Cinsel yolla bulaşan infeksiyonlar - Hacettepe Üniversitesi Tıp ...

Cinsel yolla bulaflan infeksiyonlarTablo 1. CYBİ’nin etkeni mikroorganizmalarBakteriler Virüsler ParazitlerNeisseria gonorrhoeae HIV (tip 1 ve 2) Trichomonas vaginalisTreponema pallidum Herpes simpleks virüs (tip 1 ve 2) Entamoeba histolyticaChlamydia trachomatis İnsan papilloma virüs (HPV) Giardia intestinalisHaemophilus ducreyi Hepatit virüs A, B, C, D Phthirus pubisCalymmatobacterium granulomatis Sitomegalovirüs Sarcoptes scabieiUreaplasma urealyticumEpstein-Barr virüsMycoplasma hominisMolluskum kontagiyozum virüsMycoplasma genitaliumEnterovirüsGardnerella vaginalisSalmonella serotipleriShigella serotipleriCampylobacter türleriStreptococcus grup BMobiluncus türleriHPV infeksiyonları sonucunda anogenital kanser oluşabilmektedir.Düşük, erken doğum, düşük doğumağırlıklı bebek gibi pek çok komplikasyonlara ya dakonjenital infeksiyonlara yol açabilmektedir [12].CYBİ’nin oluşturduğu klinik sendrom ve komplikasyonlarçok çeşitli olup, hastalıklar genital, oral, farengeal,oftalmik veya sistemik belirtilerle seyredebilmektedir(Tablo 2). Etken ne olursa olsun en sık rastlananüç klinik bulgu genital akıntı, ülser ve siğildir.Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) özellikle birinci basamaksağlık hizmetlerinde kullanılmak üzere sendrom yaklaşımıesasına dayanarak CYBİ’nin tanı ve tedavisine yönelikakış şemaları geliştirmiştir. Bu şemalar sıklıklaasemptomatik seyreden bu hastalıkların tanısında kısmenyeterli olabilmekte; klinik problem, klinik tanı veyapılması gerekenler olmak üzere üç aşamadan oluşmaktadır(Şekil 1-5) [1,9,11].Tablo 2. CYBİ’nin belli başlı klinik sendrom ve komplikasyonları1. Kazanılmış immünyetmezlik sendromu2. Viral hepatitler ve siroz3. Kadında alt genital sistem infeksiyonları: servisit, üretrit, vajinal infeksiyon4. Pelvik inflamatuvar hastalık5. Kadında infertilite ve ektopik gebelik6. Gebelik ve doğum komplikasyonları; spontan abortus, prematür eylem, erken membran rüptürü, koriyoamniyonit, postpartum endometrit7. Fötal ve neonatal infeksiyonlar; konjunktivit, pnömoni, farengeal infeksiyon, ensefalit, sağırlık8. Erkekte üretrit9. Epididimit10. Neoplaziler; servikal displazi ve karsinoma, Kaposi sarkomu, hepatoselüler karsinoma, anüs, vulva ya da peniste yassı hücreli karsinoma11. HPV infeksiyonları ve genital siğiller12. Molluskum kontagiyozum13. Genital ülser ve inguinal lenfadenopati sendromları14. Gastrointestinal infeksiyonlar; proktit, enterit, kolit15. Akut artrit16. Mononükleozis sendromu17. Ektoparazitik infeksiyonlar (skabies, kasık biti)Cilt 37 • Say› 1 • 2006 23

ZarakoluPerineyi inceleyinGörünür lezyonlarSpekulum muayenesi(akıntı görülmese bileişleme devam edin)Genital ülser akış şemasına bakın (Şekil 3)Vajinal pH’yı kontroledin (normal 4-4.5)Serum fizyolojik damlatılmıştaze preparatlarHareketli trikomonaslarEpitel hücreleri “İpucu” hücreleri ve pH > 4.5Trikomoniyazis tedavisi(eşine de)Vajina duvarındakiakıntıdan mantar(tomurcuklar, hif)KOHKandidiyazistedavisi“Koku” testi ve pH > 4.5Bakteriyel vajinozistedavisiHastalığı hakkında bilgilendirin, kondom önerin, semptomlar devam ederse,7-14 gün kadar izleyinTedaviye yanıt iyi ve infeksiyontekrarı beklenmiyorTedaviye yanıt yetersiz veinfeksiyon tekrarlanmışsaİşlemi tekrarlayınŞekil 1. Vajinal akıntı (vulvovajinit).24H ACETTEPE T IP D ERG‹S‹

Cinsel yolla bulaflan infeksiyonlarServiksi inceleyinPamuklu çubuk ya da gazlı bezle serviksi silinLezyon yokDokunmayla kolaycakanayan serviksYOKServisit olasılığı düşükVajinit araştırınVAREndoservikal eksüdayıGram ile boyayınVARGram-negatifdiplokoklarYOKVARPürülan akıntıYOKHer immersiyon alanında nadirpolimorfonükleer lökosit varsaGonore tedavisi(eşine de)Klamidya tedavisi(eşine de)Semptomlar devam ederse yedi güniçinde tekrar değerlendirinSemptomlar devam ederse 7-14 günizleyinTedaviye yanıt iyi ve infeksiyon tekrarıbeklenmiyorTedaviye yanıt yetersizse veinfeksiyon tekrarlamışsaİşlemi tekrarlayınŞekil 2. Vajinal akıntı (servisit).Cilt 37 • Say› 1 • 200625

