tc sağlık bakanlığı ş şl etfal hastanes ı. kulak-burun-boğaz & baş ve ...
08.12.2012 • Views
Share Embed Flag

tc sağlık bakanlığı ş şl etfal hastanes ı. kulak-burun-boğaz & baş ve ...

tc sağlık bakanlığı ş şl etfal hastanes ı. kulak-burun-boğaz & baş ve ...

tc sağlık bakanlığı ş şl etfal hastanes ı. kulak-burun-boğaz & baş ve ...

SHOW MORE
SHOW LESS
ePAPER READ
DOWNLOAD ePAPER
istanbulsaglik.gov.tr

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

START NOW

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI<br />

ŞİŞLİ ETFAL HASTANESİ<br />

I. KULAK-BURUN-BOĞAZ & BAŞ VE BOYUN CERRAHİSİ KLİNİĞİ<br />

ŞEF: DOÇ. DR. SUAT TURGUT<br />

UZMANLIK TEZİ<br />

TIKAYICI UYKU APNE SENDROMLU HASTALARDA UYKU<br />

ENDOSKOPİSİ BULGULARININ MALLAMPATİ VE MÜLLER<br />

MANEVRASI BULGULARI İLE KARŞILAŞTIRILMASI<br />

DR.MÜGE ÖZÇELİK<br />

İSTANBUL-2009<br />

1

TEŞEKKÜR<br />

Uzmanl<strong>ı</strong>k eğitimim süresince eğitimimdeki büyük emek <strong>ve</strong> katk<strong>ı</strong>lar<strong>ı</strong>ndan dolay<strong>ı</strong><br />

klinik <strong>ş</strong>efimiz Say<strong>ı</strong>n Doç. Dr. Suat Turgut <strong>ve</strong> klinik <strong>ş</strong>ef yard<strong>ı</strong>mc<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>z Say<strong>ı</strong>n Doç.<br />

Dr Çetin Vural’a,<br />

Tezimi hazrlamamdaki yard<strong>ı</strong>m, emek <strong>ve</strong> eğitimimdeki katk<strong>ı</strong>lar<strong>ı</strong>ndan dolay<strong>ı</strong><br />

ba<strong>ş</strong>ta tez dan<strong>ı</strong><strong>ş</strong>man<strong>ı</strong>m, Op. Dr. Şenol Ci<strong>ve</strong>lek olmak üzere ba<strong>ş</strong>asistanlar<strong>ı</strong>m Op.<br />

Dr. Asl<strong>ı</strong> Batur Çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>, Doç. Dr. İbrahim Ercan <strong>ve</strong> Doç. Dr. Burak Ömür<br />

Çak<strong>ı</strong>r’a<br />

Beraber çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>maktan büyük keyif duyduğum tüm asistan arkada<strong>ş</strong>lar<strong>ı</strong>ma, servis<br />

<strong>ve</strong> ameliyathane hem<strong>ş</strong>irelerine <strong>ve</strong> yard<strong>ı</strong>mc<strong>ı</strong> <strong>sağl<strong>ı</strong>k</strong> personeline,<br />

Ya<strong>ş</strong>am<strong>ı</strong>m boyunca, maddi <strong>ve</strong> manevi anlamda her zaman yan<strong>ı</strong>mda olarak<br />

bugünlere gelmemi sağlayan değerli aileme, sonsuz te<strong>ş</strong>ekkürler ederim.<br />

Dr.Müge Özçelik<br />

2

KISALTMALAR……………………………………………………………………4<br />

1.GİRİŞ <strong>ve</strong> AMAÇ.....................................................................................................5<br />

2.GENELBİLGİLER.................................................................................................7<br />

2.1- TUAS ’ IN TARİHÇESİ..................................................................................8<br />

2.2-UYKU FİZYOLOJİSİ………………………………………………………..9<br />

2.3-ÜST SOLUNUM YOLU ANATOMİSİ …...................................................11<br />

2.4- ÜST SOLUNUM YOLU OBSTRÜKSİYONU FİZYOPATOLOJİSİ......12<br />

2.5- TANIM VE SINIFLAMA….………………………………………..……..15<br />

2.6- EPİDEMİYOLOJİ <strong>ve</strong> RİSK FAKTÖRLERİ.............................................18<br />

3-KLİNİK DEĞERLENDİRME............................................................................22<br />

4. TANI YÖNTEMLERİ ........................................................................................30<br />

5- TEDAVİ………………………………………………………………………....35<br />

6. MATERYAL METOD........................................................................................43<br />

7. BULGULAR.........................................................................................................49<br />

8.TARTIŞMA .........................................................................................................57<br />

9.ÖZET.....................................................................................................................62<br />

10.KAYNAKLAR………………………………………………………………....64<br />

3

KISALTMALAR :<br />

TUAS : T<strong>ı</strong>kay<strong>ı</strong>c<strong>ı</strong> Uyku Apne Sendromu<br />

AHİ: Apne hipopne indeksi<br />

BKİ: Beden kitle indeksi<br />

EUS: Epworth uykululuk skalas<strong>ı</strong><br />

MMS: Modifiye Mallampati S<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>flamas<strong>ı</strong><br />

PSG: Polisomnografi<br />

EEG: Elektroensefalogram<br />

REM: Rapid eye mo<strong>ve</strong>ment (H<strong>ı</strong>zl<strong>ı</strong> göz hareketleri)<br />

Non-REM: Non-Rapid Eye Mo<strong>ve</strong>ment(H<strong>ı</strong>zl<strong>ı</strong> olmayan göz hareketleri)<br />

ÜSY: Üst Solunum Yolu<br />

USB: Uykuda solunum bozukluğu<br />

ÜSDS: Üst solunum yolu direnç sendromu<br />

UPP: Uvulopalatoplasti<br />

UPPP: Uvulopalatofaringoplasti<br />

CPAP: Continuous positi<strong>ve</strong> airway pressure (sürekli pozitif havayolu bas<strong>ı</strong>nc<strong>ı</strong>)<br />

Bi-PAP: Bile<strong>ve</strong>l positi<strong>ve</strong> airway pressure<br />

4

1.GİRİŞ <strong>ve</strong> AMAÇ:<br />

Hayat<strong>ı</strong>n en önemli komponentlerinden birini te<strong>ş</strong>kil eden <strong>ve</strong> hayat<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>z<strong>ı</strong>n üçte birini<br />

kaplayan uyku, periyodik bir gereksinme olup d<strong>ı</strong><strong>ş</strong> uyar<strong>ı</strong>lardan bağ<strong>ı</strong>ms<strong>ı</strong>z bir ritmisite ile<br />

ortaya ç<strong>ı</strong>kmaktad<strong>ı</strong>r (1). Uykuda solunum bozukluklar<strong>ı</strong> ise büyük bir hastal<strong>ı</strong>k grubunu<br />

kapsamakta olup bu hastal<strong>ı</strong>klar<strong>ı</strong>n en önemli grubunu “uyku apne sendromu”<br />

olu<strong>ş</strong>turmaktad<strong>ı</strong>r. Tüm olgular<strong>ı</strong>n % 90-95’ini olu<strong>ş</strong>turmas<strong>ı</strong> nedeniyle uyku apne sendromu<br />

denildiğinde pratik olarak “t<strong>ı</strong>kay<strong>ı</strong>c<strong>ı</strong> uyku apne sendromu” (TUAS) anla<strong>ş</strong><strong>ı</strong>lmaktad<strong>ı</strong>r (2,3).<br />

Uyku apne sendromu terimi ilk kez 1973 y<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>nda Guilleminault <strong>ve</strong> arkada<strong>ş</strong>lar<strong>ı</strong> taraf<strong>ı</strong>ndan t<strong>ı</strong>p<br />

literatürüne girmi<strong>ş</strong> olup toplumda ki prevalans<strong>ı</strong> % 3-5 aras<strong>ı</strong>nda<br />

deği<strong>ş</strong>mektedir.Hipertansiyon insidans<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n <strong>ve</strong> kardiyovasküler morbidite oran<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n bu<br />

hastalarda yüksek olmas<strong>ı</strong> dolay<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>yla günümüzde giderek önem kazanmaktad<strong>ı</strong>r(4,5).<br />

1965 y<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>nda Gastaut taraf<strong>ı</strong>ndan geli<strong>ş</strong>tirilmi<strong>ş</strong> olan polisomnografi; TUAS tan<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n<br />

<strong>ve</strong> hastal<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n <strong>ş</strong>iddetinin belirlenmesinde kullan<strong>ı</strong>lan bir tan<strong>ı</strong> yöntemi olmakla birlikte<br />

apnenin fizyopatolojisine yönelik bilgi sağlamamaktad<strong>ı</strong>r(6).Ancak bu hastalarda obstruktif<br />

patolojinin saptanmas<strong>ı</strong> gerek hastal<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n prognozu gerekse uygun tedavinin planlanmas<strong>ı</strong><br />

aç<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>ndan son derece önemlidir. Bu amaçla uyku apne sendromunun tan<strong>ı</strong>mlanmas<strong>ı</strong>ndan<br />

günümüze kadar pek çok değerlendirme <strong>ve</strong> inceleme yöntemi geli<strong>ş</strong>tirilmi<strong>ş</strong>tir.Muayene<br />

yöntemlerinin yan<strong>ı</strong> s<strong>ı</strong>ra kraniofasiyal anormallikleri <strong>ve</strong> üst solunum yollar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong><br />

değerlendirmeye yönelik sefalometrik incelemeler, BT <strong>ve</strong> MRI incelemeleri, akustik <strong>ve</strong><br />

floroskopik ölçümler bu amaçla kullan<strong>ı</strong>lm<strong>ı</strong><strong>ş</strong> ancak pratik uygulamalar<strong>ı</strong> az <strong>ve</strong> tan<strong>ı</strong>da ki<br />

değerleri s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>rl<strong>ı</strong> kalm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r.(7).<br />

Bu hastalarda ilk yap<strong>ı</strong>lacak olan değerlendirme ayr<strong>ı</strong>nt<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong> bir <strong>kulak</strong> <strong>burun</strong> <strong>boğaz</strong><br />

muayenesi olup özellikle orofarenksin değerlendirilmesi önemlidir. Bu amaçla Friedman <strong>ve</strong><br />

ark.lar<strong>ı</strong> Mallampati s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>flamas<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> modifiye etmi<strong>ş</strong>ler <strong>ve</strong> kulland<strong>ı</strong>klar<strong>ı</strong> s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>flaman<strong>ı</strong>n TUAS l<strong>ı</strong><br />

hastalarda orofarenks <strong>ve</strong> dil kökü kaynakl<strong>ı</strong> problemlerin değerlendirilmesinde yol gösterici<br />

olabileceğini savunmu<strong>ş</strong>lard<strong>ı</strong>r(8).Ancak yap<strong>ı</strong>lan çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malarda modifiye mallampati<br />

s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>flamas<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n bu aç<strong>ı</strong>dan tek ba<strong>ş</strong><strong>ı</strong>na yeterli olamayacağ<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> cerrahi planlamada yan<strong>ı</strong>lt<strong>ı</strong>c<strong>ı</strong><br />

olabileceğine yönelik dü<strong>ş</strong>ünceler ileri sürülmü<strong>ş</strong>tür(9).<br />

5

Uyku apne sendromu olan hastalarda, hasta uyan<strong>ı</strong>kken farengeal kollaps<strong>ı</strong><br />

değerlendirmek için fiberoptik endoskopu ilk kullananlar Weitzman <strong>ve</strong> Hill<br />

olmu<strong>ş</strong>tur.(10,11). Borowiecki <strong>ve</strong> ark.lar<strong>ı</strong> ise 1978 y<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>nda, kapal<strong>ı</strong> bir hava yoluna kar<strong>ş</strong><strong>ı</strong><br />

inspiratuar efor sarfedilmesine dayanan Müller manevras<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n TUAS’l<strong>ı</strong> hastalarda farengeal<br />

kollaps eğilimini değerlendirmede kullan<strong>ı</strong>labilecek bir yöntem olduğunu<br />

söylemi<strong>ş</strong>lerdir(12). İlk kez Sher <strong>ve</strong> ark.lar<strong>ı</strong> Müller manevras<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> cerrahi planlama<br />

a<strong>ş</strong>amas<strong>ı</strong>nda kullanm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>lar <strong>ve</strong> özellikle uvulopalatal bölge patolojilerinde yol gösterici<br />

olduğunu savunmu<strong>ş</strong>lard<strong>ı</strong>r(13).Ancak daha sonra yap<strong>ı</strong>lan çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malar ile Müller manevras<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n<br />

hasta uyan<strong>ı</strong>k <strong>ve</strong> oturur halde yap<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong>ndan dolay<strong>ı</strong> cerrahi ba<strong>ş</strong>ar<strong>ı</strong> oranlar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> art<strong>ı</strong>rmada <strong>ve</strong><br />

retrolingual bölge patolojilerinin değerlendirilmesinde yetersiz kald<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> gösterilmi<strong>ş</strong>tir(14).<br />

Wootson yapt<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mada uyku <strong>ve</strong> uyan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda üst solunum yolunun<br />

fizyolojik özelliklerinin farkl<strong>ı</strong> olduğunu göstermi<strong>ş</strong>tir(15). Bu nedenle son zamanlarda ki<br />

ağ<strong>ı</strong>rl<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong> görü<strong>ş</strong>; TUAS’l<strong>ı</strong> hastalarda kullan<strong>ı</strong>lacak değerlendirme yönteminin as<strong>ı</strong>l olarak uyku<br />

esnas<strong>ı</strong>ndaki deği<strong>ş</strong>iklikleri göstermesi gerektiği yönündedir. Bu amaçla, ilk kez 1991<br />

y<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>nda Pringle <strong>ve</strong> Croft uyku s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda fiberoptik endoskop ile üst solunum yollar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n<br />

görüntülenmesine dayanan uyku endoskopisi sistemini geli<strong>ş</strong>tirmi<strong>ş</strong>ler <strong>ve</strong> ayn<strong>ı</strong> çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mada<br />

uyku endoskopisinin müller manevras<strong>ı</strong>na göre daha avantajl<strong>ı</strong> olduğunu savunmu<strong>ş</strong>lard<strong>ı</strong>r(16).<br />

Uyku endoskopisinin horlama <strong>ve</strong> apneye yol açan bölgenin direk olarak<br />

görüntülenmesine imkan tan<strong>ı</strong>mas<strong>ı</strong>, yap<strong>ı</strong>lacak cerrahi müdahalenin planlanlanmas<strong>ı</strong>nda<br />

klinisyene öenmli avantajlar sağlamaktad<strong>ı</strong>r. Bununla birlikte uyku endoskopisinin<br />

geçerliliğine yönelik tart<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malar da mevcut olup tart<strong>ı</strong><strong>ş</strong><strong>ı</strong>lan konulardan birincisi, ilaç ile<br />

sağlanan sedasyonun fizyolojik uykuyu ne kadar doğru yans<strong>ı</strong>tt<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> konusundad<strong>ı</strong>r. Bu<br />

durumun kaslarda ek bir gev<strong>ş</strong>emeye yol açabileceği <strong>ve</strong> bu nedenle farengeal bölgenin<br />

kollabe olma eğiliminin art<strong>ı</strong><strong>ş</strong> göstereceğini savunan dü<strong>ş</strong>ünceler mevcuttur(17). Tart<strong>ı</strong><strong>ş</strong><strong>ı</strong>lan<br />

bir diğer konu ise uyku endoskopisi s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda tek bir pozisyonda <strong>ve</strong> tek bir uyku döneminin<br />

değerlendirilebilmesidir. Bu tart<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malara aç<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k getirmek amac<strong>ı</strong>yla Osaka gurubunun PSG<br />

ölçümü ile yapt<strong>ı</strong>klar<strong>ı</strong> çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mada normal uyku <strong>ve</strong> sedasyon ile sağlanan uyku özellikleri<br />

değerlendirilmi<strong>ş</strong> <strong>ve</strong> ikisi aras<strong>ı</strong>nda belirgin farkl<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>k bulunamam<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r(18). Bir diğer çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mada<br />

ise horlama <strong>ş</strong>ikayeti bulunan <strong>ve</strong> bulunmayan hastalar ilaç ile indüklenmi<strong>ş</strong> uyku alt<strong>ı</strong>nda<br />

6

endoskopik aç<strong>ı</strong>dan değerlendirilmi<strong>ş</strong> <strong>ve</strong> ilaç ile sağlanan sedasyon s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda <strong>ş</strong>ikayeti<br />

olmayan hastalarda horlama ya da t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k geli<strong>ş</strong>mediği görülmü<strong>ş</strong>tür(19).<br />

Uyku endoskopisinin geli<strong>ş</strong>tirilmesini takip eden 15 y<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong> a<strong>ş</strong>k<strong>ı</strong>n zamanda bu yöntemin<br />

normal uyku halindeki fizyolojik deği<strong>ş</strong>iklikleri dinamik haliyle yans<strong>ı</strong>tabilen en iyi yöntem<br />

olduğunu destekleyen çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malar giderek artmaktad<strong>ı</strong>r. Ancak hala, literatürde uyku<br />

endoskopisinin diğer yöntemlere üstünlüğünü vurgulayan <strong>ve</strong> sağlad<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> avantajlar<strong>ı</strong><br />

gösterecek nitelikte çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malar yeterli <strong>ve</strong> tatmin edici ölçüde değildir. Uyku endoskopisini<br />

mallampati <strong>ve</strong> müller ile tek tek kar<strong>ş</strong><strong>ı</strong>la<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>ran çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malar bulunmas<strong>ı</strong>na kar<strong>ş</strong><strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>k bu üç<br />

yöntemin birlikte değerlendirildiği bir çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>ma bulunmamaktad<strong>ı</strong>r.<br />

Bu amaçla ; çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mam<strong>ı</strong>zda TUAS tan<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong> alm<strong>ı</strong><strong>ş</strong> 40 hastan<strong>ı</strong>n modifiye mallampati<br />

skorlamas<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> Müller manevras<strong>ı</strong> ile elde edilen <strong>ve</strong>rileri, uyku endoskopisi s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda<br />

saptanan bulgularla kar<strong>ş</strong><strong>ı</strong>la<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>.Elde edilen bulgular neticesinde modifiye mallampati<br />

değerlendirmesinde dil kökü hipertrofisi tespit edilmeyen hastalarda da uyku endoskopisi<br />

s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda dil köküne bağl<strong>ı</strong> üst solunum yolu t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> geli<strong>ş</strong>ebildiği gözlendi. Yine<br />

hastalar<strong>ı</strong>n Müller manevras<strong>ı</strong> ile yap<strong>ı</strong>lan değerlendirmelerinin, uyku endoskopisine oranla<br />

yetersiz kald<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> uyku endoskopisinin bu aç<strong>ı</strong>dan Müller manevras<strong>ı</strong>na göre daha üstün<br />

olduğu tespit edildi. Dolay<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>yla uyku endoskopisinin TUAS’l<strong>ı</strong> hastalarda t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n<br />

geli<strong>ş</strong>tiği bölgelerin doğru tespit edilmesi <strong>ve</strong> cerrahi i<strong>ş</strong>lemin planlanmas<strong>ı</strong>nda diğer<br />

yöntemlere k<strong>ı</strong>yasla klinisyene daha fazla avantaj sağlayacağ<strong>ı</strong>, bu sayede gereksiz ya da<br />

eksik cerrahi uygulamadan kaç<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>labileceği dü<strong>ş</strong>ünüldü.<br />

7

2. GENEL BİLGİLER<br />

2.1-TUAS ’ IN TARİHÇESİ:<br />

TUAS’<strong>ı</strong>n tarihçesi milattan öncesine dayanmaktad<strong>ı</strong>r. Hastal<strong>ı</strong>k antik çağda tan<strong>ı</strong>nm<strong>ı</strong><strong>ş</strong><br />

olup, Büyük İskender devrinde Karadeniz Ereğli’sinde ya<strong>ş</strong>ayan zalim Dionysius’un<br />

TUAS’<strong>ı</strong>n bütün belirtilerine sahip olduğu tarih kitaplar<strong>ı</strong>nda belirtilmi<strong>ş</strong>tir. Dionysius’un a<strong>ş</strong><strong>ı</strong>r<strong>ı</strong><br />

derecede <strong>ş</strong>i<strong>ş</strong>man olduğu, s<strong>ı</strong>k s<strong>ı</strong>k uyuklad<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>, horlad<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> uyksunda boğulacak kadar<br />

solunumunun durduğu anlat<strong>ı</strong>lmaktad<strong>ı</strong>r (20). Bundan 165 y<strong>ı</strong>l önce ise Charles Dickens “The<br />

posthumous papers of the Pickwick Club “adl<strong>ı</strong> eserinde hastal<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> çok güzel bir <strong>ş</strong>ekilde<br />

tan<strong>ı</strong>mlam<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r.19. yüzy<strong>ı</strong>l sonlar<strong>ı</strong>nda İngiliz doktorlardan Hill <strong>ve</strong> Wells, <strong>burun</strong> t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> <strong>ve</strong><br />

farengeal hastal<strong>ı</strong>klara bağl<strong>ı</strong> solunum problemlerini yazm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>lard<strong>ı</strong>r. 1906 y<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>nda William<br />

Osler yazd<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> “Principles and Practice Medicine” isimli kitab<strong>ı</strong>nda baz<strong>ı</strong> <strong>ş</strong>i<strong>ş</strong>man ki<strong>ş</strong>ilerde<br />

horlama <strong>ve</strong> uyku bozukluğundan söz etmi<strong>ş</strong> <strong>ve</strong> hastalar<strong>ı</strong>n çoğunun Pickwick Paper’deki<br />

ki<strong>ş</strong>ilere benzediğini i<strong>ş</strong>aret etmi<strong>ş</strong>tir (20, 21, 22).<br />

Elektroensefalografinin(EEG) 1959'da Berger taraf<strong>ı</strong>ndan kullan<strong>ı</strong>lmaya baslanmas<strong>ı</strong>yla<br />

beraber uykunun kompleks bir aktivite oldugu <strong>ve</strong> uyan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k ile uyku aras<strong>ı</strong>nda farklar<br />

bulunduğu anla<strong>ş</strong><strong>ı</strong>lm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r (23). Elektrookülografinin kullan<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong>yla yavas <strong>ve</strong> h<strong>ı</strong>zl<strong>ı</strong> göz<br />

hareketleri tan<strong>ı</strong>mlanm<strong>ı</strong>s, REM faz<strong>ı</strong> s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda; rüya görme, solunumsal <strong>ve</strong> kardiyovasküler<br />

fenomenlerin fark<strong>ı</strong>na var<strong>ı</strong>lm<strong>ı</strong>st<strong>ı</strong>r (24). Burwell <strong>ve</strong> ark. 1956'da, "Pickwick sendromu" ile<br />

obezite, as<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong> uykululuk <strong>ve</strong> solunum sorunlar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n iliskili oldugunu savunduklar<strong>ı</strong> makaleleri<br />

ile önemli bir tespit yapm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>lard<strong>ı</strong>r (25).<br />

Seksene yak<strong>ı</strong>n uyku hastal<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n birbirinden ay<strong>ı</strong>rt edilmesinde <strong>ve</strong> özellikle TUAS<br />

tan<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>nda çok önemli yeri olan polisomnografi, 1965 y<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>nda ilk kez Gestaut <strong>ve</strong> arkada<strong>ş</strong>lar<strong>ı</strong><br />

taraf<strong>ı</strong>ndan uygulanm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r(2). “Uyku apne sendromu” terimi 1973 y<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>nda, Stanford<br />

Üni<strong>ve</strong>rsitesi’nde uyku kliniği kuran,Guilleminault <strong>ve</strong> arkada<strong>ş</strong>lar<strong>ı</strong> taraf<strong>ı</strong>ndan t<strong>ı</strong>p literatürüne<br />

girmi<strong>ş</strong>tir (26). 1978 y<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>nda Tilkian <strong>ve</strong> arkada<strong>ş</strong>lar<strong>ı</strong>, TUAS’ daki hemodinamik <strong>ve</strong> ritim<br />

bozukluklar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> yay<strong>ı</strong>nlam<strong>ı</strong><strong>ş</strong>lard<strong>ı</strong>r (27 ).<br />

TUAS’<strong>ı</strong>n tedavisinde 1978 y<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>nda Mata trakeostomiyi, 1952 y<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>nda İkematsu<br />

palatofarengoplasti tekniğini, 1981 y<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>nda Fujita uvulopalatofarengoplasti tekniğini<br />

8

tan<strong>ı</strong>mlam<strong>ı</strong><strong>ş</strong>lard<strong>ı</strong>r. 1982 y<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>nda Sulvian, uyku apnesinin tedavisinde nazal–CPAP<br />

kullanmaya ba<strong>ş</strong>lam<strong>ı</strong><strong>ş</strong> <strong>ve</strong> çok olumlu sonuçlar elde ettiğini bildirmi<strong>ş</strong>tir. LASER’in t<strong>ı</strong>p<br />

alan<strong>ı</strong>na kullan<strong>ı</strong>ma girmesi ile de TUAS’da palatal <strong>ve</strong> lingual cerrahide LASER kullan<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong><br />

ile ilgili teknikler tan<strong>ı</strong>mlanmaya ba<strong>ş</strong>lanm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r (20, 28, 29).<br />

2.2-UYKU FİZYOLOJİSİ:<br />

Eri<strong>ş</strong>kin bir insan<strong>ı</strong>n uyku süresi, kal<strong>ı</strong>t<strong>ı</strong>ma bağl<strong>ı</strong> olarak 4 ile 12 saat aras<strong>ı</strong>nda deği<strong>ş</strong>mekle<br />

birlikte ortalama 9.5 saattir. Uykunun en önemli özelliği, birbirini oldukça düzenli <strong>ş</strong>ekilde<br />

izleyen uyan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k <strong>ve</strong> uyku evreleri <strong>ş</strong>eklinde gerçekle<strong>ş</strong>mesidir. Sağl<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong> insan<strong>ı</strong>n uykusunda<br />

ba<strong>ş</strong>l<strong>ı</strong>ca REM (Rapid Eye Mo<strong>ve</strong>ment) <strong>ve</strong> non REM (Non-Rapid Eye Mo<strong>ve</strong>ment-NREM)<br />

olmak üzere <strong>ve</strong> gecede 4-6 kez tekrarlayan bir döngünün yakla<strong>ş</strong><strong>ı</strong>k 90 dakika sürdüğü<br />

ba<strong>ş</strong>l<strong>ı</strong>ca 2 evre vard<strong>ı</strong>r. Non REM evresi uykunun %75-80’ini te<strong>ş</strong>kil eder <strong>ve</strong> kendi içinde 4<br />

evreye ayr<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r. (30). Rechtscaffen <strong>ve</strong> Kales’in standardize ettiği kurallara göre Non-REM<br />

dönemindeki uyku dönemleri <strong>ş</strong>unlard<strong>ı</strong>r(31).<br />

Uyan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k: Uyan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k durumunu gösterir. Alfa aktivitesi <strong>ve</strong> /<strong>ve</strong>ya dü<strong>ş</strong>ük voltajl<strong>ı</strong>, kar<strong>ı</strong><strong>ş</strong><strong>ı</strong>k<br />

frekansl<strong>ı</strong> EEG ile karakterizedir.<br />

Evre 1: İlk uyan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ktan uykuya geçi<strong>ş</strong> dönemidir. Alfa aktivitesi uykuya dal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>la kaybolur<br />

<strong>ve</strong> polimorf, teta frekans<strong>ı</strong>nda bir faaliyete dönü<strong>ş</strong>ür. EEG’de santral bölgelerde asimetrik<br />

olabilen <strong>ve</strong>rteks “sharp” lar<strong>ı</strong> bu dönem için karakteristiktir.<br />

Evre 2: Kortikal bioelektrik aktivite daha yava<strong>ş</strong>lam<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r. Kas tonusu azalmaya devam eder.<br />

EEG’de bu faza özgü grafiksel elemanlar ortaya ç<strong>ı</strong>kar. K kompleksleri yakla<strong>ş</strong><strong>ı</strong>k yar<strong>ı</strong>m<br />

saniye süreli, temel aktiviteden daha yüksek amplitüdlü yava<strong>ş</strong> dalga kompleksleridir. Uyku<br />

iğleri, oldukça sinüzoidal yüksek frekansl<strong>ı</strong> k<strong>ı</strong>sa süreli biyoelektrik aktivitelerdir. Bunlar K<br />

komplekslerinin önünde <strong>ve</strong> arkas<strong>ı</strong>nda olabildikleri gibi bağ<strong>ı</strong>ms<strong>ı</strong>z olarak da görülebilir.<br />

Evre 3: Kas tonusu daha önceki evrelere göre daha da dü<strong>ş</strong>mü<strong>ş</strong>tür. EEG’de hakim frekans<br />

deltaya doğru kaymaya ba<strong>ş</strong>lam<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r.<br />

9

Evre 4: Tabloya delta frekans<strong>ı</strong>ndaki kortikal faaliyet hakimdir. Evre 4 uykunun en derin<br />

safhas<strong>ı</strong> olarak kabul edilir. Üçüncü <strong>ve</strong> dördüncü dönemler genellikle birlikte<br />

değerlendirilerek yava<strong>ş</strong> dalga uykusu (SWS =Slow wa<strong>ve</strong> sleep) ad<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> al<strong>ı</strong>r.<br />

REM Dönemi: Polisomnografide göz küresi kanallar<strong>ı</strong>nda h<strong>ı</strong>zl<strong>ı</strong> göz hareketleri yazd<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r.<br />

(REM =Rapid Eye Mo<strong>ve</strong>ments =H<strong>ı</strong>zl<strong>ı</strong> Göz Hareketleri),diafragma gibi önemli baz<strong>ı</strong> iskelet<br />

kaslar<strong>ı</strong> haricinde kas tonusu pratik olarak 0’a yakla<strong>ş</strong>m<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r. Seyrek olarak seyirme tarz<strong>ı</strong>nda<br />

k<strong>ı</strong>sa süreli tonus deği<strong>ş</strong>iklikler karakteristiktir. REM d<strong>ı</strong><strong>ş</strong><strong>ı</strong>ndaki dönemlerin tümüne Non-<br />

