Estetik Bir Kaygıdan Hastalığa Uzanan Yol: Yeme ... - Klinik Gelişim

Estetik Bir KaygıdanHastalığa Uzanan Yol:Yeme BozukluklarıBaşak YÜCELİstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, İstanbulGünümüzde özellikle kadınların yeme davranışı ve bedenleriyleilişkileri karmaşık özellikler göstermektedir.Pek çok genç kadın; sosyal baskı ve medyanın da etkisiyle,bir değer ölçüsü haline gelmiş olan ‘ince’ bir bedenesahip olmak için, bir hayli emek harcar. Gelişmiş ülkelerve Batı kültürünün etkisindeki toplumlarda, beden ölçüsü,kilo ve görsel imgeyle çok fazla uğraşı dikkati çekmektedir.Bu uğraşı sıklıkla, yemekle ilişkinin değişmesiylesüregitmektedir. Değişen ilişki, diyet kliniklerinin sayıcaartması, gazete, dergi ve televizyon programlarında artansayıda diyet önerileri, eczanelerdeki kilo kontrol ilaçlarınıizleyerek rahatça görülebilir. Basit bir estetik kaygıylabaşlayan diyetler, operasyonlar, egzersizler sonu gelmeyenbir yolun başlangıcı olabilmektedir.Kültürel etkilerin baskısı altında, özellikle bireysel gelişimsorunları bulunan kişiler için bedenleri, yaşamlailgili baş edilemeyen birçok olumsuzluk ve güçlüğünyaşandığı, mücadele alanı olma özelliği göstermektedir.Fiziksel çekicilik ve mükemmelliğe fazla değerin yüklendiğiçağımızda, kadınlar, sadece beden ölçüleri vegörünümleriyle var olma çabasının bedelini hastalıklaödeyebiliyorlar… Kuşkusuz benzer toplumsal etkileremaruz kalan bütün kadınların, yeme bozukluğu gibi ağırbir ruhsal hastalık ortaya çıkarmadığını biliyoruz. Ancak,genetik ve psikolojik olarak yatkın bireylerde ve özelliklegelişme çağındaki genç kızlarda, kimlik arayışı sürecindebu tür etkilerin daha güçlü olduğunu söyleyebiliriz.Kadınların bedenleriyle ve kilolarıyla olan ilişkisi ve mücadelesi,yeme bozukluğu tanısından bağımsız olarak,çeşitli araştırmaların konusunu oluşturmaktadır. 13 ve90 yaşları arasında, 3400’den fazla kadın ve 500’denfazla erkek katılımcıyı içeren bir araştırmada, kilo artışı,kadın ve erkeklerde beden imgesi üzerindeki olumsuzetkilerin en başında gelmektedir. 1 Bu sonuç, ankete katılanlarınçoğunluğu normal kiloda olmasına rağmen,böyledir. Çalışmadaki kadınların üçte ikisi ve erkeklerinüçte biri, beden imgelerine olan en büyük hasarın kiloalımı ile oluştuğunu söylemiştir. Ankete katılan kadınlarınyaklaşık olarak yarısı, yaşlarından bağımsız olarak,kiloları konusunda kaygılandıklarını ve kilolarındanmemnun olmadıklarını ifade etmişlerdir. Buna karşın;anket, tüm yaş gruplarındaki erkeklerin, görünüşlerinden,kadınlara oranla daha az şikayetçi olduklarını ortayakoymuştur En az memnun olan grup, 30-39 ve 50-59yaş grubundaki kadınlardır. Bu çalışmada; kadınların%89’u, kilolarından bağımsız olarak kilo vermek, %24’üise hayatlarının üç yılını istedikleri kiloya ulaşmak içinfeda etmek istemiştir. Beden imgesi ile ilgili kaygının, birkadının benlik algısını daha derinden etkilemesi şaşırtıcıdeğildir. Bu anket, çalışmadaki kadınların %56’sındanfazlası için, kadın olmanın, genel görünüş ve beden boyutuylailgili kaygı ve memnuniyetsizliği gerekli kıldığınıgöstermiştir.75 ve altı yaş grubundaki kadınları içeren bir başka genişkapsamlı anket çalışması; 30-74 yaşları arasındakikadınların %70’inin normal kiloda olmalarına rağmen,kilolarından memnun olmadıklarını göstermiştir. Buçalışma, kadınların yaşlandıkça, yaşlanma korkusu nedeniylebedenle ilgili memnuniyetsizliklerinin arttığınaişaret etmektedir. 