Venöz Yetmezlik ve Varis Tedavisinde Güncel ... - Klinik Gelişim
Venöz Yetmezlik ve Varis Tedavisinde Güncel ... - Klinik Gelişim
Venöz Yetmezlik ve Varis Tedavisinde Güncel ... - Klinik Gelişim
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Perforan <strong>ve</strong>nler yüzeyel <strong>ve</strong>nöz sistem kanının derin <strong>ve</strong>nlereiletilmesini sağlayan kısa bağlantı toplardamarlarıdır.Terminolojik olarak genellikle komünikan <strong>ve</strong>nlerle karıştırılırlar;ancak, perforan <strong>ve</strong>nler yüzeyel <strong>ve</strong>nlerle derin<strong>ve</strong>nleri birbirine bağlarken komünikan <strong>ve</strong>nler yüzeyel<strong>ve</strong>nlerle yüzeyel <strong>ve</strong>nleri birbirine bağlayan damarlardır. 4Patofizyoloji<strong>Venöz</strong> sirkülasyon konusunda bacaklarımızın bir şanssızlığıvardır; vücudumuzun diğer bölgelerinin aksine,bacaklarımızdaki <strong>ve</strong>nler kanı akciğere gönderirken yerçekimineters yönde çalışmak zorundadır. Bu, iki mekanizmaile sağlanır: 1) Günlük aktivitelerimiz sırasındabacak kaslarımızın kasılmasıyla <strong>ve</strong>nler komprese olur <strong>ve</strong>“muskulo<strong>ve</strong>nöz pompa” adı <strong>ve</strong>rilen bu mekanizma ilekan akciğerlere doğru gönderilir. 2) Bacak <strong>ve</strong>nlerindebulunan çok sayıda kapakçıklar (<strong>ve</strong>nöz valv) kaslarımızgevşediğinde kanın geriye dönmesine engel olurlar. Bukapakçıklar, kan yukarı giderken açılırlar, kan geri dönerkenise kapanırlar. Böylece <strong>ve</strong>nöz kanın akciğerleredoğru tek yönde akmasını sağlarlar.Ancak bu mekanizma, bazı bireylerde çeşitli nedenlerebağlı olarak zamanla bozulabilir. Bu bozulmada enönemli faktör yapısal-genetik yatkınlıktır. Buna, uzunsüre ayakta kalma/oturma, sıcak iklimde yaşama <strong>ve</strong> hamilelikgibi edinsel faktörler de eklenince <strong>ve</strong>nöz kapakçıklardayetmezlik gelişebilir. <strong>Venöz</strong> yetmezlik dediğimizbu bozuklukta, bacak kaslarımız kasıldığında <strong>ve</strong>nöz kanakciğerlere doğru gider, ancak kaslarımız gevşediğindekan tekrar ayağa doğru akar (Resim 2). Reflü adı <strong>ve</strong>rilenbu geri akım, tutulan <strong>ve</strong>nlerde basınç artışına (<strong>ve</strong>nözhipertansiyon) yol açar <strong>ve</strong> bu <strong>ve</strong>nlerde zaman içinde dilatasyonmeydana gelir. Dilatasyon, en çok cilt altındakigevşek yağ dokusu içinde yer alan yüzeyel <strong>ve</strong>n dallarındaoluşur <strong>ve</strong> genişleyerek ciltten kolayca görülebilen varisadı <strong>ve</strong>rilen dilate <strong>ve</strong>nler ortaya çıkar. Sonuç olarak, altekstremite varisleri aslında bir hastalık değil, <strong>ve</strong>nözyetmezlik dediğimiz bir hastalığın sonucu <strong>ve</strong> en “gözeçarpan” belirtisidir (Resim 3).<strong>Venöz</strong> yetmezlik, %95 den fazla oranda yüzeyel <strong>ve</strong>nlerdeya da perforan <strong>ve</strong>nlerde görülür <strong>ve</strong> bu <strong>ve</strong>nlerin vücutiçinde yok edilmesi (ablasyon) ya da cerrahi olarak çıkarılmasıylabaşarılı olarak tedavi edilebilir. <strong>Venöz</strong> yetmezliknadiren derin <strong>ve</strong>nlerde de görülebilir; bu durum dahaçok yüzeyel <strong>ve</strong>n yetmezliğine sekonderdir <strong>ve</strong> yüzeyel <strong>ve</strong>nyetmezliği tedavi edildiğinde gerileyebilir. Ancak derin<strong>ve</strong>n yetmezliği bazı durumlarda şiddetlidir <strong>ve</strong> yüzeyel<strong>ve</strong>n yetmezliğinden bağımsızdır. Daha çok derin <strong>ve</strong>ntrombozu (DVT) sonucu kapak destrüksiyonu (posttrombotiksendrom) nedeniyle oluşan bu yetmezlikte neyazık ki yüzeyel <strong>ve</strong>n yetmezliğindeki tedavi yöntemlerigeçersizdir, çünkü derin <strong>ve</strong>nler bacaklarımız için “elzem”damarlardır. Bu nedenle derin <strong>ve</strong>nöz yetmezlikte hastalarömür boyu varis çorabı <strong>ve</strong> ilaç tedavisi gibi konzervatifyöntemlere mahkum olarak yaşarlar. 