BÖBREK TRANSPLANTASYONU ve HEMŞİRELİK BAKIMI

BÖBREK TRANSPLANTASYONUveHEMRELK BAKIMIHazrlayan: Yasemin Güven Cin / Eitim ve Geliim HemiresiAcbadem Sak Grubu International HospitalHazrlanma Tarihi: 15.06.2011

ÇERK• Böbrein yap ve ilevleri• Böbrek transplantasyonu endikasyonlar• Vericinin (donörün), aln, organn özellikleri nasl olmalr?• Pre-op hazrlk• Rejeksiyon, immunsüpresyon• Post-op deerlendirme• Böbrek transplantasyonu sonras oluabilecek komplikasyonlar• Böbrek transplantasyonu sonras youn bakm• Hemodiyaliz• Hemirelik bakm plan• Hasta eitimi ve evde bakm2

BÖBREN YAPISI VE LEVLER• Karn boluunun arkasnda ,• ki adet ,• T12 – L3 omurlarn arasnda ,• Erikin bireyde yaklak 120-170 gr arlnda,• Uzunluu 12 cm, genilii 6 cm, kalnl 2,5 cm ‘dir.3

BÖBREN YAPISI VE LEVLER4

Böbrein levleri• drar oluumu,• Artk ürünlerin at,• - elektrolit dengesinin sürdürülmesi,• Asit – baz dengesinin sürdürülmesi,• Kan basncn dengelenmesi• rm kan hücrelerinin yap• Aktif D vitamininin sentezlenmesi• Böbrek klerensi• Hormonlarn salglanmas5

Türkiye Kronik Böbrek HastalPrevalans• Genel erikin nüfusta kronik böbrek hastal oran%15.7, her 6 kiiden biri,• leri evre oran %5.1, her 20 kiiden biri,• drarda protein (albumin) kaça %10.1, her 10kiiden biri,• Kadnlarda %18.4, erkeklerde %12.86

Neden Böbrek Nakli?• Hasta sakal açndan avantaj• Üreye ba komplikasyonlardan korunma• Yaam kalitesini iyiletirme• gücü kayb engelleme7

Böbrek Nakline Engel Durumlar (?)Son dönem böbrek yetmezlii tan alm hastalarnhepsi öncelikle böbrek nakli olabilirlikleri yönündendeerlendirilmelidir.Mutlaka konunun uzmanlarna danlmal8

TRANSPLANTASYON N DONÖRÜN,ve ALICININ ÖZELLKLER NASILOLMALIDIR?9

DONÖR ADAYIN ÖZELLKLER• 65 ya altnda (yaam tarzna dikkat)• Kan grubu uygun• Cross match negatif• Doku uyumu (avantaj)• Her iki böbrek fonksiyonu yeterli• lik eden hastalk olmamal• Serolojileri negatif• Üriner sistem hastal olmamal.10

ALICININ ÖZELLKLER• Öncelikle genç ve orta ya olmas,• üriner sistemlerinin normal olmas,• Donörle uyumlu olmas,• Hekimin hastay deerlendirmesine göre kararverilir.11

PRE-OP HAZIRLIKA. ALICININ HAZIRLIIa.lemle ilgili onamlar hekimi tarafndan alr.• Hasta yat onam• bbi uygulamalar için bilgilendirilmi onam• Kan ve kan bileenleri transfüzyonu bilgilendirilmi onam• Anestezi uygulamalar için bilgilendirilmi onam• Böbrek vericisi (canl donör) onam• Böbrek al onam12

A. ALICININ HAZIRLIIb. Vericinin hangi böbreinin alp, aln hangi tarafnayerletirilecei mutlaka kayt edilir.c.Operasyon öncesi mutlaka heparinsiz olarak hemodiyalizyapr.d. Diyaliz sonras kan elektrolitlerine bakr.13

A. ALICININ HAZIRLIIe. Laboratuvar tetkikleri• Hematolojik tetkikler• Böbrek fonksiyon testleri• Karacier fonksiyon testleri• Açlk kan ekeri, ürik asit, kalsiyum ve fosfat düzeyleri• drar tetkiki14

