EGE ÜNİVERSİTESİ HEMŞİRELİK YÜKSEK OKULU DERGİSİ
EGE ÜNİVERSİTESİ HEMŞİRELİK YÜKSEK OKULU DERGİSİ
EGE ÜNİVERSİTESİ HEMŞİRELİK YÜKSEK OKULU DERGİSİ
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>EGE</strong> ÜNİVERSİTESİ<br />
HEMŞİRELİK YÜKSEK <strong>OKULU</strong><br />
DERGİSİ<br />
Cilt: 21 Sayı: 2 2005<br />
V
Cilt 21, Sayı 2 2005<br />
Yayın Sahibi<br />
Prof. Dr. Zeynep CONK<br />
Hemşirelik Yüksek Okulu Adına<br />
Sorumlu Müdür<br />
Prof. Dr. Ahsen ŞİRİN<br />
Yayın Alt Komisyonu<br />
Prof. Dr. Çiçek FADILOĞLU (Başkan)<br />
Prof. Dr. Gülümser ARGON<br />
Prof. Dr. Alev DRAMALI<br />
Prof. Dr. Zeynep CONK<br />
Prof. Dr. Ayla BAYIK<br />
Dergi Yayın Kurulu<br />
Prof. Dr. Zeynep CONK (Editör)<br />
Doç. Dr. Olcay ÇAM (Editör Yrd)<br />
Doç. Dr. Leyla KHORSHID<br />
Doç. Dr. Ahsen ŞİRİN<br />
Doç. Dr. Süheyla Altuğ ÖZSOY<br />
Yrd. Doç. Dr. Şenay ÖZEN KAYMAKÇI<br />
Basım Yeri<br />
Ege Üniversitesi Basımevi<br />
Bornova – İzmir<br />
Yönetim Yeri<br />
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu<br />
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu (EÜHYO) tarafından<br />
yılda iki sayı/bir cilt olarak yayınlanır.<br />
VII<br />
ISSN – 1300 – 3046
AÇIKLAMALAR<br />
Bu dergi 22 Ekim 1984 gün ve 18553<br />
sayılı Resmi Gazetede yayınlanan "Üni-<br />
versitelerde Ders Aracı Olarak Kulla-<br />
nılan Kitaplar, Teksirler ve Yardımcı<br />
Ders Kitapları Dışındaki Yayınlarla İlgili<br />
Yönetmelik" bağlamında yayınlanmaktadır.<br />
Yayın Türleri<br />
Adı geçen yönetmeliğin 2. ve 3. maddeleri<br />
uyarınca dergide eğitim ve araştırma<br />
çalışmalarına paralel olarak orjinal<br />
araştırma raporları, bilimsel tarama<br />
yazıları, yeni bir yöntem veya teknik<br />
tanımlayan kısa bildiri yazıları ve çok<br />
önemli bilimsel çeviriler yayınlanabilir.<br />
Yayın Hakları<br />
Yayınlanacak yazıların bilim dil bakımından<br />
sorumluluğu yazarlara aittir.<br />
Yayın Kurulu gerekli değişiklik veya<br />
kısaltmaları yazardan isteyebilir veya<br />
yazarın izni alınarak içeriği bozmayacak<br />
değişiklikler yapabilir. Basılmayacak<br />
yazılar için bir ay içinde yazara bilgi<br />
verilir.
Prof. Dr. Alev DRAMALI<br />
Prof. Dr. Zeynep CONK<br />
Prof. Dr. Çiçek FADILOĞLU<br />
Prof. Dr. Ayla BAYIK<br />
Prof. Dr. Gülümser ARGON<br />
Prof. Dr. Aynur ESEN<br />
Prof. Dr. Ayfer KARADAKOVAN<br />
Prof. Dr. Ahsen ŞİRİN<br />
Prof. Dr. Gülseren KOCAMAN<br />
Prof. Dr. Zuhal BAHAR<br />
Prof. Dr. Gülümser KUBİLAY<br />
Prof. Dr. Semra ERDOĞAN<br />
Prof. Dr. Suzan YILDIZ<br />
Prof. Dr. Ümit SEVİĞ<br />
Prof. Dr. Nimet KARATAŞ<br />
Prof. Dr. Hatice PEK<br />
Prof. Dr. Sevim SAVAŞER<br />
Prof. Dr. Hicran ÇAVUŞOĞLU<br />
Prof. Dr. Nuran AKDEMİR<br />
Prof. Dr. Zehra DURNA<br />
Prof. Dr. Tülin BEDÜK<br />
Prof. Dr. Nermin OLGUN<br />
Prof. Dr. Sevgi HATİPOĞLU<br />
Prof. Dr. Fethiye ERDİL<br />
Prof. Dr. Deniz ŞELİMEN<br />
Prof. Dr. Nevin KANAN<br />
Prof. Dr. Güler AKSOY<br />
Prof. Dr. Neriman AKYOLCU<br />
Prof. Dr. Nalan Özhan ELBAŞ<br />
Prof. Dr. Hülya OKUMUŞ<br />
Prof. Dr. Nur İNANÇ<br />
Prof. Dr. Hediye ARSLAN<br />
Prof. Dr. Hacer KARANİSOĞLU<br />
HEMŞİRELİK YÜKSEK <strong>OKULU</strong> DERGİSİ<br />
DANIŞMA KURULU ÜYELERİ<br />
Prof. Dr. Ayşe ÖZCAN<br />
Prof. Dr. Filiz ULUSOY<br />
Prof. Dr. Kamerya BABADAĞ<br />
Prof. Dr. Gülsün TAŞOCAK<br />
Prof. Dr. Güler ÇİMETE<br />
Prof. Dr. Nuran KÖMÜRCÜ<br />
Prof. Dr. Nesrin AŞTI<br />
Prof. Dr. Selma DOĞAN<br />
Prof. Dr. Fatma ÖZ<br />
Doç. Dr. Günsel BAŞER<br />
Doç. Dr. Zümrüt BAŞBAKKAL<br />
Doç. Dr. Leyla KHORSHID<br />
Doç. Dr. İsmet EŞER<br />
Doç. Dr. Ümran SEVİL<br />
Doç. Dr. Süheyla Altuğ ÖZSOY<br />
Doç. Dr. Olcay ÇAM<br />
Doç. Dr. Lale ALGIER<br />
Doç. Dr. Sebahat GÖZÜM<br />
Doç. Dr. Nursen NAHÇİVAN<br />
Doç. Dr. Oya Nuran EMİROĞLU<br />
Doç. Dr. Firdevs ERDEMİR<br />
Doç. Dr. Ayşe OCAKÇI<br />
Doç. Dr. Nuray ENÇ<br />
Doç. Dr. Fatma ETİ ASLAN<br />
Doç. Dr. Türkan PASİNLİOĞLU<br />
Doç. Dr. Ferda ULUFER ÖZBAŞARAN<br />
Doç. Dr. Sevim BUZLU<br />
Doç. Dr. Kadriye BULDUKOĞLU<br />
Doç. Dr. Besti ÜSTÜN<br />
Doç. Dr. Şule ECEVİT ALPAR<br />
Doç. Dr. Süheyla ABAAN
Editörden<br />
Araştırmalar<br />
İÇİNDEKİLER<br />
- Histeroktomi Ameliyatı Olan Hastalara Verilen Eğitimin Etkinliğinin<br />
Saptanması<br />
Ebru ARICI KARAZEYBEK, Türkan ÖZBAYIR .............................................1-11<br />
- İlköğretim Öğrencilerinin Anneleri ile Olan İlişkilerini Algılayışları ve<br />
Bu İlişkiyi Etkileyen Etmenlerin İncelenmesi<br />
İlknur PEKTAŞ, Gönül ÖZGÜR .................................................................13-27<br />
- Hemodiyaliz Tedavisi Alan Hastaların Cinsel Yaşama İlişkin Yaşadıkları<br />
Sorunlar ve Danışmanlık Gereksinimleri<br />
Gülten KARADENİZ, Saliha ALTIPARMAK, Gülay MARUL, Hatice MUSLU...29-36<br />
- Kanserli Hastanın Yakınlarının Öfke ve Kaygı Düzeylerinin Belirlenmesi<br />
Ayşegül BİLGE, Gülseren ÜNAL ................................................................37-46<br />
- Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniklerinde Çalışan Hemşirelerin Benlik Saygısı<br />
Düzeylerinin ve Çocuk Yetiştirme Tutumlarının İncelenmesi<br />
Bengü ÇETİNKAYA, Zümrüt BAŞBAKKAL .................................................47-57<br />
- Total Parenteral Beslenen Çocuklarda Standart Hemşirelik Bakım Modelinin<br />
Bakım Kalitesine Etkisi<br />
Nesrin ŞEN ................................................................................................59-75<br />
Derleme Yazılar<br />
- Gebelikte Diyabet ve Bakım<br />
Ahsen ŞİRİN ..............................................................................................77-88<br />
- Anne-Bebek Etkileşiminde Hemşirenin Rolü<br />
Ayden ÇOBAN, Aynur SARUHAN ..............................................................89-96<br />
- Yaşlılarda Uyku Sorunları<br />
Gönül ÖZGÜR, Leyla BAYSAN ................................................................ 97-105<br />
- Şiddetli Akut Solunum Yetmezliği Sendromu (SARS) ve<br />
Korunma Önlemleri<br />
Asiye DURMAZ AKYOL ......................................................................... 107-123<br />
- Ölmekte Olan Hastaya Kognitif-Davranışsal Hemşirelik Yaklaşımı<br />
Gülseren ÜNAL KESKİN ....................................................................... 125-134<br />
- Cinsel Disfonksiyonu Olan Kardiyovasküler Hastaların Bakımı<br />
Hicran YILDIZ, Rukiye PINAR .............................................................. 135-145<br />
- Yaşlıların Kendi Kendine İlaç Kullanımına Uyumu ve Hemşirenin Rolü<br />
Gülşah GÜROL ARSLAN, İsmet EŞER .................................................. 147-157<br />
VII
- Farkındalık ve Psikiyatri Hemşireliği<br />
Esra ENGİN, Olcay ÇAM ....................................................................... 159-168<br />
- Yaşlılarda Sağlık Sorunları<br />
Ayfer KARADAKOVAN .......................................................................... 169-179<br />
- Toplumsal Bir Sorun: Engellilik ve Hemşirelik Yaklaşımı<br />
Ayşegül BİLGE, Rabia EKTİ GENÇ, İskender NİŞLİ .............................. 181-190<br />
- Çocuk Cinsel İstismarına Psikodinamik Bakış Açısı ve<br />
Hemşirelik Yaklaşımı<br />
Gülseren KESKİN, Olcay ÇAM .............................................................. 191-208<br />
- Tüberküloz Algısı ve Tedaviye Uyum<br />
Ayşe ÇİL, Nermin OLGUN ..................................................................... 209-218
EDİTÖRDEN<br />
2006 yılının yaklaşık yarısına ulaştığımız bu günlerde 2005 yılının<br />
son sayısını yayına hazırlayabildik. Dergimizin her sayısında araştırma<br />
makaleleri ile derleme makaleleri sayısını ½ düzeyinde orantılamaya<br />
gayret ediyorduk. Ancak elimizde değerlendirilmiş derleme makale<br />
sayısının birikmesi nedeniyle yazarlarımızı daha uzun süre bekletmemek<br />
için oranı tersine döndürmek zorunda kaldık.<br />
Ülkemizde hızla gelişen ve etkin çalışmalarıyla hemşire araştırmacılarını<br />
yönlendirmeyi hedefleyen “Hemşirelikte Araştırma Geliştirme<br />
Derneği, Hemar-G’nin düzenlemiş olduğu III.Ulusal Hemşirelik Araştırma<br />
Sempozyumu 10-11 Nisan 2006 tarihinde Ankara’da gerçekleştirildi.<br />
Son derece nitelikli oturumların yer aldığı bu sempozyumun<br />
sonunda “Ulusal Hemşirelik Araştırma Strateji Merkezinin” oluşmasının<br />
önemi ve gerekliliği konusunda ortak bir karar oluştu.<br />
Bu çalışmaların bizleri kendimizin seçip bulduğu, bize göre önemli<br />
olan çalışmalardan ziyade ülke bazında önemli olan ve sonuçta<br />
kanıt oluşturacak ve uygulanabilecek araştırmalara yönlendireceğine<br />
inanıyorum.<br />
Böylece, dergimiz için hangi araştırma konularına öncelik vereceğimizi<br />
sizlerle paylaşabileceğimiz günlerin çok uzak olmadığını<br />
umuyorum. Hepinize sevgi ve saygılarımı sunar, esenlikler dilerim.<br />
Not:<br />
Dergimiz 2005 yılı sayılarından itibaren ege.edu.tr’den Yüksekokullar/<br />
HemşirelikYüksekokulu/linkler/Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi fullteks<br />
olarak çıkmaktadır.<br />
İletişim Adresi:<br />
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu<br />
Çocuk Sağlığı ve Hast.Hemşireliği Anabilim Dalı<br />
35100 Bornova-İZMİR<br />
Tel : 0.232.38811103/113<br />
Fax : 0.232.388 63 74<br />
Email : zeynep.conk@ege.edu.tr.<br />
Prof. Dr. Zeynep CONK<br />
EDİTÖR<br />
IX
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 21 (2) : 1-11, 2005<br />
HİSTEREKTOMİ AMELİYATI OLAN<br />
HASTALARA VERİLEN EĞİTİMİN ETKİNLİĞİNİN SAPTANMASI<br />
DETERMINATION OF THE EFFICACY OF THE EDUCATION OF THE PATIENTS<br />
WHO HAVE HAD HYSTERECTOMY OPERATION<br />
Ebru ARICI KARAZEYBEK* Türkan ÖZBAYIR**<br />
* Akdeniz Üniversitesi Sağlık Meslek Yüksekokulu<br />
** Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği AD<br />
Anahtar Sözcükler: Hemşirelik, histerektomi, taburculuk eğitimi<br />
Key Words: Nursing, hysterectomy, training of discharge<br />
Bu araştırma, 22-26 Ekim 2003’de 4. Ulusal Cerrahi ve Ameliyathane Hemşireliği Kongresinde<br />
sözlü bildiri olarak sunulmuştur.<br />
ÖZET<br />
Bu araştırma, histerektomi ameliyatı olan ve ameliyat olduktan sonraki<br />
yaşamlarına yönelik eğitim yapılan hastaların, evde bakımlarına yönelik bilgi<br />
düzeylerini saptamak amacıyla, betimleyici olarak planlanmıştır.<br />
Araştırmanın verileri, İzmir Dr. Ekrem Hayri Üstündağ Kadın Hastalıkları<br />
ve Doğum Hastanesi Jinekoloji Servisinde, 01 Haziran 2002 – 30 Ağustos 2002<br />
tarihleri arasında toplanmıştır. Araştırma örneklemini; histerektomi ameliyatı<br />
olan, araştırmaya katılmayı gönüllü kabul eden, iletişim kurulabilen ve ameliyat<br />
sonrası dönemde taburculuk eğitimi verilen 31 hasta oluşturmaktadır. Eğitimde<br />
birebir görüşme tekniği kullanılmış ve eğitim sonunda hastalara eğitim<br />
kitapçığı verilmiştir. Araştırmada; sosyo-demografik özelliklerin belirlenmesi için<br />
12 soruluk tanıtıcı bilgi formu ve bilgi düzeylerini ölçmek için 20 soruluk<br />
ön-test ve son-test anket formu kullanılmıştır. Veriler SPSS (Statistical Package<br />
of Social Science) for Windows 10.0 istatistik paket programında değerlendirilmiştir.<br />
Araştırmadan elde edilen verilerin değerlendirilmesi sonucunda; eğitim<br />
düzeyi düşük olan hastaların histerektomi ameliyatı ve evde bakım konusunda<br />
daha az bilgiye sahip oldukları ve eğitim düzeyi yükseldikçe bilgi puan<br />
ortalamalarının düzenli olarak yükseldiği saptanmıştır. Histerektomi ameliyatı<br />
olan hastalara özellikle hemşireler tarafından bilgi verilmesi önerilmektedir.<br />
1
SUMMARY<br />
This is an analytic descriptive study carried out to determine the level of<br />
home care and daily life knowledge of the people who have had hysterectomy<br />
operation.<br />
The research was carried out at İzmir Dr. Ekrem Hayri Üstündağ<br />
Gynecology and Obstetric Hospital. The Gynecologic Clinic data were gathered<br />
between June 01, 2002 and August 30, 2002. The samples of the study were of 31<br />
patients who were communicable, took part in the study voluntarily, and have had<br />
Hysterectomy Operation. The patients were given post-operative discharge<br />
education. In the patients' education, interview technique was used and they were<br />
given a booklet. In this research a Demonstrative Information Form, which<br />
consisted of 12 questions, was used to find out the socio-demographic features of<br />
the patients, and their level of knowledge. A pre and final survey tests, which<br />
consisted of 20 questions, were applied. The data obtained were evaluated with<br />
SPSS (Statistical Package of Social Science) for windows 10.0 software package.<br />
After the analysis of the test results, it was found that the patients who had poor<br />
educational background had less information about hysterectomy operation and<br />
home care. It was also found out that the patients who had better educational<br />
background had higher information scores. It is suggested that information on<br />
hysterectomy operation should be given to the patients by the nurse.<br />
GİRİŞ<br />
Histerektomi, uterusun cerrahi olarak çıkarılmasıdır ve günümüzde<br />
sezeryandan sonra en sık uygulanan jinekolojik operasyondur.<br />
Ülkemizde Histerektomi ameliyatının uygulanma sıklığına ilişkin bilgiler<br />
bulunmamasına karşın, Amerika da Histerektomi oranı 100.000 kadında<br />
530, İsviçre de ise, 100.000’ de 190-200’dür. (Lambden 1997, Can<br />
ve Kömürcü 2001).<br />
Kadın açısından Histerektomi, sadece değer verilen bir organın<br />
kaybı değil, aynı zamanda ameliyat öncesi yaşam tarzının sürdürülememesidir<br />
(Eti 1988) Yapılan araştırmalarda, Histerektomi deneyimi<br />
ile karşılaşan kadında, vücut bütünlüğünün bozulması, doğurganlık<br />
yeteneğini ve kadınlık rolünü kaybetme, diğer insanların sevgisini kaybetme,<br />
menopozun zararlı etkilerini yaşama ve fiziksel gücünü kaybetme<br />
gibi kaygı ve endişelerin olduğu saptanmıştır (Karanisoğlu 1990,<br />
Güler ve Taşkın 2001, Can Ö ve Kömürcü N 2001). Ameliyat olan<br />
hastaların yeni yaşam biçimlerine uyumu, vücut imajındaki değişikliği<br />
kabullenmesi ve sonraki yaşamını olabildiğince bağımsız sürdürebilmesi,<br />
gerekli bilgi ve beceriyi öğrenmesiyle mümkündür. Karadağ ve<br />
Sabuncu’nun (1998) çalışmalarında belirttiği gibi, (Black-1993, Lewis-<br />
1996) ameliyat sonrası taburculuk eğitiminin yara bakımı, aktivite<br />
kısıtlaması, beslenme, evde ilaç kullanımı, ameliyat sonrası komplikasyonları<br />
önleme yolları, kişisel hijyen ve sağlık kontrollerini içermesi<br />
2
gerektiğini ortaya çıkarmışlardır (Karadağ, Sabuncu 1998). Wade (2000)<br />
araştırmasında ise, histerektomi ameliyatı olacak kadınların anatomi ve<br />
fizyoloji, hastane ve cerrahi prosedürler, fiziksel, seksüel, duygusal değişimler<br />
ve histerektomi sonrası semptomlar ile hormon replasman<br />
tedavisi hakkında bilgi almak istedikleri saptamıştır (Wade 2000).<br />
Modern sağlık hizmetleri anlayışı bireylerin kendi sağlığını koruma,<br />
iyileştirme ve yükseltmede aktif olarak rol almasını gerektirmektedir.<br />
Sağlık bakım kaynaklarının pahalı ve sınırlı olması hastanın<br />
ameliyat öncesi ve ameliyatı takiben hastanede kalış süresinin kısalmasını<br />
zorunlu kılmaktadır. Hastalar taburcu olduklarında karşılaşabilecekleri<br />
sorunları bilmeden veya çözümleyemedikleri çeşitli sorunlarla ve<br />
endişelerle kendi ortamlarına dönmektedirler. Bakımın evde devamı için<br />
gerekli bilgi ve beceriden yoksun olarak eve dönen hasta sağlığını yeniden<br />
kazanmada başarısız olmaktadır. Bir ameliyatı takiben evde iyileşmeyi<br />
kolaylaştırmak için taburculuk bilgisi vermek, hemşirenin sorumlulukları<br />
arasındadır. (Brown 1995, Ertem ve Şirin 1998, Gültekin ve<br />
Özbayır 2002, Kanan 2002).<br />
Genellikle hastaların bilgilendirilmesi doktor tarafından yapılmaktadır.<br />
Ancak tedavi ve bakımı yürüten hemşire, hasta ile doğrudan ve<br />
sürekli birlikte olduğu için, diğer sağlık elemanlarına göre hasta eğitiminde<br />
daha etkin rol oynar. Hemşire hem hasta eğitimi konusunda<br />
donanımlı, istekli ve rolünü benimsemiş olmalı, hem de düzenli, sürekli<br />
ve planlı bakım verebileceği sayıda hastanın bakımını üstlenmiş<br />
olmalıdır.<br />
Yapılan bazı çalışmalarda, taburculuk eğitimi verilen hatsaların,<br />
iyileşme süreçlerinin hızlandığı, öz-bakım yeteneklerine paralel olarak<br />
öz-güvenlerinin arttığı, hastaneye/polikliniğe tekrarlı başvuruların azaldığı,<br />
buna bağlı olarak da hasta bakım maliyetinin azaldığı ve bakım<br />
kalitesinin yükseldiği belirtilmektedir (Gültekin ve Özbayır 2002, Kanan<br />
2002).<br />
Taburculuk eğitimi, hastanın durumu ameliyat sonrası stabil hale<br />
geldiğinde ve hasta hastaneden çıkmadan önce başlatılır ve sürdürülür.<br />
Hasta eğitiminin çoğu alanlarında yeni teknolojiler geliştirilmesine karşın,<br />
yazılı eğitim materyalleri hasta eğitimde önemli bir yer tutmaktadır.<br />
Bununla birlikte hastanın okuma-yazma bilmesi ile yazılı eğitim materyallerinden<br />
yararlanması arasında pozitif bir ilişki vardır (Karadağ ve<br />
Sabuncu1998, Uzun 2000, Özer 2002).<br />
Hasta eğitimi yapılırken; uygun ortam yaratılmalıdır. Hasta yargılayıcı<br />
ve eleştirici davranışlarla ürkütülmemeli, bakış açısını anladığımızı<br />
belli eden sözlerle desteklenmelidir. Bireyin sadece hastalığı değil,<br />
sosyal, psikolojik ve kültürel durumu ile özgeçmişi dikkate alınmalıdır.<br />
3
Hastaya rehberlik yapılmalı, hastanın kendi tedavisinde aktif rol oynaması<br />
ve tedavisine katılması sağlanmalıdır. Hasta eğitiminde, basit<br />
şekiller ve çizimler, modeller, maketler, diğer görsellikler sözel ve yazılı<br />
gereçlere yardımcı olarak kullanılabilir. Tıbbi terim kullanmak gerektiğinde<br />
yanında eş anlamlısı da verilmeli ve hasta eğitimi değerlendirilmelidir<br />
(Görgülü 1985, Özer 2002).<br />
4<br />
GEREÇ VE YÖNTEM<br />
Araştırmanın evrenini; Dr. Ekrem Hayri Üstündağ Kadın Hastalıkları<br />
ve Doğum Hastanesi, Jinekoloji Servisinde Histerektomi ameliyatı<br />
olmak için yatan hastalar oluşturmaktadır. Araştırmanın örneklemini<br />
ise, Başhekim onayı alındıktan sonra, araştırmanın veri toplama süresince<br />
(01 Haziran 2002 - 30 Ağustos 2002), Histerektomi ameliyatı olan,<br />
araştırmaya katılmayı gönüllü kabul eden, iletişim kurulabilen ve ameliyat<br />
sonrası dönemde Histerektomi ameliyatı ve evde bakımları konusunda<br />
taburculuk eğitimi verilen hastalar oluşturmaktadır<br />
Araştırmada veri toplama amacıyla; 1) Dosya bilgileri, 2) 12 soruluk<br />
tanıtıcı bilgi formu 3) 20 soruluk ön test-son test anket formu<br />
kullanılmıştır.<br />
Geliştirilen ön-test anket formu, Histerektomi ameliyatı olan<br />
hastalarla görüşülüp, katılım onayları alındıktan ve gerekli açıklamalar<br />
yapıldıktan sonra, ameliyat sonrası, taburculuktan bir gün önce (3. veya<br />
4. günlerde) uygulanmıştır. Ön-test anket formu, araştırmacı tarafından<br />
hastalarla birebir görüşme yapılarak doldurulmuş ve her görüşme<br />
yaklaşık 15 dakika sürmüştür.<br />
Hastalar anket formu doldurulduktan sonra, araştırmacı tarafından<br />
hazırlanan eğitim kitapçığı doğrultusunda, yaklaşık 30 dakika<br />
histerektomi ameliyatı ve evde bakımları (Histerektomi sonrası ilk bir ay<br />
içinde yapılmaması gerekenler, beslenme durumu, barsak ve idrar<br />
yollarının sağlığı için dikkat edilmesi gerekenler, istirahat süresi ve<br />
şekli, banyo yapma sıklığı ve şekli, doğru çamaşır kullanma, değiştirme<br />
sıklığı, taharetlenme yöntemi, cinsel yaşama başlama zamanı, ilaçlar,<br />
tıbbi kontrole gelme zamanı, enfeksiyon belirtileri, ağrıyı gidermek ve<br />
rahatı sağlamak için dikkat edilmesi gerekenler) konusunda bilgilendirilmiştir.<br />
Eğitime ilginin azalmasını engellemek, merakın oluşmasını<br />
sağlamak amacıyla birebir görüşme yöntemi, soru-cevap ve karşılıklı<br />
tartışma yöntemleri kullanılmıştır. Anlatım ve demonstrasyon yöntemlerinin<br />
kullanıldığı eğitim sırasında kadınların ilgisini uyandırmak<br />
amacıyla çeşitli resimli kitapçık, broşür ve araştırmacı tarafından<br />
hazırlanan eğitim kitapçığından yararlanılmıştır. Okuma-yazma bilme-
yen hastalara eğitim kitapçığı içindeki konular, özellikle ilgili resimler<br />
gösterilerek anlatılmıştır. Eğitim sonrasında, eğitim kitapçığı hastalara<br />
verilmiştir. Hastalar arasındaki bireysel farklılıklar göz önünde bulundurularak<br />
gerekli tekrarlar yapılmıştır.<br />
Son test anket formu, hasta taburcu olduktan bir ay sonra,<br />
hastaneye kontrole geldiği zaman uygulanmıştır.<br />
Verilerin analizi, Ege Üniversitesi Bilgisayar Bilimleri İstatistik<br />
Bölümü’nde SPSS (Statistical Package of Social Science) 10.0 istatistik<br />
programında yapılmıştır.Araştırmadan elde edilen verilerin analizinde,<br />
sayı ve yüzde dağılımları, bağımsız gruplarda t-testi (Student-t testi)<br />
korelasyon analizi, tek yönlü varyans analizi (Oneway ANOVA), çoklu<br />
karşılaştırma yöntemlerinden (Post-Hoc) Duncan yöntemi uygulanmıştır.<br />
BULGULAR VE TARTIŞMA<br />
Hastaların; % 83.9’unu 41-51 yaş grubundadır. Bu yaş gruplarındaki<br />
kadınlar cinsel olgunluk döneminde olduklarından, jinekolojik<br />
sorunlar yönünden yoğunluk yaşamaları beklenen bir durumdur (Ertem<br />
ve Şirin 2001). Hastaların; % 90.3’ünün ev hanımıdır. Ev hanımı hastaların<br />
oranının fazla görülmesinin araştırmanın yapıldığı hastanenin<br />
özelliğinden kaynaklandığı düşünülmektedir. Hastaların 48.4’ünün<br />
ilkokul mezunudur. Lise ve Yüksekokul mezunu kadınların oranı<br />
% 6.5’dir. Kimberly’e göre, yüksek eğitim düzeyine sahip kadınlar daha<br />
çok cerrahi dışı yöntemleri tercih ederken, diğerleri Histerektomiyi daha<br />
kolay kabul etmektedirler (Kimberly 2001).<br />
Hastaların, %38.7’sinin Emekli Sandığı’na bağlıdır. Hastaların<br />
sosyal güvencelerinin olması tedaviye erken dönemde başvurmalarına<br />
ve geleceğe daha ümitli bakmalarına neden olmaktadır. Hastaların,<br />
%41.9’unun gelirinin gidere denktir. Kimberly’nin makalesinde belirttiği<br />
gibi, Chandra (1998) sosyo-ekonomik düzeyi düşük olan kadınlarda<br />
histerektomi oranlarının özellikle arttığını belirtmektedir (Kimberly<br />
2001). Araştırmaya katılan hastaların menopoza girme durumu incelendiğinde;<br />
hastaların, % 83.9’unun ameliyat öncesi menopoza girmemiştir.<br />
1993 yılı Türkiye Nüfus Araştırmasında her ne kadar konu doğrudan<br />
araştırılmamışsa da yurt çapında 48-49 yaş grubu kadınların %43.0’ünün<br />
doğal menopoz ya da histerektomi ameliyatı olduğu belirtilmektedir<br />
(Ertem ve Şirin 2001).<br />
Hastaların, %58.1’inin daha önce ameliyat olduğu, %51.6’sının<br />
ameliyatı hakkında bilgi aldığı ve bilgiyi %48.4’ünün radyo ve televizyondan,<br />
%3.2’sinin doktor ve hemşireden aldıklarını belirtmektedirler.<br />
5
Hastaların büyük bir çoğunluğu bilgiyi medyadan almaktadır. Bunun<br />
sonucu olarak kitle iletişim araçlarının önemi ortaya çıkmaktadır.<br />
Toplumun eğitimi için medyadan, özellikle televizyon ve radyodan<br />
faydalanmak gerekmektedir. Hastaların, sağlık personeli ile birebir ilişki<br />
içinde olmamalarının nedeni sağlık personelinin yetersizliğinden ve<br />
sağlık personelinin eğitici rolünü, bu yetersizlikten dolayı kullanamamasından<br />
kaynaklanmaktadır (Görgülü 1985, Gültekin ve Özbayır<br />
2002, Karadağ ve Sabuncu 1998, Taşkın ve Terzioğlu 1997).<br />
Hastalara verilen histerektomi ameliyatı ve evde bakım konulu<br />
eğitim sonrası hastaların ameliyatın ismini bilme durumları incelendiğinde<br />
bilme oranının (eğitim öncesi %12.9, eğitim sonrası %71.0)’a<br />
yükseldiği, hastaların histerektomi ameliyatı ile hangi organın çıkarıldığını<br />
bilme oranının (eğitim öncesi, %54.8 eğitim sonrası %83.9)’a<br />
yükseldiği saptanmıştır. Güler ve Taşkın’ın (2001) yaptığı “Histerektomi<br />
Ameliyatı Sonrasında Ortaya Çıkan Sorunlarla Baş Etmede Planlı<br />
Öğretimin Etkisi” isimli çalışmada, eğitim verilen deney grubundaki<br />
kadınların tamamı alınacak organlarını, %67.7’si olacağı ameliyatı ve<br />
%64.5’i ise hastalığının adını doğru yanıtlarken, eğitim verilmeyen<br />
kontrol grubunda bu bilgi sorularını doğru yanıtlayan kadın sayısı<br />
oldukça azdır (Güler ve Taşkın 2001). Bu bulgular araştırmamızla<br />
uygunluk göstermektedir. Karanisoğlu’nun (1990) “Histerektomi Ameliyatının<br />
Kadınlık Yetenekleri ve Cinsel Yaşam Üzerindeki Etkilerinin<br />
İncelenmesi” isimli çalışmasında da “Şu anda ne ameliyatı oldunuz?”<br />
sorusuna kadınların %75.4’ünün, “rahim alındı” şeklinde cevap verdiği,<br />
%26.6’sının ise bilmediği saptanmıştır (Karanisoğlu 1990). Banyo yapma<br />
sıklığını bilme oranının, (eğitim öncesi %41.9, eğitim sonrası %93.5)’e<br />
yükseldiği, günlük içilmesi gereken en az su miktarını bilme oranının<br />
(eğitim öncesi %41.9, eğitim sonrası %83.9)’a yükseldiği, istirahat<br />
pozisyonu bilme oranının, (eğitim öncesi %51.6, eğitim sonrası %87.1)’e<br />
yükseldiği, cinsel ilişkiye başlama zamanı bilme oranının, (eğitim öncesi<br />
%71.0, eğitim sonrası %93.5)’e yükseldiği saptanmıştır.<br />
Ameliyattan sonraki ilk bir ay içinde yapılmaması gereken uygulamalardan,<br />
merdiven çıkmanın yapılabilir bir uygulama olduğunu<br />
bilme oranın, (eğitim öncesi %48.4, eğitim sonrasında %83.9)’a yükseldiği,<br />
hastaların eğitim öncesinde çamaşır asılmaması gerektiğini bilme<br />
oranının, (%58.1den, eğitim sonrasında %80.6)’ya yükseldiği; hatsa-<br />
ların, yükseklere uzanılmaması gerektiğini bilme oranının, (eğitim öncesinde<br />
%83.9, eğitim sonrasında %96.8)’e yükseldiği saptanmıştır. Güler<br />
ve Taşkın’ın makalelerinde belirttiği gibi, Gould (1982) yaptığı çalışmasında,<br />
ameliyat sonrası ağır işler yapmaması konusunda bilgi veril-<br />
mediği için kadınların hemen ağır ev işlerine başladıklarını ve jinekolojik<br />
6
şikayetlerle tekrar hastaneye başvurmak zorunda kaldıklarını belirtmiştir.<br />
Ağırlık kaldırmanın karın içi basıncını arttırdığını ve karın bölgesinde<br />
gerginliğe neden olduğunu vurgulamakta ve kadınlara histe-<br />
rektomi sonrası iyileşme sürecinde ilk iki hafta bir kilogramdan fazla<br />
ağır şeyleri kaldırmamalarını önermektedir. Eğitim öncesinde, sürekli<br />
yatılmaması gerektiğini bilme oranının ise, %71.0’dan, %100.0’e yükseldiği<br />
saptanmıştır.<br />
Beslenme ile ilgili ifadelerden, “İştahınız az olsa bile yemek<br />
yemeye devam edin” ifadesinin doğru olduğunu bilme oranının (eğitim<br />
öncesi, %41.9’dan, %77.4’e yükseldiği), demir içeren gıdalar alınması<br />
gerektiğini bilme oranının (%96.8) ise eğitim sonrasında değişmediği<br />
saptanmıştır.<br />
Barsak ve idrar yollarının sağlığı açısından, sürekli istirahat etmenin<br />
yanlış olduğunu bilme oranının, (eğitim öncesi %71.0 iken, bu<br />
oranın eğitim sonrası %96.8)’e yükseldiği saptanmıştır.<br />
Ameliyat bölgesinde ağrı artışının bir enfeksiyon belirtisi olduğunu<br />
bilme oranını, (%64.5’den, % 93.5)’e yükselmiştir. Hastaların en çok<br />
bildiği enfeksiyon belirtisinin %87.1 ile dikişlerin açılması olduğu<br />
saptanmıştır.<br />
Hastaların ağrıyı giderme ve rahatı sağlamak için oturur pozisyonda<br />
istirahat edilmemesi gerektiğini bilme oranının, (eğitim öncesi<br />
%64.5’den eğitim sonrasında %80.6)’ya yükseldiği saptanmıştır.<br />
Eğitim öncesinde hastaların %100.0’ünün sadece, “kullandığınız iç<br />
çamaşırı nasıl olmalıdır?” sorusuna doğru yanıt verdikleri saptan-mıştır.<br />
Bu oran eğitim sonrasında da değişmemiştir. Eğitim öncesi bilgi düzeyi<br />
ortalaması 28.38 ± 6.61 iken, verilen eğitimden 1 ay sonra uygulanan<br />
son-test sonuçlarına göre hastaların bilgi düzeyi ortalaması 36.77 ±<br />
3.34 olarak saptanmıştır. Pamuklu iç çamaşırı kullanmak ve bunu her<br />
gün değiştirmek sadece ameliyat sonrası değil, günlük yaşamda da<br />
vulvanın temiz ve kuru tutulması için uyulması gereken hijyen<br />
kurallarından biridir. (Taşkın ve Terzioğlu 1997)<br />
Eğitim öncesinde, hastaların perine temizleme yöntemini bilme<br />
oranının, (%64.5’den, eğitim sonrasında %96.8)’e yükseldiği sap-<br />
tanmıştır. Taşkın ve Terzioğlu’nun (1997) yaptığı “Histerektomi<br />
Operasyonu Geçiren Kadınların Sağlık Bakım Bilgileri” isimli çalışmada,<br />
hastaların %63.5’inin perine temizleme yöntemini doğru<br />
bilmiştir. Bu bulgu, araştırma bulgularımızla uygunluk göstermektedir.<br />
(Taşkın ve Terzioğlu 1997)<br />
7
Tablo 1. Hastaların Eğitim Öncesi ve Eğitim Sonrasını Bilgi Düzeylerinin Karşılaştırılması<br />
8<br />
n Ortalama SD Test İstatistiği<br />
Ön-test Bilgi Düzeyi 31 28.38 6.61<br />
Son-test Bilgi Düzeyi 31 36.77 3.34<br />
(P
fonksiyonları da tehdit altındadır. Bu nedenle jinekoloji hastalarının<br />
rutinin dışında, daha çok destek ve bilgiye ihtiyaçları vardır. Histerektomi<br />
ameliyatı geçiren bir kadının ameliyatına ve sağlık bakımına ilişkin<br />
yeterli bilgi sahibi olması iyileşme sürecini sağlıklı geçirmesinde önemli<br />
rol oynar (Brown 1995, geocities.com/hemsirenet/histerek.htm 2003).<br />
Tablo 4. Hastaların Eğitim Öncesi ve Eğitim Sonrası Bilgi Düzeyleri ile Bilgi Kazanç<br />
Puanlarının, Eğitim Durumlarına Göre Dağılımı.<br />
Eğitim<br />
öncesindeki<br />
Bilgi Düzeyi<br />
Eğitim<br />
sonrasındaki<br />
Bilgi Düzeyi<br />
Eğitim Durumu n Ortalama SD Varyasyon<br />
Kaynağı<br />
İlkokul mezunu 15 29.53 5.86<br />
Ortaokul ve üzeri mezunu 5 35.80 2.38 Grup içi<br />
TOPLAM 31 28.38 6.61 TOPLAM<br />
*(p
ağlıdır. Hastaların, %41.9’unun gelirinin gidere denktir. %51.6’sının<br />
ameliyatı hakkında bilgi aldığı ve bilgiyi %48.4’ünün radyo ve televizyondan,<br />
%3.2’sinin doktor ve hemşireden aldıklarını belirtmektedirler.<br />
Hastaların ön-test ve son-test bilgi kazanç puanı ortalamaları<br />
8.38 ± 4.88’dir. Aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur<br />
(t = 9.56, p=0.000).<br />
Bağımsız değişkenlere göre bilgi kazanç puanları incelenmiş, daha<br />
önce geçirilen ameliyatların hastaların bilgi düzeyini istatistiksel olarak<br />
etkilemediği, eğitim düzeyi ve ameliyat hakkında bilgi almanın ise<br />
hastaların bilgilerini istatistiksel olarak etkilediği saptanmıştır.<br />
Sonuç olarak; hastaların histerektomi ameliyatı ve evde bakım<br />
konusunda bilgi eksiklerinin olduğu ve bu konuda verilen planlı<br />
eğitimin hastaların eğitim öncesi ön-test ile saptanan açıklarını giderebildiği<br />
görülmüştür.<br />
10<br />
Bu araştırmanın sonuçları dikkate alınarak;<br />
• Histerektomi ameliyatı olan kadınların evde bakım konusundaki<br />
bilgi gereksinimleri saptanarak eğitim programlarının hazır-<br />
lanması ve uygulanması, eğitim programlarında görsel-işitsel<br />
araçların geliştirilmesi ve kullanılması,<br />
• Evde bakım konusunda yazılı eğitim materyallerinin kurumlarca<br />
geliştirilerek taburcu olurken hastalara verilmesi,<br />
• Hasta eğitiminin, hastaların bilgilerini paylaşmalarına ve karşılıklı<br />
tartışmalarına imkan veren grup eğitimi şeklinde yapılması,<br />
eşleri veya onlara yardımcı olan kişilerin grup eğitimlerine<br />
katılmalarının sağlanması,<br />
• Kitle iletişim araçlarında kadınlara yönelik programlarda histerektomi<br />
ile ilgili programlara yer verilmesi önerilebilir.<br />
KAYNAKLAR<br />
1. Brown D, S (1995). Hospital Discharge Prepation Homeword Bound Elderly. Clinical<br />
Nursing Research, 4:2, 181-194.<br />
2. Can Ö. Kömürcü N Histerektomi Ameliyatı Sonrası Kadın ve Eşlerine Uygulanan<br />
Eğitimin Etkinliği” 1. Uluslar arası & VIII Ulusal Hemşirelik Kongresi Kitabı,<br />
156-160.<br />
3. Eti F (1988). Histerektomi Ameliyatının Kadında Yaratacağı Depresyonun İncelenmesi<br />
Ve Bunun Giderilmesinde Hemşirenin Etkinliği Uluslararası Cerrahi Kongresi<br />
Kitabı, İstanbul, 186-193.
4. Ertem G, Şirin A (2000). Menopoz Polikliniğine Baş vuran Kadınlara Menopoza İlişkin<br />
Yakınmalarına Verilen Planlı Eğitimin Etkinliğinin İncelenmesi” 1. Uluslar arası &<br />
VIII Ulusal Hemşirelik Kongresi Kitabı, 256-259.<br />
5. Görgülü S. (1985). Diabetes Mellitüs’lü Bireylerin Bilgi Gereksinimleri 1.Ulusal<br />
Hemşirelik Kongresi Bildirileri kitabı, 319-321.<br />
6. Gültekin G, Özbayır T (2002). Koroner Bypass Ameliyatı Olan Hastalara Taburcu<br />
Olmadan Önce Verilen Eğitimin Etkinliğinin Karşılaştırılması Ulusal Cerrahi Kongresi<br />
Kitabı, 309-317.<br />
7. Güler H, Taşkın L (2001). Histerektomi Ameliyatı sonrasında Ortaya Çıkan Sorunlarala<br />
Başetmede Planlı Eğitimin Etkisi Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik<br />
Yüksekokulu Dergisi, 5:2, 9-19.<br />
8. Histerektomi, http://www.geocities.comhemsirenet/histerek.htm (erişim tarihi: 2003).<br />
9. Kanan N (2002). Cerrahi Hastasında Erken Taburculuk, Ulusal Cerrahi Kongresi<br />
Kitabı, 15-25.<br />
10. Karadağ M, Sabuncu H (1998). Ameliyat Olan Hastaların Taburcu Olurken Evde<br />
Bakımla İlgili Gereksinimleri İstanbul Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek<br />
Yüksekokulu Dergisi, 4:4, 53-60.<br />
11. Karanisoğlu H (1990). Histerektomi Ameliyatının Kadınlık yetenekleri ve Cinsel<br />
Yaşam Üzerindeki Etkilerinin İncelenmesi, Uluslar arası Cerrahi kongresi 90, Cerrahi<br />
hemşireleri Bildirileri KitabıHilal Matbaacılık, 155-162<br />
12. Kimberly H ve ark. (2001). Syptom experience in Women After Hysterectomy,<br />
JOGNN, 30:5, September-October, 472-478.<br />
13. Lambden M.P ve ark. (1997). Women’s Sense Of Well-Being Before And After<br />
Hysterectomy, JOGNN, 26:5, 540-548.<br />
14. Özer C. ve ark. (2002). Birinci Basamakta Hasta Eğitimi, STED Dergisi, 11:1, 11-14.<br />
15. Taşkın L, Terzioğlu F (1997). Histerektomi Operasyonu Geçiren Kadınların Sağlık<br />
Bakım Bilgileri Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi, 4:1, 1-8.<br />
16. Uzun Ö (2000). Ameliyat Öncesi Hasta Eğitimi, Atatürk Üniversitesi Hemşirelik<br />
Yüksekokulu Dergisi, 3:2, 36-45.<br />
17. Wade J ve ark. (2000). Hysterectomy: What Do Women Need And What To Know?<br />
JONN, 29:1, 33-41.<br />
11
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 21 (2) : 13-27, 2005<br />
İLKÖĞRETİM ÖĞRENCİLERİNİN<br />
ANNELERİ İLE OLAN İLİŞKİLERİNİ ALGILAYIŞLARI<br />
VE BU İLİŞKİYİ ETKİLEYEN ETMENLERİN İNCELENMESİ<br />
FACTORS AFFECTING THE PERCEIVED RELATIONSHIP BETWEEN<br />
THE SCHOOL CHILDREN AND THEIR MOTHERS<br />
İlknur PEKTAŞ* Gönül ÖZGÜR**<br />
* Ege Üniversitesi İzmir Atatürk Sağlık Yüksekokulu, 35100 Bornova/İZMİR<br />
** Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Psikiyatri Hemşireliği Anabilim Dalı, 35100<br />
Bornova/İZMİR<br />
Anahtar Sözcükler: İlköğretim öğrencileri, anne-çocuk ilişkisi, ilişkinin algılanışı<br />
Key Words: The school childrens, mother-child relationship, perceived of relationship<br />
Bu araştırma, 1998 yılında E.Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü Psikiyatri Hemşireliği’nde<br />
Yüksek Lisans tezi olarak yapılmış ve 13-16 Ekim 1999 tarihleri arasında İstanbul da<br />
gerçekleşmiş olan Avrupa Sosyal Pediatri Derneği Yıllık Kongresi’nde (İngilizce) Poster<br />
Bildirisi olarak sunulmuştur.<br />
ÖZET<br />
Bu çalışma, İzmir İli Karşıyaka İlçesi'nde bulunan ilköğretim 3. sınıf<br />
öğrencilerinin ve ailelerinin özelliklerini değerlendirmek, öğrencilerin anneleri ile<br />
olan ilişkilerini algılayışları ve etkileyen etmenleri belirlemek amacıyla tanımlayıcı<br />
bir alan araştırması olarak planlanmıştır.<br />
1997-1998 öğretim yılında Karşıyaka İlçesi'nde bulunan ilköğretim okullarında<br />
okuyan 6869 3. sınıf öğrencisi araştırma evrenini oluşturmaktadır.<br />
Evreni temsil etmesi için 369 çocuk örnekleme alınmıştır.<br />
Çocuklar ve ailelerin sosyo-demografik özelliklerini belirleyebilmek için,<br />
araştırmacılar tarafından geliştirilen bir “Anket Formu” ile, çocukların anneleri<br />
ile olan ilişkilerini algılayışlarını saptayabilmek için “Parental Acceptence-<br />
Rejection Questionnaire (PARQ)” kullanılmıştır.<br />
Araştırma bulgularına göre; tüm çocukların yaş ortalaması 8.90±0.60'tır.<br />
Çocukların %50.68'si kız; %47.70'i ailede birinci çocuktur. Çocukların annelerinin<br />
yaş ortalaması 33.43±5.22'dir, %57.18'i ilkokul mezunudur, ailelerin<br />
%53.39'unun gelirleri giderlerine göre azdır, annelerin %79.95'i çalışmamaktadır.<br />
Annelerin %83.74'ü çocuklarına zaman ayırmaktadır.<br />
13
Çocukların Aile Kabul-Red Ölçeği toplam puan ortalaması 97.69±27.00'dır.<br />
Çocuklarının Aile Kabul-Red Ölçeği toplam puan ortalamalarını etkileyen sosyodemografik<br />
özelliklerin; çocuğun yaşı, cinsiyeti, ailede kaçıncı çocuk olma<br />
durumu, annenin eğitimi, ailenin gelir düzeyi, ailenin çocuk sayısı, çocuğa<br />
zaman ayırma durumu olduğu saptanmıştır.<br />
Bu bulgular ışığında, çocuğun yaşı, cinsiyeti, ailede kaçıncı çocuk olma<br />
durumu, annenin eğitimi, ailenin gelir düzeyi, ailenin çocuk sayısı, çocuğa<br />
zaman ayırma durumu gibi sosyo-demografik özelliklerden birini taşıyan<br />
çocuğun, olumsuz anne-çocuk ilişkisini önlemek için koruyucu ruh sağlığı<br />
hizmetlerine ağırlık verilerek, önerilerde bulunulmuştur.<br />
14<br />
SUMMARY<br />
The purpose of this descriptive field study was to evaluate characteristics<br />
of the third class primary school children and their mothres, to determine perceived<br />
relationship of children attending to with their mothers, and to establish factors<br />
affected relationship in Karşıyaka/İzmir.<br />
Population of the study constitute 6869 pupils of the third class of the<br />
school, which continued their education at the 1997-1998 education year in<br />
Karşıyaka. Sampling consist of 369 children.<br />
Data were collected by using the questionnaire forms which were; “The<br />
Characteristics of Children and Their Families Form’’ and “Parental Acceptence-<br />
Rejection Questionnaire (PARQ)”.<br />
According to the findings, the average age of the whole children was found<br />
as 8.90±0.60; 50.68% of the children were girls; 47.70% of the sample were single<br />
child in the family; the average age of the children’s mothers found as 33.43±5.22;<br />
57.18% of the mothers were graduate from the primary school; income of 53.39% of<br />
the families were less than their expense; 79.95% of mothers were unemployed;<br />
83.74% of mothers spend time to their children.<br />
The average score of the PARQ were 97.69±27.00. The socio-demographic<br />
characteristics which affect the total average scores of the PARQ were: the age of<br />
the child, sex, birth order of the children in theirs family, the numbers of children<br />
in theirs family, and the time spent by the parents to their children.<br />
In the light of these findings, the age of the child, sex, birth order of the<br />
children in theirs family, the numbers of children in theirs family, and the time<br />
spent by the parents to their children as mother-child relationship of a child<br />
carrying any of those characteristics defined to prevent in negative mother-child<br />
relationship, the protective mental health services, important and advices were<br />
given.<br />
GİRİŞ<br />
“Biyo-psiko-sosyal bir varlık” olan insanoğlunun gelişimi, bütüncül<br />
(holistik) bir yaklaşım içinde ele alındığında, doğumundan ölümüne<br />
kadarki gelişim süreçleri içerisinde hem biyolojik, hem psikolojik, hem
de sosyal yönden çevresiyle yoğun bir etkileşim içindedir (Kavaklı 1992,<br />
Öztürk 1995, Yalın 1996).<br />
Çocuklar, özellikle gelişim dönemlerinde öncelikle anneleri ile iletişim<br />
ve etkileşim içindedirler. Örneğin, dünyaya yeni gelen bebeğin yaşamının<br />
ilk aylarından başlayarak anne sıcaklığına büyük ölçüde duyarlı<br />
olduğu ve gereksinim duyduğu konusu yadsınamaz. Bu iletişim ve<br />
etkileşim süreçlerinde, gereksinim duyulan anne sevgisi, çocuğun<br />
bedensel gelişimi kadar psiko-sosyal gelişimi için önemli bir faktördür.<br />
Aynı zamanda, bu sevginin bebeğe/çocuğa dengeli, sürekli, tutarlı<br />
şekilde verilebilmesi, güçlü ve uyumlu bir kişilik gelişimi için de bir<br />
besin kadar önemlidir (Ekşi 1990, Öztürk 1995, Razon 1990).<br />
Diğer taraftan anne ve çocuk ilişkisinde, çocuğun yaşamını ve<br />
dolayısı ile kişiliğini önemli bir şekilde etkileyen kavram ve davranış<br />
şekli ise “Anne Yoksunluğu” dur. En genel anlamda “çocuk için anne<br />
veya anne yerine geçecek kimsenin olmaması” demektir (Ekşi 1990).<br />
Literatürde de özellikle ilk yaşlardan itibaren farklı nedenlerle (yetiştirme<br />
yurtlarında yaşama, uzun süre hastanede yatma yada boşanma<br />
nedeni ile anne ile uzun süre birlikte olamama) annelerinden ayrı kalan<br />
çocuklarda kişilik ve uyum bozukluklarının daha fazla görüldüğü, fobi,<br />
depresyon gibi çeşitli ruhsal hastalıkların ortaya çıktığı belirtilmektedir<br />
(Ekşi 1990, Öztürk 1995, Yıldırım 1992).<br />
Ancak günümüzde kadınlar dünya kuruluşundan bu yana sürdürdükleri<br />
annelik ve ev kadınlığının yanı sıra, ev dışında çalışarak<br />
üretim hayatına da katkıda bulunmaktadır (Oskay 1994). Nitekim, 1990<br />
Genel Nüfus Sayımı sonuçlarına göre, Türkiye’de çalışan nüfusun<br />
%35.96’sını kadınlar oluşturmaktadır (Razon 1990, T.C. Başbakanlık<br />
Devlet İstatistik Enstitüsü 1995). Bu bağlamda, annelerin çalışması<br />
nedeniyle çocukları ile gün içerisinde kısa süreli birlikte olmalarını ve<br />
çocuklar üzerindeki etkilerinin ne olduğu konusu güncellik kazanmaktadır.<br />
Annenin çalışmasının çocuk üzerinde yaratacağı etkilerin olumlu<br />
veya olumsuz etkenlerinden şu şekilde söz edilmektedir; annenin çalışmaya<br />
başladığı dönemin çocuğun hangi gelişim aşamasına rastladığı,<br />
annenin çalışmasının ailede yarattığı sorunlar, annenin yaşı, eğitim<br />
düzeyi, annenin yokluğunda sağlanan bakımın türü ve özellikleri, bu<br />
bakımın sürekli ve dengeli olup olmaması, annenin eğitim anlayışı,<br />
çocuğu ile kurduğu ilişkinin türü. Diğer taraftan, çocuğu etkileyen<br />
faktörün, annenin ev dışında çalışma süresi ya da çocuğun bakıcı elinde<br />
büyümesi olmadığı, onu etkileyen faktörün annenin içtenliği, tutumu ve<br />
annenin çocukta uyandırdığı güven duygusu olduğu kabul edilmektedir<br />
(Ekşi 1990, Razon 1990, Öztürk 1995).<br />
15
Ayrıca çocuğun ruhsal gelişimini etkileyen bir diğer önemli faktör<br />
ise ailedir. Ailenin yapısı, gelir durumu, çocuk sayısı, yaşanılan yörenin<br />
gelişmişlik düzeyi, anne-babanın eğitim düzeyi, aile içi ilişkiler gibi<br />
etmenlerin çocuğun gelişimini her yönüyle etkilediği bilinmektedir<br />
(Kağıtçıbaşı 1980, Kağıtçıbaşı 1995, Uçman 1990). Özellikle ailenin<br />
içinde bulunduğu olumsuz sosyo-ekonomik koşullar, çocuğun her türlü<br />
gelişimini etkilediği gibi annenin de bir işte isteyerek yada istemeyerek<br />
çalışma zorunluluğunu getirmiştir (Aydın 1976, Bilen...).<br />
Günümüzde de değişen yaşam koşulları doğrultusunda, çalışan<br />
anne oranının giderek artması, geleneksel yapı içinde yetişen annelerin<br />
iş yaşamı ile ev yaşamını birlikte sürdürmekte yaşadıkları sorunların<br />
yanısıra toplumumuzun bu yönde organize olmakta gecikmiş olması,<br />
anne-çocuk ilişkisini olumsuz yönde etkileyebileceği düşünülmektedir.<br />
Buna bağlı olarak, çocuklarda ortaya çıkabilecek ruhsal sorunlarda da<br />
artış olabileceği düşünülebilir. Bu nedenle annenin çalışmasıyla çocuklarda<br />
ortaya çıkabilecek ruhsal sorunların önlenmesi ya da en aza<br />
indirilmesi, koruyucu sağlık hizmetleri ile sağlanabilir.<br />
Koruyucu Sağlık Hizmetleri alanında okul sağlığı konusunda<br />
toplum ruh sağlığı hemşiresinin de önemli bir rol üstlenmesi beklenmektedir.<br />
Bu nedenle toplum ruh sağlığı hemşirelerinin anne-çocuk<br />
ilişkisinin olumsuzluğuna bağlı çocukta ortaya çıkabilecek ruhsal<br />
sorunların önlenmesi ya da en aza indirilmesi için anne-çocuk ilişkisinin<br />
nasıl olduğu ve bu ilişkiyi etkileyebilecek çeşitli etmenlerin neler<br />
olabileceğinin de araştırılıp anlaşılması ve bu konuda annenin ya da<br />
ailenin gereksinim duyduğu alanlarda desteklenmesi sağlanmalıdır.<br />
16<br />
AMAÇ<br />
Bu çalışma, İzmir İli Karşıyaka İlçesi'nde bulunan ilköğretim 3.<br />
sınıf öğrencilerinin ve ailelerinin özelliklerinin değerlendirilmesi, öğrencilerin<br />
anneleri ile olan ilişkilerini algılayışları ve etkileyen etmenlerin<br />
belirlenmesi amacıyla yapılmıştır.<br />
GEREÇ VE YÖNTEM<br />
Araştırmanın Türü: Bu araştırma İzmir İli Karşıyaka ilçesinde<br />
bulunan ilköğretim 3. sınıf öğrencilerinin anneleri ile olan ilişkilerini<br />
algılayışları ve bu ilişkiyi etkileyen çeşitli etmenleri saptamak amacıyla,<br />
tanımlayıcı olarak planlanmış bir alan çalışmasıdır. İlköğretim 1. ve 2.<br />
sınıf öğrencilerin okula yeni başlamaları nedeniyle adaptasyon sürecinde<br />
olmaları, ilköğretim 4., 5., 6., 7. ve 8. sınıf öğrencilerinin adolesans<br />
çağına geçiş zorlukları göz önünde tutularak, anne-çocuk ilişkisine
en sağlıklı yanıtların ilköğretim 3. sınıf öğrencileri tarafından verileceği<br />
düşünülerek, araştırmaya ilköğretim 3. sınıf öğrenciler alınmıştır. Ayrıca<br />
çocuğun algıladığı anne-çocuk ilişkisini ortaya koyabilmesi için anneleri<br />
ölmüş ya da üvey annesi bulunan çocuklar araştırma kapsa-mına<br />
alınmamıştır.<br />
Araştırmanın Yeri: Araştırma, İzmir İline bağlı Karşıyaka<br />
İlçesinde bulunan 8 ilköğretim okulunda yapılmıştır.<br />
Araştırmanın Evreni: 1997-1998 eğitim-öğretim yılında, Karşıyaka<br />
Milli Eğitim Müdürlüğü’nden alınan ve Karşıyaka’da bulunan 57<br />
adet ilköğretim okullarını gösterir listeden sosyo-ekonomik bölgelere<br />
göre ilköğretim okulları alfabetik olarak sıralanmıştır (Karşıyaka İlçe<br />
Milli Eğitim Müdürlüğü'ne Bağlı İlköğretim Okullarını Gösterir Liste,<br />
1996). Bu okullarla yapılan telefon görüşmeleriyle saptanan, ilköğretim<br />
3. sınıftaki kısmen gecekondu mahallelerinde bulunan 2713 öğrenci,<br />
gecekondu mahallelerinde bulunan 2183 öğrenci ve gecekondu olmayan<br />
mahallelerde bulunan 1973 öğrenci olmak üzere toplam 6869 ilköğretim<br />
3. sınıf öğrencisi araştırma evrenini oluşturmuştur.<br />
Araştırmanın Örneklemi: Araştırmada, olayın evrende görülme<br />
sıklığının bilinmediği durumlarda kullanılan formülden yararlanılmış<br />
(Bahar 1995) ve araştırma kapsamına alınacak 369 kişinin evreni temsil<br />
edeceği sonucuna varılmıştır (Bahar 1998).<br />
Karşıyaka Milli Eğitim Müdürlüğü’ne bağlı ilköğretim okullarında<br />
bulunan 6869 ilköğretim 3. sınıf öğrencilerinden %95 olasılıkla 369<br />
kişilik örneklem seçiminde, önce okulların bulunduğu bölgelerin sosyoekonomik<br />
düzeyleri göz önüne alınarak, okul sayılarına göre tabakalı<br />
örneklem yöntemine başvurulmuştur. Belirlenen okul sayısı (8 okul)<br />
%13’lük orana göre 57 okulu temsil etmektedir. Daha sonra her<br />
bölgeden örneğe alınacak okul sayıları belirlenmiştir (Tablo 1).<br />
Tablo 1. Araştırma Kapsamına Giren İlköğretim Okullarının, Bulunduğu Sosyo-Ekonomik<br />
Düzeylere Göre Tabakalanması.<br />
Tabaka<br />
No<br />
Sosyo-Ekonomik Düzey Okul<br />
Sayısı<br />
Tabaka<br />
Ağırlığı<br />
Örneğe Giren Okul<br />
Sayısı<br />
1 Kısmen gecekondu Böl. (orta) 25 25/57=0,44 0,44 x 8= 3<br />
2 Gecekondu Böl. (alt) 19 19/57=0,33 0,33 x 8= 3<br />
3 Gecekondu Olm. Böl. (üst) 13 13/57=0,23 0,23 x 8= 2<br />
Toplam 57 8 ilköğretim okulu<br />
(57 okuldan %13’e göre)<br />
17
Basit tesadüfi örnekleme yöntemi ile başlangıç kolonu 2 alınarak,<br />
okul listesinden (Karşıyaka İlçe Milli Eğitim Müdürlüğü'ne Bağlı İlköğretim<br />
Okullarını Gösterir Liste, 1996) araştırma kapsamına giren 8<br />
ilköğretim okulunun isimleri belirlenmiştir. Son olarak bu ilköğretim<br />
okullarından telefon görüşmeleri ile saptanan 3. sınıf şubelerinden kura<br />
yöntemi ile belirlenen şubelerde bulunan tüm öğrenciler araştırma<br />
kapsamına alınmıştır. Böylece kısmen gecekondu bölgelerinden 150<br />
öğrenci, gecekondu bölgelerinden 112 öğrenci, gecekondu olmayan bölgeden<br />
107 öğrenci olmak üzere örneklem sayısı olan 369 öğrenci araştırma<br />
kapsamına alınmıştır.<br />
Verilerin Toplanması: Bu araştırmada, gerekli verileri toplayabilmek<br />
için 2 form kullanılmıştır. İlk form, araştırma kapsamına giren<br />
çocukların ailelerinin sosyo-demografik özellikleri ile ilgili bilgileri toplayabilmeyi<br />
amaçlayan ve araştırmacılar tarafından geliştirilen 25 sorudan<br />
oluşan bir soru formudur. İkinci form ise, çocukların anne-çocuk<br />
ilişkisini değerlendirebilmek amacıyla Connecticut Üniversitesi’nde,<br />
Rohner, Saavedra ve Granum (1980) tarafından geliştirilen Parental<br />
Acceptence-Rejection Questionnaire (PARQ), geçerlik ve güvenirlik çalışması<br />
ülkemizde Erdem (1990) tarafından yapılan ve Polat (1988)<br />
tarafından Türkçe’ye çevrilen Aile Kabul-Red Ölçeği (Çocuk Formu)’ dur.<br />
Bu ölçek, anne-çocuk ilişkisini 60 madde ile 4 ayrı alt ölçek halinde<br />
değerlendirme yapacak şekilde yapılandırılmıştır. Bu alt ölçekler: Sevgi<br />
(20 madde), Saldırganlık-kin (15 madde), İlgisizlik-ihmal (15 madde) ve<br />
Ayrıştırılmamış reddetme (10 madde) olarak adlandırılır. Genel olarak<br />
her madde, çocuğun davranışsal, bilişsel ya da duygusal gelişimini ve<br />
kişilik işlevlerini etkileyen anne-çocuk ilişkisini nasıl algıladığını belirlemektedir<br />
(Öner 1994).<br />
Erdem (1990), bu ölçeğin geçerlik güvenirlik çalışmasını 9-10 yaş<br />
grubunda yapmış ve ölçeğin toplam 60 maddesi için Cronbach α katsayısını<br />
0.95 olarak bulmuştur. Aile Kabul-Red Ölçeği genel toplam ve<br />
alt ölçekler arasındaki korelasyon değerleri ise şöyledir: Sevgi alt ölçeği<br />
için r=0.87, Saldırganlık-kin alt ölçeği için r=0.90, İlgisizlik-ihmal alt<br />
ölçeği için r=0.90, Ayrıştırılmamış reddetme alt ölçeği için ise r=0.85’tir<br />
(Erdem 1990).<br />
Bu araştırma sonuçlarına göre ise, ölçek toplamı 60 madde için<br />
Cronbach α katsayısı 0.94 olarak bulunmuştur. Aile Kabul-Red Ölçeği<br />
genel toplam ve alt ölçekler arasındaki korelasyon değerleri ise; Sevgi alt<br />
ölçeği için r=0.87, Saldırganlık-kin alt ölçeği için r=0.74, İlgisizlik-ihmal<br />
alt ölçeği için r=0.90, Ayrıştırılmamış reddetme alt ölçeği için ise r=0.62<br />
olarak bulunmuş olup, p
Aile Kabul-Red Ölçeği, alt ölçeklere ayrılmaksızın bir bütün halinde<br />
uygulanır. Ölçeği uygularken, çocuklardan her soru için “Hiçbir<br />
zaman doğru değil” (1), “Nadiren doğru” (2), “Bazen doğru” (3), “Hemen<br />
hemen her zaman doğru” (4) seçeneklerden birini işaretlemeleri istenir.<br />
Yukarıda belirtildiği gibi puanlama her madde için 1 ile 4 arasında<br />
değişmektedir. Ölçekte 27 adet tersine çevrilmiş madde vardır. Bu<br />
maddeler çocukların kalıplaşmış yanıt eğiliminde olabileceği düşünülerek<br />
tersine çevrilmiştir. Bu maddelerde puanlama, “Hiçbir zaman doğru<br />
değil” yanıtına (4), “Nadiren doğru” yanıtına (3), “Bazen doğru” yanıtına<br />
(2) ve “Hemen hemen her zaman doğru” yanıtına (1) puan verilerek<br />
yapılır. Aile Kabul-Red Ölçeğinde; Sevgi alt ölçeğinin min=20, max=80,<br />
Saldırganlık-kin alt ölçeğinin min=15, max=60, İlgisizlik-ihmal alt ölçeğinin<br />
min=15 max=60 ve Ayrıştırılmamış reddetme alt ölçeğinin min=10<br />
max=40’tır. Aile Kabul-Red Ölçeği’nden elde edilen genel toplam puanın<br />
min=60 max=240’tır. Aile Kabul-Red Ölçeğin’den elde edilen genel toplam<br />
puan 4 alt ölçeğe göre, dört farklı düzeyde algılanan reddedilme<br />
grubunu oluşturmaktadır. Bu gruplar: 1) Düşük red grubu (67 puan<br />
ve alt), 2) Orta düzeyde düşük red grubu (68-92 puan arası), 3) Orta<br />
düzeyde yüksek red grubu (93-116 puan arası), 4) Yüksek red grubu<br />
(117 puan ve üstü) dur. Ölçeğin genel toplam puanı 60 ile 240<br />
arasında sınırlandırılmıştır. Yüksek puan, yüksek düzeyde reddetmenin<br />
algılandığını gösterir (Erdem 1990, Öner 1994).<br />
Araştırma verileri, 1.12.1997-30.1.1998 tarihleri arasında, araştırmacılar<br />
tarafından, İzmir Valiliği İl Milli Eğitim Müdürlüğü’nden ve okul<br />
idarelerinden gerekli yazılı izin alınmak suretiyle anneler ve öğrencilerden<br />
anket yöntemiyle toplanmıştır.<br />
Verilerin Değerlendirilmesi: Araştırma verilerinin analizinde yüzdelik,<br />
t-testi, varyans analizi ve ileri analizler için Duncan testi<br />
kullanılmıştır.<br />
BULGULAR VE TARTIŞMA<br />
Araştırma kapsamına alınan çocukların yaş ortalaması 8.90±0.60<br />
tır. Baykara ve ark. (1992)’ nın ilkokul dönemi çocukları üzerinde<br />
yaptıkları bir araştırmada, ruhsal belirti açısından kliniğe başvuran<br />
çocukların yaş ortalamasının 8.92±1.39, başvurmayan çocukların ise<br />
9.26±1.67 olduğu ve yaş grupları açısından 8-9 yaşlarındaki çocukların<br />
daha fazla çocuk psikiyatrisi kliniğine getirildiği saptanmıştır (Baykara<br />
ve ark. 1992). Ayrıca Aydın'ın (1976) anneleri çalışan ve çalışmayan iki<br />
grup çocukta davranış özelliklerini incelediği araştırmasında, araştırma<br />
örneklemini yaş ortalaması 9.1 olan ilkokul 3. sınıf öğrencileri oluşturmuştur<br />
(Aydın 1976). Bu bulgular ile araştırma bulguları benzerlik<br />
göstermektedir.<br />
19
Araştırma bulgularına göre çocukların %50.68'i kız, %49.32'si ise<br />
erkektir. Erdem'in (1990) yaptığı Aile Kabul-Red Ölçeği'nin yapı geçerliliği<br />
çalışmasında, cinsiyetlere göre dağılımda %49.12 kız, %50.88 erkek<br />
çocuk oranı ile bir zıtlık göstermektedir (Erdem 1990).<br />
Araştırmada çocukların büyük çoğunluğu (%86.72) ailede 1. ve 2.<br />
çocuk olarak bulunmaktadır. 3. çocuk ve üzeri oranı ise (%13.28)<br />
oldukça azdır. Aydın ve ark. (1992)'nın 9-14 yaş grubu çocuklarda stres<br />
verici yaşam olaylarını incelemek üzere İzmir Metropolü’nde yaptıkları<br />
araştırmada, çocukların büyük çoğunluğunun birinci ve ikinci çocuk<br />
olduklarını saptamışlardır (Aydın ve ark. 1992). Bu sonuç ile şimdiki<br />
araştırma sonuçları birbirine paralellik göstermektedir.<br />
Araştırma, üç sosyo-ekonomik düzeyi (SED) temsil eden bölgelerde<br />
yapılmıştır. Çocukların okulunun bulunduğu bölgelere göre en fazla<br />
kısmen gecekondu bölgesinde (%40.65) daha sonra da gecekondu bölgesinde<br />
(%30.35) yer aldığı saptanmıştır. Erdem (1990)'in Aile Kabul-Red<br />
Ölçeği'nin yapı geçerliliği çalışmasında belirlediği sosyo-ekonomik veriler<br />
ile Aydın'ın (1976) İzmir Merkez ilçede bulunan 16 ilkokulda yapmış<br />
olduğu araştırmada, saptadığı aşağı SED' de bulunan okullarda okuyan<br />
çocukların oranı (%31.25), bu araştırma verileri ile paralellik göstermektedir<br />
(Erdem 1990, Aydın 1976).<br />
Araştırma kapsamına giren çocukların annelerinin yaş ortalaması<br />
33.43±5.22 olarak bulunmuştur.<br />
Araştırmada, ilkokul mezunu annelerin (%57.18) çoğunlukta olduğu<br />
görülmektedir. Annelerin okuma-yazma oranı ise %96.75 olarak<br />
bulunmuştur. Ekim 1992'de gerçekleştirilen Hane Halkı İşgücü Anketi'ne<br />
göre ülkemiz genelinde okuma-yazma oranı %72.9 olarak belirlenmiştir<br />
(T.C. Başbakanlık Devlet İstatistik Enstitüsü (DİE) 1995). Bu<br />
araştırmada oranın yüksek olması, araştırmanın yapıldığı bölgeye bağlanabilir.<br />
Annelerin %20.05'i çalışmakta, %79.95'i ise çalışmamaktadır.<br />
Çalışmayan anne oranının %79.14'nü ev hanımları, %0.81'i emekli olan<br />
anneler oluşturmaktadır. 1992 Ekim ayı Hane Halkı İşgücü Anketi<br />
sonuçlarına göre işgücünde olan nüfusun yaklaşık %30.9' unu kadınlar<br />
oluşturmaktadır (T.C. Başbakanlık Devlet İstatistik Enstitüsü 1995).<br />
Araştırmamızda çalışan annelerin oranı, işgücünde olan kadın nüfusu<br />
oranından düşük bulunmuştur.<br />
Araştırma kapsamına alınan ailelerin yarıdan fazlası (%59.89) 2<br />
çocukludur. Araştırmada, ailelerin ekonomik durumları incelendiğinde;<br />
yarıdan fazlasının (%53.39) gelirlerinin giderlerine göre az olduğu saptanmıştır.<br />
Ayrıca, araştırmada çalışan annelerin (%20.05) oranı düşük<br />
bulunmuştur. Araştırmada çalışmayan annelerin (%79.95) çoğunlukta<br />
20
olması, gelir gider dengesini olumsuz yönde etkileyebileceğini düşündürmektedir.<br />
Araştırmada, annelerin çocuklarına zaman ayırma durumlarına<br />
bakıldığında; %83.74 gibi büyük çoğunluğu çocuklarına zaman ayırırken,<br />
%16.26'sı da zaman ayırmamaktadır. Çocuklarına zaman ayırmayan<br />
annelerin ise %33.33' ü çalışan, %66.67' si çalışmayan annedir. Bu<br />
bulgulara göre annelerin bir işte çalışmasının çocuklarına zaman ayırmalarında<br />
etkili olmadığı söylenebilir. Annelerin çocuklarına ayırdıkları<br />
ortalama süre ise 4.63 ± 4.16 saat olarak saptanmıştır.<br />
Araştırma verileri doğrultusunda, çalışan annelerin çocuk bakımını<br />
üstlenen kişi veya kuruluşlar incelendiğinde, en yüksek oranla<br />
(%41.89) çocukların aile büyükleri (anneanne, babaanne, dede, teyze,<br />
kuzen gibi akrabalar) tarafından bakıldığı, çocukların %24.32 'sinin ise<br />
evde tek başına kaldıkları saptanmıştır. Razon'a göre, çalışan annelerin<br />
çocuk bakımında başvurdukları yöntemler arasında çocuk bakımının bir<br />
büyük anne veya yakın akrabaya devredilmesi en uygun yöntem iken,<br />
okul çağı çocuğu için, yaşı küçük olan veya evde yalnız kalmaya hazır<br />
olmayan büyük çocuğun evde tek başına bırakılması yanlış bir<br />
yöntemdir (Razon 1990).<br />
Tablo 2' de çocukların Aile Kabul-Red Ölçeği Genel Toplam ve Alt<br />
Ölçek Puan Ortalamalarının dağılımı incelendiğinde; en yüksek alt ölçek<br />
puan ortalamalarının sırasıyla Sevgi ( X = 34.57±13.44), İlgisizlik-ihmal<br />
( X = 24.35±7.54), Saldırganlık-kin ( X = 22.38±6.95) ve Ayrıştırılmamış<br />
reddetme ( X = 16.39±5.10) alt ölçekleri olduğu, genel toplam puan<br />
ortalamasının ise 97.69±27.00 olduğu saptanmıştır (Tablo 2). Erdem'<br />
in (1990) Aile Kabul-Red Ölçeği'nin geçerlilik ve güvenirlik çalışmasında<br />
ise, genel toplam puan ortalaması 91.86±25.07 olarak bulunmuştur<br />
(Erdem 1990). Araştırmada, Aile Kabul-Red Ölçeği'nin toplam puan<br />
ortalaması, Erdem' in (1990) yaptığı araştırmanın toplam puan ortalaması<br />
ile benzerlik göstermekte olup, Karşıyaka'da bulunan ilköğretim<br />
okulları 3. sınıfta okuyan çocuklar için elde edilen bu sonuç, çocukların<br />
anneleri için orta düzeyde red algıladıklarını hatta bu değerin<br />
yüksek redde yakın bir değer olduğunu ortaya koymaktadır.<br />
Çocukların Aile Kabul-Red Ölçeği genel toplam puanlarının, red<br />
gruplarına göre dağılımı incelendiğinde; çocukların en fazla oranda<br />
(%47.15) orta düzeyde anne-baba reddi algıladıkları ve bu değerin yüksek<br />
redde yakın bir değer olduğu saptanmıştır. Ölçekte de bu anlatım<br />
“orta düzeyde yüksek red” olarak ifade edilmektedir. Ayrıca yalnızca<br />
%7.86 oranında algılanan düşük anne-baba reddi bulunmasına karşın,<br />
yaklaşık 4 katı oranında (%28.46) çocuk yüksek anne-baba reddi<br />
algılamaktadır (Tablo 3).<br />
21
Tablo 2. Çocukların Aile Kabul-Red Ölçeği Toplam ve Alt Ölçek Puan Ortalamaları<br />
(N= 369)<br />
Aile Kabul-Red Ölçeği Genel Toplam ve Alt<br />
Ölçekler<br />
22<br />
X<br />
Min. Max. SS<br />
1. Sevgi 34.57 20.00 79.00 13.44<br />
2. Saldırganlık ve kin 22.38 15.00 51.00 6.95<br />
3. İlgisizlik ve ihmal 24.35 15.00 44.00 7.54<br />
4. Ayrıştırılmamış reddetme 16.39 10.00 32.00 5.10<br />
Genel Toplam 97.69 60.00 170.00 27.00<br />
Erdem'in (1990) Aile Kabul-Red Ölçeği ile ilgili araştırmasında ise,<br />
çocukların en fazla oranda (%55.52) orta düzeyde düşük anne-baba<br />
reddi algıladıkları belirtilmiştir. Ayrıca %7.56 oranında çocuk, düşük<br />
anne-baba reddi algılarken, bunun 2 katı sayıda (%14.82) çocuk yüksek<br />
anne-baba reddi algıladıkları belirtilmiştir (Erdem 1990).<br />
Tablo 3. Çocukların Aile Kabul-Red Ölçeği Genel Toplam Puanlarının, Red Gruplarına<br />
Göre Dağılımı. (N= 369)<br />
GRUPLAR Puan Sayı %<br />
1. Düşük red 67 ve altı 29 7.86<br />
2. Orta düzeyde düşük red<br />
68-92<br />
61<br />
16.53<br />
3. Orta düzeyde yüksek red<br />
93-116<br />
174<br />
47.15<br />
4. Yüksek red 117 ve üstü 105 28.46<br />
Toplam 369 100.00<br />
Tablo 4’te, çocukların Aile Kabul-Red Ölçeği genel toplam puan<br />
ortalamalarının, çocuklar ve annelerinin bazı sosyo-demografik özelliklerine<br />
göre dağılımları görülmektedir. 10 yaş ve üzeri çocuklarda Aile<br />
Kabul-Red Ölçeği genel toplam puan ortalaması en yüksektir. Yapılan<br />
ileri analizde de bu fark anlamlı olarak bulunmuştur (Tablo 4). Bu<br />
sonuç, çocukların yaşları arttıkça ortaya çıkabilecek adolesans çağı<br />
sorunlarına bağlanabilir.<br />
Erkek çocuklarda Aile Kabul-Red Ölçeği genel toplam puan ortalaması,<br />
kızlara nazaran daha yüksektir (Tablo 4). Başka bir deyişle,<br />
erkek çocuklar tarafından algılanan aile reddi, kız çocuklarına göre<br />
daha fazladır. Erdem (1990), yaptığı araştırmada erkek çocukların kız<br />
çocuklarına göre daha fazla ailevi red algıladıklarını saptamıştır (Erdem<br />
1990). Bu araştırma bulguları, yapılan araştırma bulguları ile paralellik<br />
göstermektedir.