5Yüzeyel <strong>ve</strong>nöz yetmezlikle karışabilen <strong>ve</strong> mutlaka ondanayırt edilmesi gereken bir başka durum da derin <strong>ve</strong>n obstrüksiyonudur.Daha çok derin <strong>ve</strong>n trombozu geçirenhastalarda, bu <strong>ve</strong>nlerde kalan rezidüel trombüs nedeniyleoluşur. Bu durumda vücudumuz, derin <strong>ve</strong>nlerdeki obstrüksiyonuaşmak için derin <strong>ve</strong>nlerden yüzeyel <strong>ve</strong>nlereuzanan geniş kollateral damarlar üretir. Bu kollaterallerçıplak gözle, <strong>ve</strong>nöz yetmezlikte oluşan “tipik” varislerlekarıştırılabilir. Bu kollateraller varis sanılıp yanlışlıklatedavi edilirse, bacaktaki <strong>ve</strong>nöz drenaj birden bozulabilir<strong>ve</strong> ciddi problemler ortaya çıkabilir. Bu nedenle, toplumdaçok sık görülen yüzeyel <strong>ve</strong>n yetmezliği <strong>ve</strong> buna bağlıoluşan varislerin, daha nadir görülen derin <strong>ve</strong>n yetmezliği<strong>ve</strong> derin <strong>ve</strong>n obstrüksiyonundan ayırt edilmesi çokönemlidir. 5,6Resim 2: Normal bireylerde, bacak kaslarınınkasılmasıyla yukarı gönderilen kanın geri dönmesi<strong>ve</strong>nöz kapakların kapanmasıyla engellenir. Kapakyetmezliğinde ise, yukarı gönderilen kan, kapaklarınyeterli fonksiyon görmemesi sonucu geri akar.Resim 3: Tipik bir VSM yetmezliğinde, reflü sonucuoluşan variköz <strong>ve</strong>nler rahatça görülürken, reflü kaynağıolan VSM çıplak gözle görülemez, ancak renkli DopplerUS ile hem VSM hem de reflü kolayca gösterilebilir.58<strong>Klinik</strong> <strong>Gelişim</strong>
<strong>Klinik</strong> Bulgular<strong>Venöz</strong> yetmezlik sonucu oluşan varisler büyüklükleri <strong>ve</strong>yerleşimlerine göre üçe ayrılır: 1. Kılcal varisler (spider<strong>ve</strong>nler): İntradermal yerleşimli 1mm den küçük çaplı <strong>ve</strong>kırmızımsı damarlardır. 2. Orta boy varisler (Retiküler<strong>ve</strong>nler): İntradermal yerleşimli, 1-3mm çaplı mavimsidamarlardır. 3. Variköz <strong>ve</strong>nler: Subdermal yerleşimli,4mm den büyük çaplı, ciltten çıkıntı yapan yeşilimsidamarlardır (Resim 4).<strong>Varis</strong>ler dışında <strong>ve</strong>nöz yetmezliğin diğer sık rastlananbelirtileri ağrı, ödem, kramp, kaşıntı, pigmentasyon <strong>ve</strong><strong>ve</strong>nöz ülserlerdir. Bu belirtilerin de nedeni kapak yetmezliğisonucu oluşan <strong>ve</strong>nöz hipertansiyonun kan sirkülasyonunuyavaşlatması <strong>ve</strong> doku beslenmesini bozmasıdır.<strong>Venöz</strong> yetmezlikte oluşan ağrı, tipik olarak ayaktakalmakla <strong>ve</strong> sıcak mevsimlerde artar, yatar pozisyonda<strong>ve</strong> soğuk ortamda azalır. Kramp ise daha çok gecelerigirer. <strong>Venöz</strong> ülser de tipik olarak genellikle bacağın medialyüzünde görülür. <strong>Venöz</strong> yetmezlikte oluşan <strong>ve</strong>nözhipertansiyon yavaş akımdan dolayı varislerin içindetrombus oluşumuna neden olabilir. Yüzeyel tromboflebitadı <strong>ve</strong>rilen bu durum pıhtı oluşan varislerin çevresindeağrı, ödem <strong>ve</strong> kızarıklıkla karakterizedir. Genelliklekompresyon, antienflamatuvar <strong>ve</strong> antikoagülanlarla kolaycatedavi edilebilir, ancak bazen derin <strong>ve</strong>nlere uzanarakderin <strong>ve</strong>n trombozuna <strong>ve</strong> hatta pulmoner emboliyeneden olabilir. 