenmi<strong>ş</strong> olur(93,94).<br />
TUAS’da apnelerin ortadan kald<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong>nda, oksihemoglobin desaturasyonunun<br />
düzeltilmesinde <strong>ve</strong> anormal solunum olaylar<strong>ı</strong>na bağl<strong>ı</strong> uyan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k reaksiyonlar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n ortadan<br />
kald<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>lamas<strong>ı</strong>nda etkili olduğu, uzun süreli kullan<strong>ı</strong>mda hastal<strong>ı</strong>ktan kaynaklanan mortalite <strong>ve</strong><br />
morbiditeyi azaltt<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> kabul edilen tek tedavi CPAP’d<strong>ı</strong>r(92). N-CPAP tedavisi AHI>30 olan<br />
tüm olgularda semptomlar<strong>ı</strong>n varl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n bak<strong>ı</strong>lmaks<strong>ı</strong>z<strong>ı</strong>n, AHI 5-30 aras<strong>ı</strong>nda olan olgularda e<strong>ş</strong>lik<br />
eden semptom ya da kardiyovasküler ya da KOAH gibi e<strong>ş</strong>lik eden klinik durumlar<strong>ı</strong>n<br />
varl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>nda uygulan<strong>ı</strong>r.( 94,95)<br />
CPAP tedaivisinde kullan<strong>ı</strong>lacak bas<strong>ı</strong>nç hastadan hastaya deği<strong>ş</strong>ir. Titrasyon<br />
tespitinde apne, hipoapne, horlama <strong>ve</strong> desatürasyonlar ortadan kalkana kadar bas<strong>ı</strong>nç<br />
38
art<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r.Bas<strong>ı</strong>nc<strong>ı</strong>n dü<strong>ş</strong>ük kalmas<strong>ı</strong> yetersiz tedaviye, a<strong>ş</strong><strong>ı</strong>r<strong>ı</strong> bas<strong>ı</strong>nç <strong>ve</strong>rilmesi ise spontan<br />
uyanmalara <strong>ve</strong> santral apnelere neden olabilir.<br />
-BiPAP (bile<strong>ve</strong>l pozitif hava yolu bas<strong>ı</strong>nc<strong>ı</strong>): CPAP’a alternatif kullan<strong>ı</strong>lan tedavi<br />
yöntemidir.CPAP’tan farkl<strong>ı</strong> olarak devaml<strong>ı</strong> pozitif hava yolu bas<strong>ı</strong>nc<strong>ı</strong> yerine inspiriumda <strong>ve</strong><br />
ekspiriumda farkl<strong>ı</strong> bas<strong>ı</strong>nçlar <strong>ve</strong>rilmesine olanak tan<strong>ı</strong>r.Bundan dolay<strong>ı</strong> tedavi daha dü<strong>ş</strong>ük<br />
ekspiratuvar bas<strong>ı</strong>nçla sağlanabilir. Bi-PAP hastan<strong>ı</strong>n tidal volümünü, solunum h<strong>ı</strong>z<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> <strong>ve</strong><br />
inspiratuvar hava ak<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n ayarlamas<strong>ı</strong>na olanak sağlar. Orta <strong>ve</strong> ağ<strong>ı</strong>r dereceli TUAS’l<strong>ı</strong><br />
olgularda <strong>ve</strong>ya hafif dereceli TUAS’l<strong>ı</strong> olup, beraberinde belirgin semptomlar,<br />
kardiyovasküler <strong>ve</strong>ya serebrovasküler risk faktörleri, KOAH’<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> nöromüsküler hastal<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong><br />
olan ki<strong>ş</strong>ilerde tercih edilmektedir(96).<br />
b. Oral ayg<strong>ı</strong>tlar(Ağ<strong>ı</strong>z içi apareyler) :<br />
Oral ayg<strong>ı</strong>tlarda amaç mandibulay<strong>ı</strong> yeniden pozisyonland<strong>ı</strong>rarak dil kökünü <strong>ve</strong>ya<br />
korpusunu öne çekmektir. Bu araçlar daha çok retrognati <strong>ve</strong> mikrognatisi olan non-obez<br />
hastalarda etkili olmu<strong>ş</strong>lard<strong>ı</strong>r. Il<strong>ı</strong>ml<strong>ı</strong>- orta derece hastalarda <strong>ve</strong>ya ileri derece TUAS’ta<br />
kombine tedavi olarak kullan<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>nda etkindir<br />
Yap<strong>ı</strong>lan çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malar, ağ<strong>ı</strong>z iç apereyleri kullanan hastalarda horlaman<strong>ı</strong>n azald<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> ya<br />
da tamamen kaybolduğunu, gün içi subjektif yak<strong>ı</strong>nmlarda düzelme olduğunu ancak<br />
AHİ’deki düzelmenin s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>rl<strong>ı</strong> olduğunu göstermektedir. Hastalar<strong>ı</strong>n yakla<strong>ş</strong><strong>ı</strong>k % 40’<strong>ı</strong>nda AHİ<br />
20’nin üstünde kalmaktad<strong>ı</strong>r(97,98).<br />
5.2-CERRAHİ TEDAVİ<br />
TUAS l<strong>ı</strong> hastalarda seçilecek cerrahinin boyutu, hasta motivasyonu, semptomlar<strong>ı</strong>n<br />
<strong>ş</strong>iddeti, polisomnografi ile belirlenen hastal<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n <strong>ş</strong>iddeti <strong>ve</strong> üst solunum yolu kollaps<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n yeri<br />
<strong>ve</strong> <strong>ş</strong>iddetine göre belirlenir.<br />
I-T<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n devre d<strong>ı</strong><strong>ş</strong><strong>ı</strong> b<strong>ı</strong>rak<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong>/Trakeotomi:<br />
Trakeotomi TUAS’<strong>ı</strong>n kesin tedavisidir. Trakeotomi sonras<strong>ı</strong> hastan<strong>ı</strong>n polisomnografi<br />
bulgular<strong>ı</strong> normale döner. Ancak uzun süreli trakeotominin morbiditesi <strong>ve</strong> hasta taraf<strong>ı</strong>ndan<br />
kabul edilebilirliği çok önemli bir engel olu<strong>ş</strong>turur. Diğer tedavilerin uygulanamad<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> <strong>ve</strong>ya<br />
ba<strong>ş</strong>ar<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>z kald<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>, a<strong>ş</strong><strong>ı</strong>r<strong>ı</strong> <strong>ş</strong>i<strong>ş</strong>man, ciddi obstruktif uyku apnesi sendromlu hastalarda tedavi<br />
edici olarak <strong>ve</strong>ya diğer tedaviler uyguland<strong>ı</strong>ktan sonra hava yolunu garanti alt<strong>ı</strong>na almak<br />
amac<strong>ı</strong>yla profilaktik olarak uygulanabilir(99).<br />
39
II. T<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> ortadan kald<strong>ı</strong>ran giri<strong>ş</strong>imler :<br />
a- Yumu<strong>ş</strong>ak Dokuya Yönelik :<br />
-Nazal Cerrahi : Nazal obstrüksiyon tek ba<strong>ş</strong><strong>ı</strong>na apnelere sebep olmasa da TUAS’lu<br />
hastalarda semptomlar<strong>ı</strong>n artmas<strong>ı</strong>na sebep olmaktad<strong>ı</strong>r. Septuma, nazal val<strong>ve</strong>, konkalara<br />
<strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya poliplere yönelik olarak yap<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r . Tek ba<strong>ş</strong><strong>ı</strong>na obstruktif uyku apnesinin tedavisinde<br />
etkili olmamakla birlikte, diğer tedavi protokolleriyle birlikte <strong>ve</strong>ya CPAP ba<strong>ş</strong>ar<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong><br />
art<strong>ı</strong>rmak amac<strong>ı</strong>yla uygulanabilir(99,100).<br />
-Tonsillektomi /Adenoidektomi: Genellikle pediyatrik hastalara uygulanan <strong>ve</strong> bu ya<strong>ş</strong><br />
grubunda tek ba<strong>ş</strong>lar<strong>ı</strong>na etkili olan giri<strong>ş</strong>imlerdir. Eri<strong>ş</strong>kinlerde palatinal tonsiller a<strong>ş</strong><strong>ı</strong>r<strong>ı</strong><br />
derecede büyük olmay<strong>ı</strong>nca tek ba<strong>ş</strong><strong>ı</strong>na ender olarak tedavi edici etkisi vard<strong>ı</strong>r. Genellikle<br />
UPPP gibi diğer tedavilerin parças<strong>ı</strong> olarak uygulan<strong>ı</strong>rlar(99).<br />
- Uvulopalatoplasti :<br />
-Lazer yard<strong>ı</strong>ml<strong>ı</strong> uvulopalatoplasti(Laser assisted uvulopalatoplasty=LAUP): Önce lazerle<br />
uvula küçültülür daha sonra uvulan<strong>ı</strong>n 1 cm lateralinden her iki taraf<strong>ı</strong>nda anguler transpalatal<br />
insizyonlar yap<strong>ı</strong>larak tüm uvulopalatal yap<strong>ı</strong>lar yükseltilmi<strong>ş</strong> <strong>ve</strong> havayolu geni<strong>ş</strong>letilmi<strong>ş</strong> olur.<br />
-Radyofrekans ile yumu<strong>ş</strong>ak damak koterizasyonu: Radyofrekans uygulamas<strong>ı</strong> ile yumu<strong>ş</strong>ak<br />
damak dokular<strong>ı</strong>nda fibrozis olu<strong>ş</strong>turmak esas<strong>ı</strong>na dayan<strong>ı</strong>r(99).<br />
-Yumu<strong>ş</strong>ak damak implantlar<strong>ı</strong>(Pillar Sistem) ; Yumu<strong>ş</strong>ak damak kas tabakas<strong>ı</strong> içine paralel<br />
olarak yerle<strong>ş</strong>tirilen ince silindir <strong>ş</strong>eklinde üç polyester çubuktan olu<strong>ş</strong>an sistem, yumu<strong>ş</strong>ak<br />
damak titre<strong>ş</strong>imini azalt<strong>ı</strong>r <strong>ve</strong> yumu<strong>ş</strong>ak damağ<strong>ı</strong>n hava yolunu kapatmas<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> engeller(100,101).<br />
-Koterle Damak Kat<strong>ı</strong>la<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>rma Ameliyat<strong>ı</strong> (CAPSO): Yumu<strong>ş</strong>ak damak orta hatt<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> uvulay<strong>ı</strong><br />
kapsayan alan ters “u” <strong>ş</strong>eklinde koterize edilir <strong>ve</strong> mukoza kald<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r. Olu<strong>ş</strong>an yara dokusu<br />
sekonder iyile<strong>ş</strong>meye b<strong>ı</strong>rak<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r(100,101).<br />
-Uvulopalatal flep : Lokal anestezi ile tek a<strong>ş</strong>amal<strong>ı</strong> olarak uygulanabilir <strong>ve</strong> hospitalizasyon<br />
gerektirmez.Uvulopalatal flep tekniğinde yukar<strong>ı</strong>da, orta hatta yumu<strong>ş</strong>ak damak sert damak<br />
birle<strong>ş</strong>im bölgesinden ba<strong>ş</strong>layan gotik ark <strong>ş</strong>eklindeki insizyon lateralde yumu<strong>ş</strong>ak damağ<strong>ı</strong> öne<br />
almaya izin <strong>ve</strong>recek kadar indirilir, distal uvula kesilir, daha sonra mukoza makasla disseke<br />
edilerek uzakla<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r. Distal yumu<strong>ş</strong>ak damak <strong>ve</strong> uvular katlant<strong>ı</strong> yukan doğru yat<strong>ı</strong>rd<strong>ı</strong>r <strong>ve</strong><br />
sütüre edilir(102).<br />
40
-Transpalatal ilerletme Palatoplasti: Transpalatal ilerletme palatoplastisinin ana fikri sert<br />
damağ<strong>ı</strong> yumu<strong>ş</strong>ak damaktan ay<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>p sert damak arka kenar<strong>ı</strong> k<strong>ı</strong>salt<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>ktan sonra tekrar<br />
birle<strong>ş</strong>tirmektir. Böylece yumu<strong>ş</strong>ak damak daha anteriora konumland<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>larak palatal seviyede<br />
hava pasaj<strong>ı</strong> geni<strong>ş</strong>letilmi<strong>ş</strong> olur(100,101).<br />
-Uvulopalatofaringoplasti (UPPP) : TUAS’ da yap<strong>ı</strong>lan ilk cerrahi giri<strong>ş</strong>im<br />
uvulopalatofarengoplastidir (UPPP). İlk olarak İkematsu taraf<strong>ı</strong>ndan 1964 y<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>nda<br />
tan<strong>ı</strong>mlanan bu giri<strong>ş</strong>im, daha sonra Fujita <strong>ve</strong> arkada<strong>ş</strong>lar<strong>ı</strong> taraf<strong>ı</strong>ndan 1981 y<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>nda modifiye<br />
edilmi<strong>ş</strong>tir(103). UPPP ile uvulan<strong>ı</strong>n tümü, yumu<strong>ş</strong>ak damak distal parças<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n bir bölümü,<br />
palatinal tonsiller <strong>ve</strong> ön ile arka tonsil plikalar<strong>ı</strong>ndaki a<strong>ş</strong><strong>ı</strong>r<strong>ı</strong> mukoza rezeke edilir. UPPP esas<br />
olarak primer horlaman<strong>ı</strong>n tedavisi için bir yöntemdir. Lazer, elektrokoter, radyofrekans <strong>ve</strong><br />
soğuk b<strong>ı</strong>çak ile uygulanabilir. Horlama hastalar<strong>ı</strong>n çoğunluğunda kaybolmakta, bir k<strong>ı</strong>sm<strong>ı</strong>nda<br />