Araştırmada, ailede 3. çocuk ve üzeri olan çocukların Aile Kabul-<br />
Red Ölçeği genel toplam puan ortalaması, ailede birinci ve ikinci çocuk<br />
olma durumlarından daha yüksek bulunmuştur. Yapılan ileri analizlerde<br />
de bu farkın anlamlı olduğu gözlenmiştir (Tablo 4). Bu sonuca<br />
göre, ilk çocuklarda algılanan aile reddi de artmaktadır.<br />
Kağıtçıbaşı (1978), Türkiye'de çocuğun değerini ortaya koyduğu<br />
araştırmasında [Value Of Child (VOC)], ailede çocuk sayısının artmasının,<br />
çocuklara verilen psikolojik değerin azalmasına sebep olduğunu<br />
vurgulamıştır (Kağıtçıbaşı 1980). Bu saptama, araştırma sonuçlarını<br />
destekler niteliktedir.<br />
Tablo 4. Çocukların Aile Kabul-Red Ölçeği Genel Toplam Puan Ortalamalarının, Çocuklar<br />
ve Annelerinin Bazı Sosyo-Demografik Özelliklerine Göre Dağılımı.<br />
Çocuğun Yaşı<br />
8 Yaş<br />
9 Yaş<br />
10 Yaş ve üzeri<br />
Çocuğun Cinsiyeti<br />
Kız<br />
Erkek<br />
Ailede Kaçıncı Çocuk Olma Durumu<br />
1. Çocuk<br />
2. Çocuk<br />
3. Çocuk ve üzeri<br />
Annelerin Eğitim Düzeyi<br />
Okur-Yazar Değil<br />
İlkokul<br />
Ortaokul/Lise<br />
Yüksekokul/Fakülte<br />
Ailenin Gelir Düzeyi<br />
Gelir-Gidere Göre Az<br />
Gelir-Gider Dengeli<br />
Gelir- Gidere Göre Yüksek<br />
Ailenin Çocuk Sayısı<br />
1 Çocuk<br />
2 Çocuk<br />
3 Çocuk ve üzeri<br />
Annelerin Çocuklarına Zaman Ayırma<br />
Durumu<br />
Evet (Zaman Ayırıyorum)<br />
Hayır (Zaman Ayırmıyorum)<br />
X<br />
96.29<br />
95.41<br />
115.23<br />
93.72<br />
101.77<br />
96.39<br />
94.99<br />
110.31<br />
118.17<br />
102.72<br />
89.73<br />
81.67<br />
98.25<br />
92.46<br />
101.90<br />
92.72<br />
96.25<br />
103.48<br />
95.83<br />
107.30<br />
SS F P<br />
25.59<br />
25.60<br />
32.60<br />
25.14<br />
28.28<br />
25.58<br />
26.15<br />
31.23<br />
37.17<br />
27.96<br />
21.91<br />
16.80<br />
26.99<br />
25.02<br />
27.93<br />
25.72<br />
26.18<br />
28.73<br />
25.59<br />
31.45<br />
F=9.67<br />
t =-2.89<br />
F=6.46<br />
F=11.46<br />
F=5.53<br />
F=3.46<br />
t=-2.66<br />
0.01<br />
0.01<br />
0.01<br />
0.01<br />
0.01<br />
0.05<br />
0.01<br />
23
Aile Kabul-Red Ölçeği genel toplam puan ortalaması, anneleri<br />
okur-yazar olmayan ve anneleri ilkokul mezunu olan çocuklarda aile<br />
reddi, Ortaokul/Lise ve Yüksekokul/Fakülte mezunu annelerin çocuklarından<br />
daha yüksek olarak bulunmuştur (Tablo 4). Okur-yazar olmayan<br />
ve ilkokul mezunu olan annelerin çocuklarının, daha fazla aile reddi<br />
algıladıkları düşünülmektedir. Başka deyişle, annelerin eğitim düzeyinin<br />
artması, anne çocuk ilişkisini olumlu yönde etkilemektedir.<br />
Baykara ve arkadaşlarının (1992), ilkokul dönemi çocuklarında<br />
yaşam olayları ile ruhsal belirti ilişkisini inceledikleri araştırmada<br />
çocuklarındaki ruhsal belirti için kliniğe başvuran annelerin eğitim<br />
düzeylerinin başvurmayan annelerden daha yüksek olduğu, ayrıca<br />
eğitimli anne babanın çocuktaki belirtileri fark etmesi ve uygun çareler<br />
aramasının daha sık görüldüğü belirtilmiştir. Bu araştırma bulguları,<br />
yapılan araştırma bulguları ile paralellik göstermektedir.<br />
Tablo 4’te Aile Kabul-Red Ölçeği genel toplam puan ortalaması,<br />
gelir-gider dengeli olan ailelerin çocuklarında en düşük olarak bulunmuştur.<br />
Yapılan ileri analiz sonuçları da bu doğrultudadır. Bu duruma<br />
göre, ailelerde gelir ve giderin dengeli olması, anne-çocuk ilişkisini de<br />
olumlu yönde etkilemektedir.<br />
Baykara ve arkadaşlarının (1992), ilkokul çocuklarında yaşam<br />
olayları ile ruhsal belirti ilişkisini karşılaştırdıkları araştırmada, aile<br />
gelirinin azlığının, yaşam olayı ortanca puanını ve çocuğun ruhsal<br />
sorununu artırıcı bir etmen olduğu vurgulanmıştır.<br />
Aydın ve arkadaşlarının (1991) da 9-14 yaş grubu çocuklarda<br />
stres verici yaşam olaylarını inceledikleri araştırmada, 63 adet yaşam<br />
olayı arasında ''önemli ekonomik güçlük'' olayının çocuklar için 38.<br />
sırada yer alan, stres verici bir yaşam olayı olduğu saptanmıştır.<br />
Yukarıda sözü edilen araştırma sonuçları, bu araştırmada elde<br />
edilen sonuçları desteklemektedir.<br />
Araştırmanın verileri doğrultusunda, ailelerin çocuk sayıları arttıkça,<br />
çocukların Aile Kabul-Red Ölçeği genel toplam puan ortalamaları<br />
da artış göstermektedir (Tablo 4). Bu bulgu doğrultusunda, ailelerin<br />
çocuk sayıları arttıkça çocuklar tarafından algılanan aile reddinin de<br />
arttığı düşünülmektedir.<br />
Baykara ve arkadaşlarının (1992) ilkokul çocukları üzerinde<br />
yapmış oldukları araştırmada, çocuğun çok kardeşinin olmasının (ailede<br />
çocuk sayısının fazlalığı) çocuğun daha fazla olumsuz olay yaşamasına<br />
neden olabileceği belirtilmiştir.<br />
24
Kağıtçıbaşı (1978)'nın Türkiye'de çocuğun değeri ile ilgili yapmış<br />
olduğu araştırmada da çok çocuklu ailelerde, çocuğun aileye sağladığı<br />
maddi yarar bakımından değer taşıdığını, ancak psikolojik değerinin<br />
kaybolduğunu belirtmiştir (Kağıtçıbaşı 1980). Bu araştırma bulguları,<br />
yapılan araştırma bulguları ile paralellik göstermektedir.<br />
Aile Kabul-Red Ölçeği genel toplam puan ortalaması, çocuklarına<br />
zaman ayırmayan annelerin çocuklarında, zaman ayıranlara göre daha<br />
yüksek bulunmuştur (Tablo 4). Bu bulguya göre, çocuklarına zaman<br />
ayırmayan annelerin çocuklarının, zaman ayıranların çocuklarına göre<br />
daha fazla aile reddi algıladıkları söylenebilir. Diğer bir ifade ile, çocuklara<br />
zaman ayrılması, anne-çocuk ilişkisini olumlu yönde etkilemektedir.<br />
SONUÇ VE ÖNERİLER<br />
Araştırmanın bulguları doğrultusundaki öneriler;<br />
Çocukların, anneleri ile olan ilişkilerini orta düzeyde, ancak üst<br />
sınıra yakın red algılamalarının saptanması; çocukların anneleri ile<br />
ilişkilerinde sorun olan konuların belirlenmesi için araştırmaların yapılması<br />
gereğini ortaya çıkarmaktadır. Bu araştırmalar, anne ve çocukları<br />
kapsayacak şekilde planlanmalı ve belli aralarda düzenli bir şekilde<br />
yapılmalıdır. Böylece farklı yaş gruplarını da kapsayacak olan araştırmalar;<br />
anne-çocuk ilişkisinin olumlu yönde gelişmesini sağlayacak,<br />
çocukların sağlıklı büyümesine katkıda bulunacak, çocuğa ve aileye<br />
yönelik daha etkin politika ve programlar oluşturulmasını sağlayacaktır.<br />
Araştırmada; yaşı küçük olan çocuklara göre büyük olanlarda,<br />
erkek çocuklarda, ailede üçten fazla büyük kardeşi olan çocuklarda,<br />
annesi okur-yazar olmayan çocuklarda, ekonomik durumu iyi olan<br />
ailelerde, kardeş sayısı fazla olan ailelerde ve çocuklarına yeterince<br />
zaman ayıramayan annelerde, anne çocuk ilişkisinin olumsuz yönde<br />
algılanması nedeniyle ailelere, çocuklara ve öğretmenlere yönelik eğitim<br />
programlarının bu faktörler göz önünde tutularak planlanması önerilmektedir.<br />
Eğitim programlarında çocuğun biyo-psiko-sosyal bir varlık olduğu,<br />
çocuğun farklı yaşlardaki gelişim özellikleri ve duygusal gereksinimleri,<br />
çocuğa zaman ayırmanın, onun ruh sağlığının korunması ve<br />
gelişimi için ne kadar önemli olduğu anlatılmalıdır. Bu eğitim programlarında<br />
kitle iletişim araçlarından, okul-aile birliği ve çeşitli dernek<br />
etkinliklerinden, sağlık merkezlerinden, halk eğitim merkezleri eğitim<br />
programlarından ve eğitim düzeyi düşük bireylerin anlayabilecekleri<br />
şekilde yazılmış, resimlendirilmiş ana-baba el kitaplarından yararlanılması<br />
sağlanmalıdır.<br />
25
Diğer yandan çocuğun okulda da ruh sağlığının korunması, geliştirilmesi<br />
ve ruhsal sorunlarının giderilmesi için, temel sağlık hizmetleri<br />
ile okul sağlığı hizmetlerini yürüten disiplinler arasında iletişim ve<br />
işbirliği sağlanmalı, toplum ruh sağlığı hemşireliğine de yer verilmelidir.<br />
Türkiye’de Toplum ruh sağlığı hemşireliği kapsamında “Okul<br />
sağlığı hemşiresi” kavramının yerleşmesi ve işlerlik kazandırılması<br />
sağlanmalıdır.<br />
26<br />
KAYNAKLAR<br />
1. Aydın C (1976). Anneleri çalışan ve çalışmayan iki grup çocukta davranış özellikleri,<br />
uzmanlık tezi, E.Ü. İzmir.<br />
2. Aydın C, Efendi H, Altıparmak M (1992). 9-14 Yaş grubu çocuklarda stres verici<br />
yaşam olayları, 1992, Çocuk Ve Ergen Psikiyatrisi Günleri Kongresi Kitabı, İzmir, 25-<br />
28 Nisan, 370-381.<br />
3. Bahar Z (1995). Araştırmaya Giriş, E.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu, yüksek lisans<br />
ders notları, İzmir.<br />
4. Bahar Z (1998). Halk Sağlığı Anabilim Dalı Öğretim Üyesi, E.Ü. Hemşirelik<br />
Yüksekokulu (Özel Görüşme).<br />
5. Baykara A, Miral S, Hayran R (1992). İlkokul dönemi çocuklarında yaşam olayları ve<br />
ruhsal belirti ilişkisinin kıyaslanması, 1992 Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Günleri<br />
Kongresi Kitabı, İzmir, 25-28, Nisan, 383-392.<br />
6. Bilen M (....). Sağlıklı insan ilişkileri, geliştirilmiş 5. Basım, Ankara: Armoni Ltd. Şti.,<br />
201-221.<br />
7. Ekşi A (1990). Çocuk, genç, ana-babalar, 1. Basım, Bilgi Yayınevi, İstanbul:11-81.<br />
8. Erdem T (1990). The validity study of turkish form of Parental Acceptence Rejection<br />
Questionnaire. Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, Boğaziçi Ü. Eğitim Bilimleri<br />
Bölümü, İstanbul.<br />
9. Kağıtçıbaşı Ç (1980). Türkiye'de çocuğun değeri, gelişme ortamı ve alınması gereken<br />
önlemler. Psikoloji Dergisi, Sayı:10, Haziran, 26-30.<br />
10. Kağıtçıbaşı Ç (1995). Kültürler arası bir perspektiften aile ana-babalık ve çocuk<br />
gelişimi araştırmaları. Türk Psikoloji Bülteni, Sayı:3, 72 Ofset Basımevi, Ankara,<br />
Kasım, 25-27.<br />
11. Karşıyaka İlçe Milli Eğitim Müdürlüğü'ne Bağlı İlköğretim Okullarını Gösterir Liste<br />
(1996).<br />
12. Kavaklı A (1992). Çocukluk yaşlarında büyüme ve gelişme, 1. Basım, Hilal<br />
Matbaacılık A.Ş., İstanbul, 16-226.<br />
13. Oskay Ü (1994). Çalışan kadının Türk toplum yaşamında konumu. Sosyoloji Dergisi,<br />
Sayı. 5, E.Ü. Edebiyat Fak. Yayınları, İzmir, 111-124.<br />
14. Öner N (1994). Türkiye'de kullanılan psikolojik testler, Boğaziçi Ü. Matbaası,<br />
İstanbul, 543-546.<br />
15. Öztürk O (1995). ruh sağlığı ve bozuklukları, 6. Basım, Mediko Mat. Basım-Yayım<br />
San. Tic.ve Ltd. Şti., Ankara, Ekim, S:69-446.<br />
16. Razon N (1990). Ana Baba Okulu, Remzi Kitabevi, İstanbul, 215-222.
17. T.C. Başbakanlık Devlet İstatistik Enstitüsü (DİE) (1995). İstatistiklerle kadın, Yayın<br />
No:1712, Ankara, Mart.<br />
18. Uçman P (1990). Ülkemizde çalışan kadınlarda stresle başa çıkma ve psikolojik<br />
rahatsızlıklar, Psikoloji Dergisi, Cilt:7, Sayı:24, Ocak , 58-71.<br />
19. Yalın A (1996). Çocuğun ruhsal gelişimi. Nöroloji, Nöroşirürji-Psikiyatri Dergisi,<br />
Sayı:3, Cilt:1, Ankara, Nisan, 200-202.<br />
20. Yıldırım Z (1992). İstanbul bölgesi 0-3 yaş grubundaki çocuklarda anne yoksunluğunun<br />
çocuğun büyüme-gelişimi üzerine etkisi, yüksek lisans tez özeti, Hemşirelik<br />
Bülteni, Cilt:VI, Sayı:25-26, İstanbul, 63-64.<br />
27
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 21 (2) : 29-36, 2005<br />
HEMODİYALİZ TEDAVİSİ ALAN HASTALARIN CİNSEL YAŞAMA<br />
İLİŞKİN YAŞADIKLARI SORUNLAR VE DANIŞMANLIK<br />
GEREKSİNİMLERİ<br />
TO DETERMINE LIVING SEXUAL DIFFICULTIES AND COUNSULTATION<br />
NEEDS OF HEMODYALISIS PATIENTS<br />
Gülten KARADENİZ* Saliha ALTIPARMAK* Gülay MARUL**<br />
Hatice MUSLU**<br />
* Celal Bayar Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu, 45040 MANİSA<br />
** Celal Bayar Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu mezun öğrencileri, 45040 MANİSA<br />
Anahtar Sözcükler: Hemodiyaliz, hastalar, cinsellik, cinsel danışmanlık<br />
Key Words: Hemodyalisis, patients, sexuality, information<br />
Bu araştırma, 29-30 Nisan 2004 III. Ulusal Hemşirelik Öğrencileri Kongresinde poster<br />
bildiri olarak sunulmuştur.<br />
ÖZET<br />
Amaç: Tanımlayıcı tipteki araştırmanın amacı, hemodiyalize giren hastaların<br />
cinsel yaşam ile ilgili yaşadıkları güçlükler ve danışmanlık gereksinimlerini<br />
belirlemektir.<br />
Yöntem: Çalışma Ocak-Şubat 2004 tarihleri arasında Manisa Devlet<br />
Hastanesi hemodiyaliz ünitesinde, hemodiyalize giren tüm hastalarla gerçekleştirilmiştir<br />
(n= 60). Verilerin toplanmasında soru formu kullanılmıştır. Veriler<br />
bilgisayar ortamında değerlendirilmiş ve istatistiksel analizlerinde ortalama,,<br />
standart sapma ve yüzdelik testler kullanılmıştır.<br />
Bulgular: Araştırmadan elde edilen sonuçlar, hastaların cinsel yaşamının<br />
hemodiyaliz nedeniyle etkilendiği (%58.3), büyük çoğunluğun cinsel<br />
sorunlarını kimse ile paylaşmadıkları (%71.7), %66.7’sinin cinsel danışmanlığa<br />
gerek duyduğu ve çare bulucu (%36.7), açıklayıcı ve destekleyici (%28.3) bir<br />
cinsel danışmanlık istedikleri yönündedir.<br />
Sonuç: Hemodiyalize giren hastaların cinsel yaşamla ilgili sorunları<br />
olduğu ve konu ile ilgili danışmanlık hizmetlerine büyük ölçüde gereksinim<br />
duydukları belirlenmiştir.<br />
29
30<br />
SUMMARY<br />
Purpose: The purpose of this descriptive study was to determine living<br />
sexual difficulties and information needs of hemodyalysis patients.<br />
Material and Methods: The study was done 2004/january-february in<br />
Manisa Goverment Hospital hemodyalysis unit with all patients (n=60).<br />
Questionnare was used for data collection. Data were evaluated on computer SPSS<br />
for windows 10.0 pacget programme. Standart deviation, mean of and percentage<br />
tests were used in the evaluation of the data.<br />
Results: In the result of this study, it was determined that the patients’<br />
sexual life was effected because of hemodyalysis (58.3%), most of the patients<br />
never share their sexual problems with someone (71.7%), 66.7% of patients need<br />
sexual information and as them the information must be cureable, explainer and<br />
supportive.<br />
Conclutions: There are sexual problems of hemodyalysis patients and they<br />
more need information about sexuality.<br />
GİRİŞ<br />
Hemodiyaliz 1960’lı yıllardan sonra son dönem böbrek yetmezliği<br />
sonu ölümle biten tablodan kurtarıp hayata döndüren bir tedavi olarak<br />
gündeme gelmiştir. Hemodiyaliz tedavisinde amaç, hastaların kaybolan<br />
böbrek fonksiyonlarını olabildiğince yerine koymanın yanısıra, yaşam<br />
kalitesinin optimal düzeye getirilmesini de sağlamaktadır (Akyol 1999,<br />
Erek 1995, Kalender 2001). Bilindiği gibi hemodiyaliz kronik böbrek<br />
yetmezliği (KBY) olan hastalarda bir replasman tedavisi olarak kullanılmaktadır.<br />
Diyaliz, böbrek hastalarının yaşam süresini uzatan önemli bir<br />
tedavi yöntemidir. Bununla birlikte çalışma kapasitesinin bozulması,<br />
fiziksel aktivitenin azalması, aile içi sorunlar ve cinsel sorunlar gibi bazı<br />
psikososyal güçlükler tedavinin sürdürülmesini güçleştirmekte hem<br />
hastalık sürecini hem tedaviyi olumsuz etkilemektedir (Kumbasa 1997,<br />
Özçürümez ve ark 2003). Kuruma ve makineye bağımlı olmanın dışında<br />
tedavinin getirdiği kısıtlamalar hastanın alışkanlıklarından vazgeçmek<br />
zorunda kalmasına neden olur. Bu nedenle hastalar içe kapanma,<br />
izolasyon ve en önemlisi umutsuzluk duygusunu yoğun yaşarlar. Umutsuzluk;<br />
hastalık sonucu ortaya çıkan inaktiviteye, izolasyona, günlük<br />
yaşam aktivitelerini yerine getirememeye neden olabilir. Hastalarda<br />
duygu ve inanç kaybı ve negatif düşünceler, kendi bakımlarını, yaşamsal<br />
fonksiyonlarını yeterince yerine getirememe, pasiflik gibi davranışlarla<br />
karakterizedir. Bu durum tüm günlük yaşam aktivitelerinde<br />
olduğu gibi cinsel yaşama da yansır. Hemodiyaliz hastalarının sorunlarına<br />
yönelik pek çok çalışma yapılmıştır. Aile desteği, eğitim, hastaların<br />
psikolojik durumları gibi (Kumbasa 1997, Özçürümez ve ark 2003).
Ancak spesifik olarak cinsel yaşamlarına yönelik çalışma özellikle ülkemizde<br />
yok denecek kadar azdır. Araştırmalar sonucu hemodiyaliz<br />
tedavisinin cinsel isteği etkileme durumu ile ilgili birkaç çalışmaya<br />
rastlanmıştır. Ülkemizde yapılan bir çalışmada erkek hemodiyaliz hastalarında<br />
cinsel işlev bozukluğu %70 oranında bulunmuştur (Özkan<br />
1993). Bu çalışmada, hemodiyaliz tedavisi alan hastaların cinsel yaşamları<br />
konusunda yaşadıkları güçlükler ve bu konuda danışmanlık gereksinimleri<br />
belirlenmiş ve ülkemizde hala tabu sayılan ve hasta ya da<br />
sağlıklı bireylerin bu nedenle paylaşım güçlüğü çektikleri bir konuya<br />
ışık tutmak istenmiştir.<br />
GEREÇ VE YÖNTEM<br />
Tanımlayıcı tipteki araştırmanın amacı, hemodiyalize giren hastaların<br />
cinsel yaşam ile ilgili yaşadıkları güçlükler ve danışmanlık gereksinimlerini<br />
belirlemektir. Çalışma, 1 Ocak - 1 Şubat 2004 tarihlerinde<br />
Manisa Devlet Hastanesi hemodiyaliz ünitesinde, hemodiyalize giren<br />
tüm hastalarla gerçekleştirilmiştir (n=60). Verilerin toplanmasında soru<br />
formu kullanılmıştır. Soru formu hastalarla ilgili sosyo-demografik özellikleri,<br />
hastaların diyaliz ile ilgili durumlarını ve hastaların kendi ifadeleri<br />
ile cinsel yaşamları ile ilgili görüşlerini belirten soruları içermektedir.<br />
Veriler hastalarla yüzyüze görüşülerek iki anketör tarafından<br />
toplanmıştır. Araştırmaya başlamadan önce, araştırmanın yapıldığı yer<br />
olan Manisa Devlet Hastanesi Başhekimliği’nden ve Hemodiyaliz Ünitesi<br />
sorumlu hemşiresinden sözlü izin alınmıştır. Veriler toplanmadan önce<br />
araştırmanın amacı hastalara açıklanmış ve gönüllü olanlar araştırma<br />
kapsamına alınmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde bilgisayar kullanılmış<br />
ve SPSS 10.0 programından yararlanılmıştır. İstatistiksel analizlerde<br />
ortalama, standart sapma ve yüzdelik testler ve kullanılmıştır.<br />
BULGULAR<br />
Araştırmaya katılan hastaların; % 65’i erkek, % 35’i kadındır. 31<br />
yaş ve üzeri olanlar % 51.7’yi, 31 yaş altı olanlar % 48.3’ü oluşturmaktadır.<br />
Hastaların % 65’i Manisa içinde, % 35’i Manisa dışında ikamet<br />
etmektedir. Okur yazar olmayanların yüzdesi %35, ilkokul mezunu<br />
olanlar %53.3, ortaokul ve üzeri ise %11.7’dir. Hastalar içinde yüksekokul<br />
mezunu bulunmamaktadır. Hastaların %83.3’ü evli, %16.7’si dul<br />
ve bekardır. Araştırmaya katılan hastaların hepsinin sosyal güvencesi<br />
vardır, %38.3’ü yeşil kart, %31.7’si SSK, %21.7’si bağkur, %8.3’ü ise<br />
emekli sandığı ile sosyal güvence altındadır. Hastaların yarıdan çoğunun<br />
(%51.7) geliri giderden az, %48.3’ünün geliri gidere denk ve<br />
üzerindedir (Tablo 1).<br />
31
32<br />
Tablo 1. Hastaların Bazı Sosyodemografik Özellikleri.<br />
ÖZELLİK SAYI %<br />
Cinsiyet<br />
Kadın<br />
Erkek<br />
21<br />
39<br />
Yaş Dağılımı 52±13.38<br />
Yaş<br />
52 ve altı<br />
53 ve üzeri<br />
Doğum Yeri<br />
Manisa İçi<br />
Manisa Dışı<br />
Eğitim durumu<br />
Okur yazar değil<br />
İlk okul<br />
Ortaokul ve üzeri<br />
Medeni Durum<br />
Evli<br />
Evli değil<br />
Sosyal Güvence<br />
Yeşil kart<br />
SSK<br />
Bağkur<br />
Emekli sandığı<br />
Meslek<br />
Mavi yakalı<br />
Beyaz yakalı<br />
Gelir<br />
Gelir gideri karşılıyor<br />
Gelir gideri karşılamıyor<br />
29<br />
31<br />
39<br />
21<br />
21<br />
32<br />
7<br />
50<br />
10<br />
23<br />
19<br />
13<br />
5<br />
27<br />
33<br />
29<br />
31<br />
35.0<br />
65.0<br />
48.3<br />
51.7<br />
65.0<br />
35.0<br />
35.0<br />
53.3<br />
11.7<br />
83.3<br />
16.7<br />
38.3<br />
31.7<br />
21.7<br />
8.3<br />
45.0<br />
55.0<br />
48.3<br />
51.7<br />
TOPLAM 60 100.0<br />
Hastaların Diyaliz İle İlgili Durumları İse Şöyledir; 1-5 yıldır<br />
diyalize girenler çoğunluktadır (%51.7), haftalık diyalize girme sayısı en<br />
çok haftada 3 kez olup, tüm grubun % 80’ini oluşturmaktadır. Hemodiyaliz<br />
hastası olmaktan çok etkilendim diyen hastalar %58.3, bu konuda<br />
eş ve çocuklarından destek aldığını söyleyenler %83.3’dür. Ailesinde<br />
kendinden başka hemodiyalize giren hasta var diyenlerin oranı düşüktür<br />
(%3.3). Çalışmada hemodiyaliz tedavisi nedeniyle, hastaların %86.7<br />
gibi büyük bir çoğunluğunun günlük yaşam aktivitelerinin azaldığı<br />
belirlenmiştir. Hemodiyaliz hastası olduktan sonra hastalar %33.3 gibi<br />
bir yüzde ile iş değişikliği yapmışlar, bu nedenle ekonomik durumunun<br />
olumsuz yönde etkilendiğini söyleyenler %66.7, yaşama bakış açısının<br />
olumsuz yönde etkilendiğini söyleyenler ise %63.3’dür. Hemodiyaliz<br />
nedeniyle aile içindeki rolünü yerine getirmede kendini yetersiz hisse-
denler %66.7 olarak belirlenmiştir. Hastalar hemodiyaliz hastası olarak<br />
yaşadıkları en büyük sorunun ekonomik sorun olduğunu ifade etmişlerdir<br />
(%43.3) (Tablo 2).<br />
Tablo 2. Hastaların Diyaliz İle İlgili Özellikleri ve Diyalizin Yaşamlarını Etkilemesi<br />
Konusundaki Görüşleri.<br />
ÖZELLİK SAYI %<br />
Diyalize girme yılı<br />
1 yıl ve altı<br />
2-5 yıl<br />
6-10 yıl<br />
Diyalize girme sıklığı/hafta<br />
2/hf<br />
3/hf<br />
4/hf<br />
Hemodiyaliz hastası olmanızı nasıl karşıladınız?<br />
Çok etkilenmedim<br />
Oldukça üzüldüm<br />
Aileden Destek aldınız mı?<br />
Almadım<br />
Yakın akrabalardan destek aldım<br />
Eş ve çocuklarımdan destek aldım<br />
Ailede başka hemodiyalize giren var mı?<br />
Evet<br />
Hayır<br />
Hemodiyaliz hastası olmanız günlük yaşam etkinliğinizi nasıl<br />
etkiledi?<br />
Değişti<br />
Değişmedi<br />
Hemodiyaliz hastası olduktan sonra iş değiştirdiniz mi?<br />
Evet<br />
Hayır<br />
Hemodiyaliz hastası olmanız ekonomik durumu etkiledi mi?<br />
Negatif yönde etkiledi<br />
Etkilemedi<br />
Hemodiyaliz hastası olmanız yaşama bakış açınızı etkiledi mi?<br />
Değiştirmedi<br />
Negatif yönde değiştirdi<br />
Aile içindeki rolünüzü yerine getirmede kendinizi yeterli hissediyor<br />
musunuz?<br />
Evet<br />
Hayır<br />
Hemodiyaliz hastası olarak yaşadığınız en büyük sorun nedir?<br />
Sorun yok<br />
Ulaşım<br />
Aile içi ilişkiler<br />
Ekonomik durum<br />
Özgüvende azalma<br />
17<br />
31<br />
12<br />
10<br />
48<br />
2<br />
35<br />
25<br />
3<br />
7<br />
50<br />
2<br />
58<br />
52<br />
8<br />
20<br />
40<br />
40<br />
20<br />
22<br />
38<br />
20<br />
40<br />
16<br />
5<br />
4<br />
26<br />
9<br />
28.3<br />
51.7<br />
20.0<br />
16.7<br />
80.0<br />
3.3<br />
58.3<br />
41.7<br />
5.0<br />
11.7<br />
83.3<br />
3.3<br />
96.7<br />
86.7<br />
13.3<br />
33.3<br />
66.7<br />
66.7<br />
33.3<br />
36.7<br />
63.3<br />
33.3<br />
66.7<br />
26.7<br />
8.3<br />
6.7<br />
43.3<br />
15.0<br />
TOPLAM 60 100.0<br />
33
Hemodiyaliz hastalarının kendi ifadeleri ile cinsel yaşam ile<br />
ilgili durumları şöyle belirlenmiştir: Hastaların % 58.3’ü hemodiyalizin<br />
cinsel yaşamlarını etkilediğini, %71.7 gibi büyük çoğunluğu cinsel<br />
yaşam ile ilgili sorunlarını kimse ile paylaşamadıklarını, sadece %3.3<br />
gibi bir azınlığın sağlık personeli ile paylaştıklarını ifade etmişlerdir. Bu<br />
sorunu paylaşmam sorunumun çözümüne yardımcı oldu diyenler %15’i<br />
oluşturmaktadır. Hastaların %66.7’si cinsel danışmanlık gereksinimleri<br />
olduğunu belirtmişlerdir. Bunların %36.7’si çare bulucu, %28.3’ü açıklayıcı<br />
ve destekleyici tarzda bir danışmanlık istediklerini belirtmişlerdir<br />
(Tablo 3).<br />
34<br />
Tablo 3. Hemodiyaliz Hastalarının Cinsel Yaşamları ile İlgili Görüşleri.<br />
ÖZELLİK SAYI %<br />
Hemodiyaliz hastası olmanız cinsel yaşamınızı etkiledi mi?<br />
Evet<br />
Hayır<br />
35<br />
25<br />
58.3<br />
41.7<br />
Cinsel yaşam ile ilgili sorunlarınızı birisi ile paylaşabiliyor<br />
musunuz?<br />
Hayır<br />
43 71.7<br />
Eşimle paylaşabiliyorum<br />
12 20.0<br />
Yakın akrabalarımla paylaşabiliyorum<br />
3 5.0<br />
Sağlık personeli ile paylaşabiliyorum<br />
Hemodiyaliz hastalarının cinsel danışmanlık almaya gereksinimleri<br />
var mı?<br />
2 3.3<br />
Evet<br />
40 66.7<br />
Hayır<br />
Nasıl bir cinsel danışmanlık istersiniz?<br />
20 33.3<br />
Açıklayıcı ve destekleyici<br />
17 28.3<br />
Çare bulucu<br />
22 36.7<br />
Yanıtsız<br />
21 35.0<br />
TOPLAM 60 100.0<br />
TARTIŞMA<br />
Çalışmalar, hemodiyaliz tedavisinin hastaların potansiyelini, iş<br />
gücünü olumsuz etkilediği yönündedir (Şentürk ve ark 2003, Uzun Ö<br />
2003). Çoğu hasta bu nedenle iş değişikliği yaşamakta, ya da işini kaybetmektedir.<br />
Bu çalışmadan elde edilen bulgular hastaların bir kısmının<br />
(%33.3) hemodiyaliz nedeniyle iş değişikliği yaşadıklarını göstermiştir.<br />
Sonuçlar diğer çalışmalarla benzerlik göstermektedir (Kumbasar 1997,<br />
Özçürümez ve ark 2003). Tedavi ücreti, her hafta birkaç kez kuruma<br />
gelme ve beslenme gibi nedenlerle hastaların genellikle ekonomik güçlük<br />
yaşadıkları çalışmalarla belirlenmiştir (Akyo, Fadıloğlu 2001, Cihanber
1981). Bu çalışmaya katılan hastalar ekonomik güçlüklerini dile getirmişler<br />
ve aile içindeki rollerini yerine getirmede yetersiz kaldıklarını<br />
belirtmişlerdir. Bu durum cinsel yaşamlarına da yansımaktadır.<br />
Hemodiyalizin avantajlarından bazıları tedavinin eğitilmiş bir ekip<br />
tarafından yürütülmesi, 4-6 saat ve her hafta 2-3 kez gibi kısa sürelerde<br />
gerçekleştirilmesidir. Bunun yanında bazı dezavantajları da vardır.<br />
Örneğin haftanın çoğu saatinde tedavi merkezine gitme süresi, diyette<br />
potasyum, sıvı ve proteinle ilgili pek çok kısıtlama, makineye uzun süre<br />
bağımlı olma-aktivite kısıtlılığı, vasküler girişin devamlı açık olması bu<br />
dezavantajlara örnek oluşturabilir (Çetin 2003, Hemodiyaliz Hastaları<br />
İçin El Kitabı 1995). Bu nedenle, hemodiyaliz hastalarının sürekli<br />
destek ve eğitime gereksinimleri vardır. Nitekim, bu çalışmada hastalar,<br />
çoğunlukla hemodiyaliz tedavisinden olumsuz yönde etkilendiklerini<br />
belirtmişlerdir (%58.3).<br />
Yapılan çalışmalar, aile desteğinin hastaların moralini olumlu<br />
yönde etkilediği ve yaşamlarında olumlu rol oynadığı yönündedir. Bir<br />
çalışmada aile desteği ile psikolojik iyilik hali arasında pozitif bir ilişki<br />
olduğu saptanmıştır (Cihanber 1981). Bu çalışmada hastaların büyük<br />
çoğunluğu aile desteği aldıklarını belirtmişlerdir. Bu durum hastaların<br />
yaşam kalitesini artırabilir şeklinde yorumlanabilir.<br />
Araştırmalar, hemodiyaliz hastalarında cinsel istek azalmasının<br />
sık bir yakınma olduğunu göstermektedir (Özkan 1993). Ancak cinsel<br />
sorunları paylaşma ile ilgili ya da bu konuda danışmanlık gereksinimi<br />
ile ilgili yapılmış çok fazla araştırmaya rastlanmamıştır. Bu çalışmada<br />
hastalar, %58.3 oranında hemodiyaliz nedeniyle cinsel yaşamlarının<br />
etkilendiğini ve büyük oranda (%71.7) bu sorunlarını kimse ile paylaşamadıklarını<br />
ifade etmişlerdir. Bu konuda sağlık personeli ile paylaşım<br />
%3.3 olarak belirlenmiştir. Cinselliğe ilişkin görüşler veya değerler son<br />
yıllarda gelişme göstermesine rağmen, ülkemizde hala tabu olarak<br />
görülmesi, diğer sorunlarla ilgili paylaşımların daha fazla olmasına rağmen,<br />
bu konunun yeterli düzeyde ele alınmadığı yapılan çalışmalardan<br />
görülmektedir (Uzun 2003, Cihanber 1981). Sonuç olarak danışmanlık<br />
gereksinimi yadsınamaz bir durumdur. Hemodiyaliz ünitelerinde hasta<br />
ile en çok birlikte olan sağlık personeli hemşiredir. Hasta eğitimi profesyonel<br />
hemşirenin sorumluluğundadır. Hemşireler hasta eğitimine önem<br />
verdikleri ve uyguladıkları zaman, hastalar sağlık bakım sorumluluklarını<br />
üstlenme konusunda daha hazırlıklı olurlar. Anksiyetelerini paylaşabilir,<br />
daha iyi öğrenebilirler. Bu durumu yapılan çalışmalar desteklemektedir<br />
(Uzun 2003). Bir çalışmada hastaların hastalıkları nedeniyle<br />
eşlerini kaybettikleri belirtilmektedir (Çetin 2003). Bu nedenle hastaların<br />
cinsellik konusunda danışmanlık gereksinimleri olduğu kanısındayız.<br />
Nitekim, hastaların çoğu danışmanlık gereksinimleri olduğunu ve<br />
35
u danışmanlığın çare bulucu, açıklayıcı ve destekleyici olması gerektiğini<br />
vurgulamışlardır. Bu konuda tüm sağlık personeline, öncelikle<br />
hasta ile en yakın olan ve en uzun süre hastanın yanında kalan<br />
hemşireye büyük görev düşmektedir. Maslow’un temel insan gereksinimlerinden<br />
yola çıkarak, hastaların sorun yaşadığı halde, paylaşım<br />
güçlüğü çektiği cinsel yaşam aktivitesine pozitif bakıp, ulaşmaya<br />
gereksinim vardır.<br />
36<br />
KAYNAKLAR<br />
1. Akyol A. (1999). Hemodiyaliz Ünitelerinde Enfeksiyon ve Enfeksiyon Kontrolü. Çınar<br />
Dergisi. 5(1,2): 1-12.<br />
2. Erek E. (1995). Diyaliz Tedavisi. İstanbul, Nobel Tıp Kitabevi, 1995: 309-315.<br />
3. Kalender B. (2001) Hemodiyaliz Hastalarının Beslenme Durumu, “Diyaliz Yeterliliği<br />
ve Mortalite” Sendrom Dergisi, ss:19.<br />
4. Kumbasar H. (1997). Kronik Böbrek Yetmezliği, Diyaliz ve Psikososyal Sorunlar. Ege<br />
Psikiyatri Sürekli Yayınları, 2(1): 56-58.<br />
5. Özçürümez G., Tanrıverdi N., Zileli L. (2003). “Kronik Böbrek Yetmezliğinin Psikiyatrik<br />
ve Sosyal Yönleri” Türk Psikiyatri Dergisi. 14(1): 72-80.<br />
6. Özkan S. (1993). Kronik Böbrek Hastalığı ve Diyalizde Psikiyatrik Morbidite.<br />
Psikiyatrik Tıp:Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi. Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul,<br />
1993:187.<br />
7. Şentürk A., Levent B., Tamam L. (2003). “Hemodiyalize Giren Kronik Böbrek Yetmezliği<br />
Olan Hastalarda Psikopatoloji” www.google.com.<br />
8. Uzun Ö. (2000). “Ameliyat Öncesi Hasta Eğitimi” A.Ü.H.Y.O Dergisi. 3(2): 36-45.<br />
9. Akyol A., Fadıloğlu Ç. (2001). Hemodiyalize Giren Hastaların Rehabilitasyon Programlarına<br />
İlişkin Beklentileri ve Bu Beklentilerinin Umut Düzeyine Olan Etkisinin<br />
İncelenmesi. Çınar Dergisi. 7(1): 8-9.<br />
10. Chamber K. (1981) “Assessing The Daliysis Patients At Home” American Journal of<br />
Nursing. 750-754.<br />
11. Çetin O. (2003) Diyaliz Hastalarının Sosyo-Ekonomik Durumları. Yaşam Aralığı<br />
Dergisi. 6(10): 72-76.<br />
12. Hemodiyaliz Hastaları İçin El Kitabı. (1995). Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul, s:13.
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 21 (2) : 37-46, 2005<br />
KANSERLİ HASTANIN YAKINLARININ ÖFKE VE KAYGI<br />
DÜZEYLERİNİN BELİRLENMESİ<br />
INVESTIGATION OF ANGER AND ANXIETY DEVELOPED BY THE<br />
RELATIVES OF PATIENT WITH CANCER<br />
Ayşegül BİLGE* Gülseren ÜNAL**<br />
* Ege Üniversitesi İzmir Atatürk Sağlık Yüksekokulu, 35100 Bornova/İZMİR<br />
** Ege Üniversitesi Atatürk Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu, 35100 Bornova/İZMİR<br />
Anahtar Sözcükler: Kanser hasta yakını, öfke kaygı<br />
Key Words: The relative of patient with cancer, anger, anxiety<br />
The First Regional Meeting of the Asian Pacific Organization for Cancer Prevention<br />
(APOCP), 14-16 Ekim 2003, İzmir Poster Bildiri olarak sunulmuştur.<br />
ÖZET<br />
Yöntem: Bu araştırma, kanserli hasta yakınlarının öfke ve kaygı düzeylerinin<br />
belirlenmesi amacıyla planlanmış, tanımlayıcı tipte bir araştırmadır.<br />
Bulgular: Araştırma bulgularına göre; bireylerin %53.4’dü kadın,<br />
%46.6’sı erkek ve %71.6’sı ise kanseri önlemeye yönelik bazı davranış değişiklikleri<br />
geliştirmiştir. Bireylerin %47.7’si kanserli hastası olduğu için psikolojik<br />
yardım aldıklarını belirtmiştir. Öfke ve kaygı düzeyleri incelendiğinde ise bu<br />
bireylerin sürekli öfkeli ( X = 23±6.6 ) ve yaşadıkları bu duruma karşı kaygılı<br />
( X = 48.2±7.7) olduğu tespit edilmiştir.<br />
Sonuç: Kanser hastaları yakınlarının öfke ve kaygı düzeylerinin hemşireler<br />
tarafından tespit edilerek, kontrol altına alınması, kansere karşı etkin<br />
korunmanın sağlanması açısından önemlidir.<br />
SUMMARY<br />
Methods: This study is a descriptive study aimed at studying cases of<br />
anger and anxiety developed by the relatives of patient with cancer<br />
Results: According to the study findings, 53.4% of the individuals were<br />
woman, %46.6 of the individuals were men, 71.6% developed some attitudes for<br />
the prevention of cancer, 47.7% mentioned that that they had psychological aid for<br />
37
this. When the anger and anxiety level of the individuals was examined, it was<br />
determined that they had continuous anger ( X :23±6.6) and develop anxiety<br />
( X = 48.2±7.7) against situations experienced.<br />
Conclusion: Anger and anxiety of the relatives of patient with cancer must<br />
be detetmined to be taken under control by nurses, and a more active prevention<br />
must be provided against the development of cancer.<br />
38<br />
GİRİŞ<br />
Kanser toplumsal açıdan sık görülen, ölüme sebep olan ve aile<br />
yapısını tehdit eden kronik bir hastalıktır. Yüzyılın başlarında en önemli<br />
ölüm nedeni enfeksiyon hastalıkları iken, bugün kanserler ilk sırada yer<br />
almaktadır. Bu nedenle kanser ile ilgili erken tanı, önleme ve tarama<br />
çalışmaları önemli hale gelmiştir (Smith 2003, Cokkinides 2003).<br />
Kanser hastalarının doğrudan kan bağı olan yakınları erken tanı<br />
hizmetlerinin ilk ulaştırılması gereken bireylerdir, çünkü ailesel<br />
yatkınlık yoluyla hatalı genlerin iletildiği kanserlerin tüm kanserlere<br />
oranı %5-10 arasındadır (Smith 2003, Cokkinides 2003,<br />
http://www.acibadem.com.tr/TTGenetikTaniMerkezi.asp).<br />
Bir birey kanser tanısı aldıktan sonra, hasta ve hasta yakınlarında<br />
hastalıkla ilintili olarak bedensel ve ruhsal tepkiler yaşanır. Ruhsal<br />
tepkiler; sonun ne olacağına yönelik belirsizlik duyguları ile karakterizedir.<br />
Psikolojik stres ve baş etme teorisine göre, bilişsel ve duygusal<br />
yönleriyle ruhsal bir durum olarak belirtilen belirsizlikte; stres etkenine<br />
daha çok odaklanma vardır (Öz 2001). Kanser sürecini yaşayan hasta ve<br />
yakınları, yaşantılarındaki belirsizlik nedeniyle karar verme becerilerini<br />
de yitirebilirler. Karar vermesi zorlaşan birey kaygı, korku, öfke, çaresizlik,<br />
gerginlik ve depresyon gibi durumlar yaşar (Öz 2001, Yürekli 1990).<br />
Kanserdeki belirsizlik konuları daha çok kanserin tekrarlanmasına<br />
ilişkin korku, kaygı, öfke, kontrol kaybı, yaşam ve ölümün<br />
varoluşsal endişeleridir (Öz 2001). Kanser olma korkusu bireyin yaşamını<br />
tehdit eden ve diğer korkularının önüne geçen bir durumdur.<br />
Yapılan bir araştırmada, cerrahi kliniğinde yatan hastaların çoğu (%78)<br />
kanser olma korkusu ve ölüm korkusu yaşadıklarını, ameliyat olma<br />
durumunun ise kendilerini daha az korkuttuğunu ifade etmişlerdir<br />
(Terakye, Köşgeroğlu 1994).<br />
Kanserli hasta ve yakınlarının ortak bir duygu olarak yaşadığı<br />
öfke; hafif bir huzursuzluktan, şiddetli kızgınlık ve hiddete kadar değişebilen<br />
bir ruh halidir (Bilgin 2000, Morgon 1999). Kaygı ise dilimizde<br />
sıkıntı kelimesine karşılık gelmektedir (Gümüş 2003). Hastalıkla ilgili
olarak yapılan rutin tetkiklerin sonucunun ve bir sonraki aşamada ne<br />
olacağının bilinememesi hastalara ve yakınlarına kaygı yaşatmaktadır.<br />
Bu durumda yeterli ve uygun bilginin verilmeyişi ile kaygı daha yüksek<br />
düzeye ulaşmakta; öfke ve saldırganlık gibi aşırı tepkiler oluşmaktadır.<br />
Öfke ve kaygı kontrol altına alınmaz ise birey hastalıkla baş edemiyebilir,<br />
yakınları tarafından yalnız bırakılabilir ve sağlık için önemli<br />
olan inançları, değerleri önemsiz hale gelebilir (Öz 2001,<br />
http://www.hekimce.com/konu.php?konu=780, Parkinson 2001).<br />
Kaskun ve Öztunç (2003) araştırmaların öfke ve kaygı durumlarında<br />
biyolojik faktörler, ailesel özelliklerin okul yapısı, akran grupları ve<br />
genel anlamda kültürel, sosyal ve ekonomik faktörlerin etkili oldu-ğunu<br />
vurgulamışlardır.<br />
Kaygı ve öfkeyle başa çıkma, bu durumların bastırılması ve<br />
saklanması değil, tanınmasıdır. Kaygı ve öfkenin tanınması ve bireyin<br />
biyolojik ve fizyolojik yapısı, mantıklı ve mantık dışı inançları, içinde<br />
yaşadığı ortamı ve ailesi, kültür gibi çevresel etkenlerle olan ilişkisini<br />
belirlemek önemlidir. Bireyler sorun olarak algıladıkları durumları<br />
tanıdıklarında, onların zararlarından kurtulabilir, kaygı ve öfkeyi kendileri<br />
için yapıcı bir şekilde kullanabilirler (Morgan 1999, Moris 2002).<br />
Bu araştırmanın amacı; kanserli hastanın yakınlarının, öfke ve<br />
kaygı düzeylerini belirlemek ve bazı değişkenlerle ilişkisini ortaya<br />
koymaktır.<br />
GEREÇ VE YÖNTEM<br />
Araştırma Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma ve Uygulama<br />
Hastanesi Başhekimliği’nden gerekli izin alınarak, 30-04-2003 ile<br />
30-05-2003 tarihleri arasında Radyasyon Onkolojisi A.D.‘ne gelen,<br />
kanser hastalarına eşlik eden ve araştırmaya gönüllü olan 88 hasta<br />
yakını ile yürütülmüştür. Araştırmanın evreni aynı zamanda örneklemi<br />
oluşturmaktadır. Veriler ise, hasta yakınlarına uygulanan üç ayrı form<br />
yoluyla elde edilmiştir.<br />
“Tanıcı Bilgi Formu”: Araştırmacılar tarafından literatür araştırılarak<br />
oluşturulmuş olan; yaşı, cinsiyeti, eğitimi durumu, medeni<br />
durumu, hastaya yakınlık derecesi, alkol ve sigara tüketme durumu,<br />
kanserden korunma durumu ve psikolojik destek alma durumu gibi<br />
başlıkları kapsayan 33 maddelik bir formdan oluşmaktadır.<br />
“Durumluk Sürekli Kaygı Ölçeği”: 40 maddeden oluşmaktadır.<br />
ilk 20 madde bireyin şu an yaşadığı kaygıyı içeren durumluk kaygılarını,<br />
diğer 20 madde ise bireyin uzun süredir yaşadığı kaygıyı kapsayan<br />
39
sürekli kaygı durumlarını tespit etmektedir. Türkiye için geçerliği ve<br />
güvenirliği Nesrin Öner (1977) tarafından yapılmıştır. Sürekli kaygı<br />
Chronbach Alfa katsayısı 0.83-0.87 arasında, durumluk kaygı Chronbach<br />
Alfa katsayısı 0.94-0.96 arasında olduğu bulunmuştur. Ölçek<br />
ranjı: 20-80 arasındadır. Puanın yüksek olması kaygıyı gösterir. Ölçekte<br />
iki tür ifade vardır; doğrudan ve tersine dönmüş ifadeler. Tersine<br />
dönmüş ifadeler sırasıyla: 1, 2, 5, 8, 10, 11, 15, 16, 19, 20, 21, 26, 27,<br />
30, 33, 36, 39‘uncu maddelerdir. Durumluk kaygı ölçeği için değişmez<br />
değer 50, sürekli kaygı için değişmeyen değer 35’dir (Öner 1983,<br />
LeComple 1983).<br />
“Durumluk Sürekli Öfke Ölçeği”: Geçerliği ve güvenirliği A.<br />
Kadir Özer (1994) tarafından yapılmıştır. Ölçek; 34 maddeden oluşmakta<br />
olup, sürekli öfke, kontrol altına alınmış öfke, dışa vurulmuş öfke,<br />
bastırılmış öfke alt ölçekleri bulunmaktadır. Geçerlik güvenirlik çalışmasında<br />
Chronbach Alfa değerleri; sürekli öfke boyutu için 0.79 kontrol<br />
altına alınmış öfke boyutu için 0.84, dışa vurulmuş öfke boyutu için<br />
0.78 ve öfke içte boyutu için ise 0.62 olarak bulunmuştur. Ölçekteki ilk<br />
on maddenin toplamı ile sürekli öfke alt ölçeği, 13, 15, 16, 20, 23, 26,<br />
27 ve 31 no’lu maddelerin toplamı ile öfke içte alt ölçeği, 12, 17, 19, 22,<br />
24, 29, 32 ve 33 no’lu maddelerin toplamı ile öfke dışa alt ölçeği, 11, 14,<br />
18, 21, 25, 28, 30 ve 34 no’lu maddelerin toplamı ile öfke kontrol alt<br />
ölçeği puanları elde edilir. Sürekli öfkeden alınan yüksek puanlar, öfke<br />
düzeyinin yüksek olduğunu; kontrol öfke ölçeğinden alınan yüksek<br />
puanlar öfkenin kontrol edilebildiğini, öfke dışa ölçeğinden alınan yüksek<br />
puanlar, öfkenin kolayca ifade edilebiliyor olduğunu ve öfke içte alt<br />
ölçeğinden alınan yüksek puanlar ise öfkenin bastırılmış olduğunu<br />
göstermektedir (Savaşır 1997, Şahin 1997).<br />
Veriler, SPSS programında, sayı, % dağılımları, t testi ve varyans<br />
analizi uygulanarak değerlendirilmiştir.<br />
40
BULGULAR<br />
Tablo 1. Kanser tanısı almış bireylerin yakınlarının bazı özelliklerine göre dağılımı.<br />
Bireylerin bazı özellikleri N %<br />
Cinsiyet<br />
Kadın<br />
Erkek<br />
Yaş<br />
18-30<br />
31-40<br />
41-50<br />
51 ve üstü<br />
Eğitim<br />
Okur yazar değil<br />
Okur yazar<br />
İlköğretim<br />
Lise mezunu<br />
Yüksekokul<br />
Medeni durum<br />
Evli<br />
Bekar<br />
Dul<br />
Alkol kullanma durumu<br />
Kullanmıyor<br />
Nadiren kullanıyor<br />
Her gün kullanıyor<br />
Sigara kullanma durumu<br />
Kullanmıyor<br />
Nadiren kullanıyorum<br />
Günde bir paketten az kullanıyorum<br />
Günde bir paket kullanıyorum<br />
Kanser hastasına yakınlık derecesi<br />
Annesi<br />
Babası<br />
Çocuğu<br />
Kardeşi<br />
Kansere karşı korunma davranışı gösterme<br />
Hiç bir şey yapmıyor<br />
Dikkat ediyor<br />
Psikolojik yardım alma<br />
Evet<br />
Hayır<br />
47<br />
41<br />
38<br />
21<br />
21<br />
8<br />
3<br />
3<br />
30<br />
33<br />
19<br />
51<br />
33<br />
4<br />
57<br />
16<br />
15<br />
47<br />
15<br />
7<br />
19<br />
12<br />
7<br />
56<br />
13<br />
25<br />
63<br />
42<br />
46<br />
53.4<br />
46.6<br />
43.2<br />
23.9<br />
23.9<br />
9.0<br />
3.4<br />
3.4<br />
34.1<br />
37.5<br />
21.6<br />
58<br />
37.5<br />
4.5<br />
64.8<br />
18.2<br />
17<br />
53.4<br />
17<br />
8<br />
21.6<br />
13.6<br />
8<br />
63.6<br />
14.8<br />
28.4<br />
71.6<br />
47.7<br />
52.3<br />
TOPLAM 88 100.00<br />
Tablo 1’de kanser tanısı almış bireylerin yakınlarının bazı özelliklerine<br />
göre dağılımı görülmektedir. Buna göre; araştırmaya katılan<br />
bireylerin %53.4’dü kadın, %43.2’si 18-30 yaş grubunda, %37.5‘i lise<br />
mezunu ve %58’i ise evlidir. Ayrıca %64.8 alkol, %53.4’ü ise sigara<br />
kullanmamaktadır. Bireylerin %63.6’sı kanser hastasının çocuğu olduğunu<br />
ve buna rağmen %28.4’ü ise kanserden korunmak için hiç bir şey<br />
yapmadığını belirtmiştir. Ayrıca hastalık süreci ile başetmek için<br />
%47.7’si ise psikolojik yardım aldığını ifade etmiştir.<br />
41
Tablo 2. Kanserli hastanın yakınlarının durumluk, sürekli kaygı puan ortalamaları ile<br />
durumluk, sürekli öfke puan ortalamalarının dağılımı.<br />
42<br />
Ölçekler X SS Min. Max.<br />
Sürekli kaygı 48.2 7.7 33 75<br />
Durumluk kaygı 41.4 6.5 20 58<br />
Öfke içte 16 4.3 9 27<br />
Öfke dışa 17.2 5.2 8 32<br />
Sürekli öfke 23 6.6 12 39<br />
Öfke kontrol 21 4.2 9 31<br />
Tablo 2’de kanserli hastanın yakınlarının durumluk, sürekli kaygı<br />
ölçeği ile durumluk, sürekli öfke ölçeğinin puan ortalamalarının<br />
dağılımı görülmektedir. Tablo 2’ye göre bireylerin sürekli kaygı puan<br />
ortalaması X :48.2+7.7 ve sürekli öfke puan ortalamaları X :23+6.6<br />
olduğu tespit edilmiştir.<br />
Tablo 3. Bireylerin öfke ve kaygı düzeylerinin, kanser tanısı almış bireye akrabalık<br />
derecesine göre dağılımları.<br />
Ölçekler<br />
Anne<br />
N:12<br />
X SS<br />
Baba<br />
N:7<br />
X SS<br />
Çocuk<br />
N:56<br />
X SS<br />
Kardeş<br />
N:13<br />
X SS<br />
F P<br />
Durumluk Kaygı 40.9 5.7 43.6 7.7 41.8 6.9 39 3.8 0.929 0.431<br />
Sürekli Kaygı 52.8 8.7 46.4 6.7 48.1 7.8 45.1 5.8 4.115 *0.009<br />
Öfke İçte 17 5.5 18.9 4.5 15.6 4.2 15.3 3.1 1.540 0.210<br />
Öfke Dışa 18.5 7.1 19 6.9 16.9 4.6 16.1 4.8 0.969 0.411<br />
Sürekli Öfke 27.1 5.5 28.9 9.3 22.4 5.6 21.4 7.5 2.278 0.085<br />
Öfke Kontrol 21.1 3.9 20.9 5.6 21 4.2 20.6 3.8 0.039 0.990<br />
*P
ise P
Kanser hastaları yakınlarının hastalarına yönelik ölüm korkularının<br />
olması, kendilerinin de kanser riski olduğunu düşünmesi, bu<br />
nedenle yaşamında değişiklik yapmak zorunda olmaları ve tedavi<br />
sürecinde hastalarına eşlik etmeleri nedeniyle sürekli öfke ve kaygı<br />
yaşayabileceği düşünülmektedir. Ayrıca kanserden korunma alışılagelmiş<br />
davranışların engellenmesine sebep olabilir. Öfke yaşayan bireylerin<br />
engellenmeye karşı ise toleransları düşüktür. Bireylerin bu nedenle<br />
öfkeli olduğu söylenebilir.<br />
Araştırmada, bireylerin öfke ve kaygı düzeylerinin, kanser tanısı<br />
almış bireye akrabalık derecesine göre dağılımları incelendiğinde; anne<br />
konumundaki akrabaların sürekli kaygı puan ortalamalarının, diğer<br />
akrabalardan daha yüksek olduğu ve yapılan istatistiksel analizlerinde<br />
ise P
Kanserden korunma davranışı gösteren hasta yakınlarının öfkelerini<br />
kontrol edebildikleri ve daha sağlıklı karar alabildikleri ve kanserden<br />
korunmak için hiçbir şey yapmayan hasta yakınlarının ise sorunları<br />
ile başedemeyip öfke ve kaygıyı yoğun yaşadıkları düşünülmektedir.<br />
SONUÇ VE ÖNERİLER<br />
Sonuç olarak; kanserli hastanın yakınlarının öfke ve kaygı düzeyleri<br />
yüksek bulunmuştur. Bireylerin öfke ve kaygı düzeyleri ile bazı<br />
değişkenler arasındaki ilişkisi araştırıldığında; kanserden korunmaya<br />
çalışan kanser hastaları yakınlarının, kanserden korunmak için hiçbir<br />
şey yapmayan yakınlara göre, öfkelerini daha iyi kontrol edebildikleri ve<br />
kaygı düzeylerinin düşük olduğu saptanmıştır. Bu sonuçlar doğrultusunda:<br />
Sağlık kuruluşlarında çalışan hekim, ebe ve hemşirelerin, aileleri<br />
kanserden korunma ile ilgili eğitmesi ve beceri kazandırması,<br />
Bu süreç içerisinde belli aralıklarla, kanser hastaları yakınlarının,<br />
öfke ve kaygı düzeylerinin tespit edilmesi,<br />
Sağlık kuruluşlarında, kansere yönelik kendini ifade etmeden<br />
rahatlama egzersizlerine kadar bir dizi girişimleri kapsayan, psikososyal<br />
girişim birimlerinin kurulması,<br />
Hemşireler, hastalığın tanılanmasından rehabilitasyon sürecine<br />
kadar, hasta ve yakını ile daha çok hizmet alanlarında bulunan sağlık<br />
ekibi üyeleridir. Bu nedenle; hemşirelerin, kanser hastaları yakınlarının<br />
yaşadığı öfke ve kaygı gibi ruhsal durumlarına yönelik profesyonellerce<br />
eğitilmesi, baş etme yöntemlerinin öğretilmesi ve bu girişimlerin bireysel<br />
ve grup psikososyal girişimler olarak hasta yakınlarına yansıtılması<br />
önerilmektedir. Çünkü böylece hem hasta, hem de hasta yakını kanser<br />
olma ve olabilme riski ile daha iyi baş edecek ve etkin korunma<br />
sağlayabilecektir.<br />
Araştırmamızda kanserli hastanın yakınlarının öfke ve kaygı<br />
düzeylerinin sınırlı sayıda değişkenle analizi yapılmış olup, gelecekte bu<br />
konu ile ilgili yapılacak araştırmalarda daha fazla değişkenle analiz<br />
yapılması önerilmektedir.<br />
KAYNAKLAR<br />
1. Babaoğlu E, Öz F (2003).Terminal dönem kanser hastasına bakım veren eşlerin<br />
duygusal ve sosyal sorunları arasındaki ilişki Hemar-G dergisi, c/ v:5, sayı/no:2,<br />
Ankara, sy:14-24.<br />
2. Balcıoğlu İ (2000). Biyolojik, Sosyolojik, Psikolojik Açıdan Şiddet, Yüce Yayın Dağıtım.<br />
45
3. Bilgin N (2000).Sosyal Psikolojiye Giriş ,Ege Üniversitesi Edebiyat Fakültesi Yayınları<br />
No:48.<br />
4. Genetik Tanı Merkezi http://www.acibadem.com.tr/TTGenetikTaniMerkezi.asp e.t:28<br />
07 2004.<br />
5. Gümüş A (2003). Anksiyete .Yayımlanmamış ders notları,İzmir: Ege Üniversitesi<br />
Sağlık Bilimleri Ens.Psikiyatri Hemşireliği Doktora Programı, 2-5.<br />
6. Kanser Belirtileri http://www.hekimce.com/konu.php?konu=780 gt:2004-02-20.<br />
7. Kaskun A, Öztunç S e.a: Çocuk, Televizyon ve Şiddet http://ilef.ankara.edu.tr/id/<br />
yazi.php?yad=799 e.t:2003.<br />
8. Morgan C T (1999).Psikolojiye Giriş (Çeviri yayın Sorumlusu: Karakaş S) Hacettepe<br />
Psikoloji Bölümü Yayınları Yayın No:1.<br />
9. Morris CG (2002). Psikolojiyi Anlamak, (Çev.Ed.Ayvaşık B, Sayıl M), Türk Psikologlar<br />
Derneği Yayınları, No:23.<br />
10. Öner N, LeCompte A (1983). Durumluk –Sürekli Kaygı Envanteri, 1.baskı, Boğaziçi<br />
Üniversitesi Matbaası, İstanbul.<br />
11. Öz F. (2001).Hastalık Yaşantısında Belirsizlik; 12(1): 61-68 Türk Psikiyatri Dergisi.<br />
12. Parkinson (2001). Brain Anger on and off the road The British Journal of Psychology<br />
V.92 pt3, p.507-526.<br />
13. Savaşır I, Şahin N H (1997). Bilişsel Davranışçı Terapiler Değerlendirmesinde Sık<br />
Kullanılan Ölçekler, Türk Psikologlar Derneği Yayınları, Ankara, sy:71-79.<br />
14. Smith RA, Cokkinides V, Eyre HJ (2003).American Cancer Society Guidelines for the<br />
Early Detection of Cancer, CA Cancer J Clin; 53:27-43.<br />
15. Şahin N Meme Kanseri: Zihniniz Ve Bedeninize Yardımcı Olmanın Yolları,<br />
e.a:www.apa.org, Türk Psikoloji Bülteni, 4(9) 106-108.<br />
16. Terakye G, Öz F, Köşgeroğlu N (1994) Ameliyat sonrası depresyonun değerlendirilmesi.<br />
III. Ulusal Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi Kongresi ve Mezuniyet Sonrası<br />
Eğitim Kursu. İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Konsültasyon-Liyezon Psikiyatri<br />
Birimi: 230-241.<br />
17. Yürekli A (1990). Kanserli Hastanın Psikolojik Durumu, Ege Hemşirelik Yüksek<br />
Okulu Dergisi, C:6, S:1, Hemşirelik Yüksek Okulu Basımevi, Ocak –Nisan, İzmir,<br />
sy:57-63.<br />
46
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 21 (2) : 47-57, 2005<br />
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI KLİNİKLERİNDE<br />
ÇALIŞAN HEMŞİRELERİN BENLİK SAYGISI DÜZEYLERİNİN VE<br />
ÇOCUK YETİŞTİRME TUTUMLARININ İNCELENMESİ<br />
LEVEL OF THE SELF-ESTEEM AND CHILD DEVELOPMENT ATTITUDES<br />
OF NURSES WHO WORK ON PEDIATRIC UNITS<br />
Bengü ÇETİNKAYA* Zümrüt BAŞBAKKAL**<br />
* Pamukkale Üniversitesi Denizli Sağlık Yüksekokulu<br />
** Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği<br />
Anabilim Dalı, Bornova/İZMİR<br />
Anahtar Sözcükler: Benlik saygısı, çocuk yetiştirme tutumu, çocuk sağlığı hemşiresi<br />
Key Words: Self-esteem, child development attitudes, pediatric nurse<br />
Bu çalışma 21-23 Ekim 2003 tarihinde İstanbul’da 47. Milli Pediatri Kongresi’nde poster<br />
bildiri olarak sunulmuştur.<br />
ÖZET<br />
Bu çalışma, çocuk sağlığı ve hastalıkları kliniklerinde çalışan hemşirelerin<br />
benlik saygısı düzeylerini ve çocuk yetiştirme tutumlarını incelemek<br />
amacıyla tanımlayıcı, analitik ve kesitsel olarak yapılmıştır.<br />
Çalışma Ege Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi, Sağlık<br />
Bakanlığı Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi ile<br />
SSK Tepecik Eğitim Hastaneleri Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniklerinde en az<br />
6 aydır çalışan ve çocuğu olan 98 hemşire ile yürütülmüştür.<br />
Çalışmada veri toplama aracı olarak, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniklerinde<br />
Çalışan Hemşireleri Tanıtıcı Bilgi Formu, Aile Hayatı ve Çocuk Yetiştirme<br />
Tutumu Ölçeği (Parental Attitude Research Instrument-PARI), Coopersmith<br />
Benlik Saygısı Ölçeği kullanılmıştır.<br />
Araştırma verileri Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for<br />
Windows 10.0 istatistik programında değerlendirilmiş ve bütün değişkenler için<br />
sayı ve yüzde dağılımları verilmiştir. Hemşirelerin PARI’nin alt boyut puan ortalamaları<br />
ve benlik saygısı puan ortalamalarının tanıtıcı özellikler ile ilişkilerinin<br />
incelenmesinde istatistiksel tekniklerden t testi ve korelasyon analizi kullanılmıştır.<br />
Mesleki derneklere üye olma, kongrelere katılma, kişisel gelişim için<br />
herhangi bir etkinliğe katılma, çocuk yetiştirme tutumlarını olumlu yönde<br />
etkilemektedir. Benlik saygısı puanının artması çocuk yetiştirme tutumunu<br />
olumlu yönde etkilemektedir.<br />
47
48<br />
SUMMARY<br />
This descriptive, analytic and cross-sectional study was done for the<br />
purpose of examining the level of the self-esteem and child development attitudes<br />
of nurses who work on pediatric units.<br />
The study was carried out at Ege University Research and Teaching<br />
Hospital, Health Ministry Dr. Behçet Uz Pediatric Teaching and Research Hospital,<br />
and Social Insurance Institution Tepecik Teaching Hospital Pediatric Units and<br />
Clinics. The research was done 98 nurses who had a child and had worked at<br />
least 6 months on one of the pediatric units in the three hospitals. In the study data<br />
collection was done using the Descriptive Information Form For Nurses Who Work<br />
on Pediatric Units, Parental Attitude Research Instrument-PARI, Coopersmith Self-<br />
Esteem Scale.<br />
Research data were analyzed using the Statistical Package for Social<br />
Sciences (SPSS) for Windows 10.0 and the number and percentage distribution of<br />
all factors was given. Statistical techniques of t-test and correlation analysis were<br />
used to examine the relationship between the nurses sociodemographic data and<br />
the scores from the PARI subgroups and the self-esteem scores.<br />
Being a member of a professional organization, participation in conferences,<br />
participating in any kind of personal development activity had a positive effect on<br />
the child development attitudes. A high self-esteem score also had a positive effect<br />
on child development attitudes.<br />
GİRİŞ<br />
Çocuk, edilgen değil, çevresiyle sürekli etkileşen ve değişen bir<br />
canlıdır. Aile, çocuğun sosyalleşmesinde en çok etkisi olan, toplumsal<br />
bir kurumdur. Çocuğun sosyal gelişiminde, çok kritik olan ilk yıllarda,<br />
çocuğun sahip olduğu ilk ve çoğu zaman tek toplumsal temas ailedir<br />
(Duru 1995, Yavuzer 2001).<br />
Uyumlu ve özgür bir aile ortamı içinde, tutarlı ve sağlıklı ilişkiler<br />
içinde yetişen çocuk, özerk bir birey olarak yetişkin yaşamına ulaşabilir<br />
(Yavuzer 2001).<br />
Anne-baba ve çocuk ilişkisi, temelde anne ve babanın tutumlarına<br />
bağlıdır (Tortumluoğlu 1999). Aileler, çocuklarını yetiştirirken çok farklı<br />
tutumlar sergilerler ve sonuçta farklı kişiliklerde çocuklar ortaya çıkar<br />
(Haktanır ve Baran 1998, Lindenfield 1997).<br />
Benlik saygısı, çok sayıda, pozitif ve negatif psikolojik fenomenle<br />
ilgilidir ve mental sağlığın iyi olabilmesi için indikatör görevi görmektedir.<br />
Yüksek benlik saygısı; başetme mekanizmalarının geliştirilmesi,<br />
motivasyonun arttırılması ve pozitif duygu durumu ile ilişkilidir. Benlik<br />
saygısının yüksek olması yaşam kalitesini arttırmaktadır ve aynı<br />
zamanda depresyona karşı da önleyici bir faktördür. Düşük benlik say-
gısı; anksiyete, motivasyon eksikliği, intihar davranışları, yeme bozuklukları,<br />
depresyon gibi duygusal ve davranışsal bozukluklara neden<br />
olabilir (Quatman ve Watson 2001, Lapsley ve Power 1998, Patzek 1998).<br />
Anne-babaların benlik saygısı düzeyleri çocuk yetiştirme tutumlarını<br />
doğrudan etkilemektedir. Benlik saygısı düzeyi yüksek olan annebabalar<br />
demokratik çocuk yetiştirme tutumunu benimsemektedirler<br />
(Cardinali ve D’Allura 2001, Yavuzer 2001). Haktanır ve Baran’ın (1998)<br />
çalışmasında gençlerin anne babalarını demokratik olarak algılayışlarındaki<br />
artışa paralel olarak, benlik saygısı düzeylerinde de bir artış olduğu<br />
belirtilmiştir (Haktanır ve Baran 1998).<br />
Çocuk sağlığı hemşireliğinin amacı, çocuğun ve adölesanın aile ve<br />
toplum içinde, fiziksel, entellektüel, duygusal ve sosyal yönden gelişimini<br />
ve olgunlaşmasını sağlamaktır. Günümüzde, primer hemşirelik<br />
amaçları içinde çocuk ve aile sağlığının en üst düzeyde geliştirilmesi ve<br />
sürdürülmesi ile birlikte eğitim, danışmanlık, destek olma ve hasta<br />
haklarını savunma yaygındır (Çavuşoğlu 2001, Whaley ve Wong 1985).<br />
Olumsuz benlik kavramı ve düşük benlik saygısı olan kişilerin<br />
kendileri hakkındaki görüşlerini değiştirmek hemşirelerin sorumlulukları<br />
arasında yer almaktadır. Kişilerin olumlu benlik kavramı geliştirmelerini<br />
sağlamak için hemşirelerin de olumlu benlik kavramına sahip<br />
olmaları gerekmektedir (Öz 2004).<br />
Çocuk Sağlığı Hemşirelerinin, benlik saygısı düzeyleri, çocuk yetiştirme<br />
tutumları ve bunları etkileyen faktörlerle ilgili yeterli düzeyde bilgi<br />
sahibi olunması, hemşirelerin bu konularla ilgili verdiği danışmanlık<br />
hizmetinde önem kazanmaktadır.<br />
Bu doğrultuda bu çalışmanın amacı, çocuk sağlığı ve hastalıkları<br />
kliniklerinde çalışan hemşirelerin benlik saygısı düzeylerinin ve çocuk<br />
yetiştirme tutumlarının incelenmesidir. Çalışma hemşirelerin benlik<br />
saygısı düzeylerinin ve çocuk yetiştirme tutumlarının bakımları altındaki<br />
çocuklara ve ailelerine de yansıtılacağı düşünülerek planlanmıştır.<br />
GEREÇ VE YÖNTEM<br />
Çalışma, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniklerinde çalışan<br />
hemşirelerin benlik saygısı düzeylerini ve çocuk yetiştirme tutumlarını<br />
incelemek amacıyla, Ege Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi<br />
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Kliniği, Sağlık Bakanlığı Dr.<br />
Behçet Uz Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi ile SSK<br />
Tepecik Eğitim Hastanelerinin, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniklerinde,<br />
tanımlayıcı olarak yürütülmüştür.<br />
49
Araştırmanın evrenini, Ege Üniversitesi Araştırma ve Uygulama<br />
Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Kliniği, Sağlık<br />
Bakanlığı Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi<br />
ile SSK Tepecik Eğitim Hastaneleri, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları<br />
Kliniklerinde işe uyum açısından en az 6 aydır çalışan ve çocuğu olan<br />
106 hemşire oluşturmuştur (Taşdemir ve Karaaslan 1999).<br />
Çalışmanın örneklemini tam sayım (sensus) yoluyla tüm evren<br />
oluşturmuştur (Akdur 1996). Çalışma, bir hemşirenin raporlu, iki<br />
hemşirenin izinli, beş hemşirenin de işlerinin yoğunluğundan dolayı<br />
araştırmaya katılmayı reddetmesi nedeniyle 98 hemşire üzerinde yürütülmüştür.<br />
Araştırmanın verileri 18.12.2002/7.2.2003 tarihleri arasında toplanmıştır.<br />
Çalışmanın yürütülebilmesi için, kurumlardan gerekli izinler<br />
alınmıştır. Çalışmaya katılan hemşirelere, çalışmanın amacı ve bilgilerin<br />
gizli kalacağı belirtilerek güven verilmiş ve bu şekilde yanıtların<br />
doğruluğuna destek sağlanmıştır.<br />
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniklerinde Çalışan Hemşireleri<br />
Tanıtıcı Bilgi Formu, Aile Hayatı Çocuk Yetiştirme Tutumu Ölçeği<br />
(Parental Attitude Research Instrument-PARI) ve Coopersmith Benlik<br />
Saygısı Ölçeği, örnekleme alınan hemşirelere gerekli açıklamalar yapıldıktan<br />
sonra, doldurmaları için verilmiş ve hemşireler tarafından doldurulduktan<br />
sonra geri alınmıştır.<br />
Hemşireleri Tanıtıcı Bilgi Formu, çalışma kapsamında yer alan<br />
hemşirelerin sosyodemografik özelliklerini, aile yaşantıları ve çalışma<br />
yaşantıları ile ilgili özelliklerini belirleyici soruları kapsamaktadır.<br />
Aile Hayatı ve Çocuk Yetiştirme Tutumu Ölçeği (PARI), 1958<br />
yılında E.S. Schafer ve R.Q. Bell tarafından geliştirilmiştir. Ölçeğin,<br />
Türkiye’deki geçerlik ve güvenirlik çalışmaları Güney Le Compte, Ayhan<br />
Le Compte (1978) tarafından yapılmıştır. Ölçeğin, Pearson Momentler<br />
Çarpımı korelasyonları .58 ile .88 arasında bulunmuştur.<br />
Bu çalışmada, PARI'nin güvenirlik çalışmasında Cronhbach α yöntemi<br />
kullanılmıştır. Güvenirlik analizi çalışma için toplanmış tüm verilerle<br />
yapılmıştır. Ölçeğin alt boyutlarının Cronhbach α değerleri şöyledir:<br />
50<br />
PARI (Alt Boyutlar) CRONHBACH α<br />
Aşırı Annelik 0.8325<br />
Demokratik Tutum ve Eşitlik Tanıma 0.4185<br />
Ev Kadınlığı Rolünü Reddetme 0.7485<br />
Karı-koca Geçimsizliği 0.7151<br />
Baskı ve Disiplin 0.7729
Anne-babaların çocuk yetiştirme tutumlarını belirlemek için kullanılan<br />
ölçek toplam 60 madde ve “aşırı annelik”, “demokratik tutum ve<br />
eşitlik tanıma”, “ev kadınlığı rolünü reddetme”, “karı koca geçimsizliği”,<br />
“baskı ve disiplin” olmak üzere 5 alt boyuttan oluşmaktadır. Testin<br />
yanıtlanmasında, her madde için; “hiç uygun bulmuyorum”, “biraz<br />
uygun buluyorum”, “oldukça uygun buluyorum” ve “çok uygun buluyorum”<br />
şıklarından birinin seçilmesi ve yanıtlanması istenmektedir.<br />
Testin puanlamasında, maddelere verilen “hiç uygun bulmuyorum”<br />
yanıtına “1” puan, diğerlerine sırasıyla “2”, “3”, “4” puan verilir.<br />
Ancak 25. ve 44. maddelere verilen yanıtlar tersine puanlanır. “1”<br />
puanlık yanıta “4” puan, “2” puanlık yanıta “3” puan, “3” puanlık yanıta<br />
“2” puan,"4" puanlık yanıta "1" puan verilmektedir.<br />
Her alt boyut puanının yüksekliği o boyutta yansıtılan tutumun<br />
onaylandığını göstermektedir (Adana 2000, LeCompte 1978, Öner 1997).<br />
Stanley Coopersmith tarafından geliştirilen “Coopersmith Benlik<br />
Saygısı Ölçeği” kişinin çeşitli alanlarda kendisi hakkındaki tutumunu<br />
değerlendirmede kullanılan bir ölçme aracıdır. Ölçeğin, Türkiye’deki<br />
geçerlik ve güvenirlik çalışması Turan ve Tufan (1987) tarafından<br />
yapılmıştır. Turan (1987), güvenirlik çalışmasını 30 kanserli hasta<br />
üzerinde gerçekleştirmiştir. 15 gün arayla hastalara ölçek uygulanmış,<br />
“test-tekrartest” sonunda r = 0.65 sonucu önemli bulunmuştur.<br />
Benlik saygısı ölçeğinin istatistiksel analizinde, her cümle için<br />
Stanley Coopersmith tarafından belirlenen değerlendirme kullanılmıştır.<br />
Ölçekteki, 1, 4, 5, 8, 9, 14, 19 ve 20. maddeler “benim gibi” olarak<br />
işaretlenirse “1 puan”; 2, 3, 6, 7, 10, 11, 12, 13, 15, 16, 17, 18, 21, 22,<br />
23, 24 ve 25. maddeler “benim gibi değil” olarak işaretlenirse “1 puan”,<br />
bunlara uygun biçimde yanıtlanmazsa “0 puan” verilmektedir. Ölçekten<br />
elde edilen toplam “ham puan” olarak değerlendirilmektedir. Bu sayı “4”<br />
sayısı ile çarpılarak bireyin aldığı “gerçek puan” elde edilmektedir.<br />
Ölçekte, 25 madde bulunduğundan, her ölçekten elde edilen gerçek<br />
puan değeri “0-100 puan” arasında değişebilmektedir.<br />
Bireyin, ölçekten aldığı puan “10-30” puan arasında ise düşük,<br />
“31-70” puan arasında ise orta, “71-100” puan arasında ise benlik saygısının<br />
yüksek olduğu sonucuna varılmaktadır (Muslu 2001).<br />
Araştırma verileri, Statistical Package for Social Sciences (SPSS)<br />
for Windows 10.0 istatistik programında değerlendirilmiştir. Değişkenler<br />
arasındaki ilişkilerin incelenmesinde, t testi ve korelasyon analizi<br />
kullanılmıştır.<br />
51
52<br />
BULGULAR VE TARTIŞMA<br />
1. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniklerinde Çalışan Hemşirelerin<br />
Sosyodemografik Özelliklerinin İncelenmesi<br />
Tablo-1. Hemşirelerin Sosyodemografik Özelliklerine Göre Dağılımları<br />
Yaş Grupları Sayı %<br />
23-30 yaş<br />
31-39 yaş<br />
40-55 yaş<br />
Medeni Durum<br />
Evli<br />
Dul, boşanmış, ayrı yaşayan<br />
Eğitim Durumu<br />
Sağlık Meslek Lisesi<br />
Önlisans<br />
Lisans<br />
Gelir Durumu<br />
Gelir Giderden Az<br />
Gelir Gidere Eşit<br />
Gelir Giderden Çok<br />
35<br />
40<br />
23<br />
85<br />
13<br />
22<br />
59<br />
17<br />
33<br />
55<br />
10<br />
35.7<br />
40.8<br />
23.5<br />
86.7<br />
13.3<br />
22.4<br />
60.2<br />
17.4<br />
33.7<br />
56.1<br />
10.2<br />
Çocuk Sayısı<br />
1 çocuk sahibi<br />
60<br />
61.2<br />
2 çocuk sahibi<br />
38<br />
38.8<br />
Toplam 98 100.0<br />
Çalışma kapsamındaki hemşirelerin %40.8’i 31-39 yaş grubundadır<br />
ve %86.7’si evlidir. Hemşirelerin %60.2’si önlisans mezunudur.<br />
Hemşirelerin %56.2’sinin geliri giderine eşittir ve %61.2’si tek çocuk<br />
sahibidir (Tablo 1).<br />
2. Hemşirelerin Çalışma Yaşantıları ile İlgili Özelliklerinin<br />
İncelenmesi<br />
Çalışma kapsamındaki hemşirelerin, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları<br />
Kliniklerinde, %27.6’sının 1-5 yıl, %33.7’sinin 6-10 yıl, %14’ünün 11-15<br />
yıl, %24.5’inin 16 yıl ve üzerinde çalıştığı belirlenmiştir.<br />
Hemşirelerin %50’si serviste, %28.6’sı yoğunbakım ünitesinde,<br />
%21.4’ü ise poliklinikte çalışmaktadır.<br />
Hemşirelerin, çocuk yetiştirme tutumuna yönelik, hizmet içi eğitim<br />
alma durumları incelendiğinde %17.3’ünün hizmet içi eğitim aldığı,<br />
%82.7’sinin hizmet içi eğitim almadığı; meslekleriyle ilgili süreli yayın-
ları takip etme durumları incelendiğinde, %40.8’inin süreli yayınları<br />
takip etttiği, %59.2’sinin takip etmediği belirlenmiştir.<br />
Hemşirelerin, %50’si mesleğiyle ilgili bir derneğe üyedir, %50’si<br />
üye değildir. Hemşirelerin %45.9’unun mesleki kongrelere katıldığı,<br />
%54’ünün katılmadığı belirlenmiştir.<br />
3. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniklerinde Çalışan Hemşirelerin<br />
Benlik Saygısı Düzeylerinin ve Benlik Saygısı Puan Ortalamalarının<br />
İncelenmesi<br />
Tablo 2. Hemşirelerin Benlik Saygısı Düzeylerine Göre Dağılımı<br />
Benlik Saygısı Düzeyleri Sayı %<br />
Düşük (0-30 puan)<br />
1<br />
1.0<br />
Orta (31-70 puan)<br />
36<br />
36.7<br />
Yüksek (71-100 puan)<br />
61<br />
62.3<br />
Toplam 98 100.0<br />
Araştırma kapsamındaki hemşirelerin %1.0’ının düşük, %36.7’sinin<br />
orta, %62.3’ünün yüksek benlik saygısı düzeyine sahip oldukları<br />
saptanmıştır (Tablo 2). Hemşirelerin benlik saygısı puanları en düşük<br />
28.00, en yüksek 88.00 olarak saptanmıştır. Benlik saygısı puan ortalaması<br />
ise 73.67±11.31 olarak bulunmuştur.<br />
Ulupınar’ın (1991) “Çeşitli Kurumlarda Çalışan Hemşirelerin<br />
Benlik Saygısı ve Ruhsal Durumlarını Etkileyen Faktörlerin Araştırılması”<br />
çalışmasında, hemşirelerin benlik saygısı puan ortalamaları<br />
73.33±13.76 (yüksek) olarak saptanmıştır (Ulupınar 1991).<br />
Uğurlu ve ark. (2003) “Hemşirelerde Benlik Saygısı ve İç-Dış<br />
Kontrol Odağı Arasındaki İlişkinin İncelenmesi” çalışmasında hemşirelerin<br />
%62’sinin benlik saygısının yüksek, %38’inin ise düşük olduğu<br />
saptanmıştır (Uğurlu 2003).<br />
Her iki çalışmanın bulguları, bu çalışmanın bulgularıyla paralellik<br />
göstermektedir.<br />
4. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniklerinde Çalışan Hemşirelerin<br />
PARI’nin Alt Boyut Puan Ortalamaları ve Benlik Saygısı Puan<br />
Ortalamalarının Sosyodemografik Özellikler ve Çalışma Yaşantısına<br />
Ait Özellikler ile İlişkilerinin İncelenmesi<br />
Hemşirelerin, eğitim durumları ile, PARI’nin alt boyutlarından<br />
alınan puanlar karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel olarak anlamlı<br />
bir fark bulunamamıştır (p>0.05).<br />
53
Hemşirelerin, eğitim durumları ile benlik saygısı puan ortalamaları<br />
karşılaştırılmış ve aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark<br />
bulunamamıştır (p>0.05). Ulupınar’ın (1991) çalışmasında hemşirelerin<br />
eğitim düzeyinin artmasıyla benlik saygısı düzeylerinin de arttığının<br />
saptanmasına karşılık, bu çalışmada eğitim durumu ile benlik saygısı<br />
düzeyi arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır (Ulupınar 1991).<br />
Araştırma kapsamına alınan hemşirelerin, sahip oldukları çocuk<br />
sayısı ile, PARI'nin "aşırı annelik", "ev kadınlığını reddetme", "karı-koca<br />
geçimsizliği, "baskı ve disiplin" boyutları arasındaki fark istatistiksel<br />
olarak anlamlıdır (t:2.86; p
Tablo 3. Hemşirelerin PARI’nin Alt Boyut Puan Ortalamaları ve Benlik Saygısı Puan<br />
Ortalamaları Arasındaki Korelasyon.<br />
PARI<br />
BENLİK SAYGISI PUANI<br />
r ve p<br />
Aşırı Annelik -0.280 0.005<br />
Demokratik Tutum ve Eşitlik Tanıma 0.154 0.129<br />
Ev Kadınlığı Rolünü Reddetme -0.274 0.006<br />
Karı-Koca Geçimsizliği -0.299 0.003<br />
Baskı ve Disiplin -0.255 0.011<br />
Hemşirelerin benlik saygısı puanı ile “ev kadınlığı rolünü<br />
reddetme” boyutu arasında negatif yönde anlamlı ilişki saptanmıştır<br />
(r:0.274;p
56<br />
ÖNERİLER<br />
Araştırma sonucunda aşağıdaki öneriler getirilmiştir.<br />
• Temel hemşirelik eğitiminde benlik saygısına yönelik daha kapsamlı<br />
teorik bilgi verilmesi ve öğrencilik yıllarından başlayarak<br />
hemşirelerin benlik saygılarını geliştirici aktiviteler içinde<br />
bulunmaya yönlendirilmeleri<br />
• Çocuk sağlığı hemşiresinin “danışmanlık rolü” ile ilgili hizmet içi<br />
eğitim programlarının düzenlenmesi<br />
• Hemşirelerin kongrelere katılma, mesleki derneklere üye olma<br />
konularında desteklenmesi<br />
KAYNAKLAR<br />
1. Adana F (2000). Anne-Baba Tutumlarının Çocuktaki Benlik Kavramı Üzerine Etkisi.<br />
Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, İstanbul: İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri<br />
Enstitüsü, 1-34,37-59.<br />
2. Akdur R (1996). Sağlık Bilimlerinde Araştırma ve Tez Yapma Rehberi. Ankara, 58.<br />
3. Bahçecik N (1993). Toplumumuzda Kötü Davranılan ve İhmal Edilen Çocukların<br />
Erken Tanı ve Tedavisinde Hemşirenin Gözlemi ve Eğitici Rolünün Değerlendirilmesi.<br />
Yayınlanmamış Doktora Tezi, İstanbul: İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri<br />
Enstitüsü, 63-103.<br />
4. Cardinali G, D’Allura T (2001). Parenting Styles and Self-Esteem: A Study of Young<br />
Adults with Visual İmpairments. Journal of Visual Impairment&Blindness, 95:5,<br />
261-271.<br />
5. Çavuşoğlu H (2001). Çocuk Sağlığı Hemşireliği Cilt-I. Bizim Büro Basımevi. Ankara,<br />
17-19.<br />
6. Duru A (1995). İlkokul 5. Sınıf Öğrencilerinin Benlik Saygıları ile Ana Baba Tutumları<br />
Arasındaki İlişki. Yayınlanmamış Yükseklisans Tezi, İzmir: Dokuz Eylül Üniversitesi<br />
Sosyal Bilimler Enstitüsü, 1-28.<br />
7. Haktanır G, Baran G (1998). Gençlerin Benlik Saygısı Düzeyleri İle Anne Baba<br />
Tutumlarını Algılamalarının İncelenmesi. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi, 5:3,<br />
134-141.<br />
8. Lapsley D, Power C (Ed) (1988). Self, Ego and Identity, New-York Inc., 37.<br />
9. LeCompte G, LeCompte A (1978). Üç Sosyo-Ekonomik Düzeyde Ankara’lı Annelerin<br />
Çocuk Yetiştirme Tutumları: Bir Ölçek Uyarlaması. Psikoloji Dergisi, 1, 5.<br />
10. Lindenfield G 1997). Kendine Güvenen Çocuk Yetiştirme. Tümer G (çev)., 1. Baskı,<br />
Ankara: HYB Yayıncılık, 19.<br />
11. Muslu L (2001). Kırsal Bölgede Eşleri Tarafından Fiziksel Şiddet Gören ve Görmeyen<br />
Kadınların Benlik Saygısı Düzeylerini Belirlenmesi. Yayınlanmamış Yüksek Lisans<br />
Tezi, Denizli: Pamukkale Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, 31-32.<br />
12. Öner N (1997). Türkiye’de Kullanılan Psikolojik Testler. Boğaziçi Üniversitesi<br />
Matbaası. İstanbul, 458-460, 538-542.