2Sadece toplumsal olarak telkin edilen bir bedenselmemnuniyetsizlik ve masum bazı davranışlar olarak kaldığındasorun oluşturmayan bu durumların, hastalıklayakınlaştığı nokta nerede başlamaktadır? Bu ince çizginerede kırılmaktadır?Beden üzerinden kendini ifade etme ve memnuniyetsizliktensöz ederken, beden ve ruh ilişkisine değinmek yararlıolabilir. Çoğumuz için psişe ve soma, aslında bütünleşmiştir.Bedenlerimizi hemen her gün çeşitli biçimlerdekullanırız, fakat onların hakkında pek sık düşünmeyiz.Tersi; fiziksel olarak hasta olduğumuzda gerçekleşir. Buhastalıklar ya organik bir temele dayanır veya psikolojikolarak ya da stresle ortaya çıkar, ‘psikosomatik bozukluk’olarak tanımlanır.Yeme bozuklukları, psikosomatik duyarlılıkların iyibir örneğidir. Psişe ve soma arasındaki ciddi bölünme,hastayı, bedeni ve iç dünyası arasında yaşanacak dene-Klinik Gelişim 39

yimden uzaklaştırır. Böylece, hastalar duygularını ifadeetmek ve içsel gerilimlerini sözel olarak anlatmak için yolbulamazlar. Bunun yerine, karmaşık duygusal yaşantılar,bedenleri yoluyla kanalize olur. Kelimelere dökemedikleriduygularını sıklıkla kusarlar (bulimiya nervoza) yada bedenlerini ve duygularını birlikte reddetme yolunuarayabilirler (anoreksiya nervoza).Yeme bozuklukları, beden üzerinde süren mücadeleninen net gözlendiği ruhsal hastalık grubudur. Yemedavranışında bozulma, kiloyu kontrol etmeye dönükdavranışların ısrarlı gidişi, fiziksel ve psikososyal işlevselliğinbu nedenlerle bozulması ile seyreden psikiyatrikbozukluklar olarak tanımlanırlar. Sözü edilen belirti veişlev değişikliklerinin herhangi bir tıbbi durum veya psikiyatrikbozukluğa ikincil olmaması, bu klinik tablolarınönemli bir özelliğidir.Yeme bozuklukları başlıca 3 gruba ayrılır:•••Anoreksiya Nervoza (AN)Bulimiya Nervoza (BN)Başka Türlü Adlandırılamayan (BTA) Yeme BozukluğuTıbbi bir hastalık olan obezite ise psikiyatrik sınıflamalardayeme bozukluğu olarak ele alınmamaktadır. Ancak,ruhsal etkenlerle yakın bağlantısı ve psikolojik sonuçlarıda dikkate alındığında, obezite psikiyatrik değerlendirmeyihak eden bir tanı grubudur. Özellikle, tıkınırcasınayeme bozukluğu grubu, obezitenin bir alt grubunu oluşturmaktadır.Yapılan epidemiyolojik araştırmalar, yeme bozukluklarınınyaygınlığının giderek arttığı yönünde sonuçlar vermektedir.3 Tanı konulacak boyuta ulaşmamış, eşik altıdurumlar da dikkate alındığında, özellikle genç kızlararasında, oranlar daha da yükselmektedir.Anoreksiya Nervoza:Sinirsel ştahsızlık mı?1873’te ise, William W. Gull tarafından ‘anoreksiyanervoza’ olarak tanımlandığında, ‘sinirsel iştahsızlık’ anlamınıkarşılamaktaydı. Tıp literatüründe uzun yıllar buanlamını koruyarak kullanıldı. Ancak, bugünkü bilgilerimizle,hastaların gerçek bir iştahsızlıklarının olmadığınırahatlıkla söyleyebiliriz. Pek çoğunun zihninde yemektarifleri, kalori hesapları dönüp durmaktadır. Çoğu,güzel yemek yaparlar, kendileri yemez, başkalarına yedirirler.Zihinleri bu denli yemekle meşgul ve uzun açlıknedeniyle yeme istekleri mevcutken, kilolarını kontroletme çabası nedeniyle, iştahlarını ve onun sonuçlarınıengellemek için büyük çaba göstermektedirler. Bu amaçla,yemeyi reddetmekte, azaltmakta veya telafi edici birtakım davranışlarla (kendini kusturma, laksatif-diüretikkullanımı, aşırı egzersiz vb.) alınan kalorileri denetlemeyeçalışmaktadırlar.EpidemiyolojiAN ergenlik döneminde ve genç kızlarda sık görülür.Yaygınlığı, %0.1-1; genelde yoğun olarak görüldüğüyaş aralığı, 10-29 olarak bildirilmektedir. 4,5 Türkiye’deyapılan epidemiyolojik çalışmalarda da, benzer sonuçlarbildirilmektedir. 