KOAH'da hiperinflasyon

DİSPNE• Mekanoreseptörlerden çıkan uyarılarlaoluşan serebral korteksteki duysal inputlar• Kortekste toplanan bilgilerin yorumlanmasıile dispne duygusunun algılanmasıdır4

Korteks+yüksek merkezlerGirdi Medulla pons ÇıktımekanoreseptörlerSolunum kas kontraksiyonuPeriferik ve santral kemoreseptörlersolunumKan gazları değişimi5

Hipoksiye duyarlı periferik kemoreseptörlerinlokalizasyonu7

Hiperkarbiye duyarlı santral kemoreseptörlerkanSerebrospinal sıvıH +beyinSolunummerkezlerivantilasyon8

Periferik kontrolmekanizmaları• Düz kas tonusunun otonomik modülasyonu• Parasempatik-kolinerjik kontrol• Sempatik adrenerjik kontrol• Nonadrenerjik nonkolinerjik kontrol9

Periferik kontrol mekanizmaları• Düz kas tonusunun otonomik modülasyonuAkciğer içi reseptörleryavaş adapte olan gerim reseptörlerihızlı adapte olan gerim reseptörleriC-lif reseptörlerinöroepitelyal cisimciklerEkstrapulmoner afferent impulslar• Parasempatik-kolinerjik kontrol• Sempatik adrenerjik kontrol• Nonadrenerjik nonkolinerjik kontrol10

Periferik kontrol mekanizmaları• Düz kas tonusunun otonomik modülasyonu• Parasempatik-kolinerjik kontrolparasempatik gangliyonmotor cevaplarmuskarinik reseptörlernikotinik reseptörler• Sempatik adrenerjik kontrol• Nonadrenerjik nonkolinerjik kontrol11

Havayolu muskarinik reseptorleri12Hansel T.Barnes P.An atlas of COPD

Periferik kontrol mekanizmaları• Düz kas tonusunun otonomik modülasyonu• Parasempatik-kolinerjik kontrol• Sempatik adrenerjik kontrolpostgangliyonik sempatik sinirrekurren laringial sinirlervagus siniri• Nonadrenerjik nonkolinerjik kontrol13

Periferik kontrol mekanizmaları• Düz kas tonusunun otonomik modülasyonu• Parasempatik-kolinerjik kontrol• Sempatik adrenerjik kontrol• Nonadrenerjik nonkolinerjik kontrolvazokonstriksiyon (eksitatör sistem)bronkodilatör (inhibitör sistem)14

FİZYOPATOLOJİ• Ventilasyon gereksiniminde artış• Solunum kasları• Anormal solunum impedansı• Anormal solunum şekilleri•Kan gazı bozukluklarına bağlı15

KOAH TANISI• KOAH önlenebilir ve tedavi edilebilir,kısmenreversibl,ilerleyici hava akımı kısıtlanması ilekarakterize,zararlı partikül vegazlara,özellikle sigara dumanına karşı oluşmuşakciğerlerde hava yollarını,interstisyumu vedamar yatağını etkileyen anormal inflamatuvaryanıtla karakterize sistemik bir hastalıktırGOLD 200616

NEFES DARLIĞI• Solunum dürtüsünün azalması• Periferik kas güçsüzlüğü•Kan gazı değişiklikleri• Kardiyak nedenler• Birden fazla nedenin birlikte olması17

KOAHİNFLAMASYONKüçük havayolu hastalığıOBSTRÜKSİYONPARANKİM HASARIHAVA AKIMI KISITLILIĞIHİPERİNFLASYON18

25O’Donnell D.Eur RespirRev 2006;15:37-41

Hava hapsi ve hiperinflasyon• TLC artar• RV artar• FRC artar• IC azalır• IRV azalırNefes darlığı artarEgzersiz toleransı azalır27

Radyoloji• Genellikle normaldir.• Akciğer hacmindeartış• Diafragmada düzleşme• Damla kalp görünümü• Lateral grafideretrosternal aralıktahava artışı28

• Solunum işi artar• İnspiratuvar kas yorgunluğu• Soluk hacmi azalır,taşipne• Egzersiz kısıtlanması• Kardiyovaskülerdisfonksiyon• Nefes darlığının artması29

KOAHAtaklarHava akımı kısıtlılığıHavahapsi/hiperinflasyonNefes darlığıKondisyon azalmasıYAŞAM KALİTESİİnaktiviteEgzersiz kapasitesinde azalmaHastalığın ilerlemesi ve sistemik bulgular30

Yürüme zamanı(dak)Pitla et al.Am J Respir Crit CareMed 2005,171:972-977Sağlıklı31

KOAH’da egzersizi durdurmanedenleriNefes darlığı63%bacaklar9%Diğer1%Her ikisi27%Data from: O’Donnell et al. AJRCCM 2001.O’Donnell et al. ERJ 32 2004.Maltais et al. Chest 2006.