13. Öz F (2004). Sağlık Alanında Temel Kavramlar. Ankara, İmaj İç ve Dış Ticaret AŞ,<br />
83-113.<br />
14. Patzek J (Ed) (1998). Contemporary Psychiatric Mental Health Nursing. F.A. Davis<br />
Company, Philadelphia, 358.<br />
15. Quatman T, Watson C (2001). Gender Differences in Adolescent Self-Esteem: An<br />
Exploration of Domains. The Journal of Genetic Psychology, 162:1, 93-117.<br />
16. Taşdemir G, Karaaslan A (1999). Hemşirelerin Empatik Eğilim ve İş Doyumu Düzeyleri<br />
Arasındaki İlişkinin İncelenmesi. Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu<br />
Dergisi, 15:1, 5.<br />
17. Tortumluoğlu G (1999). Annelerin Aile Kavramını Algılaması ve Bunun Çocuk Yetiştirme<br />
Tutumuna Etkisi. Yayınlanmamış Yükseklisans Tezi, Erzurum: Atatürk Üniversitesi<br />
Sağlık Bilimleri Enstitüsü, 13-27.<br />
18. Uğurlu N, Sayan A, Tan M (2003). Hemşirelerde Benlik Saygısı ve İç-Dış Kontrol<br />
Odağı Arasındaki İlişkinin İncelenmesi. Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu<br />
Dergisi, 19:1-3, 103-113.<br />
19. Ulupınar S (1991). Çeşitli Kurumlarda Çalışan Hemşirelerin Benlik Saygısı ve Ruhsal<br />
Durumlarını Etkileyen Faktörlerin Araştırılması. Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi.<br />
İstanbul: İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, 19-35.<br />
20. Whaley L, Wong D (1985). Essentials of Pediatric Nursing. The VC. Mosby Company.<br />
St. Louis, 9-12.<br />
21. Yavuzer H (2001). Ana-Baba ve Çocuk. Remzi Kitabevi. İstanbul, 26-70.<br />
57
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 21 (2) : 59-75, 2005<br />
TOTAL PARENTERAL BESLENEN ÇOCUKLARDA STANDART<br />
HEMŞİRELİK BAKIM MODELİNİN BAKIM KALİTESİNE ETKİSİ<br />
EFFECT OF THE STANDART NURSING CARE MODEL IN THE<br />
CHILDREN WHO RECEIVED TOTAL PARENTERAL NUTRITION ON THE<br />
QUALITY OF THE CARE<br />
Nesrin ŞEN<br />
Celal Bayar Üniversitesi Manisa Sağlık Yüksekokulu, Hemşirelik Bölümü, Çocuk Sağlığı<br />
ve Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, Araştırma Görevlisi<br />
Anahtar Sözcükler: Hemşirelik standartları, bakım standartları, uygulama standartları,<br />
çocuk, total parenteral beslenme<br />
Key Words: Nursing standards, care standards, practice standards, child, total<br />
parenteral nutrition<br />
VI. Çocuk Cerrahisi Hemşireliği Kongresi, 15-19 Ekim 2002, Mersin (Sözel Bildiri olarak<br />
sunulmuştur).<br />
ÖZET<br />
Bu deneysel araştırma, Total Parenteral Beslenen çocuklara verilen<br />
Standart Hemşirelik Bakım Modelinin, bakım kalitesine etkisini incelemek<br />
amacı ile yapılmıştır.<br />
15 Kasım 2000 - 25 Kasım 2001 tarihleri arasında, Ege Üniversitesi Tıp<br />
Fakültesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı<br />
Yoğun Bakım Ünitesinde Total Parenteral Beslenen 1-18 yaş grubuna giren 18<br />
çocuk (9 çalışma, 9 kontrol grubu) araştırmanın örneklemini oluşturmuştur.<br />
Veri toplama araçları olarak; “Bilgi Formu”, araştırmacılar tarafından geliştirilen<br />
“Standart Hemşirelik Bakım Formu” ve sonuç kriterlerine ulaşma durumlarını<br />
saptamak amacı ile “Sonuç Kriterlerini Değerlendirme Ölçeği” kullanılmıştır.<br />
Sonuç kriterlerini değerlendirme ölçeğinde 7 hemşirelik tanısı (1.Enfeksiyon<br />
Gelişme Olasılığı, 2.Komplikasyon Gelişme Riski, 3.Fiziksel Hareket Kısıtlılığı,<br />
4.Kişisel/Öz Bakımda Yetersizlik, 5.Oral Müköz Membranların Bütünlüğünde<br />
Bozulma Olasılığı, 6.Çocukta ve Ailede Anksiyete, Başetmede Yetersizlik, 7.Bilgi<br />
Eksikliği) ve bu tanıların çözümlendiğini gösteren sonuç kriterleri yer almıştır.<br />
Sonuç Kriterlerini Değerlendirme Ölçeğinin içerik geçerliliği için Kendal<br />
Uyuşum Katsayısı (W) Korelasyon Testi (Kendall Coefficient Of Concordance)<br />
uygulanmıştır.<br />
Çalışma grubuna standart hemşirelik bakımı verilmiş, kontrol grubu ise<br />
rutin servis bakımı almıştır.<br />
59
Elde edilen veriler sayı ve yüzdelik, Ki-Kare (x2), Fisher Kesin ve Student-t<br />
testi kullanılarak değerlendirilmiştir.<br />
Değerlendirme sonucunda, araştırmaya alınan çocukların tanıtıcı özelliklerinin<br />
dağılımları açısından çalışma ve kontrol grubu arasında yaş ortalaması<br />
dışında fark olmadığı saptanmıştır.<br />
Çalışma ve kontrol grubu çocuklarda komplikasyon gelişme durumu<br />
açısında, iki grup arasında istatistiksel olarak fark bulunmamıştır (Fisher Kesin<br />
Testi, p=0.576>0.05).<br />
Sonuç kriterlerine ulaşma durumları toplam puan ortalamalarının, tüm<br />
hemşirelik tanılarına göre dağılımında; her iki grupta da 6. ve 7. hemşirelik<br />
tanısında anlamlı bir fark bulunmuştur (t=-2.15, p=0.047
When all of the nursing care criteria evaluated, the sixth and seventh<br />
nursing diagnosis have been detected to be different between the groups (t=-2.15,<br />
p=0.047
Gelişmiş ülkelerde standartlarla çalışma günlük yaşamın bir<br />
parçası olmuşken, Türkiye’de Bakım Standartlarının önemi son yıllarda<br />
anlaşılmaya başlanmıştır. Sağlık sistemi içinde sürekli hizmet veren bir<br />
grup olan hemşirelerin verdikleri hizmetin kalitesini arttırmak için<br />
hizmet standardizasyonu yapılması şarttır (Ekici ve Atay 2001, Gömbül<br />
1993, Nural 1992).<br />
Total Parenteral Beslenen hasta çocukların bakımında standartların<br />
geliştirilmesi, kaliteli hasta bakımı verilmesini, hemşirelik uygulamalarının<br />
iyileştirilmesini ve değerlendirilmesini ve hemşirelerin performansını<br />
değerlendirmek için objektif bir kriter sağlar (Karayurt ve ark.<br />
1993, Koçak ve Kukulu 1993).<br />
62<br />
AMAÇ<br />
Araştırma, Total Parenteral Beslenen hasta çocuklara verilen<br />
Standart Hemşirelik Bakım Modelinin, bakım kalitesine olan etkisini<br />
incelemek amacıyla yapılmıştır.<br />
GEREÇ VE YÖNTEM<br />
Bu araştırma, Total Parenteral Beslenen hasta çocuklara verilecek<br />
standart hemşirelik bakım modelinin, bakım kalitesine olan etkisini<br />
incelemek amacı ile deneysel olarak yapılmıştır. Deneysel desenlerden,<br />
“karşılaştırmalı eşitlenmemiş grup son-test modeli” kullanılmıştır<br />
(Karasar 1995).<br />
Araştırmanın Evreni ve Örneklemi<br />
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi<br />
Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı Yoğun Bakım Ünitesinde araştırmanın<br />
yapıldığı sürede yatan 1-18 yaş grubu Total Parenteral Beslenen çocuklar<br />
(N=20), araştırmanın evrenini oluşturmuştur. Sonuç kriterlerini<br />
etkileyebileceği düşünülen mekanik ventilatör desteği alan 2 hasta<br />
çocuk araştırma kapsamına alınmamıştır. Araştırmanın örneklemine,<br />
15 Kasım 2000–25 Kasım 2001 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp<br />
Fakültesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Çocuk Cerrahisi Anabilim<br />
Dalı Yoğun Bakım Ünitesinde yatan ve Total Parenteral Beslenen hasta<br />
çocuklardan, çalışma ve kontrol gruplarına 9’ar çocuk olmak üzere<br />
toplam 18 hasta çocuk alınmıştır. Araştırma verilerinin toplandığı<br />
tarihler arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinin SSK’lı ve<br />
Yeşil kartlı hastaları kabul etmemesi nedeni ile planlanan örneklem<br />
sayısına (çalışma grubu=30, kontrol grubu=30, toplam=60 hasta) ulaşılamamıştır.<br />
Dolayısı ile örneklem sayısı, her iki grupta da 9’ar çocuk
olmak üzere 18 çocukla sınırlı kalmıştır. Araştırmanın uygulanmasına<br />
ilgili kurumlardan gerekli izinler alındıktan sonra başlanmıştır. Olasılıksız<br />
Örnekleme Yöntemi ile örnekleme seçilen hasta çocuklardan ilk 9<br />
çocuk kontrol grubunu, bu çocukları izleyen 9 çocuk da çalışma grubunu<br />
oluşturmuştur. Araştırmanın güvenirliliğini sağlamak için, standart<br />
hemşirelik bakımı verilen çalışma grubu ile etkileşimi önlemek amacı ile<br />
önce kontrol grubunun verileri toplanmıştır.<br />
Verilerin Toplanması<br />
Veri toplama araçları olarak; “Total Parenteral Beslenme Uygulanan<br />
Hasta Çocuklara Yönelik Bilgi Formu”, araştırmacı tarafından<br />
bakımı üstlenilen çalışma grubu çocuklar için gözlem ve bakıma ilişkin<br />
takipleri kaydetmek için “Standart Hemşirelik Bakım Formu” ve Total<br />
Parenteral Beslenen çocuğun bakımını değerlendirmeye yönelik olan<br />
“Sonuç Kriterlerini Değerlendirme Ölçeği” kullanılmıştır.<br />
“Standart Hemşirelik Bakım Formu”, TPB bakımını içeren ilgili<br />
literatürden (Barfoot 1986, Bender and Faubion 1985, Carpenito 1999,<br />
Çavuşoğlu 1996, Jamieson and all 1992, Mc Kenna and Saavedra 2000,<br />
Montgomery ve Daniels 1999, National Advisory Group on Standarts &<br />
Practice Guidelines for Parenteral Nutrition 1998, Pritchard and David<br />
1990, Tokatlı 1996, Toprak 1992, Tucker and all 1988, Ulusoy ve<br />
Görgülü 1996, UTMB Department of Pharmacy Policy and Procedures<br />
2000) ve araştırmacının kişisel gözlemlerine dayanarak, TPB’ nen<br />
çocuklarda var olabileceği düşünülen hasta sorunları (Hemşirelik Tanıları)<br />
saptanmıştır ve bu hastalarda görülebilecek ortak sorunlar olduğuna<br />
karar verilen 7 hemşirelik tanısına yer verilmiştir. Bu formda, her bir<br />
hemşirelik tanısı için hemşire tarafından uygulanabilecek girişimler,<br />
öncelik sırasına göre sıralanmıştır. Hemşirelerin uzun açıklamalardan<br />
kaçınarak, zaman kazanması için bu bölümün, hemşirelerin uygulayabileceği<br />
tüm girişimleri kapsamasına özen gösterilmiştir.<br />
“Sonuç Kriterlerini Değerlendirme Ölçeği”, TPB uygulanan hasta<br />
çocuklarda olabileceği düşünülen sorunların çözümlendiğini gösteren<br />
sonuç kriterleri ilgili literatürden (Aydoğdu 1997, Balık 1993, Bilodeau<br />
and all 1998, Coşkun ve ark. 1997, Çavuşoğlu 1996, Pediatrik Cerrahi<br />
Yoğun Bakım Hemşireliği Kurs Notları 1996, Doğruyol 1994, Hambidge<br />
and all 1995, Jamieson and all 1992, Mc Kenna and Saavedra 2000)<br />
yararlanılarak belirlenmiştir.<br />
Sonuç Kriterlerini Değerlendirme Ölçeğinde bulunan maddelerin<br />
ölçme amacına uygun olma durumu, ölçülmek istenen alanı temsil etme<br />
durumu “çoğul uzman görüşüne dayalı” “içerik (kapsam) geçerliliği”<br />
ile sınanmıştır (Baykul 2000, Karasar 1995).<br />
63
Sonuç Kriterlerini Değerlendirme Ölçeğindeki her bir hemşirelik<br />
tanısının tüm sonuç kriterlerinin kapsamı ve tanıya uygun olma<br />
durumu “içerik geçerliliği” ile sağlanmıştır (Tablo 1). Ölçeğin içerik<br />
(kapsam) geçerliliği Kendal uyuşum katsayısı (W, Kendall Coefficient<br />
of Concordance) korelasyon testi ile yapılmıştır (Baykul 2000, Özgüven<br />
1998).<br />
Tablo 1. Sonuç Kriterlerini Değerlendirme Ölçeğindeki Hemşirelik Tanılarının Kendal<br />
Uyuşum Katsayılarına Göre Dağılımı.<br />
Hemşirelik Tanısı N W X² SD P<br />
1- Var Olan ya da Olası Sıvı-Elektrolit Dengesizliği 8 0.1585 15.21 12 0.2297<br />
2- Enfeksiyon Gelişme Olasılığı 8 0.0989 8.70 11 0.6490<br />
3- Komplikasyon Gelişme Olasılığı 8 0.2184 33.19 19 0.0228<br />
4- Fiziksel Hareket Kısıtlılığı 8 0.1142 3.65 4 0.4547<br />
5- Kişisel/Öz Bakımda Yetersizlik 8 0.1250 2.00 2 0.3679<br />
6- Oral Müköz Membranların Bütünlüğünde<br />
Bozulma Olasılığı<br />
8 0.1250 1.00 1 0.3173<br />
7- Deri Bütünlüğünde Bozulma Olasılığı 8 0.1250 1.00 1 0.3173<br />
8- Çocukta ve Ailede Anksiyete, Başetmede Yetersizlik 8 0.2971 30.89 13 0.0035<br />
9- Bilgi Eksikliği 8 0.0000 0.00 1 1.000<br />
Araştırmacı tarafından gözden kaçırılan ve tanıya uygun olmayan<br />
kriterler ile uzmanlar arasında görüş birliği (uyuşum) olmayan hemşirelik<br />
tanılarında uzmanların önerileri doğrultusunda gerekli düzeltmeler<br />
ve birleştirmeler (“Varolan ya da Olası Sıvı-Elektrolit Dengesizliği” ile<br />
“Deri Bütünlüğünde Bozulma Olasılığı”, “Komplikasyon Gelişme Olasılığı”<br />
tanısı ile) yapılmış ve 9 olan hemşirelik tanıları 7’ye (1.Enfeksiyon<br />
Gelişme Olasılığı, 2.Komplikasyon Gelişme Riski, 3.Fiziksel Hareket<br />
Kısıtlılığı, 4.Kişisel/Öz Bakımda Yetersizlik, 5.Oral Müköz Membranların<br />
Bütünlüğünde Bozulma Olasılığı, 6.Çocukta ve Ailede Anksiyete, Baş etmede<br />
Yetersizlik, 7.Bilgi Eksikliği) düşmüştür.<br />
Sonuç Kriterlerini Değerlendirme Ölçeğinde yer alan hemşirelik<br />
tanılarının sonuç kriterleri, bir test olarak bütünlük oluşturmamalarından<br />
dolayı hemşirelik tanılarının (dolayısı ile sonuç kriterlerinin)<br />
birbirinden bağımsız ve farklı şeyleri ölçüyor olması, güvenirlilik ya da<br />
madde analizi yapılmasını engellemektedir. Sonuç Kriterlerini Değerlendirme<br />
Ölçeğinde gerekli düzeltmeler yapıldıktan ve Çocuk Cerrahisi<br />
Yoğun Bakım Ünitesinde yatan, Total Parenteral Beslenen 5 hasta<br />
çocuğa ve annesine ön uygulama yapıldıktan sonra ölçeğin uygulanabilirlik<br />
yönünden değerlendirilmesi yapılıp son şekli uzmanlara gösterilmiştir<br />
ve uygun olduğu doğrulanmıştır.<br />
64
Araştırmada, çalışma grubunu oluşturan hasta çocuklara standart<br />
hemşirelik bakımı, “Standart Hemşirelik Bakım Formu” doğrultusunda<br />
uygulanmıştır. Çocukların günlük bakım ve takipleri araştırmacının<br />
olanaklarını zorlayarak hafta sonları dahil olmak üzere gündüz 8<br />
saatlik süre ile 7 gün boyunca izlenerek elde edilmiştir. Akşam saatlerindeki<br />
veriler ise nöbetçi hemşireler tarafından toplanmıştır. Kontrol<br />
grubunu oluşturan hasta çocuklar ise klinik rutininde uygulanan<br />
bakımı almıştır.<br />
Çalışma ve kontrol grubu çocuklar Total Parenteral Beslendikleri<br />
süre içinde 24 saatte bir, ‘’Sonuç Kriterlerini Değerlendirme Ölçeği’’ nde<br />
bulunan 7 hemşirelik tanısına ait her bir kriter için; ‘’ulaşıldı 1’’, ‘’ulaşılmadı<br />
2‘’ şeklinde, araştırmacı tarafından değerlendirilmiştir. Çocukların<br />
sonuç kriterlerine ulaşma durumları toplam puan ortalamasının düşük<br />
olması, hemşirelik tanılarındaki sonuç kriterlerine ulaşma durumları<br />
açısından olumlu durumun, yüksek olması olumsuz durumun göstergesidir.<br />
Elde edilen verilerin değerlendirilmesi SPSS for Windows 10.0<br />
paket programı kullanılarak yapılmıştır. Veriler; sayı ve yüzdelik, Ki-Kare<br />
(x 2), Fisher Kesin ve Student-t testi (Hayran ve Özdemir 1996), Kendal<br />
Uyuşum Katsayısı (W) (Kendall Coefficient Of Concordance) Korelasyon<br />
testi kullanılarak değerlendirilmiştir (Baykul 2000, Özgüven 1998).<br />
BULGULAR VE TARTIŞMA<br />
Araştırma kapsamında toplam 18 hasta çocuk olup, bu sayının<br />
%50’sini çalışma, %50’sini ise kontrol grubu çocuklar oluşturmaktadır.<br />
Çalışma grubu çocuklar ortalama 11.22±5.81 yaşında iken, kontrol<br />
grubu çocuklar ortalama 5.67±4.80 yaşındadır. Kontrol grubundaki<br />
çocuklar daha küçük yaşlarda olup, çalışma ve kontrol grupları arasında<br />
çocukların yaş ortalaması açısından istatistiksel olarak anlamlı fark<br />
bulunmuştur (t=2.21, p=0.042
hastalıklar ile uygunluk göstermektedir (Aydoğdu 1997, Balık 1993,<br />
Bilodeau and all 1998).<br />
Araştırmaya alınan çalışma grubu çocukların TPB süresi ortalaması<br />
11.33±6.00 gün, kontrol grubu çocukların ise 12.67±5.77 gün<br />
olduğu saptanmıştır. Çocukların TPB sürelerine göre dağılımında iki<br />
grup arasında fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (t =-0.48,<br />
p= 0.637>0.05). TPB endikasyonu ile ilgili olarak; post-operatif dönemde<br />
hasta 5-7 gün enteral beslenemiyorsa veya oral beslenmemesi gerekiyorsa,<br />
TPB uygulamasının zorunlu olduğu belirtilmektedir (Balık 1993,<br />
Coşkun ve ark. 1997, Hambidge and all 1995). Araştırmada da çalışma<br />
ve kontrol grubu hasta çocukların TPB gün ortalaması, literatürde<br />
belirtilen TPB endikasyonu ile uygunluk göstermektedir.<br />
Araştırmaya alınan çalışma grubu çocukların TPB kalori miktarı<br />
ortalaması 87.78±9.72 iken, kontrol grubu çocukların ise 216.67±368.85<br />
olduğu saptanmıştır. Çocukların TPB’nin kalori miktarına göre dağılımında<br />
iki grup arasında fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır<br />
(t = -1.05, p=0.325>0.05). Araştırma kapsamına alınan çalışma grubu<br />
çocukların ortalama 11.22±5.81 yaşında olduğu, kontrol grubu çocukların<br />
ise ortalama 5.67±4.80 yaşında olduğu sonucu ve çocuk büyüdükçe<br />
enerji gereksinimi azalır gerçeği (Coşkun ve ark. 1997) göz önüne alındığında,<br />
araştırmaya alınan çalışma ve kontrol grubu çocukların TPB<br />
kalori miktarı beklenen sonuç olarak değerlendirilebilir.<br />
Araştırma kapsamına alınan çalışma grubu çocukların anneleri<br />
ortalama 35.44±9.19 yaşında iken, kontrol grubu çocukların annelerinin<br />
ortalama 30.88±6.21 yaşında oldukları; çalışma grubu çocukların<br />
annelerinin %77.8’nin, kontrol grubu çocukların annelerinin ise<br />
%44.4’nün ilkokul ve altında öğrenim gördükleri saptanmıştır. Annelerin<br />
yaş ve eğitim durumları incelendiğinde her iki grupta da yaş ortalaması<br />
ve eğitim durumları arasında istatistiksel olarak fark bulunmamıştır<br />
(t=1.23, p=0.238 >0.05 ve Fisher Kesin Testi, p=0.334 >0.05).<br />
TPB esnasında komplikasyon gelişme durumu incelendiğinde;<br />
çalışma grubu çocukların %88.9’unda, kontrol grubu çocukların ise<br />
%66.7’sinde komplikasyon gelişmediği saptanmıştır. Ancak, çalışma<br />
grubu çocukların %11.1’inde metabolik komplikasyon, kontrol grubu<br />
çocukların ise %11.1’inde metabolik, %22.2’sinde hemşirelik fonksiyonları<br />
ile ilgili olarak mekanik komplikasyonlar geliştiği saptanmıştır.<br />
Çalışma grubu çocuklarda TPB sırasında komplikasyon gelişme oranının<br />
daha düşük olması; TPB’de Standart Hemşirelik Bakım Modelinin<br />
etkililiğinin göstergesi olarak, önemli ve anlamlı bir sonuçtur.<br />
Aydoğdu ve arkadaşlarının 1997-1999 yılları arasında, EÜTF<br />
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD’nda yatırılarak izlenen 1 ay-15 yaş<br />
66
arası, Total Parenteral Beslenen 65 çocuk üzerinde yaptıkları retrospektif<br />
çalışmalarında; %3-17 arasında metabolik, %9 oranında mekanikenfeksiyoz<br />
komplikasyonların geliştiğini saptamışlardır (Aydoğdu ve<br />
ark. 1999).<br />
Kateterlerin bakımının özel olarak eğitilmiş deneyimli hemşirelerden<br />
oluşan bir ekibin yürütmesi ve bakımının Standart Hemşirelik<br />
Bakım Formuna uygun olarak yapılması önerilmektedir (Coşkun ve ark.<br />
1997, Çimen 1998, Oran(Tuna) ve Turgay(San) 2000).<br />
Hasta çocukların TPB gün ortalamasına göre dağılımına bakıldığında;<br />
çalışma grubu çocukların %55.6’sının, kontrol grubu çocukların<br />
%66.7’sinin 7 günden fazla TPB aldıkları saptanmıştır. Çalışma ve kontrol<br />
grubu çocukların TPB gün ortalaması arasındaki fark istatistiksel<br />
olarak anlamlı bulunmamıştır (Fisher Kesin Testi, p=1.000>0.05). TPB<br />
endikasyonu ile ilgili olarak; post-operatif dönemde hasta 5-7 gün<br />
enteral beslenemiyor ise veya oral beslenmemesi gerekiyor ise, TPB<br />
uygulamasının zorunlu olduğu belirtilmektedir (Aydoğdu 1997, Balık<br />
1993, Coşkun ve ark. 1997, Hambidge and all 1995). Araştırmada da<br />
çalışma ve kontrol grubu hasta çocukların TPB gün ortalaması, literatürde<br />
belirtilen TPB endikasyonu ile uygunluk göstermektedir.<br />
Araştırma kapsamına alınan hasta çocukların komplikasyon gelişme<br />
durumunun, TPB gün ortalamasına göre dağılımına bakıldığında,<br />
çalışma grubunda 7 ve daha az gün TPB alan çocukların %25.0’inde,<br />
kontrol grubunda ise 7 günden fazla TPB alan çocukların %50.0’sinde<br />
komplikasyon geliştiği saptanmıştır. Bu durum beklenen bir sonuç<br />
olarak değerlendirilebilir. 7 günden fazla TPB alan kontrol grubu çocuklarda<br />
komplikasyon gelişme oranı yüksek olmasına rağmen, her iki<br />
gruptaki çocuklarda TPB gün ortalaması ile komplikasyon gelişme durumu<br />
arasındaki fark istatistiksel olarak anlamsız bulunmuştur (Fisher<br />
Kesin Testi, p>0.05). TPB süresi fazla olan çocuklarda komplikasyon<br />
gelişme riski yüksektir (Coşkun ve ark. 1997).<br />
Araştırma kapsamına alınan hasta çocuklarda, komplikasyon<br />
gelişme durumunun TPB yoluna göre dağılımı incelendiğinde; periferal<br />
yoldan TPB alan çocukların %13.3’ünde komplikasyon gelişirken,<br />
santral yoldan TPB alan çocukların ise %66.7’sinde komplikasyon geliştiği<br />
belirlenmiştir. Santral yoldan TPB alan çocuklarda komplikasyon<br />
gelişme oranı periferal yoldan TPB alan çocuklara göre yüksek olmasına<br />
rağmen, TPB yolu ile komplikasyon gelişme durumu arasındaki fark<br />
istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (Fisher Kesin Testi, p=0.108<br />
>0.05). Enfeksiyon riskinden dolayı, çocuklarda santral yoldan TPB<br />
tercih edilmemektedir. Santral yoldan TPB sadece, Periferik Parenteral<br />
Beslenmenin mümkün olmadığı; uzun süre Parenteral Beslenmeye<br />
gereksinimi olan, anormal beslenme durumu olan, gereksinimleri artmış<br />
67
olan veya yoğunlaştırılmış sıvılara gereksinim olan hasta çocuklarda<br />
kullanılan beslenme şeklidir (Aydoğdu 1997, Bilodeau and all 1998,<br />
Coşkun ve ark. 1997, Hambidge and all 1995).<br />
Karaman ve arkadaşlarının (1998) Ankara’da Dr. Sami Ulus<br />
Çocuk Hastanesinde Yenidoğan ve Çocuk Cerrahisi Servisinde Periferik<br />
Total Parenteral Beslenme uygulanan 42 bebek ve çocukların özellikleri<br />
ile TPB süre ve komplikasyonları açısından inceledikleri prospektif<br />
çalışmalarında, periferik kateter kullanımına bağlı komplikasyon gelişmediği<br />
saptanmıştır.<br />
Çalışma ve kontrol grubundaki çocukların 7 ayrı hemşirelik tanısının<br />
sonuç kriterlerine ulaşma durumları incelendiğinde; araştırmada<br />
1.Hemşirelik tanısı olarak yer alan “Enfeksiyon Gelişme Olasılığı”<br />
tanısının sonuç kriterlerine ulaşabilme durumları iki grup arasında<br />
karşılaştırılmış ve anlamlı bir fark bulunmamıştır (Fisher Kesin Testi,<br />
p>0.05). Ancak araştırmada elde edilen bulgular incelendiğinde,<br />
1.Hemşirelik tanısının sonuç kriterlerine ulaşan çocuk sayısı yönünden<br />
1.(Beden sıcaklığı son 24 saattir normal değerlerdedir (Aksiler: 36,5-<br />
37,2ºC).), 2.(Çocukta solunum sıkıntısı belirtisi yoktur.), 3.(Çocukta ağrı<br />
belirtisi yoktur.), 4.(Çocukta huzursuzluk belirtisi yoktur.), 6.(Ağız<br />
içinde lezyonlar gelişmemiştir.) kriterler ve 10.(Alınan idrar kültürü<br />
sonucu negatiftir.) sonuç kriterinin çalışma grubu lehine sayısal farklılığının<br />
olması olumlu sonuç olarak değerlendirilebilir.<br />
2. Hemşirelik tanısı olan “Komplikasyon Gelişme Riski” tanısının<br />
sonuç kriterlerine ulaşabilme durumları iki grupta da karşılaştırılmış<br />
ve çalışma grubu aleyhine 31.Kriter (Gaita kıvamı normaldir.)<br />
durumunda anlamlı bir fark bulunmuştur (Fisher Kesin Testi,<br />
p=0.0150.05).<br />
Araştırmada, 1. ve 2. hemşirelik tanılarında sonuç kriterlerine<br />
ulaşma durumu açısından iki grup arasındaki farkın anlamlı olmama<br />
nedenleri şu şekilde açıklanabilir:<br />
• Araştırmada, bu hemşirelik tanılarının tıbbi tanıyı oluşturan<br />
klinik bulguları da içeriyor olması,<br />
• Hemşire tarafından bu tanılara yönelik olarak gerçekleştirilecek<br />
çoğu girişimlerin, hemşirenin bağımlı girişimleri olması,<br />
• Araştırmanın yapıldığı hastanede Çocuk Cerrahisi Kliniği, kaliteli<br />
hasta bakımı konusunda geliştirilen bakım standartlarının<br />
uygulandığı pilot bölgelerden biri olması.<br />
3. Hemşirelik tanısı olan “Fiziksel Hareket Kısıtlılığı“nın sonuç<br />
kriterlerine ulaşabilme durumları açısından gruplar değerlendirildiğin-<br />
68
de, çalışma ve kontrol grubu çocuklar arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır<br />
(Fisher Kesin Testi, p>0.05). TPB’nen çocuklarda standart<br />
hemşirelik bakım süreci içinde yer alan yatak içerisinde aktif-pasif<br />
egzersiz uygulatma, hemşirenin bağımsız olarak yapabileceği fonksiyonudur<br />
ve verilen bakım süreci içinde 1.(Çocuk yatak içerisinde gelişim<br />
dönemine uygun oyun aktivitelerine katılmaktadır), 2.(Çocuk oyun aktiviteleri<br />
sırasında rahat görünmektedir.), 3.(Solunumu rahat, solunum<br />
sayısı, derinliği normaldir.), 4.(Sekresyon yoktur.) ve 9.(Çocuğun ekstremitelerinde<br />
ağrı yoktur.) sonuç kriterlerine ulaşmada çalışma grubu<br />
lehine sayısal farklılığın olması, sevindirici bir sonuçtur, dolayısı ile<br />
verilen standart hemşirelik bakımının etkili olabileceğini düşündürmektedir.<br />
4. Hemşirelik tanısı olan “Kişisel/Öz Bakımda Yetersizlik”<br />
hemşirenin bağımsız olarak çözümleyebileceği bir sorun olması nedeni<br />
ile önemlidir. Sonuç kriterlerine ulaşma durumu açısından yapılan<br />
değerlendirme sonucunda, iki grup arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır<br />
(Fisher Kesin Testi, p>0.05). Ancak, bu tanının 1.(Bireysel hijyen<br />
yeterlidir.) ve 3.(Yatak ve çevre düzeni sağlanmıştır.) kriterlerine ulaşma<br />
oranlarının çalışma grubu çocuklarda daha yüksek olması standart<br />
hemşirelik bakımının, bakım kalitesine olumlu yansımalarının göstergesi<br />
olarak değerlendirilebilir. Ayrıca, her iki gruba giren çocuklar arasında<br />
bebeklerin de olması gelişimsel dönemleri açısında öz bakıma<br />
yönelik bir beklenti olmayışı nedeni ile bebeklerde “sorun yok” olarak ele<br />
alınıp, “ulaşıldı” olarak değerlendirilmiştir. Bunun da sonucu etkileyebileceği<br />
düşünülmektedir.<br />
5. Hemşirelik tanısı olan “Oral Müköz Membranların Bütünlüğünde<br />
Bozulma Olasılığı” hemşirenin bağımsız fonksiyonlarından<br />
biridir. İki grup arasında yapılan değerlendirme sonucunda, bu tanının<br />
tüm sonuç kriterlerine ulaşma oranı çalışma grubu çocuklarda daha<br />
yüksek olmasına rağmen iki grup arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır<br />
(Fisher Kesin Testi, p>0.05). Bu tanının tüm sonuç kriterlerine<br />
ulaşma oranının sevindirici bir sonuç olarak çalışma grubu çocuklarda<br />
daha yüksek olduğu özünden gidilirse, örneklem sınırlılığının olmadığı<br />
durumlarda veya kalite çalışmalarının başlamadığı hastanede yapıldığı<br />
taktirde araştırmada, hemşirenin bağımsız fonksiyonları ile ilgili girişimlerinde<br />
sonuç kriterlerine ulaşmada hemşirelik bakımının etkili olması<br />
beklenebilir.<br />
6. Hemşirelik tanısı olan “Çocukta ve Ailede Anksiyete, Baş<br />
etmede Yetersizlik” tanısının sonuç kriterlerine ulaşma durumları<br />
açısından yapılan değerlendirme sonucunda, iki grup arasında anlamlı<br />
bir fark bulunmamıştır (Fisher Kesin Testi, p>0.05). Standart hemşirelik<br />
bakım süreci içinde yer alan hasta ile iletişim, hemşirenin bağımsız<br />
69
fonksiyonudur ve verilen bakım süreci içinde 1.(Çocukta, huzursuzluk<br />
yoktur.), 2.(Çocukta, ağlama nöbetleri yoktur.), 3.(Annede, huzursuzluk<br />
yoktur.), 4.(Annede, ağlama nöbetleri yoktur.), 5.(Çocuk, bakıma katılmaktadır<br />
(yaşı uygunsa), 9.(Çocuk, hastanede kaldığı süre içinde yeterli<br />
uyumaktadır.), 10.(Anne, hastanede kaldığı süre içinde yeterli uyumaktadır.),<br />
11.(Çocuk, endişelerinde azalma olduğunu sözel olarak ifade<br />
etmektedir (konuşabiliyorsa)), 12.(Anne, endişelerinde azalma olduğunu<br />
sözel olarak ifade etmektedir.) ve 13.(Çocuk, yaşına uygun aktivitelere<br />
(oyun-okul) katılmaktadır.) sonuç kriterlerine ulaşmada çalışma grubu<br />
lehine sayısal farlılığın olması, verilen standart hemşirelik bakımının<br />
etkili olabileceğini göstermektedir.<br />
Hastaneye yatma, ameliyat ve anestezi çocuk ve ailesi için stres<br />
kaynağıdır. Aşırı stresin iyileşmeyi geciktirdiği bilinmektedir. Hastanın<br />
stresini azaltmaya yönelik hemşirelik girişimlerinin, hastanede kalma<br />
süresi ve ilaç kullanımını azalttığı bildirilmektedir (Ekici ve Atay 2001).<br />
Hastalık sadece çocuğu değil aynı zamanda ailesini de fiziksel, sosyal,<br />
ruhsal ve ekonomik olarak etkilemektedir. Çocukları hastaneye yatırıldığında<br />
korku içinde olan ebeveynin ve çocuğun anksiyetesinin azalması<br />
için, duygusal destek ve yeterli bilgiye, hemşirenin güvenilir, dinleyen,<br />
sevecen, empatik yaklaşımına gereksinim vardır. Ebeveyn ve çocuklara<br />
birey olarak davranılması, hemşirenin iletişimi açık tutarak, sık aralıklar<br />
ile çocuğun durumu, hastalığı ve tedavisi hakkında ebeveyne bilgi<br />
vermesi, onların rahatlamalarına ve işbirliği yapmalarına yardım eder<br />
(Kılıç 1998).<br />
Sonuç kriterlerine ulaşma durumları açısından iki grup arasında<br />
anlamlı bir fark bulunmamasının nedeni şu şekilde açıklanabilir:<br />
• Araştırmanın yapıldığı Çocuk Cerrahisi Kliniği Yoğun Bakım<br />
Ünitesinde aile merkezli yaklaşım esastır. Bu yaklaşım tedavi<br />
alanında veya yakınında ailenin bulunmasını önerir, işbirliğini<br />
arttırır, çocuk, aile ve sağlık ekibi üyeleri arasında güvenli ilişkiler<br />
oluşturur (Kılıç 1998).<br />
70<br />
• Araştırmanın yapıldığı hastane, bir eğitim hastanesidir ve<br />
bakımda kalite konusunda çalışmaları vardır ve Çocuk Cerrahisi<br />
Kliniği kalite uygulamaları için pilot bölgelerden biridir. Bu<br />
nedenle çalışma süresince, hasta çocuklar, anneleri ve sağlık<br />
ekibi arasında iyi bir iletişim olduğu gözlenmiştir.<br />
• Klinikte çocuklarla çalışan bir psikoloğun bulunması,<br />
• Kültürel özellikleri nedeni ile, hasta çocuk ve refakatçılarının,<br />
hemşirenin yönlendirmesi olmadan da, rahatlıkla diğer hasta<br />
yakınları ile iletişime ve etkileşime girebilmeleri,
• Araştırmanın yapıldığı klinikte, koridorda hasta telefonu olması,<br />
çocuk ve refakatçisinin anksiyeteleri ile daha kolay baş etmelerinde<br />
bir etkendir.<br />
7. Hemşirelik tanısı olan “Bilgi Eksikliği” sonuç kriterlerine ulaşma<br />
durumu karşılaştırıldığında 1.(Çocuk, TPB nedenlerini bilmektedir.),<br />
2.(Çocuk, tedavinin önemini bilmektedir.), 3.(Çocuk, tedavide beklenen<br />
sonuçları bilmektedir.) ve 6.(Çocuk, aldığı-çıkardığı sıvı takibinin<br />
önemini bilmektedir.) kriterlere çalışma grubunda olan hasta çocukların<br />
%100.0’ünde, kontrol grubunda ise %55.6’sında ulaşılmıştır. 7.(Aile,<br />
TPB nedenlerini bilmektedir.), 8.(Aile, tedavinin önemini bilmektedir.),<br />
9.(Aile, tedavide beklenen sonuçları bilmektedir.) ve 12.(Aile, aldığıçıkardığı<br />
sıvı takibinin önemini bilmektedir.) sonuç kriterlerine çalışma<br />
grubunda olan çocukların %100.0’ünde ulaşıldığı, kontrol grubunda<br />
olan çocukların %100.0’ünde ise ulaşılamadığı saptanmıştır. Çalışma ve<br />
kontrol grubu arasında yapılan değerlendirme sonucunda, bu tanının<br />
7.sonuç kriteri (Aile, TPB nedenini bilmektedir) (p=0.000), 8.(Aile, tedavinin<br />
önemini bilmektedir) (p=0.000), 9.(Aile, tedaviden beklenen sonuçları<br />
bilmektedir) (p=0.000) ve 12.(Aile, aldığı-çıkardığı sıvı takibinin<br />
önemini bilmektedir) (p=0.000) kriterlerine ulaşma durumları arasında<br />
çalışma grubu lehine, istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur<br />
(Fisher Kesin Testi, p0.05).<br />
Araştırmada bu anlamlı farkın, hemşirelerin hasta ve ailesinin<br />
bilgi eksikliği sorununu, öncelikli bir sorun olarak algılamamalarından<br />
kaynaklandığı söylenebilir. Araştırmadan elde edilen bu sonuçlar, standart<br />
hemşirelik bakım modeli kullanıldığında, hemşirelerin temel rolleri<br />
arasında yer alan eğitimci rolünü önemli düzeyde gerçekleştirildiğini<br />
ortaya koymaktadır.<br />
“Bilgi Eksikliği” hemşirenin bağımsız olarak çözümleyebileceği bir<br />
sorun olması nedeni ile çok önemlidir. Hasta ve ailesinin eğitimi, hemşirelik<br />
bakım süreçlerinin vazgeçilmez hedeflerinden birisidir (Jamieson<br />
and all 1992, Kılıç 1998, McKenna and Saavedra 2000, Öztürk 1997).<br />
Araştırmaya alınan çocukların tüm hemşirelik tanılarındaki sonuç<br />
kriterlerine ulaşma durumları toplam puan ortalamaları (Tablo 2)<br />
Student-t testi ile incelendiğinde; çalışma ve kontrol grubu çocukların<br />
1.,2.,3.,4. ve 5. Hemşirelik tanılarındaki sonuç kriterlerine ulaşma<br />
durumları toplam puan ortalamaları arasındaki fark anlamlı bulunmamasına<br />
karşın (p>0.05), 6. ve 7. Hemşirelik tanılarındaki sonuç kriterlerine<br />
ulaşma durumları toplam puan ortalamaları arasındaki farkın<br />
anlamlı bulunması (p
Tablo 2. Çalışma ve Kontrol Grubu Çocukların Sonuç Kriterlerine Ulaşma Durumları<br />
Toplam Puan Ortalamalarının, Hemşirelik Tanılarına Göre Dağılımı.<br />
Hemşirelik Tanıları<br />
1. Enfeksiyon<br />
Gelişme Olasılığı<br />
2. Komplikasyon<br />
Gelişme Olasılığı<br />
3. Fiziksel Hareket<br />
Kısıtlılığı<br />
4. Kişisel/Öz<br />
Bakımda Yetersizlik<br />
5. Oral Müköz<br />
Membranların<br />
Bütünlüğünde<br />
Bozulma Olasılığı<br />
6. Çocukta ve Ailede<br />
Anksiyete,<br />
Başetmede<br />
Yetersizlik<br />
7. Bilgi Eksikliği<br />
72<br />
Gruplar<br />
Çalışma Grubu<br />
Kontrol Grubu<br />
Çalışma Grubu<br />
Kontrol Grubu<br />
Çalışma Grubu<br />
Kontrol Grubu<br />
Çalışma Grubu<br />
Kontrol Grubu<br />
Çalışma Grubu<br />
Kontrol Grubu<br />
Çalışma Grubu<br />
Kontrol Grubu<br />
Çalışma Grubu<br />
Kontrol Grubu<br />
Toplam<br />
Kriter<br />
Sayısı<br />
17<br />
17<br />
32<br />
32<br />
9<br />
9<br />
3<br />
3<br />
2<br />
2<br />
13<br />
13<br />
12<br />
12<br />
Sonuç Kriterlerine Ulaşma<br />
Durumları Toplam Puan<br />
Ortalamaları<br />
N X Ss t p<br />
9<br />
9<br />
9<br />
9<br />
9<br />
9<br />
9<br />
9<br />
9<br />
9<br />
9<br />
9<br />
9<br />
9<br />
SONUÇ VE ÖNERİLER<br />
17.88<br />
19.22<br />
34.55<br />
35.55<br />
9.11<br />
10.00<br />
3.00<br />
3.22<br />
2.00<br />
2.22<br />
13.11<br />
15.55<br />
12.00<br />
17.77<br />
2.31<br />
2.04<br />
2.83<br />
3.87<br />
0.33<br />
1.50<br />
0.00<br />
0.66<br />
0.00<br />
0.66<br />
0.33<br />
3.39<br />
0.00<br />
2.10<br />
- 1.29 0.214<br />
- 0.62 0.541<br />
- 1.74 0.117<br />
- 1.00 0.347<br />
- 1.00 0.347<br />
- 2.15 0.047<br />
- 8.22 0.000<br />
Araştırmada elde edilen verilerin değerlendirilmesi sonucunda,<br />
çalışma ve kontrol grubu çocukların tüm hemşirelik tanılarının sonuç<br />
kriterlerine ulaşma durumları açısından; 7. Hemşirelik tanısı (Bilgi<br />
Eksikliği) nın 7., 8., 9. ve 12. sonuç kriterlerine ulaşma durumunda<br />
anlamlı bir fark bulunmuş (Fisher Kesin Testi, p0.05).Bu sonuçlar, Total<br />
Parenteral Beslenme alan çocuklara verilen Standart Hemşirelik Bakım<br />
Modelinin bakım kalitesine etkili olabildiğini göstermektedir.<br />
Profesyonel çocuk hemşiresinin her çocuğa kaliteli bakım sağlama<br />
sorumluluğu vardır. Total Parenteral Beslenen çocuklara verilen<br />
Standart Hemşirelik Bakım Modelinin bakım kalitesine etkisinin<br />
incelendiği araştırma sonuçları doğrultusunda, aşağıdaki girişimler<br />
önerilebilir:1- Anne-babaların hasta bakımına katılımları desteklenmeli<br />
ve çocuğa uygulanan tedavi ve bakım konularında bilgi ve beceri kazan-
maları sağlanmalı,2- Araştırmanın yapıldığı hastane dışında standart<br />
çalışmalarına başlamayan diğer hastanelerde, tüm hemşirelik işlemleri<br />
için standart geliştirilmeli ve bu standartlar yazılı protokoller şeklinde<br />
hazırlanmalı ve sık sık denetlenmeli,<br />
3- Klinik içinde standartların geliştirilmesinde ekip çalışması<br />
yapılmalı ve standartlar oluşturulurken akademisyen ve klinisyen hemşireler<br />
dayanışma içinde olmalı,4- Enfeksiyon gelişmesini önlemek için<br />
bütün TPB sıvısını hazır-lama işlemleri (sıvıların içine kondukları<br />
şişelerin veya ampüllerin açıl-masından, karıştırıcıya bağlanmalarına<br />
kadar) “Laminer Hava Akımlı” kabinlerde yapılmalı,<br />
5- Hastalara verilen bakımın kalitesinin arttırılması için standart<br />
bakım planlarının kullanılması ile bunların kliniklerde işlerliği sağlanmalı<br />
ve bakım kalitesine olan etkisini inceleyen çalışmalar yapılmalıdır.<br />
Çalışma, farklı hastanelerde ve daha fazla sayıda örneklem grubu ile<br />
yinelenmelidir.<br />
KAYNAKLAR<br />
1. Aydoğdu S (1997). Çocuk Hastalarda Parenteral Beslenme. Ege Pediatri Bülteni, 4:<br />
1-2, 29-37.<br />
2. Aydoğdu S, Selimoğlu MA, Asena S ve ark. (1999). Çocukluk Çağında Total Parenteral<br />
Nütrisyon (TPN). Türk Pediatri Kurumu XXXV. Ulusal Pediatri Kongresi Kitabı,<br />
Ankara, 376.<br />
3. Balık E (1993) Çocuklarda Total Parenteral Nütrisyon. Klinik Nütrisyon.<br />
İzmir: Logos Yayıncılık A.Ş.<br />
4. Barfoot K (1986). Home Care of the Child Receiving Nutritional Support: A Global<br />
Approach. Journal of the National Intravenous Therapy Association, 9:3, 226-229.<br />
5. Baykul Y (2000) Eğitimde ve Psikolojide Ölçme, Klasik Test Teorisi ve Uygulaması.<br />
ÖSYM Yayınları, Ankara, 141-199, 201-223.<br />
6. Bender J, Faubion W (1985). Parenteral Nutrition for the Pediatric Patient. Home<br />
Healthcare Nurse, 3:6, 32-39.<br />
7. Bilodeau JA, Poon C, Mascarenhas MR, (1998). Parenteral Nutrition and Care of<br />
Central Venous Lines. Clinical Pediatric Gastroenteroloji. Churchill Livingstone,<br />
637-651.<br />
8. Carpenito LJ, Çev. Erdemir F (1999). Hemşirelik Tanıları El Kitabı. 7.Baskı, Ankara:<br />
Nobel Tıp Kitabevi, 518-519.<br />
9. Coşkun T, Yurdakök M, Özalp İ (1997) Çocuklarda Enteral ve Parenteral Beslenme.<br />
Ankara: Sinem Ofset.<br />
10. Çavuşoğlu H (1996). Total Parenteral Beslenme (İntravenöz Hiperalimentasyon).<br />
Çocuk Sağlığı Hemşireliği-Cilt 2, 2. Baskı, Ankara: Bizim Büro Basımevi Tesisleri,<br />
211- 217.<br />
73
11. Çimen S (1998). Çocuklarda İnfüzyon Uygulamalarında Ekstravazasyon ve Tromboflebit<br />
Gelişme Durumu ve Etkileyen Etmenler. VI. Ulusal Hemşirelik Kongresi Kitabı,<br />
Ankara,<br />
12. Dicle (Sarıkaya) A (1997). Total Parenteral Beslenmede Geliştirilen İzlem Proto-<br />
kolünün Komplikasyonların Görülme Durumuna Etkisi. E.Ü.H.Y.O. Dergisi, 13:1-2,<br />
89-103.<br />
13. Doğruyol H (1994). Çocuklarda Parenteral Beslenme. Bursa: Güneş & Nobel Tıp<br />
Kitabevi.<br />
14. Ekici B, Atay S (2001). Hemşirelikte Standardizasyon ve Çocuğun Hastaneye Yatmasına<br />
Yönelik Bakım Standardı. Hemşirelik Forumu Dergisi, Temmuz-Ekim, 4:4,<br />
22-32.<br />
15. Gömbül Ö (1993). Hemşirelikte Kalite Güvenliği ve Standartlar. THD, 43:3, 22-28.<br />
16. Hambidge KM, Sokol RJ, Krebs NF (1995). Enteral and Parenteral Alimentation.<br />
Pediatric Clinical Gastroenteroloji. Fourth Edition, Mosby, 1030-1045.<br />
17. Hayran M, Özdemir O (1996). Bilgisayar, İstatistik ve Tıp. 2. Basım, Ankara:<br />
Hekimler Yayın Birliği.<br />
18. Jamieson ME, Mc Call MJ, Blythe R, (1992). Parenteral Nutrition. Guidelines for<br />
Clinical Nursing Practices. Second Edition, Churchill Livingstone, Edinburgh,<br />
London, Madrid, Melbourne, New York and Tokyo, 104-117, 174-181.<br />
19. Karaman A, Çakmak Ö, Karaman İ, Erdoğan D (1998). Cerrahi Yenidoğanda Periferik<br />
Total Parenteral Beslenme. 16. Çocuk Cerrahisi Kongresi Kitabı, Antalya, 153.<br />
20. Karasar N (1995). Bilimsel Araştırma Yöntemi. 7.Basım, Ankara.<br />
21. Karayurt Ö, Deniz H ve ark. (1993). Kalite Yönetimi için bir Çalışma Örneği: İntravenöz<br />
Sıvı Uygulama. Kalite, Maliyet ve Hemşirelik Sempozyumu Kitabı, İzmir: Ege<br />
Üniversitesi Basımevi, 263- 268.<br />
22. Keitley KJ (1989). Advances in Nutritional Support. The Nursing Klinics of North<br />
America, 24:2, 301-460.<br />
23. Kılıç M (1998). Pediatrik Acil Yoğun Bakım Hemşireliğinde Çocuğa ve Aileye<br />
Psikolojik Yaklaşım ve Destek. E.Ü.H.Y.O. Dergisi, Mayıs-Ağustos, 14:2, 171-187.<br />
24. Koçak F, Kukulu K (1993). Kaliteli Hasta Bakımında Hemşirenin Rolü. Kalite, Maliyet<br />
ve Hemşirelik Sempozyumu Kitabı, İzmir: Ege Üniversitesi Basımevi, 130-140.<br />
25. Mc Kenna A, Saavedra MJ (2000). Nutrition in the Pediatric Surgical Patient. In Wise<br />
VB, Garvin G, McKenna C, Harmon BJ (ed.). Nursing Care of the General Pediatric<br />
Surgical Patient. Gaithersburg, Maryland: An Aspen Publication, 32-43.<br />
26. Montgomery KL, Daniels CE (1999). Care of the Patient Receiving Total Parenteral<br />
Nutrition (TPN). NIH Clinical Center Nursing Department,<br />
http://www.Cc.Nih.Gov/nursing/<br />
27. National Advisory Group on Standarts & Practice Guidelines for Parenteral Nutrition<br />
(1998). Safe Practices for Parenteral Nutrition Formulations. Journal of Parenteral<br />
and Enteral Nutrition, 22:2, 64-66.<br />
28. Nural N (1992). Kaliteli Bakım Standardı. III. Ulusal Hemşirelik Kongresi Kitabı,<br />
Sivas: Esnaf Matbaacılık, 28-34.<br />
74
29. Oran (Tuna) N, Turgay (San) A (2000). Santral Venöz Kateterlerde Hemşirelik Bakımı.<br />
Hemşirelik Forumu Dergisi, 3:3, 20-25.<br />
30. Öztürk C (1997). Pnömonisi olan Çocuğun Bakımı Konusunda Geliştirilen Bakım<br />
Standardının Bakım Kalitesine Etkisi. E.Ü.H.Y.O. Dergisi, Ocak-Nisan, 13:1-3,<br />
105-118.<br />
31. Özgüven İE (1998) Psikolojik Testler. 2.Basım, Ankara: PD Rem Yayınları, 83-120.<br />
32. Pritchard AP, David JA (1990). Central Venous Catheterization. Manual of Clinical<br />
Nursing Procedures. Second Edition. The Royal Morsden Hospital, Oxford, 78-96,<br />
191-197.<br />
33. (1999). Standarts for Nursing Practice in British Colombia.<br />
www.Rnabs.Bc.ca/standart.htm.<br />
34. (1999). Standarts of Nursing Practice Direct Care Provider.<br />
www.Marn.Mb.ca/standart.htm.<br />
35. Tokatlı A (1996). Çocuklarda Parenteral Beslenme. Katkı Pediatri Dergisi, 2, 221-247.<br />
36. Toprak Ç (1992). Çocuklarda Periferik Parenteral Beslenme. III. Ulusal Hemşirelik<br />
Kongresi Kitabı, Sivas: Esnaf Matbaacılık, 731-735.<br />
37. Tucker, Canobbio, Paquelk (1988). Total Parenteral Nutrition (TPN). Patient Care<br />
Standarts (Nursing Process, Diagnosis and Outcoms. Fourth Edition. CV. Mosby<br />
Company, Toronto, 51-55.<br />
38. Ulusoy MF, Görgülü RS (1996). Total Parenteral Beslenme (İntravenöz Hiperelimantasyon).<br />
Hemşirelik Esasları-Cilt 1, 2. Baskı, Ankara, 266-269.<br />
39. UTMB Department of Pharmacy Policy and Procedures (2000). Care of Adult and<br />
Pediatric Patients Receiving Parenteral Nutrition.<br />
http://www.utmb.edu/policy/pharm/pp 07-35.pdf.<br />
40. Yılmaz (Bal) H, Conk Z (2000) Mekanik Ventilatör Desteği Alan Yenidoğanın Bakımı<br />
Konusunda Geliştirilen Standart Hemşirelik Bakım Modelinin Bakım Kalitesine<br />
Etkisi. E.Ü.H.Y.O. Dergisi, Ocak-Nisan, 16:1, 1-10.<br />
75
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 21 (2) : 77-88, 2005<br />
GEBELİKTE DİYABET VE BAKIM<br />
GESTATIONEL DIABETES MELLITUS AND CARE<br />
Ahsen ŞİRİN<br />
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı<br />
Başkanı, Bornova/İZMİR<br />
Anahtar Sözcükler: Diabet, gebelik diyabeti, bakım<br />
Key Words: Diabetus mellitus, gestational diabetus mellitus, care<br />
“Diyabetik Gebede Hemşirelik Yaklaşımı” konulu Panel, E.Ü. Endokrinoloji Bilim Dalı ve<br />
E.Ü. Hemşirelik Yüksek Okulu Diyabet Eğitim Programı, 4 Nisan 2002 Ege Üniv. HYO<br />
Anfisi, İZMİR<br />
ÖZET<br />
Gebeliğe bağlı diyabet (GDM) gebelik esnasında meydana gelen karbonhidrat<br />
intoleransdır.<br />
Diabetus mellituslu kadınlarda gebe kalma ve gebeliği sürdürme çeşitli<br />
yöntemlerden dolayı mümkün olmakla birlikte perinatal mortalite ve morbidite<br />
normal gebeliklerden önemli derecede daha yüksek olabilir. Kadınlarda<br />
maternal fetal komplikasyonlar uzun süre diyabet öyküsü olması veya gebelik<br />
öncesi diyabet kontrolünün azlığı nedeni ile artmıştır.<br />
Diyabetin, gebelik üzerine etkileri risk faktörleri ile birliktedir. Aşağıdakilerde<br />
daha büyük bir insidans vardır.<br />
• Abortus (spontan abortus)<br />
• Preeklampsi<br />
• Hidroamnios<br />
• Doğum öncesi bebek ölümü ve yeni doğan ölümleri (hipoglisemi,<br />
asfeksi, hipobilunemi, RDS)<br />
• İri bebek<br />
• Enfeksiyonlar (vajinal mantar) gibi.<br />
Birçok doğum doktoru son üç haftadaki intra uterin ölüm oranlarının<br />
yüksek olması nedeniyle hastaya 37-38. haftalarda sezaryenle doğum yaptırır.<br />
Bebek immatur olduğun zaman ve eğer yaşıyorsa özel hemşirelik bakımına<br />
gereksinme olabilir.<br />
77
78<br />
SUMMARY<br />
Gestational diabetes mellitus is (GDM) a carbohydrate intolerance that is<br />
diagnosed during pregnancy.<br />
Women with diabetes mellitus are able to conceive and maintain<br />
pregnancies because of different management, although perinatal morbidity and<br />
mortality remain significantly higher in diabetic pregnancies than in normal<br />
pregnancies.Maternal fetal complications are incresed for women with a longer<br />
history of diabetes or poor control of diabetes before pregnancy.<br />
Effects of diabetes on pregnancy associated risk factors. There is a greater<br />
incidence of the falloving,<br />
• Abortus (spontaneous abortion)<br />
• Preeclampsia<br />
• Hydramnios<br />
• İntranatal fetal death and neonatal deaths (hypoglycemia, asphyxia, RDS)<br />
• Macrosomia<br />
• Infection (monilial vaginitis)<br />
Many obstetricians ,because of hight intra uterin death rate in the last three<br />
weeks deliver the patient by Caesarean section at 37-38 weeks.The baby is then<br />
immature and requires sprecial nursing care if it is to survive.<br />
GİRİŞ<br />
Diyabet insulin yetersizliği veya yokluğu sonucu ortaya çıkan<br />
metabolik bir hastalıktır.<br />
İnsulinin diyabet tedavisinde kullanılmasından önce diyabetli<br />
kadın nadiren gebe kalırdı ve fertilite oranı %2-3 idi, oysa diyabet tedavisi<br />
ile fertilite, normal bir kadın fertilite düzeyine ulaşmıştır.<br />
Gebelik ve diyabet, ana ve çocuk sağlığı yönünden tehlikeli komplikasyonlara<br />
aday vakalardır. (Taşkın 1995). Saint Vincent Deklarasyonu’na<br />
göre her 200 kadının 5’inde gestasyonel diyabet gelişir (Duman<br />
http://sites.netcape.net, htpp.//www.diyabetevi.com/bilgiler/).<br />
Anne mortalite oranının eskiye oranla çok düşmüş bulunmasına<br />
karşılık, perinatal çocuk mortalitesi hala çok yüksektir (Arısan 1978,<br />
Işık 1989). Birçok obstetrisyen, intrauterin ölümlerin çoğu son üç haftada<br />
olduğundan, 37 haftada hastaya sezaryenle doğum yaptırır (Bailey<br />
1980).<br />
Diyabetli kadın çocuk sahibi olmayı istiyorsa ne yapmalı?<br />
İyi planlanmayan, şeker kontrolünün iyi olmadığı bir gebelik başlangıcında<br />
anomalili çocuk riski yüksektir. Gebelik planlandığında anne<br />
adayı önce diyabet yönünden tam kontrol edilmeli, uygun kan şekerini
takiben gebelik planlanmalıdır. Adayın açlık kan şekeri 100mg/dl.,<br />
tokluk kan şekeri 120mg/dl. nin altına indirilmelidir. İdrar kültürü, 24<br />
saatlik total protein üri, kreatin klirensi, kan grubu, hepatit markerları,<br />
sifiliz serolojisi, Fe eksiklği, B12, tiroid fonksiyonları, EKG, HbAıc,<br />
incelenmelidir, göz muayenesi, jinekolojik muayene yapılmalı, diabetik<br />
ayak varsa tedavi edilmelidir. Obes gebeler zayıflatılmalıdır. Gebelik,<br />
diyabet kontrolünü bozduğundan yakın izleme gerektirir (Arslan H<br />
2002, Duman htpp://sites.netscapc.net). Diyabetik gebeler özel bir ekip<br />
(perinatolojist, diyabetalog, diyabet hemşiresi, diyetisyen) tarafından<br />
incelenir. Tedavi ve bakımı I. ve II. trimesterde iki haftada bir, 34.<br />
haftadan sonra haftada bir yapılır (Arslan H 2002).<br />
Gebelikte diyabet metabolizması:<br />
Gebelikte ortaya çıkan metabolizma değişmeleri diabetin kontrolünü<br />
zorlaştırmakta kolaylıkla tehlikeli sapmalara yol açmaktadır. Gebeliğin<br />
ilk yarısında anabolik evre baskındır. Bu evrede artmış beta hücreleri<br />
aktivitesi ile ünsulin salınımına yol açacak düzeyde bulunan<br />
östrojen ve progesteron üretimi önemlidir. İnsülin üretimi yükseldikçe,<br />
glikojen ve yağ depolanması artar. Plasentadan glukozun serbest difüzyonundan<br />
dolayı fetüse doğru kan akımı vardır (Taşkın 1995). Gebeliğin<br />
ilk döneminde maternal hipoglisemiye yol açar.<br />
Gebeliğin ikinci evresini ise katabolik faz oluşturur. HPL (Human<br />
Plasental Laktojen) gebeliğin ikinci yarısında giderek artan bir düzey<br />
gösterir. Bu hormon insulin etkisini engelleyerek insulin direncinde<br />
artışa neden olur. (Duman htpp://sites.nescape.net). Üçüncü trimestrde<br />
anne ilk trimetrde sakladığı, yağ deposunu kullanmaya başlar, kolayca<br />
ketozis oluşabilir (Arısan 1978, Arslan 2001, Bennett 1989). İnsulinin<br />
yetersiz yapılması veya hücrelerde kaslarda uygun kullanılmaması<br />
sonucu, şeker hücre içine giremez, kanda yüksek miktarda şeker<br />
birikir, ve kan damarları, göz ve böbrek gibi organlara zarar verir<br />
(http://doktorhakan.hekim, NOAH glish/pregnancy/march). Gebelik<br />
ilerledikçe adrenallerden salgılanan glikokortikoidler ve ön hipofizden<br />
salgılanan büyüme hormonu da (STH), östrojen, progesteron, prolaktin,<br />
HPL annede hiperglisemiye yatkınlığı artırır buna bağlı olarak gebelerin<br />
birçoğunda insulin gereksinmesi artar. (Taşkın 1995).<br />
Diyabette gebelik kontrendikasyonları:<br />
Kesin kontrendikasyonlar: İskemik kalp hastalığı, tedavisiz<br />
proliferatif retinopati böbrek yetmezliği, ciddi gastroenteropati ve ciddi<br />
nöropatidir.<br />
Göreceli kontrendikasyonlar: Yaşın 35 üzerinde olması, 20 yaşın<br />
altında olan Tip I diyabetli hastalar, metabolik kontrolün bozuk olması,<br />
79
gebeliğin başında ketoasidoz gelişmesidir (Duman htpp://sites.<br />
netscape.net/,NOAH glish/pregnancy/)<br />
80<br />
Riskli Gebeler:<br />
Önceden belirlenmiş glukoz intoleransı olanlar, obesit olanlar,<br />
ailede diyabet öyküsü olanlar, 30 yaşın üzerinde olanlar, hipertansiyon,<br />
hiperlipidemi bulunanlar, üriner enfeksiyon öyküsü, araştırılmamış<br />
spontan abortus ve ölü doğum öyküsü, habitual abartus öyküsü olanlar,<br />
konjenital anomalili bebeğe sahip olanlar, önceki doğumlarında iri<br />
bebek veya düşük doğum ağırlıklı bebek doğuranlar, inatçı gikozürisi<br />
olanlar, erken neonatal bebek ölümü olanlar, distosi öyküsü, hidramnios<br />
öyküsü olanlar, önceden gestasyonel diyabet geçirenler, tekrarlayan<br />
enfeksiyonu olanlar ve multipar gebeler risk altındadır (Duman,htpp:<br />
//sites.netscapc.net, Dunbay,htpp://diabet.ca, htpp://www.Diyabetevi.com,<br />
htpp://doktorhakan.hekim.net, Işık 1989, Işık 1989, Kömürcü<br />
1996 , Martin L, Denoll MD 1995, National Institute of Child Health).<br />
Amerikan Diyabet Derneği, tüm gebelerde, gebeliğin 24-28. haftaları<br />
arasında gestasyonel diyabet tarama testi yapılmasını önermektedir.<br />
Kan şekeri 200 mg/dl üzerinde ise gestasyonel diyabet tanısı konur.<br />
(Duman,htpp://sites.netscapc.net, http://doktorhakan.hekim.net,<br />
http://health.yahoo.com.).<br />
Diyabetin gebelik üzerine etkileri<br />
Diyabet, gebelikte tek başına ve yol açacağı gebelik komplikasyonları<br />
açısından riskli bir durumdur. Gebelikte görülen komplikasyonlar<br />
şunlardır:<br />
1- Abortus: İlk trimestrde şeker kontrolu kötü olan annelerde<br />
diyabete bağlı damar değişimi olan annelerde sıktır.<br />
2- Preeklampsi: Gebelikte tansiyon yüksektir. Diyabetli gebelerde<br />
sık görülür.<br />
3- Ablasyo plasentae görülme olasılığı yüksektir.<br />
4- Annede idrar yolu enfeksiyonu sıktır.<br />
5- Annede polihidramnios mevcutsa uterus gerilir ,solunum güçleşir,<br />
bu da erken doğuma neden olur.<br />
6- Kandiazis sık görülür.<br />
7- Sezaryen doğum olasılığı artar. Bebek büyük olduğundan ağrı<br />
zaafı, bebek duruş ve geliş anomalileri vardır.<br />
8- Postpartum kanama olasılığı artar.<br />
9- Laktasyon inhibasyonu olabilir.
10- Diğer gebeliklerde tekrarlıyabilir. Tip II’ye yakalanmayı artırır.<br />
Diğer gebeliklerde diyabet gelişme şansı %40-50’dir. Hayatın diğer evrelerinde<br />
diyabet gelişimini önlemek için egzersiz önemlidir. Her hafta beş<br />
kez aktivite yapma eğlenceli olabilir.<br />
11- Perinatal mortalite. Karslon ve arkadaşlarına göre 3. Trimestrde<br />
kan şekeri > 150 ise %24, 100–150 ise %14, < 100 ise %3.6 oranında<br />
mortalite görülür. Perinatal mortalitede diğer nedenler tansiyon yüksekliği,<br />
proteinüri, idrar yolu enfeksiyonu,ketoasidoz, makrozomi, omuz<br />
distosisidir. Serobrovasküler olaylar, ablasyo plasentae, şeker koması<br />
nedeniyle gebe kaybedilebilir. (Arısan 1978, Arslan H 2002, Harrigen<br />
Diabetes and Pregnancy, http://www.aomc.org., htpp://www.diyabetevi.<br />
com, http://doktor hakan.hekim.net, Kömürcü 1996, Taşkın 1995).<br />
Diyabetin bebek üzerine etkileri<br />
Ultrasonografi, NST, ve üçlü tarama testi fötal sağlığın değerlendirilmesinde<br />
önemlidir. Ultrasonografi, 12,16,23,28,32,37. haftalarda<br />
yapılır. Anne kanında alfafetoprotein (ATP) 16-18. haftalarda incelenir.<br />
NST 30. haftadan sonra iki haftada bir yapılır (Arslan H 2002).<br />
Diyabetli gebelerin bebekleri risk altındadır. Bu riskler şunlardır:<br />
1- Spontan düşük ve prematüre doğum olasılığı artar.<br />
2- Konjenital anomaliler normal doğumlara kıyasla üç kat fazladır.<br />
En çok merkezi sinir sistemi, iskelet, genito üriner sistem, gastro intestinal<br />
sistem ve kardiyo vasküler sistem anomalileri yapar. İskelet ve SSS<br />
anomalileri: Nöral tüp defekleri, anensafali, mikrosefalidir. Kardiyak<br />
malformasyonlar: Büyükdamar transpozisyonlar VSD, ASD, PDA, kardiyomegalidir.<br />
Gastro intestinal anomaliler: Duedanal atrezi. anorektal<br />
atrezi, kısa bağırsak görülür. Bunlardan başka tek umblikal arter,<br />
uterus anomalileri, yarık dudak görülmektedir.<br />
3- Kilolu bebek (makrozami) doğumu fazladır. Bebek kanında<br />
anneden geçen şeker yüksek olduğundan bebek daha çok beslenir.<br />
Maternal insülin bebeğe geçemediğinden, ayrıca glikoz fazlalığı insülin<br />
reseptör sayısını arttırdığından fetüste yağ, protein ve glikojen yapımı<br />
belirli derecede artar. Bu nedenle, diyabetli anne bebeği fazla kiloludur.<br />
Vasküler komplikasyonların geliştiği eski gebeliklerde plasental yetersizlik<br />
nedeniyle bebek yeterince beslenmediğinden makrozomi oluşmaz.<br />
Böyle durumlarda fetal malnitrisyon vardır ve yeni doğanın doğum<br />
tartısı düşüktür.<br />
Doğum sonrası fetüs sirkülasyonundaki yüksek insülin, anne<br />
sirkülasyonundaki yüksek şekerli kan gelmediğinden, yeni doğanın kan<br />
şekeri düşer.<br />
81
4- Postnatal hipoglisemi görülür.Diyabetli anne bebeklerinde bir<br />
taraftan hiperinsülinemi sonucu hipoglisemi, diğer taraftan da dipozisin<br />
henüz harekete geçmemiş olması sonucu nörolojik hasar riski artar.<br />
5- Hipokalsemi görülebilir. Tip 1 diyabetli anne bebeklerinin<br />
%50’sinde yaşamlarının ilk üç gününde hipokalsemi gelişir. Geçici<br />
hipoparatiroidi ile birlikte magnezyum eksikliğinin neden olabileceği<br />
düşünülmektedir.<br />
6- Hiperbilirubinemi, trombositopeni olasılığı artmıştır. Hiperbilirübinemi,<br />
eritrosit yaşam süresinde kısalık, bilirübin klerensinde gecikme<br />
gibi nedenlerle gelişebilir. Trombositopeni, intravasküler tromboz<br />
sonucu gelişebilir.<br />
7- Dehidrotasyon ortaya çıkabilir,<br />
8- Diyabetik annenin bebeğinde morbidite ve mortalite oranı yüksektir.<br />
İntrauterin bebek ölümü erken başlayan plasenta yetersizliğine<br />
bağlanmaktadır. Yeni doğan ölümü özellikle hyalen membran hastalığı<br />
(RDS), postpartum hipoglisemi, hipokalsemi, hiperbiluribinemi nedeniyledir.<br />
9- Diyabet genetik olarak bebeğe geçebilir. Doğum sonrası diyabet<br />
olasılığı %1’dir. Ancak Tip II diyabet riski ileri yaşlarda ortaya çıkar<br />
(Arısan 1987, Arslan 2001, Duman http:sites.netscapc.net., htpp://<br />
www.aomc.org.,htpp://doktorhakan.hekim.net, Kömürcü 1989, Nationel<br />
Institute of Child Health, NOAH glish/pregnancy/, Taşkın 1995 ).<br />
Doğum öncesi dönemde izlem<br />
Riskli bir gebelik olduğundan doğum, dahiliye, endokrin, oftalmalog<br />
ve çocuk doktorları ile hemşire ve diyetisyenlerden oluşan ekip<br />
tarafından, ilk iki trimestrde iki haftada bir kez, son trimestrde ise her<br />
hafta izlenmesi gerekir. Bu izlemlerde kardiyovasküler sistem, renal<br />
fonksiyonlar ve kan kimyasının değerlendirilmesi yapılarak diet ve<br />
insülin miktarı düzenlenir, egzersizler ayarlanır (Taşkın 1995, Işık 1989,<br />
Duman,htpp://sites.netscapc.net).<br />
Gebelikte ilk glikohemoglobin düzeyleri normal sınırları geçtiği<br />
zaman, konjenital kalp defektlerini saptamak için 20-22 haftalarda fetal<br />
ekokardiyografi uygulanmalıdır. Fetal büyüme ve gelişmeyi değerlendirmek<br />
amacı ile 28-32 haftalarda ultrasonografi yapılır. Fetal iyilik hali<br />
haftada iki kez yapılan nonstres test ve haftalık yapılan kontraksiyon<br />
stres testi ile değerlendirilir (Martin L Denoll MD 1995).<br />
Gebe, diyeti, egzersizleri, dinlenmesi, idrarda şekere bakması,<br />
insülin kullanımı, hipoglisemi belirtileri, üriner sistem enfeksiyonları,<br />
hijyeni, bebek hareketlerini izlemesi için eğitilir. Genellikle doğum<br />
36-37. haftada planlanır. (Kömürcü 1989).<br />
82
Diyet uygulanması:<br />
Uygulanacak diyetin gebenin fizyolojik gereksinimlerini karşılaması,<br />
gün içinde glisemideki dalgalanmaların önlenebilmesi, uygulanabilir<br />
olması gerekmektedir. Protein, Fe, D vit, Ca, bol lifli, az şekerli, az<br />
yağlı besin alınmalıdır (Arslan 2001). Ortalama günlük 2200 kalorilik<br />
diyet (veya kilo başına 35 kalori) fetüsün yeterli beslenmesini sağlar.<br />
Genellikle günde 150-200 gram protein, toplam enerjinin %15’i, (kg.<br />
başına 1.5-2 gr.), 60-80 gram yağ, toplam enerjini %25-30’u, 150-180<br />
gram karbonhidrat toplam enerjinin %56-60’ı verilir. Bu hastalar sık<br />
sık, azar azar öğünler almalıdır. (Taşkın 1995, Yılmaz C, Fadiloğlu Ç,<br />
Çetinkalp Ş 2002). Diyet,anne zayıfsa (ideal ağırlığın < % 80) 40<br />
Kcal/mevcut ağırlığı kg/gün, anne obes ise (% 120-105 > ideal ağırlık)<br />
24 Kcal/mevcut ağırlık kg./gün olarak ayarlanır. (Arslan 2001, Duman<br />
htpp://sites.netscapc.net ).<br />
İnsülin tedavisi:<br />
Önerilen dozda insülin uygulanır. Bunlar; Günde tek doz veya<br />
klasik günde iki doz üçlü insülin, çoklu günlük insülin, devamlı insülin<br />
(insülin pompası ile) verilir (Duman http.//sites.netscapec.net).<br />
Diyabetli gebelere eğitim:<br />
Gebelere insülin kullanımı öğretilir. Bunun yanında gebeye hipoglisemik<br />
reaksiyonlar ve bu reaksiyonların görüldüğünde şekerli su<br />
alması öğretilmelidir. Gebelere idrar testi yapması öğretilir. Bunun için<br />
idrar örneği sabah aç karnına, öğlen ve akşam yemeklerinden sonra<br />
alınır. Sık yoruldukları için kısa aralarla dinlenme gereksinimi gösterirler.<br />
Fazla yorgunluk kan şekeri düşmesine neden olacağından zararlıdır.<br />
Uterusun üreterler üzerine yaptığı mekanik baskı ve progesteronun düz<br />
kasları üzerine yaptığı fizyolojik etkiden dolayı gebeler üriner sistem<br />
enfeksiyonlarına yatkındır. Diyabetli gebelerin idrarında glükoz artışı<br />
sorunu arttırır. Enfeksiyonların önlenmesinde gebenin hijyen ve bakım<br />
eğitimi önem taşır. Kiloyu düşürmek ve şekeri azaltmak için gebe hafif<br />
spor yapmalıdır. Genellikle operatif bakım gerekli olacağından hemşire<br />
hastasını bu yönde hazırlamalıdır (Kömürcü 1996, Taşkın 1995, Işık<br />
1989). Eğer gebe hastanede yatıyorsa dikkatini dağıtacak faaliyetler<br />
sunulur. Ayrıca yatış nedenine uygun bakım verilir. (Jensen, Bobak<br />
1985). Gebe diyabeti kötüleştiren obstetrik şartlar açısından izlenir<br />
(preeklampsi gibi), fundus yüksekliği, beslenmesi, egzersizleri değerlendirilir.<br />
Gebeliğin ileri dönemlerinde ultrasonografik muayene, kontraksiyon<br />
stres testi, nonstres testi, kilo kontrolu, abdomen çevresinin<br />
ölçümü, çocuk kalp seslerinin kontrolü yapılmalıdır. (Duman htpp:<br />
//sites.netscac.net, Jensen, Bobak 1985, Nationel Institute of Child<br />
83
Health, Işık 1989, NOAH glish/pregnancy). Ultrasonografi ölçümünde<br />
fetüsün büyüklüğü, plasentanın durumu ve amniyon sıvısının miktarı<br />
değerlendirilir. Glikoz testleri ve antepartum fötal manitör testleri<br />
normal ise erken doğuma gerek yoktur. Diyabetli gebelerde bebeklerin<br />
akciğer gelişimi normale oranla geç olacağından doğum zamanı iyi ayarlanmalıdır<br />
(http://doktorhakan.hekim.net). Eğer doğumdan 24 saat<br />
önce kan şekeri yükselmezse bebekte, hipoglisemi problemi görülmeyecektir.<br />
(Nationel Institute of Child Health ).<br />
Gebelerde bebek ve kendisinin sağlık sorunu ek strese neden olur.<br />
Gebe, destek gruplarından yardım almalıdır. Sağlıklı bebeklere sahip<br />
olan diğer diyabetli kadınlarla görüşme, Diyabet Derneğinin lokal bölümü<br />
gibi. (noah, glish/pregnancy).<br />
84<br />
Doğum eyleminde izlem<br />
Diyabetli gebenin hastanede doğum yapması şarttır. Düzenli kontrolleri<br />
yapılan gebeler doğumdan 1-2 hafta önce hastaneye yatırılmalıdır.<br />
Eğer diyabet iyi kontrol edilmişse, ölü doğum riski azalır. İdeal<br />
doğum zamanı diyabetli kadınlarda bile terme yakın dönemdir. Çoğu<br />
hastanede diyabetli gebeler, 34-36 haftalarda hospitalize edilmekte ve<br />
doğuma (37-38. haftada) kadar izlenmektedir (Arslan H 2002, Işık<br />
1989). Uygun şartlar varsa doğum vajinal yoldan yaptırılır. Obstetrik<br />
endikasyon varsa sezeryan yaptırılır.Doğum travayı yaklaştığında bakılması<br />
gereken en önemli gösterge fetal akciğer göstergesidir. En azından<br />
38 haftalık bir matürasyona ulaşması gerekir (Dumanhtpp://sites.<br />
netscape.net). Eylem sırasında diyabetin kontrolü güçleşebilir. Annenin<br />
glikojen depoları kullanılacağından hipoglisemi bir sorun olarak ortaya<br />
çıkar. Diğer komplikasyon olasılıkları enfeksiyon, kanama ve plasental<br />
yetmezliktir. Bunun yanında genellikle diyabetli gebelik erken sonlandırılacağından<br />
prematürelik de bir risk olarak göz önüne alınmalıdır.<br />
Doğum izleminde yapılacaklar şu şekilde sıralanabilir: Kan şekeri<br />
indüksiyon başlamadan önce ve bir kez de eylem sırasında bakılmalıdır.<br />
İdrar şeker ve aseton yönünden kontrol edilmelidir, idrar kültürü alınabilir.<br />
Hayati belirtiler 1-2 saatte bir, ÇKS 15-20 dakikada bir kontrol<br />
edilmelidir varsa elektronik monitor kullanılır. İndüksiyona bağlı tetanik<br />
kontraksiyonlar gelişebileceğinden abdomen palpasyonla kontrol edilmelidir.<br />
Hiperglisemi ve hipoglisemi belirtileri gözlenmelidir. Doğumda<br />
kalori gereksinmesi için % 10’luk dextroz verilir. Gebe preeklampsi açısından<br />
izlenir. Vajinal akıntı fazla kanama ve mekonyom yönünden<br />
gözlenmelidir (Taşkın 1995). Eğer gebe saatte en az 50ml. temiz idrar<br />
çıkarıyorsa, I.V. mai saatte 125ml. gidiyorsa, hipoglisemi ve hiperglisemi<br />
belirtileri yoksa diyabet yönünden eylem iyi ilerliyor demektir (Jensen,<br />
Bobak 1985, Kömürcü 1996, Taşkın 1995).
Eylem sırasında sıvı ve elektrolit dengesi korunmalıdır. Hiperglisemi,<br />
I.V. tedavi saatte 200-300 ml. geçtiğinde ortaya çıkabilir. Hipoglisemi<br />
ise eğer insülin dozu indüksiyondan önce azaltılmamış ise veya<br />
I.V. maiye fazla insülin eklenmişse ortaya çıkar, ya da ihtiyacı karşılayacak<br />
enerjiyi yeterli mai ile almamaktan ortaya çıkar. Doğum eylemi<br />
sırasında insülin ihtiyacı düşer, glikoz gereksinimi artar (Duman<br />
htpp://sites.netscapc.).<br />
Ani ortaya çıkabilecek sezaryen girişime hazır olunmalıdır. Sezaryen<br />
için endikasyonlar: Retinopati, böbrek komplikasyonları, hidramniyos,<br />
situs anomalileri, iri bebek, uzun süre infertil olma, yaşlı primiparite<br />
(Diyabetlilerde 28 yaşın üzerinde olma), gebe kadında veya ailesinde<br />
tromboemboli varsa uygulanır (Duman, htpp://sites.netscapc.net,<br />
Arısan 1987).<br />
Doğum sonu dönemde izlem<br />
Bakımda en önemli konu komplikasyonların önlenmesidir.<br />
Görülen komplikasyonlar;<br />
• Toksemi, diyabetli gebelerde rastlanan en önemli komplikasyondur.<br />
Doğum sonunda da bu komplikasyon olacağından en az 48<br />
saat hemşire tarafından vital semptomların izlenmesi gerekir.<br />
• Diğer komplikasyon, doğum sonu kanamalardır. Hidroamnios<br />
ve iri bebek nedeni ile fazla gelişmiş uterus, atoniye yatkın olacağından<br />
kanama görülür. Fundus masajı yapılmalı ve oksitosin<br />
kullanılmalıdır. Hemşirenin yakın gözlemi hasta hayatını<br />
kurtarır.<br />
• Postpartum enfeksiyonlar gelişebilir, enfeksiyonu önlemek,<br />
hemşirenin en önemli amacı olmalıdır. Perine hijyeni, insizyon<br />
yerinin bakımı, göğüslerin temizliği ve loğusa ve hastane personelin<br />
eğitimi önemlidir. Üriner enfeksiyonu önlemek için foley<br />
sonda çabuk çıkarılmalıdır.<br />
• Doğumdan sonra doğum sonu metabolizması değişeceğinden<br />
anne diyabet yönünden gözlenmelidir. Annenin karbonhidrat<br />
metabolizması hızlı bir şekilde normale döner bu nedenle doğum<br />
sonrası insülin ihtiyacı azalır.<br />
• Bebeğini kendi sütü ile besleyen diyabetik bir annenin karbonhidrat<br />
alımında, günde 50gr.lık artışa gereksinme olduğu bilinmelidir.<br />
• Yeni doğan anomalili ve riskli ise anne ve ailesine destekleyici<br />
bakım verilir.<br />
85
Diyabetli gebelik geçiren anne doğumdan 6 hafta sonra kontrole<br />
gelmelidir. Anne kalıcı diyabet yönünden izlenmelidir. Normalde yılda<br />
bir kez diyabet kontrolü önerilir. (htpp:.//doktorhakan.hekim.net).<br />
Taburcu olmadan önce annenin kan şekeri, insülin dozu, diyeti,<br />
egzersizleri, emzirme, günlük bakımı, cinsel yaşamı, kontrasepsiyon<br />
kullanımı konusunda plan ve eğitim yapılır. Oral kontraseptifler tercih<br />
edilmez, çifte gelecekteki gebelikler için doğum kontrolü, sterilizasyon ve<br />
planlama konusunda eğitim verilirken özellikle bariyer yöntemler önerilebilir<br />
(Arslan H 2002).<br />
86<br />
Bebek bakımı:<br />
Yüksek rizikolu bir bebektir. Özel bir bakıma alınmalıdır. Bebek<br />
doğar doğmaz apgar skoru tanımlanıp kayıt edilmelidir, bebek çok iri<br />
ve ödemli ise, göbek kordonu uzun kesilmelidir, gebelik ayı kayıt edilmelidir,<br />
gebelik ayı ile bebeğin ölçüleri uymalıdır, kord kanından laboratuar<br />
testleri için kan alınmalıdır, bebek anne sütü verilerek erken<br />
beslenmelidir İnsülin sütle bebeğe geçmez.<br />
Bebekte komplikasyonlar görülebilir, bunlar:<br />
Asfiksi: Hem iri, hem de büyüme geriliği olan bebeklerde yaygındır.<br />
Bu nedenle,yeni doğanın derhal ağzı ve boğazı temizlenmeli aspire<br />
edilmelidir.<br />
Konjenital anomali: Yeni doğan konjenital anomali yönünden<br />
dikkatli bir şekilde muayene edilmelidir.<br />
Hipoglisemi: Hipoglisemi doğumdan 0-4 saat sonra ortaya çıkar<br />
Postpartum hipoglisemiyi önlemek için doğum sonrası yeni doğan<br />
hemen beslenmelidir. Bebeklerden doğumu izleyen ilk 2 saatte 30<br />
dakika aralıklarla, daha sonra da 2-4 saat aralıklarla kan şekeri<br />
kontrolü yapılır. Beynin zarar görmemesi için anne sütü veya oral<br />
dextrozun hemen verilmesi gerekir. Hipoglisemi belirtileri tiz ağlama,<br />
titreme, kayıtsızlık, güç beslenme, laterji ve vücut ısısında değişimdir.<br />
Hipokalsemi: Hipotoni varsa kalsiyum ölçülür. Belirtileri irritabilite,<br />
titreme, seyirme ve konvuzyondur. Tedavide kalsiyum glukonat oral<br />
veya intra venöz verilir.<br />
Hiperbilurubinemi: Bebek uyku halindedir.<br />
Beyin kanaması.<br />
Hyalin membran hastalığı (Respiratuar Distres Sendromu,<br />
RDS): Diyabetli annelerin bebeklerinde görülen postpartum ölümlerin<br />
%50-70’ini kapsar. Özellikle 3000 gramın altında olan bebeklerde daha<br />
sıktır.
