atipik psikoz

zepin etkisinin 1-2 saat içinde gösterecek, oysa antidepresan enaz 1 hafta sonra etki etmeye ba şlayacak, bu durumda hastayaaşırı benzodiazepin verilmi ş olacakt ı r.2- YÜKLENME-ZORLANMA VE UYUM BOZUKLUKLARIHo ş olmayan duygulann giderilmesinde bir kaç doz kullanım ı oldukça uygundur. 2-3 günden daha fazla süren bir tedavinadiren gerekir.3- AGORAFOBI VE SOSYAL FOBILER:Böcek, yüksek, gök gürültüsü, kar ve di ğer belirli uyaranlarakar şı olu şan endi şe durumlar ı tek semptomlu ve basit fobilerdir.I3enzodiazepinler bu durumlarda nadiren uygulan ırlar.Agorafobi ve sosyal fobiler daha karma şıkt ır ve di ğeranksiete ve depresyon semptomlar' genellikle olaya e ş lik etmektedirler.Benzodiazepinler bu durumlarda s ık olarak kullanıl ır. Ancak esnek doz uygulamas ı belirli durumlar d ışındauygulanmaz. Benzodiazepinlerin al ım zaman ı ile ilgili baz ıbelirsizlikler vard ır. Marka ve arkada şlar ı 1974'te yapt ı klarıbir ara ş t ırmada sosyal kar şıla şmadan 4 saat önce al ındığı ndaen iyi sonuç sa ğladığı n ı ileri sürmü şlerdir. Bununla birlikteal ım zaman ın ı hastan ın kendisinin belirlemesi en iyi çözümdür.Ço ğu olguda kısa etkili benzodiazepinler önerilir.4- HIPOKONDRIYAK DURUMLAR:Hipokondriyazis anksiyetenin somatik semptomlar' ş eklindeyo ğunlaş tığında benzodiazepinler bir miktar yarar sa ğ -layabilir. Bu hastalar genellikle psikiyatriste gelmeden önceçok say ıda doktora gitmi ş çeşitli tedaviler görmüşlerdir. Hastailac ın daha fazla olabilir. Bununla birlikte hipokondriyakdurumlar kronik olmaya e ğilimli olduklarında uzun sürelibenzodiazepin kullammmdan kaç ınmak oldukça güçtür.5- PSIKOSOMATIK HASTAL1KLAR:Ki şide mevcut bir somatik hastal ığı n, örne ğin, bir kalphastal ığının seyri üzerinde anksietenin olumsuz bir etkisininoldu ğunu gösteren etrafb bir çal ışma yap ılm ış tır.Mesela aspirinin myokart infarktüsü geli şmesini ne derecedeönleyebilece ğini gösterir çal ışmalar yap ılm ış t ır. Ama birbenzodiazepinle ruhsal stresin azalt ılmas ını ve herhangi birsomatik hastal ığı n olu şmas ını önleme yönünden yarar ı olduğunugösteren inand ı rıc ı bir kan ıt yoktur. Bu nedenle rutinedilmeyen fakat baz ı hekimlerce ba şvuruldu ğu görülen biryaklaşımd ı r.6- PSIKOAKTIF MADDE YOKSUNLUK SENDROMU:Psikoaktif madde yoksunluk sendromunda ba şlangı çta görülenhuzursuzluk ve titremelere kar şı a ğı z yolundan özellikleuzun etki süreli olan klordiazopoksid 50-100 mg. IV. 1-2 dakikasürecek şekilde uygulanmal ı veya diazepam 5-20 mg.,dakikada 5 mg. olacak ş ekilde yava ş enjeksiyon yap ılmal ıd ır.Diazepam enjeksiyon yerinde a ğn ve tromboflebit yapabilir.Enjeksiyon yap ılan yere 2-4 saat sonra 50-100 mg. klordiazepoksidgerekirse yine enjekte edilir veya a ğı zdan 5-10 mg.diazepam verilir.IM. uyguland ı klar ında k ı smen ve fazla de ğ i şken bir organdaemildiklerinden bu yoldan kullan ılmamal ıd ı rlar. DiazepamIV. enjeksiyonu için %5 . ten fazla konsantre olmayan soliisyonukullan ılmal ıd ır. Diazepam günde 100 mg'a kadar ç ıkar ı -labilir.Klordiazepoksid günde 300 mg'den fazla enjekte edilmemelidir.pecya7- EPILEPSI:Epilepsi tedavisinde kullan ılan benzodiazepinler klonoze•pam ve diazepamd ır. tSzellikle klonazepam (rivotril) antiepileptiketkisi en belirgin benzodiazepindir. Etki süresi oldukçauzundur, eliminasyon yar ılanma ömrü 18-50 saattir.Etostiksimid'e cevap vermeyen petit mal olgular ı ile di ğerhiçbir ilaca cevap vermeyen petit mal variyabna (myoklonikakinetik petit mal'e), myokolonik konvülsiyonlara, akinetikkonvülsiyonlara karşı etkilidir.Petit malde nöbetler' önledi ği gibi nöbetlir aras ında gözlenenanormai elektriksel de şarjlan da ortadan kald ırır vede düzelme yapar.Yukarıda say ılan epilepsi çe şitlerinden ba şka grand malepilepsi olgulanna kar şı da etkilidir. Di ğer ilaçlarla yeterli derecedekontrol edilemeyen olgularda tedaviye ilave edilebilir.IV verildi ğinde status epileptikus nöbetlerini geçirir. Tedaviyegünde 1.5 ıng'a kadar ç ık ılabilir.Diazepam bebeklerdeki infantil myoklonus, miyoklonikepilepsi di ğer tipleri, akinetik epilepsi ve petit mal epilepsigibi k ıs ı tl ı say ıdaki epilepsi tiplerinde etkilidir. Fakat etkisininayn ı endikasyonlarda etkili di ğer antiepileptiklere göredü şük olmas ı, bu etkisine karşı tolerans geli şmesi ve belirginderecede sedasyon yapmas ı nedeniyle status epileptikus gibik ısa süreli tedaviyle iyile şen ve tolerans geli şmesi sözkonusuolmayan durum d ışında diazepam antiepleptik olarak kullanılmaz.Status epileptikus'un tedavisinde diazepam en tercih edilenilaçbr. Bu endikasyonda IV. yoldan yava ş zerkedilmeksuretiyle 5 mg/ml konsantrasyonunda ilaç içeren enjeksiyonluksolüsyonu kullan ıl ır. Ba şlang ıç dozu eri şkinler ve çocuklardaayn ı olup 5-10 mg'dir. Bu miktar çocuklarda daha yavaş olmak üzere 1-5 dakika içinde zerk edilir. Bu şekildekikullan ışmda solunum depresyonu ve dola şım kollaps ı enkorkulan yan tesirler olu ş tu ğunda gereken giri şimi yapabilmekise ilk doz 15-30 dakikada bir tekrar edilebilir. Eri ş kinlerde24 saat içinde 250 mg. dan fazla verilmesi tavsiye edilmez.Diazepam epilepsi d ışında kalan konvülsiyonlu durumlardada etkili bir antikonvülzan ilaçbr. Yoksunluk sendromu s ı -ras ında olu şan, grand mali taklit eden konvülsiyonlara ve ajitasyonakar şı da etkilidir. Diazepam IV yoldan enfüzyon ş eklindede verilebilir. Ancak enjeksiyonluk solüsyon içine prezervatifolarak kat ılan sodyum benzoatin parenteral s ıv ılariçindeki tuzlarla çöküntü yapmas ından dolay ı karışım, izotonik glu koz solüsyonu ile yap ılmal ıdır.8- UYKUSUZLUK:Hipnotik ilac ın gece yatmaya yak ın al ınd ıktan sonra hemeneti olu şturmas ı beklendi ğinden Uzun etki süreli benzodiazepinlerinörne ğin diazepamm anksiete giderici olarakkullandanlann ın hipnotik endikasyonda kullan ılmalar ıtercih edilmez. Bunlar yüksek dozda verildiklerinde akut hipnotiketki olu ş turabilirler. Fakat ertesi gün belirgin sedasyonsorunu ortaya ç ıkar. Ancak bir kaç haftal ık uygulamadansonra kesilmeleri ile rebound uykusuzluk yapmazlar. Bu