erken membran rüptürü tanısında pamg-1, nitrazin ve ıgfbp-1 ...
07.12.2012 • Views
Share Embed Flag

erken membran rüptürü tanısında pamg-1, nitrazin ve ıgfbp-1 ...

erken membran rüptürü tanısında pamg-1, nitrazin ve ıgfbp-1 ...

erken membran rüptürü tanısında pamg-1, nitrazin ve ıgfbp-1 ...

SHOW MORE
SHOW LESS
ePAPER READ
DOWNLOAD ePAPER
istanbulsaglik.gov.tr

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

START NOW

T.C.<br />

SAĞLIK BAKANLIĞI<br />

OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA<br />

HASTANESİ<br />

II. KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ<br />

Klinik Şefi Op. Dr. H. Ekrem ÖZAKIN<br />

ERKEN MEMBRAN RÜPTÜRÜ TANISINDA<br />

PAMG-1, NİTRAZİN VE IGFBP-1 TESTLERİNİN<br />

KARŞILAŞTIRILMASI<br />

Dr. ALPARSLAN DENİZ<br />

UZMANLIK TEZİ<br />

İSTANBUL-2007<br />

0

T.C.<br />

SAĞLIK BAKANLIĞI<br />

OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA<br />

HASTANESİ<br />

II. KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ<br />

Klinik Şefi Op. Dr. H. Ekrem ÖZAKIN<br />

ERKEN MEMBRAN RÜPTÜRÜ TANISINDA<br />

PAMG-1, NİTRAZİN VE IGFBP-1 TESTLERİNİN<br />

KARŞILAŞTIRILMASI<br />

UZMANLIK TEZİ<br />

Dr. ALPARSLAN DENİZ<br />

İSTANBUL-2007<br />

1

TEŞEKKÜR<br />

Uzmanlık eğitimim süresince hastanemizde düzenli bir çalışma ortamı sağlayan<br />

değerli Başhekim’imiz Uzm. Dr. M. Hayri ÖZGÜZEL, eski Başhekim’lerimiz Prof. Dr. S.<br />

Rüştü KARAHAN, Uzm. Dr. Evlin DİNÇ‘e;<br />

Uzmanlık eğitimim süresince değerli bilgi <strong>ve</strong> deneyimlerinden yararlandığım,<br />

akademik <strong>ve</strong> insani yönleri ile yol gösterici olan hocam 2. Kadın Hastalıkları <strong>ve</strong> Doğum<br />

Klinik Şefi Op. Dr. H.Ekrem ÖZAKIN’a,<br />

Çalışmalarım sırasında desteğini esirgemeyen 1. Kadın Hastalıkları <strong>ve</strong> Doğum<br />

Klinik Şefi Op. Dr. Yücel ŞENGÜN’e,<br />

Mesleki bilgi <strong>ve</strong> tecrübelerini esirgemeyip tüm içtenliği ile aktaran, asistanlık<br />

süresince meslek dışı her türlü sıkıntımızda da yanımızda olan kliniğimiz Başasistanı Op.Dr.<br />

Cihangir Orhon’a,<br />

Asistanlık eğitimim süresince büyük emekleri geçen uzmanlarımız ; Op. Dr. Yılmaz<br />

Güzel, Op. Dr. Kader Eryavuz, Op. Dr. Bengü Kal, Op. Dr. Aydın Kılınç, Op. Dr. Nazire<br />

Eraslan, Op. Dr. Arman Yeramyan’a,<br />

Rotasyonlarım sırasında bilgi <strong>ve</strong> deneyimlerinden yararlandığım 5. Cerrahi Klinik<br />

Şefi Op. Dr. Yavuz Eryavuz, Anesteziyoloji <strong>ve</strong> Reanimasyon Klinik Şefi Doç. Dr. Aysel<br />

Altan, 2. Üroloji Klinik Şefi Doç. Dr. Tahir Karadeniz <strong>ve</strong> Patoloji Klinik Şefi Uzm. Dr. Deniz<br />

Özcan’a,<br />

1.Kadın Hastalıkları <strong>ve</strong> Doğum Kliniği Şef Yardımcısı Yaşar Atik ‘e, 1. Kadın<br />

Hastalıkları <strong>ve</strong> Doğum Kliniği uzmanlarına,<br />

Asistanlığım süresince uyum içinde çalıştığım <strong>ve</strong> yardımlarını esirgemeyen asistan<br />

arkadaşlarıma,<br />

Asistanlığım boyunca desteklerini gördüğüm <strong>ve</strong> uyumla çalıştığım tüm ebe, hemşire<br />

<strong>ve</strong> personel arkadaşlarıma,<br />

Her zaman yanımda olan aileme;<br />

Teşekkürü borç bilirim.<br />

Dr. Alparslan DENİZ<br />

I

İÇİNDEKİLER<br />

SAYFA NO<br />

GİRİŞ VE AMAÇ………………..……………………………………….………………………1<br />

GENEL BİLGİLER……………………………………………………………………………..…3<br />

GEREÇ VE YÖNTEM…………………………………………………………………………29<br />

BULGULAR…………………………………………………………………………………..….33<br />

TARTIŞMA………………………………………………………………………………….……43<br />

SONUÇ VE ÖNERİLER………………………………………………………………………49<br />

KAYNAKLAR…………………………………………………………………………………….50<br />

II

GİRİŞ VE AMAÇ<br />

Erken <strong>membran</strong> <strong>rüptürü</strong> (EMR) tüm gebeliklerin %5-10’unda görülmektedir (1,2).<br />

Günümüze kadar EMR obstetri uygulamalarındaki en önemli tedavi ikilemlerinden birisi<br />

olmuştur. EMR neonatal yoğun bakım birimine kabul edilmeyi gerektiren prematüre doğum <strong>ve</strong><br />

neonatal komplikasyonlar ile birleşik tek <strong>ve</strong> en yaygın teşhistir.<br />

EMR <strong>ve</strong> prematüre <strong>erken</strong> <strong>membran</strong> <strong>rüptürü</strong> (PEMR) olan hastaların yönetimi pahalıdır <strong>ve</strong><br />

klinisyen için önemli bir perinatal ikilemdir. Bir yandan fetusun yaşatılabilirliğini arttırabilmek<br />

için gebelik süresi uzatılmaya çalışılırken, diğer yandan EMR’nin getirdiği; preterm doğum,<br />

fetal distres, kord prolapsusu, ablasyo plasenta, fetal <strong>ve</strong> maternal enfeksiyon gibi ciddi<br />

komplikasyonların gelişebileceği akılda tutulmalıdır (3, 4, 5).<br />

PEMR gebeliğin 37. haftasından önce olan EMR’yi kapsar. Oranı EMR’nin %20-40’ı<br />

kadardır <strong>ve</strong> çoğul gebeliklerde sıklığı ikiye katlanır. PEMR %20-50 oranında <strong>erken</strong> doğumla<br />

birliktedir. Yine maternal <strong>ve</strong> fetal enfeksiyon, fetusta pulmoner hipoplazi, kord prolapsusu, fetal<br />

deformite gelişimi <strong>ve</strong> postnatal endometritis gelişimi ile ilişkili bulunmuştur (6).<br />

Bu sonuçlar fetal <strong>ve</strong> maternal morbidite <strong>ve</strong> mortaliteyi önemli ölçüde arttırmaktadır (6).<br />

PEMR %20-50 oranında <strong>erken</strong> doğumla ilişkili olduğu için prematüriteden kaynaklanan<br />

neonatal sonuçlardan da sorumludur (4).<br />

EMR’li hastaların teşhisindeki eksiklik gerekli obstetrik önlemleri almayı<br />

engellemektedir. Tam tersi şekilde <strong>membran</strong> <strong>rüptürü</strong>nün yanlış teşhisi de hastaneye yatırma <strong>ve</strong><br />

doğumun indüklenmesi gibi yanlış sonuçlara yol açmaktadır (7).<br />

Bu nedenle hastalığın zamanında <strong>ve</strong> doğru teşhisi klinisyen için çok önemlidir. Çünkü<br />

EMR <strong>ve</strong> PEMR’li olgularda maternal <strong>ve</strong> neonatal ciddi sonuçlar olabilir (7). Bununla beraber<br />

EMR doğru teşhisi obstetrikte halen sık görülen ciddi bir problemdir. Günümüzde EMR<br />

<strong>tanısında</strong> non invaziv, altın standart bir tanı yöntemi mevcut değildir. Şu anda kullanılan tanı<br />

yöntemleri kesin değildir <strong>ve</strong> aşırı ayrıntılı muayene gerektirmektedir.<br />

Mevcut tanı yöntemlerinden olan <strong>nitrazin</strong> (pH), amnios sıvısının göllenmesini<br />

değerlendirmek <strong>ve</strong> mikroskobik fern testi gü<strong>ve</strong>nilirlikten uzaktır <strong>ve</strong> <strong>membran</strong> <strong>rüptürü</strong> oluştuktan<br />

sonra geçen zaman içinde kademeli şekilde daha az kesinliği vardır. Uzamış EMR olgularında,<br />

bu testler basit bir klinik değerlendirmeden daha değerli değildir (8).<br />

1

Fern Testi hastaların %5-30’unda yanlış pozitif sonuç <strong>ve</strong>rmektedir; bu sonuç da lamdaki<br />

parmak izi kontaminasyonu, semen <strong>ve</strong>ya servikal mukusla bulaşmayla açıklanmaktadır (9-11).<br />

Yanlış negatif sonuçlara da ( %5-12) örnek alınan çubuğun kuru olması, kanla kontaminasyon<br />

<strong>ve</strong> ani amniyon boşalmasının sebep olduğu düşünülmektedir (11-13). Doğum eyleminde<br />

olmayan grupta sensitivite %51.4 <strong>ve</strong> spesifisite %70.8 bulunmuştur.<br />

Nitrazin değerlendirmesinde de; servisitis, vajinitis (bakteriyel vajinozis <strong>ve</strong>ya<br />

trichomonas), alkali idrar, kan, semen <strong>ve</strong> antiseptiklere bağlı %17.4’e kadar çıkan oranlarda<br />

yanlış pozitif sonuçlar görülmektedir (9,14). Nitrazin ile ayrıca ciddi oranda (%12.9) yanlış<br />

negatif sonuç da görülebilmektedir. Sensitivitesi %90.7 <strong>ve</strong> spesifisitesi %77.2 olarak rapor<br />

edilmiştir (9, 15).<br />

Membran <strong>rüptürü</strong> <strong>tanısında</strong> non invaziv altın standart bir tanı yöntemi olmaması<br />

biyokimyasal markırların kullanıldığı çok sayıda test ortaya çıkmasına sebep olmuştur. Alfafeto<br />

protein (AFP), vajinal prolaktin, fetal fibronektin <strong>ve</strong> insülin-like growth faktör bağlayıcı<br />

protein-1 immuno assey testleri altın standart olabilmek için gerekli netlik <strong>ve</strong> non invazivliği<br />

oluşturmakta başarısız olmuştur.<br />

Plasental Alfa mikroglobulin-1 (PAMG-1)’in amniyon sıvısında yüksek konsantrasyonda<br />

bulunması, kandaki konsantrasyonunun düşük olması, fetal <strong>membran</strong>lar sağlam iken<br />

servikovajinal sıvıdaki konsantrasyonunun çok düşük olması gibi nedenlerle EMR teşhisinde<br />

kullanılması amaçlanmıştır.<br />

Bu çalışmada, geleneksel metotlar ile tanı konamayan EMR şüphesi olan vakalarda hızlı,<br />

gü<strong>ve</strong>nilir bir metot saptayabilmek için; vajinal sıvıdaki PAMG-1 tayininin tanıdaki prognostik<br />

değeri <strong>ve</strong> sonuçlarının, <strong>nitrazin</strong> (pH) <strong>ve</strong> IGFBP-1 testi sonuçları ile karşılaştırılması<br />

amaçlanmıştır.<br />

2

GENEL BİLGİLER<br />

TERMİNOLOJİ<br />

Amnioreksis: Doğum eylemi başlamadan önce <strong>ve</strong>ya doğum eylemi başladıktan sonra<br />

fetal zarların yırtılarak amniotik sıvının gelmesidir.<br />

Erken Membran Rüptürü (EMR): Gestasyonel yaş göz önüne alınmaksızın fetal<br />

zarların doğum eylemi başlamadan önce yırtılarak amniotik sıvı gelmesidir.<br />

Preterm eylem: Kiloya bakılmaksızın, son adet tarihi kesin olarak bilinen bir gebenin<br />

son adetinin ilk gününden itibaren 20-37. gebelik haftaları arasında doğum eyleminin<br />

başlaması, servikal silinme <strong>ve</strong> açıklıkta eylem süresince ilerleme olmasıdır.<br />

Preterm doğum: 20-37. gebelik haftaları arasında preterm eylemi takiben doğumun<br />

gerçekleşmesidir.<br />

Preterm EMR: 37. gebelik haftasından önce EMR görülmesidir.<br />

Term EMR: 37. gebelik haftasından sonra EMR görülmesidir.<br />

Uzamış EMR: Fetal zarların yırtılmasından sonra 24 saat <strong>ve</strong>ya daha uzun süre<br />

geçmesine rağmen doğum eyleminin başlamamasıdır.<br />

3

DOĞUM<br />

Doğum, göbek kordonunun kesilmesinden <strong>ve</strong>ya plasentanın ayrılmasından bağımsız<br />

olarak -500 gramın üzerindeki- fetüsün anneden tamamen çekilme <strong>ve</strong> çıkmasına denir.<br />

İnsan gebeliğinde doğum eyleminin başlamasına neden olan fizyolojik süreçler tam olarak<br />

tanımlanmamıştır. Günümüzde iki genel teorem gözükmektedir. Basit olarak bakıldığında<br />

bunlar gebelikteki koruma <strong>ve</strong> sürdürmenin kaybolması hipotezi <strong>ve</strong> doğumun<br />

uterotoniklerle indüksiyonu teorisidir. Bazı araştırmacılar matür insan fetüsünün<br />

bilinmeyen bir şekilde doğum eyleminin başlangıcı için ilk sinyal kaynağı olduğunu<br />

savunmaktadır. Diğer araştırmacılar artan miktarlarda üretilen <strong>ve</strong>ya miyometrial<br />

reseptörlerin sayısında bir artışa yanıt olarak daha fazla miktarda üretilen bir <strong>ve</strong>ya birkaç<br />

uterotoniğin insanda doğum eyleminin başlamasında etkili olabileceğini savunmaktadır.<br />

Doğum eyleminin başlamasında eş zamanlı oluşan <strong>ve</strong> gerektiğinde birbirlerini<br />

tamamlayabilen endokrin, parakrin <strong>ve</strong> otokrin değişimler etkilidir. Uterusta gebelik<br />

boyunca baştan itibaren düşük frekanslı, düşük amplitüdlü aktiviteler mevcuttur. Gebelik<br />

ilerledikçe kasılmalar daha yoğun <strong>ve</strong> sık olur, gebeler tarafından da hissedilmeye başlanır.<br />

Uterustaki miyometrial hücrelerin eş zamanlı kasılmaları aksiyon potansiyellerinin<br />

<strong>ve</strong>lositelerinin artması <strong>ve</strong> gap junction (GJ) oluşumuna bağlıdır (16,17).<br />

1-Hücresel Düzenleme<br />

Normalde bağ dokusu içerisinde bulunan düz kas hücreleri belirli bölgelerde<br />

birbirlerine çok yaklaşarak aralarında gap junction adı <strong>ve</strong>rilen düşük dirençli köprüler<br />

oluştururlar. GJ bir hücrenin diğeriyle madde alış<strong>ve</strong>rişini sağlayan 2-4 nm’lik pasajlardır. ≤<br />

1.000 Dalton moleküllerin geçişi için kullanılır. İnorganik iyonlar (Ca, Na), şekerler,<br />

aminoasit, nükleotidler, vitaminler, hüre içi düzenleyiciler (cAMP) geçiş yapar.<br />

GJ ‘konneksin’ adı <strong>ve</strong>rilen altı proteinden oluşan silindirik bir kanaldır, gebe<br />

olmayan miyometriumda yoktur <strong>ve</strong>ya çok seyrektir, bunların sayıları <strong>ve</strong> boyutları gebelik<br />

boyunca artar <strong>ve</strong> doğum ağrıları sırasında sayıları 1000/ hücre, boyutlarıysa 250 nm’ye<br />

ulaşır (16).<br />

Doğumdan sonraki 24 saat içerisinde sayıları önemli ölçüde azalır (16, 18, 19).<br />

4

Progesteronun junction oluşumunu engellediği, östrojenin ise arttırdığı konusunda<br />

kanıtlar vardır (16, 18, 20). PGE2 <strong>ve</strong> PGF2α junction oluşumunu arttırırken prostosiklin<br />

inhibe etmektedir. Oksitosinin gap junction oluşumuna çok az etkisi vardır (20).<br />

İndometazin, relaksin, izoksuprine, izoproterenol gibi maddeler GJ oluşumunu inhibe<br />

ederler.<br />

2-Moleküler Düzenleme<br />

Myometrium gibi düz kaslarda kasılma <strong>ve</strong> gevşemeler esas olarak miyozin<br />

flemanlarının enzimatik fosforilasyon <strong>ve</strong> defosforilasyonu ile düzenlenmektedir. Burada<br />

anahtar görevini üstlenen enzim miyozin hafif zincir kinaz (MHZK) enzimidir. Bu enzimin<br />

aktivitesi kalsiyum (Ca ++ ), kalmodulin <strong>ve</strong> cAMP tarafından düzenlenir.<br />

Myometrium kontraksiyonunu sağlayan temel olay hücre içinde Ca artışıdır. Hücre<br />

içine giren Ca, kalmodulinle bağlanarak MHZK’yı akti<strong>ve</strong> eder. Akti<strong>ve</strong> MHZK miyozin<br />

hafif zincirine fosfat grubu eklenmesini sağlar. Fosforilasyon olayı, myozin başları<br />

üzerindeki ATPaz’ı akti<strong>ve</strong> eder. Böylce aktin <strong>ve</strong> miyozin bağlanması için gerekli olan<br />

kimyasal enerji sağlanmış olur. Miyozin <strong>ve</strong> aktin arasında çapraz köprülerin oluşumu<br />

başlar. Bunun sonucunda miyozin başı döner <strong>ve</strong> aktin flemanını kendine doğru çeker.<br />

Sonuçta bir gerilim (kuv<strong>ve</strong>t) <strong>ve</strong> kasılma olur (20).<br />

Kalsiyum; sarkoplazmik reticulumdaki depolardan, mitokondrilerden, hücre içi Ca<br />

bağlayan <strong>ve</strong>ziküllerden ya da hücre dışı kaynaklardan sağlanabilir. En önemli kaynak<br />

hücre dışı ortamda bulunan kalsiyumdur. Hücre dışındaki kalsiyumun hücre <strong>membran</strong>ı<br />

boyunca aktarılması; <strong>membran</strong> potansiyeline bağlı kalsiyum kanalları, ATP’ye bağlı<br />

pompalar (Ca-Mg ATPaz), <strong>membran</strong> boyunca meydana gelen sodyum <strong>ve</strong> kalsiyum<br />

değişimi <strong>ve</strong> reseptör ile kontrol edilen kalsiyum kanallarından olmaktadır (21, 22).<br />