kabul edilebilir seviyeye inmektedir. Literatüre bak<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>nda hastalar<strong>ı</strong>n ancak %50’si<br />
AHİ’de %50 azalma gösterirken, %35-50 kadar<strong>ı</strong>nda AHİ 20’nin, apne indeksi 10’un alt<strong>ı</strong>na<br />
dü<strong>ş</strong>mü<strong>ş</strong>tür (104). UPPP ba<strong>ş</strong>ar<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> tahmin edebilecek kesin bir yöntemden bahsetmek<br />
zordur. Müller manevras<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n UPPP nin prospektif ba<strong>ş</strong>ar<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n tahmininde kesin yeterli<br />
olamad<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> bildirilmektedir(105). UPPP’de görülebilecek komplikasyonlar; <strong>ve</strong>lofaringeal<br />
yetmezlik, palatal kuruluk hissi, nazofaringeal stenozis, tat duyusu kayb<strong>ı</strong>, disfoni, kanama<br />
<strong>ve</strong> ağr<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r.<br />
-Dil Köküne Yönelik Giri<strong>ş</strong>imler:<br />
-Lazer Midline Glossektomi <strong>ve</strong> Lingualplasti : İntraoral uygulanan bir lazer yard<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>yla dil<br />
kökünün orta hatt<strong>ı</strong>nda 2.5x5 cm lik bir dil kökü alan<strong>ı</strong> lazer yard<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>yla rezeke<br />
edilir.Rezeksiyon sonras<strong>ı</strong> defekt sekonder iyile<strong>ş</strong>meye b<strong>ı</strong>rak<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r ya da orta hattaki defektin ön<br />
s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>nda her iki taraf<strong>ı</strong>ndan laterale doğru üçgen parçalar ç<strong>ı</strong>kart<strong>ı</strong>larak defektin primer<br />
kapat<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> lingualplasti uygulan<strong>ı</strong>r. (106) Ayn<strong>ı</strong> zamanda lingual tonsillektomi, ariepiglottik<br />
foldlar<strong>ı</strong>n rezeksiyonu <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya parsiyel epiglottektomi yap<strong>ı</strong>labilir.<br />
- Radyofrekans Uygulamalar<strong>ı</strong> : Dil dokusu hacmini küçültmeye yönelik olarak ilk<br />
radyofrekans uygulamas<strong>ı</strong> Powell taraf<strong>ı</strong>ndan 1997 y<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>nda yap<strong>ı</strong>lm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r.(107). Radyofrekans<br />
uygulanmas<strong>ı</strong>yla geli<strong>ş</strong>en koagülasyon nekrozunun skarla iyile<strong>ş</strong>mesi sonucunda dil kökü<br />
volümünde azalma beklenir. Minimal invaziv bir tedavi yöntemi olarak lokal <strong>ve</strong> genel<br />
anestezi ile uygulanabilmektedir.<br />
41
-Dil köküne ask<strong>ı</strong> diki<strong>ş</strong>i(Repose ameliyat<strong>ı</strong>): Bu teknikte Wharton kanal<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n posterioruna<br />
yap<strong>ı</strong>lan insizyonu takiben künt disseksiyonla Wharton’a zarar <strong>ve</strong>rmeden mandibulan<strong>ı</strong>n<br />
geniotüberkülüne ula<strong>ş</strong><strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r. Bir vida yerle<strong>ş</strong>tiriciyle tüberküle vida yerle<strong>ş</strong>tirilir. Daha sonra<br />
buraya bağlancak sütür dil kökünden geçirilerek diğer tarafa döndürülür <strong>ve</strong> bağlan<strong>ı</strong>r.(108)<br />
-SMİLE tekniği (Submucosal minimally invasi<strong>ve</strong> lingual excision) : 2006 y<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>nda Maturo <strong>ve</strong><br />
ark.lar<strong>ı</strong> taraf<strong>ı</strong>ndan tarif edilen <strong>ve</strong> yeni uygulanmakta olan bu teknikte vallekulan<strong>ı</strong>n 1 cm<br />
anteriorundan dil orta hatt<strong>ı</strong>nda yakla<strong>ş</strong><strong>ı</strong>k 2 cm lik insizyon yap<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r. Koblatör ucu bu<br />
insizyondan içeri sokulur <strong>ve</strong> vallekulaya doğru ilerletilir <strong>ve</strong>bu bölgedeki submukozal doku<br />
eksize edilir(109).<br />
b. İskelet Sistemine Yönelik Cerrahi Giri<strong>ş</strong>imler<br />
-Genioglossus kas<strong>ı</strong> ilerletmesi: Dilin en önemli protrüzyon kas<strong>ı</strong> olan genioglossus bu<br />
teknikle öne doğru çekilmekte dolay<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>yla retrolingual alanda geni<strong>ş</strong>leme olmaktad<strong>ı</strong>r. Uyku<br />
esnas<strong>ı</strong>nda olu<strong>ş</strong>an hipotoni <strong>ve</strong> REM uykusundaki atoni dilin geriye dü<strong>ş</strong>mesine yol açarken<br />
genioglossusun gerilmesiyle dilin uyku esnas<strong>ı</strong>nda geriye dü<strong>ş</strong>mesinin önüne geçilmi<strong>ş</strong><br />
olur(108,110).<br />
- Hyoid miyotomisi <strong>ve</strong> süspansiyonu: Hipofarenks hava yolunun aç<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> genioglossus<br />
kas<strong>ı</strong> ile hiyoid kemiğe yap<strong>ı</strong><strong>ş</strong><strong>ı</strong>k olan diğer kaslar taraf<strong>ı</strong>ndan sağland<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> bilinmektedir.Bu<br />
teknikte servikal horizontal insizyonla hyoid kemiğe ula<strong>ş</strong><strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r, hyoid kemik ortaya<br />
konulduktan sonra stilohyoid ligaman disseke edilir. Tiroid k<strong>ı</strong>k<strong>ı</strong>rdak ortaya konulduktan<br />
sonra hyoid kemik tiroid k<strong>ı</strong>k<strong>ı</strong>rdağa yakla<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r(108,110).<br />
-Maksillomandibuler osteotomi <strong>ve</strong> İlerletme Ameliyat<strong>ı</strong>: Yüzün orta bölgesinin, sert<br />
damak <strong>ve</strong> mandibulan<strong>ı</strong>n öne kayd<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> içeren destruktif bir operasyondur. Bu<br />
ameliyatta posterior hava yolu geni<strong>ş</strong>letilmi<strong>ş</strong>, genioglossus gerginle<strong>ş</strong>tirilmi<strong>ş</strong> olur. Ayr<strong>ı</strong>ca<br />
oral kavite hacmi art<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>lm<strong>ı</strong><strong>ş</strong> olur(108,110)<br />
42
6. MATERYAL METOD<br />
Bu çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>ma Şi<strong>ş</strong>li Etfal Eğitim <strong>ve</strong> Ara<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>rma Hastanesi 1. Kulak Burun Boğaz<br />
Kliniğinde Mart–Kas<strong>ı</strong>m 2008 tarihleri aras<strong>ı</strong>nda horlama <strong>ve</strong> uykuda solunum durmas<strong>ı</strong><br />
yak<strong>ı</strong>nmas<strong>ı</strong> olan, polisomnografik değerlendirmeleri yap<strong>ı</strong>lm<strong>ı</strong><strong>ş</strong> <strong>ve</strong> hafif-orta dereceli TUAS<br />
tan<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong> alm<strong>ı</strong><strong>ş</strong> toplam 40 hasta ile yap<strong>ı</strong>lm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r.<br />
i.Hastalar<strong>ı</strong>n çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>maya al<strong>ı</strong>nma kriterleri:<br />
-< 65 ya<strong>ş</strong><br />
-Polisomnografik değerlendirmede AHI’nin 5’in üstünde 40’<strong>ı</strong>n alt<strong>ı</strong>nda olmas<strong>ı</strong><br />
-BKİ< 40 olmas<strong>ı</strong><br />
-Hipotiroidik olmamak<br />
-ASA (American Society of Anaesthologists) s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>flamas<strong>ı</strong>na göre ASA I( normal <strong>sağl<strong>ı</strong>k</strong>l<strong>ı</strong><br />
birey) <strong>ve</strong> ASA II (genel durumunda minimal etkilenmeye yol açan hastal<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> olan,<br />
hipertansiyon gibi.) grubunda olmak<br />
-Daha önce horlamaya yönelik cerrahi i<strong>ş</strong>lem ya da tonsillektomi operasyonu öyküsü<br />
bulunmamas<strong>ı</strong><br />
- Belirgin maksillofasiyal anomalisi (prognati,retrognati,mikrognati gibi) ya da çene<br />
oklüzyon anomalisi olmamas<strong>ı</strong><br />
- İleri derecede septal deviasyonu, üst solunum yolunda yer kaplay<strong>ı</strong>c<strong>ı</strong> lezyonu, vokal kord<br />
patolojisi bulunmamas<strong>ı</strong><br />
Çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>maya al<strong>ı</strong>nan hastalar<strong>ı</strong>n tümünden detayl<strong>ı</strong> anamnez al<strong>ı</strong>narak, tüm sistem fizik<br />
muayeneleri , EKG, laboratuar tetkikleri (hemogram, total kolesterol, HDL, LDL,<br />
VLDL,T3, T4, TSH) <strong>ve</strong> ayr<strong>ı</strong>nt<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong> KBB muayeneleri yap<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>.Hastalar<strong>ı</strong>n hepsine i<strong>ş</strong>lem<br />
hakk<strong>ı</strong>nda ayr<strong>ı</strong>nt<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong> bilgi <strong>ve</strong>rilerek ayd<strong>ı</strong>nlat<strong>ı</strong>lm<strong>ı</strong><strong>ş</strong> onam formu imzalat<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>.<br />
ii.Çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mada kullan<strong>ı</strong>lan değerlendirme yöntemleri<br />
1.Polisomnografik Değerlendirme:<br />
Çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>maya dahil edilen bütün hastalar<strong>ı</strong>n hastanemiz uyku laboratuar<strong>ı</strong>nda <strong>ve</strong>ya ba<strong>ş</strong>ka<br />
merkezlerde uygulanm<strong>ı</strong><strong>ş</strong> olan polisomnografik kay<strong>ı</strong>tlar<strong>ı</strong> mevcuttu. Polisomnografik<br />
incelemelerin hepsi uluslararas<strong>ı</strong> standartlara göre 4 kanall<strong>ı</strong> EEG, EOG, EKG, EMG (çene<br />
<strong>ve</strong> tibialis anterior),torako-abdominal hareketler, vücut pozisyonu, oro-nasal hava ak<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong> <strong>ve</strong><br />
43
pulse oksimetre ile parmak ucundan oksijen saturasyonu ölçümleri al<strong>ı</strong>narak yap<strong>ı</strong>lm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong><br />
.REM <strong>ve</strong> non-REM dönemleri süresince kaydedilen toplam apne <strong>ve</strong> hipopne değerlerinin<br />
ortalamas<strong>ı</strong> al<strong>ı</strong>narak hesaplanan AHI(Apne- hipopne indeksi) değerleri çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mada esas<br />
al<strong>ı</strong>nd<strong>ı</strong>.<br />
2. Gündüz Uykululuğunu Değerlendirme:<br />
Hastalar<strong>ı</strong>n günlük ya<strong>ş</strong>amdaki etkilenmelerini <strong>ve</strong> gündüz uykululuk düzeyini<br />
belirlemek üzere 1991 y<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>nda John <strong>ve</strong> ark. lar<strong>ı</strong> taraf<strong>ı</strong>ndan tarif edilen <strong>ş</strong>ekliyle Epworth<br />
uykululuk skalas<strong>ı</strong> kullan<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>. Buna göre a<strong>ş</strong>ağ<strong>ı</strong>daki tabloda yer alan 8 durumda ‘ İç<br />
geçmesi,uyuklama, hafif uykuya dalma olur mu ? ’ gibi <strong>ş</strong>ikayetlerinin olup olmad<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>,oluyor<br />
ise olu<strong>ş</strong> s<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>na göre “0= ‘Asla yok.” “1= ‘Hafif derecede var” “2= ‘Orta derecede var.”<br />
“3= ‘İleri derecede var”cevaplar<strong>ı</strong>yla yan<strong>ı</strong>t <strong>ve</strong>rmesi istendi. Elde edilen skorlar<strong>ı</strong>n toplamlar<strong>ı</strong><br />
al<strong>ı</strong>nd<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> her hasta için ayr<strong>ı</strong> olarak kaydedildi.<br />
Gündüz Uykululuğu Değerlendirme Sorular<strong>ı</strong><br />
1- Otururken, okurken<br />
2- TV seyrederken<br />
3- Tiyatro,toplant<strong>ı</strong> salonlar<strong>ı</strong> gibi yerlerde inaktif olarak otururken<br />
4- Araç içinde mola <strong>ve</strong>rmeden 1 saatlik yolculuk yaparken<br />
5- Öğleden sonra dinlenirken<br />
6- Birisiyle konu<strong>ş</strong>urken<br />
7- Alkolsüz bir öğle yemeği sonras<strong>ı</strong> otururken<br />