Dehidrotasyon: Bebekte total vücut yüzeyinin artması ısı kaybına<br />
neden olur ve yağ dokusunun artması daha az su tutumuna yol açar.<br />
Bu yüzden bebekte dehidrotasyon gelişebilir.<br />
Polisitemi: Dehidrotasyonla beraber olabilir, hiperviskozite trombozis<br />
yapar ki bu da bebeklerin ölüm nedenlerinden biri olarak kabul<br />
edilmektedir.<br />
Prematürelik: Bebek prematüre ise gavajla beslenmelidir. Hemşire<br />
bebeğin solunum durumunu izlemeli gerekirse oksijen vermelidir.<br />
Prematüre bebek hiperbiluribinemi yönünden izlenmeli, ısı kontrolü ve<br />
RDS kontrolü yapılmalıdır. (Arısan 1987, Arslan 2001, Duman htpp://<br />
sites.netscapc.net, htpp://www.aomc.org/, htpp:.//doktorhakan.<br />
hekim.net., Işık 1989, Jensen, Bobak 1985, Kömürcü 1996, National<br />
Institute of Child Health, Taşkın 1995).<br />
Öneriler:<br />
Gebelik öncesi anne adayları birinci ve ikinci basamak sağlık<br />
hizmetlerinde izlenmelidir. Gebelik komplikasyonları saptanmalı ve<br />
çözümler üretilmelidir. Gerekli alt yapı ile ,yetişmiş insan gücü akıllı<br />
kullanılırsa, koruyucu sağlık hizmetleri ve primer sağlık hizmetlerinden<br />
çok daha yarar sağlanacaktır. Sonuçta primer sağlık hizmetlerinin<br />
maliyeti, tedavi/rehabilite edici hizmetlerden daha ucuza verilmektedir.<br />
KAYNAKLAR<br />
1. Arısan K (1978) . Doğum bilgisi, İstanbul: Çeltüt Matbaacılık Koll.Şti., 676-687.<br />
2. Arslan H (2002).Diyabet ve gebelik. (içinde) Erdoğan S (ed). Diyabet hemşireliği, temel<br />
bilgiler, İstanbul:Tavaslı Matbaacılık, 97-104.<br />
3. Arslan P (2001). Gebelikte diabet ve diyet tedavisi, Aylık Aktüel Tıp Dergisi, Sendrom,<br />
İstanbul: Logos TıpYayıncılığı, 13:9, 114-102.<br />
4. Bailey E R (1979) Obstetric and gynaecological nursing, London: Bailliere Tindall- 59.<br />
5. Bennett V R, Brown L K (1989). Myles textbook for midwives, Eleventh Edition,<br />
Edinbourgh, London, Melbourne, NewYork: Churchill Livingstone, 336-341.<br />
6. Duman E, htpp://sites.netscape.net/gencoerdalduman/erdal-diyabet 98.htm.<br />
7. Dumbay P, Gestationel diabetes: Special delivery, htpp:www.diabetes.ca/aboutdiabetes/gestational.htm.<br />
8. Harrigen K, Diabetes and pregnancy, htpp://www.diabetes.ca/abaut.diabetes/<br />
pregnancy.<br />
9. htpp://doktorhakan.hekimnet7osa/ks/asm1html.<br />
10. htpp://health.yahoo.com/health/dc/000896/0.htlm.<br />
11. htpp://www.aomc.org/gestiab.htlm.<br />
12. htpp://www.diyabetevi.com/bilgiler/c-tb0.8html.<br />
87
13. htpp:www.ntumsnbc.com/news.<br />
14. Işık A (1989). Gebelik ve diyabetes mellitus, Ege Üniv.HYO Dergisi, 5:3, 43-49.<br />
15. Jensen M P, Bobak B (1985). Maternity and gynecologic care the nurse and the<br />
family, Edition Three, St. Louis, Toronto, Princeton: The C.V. Mosby Campany,<br />
977-978.<br />
16. Kömürcü N (1996). Doğum ve kadın hastalıkları hemşireliği, Ed: A. Coşkun, İstanbul:<br />
Birlik Ofset Ltd. Şti , 31-70.<br />
17. Martin l, Denoll MD (Ed) (1995). Obstetrik & jinekolojik teşhis & tedavi, Lembet A,<br />
Saraçoğlu F (çev)., İstanbul: Sistem Yayıncılık, 450-461.<br />
18. National Institute of Child Health and Human Development, htpp://www.nichd.nih.<br />
gov/publications/pubs/gesttoc.htm.<br />
19. NOAH, glish/pregnancy/march-of-times/pregnancy.illness/diabetes.htlm.<br />
20. Reeder s j , Martin L L (1987), Maternety nursing , Sixteenth Edition, Philadelphia:<br />
J.B.Lippincott Company, 778-786.<br />
21. Şeker Tedavisinde Yeni Yöntem, htpp:drkoray.hekim.net.<br />
22. Taşkın L (1995), Doğum ve kadın sağlığı hemşireliği, Ankara: Sistem Ofset, 93-94,<br />
142-145.<br />
24. Yılmaz C, Fadiloğlu Ç, Çetinkalp Ş.(2002). Diyabet hemşireliği el kitabı, Yılmaz C(ed).,<br />
İzmir:Asya Tıp Yayıncılık.<br />
88
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 21 (2) : 89-96, 2005<br />
ANNE-BEBEK ETKİLEŞİMİNDE HEMŞİRENİN ROLÜ<br />
NURSE’S ROLE IN MOTHER-INFANT INTERACTION<br />
Ayden ÇOBAN* Aynur SARUHAN**<br />
* Celal Bayar Üniversitesi Manisa Sağlık Yüksekokulu, Doğum ve Kadın Hastalıkları<br />
Hemşireliği Anabilim Dalı, MANİSA<br />
** Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu, Kadın-Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği<br />
Anabilim Dalı, Bornova/İZMİR<br />
Anahtar Sözcükler: Etkileşim, bebek, anne, hemşire<br />
Key Words: Interaction, infant, mother, nurse<br />
ÖZET<br />
Doğumdan sonraki ilk bir saat özellikle anne için duyarlı bir zamandır.<br />
Bu süreçte bebeğiyle yakın teması aralarındaki etkileşim sürecini kolaylaştıracaktır.<br />
Bu sürecin başarıyla tamamlanması bebeğin büyümesinde ve yaşamı<br />
boyunca gelişmesinde kritik önem taşır. Yetersiz veya başarısız etkileşim ciddi<br />
gelişimsel ve psikolojik problemlere neden olabilir. Hemşireler anne-bebek<br />
etkileşiminin davranışsal özelliklerinin niteliğini değerlendirmelidirler. Bebeğin<br />
bakımı için anneler kadar babalar da cesaretlendirilmelidir. Ebeveyn-bebek<br />
etkileşiminin önemli olduğu doğum sonrası dönemde tüm hemşirelik girişimleri<br />
ailenin mümkün olduğunca bir arada olmasını sağlayan aile merkezli girişimler<br />
olmalıdır. Ayrıca girişimler annenin yeni bebeği ve kendi ile ilgili düşüncelerini<br />
söyleyebilecek ve öz güvenini artıracak şekilde düzenlenmelidir. Hemşireler<br />
ebeveynler ve bebekleri arasındaki etkileşimi artırmada çok önemli rol oynayabilirler.<br />
SUMMARY<br />
The first hour after birth is a time of particular sensitivity for mother. Close<br />
contact with her baby during this time facilitates the interaction process. The<br />
successful completion of this process is crucial to the growth and development of<br />
the infant throughout his life. Inadequate or failed interaction leads to serious<br />
developmental and physiological problems. Nurses should assess the quality of<br />
the behavioral characteristics of the mother-infant interaction. Fathers should be<br />
encouraged to care for their newborns as much as mothers in care. All nursing<br />
interventions in the postpartum period should be family-centered so that the<br />
family will be drawn as close together as possible during this important period of<br />
parent-infant interaction. Interventions also are geared toward increasing the<br />
woman’s self-esteem and allowing her to view herself as mother and the infant as<br />
part of her family. The nursing staff can play a vital role in enhancing the<br />
interaction between parents and their infant.<br />
89
90<br />
GİRİŞ<br />
Anne ile bebek etkileşiminin kurulmasını tarif etmek için “bağlanma”<br />
terimi kullanılır (Kennell and Klaus 1998). Bağlanma tanıdık<br />
iki kişi arasında başlayan sessiz, özel ve gittikçe artan birliktelikten<br />
karşılıklı mutlu olunan duygusal bir süreçtir. Anne-bebek arasındaki<br />
birliktelik; doğum öncesi dönemde başlayan, fetüsun hareketleri ile<br />
gittikçe artan, doğumda doruğa çıkan kaliteli ve etkili bir ilişkidir<br />
(Görak 2002).<br />
Doğum öncesi dönemde anne-bebek bağlılığının doğum sonrası<br />
dönemde gerçekleşen anne-bebek arasındaki ilişkiyi pozitif yönde etkilediği<br />
ve pozitif doğum öncesi bağlılığın ise bebeğin sağlıklı zihinsel gelişimi<br />
için zorunlu olduğu söylenmektedir (Üstünöz ve İnanç 2001). Annenin<br />
doğmamış bebeğine olan bağlılığının kalitesi, doğum sonrası çocuğun<br />
araştırma ve problem çözme yeteneğini, sosyalliğini ve okul öncesi<br />
gelişimini pozitif olarak etkilediği bilinmektedir (Wilson et al 2000).<br />
Doğum sonrası anne-bebek arasındaki bağlılık ve bakım; yenidoğanın<br />
yaşamının fiziksel, ruhsal ve duygusal olarak sağlıklı sürdürmesi<br />
için gereklidir. Böylece, sağlıklı toplumlar ve gelecek nesillere<br />
ulaşılır. Yetersiz veya başarısız bağlanma, yenidoğanda ciddi fiziksel ve<br />
emosyonel gelişim sorunlarına yol açabilmektedir. Çalışmalarda suistimal<br />
edilen çocukların öykülerinde normal geçirilmeyen gebelik, doğum<br />
süreci ve doğum ile yenidoğandan ayrılma gibi faktörlerin rol oynadığı<br />
bildirilmektedir (Görak 2002, Bennett and Brown 1999).<br />
Anne veya bebekten kaynaklanan bazı nedenlerle anne ve bebeğin<br />
etkileşimde bulunması sağlanamamış ise, ileride düzeltilmesi güç<br />
sorunlar ortaya çıkabilir. Etkileşimdeki sorunlar, bebeklik ve erken<br />
çocukluk dönemlerinde otizm, analitik depresyon, organik bozukluk<br />
olmaksızın gelişme geriliği, idiopatik davranış bozukluklarına yol<br />
açabilir (French et. al. 1998, Ho 1984, Stainton 1981).<br />
Çocuklarda ilk aylarda görülen barsak kolikleri, uyku bozuklukları,<br />
emme, yeme güçlükleri, iştahsızlık, kusma ve diğer psikosomatik<br />
belirtiler, çoğu kez ilk yıllardaki anne-bebek etkileşiminin olumlu<br />
olmamasına bağlanmaktadır (Kılıç 2001).<br />
Doğum sonrası erken dönemde anne ile yenidoğan bebeği arasındaki<br />
etkileşimi başlatmak için olabildiğince birlikte olmaları sağlanır.<br />
Anne ile bebeğin 24 saat bir arada kalmaları, anne-yenidoğan etkileşimini<br />
erken dönemde başlatmada yararlı olmaktadır (Siddiqui and<br />
Hagglöf 2000). Bu durumda yenidoğana bakım veren hemşirelerin en<br />
önemli bakım işlevlerinden biri de anne-bebek etkileşimini güçlendirmek<br />
ve kolaylaştırmak olacaktır.
Annenin bebeğini erken dönemde emzirmesi, bebeğine dokunması,<br />
kucaklaması, göz göze iletişimde bulunması, konuşması, sevmesi, okşaması,<br />
öpmesi annenin bebeği ile olan etkileşiminde en etkili davranış<br />
modelleridir (Kennell and Klaus 1998).<br />
A- Yenidoğanın Uyum Dönemleri:<br />
Yenidoğan bebeğin doğduğu gün, insan yaşamının belki de en<br />
önemli günüdür. Sıcak, karanlık ve sıvı ile dolu bir ortamdan, soğuk,<br />
aydınlık ve kuru bir ortama geçen yenidoğan, ilk altı saat içinde vücut<br />
sistemleri stabil olmadan önce düzensiz bir biyolojik uyum dönemi<br />
yaşar. Bu uyum dönemi birbirini takip eden üç dönemden oluşur<br />
(Taşkın 2003).<br />
Birinci Reaktif Dönem, yaklaşık 15-30 dakika sürer. Bu dönemde<br />
sistemlerin çoğu aktiftir. Yenidoğan uyanıktır, kuvvetle ağlar ve kalp<br />
atım hızı 180/dk. ulaşır. Solunum 60-90/dk. arasında düzensizdir.<br />
Genellikle gözleri açık, emmesi güçlü ve çevre ile ilgilidir. Uyaranlara<br />
cevap verir. Bu dönemde yenidoğanın uyanık olması nedeni ile aileyenidoğan<br />
ilişkisinin bu dönemde başlatılması önemli bir hemşirelik<br />
sorumluluğudur. Bebeğin gözlerini insan yüzüne odaklaşabilmesi nedeniyle<br />
anne-yenidoğan etkileşimi açısından önem taşımaktadır.<br />
Birinci reaktif dönemden sonra bebeğin sessiz, uyaranlara cevap<br />
vermediği İnaktif Dönem başlar. Bu dönem 1-1,5 saat sürer. Yenidoğan<br />
bu dönemde uykudadır. Aktivite yoktur, kalp ve solunum hızında azalma<br />
vardır.<br />
İnaktif dönemden sonra yaşamın 2.-6. saatleri arasında görülen<br />
İkinci Reaktif dönem başlar. Bu dönemde bebek uyanık ve çevre ile<br />
ilgilidir. Uyaranlara etkili cevap verir. Vücut ısısı yükselmeye başlar. Bu<br />
dönemde yenidoğanın uyanık olması anne-yenidoğan etkileşimi için iyi<br />
bir fırsat sağlar. Anne-yenidoğan etkileşimi I. reaktif dönemde başlatılmamışsa<br />
bu dönemin ayrıca önemi vardır (Taşkın 2003, Bennett and<br />
Brown 1999).<br />
B- Anne-Bebek Etkileşimini Etkileyen Faktörler:<br />
Annenin doğmamış bebeği ile konuşması, onunla ilgili rüyalar<br />
görmesi, onun için özel bir şeyler yemesi, karnından onu okşaması gibi<br />
davranışlar annenin bebeğine olan duygusal bağlılığının artmış olduğunu<br />
göstermektedir. Gebeliğin erken döneminde ultrasonda annenin<br />
fetüsü görmesi, fetüs hareketlerinin anne tarafından sayılması doğum<br />
öncesi anne bebek bağlılığını artırdığı yapılan çalışmalarda bulunmuştur<br />
(Pollock and Percy 1999). Annenin doğmamış bebeğine olan bağlılığı,<br />
durumsal ve psikolojik faktörlerden de etkilenmektedir. Gebelik planlan-<br />
91
mış ise, sosyal destekler mevcutsa ve kadının eşi ile olan ilişkisi huzurlu<br />
ise kadının doğmamış bebeğine olan duygusal bağlılığının kalitesi<br />
artmaktadır (Fowles 1996).<br />
Doğum sonrası dönemde anne-bebek etkileşimi: annenin; kendi<br />
genetik yapısı, geçmişte kendi anne-babasından aldığı bakım, sevginin<br />
niteliği, ebeveynlik deneyimleri ve gebeliği isteme durumu, annenin<br />
sorunları (hastalık, ilaç, alkol bağımlılığı, zeka düzeyi, adölesanlık gibi),<br />
fiziksel kondisyonu, sorunlarla başa çıkma yeteneği, yüksek riskli<br />
bebeklerinden erken ayrılmaları, bebeğin hastanede kalma süresinin<br />
uzaması, aile içi ilişkiler, hayal ettiği bebekle doğan bebek arasında imaj<br />
değişiklikleri, bebeğin tepkileri, eşler arası destek sistemi gibi faktörlerden<br />
etkilenmektedir (Görak 2002).<br />
Anne-yenidoğan ilişkisinin gelişmesinde annenin yaşı ve ailenin<br />
sosyo ekonomik durumu etkili olmaktadır (Balcı ve Savaşer 1998).<br />
Doğum anında babanın da eşinin ve yenidoğan bebeğinin yanında<br />
bulunması ve bu birlikteliği hep birlikte paylaşmaları, oluşacak olan<br />
anne-yenidoğan etkileşiminde büyük rol oynayacaktır (Julia et al 2001).<br />
Simpson’un (2001) çalışmasında, başarılı bir anne-yenidoğan etkileşimde<br />
bebek masajının yararlı olduğu ve depresyonlu annelerde bebek<br />
masajının başarılı sonuçlar verdiği bildirilmiştir (Simpson 2001).<br />
Çalışır’ın (2003) çalışmasında, bebek bakımı konusunda aile yardımı<br />
alan annelerin annelik rolü başarımı puanlarının daha yüksek<br />
olduğu belirtilmiştir (Çalışır 2003).<br />
Yapılan çalışmalarda doğum şeklinin annelerin bebeklerini algılamalarında<br />
ve etkileşimde rol oynamadığı belirlenmiştir (Cho 1995, Balcı<br />
ve Savaşer 1998, Çoban 2003).<br />
Hastane personeli, hemşire ve doktorların davranışları ve verilen<br />
bakım, yaşamın ilk gününde anne ile yenidoğanın ayrılması, hastanedeki<br />
uygulamalar ve kurallar da anne-bebek etkileşimini etkileyen<br />
etmenler arasındadır (Martin and Pernell 1994).<br />
C- Aile-Bebek İlişkisinin Değerlendirilmesi:<br />
Anne-bebek ilişkisinin değerlendirilmesinde olumlu ve olumsuz<br />
gelişmeleri gösteren birtakım anne davranışları vardır.<br />
92<br />
Olumlu gelişmeleri gösteren davranışlar:<br />
• Sık ziyaret<br />
• Bebeğe isim koyma<br />
• Bebekle konuşurken olumlu sözcükler kullanma<br />
• Bebeği tutma ve bakıma katılma davranışlarında artma görülmesi<br />
• Aile-bebek arasında tensel temas ve göz göze temasta artış<br />
görülmesidir.
Olumsuz gelişmeleri gösteren davranışlar:<br />
• Aşırı karamsarlık<br />
• Bebeğin durumuyla ilgilenmeme<br />
• Soru sormama<br />
• Pasif ve ilgisiz davranma<br />
Yakın temastan kaçınma, araya mesafe koyma, (bebek yapay besleniyorsa,<br />
kucağa almadan beslenme, biberon memesinden süt gelip<br />
gelmediğine bakmama).<br />
Bebeğin bireysel özellikleriyle ilgili herhangi bir fiziksel veya emosyonel<br />
durumu tanımlama da yetersizliktir.<br />
Ancak değerlendirmelerde ebeveynlerin davranışlarını kültürel<br />
özelliklerin de etkilediği unutulmamalıdır (Kennell and Klaus 1998,<br />
Görak 2002).<br />
D- Anne-Bebek Etkileşiminde Hemşirenin Rolü:<br />
Anne-bebek etkileşiminin çocuğun gelişimini ve tüm yaşamını<br />
etkilediği, bu nedenle de hayati önem taşıdığı için bu konuda hemşireye<br />
önemli sorumluluklar düşmektedir.<br />
Ebe/hemşireler doğum öncesi, doğum ve doğum sonrası dönemlerde<br />
aile ve bebekle bilinçli hemşirelik yaklaşımı ile bağlanma sürecinde<br />
sevgi oluşumunu başlatma ve sürdürmede yardımcı olmalıdırlar (Çoban<br />
2003).<br />
Gebeliğin istenerek gerçekleşmesi anne-bebek ilişkisinde ilk adım<br />
olduğundan annelerin bu konuda eğitilmeleri gerekmektedir. Ailelere,<br />
çocuk sahibi olmayı istedikleri zaman gebeliğin gerçekleşmesinin önemi<br />
anlatılmalıdır (French et. al. 1998, Üstünöz ve İnanç 2001).<br />
Gebelik gerçekleştikten sonra annenin gebeliği benimsemesi, daha<br />
sonra annenin fetal hareketleri hissetmesi ve onu ayrı bir birey olarak<br />
kabul etmesine ebe/hemşire destek olmalı, onunla ilişki kurabileceğini<br />
anlatmalıdır (Hofer 2005).<br />
Gebelik süresince yaşanacak sıkıntılar anne ve babanın bebeğe<br />
karşı tutumunu olumsuz etkileyeceğinden, gebe izlem kontrollerine<br />
düzenli gelmesi, gerekli incelemelerini yaptırması ve uygun tedavisi ve<br />
bakımını sürdürmesinin önemi açıklanmalıdır (Çoban 2003).<br />
Yenidoğanlar etrafın parlak ışık olması nedeniyle kaşlarını çatar,<br />
etrafına bakınır, gözlerini genişçe açarlar. Bu nedenle loş ışıklı doğum<br />
odaları hazırlanmalıdır. Yenidoğanın çok sayıda uyaran alabilmesini<br />
sağlayacak şekilde yatırılması, görme alanının, hareketlerinin kısıtlanmaması<br />
gibi faktörler bebek gelişimini olumlu yönde etkileyeceğinden<br />
93
ortamın hazırlanması konusunda ebe/hemşire aileye yardımcı olmalıdır<br />
(Siddiqui and Hagglöf 2000, Çoban 2003).<br />
Hemşire uygun koşullarda ilk beslenmeyi doğum masasında<br />
başlatabilir. Doğum sonu olabildiğince erken emzirme ile anne ve bebek<br />
birlikteliği de başlamış olur. Aynı odayı paylaşmalarını sağlanması ile<br />
anne kendi rolüne uyum gösterir ve bebeği ile etkileşimi artar (Görak<br />
2002, Hofer 2005).<br />
Hemşirelerin, emzirmenin ve etkileşimin başlatılmasında olduğu<br />
kadar sürdürülmesinde de sorumlulukları vardır. Doğum anından<br />
başlayarak anne sütünün artırılması, emzirmenin sürdürülmesi ile ilgili<br />
çabalar sürdürülmelidir. Gereksinimi olan anneler, özellikle çok genç ve<br />
ilk bebeği olan anneler desteklenmeli ve danışmanlık yapılmalıdır (Hofer<br />
2005, Geortz, McCamman and Westdahl 2001).<br />
Ebe/hemşire annenin bebeğini emzirmesi için ona destek olmalı<br />
ve emzirmeye teşvik etmelidir.<br />
Anneler bakım verdikten sonra bebeklerinin huzur duymasını,<br />
rahatlamasını görerek tatmin duyarlar. Bakım esnasında bebek anneyi<br />
reddediyor ve huzursuz oluyorsa anne reddedildiğini düşünerek mutsuz<br />
olabilir. Ebe/Hemşire bu gibi durumlarda annenin bebeğiyle ilişkisine<br />
yargılayıcı olarak bakmamalıdır. Ebe/Hemşireler annelere yenidoğanla<br />
ilgilenmeleri konusunda öğretici olmalı, kendi davranışlarından emin<br />
olmayan anneler için destekleyici olmalıdırlar (French et al. 1998).<br />
Çoğu anneler, özellikle deneyimsiz olanlar yenidoğanı kolayca incitebileceklerini<br />
zannederler ve uyarıda bulunarak yanıt alabileceklerini<br />
bilemezler. Bu nedenle hemşire onlara dokunsal, görsel, işitsel temas<br />
gibi etkileşim yollarını göstermelidir (Kızılkaya 1996).<br />
Anne ve babaya bebeklerinin bazı davranışlarını tanımaları öğretilmelidir.<br />
Örneğin; anne ve baba kendi yüzlerinin bebeğin gelişiminde<br />
önemli bir unsur olduğunu bilmelidirler. Yine anne ve babaya her bebeğin<br />
farklı olduğunu ve tepkilerinin de farklı olacağı anlatılmalıdır (Hofer<br />
2005).<br />
Hemşirenin bebek bakımı sırasında aceleci ve iş bitirmeye yönelik<br />
olmaktan çok ona dokunmak, konuşmak ve bakmak için zaman ayırması<br />
gerekir. Bakım verirken sıcak, yavaş tutuşlar sert ve soğuk<br />
tutuşlara tercih edilmelidir. Bebeğin bulunduğu yerde gürültü ve trafik<br />
yoğun olmamalıdır (Çoban 2003).<br />
Anne ve babaların bebeklerini tutmaya “Kanguru” bakımıyla tentene<br />
temas sağlanmaya çalışılır. Bebek bezlenir, çıplak olarak annenin<br />
göğsü üzerine sol yana yatırılır veya dik konularak bebek anne ya da<br />
baba bir örtü ile sarılarak korunur (Kılıç 2001).<br />
94
Anne-bebek ilişkisini değerlendirmek için hemşire periyodik olarak<br />
gözlem yapmalı ve annenin bebeğine bağlanma süreci ile ilgili notlar<br />
almalıdır. Bağlanma süreci annenin bebeklerini yatıştırması, okşaması,<br />
kucağına alması, onunla konuşması, uygun beslenme tekniklerini<br />
kullanması, göz göze iletişim kurması ve adıyla bebeğine seslenmesi ile<br />
kendini gösterir. Bu davranışların olmaması annenin bebeğiyle etkileşiminde<br />
bir yetersizlik olduğunu düşündürür. Bebeğin takma isimle çağrılması,<br />
yetersiz kilo alması, kirli ve bakımsız olması, hijyenik önlemlerin<br />
sürdürülmemesi ve ciddi pişiklerin olması gibi durumlar annenin<br />
bebeğiyle etkileşiminde yetersizlik olduğunu gösteren ip uçlarıdır. Bu<br />
durumda hemşire anneye danışmanlık yapmalı, onunla bebeği ile ilgili<br />
duygularını konuşmalı, bebek bakımı ile ilgili aktivitelerini destekleme<br />
ve anne-bebek arasındaki olumlu davranışlarda anneyi motive etmelidir<br />
(Görak 2002,Taşkın 2003).<br />
Anne taburcu olurken anneye etkileşimin sürdürülmesinin çocuğun<br />
gelişimi için çok önemli olduğu ve çocuğun tüm yaşamını etkileyeceği<br />
açıklanmalıdır (Siddiqui and Hagglöf 2000).<br />
Sonuç olarak; hemşirelerin doğumdan sonraki günlerde olumlu<br />
anne-yenidoğan ilişkisinin başlatılmasından sorumlu olduklarını bilmeleri<br />
gerektiği ve anne-yenidoğan etkileşiminin kurulamadığı durumların<br />
erken saptanması, böylece çocuğun tüm yaşamını etkileyebilecek gelişimlerin<br />
önlenebilmesi ve potansiyel tehlikelerin önlenmesi için hastaneden<br />
çıktıktan sonra da ailenin izlenmesi gerektiği önerilebilir.<br />
KAYNAKLAR<br />
1. Balcı S, Savaşer S. (1998). Annelerin bebeklerini algılama durumu, VI. Ulusal<br />
Hemşirelik Kongre Kitabı, GATA Hemşirelik Yüksekokulu, Ankara ss: 215-221.<br />
2. Bennett V.R, Brown L.K. (1999). Myles textbook for midwives, 13. Edition, Mary E.<br />
Up Richard DBE Churchill Livingstone, ss:673-675, 700-703.<br />
3. Çalışır H. (2003). İlk kez anne olan kadınların annelik rolü başarımlarını etkileyen<br />
etmenlerin incelenmesi, Yayınlanmamış Doktora Tezi, Ege Üniversitesi Sağlık<br />
Bilimleri Enstitüsü, İzmir.<br />
4. Cho M.Y. (1995). Primiparas’perceptions of their delivery experience and their<br />
maternal-infant interaction: compared according to delivery method, Journal Of The<br />
Korean Academy Of Women’s Health Nursing, 1(1):5-22.<br />
5. Çoban A. (2003). Doğum sonrası anne-yenidoğan etkileşimini etkileyen bazı etmenlerin<br />
incelenmesi. Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, İzmir: Ege Üniversitesi Sağlık<br />
Bilimleri Enstitüsü, 8-27, 110.<br />
6. French E.D, Pituch M, Brandt J and Pohorecki S. (1998). Improving interactions<br />
between substance-abusing mother and their substance-exposed newborns,<br />
JOGNN, 27(3):262-269.<br />
95
7. Fowles E.R. (1996). Relationships among prenatal maternal attachment, presence of<br />
postnatal depressive symptoms and maternal role attainment, J. Soc. Pediatr. Nurs.<br />
1(2):75-82.<br />
8. Geortz S.P, McCamman S, Westdahi C. (2001). Breastfeeding promotion, promoting<br />
the health of women and newborns, AWHONN Lifelines 5(1):41-43.<br />
9. Görak G. (2002). Yenidoğan hemşireliğinde etik, (Ed) Türkan Dağoğlu, Gülay Görak,<br />
Temel Neonatoloji ve Hemşirelik İlkeleri, Nobel Tıp Kitabevi, 31-40.<br />
10. Ho E. (1984). Mother and child bonding, Nursing Mirror, 158(2).<br />
11. Hofer M.A. (2005). The psychobiology of early attachment, Clinical Neuroscience<br />
Research, 20:1-10.<br />
12. Julia M.B, Molly M.G, Bruce P.P, Xiaoyu W. (2001). Parental sensitivity, infant affect,<br />
and affect regulation: predictors of later attachment, Child Development,72(1):<br />
252-270.<br />
13. Kennell J.H., Klaus M.H. (1998). Bonding: recent observations that alter perinatal<br />
care, Pediatrics in Review, 19(1):4-12.<br />
14. Kılıç. M. (2001). Dokunma ve masajın önemi, XI. Ulusal Neonatoloji Kongresi Kongre<br />
Kitabı, Samsun, ss:225-235.<br />
15. Kızılkaya N. (1996). Annelerin erken lohusalık dönemindeki ilgilerinin belirlenmesi,<br />
Perinatoloji Dergisi, 4(4):245-248.<br />
16. Martin L, Pernell MD. (1994). Çağdaş obstetrik ve jinekolojik teşhis ve tedavi,<br />
Formerly Executive Dean University Of Kansas School Of Medicine Kansas City,<br />
Barış Kitabevi, Cilt I-II, Kansas City,ss:299-300, 1406-1407.<br />
17. Üstünöz A, İnanç N. (2001). Sağlıklı gebeler ile yüksek riskli gebelerde doğum öncesi<br />
anne-bebek bağlılığının karşılaştırılması, Gülhane Tıp Dergisi, 43(1):62-65.<br />
18. Pollock H.P, Percy A. (1999). Maternal antenatal attachment style and potential fetal<br />
abuse, Child Abuse and Neglect, 23(12):1345-1357.<br />
19. Siddiqui A, Hagglöf B. (2000). Does maternal prenatal attachment predict postnatal<br />
mother-infant interaction? Early Human Development 59:13-15.<br />
20. Simpson R. (2001). Baby massage classes and the work of the ınternational<br />
association of ınfant massage, Complementary Therapies in Nursing and Midwifery<br />
7:25-33.<br />
21. Stainton M.C. (1981). Parent-infant interaction: putting theory into nursing practice,<br />
The University of Calgary Faculty of Nursing Calgary, Alberta.<br />
22. Taşkın L. (2003). Doğum ve kadın sağlığı hemşireliği, VI. Baskı, Sistem Ofset<br />
Matbaacılık, Ankara ss:301-303.<br />
23. Wilson M.E, White M.A, Cobb B. et al (2000) Family dynamics, parental-fetal<br />
attachment and infant temperament, Journal of Advanced Nursing, 31(1):204-210.<br />
96
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 21 (2) : 97-105, 2005<br />
YAŞLILARDA UYKU SORUNLARI<br />
SLEEP DISORDERS IN ELDERLY<br />
Gönül ÖZGÜR Leyla BAYSAN<br />
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Psikiyatri Hemşireliği Anabilim Dalı,<br />
Bornova/İZMİR<br />
Anahtar Sözcükler: Uyku, yaşlılık, uyku bozuklukları, hemşirelik bakımı<br />
Key Words: Sleep, elderly, sleep disorders, nursing care<br />
ÖZET<br />
Uyku insan hayatının en önemli ve en temel gereksinimlerinden biridir.<br />
Yaşlılık, uyku düzeninde oluşan değişikliklerin ve bozuklukların yoğun olarak<br />
yaşandığı gelişim dönemlerinden biridir. Bu dönemde uyku bozukluğu görülme<br />
oranı % 35-52 olarak belirtilir. Ancak bu oran değişiklik gösterebilir. Yaşlılarda<br />
uyku bozukluklarına neden olan faktörler arasında, bedenin fiziksel yapısındaki<br />
değişimlerle ilişkili olarak ortaya çıkan fiziksel ve ruhsal hastalıklar, bu hastalıklarda<br />
kullanılan ilaçlar ve yaşın ilerlemesine bağlı olarak ortaya çıkan<br />
psikososyal değişiklikler yer almaktadır. Bunların yanısıra herhangi ruhsal veya<br />
fiziksel bir hastalığa, ilaç veya madde kullanımına bağlı olmaksızın da, yaşlılarda<br />
uyku bozuklukları görülebilmektedir. Bu makalenin amacı, yaşlılarda<br />
görülen uyku sorunlarının fark edilebilmesine ve tanımlanabilmesine katkıda<br />
bulunacak uyku bozuklukları, nedenleri ve hemşire olarak neler yapılabileceği<br />
konularında bilgi vermektir.<br />
SUMMARY<br />
Sleeping is one of the most essential needs of the human beings. Changes<br />
in sleep behavior and sleep disorders are common in old age. The prevalence<br />
sleep disorders are reported to be between 35-52 %. But it could be seen the sleep<br />
disorders in different range. Aged related sleep disorders’ which are affected<br />
following factors; mental and physical disorders, which are related to the nature<br />
of the physical body; psychosocial changes of ageing and the medicine which are<br />
related to the physical and mental disorders. Physical and mental disorders,<br />
medical treatments for these disorders and psychosocial changes are the factors<br />
which cause sleep disorders in the old age. Primary sleep disorders which can not<br />
be related to medical diseases and drug use are also common in old age. The aim<br />
of this paper is to review the literature on sleep disorders and their causes in the<br />
elderly and to discuss the role of nursing staff on interventions against sleep<br />
problems.<br />
97
98<br />
GİRİŞ<br />
Uyku, insan hayatının en önemli ve temel gereksinimlerinden<br />
biridir. Bedenin dinlenmesini, beyin işlevlerinin güçlenmesini, düzenlenmesini<br />
ve onarılmasını sağlayarak, bireyi yeni bir güne hazırlar. Uyku<br />
düzeninde ve kalitesindeki bir değişiklik günlük yaşam aktivitelerimizi<br />
etkilerken, bu değişikliğin uzun süre devam etmesi ise beden ve ruh<br />
sağlığının bozulmasına neden olabilir.<br />
Uyku uyanıklığın tersi gibi görünürse de, organizmanın işlevlerinde<br />
pasif bir yavaşlama ve sessizliğe geçiş söz konusu değildir, aktif bir<br />
süreçtir. Uyku sırasında bilişsel işlevler yavaşlarken, beyinde fizyolojik<br />
işlevler etkin biçimde sürer. Uykuda bilinçli olma durumu ortadan kalkar<br />
ve kişi ne çevresinde olup bitenlerden, ne de uyku sürecindeki değişikliklerden<br />
haberdar değildir (Aydın ve Karacan 1998, Öztürk 1997).<br />
Hemşirelerin uykunun insan yaşamındaki önemini bilmelerine<br />
karşın, bu süreçteki evrelerde meydana gelen değişikliklere ilişkin bilgileri<br />
uygulamaya yeterince yansıtamadıkları ve dolayısıyla hastalarında<br />
görülen uyku sorunlarını kapsamlı bir şekilde giderme konusunda<br />
zorluk çektikleri görülmektedir. Ayrıca “uyku biçiminde bozukluk, uykusuzluk”<br />
gibi hemşirelik tanılarını da (Erdemir, 2005) hemşirelik sürecinde<br />
yer veren hemşirelerin sayısının oldukça az olduğu bilinmektedir.<br />
Bu nedenle bu makalede yaşlılarda görülen uyku bozuklukları irdelenmeden<br />
önce, uyku sürecine ilişkin genel bilgilerden söz etmek yerinde<br />
olacaktır.<br />
Normal Uyku Süreci<br />
Uyku sırasında insanlar çeşitli uyku evrelerinden geçerler. Normal<br />
uyku birbirinden farklı iki ana evreden oluşur; NREM (Non-Rapid Eye<br />
Movement- hızlı göz hareketlerinin olmadığı) uykusu, ve REM (Rapid Eye<br />
Movement- hızlı göz hareketlerinin olduğu) uykusu. NREM uykusu dört<br />
evreden (1, 2, 3, 4) oluşur. Evre 1, uyanıklık ile uyku arasında bir geçiş<br />
dönemidir. Tüm gece uykusunun % 5-10’unu oluşturur. Evre 2, hafif<br />
uykudur ve tüm gece uykusunun % 40-50’sini oluşturur. Genellikle<br />
Evre 1 ve 2 hafif uyku olarak adlandırılır. Evre 3 ve 4 de derin uyku ya<br />
da delta uykusu olarak adlandırılır ve tüm uykunun % 20-30’unu<br />
oluşturur. REM uykusu ise, rüyaların görüldüğü evredir ve tüm uykunun<br />
% 10’unu oluşturur (Atkinson et. al. 1996, Aydın ve Karacan 1998,<br />
Baltaş ve Baltaş 1986, Işık 1999, Örnek ve ark 1992, Öztürk 1997).<br />
Uyku NREM ile başlar. Çizgili kaslarda gevşeme, nabız sayısında,<br />
solunum sayısında ve kan basıncında azalma görülür. Yukarıda da<br />
belirtildiği gibi, bu evrede rüya görülmez, ancak derin uykuda (Evre 3<br />
ve 4) rüya benzeri etkinlikler görülebilir. Bedensel dinlenme bu uyku
evresinde, özellikle derin uykuda gerçekleşir. Gece boyunca uyku döngüseldir.<br />
NREM uykusunu REM uykusu izler ve bu düzenli bir şekilde<br />
4-5 kez yinelenir. REM uykusunda ise, nabız sayısında, solunum sayısında<br />
ve kan basıncında artmanın yanı sıra, penis ereksiyonu ve salgısında<br />
da artma görülür. Rüyaların görüldüğü ve ruhsal dinlenmenin<br />
gerçekleştiği evredir. Bu evrede diş gıcırdatmaları da görülebilir. Uyku<br />
ilerledikçe REM uykusunun süresi uzar. Bu nedenle, uyku gecenin<br />
başında derin olup, gecenin sonuna doğru gittikçe hafifler (Aydın ve<br />
Karacan 1998, Baltaş ve Baltaş 1986, Örnek ve ark 1992, Öztürk 1997).<br />
Yaşlılarda Uyku Sürecinde Görülen Değişiklikler<br />
Uyku evrelerinin örüntüsü yaşla birlikte değişir. Yaşlılar, NREM<br />
uykusunun 1. ve 2. evrelerini daha uzun yaşarken, 3. ve 4. evrelerini<br />
daha az yaşama eğilimi gösterirler. Bu değişiklik REM uykusuna da<br />
yansır ve niteliğini etkiler. Diğer taraftan yaşlılarda, sağlık sorunları<br />
nedeniyle gece uyanmaları daha sık olduğundan, uyku yüzeyeldir. Uyku<br />
döngülerinin sayısı artar, süreleri kısalır (Atkinson et. al. 1996, Cohen-<br />
Zion et. al. 2002, Eker 1996, Işık 1999).<br />
Normal bir gece uykusunda; kişinin günlük uyku gereksinimi<br />
ortalama 7-8 saattir. Bu gereksinim bireyden bireye ve yaşa göre değişiklik<br />
gösterir. Uyku süresi, 45 yaşından sonra yaşla beraber azalma<br />
eğilimi gösterdiğinden, 6,5 saate inebilir. Yaşlılarda uykuya dalma süresi<br />
uzamıştır. Gece uyandıklarında da uykuya dalmada güçlük çekerler.<br />
Uykuya dalma süresi, yaşlıların yarısından fazlasında 30 dakikadan<br />
daha fazladır ve uykuya dalma güçlüğü erkeklere göre kadınlarda daha<br />
sık görülür. Uyku düzenindeki bu değişiklikler yaşlıların yatakta uyanık<br />
kalma sürelerinin uzun olmasına neden olur. Diğer taraftan yaşlılarda,<br />
sabah erken uyanma ve gündüz kestirmeleri (şekerlemeler) uyku düzeninde<br />
sık görülen değişikliklerdir (Baltaş ve Baltaş 1986, Clark, Moore,<br />
Tahir, ve ark 2003, Yüksel 2001, www.mayo.edu/geriatrics-rst/sleep.<br />
html, 2004).<br />
Cankurtaran ve arkadaşları tarafından yapılan bir araştırmada,<br />
yaşlılarda uyku bozuklukları görülme oranının % 35-52 arasında değiştiği<br />
belirtilmektedir (Cankurtaran, Çalık ve ark. 2002). Ancak bu oran<br />
değişiklik gösterebilir. Huzurevlerinde bu oran % 65 ve üzerindedir.<br />
Türkiye’deki huzurevlerinde, “uykuya dalmada güçlük” görülme oranının<br />
ise % 35-54 arasında değiştiği bildirilmektedir (Ergün ve ark. 2002,<br />
Koçoğlu ve ark. 2002).<br />
YAŞLILARDA GÖRÜLEN UYKU BOZUKLUKLARI<br />
Yaşlılarda, İnsomnia (Uykusuzluk) ve Hipersomnia (Aşırı Uykululuk)<br />
en fazla görülen uyku bozukluklarıdır. Bu uyku bozuklukları başlı<br />
başına bir hastalık (birincil) olabileceği gibi, bir semptom da (ikincil)<br />
99
olabilir. Başka bir ifade ile, insomnia ve hipersomnia, bedensel ve<br />
ruhsal bir sorun yada hastalık, tedavi için kullanılan ilaç, fazla miktarda<br />
alkol, çay ve kahve tüketimi ve ortam koşullarında değişikliğe bağlı<br />
olarak ortaya çıkmadığı zaman birincil, bu durumlara bağlı olarak<br />
ortaya çıktığında ise ikincil uyku bozukluğu olarak adlandırılır. DSM<br />
IV’e göre uyku bozuklukları dissomnialar ve parasomnialar olarak iki<br />
başlık altında toplanmaktadır (Örnek ve ark. 1992, Öztürk 1997, DSM<br />
IV 1998).<br />
100<br />
DİSSOMNİALAR<br />
İnsomnia (Uykusuzluk), uykuyu başlatma veya sürdürmede<br />
güçlük, yeterli süre uyuduktan sonra kendini dinlenememiş hissetmekle<br />
karakterizedir. Birincil insomniada uykunun kendisi bir saplantıdır. Kişi<br />
uyuyamamaktan endişe eder ve gece boyunca uyku tutmayacağı<br />
korkusu yaşar. Uykusuzluk, belirli bir ruhsal ve bedensel bir hastalığa<br />
ve ilaç veya madde kullanımına bağlı değildir. Ancak, kısa süreli stres,<br />
ekonomik sorunlar gibi durumsal problemler, öfke, kızgınlık gibi duyguların<br />
bastırılması ve yaşlanma ile uykusuzluk artar ve yaşlılarda gençlere<br />
göre daha sık görülür (Atkinson et. al 1996, Aydın ve Özgen 1998,<br />
Işık 1999, Kayalı 2001, DSM IV 1998).<br />
Hipersomnia (Aşırı Uykululuk), geceleri normal bir süre uyunduğu<br />
halde, gündüzleri aşırı uykulu olma durumudur. Bu nedenle gün<br />
boyu aşırı uykuya eğilim, uyku atakları veya uyku sarhoşluğu görülür.<br />
Bu durum bireyin toplumsal ve mesleki alandaki işlevsellik düzeyini<br />
bozar. Nedeni belli değildir. İsteğe bağlı şekerleme yapma, yaşla birlikte<br />
artmasına karşın birincil hipersomnia olarak değerlendirilmez. (Aydın ve<br />
Özgen 1998, Işık 1999, Kayalı 2001, Öztürk 1997, DSM IV 1998). Ancak<br />
gece uykusuzluğuna neden olduğu için, dolaylı olarak gündüz aşırı<br />
uykululuk haline neden olur. Ayrıca, uykuda solunum duraklaması<br />
(apne), periyodik bacak hareketleri, çeşitli fiziksel hastalıklar ve ruhsal<br />
bozukluklar da gündüz uykululuk haline yol açan nedenlerdir (Billig,<br />
2000).<br />
Gündüz aşırı uykululuk durumu yaşlı bireylerin gün içerisinde<br />
kognitif yetilerini etkin bir şekilde kullanmalarını engellediği için, hemşirelik<br />
bakımı açısından göz önünde tutulması gereken önemli bir<br />
konudur.<br />
Sirkadyen Ritm Uyku Bozukluğu, uyku–uyanıklık düzen bozukluğu<br />
olarak da adlandırılmaktadır. Uyku uyanıklık örüntüsü ile yani<br />
arzu edilen uyku düzeni ile içinde bulunan koşullara göre olan uyku<br />
düzenleri arasında uyumsuzluk söz konusudur. Uyulması gerekli koşullar<br />
istenilen saatlerde uyunmasına engel olmaktadır. Kişi sabaha karşı
uykuya dalar ve öğleye doğru yada öğleden sonra uyanır. Bu nedenle<br />
sürekli veya geçici olarak insomnia veya hipersomnia oluşabilmektedir.<br />
Hastanelerde ve huzurevlerinin yoğun bakım ünitelerinde uzun süre<br />
kalan yaşlılarda ve demansı olan yaşlılarda görülür (Aydın ve Özgen<br />
1998, Billig 2000, Işık 1999, Öztürk 1997, DSM IV 1998).<br />
Solunumla İlişkili Uyku Bozukluğu, obstrtruktif yada santral<br />
uyku apnesi gibi, uyku ile ilgili, solunumla ilişkili bir duruma bağlı<br />
olduğu yargısına varılan, aşırı uykulu olma durumuna yada insomniaya<br />
yol açan uyku bozukluğudur. Uyku apnesi, uyku süresince solunumun<br />
yinelenen nöbetler halinde, 10 saniye yada daha uzun süreli olarak<br />
durması (apne) veya yavaşlaması (hipopne)’dır. Huzurevlerinde yaşayan<br />
yaşlılarda % 24-42 oranında görülür. Erkeklerde, yaşlı-şişman bireylerde<br />
(%30-40), hipertansiyonu olanlarda, alkol ve sedatif ilaç kullananlarda<br />
daha sık görülür. Uyku apnesi belirtileri, şiddetli ve gürültülü<br />
horlama, sabahları tekrarlayıcı baş ağrıları, yorgunluk, yüksek tansiyon,<br />
gece terlemeleri, bilinç bulanıklığı, dikkati toplamada güçlük ve<br />
işemede güçlüktür (Atkinson et. al. 1996, Baltaş ve Baltaş 1986,<br />
Cankurtaran, Çalık ve ark 2002, Clark ve ark 2003, Kayalı 2001, Örnek<br />
ve ark. 1992, Öztürk 1997, www.mayo.edu/geriatrics-rst/sleep.html,<br />
2004, DSM IV 1998).<br />
Periyodik Bacak Hareketleri, genellikle alt ekstremitelerde kasılma<br />
ve seyirmeler şeklinde görülen, periyodik ayak ve bacak hareketleridir.<br />
Kişi bu hareketlerin bazen farkında olur, bazen olmaz. Periyodik<br />
bacak hareketleri, uyku derinliğini ve kalitesini azaltan dissomnik bir<br />
uyku bozukluğudur. Demir eksikliği, romatoit artrit, üremi ve antidepresan<br />
kullanımı hastalığın oluşmasında etkendir. Yaşla birlikte artar<br />
ve yaşlılarda % 30-40 oranında görülür. Çoğunlukla (% 80) “Huzursuz<br />
Bacak Sendromu” ile birlikte görülür. (Cankurtaran, Çalık ve ark 2002,<br />
Clark ve ark 2003, Kayalı 2001, Örnek ve ark. 1992, Öztürk 1997,<br />
www.mayo.edu/geriatrics-rst/sleep.html, 2004).<br />
Huzursuz Bacak Sendromu, yaşlılarda sık görülen dissomnik bir<br />
bozukluktur. Bacaklarda özellikle alt ekstremitelerde ağrısız uyuşma,<br />
karıncalanma ve huzursuzluk gibi tanımlaması güç belirtilerle kendini<br />
gösterebilir. Bacak kramplarından farklıdır. Kişinin uykuya dalmasını<br />
engeller veya uykudan uyanmasına neden olur. Ovuşturma ile geçmez,<br />
yataktan kalkıp bacağı hareket ettirerek ve yürüyerek geçirilmeye çalışılır.<br />
(Clark ve ark 2003, Kayalı 2001, Örnek ve ark. 1992, Öztürk 1997,<br />
www.mayo.edu/geriatrics-rst/sleep.html, 2004).<br />
Huzursuz bacak sendromunun nedeni kesin olarak bilinmemektedir.<br />
Ancak, periyodik bacak hareketlerinde olduğu gibi demir eksikliği,<br />
romatoit artrit, üremi ve antidepresan kullanımının hastalığın oluşmasında<br />
etken olduğu düşünülmektedir.<br />
101
102<br />
PARASOMNİALAR<br />
Parasomnia, normal uyku sırasında, bunaltılı düşler, uykuda<br />
korku nöbeti, uyurgezerlik gibi normal olmayan durumlarla karakterize<br />
uyku bozukluğudur. Bu bozukluklar yaşlılardan çok, çocuklarda ve<br />
genç erişkinlerde görülür. (Aydın ve Özgen 1998, Billig 2000). Yaşlılarda<br />
daha çok “REM Davranış Bozukluğu” gibi parasomnialar görülür ki, bu<br />
bazen Parkinson gibi hastalıkların habercisi olabilir.<br />
YAŞLILARDA İKİNCİL UYKU BOZUKLUKLARINA NEDEN OLAN<br />
FAKTÖRLER<br />
1. Yaşlıda uykuyu etkileyen fiziksel hastalıklar, kas ve iskelet<br />
ağrıları (osteoartrit, parastezi, fibrositiz), kardiyovasküler hastalıklar (sol<br />
ventriküler yetmezlik, koroner yetmezlik, kardiyak aritmiler, angina<br />
pektoris, hipertansiyon), solunum sistemi hastalıkları (kronik obstrüktif<br />
akciğer hastalığı, astım, alerjik rinit), gastrointestinal bozukluklar (duedonum<br />
ülserleri, gastroözofageal reflü), nörolojik bozukluklar (parkinson<br />
hastalığı, epilepsi, migren), metabolik bozukluklar (hipertroidizm,<br />
hipotroidizm, üremi, diabet), ürogenital bozukluklar (prostat hipertrofisi,<br />
kronik böbrek yetmezliği) ve obesitedir (Kayalı 2001, Kutsal ve ark.<br />
1997, Örnek ve ark. 1992, Öztürk 1997, www.mayo.edu/geriatrics-rst/<br />
sleep.html, 2004).<br />
2. Yaşlıda uykuyu etkileyen ruhsal hastalıklar, deliryum,<br />
demans, depresyon ve anksiyetedir. Deliryum yaşlılarda sıklıkla fiziksel<br />
bir hastalıkla birlikte olan akut organik beyin sendromudur. Gün<br />
boyunca oryantasyon ve sersemlik görüldüğü gibi, geceleri huzursuzluk,<br />
uykusuzluk ve sık sık uyanmalar görülür. Demansta da gün boyunca<br />
uykululuk ve sersemlik ile birlikte uyku/uyanıklık döngüsünde bozulma<br />
görülür. Yaşlı depresif hastalarda sık görülen uyku bozuklukları uykuya<br />
dalmada güçlük ve sabah erken uyanma şeklindedir. Anksiyete bozukluğu<br />
olan yaşlılarda da uyku bozukluğu, uykuya dalmada güçlük<br />
ve gece boyunca sık sık uyanma ile karakterizedir (Billig 2000,<br />
Cankurtaran-Cankurtaran 2002, Eker 1996, Farrel 1990, Kutsal ve ark.<br />
1997, www.mayo.edu/geriatrics-rst/sleep.html, 2004).<br />
3. Yaşlıda uykuyu etkileyen ilaçlar, antihipertansifler (diüretikler,<br />
reserpin gibi), kardiovasküler ilaçlar (antiaritmikler, digogxin gibi),<br />
pulmoner ilaçlar (bronkodilatatörler gibi), antikolinerjikler (parkinson<br />
ilaçları), antihistaminler (allerji ve mide ilaçları), hormonlar (tiroid hormon<br />
preparatları gibi), anksiyolitikler, amfetaminler, antidepresanlar ve<br />
kortikosteroidlerdir. Uyku tedavisinde kullanılan hipnotik ilaçlar, uzun<br />
süre kullanılıp bırakıldığında ağır uykusuzluğa neden olduğundan,<br />
dikkatli kullanılmalıdır (Ceylan ve Göka 1998, Keith and Pharm 2002,<br />
Kutsal ve ark. 1997, Örnek ve ark. 1992, Öztürk 1997).
4. Yaşlıda uykuyu etkileyen psikososyal sorunlar, hastalık ve<br />
hastaneye yatma, emeklilik, eşin kaybı, akrabalar ve çocuklar ile<br />
yaşanan sorunlar, huzurevinde kalma, sosyal desteklerde azalma ve<br />
ekonomik nedenlerdir (Billig 2000, Eker 1996, Farrel 1990,<br />
www.mayo.edu/geriatrics-rst/sleep.html, 2004).<br />
UYKU SORUNLARI OLAN YAŞLILARDA HEMŞİRE NELER<br />
YAPMALI ?<br />
Hemşireler, huzurevi ve hastane gibi yabancı ortamlarda bulunmanın,<br />
bedensel ve ruhsal hastalıkların, kullanılan ilaçların yan etkisinin<br />
yaşlıların uyku düzenini bozacağını bilmelidir. Bu nedenle, yaşlılarda<br />
uyku ve uykusuzluk belirtilerini saptamak için yakın gözlem yapılmalıdır.<br />
Yaşlıların uyku sorunları ilgi ve dikkatle dinlenmeli, uyku<br />
şikayetleri gözardı edilmemelidir. Aşağıda belirtilen uyku hijyeni doğrultusunda<br />
hemşirelik girişimleri planlanmalı ve uygulanmalıdır. Aynı<br />
zamanda, yaşlıya, varsa ailesine uyku ve uyku hijyeni ile ilgili eğitim<br />
verilmeli ve uyku hijyeninin uygulanması için yaşlı ve ailesi desteklenmelidir<br />
(Işık 1999).<br />
Uyku Hijyeni, Kaynaklarda uyku hijyeni ile ilgili genellikle şunlar<br />
önerilmektedir (Atkinson at. All. 1996, Baltaş ve Baltaş 1986, Billig<br />
2000, Kayalı 2001, Öztürk 1997, DSM IV 1998)<br />
• Belli bir saatte yatıp-kalkma<br />
• Uyku öncesi ve sonrası yatakta fazla zaman geçirmeme<br />
• Yatak odasında yemek yeme,TV izleme gibi aktiviteleri yapmama<br />
• Gündüz bir kereden fazla “şekerleme” yapmama<br />
• Yürüyüş gibi fiziksel aktiviteler yapma<br />
• Öğlen saatlerinde güneş ışığından yararlanmak amacıyla dışarı<br />
çıkma<br />
• Gün içinde hoşlanarak yapılacak uğraşlar edinme<br />
• Yatak odasının çok sıcak yada çok soğuk olmamasına dikkat<br />
etme<br />
• Akşam yemeğinden sonra sigara ve çay, kahve, kola gibi içecekleri<br />
içmeme<br />
• Akşam ağır yemekler yememe<br />
• Bol ve rahat yatak kıyafetler giyme<br />
• Uyku ilaçlarının alınmasını en son çare olarak düşünme ve<br />
sürekli almama.<br />
• Uykusuz geçen zaman yerine, uykuda geçen zamanın düşünülmesini<br />
sağlama<br />
• Ortamda sessizliği sağlama<br />
103
Hemşireler yukarıda sözü edilen uyku hijyeni ile ilgili bilgileri<br />
uygulamaya yansıtırken oldukça zorlanırlar. Çünkü yaşlılarda uykuya<br />
dalma sürecindeki davranışlar yıllar içinde değiştirilmesi zor kalıplar<br />
haline gelir. Diğer taraftan kognitif yetilerdeki yetersizliklerle beraber<br />
yaşanan fiziksel hastalıklar uyku hijyeninin uygulanmasını güçleştirir.<br />
Bu nedenle sağlık hizmeti verilen her ortamda, hemşireler uyku sorunlarını<br />
ele alırken ve bu konuda eğitim verirken etkin iletişim becerilerini<br />
kullanarak, sabırlı ve hoşgörülü davranmalıdır. Örneğin; hemşire uykusuzluk<br />
sorunu olan bir yaşlının uyuyamadığı süreden çok, uyuduğu<br />
süre üzerine odaklanmasına, uyku getiren davranışlarını anlatmasına<br />
olanak sağlamalıdır.<br />
Yukarıda sözü edildiği gibi yaşlı bireylerde yakın gözlem çok önemlidir.<br />
Çünkü gözlem aracılığıyla toplanacak veriler, hem yaşlının uyku<br />
sorununa ilişkin farkındalığını sağlamaya, hem de bu konuda verilecek<br />
eğitimin içeriğinin yaşlı ile birlikte oluşturulmasına yardım edecektir.<br />
Hemşireler yaşlı bireylerin uyku sorunlarını farklı ortamlarda ele<br />
alırken, ortam özelliklerini ve yapılabilecek aktiviteleri iyi değerlendirmeli<br />
ve duruma uygun, gerçekçi ve uygulanabilir hedefler belirlemelidir.<br />
Örneğin; hastanede yatan ve uyku sorunu olan yaşlı bir birey için,<br />
“yatmadan önce ılık duş almasını” önermek ülke koşulları için gerçekçi<br />
olmayabilir.<br />
Sonuç olarak, yaşlı bireylerin fizik ve ruh sağlığını korumak ve<br />
yaşam kalitelerini yükseltmek adına, hemşireler her ortamda uyku<br />
konusunu önemsemeli ve bu konuyu yaşlı ile birlikte ele alıp, sorunun<br />
üstesinden gelmelidir.<br />
104<br />
KAYNAKLAR<br />
1. Atkinson, R.L., Atkinson, R.C., Smith, E.E. at. all, Psikolojiye Giriş, 12. Baskı,<br />
Arkadaş Yayınları, Ankara, 1996, ss:197-200.<br />
2. Aydın, H., Karacan İ., Uyku ve Psikofizyolojik Süreçler, Ed : Güleç, C., Köroğlu, E.<br />
Psikiyatri Temel Kitabı, 2. Cilt, MedicoGraphics Ajans ve Matbaacılık, Ankara, 1998,<br />
ss: 673-680.<br />
3. Aydın, H., Özgen F., Uyku Bozuklukları, Ed: Güleç, C., Köroğlu, E. Psikiyatri Temel<br />
Kitabı, 2. Cilt, MedicoGraphics Ajans ve Matbaacılık, Ankara, 1998, ss: 681-695.<br />
4. Baltaş, A., Baltaş, Z., Stres ve Başaçıkma Yolları, Cenkler Matbaacılık, 1986,<br />
ss:111-116.<br />
5. Billig, N., Üçüncü Bahar; Yaşlılık ve Bilgelik, (Çev: G. Yazgan), 1.Basım, Evrim<br />
Yayınevi, İstanbul, 2000, ss: 65-77.<br />
6. Cankurtaran, M., Çalık, N., Cankurtaran, Ş. ve ark. , Yaşlılarda Uyku Düzeni ve<br />
Uyku Bozuklukları, I. Ulusal Geriatri Kongre Kitabı, 30 Ekim-3 Kasım 2002, Antalya.
7. Cankurtaran, Ş., Cankurtaran, M., Kurt, M. ve ark., Geriatrik Yaş Grubunda<br />
Depresyon, I. Ulusal Geriatri Kongre Kitabı, 30 Ekim-3 Kasım 2002, Antalya.<br />
8. Carpenito-Moyet, L.J., Hemşirelik Tanıları El Kitabı, Çev: Erdemir, F.,Nobel Tıp<br />
Kitabevi, 2005, ss: 400-404.<br />
9. Ceylan, E., Göka, E., Araştırma ve Klinik Uygulamalarda Biyolojik Psikiyatri, 2. Cilt,<br />
Tayf Ofset, İstanbul, 1998, ss: 161-165.<br />
10. Clark, P.C., Moore, P.J., Tahir, I. ve ark., Uyku Bozuklukları (Çev: Özgen A.), Ed:<br />
Birsöz, S., Karaman, T. Current Psikiyatri Tanı ve Tedavi, Güneş Kitabevi, Ankara,<br />
2003, ss: 430-451.<br />
11. Cohen-Zion M., Gehrman, P.R., Ancoli-Israel, S., Sleep in the Elderly, Ed: Lee-<br />
Chiorig, T., Sateia, M.J.,Carskadon M.A. Sleep Medicine, Hanley and Belfus Inc.,<br />
Philedelphia, 2002, ss: 115-123.<br />
12. Eker, E., Yaşlılıkta Uyku Bozuklukları ve Tedavisi, Ed: Çelikkol A. Ege Psikiyatri<br />
Sürekli Yayınları Uyku Bozuklukları, Cilt 1, Sayı 1, 1996, ss:75-87.<br />
13. Ergün, Ö., Özdemir, N., Uğuz, Ş. ve ark., Adana Huzurevinde Yaşayan Yaşlılar İle<br />
Kendi Evlerinde Yaşayan Yaşlılarda Depresyon Sıklığı ve Günlük Yaşam Aktivitelerinin<br />
Değerlendirilmesi, I. Ulusal Geriatri Kongre Kitabı, 30 Ekim-3 Kasım 2002,<br />
Antalya.<br />
14. Farrel, J., Nursing Care of Older Person, J.B. Lippincott Company, USA, 1990, ss:<br />
258-259.<br />
15. Işık, E., Uyku ve Uyku Bozuklukları, Ed: Işık E. Organik Psikiyatri, Tayf Matbaası,<br />
İstanbul, 1999, ss: 527-587.<br />
16. Kayalı, M., Uyku ve Uyku Bozuklukları, Ed: Yüksel, N. Ruhsal Hastalıklar, Çizgi Tıp<br />
Yayınevi, Ankara, 2001 ss: 361-383.<br />
17. Keith J.C., Pharm, D., Medical Drugs and Their Effects on Sleep and Wakefulness,<br />
Ed: Lee-Chiorig, T., Sateia, M.J.,Carskadon M.A. Sleep Medicine, Hanley and Belfus<br />
Inc., Philedelphia, 2002, ss: 601-604.<br />
18. Koçoğlu, O., Cankurtaran, M., Seçici, S. ve ark., Ankara Seyranbağları Huzurevlerinde<br />
Yaşayan Kişilerin Bazı Özellikleri, I. Ulusal Geriatri Kongre Kitabı, 30 Ekim-<br />
3 Kasım 2002, Antalya.<br />
19. Kutsal, Y.G., Çakmakçı M., Ünal, S., Geriatri 2, Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1997,<br />
ss: 747.<br />
20. Örnek, T., Bayraktar, E., Özmen E., Geriatrik Psikiyatri, 1. Baskı, Saray Tıp Kitabevleri,<br />
İzmir, 1992, ss: 111-125.<br />
21. Öztürk, M.O., Ruh Sağlığı ve Bozuklukları, 7. Baskı, Hekimler Yayın Birliği, Ankara,<br />
1997, ss: 363-369.<br />
22. Uyku Bozuklukları, Amerikan Psikiyatri Birliği: Mental Bozuklukların Tanısal ve<br />
Sayımsal Elkitabı, Dördüncü Baskı (DSM IV), Amerikan Psikiyatri Birliği, Ed: Köroğlu<br />
E., Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1998, ss: 747-832.<br />
23. Wooten, V., Geriyatrik Hastalarda Uyku Bozuklukları, Ed: Alexopoulos G.S., İleri<br />
Yaşlarda Görülen Psikiyatrik Bozukluklar (Çev: Kotiloğlu G.), Bilimsel ve Teknik<br />
Yayınları Çeviri Vakfı Basım ve Ciltevi, İstanbul, 1994, ss: 305-318<br />
24. …., Sleep Disorders in the Elderly, www.mayo.edu/geriatrics-rst/sleep.html, 2004.<br />
105
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 21 (2) : 107-123, 2005<br />
ŞİDDETLİ AKUT SOLUNUM YETMEZLİĞİ SENDROMU (SARS)<br />
VE KORUNMA ÖNLEMLERİ<br />
(SARS) SEVERE ACUTE RESPIRATORY SYNDROME<br />
Asiye DURMAZ AKYOL<br />
Ege Üniversitesi İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, Öğretim Üyesi, Bornova/İZMİR<br />
Anahtar Sözcükler: SARS, koruyucu önlemler<br />
Key Words: SARS, preventive measures<br />
ÖZET<br />
SARS; Şiddetli Ani Solunum Yetmezliği Sendromu yada Ağır Akut<br />
Solunum Yetmezliği Sendromu olarak adlandırılmaktadır. SARS bulaştırıcılığı<br />
yüksek olan öldürücü bir hastalıktır. Bu makalede; SARS’a ilişkin tanım, öykü,<br />
epidemiyoloji, tanı, tedavi olası ve şüpheli vaka tanımları ve enfeksiyon kontrolü<br />
ve koruyucu önlemler tartışılmıştır.<br />
SUMMARY<br />
Severe Acute Respiratory Syndrome is called SARS and it is a highly<br />
contagious and potentially lethal disease. In this article, definition, history,<br />
epidemiology, diagnosis, treatment, definition of suspect and probable SARS<br />
cases enfection control and preventive measures were discussed.<br />
GİRİŞ<br />
SARS; (Severe Acute Respiratory Syndrome) Türkçe’ye “Şiddetli<br />
Ani Solunumsal Sendrom” ya da “Ağır Akut Solunum Yetersizliği Sendromu”<br />
olarak çevrilebilen halk arasında bilinen adıyla “gizemli zatürre”,<br />
ilk defa 2003 Şubat ayı sonlarında Asya, Kuzey Amerika ve Avrupa’da<br />
görüldüğü bildirilen, ani başlayıp ağır seyreden, sebebi bilinmeyen,<br />
virüslerle oluşan 21. Yüzyılın tanıştığı ilk ağır ve bulaşıcı solunum yolları<br />
hastalığıdır. (http://www.internetdoktoru.com, Kuray 2003, Kuray<br />
2003 a, http://www.toraks.org.tr, http://www.bilkent.edu.tr, Kıray<br />
2003, http://www.bsm.gov.tr/sars/, Eraksoy 2003)<br />
107
SARS’ın henüz aydınlatılamayan ve hava yoluyla bulaştığını gösteren<br />
bulguların olması yanında pek çok kafa karıştıran yönü bulunmaktadır.<br />
Nüfusun kalabalık olduğu yerlerde, hava ulaşımının yoğun olduğu<br />
noktalardaki salgınlar büyük panik ve korku yaratmıştır. Uluslararası<br />
ulaşımı bulunan ya da salgına yakın bulunan ülkelerde, bölgelere<br />
komşu olan her ülkede bir SARS salgını riski altında olduğu düşünülmüştür<br />
(Eraksoy 2003).<br />
108<br />
Tarihçesi<br />
İlk SARS vakası 16 Kasım 2002 tarihinde Çin’in Guangdong eyaletinin<br />
Foshan kentinde ortaya çıkmıştır (Eraksoy 2003). Çin Sağlık<br />
Bakanlığı 11 Şubat 2003 tarihinde SARS olgusunu Dünya Sağlık Örgütü<br />
(DSÖ) bildirmiş ve bu vaka 5 kişilik bir ekip tarafından 2 Nisan 2003<br />
tarihinde doğrulanmıştır (Kuray 2003, http://www.bsm.gov.tr/sars/,<br />
Eraksoy 2003). SARS, Çin dışında ilk kez 28 Şubat 2003 tarihinde<br />
Vietnam’ın Hanoi kentinde teşhis edilmiştir (http://www.bsm.gov.tr/<br />
sars/, Eraksoy 2003). Ağır zatürre geçiren bu hastada SARS, İtalyan<br />
epidemiyolog Dr. Carlo Urbani tarafından tespit edilmiştir. 11 Mart<br />
2003’te Hanoi kentinde 20 sağlık çalışanı da SARS’a yakalanmıştır.<br />
Bu tarihte toplantı için Bangkok kentine giden Dr. Urbani uçakta<br />
rahatsızlanmış 29 Mart 2003 tarihinde SARS’ a yenik düşmüştür<br />
(Eraksoy 2003).<br />
SARS’ın Yayılışı<br />
DSÖ’ne göre hastalığın dünyanın başka bölgelerine yayılışı pek<br />
çok ilginç senaryo ile anlatılmaktadır. Guangdong’ta hastanın tedavisini<br />
yapan hekim, infeksiyonu almış, 21 Şubat 2003 tarihinde Hongkong’ta<br />
kaldığı otelin dokuzuncu katına taşımıştır. Otelin bu katına çıkanlar ya<br />
da görevlilerle virüs Hongkong, Singapur ve Vietnam’daki sağlık<br />
kuruluşlarına yayılmış, otelde kalanların uluslararası hava ulaşım<br />
yolları aracılığı ile Toronto veya başka kentlerdeki evlerine ya da ilk<br />
vakaların tedavi ve bakımını üstlenen sağlık görevlilerinin ülkelerine<br />
dönmeleri ile dünyaya eş zamanlı olarak yayılmıştır. (Uçan 2003,<br />
http://www.cdc.gov). Bu bölgelerde yeni bir hastalıkla karşı karşıya<br />
olduklarının farkında olmayan ve hastalarına bakım veren sağlık personelinin<br />
korunma önlemlerini yeterince yerine getirememesi ve göz ardı<br />
etmesi nedeniyle enfeksiyon yayılımı hızlanmış ve bulaşma zinciri oluşmasına<br />
yol açmıştır (Eraksoy 2003, www.cdc.gov).<br />
Epidemiyolojisi<br />
Şubat 2003 tarihinde DSÖ tarafından alarm verilen SARS hastalığı<br />
ilk kez Çin’de başlamış, Hong Kong, Tayvan, Kanada ve Singapur’da<br />
etkili olmuştur. SARS hastalarının yaşları 25–70 arasında değişmekle
irlikte tüm yaş gruplarını tutabilen ve kadınlarda biraz daha fazla<br />
görülen bir hastalıktır (http://www.toraks.org.tr/sars/). Tüm Dünya’ da<br />
Temmuz 2003 itibariyle (29 ülkede) 8455 kişide görüldüğü ve 790<br />
kişinin ölümüne yol açtığı bildirilmiştir (Numanoğlu 2003,<br />
http://www.toraks.org.tr/sars, Kıray 2003) (Şekil 1). Ölüm oranı yaş<br />
arttıkça artmaktadır. Bu oran 24 yaş altındakilerde %1, 24–44 yaş<br />
arasındakilerde %6, 45–64 yaş arasındakilerde %15, 65 yaş üzerindeki<br />
hastalarda %50’dir.<br />
Şekil 1. CDC Tarafından Bildirilen Olguların Ülkelere Göre Dağılımı.<br />
Etyolojisi<br />
Hastalık etkeni SARS – CoV olarak adlandırılmış olup, antijenik ve<br />
genomik yapısı farklı ve mikroskopta incelendiğinde hale ya da tacı<br />
andıran bir görünümü olan bir coronavirüstür (Numanoğlu 2003,<br />
http://www.klinik1.netteyim.net/34-hst_sars-htm, www.ruki.org/toc.<br />
htm, Kıray 2003, http://www.toraks.org.tr, Eraksoy 2003). ”Coronavirüs”<br />
adı; virüsü çevreleyen protein yapısının /molekülünün taç’a<br />
benzemesinden gelmektedir (http://www.mugla.smmmorg.tr/dosyalar/<br />
sars.pps). Coronavirüsler, tek sarmallı, ve büyük, zarflı, pozitif iplikçi<br />
bir RNA virüsü ailesinin üyeleridir. (http://www.toraks.org.tr, Eraksoy<br />
2003). Konak hücresinin stoplazması içinde çoğalırlar (Eraksoy 2003).<br />
Kolaylıkla mutant oluşturabilirler, her mutant yeni bir akciğer salgınına<br />
neden olabilir (http://www.mugla.smmmorg.tr/dosyalar/sars.pps).<br />
Memeli virüslerini içeren Grup 1 ve 2, yalnız kuş virüslerinin bulunduğu<br />
Grup 3 olmak üzere; üç grup coronavirüs bulunmaktadır (Eraksoy<br />
2003).<br />
Coronavirüsler, hayvanlarda ve insanlarda üst solunum yolu<br />
(nezle ve soğuk algınlığına yol açar) enfeksiyonlarına ve enterokolitlere<br />
109
yol açarlar. Hayvanlarda ağır hastalığa neden olurlarsa da, insan<br />
kökenleri daha önce hafif ve orta düzeydeki hastalıklardan sorumlu<br />
olmuşlardır. SARS – CoV, ağır semptomlara yol açan ilk insan coronavirüsdür.<br />
(http://www.klinik1.netteyim.net/34-hst_sars-htm, Eraksoy<br />
2003). SARS etkeni olan coronavirüs ölümüne neden olduğu Dr.<br />
Urbani’nin anısına Urbani suşu olarakta adlandırılmaktadır<br />
(http://www.toraks.org.tr)<br />
110<br />
Bulaşma Yolları<br />
Coronavirüsler;<br />
1) Damlacık (Droplet) İnfeksiyonu,<br />
2) Hava Yolları,<br />
3) Vücut sıvıları olmak üzere, üç yolla bulaşmaktadır.<br />
(www.ruki.org/toc.htm, Kıray 2003, http://www.toraks.org.tr,<br />
http://www.klinik1.netteyim,http://www.bilkent.edu.tr). En sık damlacık<br />
enfeksiyonu şeklinde bulaşır.Hasta kişinin öksürmesi ve hapşırması<br />
ile virüs içeren tükrük damlacıklarının çevreden kişiye /kişilere bulaşması<br />
ile hastalık yayılır. Coronavirüs türlerinin kuru havada ve yüzeylerde<br />
3 saat süre ile canlı kalma özellikleri vardır.Bu nedenle,virüs kristalize<br />
olarak, soluduğumuz havada toz partikülleri şeklinde asılı olarak<br />
kalabilmektedir (http://www.mugla.smmmorg.tr/dosyalar/sars.pps,<br />
http://assert.online.de/Assert/hastalıklar/SARS.html). İnkübasyon dönemi<br />
2–7 gün olup 10 güne kadar uzayabilir (www.internetdoktoru.com,<br />
http://www.hürriyetim.com,http://www.toraks.org.tr,http://www.klini<br />
k1.netteyim.net/34-hst_sars-htm, http://bilkent.edu.tr,<br />
http://www.bsm.gov.tr/sars/). Yani hastalık belirtileri 2 – 7 gün sonra<br />
ortaya çıkmaya başlar. Virülans; virüsün hastanın organlarında hasar<br />
meydana getirme özelliğidir. SARS virüsünün virülansı çok yüksektir<br />
(http://www.mugla.smmmorg.tr/dosyalar/sars.pps, http://www.<br />
assert.online.de/AssertGEN/hastalıklar/SARS.html). SARS virüsünde<br />
;yeterli araştırma bulunmamakla birlikte bu özelliğin olduğu düşünülmektedir<br />
(http://www.toraks.org.tr, http://www.mugla.smmmorg.tr/<br />
dosyalar/sars.pps, http://www.assert.online.de/AssertGEN/hastalıklar/SARS.html).<br />
Bu virüs oda sıcaklığında 24 saatten fazla canlı kalabilmektedir<br />
(http://www.toraks.org.tr, Kıray 2003). Dezenfektanlar ve<br />
ultraviyole virüs üzerinde etkili olabilmektedir (tablo 1) (http://www.<br />
toraks.org.tr ).<br />
Belirti ve Bulgular<br />
Hastalık genellikle 38 derecenin üzerinde yüksek ateşle başlamakta;<br />
daha sonra üşüme, titreme, baş ağrısı, halsizlik, boğaz ağrısı, burun<br />
akıntısı, kas ağrısı ve solunum zorluğu gibi diğer belirtilerde ilave
olmaktadır (Numanoğlu 2003, Uçan 2003, Kıray 2003, http://www.<br />
hürrüyetim.com.tr, http://www.toraks.org.tr, Kıray 2003, http://<br />
www.bsm.gov.tr/sars/). Başlangıçta hafif olan solunum yolu belirtileri,<br />
3–7 gün sonra alt solunum yolu bulgularının eklenmesi, kuru öksürük,<br />
nefes darlığı ve hipoksemi görülmesi ile ağırlaşmakta ve gelişmekte olan<br />
solunum yetmezliği için hasta entübe edilmekte ve solunum desteği için<br />
yapay solunuma (mekanik ventilasyon) gereksinim duyulmaktadır<br />
(Numanoğlu 2003, http://www.hürrüyetim.com.tr, Kıray 2003,<br />
http://www.bsm.gov.tr/sars,http://www.bilkent.edu.tr, Eraksoy 2003).<br />
Akciğer filmi ateşli dönemlerde normaldir. Solunumsal fazda yamalı<br />
interstisyel gölge ve konsolidasyon görülür. Hastalığın erken döneminde,<br />
mutlak lenfosit sayısı azalmış, ilerleyen döneminde ise lökopeni, trombo-<br />
sitopeni ve kreatinin fosfokinaz (CPK) yükselmiş, hepatik transaminazların<br />
(SGOT, SGPT) değerlerinde artış görülmektedir (Numanoğlu 2003,<br />
http://www.toraks.org.tr, Kıray 2003, http://www.bsm.gov.tr/sars).<br />
Tablo 1. SARS Virüsünün Değişik Ortamlarda Kalış Süreleri.<br />
Ortam Canlı kalma süresi<br />
Dışkı Oda ısısında 1-2/(ishal) 4 gün<br />
İdrar En az 1 gün<br />
Plastik yüzey En az 2 gün (oda ısısı)<br />
56°C 30 dk.’dan az<br />
4/-80° En az 21 gün<br />
Aseton,<br />
% 10 formaldahit<br />
% 75 etanol<br />
% 2 fenol<br />
% 10 Na hipoklorid<br />
Tanı<br />
5 dk.’dan az<br />
SARS’ın tanısında kullanılan testler şunlardır; (Uçan 2003,<br />
Numanoğlu 2003, http://www.toraks.org.tr, Kıray 2003, Eraksoy 2003,<br />
21);<br />
Moleküler testler; PCR (polimeraz zincir reaksiyonu) ile vücut<br />
sıvılarındaki SARS–CV genetik materyali (SARS Coronavirüs RNA) tespit<br />
edilir.<br />
Antikor testleri; ELİZA (Elektron İmmuno sorbent assay) ve IFAT<br />
(Immuno florasan assay) yöntemleri ile hastalığa özgü IgM ve IgG<br />
seviyeleri ölçülür.<br />
Hücre kültürü; SARS hastalarından alınan vücut sıvısı örneklerinde<br />
virüs saptanır.<br />
111
Kan, dışkı, idrar, boğaz sürüntüsü, trakeal aspirasyon örneği ve<br />
diğer vücut sıvıları incelenerek tanı da kullanılır.<br />
112<br />
Tedavi<br />
SARS şüphesi altındaki hastalar, şüpheli durum dışlanana kadar<br />
tipik ve atipik pnönomi etkenlerinin tedavisinde kullanılan atipik<br />
pnönomi antibiyotikleri antiviral ajanları ve kortikosteroid ilaçlarıyla<br />
tedavi edilmektedir. Hastalıkla ortaya çıkan semptomlara yönelik olarak<br />
destekleyici tedavi uygulanmaktadır (http://www.toraks.org.tr,<br />
Numanoğlu 2003, Uçan 2003, Kıray 2003, 10, Eraksoy 2003). Hastalar<br />
mutlaka yataklı tedavi kurumlarında ve diğer hastalardan ayrı bir<br />
bölümde tedavi edilmelidir (http://www.toraks.org.tr,Numanoğlu 2003,<br />
Uçan 2003, Kıray 2003, Eraksoy 2003).<br />
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’ne Göre Vaka Tanımı<br />
DSÖ tarafından 3 Mayıs 2003 tarihinden itibaren yeni bir olgu<br />
sınıflaması yapmış ve hastalığın yaygınlığı ve kontrolü için bazı önerierde<br />
bulunmuştur (http://www.toraks.org.tr, Numanoğlu 2003,<br />
http://www.mugls.smmmo.org.tr/dosyalar/sars.pps,<br />
http://www.who.int/wer).<br />
Şüpheli olgu<br />
1 Kasım 2002 tarihinden sonra;<br />
• Yüksek ateş (>38°C) VE<br />
• Öksürük, nefes darlığı VE<br />
• Son 10 gün içinde aşağıdaki durumlardan herhangi birinin<br />
varlığı;<br />
❖ “Olası” ya da “şüpheli” SARS’lı bir olgu ile yakın temas<br />
öyküsü,<br />
❖ SARS’ın görüldüğü bölgelere seyahat öyküsü,<br />
❖ SARS’ın görüldüğü bölgelerde yaşıyor olma.<br />
1 Kasım 2002 tarihinden sonra;<br />
• Açıklanamayan akut bir solunum hastalığı nedeni ile ölen ve<br />
otopsi yapılmamış olan kişi VE<br />
• Son 10 gün içinde aşağıdaki durumlardan herhangi birinin<br />
varlığı;<br />
❖ “Olası” ya da “şüpheli” SARS’lı bir olgu ile yakın temas<br />
öyküsü,<br />
❖ SARS’ın görüldüğü bölgelere seyahat öyküsü,<br />
❖ SARS’ın görüldüğü bölgelerde yaşıyor olma.
Olası Olgu<br />
• Şüpheli bir olgunun akciğer grafisinde pnömoni ya da solunum<br />
sıkıntısı sendromu ile uyumlu radyolojik görünümlerin varlığının<br />
olması,<br />
• Şüpheli bir olguda SARS-CoV için bir ya da daha fazla incelemede<br />
pozitif sonuç olması,<br />
• Şüpheli bir olgunun otopsisinde başka bir nedenle açıklanamayan<br />
solunum sıkıntısı sendromu ile uyumlu otopsi bulgularının<br />
olması.<br />
Yakın Temas Nedir?<br />
SARS’lı bir hastanın solunum sekresyonları ya da vücut sıvıları ile<br />
direkt teması olan ya da hasta ile birlikte yaşayan ya da bakımı ile<br />
uğraşan kişiler “yakın temas” içindedir. “Sosyal temas” hasta ile teması<br />
olan, ancak “yakın temas” tanımına girmeyen kişilerdir.<br />
Hastanın bakımından sorumlu hekimler, hemşireler, tıp öğrencileri<br />
ve diğer sağlık personeli “yakın temas”lı kabul edilir.<br />
SARS’lı hastaları ziyaret edenler ve diğer hastane çalışanları<br />
“yakın temas”ta kabul edilmezler.<br />
Ancak bu kişiler hastaların solunum sekresyonları ya da vücut<br />
sıvıları ile temas ederlerse, “yakın temas”lı kabul edilir.<br />
Ayrıca tüm sosyal temaslılarda ateş, öksürük, nefes darlığı yakınmaları<br />
olursa hemen bir sağlık kuruluşuna baş vurmalıdırlar.<br />
SARS Tanısında Laboratuvar Yöntemleri<br />
DSÖ Örnek alma yöntemlerini üç gruba ayırmıştır:<br />
Ayaktan hasta<br />
Üst solunum yolu (nasofaringeal ve orofaringeal sürüntü)<br />
Serum<br />
Dışkı<br />
Yatan hasta<br />
Yukarıdakilere ek olarak; BAL (Bronkoalveolar lavaj) ve trakeal<br />
aspirasyon,<br />
Ölen hasta<br />
Yukarıdakilere ek olarak; doku örnekleri (hemen bütün organlardan,<br />
özellikle trakea ve bronşlar),<br />
113
114<br />
SARS için PCR<br />
En az 2 farklı klinik örnekte (örn: nazosfaringeal sürüntü ve dışkı)<br />
PCR pozitifliği,<br />
Hastalığın süreci boyunca en az iki gün arayla alınan aynı klinik<br />
örnekte PCR pozitifliği,<br />
ELISA ya da IFA<br />
Hastalığın akut fazı ile iyileşme fazında antikor titresinde 4 ya da<br />
daha fazla artış,<br />
Virüsün elde edilmesi<br />
Hücre kültürlerinde SARS-CoV’un üretilmesi<br />
SARS’TA KORUNMA VE KONTROL ÖNLEMLERİ<br />
SARS’tan korunmadaki ilkeler, infeksiyonlardan korunmadaki<br />
temel ilkelerden farklı değildir (http://www.toraks.org.tr). CDC ve<br />
WHO’nun SARS için önerdiği korunma ve kontrol önlemleri; enfeksiyon<br />
kontrol önlemleri, sağlık kuruluşlarına yönelik önlemler, evdeki hastaya<br />
yönelik önlemler ve seyahat/uçakla yolculuk sırasındaki önlemler olmak<br />
üzere birkaç adımda toplanmaktadır (http://www.cdc.gov,<br />
http://www.gata.edu.tr, İnal ve Kaleci 2003).<br />
ENFEKSİYON GENEL ÖNLEMLERİ<br />
Temel infeksiyon kontrol önlemleri; izolasyon önlemleri (temas<br />
izolasyon önlemleri ve damlacık izolasyon önlemleri) ve el yıkamadan<br />
oluşmaktadır (tablo 2).<br />
Tablo 2. SARS’ın Yayılımını Önlemek İçin Kısa Öneriler Listesi.<br />
Kategori İçerik<br />
Bulaşma Önlemleri<br />
Damlacık Önlemleri<br />
Hasta ayrı odaya alınır<br />
Hasta bakımında ve her türlü işlem sırasında eldiven giyilir.<br />
Hasta ile her tür iletişimde izolasyon sağlanır.<br />
Hasta ayrı odaya alınır<br />
Cerrahi maske takılır.<br />
SARS-CoV’li hastalarda 3 adım içinde çalışılacaksa gözlük takılır.<br />
Her saat başı 6-12 hava değişimi sağlamak için negatif basınçlı<br />
Havayolu Enfeksiyon özel odalar sağlanmalıdır.<br />
Önlemleri<br />
Mümkünse dışarıdan gelen hava ile oda havalandırılmalı,<br />
Giriş ve çıkışlar için gerekmedikçe kapı açılmamalıdır.
1. Olası ya da şüpheli SARS hastalarının ateş ya da diğer semptomları<br />
kaybolduktan 10 gün sonrasına kadar toplumdan izole edilmesi<br />
sağlanmalıdır. Bu izolasyon semptomları şiddetli olanlar kişiler için<br />
hastanede, semptomları hafif olan kişiler için evde uygulanmalıdır.<br />
Hastanede izolasyonu yapılan hastalar negatif basınçlı saatte en az<br />
6 kez oda havasının değiştiği, ayrı hava desteği olan, tuvaleti ve<br />
banyosu içinde olan özel odalarda kalmalı ve izlenmelidir. Oda havasının<br />
sürekli temizlenmesi ve oda havasının düşük basınçlı olması<br />
infeksiyonun diğer sağlık personeline yayılımını engelleyen temel<br />
önlemlerdir. Negatif basınç yokluğunda klima kesinlikle çalıştırılmamalı,<br />
oda pencereleri açılarak havalandırılmalıdır.<br />
2. Ateş ve solunum yolları semptomları geçtikten sonra 10 gün süre ile<br />
işe, okula veya kişilerin toplu halde bulunduğu alanlara gitmemeleri,<br />
ev dışı faaliyetlerini kısıtlamaları önerilmektedir.<br />
3. Bekleme salonlarında ya da aynı yerde bulunulması gereken<br />
zamanlarda solunum problemli bireyler başka bir alana alınmalıdır.<br />
4. Solunum yolu hastalıklarının nedeni saptanıncaya kadar damlacık<br />
izolasyon önlemleri alınmalıdır.<br />
5. Hastanın salgı ve vücut sıvılarına yönelik önlemler alınmalıdır. Bu<br />
önlemler;<br />
• Aspirasyonlar sıçramaya izin vermeyen kaplara alınmalı,<br />
• Cihazlara uygun he–pa filtrelerinin kullanılması,<br />
• Dezenfeksiyonda aerosolize olan ürünlerin kullanılmaması,<br />
• Sekresyonlarda kirlendiği düşünülen tüm malzemelerin bekletilmeden<br />
temizlenmesi,<br />
• Dezenfeksiyon işleminin önlük, maske, eldiven kullanılarak yapılması,<br />
• SARS’lı hastanın vücudundan çıkan sıvılarla olan her türlü<br />
temasta eldiven kullanılması tercih edilmelidir. Bunun yanında,<br />
vücut sıvılarıyla temastan sonra eldivenler çıkarılıp atılmalı,<br />
ellerin yıkanmalı, bu eldivenler tekrar kullanılmamalı ve el<br />
hijyenine dikkat edilmesidir.<br />
6. Hastanın nakli sırasında da izolasyon önlemleri alınmalıdır. Bu<br />
önlemler şunlardır;<br />
• Hasta tolere edebiliyorsa maske takılmalıdır.<br />
• En az personel ile nakli sağlanmalıdır.<br />
• Hasta taşınırken en az kullanılan koridorlardan geçirilmelidir.<br />
• Hastanın mümkünse dışarıdan girişi olan odalara alınması sağlanmalıdır.<br />
115
116<br />
• SARS hastasının taşınması sırasında salgıların temas ettiği ortamlar<br />
dezenfektanlarla silinmeli/temizlenmelidir.<br />
7. SARS hastası hapşırma yada öksürme sırasında ellerine vücut<br />
sıvılarının temasından sonra mutlaka elleri yıkamalıdır. Hapşırma<br />
yada öksürme sırasında mendille ağız ve burnunu kapatması ve<br />
devamlı maske takması sağlanmalıdır.<br />
8. SARS’lı hastaların aile ve arkadaşlarının risk altında olduğu unutulmamalı,önlemler<br />
ve korunma konusunda bilgilendirilmelidir.<br />
9. Şüpheli SARS vakası ihbarı olduğunda, bu vakayı yerinden alacak<br />
ve hastaneye nakli sağlayacak ambulans ve bu ambulanstaki<br />
görevli /görevliler ne yapılacağı konusunda bilgilendirilmelidir.<br />
10. Ambulanslar nakil işlemi sırasında,bütün sistemleri içerek şekilde<br />
dezenfekte edilmelidir. Dezenfeksiyon işlemi sırasında;<br />
• Basınçlı hava mekanizması püskürtme yolu ile çalışan dezenfeksiyon<br />
yöntemleri kullanılmamalı,<br />
• Temizlik personeli, temizlik sırasında eldiven giymeli ve işlem<br />
bitince eldivenler çıkarılıp atılmalıdır.<br />
• Eller eldiven çıkarıldıktan hemen sonra su ve sabunla yıkanmalı<br />
(veya alkollü mendille silinmeli)ve kurulanmalıdır.<br />
• Sıklıkla dokunulan yüzeylerin ve havanın temizliği EPA kayıtlı<br />
düşük yada orta seviyede kimyasal ev dezenfektanları ile<br />
önerilen ölçülerde yapılmalıdır.<br />
Nakil sırasında ambulans içindeki sağlık personeli;<br />
• Koruyucu gözlük,N-95 özellikli respiratuvar maskeler ve geçirgen<br />
olmayan koruyucu tulum,galoş ve eldiven giymelidirler.<br />
• Ambulans içindeki sürücü bölümü ile hasta bölümü birbirinden<br />
tamamen ayrılmalıdır. Ambulans sürücüsü taşıma işlemine<br />
yardım ediyorsa aynı koruyucu ekipmanları giymelidir.<br />
SAĞLIK BİRİMLERİNDE ALINMASI GEREKEN ÖNLEMLER<br />
Sağlık birimlerinde çalışan sağlık görevlilerin /personelin yüksek<br />
risk altında olduğu unutulmadan gerekli önlemleri alması ve bu önlemelere<br />
uyması (tablo 3) sağlanmalıdır (İnal ve Kaleci 2003, Akova 2003,<br />
http://www.cdc.gov,http://www.gata.edu.tr,http://www.who.int/csr/s<br />
ars, Eraksoy 2003, Hatiboğlu 2003).<br />
1. Sağlık personeli SARS’ın belirti ve bulgularına karşı her zaman<br />
uyanık ve dikkatli olmalıdır.