Myometrial gevşeme üç önemli olay sonucu gerçekleşir; myozin hafif zincir fosfataz<br />

enziminin etkisiyle miyozin başları üzerindeki fosfat gruplarının uzaklaşması sonucu aktin<br />

artık miyozini tanıyamaz <strong>ve</strong> aktin miyozin ilişkisi inhibe olarak kas hücresi gevşer, ayrıca<br />

düşmüş olan kalsiyum kalmodulin düzeyleri nedeniyle azalmış olan MHZK aktivitesi de<br />

kas gevşemesine neden olur, artmış cAMP düzeyleri de fosforilasyonun inhibisyonuna yol<br />

açar.<br />

5

3. Endokrin, Parakrin <strong>ve</strong> Otokrin Düzenleme<br />

a) Progesteron<br />

Progesteron muhtemelen myometrial kontraktil yanıtsızlığını koruyan sisteme<br />

katkıda bulunan birkaç faktörden biridir. Gebelik boyunca myometrial hücrelerde GJ<br />

oluşumunu inhibe eder. İlk kez Csapo (1975), progesteron çekilmesinin uterusu sessiz<br />

konumdan kurtardığını <strong>ve</strong> uterotoniklere karşı aşırı duyarlı hale getirdiğini ayrıca<br />

uterotonin salgılanmasını uyardığını öne sürdü (23).<br />

b) Östrojen<br />

Östrojen myometriumun güçlü kontraksiyon oluşturma kapasitesini arttırmak için,<br />

direkt ya da indirekt olarak pek çok myometrial değişiklikleri tetikler; myometrial hücre<br />

hipertrofisi, myometrial hücre kontraktil potansiyeli, uterotonin reseptörleri <strong>ve</strong> hücreden<br />

hücreye iletişim (Pepe <strong>ve</strong> Albrecth 1995). Myometriumda hem kendi reseptörlerinin hem<br />

de oksitosin reseptörlerinin sayısını arttırır. Lipaz aktivitesini arttırarak araşidonik asit<br />

salınımını <strong>ve</strong> sonuçta prostoglandin biosentezini uyarır. Hücre içi kalsiyum bağlanmasını<br />

<strong>ve</strong> myozin fosforilasyonunu arttırır (16, 19, 24).<br />

Gebeliğin son dönemlerinde östrojen konsantrasyonunun artması nokturnal uterin<br />

aktivitenin artmasına sebep olur. Östrojenler ayrıca hipotalamusa hipofiz düzeyinde etki<br />

ederek oksitosin sentezinin artmasına <strong>ve</strong> dolaşıma oksitosin salınmasına yol açarlar (25).<br />

c) Prostoglandinler<br />

Çoğu araştırmacı prostoglandinlerin, özellikle PGF2α <strong>ve</strong> PGE2, termde doğumun<br />

başlamasına katkıda bulunduğunu belirtmektedir. Gebelik haftası arttıkça amniyon<br />

sıvısındaki prostoglandinlerin miktarı da artar ancak doğum eylemi sırasındaki seviyesine<br />

göre çok düşüktür. Doğum eylemi sırasında amniyotik sıvıda saptanan prostoglandinler,<br />

doğum başladıktan sonra üretilmektedir (MacDanold <strong>ve</strong> Casey, 1993-1996).<br />

Amniyotik sıvıda prostoglandin artışı doğumun başlamasıyla bu ajanların etkili<br />

olabileceğini düşündürse de bunun böyle olmadığını gösteren pek çok sonuç vardır.<br />

Bunlar; doğum eylemi başlamadan amniyotik sıvıda doğumla ilişkili olacak derecede bir<br />

prostoglandin artışı yoktur. Gebelik süresince <strong>ve</strong> doğum öncesinde amniyotik sıvıdaki<br />

prostoglandinlerin toplam miktarı doğumu indüklemek için gerekli miktardan çok<br />

düşüktür. Amniyotik sıvıdaki prostoglandin miktarı doğum eylemi başladıktan sonra<br />

6

(özellikle servikal açıklık 3 cm olduktan sonra) doğum öncesi düzeylerden çok fazladır<br />

(MacDanold <strong>ve</strong> Casey 1993, 1996) .<br />

d) Oksitosin<br />

Oksitosin supraoptik <strong>ve</strong> para<strong>ve</strong>ntriküler nöronların makroselüler nöronlarında sentez<br />

edilen bir nanopeptiddir. Oksitosin prohormonu taşıyıcı protein nörofizin ile birlikte<br />

<strong>membran</strong>a bağlı <strong>ve</strong>ziküllerde aksonlar boyunca taşınarak posterior hipofiz bezinin nöral<br />

lobuna depolanmak <strong>ve</strong> daha sonra salınmak üzere getirilir. Oksitosin prohormonu transport<br />

boyunca enzimatik olarak oksitosine çevrilir (Gainer <strong>ve</strong> arkadaşları 1988). Uzun zamandır<br />

terme yakın gebe kadınlara oksitosin uygulamasıyla gü<strong>ve</strong>nli <strong>ve</strong> başarılı doğum<br />

indüksiyonu yapılmaktadır.<br />

Ama tüm kanıtlar dikkatlice incelendiğinde doğumun başlamasında oksitosinin rolü<br />

olmadığı düşünülmektedir. Gebelikten önce ya da gebelik sırasında, en azından aktif<br />

doğum eylemi başlayıncaya kadar maternal kanda oksitosin düzeyi artmaz. Gebeliğin<br />

sonunda oksitosin reseptör konsantrasyonunda ciddi bir artış varken bu doğumun<br />

başlangıcından bir süre önce oluşur. Daha ötesi, oksitosin bir antiprogestin olarak<br />

davranmaz. Myometrial hücreler arasında GJ oluşumunda önemli bir rolü yoktur <strong>ve</strong><br />

oksitosin infüzyonu, büyük miktarda olsa bile, terme uzak dönemlerde insan gebeliklerinin<br />

çoğunda doğumu indüklemede etkili değildir.<br />

e) Kortizol<br />

Maternal kanda 36-37. gebelik haftalarında artar. İnsanlarda, hayvanlarda gösterildiği<br />

gibi doğumun başlamasında rolü olduğu saptanamamıştır (26, 27).<br />

f) Relaksin<br />

Primer olarak korpus luteumda yapılan ayrıca myometrium decidua <strong>ve</strong> plasenta<br />

tarafından da sentezlenebilen bir o<strong>ve</strong>ryan hormondur.<br />

g) Kortikotopin Salgılatıcı Hormon ( CRH )<br />

CRH plasenta, amniyon, desidua <strong>ve</strong> miyometriyumda sentezlenir. Plazma CRH<br />

düzeyleri <strong>erken</strong> gebelik boyunca artar fakat son 6-8 hafta boyunca olan artış oldukça<br />

dramatiktir.<br />

7

h) Diğer<br />

Doğum eyleminin başlatılmasında endotelin-1, sitokinler ( interlökin-1, tümör<br />

nekroz faktör, interlökin-6, interlökin-8, koloni stimülan faktör, trombosit akti<strong>ve</strong> edici<br />

faktör ), G-proteinleri vb. birçok madde araştırılmaktadır. Ama rolleri net olarak ortaya<br />

konamamıştır.<br />

ERKEN MEMBRAN RÜPTÜRÜ<br />

Fetal Membranlar <strong>ve</strong> Amniyon Sıvısı<br />

Amniyon <strong>ve</strong> koriyon; amniyon sıvısında yüzen fetüsün çevresinde ince <strong>ve</strong> şeffaf bir<br />

kılıf oluşturur. Amniyon tek kat, düz amniyotik epitel hücreleri <strong>ve</strong> ince bir ekstaembriyonel<br />

amniyotik mezoderm katmanından oluşur. Koriyon plağı, ekstraembriyonel mezoderm<br />

sitotrofoblast tabakası <strong>ve</strong> anne kanıyla dolu olan lakunaları döşeyen sinsisyal tabakadan<br />

oluşmaktadır. Koriyon plağının mezodermi, epitel örtüsü olmaksızın koriyon boşluğunu<br />

döşer. Koriyon boşluğu kavite silindikçe amniyotik mezoderm koriyon boşluğunu<br />

sınırlandıran koriyonik mezodermle birleşir. Düz koriyonun trofoblastları tamamen geriler<br />

<strong>ve</strong> koriyonik mezodermin maternal desidua ile tamamen karşı karşıya gelmesine yol açar.<br />

Amniyonda kan damarı <strong>ve</strong> sinir yoktur. Fetal <strong>membran</strong>lara dağılan kan damarları<br />

koriyonik mezodermde yer alır.<br />

Amniyon ince, koriyon ise daha kalındır. Membranlardaki büyüme mitotik aktivite<br />

ile 28. gebelik haftasına kadar devam eder <strong>ve</strong> bundan sonra gerilemeye başlar. 26. gebelik<br />

haftasından sonra amniyon tek katlı küboidal hücrelerden oluşur. Koriyon 4-6 hücre<br />

katından oluşur (28, 29). Amniyon, koriyona göre daha fazla gerilme kuv<strong>ve</strong>tine sahiptir.<br />

İkisi birlikte daha fazla basınca karşı koyarlar. Gebelik ilerledikçe zarlarda meydana gelen<br />

biyokimyasal <strong>ve</strong> biyofiziksel değişikliklere bağlı olarak zayıflama olur, kollojen miktarı<br />

azalır. Kapalı bir servisteki zarların yırtılması için gereken basınç, 3-4 cm dilate olan<br />

serviksteki zarların yırtılması için gerekenden daha azdır (28, 29, 30).<br />

Term gebelikte fetal <strong>membran</strong>lar fetal yüzden başlayarak; amniyon (amniyon epiteli,<br />

bazal <strong>membran</strong>, kompakt tabaka, fibroblast tabakası, süngerimsi tabaka), koriyon (retiküler<br />

tabaka, bazal <strong>membran</strong>) <strong>ve</strong> trofoblastlardan oluşur. Fetal <strong>membran</strong>ın en iç <strong>ve</strong> fetüse en<br />

8

yakın tabakası amniyon epitelidir. Amniyon epitelinin salgıladığı kollojen <strong>ve</strong> laminin,<br />

nidojen, fibronektin gibi glikoproteinler bir sonraki amniyon tabakası olan bazal <strong>membran</strong>ı<br />

oluştururlar (31).<br />

Amniyon kavitesinin oluşumu gebeliğin onuncu haftasına kadar tamamlanır.<br />

Başlangıçta bir miktar sıvı amniyotik hücreler tarafından salgılanırsa da <strong>erken</strong> dönemde<br />

amniyon sıvısının çoğu anne doku sıvısından amniyokoriyonik <strong>membran</strong>dan difüzyonla<br />

amniyotik kaviteye ulaşır. Birinci trimesterde fetal cilt geçirgen olduğu için amniyotik<br />

sıvının çoğu embriyonun plazma volümünden gelir. Gebeliğin ikinci yarısından sonra<br />

cildin geçirgenliği giderek azaldığı için fetal ekstraselüler sıvının amniyotik sıvıya katkısı<br />

azalır. Fetal idrar, fetal solunum sistemi, gastrointestinal traktus, umblikal kordon <strong>ve</strong><br />

plasentanın fetal yüzeyi amniyon sıvı üretiminin önemli kaynaklarını oluşturur. Ayrıca<br />

intervillöz mesafedeki kandan diffüzyonla bir miktar sıvı koriyonik plate yoluyla amniyon<br />

sıvısına katılır. Böylece amniyon sıvısı havuzuna her gün önemli miktar sıvı girer <strong>ve</strong> çıkar.<br />

Amniyon sıvısı fetüsün normal fonksiyonları, büyümesi, gelişimi <strong>ve</strong> hareketleri için<br />

uygun ortam yaratır. Fetal düz kas gelişimini <strong>ve</strong> somatik büyümeyi sağlar. Ayrıca<br />

amniyotik sıvı fetüsün solunum sisteminin gelişmesini, ısı transferini, umblikal kordun<br />

serbest hareketliliğini, fetüsün travmalardan korunmasını sağlar. Amniyotik sıvı <strong>ve</strong><br />

<strong>membran</strong>lar vajına <strong>ve</strong> serviksten gelebilecek mikroorganizmalara karşı fetüsü korur.<br />

Membranlar aynı zamanda prostoglandin gibi önemli maddelerin oluşması için gerekli<br />

fosfolipidler için depodur (28, 29, 30, 32).<br />

Amniyotik sıvı 12. gebelik haftasında ortalama 50 ml, gebeliğin ortasında 400 ml,<br />

36-38. haftada yaklaşık 1.000 ml’lik bir hacme ulaşır. Daha sonra term yaklaştıkça hacim<br />

düşer <strong>ve</strong> eğer gebelik uzarsa daha da azalır.<br />

Amniyotik sıvının bileşimi <strong>ve</strong> hacmi gebelik ilerledikçe değişir. Gebeliğin ilk<br />

yarısında, partiküler materyal içermez <strong>ve</strong> maternal plazma ile hemen hemen aynı<br />

konsantrasyona sahiptir. Gebeliğin ikinci yarısında, akciğerlerden gelen fosfolipidler,<br />

fetustan dökülen fetal hücreler, lanugo <strong>ve</strong> skalp saçı, <strong>ve</strong>rniks kazeosa gibi partiküllü yapılar<br />

içerir. Üstelik içerdiği maddelerin konsantrasyonu plazmadan farklılık gösterir.<br />

9

ERKEN MEMBRAN RÜPTÜRÜ<br />

1)Erken Membran Rüptürünün Tanımı<br />

Erken <strong>membran</strong> <strong>rüptürü</strong> (EMR) doğum eylemi başlamadan önce fetal <strong>membran</strong>ların<br />

yırtılması (amniyoreksis) olarak tanımlanır (28, 30). Membranların <strong>rüptürü</strong> 37. gebelik<br />

haftasından önce maydana gelirse preterm <strong>erken</strong> <strong>membran</strong> <strong>rüptürü</strong> (PEMR), 37. gebelik<br />

haftasından sonra meydana gelirse term <strong>erken</strong> <strong>membran</strong> <strong>rüptürü</strong> (TEMR) adı <strong>ve</strong>rilir.<br />

Membranların <strong>rüptürü</strong>yle doğum eyleminin başlaması arasındaki süre 24 saati geçerse bu<br />

uzamış <strong>erken</strong> <strong>membran</strong> <strong>rüptürü</strong> adını alır.<br />

EMR’den doğuma kadar geçen latent süre gestasyonel yaş ile ters orantılıdır. Term<br />

gebelikte latent süre genellikle 48 saatten kısa iken preterm olgularda 24 saatten birkaç<br />

haftaya kadar sürebilmektedir. Termde doğum eylemi <strong>membran</strong> <strong>rüptürü</strong>nü takiben 48 saat<br />

içinde %90 oranında başlarken 33-36. gebelik haftalarında %80, 28-32. gebelik<br />

haftalarında %70 oranında başlamaktadır. 24-26. haftalardan küçük gebeliklerin %50<br />

sinde doğum bir hafta içerisinde başlamaktadır (29, 30).<br />

2) İnsidans<br />

EMR daha çok termde olmak üzere tüm gebeliklerin % 5-10’unda gözlenir (1,2).<br />

Preterm doğumların % 20-40’ında gözlenir (33, 34). PEMR tüm gebeliklerin ise %3-5’inde<br />

meydana gelmektedir (35). Midtrimester EMR ise tüm gebeliklerin %0,6-0,7’sinde<br />

gözlenir. PEMR prematür doğumların en sık nedenidir (36).<br />

3) Membran Rüptürünün Mekanizması<br />

Erken <strong>membran</strong> rüptrünün patogenezi tam olarak bilinmemektedir. Birçok hipotez<br />

öne sürülmüştür (37). Fetal <strong>membran</strong>ların yeterli gerilim kuv<strong>ve</strong>tini korumaları<br />

ekstrasellüler matriks elemanlarının sentez <strong>ve</strong> yıkımının dengeli olmasına bağlıdır. Bu<br />

bağlamda <strong>membran</strong>lardaki kollojen içeriğinin azalması, yapısının değişmesi <strong>ve</strong><br />

kollojenolitik aktivitenin artması EMR ile ilişkili bulunmuştur.<br />

Kollojen katabolizmasından primer olarak matriks metalloproteinazları sorumludur.<br />

Metalloprotinazların doku inhibitörleri (DIMP) ise matriks metalloproteinazlarına (MMP)<br />

bire bir oranında bağlanarak proteolitik aktiviteyi inhibe ederler.<br />

10

Doğum eylemi başlayan <strong>ve</strong> başlamayan kadınlardan sezaryen ile doğum sırasında<br />

edinilen <strong>membran</strong> örneklerinde; doğum eylemi öncesinde <strong>ve</strong> doğum eylemi sırasında<br />

MMP’ın aktivitesi artarken, doğum sırasında ise DIMP konsantrasyonunun arttığı<br />

bulunmuştur.<br />

a) Enfeksiyon<br />

Yapılan epidemiyolji çalışmalarında genital yolun Grup B streptokoklar, Klamidya<br />

trachomatis, Neisseria gonore <strong>ve</strong> bakteriyal vaginoza yol açan anaeroblar, Gardnerella<br />

vaginalis, genital mikoplazma ile kolonizasyonun EMR riskini artırdığı, antibiyotik<br />

tedavisinin ise riski düşürdüğü görülmüştür (28, 37, 38, 39). Grup B streptokoklar,<br />

Stafilokokus aureus, Trikomonas vaginalis <strong>ve</strong> bakteriyel vaginoza yol açan bazı<br />

mikroorganizmalar proteaz salgılayarak kollojeni parçalayabilirler (28, 29). Yapılan bir<br />

çalışmada <strong>membran</strong> zedelenmesi <strong>ve</strong> <strong>rüptürü</strong>ne neden olan proteazların rolü araştırılmıştır.<br />

Proteazlar ekzojen kaynaklı (enfeksiyon yapan mikroorganizmalar) <strong>ve</strong>ya endojen kaynaklı<br />

(mekonyum, amniyon sıvısı <strong>ve</strong>ya maternal doku) olabilir. Proteazların da <strong>membran</strong>ları<br />

zayıflatarak EMR’ye neden olduğu düşülmektedir (37).<br />

Bakteriyel enfeksiyona sekonder oluşan inflamatuar cevap da EMR patogenezinde<br />

rol oynamaktadır. Enfeksiyon bölgesinde toplanan polimorfonükleer nötrofiller <strong>ve</strong><br />

makrofajlar sitokin, matriks metalloproteinaz <strong>ve</strong> prostoglandin salgılanmasını sağlar. Hem<br />

enfeksiyon hem de inflamatuar cevap prostoglandin yapımını artırır. Prostoglandinler fetal<br />

<strong>membran</strong>larda kollojen sentezini azaltıp, fibroblastlarda MMP VE MMP-3 ekspresyonunu<br />

artırır.<br />

Tüm bu bilgiler bakteriyel enfeksiyon <strong>ve</strong> buna sekonder olarak oluşan inflamatuar<br />

cevabın EMR patogenezinde rol oynadığını düşündürmektedir.<br />

b) Vajinal pH<br />

Erken <strong>membran</strong> <strong>rüptürü</strong> ile ilişkili görülen N. Gonore, B grubu streptokoklar <strong>ve</strong><br />

anaeroblar vajina pH’ını yükseltirler. Yapılan çalışmalarda vajinal pH 4.54’den yüksek<br />

olduğunda EMR riskinin pH 4.54 <strong>ve</strong>ya daha düşük olduğu duruma göre arttığı<br />

bildirilmiştir (29, 39, 40, 41, 42).<br />

11

c) Beslenme Bozuklukları<br />

Anormal kollojen yapısına yol açan beslenme bozuklukları EMR ile ilişkili<br />

bulunmuştur. Fibriller kollojenin sağlamlığından sorumlu çapraz bağ oluşumunda ilk<br />

basamak prolin <strong>ve</strong> lizin bölgelerinin hidroksilasyonudur. Prolil hidroksilizin tarafında<br />

katalizlenen bu basamakta vitamin C’ye ihtiyaç vardır. Hidroksilasyon sonrası kurulan<br />