sakıncaları az olan Nitrazepam (mogandon) ve flurazepam' ınhipnotik etkisi çabuk ba şlar, ancak art ık etkileri (sedasyonu)fazlad ır. Son zamanlarda ç ıkarılan temazepam ve triazolom'ın artık etkisi azsa da resebound uykusuzluk etkisi fazlad ır.Genel bir kural olarak ilaç kesilmesine ba ğl ı rebound uykusuzlukilac ın etki süresinin k ısal ığı ile ters orant ıl ı bir şiddetleortaya ç ıkar. Bu nedenle rebound uykusuzluk olu ş turank ısa ve orta etki süreli benzodiazepinler hipnotik olarakbir süre kullan ıld ı ktan sonra ilaç birden kesilmemeli, dozu giderekazaltarak kesilmelidir.52

Hipnotik Olarak Kullan ılan Benzodiazepinlerin GünlükOrtalama Dozian:NitrazepamFlurazepamTemazepamTriazolamFlu ni trazepam5-10 mg.'15-30 mg.30 mg.0.25-0.5 mg.1-2 mg.Benzodiazepin türevi hipnotiklerin barbittiratlara göre ba ş-l ıca şu iistiinliiklere vard ır:1- Tedavi indeksler' daha yüksektir. Barbitüratlann hipnotikdozunun 8-10 kat ı alan bir ki şi giri şim yap ılmadığı takdirdeöldü ğü halde nitrazepamm hipnotik dozun 40 kat ı bilenormal ki şiyi komaya sokmayabilir. A şırı dozda benzodiazepindenölüm oran ı barbitürattan olana göre oldukça dü şiiktürve genellikle benzodiazepin ile birlikte alkol al ınmas ına ba ğ -l ıd ır.2- Benzodiazepinler karaci ğer mikrozomal enzimlerini belirginderecede indtiklemezler, di ğer ilaçlarla ve endojen maddelerle(hidrokortizon gibi) farmakokinetik nitelikte etkile ş-me göstermezler. Bu nedenle onlar ın etkinliklerini azaltmazlar.3- Benzodiazepinler mutad hipnotik dozlarda kullan ıld ı k-lar ı zaman REM dönemini barbituratlar kadar fazla orandak ısaltmazlar. Bu nedenle benzodiazepinlerin bir süre kullan ı -l ıp kesilmesi sonucu olu şan rebound uykusuzluk nisbeten hafiftir,fakat gene de sorun olu şturur.9- Ç İZGİL İ KAS GEV Ş ETİCİSİ OLARAK:özellikle diazepam beyin ve omurilik hastal ıklar ında ortayaç ıkan kas spastisitelerinin tedavisi amac ıyla en çok kullanılan kas gev şetici ilaçtır.Omurillkteki ara-nöronlardan çok, onlar ı kontrol edensupraspinal retiktiler nöronlar ı etkilemek suretiyle kaslardakihipertoniyi azaltt ı klan ileri sii ıiilnıti ştür.10- PSIKOZ:Benzodiazepinlerin psikoz olgulannda hastal ığın do ğalö ğesi olarak veya d ış etmenlerin uyand ırmas ı ile ortaya ç ı-kan anksietede tutarl ı bir etki gösterdi ği saptanm ış değildir.Dü şünce bozuklu ğu hezeyanlar, varsan ılar gibi psikotik belirtilereetkisi de tutarl ı ve devaml ı olmakla birlikte, varsan ılanen ileri derecede, dü şünce bozuklukları ve hezeyanlan dahaaz olmak üzere olumlu bir şekil de etkiledi ği görülmektedir.Benzodiazepinlerin antipsikotik olarak kullan ılmas ın ı hakl ıç ıkaracak kuramsal yorumlamalar bir tarafa, benzodiazepinlerDA faaliyetini dolay ı olarak azaltmakla birlikte, mutadantipsikotik ilaçlar ın an tidopaminerjik özelliklerini ta şımazlar.