A. ALICININ HAZIRLIIe. Laboratuvar tetkikleri• Kültürler• Viral enfeksiyon ararmalar• Böbrek Biyopsisi• Kan grubu, HLA-A ve DR tiplendirmesi• Lenfosit sitotoksisitesi (cross mach)15

f. Radyolojik tetkikeri yapr.• Ultrasonografi• EKG ve Ekokardiyografi• Dier tetkikler16

Renal anjiografi, Sistoüretrografi17

MR Anjiografi18

PRE-OP HAZIRLIKB. VERN HAZIRLIIa. Organ canldan alnacak ise;• Psikososyal görüme• Aydnlat onam• Donasyon19

. Kan grubu uyan donör adayn sak hikayesi alr;• Ayrnt fizik muayene• Tam kan ve idrar tetkikleri• EKG• Akcier grafisi• Açlk kan ekeri• Karacier ve böbrek fonksiyon testleric. Laboratuvar tetkik sonuçlar normal ise donörün al ile birlikte HLA,DR tiplendirmesi ve lenfosit sitotoksisistesi,d. Doku uyumu uygun ve lenfosit sitotoksisistesi negatif gelendonörüne batn ultrasonografisi ve intravenöz piyelografi,e. Bu tetkiklerinde de patoloji saptanmayan donöre bilateral selektifrenal anjiografi (aortogram faz) yapr.20

C. ORGAN HAZIRLIIBöbrein bekleme süresi akcier, karacier,kalp ve pankreas gibi organlarn tümündendaha uzundur.Böbrein UW solüsyonunda en fazla beklemesüresi 72 saattir.Mümkün olduunca böbrein 24 saat içindenaklinin gerçeklemesi gerekmektedir.21

Rejeksiyonmmunolojik uyumsuzluk sonucu yaplan bir doku veyaorgan naklinin reddidir.Transplantasyon sonras dönemde idrar miktarndaazalma, ate, hipertansiyon, hzl kilo alma, transplanteböbrek büyüklüünde artma ve hassasiyet, BUN,kreatinin düzeyinde yükselme, kreatinin klirensindeazalma rejeksiyonu düündürmelidir.22

Rejeksiyon• Hiper akut rejeksiyon; operasyondan sonraki ilk 24saatte gerçekleir.• Akselere akut rejeksiyon; ilk 15 günde meydanagelir.• Akut rejeksiyon; ilk 6 ayda ortaya çkar. Hücreselmediyatörlerle ilgilidir.• Kronik rejeksiyon; operasyondan sonraki her anortaya çkabilir. T ve B lenfositlerinin birliktereaksiyonu söz konusudur.23

PRA (Panel Reaktif Antijenler):Son dönem böbrek yetmezlii hastalar dakinedenlerle baz doku antijenlerine kar hassaslar.-Kan transfüzyonu,-Hamilelik,-Daha önceden yaplan transplantasyon.24

mmunsüpresyondeal doku uyumlu donörler bulunsa bile organ reddiolmamas için immunsüpresyon tedavi gerekir.Yaplan immunsüpresyon tedavi;• Yeterli ve selektif immunsüpresyon salamal,• Yan etkileri az olmal,• Steroid ihtiyac azaltmal,• Kolay uygulanabilir ve ucuz olmalr.25

Organ Transplantasyonu OperasyonuÖncesi Son Kontroller1. Organn çkarld merkez ile iletiim,2. Kadavra donör olduuna izin veren resmi evrak,3. Organa ilikin bilgileri ve fonksiyon durumunu gösterenbelge,4. Al ve donörün kimlik bilgileri,5. Canl donör ise taraf cerrahisi iaretlemesi,6. Kan grubu , doku uyumu gibi tüm tetkik sonuçlarkontrol edilir.26