çapraz bağların oluşumundan sorumlu olan lizil oksidaz ise bakır bağımlı bir enzimdir.<br />

Nitekim PEMR olgularında maternal askorbik asit <strong>ve</strong> bakır seviyeleri kontrollerden düşük<br />

bulunmuştur. Sonuçta kötü beslenme kollojen çapraz bağlarını bozarak EMR riskini<br />

artırmaktadır (28, 29, 36, 43, 44).<br />

d) Uterus Aşırı Gerilmesi<br />

Uterusun polihidroamnios <strong>ve</strong> çoğul gebeliğe bağlı aşırı gerilmesi EMR riskini artırır.<br />

Fetal <strong>membran</strong>ların mekanik gerilmesi amniyonda PGE2 <strong>ve</strong> IL-8 üretimini artırır. PGE2<br />

kollojen sentezini azaltıp, MMP ekspresyonunu artırır. IL-8 hem nötrofiller için<br />

kemotaktik hem de kollojenaz aktivitesinin stimülatörüdür.<br />

e) Hormonlar<br />

Progestan <strong>ve</strong> östradiolün tavşan servikal fibroblastlarında MMP-1 <strong>ve</strong> MMP-3<br />

konsantrasyonunu azalttığı bulunmuştur. Her iki hormon da ekstrasellüler matriksin<br />

yeniden yapılanmasını baskılamaktadır. Relaksin ise MMP-3 <strong>ve</strong> MMP-9 aktivitesini<br />

artırarak progesteron <strong>ve</strong> östradiolün fetal <strong>membran</strong>lardaki etkisini tersine çevirmektedir.<br />

Bu bulgulara rağmen hormonların EMR patogenezindeki rolü tam olarak açıklanamamıştır.<br />

f) Sigara<br />

Sigara içen kadınlarda EMR <strong>ve</strong> PEMR daha sık görülür. Bu, doza bağımlı olmakta;<br />

günde on <strong>ve</strong>ya daha fazla sigara içenlerde risk artmaktadır (28). Sigara kullanımı serum<br />

askorbik asit seviyesini düşürmektedir.<br />

Sigara ayrıca immüniteyi bozarak enfeksiyona karşı cevabı azaltır. Nikotin arteriolar<br />

vazokonstriksiyona neden olarak decidua iskemisi oluşturur. EMR 34. gebelik haftasından<br />

önce sigara içenlerde içmeyenlere göre üç kat daha fazladır (28, 29, 36).<br />

12

g) Servikal Yetmezlik<br />

Servikal yetmezlik mevcudiyetinde <strong>membran</strong>lar daha fazla vajinal bakteri ile temas<br />

eder. Bu da enfeksiyon <strong>ve</strong> EMR riskini artırır. Özellikle geç dönemde yapılan serklajda<br />

EMR <strong>ve</strong> korioamnionitis riski artmaktadır (29). İkinci trimesterde transvajinal ultrason ile<br />

ölçülen serviks uzunluğunun 25 mm <strong>ve</strong>ya daha kısa olması preterm doğum <strong>ve</strong> EMR ile<br />

ilişkili bulunmuştur (28, 36,45).<br />

h) Prolaktin<br />

Prolaktin EMR’li hastaların <strong>membran</strong>larında önemli ölçüde yüksek bulunmuştur.<br />

Amniyon sıvısındaki yüksek prolaktin düzeyleri <strong>membran</strong>ların su <strong>ve</strong> elektrolit miktarında<br />

değişiklik yapmakta <strong>ve</strong> elastikiyetini bozmaktadır (29).<br />

ı ) Koitus<br />

Koitus ile EMR <strong>ve</strong> PEMR riskinde artış olmakla birlikte yapılan çalışmalarda kesin<br />

bir sebep sonuç ilişkisi gösterilememiştir (36, 42).<br />

k) Diğer<br />

Düşük sosyoekonomik durum<br />

Gebelikte vajinal kanama<br />

Amniosentez<br />

Daha önceki gebeliklerinde EMR öyküsü, EMR’ nin diğer risk faktörleridir.<br />

13

ERKEN MEMRAN RÜPTÜRÜ KOMPLİKASYONLARI<br />

1) Maternal Komplikasyonlar<br />

EMR’nin en sık komplikasyonu enfeksiyondur. Uzamış term EMR olguları da<br />

enfeksiyon riski altında olmakla beraber asıl sorun preterm olgulardır. Latent fazın uzaması<br />

ile birlikte enfeksiyon riski artmaktadır. 24. gebelik haftasından sonra oluşan EMR’lerde<br />

klinik korioamnionit %10-20, postpartum enfeksiyon ise %12 oranında görülür.<br />

Sezaryen ile doğuma yol açan malprezentasyon da PEMR olan olgularda sık görülür.<br />

Plasenta dekolmanı da tüm PEMR olguların % 4-12‘sinde görülür.<br />

Fetal viabilite öncesi oluşan midtrimester EMR’lerde ise korioamnionit %39,<br />

endometrit %14, plasenta dekolmanı %3, postpartum kanama <strong>ve</strong> plasenta retansiyonu %12<br />

oranında görülmektedir.<br />

Nadirde olsa olguların % 0,8‘inde maternal sepsis riski <strong>ve</strong> sepsise bağlı anne<br />

ölümleri görülebilir.<br />

2) Previable Fetusta Görülen Komplikasyonlar<br />

Yenidoğan yoğunbakım ünitelerindeki gelişmeler viabilite sınırını 24. gebelik<br />

haftasına kadar indirmiştir. 24. gebelik haftasından küçük <strong>ve</strong> 500 gr’ın altında doğan<br />

fetuslarda yaşatılabilirlik %10’un altındadır.<br />

20-24. gebelik haftaları arasında oluşan EMR’lerde postnatal ölüm hızı %50-70, 24-<br />

26. gebelik haftaları arasında oluşanlarda ise %35-50 olmaktadır. Midtrimester EMR<br />

olgularında intrauterin hipoksi, kord kompresyonu, enfeksiyon, fetal pulmoner hipoplazi,<br />

oligohidroamniosa sekonder yüz <strong>ve</strong> ekstremite deformiteleri <strong>ve</strong> neonatal sepsis riski ( on<br />

kat ) artmıştır.<br />

3) Viable / Preterm Fetusta Görülen Komplikasyonlar<br />

26. gebelik haftasından sonra oluşan PEMR’lerde yaşatılabilirliği <strong>ve</strong> postnatal<br />

morbiditeyi etkileyen faktörler prematürite, nörolojik hasar, pulmoner hipoplazi <strong>ve</strong> yeni<br />

doğan enfeksiyonlarıdır.<br />

14

Yaşatılabilirlik 26-29. gebelik haftaları arasında %75’lerde iken 30. gebelik<br />

haftasından sonra %90’lara çıkmaktadır. PEMR’lerde pulmoner hipoplaziye bağlı<br />

respiratuar distres sendromu (RDS) 24-29. gebelik haftalarında yenidoğanların %10-<br />

15’inde görülürken 30-32. gebelik haftaları arasında %10’un altına düşmektedir.<br />

24-29. gebelik haftaları arasında doğan PEMR’li olgularda <strong>membran</strong>ları sağlam olan<br />

preterm doğumlardan 6 kat daha fazla nörolojik gelişim geriliği görülür. Bu sonuçtan<br />

intra<strong>ve</strong>ntriküler hemoraji <strong>ve</strong> peri<strong>ve</strong>ntriküler kanamalar sorumlu tutulmaktadır.<br />

Yukarıdaki komplikasyonların görülme sıklığını etkileyen en önemli faktör ise<br />

konjenital enfeksiyonlardır. 33. gebelik haftasından önce olan doğumlardaki mortalite hızı<br />

enfeksiyon olan grupta %33 iken, enfeksiyon olmayan grupta %17’lere inmektedir.<br />

Konjenital enfeksiyonun peri<strong>ve</strong>ntriküler lökomalaziyi arttırdığı bulunmuştur. Yine enfekte<br />

amniyonun intrauterin dönemde fetus tarafından aspirasyonu postnatal pnömoni,<br />

respiratuar distres sendromu <strong>ve</strong> neonatal sepsis ile ilişkili bulunmuştur (46).<br />

4) Term Fetusta Görülen Komplikasyonlar<br />

Term EMR olgularından %80’i ilk 24 saatte, %90’ı ilk 48 saatte spontan doğum<br />

eylemine gir<strong>erken</strong> %5-10’u 72 saat geçmesine rağmen spontan doğum eylemine girmez.<br />

Latent faz 24 saati aştığı zaman fetomaternal enfeksiyon, 72 saati aştığında ise perinatal<br />

mortalite riski artmaktadır.<br />

TANI<br />

EMR vakalarında sıklıkla karşılaşılan şikayet; ani başlayan, kontrol edilemeyen<br />

vajinal akıntı <strong>ve</strong> sıvı akışıdır. Fakat bazı vakalar çok az <strong>ve</strong>ya intermittant sıvı akışı <strong>ve</strong>ya<br />

perineal ıslaklık tariflemektedir (47, 48).<br />

Ayırıcı tanıda; idrar kaçırma, servikal dilatasyona bağlı kanlı mukus tıkacının<br />

atılması <strong>ve</strong> enfeksiyon düşünülmelidir.<br />

Doğumun aktif fazında olmayan olgularda dijital muayene yapılmamalıdır (47, 48).<br />

Steril spekulum muayenesi yapılmalıdır. Steril spekulum muayenesi; servikal dilatasyon <strong>ve</strong><br />

silinmenin değerlendirilmesi yanında servisit <strong>ve</strong> umblikal kord prolapsusunun<br />

değerlendirilmesine de olanak sağlamaktadır.<br />

15

Spekulum muayenesinde; serviksten sıvı akışının izlenmesi <strong>ve</strong>ya posterior fornikste<br />

sıvı göllenmesi, fern testi, <strong>nitrazin</strong> testi gibi geleneksel metodlar ile EMR tanısı konulmaya<br />

çalışılmalıdır. Geleneksel metodlar ile EMR tanısı büyük oranda konulabilmesine rağmen<br />

bazı olgularda tanı kesinleştirilememektedir. Bu gibi durumlarda amniyoinfüzyon şeklinde<br />

<strong>ve</strong>rilecek 100-200 ml Hartman solüsyonu <strong>ve</strong>ya indigocarmine boyasının ( 9 ml izotonik<br />

solüsyon içersinde 1 ml boya ) vajenden çıkışının izlenmesi <strong>membran</strong> <strong>rüptürü</strong> tanısı<br />

koydurur.<br />

EMR tanısı konulan olgularda ultrasonografi yapılarak oligohidroamnios varlığı<br />

konfirme edilmeli, fetusun prezentasyon şekli <strong>ve</strong> gestasyon yaşı belirlenmelidir. Maternal<br />

<strong>ve</strong> ya fetal bir sebebe bağlı acil doğum ihtiyacı varlığı ekarte edilmelidir. Eğer doğum<br />

eylemi başlamıyorsa; doğum eylemi, enfeksiyon <strong>ve</strong> fetal tehlike açısından yakın takip<br />

gerekmektedir.<br />

Sitoloji<br />

Lanugo Tespiti<br />

Lanugo tespiti EMR’ünde kullanılan ilk mikroskobik testtir. İlk defa 1929 yılında<br />

Phillp Williams trafından geliştirilmiştir. Fetal kılların vajinal sıvıda bulunması spesifik<br />

olmasına karşın işlem zaman alıcı olması, bir vaka için çok fazla sayıda preparat hazırlığını<br />

gerektirmesi, ayrıca her vakada fetal kılların vajinal sıvıda bulunmaması sebebiyle<br />

günümüzde pek kullanılmamaktadır (49).<br />

Lipidlerin Boyanması<br />

İlk olarak Von Numers, fetal yağ damlacıklarının EMR vakalarında tanısal amaçla<br />

kullanılabileceğini ileri sürmüştür. Vajinal sekresyonlar lam üzerine alınıp fikse edilir <strong>ve</strong><br />

kurutulur. Bu preparat Sudan 3 ile boyandıktan sonra, fetal yağ partiküllerinin <strong>ve</strong> fetal<br />

<strong>ve</strong>rniks kazeozadan köken alan sebase bez hücrelerinin tespiti güç değildir. Yapılan ilk<br />

çalışmada sensitivite, spesifisite, negatif <strong>ve</strong> pozitif prediktif değerler sırasıyla; %99.3,<br />

%97.2, %97.2, %99.3 olarak bildirilmiştir (49). Daha sonra yapılan çalışmalarda testin<br />

gü<strong>ve</strong>nilirliğinin term vakalarda preterm vakalara oranla daha yüksek olduğu bildirilmiştir.<br />

28. gebelik haftasından önce sadece %10 vakada fetal hücre tespit edilebilmiştir (49).<br />

1965’de Nil mavisiyle boyama yapılarak fetal hücrelerin tespiti metodu geliştirilmiştir. Nil<br />

mavisinde mevcut olan oxazone maddesi, fetal hücreleri boyar <strong>ve</strong> fetal hücreler kavuniçikah<strong>ve</strong>rengi<br />

bir görünüm alır. Preterm vakalarda fetal hücrelerin vajinal sıvıda EMR<br />

16

varlığında bile düşük oranda bulunması nedeniyle testin gü<strong>ve</strong>nilirliği düşüktür (49). Ayrıca<br />

term vakalarda maternal vulvar hücrelerin kontaminasyonuna bağlı olarak yanlış pozitif<br />

sonuçlar bildirilmiştir (49).<br />

Fetal Hücrelerin Tespit Edilmesi<br />

Teknik ilk olarak 1942 yılında Bourgeois tarafından bildirilmiştir. Massontrikrom<br />

boyası ile boyandığında fetal hücreler, poligonal translusen, dejenere nükleer artık,<br />

stoplazmik granül içeren polikromatik hücreler şeklinde görülür. Buna karşılık vajinal<br />

hücrelerde iyi gelişmiş nükleer <strong>ve</strong> stoplazmik granüller mevcuttur (49). Yalnız bazı<br />

vakalarda vajinal hücreler, nükleer <strong>ve</strong> stoplazmik granül içermeyebilir, bu nedenle fetal <strong>ve</strong><br />

vajinal hücre ayırımı zor olabilir. 32. gebelik haftasından önce testin gü<strong>ve</strong>nilirliği %97<br />

olarak bildirilmesine rağmen, teknik olarak zaman alıcı, yapılması <strong>ve</strong> değerlendirilmesi<br />

güç bir teknik olarak kabul edilmiştir (49).<br />

1957 yılında fetal hücreler Papanicalou boyama yöntemi ile tespit edilmeye<br />

çalışılmıştır. Bu teknik zaman alıcı, preparat hazırlanması <strong>ve</strong> yorumlanmasının güç oluşu<br />

<strong>ve</strong> uzman sitolog gerektirmesi nedeniyle pek fazla kabul görmemiştir. Daha sonra<br />

hücrelerin boyanmasında metakromatik anilin boyası olan Pinacyonalchloride<br />

kullanılmıştır. Preparatların hazırlanması birkaç basamaktan oluştuğu için preparatlar arası<br />

fark daha düşük orandadır. Nükleusu olmayan fetal hücreler nükleusu olan vajinal<br />

hücrelerden kolaylıkla ayrılır. Çalışmada sensitivite, spesifisite, negatif <strong>ve</strong> pozitif prediktif<br />

değerler sırasıyla; %99, %92, %97, %91 olarak bildirilmiştir (49). Testin gü<strong>ve</strong>nilirliği daha<br />

sonraki çalışmalarla da desteklenmiştir. Yapılan çalışmalar sonucunda 25. gebelik<br />

haftasından önce de vajinal sıvıda fetal hücre tespitini başarmışlardır. Daha kolay boyama<br />

teknikleri, fetal <strong>ve</strong> vajinal hücreleri birbirinden daha iyi ayıran teknikler geliştirilmiş olsa<br />

da sitolojik teknikler mutlaka derin sitoloji bilgisi <strong>ve</strong> tecrübesi gerektirmektedir. Ayrıca<br />

fetal hücrelerin <strong>erken</strong> gebelik döneminde amniotik sıvıda sınırlı oranda bulunması<br />

sebebiyle günümüzde pek kabul görmemiştir.<br />

Vajinal pH Tayini<br />

İlk olarak 1933 yılında Temesvary, term gebelerde vajinadaki hidrojen iyonu<br />

konsantrasyonunu kalorimetrik bir metod ile ölçmüştür. Temesvary vajina pH’ını 5.2-6.0<br />

arasında değişen asidik bir pH olarak bildirilmiştir. Amniotik sıvı pH’ı 7.0-7.7 arasında<br />

değişen alkali bir ortamdır. Daha sonra daha gü<strong>ve</strong>nilir tekniklerle yapılan çalışmalarda<br />

17

amniotik sıvının pH’ı gebeliğin ilk yarısında 7.2 olduğu, terme doğru 7.1’e yaklaştığı<br />

gösterilmiştir (49).<br />

Litmus Kağıdı<br />

EMR vakalarında tanısal amaçla kullanılan ilk kalorimetrik testtir. %35 hatayla<br />

gü<strong>ve</strong>nilirliğinin düşük olmasına karşın diğer pH indikatörlerine öncülük ettiği için<br />

önemlidir (49).<br />

Bromtimol mavisi<br />

pH’ı 6.0-7.6 arasında olan bir pH indikatörüdür. Pozitif vakalarda renk kavuniçinden<br />

kah<strong>ve</strong>rengine döner.<br />

EMR vakalarında ilk kullanımı 1932 yılındadır. %2 bromtimol mavisi emdirilmiş pH<br />

indikatörünün kullanıldığı bir çalışmada %95 gü<strong>ve</strong>nilirlikle EMR tanısı konulmuştur. 1935<br />

yılında yapılan başka bir çalışmada yanlış negatif sonuçların EMR vakalarının uzamasına<br />

<strong>ve</strong> yanlış pozitif sonuçların da vajenin kanla kirlenmesine bağlı olduğu bildirilmiştir (49).<br />

Nitrazin Kağıdı<br />

Nitrazin kağıdı, dinitrophenylazonaphtoldisulfonat ile muamele edilmiş bir pH<br />

indikatörüdür. pH aralığı 4.5-7.5’dir. Bu pH aralığında yedi farklı renk değişikliği<br />

göstermektedir. Bromtimol mavisine oranla daha dar bir pH aralığı mevcut olup pozitif<br />

vakalardaki karakteristik mavi renk pH 6.4-6.8 aralığında ortaya çıkmaktadır.<br />

İlk defa 1938 yılında Bamptisti tarafından kullanılmıştır. Abe’nin 1940 yılında<br />

yaptığı çalışmada testin spesifisite, sensitivite, pozitif <strong>ve</strong> negatif prediktif değerleri<br />

sırasıyla %99, %97, %96 ,%97 olarak bildirilmiştir (49). Daha sonra yapılan birçok<br />