özetle yap ılan bunca ara ş tırmada pek fazla olmayan say ı -da birtak ım olgular ın benzodiazepinlerin uygularnm ındanfaydalanm ış olmas ı karşısında bu ara şt ırmalar ı n derinlemesinedevam etmesi gerekti ğ i, şizofrenik bozukluklar grubu olduğu, diazepam'a cevap veren olgular ın temelinde de ğ i şik birbiyopatoloji yattığı söylenebilir.11- AKATİZ İ :Nöroleptik tedavisi s ıras ında aşırı hareketlilik, yerinde duramamak,oturdu ğu zaman bile bacaklar ı devaml ı oynatmave gövdesini sallama şeklinde ortaya ç ıkan ekstrapirmidal yanetkidir. Tedavisinde mümktinse nörolepti ğin dozu azalt ı l ır vebenzodiazepin türevi verilir.pecyaDIĞER ILAÇLARLA ETKILE Ş IMI:Benzodiazepinlerin, özellikle alkol, antihistaminikler, antipsikotikler,antidepresanlarla etkile şimi önemlidir. Ki şininuykuya veya sakinle şme haline girmesine, hatta amaçs ız intihargiri şimlerine yol açabilmektedir.Benzodiazepinlerin, dü şük dozlarda alkol al ınmas ındansonra psikomotor de ğişiklikleri belirgin şekilde potansiyalizeetti ği gösterilmi ştir. Merkezi depresan ilaçlar ın etkisini arttırd ığı dü şünülmektedir. Çay, kahve ve i ştah kesici baz ı ilaçlarınal ınmas ı etkilerini azaltmaktad ır.Sigara içenlerde yan etkilerin, sigara içmeyenlere oranladaha az görülmesi, nikotin ile benzodiazepinler aras ı etkileş imin ara ş tırılması gere ğini ortaya koymaktad ır. Nöromüskülerbloke edici Galamin in etkisini artt ınrlar. Histamin reseptöragonisti olan cimetidine (tagamet) ile kullan ılması halindedealkilasyon ve oksidasyon bozularak at ıl ım gecikir ve plazmaseviyesi %40-50 yükselir. özellikle klordiazepoksid L-Dopave madopar'a karşı fizyolojik bir etki göstererek, antiparkinsonieni ıaç ıann etkisini azalt ır ya da tümüyle ortadan kaldı nrlar.Cumarin'in antikoagtilan etkisini artt ırdığı, phenytoininplazma düzeyini yükseltti ği literatürde belirtilmi şse de bubulgular ba ş ka ara ştırmalarla desteklenme ş de ğildir.YAN ETKILERI VE KOMPL İKASYONLAR1- Artı k etki: Uzun etki süreli hipnotik benzodiazepinlerigece tek doz halinde alan hastalarda ertesi sabah uyand ı klarındasaatlerce devam eden sedasyon ve uyu şukluk hali kal ır.Bu durum ki şinin belleğint ve günlük i şindeki performansm ıazalt ı r.Art ık etki ve buna ba ğl ı ertesi günkü psikomotor performansbozuklu ğunun nitrazepam ın tek dozundan sonra bile vegeç vakalarda da olu şabileceği bildirilmi ştir.A şır ı bir uykulu sakinle şme hali en s ı k görülen yan etkidir.Dikkat, muhakeme, z ıhinden hesap yapma, gibi entellektüelyeteneklerde ve psikomotor aktivitede yava şlama, kendindengeçme, ba ş ağrıs ı, hipotansiyon, öfori ve kendine gere ğindenfazla giivenme duygusu olu şturabilirler. Bu ilaçlar ı özellikleyüksek dozda alan kimselerin motorlu ta şıt ve tehlike yaratabilendi ğer makineleri kullanmamalan önerilir. Yap ılan birara ş t ırmada günde 10-100 mg. Klordiazepoksid alan taksişoförleri 90 gün süre ile izlenmi ş ve bu süre içinde ortalamakaza oran ının'10 kat artt ığı saptanm ış tır.2- Rebound uykusuzluk: Bir süre kulland ı ktan sonra ilac ınkesilmesi sonucu ortaya ç ıkan ve hafif bir yoksunluk sendromuolarak kabul edilebilen bir durumdur. Rebound fenomenineba ğl ı olarak, ilaç almaya ba şlamadan önceki kadar,hatta