KOAH’da Tedavinin Hedefleri• Hastalığın ilerlemesini engellemek• Semptomları gidermek• Yaşam kalitesini artırmak• Egzersiz toleransını arttırmak• Komplikasyonları engellemek ve tedavi etmek• Atakları engellemek ve tedavi etmek• Mortaliteyi azaltmak33

KOAH’daBasamaklı TedaviI: HafifII: OrtaIII: AğırIV: Çok Ağır• FEV 1/FVC < 70%• FEV1/FVC < 70%• FEV 1> 80%beklenen• FEV 1/FVC < 70%• 50% < FEV 1< 80%beklenen• FEV 1/FVC< 70%• 30% < FEV 1< 50%beklenen• FEV 1< 30% beklenenFEV 1< 50% beklenenve kronik solunumyetmezliğiRisk faktörleri; influenza aşılamaKısa etkili bronkodilatör (gereğinde) EkleBir veya daha fazla uzun etkili bronkodilatatör EkleRehabilitasyon EkleTekrarlayan ataklar varsa inhalerkortikosteroid EkleGOLD 2006Kronik solunumyetmezliği varsaUSOT Ekle.34Cerrahi tedavidüşün

KOAH’da bronkodilatörler• Semptomların tedavisinde temel ilaçlardır• İnhale formlar tercih edilir• İlaçlar arasında tercih; semptom giderilmesinde ve yanetkilerde hasta yanıtına ve ilaçların eldeedilebilirliğine bağlıdır• Uzun etkili inhale bronkodilatörler daha yararlıdır.35

NİYE İNHALER TEDAVİ?• İlaç, aktivitesini göstermesi istenilenyerde toplanır•Etki hızlı başlar•Yan etki azdır• İlaç dozu azdır36

Bronkodilatör İlaçlar• β 2 -agonistler– Fenoterol– Salbutamol (albuterol)– Terbutalin– Formoterol– Salmeterol• Antikolinerjikler– İpratropium bromide– Oksitropium bromide• Metilksantinler– Aminofilin (SR)– Teofilin (SR)37

KOAH’TA BRONKODİLATÖRE CEVAPNASIL SORGULANMALI ?FEV 1 ? IC ?38

•FEV1,bronkodilatörlere alınacak cevabıölçen bir parametredir fakat dispnedekideğişiklikleri yansıtmaz•IC, egzersiz toleransı ve dispnenindüzeldiğini gösteren bir parametredir.Celli B et al.Chest 2003;124:1743-1748Newton F.M.et al.Chest 2002;121:1042-105039

IC artma ile dispne hissinde azalmaarasında güçlü korelasyon vardır.O’Donnell DE. AJRCCM 1999;160:542-549.O’Donnell DE. Chest 2000;117:42s-47s.Leyenson V. Chest 2000;118:728-735.Ramirez-Venegas A.Chest 1995;112:336-340.Taube C. AJRCCM 2000;162:216-220.40

Bronkodilatör tedavi ile IC de oluşandeğişikliklerO'Donnell (Chest 2006)Peters (Thorax 2006)VanNoord (Chest 2006)Maltais (Chest 2005)O'Donnell (ERJ 2004)O'Donnell (ERJ 2004)DiMarco (ERJ 2003)SABDCelli (Chest 2003)Newton (Chest 2002)O'Donnell (AJRCCM 1998)moderatesevereLABALABA+ICSTiotropiumTio+LABA0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6Change in IC (L)41

Effect of inhaled bronchodilators on inspiratory capacity anddyspnoea at rest in COPDMarco Di F.et al.Eur Respir J 2003;21:86-94• Randomize,çift-kör,plasebo kontrollü• Stabil KOAH’lı olgular• IC normal ve azalmış olmak üzere iki grup KOAH’lı• 2 puff salbutamol(200 mikrogram)• Tek doz formoterol(12 mikrogram)+tek doz plasebo• 2 puff salmeterol(50 mikrogram)• 2 puff oxitropıum bromid• 2 puff placebo42

salbutamolformoterolsalmeteroltiotropium43

salbutamolformoterolsalmeteroltiotropium44

Improvement in Resting Inspiratory Capacity and HyperinflationWith Tiotropium in COPD Patients With Increased Static LungVolumesCelli B et al.Chest 2003;124:1743-1748• Randomize,çift kör,plasebo kontrollü• Günde tek doz tiotropium• 81 olgu,yaş ort:63.6 yıl• Hastalık süresi:8.7 yıl• sigara:70.5 p-yıl• 28 günlük tedavi• FEV 1 %45.7 beklenen• İlaç sonrası 30 dak.,60 dak.,2. saat,3.saatölçümler45