çalışmada da testin gü<strong>ve</strong>nilirliği %90’ın üzerinde bulunmuştur. Yanlış pozitiflik %4-15<br />

arasında görülebilmektedir. Yanlış pozitifliğin vajinanın kan, semen, antiseptik solüsyon,<br />

enfeksiyon ile kirlenmesine bağlı olarak gelişen alkalizasyona bağlı olduğu<br />

bildirilmiştir (49).<br />

Enfekte idrar ile kontamine olmuş vakalarda da yalancı pozitifliğe rastlamak<br />

mümkündür. Bu olay normalde asidik pH’ya sahip olan idrarın üreaz enzimi üreten proteus<br />

gibi ajanlara bağlı olarak alkalinize edilmesine bağlı olduğu bildirilmiştir. Yalancı negatif<br />

sonuçlar %12,9’a kadar çıkan oranlarda görülmektedir (9,15). Bu olayın uzamış vakalarda<br />

18

amniotik sıvı drenajının azalması <strong>ve</strong> asidik vajina pH’ının yeniden kurulmasına bağlı<br />

olduğu bildirilmiştir.<br />

Fern Testi<br />

Papanicalou 1946 yılında, cam bir slayt üzerine alınan servikal mukusun<br />

kristalizasyon gösterdiğini belirtmiştir. Cam slayt üzerinde kristalizayon sonrası servikal<br />

mukusun aldığı görüntü palmiye yaprağına benzemesinden dolayı bu olay ‘palmiye<br />

yaprağı fenomeni’ olarak adlandırılmıştır (49).<br />

Daha sonraki çalışmalarda fern fenomeninin, gebeliğin ilk 12 haftasında tam olarak<br />

gerçekleşmediği yönünde sonuçlar bildirilmiştir. Yapılan bir çok çalışmada testin<br />

spesifisitesi, sensitivitesi, pozitif <strong>ve</strong> negatif prediktif değerleri sırasıyla %96-98, %96-<br />

99,%90-99, %98-99 olarak bildirilmiştir. Yanlış pozitif sonuçlar servikal mukusa bağlı<br />

olarak %30 vakada görülmüştür (49).<br />

Amniotik sıvıdan farklı olarak servikal mukusun koyu, geniş <strong>ve</strong> kalın bir fern paterni<br />

oluşturduğu görülmüştür (49).<br />

Yapılan bazı çalışmalar kan <strong>ve</strong> mekonyumun test gü<strong>ve</strong>nilirliğini etkilediği şeklinde<br />

olsa da, invitro yapılan çalışmalarda mekonyumun her konsantrasyonunda kanın ise<br />

1/10’un altındaki konsantrasyonlarda test sonucunu etkilemediği bildirilmiştir (49).<br />

Vajinal Sıvıda Fetal Fibronektin Tayini<br />

Fibronektin 450.000 Dalton moleküler ağırlıkta değişik hücre grupları tarafından<br />

sentezlenebilen bir proteindir (50) . Üç alt tipi vardır; plazma fibronektini, hücresel<br />

fibronektin <strong>ve</strong> fetal fibronektin. Plazma fibronektini; yara iyileşmesi <strong>ve</strong> fagositozda görev<br />

alır, hepatositler tarafından sentezlenir. Hücresel fibronektin; hücre migrasyonu <strong>ve</strong><br />

embriyogenezde görev alır, endotel <strong>ve</strong> fibroblastlar tarafından sentezlenir. Fetal<br />

fibronektin; fetal zarlar <strong>ve</strong> plasentada üretilir, fonksiyonu tam olarak bilinmemektedir.<br />

Amniotik sıvıdaki konsantrasyonu üçüncü trimesterde 27 ± 17 µg/ml seviyelerine kadar<br />

yükselir. Erikson <strong>ve</strong> arkadaşların yaptığı çalışmada spesifisite, sensitivite, pozitif <strong>ve</strong><br />

negatif prediktif değerler sırasıyla %86.4, %82, %75, %87.5 olarak bulunmuştur.<br />

Çalışmada düşük spesifite, fibronektinin fetal zarların rüptüre olduğu vakalar dışında, fetal<br />

zarların internal yapısında meydana gelen değişikliklerde de vajinal sıvıda yükselmesine<br />

bağlanmıştır. Fetal fibronektinin pozitif olduğu vakalarda örneklemeyi takiben kısa sürede<br />

19

doğumun gerçekleştiği ifade edilmiş <strong>ve</strong> fetal fibronektinin <strong>erken</strong> doğum eylemi için<br />

prediktif öneme sahip olduğu belirtilmiştir (51).<br />

Vajinal Sıvıda Prolaktin Tayini<br />

Normal gebelikte maternal kanda, fetal kanda <strong>ve</strong> amniotik sıvıda prolaktin<br />

mevcuttur. Fetal prolaktin, fetal hipofiz; maternal prolaktin ise maternal hipofiz tarafından<br />

üretilmektedir. Amniotik sıvıdaki prolaktin desidua <strong>ve</strong> myometrium tarafından üretilir.<br />

Plasenta <strong>ve</strong> fetal zarlar prolaktin üretimine katkıda bulunmazlar (52).<br />

Gebeliğin başlarında maternal <strong>ve</strong> amniotik sıvı prolaktin seviyeleri paralel<br />

seyred<strong>erken</strong> 10. gebelik haftasından itibaren amniotik sıvı prolaktin konsantrasyonu<br />

artmaya başlar. 20. gebelik haftasında pik seviyeye ulaşır <strong>ve</strong> 20. haftadan gebeliğin sonuna<br />

kadar giderek düşer (53).<br />

I. Phocas <strong>ve</strong> arkadaşlarının yaptıkları çalışmada EMR’nin ekarte edildiği vakalarda<br />

vajinal prolaktin seviyesi 5ng/ml bulunmuş, aynı hastalarda kan seviyesi 49-220 mg/ml<br />

olarak tespit edilmiştir. Erken <strong>membran</strong> <strong>rüptürü</strong> tanısı almış vakalarda vajinal prolaktin<br />

seviyesinin maternal kan seviyesinden 2-10 kat daha fazla olduğu tespit edilmiştir. Vajinal<br />

sıvıda kanama, mekonyum varlığı, vajinal akıntı test sonuçlarını etkilemez (54).<br />

Vajinal Sıvıda Alfa Feto Protein (AFP) Tayini<br />

AFP, fetal karaciğer <strong>ve</strong> yolk kesesinde üretilen, 700.000 Dalton moleküler ağırlığa<br />

sahip bir proteindir (55, 56).<br />

AFP amniotik sıvıda, 14. gebelik haftasında en yüksek konsantrasyona ulaşır <strong>ve</strong><br />

gebeliğin sonuna kadar giderek azalır. Maternal kandaki konsantrasyonu ise 28-32. gebelik<br />

haftalarında en yüksek seviyeye ulaşır (55, 57). Term vakalarda amniotik sıvıdaki AFP<br />

seviyesi 400 µg/L iken, maternal kanda bunun 1/10’u kadardır. AFP idrar, seminal sıvı <strong>ve</strong><br />

vajinal sıvıda da çok düşük konsantrasyonlarda bulunur (55, 57).<br />

Huber <strong>ve</strong> arkadaşları 1983’ de, term vakalarda <strong>membran</strong> <strong>rüptürü</strong>nü takiben AFP’nin<br />

vajinal sıvıda yükseldiğini, ama bu yükselmenin intakt <strong>ve</strong> rüptüre vakaları ayıracak<br />

seviyede olmadığını bildirmiştir (58).<br />

Monoklonal antikor tekniğiyle 1987’de yapılan bir çalışmada spesifisite <strong>ve</strong><br />

sensitivite ; %100, %98 olarak bulunmuştur (59).<br />

20

1988’ de I. Phocas <strong>ve</strong> arkadaşlarının yaptığı çalışmada AFP’nin 33. gebelik haftasına<br />

kadar EMR’nin <strong>tanısında</strong> gü<strong>ve</strong>nilir olduğu, bu haftadan sonra gü<strong>ve</strong>nilirliğinin azaldığı<br />

bildirilmiştir. 20-33. gebelik haftaları arasında vajinal sıvıdaki AFP, maternal kan<br />

konsantrasyonunun 5-50 katı yüksek iken; 33. haftadan sonra vajinal sıvıdaki AFP<br />

maternal kan konsantrasyonuna eşit ya da daha düşük olabilir (54).<br />

Vaginal Sıvıda Human Koryonik Gonadotropin (β-HCG ) Tayini<br />

Β-HCG, α <strong>ve</strong> β olmak üzere iki alt birimden oluşan ortalama yarı ömrü 24 saat olan<br />

bir glikoproteindir. Maternal kanda HCG ilk defa sekiz hücreli emriyogenez döneminde<br />

tespit edilir. Gebelikte korpus luteumun devamlılığından sorumludur (60).<br />

Gebelikte adet gecikmesi olduğu dönemde kan seviyesi 100 mIU/ml iken 8-10.<br />

haftalarda maksimum seviyeye ulaşır, bu değer 80.000-100.000 mIU/ml civarındadır.<br />

Gebeliğin 18-20. haftalarında 10.000-20.000 mIU/ml seviyelerine düşer <strong>ve</strong> gebeliğin<br />

sonuna kadar bu seviyelerde kalır. Gebelik dışında, normal erkek <strong>ve</strong> bayanlarda hipofiz<br />

kaynaklı HCG tespit edilebilir. Bu HCG’nin yarı ömrü siyalik asit içeriğine bağlı olarak<br />

çok düşüktür (61).<br />

HCG maternal kanın yanında amniyotik sıvı <strong>ve</strong> maternal idrarda da mevcuttur.<br />

Amniyotik sıvı <strong>ve</strong> maternal idrardaki konsantrasyonu 2.000-7.000 mIU/ml arasında<br />

değişir. Vajinal sıvıda HCG’nin varlığı <strong>ve</strong> miktarı hakkında kesin bir bilgi mevcut değildir.<br />

Yalnız bir miktar HCG’nin servikal bezlerden salgılandığı kabul edilmektedir (62).<br />

Takanobu <strong>ve</strong> arkadaşlarının yaptığı çalışmada normal gebelerde vajinal sıvıda I, II <strong>ve</strong><br />

III. trimesterlerde sırasıyla; 37.9 ( 1.9-725 ) mIU/ml, 9.5 ( 0.8-95.8 ) mIU/ml, 6.3 ( 0.6-<br />

62.2 ) mIU/ml βHCG seviyesi tespit edilmiştir. EMR tanısı almış vakalarda 420.6 ( 216.3-<br />

918.3 ) mIU/ml HCG seviyesi tespit edilmiştir. Çalışmada spesifisite, sensitivite, pozitif <strong>ve</strong><br />

negatif prediktif değerler sırasıyla %91.8, %100, %100, %82 olarak bildirilmiştir.<br />

Çalışmada βHCG’nin II <strong>ve</strong> III. trimesterlerde EMR <strong>tanısında</strong> gü<strong>ve</strong>nilir bir test olduğu<br />

bildirilmiştir (62).<br />

Erken Membran Rüptürü Tanısında İnvazif Yöntemler<br />

İndigocarmin<br />

Geleneksel yöntemlerle <strong>erken</strong> <strong>membran</strong> <strong>rüptürü</strong> tanısının güç olduğu olgularda,<br />

intraamniyotik boya enjeksiyonu bir tanı seçeneği olarak kullanılabilir. İnvazif bir tanı testi<br />

21

olan yöntemde 1 ml indigocarmin 9 ml steril normal salin içine konarak; bu çözelti<br />

intraamniyotik alana enjekte edilir <strong>ve</strong> vajene steril tampon konularak bu mavi boyanın<br />

vajenden gelip gelmediği izlenir.<br />

Urografin<br />

Aşırı vajinal kanaması olan şüpheli EMR vakalarında ürografinin intraamniyotik<br />

enjeksiyonu tanısal amaçlı kullanılmıştır. Bu yöntemde 10 ml ürografin intraamniyotik<br />

sahaya enjekte edilir; vajene konan tampon 20 dk bekletildikten sonra X-Ray’de radyoopasite<br />

olup olmadığı izlenir. Bu yöntemde ürografiye bağlı maternal <strong>ve</strong> fetal<br />

komplikasyon bildirilmemiştir.<br />

Vajinal Sıvıda İnsulin-like Growth Factor Binding Protein-1 ( IGFBP-1 ) Tayini<br />

IGFBP-1 daha önceden plasental protein 12 olarak bilinen, desidua tarafından<br />

üretilen, 234 aminoasitten oluşan bir proteindir. Moleküler ağırlığı 25 kd’dur. Tüm gebelik<br />

boyunca amniyotik sıvı konsantrasyonu 10-350 µg/L’ ye kadar çıkarak maternal kanın 10-<br />

1.000 katına kadar yükselebilir. Normal şartlar altında vajende, servikal mukusta, idrarda<br />

<strong>ve</strong> semende çok düşük oranda bulunur (48).<br />

Somatomedinler ya da insulin-like growth faktörler ( IGF’ler ) selüler diferensiasyon<br />

<strong>ve</strong> mitotik aktivite özellikleri gösteren büyüme faktörleridir ( IGF-1 <strong>ve</strong> IGF-2) (64).<br />

Her ikisi de nadiren doğal durumda bulunurlar <strong>ve</strong> tamama yakını IGF bağlayıcı<br />

proteinlere (IGF-BP) bağlıdırlar. Bu proteinlerin özelikleri yakın zaman önce<br />

anlaşılabilmiştir. Şimdiye kadar altı IGF-BP tanımlanmış olup bunlardan IGFBP-1 doğum<br />

sırasında önemli bir role sahip gibi görünmektedir (64).<br />

IGFBP-1‘in kan konsantrasyonları gestasyon sırasında hızlı bir şekilde artar <strong>ve</strong> 13.<br />

gebelik haftasından sonra bir platoya ulaşır. IGFBP-1’in fetustaki sekresyonu temel olarak<br />

hepatik kaynaklı olup gebeliğin ortalarına doğru karaciğerin olgunlaşmasıyla birlikte artar.<br />

Maternal serum konsantrasyonları fetal serum konsantrasyonlarından 10-20 kat daha<br />

düşüktür (48, 64). IGFBP-1 konsantrasyonları amniyotik sıvıda 10.5-350 µg/L arasında<br />

iken anne kanında 0.063-0.6 µg/L arasında değişmektedir. IGFBP-1 idrarda <strong>ve</strong> seminal<br />

plazmada saptanamaz (48, 65).<br />

IGFBP-1’in fosforile form <strong>ve</strong> non-fosforile form olmak üzere iki tipi vardır.<br />

Fosforilasyon derecesi gestasyonel yaş ile birlikte artmaktadır (66).<br />

22

Fetal kanda IGFBP-1’in kan konsantrasyonu doğum sırasında özellikle de fetal<br />

distres durumlarında belirgin olarak artarken, maternal serum IGFBP-1 seviyesi sabit kalır.<br />

Fetal IGFBP-1 düzeyi intrauterin gelişme geriliği olan durumlarda (özellikle azalmış uteroplasental<br />

akımına bağlı gelişenlerde) artar. Bu nedenle IGFBP-1’in fetal kandaki düzeyi<br />

kısa ya da uzun dönem azalmış fetal nutrisyonun göstergesidir (67). Anne kan<br />

dolaşımındaki IGFBP-1 düzeyi 13. haftadan sonra gestasyonel yaş ile ilişkili değildir. Bu<br />

nedenle prematürite ya da fetal distres göstergesi olarak kullanılmaz.<br />

Vajinal sekresyonlardaki eşik değeri 3 ng/L olarak alınan bir çalışmada spesifisite,<br />

sensitivite, pozitif <strong>ve</strong> negatif prediktif değerler sırasıyla %92-95, %74-91, %55-95, %96.7<br />

olarak bulunmuştur (68).<br />

Yanlış pozitif sonuçların vajinal sekresyonların kanla kirlenmesine bağlı olabileceği<br />

söylenmiş, böyle vakalarda eşik değerin 40 ng/L olarak alınması gerektiği belirtilmiştir.<br />

Yanlış pozitifliğin molekülün fetal zarlardan transudasyonuna bağlı olabileceği<br />

söylenmişse de kanıtlanamamıştır (68).<br />

Yalancı negatif sonuçlar, uzamış <strong>erken</strong> <strong>membran</strong> <strong>rüptürü</strong> olgularında protein<br />

degredasyonuna; enfeksiyonun olduğu vakalarda ise protein sentezinin azalıp, protein<br />

degredasyonunun artmasına bağlansa da bu tez de kanıtlanmış değildir (68).<br />

IGFBP-1 testi immüno-kromatografik bir reaksiyondur. Test için sınır değer 50 µg/L<br />

alındığında bu değerin üzerindeki konsantrasyonlar güçlü pozitif sonuca ulaştırır.<br />

Vajinal Sıvıda Plasental Alpha Mikroglobulin-1 ( PAMG-1) Tayini<br />

PAMG-1 Dr. D. Petrunin tarafından 1975’de ilk defa amniyon sıvısından izole<br />

edilmiştir (63). İmmünoelektroferezde α-1 globulin zonda yer alan bir proteindir (69).<br />

PAMG-1 hamile kadınların amniyon sıvıları içine sekrete edilmekte <strong>ve</strong> hamileliğin I <strong>ve</strong> II.<br />

trimesterinde amniyon sıvısı içinde birikmektedir. Fakat normal hamile kadınların<br />

serumlarında bulunmamaktadır. Sadece bazı özel durumlarda; toksemik preeklampsili<br />

hamilelerde, PAMG-1 serumda artmış gözükmektedir <strong>ve</strong> immünodifüzyon tekniği ile<br />

saptanmıştır (69). PAMG-1 yetişkin insan doku örneklerinde, fetal dokularda <strong>ve</strong>ya<br />

tümörlerde saptanmamıştır. PAMG-1’in sito <strong>ve</strong> sinsityotrofoblastlara spesifik<br />

immünoflorasans işaretlemesi saptanması koryona büyük spesifitesi olduğunu<br />

göstermektedir (69).<br />

23

PAMG-1 hamileliğin ilk (178 µg/ml) <strong>ve</strong> ikinci ( 166 µg/ml ) trimesterinde amniyotik<br />

sıvıda yüksek konsantrasyonda bulunmuştur. Üçüncü trimesterde amniyotik sıvıdaki<br />

konsantrasyonu 1-3 µg/ml’ye kadar düşmektedir ( 4.3-0.3 µg/ml ) (69).<br />

PAMG-1’in hamilelik süresince plasenta ekstrelerindeki değişimi ise; birinci<br />

trimesterde 5.1 µg/ml, ikinci trimesterde 4.2 µg/ml, üçüncü trimesterde 3 µg/ml şeklinde<br />

olmaktadır (69).<br />

Günümüze kadar, plasentaya spesifik antijenlerin hormonal <strong>ve</strong>ya enzimatik aktivitesi<br />

tam olarak açıklanamamıştır. Bu proteinlerin düşük moleküler ağırlıkta olması bunların<br />

hormonal bir doğasının olduğunu düşündürmektedir. Bu proteinlerin hamilelikteki<br />

biyolojik <strong>ve</strong> fizyolojik önemiyle ilgili yeterli bilgi mevcut değildir. Koryonik<br />

trofoblastlarda görülmesi, bu proteinlerin ya burada sentez edildiğini ya da burada aktif<br />

emilim <strong>ve</strong> ya metabolik bir aktivitesinin olduğunu göstermektedir. Plasentanın normal<br />

fonksiyon <strong>ve</strong> etkileri için daha ileri araştırmalara ihtiyaç vardır.<br />