REM ad<strong>ı</strong> <strong>ve</strong>rilir (32).<br />

Uyku periyodu süresi, ilk uykuya dal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>la son uyan<strong>ı</strong><strong>ş</strong> aras<strong>ı</strong>ndaki süredir. Toplam uyku<br />

süresi ise uyku periyodu süresi içinde geçen, gece içindeki uyan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>klar<strong>ı</strong>n ç<strong>ı</strong>kar<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong> ile<br />

elde edilen rakam<strong>ı</strong>n dakika cinsinden ifade edilmesiyle bulunur (33). Uyku, solunum<br />

sisteminde rezistans<strong>ı</strong>n artt<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>, solunum h<strong>ı</strong>z<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> ritminin bozulduğu, kimyasal <strong>ve</strong> mekanik<br />

reseptörlerin duyarl<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n <strong>ve</strong> <strong>ve</strong>ntilasyonun azald<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>, kan gazlar<strong>ı</strong>nda olumsuz<br />

deği<strong>ş</strong>ikliklerin ya<strong>ş</strong>and<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> bir dönemdir.Non-REM uykusunda dakika <strong>ve</strong>ntilasyonu % 5-10<br />

oran<strong>ı</strong>nda azal<strong>ı</strong>r. Fazik REM uykusunda dakika <strong>ve</strong>ntilasyonu % 40 oran<strong>ı</strong>nda azal<strong>ı</strong>r. Uykuda<br />

hipoksik <strong>ve</strong> hiperkapnik <strong>ve</strong>ntilatuar yan<strong>ı</strong>tlar azal<strong>ı</strong>r. REM döneminde solunum kaslar<strong>ı</strong><br />

hipotonisi nedeni ile fonksiyonel rezidüel kapasite azal<strong>ı</strong>r (34).<br />

Uyku apneli hastalarda uykuya geçi<strong>ş</strong> evresi uzam<strong>ı</strong><strong>ş</strong>, Non-REM döneminin 3. <strong>ve</strong> 4.<br />

evrelerinde k<strong>ı</strong>salma vard<strong>ı</strong>r. Ayr<strong>ı</strong>ca uyku apneli hastalarda REM döneminde iskelet<br />

kaslar<strong>ı</strong>ndaki gev<strong>ş</strong>eme nedeniyle bu dönem daha da önem kazanmaktad<strong>ı</strong>r. Apne ataklar<strong>ı</strong><br />

REM uykusunda artarken uyku apneli hastalarda total REM uykusu süresi k<strong>ı</strong>salmaktad<strong>ı</strong>r<br />

(35).<br />

Özellikle uykudaki solunum bozukluğu olan olgular<strong>ı</strong>n klinik önemini sadece Apne<br />

/Hipopne indeksi, oksijen desatürasyonunun en dü<strong>ş</strong>ük düzeyi gibi değerlerle<br />

değerlendirmek yeterli olmamaktad<strong>ı</strong>r. Bunun yan<strong>ı</strong> s<strong>ı</strong>ra uyku kalitesini tam olarak<br />

değerlendirmek için Non-REM/REM döngüsü <strong>ve</strong> k<strong>ı</strong>sa süreli uyanmalar(aruosal) ile ortaya<br />

ç<strong>ı</strong>kan bölünmelerin de birlikte değerlendirilmesi gerekmektedir (36).<br />

10

2.3-ANATOMİ<br />

Üst havayolu <strong>burun</strong>, farenks, larenks <strong>ve</strong> ekstratorasik trakeadan olu<strong>ş</strong>maktad<strong>ı</strong>r. Bizim<br />

konumuzla ilgili en önemli k<strong>ı</strong>sm<strong>ı</strong> üstte nazofarenksten ba<strong>ş</strong>lay<strong>ı</strong>p, altta glottik aral<strong>ı</strong>kta<br />

sonlanan farengeal havayolu olu<strong>ş</strong>turmas<strong>ı</strong>na rağmen, burnun önemi de gözard<strong>ı</strong> edilemez.<br />

Farenks sindirim sistemi <strong>ve</strong> solunum sisteminin fibromuskuler yap<strong>ı</strong>da ortak bir yoludur.<br />

Anatomik olarak nazofarenks, orofarenks <strong>ve</strong> hipofarenks <strong>ş</strong>eklinde s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>fland<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r. Yakla<strong>ş</strong><strong>ı</strong>k<br />

15 cm uzunlukta olup, kafa taban<strong>ı</strong>ndan ba<strong>ş</strong>layarak, süperiorda krikoid kartilaj<strong>ı</strong>n alt kenar<strong>ı</strong>na<br />

<strong>ve</strong> arkada alt<strong>ı</strong>nc<strong>ı</strong> servikal <strong>ve</strong>rtebran<strong>ı</strong>n alt kenar<strong>ı</strong>na uzan<strong>ı</strong>r. Hyoid kemik hizas<strong>ı</strong> en geni<strong>ş</strong><br />

k<strong>ı</strong>sm<strong>ı</strong>, yakla<strong>ş</strong><strong>ı</strong>k 5 cm, özefagus ile devam ettiği alt ucu ise en dar k<strong>ı</strong>sm<strong>ı</strong>, yakla<strong>ş</strong><strong>ı</strong>k 1. 5<br />

cm’dir.<br />

Nazofarenks, yumu<strong>ş</strong>ak damağ<strong>ı</strong>n üstünde <strong>ve</strong> nazal kavitelerin posterior uzan<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r.<br />

Nazofarenks posterior duvar<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> çat<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n müköz membran<strong>ı</strong>nda, farengeal tonsil olarak<br />

bilinen bir lenfoid doku birikimi mevcuttur.<br />

Orofarenks, orofarengeal istmustan oral kavitenin devam<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r. Üstten yumu<strong>ş</strong>ak damak,<br />

alttan dil kökü, yanlardan palatoglossal <strong>ve</strong> palatofarengeal plikalar ile s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>rl<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r. Yumu<strong>ş</strong>ak<br />

damaktan epiglotun üst kenar<strong>ı</strong>na kadar uzan<strong>ı</strong>r.Orofarenksin her iki yan<strong>ı</strong>nda palatin plikalar<br />

aras<strong>ı</strong>nda tonsilla palatina ad<strong>ı</strong> <strong>ve</strong>rilen lenfoid doku birikimi mevcuttur. Tonsilla palatinan<strong>ı</strong>n<br />

boyutlar<strong>ı</strong> ki<strong>ş</strong>iden ki<strong>ş</strong>iye farkl<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>k gösterir. Çocuklarda genelde büyük iken, ileri ya<strong>ş</strong>larda<br />

genellikle küçülmü<strong>ş</strong>tür <strong>ve</strong> s<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>kla görülmez. Yayg<strong>ı</strong>n olarak tonsilla palatinan<strong>ı</strong>n en büyük<br />

çap<strong>ı</strong> 2 cm’dir <strong>ve</strong> genellikle palatin arklar aras<strong>ı</strong>ndaki mesafeyi doldurmaz.<br />

Orofarenksin üst s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> olu<strong>ş</strong>turan yumu<strong>ş</strong>ak damak, damağ<strong>ı</strong>n arka üstte birlik<br />

fibromuskuler k<strong>ı</strong>sm<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r.<br />

Yumu<strong>ş</strong>ak damak hareketli, sert damağ<strong>ı</strong>n posterior kenar<strong>ı</strong>na bağl<strong>ı</strong> fibromuskuler bir<br />

katlant<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r. Konik bir olu<strong>ş</strong>um olan uvulan<strong>ı</strong>n as<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> serbest bir kenar ile posteroinferiorda<br />

sonlan<strong>ı</strong>r. Yanlarda farenks duvar<strong>ı</strong> ile devam eder, palatoglossal <strong>ve</strong> palatofarengeal plikalar<br />

ile s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>yla dil <strong>ve</strong> farenks birle<strong>ş</strong>ir.Tensor <strong>ve</strong>li palatina kas<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n geni<strong>ş</strong>leyen tendonu<br />

taraf<strong>ı</strong>ndan olu<strong>ş</strong>turulan palatin aponevroz ile yumu<strong>ş</strong>ak damak desteklenir. Orofarenksin<br />

üstden alt s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> olu<strong>ş</strong>turan dil kökü, oral kavite içerisinde yer alan oldukça hareketli<br />

muskuler bir organ olan dilin arka k<strong>ı</strong>sm<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r, dil kökü esas olarak ağ<strong>ı</strong>z taban<strong>ı</strong>na bağl<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r.<br />

11

İstirahat esnas<strong>ı</strong>nda dil, ağ<strong>ı</strong>z bo<strong>ş</strong>luğunun büyük k<strong>ı</strong>sm<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> doldurur. Dil k<strong>ı</strong>smen ağ<strong>ı</strong>zda, k<strong>ı</strong>smen<br />

de orofarenkste yerle<strong>ş</strong>im gösterir.Hipofarenks, farenksin larengeal k<strong>ı</strong>sm<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r. Epiglotun alt<br />

kenar<strong>ı</strong>ndan krikoid kartilaj<strong>ı</strong>n alt kenar<strong>ı</strong>na uzan<strong>ı</strong>r. Arkada servikal 4-6 <strong>ve</strong>rtebralar ile<br />

ili<strong>ş</strong>kilidir. Larenksin giri<strong>ş</strong>inin her iki taraf<strong>ı</strong>nda priform reses yer al<strong>ı</strong>r.(Resim 1)<br />

Resim 1 .Üst SolunumYolu Anatomisi<br />

2.4-ÜST SOLUNUM YOLU OBSTRÜKSİYONU FİZYOPATOLOJİSİ<br />

T<strong>ı</strong>kay<strong>ı</strong>c<strong>ı</strong> uyku apne sendromu; uyku s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda tekrarlayan üst solunum yolu<br />

obstrüksiyonu dönemleri ile karakterizedir. Risk faktörleri genellikle bilinmekle beraber<br />

olu<strong>ş</strong>um mekanizmalar<strong>ı</strong> halen tam olarak anla<strong>ş</strong><strong>ı</strong>lamam<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r. Uyan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k <strong>ve</strong> uyku döneminde<br />

üst hava yolunun hemen hemen daima devam eden aç<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>, büyük ölçüde üst hava yolunun<br />

morfolojik düzenine bağl<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r. Uykuda solunum bozukluklar<strong>ı</strong> ise üst solunum yolu<br />

aç<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n gece boyunca uyan<strong>ı</strong>k hale göre göreceli olarak azalmas<strong>ı</strong>ndan kaynaklan<strong>ı</strong>r.<br />

İnspire edilen havay<strong>ı</strong> <strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>tan, nemlendiren <strong>ve</strong> filtre eden nazal pasaj, kemik <strong>ve</strong> kartilaj ile<br />

çevrilidir. Larenks <strong>ve</strong> ekstratorasik trakea ise aç<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> kartilaj desteği ile sağlar. Farenks<br />

ise üst hava yolunun en çok kollabe olan k<strong>ı</strong>sm<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> olu<strong>ş</strong>turur (37).<br />

Uykuda solunum bozukluğu olan hastalarda en s<strong>ı</strong>k rastlan<strong>ı</strong>lan yap<strong>ı</strong>sal anomali <strong>ş</strong>iddeti <strong>ve</strong><br />

seviyesi bireysel farkl<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>k gösteren farengeal kollapsibilitedir.(Resim 2) Üst solunum<br />

12

yollar<strong>ı</strong>nda kollaps fizyolojik olarak ekspirasyonun sonunda ortaya ç<strong>ı</strong>kmaktad<strong>ı</strong>r <strong>ve</strong> bu durum<br />

“ statik kollaps” olarak adland<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>lmaktad<strong>ı</strong>r. Apneli olgularda ise ekspirasyon sonunda ortaya<br />

ç<strong>ı</strong>kan bu kollaps yan<strong>ı</strong>nda inspirasyon esnas<strong>ı</strong>nda lümende geni<strong>ş</strong>leme yerine “ dinamik<br />

kollaps” olarak adland<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>lan kapanma meydana gelmektedir. Sonuç olarak obstruktif apne<br />

mekanik anlamda ekspirasyonda ortaya ç<strong>ı</strong>kan bir problem iken biyolojik anlamda<br />

hipoksemi <strong>ve</strong>ya uykuda yüzeyelle<strong>ş</strong>meler nedeni ile inspiratuar bir hastal<strong>ı</strong>k olarak kabul<br />

edilmektedir.(38)<br />

Üst solunum yolu geni<strong>ş</strong>liği havayolunu kollabe etme özelliğinde olan bas<strong>ı</strong>nç kuv<strong>ve</strong>tleri<br />

ile (Negatif intraluminal bas<strong>ı</strong>nç <strong>ve</strong> artm<strong>ı</strong><strong>ş</strong> doku-ekstraluminal bas<strong>ı</strong>nç) ile havayolu<br />

aç<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> sağlamaya çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>an etkenler(farengeal dilatatör kaslar<strong>ı</strong>n kas<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong>) aras<strong>ı</strong>ndaki<br />

dengeye bağl<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r. Bu yüzden farenksin duvar içi bas<strong>ı</strong>nc<strong>ı</strong> (Ptm) lümen içi bas<strong>ı</strong>nc<strong>ı</strong> ile çevre<br />

bas<strong>ı</strong>nc<strong>ı</strong> aras<strong>ı</strong>ndaki farka e<strong>ş</strong>ittir.(Şekil 1). Ptm azald<strong>ı</strong>kça havayolu lümeni daral<strong>ı</strong>r, Ptm nin<br />

s<strong>ı</strong>f<strong>ı</strong>r olduğu nokta farenksin kapanma bas<strong>ı</strong>nc<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r.<br />

Resim 2 . Uyku S<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda Üst Solunum Yolunda Geli<strong>ş</strong>en Obstruksiyon<br />

13

Şekil 1: Üst solunum yolu lümen geni<strong>ş</strong>liği Ptm olarak adland<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>lan, Pdoku <strong>ve</strong> Plümen içi<br />

aras<strong>ı</strong>ndaki bas<strong>ı</strong>nç fark<strong>ı</strong> taraf<strong>ı</strong>ndan belirlenir.<br />

TUAS’l<strong>ı</strong> hastalarda farenksin lümen içi bas<strong>ı</strong>nc<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n artmas<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> aç<strong>ı</strong>klamaya yönelik olarak iki<br />

temel fizik kurali vard<strong>ı</strong>r. Bunlar “Bernoulli ilkesi” <strong>ve</strong> “Venturi prensibi” dir (39,40)<br />

Bernoulli ilkesi : Bir sütun içinden geçen hava ak<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>, o sütünun çeperine, kenarlar<strong>ı</strong>na<br />

k<strong>ı</strong>smi bir vakum <strong>ve</strong>ya negatif bas<strong>ı</strong>nç etkisi yapar. Bu etki hava ak<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong> artt<strong>ı</strong>kça artar.<br />

Venturi Prensibi: Daralm<strong>ı</strong><strong>ş</strong> bir pasaja giren s<strong>ı</strong>v<strong>ı</strong> <strong>ve</strong>ya hava ak<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n h<strong>ı</strong>z<strong>ı</strong> artar.<br />

Bu iki temel ilkeye göre Venturi etkisiyle daralm<strong>ı</strong><strong>ş</strong> üst hava yolundan geçen hava ak<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong><br />

normale göre daha h<strong>ı</strong>zlan<strong>ı</strong>r. Bernoulli ilkesine göre de h<strong>ı</strong>zlanm<strong>ı</strong><strong>ş</strong> olan bu hava, hava yolu<br />

çeperine normalden daha fazla negatif bas<strong>ı</strong>nç etkisi yapar. Bu bas<strong>ı</strong>nç üst hava yolu<br />

kaslar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n hava yolunu aç<strong>ı</strong>k tutmay<strong>ı</strong> sağlayan tonusunu a<strong>ş</strong><strong>ı</strong>nca kollaps <strong>ve</strong> apne geli<strong>ş</strong>ir. Bu<br />

kaslar<strong>ı</strong>n tonusu, özellikle derin uykuda iyice azal<strong>ı</strong>nca uyku apnesi tablosu daha kolay ortaya<br />

ç<strong>ı</strong>kar.<br />

Plümeniçi<br />

Ptransmural<br />

Ptm = Pdoku- Plümeniçi<br />

Apneyi takiben kanda O2 bas<strong>ı</strong>nc<strong>ı</strong> dü<strong>ş</strong>er, C02 bas<strong>ı</strong>nc<strong>ı</strong> yükselir <strong>ve</strong> Ph dü<strong>ş</strong>er. Bu geli<strong>ş</strong>meler<br />

santral sinir sistemi kemoreseptörlerini uyararak, ki<strong>ş</strong>inin apneden kurtulmas<strong>ı</strong> için refleks<br />

olarak uyanmas<strong>ı</strong>na <strong>ve</strong>ya daha hafif uyku evresine geçmesine neden olur. Bunun sonucunda<br />

tekrar kaslar<strong>ı</strong>n tonusunun artmas<strong>ı</strong> ile negatif bas<strong>ı</strong>nç a<strong>ş</strong><strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r <strong>ve</strong> kollabe olan bölge aç<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r. Hava<br />

ak<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong> tekrar ba<strong>ş</strong>lar, apne ortadan kalkar ; O2 bas<strong>ı</strong>nc<strong>ı</strong> yükselir, CO 2 bas<strong>ı</strong>nc<strong>ı</strong> dü<strong>ş</strong>er <strong>ve</strong> Ph<br />

14<br />

Pdoku

yükselir, hasta tekrar uykuya dalar. Bu <strong>ş</strong>ekilde uykuya dalma, apne, uyanma periyodlar<strong>ı</strong><br />

uyku boyunca devam eder. (40) (Şekil 2)<br />

Uyku<br />

Küçük Hava<br />

Yolu Rezistans Rezistans CO2<br />

Santral apnehipopne<br />

periyodik<br />

solunum<br />

obstruksiyonu<br />

15<br />

Arausal<br />

Hiper<strong>ve</strong>ntilasyon<br />

Şekil 2 .T<strong>ı</strong>kay<strong>ı</strong>c<strong>ı</strong> Uyku Apne Sendromunda Küçük Hava Yolu Etkile<strong>ş</strong>imi<br />

2.5-UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARININ TANIMLANMASI VE<br />

SINIFLAMASI:<br />

Uyku bozukluklar<strong>ı</strong>, ilk kez 1979 y<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>nda s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>fland<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>lm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r. İlk s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>flamada 4 ana<br />

grupta ele al<strong>ı</strong>nan uyku bozukluklar<strong>ı</strong> 1991 y<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>nda detayl<strong>ı</strong> olarak incelenmi<strong>ş</strong> <strong>ve</strong> ICSD<br />

(International Classification of Sleep Disorders) ad<strong>ı</strong>yla yay<strong>ı</strong>nlanm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r(41). Son olarak 2005<br />

y<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>nda 2. <strong>ve</strong>rsiyonu yay<strong>ı</strong>nlanan <strong>ve</strong> halen tüm dünyada büyük oranda kabul gören<br />

Uluslararas<strong>ı</strong> uyku bozukluklar<strong>ı</strong> s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>fland<strong>ı</strong>rmas<strong>ı</strong> ICSD-2 (International Classification of<br />

Sleep Disorders <strong>ve</strong>rsion 2)’ye göre 85 hastal<strong>ı</strong>k listelenmi<strong>ş</strong>tir. Bu hastal<strong>ı</strong>klar 8 kategoride ele<br />

al<strong>ı</strong>nm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r(42).<br />

Santral Solunum<br />

Kontrol<br />

Mekanizmalar<strong>ı</strong>nda<br />

CO2<br />

Uykuda, solunum paterninde patolojik düzeydeki deği<strong>ş</strong>ikliklere bağl<strong>ı</strong> olarak geli<strong>ş</strong>en<br />

<strong>ve</strong> bu hastalarda morbidite <strong>ve</strong> mortalitenin artmas<strong>ı</strong>na yolaçan klinik tablolara uykuda<br />

solunum bozukluklar<strong>ı</strong> (USB) denilmektedir. Solunum düzensizliklerinin çe<strong>ş</strong>idi, say<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong> <strong>ve</strong>

süresi hastal<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n türünü <strong>ve</strong> <strong>ş</strong>iddetini belirler.Uykuda solunum bozukluklar<strong>ı</strong> ilk s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>flamada<br />

dissomniler ba<strong>ş</strong>l<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> alt<strong>ı</strong>nda yer alan intrensek uyku bozukluklar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n bir alt grubu olarak<br />

s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>fland<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>lm<strong>ı</strong><strong>ş</strong> <strong>ve</strong> bu grupland<strong>ı</strong>rma içinde basit horlama, üst solunum yolu direnç<br />

sendromu (ÜSDS), obstruktif uyku apne sendromu ,santral uyku apne sendromu <strong>ve</strong> santral<br />

al<strong>ve</strong>olar hipo<strong>ve</strong>ntilasyon sendromu tan<strong>ı</strong>mlar<strong>ı</strong> yer alm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r (41). 2005’de yap<strong>ı</strong>lan son<br />

s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>fland<strong>ı</strong>rmada ise USB ; Santral Uyku Apne Sendromu, T<strong>ı</strong>kay<strong>ı</strong>c<strong>ı</strong> Uyku Apne Sendromu,<br />

Uykuyla ili<strong>ş</strong>kili Hipo<strong>ve</strong>ntilasyon/ Hipoksemik Sendromlar, Diğer Uykuyla ili<strong>ş</strong>kili Solunum<br />

Bozukluklar<strong>ı</strong> olmak üzere 4 temel gruba ayr<strong>ı</strong>lm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r (42). Ancak eski s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>flamada da yer<br />

alan bir tak<strong>ı</strong>m terimler hala kullan<strong>ı</strong>lmakta olup , hastal<strong>ı</strong>klar<strong>ı</strong>n anla<strong>ş</strong><strong>ı</strong>labilmesi için bu<br />

tan<strong>ı</strong>mlar<strong>ı</strong>n bilinmesi önemlidir.<br />

Horlama : Horlama üst solunum yollar<strong>ı</strong>nda direnç art<strong>ı</strong><strong>ş</strong><strong>ı</strong>na bağl<strong>ı</strong> olarak genellikle<br />

inspirasyon s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda farengeal bölgedeki yumu<strong>ş</strong>ak dokular<strong>ı</strong>n vibrasyonu ile ortaya ç<strong>ı</strong>kan<br />

sesin d<strong>ı</strong><strong>ş</strong>ar<strong>ı</strong>dan duyulmas<strong>ı</strong> olarak tan<strong>ı</strong>mlanabilir(43,44).<br />

O2 desatürasyonu: Kandaki oksijen satürasyonunun %90’<strong>ı</strong>n alt<strong>ı</strong>na dü<strong>ş</strong>mesi <strong>ve</strong>ya<br />

uyan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k halindeki oksijen saturasyonundan en az %3 ‘lük bir dü<strong>ş</strong>üs göstermesidir (43,44).<br />

Arousal: Uyku s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda mevcut fazdan bir önceki faza <strong>ve</strong>ya uyan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k durumuna geçi<strong>ş</strong>,<br />

Non-REM faz<strong>ı</strong>nda EEG frekans<strong>ı</strong>nda 3 sn’den uzun süren art<strong>ı</strong><strong>ş</strong> olmas<strong>ı</strong>, REM faz<strong>ı</strong>nda ise<br />

EMG aktivitesinde azalma ile belirlenir. Arousal oksijen desaturasyonuna yan<strong>ı</strong>t olarak<br />

ortaya ç<strong>ı</strong>kar, uyanmalara neden olarak uykuyu böler, uykunun <strong>ve</strong>rimliliğini azalt<strong>ı</strong>r. Gece<br />

boyunca PCO2 düzeyindeki art<strong>ı</strong><strong>ş</strong> <strong>ve</strong> O2 saturasyonunda ki azalmalar arousallara neden<br />

olmaktad<strong>ı</strong>r (43,44).<br />

Hipopne: Hava ak<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>nda en az 10 sn süre ile hava ak<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>nda %50 azalma olmas<strong>ı</strong> ya da<br />

%50 den daha az azalma ile birlikte oksijen saturasyonunda %3 den fazla dü<strong>ş</strong>me <strong>ve</strong>ya bir<br />

uyanm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>l<strong>ı</strong>k geli<strong>ş</strong>imi olarak tan<strong>ı</strong>mlanmaktad<strong>ı</strong>r. (44,45)<br />

Apne:En az 10 saniye süreyle ağ<strong>ı</strong>z <strong>ve</strong> <strong>burun</strong>dan hava ak<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n durmas<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r.Obstruktif,<br />

Santral <strong>ve</strong> mikst olmak üzere 3 tipe ayr<strong>ı</strong>lmaktad<strong>ı</strong>r.(Şekil 3)<br />

- Obstrüktif uyku apnesi: Oro-nazal hava ak<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n en az 10 sn süre ile kesilmesi , bu<br />

s<strong>ı</strong>rada torakal <strong>ve</strong> abdominal solunum hareketlerinin giderek artan bir amplitüdle devam<br />

etmesi ile karakterize bir olayd<strong>ı</strong>r.<br />

16

- Santral apne: Santral olarak solunum kaslar<strong>ı</strong>na giden uyar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n olmamas<strong>ı</strong>, solunum<br />

güdüsünün kayb<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> respiratuar efor olmaks<strong>ı</strong>z<strong>ı</strong>n hava ak<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n en az 10 saniye durmas<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r.<br />

- Mikst apne: Genel olarak santral apne ile ba<strong>ş</strong>layan, fakat her iki karakterde en az 10<br />

saniye hava ak<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n kesilmesidir.<br />

Apne indeksi: Tüm uyku süresince olu<strong>ş</strong>an apnelerin saatlik ortalamas<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r.<br />

Hipopne indeksi: Tüm uyku süresince olu<strong>ş</strong>an hipopnelerin saatlik ortalamas<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r.<br />

Apne-Hipopne indeksi (AHI): Tüm uyku süresince apne <strong>ve</strong> hipopnelerin saatlik ortalamas<strong>ı</strong><br />

olarak tan<strong>ı</strong>mlan<strong>ı</strong>r (44,45).<br />

Şekil 3: Apne Tipleri<br />

Basit Horlama: AHI ‘nin saatte 5’in alt<strong>ı</strong>nda olduğu, uyku esnas<strong>ı</strong>nda O2 saturasyonunun<br />

hep %90 ‘n<strong>ı</strong>n üzerinde seyrettiği <strong>ve</strong> inspirasyon s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda özofageal bas<strong>ı</strong>nc<strong>ı</strong>n -10 cmH2O<br />

nun alt<strong>ı</strong>na dü<strong>ş</strong>mediği hastalarda basit horlamadan bahsedilmektedir(45). Alt<strong>ı</strong>bin ki<strong>ş</strong>iyi<br />

kapsayan epidemiyolojik bir çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mada horlama, erkeklerin %24’ünde, kad<strong>ı</strong>nlar<strong>ı</strong>n ise<br />

%14’ünde saptanm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r (45)<br />

Üst Solunum Yolu Direnç Sendromu(ÜSDS): 1993 y<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>nda Guilleminault taraf<strong>ı</strong>ndan<br />

tan<strong>ı</strong>mlanm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>, apne <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya hipopneye yol açmadan, üst solunum yolunda rezistans art<strong>ı</strong><strong>ş</strong><strong>ı</strong><br />

sonucu, intratorasik bas<strong>ı</strong>nçta belirgin art<strong>ı</strong><strong>ş</strong>a yol açan <strong>ve</strong> sonunda k<strong>ı</strong>sa süreli, s<strong>ı</strong>k tekrarlayan<br />

arousallarla <strong>ve</strong> s<strong>ı</strong>k uyku bölünmesi ile sonlanan, bu nedenle gündüz a<strong>ş</strong><strong>ı</strong>r<strong>ı</strong> uyku hali ile<br />

karakterize bir USB tablosudur. Üst solunum yollar<strong>ı</strong>nda uyku s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda parsiyel <strong>ve</strong>ya geçici<br />

daralma ile apne, hipopne <strong>ve</strong> arteriel oksijen saturasyonunda dü<strong>ş</strong>me olmaks<strong>ı</strong>z<strong>ı</strong>n solunum<br />

eforunda art<strong>ı</strong><strong>ş</strong> görülür(45).<br />

17

T<strong>ı</strong>kay<strong>ı</strong>c<strong>ı</strong> Uyku Apnesi Sendromu(TUAS): Uyku s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda en az 10 saniye süreli,<br />

tekrarlay<strong>ı</strong>c<strong>ı</strong> apne ataklar<strong>ı</strong>yla seyreden, bu apne ataklar<strong>ı</strong>na uyan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k reaksiyonlar<strong>ı</strong>, oksijen<br />

saturasyonunun da uyan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğa göre en az %3- 4’lük dü<strong>ş</strong>meninde e<strong>ş</strong>lik ettiği <strong>ve</strong> bu durum<br />

nedeniyle gündüz uykululuk <strong>ş</strong>ikayetlerinin bulunduğu bir tablodur.Yedi saatlik bir gece<br />

uykusunda hem REM, hem non-REM evrelerinde 30’dan fazla apne <strong>ve</strong> / <strong>ve</strong>ya hipopne nöbeti<br />

olmas<strong>ı</strong> <strong>ve</strong>ya AHI’nin 5’ten fazla olmas<strong>ı</strong> ile karakterizedir.<br />

AHI oran<strong>ı</strong>na göre 3 grupta s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>fland<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>labilir. Hastal<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n ciddiyeti; AHI’nin yan<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>ra,<br />

apne <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya hipopne süresine, ortalama desatürasyon değerine, en dü<strong>ş</strong>ük desatürasyon<br />

değerine <strong>ve</strong> e<strong>ş</strong>lik eden elektrokardiyografik deği<strong>ş</strong>ikliklere de bağl<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r(44,45).T<strong>ı</strong>kay<strong>ı</strong>c<strong>ı</strong> uyku<br />

apnesi sendromu <strong>ş</strong>iddetine göre; “Hafif : 5

oran 60 ya<strong>ş</strong><strong>ı</strong>n üzerinde %60 a kadar ç<strong>ı</strong>kmaktad<strong>ı</strong>r(47). Günlük uykusuzluğun e<strong>ş</strong>lik ettiği<br />

obstruktif uyku apne sendromunun ise toplumda erkeklerde %3 ila 7, kad<strong>ı</strong>nlarda % 2 ila 5<br />

oran<strong>ı</strong>nda görüldüğü bildirilmektedir(48). 1993 y<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>nda Young <strong>ve</strong> ark. yapt<strong>ı</strong>klar<strong>ı</strong> bir<br />

çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mada, ya<strong>ş</strong>lar<strong>ı</strong> 30-60 aras<strong>ı</strong>nda deği<strong>ş</strong>en, <strong>sağl<strong>ı</strong>k</strong>l<strong>ı</strong> görünen bir popülasyonda 1453 ki<strong>ş</strong>ide<br />

habitüel horlama saptam<strong>ı</strong><strong>ş</strong>lar <strong>ve</strong> bunlar<strong>ı</strong>n 602’sine PSG uygulam<strong>ı</strong><strong>ş</strong>lard<strong>ı</strong>r. AHI değerinin >5,<br />

