berlin formu, obstrüktif uyku apnesi tarama testi olarak

Anestezi Dergisi 2013; 21 (2): 99 - 105Acar ve ark: OUA ve Berlin FormuKLİNİK ÇALIŞMA / CLINICAL RESEARCHBERLİN FORMU, OBSTRÜKTİF UYKU APNESİ TARAMA TESTİ OLARAKKULLANILABİLİR Mİ?CAN BERLIN QUESTIONNAIRE BE USED AS A SCREENING TEST FOROBSTRUCTIVE SLEEP APNEA ?H. Volkan ACAR 1 , Abdülaziz KAYA 1 , Fatofl GENÇ 2 , Murat ERDEM 3 ,Ayflegül CEYHAN 1 , Fuat ÖZGEN 4 , Bayazit D‹KMEN 51Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği – Ankara2Dr. Nafiz Körez Sincan Devlet Hastanesi Anestezi Kliniği – Ankara3GATA Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı – Ankara4Özel Bayındır Hastanesi Uyku Bozuklukları Merkezi – Ankara5Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği – Ankara1Department of Anesthesiology and Intensive Care, Ankara Training and Research Hospital, Ankara, Turkey2Department of Anesthesiology, Dr. Nafiz Korez Sincan State Hospital, Ankara, Turkey3Department of Psychiatry, Gulhane Military Medical Academy Medical School, Ankara, Turkey4Center of Sleep Disorders, Bayındır Hospital, Ankara, Turkey5Department of Anesthesiology and Intensive Care, Ankara Numune Training and Research Hospital, Ankara, TurkeyÖZETAmaç: Obstrüktif uyku apnesi (OUA) tarama testi olarak kullan›lan Berlin formunun Türk popülasyonunda geçerlilik testleriningerçeklefltirilmesi.Yöntem: OUA flüphesiyle Uyku Laboratuar›’nda polisomnografi uygulanacak 98 eriflkin hastada apne-hipopne indeksi (AHI)de¤eri saptanm›fl ve Berlin soru formu doldurularak duyarl›l›k, özgüllük, pozitif belirleyici de¤er, negatif belirleyici de¤er ve olas›l›koranlar› hesaplanm›flt›r.Bulgular: Berlin formuna göre hastalar›n % 13.3’ü düflük, % 86.7’si yüksek OUA riskliydi. OUA için düflük ve yüksek risklihastalar aras›nda, yafl ve cinsiyet aç›s›ndan fark saptanmazken, yüksek OUA riskli grupta vücut kitle indeksi (VK‹) de¤eri dahayüksekti (p=0.003). OUA tan›s› konan (AHI >5) ve OUA tan›s› konmayan (AHI ≤5) hastalar aras›nda, yafl, cinsiyet ve VK‹ aç›s›ndanfark yokken, OUA tan›s› konan hastalarda AHI de¤erinin daha yüksek oldu¤u saptand› (p5) and non-OSA (AHI ≤5) patients, while AHI was higher in OSA patients (p

Journal of Anesthesia 2013; 21 (2): 99 - 105Acar et al: OSA and the Berlin QuestionnaireG‹R‹fiUyku s›ras›nda yinelenen üst havayolu obstrüksiyonununneden oldu¤u flikayetlerle kendini gösteren obstrüktifuyku apnesi (OUA), eriflkinlerin %2-4’ünü etkilemektedirve en belirgin semptomlar› uykuda apne, hipopne,horlama ile gün içinde uykululuk halidir (1).OUA’n›n cerrahi popülasyonda görülme s›kl›¤›, genelpopülasyondakinden daha yüksektir. Tarama testlerininkullan›ld›¤› çal›flmalarda, de¤iflik cerrahi tiplerindekihastalar›n %24-39’unun yüksek OUA riskine sahip oldu¤ubelirtilirken, tiroidektomi hastalar›n›n %71’ininyüksek OUA riski tafl›d›¤› saptanm›flt›r (2-4). Taramatesti yerine polisomnografi (PSG) kullan›larak yap›lançal›flmalar›n ço¤unda da, cerrahi hastalarda OUA riskininyüksek oldu¤u gösterilmifltir. Kardiyovasküler cerrahihastalar›n›n dahil edilmedi¤i Fidan ve ark.n›n (5) çal›flmas›ndaOUA insidans› %3.2 olarak saptan›rken, epileptikcerrahi geçirecek hastalar›n %33’üne, beyin tümörühastalar›n›n da %64’üne OUA tan›s› konmufltur(6, 7). Bariatrik cerrahi hastalar›ndaki OUA insidans›n›nise %80’e yaklaflt›¤› saptanm›flt›r (8).Cerrahi popülasyondaki yüksek OUA insidans›n›n,anestezistler için önemli bir sorun kayna¤› oldu¤u bilindi¤iiçin, Amerikan Anestezistler Birli¤i (ASA) 2006’dayay›mlad›¤› bir k›lavuzla tüm cerrahi hastalara preoperatifdönemde OUA aç›s›ndan tarama yap›lmas›n› önermifltir(9, 10). OUA’l› hastalarda perioperatif