ZarakoluGenital bölgeyi inceleyinGenital bölgeyi inceleyinGenital bölgeyi inceleyinKaranlık saha mikroskopisi ve/veyaVDRL testiNegatifPozitifOlası herpesEVETÖykü ve muayenede herpes kuşkusuSifiliz tedavisi (eşine de verin)YOKBüyümüş lenf bezleriVARYOKVARAğrılı lenf bezleriYOKŞankroid ya da LGVŞankroid ya da olası sifilizTedavi edin (eşiyle birlikte)Şekil 3. Genital ülserler ve lenf bezleri.26H ACETTEPE T IP D ERG‹S‹

ZarakoluÜretrayı inceleyinVarsa üretral eksüdayıGram ile boyayınHer alandaPNL > 5 ve GNID varHer alandaPNL > 5 ve GNID yokHer alandaPNL < 5 ve GNID yokGonore ve klamidyatedavisi (eşine de)Klamidya tedavisi(eşine de)Tedavi gerekmez. Semptomlardevam ederse yedi gün içindetekrar değerlendirinHastalık hakkında bilgi verinKondom önerin7-14 gün izleyinTedaviye yanıt iyi ve infeksiyontekrarı beklenmiyorTedaviye yanıt yetersiz veinfeksiyon tekrarlamışsaİşlemi tekrarlayınŞekil 5. Üretral akıntı (üretrit).I. GEN‹TAL AKINTI ile SEYREDEN CYB‹1. ÜretritErkeklerde saptanan CYBİ içinde en sık görülensendromdur, sıklıkla cinsel eşinde servisitle birliktedir.Bu durumda üretranın inflamasyonu mukoid ya da pürülanakıntı ve idrar yaparken yanma hissi gibi şikayetlereneden olmaktadır. Sıklıkla asemptomatik seyretmektedir.Erkeklerde üretral akıntının en sık nedenlerindenbiri N. gonorrhoeae olup, sebep olduğu tablo gonokoksiküretrit olarak isimlendirilmektedir. Diğer tümetkenler nongonokoksik üretritler başlığı altında toplanmaktadır.Bu etkenler C. trachomatis (%15-40), Ureaplasmaurealyticum (%10-40), Mycoplasma genitalium(%15-25) ve daha nadir olarak T. vaginalis (%2-5), HSVve fekal flora bakterileridir. %20 vakada patojen etkenbelirlenememektedir [13].Özellikle akıntıyla seyreden gonokoksik üretritlerde,intraüretral bölgeden alınan örneğin, Gram boyalı28preparatının incelenmesi güvenilirliği yüksek bir tanıyöntemidir. Bu örnekte her sahada bol polimorfonükleerlökosit (PNL) ve tipik olarak hücre içi yerleşim gösterengram-negatif diplokoklar (GNID)’ın görülmesi tanıkoydurucudur. Asemptomatik seyreden üretral infeksiyondabu yöntemle vakaların ancak %50’sini saptamaolasılığı vardır. Kesin tanı amacıyla kültür yöntemi önerilmektedir.Kültür mikroorganizmanın izole edilerekduyarlılık testinin yapılmasına olanak sağlamaktadır.Üretrite neden olan gonokok dışı ajanların kültür çalışmalarızordur. Bu nedenle yine intraüretral bölgedenalınan örneğin, Gram boyalı preparatının incelenmesisonucunda her sahada beşten fazla PNL saptanırken,GNID görülmemesi başta C. trachomatis olmak üzeregonokok dışı etkenleri düşündürmektedir. Klamidya infeksiyonlarınıntanısında direkt floresan antikor (DFA)ve ELISA yöntemleri de yaygın olarak kullanılmaktadır.Erkekte asemptomatik üretrit tanısında ilk akım idrarınınincelenmesi Gram boyalı incelemeden daha duyarlıbir yöntemdir. Bu yöntemle 40’lık büyütmede her sahada10-15 PNL görülmesi anlamlıdır. Klamidya üretrit-H ACETTEPE T IP D ERG‹S‹

Cinsel yolla bulaflan infeksiyonlarlerinin %90’ında PNL görülürken, T. vaginalis üretritlerinin%70’inde paraziti saptamak mümkündür. Bununlabirlikte gerek gonokok gerekse klamidya infeksiyonlarındanükleik asit hibridizasyon (DNA probe) ve amplifikasyon[polimeraz zincir reaksiyonu (PCR), ligaz zincirreaksiyonu (LCR), transkripsiyon aracılı amplifikasyon(TMA)] testleri gelişmiş ülkelerde kullanıma girmişduyarlılık ve özgünlükleri yüksek ancak pahalı yöntemlerdir[14,15].N. gonorrhoeae ve C. trachomatis infeksiyonları %45vakada birarada olduğu için birisi düşünüldüğünde heriki patojene etkili tedavi verilmesi önerilmektedir (Tablo3). Tedavi için önerilen rejimler %95 ya da daha fazlaoranda etkili bulunmaktadır. Bu nedenle antibiyotikduyarlılık testleri rutin olarak uygulanmamaktadır. N.gonorrhoeae suşlarının 1950’li yıllardan 1970’li yıllarakadar penisilin direncinin giderek artış gösterdiği izlenmiştir.Bu direncin kromozomal geçişli olduğu bilinmektedir.Daha sonra 1976 yılında plazmid geçişli betalaktamazüretimine bağlı yüksek düzey penisilin direncigözlenmeye başlamıştır. Bu suşlar ilk olarak Batı Afrikave Uzak Doğu’dan izole edilmiştir. Bundan 10 yıl kadarsonra yine plazmid geçişli tetrasiklin direnci ortayaçıkmıştır. Amerika Birleşik Devletleri’nde “Centers forDisease Control and Prevention (CDC)” tarafından sürdürülmekteolan direnç sürveyans çalışmaları kinolondirencini de ortaya koymaktadır. Kinolon direnci Filipinlerve Uzak Doğu