8- Araç kullan<strong>ı</strong>rken trafikteki birkaç dakikal<strong>ı</strong>k duraklamalarda<br />
0= ‘Asla yok.’1= ‘Hafif derecede var.’2= ‘Orta derecede var. 3= ‘İleri derecede var.<br />
Tablo 3. Çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mada gündüz uykululuğunu değerlendirmede kullan<strong>ı</strong>lan Epworth Uykululuk<br />
Skalas<strong>ı</strong><br />
3.Genel Değerlendirme:<br />
Tüm hastalar<strong>ı</strong>n boy kilo ölçümleri yap<strong>ı</strong>larak Boy /(Ağ<strong>ı</strong>rl<strong>ı</strong>k) 2 (kg/m 2 ) formülü ile BKİ<br />
değerleri hesapland<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> kaydedildi. Boyun çevreleri ölçümleri hastalar oturur pozisyonda<br />
44
<strong>ve</strong> çeneleri yere paralel halde iken krikotiroid membran hizas<strong>ı</strong>ndan <strong>ve</strong> horizontal hat<br />
boyunca ölçüldü <strong>ve</strong> santimetre cinsinden kaydedildi.<br />
4-KBB Muayenesi <strong>ve</strong> Mallampati Değerlendirmesi :<br />
Her hastan<strong>ı</strong>n ayr<strong>ı</strong>nt<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong> KBB muayenesi yap<strong>ı</strong>larak aktif enfeksiyon hali <strong>ve</strong> belirgin<br />
obstruksiyon olu<strong>ş</strong>turan patolojiler d<strong>ı</strong><strong>ş</strong>land<strong>ı</strong>. Bunun yan<strong>ı</strong> s<strong>ı</strong>ra hastalar<strong>ı</strong>n hepsi oturur<br />
pozisyonda iken yumu<strong>ş</strong>ak damağ<strong>ı</strong>n <strong>ve</strong> dil kökünün ili<strong>ş</strong>kisine göre Modifiye Mallampati<br />
s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>flamas<strong>ı</strong> esas al<strong>ı</strong>narak ;<br />
Grade 1:Yumu<strong>ş</strong>ak damak,uvula,plikalar <strong>ve</strong> tonsillerin tamam<strong>ı</strong> görülür<br />
Grade 2: Uvulan<strong>ı</strong>n tamam<strong>ı</strong> görülürken ,plikalar <strong>ve</strong> tonsillerin üst k<strong>ı</strong>sm<strong>ı</strong> görülür<br />
Grade 3: Yaln<strong>ı</strong>zca yumu<strong>ş</strong>ak damak <strong>ve</strong> sert damak tam olarak görülebilmektedir.<br />
Grade 4: Yaln<strong>ı</strong>zca sert damak görülebilmektedir<br />
olarak değerlendirildi <strong>ve</strong> 1 ila 4 aras<strong>ı</strong>nda derecelendirmeleri yap<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>.<br />
5-Fleksible endoskopi ile Müller Manevras<strong>ı</strong> uygulan<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>:<br />
Her hastaya uyan<strong>ı</strong>kken <strong>ve</strong> oturur pozisyonda iken tüm üst solunum görüntülenmesi<br />
için fleksible endoskopik muayene yap<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>. Bu esnada negatif intraluminal bas<strong>ı</strong>nç s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda<br />
üst solunum yolunun kollabe olmaya olan yatk<strong>ı</strong>nl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n değerlendirilmesi amac<strong>ı</strong>yla Müller<br />
manevras<strong>ı</strong> uygulat<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>.<br />
İ<strong>ş</strong>lem öncesinde hastalar<strong>ı</strong>n nazal kavitelerine dekonjestan <strong>ve</strong> topikal anestezik<br />
emdirilmi<strong>ş</strong> pamuk meçler yerle<strong>ş</strong>tirildi. 5 dk. süre ile beklenerek muayene için dekonjesyon<br />
<strong>ve</strong> anestezi sağland<strong>ı</strong>. Xion marka 0 derecelik 3.4 mm lik fleksible endoskop ile<br />
nazofarenksden larenkse kadar tüm üst solunum yolu değerlendirilerek obstruksiyon<br />
yaratacak patoloji olup olmad<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> vokal kord hareketleri değerlendirildi. Bunun yan<strong>ı</strong> s<strong>ı</strong>ra<br />
muayene s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda uvulopalatal , farengeal <strong>ve</strong> dil kökü düzeyinde Müller manevras<strong>ı</strong><br />
yapt<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>larak bu düzeylerdeki kollaps olup olmad<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> belirlendi. Geli<strong>ş</strong>en kollaps<strong>ı</strong>n derecesi;<br />
-1+ =%0-%25 kollaps,<br />
- 2+ =%26-%50 kollaps,<br />
- 3+=%51- %75 kollaps<br />
-4+=%76-%100 kollaps olacak <strong>ş</strong>ekilde derecelendirildi. Bunlardan 3+ <strong>ve</strong> 4+olanlar<br />
obstruksiyon aç<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>ndan anlaml<strong>ı</strong> olarak değerlendirilerek tespit edildiği lokalizasyon<br />
kaydedildi.(Resim 3)<br />
45
Resim 3 .Müller manevras<strong>ı</strong> ile A.Uvulopalatal düzeyde geli<strong>ş</strong>en kollaps B. Lateral farengeal<br />
düzeyde geli<strong>ş</strong>en kollaps C. Dil kökü düzeyinde geli<strong>ş</strong>en kollaps D. Larengeal düzeyde<br />
geli<strong>ş</strong>en kollaps<br />
A<br />
B<br />
C<br />
D<br />
46
4.Uyku Endoskopisi :<br />
Uyku endoskopisi uygulamas<strong>ı</strong> genel anestezi ekipmanlar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n bulunduğu bir<br />
ortamda,ameliyathane <strong>ş</strong>artlar<strong>ı</strong>nda <strong>ve</strong> anestezi uzman<strong>ı</strong> e<strong>ş</strong>liğinde yap<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>.İ<strong>ş</strong>lem s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda<br />
ortam<strong>ı</strong>n karanl<strong>ı</strong>k <strong>ve</strong> sessiz olmas<strong>ı</strong>na dikkat edildi. Hastalar EKG, noninvaziv kan bas<strong>ı</strong>nc<strong>ı</strong>,<br />
oksijen satürasyonu için monitörize edildi. Sedasyon i<strong>ş</strong>lemi öncesinde hastalar<strong>ı</strong>n her iki<br />
nazal kavitesine topikal dekonjestan <strong>ve</strong> topikal anestezik emdirilmi<strong>ş</strong> pamuk meçler<br />
yerle<strong>ş</strong>tirildi. endoskopiden 30 dk önce sekresyonu azaltmak için atropin (0.5 mg/iv)<br />
uyguland<strong>ı</strong>. Sedasyonu ba<strong>ş</strong>latmak amac<strong>ı</strong>yla midazolam (0.03 mg/kg) uyguland<strong>ı</strong>. Derin<br />
sedasyonu sağlamak amac<strong>ı</strong>yla propofol (1mg/kg i.v dozda) , hastan<strong>ı</strong>n horlamas<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong><br />
sağlayacak düzeye kadar bölünmü<strong>ş</strong> dozlarda uyguland<strong>ı</strong>. İ<strong>ş</strong>lem süresince nazal 4 L/dk<br />
Oksijen <strong>ve</strong>rildi.<br />
Daha sonra Xion marka 0 derecelik 3.4 mm lik fleksible endoskop ile hastalar<strong>ı</strong>n<br />
<strong>burun</strong>, nazofarenks, orofarenks, hipofarenks <strong>ve</strong> larenksinin görüntülenmesi <strong>ve</strong> video<br />
monitorizasyonu sağland<strong>ı</strong>. Tüm görüntülerin kay<strong>ı</strong>tlar<strong>ı</strong> al<strong>ı</strong>nd<strong>ı</strong>(Resim4 <strong>ve</strong> 5). Sedasyon ile<br />
geli<strong>ş</strong>en uyku s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda hastalarda horlama <strong>ve</strong> apne geli<strong>ş</strong>mesine neden olan obstrüksiyon<br />
bölgeleri tespit edildi.Obstruksiyon bölgeleri uvulopalatal, lateral farengeal, dil kökü <strong>ve</strong><br />
larengeal olmak üzere 4 temel bölgede değerlendirildi .(Şekil 6)<br />
Resim 4 <strong>ve</strong> 5 -Ameliyathane Şartlar<strong>ı</strong>nda Uyku Endoskopisinin Uygulan<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> Kullan<strong>ı</strong>lan<br />
Fleksible Endoskop<br />
47
A<br />
B<br />
C<br />
D<br />
Resim 5-Uyku Endoskopisi S<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda A: Uvulopalatal düzeyde obstruksiyon B: Dil Kökü<br />
Hipertrofisine Bağl<strong>ı</strong> geli<strong>ş</strong>en obstruksiyon C: Lateral farengeal düzeyde konsantrik olarak<br />
geli<strong>ş</strong>en obstruksiyon D:Larengeal düzeyde geli<strong>ş</strong>en obstruksiyon<br />
48
iii. İstatiksel Analiz<br />
Elde edilen <strong>ve</strong>rilerin değerlendirilmesi için SPSS 16( Windows için) istatistik paket<br />
program<strong>ı</strong> kullan<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>. Temel <strong>ve</strong>rilerin ( Ya<strong>ş</strong>, EUS,BKİ, AHI, Boyun Çevresi Ölçümü )<br />
ortalmalar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n belirlenmesinde t-testi kullan<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>. Muayene sonuçlar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n kar<strong>ş</strong><strong>ı</strong>la<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong>nda<br />
bağ<strong>ı</strong>ml<strong>ı</strong> gruplar aras<strong>ı</strong> sonuç değerlendirilmesi için kullan<strong>ı</strong>lan McNemar testi kullan<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>.<br />
Sonuçlar<strong>ı</strong>n kar<strong>ş</strong><strong>ı</strong>la<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong>nda her iki yöntem içinde p
DEĞERLER En dü<strong>ş</strong>ük En yüksek Ortalama S.D<br />
YAŞ 22 63 42,65 10,32<br />
BKİ 21 38,3 28,27 3,85<br />
EUS 3 17 10,3 3,14<br />
AHI 5 38 18,34 8,19<br />
Boyun<br />
Çevresi<br />
33 46 40,26 3,06<br />
MMS 1 4 2,47 2,12<br />
45<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
YAŞ<br />
BKİ<br />
EUS<br />
Tablo 7 <strong>ve</strong> 8 .Hastalar<strong>ı</strong>n ya<strong>ş</strong>, BKİ, EUS, AHI,Boyun Çevresi(BÇ) <strong>ve</strong> Mallampati değerleri<br />
ortalamalar<strong>ı</strong><br />
50<br />
AHI<br />
B.Ç<br />
Mallampati
4.2.Mallampati <strong>ve</strong> Müller Değerlendirmeleri:<br />
Hastalar<strong>ı</strong>n Muayene Bulgular<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n değerlendirilmesinde Mallampati ortalamas<strong>ı</strong><br />
2,47±2,12 idi. MMS’na göre hastalar<strong>ı</strong>n %10 (n=4) ‘unun Grade 1 s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>f<strong>ı</strong>nda olduğu, %42,5<br />
(n=17) ‘inin Grade 2, %37,5 (n=15)’inin Grade 3, %10(n=4) ‘unun Grade 4 s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>f<strong>ı</strong>nda<br />
olduğu görüldü.( Tablo 9 <strong>ve</strong> 10)<br />
MMS<br />
derecesi<br />
Toplam Hasta Say<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong> Yüzde Oran<strong>ı</strong><br />
Grade 1 4 %10<br />
Grade 2 17 %42,5<br />
Grade 3 15 %37,5<br />
Grade 4 4 %10<br />
50%<br />
40%<br />
30%<br />
20%<br />
10%<br />
0%<br />
Yüzde Oranlar<strong>ı</strong><br />
Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4<br />
Yüzde Oranlar<strong>ı</strong> 10% 42,50% 37,50% 10%<br />
Tablo 9 <strong>ve</strong> 10. MMS ‘e göre Hastalar<strong>ı</strong>n say<strong>ı</strong>lar<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> yüzdeleri<br />
51
Müller Manevras<strong>ı</strong>(MM) ile 21 (%52,5)hastada uvulopalatal bölgede, 18 (%45)<br />
hastada lateral farengeal bölgede, 17 (%42,5) hastada dil kökü düzeyinde, sadece 2 ki<strong>ş</strong>ide<br />
ise larengeal(%5) seviyede, %50’ nin üzerinde (+3 <strong>ve</strong> +4 )kollaps tespit edildi. (Tablo 11<br />
<strong>ve</strong> 12)<br />
Obstruksiyon Bölgesi Hasta Say<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong> Yüzdesi(%)<br />
Uvulopalatal 21 52,5<br />
Lateral Farengeal 18 45<br />
Dil Kökü 17 42,5<br />
Larengeal 2 5<br />
60,00%<br />
50,00%<br />
40,00%<br />
30,00%<br />
20,00%<br />
10,00%<br />
0,00%<br />
Yüzde Oranlar<strong>ı</strong><br />
UP LP DK LAR<br />
Yüzde Oranlar<strong>ı</strong> 52,50% 45% 42,50% 5%<br />
Tablo 11 <strong>ve</strong> 12. MM ile 4 bölge için obstruksiyon saptanan hastalar<strong>ı</strong>n say<strong>ı</strong>lar<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> yüzde<br />
oranlar<strong>ı</strong>.UP=Uvulopalatal, LP=Lateral Farengeal, DK=Dil Kökü, LAR = Larengeal<br />
52
4.3 Uyku Endoskopisi Bulgular<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n Değerlendirilmesi:<br />
Hastalar<strong>ı</strong>n uyku endoskopisi (UE) bulgular<strong>ı</strong> incelendiğinde;33 (%82,5 )hastada<br />
uvulopalatal bölgede,30 (%75) hastada dil kökü düzeyinde, 26 (% 65)hastada lateral<br />
farenks bölgesinde, 8 (% 2) hastada ise larengeal seviyede parsiyel <strong>ve</strong>ya tam obstruksiyon<br />
olduğu tespit edildi.(Tablo 13 <strong>ve</strong> 14)<br />