6,7<strong>Venöz</strong> yetmezlik tüm dünyada CEAP klasifikasyonu ilesınıflandırılır. <strong>Klinik</strong> (C), Etyolojik (E), Anatomik (A)<strong>ve</strong> Patofizyolojik (P) özellikler değerlendirilerek yapılanbu klasifikasyonda, klinik bulgular olayın şiddetine göreC0=Normal, C1=Spider/retiküler <strong>ve</strong>nler, C2=Variköz<strong>ve</strong>nler, C3=Ödem, C4=Deri değişiklikleri, C5=İyileşmişülser <strong>ve</strong> C6=Aktif ülser olmak üzere 6 evreye ayrılmıştır.8,9Tanı Yöntemleri<strong>Venöz</strong> yetmezlik <strong>ve</strong> varis hastalarında, seçilecek tanıyönteminin uygulanacak tedavi açısından çok önemliolan bazı sorulara cevap <strong>ve</strong>rebilmesi beklenir.1.Hastada yüzeyel ya da perforan <strong>ve</strong>nlerde yetmezlikvar mıdır? Varsa hangi damar ya da damarlardadır?(<strong>Varis</strong>lere neden olan damarları saptamak için)2.3.4.5.Hastada ciltten görülen varisler yanında cilt altındabaşka variköz <strong>ve</strong>nler var mıdır, varsa nerededirler <strong>ve</strong>çapları ne kadardır? (Tedavi edilecek varislerin yerini<strong>ve</strong> hangi yöntemle tedavi edileceğini belirlemek için)Hastada derin <strong>ve</strong>nöz yetmezlik var mıdır? Varsa, yüzeyel<strong>ve</strong>n yetmezliğine mi yoksa geçirilmiş DVT a mıbağlıdır? (Birinci tipte yüzeyel <strong>ve</strong>nler tedavi edilebilir,ikinci tipte tedavi kontrendikedir)Hastada derin <strong>ve</strong>nlerde obstrüksiyon var mıdır? (Varsa,<strong>ve</strong>nöz yetmezlik tedavisi kontrendikedir)Hastada arteryel obstrüksiyon var mıdır? (Şiddetliarteryel obstrüksiyonda <strong>ve</strong>nöz yetmezlik tedavisi kontrendikedir).<strong>Venöz</strong> yetmezlik şüphesi olan hastalarda, tüm bu sorularayanıt <strong>ve</strong>rmemizi sağlayabilecek tek tanı yöntemiRDUS’ dir. RDUS’ de bacak sıkılıp gevşetilerek (ogmentasyon)<strong>ve</strong> Valsalva manevrası yaptırılarak yüzeyel <strong>ve</strong>derin <strong>ve</strong>nlerde reflü olup olmadığı kolayca saptanabilir,cilt altındaki variköz <strong>ve</strong>nler görülebilir <strong>ve</strong> reflü kaynağıile ilişkisi anlaşılabilir (Resim 5). Yüzeyel <strong>ve</strong>nöz yetmezliğintipi saptanabilir <strong>ve</strong> yetmezlik gösteren <strong>ve</strong>nlerlevarislerin bir “haritası” çizilebilir. Ayrıca yüzeyel <strong>ve</strong>nözyetmezlik tedavisinin kontrendike olduğu derin <strong>ve</strong>nözyetmezlik, derin <strong>ve</strong>nöz obstrüksiyon <strong>ve</strong> şiddetli arteryelyetmezlik gibi durumlar kolayca dışlanabilir. 10-12 Sonuçolarak RDUS, <strong>ve</strong>nöz yetmezlik hastalarında bir görüntülemeyönteminden beklenen tüm bilgileri <strong>ve</strong>rebilir. Bunedenle <strong>ve</strong>nöz yetmezlik ya da varis kliniğiyle başvurantüm hastalara herhangi bir tedavi uygulanmadan öncemutlaka RDUS incelemesi yapılmalıdır. Ancak RDUSincelemesi sırasında sıkça yapılan bazı yanlışlardan kaçınmakgerekir.1.2.3.RDUS incelemesi hasta ayakta iken yapılmalıdır.Çünkü reflü yerçekimi etkisiyle oluşur <strong>ve</strong> bu ancakhasta ayakta iken değerlendirilebilir. Yatar pozisyondareflü bakılmasıyla hem yanlış negatif hem de yanlışpozitif sonuçlar oluşabilir. Bu, <strong>ve</strong>nöz yetmezliğintanısında ülkemizde yapılan en yaygın hatalardanbiridir <strong>ve</strong> mutlaka düzeltilmelidir.RDUS incelemesinde, VSM <strong>ve</strong> VSP ile birlikte tümyüzeyel <strong>ve</strong>nöz sistem ayrıntılı olarak incelenmeli <strong>ve</strong><strong>ve</strong>nöz yetmezlik tipi mutlaka ayırd edilmelidir. Buinceleme sonunda, raporla birlikte mümkünse yetmezlikgösteren <strong>ve</strong>nlerin bir haritası da çizilmelidir.Derin <strong>ve</strong>nöz sistem, yetmezlik <strong>ve</strong> obstrüksiyon açısındanincelenmeli, yüzeyel <strong>ve</strong>n yetmezliğine <strong>ve</strong>posttrombotik sendroma bağlı derin <strong>ve</strong>nöz yetmezlikResim 4: Genişlikleri <strong>ve</strong> yerleşimlerine göre altekstremite varislerinin sınıflandırılması.Resim 5: RDUS’ de, distal ogmentasyon <strong>ve</strong> Valsalvamanevralarıyla VSM başlangıcında tipik reflügörünümü.<strong>Klinik</strong> <strong>Gelişim</strong> 59
