Obstrüktif havayolu hastalıklarında tedavi

Obstrüktif Havayolu Hastalıkları’nda TedaviAstım ve KOAH TedavisiDr. Alev GÜRGÜN

Dr. Ersin Aslan’ a saygı ile

Astım tedavisinin amacıHastalık Kontrolünü SağlamakveSürdürmek‣ Minimal gündüz semptomu‣ Aktivite kısıtlaması yok‣ Gece semptomu yok‣ Minimal kurtarıcı ilaç gereksinimi‣ Normal akciğer fonksiyonları‣ Atak yokGINA, 20063

GINAAstım şiddeti1234Ağır persistanOrta persistanHafif persistanHafif intermittanSınıflama• Semptomlar• Günlük aktiviteler• Ataklar• FEV 1 /PEFR• PEF değişkenliği4

GINA 2006İYİ KONTROLKISMİKONTROLKONTROL ALTINDADEĞİLGündüz semptomlarıYok(haftada 2 den az)Haftadaikiden fazlaGece semptomlarıAktivite kısıtlamasıYokYokVar iseVar iseKısmi kontrolkriterlerindenbir haftada üçSemptom gidericigereksinimiYok(haftada 2 den az)Haftadaikiden fazlaveya dahafazlası olursaPEF veya FEV 1Normal Beklenenin < 80%AtakYokYılda bir ve daha fazlaHaftada birAnket ya da testler ACT: 25ACQ ≤ 0.75ACT: 20-24ACQ: 0.75-1.5ACT < 20ACQ ≥ 1.55

ASTIM BASAMAK TEDAVİSİErişkinler – GINA 2005Astım KontrolüOlası en iyi durumKontrol edici:Gerek yokSemptomgiderici:1.Basamak:HafifIntermittanKontrol edici:• Düşük dozinhale steroidKontrol edici:• Orta dozinhale steroid• Uzun etkiliinhale β 2 -agonistKontrol edici:• Yüksek dozinhale steroid• Uzun etkiliinhale β 2 -agonist- Anti-IgE tedaviHızlı etkili inhale β 2 -agonist (gereğinde)2. Basamak:Hafif Persistan3. Basamak:Orta Persistan-Teofilin-SR-Lökotrien antagonisti-Uzun etkili inhaleβ 2 - agonist-Oral steroid2. Basamak:Ağır PersistanAdapted from GINA Workshop Report 2004 (published 2005)• Astım kontrolaltında isetedaviyi azalt• Monitorizasyon7

Ne kadar kontrol ?????8

• 40y, K.Olgu ( Hafif Persistan)• 2 yıldır astımDüşük doz İKS• Haftada 2-3 kez aktivitesinikısıtlayan nefes darlığı atakları• Ayda 3-4 kez gece semptomu• Semptom haftada 1 den çok, hergün değil• Gece, ayda 2 den çok• Ataklar aktiviteleri etkiliyor• FEV 1 veya PEF >%80• PEF değişkenliği %20-30•DÜZENLİ TEDAVİ ALMALI9

İNHALER STEROİDLER1. Budesonid: İnhaler kapsül, turbuhaler,ÖDİ , nebülMiflonide inh kap 200-4002) Flutikazon: İnhaler, diskus,nebül100, 250 µgPulmicort trb 100-200-400İnflacort 200 µg inhalerLÖKOTRİEN RESEPTÖR ANTAGONİSTLERİMontelukast : Zespira, Clast, Singulair, Airfix, Notta 10mg 1x1

Tedaviniz ….?Düşük Doz İKSRp)1)Pulmicort 200 µg TurbuhalerS: 2x1Veya2) Flixotide 100 µg DiskusS: 2X1Veya3) Miflonide 200 µg İnhaler KapsülS: 2x1LTRAİnhalasyon tedavisinikullanamıyor , yan etkiZespira/ Clast/ Singulair / Notta / Onceair / Airfix10 mg tab DIB (Bir)S: 1X1 (akşam)11