ondan da beter, uykusuzluk belirmesi ve uykunun niteliğinin kötüleşmesi, orta ve k ısa etki süreli hipnotik benzodiazepinlerikullananlarda ilac ı bir hafta gibi nisbeten k ısa bir sürekullananlarda bile olur. Flurazepam ve diazepam gibi uzunetkili ilaçlar ile bu durum görülmez. Rebound uykusuzlukhastay ı rahats ız etmesi nedeniyle oldu ğu kadar devaml ı ilaçkullan ılmas ı n ı te şvik ve böylece ba ğıml ıl ık olu şmas ına yolaçmas ı nedeniyle de sorun olu ş turur.3- Beklenmeyen sald ırganl ık hecmeleri (paradoksik eksitasyon):Benzodiazepin tedavisi s ıras ında görülen bir yan etkide saldırganl ık, dü şmanl ı k hecmelerinin görtilmiisidir. Bu hecmeleraynen alkol etkisi alt ında oldu ğu gibi bir ki şilik özelliğininbask ı alt ından kurtulup serbest hale geçmi ş ş ekli olarakdü şünülebilir.4- Depresyon görülmesi: Benzodiazepinlerin farmakolojikolarak depresyon olu şturucu bir özellikleri yoktur. Bu ancakanksietenin tedavi sonucu ortadan kalkmas ı ile görünür halegelmesi olabilir.5- Teratojenik etki: Gebeli ğin ilk 3 ay ında diazepam, klordiazepoksidveya okzazeparn kullanan kad ı nlardan do ğan be-53

BENZODIAZEPiNLERIN KLINIKTE KULLANIMI(Diazepam örne ği)BozuklukGündüz Doz mg.Tavsiye edilen süreKullan ımStress'e kar şı tepkiUykusuzluk5-10 1-3 gün5-10 EsnekHasta taraf ından gere ğindekullan ılabilecek şekilde 2 haftayakadar ç ıkabilir.Anksiete Bozukluklar ıAgorafobi ve sosyal fohilerHipokondriyak durumlarNöromiisküler bozukluklarEpilepsiMadde ve alkol yoksunlu ğu 5-40beklerde yar ık dudak ve yar ı k damak olu ş tu ğu göriilmü ştür.Bunun ilaç la ili ş kisi kesin olarak kanttlanarnam i ş tir. Ancak deneyhayvanlar ında benzodiazepinlerin insandaki dozlar ın 50-100 katı dozlarda kaburga anomalisi yapt ığı göriihnii ştür.Bu nedenlegebeli ğin ilk 3 ay ında benzodiazepin al ınmas ı tavsiyeedilmez. Do ğumdan önceki 15 saat içinde 30 mg. veya dahafazla IV. diazepam verilmesi yeni do ğanda depresyon, apneve hipotermi olu şturabilir, meme emmeyi inhibe edebilir.Benzadiazepinler süte geçerler. Günde 10 mg. ' ı n üstünde diazepamalan annelerin emzirdi ği bebeklerde depresyon belirtileriolu şabilir.6- Ba ğıml ıl ık sorunu: 1978 öncesi literatür incelendi ğindeözellikle diazem ve librium'un mutad dozlann ın çok üstündekidozlarda (60-100 mg/gün) ve belirli bir süre al ınmas ı ileba ğıml ıl ık olu ş tuğu görülmektedir. Pek ço ğunun alkol ve diğermaddelere de ba ğıml ı oldu ğu saptanm ış t ır. Benzodiazepinlerinuyku verici etkisine karşı direnç çabuk geli ş ti ğ i haldaanksiete giderici etkisine kar şı çok yava ş ve az geli şir.1983'te Rickels ve arkada şlarının yapt ığı bir ara ş t ırmayagöre 22 haftal ık (5 ay) bir sürede günde a ğızdan 15-40 mg.'diazem verilen hastalarda an ksiolitik etkisine kar şı direnç gelişMedi ğ i bulunmu ş tur. 8 ay diazem alanlar ın %5'inde, 8 aydanfazla diazem verilenlerde 91,43 oran ında ba ğıml ıl ık olu ş-muş tur.Yine 1981'de Rickels ve arkada şlar ın ın yaptığı bir ara ş-tırmaya göre ABD, Ingiltere ve Bat ı Almanya'da