materyal - metod - Türk Kalp ve Damar Cerrahisi Derneği
materyal - metod - Türk Kalp ve Damar Cerrahisi Derneği
materyal - metod - Türk Kalp ve Damar Cerrahisi Derneği
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Radial Arter Vazospazmında<br />
Vazospazm nda İloprost loprost İle le<br />
Diltiazemin Vazodilatör Vazodilat Etkilerinin Randomize<br />
Olarak Karşı Karşıla<br />
laştırılmas lması: : Bir Yıll Y llık k Angiografi<br />
Sonuçlar Sonu ları.<br />
DR.İSMA DR. SMAİL L KÖRK K RK<br />
GAZİANTEP<br />
GAZ ANTEP ÜNİVERS VERSİTES TESİ TIP FAKÜLTES<br />
FAK LTESİ<br />
KALP VE DAMAR DAMAR<br />
CERRAHİSİ CERRAH A.D.
• Uzun dönem d nem sonuçlar sonu larının n <strong>ve</strong>nöz <strong>ve</strong>n greftlere göre re daha iyi<br />
olması, olmas , CABG’de CABG de arteriyel greftlerin kullanılımını kullan<br />
artırm art rmış ıştır. r.<br />
• 10 Yıll Y llık k açık a k kalım kal m oranlarının oranlar n %90 üzerinde zerinde olması olmas ile<br />
ITA tartış tartışmas<br />
masız z en sık s k kullanılan kullan lan arteriyel grefttir. grefttir<br />
Barner HB. Ann Thorac Surg 1998;66:S2-5<br />
1998;66:S2
İkinci kinci sıkl s klıkta kta kullanılan kullan lan arteryel greft, greft,<br />
bugün bug n için i in hala tartışı tartışılsa<br />
lsa da<br />
radial arterdir.
• CABG’de CABG de radial arteri greft olarak ilk kez 1973 yılında y nda Carpentier<br />
<strong>ve</strong> arkadaşlar arkada ları tanımlad tan mladılar. lar.<br />
• Sıkl klıkla kla vazospazma bağlı ba olarak, erken dönem d nem (2 yıll y llık) k) non<br />
patent greft oranının oran n %35’ler %35 ler civarında civar nda çıkmas kması, , uzun süre s re RA<br />
kullanımını kullan sınırlam rlamış ıştır. r.
• 1992’de 1992 de Acar <strong>ve</strong> arkadaşlar arkada ları tarafından taraf ndan Ca-antagonistleri<br />
Ca antagonistleri<br />
<strong>ve</strong> aspirin kullanımı kullan ile 2 yıll y llık k açık a k kalım kal m oranlarının oranlar n<br />
%93 civarında civar nda saptanması saptanmas RA’e RA olan ilginin yeniden<br />
canlanmasına canlanmas na yol açmış a ıştır. r.
RA VAZOSPAZMINI YENMEK<br />
İÇİN N DEĞİŞİ DEĞİŞİK<br />
K AJANLAR<br />
• Ca –antagonist antagonist<br />
(Diltiazem Diltiazem, , Verapamil, Verapamil,<br />
Nifedipine) Nifedipine<br />
• Nitrogliserin<br />
• Na-Nitroprissude<br />
Na Nitroprissude<br />
DENENMİŞ<br />
DENENMİŞTİR.<br />
R.<br />
• External papa<strong>ve</strong>rine<br />
• External alfa-adrenergic<br />
alfa adrenergic<br />
resp. resp.<br />
Blockers<br />
• K –kanal kanal açıcılar a lar
İLOPROST LOPROST’UN UN ETKİLER ETK LERİ<br />
• Antiagregan<br />
• Vasodilatation<br />
• Periferik vasküler vask ler resistansı resistans azaltır azalt<br />
• Renal kan akımını ak artırır art r <strong>ve</strong> natriüretik natri retik etkisi<br />
vardır vard<br />
• Cytoprotecti<strong>ve</strong> etki.