Nefes darlığı haftada 4-5 günHaftada en az 1 gece nefes darlığıFEV 1 : %70Çok sık kurtarıcı ilaç kullanıyorTek başına inhaler steroid ile kontrol altında değilBu durumda ne yaparsınız ???12

a) Uzun etkili Beta 2 agonist eklerim (LABA)b) İKS dozunu arttırırım?13

ArtırAzaltGINA 2006: Kontrole Dayalı Tedavi YaklaşımıKontrol DüzeyiKontrolKısmi kontrolKontrolsüzAtakTedavi PlanıSürdür / basamak azaltBasamak artırKontrol sağlayana kadar basamak artırAtak tedavisiAzaltTedavi BasamaklarıArtırBasamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5Gereğinde hızlı etkiliB 2 agonistKontrol edici ilaçseçenekleriBirini seçDüşük doz IKSLTRAEğitim ve çevresel kontrolGereğinde hızlı etkili B 2 agonistBirini seçDüşük doz IKS +LABAOrta veya yüksek dozIKSDüşük doz IKS + LTRADüşük doz IKS +TeofilinBir veya dahafazlasını ekleOrta veya yüksek dozIKS + LABALTRABir veya ikisini ekleSistemik steroidAnti-IgE14

Kombinasyon Preparatları1. Diskus: Fluticasone + Salmeterol (50 µg)Seretide Diskus 100, 250, 500 µg (2x1)2. Turbuhaler: Budesonid/FormoterolSymbicort Turbuhaler 160/4.5 2x2Forte 320/9 2x13. Ölçülü doz inhaler: Budesonid/Formoterol100/6 µg (Foster İnhaler 2x2)100/6Foster4. İnhaler Kapsül: Formoterol/Budesonid12 µg/400 µg 2x1• Ventofor Combi• Foradil Combi15

Astım kontrolünü zorlaştıran durumlar‣ Yanlış Tanı: Vokal kord disfonksiyonu, SFT tekniğinde hata,hiperventilasyon, KOAH, KKY, malignite,sistemik hastalık‣ Yetersiz Tedavi : Şiddetin doğru değerlendirilememesi, maliyet‣ Kötü Uyum: Tedaviye uyum

Diğer Seçenek ……Orta doz İKSOrta doz İKSRp ) 1. Flixotide Diskus 250 µgDIB (Bir)S: 2X1Rp ) 1. Miflonide İnhaler Kapsül200 µg DIB (Bir)S: 2X1Orta doz İKSİlaçOrta dozRp ) 1. Pulmicort 200 µgTurbuhaler DIB (Bir)S: 2X1BeclomethasoneDip.(HFA)200-400Budesonide 400-800Fluticasone 250-50017

Düşük doz İKS + LABA alıyor3 ay sonra Gündüz ve gecesemptomu çok nadir FEV 1 %90 Kurtarıcı gereksinimi yokBasamak azaltma için hangisini tercihedersiniz?1. Steroid dozu %50 azaltılır, LABA devamedilir2. LABA kesilir, aynı doz steroid ile devamedilirTam kontrolAynı tedaviye devam?Basamak azalt ?3. LABA kesilir, steroid dozu % 50 azaltılır4. Steroid + LABA günde tek doza düşülür5. Steroid kesilir, LABA ile devam edilir18

Olgu 128 yaşında kadın hasta, Ordu’lu, ev hanımıBir yıldır nefes darlığı, öksürük, hırıltı varSigara dumanı, toz rahatsız ediyorKalabalık havasız ortamlarda göğsünde sıkıntıoluyorÇok sayıda antibiyotik ve öksürük şurubukullanmışFizik muayene normal

SFT:FVC : %98FEV1: % 87FEV1/FVC : %78FEF25-75: %69Reverzibilite : %8 / 120 mlPrick testler:Pozitif kontrol 7x6Der p: 5x5Der f: 5x4Çayır poleni: -Alternaria: 3x3SFT normal, erken reverzibilite negatifBronş provokasyon testi yapar mısınız?