morbiditeve mortalite riski yüksektir (11). OUA’l› hastalarda hemkardiyak hem de nonkardiyak cerrahi sonras›nda görülenensefalopati, postoperatif enfeksiyon, yo¤un bak›münitesinde kal›fl süresinin uzamas› gibi komplikasyonlar›nriski artm›flt›r (11-13). Çal›flmalar, OUA’l› hastalardapostoperatif desatürasyon, solunum yetmezli¤i, postoperatifkardiyak olaylar ve yo¤un bak›m birimine transferlerindaha fazla oldu¤unu göstermektedir (14). Ayr›ca bu hastalardazor entübasyon da daha s›k görülmektedir (15).OUA tan›s›nda alt›n standart PSG olmakla birlikte,OUA flüphesi olan hastalar›n büyük bir ço¤unlu¤unapratikte PSG yapt›r›lamamaktad›r (16). Bunun bafll›canedenleri, PSG’nin birçok merkezde bulunmamas›, iflleminzaman al›c› olmas› ve ifllem için çok ileri tarihlererandevu veriliyor olmas›d›r. Bu nedenle kolayca OUAtan›s› koyabilmek için gelifltirilmifl çeflitli yatakbafl› taramatestleri bulunmaktad›r.Netzer ve ark. taraf›ndan gelifltirilen ve 10 sorudanoluflan Berlin formu k›sa sürede cevaplanabilmektedirve yeterli metodolojik geçerlili¤e sahiptir (17). 1999’dakibu ilk çal›flman›n yay›nlanmas›ndan sonra, farkl› ülkelerdeve farkl› dillerde Berlin formunun geçerliliktestleri yap›lm›fl olmas›na karfl›n, Türk hasta popülasyonundabu konuda yay›nlanm›fl bir çal›flma mevcut de¤ildir.Bu çal›flmadaki amac›m›z, OUA ön tan›s›yla Uyku Bozukluklar›Merkezi’ne gönderilen eriflkin hastalardaBerlin formunun geçerlili¤ini inceleyip, duyarl›l›k veözgüllük testlerini gerçeklefltirmektir.GEREÇ VE YÖNTEMÇal›flma, Etik Kurulu onay› al›nd›ktan sonra gerçeklefltirildi.fiubat 2011-May›s 2012 tarihleri aras›nda GA-TA T›p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal› Uyku Laboratuar›’ndaOUA flüphesi nedeniyle PSG uygulanan 18-65yafllar› aras›ndaki 98 eriflkin hasta, çal›flmaya dahil edildi.Belirgin kraniofasiyal anomalisi olanlar, major kulak-burun-bo¤azcerrahisi geçirenler ve önceden OUAtan›s› alm›fl hastalar çal›flmaya dahil edilmedi. Çal›flmaöncesi hastalar bilgilendirilerek onamlar› al›nd› ve PSGiçin uyku incelemesine girmeden önce Berlin formudolduruldu.Berlin formu, 1996’da Berlin-Almanya’da gerçeklefltirilen"Birinci Basamakta Uyku Konferans›"nda var›lanbir konsensusla oluflturulmufltur ve üç kategori alt›ndatoplam 10 soru içerir (Ek 1). 1. kategoride horlamave tan›k olunan apne (5 madde), 2. kategoride gün içiuykululuk hali (4 madde), 3. kategoride de kan bas›nc›/obesite(1 madde) sorgulan›r (Ek 1). ‹lk iki kategorideen az iki soruya verilen yan›t (1) olursa o kategori pozitif(+) olarak kabul edilir. Kan bas›nc› yüksekli¤ine"evet" yan›t› verilirse ya da vücut kitle indeksi (VK‹)≥30 olursa 3. kategori pozitif kabul edilir. ‹ki ya da üçkategorinin pozitif olmas› durumunda hastan›n OUAiçin yüksek riskli, sadece bir kategorinin pozitif olmas›durumunda da hastan›n OUA için düflük riskli oldu¤uanlafl›l›r.Uyku Klini¤i’nde tüm gece boyu yap›lan uyku çal›flmas›ndauyku yap›s› (elektroensefalogram, elektrookülogramve submental elektromiyogram), solunum (torakalve abdominal ölçüm), ekstremite hareketleri, nazalhava ak›fl› ve horlama fliddeti kaydedildi. Periferik oksijensatürasyonu (SpO 2 ) ve kalp at›m h›z› ölçümü içintranskutan puls oksimetre kullan›ld›. Amerikan UykuT›bb› Akademisi kriterleri esas al›narak, OUA fliddetininbelirlenmesinde apne-hipopne indeksi (AHI) de¤eri esasal›nd› (18). Oronazal hava ak›fl›n›n en az 10 saniye süreyledurmas› obstrüktif apne olarak tan›mland›. Havaak›fl›n›n en az 10 saniye süreyle %30’dan fazla azald›¤›ve SpO 2 ’nin %4’ten fazla azald›¤› dönemler hipopneolarak tan›mland›. Her bir saatteki apne ve hipopneolaylar›n›n toplam say›s› da AHI olarak hesapland›. Bunagöre AHI de¤eri ≤5 ise hastan›n OUA olmad›¤› kabuledildi. AHI de¤eri 5-15 ise hafif OUA, 15-30 ise ortaderece OUA, >30 ise fliddetli OUA olarak tan›mland›(19).100