>10, >20 olu<strong>ş</strong>una göre s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>yla kad<strong>ı</strong>nlarda % 9, % 5, % 4; erkeklerde ise % 24, % 15, % 9<br />

gibi yüksek oranlarda TUAS prevalans<strong>ı</strong> saptam<strong>ı</strong><strong>ş</strong>lard<strong>ı</strong>r(49). T<strong>ı</strong>kay<strong>ı</strong>c<strong>ı</strong> uyku apnesinin<br />

insidans<strong>ı</strong> basit horlamaya göre daha dü<strong>ş</strong>ük oranda olmakla birlikte yap<strong>ı</strong>lan son çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malarda<br />

bu oran<strong>ı</strong>n beklenilenden daha fazla olduğu görülmektedir. Ülkemizde TUAS pre<strong>ve</strong>lans<strong>ı</strong><br />

üzerine Köktürk <strong>ve</strong> arkada<strong>ş</strong>lar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n yapt<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> tek çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mada horlamas<strong>ı</strong> olan bireylerde TUAS<br />

pre<strong>ve</strong>lans<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n % 0. 9-1. 9 olarak tahmin edilmi<strong>ş</strong>tir(50).<br />

TUAS’l<strong>ı</strong> hastalarda hastal<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n ortaya ç<strong>ı</strong>kmas<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> tetikleyen bir tak<strong>ı</strong>m risk faktörleri<br />

bulunmaktad<strong>ı</strong>r.<br />

2.6.2.Risk Faktörleri<br />

I. Genel faktörler:<br />

a. Ya<strong>ş</strong>: Ya<strong>ş</strong> art<strong>ı</strong>kça prevalans<strong>ı</strong>n artt<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> bilinmektedir. En yüksek prevalans 40-65 ya<strong>ş</strong><br />

gurubundad<strong>ı</strong>r. Ancak 65 ya<strong>ş</strong><strong>ı</strong>ndan sonra TUAS görülme s<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> baz<strong>ı</strong> yay<strong>ı</strong>nlara göre<br />

azalmaktad<strong>ı</strong>r(51,52).Ya<strong>ş</strong>lanma ile kilo al<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>, üst solunum yolu dilatatör kas tonusunun<br />

azalmas<strong>ı</strong>, doku elastikiyetinin bozulmas<strong>ı</strong>, vücut yağ dağ<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> artan diğer hastal<strong>ı</strong>klar,<br />

kullan<strong>ı</strong>lan ilaçlar uyku apne sendromu riskini artt<strong>ı</strong>rmaktad<strong>ı</strong>r(51).<br />

b. Cinsiyet: 80’li y<strong>ı</strong>llarda yap<strong>ı</strong>lan çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malarda kad<strong>ı</strong>n/erkek oranlar<strong>ı</strong> 1/7- 1/10 gibi<br />

değerlerde bulunmu<strong>ş</strong>tur. Oysa ki 90’l<strong>ı</strong> y<strong>ı</strong>llarda yap<strong>ı</strong>lan çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malarda kad<strong>ı</strong>nlarda da oldukça<br />

yüksek pre<strong>ve</strong>lans saptanm<strong>ı</strong><strong>ş</strong> <strong>ve</strong> her ya<strong>ş</strong> grubu için kad<strong>ı</strong>n/erkek oran<strong>ı</strong> 1/3 olarak belirtilmi<strong>ş</strong>tir<br />

(53). Ba<strong>ş</strong>lang<strong>ı</strong>çta kad<strong>ı</strong>nlarda böylesine az görülmesi östrojenle ili<strong>ş</strong>kilendirilmi<strong>ş</strong> <strong>ve</strong> hatta<br />

bulgular<strong>ı</strong> ağ<strong>ı</strong>r erkek olgularda östrojen kullan<strong>ı</strong>lm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>sa da izleme çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malar<strong>ı</strong> bu yakla<strong>ş</strong><strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>n<br />

geçerli olmad<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> ortaya koymu<strong>ş</strong>tur. Erkeklerde daha s<strong>ı</strong>k görülmesinin nedeni androjenik<br />

yağ dağ<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n santral niteliği olup boyun çevresinde yoğunla<strong>ş</strong>mas<strong>ı</strong> olarak<br />

gösterilmektedir(54).<br />

19

c. Obezite: Özellikle santral obezite ÜSY çevresinde yağ birikimi ile ÜSY aç<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> <strong>ve</strong><br />

kompliyans<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> etkileyerek, abdominal yağ birikimi ile de solunum paternini etkileyerek<br />

TUAS’a eğilimi artt<strong>ı</strong>rmaktad<strong>ı</strong>r. Obezitenin en önemli göstergesi , Beden Kitle İndeksidir<br />

(BKİ)(kg/m2 – beden ağ<strong>ı</strong>rl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n boyun karesine oran<strong>ı</strong>). Normalde kad<strong>ı</strong>nlarda 19-24,<br />

erkeklerde 20-25 olup, 28-40 obezite <strong>ve</strong> 40’<strong>ı</strong>n üzeri morbid obezite olarak isimlendirilir.<br />

BKİ’nin 28’in üzerinde olmas<strong>ı</strong> uyku apne sendromu riskini obez olmayanlara göre 8-12 kat<br />

artt<strong>ı</strong>rmaktad<strong>ı</strong>r. Uyku apnesi saptananlar<strong>ı</strong>n % 70’inde obezite bulunmu<strong>ş</strong>tur.BKİ otuzun<br />

üzerinde olanlar<strong>ı</strong>n % 60’<strong>ı</strong>nda AHİ be<strong>ş</strong>ten, %26’s<strong>ı</strong>nda on be<strong>ş</strong>ten büyük bulunmu<strong>ş</strong>tur. Genel<br />

olarak her 10 kilo art<strong>ı</strong><strong>ş</strong><strong>ı</strong>nda uykuda apne riskini iki kat artt<strong>ı</strong>rd<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> ileri sürülmektedir.<br />

Günümüzde, obezite uyku sendromu ili<strong>ş</strong>kisinin iki yönlü olduğu dü<strong>ş</strong>ünülmektedir. Obezite,<br />

bir ba<strong>ş</strong><strong>ı</strong>na apneye yol açabilecek bir faktördür. Öte yandan uyku apne sendromu olgular<strong>ı</strong>nda<br />

geli<strong>ş</strong>en metabolik deği<strong>ş</strong>meler, giderek obeziteye yol açabilmaktedir. Bu nedenle tedavi<br />

yakla<strong>ş</strong><strong>ı</strong>mlar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n bu noktalar<strong>ı</strong> da kapsayacak <strong>ş</strong>ekilde planlanmas<strong>ı</strong> daha uygun<br />

olacakt<strong>ı</strong>r(55,56).<br />

d-Boyun Çevresi : TUAS’ta boyun çap<strong>ı</strong> önemli bir risk faktörü olup, erkeklerde 43 cm (17<br />

inch), kad<strong>ı</strong>nlarda ise 38cm (15 inch) üstü anlaml<strong>ı</strong> kabul edilmektedir. Bu olgularda boyun<br />

çevresi üst hava yolundaki adipoz doku ya da yumu<strong>ş</strong>ak doku kitlesini göstermektedir.<br />

Boyun çevresi artm<strong>ı</strong><strong>ş</strong> olgularda cilt kal<strong>ı</strong>nl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n da artm<strong>ı</strong><strong>ş</strong> olmas<strong>ı</strong> ÜSY’da adipoz doku<br />

kitlesinin götergesi olup, Katz <strong>ve</strong> arkada<strong>ş</strong>lar<strong>ı</strong> da apnesi olmayan hastalara göre TUAS’<strong>ı</strong><br />

olan hastalarda boyun çevresini daha kal<strong>ı</strong>n bulmu<strong>ş</strong>lard<strong>ı</strong>r(57,58). TUAS’l<strong>ı</strong>larda lateral<br />

farengeal dokunun etraf<strong>ı</strong>ndaki artm<strong>ı</strong><strong>ş</strong> adipoz dokunun hava yoluna bas<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong> nedeniyle lateral<br />

daralma meydana gelmektedir. Ayn<strong>ı</strong> zamanda nedeni bilinmemekle beraber bu olgularda<br />

lateral farengeal duvarlar<strong>ı</strong>n kal<strong>ı</strong>nl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> da artmaktad<strong>ı</strong>r (58).<br />

e. Horlama: Uyku s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda ÜSY’nun daralmas<strong>ı</strong>na bağl<strong>ı</strong> geli<strong>ş</strong>en türbülan ak<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>n farenks<br />

boyunca iletilmesi ile olu<strong>ş</strong>an sestir. ÜSY’nundaki daralma tüm segmenti kaplar <strong>ve</strong> tam<br />

t<strong>ı</strong>kanma olu<strong>ş</strong>ursa apne geli<strong>ş</strong>mektedir. Nonapneik basit horlama; ya<strong>ş</strong>lanma, kilo alma <strong>ve</strong><br />

a<strong>ş</strong><strong>ı</strong>r<strong>ı</strong> horlamaya bağl<strong>ı</strong> yumu<strong>ş</strong>ak damaktaki vibrasyon hasar<strong>ı</strong> nedeniyle, ilerleyen y<strong>ı</strong>llarda<br />

apneye neden olabileceğinden, uyku apne sendromu için predispozan faktör kabul<br />

edilmektedir. Horlaman<strong>ı</strong>n, kad<strong>ı</strong>nlarda, ya<strong>ş</strong>, sigara kullan<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>, BKİ <strong>ve</strong> diğer kardiovaskuler<br />

20

hastal<strong>ı</strong>k risk faktörlerinden bağ<strong>ı</strong>ms<strong>ı</strong>z olarak kardiovaskuler hastal<strong>ı</strong>klar için orta derecede <strong>ve</strong><br />

anlaml<strong>ı</strong> olarak riski artt<strong>ı</strong>rd<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> ortaya konmu<strong>ş</strong>tur.(56)<br />

f-Alkol, ilaçlar <strong>ve</strong> sigara: Alkol <strong>ve</strong> sedatif – hipnotik ilaçlar ÜSY nöromuskuler<br />

aktivitesini azaltarak <strong>ve</strong> arousal e<strong>ş</strong>iğini artt<strong>ı</strong>rarak TUAS için bir risk te<strong>ş</strong>kil ederler <strong>ve</strong> /<strong>ve</strong>ya<br />

TUAS’<strong>ı</strong> ağ<strong>ı</strong>rla<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>rlar.Issa <strong>ve</strong> ark. yapt<strong>ı</strong>g<strong>ı</strong> bir çal<strong>ı</strong>smada, alkolün, farenksin dilatatör kas<br />

aktivitesini bozdugu <strong>ve</strong> apnelere santral cevab<strong>ı</strong> azaltt<strong>ı</strong>g<strong>ı</strong> için TUAS’<strong>ı</strong>n siddetini artt<strong>ı</strong>rd<strong>ı</strong>g<strong>ı</strong><br />

göstermistir(59). Sigaran<strong>ı</strong>n etkisi net olarak bilinmemekle beraber hava yolu<br />

inflamasyonunu artt<strong>ı</strong>rarak TUAS’ a eğilimi artt<strong>ı</strong>rd<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> bildirilmektedir.<br />

g. E<strong>ş</strong>lik eden hastal<strong>ı</strong>klar: Hipertansiyon, koroner arter hastal<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>, aritmi gibi<br />

kardiovasküler; kronik obstruktif akciğer hastal<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>(KOAH), bron<strong>ş</strong>ial hiperreaktivite gibi<br />

pulmoner; <strong>ve</strong> hipotiroidi, akromegali, diabetes mellitus gibi endokrinolojik hastal<strong>ı</strong>klar ba<strong>ş</strong>ta<br />

olmak üzere birçok sisteme ait hastal<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> olanlarda uyku apne sendromu riski artmaktad<strong>ı</strong>r.<br />

Bunlar<strong>ı</strong>n bir k<strong>ı</strong>sm<strong>ı</strong> uyku apne sendromu için predispozan faktör, bir k<strong>ı</strong>sm<strong>ı</strong> ise uyku apne<br />

sendromunun sonucudur. Özellikle kardiovasküler sistemde ortaya ç<strong>ı</strong>kan deği<strong>ş</strong>meler, uyku<br />

apne sendromunun komplikasyonlar<strong>ı</strong> olarak değerlendirilmektedir(60,61).Solunum<br />

sistemindeki patolojiler uyku apne sendromu ile neden sonuç ili<strong>ş</strong>kisi içinde ele<br />

al<strong>ı</strong>nabilir.Nörolojik patolojiler aç<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>ndan uyku apne sendromunun ele al<strong>ı</strong>nmas<strong>ı</strong> önem<br />

ta<strong>ş</strong><strong>ı</strong>maktad<strong>ı</strong>r. Genel olarak nörolojik hastal<strong>ı</strong>klar<strong>ı</strong>n prodromal döneminde uyku bozukluklar<strong>ı</strong><br />

bir ön belirti olabileceği gibi tablonun gidi<strong>ş</strong> <strong>ve</strong> nekahet dönemlerinde de uyku bozukluklar<strong>ı</strong><br />

görülebilmektedir.<br />

II. Nöromüsküler Faktörler:<br />

Uyku apneli hastalarda tam olarak bilinmeyen bir mekanizma ile dilatatör kaslar<strong>ı</strong>n tonik<br />

aktivitesinin azalmas<strong>ı</strong>, ÜSY ’nun kollabe olmas<strong>ı</strong>na yol açmaktad<strong>ı</strong>r.<br />

III. Santral Faktörler:<br />

Sağl<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong> ki<strong>ş</strong>ilerde, arteryel kandaki karbondioksit belli bir değerin üstüne ç<strong>ı</strong>kt<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>nda,<br />

solunum düzenini sağlayan sistemler uyar<strong>ı</strong>larak solunum düzenlenmektedir. Uyku apneli<br />

hastalarda, beyin sap<strong>ı</strong>ndaki solunumu düzenleyen sistemlerin, kandaki karbondioksit<br />

düzeyinin yükselmesine kar<strong>ş</strong><strong>ı</strong> duyarl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> azalmakta <strong>ve</strong> solunum düzenlemesi bozulmaktad<strong>ı</strong>r.<br />

Bu deği<strong>ş</strong>imin ba<strong>ş</strong>lang<strong>ı</strong>çta varolan bir yatk<strong>ı</strong>nl<strong>ı</strong>kla m<strong>ı</strong> ili<strong>ş</strong>kili olduğu, yoksa hastal<strong>ı</strong>k içinde<br />

geli<strong>ş</strong>en bir durum mu olduğu henüz aç<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k kazanm<strong>ı</strong><strong>ş</strong> değildir(62).<br />

21

IV. Anatomik Faktörler:<br />

Üst hava yolunda anatomik darl<strong>ı</strong>k <strong>ve</strong>ya t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğa neden olan faktörler <strong>burun</strong>dan epiglot<br />

düzeyine kadar her yerde olabilir. Yap<strong>ı</strong>sal olarak üst solunum yolu darl<strong>ı</strong>klar<strong>ı</strong> en çok görülen<br />

patolojilerdir. Bunlar<strong>ı</strong>n üstüne diğer faktörler de geli<strong>ş</strong>ince kolayl<strong>ı</strong>kla üst solunum yolunda<br />

t<strong>ı</strong>kanmalar olu<strong>ş</strong>maktad<strong>ı</strong>r. Burunda septum deviasyonu, konka hipertrofisi, adenoid<br />

hipertrofisi, tonsil hipertrofisi, makroglossi, mikrognati, maksiller hipoplazi <strong>ve</strong> vokal kord<br />

paralizisi, üst hava yolu obstruksiyonunun ba<strong>ş</strong>l<strong>ı</strong>ca anatomik nedenleridir (63).<br />

TUAS’ l<strong>ı</strong> hastalarda görülebilecek anatomik anomaliler<br />

1. a.Büyük ödemli uvula<br />

b.Geni<strong>ş</strong> arka plika mukozas<strong>ı</strong><br />

c. Lateral <strong>ve</strong> posterior faregeal duvardan kaynaklanan büyük mukozal k<strong>ı</strong>vr<strong>ı</strong>mlar<br />

2. Yumu<strong>ş</strong>ak damağ<strong>ı</strong>n a<strong>ş</strong>ağ<strong>ı</strong> uzanmas<strong>ı</strong>na bağl<strong>ı</strong> olu<strong>ş</strong>an palatal ark dü<strong>ş</strong>üklüğü<br />

3. Büyük dil<br />

4 Floppy <strong>ve</strong>ya omega <strong>ş</strong>eklinde epigot, ariepiglottik plika fazlal<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong><br />

5. Tonsil hipertrofisi<br />

6. Lateral duvar fazlal<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong><br />

V. Mekanik Faktörler:<br />

Uyku apneli hastalar<strong>ı</strong>n uyan<strong>ı</strong>kken de havayolu çap<strong>ı</strong> normal ki<strong>ş</strong>ilere göre dard<strong>ı</strong>r. Farenksteki<br />

retropalatal bölge, obstrüksiyonun primer yeri olup yatar pozisyonda, mekanik olarak<br />

t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k olu<strong>ş</strong>mas<strong>ı</strong>na uygun hale gelmektedir. Diğer mekanik faktörler ise mukozan<strong>ı</strong>n yağ<br />

dokusu <strong>ve</strong> boyun yap<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r. Dokulardaki yağ miktar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n fazlal<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>, elastikiyeti bozduğundan<br />

solunum gibi aktif, çe<strong>ş</strong>itli yap<strong>ı</strong>lar aras<strong>ı</strong>nda koordinasyonun sonucunda düzenlenen i<strong>ş</strong>levleri<br />

kolayl<strong>ı</strong>kla bozabilmektedir.Boynun k<strong>ı</strong>sa <strong>ve</strong> kal<strong>ı</strong>n olu<strong>ş</strong>u, ba<strong>ş</strong>ta dil kas<strong>ı</strong> olmak üzere, üst<br />

solunum bölgesiyle ili<strong>ş</strong>kili yap<strong>ı</strong>lar<strong>ı</strong>n yerle<strong>ş</strong>imlerinin farkl<strong>ı</strong> olmas<strong>ı</strong>na, uyku s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda<br />

kolayl<strong>ı</strong>kla t<strong>ı</strong>kanmaya yol açmaktad<strong>ı</strong>r(62,63).<br />

3-TUAS VE HORLAMADA KLİNİK DEĞERLENDİRME<br />

3.1.Tan<strong>ı</strong><br />

Uykuda solunum durmas<strong>ı</strong> ya da horlama yak<strong>ı</strong>nmas<strong>ı</strong> ile ba<strong>ş</strong>vuran hastalar<strong>ı</strong>n tan<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>nda<br />

izlenecek temel değerlendirme yöntemleri <strong>ş</strong>öyledir;<br />

22

I.-Anamnez <strong>ve</strong> Fizik Muayene<br />

II-.KBB muayenesi<br />

III-.Fleksibl fiberoptik nazofarengoskopi<br />

IV-.Görüntüleme yöntemleri(BT, MRG, Sefalometrik analizler)<br />

V-.Polisomnografi<br />

I.Anamnez <strong>ve</strong> Fizik Muayene:<br />

a.Anamnez : TUAS tan<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>nda hasta hikayesi çok önemlidir. Bu değerlendirmeyi yatak<br />

partneri <strong>ve</strong> ailesiyle yapmak önem ta<strong>ş</strong><strong>ı</strong>r, çünkü bu hastalar horlamalar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n <strong>ve</strong> uyanmalar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n<br />

büyük bir k<strong>ı</strong>sm<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n fark<strong>ı</strong>na varmazlar. Hastalarda görülen ba<strong>ş</strong>l<strong>ı</strong>ca semptomlar; a<strong>ş</strong><strong>ı</strong>r<strong>ı</strong><br />

horlama, nefes durmas<strong>ı</strong>, rahat uyku uyuyamama <strong>ve</strong> gündüz uyuklamalard<strong>ı</strong>r(64).<br />

-Horlama: Uykuda inspirasyonun parsiyel olarak engellenmesiyle orofarenkste olu<strong>ş</strong>an<br />

gürültülü vibratuvar sestir. TUAS’l<strong>ı</strong> hastalarda habitüel horlama (haftada en az 5 gece <strong>ve</strong>ya<br />

daha fazla ) görülmekte olup, s<strong>ı</strong>k tekrarlayan apneler nedeniyle horlaman<strong>ı</strong>n düzensiz olmas<strong>ı</strong><br />

tipiktir. Horlamaya genellikle sabah uyand<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>nda ağ<strong>ı</strong>z, <strong>boğaz</strong> kuruluğu da e<strong>ş</strong>lik eder.<br />

-Tan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong> Apne: TUAS’l<strong>ı</strong> hastalar<strong>ı</strong>n uyku s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda olu<strong>ş</strong>an apnelerin fark<strong>ı</strong>nda olmamalar<strong>ı</strong><br />

nedeniyle, genellikle bunlara tan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k eden e<strong>ş</strong>leri <strong>ve</strong> yak<strong>ı</strong>nlar<strong>ı</strong> hastan<strong>ı</strong>n hekime ba<strong>ş</strong>vurmas<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong><br />

sağlarlar. Apne epizodlar<strong>ı</strong> 20 ile 60 saniye aras<strong>ı</strong>nda deği<strong>ş</strong>mekte olup, nadiren 2 dakikaya<br />

uzayabilir. Hasta e<strong>ş</strong>leri, gürütülü <strong>ve</strong> düzensiz horlaman<strong>ı</strong>n aral<strong>ı</strong>klarla kesildiğini, ağ<strong>ı</strong>z <strong>ve</strong><br />

<strong>burun</strong>dan solunumun durmas<strong>ı</strong>na rağmen göğüs <strong>ve</strong> kar<strong>ı</strong>n hareketlerinin paradoksal olarak<br />

devam ettiğini tan<strong>ı</strong>mlayabilirler. Bu a<strong>ş</strong>amada apne ataklar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n yakla<strong>ş</strong><strong>ı</strong>k s<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n, süresinin<br />

<strong>ve</strong> bu esnada hastan<strong>ı</strong>n nefes almak için bir çapa sarfedip sarfetmediğinin sorulmas<strong>ı</strong> apnenin<br />

tipi <strong>ve</strong> <strong>ş</strong>iddeti konusunda bir ön fikir edinmek aç<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>ndan önemlidir(65).<br />

-Gündüz A<strong>ş</strong><strong>ı</strong>r<strong>ı</strong> Uyku Hali: TUAS’l<strong>ı</strong> hastalarda s<strong>ı</strong>k tekrarlayan apnelere bağl<strong>ı</strong> olarak<br />

uykunun bölünme s<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> artt<strong>ı</strong>kça gün boyu a<strong>ş</strong><strong>ı</strong>r<strong>ı</strong> uykululuk hali de görülmeye ba<strong>ş</strong>lan<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r.<br />

Apnenin <strong>ş</strong>iddetini tahmin etmek için uyuklaman<strong>ı</strong>n genelde istirahat halinde mi yoksa bir<br />

i<strong>ş</strong>le uğra<strong>ş</strong><strong>ı</strong>yorken mi meydana geldiğini sorgulamak önemlidir(64). Günümüzde gündüz<br />

a<strong>ş</strong><strong>ı</strong>r<strong>ı</strong> uyku halinin değerlendirilmesinde en s<strong>ı</strong>k kullan<strong>ı</strong>lan yöntem Epworth Uykululuk<br />

Skalas<strong>ı</strong>’ (Epworth Uykululuk Skalas<strong>ı</strong> = EUS) (Tablo 1). Subjektif bir değerlendirme olan<br />

bu test sekiz adet soru ile günlük aktivite s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda uykuya yatk<strong>ı</strong>nl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n sorguland<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> bir<br />

formdur, 8-10 puan <strong>ve</strong> üzeri anlaml<strong>ı</strong> kabul edilir(66). Johns <strong>ve</strong> ark.lar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n yapt<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mada<br />

23

TUAS’l<strong>ı</strong> olgularda EUS ortalamalar<strong>ı</strong>, nokturnal oksijen desaturasyonu ile ili<strong>ş</strong>kili<br />

bulmazken;apne s<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> ile yak<strong>ı</strong>ndan ili<strong>ş</strong>kili olarak saptanm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r(67).<br />

-Nöropsikiyatrik semptomlar: Hipersomnolans alg<strong>ı</strong> fonksiyonunda <strong>ve</strong> motor yeteneklerde<br />

gerilemeye yol açabilir. Konsantrasyon bozukluğu, haf<strong>ı</strong>za kayb<strong>ı</strong>, ba<strong>ş</strong>ağr<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> ki<strong>ş</strong>ilik<br />

deği<strong>ş</strong>ikliği hasta <strong>ve</strong> yak<strong>ı</strong>nlar<strong>ı</strong> taraf<strong>ı</strong>ndan s<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>kla belirtilmekle birlikte günlük ya<strong>ş</strong>ant<strong>ı</strong>lar<strong>ı</strong>nda<br />

ki aksamalar <strong>ve</strong> çevreye uyum göstermekte ya<strong>ş</strong>ad<strong>ı</strong>klar<strong>ı</strong> zorluklar nedeniyle<br />

anksiyete,agresyon <strong>ve</strong> depresyon gibi psikiyatrik bozukluklarda görülebilir. Cinsel<br />

fonksiyonlarda bozulmaya bu hastalarda s<strong>ı</strong>k rastlan<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r. Cinsel fonksiyon bozukluğunun<br />

ortaya ç<strong>ı</strong>kmas<strong>ı</strong>nda uykuda solunum bozukluğuna bağl<strong>ı</strong> olarak geli<strong>ş</strong>en yorgunluk, isteksizlik<br />

<strong>ve</strong>ya psikiyatrik bozukluklar, hem de bu hastal<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n yaratt<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> hormanal deği<strong>ş</strong>iklikler rol<br />

oynar(68).<br />

-Kardiyopulmoner semptomlar: Uyku apnesi, hipertansiyon, aritmi, miyokard<br />

enfarktüsü(ME), serebrovasküler olaylar, pulmoner hipertansiyon <strong>ve</strong> konjestif kalp<br />

yetmezliğinin içinde bulunduğu pek çok bozuklukla ili<strong>ş</strong>kilendirilmi<strong>ş</strong>tir(69,70). Bu nedenle<br />

bu hastalar<strong>ı</strong>n ek hastal<strong>ı</strong>klar aç<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>ndan da sorgulanmas<strong>ı</strong> önem ta<strong>ş</strong><strong>ı</strong>maktad<strong>ı</strong>r. TUAS ile<br />

hipertansiyon ili<strong>ş</strong>kisi yakla<strong>ş</strong><strong>ı</strong>k 20 y<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>r bilinmekte olup bu hastalarda s<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> yakla<strong>ş</strong><strong>ı</strong>k %50<br />

oran<strong>ı</strong>ndad<strong>ı</strong>r(71). Guilleminault <strong>ve</strong> ark.lar<strong>ı</strong> uyku apnesi olan hastalar<strong>ı</strong>n uyku çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mas<strong>ı</strong><br />

s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda %48 inde kardiyak aritmi tespit etmi<strong>ş</strong>ler <strong>ve</strong> trakeotomi uygulanan hastalarda<br />

iyile<strong>ş</strong>me olduğunu belirtmi<strong>ş</strong>lerdir.(72) Bunun yan<strong>ı</strong> s<strong>ı</strong>ra konjestif kalp yetmezlikli hastalar<br />

aras<strong>ı</strong>nda da TUAS s<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> %11 ile %37 aras<strong>ı</strong>nda bildirilmi<strong>ş</strong>tir(73). TUAS ile koroner arter<br />

hastal<strong>ı</strong>klar<strong>ı</strong> aras<strong>ı</strong>ndaki ili<strong>ş</strong>ki de çe<strong>ş</strong>itli çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malarla gösterilmi<strong>ş</strong> <strong>ve</strong> myokard enfarktüsü ile<br />

ili<strong>ş</strong>kili olduğu bildirilmi<strong>ş</strong>tir.(74).<br />

Bütün bunlar<strong>ı</strong>n yan<strong>ı</strong> s<strong>ı</strong>ra TUAS’ l<strong>ı</strong> hastalarda yak<strong>ı</strong>n zamanda kilo alma hikayesi<br />

mevcuttur. Ek olarak hastalarda nokturnal poliüri çok s<strong>ı</strong>k görülen bir semptomdur. Gece 2-<br />

3 kez hissedilen idrar yapma ihtiyac<strong>ı</strong> hastal<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n ilerlemi<strong>ş</strong> dönemlerinde görülen tipik bir<br />

belirtidir. Gece terlemesi, uykuda a<strong>ş</strong><strong>ı</strong>r<strong>ı</strong> hareketli <strong>ve</strong> huzursuz uyuma, uykuya dalma da <strong>ve</strong><br />

sürdürmede zorluk gibi belirtiler de hikayede mutlaka sorgulanmal<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r(45).<br />

24

Epworth Uykululuk Skalas<strong>ı</strong>:<br />

1- Otururken, okurken<br />

2- TV seyrederken<br />

3- Tiyatro,toplant<strong>ı</strong> salonlar<strong>ı</strong> gibi yerlerde inaktif olarak otururken<br />

4- Araç içinde mola <strong>ve</strong>rmeden 1 saatlik yolculuk yaparken<br />

5- Öğleden sonra dinlenirken<br />

6- Birisiyle konu<strong>ş</strong>urken<br />

7- Alkolsüz bir öğle yemeği sonras<strong>ı</strong> otururken<br />

8- Araç kullan<strong>ı</strong>rken trafikteki birkaç dakikal<strong>ı</strong>k duraklamalarda<br />

‘ İç geçmesi,uyuklama, hafif uykuya dalma olur mu ? ’<br />

sorular<strong>ı</strong>na hastalar<strong>ı</strong>n;<br />

0= ‘Asla yok.’<br />

1= ‘Hafif derecede var.’<br />

2= ‘Orta derecede var.’<br />

3= ‘İleri derecede var.’ seçeneklerden biriyle yan<strong>ı</strong>t <strong>ve</strong>rmesi istenir.<br />

-Toplam skorun 10’dan büyük olmas<strong>ı</strong> TUAS için anlaml<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r.<br />