4.hasta öyküsü <strong>ve</strong> RDUS bulgularıyla birbirinden ayırdedilmelidir.<strong>Venöz</strong> yetmezlik <strong>ve</strong> varis hastalarında RDUS incelemesibu konuda bilgili <strong>ve</strong> deneyimli radyologlar tarafındanyapılmalıdır. Çünkü bu aşamada yapılacakbir hata hastalarda yanlış tedavi uygulanmasına ya dabazı hastaların iyi bir tedaviden mahrum kalmalarınaneden olabilir.<strong>Venöz</strong> <strong>Yetmezlik</strong> Çeşitleri<strong>Varis</strong> hastalarında altta yatan neden çok büyük oranda<strong>ve</strong>nöz yetmezlik, nadiren de <strong>ve</strong>nöz obstrüksiyondur.<strong>Venöz</strong> yetmezlik de çok büyük oranda yüzeyel <strong>ve</strong>nlerdeya da perforan <strong>ve</strong>nlerde görülür. İyi bir tedavi için, herşeyden önce bu <strong>ve</strong>nöz yetmezliğin tipi RDUS ile tesbitedilmelidir.<strong>Venöz</strong> yetmezlik ya da varis kliniğiyle gelen hastalarınyaklaşık yarısında reflü kaynağı VSM dır. VSM reflüsü,primer olarak SFB den başlayabildiği gibi, diğer reflükaynaklarına sekonder olarak da gelişebilir. VSM dışındasık rastlanan diğer yetmezlik nedenleri VSP yetmezliği,gonadal-pelvik <strong>ve</strong>nöz yetmezlik <strong>ve</strong> perforan <strong>ve</strong>n yetmezliğidir.13 Bazı hastalarda birden fazla yetmezlik tipibulunabilir (Resim 6).Tedavia. <strong>Venöz</strong> yetmezlikte tedavi prensipleri<strong>Venöz</strong> yetmezlik <strong>ve</strong> varis hastalarında önce olayın nedeniolan <strong>ve</strong>nöz yetmezlik (reflü) giderilmeli sonra da olayınsonucu olan varisler tedavi edilmelidir. <strong>Venöz</strong> yetmezliktedavi edilmeden direkt olarak varislerin tedavi edilmesi,hastalığın kendisinin değil sonucunun ya da belirtisininACResim 6: Sık rastlanan <strong>ve</strong>nöz yetmezlik tipleri ilereflü kaynakları <strong>ve</strong> varislerin şematik çizimleri: a)VSM yetmezliği: <strong>Varis</strong>ler tipik olarak bacağın medialyüzündedir, b) VSP yetmezliği: <strong>Varis</strong>ler tipik olarakbacağın posterior yüzündedir, c) Gonadal-pelvik <strong>ve</strong>nyetmezliği: <strong>Varis</strong>ler genellikle uyluğun iç yüzündedir<strong>ve</strong> distale uzanır, d) Perforan <strong>ve</strong>n yetmezliği: <strong>Varis</strong>ler,perforan <strong>ve</strong>nin lokalizasyonuna göre bacağın herhangibir yerinde olabilir.BDtedavi edilmesi demektir. Bu durumda, varisler ya yeterincetedavi edilemeyecek ya da tedavi edilse bile kısa süredenüks edecektir. Ne yazık ki, ülkemizde hala varis problemiolan bir çok hastada hiçbir tetkik yapılmadan direkt olarakvarislere yönelik skleroterapi ya da pake eksizyonu (varisektomi)uygulanmaktadır. Bu hatalı uygulama, toplumdavar olan, varisin tedavi edilemediği, edilse bile hementekrarladığı yolundaki yaygın inanışın en önemli nedenidir.Oysa tüm varis hastalarında mutlaka renkli Dopplerultrasonografi yapılarak altta yatan <strong>ve</strong>nöz yetmezlik tipisaptanmalı <strong>ve</strong> varislerden önce tedavi edilmelidir. Böylecehem varis tedavisi başarılı <strong>ve</strong> kalıcı olacak, hem de <strong>ve</strong>nözyetmezliğin ağrı, şişme gibi diğer semptomları <strong>ve</strong> gelecekteoluşabilecek komplikasyonları giderilecektir.Eğer hastada birden fazla yetmezlik kaynağı varsa, bukaynaklar proksimalden distale doğru sırayla ortadankaldırılmalıdır. Örneğin bir hastada hem VSM da hem dedistalde bir perforan <strong>ve</strong>nde yetmezlik varsa, bu hastadaönce VSM sonra da perforan <strong>ve</strong>n yetmezliği giderilmelidaha sonra da varislerin tedavisine geçilmelidir.Yüzeyel <strong>ve</strong>n yetmezliğinin tedavisi aşağıdaki durumlardakontrendikedir.1. Şiddetli arteryel yetmezlikHastada şiddetli yürüme ağrısı, istirahat ağrısı <strong>ve</strong> iskemikdeğişiklikler varsa (ABPI
ameliyatıdır. Bu ameliyatta VSM SFB seviyesinde bağlanır<strong>ve</strong> VSM nin diz üstündeki kısmı dışarı alınır. Böylece<strong>ve</strong>nöz yetmezlik yaratan varislere neden olan damar ortadankaldırılmış olur. Ancak L&S genel anestezi altındayapılan bir işlemdir, DVT <strong>ve</strong> parestezi gibi riskleri vardır<strong>ve</strong> ameliyattan sonra normal hayata geçiş süresi uzundur.Ayrıca bu radikal operasyona rağmen L&S sonrasıhastaların yarıya yakınında <strong>ve</strong>nöz yetmezlik nükseder.Bunun en önemli nedeni ameliyatla dışarı alınan VSM’nın yerinde vücudun yeni kollateral damarlar üretmesidir(neovaskülarizasyon). Bu nedenle L&S hem hastalarhem de operasyonu yapan doktorlar arasında yeterincepopüler olamamıştır. 14,15<strong>Venöz</strong> yetmezlikte cerrahi operasyona ilk ciddi alternatif2001 yılında Dr Navarro <strong>ve</strong> Dr Min tarafından ortayaatılmıştır. 16 Endo<strong>ve</strong>nöz lazer (EVL) adı <strong>ve</strong>rilen bu yöntemde,reflüye neden olan VSM <strong>ve</strong> VSP gibi <strong>ve</strong>nler lümeniniçine yerleştirilen bir lazer fiberi ile lokal anestezialtında ısı ile kapatılmakta (ablasyon) <strong>ve</strong> sonra da vücuttarafından fibrozis ile ortadan kaldırılmaktadır. Bu yönteminen önemli avantajları, lokal anestezi altında yapılması,ağrısız olması, yara-kesi izi olmaması <strong>ve</strong> işlemdenhemen sonra hastanın ayağa kalkıp yürüyebilmesidir.Bu avantajları nedeniyle, EVL yöntemi kısa sürede tümdünyada <strong>ve</strong>nöz yetmezliğin giderilmesinde ilk seçilecektedavi yöntemi durumuna gelmiştir. 17-20EVL tedavisinde amaç, kapak yetmezliği olan VSM <strong>ve</strong>VSP gibi trunkal <strong>ve</strong>nleri çevre dokulara zarar <strong>ve</strong>rmedenısı enerjisiyle tahrip etmektir. Bunun için önce ultrasonografi(US) kılavuzluğunda bu <strong>ve</strong>nlere bir kateterle girilir<strong>ve</strong> bir lazer fiberi yerleştirilir. Daha sonra “tümesentanestezi” denen bir yöntemle bu <strong>ve</strong>nlerin çevresine dilüelokal anestezik <strong>ve</strong>rilir. Tümesent anestezi işlem başarısınıResim 7: VSM yetmezliğinde EVL <strong>ve</strong> skleroterapiaşamaları: a) VSM’ ye diz seviyesinden USkılavuzluğunda bir iğne ile girilir, b) İnce bir kateterkasığa kadar ilerletildikten sonra VSM çevresineUS kılavuzluğunda tümesent anestezi uygulanır, c)Kateterin içindeki fiberden lazer enerjisi <strong>ve</strong>rilerek VSMkasıktan diz seviyesine kadar kapatılır. d,e) Dahasonra diz altındaki varislerin içine US kılavuzluğundaköpük skleroterapisi uygulanır, e) Endo<strong>ve</strong>nöz lazer<strong>ve</strong> skleroterapiden sonra hastanın <strong>ve</strong>nöz yetmezlikşikayetleri azalır ya da ortadan kalkar. Aylar içinde devarisler belirgin olarak küçülür ya da kaybolurlar.belirleyen en önemli faktörlerden birisidir. Çünkü tümesentanestezi sayesinde 1. EVL işlemi sırasında hasta ağrıduymaz, 2. Venin içindeki kan kompresyonla boşaltılır,böylece ablasyon işleminin etkinliği artar. 