Anestezi Dergisi 2013; 21 (2): 99 - 105Acar ve ark: OUA ve Berlin FormuEk 1 – Berlin FormuKategoriDe¤erlendirme1 - Horlar m›s›n›z?- Evet (1)- Hay›r (0)- Bilmiyorum (0)2 -(E¤er horluyorsan›z) Horlarken ç›kan ses nas›ld›r?- Nefes al›r gibiden biraz daha gürültülü (0)- Konuflurken ç›kan ses kadar (0)- Konuflma sesinden daha gürültülü (1)- Çok gürültülü (yan odalardan duyulabilecek kadar) (1)Kategori 1 3 - Ne s›kl›kta horlars›n›z? Toplam skor ≥2 ise- Hemen hemen her gün (1) Kategori 1 (+)- Haftada 3-4 defa (1)- Haftada 1-2 defa (0)- Ayda 1-2 defa (0)- Hiç horlamam ya da çok nadir horlar›m (0)4 - Horlaman›z di¤er insanlar› rahats›z eder mi?- Evet (1)- Hay›r (0)- Bilmiyorum (0)5 - Uykuda nefesinizin durdu¤unu söyleyen oldu mu?- Hemen hemen hergün (2)- Haftada 3-4 defa (2)- Haftada 1-2 defa (0)- Ayda 1-2 defa (0)- Hiç olmad› ya da çok nadir oldu (0)6 - Uyand›ktan sonra kendinizi yorgun ya da bitkin hisseder misiniz?- Hemen hemen hergün (1)- Haftada 3-4 defa (1)- Haftada 1-2 defa (0)- Ayda 1-2 defa (0)- Hiç olmaz ya da çok nadir olur (0)Kategori 2 7 -Yataktan kalkarken kendinizi yorgun ya da bitkin hisseder misiniz?- Hemen hemen hergün (1)- Haftada 3-4 defa (1)- Haftada 1-2 defa (0)- Ayda 1-2 defa (0) Toplam skor ≥2 ise- Hiç olmaz ya da çok nadir olur (0) Kategori 2 (+)8 - Araba kullan›rken hiç uyuyakald›¤›n›z oldu mu?- Evet (1)- Hay›r (0)9 -(E¤er uyuyakald›¤›n›z olmuflsa) Bunun s›kl›¤› nedir?- Neredeyse hergün- Haftada 3-4 defa- Haftada 1-2 defa- Ayda 1-2 defa- Hiç olmad› ya da çok nadir olduKategori 3 10 -Yüksek tansiyonunuz var m›?- Evet Cevap EVET ise;- Hay›r ya da VK‹ ≥30 kg m-2 ise- Bilmiyorum Kategori 3 (+)Yüksek OUA riski (+) kategori say›s› 2 ya da 3Düflük OUA riski (+) kategori say›s› 0 ya da 1‹statistiksel AnalizYap›lan güç analizinde, OUA aç›s›ndan yüksek risklive düflük riskli hastalar aras›nda varolan fark› (AHI de-¤eri en az 14) 0.85 güç ve 0.05 anlaml›l›kla ay›rdedebilmekiçin en az 91 hastan›n gerekli oldu¤u hesapland›(13). Veri analizi "SPSS for Windows, version 11.5"(SPSS Inc., Chicago, IL, United States) ile gerçeklefltirildi.Sürekli de¤iflkenlerin da¤›l›m›n›n normal olup olmad›¤›Shapiro Wilk testi ile de¤erlendirildi. Sürekli de-¤iflkenler için ortalama ± standart sapma, nominal de¤ifl-101

Journal of Anesthesia 2013; 21 (2): 99 - 105Acar et al: OSA and the Berlin Questionnairekenler için olgu say›s› ve yüzde kullan›ld›. Normal da-¤›lm›fl verilerde gruplar aras›ndaki farkl›l›klar Student t-testi ile karfl›laflt›r›ld›. Uygun oldu¤u yerde nominal verilerPearson ki-kare, olas›l›k oran› ya da Fisher exacttesti ile de¤erlendirildi. Berlin formunun OUA için tan›-sal performans›n›n belirlenmesinde duyarl›l›k, özgüllük,pozitif ve negatif belirleyici de¤er, pozitif ve negatifolas›l›k oran› ve %95 güvenlik aral›¤› da hesapland›.p0.05),yüksek OUA riskli grubun VK‹ de¤erinin daha yüksekoldu¤u gözlendi (p=0.003) (Tablo I).Hastalar, AHI > 5 kesme de¤erine (cut-off) göreOUA tan›s› konanlar (AHI >5) ve OUA tan›s› konmayanlar(AHI ≤5) diye ayr›ld›klar›nda, iki gruptaki hastalararas›nda yafl, cinsiyet ve VK‹ aç›s›ndan fark yokken(p>0.05), OUA tan›s› konan hastalarda AHI de¤erinindaha yüksek oldu¤u saptand› (p5 Kesme De¤erine (cut-off) Göre Hastalar›n ÖzellikleriAHI ≤5 (n=32) AHI >5 (n=66) p-de¤eriYafl (y›l) 43.3±9.0 44.4±11.6 0.605Cinsiyet [say› (%)] 1.000Kad›n 1 (3.1) 4 (6.1)Erkek 31 (96.9) 62 (93.9)VK‹ (kg m -2 ) 29.9±3.1 29.9±3.9 0.975AHI 1.3±1.3 32.5±23.5 5 AHI ≥15 AHI ≥30Duyarl›l›k, % 87.9 (77.9-93.7) 89.1 (77.0-95.3) 92.9 (77.3-98.0)Özgüllük, % 15.6 (6.9-31.7) 15.4 (8.0-27.5) 15.7 (9.0-26.0)PBD, % 68.2 (57.2-77.9) 48.2 (37.3-59.3) 30.6 (21.0-41.5)NBD, % 38.5 (3.9-68.4) 61.5 (31.6-86.1) 84.6 (54.5-98.1)Do¤ruluk, % 64.3 50.0 37.7Pozitif Olas›l›k Oran› 1.042 (0.875-1.239) 1.053 (0.903-1.228) 1.102 (0.954-1.273)Negatif Olas›l›k Oran› 0.776 (0.276-2.183) 0.707 (0.249-2.008) 0.455 (0.108-1.921)Odds Oran› 1.343 (0.402-4.489) 1.491 (0.451-4.928 2.424 (0.501-11.717)Sonuçlar, ortalama (%95 güven aral›¤›) olarak verilmifltir. PBD (Pozitif belirleyici de¤er), NBD (Negatif belirleyici de¤er)102

Anestezi Dergisi 2013; 21 (2): 99 - 105Acar ve ark: OUA ve Berlin Formuyönünden taranmas›n› önermesi, bu konunun öneminigöstermektedir (10). OUA hastalar›nda görülebilecekolumsuzluklar› önlemenin bafll›ca yolu, bu hastalar›nönceden tan›nmas›d›r. Bu da ya PSG ile kesin tan› konulmas›ylaya da tarama testiyle OUA aç›s›ndan yüksekriskli hastalar›n saptanmas›yla olur. Dolay›s›yla anestezistleringereksinimi olan yöntem, preoperatif de¤erlendirmes›ras›nda bu hastalar›n belirlenmesini sa¤layacakbir tarama testidir. Böyle bir tarama testi, hem cerrahihastalarda geçerlilik testleri yap›lm›fl güvenilir bir testolmal›, hem de k›sa sürede uygulanabilir olmal›d›r. Berlinformu, bu özellikleri tafl›yan testler aras›nda yer ald›-¤› için, anestezistlerin bu testin duyarl›l›k, özgüllük vePBD de¤erleriyle ilgili bilgi sahibi olmalar› OUA’l› hastalarayaklafl›m› kolaylaflt›racakt›r.‹deal bir tarama testinin flu üç önemli özelli¤e sahipolmas› beklenir: kolay uygulanabilir olmal›, geçerlili¤ive do¤rulu¤u gösterilmifl olmal› ve farkl› popülasyonlardada uygulanabilmeli yani genellenebilmelidir (19).OUA riskini belirlemek için kullan›lan 10’a yak›nsoru formu (tarama testi) bulunmaktad›r. Abrishami veark. tüm bu formlar› karfl›laflt›rm›fllar ve duyarl›l›¤›, özgüllü¤üve PBD’si en yüksek olan tarama testinin Haraldssonformu oldu¤unu saptam›fllard›r (20). Ancak buformun cerrahi hastalarda geçerlilik testleri yap›lm›fl de-¤ildir. Cerrahi hastalarda geçerlilik testleri yap›lm›fl olansadece üç tane form bulunmaktad›r: ASA formu, STOP-Bang formu ve Berlin formu. Ayn› derlemede, orta vefliddetli OUA tan›s›nda en yüksek duyarl›l›k ve özgüllü-¤e sahip olan tarama testlerinin s›ras›yla STOP-Bang veBerlin formlar›n›n oldu¤u belirlenmifltir (20).Berlin formu, yüksek OUA riskine sahip hastalar›saptamak için klinik çal›flmalarda yayg›n olarak kullan›lmaktad›r.Atriyal fibrilasyonlu hastalarda, birinci basamakhastalar›nda, tip II diabetes mellitus hastalar›nda,dirençli hipertansiyon olgular›nda, akut koroner sendromda,koroner arter hastalar›nda ve genifl popülasyonçal›flmalar›nda Berlin formunun OUA için tan›sal de¤ertafl›d›¤› gösterilmifltir (17, 21-26). Ülkemizde gerçeklefltirilençeflitli klinik çal›flmalarda da Berlin formu kullan›lm›flt›r(27, 28).Asl› ‹ngilizce olan Berlin formu Portekizce, Hintçeve Arapça gibi çeflitli dillere de çevrilerek geçerliliktestleri gerçeklefltirilmifltir (29-31).De¤iflik çal›flmalar ve derlemeler, Berlin formununorta-yüksek performans gösterdi¤ini belirlemifllerdir(20, 32). PSG ile gerçeklefltirilen konfirmasyon çal›flmalar›nagöre, Berlin formunun PBD’si yani OUA hastalar›n›do¤ru bir flekilde tan›ma oran› % 68.2-97 aras›ndade¤iflmektedir (21, 30, 31, 33). Çal›flmam›zda da Berlinformu OUA hastalar›n›n %68.2’sini do¤ru olarak tan›rken,OUA fliddetlendikçe bu oran azalarak AHI>30 için%30.6’ya kadar düflmüfltür. Zaten di¤er çal›flmalarda da,OUA fliddeti artt›kça PBD’nin azald›¤› saptanm›flt›r.AHI>30 için PBD, Kuniyoshi ve ark.n›n çal›flmas›nda%23 (34), Chung ve ark.n›n çal›flmas›nda %31.5 (13),Vaz