Daha önceden tedavi almamış hasta;Ağırlığa göre sınıflamaHafif İntermittan• Haftada 1 den az semptom• Kısa atak• Gece semptomu ayda 2 den az• FEV1 veya PEF ≥%80• PEF değişkenliği 1• Günlük kurtarıcı kullanımı• FEV1 veya PEF %60 - %80• PEF değişkenliği >%30?Hafif persistan• Semptomlar haftada >1, günde2• FEV1 veya PEF ≥%80• PEF değişkenliği %20-%30Ağır persistan• Günlük semptomlar• Sık atak• Sık gece semptomu• Fiziksel aktivitede kısıtlanma• FEV1 veya PEF ≤%60• PEF değişkenliği >%30TTD Astım Rehberi 2009

Tam kontrol hedefliyoruzACQ

ArtırAzaltKontrole dayalı tedaviKontrol DüzeyiKontrolKısmi kontrolKontrolsüzAtakTedavi PlanıSürdür / basamak azaltBasamak artırKontrol sağlayana kadar basamak artırAtak tedavisiAzaltTedavi BasamaklarıArtırBasamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5Gereğinde hızlıetkili 2 agonistKontrol edici ilaçseçenekleriBirini seçDüşük doz IKSLTRAEğitim ve çevresel kontrolGereğinde hızlı etkili 2 agonistBirini seçDüşük doz IKS +LABAOrta veya yüksekdoz IKSDüşük doz IKS +LTRADüşük doz IKS +TeofilinBir veya dahafazlasını ekleOrta veya yüksekdoz IKS + LABALTRABir veya ikisiniekleSistemik steroidAnti-IgE

İLAÇHangi tedavi seçeneği bu hasta içinBeklametazondipropionat(HFA)Düşük Doz(μg)uygun?1) Düşük doz IKS + Uzun etkili 2 agonistSeretide 250 g 1x1Symbicort Turbuhaler 2x1Foster inhaler 2x1Orta Doz(μg)Yüksek Doz (μg)100-200 200-400 400-800Budesonid 200-400 400-800 800-1600Flutikazon propionat 100-250 250-500 500-10002) Orta veya yüksek doz IKS ( Flixotide 250 g 2x1,Miflonide inhaler kapsül 400 g 2x1 vb)3)Düşük doz IKS+ LTRA (Notta 10 mg tab 1x1, Onceair tab 1x1)

Kontrol değerlendirmesiKriterKontrol (hepsi)Kısmi kontrol (biri /herhangi bir haftada)KontrolsüzGündüzsemptomlarıAktivitekısıtlamasıYok (2 kez / haftaVarVarHerhangi birhaftadakısmi kontrolkriterlerinden≥3Kurtarıcı ilaçkullanımıSFT (PEF. FEV 1 )YokNormal>2 kez/ hafta

Olgu-132 yaşında kadın hasta5 yıldır nonallerjik astım ve rinit tanılarıyla izleniyor12 haftalık gebeFlutikazon/salmeterol 250/50 g kullanıyormuş,gebelik nedeniyle kesmişRinit semptomları bu dönemde çok artmışAstım semptomları seyrek (10 günde bir)Kurtarıcı ihtiyacı seyrek (15günde 2 kez)Fizik muayene normal, FEV1 % 85

Olgu-223 yaşında kadın hasta11 haftalık gebe8 yıldır allerjik astımı var, son yıllarda kötüleşmişDüzenli astım tedavisini gebelik nedeniyle bırakmışEvde kedisi var (kediye duyarlı olup olmadığınıbilmiyor)Son haftalarda nefes darlığı nedeniyle çok sıkkurtarıcı alıyor, gece semptomları varFEV1: %70Astımı ve gebeliği nedeniyle oldukça endişeli

Bu iki hasta için ortak yaklaşımınız ne olur?1) Kontrole göre astım tedavisi başlarım2) İlaçsız izlemeye alırım3) Ağırlığa göre astım tedavisi başlarım