3. Venin çevresindebir termal tampon oluşur <strong>ve</strong> çevre dokuların lazerinısısından zarar görmesi engellenir. İyi bir tümesentanestezide hasta EVL işlemi sırasında hiç ağrı duymaz<strong>ve</strong> çevre dokularda ısı travmasına bağlı cilt yanıkları <strong>ve</strong>parestezi gibi komplikasyonlar görülmez. EVL de ısı üretenkaynak lazer enerjisidir. Lazer dışında aynı amaç içinRF enerjisi de başarıyla kullanılmaktadır. Ancak, yüksekmaliyeti <strong>ve</strong> parestezi riski nedeniyle RF ablasyonu <strong>ve</strong>nözyetmezlik tedavisinde endo<strong>ve</strong>nöz lazer kadar popülaritekazanamamıştır (Resim 7).EVL <strong>ve</strong> RF ablasyonunda, VSM, VSP ya da perforan <strong>ve</strong>nlergibi reflü kaynakları ısı ile tahrip edilerek kapatılır (termalablasyon). Böylece hem oluşan varislerin “nedeni”ortadan kaldırılır, hem de <strong>ve</strong>nöz yetmezliğin ağrı, kramp<strong>ve</strong> şişme gibi diğer semptomları azalır ya da yok olur.Termal ablasyon, VSM <strong>ve</strong> VSP gibi trunkal <strong>ve</strong>nlerdekireflünün giderilmesinde son derece başarılıdır. GerekEVL gerekse RF ile bu <strong>ve</strong>nlerin %95 den fazla bir orandakalıcı olarak kapatılabildiği gösterilmiştir. Benzer oranlarson zamanlarda perforan <strong>ve</strong>nler için de bildirilmiştir. Butedavilerde, cerrahi tedavinin aksine neovaskülarizasyon<strong>ve</strong> buna bağlı rekürrens nadirdir. 17-20 EVL <strong>ve</strong> RF’ da, bu<strong>ve</strong>nlerin kıvrıntılı olması ya da çaplarının geniş olmasısanılanın aksine tedaviyi engellemez. Çünkü kıvrıntılıdamarlar kaygan kılavuz tellerle kolayca geçilebilir, genişdamarlar da çevresine dikkatle enjekte edilen tümesentanestezi ile komprese edilerek küçültülebilir. Ancak, EVL<strong>ve</strong> RF tedavisinin başarısı için birinci koşul bu işlemlerinUS kullanımına alışkın <strong>ve</strong> US kılavuzluğunda girişimselişlemler yapma konusunda deneyimli hekimler tarafındanyapılmasıdır. Aksi takdirde, basit gibi görülen butedavi yönteminde parestezi, cilt yanıkları <strong>ve</strong> DVT gibikomplikasyonların görülmesi kaçınılmaz olacaktır. 21,22<strong>Varis</strong>lerin <strong>ve</strong> diğer semptomların nedeni olan <strong>ve</strong>nözyetmezlik giderildikten sonra, varislerin kendi tedaviside ihmal edilmemelidir. Çünkü varisler <strong>ve</strong>nöz yetmezlikhastalarının en çok şikayet ettikleri semptomdur <strong>ve</strong>bu semptomun başarıyla tedavisi hem hastayı memnunedecek hem de ileride nüks oluşma ihtimalini azaltacaktır.<strong>Venöz</strong> yetmezliğe bağlı varislerin tedavisinde,günümüzde en çok kullanılan yöntemler ambulatuvarflebektomi (AF) <strong>ve</strong> skleroterapidir. AF, günümüzdekişekliyle ilk kez İsviçre’li dermatolog Robert Muller tarafındanuygulanmıştır. Teknik, variköz <strong>ve</strong>nlerin çevresinetümesent anestezi uygulandıktan sonra 1-2 mm uzunluğundakiinsizyonlardan bu <strong>ve</strong>nlerin basit çengellerledışarı alınmasına dayanır. İşlem lokal anesteziyle sütürkullanılmadan yapılır, hemostaz kompresyonla sağlanır.AF, spider <strong>ve</strong>nler dışındaki tüm varislere uygulanabilir,ancak en sık, skleroterapi ile tedavisi zor olan büyük variköz<strong>ve</strong>nler için kullanılmaktadır. 23<strong>Varis</strong>lerin tedavisinde sık kullanılan diğer bir yöntemde skleroterapidir. Skleroterapi ile, damar içine enjekteedilen bazı ilaçlarla endotel hasarı yaratılır (kimyasal ablasyon)<strong>ve</strong> bu hasar fibrozis ile iyileşirken damar haftalar-<strong>Klinik</strong> <strong>Gelişim</strong> 61