Obstruksiyon Bölgesi Hasta Say<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong> Yüzdesi(%)<br />
Uvulopalatal 33 82,5<br />
Dil Kökü 30 75<br />
Lateral Farengeal 26 65<br />
Larengeal 8 2<br />
100,00%<br />
80,00%<br />
60,00%<br />
40,00%<br />
20,00%<br />
0,00%<br />
Tablo 13 <strong>ve</strong> 14 .Uyku Endoskopisinde 4 bölgede obstruksiyon saptanan bölgelerin say<strong>ı</strong>lar<strong>ı</strong><br />
<strong>ve</strong> yüzde oranlar<strong>ı</strong>.<br />
Yüzde Oranlar<strong>ı</strong><br />
UP DK LP LAR<br />
Yüzde Oranlar<strong>ı</strong> 82,50% 75% 65% 2%<br />
53
Hastalar<strong>ı</strong>n çoğunda birden fazla bölgede obstruksiyon mevcuttu.(%95).Buna göre 1<br />
bölgede obstruksiyon gözlenen 2(%5) hasta varken, 3 bölgede obstruksiyon gözlenen<br />
17( %42,5)hasta, 2 bölgede obstruksiyon gözlenen 20(%50) hasta, 4 bölgede birden<br />
obstruksiyon gözlenen sadece 1 (%2,5)hasta vard<strong>ı</strong>. En çok gözlenen olgular<br />
Uvulopalatal+Lateral Farengeal+Dil Kökü obstruksiyonu ile Uvulopalatal + Dil Kökü<br />
Obstruksiyonu birlikteliğiydi. (%27,5 ,n= 11) (Tablo 15,16)<br />
20<br />
18<br />
16<br />
14<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
1 2 3 4<br />
obstruksiyon gözlenen bölge say<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong><br />
Toplam<br />
Say<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong><br />
Hasta Yüzde Oranlar<strong>ı</strong>(%)<br />
UP + LP 5 12,5<br />
UP +LAR 1 2,5<br />
UP +LP+DK 11 27,5<br />
UP + DK 11 27,5<br />
UP+DK+LAR 2 5<br />
UP+LP+LR 2 5<br />
UP+LP+DK+LAR 1 2,5<br />
DK+LP 3 7,5<br />
DK+LP+LAR 2 5<br />
LP 2 5<br />
Tablo 15 <strong>ve</strong> 16. Uyku endoskopisinde saptanan bulgular, bu bulgular<strong>ı</strong>n görüldüğü<br />
hastalar<strong>ı</strong>n say<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> toplam gruptaki yüzdeleri.<br />
54
4.4. Mallampati s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>flamas<strong>ı</strong>, Müller Manevras<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> Uyku Endoskopisi Bulgular<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n<br />
Kar<strong>ş</strong><strong>ı</strong>la<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong><br />
Uyku endoskopisinde dil kökü düzeyinde t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k gözlenen toplam 30 hastan<strong>ı</strong>n 15<br />
tanesi MMS ‘na göre grade 3 <strong>ve</strong> 4 iken, 15 tanesi bu s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>flamaya göre grade 1 <strong>ve</strong> 2 idi.<br />
İstatiksel olarak uyku endoskopisinde dil kökü düzeyinde t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k saptanan hastalar<br />
aras<strong>ı</strong>nda Mallampati gradelemesi aç<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>ndan anlaml<strong>ı</strong> farkl<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>k tespit edilmedi.(p>0,05)<br />
Uyku endoskopisi ile MMS, dil köküne bağl<strong>ı</strong> t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> saptama aç<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>ndan kappa<br />
testi ile kar<strong>ş</strong><strong>ı</strong>la<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>.Buna göre uyku endoskopisi ile MMS aras<strong>ı</strong>nda dil köküne bağl<strong>ı</strong><br />
t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> belirleyicilik özelliği aç<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>ndan farkl<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>k saptand<strong>ı</strong>. (kappa katsay<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>= 0,2).<br />
MMS’n<strong>ı</strong>n yanl<strong>ı</strong><strong>ş</strong> negatif lik <strong>ve</strong>rme oran<strong>ı</strong> = 0,5, yanl<strong>ı</strong><strong>ş</strong> pozitiflik <strong>ve</strong>rme oran<strong>ı</strong> = 0,2 idi.Yani<br />
iki test aras<strong>ı</strong>nda dil kökü t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n belirlenmesi aç<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>ndan uyku endoskopisinin daha<br />
değerli olduğu söylenilebilir.<br />
MMS<br />
UE<br />
Dil Kökü<br />
T<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>(+)<br />
55<br />
Dil Kökü<br />
T<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>(-)<br />
Toplam<br />
Grade 1 3 1 4<br />
Grade 2 12 5 17<br />
Grade 3 11 4 15<br />
Grade 4 4 0 4<br />
18<br />
16<br />
14<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
Tablo17 <strong>ve</strong> 18: Uyku Endoskopisi ile dil kökünde t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k tespit edilen hastalar<strong>ı</strong>n MMS<br />
ile yap<strong>ı</strong>lan gradelemeye göre dağ<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>mlar<strong>ı</strong><br />
1<br />
3<br />
5<br />
12<br />
Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4<br />
Hasta Say<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong> 4 17 15 4<br />
4<br />
11<br />
0<br />
4<br />
DK(-)<br />
DK(+)
Müller manevras<strong>ı</strong> ile 21(%52,5) hastada uvulopalatal düzeyde, 18(%45) hastada<br />
Lateral farengeal düzeyde, 17 (%42,5) hastada dil kökü düzeyinde, 2(%5) hastada ise<br />
larengeal düzeyde kollaps tespit edildi.<br />
Uyku endoskopisinde ise; 33 (%82,5) hastada vulopalatal düzeyde, 30 ( %75)<br />
hastada dil kökü düzeyinde, 26 (% 65) lateral farenks düzeyinde, 8 (%20) hastada ise<br />
larengeal düzeyde t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k gözlendi.<br />
Müller manevras<strong>ı</strong>nda t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k tespit edilen hastalar<strong>ı</strong>n hepsinde uyku<br />
endoskopisinde ayn<strong>ı</strong> bölgelerde t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k gözlendi. Ancak bu hastalarda uyku endoskopisi<br />
ile ek bölgelerde de kollaps tespit edildi.<br />
Bu 4 bölgede uyku endoskopisi ile müller manevras<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n obstruksiyonu saptama<br />
aç<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>ndan etkinliği kar<strong>ş</strong><strong>ı</strong>la<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>.Yap<strong>ı</strong>lan kar<strong>ş</strong><strong>ı</strong>la<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>rmada uyku endoskopisi lehine %95<br />
gü<strong>ve</strong>nilirlikle anlaml<strong>ı</strong> farkl<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>k olduğu görüldü (p
5. TARTIŞMA<br />
TUAS, uykuda apne epizodlar<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> oksijen desaturasyonlar<strong>ı</strong> ile seyreden <strong>ve</strong> bunun<br />
sonucunda ba<strong>ş</strong>ta nörolojik <strong>ve</strong> kardiyovasküler olmak üzere pek çok ciddi komplikasyona<br />
yol açan bir tablodur. Her geçen gün toplumda görülme s<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> giderek artan TUAS, günlük<br />
hayatta yaratt<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> etkiler nedeni ile üzerinde önemle durulmas<strong>ı</strong> gereken bir konudur.<br />
Tan<strong>ı</strong>mland<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> ilk zamanlardan itibaren hastal<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n geli<strong>ş</strong>mesinde rol oynayan etkenlerin <strong>ve</strong><br />
fizyopatolojinin anla<strong>ş</strong><strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong>na yönelik pek çok yöntem geli<strong>ş</strong>tirilmi<strong>ş</strong>tir. Uykuda solunum<br />
bozukluğu ile ba<strong>ş</strong>vuran hastalar<strong>ı</strong>n ilk değerlendirilmesinde hala kullan<strong>ı</strong>lan bir tak<strong>ı</strong>m temel<br />
parametreler bulunmaktad<strong>ı</strong>r. Bunlar<strong>ı</strong>n yan<strong>ı</strong> s<strong>ı</strong>ra bu hastalarda ki olas<strong>ı</strong> anatomik <strong>ve</strong><br />
fizyopatalojik deği<strong>ş</strong>iklikleri saptamaya yönelik çe<strong>ş</strong>itli görüntüleme <strong>ve</strong> muayene yöntemleri<br />
vard<strong>ı</strong>r.<br />
Bilindiği gibi TUAS’<strong>ı</strong>n tan<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> te<strong>ş</strong>hisinde alt<strong>ı</strong>n standart polisomnografik<br />
değerlendirmedir(45). Polisomnografik çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>ma sonucu TUAS’<strong>ı</strong>n tan<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> ciddiyetinin<br />
belirlenmesinde en s<strong>ı</strong>k kullan<strong>ı</strong>lan kriter AHİ’ dir. Yap<strong>ı</strong>lan çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malarda s<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>kla<br />
obstruksiyon bölgesinin s<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> AHİ aras<strong>ı</strong>nda doğrusal bir ili<strong>ş</strong>ki bulunmaktad<strong>ı</strong>r<br />
(40,44,51). Çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mam<strong>ı</strong>zda AHİ > 5 olgular<strong>ı</strong> TUAS kabul etmemize rağmen, 40 ki<strong>ş</strong>ilik<br />
grubun AHİ ortalamas<strong>ı</strong> 18,34±8,19 idi. 25 olgunun hafif dereceli TUAS (AHİ=5–<br />
20)grubuna girdiği, 25 ki<strong>ş</strong>inin de orta dereceli (AHİ=20-40) TUAS s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>f<strong>ı</strong>na girdiği görüldü.<br />
Polisomnografik değerlendirmenin yan<strong>ı</strong> s<strong>ı</strong>ra TUAS l<strong>ı</strong> hastalarda yol gösterici olan bir tak<strong>ı</strong>m<br />
klinik değerlendirme parametreleri de bulunmaktad<strong>ı</strong>r. Bunlar<strong>ı</strong>n en ba<strong>ş</strong><strong>ı</strong>nda gelenleri; BKİ<br />
‘nin saptanmas<strong>ı</strong>, boyun çevresinin ölçülmesidir. Özellikle kilo ile AHİ aras<strong>ı</strong>nda doğrusal bir<br />
ili<strong>ş</strong>ki olduğu bilinen bir gerçektir (55,111). Bunun yan<strong>ı</strong> s<strong>ı</strong>ra özellikle boyun çevresindeki<br />
adipoz dokunun <strong>ve</strong> farengeal bölgeyi çevreleyen doku kal<strong>ı</strong>nl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n tespiti aç<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>ndan boyun<br />
çevresi ölçümüde önem ta<strong>ş</strong><strong>ı</strong>maktad<strong>ı</strong>r(57,112). Çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mam<strong>ı</strong>zda hastalar<strong>ı</strong>n BKİ ortalamalar<strong>ı</strong><br />
28,27±3,85 idi. Hastalar<strong>ı</strong>n %17,5’i (n=7) normal kiloda %50’ si (n=20) kilolu, %32,5 ‘i<br />
(n=13) ise a<strong>ş</strong><strong>ı</strong>r<strong>ı</strong> kilolu grubundayd<strong>ı</strong>. Hastalar<strong>ı</strong>n boyun çevreleri ölçüm ortalamas<strong>ı</strong><br />
40,26±3,06 idi. Kad<strong>ı</strong>nlarda boyun çevresi için risk s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong> olan 38 cm üzerinde erkeklerde ise<br />
s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>r olan 43 cm in üzerinde ölçüm yap<strong>ı</strong>lan 7 (%21,2)ki<strong>ş</strong>i vard<strong>ı</strong>.<br />
57
Bunun yan<strong>ı</strong> s<strong>ı</strong>ra hastal<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n ciddiyetini <strong>ve</strong> hastan<strong>ı</strong>n günlük hayattaki etkilenmesinin<br />
değerlendirilmesinde kullan<strong>ı</strong>lan EUS ölçeği sonuçlar<strong>ı</strong> ile de hastalar<strong>ı</strong>n AHI <strong>ve</strong> minimum<br />
O2 saturasyonlar<strong>ı</strong> aras<strong>ı</strong>nda belirgin bir ili<strong>ş</strong>kili olduğu savunulmaktad<strong>ı</strong>r(66,67,113).<br />
Çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mam<strong>ı</strong>zda hastalar<strong>ı</strong>n EUS ortalamas<strong>ı</strong> 10,3±3,14 olarak bulundu.<br />
Bütün bu klinik değerlendirmelerin yan<strong>ı</strong> s<strong>ı</strong>ra bu hastalarda uygulanacak cerrahi<br />
i<strong>ş</strong>lemin planlanmas<strong>ı</strong>nda uyku s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda obstruksiyona yol açan bölgenin tespiti önem<br />
ta<strong>ş</strong><strong>ı</strong>maktad<strong>ı</strong>r. Bunu değerlendirmede yap<strong>ı</strong>lacak en temel yakla<strong>ş</strong><strong>ı</strong>m üst solunum yolunun<br />