6,7 Tanı konulacak düzeye ulaşmamışolsa bile, genç kızlarda beden biçimi ve yeme davranışıile ilgili zihinsel uğraşlara sık rastlanır. Genç kızlar arasında,bozulmuş yeme davranışları, tanı konulmuş yemebozukluğu oranlarının çok üstündedir. Türkiye’de sondönemdeki bir çalışmada, üniversiteli kız öğrencilerde,bozulmuş yeme davranışı %12 olarak bulunmuştur. 8Masum görünen bu davranışlar, ilerdeki yeme bozukluğununhabercisi olabilir. Bu nedenle; özellikle genç kızlararasında medyanın da etkisiyle giderek belirginleşenzayıf olma hevesinin, hastalık boyutuna ulaşmadan farkedilmesi ve önlem alınması, sorunun koruyucu hekimlikboyutunu oluşturur.Oluş nedenleriBu bozuklukların etyolojisine ilişkin veriler tartışmalıdırve kesin bir nedenin varlığından söz edilemez. Ancak;aile etkileşimleri, genetik, psikodinamik, sosyokültüreletkenler gibi, çeşitli faktörlerin değişik derecelerde katılımısöz konusudur.Son dönemde, hastalığın kalıtımsal yönüne işaret edençalışmaların sayısı artmaktadır. İkiz çalışmalarında; ANve BN için eş-hastalanma oranı monozigotlarda, dizigotlaragöre daha fazla bulunmuştur. Aile çalışmalarındaise; AN’li hastaların birinci derece akrabalarında, yemebozukluğu oranları kontrollerden daha yüksek; yemebozuklukları olan kişilerin ailelerinde yaşam boyu yemebozuklukları görülme riski, olmayanlardan yaklaşık 10kat fazla bildirilmektedir. 9,10AN’de; hipotalamik-hipofizer-gonadal eksende, ergenliköncesi döneme gerileme gözlenir. Böylece, klinik ve laboratuvardeğerlendirmede ‘hipotalamik hipogonadizm’mevcuttur. Bu durumun hastalığın iyileşmesi ve kilonunnormale dönmesiyle düzelmesi beklenir.AN sürecinde; hiperkortizolizm, düşük T3 gibi hormonaldeğişiklikler ve düşük leptin düzeyi gibi, çeşitlinöroendokrin değişiklikler gözlenir. Ancak, bu değişikliklerinAN’nin nedeni olmaktan çok, sonuç olabileceğidüşünülmektedir. 11Sosyo-kültürel etkenlerin varlığı dikkate alınmalıdır.Yukarıda da belirtildiği gibi; değişen güzel kadın imgesi,zayıflığın önemli olumlu bir özellik olarak öne çıkarılmasıgibi nedenler, genç kadınların hastalanma oranlarınınartışında rol oynayabilir. Değişen kültürel özellikler,hastalığın oluşunda çok önemli etkenler olarak görülsede, tek başına hastalık oluşumu için yeterli olamazlar.Yeme bozuklukları dünyanın her yerinde, hemen herkültürde, bazen tanı ölçütlerinde kısmi değişiklikler olsada, görülebilmektedir. Sosyokültürel özelliklerin dikkatealınması, özellikle gençlerde hastalığın yaygınlaşmasınınönlenmesi açısından önem taşımaktadır.Aşırı koruyucu, her şeye karışan, bireyselleşmeye izin vermeyenaile yapısı, kişilikte mükemelliyeçilik ve rijidite gibiözellikler de, yeme bozukluklarının ortaya çıkışı ve devametmesinde yeri olan etkenler arasında sayılmaktadır.40Klinik Gelişim

Psikodinamik açıklamalar ise, temel olarak anneyle yaşanansorunlu ilişki ve kadın kimliği ile özdeşim zorluklarıüzerinde durur. Bu genç kızlar, annelerini çok müdahaleciolarak algılar, bedenlerinin annelerinin kontrolündeolduğu hissine kapılabilirler. 12TanıZayıflık, çok zayıf olmasına rağmen kendini şişman olarakalgılama şeklinde beden imgesi bozukluğu, kilo almakorkusu ve kadınlar için amenore; bu hastalığın temelbelirtileridir.DSM-IV anoreksiya nervoza tanı ölçütleriA.B.C.D.Yaşa ve boya göre beklenen en düşük ya da bununüzerindeki bir beden ağırlığına sahip olmayı reddetme(örneğin; beklenen beden ağırlığının %85’inden dahaazına yol açacak kilo kaybı; büyüme döneminde, beklenenbeden ağırlığının %85’inden daha azına sahipolacak şekilde, beklenen kilo alımını sağlayamama)Beden ağırlığı beklenenden az olduğu halde, kilo almaktanve şişmanlamaktan yoğun korkuBeden ağırlığını ya da biçimini algılamada