aylar boyunca gittikçe küçülürek kaybolur. Skleroterapiiçin günümüzde en sık kullanılan ajanlar Polidocanol <strong>ve</strong>Sodyum Tetradesil Sülfat’tır (STS). Klasik skleroterapide,bu ilaçlar sıvı formuyla damara enjekte edilir. Sıvı skleroterapi,daha çok küçük çaplı spider <strong>ve</strong> retiküler <strong>ve</strong>nlerintedavisinde kullanılır. Son yıllarda popüler olan köpükskleroterapisinde ise bu ilaçlar hava ile karıştırılarak köpükhaline getirilir <strong>ve</strong> damara enjekte edilir. Köpük skleroterapisininklasik skleroterapiye göre bazı avantajlarıvardır. 1. Sıvı sklerozan, kanla hemen karışarak dilüe olur<strong>ve</strong> etkisini kaybeder, köpük ise, damar içinde kanı iterekyayılır, bu nedenle ablasyon etkisi çok daha kuv<strong>ve</strong>tlidir. 2.Köpük, US ile görülebilir <strong>ve</strong> hangi damarlara gittiği takipedilebilir. 3. Köpük kandan daha hafif olduğu için, bacakçeşitli pozisyonlara getirilerek köpüğün varislere dahafazla gitmesi, sağlıklı damarlara da daha az kaçması sağlanabilir.Bu özellikleriyle köpük skleroterapisi her çaptakivarislerin tedavisinde kullanılabilen bir yöntem durumunagelmiştir. 24 Günümüzde kılcal varisler için en sık kullanılanyöntem sıvı skleroterapidir. Retiküler varisler içinköpük ya da sıvı skleroterapi, büyük variköz <strong>ve</strong>nler için deAF <strong>ve</strong> köpük skleroterapi en sık kullanılan yöntemlerdir.AF <strong>ve</strong> skleroterapi, EVL <strong>ve</strong> RF ile aynı sensta ya da farklızamanlarda uygulanabilir. Gerek EVL <strong>ve</strong> RF ile yapılan<strong>ve</strong>nöz yetmezlik tedavisinde, gerekse AF <strong>ve</strong> skleroterapiile yapılan varis tedavilerinden sonra hasta en kısa süredemobilize edilmelidir. Amaç, derin <strong>ve</strong>nlerdeki sirkülasyonuhızlandırarak yapılan tedavilerin sağlıklı <strong>ve</strong>nleri etkilemesiniönlemek <strong>ve</strong> hastayı DVT gibi bazı komplikasyonlardankorumaktır. Bu nedenle, tüm dünyada <strong>ve</strong>nöz yetmezliktedavileri lokal anestezi ile yapılmaktadır. Genel <strong>ve</strong> spinalepiduralanestezi uygulaması, mobilizasyonu geciktirdiğinden<strong>ve</strong>nöz yetmezlik tedavileri için uygun değildir.SonuçRDUS’ nin hem tanı hem de tedavide kullanılması <strong>ve</strong> EVL,RF <strong>ve</strong> köpük skleroterapisi gibi minimal invaziv yöntemleringelişmesiyle, <strong>ve</strong>nöz yetmezlik <strong>ve</strong> varis hastalarındatanı <strong>ve</strong> tedavi yaklaşımı radikal olarak değişmiştir. Budeğişimden hastaların maksimum yararlanabilmesi için,her şeyden önce ilgili hekimlerin klasik alışkanlıklarınıbırakarak, varis hastalarında RDUS ile <strong>ve</strong>nöz yetmezlikvarlığını <strong>ve</strong> tipini araştırmaları gerekir. Bu yapıldıktansonra, tedavide mümkünse minimal invaziv endo<strong>ve</strong>nözablasyon yöntemleri tercih edilmelidir. Ancak, olasıciddi komplikasyonlardan sakınmak için, bu tedavilerinmutlaka US <strong>ve</strong> US kılavuzluğunda girişim yapma konusundabilgili <strong>ve</strong> deneyimli hekimlerce yapılması gerekir.Bu koşullara uymayan bir hekimin yapacağı endo<strong>ve</strong>nözablasyon tedavisinin, klasik cerrahi operasyona göre çokdaha riskli bir işleme dönüşebileceği unutulmamalıdır.Kaynaklar1.Beebe-Dimmer JL, Pfeifer JR, Engle JS, Schottenfeld D. The epidemiologyof chronic <strong>ve</strong>nous insufficiency and varicose <strong>ve</strong>ins. AnnEpidemiol. 2005; 15:175-184.