TTD Astım Rehberi 2009Ağırlığa göre sınıflamaHafif İntermittan• Haftada 1 den az semptom• Kısa atak• Gece semptomu ayda 2 den az• FEV1 veya PEF ≥%80• PEF değişkenliği 1, günde2• FEV1 veya PEF ≥%80• PEF değişkenliği %20-%30Orta PersistanOlgu 2• Semptomlar günlük• Ataklar aktivite ve uykuyuetkileyebilir• Gece semptomları haftada >1• Günlük kurtarıcı kullanımı• FEV1 veya PEF %60 - %80• PEF değişkenliği >%30Ağır persistan• Günlük semptomlar• Sık atak• Sık gece semptomu• Fiziksel aktivitede kısıtlanma• FEV1 veya PEF ≤%60• PEF değişkenliği >%30

Her iki hastaya da başlanacak IKS hangisiolmalıdır?1) Flutikazon propionat2) Beclametazon dipropionat HFA3) Mometazon4) Budesonid5) Siklesonid

Olgu 1 çözümüDüşük doz IKS başlanmalı400 g budesonide geçilmeliRinit semptomları için nazal steroid verilmeliOlgu 2 çözümüOrta doz (400-800 g ) inhaler steroid(BUDESONİD) verilmeli, gerekiyorsa basamakartırılabilir

Gebelik Astımı ile İlgili ÖnemliNoktalarGebelik nedeniyleastımımda bozulma/kötüleşme olur mu?Astım ilaçlarımıkullanmam bebekaçısından sakıncalı mı?Çocuğum da astımadayı mı?Gebelik süresinceastımının kötüleşmeolasılığı yaklaşık 1/3Astım ilaçlarınıgerekiyorsa kullanmalıdır,kullanırsa daha sağlıklı birsüreç yaşarBebek astım açısındangenetik bir risk taşır,yapılacak öneri gebeykenve doğduktan sonrayanında SİGARAİÇMEMESİDİR

Bu hasta “kediyi ne yapayım” diyesoruyor, öneriniz?1) Kediye allerjisi varsa kedi gitsin2) Kediye duyarlı değilse kalabilir3) Doğacak çocuk açısından mutlaka gitmeli4) Doğacak çocuk açısından kalsa daha iyi olur

40 yaş, erkek• Son 1 yıldır artan nefes darlığı, hırıltı, hışıltı– 20’li yaşlarından bu yana sürekli burun akıntısıyıllar içerisinde giderek şiddetlenmiş– 3 yıl önce sinüzit operasyonu– Burunda sürekli dolgunluk ve tıkanıklık, anosmi35

3500 yıllık mucizevi küçük beyazilaç……..Aspirin Aldıktan Sonrası !• Özellikle aspirin ile ilk yarım saat içinde– Göğüste daralma, burun tıkanıklığı, nefes darlığı• Sadece parasetamol tablet kullanabiliyorAspirin duyarlılığı olan hastaların% 39-96’sında polip (+)Nazal polibi olan hastaların ise% 29-70’inde astım (+)36

• İKS’lerTanı ve TedaviNazal polip+Aspirin intoleransı+Astım+RinosinüzitİKS’ler1)Budesonid:SAMTER SENDROMUPulmicort trb 100-200-400• Lökotrien Reseptör Antagonistleri• Nazal steroidler• AspirinLTRADesensitizasyonu• CerrahiMiflonide inh kap 200-400İnflacort 200 µg inhaler2) Flutikazon: Flixotide Diskus 100, 250 µg1) Montelukast : Zespira, Clast, Singulair, Airfix, Notta 10mg 1x137

Astım Atak Tedavisiİlk Değerlendirme: Öykü, fizik bakı (oskültasyon, yardımcısolunum kasları, nabız, solunum sayısı, PEF veya FEV1,Sa O 2 , gerekirse AKG)İlk Tedavi:• Oksijen ( Sa O 2 > % 90 olacak şekilde)•1 saat içinde kısa etkili Beta 2 20 dk. ara ile 2-4 puff•Sistemik Steroid : Ortalama 40 mg/gün Prednizolon•Sedasyon Kontrendike !• Nebülizasyon:– Salbutamol (Ventolin Nebules) 2,5-5mgTeofilinden önce !!!İpratropium + Salbutamol(Combivent) : 20-30 dk aralıklarlatekrarlanabilir 38