Effect of salmeterol on the ventilatory response to exercise inchronic obstructive pulmonary diseaseO’Donnell D.E. Et al.Eur Respir J 2004;24:86-94• 23 olgu,yaş ort:64/yıl• 2 hafta süreyle salmeterol veyaplasebo• 48 p-yıl sigara• Stabil KOAH’lı• FEV1:1080 lt. %42• IC:1810 lt50

105432100 1 2 3 4 5 6 7Exercise Time (min)543210• placeboTLC2.0 1.5 1.0 0.5 0.0Inspiratory Reserve Volume (L)0 1 2 3 4 5 6 52 7Exercise Time (min)Dyspnea (Borg Scale)Dyspnea (Borg Scale)353025201510• salmeterolΔ time*0 1 2 3 4 5 6 7Exercise Time (min)85807570656055504540*Tidal Voume (%predicted VC)Inspiratory Capacity (%predicted)*isotime

Effects of tiotropium on lung hyperinflation,dyspnoea and exercisetolerance in COPDO’Donnell D.E. Et al.Eur Respir J 2004;23:832-840• Multisentrik,randomize,plasebo kontrollü,parelelgruplu ilk büyük çalışma• 187 olgu,yaş ort:61/yıl• Günde tek doz tiotropium veya plaseboSONUÇ• FRC’de azalma• Egzersiz dispnesinde azalma ve egzersize dayanıklılıkzamanında artma• Dinlenme ve egzersiz sırasında akciğer volumlerindeazalma(tidal volum ve vantilasyon kapasitesindedüzelme)53

DAYANIKLILIK SÜRESİ11Plasebo (n=91)Tiotropium (n=96)**Dayanıklılık süresi (sn)109*Δ=1 min 7 s(13.6%)Δ=1 min 45 s(21.4%)8Başlanglangıç değerieri8 min 12 s-5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45GünO’Donnell O et al. Effects of tiotropium on lung hyperinflation, dyspnea, and exercise tolerance 54 inpatients with COPD. Eur Respir J 2004.

Improvement in Exercise Tolerance With the Combination ofTiotropium and Pulmonary Rehabilitation in Patients With COPDCasaburi R et al.Chest 2005;127:809-817• Multisentrik,randomize,çiftkör,plasebo kontrollü• 25 hafta• 108 olgu,yaş ort:66.6• Sigara:58.7 p-yıl•Hastalık süresi:9.3•FEV 1 :0.88 lt.,%34.4• 4 hf ilaç+8 hf PR uygulanmış.55

Casaburi R. Et al.Chest 2005;127:809-817Dayanıklılık zamanı(saniye)tedavi haftaları56

İmprovements in Symptom-Limited Exercise Performance Over 8hWith Once-daily Tiotropium in Patients With COPDMaltais F.et al.Chest 2005;128:1168-1178• Randomize,çift kör,plasebo kontrollü,paralelgruplu• 261 olgu,yaş ort:62.5/yıl• Günde tek doz tiotropium• 0.,21.,42. gün ilaçtan önce ve sonra( 2.25 ve 8.saatlerde) SFT ve egzersiz testleriuygulanmış57

58Maltais F. Et al.Chest 2005;128:1168-1178Dayanıklılık zamanı(san)

Effects of Tiotropium With and Without Formoterol on AirflowObstruction and Resting Hyperinflation in Patients With COPDvan Noord A.J.et al.Chest 2006;129:509-517• Üçmerkezli,randomize,açık,plasebokontrollü• 2 haftalık tedavi periyotları• 91 0lgu• FEV1:1050 ml %38 beklenen• %41 orta,%49 ağır,%10 çok ağır• TIO+PLA• TIO+FORM• TIO+FORMPLAPLAFORM59

SONUÇ• GOLD 2006 konsensusunda önerildiği gibitiotropium ve uzun etkili beta agonistlertedavide ilk seçenek ilaçlardır.• Akciğer fonksiyonlarında düzelmenin yanı sırabronkodilatör tedavi; semptomları azaltma,egzersiz toleransını artırma, atakları azaltma,yaşam kalitesini yükseltme gibi yararları vardır.62

TEŞEKKÜRLER63