Organ Transplantasyonu Sonras Deerlendirme1. Böbrek fonksiyonlarn izlenmesi açndan takip saatlikyapr.2. lk idrar ç saati, miktar ve rengi kayt edilir.3. Ameliyat bölgesini drene eden hemovak takibi yapr.4. Böbrek fonksiyonunu deerlendirmek için rutin tetkikleryapr (Doppler USG vb.).5. Böbrek transplantasyonlu hastada günlük olarak; BUN,kreatinin, tam kan say, elektrolitler, açlk kan ekeri,idrar tetkiki, ald-çkard lar, arlk kontrol edilir.6. Böbrein reddini önlemek için önerilen immünsupresifilaçlar zamannda düzenli olarak uygulanr.28

7. – elektrolit dengesi• Canldan yaplan transplantasyonlarda, ilk idrar çlarfazla olur.• drarla kaybedilen sn yerine konulmas gerekir.• Genellikle % 0.9 NaCL + %5 Dextroz kullanr. Elektrolitdurumuna göre de yerine konulmas gereken elektrolitlerplanlanr.• Kadavradan yaplan transplantasyonda akut tübülernekroz (ATN) görülebilir. Bu durumda hastaya sadeceinsensibl kayplar kadar s verilir.29

8. BUN ,kreatinin, elektrolit deerlerine göre dehemodiyaliz planlanr.9. Ameliyat sonras oligüri veya anüri olduunda ; idrarkateterini ( veya üreterin) pht ile tkanmas, ATNakut rejeksiyon akla gelmelidir.30

10. drar kateteri 48-72 saat sonra çkarlabilir. lkidrar hematürik olabilir.11. Normal seyreden bir operasyondan 6-8 saat sanrabarsak hareketleri var ise azdan beslenmeyebalanabilir.12. Operasyonda 12 saat sonra mobilize edilebilir.31

BÖBREK TRANSPLANTASYONU SONRASIOLUABLECEK KOMPLKASYONLAR32

1. VASKÜLER KOMPLKASYONLARErken Vasküler komplikasyonlar• Kanama• Vasküler obstrüksiyonlarGeç Vasküler komplikasyonlar• Renal arter stenozu33

2. ÜROLOJK KOMPLKASYONLAR• drar szmas; mesanedeki kesi yerinin iyilemesiningecikmesi, enfeksiyon, üreter nekrozu gibi nedenlerdenoluur.• Üreteral obstrüksiyonlar• Ürolityazis34

3. ENFEKSYONEnfeksiyonlarn nedeni;• Nakledilen organn kendisi• Hastada önceden var olan enfeksiyonun tekrarlamas• Çevrede bulunan enfeksiyon ajanlar• Etkin kullanlan immunsüpresif ajanlar da enfeksiyona olandirenci krmasr.35

lk iki ay içerisinde görülen enfeksiyonlar;• yara enfeksiyonu• akcier enfeksiyonu• üriner sistem enfeksiyonlarr.1-6 ay arasnda görülme skl yüksek olan frsatçenfeksiyonlar;• herpes simplex• herpes zoster• sitomegalovirüs• epstein- barr virüsüdür.Bu dönemde görülebilecek dier enfeksiyonlar isemantar enfeksiyonlar ile toksoplasma, listeria, tüberkülozve pnömosistis carinii enfeksiyonlarr.36

4. DER KOMPLKASYONLAR• Hipertansiyon• DM• Tromboembolik olaylar• Eritrositozis• Aseptik nekroz• Pankreatit• Peptik ülser• Kolon perforasyonu• Hiperparatiroidizm• Lenfosel• Katarakt• Ciltte atrofi• Baz hastalarda kllanma• Osteoporoz• Di etlerinde hipertrofi• Psikiyatrik komplikasyonar• Sterilite veya impotans37

BÖBREK TRANSPLANTASYONU SONRASIYOUN BAKIMOrgan transplantasyonu sonras komplikasyonlar hemmortalite oran etkilemekte hem de kaynaklarntüketimine ve maliyette arta neden olmaktadr.38

BÖBREK TRANSPLANTASYONU SONRASIYOUN BAKIM• Aseptik bakm• Erken ekstübasyon• Erken mobilizasyon• Enteral beslenme• Yeterli kardiyovasküler,solunumsal ve renalmonitorizasyon destei• Venöz tromboemboli vestres ülser profilaksisi• Komplikasyonlarn veistenmeyen kliniksonuçlarn önlenmesi39