ve ark.n›n çal›flmas›nda ise %35.4’tür (29). AncakNetzer ve ark.n›n orijinal çal›flmalar›nda elde ettikleriAHI>30 için %92 PBD’ye daha sonra hiçbir araflt›rmasonucunda ulafl›lamam›flt›r (17).Berlin formu, birinci basamak hastalar›nda, elektifcerrahi geçirecek hastalarda, atriyal fibrilasyonlu hastalardave genel popülasyonda iyi bir tarama testi olaraksaptan›rken (duyarl›l›k %86-91, özgüllük %67-89), uykuklini¤i hastalar›nda yap›lan çal›flmalarda duyarl›l›kve özgüllü¤ünün düflük oldu¤u görülmüfltür (duyarl›l›k%61-72.1, özgüllük %23-50) (2, 17, 21, 29, 30, 32, 35).Di¤er hasta gruplar›yla yap›lan çal›flmalar hariç tutulursa,uyku klini¤i hastalar›nda çal›fl›p da duyarl›l›k ve özgüllükteyüksek de¤erler elde eden tek çal›flma Saleh veark.na aittir (31). Çal›flmam›z da dahil olmak üzere, bunund›fl›ndaki çal›flmalar›n hiçbirisi Netzer ve ark.n›norijinal çal›flmalar›nda elde ettikleri yüksek duyarl›l›k veözgüllük de¤erlere ulaflamam›flt›r (29, 32, 35). Saleh veark., Berlin formu için elde ettikleri %97 duyarl›l›k ve%90 özgüllük de¤erlerinin bafll›ca nedeninin, kendi hastalar›n›nortalama VK‹ de¤erinin yüksek (41.2 kg m-2)olmas› olabilece¤ini ifade etmifllerdir (31). Çünkü VK‹de¤erinin yüksek olmas›, testin duyarl›l›k ve özgüllü¤ünüart›ran bir etkendir. Bu nedenle, çal›flmam›z da dahilolmak üzere di¤er çal›flmalarda ortalama VK‹ de¤erinin30 civar›nda olmas›, duyarl›l›k ve özgüllü¤ün yüksekolarak saptanamamas›n›n olas› bir nedeni olabilir.Çal›flmam›z sonucunda saptad›¤›m›z orta derece duyarl›l›k(%87.9) di¤er çal›flmalarla benzer olmakla birlikte,özgüllük (%15.6) di¤er çal›flmalardan daha düflükolarak saptanm›flt›r. Ancak yukar›da da belirtildi¤i gibi,sonuçlar› genel e¤ilime uymayan birkaç çal›flma hariçtutuldu¤unda (17, 31), çal›flmalar›n ço¤unlu¤unda Berlinformunun özgüllü¤ünün düflük (%23-58.8) oldu¤ugözlenmifltir (13, 17, 29, 31-37).Çal›flmalar›n ço¤unlu¤unda Berlin formu, duyarl›l›¤›ve özgüllü¤ü yüksek olmayan bir form olarak ortayaç›kt›¤› için baz› yazarlar, Berlin formunun uygun bir taramatesti olmad›¤›n› belirtmifller ve OUA için kullan›-m›n› önermemifllerdir (29, 32, 34, 37). Sforza ve ark. iseorta derece do¤rulu¤a sahip bir test olmakla birlikte, klinikmuayeneden daha de¤erli oldu¤u için Berlin formununyüksek riskli popülasyonlarda tarama testi olarakkullan›labilece¤ini ifade etmifllerdir (36). Bu yaklafl›mbizce de do¤rudur. Çünkü yukar›da da belirtti¤imiz gibi,OUA’n›n cerrahi popülasyonda yüksek oranda görüldü-103

Journal of Anesthesia 2013; 21 (2): 99 - 105Acar et al: OSA and the Berlin Questionnaire¤ü bilinmektedir. Bu hastalarda operasyon öncesi k›s›tl›sürede yüksek riskin gösterilmifl olmas›, anestezistlerinperioperatif dönemde karfl›laflabilecekleri sorunlara haz›rl›kl›olmalar› aç›s›ndan önemli bir yarar sa¤layacakt›r.Bütün t›bbi testlerin hem duyarl›l›k hem de özgüllü-¤ünün yüksek olmas› beklense de, tarama testlerindenöncelikle beklenen, duyarl›l›klar›n›n yüksek olmas›d›r.Bir testin duyarl›l›¤›n›n yüksek olmas› (yani yanl›fl negatiflikoran›n›n düflük olmas›), o testin tarama yap›langrup içindeki gerçek hastalar› iyi tan›yabildi¤ini göstermektedir(38). Çal›flmam›zda Berlin formunun özgüllü-¤ü düflük olarak saptanm›fl olsa da, duyarl›l›¤› orta dereceç›km›flt›r. Bu nedenle, OUA flüphesi olan ama k›sasüre içinde bunun PSG ile teyit ettirilemedi¤i hastalardaOUA için tarama testi olarak kullan›lmas› önerilebilir.Berlin formunun OUA için belirleyecilik performas›-n›n›n, çal›flmalar aras›nda büyük farkl›l›k göstermesininbirkaç nedeni olabilir. Bunlar aras›nda bafll›calar›; hastapopülasyonlar›n›n farkl›l›¤›, OUA tan›s› için kabul edileneflik AHI de¤erinin