ülkelerinden de bildirilmektedir[14,16].2. ServisitMukopürülan servisit endoservikal kanalda sarı renkteeksüda ile tanınmaktadır. Servisit durumunda vajinalakıntı ya da cinsel ilişki sonrası anormal vajinal kanamagörülebilmektedir. Bununla birlikte vakaların büyük çoğunluğuasemptomatik seyretmektedir. Bu durumda servikalsürüntü örneğinin Gram boyalı preparatı incelendiğindePNL artışı saptanmaktadır. Bu yöntemle 1,000’likbüyütmede her sahada 10’dan fazla PNL inflamasyonugöstermektedir. Mukopürülan servisit yapan iki önemlietken N. gonorrhoeae ve C. trachomatis’tir. Her ikisininmeydana getirdiği klinik tabloyu semptom ve bulgularlaayırt etmek mümkün değildir. Gonokoksik servisit tanısındaGNID varlığı %50-75 oranında duyarlılığa sahiptir,kültür ile duyarlılık %90’a ulaşmaktadır. Servisitlerin kesintanısında yukarıda üretrit tanısında kullanılan testlerkullanılır, tedavi yaklaşımı aynıdır [16,17].3. Vajinal infeksiyonlarCilt 37 • Say› 1 • 2006Kadınlarda alt genital sistem infeksiyonlarına oldukçasık rastlanmaktadır. Bu bölgede farklı lokalizasyonlardameydana gelen infeksiyonların semptom vebulguları birbirine çok benzer. Dizüri, vajinal akıntı,vulvada irritasyon hissi en sık rastlanan ortak semptomlardır[18].Vajinal infeksiyonlar etkene yönelik olarak vulvovajinalmantar infeksiyonları, bakteriyel vajinozis veT. vaginalis enfestasyonu olarak ele alınmaktadır. Birçokmantar infeksiyonu kronik kolonizasyon sonrası meydanagelmektedir. Antibiyotik tedavisi, diabetes mellitus,immünyetmezlik durumları maya infeksiyonlarınazemin hazırlayıcı faktörlerdir. Bakteriyel vajinozis iseeskiden nonspesifik vajinit olarak adlandırılmaktaolan, normal vajen florasında bulunan Gardnerella vaginalis,Mobiluncus türleri, Mycoplasma hominis ve çeşitlianaerop bakterilerin artarak laktobasillerin yerini almasıylameydana gelen bir tablodur. Bakteriyel vajinozisincinsel yolla bulaşan bir hastalık olduğu kesin olmasa dacinsel aktiviteyle bir ilişkisinin olduğu ve PİH’in yanı sıradoğum eylemiyle ilgili komplikasyonlar için önemlibir risk faktörü oluşturduğu bilinmektedir. Vajinal infeksiyonetkenleri içinde T. vaginalis cinsel yolla bulaşmaktadır[19].Tanıda vajinal akıntının fizyolojik akıntıdan ayırtedilmesi önem taşımaktadır. Vajinal akıntısı olan kadınıdeğerlendirirken ilk aşama dikkatli bir spekulum muayenesidir.Akıntının servikal ya da vajinal kaynaklı olup olmadığıayırt edilmelidir. Akıntının özellikleri, vajinalmukoza ve vulva inflamatuvar bulgular ve diğer lezyonlaraçısından değerlendirilmelidir. Akıntının mantar vulvovajinitlerindesüt kesiği formunda, bakteriyel vajinozistebol miktarda, homojen, saydam görünümde, T. vaginalisenfestasyonunda yeşilimsi renkte ve köpüklü olmasıayırt ettiricidir. Vajinal akıntının pH’sının ölçülmesi,kokunun değerlendirilmesi ve mikroskobik incelemehızlı ve kesin tanıya götürecek basamaklardır. Normaldevajen pH’sı asit iken, bakteriyel vajinozis ve T. vaginalisenfestasyonunda 4.5’in üstüne çıkmaktadır; yine her ikidurumda koku testi pozitiftir. Koku testinde %10 potasyumhidroksit varlığında balık kokusu alınmaktadır. Kültüryapılması T. vaginalis infeksiyonunun tanısında duyarlılığıyüksek bir yöntemdir. Bakteriyel vajinozis tanısındaise kültürün yeri yoktur, Gram boyalı preparattagram-pozitif laktobasillerin kaybolması, yerine gram değişkenözellikte kokobasillerin çoğalması önem taşımaktadır.Nugent ve arkadaşlarının vajen florasında meydanagelen bu durumu skorlandırarak değerlendirdikleri buyöntem oldukça güvenilir bulunmaktadır. Vajen epitelhücrelerinin gram değişken özellikte kokobasillerle kaplanmasıylagözlenen ipucu hücrelerinin varlığı %20’denfazla ise bakteriyel vajinozis yönünden anlamlıdır[19,20].29