2. SARS’la ilgili tüm personele enfeksiyon kontrol önlemleri hakkında<br />
bilgi verilmelidir.<br />
3. Tüm sağlık birimlerinde enfeksiyon kontrol programlarının tam<br />
olarak uygulanması sağlanmalıdır.<br />
4. Sağlık birimlerinde çalışan tüm personelin SARS hastalığı hakkında<br />
bilgi sahibi olması sağlanmalıdır.<br />
5. Birimdeki sağlık personeli el hijyeni konusunda eğitilmelidir.<br />
6. Eldivenli olarak olsa bile, hasta ile temastan sonra eller mutlaka<br />
yıkanmalı ve kurulanmalıdır.<br />
7. Klinikler arası personel girişi ve çıkışının yarattığı yoğunluk azaltılmalıdır.<br />
8. Hasta kabul odalarında, hasta odaları,doğum odaları,çocuk hasta<br />
odaları, laboratuvar analizleri için numune alınan yerler ve radyolojik<br />
tetkiklerin yapıldığı odalar yüksek riskli alanlar olarak belirlenmeli<br />
ve bilgilendirici levha asılmalıdır.<br />
9. Klinik, birim ve ekipmanlar günde en az bir kez dezenfekte edilmelidir.<br />
Ekipmanların dezenfeksiyonunda metal parçalar için %70’lik<br />
etil alkol, metal olmayan parçalar için 1:49 oranında dilüe edilmiş<br />
normal çamaşır suyu kullanılmalıdır.<br />
10. Vücut sıvıları yada sekresyonları ile temas eden yada kontamine<br />
olmuş yüzeyler hemen dezenfekte edilmelidir.<br />
11. Hasta için kullanılan ekipmanların (makas, termometre, steteskop<br />
ve tansiyon aleti) mümkünse sadece belirlenen hastalara kullanılmalıdır.<br />
12. SARS hastasının yada şüphelinin bulunduğu odalara ziyaretçi<br />
kabul edilmemelidir. Ziyaretçiler (zorunluluk durumunda) maske,<br />
önlük, eldiven ve koruyucu gözlük kullanmalı, kişiler kaydedilmeli<br />
ve süre mümkün olduğunca kısa tutulmalıdır.<br />
13. SARS hastasının bulunduğu bölümlere girerken sağlık personelinin<br />
alacağı önlemler şunlardır;<br />
• N-95 türü maske doğru kullanılmalı.<br />
N-95 tipi maskenin doğru kullanımı;<br />
a) Maske kullanmadan önce sağlamlığı ve yüze uygun olup olmadığı<br />
kontrol edilmelidir. Kişinin yüzünde kullanımına engel olacak<br />
bir durum varsa (güneş yanığı,yara gibi) sorun giderilmeden<br />
kullanılmalıdır.<br />
b) N-95 tipi maskeler birden fazla kez kullanılabilir ve dezenfeksiyonu<br />
uygun değildir. Bu maskeler kişisel kullanım için<br />
117
118<br />
uygun olduğundan birden fazla kişinin kullanımı uygun<br />
değildir.<br />
c) Maskenin dış yüzeyi kontamine olabilir. Bu nedenle maskenin<br />
dış yüzeyine çıplak elle dokunulmamalıdır.<br />
d) Maskenin diğer maskelerle karışmaması için kişiye ait olduğunu<br />
gösteren özel bir işaret konulmalı yada yazı yazılmalıdır.<br />
e) Maske her kullanımdan sonra kağıt bir torbaya konulmalı<br />
ancak hava geçirmez torbalara konulmasından kaçınılmalıdır.<br />
• Koruyucu gözlük takmalı,<br />
• Bone/başlık giymeli,<br />
• Cerrahi önlük giymeli,<br />
• Eldiven giymeli,<br />
• Hiçbir yere temas etmeden odaya girilmelidir.<br />
• Hasta dosyaları dahil hiç birşey odadan çıkarılmamalı, personelin<br />
kişisel malzemeleri oda dışına getirip götürmesi<br />
engellenmelidir.<br />
14. SARS hastalarının bulunduğu bölümü terk ederken gerekli<br />
önlemler alınmalıdır. Bu önlemler;<br />
• Eldivenler çıkarılarak uygun çöp kutusuna atılmalıdır.<br />
• Başlık çıkarılarak uygun çöp kutusuna atılmalıdır.<br />
• Koruyucu gözlük çıkarılarak %70’lik alkolle silinmeli ve<br />
kağıt ambalajında muhafaza edilmelidir.<br />
• Cerrahi önlük çıkarılmalıdır.<br />
• Maske çıkarılmalı, kontamine olanlar atılmalı, kontamine<br />
olmayanlar kağıt ambalajında saklanmalıdır.<br />
• Eller alkol ile silinmeli, kuruması beklenmeli,başka bir<br />
hasta odasına girmeden önce eller yıkanmalıdır.<br />
• Normal bir cerrahi maske takılarak sağlık birimindeki diğer<br />
faaliyetlere devam edilmelidir.<br />
15. SARS hastalarına yada şüphelilerinden kaynaklanan veya bu<br />
hastalarla teması bulunan tüm tıbbi atıklar (galoş, başlık, eldiven,<br />
kıyafet, tek kullanımlık tüm malzemeler) Kırmızı Atık<br />
torbalarına konmalı, yakılarak imha edilmeli (uygun yer varsa)<br />
yada bekletilmeden torba halinde derine gömülmelidir.<br />
16. Bronkoskopi, gastroskopi, hava yolunun temizlenmesi, endotrekeal<br />
entübasyon gibi aerosol oluşumuna neden olan girişimler,<br />
hastadan örnek alınması (kan gibi) ,yeni alınmış örneklerin<br />
laboratuvar analizi ve bu hastaların ölüm sonu otopsi işlemleri<br />
gibi uygulamalar yüksek risk taşımaktadır. Bu nedenle bu
işlemler öncesinde aşağıdaki ilkeler göz önünde bulundurulmalıdır;<br />
• Uygulamalar sırasında görev alacak personel sayısı azaltılmalıdır.<br />
• Bu işlemler çok gerekli olduğunda yapılmalıdır.<br />
• SARS şüpheli örneklerin analizi laboratuvar kabinleri içinde<br />
yapılmalıdır.<br />
17. SARS yada SARS şüphesi taşıyan hastalarda otopsi işlemi;<br />
• PCR ile veya serolojik olarak Coronavirüs tespit edilen hastalarda<br />
başka bir endikasyon yoksa otopsi yapılmasına<br />
gerek yoktur.<br />
• SARS olduğu klinik olarak şüphenilen ancak laboratuvar<br />
tanısı ile doğrulanmayan olgularda otopsi sırasında sadece<br />
akciğer örneği alınmalıdır.<br />
• Otopsi işlemine katılan personel sayısı azaltılmalıdır.<br />
• Otopsi işlemi sırasında her türlü koruyucu önlem alınmalı,<br />
iki kat cerrahi eldiven giyilmelidir. Her tür tek kullanımlık<br />
malzeme otopsi sonrasında hemen kırmızı atık torbasına<br />
konularak yakılmalı yada bekletilmeden derine gömülmelidir.<br />
• Alınan otopsi materyali birkaç kat plastik torba içerisine<br />
konulmalı ve üzeri sarı etiketle işaretlenerek uyarıcı yazı<br />
yazılmalıdır.<br />
• Örnek alınan doku parçaları bir gece formalde bekletildikten<br />
sonra işlem yapılmaya başlanmalıdır.<br />
EVDEKİ SARSLI HASTAYA YÖNELİK ÖNLEMLER<br />
Hastaneden evine taburcu edilen SARS’lı veya şüpheli olgularda<br />
evde bulunduğu süre içinde de bazı önlemlerin alınması gerekli ve<br />
önemlidir (Kıray 2003, http://www.gata.edu.tr, http://www.who.int/<br />
csr/sars, Akova 2003, 10).<br />
• Hasta ile aynı evde yaşayan kişilere 10 günlük süre içerisinde<br />
el yıkama başta olmak üzere enfeksiyon kontrol önlemleri öğretilmeli<br />
ve uygulaması gerekliliği konusunda bilgi verilmeldir.<br />
• SARS’lı her hastanın ev içinde yada diğer kişilerle yakın teması<br />
halinde bir maske takması,eğer maske takamıyorsa diğer kişilerin<br />
maske takması gereklidir.<br />
• SARS’lı hastanın vücut sıvıları ile teması önlemede eldiven<br />
giyilmeli ve eldivenler kullanımdan sonra atılmalıdır.<br />
119
120<br />
• SARS hastalarının kullandığı yemek gereçleri, havlu ve yatak<br />
çarşafları gibi eşyalar başkaları tarafından kesinlikle kullanılmamalıdır.<br />
Ancak sıcak su ve sabunla yada çamaşır makinesında<br />
yıkandıktan sonra kullanılabilir.<br />
• SARS’lı hasta ile aynı evde yaşayan kişilerin ateş yada solunum<br />
yolu rahatsızlıkları gibi SARS semptomları geliştirmedikleri<br />
sürece ev dışı faaliyetlerini kısıtlamalarına gerek yoktur.<br />
Tablo 3. Sağlık Bakım Hizmetlerinde Her Hasta İçin Standart Önlemleri Uygulama<br />
Önerileri.<br />
Bölüm Öneriler<br />
El Hijyeni Kan vücut sıvıları, sekresyonlar, atıklar, kontamine olan herşeyle<br />
temastan sonra aynı hasta için yapılacak bir işlem bile<br />
olsa eldivenler hemen çıkarılmalıdır.<br />
Personeli Koruyucu<br />
Araçlar<br />
Eldiven Kan, vücut sıvıları, sekresyonlar, atıklar, kontamine olan herşeyin,<br />
mukoza membranlarına teması ve deride bulaş olmaması<br />
için giyilir.<br />
Maske, gözlük, yüz<br />
koruyucusu.<br />
İşlemler ve hasta bakım aktiviteleri sırasında, vücut sıvıları,<br />
sekresyonlarn, kanın sıçramaması yada bulaşmaması için<br />
kullanılır.<br />
Önlük Hasta bakım işlemleri ve aktiviteleri sırasında kan/vücut<br />
sıvıları, sekresyonları ve atıkları ile temas olduğunda giyilir.<br />
Kirlenen hasta bakım<br />
araçları<br />
Eldiven giyilmesi, mikroorganizmaların kişiden kişiye ve çevreye<br />
taşınmasını önlemede, gözle görülen bir kontaminasyonun<br />
varlığında el hijyenini sağlamada en iyi yollardan biridir.<br />
Çevre Kontrolü Çevre yüzeylerinin özellikle sık temas edilen ve günlük olarak<br />
rutin temizlenmesi gereken alanların dezenfeksiyon işlemi ile<br />
temizlenmesidir.<br />
Çamaşırhane (çarşaf<br />
ve yatak takımları)<br />
İğneler ve diğer<br />
kesiciler<br />
Çevredeki mikroorganizmaların kişiye yada bir başkasına<br />
taşınmasını önlemek için yıkama işleminin yapıldığı yerdir.<br />
İğnelerin kullanımı sırasında güvenlik önlemleri alınmalı, kesici,<br />
batıcı olan ekipmanlar batmayı önleyici biriktirme torbaları /<br />
kutularına atılmalıdır.<br />
Hasta resusitasyonu Ağız temasını önlemek için ventilasyon cihazı,resüsitasyon<br />
maskesi,ağızlık kullanılmalıdır.<br />
Hasta yeri Virüsü taşıma riski yüksek olan hastalar ayrı odaya alınmalı,<br />
çevreyi kontamine etme olasılığı varsa uygun hijyen koşulları<br />
sağlanamıyorsa yada enfeksiyon sonrası ortaya çıkan istenmiyen<br />
sonuçlar görülen hastalar özel-ayrı odaya alınmalıdır.<br />
Solunum hijyeni Semptomatik olan bireylerde öksürme /aksırma sırasında ağız<br />
ve burunu kapatması konusunda bilgi verilmeli, solunum<br />
sekresyonları ile elin kirlenmesi durumunda eller mutlaka<br />
yıkanmalı, tolere edebiliyorsa cerrahi maske takmalı, müm-
künse 3 adımdan daha fazla bir uzaklıkta çalışılmalıdır.<br />
UÇAKLA YOLCULUK SIRASINDA ALINMASI GEREKEN<br />
ÖNLEMLER<br />
DSÖ’nün 2 Nisan 2003 ve 23 Nisan 2003 tarihinde yayınladığı<br />
bildiride, yolcuların zorunlu olmadıkça seyahatlerini geçici ertelemelerini<br />
önerdiği ülkeleri liste halinde hazırlamıştır. Bu ülkeler; Çin’in<br />
Guangdong Bölgesi, Hong Kong özel yönetim bölgesi, Çin’in Pekin ve<br />
Shanxi Bölgesi, Kanada’nın Toronto bölgesidir. Uçakla yolculuk sırasında<br />
alınması gerekli bazı önlemler şunlardır (http://www.thy.com.tr/tr/<br />
haber/duyur 02.htm, Tülek 2003);<br />
• Lokal yayılımın yada salgının olduğu bölgelerden gelen yolcular<br />
uçağa binmeden önce sağlık muayenesine alınmalı, SARS’a<br />
ilişkin muayene-hekim raporu alınmalıdır. Sağlık raporunu<br />
getirmeyen yolcuların inişine izin verilememektedir<br />
(http://www.thy.com.tr/tr/haber/duyur02.htm).<br />
• Uçaktaki yolculara önceden hazırlanmış olan form doldurtulmalı<br />
ve bu form ilgili kişilere teslim edilmelidir.<br />
• Salgının olduğu bölgelerden gelen yolcular 10 gün süre ile<br />
SARS semptomlarının ortaya çıkması açısından uyarılmalı,<br />
semptomlarının olması halinde en yakın sağlık kuruluşlarına<br />
başvurusu konusunda uyarılmalıdırlar.<br />
• Uçakta SARS semptom/ları olan bir hasta saptanması durumunda<br />
bu kişi ile aynı sırada ve 2 ön, 2 arka sıraya kadar olan<br />
bölümlerde oturan yolcular ve kabin görevlileri hasta ile temas<br />
etmiş kabul edilmelidir.<br />
• SARS şüphesi olanlara maske verilmeli ve bu kişinin kullanımı<br />
için bir tuvaleti ayrılmalıdır.<br />
• Uçakta SARS şüpheli yolcu tespit edildiğinde;şüpheli yolcunun<br />
malzemeleri sızdırmayan bir tıbbi atık torbasına kabin ekibi<br />
tarafından muhafaza edilmeli,tıbbi atık deposuna atılması<br />
sağlanmalıdır.<br />
• Hastalık bulgularını gösteren kişi kabin görevlisi ise;uçak içinde<br />
bulunan tüm kişiler hasta ile yakın temas etmiş kabul edilmelidir.<br />
Bu kişilerin 10 gün süre ile semptomlar yönünden kontrol<br />
edilmeleri gereklidir.<br />
• Uçuş sonrasında şüpheli olguların yada hasta olanlar ülkenin<br />
gerekli mercilerine bildirilmelidir.<br />
121
122<br />
• Uçuş sonrasında şüpheli yada hasta olan yolcu varış istasyonuna<br />
bildirilmelidir. Varış istasyonu sağlık müdürlükleri yada<br />
devlet hava meydanındaki sağlık önlemlerinin alınmasını<br />
düzenlemektedir.<br />
• Uçuş sonrasında lokal yada genel yayılımın olduğu ülkelerden<br />
gelen yolculara “bilgilendirme formu” dağıtılmalıdır.<br />
• Uçuş sonrasında; uçakta şüpheli yada hasta bir yolcu varsa<br />
uçak dezenfeksiyon prosedürlerine göre dezenfekte edilmelidir.<br />
KAYNAKLAR<br />
1. Akova, M. (2003). Yeni Bir Viral Solunum Yolu Hastalığı: SARS. http://www.<br />
ttb.org.tr/sars/sars_bhtm (erişim tarihi: 20 Temmuz 2004)<br />
2. Akova, M (2003). SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome)Konusunda Yeni<br />
Gelişmeler. http://www.ttb.org.tr/sars/sars_bhtm (erişim tarihi: 20 Temmuz 2004)<br />
3. Akova, M (2003). SARS’a İlişkin Yeni Bilgiler. http://www.ttb.org.tr/sars/sars_bhtm.<br />
(erişim tarihi: 20 Temmuz 2004).<br />
4. Bursa Sağlık Müdürlüğü. SARS. (Severe Acute Respiratory Syndrome). http://www.<br />
bsm.gov.tr/sars/. (Erişim tarihi: 19 Temmuz 2004).<br />
5. CDC. Severe Acute Respiratory Syndrome. Guidance for Persons Who May Have<br />
Been Exposed to Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS). http://www.cdc.gov/<br />
ncidod/sars (erişim tarihi: 28 Haziran 2004).<br />
6. Consensus Document on The Epidemiology of SARS. Key Epidemiology Distribitions.<br />
http://www.who.int/cdc/csr/gar/2003.11.<br />
7. -----------Dünya’da ve Türkiye’de SARS Önlemleri. http://www.ruki.org/toc.htm<br />
(Erişim tarihi: 9 Mayıs 2003).<br />
8. Eraksoy, H (2003). 21.Yüzyılın İlk ve Ağır Bulaşıcı Hastalığı: SARS. Bilim ve Ütopya.<br />
Haziran, 18-25.<br />
9. Hatipoğlu, O., SARS-AASS. Genel Bilgilendirme ve Korunma. Toraks Derneği<br />
İnfeksiyon Grubu. http://www.toraks.org.tr (Erişim tarihi: 9 Mayıs 2003).<br />
10. İnal, S., Kuleci, S (2003). SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome). http://assert.<br />
online.de/AssertGEN/ hastalıklar/SARS.html (Erişim tarihi: 9 Mayıs 2003).<br />
11. İnternet Doktoru. SARS Nedir? http://www.hurriyetim.com (Erişim tarihi: 9 Mayıs<br />
2003).<br />
12. İrdelman, B., SARS Hastalığı. (Severe Acute Respiratory Syndrome). http://www.<br />
mugla.smmmorg.tr/dosyalar/sars.pps (Erişim tarihi: 29 Temmuz 2004).<br />
13. Kuray, Ş (2003). SARS.www.internetdoktoru.com (Erişim tarihi: 9 Mart 2004).<br />
14. Kuray, Ş (2003). SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) http://www.klinik1.<br />
netteyim. net/34-hst-sars.htm (Erişim tarihi: 9 Mart 2004).<br />
15. Numanoğlu, N (2003). Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS).Ani Gelişen Ciddi<br />
Solunum Yetersizliği Sendromu.http://www.meteor.gov.tr/2003/sağlik/sars.htm.<br />
(Erişim tarihi: Haziran 2004).
16. Numanoğlu, N (2003). Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS). http://www.<br />
hurriyetim.com (erişim tarihi: Haziran 2004).<br />
17. Sağlık Bakanlığı (2003). SARS-Şiddetli Akut Solunum Sendromu. http://www.saglik.<br />
gov.tr/bhbulten/sarsgenelgesi/pdf. (Erişim tarihi: 20 Ocak 2004).<br />
18. ...............SARS Nedir? http://www.bilkent.edu.tr (Erişim tarihi: Mart 2004).<br />
19. ...............SARS Nedir? http://www.hurriyetim.com (erişim tarihi: Haziran 2004).<br />
20. ...............SARS Surveillance. Preparing for Potential RE-emergence of Disease.<br />
http://www.cdc.gov (erişim tarihi: Şubat 2004).<br />
21. ...............SARS Preparedness and Response in Healthcare Facilities. http://www.cdc.<br />
gov/ ncidod/ sars/ sarsprepplan.htm. (erişim tarihi: Şubat 2004).<br />
22. ...............SARS. http://medline.superonline.com/kategori.php (Erişim tarihi: 29<br />
Temmuz 2004).<br />
23. ...............SARS.http://www.toraks.org.tr (Erişim tarihi: 20 Temmuz 2004).<br />
24. Sayıner, A., SARS’a Mikrobiyolojik Yaklaşım. http://www.toraks.org.tr/sub/sars.<br />
1php.<br />
25. ...............Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS).Şiddetli Akut Solunum<br />
Yetmezliği Sendromu.http://www.gata.edu.tr/dahilibilimler/infeksiyon/sars.doc<br />
(Erişim tarihi: 20 Temmuz 2004).<br />
26. Tülek, N (2003). Şiddetli Akut Solunum Yetmezliği Sendromu. SARS. T.C Sağlık<br />
Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Başkanlığı. http://www.saglik.gov.tr/bhbulten/<br />
sarsgenelgesi/pdf/ (Hazırlanış tarihi: 10 Mayıs 2003)(Erişim tarihi: 10 Temmuz<br />
2004).<br />
27. Türk Hava Yolları. Türk Hava Yolları SARS Hastalığına Karşı Aldığı Önlemleri Genişletti.<br />
http://www.thy.com.tr/tr/haber/duyuru02.htm (Erişim tarihi: 19 Temmuz 2004).<br />
28. Uçan, S (2003). SARS.http://www.toraks.org.tr/sub/sars.1.php (Erişim tarihi: 10<br />
Mart 2004).<br />
29. World Health Organization (2003). Weekly Epidemiological Record. http://www.<br />
who.int/wer. (erişim tarihi: 10 Haziran 2004).<br />
30. World Health Organization (2003). Management of Severe Acute Respiratory<br />
Syndrome (SARS). http://www.who.int/csre/sars. (Erişim tarihi: 10 Haziran 2004).<br />
31. World Health Organization (2003). Hospital İnfection Control Guidance for Severe<br />
Acute Respiratory Syndrome (SARS). http://www.who.int/csr/sars. (Erişim tarihi: 10<br />
Haziran 2004).<br />
123
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 21 (2) : 125-134, 2005<br />
ÖLMEKTE OLAN HASTAYA KOGNİTİF DAVRANIŞSAL<br />
HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI<br />
COGNITIVE BEHAVIORAL NURSING APPROACH TO DYING PATENT<br />
Gülseren ÜNAL KESKİN<br />
Ege Üniversitesi Atatürk Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu, 35100 Bornova/İZMİR<br />
Anahtar Sözcükler: Ölmekte olan hasta, hemşire, terapi, kognitif davranışsal terapi<br />
Key Words: Terminal patient, nurse, therapy, cognitive behavior therapy<br />
ÖZET<br />
Terminal dönem ölmekte olan hasta için yaşamında kritik bir yaşam fazı<br />
olarak kabul edilir. Önceki çalışmalarda anksiyete ve depresyonu içeren<br />
psikiyatrik semptomları özellikle ölmekte olan ya da ilerlemiş hastalar için<br />
incelemişler, kognitif davranış terapisinin bu hastaların psikiyatrik semptomlarını<br />
hafifletmede en önemli tedavi stratejisi olduğu bildirilmiştir. Öte yandan<br />
ölmekte olan ya da hastalığı ilerlemiş olan hastalar, pek çok fiziksel semptomdan<br />
dolayı acı çekmekte, fiziksel fonksiyonlarda yetersizlikler nedeni ile zorluklarla<br />
yüz yüze kalmaktadır. Bu hastalarda sıklıkla inkar, regresyon, yerine<br />
koyma gibi psikolojik savunma mekanizmaları gözlenmektedir. Bu gözden<br />
geçirme yazısında terminal hastaların psikiyatrik semptomları, ölüm ve ölüm<br />
anı ya da ölüm sonrası, görünüşte ölümle ilgili olan anksiyete, ölmekte olan<br />
hastalar için kognitif terapiler hakkında yaklaşımları içeren yorumlar, bu<br />
konuyla ilgili başarılanlar özetlenmiştir.<br />
SUMMARY<br />
Terminal phase of human life must be regarded as one of the critical life<br />
phases as well for the dying himself/herself. Previous reports have demonstrated<br />
that psychiatric symptoms, including anxiety and depression, are frequently<br />
observed especially in advanced and/or terminally ill patients and cognitive<br />
behavior therapy is one of the important treatment strategies for alleviating<br />
psychiatric symptoms among these patients. On the other hand, patients with<br />
advanced and/or terminally ill suffer from various physical symptoms and are<br />
forced to face the continuous decline of physical function, and psychological<br />
defense mechanisms, such as denial, regression, and replacement, are frequently<br />
observed in these patients. This review summarized the previous findings<br />
regarding psychiatric symptoms in advanced and/or terminally ill patients and<br />
provided basic skills and a recommended approach to talk about death and dying,<br />
conceptions of death, after-death and dying, and were seemingly related to<br />
anxiety about death cognitive behavior therapy for these patients.<br />
125
126<br />
GİRİŞ<br />
Ölüm hala bilinmeyeni çok olan bir fenomendir. Kesin olan bir<br />
yanı, istisnasız yaşayan her organizmanın mutlaka ölümle karşı karşıya<br />
kalacak olduğudur. Ölümün karşısındaki çaresizlik, korku, kognitif<br />
kapasitedeki yetmezlik kişiyi yalnızlığa iter. Pek çok kişinin ölüme tepkisi<br />
kaçınma şeklindedir. Yaşamda ölüme karşı geliştirilen uyum sürecinde<br />
anksiyete ve korku yaşanır. Yetişkin kişilerde ölüm anksiyetesi<br />
dört farklı şekilde gözlenir (Diehr ve ark 2002):<br />
1. Fiziksel değişimle ilgili anksiyete,<br />
2. Ölüme yakın olmanın ve hastalığın safhasının farkındalığıyla<br />
ilişkili anksiyete,<br />
3. Ağrı ile ilgili anksiyete,<br />
4. Ölümle birlikte olan stres,<br />
5. Zihinsel süreç ile ilgili anksiyete-ölüme emosyonel reaksiyon.<br />
Yaşanan bu anksiyete benliği korumak için geliştirilen bir savunmadır.<br />
Bu şekilde kişinin ölüme karşı farkındalığı artar. Ölümün farkındalığı<br />
yaşam kaynağıdır ve yaratıcılığı arttırır (Diehr ve ark 2002).<br />
Adler (1997) için ölüm sorunu demek, hayatın temel gerçeklerinin,<br />
ölümün kaçınılmazlığının (insanın kendi ölümü veya başkalarının<br />
ölümü), birey tarafından kendi hayat tarzına uygun şekilde kullanılması<br />
demektir. Ruhsal açıdan sağlıklı olan bireyde ‘varoluşun bu yadsınamayacak<br />
sonucu’ bireyin hayat sorunlarına etkin bir şekilde uyum sağlamasına<br />
engel olmaz. Ruhsal sağlığı bozulmuş insan ise bu sorunları<br />
cesaretle göğüsleyememekle karakterize olan insandır ve bu insan<br />
ölümü isteyebilir, onu arayabilir. Bunu prestij kaybetmemek için yapar.<br />
Bazen ölüm korkusunu takıntı haline getirebilir ve bunu bir sorunun<br />
çözümü için kullanır. Ya da ölümle ilgili zorgular icat eder, onlarla<br />
boğuşmaktan bilinçdışı bir doyum alır.<br />
Sözcüklerin Ötesine Geçen Sessizlik<br />
Ölüm; yaşanılan, ancak nasıl ve ne zaman olacağı bilinmeyen bir<br />
gerçektir. Ölüm korkusu ise öncelikle belirsizlikle ilgilidir. İnsanlar<br />
ölümden çok ölümün nasıl olacağından korkmaktadırlar (Nelson 1996).<br />
İnsanlar ölümle ancak; hastalık, kaza, beklenmeyen bir kişinin kaybı<br />
gibi durumlarda yüzleşebilmektedirler. Bu yüzleşme durumu ise tüm<br />
insanları ürkütür, hemen o gerçekten uzaklaşma ve yadsıma yoluna<br />
gidilir. Her insan yaşamının erken bir ölümle kesilebileceğini algıladığında<br />
korku hisseder (Öz 2001).<br />
Ölüm, yaşamdaki en büyük kayıp olgusudur. Bireylerin ölüm<br />
olgusuna verdikleri tepkiler, daha yaşayacakları, tamamlanamamış,
itirilememiş ilişkilerin ve zorlanmış ya da aceleye getirilmiş ayrılıkların<br />
izlerine göre farklılık gösterir (Öz 2001).<br />
Bir hastanın yaşamında artık ağrının varolmadığı, zihnin düşsüz<br />
bir uykuya daldığı, yiyecek ihtiyacının en aza indiği ve çevrenin yalnızca<br />
bir karanlık haline geldiği bir zaman vardır. Bu dönemde aile üyeleri de<br />
oldukça zor anlar yaşar. Bu akrabaların koridoru arşınladığı, eve gidip<br />
yaşayanlara mı baksınlar, yoksa kalıp ölüm anını mı beklesinler, karar<br />
veremedikleri işkence dolu bekleyiş zamanıdır. Artık sözcükler için çok<br />
geçtir, ama akrabaların – sesli veya sessiz – yardım çığlığı en çok bu<br />
zamanda duyulur. Tıbbi girişimler için çok geçtir, ancak ölmekte olan<br />
kişiden ebediyen ayrılmak için de çok erkendir. Hastasının en yakını<br />
için en zor zaman budur; Ya artık bunun bitmesini ister ya da sonsuza<br />
dek kaybetmek üzere olduğu kişiye ümitsizce tutunmaya çalışır. Bu,<br />
hasta için sessizlik terapisi, yakınları için ise istedikleri an ekibe ulaşabileceklerine<br />
dair güvence verme zamanıdır (Baile ve ark 1993).<br />
Elizabeth Kubler-Ross’un Ölüme 5 Aşamalı Yaklaşımı;<br />
1. İnkar: Bu dönem tüm insanlar için benzer olarak karar vermekten<br />
ya da bu yönde girişim yapmaktan çekinildiği bir dönemdir. Hastanın<br />
terminal dönemde olduğunu öğrendiği zaman verdiği tipik tepkidir. Başlangıçta<br />
şok ve şaşkınlık yaşanır. Yaşanan bu inkar hastalığın başlangıcında<br />
negatif prognozun söylendiği ve söylenmediği her iki grup hastada da yaşanır.<br />
Hasta çoğunlukla bunu destek almak için inkar sisteminin içerisinde<br />
şekillendirir. Bu durum sadece hastalığın başlangıç döneminde değil, hastalığın<br />
prognozunda da görülebilir. Uzun süre ölüm tehdidi ile yaşamış olan<br />
hastalar için inkar acı verici ve rahatsız edici bir durumdur. İnkar beklenmeyen<br />
şok edici bir haberden sonra koruyucu gibi hizmet eder ve hastanın<br />
kendisini toparlamasına ve alternatif savunmalarını harekete geçirmesine<br />
izin verir. İnkar genellikle sadece geçici bir savunmadır ve en<br />
sonunda gerçek kısmen kabul edilir olarak yerleşir. İnkar, hastanın<br />
uzun süre gerçekçi yaklaşımda bulunamadığı durumlarda kullanılır<br />
(Ross 1991, Hallberg 2004).<br />
İnkar, şoku emerek feci gerçeği yavaş yavaş sindirmesine yardımcı<br />
olan bir tampon gibi iş görür. Kayıp ve inkar dönemi kişi için dayanılmaz<br />
ve üstesinden gelinmez olarak algılanan bu durum karşısında,<br />
zaman kazanmak için kullanılır ve bu uyuşukluk evresi birkaç dakika<br />
ile birkaç gün arasında sürer. Bu dönemde kişi, zihinsel olarak yaşananları<br />
fark etse de genellikle duygusal olarak reddetmektedir. Mutlak<br />
inkar genellikle kısa sürede gerçeğe boyun eğer (Ross 1991, Hallberg<br />
2004).<br />
İnkarın bir başka türü olan bölme, zihnin bir yanının inkar ederken,<br />
bir yanının yitimi bilmesine izin verir. Bölme o kadar yaygındır ki<br />
127
azı toplumlarda bu normal yas tutma sürecinin bir parçası gibi de<br />
kabul edilir (Volkan 1997).<br />
Bu dönemde fiziksel yakınmalar hem ölmek üzere olan hastada<br />
hem de yakınlarında sıklıkla görülebilir. Uyumada güçlük ya da uykusuzluk,<br />
boğazda düğümlenme, nefes almada sıkıntı ve boşluk hissi, kas<br />
gücünde azalma gibi belirtilerin yanı sıra söylenenleri anlamama, olanları<br />
takip edememe, olağan becerilerini kaybetmişlik hissi olabilir. Korku<br />
ve yoğun bunaltı en sık yaşanan duygulardır (Ross 1991, Şen 2004 ).<br />
2. Öfke: Bu dönemde enerji problem çözümünden duygulara<br />
yöneldi-ğinden karar vermek oldukça güçtür. İnkarın birinci evresi çok<br />
uzun sürmediği durumlarda, onun yerine öfke, kızgınlık, kıskanma<br />
veya kırgınlık yerleştirilir. Engellenmiş kişi tedirgin olarak "niye ben"<br />
diye sorar. Bazen hastalığın bir ceza olarak kendine verildiği düşüncesi<br />
ile öfkeyi kendine yöneltir (Ross 1991, Chochinov 2000).<br />
3. Pazarlık Etme: Bu evrede yaşanan çaresizlik ve umutsuzluk<br />
duygularına karşı çocukça bir güçlülük duygusu vardır ve bu sayede<br />
kişiler kaybettiklerini geri getirebilecekleri ya da gerçeği değiştirebilecekleri<br />
duygusunu yaşayabilirler. Bu evre aylarca sürebilir. Yoğun suçluluk<br />
ve suçlama duyguları, abartılı bir öfke ve isyan hali görülebilir. Bu<br />
dönemde kayıpla ilgisi olan her tür kurum ya da kişiyi suçlama ve<br />
onlara öfkelenme belirgin olarak ortaya çıkabilir. Kişi sürekli olarak kaybettiği<br />
kişiler ile ilgili anılarını ya da onun başına ne geldiği ile uğraşıyor<br />
ve onların nedenlerini anlamaya çalışıyor gözükebilir. Bu dönemde<br />
neden ben? neden o? ne yaptım da hakkettim? bütün bunlar benim<br />
yüzümden düşünceleri yaygındır. Pazarlıkta, yitimin olduğuna dair<br />
daha yüksek düzeyde bir farkındalık vardır. Fakat direnç, kişiyi kaderle<br />
psişik pazarlıklara oturtacak kadar işi uzatır. Huzursuzluk, sabırsızlık,<br />
aşırı uyarılmışlık vardır. Fiziksel yakınmalar sıklıkla görülebilir (Ross<br />
1991, Yürekli 1990, Birkholz ve ark 2004).<br />
4. Depresyon: Bu dönemde aile üyeleri, hasta ve arkadaşları için<br />
karar vermek oldukça güç bir hal almıştır ve yardıma ihtiyaçları vardır.<br />
Terminal dönemde hasta, yakınlarından ayrılacağı için seperasyon anksiyetesi<br />
yaşar. Bu süre boyunca, terminal dönemdeki kişi başarısızlıklarına<br />
ilişkin pişmanlıklarını ve yaşamında kaçırdığı fırsatları anlatır.<br />
Hazırlayıcı yas süreci boyunca kişi kendisini ölüme hazırlamış olarak yaşamındaki<br />
acı verici gerçeklerle uğraşacaktır. Bu evrede kişinin kendisini<br />
ve olanları algılaması gerçekçidir. Bu evrenin sonuna doğru ölüm karşısında<br />
çaresizliğini kabul eden kişi, bundan sonraki yaşamını yeniden<br />
organize etme konusundaki gücünün de farkına varır. Bulunduğu yerden<br />
yukarı çıkmaya doğru yönlenmiştir. İniş çıkışlar sıkça olabilir.<br />
Kişinin duygusal yoğunluğunun ve yalnız kalma çabalarının arttığı<br />
görülür. Bu dönemde kişilerin intihar düşünceleri ve riskleri diğer<br />
dönemlere göre daha yüksektir (Feldman 1987).<br />
128
5. Kabullenme: Bu dönemde karar vermek kolaylaşmıştır çünkü<br />
hasta ve ailesi yeni bir amaç ve anlam bulmuştur. Kabullenme hemen<br />
hemen tüm duyguların geçersizliğidir. Çünkü duygusal acı gider ve<br />
çaba geçmişte kalır. Ölmekte olan kişi sakin bir kabullenmeye ulaştığında,<br />
sessizlik iletişimin en anlam dolu formu olmaya başlar.<br />
Hasta, daha önceden tanımlanan evreler sırasında yeterli sürede<br />
ve uygun şekilde desteklendiği zaman, danışan ne depresyonun ne<br />
de öfkenin olmadığı evreye ulaşabilir. Tüm önceki evrelerdeki duygular,<br />
öfke, kıskançlık ve üzüntü, açıklanabilir bir hal alır.<br />
Düzenli bir şekilde tanımlanan bu evrelerin hepsi başından sonuna<br />
kadar, terminal dönemdeki tüm bireylerde aynı şekilde yaşanmayabilir, bu<br />
yas evreleri hastalar tarafından karmaşık bir sırada da deneyimlenebilir<br />
(Ross 1997, Demirsoy, Bozcuk 1997).<br />
Ölmekte Olan Hastaya Kognitif Davranışsal Terapi;<br />
Ölmekte olan hastayla terapi, psikoterapinin diğer formlarından<br />
farklıdır. Ölüm süreci boyunca ölüm meydana gelene kadar bu bireye<br />
destek olma sorumluluğu kognitif davranışsal terapinin en önemli beklentisidir<br />
(Uçar 1997).<br />
Hemşirenin ölmekte olan hastaya ve ailesine terapötik olarak<br />
müdahale etme yeteneği birincil olarak kişisel özellikler ve deneyimle<br />
ilişkilidir. Bireyin ölüm ve ölmekte olanla ilişkili geçmiş deneyimi, ölmekte<br />
olan hastayla çalışmada onun için klinik zemin hazırlar (Şahin 1998).<br />
Ölmekte olan hasta ile çalışan hemşirenin, kendisinin ölüm ve ölme<br />
hakkındaki duygu ve düşüncelerini incelemesi gereklidir. Bireyin<br />
eğitimsel birikimi, çocukluğundan itibaren geliştirdiği düşünceleri ve<br />
yaşantısı kadar etkin değildir. Ölmekte olan hasta ile ilgilendiğinde,<br />
kendi duygu ve davranışlarının farkında olma hemşireye, ölüm hakkında<br />
kendi anksiyetesi ile ilişkili iç görü sağlayabilir (Yanardağ 1999,<br />
Terakye 1995).<br />
Hemşire terapist, ölüm süreci, ölmekte olan hastanın ve yakınlarının<br />
gereksinimleri, ölmekte olan ve yas tutan hastadan beklenen davranış<br />
örüntülerine ilişkin özelleşmiş bilgilere sahiptir. Bu terapistler etkili kişiler<br />
arası becerilere sahiptirler ve hem ölmekte olan hasta, hem de ailesi ile<br />
açık ve dürüst hasta-hemşire ilişkisi geliştirirler, hastaya duygularını<br />
açıklamasında yardımcı olurlar (Özcan 1996).<br />
Terapist hemşire öncelikle, hastanın yas sürecini yaşamasına izin<br />
vermelidir. Yas yaşamak ancak fiziksel ve emosyonel dışa vurumla<br />
gerçekleşebilir. Hemşirenin kendi yaşadığı ruhsal durumu kontrol altına<br />
alarak hasta ile iletişime girmesi gerekir. Hastanın geçmiş baş etme<br />
yöntemlerini hatırlamasına yardımcı olarak yası yaşamasına fırsat<br />
129
vermelidir. Bu dönemde hedeflenen yaklaşım, hastanın kaybını algılayıp<br />
geleceğe yönelik yaşamın anlamını bulmasını sağlayarak yaşamını yeniden<br />
yapılandırmasına yardımcı olmaktır. Hemşire bu boyutta hastanın<br />
yaklaşan ölümü ile ilgili konuşmasını sağlamalı, konuşan hastayı ise<br />
olumlu pekiştirmelerle rahatlatmalıdır (Mc Closky, Buleck 2000, Rickets<br />
1995).<br />
Kognitif terapiler psikolojik distreste bozulan düşünce yapısının<br />
farkında olmayı ve davranışsal örüntülerde düzelme sağlamayı amaçlayan<br />
yaklaşım şeklidir. Ölmekte olan hasta korku ve yadsıma ile birlikte<br />
anksiyete düzeyini arttırır. Burada terapist hemşire hastanın bakış<br />
açısını kavramaya çalışır, düşüncelerini ortaya koymasına yardımcı<br />
olur, gerçeklik algısını test eder (Matthews 2004, Volkan 2000).<br />
Kognitif terapötik yaklaşım genellikle hastanın davranışlarının ve<br />
duygulanımlarının farkında olmasını sağlar. Hastaların endişeleri bu<br />
şekilde gözlemlenerek kognitif çarpıtmalarını sınırlamalarına, çözümlemelerine<br />
yardımcı olunur ve bu şekilde hastalar anksiyeteleri ile baş<br />
edebilmek için daha iyi planlar yapabilme yeteneğini kazanırlar. Kognitif<br />
terapötik yaklaşımlarda; ölmekte olan hastalara endişelerini kaydetmeleri<br />
öğretilerek, endişelerinin boyutlarını yargılayan veya çelişkilendiren<br />
liste deliller oluşturtulur. Hastalar ayrıca "endişe için endişelenmenin"<br />
anksiyeteyi devam ettirdiğini ve kaçınma ve ertelemenin problemleri<br />
çözmenin etkili yolları olmadığını öğrenirler (Ricketts 1995, Nelson 1996).<br />
Kognitif terapide hastanın ölüm anında yaşadığı öfke, suçluluk<br />
gibi duyguları açılmaya çalışılır. Öfke ve düşmanlık ise kişinin ölümle<br />
yüzleşmesinin ardından görülür. Öfke, hasta kendisine ne olduğunu<br />
fark etmeye başladığında, artık inkar dönemi sona erdiğinde ortaya<br />
çıkar. Öfke sürekli yer değiştirebilir, hasta ya kendisine ya da diğerlerine<br />
yönelik öfke yaşayabilir. Bu durum ise izolasyon ve yalnızlık hissini<br />
beraberinde getirebilir. Bazen ekip ve aile öfkeye tepki verebilir. Hastanın<br />
öfkesini kabul etmeyebilirler. Sonuç olarak ise, hastanın öfke ve<br />
düşmanlık ifadeleri artabilir. Öfke ifadesi olumlu ve olumsuz olabilir.<br />
Öfke orta düzeyde ise olumludur. Öfke, depresyona karşı bir güç gibi<br />
değerlendirilir. Böylece hasta hayatını devam ettirebilecek, kontrolü<br />
elinde tutabilecektir (Akechi ve ark 2004, Shear ve ark 2001). Örneğin<br />
hasta günlük yaşam aktivitelerini sürdürmek için direnç gösterebilir<br />
(Giyinmek, tv izlemek gibi...) Öfke sürecini gözlemlerken depresyonun<br />
da izlenmesi gerekmektedir. Çünkü ölümün yaklaşmasını kabullenme<br />
ile ilgili yaşanan zorluklar, depresyonun gelişmesini hızlandırır. İnkar ve<br />
öfke azalmakta olan fiziksel aktivitelerin yerini alır. Depresyonun<br />
dikkatli gözlenmesinin diğer nedeni ise sinsi başlamasıdır. Depresyondaki<br />
yapı içe dönük kişilik yapısı olarak da değerlendirilebilir. Örneğin<br />
hasta kendisini ziyarete gelenlere tepki vermeyebilir (Beck ve ark 1984,<br />
Kavanagh 1990).<br />
130
Çok yönlü bakım gerektiren durumlarda hemşireliğin (niteliği) ve<br />
uygulaması hastalığın son safhasında önemli bir rol oynar. Terapi için<br />
varolan zaman sınırlı ve terapötik sürecin evreleri, özellikleri ve<br />
amaçları farklı olabilir. Ölmekte olan hasta ile çalışmak için varolan<br />
zaman hastalığın tipi ve ölüm süreci ile sınırlıdır. Hemşire, ansızın veya<br />
beklenmedik ölümle yüz yüze gelen hastaya müdahale etmek için kısa (az)<br />
bir zamana sahip olabilir. Birey ansızın ve beklenmedik bir şekilde öldüğünde<br />
veya acele ile hastaneye kaldırılıp, hastaneye yatışından kısa bir<br />
süre sonra hasta ailesi içinde krize müdahale teknikleri uygun olur<br />
(Mccarthy ve ark 2000). Bu koşullar altında, hemşire ölmekte olan<br />
hasta ve ailesi ile iyi bir ilişki (uyum) geliştirme ve beklenen ölüm anı<br />
ile baş etme çabalarında olanlara yardım etmede önemli bir<br />
yükümlülüğe sahiptir (Mc Closky, Buleck 2000).<br />
Ölmekte olan hastanın terapisinde tüm amaç, rahat ve hastanın<br />
uygun gördüğü bir ölüme ulaşmasına yardım etmektir. Hastanın çatışmaları<br />
deneyimlemesine neden olan konular, psikolojik rahatlığın oluşmasını<br />
sağlayacak şekilde ele alınır. Mümkün olduğu kadar ağrı gibi<br />
semptomları hafifletmek birinci derecede önemlidir (Rosseland ve ark<br />
2002).<br />
Hastaya uygulanan terapi varolan sınırlı zamandan dolayı daha da<br />
kısalabilir. Ölmekte olan hastanın terapisi için terapist, terapi sürecini<br />
ayarlamaya gereksinim duyar. Ölmekte olan hasta ile çalışırken, mümkün<br />
olduğu kadar hızlı bir şekilde iyi ilişki kurmak (uyum oluşturmak)<br />
birinci derecede önemlidir. Ölmekte olan hastanın dilediği hiçbir konunun<br />
tartışılmasından kaçınılmamalıdır. Hastanın ölümle ilgili korkularını<br />
açıklayabilmesi için güven verici bir ilişki yaratmak oldukça<br />
terapötik olabilir (Carr-Gregg ve ark 1997). Hemşire, hastaya sözlü ve<br />
sözsüz olarak, ölümden bahsedildiğinde bundan kaçamayacağını ve<br />
ölüm sürecini deneyimlerken onunla birlikte olacağını iletmelidir. Bu<br />
iletişim şekli, hastanın ölümle ilgili duygu ve düşüncelerini hemşireye<br />
açmasını sağlar. Eğer hasta ölüm konusunu açarsa destek ve anlayış<br />
bekliyordur. Yaklaşmakta olan ölümü dinlemeye hazır biriyle tartışmak<br />
isteyecektir. Hemşire hastanın tartışmaya başlamak istediğini sezinlerse<br />
hastanın kendi ilgileri doğrultusunda tartışmasına izin verilmelidir.<br />
Hemşire her soruya yanlış destek vermeden mümkün olduğunca dürüst<br />
ve olumlu cevaplar vermelidir (Potter, Pery 1997).<br />
Hastanın durumu giderek kötüleştiğinde bile, hemşire hastanın<br />
inkar etme davranışını kuvvetlendirmemelidir. Ancak hasta hala fiziksel<br />
olarak güçlüyken, hastanın umudunun tamamen kaybolmaması için<br />
çalışmalıdır. Ölüme karşı çıkma ya da umutsuzluk duygusunu kabulleniyor<br />
olmak birer motivasyondur. Hastalığa karşı güçlü ve kararlı<br />
olabilen hastalar, tedavinin yan etkilerine karşı daha dayanıklı olurlar.<br />
131
Personele daha az duygusal baskı uygularlar. Diğer hastalara örnek<br />
olurlar ve çoğunlukla beklenenden daha fazla yaşarlar (Örnek ve ark<br />
1992). Hemşire, hasta ve ailesinin umutsuzluk ve çaresizliğin ilk belirtileri<br />
(tedavi ile ilgili birkaç soru sorulması, hastanın durumunu tartışmaktan<br />
kaçınma, iştahsızlık yada kişisel hijyen için gerekenleri yadsıma)<br />
konusunda bilgilendirerek, hastanın daha sağlıklı davranışları<br />
kabul etmesine yardımcı olabilir. Hemşirenin desteği hastaya yaşamak<br />
için nedeni olduğunu gösterir (Kirchhoff ve ark 2004).<br />
Ölmekte olan hastayla çalışırken hemşire ve ölmekte olan bireyin<br />
yakınları arasındaki ilişki de önem taşır. Ölmekte olan hasta gibi,<br />
hasta yakınları da terminal dönem boyunca yası yaşayacağından, hemşirenin<br />
diğer terapi alanı hasta yakınları olacaktır. Hemşire genellikle bu<br />
kişilerle iyi ilişkiler geliştirir ve geride kalanlarla ölümden sonra da çalışmayı<br />
kabul eder. Hemşire, ölümü takip eden bir yıllık bir süre boyunca,<br />
eğer hasta yakınları terapi talebinde bulunurlarsa aralıklı olarak onları<br />
görebilir. Yas tutan bir aile ile çalışmada hemşirenin birincil görevi<br />
ailenin kaybedilen kişinin duygusal esaretinden kendilerini kurtarma<br />
çabalarını desteklemek ve etkileşimi ödüllendiren yeni örüntüler bulmaktır.<br />
Yas tutan kişilerle çalışmada kullanılabilen spesifik terapötik<br />
modeller, grup terapisini, kendine yardım gruplarını, rahatlama terapilerini,<br />
problem çözmeyi, rüyalara kılavuzluk etmeyi ve iç görü terapisini<br />
kapsar (Soykan 2004).<br />
Terminal dönemde olan hasta, kabullenme evresine geldiğinde,<br />
kaybın hastanın hayatı üzerindeki etkileri ve en son durumu nasıl<br />
algıladığı konusu hasta ile tartışılabilir. Hemşire kabullenme belirtilerini,<br />
hastanın yeni ilişkiler, amaçlar, roller geliştirme arzusunu hasta ve<br />
ailesiyle paylaşabilir. Hasta geçmişle olan bağını koparmaya ve geleceğe<br />
yönelmeye hazır olduğunda, hemşire gelecek planları ve karar verme<br />
süreci için onu desteklemelidir.<br />
Ölmek üzere olan hastada psişik morbiditeyi azaltmak ve düzeltmek,<br />
psikolojik acıyı azaltmak, uyumu sağlayarak yaşam kalitesini<br />
arttırmak, kaygı, depresyon ve diğer psikiyatrik semptomları düzeltmek,<br />
hastanın tedaviye etkin katılımını sağlamak, medikal, psikoterapötik,<br />
sosyoterapötik bütünlük ve multidisipliner anlayış, işbirliği içinde ele<br />
alınması gereken temel hemşirelik yaklaşımlarıdır.<br />
132<br />
KAYNAKLAR<br />
1. Adler A (1997). Psikolojik Aktivite. Çev: Çorakçı B. Say Yayınları. İstanbul. Ss:<br />
257-267.<br />
2. Akechi T, Morita T, Uchitomi Y (2004). Psychotherapy For Patients With Advanced<br />
And/Or Terminally Cancer Seishin Shinkeigaku Zasshi. 106(2):123-37.
3. Baile WF, Dimaggio JR, Schapira DV (1993). The Request For Assistance In Dying.<br />
The Need For Psychiatric Consultation. Cancer. 1;72(9):2786-91.<br />
4. Beck CM, Rawlins RP, Williams SR (1984). Mental Health Psychiatric Nursing.<br />
Holistic Life –Cycle Approach. The Cc. Mosby Company. Ss:185-90.<br />
5. Birkholz G, Gibson JM, Clements PT (2004). Dying Patients' Thoughts Of Ending<br />
Their Lives: A Pilot Study Of Rural New Mexico. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv.<br />
42(8):34-44.<br />
6. Carr-Gregg MR, Sawyer SM, Clarke CF (1997). Caring For The Terminally Ill<br />
Adolescent. Med J . 3;166(5):255-8.<br />
7. Chochinov HM (2000). Psychiatry And Terminal Illness. Can J Psychiatry. 45(2):<br />
143-50.<br />
8. Demirsoy A, Bozcuk NA (1997). Ölümün Evrimsel Öyküsü. 1. Böl. Geriatri I.<br />
Ed.Kutsal G. Ve Ark. Hekimler Yayın Birliği. Ankara. Ss: 1-5.<br />
9. Diehr P, Williamson J, Burke G (2002). The Aging And Dying Processes And The<br />
Health Of Older Adults. Journal Of Clinical Epidemiology . 55(3):269-278.<br />
10. Feldman A (1987). The Dying Patient. Psychiatr Clin North Am. 10(1):101-8.<br />
11. Hallberg IR (2004). Death And Dying From Old People's Point Of View. Aging Clin Exp<br />
Res. 16(2):87-103.<br />
12. Kavanagh DJ (1990). Towards A Cognitive-Behavioural Intervention For Adult Grief<br />
Reactions. Br J Psychiatry. Sep;157:373-83.<br />
13. Kirchhoff KT, Song MK, Kehl K (2004). Caring For The Family Of The Critically Ill<br />
Patient. Crit Care Clin. 20(3):453-66.<br />
14. Matthews LT, Marwit SJ (2004). Complicated Grief And The Trend Toward Cognitive-<br />
Behavioral Therapy. Death Stud. 28(9):849-63.<br />
15. Mc. Closky J, Buleck G (2000). Nursing Interventions Classification(Nıc). 3 Th Edi.<br />
Mosby.<br />
16. Mccarthy EP, Phillips RS, Zhong Z (2000). Dying With Cancer: Patients' Function,<br />
Symptoms, And Care Preferences As Death Approaches. J Am Geriatr Soc. May; 48(5<br />
Suppl):S110-21.<br />
17. Nelson JP (1996) Struggling to gain meaning: Living with the uncertainty of breast<br />
cancer. Adv Nurs Sci. 18(3):59-76.<br />
18. Örnek T, Bayraktar E, Özmen E (1992). Geriatrik Psikiyatri. Saray Tıp Kitapevi. I.<br />
Baskı. İzmir.<br />
19. Öz F (2001). Hastalık Yaşantısında Belirsizlik. Türk Psikiyatri Dergisi. 12(1): 61-68.<br />
20. Özcan A (1996). Hemşire Ve Hasta İlişkisi Ve İletişim. Saray Tıp Kitabevi. İzmir.<br />
21. Potter P, Pery A (1997). Fundamentals Of Nursing, Conseps, Process And Practice,<br />
Mosby Comp.<br />
22. Ricketts T (1995). Grief: A Cognitive-Behavioural Perspective. Br J Nurs. Sep 28-Oct<br />
11;4(17):992-8.<br />
23. Ross EK (1991). Yaşamın Son Günleri Sorular Ve Cevaplar. Çev: Gülşen Terakye, 3.<br />
Baskı, Ankara, Sy:34-82.<br />
24. Ross EK (1997). Ölüm Ve Ölmek Üzerine. Çev: Banu Büyükkal Boyner Holding<br />
Yayınları.İstanbul.<br />
133
25. Rosseland LA, Laake JH, Winnem BM (2002). The Dying Patient's Preferences When<br />
End-Of-Life Decisions Are Made. Tidsskr Nor Laegeforen. Jan 30;122(3):293-5.<br />
26. Shear MK, Frank E, Foa E et all (2001). Traumatic grief treatment: a pilot study.<br />
Am J Psychiatry. Sep;158(9):1506-8.<br />
27. Soykan Ç (2004). Yasa Ve Ölümcül Hastalığı Olanların Ailelerine Yaklaşım. Erişim<br />
Adresi Http://www.Metu.Edu.Tr/~Psi/Workshops.Htm Erişim tarihi: 20.02.2005.<br />
28. Şahin E (1998). “Yoğun Bakım Ünitesinde Çalışan Hemşirelerin Ölüm Olayı Karşısındaki<br />
Anksiyete Düzeylerinin İncelenmesi”. Yüksek Lisans Tezi. İzmir.<br />
29. Şen M (2004). Kanserde Ulusal Sorunlarımız Ve Terminal Dönemdeki Hasta Bakımı.<br />
Erişim Adresi Http://www.Kanser.Kongresi.Org/Xiiikanser/Sorun/Sorun15.Html.<br />
Erişim tarihi: 20.02.2005.<br />
30. Terakye G (1995). Hasta Hemşire İlişkileri. Dördüncü Baskı. Aydoğdu Ofset. Ankara.<br />
Ss:99-110.<br />
31. Uçar H (1997). "Ölüm Ve Ölümü Yaklaşan Hastanın Bakımı". (Ed: M. Atalay).<br />
Hemşirelik Esasları El Kitabı. Vehbi Koç Vakfı Yayınları No: 8. I. Baskı. İstanbul. Ss:<br />
195-201.<br />
32. Volkan V (1997). Psikanaliz Yazıları. Çev: Ceyhun B, Çevik A. Bilimsel Tıp Yayınevi.<br />
Ankara.<br />
33. Volkan V (2000). Kayıptan Sonra Yaşam. Çev: Kocadere M, Vahip I. Halime Odağ<br />
Psikanaliz Ve Psikoterapi Vakfı Eğitim Notları. No:2. İzmir 2000. Ss:26-28.<br />
34. Yanardağ HG (1999). Ölümü Yaklaşan Kanserli Hastanın Fiziksel Ve Psikolojik<br />
Bakımı. İzmir İl Sağlık Müdürlüğü Dergisi.4(3):35-37.<br />
35. Yürekli A (1990). Kanser Hemşireliği. Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu<br />
Dergisi. 6(1):66-68.<br />
134
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 21 (2) : 135-145, 2005<br />
CİNSEL DİSFONKSİYONU OLAN KARDİYOVASKÜLER<br />
HASTALARIN BAKIMI<br />
CARDIOVASCULAR PATIENT’S CARE WITH SEXUAL DISFUNCTION<br />
Hicran YILMAZ Rukiye PINAR<br />
Marmara Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı,<br />
Üsküdar/İSTANBUL<br />
Anahtar Sözcükler: Kalp, cinsel disfonksiyon, hemşirelik bakımı<br />
Key Words: Heart, sexual dysfunction, nursing care<br />
ÖZET<br />
Kardiyovasküler hastalığı olan kişilerde, her iki cinste de oldukça yüksek<br />
bir prevalansa sahip olan, cinsel disfonksiyon bireylerin yaşam kalitesini önemli<br />
ölçüde etkilemektedir. Geçirilen kalp hastalıkların ve tedavi amaçlı girişimlerden<br />
sonra hastaların büyük bir çoğunluğu uygun fiziksel durumlarına<br />
rağmen hastalık öncesi normal cinsel aktivitelerine geri dönememektedir. Cinsel<br />
disfonksiyon bu hasta grubunda daha çok psikolojik kaynaklıdır ve çoğunda<br />
cinsel ilişki sırasında yeniden kalp krizi geçirme korkusu vardır. Bu nedenle<br />
kardiyovasküler hastalığı olan bireylere bakım veren hemşirelerin hastaların<br />
cinsel fonksiyon durumlarını değerlendirmesi ve sorun varsa çözümü için<br />
uygun girişimlerde bulunması gereklidir. Hemşire, uygun iletişim tekniklerini<br />
kullanarak duyguları açığa çıkarma, kabul etme, değişikliğe uğramış cinsel<br />
yaşam ile ilgili problemleri tartışmaya izin verme, hastalık ve tedaviye bağlı olası<br />
cinsel sorunları tanılamaya yardımcı olma ve öneriler sunma aracılığı ile hastanın<br />
tedavi ve bakım planına uyumunu sağlar. Tedavi ve bakım planına uyum<br />
gösterilmesi cinsel sorunların erken dönemde belirlenmesinde, kontrol altına<br />
alınmasında, böylece hastaların yaşam kalitelerinin korunması ve sürdürülmesinde<br />
son derece önemlidir.<br />
SUMMARY<br />
Sexual dysfunction, which has a very high prevalence in patients with<br />
cardiovascular diseases of both sexes, significantly affects the quality of life. Most<br />
of the patients, following the cardiac disorders and related therapeutic<br />
interventions, are not able to return to their normal sexual activities – as it was<br />
before the illness- despite their suitable physical conditions. Sexual dysfunction in<br />
these patients is mostly of psychological nature and the majority of them bear the<br />
fear of having another heart attack during sexual intercourse. Therefore, nurses<br />
135
who look after patients with cardiovascular disorders are required to assess the<br />
sexual functionality of these patients and to initiate necessary interventions if a<br />
problem exists. Nurses ensure the adaptation of patients to the treatment and care<br />
plan by helping patients reveal their feelings using proper communication<br />
techniques, guiding them to accept their situations, allowing the discussion of the<br />
problems related to the altered sexual life, helping define the potential sexual<br />
problems related to the illness and its treatment, and by offering suggestions.<br />
Adapting to the treatment and care plan is vital in the early diagnosis of sexual<br />
problems, controlling them, and thus protecting and maintaining the quality of life<br />
of the patients.<br />
136<br />
GİRİŞ<br />
Kardiyovasküler hastalığı olan kişilerde, her iki cinste de oldukça<br />
yüksek bir prevalansa sahip olan, cinsel disfonksiyon (CD) bireylerin<br />
yaşam kalitesini önemli ölçüde etkilemektedir (DeBusk ve ark, 2000;<br />
Kolman, 1984; Laumann ve ark, 1999; Stein, 1984). Miyokard infarktüsü<br />
(MI) sonrası %50-75 oranında görülen CD’un (Taylor ve ark, 1989)<br />
öğrenim durumu, yaş gibi demografik özelliklerle ilişkili olduğu bildirilmektedir<br />
(Laumann ve ark, 1999; Padma-Nadhan, 1999). CD’un başarılı<br />
tedavisi yalnızca cinsel ilişkide değil, yaşam kalitesinde de düzelme<br />
sağlar (Goldstein, 2000; Guiliano ve ark, 2001).<br />
CD ve kardiyovasküler hastalık risk faktörleri (yaş, erkek, postmenapozal<br />
kadın, hipertansiyon, diyabet, obezite, sigara kullanımı, dislipidemi,<br />
sedanter yaşam tarzı) arasında yakın bir ilişki vardır (DeBusk ve<br />
ark, 2000; Zusman ve ark, 1999). Cinsiyet dışında en az üç kardiyovasküler<br />
risk faktörü bulunan hastaların cinsel ilişki sırasında daha<br />
yüksek bir riskle karşı karşıya kaldıkları düşünülmektedir (DeBusk ve<br />
ark, 2000). CD ve kardiyovasküler hastalık risk faktörlerinin ortak<br />
olması, koroner arterlerde oluşan vasküler yaralanma ve bozuklukların<br />
kavernozal arterlerde de olabileceği düşüncesini beraberinde getirmektedir<br />
(Levine, Kloner, 2000; Vrag ve ark, 1985).<br />
Geçirilen kalp hastalıklarından ve tedavi amaçlı girişimlerden sonra<br />
hastaların, büyük bir çoğunluğu uygun fiziksel durumlarına rağmen,<br />
hastalık öncesi normal cinsel aktivitelerine geri dönememektedirler<br />
(Frolicher ve ark, 1994). CD bu hasta grubunda daha çok psikolojik<br />
kaynaklıdır ve çoğunda cinsel ilişki sırasında yeniden kalp krizi geçirme<br />
korkusu vardır (Friedman, 2000; Jackson, 2000; Kimmel, 2000; Kloner,<br />
2000; Onat, 2000). Bu hastalarda görülen CD’un nedenleri arasında<br />
depresyon ve hastanın kullandığı ilaçların, özellikle betabloker ve diüretiklerin<br />
de önemli bir yeri vardır (Onat, 2000; Roose, Seidman, 2000).<br />
Jaarsma’nın 73 kalp yetersizlikli hastada yaptığı bir çalışmada<br />
hastaların %48’inde cinsel ilişki sıklığında, %40’ında cinsel ilişki doyu-
munda azalma olduğu belirlenmiştir (Jaarsma, 2002). Drory ve arkadaşları<br />
tarafından yapılan çalışmada; olgularda MI sonrası cinsel aktivite<br />
sıklığında %32, cinsel aktivite tatmininde %23’lük bir azalma olduğu<br />
(Drory ve ark, 2000); Papadopoulus ve arkadaşlarının MI geçirmiş<br />
kadınlarda yaptıkları çalışmada ise; kadınların %51’inin ve kocalarının<br />
%44’ünün kadının cinsel ilişki sırasında ölebileceği korkusu olduğu<br />
rapor edilmiştir (Papadopoulos ve ark, 1983). Yıldız’ın MI geçirmiş hastalarda<br />
yaptığı çalışmada olguların %32.4’ünde cinsel ilişki tatmininde,<br />
%53.9’unda cinsel ilişki sıklığında azalma olduğu ve cinsel ilişki sıklığında<br />
azalma nedeninin %85.5 oranı ile reinfarktüs korkusu olduğu<br />
belirlenmiştir (Yıldız, 2003).<br />
Cinsel aktivitenin MI’ünü tetikleyebileceği kabul edilmektedir,<br />
ancak risk oldukça düşüktür (< %1) (Kimmel, 2000; Muller ve ark,<br />
1996; Onat, 2000). Cinsel aktivite sırasında gelişen iskemik olayların<br />
hepsi kalp hızındaki artışla ilişkilidir (Stein, 2000). Bu risk ilaç tedavisi<br />
(beta bloker ajanlar vb.), rehabilitasyon programları ve revaskülarizasyon<br />
yöntemleri aracılığı ile azaltılabilir (Khan ve ark, 1996).<br />
Cinsellik yaşamın vazgeçilmez bir parçasıdır, bu konuda sorun<br />
yaşandığında yaşamın diğer alanları ve sonuçta bütün olarak yaşamın<br />
kalitesi etkilenir. Hemşirelerin temel fonksiyonu sağlığın korunması ve<br />
sağlıktan sapmalar olduğunda gerekli yardımın yapılmasıdır. Bu nedenle<br />
kardiyovasküler hastalığı olan bireylere bakım veren hemşirelerin<br />
hastaların cinsel fonksiyon durumlarını değerlendirmesi ve sorun varsa<br />
çözümü için uygun girişimlerde bulunması gereklidir (Yıldız, 2003).<br />
Hemşire, uygun iletişim tekniklerini kullanarak duyguları açığa<br />
çıkarma, kabul etme, değişikliğe uğramış cinsel yaşam ile ilgili problemleri<br />
tartışmaya izin verme, hastalık ve tedaviye bağlı olası cinsel<br />
sorunları tanılamaya yardımcı olma ve öneriler sunma aracılığı ile hastanın<br />
tedavi ve bakım planına uyumunu sağlar. (Craven, Hirnle, 2000;<br />
Potter, Perry, 1993). Hastanın tedavi ve bakım planına uyum göstermesi,<br />
cinsel sorunların erken dönemde belirlenmesinde, kontrol altına<br />
alınmasında, hastanın yaşam kalitesinin korunması ve sürdürülmesinde<br />
en önemli faktördür.<br />
Hemşirelerin her hastalıkta olduğu gibi CD’da da bakım, eğitim ve<br />
danışmanlık rolleri vardır. Bu rolleri yerine getirebilmesi için hemşirenin<br />
öncelikle sağlıklı cinsel yaşam ve CD (etiyolojisi, patofizyolojisi, çeşitleri,<br />
tanılanması, tedavisi) konularında sağlam bir bilgi temeline sahip olması<br />
gereklidir. Hemşire kullanılan laboratuvar testleri ve spesifik tanı<br />
testlerini de çok iyi bilmelidir. Bununla birlikte hemşire hastayı değerlendirirken<br />
cinselliği etkileyen dinsel inançlar ve kültür gibi faktörleri de<br />
gözönünde bulundurmalıdır (Craven, Hirnle, 2000; Greco, 1996; Potter,<br />
137
Perry, 1993; Taylor ve ark, 1993). Hemşirelerin çeşitli araştırmalar<br />
yaparak bu rollerini yeni bilgilerle desteklemeleri ve daha etkin hale<br />
getirmeleri, hastanın bakım kalitesini ve tedaviye uyumunu arttırmada<br />
oldukça önemlidir.<br />
138<br />
Cinsel Disfonksiyonu Olan Hastanın Bakımı<br />
CD’u olan hastanın bakımında amaç; hastanın cinsel sorunlarının<br />
tanılanması ve uygun girişimlerle var olan sorunun giderilmesine<br />
yardım edilmesidir. CD’un değerlendirilmesinde ilk adım ayrıntılı bir<br />
anamnez alınması ve fiziksel muayenenin yapılmasıdır (Craven, Hirnle,<br />
2000; Ignatavicius ve ark, 1995; Potter, Perry, 1993; Taylor ve ark,<br />
1993).<br />
Alınan her hemşirelik anamnezinde hastanın herhangi bir cinsel<br />
sorunu olup olmadığını belirlemek amacına yönelik cinsellikle ilgili<br />
birkaç soru da yer almalıdır ve bu rutin hale getirilmelidir. Hemşire bu<br />
sorulara verilen cevapları değerlendirebilmeli ve sorunun varlığını gösteren<br />
belirtileri iyi bilmelidir. Eğer ilk değerlendirme sonucunda hemşire<br />
cinsel sorun varlığını belirledi ise daha detaylı bir cinsel sağlık anamnezi<br />
almalıdır (Potter, Perry, 1993).<br />
Fiziksel muayenede hemşire hastanın göğüslerini, iç ve dış genital<br />
organlarını değerlendirir (Craven, Hirnle, 2000; Potter, Perry, 1993;<br />
Taylor ve ark, 1993). Muayene sırasında hemşire hastanın reaksiyonlarını,<br />
sorulara cevaplarını, cinsel organların anatomik ve fizyolojik yapısı<br />
hakkındaki bilgisini değerlendirme fırsatı bulur (Potter, Perry, 1993).<br />
Hemşirelik bakımı; tanılama, planlama, uygulama ve değerlendirme<br />
aşamalarını içerir (Craven, Hirnle, 2000; Ignatavicius ve ark,<br />
1995; Potter, Perry, 1993; Taylor ve ark, 1993). Aşağıda MI geçiren<br />
hastanın bakım planına bir örnek yer almaktadır (Potter, Perry, 1993).<br />
Tanılama süreci; bireyin cinsellikle ilgili aktivitelerinin değerlendirilmesini<br />
içerir. Bu değerlendirmede aşağıdaki noktalara özellikle<br />
dikkat edilmelidir:<br />
• Bireyin davranışsal ya da sözel ifadelerini temel alarak (Aşk<br />
hayatım devam edecek mi? gibi) cinselliği tartışmaya hazır olup<br />
olmadığının değerlendirilmesi,<br />
• Hasta ve eşinin eski cinsel ilişkilerinin ve bu ilişkinin seviyesinin<br />
sorgulanması (Sıklığı, başlatma vs.),<br />
• Şevkat davranışlarının gözlenmesi (Okşama, dokunma, öpme vs.),<br />
• Eşinden ayrı bir yerde hastanın tüm fonksiyonlarına geri dönüşü<br />
ve iyileşme durumu hakkında sorgulanması,<br />
• Hasta ve eşinin anksiyetesinin gözlemlenmesi (El yazısı vs.).
CD’un tanılanmasında ayırdedici bazı özellikler vardır. Bu özelliklerden<br />
en önemlileri;<br />
• Hastanın cinsel aktivitenin yeni bir MI’ya ya da ölüme neden<br />
olabileceği korkusunu sözlü olarak ifade etmesi,<br />
• Hastanın eşinin hastaya dokunmada isteksiz olması; sözel olarak<br />
hastaya sürekli bakım, dikkat ve korunma gerektiğini ifade<br />
etmesidir.<br />
Ayrıntılı bir anamnez alındıktan, fizik muayene yapıldıktan ve<br />
cinsellikle ilgili aktiviteler değerlendirildikten sonra ayırdedici özellikler<br />
de varsa cinsel ilişki sırasında ölüm veya yeni bir MI korkusu ile ilişkili<br />
“Değişmiş Cinsellik Paterni” “Cinsel fonksiyonda değişiklik” tanısı konur.<br />
CD tanımlandıktan sonra hemşirelik bakımı planlanır.<br />
Planlama sürecinde hedefler ve beklenen sonuçlar yazılı olarak<br />
ifade edilmelidir. Hasta, hastanın eşi ve hemşirenin hedefleri birbiriyle<br />
uyum göstermelidir.<br />
MI geçiren hastanın bakım planın hedefleri;<br />
• Hasta ve eşinin MI’den yaklaşık iki hafta sonra cinsel aktivite<br />
davranışlarında ve ifadelerinde olumlu değişiklikler göstermeye<br />
başlaması,<br />
• Hasta ve eşini MI’den yaklaşık beş hafta sonra pozitif bir etkileşim<br />
yakalaması,<br />
• Hastanın MI’den yaklaşık sekiz hafta sonra cinsel ilişkiye tekrar<br />
başlamasıdır.<br />
Bu hedefler doğrultusunda beklenen sonuçlar ise şunlardır:<br />
• Yaklaşık ikinci ziyaret günü eşi hastaya dokunacak,<br />
• Hasta ve eşi dokunma ve okşama seviyesini arttırmayı yaklaşık<br />
2 hafta sürdürecek,<br />
• Hasta ve eşi yaklaşık beş hafta sonra cinsiyetlerine uygun<br />
terimler kullanmaya başlayacak,<br />
• Eş yaklaşık üç hafta sonra kalp sağlığı için gerekli yaşam stili<br />
değişikliklerini kabul etmeyi sürdürecek ve korkularının kaybolduğunu<br />
tanımlayacak,<br />
• Hasta ve eşi yaklaşık beş hafta sonra denemelerinde zevk almayı<br />
deneyimleyecek,<br />
• Hasta ve eşi yaklaşık sekiz hafta sonra cinsel aktiviteden doyum<br />
aldığını ifade edecek.<br />
139
Uygulama süreci, hastanın cinsel sorunlarının çözümlenmesine<br />
yönelik girişimleri içerir. Bu girişimler;<br />
• Bakımda eşin katılımının sağlanması (Banyo yaparken, duş alırken<br />
ve saç tararken eşe yardımcı olma vb.),<br />
140<br />
• Eşin hastaya veda ederken sarılmaya veya öpmeye teşvik<br />
edilmesi,<br />
• Ambulasyon saatlerinin ziyaret saatlerine uygun hale getirilmesi,<br />
• Hastanın günlük aktivitelerini, cinsel fonksiyonlarını ve sağlığını<br />
görsel olarak hayalinde canlandırmaya yöneltilmesi,<br />
• Hastanın korkularını ve gözyaşlarını göstermesine izin verilmesi<br />
ve mahremiyetine önem verilmesi,<br />
• Hasta ile acıya adaptasyon sürecinin tartışılması,<br />
• Cinsel doyum için alternatif cinsel ifadelerin (okşama, kucaklama<br />
gibi) tartışılması,<br />
• Cinsel aktiviteye derece derece dönüşte zevk beklentisinin<br />
gerçekçi olarak belirlenmesidir.<br />
Uygulamaya yönelik yapılan girişimler sırasında aşağıdakilere<br />
dikkat edilmelidir:<br />
• Dokunma temel bir iletişim şeklidir; cinsel ifade ve etkileşimin<br />
temelidir.<br />
• Hastanın aktivite toleransını değerlendirirken içtenliğin sürdürülmesi<br />
hastanın kapasitesini arttırır.<br />
• Hasta korkularını sözlü olarak ifade edebilir ve deneyimlediği<br />
diğer bazı hislerini de tanımlayabilir.<br />
• Sürdürdüğü cinsel ifadelerini ve deneyimlediği hislerini daha az<br />
stresle açıklar.<br />
Değerlendirme süreci, hastaya verilen bakımın etkinliğinin ortaya<br />
konmasını sağlar. Doğru değerlendirme bazı ölçütleri içerir:<br />
• Hasta ve eşi arasındaki etkileşimin gözlenmesi,<br />
• Hastanın sözsüz davranışlarının gözlenmesi (Kişisel giyim gibi.),<br />
• Hastanın kendini tanımlamasının, yetenekleri konusundaki<br />
yorumlarının, taburculuk planlarının ve ziyaretçilerle etkileşiminin<br />
dinlenmesi (Neşe belirtilerinin gözlenmesi, kendi hakkında<br />
kullandığı olumlu terimlerin tanımlanması, gelecek planları<br />
ve bağımsız aktivitelerinin konuşulması),<br />
• Hastanın eşinin gerekli yaşam stili ve rol değişimleri ile MI<br />
hakkındaki korkuları hakkında gizlice sorgulanması,
• Hasta ve eşinin cinsel davranışlarla ilişkili hislerinin sorgulanması.<br />
Cinsel Disfonksiyonda Hemşirenin Eğitim ve Danışmanlık<br />
Rolü<br />
MI sonrası önerilen sürede ve önerilen şekilde doyum verici<br />
(tatminkar) bir cinsel ilişkinin deneyimlenmesinde, taburculuk öncesi<br />
verilecek eğitim ve danışmanlık hizmetlerinin rolü büyüktür. Ancak<br />
sağlık profesyonellerinin utanma, toplumsal tabu, önemsememe, danışmanlık<br />
için yeterli bilgiye sahip olmadıklarına inanma gibi nedenlerle<br />
cinsel eğitim ve danışmanlık hizmeti vermedikleri (Steinke, Patterson-<br />
Midgley, 1996; Yeni ve ark, 2001); hastaların ise yine utanma vb.<br />
nedenlerle bu konuda soru sormakdan kaçındıkları çeşitli çalışmalarla<br />
ortaya konulmuştur (Hui-Meng, 1999).<br />
Steinke ve Patterson-Midgley tarafından yapılan çalışmada hemşirelerin<br />
sadece %15’inin hastalarına cinsel konularda bilgi vermeyi teklif<br />
ettiği belirlenmiştir (Steinke, Patterson-Midgley, 1995).<br />
Akdolun ve Terakye tarafından MI geçiren hastalarda yapılan bir<br />
çalışmada, olguların hepsinde gelecekteki cinsel yaşamları hakkında<br />
bilgi eksikliği olduğu saptanmıştır (Akdolun, Terakye, 2001). Diğer bir<br />
çalışmada ise; taburculuk öncesi olguların %97.1’ine cinsel ilişki ile ilgili<br />
bilgi verilmediği, ancak olguların %57.8’inin kendilerine bu konuda bilgi<br />
verilmesini istedikleri belirlenmiştir (Yıldız, 2003).<br />
Cinsel danışmanlıkta çeşitli cinsel danışmanlık modelleri kullanılır.<br />
Bu modellerin kullanımının yaygınlaşması hemşirelerin bu konudaki<br />
rahatsızlığını azaltabilir. Bunlar arasında en çok kullanılan model,<br />
dört aşamadan oluşan PLISSIT (Permission = İzin, Limited Information<br />
= Sınırlı bilgilendirme, Specific Suggestions = Özel öneriler, and<br />
Intensive Therapy = Yoğun tedavi) modelidir (Greco, 1996; Taylor ve<br />
ark, 1993):<br />
1. İzin: Hastanın cinsel konularda konuşmasına izin verme.<br />
2. Sınırlı Bilgilendirme: Hastanın öğrenmek istediklerini anlatma.<br />
3. Özel Öneriler: Bireyin durumuna özgü önerilerde bulunma ve<br />
uygun kaynağa yönlendirme. İyi gözlem.<br />
4. Yoğun tedavi: Hastanın gereksinimlerini ekip çalışması ile<br />
belirleyip karşılama.<br />
Belirgin komplikasyonları olan hastalar dışında cinsel etkinlik<br />
teşvik edilmelidir. Bu model ile hasta herşeyin yolunda gittiğine ikna<br />
olabilir. Bu da miyokard infarktüsü sonrası ortaya çıkan ölüm korkusunu<br />
kontrol altına almasına ve hastanın tekrar cinsel yaşamına geri<br />
dönmesine yardımcı olur. Bütün bunların sonucunda bireylerde kendi-<br />
141
ne güven artarken, anksiyete azalır (DeBusk ve ark, 2000; Goldstein,<br />
2000; Khan ve ark,1996). Aşağıda MI sonrası hasta eğitimine kapsamlı<br />
bir örnek yer almaktadır (Potter, Perry, 1993).<br />
142<br />
MI Sonrası Cinsel Aktiviteye Yeniden Başlamaya Yönelik<br />
Hasta Eğitimi<br />
Doğru hasta eğitimi için öncelikle eğitimin hedefi belirlenmelidir.<br />
MI sonrası cinsel aktiviteye yeniden başlamaya yönelik hasta eğitiminin<br />
hedefi; hastanın cinsel aktivite sırasındaki kardiyovasküler stresörleri ve<br />
aktivite intoleransı ile ilişkili faktörleri belirlemesidir.<br />
Bu hedef doğrultusunda yapılacak hasta eğitimi şunları içermelidir:<br />
• Özellikle hasta ve eşine cinsel konularda tartışma için yeterli<br />
zaman sağlanmalıdır.<br />
• Günlük diğer aktivitelerle cinsel aktivite için gerekli olan *MET<br />
düzeyi karşılaştırarak tartışılmalıdır.<br />
• Tablo 1’de çeşitli günlük etkinliklerin MET eşdeğerleri verilmiştir.<br />
❖ Cinsel aktivitenin uyarılma fazında 3-4 MET, orgazm fazında<br />
ise 4-6 MET gerekir. Bu da yaklaşık 2 kat merdiven çıkmaya<br />
eşittir.<br />
Tablo 1. Çeşitli Günlük Etkinliklerin MET Eşdeğerleri.<br />
Günlük Aktiviteler MET Skoru<br />
Uzun süredir birlikte olduğu bir eşle yapılan cinsel aktivite alt<br />
sınır (normal aktivite)<br />
2-3<br />
Üst sınır (aşırı efor sarf edilen aktivite)<br />
5-6<br />
Eşya taşıma veya kaldırma (9-20 kg) 4-5<br />
Düz zeminde 1,5 kilometrelik mesafeyi 20 dakika içinde yürüme 3-4<br />
Golf oynama 4-5<br />
Bahçe ile uğraşma (örn. toprak kazma) 3-5<br />
Hafif ev işleri (örn. ütü yapmak) 2-4<br />
Ağır ev işleri (örn. yerleri silme)<br />
3-6<br />
*(1MET=Dinlenme sırasındaki tüketilen oksijen miktarı=3.5 ml / kg / dk)<br />
• Bireyle cinsel aktiviteye kardiyovasküler cevap tartışılmalıdır.<br />
❖ Cinsel aktivite sırasında kalp hızı 20/dk’dan daha az artar ve<br />
3 dakikada normal değere döner.<br />
❖ Kan basıncı sistolik 40mmHg’dan az, diastolik 20mmHg’dan<br />
daha az artar.
• Kardiyovasküler stresi arttıran çevresel faktörler tartışılarak<br />
öğretilmelidir.<br />
❖ Oda ısısı ne sıcak ne de soğuk olmalıdır.<br />
❖ Cinsel aktiviteden bir - üç saat öncesine kadar aşırı yemek<br />
yeme ve alkol tüketiminden kaçınılmalıdır.<br />
❖ Yorgunluğu azaltan pozisyonlar seçilmelidir. En ideali her<br />
zaman kullandıkları pozisyondur. Ancak çiftler her zamanki<br />
pozisyonlarında rahatsızlık duyuyorlarsa yan yana ya da<br />
hastanın altta olduğu bir pozisyonu deneyebilirler.<br />
❖ Ön sevişmeye zaman ayrılarak kalp cinsel aktiviteye derece<br />
derece hazırlanmalıdır.<br />
❖ Cinsel aktivitede bulunmak için hastanın dinlenmiş hissettiği<br />
bir zaman seçilmelidir. Örn: Sabah.<br />
❖ Özellikle evlilik dışı ilişki ve yabancı bir ortam kardiyovasküler<br />
stresi arttırır.<br />
❖ Aşırı egzersiz sonrası yapılan cinsel aktivite sırasında da kalp<br />
krizi geçirme riski artmaktadır.<br />
❖ Göğüs ağrısını önlemek için cinsel ilişki öncesi nitrogliserin<br />
gibi ilaçlar alınabilir.<br />
• Hastaya cinsel aktiviteyi sonlandırması ve doktora başvurması<br />
gereken durumlar öğretilmelidir.<br />
❖ Cinsel ilişki sırasında ve sonrasında angina,<br />
❖ 10 dakikadan uzun süren dispne, aşırı yorgunluk,<br />
❖ Yine 10 dakikadan uzun süren çarpıntı.<br />
Eğitim sonunda yapılan değerlendirmede; hasta ve eşinin sözel<br />
olarak, cinsel aktivite toleransını değerlendirebildiklerini, cinsel aktivite<br />
intoleransı belirti ve bulgularını ve kardiyovasküler stresi arttıran ve<br />
azaltan çevresel faktörleri öğrendiklerini belirtmeleri eğitimin etkin<br />
olduğunu gösterir.<br />
Sonuç olarak; hemşirelerin cinsel disfonksiyon konusundaki bilgi<br />
düzeylerinin arttırılması, cinsel sorunların erken dönemde belirlenmesinde,<br />
verilen hemşirelik bakımının kalitesinin arttırılmasında, sorunun<br />
kontrol altına alınmasında ve çözümünde yardımcı olacaktır. Bu da<br />
hastaların yaşam kalitelerinin korunması ve sürdürülmesine katkıda<br />
bulunacaktır.<br />
143
144<br />
KAYNAKLAR<br />
1. Akdolun, N., Terakye, G. (2001) Sexual problems before and after myocardial<br />
infarction. Rehabil Nurs, 26(4): 152-158.<br />
2. Craven, R.F., Hirnle, C.J. (2000) Sexuality and Reproduction. In Fundamentals of<br />
Nursing: Human Health and Function (1322-1342). Philadelphia, Lippincott<br />
Company.<br />
3. DeBusk, R., Drory Y., Goldstein I., et al. (2000) Management of sexual dysfunction in<br />
patients with cardiovascular disease: recommendations of the Princeton Consensus<br />
Panel. Am J Cardiol, 86; 175-181.<br />
4. Drory, Y., Kravetz, S., Weingarten, M. (2000) Comparison of sexual activity of women<br />
and men after a first acute myocardial infaction. Am J Cardiol, 85: 1283-1287.<br />
5. Friedman, S. (2000) Cardiac disease, anxiety and sexual functioning. Am J Cardiol,<br />
86; 46-50.<br />
6. Frolicher E.S., Kee L.L., Newton K.M., et al. (1994). Return to work, sexual activity<br />
and other activities after myocardial infarction. Heart & Lung, 23(5): 423-435.<br />
7. Goldstein, I. (2000) The mutually reinforcing trial of depressive symptoms, cardiovascular<br />
disease and erectil dysfunction. Am J Cardiol, 86 (2A); 41-45.<br />
8. Greco S.B. (1996) Sexuality education and counseling. In S.P. Hoeman (Ed).<br />
Rehabilitation Nursing Process and Application (594-627). St Louis, Mosby –Year<br />
book.<br />
9. Guiliano, F., Pena, B.M., Mishra, A., et al. (2001) Efficacy results and quality of life<br />
measures in men receving sildenafil citrate for the treatment of erectile dysfunction.<br />
Qual Life Res, 10(4); 359-369.<br />
10. Hui-Meng, T. (1999) Erektil disfonksiyonun tanı ve tedavisinde kültürel sorunlar.<br />
Birinci Uluslar arası Erektil Disfonksiyon Konsültasyonu Satelit Sempozyumu, Paris.<br />
11. Ignatavicius, D.D., Workman, M.L., Misler, M.A. (1995) Human sexuality. In Medical<br />
Surgical Nursing: A Nursing Process Approach (177-193). WB Saunders Company,<br />
Philadelphia.<br />
12. Jackson, G. (2000) Sexual intercourse and stable angina pectoris. Am J Cardiol, 86;<br />
35-37.<br />
13. Jaarsma, T. (2002) Sexual problems in heart failure patients. Eur J Cardiovasc Nurs,<br />
1;61-67.<br />
14. Khan, M.G., Topol E., Aksena S., et al. (1996) Acute myocardial infarction. In J.W.<br />
Pine (Ed). Heart Disease: Diagnosis and Therapy, A Practical Approach (107-110) St.<br />
Louis, Williams & Wilkins.<br />
15. Kimmel, S.E. (2000) Sex and miyocardial infarction: an epidemiologic perspective.<br />
Am J Cardiol, 86;10-13.<br />
16. Kloner, R.A. (2000) Cardiovascular risk and sildenafil. Am J Cardiol, 86; 57- 61.<br />
17. Kolman, P.B.R. (1984) Sexual dysfunction and post myocardial infarction patient. J<br />
Cardiac Rehab, 4; 334-340.