özellikle orofarenksin dikkatli muayenesidir. Orofarenks değerlendirmesinde özellikle dil<br />
kökü büyüklüğünün <strong>ve</strong> yumu<strong>ş</strong>ak damağ<strong>ı</strong>n değerlendirilmesi büyük önem ta<strong>ş</strong><strong>ı</strong>maktad<strong>ı</strong>r.<br />
Bunun için en çok kullan<strong>ı</strong>lan değerlendirme <strong>ve</strong> s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>flama yöntemi ilk kez zor entübasyon<br />
değerlendirilmesinde kullan<strong>ı</strong>lan ancak daha sonra Friedman <strong>ve</strong> ark. lar<strong>ı</strong> taraf<strong>ı</strong>ndan<br />
modifiye edilen Mallampati s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>flamas<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r(8). Dil kökü <strong>ve</strong> yumu<strong>ş</strong>ak damağ<strong>ı</strong>n ili<strong>ş</strong>kisine göre<br />
yap<strong>ı</strong>lan bu s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>flaman<strong>ı</strong>n TUAS’l<strong>ı</strong> hastalarda ki patolojiyi göstermede ne kadar anlaml<strong>ı</strong><br />
olduğu hala tart<strong>ı</strong><strong>ş</strong>ma konusudur. Bu nedenle yap<strong>ı</strong>lm<strong>ı</strong><strong>ş</strong> pek çok çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>ma bulunmaktad<strong>ı</strong>r.<br />
Liistro <strong>ve</strong> ark. lar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n yapt<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mada MMS ile AHI değerleri aras<strong>ı</strong>nda yak<strong>ı</strong>n bir ili<strong>ş</strong>ki<br />
tespit edilmi<strong>ş</strong> <strong>ve</strong> MMS ‘n<strong>ı</strong>n TUAS için belirgin bir risk faktörü olduğu görü<strong>ş</strong>ü<br />
savunulmu<strong>ş</strong>tur.(114). Bunun aksine mallampati s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>flamas<strong>ı</strong> ile yap<strong>ı</strong>lan değerlendirmenin,dil<br />
kökü kaynakl<strong>ı</strong> bir obstruksiyon hakk<strong>ı</strong>nda yol gösterici olmayabileceğini savunan<br />
çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malarda vard<strong>ı</strong>r. Örneğin Den Herder <strong>ve</strong> ark.lar<strong>ı</strong> uyku endoskopisi bulgular<strong>ı</strong> ile<br />
Mallampati derecelendirmesi aras<strong>ı</strong>ndaki ili<strong>ş</strong>kiyi ara<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>rd<strong>ı</strong>klar<strong>ı</strong>nda dü<strong>ş</strong>ük mallampati<br />
derecesine sahip hastalarda da dil kökü düzeyinde t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k tespit etmi<strong>ş</strong>lerdir.(115). Bizim<br />
çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mam<strong>ı</strong>zda da buna benzer olarak uyku endoskopisinde dil kökü düzeyinde t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k<br />
saptanan hastalar<strong>ı</strong>n %50 si, MMS’ na göre Grade 3 <strong>ve</strong> 4 s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>f<strong>ı</strong>nda iken, %50’si Grade 1 <strong>ve</strong><br />
2 s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>f<strong>ı</strong>ndayd<strong>ı</strong>. Yani uyku endoskopisinde dil kökü t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> saptanan hastalarda<br />
mallampati s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>flamas<strong>ı</strong> aç<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>ndan istatiksel olarak anlaml<strong>ı</strong> bir farkl<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>k yoktu<br />
(p>0,05).Yap<strong>ı</strong>lan istatiksel değerlendirme sonucunda da mallampati s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>flamas<strong>ı</strong> ile uyku<br />
endoskopisi aras<strong>ı</strong>nda dil kökü düzeyinde obstruksiyon tespit edilmesi aç<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>ndan farkl<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>k<br />
olduğu <strong>ve</strong> uyku endoskopisinin bu aç<strong>ı</strong>dan üstün olduğu görüldü(kappa<br />
katsay<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>=0,2).Bunun nedeni olarak ileri sürülen dü<strong>ş</strong>üncelerden birisi; mallampati<br />
s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>flamas<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n hasta uyan<strong>ı</strong>k <strong>ve</strong> oturur pozisyonda iken yap<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r. Ancak kas tonusu <strong>ve</strong><br />
58
solunum özellikleri uykuda, özellikle de REM dönemi boyunca farkl<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>k göstermektedir.<br />
Woodson <strong>ve</strong> Wooten uyan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k <strong>ve</strong> uyku s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda üst hava yolunu deği<strong>ş</strong>ik yöntemlerle<br />
değerlendirmi<strong>ş</strong>ler <strong>ve</strong> elde ettikleri sonuçlar<strong>ı</strong> kar<strong>ş</strong><strong>ı</strong>la<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>rm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>lard<strong>ı</strong>r(15). Sonuçta uyan<strong>ı</strong>kken<br />
orofarenks muayenesi normal olan vakalarda bile uyku s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda retrolingual bir t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k<br />
görülebileceğini belirtmi<strong>ş</strong>lerdir(15).<br />
TUAS’l<strong>ı</strong> hastalarda üst solunum yoluna ait olas<strong>ı</strong> obstruksiyon bölgelerini saptamaya<br />
yönelik bir diğer muayene metodu da Müller Manevras<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r.Burada amaç negatif<br />
intraluminal bas<strong>ı</strong>nç olu<strong>ş</strong>turarak üst solunum yolunda kollabe olmaya eğilimli olan bölgeleri<br />
tespit etmektir. Ancak müller manevras<strong>ı</strong> ile yap<strong>ı</strong>lan değerlendirmenin uyku s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda olu<strong>ş</strong>an<br />
obstruksiyonu gerçekten yans<strong>ı</strong>tmayacağ<strong>ı</strong> yönünde tart<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malar vard<strong>ı</strong>r. Neden olarak ileri<br />
sürülen dü<strong>ş</strong>üncelerden biri Müller manevras<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n uyan<strong>ı</strong>kken <strong>ve</strong> s<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>kla hasta oturur<br />
pozisyonda iken uygulanmas<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r. Bir diğer neden ise Müller manevras<strong>ı</strong> ile her hastan<strong>ı</strong>n<br />
yeterli negatif bas<strong>ı</strong>nc<strong>ı</strong> olu<strong>ş</strong>turamamas<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r. Özellikle hastan<strong>ı</strong>n koopere olamad<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> durumlarda<br />
bu durumun etkisi daha da artmaktad<strong>ı</strong>r.Terris <strong>ve</strong> ark.lar<strong>ı</strong> Müller manevras<strong>ı</strong> ile yap<strong>ı</strong>lan<br />
değerlendirmenin klinisyenden klinisyene göre deği<strong>ş</strong>tiğini, bunun yan<strong>ı</strong> s<strong>ı</strong>ra hastalar<strong>ı</strong>n her<br />
zaman obstruksiyon olu<strong>ş</strong>turabilecek negatif bas<strong>ı</strong>nc<strong>ı</strong> sağlayamad<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> tespit etmi<strong>ş</strong>lerdir.<br />
(116). Pringle <strong>ve</strong> ark.lar<strong>ı</strong> ise Müller manevras<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> uyku endoskopisini kar<strong>ş</strong><strong>ı</strong>la<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>rd<strong>ı</strong>klar<strong>ı</strong><br />
çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malar<strong>ı</strong>nda, Müller manevras<strong>ı</strong> ile obstruksiyon görülmeyen hastalarda da uyku<br />
endoskopisi ile özellikle de orofarengeal düzeyde kollaps saptam<strong>ı</strong><strong>ş</strong>lard<strong>ı</strong>r(14). Süslü <strong>ve</strong> ark.<br />
lar<strong>ı</strong> ise müller manevras<strong>ı</strong>nda tespit edilen bulgular ile uyku endoskopisi bulgular<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n<br />
birbiriyle uyumlu olmad<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> saptam<strong>ı</strong><strong>ş</strong>lar <strong>ve</strong> Müller manevras<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n değerlendirmede yetersiz<br />
olduğunu savunmu<strong>ş</strong>lard<strong>ı</strong>r (117). Çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mam<strong>ı</strong>zda hastalar temel olarak 4 bölgede hem Müller<br />
hem de uyku endoskopisi ile t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğa yol açan patolojinin tespit edilmesi amac<strong>ı</strong>yla<br />
değerlendirildi. Müller manevras<strong>ı</strong> ile hastalar<strong>ı</strong>n %52,5’inde uvulopalatal düzeyde, %45<br />
‘inde lateral farengeal düzeyde, %42,5’inde dil kökü düzeyinde, %5’inde ise larengeal<br />
düzeyde kollaps tespit edilirken, uyku endoskopisinde hastalar<strong>ı</strong>n %82,5’inde uvulopalatal<br />
düzeyde, %75’inde dil kökü düzeyinde, %65’inde lateral farenks düzeyinde, %20 hastada<br />
ise larengeal düzeyde t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k gözlendi.Bu dört bölgedeki t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n saptanmas<strong>ı</strong>ndaki<br />
etkinlikleri aç<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>ndan Müller manevras<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> uyku endoskopisi istatiksel olarak<br />
değerlendirildi.Uyku endoskopisi bu aç<strong>ı</strong>dan daha üstün bulundu. (p değerleri 4 bölge için<br />
59
endoskopisini tarif ettikleri çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mada özellikle uvulopalatal bölgede daha fazla<br />
obstruksiyon tespit etmi<strong>ş</strong>lerdir(16). Yine Hewitt <strong>ve</strong> ark.lar<strong>ı</strong> uyku endoskopisi yapt<strong>ı</strong>klar<strong>ı</strong><br />
hastalarda horlama bölgesi olarak en çok uvulopalatal bölgeyi tespit etmi<strong>ş</strong>lerdir. Yine ayn<strong>ı</strong><br />
çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mada uyku endoskopisi bulgular<strong>ı</strong> ile müller manevras<strong>ı</strong> aras<strong>ı</strong>nda korelasyon tespit<br />
edememi<strong>ş</strong>ler <strong>ve</strong> hastalar<strong>ı</strong>n çok küçük bir k<strong>ı</strong>sm<strong>ı</strong>nda manevran<strong>ı</strong>n doğru uyguland<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> tespit<br />
etmi<strong>ş</strong>lerdir.(122). Bachar <strong>ve</strong> ark.lar<strong>ı</strong> da TUAS’l<strong>ı</strong> hastalarda larengeal <strong>ve</strong> hipofarengal<br />
obstruksiyonu ara<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>rmaya yönelik yapt<strong>ı</strong>klar<strong>ı</strong> çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malar<strong>ı</strong>nda en s<strong>ı</strong>k obstruksiyon gözlenen<br />
bölgenin %89 ile uvulopalatal bölge olduğunu, bunu dil kökü, hipofarenks <strong>ve</strong> larenksin<br />
izlediğini gözlemi<strong>ş</strong>lerdir. Yine hastalar<strong>ı</strong>n %72 sinde birden fazla bölgede obstruksiyon<br />
olduğunu <strong>ve</strong> bu durumun yap<strong>ı</strong>lacak cerrahi i<strong>ş</strong>lemin seçiminde önemli olduğunu<br />
belirtmi<strong>ş</strong>lerdir.(123)<br />
Uyku endoskopisinin obstruktif patolojiyi göstermedeki üstünlüğüne yönelik bu<br />
dü<strong>ş</strong>üncelere kar<strong>ş</strong><strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>k, sedasyon alt<strong>ı</strong>nda yap<strong>ı</strong>lan endoskopik değerlendirmenin hastan<strong>ı</strong>n<br />
normal uykusu s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda ki durumunu yans<strong>ı</strong>tmayacağ<strong>ı</strong> yönünde de tart<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malar vard<strong>ı</strong>r.Hill <strong>ve</strong><br />