ZarakoluTablo 3. CYBİ’nin tedavisinde önerilen antimikrobiyal ajanlar ve dozları*Hastalık Önerilen tedavi Doz Alternatif tedaviBakteriyel • Metronidazol VEYA • 500 mg, oral 2 x 1/gün, 5-7 gün • Klindamisin, 300 mg, oral 2 x 1/gün, 7 günvajinozis • Metronidazol, jel %0.75 VEYA • 5 g intravajinal, 2 x 1/gün, 5 gün • Metronidazol, 2 g, oral, tek doz• Klindamisin krem %2• 5 g intravajinal, 2 x 1/gün, 7 günTrikomoniyaz • Metronidazol • 500 mg, oral 2 x 1/gün, 5-7 günVEYA 2 g, oral, tek dozVulvovajinal • Klotrimazol, vajinal tablet VEYA • 500 mg intravajinal, tek doz • Tekrarlayan olgular için 500 mg/haftakandidiyazisVEYA 200 mg/gün, 3 gün• Mikonazol, vajinal ovul VEYA • 1200 mg, tek dozVEYA 400 mg/gün, 3 gün• Flukonazol VEYA • 150 mg, oral, tek doz • Tekrarlayan olgular için 100 mg/hafta• itrakonazol• 200 mg, oral, 2 x 1/gün, 1 günNongonokoksik • Azitromisin VEYA • 1 g, oral tek doz • Eritromisin, 500 mg, oral 4 x 1/gün, 7 günüretrik/servisit • Doksisiklin • 100 mg, oral 2 x 1/gün, 7 gün • Ofloksasin, 400 mg/gün, oral, 7 günPersistan/ • Eritromisin VE • Eritromisin, 500 mg,tekrarlayanoral 4 x 1/gün, 14 gün VEüretrit • Metronidazol • 2 g oral, tek dozGonokoksik • Seftriakson VEYA • 250 mg, IM, tek dozüretrit/servisit • Siprofloksasin VEYA • 500 mg, oral, tek doz• Ofloksasin VEYA• 400 mg, oral, tek doz• Sefiksim VEYA• 400 mg, oral, tek dozVE• Azitromisin VEYA• 1 g, oral, tek doz• Doksisiklin• 100 mg, oral, 2 x 1, 7 günSifiliz • Benzatin penisilin G • 2.4 milyon üniteErken dönem • Prokain penisilin G • 2.4 milyon üniteGenital • Asiklovir VEYA • 200 mg, oral 5 x 1/gün, 5 günHerpes simpleks • Famsiklovir VEYA • 250 mg, oral 3 x 1/gün, 5 günİlk klinik epizod • Valasiklovir VEYA • 500 mg, oral 2 x 1/gün, 5 günEpizodik rekürren • Asiklovir VEYA• 200 mg, oral 5 x 1/gün, 5 güninfeksiyon • Famsiklovir VEYA • 125 mg, oral 2 x 1/gün, 5 gün• Valasiklovir VEYA• 500 mg, oral 2 x 1/gün, 5 günSüpresif tedavi • Asiklovir VEYA • 400 mg, oral 2 x 1/gün• Famsiklovir VEYA• 250 mg, oral 2 x 1/gün• Valasiklovir VEYA• 500 mg, oral 1 x 1/günPelvik • Seftriakson VE • 250 mg, IM, tek dozinflamatuvarhastalık • Doksisiklin VEYA • 100 mg, oral, 2 x 1, 7 gün(hastane dışı)• Ofloksasin VE• 400 mg, oral, 2 x 1, 14 günMetronidazol• 500 mg, oral, 2 x 1, 14 günGenital wart • Podofilotoksin, %0.5 solüsyon • 2 x 1/gün, 3 gün, 4-7 gün sonra Elektrocerrahiya da %15’lik krem VEYA tekrar, en fazla 4 kez Laser• İmikümod, %5’lik krem • 3 x 1/hafta, en fazla 16 hafta KüretajKriyoterapi%80-90 trikloroasetik asit* 21 ve 22 no’lu kaynaklardan uyarlanmıştır.30H ACETTEPE T IP D ERG‹S‹

Cinsel yolla bulaflan infeksiyonlarMaya vulvovajinitinde tek doz topikal tedaviler yeterliolmamaktadır. Antifungal antibiyotikleri içeren(mikonazol, klotrimazol, butokonazol) içeren vajinalkrem ya da suppozituarlar önerilmektedir [21].4. Pelvik inflamatuvar hastalık (PİH)Kadında üst genital sistemde çoğunlukla endometrit,salpenjit, tuba-ovarian apse ve pelvik peritonit tablolarınınbir veya birkaçının birarada oluşturduğu tabloyapelvik inflamatuvar hastalık (PİH) denir. Bu tablovajen ve endoserviksteki mikroorganizmaların, gebelikveya cerrahi girişimle ilgili olmaksızın endometriyum,tuba uterina ve/veya komşu yapılara asendan olarakilerlemesiyle gelişen akut bir sendromdur. Etyolojisindebaşta N. gonorrhoeae ve C. trachomatis olmak üzerecinsel yolla bulaşan mikroorganizmalar sorumlu tutulmaktadır.Bu etkenlerle infekte olmuş ve tedavi edilmemişkadınların %10-40 kadarı PİH ile sonuçlanmaktadır.Bunun yanı sıra normal vajen florasında bulunananaeroplar, G. vaginalis, gram-negatif enterik basiller,Streptococcus agalactiae, M. hominis ve U. urealyticumda diğer etkenleri oluşturmaktadır. Endometriyalbiyopsi sonucu gelişmiş ve grup A beta-hemolitikstreptokokların etken olduğu akut salpenjit tablosu dabildirilmiştir [12].PİH gelişiminde rol oynayan faktörler çok eşlilik,son 30 gün içinde yeni eş, çok sık cinsel ilişki olabilmektedir.Bakteriyel vajinozis varlığı, menstrüasyon,sigara içimi ve uyuşturucu kullanımıyla da ilişki gösterilmiştir.Doğum kontrol yöntemlerinden mekanik vekimyasal bariyerlerin riski azalttığı bilinmektedir. Oralkontraseptiflerin etkisi değişkendir. Rahim içi araç(RİA) uygulanmasının ise uygulamayı takiben üç ayiçinde riski arttırdığı gözlenmiştir. Günümüzde RİA vePİH gelişimi arasındaki ilişkinin eskiden düşünüldüğükadar kuvvetli bir ilişki olmadığı gözlenmiştir. Actinomycescinsi mikroorganizmaların RİA ile ilişkiliPİH’te rolü olduğu düşünülmüş ancak kesin olarak gösterilememiştir[12].Semptom ve bulguların farklılık göstermesi nedeniyletanıda zorluklar yaşanmaktadır. Tanı çoğunluklaklinik bulgulara göre yapılmaktadır. Bu nedenle semptomlarınhafif seyrettiği vakalarda tanı ve