Kulak Burun Boğaz'a Toksik Etkenler

Klinik Geliflim 18 (1) - (73-77) 2005Kulak Burun Bo¤az’a Toksik EtkenlerProf. Dr. Hüsnü Özek‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, KBB Anabilim Dal›ÖzetBu yaz›da kulak burun bo¤az alan›nda potansiyel olarak toksik olan farmasötik ajanlar özetlenmifltir.Anahtar kelimeler: Toksisite, kulak, burun, bo¤azAbstractIn this lecture pharmaceutical agents potentially toxic to the area of the ear, nose and throat, areberiefly summarized.Keywords: Toxicity, ear, nose, throatRinotoksik ilaçlarBurnun yap› ve fonksiyonlar› topikal ve sistemikilaç kullan›m› ile etkilenebilir. Topikal olarakyayg›n bir flekilde kullan›lan vazokonstriktörlerbirinci s›rada zararl›d›r. Ayr›ca kortikosteroidler,antibakteriyel ajanlar, antihistaminikler ve aromatikmaddelerden astrenjanlar (doku ve damar büzenler)sorumlu tutulurlar. Sistemik etkisi içinburna sürülen ilaçlar ve enfiye gibi kullan›lanlarlokal zarar verebilir. Ayr›ca sistemik al›nan droglarlalokal zarar oluflabilir. Tansiyon ilaçlar›, do-¤um kontrol haplar› ve antikonvülzanlar bu durumdansorumludur.Topikal vazokonstriktörlerDekonjestanlar: Vazomotor yap›y› ve fonksiyonlar›bozarak etkiler. En önemli sorumlu veyasuçlu nafazolindir. Simpatomimetik vazokonstriktördür.Tavflan deneylerinde afl›r› kullan›mlaskuamöz metaplazi gelifltirmifltir.Topikal antihistaminikler, antibakteriyel ve antiseptikler:Bu konuda ciddi bir çal›flma olmad›¤› gibi zatenyayg›n bir kullan›m› da yoktur. Ancak bu gibiajanlar›n deride kullan›rken oluflturdu¤u reaksiyonlar›nmukozada da etkileri olabilece¤i varsay›m›ndanhareket ediliyor.Topikal kortikosteroidler: ‹ritasyon, yanma vehapfl›r›k en s›k rastlanan yan etkidir. Uzun sürelikullan›mda kapillerler frajil hale gelip epistaksiseyatk›nl›k oluflabilir. Sistemik kortikosteroid kullan›m›ndakigibi adrenal süpresyon ya da Cushingoidgörünüm geliflti¤i bildirilmemifltir.Enfiye gibi kullan›lan tozlar, örne¤in kromolinspreyin rinore yapt›¤› tespit edilmifltir.Antihipertansifler:Guanitidin, reserpin ve metil dopa, burunak›nt›s› ve t›kan›kl›¤› yapabilir.Antikolinerjik ajanlar:Thiazinarium ve oxyphenarium burunda kurulukyapar.73

Kulak Burun Bo¤az’a Toksik EtkenlerTablo 1. Ototoksisitesi iyi ayd›nlat›lm›fl antibiyotikler‹laç Vestibulotoksisite ‹flitmeye toksisite Toksik düzeyErythromycin evet sadece IV yüksek dozGentamicin %8.6 az genellikle 2 haftaStreptomycin çok toksik azDihydrostreptomicin az çok toksikTobramycin az Gentamisinden daha az toksikNetilmicin %2.4Amikacin %13.9Neomycin az çok toksik topikal damlaKanamycin az çok toksikEtiomycinorta derecedeVancomycin orta derecede Gentamisin ile sinerjistikCapreomycinevetTablo 2. Genel olarak zarars›z oldu¤u düflünülen antibiyotiklerAntibiyotiklerAztreonamPenisilinlerCephalosporinlerMakrolidler (Azithromycin ve Erythromycin gibi), çok yüksek dozlar hariçTablo 3. Ototoksik diüretikler‹laç Vestibulotoksisite ‹flitmeye toksisite YorumLasix (furosemide) hay›r evet nadiren önemliBumex (bumetanide) hay›r evet Lasix’ten daha azEdecrin (etharcrynic acid) hay›r evet Lasix