18. Laumann, E.O., Paik, A., Rosen, R.C. (1999) Sexual dysfunction in the United States.<br />
JAMA, 281(6); 537-544.<br />
19. Levine, L.A., Kloner, R.A. (2000) Impotance of asking questions about erectile<br />
dysfunction. Am J Cardiol, 86(1); 1210-1213.<br />
20. Muller, J.E., Mittleman M.A., Maclure M., et al. (1996) Triggering myocardial<br />
infarction by sexual activity. JAMA, 275; 1405-1409.<br />
21. Onat, A. (2000) Kalp Damar Hastalıklarında Erektil Disfonksiyon Durum Raporu,<br />
Türk Kardiyoloji Derneği.<br />
22. Padma-Nadhan, H. (1999) Prevalance of sexual dysfunction, efficacy of theraphy. Rev<br />
Urol, 1(4); 203-204.<br />
23. Papadopoulos, C., Beaumont C., Shelley S.I., et al. (1983) Myocardial infarction and<br />
sexual activity of the female patient. Arch Intern Med, 143;1528-1530.<br />
24. Potter, P.A., Perry, A.G. (1993) Sexuality. In Fundamentals of Nursing. Concepts,<br />
Process & Practice (958-999). St. Louis, Mosby Year Book.<br />
25. Roose S.P., Seidman S.N. (2000) Sexual activity and cardiac risk: depression a<br />
contributing factor? Am J Cardiol, 86; 38-40.<br />
26. Stein, R. (1984) Sexual dysfunction and the patient with coronary heart disease.<br />
Arch Intern Med, 144; 1744.<br />
27. Stein, R.A. (2000) Cardiovascular response to sexual activity. Am J Cardiol, 86;<br />
26-29.<br />
28. Steinke, E., Patterson-Midgley, P. (1995) Sexual counselling of MI patients by cardiac<br />
nurses. J Cardiovasc Nurs, 10(1): 81-87.<br />
29. Steinke, E., Patterson-Midgley, P. (1996) Sexual counseling following acute<br />
myocardial infarction. Clin Nurs Res, 5(4): 462-472.<br />
30. Taylor, C., Lillis, C., Lemone, P. (1989) Sexuality. Fundamentals of Nursing The Art<br />
and Science of Nursing Care. (1061-1098) London, JB. Lippincott Company.<br />
31. Taylor, C., Lillis, C., Lemone, P. (1993) Sexuality. In Fundamentals of Nursing The<br />
Art and Science of Nursing Care (1121-1162). Philadelphia, JB. Lippincott<br />
Company.<br />
32. Vrag, R., Bouilly, P., Frydman, D. (1985) Is importance an arterial disorder? Lancet,<br />
26; 181-184.<br />
33. Yeni, E., Ünal, D., Verit, A., ve ark. (2001) Evli hemşire grubunda kadın cinsel fonksiyon<br />
indeksi ile cinsel fonksiyonların değerlendirilmesi. 4.Ulusal Androloji Kongresi,<br />
Ankara.<br />
34. Yıldız, H. (2003) Miyokard infarktüsünde cinsel fonksiyon bozukluğunun irdelenmesi.<br />
Hemşirelik Forumu, 6(4):1-8.<br />
35. Zusman, R.M., Morales, A., Glasser, D.B., et al. (1999) Overall cardiovascular profile<br />
of sildenafil citrate. Am J Cardiol, 83 (5A); 35-44.<br />
145
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 21 (2) : 147-157, 2005<br />
YAŞLILARIN KENDİ KENDİNE İLAÇ KULLANIMINA UYUMU<br />
VE HEMŞİRENİN ROLÜ<br />
SELF-MEDICATION COMPLIANCE IN ELDERLY AND NURSES ROLE<br />
Gülşah GÜROL ARSLAN* İsmet EŞER**<br />
* Celal Bayar Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu, MANİSA<br />
** Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, Bornova/İZMİR<br />
Anahtar Sözcükler: Yaşlılık, ilaç uyumu, hemşirelik<br />
Key Words: Elderly, drug compliance, nursing<br />
ÖZET<br />
Toplumda ortalama ömür süresinin ve yaş ortalaması yüksek nüfusun<br />
artmasına bağlı olarak, mental ve motor fonksiyon yetersizlikleri ile birlikte<br />
sıkça görülen hastalıkların çoğalması nedeniyle yaşlanma süreci önem kazanmıştır.<br />
Kronik hastalıkların uzun süreli ilaç tedavisi gerektirmesinden dolayı<br />
çoklu ilaç kullanımı yaşla birlikte artmakta ve yaşlılıkta çoklu ilaç kullanımı en<br />
önemli sorun olmaktadır.<br />
Yaşlılarda, ilaç dozları kişiye özel olarak ayarlanmalı, hastanın tedaviye<br />
uyumu dikkate alınırken, ilacın olumlu etkilerinin yanı sıra istenmeyen etkilerinin<br />
de olduğu da bilinmelidir. Fizyolojik, farmakokinetik ve farmakodinamik<br />
değişiklikler ve tedaviye uyum eksikliği nedeniyle makul ilaç kullanımı yaşlılarda<br />
büyük önem taşır.<br />
Bu makale, yaşlılarda görülen polifarmasi, ilaç uyum problemleri ve çözümüne<br />
yönelik önerileri içermektedir.<br />
SUMMARY<br />
The process of aging is becoming increasingly important as the avarage<br />
longevity of the population increases and the number of people with both age<br />
associated impairment and diseases of old age rises sharply. Multiply drug use<br />
increases with age because they have more chronic illness that require and long<br />
term drug therapies. Multiply drug use is the most important problem in elderly.<br />
In elderly the dose should be individualized, pay attention the patient’s<br />
compliance to the treatment and knowing that drugs do have unwanted affects as<br />
well as benefical actions. Rational drug use in elderly is of greater importance<br />
because of phgsiological, pharmacokinetic and pharmacodynamic changes and<br />
poor compliance.<br />
This article comprised polypharmacy in elderly, problem of drug compliance<br />
and problem solving.<br />
147
148<br />
GİRİŞ<br />
Günümüz toplumları geçtiğimiz yüzyılda iki önemli olgu ile karşı<br />
karşıya kalmıştır. Bunlar, doğuşta beklenen ortalama yaşam süresinin<br />
uzaması ile “nüfus yaşlanması” şeklinde bir demografik değişim ve ileri<br />
yaşlarda “yaşam kalitesinin sürdürülmesi” olgusudur (Güngör ve Saçlı<br />
1997).<br />
Yaşamın fizyolojik dönemlerinden biri olan yaşlılık dönemi, bazı<br />
değişmelerin olduğu bir dönemdir. Dolayısıyla biyolojik yıpranma ve<br />
işlevsellikte azalma vardır. Yaşlılıkla birlikte artan kronik hastalıklar<br />
genellikle tam iyileştirilemeyen, sürekli yavaş ilerleyen, çoğu kez kalıcı<br />
sakatlıklar bırakan, oluşmasında sosyo-ekonomik, kişisel ve genetik<br />
etkenlerin rol oynadığı, çoğunlukla non-enfeksiyöz türden hastalıklar<br />
olarak tanımlanmaktadır (Lehr 1994, Toprak ve ark. 2002).<br />
Yaşlanma ile birlikte görülen sağlık sorunları içinde kronik ve<br />
dejeneratif hastalıklar, kardiyovasküler hastalıklar, diabetes mellitus ve<br />
kanserler yaşlılarda önemli morbidite ve mortalite nedenleri olarak<br />
karşımıza çıkmaktadır. Yaşlılardaki sağlık sorunlarından biri de birden<br />
fazla hastalığın varlığıdır (Beers ve Berkow 2002, Lehr 1994).<br />
Sağlık Bakanlığı’nın yaptığı bir araştırmaya göre, ülkemizde 65<br />
yaş üzerindeki yaşlıların; %90’nında genellikle bir kronik hastalık,<br />
%35’inde iki, %23’ünde üç ve %14’ünde dört veya daha fazla hastalığın<br />
bir arada bulunduğu belirtilmektedir. Ülkemizde farklı araştırmacılar<br />
tarafından yapılan araştırmalarda da huzurevinde yaşayan yaşlılarda<br />
hipertansiyon, görme bozukluğu, dolaşım bozukluğu, solunum sistemi<br />
hastalıkları, diyabet, eklem ağrısı ve romatizma, işitme bozukluğu,<br />
demans ve depresyonun yaygın olduğu saptanmıştır. Sağlık sorunlarının<br />
artması yaşlılarda ilaç tüketimini de arttırmaktadır (Bayık ve ark.<br />
2002, Toprak ve ark. 2002).<br />
Yaşlılarda Farmakodinamik Ve Farmakokinetik Değişiklikler<br />
Yaşlılarda oluşan fizyolojik değişiklikler, hastalıkların ortaya çıkmasını<br />
kolaylaştırdığı gibi, hastalıkların semptomlarını daha belirgin<br />
hale getirebilmekte ve ilaç kullanımını arttırmaktadır. Aynı zamanda bu<br />
fizyolojik değişikliklere bağlı olarak ilaçların farmakokinetiği, farmakodinamiği<br />
ve olası yan etkilerinin tolere edilebilirliği değişebilmektedir<br />
(Hansten ve Horn 2001, Oktay ve Akıcı 2001).<br />
Farmakodinami; ilaçların fizyolojik, biyokimyasal ve patolojik<br />
olaylar üzerindeki etkilerini inceleyen farmakoloji dalıdır. Yaşlılarda<br />
farmakodinamik olaylar reseptör sayısı, dağılım duyarlılık ve refleks<br />
cevaplardaki değişimlerden etkilenmektedir. Farmakokinetik; ilaçların<br />
absorbsiyonu, dağılımı, biyotransformasyonu ve atılımını zaman boyutu
içinde inceleyen farmakoloji dalıdır. İlaçların farmakokinetik özellikleri<br />
yaşla birlikte değişmektedir. İlaçların emilimi, vücutta dağılımları, metabolizmaları,<br />
atılımları ve reseptör seviyesindeki değişikliklere bağlı olarak<br />
ilaçlara verilen yanıt yaşlı bireylerde farklılıklar göstermektedir.<br />
İlaçların farmakokinetik aksiyonları, yaşlılığın yarattığı fizyolojik değişimlerden,<br />
hastalıklardan veya her iki etmenden dolayı hücre seviyesinde<br />
ve doku seviyesinde değişime uğrayabilir. İlaçların emilimi, vücutta<br />
dağılımları, metabolizmaları, atılımları ve reseptör seviyesindeki değişikliklere<br />
bağlı olarak ilaçlara verilen yanıt yaşlı bireylerde farklılıklar<br />
göstermektedir. İlaçların farmakokinetik aksiyonları, yaşlılığın yarattığı<br />
fizyolojik değişimler, hastalıklar veya her iki etmenden dolayı hücre<br />
seviyesinde ve doku seviyesinde değişime uğrayabilmektedir (Oktay ve<br />
Akıcı 2001, Potempa ve Folta 1992).<br />
Yaşlılarda pek çok ilacın beraber kullanımı ve bazı besinler ilaçların<br />
çözünmez kompleksler oluşturmasına neden olabilir. Gastrik pH’ı<br />
yükselten ilaçlar veya mide boşalımını yavaşlatan ilaçlar emilimi etkileyebilir<br />
(Oktay ve Akıcı 2001).<br />
Yaşlanmayla birlikte total vücut suyu ve yağsız vücut kütlesi<br />
azalır, vücuttaki yağ artar. Total vücut suyunda ve böylece sodyumdaki<br />
azalma suda çözünen bazı ilaçların kandaki konsantrasyonlarının yükselmesine<br />
yol açar. Yağdaki artış da ilaçların dağılım hacmini artırır ve<br />
eliminasyon yarılanma sürelerini uzatabilir. İlaçların çoğu albümine<br />
bağlandığından, yaşlılarda albümin konsantrasyonunun azalması nedeniyle<br />
plazmada daha çok serbest ilaç bulunur (Beers ve Berkow 2002,<br />
Oktay ve Akıcı 2001).<br />
İlaçlar en çok böbreklerden, bazı ilaçlar ise akciğerler, karaciğer ve<br />
deriden atılırlar. Böbrek fonksiyonu, özellikle de glomerular filtrasyon<br />
oranı ve renal kan akışı ilerleyen yıllarla beraber azalma gösterir. Birçok<br />
ilacın böbrekler yoluyla vücuttan atılmasından dolayı, yaşlılarda toksik<br />
etkiler daha büyük tehlike oluşturur (Beers ve Berkow 2002, Potempa<br />
ve Folta 1992).<br />
Bazı araştırmacılar, fiziki aktivitelerin tiroid hormonunu etkileyerek<br />
ilaçların dağılımı, metabolizması ve vücuttan atılmasında önemli<br />
değişiklikler yaratabileceğini ileri sürmüşlerdir (Potempa ve Folta 1992) .<br />
Yaşlılarda ilaç kullanılırken bütün farmakokinetik parametreler<br />
birlikte değerlendirilmelidir. Aksi halde kullanılacak ilacın toksisitesi ya<br />
da etkisizliği ile ilgili sorunlar yaşanabilir (Oktay ve Akıcı 2001).<br />
Yaşlıların İlaç Kullanımı ve Polifarmasi<br />
Kronik hastalık prevalansının artması sonucunda yaşlı birey giderek<br />
daha fazla sayıda ilaç kullanmak durumunda kalmaktadır. Tüm<br />
dünyada olduğu gibi ülkemizde de yaşlılardaki ilaç tüketimi azımsan-<br />
149
mayacak boyutlardadır. Konu ile ilgili yapılan epidemiyolojik araştırmalar<br />
geriatrik popülasyonda polifarmasinin genç popülasyona göre 3–4<br />
kez fazla olduğunu ortaya koymaktadır. Bu durum istenmeyen ilaç<br />
etkileri kadar ilaç etkileşimi riskini de arttırır (Akıcı ve ark. 2001, Arslan<br />
ve ark. 2000).<br />
Polifarmasi birden çok ilacın eş zamanlı kullanılması olarak<br />
tanımlanmaktadır ve yaşlılarda önemli bir sorundur. Arslan (2003)<br />
çalışmasında, yaşlılarda kronik hastalıkların varlığının ilaç kullanma<br />
süresinin uzamasına neden olduğunu ve yaşlılarda birden fazla kronik<br />
hastalığın bulunmasının polifarmasi görülme sıklığını da arttırdığını<br />
saptamıştır.<br />
Akıcı’nın bildirdiğine göre (2001) Hollanda’da yapılan bir çalışmada<br />
tedavisini pratisyen hekimlerin düzenlediği yaşlı hastaların %5.7’sinde<br />
istenmeyen ilaç etkileri saptanmış ve bu durumun polifarmasi ile<br />
pozitif bir ilişki gösterdiği belirtilmiştir. Aynı çalışmada, istenmeyen<br />
etkiye yol açan ilaç grupları arasında antibiyotikler, antihipertansifler ve<br />
analjeziklerin ilk sırada yer aldıkları saptanmıştır.<br />
Arslan (2003) çalışmasında huzurevinde yaşayan yaşlı hastaların<br />
%26.7’sinde istenmeyen ilaç etkileri saptamış (n=60); bunların %75.0’inin<br />
mide şikayeti, %12.5’inin bulantı olduğu belirtilmiştir.<br />
Arslan ve arkadaşlarının (2000) bildirdiğine göre; huzurevinde<br />
kalan yaşlılar tarafından kullanılan ortalama ilaç sayısı kadınlar için<br />
2.18 ± 1.21 ve erkekler için 2.25±1.9 olarak bulunmuştur. Reçetesiz ilaç<br />
kullanma oranı kadınlarda %7.0, erkeklerde %6.0 olarak saptamıştır.<br />
Arslan (2003) yaptığı çalışmada huzurevinde yaşayan ve ilaç kullanımına<br />
uyum sorunu yaşayan yaşlıların kullandıkları ortalama ilaç<br />
sayısını 4.5±1.84 olarak bulmuştur.<br />
Esengen ve arkadaşları (2000) yaşlılarımızın diğer ülkelerdeki yaşlılara<br />
benzer şekilde yoğun biçimde ilaç tükettiğini saptamışlardır,<br />
kadınların %94.4’ünün, erkeklerin %80.4’ünün en az bir ilaç aldıklarını,<br />
beş veya daha fazla ilaç kullanan kadınların oranının %42.6, erkeklerin<br />
oranının %22.8 olduğunu belirtmektedirler. Bayık ve arkadaşlarının<br />
(2001) çalışmasında huzurevinde yaşayan yaşlıların %84.2’sinin doktor<br />
önerisi ile bir ilacı sürekli kullandıkları belirtilmiştir. Esengen ve<br />
arkadaşları (2000) yaptıkları çalışmada huzurevinde kalan yaşlıların<br />
%14.4’ünün doktor reçete ve önerisi olmadan ilaç aldığını ve bunların<br />
%64.7’sinin kadın, %35.3’ünün erkek olduğunu saptamışlardır.<br />
Sağlık Bakanlığı’nın verilerine göre ülkemizde ilaç harcamaları<br />
sağlık harcamalarının %26.6’sını oluşturmaktadır. Yaşlılıkta ise ilaç<br />
tüketiminin ekonomik büyüklüğü diğer yaş gruplarındakilerin birkaç<br />
150
katına çıkmaktadır. Bu nedenle Dünya Sağlık Örgütü’nün liderliğinde<br />
birçok ülkede “Akılcı İlaç Kullanımı Programı” başlatılmış olup ülkemizde<br />
de bu işlemler T.C. Sağlık Bakanlığı, Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü’nün<br />
yürütücülüğünde gerçekleştirilen İkinci Sağlık Projesi kapsamında<br />
hayata geçirilmeye başlanmıştır (Güç 2002).<br />
Yaşlılarda İlaç Kullanımına Uyum<br />
Yaşlılarda çoğul hastalık olasılığının artması ve değişik tedavilerin<br />
birlikte kullanılması, kognitif ve fonksiyonel kapasitenin azalmasıyla<br />
ilacı anlama ve uyum problemi oluşur. İlaç Uyumu; kişinin davranışlarının<br />
medikal veya sağlık tavsiyeleri ile örtüşme derecesidir (Arslan<br />
2003). Diğer bir deyişle hastanın tedavi şemasını izleme derecesidir<br />
(Beers ve Berkow 2002). Uyum birçok faktörle ilişkilidir. Bu faktörler<br />
hastanın ilaç hakkındaki bilgisi, hafızası, beklentileri ve tatmin düzeyi,<br />
doktor ve hasta arasındaki iletişimdir. Yaşlının görme kusurları ve el<br />
becerilerindeki azalma ilaç etiketini okuyamama veya kapağı açamama<br />
gibi sorunlara neden olabilir. Yaşlılarda görülen mental durum değişiklikleri<br />
de ilaç kullanımında unutkanlıklara yol açabilir. Yaşlıların ilaçlara<br />
ilişkin bilgilerinin ve uyumlarının azlığı yan etki riskini arttırmaktadır.<br />
Bu nedenle altmış beş yaş üzerindeki hasta grubunda ilaç<br />
tedavisi sanıldığından daha karmaşıktır (Diker 2000, Esengen ve ark.<br />
2000, Evcik, Kızılay 2001, Toprak ve ark. 2002).<br />
Yaşlı bireylerde farklı doktorlar tarafından reçete edilen değişik<br />
ilaçlar bulunması, reçetesiz alınabilen ilaçların kontrolsüz kullanımı ile<br />
birlikte kullanılan ilaç sayısı ve ilaçlar arasındaki etkileşim olasılığı<br />
artmaktadır. Arslan ve ark. (2000), Neafsey ve Shellman (2001) çalışmalarında,<br />
yaşlıların %86’sının kullandıkları ilaçlar ile ilgili en az iki sorun<br />
yaşadıklarını saptamışlardır.<br />
Yaşlılar bazen hiç ilaç almayarak veya gereğinden fazla ilaç alarak<br />
tedaviye direnç gösterebilirler. İlaca bağlı mortalite ve morbidite oranı<br />
%17’dir. Yaşlıların 1/3-1/2’si ilaç kullanımına uymamaktadır. Hasta<br />
hekim ilişkisindeki kopukluklar, kognitif bozukluklar, kabul edilemez<br />
yan etkilerin varlığı, reçetelerin tekrarlanmasındaki zorluklar, ilaç fiyatlarının<br />
yüksek olması, karmaşık ilaç alma programı ve hastanın tedaviye<br />
inanmaması nedeniyle bilinçli olarak ilaç kullanmama gibi durumların<br />
tedaviye uyumsuzluğun nedeni olabildiği birçok kaynakta belirtilmektedir<br />
(Akıcı ve ark. 2001, Arslan ve ark. 2000, Beğer 2002).<br />
Arslan (2003) çalışmasında, huzurevinde yaşayan yaşlıların<br />
%65.0’inin ilaçlarını almayı unuttuklarını saptamıştır. Unutma nedenlerini<br />
yaşlıların %25.64’ü dikkatsizlik, %17.95’i unutkanlık, %17.95’i ise<br />
ilaç kullanmaktan sıkılma olarak belirtmişlerdir.<br />
151
152<br />
İlaç Tedavisinin Planlanması ve İzlenmesi<br />
Dünya Sağlık Örgütünün öncülüğünde yaygınlaştırılmaya çalışılan<br />
rasyonel farmakoterapi süreci; hastaya doğru tanının konması,<br />
problemin dikkatlice tanımlanması, tedavi amaçlarının belirlenmesi ve<br />
değişik seçenekler içinden etkinliği kanıtlanmış ve güvenilir bir tedavi<br />
seçilmesi, daha sonra da uygun bir reçete yazarak, hastaya açık bilgiler<br />
ve talimatlar vererek tedaviye başlanması, tedavi sonuçlarının izlenmesi<br />
ve değerlendirilmesini kapsayan sistematik bir yaklaşımı önermektedir<br />
(Hansten ve Horn 2001, Oktay ve Akıcı 2001).<br />
Yaşlanma ile vücutta oluşan değişikliklerin büyük çoğunluğu,<br />
farmakokinetik ve farmakodinamik parametreleri ciddi olarak etkileyerek<br />
ilaçların istenen ve istenmeyen etkilerini değiştirme gücüne sahiptirler.<br />
Dolayısıyla, yaşlıya reçete yazarken hekimin dikkatli olması<br />
gerekmektedir (Arslan ve ark. 2000, Güç 2002).<br />
İlacın istenen terapötik etkisinin doğrudan ölçülmesi her zaman<br />
mümkün değildir. Plazma ilaç konsantrasyonunun izlenmesi doz gereksinimlerinin<br />
hesaplanmasında yalnız ilaç etkilerinin gözlenmesinden<br />
daha kolay ve hızlı bir yoldur. İzlemeyle hedef konsantrasyon aralığına<br />
ne zaman ulaşıldığı belirlenebilir ve bu konsantrasyonun sürdürülmesi<br />
sağlanır (Beers ve Berkow 2002).<br />
Yaşlıların İlaç Kullanımına Uyumunda Hemşirenin Rolü<br />
İlaç tedavisinin başarıya ulaşması, hastanın tedaviye uyumu ile<br />
doğrudan ilişkilidir. Bunun sağlanması da hasta ve yakınları ile hekim<br />
ve hemşire arasında iyi bir iletişimi gerektirir (Oktay ve Akıcı 2001).<br />
İlaçların uygulanması hemşirelikte temel işlevlerden biridir.<br />
Genellikle ilacı doktor reçete eder, hemşire de hastaya verir veya nasıl<br />
kullanılacağını öğretir. Hastayı en iyi tanıyan ve ilacın gerekli etkiyi<br />
sağlayıp sağlamadığını gözlemesi gereken kimse çoğunlukla hemşiredir.<br />
Yaşlıların ilaca uyumunun sağlanmasında evde yaşayan yaşlıların ilaç<br />
uyumunda toplum sağlığı hemşirelerine, kurumda kalan yaşlılar için<br />
kurum hemşirelerine ve yataklı tedavi kurumlarındaki yaşlılar için ise<br />
hastanede çalışan hemşirelere önemli görevler düşmektedir. Hemşire<br />
ilacın etkilerini ve hangi belirtilerin istenilmeyen etkileri gösterebileceğini<br />
bilmelidir. Hastanın kendi sağlık durumunu ve ilacın etkilerini<br />
anlayabilmesi için, hemşirenin hastaya ilaç hakkında bilgi vermesi<br />
gerekmektedir (Atabek 1994). Arslan (2003) çalışmasında, kullandıkları<br />
ilaçlar ile ilgili bilgiyi yaşlıların %43.9’unun hekimden, %39.0’unun<br />
eczacıdan, %17.1’inin ise hemşireden aldıklarını saptamıştır.
Kendi kendine ilaç kullanma toplum içinde yalnız yaşayan ve<br />
huzurevinde yaşayıp ilaçlarını kendi alan yaşlılar arasında yaygındır.<br />
Uluslararası Yaşlılık Eylem Stratejilerinden “Yaşlının yaşam boyu<br />
işlevsellik düzeyini sürdürmek ve yetersizliği olan bireyin katılımı ile<br />
işlevsellik düzeyini yükseltmek” ilkesine uygun olarak yaşlanma ile<br />
ortaya çıkan sistemlerdeki yıpranma, yetersizlik ve bozulmalarda yaşlı<br />
bireyin hemşirelik bakım hizmetleri evde ya da kurumda günlük yaşam<br />
aktivitelerine ve temel gereksinimlere uygun olarak yerine getirilmelidir<br />
(Aştı 2002).<br />
Hastalıkların görülme sıklığındaki artış, ilaçların farmakokinetiği<br />
ve farmakodinamiğindeki değişiklikler, birden fazla ilaç kullanımı,<br />
rastgele ilaç kullanma davranışlarının oldukça yaygın olması, ileri yaşta<br />
duyusal fonksiyonlarda azalma nedeniyle ilaçların hatırda tutulamaması,<br />
ilaç tedavisinin önemini anlamama veya önemsememe, bulantı,<br />
kusma vb. yan etkiler nedeniyle ilaç kullanımını reddetme, çok fazla<br />
sayıda ilaç kullanımı, ilaçların pahalı olması, değişik doktorların verdiği<br />
farklı ilaçları kullanma gibi nedenlerle yaşlılar yanlış dozlarda veya<br />
yanlış aralıklarla ilaç kullanabilmektedir. Yaşlılarda yoğun ilaç kullanımı<br />
ve ilaçların bileşik etkilerinin sistemler üzerinde olumsuz etkileri<br />
olduğu belirtilmektedir (Evcik ve Kızılay 2001, Karadakovan 2002, Şavlı<br />
1996).<br />
Polikliniklere başvuran ya da hastaneden taburcu olan hastaların<br />
etkin tedavilerinin sağlanmasında en önemli etkenlerden biri ilaçlarını<br />
doğru bir şekilde kullanmalarıdır. Yaşlı hasta grubunda bu gibi sorunların<br />
önlenmesi ilaç için kullanma ilkeleri eksiksiz olarak uygulanmalıdır<br />
(Beers ve Berkow 2002).<br />
Kronik hastalığı olan bireyler için ilaçlarını almak diş fırçalamak<br />
gibi günlük rutinlerden biri olmalıdır. Bazılarının günde tek ilaç almaları<br />
gerekirken, diğerlerinin daha fazla ilaç kullanması gerekmektedir.<br />
Kullanılacak ilaçların karışmasını ve şaşırmayı önlemek için ilaç uyum<br />
listesine ya da bireyselleştirilmiş düzenlemelerin (etiketleme vb.) yapılmasına<br />
gereksinim vardır. Bu uygulamalar, hastanın tedavisine katılımını,<br />
hastanın bağımsızlığını, bireyselleştirilmiş hasta bakımını ve hasta<br />
eğitimi açısından sistematik bir formatın geliştirilmesini sağlayabilir<br />
(Bird 1990). Arslan (2003) çalışmasında yaşlılara verilen bireyselleştirilmiş<br />
ilaç kullanma eğitiminin yaşlıların kullandıkları ilaca uyumunu<br />
arttırdığını saptamıştır.<br />
Hemşireler, hastalar için temel bilgi kaynağı ve rehber kişilerdir.<br />
Uluslararası Hemşireler Birliği (ICN) 1992 yılı temasını “Sağlıklı Yaşlanma”<br />
olarak belirlemiştir. Bu bakış açısına göre hemşirelik yaşlı bireyin<br />
bağımsızlığını sürdürmesinde yardımcı olma, kendi kendine bakımını<br />
153
destekleme ve yaşlıların yaşam kalitesini yükseltmeyi amaçlamaktadır<br />
(Şavlı 1996).<br />
İlaç kullanımı ile ilgili sorunları en aza indirmek için aşağıdaki<br />
girişimlerde bulunulmalıdır:<br />
154<br />
1. Yaşlı hastaların kullanacağı ilaçlar hekim, hemşire ve eczacı<br />
ile işbirliği yapılarak düzenlenmelidir,<br />
2. Yaşlı hastanın kullanması gereken ilaçların önemi vurgulanmalıdır.<br />
3. Hafif semptomların giderilmesi için ilaç kullanımı azaltılmaya<br />
çalışılmalıdır,<br />
4. Reçete edilmemiş ilaç, göz ve kulak damlaları, antihistaminik,<br />
öksürük şurubu gibi ilaçların kullanımı standart değerlendirme<br />
ölçütleri ile taranmalıdır,<br />
5. Alkol alışkanlığı araştırılmalıdır,<br />
6. İlaç dozlarının unutulmaması ve hasta uyumunu arttırmak<br />
için ilaç takvimi kullanılmalı, ilaç kutularının belirgin olarak<br />
etiketlenmesi gibi önlemler alınmalıdır,<br />
7. Yaşlı bireyin ilaç dozlarına toleransı değerlendirilmelidir. Genellikle<br />
yaşlıların toleransı gençlere göre %30–50 daha azdır.<br />
8. Az sayıda ilaç kullanma teşvik edilmelidir.<br />
9. Yaşlı hastalara ucuz ve günde tek kullanımlık dozdaki<br />
ilaçların yazılması için çaba sarf edilmelidir.<br />
10. Tedavi şeması düzenli olarak gözden geçirilmeli ve ilaç hedefe<br />
ulaşınca kesilmelidir.<br />
11. Her ilacın yeni sorunlar yaratabileceği veya kronik problemleri<br />
alevlendireceği göz ardı edilmemelidir (Arslan ve ark. 2000,<br />
Arslan 2003, Güç 2002, Karadakovan 2002).<br />
Yaşlı hastaların kendi tedavilerini tanımlamalarının, diğer hemşirelik<br />
tanılamaları kadar ciddi bir şekilde ele alınmasına gereksinim<br />
vardır. Hemşirelik alanı, içinde hastaların da sorumluluk aldıkları bir<br />
alandır (Payne 1995).<br />
Hemşire, hastaların gereksinimlerini tanımlarken, hastaların ilaçlarını<br />
doğru uygulamaları ve bazı problemlerin anlaşılmasından sorumludur.<br />
Potansiyel hatalar, ilaçların ne zaman alınacağı veya hangi ilaçlar<br />
olduğunu hatırlamada bazı zorluklar veya yetersizlikler, kasıtlı veya<br />
kasıtsız olarak ilacı kullanmama, hekimlerden kaynaklanan bazı zorluklar,<br />
hasta tanılamasının sürekli yapılmasını zorunlu hale getirebilir<br />
(Payne 1995, Şavlı 1996).
Hastaların kendi tedavilerini yürütmeleri holistik yaklaşımı cesaretlendirici<br />
bir davranıştır. Bunun için, hastaların gereksinimlerinin<br />
tanımlanarak, kendi kendine ilaç kullanımını geliştirecek programların<br />
kontrollü olarak yapılmasına gereksinim vardır. Yaşlıların durumlarının<br />
saptanması, sağlıklı yaşlanma ve bakım açısından örgütlü ve sistemli<br />
çalışmaların arttırılması gerekmektedir (Evcik, Kızılay 2001, Karadakovan<br />
1992, Payne 1995).<br />
Yaşlıların İlaç Kullanımına Uyumlarını Sağlamaya Yönelik<br />
Eğitim Programlarının Uygulanması<br />
Yaşlılarda ilaç kullanımına ilişkin yapılacak sağlık eğitimi yaşlı<br />
birey ile karşılaşılabilecek her tür sağlık kuruluşlarında gerçekleştirilmeli,<br />
sağlık ekibinin her üyesi bu konuda bilinçli ve duyarlı olmalıdır.<br />
Hastalara yönelik eğitim programlarında en aktif eğitmenlerden biri de o<br />
konuda uzmanlaşmış danışman hemşirelerdir (Fadıloğlu ve ark. 2001,<br />
Şavlı 1996). İlaçların hazırlanması ve uygulanmasında hastanın güvenliğinin<br />
sağlanması esastır. Arslan (2003) çalışmasında ilaç uyumsuzluğu<br />
olan yaşlılara verdiği bireyselleştirilmiş ilaç kullanma eğitiminin yaşlıların<br />
kullandıkları ilaca uyumunu arttırdığını saptamıştır.<br />
Yaşlıların tedaviye uyumlarının arttırılması ve ilaç kullanımına<br />
bağlı gelişebilecek ciddi problemlerin önlenmesi için yetişkin eğitimine<br />
uygun olarak geliştirilecek eğitim programında;<br />
1. Yaşlı bireye kullandığı ilaçların adları, kullanım amaçları, kullanım<br />
şekli, dozları, etkileri ve yan etkileri konularında yaşlının<br />
bireysel özellikleri dikkate alınarak sözlü ve yazılı olarak basit,<br />
anlaşılır ve net bilgiler içeren eğitim verilmeli,<br />
2. Yaşlı kullandığı ilaçların yararları ve kullanım gerekliliklerine<br />
inanması için ikna edilmeli,<br />
3. İlaç tedavisine doğru ilaç, doğru zaman, doğru doz, doğru yol<br />
ve doğru etki ilkelerini sağlayabilmek için yaşlı bireye yardımcı<br />
teknikler öğretilmeli,<br />
4. Yaşlı için ilacın adı, dozu, alınacağı saatlerin yaşlının okuyabileceği<br />
büyüklükte harflerle belirtildiği çizelge hazırlanmalı,<br />
5. İlaçlarını kendi hazırlayan ya da yalnız yaşayan yaşlıların görme<br />
bozukluğu sorunları dikkate alınarak ilaç ve ışık kaynağının<br />
yaşlının oturduğu/yattığı yere uygun uzaklıkta olması<br />
sağlanmalı,<br />
6. Yaşlı bireyin kullandığı ilaçların adları, dozları ve alması gereken<br />
zamanla ilgili bilgiler içeren bir kart taşıması sağlanmalı,<br />
155
156<br />
7. İlaçlarını doğru yerde depolama ve saklama konusunda bilgilendirilmeli,<br />
8. Yaşlı birey, arkadaş veya yakınlarının önerisi ile ilaç kullanmaması<br />
gerektiği konusunda bilgilendirilmeli,<br />
9. Yaşlıya her yeni ilaç verildiğinde gerek polifarmasiyi gerekse<br />
ilaç etkileşimlerinden doğacak olumsuzlukları önlemek için<br />
kullanmakta olduğu diğer ilaçlar da incelenmeli ve ilaçların<br />
tümü hakkında bilgilendirilmelidir (Arslan 2003, Fadıloğlu ve<br />
ark. 2001).<br />
Yaşlılarda unutkanlık önemli bir sorundur. Yaşlıların ilaca uyumu<br />
belirli aralıklarla kontrol edilmeli ve gerekirse eğitim tekrarlanmalıdır.<br />
Hemşireler eğitici ve uygulayıcı olarak bu programların vazgeçilmez<br />
elemanı olmalı, klinikte sürdürülen tüm bilimsel programlara aktif<br />
olarak katılmalıdırlar (Kay, Morgan 1995, Şavlı 1996).<br />
KAYNAKLAR<br />
1. Akıcı A, Kalaça S, Uğurlu M Ü ve ark. (2001). Pratisyen Hekimlerin Yaşlıların İlaç<br />
Kullanımı Alışkanlıklarının Değerlendirilmesi. Türk Geriatri Dergisi, 4:3, 100-105.<br />
2. Arslan Ş, Atalay A, Kutsal Y G. (2000). Yaşlılarda İlaç Tüketimi. Türk Geriatri Dergisi<br />
3:2, 56-60.<br />
3. Arslan G G (2003). Yaşlılara Verilen Eğitimin İlaç Kullanım Uyumuna Etkisinin İncelenmesi.<br />
Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, İzmir: Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri<br />
Enstitüsü Hemşirelik Esasları Anabilim Dalı.<br />
4. Aştı N (2002). Çeşitli Yönleri İle Geriatri Bakımı: Bakım Hizmetleri ve Hemşirenin<br />
Rolü. I. Ulusal Geriatri Kongresi Konuşma Metinleri, Antalya, 157-159.<br />
5. Atabek T (1994). İlaç Hatalarının Önlenmesinde Hemşirenin Sorumlulukları. Hemşirelik<br />
Bülteni 8:31, 97-105.<br />
6. Bayık A, Özgür G, Özsoy S A, Erefe İ, ve ark. (2002). Huzurevinde Yaşayan Yaşlıların<br />
Fiziksel Sağlık Sorunları ve Hastalıklarına Yönelik İlaç Kullanma Davranışları. Türk<br />
Geriatri Dergisi, 5:2, 68-74.<br />
7. Beers M H, Berkow R (2002). Geriatrik Tıp. The Merck Manual. Keleş İ (çev)., 17.<br />
Baskı, İstanbul, Yüce Reklam Yayım Dağıtım A.Ş. Nobel Tp Kitabevleri Ltd. Şti.,<br />
2503-2509.<br />
8. Beğer T (2002). Yaşlıda İlaç Kullanımı Polifarmasi. I. Ulusal Geriatri Kongre Kitabı,<br />
Antalya, 14-17.<br />
9. Bird C (1990). Drug Administration: A Prescription For Self-Help. Nursing Times<br />
86:43, 52-55.<br />
10. Diker J (2000). Körfez 6 Nolu Sağlık Ocağı İle Yüzbaşılar Sağlık Ocağı Bölgelerinde 65<br />
Yaş Üzerindeki Kişilerde Kronik Hastalıklar ve İlaç Kullanımı. Türk Geriatri Dergisi,<br />
3:3, 91-97.<br />
11. Esengen Ş, Seçkin Ü, Borman H ve ark. (2000). Huzurevinde Yaşayan Bir Grup<br />
Yaşlıda Fonksiyonel Kognitif Değerlendirme ve İlaç Kullanımı. Türk Geriatri Dergisi,<br />
3:1, 6-10.
12. Evcik D, Kızılay B (2001). Geriatrik Hastalarda El Kavrama Gücü ve Günlük Yaşam<br />
Aktivitelerindeki Yetersizlik Düzeyi İle İlşkisi. Türk Geriatri Dergisi, 4:1, 11-14.<br />
13. Fadıloğlu Ç, Esen A, Karadakovan A ve ark. (2001). Yaşlılarda İlaç Kullanımı İle İlgili<br />
Sorunlar. I. Ulusal Yaşlılık Kongre Kitabı, Ankara, 119-131.<br />
14. Güç O (2002). Akılcı ilaç Kullanımının Temel İlkeleri. I. Ulusal Geriatri Kongre Kitabı,<br />
Antalya, 167-169.<br />
15. Güngör İ, Saçlı F (1997). Yaşam Beklentisi, Sağlık Beklentisi. Bekir M (çev).,<br />
http://www.didb.saglik.gov.tr/yayinlar/dso97.html., Ankara.<br />
16. Hansten P D, Horn J R (2001). Başlıca 100 İlaç Etkileşimi. Tedavi Klavuzu<br />
Washington.<br />
17. Karadakovan A (2002). II. Basamak Sağlık Hizmetlerinde Yaşlı Bakımı. I. Ulusal<br />
Geriatri Kongresi Konuşma Metinleri, Antalya, 106-109.<br />
18. Karadakovan A (1992). Yaşlılarda İlaç Kullanımı ve Hemşirelerin Sorumlulukları.<br />
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 8:3, 117-126.<br />
19. Kay S, Morgan J (1995). Self-Adminastration Of Drugs: An Introduction. Nursing<br />
Times, 91:23, 29-33.<br />
20. Lehr U (1994). Yaşlılık Ve Hastalık. Yaşlanmanın Psikolojisi. İstanbul, Bilimsel ve<br />
Teknik Yayınları Çeviri Vakfı, 348-350.<br />
21. Neafsey P J, Shellman J (2001). Adverse Self-Medication Practices Of Older Adults<br />
With Hypertension Attending Blood Pressure Clinics: Adverse Self-Medication<br />
Practices. The Internet Journal Of Adveced Nursing Practices, 15:1,<br />
http://www.ispub.com/journals/IJMH/vol1N1/self.html.<br />
22. Oktay Ş, Akıcı A (2001). Yaşlılarda İlaç Kullanımı ve Rasyonel Farmakoterapi Kararı<br />
Verme Süreci. Türk Geriatri Dergisi, 4:3, 127-133.<br />
23. Payne J A (1995). Group Learning For Adults With Disabilities Or Chronic Disease.<br />
Rehabilitation Nursing, 20:5, 268-271.<br />
24. Potempa K M, Folta A (1992). Drug Use And Effects İn Older Adults İn The United<br />
States. International Journal Of Nursing Studies, 29:1, 17-26.<br />
25. Şavlı H (1996). Kronik Hastalıklarda Hasta Eğitim Programları ve Danışman Eğitim<br />
Hemşirelerinin Önemi. İnönü Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu<br />
Dergisi, 2:2, 37-38.<br />
26. Toprak İ, Soydal T, Bal E ve ark. (2002). Yaşlı Sağlığı, T.C. Sağlık Bakanlığı Temel<br />
Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü. Ankara.<br />
157
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 21 (2) : 159-168, 2005<br />
FARKINDALIK VE PSİKİYATRİ HEMŞİRELİĞİ<br />
SELF-AWARENESS AND PSYCHIATRIC NURSING<br />
Esra ENGİN Olcay ÇAM<br />
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, Bornova/İZMİR<br />
Anahtar Sözcükler: Farkındalık, psikiyatri hemşireliği<br />
Key Words: Self awareness, psychiatric nursing<br />
ÖZET<br />
Bilişsel ve duyuşsal bir etkinlik olan farkındalık kavramı, psikiyatri<br />
hemşireliğinin profesyonellik standartları içinde yer almaktadır. Bireylerin bir<br />
çok şekilde geliştirebilecekleri farkındalık becerileri, en çok geştalt psikolojisinin<br />
temel konusunu oluşturmaktadır. Özellikle psikiyatri hastaları ile çalışan<br />
hemşirenin kendi düşünce, duygu ve davranışlarının farkında olması, hasta ile<br />
tedavi edici bir ilişkinin geliştirilmesi için gereklidir.<br />
SUMMARY<br />
Self-awareness concept that cognitive and sensorial activity has been<br />
involved professional standards of psychiatric nursing. People can improve their<br />
self-awareness skill by many different ways, which is basic subject of gestalt<br />
psychology. To aware of ideas, emotions and attitudes for nurses which was<br />
worked with psychiatric patients must be needed for the improving of therapeutic<br />
relationship with this patient.<br />
GİRİŞ<br />
Bireyin yaşam döngüsünde çevresi ile etkileşimde olabilmesi için<br />
gereken en temel unsur farkındalığının olmasıdır. Farkındalık bireylere<br />
bir şeyi nasıl yaptıklarını göstermektedir. Farkındalık kapasitesi ise<br />
bireylere kendileri ve çevrelerini düzenleyebilmek için gerekli olan geri<br />
bildirimi sağlayarak, yaşamlarına yön vermelerini kolaylaştırır (Dökmen<br />
2000, Rohrer 2002).<br />
Bilişsel ve duyuşsal bir etkinlik olan farkındalık gerçekleştiğinde,<br />
bireyin zihninde bir takım yeni bilişsel şemalar oluşmaktadır. Davranışlarımızı<br />
yönlendiren düşünce ve duygularımız hakkındaki farkındalık<br />
düzeyimizi arttırmamız bir çok yöntemle gerçekleştirilebilir.<br />
159
Farkındalık düzeyinin artması bireyin yaşadığı durumlar karşısın-<br />
da tepki sayısının artması, bir başka deyişle ilişkilerinde ve yaşamında<br />
farklı yolları keşfetmesi anlamını taşımaktadır. Sağlıklı ilişkilerin kurulması<br />
ve sürdürülmesi, yine karşılıklı olarak bireylerin düşünce, duygu<br />
ve davranışlarının farkında olmaları ile sağlanabilir (Dökmen 2000).<br />
İnsanların duygularının, düşüncelerinin ve davranışlarının, özellikle<br />
sıkıntılı durumlarda iken bunları iletme biçiminin çeşitliliği uzun<br />
yıllar psikiyatrinin çalışma konusu olmuştur. Psikiyatrik ortamda çalışan<br />
tüm sağlık profesyonelleri gibi hemşirelerde hastalarını gözlemleyerek,<br />
hastalarıyla aileleriyle görüşerek bireylerin sorunlarını, gereksinimlerini,<br />
yeterliklerini, çevreleriyle uyum düzeylerini, kendilik kavramlarını<br />
değerlendirerek bakım verirler. Ancak hastanın çevresinde tedavi<br />
edici bir unsur olabilmek için, hemşirenin gerek insanlar, gerekse<br />
insanların gereksinimleri, duyguları ve bu duyguları belirtme yolları<br />
üzerinde bilgi sahibi olması gerekir. İnsanlar konusunda bilgi edinebilmesi<br />
için hemşirenin öncelikle kendini tanıması ve çevresindekiler<br />
üzerinde bırakmış olduğu etkileri anlayabilmesi gerekir (Winter 1997,<br />
Stuart 1998, Reynolds 1999).<br />
Hemşirenin psikiyatrik ortamda hastaya vereceği bakımın kalitesi,<br />
öncelikle empati yapabilme, kendini açabilme, etkili dinleyebilme gibi<br />
iletişim tekniklerini ve kendisini (self) terapötik ortamda kullanabilme<br />
becerisi ile yakından ilişkilidir. Amerikan Hemşireler Birliği, psikiyatri<br />
hemşireliği performans standartları içinde, hemşireye ait özelliklere yer<br />
vermiştir. Bu özellikler arasında kendinin farkında olma, diğerlerinden<br />
geri bildirim (feed-back) alabilme ve mesleki performansı arttırmak<br />
için istekli olma yer almaktadır (Maccalum 2002, Melrose 2002, Stuart<br />
1998).<br />
Ülkemizde psikiyatri kliniklerinde çalışan hemşirelerin farkındalık<br />
düzeyinin arttırılması için yapılacak çalışmalar, psikiyatri hemşireliği<br />
uygulamalarında hemşirelerin verimini arttıracağı gibi aynı zamanda<br />
hasta bakımının ve hizmetin kalitesini de yükseltecektir.<br />
160<br />
FARKINDALIK NEDİR?<br />
İnsanların birey - çevre etkileşimini etkili bir şekilde gerçekleştirebilmeleri<br />
iki temel konuda geri bildirim alma becerilerine dayanmaktadır.<br />
Bu iki temel konu kişiye ne olduğu ve kişinin davranışlarının çevre<br />
üzerindeki etkisidir. Bu kaynaklardan yoksun olma durumunda ise<br />
birey etkili bir birey çevre teması gerçekleştirememektedir. Bu kaynakların<br />
ortaya konması ile yapılan eylemlerle birlikte bireyin karşılaştığı<br />
problemlerle baş etme kapasitesinde de artış görülebilmektedir. Bireyin<br />
gelişmesi, büyümesi ve değişiminde bu beceri önemli bir role sahiptir<br />
(Akkoyun 2001).
Farkındalık düzeyinde artma ile kendimize, çevremize ve evrene<br />
ilişkin bilinçlilik düzeyimizde artma olur. Genel olarak “ fark etme, bir<br />
bilinçlilik halidir”, “Bilinç, bir fark etme sürecidir” şeklinde tanımlar<br />
yapılır. Yine dikkat kavramı da bilinci ve fark etmeyi tanımlamakta<br />
sıklıkla kullanılır. Bu döngünün dışında da farkındalık ile ilgili değişik<br />
tanımlar yapılmaktadır (Dökmen 2000, Rohrer 2002).<br />
Davranışlarımızı yönlendiren düşüncelerimiz ve duygularımız<br />
hakkındaki farkındalık düzeyimizi arttırmamız mümkündür. Bu konu,<br />
Gestalt psikolojisinin yanı sıra bilişsel-davranışçı yaklaşım kapsamında,<br />
özellikle düşüncelerin incelenmesi ile etkili şekilde ele alınmaktadır<br />
(Akkoyun 2001, Dökmen 2000).<br />
Farkındalığın doğasını anlamak için en sık kullanılan yöntem<br />
Johari penceresidir (Taylor 1990).<br />
AÇIK KÖR<br />
ÖZEL KAPALI<br />
Şekil 1. Johari Penceresi (Taylor, M.C., 1990).<br />
Bu yöntemde amaçlanan pencerenin sol üst karesinde yer alan<br />
kişinin kendisi ve başkaları tarafından bilinen inanç ve duygularının<br />
diğer bölümlerden daha fazla alan kaplamasıdır. Açık kare olarak ifade<br />
edilen bu alan, bireyin bilinçli ve istekli olarak yaptığı ve farkında<br />
olduğu eylemleri tanımlamaktadır (Taylor, 1990).<br />
Kör kare olarak ifade edilen alanda, kendi inanç ve duygularının<br />
bireyde doğal anksiyete yaratması nedeniyle, diğer insanların değerlendirmelerinden<br />
sakladığı anlamını taşımaktadır. Örneğin hemşire alkol<br />
kötüye kullanımı olan, ahlaki çöküntüye uğramış, iletişim kuramadığı<br />
hastaların kendisini sinirlendirdiğini düşünebilir ve diğerleri tarafından<br />
hoş görülemeyen bu inançlar ve duygularının varlığı hemşire tarafından<br />
kabul edilmeyebilir. Ancak hemşire yine bu duyguların yarattığı<br />
anksiyete nedeniyle bu duygularını farkında olmaksızın inkar edebilir.<br />
Dolayısıyla hemşirenin bu inanç ve duyguları bilinmediğinde bu hasta<br />
grubuyla çalışırken terapötik ilişki kurma engellenebilir (Taylor, 1990).<br />
İnanç ve duygularını kişinin kendisinin bildiği, amaçlı ve bilinçli<br />
olarak diğerlerinden gizlediği alan “özel alan” olarak bilinir ve genellikle<br />
herkesin yaşamında bu alan yer almaktadır. Çünkü bireyin inanç ve<br />
duyguları bilinirse, diğerleri tarafından ret edilme olasılığı vardır. Örneğin,<br />
hemşire parası olmadığından hastane masraflarını ödeyemeyen bir<br />
hastaya karşı kötü hisler besleyebilir ve ona bakım vermemesi gerektiğini<br />
düşünebilir. Bu duygu ve inançlarının diğer meslektaşları tarafın-<br />
161
dan bilinmesi ve yorumlanması onun için istenmeyen bir sonuçtur ve<br />
tüm bu düşünce ve duygularını saklayarak bu tip hastalara bakım<br />
verebilir. Yine hasta ile terapötik ilişki sürecinde hemşirenin bu inanç<br />
ve duyguları hakim olabilir (Taylor 1990).<br />
Kişinin bilinçdışı çok derinlerde saklanmış inanç ve duygularını<br />
anlatan ve bireyin kendisi ve diğer insanlar tarafından bilinmeyen inanç<br />
ve duyguların olduğu alan kapalı alandır. Bu inanç ve duygular kişinin<br />
davranışlarına direk olarak yansımayabilir. Bu inanç ve duygular,<br />
dolaylı olarak davranışlara yansıtılabilir ve kişi yada diğerleri tarafından<br />
genellikle kolay anlaşılamaz (Taylor 1990).<br />
Bu alanın fark edilebilmesi bir profesyonelin yardımı ile psikoterapi<br />
sürecinde sağlanabilir. Bireyin doğal bir şekilde düşünce ve<br />
duygularını ifade edebilmesi (kendini açma) ve bu inanç ve duygularına<br />
yönelik geri bildirimler alma yoluyla farkındalık kazanmasıyla birlikte<br />
bireyin inanç ve duygularını saklamak, bastırmak için harcadığı enerji<br />
serbestleşir, serbest enerjinin kullanımı artar ve bireyin ilişkileri,<br />
yaşamı daha netleşir (Taylor 1990, Melrose 2002).<br />
162<br />
FARKINDALIK TÜRLERİ<br />
Yaşamın akışı içinde şimdi ve burada yer alan ve farkında olmayı<br />
gerekli kılan birçok alan bulunmaktadır. Her birey şimdi ve burada yer<br />
alan dört grupta toplanabilecek şeyleri fark etme kapasitesine sahiptir.<br />
Kişi;<br />
1. Dış dünyanın – nesnelerin, olayların, canlıların - farkına<br />
varabilir,<br />
2. Kendi iç dünyasının – fizyolojik tepkilerinin, duygularının<br />
düşüncelerinin, isteklerinin farkına varabilir,<br />
3. Diğer insanların (ötekilerin) iç dünyalarının farkına varabilir;<br />
yani empati kurabilir,<br />
4. Evrendeki bütünlüğün farkına varabilir (Dökmen 2000).<br />
1. Dış Dünyanın Farkındalığı<br />
Çevremizdeki fiziksel uyarıcıları fark etmek, daha etkin şekilde var<br />
olmamıza katkıda bulunabilir. Öğrenebilmek ve dış dünyaya uyum<br />
sağlayabilmek için, öncelikle dış dünyayı fark etmemiz gereklidir. Yeni<br />
olanaklara yönelmede, tehlikelerden korunmada ilk adım fark etmektir<br />
(Dökmen 2000).<br />
Ancak fark etme düzeyimizi sonsuza kadar arttırmak bize yarar<br />
sağlamaz. Orta düzey farkına varmak genellikle yeterlidir. Gereğinden<br />
az ya da aşırı farkındalık sorun yaratabilir. Örneğin aşırı farkına varma
durumunda organizma uyarıcı bombardımanına uğrayabilir ve bu durum<br />
bireye fayda yerine zarar getirebilir. Bu nedenle mevcut farkındalık<br />
düzeyimizi bir miktar arttırmak gerekir (Dökmen 2000, Rohrer 2002).<br />
Çoğunlukla kendimizle ve çevremizle ilgili olarak başlangıçta fark<br />
ettiğimiz şeylerin sayısı azdır. Belirli eğitim ve egzersizlerle farkındalık<br />
kapasitesi arttırılabilir. Özellikle gestalt psikolojisi alanında genel farkındalık<br />
düzeyini yükseltmeyi hedefleyen seminerler, gruplar ülkemizde<br />
oldukça yaygınlaşmaya başlamıştır (Dökmen 2000).<br />
2. İç Dünyanın Farkındalığı<br />
Kişinin kendi var oluş alanını fark etmesi, algılarını, fizyolojik tepkilerini,<br />
görünürdeki ve görünürün altındaki duygularını, düşüncelerini,<br />
isteklerini fark etmesi ile gerçekleşebilir. Görünürdeki (yüzeydeki) duyguların<br />
ve düşüncelerin bir basamak altında, fark edildiğinde bireyi<br />
şaşırtacak bir takım duygular ve düşünceler bulunabilir. Bu istek ve<br />
gereksinimleri tanımlamak gerekmektedir. Çünkü tanışılmayan duygular,<br />
istekler, düşünceler ve gereksinimler bireyin davranışlarını yönetir;<br />
tanışıldığında ise bu duygu, istek, düşünce ve gereksinimler yönetilebilir<br />
(Dökmen 2000, Rohrer 2002, Nezlek 2002).<br />
Kişinin kendi isteğini yansıtmayan gerçekler, sağlıksız gerçeklerdir.<br />
Gerçekte ne hissettiğini, ne istediğini bilen kişiler sağlıklı seçimler<br />
yapabilirler, seçimlerinin sorumluluğunu üstlenebilirler, böylece mutlu<br />
olma ve çevrelerine yararlı olma olasılıkları artar (Dökmen 2000).<br />
3. Diğer İnsanların (Ötekilerin) İç Dünyalarının Farkına<br />
Varmak/Empati Kurma<br />
Diğer insanların, başka bir deyişle “ötekilerin” iç dünyaların farkındalığına<br />
“empati kurma“ denebilir. Empatiye yönelik birçok tanım<br />
yapılmıştır. Ancak günümüzde üzerinde en fazla uzlaşılan tanım,<br />
Rogers’ın 1970’li yıllarda ulaştığı empati anlayışıdır. Bu anlayışla yapılan<br />
tanıma göre; bir kişinin kendisini, karşısındaki kişinin yerine koyarak,<br />
olaylara onun bakış açısıyla bakması, o kişinin duygularını ve<br />
düşüncelerini doğru olarak anlaması, hissetmesi ve bu durumu ona<br />
iletmesi sürecidir. Dolayısıyla empati kurduğumuzda karşımızdaki kişinin<br />
var oluş alanını (kendine ve dünyaya bakı tarzı) fark etmiş oluruz<br />
(Reynolds 1999).<br />
Empati kurma becerisi ve empatik eğilim geliştirilebilir. Empatik<br />
eğilim, empatinin duygusal boyutunda yer almakta ve bireylerin duygusal<br />
sorunlarını anlayabilme yeteneği ile bu sorunları olan bireylere<br />
yardım etme isteğini içermektedir (Reynolds 1999).<br />
163
164<br />
4. Evren’deki Bütünlüğün Farkına Varma<br />
Birey, kendisini, öteki insanları, yakın ve uzak çevresindeki nesneleri,<br />
kısaca kendisi de dahil olmak üzere tüm Evren’i bir bütünlük<br />
içinde algılayabilir. Evren’in ve onların bir parçası olan insanların tarihsel<br />
gelişim süreçlerini hatırlamak söz konusu bütünlüğü fark etmeyi<br />
kolaylaştırır (Dökmen 2000).<br />
PSİKİYATRİ HEMŞİRELİĞİNDE FARKINDALIK NEDEN<br />
ÖNEMLİDİR?<br />
Psikiyatri kliniğinde çalışan hemşireler için farkındalık kavramı<br />
önemlidir. Hemşire; sağlık ekibi içinde aldığı eğitim, bilgi, iletişim becerileri<br />
ile hizmetin sunulduğu bireylerle birebir temas içinde bulunan ve<br />
onlara en yakın, ulaşılabilen, gözlemci, araştırmacı ve ekip üyeleri arasında<br />
koordinasyonu sağlayan kişidir.<br />
Hemşireler, biyoloji, fizik, davranış ve sosyal bilim ilkelerine dayalı<br />
uzman yargılama gücü, beceri ve yetenekleri ile sağlık ekibi içindeki<br />
yerini alır ve katkıda bulunur. Hemşire, bu içeriği kendisinin de bir parçası<br />
olduğu terapötik çevreyi, her yönü ile hastanın sağlığının korunma-<br />
sında ya da onu yeniden kazanılmasında yardımcı olarak kullanır. Hastanın<br />
çevresinde terapötik bir etken olabilmek için, hemşirenin gerek<br />
insanlar, gerekse insanların gereksinimleri, duyguları ve bu duyguları<br />
belirtme yolları üzerinde bilgi sahibi olması gerekir (Melrose, 2002).<br />
Hemşirenin insanlar konusunda bilgi edinebilmesi için ise öncelikle<br />
kendisini tanıması ve çevresindekiler üzerinde bırakmış olduğu<br />
etkileri anlayabilmesi gereklidir. Hastanın duygularıyla ilgilenirken,<br />
hemşirenin kendi duygularını da yönetebilmesi mesleksel bir beceriyi de<br />
gerektirir. Ruh sağlığı bozulmuş bireylerle çalışırken hemşireler sürekli<br />
ve düzenli olarak hasta – hemşire ilişkisini ve bu ilişkinin sınırlarını<br />
düzenlemek durumundadırlar. Psikiyatri kliniğinde çalışan hemşireler<br />
için terapötik ilişkide sadece ruh sağlığı bozulmuş bireyi anlamak yeterli<br />
değildir, hemşire hem kendi farkındalığını geliştirmeli hem de kişilik<br />
özelliklerini terapötik faktör olarak kullanabilmelidir (Reynolds1999).<br />
Hemşire için farkındalığın artması, kendi inanç ve duygularını<br />
yeniden gözden geçirmesi anlamına gelmektedir. Yeni psikomotor becerileri<br />
öğrenen hemşirelerin bunu tam olarak başarabilmesi çok istenilen<br />
bir şeydir. Ancak bu durum bahsedildiği kadar kolay değildir. Hemşireler<br />
hastaları ile terapötik düzeyde ilişki geliştirirken, bir davranışı bazen<br />
neden yapmış olduklarını anlayamayabilirler. Böyle durumlarda genellikle<br />
dışarıdan bir kimsenin uyarıda bulunması gerekir. Kişinin kendi<br />
duygu ve davranışlarını anlaması çok güçtür. Böylesi bir anlayış kendiliğinden<br />
ya da kolay elde edilemez. Eğitici, yönetici hemşireler aracılığıy-
la ve özel tekniklerle duygu, düşünce ve davranışların fark edilmesi ve<br />
kontrol edilmesi öğrenilebilir (Taylor, 1990).<br />
Psikiyatri hemşireliğinin profesyonel yaklaşımları içinde önemli bir<br />
yere sahip olan farkındalık becerisinin kazanılması hemşirelere kendilerini<br />
hasta bireyle çalışırken daha yeterli ,etkili ve daha doyumlu hissetmelerine<br />
yol açabilir (Maccalum, 2002).<br />
Hemşirelerin iş yaşamlarında kendilerini etkin ve yeterli hissettirecek<br />
durumlardan birisi de hastalarla kurdukları iletişimler ve bunu<br />
terapötik ortama en iyi şekilde yansıtmaları olacaktır. Hemşire ekibinin,<br />
terapötik ortamda yaptıkları karşılıklı yapıcı geri bildirimlerle, duygu ve<br />
davranışlarının fark edilebilmesi, farkındalığın davranışa dönüştürülmesi<br />
ve kendilerini çalıştıkları alanda yetkin hissedebilmeleri eğitimsel<br />
gereksinimlerinin giderilmesi bu alanda yapılacak yapılandırılmış eğitim<br />
programlarıyla mümkün olabilir.<br />
Ülkemizdeki psikiyatri kliniklerinde çalışan hemşirelerin farkındalık<br />
düzeylerini arttırmaya yönelik yapılan eğitim programlarının bakımın<br />
kalitesini arttıracağı gibi, hemşirelerin işlerini daha bağımsız ve<br />
otonomi ile yaparak motive olmalarını sağlayabileceği söylenebilir.<br />
PSİKİYATRİ HEMŞİRELİĞİNDE FARKINDALIĞIN ARTMASINDA<br />
KULLANILAN YÖNTEMLER NELERDİR?<br />
Farkındalığı arttırmak için yapılacak en önemli şey ön yargılı<br />
tutum ve değerlendirmelerden kaçınmaktır. Psikiyatri kliniklerinde<br />
hemşirelerin farkındalık düzeyini arttırmada farklı yöntemler kulanılabilir.<br />
Bunlardan bazıları şunlardır; İç görü/ gözlem, grupla ya da<br />
birebir tartışma yöntemi (geri bildirim sağlama), bireyin alıştığı ve<br />
sürekli kullandığı tepkilerin dışında farklı tepki yollarını öğrenerek<br />
uygulayabilme, rol play / oyun yöntemi gibi (Taylor 1990).<br />
1. İç görü / iç gözlem<br />
İç görü, kişinin kendi davranışlarını değişik şart ve durumlarda<br />
gözlemlemesi, tema/model (pattern) olarak tanımlama yöntemidir. Bu<br />
durumda iç görü, başkalarıyla ilişki içindeyken kişinin kendini gözlemlemesi<br />
adımını gerektirir (Winter ve Kuiper 1997).<br />
Bu uygulamada kayıt yönteminin etkin kullanımı önemlidir. Hemşire,<br />
hasta ile olan terapötik ilişki sürecinde olanları yazmalıdır. Bu<br />
kayıtlar, düşünce ve duyguları da içermektedir. Önce davranışlar tanımlanır<br />
ve hemşire kendi kendine “hissettiği hangi duygu ve inanç hasta<br />
ile kurulan terapötik ilişkiyi engellemektedir?” diye sorabilir. İç görünün<br />
avantajı, hiçbir zaman ve yere bağlı olmaması, diğerlerine ihtiyaç duyulmaması,<br />
huzurun bozulmamasıdır. İç görünün dezavantajı ise, farkın-<br />
165
dalığı geliştirebilme başarısının, kişinin kendi savunu ve deneyimlerinin<br />
üstesinden gelmesine bağlı olmasıdır. Sonuç olarak, iç görü bireyin tek<br />
başına kullanılabildiği başarılı bir tekniktir ve genellikle farkındalık<br />
düzeyini tanımlayabilen kişiler tarafından yapılabilir (Taylor, 1990).<br />
166<br />
2. Tartışma<br />
Tartışma, bir kişinin davranışları hakkında karşılıklı konuşma ile<br />
yapılan bir yöntemdir. Grup içinde ya da kişi ile farklı durumlarda kullanılabilir.<br />
Bir çok kişi tartışma sonrasında kendilerini daha iyi hissettiklerini<br />
belirtmektedir. Diğer bir deyişle tartışmaya katılanların karşılıklı<br />
olarak saygı ve güven seviyelerini geliştirmeleri önemlidir (Brown ve<br />
ark. 2002).<br />
Tartışmalar, farkındalık düzeyini arttırmayı sağlayacak şekilde<br />
genellikle hemşire eğitmen, süpervizörü ya da meslektaşları içerisinde<br />
deneyimli bir hemşire tarafından yönetilir. Bu durumda hemşire davranışları<br />
üzerinde iç görü ile beraber, farklı bakış açılarını ve yeteneklerini<br />
keşfederek inanç ve duygularının farkındalığını da geliştirir (Taylor<br />
1990, Melrose 2002).<br />
Tartışmanın avantajı, durum üzerinde bir kişinin getirdiği dayanımlardan<br />
ve bakış açısından daha fazla anlam içermesi ve katılımcı<br />
olan diğerlerinin bakış açısını ve objektif gözlemlerini duyumsama yolu<br />
ile bireyin farkındalık kazanması ve yeni davranışlar öğrenmesidir. Tartışmanın<br />
dezavantajı, bireyin yaptığı davranışlar hakkında yorumların,<br />
davranışın odağından çok, tartışmayı yapan kişilerin kişisel fikir ve<br />
yorumları ağırlığına doğru kayma göstermesidir. Tartışma grubunda,<br />
becerikli bir yöneticinin bulunması, önyargılardan bağımsız güvenli geri<br />
bildirimlerin verilmesine olanak sağlayabilir (Brown ve ark. 2002, Taylor<br />
1990).<br />
3. Deneyimlerin Arttırılması / genişlemesi<br />
Deneyimlerin arttırılması ya da genişlemesi, bireyin bir durum<br />
karşısında bildik, tanıdık ve alışageldik tepkilerini tanıyarak, farklı yolları<br />
amaçlı bir şekilde denemeyi tercih etmesidir. Kullanışlı bir tekniktir.<br />
Çünkü bireyin alıştığı ve sürekli kullandığı tek bir tepki yöntemi, davranış<br />
modeli (pattern), bireyin inanç ve ön yargılarından kaynaklanan<br />
davranışlarını oluşturmaktadır. Örneğin hemşire, akıl hastası olan<br />
insanların saldırgan olduğuna inanabilir ve bundan dolayı akıl hastalığı<br />
tanısı almış bireylerle ilişki kurmaktan korkabilir. Bir akıl hastası ile<br />
ilişki kurmayı denediğinde ise sonuçta bu kişilerin korku dolu ve çekingen<br />
olduklarını keşfedebilir. Bu gerçekçilik, hemşireye inançlarını tekrar<br />
sınaması için rehberlik eder ve hemşire duygularını bu yöntemle değiştirebilir.<br />
Farkındalığı arttırarak uygulayan, kullanan hemşire kendi
inanç ve duygularını gerçeklik içinde test eder ve bunu bilme için yeni<br />
deneyimleri de araştırmaya başlar (Taylor 1990).<br />
Deneyimleri arttırmanın avantajı, bireyin, kendi yapabilirliğinin<br />
(algılanan yetenek) artması ve bundan dolayı kendi özgüven ve gücünün<br />
farkında olması (otonomi), kendi duygu ve inançlarını sınama yolu ile<br />
farkındalığın artmasıdır. Bu yöntemin dezavantajı ise yeni deneyimden<br />
fayda sağlamak için olası risklerin önceden bilinmesiyle birlikte, hazırlık<br />
sürecini gerektirmesidir. Örneğin psikiyatri kliniğine yeni atanan bir<br />
hemşire, anksiyetesi olması nedeniyle hastalarla ilişki kurma konusunda<br />
en çok korktuğu şey, gerçek olabilir yada başına gelebilir. Çünkü<br />
hemşirenin anksiyetesi hastanın saldırgan davranışını arttırabilir<br />
(Taylor 1990).<br />
4. Role Play / Oyun / Canlandırma<br />
Role-play katılımcıların gerçek yada olma olasılığı yüksek ilişkileri<br />
sınamalarıdır. Genellikle katılımcılardan birisi, oynanacak etkileşimi<br />
önceden belirlenmiş, sınırlanmış bir zamanda durdurur. Kullanışlı<br />
olması için, tartışma role- play’i izlemelidir. Fakat tartışma olsa da ilişki<br />
sınırlandırılır. Bu davranışsal denemeler, şimdi ve burada koşullarıyla<br />
ele alınır.<br />
Role-play iki kişi arasında olabilir, fakat küçük bir grup içinde<br />
yapıldığında daha etkilidir. Role-play’ in avantajı, katılımcıların tepkilerinin,<br />
geri bildirimlerinin spontan, konu üzerinde amaçsız ve kasıtsız<br />
olmasıdır. Ek olarak bu yöntem, temsil edilen kişi için empati yapabilme<br />
açısından da kullanışlıdır (Rohrer 2002).<br />
Dezavantajı ise, bir çok kişi, özellikle grup içinde role-play’ i<br />
deneyimlerken, kendilerini açma konusunda huzursuz olabilir, güvensiz<br />
ve şüphe içinde hissedebilirler. Becerikli ve deneyimli bir yönetici grup<br />
içinde güven ilişkisini sağlayarak en yüksek düzeyde yararın alınmasında<br />
gereklidir (Taylor 1990).<br />
Günümüzde role-play ve farkındalığı arttırmaya yönelik benzeri<br />
tekniklerin kullanıldığı yöntemlerden birisi de sosyometri ve psikodrama<br />
gruplarıdır. Sosyometri ve psikodrama, grup sürecinin en yoğun yaşandığı<br />
en etkili farkındalığı arttırma yöntemlerinden birisidir. Farkındalık,<br />
spontanlık ve yaratıcılık kavramları üzerine çalışan sosyometri ve psikodrama<br />
uygulamasında eşleme, rol değiştirme ve ayna gibi tekniklerle<br />
bireyin farkındalık düzeyi arttırılarak, yeni davranışları grup içinde<br />
görmesi sağlanır. Grup içinde, grup üyelerinin durumla ilgili benzer<br />
paylaşımları bireyin grup anksiyetesini azalttığı gibi, farklı davranış<br />
modellerini de öğrenmesini sağlar. Birey hangi durumda nasıl davrandığını<br />
grup içinde yaşayarak ve grup üyelerinin geri bildirimleriyle<br />
167
irlikte diğerleri tarafından nasıl algılandığını fark ederek kendisiyle<br />
ilgili çıkarımlarda bulunur (Dökmen, 1995).<br />
Sonuç olarak, psikiyatri hemşireleri, dış dünyaya, iç dünyalarına<br />
ve evrene ilişkin farkındalıklarını, iç gözlem, tartışma, deneyimlerin<br />
artarak genişlemesi ve rol play/ oyunlar/ canlandırma gibi yöntemlerle<br />
arttırarak, kendi içsel bütünlüklerini sağlayarak, diğer bir ifadeyle ego<br />
bütünlüğü içinde yaşayarak ve mesleki etkinliklerini bu düzeyde yürütebildikleri<br />
oranda hem doyumlu, verimli olacaklar hem de hizmet alanların<br />
aldığı hizmetin kalitesi artmış olacaktır.<br />
168<br />
KAYNAKLAR<br />
1. Maccalum J. (2002). Othering And Psychiatric Nursing. Journal Of Psychiatric And<br />
Mental Health Nursing, 9, 87-94.<br />
2. Dökmen Ü. (2000). “Farkına Varmak”. Yarına Kim Kalacak Evrenle Uyumlaşma Sürecinde<br />
Varolmak Gelişmek Uzlaşmak. Sistem Yayıncılık, Birinci Basım, 122-139.<br />
3. Reynolds W., Scott B. (1999). Empathy: A Crucial Component Of The Helping<br />
Relationship. Journal Of Psychiatric And Mental Health Nursing, 6, 363- 370.<br />
4. Winter K., Kuiper N.A. (1997). Individual Differences In The Experience Of Emotions.<br />
Clinical Psychology Review., Vol.17, No:7, 791-824.<br />
5. Brown J.D., Farnham S.D., Cook .E. (2002). Emotional Responses to Changing<br />
Feedback: Is It Better To Have Won And Lost Than Never To Have Won At All?.<br />
Journal Of Personality 70:1, February, 127-141.<br />
6. Nezlek J.B. (2002). Day To Day Relationships Between Self- Awareness, Daily Events<br />
And Anxiety. Journal Of Personality, 0:2, April, 249-275.<br />
7. Dökmen, Ü. (1995) Sosyometri Ve Psikodrama.II. Basım, Sistem Yayıncılık Ve<br />
Mat.San.Tic., İstanbul, 118-124.<br />
8. Taylor C.M. (1990) “Self Awareness”, Essentials Of Psychiatric Nursing. 13th Edit.,<br />
The C.V. Mosby Company, Toronto, 41-49.<br />
9. Rohrer J. (2002) “Abc Of Awareness” Personal Development As The Meaning Of Life.<br />
Translate: Curtis R. Utd Media Book Series “Time For Change” Volume 1.,<br />
Oberurnen, 7-84.<br />
10. Melrose S. (2002). A Clinical Teaching Guide For Psychiatric Mental Health Nursing:<br />
A Qualitative Outcome Analysis Project. Journal Of Psychiatric And Mental Health<br />
Nursing, 9, 381- 389.<br />
11. Akkoyun, F. (2001). Gestalt Terapi. Nobel Yayın Dağıtım, 1. Basım, Ankara, 85- 89.<br />
12. Stuart G. (1998). “Actualizing The Nursing Role Professional Performance Standards”.<br />
Principles And Practice Of Psychiatric Nursing 6th. Edit., Louis, Mosby C., 193-207.