tedavi geciktiğiiçin komplikasyonlar daha sık görülmektedir. Ensık görülen bulgular karın alt kadranında ve adnekslerdehassasiyet, bimanüel muayenede servikal hareketlerdeağrı olarak saptanmıştır. Bu kriterlerin yanı sıraoral ölçümde sıcaklığın > 38.3°C olması, anormal servikalya da vajinal akıntı bulunması, eritrosit sedimentasyonhızında artış, C-reaktif protein düzeyinde artış,laboratuvar testleriyle servikal N. gonorrhoeae veya C.trachomatis infeksiyon varlığının gösterilmesi deönemlidir. Ultrasonografi ve laparoskopi tanıda yardımcıolmaktadır [12].Tedavi N. gonorhoeae, C. trachomatis ve anaeropbakterilere yönelik olmalıdır. Hastaneye yatırılan hastadaizlenecek tedavi önerileri: sefoksitin intravenöz(IV) 2 g, 6 saatte bir (veya sefotetan IV 2 g, 12 saattebir) ve doksisiklin IV veya oral 100 mg, 12 saatte birşeklindedir. Klinik iyileşme görüldükten sonra en az 48saat daha tedaviye devam edilmelidir. Doksisiklin 14gün süreyle kullanılmalıdır. Tedaviden iyi sonuç almakiçin erken tanı ve uygun antibiyotik seçimi önem taşımaktadır[21,22].II. GEN‹TAL ÜLSER ile SEYREDEN CYB‹Bu sendrom başta HSV infeksiyonları ve sifiliz olmaküzere şankroid, LGV ve donovanoziste gözlenmektedir.Genital ülseri olan her hastada sifiliz serolojiktestlerle mutlaka araştırılmalıdır. Ayrıca, lezyon varlığındaTreponema pallidum saptamak için karanlık sahamikroskopisinden faydalanılabilir. HSV için hücrekültürü ya da antijen testleri, Haemophilus ducreyi içinkültür yapılması kullanılabilecek diğer tanı yöntemleridir[23].1. Genital herpesGelişmiş ülkelerde genital ülserlerin en sık nedenigenital herpestir. Genital herpes tekrarlayan ve tedavisiolmayan bir hastalıktır. Etken virüsün HSV-1 ve HSV-2olmak üzere iki tipi vardır. Genital herpes %90 oranındaHSV-2 ile meydana gelmektedir. Birçok vaka asemptomatikseyretmektedir. Hastalık 2-20 günlük bir inkübasyonsüresinden sonra kaşıntı, yanma gibi prodromalbelirtilerle başlamaktadır. Lezyonlar geliştiğinde ağrılısüperfisiyal veziküllerin ardından ülserler oluşmaktadır.Lezyonlar genellikle birden fazladır. Erkekte en fazla penisgövdesinde, glans veya prepusyumda, kadında vulvave servikste meydana gelmektedir. Primer infeksiyondavar olan ateş, halsizlik ve ağrılı bölgesel lenfadenopatigibi belirti ve bulgular genellikle üç-dört hafta sürmektedir.İlk ataktan sonra %70 oranında tekrarlama olmaktadır.Rekürren infeksiyon primer infeksiyona göre dahahafif seyretmekte ve 10 gün kadar sürmektedir.HSV’nin laboratuvar tanısında kullanılan testlerinduyarlılığı veziküllü evrede daha yüksektir. Hücre kültürü,antijen saptamaya yönelik floresan mikroskopi yada enzim immünassay (EIA) yöntemleri tanıda kullanılabilecekyöntemlerdir. Tzanck testi kolay uygulanan sitolojikbir testtir. Lezyon tabanından alınan kazıntı Giemsaveya Wright boyasıyla boyanıp incelendiğindeCilt 37 • Say› 1 • 200631

Zarakolumultinükleer hücrelerin görülmesi tanı koydurucudur.Ancak bu test ülserleşmiş lezyonlarda güvenilir bir yöntemdeğildir [23,24].mononükleoz, infeksiyöz hepatitler, lepra, brusella, miliyertüberküloz, gebelik, diğer treponemal infeksiyonlar(yaws, pinta) olmak üzere çok çeşitlidir [25].2. SifilizSifiliz T. pallidum’un etken olduğu sistemik bir hastalıktır.Hastalığın infeksiyöz olduğu ilk bir yıllık döneminprimer evresinde ülser gelişimi söz konusudur.Şüpheli temastan ortalama üç ay (genellikle iki-altı hafta)sonra temas bölgesinde çoğunlukla tek ve ağrısız birülser gelişmektedir. Bu ülsere çoğunlukla bölgesel lenfadenopatieşlik etmektedir. Primer evreyi yaygın döküntüler,saç dökülmesi, kondiloma lata, generalize lenfadenopatigibi belirti ve bulguların olduğu sekonder evretakip etmektedir. Tersiyer dönem günümüzde enderolarak görülmektedir. İnfeksiyöz dönemde sifiliz tanısındakullanılmakta olan tüm serolojik testler reaktif(pozitif)’tir. Hastalığın tanısında kullanılan testler nontreponemaltestler ve treponemal testler olmak üzereiki gruptur. Nontreponemal testler “venereal diseasesresearch laboratory (VDRL)” ve “rapid plasma reagin(RPR)” testleri olup, tarama testi niteliğinde testlerdir.Hastalığın aktivitesinin ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesindekullanılmakta olan bu testlerin sonuçlarınınaynı laboratuvarda