benzodiazepinbağıml ıl ığı insidensi 5.6-10.7 milyon hasta/ay olarak bulunmuştur.Benzodiazepinlerin uzun y ıllardan beri geli şi güzel denebilecekbir şekilde kullan ıltnala ıına kar şın, literatürde bildirilenbağıml ıl ık vakaların ın azl ığı ve yoksunluk sendromu tabloların ın pek şiddetli olmamas ı bir çeli ş ki gibi görülmekte isede şu noktalara dikkati çekmek gerekmektedir.Yoksunluk belirtileri ilac ı bırakt ıktan genellikle 3-4 günsonra ortaya ç ı kar. Bu belirtiler mevc -U psikiyatrik bozuklukişaretleriyle kan ş tınldığı için birey ya yeniden ilac ı almaktaveya ba şka bir sakinle ş tirici ya da alkol kullanmaktad ı r. özel-54'5-20 Esnek2-20 Esnek7 günDi ğer psikiyatrik bozukluklardakiikincil anksietede benzer şekilde.Sosyal ortamlara ç ıkmadanönce kullan ıl ır.5-15 Esnek Yaln ızca anksiete bozuklu ğudurumlar ında kullan ıl ır.5-30 Hastal ığın süresi boyunca Ba ğıml ıl ık haliolu şabilir.10-30 De ği ş ken nöbetlere göre K ı sa dönemlerdeözellikle statusepileptikusda yararl ılikle diazem gibi 30 saatten fazla etki süresi olanlar ın yokluklanndailaç vücuttan yava ş yava ş at ıldığı için klinik tablofazla şiddetli olmamaktad ır. Esasen hiçbir tedavi yap ılmasahafta içinde yoksunluk belirtileri kayboldu ğundan bir dereyekadar maskelenebilmektedir.Oxazepam (serepax), lorazepam (ativan) da ise ilaç plazmadan6-24 saat içinde kayboldu ğundan yoksunluk sendromuşiddetli görülmektedir.özellikle diazepam yoksunluk sendromunda:Tremor, anksiete, uyku bozuklu ğu, huzursuzluk, bol terleme,i ştahsızl ık, bulant ı , kusma, alg ılama bozuklu ğu, yükseksese, gürültüye , fazla ışığa dayan ı ksızl ık, depersonalizasyongibi belirtiler ilaç kesildikten 3-7 gün sonra en üst dereceyeç ıkar. 2-4 haftada diizelir. Yoksunluk sendromunun tedavisindeözellikle çok uzun süre benzodiazepin alanlarda doz 2hafta içinde giderek azalt ıl ır. ilaç birden kesilmemelidir.Oksazepam' ı n (serepax) k ısa yar ı ömrü nedeniyle normaldozlarda birikim ol ınamakta birkaç gün içinde sabit düzeyeeri şmektedir. Uzun etkili benzodiazepinlere göre, ba ğıml ıl ıkyapma olas ıl ığı daha s ı kt ır ve ola ğ an dozda birden kesildi ğindeyoksunluk belirtileri olabilir.pecya7- Intoksikasyon: Benzodiazepinlerle zehirlenme vakalar ıçok olmakla birlikte ölüm yaln ızca alkol veya MMS ya da solunumi şlevini bastıran ilaçlarla birlikte al ınmas ı halinde görülmektedir.Literatürde 300-400 mg. gibi bir kezlik tedavi dozunun 30-40 kat ı miktarda diazepam ı intihar amac ıyla alan kimselerdekoma geli şmedi ği, sadece uyu klama ve ataksi hali oldu ğu vebu belirtilerin 8 saat içinde kayboldu ğu bildirilmi ş tir. Yine 2gramdan fazla klordiazepoksid alan insanlarda ataksi, dizartri,bazen uyku ve koma meydana geldi ği kay ıtl ıd ır. Uyku halindekiki şi kolayca uyand ınlabilir, verilen yiyecek ve içeceklerial ıp yutabilir.8- Di ğer yan etkiler: Karaci ğer, böbrek, üzerine toksik biretkisi görülmemi ştir. Kemik ili ği depresyonu yapabilirlir.Diazepam baz ı hastalarda i ş tah artt ırır ve kilo ald ırabilir. Klor-