-Toplam skorun 8’den büyük, 10’dan küçük olmas<strong>ı</strong> primer horlama<br />

için anlaml<strong>ı</strong> kabul edilir.<br />

Tablo 1 .Epworth Uykululuk Skalas<strong>ı</strong><br />

b-Fizik Muayene: TUAS’ta fizik muayenin tan<strong>ı</strong>sal değeri s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>rl<strong>ı</strong> olsa da, hastalar<strong>ı</strong>n<br />

mortalite <strong>ve</strong> morbiditesini artt<strong>ı</strong>ran <strong>ve</strong> TUAS’a e<strong>ş</strong>lik eden durumlar<strong>ı</strong>n belirlenmesinde<br />

önemlidir. Hastan<strong>ı</strong>n genel durumu (obezite, alt çene pozisyonu, maksiler hipoplazi olup<br />

olmad<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>) obstruksiyon bölgesinin tayini tedavi <strong>ve</strong> yakla<strong>ş</strong><strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n seçiminde rol<br />

oynamaktad<strong>ı</strong>r.Uyku apnesi olan hastalar<strong>ı</strong>n boy <strong>ve</strong> kilosunun, boyun çevresinin ölçülmesi<br />

önemlidir. Obstruktif uyku apnesi <strong>ve</strong> horlama olu<strong>ş</strong>umunda büyük öneme sahip olan<br />

obezitenin değerlendirilmesi için beden kitle indeksi (BKİ) kullan<strong>ı</strong>lmaktad<strong>ı</strong>r. BKİ hastan<strong>ı</strong>n<br />

boyu <strong>ve</strong> ağ<strong>ı</strong>rl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> tespit edildikten sonra Kilo(kg)/ [Boy(m) ] 2 formülü kullan<strong>ı</strong>larak<br />

25

hesaplan<strong>ı</strong>r. Boyun çevresi krikotiroid membran hizas<strong>ı</strong>nda ölçülmelidir.Erkeklerde boyun<br />

çevresinin 17 inch(43.18 cm) büyük olmas<strong>ı</strong> bir risk faktörü olarak değerlendirilir. 17 inch<br />

den daha büyük boyun çevresine sahip erkeklerin %30 unda uyku apnesi sendromu<br />

mevcuttur. Kad<strong>ı</strong>nlarda bu değer 15 inch .(38.10 cm) dir(57) .<br />

II-KBB Muayenesi<br />

TUAS etyolojisinde pek çok faktör sorumlu tutulmas<strong>ı</strong>na rağmen, obstruksiyonun<br />

as<strong>ı</strong>l meydana geldiği <strong>ve</strong> kollabe olma özelliğine sahip olan ÜSY’undaki muhtemel<br />

obstruksiyon bölgelerinin tespiti <strong>ve</strong> obstruksiyonun <strong>ş</strong>iddetinin artmas<strong>ı</strong>na yol açabilecek<br />

bulgular<strong>ı</strong>n tayini için üst solunum yollar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n ayr<strong>ı</strong>nt<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong> olarak değerlendirilmesi<br />

gerekmektedir.<br />

a.Kraniyofasiyal İskelet Yap<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>: Hastan<strong>ı</strong>n ilk değerlendirmesinde maksilla <strong>ve</strong><br />

mandibulan<strong>ı</strong>n yap<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong> ile dental oklüzyonu kabaca değerlendirilir. Özellikle zay<strong>ı</strong>f ya da<br />

normal kilolu hastalarda kraniyofasiyal iskelet yap<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong> detayl<strong>ı</strong> olarak incelenmelidir.Maksiler<br />

hipoplazi değerlendirilirken nazion’dan subnazale’ye uzanan düzlemden faydan<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r.<br />

Naziondan inen <strong>ve</strong>rtikal çizgi normalda subnazalden geçmelidir. Subnazale bu <strong>ve</strong>rtikal<br />

çizginin posteriorunda kal<strong>ı</strong>yorsa maksiller hipoplaziden bahsetmek mümkündür. Yine<br />

horizontal Frankfort pozisyonunda <strong>ve</strong>rmillion s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>ndan indirilen <strong>ve</strong>rtikal çizgiyle prognion<br />

(çenenin en öndeki ç<strong>ı</strong>k<strong>ı</strong>nt<strong>ı</strong> yeri) aras<strong>ı</strong>nda 2 mm ‘den fazla mesafe varsa retrognatizm<br />

vard<strong>ı</strong>r.Retrognatizmi olan hastalarda dil kökü <strong>ve</strong> yumu<strong>ş</strong>ak dokular posteriora doğru yer<br />

deği<strong>ş</strong>tireceğinden orofarenks <strong>ve</strong> hipofarenks seviyesinde obstruksiyon geli<strong>ş</strong>me riski<br />

yüksektir(75).<br />

b Burun Muayenesi: Endonazal deformiteler ba<strong>ş</strong>l<strong>ı</strong> ba<strong>ş</strong><strong>ı</strong>na obstruksiyon olu<strong>ş</strong>turmalar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n<br />

yan<strong>ı</strong> s<strong>ı</strong>ra, <strong>burun</strong> rezistans<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> yükseltmek suretiyle farenksteki negatif intraluminal bas<strong>ı</strong>nc<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong><br />

art<strong>ı</strong>rarak farenksin kollaps<strong>ı</strong>na yol açarlar. Ayr<strong>ı</strong>ca CPAP kullanacak hastalarda <strong>burun</strong><br />

anatomisinin bilinmesi <strong>ve</strong> gerektiğinde deformitelerin düzeltilmesi laz<strong>ı</strong>md<strong>ı</strong>r. Burun<br />

muayenesinde eksternal çat<strong>ı</strong>, septum, internal nazal valv <strong>ve</strong> konkalar muayene edilir.<br />

c.Oral Kavite <strong>ve</strong> Orofarenks muayenesi:Uyku apnesi hastalar<strong>ı</strong>nda problemin s<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>kla<br />

bulunduğu bölge olan oral kavite <strong>ve</strong> orofarenks muayenesinde iki lokalizasyon öne<br />

ç<strong>ı</strong>karmaktad<strong>ı</strong>r; retropalatal <strong>ve</strong> retrolingual bölgeler. Oral kavitenin muayenesi dil <strong>ve</strong><br />

26

yumu<strong>ş</strong>ak damağ<strong>ı</strong>n nötral pozisyonunun tayini ile ba<strong>ş</strong>lar. Dilin büyüklüğü <strong>ve</strong> pozisyonu<br />

saptan<strong>ı</strong>r. Dilin değerlendirmesinde en s<strong>ı</strong>k kullan<strong>ı</strong>lan yöntemlerden bir tanesi modifiye<br />

mallampati s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>flamas<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r(MMS). Hastalar<strong>ı</strong>n orofarengeal muayenesinde dil kökü <strong>ve</strong><br />

damağ<strong>ı</strong>n pozisyonlar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n birbiriyle ili<strong>ş</strong>kilerini belirlemek için kullan<strong>ı</strong>lan Mallampati<br />

s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>flamas<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n Friedman modifikasyonu hasta oturur pozisyonda, ağz<strong>ı</strong> aç<strong>ı</strong>k <strong>ve</strong> dil nötral<br />

pozisyonda iken yumu<strong>ş</strong>ak damağ<strong>ı</strong>n görünümü değerlendirilerek yap<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r.Hastalar a<strong>ş</strong>ağ<strong>ı</strong>daki<br />

kriterlere uygun olarak s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>fland<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r. (8 ,75).(Şekil 4)<br />

Oral kaviteden sonra yumu<strong>ş</strong>ak damak, tonsil, uvula <strong>ve</strong> farengeal duvarlar<strong>ı</strong>n meydana<br />

getirdiği orofarenks incelenmelidir. Yumu<strong>ş</strong>ak damak yap<strong>ı</strong> itibariyle çok farkl<strong>ı</strong><br />

konfigürasyonlara sahip olabilir. Kabaca dü<strong>ş</strong>ük, kal<strong>ı</strong>n, bilobüle ya da posterior farengeal<br />

duvara yak<strong>ı</strong>n yerle<strong>ş</strong>imli olarak s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>fland<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>labilir.Uvulan<strong>ı</strong>n boyu 1 cm’yi a<strong>ş</strong><strong>ı</strong>yorsa uzun<br />

olarak kabul edilir. Tonsillerin büyüklüğü de önem ta<strong>ş</strong><strong>ı</strong>r. Orofarenksi, dolay<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>yla solunum<br />

yolunu daraltan tonsiller de az ya da çok uyku apnesinden sorumludurlar. Çe<strong>ş</strong>itli<br />

çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malarda tonsil boyutu ile AHI aras<strong>ı</strong>nda bir ili<strong>ş</strong>ki bulunduğu saptanm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r(76,77)<br />

Şekil 4. Modifiye Mallampati S<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>fland<strong>ı</strong>rmas<strong>ı</strong><br />

Grade 1:Yumu<strong>ş</strong>ak damak,uvula,plikalar <strong>ve</strong> tonsillerin tamam<strong>ı</strong> görülür<br />

Grade 2: Uvulan<strong>ı</strong>n tamam<strong>ı</strong> görülürken ,plikalar <strong>ve</strong> tonsillerin üst k<strong>ı</strong>sm<strong>ı</strong> görülür<br />

Grade 3: Yaln<strong>ı</strong>zca yumu<strong>ş</strong>ak damak <strong>ve</strong> sert damak tam olarak görülebilmektedir.<br />

Grade 4: Yaln<strong>ı</strong>zca sert damak görülebilmektedir<br />

27

d.Endoskopik Muayene Yöntemleri<br />

-Uyan<strong>ı</strong>k Fiberoptik Endoskopi :<br />

Hasta uyan<strong>ı</strong>k iken yap<strong>ı</strong>lan fiberoptik endoskopi <strong>burun</strong>dan trakeaya kadar tüm üst hava<br />

yollar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n görüntülenmesini sağlar. Hastalara nazal topikal anestezi sonras<strong>ı</strong> oturur <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya<br />

supin pozisyonda fiberoptik endoskop ile nazofarengolarengoskopik muayene yap<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r.<br />

Nazal giri<strong>ş</strong>ten ba<strong>ş</strong>layarak, nazal mukoza, konkalar, nazofarenks, yumu<strong>ş</strong>ak damak dorsal<br />

yüzü, lateral farengeal duvarlar, orofarenks, hipofarenks, dil kökü, supraglottik <strong>ve</strong> glottik<br />

bölge endoskopik olarak incelenir. Ayr<strong>ı</strong>ca üst hava yolunda obstruksiyon olu<strong>ş</strong>turan kitlesel<br />

lezyonlar da tespit edilebilir.<br />

-Müller Manevras<strong>ı</strong> :<br />

Negatif intralüminal bas<strong>ı</strong>nç esnas<strong>ı</strong>nda üst hava yolunun çap<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n değerlendirilmesi uykuda<br />

solunum bozukluğu olan hastalarda üst hava yolu kapanmas<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n patofizyolojisinin<br />

anla<strong>ş</strong><strong>ı</strong>labilmesi <strong>ve</strong> dolay<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>yla yap<strong>ı</strong>lacak cerrahi tedavinin belirlenebilmesi için önemlidir.<br />

Müller manevras<strong>ı</strong> üst hava yolunda kollaps olu<strong>ş</strong>turarak uykuda olu<strong>ş</strong>an apneyi taklit etme <strong>ve</strong><br />

kollabe olmaya yatk<strong>ı</strong>nl<strong>ı</strong>k olan <strong>ve</strong>ya kollabe olan bölgenin saptanmas<strong>ı</strong> esas<strong>ı</strong>na dayan<strong>ı</strong>r. Bu<br />

muayene yöntemi kolay uygulanabilen, zaman kazand<strong>ı</strong>ran noninvaziv bir yöntemdir.<br />

Endoskop retropalatal bölgeye ilerletilerek hastan<strong>ı</strong>n <strong>burun</strong> pasaj<strong>ı</strong> doktor taraf<strong>ı</strong>ndan<br />

kapat<strong>ı</strong>lm<strong>ı</strong><strong>ş</strong> iken <strong>ve</strong> hasta ağz<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> kapatm<strong>ı</strong><strong>ş</strong> iken zorlu inspirasyon yapmas<strong>ı</strong> istenir. Hem<br />

retropalatal hem de retrolingual bölge de müller manevras<strong>ı</strong> tekrarlanarak bu bölgelerde<br />

olu<strong>ş</strong>an kollaps subjektif olarak değerlendirilir(Tablo 2). Ancak bu teknik obstruksiyonun<br />

farkl<strong>ı</strong> seviyelerini e<strong>ş</strong> zamanl<strong>ı</strong> gösteremez. Ayn<strong>ı</strong> zamanda uygulaman<strong>ı</strong>n hasta uyan<strong>ı</strong>k <strong>ve</strong><br />

oturur pozisyonda iken yap<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong>ndan dolay<strong>ı</strong> uyku an<strong>ı</strong>ndakine e<strong>ş</strong>değer değerlendirme<br />

sağlayamayacağ<strong>ı</strong> bilinmelidir.Bu nedenle müller manevras<strong>ı</strong> ile saptanan obstruksiyon<br />

bulgular, uyku s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>ndaki obstrüksiyon yerinin kesin bir göstergesi değildir.(78)<br />

Skor Daralma<br />

1 + %0- %25 kollaps<br />

2+ %26-%50 kollaps<br />

3+ %51- %75 kollaps<br />

4+ %76-%100 kollaps<br />

Tablo 2:Müller Manevras<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n Lümen Darl<strong>ı</strong>k Oran<strong>ı</strong>na Göre Skorlamas<strong>ı</strong><br />

28

Resim 3.Fiberoptik nazofarengoskopi s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda Müller manevras<strong>ı</strong> ile retropalatal(A) <strong>ve</strong><br />

hipofarengeal (B) seviyelerin gözlenmesi.<br />

-Uyku Endoskopisi :<br />

Uykuda hava yolu özelliklerinde deği<strong>ş</strong>iklikler meydana gelmektedir. Fiberoptik endoskopik<br />

muayene hastan<strong>ı</strong>n uyan<strong>ı</strong>k olduğu dönemde yap<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>nda kas tonüsleri uyku durumundan<br />

farkl<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>k gösterdiğinden, uykudaki obstruksiyon bölgesinin gösterilmesinde yan<strong>ı</strong>lt<strong>ı</strong>c<strong>ı</strong><br />

olabilmektedir. İlk kez 1991 y<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>nda Pringle <strong>ve</strong> Croft uykuda fiberoptik endoskopi tekniğini<br />

uygulam<strong>ı</strong><strong>ş</strong> <strong>ve</strong> bu teknik ile horlaman<strong>ı</strong>n kaynakland<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> obstruksiyon bölgesinin tespitinin,<br />

uyan<strong>ı</strong>kken yap<strong>ı</strong>lan fiberoptik endoskopi ile Müller manevras<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n sonuçlar<strong>ı</strong>ndan daha üstün<br />

olduğunu öne sürmü<strong>ş</strong>lerdir.(16,79) Temel olarak bu teknik uyku esnas<strong>ı</strong>nda horlama sesinin<br />

kaynakland<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> ya da apne geli<strong>ş</strong>iminin olu<strong>ş</strong>mas<strong>ı</strong>ndan sorumlu bölgenin direk olarak<br />

görülebilmesini sağlayan dinamik bir değerlendirme yöntemidir.<br />

Uyku Endoskopisi özellikle cerrahi operasyon planlanan, ağ<strong>ı</strong>r TUAS olmayan, e<strong>ş</strong>lik<br />

eden ciddi hastal<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> morbid obezitesi olmayan hastalarda tercih edilir.Bunun yan<strong>ı</strong> s<strong>ı</strong>ra<br />

uygulama endikasyonlar<strong>ı</strong> aras<strong>ı</strong>nda basit horlama hastalar<strong>ı</strong>, üst solunum yolu direnç<br />

sendromu olan <strong>ve</strong> ba<strong>ş</strong>ar<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>z cerrahi giri<strong>ş</strong>im öyküsü bulunan hastalarda yer almaktad<strong>ı</strong>r.<br />

Uygulama genel anestezi ekipmanlar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n bulunduğu sessiz <strong>ve</strong> karanl<strong>ı</strong>k bir ortamda anestezi<br />

29

uzman<strong>ı</strong> e<strong>ş</strong>liğinde uygulan<strong>ı</strong>r.Hasta supin pozisyonda yat<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r. İ<strong>ş</strong>lem öncesi hastan<strong>ı</strong>n<br />

iritasyonunu önlemek <strong>ve</strong> nazal kaviteden geçisi kolayla<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>rmak için intranazal topikal<br />

anestezik <strong>ve</strong> dekonjestan uygulamak önemlidir. Bunun yan<strong>ı</strong> sekresyonun yaratacağ<strong>ı</strong><br />

olumsuz etkisiyi engellemek için yar<strong>ı</strong>m saat önce antikolinerjik bir ajan uygulanmas<strong>ı</strong> <strong>ve</strong><br />

hastaya uyumadan önce tükürüğünü yutmas<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n hat<strong>ı</strong>rlat<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong> gerekir. İ<strong>ş</strong>lemin uygulanmas<strong>ı</strong><br />

boyunca hasta, oksijen saturasyonu <strong>ve</strong> kardiyak ritim takibi aç<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>ndan monitörize edilir.<br />

Ciddi oksijen saturasyonunu engellemek için bir kanül ya da maske yard<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>yla oksijen<br />

<strong>ve</strong>rilmesi yard<strong>ı</strong>mc<strong>ı</strong> olacakt<strong>ı</strong>r.<br />

Sedasyonu sağlamak için deği<strong>ş</strong>ik ilaçlar kullan<strong>ı</strong>lm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>sada günümüzde s<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>kla<br />

Propofol <strong>ve</strong> midazalom kombinasyonu kullan<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r. Midazolam (Dormicum) gibi çabuk etkili<br />

sedatifler ile sedasyon ba<strong>ş</strong>lat<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r <strong>ve</strong> propofol (dipirivan) infuzyonu ( 50-100 µg/ kg/min) ile<br />

horlama <strong>ve</strong> apne olu<strong>ş</strong>acak seviyeye kadar devam edilir. Hastan<strong>ı</strong>n spontan solunumunu<br />

sürdürmesine dikkat edilir. Bu sebeple, horlama olu<strong>ş</strong>turacak yeterli kas gev<strong>ş</strong>emesini<br />

sağlayan, ancak solunum depresyonu olu<strong>ş</strong>turmayan sedasyon seviyesinin sağlanmas<strong>ı</strong><br />

önemlidir. Hasta horlamaya ba<strong>ş</strong>lad<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> anda obstruksiyon <strong>ve</strong>ya darl<strong>ı</strong>k saptanan bölge tespit<br />

edilir(69,71). Darl<strong>ı</strong>k görülen bölgeler genel olarak; yumu<strong>ş</strong>ak damak, lateral farengeal<br />

duvar, tonsiller, dil kökü, epiglot, hipofarinks düzeyindedir. Saptanan bulgular<strong>ı</strong>n<br />

derecelendirilmesiyle ilgili farkl<strong>ı</strong> görü<strong>ş</strong>ler mevcut olmakla birlikte günümüzde henüz fikir<br />

birliğine var<strong>ı</strong>lm<strong>ı</strong><strong>ş</strong> bir s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>flama sistemi bulunmamaktad<strong>ı</strong>r(79,80). Uyku endoskopisinin bir<br />

diğer avantaj<strong>ı</strong> özellikle maksillofasiyal problemi olan hastalarda mandibula ilerletme<br />

manevras<strong>ı</strong> ile farenks <strong>ve</strong> dil kökü düzeyindeki aç<strong>ı</strong>lman<strong>ı</strong>n görülmesine <strong>ve</strong> böylelikle<br />

özellikle oral ayg<strong>ı</strong>t kullan<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>ndan yarar görecek hastalar<strong>ı</strong>n belirlenmesine imkan<br />

tan<strong>ı</strong>mas<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r.(81).<br />

4. UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARINDA TANI YÖNTEMLERİ:<br />

4.1-Polisomnografi:<br />

Uykuda ortaya ç<strong>ı</strong>kan hastal<strong>ı</strong>klar<strong>ı</strong>n tam te<strong>ş</strong>hisi polisomnografik tetkik ile ortaya<br />

konur. Polisomnografi bir çok fizyolojik parametrenin uyku laboratuar<strong>ı</strong>nda, gece uyku<br />

s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda simultane olarak kaydedilmesi, analizi <strong>ve</strong> yorumlanmas<strong>ı</strong> i<strong>ş</strong>lemidir. Bu tetkikde<br />

30

elektroensefalografi(EEG), Elektrookulografi(EOG), çene <strong>ve</strong> ekstremite elektromiyografisi<br />

(EMG), elektrokardiyografi, nazal <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya oral hava ak<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>, abdominal <strong>ve</strong> torasik solunum<br />

hareketleri, solunum eforu, oksijen saturasyonu, vücut pozisyonu, trakea sesler,<br />

transkutanöz <strong>ve</strong>ya end-tidal CO2 gibi parametreler kaydedilir(82).<br />

Polisomnografik incelmeye karar <strong>ve</strong>rilen hasta yeterli teknik donan<strong>ı</strong>ml<strong>ı</strong>,tercihen ses<br />

yal<strong>ı</strong>t<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong> iyi <strong>ve</strong> video monitorizasyonunun bulunduğu odalarda bir gece süreyle yat<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r <strong>ve</strong><br />

uyku boyunca uyku evreleri <strong>ve</strong> birçok fizyolojik parametreler birlikte incelenebilir.<br />

Standart PSG incelemesinde kaydedilmesi gereken parametreler Tablo 3’de belirtilmi<strong>ş</strong>tir.<br />

1. Elektroensefalogram (EEG)<br />

2. Elektromyogram (EMG-submental)<br />

3. Elektromyogram (EMG-tibialis)<br />

4. Elektrookulogram (EOG)<br />

5. Elektrokardiyografi (EKG)<br />

6. Oral/nazal hava ak<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong><br />

7. Torako-abdominal solunum hareketleri<br />

8. Kan oksijen saturasyonu<br />

9. Vücut pozisyonu<br />

TUAS’da karakteristik PSG bulgular<strong>ı</strong>:<br />

Tablo 3:Standart PSG parametreleri<br />

1. Yüzeyel uykuda (Non-REM evre1, 2) artma, derin uyku (Non-REM evre3,4) <strong>ve</strong> REM<br />

periyodunda azalma izlenir.<br />

2. S<strong>ı</strong>k tekrarlayan apneler (genellikle % 80’ den fazlas<strong>ı</strong> obstruktif tiptedir), hipopneler <strong>ve</strong><br />

arousaller görülür.<br />

3. S<strong>ı</strong>k tekrarlayan oksijen desaturasyonu epizodlar<strong>ı</strong> izlenir.<br />

4. REM uykusu apnelerin s<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>, süresini, oksijen desaturasyonunun derecesini <strong>ve</strong><br />

süresini artt<strong>ı</strong>rmaktad<strong>ı</strong>r.<br />

31

5. Paradoksal göğüs <strong>ve</strong> kar<strong>ı</strong>n hareketleri tipiktir.<br />

6. Apne s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda kalp h<strong>ı</strong>z<strong>ı</strong> genellikle yava<strong>ş</strong>lar <strong>ve</strong> postapneik dönemde h<strong>ı</strong>zlan<strong>ı</strong>r, aritmiler<br />

görülebilir.<br />

7. Solunum sesi kayd<strong>ı</strong> yap<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong> halinde s<strong>ı</strong>k tekrarlayan apne epizodlar<strong>ı</strong> ile kesilen düzensiz<br />

<strong>ve</strong> gürültülü horlama duyulur.<br />

TUAS’<strong>ı</strong>n Polisomnografik S<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>flamas<strong>ı</strong>:<br />

Bir gecelik PSG sonunda tesbit edilen apne-hipopne indeksine göre TUAS<br />

derecelendirilmesi yap<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r. Burada tesbit edilen ”5” s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>r değeri tan<strong>ı</strong>mlamada<br />

standardizasyon olmas<strong>ı</strong> bak<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>ndan tamamen tesadüfen belirlenmi<strong>ş</strong> bir değerdir. AHİ’si<br />

5’in ütüde olan olgular TUAS olarak kabul edilmekle beraber klinik olarak önemi olan<br />

olgular AHİ>20 olan olgulard<strong>ı</strong>r. çünkü bu olgularda mortalitenin AHİ

a-Lateral Sefalometri:<br />

Lateral sefalometrik incelemeler, üst havayolu kraniyofasiyal <strong>ve</strong> yumu<strong>ş</strong>ak doku<br />

yap<strong>ı</strong>lar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> incelemek için kullan<strong>ı</strong>lan ba<strong>ş</strong> <strong>ve</strong> boynun standart lateral radyografisidir.<br />

Sefalometrik inceleme için, grafilerin, ba<strong>ş</strong><strong>ı</strong>n doğal pozisyonda stabilizasyonu sağland<strong>ı</strong>ktan<br />

sonra, di<strong>ş</strong>ler sentrik okluzyonda <strong>ve</strong> dil di<strong>ş</strong>lere dokunur halde iken ekspirasyon sonunda<br />

çekilmesi gerekir. Ba<strong>ş</strong><strong>ı</strong>n doğal pozisyonu Frankfurt yatay (d<strong>ı</strong><strong>ş</strong> kantustan tragusa çizilen<br />

çizgi) düzleminin yere paralel olmas<strong>ı</strong> <strong>ve</strong>ya hastan<strong>ı</strong>n kar<strong>ş</strong><strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>ndaki aynada gözbebeklerine<br />

bakmas<strong>ı</strong>yla sağlanabilir(83).<br />

Bu grafi üzerinde kemik <strong>ve</strong> yumu<strong>ş</strong>ak dokulara ait çe<strong>ş</strong>itli referans noktalar<br />

belirlenerek, mesafe aç<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> alan ölçümleri yap<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong>na ise sefalomatrik analiz denir. Bu<br />

yöntem ile uyku apne sendromu patogenezinde rol oynayan kraniofasiyal <strong>ve</strong> yumu<strong>ş</strong>ak doku<br />

anomalileri ortaya konabilir(83,84).<br />

Sefalometrik analizde deği<strong>ş</strong>ik teknikler kullan<strong>ı</strong>lmaktad<strong>ı</strong>r. Uyku apneli <strong>ve</strong> horlamal<strong>ı</strong><br />

hastalar<strong>ı</strong>n sefalometrik değerlendirilmesinde en s<strong>ı</strong>k kullan<strong>ı</strong>lan <strong>ve</strong> klasik teknik olarak<br />

adland<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>lan, Tweed tekniğidir. Tweed analizinde obstrüktif uyku apneli hastalar<strong>ı</strong>n<br />

değerlendirilmesinde en s<strong>ı</strong>k kullan<strong>ı</strong>lan parametrelerden baz<strong>ı</strong>lar<strong>ı</strong> <strong>ş</strong>unlard<strong>ı</strong>r:<br />

SNA - Sella- nasion-subspinal aras<strong>ı</strong>ndaki aç<strong>ı</strong><br />

SNB - Sella- nasion- submental aras<strong>ı</strong>ndaki aç<strong>ı</strong><br />

MPH - Mandibular hyoid plan<br />

PAS - Arka hava yolu bo<strong>ş</strong>luğu<br />

PNS-P - Yumu<strong>ş</strong>ak damak uzunluğu<br />

C3-Hy-RGn C3, hyoid,retrognathion aç<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong><br />

Cd-Gn Kondil-gnathion aras<strong>ı</strong>ndaki uzunluk (Mandibula boyu).(74)<br />

TUAS’l<strong>ı</strong> hastalarda retrognati, mikrognati, maksiller retropozisyon, arka hava yolu<br />

daralmas<strong>ı</strong>, yumu<strong>ş</strong>ak damak hipertrofisi gibi olas<strong>ı</strong> kraniofasiyal iskelet anomalileri<br />

belirlenebilir. Sefalometrik grafiler üzerinde orofarengeal alan ölçümü yap<strong>ı</strong>larak hyolingual<br />

kompleks anomalileri belirlenebilir. Sefalometri ek olarak horlama hastalar<strong>ı</strong>nda oral<br />

33

protezlerin etkinliğinin belirlenmesinde de kullan<strong>ı</strong>labilir. Sefalometrinin avantajlar<strong>ı</strong> kolayca<br />

görüntü al<strong>ı</strong>nabilmesi, cihaz<strong>ı</strong>n MRI <strong>ve</strong> BT’ye oranla daha yayg<strong>ı</strong>n olmas<strong>ı</strong>, kilo limitinin<br />

olmamas<strong>ı</strong>, BT <strong>ve</strong> MRI kadar pahal<strong>ı</strong> olmamas<strong>ı</strong> olarak say<strong>ı</strong>labilir. Dezavantajlar<strong>ı</strong> ise cihaz<strong>ı</strong>n,<br />

çekim tekniğinin <strong>ve</strong> yorum tekniğinin standardizasyonu gerektirmesi, oturarak <strong>ve</strong>ya ayakta<br />

çekilmesi, yumu<strong>ş</strong>ak <strong>ve</strong> kemik dokular<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n sadece 2 boyutlu değerlendirilebilmesi, hacimsel<br />

ölçümlerin yap<strong>ı</strong>lamamas<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> total protez kullanan hastalarda kullan<strong>ı</strong>lamamas<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r(83,84).<br />

b-Bilgisayarl<strong>ı</strong> Tomografi<br />

Üst hava yolunun, yumu<strong>ş</strong>ak <strong>ve</strong> kemik yap<strong>ı</strong>lar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> yüksek kalitede görüntüler. Üstün<br />

kemik <strong>ve</strong> yumu<strong>ş</strong>ak doku rezolusyonu sayesinde ayr<strong>ı</strong>nt<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong> bilgiler sağlayan, yayg<strong>ı</strong>n olarak<br />

bulunan, non-invaziv,kolay uygulanabilir, ancak pahal<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> radyasyon maruziyeti olan bir<br />

görüntüleme yöntemidir.Üst havayolu alan ölçümünde kullan<strong>ı</strong>labilir. Üst solunum yolunun<br />

aksiyel plan kesitlerinden hacimsel rekonstrüksiyonlar yap<strong>ı</strong>labilir.Dinamik BT çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malar<strong>ı</strong><br />

ile üst hava yolu çap<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n respirasyon fazlar<strong>ı</strong>ndan nas<strong>ı</strong>l etkilendiği konusunda da önemli<br />

bilgiler sağlanm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r.. MR ile kar<strong>ş</strong><strong>ı</strong>la<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>nda yumu<strong>ş</strong>ak doku kontrast rezolusyonu<br />

s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>rl<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r(85,86).<br />

c-Magnetik Rezonans<br />

ÜSY yağ dokular<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n <strong>ve</strong> dil kökü ile faringeal duvar aras<strong>ı</strong>ndaki posterior hava<br />

yolunun değerlendirilmesinde, hacim <strong>ve</strong> alan belirlenmesinde gü<strong>ve</strong>nle kullan<strong>ı</strong>labilir.<br />