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.Allan PL, Bradbury AW, Evans CJ et al. Patterns of reflux andse<strong>ve</strong>rity of varicose <strong>ve</strong>ins in the general population--EdinburghVein Study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000; 20: 470-477.Chiesa R, Marone EM, Limoni C et al. Chronic <strong>ve</strong>nous insufficiencyin Italy: the 24-cities cohort study. Eur J Vasc Endovasc Surg.2005; 30: 422-429.Somjen GM. Anatomy of the superficial <strong>ve</strong>nous system. DermatolSurg. 1995; 21: 35-45.Lurie F. Venous haemodynamics: what we know and don’t know.Phlebology. 2009; 24: 3-7.Labas P, Cambal M. Profuse bleeding in patients with chronic<strong>ve</strong>nous insufficiency. Int Angiol 2007; 26: 64-66.Marchiori A, Mosena L, Prandoni P. Superficial <strong>ve</strong>in thrombosis:risk factors, diagnosis, and treatment. Semin Thromb Hemost2006; 32: 737-743.Teruya TH, Ballard JL. New approaches for the treatment ofvaricose <strong>ve</strong>ins. Surg Clin North Am. 2004; 84: 1397-1417.Raju S, Neglén P. Clinical practice. Chronic <strong>ve</strong>nous insufficiencyand varicose <strong>ve</strong>ins. N Engl J Med. 2009 May 28;360(22):2319-27.Labropoulos N, Landon P, Jay T. The impact of duplex scanningin phlebology. Dermatol Surg. 2002 Jan;28(1):1-5.Labropoulos N, Leon LR Jr. Duplex evaluation of <strong>ve</strong>nous insufficiency.Semin Vasc Surg. 2005; 18: 5-9.Ca<strong>ve</strong>zzi A, Labropoulos N, Partsch H et al. Duplex ultrasoundin<strong>ve</strong>stigation of the <strong>ve</strong>ins in chronic <strong>ve</strong>nous disease of the lowerlimbs--UIP consensus document. Part II. Anatomy. Eur J VascEndovasc Surg. 2006; 31: 288-299.Myers KA, Ziegenbein RW, Zeng GH, Matthews PG. Duplexultrasonography scanning for chronic <strong>ve</strong>nous disease: patterns of<strong>ve</strong>nous reflux. J Vasc Surg. 1995; 21: 605-612.Fischer R, Linde N, Duff Cet al. Late recurrent saphenofemoraljunction reflux after ligation and stripping of the greater saphenous<strong>ve</strong>in. J Vasc Surg. 2001; 34: 236-240.van Rij AM, Jones GT, Hill GB, Jiang P. Neovascularization andrecurrent varicose <strong>ve</strong>ins: more histologic and ultrasound evidence.J Vasc Surg 2004; 40: 296-302.Navarro L, Min RJ, Bone C. Endo<strong>ve</strong>nous laser: a new minimallyinvasi<strong>ve</strong> method of treatment for varicose <strong>ve</strong>ins--preliminaryobservations using an 810 nm diode laser. Dermatol Surg. 2001;27: 117-122.Min RJ, Khilnani N, Zimmet SE. Endo<strong>ve</strong>nous laser treatment ofsaphenous <strong>ve</strong>in reflux: long-term results. J Vasc Interv Radiol2003; 14: 991-996.Min RJ, Khilnani NM. Endo<strong>ve</strong>nous laser treatment of saphenous<strong>ve</strong>in reflux. Tech Vasc Interv Radiol 2003; 6:125-131.Yılmaz S, Çeken K, Ahmet Alparslan A et al. Endo<strong>ve</strong>nous laserablation for saphenous <strong>ve</strong>in insufficiency: immediate and shorttermresults of our first 60 procedures. Diagn Interv Radiol 2007;13: 156-163.Morrison N. Saphenous ablation: what are the choices, laser or RFenergy. Semin Vasc Surg. 2005; 18: 15-18.Sichlau MJ, Ryu RK. Cutaneous thermal injury after endo<strong>ve</strong>nouslaser ablation of the great saphenous Vein. J Vasc Interv Radiol2004; 15: 865-867.Timperman PE. Arterio<strong>ve</strong>nous fistula after endo<strong>ve</strong>nous lasertreatment of the short saphenous <strong>ve</strong>in. J Vasc Interv Radiol 2004;15: 625-627.Ramelet AA. Phlebectomy. Technique, indications and complications.Int Angiol. 2002; 21: 46-51.Breu FX, Guggenbichler S, Wollmann JC; Duplex ultrasound andefficacy criteria in foam sclerotherapy from the 2nd EuropeanConsensus Meeting on Foam Sclerotherapy 2006, Tegernsee,Germany. Vasa. 2008; 37: 90-05.62<strong>Klinik</strong> <strong>Gelişim</strong>
Change language