PAMG-1; 34 kd bir proteindir (70). Amniyon sıvısında yüksek konsantrasyonda<br />

bulunması, kandaki konsantrasyonun düşük olması, fetal <strong>membran</strong>lar sağlam iken<br />

servikovajinal sekresyonlardaki değerinin (arka plan değeri) oldukça düşük olması vb.<br />

nedenlerle EMR teşhis kiti olarak kullanılması planlanmıştır. Bu çalışmada kullanılan test<br />

kitinde yanlış sonuç oranını minimuma indirmek için, hassasiyet eşiğini optimal düşük<br />

seviyede ayarlayan iki monoklonal antikor seçilmiştir. Bu düşük değerler, aşırı düşük<br />

miktarda amniyon sıvısının vajinal sekresyonlardaki değerinin saptanmasına olanak<br />

sağlamaktadır ( 0.0025 – 0.00025 ml amniyon sıvısının, 1 ml vajinal sıvıdaki miktarını<br />

saptayabilmektedir.). Monoklonal antikorun bu kombinasyonunu kullanan PAMG-1’in<br />

arka plan konsantrasyonu yaklaşık olarak vajinal salgının her 1 ml’sinde 50-220<br />

pikogramdır (0.05-0.22 ng ).<br />

Eğer vajinit, kan <strong>ve</strong>ya serum mevcutsa; PAMG-1’in arka plan değeri nadiren 3<br />

ng/ml’i bulmaktadır. Amniyotik sıvıdaki PAMG-1 konsantrasyonu 2.000-25.000 ng/<br />

ml’dir. Fetal <strong>membran</strong>lar rüptüre olduğunda, vajinal sekresyonlardaki PAMG-1 miktarı<br />

ciddi biçimde artmaktadır. Başlangıç değeri sensitivitesini 5 ng/ml’ye ayarlayarak bu<br />

çalışmada kullanılan testin yanlış pozitif <strong>ve</strong> yanlış negatif oranları minimumda tutulmaya<br />

çalışılmıştır.<br />

24

TEDAVİ<br />

EMR’de prenatal komplikasyonların artmasına neden olan en önemli faktör gebelik<br />

haftası olması nedeniyle, tedavi yaklaşımları gebelik haftalarına bağlı olarak değişmesi<br />

uygun bir yaklaşım şeklidir. Tedavi yaklaşımında önemli bir nokta da enfeksiyon<br />

varlığıdır.<br />

Genel olarak tanının tam olarak konulamadığı durumlarda bekle <strong>ve</strong> gör politikası<br />

uygulanmalı <strong>ve</strong> hasta yatak istirahatı <strong>ve</strong> pet takibine alınarak yakından takip edilmelidir.<br />

Bu takip sırasında hastalar koriyoamniyonit bulguları açısından gözlenmelidir. Maternal <strong>ve</strong><br />

fetal taşikardi, uterin hassasiyet <strong>ve</strong> kötü kokulu vajinal akıntı gibi bulgular<br />

koriyoamniyonit açısından şüphe uyandırmalıdır. Olgular lökosit sayıları, CRP <strong>ve</strong><br />

sedimantasyon gibi laboratuar testleriyle enfeksiyon açısından değerlendirilmelidir.<br />

26. gebelik haftasından önce meydana gelen EMR vakalarının %20-40’ı, bir hafta<br />

içinde doğum ile sonlanırken, %20 vaka dört hafta <strong>ve</strong>ya daha uzun sürede doğum ile<br />

sonlanmaktadır. Buna karşın 28-36. gebelik haftaları arasında %30-80 vaka bir hafta içinde<br />

doğum ile sonlanırken; %50’den fazla vakada doğum dört gün içinde gerçekleşir (47, 71).<br />

30-32. gebelik haftalarından önce prematürite en önemli risk faktörü olarak<br />

karşımıza çıkarken, 34. gebelik haftasından sonra fetal enfeksiyon <strong>ve</strong> oligohidroamniyosa<br />

bağlı fetal distres en önemli risk faktörü olarak karşımıza çıkar (47).<br />

Gebeliğin bu haftalarında bekle gör tedavisi <strong>ve</strong>ya kortikosteroidli müdahale ile<br />

doğum eyleminin başlatılması arasında karar <strong>ve</strong>rmeden önce koriyodesidual enfeksiyon <strong>ve</strong><br />

fetal matürasyon için karar <strong>ve</strong>rmede amniyosentez yapılmaktadır (72).<br />

Fetal matürasyonun tamamlandığı vakalar; enfeksiyon, plasental ablasyon, kordon<br />

prolapsusu <strong>ve</strong> fetal distres açısından günlük takibe alınmalıdır. Pulmoner matürasyonun<br />

tamamlandığı <strong>ve</strong>ya koryodesidual enfeksiyonun geliştiği vakalarda doğum eylemi<br />

başlatılmalıdır (72).<br />

EMR’li olgularda amniyotik kaviteye mikrobiyal invazyon %30 oranında<br />

görülmektedir. Mikrobiyal invazyon durumunda ise latent süre kısalmakta, koryoamniyonit<br />

riski artmakta, endometrit <strong>ve</strong> perinatal morbidite artmaktadır. Amniyotik sıvıda hızlı sonuç<br />

<strong>ve</strong>ren gram boyamadan başka katalaz aktivitesi, limus amebocyte lysate, lökosit esteraz,<br />

25

lökoatrakan aktivitesi, glikoz, lökosit, sitokinler <strong>ve</strong> interlökin-6 bakılmış çalışmalar<br />

mevcuttur (73).<br />

Fetal akciğer matürasyonu için amniyosentez yapılmakla birlikte; 32. gebelik<br />

haftasının altında akciğer matür olsa bile gebelik yaşı küçük olduğu için yüksek morbidite<br />

<strong>ve</strong> mortalite riski mevcuttur. 34. gebelik haftasının üstünde de akciğer matürasyon testinin<br />

yapılması anlamlı değildir. Akciğer matürasyon testleri 32-34. gebelik haftaları arasında<br />

kullanılabilir (28, 29).<br />

EMR’li olgularda fetal distresi değerlendirmek için NST uygulanır ancak sessiz bir<br />

enfeksiyonda gü<strong>ve</strong>nli olmayabilir. Yapılan çalışmalarda intrauterin asfikside fetal iyilik<br />

halinin takibi için NST’nin tam yeterli olmadığı bildirilmiştir (28). Fetusun intrauterin<br />

yaşamdaki durumunu tespit etmek için fetal biyofizik profil (FBP) kullanılabilir. EMR<br />

varlığında fetal kalp hızı reaktivitesi artarken, fetal solunum hareketleri <strong>ve</strong> amniyon sıvı<br />

miktarı azalır. Fetal hareket, tonus <strong>ve</strong> plasental bulgular değişmez. Neonatal <strong>ve</strong>ya maternal<br />

enfeksiyon FBP’nin 6 <strong>ve</strong>ya daha düşük olması arasında kuv<strong>ve</strong>tli ilişki bulunmuştur (28).<br />

FBP konservatif tedaviye alınan hastalarda 24 saatte bir tekrarlanmalıdır. Ciddi fetal<br />

hipoksi bulguları varlığında doğum düşünülmelidir.<br />

Termde EMR Tedavisi<br />

Term gebelikte görülen EMR olgularında, acil olarak doğumun indüklenmesini<br />

gerektiren bir durum yoksa belirli bir süre izlem yapılabilir. Bu süreyi çoğu merkez 12 saat<br />

olarak kabul etmektedir. Bu sürenin uzaması söz konusu ise doğum oksitosin <strong>ve</strong>ya<br />

prostoglandinler kullanılarak indüklenir. Genel olarak indüksiyon sonrası sezaryene giden<br />

hastalara proflaktik antibiyotik önerilmektedir.<br />

Pretem EMR Tedavisi<br />

PEMR tedavisi günümüzde obstetrisyenler için sorun olmaya devam etmektedir.<br />

Preterm doğum neonatal morbidite <strong>ve</strong> mortalitenin en büyük nedenidir. Fetal distres,<br />

enfeksiyon <strong>ve</strong> fetal maturiteden emin olunamamışsa üç tür tedavi yaklaşımı vardır.<br />

Birincisi bekle gör yaklaşımıdır. Fetal distres <strong>ve</strong> enfeksiyon bulguları yakından takip<br />

edilmeli <strong>ve</strong> gerektiğinde doğum indüklenmelidir. Bu tedavi şeklinde düşük sezaryen oranı<br />

mevcuttur. Konservatif tedavi çoğunlukla 26. gebelik haftasından önceki gebelerde <strong>ve</strong> 28.<br />

haftaya kadar uygulanır (29, 30, 43, 74).<br />

26

26. gebelik haftasının altında PEMR’li olgularda prognoz iyi değildir. Burada<br />

beklemek ya da hemen doğum kararının <strong>ve</strong>rilmesi çok zordur. 23. gebelik haftasından önce<br />

doğumlarda ölüm oranı günümüzde % 100’e yakındır. 23-25. gebelik haftalarında bile<br />

mortalite oranı çok yüksektir. 20. gebelik haftasının altındaki PEMR olgularında en iyi<br />

yaklaşım gebeliğin sonlandırılmasıdır. 20-23. gebelik haftalarında oluşan PEMR<br />

olgularında konservatif tedavi ile gebeliklerin %25’i yaşayan infantlarla sonuçlanabilir.<br />

Yaşayan infantlarda da morbidite oranı yüksektir. Konservatif tedavi kararı hastanın<br />

obstetrik öyküsüde göz önüne alınarak hasta ile birlikte <strong>ve</strong>rilmelidir. Olgu yakın takibe<br />

alınır. Eğer amniyon sıvısı gelişi durursa <strong>ve</strong> USG’de amniyon sıvı miktarı normal izlenirse<br />

gebeliğe normal olarak devam edilir. Fetus viabilite kazandıktan sonra konservatif tedavi<br />

üçüncü trimesterdeki gibi yapılır (43, 74).<br />

İkinci tedavi yaklaşımında, gebelik belirli bir haftanın üstünde ise (32. hafta <strong>ve</strong> üstü)<br />

<strong>ve</strong>ya tahmini fetal ağırlık 1.500-1.800 gr üstü ise hemen doğuma yönlendirilmelidir. Bu<br />

tedavi şekli ile enfeksiyon riski düşüktür ama fetusun gebeliğin devamı ile kazanabileceği<br />

avantajlardan faydalanılamaz. Aynı zamanda yüksek sezaryen oranı mevcuttur (29).<br />

Üçüncü tedavi yaklaşımı ise prematüriteyi engellemek için doğumun ertelenmesidir.<br />

26-34. Gebelik haftaları arasında uygulanır. Akciğer matürasyonu için steroid <strong>ve</strong> tokolitik<br />

tedavi uygulanır (29, 75).<br />

Kortikosteroidlerin Kullanımı<br />

Kortikosteroidler 24. gebelik haftasından sonra <strong>ve</strong>rildiklerinde fetal akciğerlerde Tip<br />

II pnömosit diferansiyasyonunu <strong>ve</strong> sürfaktan salgısını artırmaktadır. Yapılan<br />

metaanalizlerde 30. gebelik haftasında <strong>ve</strong>rilen kortikosteroid tedavisinin RDS riskini %30<br />

azalttığı bulunmuştur. Daha sonra yapılan toplantılarda 24-32. gebelik haftaları arasında<br />

oluşan PEMR olgularında kortikosteroid kullanımı konusunda fikir birliğine<br />

varılmıştır (76).<br />

Kortikosteroidler intra<strong>ve</strong>ntriküler kanamanın önlenmesinde de etkilidir. 26-34.<br />

gebelik haftaları arasında oluşan PEMR olgularında yapılan randomize çalışmalarda, ağır<br />

intra <strong>ve</strong>ntriküler kanama insidansının kortikosteroid uygulanan olgularda %15’ten %3’e<br />

düştüğü gösterilmiştir (77).<br />

27

Kortikosteroid uygulaması sonucu koriyoamniyonit riskinde bir artış izlenmezken,<br />

postpartum endometrit insidansında iki kat artış gözlenmiş ancak proflaktik antibiyotik<br />

kullanılan olgularda bu fark da ortadan kalkmıştır.<br />

Sonuç olarak 24-34. gebelik haftaları arasında oluşan PEMR olgularında 24 saat<br />

arayla iki doz 12 mg intramusküler betametazon <strong>ve</strong>ya 12 saat arayla dört doz 6 mg<br />

intramusküler dekzametazon uygulanmalıdır.<br />

Antibiyotik Kullanımı<br />

EMR olgularında antibiyotik kullanmakta amaç; latent fazı uzatmak, RDS, İVK <strong>ve</strong><br />

nekrotizan enterokolit gibi majör preterm doğum komplikasyonlarını azaltmaktır.<br />

Literatürde en sık kullanılan <strong>ve</strong> etkili bulunan tedavi protokolleri tek başına<br />

ampisilin-sulbaktam,<br />

eritromisindir (78).<br />

ampisilin-klavulonik asit <strong>ve</strong>ya kombine olarak ampisilin-<br />

Antibiyotik tedavisi sırasında kandida enfeksiyonu, ishal, psödo<strong>membran</strong>öz<br />

enterokolit <strong>ve</strong> rezistan mikroorganizmalarla intrauterin enfeksiyon gelişebileceği<br />

unutulmamalıdır.<br />

Tokoliz<br />

PEMR olgularında tokolizin tedavideki yeri sınırlıdır (28,29). Rutin tokoliz<br />

kullanımının faydası izlenememiştir. 32. gebelik haftasından önce bir iki gün tokoliz<br />

uygulanmasının kortikosteroidlerin etkisi için zaman kazandırabileceği <strong>ve</strong> bu arada<br />

uygulanan proflaktik antibiyotiklerin enfeksiyonu önleyebileceği mantığa yatkın gibi<br />

görünmekle birlikte, bu konuda daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.<br />

28

GEREÇ VE YÖNTEM<br />

Bu çalışma, Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim <strong>ve</strong> Araştırma Hastanesi II. Kadın<br />

Hastalıkları <strong>ve</strong> Doğum Kliniği’ne 2006 Eylül-2007 Mayıs tarihleri arasında başvuran 90<br />

gebe üzerinde yapılmıştır. Tüm hastalara çalışmanın amacı, yapılacak işlemler <strong>ve</strong><br />

işlemlerin tahmini sonuçları hakkında ayrıntılı bilgi <strong>ve</strong>rilmiş <strong>ve</strong> onamları alınmıştır.<br />

Çalışmanın yürütülmesinde 34 <strong>ve</strong> 30 hastadan oluşan iki farklı kontrol grubu<br />

(Kontrol Grubu-1, Kontrol Grubu-2) <strong>ve</strong> 32 gebeden oluşan hasta grubu ( Hasta Grubu)<br />

oluşturulmuştur. Çalışmaya alınan Grup-1’deki dört, Grup-3’deki iki hasta kontrollere<br />

düzenli gelmemeleri nedeniyle çalışma dışı bırakılmıştır.<br />

Kontrol Grubu-1 (Grup-1)<br />

Kliniğimize rutin gebelik kontrolü için başvuran, suyunun gelmesi <strong>ve</strong>ya vajinal akıntı<br />

şikayeti olmayan, rutin geleneksel metotlar ile <strong>membran</strong> <strong>rüptürü</strong> tanısının ekarte edildiği<br />

hastalardan oluşmaktadır. Bu grupta 20-42. haftalar arasında gebeliği bulunan 30 hasta<br />

mevcuttur.<br />

Kontrol Grubu-2 (Grup-2)<br />

Kliniğimize doğum yapmak için başvurmuş, <strong>membran</strong> <strong>rüptürü</strong> tanısının geleneksel<br />

metotlar ile kesinleştiği, amniyotik sıvının belirgin olarak geldiği hastalardan oluşmaktadır.<br />

Bu gruptaki hastalarda <strong>membran</strong> <strong>rüptürü</strong> spontan <strong>ve</strong>ya amniyotomi sonucu gelişmiştir. Bu<br />

grupta 20-42. haftalar arasında gebeliği bulunan 30 hasta mevcuttur.<br />

Hasta Grubu (Grup-3)<br />

Kliniğimize vajinal akıntı, vajinal sıvı drenajı, perineal ıslaklık nedeniyle başvuran<br />

geleneksel metotlar ile <strong>membran</strong> <strong>rüptürü</strong> <strong>tanısında</strong> şüphelerin mevcut olduğu hastalardan<br />

oluşmaktadır. Bu grupta 20-42. haftalar arasında gebeliği bulunan 30 hasta mevcuttur.<br />

29

Çalışmaya Kabul Edilme Kriterleri<br />

1- Daha önceki gebeliklerinde <strong>erken</strong> doğum eylemi, <strong>erken</strong> <strong>membran</strong><br />

<strong>rüptürü</strong> hikayesinin olmaması<br />

2- Gebeliğin ikinci <strong>ve</strong>ya üçüncü trimesterde olması<br />

3- Çoğul gebelik olmaması<br />

4- Son adet tarihi itibariyle ultrasonografik fetal biyometri ölçümlerinin<br />

normal sınırlarda olması<br />

5-<br />

olmaması<br />

Daha önceden tespit edilmiş uterin patoloji <strong>ve</strong>ya malformasyon<br />

Çalışmadan Çıkarılma Kriterleri<br />

1- Belirgin miktarda vajinal kanama olması<br />

2- Plasenta previa tespiti<br />

3- Düzenli olarak takibe gelmeme<br />

Daha önceden çalışmaya alınan Grup-1 (Kontrol Grubu-1)’deki dört <strong>ve</strong> Grup-3<br />

(Hasta Grubu)’deki iki hasta kontrollere düzenli gelmemeleri nedeniyle çalışmadan<br />

çıkartılmıştır.<br />

Tüm hastalara anamnezi takiben steril spekulum ile vajinal muayene yapılmıştır.<br />

Vajinal muayene sırasında hastalar; sıvı göllenmesi, valsalva manevrası sırasında<br />

serviksten sıvı drenajı, servikal açıklık <strong>ve</strong> efasman, umblikal kord prolapsusu, servisitis,<br />

vajinitis, kan, idrar, mekonyum, semen varlığı açısından değerlendirilmiştir. Takiben bütün<br />

hastalardan üç test için vajinal örnekleme yapılmış, örnek alınırken belli bir sıra takip<br />

edilmemiştir.<br />

Nitrazin (pH) testi için ’Lackmuspapier rat’ turnusol kağıdı kullanılmıştır.<br />

Örnekleme turnusol kağıdı bandı vajen posterior fornikste 10 sn süresince bekletilerek<br />

yapılmıştır. Oluşan reaksiyon kalorimetrik bir reaksiyon olup banttaki pembe rengin koyu<br />

yeşile <strong>ve</strong>ya maviye dönüşmesi halinde test sonucu pozitif olarak kabul edilmiştir.<br />

IGFBP-1 örneklemesi için Actim PROM ( MEDİX BIOCHEMICA OY AB-<br />

Finlandiya ) test kiti kullanılmıştır. Kit içersinde bir adet steril dakron swab ( numune alımı<br />

için ), bir adet numune ayrıştırıcı solüsyon ( 0,5 ml ) içeren tüp <strong>ve</strong> bir adet ambalajı<br />

30

içersinde strip mevcuttur. Numune alımı için steril dakron swab 10 sn süresince posterior<br />

vajinal fornikste bekletilerek servikovajinal sıvı örneği alınmıştır. Daha sonra swab 10-15<br />

sn ekstraksiyon solüsyonu içersinde bekletilerek örnek swabdan ekstre edilmiştir. Takiben<br />

örneğin bulunduğu test solüsyonu içersine strip testin alt ucu yerleştirilerek 20-40 sn<br />

bekletilmiştir. Sonrasında strip test örneğin bulunduğu solüsyondan çıkartılarak yatay<br />

pozisyonda 5-10 dk tutulmuştur. Test sonucu değerlendirilirken; beş dakika sonrasında<br />

strip üzerinde iki mavi çizgi belirmesi halinde test sonucu pozitif, tek mavi çizgi belirmesi<br />

halinde test sonucu negatif, hiç mavi çizgi belirmemesi halinde hatalı test uygulaması<br />

olarak kabul edilip test tekrarlanmıştır.<br />

PAMG-1 örneklemesi için AmniSure ® ROM ( Rupture of (fetal) Membranes Test )<br />