BÖBREK TRANSPLANTASYONUNDAHEMRELK BAKIM PLANI40

SORUNPreoperatif dönemdeal ve donörünameliyata ilikin bilgieksikliiBEKLENEN SONUÇAl , donör ve yaknlarduruma ilikin bilgi sahibiolacak.MLERo Al, verici ve yaknlarn bilgi gereksinimi saptanacak.o Her aamada duruma ilikin yetkili kiiler tarafndan eitimdurumlarna göre bilgi verilecek.o Al, verici ve yaknlar soru sormak için cesaretlendirilecekBeden imajnetkilenmesi korkusunaba anksiyete(donör aday için)Etkili ba etmeyöntemlerinigelitirebileceko Tüm tedavi aamalar ile ilgili bilgilenmesi salanacako Tüm risk faktörleri hekim ile ibirlii içerisinde anlatlacako Operasyonda vücut bütünlüünün korunaca açklanacak.o Güven ortam salanacak.o Kendini ifade etmesi için uygun ortam salanacakYaplan operasyonunbaar olamamakorkusuna baanksiyete (al için)Operasyon sonraslem yerinde (donör+ al)Etkili baetmeyöntemlerinigelitirebilecekHasta anazald/geçtiini sözlüolarak yada davransalolarak ifade edecek.o Tüm tedavi aamalar ile ilgili bilgilenmesi salanacako Tüm risk faktörleri hekim ile ibirlii içerisinde anlatlacak.o Güven ortam salanacak.o Kendini ifade etmesi için uygun ortam salanacako Tedavisi baar yürütülen kiilerle konumas salanacako Hastaya uygun a deerlendirme skalas belirleneceko n yeri , iddeti , lokalizasyonu, arttran-azaltan faktörler,nekadar zamandr an devam ettii sorgulanacako Çevresel uyaranlar en aza indirileceko Gereksiz hareketlerden kaçp, uygun pozisyon verilecek.o Hekim istemine göre analjezik uygulanp etkisi takip edilecek.41

SORUNBEKLENEN SONUÇMLERTrasplantasyonrasnda vesonrasnda kanamayaba rm kanhücrelerininazalmas (donör+al).Hastannhemoglobin/hematokritseviyesi normal srlardaolacako Hasann öyküsü alrken kanama zaman etkileyen ilaçlardeerlendirilecek.o Operasyon öncesi, sras ve sonras hb/hct takibi yaplacak.o Alya operasyon öncesi hemodiyaliz uygulanacak ise kanamazamanna göre heparin ayarlamas yapr.Gerekirse heparinsizçallacako Operasyon sonras lem bölgesinin ve varsa drenin takibiyaplacako Anormal kanama durumunda hekime bilgi verilecek.o Hastann kanama durumuna göre ve hekim istemine göre kanveya kan bileenleri trasfüzyonu yaplacak ve etkisi takip edilecek. tedavisine bahastada yüklenmesi(hipervolemi) riskiHastann ald vekard miktardengede olacak.o Vital bulgular özellikle post-op ilk gün saatlik olarak takip edileceko Özellikle solunum skl ve derinlii deerlendirileceko CVP ölçümü iki saatte bir yaplacako drar ç saatlik olarak ölçülür.lk idrar saati ve idrarn niteliitakip edilecek,o Dren, NG sonda gibi yerlerden kayplar kaydedileceko Hasta kilo takibi yaplacak.Trasplantasyonsonras kanamariski (donör+ al)Hastada kanamaolmayacak.o Operasyon öncesi, sras ve sonras hb/hct takibi yaplacako Kanamay arttran ilaçlar kontrollü olarak verilecek.o Abdominal bölge deerlendirilecek (A, gerginlik).o Dren takibi yaplacak ve gelen mayinin miktar ve niteliikaydedilecek.o lk dönemde gelen idrar idrarn nitelii deerlendirilecek42