Olgu• 54 yaşında erkek• Öksürük, balgam çıkarma ve nefes darlığı• 40 paket yılı sigara, 2 yıldır içmiyor• 4 yıldır eforla olan nefes darlığı• Kış aylarında artıyor• Pürülan ve miktarında artış• 1 yıl önce doktora başvurmuş, kısa etkiliBeta-2 Agonist Yarar Ǿ39

I: Hafif II: Orta III: Ağır IV: Çok AğırFEV 1 /FVC < %70FEV 1 ≥ %80beklenenY.AFEV 1 /FVC < %70%50 ≤ FEV 1 ≤ %80beklenenFEV 1 /FVC < %70%30 40 ≤ FEV 1 ≤ %50beklenenFEV 1 /FVC < %70FEV1 < %30 ya da FEV1

GOLD TEDAVİ REHBERİ 2010I: Hafif II: Orta III: Ağır IV: Çok AğırFEV 1 /FVC < %70FEV 1 ≥ %80 beklenenFEV 1 /FVC < %70%50 ≤ FEV 1 ≤ %80beklenenFEV 1 /FVC < %70%30 ≤ FEV 1 ≤ %50beklenenFEV 1 /FVC < %70FEV1 < %30 ya da FEV1

BU OLGUNUN TEDAVİSİLABA ve/veya uzun etkili antikolinerjikRp)1. Spiriva Handihaler 18 µg DIB (Bir)S: 1X1VE / VEYA2. Foradil / Ventofor İnhaler Kapsül 12µgOxis Turbuhaler 9 µgS: 2X1Pulmoner Rehabilitasyon42

Olgu58 y, E, 60 paket-yılı sigara (+), nefes darlığı43PARAMETRE PRED ÖLÇÜM %FVC (lt) 4.13 4.10 97FEV1 (lt) 3.40 1.65 49FEV1/FVC% 80 37FEF25-75(lt/sn) 3.99 0.49 12

FARMAKOLOJİKAĞIR ve ÇOK AĞIR KOAHRp)1) Spiriva handihaler 18 DIB (Bir)S: 1X12) Seretide Diskus 500 µg DIB (Bir)Symbicort 320/9 µg TurbuhalerS: 2X13) Teokap 100 mg Cap DIB (Bir)S: 2X1, 2x24) Ventolin İnhaler DIB (Bir)S: GereğindeNON-FARMAKOLOJİKUzun Süreli O 2 Tedavisi• PaO 2

KOAH Alevlenme Düzeyi ?

KOAH ALEVLENME- EVDE TEDAVİ• Önceden kullanmakta olduğu bronkodilatatör ilaçlardan– Kısa etkili Beta 2 dozu ve sıklığı arttırılır– Semptomlara göre kısa etkili antikolinerjik ilaç eklenir ya da– Önceden uzun etkili bronkodilatatör almıyorsa eklenebilirBeta 2 -agonist:6-8 sıkım / 1.5-2 saat2.5 mg / 1.5-2 saat (neb)Salbutamol/İpratropium 100 µg/ 20 µg6-8 sıkım / 3-4 saat2.5 mg/ 0.50 mg (neb) (6-8 saatte 1 kez)46

Sistemik Steroid• FEV 1 de düzelme• Hastanede kalış süresinde• Semptomlarda daha hızlı düzelmeBaşlangıç FEV 1 < % 50 ise• Prednizolon 30-40 mg/gün, 7-10 gün• Oral / parenteral tedavilerde etkinlik farkı yok47

Ege ÜTF Göğüs Hastalıkları ADKOAH alevlenme J 44.1Rp) 1. Augmentin 625 veya 1 gr. BID 10 tabS: 2X1Ya daAksef 500 mg 10 tabS: 2X1Yarar ?2) NAC 600 20 Efervesan tabS: 1X1 (suda eritilerek)