Aksiyal, sagittal <strong>ve</strong> koronal planlarda görüntü al<strong>ı</strong>nabilir. MR ile ÜSY’nun yumu<strong>ş</strong>ak<br />

dokular<strong>ı</strong>, özellikle yumu<strong>ş</strong>ak damak <strong>ve</strong> preepiglotik alandaki yağ birikimi hakk<strong>ı</strong>nda bilgi<br />

sahibi olunmaktad<strong>ı</strong>r. Bu nedenle TUAS’l<strong>ı</strong> olgularda yumu<strong>ş</strong>ak doku art<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong> ile daralm<strong>ı</strong><strong>ş</strong> olan<br />

üst solunum yolunun posteroanterior çap<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> değerlendirmede BT’den daha üstündür. Üç<br />

boyutlu rekonstruksiyon yap<strong>ı</strong>labilir. Radyasyon riski olmadan hem uyan<strong>ı</strong>kken hem uyurken<br />

uygulanabilir. MR incelemesinin uzun süre almas<strong>ı</strong>, solunum <strong>ve</strong> yutkunmaya bağl<strong>ı</strong> hareket<br />

artefakt<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n olmas<strong>ı</strong> en önemli dezavantaj<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r.Ayr<strong>ı</strong>ca manyetik alan nedeniyle uyku s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda<br />

elektrofizyolojik çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>ma yap<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong> da imkans<strong>ı</strong>zd<strong>ı</strong>r. Morbid obez hastalar<strong>ı</strong>n çoğu cihaz<strong>ı</strong>n<br />

ölçülerinin s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>rl<strong>ı</strong> olmas<strong>ı</strong> nedeniyle MR çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mas<strong>ı</strong> içn uygun değildirler. Pacemakerl<strong>ı</strong> <strong>ve</strong><br />

implantl<strong>ı</strong> hastalarda uygulanamaz (85,86,87).<br />

34

d-Floroskopi<br />

Uyan<strong>ı</strong>kken <strong>ve</strong> uykuda ÜSY’nun dinamik incelenmesini sağlayan bir görüntüleme<br />

yöntemidir. Bu teknik ba<strong>ş</strong>lang<strong>ı</strong>çta yumu<strong>ş</strong>ak damak mekaniğini incelemek <strong>ve</strong> çocuklarda<br />

TUAS tan<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong> koymak için kullan<strong>ı</strong>lm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r. İnceleme s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda dil <strong>ve</strong> farengeal bölge kal<strong>ı</strong>n bir<br />

tabaka baryumla kaplan<strong>ı</strong>r <strong>ve</strong> hipofarenksin daha iyi görüntülenebilmesi için ba<strong>ş</strong> 30 derece<br />

yüksekte olmal<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r. Diğer görüntüleme yöntemlerine üstünlüğü, uykuda apne s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda<br />

ÜSY <strong>ve</strong> yumu<strong>ş</strong>ak dokularda olan deği<strong>ş</strong>iklikleri dinamik olarak görüntüleyebilmesidir.<br />

Dezavantaj<strong>ı</strong> ise, ÜSY’nun kesitsel boyutlar<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> kemik yap<strong>ı</strong> ölçümlerinin yap<strong>ı</strong>lamamas<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r.<br />

Radyasyon maruziyetinin de olmas<strong>ı</strong> rutin kullan<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> imkans<strong>ı</strong>z k<strong>ı</strong>lmaktad<strong>ı</strong>r(84,85,86).<br />

e-Akustik Refleksiyon<br />

Ses dalgalar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n yans<strong>ı</strong>mas<strong>ı</strong> esas<strong>ı</strong>na dayanan noninvazif bir tekniktir. Ses dalgalar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n<br />

ÜSY’dan yans<strong>ı</strong>mas<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n ölçülmesi ile ÜSY alan<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n hesaplanmas<strong>ı</strong>na imkan sağlar. Basit,<br />

ucuz, radyasyon maruziyetinin olmad<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>, bu nedenle ayn<strong>ı</strong> hastaya birçok kez<br />

uygulanabilecek bir tekniktir. Önemli bir diğer avantaj<strong>ı</strong>, 0,2 sn’lik aral<strong>ı</strong>klarla ölçüm<br />

yapabilmesi <strong>ve</strong> bu <strong>ş</strong>ekilde ÜSY’nun dinamik görüntülenmesine imkan sağlamas<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r. Ancak<br />

ÜSY’nun anatomik yap<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong> hakk<strong>ı</strong>nda bilgi <strong>ve</strong>remez. Üstelik oturur pozisyonda, bir oral<br />

aparey ile uygulanmas<strong>ı</strong> nedeniyle farengeal anatomi deği<strong>ş</strong>mektedir. Her yerde<br />

bulunmamas<strong>ı</strong>, kooperasyon gerektirmesi, yaln<strong>ı</strong>z uyan<strong>ı</strong>k durumda uygulanabilmesi, bir<br />

cm’den k<strong>ı</strong>sa mesafeyi değerlendirememesi gibi dezavantajlar<strong>ı</strong> vard<strong>ı</strong>r. Bu nedenle primer<br />

olarak ara<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>rmalar için kullan<strong>ı</strong>lan bir tekniktir (84,87).<br />

5- TEDAVİ:<br />

Temel olarak TUAS’da 2 tedavi yöntemi vard<strong>ı</strong>r:<br />

1- MEDİKAL TEDAVİ:<br />

I. Predispozan:faktörlerin <strong>ve</strong> patolojiyi art<strong>ı</strong>ran etmenlerin kald<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong>na yönelik <strong>ve</strong> uyku<br />

kalitesini art<strong>ı</strong>rmaya yönelik öneriler<br />

II. E<strong>ş</strong>lik Eden: T<strong>ı</strong>bbi hastal<strong>ı</strong>klar<strong>ı</strong>n tedavisi<br />

II. Mekanik aletler;<br />

a. Pozitif hava bas<strong>ı</strong>nc<strong>ı</strong>;<br />

-nCPAP / nasal continuous positi<strong>ve</strong> airway pressure,<br />

35

-BiPAP / bile<strong>ve</strong>l continuous positi<strong>ve</strong> airway pressure,<br />

b. Oral ayg<strong>ı</strong>tlar.<br />

2- CERRAHİ TEDAVİ:<br />

I. T<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> devre d<strong>ı</strong><strong>ş</strong><strong>ı</strong> b<strong>ı</strong>rakan giri<strong>ş</strong>im / trakeotomi<br />

II. T<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> ortadan kald<strong>ı</strong>ran giri<strong>ş</strong>imler<br />

a. Yumu<strong>ş</strong>ak dokuya yönelik;<br />

-Nazal Cerrahi<br />

-Tonsillektomi/ Adenoidektomi.<br />

-Uvulopalatoplasti<br />

-Lazer yard<strong>ı</strong>ml<strong>ı</strong> uvulopalatoplasti / LAUP(Lazer yard<strong>ı</strong>ml<strong>ı</strong> uvulopalatoplasti)<br />

-Radyofrekansla termal ablasyonu / RFTA<br />

-CAPSO; koter yard<strong>ı</strong>ml<strong>ı</strong> palatal gerginle<strong>ş</strong>tirme operasyonu<br />

-Uvulopalatal flep<br />

-Pillar damak implant<strong>ı</strong><br />

-Uvulopalatofarengopalatoplasti / UPPP (Uvulofarengopalatoplasti)<br />

-Dilkökü cerrahisi:<br />

.Radyofrekansla termal ablasyonu / RFTA<br />

.Lazerle Orta hat glossektomi/lingual tonsillektomi <strong>ve</strong> lingualplasti<br />

.Dil köküne ask<strong>ı</strong> diki<strong>ş</strong>i(Repose ameliyatlar<strong>ı</strong>)<br />

.SMILE (Submucosal minimal invazi<strong>ve</strong> lingual excision) tekniği<br />

b. İskelet sistemine yönelik;<br />

-Mandibuler osteotomi, genioglossus kas<strong>ı</strong> ilerletmesi<br />

-Hyoid miyotomisi <strong>ve</strong> süspansiyonu<br />

-Mandibulo-maksiller ilerletme<br />

5.1-MEDİKAL TEDAVİ:<br />

I-Predispozan faktörlerin <strong>ve</strong> patolojiyi art<strong>ı</strong>ran etmenlerin kald<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong>na yönelik <strong>ve</strong><br />

uyku kalitesini art<strong>ı</strong>rmaya yönelik öneriler;<br />

36

a-Kilo <strong>ve</strong>rme: Özellikle santral obezite hem üst solunum yolu (ÜSY) aç<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> daraltarak<br />

hem de abdominal yağ birikimini <strong>ve</strong> solunum paternini etkileyerek TUAS’a eğilimi<br />

artt<strong>ı</strong>rmaktad<strong>ı</strong>r. Obezite <strong>ve</strong> TUAS aras<strong>ı</strong>ndaki yak<strong>ı</strong>n ili<strong>ş</strong>ki nedeniyle kilo <strong>ve</strong>rme, bireyin uyku<br />

<strong>ve</strong> uyan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>kta oksijenizasyonunu düzeltir, gece olan solunumsal olaylar<strong>ı</strong>n s<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> üst<br />

solunum yolunun t<strong>ı</strong>kanabilirliğini azalt<strong>ı</strong>r(88,89).<br />

b-Alkol <strong>ve</strong> sedatif-hipnotiklerden sak<strong>ı</strong>nma: Obstruktif uyku apnelerini agre<strong>ve</strong> eden<br />

faktörlerin ba<strong>ş</strong><strong>ı</strong>nda alkol <strong>ve</strong> sedatif ilaçlar gelir.Orofarenks <strong>ve</strong> larenks rijiditesini sağlayan<br />

kaslar<strong>ı</strong>n inervasyonundan sorumlu nervus hipoglossus <strong>ve</strong> nervus rekürrensin aktivitesi<br />

sedatif –hipnotik ilaç kullan<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>yla azal<strong>ı</strong>r, böylece ÜSY kollaps<strong>ı</strong> kolayla<strong>ş</strong><strong>ı</strong>r. Bu nedenle<br />

TUAS’l<strong>ı</strong> bireylerin sedatif-hipnotik ilaç kullan<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>ndan sak<strong>ı</strong>nmas<strong>ı</strong> gerekmektedir.(88)<br />

c-Uyku Hijyeni <strong>ve</strong> Uykusuzluk: Bireyin uyku kalitesinin art<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong> için uyunulan<br />

ko<strong>ş</strong>ullar<strong>ı</strong>n düzeltilmesi, uyku hijyeninin sağlanmas<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> kronik uykusuzluk yaratacak risk<br />

faktörlerinin ortadan kald<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong> gerekmektedir(88).<br />

d-Pozisyonel tedavi: Pozisyonel tedavi daha s<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>kla horlama <strong>ve</strong> apnelerin daha kötüle<strong>ş</strong>tiği<br />

s<strong>ı</strong>rtüstü yatmay<strong>ı</strong> engellemeye <strong>ve</strong>ya ba<strong>ş</strong><strong>ı</strong>n pozisyonunu deği<strong>ş</strong>tirmeye yöneliktir. S<strong>ı</strong>rtüstü<br />

yatt<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>nda sinyal <strong>ve</strong>ya rahats<strong>ı</strong>zl<strong>ı</strong>k <strong>ve</strong>ren aletler bu amaçla kullan<strong>ı</strong>labilir. S<strong>ı</strong>rt üstü yatan<br />

birey, ba<strong>ş</strong><strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> 60 dereceye kadar kald<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>rsa yak<strong>ı</strong>nmalar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n azald<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> görülür.(88,90).<br />

e- Obstruktif uyku apnesi ile birlikte bulunabilecek hastal<strong>ı</strong>klar<strong>ı</strong>n tedavisi:<br />

Hipotrodizim, akromegali, konjestif kalp yetmezliği, larengofarengeal reflü obstruktif uyku<br />

apnesi sendromuna neden olabilir <strong>ve</strong>ya var olan tabloyu kötüle<strong>ş</strong>tirebilir. Bu hastal<strong>ı</strong>klar<strong>ı</strong>n<br />

medikal tedaviside obstruktif uyku apnesi sendromunun tedavisine yard<strong>ı</strong>mc<strong>ı</strong> olur(88,91).<br />

II. Farmakolojik Tedavi<br />

TUAS tedavisinde tam olarak etkin bir farmakolojik ajan bulunmamaktad<strong>ı</strong>r. Bu amaçla<br />

birçok ilaç denenmi<strong>ş</strong>, ancak baz<strong>ı</strong> hafif dereceli TUAS’l<strong>ı</strong>larda etkili olabilmi<strong>ş</strong>, ya da yan<br />

etkilerinden dolay<strong>ı</strong> daha fazla kullan<strong>ı</strong>lamam<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r. Bu amaçla en s<strong>ı</strong>k kullan<strong>ı</strong>lan ajanlar<br />

<strong>ş</strong>unlad<strong>ı</strong>r.<br />

37

a-Trisiklik antidepresanlar,: Apne süesinin uzad<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> oksijen desaturasyonunun artt<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong><br />

uykudaki REM periyodunu k<strong>ı</strong>salt<strong>ı</strong>rlar. Yap<strong>ı</strong>lan çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malarda gece oksijen saturasyonunu<br />

düzelttiği, gündüz uyku eğilimini <strong>ve</strong> apne eğilimini azaltt<strong>ı</strong>klar<strong>ı</strong> görülmü<strong>ş</strong>tür(90).<br />

b-Serotonerjik ajanlar : Serotoninin ÜSY nöromotor aktivitesini artt<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>c<strong>ı</strong> etkisi vard<strong>ı</strong>r. Bu<br />

nedenle serotonin geri al<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> inhibe eden ilaçlar TUAS tedavisinde kullan<strong>ı</strong>lm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>, ancak<br />

klinik çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malarda etkili olmad<strong>ı</strong>klar<strong>ı</strong> görülmü<strong>ş</strong>tür (90,92).<br />

c-Tedavi Edici Etkisi Tart<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mal<strong>ı</strong> İlaçlar ;<br />

- Progesteron<br />

-Medroksi progesteron asetat (MPA)<br />

-Clormadinone acetate<br />

-Teofilin<br />

-L- Triptofan<br />

III. Mekanik Aletler :<br />

a.CPAP :<br />

-n-CPAP : 1981’de ilk tan<strong>ı</strong>mland<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>ndan beri, nazal devaml<strong>ı</strong> pozitif hava yolu bas<strong>ı</strong>nc<strong>ı</strong><br />

(CPAP) TUAS’<strong>ı</strong>n geni<strong>ş</strong> çevrelerce kabül gören tedavisi olmu<strong>ş</strong>tur. Uyku apneli hastalarda<br />

özellikle REM uykusunda olu<strong>ş</strong>an negatif bas<strong>ı</strong>nç üst solunum yollar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n kollaps<strong>ı</strong>na yol açar.<br />

CPAP respiratuar siklus süresince hava yollar<strong>ı</strong>na<br />

devaml<strong>ı</strong> pozitif bas<strong>ı</strong>nç sağlar. Bu sayede geli<strong>ş</strong>en artan negatif bas<strong>ı</strong>nç sonucu geli<strong>ş</strong>ecek<br />

kollaps, dolay<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>yla apne <strong>ve</strong> hipopne geli<strong>ş</strong>imi engellenmi<strong>ş</strong> olur(93,94).<br />

TUAS’da apnelerin ortadan kald<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong>nda, oksihemoglobin desaturasyonunun<br />

düzeltilmesinde <strong>ve</strong> anormal solunum olaylar<strong>ı</strong>na bağl<strong>ı</strong> uyan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k reaksiyonlar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n ortadan<br />

kald<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>lamas<strong>ı</strong>nda etkili olduğu, uzun süreli kullan<strong>ı</strong>mda hastal<strong>ı</strong>ktan kaynaklanan mortalite <strong>ve</strong><br />

morbiditeyi azaltt<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> kabul edilen tek tedavi CPAP’d<strong>ı</strong>r(92). N-CPAP tedavisi AHI>30 olan<br />

tüm olgularda semptomlar<strong>ı</strong>n varl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n bak<strong>ı</strong>lmaks<strong>ı</strong>z<strong>ı</strong>n, AHI 5-30 aras<strong>ı</strong>nda olan olgularda e<strong>ş</strong>lik<br />

eden semptom ya da kardiyovasküler ya da KOAH gibi e<strong>ş</strong>lik eden klinik durumlar<strong>ı</strong>n<br />

varl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>nda uygulan<strong>ı</strong>r.( 94,95)<br />

CPAP tedaivisinde kullan<strong>ı</strong>lacak bas<strong>ı</strong>nç hastadan hastaya deği<strong>ş</strong>ir. Titrasyon<br />

tespitinde apne, hipoapne, horlama <strong>ve</strong> desatürasyonlar ortadan kalkana kadar bas<strong>ı</strong>nç<br />

38

art<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r.Bas<strong>ı</strong>nc<strong>ı</strong>n dü<strong>ş</strong>ük kalmas<strong>ı</strong> yetersiz tedaviye, a<strong>ş</strong><strong>ı</strong>r<strong>ı</strong> bas<strong>ı</strong>nç <strong>ve</strong>rilmesi ise spontan<br />

uyanmalara <strong>ve</strong> santral apnelere neden olabilir.<br />

-BiPAP (bile<strong>ve</strong>l pozitif hava yolu bas<strong>ı</strong>nc<strong>ı</strong>): CPAP’a alternatif kullan<strong>ı</strong>lan tedavi<br />

yöntemidir.CPAP’tan farkl<strong>ı</strong> olarak devaml<strong>ı</strong> pozitif hava yolu bas<strong>ı</strong>nc<strong>ı</strong> yerine inspiriumda <strong>ve</strong><br />

ekspiriumda farkl<strong>ı</strong> bas<strong>ı</strong>nçlar <strong>ve</strong>rilmesine olanak tan<strong>ı</strong>r.Bundan dolay<strong>ı</strong> tedavi daha dü<strong>ş</strong>ük<br />

ekspiratuvar bas<strong>ı</strong>nçla sağlanabilir. Bi-PAP hastan<strong>ı</strong>n tidal volümünü, solunum h<strong>ı</strong>z<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> <strong>ve</strong><br />

inspiratuvar hava ak<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n ayarlamas<strong>ı</strong>na olanak sağlar. Orta <strong>ve</strong> ağ<strong>ı</strong>r dereceli TUAS’l<strong>ı</strong><br />

olgularda <strong>ve</strong>ya hafif dereceli TUAS’l<strong>ı</strong> olup, beraberinde belirgin semptomlar,<br />

kardiyovasküler <strong>ve</strong>ya serebrovasküler risk faktörleri, KOAH’<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> nöromüsküler hastal<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong><br />

olan ki<strong>ş</strong>ilerde tercih edilmektedir(96).<br />

b. Oral ayg<strong>ı</strong>tlar(Ağ<strong>ı</strong>z içi apareyler) :<br />

Oral ayg<strong>ı</strong>tlarda amaç mandibulay<strong>ı</strong> yeniden pozisyonland<strong>ı</strong>rarak dil kökünü <strong>ve</strong>ya<br />

korpusunu öne çekmektir. Bu araçlar daha çok retrognati <strong>ve</strong> mikrognatisi olan non-obez<br />

hastalarda etkili olmu<strong>ş</strong>lard<strong>ı</strong>r. Il<strong>ı</strong>ml<strong>ı</strong>- orta derece hastalarda <strong>ve</strong>ya ileri derece TUAS’ta<br />

kombine tedavi olarak kullan<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>nda etkindir<br />

Yap<strong>ı</strong>lan çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malar, ağ<strong>ı</strong>z iç apereyleri kullanan hastalarda horlaman<strong>ı</strong>n azald<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> ya<br />

da tamamen kaybolduğunu, gün içi subjektif yak<strong>ı</strong>nmlarda düzelme olduğunu ancak<br />

AHİ’deki düzelmenin s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>rl<strong>ı</strong> olduğunu göstermektedir. Hastalar<strong>ı</strong>n yakla<strong>ş</strong><strong>ı</strong>k % 40’<strong>ı</strong>nda AHİ<br />

20’nin üstünde kalmaktad<strong>ı</strong>r(97,98).<br />

5.2-CERRAHİ TEDAVİ<br />

TUAS l<strong>ı</strong> hastalarda seçilecek cerrahinin boyutu, hasta motivasyonu, semptomlar<strong>ı</strong>n<br />

<strong>ş</strong>iddeti, polisomnografi ile belirlenen hastal<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n <strong>ş</strong>iddeti <strong>ve</strong> üst solunum yolu kollaps<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n yeri<br />

<strong>ve</strong> <strong>ş</strong>iddetine göre belirlenir.<br />

I-T<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n devre d<strong>ı</strong><strong>ş</strong><strong>ı</strong> b<strong>ı</strong>rak<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong>/Trakeotomi:<br />

Trakeotomi TUAS’<strong>ı</strong>n kesin tedavisidir. Trakeotomi sonras<strong>ı</strong> hastan<strong>ı</strong>n polisomnografi<br />

bulgular<strong>ı</strong> normale döner. Ancak uzun süreli trakeotominin morbiditesi <strong>ve</strong> hasta taraf<strong>ı</strong>ndan<br />

kabul edilebilirliği çok önemli bir engel olu<strong>ş</strong>turur. Diğer tedavilerin uygulanamad<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> <strong>ve</strong>ya<br />

ba<strong>ş</strong>ar<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>z kald<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>, a<strong>ş</strong><strong>ı</strong>r<strong>ı</strong> <strong>ş</strong>i<strong>ş</strong>man, ciddi obstruktif uyku apnesi sendromlu hastalarda tedavi<br />

edici olarak <strong>ve</strong>ya diğer tedaviler uyguland<strong>ı</strong>ktan sonra hava yolunu garanti alt<strong>ı</strong>na almak<br />

amac<strong>ı</strong>yla profilaktik olarak uygulanabilir(99).<br />

39

II. T<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> ortadan kald<strong>ı</strong>ran giri<strong>ş</strong>imler :<br />

a- Yumu<strong>ş</strong>ak Dokuya Yönelik :<br />

-Nazal Cerrahi : Nazal obstrüksiyon tek ba<strong>ş</strong><strong>ı</strong>na apnelere sebep olmasa da TUAS’lu<br />

hastalarda semptomlar<strong>ı</strong>n artmas<strong>ı</strong>na sebep olmaktad<strong>ı</strong>r. Septuma, nazal val<strong>ve</strong>, konkalara<br />

<strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya poliplere yönelik olarak yap<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r . Tek ba<strong>ş</strong><strong>ı</strong>na obstruktif uyku apnesinin tedavisinde<br />

etkili olmamakla birlikte, diğer tedavi protokolleriyle birlikte <strong>ve</strong>ya CPAP ba<strong>ş</strong>ar<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong><br />

art<strong>ı</strong>rmak amac<strong>ı</strong>yla uygulanabilir(99,100).<br />

-Tonsillektomi /Adenoidektomi: Genellikle pediyatrik hastalara uygulanan <strong>ve</strong> bu ya<strong>ş</strong><br />

grubunda tek ba<strong>ş</strong>lar<strong>ı</strong>na etkili olan giri<strong>ş</strong>imlerdir. Eri<strong>ş</strong>kinlerde palatinal tonsiller a<strong>ş</strong><strong>ı</strong>r<strong>ı</strong><br />

derecede büyük olmay<strong>ı</strong>nca tek ba<strong>ş</strong><strong>ı</strong>na ender olarak tedavi edici etkisi vard<strong>ı</strong>r. Genellikle<br />

UPPP gibi diğer tedavilerin parças<strong>ı</strong> olarak uygulan<strong>ı</strong>rlar(99).<br />

- Uvulopalatoplasti :<br />

-Lazer yard<strong>ı</strong>ml<strong>ı</strong> uvulopalatoplasti(Laser assisted uvulopalatoplasty=LAUP): Önce lazerle<br />

uvula küçültülür daha sonra uvulan<strong>ı</strong>n 1 cm lateralinden her iki taraf<strong>ı</strong>nda anguler transpalatal<br />

insizyonlar yap<strong>ı</strong>larak tüm uvulopalatal yap<strong>ı</strong>lar yükseltilmi<strong>ş</strong> <strong>ve</strong> havayolu geni<strong>ş</strong>letilmi<strong>ş</strong> olur.<br />

-Radyofrekans ile yumu<strong>ş</strong>ak damak koterizasyonu: Radyofrekans uygulamas<strong>ı</strong> ile yumu<strong>ş</strong>ak<br />

damak dokular<strong>ı</strong>nda fibrozis olu<strong>ş</strong>turmak esas<strong>ı</strong>na dayan<strong>ı</strong>r(99).<br />

-Yumu<strong>ş</strong>ak damak implantlar<strong>ı</strong>(Pillar Sistem) ; Yumu<strong>ş</strong>ak damak kas tabakas<strong>ı</strong> içine paralel<br />

olarak yerle<strong>ş</strong>tirilen ince silindir <strong>ş</strong>eklinde üç polyester çubuktan olu<strong>ş</strong>an sistem, yumu<strong>ş</strong>ak<br />

damak titre<strong>ş</strong>imini azalt<strong>ı</strong>r <strong>ve</strong> yumu<strong>ş</strong>ak damağ<strong>ı</strong>n hava yolunu kapatmas<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> engeller(100,101).<br />

-Koterle Damak Kat<strong>ı</strong>la<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>rma Ameliyat<strong>ı</strong> (CAPSO): Yumu<strong>ş</strong>ak damak orta hatt<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> uvulay<strong>ı</strong><br />

kapsayan alan ters “u” <strong>ş</strong>eklinde koterize edilir <strong>ve</strong> mukoza kald<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r. Olu<strong>ş</strong>an yara dokusu<br />

sekonder iyile<strong>ş</strong>meye b<strong>ı</strong>rak<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r(100,101).<br />

-Uvulopalatal flep : Lokal anestezi ile tek a<strong>ş</strong>amal<strong>ı</strong> olarak uygulanabilir <strong>ve</strong> hospitalizasyon<br />

gerektirmez.Uvulopalatal flep tekniğinde yukar<strong>ı</strong>da, orta hatta yumu<strong>ş</strong>ak damak sert damak<br />

birle<strong>ş</strong>im bölgesinden ba<strong>ş</strong>layan gotik ark <strong>ş</strong>eklindeki insizyon lateralde yumu<strong>ş</strong>ak damağ<strong>ı</strong> öne<br />

almaya izin <strong>ve</strong>recek kadar indirilir, distal uvula kesilir, daha sonra mukoza makasla disseke<br />

edilerek uzakla<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r. Distal yumu<strong>ş</strong>ak damak <strong>ve</strong> uvular katlant<strong>ı</strong> yukan doğru yat<strong>ı</strong>rd<strong>ı</strong>r <strong>ve</strong><br />

sütüre edilir(102).<br />

40

-Transpalatal ilerletme Palatoplasti: Transpalatal ilerletme palatoplastisinin ana fikri sert<br />

damağ<strong>ı</strong> yumu<strong>ş</strong>ak damaktan ay<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>p sert damak arka kenar<strong>ı</strong> k<strong>ı</strong>salt<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>ktan sonra tekrar<br />

birle<strong>ş</strong>tirmektir. Böylece yumu<strong>ş</strong>ak damak daha anteriora konumland<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>larak palatal seviyede<br />

hava pasaj<strong>ı</strong> geni<strong>ş</strong>letilmi<strong>ş</strong> olur(100,101).<br />

-Uvulopalatofaringoplasti (UPPP) : TUAS’ da yap<strong>ı</strong>lan ilk cerrahi giri<strong>ş</strong>im<br />

uvulopalatofarengoplastidir (UPPP). İlk olarak İkematsu taraf<strong>ı</strong>ndan 1964 y<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>nda<br />

tan<strong>ı</strong>mlanan bu giri<strong>ş</strong>im, daha sonra Fujita <strong>ve</strong> arkada<strong>ş</strong>lar<strong>ı</strong> taraf<strong>ı</strong>ndan 1981 y<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>nda modifiye<br />

edilmi<strong>ş</strong>tir(103). UPPP ile uvulan<strong>ı</strong>n tümü, yumu<strong>ş</strong>ak damak distal parças<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n bir bölümü,<br />

palatinal tonsiller <strong>ve</strong> ön ile arka tonsil plikalar<strong>ı</strong>ndaki a<strong>ş</strong><strong>ı</strong>r<strong>ı</strong> mukoza rezeke edilir. UPPP esas<br />

olarak primer horlaman<strong>ı</strong>n tedavisi için bir yöntemdir. Lazer, elektrokoter, radyofrekans <strong>ve</strong><br />

soğuk b<strong>ı</strong>çak ile uygulanabilir. Horlama hastalar<strong>ı</strong>n çoğunluğunda kaybolmakta, bir k<strong>ı</strong>sm<strong>ı</strong>nda<br />

kabul edilebilir seviyeye inmektedir. Literatüre bak<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>nda hastalar<strong>ı</strong>n ancak %50’si<br />

AHİ’de %50 azalma gösterirken, %35-50 kadar<strong>ı</strong>nda AHİ 20’nin, apne indeksi 10’un alt<strong>ı</strong>na<br />

dü<strong>ş</strong>mü<strong>ş</strong>tür (104). UPPP ba<strong>ş</strong>ar<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> tahmin edebilecek kesin bir yöntemden bahsetmek<br />

zordur. Müller manevras<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n UPPP nin prospektif ba<strong>ş</strong>ar<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n tahmininde kesin yeterli<br />

olamad<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> bildirilmektedir(105). UPPP’de görülebilecek komplikasyonlar; <strong>ve</strong>lofaringeal<br />

yetmezlik, palatal kuruluk hissi, nazofaringeal stenozis, tat duyusu kayb<strong>ı</strong>, disfoni, kanama<br />

<strong>ve</strong> ağr<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r.<br />

-Dil Köküne Yönelik Giri<strong>ş</strong>imler:<br />

-Lazer Midline Glossektomi <strong>ve</strong> Lingualplasti : İntraoral uygulanan bir lazer yard<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>yla dil<br />

kökünün orta hatt<strong>ı</strong>nda 2.5x5 cm lik bir dil kökü alan<strong>ı</strong> lazer yard<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>yla rezeke<br />

edilir.Rezeksiyon sonras<strong>ı</strong> defekt sekonder iyile<strong>ş</strong>meye b<strong>ı</strong>rak<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r ya da orta hattaki defektin ön<br />

s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>nda her iki taraf<strong>ı</strong>ndan laterale doğru üçgen parçalar ç<strong>ı</strong>kart<strong>ı</strong>larak defektin primer<br />

kapat<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> lingualplasti uygulan<strong>ı</strong>r. (106) Ayn<strong>ı</strong> zamanda lingual tonsillektomi, ariepiglottik<br />

foldlar<strong>ı</strong>n rezeksiyonu <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya parsiyel epiglottektomi yap<strong>ı</strong>labilir.<br />