bozuklukolması, kendini değerlendirmesinde beden ağırlığıya da biçiminin orantısız önemi olması ya da düşükkilonun önemini inkar etmeMenarş sonrası kadınlarda amenore, yani ardışık üçmenstruel siklusun olmaması (yalnızca hormon verilmesiile menstruasyon olması durumunda, amenoresiolduğu düşünülür).TipleriKısıtlı tip: Anoreksiya nervozanın mevcut epizodu sırasındakişi, düzenli olarak tıkınırcasına yeme ya da çıkartmadavranışı içinde değildir (örn; kendisinin yol açtığı kusmaya da laksatif, diüretik yanlış kullanımı gibi)Tıkınırcasına yeme/çıkartma tipi: Anoreksiya nervozanınmevcut epizodu sırasında kişi, düzenli olarak tıkınırcasınayeme ya da çıkartma davranışı içindedir (örneğin,kendisinin yol açtığı kusma ya da laksatif, diüretik yanlışkullanımı gibi. 13ICD-10 ölçütleri ise zayıflık sınırını beden kitle indeksi(BKİ) < 17.5 olarak belirlemektedir. 14 Klinik uygulamadabu değerin kullanımı kolaylık sağlar.Klinik görünümBeden imgesi bozukluğu ve kilo alma korkusu, bu gruphasta için belirleyicidir. Bedeni algılamadaki ve içindebulundukları hayatı tehdit eden durumu değerlendirmedekibozulma, bazen gerçeklik sınırını zorlayıp, ciddimuhakeme kusuru ve patolojik inkar olarak değerlendirilir.Bu durumda, hastaları tedaviye ikna etmek güçtür.Yemekle ilişkileri ileri derecede bozulmuştur; uzun uzunöğünleri planlar, yalnızken yemeyi tercih ederler, yemesüresi uzamıştır. Tabaklarındaki yiyecekleri küçük parçalarabölme, düzenleme, bazen bu yiyecekleri daha sonrayemek üzere biriktirme, başkalarıyla birlikte yiyorlarsayiyecekleri saklama ve atma, değişik tatları karıştırmadikkati çeker.Genelde, okul ve mesleki başarıları yüksek genç kızlardır.Manken, dansçı, sporcu gibi mesleklerde görülmeoranları daha yüksektir.Ayırıcı tanı ve eştanılarKilo kaybıyla giden her tür fiziksel hastalıkla, ayırıcıtanısı yapılmalıdır. Malignite, enflmatuvar barsak hastalıkları,çölyak hastalığı, endokrin ve metabolik hastalıklar,enfeksiyon gibi sistemik hastalıkların dışlanmasıgerekir. 13,14 Psikiyatrik hastalıklar içinde, duygudurumbozuklukları ve anksiyete bozuklukları ile birlikte görülmeolasılıkları yüksektir.Bulimiya Nervoza: KontrolsüzYeme-Pişmanlık DöngüsüBulimiya ‘bous (öküz)’ ve ‘limos (açlık)’ sözcüklerindenköken almaktadır. ‘Öküz kadar aç olmak’ veya ‘bir öküzüyiyecek kadar aç olmak’ anlamlarını içerir. Bulimikdavranışlardan, Roma İmparatorluğu döneminde de sözedilir. Refah içinde yaşayan dönemin zenginlerinin, kontrolsüzce,tıkınma şeklinde yedikleri ve haz yaşantısınıdevam ettirebilmek için, kusup yemeye devam ettikleribilinmektedir. Hatta, kusmaların gerçekleştiği özelleşmişyerler (vomitoriumlar) bulunmaktadır. 15 Günümüzde,bir psikiyatrik bozukluk olarak kullanılışında ‘nervoza’takısı ise, onun AN ile bağlantısını ve yeme bozukluklarınındiğer elemanı olduğunu vurgulamaktadır. Tıkınırcasınayeme (binge eating) nöbetleri, hastalığın önde gelenbelirtisidir. Ancak hastalar, nöbet sonrasında büyük birpişmanlık ve suçluluk duyarlar. Zaten, hastalığın sözcükanlamı yeterince suçluluk yaratıcı görünmektedir…Şişman olma korkusu, bu hastalıkta da davranış bozukluklarınıntemelinde yatmaktadır. Bulimiya nervozaolarak tıbbi tanımlaması, 1979’da Russell tarafındanyapılmıştır. 16EpidemiyolojiAnoreksiya nervoza gibi, BN de kadınlarda daha sıktır.Ayrıntılı tanı yöntemlerinin ve kişilerle doğrudan görüşmelerinkullanıldığı çalışmalardan elde edilen veriler;BN’nin yaşam boyu yaygınlığının kadınlarda %1 ile %2.8arasında olduğunu göstermektedir. 