ark. lar<strong>ı</strong> uyku boyunca pozisyon deği<strong>ş</strong>ikliklerine bağl<strong>ı</strong> olarak horlaman<strong>ı</strong>n kaynakland<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong><br />
lokalizasyonun <strong>ve</strong> derecesinin de deği<strong>ş</strong>tiğini, uyku endoskopisinde ise tek bir pozisyonda<br />
iken değerlendirme yap<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> dü<strong>ş</strong>üncesini savunmaktad<strong>ı</strong>r.(124) Agrawal <strong>ve</strong> ark.lar<strong>ı</strong> ise<br />
uygulanan sedatif maddelerin a<strong>ş</strong><strong>ı</strong>r<strong>ı</strong> kas gev<strong>ş</strong>emesine yol açacağ<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> yanl<strong>ı</strong><strong>ş</strong> pozitif sonuçlar<br />
doğurabileceğini ileri sürmü<strong>ş</strong>tür. (17). Buna kar<strong>ş</strong><strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>k Berry <strong>ve</strong> ark. lar<strong>ı</strong> horlayan <strong>ve</strong><br />
horlamayan hastalar aras<strong>ı</strong>nda uyku endoskopisi bulgular<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> kar<strong>ş</strong><strong>ı</strong>la<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>rd<strong>ı</strong>klar<strong>ı</strong> çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malar<strong>ı</strong>nda<br />
asemptomatik olan hiçbir hastada sedasyonla indüklenmi<strong>ş</strong> uyku s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda horlama tespit<br />
etmemi<strong>ş</strong>dir(19).<br />
Bizimde çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mam<strong>ı</strong>zda ki eksik <strong>ve</strong> tart<strong>ı</strong><strong>ş</strong>ma olu<strong>ş</strong>turabilecek nokta; sedasyon ile<br />
sağlanan uykunun, gerçek uykudaki fizyolojik özellikleri gerçekten yans<strong>ı</strong>t<strong>ı</strong>p yans<strong>ı</strong>tmad<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>na<br />
yönelik olarak kontrol yöntemi kullanmam<strong>ı</strong>zd<strong>ı</strong>r. Gelecekte uyku endoskopisi <strong>ve</strong> fizyolojik<br />
uyku s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda e<strong>ş</strong> zamanl<strong>ı</strong> kas tonusu ölçümlerine dayanan kar<strong>ş</strong><strong>ı</strong>la<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>rmal<strong>ı</strong> çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malar<strong>ı</strong>n<br />
yap<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong> ya da EEG ile yap<strong>ı</strong>lacak ölçümler, uyku endoskopisinin geçerliliğine yönelik<br />
soru i<strong>ş</strong>aretlerinin ayd<strong>ı</strong>nlat<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong>nda katk<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong> olacakt<strong>ı</strong>r. Özellikle cerrahi aç<strong>ı</strong>dan sağlad<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong><br />
avantajlara yönelik yap<strong>ı</strong>lacak çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malar<strong>ı</strong>n artmas<strong>ı</strong> ile de uyku endoskopisinin önemi<br />
giderek artacakt<strong>ı</strong>r.<br />
61
9. ÖZET:<br />
Uyku endoskopisinin kullan<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n yayg<strong>ı</strong>nla<strong>ş</strong>mas<strong>ı</strong>yla birlikte diğer değerlendirme<br />
yöntemlerine göre sağlad<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> avantajlar<strong>ı</strong> gösterir nitelikte çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malar giderek artm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r.<br />
Bununla birlikte bu uygulaman<strong>ı</strong>n indüklenmi<strong>ş</strong> uyku s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda yap<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n fizyolojik<br />
uykudaki deği<strong>ş</strong>iklikleri ne ölçüde doğru yans<strong>ı</strong>tt<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> günümüzde hala tart<strong>ı</strong><strong>ş</strong>ma<br />
konusudur(127). Bir diğer önemli nokta ise, uyku endoskopisinin pratikte s<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>kla tercih<br />
edilen Mallampati skorlamas<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> Müller Manevras<strong>ı</strong> gibi değerlendirme yöntemlerine göre<br />
üstünlüğünün ara<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malar<strong>ı</strong>n az say<strong>ı</strong>da olmas<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r(126,128). Bu amaçla bizde<br />
çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mam<strong>ı</strong>zda t<strong>ı</strong>kay<strong>ı</strong>c<strong>ı</strong> uyku apne sendromu tan<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong> alm<strong>ı</strong><strong>ş</strong> <strong>ve</strong> cerrahi operasyon planlanan 40<br />
hastay<strong>ı</strong>, t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğa neden olan bölgelerin tespiti amac<strong>ı</strong>yla Mallampati skorlamas<strong>ı</strong>, Müller<br />
Manevras<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> kliniğimizde rutin olarak uygulanan uyku endoskopisi ile değerlendirdik.<br />
Elde edilen bulgular istatiksel olarak değerlendirildi <strong>ve</strong> kar<strong>ş</strong><strong>ı</strong>la<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>. Uyku endoskopisinde<br />
dil kökü düzeyinde t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k saptanan hastalar aras<strong>ı</strong>nda modifiye mallampati skorlamas<strong>ı</strong><br />
aç<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>ndan anlaml<strong>ı</strong> farkl<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>k saptanmad<strong>ı</strong>(p>0,05) Bu nedenle modifiye mallampati skorlamas<strong>ı</strong><br />
neticesinde dil kökü hipertrofik olarak değerlendirilmeyen hastalarda da uyku s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda<br />
dil kökü kaynakl<strong>ı</strong> üst solunum yolu t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> gözlenebileceği sonucuna var<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>.Ayr<strong>ı</strong>ca<br />
uyku endoskopisi ile modifiye Mallampati skorlamas<strong>ı</strong>, dil köküne bağl<strong>ı</strong> t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> saptama<br />
aç<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>ndan kappa testi ile kar<strong>ş</strong><strong>ı</strong>la<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>nda ise uyku endoskopisi modifiye mallampati<br />
skorlamas<strong>ı</strong>na göre daha üstün bulundu (kappa katsay<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>= 0,2). Yine benzer <strong>ş</strong>ekilde Müller<br />
manevras<strong>ı</strong> ile hastalar<strong>ı</strong>n %52,5’inde uvulopalatal düzeyde, %45 ‘inde lateral farengeal<br />
düzeyde, %42,5’inde dil kökü düzeyinde, %5’inde ise larengeal düzeyde kollaps tespit<br />
edilirken, uyku endoskopisinde hastalar<strong>ı</strong>n %82,5’inde uvulopalatal düzeyde, %75’inde dil<br />
kökü düzeyinde, %65’inde lateral farenks düzeyinde, %20 hastada ise larengeal düzeyde<br />
t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k gözlendi. Her iki yöntem bu dört bölgedeki t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> saptama etkinliği<br />
aç<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>ndan istatiksel olarak değerlendirildiğinde uyku endoskopisinin bu aç<strong>ı</strong>dan daha üstün<br />
olduğu görüldü. Müller manevras<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n obstruksiyon bölgesinin tahimininde yetersiz olduğu<br />
izlendi.(4 bölge için p değerleri < 0.05 idi.) Bu nedenle kolay , gü<strong>ve</strong>nli <strong>ve</strong> nispeten ucuz bir<br />
yöntem olan uyku endoskopisinin diğer yöntemlere oranla doğal uykudaki dinamik<br />
62
deği<strong>ş</strong>iklikleri yans<strong>ı</strong>tmada daha etkin <strong>ve</strong> cerrahi planlamada daha iyi bir yol gösterici olduğu<br />
sonucuna var<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>.<br />
Sonuç olarak; horlama <strong>ve</strong> uyku apnesi üst solunum yolunun farkl<strong>ı</strong> bölgelerini<br />
ilgilendiren multisegmental <strong>ve</strong> dinamik bir problemdir. Bu nedenle bu hastalarda üst<br />
solunum yolunun dikkatli değerlendirilmesi <strong>ve</strong> cerrahi i<strong>ş</strong>lemin seçilmesi öncesinde<br />
t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğa neden olan bölgenin belirlenmesi önem ta<strong>ş</strong><strong>ı</strong>maktad<strong>ı</strong>r. Bu konuda günümüzde ki<br />
değerlendirme yöntemleri içinde, uyku endoskopisi uyku s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda ki deği<strong>ş</strong>iklikleri<br />
görmeye imkan tan<strong>ı</strong>mas<strong>ı</strong> nedeniyle giderek artan oranlarda tercih edilir hale gelmi<strong>ş</strong>tir.<br />
Çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mam<strong>ı</strong>z da uyku endoskopisinin avantajlar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> destekler <strong>ve</strong> yol gösterici nitelikte bir<br />
çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>ma olmakla birlikte, uyku endoskopisine yönelik tart<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malar<strong>ı</strong>n aç<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğa kavu<strong>ş</strong>abilmesi<br />
için bu konuda daha fazla çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>ma yap<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong>na ihtiyaç vard<strong>ı</strong>r. Gelecekte e<strong>ş</strong> zamanl<strong>ı</strong> kas<br />
tonusu <strong>ve</strong> EEG ölçümleri ile yap<strong>ı</strong>lacak kar<strong>ş</strong><strong>ı</strong>la<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>rmal<strong>ı</strong> çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malar , uyku endoskopisinin<br />
fizyolojik uykudaki deği<strong>ş</strong>iklikler ile ne kadar örtü<strong>ş</strong>tüğü konusundaki tart<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malar<strong>ı</strong>n<br />
ayd<strong>ı</strong>nlat<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong>nda yol gösterici olacakt<strong>ı</strong>r.<br />
63
KAYNAKLAR :<br />
1-Köktürk O. Uykuda solunum bozukluklar<strong>ı</strong>; tarihi, tan<strong>ı</strong>mlar, hastal<strong>ı</strong>k spektrumu <strong>ve</strong><br />
boyutu. Tüberküloz <strong>ve</strong> Toraks 1998; 46 (2): 187-192<br />
2-Redline S, Strohl KP. Recognition and concequences of obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea<br />
hypopnea syndrome. Clin Chest Med 1998; 19:1-19<br />
3-Schwab RJ, Goldberg AN, Pack AL. Sleep apnea syndromes. In: Fishman AP (ed).<br />
Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. New York: McGraw- Hill Book Company<br />
1998; 1617-1637<br />
4-ASDA-Diagnostic Classification Steering Committee. The International Classification of<br />
Sleep Disorders. Diagnostic and Coding Manual, Ed.2, Lawrance,KS: Allen Press Inc,<br />
1997<br />
5-Oğuz Köktürk, Tansu Ulukavak Çiftçi.Obstrüktif Uyku Apne Sendromu İli<strong>ş</strong>kili<br />
Hastal<strong>ı</strong>klar <strong>ve</strong> Ay<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>c<strong>ı</strong> Tan<strong>ı</strong>.Tüberküloz <strong>ve</strong> Toraks 2002; 50–1,104–118<br />
6-Qureshi A. Obstructi<strong>ve</strong> Sleep Apnea. J Allergy İmmunol. October 2003.643-651<br />
7-Obstruktif Sleep Apne Sendromunda Radyolojik Görüntüleme.Uykuda Solunum<br />
Durmas<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> Horlama. Önerci M. (ed). Güne<strong>ş</strong> T<strong>ı</strong>p Kitabevi.2003; 62-69<br />
8- Friedman M, Tanyeri H, La Rosa M, et al. Clinical predictors of obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea.<br />
Laryngoscope 1999;109:1901–1907<br />
9- Stuck BA, Maurer JT.Airway evaluation in obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea.Sleep Med Rev.<br />
2008 Dec;12(6):411-36. Epub 2007 Nov 28<br />
10- Weitzman ED, Pollak C, Borowiecki B, Burack B, Shprintzen R, Rakoff S.The<br />
Hypersomnia Sleep-Apnea Syndrome: site and mechanism of upper airway obstruction.<br />