(İnternational LLC,USA) test kiti kullanılmıştır. Kit içersinde bir adet steril Polyester<br />

pamuklu çubuk, bir adet numune ayrıştırıcı solusyon (0.5 ml ) içeren tüp <strong>ve</strong> bir adet<br />

ambalaj içersinde strip test mevcuttur. Numune alımı için steril Polyester pamuklu çubuk<br />

ortasından tutularak, hasta sırt üstü yatar pozisyonda iken, Polyester uç vajinaya<br />

sokulmadan hiç bir yere değmemesine dikkat edilerek parmaklar deriye temas edene kadar<br />

pamuklu çubuğun Polyester ucu vajina içine sokulmuştur (5-7 cm’den daha derin<br />

olmayacak şekilde). Bir dakika sonra pamuklu çubuk vajinadan çıkartılmıştır. Polyester<br />

ucu ayrıştırıcı solüsyonun bulunduğu şişeciğe yerleştirerek pamuklu çubuk bir dakika<br />

boyunca çevirerek durulanmıştır. Takiben pamuklu çubuk solüsyondan çıkarılıp atılmış <strong>ve</strong><br />

test şeridinin ok işaretli beyaz ucu beş dakikadan az on dakikadan çok olmayacak şekilde<br />

sol<strong>ve</strong>ntli şişecik içine daldırılmıştır. Şişecik içinde net olarak test şeridi görülebiliyorsa<br />

(beş dakikadan az olmayacak şekilde) <strong>ve</strong>ya tam on dakika dolunca çıkarılmıştır. Test şeridi<br />

temiz, kuru, düz bir yüzeye yerleştirerek sonuç okunmuştur. Sadece bir Kontrol çizgisi<br />

görülüyorsa test sonucu negatif, hem Kontrol hem de Test çizgisi görünüyorsa test sonucu<br />

pozitif, hiçbir çizgi görünmüyorsa test sonucu geçersiz kabul edilip test tekrarlanmıştır.<br />

Çalışmaya alınan hastaların ilk muayeneleri sırasında maternal yaş, gravida, parite<br />

gibi demografik <strong>ve</strong> obstetrik karakterleri sorgulanarak kaydedilmiştir. 28. gebelik haftasını<br />

dolduran hastalarda nonstres test <strong>ve</strong> tokografi yapılmış, hastalar servikal açıklık <strong>ve</strong><br />

efasman açısından değerlendirilmiştir.<br />

IGFBP-1 ölçümü vajinal proteaz aktivitesine bağlı olarak, <strong>membran</strong> <strong>rüptürü</strong> oluşumu<br />

<strong>ve</strong> örnek alımı arasında geçen zaman aralığında etkilenir. Bu sebeple örnekler <strong>membran</strong><br />

31

yırtılmasının olduğu Grup-2 gebelerde amniyotik sıvının gelmesinden itibaren sekiz saat<br />

içinde toplanmıştır.<br />

Grup-3’te (EMR tanısı şüpheli grup), üç test sonucu arasında uyumsuzluk varlığında,<br />

benzer sonuç <strong>ve</strong>ren iki testin sonuçları doğru olarak kabul edildi.<br />

Grup-3 hastalar aynı zamanda doğuma kadar takip edilmiş, term vakalar için<br />

örneklemi takiben 48 saat içinde doğum <strong>ve</strong>ya enfeksiyon gelişen; preterm vakalar için<br />

örneklemi takiben iki hafta içinde doğum <strong>ve</strong>ya enfeksiyon gelişen vakalar <strong>membran</strong><br />

<strong>rüptürü</strong> pozitif olarak kabul edilmiştir (Grup-3b). Aksi bulgular gösteren vakalar ise<br />

<strong>membran</strong> <strong>rüptürü</strong> negatif olarak kabul edilmiştir (Grup-3a).<br />

İstatistiksel Analiz: Verilerin değerlendirilmesinde SPSS for windows 10.0<br />

istatistik paket programı kullanılmıştır. Karşılaştırmalarda student’s t, Mann whitney u,<br />

kruskal wallis, ANOVA, Fisher exact test <strong>ve</strong> ki-kare testleri kullanılmıştır. Tanı değerleri<br />

hesaplanmıştır. p

BULGULAR<br />

Çalışmada elde edilen sonuçlar aşağıda tablolarla birlikte <strong>ve</strong>rilmiştir.<br />

Tablo 1: Olguların gruplara göre dağılımı<br />

Sayı<br />

Grup-1<br />

n %<br />

30 33.3<br />

Çalışma 30 kişilik gruplardan oluşan iki kontrol <strong>ve</strong> bir hasta grubu olmak üzere<br />

toplam 90 hasta üzerinde yapılmıştır.<br />

Tablo 2: Olguların yaş, gravida <strong>ve</strong> parite durumunun gruplara göre dağılımı<br />

Grup-2<br />

Ortalama SS<br />

YAŞ 26,10 5,10<br />

GRAVIDA 1,93 ,94<br />

PARITE ,63 ,76<br />

Grup-2<br />

n %<br />

30 33.3<br />

Grup-1 Grup-3<br />

Grup-3<br />

n %<br />

30 33.3<br />

Ortalama SS Ortalama SS p<br />

26,43 4,76 25,60 3,48 ,771<br />

1,70 1,02 1,73 1,11 ,638<br />

,40 ,62 ,50 ,86 ,490<br />

33

Gruplar arasında yaş, gravida <strong>ve</strong> parite ortalamaları bakımından istatistiksel olarak<br />

anlamlı bir farklılık yoktur. p>0.05<br />

Tablo 3: Olguların gestasyonel hafta, efasman <strong>ve</strong> dilatasyon durumunun gruplara göre dağılımı<br />

Grup-2<br />

Ortalama SS<br />

GEST_HFT 37,60 1,87<br />

EFASMAN 56,33 20,92<br />

DILATASYON 3,73 2,36<br />

Grup-1 Grup-3<br />

Ortalama SS Ortalama SS p<br />

34,33 3,89 35,77 4,50 ,003**<br />

7,00 12,36 23,67 12,99 ,000***<br />

,30 ,53 1,37 ,76 ,000***<br />

Grup-2’de gestasyon haftası diğer gruplara göre anlamlı derecede daha fazladır<br />

(p

Tablo 4: Olguların koitus, vajinal enfeksiyon <strong>ve</strong> klinik korioamnionit durumunun gruplara göre dağılımı<br />

Koitus<br />

Grup-2<br />

n %<br />

Grup-1 Grup-3<br />

n % n % Ki-kare p<br />

Yok 24 80,0 26 86,7 22 73,3<br />

Var 6 20,0 4 13,3 8 26,7 1,66 0,435<br />

Vajinal<br />

Enfeksiyon<br />

Yok 18 60,0 19 63,3 7 23,3<br />

Var 12 40,0 11 36,7 23 76,7 11,82 0,003**<br />

Klinik<br />

Korioamnionit<br />

Yok 30 100,0 30 100,0 29 96,7<br />

Var 1 3,3 - -<br />

EMR şüpheli grupta vajinal enfeksiyon oranı diğer gruplara göre anlamlı derecede<br />

daha fazladır (p0.05).<br />

35

Tablo 5: Olguların <strong>nitrazin</strong>, IGFBP-1, PAMG-1 test sonuçlarının gruplara göre dağılımı<br />

NITRAZIN<br />

Grup-2<br />

n %<br />

Grup-1 Grup-3<br />

n % n % Ki-kare p<br />

Negatif 19 63,3 7 23,3<br />

Pozitif 30 100,0 11 36,7 23 76,7 29,96 0,000***<br />

IGFPB-1<br />

Negatif 30 100,0 14 46,7<br />

Pozitif 30 100,0 16 53,3 60,11 0,000***<br />

PAMG-1<br />

Negatif 30 100,0 13 43,3<br />

Pozitif 30 100,0 17 56,7 60,47 0,000***<br />

KLİNİK<br />

İZLEM<br />

EMR Değil 30 100,0 12 40,0<br />

EMR 30 100,0 18 60,0 61,07 0,000***<br />

Grup-2’de <strong>nitrazin</strong> pozitifliği diğer gruplara göre anlamlı derecede daha fazladır.<br />

Aynı şekilde EMR şüpheli grupta <strong>nitrazin</strong> pozitifliği Grup-1’e göre anlamlı derecede daha<br />

fazladır (p

Grup-2’de PAMG-1 pozitifliği diğer gruplara göre anlamlı derecede daha fazladır.<br />

Aynı şekilde EMR şüpheli grupta PAMG-1 pozitifliği Grup-1’e göre anlamlı derecede<br />

daha fazladır (p0.05).<br />

Tablo 7: Gestasyonel hafta, efasman, dilatasyon durumunun PAMG-1 testi sonuçlarına göre dağılımı<br />

PAMG-1<br />

Negatif<br />

Ortalama SS<br />

GEST_HFT 34,14 4,42<br />

EFASMAN 9,52 13,78<br />

DILATASYON ,43 ,63<br />

PAMG-1<br />

Pozitif<br />

Ortalama SS p<br />

37,44 2,28 ,000***<br />

46,04 21,71 ,000***<br />

3,00 2,10 ,000***<br />

37

PAMG-1 testi sonucu pozitif olan olguların gestasyonel haftası test sonucu negatif<br />

olan olgulara göre anlamlı derecede daha fazladır (p

İki <strong>ve</strong> üstü test sonucu aynı olduğu zaman sonuçlar doğru kabul edildiğinde<br />

test sonuçlarının degerlendirilmesi:<br />

Tablo 9: Nitrazin testinin tüm gruplara göre değerlendirilmesi<br />

Test Sonuçlarına Göre<br />

NITRAZIN EMR EMR Değil Toplam<br />

Pozitif 47 17 64<br />

Negatif 1 25 26<br />

Toplam 48 42 90<br />

Sensitivite: %97,9<br />

Spesifisite:%59,5<br />

Pozitif prediktif değer:% 73,4<br />

Negatif prediktif değer:% 96,2<br />

Toplam tanı değeri:%80<br />

Tablo 10: IGFBP-1 testinin tüm gruplara göre değerlendirilmesi<br />

Test Sonuçlarına Göre<br />

IGFPB-1 EMR EMR Değil Toplam<br />

Pozitif 44 2 46<br />

Negatif 4 40 44<br />

Toplam 48 42 90<br />

Sensitivite: %91,7<br />

Spesifisite:%95,2<br />

Pozitif prediktif değer:% 95,7<br />

Negatif prediktif değer:% 90,9<br />

Toplam tanı değeri:%93,3<br />

39

Tablo 11: PAMG-1 testinin tüm gruplara göre değerlendirilmesi<br />

Test Sonuçlarına Göre<br />

PAMG-1 EMR EMR Değil Toplam<br />

Pozitif 47 0 47<br />

Negatif 1 42 43<br />

Toplam 48 42 90<br />

Sensitivite: %97,9<br />

Spesifisite:%100<br />

Pozitif prediktif değer:% 100<br />

Negatif prediktif değer:% 97,7<br />

Toplam tanı değeri:%98,9<br />

Klinik izlem (çalışmanın ikinci aşaması) göz önüne alındığında test<br />

sonuçlarının değerlendirilmesi:<br />

Tablo 12: Nitrazin testinin tüm gruplara göre değerlendirilmesi<br />

Klinik İzleme Göre<br />

NITRAZIN EMR EMR Değil Toplam<br />

Pozitif 47 17 64<br />

Negatif 1 25 26<br />

Toplam 48 42 90<br />

Sensitivite: %97,9<br />

Spesifisite:%59,5<br />

Pozitif prediktif değer:% 73,4<br />

Negatif prediktif değer:% 96,2<br />

Toplam tanı değeri:%80<br />

40

Tablo 13: IGFBP-1 testinin tüm gruplara göre değerlendirilmesi<br />

Klinik İzleme Göre<br />

IGFPB-1 EMR EMR Değil Toplam<br />

Pozitif 44 2 46<br />

Negatif 4 40 44<br />

Toplam 48 42 90<br />

Sensitivite: %91,7<br />

Spesifisite:%95,2<br />

Pozitif prediktif değer:% 95,7<br />

Negatif prediktif değer:% 90,9<br />

Toplam tanı değeri:%93,3<br />

Tablo 14: PAMG-1 testinin tüm gruplara göre değerlendirilmesi<br />

Klinik İzleme Göre<br />

PAMG-1 EMR EMR Değil Toplam<br />

Pozitif 47 0 47<br />

Negatif 1 42 43<br />

Toplam 48 42 90<br />

Sensitivite: %97,9<br />

Spesifisite:%100<br />

Pozitif prediktif değer:% 100<br />

Negatif prediktif değer:% 97,7<br />

Toplam tanı değeri:%98,9<br />

41

Grup-3’teki <strong>ve</strong>riler değerlendirildiğinde; iki <strong>ve</strong> üstü test sonucu aynı olduğunda<br />

sonuçlar doğru kabul edildiğinde klinik izlem ile aynı sonuç bulunmuştur.<br />

Tablo 15: Grup-3’te <strong>nitrazin</strong> testi sonuçlarının değerlendirilmesi<br />

EMR Şüpheli Grup Test Sonuçları <strong>ve</strong> Klinik İzleme Göre<br />

NITRAZIN EMR EMR Değil Toplam<br />

Pozitif 17 6 23<br />

Negatif 1 6 7<br />

Toplam 18 12 30<br />

Sensitivite: %94,4<br />

Spesifisite:%50,0<br />

Pozitif prediktif değer:% 73,9<br />

Negatif prediktif değer:% 85,7<br />

Toplam tanı değeri:%76,7<br />

Tablo 16: Grup-3’te IGFBP-1 testi sonuçlarının değerlendirilmesi<br />

EMR Şüpheli Grup Test Sonuçları <strong>ve</strong> Klinik İzleme Göre<br />

IGFPB-1 EMR EMR Değil Toplam<br />

Pozitif 14 2 16<br />

Negatif 4 10 14<br />

Toplam 18 12 30<br />

Sensitivite: %77,8<br />

Spesifisite:%83,3<br />

Pozitif prediktif değer:% 87,5<br />

Negatif prediktif değer:% 71,4<br />

Toplam tanı değeri:%80<br />

42

Tablo 17: Grup-3’te PAMG-1 testi sonuçlarının değerlendirilmesi<br />

EMR Şüpheli Grup Test Sonuçları <strong>ve</strong> Klinik İzleme Göre<br />

PAMG-1 EMR EMR Değil Toplam<br />

Pozitif 17 0 17<br />

Negatif 1 12 13<br />

Toplam 18 12 30<br />

Sensitivite: %94,4<br />

Spesifisite:%100<br />

Pozitif prediktif değer:% 100<br />

Negatif prediktif değer:% 92,3<br />

Toplam tanı değeri:%96,7<br />

43

TARTIŞMA<br />

EMR tüm gebeliklerin yaklaşık %5-10’nda (1, 2), preterm doğumların % 30-<br />

50’sinde gözlenir (79). EMR maternal <strong>ve</strong> fetal morbidite <strong>ve</strong> mortalitenin en önemli<br />

nedenlerinden birisi olmasından dolayı hızlı <strong>ve</strong> kesin tanısı önemlidir. Olguların büyük<br />

çoğunluğunda spekulum muayenesinde göllenme <strong>ve</strong> serviksten sıvı sızıntısı gözlenerek<br />

EMR tanısı konulabilir. Fakat vajinal sıvı izlenmediği ya da intermittan <strong>ve</strong>ya çok az sıvı<br />

izlendiğinde tanı şüphelidir. Kanama, vajinal akıntı, semen <strong>ve</strong> idrar tanıyı zorlaştırır. Bu<br />

çalışmada, EMR anamnezi olmayan <strong>ve</strong> kesin olarak EMR’nin ekarte edildiği Kontrol<br />

Grubu-1, EMR tanısı kesin olan Kontrol Grubu-2 <strong>ve</strong> EMR tanısı şüpheli olan Grup-3’teki<br />

vakalar PAMG-1 içeren test kiti ile dikkatlice incelendi, sonuçlar <strong>nitrazin</strong> test <strong>ve</strong> IGFBP-1<br />

strip test sonuçları ile karşılaştırıldı.<br />

EMR tanısı vakaların %90’ında hastanın anamnezi, fizik muayenesi <strong>ve</strong> geleneksel<br />

metotlar ile konulabilmektedir (80). EMR tanısının geleneksel metotlar ile konulamadığı<br />

vakalarda amniyotik sıvının vajinal sıvıda varlığı <strong>ve</strong>ya yokluğu hızlı <strong>ve</strong> gü<strong>ve</strong>nilir bir<br />

şekilde belirlenerek EMR tanısı kesinleştirilmelidir. EMR <strong>tanısında</strong> günümüzde sıklıkla<br />

kullanılan <strong>nitrazin</strong> (pH) testi, fern testi, göllenme gibi geleneksel metotlara alternatif olarak<br />

amniyotik sıvının komponenti olan IGFBP-1, AFP, prolaktin, fibronektin, HCG gibi<br />

proteinlerin vajen sıvısında varlığı araştırılmıştır. Membran <strong>rüptürü</strong>nün, özellikle<br />

mikrorüptür vakalarının %100 gösterilebildiği altın standart bir test olmadığı için bu<br />

testlerin sensitivite <strong>ve</strong> spesifisiteleri hakkında doğru karar <strong>ve</strong>rmek çoğunlukla kolay<br />

değildir (47). Aynı zamanda bu metotların tanısal değerleri yüksek olmasına rağmen, bu<br />

işlemlerin pahalı <strong>ve</strong> daha komplike olması nedeniyle henüz tam olarak uygulamaya<br />

girmemiştir. Vajina sıvısında PAMG-1 tayini bu açıdan farklılık arzeder. Testin<br />

yapılabilmesi için ek bir alete <strong>ve</strong>ya yetişmiş elemana ihtiyaç yoktur.<br />

PAMG-1 amniyon sıvısında ilk defa Dr. D. Petrunin tarafından 1975’de izole<br />

edilmiştir (63). Petrunin bu proteine karşı gelen antikoru elde etmiş <strong>ve</strong> immunokimyasal<br />

metotlarla hamileliğin farklı evrelerindeki amniyon sıvısındaki protein içeriğini ölçmüştür.<br />

Dr. Petrunin amniyon sıvısından protein markırını ilk izole eden, tanımlayan <strong>ve</strong> de<br />

kandaki, fetus <strong>ve</strong> yetişkindeki diğer organlarda konsantrasyonunu ölçen kişidir.<br />

44

PAMG-1, 34 kd bir proteindir (70). Amniyon sıvısında yüksek konsantrasyonda<br />

olması, kandaki konsantrasyonunun düşük olması, fetal <strong>membran</strong>lar sağlam iken<br />

servikovajinal sıvıdaki konsantrasyonunun çok düşük olması <strong>ve</strong> benzer özellikler<br />

nedeniyle EMR vakalarında tanı testi olarak kullanılması amaçlanmıştır. Bu çalışmada<br />

kullanılan testte yanlış sonuç oranını minimuma indirmek için, hassasiyet düzeyini optimal<br />

düşük seviyede ayarlayan iki monoklonal antikor seçilmiştir. Bu düşük değerler, aşırı<br />

düşük miktarlardaki amniyon sıvısının vajinal sekresyonlardaki değerinin saptanması için<br />

kullanılmıştır (0.0025-0.00025 ml amniyotik sıvının 1 ml vajinal sekresyonlardaki<br />

miktarını saptayabilmektedir). Monoklonal antikorun bu kombinasyonunu kullanan<br />