ile ayn›Kontraseptifler:Rinit, burun ak›nt›s› ve t›kan›kl›¤› oluflturur.Antikonvülzanlar:Antiepileptik phenytion konkalarda hipertrofiyeneden olarak obstrüksiyon oluflturur (5,6,7).Ototoksik ilaçlarAminoglikozitler, Streptomisin, Dihidrostreptomisin,Neomisin, Viomisin, Framycetin, Vankomisin,Kanamisin, Gentamisin, Capreomisin,Tobramisin. Bu ismi geçen ilaçlar iç kulak içintoksik ilaçlard›r. Bir k›sm› korti organ›na ve di-¤er bir k›sm› da labirente etkili olmaktad›r. Parenteralverildiklerinde toksik etkileri çok yüksektir.Streptomisin genellikle eriflkinde vestibulotoksik ve çocuklarda ototoksik etki oluflturmaktad›r.Kanamisin ve neomisin en etkili kokleotoksikajanlard›r. Parenteral d›fl›nda eklem içine enjeksiyon,yara y›kamak, aerosol fleklinde uygulaman›n,rektal ve kolon irrigasyonunda bile iflitmekayb› yapt›¤› tespit edilmifltir. Kanamisin ototoksisitesiönce yüksek frekans tinnitusu ile bafllarve arkas›ndan iflitme kayb› yerleflir. Bu irreversibld›r(5,7) (Tablo 1,2).74

Kulak Burun Bo¤az’a Toksik EtkenlerDiüretikler:Etacrinic acid: per oral veya parenteral kullan›m›veya sonras›nda nörosansoryel iflitme kayb›geliflebilir. Sürekli de¤ildir. Pillary 1969’da sürekliiflitme kayb› tespit etmifltir.Furesemid (lasix) intravenöz kullan›mda kiminegöre sürekli kimine göre geçici iflitme kayb›olmaktad›r (4) (Tablo 3).Parazit ilaçlar›:Hamilelikte düflük yapt›rmak amac›yla al›nanquinine, yine s›tmada kullan›lan quinine vechloroquine iflitme kayb› yapar.Salisilatlar: Per oral kullan›mda iflitme kayb›yapar. Reversibld›r. Nadiren bu kay›p geç düzelir,tam olmayabilir veya tamamen kalabilir. Topikalolarak merhem fleklinde kullan›mda bileiflitme kayb› tespit edilmifltir.Antiheparizan ajanlar: Hexadimetrine bromide(polybrene) kullan›m›nda sensorinöral iflitmekayb› olur. Bu ilaç hemodiyaliz s›ras›nda heparininetkisini azaltmak amac›yla kullan›lmaktad›r.Sitotoksik ilaçlar: Nitrogen mustard perfüzyonfleklinde kullan›m›nda yayg›n bir flekildesensorinöral iflitme kayb› görülmektedir (1,2)(Tablo 4).Antikonvülzan ilaçlar: Yüksek dozda al›nanphenytion denge bozuklu¤una sebep olmaktad›r.‹laç kesildi¤inde düzeliyor. Bunun d›fl›ndaantiepileptik olan ethosuximide (zarontine) vestibulotoksiktir.Phenobarbitalm vestibülün beyinsap› ile ba¤lant›s›n› etkileyerek denge bozuklu-¤u ve vertigo oluflturabilir.Kula¤a kullan›lan topikal ajanlar: bunlar d›flkulak yoluna veya orta kulak ameliyatlar›nda ortakula¤a tatbik edilen maddelerdir. Burada lokalolarak kullan›lan ototoksik antibiyotikleritekrar hat›rlamakta fayda vard›r. Ayr›ca lokalolarak kullan›lan damlalar›n içine destek maddeolarak konan propylen glycol de ototoksik etkilimaddedir. Orta kulak ameliyatlar›nda, stapedektomidekullan›lan gelfoam ve bunun haz›rlanmas›ndakullan›lan formaldehid ameliyat›nbaflar›s›zl›¤›ndan sorumlu tutulmufltur. Chlorhexidinesterilizasyonu (hibitane) orta kulak ameliyatlar›ndabaflar›s›zl›¤›n bir baflka nedenidir.Ototoksik sinerjizm: Ototoksik ilaçlar›n birbirineyak›n zamanlarda veya ayn› anda al›nmalar›n›nototoksisite olas›l›¤›n› art›rmakta oldu¤utespit edilmifltir. Northern ve Nilges isimli araflt›rmac›laragöre kanamisin ve s›tma için kullan›lanilaçlar›n üç hafta ara ile kullan›lmas›nda ototoksisiteortaya ç›km›flt›r. Darrouzet ve Lima Sobrinoyüksek gürültünün ototoksik antibiyotik alanlardadaha zararl› oldu¤unu tespit etmifllerdir.