yapılıp, sonuçların kantitatif olarakverilmesi önem taşır. RPR titresi VDRL titresinden birazdaha yüksek çıktığından takipte aynı yöntemin kullanılmasıgereklidir. Bu testlerin sonucu pozitif olaraksaptandığında treponemal testlerle doğrulama yapılmasıgereklidir. Treponemal testler “florescent treponemalantibody absorbed (FTA-ABS)” veya “T. pallidum hemagglutinationassay (TPHA)” testleridir. Sifiliz geçirmişkişilerde erken dönemde tedavi edilmiş olgularındışında hayat boyu pozitif kalırlar. TPHA’nın hastalığınerken döneminde FTA-ABS’ye göre duyarlılığı daha düşüktür(Tablo 4) [23,25].Nontreponemal testlerin tedavi sonrasında negatifleşmesibeklenir, ancak bazı hastalarda uzun süre bazenhayat boyu düşük titrede pozitiflik sürebilir. Bunun dışındanontreponemal testlerin yalancı pozitif olduğudurumlar sistemik lupus eritematozis, sıtma, infeksiyöz3. ŞankroidHIV bulaşında önemli bir faktör olduğu saptananşankroidin kesin tanısı kültürde H. ducreyi’nin üretilmesiylekonmaktadır. Bu amaçla özel besiyeri kullanılmalıdır,ancak bu şekilde bile yöntemin duyarlılığı %80’dir.Bu nedenle bir ya da daha fazla sayıda ağrılı ülseri olankişide T. pallidum ve HSV infeksiyonu varlığının gösterilememesive çoğunlukla süpüratif inguinal lenfadenopativarlığı şankroidi düşündürmelidir.Tedavide azitromisin 1 g, oral tek doz veya seftriakson250 mg, intramusküler tek doz siprofloksasin 500mg, oral 2 x 1, üç gün veya eritromisin baz 500 mg, oral3 x 1, yedi gün kullanımına üstün bulunmaktadır [23].4. Lenfogranüloma venereum (LGV)Daha çok tropikal ve subtropikal bölgelerde görülen,C. trachomatis’in L1, L2 ve L3 serovarlarıyla meydanagelen LGV’de lezyonlar erken dönemde küçük birpapül ya da herpes-benzeri ülser şeklinde başlar. Bu dönemsıklıkla asemptomatiktir, ağrısız seyreder. İnfektekişi sıklıkla tek ya da çift taraflı gelişmiş, hassasiyet gösterenlenfadenopatilerle başvurur. Yumuşak şankrda olduğugibi fluktuasyon veren bu bubonik yapılar spontanolarak rüptüre olabilir.Tanı daha çok klinik kriterlere dayanır. Bubo drenajıylaelde edilen örneğin; hücre kültüründe üretilmesiya da PCR ile tanısı mümkündür. Bununla birlikte yüksekdüzeyde (> 1/256) IgG antikorlarının varlığı tanıyıdestekler. IgM titresinin > 1/32 olması veya çift serumörneğinde serokonversiyonun gösterilmesi ise daha anlamlıdır.Antikor saptamaya yönelik kompleman fiksasyon,mikroimmünfloresans, ELISA gibi yöntemler kullanılmaktadır[16].Tedavide 21 gün süreyle tetrasiklin ya da eritromisinkullanımı önerilmektedir [21,22].Tablo 4. Sifiliz tanısında kullanılan testlerin duyarlılık ve özgünlük durumuDuyarlılık (%)Primer dönem Sekonder dönem Latent dönem Geç dönem Özgünlük (%)FTA-ABS 98 (93-100) 100 100 96 99TPHA-TP 82 (69-90) 100 100 94 99RPR 86 (81-100) 100 80 (53-100) 73 (36-96) 98VDRL 80 (74-87) 100 80 (71-100) 71 (37-94) 9832H ACETTEPE T IP D ERG‹S‹

Cinsel yolla bulaflan infeksiyonlarIII. GEN‹TAL S‹⁄‹L ile SEYREDEN CYB‹1. İnsan papilloma virüs (HPV) infeksiyonuHPV infeksiyonu sonucu meydana gelen genital siğiller(wart, papilloma) sıklıkla benign seyirli, zamaniçinde gerileme göstererek kendini sınırlayan lezyonlardır.Genital ve anal bölgede, tek ya da çok sayıda, yumuşak,karnabahar görünümünde ve ağrısız lezyonlardır.İnfeksiyon mukoza ya da hasarlı ciltten bulaşır. Siğiloluşumu epitel hasarıyla başlar, akut infeksiyonasemptomatik olabilir, ekzofitik ya da düz kondilomalaroluşabilir. HPV’nin 70 tipi mevcuttur, bunların 20kadarının genital ve anal lezyonlarla ilişkisi bilinmektedir.Tip 6 ve 11 kondiloma aküminatumla ilişkilidir, ekzofitiklezyonların en sık nedenleridir. Tip 16 servikalintraepitelyal neoplazilerin ve invaziv kanserlerin yaklaşık%50’sinden sorumludur. Bazı HPV suşlarının (tip16, 18, 31, 33 ve 35) displazi ve anogenital yassı hücrelikanserlerin etyolojisinde rol oynadığı kesinlik kazanmıştır.Kadında kansere neden olan etkenler içinde ilksıralarda yer almaktadır [24].Hücre kültüründe üretilemeyen HPV’nin tanısındaen güvenilir yöntem nükleik asit hibridizasyon testleridir.Bu test rutine henüz girmemiş, araştırma laboratuvarlarındasınırlı kalmıştır. HPV DNA’sının saptanmasındaaltın standart yöntemdir. Tanıda lezyondan alınanbiyopsi veya kazıntı örneği