PAMG-1’in arka plan konsantrasyonu yaklaşık olarak vajinal sıvının her 1 ml’sinde 50-<br />

220 pikogramdır (0.05-0.22 ng). Testin hassasiyet kesiti zemin konsantrasyonundan en az<br />

20 kat daha yüksek olarak 5-7 ng/ml’dir. Bu aralıkla yanlış negatif <strong>ve</strong> yanlış pozitif<br />

sonuçların etkin bir şekilde ortadan kaldırılması planlanmıştır.<br />

Bu çalışma S.B. Okmeydanı Eğitim <strong>ve</strong> Araştırma Hastanesi, II. Kadın Hastalıkları <strong>ve</strong><br />

Doğum Kliniğine rutin gebelik kontrolü, doğum yapmak <strong>ve</strong>ya suyunun gelmesi şikayetiyle<br />

başvuran 90 hasta üzerinde üç ayrı gruba ayrılarak iki aşamada gerçekleştirilmiştir.<br />

Çalışmanın ilk aşamasında kliniğimize rutin gebelik kontrolü için gelen, geleneksel<br />

metotlar ile <strong>membran</strong> <strong>rüptürü</strong>nün ekarte edildiği Grup-1 (Kontrol Grubu-1), kliniğimize<br />

doğum yapmak için gelen <strong>ve</strong> <strong>membran</strong> <strong>rüptürü</strong> tanısının geleneksel metotlar ile<br />

doğrulandığı Grup-2 (Kontrol Grubu-2), suyunun geldiğini ifade eden <strong>ve</strong> geleneksel<br />

metotlarla <strong>membran</strong> <strong>rüptürü</strong> tanısı konamayan Grup-3 (Hasta Grubu ) olgularının; obstetrik<br />

<strong>ve</strong> demografik özellikleri kaydedilip, servikovajinal sıvıdaki PAMG-1’in varlığını<br />

belirleyen strip test sonuçları ile <strong>nitrazin</strong> <strong>ve</strong> IGFBP-1 testi sonuçları karşılaştırılmıştır.<br />

PAMG-1 testinin pozitif <strong>ve</strong> negatif sonuç <strong>ve</strong>rdiği olgular arasında, gravida, parite,<br />

vajinal enfeksiyon varlığı, son 48 saat içinde koitus öyküsü, maternal yaş açısında gruplar<br />

arasında anlamlı bir fark izlenmedi.<br />

Bu çalışmada servikal dilatasyon durumuna göre PAMG-1 test sonuçları istatistiksel<br />

olarak anlamlı farklılık göstermektedir. Servikal dilatasyon arttıkça PAMG-1 test<br />

pozitifliği oranları da anlamlı düzeyde artış göstermektedir. Bu farklılık; Grup-2’deki<br />

olguların doğum yapmak için gelmiş, doğum eylemi başlamış, <strong>membran</strong> <strong>rüptürü</strong><br />

geleneksel metotlar ile saptanabilen, doğal olarak servikal dilatasyonun beklendiği <strong>ve</strong><br />

PAMG-1 testi pozitif olgulardan oluşmasına bağlanmıştır.<br />

45

Servikal efasman durumuna göre PAMG-1 test sonuçları istatistiksel olarak anlamlı<br />

farklılık göstermektedir. Servikal efasman arttıkça PAMG-1 test pozitiflik oranları da<br />

artmıştır. Bu durum da, Grup-1 hastaların rutin gebelik kontrolüne gelen, gebelik<br />

komplikasyonu olmayan, ikinci <strong>ve</strong> üçüncü trimesterde olan <strong>ve</strong> <strong>membran</strong> <strong>rüptürü</strong>nün<br />

geleneksel metotlarla ekarte edildiği, doğal olarak servikal efasmanın beklenmediği<br />

PAMG-1 testi negatif olgulardan oluşmasına; Grup-2’deki olguların doğum yapmak için<br />

gelmiş, doğum eylemi başlamış, <strong>membran</strong> <strong>rüptürü</strong> geleneksel metotlar ile saptanabilen,<br />

doğal olarak servikal efasmanın beklendiği <strong>ve</strong> PAMG-1 testi pozitif olgulardan oluşmasına<br />

bağlanmıştır.<br />

Bu çalışmada PAMG-1 testi pozitif sonuçlanan olgularda, PAMG-1 testi negatif<br />

sonuçlanan olgulara göre daha sıkı bir şekilde uterin kontraksiyonlar saptanmıştır.<br />

PEMR tanısı konulan hastalarda <strong>erken</strong> doğum riskinin artışı bilinen bir gerçektir.<br />

Taylor <strong>ve</strong> Garite’nin yaptığı bir çalışmada 16-25. gebelik haftaları arasında PEMR oluşmuş<br />

53 kadında örnek alımı <strong>ve</strong> doğum arasındaki ortalama zaman altı gündür (1-87 gün). Aynı<br />

çalışmada test sonuçları negatif çıkan hastaların çoğunda örnek alımı <strong>ve</strong> doğum arasında<br />

geçen zaman yaklaşık iki haftaydı. Bizim yaptığımız çalışmada test sonucu pozitif çıkan<br />

hastalarda örnek alımı <strong>ve</strong> doğum arasındaki ortalama zaman 6 gün olarak bulunmuştur.<br />

Histoloji incelemeleri PEMR’yi tetikleyen her ne ise <strong>membran</strong> yırtığının internal os<br />

üzerinde ya da dışında olabileceğini öne sürerek, internal os üzerindeki <strong>ve</strong> plasentanın tam<br />

olarak karşısında bulunan alandaki <strong>membran</strong>ın zayıf bölgelerini işaret etmiştir. Serviks<br />

üzerindeki küçük <strong>membran</strong> yırtılmalarının görülme sıklığı bilinmemektedir. Bu tür<br />

hastalar, yırtığı amniyotik kesenin aşağı kutbunda bulunan <strong>ve</strong> ağır kanama altında olan<br />

hastalarla aynı komplikasyon riski altında bulunmayabilirler. Ancak gizli <strong>membran</strong> yırtığı<br />

<strong>ve</strong> amniyotik sıvının <strong>membran</strong>lardan vajinaya basit bir sızması bile, tüm gebelik boyunca<br />

sıkı bir izlem gerektirir. Erken doğum <strong>ve</strong> uterus içi enfeksiyonların oluşma riskini<br />

artırabilir (81, 82, 83).<br />

Mevcut tanı yöntemlerinden biri olan ferning hastaların % 5-30’unda yanlış pozitiflik<br />

<strong>ve</strong>rmektedir, bu sonuçsa lamdaki parmak izi kontaminasyonu <strong>ve</strong>ya semen ya da servikal<br />

mukus kontaminasyonuyla açıklanmaktadır (9, 10, 11). Yanlış negatif sonuçlar da (%5-<br />

12.9) örnek alma çubuğunun kuru olması, kanla kontaminasyon <strong>ve</strong> ani amnios boşalması<br />

ile açıklanmaktadır (11-13). Doğum eylemi başlamamış grupta sensitivitesi %51,<br />

spesifisitesi %70.8 olarak belirtilmiştir (84).<br />

46

Trovo S. <strong>ve</strong> arkadaşlarının yaptığı çalışmada <strong>erken</strong> <strong>membran</strong> <strong>rüptürü</strong> <strong>tanısında</strong><br />

<strong>nitrazin</strong> testi, ferning testi <strong>ve</strong> fetal fibronektin karşılaştırılmış <strong>ve</strong> en sensitif test olarak fetal<br />

fibronektin, en spesifik test olarakta ferning testi gösterilmiştir (85).<br />

Reece <strong>ve</strong> arkadaşlarının yaptığı çalışmada ferning testinin kan ile amniyon sıvısının<br />

eşit oranda karıştığı durumlarda sonuç <strong>ve</strong>rmediği, vajinal sıvıdaki pH değişikliklerinden<br />

etkilenmediği gösterilmiştir (86).<br />

Nitrazin değerlendirmesinde; servisit, vajinit (bakteriye vajinozis <strong>ve</strong> trikomonosa<br />

bağlı) alkali idrar, kan, semen <strong>ve</strong> antiseptiklere bağlı yanlış pozitiflik oranları %17.4’e<br />

kadar çıkabilmektedir (11,14). Nitrazinde ayrıca ciddi oranda yanlış negatif sonuç<br />

görülebilmektedir (% 12.9’a varan oranlarda) (11). Sensitivitesi %90.7, spesifisitesi de<br />

%77 olarak rapor edilmiştir (15).<br />

Bizim çalışmamızda <strong>nitrazin</strong> testi için sensitivite %97.9, spesifisite %59.5, pozitif<br />

prediktif değer %73.4, negatif prediktif değer %96.2, toplam tanı değeri %80 olarak<br />

bulunmuştur.<br />

Protein-1‘e bağlanan insülin benzeri büyüme faktörü (IGFBP-1) EMR <strong>tanısında</strong><br />

kullanılan bir diğer belirteçtir. Bu proteinin sentezi karaciğer, endometrium, desidua <strong>ve</strong><br />

o<strong>ve</strong>rde yapılmaktadır. Darj <strong>ve</strong> arkadaşları bu testin EMR şüphesi olan olgularda<br />

sensitivitesinin %70.8, spesifisitesinin %88.2 <strong>ve</strong> pozitif prediktif değerinin %92 olduğunu<br />

bildirmişlerdir (87). Fakat 2002’de yayınlanan bir çalışmada Jeurgens-Borst <strong>ve</strong> arkadaşları<br />

EMR’yi saptamada IGFBP-1 testinin duyarlılığının, diğer klinik tanı yöntemlerinden daha<br />

fazla olmadığını <strong>ve</strong> bu testin şüpheli EMR vakalarının teşhisine herhangi bir katkıda<br />

bulunmadığını bildirmişlerdir (88). Rutanen <strong>ve</strong> arkadaşlarının bir çalışmasında ise<br />

sensitivite %100, spesifisite %94.7 olarak bildirilmiştir (90).<br />

Bizim çalışmamızda IGFBP-1 testi için sensitivite %91.7, spesifisite %95, pozitif<br />

prediktif değer %95.7, negatif prediktif değer %90, toplam tanı değeri %93.3 olarak<br />

bulunmuştur.<br />

PAMG-1 ile ilgili Larry <strong>ve</strong> arkadaşlarının 2005 de yayınlanan çalışmasında<br />

sensitivite %98.9, spesifisite % 100, pozitif prediktif değer % 100, negatif prediktif değer<br />

%99.1 olarak bulunmuştur.<br />

47

Bizim çalışmamızda PAMG-1 testi için sensitivite %97.9, spesifisite %100, pozitif<br />

prediktif değer %100, negatif prediktif değer %97.7, toplam tanı değeri %98.9 olarak<br />

bulunmuştur.<br />

Çalışmanın ikinci aşamasında, Grup-3 ( Hasta Grubu ) hastalar gebeliklerinin<br />

sonuna kadar takip edilip, klinik gözlemlere dayalı olarak <strong>membran</strong> <strong>rüptürü</strong> negatif <strong>ve</strong>ya<br />

pozitif yargısına varılmıştır.<br />

Erken <strong>membran</strong> <strong>rüptürü</strong>nün, koryodesidual enfeksiyon <strong>ve</strong> <strong>erken</strong> doğum eylemi için<br />

bir risk faktörü olduğu bilinen bir gerçektir. Taylor <strong>ve</strong> Garite yaptıkları çalışmada 26.<br />

gebelik haftasından önce <strong>erken</strong> <strong>membran</strong> <strong>rüptürü</strong> gelişen vakaların % 30-40’ı bir hafta<br />

içinde %20’si dört hafta <strong>ve</strong>ya daha uzun sürede doğumla sonlanırken; 28-36. gebelik<br />

haftaları arasında <strong>erken</strong> <strong>membran</strong> <strong>rüptürü</strong> gelişen vakaların %70-80’i bir hafta içinde,<br />

%50’den fazla vaka ise dört gün içinde doğum ile sonlanmıştır. Term gebelerde ise<br />

vakaların %80’i 24 saat içinde doğumla sonlanmıştır (47,71).<br />

Erken <strong>membran</strong> <strong>rüptürü</strong>nü takiben % 10 (%3-30) vakada enfeksiyon gelişirken bu<br />

oran kültür sonuçları göz önüne alındığında %25-30 (14.6-43.3) seviyelerine kadar<br />

yükselmektedir. Hastalarda maternal ateşin 38 nin üzerinde olduğu durumlarda<br />

beraberinde, lökositoz (20.000/mm 3 ’ün üstünde), uterus hareketlerinde hassasiyet,<br />

maternal <strong>ve</strong> fetal taşikardi mevcutsa enfeksiyon varlığı kabul edilmiştir.<br />

Yukarıda belirtilen bilgiler ışığı altında term vakalar için 48 saat içinde doğum <strong>ve</strong>ya<br />

enfeksiyon gelişmesi, preterm vakalar için iki hafta içinde doğum <strong>ve</strong>ya enfeksiyon<br />

gelişmesi (EMR pozitif) kriterleri göz önünde tutularak Grup-3, Grup-3a (klinik gözlem<br />

sonucu <strong>membran</strong> <strong>rüptürü</strong> negatif) <strong>ve</strong> Grup-3b (klinik gözlem sonucu <strong>membran</strong> <strong>rüptürü</strong><br />

pozitif) olarak iki gruba ayrılmıştır.<br />

İkinci aşama sonunda elde sonuçlar en az iki test sonucu aynı olduğunda doğru kabul<br />

edilen sonuçlar ile uyumlu bulunmuştur.<br />

Grup-3 hastalarda test sonuçları değerlendirildiğinde tanı değeri en yüksek test<br />

PAMG-1 testi, tanı değeri en düşük test ise <strong>nitrazin</strong> testi olmuştur.<br />

Nitrazin testi için sensitivite %94.4, spesifisite %50, pozitif prediktif değer %73.9,<br />

negatif prediktif değer %85.7, toplam tanı değeri %76.7 olarak bulunmuştur.<br />

48

IGFBP-1 testi için sensitivite %77.8, spesifisite %83.3, pozitif prediktif değer %87.5,<br />

negatif prediktif değer %71.4, toplam tanı değeri %80 olarak bulunmuştur.<br />

PAMG-1 testi için sensitivite %94.4, spesifisite %100, pozitif prediktif değer %100,<br />

negatif prediktif değer %92.3, toplam tanı değeri %93.3 olarak bulunmuştur.<br />

49

SONUÇ VE ÖNERİLER<br />

Fizik muayene sonucunda EMR tanısı kesinleştirilememişse, vajinadaki amniyotik<br />

sıvı varlığını belirlemek için kullanılacak metot; kesin sonuç <strong>ve</strong>ren, kolay kullanımlı, 24<br />

saat boyunca inceleme imkanı <strong>ve</strong>rebilecek nitelikte, ek bir işlem <strong>ve</strong> alet gerektirmeyen,<br />

kısa sürede sonuç <strong>ve</strong>ren bir yöntem olmalıdır.<br />

PAMG-1 özel karakterinden dolayı fetal zar yırtığı tespitinde kullanılabilir; örneğin<br />

zar yırtıklığı olduğunda çok düşük background seviyesinde serviko-vajinal bölgede antikor<br />

çifti seçimi kullanılarak ölçülebilir. Amniyon sıvısında PAMG-1 2.000-25.000 ng/ml,<br />

maternal kanda 5-25 ng/ml’dir.<br />

PAMG-1 evde hasta tarafından bile kullanılabilecek kadar kolay kullanımlı,<br />

kullanımı için özel eğitim gerektirmeyen, vajinada kullanılmadan önce herhangi bir ön<br />

işleme ihtiyaç duyulmayan, spekulum ile muayene <strong>ve</strong> diğer test kitlerine ihtiyaç olmayan,<br />

5-10 dk da sonuç <strong>ve</strong>ren hızlı bir yöntemdir.<br />

Vajinal sıvıdaki PAMG-1’in dipstik metodla ölçümü, hızlı, gü<strong>ve</strong>nilir, noninvaziv,<br />

maliyet olarak IGFBP-1 testine yakın, 24 saat ulaşılabilecek bir yöntemdir.<br />

Nitrazin test, EMR <strong>tanısında</strong> geleneksel olarak kullanılan en yaygın testtir. Vajinada<br />

bulunan pH değerine bağlı olduğu için vajinada bulunan üre, kan, semen <strong>ve</strong>ya enfeksiyon<br />

sonucunda da aynı renk değişimine uğrayacaktır. Yani yanlış pozitif sonuç <strong>ve</strong>rme olasılığı<br />

yüksektir. Amniyon sıvısının gözle görülemeyecek kadar az geldiği durumlarda da yanlış<br />

negatif sonuç <strong>ve</strong>rmektedir. Bu nedenlerden dolayı kesin teşhis için tek başına yeterli<br />

değildir.<br />

Vajinal sıvıdaki IGFBP-1’ in dipstik metoduyla ölçümü hızlı <strong>ve</strong> noninvaziv bir<br />

yöntem olmasına rağmen duyarlılığının diğer tanı yöntemlerinden daha fazla olmadığı<br />

görülmektedir.<br />

Biz bu çalışmada PAMG-1, IGFBP-1 <strong>ve</strong> <strong>nitrazin</strong> testlerini karşılaştırdık. PAMG-1<br />

testi en gü<strong>ve</strong>nilir test olarak bulundu. EMR tanısı şüpheli olgularda, tanıyı kesinleştirmek<br />

için kullanılabilecek gü<strong>ve</strong>nilir bir test olduğu kanısındayız.<br />

50

KAYNAKLAR<br />

1. Kilbride HW, Thibeault DW. Neonatal complications of pretem premature<br />

rupture of <strong>membran</strong>es. Pathophysiology and management. Clin Perinatol 2001;<br />

28(4):761-81<br />

2. Ferguson SE, Smith GN, Salenieks ME, Windrim R, Walker MC. Premature<br />

rupture of the fetal <strong>membran</strong>es: Nutrutional and Socioeconomic Factors. Obstet<br />

Gynecol 2002; 100: 1250-6<br />

3. Philipson EH, Hoffman DS, Hansen GO, Ingardia CJ. Pretem premature rupture<br />

of <strong>membran</strong>es: experience with latenth periods in excess of se<strong>ve</strong>n days. Am J<br />

Perinatol 1994; 11:416-19<br />

4. Mercer BM, Goldenberg RL, Meis PJ, et al. The Preterm Prediction Study:<br />

prediction of preterm premature rupture of <strong>membran</strong>es through clinical findings<br />

and ancillary testing. The National Institue of Child Healt and Human<br />

De<strong>ve</strong>lopment Maternal-Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol<br />

2000;183:738-45<br />

5. French JI, McGregor JA. The pathobiology of premature rupture of <strong>membran</strong>es.<br />

Semin Perinatol 1996;20:344-68<br />

6. Furman B, Shoman-Vardi I, Bashiri A, Erez O, Mazor M. Clinical significance<br />

and outcome of preterm prelabor rupture of <strong>membran</strong>es: population-based study.<br />

Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;92:209-16<br />

7. Lockwood CJ, Wein R, Chien D, Ghidini A, Alvarez M, Berkowitz RL. Fetal<br />

memrane rupture is associated with the presence of insulşn-like growth factorbinding<br />

protein-1 in vaginal secretions. Am J Obstet Gynecol 1994;171:146-150<br />

8. Gorodeski IG, Haimowitz L, Bahari CM. Reevaluation of the pH, ferning and<br />

nile blue sulphate staining methods in pregnant women with premature rupture<br />

of the fetal <strong>membran</strong>es. J Perinat Med 1982;10:286-92<br />

9. McGregor JA, Johnson S. ’Fig-Leaf’ ferning and positi<strong>ve</strong> <strong>nitrazin</strong>e testing:<br />

semen as a cause of misdiagnosis of premature rupture of <strong>membran</strong>es. Am J<br />

Obstet Gynecol 1985;151:1142-43<br />

10. Loderio JG, Hsieh KA, Byers JH, Feinstein SJ. The fingerprint, a false-positi<strong>ve</strong><br />

fern test. Obstet Gynecol 1989;73:873-74<br />

11. Friedman ML, McElin TW. Diagnosis of ruptured fetal <strong>membran</strong>es. Am J Obstet<br />

Gynecol 1969;104:544-50<br />

12. Reece EA, Cher<strong>ve</strong>nak FA, Moya FR, Hobbins JC. Amniotic fluid arborization :<br />

effect of blood, meconium, and pH alterations. Obstet Gynecol 1984; 64 : 248-50<br />

13. Rosemond RL, Lombardi SJ, Boehm FH. Ferning of amniotic fluid contaminated<br />

with blood. Obstet Gynecol 1990; 75:338-40<br />

14. de Han HH, Offermans PM, Smits F, Schouten HJ, Peeters LL. Value of the fern<br />

test to confirm or reject the diagnosis of ruptured memranes in modest in<br />

nonlaboring women presenting with nonspecific vaginal fluid loss. Am J<br />

Perinatol 1994; 11 : 46-50<br />

51

15. Gaucherant P, Salle B, Sergeant P, et al. Comperati<strong>ve</strong> study of three vaginal<br />

markers of the premature rupture of memranes. Insulin lıke growth factor binding<br />

protein -1, daimine-oxidase, and pH. Acta Obstet Gynecol Scant 1997; 76: 536-<br />

40<br />

16. Garfield RE, Blennerhassett MG, Miller SM. Control of myometrial<br />

contractility: Role and regulation of gap junctions. Oxf Rev Reprod Biol<br />

1988;10:436<br />

17. Miller FC. Uterin motility in spontaneous labor. Clin Obstet Gynecol 1983;26:78<br />

18. Garfield RH, Sims SM, Daniel EE. Gap Junctions: Their presence and necessity<br />

in myometrium during gestation. Science 1977;198:958<br />

19. Challis JRG, Olson DM. Parturation. In E Knobil & J Neill (eds), The physiology<br />

ofreproduction. New York: Ra<strong>ve</strong>n Press, 1988:2177<br />

20. Huszar G. Physiology of myometrium. In RK Creasy & R Resnik (eds),<br />

Maternal-Fetal Medicine. Principles and Practice. Philadelphia : WB Saunders<br />

1994:133<br />

21. Bessinger RE, Nieby JR. The safety and efficasy of tocolytic agents fort he<br />

treatment of preterm labor. Obstet Gynecol Sur.1990;45:415.<br />

22. Fuchs AR, Fuchs F. Endocrinology of human parturation: A review. Br J Obstet<br />

Gynecol 1984;91:948.<br />

23. Csapo AI. The ‘seesaw’ teory of regulatory mechanisms of pregnancy. Am J<br />

Obstet Gynecol.1975;121:578<br />

24. Zahn V.uterin contractions during pregnancy. J Perinat Med.1984;12:107.<br />

25. Amino JA Seif SM, Robinson AG. Oxytocin in human plasma: correlation with<br />

neurophysin and stimulation with estrogen. J Clin Endocrinol Metab<br />

1981;52:988.<br />

26. Warren DH, Patrick SL, Goland RS. Elevated maternal plasma corticitropinreleasing<br />

hormone le<strong>ve</strong>ls in pregnancies complicated by preterm labor. Am J<br />

Obstet Gynecol 1992;166:1198-1207.<br />

27. Lockwood JC. Recent advances in elucidating the pathogenesis of preterm<br />

deli<strong>ve</strong>ry, the detection of patientts at risk and pre<strong>ve</strong>ntativ therapies. J Matern<br />

Fetal Med 1994;6:7-18.<br />

28. Gabbe SG, Neebly JR, Simphson JL Obstetrics; Normal and problem<br />

pregnancies. Third Edition:743-820;1996<br />

29. Kişnişçi , Gökşin, Durukan, Üstay, Ayhan, Gürgan, Önderoğlu. Temel Kadın<br />

Hastalıkları <strong>ve</strong> Doğum Bilgisi.1481-1489, 1996.<br />

30. Scott JR, Disaina J, Hammond CB, Spellacy WN. Danforth’s Obstetriscs and<br />

Gynecology. Se<strong>ve</strong>nty Edition: 305-316,1994.<br />

31. Parry S, Strauss JF. Premature rupture of fetal <strong>membran</strong>es. N Engl J Med<br />

1998;338:663-70.<br />

32. De Cherney AH, Pernoll ML. Current Obstetrics and Gynecolic Diagnosis and<br />

Treatment. Eight Edition:336-338,1994.<br />

52

33. Vintzilleous AM, Wirston WA, Nochimson DJ et al. Degree of<br />

oligohydroamnios and pregnancy outcome in patients with premature rupture of<br />

<strong>membran</strong>es. Obstet Gynecol 1985;66:162-7<br />

34. Gunn GC, Michell DR, Monton DG et al. Premature rupture of fetal <strong>membran</strong>es:<br />

a review. Am J Obstet Gynecol 1970;106:469-81.<br />

35. Mercer BM. Pretem Premature Rupture of the Membranes. Obstet Gynecol<br />

2003;101:178-93.<br />

36. Mercer BM, Goldenberg RL, Das A et al. The preterm prediction study: A<br />

clinical risk assessment system. Am J of Obstet Gynecol 1996;174:1885-95.<br />

37. Draper D, McGregor J, Hall J et al. Elevated protease activities in human<br />

amnion and chorion correlate with preterm premature rupture of <strong>membran</strong>es. Am<br />

J of Obstet Gynecol 1995;173:1506-12.<br />

38. McGregor JA, Fench JI, Parker R, et al. Pre<strong>ve</strong>ntion of premature birth by<br />

screening and treatment for common genital tract infections: results of<br />

prospecti<strong>ve</strong> controlled evaluation. Am J Obstet Gynecol 1995;173:157-62.<br />

39. Gratacos E, Fıgureas F, Barranco M, et al. Spontaneous reco<strong>ve</strong>ry of bacterial<br />

vaginosis during pregnancy is not associated with an impro<strong>ve</strong>d perinatal<br />

outcome. Acta Obstet Gynecol Scand 1988;77:37-40<br />

40. Cheristmas JT, Cox SM, Andrew W, Dax J, Le<strong>ve</strong>no J, Gilstrap JC. Expectant<br />

management of preterm ruptured <strong>membran</strong>es: effect of antimicrobial therapy.<br />

Obstet Gynecol 1992;80:759-62.<br />

41. Lokwood JC. The diagnosis of preterm labor and the prediction of preterm<br />

deli<strong>ve</strong>ry. Clin Obstet and Gynecol 1995;38/4:675-87.<br />

42. Owen J, Goldenberg RL, Davis RO, Kirk KA, Copper RL. Evaluation of a risk<br />

scoring system as a predictor of preterm birth in an indigent popilation. Am J<br />

Obstet Gynecol 1990;163:873-79.<br />

43. Rozenberg P, Goffinet F, Malagrida L, et al. Evaluating the risk of preterm<br />

deli<strong>ve</strong>ry: A comparision of fetal fibronektin and transvaginal ultrasonographic<br />

measurement of cervical length. Am J Obstet Gynecol 1997;176:196-99.<br />

44. Spinillo A, Capuzzo e, piazzi G, et al. Risk for spontaneous preterm deli<strong>ve</strong>ry by<br />

combined body mass index and gestational weight gain patterns. Am J Obstet<br />

Gynecol Scand 1998;77:32-36.<br />

45. Timor-Tritsch IE, Boozarjomehri F, Masakowski Y, et al. Can asnapshot sagittal<br />

view of cervix by transvaginal ultrasonography predict acti<strong>ve</strong> preterm labor ? Am<br />

J Obstet Gynecol 1996;174:990-95.<br />

46. Sebire NJ, Carroll SG,Nicolaides KH. Preterm prelabor amniorrhexis. In:<br />

Cher<strong>ve</strong>nak FA, Kurjak A. Current perspecti<strong>ve</strong>s on the fetus a patient.1996:477-<br />

97.<br />

47. Thomas J, Garite MD. Premature rupture of <strong>membran</strong>es: the enigma of the<br />

obstetrician. Am J Obstet Gynecol 1985;151:1001-6.<br />

48. Eeva-Marja Rutanen, Tytti HK, Johanna L, et al. Evaluation of a rapid strip test<br />

for insülin like growth factor binding protein-1 in the diagnosis of ruptured fetal<br />

<strong>membran</strong>es. Clinica Chimica Acta 1996;253:91-101.<br />

53

49. Kim M, Davidson MD. Detection of premature rupture of <strong>membran</strong>es.Clin<br />

Obstet Gynecol 1991;34/4715-22.<br />

50. Lokwood CJ, Senyevi AE, Renate DM, et al. Fetal fibronectin in cervical and<br />

vaginal secretions as a predictor of preterm deli<strong>ve</strong>ry. N Engl J Med<br />

1991;325:669-74.<br />

51. Eriksen NL, Farisi V, Dauust S, et al. Fetal fibronectin: A method for the<br />

precence of amniotic fluid. Obstet Gynecol 1992;80:451-54.<br />

52. John AM, Jennie B. Prolactin bioactivity fallowing decidual synthesis and<br />

transport by amniochorion, Am J Obstet Gynecol 1985;153:217-23<br />

53. Speroff L, The Endocrinology of Pregnancy in Leon Speroff, Robert HG, Nathan<br />

GK. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility 5. ed, William and<br />

Wilkins 1994;p:277.<br />

54. Phocas I, Sarandakou A, Kontoravdis A, Chryssicopoulos ZA. Vaginal fluid<br />

prolactine: A reliable marcer for the diagnosis of prematury ruptured <strong>membran</strong>es<br />

comparison with vaginal fluid AFP and Placental Lactogen. E J Obstet &<br />

Gynecol and Reproducti<strong>ve</strong> Biology 1989;31:133-41.<br />

55. Gaucherand P, Guibauth S, Rudigosth RC, Wong A. Diagnosis of premature<br />

rupture of the <strong>membran</strong>es by identification ofAFP in vaginal secretions. Acta<br />

Obstet Gynecol Scand 1994;74:456-59.<br />

56. Kishida T, Yamada H, Negishi H, et al. Diagnosis of premature rupture of the<br />

<strong>membran</strong>es in preterm patiens, using an impro<strong>ve</strong>d AFP kit comparison with<br />

ROM-check and /or nitrasine test. E J Obstet & Gynecol and Reproducti<strong>ve</strong><br />

Biology 1996;69:77-82.<br />

57. Hjertberg R, Belfrage P, Eneroth P. Latex agglutination test for AFP in the<br />

diagnosis of premature rupture of <strong>membran</strong>es. Acta Obstet Gynecol Scand<br />

1987;66:437-9.<br />

58. Huber JF, Biischof P,Extermann P, et al. Vaginal fluid concantration of<br />

prolactine, AFP and HPL useful for diagnosing ruptured <strong>membran</strong>es. B J Obstet<br />

Gynecol 1983;90:1183-5.<br />

59. Kim MD. Detection of premature rupture of <strong>membran</strong>es. Clin Obstet Gynecol<br />

1991;34/4:715-22.<br />

60. Leon Speroff , The Endocrinology of Pregnancy in Leon Speroff, HG, Nathan<br />

GK. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility 5. ed, William and<br />

Wilkins 1994;p:267-70.<br />

61. Oscar AK, Fred R, Susan I, et al. Dynamic of HCG , Prolactine and GH in serum<br />

and amniotic fluid throughoutnormal human pregnancy. Am J Obstet Gynecol<br />

1985;151:878-84.<br />

62. Dilde AW, Hofmaister FJ. Premature rupture of <strong>membran</strong>es. Am J Obstet<br />

Gynecol 1962;84:406-10.<br />

63. Petruninn DD,Griaznova IM,Petrunina IuA, Tatarinov IuS.( Immunochemical<br />

idendification of organ specific human placental alpha-globulin and its<br />

concentration in amniotic fluid). Akush Ginekol (Mosk) 1997;1:64-65.<br />

54

64. Pannier EM,Irwin JC, Giudice LC. İnsülin like growth binding proteins in<br />

human fetus: Tissue-specific protein secretion, immunologic characterization,<br />

and gene ex-pression. Am J Obstet Gynecol 1996;171:746-52.<br />

65. Rutanen EM, Pekonen F,Karkrainen T. Measurament of insulin like growth<br />

factor binding protein-1 in cervical vaginal secretions: comparison with the<br />

ROM-check <strong>membran</strong>e immunoassay in the diagnosis of ruptured fetal<br />

<strong>membran</strong>es. Clin Cim Acta 1993;214:73-81.<br />

66. Koistinen R, Angervo M, Leionen P, et al. Phosphorylation of insulin like growth<br />

factor binding protein-1 increases in human amniotic fluid and decidua from<br />

early to late pregnancy. Clin Cim Acta 1993; 215:189-99.<br />

67. Hills FA, GunnLK, Hardiman P, et al. Insulin like growth factor binding protein-<br />

1 inthe placenta, <strong>membran</strong>es and fetal circulation: le<strong>ve</strong>ls at term and preterm<br />

deli<strong>ve</strong>ry. Early Hum Dev 1996;44:71-6.<br />

68. Lokwood CJ, Rosemary WR, David C,et al. Fetal <strong>membran</strong>e rupture is associated<br />

with the presence of insulin like growth factor binding protein-1 in vaginal<br />

secretions. Am J Obstet Gynecol 1994;171:146-50.<br />

69. Tatarinov YS, Kozljaeva GA, Petrunin DD, Petrunina YA. Two new human<br />

placenta-specıfıc α-globulins: Identification, purification, characteristics, cellular<br />

localization and clinical in<strong>ve</strong>stigation. Serono Symposium No.35, ‘The Human<br />

Placenta’, edited by Kiopper A, Genazzani A, Crosignani PG. Academic Press,<br />

London and New York 1980;p:35-46.<br />

70. Boltovskaia MN, Zaraiskii EI, Fuks BB,et al.(Histochemical and clinicaldiagnostic<br />

study of placental alpha-1 micro globulin using monoclonal<br />

antibodies). Biull Eksp Biol Med 1991;112:397-400.<br />

71. Jo Taylor ,MD and Thomas J. Garite, MD. Preterm rupture of the <strong>membran</strong>es<br />

before fetal viabilite . Obstet Gynecol 1984;64:615-20.<br />

72. Jay D. Iams, Preterm Birth in Ste<strong>ve</strong>n G. Gabbe ,Jennifer R, Niebly Joe Leigh<br />

Simpson (eds): Obstetrics: Normal & Problem Pregnancies, 3rd. ed, New York<br />

Churchill Livigstone.p:795.1996<br />

73. Yoon BH, Jun JK, Park KH, et al. Serum C-reakti<strong>ve</strong> protein white blood cell<br />

count, and amniotic fluid white blood cell count in women with preterm<br />

premature rupture of <strong>membran</strong>es. Obstet Gynecol 1996;88:1034-40<br />

74. Farooqı A, Holmgren PA,Engberg S, Serenius F. Survival and 2-year outcome<br />

with expectant management of second-trimester rupture of <strong>membran</strong>es. Obstet<br />

Gynecol 1998;92:895-901<br />

75. Lewis R, Mercer BM. Adjuncti<strong>ve</strong> care of peterm labor, the use of antibiotics.<br />

Clin Obstet Gynecol 1995;38/4:755-70<br />

76. Elimian A, Verma U, Canterimo C, et al. Effecti<strong>ve</strong>ness of antenatal steroids in<br />

obstetric subgroups. Obstet Gynecol 1999;93:174-9.<br />

77. Chen B, Yancey MK. Antenatal corticosteroids in preterm premature rupture of<br />

<strong>membran</strong>es. Clin Obstet Gynecol 1998;41:832-41.<br />

78. Greig PC.the diagnosis of intrauterine infection in women with preterm<br />

premature rupture of <strong>membran</strong>es. Clin Obstet Gynecol 1998;41:849-63.<br />

55

79. Yoon BH, Young AN,Romero R, et al. Association of oligohidroamnios in<br />

women with preterm premature rupture of <strong>membran</strong>es with an inflamatory<br />

response in fetal amniotic and maternal compartments. Am J Obstet<br />

1999;181:784-88.<br />

80. Charles JL, Rosemary W, David C, et al. Fetal <strong>membran</strong>e rupture is presence of<br />

insulin like growth factor binding-1 in vaginal secretions. Am J Obstet Gynecol<br />

1994;171:146-50.<br />

81. Kekki M, Kurki T, Karkainen T, et al. Insulin like growth factor binding-1in<br />

cervical secretion as a predictor of preterm deli<strong>ve</strong>ry. Acta Obstet Gynecol Scand<br />

2001;80/6:546-51.<br />

82. Mueller HE, Rubinstein DN, Schwarz, SS: Histologic chorioamnionitis and<br />

preterm deli<strong>ve</strong>ry in different patient populations. Obstet Gynecol 1990;75:622-<br />

29.<br />

83. Eeva-Marja Rutanen, Tytii HK, Johanna L, et al. Clinica Chimia Acta<br />

1996;253:91-101.<br />

84. Smith RP. A technique fort he detection of the rupture of the <strong>membran</strong>es: a<br />

review and preliminary report. Obstet Gynecol 1976;48:172-76.<br />

85. Trovo S, Brigato L, Plebani M, et al. Premature <strong>membran</strong>e rupture. Comparison<br />

of diagnostic tests Minerva Ginecol 1998 Dec;50/12:519-22<br />

86. Reece EA, Cher<strong>ve</strong>nak FA, Moya FR, Hobbins JC. Amniotic fluid arborization:<br />

effect of blood, meconium, and pH alterations. Obstet Gynecol 1984<br />

Aug;64/2:284-350.<br />

87. Darj E, Lyrenas S. Insulin like growth factor binding-1, a quick way to detect<br />

amniotic fluid. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77/3:295-7.<br />

88. Jeurgen-Borst AJ, Bekkers RL, Sporken JM, van den Berg PP. Use of insulin<br />

like growth factor binding-1 in the diagnosis of ruptured fetal <strong>membran</strong>es. Eur J<br />

Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;10:102(1):11-4<br />

89. Gü<strong>ve</strong>nç M, Gü<strong>ve</strong>nç H, Cengiz L, Cengiz T, Uslu T. Subclinical amnionitis in<br />

pation with intact <strong>membran</strong>es in preterm labour. Pediatr Perinat Epidemol<br />

1989;3(4):367-74<br />

90. Rutanen E, Kalkainen T, Lehtovitra J, et al. Evaluation of rapid strip test for<br />

insülin-like growth factor binding protein-1 in the diagnosis of ruptured fetal<br />

<strong>membran</strong>es. Clinica Chimica Acta 1996;253:91-101.<br />

56

logo

Ürünler

Kaynaklar

Şirketler

Terms of service
Privacy policy
Cookie policy
Cookie settings
Imprint
Change language
Made with love in Switzerland
© 2024 Yumpu.com all rights reserved

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!