‹laçlar›n iç kula¤a ulaflma yollar›:Sistemik olarak veya kulak haricinde topikalolarak kullan›m›nda ototoksik ilaçlar›n labirent s›-v›lar›na ulaflmas› kan yoluyla olmaktad›r. Bu ilaçlarintratekal tatbik edildiklerinde toksik etkileridaha fazla olmaktad›r. Serebrospinal s›v› ve peri-Tablo 4. Baz› kemoterapötik ajanlar›n ototoksik etkileri.‹laç Vestibulotoksisite ‹flitmeye toksisiteActinomycinBleomycinCisplatin az %69 total toz >200 mg/sq metreCarboplatin %1-10Nitrogen mustard evet evetVincristine evet evetDCM evet evet75

Kulak Burun Bo¤az’a Toksik Etkenlerlenf yoluyla etkili olmaktad›r. Ayr›ca stria vascularistenendolenfe direkt olarak geçifl olmaktad›r.Streptomisin orta kula¤a lokal olarak tatbikedildi¤inde perilenfe yuvarlak pencere membran›yoluyla geçer ve daha sonra endolenfatik bölgeyegelerek etkili olmaktad›r.Aminoglikozitlerin labirent s›v›lar›ndan at›l›-m› sistemik kan dolafl›m›ndaki at›l›m›na göre dahayavafl oldu¤undan iç kulakta bir birikim olmakta,dolay›s›yla toksisite oluflmaktad›r.Bütün bu yaz›lanlar›n ›fl›¤›nda ototoksik potansiyeliolan bir ilaç kullanan hasta ototoksisiteyönünden nas›l de¤erlendirilmelidir? Hastada bugibi ilaçlar› kulland›¤› süre içinde tinnitus, dengesizlik,vertigo ve iflitme kayb› duygusu olursaderhal hekimine baflvurmas› önerilir (5,6,7).Larenkste toksik ilaçlarHemen hemen tüm ilaçlar›n larenkse yan etkilerivard›r. Pek çok zaman klinik olarak bir belirtigörülmeyebilir. Ancak bu durum sesini kullanankifliler için çok önemlidir. Burada yan etkileriolan ilaçlar› tek tek inceleyelim.Antibiyotikler: Baz› kiflilerde kuruluk, metaliktad, alerji ve mantar infeksiyonuna sebep olabilir.Antiviral ajanlar: Herpes için kullan›lan acyclovir,influenza için kullan›lan amantidine ajitasyon,taflikardi d›fl›nda çok fliddetli xerostomia vexerophania oluflturabilir. Bu yan etkiler ilac› kesmeyigerektirebilir.Antihistaminikler: Normal fonasyon için larenksiçindeki mukozal nemlenmenin yeterli olmas›gerekir. Ancak antihistaminik kullan›m›ndaüst solunum yollar›nda kuruluk olur. Bu kurulukilaçtan ilaca ve kifliden kiflile farkl› fliddetlerdeetki gösterir. Antihistaminikler parasimpatolitikajanlarla yani salg›y› azalt›p mukozal sekresyonukal›nlaflt›ran ilaçlarla al›nd›¤›nda daha zararl› olmaktad›r.Ses k›s›kl›¤› kiflinin alerjik hastal›¤›ndandaha çok öne ç›kmaktad›r. Ço¤u antihistaminikleracetilcholin antagonisti olup parasimpatolitiketkiyle viskositeyi art›r›r.Diüretikler: Hipertansiyon nedeniyle al›nd›-¤›nda yan etki olarak kuruluk oluflmaktad›r.Dekonjestanlar: Solunum yollar›ndaki yumuflakdoku ödemini çözmek amac›yla topikal veyasistemik olarak kullan›l›rlar. Dekonjestanlar›netki mekanizmas› submukozal bölgedeki damarlar›nhacimlerini ve çaplar›n› küçültürler. Bu dekonjestanlarpseudoefedrin ve inhalan