Iloprost, Iloprost,<br />
vazokonstriksiyonu aşağı ğıdaki daki<br />
reseptörler resept rler üzerinden zerinden inhibe eder<br />
• Birçok Bir ok deneysel hayvan <strong>ve</strong> klinik insan çal alış ışmalar malarından; ndan;<br />
1-arachidonic arachidonic acid<br />
2-thromboxane<br />
thromboxane A2<br />
3-tbxA2 tbxA2 analoque U46619<br />
4-angiotensin angiotensin II<br />
5-phenylephrine<br />
phenylephrine<br />
6-seratonin seratonin<br />
7-transmural transmural neuronal stimulation.<br />
stimulation
AMAÇ AMA<br />
• CABG’de CABG de RA’ RA in sık s k kullanılmas kullan lmasına na rağmen ra men<br />
vazospazmın vazospazm farmakolojik profilaksisi <strong>ve</strong> tedavisi<br />
hala çözülememi çö lememiş bir problemdir.<br />
• Bu nedenle tedavi amacı amac ile en sık s k kullanılan kullan lan<br />
diltiazem ile periferik damar hastalıklar hastal klarında nda ciddi<br />
başar ba arı sağlayan sa layan iloprostun tedavi etkinliklerinin<br />
karşı karşıla<br />
laştırılmas lması amaçlanm ama lanmış ıştır. r.
MATERYAL – METOD<br />
• Prospektif, Prospektif,<br />
randomize, randomize,<br />
her gurupta 35 hasta incelendi.<br />
• RA akım ak m ölçü çümleri mleri intraoperati<strong>ve</strong> Doppler USG<br />
(Quantix Quantix/OR, /OR, Cardiosonic, Cardiosonic,<br />
Israel) Israel)<br />
ile yapıld yap ldı.<br />
• İlk lk ölçü çüm m cilt insizyonu öncesi, ncesi, ikinci har<strong>ve</strong>sting sonrası sonras<br />
<strong>ve</strong> üçünc üçüncü<br />
sternum kapatılmadan kapat lmadan hemen önce nce<br />
uygulandı. uyguland<br />
• RA distal ucundan 0.5cm’lik 0.5cm lik parça par a patolojik inceleme<br />
için in alınd al ndı.
MATERYAL – METOD<br />
• Iloprost infüzyonu inf zyonu operasyon gününden g nden 5 gün g n<br />
önce nce 0.5ngr/kg/dk<br />
0.5ngr/kg/ dk dozunda başland ba landı <strong>ve</strong> max<br />
doz 3ngr/kg/dk 3ngr/kg/ dk olacak şekilde ekilde hastanın hastan n tolere<br />
edebildiği edebildi i max doza çıkılarak larak günl g nlük k 6 saatlık saatl<br />
infüzyonlar inf zyonlar yapıld yap ldı.
MATERYAL - METOD<br />
• Diltiazem ise anestezi indüksiyonu ind ksiyonu ile birlikte 1-3mgr/h 1 3mgr/h<br />
dozunda başlanarak ba lanarak CPB’a CPB başlayana ba layana kadar devam<br />
edildi.<br />
• CPB’dan CPB dan çıkılınca nca 4mgr/h dozunda yeniden infüzyon inf zyon<br />
başland ba landı. . PO olarak 1 yıl y l boyunca devam edildi.
DIŞLANMA DI LANMA KRİTERLER<br />
KR TERLERİ<br />
• Endarterektomi<br />
• EF70 Ya >70<br />
• IABP<br />
• Acil cerrahi<br />
• İnotrop notrop kullanımı kullan<br />
• Böbrek brek yetmezliği yetmezli i<br />
(Cre Cre>2.0) >2.0)<br />
• Redo cerrahi<br />
• Kalsifik Asc Ao<br />
• Off-pump Off pump cerrahi<br />
• Sequential anastomos<br />
• DM
MATERYAL – METOD<br />
• RA skeletonize greft olarak çıkar karıld ldı.<br />
• RA heparin yapıld yap ldıktan ktan sonra eksize edildi <strong>ve</strong><br />
standart kanlı kanl solusyon içerisinde erisinde korundu .
MATERYAL – METOD<br />
• İlk lk gün g n realtime olarak EKG takip edilirken 6<br />
saatte bir kardiyak biyokimyasal profil <strong>ve</strong> 12 lead<br />
EKG kayıtlar kay tları alınd al ndı.<br />
• Sonraki günler g nler her gün g n kardiyak profil <strong>ve</strong> 12 lead<br />
EKG günde g nde bir kez takip edildi.