- Radyofrekans Uygulamalar<strong>ı</strong> : Dil dokusu hacmini küçültmeye yönelik olarak ilk<br />

radyofrekans uygulamas<strong>ı</strong> Powell taraf<strong>ı</strong>ndan 1997 y<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>nda yap<strong>ı</strong>lm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r.(107). Radyofrekans<br />

uygulanmas<strong>ı</strong>yla geli<strong>ş</strong>en koagülasyon nekrozunun skarla iyile<strong>ş</strong>mesi sonucunda dil kökü<br />

volümünde azalma beklenir. Minimal invaziv bir tedavi yöntemi olarak lokal <strong>ve</strong> genel<br />

anestezi ile uygulanabilmektedir.<br />

41

-Dil köküne ask<strong>ı</strong> diki<strong>ş</strong>i(Repose ameliyat<strong>ı</strong>): Bu teknikte Wharton kanal<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n posterioruna<br />

yap<strong>ı</strong>lan insizyonu takiben künt disseksiyonla Wharton’a zarar <strong>ve</strong>rmeden mandibulan<strong>ı</strong>n<br />

geniotüberkülüne ula<strong>ş</strong><strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r. Bir vida yerle<strong>ş</strong>tiriciyle tüberküle vida yerle<strong>ş</strong>tirilir. Daha sonra<br />

buraya bağlancak sütür dil kökünden geçirilerek diğer tarafa döndürülür <strong>ve</strong> bağlan<strong>ı</strong>r.(108)<br />

-SMİLE tekniği (Submucosal minimally invasi<strong>ve</strong> lingual excision) : 2006 y<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>nda Maturo <strong>ve</strong><br />

ark.lar<strong>ı</strong> taraf<strong>ı</strong>ndan tarif edilen <strong>ve</strong> yeni uygulanmakta olan bu teknikte vallekulan<strong>ı</strong>n 1 cm<br />

anteriorundan dil orta hatt<strong>ı</strong>nda yakla<strong>ş</strong><strong>ı</strong>k 2 cm lik insizyon yap<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r. Koblatör ucu bu<br />

insizyondan içeri sokulur <strong>ve</strong> vallekulaya doğru ilerletilir <strong>ve</strong>bu bölgedeki submukozal doku<br />

eksize edilir(109).<br />

b. İskelet Sistemine Yönelik Cerrahi Giri<strong>ş</strong>imler<br />

-Genioglossus kas<strong>ı</strong> ilerletmesi: Dilin en önemli protrüzyon kas<strong>ı</strong> olan genioglossus bu<br />

teknikle öne doğru çekilmekte dolay<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>yla retrolingual alanda geni<strong>ş</strong>leme olmaktad<strong>ı</strong>r. Uyku<br />

esnas<strong>ı</strong>nda olu<strong>ş</strong>an hipotoni <strong>ve</strong> REM uykusundaki atoni dilin geriye dü<strong>ş</strong>mesine yol açarken<br />

genioglossusun gerilmesiyle dilin uyku esnas<strong>ı</strong>nda geriye dü<strong>ş</strong>mesinin önüne geçilmi<strong>ş</strong><br />

olur(108,110).<br />

- Hyoid miyotomisi <strong>ve</strong> süspansiyonu: Hipofarenks hava yolunun aç<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> genioglossus<br />

kas<strong>ı</strong> ile hiyoid kemiğe yap<strong>ı</strong><strong>ş</strong><strong>ı</strong>k olan diğer kaslar taraf<strong>ı</strong>ndan sağland<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> bilinmektedir.Bu<br />

teknikte servikal horizontal insizyonla hyoid kemiğe ula<strong>ş</strong><strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r, hyoid kemik ortaya<br />

konulduktan sonra stilohyoid ligaman disseke edilir. Tiroid k<strong>ı</strong>k<strong>ı</strong>rdak ortaya konulduktan<br />

sonra hyoid kemik tiroid k<strong>ı</strong>k<strong>ı</strong>rdağa yakla<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>r(108,110).<br />

-Maksillomandibuler osteotomi <strong>ve</strong> İlerletme Ameliyat<strong>ı</strong>: Yüzün orta bölgesinin, sert<br />

damak <strong>ve</strong> mandibulan<strong>ı</strong>n öne kayd<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> içeren destruktif bir operasyondur. Bu<br />

ameliyatta posterior hava yolu geni<strong>ş</strong>letilmi<strong>ş</strong>, genioglossus gerginle<strong>ş</strong>tirilmi<strong>ş</strong> olur. Ayr<strong>ı</strong>ca<br />

oral kavite hacmi art<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>lm<strong>ı</strong><strong>ş</strong> olur(108,110)<br />

42

6. MATERYAL METOD<br />

Bu çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>ma Şi<strong>ş</strong>li Etfal Eğitim <strong>ve</strong> Ara<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>rma Hastanesi 1. Kulak Burun Boğaz<br />

Kliniğinde Mart–Kas<strong>ı</strong>m 2008 tarihleri aras<strong>ı</strong>nda horlama <strong>ve</strong> uykuda solunum durmas<strong>ı</strong><br />

yak<strong>ı</strong>nmas<strong>ı</strong> olan, polisomnografik değerlendirmeleri yap<strong>ı</strong>lm<strong>ı</strong><strong>ş</strong> <strong>ve</strong> hafif-orta dereceli TUAS<br />

tan<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong> alm<strong>ı</strong><strong>ş</strong> toplam 40 hasta ile yap<strong>ı</strong>lm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r.<br />

i.Hastalar<strong>ı</strong>n çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>maya al<strong>ı</strong>nma kriterleri:<br />

-< 65 ya<strong>ş</strong><br />

-Polisomnografik değerlendirmede AHI’nin 5’in üstünde 40’<strong>ı</strong>n alt<strong>ı</strong>nda olmas<strong>ı</strong><br />

-BKİ< 40 olmas<strong>ı</strong><br />

-Hipotiroidik olmamak<br />

-ASA (American Society of Anaesthologists) s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>flamas<strong>ı</strong>na göre ASA I( normal <strong>sağl<strong>ı</strong>k</strong>l<strong>ı</strong><br />

birey) <strong>ve</strong> ASA II (genel durumunda minimal etkilenmeye yol açan hastal<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> olan,<br />

hipertansiyon gibi.) grubunda olmak<br />

-Daha önce horlamaya yönelik cerrahi i<strong>ş</strong>lem ya da tonsillektomi operasyonu öyküsü<br />

bulunmamas<strong>ı</strong><br />

- Belirgin maksillofasiyal anomalisi (prognati,retrognati,mikrognati gibi) ya da çene<br />

oklüzyon anomalisi olmamas<strong>ı</strong><br />

- İleri derecede septal deviasyonu, üst solunum yolunda yer kaplay<strong>ı</strong>c<strong>ı</strong> lezyonu, vokal kord<br />

patolojisi bulunmamas<strong>ı</strong><br />

Çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>maya al<strong>ı</strong>nan hastalar<strong>ı</strong>n tümünden detayl<strong>ı</strong> anamnez al<strong>ı</strong>narak, tüm sistem fizik<br />

muayeneleri , EKG, laboratuar tetkikleri (hemogram, total kolesterol, HDL, LDL,<br />

VLDL,T3, T4, TSH) <strong>ve</strong> ayr<strong>ı</strong>nt<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong> KBB muayeneleri yap<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>.Hastalar<strong>ı</strong>n hepsine i<strong>ş</strong>lem<br />

hakk<strong>ı</strong>nda ayr<strong>ı</strong>nt<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong> bilgi <strong>ve</strong>rilerek ayd<strong>ı</strong>nlat<strong>ı</strong>lm<strong>ı</strong><strong>ş</strong> onam formu imzalat<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>.<br />

ii.Çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mada kullan<strong>ı</strong>lan değerlendirme yöntemleri<br />

1.Polisomnografik Değerlendirme:<br />

Çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>maya dahil edilen bütün hastalar<strong>ı</strong>n hastanemiz uyku laboratuar<strong>ı</strong>nda <strong>ve</strong>ya ba<strong>ş</strong>ka<br />

merkezlerde uygulanm<strong>ı</strong><strong>ş</strong> olan polisomnografik kay<strong>ı</strong>tlar<strong>ı</strong> mevcuttu. Polisomnografik<br />

incelemelerin hepsi uluslararas<strong>ı</strong> standartlara göre 4 kanall<strong>ı</strong> EEG, EOG, EKG, EMG (çene<br />

<strong>ve</strong> tibialis anterior),torako-abdominal hareketler, vücut pozisyonu, oro-nasal hava ak<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong> <strong>ve</strong><br />

43

pulse oksimetre ile parmak ucundan oksijen saturasyonu ölçümleri al<strong>ı</strong>narak yap<strong>ı</strong>lm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong><br />

.REM <strong>ve</strong> non-REM dönemleri süresince kaydedilen toplam apne <strong>ve</strong> hipopne değerlerinin<br />

ortalamas<strong>ı</strong> al<strong>ı</strong>narak hesaplanan AHI(Apne- hipopne indeksi) değerleri çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mada esas<br />

al<strong>ı</strong>nd<strong>ı</strong>.<br />

2. Gündüz Uykululuğunu Değerlendirme:<br />

Hastalar<strong>ı</strong>n günlük ya<strong>ş</strong>amdaki etkilenmelerini <strong>ve</strong> gündüz uykululuk düzeyini<br />

belirlemek üzere 1991 y<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>nda John <strong>ve</strong> ark. lar<strong>ı</strong> taraf<strong>ı</strong>ndan tarif edilen <strong>ş</strong>ekliyle Epworth<br />

uykululuk skalas<strong>ı</strong> kullan<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>. Buna göre a<strong>ş</strong>ağ<strong>ı</strong>daki tabloda yer alan 8 durumda ‘ İç<br />

geçmesi,uyuklama, hafif uykuya dalma olur mu ? ’ gibi <strong>ş</strong>ikayetlerinin olup olmad<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>,oluyor<br />

ise olu<strong>ş</strong> s<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>na göre “0= ‘Asla yok.” “1= ‘Hafif derecede var” “2= ‘Orta derecede var.”<br />

“3= ‘İleri derecede var”cevaplar<strong>ı</strong>yla yan<strong>ı</strong>t <strong>ve</strong>rmesi istendi. Elde edilen skorlar<strong>ı</strong>n toplamlar<strong>ı</strong><br />

al<strong>ı</strong>nd<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> her hasta için ayr<strong>ı</strong> olarak kaydedildi.<br />

Gündüz Uykululuğu Değerlendirme Sorular<strong>ı</strong><br />

1- Otururken, okurken<br />

2- TV seyrederken<br />

3- Tiyatro,toplant<strong>ı</strong> salonlar<strong>ı</strong> gibi yerlerde inaktif olarak otururken<br />

4- Araç içinde mola <strong>ve</strong>rmeden 1 saatlik yolculuk yaparken<br />

5- Öğleden sonra dinlenirken<br />

6- Birisiyle konu<strong>ş</strong>urken<br />

7- Alkolsüz bir öğle yemeği sonras<strong>ı</strong> otururken<br />

8- Araç kullan<strong>ı</strong>rken trafikteki birkaç dakikal<strong>ı</strong>k duraklamalarda<br />

0= ‘Asla yok.’1= ‘Hafif derecede var.’2= ‘Orta derecede var. 3= ‘İleri derecede var.<br />

Tablo 3. Çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mada gündüz uykululuğunu değerlendirmede kullan<strong>ı</strong>lan Epworth Uykululuk<br />

Skalas<strong>ı</strong><br />

3.Genel Değerlendirme:<br />

Tüm hastalar<strong>ı</strong>n boy kilo ölçümleri yap<strong>ı</strong>larak Boy /(Ağ<strong>ı</strong>rl<strong>ı</strong>k) 2 (kg/m 2 ) formülü ile BKİ<br />

değerleri hesapland<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> kaydedildi. Boyun çevreleri ölçümleri hastalar oturur pozisyonda<br />

44

<strong>ve</strong> çeneleri yere paralel halde iken krikotiroid membran hizas<strong>ı</strong>ndan <strong>ve</strong> horizontal hat<br />

boyunca ölçüldü <strong>ve</strong> santimetre cinsinden kaydedildi.<br />

4-KBB Muayenesi <strong>ve</strong> Mallampati Değerlendirmesi :<br />

Her hastan<strong>ı</strong>n ayr<strong>ı</strong>nt<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong> KBB muayenesi yap<strong>ı</strong>larak aktif enfeksiyon hali <strong>ve</strong> belirgin<br />

obstruksiyon olu<strong>ş</strong>turan patolojiler d<strong>ı</strong><strong>ş</strong>land<strong>ı</strong>. Bunun yan<strong>ı</strong> s<strong>ı</strong>ra hastalar<strong>ı</strong>n hepsi oturur<br />

pozisyonda iken yumu<strong>ş</strong>ak damağ<strong>ı</strong>n <strong>ve</strong> dil kökünün ili<strong>ş</strong>kisine göre Modifiye Mallampati<br />

s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>flamas<strong>ı</strong> esas al<strong>ı</strong>narak ;<br />

Grade 1:Yumu<strong>ş</strong>ak damak,uvula,plikalar <strong>ve</strong> tonsillerin tamam<strong>ı</strong> görülür<br />

Grade 2: Uvulan<strong>ı</strong>n tamam<strong>ı</strong> görülürken ,plikalar <strong>ve</strong> tonsillerin üst k<strong>ı</strong>sm<strong>ı</strong> görülür<br />

Grade 3: Yaln<strong>ı</strong>zca yumu<strong>ş</strong>ak damak <strong>ve</strong> sert damak tam olarak görülebilmektedir.<br />

Grade 4: Yaln<strong>ı</strong>zca sert damak görülebilmektedir<br />

olarak değerlendirildi <strong>ve</strong> 1 ila 4 aras<strong>ı</strong>nda derecelendirmeleri yap<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>.<br />

5-Fleksible endoskopi ile Müller Manevras<strong>ı</strong> uygulan<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>:<br />

Her hastaya uyan<strong>ı</strong>kken <strong>ve</strong> oturur pozisyonda iken tüm üst solunum görüntülenmesi<br />

için fleksible endoskopik muayene yap<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>. Bu esnada negatif intraluminal bas<strong>ı</strong>nç s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda<br />

üst solunum yolunun kollabe olmaya olan yatk<strong>ı</strong>nl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n değerlendirilmesi amac<strong>ı</strong>yla Müller<br />

manevras<strong>ı</strong> uygulat<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>.<br />

İ<strong>ş</strong>lem öncesinde hastalar<strong>ı</strong>n nazal kavitelerine dekonjestan <strong>ve</strong> topikal anestezik<br />

emdirilmi<strong>ş</strong> pamuk meçler yerle<strong>ş</strong>tirildi. 5 dk. süre ile beklenerek muayene için dekonjesyon<br />

<strong>ve</strong> anestezi sağland<strong>ı</strong>. Xion marka 0 derecelik 3.4 mm lik fleksible endoskop ile<br />

nazofarenksden larenkse kadar tüm üst solunum yolu değerlendirilerek obstruksiyon<br />

yaratacak patoloji olup olmad<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> vokal kord hareketleri değerlendirildi. Bunun yan<strong>ı</strong> s<strong>ı</strong>ra<br />

muayene s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda uvulopalatal , farengeal <strong>ve</strong> dil kökü düzeyinde Müller manevras<strong>ı</strong><br />

yapt<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>larak bu düzeylerdeki kollaps olup olmad<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> belirlendi. Geli<strong>ş</strong>en kollaps<strong>ı</strong>n derecesi;<br />

-1+ =%0-%25 kollaps,<br />

- 2+ =%26-%50 kollaps,<br />

- 3+=%51- %75 kollaps<br />

-4+=%76-%100 kollaps olacak <strong>ş</strong>ekilde derecelendirildi. Bunlardan 3+ <strong>ve</strong> 4+olanlar<br />

obstruksiyon aç<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>ndan anlaml<strong>ı</strong> olarak değerlendirilerek tespit edildiği lokalizasyon<br />

kaydedildi.(Resim 3)<br />

45

Resim 3 .Müller manevras<strong>ı</strong> ile A.Uvulopalatal düzeyde geli<strong>ş</strong>en kollaps B. Lateral farengeal<br />

düzeyde geli<strong>ş</strong>en kollaps C. Dil kökü düzeyinde geli<strong>ş</strong>en kollaps D. Larengeal düzeyde<br />

geli<strong>ş</strong>en kollaps<br />

A<br />

B<br />

C<br />

D<br />

46

4.Uyku Endoskopisi :<br />

Uyku endoskopisi uygulamas<strong>ı</strong> genel anestezi ekipmanlar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n bulunduğu bir<br />

ortamda,ameliyathane <strong>ş</strong>artlar<strong>ı</strong>nda <strong>ve</strong> anestezi uzman<strong>ı</strong> e<strong>ş</strong>liğinde yap<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>.İ<strong>ş</strong>lem s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda<br />

ortam<strong>ı</strong>n karanl<strong>ı</strong>k <strong>ve</strong> sessiz olmas<strong>ı</strong>na dikkat edildi. Hastalar EKG, noninvaziv kan bas<strong>ı</strong>nc<strong>ı</strong>,<br />

oksijen satürasyonu için monitörize edildi. Sedasyon i<strong>ş</strong>lemi öncesinde hastalar<strong>ı</strong>n her iki<br />

nazal kavitesine topikal dekonjestan <strong>ve</strong> topikal anestezik emdirilmi<strong>ş</strong> pamuk meçler<br />

yerle<strong>ş</strong>tirildi. endoskopiden 30 dk önce sekresyonu azaltmak için atropin (0.5 mg/iv)<br />

uyguland<strong>ı</strong>. Sedasyonu ba<strong>ş</strong>latmak amac<strong>ı</strong>yla midazolam (0.03 mg/kg) uyguland<strong>ı</strong>. Derin<br />

sedasyonu sağlamak amac<strong>ı</strong>yla propofol (1mg/kg i.v dozda) , hastan<strong>ı</strong>n horlamas<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong><br />

sağlayacak düzeye kadar bölünmü<strong>ş</strong> dozlarda uyguland<strong>ı</strong>. İ<strong>ş</strong>lem süresince nazal 4 L/dk<br />

Oksijen <strong>ve</strong>rildi.<br />

Daha sonra Xion marka 0 derecelik 3.4 mm lik fleksible endoskop ile hastalar<strong>ı</strong>n<br />

<strong>burun</strong>, nazofarenks, orofarenks, hipofarenks <strong>ve</strong> larenksinin görüntülenmesi <strong>ve</strong> video<br />

monitorizasyonu sağland<strong>ı</strong>. Tüm görüntülerin kay<strong>ı</strong>tlar<strong>ı</strong> al<strong>ı</strong>nd<strong>ı</strong>(Resim4 <strong>ve</strong> 5). Sedasyon ile<br />

geli<strong>ş</strong>en uyku s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda hastalarda horlama <strong>ve</strong> apne geli<strong>ş</strong>mesine neden olan obstrüksiyon<br />

bölgeleri tespit edildi.Obstruksiyon bölgeleri uvulopalatal, lateral farengeal, dil kökü <strong>ve</strong><br />

larengeal olmak üzere 4 temel bölgede değerlendirildi .(Şekil 6)<br />

Resim 4 <strong>ve</strong> 5 -Ameliyathane Şartlar<strong>ı</strong>nda Uyku Endoskopisinin Uygulan<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> Kullan<strong>ı</strong>lan<br />

Fleksible Endoskop<br />

47

A<br />

B<br />

C<br />

D<br />

Resim 5-Uyku Endoskopisi S<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda A: Uvulopalatal düzeyde obstruksiyon B: Dil Kökü<br />

Hipertrofisine Bağl<strong>ı</strong> geli<strong>ş</strong>en obstruksiyon C: Lateral farengeal düzeyde konsantrik olarak<br />

geli<strong>ş</strong>en obstruksiyon D:Larengeal düzeyde geli<strong>ş</strong>en obstruksiyon<br />

48

iii. İstatiksel Analiz<br />

Elde edilen <strong>ve</strong>rilerin değerlendirilmesi için SPSS 16( Windows için) istatistik paket<br />

program<strong>ı</strong> kullan<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>. Temel <strong>ve</strong>rilerin ( Ya<strong>ş</strong>, EUS,BKİ, AHI, Boyun Çevresi Ölçümü )<br />

ortalmalar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n belirlenmesinde t-testi kullan<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>. Muayene sonuçlar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n kar<strong>ş</strong><strong>ı</strong>la<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong>nda<br />

bağ<strong>ı</strong>ml<strong>ı</strong> gruplar aras<strong>ı</strong> sonuç değerlendirilmesi için kullan<strong>ı</strong>lan McNemar testi kullan<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>.<br />

Sonuçlar<strong>ı</strong>n kar<strong>ş</strong><strong>ı</strong>la<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong>nda her iki yöntem içinde p

DEĞERLER En dü<strong>ş</strong>ük En yüksek Ortalama S.D<br />

YAŞ 22 63 42,65 10,32<br />

BKİ 21 38,3 28,27 3,85<br />

EUS 3 17 10,3 3,14<br />

AHI 5 38 18,34 8,19<br />

Boyun<br />

Çevresi<br />

33 46 40,26 3,06<br />

MMS 1 4 2,47 2,12<br />

45<br />

40<br />

35<br />

30<br />

25<br />

20<br />

15<br />

10<br />

5<br />

0<br />

YAŞ<br />

BKİ<br />

EUS<br />

Tablo 7 <strong>ve</strong> 8 .Hastalar<strong>ı</strong>n ya<strong>ş</strong>, BKİ, EUS, AHI,Boyun Çevresi(BÇ) <strong>ve</strong> Mallampati değerleri<br />

ortalamalar<strong>ı</strong><br />

50<br />

AHI<br />

B.Ç<br />

Mallampati

4.2.Mallampati <strong>ve</strong> Müller Değerlendirmeleri:<br />

Hastalar<strong>ı</strong>n Muayene Bulgular<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n değerlendirilmesinde Mallampati ortalamas<strong>ı</strong><br />

2,47±2,12 idi. MMS’na göre hastalar<strong>ı</strong>n %10 (n=4) ‘unun Grade 1 s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>f<strong>ı</strong>nda olduğu, %42,5<br />

(n=17) ‘inin Grade 2, %37,5 (n=15)’inin Grade 3, %10(n=4) ‘unun Grade 4 s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>f<strong>ı</strong>nda<br />

olduğu görüldü.( Tablo 9 <strong>ve</strong> 10)<br />

MMS<br />

derecesi<br />

Toplam Hasta Say<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong> Yüzde Oran<strong>ı</strong><br />

Grade 1 4 %10<br />

Grade 2 17 %42,5<br />

Grade 3 15 %37,5<br />

Grade 4 4 %10<br />

50%<br />

40%<br />

30%<br />

20%<br />

10%<br />

0%<br />

Yüzde Oranlar<strong>ı</strong><br />

Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4<br />

Yüzde Oranlar<strong>ı</strong> 10% 42,50% 37,50% 10%<br />

Tablo 9 <strong>ve</strong> 10. MMS ‘e göre Hastalar<strong>ı</strong>n say<strong>ı</strong>lar<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> yüzdeleri<br />

51

Müller Manevras<strong>ı</strong>(MM) ile 21 (%52,5)hastada uvulopalatal bölgede, 18 (%45)<br />

hastada lateral farengeal bölgede, 17 (%42,5) hastada dil kökü düzeyinde, sadece 2 ki<strong>ş</strong>ide<br />

ise larengeal(%5) seviyede, %50’ nin üzerinde (+3 <strong>ve</strong> +4 )kollaps tespit edildi. (Tablo 11<br />

<strong>ve</strong> 12)<br />

Obstruksiyon Bölgesi Hasta Say<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong> Yüzdesi(%)<br />

Uvulopalatal 21 52,5<br />

Lateral Farengeal 18 45<br />

Dil Kökü 17 42,5<br />

Larengeal 2 5<br />

60,00%<br />

50,00%<br />

40,00%<br />

30,00%<br />

20,00%<br />

10,00%<br />

0,00%<br />

Yüzde Oranlar<strong>ı</strong><br />

UP LP DK LAR<br />

Yüzde Oranlar<strong>ı</strong> 52,50% 45% 42,50% 5%<br />

Tablo 11 <strong>ve</strong> 12. MM ile 4 bölge için obstruksiyon saptanan hastalar<strong>ı</strong>n say<strong>ı</strong>lar<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> yüzde<br />

oranlar<strong>ı</strong>.UP=Uvulopalatal, LP=Lateral Farengeal, DK=Dil Kökü, LAR = Larengeal<br />

52

4.3 Uyku Endoskopisi Bulgular<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n Değerlendirilmesi:<br />

Hastalar<strong>ı</strong>n uyku endoskopisi (UE) bulgular<strong>ı</strong> incelendiğinde;33 (%82,5 )hastada<br />

uvulopalatal bölgede,30 (%75) hastada dil kökü düzeyinde, 26 (% 65)hastada lateral<br />

farenks bölgesinde, 8 (% 2) hastada ise larengeal seviyede parsiyel <strong>ve</strong>ya tam obstruksiyon<br />

olduğu tespit edildi.(Tablo 13 <strong>ve</strong> 14)<br />

Obstruksiyon Bölgesi Hasta Say<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong> Yüzdesi(%)<br />

Uvulopalatal 33 82,5<br />

Dil Kökü 30 75<br />

Lateral Farengeal 26 65<br />

Larengeal 8 2<br />

100,00%<br />

80,00%<br />

60,00%<br />

40,00%<br />

20,00%<br />

0,00%<br />

Tablo 13 <strong>ve</strong> 14 .Uyku Endoskopisinde 4 bölgede obstruksiyon saptanan bölgelerin say<strong>ı</strong>lar<strong>ı</strong><br />

<strong>ve</strong> yüzde oranlar<strong>ı</strong>.<br />

Yüzde Oranlar<strong>ı</strong><br />

UP DK LP LAR<br />

Yüzde Oranlar<strong>ı</strong> 82,50% 75% 65% 2%<br />

53

Hastalar<strong>ı</strong>n çoğunda birden fazla bölgede obstruksiyon mevcuttu.(%95).Buna göre 1<br />

bölgede obstruksiyon gözlenen 2(%5) hasta varken, 3 bölgede obstruksiyon gözlenen<br />

17( %42,5)hasta, 2 bölgede obstruksiyon gözlenen 20(%50) hasta, 4 bölgede birden<br />

obstruksiyon gözlenen sadece 1 (%2,5)hasta vard<strong>ı</strong>. En çok gözlenen olgular<br />

Uvulopalatal+Lateral Farengeal+Dil Kökü obstruksiyonu ile Uvulopalatal + Dil Kökü<br />

Obstruksiyonu birlikteliğiydi. (%27,5 ,n= 11) (Tablo 15,16)<br />

20<br />

18<br />

16<br />

14<br />

12<br />

10<br />

8<br />

6<br />

4<br />

2<br />

0<br />

1 2 3 4<br />

obstruksiyon gözlenen bölge say<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong><br />

Toplam<br />

Say<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong><br />

Hasta Yüzde Oranlar<strong>ı</strong>(%)<br />

UP + LP 5 12,5<br />

UP +LAR 1 2,5<br />

UP +LP+DK 11 27,5<br />

UP + DK 11 27,5<br />

UP+DK+LAR 2 5<br />

UP+LP+LR 2 5<br />

UP+LP+DK+LAR 1 2,5<br />

DK+LP 3 7,5<br />

DK+LP+LAR 2 5<br />

LP 2 5<br />

Tablo 15 <strong>ve</strong> 16. Uyku endoskopisinde saptanan bulgular, bu bulgular<strong>ı</strong>n görüldüğü<br />

hastalar<strong>ı</strong>n say<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> toplam gruptaki yüzdeleri.<br />

54

4.4. Mallampati s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>flamas<strong>ı</strong>, Müller Manevras<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> Uyku Endoskopisi Bulgular<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n<br />

Kar<strong>ş</strong><strong>ı</strong>la<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong><br />

Uyku endoskopisinde dil kökü düzeyinde t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k gözlenen toplam 30 hastan<strong>ı</strong>n 15<br />

tanesi MMS ‘na göre grade 3 <strong>ve</strong> 4 iken, 15 tanesi bu s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>flamaya göre grade 1 <strong>ve</strong> 2 idi.<br />

İstatiksel olarak uyku endoskopisinde dil kökü düzeyinde t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k saptanan hastalar<br />

aras<strong>ı</strong>nda Mallampati gradelemesi aç<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>ndan anlaml<strong>ı</strong> farkl<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>k tespit edilmedi.(p>0,05)<br />

Uyku endoskopisi ile MMS, dil köküne bağl<strong>ı</strong> t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> saptama aç<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>ndan kappa<br />

testi ile kar<strong>ş</strong><strong>ı</strong>la<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>.Buna göre uyku endoskopisi ile MMS aras<strong>ı</strong>nda dil köküne bağl<strong>ı</strong><br />

t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> belirleyicilik özelliği aç<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>ndan farkl<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>k saptand<strong>ı</strong>. (kappa katsay<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>= 0,2).<br />

MMS’n<strong>ı</strong>n yanl<strong>ı</strong><strong>ş</strong> negatif lik <strong>ve</strong>rme oran<strong>ı</strong> = 0,5, yanl<strong>ı</strong><strong>ş</strong> pozitiflik <strong>ve</strong>rme oran<strong>ı</strong> = 0,2 idi.Yani<br />

iki test aras<strong>ı</strong>nda dil kökü t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n belirlenmesi aç<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>ndan uyku endoskopisinin daha<br />

değerli olduğu söylenilebilir.<br />

MMS<br />

UE<br />

Dil Kökü<br />

T<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>(+)<br />

55<br />

Dil Kökü<br />

T<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>(-)<br />

Toplam<br />

Grade 1 3 1 4<br />

Grade 2 12 5 17<br />

Grade 3 11 4 15<br />

Grade 4 4 0 4<br />

18<br />

16<br />

14<br />

12<br />

10<br />

8<br />

6<br />

4<br />

2<br />

0<br />

Tablo17 <strong>ve</strong> 18: Uyku Endoskopisi ile dil kökünde t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k tespit edilen hastalar<strong>ı</strong>n MMS<br />

ile yap<strong>ı</strong>lan gradelemeye göre dağ<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>mlar<strong>ı</strong><br />