olanlarnorepinefrin içerirler. Burada ilac›n en önemliyan etkisi rebound gelifltirebilmesidir. Oral inhalerlerdikkatle kullan›lmal›d›r. Sebebi etkenmaddeyi ileri itici gazlara karfl› temas enflamasyonugeliflmektedir. Bu da mukozada kurulukoluflturmaktad›r. Steroidlerin uzun süreli kullan›-m›nda candida geliflebilir. Aerosol steroid kullananlar›n%50’sinde disfoni geliflir.Antitussifler: Codein içeren antitussifler sekresyonuazaltarak kuruluk yapar. Dextrometorphanve nemlendirmede faydal› guaifenesin kullan›lmas›kurulu¤u önler.Antihipertansif ajanlar: Hemen bütün antihipertansiflerinbir ölçüde parasimpatikommimetiketkisi oldu¤undan üst solunum yollar›nda kurulu¤aneden olurlar. Reserpin vemetildopa grubuantihipertansiflerin çok s›kl›kla kuruluk yapt›¤›tespit edilmifltir.Antispazmodikler: H2 blokerleri reflü özofajitiönlemesi ve larengofarenjiti önlemesi bak›-m›ndan faydal› olmas›na ra¤men bazen larenkstekuruluk yapabiliyor. Di¤er sindirim sistemiilaçlar›ndan phenobarbital, propantheline bromide,belladona alkaloidlerinden scopolamineve atropin bariz kurulu¤a sebep olur.Vitamin C: So¤uk alg›nl›¤›ndan korunmakamaçl› olarak yüksek dozlarda al›nan C vitaminibaz› kiflilerde üst solunum yollar›nda kurulukyapar.Uyku haplar›: Genellikle günün ilk saatlerindeüst solunum yollar›nda kuruluk yapar.Analjezikler: Aspirin kullan›m› ile trombositfonksiyonu bozulur ve kanamaya e¤ilim artar.Sesin yanl›fl kullan›m› ile vokal kordlarda76

Kulak Burun Bo¤az’a Toksik Etkenlerhemoraji olabilir ve ses bozulur. Ses sanatç›lar›aspirin kullanmamal›. Onun yerine asetaminofenuygun olur.Hormonlar: Androjen preparatlar› özelliklememe kanserinin kemoterapisinde ve endometriozistekullan›ld›¤›nda ses de¤iflikli¤inesebep olur. Yüksek doz progestron içerendo¤um kontrol haplar› androjen benzeri sesde¤iflikli¤i yapar. Bu de¤ifliklik ilac›n kesilmesiyledüzelir.Psikoaktif ilaçlar: Hemen bütün bu grubunilaçlar› vokal kordlar›n fizyolojisini bozar. Trisiklikantidepresanlar üst solunum yollar›nda kuruluk,gastroözofajiel reflü ve konstipasyon yapar.Manide kullan›lan lityum a¤›zda kurulukyapar. fiizofrenide kullan›lan nöroleptik ilçlar›ntamam›da a¤›zda, kuruluk yapar (5,6,7).Kaynaklar1. Freilich RJ, Kraus DH, Budnick AS, Bayer LA, Finlay JL.Hearing loss in children with brain tumors treated withcisplatin and carboplatin based high-dosed chemotherapywith autologous bone marrow rescue. MedPediatr Oncol 1996 Feb;26(2):95-100.2. Golden L, Ahlgren JD, Kattah J, Smith JW, Sisk R, DeebZ. Cochleovestibular toxicity related to dichloromethotreate.Cancer Invest 1989;7(4):345-348.3. Rybak LP, Husain K, Morris C, Whitworth C, Somani S.Effect of protective agents againts cisplatin otoxicity. AmJ Otol 21:513-520, 2000.4. Rybak LP. Furosemide ototoxicity: Clinical and experimentalaspects. Laryngoscope 1985 Sep;95(9 Pt 2Suppl 38):1-14.5. Melmon and Morelli, Clinical Pharmacology; FourthEdition, 2000.6. Timothy C Hain, Ototoxic Medications. OtoneurologyEducation Index.7. Y›llar DO, Cerrahpafla T›p Fakültesi, Farmakoloji veKlinik Farmakoloji Ders Notlar›.77