PATOLOJİK PATOLOJ K ANALİZ ANAL<br />
• Patolojik olarak damar eksternal çap apı, , duvar kas<br />
kalınl kal nlığı ığı, , kitle yoğunlu yo unluğu u <strong>ve</strong> lümen l men çap apı ile<br />
düzensizlikleri zensizlikleri incelendi.<br />
• Hematoxylin Eosine, Eosine,<br />
<strong>ve</strong> histokimyasal olarak<br />
Mason-Trichrome<br />
Mason Trichrome <strong>ve</strong> immunohistokimyasal<br />
olarak smooth muscle actin boyaması boyamas yapıld yap ldı. .
CİNS NS<br />
DEMOGRAFİK DEMOGRAF K VERİLER VER LER<br />
SİGARA GARA<br />
HİPERTANS PERTANSİYON YON<br />
ORTALAMA EXTÜBASYON<br />
EXT BASYON<br />
(Saat)<br />
YBÜ YB DE KALIŞ KALI (Saat)<br />
TABURCU SÜRES S RESİ (gün) (g n)<br />
GRUP A<br />
(İLOPROST) LOPROST)<br />
24 E 11 K<br />
16 HASTA<br />
11 HASTA<br />
GRUP B<br />
(DİLT (D LTİAZEM) AZEM)<br />
25 E 10 K<br />
18 HASTA<br />
14 HASTA<br />
5.65±2.47 5.65 2.47 6.01 ± 1.86<br />
18.4 ± 2.41<br />
5.2 ± 1.1<br />
18.8 ± 2.76<br />
6.1 ± 1.06
Parametreler Gurup A<br />
(Ilioprost)<br />
Gurup B<br />
(Diltiazem)<br />
P-değeri<br />
Ortalama yaş 52.33 ± 11.0 53.66 ± 10.30 Ns<br />
Ortalama lezyon sayısı 2.86 ± 0.64 2.73 ± 0.59 Ns<br />
Ortalama bypas sayısı 3.53 ± 0.51 3.33 ± 0.72 Ns<br />
Ortalama CPB zamanı 78.66 ± 10.56 77.93 ± 10.85 Ns<br />
Ortalama akım I (cilt<br />
insizyonundan önce)<br />
Ortalama akım II<br />
(Har<strong>ve</strong>sting sonrası)<br />
Ortalama akım III<br />
(sternum kapatılmadan<br />
önce)<br />
20.73 ± 5.73 21.4 ± 6.86 Ns<br />
14.0 ± 5.37 8.13 ± 5.02 0.005<br />
18.53 ± 5.09 12.93 ± 5.29 0.006<br />
Ortalama RA Çapı 22.46 ± 3.44 20.80 ± 2.95 Ns<br />
Ortalama RA lümen<br />
Çapı<br />
Ortalama RA media<br />
tabaka kalınlığı<br />
17.0 ± 3.68 10.66 ± 4.63 0.008<br />
515.0 ± 196.8 465.0 ± 201.7 Ns
BULGULAR<br />
• Cilt insizyonuna göre re har<strong>ve</strong>sting sonrası sonras yapılan yap lan akım ak m<br />
ölçü çümlerinde mlerinde group B (DİLT (D LTİAZEM) AZEM)’de de anlamlı anlaml bir akım ak m<br />
azalması azalmas oldu (p=0.011, Z= -2.529) 2.529)<br />
• Ayrıca Ayr ca yine aynı ayn grupta eksternal çap ap <strong>ve</strong> lumen çap apında nda da<br />
belirgin azalma oldu. p=0.0008 Z= -4.433. 4.433.
PATOLOJİK PATOLOJ K FARKLILIKLAR<br />
• Group B’de de (Diltiazem Diltiazem) ) lumen çap apı daralıp, daral p,<br />
yaygın yayg n düzensizlikler d zensizlikler göstermektedir.<br />
g stermektedir.<br />
• Actin boyanma miktarında miktar nda belirgin artış artış<br />
saptanmış saptanmıştır.<br />
r. (kas spazmı) spazm<br />
• Media tabakasındaki tabakas ndaki kas yoğunlu yo unluğu u <strong>ve</strong> ölçü çüsünde nde<br />
anlamlı anlaml bir fark saptanmamış<br />
saptanmamıştır.<br />
r.