farkl›l›¤› ve demografik özelliklerinfarkl›l›¤›d›r.Berlin formu ile yap›lan geçerlilik çal›flmalar›na bak›ld›¤›nda,de¤iflik popülasyonlarda çal›fl›ld›¤› görülmektedir.Bunlar aras›nda uyku klini¤i hastalar›, atriyalfibrilasyonlu hastalar, birinci basamak hastalar›, tip IIdiabetes mellitus hastalar›, dirençli hipertansiyon olgular›,akut koroner sendrom, koroner arter hastalar› vecerrahi hastalar say›labilir (13, 17, 21-25, 29, 31, 32,35). Yani OUA prevalanslar› birbirinden çok farkl› olabilecekpopülasyonlarda çal›fl›lmas›, geçerlilik testlerininperformanslar›n› etkiliyor olabilir.‹kinci neden, OUA tan›s› için kabul edilen AHI de-¤erlerinin farkl›l›k göstermesidir. Amerikan Uyku T›bb›Akademisi, AHI >5 de¤erleri OUA olarak kabul etti¤iiçin di¤er birçok çal›flma gibi biz de bu kriterleri kulland›k.Ama baz› çal›flmalar›n AHI >10, baz› çal›flmalar›nise AHI >15 de¤erleri OUA tan›s› için geçerli kabul etti-¤i görülmektedir (3, 23, 36, 37, 39). AHI de¤er aral›¤›de¤ifltikçe PBD, duyarl›l›k ve özgüllük sonuçlar› da de-¤iflti¤inden, bu durum çal›flma sonuçlar›n› etkileyen birfaktör olmaktad›r.Üçüncü olarak, hasta popülasyonlar›n›n yafl ve VK‹de¤eri gibi özelliklerinin da¤›l›m›n›n farkl› olmas› dasonuçlar› etkileyebilir. Çünkü yafll› hastalarda, taramatestlerinden ve soru formlar›ndan elde edilen sonuçlar›ndo¤rulu¤unun tart›flmal› oldu¤u kabul edilmektedir (40).Ayr›ca VK‹ yüksekli¤i de duyarl›l›k ve özgüllü¤ü art›rmaktad›r.Örne¤in, Ahmadi ve ark.n›n (35) çal›flmas›ndaduyarl›l›¤›n orta, özgüllü¤ün ise düflük olarak saptanmas›n›nnedeni hastalar›n ortalama VK‹ de¤erinin 28 kg m -2olmas›, Saleh ve ark.n›n (31) çal›flmas›nda hem duyarl›-l›¤›n hem de özgüllü¤ün yüksek bulunmas› ise ortalamaVK‹ de¤erinin 41.2 kg m -2 olmas› ile aç›klanabilir.Elde etti¤imiz sonuçlar, Berlin formunun performans›-n›n çok yüksek olmad›¤›n› ortaya koymaktad›r. Formu gelifltirenNetzer ve ark. (17), AHI >5 için Berlin formununduyarl›l›¤›n›n %86, özgüllü¤ünün de %77 oldu¤unu bildirmiflolmakla birlikte, daha sonra yap›lan çal›flmalar›nbüyük ço¤unlu¤u bu kadar yüksek duyarl›l›k ve özgüllükde¤erlerine ulaflamam›flt›r. Hatta bir incelemede bu yüksekrakamlar elefltirilerek, hesaplamalar›n yanl›fl oldu¤u ilerisürülmüfltür (41). Ahmadi ve ark. (35) ise baz› kategorilerdekiyüksek pozitiflik oranlar›n›n sonuçlar› olumsuz yöndeetkiledi¤ini ileri sürerek, Berlin formunda modifikasyonlaryapman›n daha uygun olaca¤›n› ifade etmifllerdir.Sonuç olarak, duyarl›l›¤› orta derece bir test olanBerlin formu, yüksek OUA riskine sahip hastalar›n belirlenmesiamac›yla anestezistler taraf›ndan tarama testiolarak uygulanabilir. Yüksek OUA riskine sahip hastalar›nbelirlenmesi, peroperatif dönemdeki komplikasyonlar›azalt›c› bir etkendir. Bu sayede, PSG yapt›rmayagerek kalmadan anestezistlerin zor entübasyon, derlenmeodas›nda kal›fl süresinin uzamas› ve postoperatif yo-¤un bak›m birimine transfer gibi durumlar için haz›rl›kyapmalar› ve gereken önlemleri almalar› sa¤lanabilir.Berlin formunun, k›sa sürede uygulanabilir olmas› daözellikle iflyükü yo¤un olan birimlerde kullan›labilirli¤inikolaylaflt›rmaktad›r.KAYNAKLAR1. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. Theoccurrence of sleep-disordered breathing among middle-agedadults. N Engl J Med 1993; 328: 1230-1235.2. D'Costa J, Peak E, Mackay S, Simmons D, McEvoy RD, Antic N.Using the Berlin questionnaire to identify pre_operative patientsat high risk of obstructive sleep apnoea. Am J Respir Crit CareMed 2009;179(4): A2138.3. Chung F, Ward B, Ho J, Yuan H, Kayumov L, Shapiro C.Preoperative identification of sleep apnea risk in elective surgicalpatients, using the Berlin questionnaire. J Clin Anesthesia 2007;19: 130-134.4. Reiher AE, Mazeh H, Schaefer S, Chen H, Sippel RS. Thyroidectomydecreases snoring and sleep apnea symptoms. Thyroid 2012,doi:10.1089/thy.2011-0527.5. Fidan H, Fidan F, Ünlü M, Ela Y, ‹bifl A, Tetik L. Prevalence ofsleep apnoea in patients undergoing operation. Sleep Breath 2006;10: 161-165.6. Malow BA, Foldvary-Schaefer N, Vaughn BV, et al. Treatingobstructive sleep apnea in adults with epilepsy. A randomized pilottrial. Neurology 2008;71: 572-577.7. Pollak L, Shpirer I, Rabey JM, Klein C, Schiffer J. Polysomnographyin patients with intracranial tumors before and after operation. ActaNeurol Scand 2004; 109: 56-60.104

Anestezi Dergisi 2013; 21 (2): 99 - 105Acar ve ark: OUA ve Berlin Formu8. Lopez PP, Stefan B, Schulman CI, Byers PM. Prevalence of sleepapnea in morbidly obese patients who presented for weight losssurgery evaluation: more evidence for routine screening for obstrcutivesleep apnea before weight loss surgery. Am Surg 2008; 74:834-838.9. Turner K, Van Den Kerkhof E, Lam M, Mackillop W. Perioperativecare of patients with obstructive sleep apnea – a survey of Canadiananesthesiologists. Can J Anesth 2006; 53: 299-304.10. Gross JB, Bachenberg KL, Benumof JL, et al. American Societyof Anesthesiologists Task Force on perioperative management.Practice guidelines for the perioperative management of patientswith obstructive sleep apnea: a report by the American Society ofAnesthesiologists Task Force on perioperative management ofpatients with obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2006; 104:1081-1093.11. Gupta RM, Parvizi J, Hanssen AD, Gay PC. Postoperativecomplications in patients with obstructive sleep apnea syndromeundergoing hip or knee replacement: a case-control study. MayoClin Proc. 2001; 76: 897-905.12. Kaw R, Golish J, Ghamande S, Burgess R, Foldvary N, Walker E.Incremental risk of obstructive sleep apnea on cardiac surgicaloutcomes. J Cardiovasc Surg 2006; 47: 683-689.13. Chung F, Yegneswaran B, Liao P, et al. Validation of the Berlinquestionnaire and American Society of Anesthesiologists checklistas screening tools for obstructive sleep apnea in surgical patients.Anesthesiology 2008; 108: 822–830.14. Kaw R, Chung F, Pasupuleti V, Mehta J, Gay PC, Hernandez AV.Meta-analysis of the association between obstructive sleep apnoeaand postoperative outcome. Br J Anaesth 2012; 109 : 897-906.15. Kim JA, Lee JJ. Preoperative predictors of difficult intubation inpatients with obstructive sleep apnea syndrome. Can J Anesth2006; 53: 393-397.16. Caples SM, Gami AS, Somers VK. Obstructive sleep apnea. AnnIntern Med 2005; 142: 187-197.17. Netzer NC, Stoohs RA, Netzer CM, Clark K, Strohl KP. Using theBerlin questionnaire to identify patients at risk for the sleep apneasyndrome. Ann Intern Med 1999; 131: 485-491.18. Iber C, Ancoli-Israel S, Chesson AL, Quan SF, for the AmericanAcademy of Sleep Medicine. The AASM manual for the scoringof sleep and associated events. Rules, terminology, and technicalspecifications. 1st edition, Westchester-IL, American Academy ofSleep Medicine, 2007; 1-59.19. Fitzpatrick R, Davey C, Buxton MJ, Jones DR. Evaluating patientbasedoutcome measures for use in clinical trials. Health TechnolAssess 1998; 2: 1-74.20. Abrishami A, Khajehdehi A, Chung F. A systematic review ofscreening questionnaires for obstructive sleep apnea. Can JAnesthesth 2010; 57: 423-438.21. Gami AS, Pressman G, Caples SM et al. Association of atrialfibrillation and obstructive sleep apnea. Circulation 2004; 110:364-367.22. Ekka R, Suri JC, Singh C, Sen MK, Gupta A. Prevalence ofobstructive sleep apnea in Type 2 