4,17 Ancak, klinik tanıboyutuna ulaşmamış eşik altı durumlar da katıldığında,bu oranlar 2-5 katına çıkabilir. Başlangıç yaşı, AN’dendaha ileridir.Oluş NedenleriTek bir nedenden söz edilemez. Ancak, çeşitli risk faktörlerivardır. Çocukluk çağı cinsel ve fiziksel istismarı,hastalık ortaya çıkmadan önceki dönemde kaygı veduygudurum bozuklukları, ebeveynin aşırı veya yetersizdüzeyde müdahalede bulunması, etkileyen faktörler arasındasayılmaktadır.TanıTıkınırcasına yeme nöbetleri, uygunsuz dengeleyici davranışlar(kusma, laksatif, diüretik vb.), kiloyla ve bedenleaşırı uğraş; temel belirtilerdir.Klinik Gelişim 41

DSM-IV bulimiya nervoza tanı ölçütleriA. Yineleyen tıkınırcasına yeme epizodları. Tıkınırcasınayeme epizodu aşağıdakilerden ikisi ile belirlenir:1. belirli bir zaman diliminde (örn; herhangi bir 2saat içinde) ve benzer koşullarda birçok insanın yiyebileceğindendaha fazla miktarda yiyeceği yeme.2. epizod sırasında yeme üzerinde kontrolününolmadığı duyumu (örn; yemeği durduramamaya da neyi ve ne kadar yediğini kontrol edememeduygusu).B. Kendisinin yol açtığı kusma; laksatif, diüretik, lavmanya da diğer ilaçların yanlış kullanımı; yemek yememe;ya da aşırı egzersiz gibi kilo almayı önlemeye yönelikuygunsuz dengeleyici davranışların yinelemesi.C. Tıkınırcasına yeme ve uygunsuz dengeleyici davranışlarınher ikisi de 3 ay boyunca, ortalama haftadaen az 2 kere olur.D. Kendini değerlendirme, orantısız biçimde beden biçimive ağırlığından etkilenir.E. Bu bozukluk, yalnızca anoreksiya nervoza epizodusırasında ortaya çıkmamaktadır.TipleriÇıkartma olan tip: Bulimiya nervozanın mevcut epizodusırasında, düzenli olarak kişinin kendisinin yol açtığıkusma ya da laksatif, diüretik ya da lavman yanlış kullanımıolmuştur.Çıkartma olmayan tip: Bulimiya nervozanın mevcut epizodusırasında kişi yemek yememe ya da aşırı egzersizgibi, diğer uygunsuz dengeleyici davranışları kullanmıştır.Ancak kendisinin yol açtığı, kusma ya da laksatif,diüretik ya da lavmanların yanlış kullanımı olmamıştır.Klinik görünümAnorektiklerden farklı olarak, BN’li hastalar, normal kilodaya da kilolu olabilirler. Tıkınırcasına yeme nöbetlerisırasında sıklıkla önceden planladıkları ve rutin yemedüzenlerinde yasaklı olan yüksek kalorili besinleri (pasta,dondurma, çikolata vb.) ‘gözü dönmüş’ biçimde yerler.Genellikle, gün içinde uzun süre, bu ‘yeme töreninin’hayalini kurarlar, nöbet öncesi yiyecekleri için alışverişyapabilirler. Atak sonrasında ise, pişmanlık ve suçlulukduyguları yaşar, kendilerini acımasızca eleştirirler. Buatakları, genellikle yukarıda sayılan, uygun olmayan vezararlı dengeleyici davranışlar izler.Ayırıcı tanı ve eştanılarAşırı yemeye neden olabilecek merkezi sinir sistemitümörleri, Klein-Levin sendromu ile ayırıcı tanısı yapılmalıdır.Duygudurum bozuklukları, madde kullanımbozuklukları, anksiyete bozuklukları ile birlikte görülmeoranları yüksektir.Yeme BozukluklarındaTıbbi KomplikasyonlarYeme bozuklukları tüm psikiyatrik hastalıklar arasındaen ölümcül olanlarıdır. Özellikle AN’de ölüm oranları,gelişmiş ülkelerde bile %10’a ulaşabilmektedir. 15-24yaş arası AN’li kadınlarda ölüm oranı, aynı yaş genel populasyondakinin12 katıdır.Her sistem yeme bozukluklarından etkilenir. Zayıf birbedene sahip olma arzusuyla ve psikolojik bir mekanizmaylabaşlayan süreç, bedende ciddi hasarlar oluşturur.Psişe ve somanın çatışması ve uyumsuzluğu, bedeninhırpalanmasıyla sonuçlanmıştır.Yeme bozukluklarında görülen tıbbi sorunlar••••••••Kardiyovasküler sorunlarHipotermi, ortostatik hipotansiyon, bradikardi, periferiködem, lanugo, parotis hipertrofisiErken yaşta başlayan vakalarda, büyüme-gelişme geriliği,gecikmiş puberte gözlenirOsteopeni, kemik kütlesinde azalmaSıvı-elektrolit dengesizlikleri, hipopotasemi, hipokloremik-hipopotasemikalkalozÖzefagus ve mide tahrişi ve kanamasıKalın barsak anomalileriDiş minelerinde erozyonÖzellikle AN’nin tedavisinin ilk döneminde, yenidenbesleme (re-feeding) sendromu denen elektrolit dengesizlikleri,kardiyolojik, nörolojik komplikasyonlar,periferik ödemin görülebildiği ciddi bir durum ortayaçıkabilir. 