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 21 (2) : 169-179, 2005<br />
YAŞLILARDA SAĞLIK SORUNLARI<br />
HEALTH PROBLEMS OF OLDER ADULT<br />
Ayfer KARADAKOVAN<br />
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, 35100<br />
Bornova/İZMİR<br />
Anahtar Sözcükler: Yaşlılık, sağlık sorunları<br />
Key Words: Aging, health problems<br />
Bu makale 6. Ulusal İç Hastalıkları Kongresinde “Yaşlı bireyin bakımı” konulu panelde<br />
sunulmuştur (14-19 Eylül 2004, Antalya)<br />
ÖZET<br />
Günümüzde sağlık bakımı, beslenme ve tedavideki gelişmelere bağlı olarak<br />
yaşam süresi artmıştır. Gelecek yüzyılın ortalarında 85 yaşın üzerindeki<br />
nüfusun beş kat artması beklenmektedir. Yaşlanma ile organların fonksiyonlarında<br />
ve metabolizmadaki azalma yaşlılarda dehidratasyon riskinin arttırmakta,<br />
beden ısısının sürdürülmesinde güçlükler yaratmaktadır. Baharatlı gıdaların<br />
tolere edilmesinde güçlük, tükürük miktarının azalması, öğürme refleksinin<br />
azalması gibi Gastrointestinal (GI) değişiklikler ve Gastrointestinal motilitenin<br />
azalmasına bağlı konstipasyon ve fekal inkontinans görülme oranı artmaktadır.<br />
Kaslardaki genel dejenerasyon, genel güçsüzlüğe ve solunum sorunlarına neden<br />
olmaktadır. Yaşlı bireylerin %80’ninden fazlasında en az bir kronik hastalık<br />
vardır. Çalışmalar tüm hastane yatışlarının %30’dan fazlasının ve tüm sağlık<br />
harcamalarının % 36’sının yaşlılara ait olduğunu göstermektedir.<br />
SUMMARY<br />
Today life expectancy has increased up due to advances in health care,<br />
nutrition and medication. By the middle of the next century, the population of<br />
people aged 85 and older is expected to increase five times. Decrease in organ<br />
function and metabolism will cause the older body increased risk for dehydration,<br />
and there is an increased difficulty in maintaining body temperature. Gastrointestinal<br />
changes lead to intolerance to spicy foods, decreased sense of taste due to<br />
decreased salivary flow, decreased gag reflex, decreased GI motility leading to<br />
constipation and fecal incontinence. Generalized muscle degeneration leads to<br />
overall weakness and respiratory problems. More than 80% of the elderly<br />
population will suffer from at least one chronic health problem. Studies show that<br />
the elderly account for more than 30 % of all hospitalizations and 36% of all<br />
health care expenditures.<br />
169
170<br />
GİRİŞ<br />
Tıbbi bakım, beslenme, tanı ve tedavi olanaklarındaki gelişmelere<br />
paralel olarak ortalama yaşam süresi artmaktadır. Dünyada 2000 yılında<br />
75 yaş üzerindeki nüfus toplam nüfusun % 75’ini oluştururken, 21.<br />
yüzyılın ortalarında 85 yaş üzeri nüfusun beş kat artması beklenmektedir.<br />
Yaşla birlikte kronik hastalık prevalansı da artmaktadır (Arslan ve<br />
Gökçe Kutsal 2000). Yaşlı bireylerin % 80’ninden fazlasının en az bir,<br />
% 50’inin iki kronik hastalığı vardır. (Age spesific criteria: Geriatric.<br />
http://www.med.ceu.newsletter 2004, Healthy ageing. http://www.cdc.<br />
gov. 2004, Marks 1999). Çalışmalar tüm hastanede yatışların % 30’dan<br />
fazlasının ve sağlık harcamalarının % 36’sının yaşlı bireylere ait olduğunu<br />
göstermektedir (Age psesific criteria:Geriatric. http://www.med.<br />
ceu.newsletter 2004). ABD’de 1996 yılında hastaneden taburcu edilen<br />
yaşlıların (282.000kişi) hastaneye yatış nedenleri ile ilgili yapılan çalışmada;<br />
Uluslararası Hastalık Sınıflama 9. Versiyon Klinik Modifikasyon<br />
(ICD-9-CM) sistemine göre yapılan Ulusal Sağlık Taraması sonuçlarında<br />
aşağıdaki sağlık sorunlarının hastaneye yatmaya neden olduğu belirlenmiştir:<br />
1. Bazı dermatolojik ve kas- iskelet sistemi sorunları(artirit, akne,<br />
deri kanserleri)<br />
2. Mental gerilik, renk körlüğü, işitme kaybı gibi sağlık sorunları<br />
3. Bazı sindirim sistemi sorunları (safra kesesi taşı, ülserler,<br />
bağırsak kanserleri)<br />
4. Genito üriner, sinir, endokrin, metabolik, kan ve kan yapıcı<br />
sistemlerle ilgili sorunlar (DM, epilepsi, meme kanseri)<br />
5. Bazı dolaşım sistemi sorunları (anjina pektoris, hipertansiyon,<br />
inme)<br />
6. Solunum sistemi sorunları (astma, amfizem, akciğer kanseri)<br />
(Desai MM and others 2000).<br />
Aynı çalışmada 65 yaş üzeri bireylerde hastaneye yatış nedeni<br />
olan en önemli sağlık sorunları aşağıda tablo 1‘de verilmiştir.<br />
Kardiyovasküler sistem hastalıkları, kanser ve inme gibi üç temel<br />
hastalığın tedavisindeki gelişmeler ile bu hastalıklar tam iyileşme ile<br />
sonuçlanmasalar da yaşam süresi uzamıştır. Kronik akciğer hastalıkları,<br />
alzheimer, parkinson, duyu ve görme bozuklukları gibi bazı hastalıklar<br />
bireyin yetilerinde belirgin azalmalara neden olmaktadır. Bu hastalıklar<br />
genellikle yaşlılarda görülen hastalıklardır. Mortalite istatistiklerinde<br />
yer almayan, ancak önlenemeyen alzheimer, parkinson, osteoporoz<br />
ve osteoartroz gibi hastalıklar ölüme neden olmasalar da ciddi özürlülüğe<br />
neden olmaktadır (Gökçe Kutsal 2003). ABD’de evinde yaşayan<br />
12 milyon yaşlı birey kronik hastalıklar nedeniyle aktivitelerinin kısıt-
landığını bildirmekte olup, üç milyon yaşlı birey temel günlük yaşam<br />
aktivitelerini (GYA) yerine getiremediğini bildirmektedir (Healthy ageing.<br />
http://www.cdc.gov.2004, Marks 1999). Türkiye’de Başbakanlık Özürlüler<br />
İdaresi Başkanlığı ve Türk Tabipleri Birliği’nin 23 ilde Sosyal Hizmetler<br />
Çocuk Esirgeme Kurumu’na (SHEÇEK) bağlı huzurevlerinde<br />
yaşayan 60 yaş üzeri bireyleri kapsayan “Yaşlılarda Özürlülüğün Değerlendirmesine<br />
Yönelik Çok Merkezli Çalışma Raporu (2000)” verilerine<br />
göre en sık karşılaşılan hastalıklar hipertansiyon, osteoartirit, kalp yetmezliği<br />
ve diabetes mellitus olarak saptanmıştır. Aynı çalışmada<br />
diabetes mellitus, osteoartirit, serebrovasküler olay ve osteoporoz öyküsü<br />
olan bireylerde özürlülüğün arttığı saptanmıştır (Arslan ve Gökçe<br />
Kutsal 2000).<br />
Tablo 1. A.B.D’de 65 yaş üzeri bireylerde hastaneye yatmaya neden olan en önemli sağlık<br />
sorunları prevalansı (1996 yılı).<br />
Sağlık Sorunu<br />
Prevalans (100.000<br />
kişideki oranlar)<br />
Kalp Hastalığı 80.4<br />
Malign Neoplazmalar 21.8<br />
Serebrovasküler Hastalıklar 21.5<br />
Pnömoni 20.7<br />
Kırıklar 15.4<br />
Bronşit 9.4<br />
Osteoartirit 8.6<br />
Diabetes Mellitus 5.8<br />
Sinir Sistemi ve Duyu Organları Hastalıkları 5.5<br />
Prostat Hiperplazisi 6.1<br />
Yaşlı bireylerde sık görülen sağlık sorunları ile ilgili bir başka<br />
sınıflama İngilizce baş harfleri dikkate alınarak yaşlılığın yedi I’ sı olarak<br />
yapılmıştır. Bu sınıflamaya göre yaşlılığın yedi I’ sı şunlardır:<br />
1. Intellectual failure (Bilişsel yetersizlik)<br />
2. Immobility (Hareketsizlik)<br />
3. Instability (Dengesizlik)<br />
4. Incontinence (Inkontinans)<br />
5. Insomnia (Uykusuzluk)<br />
6. Iatrojenik problems (İyatrojenik problemler)<br />
7. Involvement of families (Ailelerin katılımı) (İnancı ve Gökçe<br />
Kutsal 1997).<br />
ABD’de 1995 yılında 65 yaş üzeri bireylerde saptanan en önemli<br />
kronik sağlık sorunları prevalansı aşağıda tablo 2’de verilmiştir. (Desai<br />
MM and others 2000).<br />
171
Tablo 2. ABD’de 65 yaş üzeri bireylerde saptanan en önemli kronik sağlık sorunları<br />
prevalansı (1995 yılı).<br />
Kronik sağlık sorunu<br />
172<br />
Prevalans<br />
(100.000 kişideki<br />
oranlar<br />
Artirit 48.9<br />
Hipertansiyon 40.3<br />
Kalp Hastalıkları 30.8<br />
Bazı Solunum sistemi hastalıkları (kronik bronşit, astma, amfizem) 13.8<br />
Diabetes Mellitus<br />
Bazı Malign neoplazmalar (deri, ince bağırsak, kadında meme,<br />
12.6<br />
genital organ, erkekte prostat, akciğer/bronş ve diğer solunum<br />
sistemi kanserleri)<br />
7.4<br />
Serobrovasküler hastalık 7.1<br />
Ateroskleroz 4.1<br />
YAŞLI BİREYLERDE SIK GÖRÜLEN SAĞLIK SORUNLARI<br />
Kas-iskelet Sistemi:<br />
Artirit: Osteoartirit 65 yaşın üzerindeki bireylerde en sık görülen<br />
kronik hastalık olarak kabul edilmektedir. Artirit tek bir hastalık olmayıp,<br />
eklemler ve bağ dokusunu ilgilendiren osteoartirit, romatoid artirit,<br />
fibromiyalji, lupus, gut, bursit gibi bir çok hastalığı kapsayan bir terimdir.<br />
Bu sorunların tümü bireyin Günlük Yaşam aktivitelerini GYA’ni<br />
yerine getirmesinde kısıtlama ve engellemelere neden olur. ABD’de yaklaşık<br />
43 milyon kişi artirit tanısı almıştır. Bu her altı kişiden birinin<br />
artiritli olması demektir. Bu hastalardan yedi milyonu artirit nedeniyle<br />
GYA’nin sınırlandığını bildirmektedir. Artiritli hasta sayısının 2020 yılında<br />
60 milyon, buna bağlı olarak aktivite sınırlaması yaşayacak bireylerin<br />
sayısının 11 milyon olması beklenmektedir (Marks 1999, Abrams<br />
and others 1995). CDC’nin 2001 yılında yayınladığı rapora göre A.B.D’de<br />
erişkinlerin % 33’ünde artirit/kronik eklem hastalığı vardır. Radyolojik<br />
olarak artirit bulguları 65 yaşın üzerindeki bireylerde %90 oranında görülmektedir<br />
(Prevalance of self-reported arthritis http://www.cdc.gov).<br />
Türkiye’de Başbakanlık Özürlüler İdaresi Başkanlığı ve Türk Tabipleri<br />
Birliği’nin 23 ilde Sosyal Hizmetler Çocuk Esirgeme Kurumu’na (SHEÇEK)<br />
bağlı huzurevlerinde yaşayan 60 yaş üzeri bireyleri kapsayan “Yaşlılarda<br />
Özürlülüğün Değerlendirmesine Yönelik Çok Merkezli Çalışma Raporu<br />
(2000)” verilerine göre kadınların % 29.4’ünde, erkeklerin % 14.5’inde<br />
osteoartirit saptanmış ve bu durumun GYA’de bağımlılığa neden olduğu<br />
bildirilmiştir (Arslan ve Gökçe Kutsal 2000). Bakar ve arkadaşlarının<br />
yaptığı çalışmada Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon polikliniğine başvuran<br />
60 yaş üzeri kadın hastaların % 45.2’sinin, erkek hastaların % 46.4’ü-
nün tanılarının dejeneratif hastalıklar grubundan osteo-artirit olduğu<br />
bildirilmiştir (Bakar ve ark 1999). Öztürk ve arkadaşlarının Kayseri<br />
Sağlık Grup Başkanlığı bölgesinde yaptığı çalışmada yaşlıların % 38.6’sı<br />
romatizmal hastalığı olduğunu bildirmiştir (Öztürk ve ark 2002).<br />
Osteoporoz: Yaşlı bireylerde kas-iskelet sistemine ilişkin en<br />
önemli sağlık sorunlarından bir diğeri osteoporozdur. Osteoporozun en<br />
önemli riski kırıktır. Osteoporoza bağlı kırık riski 50 yaş üzerinde kadınlarda<br />
% 40, erkeklerde % 13’dür (Baripoğlu 1999, Compston and Rosen<br />
2002). Osteoporoza bağlı gelişen kırıklar içinde en fazla görülen kalça<br />
kırığıdır. Kadınlarda erkeklere oranla iki kat fazla görülmektedir. Tüm<br />
kalça kırıklarının % 98’i 35 yaş üzerinde ve % 80’i kadınlarda görülmektedir<br />
(Gökçe Kutsal ve Bal 2004). DSÖ ‘nün 1998 yılı raporuna göre<br />
1990 yılında dünyada 1.7 kalça kırığı olgusu bildirilmiştir (Baripoğlu<br />
1999). İngiltere’de 1992 yılı verilerine göre yılda 60.000 kalça kırığı,<br />
50.000 radius kırığı, 40.000 vertebra kırığı olgusu bildirilmiştir. Bunu<br />
pelvis ve humerus kırıkları izlemektedir (Compston and Rosen 2002).<br />
Düşme, yaşlı bireylerin % 90’nında önkol, pelvis ve kalça kırıklarının<br />
nedenidir (Kırdemir 2003). ABD’de 65 yaş üzeri bireylerde kırık nedeniyle<br />
yapılan sağlık harcamalarının payı tüm sağlık harcamalarının<br />
%88’ini oluşturmaktadır (Desai MM and others 2000). İzmir’de bir<br />
bakım evinde kalan yaşlı bireylerde yapılan çalışmada yaşlı bireylerin<br />
% 31.8’i düşmeye bağlı kırık öyküsü olduğunu bildirmiştir (Yeşilbalkan<br />
ve Karadakovan 2003)<br />
Endokrin sistem:<br />
Diabetes Mellitus (DM): Diabetes mellitus 65 yaş üzeri bireylerde<br />
bireysel ve ekonomik nedenlerle önemli bir halk sağlığı sorunudur.<br />
ABD’de 1995 yılında 65 yaş üzeri bireylerde DM görülme oranı % 12.8<br />
iken, 2030 yılında bu oranın % 20’ye çıkması ve toplam nüfus içinde<br />
yaşlı DM’lerin 70 milyon olması beklenmektedir. Yaşlanma ile glikoz<br />
toleransının giderek bozulması yatkınlığı olan bireylerde DM gelişimine<br />
neden olmaktadır. Glikoz toleransındaki bozulma 22-44 yaş grubunda<br />
%56.4 oranında görülmekte iken, 65-74 yaş grubunda bu oran % 22.8’e<br />
çıkmaktadır. 80 yaş üzeri erkeklerin % 57’sinde, kadınların % 86’sında<br />
glikoz tolerans bozukluğu vardır. Glikoz tolerans bozukluğu olan hatsaların<br />
her yıl yaklaşık % 2’sinde DM gelişmektedir (Marks1999).<br />
Yaşlı bireylerde DM’ye bağlı gelişen komplikasyonlar morbidite ve<br />
mortaliteyi arttırır. Yaşlılarda DM’ye bağlı gelişebilecek komplikasyon<br />
riskleri şunlardır:<br />
*Hipoglisemi gelişme riski:<br />
Böbrek fonksiyonlarının bozulması nedeniyle insülin ve oral<br />
hipoglisemik ajanların etki sürelerinin uzaması, çok sayıda ilaç kulanımına<br />
bağlı ilaç etkileşimlerinin hipoglisemiye yol açması riski arttırır.<br />
173
*Hiperglisemik hiperosmolar nonketotik koma riski:<br />
Yaşlı bireylerde normal susama hissinin azalması yaşlıyı dehidratasyona<br />
yatkın duruma getirir. Bu durum hiperglisemik hiperosmolar<br />
koma riskini arttırır.<br />
* Kronik komplikasyonların gelişme riski:<br />
Yaşlı DM’lu hastaların % 50-70’nin ölüm nedeni koroner arter<br />
hastalığı, serebrovasküler ve perivasküler hastalıktır. Hiperglisemi ve<br />
hiperinsülinemi ateroskleroz gelişimine neden olur. Diyabete bağlı kalp<br />
hastalığı 65 yaş üzeri bireylerde ölüm nedenleri arasında 6. sırada yer<br />
almaktadır. DM hastalarında inme riski 45-74 yaş grubu diyabetik<br />
olmayanlara göre iki kat fazladır. Diyabetik retinopatiye bağlı körlük<br />
prevalansı 65 yaş üzeri DM’lu bireylerde % 3’dür. Diyabetik nefropati 65<br />
yaş üzeri DM’lu bireylerde diyabetik olmayan bireylere göre 1.4 kat fazladır.<br />
Diyabetik nöropatiye bağlı amputasyon, sepsis, sessiz miyokard<br />
infarktüsü 65 yaş üzeri DM’lu bireylerde ciddi sağlık sorunlarına yol<br />
açmaktadır. Diyabete bağlı amputasyon oranı 65 yaş üzeri DM’ lu bireylerde<br />
% 64’dür (Marks1999).<br />
174<br />
Kardiyovasküler sistem:<br />
DSÖ’nün 1998 yılı raporuna göre kardiyovasküler hastalıklara<br />
bağlı ölümlerin % 80’i 65 yaş üzerinde görülmektedir (Baripoğlu 1999).<br />
Yaşın ilerlemesine paralel olarak koroner arter hastalığı prevalansı ve<br />
şiddeti artmaktadır. Erkeklerde kadınlara göre daha fazla görülmekte<br />
olup, 60-70 yaş grubu arasında en üst düzeye ulaşmakta bundan sonraki<br />
yaşlarda daha ılımlı insidans artışı görülmektedir. Prevalans 80 yaş<br />
üzerinde her iki cinste de % 60’lar düzeyindedir (Keskil 2004, Abrams<br />
and others 1995).<br />
Hipertansiyon: Yaşlanmayla birlikte büyük damarların çap ve<br />
duvar kalınlıklarında artma ve esnekliğinde azalma, progresif olarak sistemik<br />
arteryel basınçta yükselmeye neden olmaktadır. Diyastolik kan<br />
basıncı ise 55-60 yaşına kadar bir artma gösterir, bu yaştan sonra ya<br />
aynı kalır ya da bir miktar düşer (Uncu 2004). Sistolik hipertansiyon<br />
kardiyovasküler ölüm riskini 2-5 kat, inme riskini 2.5 kat arttırmaktadır.<br />
Hipertansiyon yaşlı bireyleri kalp yetmezliğine, inmeye, böbrek yetmezliğine,<br />
koroner arter hastalığına ve periferik damar hastalığına<br />
hazırlayıcı faktördür (Dağlı ve Arıoğul 2004, Gökçe Kutsal ve Bal 2004,<br />
Abrams and others 1995). Hipertansiyon yaşlılarda oluşturduğu kadriyovasküler,<br />
serebrovasküler, renovasküler komplikasyonlarla en başta<br />
gelen ölüm nedenidir. Yaşlı populasyonun yarıdan fazlası hipertansifdir<br />
(Türk Kardiyoloji Derneği Ulusal Hipertansiyon tedavi ve Takip Kılavuzu<br />
http://www.tkd.org.tr). ABD’de 70 yaşın üzerindeki bireylerde hipertan-
siyon görülme sıklığı kadınlarda % 48, erkeklerde % 40.5 ile ikinci<br />
önemli kronik sağlık sorunudur (Healty ageing,<br />
http://www.cdc.gov.2004). Kadınlarda kan basıncı 50 yaşından sonra<br />
hızla yükselir ve bu yaştan sonra hipertansiyon erkeklerden daha sıktır<br />
(Türk Kardiyoloji Derneği Ulusal Hipertansiyon tedavi ve Takip Kılavuzu<br />
http://www.tkd.org.tr). Ülkemizde Öztürk ve arkadaşlarının Kayseri<br />
Sağlık Grup Başkanlığı böl-gesinde yaptıkları çalışmada yaşlı bireylerin<br />
% 42’si hipertansiyon, %23.3’ü kalp hastalığı tanısı olduğunu<br />
bildirmiştir (Öztürk ve ark 2002).<br />
Üriner sisitem:<br />
Üriner İnkontinans: İnkontinans sosyal ve hijyenik bir sorundur.<br />
İnkontinans prevalans ve insidansı kadınlarda daha fazladır ve yaşın<br />
ilerlemesi ile artar. ABD’de sağlıklı ve kendi evinde yaşayan 60 yaş üzeri<br />
kadınların 1/3’ünde, erkeklerin %20’sinde değişik şiddette üriner<br />
inkontinans bildirilmektedir (Ouslander 2002). Toplumda inkontinans<br />
prevalansının %15-30, bakımevlerinde kalanlarda % 50 üzerinde olduğu<br />
bildirilmektedir (Desai MM and others 2000). Türkiye’de Hacettepe Üniversitesi<br />
Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Geriatri Ünitesi’ne<br />
başvuran 12555 hastanın % 25.2’sinde üriner inkontinans saptanmıştır<br />
(Doğu ve ark 2003). İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç<br />
Hastalıkları Anabilim Dalı Geriatri Bilim Dalı polikliniğine başvuran<br />
60 yaş üzeri kadınların %43’ünde idrar inkontinansı saptanmıştır<br />
(Özkeskin ve ark 2003). Bir başka çalışmada ülkemizde üriner inkontinans<br />
sıklığı % 44.2 (kadınlarda % 57.1, erkeklerde % 21.5) olarak<br />
saptanmıştır (Doruk 2002).<br />
Prostat hipertrofisi: Yaşlı erkeklerde benign prostat hipertrofisi<br />
neden olabileceği sekonder sorunlar nedeniyle önemli bir sağlık sorunudur.<br />
60 yaşın üzerindeki erkeklerin %60’ından fazlasında histolojik<br />
olarak prostat hipertrofisi vardır (Seçkin 2002). Hacettepe Üniversitesinde<br />
yapılan çalışmada erkek hastalarda %44.5 benign prostat hipertrofisi<br />
saptanmıştır (Doğu ve ark 2003).<br />
İmmun Sistem:<br />
Enfeksiyon hastalıkları: Yaşın ilerlemesine paralel olarak immun<br />
sistem fonksiyonlarında meydana gelen azalma, kronik hastalıkların<br />
varlığı, tanı ve tedavi amaçlı girişimlerin uygulama sıklığı gibi nedenlerle<br />
yaşlı bireylerde enfeksiyon hastalıklarının görülme sıklığı artar. Yaşlılarda<br />
sık karşılaşılan enfeksiyon hastalıkları solunum, üriner ve gastrointestinal<br />
sistem enfeksiyonları ile doku ve yumuşak doku enfeksiyonlarıdır.<br />
Yaşlı bireylerde termoregülasyon mekanizmasının bozulmuş olması<br />
enfeksiyonun en önemli semptomlarından biri olan ateşin düşük<br />
175
düzeyde seyretmesine ve bu nedenle enfeksiyon bulgusunun atlanarak<br />
kötü prognoza neden olabilmektedir. Yaşlı bireylerde bu durum “Older<br />
the colder” (yaşlılar soğuktur) olarak tanımlanmaktadır (Ünal 2002).<br />
Pnömoni: Yaşlılarda en sık rastlanan ve mortaliteye neden olabilen<br />
infeksiyon hastalılarından biri pnömonidir. 65 yaş üzeri bireylerde<br />
pnömoni prevalansı 20-40/1000 kişi/yıldır. %10-40 mortalite nedeni ve<br />
mortaliteye neden olan dördüncü sıradaki önemli faktördür. 20 yaşından<br />
sonraki her on yılda pnömoniye bağlı mortalite oranı %10 artmaktadır<br />
(Ünal 2002, Abrams and others 1995). Hastane kökenli ve toplum<br />
kökenli pnömoni için 65 yaşın üzerindeki bireyler önemli bir risk grubudur<br />
Yaşlı bireylerde toplum kökenli pnömoni insidansı 20-40/1000,<br />
hastane kökenli pnömoni insidansı 100-250/1000 olarak bildirilmektedir<br />
(http://www.toraks.org.tr, Gökçe Kutsal ve Bal 2004, Abrams and<br />
others 1995).<br />
Tüberküloz (Tbc): Gelişmiş ülkelerde Tbc olgularının % 25-30’u<br />
65 yaş üzeri bireylerde görülmektedir (Abrams and others 1995).<br />
Üriner sistem infeksiyonu: 65 yaşın üzerindeki kadınların %<br />
20’sinde, erkeklerin % 10’unda üriner sistem infeksiyonu<br />
görülmektedir. Tek bir idrar kateterizasyonu üriner sistem infeksiyon<br />
riskini % 20 arttırmakta olup, infeksiyonların % 25’inde septik şok<br />
gelişmektedir (Ünal 2002).<br />
Menenjit: Menenjit yaşlılarda % 50-70 ölümle sonuçlanmakta<br />
olup, infektif endokardit riski % 50’nin üzerindedir. 70 yaş üzeri kişilerde<br />
bakteriyemi ve sepsis riski 30 yaşın altındaki kişilere göre üç kat<br />
fazla görülmektedir (Ünal 2002).<br />
Sinir sistemi: Yaşlı bireylerde nörolojik hastalıkların görülme sıklığı<br />
artar. En önemli sağlık sorunu oluşturanlar demans ve inmedir.<br />
Demans: 65 yaş üzerindeki bireylerin % 15’inde, 80 yaş üzerindeki<br />
bireylerin % 50’sinde demans görülmektedir. ABD’de demansların<br />
% 50 den fazlası Alzheimer tipi demanstır. Alzheimer hastalığı, yaşlıda<br />
görülen demans tablolarının yaklaşık % 60'ını oluşturmaktadır<br />
Alzheimer hastalığı gelişmiş ülkelerde 65 yaş üzerindeki bireylerde kalp<br />
hastalıkları, kanser ve inmeden sonra ölüme neden olan hastalıklar<br />
arasında dördüncü sıradadır (Eker 2002). ABD’de kadınlarda erkeklerden<br />
iki kat fazla görülmektedir (Abrams and others 1995). 65 yaş üzeri<br />
bireylerde hastalığın prevalansı % 6-10, 85 yaş üzerinde % 30-47’dir.<br />
Prevalans 60 yaşından sonra her beş yılda iki katına çıkmaktadır.<br />
Türkiye’de konuyla ilgili prevalans çalışması yapılmadığı için Alzheimer<br />
prevalansı bilinmemektedir. 2000 yılında gelişmiş ülkelerde yedi milyon<br />
Alzheimer hastası varken bu sayının % 43 artarak 2025 yılında 11 milyon<br />
olması beklenmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde ise 2000 yılında<br />
176
11 milyon olan Alzheimerli hasta sayısının % 218 artışla 2025 yılında 24<br />
milyon olacağı tahmin edilmektedir (Selekler 2002).<br />
İnme: İnme ABD’de ve birçok gelişmiş ülkede kalp hastalıkları ve<br />
kanserden sonra üçüncü ölüm nedeni iken, son yıllarda ikinci ölüm<br />
nedeni olarak kabul edilmektedir (Baripoğlu 1999). Her yıl 500.000<br />
kişide inme gelişmekte ve bunların 150.000’i ölmektedir. İnme riski 55<br />
yaşından sonraki her on yılda artmaktadır (Özdemir ve Gücüyener<br />
2001). İnme prevalansı 65 yaşından sonra artmaktadır. İnme insidansının<br />
75 yaş üzerinde 13.5-17.9/1000 olduğu bildirilmekte olup, 55-64<br />
yaş grubu kadınlarda inme insidansı erkeklere göre iki-üç kat fazla<br />
olarak bildirilmektedir. İnmeli hastaların % 75’i, 65 yaş üzerindedir<br />
(Kumral ve Balkır 2002). İnmenin neden olduğu komplikasyonlar hayatta<br />
kalan yaşlılar ve aileleri için önemli bakım ve sağlık sorunlarına<br />
neden olmaktadır (Gülyüz 2004, Abrams and others 1995).<br />
Kanser: Yaşın ilerlemesi kanser gelişiminde önemli bir risk faktörüdür.<br />
Bir çok kanser tipinin yaşla, insidansı artmaktadır. Kanser 65<br />
yaş üzeri bireylerde kardiyovasküler sistem hastalıklarına bağlı ölümlerden<br />
sonra ikinci ölüm nedenidir (Keskil 2004, Kars 2002). Türkiye’de<br />
1998 yılı verilerine göre en sık görülen ölüm nedenleri arasında kansere<br />
bağlı ölümler % 15’e yükselmiş ve % 38 ile birinci sırada ölüm nedeni<br />
olan kalp damar hastalıklarından sonra ikinci sırada ölüm nedeni<br />
olmuştur. Türkiye’de 1996, 1997, 1998 yılları arasında kansere bağlı<br />
ölümler 35-74 yaş grubunda en yüksek düzeye ulaşmıştır (Kanser istatistikleri<br />
http://www.turkcancer.org.tr). Kanser insidansında yaşa bağlı<br />
artış 85 yaşına dek gözlenmektedir. Bu yaştan sonra kanser ölümlerinde<br />
gözlenen azalmanın nedeni kanser dışındaki ölümlerin bu yaş diliminde<br />
artmasıyla açıklanabilir (Kars 2002). Kanser 50 yaşına kadar<br />
kadınlarda daha fazla görüldüğü halde, bu yaştan sonra erkeklerde<br />
giderek artmakta ve 85 yaşına ulaşıldığında erkeklerde kanser mortalite<br />
hızı kadınların iki katına ulaşmaktadır. Tümörlerin % 50’si 65 yaşın<br />
üzerindeki bireylerde görülmektedir. Bu popülasyon tüm toplumun<br />
% 12’sini oluşturmaktadır. (Kars 200). Yaşlı nüfusun artışına paralel<br />
olarak bu oranın 2010 yılında % 60’a çıkması beklenmektedir. Tüm meme<br />
kanserlerinin % 40’ı 65 yaş ve üzerinde görülmektedir (Uncu 2004).<br />
Sonuç olarak yaşın ilerlemesine bağlı olarak bir çok kronik hastalığın<br />
görülme riski ve buna bağlı olarak yaşlıların bakım gereksinimleri<br />
artmaktadır. Birinci basamak sağlık hizmetlerinden üçüncü basamak<br />
sağlık hizmetlerine kadar toplumun yaşlı sağlığının korunması, geliştirilmesi,<br />
rehabilitasyonu ve sağlık sorunu olan yaşlıların bakımına yönelik<br />
artan gereksinimlerinin nitelikli sağlık personeli tarafından karşılanabilmesi<br />
için hemşirelik eğitimi veren tüm okullarda müfredatta geriatri<br />
177
hemşireliği derslerine yer verilmesi ve ülke genelinde yaşlı sağlığı, sağlık<br />
sorunları ve sağlığın korunmasına ilişkin çabaların arttırılması gerekmektedir.<br />
178<br />
KAYNAKLAR<br />
1. Abrams WB, Beers MH, Berkow R (Ed)(1995). The merc manuel of geriatrics. Second<br />
edit U.S.A: Merc and Co Inc., 5-169,419-1343.<br />
2. Age Spesific criteria: Geriatric. http://www.med.ceu.newsletter (Erişim tarihi:11.6.2004).<br />
3. Arslan Ş, Gökçe Kutsal Y. (2000). Yaşlılarda özürlülüğün değerlendirimine yönelik çok<br />
merkezli çalışma raporu. Başbakanlık Özürlüler İdaresi Başkanlığı ve Türk Tabipleri<br />
Birliği. Ankara: Yayın no:003/2000.<br />
4. Bakar C, Özkan S, Maral I, ve ark (2002). Bir üniversite hastanesinde fiziksel tıp ve<br />
rehabilitasyon polikliniğine başvuran 60 yaş ve üzeri hastaların tanıları. Geriatri, 5:2,<br />
59-63.<br />
5. Baripoğlu Ö. (1999). Dünyada yaşlılığın geleceği. Hekim Formu, Temmuz-Ağustos.<br />
http://www.istabip.org.tr. (Erişim tarihi:14.6.2004).<br />
6. Compston JE, Rosen CJ. (2002). Osteoporosis. Third edit. Oxford: Health Press, 7-9.<br />
7. Dağlı N, Arıoğul S. (2004). Geriatrik poülasyonda hipertansiyon tedavisi. Hacettepe<br />
Tıp Dergisi, 35:7-11.<br />
8. Desai MM, Zhang P, Hennessy CH (2000). Surveillance for morbidity and mortality<br />
among older adults-United States, 1995-1996. MMWR 49(01); 14, 23. January 14,<br />
http://www.cdc.gov/mmwr/prewiew/mmwrhtml. (Erişim tarihi:8.6.2004)<br />
9. Doğu B, Cankurtaran M, Khalil M ve ark. (2003). Yaşlı hastalarda karşılaşılan ürolojik<br />
sorunlar. II. Ulusal Geriatri Kongresi Kitabı, Ankara: Çetin Ofset A.Ş, 150.<br />
10. Doruk H. (2002). Yaşlı bireylerde tarama yöntemleri. I.Ulusal Geriatri Kongresi Kitabı,<br />
İstanbul: BAYT Bilimsel Araştırmalar Yayın ve Tanıtım Ltd.Şti., 128-130.<br />
11. Eker E (2002). Yaşlıların korkulu rüyası: Alzheimer hastalığı.<br />
http://www.saglik.tr.net/ayinkonugu_.kasim2002.shtml. (Erişim tarihi:6.7.2004).<br />
12. Gökçe Kutsal Y, Bal S (2004). Yaşlılık ve kadın sağlığı. http://www.google.com.<br />
(Erişim tarihi:15.6.2004).<br />
13. Gökçe Kutsal Y. (2003). Yaşlanan dünya, yaşlanan toplum, yaşlanan insan. Hacettepe<br />
Toplum Hekimliği Bülteni, 24: 3-4,1-6.<br />
14. Gülyüz H. (2004). İnmeli hasta ve yakınlarının yaşam doyumlarının incelenmesi.<br />
Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, İzmir: Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü,<br />
5-7.<br />
15. Healthy Aging (2004). Preventing disease and ımproving quality of life among older<br />
Americans. At A glance 2004. http://www.cdc.gov/nccdphp/aag-aging.2004.htm.<br />
(Erişim tarihi: 8.6.2004).<br />
16. http://www.toraks.org.tr/sub/pnömoni2 php. (Erişim tarihi: 25.6.2004).<br />
17. İnancı F, Gökçe Kutsal Y. (1997). Geriatri. (içinde) İlçin G, Biberoğlu K, Ünal S, Akalın<br />
S, Süleymanlar G(ed). Temel İç Hastalıkları II. Ankara: Güneş Kitabevi, 89-103.
18. Kanser istatistikleri. http://www.turkcancer.org.tr (Erişim tarihi:7.7.2004).<br />
19. Kars A. (2002). Yaşlılık ve kanser. Geriatri 2002 Kongre Kitabı, İstanbul: Turgut<br />
Yayıncılık ve Ticaret, A.Ş., 150-158.<br />
20. Keskil S. (2004). Yaşlılarda acil sağlık sorunları.http://www.geriatri.org/pdf. (Erişim<br />
tarihi:6.7.2004).<br />
21. Kırdemir V(2003).Yaşlı hastalarda kalça bölgesi kırıkları. II.Ulusal Geriatri Kongresi<br />
Kitabı, Ankara: Çetin Ofset A.Ş,105-110.<br />
22. Kumral E, Balkır K (2002). İnme epidemiyolojisi. (içinde) Balkan S(ed) Serebrovasküler<br />
hastalıklar. Ankara: Güneş Kitabevi Yayınları, 38-48.<br />
23. Marks JS(1999). Chronic disease notes and reports.National Center for Chronic<br />
Disease Prevention and Health Promotion. 12:3. http://www.cdc.gov/nccdphp/cdf.<br />
(Erişim tarihi:8.6.2004).<br />
24. Ouslander JG. (2002). Geriatric urinary incontinence. I. Ulusal Geriatri Kongresi<br />
Kitabı, İstanbul: BAYT Bilimsel Araştırmalar Yayın ve Tanıtım Ltd.Şti., 66-70.<br />
25. Özdemir G, Gücüyener D (2001). Strok’ta risk faktörleri. Türk Beyin Damar Hastalıkları<br />
Dergisi, 7:2, 67-70.<br />
26. Özkeskin G, Erdinçler DS, Döventaş A ve ark. (2003). Yaşlı kadınlarda idrar inkontinansı<br />
sıklığı, tipi ve yaşam kalitesine etkisi. II.Ulusal Geriatri Kongresi Kitabı,<br />
Ankara: Çetin Ofset A.Ş, 155.<br />
27. Öztürk A, Naçar M, Aslan A ve ark. (2002). Kayseri sağlık grup başkanlığı bölgesinde<br />
yaşlıların sağlık hizmetlerinden yararlanma durumu. Geriatri, 5:4, 138-143.<br />
28. Prevalance of self-reported arthritis or chronic joint syptoms among adults-United<br />
States, 2001. (2002). October 25, 51:42, 948-950 http://www.cdc.gov/mmwr/<br />
preview/mmwrhtml/mm5142a2.htm. (Erişim tarihi:17.6.2004).<br />
29. Seçkin B. (2002). Prostat hastalıkları. I.Ulusal Geriatri Kongresi Kitabı, İstanbul:<br />
BAYT Bilimsel Araştırmalar Yayın ve Tanıtım Ltd. Şti., 98-102.<br />
30. Selekler K (2002). Alzheimer hastalığı. Geriatri 2002 Kongre Kitabı, İstanbul: Turgut<br />
Yayıncılık ve Ticaret, A.Ş., 114-118.<br />
31. Türk Kardiyoloji Derneği Ulusal Hipertansiyon Tedavi ve Takip Kılavuzu.<br />
http://www.tkd.org.tr/kilavuz/ko3/5. (Erişim tarihi:6.7.2004).<br />
32. Uncu Y. (2004). Yaşlılık ve kadın. http://www.20.uludag.edu.tr. (Erişim tarihi:6.7.2004).<br />
33. Ünal S(2002).Yaşlılarda sık görülen infeksiyon hastalıkları.I.Ulusal Geriatri Kongresi<br />
Kitabı,İstanbul:BAYT Bilimsel Araştırmalar Yayın ve Tanıtım Ltd.Şti., 70-72.<br />
34. Yeşilbalkan UÖ, Karadakovan A (2003). Narlıdere dinlenme ve bakımevinde yaşayan<br />
yaşlı bireylerdeki düşme sıklığı ve düşmeyi etkileyen faktörlerin incelenmesi. II.<br />
Ulusal Geriatri Kongresi Kitabı, Ankara: Çetin Ofset A.Ş, 144-145.<br />
179
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 21 (2) : 181-190, 2005<br />
TOPLUMSAL BİR SORUN OLAN<br />
ENGELLİLİK VE HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI<br />
DISABILITY WHICH IS THE PROBLEM OF SOCIAL,<br />
AND NURSING APPROACH<br />
Ayşegül BİLGE* Rabia EKTİ GENÇ** İskender NİŞLİ***<br />
* Ege Üniversitesi İzmir Atatürk Sağlık Yüksekokulu, Bornova/İZMİR<br />
** Ege Üniversitesi İzmir Atatürk Sağlık Yüksekokulu Bornova/İZMİR<br />
*** Enver Bakioğlu Zihinsel Engelliler Rehabilitasyon Merkezi Müdürü Yenişehir/İZMİR<br />
Anahtar Sözcükler: Aile, engellilik, hemşirelik yaklaşımı<br />
Key Words: Family, disability, nursing approach<br />
ÖZET<br />
Bugün, tüm dünyada özellikle gelişmekte olan ülkelerde, engellilik büyük<br />
bir toplumsal sorundur. Engellilik, hem engellinin kendisi, hem de aile ve<br />
çevresi açısından önemli bir durumdur. Hemşireler, engelliliğin önlenmesi ve<br />
engelli ailesinin engelliye doğru yaklaşımlar göstermesi gibi alanlarda bireylere<br />
hizmet sunan sağlık ekibi üyeleridir.<br />
Bu makale, engellilik ve engelli için hemşirelik yaklaşımlarını açıklamaktadır.<br />
SUMMARY<br />
Today, disability is a problem in all of the world and especially in<br />
devoloping countries. Disabilitles is important problem for individual and his/her<br />
family and enviroment of person with disability. Nurses are the membership of<br />
health team for prevention disabilitles and bulding family interventions.<br />
This article is explained disability and nursing approcah for disability.<br />
GİRİŞ<br />
Yüzyıllardan beri toplumda varolan engellilik sorunu insanlık<br />
tarihi kadar eskidir. Ancak bu sorunun ortadan kaldırılmasına yönelik<br />
çabalar engelliliği ortadan kaldıramamıştır. Savaşlar, terör olayları,<br />
depremler, yangın, su baskını gibi doğal afetler, toprak, bina çökmeleri,<br />
heyelanlar, trafik kazaları, deniz kazaları, ev kazaları, iş kazaları, yan-<br />
181
gınlar, ilaç, uyuşturucu madde, besin ve kimyasal madde zehirlenmeleri,<br />
yaralanmalar, çarpmalar ve uygarlığın beraberinde getirdiği sayısız<br />
bir çok nedenin, özellikle gelişmekte olan ülkelerde engelliliğin sayısını<br />
hızla arttırdığı bilinmektedir. Sağlık hizmetlerinin yeterince gelişmemiş<br />
olduğu ülkelerde, yukarıda belirtilen nedenlere ek olarak doğum öncesi<br />
ve doğumdan kaynaklanan sakatlıklar da eklendiğinde, engelliliğin<br />
önemli boyutlarda olduğu görülmektedir (http://www.manisa.saglik.<br />
gov.tr/Ozurluler.htm e.t.: 2003).<br />
Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) ölçütlerine göre gelişmiş ülke-<br />
lerde nüfusun %10’u, gelişmekte olan ülkelerde nüfusun %12’si özürlülerden<br />
oluşmaktadır (Bilgin ve ark. 2004). Aynı ölçütten hareket edildiğinde,<br />
dünyada 500 milyondan fazla bireyin özürlü olduğu, ülkemizde<br />
ise yaklaşık 7.5 milyon engelli bireyin olduğu tahmin edilmektedir<br />
(http://www.manisa.saglik.gov.tr/Ozurluler.htm e.t:2003).<br />
Sağlıklı bir yaşamın herkes için doğal bir hak olduğu görüşü,<br />
1948 İnsan Hakları Bildirgesinde dile getirilmiştir (Ocakçı 1999). Milli<br />
Amerikan Sağlık Birliğinin 1955’de yayınladığı “Sakat Çocuklara Yardım”<br />
adlı kitabında sakat çocuğu “kendi yaşından beklenen oyunları oynayamayan,<br />
bilgileri edinemeyen, yaşına uygun ya da o yaştaki çocukların<br />
yaptıklarını yapamayan, başka bir deyişle, bedensel, ruhsal ve toplumsal<br />
yeteneklerini çeşitli nedenler yüzünden tam olarak kullanamayan<br />
çocuk” olarak tanımlanmıştır. Birleşmiş Milletler teşkilatı genel kurulu<br />
16 Aralık 1976 tarihinde 31/123 sayılı kararla 1981 yılını “Uluslararası<br />
Sakatlar Yılı” ilan etmiştir. Bugün dünyada milyonlarca çocuk, doğuştan<br />
veya sonradan olma sakatlıklarla karşı karşıyadır (Kavaklı 1991).<br />
Engellilerin toplumdaki konumlarından dolayı sorun yerine,<br />
bulundukları ülkenin gelişmişliğini gösteren; başedilmiş, yaşam koşullarına<br />
yönelik çözüm önerileri oluşturulup hayata geçirilmiş, diğer bireylerden<br />
farkı olmayan bir durum olması gerekmektedir. Bu nedenle<br />
engelliliğin önlenmesinden tanılanıp, rehabilitasyonuna kadar geçen<br />
sürede, evlerinden sağlık kuruluşlarına mesleki girişimleri nedeniyle<br />
daha çok hizmet sunan hemşirelere önemli görevler düşmektedir. Bu<br />
makale ile toplumsal bir sorun olan engelliliğin kavramsal açıklanması,<br />
engellinin ve ailesinin yaşadığı sorunların tanımlanması ve bunlara<br />
yönelik hemşirelik yaklaşımlarının sıralanması, böylece bilgilenmenin<br />
sağlanması amaçlanmaktadır.<br />
Kavramsal Açıdan Engellilik ve Engelli Bireyin Yaşadığı Ruhsal<br />
Sorunlar<br />
Engelliliğin tanımı ülkeden ülkeye ve hatta bir ülke içinde bile<br />
değişiklik gösterebilir. Engellilik terimlerinin standart hale getirilmesi ve<br />
verilerin karşılaştırılabilmesi için DSÖ, uluslararası yetersizlik, özürlü-<br />
182
lük ve engellilik sınıflandırması geliştirmiştir. Bu sınıflandırma dünyada<br />
pek çok ülkede geniş kapsamlı olarak kullanılmaktadır. Terimlerin tanımı<br />
şöyledir (http://www.saglik.gov.tr/extras/birimler/tedavi/hafta.htm<br />
e.t: 2005, http://www.geocities.com/sagliktoplum/ozcoc.html e.t.:2003,<br />
WHO 1980):<br />
Yetersizlik (Impairment): Psikolojik, fizyolojik veya anatomik<br />
yapının fonksiyon kaybı ya da normalden sapması durumudur. Organ<br />
seviyesindeki bozuklukları ifade eder.<br />
Özürlülük (Disability): Sağlığın bozulması sonucu oluşan yetersizlikten<br />
dolayı herhangi bir yeteneğin normal kabul edilen bir kişiye<br />
göre azalması veya kaybedilmesidir. Bireysel düzeydeki bozuklukları<br />
ifade eder.<br />
Engellilik (Handicap): Yetersizlik veya özürlülük nedeniyle, kişinin<br />
yaş, cinsiyet, sosyal ve kültürel durumuna göre normal kabul edilen<br />
yaşantısını yerine getirememesi durumudur.<br />
Engelli birey, sahip olduğu sorunundan dolayı önemli ruhsal<br />
sorunlar yaşayabilmektedir. Özellikle bedensel engelli grubuna giren<br />
bireylerin çoğunluğu kendilerini işe yaramaz hissedebilmektedir. Bazen<br />
yaşamdan ümitlerini keserek hayatı çekilmez olarak düşünüp intihara<br />
kadar yönelebilen bu bireylerin, yaşamlarını kolaylaştırmak amacıyla<br />
kendilerine gerekli olan protez, tekerlekli sandalye, ortopedik cihazlar<br />
gibi aletlerin temini yetersiz kalmaktadır. Ayrıca engellerinden kaynaklanan<br />
ruhsal sorunlar, kendilerini yaşamdan uzaklaştırmada etken<br />
olmaktadır. Buna ilave olarak doğal afetler ve savaşlar sonucu bedensel<br />
uzuvlarını yitiren bireylerin ciddi düzeyde ruhsal sorunlar yaşadıkları<br />
bilinmektedir. Bu bireylerin yaşadıkları duygusal şokla baş edebilmeleri,<br />
ileriye yönelik ümitsizlik, kaygı, geleceğe güvenle bakamama gibi tehditler<br />
altında yaşamak durumunda kalmaları, tıbbi tedavi ve rehabilitasyonu<br />
da geciktirmektedir http://www.manisa.saglik.gov.tr/Ozurluler.htm<br />
e.t.:2003).<br />
Uzuvlarını sonradan oluşan nedenlerle yitiren insanların içinde<br />
bulundukları ruhsal durum, onların kendilerine bakış açılarını ve toplumla<br />
ilişkilerini önemli ölçüde etkilemektedir. Bu bireylerin bedensel<br />
durumları nedeniyle kendilerine ilişkin duyguları ve engellerini kabul<br />
etme durumları, onların günlük yaşama katılımını da etkilemekte ve<br />
bazı duygular yaşamalarına neden olmaktadır. Bunlar (Özgür ve Özgür<br />
1994, Stuart ve Laraia 1998, Ziyalar 1999):<br />
Aşağılık duygusu: Her zaman olmamakla birlikte bedensel engellilerin<br />
çoğunda bu duruma rastlanabilmektedir. Bu kişiler sakatlıklarını<br />
mutsuzluk kaynağı yapmakta, utanç, acıma ve bazen de acındırma,<br />
duygusal bir tepki olarak karşımıza çıkmaktadır.<br />
183
Engellilik ikilemi: Engelli birey aslında kendisinin diğer bireyler<br />
tarafından normal bir kişi gibi kabul edilmesini istemesinin yanında,<br />
engelli insanlar gibi davranış beklendiğini düşünerek duygusal bir<br />
çatışma yaşayabilmektedir. Bu durumda sosyal rehabilitasyona ihtiyaç<br />
duyulmaktadır.<br />
Normal davranışları yüceltme: Engelli birey, engelli olmayan<br />
bireylerin davranışlarını en ideal olarak kabul ettikleri için kendilerine<br />
bir hedef belirlerken sağlıklı bir insana uygun hedefler belirler. Sonuçta<br />
ulaşamadıkları ideal hedefleri nedeniyle bu insanlar, aşağılık ve suçluluk<br />
duygularına kapılabilirler.<br />
Suçlanma: Bedensel engelli bireyin normal standartlara uymayan<br />
davranışları ve fonksiyonlarını yerine getirirken karşılaştıkları güçlükler<br />
nedeniyle yetersizlik duygularına sahip olmak, engellinin kişiliği için<br />
yıkıcı olmaya başlar. Böylece kendisinde suçluluk duygusu oluşarak<br />
diğer insanlardan saklanmak ister.<br />
Grup stereotipi davranışlar: Bütün engelli bireylerin aynı özellikleri<br />
içeren davranışlar göstermesi grup stereotipi bir davranıştır. Engelli<br />
kişinin topluma uyum sağlamak için engelini saklamaya çalışması ve<br />
unutmak için çaba göstermesi, daha çok hatırlamasına sebep olmaktadır.<br />
Bu da fiziksel sakatlığından endişe duymasına ve engelinin hayatını<br />
yöneten ana kuvvet haline gelmesine neden olabilmektedir.<br />
Öfke: Günümüzde engellinin toplumsal yaşama katılımında yaşadığı<br />
mimari engeller, ulaşım, olumsuz sosyal tepkiler gibi sorunlar, topluma<br />
ve sisteme yönelik öfke yaşamasına neden olabilmektedir. Çoğu<br />
zaman, ailenin diğer bireyleri de, bu durumlara maruz kalmak ya da<br />
tanık olmak gibi nedenlerle öfke duygusunu yaşayabilmektedir.<br />
İnkar: Engelli bireyler, toplumsal yaşama katılım konusunda<br />
yaşadıkları güçlükler ve diğer insanların gösterdiği dışlama, acıma,<br />
aşağılama gibi tepkiler nedeniyle, engelini kabul edememekte ve inkar<br />
etmektedir. Bu durumda engelinin gerektirdiği tedavi yöntemleri ve<br />
araçların kullanımı reddedilebilmektedir. Bazı durumlarda engelli bireyde<br />
var olan inkar, diğer aile bireylerinde de görülebilmektedir.<br />
184<br />
Engelli ve Ailesi<br />
Engellilik, engelli ailesi için büyük bir üzüntü kaynağıdır. Ailede<br />
görülen suçluluk ve yetersiz olma duygusu bu bireylerin bakımında<br />
büyük engellere neden olur. Bazı aileler çocuklarındaki durumun varlığına<br />
ve ciddiyetine inanmak istemez ve reddederler. Bazıları ise kabul<br />
eder fakat kaygı ve ümitsizlik duygusu onları ilgisizliğe iter. Bazı aileler<br />
ise aşırı düşkünlük göstererek çocuğun kendisinin yapabileceği işleri de<br />
yaparak çocuğun bağımsızlığını zedelerler. Bu farklı davranış şekilleri
ailenin yaşam biçimine, sosyo-ekonomik ve kültürel durumuna göre<br />
değişiklik gösterir (Kavaklı 1991).<br />
Yapılan çalışmalar, engelli ailelerinin hemen hemen hepsinin diğer<br />
bireyler tarafından çocuklarına dikkatle bakıldığında veya konuşulduğunda<br />
utanç duygusu yaşadığını bildirmektedir (Kavaklı 1991). Birçok<br />
aile, tüm bu nedenlerle engelli çocuklarını yıllarca toplumdan uzak tutmaktadır.<br />
Bu durumdaki aileye, yapılabilecek en büyük yardım eğitimdir.<br />
Eğitim ailenin öğretilenleri almaya hazır olduğu ve eğiticiye güvendiği<br />
dönemde başlanmalıdır. Eğitim bir ekip işi olup bu ekipte hekim,<br />
hemşire, ebe, terapist, psikolog, sosyolog, özel eğitimci, fizyoterapist ve<br />
sosyal hizmet uzmanı gibi meslek elemanları bulunmalı ve koordine bir<br />
biçimde çalışmalıdırlar (Stuart ve Laraia 1998). Böylece, aile çocuğa ilk<br />
gününden itibaren yardım edecek, çocuğun onlara yanıt verme yeteneği<br />
artacak, ailenin kendine olan güveni ve çocuklarına bakma yeteneği<br />
olduğu inancı da artacaktır. Ailelerin çocuklarının gereksinimlerine<br />
yanıt verme yeteneği geliştikçe endişeleri azalacaktır. Ayrıca çocuklarının<br />
bu sınırlı becerileri karşısında sabırları artacak ve suçluluk duyguları<br />
azalacaktır. Böylece aileler çocuklarının normal olan taraflarını<br />
daha iyi görerek, gelecek için daha gerçekçi olacaklardır (Kavaklı 1991).<br />
Aile ekonomik ve sosyal anlamda yıpranmaktadır. Tedavi ve rehabilitasyon<br />
çalışmalarında aile, ekonomik anlamda yıpranmakta, bakımı<br />
üstlenen aile bireyi iş yaşantısını sürdürememekte ve ev dışında karşılaşılan<br />
güçlükler nedeniyle, sosyal yaşam yara almaktadır. Bunun yanı<br />
sıra psikososyal desteğin yetersiz olması nedeniyle engelli çocuğa sahip<br />
ailelerde aile içi ilişkilerde bozulmalar olabilmektedir (Salk 1995)<br />
Engelliliğin Önlenmesi ve Rehabilitasyonu<br />
Engelliliğin önlenmesi ve rehabilitasyonu, doğacak bebeğin ailesinden<br />
rehabilitasyon merkezlerine kadar süregelen bir dizi kurumu içerir.<br />
Bu kurumlarda hizmetler; birincil, ikincil ve üçüncül önleme ile sür-<br />
dürülmektedir. Buna göre (Erefe 1998, http://www.saglik.gov.tr/extras/birimler/tedavi/hafta.htm<br />
e.t:2005):<br />
Birincil Önleme<br />
Evlilik başvurusu yapan gençlerin sağlıklı bir evlilik birliği<br />
kurmak ve sağlıklı çocuklar yetiştirmek üzere bilgilendirilmesi,<br />
Doğum öncesi, doğum sonrası, doğum esnasında meydana gelebilecek<br />
engelliliğe yönelik konular hakkında anne adaylarının<br />
bilgilendirilmesi ve bilinçlendirilmesi,<br />
Ev kazası ile ilgili yaralanmalarda çocuk ve yaşlıların çoğunluğu<br />
oluşturması nedeni ile ailelerin bu tür kazalar konusunda<br />
bilgilendirilmesi,<br />
185
186<br />
İş kazalarının azaltılması için çalışanların ve iş yeri sahiplerinin<br />
eğitilmesi,<br />
Birinci basamakta çalışan sağlık personeli bireylerin davranışlarını<br />
gözlemlemeli, bozukluk veya yeti kaybına ilişkin bir bulgu saptadığında,<br />
bireyi ilgili yere sevk etmelidir. Birincil önlemenin önemli bir<br />
unsuru, çocukta gelişme geriliğinin erken saptanmasıdır. Birinci basamakta<br />
çalışan sağlık personelleri; aşı, sağlık kontrolü, kilo ve boy<br />
ölçümü için yeni doğmuş bebekleri ve küçük çocukları izleme imkanına<br />
sahiptir. Çocuğun muayenesi sırasında yaşına uygun davranışsal tepkiler<br />
verip vermediğini gözleyebilir. Çocuğun hayatının ilk aylarında bile<br />
sağlık personeli çocuğun başını hareket ettirebilmesi, göz kontağı,<br />
çıkarttığı seslerin yapısını ve çevresindeki obje ve hareketlere tepkisini<br />
izleyerek davranışlarını takip etmelidir. İlk yıl boyunca gelişimsel sürece<br />
ilişkin tüm göstergeler takip edilmelidir. Engelli birey ve aileleri, hastalık<br />
ve tedavi sürecini konforlu hale getirebilecek; iletişim yöntemleri, deformasyonu<br />
önlemeye yönelik egzersiz ve doğru pozisyonları, engelli bireyin<br />
kendi kendine karşılayabileceği giyinme, beslenme gibi gereksinimleri<br />
kazandırmaya yönelik becerileri içeren eğitim programına gereksinimi<br />
vardır.<br />
Engelli bireyler, toplumda karşılaştıkları bazı sosyal engeller nedeniyle<br />
sosyal izolasyon yaşarlar. Engelli bireylerin rehabilitasyonu ve<br />
toplum hayatına entegrasyonu yalnızca sağlık sektörünün değil, toplumun<br />
pek çok sektörünün işbirliğini gerektiren bir konudur. Engellilik<br />
konusunda geniş toplumsal kesimlerin bilgilendirilmesi gerekmektedir;<br />
engelli olmayanların, çoğu zaman istemeden de olsa gösterdikleri tepkiler,<br />
nasıl davranacaklarını bilememekten kaynaklanmaktadır. Sağlık<br />
personelleri toplumsal gelişme konusunda diğer sektörlerle işbirliği<br />
halinde çalışmalı ve bu kurumlardaki bireyleri bilgilendirmelidir.<br />
İkincil Önleme<br />
Anne adaylarına temel sağlık hizmetleri kapsamında ana sağlığı<br />
ve aile planlaması hizmeti verilmesi,<br />
Doğumun, doğum öncesinden itibaren kontrollü olarak takibinin<br />
uygun ortamda ve sağlık personeli tarafından gerçekleştirilmesi,<br />
Bebeklik ve çocukluk çağı aşılamalarının tam ve zamanında<br />
uygulanması,<br />
Üçüncül Önlem<br />
Bu faaliyetler engellilikle sonuçlanabilecek bir bozukluk veya yeti<br />
kaybı olan bireylerin rehabilitasyonu konusunda sosyal davranışlar<br />
kazandırmaktadır. Ülkemizde üçüncül önlem hizmet alanları olarak özel<br />
eğitim ve rehabilitasyon merkezleri bulunmaktadır. Tanılanmış ve yaşa-
mını bu şekilde sürdürmeye çalışan bu bireylere, merkezlerde beceri<br />
geliştirmeye yönelik, okuma yazma kursları, uğraşı terapileri, spor aktiviteleri<br />
ve meslek edindirme kursları verilmektedir (Rıza 2001). Engellilere<br />
yönelik uygulanan rehabilitasyon hizmetlerinin toplum temelli<br />
olması, sadece engelli ve ona destek olan bireyleri değil, tüm toplumu<br />
kapsayarak duyarlılığı arttırıcı nitelikte olması önemlidir. Bu bağlamda<br />
ülkemizde de uygulanmaya başlayan Toplum Temelli Rehabilitasyon<br />
(TTR) önemli bir uygulamadır.<br />
TTR gelişmekte olan ülkelerde engelli bireylerin hayat standartlarını<br />
geliştirmek için artarak benimsemeye başladıkları nispeten yeni bir<br />
stratejidir. Bir strateji olarak yeni ve yapısı itibariyle de yeni düşüncelerin<br />
sentezi üzerine kuruludur. Şimdiye kadar kullanılan rehabilitasyon<br />
yaklaşımları, engelli bireylere eğitim olanakları ve diğer müdahalelerle<br />
kendi engelli durumlarının sonuçlarının üstünden gelmelerini sağlamaya<br />
odaklanmıştır. Bu rehabilitasyon yaklaşımlarının amacı, bireyin<br />
işlevsel olduğu kadar ekonomik bağımsızlığını kazandırmayı mümkün<br />
hale getirmektir. TTR, bireylerin, toplulukların ve halkın engelli bireylerin<br />
eşit hakları olduğunu kabul etmelerini sağlamaya çalışmakta, bu<br />
müdahalelerle engelli bireylere toplumda bir yer kazandırılma hedeflemektedir.<br />
Toplum temelli rehabilitasyon çalışması olarak ülkemizde iki<br />
uygulama yapılmıştır. Birincisi, Düzce ilindeki, Düzce Rehabilitasyon<br />
Merkezinde yapılan çalışmalardır. Kasım 1999 depremi sonrasında bölgede<br />
deprem nedeni ile omurilik zedelenmesi yaşayan ve engelli duruma<br />
gelen kişilerin bedensel ve ruhsal olarak desteklenmesi için başlangıçta<br />
üç ortaklı başlayan Rehabilitasyon Merkezi programı, daha sonra ulusal<br />
ve uluslararası alanda aldığı desteklerle bölge genelinde çalışma yürüten<br />
merkez olma niteliği kazanmıştır. Ekim 2000 yılında başlayan çalışmaar,<br />
Düzce Merkezi'nde yer alan prefabrik bir yapıda, dönemin ihtiyaçlarına<br />
uygun psikolojik, sosyal destek ve fizyoterapi rehabilitasyon programlarını<br />
yürütmüştür. Program, birinci yılını tamamladıktan sonra<br />
engelli insanların toplumla kaynaşmasına ve ulaşılabilirliğini arttırmaya<br />
yönelik toplum temelli rehabilitasyon çalışmalarına yönelmiştir<br />
(http://www.ozida.gov.tr/projeler/ttr.htm e.t.:.2005).<br />
Bu amaçla yürütülen çalışmalarda engellilik çeşitleri, engellilerin<br />
kendi kendilerine yeterliliklerinde onlarla ilişkide bulunan insanların<br />
uygulaması gereken doğru yaklaşım yöntemleri ve engellilik hakları<br />
konularında temel eğitim ve ikinci düzey eğitim alan gönüllüler, Düzce<br />
merkez ve civar köylerde saha taramalarına çıkmaktadır. Tarama sonucunda<br />
tespit edilen engelliler ve aileleri; temel ihtiyaçları ve yasal hakları<br />
konusunda bilgilendirilmektedirler. Rehabilitasyon Merkezi'nde gönüllülerin<br />
ziyaretlerden sonra doldurdukları durum tespit formlarını inceleyen<br />
uzmanlar, hastalık gruplarına ve ihtiyaçlarına yönelik olarak engelli<br />
ve yakınlarını sevk ve yönlendirmeler yapmaktadırlar (www.uyd.org.tr<br />
e.t.: 2005).<br />
187
TTR konusunda ikinci çalışma, İstanbul Büyükşehir Belediyesi tarafından<br />
gerçekleştirilmiştir. Tıbbi rehabilitasyon ağırlıklı olarak verilen<br />
hizmetler şunları kapsamıştır (http://www.ozida.gov.tr/projeler/ttr.htm<br />
e.t.:.2005):<br />
1-sağlık, sosyal yardım ve rehabilitasyon hizmetleri, 2- fizik tedavi,<br />
hidroterapi, sporla rehabilitasyon, 3-psiko-sosyal servis, 4- küçük adımlar<br />
programı (zihinsel gelişim geriliği olan çocuklar için), 5-görsel reha-<br />
bilitasyon, 6-konuşma terapisi, 7-toplumu bilinçlendirme semineri,<br />
8-sosyal aktiviteler.<br />
Engellilere Yönelik Olarak Sağlık Bakanlığı’nın Yürütmekte<br />
Olduğu Hizmetler<br />
Engelliler için sağlık kurulu raporu vermek durumunda olan hastanelerde<br />
uygulanmak üzere bir rapor standardizasyonu getirmek ve tek<br />
bir sağlık kurulu raporu ile özürlülerin değişik mevzuata göre kamu<br />
kurum ve kuruluşları tarafından sağlanacak haklardan ve verilecek<br />
hizmetlerden yararlanmasına esas olmak üzere; sağlık kurulu raporlarının<br />
alınışını, geçerliliğini ve değerlendirilmesini düzenlemek ve uygulamada<br />
bütünlüğü sağlamak amacıyla, ilgili kurum, kuruluş ve Bakanlıkların<br />
katılımıyla 1995 yılında başlatılan çalışmalar 1998 yılında tamamlanmış<br />
ve hazırlanan “Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları<br />
Hakkındaki Yönetmelik” 18.03.1998 tarih ve 23290 sayılı Resmi Gazetede<br />
yayımlanarak yürürlüğe girmiştir.<br />
Engellilerin rahat ulaşımlarını sağlamak üzere Özürlü Sağlık<br />
Kurulu Raporu vermeye yetkili sağlık kuruluşlarına yeni sağlık kuruluşları<br />
ilave edilmesi için çalışmaları yapılmaktadır.<br />
Engelli kişilerin sağlık kurulu raporlarında bağış ve evrak parası<br />
adı altında para talep edilmemesi, sağlık güvencesi olmayan ve muhtaç<br />
durumdaki özürlü kişilerin tespit edilerek yeşil kart kapsamına alınması<br />
için gerekli bilgilendirilmelerin yapılması ve başvuru işlemlerinde yardımcı<br />
olunması gerektiği tüm kurumlara 04.12.2002 tarih ve 128 sayılı<br />
Genelge ile; duyurulmuştur.<br />
Ayrıca; 04.12.2002 tarih ve 128 sayılı Genelge ile, sağlık hizmetlerinin<br />
verildiği mekanların çevresel ve mimari açıdan özürlülerin kullandıkları<br />
araç-gereçlerle rahat hareket etmelerini sağlayacak bir şekilde<br />
kurumların düzenlenmesinin sağlanması istenmiştir.<br />
188<br />
Engelli Bireye Hemşirelik Yaklaşımı<br />
Sağlık; bedensel, sosyal ve ruhsal olarak bireyin iyilik halidir<br />
(Özgür ve ark. 1998). Bir başka anlatımla bireyin iç ve dış çevresine<br />
olumlu yanıtlar vermesidir. Günümüzde hemşirenin en önemli işlevi
ireyin sağlığını geliştirme ve hastalıklardan korunmasını sağlamadır<br />
(Ocakcı 1999). Engelli bireyin bakımında süreklilik çok önemlidir. Bireyin<br />
engeline yönelik başlatılan tedavi ve rehabilitasyonun devam etmesi<br />
ve yeni gelişimlerin ışığında yeniden değerlendirilmesi gereklidir.<br />
Engelli birey, zaman zaman kısa süreli hastanede yatmak zorunda<br />
kalabilir. Bazılarında az konuşma veya hiç konuşmama, içe kapanma,<br />
gülmeme gibi davranışlar görülebilir. Bu bireylerle çalışan hemşireler,<br />
onların güçlü taraflarını çok iyi bilmelidir. Onların güçlü taraflarını iyi<br />
bilen geliştiren ve aynı zamanda onların bağımsızlığını destekleyen bir<br />
hemşire, bireyde güven duygusunun gelişmesine ve bireyin kendi kendine<br />
yeter duruma gelmesine yardımcı olur. Engelli birey, normal arkadaşlarının<br />
sahip olduğu bazı kolaylıklara, olanaklara sahip değildir. Bu<br />
durum onların toplumdan soyutlanmalarına neden olur. Örneğin,<br />
çocukların engeli karşısındaki tutumları, ailenin gereksinimlerine verdiği<br />
önemle büyük ölçüde etkilenir. Birçok engelli çocuk, ruhsal bakımdan<br />
sağlıklı olup durumları elverdiği sürece normal bir hayat sürerler.<br />
Diğerleri ise gerek hastanede gerekse evde aileleri tarafından ihmal edilmeleri<br />
sonucu hem kendileri hem de toplum için büyük bir sorun olurlar.<br />
Engelli çocuklar çoğunlukla varlıklarının aileye verdiği yükü ve ailenin<br />
kendilerine karşı olan duygularını çok iyi bilirler. Ailede olan huzursuzluktan<br />
kendilerini sorumlu tutarlar (Kavaklı 1991).<br />
Engelli birey ve ailesi ile çalışan bir hemşire, sık sık güçlüklerle<br />
karşılaşır. Aileler çoğu kez acıma, korku, endişe, çocuğu reddetme gibi<br />
karışık duygular içinde hemşireye karşı kızgınlık ve tepki gösterebilirler.<br />
Yaşanılan öfke tepkileri de yaşam boyu pekişebilir. Hemşirenin anlayışlı<br />
ve kabullenici davranışı öfkenin kısa bir sürede kontrol altına alınmasını<br />
sağlayabilir ve tedavide işbirliğini arttırır. Hemşirenin burada yapacağı<br />
en önemli görev, aileye güven vererek bu davranışın kaynağına<br />
inmektir. Bunu yaparken de ailenin engelliliği hemen anlamasını beklememelidir.<br />
Hemşirenin bilmesi gereken diğer önemli bir nokta da, ailenin<br />
tüm sorunlarını rahatça açıklamasına yardımcı olmaktır. Örneğin,<br />
birçok anne ve babanın en çok endişe duyduğu konu çocuğun geleceğidir.<br />
Genellikle aileler yardım olmaksızın engelli çocuklarının sorunlarını<br />
çözmekte güçlük çekerler. Bu nedenle çoğu kez çocuklarını ihmal<br />
ederler ve onları özel yardım gerekecek duruma getirebilirler. Hemşire<br />
bu konuda aileye rehberlik etmelidir (Kavaklı 1991).<br />
SONUÇ<br />
Engellilik, bireyin doğumundan ölümüne kadar karşılaşabileceği<br />
yaşamsal bir durumdur. Bu nedenle, hasta ve hasta yakını ile evlerini<br />
ziyaret ederek evinde ve sağlık kuruluşlarında, diğer sağlık ekibi üyelerine<br />
göre, daha çok karşılaşan hemşirelerin; engelliliği önlemeden, bireyi<br />
topluma kazandırmaya yönelik uygulamalar konusunda deneyimli<br />
olması ve toplumu bilinçlendirmesi önemlidir.<br />
189
190<br />
KAYNAKLAR<br />
1. Bilgin A C, Demirel Y ve ark. (2004). Bayraklı 1 nolu sağlık ocağı bölgesinde 18- 58<br />
yaş engellilik sıklığı ve engelliliği belirleyen etmenler I. Sağlıkta Yaşam Kalitesi<br />
Sempozyumu Kitabı, İzmir:38.<br />
2. Erefe İ (1998). Halk Sağlığı Hemşireliği Ek Kitabı, Vehbi Koç Vakfı Yayınları :1-17.<br />
3. Kavaklı A (1991). Özürlü Çocuk , Aile ve Hemşire HB Dergisi 5:22.<br />
4. Ocakçı A (1999). Özürlü Çocukta Sağlık Geliştirme: Bir Hemşirelik Yaklaşımı Hemşirelik<br />
Forumu 2:6.<br />
5. Özgür G, Karaaslan A ve ark (1998). Bornova Sağlık Grup Başkanlığı’na Bağlı<br />
Toplumda Ruhsal Belirtilerin Değerlendirilmesi, E.Ü. Rektörlüğü Araştırma Fonu<br />
Proje No:1995 HYO-06, İzmir.<br />
6. Özgür S, Özgür T (1994). Sosyal Pediatri . 2. Basım, İzmir: Ege Üniversitesi Basımevi.<br />
7. Rıza ET ( 2001). Yaratıcılığı geliştirme teknikleri, Kanyılmaz mat., İzmir.<br />
8. Salk L (1995). Çocuğun Duygusal Sorunları. 6. Basım, Remzi Kitabevi, İstanbul.<br />
9. Stuart G W, Laraıa M T (1998). Principles and practice of Psychiatric Nursing. By<br />
Mosby America.<br />
10. Ziyalar A (1999). Sosyal Psikiyatri. 2. Baskı, Yüce Yayın.<br />
11. World Health Organization (1980). -International Classification of Impairments,<br />
Disabilities and Handicaps-WHO-ICIDH, Geneva.<br />
12. Ulaşılabilir Yaşam Derneği (2000). www.uyd.org.tr e.t.:15.07.2005<br />
13. T.C. Başbakanlık Özürlüler İdaresi (2005). Toplum Temelli Rehabilitasyon Projesi<br />
http://www.ozida.gov.tr/projeler/ttr.htm e.t.:15.07.2005<br />
14. ………10-16 Mayıs Özürlüler Haftası (2005). http://www.saglik.gov.tr/extras/birimler/tedavi/hafta.htm<br />
e.t: 15.07.2005<br />
15-………http://www.manisa.saglik.gov.tr/Ozurluler.htm e.t.:2003.<br />
16-………http://www.geocities.com/sagliktoplum/ozcoc.html e.t.:2003.
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 21 (2) : 191-208, 2005<br />
ÇOCUK CİNSEL İSTİSMARINA PSİKODİNAMİK BAKIŞ AÇISI VE<br />
HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI<br />
PSYCHODINAMIC ASPECTS OF CHILD SEXUAL ABUSE<br />
Gülseren KESKİN* Olcay ÇAM**<br />
* Ege Üniversitesi İzmir Atatürk Sağlık Yüksekokulu, 35100 Bornova/İZMİR<br />
** Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, 35100 Bornova/İZMİR<br />
Anahtar Sözcükler: Travma, cinsel istismar, cinsel istismar girişimleri, psikodinamik<br />
hemşirelik yaklaşımı<br />
Key Words: Trauma, sexual abuse, sexual abuse interventions, psychodynamic nursing<br />
aproach<br />
ÖZET<br />
Psikiyatri hemşiresi, travma sonucu acı çeken bireylerle sık sık karşı<br />
karşıya kalır. Psikiyatri hemşiresi mağdur ve geride kalanlara terapötik bakım<br />
vermede önemli bir role sahiptir. Bu gözden geçirme yazısında çocukluk çağı<br />
cinsel istismarı yaşamış bireylerde hemşirenin danışmanlık rolünü açıklamak<br />
amaçlanmaktadır. Bu gözden geçirme yazısında çocukluk çağı cinsel saldırısı<br />
son literatürlere dayanılarak değerlendirilmiş ve yaygınlığı, risk faktörleri, çocuk<br />
üzerindeki psikodinamik etkileri, terapötik girişimler yeni bulgulara dayanılarak<br />
özetlenmiştir. Cinsel istismar çocuklarda akut psikiyatrik semptomlara yol açabilmektedir,<br />
yetişkinlik döneminde istismarın tıbbi ve psikiyatrik spekturumda<br />
yer alabilen etkileri olabilmektedir. Terapist hemşirenin psikolojik desteği, travmaya<br />
uğramış çocuk için bütüncül bakım açısından önemlidir. Çocukluk çağı<br />
cinsel istismarında travmatik dinamiğin ve sonraki döneme yansıyan etkilerinin<br />
anlaşılması, çocuğun kendini açması ve girişimlerin planlanması sırasında<br />
terapist hemşireye yaklaşımda kolaylık sağlar. Cinsel travmanın pek çok psikopatolojik<br />
sonuçları vardır, fakat psikopatoloji üzerindeki etkisi, çocuğun psikodinamik<br />
yapısını bütünüyle bozmaz. Bununla birlikte psikodinamik yapıda<br />
iyileşmenin sağlanmasıyla birlikte cinsel istismarın psikopatolojisi azalma<br />
eğilimi göstermektedir.<br />
SUMMARY<br />
Psychiatric nurses are confronted oftenly with individuals who are<br />
suffering from the consequences of trauma. Psychiatric nurses have a genuine<br />
role in offering therapeutic care to victims and survivors. The aim of this paper is<br />
to review the nurse's role in counselling survivors of child sexual abuse. In this<br />
191
eview, we examine the most recent literature on child sexual assault, and<br />
summarize new findings regarding prevalence, risk factors, psychodinamic effect<br />
on child and therapeutıcs interventions. Sexual abuse is associated with acute<br />
psychiatric symptomatology in children, possible effects of abuse on health in<br />
adult life and may progress to a spectrum of psychiatric (post-traumatic stress<br />
disorder )and medical disorders in adults. Psychological support by Therapist<br />
nurse are important in comprehensive care of traumatized child. Understanding<br />
the traumagenic dynamics of childhood sexual abuse and its after effects<br />
provides direction for the nurse therapist during both the child's disclosure and<br />
intervention planning. Sexual trauma status was associated with most of the<br />
psychopathology outcomes, but its impact on psychopathology was largely<br />
unmoderated by child psychodinamic structure. In addition to this the increased<br />
well-being of the child’s psychodinamic structure was generally associated with<br />
lower psychopathology for sexual abuse sample.<br />
192<br />
GİRİŞ<br />
Çocukluk çağı cinsel istismarı çocuğun hastalanmasına hatta ölümüne<br />
kadar varabilen psikolojik ve fizyolojik etkileri olan ve olumsuz<br />
süreci yetişkinlik çağına kadar uzanabilen bir şiddet türüdür. Bir yetişkin<br />
ya da bir aile bireyi ve bir çocuk arasındaki veya çocuk ve arkadaşı<br />
arasındaki istenmeyen her türlü cinsel hareket çocuğun cinsel istismarı<br />
olarak kabul edilmektedir. Çocukların cinsel istismarına bütün toplumlarda<br />
rastlanmakta ancak konunun tabu niteliği taşıması nedeniyle bu<br />
konuda güvenilir istatistik bilgiye ulaşmak zordur. Mevcut bir kaç araştırma<br />
bu tip istismarın yaygın olduğunu ortaya koymaktadır. Bu çalışmalarda<br />
cinsel istismarın fiziksel temas içeren (cinsel organlara dokunma<br />
ve cinsel ilişkiye girme) ve içermeyen (örn., teşhircilik) şeklinde farklı<br />
şekillerde ortaya konduğu anlatılmaktadır (Finkelhor, Browne 1985,<br />
DiLillo 2001).<br />
Hem kızlar hem de erkekler cinsel istismar kurbanı olabilir; ancak<br />
çoğu çalışma kızların erkeklerden 3 kat daha fazla olmak üzere istismar<br />
edildiklerini ve bu sayının bazen çok daha fazla olduğunu ortaya koymuştur.<br />
Finkelhor’a (1994) göre pek çok cinsel istismar kurbanı 7 yaşından<br />
küçüktür ve kızdır. Bununla birlikte, erkek çocukların istismarının<br />
açığa vurulması kızlara oranla daha az olabilir. Suçlularla yapılan bir<br />
çalışmada da çocukluk çağı cinsel istismarı oranının kadın mahkumlarda<br />
yüksek olduğu bulunmuştur (Finkelhor, Browne 1985).<br />
Cinsel istismar yetişkinlerin cinsel doyum için kandırarak, ikna<br />
ederek, ayartarak, zorlayarak veya mecbur ederek okşama, cinsel<br />
girişim gibi fiziksel temas içerirken, pornografik film izletme, yaşına<br />
uygun olmayan cinsel eğitim verme gibi fiziksel temas olmayan şeklinde<br />
de olabilmektedir (DiLillo 2001, Finkelhor, Browne 1985).
Çocuk, aile içinde şiddete doğrudan maruz kalmasa da çoğu<br />
zaman şiddet olgusuna tanık olmaktadır. Şiddete tanık olan bu çocuklar<br />
diğer istismar edilmiş çocuklarla aynı türden belirtileri gösterebilmektedir.<br />
Yani, çocuk doğrudan cinsel bir girişime maruz kalmasa da<br />
çocuğun gözünün önünde cinsel eylemin gerçekleşmesi çocukta cinsel<br />
istismardaki benzer bulguların yaşanmasına neden olmaktadır (Tajima<br />
2000).<br />
Çocukluk çağı cinsel istismarları çoğu zaman hiç kimseye söylenmez.<br />
Gerçekler yetişkinliğe kadar çocuk tarafından saklanır. Bu şiddet<br />
çoğunlukla günahından dolayı cezalandırılacağı ya da terk edileceğine<br />
dair hislerle, utanç ve suçluluk duyguları ile saklanır. Ancak çocuk<br />
cinsel istismar sırasında saklanamayacak kadar fiziksel olarak zarar<br />
görmüşse ortaya çıkar (Friedrich et all 2001). Çoğu zaman sağlık profesyonelleri<br />
tarafından tanılanması ile cinsel istismar, çocuğun korunma<br />
altına alınması ile son bulur ve bu adımın ardından çocuğun yaşadığı<br />
ambivalan duyguların (ikilemlerin), çatışmaların değerlendirildiği tedavi<br />
süreci başlar.<br />
Bu gözden geçirme yazısında çocuk cinsel istismarının psikodinamik<br />
açıdan değerlendirilmesi yapılarak, çocuk üzerindeki etkilerinin ve<br />
cinsel istismar yaşayan çocuklara psikiyatri hemşiresinin dinamik<br />
yaklaşımlarının neler olacağı yer alacaktır.<br />
Cinsel istismara maruz kalan çocuklarda aile dinamikleri<br />
Araştırmalar cinsel istismara maruz kalan çocukların %25’ inin<br />
7 yaş altında olduklarını ortaya çıkarmıştır (Fontanella et all 2000,<br />
Friedrich et all 2001). Pek çok profesyonel okul öncesi çağda cinsel istismarın<br />
tanılanmasının oldukça zor olduğunu ifade etmektedir. Çünkü<br />
çocuklar istismar açısından yaralanma olasılığı oldukça yüksek olan<br />
banyo yapma, tuvalet alışkanlığını kazanma gibi pek çok alışkanlığı<br />
kazanmada yetişkinlere bağımlıdırlar. Aile bireyleri tarafından gerçekleşen<br />
cinsel istismar ise genellikle 5 yaşının altında başlamaktadır. Çoğu<br />
cinsel istismar olgusunda istismarcı, çocuk tarafından tanınan birisidir<br />
(Fontanella et all, 2000) ve pek çok istismar türü okul öncesi çağda<br />
daha sık yaşanmaktadır. Cupoli ve Sewel 1988 yılında yaptıkları araştırmada<br />
çocukların penetrasyon (cinsel birleşme) şeklinde yaşadıkları<br />
cinsel istismarın %57 sinin 6 yaşın altında gerçekleştiğini bildirmişlerdir.<br />
Bununla birlikte çocukluk çağı cinsel istismar kurbanlarının<br />
seyrek olarak tıbbi sorunlarla hastaneye getirildiği gözlenmiştir (Muram<br />
2003).<br />
Cinsel istismarın aile orjini ile doğrudan ilişkisi vardır. Çocuk<br />
cinsel istismarı yaşanan ailelerde aile içi işlevler de bozulma, dezorganizasyon<br />
yaşanır. Aile içi etkileşimin değişmesi, bakımın azalması,<br />
193
madde kullanımının artması, suç içeren davranışların fazla olduğu<br />
görülür. Aile içinde iletişim sorunları yaşanır. Kişiler arasında duygusal<br />
yakınlık yoktur, sosyal izolasyon yaşanır. Aile dışı etkileşimde sorun<br />
yaşanmamasıyla birlikte, yaşanan pek çok çatışma, aile içi etkileşim<br />
sorunlarından kaynaklanır. Çocuk cinsel istismarının yaşandığı ailelerde<br />
daha fazla boşanma ve ikinci evlilik söz konusudur. Aile içinde bir<br />
çocuk istismara uğruyorsa diğer çocukların da istismara uğrama olasılığı<br />
artar (Nair et all. 2003).<br />
Cinsel istismarı hazırlayan etmenler arasında annenin erken yaşta<br />
ölümü, ruh sağlığı bozuk aile üyesinin olması, ebeveynlerin boşanmış<br />
olması sayılabilmektedir. Anne sıcaklığının olmaması (Peters 2001),<br />
babanın baskıcı yapısı, ebeveynleri arasındaki çatışmalar (Edward &<br />
Alexander 1992), aile desteğinin eksikliği, aile içi bağlılığın azalması<br />
çocuğun bağlanma sürecinde problem yaşanmasına neden olur ve bu<br />
yapı cinsel istismarı hazırlayıcı aile yapısını ortaya çıkarır (Alexander et<br />
all. 1998). Bowlby’ nin (1977) bağlanma teorisine göre; önceleri bakıcı ve<br />
çocuk arasındaki ilişkide biyolojik temele dayalı bir anlam vardır, çocuğun<br />
beslenmesi, uyuması gibi yaşamasını sağlayamaya yönelik bir ilişki<br />
geliştirilir. Çocuk bakıcısının kendisine karşı olumsuz bir davranışı ya<br />
da tepkisi ile karşılaştığında, buna karşı farklı tepki verme sürecine<br />
girer. Bu negatif tepki sürecinde geri çevrilme ve çatışma yaşanırsa,<br />
çocuk bu negatif tepkiyi ya görmezden gelir ya da abartılı tepki sürecine<br />
girer ve bu bağlanma sürecinde anksiyete dolu tehlikeli stratejiler<br />
geliştirme-ye yönelir. Bu kişiler arası geliştirilen stratejiler benlik<br />
tarafından kabul edilebilir hale getirilir. Bu patolojik bağlanma süreci<br />
genellikle aykırı davranışlar, şaşkın bir görünüm, sterotipik davranışlar<br />
şeklinde gözlenir. Dezorganize (organizasyonu bozulmuş) olmuş bağlanma<br />
genellikle çocuk- luk çağı anksiyetesinin kaynaklarından olan korku<br />
dolu davranışlar olarak belirir. Bu dinamik genellikle bilişsel yıkıma ve<br />
ilişkilerde den-gesizliğe neden olan disfonksiyonel ailede yaşamış olan<br />
cinsel istismara uğramış kişilerde gözlenir. Bağlanma patternleri yaşam<br />
olaylarına, bağ-lanılan nesneye, gelişimsel faktörlere bağlı olarak değişim<br />
göstertir. Ancak patolojik ebeveynlere karşı geliştirilen istenmeyen<br />
bağlanma şekli kişi-nin çocukluk dönemine ait travmatize anılarına blok<br />
koyması ile kişide yaşamını sürdürür. Korkuyla ilişkili bu avoidant<br />
(çekingen) bağımlılık şekli inkara, dissosiasyona (ayrılmaya) neden olur<br />
(Anderson, Alexander 1996) ve her geri çevrilmede, kişinin ebeveyn olma<br />
sürecinde ya da çözüme kavuşmamış her travmasında tekrar tekrar<br />
yaşanır. Avoidant bağlanma şekli çocuğun ileriki yaşantısında ayrılma<br />
bireyleşmede prob-lem yaşamasına neden olur (DiLillo 2001, McCarthy,<br />
Taylor 1999).<br />
194<br />
İstismarcı Bireyin Özellikleri
Çalışmalar devamlı olarak göstermektedir ki kurbanın cinsiyeti ne<br />
olursa olsun faillerin çoğu erkektir ve kurban tarafından kim oldukları<br />
bilinmektedir. Faillerin birçoğu da çocukluklarında cinsel istismara<br />
uğramışlardır. Cinsel istismarcı birey genelde düşük sosyoekonomik ve<br />
eğitim düzeyine sahip olup aile yapısı genelde tek ebeveynli (evlilik dışı<br />
çocuk) ailedir. Geniş aile yapısı, aile içi çatışmaların yoğunluğu, ebeveynde<br />
ya da çocukta mental hastalığın olması, kişilik bozukluğunun<br />
varlığı, dürtü denetim bozukluğunun varlığı, cinsel istismarı uygulayan<br />
kişinin sosyal destek eksikliği ve stresi, istismarı uygulayan kişinin de<br />
ev içinde şiddet olgusunun yer alması söz konusudur (Tardif et all 2005,<br />
So-kum Tang, Davis 1996).<br />
Cinsel istismarın uygulayıcısı bireyler bunun yanlış olduğunun<br />
bilincindedir ve gizlenmesi gerektiğini düşünürler. Bu kişilerin empati<br />
duyguları yoktur ya da sınırlıdır, karşısındakini nesne olarak görür,<br />
böylece ne hissedeceğini, ne yaşayacağını algılayan, bencil ve kendi<br />
arzularını ertelemekten uzak kişilerdir. Bu kişiler tacizi sıklıkla tekrarlarlar<br />
ve koşullarını kimsenin onu fark etmediği bir zamana göre ayarlarlar.<br />
Diğerlerine güven duymayan güçsüz, çaresiz, bağımlı bir yapıda<br />
olan istismarcı birey kendi ailesinde izole bir yaşamı tercih eder. Ailenin<br />
sosyal ağı ve desteği en az düzeydedir (So-kum Tang, Davis 1996).<br />
İstismarcı bireyin doyumu erteleme kapasitesi azalmıştır. Gerginlik,<br />
haz alma ve acıdan kaçma durumunda, çatışmanın ortadan kalkması,<br />
doyumu ertelemek yerine, kolay, kabul edilebilir bir nesneye<br />
gerginliği boşaltmak şeklinde gerçekleşir (So-kum Tang, Davis 1996).<br />
Cinsel istismarcı kişiler, çaresizlik, bağımlılık süreçlerinde sorun yaşarlar.<br />
Engellenmeye karşı düşük toleransı olan kişilerdir. Kendilerin de<br />
var olan düşük özsaygı ve suçluluğu bastırıp karşıt tepki kurarak<br />
saldırgan davranış şeklinde çocuğa yansıtma eğilimi içerisindedirler.<br />
Çoğu zaman duygusal açıdan var olan yetersizlikleri nedeniyle gerçekçi<br />
yaklaşımlarda bulunamazlar. Karşılanmamış doyum nedeni ile anksiyete<br />
yaşarlar ve çevresine saldırganlık şeklinde bu enerjiyi aktarırlar.<br />
Duygusal yetersizlikleri aynı zamanda narsizimle karakterizedir. İlişkilerinde<br />
ön plana çıkardıkları ben merkezcilik yetişkin ilişkilerine girmelerini<br />
engeller. Kendi kazanımlarıyla o kadar ilgilidirler ki başkalarının<br />
ihtiyaçlarını tanımlamaları oldukça güçtür. Narsistik yapıları nedeni ile<br />
diğer kişileri kendi gereksinimleri karşılamaktan sorumlu bireyler<br />
olarak algılarlar. Bu yapıdaki ebeveynler genelde bakmakla sorumlu<br />
oldukları çocuklardan gerçekçi olmayan beklentiler içerisine girerler.<br />
Çocuklarını cinsel açıdan istismar eden ebeveynler kendi beklentilerini<br />
karşılayan çocuğu ‘iyi çocuk’, kendi beklentilerini karşılamayan çocuğa<br />
‘kötü çocuk’ tanımlaması yaparlar. Bu dinamik, öfkeyle paralel olarak<br />
gelişir ve engellenmesi olanaksız bir istismar vakası olarak kendini<br />
gösterir (Tardif et all 2005).<br />
195
Cinsel istismarcı birey; psikodinamik teoriye göre gelişmemiş<br />
(immatür) duygusal durum özellikleri nedeni ile patolojik bir şekilde<br />
çocuğu cinsel açıdan çekici bulur, kişi çocuğu himayesi altına almak<br />
ister, yada kendisi çocukluğunda benzer bir travma yaşamıştır. Kişi<br />
pornogarfik stimülasyon sonrasında dürtülerini denetlemede güçlük<br />
yaşar. Genelde önceki dönemlerde yetişkinle olan ilişkilerinde sürekli<br />
reddedilen bireyin çocukla bitmeyecek bir ilişkiye girmesi yada ilişkiyi<br />
geliştirmeye çalışması patolojik düşüncenin temel yapısını oluşturur.<br />
İstismar sırasında, istismarcı birey çocuktan ödül aldığını ya da onu<br />
mutlu ettiğini düşünür. Çocukluk döneminde özdeşim yapacağı birisinin<br />
olmaması, sosyal bileşenler açısından patolojik bir aile yapısına<br />
sahip olma, mental geriliğin olması, düşük benlik saygısına sahip olma,<br />
destek sistemlerinden yoksun bir birey olması istismarcı bireyin diğer<br />
özellikleri arasına girmektedir (Tardif et all 2005).<br />
İstismarcı birey tarafından çocuğun yalnız olduğu, danışabileceği<br />
birileri yanında olmadığı bir durum tespit edildiğinde çocuğa karşı<br />
istismar gerçekleşmektedir. İstismarcı genelde ev içinden bir üye yada<br />
ailenin yakın bir arkadaşı şeklinde karşımıza çıkmaktadır. Kişi çocukla<br />
iyi bir arkadaşlık kurar, aralarında sıcak, yakın bir ilişki oluşmasını<br />
sağlar. Seçim sonrasında çocuğa karşı yakınlık davranışında farklılaşmalar<br />
yaşanır. Yakınlaşma cinsel yönden yakınlaşma şeklindedir. İlk<br />
istismar girişiminde çocuk farklı yaklaşımı sezerse bundan rahatsız olur<br />
ve istismarcının yaklaşımını geri çevirir. Bu durumda istismarcı kişinin<br />
çocuğu tehdit ettiği yada ödül yolu ile ikna etmeye çalıştığı gözlenir.<br />
Cinsel istismardan korunmayla ilgili bilgi alırsa ve kendisine yapılanın<br />
doğru olmadığını fark eder ve söylenmesi gerektiğini öğrenirse, çocuklar<br />
sırlarını en yakın arkadaşları ile paylaşmak isteyebilirler (Tardif et all<br />
2005).<br />
Çocuk cinsel istismarında amaç genelde kurbanı incitmeye çalışmaktır.<br />
Kurban ise sadece ne olduğunu pek anlayamadığı bir durum<br />
içerisindedir ve gelecekte daha iyi olacağı, daha fazla cinsel istismar<br />
epizotlarının yaşanmayacağına inanır. Mantığa büründürerek suçu<br />
kendisi kabullenir. Bu kurbanlık döngüsü, değişik koşullar tarafından<br />
bozulana dek (çocuğun ölmesi, ciddi yaralanmaların oluşmasına kadar)<br />
devam eder (Finkelhor, 1994).<br />
196<br />
Çocuk Cinsel İstismarının Çocuk Üzerindeki Dinamikleri<br />
Küçük çocuklar normal olarak, karanlık korkusu gibi “sıradan”<br />
anksiyetelerini bile, eğer “iyi davranırlarsa” gelecekte ödüllendirilecekleri<br />
şeklinde iyimser kompanze edici doyum düşlemleriyle yatıştırırlar. Bu<br />
türden düşlemler, tehdit içeren durumlarda etkili bir biçimde iç<br />
rahatlatır. Cinsel istismara uğrayan çocuklar da benzer düzenekleri<br />
kullanırlar. Sevgi dolu ilişkileri ve gelecek mutlulukları hayal ederler.