Trans Am Neurol Assoc. 1977;102:150-3.<br />
11- Guilleminault C, Hill MW, Simmons FB, Dement WC. Obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea:<br />
electromyographic and fiberoptic studies.Exp Neurol. 1978 Oct;62(1):48-67.<br />
12- Borowiecki B, Pollak CP, Weitzman ED, Rakoff S, Imperato J.Fibro-optic study of<br />
pharyngeal airway during sleep in patients with hypersomnia obstructi<strong>ve</strong> sleep-apnea<br />
syndrome. Laryngoscope. 1978 Aug;88(8 Pt 1):1310-3<br />
64
13- Sher AE, Thorpy MJ, Shprintzen RJ, Spielman AJ, Burack B, McGregor PA. Predicti<strong>ve</strong><br />
value of Müller maneu<strong>ve</strong>r in selection of patients for<br />
uvulopalatopharyngoplasty.Laryngoscope. 1985 Dec;95(12):1483-7.<br />
14- Aboussouan LS, Golish JA, Wood BG, Mehta AC, Wood DE, Dinner DS.Dynamic<br />
pharyngoscopy in predicting ou<strong>tc</strong>ome of uvulopalatopharyngoplasty for moderate and<br />
se<strong>ve</strong>re obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea.Chest. 1995 Apr;107(4):946-51<br />
15- Woodson BT, Wooten MR. Comparison of upper-airway evaluations during<br />
wakefulness and sleep.Laryngoscope. 1994 Jul;104(7):821-8.<br />
16-Pringle MB, Croft CB. A comparison of sleep nasendoscopy and the Muller manoeuvre.<br />
Clin Otolaryngol Allied Sci. 1991 Dec;16(6):559-62.<br />
17-Agrawal S, Stone P, McGuinnEUS K, Morris J, Camilleri AE. Sound frequency<br />
analysis and the site of snoring in natural and induced sleep. . Clin Otolaryngol Allied Sci.<br />
2002 Jun;27(3):162-6<br />
18-Sadaoka T, Kakitsuba N, Fujiwara Y, Kanai R, Takahashi H. The value of sleep<br />
nasendoscopy in the evaluation of patients with suspected sleep related breathing disorders.<br />
Clin Otolaryngol 1996;21:485–9.<br />
19-Berry S, Roblin G, Williams A, Watkins A, Whittet HB. Validity of sleep nasendoscopy<br />
in the in<strong>ve</strong>stigation of sleep related breathing disorders. Laryngoscope. 2005<br />
Mar;115(3):538-40<br />
20-Bar<strong>ı</strong><strong>ş</strong> Yİ, Obstruktif sleep apne sendromunun tarihçesi. Bar<strong>ı</strong><strong>ş</strong> Yİ (ed).Obstruktif Sleep<br />
Apne Sendromu. Ankara, Kent matbaac<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>k 1993; 1-4<br />
21-Ömür M.Uykuda solunum bozukluklar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n dünyada tarihçesi. Ömür M (ed).Obstruktif<br />
Uyku Apnesi Sendromu <strong>ve</strong> Horlama. Nobel T<strong>ı</strong>p Kitabevleri. 2004;.7-11<br />
22-Kryger MH. Fat, Sleep and Charles Dickens: Literary and medical contributions to the<br />
understanding of sleep apnea. Clin Chest Med. 1985 ; 6(4): 555-562<br />
23-Lenfant C. Sleep and breathing (Introduction). Lung Biology in Health and Diseases<br />
1994;71-74<br />
24-Aserinsky E, Kleitman N. Regularly occuring periods of eye motility and concominant<br />
phenomena during sleep. Science 1953; 118:273–274<br />
65
25-Burwell CS, Robin ED, Whaley RD, Bickelmann AG. Extreme obesity associated with<br />
al<strong>ve</strong>olar hypo<strong>ve</strong>ntilation: a Pickwickian syndrome. Am J Med 1956; 21:811–818<br />
26-Guilleminault C, Eldridge FL, Dement WC.Insomnia with sleep apnea: a new<br />
syndrome.Science. 1973 Aug 31;181(102):856-8<br />
27-Tilkian AG. Hemodynamics in sleep induced apnea: Studies During Wakefulneus and<br />
Sleep. Ann Intern Med. 1976; 85: 714<br />
28-Kooplann, C. F, Moran, WB. Sleep apnea - an historical perspecti<strong>ve</strong>.Otolaryngo. Clin.<br />
North. Amer 1990; 23: 571-575<br />
29-Fujita S, Woodson T, Clark JL, Witting R. Laser midline glosectomy as a treatment for<br />
obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea. Laryngoscope 1991; 101: 80-84<br />
30-Ayd<strong>ı</strong>n H, Özgen F, Yetkin S, Sütçügil L,editörler.Uyku <strong>ve</strong> uykuda solunum<br />
bozukluklar<strong>ı</strong>.1. bask<strong>ı</strong>. Ankara: Gülhane Askeri T<strong>ı</strong>p Akademisi Bas<strong>ı</strong>mevi; 2005<br />
31-Anderer P, Gruber G, Parapatics S, Dorffner G.Automatic sleep classification according<br />
to Rechtschaffen and Kales. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2007;2007:3994-7<br />
32-Özgen F. İmipraminin uyku üzerine etkilerinin depresif hastalarda incelenmesi.<br />
Uzmanl<strong>ı</strong>k tezi Ankara, 1991<br />
33-Gözük<strong>ı</strong>rm<strong>ı</strong>z<strong>ı</strong> E. Uyku <strong>ve</strong> nörofizyolojisi. Ege Psikiyatri Sürekli Yay<strong>ı</strong>nlar<strong>ı</strong>-Uyku<br />
Bozukluklar<strong>ı</strong> 1996; Cilt 1, Say<strong>ı</strong> 1: 13-22<br />
34-Levi-Valensi P , Weitzenblum E , Rida Z, et al. Sleep-related oxygen desaturation and<br />
daytime pulmonary haemodynamics in COPD patients . Eur Respir J 1992; 5: 301-7<br />
35-Coleman J. Sleep studies. Otolaryngol. Clin. N. Am. 1999. 32(2): 195-210<br />
36-Derman S. Uyku Fizyolojisi . Ömür M.(ed) Obstruktif Uyku Apnesi Sendromu <strong>ve</strong><br />
Horlama.Nobel T<strong>ı</strong>p Kitabevleri. 2004.Syf.1-6<br />
37- Kuna S, Sant’Ambrogo G. Pathophsiology of upper airway closure during sleep. JAMA<br />
1991; 266: 1384-1389<br />
38-Woodson T, Chris Yang. Physiology of sleep disordered breathing. Surgical<br />
manegement of sleep apnea and snoring.Edited by :Terris D.J, Goode R.L, Taylor and<br />
Francis, 2005<br />
39-Ömür M. Obstruktif uyku apnesi sendromu. KBB postas<strong>ı</strong>. 1992; 94 : 1142-7<br />
66
40-Eri<strong>ş</strong>en L. Obstruktif Uyku Apnesi Sendromu.Kulak Burun Boğaz Hst. <strong>ve</strong> Ba<strong>ş</strong> Boyun<br />
Cerrahisi.: Çelik. O.Turgut Yay<strong>ı</strong>nc<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>k 2002;964-985<br />
41-Diagnostic Classification Steering Committee, Thorpy MJ, Chairman: International<br />
Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual. Rochester, Minn,<br />
American Sleep Disorders Association,1990.<br />
42-American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders,<br />
2nd ed., Diagnostic and coding manual. Wes<strong>tc</strong>hester, Illinois: American Academy of Sleep<br />
Medicine, 2005:33–77.<br />
43-Iber C, Ancoli-Israel S, Chesson Aet al for the American Academy of Sleep Medicine.<br />
The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated E<strong>ve</strong>nts: Rules, Terminology<br />
and Technical Specifications, 1st ed Wes<strong>tc</strong>hester, Illinois: AASM 2007<br />
44-Adnan Habib and Barbara Phillips. The Spectrum of Sleep-Disordered Breathing.(ed)<br />
Clete A. Kushida .Obstructi<strong>ve</strong> Sleep Apnea: Pathophysiology, Comorbidities, and<br />
Consequences.245-254<br />
45-Kaynak D. Uykuda Solunum Bozukluklar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n Tan<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> Te<strong>ş</strong>hisi. Obstruktif Uyku<br />
Apnesi Sendromu <strong>ve</strong> Horlama. Editör : Mehmet Ömür. Nobel Kitabevi.29-41<br />
46-Flenley, DC: Sleep in chronic obstructi<strong>ve</strong> lung disease. Clin Chest Med. 1985; 6<br />
(4):651-661.<br />
47-Lugaresi E, Crignotta F, Coccanga G, Pianna C. Some epidemiological data on snoring<br />
and cardiocirculatory disturbances. Sleep 1980; 3:221-4.<br />
48-Punjabi N. M, The Epidemiology of Adult Obstructi<strong>ve</strong> Sleep Apnea. Proc Am Thorac<br />
Soc Vol 5. pp 136–143, 2008<br />
49-Young T, Palta M, Dempsey J et al. The occurance of sleep disordered breathing among<br />
middle-aged adults. N Engl J Med 1993;328:1230-5.<br />
50-Köktürk O. Obstrüktif Uyku Apne Sendromu Epidemiyolojisi. Tüberküloz <strong>ve</strong> Toraks<br />
Dergisi 1998;46:193-201.<br />
51-McNamara S. G, Grunstein R. R, Sullivan C. E. Obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea.Thorax 1993;<br />
48: 754-763<br />
52-Stradling JR. Obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea. Definitions, epidemiology and natural history.<br />
Thorax 1995; 50: 683-689<br />
67
53–Wiegand L, Zwillich C. W. Obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea. Disease amonth. 1994;40: 199-252<br />
54-Guilleminault C, Stoohs R, Kim YD, Chervin R, Black J, Clerk A. Upper airway sleep-<br />
disordered breathing in women. Ann Intern Med. 1995 Apr 1;122(7):493-501<br />
55- Scharf SM, Tubman A, Smale P.Prevalence of concomitant sleep disorders in patients<br />
with obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea.Sleep Breath. 2005 Jun;9(2):50-6<br />
56-Ayd<strong>ı</strong>n H, Özgen F, Yetkin S, Sütçügil L.Uyku <strong>ve</strong> uykuda solunum bozukluklar<strong>ı</strong>.1.<br />
bask<strong>ı</strong>. Ankara: Gülhane Askeri T<strong>ı</strong>p Akademisi Bas<strong>ı</strong>mevi; 2005<br />
57-Hoffstein V, Mateika S. Differences in abdominal and neck circumferences in patients<br />
with and without obstructi<strong>ve</strong> sleep apnoea. Eur Respir J. 1992 Apr;5(4):377-81<br />
58-Katz I, Stradling J, Slutsky AS, Zamel N, Hoffstein V. Do patients with obstructi<strong>ve</strong><br />
sleep apnea ha<strong>ve</strong> thick necks?. Am Rev Respir Dis. 1990 May;141(5 Pt 1):1228-31<br />
59-Issa FG, Sullivan CE. Alcohol, snoring and sleep apnea. J Neurol Neurosurgery<br />
Psychiatry 1982; 45:353–359<br />
60-Nieto FJ, Young TB, Lind BK et al. Association of sleep-disordered breathing,-sleep<br />
apnea, and hypertension in large community based study. JAMA 2000;283:1829-36<br />
61-Sin DD, Fitzgerald F, Parker JD, Newton G, Floras JS, Bradley TD.Risk factors for<br />
central and obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea in 450 men and women with congesti<strong>ve</strong> heart<br />
failure.Am J Respir Crit Care Med. 1999 Oct;160(4):1101-6<br />
62-Bassiri AG, Guilleminault C. Clinical features and evaluation of obstructi<strong>ve</strong> sleep<br />
apnea-hipopnea syndrome. İn: Kryger MH, Roth T, Dement WC, editors. Principles and<br />
practice of sleep medicine. 3 th ed. Philadelphia, W.B.Saunders; 2000;. 869-878<br />
63-Elez F. TUAS’ta fizik muayeme ile tan<strong>ı</strong>.(Ed) Ömür M, Elez F,Özturan D, Derman S.<br />
Obstrüktif uyku apnesi sendromu <strong>ve</strong> horlama.1.bask<strong>ı</strong>.İstanbul: Nobel T<strong>ı</strong>p Kitabevi;<br />
2004.55-60<br />
64-Saraç S. Obstruktif uyku apnesinde tan<strong>ı</strong>. uykuda solunum durmas<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> horlama.Önerci<br />
M. (ed) Güne<strong>ş</strong> Kitabevi.2003;21-24<br />
65-Köktürk O. Obstruktif uyku apne sendromu klinik özellikler. Tüberküloz <strong>ve</strong> Toraks<br />
Dergisi 1999; 47(1): 117-126<br />
66-Johns MW. A new Method for measuring daytime sleepiness: The Epworth sleepiness<br />
scale. 1991; 14: 540-545<br />
68
67-Johns MW. Daytime sleepiness, snoring and obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea Chest 1993; 103:<br />
0-6<br />
68-Moyer CA, Sonnad SS, Garetz SL, Helman JI, Chervin RD. Quality of life in<br />
obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea: a systematic review of the literature. Sleep Med. 2001<br />
Nov;2(6):477-91.<br />
69-Strollo PJ Jr, Rogers RM. Obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea. N Engl J Med. 1996 Jan<br />
11;334(2):99-104.<br />
70-Quan SF, Howard BV, Iber C, Kiley JP, Nieto FJ, O'Connor GT, Rapoport DM, Redline<br />
S, Robbins J, Samet JM, Wahl PW. The Sleep Heart Health Study: design, rationale, and<br />
methods.Sleep. 1997 Dec;20(12):1077-85<br />
71-Goodfriend TL.Obesity, sleep apnea, aldosterone, and hypertension.Curr Hypertens<br />
Rep. 2008 Jun;10(3):222-6<br />
72-Guilleminault C, Connolly S, Winkle R, Melvin K, Tilkian A.Cyclical variation of the<br />
heart rate in sleep apnoea syndrome. Mechanisms, and usefulness of 24 h<br />
electrocardiography as a screening technique.Lancet. 1984 Jan 21;1(8369):126-31<br />
73-Javaheri S, Parker TJ, Liming JD, Corbett WS, Nishiyama H, Wexler L, Roselle<br />
GA.Sleep apnea in 81 ambulatory male patients with stable heart failure. Types and their<br />
prevalences, consequences, and presentations.Circulation. 1998 Jun 2;97(21):2154-9<br />
74-Sin DD, Fitzgerald F, Parker JD, Newton GE, Logan AG, Floras JS, Bradley<br />