18,19Gidiş ve SonlanımAN’li hastaların yaklaşık yarısında tam düzelme,%30’unda orta düzeyde düzelme, %20’sinde ise kötüsonlanım bildirilmektedir. Ergenlerde iyi bir tedaviyletam iyileşme, %70’lere kadar çıkmaktadır. 18 BN’de iyileşmeoranlarının AN’den daha iyi olduğu bildirilmektedir.Her iki hastalıkta da, kronik seyir ve nüksetmelerinbulunması hatırlanmalıdır. Erken tanı ve tedavi, iyileşmeoranlarını artırmaktadır.Anoreksiya Nervoza veBulimiya Nervozada TedaviYeme bozukluklarının tedavileri, multidisipliner ekipçalışması biçiminde yürütülmelidir. Bu ekibin başındapsikiyatri uzmanı vardır ve her aşamada iç hastalıklarıuzmanı, diyetisyen, diş hekimi, fizik tedavi uzmanı vb.ilgili branş hekimleri ile işbirliği söz konusu olabilir. 20Yeme bozukluklarında psikiyatrik tedavi uzun ve zahmetlidirve psikoterapi yeme bozuklukları tedavilerininvazgeçilmez unsurudur.Çağdaş tedavi yaklaşımlarında temel adımlar şu şekildeözetlenebilir:1.2.3.Normal, sağlıklı ve kişiye uygun kiloyu sağlamak vedevam ettirmekYiyecek kısıtlaması veya uygunsuz dengeleyici davranışlarıdurdurmaYeme bozukluklarının temel belirtilerini (aşırı değerverilmiş düşünce, bozuk bilişsel şemalar vb.) değiştirme,yerine sağlıklı olanları koyma42Klinik Gelişim

4.5.6.Fiziksel komplikasyonları tedavi etmeEş-tanı durumlarını tedavi etme18, 21Akut düzelme sonrası 5 yılda nüksleri önleme.AN tedavisinde en büyük zorluklardan biri, hastalarınhastalığı ve tedaviyi kabul etmemeleridir. Bu durumtedaviyi geciktirmekte, bazen da olanaksız kılmaktadır.Hayati tehlike olması halinde, zorunlu tedavi ve hastaneyatışının olabileceği hatırlanmalıdır.Hafif seyirli AN’li hastalar ayakta tedavi edilebilirken,pek çok hastanın uzun bir süre yataklı bir serviste takibigereklidir.Kilo kaybının çok uzun süreli, çok hızlı olduğu ve hayatıtehdit edecek komplikasyonlara yol açtığı koşullardaveya ayaktan tedaviye rağmen kilo kaybının devam etmesihalinde, hastane yatışı gereklidir.Aile ortamının hastayı çok olumsuz etkilemesi, eşlikeden tanıların varlığı, hastanın il dışında yaşaması vebeden kitle indeksinin (BKİ) çok düşük olması da yatışıgerekli kılan durumlardandır.Spesifik bir ilaç tedavisi yoktur, bu yüzden her hasta özelolarak değerlendirilmelidir. Ergenlerde, ailenin tedaviyedahil edilmesi gereklidir.BN’de ise, bilişsel-davranışçı tedavi ve ilaç tedavilerininbirlikte uygulanmasına ilişkin olumlu sonuçlar vardır.BN’de etkinliği en fazla kanıtlanan ilaç grubu, seçici serotoningeri alım inhibitörü (SSGİ) antidepresanlardır.Anoreksiya Nervoza ve BulimiyaNervozada Psikiyatriye YönlendirmeÖncesinde Yapılan YanlışlarPsikiyatri dışı hekimlere, özellikle kadın-doğum uzmanlarınabaşvuran AN’li hastaların öncelikle ‘amenore’belirtisi ele alınmakta ve oral kontraseptifle bu belirti düzeltilmeyeçalışılmaktadır. Ancak, hastaya AN olabileceğimesajı nadiren verilmektedir.Amenore, AN’nin öncelikli olarak tedavi edilecek bir belirtisideğildir. Üstelik sıklıkla, hastanın sağlıklı kilosunaulaşması ve ruhsal durumunun düzelmesiyle, bu belirtiek müdahaleye gerek kalmaksızın ortadan kalkmaktadır.Hastalığın önemli belirtilerinden