diabetes mellitus. Indian J SleepMed 2010; 5: 18-26.23. Gus M, Gonçalves SC, Martinez D, et al. Risk for obstructivesleep apnea by Berlin questionnaire, but not daytime sleepiness, isassociated with resistant hypertension: a case–control study. Am JHypertens 2008; 21: 832-835.24. Jesus EV, Dias-Filho EB, Mota Bde M, et al. Suspicion of obstructivesleep apnea by Berlin questionnaire predicts events in patientswith acute coronary syndrome. Arq Bras Cardiol 2010; 95: 313-320.25. Massierer D, Martinez D, Fuchs SC, et al. Obstructive sleep apnea,detected by the Berlin questionnaire: an associated risk factor forcoronary artery disease. Cad Saúde Pública, Rio de Janeiro 2012;28: 1530-1538.26. Kapsimalis F, Kryger M. Sleep breathing disorders in the U.S. femalepopulation. J Womens Health (Larchmt) 2009; 18: 1211-1219.27. Köken G, fiahin FK, Coflar E, et al. Habitüel horlamas› olan gebelerdeserum leptin, tümör nekrotizan faktör-alfa ve interlökin-6 düzeyleri.J Turk Soc Obstet Gynecol 2008; 5: 17-21.28. Özkurt S, Polat B, Dursuno¤lu N, Bozkurt A‹. Symptom prevalenceof obstructive sleep apnea in male and female population in Denizli.Turkiye Klinikleri Arch Lung 2012; 13: 15-21.29. Vaz AP, Drummond M, Mota PC, Severo M, Almeida J, WinckJC. Translation of Berlin Questionnaire to Portuguese languageand its application in OSA identification in a sleep disorderedbreathing clinic. Rev Port Pneumol 2011; 17: 59-65.30. Sharma SK, Vasudev C, Sinha S, Banga A, Pandey RM, HandaKK. Validation of the modified Berlin questionnaire to identifypatients at risk for the obstructive sleep apnoea syndrome. IndianJ Med Res 2006; 124: 281-290.31. Saleh AB, Ahmad MA, Awadalla NJ. Development of Arabic versionof Berlin questionnaire to identify obstructive sleep apnea at riskpatients. Ann Thorac Med 2011; 6: 212-216.32. Friedman M, Wilson MN, Pulver T, et al. Screening for obstructivesleep apnea/hypopnea syndrome: subjective and objective factors.Otolaryngol Head Neck Surg 2010; 142: 531-535.33. Srijithesh PR, Shukla G, Srivastav A, Goyal V, Singh S, BehariM. Validity of the Berlin questionnaire in identifying obstructivesleep apnea syndrome when administered to the informants ofstroke patients. J Clin Neurosci 2011;18: 340-343.34. Sert Kuniyoshi FH, Zellmer MR, Calvin AD, et al. Diagnosticaccuracy of the Berlin questionnaire in detecting sleep-disorderedbreathing in patients with a recent myocardial infarction. Chest2011;140: 1192-1297.35. Ahmadi N, Chung SA, Gibbs A, Shapiro CM. The Berlinquestionnaire for sleep apnea in a sleep clinic population:relationship to polysomnographic measurement of respiratorydisturbance. Sleep Breath 2008;12: 39-45.36. Sforza E, Chouchou F, Pichot V, Herrmann F, Barthélémy JC, RocheF. Is the Berlin questionnaire a useful tool to diagnose obstructivesleep apnea in the elderly? Sleep Med 2011; 12:142-146.37. Weinreich G, Plein K, Teschler T, Resler J, Teschler H. [Is theBerlin questionnaire an appropriate diagnostic tool for sleepmedicine in pneumological rehabilitation?] Pneumologie 2006;60: 737-742.38. Lalkhen AG, McCluskey A. Clinical tests: sensitivity and specifity.Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2008; 8: 221-223.39. Enciso R, Clark GT. Comparing the Berlin and the ARESquestionnaire to identify patients with obstructive sleep apnea in adental setting. Sleep Breath 2011; 15: 83-89.40. Papassotiropoulos A, Heun R, Maier W. Age and cognitiveimpairment influence the performance of the General HealthQuestionnaire. Compr Psychiatry 1997; 38: 335-340.41. Strauss RS, Browner WS. Risk for Obstructive Sleep Apnea. AnnIntern Med 2000; 132: 758-789.105