1<br />

3<br />

5<br />

12<br />

Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4<br />

Hasta Say<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong> 4 17 15 4<br />

4<br />

11<br />

0<br />

4<br />

DK(-)<br />

DK(+)

Müller manevras<strong>ı</strong> ile 21(%52,5) hastada uvulopalatal düzeyde, 18(%45) hastada<br />

Lateral farengeal düzeyde, 17 (%42,5) hastada dil kökü düzeyinde, 2(%5) hastada ise<br />

larengeal düzeyde kollaps tespit edildi.<br />

Uyku endoskopisinde ise; 33 (%82,5) hastada vulopalatal düzeyde, 30 ( %75)<br />

hastada dil kökü düzeyinde, 26 (% 65) lateral farenks düzeyinde, 8 (%20) hastada ise<br />

larengeal düzeyde t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k gözlendi.<br />

Müller manevras<strong>ı</strong>nda t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k tespit edilen hastalar<strong>ı</strong>n hepsinde uyku<br />

endoskopisinde ayn<strong>ı</strong> bölgelerde t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k gözlendi. Ancak bu hastalarda uyku endoskopisi<br />

ile ek bölgelerde de kollaps tespit edildi.<br />

Bu 4 bölgede uyku endoskopisi ile müller manevras<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n obstruksiyonu saptama<br />

aç<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>ndan etkinliği kar<strong>ş</strong><strong>ı</strong>la<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>.Yap<strong>ı</strong>lan kar<strong>ş</strong><strong>ı</strong>la<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>rmada uyku endoskopisi lehine %95<br />

gü<strong>ve</strong>nilirlikle anlaml<strong>ı</strong> farkl<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>k olduğu görüldü (p

5. TARTIŞMA<br />

TUAS, uykuda apne epizodlar<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> oksijen desaturasyonlar<strong>ı</strong> ile seyreden <strong>ve</strong> bunun<br />

sonucunda ba<strong>ş</strong>ta nörolojik <strong>ve</strong> kardiyovasküler olmak üzere pek çok ciddi komplikasyona<br />

yol açan bir tablodur. Her geçen gün toplumda görülme s<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> giderek artan TUAS, günlük<br />

hayatta yaratt<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> etkiler nedeni ile üzerinde önemle durulmas<strong>ı</strong> gereken bir konudur.<br />

Tan<strong>ı</strong>mland<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> ilk zamanlardan itibaren hastal<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n geli<strong>ş</strong>mesinde rol oynayan etkenlerin <strong>ve</strong><br />

fizyopatolojinin anla<strong>ş</strong><strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong>na yönelik pek çok yöntem geli<strong>ş</strong>tirilmi<strong>ş</strong>tir. Uykuda solunum<br />

bozukluğu ile ba<strong>ş</strong>vuran hastalar<strong>ı</strong>n ilk değerlendirilmesinde hala kullan<strong>ı</strong>lan bir tak<strong>ı</strong>m temel<br />

parametreler bulunmaktad<strong>ı</strong>r. Bunlar<strong>ı</strong>n yan<strong>ı</strong> s<strong>ı</strong>ra bu hastalarda ki olas<strong>ı</strong> anatomik <strong>ve</strong><br />

fizyopatalojik deği<strong>ş</strong>iklikleri saptamaya yönelik çe<strong>ş</strong>itli görüntüleme <strong>ve</strong> muayene yöntemleri<br />

vard<strong>ı</strong>r.<br />

Bilindiği gibi TUAS’<strong>ı</strong>n tan<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> te<strong>ş</strong>hisinde alt<strong>ı</strong>n standart polisomnografik<br />

değerlendirmedir(45). Polisomnografik çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>ma sonucu TUAS’<strong>ı</strong>n tan<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> ciddiyetinin<br />

belirlenmesinde en s<strong>ı</strong>k kullan<strong>ı</strong>lan kriter AHİ’ dir. Yap<strong>ı</strong>lan çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malarda s<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>kla<br />

obstruksiyon bölgesinin s<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> AHİ aras<strong>ı</strong>nda doğrusal bir ili<strong>ş</strong>ki bulunmaktad<strong>ı</strong>r<br />

(40,44,51). Çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mam<strong>ı</strong>zda AHİ > 5 olgular<strong>ı</strong> TUAS kabul etmemize rağmen, 40 ki<strong>ş</strong>ilik<br />

grubun AHİ ortalamas<strong>ı</strong> 18,34±8,19 idi. 25 olgunun hafif dereceli TUAS (AHİ=5–<br />

20)grubuna girdiği, 25 ki<strong>ş</strong>inin de orta dereceli (AHİ=20-40) TUAS s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>f<strong>ı</strong>na girdiği görüldü.<br />

Polisomnografik değerlendirmenin yan<strong>ı</strong> s<strong>ı</strong>ra TUAS l<strong>ı</strong> hastalarda yol gösterici olan bir tak<strong>ı</strong>m<br />

klinik değerlendirme parametreleri de bulunmaktad<strong>ı</strong>r. Bunlar<strong>ı</strong>n en ba<strong>ş</strong><strong>ı</strong>nda gelenleri; BKİ<br />

‘nin saptanmas<strong>ı</strong>, boyun çevresinin ölçülmesidir. Özellikle kilo ile AHİ aras<strong>ı</strong>nda doğrusal bir<br />

ili<strong>ş</strong>ki olduğu bilinen bir gerçektir (55,111). Bunun yan<strong>ı</strong> s<strong>ı</strong>ra özellikle boyun çevresindeki<br />

adipoz dokunun <strong>ve</strong> farengeal bölgeyi çevreleyen doku kal<strong>ı</strong>nl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n tespiti aç<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>ndan boyun<br />

çevresi ölçümüde önem ta<strong>ş</strong><strong>ı</strong>maktad<strong>ı</strong>r(57,112). Çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mam<strong>ı</strong>zda hastalar<strong>ı</strong>n BKİ ortalamalar<strong>ı</strong><br />

28,27±3,85 idi. Hastalar<strong>ı</strong>n %17,5’i (n=7) normal kiloda %50’ si (n=20) kilolu, %32,5 ‘i<br />

(n=13) ise a<strong>ş</strong><strong>ı</strong>r<strong>ı</strong> kilolu grubundayd<strong>ı</strong>. Hastalar<strong>ı</strong>n boyun çevreleri ölçüm ortalamas<strong>ı</strong><br />

40,26±3,06 idi. Kad<strong>ı</strong>nlarda boyun çevresi için risk s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong> olan 38 cm üzerinde erkeklerde ise<br />

s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>r olan 43 cm in üzerinde ölçüm yap<strong>ı</strong>lan 7 (%21,2)ki<strong>ş</strong>i vard<strong>ı</strong>.<br />

57

Bunun yan<strong>ı</strong> s<strong>ı</strong>ra hastal<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n ciddiyetini <strong>ve</strong> hastan<strong>ı</strong>n günlük hayattaki etkilenmesinin<br />

değerlendirilmesinde kullan<strong>ı</strong>lan EUS ölçeği sonuçlar<strong>ı</strong> ile de hastalar<strong>ı</strong>n AHI <strong>ve</strong> minimum<br />

O2 saturasyonlar<strong>ı</strong> aras<strong>ı</strong>nda belirgin bir ili<strong>ş</strong>kili olduğu savunulmaktad<strong>ı</strong>r(66,67,113).<br />

Çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mam<strong>ı</strong>zda hastalar<strong>ı</strong>n EUS ortalamas<strong>ı</strong> 10,3±3,14 olarak bulundu.<br />

Bütün bu klinik değerlendirmelerin yan<strong>ı</strong> s<strong>ı</strong>ra bu hastalarda uygulanacak cerrahi<br />

i<strong>ş</strong>lemin planlanmas<strong>ı</strong>nda uyku s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda obstruksiyona yol açan bölgenin tespiti önem<br />

ta<strong>ş</strong><strong>ı</strong>maktad<strong>ı</strong>r. Bunu değerlendirmede yap<strong>ı</strong>lacak en temel yakla<strong>ş</strong><strong>ı</strong>m üst solunum yolunun<br />

özellikle orofarenksin dikkatli muayenesidir. Orofarenks değerlendirmesinde özellikle dil<br />

kökü büyüklüğünün <strong>ve</strong> yumu<strong>ş</strong>ak damağ<strong>ı</strong>n değerlendirilmesi büyük önem ta<strong>ş</strong><strong>ı</strong>maktad<strong>ı</strong>r.<br />

Bunun için en çok kullan<strong>ı</strong>lan değerlendirme <strong>ve</strong> s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>flama yöntemi ilk kez zor entübasyon<br />

değerlendirilmesinde kullan<strong>ı</strong>lan ancak daha sonra Friedman <strong>ve</strong> ark. lar<strong>ı</strong> taraf<strong>ı</strong>ndan<br />

modifiye edilen Mallampati s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>flamas<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r(8). Dil kökü <strong>ve</strong> yumu<strong>ş</strong>ak damağ<strong>ı</strong>n ili<strong>ş</strong>kisine göre<br />

yap<strong>ı</strong>lan bu s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>flaman<strong>ı</strong>n TUAS’l<strong>ı</strong> hastalarda ki patolojiyi göstermede ne kadar anlaml<strong>ı</strong><br />

olduğu hala tart<strong>ı</strong><strong>ş</strong>ma konusudur. Bu nedenle yap<strong>ı</strong>lm<strong>ı</strong><strong>ş</strong> pek çok çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>ma bulunmaktad<strong>ı</strong>r.<br />

Liistro <strong>ve</strong> ark. lar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n yapt<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mada MMS ile AHI değerleri aras<strong>ı</strong>nda yak<strong>ı</strong>n bir ili<strong>ş</strong>ki<br />

tespit edilmi<strong>ş</strong> <strong>ve</strong> MMS ‘n<strong>ı</strong>n TUAS için belirgin bir risk faktörü olduğu görü<strong>ş</strong>ü<br />

savunulmu<strong>ş</strong>tur.(114). Bunun aksine mallampati s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>flamas<strong>ı</strong> ile yap<strong>ı</strong>lan değerlendirmenin,dil<br />

kökü kaynakl<strong>ı</strong> bir obstruksiyon hakk<strong>ı</strong>nda yol gösterici olmayabileceğini savunan<br />

çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malarda vard<strong>ı</strong>r. Örneğin Den Herder <strong>ve</strong> ark.lar<strong>ı</strong> uyku endoskopisi bulgular<strong>ı</strong> ile<br />

Mallampati derecelendirmesi aras<strong>ı</strong>ndaki ili<strong>ş</strong>kiyi ara<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>rd<strong>ı</strong>klar<strong>ı</strong>nda dü<strong>ş</strong>ük mallampati<br />

derecesine sahip hastalarda da dil kökü düzeyinde t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k tespit etmi<strong>ş</strong>lerdir.(115). Bizim<br />

çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mam<strong>ı</strong>zda da buna benzer olarak uyku endoskopisinde dil kökü düzeyinde t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k<br />

saptanan hastalar<strong>ı</strong>n %50 si, MMS’ na göre Grade 3 <strong>ve</strong> 4 s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>f<strong>ı</strong>nda iken, %50’si Grade 1 <strong>ve</strong><br />

2 s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>f<strong>ı</strong>ndayd<strong>ı</strong>. Yani uyku endoskopisinde dil kökü t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> saptanan hastalarda<br />

mallampati s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>flamas<strong>ı</strong> aç<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>ndan istatiksel olarak anlaml<strong>ı</strong> bir farkl<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>k yoktu<br />

(p>0,05).Yap<strong>ı</strong>lan istatiksel değerlendirme sonucunda da mallampati s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>flamas<strong>ı</strong> ile uyku<br />

endoskopisi aras<strong>ı</strong>nda dil kökü düzeyinde obstruksiyon tespit edilmesi aç<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>ndan farkl<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>k<br />

olduğu <strong>ve</strong> uyku endoskopisinin bu aç<strong>ı</strong>dan üstün olduğu görüldü(kappa<br />

katsay<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>=0,2).Bunun nedeni olarak ileri sürülen dü<strong>ş</strong>üncelerden birisi; mallampati<br />

s<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>flamas<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n hasta uyan<strong>ı</strong>k <strong>ve</strong> oturur pozisyonda iken yap<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r. Ancak kas tonusu <strong>ve</strong><br />

58

solunum özellikleri uykuda, özellikle de REM dönemi boyunca farkl<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>k göstermektedir.<br />

Woodson <strong>ve</strong> Wooten uyan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k <strong>ve</strong> uyku s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda üst hava yolunu deği<strong>ş</strong>ik yöntemlerle<br />

değerlendirmi<strong>ş</strong>ler <strong>ve</strong> elde ettikleri sonuçlar<strong>ı</strong> kar<strong>ş</strong><strong>ı</strong>la<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>rm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>lard<strong>ı</strong>r(15). Sonuçta uyan<strong>ı</strong>kken<br />

orofarenks muayenesi normal olan vakalarda bile uyku s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda retrolingual bir t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k<br />

görülebileceğini belirtmi<strong>ş</strong>lerdir(15).<br />

TUAS’l<strong>ı</strong> hastalarda üst solunum yoluna ait olas<strong>ı</strong> obstruksiyon bölgelerini saptamaya<br />

yönelik bir diğer muayene metodu da Müller Manevras<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r.Burada amaç negatif<br />

intraluminal bas<strong>ı</strong>nç olu<strong>ş</strong>turarak üst solunum yolunda kollabe olmaya eğilimli olan bölgeleri<br />

tespit etmektir. Ancak müller manevras<strong>ı</strong> ile yap<strong>ı</strong>lan değerlendirmenin uyku s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda olu<strong>ş</strong>an<br />

obstruksiyonu gerçekten yans<strong>ı</strong>tmayacağ<strong>ı</strong> yönünde tart<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malar vard<strong>ı</strong>r. Neden olarak ileri<br />

sürülen dü<strong>ş</strong>üncelerden biri Müller manevras<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n uyan<strong>ı</strong>kken <strong>ve</strong> s<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>kla hasta oturur<br />

pozisyonda iken uygulanmas<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r. Bir diğer neden ise Müller manevras<strong>ı</strong> ile her hastan<strong>ı</strong>n<br />

yeterli negatif bas<strong>ı</strong>nc<strong>ı</strong> olu<strong>ş</strong>turamamas<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r. Özellikle hastan<strong>ı</strong>n koopere olamad<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> durumlarda<br />

bu durumun etkisi daha da artmaktad<strong>ı</strong>r.Terris <strong>ve</strong> ark.lar<strong>ı</strong> Müller manevras<strong>ı</strong> ile yap<strong>ı</strong>lan<br />

değerlendirmenin klinisyenden klinisyene göre deği<strong>ş</strong>tiğini, bunun yan<strong>ı</strong> s<strong>ı</strong>ra hastalar<strong>ı</strong>n her<br />

zaman obstruksiyon olu<strong>ş</strong>turabilecek negatif bas<strong>ı</strong>nc<strong>ı</strong> sağlayamad<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> tespit etmi<strong>ş</strong>lerdir.<br />

(116). Pringle <strong>ve</strong> ark.lar<strong>ı</strong> ise Müller manevras<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> uyku endoskopisini kar<strong>ş</strong><strong>ı</strong>la<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>rd<strong>ı</strong>klar<strong>ı</strong><br />

çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malar<strong>ı</strong>nda, Müller manevras<strong>ı</strong> ile obstruksiyon görülmeyen hastalarda da uyku<br />

endoskopisi ile özellikle de orofarengeal düzeyde kollaps saptam<strong>ı</strong><strong>ş</strong>lard<strong>ı</strong>r(14). Süslü <strong>ve</strong> ark.<br />

lar<strong>ı</strong> ise müller manevras<strong>ı</strong>nda tespit edilen bulgular ile uyku endoskopisi bulgular<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n<br />

birbiriyle uyumlu olmad<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> saptam<strong>ı</strong><strong>ş</strong>lar <strong>ve</strong> Müller manevras<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n değerlendirmede yetersiz<br />

olduğunu savunmu<strong>ş</strong>lard<strong>ı</strong>r (117). Çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mam<strong>ı</strong>zda hastalar temel olarak 4 bölgede hem Müller<br />

hem de uyku endoskopisi ile t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğa yol açan patolojinin tespit edilmesi amac<strong>ı</strong>yla<br />

değerlendirildi. Müller manevras<strong>ı</strong> ile hastalar<strong>ı</strong>n %52,5’inde uvulopalatal düzeyde, %45<br />

‘inde lateral farengeal düzeyde, %42,5’inde dil kökü düzeyinde, %5’inde ise larengeal<br />

düzeyde kollaps tespit edilirken, uyku endoskopisinde hastalar<strong>ı</strong>n %82,5’inde uvulopalatal<br />

düzeyde, %75’inde dil kökü düzeyinde, %65’inde lateral farenks düzeyinde, %20 hastada<br />

ise larengeal düzeyde t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k gözlendi.Bu dört bölgedeki t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n saptanmas<strong>ı</strong>ndaki<br />

etkinlikleri aç<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>ndan Müller manevras<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> uyku endoskopisi istatiksel olarak<br />

değerlendirildi.Uyku endoskopisi bu aç<strong>ı</strong>dan daha üstün bulundu. (p değerleri 4 bölge için<br />

59

endoskopisini tarif ettikleri çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mada özellikle uvulopalatal bölgede daha fazla<br />

obstruksiyon tespit etmi<strong>ş</strong>lerdir(16). Yine Hewitt <strong>ve</strong> ark.lar<strong>ı</strong> uyku endoskopisi yapt<strong>ı</strong>klar<strong>ı</strong><br />

hastalarda horlama bölgesi olarak en çok uvulopalatal bölgeyi tespit etmi<strong>ş</strong>lerdir. Yine ayn<strong>ı</strong><br />

çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mada uyku endoskopisi bulgular<strong>ı</strong> ile müller manevras<strong>ı</strong> aras<strong>ı</strong>nda korelasyon tespit<br />

edememi<strong>ş</strong>ler <strong>ve</strong> hastalar<strong>ı</strong>n çok küçük bir k<strong>ı</strong>sm<strong>ı</strong>nda manevran<strong>ı</strong>n doğru uyguland<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> tespit<br />

etmi<strong>ş</strong>lerdir.(122). Bachar <strong>ve</strong> ark.lar<strong>ı</strong> da TUAS’l<strong>ı</strong> hastalarda larengeal <strong>ve</strong> hipofarengal<br />

obstruksiyonu ara<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>rmaya yönelik yapt<strong>ı</strong>klar<strong>ı</strong> çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malar<strong>ı</strong>nda en s<strong>ı</strong>k obstruksiyon gözlenen<br />

bölgenin %89 ile uvulopalatal bölge olduğunu, bunu dil kökü, hipofarenks <strong>ve</strong> larenksin<br />

izlediğini gözlemi<strong>ş</strong>lerdir. Yine hastalar<strong>ı</strong>n %72 sinde birden fazla bölgede obstruksiyon<br />

olduğunu <strong>ve</strong> bu durumun yap<strong>ı</strong>lacak cerrahi i<strong>ş</strong>lemin seçiminde önemli olduğunu<br />

belirtmi<strong>ş</strong>lerdir.(123)<br />

Uyku endoskopisinin obstruktif patolojiyi göstermedeki üstünlüğüne yönelik bu<br />

dü<strong>ş</strong>üncelere kar<strong>ş</strong><strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>k, sedasyon alt<strong>ı</strong>nda yap<strong>ı</strong>lan endoskopik değerlendirmenin hastan<strong>ı</strong>n<br />

normal uykusu s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda ki durumunu yans<strong>ı</strong>tmayacağ<strong>ı</strong> yönünde de tart<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malar vard<strong>ı</strong>r.Hill <strong>ve</strong><br />

ark. lar<strong>ı</strong> uyku boyunca pozisyon deği<strong>ş</strong>ikliklerine bağl<strong>ı</strong> olarak horlaman<strong>ı</strong>n kaynakland<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong><br />

lokalizasyonun <strong>ve</strong> derecesinin de deği<strong>ş</strong>tiğini, uyku endoskopisinde ise tek bir pozisyonda<br />

iken değerlendirme yap<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> dü<strong>ş</strong>üncesini savunmaktad<strong>ı</strong>r.(124) Agrawal <strong>ve</strong> ark.lar<strong>ı</strong> ise<br />

uygulanan sedatif maddelerin a<strong>ş</strong><strong>ı</strong>r<strong>ı</strong> kas gev<strong>ş</strong>emesine yol açacağ<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> yanl<strong>ı</strong><strong>ş</strong> pozitif sonuçlar<br />

doğurabileceğini ileri sürmü<strong>ş</strong>tür. (17). Buna kar<strong>ş</strong><strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>k Berry <strong>ve</strong> ark. lar<strong>ı</strong> horlayan <strong>ve</strong><br />

horlamayan hastalar aras<strong>ı</strong>nda uyku endoskopisi bulgular<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> kar<strong>ş</strong><strong>ı</strong>la<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>rd<strong>ı</strong>klar<strong>ı</strong> çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malar<strong>ı</strong>nda<br />

asemptomatik olan hiçbir hastada sedasyonla indüklenmi<strong>ş</strong> uyku s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda horlama tespit<br />

etmemi<strong>ş</strong>dir(19).<br />

Bizimde çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mam<strong>ı</strong>zda ki eksik <strong>ve</strong> tart<strong>ı</strong><strong>ş</strong>ma olu<strong>ş</strong>turabilecek nokta; sedasyon ile<br />

sağlanan uykunun, gerçek uykudaki fizyolojik özellikleri gerçekten yans<strong>ı</strong>t<strong>ı</strong>p yans<strong>ı</strong>tmad<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>na<br />

yönelik olarak kontrol yöntemi kullanmam<strong>ı</strong>zd<strong>ı</strong>r. Gelecekte uyku endoskopisi <strong>ve</strong> fizyolojik<br />

uyku s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda e<strong>ş</strong> zamanl<strong>ı</strong> kas tonusu ölçümlerine dayanan kar<strong>ş</strong><strong>ı</strong>la<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>rmal<strong>ı</strong> çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malar<strong>ı</strong>n<br />

yap<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong> ya da EEG ile yap<strong>ı</strong>lacak ölçümler, uyku endoskopisinin geçerliliğine yönelik<br />

soru i<strong>ş</strong>aretlerinin ayd<strong>ı</strong>nlat<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong>nda katk<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong> olacakt<strong>ı</strong>r. Özellikle cerrahi aç<strong>ı</strong>dan sağlad<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong><br />

avantajlara yönelik yap<strong>ı</strong>lacak çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malar<strong>ı</strong>n artmas<strong>ı</strong> ile de uyku endoskopisinin önemi<br />

giderek artacakt<strong>ı</strong>r.<br />

61

9. ÖZET:<br />

Uyku endoskopisinin kullan<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n yayg<strong>ı</strong>nla<strong>ş</strong>mas<strong>ı</strong>yla birlikte diğer değerlendirme<br />

yöntemlerine göre sağlad<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> avantajlar<strong>ı</strong> gösterir nitelikte çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malar giderek artm<strong>ı</strong><strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r.<br />

Bununla birlikte bu uygulaman<strong>ı</strong>n indüklenmi<strong>ş</strong> uyku s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda yap<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n fizyolojik<br />

uykudaki deği<strong>ş</strong>iklikleri ne ölçüde doğru yans<strong>ı</strong>tt<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> günümüzde hala tart<strong>ı</strong><strong>ş</strong>ma<br />

konusudur(127). Bir diğer önemli nokta ise, uyku endoskopisinin pratikte s<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>kla tercih<br />

edilen Mallampati skorlamas<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> Müller Manevras<strong>ı</strong> gibi değerlendirme yöntemlerine göre<br />

üstünlüğünün ara<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malar<strong>ı</strong>n az say<strong>ı</strong>da olmas<strong>ı</strong>d<strong>ı</strong>r(126,128). Bu amaçla bizde<br />

çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mam<strong>ı</strong>zda t<strong>ı</strong>kay<strong>ı</strong>c<strong>ı</strong> uyku apne sendromu tan<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong> alm<strong>ı</strong><strong>ş</strong> <strong>ve</strong> cerrahi operasyon planlanan 40<br />

hastay<strong>ı</strong>, t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğa neden olan bölgelerin tespiti amac<strong>ı</strong>yla Mallampati skorlamas<strong>ı</strong>, Müller<br />

Manevras<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> kliniğimizde rutin olarak uygulanan uyku endoskopisi ile değerlendirdik.<br />

Elde edilen bulgular istatiksel olarak değerlendirildi <strong>ve</strong> kar<strong>ş</strong><strong>ı</strong>la<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>. Uyku endoskopisinde<br />

dil kökü düzeyinde t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k saptanan hastalar aras<strong>ı</strong>nda modifiye mallampati skorlamas<strong>ı</strong><br />

aç<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>ndan anlaml<strong>ı</strong> farkl<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>k saptanmad<strong>ı</strong>(p>0,05) Bu nedenle modifiye mallampati skorlamas<strong>ı</strong><br />

neticesinde dil kökü hipertrofik olarak değerlendirilmeyen hastalarda da uyku s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda<br />

dil kökü kaynakl<strong>ı</strong> üst solunum yolu t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> gözlenebileceği sonucuna var<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>.Ayr<strong>ı</strong>ca<br />

uyku endoskopisi ile modifiye Mallampati skorlamas<strong>ı</strong>, dil köküne bağl<strong>ı</strong> t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> saptama<br />

aç<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>ndan kappa testi ile kar<strong>ş</strong><strong>ı</strong>la<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong>nda ise uyku endoskopisi modifiye mallampati<br />

skorlamas<strong>ı</strong>na göre daha üstün bulundu (kappa katsay<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>= 0,2). Yine benzer <strong>ş</strong>ekilde Müller<br />

manevras<strong>ı</strong> ile hastalar<strong>ı</strong>n %52,5’inde uvulopalatal düzeyde, %45 ‘inde lateral farengeal<br />

düzeyde, %42,5’inde dil kökü düzeyinde, %5’inde ise larengeal düzeyde kollaps tespit<br />

edilirken, uyku endoskopisinde hastalar<strong>ı</strong>n %82,5’inde uvulopalatal düzeyde, %75’inde dil<br />

kökü düzeyinde, %65’inde lateral farenks düzeyinde, %20 hastada ise larengeal düzeyde<br />

t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>k gözlendi. Her iki yöntem bu dört bölgedeki t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğ<strong>ı</strong> saptama etkinliği<br />

aç<strong>ı</strong>s<strong>ı</strong>ndan istatiksel olarak değerlendirildiğinde uyku endoskopisinin bu aç<strong>ı</strong>dan daha üstün<br />

olduğu görüldü. Müller manevras<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n obstruksiyon bölgesinin tahimininde yetersiz olduğu<br />

izlendi.(4 bölge için p değerleri < 0.05 idi.) Bu nedenle kolay , gü<strong>ve</strong>nli <strong>ve</strong> nispeten ucuz bir<br />

yöntem olan uyku endoskopisinin diğer yöntemlere oranla doğal uykudaki dinamik<br />

62

deği<strong>ş</strong>iklikleri yans<strong>ı</strong>tmada daha etkin <strong>ve</strong> cerrahi planlamada daha iyi bir yol gösterici olduğu<br />

sonucuna var<strong>ı</strong>ld<strong>ı</strong>.<br />

Sonuç olarak; horlama <strong>ve</strong> uyku apnesi üst solunum yolunun farkl<strong>ı</strong> bölgelerini<br />

ilgilendiren multisegmental <strong>ve</strong> dinamik bir problemdir. Bu nedenle bu hastalarda üst<br />

solunum yolunun dikkatli değerlendirilmesi <strong>ve</strong> cerrahi i<strong>ş</strong>lemin seçilmesi öncesinde<br />

t<strong>ı</strong>kan<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğa neden olan bölgenin belirlenmesi önem ta<strong>ş</strong><strong>ı</strong>maktad<strong>ı</strong>r. Bu konuda günümüzde ki<br />

değerlendirme yöntemleri içinde, uyku endoskopisi uyku s<strong>ı</strong>ras<strong>ı</strong>nda ki deği<strong>ş</strong>iklikleri<br />

görmeye imkan tan<strong>ı</strong>mas<strong>ı</strong> nedeniyle giderek artan oranlarda tercih edilir hale gelmi<strong>ş</strong>tir.<br />

Çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>mam<strong>ı</strong>z da uyku endoskopisinin avantajlar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong> destekler <strong>ve</strong> yol gösterici nitelikte bir<br />

çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>ma olmakla birlikte, uyku endoskopisine yönelik tart<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malar<strong>ı</strong>n aç<strong>ı</strong>kl<strong>ı</strong>ğa kavu<strong>ş</strong>abilmesi<br />

için bu konuda daha fazla çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>ma yap<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong>na ihtiyaç vard<strong>ı</strong>r. Gelecekte e<strong>ş</strong> zamanl<strong>ı</strong> kas<br />

tonusu <strong>ve</strong> EEG ölçümleri ile yap<strong>ı</strong>lacak kar<strong>ş</strong><strong>ı</strong>la<strong>ş</strong>t<strong>ı</strong>rmal<strong>ı</strong> çal<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malar , uyku endoskopisinin<br />

fizyolojik uykudaki deği<strong>ş</strong>iklikler ile ne kadar örtü<strong>ş</strong>tüğü konusundaki tart<strong>ı</strong><strong>ş</strong>malar<strong>ı</strong>n<br />

ayd<strong>ı</strong>nlat<strong>ı</strong>lmas<strong>ı</strong>nda yol gösterici olacakt<strong>ı</strong>r.<br />

63

KAYNAKLAR :<br />

1-Köktürk O. Uykuda solunum bozukluklar<strong>ı</strong>; tarihi, tan<strong>ı</strong>mlar, hastal<strong>ı</strong>k spektrumu <strong>ve</strong><br />

boyutu. Tüberküloz <strong>ve</strong> Toraks 1998; 46 (2): 187-192<br />

2-Redline S, Strohl KP. Recognition and concequences of obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea<br />

hypopnea syndrome. Clin Chest Med 1998; 19:1-19<br />

3-Schwab RJ, Goldberg AN, Pack AL. Sleep apnea syndromes. In: Fishman AP (ed).<br />

Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. New York: McGraw- Hill Book Company<br />

1998; 1617-1637<br />

4-ASDA-Diagnostic Classification Steering Committee. The International Classification of<br />