birinin erken evrede,temel sorunlar halledilmeden gözden kaybedilmesi,hastanın yardım arama olasılığını azaltır. Sonuç olarak,yapılan müdahale hatalıdır.Doğru yaklaşım, hastanın tanısının netleştirilmesi ve erkenevrede psikiyatriye yönlendirilmesidir.BN’li hastalar ise, belirtilerini (özellikle kusma, laksatifkullanımı ve egzersiz) gizlemeye yatkındırlar. Bu noktada,hekimi yanıltmaları söz konusu olabilir. Özellikleergen hastalarda, aile görüşmesi ve anne-babanın gözlemlerininsorulması yol gösterici olacaktır.Sonuç olarak, yeme bozukluklarında erken tanı ve hızlımüdahalenin önemi tartışılamaz. Bu noktada, psikiyatridışı hekimlere tanı ve yönlendirme aşamasında çokönemli sorumluluk düşmektedir.Başka Türlü Adlandırılamayan(BTA) Yeme BozukluklarıBaşka türlü adlandırılamayan yeme bozukluğu (BTA)DSM-IV tanı ve sınıflama sistemine göre herhangi birözgül yeme bozukluğu için tanı ölçütleri karşılanamayanyeme bozuklukları için kullanılır. 13 Sınırlarındaki belirsizliknedeniyle, en az çalışılmış ancak en yaygın tanıkonulan yeme bozukluğudur. AN’ye ve BN’ye benzerdurumlar, tıkınırcasına yeme bozukluğu (TYB) (bingeeatingsyndrome) bu grupta yer alır.Tıkınırcasına yeme bozukluğuTYB tanı açısından, BN ile benzer özellikleri nedeniylebilimsel tartışmaların konusunu oluştururken, bir yandanda obezite ile bağlantıları yönünden dikkati çekmektedir.Tıkınırcasına yeme kavramı, Amerikan Psikiyatri Birliğitarafından ‘belirli bir zaman içinde, benzer koşullarda vebenzer sürede, çoğu kişinin yiyebileceğinden daha fazlamiktarda yemek’ şeklinde tanımlamıştır. 13 Yemek sırasındakişinin yediklerinin miktarını kontrol edememesive yemeyi durduramaması şeklinde kontrol kaybı hissininolması da, tıkınırcasına yeme epizodunun bir diğerözelliğidir. TYB ise, BN’ye özgü uygunsuz dengeleyicidavranışlarda bulunmaksızın, düzenli olarak yineleyentıkınırcasına yeme epizodlarının olması ile seyreden biryeme bozukluğudur. DSM-IV tanı ölçütlerine göre tanıkoyabilmek için, tıkınırcasına yemenin haftada en az 2kez, 6 aydır mevcut olması gerekir ve tıkınma ile ilgilibelirgin sıkıntı vardır.Çeşitli çalışmalarda, obezite tedavisi için başvuran kişilerdeTYB sıklığı %15-50 arasında (ortalama %30) tanımlanmaktadır.Klinik dışı popülasyonda ise, yaygınlıkhızı % 0.7-4 olarak bildirilmiştir. 22TYB’li hastaların dikkati çeken bir özelliği, eşlik edenpsikopatolojileri sıkça sergilemeleridir. Normal kiloluve obez kontrol gruplarıyla karşılaştırıldıklarında; dahayüksek oranda depresyon, anksiyete, kızgınlık, dürtükontrolünde zorluk ve çeşitli psikiyatrik eştanılar gösterdikleribelirtilmektedir. Bu psikiyatrik tanılar arasında,majör depresyon ilk sıralardadır. 23SonuçYeme bozuklukları biyolojik, psikolojik, sosyokültürelboyutları olan bir psikiyatrik hastalık grubudur. Özelliklegençleri etkilemesi ve bu etkinin boyutunun giderekartması, her branşta çalışan hekimleri, eğitimcileri veanne-babaları yakından ilgilendirmektedir. Tedavilerizor, uzun ve pahalı olduğundan, toplumsal ve eğitselanlamda koruyucu ve önleyici çabaların önemi tartışılamaz.Erken tanı ve yönlendirme ise, yaşamsal niteliktaşıdığından, meslektaşlarımıza bu konuda önemli sorumlulukdüşmektedir.Kaynaklar1.Zerbe KJ. Integrated Treatment of Eating Disorders. Beyond theBody Betrayed. New York: W.W. Norton & Company; 2008.Klinik Gelişim 43