TD.Relationship of systolic BP to obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea in patients with heart failure.<br />
Chest. 2003 May;123(5):1536-43<br />
75-Zonato AI, Bittencourt LR, Martinho FL, Júnior JF, Gregório LC, Tufik S.Association<br />
of systematic head and neck physical examination with se<strong>ve</strong>rity of obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea-<br />
hypopnea syndrome.Laryngoscope. 2003 Jun;113(6):973-80<br />
76-Verse T, Kroker BA, Pirsig W, Brosch S.Tonsillectomy as a treatment of obstructi<strong>ve</strong><br />
sleep apnea in adults with tonsillar hypertrophy.Laryngoscope. 2000 Sep;110(9):1556-9.<br />
77-McGuirt WF Jr, Johnson JT, Sanders MH. Laryngoscope. 1995.Nov;105(11):1253-5.<br />
Previous tonsillectomy as prognostic indicator for success of uvulopalatopharyngoplasty.<br />
78-Terris DJ, Hanasono MM, Liu YC .Reliability of the Muller maneu<strong>ve</strong>r and its<br />
association with sleep-disordered breathing. Laryngoscope. 2000 Nov;110(11):1819-23<br />
69
79- Croft CB, Pringle M Sleep nasendoscopy: a technique of assessment in snoring and<br />
obstructi<strong>ve</strong> sleep apnoea. Clin OtolaryngolAllied Sci 1991 16:504–509<br />
80-Kezirian E. Drug-induced sleep endoscopy. Operati<strong>ve</strong> Tech. in Otolaryngology.2006<br />
(17), 230-232<br />
81-Battagel JM, Johal A, Kotecha BT. Sleep nasendoscopy as a predictor of treatment<br />
success in snorers using mandibular advancement splints. J Laryngol Otol. 2005<br />
Feb;119(2):106-12<br />
82-Köktürk O. Uykunun izlenmesi (2): Polisomnografi. Tüberküloz <strong>ve</strong> Toraks Dergisi<br />
1999; 47: 499-511<br />
83-Köktürk O. Obstrüktif uyku apne sendromu üst solunum yolunun görüntülenmesi.<br />
Tüberküloz <strong>ve</strong> Toraks dergisi 1999; 47(2) : 240-54<br />
84-Akp<strong>ı</strong>nar ME, Çelikoyar MM. Sefalometri. (Ed) Ömür M, Elez F,Özturan D, Derman S,<br />
editörler. Obstrüktif uyku apnesi sendromu <strong>ve</strong> horlama. 1.bask<strong>ı</strong>.İstanbul: Nobel T<strong>ı</strong>p<br />
Kitabevi; 2004. s. 43-53<br />
85- Schwab RJ. Upper airway imaging.in OSAS. Clinics in Chest Medicine 1998; 19 (1)<br />
33-54<br />
86- Rama AN, Tekwani SH, Kushida CA. Sites of obstruction in obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea<br />
Chest. 2002 Oct;122(4):1139-47.<br />
87-Ar<strong>ı</strong>yürek M. Obstrüktif sleep apne sendromunda radyolojik görüntüleme. Bar<strong>ı</strong><strong>ş</strong> Yİ, (ed).<br />
Obstrüktif Uyku Apne Sendromu.1.bask<strong>ı</strong>. Ankara: Kent Matbaac<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>k; 1993.;75-84<br />
88-Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. Obstrüktif uyku apne sendromu genel önlemler <strong>ve</strong><br />
medikal tedavi. Tüberküloz <strong>ve</strong> Toraks Dergisi 2002; 50(1): 119-124<br />
89-Changes in breathing and the pharynx after weight loss in obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea.<br />
Suratt PM, McTier RF, Findley LJ, Pohl SL, Wilhoit SC.Chest. 1987 Oct;92(4):631-7<br />
90-Ard<strong>ı</strong>ç. S. Uyku Apnesinde Medikal Tedavi <strong>ve</strong> Pozitif Bas<strong>ı</strong>nç Uygulamalar<strong>ı</strong>. Kulak<br />
Burun Boğaz, Ba<strong>ş</strong> Boyun Cerrahisinde Güncel Yakla<strong>ş</strong><strong>ı</strong>m.Aral<strong>ı</strong>k 2006;2,4.31-34<br />
91- J.H. Peter, U. Koehler, L. Grote, T. Podszus. Manifestations and consequences of<br />
obstructi<strong>ve</strong> sleep apnoea. Eur Respir J, 1995, 8, 1572–1583<br />
70
92-Veasey SC, Guilleminault C, Strohl KP, Sanders MH, Ballard RD, Magalang<br />
UJ.Medical therapy for obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea: a review by the Medical Therapy for<br />
Obstructi<strong>ve</strong> Sleep Apnea Task Force of the Standards of Practice Committee of the<br />
American Academy of Sleep Medicine.Sleep. 2006 Aug 1;29(8):1036-44. Review<br />
93-Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. Obstrüktif uyku apne sendromu CPAP/BPAP tedavisi.<br />
Tüberküloz <strong>ve</strong> Toraks Dergisi 2002;50(2): 317-334<br />
94-American Thoracic Society Board Directors. Indications and Standarts for<br />
use of nasal continuous positi<strong>ve</strong> airway pressure (CPAP) in sleep apnea syndromes.Am J.<br />
Respir Crit Care Med 1994; 150 : 1738-1745<br />
95-Loube DI, Gay PC, Strohl KP, Pack AI, White DP, Collop NA.Indications for positi<strong>ve</strong><br />
airway pressure treatment of adult obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea patients: a consensus statement.<br />
Chest. 1999 Mar;115(3):863-6<br />
96-Schafer H, Ewig S, Hasper E, et al. Failure of CPAP therapy in obstructi<strong>ve</strong> sleep apnoea<br />
syndrome: predicti<strong>ve</strong> factors and treatment with bile<strong>ve</strong>l positi<strong>ve</strong> airway pressure. Respir<br />
Med 1998;92:208–15<br />
97-Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. Obstrüktif uyku apne sendromu, ağ<strong>ı</strong>z içi araç tedavisi.<br />
Tüberküloz <strong>ve</strong> Toraks Dergisi 2002;50(2): 307-316<br />
98-Lim J, Lasserson TJ, Fleetham J, Wright J. Oral appliances for obstructi<strong>ve</strong> sleep apnoea<br />
(Review). 2008 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons,<br />
99-Salmi T.Lehtonen H., Lojander J, Maasilta P., Brander P., Partinen M., Nasal-CPAP,<br />
Surgery, and Conservati<strong>ve</strong> Study Sleep Apnea Syndrome: A Randomized Management for<br />
Treatment of Obstructi<strong>ve</strong>. Chest 1996;110;114-119<br />
100-Önerci M. Obstrüktif uyku apne sendromunun cerrahisi.(Ed) Bar<strong>ı</strong><strong>ş</strong> Yİ. Obstrüktif sleep<br />
apne sendromu.1.bask<strong>ı</strong>.Ankara: Kent Matbaac<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>k; 1993. s. 126-132<br />
101-Köktürk O, Kemaloğlu Y. Obstrüktif uyku apne sendromu cerrahi tedavi. Tüberküloz<br />
<strong>ve</strong> Toraks Dergisi 2002; 50(3): 401-426<br />
102-Gürp<strong>ı</strong>nar B. Akp<strong>ı</strong>nar M.E, Çelikoyar M. Horlama <strong>ve</strong> Uyku Apnesinde UPPP d<strong>ı</strong><strong>ş</strong><strong>ı</strong><br />
Yumu<strong>ş</strong>ak Damak Cerrahi Teknikleri.Kulak Burun Boğaz’da Güncel Yakla<strong>ş</strong><strong>ı</strong>m. (ed) Önerci<br />
M.2006; 2(4):59-64<br />
71
103-Fujita S, Conway W, Zorick F, Rpth T : Surgical correction of anatomic abnormalities<br />
in obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea syndrome : Uvulopalatopharyngoplasty. Otolaryngol Head Neck<br />
Surg. 89 : 924-34, 1981<br />
104-Levin BC. Becker GD. Uvulopalatopharyngoplasty for snoring :long term results.<br />
Laryngoscope 104: 1150-1152,1994<br />
105- Simmons FB, Guilleminault C, Miles LE..A surgical treatment for snoring and<br />
obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea.West J Med. 1984 Jan;140(1):43-6<br />
106-Fujita S. Surgical treatment of obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea: UPPP and linguoplasty (laser<br />
midline glossectomy). In: Gwlleminault C,Partinen M, eds. Obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea<br />
syndrome: clinical research and treatment. New York: Ra<strong>ve</strong>n Press, 1990; 129-51<br />
107- Powell NB, Riley RW, Troell RJ, Blumen MB, Guilleminault C.Radiofrequency<br />
volumetric reduction of the tongue. A porcine pilot study for the treatment of obstructi<strong>ve</strong><br />
sleep apnea syndrome.Chest. 1997 May;111(5):1348-55<br />
108-Won CH, Li KK, Guilleminault C. Surgical treatment of obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea: upper<br />
airway and maxillomandibular surgery.Proc Am Thorac Soc. 2008 Feb 15;5(2):193-9.<br />
Review<br />
109-Maturo SC, Mair EA.Submucosal minimally invasi<strong>ve</strong> lingual excision: an effecti<strong>ve</strong>,<br />
no<strong>ve</strong>l surgery for pediatric tongue base reduction.Ann Otol Rhinol Laryngol. 2006<br />
Aug;115(8):624-30<br />
110-Coleman J. Oral and maxillofacial surgery for the management of obstructi<strong>ve</strong> sleep<br />
apnea. Otolaryngol Clin North Am 1999; 32(2): 235-241<br />
111-Obstructi<strong>ve</strong> Sleep Apnea, Insulin Resistance and Steatohepatitis in Se<strong>ve</strong>re Obesity.<br />
Polotsky VY, Patil SP, Savransky V, Laffan A, Fonti S, Frame LA, Steele KE, Schweizer<br />
MA, Clark JM, Torbenson MS, Schwartz AR.Am J Respir Crit Care Med. 2008 Oct 31.<br />
112-Davies RJO, Stradling JR. The relationship between neck circumference, radiographic<br />
pharyngeal anatomy, and the obstructi<strong>ve</strong> sleep apnoea syndrome. Eur Respir J 1990;3:509-<br />
14<br />
113- Rosenthal LD, Dolan DC The Epworth sleepiness scale in the identification of<br />
obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea..J Nerv Ment Dis. 2008 May;196(5):429-31<br />
72
114-Liistro G, Rombaux P, Belge C, Dury M, Aubert G, Rodenstein DO. High Mallampati<br />
score and nasal obstruction are associated risk factors for obstructi<strong>ve</strong> sleep apnoea. Eur<br />
Respir J. 2003 Feb;21(2):248-52<br />
115-Herder C, van Tinteren H, de Vries N.Sleep endoscopy <strong>ve</strong>rsus modified Mallampati<br />
score in sleep apnea and snoring.Laryngoscope. 2005 Apr;115(4):735-9.<br />
116-Terris DJ, Hanasono MM, Liu YC.Reliability of the Muller maneu<strong>ve</strong>r and its<br />
association with sleep-disordered breathing.Laryngoscope. 2000 Nov;110(11):1819-23.<br />
117-Süslü AE, Oğretmenoğlu O, Onerci TM, Yücel OT.Comparison of two endoscopic<br />
examination methods, the Muller maneu<strong>ve</strong>r and fiberoptic pharyngoscopy during sleep, in<br />
patients with obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea.Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2006;16(5):200-4<br />
118-Sher AE, Schechtman KB, Piccirillo JF. The efficacy of surgical modifications of the<br />
upper airway in adults with obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea syndrome. Sleep. 1996 Feb;19(2):156-<br />
77. Review<br />
119- Riley R, Guilleminault C, Powell N, Simmons FB. Palatopharyngoplasty failure,<br />
cephalometric roentgenograms, and obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea.Otolaryngol Head Neck Surg.<br />
1985 Apr;93(2):240-4<br />
120-Camilleri AE, Ramamurthy L, Jones PH. Sleep nasendoscopy: what benefit to the<br />
management of snorers?J Laryngol Otol. 1995 Dec;109(12):1163-5<br />
121-Li W, Ni D, Jiang H, Zhang L. [Predicti<strong>ve</strong> value of sleep nasendoscopy and the Müller<br />
maneu<strong>ve</strong>r in uvulopalatopharyngoplasty for the obstructi<strong>ve</strong> sleep apne syndrome]Lin<br />
Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. 2003 Mar;17(3):145-6. Chinese<br />
122- Hewitt RJ, Dasgupta A, Singh A, Dutta C, Kotecha BT.Is sleep nasendoscopy a<br />
valuable adjunct to clinical examination in the evaluation of upper airway obstruction? Eur<br />
Arch Otorhinolaryngol. 2008 Oct 22<br />
123- Bachar G, FeinmEUSer R, Shpitzer T, Yaniv E, Nageris B, Eidelman L Laryngeal and<br />
hypopharyngeal obstruction in sleep disordered breathing patients, evaluated by sleep<br />
endoscopy .Eur Arch Otorhinolaryngol. 2008 Nov;265(11):1397-402<br />
73
124- Hill PD, Osman EZ, Osborne JE, Lee BW. Changes in snoring during natural sleep<br />
identified by acoustic crest factor analysis at different times of night.Clin Otolaryngol<br />
Allied Sci. 2000 Dec;25(6):507-10<br />
125-Bhik T. Kotecha Sleep nasendoscopy: a 10-year retrospecti<strong>ve</strong> audit study Eur Arch<br />
Otorhinolaryngol (2007) 264:1361–1367<br />
126- Hessel NS, de Vries N. Diagnostic work-up of socially unacceptable snoring. II. Sleep<br />
endoscopy. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2002 Mar;259(3):158-61<br />
127- Abdullah VJ, Wing YK, van Hasselt CA.Video sleep nasendoscopy: the Hong Kong<br />
experience. Otolaryngol Clin North Am. 2003 Jun;36(3):461-71<br />
128-Kezirian Eric J. Drug-induced sleep endoscopy. Operati<strong>ve</strong> Techniques in<br />
Otolaryngology (2006) 17, 230-232<br />
74