Sleep Disorders. Diagnostic and Coding Manual, Ed.2, Lawrance,KS: Allen Press Inc,<br />

1997<br />

5-Oğuz Köktürk, Tansu Ulukavak Çiftçi.Obstrüktif Uyku Apne Sendromu İli<strong>ş</strong>kili<br />

Hastal<strong>ı</strong>klar <strong>ve</strong> Ay<strong>ı</strong>r<strong>ı</strong>c<strong>ı</strong> Tan<strong>ı</strong>.Tüberküloz <strong>ve</strong> Toraks 2002; 50–1,104–118<br />

6-Qureshi A. Obstructi<strong>ve</strong> Sleep Apnea. J Allergy İmmunol. October 2003.643-651<br />

7-Obstruktif Sleep Apne Sendromunda Radyolojik Görüntüleme.Uykuda Solunum<br />

Durmas<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> Horlama. Önerci M. (ed). Güne<strong>ş</strong> T<strong>ı</strong>p Kitabevi.2003; 62-69<br />

8- Friedman M, Tanyeri H, La Rosa M, et al. Clinical predictors of obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea.<br />

Laryngoscope 1999;109:1901–1907<br />

9- Stuck BA, Maurer JT.Airway evaluation in obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea.Sleep Med Rev.<br />

2008 Dec;12(6):411-36. Epub 2007 Nov 28<br />

10- Weitzman ED, Pollak C, Borowiecki B, Burack B, Shprintzen R, Rakoff S.The<br />

Hypersomnia Sleep-Apnea Syndrome: site and mechanism of upper airway obstruction.<br />

Trans Am Neurol Assoc. 1977;102:150-3.<br />

11- Guilleminault C, Hill MW, Simmons FB, Dement WC. Obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea:<br />

electromyographic and fiberoptic studies.Exp Neurol. 1978 Oct;62(1):48-67.<br />

12- Borowiecki B, Pollak CP, Weitzman ED, Rakoff S, Imperato J.Fibro-optic study of<br />

pharyngeal airway during sleep in patients with hypersomnia obstructi<strong>ve</strong> sleep-apnea<br />

syndrome. Laryngoscope. 1978 Aug;88(8 Pt 1):1310-3<br />

64

13- Sher AE, Thorpy MJ, Shprintzen RJ, Spielman AJ, Burack B, McGregor PA. Predicti<strong>ve</strong><br />

value of Müller maneu<strong>ve</strong>r in selection of patients for<br />

uvulopalatopharyngoplasty.Laryngoscope. 1985 Dec;95(12):1483-7.<br />

14- Aboussouan LS, Golish JA, Wood BG, Mehta AC, Wood DE, Dinner DS.Dynamic<br />

pharyngoscopy in predicting ou<strong>tc</strong>ome of uvulopalatopharyngoplasty for moderate and<br />

se<strong>ve</strong>re obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea.Chest. 1995 Apr;107(4):946-51<br />

15- Woodson BT, Wooten MR. Comparison of upper-airway evaluations during<br />

wakefulness and sleep.Laryngoscope. 1994 Jul;104(7):821-8.<br />

16-Pringle MB, Croft CB. A comparison of sleep nasendoscopy and the Muller manoeuvre.<br />

Clin Otolaryngol Allied Sci. 1991 Dec;16(6):559-62.<br />

17-Agrawal S, Stone P, McGuinnEUS K, Morris J, Camilleri AE. Sound frequency<br />

analysis and the site of snoring in natural and induced sleep. . Clin Otolaryngol Allied Sci.<br />

2002 Jun;27(3):162-6<br />

18-Sadaoka T, Kakitsuba N, Fujiwara Y, Kanai R, Takahashi H. The value of sleep<br />

nasendoscopy in the evaluation of patients with suspected sleep related breathing disorders.<br />

Clin Otolaryngol 1996;21:485–9.<br />

19-Berry S, Roblin G, Williams A, Watkins A, Whittet HB. Validity of sleep nasendoscopy<br />

in the in<strong>ve</strong>stigation of sleep related breathing disorders. Laryngoscope. 2005<br />

Mar;115(3):538-40<br />

20-Bar<strong>ı</strong><strong>ş</strong> Yİ, Obstruktif sleep apne sendromunun tarihçesi. Bar<strong>ı</strong><strong>ş</strong> Yİ (ed).Obstruktif Sleep<br />

Apne Sendromu. Ankara, Kent matbaac<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>k 1993; 1-4<br />

21-Ömür M.Uykuda solunum bozukluklar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n dünyada tarihçesi. Ömür M (ed).Obstruktif<br />

Uyku Apnesi Sendromu <strong>ve</strong> Horlama. Nobel T<strong>ı</strong>p Kitabevleri. 2004;.7-11<br />

22-Kryger MH. Fat, Sleep and Charles Dickens: Literary and medical contributions to the<br />

understanding of sleep apnea. Clin Chest Med. 1985 ; 6(4): 555-562<br />

23-Lenfant C. Sleep and breathing (Introduction). Lung Biology in Health and Diseases<br />

1994;71-74<br />

24-Aserinsky E, Kleitman N. Regularly occuring periods of eye motility and concominant<br />

phenomena during sleep. Science 1953; 118:273–274<br />

65

25-Burwell CS, Robin ED, Whaley RD, Bickelmann AG. Extreme obesity associated with<br />

al<strong>ve</strong>olar hypo<strong>ve</strong>ntilation: a Pickwickian syndrome. Am J Med 1956; 21:811–818<br />

26-Guilleminault C, Eldridge FL, Dement WC.Insomnia with sleep apnea: a new<br />

syndrome.Science. 1973 Aug 31;181(102):856-8<br />

27-Tilkian AG. Hemodynamics in sleep induced apnea: Studies During Wakefulneus and<br />

Sleep. Ann Intern Med. 1976; 85: 714<br />

28-Kooplann, C. F, Moran, WB. Sleep apnea - an historical perspecti<strong>ve</strong>.Otolaryngo. Clin.<br />

North. Amer 1990; 23: 571-575<br />

29-Fujita S, Woodson T, Clark JL, Witting R. Laser midline glosectomy as a treatment for<br />

obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea. Laryngoscope 1991; 101: 80-84<br />

30-Ayd<strong>ı</strong>n H, Özgen F, Yetkin S, Sütçügil L,editörler.Uyku <strong>ve</strong> uykuda solunum<br />

bozukluklar<strong>ı</strong>.1. bask<strong>ı</strong>. Ankara: Gülhane Askeri T<strong>ı</strong>p Akademisi Bas<strong>ı</strong>mevi; 2005<br />

31-Anderer P, Gruber G, Parapatics S, Dorffner G.Automatic sleep classification according<br />

to Rechtschaffen and Kales. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2007;2007:3994-7<br />

32-Özgen F. İmipraminin uyku üzerine etkilerinin depresif hastalarda incelenmesi.<br />

Uzmanl<strong>ı</strong>k tezi Ankara, 1991<br />

33-Gözük<strong>ı</strong>rm<strong>ı</strong>z<strong>ı</strong> E. Uyku <strong>ve</strong> nörofizyolojisi. Ege Psikiyatri Sürekli Yay<strong>ı</strong>nlar<strong>ı</strong>-Uyku<br />

Bozukluklar<strong>ı</strong> 1996; Cilt 1, Say<strong>ı</strong> 1: 13-22<br />

34-Levi-Valensi P , Weitzenblum E , Rida Z, et al. Sleep-related oxygen desaturation and<br />

daytime pulmonary haemodynamics in COPD patients . Eur Respir J 1992; 5: 301-7<br />

35-Coleman J. Sleep studies. Otolaryngol. Clin. N. Am. 1999. 32(2): 195-210<br />

36-Derman S. Uyku Fizyolojisi . Ömür M.(ed) Obstruktif Uyku Apnesi Sendromu <strong>ve</strong><br />

Horlama.Nobel T<strong>ı</strong>p Kitabevleri. 2004.Syf.1-6<br />

37- Kuna S, Sant’Ambrogo G. Pathophsiology of upper airway closure during sleep. JAMA<br />

1991; 266: 1384-1389<br />

38-Woodson T, Chris Yang. Physiology of sleep disordered breathing. Surgical<br />

manegement of sleep apnea and snoring.Edited by :Terris D.J, Goode R.L, Taylor and<br />

Francis, 2005<br />

39-Ömür M. Obstruktif uyku apnesi sendromu. KBB postas<strong>ı</strong>. 1992; 94 : 1142-7<br />

66

40-Eri<strong>ş</strong>en L. Obstruktif Uyku Apnesi Sendromu.Kulak Burun Boğaz Hst. <strong>ve</strong> Ba<strong>ş</strong> Boyun<br />

Cerrahisi.: Çelik. O.Turgut Yay<strong>ı</strong>nc<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>k 2002;964-985<br />

41-Diagnostic Classification Steering Committee, Thorpy MJ, Chairman: International<br />

Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual. Rochester, Minn,<br />

American Sleep Disorders Association,1990.<br />

42-American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders,<br />

2nd ed., Diagnostic and coding manual. Wes<strong>tc</strong>hester, Illinois: American Academy of Sleep<br />

Medicine, 2005:33–77.<br />

43-Iber C, Ancoli-Israel S, Chesson Aet al for the American Academy of Sleep Medicine.<br />

The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated E<strong>ve</strong>nts: Rules, Terminology<br />

and Technical Specifications, 1st ed Wes<strong>tc</strong>hester, Illinois: AASM 2007<br />

44-Adnan Habib and Barbara Phillips. The Spectrum of Sleep-Disordered Breathing.(ed)<br />

Clete A. Kushida .Obstructi<strong>ve</strong> Sleep Apnea: Pathophysiology, Comorbidities, and<br />

Consequences.245-254<br />

45-Kaynak D. Uykuda Solunum Bozukluklar<strong>ı</strong>n<strong>ı</strong>n Tan<strong>ı</strong>m<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> Te<strong>ş</strong>hisi. Obstruktif Uyku<br />

Apnesi Sendromu <strong>ve</strong> Horlama. Editör : Mehmet Ömür. Nobel Kitabevi.29-41<br />

46-Flenley, DC: Sleep in chronic obstructi<strong>ve</strong> lung disease. Clin Chest Med. 1985; 6<br />

(4):651-661.<br />

47-Lugaresi E, Crignotta F, Coccanga G, Pianna C. Some epidemiological data on snoring<br />

and cardiocirculatory disturbances. Sleep 1980; 3:221-4.<br />

48-Punjabi N. M, The Epidemiology of Adult Obstructi<strong>ve</strong> Sleep Apnea. Proc Am Thorac<br />

Soc Vol 5. pp 136–143, 2008<br />

49-Young T, Palta M, Dempsey J et al. The occurance of sleep disordered breathing among<br />

middle-aged adults. N Engl J Med 1993;328:1230-5.<br />

50-Köktürk O. Obstrüktif Uyku Apne Sendromu Epidemiyolojisi. Tüberküloz <strong>ve</strong> Toraks<br />

Dergisi 1998;46:193-201.<br />

51-McNamara S. G, Grunstein R. R, Sullivan C. E. Obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea.Thorax 1993;<br />

48: 754-763<br />

52-Stradling JR. Obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea. Definitions, epidemiology and natural history.<br />

Thorax 1995; 50: 683-689<br />

67

53–Wiegand L, Zwillich C. W. Obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea. Disease amonth. 1994;40: 199-252<br />

54-Guilleminault C, Stoohs R, Kim YD, Chervin R, Black J, Clerk A. Upper airway sleep-<br />

disordered breathing in women. Ann Intern Med. 1995 Apr 1;122(7):493-501<br />

55- Scharf SM, Tubman A, Smale P.Prevalence of concomitant sleep disorders in patients<br />

with obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea.Sleep Breath. 2005 Jun;9(2):50-6<br />

56-Ayd<strong>ı</strong>n H, Özgen F, Yetkin S, Sütçügil L.Uyku <strong>ve</strong> uykuda solunum bozukluklar<strong>ı</strong>.1.<br />

bask<strong>ı</strong>. Ankara: Gülhane Askeri T<strong>ı</strong>p Akademisi Bas<strong>ı</strong>mevi; 2005<br />

57-Hoffstein V, Mateika S. Differences in abdominal and neck circumferences in patients<br />

with and without obstructi<strong>ve</strong> sleep apnoea. Eur Respir J. 1992 Apr;5(4):377-81<br />

58-Katz I, Stradling J, Slutsky AS, Zamel N, Hoffstein V. Do patients with obstructi<strong>ve</strong><br />

sleep apnea ha<strong>ve</strong> thick necks?. Am Rev Respir Dis. 1990 May;141(5 Pt 1):1228-31<br />

59-Issa FG, Sullivan CE. Alcohol, snoring and sleep apnea. J Neurol Neurosurgery<br />

Psychiatry 1982; 45:353–359<br />

60-Nieto FJ, Young TB, Lind BK et al. Association of sleep-disordered breathing,-sleep<br />

apnea, and hypertension in large community based study. JAMA 2000;283:1829-36<br />

61-Sin DD, Fitzgerald F, Parker JD, Newton G, Floras JS, Bradley TD.Risk factors for<br />

central and obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea in 450 men and women with congesti<strong>ve</strong> heart<br />

failure.Am J Respir Crit Care Med. 1999 Oct;160(4):1101-6<br />

62-Bassiri AG, Guilleminault C. Clinical features and evaluation of obstructi<strong>ve</strong> sleep<br />

apnea-hipopnea syndrome. İn: Kryger MH, Roth T, Dement WC, editors. Principles and<br />

practice of sleep medicine. 3 th ed. Philadelphia, W.B.Saunders; 2000;. 869-878<br />

63-Elez F. TUAS’ta fizik muayeme ile tan<strong>ı</strong>.(Ed) Ömür M, Elez F,Özturan D, Derman S.<br />

Obstrüktif uyku apnesi sendromu <strong>ve</strong> horlama.1.bask<strong>ı</strong>.İstanbul: Nobel T<strong>ı</strong>p Kitabevi;<br />

2004.55-60<br />

64-Saraç S. Obstruktif uyku apnesinde tan<strong>ı</strong>. uykuda solunum durmas<strong>ı</strong> <strong>ve</strong> horlama.Önerci<br />

M. (ed) Güne<strong>ş</strong> Kitabevi.2003;21-24<br />

65-Köktürk O. Obstruktif uyku apne sendromu klinik özellikler. Tüberküloz <strong>ve</strong> Toraks<br />

Dergisi 1999; 47(1): 117-126<br />

66-Johns MW. A new Method for measuring daytime sleepiness: The Epworth sleepiness<br />

scale. 1991; 14: 540-545<br />

68

67-Johns MW. Daytime sleepiness, snoring and obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea Chest 1993; 103:<br />

0-6<br />

68-Moyer CA, Sonnad SS, Garetz SL, Helman JI, Chervin RD. Quality of life in<br />

obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea: a systematic review of the literature. Sleep Med. 2001<br />

Nov;2(6):477-91.<br />

69-Strollo PJ Jr, Rogers RM. Obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea. N Engl J Med. 1996 Jan<br />

11;334(2):99-104.<br />

70-Quan SF, Howard BV, Iber C, Kiley JP, Nieto FJ, O'Connor GT, Rapoport DM, Redline<br />

S, Robbins J, Samet JM, Wahl PW. The Sleep Heart Health Study: design, rationale, and<br />

methods.Sleep. 1997 Dec;20(12):1077-85<br />

71-Goodfriend TL.Obesity, sleep apnea, aldosterone, and hypertension.Curr Hypertens<br />

Rep. 2008 Jun;10(3):222-6<br />

72-Guilleminault C, Connolly S, Winkle R, Melvin K, Tilkian A.Cyclical variation of the<br />

heart rate in sleep apnoea syndrome. Mechanisms, and usefulness of 24 h<br />

electrocardiography as a screening technique.Lancet. 1984 Jan 21;1(8369):126-31<br />

73-Javaheri S, Parker TJ, Liming JD, Corbett WS, Nishiyama H, Wexler L, Roselle<br />

GA.Sleep apnea in 81 ambulatory male patients with stable heart failure. Types and their<br />

prevalences, consequences, and presentations.Circulation. 1998 Jun 2;97(21):2154-9<br />

74-Sin DD, Fitzgerald F, Parker JD, Newton GE, Logan AG, Floras JS, Bradley<br />

TD.Relationship of systolic BP to obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea in patients with heart failure.<br />

Chest. 2003 May;123(5):1536-43<br />

75-Zonato AI, Bittencourt LR, Martinho FL, Júnior JF, Gregório LC, Tufik S.Association<br />

of systematic head and neck physical examination with se<strong>ve</strong>rity of obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea-<br />

hypopnea syndrome.Laryngoscope. 2003 Jun;113(6):973-80<br />

76-Verse T, Kroker BA, Pirsig W, Brosch S.Tonsillectomy as a treatment of obstructi<strong>ve</strong><br />

sleep apnea in adults with tonsillar hypertrophy.Laryngoscope. 2000 Sep;110(9):1556-9.<br />

77-McGuirt WF Jr, Johnson JT, Sanders MH. Laryngoscope. 1995.Nov;105(11):1253-5.<br />

Previous tonsillectomy as prognostic indicator for success of uvulopalatopharyngoplasty.<br />

78-Terris DJ, Hanasono MM, Liu YC .Reliability of the Muller maneu<strong>ve</strong>r and its<br />

association with sleep-disordered breathing. Laryngoscope. 2000 Nov;110(11):1819-23<br />

69

79- Croft CB, Pringle M Sleep nasendoscopy: a technique of assessment in snoring and<br />

obstructi<strong>ve</strong> sleep apnoea. Clin OtolaryngolAllied Sci 1991 16:504–509<br />

80-Kezirian E. Drug-induced sleep endoscopy. Operati<strong>ve</strong> Tech. in Otolaryngology.2006<br />

(17), 230-232<br />

81-Battagel JM, Johal A, Kotecha BT. Sleep nasendoscopy as a predictor of treatment<br />

success in snorers using mandibular advancement splints. J Laryngol Otol. 2005<br />

Feb;119(2):106-12<br />

82-Köktürk O. Uykunun izlenmesi (2): Polisomnografi. Tüberküloz <strong>ve</strong> Toraks Dergisi<br />

1999; 47: 499-511<br />

83-Köktürk O. Obstrüktif uyku apne sendromu üst solunum yolunun görüntülenmesi.<br />

Tüberküloz <strong>ve</strong> Toraks dergisi 1999; 47(2) : 240-54<br />

84-Akp<strong>ı</strong>nar ME, Çelikoyar MM. Sefalometri. (Ed) Ömür M, Elez F,Özturan D, Derman S,<br />

editörler. Obstrüktif uyku apnesi sendromu <strong>ve</strong> horlama. 1.bask<strong>ı</strong>.İstanbul: Nobel T<strong>ı</strong>p<br />

Kitabevi; 2004. s. 43-53<br />

85- Schwab RJ. Upper airway imaging.in OSAS. Clinics in Chest Medicine 1998; 19 (1)<br />

33-54<br />

86- Rama AN, Tekwani SH, Kushida CA. Sites of obstruction in obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea<br />

Chest. 2002 Oct;122(4):1139-47.<br />

87-Ar<strong>ı</strong>yürek M. Obstrüktif sleep apne sendromunda radyolojik görüntüleme. Bar<strong>ı</strong><strong>ş</strong> Yİ, (ed).<br />

Obstrüktif Uyku Apne Sendromu.1.bask<strong>ı</strong>. Ankara: Kent Matbaac<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>k; 1993.;75-84<br />

88-Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. Obstrüktif uyku apne sendromu genel önlemler <strong>ve</strong><br />

medikal tedavi. Tüberküloz <strong>ve</strong> Toraks Dergisi 2002; 50(1): 119-124<br />

89-Changes in breathing and the pharynx after weight loss in obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea.<br />

Suratt PM, McTier RF, Findley LJ, Pohl SL, Wilhoit SC.Chest. 1987 Oct;92(4):631-7<br />

90-Ard<strong>ı</strong>ç. S. Uyku Apnesinde Medikal Tedavi <strong>ve</strong> Pozitif Bas<strong>ı</strong>nç Uygulamalar<strong>ı</strong>. Kulak<br />

Burun Boğaz, Ba<strong>ş</strong> Boyun Cerrahisinde Güncel Yakla<strong>ş</strong><strong>ı</strong>m.Aral<strong>ı</strong>k 2006;2,4.31-34<br />

91- J.H. Peter, U. Koehler, L. Grote, T. Podszus. Manifestations and consequences of<br />

obstructi<strong>ve</strong> sleep apnoea. Eur Respir J, 1995, 8, 1572–1583<br />

70

92-Veasey SC, Guilleminault C, Strohl KP, Sanders MH, Ballard RD, Magalang<br />

UJ.Medical therapy for obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea: a review by the Medical Therapy for<br />

Obstructi<strong>ve</strong> Sleep Apnea Task Force of the Standards of Practice Committee of the<br />

American Academy of Sleep Medicine.Sleep. 2006 Aug 1;29(8):1036-44. Review<br />

93-Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. Obstrüktif uyku apne sendromu CPAP/BPAP tedavisi.<br />

Tüberküloz <strong>ve</strong> Toraks Dergisi 2002;50(2): 317-334<br />

94-American Thoracic Society Board Directors. Indications and Standarts for<br />

use of nasal continuous positi<strong>ve</strong> airway pressure (CPAP) in sleep apnea syndromes.Am J.<br />

Respir Crit Care Med 1994; 150 : 1738-1745<br />

95-Loube DI, Gay PC, Strohl KP, Pack AI, White DP, Collop NA.Indications for positi<strong>ve</strong><br />

airway pressure treatment of adult obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea patients: a consensus statement.<br />

Chest. 1999 Mar;115(3):863-6<br />

96-Schafer H, Ewig S, Hasper E, et al. Failure of CPAP therapy in obstructi<strong>ve</strong> sleep apnoea<br />

syndrome: predicti<strong>ve</strong> factors and treatment with bile<strong>ve</strong>l positi<strong>ve</strong> airway pressure. Respir<br />

Med 1998;92:208–15<br />

97-Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. Obstrüktif uyku apne sendromu, ağ<strong>ı</strong>z içi araç tedavisi.<br />

Tüberküloz <strong>ve</strong> Toraks Dergisi 2002;50(2): 307-316<br />

98-Lim J, Lasserson TJ, Fleetham J, Wright J. Oral appliances for obstructi<strong>ve</strong> sleep apnoea<br />

(Review). 2008 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons,<br />

99-Salmi T.Lehtonen H., Lojander J, Maasilta P., Brander P., Partinen M., Nasal-CPAP,<br />

Surgery, and Conservati<strong>ve</strong> Study Sleep Apnea Syndrome: A Randomized Management for<br />

Treatment of Obstructi<strong>ve</strong>. Chest 1996;110;114-119<br />

100-Önerci M. Obstrüktif uyku apne sendromunun cerrahisi.(Ed) Bar<strong>ı</strong><strong>ş</strong> Yİ. Obstrüktif sleep<br />

apne sendromu.1.bask<strong>ı</strong>.Ankara: Kent Matbaac<strong>ı</strong>l<strong>ı</strong>k; 1993. s. 126-132<br />

101-Köktürk O, Kemaloğlu Y. Obstrüktif uyku apne sendromu cerrahi tedavi. Tüberküloz<br />

<strong>ve</strong> Toraks Dergisi 2002; 50(3): 401-426<br />

102-Gürp<strong>ı</strong>nar B. Akp<strong>ı</strong>nar M.E, Çelikoyar M. Horlama <strong>ve</strong> Uyku Apnesinde UPPP d<strong>ı</strong><strong>ş</strong><strong>ı</strong><br />

Yumu<strong>ş</strong>ak Damak Cerrahi Teknikleri.Kulak Burun Boğaz’da Güncel Yakla<strong>ş</strong><strong>ı</strong>m. (ed) Önerci<br />

M.2006; 2(4):59-64<br />

71

103-Fujita S, Conway W, Zorick F, Rpth T : Surgical correction of anatomic abnormalities<br />

in obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea syndrome : Uvulopalatopharyngoplasty. Otolaryngol Head Neck<br />

Surg. 89 : 924-34, 1981<br />

104-Levin BC. Becker GD. Uvulopalatopharyngoplasty for snoring :long term results.<br />

Laryngoscope 104: 1150-1152,1994<br />

105- Simmons FB, Guilleminault C, Miles LE..A surgical treatment for snoring and<br />

obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea.West J Med. 1984 Jan;140(1):43-6<br />

106-Fujita S. Surgical treatment of obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea: UPPP and linguoplasty (laser<br />

midline glossectomy). In: Gwlleminault C,Partinen M, eds. Obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea<br />

syndrome: clinical research and treatment. New York: Ra<strong>ve</strong>n Press, 1990; 129-51<br />

107- Powell NB, Riley RW, Troell RJ, Blumen MB, Guilleminault C.Radiofrequency<br />

volumetric reduction of the tongue. A porcine pilot study for the treatment of obstructi<strong>ve</strong><br />

sleep apnea syndrome.Chest. 1997 May;111(5):1348-55<br />

108-Won CH, Li KK, Guilleminault C. Surgical treatment of obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea: upper<br />

airway and maxillomandibular surgery.Proc Am Thorac Soc. 2008 Feb 15;5(2):193-9.<br />

Review<br />

109-Maturo SC, Mair EA.Submucosal minimally invasi<strong>ve</strong> lingual excision: an effecti<strong>ve</strong>,<br />

no<strong>ve</strong>l surgery for pediatric tongue base reduction.Ann Otol Rhinol Laryngol. 2006<br />

Aug;115(8):624-30<br />

110-Coleman J. Oral and maxillofacial surgery for the management of obstructi<strong>ve</strong> sleep<br />

apnea. Otolaryngol Clin North Am 1999; 32(2): 235-241<br />

111-Obstructi<strong>ve</strong> Sleep Apnea, Insulin Resistance and Steatohepatitis in Se<strong>ve</strong>re Obesity.<br />

Polotsky VY, Patil SP, Savransky V, Laffan A, Fonti S, Frame LA, Steele KE, Schweizer<br />

MA, Clark JM, Torbenson MS, Schwartz AR.Am J Respir Crit Care Med. 2008 Oct 31.<br />

112-Davies RJO, Stradling JR. The relationship between neck circumference, radiographic<br />

pharyngeal anatomy, and the obstructi<strong>ve</strong> sleep apnoea syndrome. Eur Respir J 1990;3:509-<br />

14<br />

113- Rosenthal LD, Dolan DC The Epworth sleepiness scale in the identification of<br />

obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea..J Nerv Ment Dis. 2008 May;196(5):429-31<br />

72

114-Liistro G, Rombaux P, Belge C, Dury M, Aubert G, Rodenstein DO. High Mallampati<br />

score and nasal obstruction are associated risk factors for obstructi<strong>ve</strong> sleep apnoea. Eur<br />

Respir J. 2003 Feb;21(2):248-52<br />

115-Herder C, van Tinteren H, de Vries N.Sleep endoscopy <strong>ve</strong>rsus modified Mallampati<br />

score in sleep apnea and snoring.Laryngoscope. 2005 Apr;115(4):735-9.<br />

116-Terris DJ, Hanasono MM, Liu YC.Reliability of the Muller maneu<strong>ve</strong>r and its<br />

association with sleep-disordered breathing.Laryngoscope. 2000 Nov;110(11):1819-23.<br />

117-Süslü AE, Oğretmenoğlu O, Onerci TM, Yücel OT.Comparison of two endoscopic<br />

examination methods, the Muller maneu<strong>ve</strong>r and fiberoptic pharyngoscopy during sleep, in<br />

patients with obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea.Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2006;16(5):200-4<br />

118-Sher AE, Schechtman KB, Piccirillo JF. The efficacy of surgical modifications of the<br />

upper airway in adults with obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea syndrome. Sleep. 1996 Feb;19(2):156-<br />

77. Review<br />

119- Riley R, Guilleminault C, Powell N, Simmons FB. Palatopharyngoplasty failure,<br />

cephalometric roentgenograms, and obstructi<strong>ve</strong> sleep apnea.Otolaryngol Head Neck Surg.<br />

1985 Apr;93(2):240-4<br />

120-Camilleri AE, Ramamurthy L, Jones PH. Sleep nasendoscopy: what benefit to the<br />

management of snorers?J Laryngol Otol. 1995 Dec;109(12):1163-5<br />

121-Li W, Ni D, Jiang H, Zhang L. [Predicti<strong>ve</strong> value of sleep nasendoscopy and the Müller<br />

maneu<strong>ve</strong>r in uvulopalatopharyngoplasty for the obstructi<strong>ve</strong> sleep apne syndrome]Lin<br />

Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. 2003 Mar;17(3):145-6. Chinese<br />

122- Hewitt RJ, Dasgupta A, Singh A, Dutta C, Kotecha BT.Is sleep nasendoscopy a<br />

valuable adjunct to clinical examination in the evaluation of upper airway obstruction? Eur<br />

Arch Otorhinolaryngol. 2008 Oct 22<br />

123- Bachar G, FeinmEUSer R, Shpitzer T, Yaniv E, Nageris B, Eidelman L Laryngeal and<br />

hypopharyngeal obstruction in sleep disordered breathing patients, evaluated by sleep<br />

endoscopy .Eur Arch Otorhinolaryngol. 2008 Nov;265(11):1397-402<br />

73

124- Hill PD, Osman EZ, Osborne JE, Lee BW. Changes in snoring during natural sleep<br />

identified by acoustic crest factor analysis at different times of night.Clin Otolaryngol<br />

Allied Sci. 2000 Dec;25(6):507-10<br />

125-Bhik T. Kotecha Sleep nasendoscopy: a 10-year retrospecti<strong>ve</strong> audit study Eur Arch<br />

Otorhinolaryngol (2007) 264:1361–1367<br />

126- Hessel NS, de Vries N. Diagnostic work-up of socially unacceptable snoring. II. Sleep<br />

endoscopy. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2002 Mar;259(3):158-61<br />

127- Abdullah VJ, Wing YK, van Hasselt CA.Video sleep nasendoscopy: the Hong Kong<br />

experience. Otolaryngol Clin North Am. 2003 Jun;36(3):461-71<br />

128-Kezirian Eric J. Drug-induced sleep endoscopy. Operati<strong>ve</strong> Techniques in<br />

Otolaryngology (2006) 17, 230-232<br />

74

logo

Ürünler

Kaynaklar

Şirketler

Terms of service
Privacy policy
Cookie policy
Cookie settings
Imprint
Change language
Made with love in Switzerland
© 2024 Yumpu.com all rights reserved

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!