SORUNBöbrein tam fonksiyone olamamasnedeniyle -elektrolitdengesinde bozulma riskiKullanlan immunsüpresif ajanlar veinsizyon bölgesi nedeniyleenfeksiyon riski.Operasyona ba güçsüzlüknedeniyle güvenli çevreninsalanmas ve sürdürülmesindeyetersizlik riskiBEKLENEN SONUÇHastann s veelektrolit dengesinormal srlardaolacakHastada enfeksiyonbelirti ve bulgularolmayacak.Hastann çevresel vebedensel güvenliisalanacak.MLERo Elektrolit takibi yaplacak.o Diyeti elektrolit durumuna göre planlanacako Elektrolitlerin yükselmesi durumunda hekim isteminegöre hemodiyaliz planlamas yaplacako Ald kard takibi yaplacako Vital bulgular k takip edilecek. Özelllikle ate takibiyaplacako Laboratuvar sonuçlar takip edilecek. (CRP, lökositler)o nvaziv giriimlerde aseptik teknie uyulacak.o Ziyaretçi ktlamas yaplacako Yemekler uygun koullarda hazrlanp ve sevis edilmesisalanacako Yüksek riskli hastalarn izolasyonu uygulanacako nvaziv giriimlerde aseptik teknie uyulacak.o Anestezinin etkisinde iken ve dier deik durumlardadüme riski belirleneceko Yatak kenarlklar kaldlacako Deri ve foley sonda gibi kateterler mutlaka uygun ekildesabitlenecek ve trasferlerde dikkat edilecekYaplan tbbi uygulamalar ve hastalksürecine ba iletiimde bozulmariskiHasta aktif ve yeterliiletiim kuracak.o Ameliyat öncesi ,sonras yaplacak her uygulama hastayaaçklanacako Hasta ile iletiim kurulurken ya, eitim durumu,dili,kendini ifade etme becerisi dikkate alnacako letiime engel olabilecek a, dil sorunu gibi durumlaröncelikle ortadan kaldlacak43

SORUNBEKLENEN SONUÇMLEROperasyona bapost-op dönemdeetkisiz hava yoluaçklriskiHastann solunumu yeterliolacako Solunum parametreleri takip edileceko Operesyon öncesi ve sonras derin solunum egzersizleri yaptlacak.o Uygun pozisyon verilerek rahat solunum için destekleneceko Acil müdahaleler için gerekli hazrlk yaplacak.o Sekresyon çkar için hasta desteklenecek, eitimleri verilecekOperasyona bapost-op dönemdebeslenmededeim riskiOperasyona bapost-op dönemdeboaltmdadeim riskiHasta yeterli ve dengelibeslenecekHastann boalt düzenliolacak.o Uygulanan anestezi nedeniyle oluabilecek bulant hissi ortadankaldlacako Uygun antiemetik tedavi salanarak kusmas engellenecek.o Hastaya uygun diyet planlamas yaplacako tlama yok ise oral alm için destekleneceko Ameliyat öncesi ve sonras farkl beslenme ekli uygulanacakonusunda bilgilendirilecek.o Tuz ktlamas konusunda ve ald – çkard her eyin takibininyapld konusunda hasta ve yaknlar bilgilendirileceko Kilo takibi yaplacako Greyfurt suyu içmemesi konusunda hasta ve yaknlarbilgilendirilecek.o Enfeksiyon riski nedeniyle yiyeceklerin uygun koullarda hazrlanmassalanacako Hastann önceki barsak alkanlklar sorgulanacak.o Hasta ve yaknlar baz ilaçlarn sindirim sisteminde deiklikyapabilecei konusunda bilgilendirileceko Defekasyon zaman ve nitelii kaydedileceko Enfeksiyona yatknl nedeniyle tuvalet sonras temizlik alkanlklarilgili bilgilendirilecek.44