2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.Allaz AF, Bernstein M, Rouget P, et al. Body weight preoccupationin middle aged ageing women: A general population survey. Int JEat Disord 1998; 23: 287-294.Herzog D, Eddy KT. Diagnosis, epidemiology, and clinical courseof eating disorders. In: Yager J, Powers PS; eds. Clinical Manualof Eating Disorders. Washington DC: American Psychiatric Publishing;2007: 1-29.Kjelsas E, Bjornstrom C, Götestam KG. Prevalence of eating disordersin female and male adolescents (14-15 years). Eat Behaviors2004; 5: 13-25.Hoek HW. The incidence and prevalence of anorexia nervosa andbulimia nervosa in primary care. Psychol Med 1991; 21: 455-60.Uzun OT, Gulec N¸ Ozşahin A, et al. Screening disordered eatingattitudes and eating disorders in a sample of Turkish femalecollege students. Eat Behaviors 2006; 7: 348-354.Kugu N, Akyuz G, Dogan O, et al. The prevalence of eatingdisorders among university students and the relationship withsome individual characteristics. Aust NZ J Psychiatry 2006;40:129-135.Celikel FC, Cumurcu FE, Koc M, et al. Psychologic correlatesof eating attitudes in Turkish female college students. ComprPsychiatry 2008; 49: 188-194Lilenfeld LR, Kaye WH, Strober M. Eating disorders. Bailliére’sClinical Psychiatry International Practice and Research 1997; 3:177-197.Bulik CM. Exploring the gene-environment nexus in eatingdisorders. J Psych Neuroscience 2005; 30: 335-333.Katzman DK. Medical complications in adolescents with anorexianervosa: A review of the literature. Int J Eat Disord 2005; 37:552-559.Zerbe KJ. The crucial role of psychodynamic understanding inthe treatment of eating disorders. Psychiatr Clin North Am 2001;24: 305-313.Amerikan Psikiyatri Birliği: Psikiyatride Hastalıkların Tanımlanmasıve Sınıflandırılması Elkitabı, Yeniden Gözden Geçirilmiş14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.Dördüncü Baskı (DSM-IV-TR), Amerikan Psikiyatri Birliği,Washington DC, 2000’den çeviren Köroğlu E. Ankara: HekimlerYayın Birliği; 2001.ICD-10: Ruhsal ve Davranışsal Bozukluklar Sınıflandırması, DünyaSağlık Örgütü, Cenevre, 1992’den çevirenler Öztürk O, UluğB. Ankara: Türkiye Sinir ve Ruh Sağlığı Derneği Yayınları; 1993.Halmi KA. Classification, diagnosis and comorbidities of eatingdisorders: a review. In: Maj M, Halmi K, Lopez-Ibor JJ, SartoriusN; eds. Eating Disorders. WPA Series. West Sussex: John Wiley& Sons; 2003: 1-33.Vandereycken W. History of anorexia nervosa and bulimia nervosa.In: Fairburn CG, Brownell KD; eds. Eating Disorders andObesity. A Comprehensive Handbook, 2nd ed. New York: TheGuilford Press; 2002: 151-154.Rand CSW, Kuldau JM. Epidemiology of bulimia and symptomsin a general population: sex, age, race,and socioeconmic status.Int J Eat Disord 1993; 11: 37-44.Yager J, Devlin MJ, Halmi KA, et al. Practice guideline for thetreatment of patients with eating disorders, 3rd ed. Washington:American Psychiatric Association; 2006: 29-33.Yucel B, Ozbey N, Polat A, et al. Weight fluctuations during earlyrefeeding period in anorexia nervosa: Case report. Int J Eat Disord2005; 37: 175-177.Yücel B, Polat A. Yeme bozuklukları ve ergen. Tüzün DÜ, HergünerS, editörler. Çocuk Hastalıklarında Biyopsikososyal Yaklaşım.İstanbul: Epsilon Yayıncılık; 2007: 285-300.Andersen AE, Yager J. Eating disorders. In: Sadock BJ, Sadock VA;eds. Comprehensive Textbook of Psychiatry, 8th ed. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins; 2005: 2002-2022.Grilo CM. Binge eating disorder. In: Fairburn CG, BrownellKD; eds. Eating Disorders and Obesity, 2nd ed. New York: TheGuilford Press; 2002: 178-182.Bulik CM, Sullivan PF, Kendler KS. Medical and psychiatricmorbidity in obese women with and without binge-eating. Int JEat Disord 2002; 32 :72-78.44Klinik Gelişim