Ayrıca gerçeği disosiye edebilirler ya da çarpıtabilirler. Böylece bazı<br />
şeylerin olmadığına, fiziksel, duygusal ya da cinsel olarak kötüye kullananın<br />
güvendikleri anne ya da babaları değil, başka birisi olduğuna ya<br />
da olan bitenin o kadar da acı verici olmadığına kendilerini inandırabilirler<br />
(Bal et all 2003).<br />
Cinsel istismara uğramış bireylerde bir “enkapsülasyon süreci”nden<br />
söz edilmiştir. Bu süreç şu şekilde gerçekleşir: İstismarcı, çocuğun<br />
sessiz kalmasını ister ve çocuk da korkudan boyun eğer. Sonuç olarak,<br />
çocuğun psişik enerjisi burada tükenir ve olgunlaşma kesintiye uğrar.<br />
Üstbenlik gelişimi, çocuğun kendilik duygusu, uyarılabilirlik (arousal)<br />
ya da inhibisyon yetileri, beden durumu hakkında farkındalık, kişisel<br />
güç duygusu, kendi kendini rahatlatma, kendini koruma üzerine yıkıcı<br />
etkiler ortaya çıkar (Vahip 2002). Çocuğun cinsel istismarı erken yaşlarda<br />
olduğunda, örselenmenin kendisi ve ana baba ya da çocuktan<br />
sorumlu olan kişilerce yüzüstü bırakılma, kandırılma, ihanete uğrama<br />
nedeniyle, olağan koruyucu düşlemler daha fazla ya da daha az kulanılabilir<br />
hale gelir. Hatta benliğin olgunlaşma sürecinin bazı yönleri ketlenebilir.<br />
Çocuklukta benliğin normal olgunlaşma süreci düşlemler çevresinde<br />
gelişir. Benliğin olgunlaşma sürecindeki bu türden kesintiler,<br />
kendilik imgesinin bütünleşmesine bir engel oluşturabilir ve gelecekteki<br />
gelişim üzerinde yıkıcı etkiler doğurabilir, zedelenebilirliğe zemin hazırlayabilir.<br />
Bu erken örseleyici yaşantılar, gelecekteki kötüye kullanılmaya<br />
verilecek yanıtı da şekillendirir (Bal et all 2003).<br />
Cinsel istismara karşı çocuğun tepkisi korku, depresyon, dissosiyatif<br />
şikayetler, davranış, okul, cinsel problemler gibi değişik şekillerde<br />
olabilmektedir. Çocukluk çağında cinsel istismar öyküsü olanlarda yüksek<br />
oranda travma sonrası stres bozukluğu belirtilerine rastlanmaktadır<br />
(Bal et all 2003). Benzer şekilde ergenler de cinsel istismara negatif<br />
benlik imajı, negatif kendilik kavramı, negatif beden imajı ile karşılık<br />
vermektedirler (Finkelhor, 1994).<br />
Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu, ikincil enürezis ve<br />
enkoprezis cinsel istismar kurbanlarında daha sık ortaya çıkmaktadır<br />
(Elliot, Peterson 1993). Disosiasyon, ruhsal travmaya karşı ilkel bir<br />
savunma olarak kabul edilmektedir. İstismarın erken döneminde,<br />
amnezi, trans benzeri durumlar ve uyurgezerlik ortaya çıkabilmektedir.<br />
Kişiler arası ilişki kurma ve sosyal ilişkileri sürdürebilme becerisi, cinsel<br />
istismardan olumsuz olarak etkilenmektedir. Bu kişilerin ya ilişki kurmaktan<br />
kaçındıkları ya da aşırı yakınlık gereksinimi duyup çok sayıda,<br />
fazla beklentili ve kontrol edici ilişki kurdukları gözlenmektedir. Her iki<br />
tip ilişki de işlevsellikten uzak olmakta ve genellikle yalnızlıkla sonlanmaktadır<br />
(Kendall, Tackett 2002). Bu çocuklarda konversiyon tepkilerine<br />
de yüksek oranda rastlanılmaktadır. Aynı zamanda bu çocuklarda<br />
197
öfke tepkileri, zayıf dürtü kontrolü, karşı olma ve karşı gelme bozukluğu<br />
da gözlenebilmektedir (Gorey, Leslie 1997).<br />
Çocuğun cinsel istismarında, istismarla birlikte yaşanan travmatik<br />
cinsellik, ihanete uğramışlık hissi, güçsüzlük, stigmatizasyon (damgalanma)<br />
gibi dört travmatik dinamik yer alır. Bu dinamikler travmaya<br />
farklı bir yan katar, travmatik olayın etkilerini ağırlaştırır ve çocuğun<br />
dünyaya bilişsel ve duygusal uyumuna zarar verir. Travma sonrasında<br />
çocuğun benlik algısında değişmeler, duygulanım sürecinde bozulmalar<br />
yaşanır (Davis, Petretic-Jackson 2000).<br />
İhanet, yetişkinin kişiler arası işlevlerinde de etkili olan dikkat<br />
çekici bir yapıdır. Genellikle çocuklar yetişkinlerin onları koruyacağına<br />
ve onlara karşı dürüst davranacaklarına inanırlar. Ne zamanki çocuk<br />
istismara uğrar, yetişkin ona kasten zarar verir, çocuğun güvenlik ve<br />
emniyet hissi kırılır, çocuk kendisine ihanet edildiğini hissetmeye<br />
başlar. Çocuk yetişkinin kasten ona zarar verdiğini, ona yalan söylediğini,<br />
kendi ilgisi ve zevki için ona baktığını keşfetmeye başlar. İstismar<br />
açığa çıktığında aile çocuğa destek olmaz, onu koruma altına almazsa<br />
çocuğa karşı ikinci bir ihanet daha yapılmış olur. İstismarcı, çocuğun<br />
yakını ise çocuğun ihanete uğramış olma hissi artar. Çocukluk çağında<br />
yaşanan bu ihanete uğramışlık ve kayıp hissi, çocuk gelişimi devam<br />
ettiği süreçte diğer ilişkilerine yansıyarak büyür (Davis, Petretic-<br />
Jackson 2000). Finkelhor ve Brown’a göre ihanet sorunu, yargılamada<br />
zayıflamaya yol açar, kişi ümitsizce kendisine karşı dürüst olabilecek<br />
kurtarıcı ilişkiler aramaya yönelir. İstismara uğramış kişi bu ihanete<br />
öfke ile tepki verir. Öfkenin etrafa yayılması ile ileriki yıllarda deneyimlenen<br />
pek çok evlilik çatırdamaya başlar. Bu kişiler çok yakın ilişkilerinde<br />
bile şüphe yaşar, onlardan uzaklaşır, tümüyle bir ilişki kurmaktan<br />
kaçınır. İhanete karşı geliştirilen bu tepkiler kişinin sağlıklı yakın<br />
ilişkiler kurmasını engeller.<br />
İkinci bir travmatik dinamik etki de cinsel gelişimde yaşanır.<br />
Cinsellikten kasıt çocukluk çağında cinsel hislerin, davranışların<br />
oluşum ve yaşam süresini ifade eder. İstismar sonrasında kişiler arası<br />
işlevlerde bozuklukları ve uygun olmayan ilişkilerin geliştirilmesi söz<br />
konusu olur. Cinsel istismar ile birlikte erken yaşlarda cinsel farkındalık<br />
yaşanmış olur. Bu travmatik deneyim çocuğu erotik davranışlar<br />
sergilemeye yöneltir; diğer çocuklarla cinsel içeriği olan oyunlar oynamaya<br />
yönelir ve her davranışında agresyon sergiler ya da şiddete karşı<br />
boyun eğici ve kabullenici davranarak şiddet görmeye devam ederler<br />
(Yates 1982, Ornduff, Kelsey & O’leary 2001). İstismar sonrasında<br />
yetişkinlik döneminde kompulsif bir şekilde cinsel deneyimlere yönelir.<br />
Bir başka bakış açısına göre ise bu gerçek anlamda seks değil bir<br />
şekilde yoğun olan öfkenin, kinin, kendisine döndürülmesini ifade eder.<br />
198
Gelişi güzel pek çok partnerle cinsel ilişki kişinin benliği ile ilgili yıkıcı<br />
dürtülerin bir araya geldiği karmaşık davranışlar bütünüdür. Bu cinsel<br />
istek fazlalığı fiziksel acının içerisinde yer alan duygusal boyutun gizlenmesine<br />
yardımcı olan güç sağlamaya çalışma ve kontrolü ele almanın<br />
ifadesidir (Westerlund 1992).<br />
Çocukluk çağı istismarı yaşayan kişi yakın ilişkilerinde sürekli<br />
olumsuz bir beklenti içerisine girer ve partner ilişkilerinde sorunlar<br />
yaşar, ancak cinsel istismar öyküsüne sahip erkeklerin %60’ı, kadınların<br />
%40’ı partnerlerini terk etmede zorlanırlar (Berlin, Dodge 2004).<br />
Bunun ötesinde çocukluk çağı cinsel istismar öyküsü olan kişi yetişkinlikte<br />
cinsel şiddet uygulamaya yönelebilir ya da bu yetişkinler ileride<br />
kendi çocuklarına karşı cinsel ya da fiziksel istismar davranışlarına<br />
yönelebilirler (Finkelhor & Brown 1985).<br />
Üçüncü dinamik; güçsüzlüğün ifadesi ile ilgili olup, genellikle<br />
etkinliğin sağlanabilmesi için çocuk tarafından karşı gelme, karşıt olma<br />
davranışına yönelme şeklinde gösterilir. Bu dinamik istismarcı tarafından<br />
çocuğa sürekli saldırıda bulunulması ile gerçekleşir. Çoğu zaman<br />
çocuk bu istismarı içeren davranışı kontrol altına alamaz, eğer bu istismar<br />
hareketine dur diyecek olsa toplum ve ailenin tarafından ona inanılmayacağı<br />
ya da aynı hareketin tekrar yapılacağı yönünde istismarcı<br />
tarafından yöneltilen tehdit davranışlarını içeren pek çok engelle karşı<br />
karşıya kalır. Bu zarar verileceği yönünde yapılan tehditler çocukta güçsüzlük<br />
hissinin artmasına neden olur. Bu güçsüzlük hissi sonraki ilişkilerinde<br />
istismara uğrayan çocuğun istismarla ilgili farkındalık yaşamasına<br />
neden olabilir; bedenlerini kontrol edemediklerine dair his, onların<br />
kasıtlı olmayan bir şekilde tekrar şiddet görme riskini arttırabilir. İstismara<br />
uğrayan pek çok kişi kontrolün kaybedilmesi ile ilişkili olan anksiyetenin,<br />
bu dinamiğin kökeninde yer aldığını ifade eder (Finkelhor &<br />
Brown 1985, Davis, Petretic-Jackson 2000).<br />
Dördüncü dinamik ise; stigmatizasyon yani damgalanma ile ilgilidir,<br />
pişmanlık, utanç ve suçluluğu içeren negatif bir süreçtir ve bu<br />
yapılar çocuğun benlik imajında bir araya gelirler. Bu dinamik çocuğun<br />
istismarcı tarafından azarlanması, ensestin ilişki içerisinde gizlenmesi,<br />
toplum ve aile tarafından çocuğa tepki verilmesi ile ortaya çıkar. Damgalanma<br />
süreci sonraki kişiler arası ilişkilerinde pek çok değişik şekilde<br />
tekrar tekrar yaşanır. İstismara uğrayan kişi istismarın yükünü etrafına<br />
zarar verdiği ve bu yüzden hak ettiği şeklinde yaşamaya devam eder. Bu<br />
negatif benlik imajı nedeni ile kendini diğer insanlardan izole eder ya da<br />
kendi bedeni üzerinde diğer insanların hakkı olduğuna inanır. Bu<br />
suçluluk ve utanç bu dinamiğin uzun döneme projeksiyonu ile yaşanır<br />
(Davis, Petretic-Jackson 2000).<br />
199
Briere’e (1992) göre cinsel istismar çocuğun çocukluk çağında<br />
kişiler arası ilişkilerinin gelişiminde iki farklı şekilde güçlük yaşamasına<br />
neden olur. İlki; yetişkinlik döneminde devam eden kognitif yapıda ve<br />
tepkilerde geliştirilen yeniden organizasyon sürecidir. Bu süreç diğerlerine<br />
karşı güvensizlik, gün geçtikçe güçlenen korku ve öfke, düşük<br />
benlik saygısı, çocuğun kendilik algısında olumsuz yönde değişim, yakın<br />
kişiler arası ilişkilerinde ambivalans ya da ilişkiyi tamamen terk etme<br />
şeklinde yaşanmaktadır. Özellikle randomize çalışmalarda çocukluk çağı<br />
cinsel istismarı ve tecavüzün yetişkinlik döneminde kronik olarak<br />
benliğe karşı yıkıcı davranışların sergilenmesine yol açtığı belirlenmiştir<br />
(Martin 1996). Cinsel istismarla birlikte sıkça rastlanan borderline<br />
yapıda suisid girişimi, cinsel organına yönelik cinsel işlevin kaybına<br />
neden olabilecek boyutlarda zarar verme eylemi gözlenir (Brodsky et all,<br />
1997). Yaşanan ikinci güçlük ise devam eden istismar sürecine uyum<br />
sağlama şeklinde olmaktadır. Bu uyum tepkileri çekingenlik, pasiflik ya<br />
da cinselliğe aşırı yönelim olarak gerçekleşmektedir. Ayrıca bu süreç<br />
çocuğun yaşamla uyum yeteneğini bozmakta, aile içi ilişkilerinde sorunlar<br />
yaşamasına neden olmaktadır. Bu şekilde çocuğun psişik enerjisi<br />
tükenmekte, olgunlaşma kesintiye uğramaktadır (Vahip 2002).<br />
Cinsel istismarı yaşayan çocuklar yakın arkadaşlıklarında dostluğa<br />
varan ilişki daha az yaşarlar ve daha fazla çatışmayla karşılaşırlar.<br />
Akranları arasında daha az popülariteye sahiptirler. Daha fazla agresyon<br />
yaşarlar, sosyal iletişimlerden kaçınırlar, geri çekilirler, sosyal izolasyon<br />
yaşarlar. Bu çocuklar bazı zamanlarda kişiler arası ilişkilerinde<br />
başa çıkılması zor kişiler haline bürünürler, şüphe ve korkuya dayalı<br />
ilişki geliştirirler. Yetişkinlik döneminde de bu problemler yaşanmaya<br />
devam eder ve bu kişiler ilişkilerinde sürekli olarak doyumsuzluk yaşarlar<br />
(Mullen et all 1994).<br />
Ornstein’ın (1981) belirttiği gibi, erken çocukluk dönemindeki narsistik<br />
zedelenmeler akut ya da kronik narsistik öfke ile sonuçlanmaktadır.<br />
İntikam ihtiyacı narsistik öfkenin karakteristik bir özelliğidir:<br />
zedelenmiş kendilik (ya da grup kendiliği) intikam yoluyla onarıma ihtiyaç<br />
duyar. Yani; grandiyöz kendiliğe karşı gerçekleşen hakaretin lekesini<br />
temizleyerek kendiliği geçici olarak güçlendirir. Geçmişin narsistik<br />
zedelenmelerini tazmin etmek için tekrar tekrar girişimde bulunulur, bu<br />
yapı çocuğa güçlü bir ayna tutar. Bu aynalar çocuğa intikamı da beraberinde<br />
taşıyan narsisistik öfkeyi barındırmaları için çocukların görünür<br />
bir reddedilme, istismar, ihmal yaşamak zorunda olmadığını söyler ve<br />
çocuk istismar sürecinde başetme düzeneklerini kullanır. İstismar ile<br />
başetme kaçınma davranışı ve pozitif düşünme şeklindedir. Aslında<br />
kaçınma davranışı uygun olmayan bir durumdur, fakat istismara uğramış<br />
çocuk bunu depresif durumdan uzaklaşmak için kullanır. Bazen<br />
kaçınma davranışı huzursuzluğun artması, ani öfkelenme, risk davra-<br />
200
nışları (kendine zarara verme vb) şeklinde ortaya çıkar. Depresyon,<br />
düşük benlik saygısı, borderline davranışlar, anksiyete, fiziksel istismar<br />
gören çocuklardan daha fazla, cinsel istismara maruz kalmış çocuklarda<br />
gözlenmektedir (Bal et all 2003).<br />
Çocuk Cinsel İstismarında Psikodinamik Hemşirelik<br />
Girişimleri<br />
Cinsel istismar olgularında sağlık çalışanlarının en önemli rolü<br />
riskli grubun varolan parametrelerinin tanımlanması ve önlemeye yönelik<br />
girişimlerin uygulamaya konulmasıdır. Arıkan ve arkadaşlarının<br />
Atatürk Üniversitesi ve Numune Hastanesinde yaptıkları çalışmada, yer<br />
alan hemşirelerin %71’inin, çalıştıkları servislerde en az bir defa çocuk<br />
istismarı ile karşılaştıkları saptanmıştır (Arıkan ve ark 1999). İstismarı<br />
önlemeye yönelik girişimler birincil, ikincil ve üçüncül olmak üzere üç<br />
kısımda incelenir (Hoff, Ross 1995):<br />
Birincil önleme: Cinsel istismarı önlemeye yönelik halka yapılacak<br />
eğitimi, şiddeti tanımlamaya ve kriz durumundaki girişimlere yönelik<br />
sağlık ekibine yapılacak eğitimi, şiddet ve istismar ile ilgili risk gruplarının<br />
tanımlanmasını, risk altındaki kişilere danışmanlık ve koruyucu<br />
hizmetlerin sağlanmasını, çatışma ve stres yönetimini içerir. Bu amaçla<br />
ülkemizde hemşirelerin istismar ve ihmal olgularını tanılayabilmeleri<br />
için ölçek geliştirilmiştir (Uysal, Erefe 1999).<br />
İkincil önleme: İkincil önleme çalışmaları daha çok cinsel istismar<br />
davranışı sonrasında genellikle hastayı ilk gözlemleyen hemşire ve<br />
diğer ekip elemanlarının girişimlerini içerir.<br />
Okul öncesi çağda profesyonellerin cinsel istismar ile ilgili varolan<br />
fenomenleri dikkatli bir şekilde değerlendirmesi gerekir. Çocuğa karşı<br />
yumuşak bir uslup kullanarak istismarı gösteren davranışları ortaya<br />
çıkarabilecek bir yaklaşım sergilenmelidir (Roberts, 2000).<br />
Okul öncesi çağda çocuklar kendilerini sözel ifade etmekte zorlanmakla<br />
kalmazlar aynı zamanda yanında bulunan kimselerden utanabilirler<br />
ya da yaşadığı deneyimi anlatmakta güçlük çekebilirler, ya da bu<br />
durumdan ötürü korku yaşıyor olabilirler. Bu travmanın çocuk tarafından<br />
oyun yardımı ile anlatılmasına yardımcı olunabilir. Şiddet süreci<br />
genellikle kademeli olarak belirli bir ilerleyici süreci kapsar. Cinsel<br />
İstismar ilk meydana geldiğinde, çocuk bunu genelde kendi rızası ile<br />
meydan gelmiş gibi algılar ve bu durumdan ötürü suçluluk duymaya<br />
başlar. Egosantrik düşünce ile suçluluk hislerinin bağışlanmasına yardımcı<br />
olur. Çocuk gerçekleri rasyonalize ederek kabullenme sürecine<br />
gider (Berliner & Conte, 1990). Piaget’ ye göre bu travmatik yapıda<br />
çocuklardaki düşüncenin merkezinde ‘ona ne olmuştu, her şeyin nedeni<br />
o idi’ şeklinde ilüzyonel düşünce yer alır.<br />
201
Kötü muamele gören çocuklarda dil ile ilgili işlevlerde de problemler<br />
yaşanır (Eckenrode et all 1995). Kötü muamelenin yaşandığı ailelerde<br />
çoğul problem odakları vardır. İletişim problemi yaşanan ailelerde,<br />
sıklıkla aile yapısı bozulmuştur, çoğu zaman mesajın içeriği önemli<br />
değildir, sürekli birbirlerinin sözünü keserler, aile içinde görevler sıklıkla<br />
değişir, bir aile üyesi diğerini dinlemek istemez. Eşler arasında sözel<br />
iletişim sınırlıdır, çocuklarla kurulan iletişimde baskılanma mevcuttur.<br />
Bu ailede yaşayan çocuk kendi hislerini ifade etmekten çekinir, aile<br />
içinde soru sorulmadıkça konuşmaması gerektiğini öğrenmiştir. Bu<br />
süreçte çocuğun kendisini ifade etmesi için cesaretlendirilmesi önem<br />
taşır (Peleikis et all 2004).<br />
Çocukta cinsel istismarın tanılanmasında çocuğun yaşına uygun<br />
olarak cinsel davranış gösterip göstermediği ölçütü kullanılır. Çocukta<br />
yaşına uygun olmayan şekilde cinsel rol davranışları, teşhircilik, cinsel<br />
anksiyete, aşırı cinsel ilgi, yaşına uygun olmayan cinsel konuşmalar,<br />
cinsel girişimler, cinsel istismarın habercisi olabilirler. Bunların dışında<br />
diğer oyun arkadaşları ile cinsel oyunların oynanması, çeşitli objelerin<br />
cinsel bölgelere değdirilmeye çalışılması, yetişkinlere karşı provakatif<br />
davranışlar sergileme şeklinde de gerçekleşebilir. Bu tür davranışlar<br />
cinsel istismar yaşamış olan çocukların %35’ inde gözlenmektedir.<br />
Ancak buna benzer davranışlar zaman zaman davranış problemleri olan<br />
çocuklarda, fiziksel istismar gören çocuklarda, aile içinde çocuğun<br />
dışında şiddet olgusunun var olduğu durumlarda da gözlenebilmektedir<br />
(Friedrich et all 2001).<br />
Cinsel istismar pek çok psikolojik distresi de beraberinde getirir.<br />
İlerleyen zamanla birlikte çocukta yargılama sürecinde değişmeler yaşanır.<br />
Bu travma kişi tarafından içselleştirilir. Travma bir kez yaşanmışsa<br />
kişi tarafından böyle bir şeyin tesadüfen onun başına geldiği şeklinde<br />
yorumlanır; uzun dönem devam etmişse olağan olarak değerlendirilmesine<br />
yol açar (Steel et all 2004). Uzun dönem devam eden şiddete karşı<br />
kişi farklı şekillerde kontrolü ele alma girişimlerinde bulunur. Çocuk ya<br />
istismarın bütün sorumluluğunu üzerine alır veya istismar olayı ile<br />
yüzleşir ya da istismarı içselleştirir. İçselleştirme içerisinde bağlılık<br />
stillerinin de önemli rolü vardır. Geçmişte ebeveynle yaşanan bağlanma<br />
stili, yetişkinlikte partnerle yaşanan bağlanma stiline aktarılır<br />
(Alexander et al. 1998). Çocukluk döneminde kaçınma, karşı gelme–<br />
karşıt olma, ambivalan bağlanma stili geliştirilir. Bu dönemde öncelikle<br />
cinsel istismara uğrayan çocuk ile uyumlu, dostça, güvenilir bir ilişki<br />
kurulmalıdır. Çocuğun cinsel istismar ile ilgili hikayesini, birlikte oynanan<br />
oyunlar ya da resim yolu ile anlatması sağlanabilir. Ya da çocuk<br />
ile güncel konulardan konuşurken istismar olayının gündeme getiril-<br />
202
mesi olasıdır. İstismar olayı ortaya çıkarıldıktan sonra çocuğun verdiği<br />
tepkilerin değerlendirilmesine ihtiyaç duyulur (Roberts 2000).<br />
Cinsel istismara uğrayan çocuk kendinden utanmaya başlar ve<br />
utanma davranışının ardından yardım aramada güçlük çeker, bu davranışı<br />
kontrol altına alamaz ya da istismardan kaçınamaz, kardeşlerini<br />
korumakta güçlük çeker (Celano et all 2002). Kendinden utanma davranışı<br />
sonrasında flashbackler (yineleyen hatırlamalar), gece kabusları gibi<br />
posttravmatik semptomlar yaşanmaya başlar (Barker-Collo et all. 2000).<br />
Bu dönemde çocuğa gevşeme teknikleri öğretilebilir. Çocuğun hisleri ile<br />
ilgili haklı yada haksız, iyi ya da kötü şeklinde yargılamalarda bulunulmamalıdır.<br />
Cinsel istismara uğramış olan çocuğa derecelendirme oyunu<br />
öğretilir: Çocuktan deneyimlediği hislerini derecelendirmesi istenir.<br />
Çocuğun yaşadığı gerilimi tespit etmek için duygularını KÖTÜYÜM-<br />
ÜZGÜNÜM- ÇOK KÖTÜYÜM şeklinde derecelendirmesi istenir. Bu<br />
dönemde çocuğun tanımladığı utanç-suçluluk gibi duyguları üzerinde<br />
durulması ve istismarın sorumlusu olmadığının anlatılması gerekir.<br />
Çocuk yoğun distres nedeni ile zorluk yaşıyorsa, çocuğu ailesinden bir<br />
yetişkine bunu anlatması yolunda cesaretlendirmek önemli gelişme<br />
sağlayabilir (Reid, Long 2002).<br />
Çocuk ile BU BENİM HATAM DEĞİL oyunu oynanır. Öfkesinin<br />
şiddetini çığlık yardımı ile anlatmasını sağlamak, çocukta rahatlama<br />
sağlamanın bir başka yoludur. Terapist hemşire, çocuğu istismarı söylemesi<br />
yolunda cesaretlendirir. Özellikle çocuktan bunu, bağırarak söylemesi<br />
istenir (Lewin 1995).<br />
Çocuğun cinsel istismar konusunda eğitilmesi de dikkat edilmesi<br />
gereken konulardandır. İstismarı uygulayan kişi tanımlandıktan sonra,<br />
doğru olan tensel dokunuş ve yanlış-kötü olan tensel dokunuş arasındaki<br />
fark çocuğa anlatılır. Cinsel istismara uğrayan çocukla istismar<br />
sonrası kendisinde fark ettiği olumsuz gelişmeler üzerine konuşulur<br />
(korku gelişimi, altını ıslatma). İstismara uğrayan çocukların hislerinden<br />
bahsedilmesi, bu şekilde çocuğun kendi hislerini anlatması konusunda<br />
cesaretlendirilmesi diğer yetişkinlerle çocuğun bakımının sağlanıp<br />
sağlanmadığı ve koruma altına alınıp alınmayacağı konusunda<br />
konuşulması önem taşır (Lewin 1995).<br />
Cinsel istismar sonrasında aileye yaklaşım da önemlidir. Aile<br />
üyeleri tarafından kurbanın suçlanmaması yönünde ailenin eğitilmesi<br />
gerekir ve ailenin bu gerçekle yüzleşebilmesi sağlanmalıdır, inkar önlenmelidir.<br />
Aile içi dinamikler belirlendikten sonra, varolan stres faktörleri<br />
ve istismarı hazırlayıcı durumlar ortaya çıkarılmalıdır. Aile bireylerinin<br />
birbirleri ile ilgili hisleri ve ev içinde istismara uğrayan çocuğun konumu<br />
tartışılmalıdır. Cinsel istismara uğrayan çocuk ve aile üyeleri ile<br />
203
ortak bir görüşme yardımı ile istismar olayı tartışılmalıdır. Aile ile yapılan<br />
görüşmelerde özellikle aile üyelerinin istismar kelimesini kullanmalarının<br />
sağlanması gerekir. İstismara uğrayan çocuğun güvenliği ile ilgili<br />
sınırlılıkların yaşanıp yaşanmadığı ortaya çıkarılmalıdır. Gelecekte<br />
olabilecek istismar durumlarına karşı istismara uğramış olan çocuk ve<br />
diğer kardeşleri koruma altına alınmalıdır (Wyszynski 2000).<br />
Üçüncül önleme: Bazı çocuklar için cinsel istismarın etkileri çok<br />
ciddi boyutlardadır ve uzun sürelidir; ancak, hepsi de yetişkinliğe kadar<br />
uzanan etkilerin altında kalmayacaktır. Cinsel istismar, uzun bir dönem<br />
devam etmişse, bir baba ya da baba figürü tarafından gerçekleştirilmişse,<br />
penetrasyon meydana gelmişse ve zor ve şiddet kullanılmışsa uzun<br />
dönemli zararlara yol açacaktır. Çocuğun çabuk iyileşme yeteneği<br />
(esnekliği) ve yaşadığı istismarı açığa vurduğunda aldığı tepkiler de<br />
uzun dönemli sonuçları etkileyecektir. Bu açıklamayı yapan çocuklara<br />
inanılırsa ve destek görürlerse, sonuçların şiddeti daha az olur.<br />
Tersiyer önleme girişimleri cinsel istismar sonrasında oluşan fiziksel<br />
ve psikososyal travmanın uzun dönem etkilerini en aza indirmeye<br />
yönelik girişimleri kapsar (Reid, Long 2002). Hastanın ileride yaşayabileceği<br />
şiddet davranışları engellenmelidir. Çocuğun cinsel istismarla<br />
ilişkili his ve davranışları kontrol altına alınmalıdır. Benlik saygısı ve<br />
pozitif benliğin oluşturulmasına yönelik girişimler arttırılmalıdır (Glod<br />
1993).<br />
Çocuğun cinsel istismarının en önemli özelliği tekrarlayıcı yönünün<br />
olmasıdır. Önceki travma izleri detaylı öykü aldıktan sonra çocukla<br />
kognitif gelişimine uygun bir şekilde görüşme yapmak esastır. Hemşire,<br />
çocuğun deneyimlerini, kognitif algılama sürecini etkin bir empatik<br />
yaklaşımla değerlendirir. Çocuğun duygusal ve cinsel sağlık durumu<br />
tespit edilir. Travmatik yaşantı ile ilgili terapötik süreç planlanır. Problemli<br />
olan duygu ve düşüncelerin davranışa olan etkisi izlenir. Çocuğun<br />
bedenini korumaya yönelik davranışların geliştirilmesi önemlidir. Çocuk<br />
için hedeflenen, çocuğun istismara karşı gösterdiği tepkiyi anlamaya<br />
çalışmak, deneyim sonrası semptomlarını izlemek, bu durumla ilgili<br />
olarak geliştirdiği baş etme mekanizmalarını tespit etmek ve çocuğun bu<br />
konudaki hislerini, davranışlarını, düşüncelerini tartışmaktır. Psikodinamik<br />
hemşirelik yaklaşımında önemli olan çocuğun yaşına uygun<br />
bilişsel gelişiminin olup olmadığını tespit etmektir. Bu dönemdeki çocuğa<br />
yaklaşım çocuğun istismar olayını tanımlamasına yardımcı olacaktır<br />
(Lewin 1995, Roberts 2000). Baş etme mekanizmalarının tanımlanması<br />
ile çoğu zaman çocuğun istismarla ilgili duygularına ilişkin olarak ortaya<br />
koyduğu davranışsal süreç tespit edilir. Baş etme, stresli yaşantı ile<br />
duygusal etkileşim arasındaki ilişkiyi ele verir. Lazarus (1993)’ e göre<br />
204
aş etmede iki önemli kategori yer alır: Bunlar problem merkezli baş<br />
etme ve duygu merkezli baş etmedir. Problem merkezli baş etmede,<br />
istismara uğramış olan çocuğun stres yönetimi, üstesinden gelebilme<br />
davranışlarını geliştirme ve öneri verme süreci yer alır. Duygu merkezli<br />
baş etmede ise çocuğun strese karşı vermiş olduğu yanıt incelenir. Bu<br />
yanıt genelde fantezi kurma ve imajinasyon ögelerinin içinde yer aldığı<br />
kaçınma davranışı olarak ortaya çıkabilir (Sigmon et all 1996).<br />
Bu dönemde çocuğa gevşeme teknikleri öğretilebilir ve uygulanabilir.<br />
Çocuk sistematik olarak değerlendirilir. Negatif ve yıkıcı davranışların<br />
oluşmasındaki duygusal durum tanılanır ve önlemeye girişimler<br />
planlanır. Öfke yönetimi yine bilişsel yapılandırıcı sistem içerisinde yer<br />
alır.Çocuk öfkelendiğinde, problemi ile baş edemediğinde ona yardımcı<br />
metod olarak kullanılabilir. Özellikle kaçınma davranışının tanımlanmasında<br />
işe yarayan bir tekniktir (Roberts 2000).<br />
SONUÇ<br />
Hemşirenin buradaki rolü, öncelikle çocuk istismarını tanılayabilmesi<br />
olup, mağduru anlamaya çalışarak, yardım ve destek sunabilmesi<br />
olarak sıralanabilir. Hemşire tarafından yapılan iyi bir değerlendirme,<br />
iyi bir girişimi ve yapılandırılmış bir uygulamayı getirir. İstismar<br />
döngüsünün kırılması açısından hemşire önemli bir yere sahiptir.<br />
Çocuk sağlığına yaklaşımda, istismarın erken tanısı ve çözümünde<br />
hemşirenin de içinde olduğu multidisipliner bir yaklaşım gereklidir.<br />
Tüm disiplinlerin ortaklaşa çalıştığı bu yaklaşım sayesinde çocuğun<br />
topluma ve okula tekrar kazanımı sağlanacaktır. Bunun için, hemşirelik<br />
girişimlerinin esas alındığı, istismara uğramış çocuğun ailesinin de<br />
terapi sürecine dahil edildiği aile merkezli eğitim ve destek programlarının<br />
yürütülmesi gerekmektedir.<br />
KAYNAKLAR<br />
1. Alexander PC, Anderson CL, Brand B et all (1998). Adult attachment and long-term<br />
effects in survivors of incest. Child Abuse & Neglect. 22(1): 45–61.<br />
2. Anderson CL, Alexander PC (1996). The relationship between attachment and<br />
dissociation in adult survivors of incest. Psychiatry. 59(3):240-54.<br />
3. Arıkan D, Yaman S, Çelebioğlu A (1999). Çocuk istismarı ve ihmali konusunda<br />
hemşirelerin bilgileri. VII. Ulusal Hemşirelik Kongresi.22-24 Haziran, Erzurum.<br />
4. Bal S, Van Oost P, Bourdeaudhuij ID(2003). Avoidant coping as a mediator between<br />
self-reported sexual abuse and stress-related symptoms in adolescents. Child Abuse<br />
& Neglect. 27(8):883-897.<br />
5. Barker-Collo SL, Melnyk WT, McDonald-Miszczak L (2000). A cognitive-behavioral<br />
model of post-traumatic stress for sexually abused females. Journal of Interpersonal<br />
Violence. 15 (4):375–392.<br />
205
6. Berlin LJ, Dodge KA (2004) Invited Commentary .Relations among relationships.<br />
Child Abuse & Neglect . 28(11):1127-1132.<br />
7. Berliner L, Conte L (1990). The process of victimization: The victims’ perspective.<br />
Child Abuse & Neglect. 14: 29–40.<br />
8. Bowlby J (1977). The making and breaking of affectional bonds. British Journal of<br />
Psychiatry. 130 :201–210.<br />
9. Briere J (1992). Methodological issues in the study of sexual abuse effects. J Consult<br />
Clin Psychol. Apr; 60(2):196-203.<br />
10. Brodsky B.S, Malone K.M., Ellis S.P (1997). Characteristics of borderline personality<br />
disorder associated with suicidal behavior. American Journal of Psychiatry 154 (12):<br />
1715–1719.<br />
11. Celano M, Hazzard A, Campbell SK, Lang CB. Attribution retraining with sexually<br />
abused children: review of techniques. Child Maltreat. 2002 Feb; 7(1):65-76.<br />
12. Cupoli JM, Sewell JM.(1988). One thousand fifty-nine children with a chief complaint<br />
of sexual abuse. Child Abuse & Neglect.12 (2): 151–162.<br />
13. Davis J L, Petretic-Jackson P A (2000). The impact of child sexual abuse on adult<br />
interpersonal functioning. A review and synthesis of the empirical literature.<br />
Aggression and Violent Behavior. 5(3): 291-328.<br />
14. DiLillo D (2001). Interpersonal functioning among women reporting a history of<br />
childhood sexual abuse, empirical findings and methodological issues. Clinical<br />
Psychology. Jun; 21(4):553-76.<br />
15. Eckenrode J, Rowe E, Laird M et all (1995). Mobility as a mediator of the effects of<br />
child maltreatment on academic performance. Child Dev. Aug; 66(4):1130-42.<br />
16. Edwards JJ, Alexander PC (1992). The contribution of family background to the longterm<br />
adjustment of women sexually abused as children. Journal of Interpersonal<br />
Violence. 7(3):306–320.<br />
17. Elliot AJ, Peterson LW (1993). Maternal sexual abuse of male child ren. When to<br />
suspect and how to uncover it. Postgrad Med. Jul; 94(1):169-72.<br />
18. Finkelhor D (1994). Sex abuse and sexual health in children: current dilemmas for<br />
the pediatrician. Schweiz Med Wochenschr. 27; 124(51-52):2320-30.<br />
19. Finkelhor D, Browne A (1985). The traumatic impact of child sexual abuse: a<br />
conceptualization. Am J Orthopsychiatry. Oct; 55(4):530-41.<br />
20. Fontanella D, Harrington SJ, Zuravin SJ (2000). Gender differences in the<br />
characteristics and outcomes of sexually abused preschoolers. Journal of Child<br />
Sexual Abuse. 9(2):21–40.<br />
21. Friedrich WN, Fisher J, Dittner C et all (2001). Child Sexual Behavior Inventory:<br />
Normative, psychiatric and sexual abuse comparisons. Child Maltreatment. Feb;<br />
6(1):37-49.<br />
22. Glod C (1993). Long-term consequences of childhood physical and sexual abuse.<br />
Archives of Psychiatric Nursing. 7(3): 163-173.<br />
23. Gorey KM, Leslie DR (1997). The prevalence of child sexual abuse: integrative review<br />
adjustment for potential response and measurement biases. Child Abuse Negl. Apr;<br />
21(4):391-8.<br />
206
24. Hoff LA, Ross M (1995). Violence content in nursing curricula: strategic issues and<br />
implementation. J Adv Nurs. 21(1):137-42.<br />
25. Kendall K, Tackett K (2002). The health effects of child abuse: four pathways by which<br />
abuse can influence health. Child Abuse Negl. Jun; 26(6-7):715-29.<br />
26. Lazarus RS (1993). Coping theory and research: Past, present, and future.<br />
Psychosomatic Medicine . May-Jun; 55(3):234-47.<br />
27. Lewin L (1995). Interviewing the young child sexual abuse victim. J Psychosoc Nurs<br />
Ment Health Serv. Jul; 33(7):5-10.<br />
28. Martin G (1996). Reported family dynamics, sexual abuse, and suicidal behaviors in<br />
community adolescents. Archives of Suicide Research. 2(3): 183–195.<br />
29. McCarthy G, Taylor A(1999).Avoidant/ambivalent attachment style as a mediator<br />
between abusive childhood experiences and adult relationship difficulties. Journal of<br />
Child Psychology and Psychiatry. Mar; 40(3):465-77.<br />
30. Mullen PE, Martin JL, Anderson JC et all(1994). The effect of child sexual abuse<br />
on social, interpersonal and sexual function in adult life. Br J Psychiatry. Jul;<br />
165(2):35-47.<br />
31. Muram D (2003). The medical evaluation of sexually abused children. Journal of<br />
Pediatric and Adolescent Gynecology. 16 (1): 5–14.<br />
32. Nair P, Schuler ME, Black MM. et all (2003). Cumulative environmental risk in<br />
substance abusing women: early intervention, parenting stress, child abuse potential<br />
and child development. Child Abuse & Neglect. 27(9): 997-1017.<br />
33. Ornduff SR, Kelsey RM, O'Leary KD. Childhood physical abuse, personality, and adult<br />
relationship violence: a model of vulnerability to victimization. Am J Orthopsychiatry.<br />
2001 Jul; 71(3):322-31.<br />
34. Ornstein A (1981). Self-pathology in childhood: developmental and clinical<br />
considerations. Psychiatr Clin North Am. Dec; 4(3):435-53.<br />
35. Peleikis D, Mykletunb A, Dahlaand A(2004). The relative influence of childhood<br />
sexual abuse and other family background risk factors on adult adversities in female<br />
outpatients treated for anxiety disorders and depression. Child Abuse & Neglect .<br />
28(1):61-76.<br />
36. Peters DF(2001). Examining child sexual abuse evaluations: the types of information<br />
affecting expert judgment. Child Abuse Negl. Jan;25(1):149-78.<br />
37. Reid B, Long A (2002). Suspected child abuse: Communicating with a child and her<br />
mother .Journal of Pediatric Nursing.17(3): 229-235.<br />
38. Roberts S(2000).Primary Health Care of Survivors of Childhood Sexual Abuse: How<br />
Can Psychiatric Nurses Be Helpful?. Journal of the American Psychiatric Nurses<br />
Association. 6(6):191-195.<br />
39. Sigmon ST, Greene MP, Rohan KJ et all (1996). Coping and adjustment in male and<br />
female survivors of childhood sexual abuse. Journal of Child Sexual Abuse.<br />
5(3):57–76.<br />
207
40. So-kum Tang C, Davis C(1996). Child abuse in Hong Kong revisited after 15 years:<br />
Characteristics of victims and abusers. Child Abuse & Neglect.20(1):1213-1218.<br />
41. Steel J, Sanna L, Hammond B et all (2004). Psychological sequelae of childhood<br />
sexual abuse: abuse-related characteristics, coping strategies, and attributional style.<br />
Child Abuse & Neglect. 28(7): 785-801.<br />
42. Tajima AE (2000). The relative importance of wife abuse as a risk factor for violence<br />
against children. Child Abuse & Neglect. November; 24(11): 1383-1398.<br />
43. Tardif M, Auclair N, Carpentier J (2005). Sexual abuse perpetrated by adult and<br />
juvenile females: an ultimate attempt to resolve a conflict associated with maternal<br />
identity . Child Abuse & Neglect, Volume 29(2): 153-167.<br />
44. Uysal A, Erefe İ (1999). Çocuk İstismarı Ve İhmalinin Belirti Ve Rsiklerini Tanılamada<br />
Hemşire Ve Ebelerin Bilgi Düzeylerinin Saptanması. VII. Ulusal Hemşirelik Kongresi.<br />
22-24 Haziran. Erzurum.<br />
45. Vahip I (2002). Evdeki Şiddet ve Gelişimsel Boyutu: Farklı Bir Açıdan Bakış<br />
13(4): 312-319.<br />
46. Westerlund E (1992). Women's Sexuality after Childhood Incest. New York (N.Y.):<br />
W.W. Norton and Company, Inc. 241 p.<br />
47. Wyszynski ME (2000).Screening women for family violence in the maternal child<br />
healthcare setting. Clin Excell Nurse Pract. Mar; 4(2):76-82.<br />
48. Yates A (1982). Legal issues in psychological abuse of children. Clin Pediatr (Phila).<br />
Oct; 21(10):587-90.<br />
208
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 21 (2) : 209-218, 2005<br />
TÜBERKÜLOZ ALGISI VE TEDAVİYE UYUM<br />
THE PERCEPTION OF TUBERCULOSIS AND TREATMENT ADAPTATION<br />
Ayşe ÇİL Nermin OLGUN<br />
Marmara Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı,<br />
Haydarpaşa Kampüsü, Üsküdar/İSTANBUL<br />
Anahtar Sözcükler: Tüberküloz, tedavi, yönetim, hasta uyumu, hemşirelik<br />
Key Words: Tuberculosis, treatment, management, patient adaptation, nursing<br />
ÖZET<br />
Akciğer tüberkülozu özellikle az gelişmiş ülkelerde morbidite ve mortaliteye<br />
neden olan bulaşıcı bir enfeksiyon hastalığıdır. Bulaştırıcılığın yüksek<br />
olması, tedavinin uzun sürmesi, hasta ve ailelerinin toplum tarafından izolasyonu,<br />
tüberküloz oluşumu hakkındaki yanlış inançlar ve hasta ihmali tedavi<br />
başarısını etkilemektedir.<br />
Bu makalede tüberküloz tedavi ve yönetimini etkileyen faktörler ve başa<br />
çıkma stratejileri üzerinde durulacaktır.<br />
SUMMARY<br />
Pulmonary tuberculosis is an infection disease which leads to morbidity<br />
and mortality especially in low level developed country.<br />
Its high infectiousness feature, its long treatment time, isolation of patients<br />
and their parents by the society, false belief about tuberculosis development and<br />
patient default affects success of treatment.<br />
In this article we will dwell upon effecting factors tuberculosis treatment<br />
and management, and strategies which ensures accopmlishment.<br />
GİRİŞ<br />
Tüberküloz hastalığı mycobacterium tuberculosis ve nadiren<br />
mycobacterium bovis’in neden olduğu enfeksiyon hastalığıdır (Bürger-<br />
Mildenberger 2002, Hough and Hag 2001, Selçuk 1998). Dünya nüfusunun<br />
yaklaşık 1/3’ü tüberküloz basili ile enfektedir. Her yıl 8 milyon<br />
kişide aktif tüberküloz gelişmekte ve 2 milyondan fazla kişi bu hastalık<br />
nedeniyle yaşamını yitirmektedir (Davey 2002). Tüberküloz vakalarının<br />
209
%95’i ve tüberküloza bağlı ölümlerin %98’i gelişmemiş ülkelerde ortaya<br />
çıkmaktadır (Birol 2003).<br />
Enfeksiyon bir kişiden diğer bir kişiye damlacık enfeksiyonu yolu<br />
ile bulaşmaktadır. Bulaşıcılık hasta kişinin çevresini enfekte etme<br />
potansiyeline, bulunulan ortamın koşullarına ve bulaşma süresine<br />
bağlıdır. Tedavi edilemeyen bulaşıcı nitelikteki bir hasta iki yıl içinde<br />
22-28 kişiyi enfekte etmektedir. Kişinin bulaştırıcı olması için aktif<br />
tüberküloz hastası olması gerekmektedir (Birol 2003, Karayel ve ark<br />
1998, Selçuk 1998). Aktif tüberkülozlu kişilerin bulaştırıcılığı iki haftalık<br />
tedaviden sonra basil sayısının ve öksürüğün azalmasına bağlı<br />
olarak büyük oranda ortadan kalkmaktadır (Birol 2003, Selçuk 1998).<br />
Tüberküloz yalnız solunum yolu dışında sindirim yoluyla da bulaşır.<br />
İnek sütü ile bulaşan (bovin) tüberküloz basili insanlarda sindirim<br />
sistemi enfeksiyonlarına neden olur (Birol 2003).<br />
Ciddi beslenme bozukluklarında ve immün sistemin baskılandığı<br />
durumlarda tüberküloz oluşma riski artmaktadır. Tüberküloz hastalığı<br />
riskini arttıran durumlar şunlardır:<br />
1. Son 2 yıl içinde tüberküloz enfeksiyonu (reenfeksiyon)<br />
2. Yetersiz tedavi görmüş veya hiç görmemiş kişilerde radyolojik<br />
olarak eski tüberküloz enfeksiyonu bulguları<br />
3. Gastrektomi<br />
4. Kronik malabsorbsiyon sendromları<br />
5. İdeal beden ağırlığından %10 veya daha düşük ağırlık<br />
6. Uzun süreli kortikosteroid tedavisi<br />
7. Diyabetes mellitus<br />
8. Baş boyun kanserleri<br />
9. Renal yetmezlik<br />
10. HIV enfeksiyonu<br />
11. İlaç bağımlılığı<br />
12. Hematolojik/retiküloendotelyal sistem hastalıkları (Birol 2003,<br />
Selçuk 1998).<br />
Hemşire riskli grupların uygun tedavi, bakım ve izlemlerinde rol<br />
almasının yanında tüberküloz hakkında eğitici rol üstlenerek tüberküloz<br />
oluşma riskini azaltacak ve oluşan tüberkülozun erken dönemde tanılanıp<br />
tedaviye başlanmasında anahtar rol oynayacaktır.<br />
210<br />
Tüberkülozun Tedavi ve Kontrolü 4 Temel Faktöre Bağlıdır<br />
1. İlaç tedavisi<br />
2. Hasta Eğitimi<br />
3. Ultraviyole ışık kullanımı<br />
4. Hastanın kaldığı odanın havalandırılması (Luckman and Sorenson 1990).
1- İlaç Tedavisi<br />
Tüberküloz tedavisinde kullanılan ilaçlar majör (birinci seçenek)<br />
ve minör (ikinci seçenek) ilaçlar olarak 2 grupta toplanmaktadır. Majör<br />
ilaçlar İsoniazid, Rifampin, Streptomisin, Pirazinamid ve Etambutol’den<br />
oluşmaktadır. Etki ve güvenilirlik yönünden tübekülozun en iyi ilaçları<br />
İsoniazid ve Rifampindir. (Fekete 1998, Gazioğlu 1997, Selçuk 1998,<br />
Umut ve Yıldırım 2001).<br />
Tüberküloz tedavisine bağlı olarak ilaç yan etkileri ve ilaç toksisitesi<br />
gelişebilir. İsoniazid, Ripampin ve Pirazinamid kullanımında karaciğer<br />
toksisitesi gelişebileceğinden bu ilaçlarla tedaviye başlamadan<br />
önce hepatik fonksiyonlar kontrol edilmelidir. Ayrıca antitüberküloz<br />
tedaviye başlamadan önce renal fonksiyonlar kontrol edilmeli, gerekiyorsa<br />
doz ayarlaması yapılmalıdır. Etambutol başlamadan önce görme<br />
düzeyi test edilmeli, streptomisin kullanan hastalar işitme fonksiyonu<br />
yönünden değerlendirilmelidir (Gazioğlu 1997, Hough ve ark 2001,<br />
Umut ve ark 2001). Rifampisin idrar, gözyaşı, ter, tükrük, gibi tüm<br />
vücut sıvılarını kavun içi renge boyar. Hastalara bu konuda bilgi verilmelidir.<br />
İlaç yan etkileri ve ilaç toksisite belirtilerini izlemek ve bu<br />
belirtiler hakkında hastalara eğitim vermek hemşirenin sorumluluğu<br />
altındadır (Umut ve ark 2001).<br />
Tüberküloz tedavisi, başlangıç yoğun tedavi evresi ve idame tedavi<br />
evresi olmak üzere iki evrede uygulanır. Başlangıç yoğun tedavi evresi<br />
veya erken bakterisidal evre, tedavinin başlangıcından itibaren 1-3 ay<br />
(ortalama iki ay) süre ile 3-5 bakterisidal ilaç kombinasyonunun genellikle<br />
günlük olarak uygulanmasıyla yapılan tedaviyi kapsar. İkinci evre<br />
ise; 4-6 ay boyunca genellikle 2-3 bakterisidal ilacın kullanımını kapsar<br />
(Kocabaş 1996).<br />
Günümüz dünyasında gözlenen tüberküloz salgınının temel nedeni,<br />
özellikle gelişmekte olan ülkelerde saptanan hastaların ancak yarıdan<br />
azının tam olarak tedavi edilebiliyor oluşudur. Bu sorunun çözümü<br />
için Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından önerilen yaklaşım, özellikle<br />
tedaviye uyumsuz ve uyumsuzluk riski yüksek hastalarla, ARB (Aside<br />
Rezistan Bakteri) pozitifliği saptanan tüm tüberkülozlu hastaların doğrudan<br />
gözlem altında (Directly Observed Therapy: DOT) kısa süreli tedavi<br />
rejimleri kullanarak tedavi edilmeleridir. Önerilen bu uygulamada hedef;<br />
hastaların ilaçlarını bir sağlık personeli veya görevlendirilen bir başka<br />
kişinin denetimi altında içmelerinin sağlanmasıdır. İlaç uygulaması bir<br />
sağlık kuruluşunda veya hastanede gerçekleştirilebilir. Ancak hastanın<br />
evinde, iş yerinde ya da okulda tedavinin uygulanması hem daha pratik<br />
hem de daha ekonomiktir. DOT uygulaması ile birlikte tedaviye uyumsuzluk<br />
ve direnç gelişiminin önlenmesi, böylece tedavinin başarı oranının<br />
yükseltilmesi amaçlanmaktadır. Hastanın lezyonlarındaki basiller<br />
211
kullanılan ilaçlara duyarlı olduğu sürece, doğrudan gözlem altında<br />
uygulanan tedavi rejimlerinin etkinliği %95-100 düzeyindedir. Tedavinin<br />
tamamlanmasından sonraki 2-5 yıllık dönemde reenfeksiyon gelişme<br />
oranı ise %5’in altındadır (Kocabaş 1996). Synder ve arkadaşla-rının<br />
yaptığı bir çalışmada; DOT’un hastalığın önlenmesinde yüksek oranda<br />
etkili olduğu ayrıca tüberküloz tedavisi nedeniyle kişi başına düşen<br />
harcamaları azalttığı gösterilmiştir (Synder ve ark 1999). Amerika’da<br />
yapılan tedaviyi tamamlamaya yönelik bir çalışmada; tüberküloz tedavisini<br />
kendi kendine uygulayan (Self Administered Therapy: SAT) bireyler<br />
ile tedavilerini doğrudan gözlem altında uygulayan bireyler karşılaştırılmış,<br />
tedavilerini doğrudan gözlem altında uygulayanların %52’sinin<br />
tedaviyi tamamladığı saptanmıştır. Burada tedavinin doğrudan gözlem<br />
altında uygulanmasına rağmen tüberkülozlu hastalarda tedaviyi tamam-<br />
lama oranının düşük olduğuna dikkat çekilmiştir (Davidson 1998).<br />
Başarılı bir tüberküloz tedavisi için, hastalığın tanısı ve uygun bir<br />
tıbbi tedavi programına başlanması yanında, hastanın tedavi süresince<br />
yakından izlenmesi ve ilaçlarını düzenli olarak alması sağlanmalıdır. Bu<br />
amaçla, tedaviye başlamadan önce hasta ile yakın diyalog geliştirmek,<br />
hastalığı ve tedavisi hakkında hastayı bilgilendirmek büyük önem taşır.<br />
Hasta eğitimi hemşirenin sorumluluğu altındadır ve hastaların tedaviye<br />
uyumlarını arttırmada vazgeçilmezdir (Kocabaş 1996). Tüberküloz tedavisinde<br />
en önemli problem hastanın tedaviyi tamamlamaması, yarıda<br />
bırakmasıdır. Tüberküloz kliniğinde, tedaviyi tamamlamama genellikle<br />
en az %15, yaygın olarak %40-60 oranında görülmektedir. Tedaviyi<br />
tamamlamama tedavi yetersizliğine ve ilaca dirençli mikroorganizmaların<br />
oluşmasına neden olmaktadır. Genellikle tedavi programı ilk 6 ayda<br />
yarıda bırakılır (Daniel 1991). Çil ve Olgun’un yaptığı bir çalışmada<br />
tüberküloz tedavisi gören hastaların maddi imkansızlıklar (%50), bilgisizlik<br />
(%33) ve sağlık kuruluşlarına ulaşamama (%12.5) nedenleri ile<br />
tedaviyi tamamlayamadığı saptanmıştır (Çil ve Olgun 2004).<br />
Pasif vaka bulma tüberküloz kontrol programlarının önemli bir<br />
kısmını oluşturmaktadır. Toplumun tüberkülozlu bireylere karşı olan<br />
tutumu, tüberküloz algıları ve tüberküloz hakkındaki inançları pasif<br />
vaka bulmayı önemli derecede etkilemektedir. Long ve arkadaşları<br />
Vietnam’da tüberkülozlu ve tüberkülozlu olmayan gruplarla odak grup<br />
görüşmesi yapmışlar ve görüşmeye katılan bireylerin tüberküloz hakkındaki<br />
bilgi düzeylerinin iyi olduğunu saptamışlardır. Görüşmeye alınan<br />
bireyler tüberkülozu bulaşıcı, tehlikeli ve bakterilerin neden olduğu<br />
enfeksiyöz bir hastalık olarak ifade etmişlerdir. Özellikle köyde yaşayan<br />
ve hastalıkları geleneksel yöntemlerle tedavi eden yaşlı bireyler tüberkülozu;<br />
genetik tüberküloz, çok çalışanları özellikle de çok çalışan<br />
erkekleri etkileyen fiziksel tüberküloz, çok fazla endişelenme nedeniyle<br />
oluşan ve kadınları etkileyen mental tüberküloz ve solunum yoluyla<br />
212
ulaşan bakteriyel tüberküloz olarak dört gruba ayırmışlardır (Long ve<br />
ark 1999). Ülkemizde tüberküloz ve tüberkülozlu bireylerle ilgili yaygın<br />
olarak kullanılan ifadeler ise; “kara sevdaya yakalandı”, “ince hastalık”,<br />
“çok çalışmaktan verem oldu”, “sülalelerinde veremli var, onlara kız<br />
verilmez” şeklindedir.<br />
Johannson ve arkadaşları; sağlık çalışanları ve hastalar tarafından<br />
tüberkülozun fakir insanları etkileyen “kirli” bir hastalık olarak<br />
algılandığını ifade etmişlerdir. Ayrıca tüberkülozlu hastalar, diğer kişiler<br />
tarafından önemsenmediklerini ve daha az saygı gördüklerini ifade<br />
etmişlerdir. Bu sosyal dışlanma hissinin tıbbi tedavi ve bakım almayı<br />
engellediği; sıklıkla bireysel ilaç kullanımına yol açtığı ve antitüberküloz<br />
ilaçları eczanelerden reçetesiz olarak almaya neden olduğu saptanmıştır<br />
(Johannson ve ark 1996). Khan ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise<br />
Pakistan’da tüberküloz hastalarının büyük bir kısmının fakir olduğu,<br />
fakat buna rağmen hastaların başlangıçta özel muayenehaneye gitmeyi<br />
tercih ettikleri bildirilmiştir. Ayrıca hastaların tüberkülozu tedavi edilemez<br />
bir hastalık olarak düşündüğü ve bu nedenle de tedavi gördüklerini<br />
açıklama konusunda isteksiz davrandıkları belirlenmiştir (Khan ve<br />
ark 2000).<br />
Westaway’ın 1990 yılında yaptığı bir çalışmada hastaların %87’sinin<br />
tüberkülozu bir çok insanı etkileyen bir hastalık olarak algıladıkları,<br />
buna rağmen ailelerinin risk altında olmadığını düşündükleri belirlenmiştir.<br />
Ayrıca hastaların tüberkülozun önlenmesinin kolay olduğu, tedavi<br />
sonrası tam bir iyileşme olduğu, arkadaşlar ve aile tarafından kabul<br />
edilebilir bir hastalık olduğunu düşündükleri saptanmıştır (Westaway<br />
1990). Kelly’in yaptığı tanımlayıcı araştırmada; hastaların tüberkülozu<br />
tıbbi bir durum olarak anladıkları ve kendilerini hastalık taşıyıcı olarak<br />
algıladıkları halde, yakınları ve aileleri tarafından izole edilmemek için<br />
tanılarını gizledikleri görülmüştür (Kelly1999). Amerika’da 14.727 kişiyle<br />
yapılan görüşme sonrası Amerikan halkının tüberküloz hakkında<br />
düşük düzeyde bilgiye sahip olduğu, buna rağmen tüberküloz hakkında<br />
bilgi düzeylerini yüksek olarak algıladıkları saptanmıştır (Ailinger ve ark<br />
2003).<br />
Görüldüğü gibi tüberküloz oluşumu, bulaşma yolları ve tedavisi<br />
hakkındaki yanlış inançlar tüberkülozlu bireylerin tedavisini önemli<br />
ölçüde etkilemektedir. Ayrıca bulaşma yolları hakkındaki yanlış inançlar<br />
tüberkülozlu bireylerin ve ailelerinin dışlanmasına neden olmaktadır.<br />
Bu sosyal dışlanmayı engellemek amacıyla tüberkülozlu bireyler tedavi<br />
olmamakta veya tedaviye geç başlayabilmekte ve bu süre içerisinde hastalığı<br />
diğer kişilere bulaştırabilmektedirler. Yine hastaların daha önce<br />
antitüberküloz tedavi gördüklerini gizlemeleri nedeniyle yanlış ilaç<br />
tedavisi başlanabilmekte ve dirençli tüberküloz vakaları oluşabilmek-<br />
213
tedir. Bir çok kısırdöngüyü içinde barındıran tüberküloz tedavisinde<br />
başarıyı arttırmak için öncelikle toplumun, tüberkülozlu bireylerin/<br />
ailelerinin ve sağlık ekibinin tüberküloz oluşumu, bulaşma yolları ve<br />
tedavisi konusunda eğitilmesi gerekmektedir. Eğitimler hastaların tedaviye<br />
uyumunu arttıracak, sosyal izolasyonu, bulaştırıcılığı azaltacak ve<br />
dirençli tüberküloz vakalarının oluşmasını engelleyecektir. Bu eğitimlerde<br />
hemşireler aktif olarak rol almalı ve tüberkülozla başetmeyi<br />
kolaylaştırmalıdırlar.<br />
214<br />
2- Hasta Eğitimi<br />
Hasta eğitimi sıklıkla hemşirenin sorumluluğu altındadır. Hemşire<br />
öncelikle hastaların eğitimi için zaman ayırmalı, gerçekçi hedefler doğrultusunda<br />
uygun eğitim materyalleri kullanarak hasta eğitimi yapmalıdır.<br />
Eğitimler sırasında hastaların soru sorabilecekleri ve kafalarına<br />
takılan soruları tartışabilecekleri bir ortam yaratılmalıdır. Tüberkülozlu<br />
bir kişiye hemşirenin yardımcı olma yeteneği hasta bireyin hastalığa<br />
bakış açısı ile yakından ilgilidir. Bu nedenle hemşirenin öncelikle hastanın<br />
hastalığa bakış açısını değerlendirmesi gerekir (Luckman ve ark<br />
1990).<br />
Almanya’da sağlık eğitimi daha önceleri sadece hekimler tarafından<br />
yapılırken 1900’lü yıllardan itibaren hemşireler tarafından yapılmaya<br />
başlanmıştır (Boggatz 2003). Peru’da ilaca dirençli tüberkülozlu<br />
hastaların tedavilerine katılan hemşirelerin çalışması ile ilgili 5 yıl süren<br />
bir araştırma yapılmış ve sonuçta hemşirelerin tedavi programı içinde<br />
yer alan bir çok aktiviteyi yerine getirme konusunda sorumluluk aldığı<br />
saptanmıştır. Bu aktivitelerin; hasta tanılama, tedavi öncesi ve tedavi<br />
sırasında hastayı değerlendirme, beklenmeyen durumlara başarılı bir<br />
şekilde müdahale etme, ilaca dirençli tüberküloz konusunda hastalara<br />
ve diğer sağlık ekibine eğitim yapma ve ekip üyeleri arasındaki iletişimi<br />
sağlama olduğu saptanmıştır (Palacios ve ark 2003).<br />
Başlıca eğitim konuları hastalığın niteliği, tedavinin gidişi ve amacı<br />
olmalıdır. Enfeksiyonun yayılımını önlemede, el yıkama, tek kullanımlık<br />
kağıt mendil kullanımı ve öksürürken ağızın kağıt mendil ile<br />
kapatılması önemlidir. Hastaya; ilaçlarını düzenli alması ve bunun<br />
gerekçeleri, balgamını bir kaba toplaması, birlikte olduğu kişilerle hekim<br />
sakıncası olmadığını söyleyinceye kadar kapalı ortamlarda uzun süre<br />
kalmaması, hastanede ya da evde tek başına yatma nedenleri açıklanmalıdır.<br />
Hastaya çocuklarla birlikte olmaması, bulunduğu yeri yeterli<br />
havalandırması, aşırı yorgunluktan sakınması; gece hayatı, uykusuzluk,<br />
sigara, alkol gibi vücut direncini düşüren alışkanlıklardan sakınması<br />
konusunda eğitim verilmelidir. Ayrıca hastalar ilaçların yan etkisi<br />
hakkında bilgilendirilmeli, tedaviyi tamamlamalarına rağmen uzamış<br />
öksürük, ateş, kilo kaybı gibi belirtiler gelişmesi durumunda bir sağlık
kuruluşuna başvurmaları gerektiği konusunda eğitim verilmelidir<br />
(Çelikoğlu 1995, Çöplü 1995, Kocabaş 1996). Maske kullanan hastalarda<br />
solunum nedeniyle bir süre sonra maskede nemli bir ortam oluşmakta<br />
ve bu nemli ortam maskede mikroorganizmaların üremesini<br />
kolaylaştırmaktadır. Bu durumu engellemek için hastaların 2-3 saat<br />
aralarla maskelerini değiştirmeleri gerektiği anlatılmalıdır. Ayrıca rutin<br />
kullanılan maskeler dışında tüberküloz izolasyonunda özel filtreli maskelerin<br />
kullanılması koruyucu olmaktadır. Bu konuda sağlık çalışanlarının<br />
özellikle de hemşirelerin dikkatli olması gerekmektedir (Bürger-<br />
Mildenberger 2002).<br />
Liam ve arkadaşlarının yaptığı retrospektif bir çalışmada tüberkülozlu<br />
hastaların hastalıkları hakkında bilgilerinin sınırlı olduğu, yaş<br />
ile tüberküloz hakkındaki bilgi düzeyi arasında negatif bir korelasyon<br />
olduğu saptanmıştır. Ayrıca eğitim alan hastalarda bilgi düzeyinin arttığı<br />
ve hastaların %67.8’inin reçete edilen tedaviyi tamamladığı belirlenmiştir.<br />
Tedaviye bağlı olarak şikayetleri azalan hastaların bir kısmının<br />
kendilerini iyileşmiş olarak kabul ettikleri ve tedaviyi yarıda bıraktıkları<br />
belirlenmiştir (Liam ve ark 1999). Messmer ve arkadaşları tüberküloz<br />
tanısı konmuş AIDS’li hasta bakımı hakkında hemşirelere eğitim vermişler<br />
ve eğitimin enfeksiyon kontrolü ile ilgili olarak hemşirelerin bilgi<br />
düzeylerini ve davranışlarını değiştirip değiştirmediğini araştırmışlardır.<br />
Eğitim sonrası hemşirelerin tüberküloz hakkındaki bilgi düzeyleri artmış,<br />
üniversal önlem protokolleri ve solunum izolasyonu ile ilgili bilgilerinde<br />
gelişme olduğu saptanmıştır. Buna rağmen AIDS hakkındaki bilgi<br />
düzeylerinde ve en önemlisi hastalara bakım davranışlarında somut bir<br />
artış olmamıştır (Messmer ve ark 1998). Burada verilecek eğitimin içeriğinin<br />
gereksinimler ve istenen değişiklikler doğrultusunda planlanması<br />
gerektiği sonucuna varabiliriz. Hemşirelerde davranış değişikliği oluşturmak<br />
için öncelikle eğitimler sırasında uygulamalara yer verilmesi ve<br />
hasta bakımının hasta üzerine olan olumlu etkilerinin paylaşılması<br />
gerekmektedir.<br />
Rycroft-Malone ve arkadaşlarının yaptığı tanımlayıcı bir araştırmada<br />
hemşirelerin ilaç eğitiminde sıklıkla ilacın adı, kullanış amacı,<br />
rengi, kullanılacak tablet sayısı, zamanı ve uygulama sıklığı hakkında<br />
basit bilgiler verdikleri saptanmıştır (Rycroft-Malone ve ark 2000). Hemşirelerin<br />
ilaç tedavisinin önemi, sürekliliği ve izlem ile ilgili eğitim yapma<br />
işlevlerini yerine getirmede eksik olduğunu söyleyebiliriz. Hemşireler<br />
hastalığın iyileşmesi ve bulaştırıcılığın ortadan kalkması için ilaçların<br />
tedavi süresince düzenli kullanılması gerektiği, düzensiz ilaç kullanımı<br />
sonucu tedaviye dirençli tüberkülozun oluşacağı konusunda hastalara<br />
eğitim vermelidirler. Ayrıca ilaç yan etkileri ve bu yan etkiler görüldüğünde<br />
hekime başvurmaları gerektiği anlatılmalıdır. İlaç eğitiminde bu<br />
noktaların vurgulanması hastaların tedaviye uyumunu arttıracaktır.<br />
215
216<br />
3- Ultraviyole Işık Kullanımı<br />
Aktif tüberkülozlu kişinin odasına yerleştirilen ultraviyole ışık<br />
tüberküloz basillerini öldürür. Utraviyole ışığın göze olan zararını önlemek<br />
amacıyla kaynak göz kontağının olduğu seviyenin üzerine konulmalıdır.<br />
İyi ventilasyon tüberküloz basillerini ortadan kaldırmada önemlidir,<br />
ancak organizmaların azalmasını sağlamada ultraviyole ışıktan<br />
daha az etkiye sahiptir (Luckman ve ark 1990).<br />
4-Hasta Odasının Havalandırılması<br />
Odanın ventilasyonu basil çekirdeklerinin havadan temizlenmesi<br />
açısından önemlidir. Aktif tüberkülozlu kişilerin odaları saat başı havalandırılmalıdır.<br />
Havalandırmanın özellikle gündüz saatlerinde yapılması<br />
ve soğuk havalarda yaşlı bireylerin korunması gerekmektedir. Hasta<br />
odasının havalandırılmasında mümkünse negatif basınçlı klimalar<br />
kullanılmalıdır (Luckman ve ark 1990).<br />
Sonuç olarak; tüberküloz tedavisinin uzun sürmesi, semptomların<br />
iyileşmesi nedeniyle tedavinin yarıda bırakılması, ilaçlara direnç<br />
gelişmesi, tüberkülozlu bireylerin sosyal izolasyonu nedeniyle tanılarını<br />
gizlemeleri ve tüberküloz oluşumu, bulaşması ve tedavisi ile ilgili yanlış<br />
inançlar hastalık ihmaline yol açmaktadır.<br />
Hastalık ihmalini engellemek için öncelikle tüberkülozlu bireyleri<br />
/ailelerini toplumu hastalığın oluşumu, bulaştırıcılık, tedavi, izlem ve<br />
bakım konusunda eğitmek gerekmektedir. Tedaviye uyumu arttırmak<br />
amacıyla hasta izlemlerinin düzenli yapılması, uyum problemi olan hastaların<br />
hastanede yatmaları sağlanmalıdır. Sağlık bakım profesyonellerinin<br />
tedavi, bakım ve izlem sırasında hastalığın psikososyal boyutunu<br />
da kapsayacak şekilde girişimlerde bulunmaları hasta uyumunu arttıracaktır.<br />
KAYNAKLAR<br />
1. Ailinger RL, Lasus H, Dear M (2003 May-Jun): Americans’ knowledge and perceived<br />
risk of tuberculosis. Public Health Nurs. 20(3), 211-215.<br />
2. Birol L (2003). Bronş ve akciğer hastalıkları ve hemşirelik bakımı. (içinde). Akdemir<br />
N, Birol L. İç Hastalıkları Hemşireliği. İstanbul: Vehbi Koç Vakfı SANERC Yayın No: 2,<br />
357-364.<br />
3. Boggatz T (2003 Dec): Health education and tuberculosis control around 1990.<br />
Pflege. 16(6), 331-6.<br />
4. Bürger-Mildenberger A (2002). İnfeksiyonlar. (içinde). Göksoy E, Gökdoğan C,<br />
Gökdoğan M R (ed). Hasta Bakımı. İstanbul: Yüce Yayım, 518-520.<br />
5. Çelikoğlu İ (1995). Solunum Sistemi Hastalıkları Tanı ve Tedavi İlkeleri. İstanbul:<br />
İstanbul Üniversitesi Basımevi ve Film Merkezi.
6. Çil A, Olgun N (Mayıs-Haziran 2004). Akciğer tüberkülozlu hastalarda tedaviyi etkileyen<br />
faktörlerin incelenmesi. Hemşirelik Forumu. 7(3), 42-46.<br />
7. Çöplü L (1995). İnfeksiyon hastalıkları. Barış İ. (ed). Solunum Hastalıklarında Temel<br />
Yaklaşım. Ankara: Kent Matbaacılık, 147-168.<br />
8. Daniel T (1991). Tuberculosis. Wilson J, Braunwald E, İsslbacher K, Petersdorf R,<br />
Martin J, Fauci A, Root R (ed). Principles Of İnternal Medicine. 12. Edition. Vol.1.<br />
Spain, 637-645.<br />
9. Davey S (2002). Networks focusing on diseases and conditions. Sheila (ed). The<br />
10/90 Report on Health Research 2001-2002. Global Forum For Health Research,<br />
139-145.<br />
10. Davidson B (1998). A controlled comparision of directly observed therapy us self<br />
administered therapy for active tuberculosis in the urban united states. Chest, 114,<br />
1239-1243.<br />
11. Fekete T (1998): İnfeksiyon hastalıkları. Yılmaz C (çev. ed.). NMS İç Hastalıkları. 3.<br />
Baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 432-434.<br />
12. Gazioğlu K (1997): Akciğer Tüberkülozu. Akciğer Hastalıkları. 7. Baskı. İstanbul:<br />
Nobel Tıp Kitabevi, 64-87.<br />
13. Hough R, Haq I IU (2001). Solunum hastalıkları. (içinde). Süleymanlar İ, Süleymanlar<br />
G, Ünal S (çev. ed.). İç Hastalıkları. Ankara: Güneş Yayınevi, 237-240.<br />
14. Johannson E, Diwan VK, Huong ND, Ahlberg BM (1996 Apr): Staff and patient<br />
attitudes to tuberculosis and compliance with treatment:an explatory study in a<br />
district in Vietnam. Tuber Lung Dis. 77(2), 178-83.<br />
15. Kelly P (1999 Winter): Isolation and stigma: the experience of patients with active<br />
tuberculosis. J Community Health Nurs. 16(4), 233-241.<br />
16. Khan A, Walley J, Newell J, Imdad, N (200): Tuberculosis in Pakistan: socio-cultural<br />
constraints and opportunities in treatment. Social Science & Medicine 50, 247-254.<br />
17. Kocabaş A (1996). Akciğer Tüberkülozu. İliçin G, Ünal S, Biberoğlu K, Akalın S,<br />
Süleymanlar G (ed). Temel İç Hastalıkları. Ankara: Güneş Kitabevi, 456-475.<br />
18. Liam CK, Lim KH, Wong CM, Tang BG (1999 Apr). Attitudes and knowledge of newly<br />
diagnosed tuberculosis patients regarding the disease, and factors affecting treatment<br />
compliance. Int J Tuberc Lung Dis. 3(4), 300-309.<br />
19. Long NH, Johansson E, Diwan VK, Winkvist (1999). Different tuberulosis in men and<br />
women: beliefs from focus groups in Vietnam. Social Science&Medicine 49, 815-822.<br />
20. Luckman J, Sorenson K (1990). Medical Surgical Nursing A Physiologic Approach.<br />
Second Edition. Philadelphia: Sounders Company, 1293-1305.<br />
21. Messmer PR, Jones S, Moore J, Taggart B, Parchment Y, Holloman F, Quintero LM<br />
(1998 May-Jun): Knowledge, perceptions, and practice of nurses toward HIV+/AIDS<br />
patients diagnosed with tuberculosisi. J Contin Educ Nurs. 29(3), 117-125.<br />
22. Palacios E, Guerra D, Llaro K, Chalco K, Sapag R, Furin J (2003 Apr): The role of the<br />
nurse in the community-based treatment of multidrug-resistant tuberculosis<br />
(MDR-TB). Int J Tuberc Lung Dis. 7(4), 343- 346.<br />
23. Rycroft-Malone J, Latter S, Yerrell P, Shaw D (2000). Nursing and medication<br />
education. Nurs Stand. 14(50), 35-39.<br />
24. Selçuk T (1998). Tüberküloz. (içinde). Kadayıfçı A, Karaaslan Y (ed). İç Hastalıkları El<br />
Kitabı. Ankara: Hekimler Yayın Birliği, 146-155.<br />
217
25. Synder D, Paz A, Mohle J, Fallstad R, Black R, Chin D (1999). Tuberculosis<br />
prevention in metadone maintenence clinics. Am Respir Crit Care Med, 160(1),<br />
178-185.<br />
26. Umut S, Yıldırım N (2001). Tüberküloz. Erk M (ed). Göğüs Hastalıkları. 1. Cilt.<br />
İstanbul: İstanbul Üniversitesi Yayın No: 4297, 485-547.<br />
27. Westaway MS (March 1990). Knowledge and attitudes about tuberculosis of black<br />
hospitalised TB patients. Tubercle. 71(1), 55-59.<br />
218
2005 YILI BİRİNCİ SAYIDA YAYINLANAN MAKALELER<br />
Editörden<br />
Araştırmalar<br />
- Çocuklarda İntravenöz Girişimlerden Önce Lokal Anestetik Etkili Krem Emla<br />
Uygulanması İle Eğitim Verilerek Yapılan Hazırlığın Ağrı Üzerine Etkilerinin<br />
İncelenmesi<br />
Yelda CANDAN, Şenay KAYMAKÇI .............................................................1-11<br />
- Kemoterapi Tedavisi Alan Hastaların Tedaviye Bağlı Yaşadıkları Semptomlar<br />
Ve Yaşam Kalitesine Olan Etkisinin İncelenmesi<br />
Öznur USTA YEŞİLBALKAN, Asiye DURMAZ AKYOL, Yurdanur<br />
ÇETİNKAYA, Tülay ALTIN, Deniz ÜNLÜ .....................................................13-31<br />
- Diyaliz Hastalarında Progresif Gevşeme Yöntemlerinin Kaygı Düzeyi<br />
Ve Yaşam Kalitesine Olan Etkisinin İncelenmesi<br />
Yasemin KUZEYLİ YILDIRIM, Çiçek FADILOĞLU .....................................33-45<br />
- Hemşirelerin İndirekt Arteriyel Kan Basıncı Ölçümüne İlişkin Teorik ve<br />
Uygulamaya Yönelik Bilgilerinin Değerlendirilmesi<br />
Hilal UYSAL, Nuray ENÇ .......................................................................... 47-61<br />
- Kalp Yetmezliğinde Sağlık Davranışları, Sağlığa Verilen Önem Ve Yaşam<br />
Kalitesi İlişkisinin İncelenmesi<br />
Serap ÖZER, Gülümser ARGON................................................................ 63-77<br />
- Kadın Sağlığı Ve Hastalıkları Hemşireliği Dersini Güz Dönemi<br />
Ve Yaz Okulunda Alan Lisans Öğrencilerinin Kendilerini Yeterli Bulma<br />
Durumlarının Karşılaştırılması<br />
Ümran SEVİL, Aynur SARUHAN, Gül ERTEM, Oya KAVLAK, Ayden<br />
ÇOBAN, Şenay ÜNSAL ATAN ...................................................................79-90<br />
- İzmir Mesleki Eğitim Merkezinde Eğitim Gören Çocuk İşçilerin<br />
Sağlık, Sosyal Ve Kültürel Durumlarının Belirlenmesi<br />
Zümrüt BAŞBAKKAL, Nesrin ŞE, Zeynep CONK..................................... 91-101<br />
- Koah (Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı)’In Pulmoner<br />
Rehabilitasyon İle Yönetimi<br />
Ayşe ÇİL, Nermin OLGUN.....................................................................103-113<br />
- Gebelerin Ruhsal Belirti Dağılımlarının İncelenmesi ve Hemşirelik Bakımı<br />
Şeyda Dülgerler, Esra Engin, Gül Ertem ...............................................115-126<br />
- Ogilvie's Sendromu Ve Hemşırelık Bakımı<br />
Hafize ÖZTÜRK ......................................................................................127-134<br />
- Akut Graft Versus Host Hastalığı Olan Çocuklarda Hemşirelik Yaklaşımı<br />
Hüsniye ÇALIŞIR, Zeynep GÜNEŞ ........................................................135-144<br />
- Hekim Ve Hemşirelerin Hastaların Yaş Ve Cinsiyetine Göre Ağrıya<br />
Verdikleri Yanıtlara İlişkin İnanışları<br />
Ülkü YAPUCU GÜNEŞ, İsmet EŞER, Leyla KHORSHID ........................ 145-156
Derleme Yazılar<br />
- Halk Sağlığı Hemşireliği’nin Dünü, Bugünü Ve Geleceği<br />
Şafak ERGÜL .........................................................................................157-166<br />
- Yaşlı İstismarı Ve Önlenmesi<br />
Yasemin KUZEYLİ YILDIRIM .................................................................167-174<br />
- Affektif Bozukluklarda Psikoterapötik Girişimler Ve Psikiyatri Hemşireliği<br />
Gülseren ÜNAL, Olcay ÇAM...................................................................175-187<br />
- Öfke, Öfke Kontrolü Ve Hemşirelik Yaklaşımı<br />
Ayşegül BİLGE, Gülseren ÜNAL ............................................................189-196<br />
- Çocuklarda Ölüm Kavramı ve Yas Sürecinde Psikiyatri Hemşiresinin Rolü<br />
Şeyda DÜLGERLER, Esra ENGİN, Olcay ÇAM.......................................197-209<br />
XIII
DERGİ YAZIM KURALLARI<br />
Yayının Kabulü: Basılması istenen yazılar, aşağıda belirtildiği<br />
şekilde, 3 kopya halinde hazırlanıp dergi editörlüğüne gönderilecektir.<br />
Adres: Ege Üniverstesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi Editörlüğü,<br />
Ege Üni. Hemşirelik Yüksekokulu, 35100 Bornova/İZMİR. Makaleler<br />
üç bağımsız hakem tarafından incelenip, onayları alındıktan sonra<br />
yayınlanabilir. Hakemler, gerekli gördükleri yazılara değişiklik önerebilirler.<br />
Makalenin yayınlanmasında son karar, editör görüşü ile Yayın Alt<br />
Kuruluna aittir. Dergiye gönderilen yazılar geri gönderilmez. Dergide<br />
yayınlanan yazılar için, herhangi bir ücret yada karşılık ödenmez. Gönderilen<br />
yazıların kabul edilip edilmeyeceği yazarlara bildirilir. Makalenin<br />
kabulü halinde, başlıkların altına yazar ad(lar) ı eklenip diskete<br />
kaydedilerek gönderilmelidir.<br />
Makalenin Hazırlanışı: Makale A4 boyutlarında beyaz kağıda<br />
yazılmalıdır. Macintosh bilgisayarda Design Studio programında, satır<br />
aralığı 13, paragraf aralığı 7'e ayarlanmalı, üstten 4, soldan 4, en az<br />
12.5, boy 20 olacak şekilde formatlanarak; başlık 10 punto Bookman,<br />
Özet 9 punto Bookman, ana metin 10 punto, tablo ve kaynaklar 8 punto<br />
olacak şekilde yazılmalıdır. IBM formatlı bilgisayarda yazılması halinde;<br />
Ms Office Version 5.0'da üst-alt boşluklar 2.54 cm, sağ-sol boşluklar<br />
3.17 cm, en az 19 cm, boy 26.5 olacak şekilde formatlanarak; başlık 10<br />
punto bold, özetler 9 punto bold, ana metin 10 punto, tablo ve<br />
kaynaklar 8 punto olacak şekilde hazırlanmalıdır. Araştırma raporları<br />
16, derleme ve olgu sunumları 10 sayfayı (kaynakça dahil)<br />
geçmemelidir.<br />
Makalenin yazılışı şu sırayı izlemelidir:<br />
1. Başlık Sayfası<br />
* Türkçe başlık (Büyük harf ile),<br />
* İngilizce başlık (Büyük harf ile),<br />
* Yazar (lar) ın ad ve soyad (lar) ı, (Soyadı büyük harf ile),<br />
* Yazar(lar) ın yazışma adres (ler) i;<br />
* Makale bir kongrede bildiri olarak sunulmuş ise, sunulduğu<br />
toplantı ve yılı belirtilmelidir.<br />
2. Özet Sayfası<br />
* Türkçe başlık (Büyük harf ile),<br />
* İngilizce başlık (Büyük harf ile),<br />
* Anahtar söcükler (2-5 sözcük),
* Keywords (2-5 words)<br />
* Özet (50-200 sözcük)<br />
* Summary (50-200 words)<br />
Araştırma türü makale özetlerinde, amaç, yöntem, ana bulgular ve<br />
sonuç kısaca belirtimiş olmalıdır.<br />
3. Metin<br />
Dil ve biçem (üslup): Yayınlarda;<br />
* Açık, güncel ve rahat anlaşılır Türkçe kullanılmış,<br />
* Gramer ve yazım kurallarına uyulmuş,<br />
* Yeni, alışılmadık ve yabancı terimler kullanılmışsa yanlarında<br />
Türkçe eşanlamlarına yer verilmiş,<br />
* Kısaltmalar kullanılmışsa, ilk kullanımda terimin yanında<br />
parantez içinde kısaltması belirtilmiş olmalıdır.<br />
Derlemeler: Konuyu yeterince irdeleyen kapsamlı literatür<br />
taramasına dayandırılmış olmalı; giriş anlatımını izleyen alt başlıklarda<br />
toplanmış ve uygun bir sonuç anlatımıyla bağlanmış olmalıdır.<br />
Kaynakça kullanım kurallarına uyulmalıdır.<br />
Araştırma Raporları: Giriş, gereç ve yöntem, bulgular, tartışma,<br />
sonuç ve öneriler, kaynakça başlıklarını taşıyan bölümlerden oluşmalı-<br />
dır. Araştırmaya katılmamış, ancak destek sağlamış olan kişi ve<br />
kuruluşlara teşekkür başlığı altında teşekkür edilebilir. Verilerin<br />
toplanmasında, örneklem gruplarının haklarının korunması açısından<br />
etik kurallara uyulduğu açıkça belirtilmeli, kritik gruplarla yürütülen<br />
çalışmalarda etik kurul veya kurum izin belgelerinin fotokopileri<br />
eklenmelidir.<br />
Tablo ve şekiller: (Grafik, fotoğraf ve çizimler) ‘e sıra numarası<br />
verilmelidir. Her tablonun üstünde ve şekillerin altında sıra numarası ve<br />
şekilleri kısaca açıklayan bir anlatım bulunmalıdır. Araştırma raporları,<br />
derleme ve olgu sunumları için en çok 4 şekil kabul edilmektedir. Tablo,<br />
şekil ve grafikler, bilgisayarda çizilip metin içinde olması gereken yere<br />
yerleştirilmelidir. Başka bir kaynaktan alınan tablo ve şekillerin altına,<br />
alındığı kaynak şu şekilde belirtilmelidir.<br />
Güvenç B (1970) Kültür kuramında bütüncülük sorunu üzerine<br />
bir deneme. Ankara, s. 51'den alındı.<br />
XV
Fotoğrafların eni 11 cm. boyu 15 cm.’i aşmamalı, metin içinde<br />
fotoğrafın yerleştirileceği yer boş bırakılıp fotoğraf altına gerekli<br />
açıklama yapılmalıdır. Fotoğrafın dergide basım ücreti, yazara aittir.<br />
4. Kaynak Kullanımı<br />
Metin içinde: Yazarın soyadı ve yazının yayın tarihi ile birlikte<br />
belirtilmeli, yazar ve tarih arasına virgül konmamalıdır. İki yazarlı kaynaklarda,<br />
yazarların her ikisinin soyadı, ikiden fazla yazarlılarda ise,<br />
birinci yazarın soyadı ve “ve ark.” şeklinde belirtilmelidir.<br />
Örnekler<br />
Graydon (1988), depresyonun...<br />
Sarna ve Mc Corkle (1996), araştırmalarında...<br />
Lasry ve ark. (1987), yaptıkları çalışmada...<br />
... saptanmıştır (Graydon 1988).<br />
... ortaya çıkarmışlardır (Bard ve Sutherland 1955).<br />
Aynı yazarın, aynı yıldaki değişik yayınları (Bayık 1996 a, Bayık<br />
1996 b) şeklinde belirtilmelidir.<br />
Birden çok yazar aynı anda gösterileceği zaman, aynı parantez<br />
içinde virgülle ayrılarak gösterilmelidir.<br />
Örnek: (Argon 1992, Karadakovan 1992).<br />
Kaynakçada: Kaynaklar, alfabetik sıra ile dizilmelidir. Yazar ad<br />
(lar) ının baş harfleri arasına noktalama işaretleri konulmamalıdır. Üç<br />
yazara kadar çoğul yazarlı kaynaklarda, yazar soyadı ve adının baş<br />
harfini izleyerek aralarına virgül konulmalıdır. Üçten fazla yazarlı<br />
kaynaklar, ilk üç isimden sonra “ve ark.” şeklinde belirtilmelidir.<br />
Dergi isimleri, Index Medicus’a uygun olarak kısaltılmalıdır. Dergi<br />
makalesi, kitap isimleri yazılırken, ilk kelimenin baş harfi büyük, diğerleri<br />
küçük harfle yazılmalıdır.<br />
Kaynakların Yazılışı ile İlgili Örnekler<br />
Dergi Makalesi<br />
Lorig K, Gonzales VM, Ritter P ve ark. (1997). Comparison of three<br />
methods of data collection in an urban Spanish-speaking population.<br />
Nurs Res, 46: 4, 230-234.<br />
Dergi Eki (Supplement)<br />
Weiss ME (1991) Tympanic infrared thermometry for fullterm and<br />
preterm neonates. Clin. Pediatr, 30 (Suppl. 4), 42-45.
Kitap<br />
Karasar N (1995) Araştırmalarda rapor hazırlama. 8. Basım,<br />
Ankara: 3A Araştırma Eğitim Danışmanlık Ltd., 101-112.<br />
Kitap Bölümü<br />
Kaufman CA, Wyatt RJ, (1987). Neuroleptic malignant Syndrome.<br />
(içinde) Melszer HY (ed). Psychopharmacology. New York: Raven Press,<br />
1421-31.<br />
Kitap Çevirisi:<br />
Bauer M, Bosh G, Freyberger H ve ark. (1985). Psikiyatri. Koptagel<br />
G (çev)., 3. Baskı, Kırklareli: Sermet Matbaası, 75-83.<br />
Yazar Adı Olmayan Yayınlar<br />
American Heart Association (198). Recomendations for human<br />
blood pressure determination by sphygomomanometers: Report of a<br />
special task force appointed by the steering committee. American Heart<br />
Assosciation, Circulation, 77, 501, 514.<br />
Kongre Bildirileri<br />
Kayır A (1986). Tek ve kardeşli ergenlerde şahsiyet yapısı. XXI.<br />
Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi Kitabı, İstanbul:<br />
Mimeray Ofset, 546-52.<br />
Kongre bildirileri kitap haline getirilmemişse, sunulduğu kongrenin<br />
adı, yeri, yılı ve sözel ya da poster bildiri olduğu belirtilmelidir.<br />
Yayınlanmamış Tez<br />
Yavaş Ö (1993). Bir üniversite hastanesinde çalışan hemşirelerin<br />
iş doyumu ve örgütsel gereksinimlerine ilişkin bir inceleme. Yayınlanmamış<br />
Yüksek Lisans Tezi, İzmir: Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü,<br />
53-55.<br />
Yazarı Editör Olan Yayınlar<br />
Uyer G (Ed) (1986). Yeni bir birimin planlanması ve organizasyonu.<br />
(içinde) Hemşirelik hizmetleri yönetimi el kitabı. 1. Baskı, İstanbul:<br />
Birlik Ofset Ltd. şti., 52-61.<br />
Basılmamış Yayınlar<br />
Gordes G, Cole JO, Haskell D ve ark. The naturel history of<br />
tardive dyskinesia. J. Clin Psychophormacol, (Baskıda).<br />
Gazete Makalesi<br />
Akbal O (1992). Bilimin özgürlük savaşı. Milliyet Gazetesi, 7<br />
Temmuz, 12.<br />
XVII