SORUNBEKLENEN SONUÇMLERPost-op dönemde günlükyaam aktivitelerinisalamada yetersizlik riskiPost-op dönemde vücutnda deim riskiKendi kendine günlük yaamaktivitelerinigerçekletirebilecekHastann vücut 36.5-37.5derece arasnda olacak.o Hastann vücut na göre giyinmesi salanacak.o Vücut banyosu her gün yaptlacako Giysileri ve çaraflar her gün detirilmesisalanacako Yeterli az bak salanacak,o Öz bak salamak için desteklenecek.o lk dönemde ktl hareket etmesi gerektiikonusunda bilgilendirileceko Operasyondan sonraki ilk 24 saat sonundamobilizasyon için destekleneceko Erken mobilizasyonun anestezi ile oluabilecekkomplikasyonlar önlemede ve barsakhareketlerinin balamasnda önemli olduukonusunda bilgilendirileceko larn olmad dönemlerde egzersiz içincesaretlendirileceko Hastann vücut na göre giyinmesi salanacako Ortamn ayarlanacako Post-op saatlerde hipotermiden korunacako Vücut n yükselmesi durumunda enfeksiyonbelirtileri gözden geçirileceko Anormal durumlarda hekim bilgilendirilecek45

HASTA E VE EVDE BAKIM1. Enfeksiyon‣ Yara bölgesinin, kateter ve dren bakn evde de devamettirilmesi‣ Ate yükselmesi durumunun dikkate alnmas‣ mmunsüpresif ilaçlarn baklk sistemini basklad‣ Tuvaletten önce ve sonra, yemekten önce ve sonra ellerinkanmas2. Rejeksiyon‣ drar miktarnda azalma‣ Ate‣ Hipertansiyon‣ zl kilo alma‣ Transplante böbrein olduu bölgede büyüme vehassasiyet.3. Uzun dönemde ortaya çkabilecek komplikasyonlar.46

HASTA E VE EVDE BAKIM4. laç Tedavisine Uyum• alçlar, ilaç çizelgesi ve kullan,• laç dozu atladnda ne yapmas gerektii,• Mutlaka yannda yedek ilaç bulundurmas,• Greyfurt suyunu kandaki immunsüpresif ilaç seviyesinietkiledii için içmemesi,• Alkolle birlikte almamas,• Kendine göre ilaç saatlerini detirmemesi,• laç-ilaç, ilaç-yiyecek etkileimi47

HASTA E VE EVDE BAKIM5.Önerilen diyete uyma• Tuzsuz diyet• Proteinden zengin beslenme• Günde ortalama 2,5 litre s alma• zl kilo almama.6. Aktivite intolerans• Mobilizasyonun önemi• Hangi egzersizleri yapabilecei7.Seyahat ve yolculuk yapma• Kendini enfeksiyonlardan korumas• laçlar etkili kullanmas, unutmamas.48

HASTA E VE EVDE BAKIM8.Transplantasyon ekibi ile iletiim• Herhangi bir deiklik durumunda haber vereceikiiler ve telefonlar• Hangi durumlarda sak kurumuna gelmesigerektiini ve randevular konusunda hastaya veyaknlarna eitim verilir.49

KAYNAKLAR1. Akça Ay F, Sabuncu N (2010) Klinik Beceriler ‘San Deerlendirilmesi,Hasta Bak ve Takibi’. stanbul , Nobel Tp Kitabevi .2. Akpir K , Turul S (2009) Klinik Youn Bakm . stanbul , stanbul TpKitabevi.3. Birol L , (2002) Hemirelik Süreci . 5. Bask , zmir , Etki Matbaack4. Dener C (2005) Genel Cerrahi . Klinisyen Tp Kitabevi .5. Eti Aslan F, Karadakovan A (2010) Dahili ve Cerrahi Hastalklarda Bakm .Adana , Nobel Tp Kitabevi .6. Serdengeçti K, Süleymanlar G, Altnparmak M, Seyahi N, (2009) Türkiye’deNefroloji-Diyaliz ve Transplantasyon. stanbul, Metris Matbaack7. http://www.onkod.org/organ_nakli.php 30.04.20108. http://tr.wikipedia.org/wiki/Transplantasyon 08.05.20109. http://www.yasamhastanesi.com.tr/hemodiyaliz/transplantasyon.htm08.05.201010. http://www.onkod.org/egitim.php 08.05.201011. http://www.onkod.org/egitim/19.kanun%20etik.doc 10.05.201012. http://www.tibbibiyoloji.med.ege.edu.tr/carin.htm 13.05.201051