BULGULAR<br />
• Diltiazem alan hastalarda 3 , iloprost alanlarda<br />
ise 1 hastada EKG’de EKG de değişiklik de iklik meydana<br />
gelmiştir. gelmi tir. Nitro <strong>ve</strong> heparin tedavisine cevap<br />
<strong>ve</strong>rmiştir. <strong>ve</strong>rmi tir.<br />
• Bu hastalarda anlamlı anlaml bir ağrı a yada kardiyak<br />
enzim profilinde sapma olmamış olmamıştır.<br />
r.
ANGİOGRAF<br />
ANG OGRAFİK K BULGULAR<br />
• İki ki yıll y llık k izlem süresinin s resinin sonunda her iki guruptaki tüm t m hastalara<br />
kontrol anjigrafi yapıld yap ldı. .<br />
• Grup A’daki daki tüm m hastaların hastalar n RA graftleri açıkt ktı <strong>ve</strong> hiçbirinde hi birinde<br />
spastik segment yoktu.<br />
• Ancak grup B’deki deki hastaların hastalar n 2 tanesinde tam tıkan t kanıkl klık k<br />
mevcuttu. Yine grup B’deki deki 3 hastada ise irregüler irreg ler daralmış daralmış<br />
spastik segmentler mevcuttu. Bu hastaların hastalar n erken flow değerleri de erleri<br />
<strong>ve</strong> patolojik spesmenleri incelendi. Tüm T m bu tıkanan t kanan <strong>ve</strong> darlık darl k<br />
oluşan olu an hastaların hastalar n ameliyat sonrası sonras erken dönem d nem de S-T S T değişikli de ikliği i<br />
olan hastaların hastalar n içerisinde i erisinde olduğu oldu u saptandı. saptand . Tüm T m bu hastaların hastalar n<br />
lümen men çaplar aplarında nda ciddi daralma <strong>ve</strong> akım ak m oranlarında oranlar nda ciddi azalma<br />
mevcuttu.
TARTIŞMA<br />
TARTI MA<br />
• CPB sıras s rasında nda endojen katekolaminlerin seviyesi 3-4 3 4<br />
katına kat na çıkar kar <strong>ve</strong> ilk 24 saat devam eder.<br />
• RA’de RA de media tabakasındaki tabakas ndaki yoğun yo un müsk sküler ler yapı yap<br />
nedeniyle reaktif vazokonstriksiyon greftlere nazaran daha fazladır. fazlad r.<br />
diğer di er arteriyel<br />
• Yine har<strong>ve</strong>sting sıras rasında nda oluşturulan olu turulan denervasyon arter<br />
duvarında duvar nda artmış artmış<br />
alfa-adrenoresept<br />
alfa adrenoreseptör aktivitesine yol<br />
açar. ar.
TARTIŞMA<br />
TARTI MA<br />
• Tüm m tedavilere rağmen ra men hala vazospazm en az RA<br />
greftlerde %5-10 %5 10 oranında oran nda oluşmaktad olu maktadır. r.<br />
• Diltiazem invitro çal alış ışmalarda malarda etkinliği etkinli i tartışı tartışılsa<br />
lsa da hala<br />
en çok ok kullanılan kullan lan <strong>ve</strong> amprik klinik sonuçlar sonu ları son derece<br />
başar ba arılı tedavi ajanıdır. ajan r.<br />
• Oral diltiazem ile özellikle zellikle seratonin induced<br />
vazokonstriksiyon engellenememektedir ki, postop<br />
spazmdan ençok en ok sorumlu olay budur.
SONUÇ SONU<br />
• Patolojik, klinik <strong>ve</strong> anjiografik sonuçlar sonu larımız z<br />
ışığında ışığında<br />
literatürde literat rde ilk olarak uygulanan iloprost<br />
tedavisinin diltiazeme göre re daha etkili olduğunu oldu unu<br />
düşünmekteyiz. nmekteyiz.
Change language