kullanılabilir. Servikalörneklerin ekzo/endoserviks transformasyon zonundanalınması önem taşır. Sitolojik tanı (sıklıkla papanicolaousmear) kullanılmakla birlikte, asemptomatik olgularınsaptanmasında duyarlı bir yöntem değildir; koilositozve hücresel düzensizliklerin varlığı karakteristik sitolojiközelliklerdir. Antijen saptanmasına yönelik testlerticari olarak bulunmakla birlikte optimal sonuçlarıelde etmekte yetersiz kalmaktadır. Bahsedilen bu yöntemlerinhiçbiri optimal düzeyde performans göstermediğiiçin, genital bir lezyon ya da anormal sitolojik tanısöz konusu olmadığı sürece, HPV infeksiyonunun tanısındalaboratuvar testleri yeterli olmamaktadır [11,24].Virüsün tamamen eradikasyonu mümkün değildir;ekzofitik lezyonların ablasyonu, lezyonların maligniteaçısından takibi önem taşımaktadır. Plasebo kontrollüyapılan çalışmalarda tedavi edilmeyen genital siğillerin%20-30’unun kendiliğinden üç ay içinde iyileştiği gösterilmiştir.HPV aşısı henüz klinik kullanıma girmemiş olmaklabirlikte sürmekte olan çalışmalar ümit verici bulunmaktadır.Virüsün 6, 11, 16 ve 18 tiplerini içermekteolan kuadrivalan rekombinant aşının 0., 1. ve 6. ayda uygulanmasıplanlanmıştır. Aşının genital mukozada güçlübir koruyuculuk oluşturması, servikal kanser insidansınıCilt 37 • Say› 1 • 2006azaltması beklenmekle birlikte, tüm türleri içermediğiiçin koruyuculuğun sınırlı olacağı bildirilmektedir [26].2. Molluskum kontagiyozumÇocuklarda ve HIV ile infekte kişilerde yüzde, yetişkinlerdedaha çok genital bölgede yer alan benign lezyonlardır.Cinsel ilişki dışında doğrudan vücut temasıve kontamine havluların ortak kullanımıyla da kişidenkişiye bulaşabilmektedir. Tipik olarak küçük, ortasıpembe-beyaz, sıkınca içinden peynirimsi bir madde çıkanpapüller şeklindedirKORUNMA ve KONTROLCYBİ’den korunmada doğru şekilde kondom kullanımınınyüksek oranda koruyucu olduğu bilinmektedir.Her temasta yeni kondom kullanılması önem taşımaktadır.Yağ oranı yüksek lubrikanlarla birlikte lateks kondomlarınkullanımının lateksi zayıflatacağı bilinmektedir.CYBİ’nin kontrolünde sağlıklı cinsel davranış biçimlerinindesteklenmesi, riskli davranışları olan kişilerintarama testleriyle taranması, bir CYBİ etkeni saptandığındadiğer etkenlerin aranması ve eşlerin de tedavisison derece önem taşımaktadır [27].TEDAV‹Cinsel yolla bulaşan hastalıkların tedavisinde önerilenantimikrobiyal ajanlar ve dozları Tablo 3’te verilmiştir[21,22].GEBEL‹K ve CYB‹Gebelikte sifiliz tedavisinde benzatin ya da prokainpenisilin kullanımı önerilmektedir. Gebelikte sistemikasiklovir veya valasiklovir kullanımının güvenilirliğitartışmalıdır. Mukopürülan servisit ve genital akıntısıolan gebe kadın hastanın tedavisinde doksisiklin, tetrasiklinveya kinolon kullanımı kontrendikedir. Gebelikteveya laktasyon döneminde azitromisin kullanımınınetkinliği ve güvenilirliği ise henüz tartışmalı olduğuiçin rutin öneriler arasında yer almamaktadır. C. trachomatisinfeksiyonu varlığında tercih edilecek antibiyotikolan eritromisin kullanımında ise yan etkilerinin sıklığınedeniyle hasta uyumu yetersiz kalmaktadır. Eritromisinbaz 500 mg, oral, 4 x 1/gün ve yedi gün süreyleönerilmektedir. Eritromisin estolat hepatotoksik etkisindendolayı gebelikte kontrendikedir. Alternatif olarakamoksisilin 500 mg, oral, 3 x 1/gün, yedi gün süreylekullanılmaktadır. Gonokoksik infeksiyon varlığındaseftriakson önerilmektedir.Kadının daha önce erken doğum eylemi ya da prematüredoğum öyküsü varsa gebelik döneminde ikincitrimestırın erken döneminde bakteriyel vajinozis varlığıaçısından taranması ve tedavi edilmesi önerilmekte-33

Zarakoludir. Tedavide metronidazol veya klindamisin kullanılmaktadır.T. vaginalis infeksiyonu da metronidazol iletedavi edilmektedir. Gebelik dönemi vulvovajinal mantarinfeksiyonlarının tedavisinde topikal azol (butokonazol,klotrimazol, mikonazol, terkonazol) türevlerininyedi gün süreyle kullanımı önerilmektedir [21,22,27].Kaynaklar1. Zarakolu P, Ünal S. Cinsel yolla bulaşan hastalıklar. TopçuAW, Söyletir G, Doğanay M, eds. İnfeksiyon hastalıkları vemikrobiyolojisi. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi, 2002; 1111-15.2. Cohen MS. Sexually transmitted diseases enhance HIVtransmission: no longer a hypothesis. Lancet 1998;351(Suppl 3):5-7.3. Gerbase AC, Rowley JT, Mertens TE. Global epidemiologyof sexually transmitted diseases. Lancet 1998; 351(Suppl3):2-4.4. Committee on prevention and control of sexually transmitteddiseases, Institute of Medicine, Division of Health Promotionand Disease Prevention. The neglected health andeconomic impact of STDs. Eng TR, Butler WT, eds. The hiddenepidemic, confronting sexually transmitted diseases.Washington DC: National Academy Press, 1997: 28-69.5. Zarakolu P, Sakızlıgil B, Cakır B, Unal S. The point prevalenceof gonorrhoea among registered sex workers in Ankara, Turkey.International Journal of STD and AIDS 2002; 13:52.3.6. Ağacfidan A, Moncada J, Aydın D, et al. Prevalance ofChlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in Turkeyamong men with urethritis. Sex Transm Dis 2001; 28:630-2.7. Ortaylı N, Sahip Y, Amca B, Say L, Sahip N, Aydın D. Curablesexually transmitted infections among the clientele of afamily planning clinic in Istanbul, Turkey. Sex Transm Dis2001; 28:58-61.8. Hodoglugil NN, Ozek B, Bertan M. Prevalence of reproductivetract infections in family planning clients in Trabzon,Turkey. Sex Transm Infect 1999; 75:360.9 Zarakolu P, Akın A. Cinsel yolla bulaşan hastalıklar: epidemiyolojive risk faktörleri. Arman D, Ünal S, eds. Cinsel yollabulaşan hastalıklar ve tedavisi. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi,2004; 9-25.10. Aral SO, Holmes KK. Social and behavioral determinants ofthe epidemiology of STDs. In: Holmes KK, Sparling PF,Mardh PA, et al, eds. Sexually transmitted diseases. NewYork: Mc Graw Hill, 1999; 39-77.11. Hansfield HH. Clinical approach to patients with STDs. In:Hansfield HH, ed. Color atlas and synopsis of sexually transmitteddiseases. New York: Mc Graw Hill, 1992; 2-8.12. Sweet RL, Gibbs RS. Pelvic inflamatory disease. InfectiousDiseases of the Female Genital Tract. Baltimore: Williamsand Wilkins, 1990; 241-67.13. American Social Health Association. Diseases characterisedby urethritis and cervisitis: STD Counseling and TreatmentGuide. ASHA, USA 1995; 90-117.14. Hook EW III, Hansfield HH. Gonococcal infections in theadult. In: Holmes KK, Mardh PA, Sparling PF, et al, eds. Sexuallytransmitted diseases. New York: Mc Graw Hill, 1999;451-63.15. Zarakolu P. Gonore. Arman D, Ünal S, eds. Cinsel yolla bulaşanhastalıklar ve tedavisi. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi,2004; 25-37.16. Chlamydia trachomatis infection. In: Dyck VE, Meheus AZ,Piot P, eds. Laboratory diagnosis of sexually transmitted diseases.WHO, Geneva, 1999; 22-35.17. Zarakolu P, Ünal S. Neisseria gonorrhoeae ile gelişen infeksiyonlar.İnfeksiyon Hastalıkları Serisi 2003; 6:22-6.18. American Social Health Association. Diseases characterisedby vaginal discharge. STD counseling and treatment guide.ASHA, USA 1995; 118-31.19. Macsween KF, Ridgway GL. The laboratory investigation ofvaginal discharge. J Clin Pathol 1998; 51:564-67.20. Zarakolu P, Hodoglugil NNS, Aydın F, Tosun I, Gozalan A,Unal S. Reliabitiy of interpretation of gram-stained vaginalsmears by nugent’s scoring system for diagnosis of bacterialvaginosis. Diagn Microbiol Infect Dis 2004; 48:77-80.21. European STD Guidelines. Int J STD AIDS 2001; 12(Suppl 3).22. Centers for Disease Control and Prevention. 2002 guidelinesfor treatment of sexually transmitted diseases. MMWR2002; 51(No-RR-6).23. American Social Health Association. Diseases characterisedby genital ulcers. STD counseling and treatment guide. AS-HA, USA 1995; 52-90.24. Hansfield HH. Viral sexually transmitted diseases. In: HansfieldHH, ed. Color atlas and synopsis of sexually transmitteddiseases. USA: Mc Graw Hill, 1992; 67-113.25. Syphilis. In: Dyck VE, Meheus AZ, Piot P, eds. Laboratorydiagnosis of sexually transmitted diseases. WHO, Geneva,1999; 36-50.26. Koutsky LA, Ault KA, Wheeler CM, et al. A controlled trialof a human papilloma virus type 16 vaccine. N Engl J Med2002; 347:1645-51.27. World Health Organization and UNAIDS. Guidelines for SexuallyTransmitted Infections Surveillance. WHO/CHS/HSI/99.2, WHO/CDS/CSR/EDC/99.3, UNAIDS/99.33E.World Health Organization and Joint United Nations Programmeon HIV/AIDS, Geneva, 1999.34H ACETTEPE T IP D ERG‹S‹